De terugbetaling van geneesmiddelen in België

Operation & Expertise

De terugbetaling van geneesmiddelen in België

29/04/2009

2


De Onafhankelijke Ziekenfondsen - MLOZ

Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen Union Nationale des Mutualités Libres

• MLOZ : 3e Verzekeringsinstelling (VI): meer dan 1,9 miljoen verzekerden17,8 % van de Belgische bevolking

• 7 Onafhankelijke Ziekenfondsen: de "500"– 501 OZ Onafhankelijk Ziekenfonds– 506 Mut Prof et Libre Rég Wallonne– 509 Euromut– 515 Freie Krankenkasse– 516 Securex– 526 Partena Ziekenfonds & Partners– 527 Partenamut

3


Typisch Belgisch

• Bespreking tussen de sociale partners volgens overlegmodel

• Therapeutische vrijheid voor de arts– met een bepaalde financiële verantwoordelijkheid

• Vrije keuze van patiënt– geen inschrijving bij een arts– wel GMD bij een HA (niet verplicht)

4


Het budget

5


croissance croissance

nettes* INAMI

2006-2007 2007-2008 2008

Total top 80% de classes ATC3 6,14 13,1 2.082.500.599

C10A LIPID MODIFYING AGENTS, PLAIN 11,0 4,7 207.304.072

N06A ANTIDEPRESSANTS 6,7 11,4 159.389.771

L04A IMMUNOSUPPRESSANTS 18,9 27,2 143.498.893

A02B DRUGS FOR PEPTIC ULCER AND GASTRO-OESOPHAGEAL REFLUX DISEASE (GORD)

2,5 13,7 135.460.804

R03A ADRENERGICS, INHALANTS 2,9 8,4 103.229.136

B01A ANTITHROMBOTIC AGENTS 2,1 8,4 102.737.821

N05A ANTIPSYCHOTICS 8,7 3,8 93.305.673

A10A INSULINS AND ANALOGUES 6,7 14,4 68.333.032

J07B VIRAL VACCINES 224,0 164,7 67.089.584

C09A ACE INHIBITORS, PLAIN 6,4 14,4 63.219.126

L03A IMMUNOSTIMULANTS 2,9 4,9 62.457.967

J05A DIRECT ACTING ANTIVIRALS 14,2 13,6 60.842.984

C07A BETA BLOCKING AGENTS 2,7 7,9 60.789.017

C09C ANGIOTENSIN II ANTAGONISTS, PLAIN 3,7 7,2 60.361.105

N02A OPIOIDS 0,7 12,2 60.136.472

J01C BETA-LACTAM ANTIBACTERIALS, PENICILLINS 9,0 20,5 54.444.300

N03A ANTIEPILEPTICS 12,8 13,2 54.335.686

M05B DRUGS AFFECTING BONE STRUCTURE AND MINERALIZATION 9,7 12,7 53.889.163

A10B BLOOD GLUCOSE LOWERING DRUGS, EXCL. INSULINS 4,4 13,3 50.835.282

R03B OTHER DRUGS FOR OBSTRUCTIVE AIRWAY DISEASES, INHALANTS

8,5 6,6 49.172.433

6


Traject van een geneesmiddel

1. Registratie (FAGG/EMEA): • veiligheid, kwaliteit, werkzaamheid• Bijsluiter met de geregistreerde indicaties

2. Vaststellen van de maximumprijs (Economische Zaken)

3. Terugbetaling:• Beslissing:

– op basis van een voorstel van de CTG – door minister van sociale zaken– binnen 180 dagen na aanvraag

• Via inschrijving op de lijst van de vergoedbare farmaceutische specialiteiten

• Al dan niet met bepaalde restricties

FAGG = Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten

CTG = Commissie Tgemoetkoming Geneesmiddelen

7


Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen

Samenstelling van de CTG:- 22 stemgerechtigde leden:

- 7 academici- 8 VI- 4 vertegenwoordigers artsen- 3 vertegenwoordigers apothekers

- 8 niet stemgerechtigde leden- Vertegenwoordigers van 4 ministeriële kabinetten, Pharma.be,

Febelgen, DGEC

Het voorstel van de CTG is gebaseerd op:- Werkzaamheid, therapeutische waarde,

plaats in de medische praktijk, …

8


Koninklijk Besluit 21/12/2001

Dit KB regelt de inschrijving van farmaceutische specialiteiten in de lijst van de terugbetaalbare geneesmiddelen:– werking van de CTG– procedure voor aanvraag door de firma– …

De bijlage aan het KB 21/12/2001 bevat de lijst van de terugbetaalbare specialiteiten– onderverdeeld in verschillende hoofdstukken:

I, II, III, IV, IVbis, V, VI

9


Koninklijk Besluit 21/12/2001

Naast een inschrijving in de lijst, krijgen terugbetaalbare geneesmiddelen ook een vergoedingscategorie

A, B, C, Cs, Cx

– verschillend percentage van tussenkomst (100% tot 20%)– afhankelijk van belang/levensnoodzakelijkheid– …

