De succes- en faalfactoren van substitutie
Transcript of De succes- en faalfactoren van substitutie
Twaalf regionale samenwerkingsprojecten in de zorg onder de loep
Beknopte rapportage van kwalitatief onderzoek naar regionale samenwerking in de zorg, uitgevoerd door het Jan van Es Instituut in
opdracht van VvAA voor Zorgondernemingen, 2016.
De succes- en faalfactoren
van substitutie
3De succes- en faalfactoren van substitutie
1. Inleiding In Nederland zijn sinds 2010 verschillende initiatieven gestart om de zorg op
regionaal niveau anders vorm te geven. Het gaat hier om een regionale
populatiegerichte aanpak van de zorg, met als doel de gezondheid van de
populatie te verbeteren, betere kwaliteit van zorg te leveren en de kosten
daarbij te beheersen.
Vanuit het ministerie van VWS zijn negen initiatieven geselecteerd als zoge-
naamde proeftuinen. Ook ZonMw heeft in haar programma ‘Op één lijn’ een
aantal praktijkprojecten onderzocht.1
In de afgelopen periode zijn op veel plaatsen in Nederland vergelijkbare
initiatieven ontplooid, die tot regionale samenwerking van de verschillende
zorgaanbieders en zorgfinanciers leiden. Deze initiatieven komen op
verschillende manieren tot stand en kennen diverse uitwerkingen. Sommige
initiatieven starten groots met een regionale visie, andere juist heel kleinschalig
met een afgebakend project.
Om hierin beter en actueel inzicht te krijgen, heeft VvAA voor Zorgonder-
nemingen het Jan van Es Instituut gevraagd onderzoek te doen naar de
succes- en faalfactoren van voornoemde regionale samenwerkingen tussen
zorgverleners en zorgfinanciers.
Het onderzoek bestaat uit drie deelvragen:
1. Wat zijn de werkwijzen van de verschillende regionale samenwerkings-
initiatieven ten aanzien van substitutie van zorg van tweede naar eerste lijn?
2. Wat zijn de gepercipieerde successen van deze samenwerking?
3. Wat zien de betrokkenen als succes- en faalfactoren van deze successen?
1 Drewes HW, Heijink R, Struijs JN, Baan CA, RIVM Rapport 133001001, 2014; http://www.zonmw.nl/uploads/tx_vipublicaties/2015_08_SMOEL-rapport.pdf
4 De succes- en faalfactoren van substitutie
Twaalf samenwerkingsverbanden tussen eerste lijn, tweede lijn en zorgverze-
keraars zijn onderzocht. Online vragenlijsten en diepte-interviews zijn gehouden
met de verschillende betrokken partijen uit de eerste en tweede lijn, zowel
bestuurders als medisch professionals, en de zorgverzekeraars. Het kwalitatieve
onderzoek heeft de vorm van een ontwikkelingsevaluatie, waarin verschillende
case studies zijn geëvalueerd aan de hand van een theoretisch kader.
In hoofdstuk 2 wordt eerst dit theoretische kader kort uiteengezet. Hoofdstuk 3
tot en met 5 gaan elk in op een deelvraag van het onderzoek. In hoofdstuk 6
staan de conclusies van het onderzoek op een rij, in de vorm van een top tien
van aandachtspunten voor substitutieprojecten.
Houten
Rotterdam
Nijkerk
Nieuwegein
Heuvelland(Maastricht)
Arnhem
Oosterhout
Amsterdam
Sittard
Lelystad
Almere
5De succes- en faalfactoren van substitutie
2. Theoretisch kader
In het onderzoek is gebruik gemaakt van drie theoretische modellen ten
aanzien van substitutie/samenwerking in de zorg. Deze modellen zijn onder
andere gebruikt bij de duiding van de uitkomsten van de interviews.
I. Kijkglasmodel
Voor het samenwerkingsverloop (onderzoeksvraag 1) is gebruik gemaakt van
het kijkglasmodel van Opheij en Kaats.2 Het Kijkglasmodel toont vijf verschillende
aspecten die van belang zijn bij het verloop van de samenwerking, zoals
hierna schematisch weergegeven.
2 Bell J. Kaats E. Opheij W. Bridging disciplines in alliances and networks: in search for solutions for the managerial relevance gap. International Journal of Strategic Business Alliances 2013, 3(1):50-68.
Proces
De goede stappen,de goede volgorde,Win-win, in dialoog
Governancebesluitvorming
vorm
Is het netwerkprofessioneel
georganiseerd?
Professioneelorganiseren
LeiderschapRelatie
Vertrouwen
Goedpersoonlijk
samenwerken
Op zoek naar‘Mutual Gains’!
Wat zijn debelangen
van de partners?
Recht doen aan belangen
Waar gaan de partners samen echt voor?
Wat is de gedeelde ambitievan de partners?
Werken aan een gedeelde
ambitie
Samenwerkenis mensenwerk
Op de goedeweg samen?
