De succes- en faalfactoren van substitutie

24
Twaalf regionale samenwerkingsprojecten in de zorg onder de loep Beknopte rapportage van kwalitatief onderzoek naar regionale samenwerking in de zorg, uitgevoerd door het Jan van Es Instituut in opdracht van VvAA voor Zorgondernemingen, 2016. De succes- en faalfactoren van substitutie

Transcript of De succes- en faalfactoren van substitutie

Twaalf regionale samenwerkingsprojecten in de zorg onder de loep

Beknopte rapportage van kwalitatief onderzoek naar regionale samenwerking in de zorg, uitgevoerd door het Jan van Es Instituut in

opdracht van VvAA voor Zorgondernemingen, 2016.

De succes- en faalfactoren

van substitutie

2 De succes- en faalfactoren van substitutie

3De succes- en faalfactoren van substitutie

1. Inleiding In Nederland zijn sinds 2010 verschillende initiatieven gestart om de zorg op

regionaal niveau anders vorm te geven. Het gaat hier om een regionale

populatiegerichte aanpak van de zorg, met als doel de gezondheid van de

populatie te verbeteren, betere kwaliteit van zorg te leveren en de kosten

daarbij te beheersen.

Vanuit het ministerie van VWS zijn negen initiatieven geselecteerd als zoge-

naamde proeftuinen. Ook ZonMw heeft in haar programma ‘Op één lijn’ een

aantal praktijkprojecten onderzocht.1

In de afgelopen periode zijn op veel plaatsen in Nederland vergelijkbare

initiatieven ontplooid, die tot regionale samenwerking van de verschillende

zorgaanbieders en zorgfinanciers leiden. Deze initiatieven komen op

verschillende manieren tot stand en kennen diverse uitwerkingen. Sommige

initiatieven starten groots met een regionale visie, andere juist heel kleinschalig

met een afgebakend project.

Om hierin beter en actueel inzicht te krijgen, heeft VvAA voor Zorgonder-

nemingen het Jan van Es Instituut gevraagd onderzoek te doen naar de

succes- en faalfactoren van voornoemde regionale samenwerkingen tussen

zorgverleners en zorgfinanciers.

Het onderzoek bestaat uit drie deelvragen:

1. Wat zijn de werkwijzen van de verschillende regionale samenwerkings-

initiatieven ten aanzien van substitutie van zorg van tweede naar eerste lijn?

2. Wat zijn de gepercipieerde successen van deze samenwerking?

3. Wat zien de betrokkenen als succes- en faalfactoren van deze successen?

1 Drewes HW, Heijink R, Struijs JN, Baan CA, RIVM Rapport 133001001, 2014; http://www.zonmw.nl/uploads/tx_vipublicaties/2015_08_SMOEL-rapport.pdf

4 De succes- en faalfactoren van substitutie

Twaalf samenwerkingsverbanden tussen eerste lijn, tweede lijn en zorgverze-

keraars zijn onderzocht. Online vragenlijsten en diepte-interviews zijn gehouden

met de verschillende betrokken partijen uit de eerste en tweede lijn, zowel

bestuurders als medisch professionals, en de zorgverzekeraars. Het kwalitatieve

onderzoek heeft de vorm van een ontwikkelingsevaluatie, waarin verschillende

case studies zijn geëvalueerd aan de hand van een theoretisch kader.

In hoofdstuk 2 wordt eerst dit theoretische kader kort uiteengezet. Hoofdstuk 3

tot en met 5 gaan elk in op een deelvraag van het onderzoek. In hoofdstuk 6

staan de conclusies van het onderzoek op een rij, in de vorm van een top tien

van aandachtspunten voor substitutieprojecten.

Houten

Rotterdam

Nijkerk

Nieuwegein

Heuvelland(Maastricht)

Arnhem

Oosterhout

Amsterdam

Sittard

Lelystad

Almere

5De succes- en faalfactoren van substitutie

2. Theoretisch kader

In het onderzoek is gebruik gemaakt van drie theoretische modellen ten

aanzien van substitutie/samenwerking in de zorg. Deze modellen zijn onder

andere gebruikt bij de duiding van de uitkomsten van de interviews.

I. Kijkglasmodel

Voor het samenwerkingsverloop (onderzoeksvraag 1) is gebruik gemaakt van

het kijkglasmodel van Opheij en Kaats.2 Het Kijkglasmodel toont vijf verschillende

aspecten die van belang zijn bij het verloop van de samenwerking, zoals

hierna schematisch weergegeven.

2 Bell J. Kaats E. Opheij W. Bridging disciplines in alliances and networks: in search for solutions for the managerial relevance gap. International Journal of Strategic Business Alliances 2013, 3(1):50-68.

Proces

De goede stappen,de goede volgorde,Win-win, in dialoog

Governancebesluitvorming

vorm

Is het netwerkprofessioneel

georganiseerd?

Professioneelorganiseren

LeiderschapRelatie

Vertrouwen

Goedpersoonlijk

samenwerken

Op zoek naar‘Mutual Gains’!

Wat zijn debelangen

van de partners?

Recht doen aan belangen

Waar gaan de partners samen echt voor?

Wat is de gedeelde ambitievan de partners?

Werken aan een gedeelde

ambitie

Samenwerkenis mensenwerk

Op de goedeweg samen?

Vormgeven van eengoed proces

Organisatie

Ambitie

Relatie

Belangen

6 De succes- en faalfactoren van substitutie

II. Triple Aim

Voor de mate van succes (onderzoeksvraag 2) is onderzocht of het samen-

werkingsverband een bijdrage levert aan de verschillende onderdelen van

Triple Aim:

1. het verbeteren van de ervaren kwaliteit van zorg

2. het verbeteren van de gezondheid en kwaliteit van leven

3. Het verlagen van de kosten3.

Kort samengevat zijn belangrijke randvoorwaarden om succesvolle implemen-

tatie van Triple Aim te realiseren:

• het creëren van de juiste basis van populatiemanagement

• het managen van zorg op de juiste schaal voor de populatie

• het realiseren van een lerend systeem dat innovatie voortstuwt4.

3 Berwick D, Nolan TW, Whittington JW., The Triple Aim: Care, Health, and Cost, in: Health, Aff. May 2008 vol. 27 no. 3, pp. 759-769

4 Whittington JW, Nolan K, Lewis N Torres T., Pursuing the Triple Aim: The First 7 Years, in: The Milbank Quarterly, Vol. 93, No. 2, 2015, pp. 263-300

Impr

oved

pat

ient

exp

erie

nce

Reduced cost

Improved population health

1

2

3

7De succes- en faalfactoren van substitutie

III. RegenboogModel voor Geïntegreerde Zorg (RMGZ)

Om inzicht te kunnen geven in de succes- en faalfactoren (onderzoeksvraag 3)

is het Regenboogmodel voor Geïntegreerde Zorg toegepast.5

De dimensies in dit model onderscheiden zich in de niveaus van integratie:

• klinische/service-integratie: een goed georganiseerd proces van zorg en

dienstverlening bij samenwerking, waarbij de patiëntbeleving centraal

staat en de zorg is afgestemd op de populatie

• professionele integratie: samenwerking tussen professionals

• organisatorische integratie: samenwerking tussen organisaties

• systeem: het (politieke) omgevingsklimaat, de randvoorwaarden voor

integratie.

3.

5 Valentijn PP, Schepman SM, Opheij W, Bruijnzeels MA, Understanding integrated care: a comprehen-sive conceptual framework based on the integrative functions of primary care. International Journal of Integrated Care 2013, 13: 1-12.

System integration

Organisational integration

Professional integration

Clinical integration

Integrated care mechanisms

Cos

t & u

tiliz

atio

n

Population health

Experience of care

Functional integration Normative integration

Universal population

Targeted subgroups

Targeted Individuals Targeted subgroups

Universal population

Macro Meso Micro Meso Macro

Triple Aim outcomes

8 De succes- en faalfactoren van substitutie

3. Onderzoeksvraag 1

Wat zijn de werkwijzen in de verschillende

regionale samenwerkingsinitiatieven?

De eerste onderzoeksvraag spitst zich toe op de manier van werken bij

substitutie van de tweede naar de eerste lijn. Hierbij is gebruik gemaakt van

het Kijkglasmodel uit hoofdstuk 2, met vijf aspecten van samenwerking:

gemeenschappelijke ambitie, belangen, relaties, organisatie en het proces.

In de volgende paragrafen belichten we de belangrijkste uitkomsten.

3.1 Gemeenschappelijke ambitie

In alle samenwerkingsverbanden is het de ambitie om aan te sluiten bij de

behoefte van de populatie en de juiste zorg op de juiste plek te verlenen. Om

dit te kunnen realiseren benadrukken de respondenten het belang van een

domein-overschrijdende ambitie. Hierbij worden termen gebruikt als ‘het

leveren van topzorg voor de regio’ en ‘ juiste zorg op de juiste plek’.

Alle respondenten constateren dat voor het succes van de samenwerking het

formuleren van een gemeenschappelijke ambitie noodzakelijk is.

“Stel dat alleen de huisartsen en het ziekenhuis de ambitie zouden mogen

bepalen; zij hebben andere belangen dan wij. Dus we zitten met zijn vieren

aan tafel, ook met de patiëntenverenigingen, om draagvlak te creëren.”

(verzekeraar)

9De succes- en faalfactoren van substitutie

Niet in alle regio’s is dit gebeurd. Het gaat dan met name om de projecten die

‘klein’ beginnen, bijvoorbeeld met twee enthousiaste zorgprofessionals, waar niet

eerst een gemeenschappelijke visie wordt geformuleerd. Veelal is deze er wel,

maar dan onderling uitgesproken. In de regio’s waar wel een gemeenschap-

pelijke ambitie is geformuleerd, is deze slechts in 50% van de gevallen uitgewerkt

in doelen die aansluiten op de populatiebehoefte.

