De wereld van Sport, Bewegen en Gezondheid 2 – fit en gezond

Lesweek 1. Energiebalans-Artikel Brug: Determinanten van overgewicht-Artikel De Greef: Belang van Bewegen

Energie De mogelijkheid om arbeid te verrichten.Eenheid: Kcal(Eén calorie is de hoeveelheid energie die nodig is om de temperatuur van één gram water met één graad te laten stijgen.)

Diverse vormen van energie

-Kinetisch, thermisch, chemisch, elastisch etc

Energie inname -Koolhydraten-Vitaminen-Eiwitten-Vetten-Mineralen-Water

1 gram vet levert 9 kcal

1 gram koolhydraat levert 4 kcal

1 gram eiwit levert 4 kcal

1 gram alcohol levert 7 kcal

-Hoge energie inname-Koolhydraten en vetten-Opslag in de vorm vanGlycogeenIn de spierenIn de lever

Glycogeen Glycogeen is een polymeer van glucose. Polymeer: molecuul dat bestaat uit een reeks van opeenvolgende identieke delen.Eenvoudig aanspreekbare energie voorraadIn het melkzuursysteem wordt ATP gevormd met hulp van glycogeen

Glycogeen opslag Hormoon glucagon:• Stimuleert afbraak glycogeen in glucose.• Werkt bloedsuikerspiegel verhogend.

Hormoon insuline:• Stimuleert opname van bloedglucose door de cellen• Werkt bloedsuikerspiegel verlagend.

Vetten Lever en spieren verzadigd met glycogeen?Energie opslag in de vorm van vetten.Vetten: Hoge energiedichtheid

AdipocytenEnergie verbruik • Verbranding glycogeen

– Melkzuursysteem ATP– Zuurstofsyteem– Snel beschikbaar, niet onuitputtelijk.

• Verbranding vetten: energie komt vrij– Vet à Glycerol + Vrije vetzuren à ATP– Langzaam, is bijna onuitputtelijk

BMR: Basal metabolic rate

BMR in het Engels is Basic Metabolic Rate en is de caloriebehoefte die je lichaam heeft om de normale functies van je lichaam te onderhouden (hartslag, ademhaling en regulering van de lichaamstemperatuur). Als je niet sport of zwaar werk doet, kan je afvallen door minder kilocalorieën te nemen dan je BMR. De BMR wordt beïnvloed door leeftijd, gewicht, geslacht, dieet en hoeveelheid lichaamsbeweging. Ook is het beïnvloed door groei, stress en ziekte.

Spijsvertering Proces waarbij je eten in je ingewanden wordt omgezet in nuttige stoffen voor je lichaam.-Grote invloed, tot 10% toename BMR

Energieverbruik Ook met slapen verbrand je Kcal. Slapen = 0,95 Kcal/Kg/uurFormule Harris Benedict

De herziene Harris en Benedict- formule van Roza en Shizgal uit 1984 luidt:Mannen (in kcal./dag)• BMR ≈ 88 + (13,4 x gewicht in kg.) + (4,8 x lengte in cm.) –

(5,7 x leeftijd in jaren)Vrouwen (in kcal./dag)• BMR ≈ 447 + (9,2 x gewicht in kg.) + (3,1 x lengte in cm.) -

(4,3 x leeftijd in jaren)

Eigen BMR

447 + (9.2 X 53) + (3.1 X 164) – (4.3 X 17) ≈ 1399 Kcal

Opmerking: Formule Harris Benedict houdt geen rekening met lichaamsamenstelling.

Formule van Katch-McArdle

Gaat uit van de Lean Body Mass (FFM) ook wel LBM BMR = 370 + (21,6 x FFM in kg.) Iemand = 100kg en heeft 30% vet à FFM = 70 kg BMR = 370 + (21,6 x 70) = 1882 kcal. Iemand = 100kg en heeft 10% vet à FFM = 90 kg BMR = 370 + (21,6 x 90) = 2314 kcal.

Energieverbruik • Het energieverbruik bovenop je BMR• MET

– Metabool equivalent– De hoeveelheid energie die een bepaalde fysieke

inspanning kost ten opzichte van de hoeveelheid benodigde energie in rust.