Vormgeven van eengoed proces
Organisatie
Ambitie
Relatie
Belangen
6 De succes- en faalfactoren van substitutie
II. Triple Aim
Voor de mate van succes (onderzoeksvraag 2) is onderzocht of het samen-
werkingsverband een bijdrage levert aan de verschillende onderdelen van
Triple Aim:
1. het verbeteren van de ervaren kwaliteit van zorg
2. het verbeteren van de gezondheid en kwaliteit van leven
3. Het verlagen van de kosten3.
Kort samengevat zijn belangrijke randvoorwaarden om succesvolle implemen-
tatie van Triple Aim te realiseren:
• het creëren van de juiste basis van populatiemanagement
• het managen van zorg op de juiste schaal voor de populatie
• het realiseren van een lerend systeem dat innovatie voortstuwt4.
3 Berwick D, Nolan TW, Whittington JW., The Triple Aim: Care, Health, and Cost, in: Health, Aff. May 2008 vol. 27 no. 3, pp. 759-769
4 Whittington JW, Nolan K, Lewis N Torres T., Pursuing the Triple Aim: The First 7 Years, in: The Milbank Quarterly, Vol. 93, No. 2, 2015, pp. 263-300
Impr
oved
pat
ient
exp
erie
nce
Reduced cost
Improved population health
1
2
3
7De succes- en faalfactoren van substitutie
III. RegenboogModel voor Geïntegreerde Zorg (RMGZ)
Om inzicht te kunnen geven in de succes- en faalfactoren (onderzoeksvraag 3)
is het Regenboogmodel voor Geïntegreerde Zorg toegepast.5
De dimensies in dit model onderscheiden zich in de niveaus van integratie:
• klinische/service-integratie: een goed georganiseerd proces van zorg en
dienstverlening bij samenwerking, waarbij de patiëntbeleving centraal
staat en de zorg is afgestemd op de populatie
• professionele integratie: samenwerking tussen professionals
• organisatorische integratie: samenwerking tussen organisaties
• systeem: het (politieke) omgevingsklimaat, de randvoorwaarden voor
integratie.
3.
5 Valentijn PP, Schepman SM, Opheij W, Bruijnzeels MA, Understanding integrated care: a comprehen-sive conceptual framework based on the integrative functions of primary care. International Journal of Integrated Care 2013, 13: 1-12.
System integration
Organisational integration
Professional integration
Clinical integration
Integrated care mechanisms
Cos
t & u
tiliz
atio
n
Population health
Experience of care
Functional integration Normative integration
Universal population
Targeted subgroups
Targeted Individuals Targeted subgroups
Universal population
Macro Meso Micro Meso Macro
Triple Aim outcomes
8 De succes- en faalfactoren van substitutie
3. Onderzoeksvraag 1
Wat zijn de werkwijzen in de verschillende
regionale samenwerkingsinitiatieven?
De eerste onderzoeksvraag spitst zich toe op de manier van werken bij
substitutie van de tweede naar de eerste lijn. Hierbij is gebruik gemaakt van
het Kijkglasmodel uit hoofdstuk 2, met vijf aspecten van samenwerking:
gemeenschappelijke ambitie, belangen, relaties, organisatie en het proces.
In de volgende paragrafen belichten we de belangrijkste uitkomsten.
3.1 Gemeenschappelijke ambitie
In alle samenwerkingsverbanden is het de ambitie om aan te sluiten bij de
behoefte van de populatie en de juiste zorg op de juiste plek te verlenen. Om
dit te kunnen realiseren benadrukken de respondenten het belang van een
domein-overschrijdende ambitie. Hierbij worden termen gebruikt als ‘het
leveren van topzorg voor de regio’ en ‘ juiste zorg op de juiste plek’.
Alle respondenten constateren dat voor het succes van de samenwerking het
formuleren van een gemeenschappelijke ambitie noodzakelijk is.
“Stel dat alleen de huisartsen en het ziekenhuis de ambitie zouden mogen
bepalen; zij hebben andere belangen dan wij. Dus we zitten met zijn vieren
aan tafel, ook met de patiëntenverenigingen, om draagvlak te creëren.”
(verzekeraar)
9De succes- en faalfactoren van substitutie
Niet in alle regio’s is dit gebeurd. Het gaat dan met name om de projecten die
‘klein’ beginnen, bijvoorbeeld met twee enthousiaste zorgprofessionals, waar niet
eerst een gemeenschappelijke visie wordt geformuleerd. Veelal is deze er wel,
maar dan onderling uitgesproken. In de regio’s waar wel een gemeenschap-
pelijke ambitie is geformuleerd, is deze slechts in 50% van de gevallen uitgewerkt
in doelen die aansluiten op de populatiebehoefte.
