1

Opmerking: iemand vroeg me na afloop of hij mijn overzichtsplaatje met de

overlopende emmer en de uitlokkende en instandhoudende factoren mocht

gebruiken. Dit plaatje heb ik met name bedacht om in een model aan te geven dat

ingrijpen op de in standhoudende (veelal psychologische/gedrags mechanismen)

daadwerkelijk kan helpen, ook al zijn de klachten ontstaan door een infectie. Hoe

dat kan wordt pas echt duidelijk op grond van ons psychoneuroimmunologische

verhaal, waar hier helaas geen tijd voor was.

Gebruik maken van dit plaatje mag; bv als het helpt bij uitleg aan patienten dat je

het infectieverhaal serieus neemt, maar toch de instandhoudende factoren als

uitgangspunt van je behandeling neemt.

De psychofysiologie van Somatisch

Onvoldoende Verklaarde Lichamelijke

Klachten (SOLK): verschuiving van lichaam naar brein

Dr. Jan Houtveen

Universiteit Utrecht

Afd Klinische en Gezondheidspsychologie

NBMF 10 sept 2010

=> Korte introductie MOK/SOLK

=> Uitlokkende en instandhoudende factoren

=> Lichamelijke reacties op stress

=> Het brein

=> Het immuunsysteem

Aan bod komen:

- Rode draad deze presentatie: verschuiving van lichaam naar brein -

�Klachten zonder aantoonbare organische oorzaak

/ De dokter kan niets vinden!!

�Lichamelijke afwijkingen / processen verklaren de klachten niet of niet voldoende

�De klachten zijn echt (niet geveinsd) !!

De definitie MOK/SOLK

mate van disease (schade aan het lichaam)

mate

van

illness (

lic

ham

elij

ke

kla

chte

n)

GEZOND

ZIEK

klas

siek

denkm

odel

Tweesporenbeleid: blijf steeds de mogelijk lichamelijke oorzakenook in de gaten houden

Illness versus disease

MEDISCH

ONVERKLAARDE

KLACHTEN

SPONTAAN

DOOD

NEERVALLEN

Een regen van symptomen•Diffuus

•Non-specifiek

•Ambigu

Vermoeid

Zwakte

Slecht slapen

Hoofdpijn

Spierpijn

GewrichtspijnCognitieve problemen:

•Geheugen

•Aandacht

•Concentratie

MisselijkBuikpijn

Angstig

Somber

Geïrriteerd

Hartkloppingen

Kortademigheid

Duizeligheid

Keelpijn

Droge

mond

Uitgeput

2

Psychosomatische klachten

Somatisch Onvoldoende

verklaarde Lichamelijke

Klachten (SOLK)

Functionele somatische

klachten/syndromen

Medisch Onverklaarde /

Onverklaarbare Klachten

(MOK)

DSM-IV Somatoforme Stoornis:-somatisatiestoornis

-ongedifferentieerde somatoforme

stoornis

-conversiestoornis

-pijnstoornis

-hypochondrie

-SS niet anders omschreven

Enkele benamingen

Lichamelijk Onbegrepen Klachten (LOK)

Hysterie/ conversie hysterie

ICD somatoform disorder:

-somatization disorder

-undifferentiated somatoform disorder

-hypochondrical disorder

-somatoform autonomic dysfunction

-persistent somatoform pain disorder

-other somatoform disorders

Onvoldoendeverklaarde

Lichamelijke

Klachten (OLK)

De syndromen

FM Fibromyalgia

NCCP

Non Cardiac Chest Pain

IBS

Irritable Bowel

Syndrome

CFS

Chronic Fatigue

Syndrome

PMS

Pre Menstrual

Syndrome

MCS

Multiple

Chemical

Sensitivity

EMS

Electro

Magnetic

Sensitivity

TH

Tension

HeadacheTMJ

Temporo

Mandibular

Dysfunction

NUD

Non Ulcer

Dyspepsia GS

Globus

Syndrome

HV

Hyperventilation

CPP

Chronic Pelvic

Pain

AFPAtypical Facial

Pain

Bekkenbodem

syndroom

Whiplash

RSI

De syndromen

Wessely: De naam van je kwaal hangt vaak af van de specialist waar je heengaat!!!???

negative affect als ingang voor veel onderzoek

1a) Between subjects: groepsverschillen in MOK zijn

gerelateerd aan groepsverschillen in

negatieve emotionele traits (N, NA)

1b) Within-subjects: momentele klachten zijn gerelateerd

aan negatieve emotionele states

Vooral klachtgerelateerde angst en boosheid !!!!

Van Diest et al., 2005

1

2

3

4

5

rust rust+CO2 stress stress+CO2 fietsen fietsen+CO2

ang

st [1

-7]

1

2

3

4

5

rust rust+CO2 stress stress+CO2 fietsen fietsen+CO2

licha

melij

ke k

lach

ten [1

-7]

.

controle mok

Houtveen et al., 2003

Zie ook Bogaerts et al. mbt looking at pictures

3

Mentale pijn (stress, angst, boosheid) gaat dus vaak samen

met fysieke pijn !

