de populatie van de poli in cijfers

In totaal zijn 98 mensen opgenomen in het onderzoek, 65 mannen en 33 vrouwen.De gemiddelde leeftijd was 45,2 jaar, iets hoger dus als in het hele diseasemanagement. 13 hadden een niet-kaukasische etniciteit. Dit laatste is van belang omdat het cardiovasculaire risico bij andere etniciteit vaak een stuk hoger ligt.

mannen

vrouwen

Figuur 1, 33 vrouwen, 65 mannen

Medicatie: 40 patiënten gebruikten Clozapine, 27 Olanzapine, 11 Risperidon, 4 Risperidon Consta, 4 Quetiapine, 5 Aripiprazol, 3 een klassiek antipsychoticum, 2 een klassiek antipsychoticum als depot en 2 geen medicatie.

Polibezoekers naar APN=98

olanzapine28%

clozapine41%

quetiapine4%

risperidon15%

aripiperazol5% geen

2%

klassiek AP5%

Biometrische dataVan 96 patiënten zijn biometrische gegevens bekend.Het gemiddelde gewicht was 96 kg, bij een lengte van 174 cm. Dit maakt de gemiddelde BMI 30 ofwel duidelijk obees.14 (14,6%) had een BMI tot 25 (gezond gewicht)33 (34,4%) een BMI van 25 tot 29 (overgewicht),41 (42,7%) een BMI van 30 tot 40, (ernstig overgewicht)En 8 (8,3%) een BMI boven de 40 (morbide obesitas)

85,4% kampt dus met overgewicht, 51% zelfs met ernstig tot zeer ernstig overgewicht.

Figuur 2. BMI van polibezoekers verdeeld naar label, op T0 in procenten

BloeddrukGemiddelde bloeddruk 135/87 mmHg volgens RR. Van deze 96 had 42 (43,7%) een systolische druk van 140 mmHg of hoger, (hypertensie criterium van CBO)64 (66,7%) een systolische druk van 130 mm Hg of hoger (metabool syndroom criterium)23 (24%) een systolische druk van 150 of hogerDe diastolische druk was 85 mmHg of hoger bij 56 patiënten (58,3%)23 (24%) hadden een diastolische druk van 100 mmHg of hogerEen niet bekend aantal had al een door antihypertensiva genormaliseerde bloeddruk.

VetspectrumVan alle 98 patiënten is het gelukt om nuchter lab af te nemen.

Totaalcholesterol Totaalcholesterol was gemiddeld 6,3 mmol/l, referentie: 3.0-6,4 mmol/l, het HDL 1,1 mmol/l, referentie: 0,9-1,5 mmol/len de ratio 6 (gewenst <7)

LDLHet gemiddelde LDL was 4 mmol/l referentiewaarde<3,6 mmol/l(normaalwaarden 2,3 voor mannen en 2,1 voor vrouwen 40-49 jr.)Dyslipidemie in de vorm van een LDL boven 2,5 mmol/l (criterium CBO) kwam voor bij 73 patiënten en een triglyceride van boven de 4,5 mmol/l (waardoor het LDL niet te berekenen valt, en duidelijke indicatie voor behandeling) bij 15.55 patiënten hadden een LDL hoger dan 3,4 mmol/l (NCEP/ ATP-III criterium voor behandeling bij 2 andere risicofactoren)

Triglyceride:Gemiddeld waren de triglyceride 3,2 mmol/l. Referentiewaarden 0,6-2,2 mmol/l (normaalwaarde 1,72 mmol/l mannen en 1,14 mmol/l vrouwen 40-49 jaar),

17 personen hadden een triglyceride van 4,5 mmol/l of hoger,36 van 3 mmol/l of hoger, 79 van 1,7 mmol of hoger (kenmerk metabool syndroom)