In een nog kleiner deel wordt de effectiviteit van de samenwerking op de gezond-
heid van de populatie en de maatschappelijke impact bepaald. Er wordt wel
gesproken over zorg op de juiste plek en aansluiten bij de populatie, maar de
vertaling in doelen en effecten vindt onvoldoende plaats. Zorgverzekeraars geven
in een aantal gevallen aan dat zij voornamelijk inzetten op de doelmatigheid en
de beleving van de verzekerde. Hiermee is de gemeenschappelijke ambitie voor
hen gelijkgeschakeld aan de eigen ambitie. In deze regio’s wordt de ‘gemeen-
schappelijke ambitie’ onvoldoende gedeeld door alle samenwerkingspartners.
3.2 Belangen
Het kijkglasmodel geeft aan dat voor succesvol samenwerken win-winoplossingen
moeten worden gevonden. Dit betekent dat de verschillende belangen bekend
zijn en de samenwerkende partners rekening houden met elkaars belangen, zij
waarde creëren voor de afzonderlijke partners en toegevoegde waarde hebben
voor het geheel. In het onderzoek is een onderscheid gemaakt in de professionele
en economische belangen. Respondenten geven aan dat waar het gaat om
professionele belangen, van specialisten wordt verwacht dat zij daadwerkelijk
specialistische zorg willen leveren. Van huisartsen wordt verwacht dat zij het
holistische perspectief behouden.
10 De succes- en faalfactoren van substitutie
“(…) terwijl ik het juist de kracht van die huisarts vind dat hij de patiënt integraal
kan beoordelen, de holistische benadering. Ik ben bang dat de huisarts dat
kwijt gaat raken bij substitutie, terwijl dat een heel groot goed is.” (huisarts)
Voor de huisartsen wordt regelmatig aangegeven dat het bord al heel erg vol
ligt en dat substitutie niet maar één kant op kan werken. Ook aan het absorp-
tievermogen van de eerste lijn zit een limiet.
Bij de economische belangen gaat het over geld. Dat betreft de belangen
voor de organisaties op regionaal niveau, waarbij met name opmerkingen zijn
gemaakt over de gevolgen van de substitutie voor de ziekenhuisinfrastructuur,
maar ook op individueel gebied.
“Het gaat over geld, het gaat over een inkomen van mensen, over een
bestaanszekerheid van ziekenhuizen. Ook een medisch specialist heeft een
thuissituatie; daar moet ook geld binnen komen.”
11De succes- en faalfactoren van substitutie
“De huisarts zelf houdt financieel weinig over aan substitutie. De extra
inkomsten worden geïnvesteerd in de organisatie en in innovatie.”
Uit de kwantitatieve data blijkt dat de respondenten van mening zijn dat de
belangen van de verschillende partners expliciet moeten worden benoemd
en de partners zich in elkaars perspectief kunnen inleven. Dit leidt echter niet
automatisch tot een overbrugging van de verschillen in belangen. Zij ervaren
wel dat de toegevoegde waarde voor de verschillende partners is vastgesteld
en wordt geëvalueerd, maar zijn hier minder positief over dan over de andere
aspecten van samenwerking. Het wordt onvoldoende duidelijk of het thema
‘wat is de toegevoegde waarde van samenwerking voor mij’ onderwerp van
gesprek is.
3.3 Relaties
Bij het thema relaties spelen leiderschap en vertrouwen een belangrijke rol.
Opvallend is, dat alle respondenten het belang van vertrouwen steeds noemen.
Zonder vertrouwen geen samenwerking. Een aantal samenwerkingsverbanden
kent al een lange traditie van samenwerking (10 jaar of langer). Het succes
van deze samenwerkingsverbanden hangt samen met het opgebouwde
vertrouwen. De samenwerkingsverbanden die nog maar kort bestaan, beseffen
terdege dat zij hier nog een weg te gaan hebben. Deze samenwerkings-
verbanden steken veel energie in onderling contact door vergaderingen en
bijeenkomsten. Terwijl de samenwerkingsverbanden met een lange traditie
elkaar door en door kennen, niet vergaderen maar elkaar weten te vinden en
elkaar goed kennen. Er lijkt een causaal verband te zijn tussen succesvol
samenwerken en een lange samenwerkingstraditie.
Aan vertrouwen wordt ook gewerkt door aandacht te besteden aan het elkaar
persoonlijk leren kennen als zorgprofessionals. Dit gebeurt onder meer door
sociale bijeenkomsten als een barbecue, nascholingsactiviteiten, ziektegerichte
MDO’s, werkgroepen op specifieke onderwerpen, gemeenschappelijke
koffiekamers in anderhalvelijnscentra.
Wat betreft leiderschap blijkt uit het onderzoek, dat in alle samenwerkingsv-
erbanden zowel een leider aanwezig is die de verschillende organisaties kan
verbinden als een zorgprofessional die het vermogen heeft alle zorgprofessionals
te verbinden.