10


Klasse 1 geneesmiddelen ATV approval and impact on Decision Minister

dec Min Total neg pos

Count 6 61 67 atv yes Row %

9.0% 91.0% 100.0

% Count 33 20 53

atv

atv no Row %

62.3% 37.7% 100.0

% Count 39 81 120 Total Row %

32.5% 67.5% 100.0

%

11


Besparingsmaatregelen

Stimulering van het voorschrijven van goedkope geneesmiddelen:– De referentieterugbetaling– Het Voorschrijven Op Stofnaam (VOS)– Goedkoop voorschrijven– KIWI-light– Andere (prijs (kost)/volumecontracten)– …

Verplichte prijsdalingen:– « Oude » geneesmiddelen (lang terugbetaald)– Geneesmiddelen > 2 jr. in de referentieterugbetaling– …

12


Referentieterugbetaling

Sinds 1/6/2001

Concreet: – de vergoedingsbasis voor een origineel geneesmiddel

waarvoor er een goedkoper terugbetaald alternatief (vb. generiek, kopie) met hetzelfde werkzaam bestanddeel bestaat, wordt verminderd

Praktisch: – hogere bijdrage voor de patiënt wanneer een duurder

geneesmiddel wordt voorgeschreven– Dikwijls: prijsdaling van het origineel geneesmiddel tot de

vergoedingsbasis

13


Voorschrijven Op Stofnaam (VOS)

Mogelijk sinds 1 oktober 2005:– vermelding naam, vorm, concentratie, dosis/dag, aantal

eenheden of therapieduur

De apotheker past een beslisboom toe, rekening houdend met de continuïteit van de behandeling:1. generiek, kopie of origineel opgenomen in

referentieterugbetaling en zonder supplement voor de patiënt;2. origineel opgenomen in referentieterugbetaling, met

supplement3. origineel niet opgenomen in referentieterugbetaling

(indien 1 en 2 n.v.t.)

Binnenkort: – incentives apothekers (goedkoop afleveren)?

14


Voorschrijven Op Stofnaam (VOS)

Onderzoek RIZIV (gegevens 2007):– ± 3% van de afgeleverde verpakkingen zijn VOS,

voor het grootste deel geneesmiddelen waarvoor een generisch alternatief bestaat.

– Meest voorgeschreven op stofnaam: omeprazol, amoxicilline, ibuprofen

– Voorschrijvers die het minst gebruik maken van VOS: huisartsen en gynecologen

– VOS leidt over het algemeen tot de aflevering van minder dure verpakkingen

15


Goedkoop voorschrijvenSinds 1/4/2006: voorschrijvers moeten een bepaald

percentage "goedkope" voorschriften behalen ten opzichte van zijn totaal aantal voorgeschreven vergoedbare specialiteiten

Reden: – voorschrijvers sensibiliseren om rekening te houden met de kostprijs

van een geneesmiddel

Definitie « goedkoop »:– Originele geneesmiddelen waarvan de prijs is gedaald tot de

vergoedingsbasis – Generieken en kopieën (waarvan de prijs lager of gelijk is aan

de vergoedingsbasis); -30% tov origineel– Specialiteiten met voorschrift op stofnaam

16


0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

Moyenne pour la période S2-2004 par spécialitéMoyenne pour la période S1-2005 par spécialitéMinimum à atteindre

17


Goedkoop voorschrijven

Feedbackcampagne 2008:

– 2007, percentage goedkope voorschriften voor alle disciplines: 42%

– 98% van de huisartsen en 90% van de specialisten bereikte de vastgestelde minimumdrempel

18


KIWI light

Principe– Alleen betrekking op specialiteiten die niet meer onder octrooi

vallen en die hetzelfde werkzaam bestanddeel bevatten.

– Toegepast op Simvastatine

– Alle specialiteiten met hetzelfde werkzaam bestanddeel blijven vergoed, maar de goedkoopste specialiteit behoudt de vergoedingscategorie en alle andere specialiteiten worden een categorie teruggezet.

– Het geneesmiddel dat het goedkoopste is heeft dus het hoogste vergoedingspercentage voor de patiënt.

19


KIWI light

Concreet:– Zocor: goedkoopste, terugbetaling in cat. B

de andere: categorie C

MAAR– Generieken terugbetalingscategorie C hebben

aanvraag tot verplaatsing van categorie C naar categorie B ingediend, met dezelfde prijs als de "winnaar" Zocor. Mogelijk want: de beschermingsperiode van 18 maanden, die voorzien was voor de "winnaar", is niet ingeschreven in de wetgeving!