– BMR = 1 METMET= Metabool Equivalent

Matig intensief: tussen 4 MET en 6.5 MET (voor volwassenen)1 MET komt overeen met 1 kilocalorie per kilogram lichaamsgewicht per uur of met 3.5 milliliter zuurstof-opname per kilogram lichaamsgewicht per minuut.

Formule Energieverbruik

Energieverbruik (kcal) = tijd (uren) x intensiteit (MET) x lichaamsgewicht (kg)

Lesweek 2. Roken, Alcohol en Ontspanning-Artikel Erik Schut: Stress als aanjager van het metabool syndroom-Artikel: Van gezond naar beter(Hoofdstuk 3: blz 35-43)

Determinanten van gezondheid

Factoren die een ontwikkeling of een toestand (mede) bepalen.

Fysieke omgevingGeluid/lucht

WoningWijk

Sociale omgevingSociale steunEenzaamheid

Cohesie

Bewegen erfelijk/aanlegRoken BloeddrukAlcohol persoonlijkheidVoeding interesseOntspanning motieven

Roken anatomie

Roken gaswisseling

• Hoe komt de lucht in de longen?– Drukverschillen

• Spiergebruik– Middenrif/ diafragma– Tussenribspieren/ intercostaalspieren

• Versnelling ademhaling– Koolstofdioxide receptoren in het bloed

• Uitwisseling O2 en C02• Longblaasjes/ Alveoli• Diffusie (Verplaatsing van stoffen vanaf een plaats met een

hoge concentratie naar plaatsen met een lage concentratie van die stof.)

– Drukverschil– Partiele druk– Concentratie

• Samenstelling lucht: o.a. koolmonoxide• Hemoglobine + Koolmonoxide

= Carboxyhemoglobine (COHb)Roken nicotine Nicotine: schadelijke stof in tabaksproducten die een verslavende

werking hebbenNicotine à Afgifte epinefrine (adrenaline) in bijnieren à zorgt voor een ‘roesje’Nicotine à afgifte van dopamine in de hersenen à gevoel van genot en welzijn

Cijfers alcohol • Gemiddeld:– M>V– Alcohol gebruik neemt af als leeftijd stijgt.– Religieuzen < Niet religieuzen (muv katholieken)– Studenten > niet studenten– Groep 7-8: 36% heeft alcohol gedronken

– Maatschappelijke kosten alcoholgebruik 2,6 miljard euro. (2001)

Anatomie alcohol

Opname in het bloed:Maag; 10-30%Dunne darm; 70-90%

Maag:Opname via maagwandAfbraak via eiwittenDunne darmKleine bloedvaten in darmwandAlcohol naar leverAlcohol circuleert in het bloed

Metabolisme alcohol

Concentratie alcohol in het bloed na consumptie verschilt per individu:-Lichaamsgewicht en lichaamssamenstelling-Alcohol verspreid zich alleen over vetvrije delen van het lichaam

Mannen hebben gemiddeld meer vetvrije massa dan vrouwenMannen hebben gemiddeld meer lichaamsvocht dan vrouwen-Bij gelijke alcohol consumptie hebben mannen een lagere alcoholconcentratie in het bloed dan vrouwen.

Alcohol afbraak in de lever m.b.v. enzymenAlcohol (oxidatie) à acetaldehyde (giftig)Acetaldehyde à acetaat (energiebron)Enzym:AlcoholdehydrogenaseBreekt kleine hoeveelheden afBedoeld voor lichaamseigen alcohol

LeverSecretoire functie:Galproductie en afgifteVasculaire functie:Bijdrage aan ontwikkeling rode bloedcellenMetabole functie:Bijdrage aan stofwisseling van koolhydraten, vetten.OntgiftingHormoonafbraakOpslag van ijzer

Gevolgen alcohol maag

Maag:Overmatig alcohol gebruik à beschadiging van slijmvlies in de maag.Maagpijn, overgevenMaagvliesontsteking en maagzweerHart- en bloedvaten:Hoge bloeddruk, hartritmestoornissen, en hersenbloedingen

Gevolg alcohol lever

De lever is de chemische fabriek in ons lichaam. à opname voedingstoffen uit het bloed en het onschadelijk maken van giftige stoffen en het opruimen van afvalstoffen.Langdurig overmatig alcoholgebruik à langdurige leveronsteking à levercirosse à Gezonde cellen sterven af en worden vervangen door littekenweefsel à fuctieafname

Alcohol hersenen

Alcohol heeft een verdovend effect op alle neuronen (zenuwcellen).

Frontale cortex: zelf controle & sociaal functionerenHippocampus: korte termijn geheugenCerebellum: moteriek, concentratie en evenwicht

Weetjes alcohol

“De totale hoeveelheid alcohol die het lichaam per uur kan afbreken wordt geschat op ca. 7 gram alcohol per uur.”“Eén standaardglas alcoholhoudende drank bevat 10 gram alcohol, dit betekent dat het 1,5 uur duurt voor dit is afgebroken.”“De lever breekt 90-98% van de alcohol af, restproducten worden gebruikt als energiebron. Slechts een klein deel van de alcohol (in totaal 2 – 10%) verlaat onveranderd het lichaam via urine, adem, zweet en traanvocht.”

Formule bloedalcoholgehalte

BAG = BloedalcoholgehalteBAG = (a x 10)/(g x r) - (u - 0,5) x (g x 0,002)a = aantal glazeng = lichaamsgewichtr = bij mannen 0,7 en bij vrouwen 0,5u = het aantal uren vanaf het eerste glas

Stress Korte termijn reactie:Verhoogde productie adrenalineVerhoogde productie cortisolLange termijn reactie:Problemen met hartritmevariabiliteitVerhoogde bloeddrukMaag- darmklachten-->homestase van het lichaam is verstoord.

Lesweek 3. Obesitas en Diabetes-Info overgewicht-Info diabetes-Monitor Convenant Overgewicht-Leefstijladvies overgewicht en diabetes(Hoofdstuk 1 t/m 3)

Ontstaan van chronische ziekten

Secundaire preventie tertiaire preventieDefinitie chronische ziekte

Onomkeerbare aandoeningen zonder uitzicht op volledig herstel en met een relatief lange ziekteduur. Een chronische ziekte onderscheidt zich verder door een langdurig beroep op de zorg.

Feiten -Chronische ziekten zijn wereldwijd hoofddoodsoorzaak en leidend tot onvermogen in dagelijks handelen.-Chronische ziekten kost het leven van meer dan 35 miljoen mensen in 2005 (inclusief veel mensen van jonge en middelbare leeftijd).

• Op dit moment sterven jaarlijks rond de 5,3 miljoen mensen als gevolg van te weinig beweging. Aan roken sterven jaarlijks zo’n 5,1 miljoen mensen.

Cijfers Prevalentie één of meer chronische aandoeningen naar opleidingsniveau

30% hart- en vaatziekten13% kanker7% astma2% diabetes9% overige chronische ziektes9% blessures30% overige

Prevalentie chronische ziekten

Chronische ziekten

Lichamelijk inactiviteit en sterfte

Prevalentie overgewicht/obesitas

2009/2010 mannen vrouwen

Overgewicht (BMI >25)

60% 44%

Obesitas (BMI > 30)

13% 14%

Overgewicht en etniciteit

Gezondheidsgevolgen van overgewicht

Bewegen ter ondersteuning van gewichtsreductie

Diabetes Diabetes mellitus is de meest voorkomende chronische aandoening. Meer dan 600.000 mensen hebben diabetes mellitus. De prevalentie is in de periode van 20 jaar flink gestegen, met name als gevolg van de toename van het aantal mensen met overgewicht en lichamelijke inactiviteit.

Diabetes type 1:• Het lichaam maakt zelf helemaal geen insuline meer aan.• Het afweersysteem maakt per ongeluk de cellen die insuline

aanmaken kapot.• Heette vroeger ook wel 'jeugddiabetes'.• 1 op de 10 mensen met diabetes heeft diabetes type 1.

Diabetes type 2• Het lichaam heeft te weinig insuline• Bovendien reageert het lichaam niet meer goed op insuline

(ongevoeligheid voor insuline)• Overgewicht en weinig beweging, maar ook oudere leeftijd

naast erfelijke aanleg vergroten de kans.• Heette vroeger ook wel 'ouderdomsdiabetes'. Maar het komt

nu ook vaak bij jongere mensen voor.• 9 van de 10 mensen met diabetes hebben diabetes type 2.

Klachten,behandeling en complicaties diabetes type 1

Klachten• veel dorst en veel plassen• afvallen zonder dat daar een reden voor is• ziek en beroerd voelen• veel honger hebben, of juist helemaal niet• wazig zien• misselijk zijn of overgeven

Behandeling• De enige behandeling voor diabetes type 1 is van buitenaf

insuline injecteren, een paar keer per dag. Met spuit of pomp.• Ook moet iemand zelf een paar keer per dag de bloedsuiker

(bloedglucose) meten, om te weten hoeveel insuline er op dat moment nodig is.

Complicaties• hart- en vaatziekten• slechtziendheid• verminderde werking van de nieren• problemen met voeten (‘diabetische voet’).

Hypo’s en Hypo:

hypers Hypoglykemie (hypo): lage bloedglucosewaarde.Onder de 4 mmol/l spreek je van een hypo.Hoe ontstaat een hypo?-Als je te veel insuline spuit-Wanneer de insuline te snel wordt opgenomen in je lichaam,-als je niet genoeg of te laat eet-wanneer je meer beweegt dan dat je eigenlijk van plan was.Kenmerken hypo:

Hyper:Hyperglykemie (hyper) betekent een hoge bloedglucosewaarde. Boven 10 mmol/l spreek je van een hyper.Hoe ontstaat een hyper?-Als je te weinig insuline spuit-Als je teveel koolhydraten eet-Als je te weinig beweegt dan je van plan wasKenmerken hyper:

Effecten van bewegen:-Toename gevoeligheid voor insuline-Minder/geen medicatie nodig!

-Bewegen is de beste bescherming tegen diabetes type 2.

Lesweek 4. Hart- en vaatziekten, overige chronische ziekten-literatuur bij hoorcollege 4

Werking van het hart en bloedsomloop

àkijk filmpje hoorcollege 4

• Anatomie van hart:– kamers & boezems– kleppen– prikkels

• Bloedsomloop:– kleine en grote bloedsomloop– slagaders/aders/haarvaten

• Bloedvoorziening van het hart:– Kransslagaders

Hart- en vaataandoeningen

• hartinfarct• hartfalen• hartritme stoornissen• beroerte

àbekijk filmpjesDoodsoorzaken in Ned.

Prevalentie HVZ- ziektebeeld en geslacht

Verloop HVZ

Risicofactoren HVZ

• Roken• Ongezonde voeding• Weinig beweging• Stress• Hoog cholesterolgehalte• Hoge bloeddruk• Overgewicht• Diabetes• Erfelijkheid• Leeftijd en geslacht

Bewegen en hart

Regelmatig bewegen kent vele positieve effecten:• Het verkleint de kans op overgewicht• Het verlaagt de bloeddruk• Het verlaagt het slechte cholesterol (LDL) en• Het verhoogt het goede cholesterol in het bloed (HDL);• Het verkleint de kans op diabetes type 2• Gunstig effect op de glucosestofwisseling• Vergroting van het hartminuutvolume; meer bloed per hartslag.• Verbetering van de circulatie; meer bloedvaten gaan open staan

Effecten van bewegen

-Toename spierkracht

-Verbetering van het UHV (uitgedrukt in VO2 max)Metabool syndroom

Het metabool syndroom is een combinatie van vier frequent voorkomende aandoeningen. Deze aandoeningen zijn, een hoge bloeddruk; suikerziekte; verhoogd cholesterol en overgewicht. En een vijfde afwijking die vaak hiermee gepaard gaat is proteïnurie, verhoogde eiwitafscheiding in de urine.

Oorzaken:-verstoorde energiebalans-weinig beweging-ongezonde voeding

Insulineresistentie: verminderde reactie op insuline. Hierdoor wordt het bloedsuiker niet volledig opgenomen en blijft het bloedsuikergehalte te hoog.

Feiten: Van de mensen > 55 jaar heeft > 25% een metabool syndroom

(studies over heel Europa, USA, Finland, Nederland)In sommige etnische groepen aanmerkelijk méér, bijvoorbeeld Turken, Marokkanen, Creolen, Mexican Americans

COPD Simpel gezegd is COPD een ziekte waarbij de longen altijd vol zitten met kleine ontstekingen, die blijvende schade veroorzaken. COPD is helaas niet te genezen. Als u COPD heeft, heeft u daardoor vaak adem tekort. Bijvoorbeeld bij het traplopen, werken of aankleden. Uw longen kunnen bij COPD niet voor 100% zorgen voor een goede ademhaling.