“Belangrijkste is vertrouwen in elkaar en de wil om samen te werken. Je moet
ook visie hebben en willen veranderen. Een bepaald karakter is cruciaal.”
12 De succes- en faalfactoren van substitutie
3.4 Organisatie
Uit de interviews blijkt dat het succes van de samenwerking afhangt van het
functioneren op twee niveaus, te weten de samenwerking op bestuurlijk
niveau en de samenwerking op het niveau van de zorgprofessionals, het
uitvoerend niveau.
Op bestuurlijk niveau is veelal een regionaal bestuurlijk overlegorgaan aanwezig.
Vormgegeven in bijvoorbeeld een transmurale stichting, medisch coördinatie-
centrum of in de vorm van een niet-geïnstitutionaliseerd overlegorgaan, zoals
een stakeholdersoverleg. In sommige regio’s wordt deze samenwerking een
alliantie genoemd met formele vastlegging van afspraken, in andere regio’s
wordt dit (juist uitdrukkelijk) niet nagestreefd. Onduidelijk is of vastlegging van
de afspraken in de vorm van een overeenkomst nodig is voor succesvolle
samenwerking. Wel lijkt enige vorm van organisatie voor de processturing van
belang. In het bestuurlijk overlegorgaan participeren in elk geval minimaal één
vertegenwoordiger uit de eerste en tweede lijn en één vanuit de verzekeraar. De
opstelling van de zorgverzekeraar is wisselend. In sommige situaties participeert
de zorgverzekeraar nadrukkelijk in het bestuurlijk overleg. In andere gevallen
vrijwel niet. Dit lijkt overigens ook wel zorgverzekeraar- en regio-afhankelijk te zijn.
13De succes- en faalfactoren van substitutie
“Dat betekent ook vooral de medisch specialisten in de lead zetten.” (een
tweedelijnsbestuurder)
“Eigenlijk is het van belang dat er continuïteit is, ook in het team van de
zorgverzekeraar die afspraken met ons daarover maakt, specialisten en het
ziekenhuis.” (een eerstelijnsbestuurder)
De leden van het bestuurlijk overleg hebben een gezamenlijke ambitie en
zorgen voor het commitment binnen de eigen organisatie, bij de zorgprofes-
sionals die de uitvoering van de plannen realiseren, zo blijkt uit het onderzoek.
In een aantal gevallen managet het bestuurlijk overleg de processen zelf en
vinden zij elkaar in een win-winsamenwerking, in andere gevallen wordt
bewust naast het bestuurlijk overleg een ‘oliemannetje’ (programma/project-
leider) aangesteld om dit te realiseren. De respondenten geven aan dat deze
persoon bij voorkeur niet uit de eigen organisatie komt om alle schijn van
belangenverstrengeling te voorkomen en beschikt over de competenties
om partijen te verbinden. Hij of zij wordt bij voorkeur niet opgenomen in de
samenwerkingsorganisatie.
“Een ‘oliemannetje’ zorgt voor afstemming en begrip op ieders plek in het
systeem, allemaal gericht op het welzijn van de patiënt.”
De samenwerking voor substitutie wordt op uitvoerend niveau vooral gekenmerkt
door het inzetten van specialistische kennis in de eerste lijn. Een algemeen
gedeelde mening is, dat het vooral de zorgprofessionals zelf moeten zijn die de
projecten vormgeven, zij zijn de inhoudsdeskundigen die het moeten doen.
Een aantal geïnterviewden constateert echter dat de zorgprofessionals
onvoldoende tijd naast hun ‘gewone werk’ vrij kunnen maken om zich ook met
de processturing en andere randzaken bezig te kunnen houden. Zoals een
geïnterviewde bestuurder stelt:
“Je wil juist dat die huisarts en die specialist op basis van zorginhoud en
ongestoord, niet gehinderd door enige ruis, kunnen samenwerken.”
14 De succes- en faalfactoren van substitutie
3.5 Proces
Het proces speelt een rol in alle fasen van de samenwerking: van start tot
implementatie. Het proces loopt niet vanzelf, het gaat erom: zijn we met elkaar
op de goede weg? Doorlopen we de juiste stappen in de goede volgorde?
Vooral het implementatieproces wordt als kwetsbaar ervaren, hier wordt het
grootste risico op falen gelopen.
“Dat is toch altijd waar het op stuk loopt. Dat iedereen wel goede voornemens
heeft, maar toch gewoon met de voeten in de klei staat. De dagelijkse core
business is een heel andere dan een proces managen met partners. Dat is
eigenlijk het aller-moeilijkst.”
Een mogelijke oplossing is de monitoring van de ontwikkeling van de samen-
werking aan de hand van voortgang op de geformuleerde doelstelling. Uit de
interviews komt naar voren dat dit een zeer beperkt onderdeel is van het
gehele programma. In geen van de interviews is enige vorm van reflectie op
het totaal gerapporteerd.