20


Van belang voor de VI's• Toegankelijkheid tot de verzorging• Voortbestaan van de verzekering• Financiële verantwoordelijkheid

– "reserve fonds" in geval van overschrijding van budgetten– "variabele administratieve kosten"

• NB voor de arts, in verband met geneesmiddelenvoorschrift:weinig financiële verantwoordelijkheid, behalve – bij overconsumptie of onjuist attesteren (sancties mogelijk)– wordt, door sensibilisatie en feedbackcampagnes, aangemoedigd om

• goedkoop voor te schrijven, • zich te richten volgens de AGP, • en, daar waar er duidelijke beperkende regelgeving bestaat, die toe te

passen• …

21


Lijst van de terugbetaalbare specialiteiten

• De tegemoetkomingsregelingen verschillen volgens het hoofdstuk waarin de specialiteit ingeschreven is:– Hoofdstuk I

• geen specifieke voorwaarden

– Hoofdstuk II• regelgeving die gevolgd moet worden zodat de Aanbevelingen van Goede Praktijk

(AGP) nagevolgd worden• toestemming van adviserende geneesheer (AG) is niet vereist, • maar AG en RIZIV

kunnen a posteriori controle uitvoeren

– Hoofdstuk IV• specifieke regelgeving• + toestemming van AG ("a priori controle")

– Hoofdstuk IV bis: geïmporteerde geneesmiddelen• specifieke regelgeving• + toestemming van AG

22


Hoofdstuk IIDoel

– Administratieve vereenvoudiging • geen voorafgaand akkoord van de AG nodig • minder ingewikkelde voorschrijfprocedures

– Bevorderen van adequaat voorschrijven, aangepast aan wetenschappelijke evolutie van de medische praktijk en aan de evidence based medecine (EBM).

Voorwaarden voor inschrijving: – voor vooraf bepaalde therapeutische klassen / sub-klassen

• waarvoor “Aanbevelingen van Goede Praktijk (AGP)” bestaan, die conform aan de EBM opgemaakt zijn

• terugbetalingscriteria in dezelfde lijn• statines, fibraten, PPI's, astma/COPD

– bij switch van Hoofdstuk I of IV naar II• geen negatieve budgettaire impact

24


Hoofdstuk IV• Terugbetaling onderworpen aan specifieke voorwaarden.

• reden: medisch, budgettair• voorwaarden zijn vermeld in de verschillende paragrafen

• Akkoord van de AG voor de terugbetaling nodig, via aanvraag– op papier (vrij), op gestandaardiseerd aanvraagformulier (GAF), op papier van de firma

(enkel OK indien alle en correcte vergoedingscriteria vermeld zijn)

• Soms zijn bewijsstukken nodig, naargelang de §

• Uitzonderlijk geen tussenkomst van de AG, enkel een vermelding op het voorschrift

• vermelding “derdebetalersregeling van toepassing”• Voorbeeld: Elidel/ Protopic

• vermelding: eerste/ tweede dosis• Voorbeeld: Rotarix

26


Hoofdstuk IV op Website MLOZ www.mloz.be

Chap IV MLOZ scroll.mht

Geneesmiddelen op Website INAMI: www.inami.be

Geneesmiddelen op Website BCFI: www.cbip.be

www INAMI Accueil.mht www INAMI spéc pharmac.mhtwww INAMI spéc pharmac Nexiam.mhtwww INAMI spéc pharmac Nexiam 213.mht

CBIP Acceuil.mht

Hoofdstuk IV op Website MLOZ www.mloz.be

Chap IV MLOZ scroll.mht

27


Sinds 1/7/2006 forfaitarisatie van geneesmiddelen afgeleverd door ZH voor opgenomen patiënt

• "Geforfaitariseerde" geneesmiddelen– 25 % de tegemoetkomingsbasis wordt "per acte" gefactureerd

voor elke afgeleverde geneesmiddel– het overblijvende gedeelte wordt forfaitaire ten laste genomen

per opname op basis van DRG-profiel van de instelling

• Welke instellingen?– de algemene ziekenhuizen met C, D of E diensten

• Lijst van geneesmiddelen "buiten forfait" gewone facturatie aan 100 %

Réf: INAMI – www.inami.be

Geneesmiddelen in kader van ziekenhuis

28


• “Lijst” van de ATC codes "buiten forfait"– de orphan drugs– de uit het buitenland geïmporteerde geneesmiddelen (Hfst IVbis)– medicatie ter behandeling van metabole of enzymatische stoornissen– cytostatica en immunomodulators (en immunosuppressors) – hématopoïética, hemostatica en antithrombotica – immunoglobulines en albumines– antiviralen en anti-AIDS– antidoten– groeihormonen – en nog enkele andere klassen …

Geneesmiddelen in kader van ziekenhuis

29


Geneesmiddelen in het ziekenhuisHospitaal (Fact aan VI) Patient

Specialiteiten binnen forfait - cat A, B, C, Cs, Cx - hoofdstuk IV binnen en buiten indicatie

Forfait per opname+

25% van de vergoedingsbasis

Inbegre-pen in de 0,62 € per

dagSpecialiteiten buiten forfait - cat A, B, C, Cs, Cx - hoofdstuk IV binnen indicatie en met akkoord AG

Terugbetaling volgens categorie

Specialiteiten catégorie D Niet factureerbaar 100%

Specialiteiten chapitre IV - buiten forfait - indicatie is niet terugbetaald - met informatie aan AG

Niet factureerbaar 100%

Specialiteiten chapitre IV - buiten forfait - indicatie is niet terugbetaald - zonder informatie aan AG Niet factureerbaar

Inbegre-pen in de 0,62 € per

dag

30


De terugbetaling van geneesmiddelen in België

Documents

Transcript of De terugbetaling van geneesmiddelen in België