De elektronische lengtebepaling

j1 De elektronische lengtebepaling

F. Calberson, Chr. Deroose

j1.1 Inleiding

Wanneer een wortelkanaalbehandeling voor een tand noodzakelijk is, wordt

getracht het wortelkanaalstelsel chemo-mechanische te reinigen. Zo worden

de infectieuze agentia, het geınfecteerde pulpaweefsel en de smeerlaag sa-

men met het dentinedebris dat ontstaat tijdens de kanaalpreparatie, verwij-

derd. Door een zo goed mogelijk afdichtende wortelkanaalvulling te plaat-

sen en een goede coronale restauratie wordt herinfectie van het endodonti-

um zo veel mogelijk voorkomen. Een van de stappen tijdens het uitvoeren

van een endodontische behandeling is het bepalen van de werklengte. Het is

met name van belang om te weten tot hoe diep de kanalen gereinigd, ge-

prepareerd en gevuld dienen te worden. Men kan de werklengte inschatten

of berekenen aan de hand van rontgenfoto’s, of afleiden via tactiele gevoe-

ligheid bij het traceren van het kanaal met een wortelkanaalinstrumentje.

Een andere, meer gangbare manier om een lengte te bepalen is het gebruik

van een elektronische apex-locator. Deze apparaten bestaan reeds lang, en

worden nog steeds verder ontwikkeld. Ze zorgen voor een betrouwbare me-

ting van de kanaallengte, mits ze op de juiste manier worden gehanteerd. In

die zin zijn ze onmisbaar geworden bij het uitvoeren van een endodontische

behandeling.

Vele tandartsen hebben een dergelijk apparaat aangeschaft, maar al te vaak

wordt dit na enige tijd aan de kant geschoven vanwege onbetrouwbare of

afwijkende waarden. Meer kennis van de werking, het overbruggen van een

leercurve, de ervaring die men opbouwt door de omgang met het toestel, en

het in acht nemen van enkele cruciale aandachtspunten tijdens het gebruik,

kunnen ervoor zorgen dat de apex-locator eerder als iets noodzakelijks

wordt beschouwd dan als een waardeloos gadget.

BSL - ACA_BK_1KZM - 3283r3_9789031390915 015

j1.2 Belang van een juiste werklengte

De endodontische werklengte is de door de tandarts vastgestelde afstand

tussen een coronaal referentiepunt en het apicale eindpunt van de preparatie

en vulling van het wortelkanaal.

Een juiste werklengte kan problemen tijdens en na de behandeling voor-

komen. Is de werklengte te kort (afb. 1.1), dan worden wellicht niet alle

infectieuze agentia, pulparestanten of oud vulmateriaal verwijderd. De die-

pere, meer apicale zones van het wortelkanaalstelsel worden onvoldoende

gedesinfecteerd of zijn onbehandeld gebleven. Dit kan een persisterende

infectie tot gevolg hebben.

Is de werklengte te lang, dan kan overmatig prepareren van het kanaal tot

voorbij de worteltip een beschadiging van de apex veroorzaken (afb. 1.2).

Hierbij vindt verplaatsing van het originele kanaaltraject plaats met uithol-

ling, verbreding of translocatie van het foramen apicale. Dit is zeker het

geval bij kanalen met een apicale kromming. Slechts een minderheid van de

kanalen verloopt apicaal volledig recht. Meestal mondt het foramen apicale

lateraal van de worteltip uit, en zijn de laatste apicale millimeters licht ge-

kromd. Bij overpreparatie ontstaat daarom in veel gevallen een zandloper-

vormige preparatie aan de tip. Hierdoor is het kanaal niet meer overal taps,

en ligt de nauwste kanaaldiameter niet meer helemaal apicaal. Meer api-

caalwaarts van het punt met de kleinste kanaaldiameter vergroot de diame-

ter. Geınfecteerd debris dat zich in deze zone ophoopt, is lastig uit te spoe-

len. Het apicale beschadigde deel van het kanaal is daardoor moeilijk te

reinigen, te prepareren, en te vullen. De genezing van reeds bestaande api-

cale laesies kan hierdoor verhinderd worden.

Door spoelnaalden, wortelkanaalinstrumenten en vulmaterialen op een

foutieve (te grote) werklengte in te stellen, bestaat er een groter risico op

Afbeelding 1.1

a) Premolaar met ondervuld gevuld kanaal. b) Na herbehandeling kon het kanaal op diepte

gevuld worden. c) Een wortelkanaalbehandeling kon de pijnklachten niet verhelpen. De kanalen

werden niet op diepte gevuld. Vermoedelijk werden de kanalen dan ook niet op diepte gedesin-

fecteerd en geprepareerd, met persisterende infectie tot gevolg. d) Tijdens een herbehandeling

konden de kanalen wel dieper gereinigd en gevuld worden. Hierdoor verdwenen de pijnklachten.

BSL - ACA_BK_1KZM - 3283r3_9789031390915 016

Het tandheelkundig jaar 20138

doorpersen van desinfectantia, gecontamineerde kanaalinhoud en vulmate-

rialen. Als gevolg hiervan kunnen postoperatieve ongemakken, pijn en flare-

ups frequenter optreden, en kan de genezing van reeds bestaande apicale

laesies gecompromitteerd worden. Het nauwkeurig bepalen van de ideale

werk- en vullengte komt dus de behandeling, het postoperatieve verloop en

het succes van de behandeling ten goede.

j1.3 Anatomie van de wortelapex

We kunnen over de wortelapex spreken vanuit klinisch, radiografisch of

histologisch perspectief. Er kan hierbij een onderscheid gemaakt worden

tussen de anatomische apex en de radiografische apex. Histologisch onder-

scheiden we het apicale foramen, de apicale constrictie en de dentine-ce-

mentgrens. De onderlinge relatie tussen de samenstellende componenten is

schematisch weergegeven in afbeelding 1.3. Om meer duidelijkheid te

scheppen in de terminologie van de wortelapex, worden hierna enkele be-

grippen nader omschreven en gedefinieerd.

De anatomische apex is de werkelijke worteltip, de morfologische worteltip

zoals die eruitziet bij een geextraheerde tand. Het is de wortelpunt dat het

verst verwijderd is van de tandkroon.

De radiografische apex is de op een rontgenfoto zichtbare wortelpunt die het

verst verwijderd is van de tandkroon. De radiografische apex kan verschillen

Afbeelding 1.2

a) Het smalste punt in het kanaallumen ligt aan de apex (rode pijltjes). Een doorgang creeren

voorbij dit smalste punt induceert met de fijnste vijltjes (ISO 06-10) weinig of geen apicale

verplaatsing. b) Preparatie met bredere instrumenten voorbij de apex, dus met een foutieve, te

grote werklengte, zal resulteren in apicale beschadiging met verplaatsing van het oorspronkelijke

kanaaltraject en verbreding van het foramen apicale. Het smalste punt in het kanaallumen komt

meer coronaalwaarts te liggen. De bredere zone voorbij dit punt is nu moeilijk te reinigen, van

debris te ontdoen en te vullen. Geınfecteerd dentinedebris, biofilm en necrotische pulparesten

blijven apicaal zitten, waardoor de kans op genezing sterk afneemt.

BSL - ACA_BK_1KZM - 3283r3_9789031390915 017

1 De elektronische lengtebepaling 9

van de anatomische apex, afhankelijk van de krommingen van de wortel, en

de richting van de rontgen-conus.

Het apicale foramen wordt gevormd door de omtrek van een trechtervor-

mige instulping aan het worteloppervlak die naar binnen toe in het kanaal

vernauwt tot aan de apicale constrictie.

De apicale constrictie is het punt in het kanaal met de kleinste kanaaldia-

meter. Globaal gezien ligt de apicale constrictie op 1 mm van de radiografi-

sche apex. De afstand van de apicale constrictie tot het apicale foramen kan

varieren tussen 0,5 tot 1 mm, en kan door cementafzetting aan de apex

toenemen met de leeftijd. Een histologische studie van Dummer et al. (1984)

toonde aan dat er een variatie in morfologie van de apicale constrictie be-

staat. De constrictie hoeft niet steeds een nauwste punt te hebben, maar ze

kan taps of parallel verlopen, of er kunnen meerdere constricties aanwezig

zijn (afb. 1.4).

De dentine-cement grens is de overgang van het wortelkanaaldentine naar het

wortelcementum. Hier eindigt het endodontium en gaat het pulpaweefsel

over in het parodontale ligament. Dit punt kan, maar dat hoeft niet, sa-

menvallen met de apicale constrictie.

j1.4 De ideale werklengte

In theorie stemt de ideale therapeutische werklengte overeen met het punt

waar de pulpakamer en kanalen bacterieel nog gecontamineerd zijn. Bij een

irreversibele pulpitis (met nog steeds vitale pulpastreng) hebben bacterien

nog niet het volledige wortelkanaalstelsel tot apicaal gekoloniseerd, zoals dit

Afbeelding 1.3

a) Bij een rontgenfoto van een wortel met apicale kromming in buccale of palatale/linguale

richting, stemt de radiografische apex (rode ovaal) niet steeds overeen met de anatomische apex

(groene ovaal). Dit kan een foutieve radiografische lengteberekening opleveren. b) Detailuitsnede

van de onderlinge structuren van de apex met het apicale foramen (AF), de apicale constrictie

(AC) en de dentine-cementgrens (rode driehoeken) (D = dentine; C = cement).

BSL - ACA_BK_1KZM - 3283r3_9789031390915 018


wel het geval is bij een necrose met apicale opklaring. De werklengte die

nodig is om alle micro-organismen te verwijderen, zou bij een pulpitis dus

niet heel diep moeten zijn. De diepte wordt dan eerder bepaald door de

inflammatiegraad van het pulpaweefsel, de kans dat resterende pulpastren-

gen in het diepere gedeelte vitaal blijven, en de omvang van het contactop-

pervlak tussen vulmateriaal en vitale pulpa. Bij een parodontitis apicalis

dient het volledige wortelkanaalstelsel tot apicaal gedesinfecteerd en gevuld

te worden. Niet alleen om alle micro-organismen te verwijderen, maar ook

omdat er vanuit de apex geen pulparegeneratie meer te verwachten is tot in

de kanalen.

Zowel ondervulling als doorpersen van materiaal heeft een negatief effect

op de prognose van het behandelde element. Twee meta-analyses rappor-

teerden dat het hoogste succespercentage van een wortelkanaalbehandeling

te vinden was bij elementen met een wortelkanaalvulling die 0-2 mm korter

is dan de radiografische apex (Kojima et al., 2004; Schaeffer et al., 2005). De

apicale constrictie ligt op ongeveer 1 mm van de radiografische apex, dus in

principe binnen de 0-2 mm zone waarbinnen een wortelkanaalbehandeling

de beste resultaten geeft. In de literatuur en in de handboeken wordt de

apicale constrictie dan ook als een geschikt eindpunt beschouwd van de

endodontische behandeling. Dit smalste punt in het kanaallumen is als het

ware een natuurlijke barriere om tegenaan te prepareren en te vullen. Het is

ook de overgang van het pulpaweefsel naar het parodontale ligament. In

tegenstelling tot het pulpaweefsel, is het parodontale ligament wel tot vol-

ledige heling in staat (bijv. genezing van de apicale opklaring met herstel van

het ligament en de lamina dura) (Tronstad, 1991). De pulpastreng kan dan

ook het best helemaal weggehaald worden tot aan deze overgang. Bij korter

prepareren blijven er mogelijk (geınfecteerde) pulparesten achter. Met de

huidige instrumentatietechnieken is het niet mogelijk voorbij de apicale

constrictie veilig te prepareren zonder schade te berokkenen aan de perira-

diculaire structuren. Door de preparatiegrens te laten samenvallen met de

constrictie wordt trauma, destructie of beschadiging aan het parodontale

ligament of de periapicale weefsels voorkomen, en blijft de oppervlakte van

de wond beperkt (Ricucci en Langeland, 1998). Er is ook minder kans op

doorpersen van spoelmiddel, debris of vulmateriaal. De apicale constrictie

houdt het contactoppervlak tussen vulling en weefsels klein, en biedt genoeg

weerstand om de vulling tegenaan te prepareren.

Afbeelding 1.4

Classificatie van de apicale constricties volgens Dummer et al. (1984) a) klassieke constrictie; b)

tapse constrictie; c) parallelle constrictie; d) multi-constrictie.