In een nog kleiner deel wordt de effectiviteit van de samenwerking op de gezond-

heid van de populatie en de maatschappelijke impact bepaald. Er wordt wel

gesproken over zorg op de juiste plek en aansluiten bij de populatie, maar de

vertaling in doelen en effecten vindt onvoldoende plaats. Zorgverzekeraars geven

in een aantal gevallen aan dat zij voornamelijk inzetten op de doelmatigheid en

de beleving van de verzekerde. Hiermee is de gemeenschappelijke ambitie voor

hen gelijkgeschakeld aan de eigen ambitie. In deze regio’s wordt de ‘gemeen-

schappelijke ambitie’ onvoldoende gedeeld door alle samenwerkingspartners.

3.2 Belangen

Het kijkglasmodel geeft aan dat voor succesvol samenwerken win-winoplossingen

moeten worden gevonden. Dit betekent dat de verschillende belangen bekend

zijn en de samenwerkende partners rekening houden met elkaars belangen, zij

waarde creëren voor de afzonderlijke partners en toegevoegde waarde hebben

voor het geheel. In het onderzoek is een onderscheid gemaakt in de professionele

en economische belangen. Respondenten geven aan dat waar het gaat om

professionele belangen, van specialisten wordt verwacht dat zij daadwerkelijk

specialistische zorg willen leveren. Van huisartsen wordt verwacht dat zij het

holistische perspectief behouden.

10 De succes- en faalfactoren van substitutie

“(…) terwijl ik het juist de kracht van die huisarts vind dat hij de patiënt integraal

kan beoordelen, de holistische benadering. Ik ben bang dat de huisarts dat

kwijt gaat raken bij substitutie, terwijl dat een heel groot goed is.” (huisarts)

Voor de huisartsen wordt regelmatig aangegeven dat het bord al heel erg vol

ligt en dat substitutie niet maar één kant op kan werken. Ook aan het absorp-

tievermogen van de eerste lijn zit een limiet.

Bij de economische belangen gaat het over geld. Dat betreft de belangen

voor de organisaties op regionaal niveau, waarbij met name opmerkingen zijn

gemaakt over de gevolgen van de substitutie voor de ziekenhuisinfrastructuur,

maar ook op individueel gebied.

“Het gaat over geld, het gaat over een inkomen van mensen, over een

bestaanszekerheid van ziekenhuizen. Ook een medisch specialist heeft een

thuissituatie; daar moet ook geld binnen komen.”

11De succes- en faalfactoren van substitutie

“De huisarts zelf houdt financieel weinig over aan substitutie. De extra

inkomsten worden geïnvesteerd in de organisatie en in innovatie.”

Uit de kwantitatieve data blijkt dat de respondenten van mening zijn dat de

belangen van de verschillende partners expliciet moeten worden benoemd

en de partners zich in elkaars perspectief kunnen inleven. Dit leidt echter niet

automatisch tot een overbrugging van de verschillen in belangen. Zij ervaren

wel dat de toegevoegde waarde voor de verschillende partners is vastgesteld

en wordt geëvalueerd, maar zijn hier minder positief over dan over de andere

aspecten van samenwerking. Het wordt onvoldoende duidelijk of het thema

‘wat is de toegevoegde waarde van samenwerking voor mij’ onderwerp van

gesprek is.

3.3 Relaties

Bij het thema relaties spelen leiderschap en vertrouwen een belangrijke rol.

Opvallend is, dat alle respondenten het belang van vertrouwen steeds noemen.

Zonder vertrouwen geen samenwerking. Een aantal samenwerkingsverbanden

kent al een lange traditie van samenwerking (10 jaar of langer). Het succes

van deze samenwerkingsverbanden hangt samen met het opgebouwde

vertrouwen. De samenwerkingsverbanden die nog maar kort bestaan, beseffen

terdege dat zij hier nog een weg te gaan hebben. Deze samenwerkings-

verbanden steken veel energie in onderling contact door vergaderingen en

bijeenkomsten. Terwijl de samenwerkingsverbanden met een lange traditie

elkaar door en door kennen, niet vergaderen maar elkaar weten te vinden en

elkaar goed kennen. Er lijkt een causaal verband te zijn tussen succesvol

samenwerken en een lange samenwerkingstraditie.

Aan vertrouwen wordt ook gewerkt door aandacht te besteden aan het elkaar

persoonlijk leren kennen als zorgprofessionals. Dit gebeurt onder meer door

sociale bijeenkomsten als een barbecue, nascholingsactiviteiten, ziektegerichte

MDO’s, werkgroepen op specifieke onderwerpen, gemeenschappelijke

koffiekamers in anderhalvelijnscentra.