Later meer hierover

Waarom en hoe dan?

Verschillende soorten druppels doen de emmer overlopen

MOK/SOLK/SS:

-pijn/lagere pijndrempel

-enorme moeheid

-algehele malaise

-negatieve stemming/

nergens zin in hebben

-cognitieve klachten

-slaapproblemen

-etc

instandhoudende factoren

-denken: somatische attributie/catastroferen/

hypervigilantie/piekeren/lage self-efficacy/

negatief zelfbeeld etc.

-voelen: negatieve emoties (angst, boosheid, depressie)

gebrekkige lichaamsmentalisatie

-doen: vermijding lichamelijke activiteit(disuse)/

overmatige fysieke inspanning(overuse)

-sociale mechanismen: ziektewinst/beperkingen etc.

-lichamelijke conditie, slaapgedrag, medicijngebruik

-stressfysiologische reacties in het lichaam

predisponerende factoren:

-persoonlijkheid/gevoeligheid

-traumatische gebeurtenissen

-slechte lichamelijke conditie

uitlokkende factoren

stressoren /

negatieve

emoties

infectietrauma /

pijnprikkels

fysieke

overtraining?

Cognitieve gedragstherapie volgens het

gevolgenmodel

De mogelijke rol van perifere stressfysiologische reacties

Stressfysiologische reacties als instandhoudende factor

-overactiviteit autonome zenuwstelsel

-overactiviteit hpa as

-overmatige spierspanning

-hyperventilatie

-…

Stressvolle gebeurtenis

uitlokkende factoren

predisponerende factoren:

-aangeboren neiging tot buitensporig

stressfysiologisch reageren

Het Psychobiosociale model van Sharpe & Bass:

social psychological physical psychological

(life)

stressanxiety

(perception of)

somatic

sensations

(catastrophic)

interpreted

as physical

illness

stress of

perceived

ill health

muscle tension,

vascular changes,

hyperventilation,

autonomic changes,

etc.

B) toegenomen doorgifte/waarneming/beleving

van normale reacties op stress

A) toegenomen lichamelijke reacties op stress

of

WAAR ZIT HET?

4

De mogelijke rol van perifere stressfysiologische reacties

Stressfysiologische reacties als instandhoudende factor

-overactiviteit autonome zenuwstelsel

-overactiviteit hpa as

-overmatige spierspanning

-hyperventilatie

-…

Stressvolle gebeurtenis

uitlokkende factoren

predisponerende factoren:

-aangeboren neiging tot buitensporig

stressfysiologisch reageren

Spelen (perifere)

stressfysiologische reacties wel echt een rol?

stress

1 2

stress

Stress, angst, boosheid

(negatief affect) leidt tot

buitensporige lichamelijke

stressreacties (1), en de

waarneming hiervan (2)

leidt tot lichamelijke

klachten

Stress, angst, boosheid

(negatief affect) leidt zowel

tot lichamelijke klachten als

tot normale lichamelijke

stressreacties

of

Perifere stressfysiologische ontregelingen bij SOLK zijn lastig vast te stellen !

2

2.2

2.4

2.6

2.8

3

3.2

3.4

3.6

VLF-power LF-power HF-power VLF-power LF-power HF-power

- all participants - - exclusion of men engaged in sports -

mean

(+

SD

) 24-h

r IB

I-p

ow

er

(lg

ms 2

)

LSS HSS

p<.01

p<.05

ns

ns

ns

ns

awake 15min 30min 12 18 23

0,4

0,8

1,2

1,6

log

co

rtis

ol

(nm

ol/

l)

control

complaints

gender: male ns

awake 15min 30min 12 18 23

0,4

0,8

1,2

1,6

log

co

rtis

ol

(nm

ol/

l)

low MUS

high MUS

gender: female ns

----stress---- ----rust---- ----fietsen----

CO2normaalCO2normaalCO2normaal

ha

rtsla

g (

bp

m)

100

90

80

70

60

groep

controle

mok

5

Er is ook weer niet helemaal niets aan de hand!

De waarneming van op zich niet afwijkende stressfysiologische

reacties in het lichaam kan wel een rol spelen bij de beleving van

een emotie en/of lichamelijke klacht.

Voor zover er wel ontregelingen in stressfysiologische maten

gevonden worden, lijken deze secondair aan slechtere fysieke

conditie en een verstoorde slaap.

Deze zijn waarschijnlijk niet de oorzaak van een lichamelijke

klacht, maar ze kunnen de klachten wel mede in stand houden!

Zie verder de lezing van Judith Rosmalen over verstoringen in de HPA-as en in

het autonome zenuwstelsel!