BSL - ACA_BK_1KZM - 3283r3_9789031390915 019


De ideale werklengte is dus de afstand tussen een coronaal referentiepunt en

de apicale constrictie. Niet alle apicale structuren, met inbegrip van de con-

strictie, zijn direct zichtbaar tijdens de behandeling. De tandarts past dan

ook indirecte meettechnieken toe om de apicale constrictie te lokaliseren.

j1.5 Methoden voor lengtebepaling

De klinische bepaling van de apicale constrictie, en dus de endodontische

werklengte, kan op het gevoel, radiografisch of elektronisch gebeuren. Er-

varen practici kunnen veelal met een fijne vijl de apicale constrictie opspo-

ren, vertrouwend op hun tactiele gevoeligheid. In goed doorgankelijke of

rechte kanalen kan een fijn vijltje herhaaldelijk tijdens de preparatie door de

apicale constrictie heen geschoven worden. Dit is bedoeld om doorgang of

patency van het hele kanaal tot voorbij de constrictie te behouden tijdens en

na de preparatie. Deze tactiele methode is echter de minst betrouwbare. Een

vijltje kan vroegtijdig vastlopen of klemmen in een gescleroseerd of zeer

smal kanaal, een vernauwing, een isthmus, een lateraal kanaal of kanaal-

kromming. Op die manier kan men ten onrechte de indruk krijgen dat de

constrictie al is bereikt. Ook bij een multi-constrictie kan een te korte in-

schatting gemaakt worden. Het blindelings vertrouwen op de tactiele ge-

voeligheid bij het traceren van het kanaal is mogelijk, maar is op zichzelf

onvoldoende betrouwbaar om met zekerheid de juiste lengte te kunnen

inschatten. Een combinatie met een andere techniek ter ondersteuning of

verificatie zou beter zijn.

De radiografische lengtebepaling werd tot voor kort veruit het meest ge-

bruikt. In tegenstelling tot de tactiele en elektronische techniek, kan men de

apex radiografisch wel waarnemen. Veel tandartsen vinden dit betrouw-

baarder en zekerder. Wanneer met een paralleltechniek een analoge ront-

genopname wordt gemaakt, is op de preoperatieve rontgenfoto al een goede

inschatting van de wortellengte te maken. Bij een lengtebepalingsfoto met

een vijl in het kanaal, kan zelfs een nauwkeurige berekening gemaakt wor-

den (aan de hand van een formule, of via een raster) van de afstand van de

vijltip tot de radiografische apex. Ook bij gebruik van digitale rontgenfoto’s

kan de lengte, na kalibratie, gemeten worden met allerlei tools in de soft-

ware.

De radiografische techniek heeft echter enkele tekortkomingen (afb. 1.5).

Allereerst is de rontgenfoto een tweedimensionale weergave van een drie-

dimensionale situatie. De anatomische apex correspondeert daarom niet

steeds met de radiografische apex. Indien bijvoorbeeld een wortelapex naar

buccaal of palataal is geınclineerd, dan zal de afstand tussen de kroon en

anatomische apex groter zijn dan gemeten bij de radiografische apex. Ook

indien het kanaal palataal of lateraal van de worteltip zou uitmonden, dus

op een lager niveau dan de anatomische apex, dan kan het bij radiografische

lengtebepaling lijken alsof de volledige lengte tot de tip nog niet werd

bereikt, terwijl dit in werkelijkheid wel het geval is. Het gevolg is een ver-

keerde werklengte. Behalve dat de apex zelf soms niet zichtbaar is op een

BSL - ACA_BK_1KZM - 3283r3_9789031390915 020


rontgenfoto vanwege overlappende anatomische structuren, is een ander

nadeel dat het niet mogelijk is de apicale constrictie radiografisch waar te

nemen. Er moet dus een schatting gemaakt worden, in de wetenschap dat de

constrictie bij benadering op 1 mm van de radiografische apex ligt. Wanneer

men dan in de berekening de werklengte instelt op 1 mm korter van de

radiografische apex, kan dit resulteren in een lichte over- of onderinstru-

mentatie. De reden is, zoals eerder aangegeven, dat de anatomische apex niet

steeds correspondeert met de radiografische, en de afstand tussen het apicale

foramen en de radiografische apex varieert. De 1 mm wordt dus op het

worteluiteinde (de radiografische apex), en niet op het wortelkanaaluiteinde

(apicale foramen) in mindering gebracht.

Bijkomend nadeel is dat soms meerdere rontgenfoto’s nodig zijn, vanuit

verschillende richtingen, om kanalen te ontdubbelen. Dit brengt uiteraard

een grotere stralenbelasting met zich mee. De radiografische lengtebepaling

is betrouwbaar, maar kent in bepaalde gevallen zijn beperkingen. Het is en

blijft een berekende benadering van de locatie van de apicale constrictie.

Op dit moment is de elektronische lengtebepaling met behulp van een

apex-locator de accuraatste manier om de werklengte te bepalen (Vieyra en

Acosta, 2011). Een apex-locator detecteert niet meteen de apicale constrictie,

maar wel het punt voorbij de apicale constrictie waar het kanaal weer ver-

breedt. Met andere woorden, het gebied tussen de apicale constrictie en het

foramen apicale. Een van de voordelen is dat de metingen herhaaldelijk

uitgevoerd kunnen worden, in tegenstelling tot de omslachtigere radiogra-

fische lengtebepaling. De elektronische lengtebepaling is ook zeker te ver-

Afbeelding 1.5

a) De beperkingen van radiografische lengtebepaling: de apex is niet steeds duidelijk zichtbaar

vanwege overlappende anatomische structuren. In dit geval betrof het element 27 met een extra

distopalatale wortel. Door overlapping van het zygoma is de radiografische apex niet duidelijk

zichtbaar. b) Een tweede opname uit een andere richting is nodig om het distobuccale en

distopalatale kanaal te ontdubbelen, en om minder overlappende structuren te hebben. Het blijft

moeilijk om de radiografische apex nauwkeurig te bepalen.

BSL - ACA_BK_1KZM - 3283r3_9789031390915 021


kiezen bij zwangere vrouwen en mensen met kokhalsneigingen bij intrao-

rale rontgenopname.

j1.6 Soorten apparaten

Een elektronische methode om de wortellengte te meten werd voor het eerst

onderzocht door Custer in 1918. Het idee werd nieuw leven ingeblazen door

Suzuki in 1942. Hij registreerde constante waarden bij de elektrische weer-

stand tussen een instrument in het wortelkanaal en een elektrode op het

mondslijmvlies. Gebaseerd op het principe dat de elektrische weerstand

tussen het mondslijmvlies en het parodontale ligament een meetbare con-

stante was, vervaardigde Sunada in 1962 een eerste elektronisch lengtebepa-

lingstoestel. Gebruik van gelijkstroom zorgde echter voor instabiele metin-

gen. Een eerste generatie apparaten (vanaf 1969) deed eveneens weerstands-

metingen, maar maakte gebruik van wisselstroom. Pijnklachten tijdens de

metingen, en onnauwkeurige resultaten stimuleerden de zoektocht naar

verbeteringen.

De apparaten van de tweede generatie (vanaf 1971) waren gebaseerd op

impedantiemetingen bij enkelvoudige frequentie. Impedantie is een fre-

quentieafhankelijke weerstand. Het is de verhouding tussen twee signalen:

enerzijds een toestand (spanning), anderzijds een hoeveelheid (elektrische

stroom). De impedantiewaarde is afhankelijk van de frequentie van het sig-

naal.

Sommige apparaten van deze generatie konden metingen uitvoeren bij

aanwezigheid van geleidende vloeistoffen (bijv. natriumhypochloriet) in het

kanaal. Nog steeds gaven veel toestellen niet altijd nauwkeurige waarden

aan.

Een derde generatie van apex-locators (vanaf 1993) deed eveneens impe-

dantiemetingen, maar deze maakten gebruik van meervoudige frequenties

om de afstand tot de apex te meten. Hierdoor kunnen metingen gedaan

worden bij verschillende kanaalcondities. Met behulp van krachtigere mi-

croprocessoren konden betere berekeningen gemaakt worden, met nauw-

keurigere resultaten. Sommige toestellen vereisten een kalibratie voor elk

kanaal, maar met de komst van zelfkalibrerende toestellen (zoals de Root

ZX1) werd dit verleden tijd. Deze toestellen meten impedantieverhoudin-

gen (ratio’s).