Wat betreft leiderschap blijkt uit het onderzoek, dat in alle samenwerkingsv-

erbanden zowel een leider aanwezig is die de verschillende organisaties kan

verbinden als een zorgprofessional die het vermogen heeft alle zorgprofessionals

te verbinden.

“Belangrijkste is vertrouwen in elkaar en de wil om samen te werken. Je moet

ook visie hebben en willen veranderen. Een bepaald karakter is cruciaal.”

12 De succes- en faalfactoren van substitutie

3.4 Organisatie

Uit de interviews blijkt dat het succes van de samenwerking afhangt van het

functioneren op twee niveaus, te weten de samenwerking op bestuurlijk

niveau en de samenwerking op het niveau van de zorgprofessionals, het

uitvoerend niveau.

Op bestuurlijk niveau is veelal een regionaal bestuurlijk overlegorgaan aanwezig.

Vormgegeven in bijvoorbeeld een transmurale stichting, medisch coördinatie-

centrum of in de vorm van een niet-geïnstitutionaliseerd overlegorgaan, zoals

een stakeholdersoverleg. In sommige regio’s wordt deze samenwerking een

alliantie genoemd met formele vastlegging van afspraken, in andere regio’s

wordt dit (juist uitdrukkelijk) niet nagestreefd. Onduidelijk is of vastlegging van

de afspraken in de vorm van een overeenkomst nodig is voor succesvolle

samenwerking. Wel lijkt enige vorm van organisatie voor de processturing van

belang. In het bestuurlijk overlegorgaan participeren in elk geval minimaal één

vertegenwoordiger uit de eerste en tweede lijn en één vanuit de verzekeraar. De

opstelling van de zorgverzekeraar is wisselend. In sommige situaties participeert

de zorgverzekeraar nadrukkelijk in het bestuurlijk overleg. In andere gevallen

vrijwel niet. Dit lijkt overigens ook wel zorgverzekeraar- en regio-afhankelijk te zijn.

13De succes- en faalfactoren van substitutie

“Dat betekent ook vooral de medisch specialisten in de lead zetten.” (een

tweedelijnsbestuurder)

“Eigenlijk is het van belang dat er continuïteit is, ook in het team van de

zorgverzekeraar die afspraken met ons daarover maakt, specialisten en het

ziekenhuis.” (een eerstelijnsbestuurder)

De leden van het bestuurlijk overleg hebben een gezamenlijke ambitie en

zorgen voor het commitment binnen de eigen organisatie, bij de zorgprofes-

sionals die de uitvoering van de plannen realiseren, zo blijkt uit het onderzoek.

In een aantal gevallen managet het bestuurlijk overleg de processen zelf en

vinden zij elkaar in een win-winsamenwerking, in andere gevallen wordt

bewust naast het bestuurlijk overleg een ‘oliemannetje’ (programma/project-

leider) aangesteld om dit te realiseren. De respondenten geven aan dat deze

persoon bij voorkeur niet uit de eigen organisatie komt om alle schijn van

belangenverstrengeling te voorkomen en beschikt over de competenties

om partijen te verbinden. Hij of zij wordt bij voorkeur niet opgenomen in de

samenwerkingsorganisatie.

“Een ‘oliemannetje’ zorgt voor afstemming en begrip op ieders plek in het

systeem, allemaal gericht op het welzijn van de patiënt.”

De samenwerking voor substitutie wordt op uitvoerend niveau vooral gekenmerkt

door het inzetten van specialistische kennis in de eerste lijn. Een algemeen

gedeelde mening is, dat het vooral de zorgprofessionals zelf moeten zijn die de

projecten vormgeven, zij zijn de inhoudsdeskundigen die het moeten doen.

Een aantal geïnterviewden constateert echter dat de zorgprofessionals

onvoldoende tijd naast hun ‘gewone werk’ vrij kunnen maken om zich ook met

de processturing en andere randzaken bezig te kunnen houden. Zoals een

geïnterviewde bestuurder stelt:

“Je wil juist dat die huisarts en die specialist op basis van zorginhoud en

ongestoord, niet gehinderd door enige ruis, kunnen samenwerken.”

14 De succes- en faalfactoren van substitutie

3.5 Proces

Het proces speelt een rol in alle fasen van de samenwerking: van start tot

implementatie. Het proces loopt niet vanzelf, het gaat erom: zijn we met elkaar

op de goede weg? Doorlopen we de juiste stappen in de goede volgorde?

Vooral het implementatieproces wordt als kwetsbaar ervaren, hier wordt het

grootste risico op falen gelopen.

“Dat is toch altijd waar het op stuk loopt. Dat iedereen wel goede voornemens

heeft, maar toch gewoon met de voeten in de klei staat. De dagelijkse core

business is een heel andere dan een proces managen met partners. Dat is

eigenlijk het aller-moeilijkst.”

Een mogelijke oplossing is de monitoring van de ontwikkeling van de samen-

werking aan de hand van voortgang op de geformuleerde doelstelling. Uit de

interviews komt naar voren dat dit een zeer beperkt onderdeel is van het

gehele programma. In geen van de interviews is enige vorm van reflectie op

het totaal gerapporteerd.