HDL Van de 65 mannen hadden 28 (43%) een HDL waarde van 0.9 of lager (een grenswaarde voor het metabool syndroom) en van de 33 vrouwen waren er 14 (42,4%) met een HDL lager dan 1,3 mmol/l (het vrouwelijke equivalent van de grenswaarde)

lipiden Totaal n=99 Mannen n=65 Vrouwen n-33

Totaal cholesterol 6,3 mmol/l, sd 1,3 6,4 mmol/l 6,1 mmol/l

triglyceride 3,2 mmol/l, sd 2,6 3,7 mmol/l 2,2 mmol/l

HDL 1,1 mmol/l, sd 0,4 1 mmol/l 1,4 mmol/l

LDL 4,0 mmol/l, sd 1,2 4,2 mmol/l 3,8 mmol/l

Tc/HDL ratio 6 sd 2,1 6,6 4,9

HDL, mannen <1,0vrouwen<1,3

42,9% 43% 42,4%

LDL> 2,5 mmol/l 74,5% (73) 74% (48) 76%(25)

Triglyceride >4,5 mmol/l

15,3% (15) 20% (13) 6,1% (2)

Tabel 2, kenmerken van de naar de poli verwezen populatie, lipiden

GlucoseNuchter glucose is bekend van 87 patiënten, HbA1c van 89.Het gemiddelde was voor nuchter glucose 5.9 mmol/l en voor HbA1c 5,9%.Een nuchtere glucose tussen 6,1 en 6,9 (Impaird Fasting Glucose ofwel insulineresistentie) kwam voor bij 7 personen (8%), een N glucose van 7 of meer (diabetes) bij 10 personen (11,5%). Samen dus 19,5 % . De nieuwe grenswaarde voor prediabetes van de American Diabetes Association (ADA) is 5,6 mmol/l. Van de gemeten 87 patiënten op de poli hebben 40 (46%) een nuchtere glucose van 5,6 mmol/l of hoger.

Het HbA1c, een maat voor gemiddelde glucose waarden in de afgelopen 4-6 weken, was licht verhoogd tot prediabetische waarden (6,2 tot 7%) bij 9 patiënten (10,1%), en duidelijk verhoogd tot diabetische waarden bij 7 personen 7,9%). Samen dus 18%.Nota bene, bij een enkele nuchtere glucose bepaling is de kans op een toevallige verhoging door ziekte of niet nuchter zijn, hoger dan bij HbA1c. Daardoor is het HbA1c een wat betrouwbaarder maat.

Andere cardiovasculaire risicofactoren

Roken65 patiënten rookten ten minste 10 sigaretten per dag (66,3%)

FamilieanamneseVan 28 mensen ontbrak verslag van de familieanamnese,

Bij 17 personen was de familiehistorie blanco voor hart en vaatziekten en diabetes, of onbekend.Bij 21 werd de familiare belasting als laag ingeschat (familie in 2e of 3e graad met diabetes en/of HVZ)Bij 32 (45,7%) was de familieanamnese positief (ten minste één familielid in de eerste graad met HVZ of sterfte daaraan vóór het 60e levensjaar of diabetes mellitus) waarvan bij 11 zelfs sterk positief (meerdere familieleden, in de eerste en/of tweede graad met DM of HVZ begonnen vóór het 60e jaar)

BuikomvangVan de 64 gemeten mannen had 42 (65,5%) een buikomvang groter dan 102 cm, wat een aanwijzing is voor centrale (viscerale) obesitas en criterium voor het metabool syndroom.

Bij de 32 gemeten vrouwen was van 29 (90,6%) de buikomvang groter dan 88cm (de grenswaarde voor vrouwen) bij 23 (71,8%) was de buikomvang ook boven de norm van 102 cm voor mannen.

Metabool syndroom

In de database van het diseasemanagement waren 90 van de poli patiënten terug te vinden met het aantal risicofactoren van het metabool syndroom. Hiervan hadden er 7 (7,8%) één risicofactor, 19 (21,1%) twee risicofactoren en eentje geen risicofactor van het metabool syndroom. 28 personen (31,1%) hadden drie risicofactoren, 27 (30%) personen vier risicofactoren en 8 personen (8,9%) alle vijf de grenswaarden voor risicofactoren overschreden.63 (70%) van de patiënten hadden dus een metabool syndroom (3 of meer factoren)

