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IDENTIFICATION Prénom _____________________________________________________ Nom _____________________________________________________ Date de naissance _____________________________________________ Âge _____________________________________________________ # Assurance-maladie ___________________________________________ expiration _________________________________________________ Prénom _____________________________________________________ Nom _____________________________________________________ Date de naissance _____________________________________________ Âge _____________________________________________________ # Assurance-maladie ___________________________________________ expiration _________________________________________________ Prénom _____________________________________________________ Nom _____________________________________________________ Date de naissance _____________________________________________ Âge _____________________________________________________ # Assurance-maladie ___________________________________________ expiration _________________________________________________ INFORMATION SUR L’AUTORITÉ PARENTALE (le cas échéant) Nom du Père Nom de la Mère Prénom _____________________________________________________ Prénom ___________________________________________________ Nom _______________________________________________________ Nom _____________________________________________________ Adresse __________________________________________________________________________________________________________________ Ville _______________________________________________________ Code postal ________________________________________________ Téléphone à la maison ( ) ____________________________________ Téléphone d’urgence ( ) __________________________________ Adresse courriel ______________________________________________ TYPE D’ACTIVITÉ ACTIVITÉ COÛT 1 ________________________________________________________________________________________ __________________________ 2 ________________________________________________________________________________________ __________________________ 3 ________________________________________________________________________________________ __________________________ PRISE DE PHOTOS J’autorise la Municipalité de Pointe-Calumet à prendre des photographies de mon enfant ou de moi-même, lors des activités des loisirs, pour des fins de publicité au nom de la Municipalité de Pointe-Calumet et ses publications municipales. Oui Non Initiales du parent ______________ FORMULAIRE D’INSCRIPTION (HIVER 2016) PAIEMENT Modalités de paiement chèque comptant Interac : ______________________________________________ Signature de la personne autorisée : ________________________________ Date : ____________________________________________________ Total ____________ $ RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION
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Programmation des
Loisirsde Pointe-Calumet
SESSION HIVER 2016
Admissibilité : Le programme des activités de loisirs s’adresse aux résidentsde la Municipalité de Pointe-Calumet. Les non-résidentspeuvent s’inscrire moyennant des frais de 50 %supplémentaires au coût réel de chacune des inscriptions. Desfrais de 20 $ supplémentaires du coût total s’appliqueront pourles inscriptions après le 8 janvier 2016.
Réalisation : Certaines activités de même que certains cours requièrentl’inscription d’un minimum de douze (12) personnes. Lamunicipalité se réserve le droit de modifier l’horaire d’uneactivité ou d’annuler toute activité advenant le cas où celle-ci ne regroupe pas un nombre suffisant de participants ousi les locaux ne sont pas disponibles.
La municipalité peut, en tout temps, modifier une activitésans préavis et n’est pas tenue de reporter une activitéannulée pour des raisons indépendantes de sa volonté. Lamunicipalité s’engage à rembourser les frais d’inscriptiond’une activité si celle-ci est annulée
Aucun remboursement ne sera effectué après la premièresemaine d’activité. Toute demande d’annulation doit êtreacheminée PAR ÉCRIT au service des loisirs.
Pour chacune des activités offertes, la Municipalité dePointe-Calumet vous assure qu’une personne ressourcecompétente et expérimentée en animation saura répondreà vos attentes.
Paiement : Les modes de paiement acceptés sont les suivants : argentcomptant, débit ou chèque personnel libellé au nom de laMunicipalité de Pointe-Calumet en y inscrivant votre activitéainsi que votre numéro de téléphone afin de valider votreinscription (Prenez note qu’aucun chèque postdaté nesera accepté).
Lieu d’inscription :Hôtel de Ville 300, avenue Basile-Rouhtier, Pointe-Calumet (Québec) J0N 1G2
ouSite Internet : www.municipalite.pointe-calumet.qc.caAprès votre inscription en ligne, vous devez compléter la fiched’inscription ci-jointe et l’acheminer à l’hôtel de ville avec votrepaiement. Cette fiche est essentielle afin de valider votre inscription.
Dates d’inscription : Du lundi 7 décembre au vendredi 18 décembre 2015Du lundi au mercredi . . . . . . 8 h à 12 h et de 13 h à 16 h 30
Jeudi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 h à 12 h et de 13 h à 19 h
Vendredi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 h 30 à 12 h
Information : Lyse Germain Coordonnatrice des loisirs de Pointe-Calumet450 473-5930 [email protected]
IDENTIFICATION
Prénom _____________________________________________________ Nom _____________________________________________________
Date de naissance _____________________________________________ Âge _____________________________________________________
# Assurance-maladie ___________________________________________ expiration _________________________________________________
Prénom _____________________________________________________ Nom _____________________________________________________
Date de naissance _____________________________________________ Âge _____________________________________________________
# Assurance-maladie ___________________________________________ expiration _________________________________________________
Prénom _____________________________________________________ Nom _____________________________________________________
Date de naissance _____________________________________________ Âge _____________________________________________________
# Assurance-maladie ___________________________________________ expiration _________________________________________________
INFORMATION SUR L’AUTORITÉ PARENTALE (le cas échéant)
Nom du Père Nom de la Mère
Prénom _____________________________________________________ Prénom ___________________________________________________
Nom _______________________________________________________ Nom _____________________________________________________
Adresse __________________________________________________________________________________________________________________
Ville _______________________________________________________ Code postal ________________________________________________
Téléphone à la maison ( ) ____________________________________ Téléphone d’urgence ( ) __________________________________
Adresse courriel ______________________________________________
TYPE D’ACTIVITÉ
ACTIVITÉ COÛT
1 ________________________________________________________________________________________ __________________________
2 ________________________________________________________________________________________ __________________________
3 ________________________________________________________________________________________ __________________________
PRISE DE PHOTOS
J’autorise la Municipalité de Pointe-Calumet à prendre des photographies de mon
enfant ou de moi-même, lors des activités des loisirs, pour des fins de publicité
au nom de la Municipalité de Pointe-Calumet et ses publications municipales. Oui Non Initiales du parent ______________
FORMULAIRE D’INSCRIPTION (HIVER 2016)
PAIEMENT
Modalités de paiement
chèque comptant Interac : ______________________________________________
Signature de la personne autorisée : ________________________________ Date : ____________________________________________________
Total ____________ $
RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION
