de Tripod-methodiek Bekijk presentatie in pdf

18
Tripod en de praktijk Copla Vakdagen Per ongeluk leren Auteur: Martin Vernout November 2016

Transcript of de Tripod-methodiek Bekijk presentatie in pdf

Page 1: de Tripod-methodiek Bekijk presentatie in pdf

Tripod en de praktijk

Copla Vakdagen

Per ongeluk leren

Auteur: Martin Vernout

November 2016

Page 2: de Tripod-methodiek Bekijk presentatie in pdf

Programma Tripod & praktijk

• Probleemstelling (historie, werkplek) + doelstelling

• Toegepaste onderzoeksmethodieken

• Uitkomsten

• Uitgewerkt voorbeeld

2

Page 4: de Tripod-methodiek Bekijk presentatie in pdf

Per ongeluk leren • Probleemstelling:

Type Zwavelzuurincidenten:

Oorzaken

Voorkomen.

• Persoonlijke doelstelling

• Doelstelling:

Uitbrengen advies voorkomen vergelijkbare zwavelzuurincidenten.

4

Page 5: de Tripod-methodiek Bekijk presentatie in pdf

De werkplek

5

Page 6: de Tripod-methodiek Bekijk presentatie in pdf

Historie

• 55 zwavelzuurincidenten in 3 (2011 t/m 2013) jaar op het natte deel FDQ1

• Herhaling van zwavelzuurincidenten bleef doorgaan

• Effectieve maatregelen nemen is lastig gebleken, ondanks vele

positieve acties en inzet

• We hebben tot nu toe geluk…

6

Onderzoek

• Tripod methodiek toegepast

• Enquete onder de operators

Page 8: de Tripod-methodiek Bekijk presentatie in pdf

Barriere 8

Barriere bestaat uit 3 lagen:

1. Directe oorzaak (AF) van het ongeval:

medewerker liet kooi open staan

2. Preconditions (PC): omstandigheden van het ongeval of

“we begrijpen waarom het ongeval plaatsvond”

kooi sloot niet- geen controle op sluiten kooi- geen onderhoud slot- …

3. Latente fouten: (LF): systeemfouten/ organisatorische fouten of

“zo werken wij hier”.

Oppasser niet opgeleid- ontwerp deur niet zelfsluitend-….

Falende barriere Effectieve barriere

Page 9: de Tripod-methodiek Bekijk presentatie in pdf

Per ongeluk leren

• Resultaten

Tripod methodiek

- thema tripod boom

- 4 barrieres gevonden; 3 falende, 1 missende

- BRF profiel per barriere

Enquete:

- verschillen tussen ploegen

- barrieres ook in Tripod methodiek gevonden

- nieuw: verlichting

- bijvangst (cultuur)

Barrieres herhaaldelijk doorbroken

Barrieres zijn te versterken.

- beheersmaatregelen mogelijk

- (achterliggende) oorzaken bekend; veel!

9

Page 10: de Tripod-methodiek Bekijk presentatie in pdf

Analyse Thema Tripod Boom 10

• 55 Zwavelzuurincidenten geanalyseerd

• 3 barrieres, 1 missende barriere in kaart,

Page 11: de Tripod-methodiek Bekijk presentatie in pdf

Voorbeeld analyse barriere PBM 11

Voorbeeld: Eén MBI, twee barrieres doorbroken.

Voorbeeld analyse barriere opleiding Nr

MBI Active failure Pre-condition Latente fout Basis Risico Factor

2

Medewerker had gelaatscherm

omhoog Training en opleiding

Medewerker had gelaatscherm

omhoog Procedure en regels

Medewerker had gelaatscherm

omhoog Organisatie

Medewerker had gelaatscherm

omhoog Procedure en regels

Nr

MBI Active failure Pre-condition Latente fout Basis Risico Factor

2

Gelaatscherm open, (zijn niet consequent

gesloten tijdens spinnen

Strijdige

doelstellingen

Gelaatscherm open, (zijn niet consequent

gesloten tijdens spinnen Organisatie

Gelaatscherm open, (zijn niet consequent

gesloten tijdens spinnen Organisatie

Gelaatscherm open, (zijn niet consequent

gesloten tijdens spinnen Organisatie

Gelaatscherm open, (zijn niet consequent

gesloten tijdens spinnen Organisatie

Page 12: de Tripod-methodiek Bekijk presentatie in pdf

Uitkomst enquete

• Algemeen:

Opkomst: 59 % v.d. doelgroep representatief.

55 % heeft zuurincident gehad

Van deze groep maakt 53 % melding van zuurincident

• Veel overeenkomsten met Tripod analyse:

defecte machineonderdelen

onvoldoende opgeleid

PBM niet of niet juist gebruikt

• Open vragen: veel aanknopingspunten, breed toepasbaar

12

Page 13: de Tripod-methodiek Bekijk presentatie in pdf

Per ongeluk leren • Conclusies:

We weten hoe zwavelzuurincidenten ontstaan (barriere denken!)

We weten wie welke maatregelen moet nemen

Voorspelbaarheid is sterk toegenomen (ontstaan is bekend)

Bijvangst biedt nog meer verbeteringen

We kunnen leren van ongelukken.

• Aanbevelingen:

Versterk de overige barrieres

- met dezelfde werkwijze

- stel een verantwoordelijke aan als barriere- eigenaar

- implementatieplan

Analyseer nieuwe incidenten door toetsing gevonden barrieres

Voer meetsysteem in, inclusief visueel bord (toestand barriere)

Plaats missende barriere

Gebruik bijvangst uit enquete.

- veiligheidsgedrag, klachten werkvloer, leiderschap etc.

13

Page 14: de Tripod-methodiek Bekijk presentatie in pdf

Per ongeluk leren • Samenvattend 2 jaar verder

Sterke daling in 2014 en 2015. Toename in 2016! Barriere PBM faalt

Gebruik de systemen

Toets het systeem aan de mens

Neem altijd de werkvloer (operators én leidinggevende) mee, bij sterke voorkeur

in het HELE proces.

Het begint bij het management

• Rol als veiligheidskundige:

je kunt geen verantwoordelijkheden overnemen

je kunt wel de kritische vragen stellen (advizeur)

je bent kennis deskundige (of gaat dat worden) in het onderwerp (adviseur)

je zult oplossingsgericht moeten zijn

je kunt heel veel bereiken

• Vragen?

• Uitgewerkt voorbeeld PBM in de praktijk.

14

Page 15: de Tripod-methodiek Bekijk presentatie in pdf

Praktijk

15

Page 16: de Tripod-methodiek Bekijk presentatie in pdf

Praktijk PBM (met dank HS collega)

16

Norm Schort en

coverall in één?

Betere ventilatie? Andere

buitenlaag?

Page 17: de Tripod-methodiek Bekijk presentatie in pdf

Praktijk (2)

17

Page 18: de Tripod-methodiek Bekijk presentatie in pdf

En nu verder? Balans aanbrengen

18