Wel wordt van de ervaringen in de projecten geleerd. Uit mislukkingen van
sommige projecten worden leerpunten gehaald. Andere projecten lukken wel
en daar wordt dan ad hoc van bepaald door welke factoren dit project
succesvol is geweest.
“En toen het eenmaal ging lopen, zag je na drie maanden aan de cijfers dat
het al ging opleveren. Van € 10.000 ging het de € 100.000 voorbij. En dan ziet
iedereen: hier gebeurt iets.”
15De succes- en faalfactoren van substitutie
4. Onderzoeksvraag 2:
Wat zijn de gepercipieerde successen?
De tweede onderzoeksvraag gaat over de gepercipieerde successen: hoe
beoordelen de deelnemers aan de twaalf onderzochte samenwerkingen
het resultaat? Hierbij wordt gebruik gemaakt van het Triple Aim-model,
zoals uitgelegd in hoofdstuk 2.
Het merendeel van de respondenten uit de onderzochte projecten vindt
zichzelf succesvol in de samenwerking.
Een opvallende bevinding is dat geen van de samenwerkingsverbanden dit
met feiten voor de eigen regio kan onderbouwen. Als we de successen willen
relateren aan de doelstellingen in termen van Triple Aim wordt kostenreductie
het vaakst gehanteerd. Of sprake is van een positiever patiëntbeleving en/of
betere gezondheid wordt in geen enkel project daadwerkelijk gemeten. Dit
maakt het moeilijk de gepercipieerde successen objectief te beoordelen.
16 De succes- en faalfactoren van substitutie
5. Onderzoeksvraag 3:
Wat zien de betrokkenen als succes- en
faalfactoren van substitutie?
Wat zien de betrokkenen als succes- en faalfactoren van deze successen?
Voor de analyse hiervan is het RMGZ (zie hoofdstuk 2) gebruikt.
5.1 Is de zorg goed afgestemd op de patiënt en de populatie en is zij
goed georganiseerd?
Een meerderheid van de respondenten (75%) geeft aan dat de cliëntbehoefte
expliciet is meegenomen als uitgangspunt voor de samenwerking. Patiënten
worden niet actief betrokken bij de organisatie van de zorg en in veel samen-
werkingsverbanden wordt de patiëntbeleving niet gemonitord of geëvalueerd.
In een van de interviews wordt nadrukkelijk de toegevoegde waarde van de
bijdrage van de patiënten ter discussie gesteld. Over het algemeen wordt
ervanuit gegaan dat de samenwerking beter is voor de patiënt.
De samenwerking is in 50% van de onderzochte projecten gebaseerd op de in
kaart gebrachte populatiebehoefte. Er is onvoldoende inzicht in de gezond-
heidsrisico’s en gezondheidsstatus van de populatie en de mogelijke kosten
die dit met zich meebrengt. De respondenten geven veelal wel aan hier
behoefte aan te hebben. De effectiviteit van de samenwerking is derhalve
onvoldoende te monitoren of te evalueren op basis van de gezondheid van de
populatie. Dit maakt het moeilijk een uitspraak te doen over de maatschap-
pelijke wenselijkheid van regionale samenwerking.
Op uitvoeringsniveau, waar het gaat om de klinische integratie, wordt de zorg
in de projecten goed georganiseerd. Dit betekent dat afspraken zijn gemaakt
over de coördinatie van zorg rondom patiënten met een hoog risicoprofiel of
die tot de specifieke doelgroep behoren waar de samenwerking zich op richt.
De ervaring hiermee in de praktijk is overwegend goed. Daarnaast wordt in het
merendeel van de samenwerkingen de patiënt een compleet spectrum van
medische, psychologische en sociale diensten aangeboden.
17De succes- en faalfactoren van substitutie
5.2 Is de samenwerking tussen zorgprofessionals voldoende
geprofessionaliseerd?
In het RMGZ wordt als belangrijke succesfactor de samenwerking tussen
zorgprofessionals gezien en de mate waarin deze is geprofessionaliseerd. Dit is
in het merendeel van de samenwerkingen ingevuld. De zorgprofessionals
maken gebruik van multidisciplinaire richtlijnen en protocollen en zij hebben
onderling afspraken gemaakt over de zorginhoudelijke kwaliteitscriteria. Veel
werk wordt gemaakt van multidisciplinair onderwijs of ‘coaching on the job’
(bijvoorbeeld door een medisch specialist). De lichten voor samenwerking in de
uitvoering staan overwegend op groen. Er is sprake van onderlinge financiële
afhankelijkheid en medisch leiderschap. Maar inzicht in de toegevoegde
waarde voor de individuele zorgprofessional (‘what’s in it for me?’) ontbreekt in
veel gevallen. Uit het onderzoek blijkt dat moet worden gewaakt voor te grote
ambities in termen van verschuivingen van zorg. Dan wordt samenwerking te
bedreigend en onvoldoende rendabel voor de specialistische zorg.