Wel wordt van de ervaringen in de projecten geleerd. Uit mislukkingen van

sommige projecten worden leerpunten gehaald. Andere projecten lukken wel

en daar wordt dan ad hoc van bepaald door welke factoren dit project

succesvol is geweest.

“En toen het eenmaal ging lopen, zag je na drie maanden aan de cijfers dat

het al ging opleveren. Van € 10.000 ging het de € 100.000 voorbij. En dan ziet

iedereen: hier gebeurt iets.”

15De succes- en faalfactoren van substitutie

4. Onderzoeksvraag 2:

Wat zijn de gepercipieerde successen?

De tweede onderzoeksvraag gaat over de gepercipieerde successen: hoe

beoordelen de deelnemers aan de twaalf onderzochte samenwerkingen

het resultaat? Hierbij wordt gebruik gemaakt van het Triple Aim-model,

zoals uitgelegd in hoofdstuk 2.

Het merendeel van de respondenten uit de onderzochte projecten vindt

zichzelf succesvol in de samenwerking.

Een opvallende bevinding is dat geen van de samenwerkingsverbanden dit

met feiten voor de eigen regio kan onderbouwen. Als we de successen willen

relateren aan de doelstellingen in termen van Triple Aim wordt kostenreductie

het vaakst gehanteerd. Of sprake is van een positiever patiëntbeleving en/of

betere gezondheid wordt in geen enkel project daadwerkelijk gemeten. Dit

maakt het moeilijk de gepercipieerde successen objectief te beoordelen.

16 De succes- en faalfactoren van substitutie

5. Onderzoeksvraag 3:

Wat zien de betrokkenen als succes- en

faalfactoren van substitutie?

Wat zien de betrokkenen als succes- en faalfactoren van deze successen?

Voor de analyse hiervan is het RMGZ (zie hoofdstuk 2) gebruikt.

5.1 Is de zorg goed afgestemd op de patiënt en de populatie en is zij

goed georganiseerd?

Een meerderheid van de respondenten (75%) geeft aan dat de cliëntbehoefte

expliciet is meegenomen als uitgangspunt voor de samenwerking. Patiënten

worden niet actief betrokken bij de organisatie van de zorg en in veel samen-

werkingsverbanden wordt de patiëntbeleving niet gemonitord of geëvalueerd.

In een van de interviews wordt nadrukkelijk de toegevoegde waarde van de

bijdrage van de patiënten ter discussie gesteld. Over het algemeen wordt

ervanuit gegaan dat de samenwerking beter is voor de patiënt.

De samenwerking is in 50% van de onderzochte projecten gebaseerd op de in

kaart gebrachte populatiebehoefte. Er is onvoldoende inzicht in de gezond-

heidsrisico’s en gezondheidsstatus van de populatie en de mogelijke kosten

die dit met zich meebrengt. De respondenten geven veelal wel aan hier

behoefte aan te hebben. De effectiviteit van de samenwerking is derhalve

onvoldoende te monitoren of te evalueren op basis van de gezondheid van de

populatie. Dit maakt het moeilijk een uitspraak te doen over de maatschap-

pelijke wenselijkheid van regionale samenwerking.

Op uitvoeringsniveau, waar het gaat om de klinische integratie, wordt de zorg

in de projecten goed georganiseerd. Dit betekent dat afspraken zijn gemaakt

over de coördinatie van zorg rondom patiënten met een hoog risicoprofiel of

die tot de specifieke doelgroep behoren waar de samenwerking zich op richt.

De ervaring hiermee in de praktijk is overwegend goed. Daarnaast wordt in het

merendeel van de samenwerkingen de patiënt een compleet spectrum van

medische, psychologische en sociale diensten aangeboden.

17De succes- en faalfactoren van substitutie

5.2 Is de samenwerking tussen zorgprofessionals voldoende

geprofessionaliseerd?

In het RMGZ wordt als belangrijke succesfactor de samenwerking tussen

zorgprofessionals gezien en de mate waarin deze is geprofessionaliseerd. Dit is

in het merendeel van de samenwerkingen ingevuld. De zorgprofessionals

maken gebruik van multidisciplinaire richtlijnen en protocollen en zij hebben

onderling afspraken gemaakt over de zorginhoudelijke kwaliteitscriteria. Veel

werk wordt gemaakt van multidisciplinair onderwijs of ‘coaching on the job’

(bijvoorbeeld door een medisch specialist). De lichten voor samenwerking in de

uitvoering staan overwegend op groen. Er is sprake van onderlinge financiële

afhankelijkheid en medisch leiderschap. Maar inzicht in de toegevoegde

waarde voor de individuele zorgprofessional (‘what’s in it for me?’) ontbreekt in

veel gevallen. Uit het onderzoek blijkt dat moet worden gewaakt voor te grote

ambities in termen van verschuivingen van zorg. Dan wordt samenwerking te

bedreigend en onvoldoende rendabel voor de specialistische zorg.

