VAN EIGEN BODEM

29

Hoop voor patiënt met onbe-handelbare clusterhoofdpijnOccipitale zenuwstimulatie lijkt een veelbelovende optie voor clusterhoofdpijn die

niet met medicijnen te behandelen is. Uit de kleine studies die totnogtoe zijn uitge-

voerd met deze techniek, komt naar voren dat door deze behandeling bij veel patiën-

ten de frequentie en ernst van de hoofdpijn afneemt. In Nederland wordt momenteel

de eerste gerandomiseerde studie met occipitale zenuwstimulatie bij chronisch on-

behandelbare clusterhoofdpijn gepland.

Door: Twan van Venrooij

De mogelijkheden van behandeling bij clusterhoofdpijn

Een deel van de patiënten met chronische clusterhoofdpijn heeft geen of onvoldoende baat bij een medicamenteuze behandeling. Om hoeveel patiënten het precies gaat is niet helemaal duidelijk, vertelt drs. Poldi Wilbrink, artsonderzoeker op de afdeling neurologie van het LUMC en de afdeling neurochirurgie

van het MUMC. Wilbrink zal het onderzoek met occipitale zenuwstimulatie gaan coördi-neren. ‘Uit de literatuur wordt niet helemaal duidelijk hoeveel mensen met chronische clusterhoofdpijn onvoldoende reageren op medicijnen of te veel bijwerkingen krijgen. Percentages van 10 tot 20 procent worden

genoemd, maar volgens ons zijn het er mo-gelijk nog meer. Voor deze mensen bestaat nu geen reguliere behandeling.’ De meeste patiënten met clusterhoofdpijn hebben echter wel baat bij een medicamen-teuze behandeling. Zuurstofinhalatie of su-matriptan via een onderhuidse injectie of in-halatie via de neus, verkorten bij deze patiënten een aanval. Als preventieve midde-len kunnen verapamil en lithium gebruikt worden. De meest voorkomende variant van wat ook wel ‘suicide headache’ wordt ge-noemd, is de episodische vorm van cluster-hoofdpijn waarbij lange aanvalsvrije episo-den optreden. Bij de chronische vorm, die ongeveer tien procent van het totaal aan pa-tiënten met clusterhoofdpijn uitmaakt, zijn er geen aanvalsvrije episoden. Voor deze pa-tiënten zijn de preventieve medicijnen van het grootste belang, maar soms werken deze dus onvoldoende.

DEEP BRAIN STIMULATION In het verleden zijn allerlei soorten van be-handelingen onderzocht voor de groep pa-tiënten met onbehandelbare hoofdpijn. Ge-probeerd is bijvoorbeeld om de pijn te verhelpen door de nervus trigeminus te be-schadigen. ‘Bij sommige patiënten werkt dit tijdelijk’, vertelt Wilbrink, ‘maar voor weinig mensen is dit een definitieve oplossing; meestal komen de aanvallen weer terug. Daarbij kan de behandeling gepaard gaan met ernstige complicaties zoals een vermin-derde sensibiliteit in het gelaat. Verminderde sensibiliteit van de cornea kan zelfs leiden tot erosie van de cornea en vervolgens tot seri-euze visusklachten.’ Om de nadelen van dit soort operatieve ingrepen te omzeilen, is ge-probeerd om clusterhoofdpijn met neuromo-dulerende technieken te bestrijden. Het grote

Poldi Wilbrink: ‘Geprobeerd is bijvoorbeeld om de pijn te verhelpen door de nervus trigeminus te beschadigen; bij sommige patiënten werkt dit tijdelijk’

Arn

o M

asse

e

HDN0110.indd 29HDN0110.indd 29 1/27/2010 6:31:05 PM1/27/2010 6:31:05 PM

30

len patiënten ging en het een niet-gerando-miseerde studie betrof, is het bewijs dat de behandeling werkt nog niet geleverd.’ In Nederland is er ook al enige ervaring met deze nieuwe techniek; in Maastricht zijn vijf patiënten met onbehandelbare chronisch hoofdpijn behandeld. Hoewel de behande-ling dus veelbelovend is en veilig lijkt, kan over de effectiviteit pas meer worden gezegd als de methode is onderzocht in een geran-domiseerde en geblindeerde studie. En dat is precies wat Wilbrink en collega’s momenteel aan het opzetten zijn.