“Het lukt het beste als de verschuivingen niet te groot zijn, begin klein
en concreet.”
18 De succes- en faalfactoren van substitutie
5.3 Hoe wordt samengewerkt tussen de organisaties?
De bestuurlijke samenwerking is een kritische succesfactor in de samenwerk-
ing tussen organisaties. Hierbij speelt, zoals eerder bleek, vertrouwen een grote
rol. In alle projecten is sprake van vertrouwen, volgens de onderzoeksuitkomsten.
Alle samenwerkingsverbanden hebben een gemeenschappelijke strategie
geformuleerd, waarbij wordt ingespeeld op de verschillende organisatiebelangen
om samen meerwaarde te creëren voor de patiënt. De respondenten geven
unaniem aan, dat zowel bestuurders als zorgprofessionals actief betrokken zijn
bij het strategisch besluitvormingsproces. Randvoorwaarde is echter, dat alle
partijen enigszins georganiseerd zijn en één vertegenwoordiger hebben met
mandaat om afspraken te kunnen maken. Enkele respondenten geven aan
dat hier een potentieel risico zit, omdat huisartsen niet altijd goed georgani-
seerd zijn. Tevens blijkt het hebben van een ‘oliemannetje’, iemand die het
vermogen heeft organisaties te verbinden, een belangrijke randvoorwaarde
voor succes.
“Het is onmogelijk 80 huisartsen op één lijn te krijgen. Tien enthousiaste huisart-
sen die wel willen en trekker zijn van de samenwerking, balen van de weer-
stand van de anderen. Je zou ze willen belonen en geen aandacht aan de
weerstand schenken. Aan de andere kant ligt het ook weer gevoelig als je niet
verder gaat met de andere 70.”
Een andere kritische succesfactor blijkt de schaalgrootte6. Het lijkt moeilijker
voldoende kostenbesparing te realiseren in kleinere substitutieprojecten. De
minimale omvang voor succes is in dit onderzoek niet meegenomen. In de
reacties van de respondenten komt een spanningsveld naar voren. Voor de
opbrengsten is schaalgrootte van belang, voor de goede samenwerking is
kleinschaligheid een voordeel.
“Die oude functie van dat kleine gezellige laagdrempelige ziekenhuisje waar
dokters elkaar kennen… want daar komt het natuurlijk toch gewoon toch op
neer, bij dit soort anderhalve lijnszorg, dat je elkaar kent. Want dan pak je
makkelijker de telefoon, overleg je makkelijker met elkaar. Dus dat we proberen
om, ondanks het feit dat iedereen en alles fuseert, de menselijke maat en
kleine groepjes te creëren en te behouden, omdat dit de samenwerking
vergemakkelijkt.”
6 Valentijn PP, Bruijnzeels MA. Position paper: Nieuw bekostigingsmodel eerstelijnszorg: Organisch veranderen op weg naar een revolutie. Jan van Es Instituut 2014.
19De succes- en faalfactoren van substitutie
5.4 Welke externe factoren zijn van invloed op de samenwerking?
De samenwerkingsverbanden ervaren geen belemmeringen voor hun samen-
werking vanuit wet- en regelgeving of organisaties als IGZ of ACM. Over het feit
of het politieke en maatschappelijke klimaat gunstig is voor samenwerking, zijn
de meningen verdeeld, maar overwegend positief. De gemeente of lokale
bewoners worden over het algemeen niet betrokken bij de samenwerking,
maar dit hindert de samenwerking niet. De zorgverzekeraars zijn wel altijd
betrokken. Hier wordt ook geen hindermacht ervaren. Maar de respondenten
ervaren ook geen stimulerende werking vanuit het maatschappelijk klimaat,
wettelijke kaders en beleid of stakeholders. Met name innovatie wordt niet
gestimuleerd.
De samenwerking met de zorgverzekeraar wordt in ieder project anders
ervaren. Er is geen duidelijke lijn te ontdekken in de visie en werkwijze van de
zorgverzekeraar ten aanzien van de regionale samenwerking. Ook de zorgver-
zekeraar is nog zoekende. In sommige regio’s is de verzekeraar onderdeel van
de gehele samenwerking, terwijl deze in andere regio’s meer aan de zijlijn
staat. In de gevallen waarbij de zorgverzekeraar positief meedoet, een meer-
jarenfinanciering wordt afgesproken, sprake is van kostenbesparing maar ook
ruimte blijft voor innovatie, wordt de samenwerking als zeer succesvol en
inspirerend ervaren. In elk geval vraagt de zorgverzekeraar een businesscase
om te bepalen of er voldoende potentieel aanwezig is. Verzekeraars zijn veelal
bereid om met eigen deskundigheid en data mee te denken. Als de zorgverze-
keraar niet meedoet, wordt dit als zeer frustrerend voor de samenwerking
ervaren.
