de Tripod-methodiek Bekijk presentatie in pdf
Transcript of de Tripod-methodiek Bekijk presentatie in pdf
Tripod en de praktijk
Copla Vakdagen
Per ongeluk leren
Auteur: Martin Vernout
November 2016
Programma Tripod & praktijk
• Probleemstelling (historie, werkplek) + doelstelling
• Toegepaste onderzoeksmethodieken
• Uitkomsten
• Uitgewerkt voorbeeld
2
Even voorstellen…
3
Bunne Lasser HTS
Manager
Productie
Ontwikkeling
Teijin
Zwavelzuur
Wachtchef
Operation Man
HS coördinator
Per ongeluk leren • Probleemstelling:
Type Zwavelzuurincidenten:
Oorzaken
Voorkomen.
• Persoonlijke doelstelling
• Doelstelling:
Uitbrengen advies voorkomen vergelijkbare zwavelzuurincidenten.
4
De werkplek
5
Historie
• 55 zwavelzuurincidenten in 3 (2011 t/m 2013) jaar op het natte deel FDQ1
• Herhaling van zwavelzuurincidenten bleef doorgaan
• Effectieve maatregelen nemen is lastig gebleken, ondanks vele
positieve acties en inzet
• We hebben tot nu toe geluk…
6
Onderzoek
• Tripod methodiek toegepast
• Enquete onder de operators
Tripod methodiek 7
Leeuw komt
vrij en eet
mens
Leeuw
in kooi
Mens in
dierentuin
Kooi
Target Gevaar Event Barriere
Barriere 8
Barriere bestaat uit 3 lagen:
1. Directe oorzaak (AF) van het ongeval:
medewerker liet kooi open staan
2. Preconditions (PC): omstandigheden van het ongeval of
“we begrijpen waarom het ongeval plaatsvond”
kooi sloot niet- geen controle op sluiten kooi- geen onderhoud slot- …
3. Latente fouten: (LF): systeemfouten/ organisatorische fouten of
“zo werken wij hier”.
Oppasser niet opgeleid- ontwerp deur niet zelfsluitend-….
Falende barriere Effectieve barriere
Per ongeluk leren
• Resultaten
Tripod methodiek
- thema tripod boom
- 4 barrieres gevonden; 3 falende, 1 missende
- BRF profiel per barriere
Enquete:
- verschillen tussen ploegen
- barrieres ook in Tripod methodiek gevonden
- nieuw: verlichting
- bijvangst (cultuur)
Barrieres herhaaldelijk doorbroken
Barrieres zijn te versterken.
- beheersmaatregelen mogelijk
- (achterliggende) oorzaken bekend; veel!
9
Analyse Thema Tripod Boom 10
• 55 Zwavelzuurincidenten geanalyseerd
• 3 barrieres, 1 missende barriere in kaart,
Voorbeeld analyse barriere PBM 11
Voorbeeld: Eén MBI, twee barrieres doorbroken.
Voorbeeld analyse barriere opleiding Nr
MBI Active failure Pre-condition Latente fout Basis Risico Factor
2
Medewerker had gelaatscherm
omhoog Training en opleiding
Medewerker had gelaatscherm
omhoog Procedure en regels
Medewerker had gelaatscherm
omhoog Organisatie
Medewerker had gelaatscherm
omhoog Procedure en regels
Nr
MBI Active failure Pre-condition Latente fout Basis Risico Factor
2
Gelaatscherm open, (zijn niet consequent
gesloten tijdens spinnen
Strijdige
doelstellingen
Gelaatscherm open, (zijn niet consequent
gesloten tijdens spinnen Organisatie
Gelaatscherm open, (zijn niet consequent
gesloten tijdens spinnen Organisatie
Gelaatscherm open, (zijn niet consequent
gesloten tijdens spinnen Organisatie
Gelaatscherm open, (zijn niet consequent
gesloten tijdens spinnen Organisatie
Uitkomst enquete
• Algemeen:
Opkomst: 59 % v.d. doelgroep representatief.
55 % heeft zuurincident gehad
Van deze groep maakt 53 % melding van zuurincident
• Veel overeenkomsten met Tripod analyse:
defecte machineonderdelen
onvoldoende opgeleid
PBM niet of niet juist gebruikt
• Open vragen: veel aanknopingspunten, breed toepasbaar
12
Per ongeluk leren • Conclusies:
We weten hoe zwavelzuurincidenten ontstaan (barriere denken!)
We weten wie welke maatregelen moet nemen
Voorspelbaarheid is sterk toegenomen (ontstaan is bekend)
Bijvangst biedt nog meer verbeteringen
We kunnen leren van ongelukken.
• Aanbevelingen:
Versterk de overige barrieres
- met dezelfde werkwijze
- stel een verantwoordelijke aan als barriere- eigenaar
- implementatieplan
Analyseer nieuwe incidenten door toetsing gevonden barrieres
Voer meetsysteem in, inclusief visueel bord (toestand barriere)
Plaats missende barriere
Gebruik bijvangst uit enquete.
- veiligheidsgedrag, klachten werkvloer, leiderschap etc.
13
Per ongeluk leren • Samenvattend 2 jaar verder
Sterke daling in 2014 en 2015. Toename in 2016! Barriere PBM faalt
Gebruik de systemen
Toets het systeem aan de mens
Neem altijd de werkvloer (operators én leidinggevende) mee, bij sterke voorkeur
in het HELE proces.
Het begint bij het management
• Rol als veiligheidskundige:
je kunt geen verantwoordelijkheden overnemen
je kunt wel de kritische vragen stellen (advizeur)
je bent kennis deskundige (of gaat dat worden) in het onderwerp (adviseur)
je zult oplossingsgericht moeten zijn
je kunt heel veel bereiken
• Vragen?
• Uitgewerkt voorbeeld PBM in de praktijk.
14
Praktijk
15
Praktijk PBM (met dank HS collega)
16
Norm Schort en
coverall in één?
Betere ventilatie? Andere
buitenlaag?
Praktijk (2)
17
En nu verder? Balans aanbrengen
18