GROTER OPGEZET ONDERZOEKHet onderzoek is een samenwerking van neu-rologen, neurochirurgen, anesthesisten en basale wetenschappers uit Leiden, Maas-tricht, Nijmegen, Twente en Rotterdam. Ook buitenlandse centra zullen deelnemen. ’Het protocol is af’, vertelt Wilbrink. ‘We gaan dit binnenkort indienen bij de medisch ethische commissie, hier in Leiden. Als dit is goedge-keurd, kan het naar de andere deelnemende centra in Nederland, België, Denemarken en Groot Brittannië. We hopen in maart of april van dit jaar met het onderzoek te kunnen starten.’ In samenwerking met de Nederland-se en buitenlandse centra wil men in totaal 140 patiënten includeren. ‘Die groep gaan we na de occipitale zenuwstimulatie operatie een jaar vervolgen’, vertelt Wilbrink. ‘We zul-len vooral kijken naar de invloed op het aan-tal aanvallen en hopen uiteraard een daling te zien in de aanvalsfrequentie. Als secundai-re uitkomstmaat bekijken we onder meer de intensiteit van de aanvallen en het voelen van de tintelingen veroorzaakt door de stimulatie. Daarnaast gaan we een economische evalua-tie doen; we hebben een vragenlijst opge-steld over werkverzuim en consumptie van zorg.’ Alleen patiënten met chronische clus-terhoofdpijn die niet goed te behandelen is met medicijnen, komen in aanmerking voor deelname aan de studie. Een vereiste is dat ze minstens vier aanvallen per week hebben en nog niet eerder destructieve laesies van de nervus occipitalis hebben ondergaan. Ook mogen deelnemers niet eerder behandeld zijn met deep brain stimulation. ‘Maar dat wordt nog niet op grote schaal toegepast’, aldus Wilbrink. ‘Dus dit criterium zal niet veel patiënten uitsluiten.’ De uitkomsten van de studie zullen naar verwachting in 2013 be-kend worden gemaakt. Wilbrink: ‘We streven ernaar om de patiënten binnen een jaar te in-cluderen en daarna zullen we de patiënten nog een jaar volgen. Het praktische gedeelte

van de studie zal daarmee iets meer dan twee jaar duren. In 2013 hopen we de analyse van de resultaten af te ronden. Ondertussen zul-len we wel proberen om bijvoorbeeld op con-gressen voorlopige resultaten te presenteren.’

ANIMO In theorie moeten er in Nederland voldoende patiënten zijn die in aanmerking komen voor deelname aan het onderzoek. Epidemiologi-sche data suggereren dat ongeveer 1 op de 1.000 mensen clusterhoofdpijn heeft. Daar-van heeft 10 procent de chronische vorm en weer bij 10 procent van die groep zijn de klachten onbehandelbaar. ‘Dan komt je uit op 160 tot 170 patiënten in Nederland’, rekent Wilbrink uit. ’Maar deze cijfers zijn gebaseerd op epidemiologische studies die in andere landen zijn uitgevoerd. Niemand weet of deze cijfers ook voor de Nederlandse situatie gelden. We zullen moeten zien hoeveel men-sen zich uiteindelijk melden. Om de studie in ieder geval voldoende snel vol te krijgen, is de samenwerking met buitenlandse centra gezocht. ’ Toch maakt Wilbrink zich niet al te veel zorgen over het vinden van geschikte patiënten voor de studie. Er is nu al veel ani-mo, vertelt ze. ‘Een lijstje met patiënten die mee willen doen hebben we al. Een aantal patiënten is al naar ons doorverwezen. Daar-bij zijn de mensen die aan deze vorm van hoofdpijn lijden vrijwel allemaal onder be-handeling in een tertiair hoofdpijncentrum. Daarom gaan we voor deze studie veel recla-me maken bij de hoofdpijncentra. Ik ver-wacht dat we alle hoofdpijnneurologen in Nederland op de hoogte kunnen brengen van de studie en dat zij toegang hebben tot de patiënten die we zoeken.’ Sommige pa-tiënten met onbehandelbare clusterhoofd-pijn wachten inmiddels met smart op de aan-vang van het onderzoek. Naar aanleiding van een artikel in het blad Hoofdzaken, het blad van de patiëntenvereniging voor hoofdpijn-patiënten, heeft zich al een aantal patiënten aangemeld. Wilbrink: ‘We zijn al een hele tijd bezig met het opzetten van de studie waar-door er mensen zijn die al een jaar weten dat deze studie eraan komt en die inmiddels ook wat ongeduldig worden. Dat is ook wel te be-grijpen als je bedenkt wat zij regelmatig doormaken.’