COPD is een verzamelnaam voor onder meer chronische bronchitis en longemfyseem. Deze losse termen worden niet vaak meer gebruikt, omdat we tegenwoordig spreken over COPD als verzamelnaam. Bij chronische bronchitis zijn de bronchiën (de vertakkingen van de luchtpijp naar de longen) steeds ontstoken. Daardoor wordt er meer slijm aangemaakt en is ademhalen lastiger. Bij longemfyseem of emfyseem gaan er langzaam steeds meer longblaasjes verloren. De longblaasjes zorgen ervoor dat zuurstof na het inademen in uw bloed komt, en dat u afvalstoffen weer kunt uitademen. Hoe minder longblaasjes er zijn, hoe moeilijker dit wordt.

Oorzaken:• Blootstelling giftige stoffen: Roken (80%)• Erfelijke factoren• Slecht behandeld astma

Sociaal functioneren:-Verzuim en Arbeidsongeschikt (58% geen baan)-Immobiel, rolstoel afhankelijkBewegen en COPD

• COPD-patiënten zijn ruim 3xzo vaak inactief als de Nederlandse bevolking

• 16 procent beweegt nog geen half uur per week.Effecten:

– Efficiënter gebruik van zuurstof– Sneller herstel griep/verkoudheid– Preventie andere chronische aandoeningen– Sociaal functioneren omhoog

Kanker • cellen die zich onbeheerst vermenigvuldigen en dit blijven doen;• de woekerende cellen breiden zich uit in omliggend weefsel en

richten hier schade aan (invasieve groei of infiltratie);• de woekerende cellen verspreiden zich ook naar ver weg

gelegen plaatsen in het lichaam (metastasering ofwel uitzaaiing). Via lymfevaten, bloed en in aanwezige lichaamsholten (bijv. buikholte)

cijfers:• In 2009 ruim 90.000 nieuwe gevallen van kanker• Borstkanker was in 2009 de meest voorkomende vorm van kanker in

Nederland (13.200).• 40% procent van alle nieuwe patiënten in 2009 tussen 60-75 jaar en

30%75 jaar was of ouder.• 10-jaarsprevalentie bedroeg 432.600 op 1 januari 2011, 202.500 mannen

en 230.200 vrouwen.• Dat is bijna 3% van de Nederlandse bevolking.• In 2010 stierven ruim 43.000 mensen als gevolg van nieuwvormingen• De 5-jaarsoverleving is toegenomen van 47% in de periode 1989-1993

tot 59% in de periode 2004-2008.

Behandeling kanker:De drie meest toegepaste methoden om kanker te behandelen zijn op dit moment:

• Chemotherapie (behandeling met cytostatica)• Bestraling• Operatie

Gezond leven:Gezond leven: minder kans op kanker

• Iedereen kan kanker krijgen. Maar wie gezond leeft, heeft wel mínder kans om kanker te krijgen. Zo zijn er 6 leefregels die u helpen uw lijf sterker te maken tegen kanker:

1. niet roken2. verstandig zonnen3. voldoende bewegen4. gezond eten (voeding)

5. op uw gewicht letten (gezond gewicht)6. matigen met alcohol

• Gezond leven is de beste manier om het risico op kanker te verkleinen; 35-50% van de nieuwe gevallen van kanker kan daardoor voorkomen.

•Primaire preventie

• Overgewicht verhoogt het risico op een aantal vormen van kanker, zoals borst-, darm-, baarmoeder-, slokdarm- en nierkanker.

• Borstkanker & bewegen– vrouwen die voldoende lichamelijk actief zijn hebben 20-40%

minder kans op borstkanker.– elk uur per week extra bewegen het risico op borstkanker

vermindert met 3-8%, als dit tenminste over een langere periode wordt volgehouden

Lesweek 5. Individueel gedrag-Determinanten van gedrag

Aanleren van gedrag: leertheorieën.

– Pavlov; klassiek conditioneren– Skinner; Operationeel conditioneren– Bandura; social learning theory

Klassiek conditioneren

Bij klassiek conditioneren wordt de ene prikkel vervangen door de andere. Gedrag is aangeleerd door gewoonte. Je maakt gebruik van bestaande reflexen.