Heart rate

cortisol

RSA

PEP

PetCO2

RR

stress

1

2

Standpunt Houtveen:

Waar bevindt die emmer

zich dan?

Er zijn nu vele vragen, om te beginnen:

veranderingen in het ruggemerg/brein mbt

doorgifte, waarneming of beleving van

lichamelijke sensaties

In het centraal zenuwstelsel!

stress

pijnprikkel

pijnpoort in ruggenmerg

pijnmatrix

Prikkel, doorgifte prikkel, waarneming, beleving en rapportage zijn

verschillende aspecten van een klacht die ‘gesensitiseerd’ kunnen zijn

Sensitisatie ? “percept-related”

EEG/ERP/PET/fMRIstudies om sensitisatievan pijnprikkels te

lokaliseren

6

Mensen weinig pijn Mensen veel pijn

HC: meer pijn gaat samen met meer/veranderde centrale activatie

fMRI bij gezonde mensen Coghill, 2003: thermische prikkel Verne et al., 2003/2004: ballonnetje

toedienen bij IBS en HC’s:

A pijnlijk ballon opblazen in darmen

(visceral)

B pijnlijke thermische prikkel op huid (voet in

heet water)

-gerapporteerde pijn en fMRI meten

fMRI bij IBS

IBS > Controls

Thalamus (dm +vpl)

Som Sens Cortex

Insula

Cingulate cortex

Prefrontal Cortex

Early stage

Later stages

beide prikkels A,B leiden tot meer pijn en tot sterkere

neurale activatie bij IBS

zowel in lagere delen (afferente signalen) als in hogere delen

(verwerking) van het brein

fMRI bij IBS

IBS: sensitisatie in doorgifte én in waarneming/beleving

bij verschillende soorten prikkels Ook in vergelijking met verklaarde klachten (zoals colitis ulcerosa)

treden er bij IBS andere centrale activiteitenpatronen op

Mayer et al., 2005: ballonnetjefMRI bij IBS vs Colitis Ulcerosa

Meer pijn gaat samen met meer centrale activatie

1) FM en controls krijgen zelfde pijnlijke druk!

=> meer pijn en meer centrale activatie bij FM

2) FM en controls krijgen verschillende druk (FM <

controls)!

=> zelfde pijn en zelfde centrale activatie

fMRI bij FM Gracely et al., 2002: druk duimnagel

Groen: activatie voor beide subgroepenRood: activatie specifiek gerelateerd aan catastroferen

2 subgroepen FM: laag/hoog op catastroferen mbt pijn

FM: veranderde centrale activatie gaat o.a. samen met catastroferen

Gracely et al., 2004: druk duimnagelfMRI bij FM

7

Caseras et al., 2008: provocation fatigue

e.g., Imaging carrying home heavy bags

fMRI bij CFS

CFS patients reported feelings of both fatigue and anxiety and, compared to controls, they

showed increased activation in the occipito-parietal cortex, posterior cingulate gyrus and

parahippocampal gyrus, and decreased activation in dorsolateral and dorsomedial prefrontal

cortices.

Craig Bennett: Scanning Dead Salmon in fMRI Machine

-a warning about the dangers multiple comparison and false

positives in fMRI data-

Kanttekening bij fMRI onderzoek

Dit soort onderzoek (met fMRI zoeken naar groepsverschillen)

kent nog heel veel haken en ogen (zie o.a. Davis, 2006).

De stap naar het gebruik van fMRI onderzoek

voor n=1 diagnose en behandeling is nog heel erg groot.

Toepassing:

Het probleem zit waarschijnlijk niet in de organen

waar je het voelt, maar in het orgaan

waarmee je voelt!

"Tussen de oren" zitten hersenen!

Waar bevindt die emmer

zich dan?

Desalnietemin conclusie:

n.b. de meeste gebieden die bij fMRI onderzoek oplichten

hebben ook een rol in het emotionele netwerk

De centrale verschillen hangen o.a. samen met psychologische

factoren zoals klachtgerelateerde angst, hypervigilantie (aandacht)

en catastroferen (denken)!

Antonio Damasio: Minding the body, 2006:

…Mental states cause brain states, which cause body states;

body states are then mapped in the brain and incorporated into the

ongoing mental states.

…The upshot of all this signaling is a multidimensional picture of

the body in the brain and in the mind…

.. The brain can simulate a certain body state that is not actually

taking place in the organism as if it were occurring…

brain areas involved: the premotor/prefrontal cortex, the anterior

insular cortex, the amygdala,...

..all point to a remarkable feature regarding the experience of an

emotion: The emotion ends up felt in our flesh.

8

stress

De representatie van het lichaam in het brein zou bij mensen

met SOLK wel eens ‘verstoord’ of ‘gesensitiseerd’ kunnen

zijn! (activatie ‘as if’- netwerk)

Hoe nu verder?

+ =>stress

Dank voor uw aandacht

Jan Houtveen

www.medisch-onverklaarde-klachten.nl