PATIËNT AANMELDENNeurologen die een patiënt willen aanmel-den voor de studie kunnen contact opnemen met Poldi Wilbrink op het volgende e-mail-adres: L.A.Wilbrink@lumc.nl.

voordeel ten opzichte van destructieve ingre-pen is dat de effecten van neuromoduleren-de technieken, zoals deep brain stimulation en occipitale zenuwstimulatie, reversibel zijn. Een van de neuromodulerende methoden waarmee succes is geboekt bij het bestrijden van chronische clusterhoofdpijn is deep brain stimulation. Daarbij wordt een elektrode in-gebracht in een deel van de hypothalamus dat actief is tijdens hoofdpijnaanvallen. Deze methode is inmiddels onderzocht in een aan-tal kleinere studies, vertelt Wilbrink. ‘Wereld-wijd zijn ongeveer vijftig mensen behandeld met deze techniek. De resultaten hiervan zijn goed, maar van de vijftig patiënten er is één patiënt overleden aan de operatie. Het is dan ook een relatief risicovolle operatie. Het ge-bied rond de hypothalamus is vaatrijk en de kans op bloedingen is groter dan bij andere indicaties waarvoor diepe hersenstimulatie toegepast wordt.‘

OCCIPITALE ZENUWSTIMULATIEKleine studies die vanwege de hoge risico’s die verbonden zijn aan deep brain stimulation, hebben Wilbrink en collega’s ingezet op een andere neuromodulerende techniek; occipi-tale zenuwstimulatie. Deze techniek is in 1999 voor het eerst toegepast bij mensen met occipitale neuralgie. Toen deze techniek effectief bleek, is de methode ingezet bij an-dere soorten hoofdpijn, zoals migraine, clus-terhoofdpijn en hemicrania continua. Bij al deze vormen van hoofdpijn waren de uit-komsten veelbelovend, vertelt Wilbrink. ‘Maar in die studies werd vaak maar een klein aantal patiënten behandeld. Het ging bij-voorbeeld om studies met tien patiënten, waarvan er vijf migraine, drie clusterhoofd-pijn en twee hemicrania continua hadden.’ De studies die totnogtoe zijn gedaan sugge-reren dat de techniek veilig is. De belangrijk-ste complicatie is dat de elektrode die op het achterhoofd wordt ingebracht verschuift, waardoor de lead van de elektrode niet meer goed op de zenuw ligt. Als dit gebeurt is een nieuwe operatie nodig om de elektrode op-nieuw goed te plaatsen. Nu de operatietech-niek verbeterd is, komen deze leadmigraties bijna niet meer voor. Inmiddels zijn er twee grotere studies uitgevoerd met occipitale ze-nuwstimulatie bij patiënten met cluster-hoofdpijn, één in Engeland en één in België. In de Engelse studie waren veertien patiën-ten geïncludeerd; in de Belgische studie acht patiënten. Wilbrink: ‘De uitkomsten van deze studies waren eveneens veelbelovend, maar omdat het nog steeds niet om grote aantal-

HDN0110.indd 30HDN0110.indd 30 1/27/2010 6:31:07 PM1/27/2010 6:31:07 PM