Operationeel conditioneren

Bij operant conditioneren gaat het om het feit dat er dingen actief worden aangeleerd. Wanneer je merkt dat een bepaalde handeling een goed resultaat oplevert dan is de kans groot dat je deze handeling vaker gaat proberen. Je gaat er (in meer of mindere mate) over nadenken en besluit de handeling vaker uit te voeren. Je probeert bewust het positieve gevolg vaker plaats te laten vinden.Het gaat om het aanleren van eigen gedrag vanuit je eigen gedrag.

Verschil met klassiek conditioneren: bij de operante gaan ze uit van straf en beloning en bij klassiek speelt keuze niet echt een belangrijke rolOvereenkomst met klassiek conditioneren: trainen basaal niveau

Social learning theory

Gaat niet om wat je zelf hebt gezien maar bij anderen. (modelfiguur)Modeling; Een persoon wordt gemotiveerd door het observeren van het gedrag en de consequenties van dat gedrag bij een model.

Informatie verstrekken (wat levert het op)Motiveren (aanzetten tot hetzelfde gedrag)Respons verhogen (zorgen dat het gedrag daadwerkelijk wordt vertoond)Mate van social learning bepaald door:

Overeenkomst tussen observant en modelMeerdere modellenHerhaling

Verschil met de andere theorieën: zit geen straf en beloning in.Overeenkomt: mate van bewust zijn neemt toe

Determinanten van gedrag

Intrapersoonlijk:IntentieAttitudeSubjectieve normErvaren sociale invloedEigen effectiviteitKennisPersoonlijkheidskenmerkenRisico inschattingSpijt, morele verplichting

Extrapersoonlijk:FysiekSociaalEconomischPolitiek

ASE model A(ttitude)Met attitude wordt de houding van mensen bedoeld ten aanzien van onderwerpen (attitudeobjecten). Attitudes geven mede richting aan gedrag, maar zijn niet gelijk aan gedrag.S(ociale invloed)De sociale invloed wordt in het ASE model bepaald door sociale normen, het waargenomen gedrag van anderen en de directe druk of de ervaren steun voor een gedrag.E(igen effectiviteitsverwachting)De inschatting van een persoon om een bepaald gedrag te kunnen uitvoeren.

Het ASE model verklaart gedrag vanuit 3 determinanten.Health belief model Ontwikkelt jaren ‘50 groep psychologen

Gezondheidsdreiging à gezond gedrag

Gedragsverandering

Transtheoretisch model bij gedragsverandering

Het transtheoretisch model beschrijft de verschillende fases van gedragsverandering waarin iemand kan verkeren.Voorbeeld:Ik wil niet sportenIk wil sportenIk ga sportenIk ben aan het sporten.Ik blijf sporten.“Tussen wel of niet bewegen en tussen wel of niet roken ligt een scala van variaties.”

(elke fase vereist een andere aanpak)Fase 1: Pre- ContemplationVoorbeschouwingsfase

• Het individu:– Is nog niet klaar zijn of haar gedrag te veranderen.– Dit kan gebaseerd zijn op eerdere pogingen

waarbij geen succes is behaald.• Beïnvloeding in deze fase door:

– Verhogen van het bewust zijn.– Onafhankelijkheid creëren.– Gezonde relaties.

Fase 2: Contemplation overwegingsfase

• Het individu:– Wordt steeds meer bewust van het probleem.– Denkt na over de reden van gedragsverandering.– Zoekt naar motivatie en kracht.

– Weegt voor- en nadelen van gedragsverandering af.

• Beïnvloeding in deze fase door:– Verhoging van emoties.– Evaluatie/ reflectie op zichzelf.

Fase 3: preparationVoorbereidingsfase

• Het individu:– Analyseert het huidig gedrag.– Stelt doelen.– Treft voorbereidingen (bijvoorbeeld t.a.v.

begeleiding).• Beïnvloeding in deze fase:

– Het aan gaan van verplichtingen.Fase 4: actionActiefase

• Het individu:– Implementeert het nieuwe gedrag.– Stopt tijd en energie in de gedragsverandering

• Beïnvloeding in deze fase:– Beloning– Sociale steun

Fase 5: maintenanceFase van gedragsbehoud

• Behoud van het gedrag begint 6 maanden na het implementeren van het nieuwe gedrag.

• Denk om:• Hernieuwde beloning voor behoud van positief

gedrag.• Identificeren van potentiële uitdagingen• Voorkomen van negatieve terugval.