“Het lukt het beste als de verschuivingen niet te groot zijn, begin klein

en concreet.”

18 De succes- en faalfactoren van substitutie

5.3 Hoe wordt samengewerkt tussen de organisaties?

De bestuurlijke samenwerking is een kritische succesfactor in de samenwerk-

ing tussen organisaties. Hierbij speelt, zoals eerder bleek, vertrouwen een grote

rol. In alle projecten is sprake van vertrouwen, volgens de onderzoeksuitkomsten.

Alle samenwerkingsverbanden hebben een gemeenschappelijke strategie

geformuleerd, waarbij wordt ingespeeld op de verschillende organisatiebelangen

om samen meerwaarde te creëren voor de patiënt. De respondenten geven

unaniem aan, dat zowel bestuurders als zorgprofessionals actief betrokken zijn

bij het strategisch besluitvormingsproces. Randvoorwaarde is echter, dat alle

partijen enigszins georganiseerd zijn en één vertegenwoordiger hebben met

mandaat om afspraken te kunnen maken. Enkele respondenten geven aan

dat hier een potentieel risico zit, omdat huisartsen niet altijd goed georgani-

seerd zijn. Tevens blijkt het hebben van een ‘oliemannetje’, iemand die het

vermogen heeft organisaties te verbinden, een belangrijke randvoorwaarde

voor succes.

“Het is onmogelijk 80 huisartsen op één lijn te krijgen. Tien enthousiaste huisart-

sen die wel willen en trekker zijn van de samenwerking, balen van de weer-

stand van de anderen. Je zou ze willen belonen en geen aandacht aan de

weerstand schenken. Aan de andere kant ligt het ook weer gevoelig als je niet

verder gaat met de andere 70.”

Een andere kritische succesfactor blijkt de schaalgrootte6. Het lijkt moeilijker

voldoende kostenbesparing te realiseren in kleinere substitutieprojecten. De

minimale omvang voor succes is in dit onderzoek niet meegenomen. In de

reacties van de respondenten komt een spanningsveld naar voren. Voor de

opbrengsten is schaalgrootte van belang, voor de goede samenwerking is

kleinschaligheid een voordeel.

“Die oude functie van dat kleine gezellige laagdrempelige ziekenhuisje waar

dokters elkaar kennen… want daar komt het natuurlijk toch gewoon toch op

neer, bij dit soort anderhalve lijnszorg, dat je elkaar kent. Want dan pak je

makkelijker de telefoon, overleg je makkelijker met elkaar. Dus dat we proberen

om, ondanks het feit dat iedereen en alles fuseert, de menselijke maat en

kleine groepjes te creëren en te behouden, omdat dit de samenwerking

vergemakkelijkt.”

6 Valentijn PP, Bruijnzeels MA. Position paper: Nieuw bekostigingsmodel eerstelijnszorg: Organisch veranderen op weg naar een revolutie. Jan van Es Instituut 2014.

19De succes- en faalfactoren van substitutie

5.4 Welke externe factoren zijn van invloed op de samenwerking?

De samenwerkingsverbanden ervaren geen belemmeringen voor hun samen-

werking vanuit wet- en regelgeving of organisaties als IGZ of ACM. Over het feit

of het politieke en maatschappelijke klimaat gunstig is voor samenwerking, zijn

de meningen verdeeld, maar overwegend positief. De gemeente of lokale

bewoners worden over het algemeen niet betrokken bij de samenwerking,

maar dit hindert de samenwerking niet. De zorgverzekeraars zijn wel altijd

betrokken. Hier wordt ook geen hindermacht ervaren. Maar de respondenten

ervaren ook geen stimulerende werking vanuit het maatschappelijk klimaat,

wettelijke kaders en beleid of stakeholders. Met name innovatie wordt niet

gestimuleerd.

De samenwerking met de zorgverzekeraar wordt in ieder project anders

ervaren. Er is geen duidelijke lijn te ontdekken in de visie en werkwijze van de

zorgverzekeraar ten aanzien van de regionale samenwerking. Ook de zorgver-

zekeraar is nog zoekende. In sommige regio’s is de verzekeraar onderdeel van

de gehele samenwerking, terwijl deze in andere regio’s meer aan de zijlijn

staat. In de gevallen waarbij de zorgverzekeraar positief meedoet, een meer-

jarenfinanciering wordt afgesproken, sprake is van kostenbesparing maar ook

ruimte blijft voor innovatie, wordt de samenwerking als zeer succesvol en

inspirerend ervaren. In elk geval vraagt de zorgverzekeraar een businesscase

om te bepalen of er voldoende potentieel aanwezig is. Verzekeraars zijn veelal

bereid om met eigen deskundigheid en data mee te denken. Als de zorgverze-

keraar niet meedoet, wordt dit als zeer frustrerend voor de samenwerking

ervaren.

