De grenzen van de medische intensieve zorgen

Prof. Dr. Alexander Wilmer

Faculteit Geneeskunde

Medische Intensieve Zorgen

UZ Gasthuisberg

• Wie en wat wordt op IZ behandeld

• Wat doen wij, wat is mogelijk

• Wat is de outcome

• Waar zijn de grenzen

Opdracht van intensieve zorgen

Verlenen van optimale zorg en comfort aan patiënten

• met acute ernstige bedreiging van de functie van vitale

organen

• met falende orgaanfuncties

• met nood aan een omgeving die een menswaardig

overlijden mogelijk maakt

IZ: anno 2007

• complexe hoogtechnologische eenheid

• binnen een complex systeem

• 1% van BNP van VS

SUPPORT Study JAMA 1995

• Van 100 patiënten met chronische ziekten die in het ZH

overlijden:

1) 50% ontvangen zorgen op een IZ binnen 3 d voor overlijden

2) 33% verblijfen > 10 dagen op IZ ged de laatste hospitalisatie

• 20 % van alle overlijdens in VS gebeuren in een IZ afdeling

• Voorspelling tegen 2015: 45%

IZ: anno 2007

Wie wordt behandeld op IZ?

Medische

Infecties

Hartfalen

Longfalen

Leverfalen

Neurologische

problemen

Chirurgische

Cardiaal

Abdominaal

Trauma

Neurochirugie

Transplantaties

Pediatrische/

Neonatologie

Kinderen

Pasgeborene

Organisatie ICUs? Situatie Belgie 1997 (162 ICUs)

84 = 52 % = gemengde IZA

50 = 31 % = medische IZA

28 = 17 % = chirurgische IZA

SAPI Rapport 2000

Wat doen wij?

• Zorgen voor de patiënt in teamverband

• Kijken naar alles uitgaande van individuele

organen

• Maken gebruik van krachtige medicatie en

gesofisticeerde machines

Wat is mogelijk?

QuickTime™ and aTIFF (Uncompressed) decompressor

are needed to see this picture.

PiCCO plus setup

Central venous catheter

Injectate temperature sensor housing

Arterial thermodilution catheter

Injectate temperature sensor cable

PULSION disposable pressure transducer

PCCI

AP13.03 16.28 TB37.0

AP 140

117 92

(CVP) 5

SVRI 2762

PC

CI 3.24

HR 78

SVI 42

SVV 5%

dPmx 1140

(GEDI) 625

Temperature interface cable

Pressure cable

Infectie

Healthy DeathSepsisSeveresepsis

Septicshock

At risk Infection

Inflammatory Cascade

Organ Failure

Coagulation Cascade

Cardiovascular Collapse

antimicrobials

glycemic control

volume, aPC, MV

VP, steroids

Bloedtransfusie strategie

Behandeling met steroiden

.

20

40

60

80

100

40

60

80

100

0 10 20 30

first 30 days

0 100 200 300

Days

50 150 250 350

20

40

60

80

100

p = 0.02

Intensive

Conventional

500

hos

pita

l sur

viva

l (%

)

0 100 200 300 500400

0 10 20 30

40

60

80

100

Days

first 30 days

p = 0.3

Intention-to-treat group

(N=1200)

Long-stay (≥3d) subgroup

(N=767)

Intensive

Conventional

Bloedzuikercontrole

† - 3

%

† - 1

0 %

Bij opname + 1 x per week : bepaal NRS-score

NRS-score < 3 NRS-score >= 3

1) Wachten met TPN2) Probeer orale voeding te optimaliseren3) Geef iv bijvoeding (Clin N4 of Glucion) bij onvoldoende per os

Bereken calorische behoeften

1) Is de G.I. tractus functioneel? (residu < 300 ml, geen mech. ileus, geen actieve G.I. bloeding)2) Is de patiënt hemodynamisch stabiel? (Dopa of Dobuta < 5 µg/kg/min of Noradren. < 0.3 µg/kg/min)

ja

1) Start enterale voeding aan 10 à 20 ml/uur2) Probeer target binnen 72 uur te bereiken 3) Geef zo nodig bijvoeding bij (Clin N4 of Glucion)

Neen op vraag 1 of 2

Verwachte tijdsduur tot functionele G.I. tractus

Beslissingsboom voedingsondersteuning

> 5 d

Start TPN

< 5 d

1) Overweg bijvoeding2) Wacht en herevalueer