“Ik ben betrokken bij de ontwikkeling van het substitutievoorstel. We denken
mee en laten onze deskundigen meekijken. In sommige gevallen leveren we
data aan. Dit maakt de zorginkoop veel intensiever. Er is ook meer overleg
nodig voordat zo’n contract er uiteindelijk is.” (zorgverzekeraar)
“Er is vertrouwen nodig van de zorgverzekeraar, die meedoet en zorgt dat je
niet omvalt. Dat je als professionals kunt blijven bewegen en migreren naar
een andere positie, zodat het efficiënter wordt.”
20 De succes- en faalfactoren van substitutie
5.5 In hoeverre wordt de samenwerking gefaciliteerd?
De samenwerkingsverbanden worden getrokken door bestaande bestuurders,
managers en zorgprofessionals. Zo min mogelijk worden nieuwe mensen
aangetrokken ten behoeve van de samenwerking, met uitzondering van het
‘oliemannetje’ in enkele projecten. Ook heeft geen enkele samenwerking een
eigen ‘werkorganisatie’ opgetuigd. Wel is een verschuiving te zien, bijvoorbeeld
de inzet van meer kaderhuisartsen om de specialistische zorg beter te laten
aansluiten bij de huisartsgeneeskunde. Uit de interviews blijkt dat dit een
principiële keuze is. In sommige projecten wordt juist niet gekozen voor meer
kaderhuisartsen, omdat de combinatie van de kenmerkende integrale aanpak
van de huisarts met de medisch specialist juist als kracht van de samenwerking
wordt ervaren.
In verschillende samenwerkingsverbanden wordt met financiële middelen
geëxperimenteerd als prikkel voor substitutie. Bijvoorbeeld door vormen van
resultaatbekostiging in te zetten, gekoppeld aan shared savings. Uit het
onderzoek blijkt onvoldoende of deze andere wijze van financieel prikkelen
een succesfactor is. Meerjarige afspraken lijken hiervoor een noodzakelijke
voorwaarde. Niet in alle regio’s worden voor substitutie al meerjarige afspraken
gemaakt.
Uit het onderzoek blijkt verder het belang van gemeenschappelijke ICT-onders-
teuning en het (kunnen) delen van patiëntdossiers en andere informatie. Het
ontbreken daarvan in alle samenwerkingsverbanden leidt tot grote frustratie.
Tevens wordt aangegeven dat door het ontbreken van het koppelen van
bestanden de patiënt onvoldoende integraal kan worden bekeken (en in de
sociale omgeving kan worden geplaatst). Daarnaast is omgekeerd voor de
patiënt ook nog geen sprake van één gezamenlijk aanspreekpunt (telefoon-
nummer, loket, website).
In de gevallen dat de ICT-ondersteuning niet optimaal is, blijkt toch voldoende
financiële, patiënt- en kwaliteitsinformatie te worden uitgewisseld om de
kwaliteit van de zorgverlening en samenwerking systematisch te monitoren en
te verbeteren op alle niveaus.
21De succes- en faalfactoren van substitutie
6. Naar meer substitutie:
tien succes- en faalfactoren als leidraad
Substitutie in de zorg is ‘hot’. Niet alleen voor professionals en zorgonderne-
mingen zelf, die nadenken over mogelijkheden en projecten opstarten, maar
ook voor de politiek. Het wordt immers gezien als een manier om de almaar
stijgende kosten in de zorg terug te schroeven. Tegelijkertijd helpt het de zorg
te verbeteren en een positievere beleving van goede gezondheid te realiseren.
Op basis van het onderzoek van het Jan van Es Instituut hebben wij onder-
staande top tien van succes- en faalfactoren opgesteld. Zo willen wij een
gefundeerde én praktische bijdrage leveren aan partijen in de markt die
overwegen een samenwerkingsverband te starten of er al aan zijn begonnen.
De Substitutie Top Tien
1Een gemeenschappelijke visie en ambitie vormt de basis van de
samenwerking. Door doelen uit te werken die aansluiten op de
populatiebehoefte, de gezondheid van de populatie, de
maatschappelijke impact en de doelstellingen van Triple Aim
ontstaat een stevige basis.
2 Voor succesvol samenwerken is het raadzaam rekening te houden
met de belangen van alle stakeholders, zodat een win-win situatie
ontstaat voor de afzonderlijke partners en meerwaarde voor het
geheel. Houdt ook rekening met de belangen van en mogelijke
risico’s voor individuele zorgprofessionals, zoals overbelasting van
huisartsen en inkomstenderving van de medisch specialist.
3Vertrouwen is essentieel bij samenwerken. Zonder vertrouwen
geen samenwerking. Werk ook aan de vertrouwensrelatie tussen
individuele zorgprofessionals. Een lange samenwerkingstraditie
helpt. Als deze er niet is, moet extra in het opbouwen van de
relatie worden geïnvesteerd.