Tabel 3. metabool syndroom, aantal parameters aanwezig, N=90

Homocysteïne

Enkele andere onafhankelijke risicofactoren die (nog) geen onderdeel uitmaken van de CBO consensus zijn bij een aantal patiënten onderzocht. Dit betreft: homocysteïne en Lipoproteïne (a). Homocysteïne is een onafhankelijke risicofactor voor HVZ, die progressief toeneemt met de hoogte. Door de |Nederlandse Hartstichting wordt een grenswaarde van 15 micromol/l gehanteerd, waarbij het cardiovasculaire risico verdubbeld is.44 Het homocysteïne is veilig te verlagen met foliumzuur (vitamine B11), eventueel in combinatie met B6 en B12. Onduidelijk is of dit ook daadwerkelijk de cardiovasculaire sterfte vermindert, wel is dit aangetoond voor de incidentie van herseninfarcten. 45,46 In de algemene populatie komt een verhoogd homocysteïne bij 14% van de mannen en bijna 9 % van de vrouwen tussen 20 en 65 voor. Overigens worden internationaal waarden boven 12,5 micromol/l als verhoogd beschouwd.47 In de populatie van de poli werden 73 mensen nuchter gemeten. De bevindingen waren: gemiddelde homocysteïne van 14 micromol/l. 37 patiënten (50,7%) hadden een verhoging boven de 12,5 micromol/l, 16 patiënten (21,9%) hadden waardes van 15 tot 95 micromol/l.

Figuur 3. Homocysteïne boven 15 umol/l in procenten, n=73

Lipoproteïne (a)Lipoproteïne (a) of Lp (a) wordt beschouwd als onafhankelijke risicofactor met een sterk genetische component. Helaas is het een niet-beïnvloedbare factor, die de kans op cardiovasculaire ziekte sterk verhoogt. De grenswaarde, waarboven het cardiovasculaire risico verdubbelt, ligt op 0,3 gram per liter. Een verhoogde Lp (a) in combinatie met een verhoogd LDL cholesterol vervijfvoudigt het risico zelfs.48,49

Bij 63 patiënten werd het Lp(a) bepaald, 20 overschreden de grenswaarde van 0,3 g/l (31,7%)

2.4 streefwaarden en streefdoelenDe multidisciplinaire richtlijn van het CBO uit 2006 werd gebruikt voor het vaststellen van risico, streefwaarden en doelen. Deze richtlijn is grotendeels overgenomen door het NHG, alleen op het gebied van behandeling is er verschil in indicatie en keuze van cholesterolverlagende medicatie.

Voor het vaststellen van een verhoogd cardiovasculair risico werden andere risicofactoren zoals verhoogd homocysteïne of Lp (a) in de afwegingvoor behandeling meegenomen.Een clustering van risicofactoren, relatief lage leeftijd en beperkingen van lifestijl interventie bij de doelgroep was regelmatig aanleiding tot farmacologische interventie naast de standaard gegeven lifestijladviezen zoals afvallen, meer bewegen, gezonde voeding en stoppen met roken. Ook kan bij de afweging een rol spelen dat sommige patiënten het langdurige gebruik van medicatie reeds hebben geaccepteerd.

Voor het LDL cholesterol werd het streefdoel van <2,5 mmol/l aangehouden, bij patiënten zonder HVZ of DM2 een daling van ten minste 1,0 mmol/l

Voor de bloeddruk is de streefwaarde een systolische druk van <140 mmHg

Interventies vanuit de poli

Vanuit de polikliniek metabole stoornissen zijn er verschillende mogelijkheden tot interventie. Deze zijn alle afhankelijk van motivatie en ziekte-inzicht en moeten passen bij de specifieke problemen en risicofactoren van de patiënt.

Voorlichting Voorlichting over hart en vaatziekten, hypertensie, diabetes, de rol van eten, beweging, roken en medicatie op de gezondheid speelt een belangrijke rol. De algemene adviezen zijn conform de CBO richtlijn: stoppen met roken, voldoende bewegen, liefst ten minste een half uur per dag, vijf dagen per week, gezond eten: weinig verzadigd vet en zout, veel groenten en fruit, en vette vis.

VerwijzingGemotiveerde patiënten kunnen worden doorverwezen naar Health4U, een leefstijlprogramma voor gezondheid dat specifiek is toegesneden op patiënten met psychiatrische medicatie en psychische klachten, gericht op gezond eten en bewegen. Dit laatste wordt gegeven door psychiatrisch verpleegkundigen die hierin worden bijgeschoold.Ook kan verwezen worden naar de diëtiste, of de fysiotherapeut voor een fysio-fitness bewegingsprogramma.

BelemmeringVoorlichting en samenspraak zijn dus een essentieel onderdeel van de behandeling, iets wat een uitdaging is bij patiënten met schizofrenie doordat er vaak hiaten zijn in basiskennis, begripsvermogen, geheugen en zorg voor de eigen gezondheid. Daarnaast spelen wanen en achterdocht soms een belemmerende rol. In de uitvoer zijn de negatieve symptomen zoals gebrek aan motivatie en energie, terugtrekking en afvlakking vaak een probleem, evenals lage sociale status of afhankelijkheid van een instelling, waardoor een optimaal dieet soms niet haalbaar is.

FarmacotherapieBehandeling van cardiovasculair risico richt zich voornamelijk op de best beïnvloedbare risicofactoren, farmacotherapie is hierin een belangrijk middel.Van 89 patiënten is bekend of zij een farmacotherapeutische behandeling hebben gehad. 77 patiënten kregen een farmacologisch behandeladvies (87%) 4 daarvan

alleen voor foliumzuur. Nog eens 4 weigerden medicamenteuze behandeling. Van overige 69 patiënten werden 29 personen antihypertensiva voorgeschreven, 16 personen antidiabetica en 53 personen statines (+ 2 die dit al gebruikten).10 mensen kregen foliumzuur. 3 patiënten ontvingen proefbehandeling met een lipase remmer.

Welke interventies werden uitgevoerd

56 patiënten werden verwezen naar de diëtiste, 32 hiervan (57,1%) zijn ook daadwerkelijk meerdere keren geweest. Gemiddeld BMI was 32, gemiddeld gewicht 101 kg.

32 patiënten (32,6%) kregen een doorverwijzing voor fysio-fitness, 9 hiervan (28%, 9,2% van totaal) hebben dit ook daadwerkelijk gedaan en voor ten minste een jaar gevolgd.

Van 89 patiënten is de farmaceutische behandeling door de poli bekend.

55 patiënten (61,1%) werden behandeld met statines, waarvan ten minste twee al vóór onderzoek op de poli. 29 patiënten (32,2) werden behandeld met antihypertensiva16 patiënten (17,8%) kregen een glucoseregulerend middel, twee hiervan al vóór het polibezoek.

Van 5 mensen is geen vervolg lab tussen de drie maanden en een jaar na risico inventarisatie op de poli gedaan, waarvan ééntje in de statinegroep.

Biometrische gegevens (gewicht, bloeddruk) zijn bij 18 mensen niet herhaald binnen een jaar, waarvan 7 in de statinegroep.

Statine interventie

Statine interventie groep, N= 53

Lipidenspectrum Totaal (n=53) Mannen ( n=40) Vrouwen ( n=13)

Totaalcholesterol 6,9 mmol/l (sd 1,1) 7,0 mmol/l(sd 1,1) 6,6 (sd 0,9)

Triglyceride gem. 3,8 mmol/l (sd 3,2) 4,3 mmol/l (sd 3,5) 2,3 (sd 1)

Triglyceride≥1.7 46 (87%) 38 (95%) 8 (61,5%)

Triglyceride>4,5 12 (23%) 11 (27,5%) 1 (7,7%)

HDL gem. 1,04 mmol/l

(sd 0,3)

0,99 mmol/l

(sd 0,2)

1,2

(sd 0,4)

HDL<1,29

vrouwen

<1,03 mannen

32 (60%) 25 (62,5%) 7 (54%)

LDL gem. 4,7 mmol/l (sd 1,1) 4,8 mmol/l (sd 1,2) 4,5 (sd 0,8)

LDL≥2,5

Of Tg>4,5

53 (100%) 39 (100%) 13 (100%)

LDL≥3,8

Of Tg >4,5

48 (91%) 37 (92%) 12 (92%)

Ch/HDL ratio

gem.

7,1 (sd 1,9) 7,4 (sd 1,9) 6 (sd 1,6)

Tabel 6, vetspectrum statinegroep

Andere

risicofactoren

totaal mannen vrouwen

Homocysteïne

gemiddeld

14,4 umol/l (sd

12,9) n=44,

15,3 umol/l (sd

14,8) n=33

11,7umol/l (sd 1,6)

n=10

Homocysteïne>15

Verdubbeld risico

9

(20%, n=44,)

Verdubbeld risico

9 (27%, n=33) 0

Lipoproteïne (a)

Boven 0,3 g/l

Verdubbeld risico

16 (42%, n=38) 11(41%, n=27) 5 (45%, n=11)

Lp(a) in combinatie

met LDL≥3,8 mmol/l

en/of triglyceride

>4,5

15 (39, 5%)

5x verhoogd risico

10 (37%) 5 (45%)

Glucose Totaal mannen vrouwen

HbA1c Glucose

in % gemiddeld

6,1% (n=49, sd

1,3)

6,1% (sd 1,3) n=38 6,3% (sd1,3) n=11

HbA1c ≥6,2 10 (20%, n=49) 7 (18%) n=38 3 (27%) n=11

Nuchter glucose

gemiddeld, n=47

6,4 mmol/l

(sd=2,5)

6,3 mmol/l (sd 2,4) 6,8 mmol/l (sd2,7)

Nuchter glucose

≥5,6 mmol/l

(A.D.A. criterium

insulineresistentie)

27 (57%, n=47) 21 (58%, n=36) 6 (55%, n=11)

Nuchter glucose

≥6,1 mmol/l

(oude criterium

insulineresistentie)

14 (30%, n=47) 9 (25%, n=36) 5 (45%, n=11)

Nuchtere glucose

≥7 (diabetes)

8 (17%, n=49) 5 (14%, n=36) 3 (27%, n=11)

Baseline T1, 3>mnd Verandering

In mmol/l

Verandering

in %

Tot.

Cholesterol 4,0 sd 0,7 -2,9 -42%

mmol/l 6,9 sd 1,1

Triglyceride

mmol/l 3,8 sd 3,11,9 sd 0,8 -1,9 -50%

HDL mmol/l 1,0 sd 0,3 1,1 sd 0,3 0,1 10%

LDL mmol/l 4,7 sd 0,9 2,1 sd 0,5 -2,6 -55%

Ratio 7,1 sd 1,8 3,9 sd 0,9 -3,2 -45%

verandering van het lipidenprofiel na behandeling.

patiënten met hyperlipidemie

BL n=53 T1>3mnd n=52tot. chol.>5 mmol/l

98,1% 52 3,9% 2

triglyceride>1,7 mmol/l

86,8% 46 46,0% 24

triglyceride>4,5 mmol/l

22,6% 12 0,0% 0

HDL 60,4% 32 44,2% 23(F<1,29 mmol/l) 58,0% 7:12(M<1,03 mmol/l) 40,0% 16:40LDL>2,5 77,4% 41 17,3% 9LDL>3 of tg>4,5 100,0% 53 3,8% 2

LDL>2,5 of TG>4,5

100,0% 53 17,3% 9

chol/HDL>4 98,1% 52 40,4% 21daling tot<2,5 of>1,0 mmol

100,0% 52

Tabel, dyslipidemie en streefwaarden vóór en na interventie

BL BL,60j

r

T1 T1,60

jr

SCORE+UKP

DS

n=53

4,5% sd

5,7

10,1% sd

8,2

2,3

%

sd

3,0

5,1% sd

3,2

SCORE

n=45

3,0% sd 3 7,9% sd

3,4

1,7

%

sd

1,9

4,3% sd

1,9

Score <60jr,

n=38

2,2% sd

1,8

7,9% sd

3,3

1,1

%

sd

1,0

4,1% sd

1,8

UKPDS n=8 12,6

%

sd

8,7

22,8% sd

13,1

5,6

%

sd

4,7

9,8% sd

4,1

Statines,

n=38

4,3 sd

6,1

9,2 sd

8,5

2,2 sd

3

4,7 sd 3

N=15,

Statine +

antihyperten

siva

4,9 sd

4,4

12,6 sd

7,0

2,5 sd

2,9

6,1 sd

3,4

Tabel. geschatte kans op sterfte binnen 10 jaar aan HVZ, gemiddeld op

baseline en na behandeling.

Op huidige en 60 jarige leeftijd, schatting met SCORE functie, patiënten

met DM2 met UKPDS risk engine.

Afname risico

in %

T1 ARR NNT ± T1,60j

r

ARR

60jr.

NNT±

60jr.

SCORE+UKPD

S

n=53

48,9

%

2,2 % 44 49,5

%

5% 20

SCORE n=45 43,3 1,3 % 75 45,6 3,5% 30

% %

UKPDS n=8 55,6

%

7 % 14 57 % 13% 8

Statines, n=38 48,8

%

2,1 % 45 48,9

%

4,5% 24

N=15, Statine

+

antihypertensi

va

49 % 2,4 % 41 51,6

%

6,5% 15

Antihypertensieve behandeling

29 patiënten kregen antihypertensiva, 18 man en 11 vrouw.Bij aanvang was de gemiddelde bloeddruk in mm kwikdruk 150 systolisch (sd 17) en 95 diastolisch (sd 10).Na interventie was de bloeddruk 126 systolisch (sd 12) en 83 diastolisch (sd 11).

020406080

100120140160

mm Hg

gemiddelde bloeddruk vóór en na behandeling, N=29

systolisch 150 126

diastolisch 95 83

vóórmet

antihypertensiva

Antidiabetica

16 patiënten kregen orale antidiabetica, 10 man en 6 vrouw.

Gemiddelde Nuchter glucose was 8,4 mmol/lGemiddelde HbA1c was 7,1%

Na behandeling met antidiabetica verbeterde dit naar een gemiddelde nuchter glucose van 6,2 mmol/l en een HbA1c van 6,1 %

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Nglucose HbA1c

voor

na

baseline sd T=1 sdN. GlucoseIn mmol/l

8,4 3,5 6,2 1,5

HbA1c in % 7,1 2,0 6,1 0,5

Diëtetiek

Van 60 patiënten werden 57 verwezen naar de diëtiste, 32 hebben dit advies ook opgevolgd en de diëtiste bezocht . Dit betrof 17 mannen en 15 vrouwen.Gezien het retrospectieve karakter van het onderzoek en de variatie in behandelduur van 3 tot 12 maanden, is over gezondheidseffecten op de lange termijn geen conclusie te trekken. Aangenomen mag worden dat een bijdrage in gewichtsbeheersing en bewustzijn betreffende gezonde voeding op de lange termijn belangrijke gezondheidswinst oplevert.Gemiddeld gewicht van de groep was 101 kg, BMI 32 en buikomvang 112 cm.(mannen 110 cm, vrouwen 115 cm)

Van 25 patiënten werd een later gewicht genoteerd, het gemiddelde bleef stabiel op 101 kg. De buikomvang was 111 cm, waarbij de mannen 110 cm bleven en de vrouwen naar 112 daalden.

Van de 16 patiënten in de diëtetiek groep die géén statines kregen, was wel verandering van het vetspectrum gevonden. Zie tabel / grafiek.

N=16 totaal trigl. HDL LDL ratiovoor 5,8 3,3 1,0 3,7 6,2

na 4,8 2,1 1,1 2,7 4,3

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

totaal trigl. HDL LDL ratio

vetspectrum voor en na diëtetiek

voor

na

Bewegingsinterventie

Van 32 patiënten die naar fysio-fitness werden verwezen hebben 8 dit ook daadwerkelijk een langere tijd 9een jaar) volgehouden. Dit betreft 1 á 2 uur in de week matig intensief bewegen onder begeleiding.

Omdat een deel ook medicamenteus behandeld werd, zijn de resultaten moeilijk te interpreteren. Ook omdat bewegen bij andere patiënten niet gecontroleerd werd is vergelijking niet mogelijk.Van 4 patiënten die geen comedicatie kregen, met een gemiddelde leeftijd van 42 jaar en een gewicht van 105 kg, werd de helft iets zwaarder, de andere helft iets lichter. Gemiddeld bleef het gewicht gelijk. De bloeddruk daalde wel, van 129/91 naar 115/83 mmHg en buikomvang ging van 114 naar 109 cm. Het totaalcholesterol daalde met 0,6 mmol/l, het LDL met 0,8 mmol/l maar de ratio bleef gelijk door een lichte HDL daling (1,4 naar 1,2 mmol/l).Door het kleine aantal wordt de meetonzekerheid te groot om duidelijke conclusies te trekken uit deze gegevens.

Roken

Voor zover bekend is geen van de patiënten binnen de periode van behandeling (3 maanden tot 1 jaar) gestopt met roken. Overigens valt geen invloed te verwachten op afhankelijke variabelen die gemeten zijn, wel zou het een grote invloed hebben op het berekend risico.