“Ik ben betrokken bij de ontwikkeling van het substitutievoorstel. We denken

mee en laten onze deskundigen meekijken. In sommige gevallen leveren we

data aan. Dit maakt de zorginkoop veel intensiever. Er is ook meer overleg

nodig voordat zo’n contract er uiteindelijk is.” (zorgverzekeraar)

“Er is vertrouwen nodig van de zorgverzekeraar, die meedoet en zorgt dat je

niet omvalt. Dat je als professionals kunt blijven bewegen en migreren naar

een andere positie, zodat het efficiënter wordt.”

20 De succes- en faalfactoren van substitutie

5.5 In hoeverre wordt de samenwerking gefaciliteerd?

De samenwerkingsverbanden worden getrokken door bestaande bestuurders,

managers en zorgprofessionals. Zo min mogelijk worden nieuwe mensen

aangetrokken ten behoeve van de samenwerking, met uitzondering van het

‘oliemannetje’ in enkele projecten. Ook heeft geen enkele samenwerking een

eigen ‘werkorganisatie’ opgetuigd. Wel is een verschuiving te zien, bijvoorbeeld

de inzet van meer kaderhuisartsen om de specialistische zorg beter te laten

aansluiten bij de huisartsgeneeskunde. Uit de interviews blijkt dat dit een

principiële keuze is. In sommige projecten wordt juist niet gekozen voor meer

kaderhuisartsen, omdat de combinatie van de kenmerkende integrale aanpak

van de huisarts met de medisch specialist juist als kracht van de samenwerking

wordt ervaren.

In verschillende samenwerkingsverbanden wordt met financiële middelen

geëxperimenteerd als prikkel voor substitutie. Bijvoorbeeld door vormen van

resultaatbekostiging in te zetten, gekoppeld aan shared savings. Uit het

onderzoek blijkt onvoldoende of deze andere wijze van financieel prikkelen

een succesfactor is. Meerjarige afspraken lijken hiervoor een noodzakelijke

voorwaarde. Niet in alle regio’s worden voor substitutie al meerjarige afspraken

gemaakt.

Uit het onderzoek blijkt verder het belang van gemeenschappelijke ICT-onders-

teuning en het (kunnen) delen van patiëntdossiers en andere informatie. Het

ontbreken daarvan in alle samenwerkingsverbanden leidt tot grote frustratie.

Tevens wordt aangegeven dat door het ontbreken van het koppelen van

bestanden de patiënt onvoldoende integraal kan worden bekeken (en in de

sociale omgeving kan worden geplaatst). Daarnaast is omgekeerd voor de

patiënt ook nog geen sprake van één gezamenlijk aanspreekpunt (telefoon-

nummer, loket, website).

In de gevallen dat de ICT-ondersteuning niet optimaal is, blijkt toch voldoende

financiële, patiënt- en kwaliteitsinformatie te worden uitgewisseld om de

kwaliteit van de zorgverlening en samenwerking systematisch te monitoren en

te verbeteren op alle niveaus.

21De succes- en faalfactoren van substitutie

6. Naar meer substitutie:

tien succes- en faalfactoren als leidraad

Substitutie in de zorg is ‘hot’. Niet alleen voor professionals en zorgonderne-

mingen zelf, die nadenken over mogelijkheden en projecten opstarten, maar

ook voor de politiek. Het wordt immers gezien als een manier om de almaar

stijgende kosten in de zorg terug te schroeven. Tegelijkertijd helpt het de zorg

te verbeteren en een positievere beleving van goede gezondheid te realiseren.

Op basis van het onderzoek van het Jan van Es Instituut hebben wij onder-

staande top tien van succes- en faalfactoren opgesteld. Zo willen wij een

gefundeerde én praktische bijdrage leveren aan partijen in de markt die

overwegen een samenwerkingsverband te starten of er al aan zijn begonnen.

De Substitutie Top Tien

1Een gemeenschappelijke visie en ambitie vormt de basis van de

samenwerking. Door doelen uit te werken die aansluiten op de

populatiebehoefte, de gezondheid van de populatie, de

maatschappelijke impact en de doelstellingen van Triple Aim

ontstaat een stevige basis.

2 Voor succesvol samenwerken is het raadzaam rekening te houden

met de belangen van alle stakeholders, zodat een win-win situatie

ontstaat voor de afzonderlijke partners en meerwaarde voor het

geheel. Houdt ook rekening met de belangen van en mogelijke

risico’s voor individuele zorgprofessionals, zoals overbelasting van

huisartsen en inkomstenderving van de medisch specialist.

3Vertrouwen is essentieel bij samenwerken. Zonder vertrouwen

geen samenwerking. Werk ook aan de vertrouwensrelatie tussen

individuele zorgprofessionals. Een lange samenwerkingstraditie

helpt. Als deze er niet is, moet extra in het opbouwen van de

relatie worden geïnvesteerd.