4Voor succes zijn twee sleutelposities binnen het project cruciaal:
een ‘leider’ die de verschillende organisaties kan verbinden op
bestuurlijk niveau en een ‘leider’ bij de zorgprofessionals die het
vermogen heeft alle zorgprofessionals te verbinden.
22 De succes- en faalfactoren van substitutie
5 Vastlegging van de samenwerkingsafspraken in de vorm van een
overeenkomst lijkt niet per se nodig voor succesvolle samenwerk-
ing. Wel lijkt enige vorm van organisatie voor de processturing van
belang. In het bestuurlijk overlegorgaan participeren in elk geval
minimaal één vertegenwoordiger uit de eerste en tweede lijn en
één vanuit de verzekeraar. De mate waarin de zorgverzekeraar
participeert in de samenwerking is doorslaggevend voor succes.
6Het aanstellen van een ‘oliemannetje’ (programma/projectleider)
verdient zich terug. Deze is extern, onafhankelijk en beschikt over
de competenties om partijen te verbinden. Hij of zij wordt bij
voorkeur niet opgenomen in de samenwerkingsorganisatie.
7Vooral de zorgprofessionals zelf moeten de samenwerking vorm
en inhoud geven. Dit gaat beter als zij het belang ervan kennen
en de voordelen ervaren. Als hier onvoldoende aandacht voor is,
vormt dit een groot risico voor succes in de implementatiefase.
8 Monitor of evalueer de samenwerking aan de hand van de
voortgang op de realisatie van de ambitie en doelstellingen.
Maak dit onderdeel van het reguliere proces. Organiseer een
proces van leren en verbeteren. Focus niet alleen op kostenbe-
sparing, maar ook op patiëntbeleving en betere gezondheid. Maak
gebruik van de kostengegevens die door de verzekeraar worden
geanalyseerd en ingebracht. Geef invulling aan populatiemanage-
ment en meet ook de maatschappelijke impact. Alleen dan is het
mogelijk het succes van de samenwerking te beoordelen.
9Faciliteer de samenwerking met ‘flankerend beleid’ op personele
ondersteuning, opleiding, informatie-uitwisseling en ontwikkel
gemeenschappelijke ICT. Zorg voor goede bereikbaarheid en
toegankelijkheid voor de patiënt (‘1-loket’).
10 De financiële randvoorwaarden zijn essentieel voor een goede
samenwerking. Maak regionale meerjarenafspraken met
resultaatbekostiging en shared savings.
23De succes- en faalfactoren van substitutie
Tot slot
Wie niet waagt zal niet winnen. Substitutie is complex, maar het biedt ook
kansen. Zorgondernemingen die anticiperen op deze ontwikkeling (die in
onze optiek alleen maar terrein zal winnen), zijn straks beter toegerust: dat
zijn de win-winnende zorgondernemingen van de toekomst. VvAA voor
Zorgondernemingen draagt daar graag aan bij, om zo samen ervoor te
zorgen dat Nederland de goede zorg kan houden die zij nu rijk is.
Lees ook onze whitepaper over Substitutie: kijk op www.vvaa.nl/zorgonder-
nemingen voor het complete kennisdossier.
Geïnterviewde regionale samenwerkingsprojecten in de zorg zoals beschreven
in de beknopte rapportage van kwalitatief onderzoek naar regionale samen-
werking in de zorg, uitgevoerd door het Jan van Es Instituut in opdracht van
VvAA voor Zorgondernemingen, 2016
1. Substitutie in Houten (Stichting Transmuraal Centrum Houten)
2. Substitutie in Arnhem
3. Verbonden in Zorg
4. Substitutie regio Amsterdam
5. Proeftuin Anders Beter, regio Sittard
6. Substitutie regio Rotterdam (1)
7. Substitutie in Lelystad (vasculair risicomanagement)
8. Substitutie in Almere (Ketenzorg, diabetes, COPD, GGZ, Hart- vaatziekte
en orthopedie)
9. Substitutie in Nijkerk (Longzorg, samenwerking 1e en 2e lijn en farmacie)
10. Substitutie in Nieuwegein
11. Regio Heuvelland
12. Substitutieregio Rotterdam (2)
VvAA voor Zorgondernemingen
De beste zorg bieden én kostenbewust onderne-
men. Dat zorgt voor complexe dilemma’s. Onze
consultants en accountants kennen uw uitdagingen
en helpen u
de balans te bewaken. Voor welke keuze u ook
staat.
Onze diensten voor Medisch Specialistische Bedri-
jven en grotere zorgondernemingen:
• consultancy
• accountancy
• opleidingen
• operationele ondersteuning (juridisch,
administratief, HR, werkgeverszaken,
verzekeringen).
Kijk op www.vvaa.nl/zorgondernemingen voor het
laatste nieuws, ons team van adviseurs en meer
informatie over ons aanbod.
VvAA voor Zorgondernemingen
Orteliuslaan 750
3528 BB Utrecht
T: 030 247 40 69