4Voor succes zijn twee sleutelposities binnen het project cruciaal:

een ‘leider’ die de verschillende organisaties kan verbinden op

bestuurlijk niveau en een ‘leider’ bij de zorgprofessionals die het

vermogen heeft alle zorgprofessionals te verbinden.

22 De succes- en faalfactoren van substitutie

5 Vastlegging van de samenwerkingsafspraken in de vorm van een

overeenkomst lijkt niet per se nodig voor succesvolle samenwerk-

ing. Wel lijkt enige vorm van organisatie voor de processturing van

belang. In het bestuurlijk overlegorgaan participeren in elk geval

minimaal één vertegenwoordiger uit de eerste en tweede lijn en

één vanuit de verzekeraar. De mate waarin de zorgverzekeraar

participeert in de samenwerking is doorslaggevend voor succes.

6Het aanstellen van een ‘oliemannetje’ (programma/projectleider)

verdient zich terug. Deze is extern, onafhankelijk en beschikt over

de competenties om partijen te verbinden. Hij of zij wordt bij

voorkeur niet opgenomen in de samenwerkingsorganisatie.

7Vooral de zorgprofessionals zelf moeten de samenwerking vorm

en inhoud geven. Dit gaat beter als zij het belang ervan kennen

en de voordelen ervaren. Als hier onvoldoende aandacht voor is,

vormt dit een groot risico voor succes in de implementatiefase.

8 Monitor of evalueer de samenwerking aan de hand van de

voortgang op de realisatie van de ambitie en doelstellingen.

Maak dit onderdeel van het reguliere proces. Organiseer een

proces van leren en verbeteren. Focus niet alleen op kostenbe-

sparing, maar ook op patiëntbeleving en betere gezondheid. Maak

gebruik van de kostengegevens die door de verzekeraar worden

geanalyseerd en ingebracht. Geef invulling aan populatiemanage-

ment en meet ook de maatschappelijke impact. Alleen dan is het

mogelijk het succes van de samenwerking te beoordelen.

9Faciliteer de samenwerking met ‘flankerend beleid’ op personele

ondersteuning, opleiding, informatie-uitwisseling en ontwikkel

gemeenschappelijke ICT. Zorg voor goede bereikbaarheid en

toegankelijkheid voor de patiënt (‘1-loket’).

10 De financiële randvoorwaarden zijn essentieel voor een goede

samenwerking. Maak regionale meerjarenafspraken met

resultaatbekostiging en shared savings.

23De succes- en faalfactoren van substitutie

Tot slot

Wie niet waagt zal niet winnen. Substitutie is complex, maar het biedt ook

kansen. Zorgondernemingen die anticiperen op deze ontwikkeling (die in

onze optiek alleen maar terrein zal winnen), zijn straks beter toegerust: dat

zijn de win-winnende zorgondernemingen van de toekomst. VvAA voor

Zorgondernemingen draagt daar graag aan bij, om zo samen ervoor te

zorgen dat Nederland de goede zorg kan houden die zij nu rijk is.

Lees ook onze whitepaper over Substitutie: kijk op www.vvaa.nl/zorgonder-

nemingen voor het complete kennisdossier.

Geïnterviewde regionale samenwerkingsprojecten in de zorg zoals beschreven

in de beknopte rapportage van kwalitatief onderzoek naar regionale samen-

werking in de zorg, uitgevoerd door het Jan van Es Instituut in opdracht van

VvAA voor Zorgondernemingen, 2016

1. Substitutie in Houten (Stichting Transmuraal Centrum Houten)

2. Substitutie in Arnhem

3. Verbonden in Zorg

4. Substitutie regio Amsterdam

5. Proeftuin Anders Beter, regio Sittard

6. Substitutie regio Rotterdam (1)

7. Substitutie in Lelystad (vasculair risicomanagement)

8. Substitutie in Almere (Ketenzorg, diabetes, COPD, GGZ, Hart- vaatziekte

en orthopedie)

9. Substitutie in Nijkerk (Longzorg, samenwerking 1e en 2e lijn en farmacie)

10. Substitutie in Nieuwegein

11. Regio Heuvelland

12. Substitutieregio Rotterdam (2)

VvAA voor Zorgondernemingen

De beste zorg bieden én kostenbewust onderne-

men. Dat zorgt voor complexe dilemma’s. Onze

consultants en accountants kennen uw uitdagingen

en helpen u

de balans te bewaken. Voor welke keuze u ook

staat.

Onze diensten voor Medisch Specialistische Bedri-

jven en grotere zorgondernemingen:

• consultancy

• accountancy

• opleidingen

• operationele ondersteuning (juridisch,

administratief, HR, werkgeverszaken,

verzekeringen).

Kijk op www.vvaa.nl/zorgondernemingen voor het

laatste nieuws, ons team van adviseurs en meer

informatie over ons aanbod.

VvAA voor Zorgondernemingen

Orteliuslaan 750

3528 BB Utrecht

T: 030 247 40 69

E: [email protected]