Een vierde generatie apparaten (vanaf 2003) (Ray-Pex1 (VDW), Elements

Diagnostic Unit1 en Mini Apex Locator1 (SybronEndo)) geeft nog consis-

tentere meetwaarden.

De toestellen zijn er in alle maten en gewichten (afb. 1.6). Er zijn tafelmo-

dellen die vrij robuust zijn, met veel kabels, toeters en bellen, maar ook

kleinere lichtgewichttoestellen met kortere kabels. Doordat ze zo compact

zijn, zijn ze gebruiksvriendelijk, zonder al te veel rommelige kabeltjes die in

een knoop raken. Ze zijn handig en snel in te zetten tijdens een behandeling.

Ze kunnen op de borstkas van de patient worden gelegd om de dieptemeting

BSL - ACA_BK_1KZM - 3283r3_9789031390915 022


eenvoudiger af te lezen. Vroeger waren er alleen stand-alone modellen, ter-

wijl er nu ook apparaten verschijnen met meervoudige functies, zoals de

combinatie elektronische lengtebepaling en vitaliteitstester (Elements Dia-

gnostic Unit (SybronEndo)).

Ook de combinatie van elektronische lengtebepaling en machinaal aange-

dreven nikkel-titaan instrumenten is niet meer weg te denken. Het principe

is dat er steeds controle is over de preparatiediepte tijdens de kanaalprepa-

ratie. Dit is mogelijk door een mini-lengtebepaler op het handstuk vast te

klikken (Rider1 (SybronEndo)), door een endo-motor aan te sluiten aan een

stand-alone lengtebepalingstoestel (Root ZX-mini1 + draadloze endo-motor

(Morita)), of door een modulair systeem, waarbij een apex-locator is uit te

breiden tot preparatiemotor door aanhechten van een endo-module (Root ZX

II1 (Morita). Er zijn ook endo-motoren met ingebouwde lengtebepaling (X-

Smart Dual1 (Dentsply), Tri-Auto ZX1 (Morita), Gold-Reciproc1 (VDW)).

Deze geavanceerde motoren gekoppeld aan een apparaat voor lengtebepaling

regelen niet alleen de torque en rotatiesnelheid, maar meten tijdens prepa-

ratie van het kanaal continu de afstand tot de apex. Bij het naderen of

bereiken van de apex wordt de lengte weergegeven en kan de motor zich

aanpassen. Zo kan de rotatiesnelheid verminderen of volledig stilvallen, of

de motor kan terugdraaien. Dit levert extra veiligheid op om overpreparatie

te voorkomen.

Een elektronisch lengtebepalingsapparaat geeft als resultaat niet de (werk)-

lengte van het kanaal, zoals soms wordt gedacht door tandartsen die het voor

het eerst gebruiken, maar geeft de positie of afstand van de tip van de vijl tot

het apicale foramen weer. Dit gebeurt op een grafische display met schaal-

verdeling, waarvan de afstand van de vijl tot de apex duidelijk is af te leiden.

Afbeelding 1.6

Enkele voorbeelden van apex-locators: a) Elements Diagnostic Unit (SybronEndo): apex-locator

en vitaliteitstester in een; De meetwaarden kunnen op het grafische display van de unit worden

afgelezen en ook op een satelliet-module die op de borstkas van de patient kan worden geplaatst.

b) Mini Apex Locator (SybronEndo): zeer compact en licht. c) Tri-Auto ZX (Morita): snoerloze

endo-motor met ingebouwde apex-locator. d) X-Smart Dual (Dentsply): endo-motor met inge-

bouwde apex-locator.

BSL - ACA_BK_1KZM - 3283r3_9789031390915 023


Naarmate de vijl de apex nadert, lichten de balkjes op de schaal evenredig op.

De afstand tot de apex kan ook in cijfers uitgedrukt worden (in mm of

tienden van een mm) of via lampjes die gaan flikkeren of oplichten. Behalve

visuele weergave van de meting, bieden bijna alle apparaten een auditieve

ondersteuning tijdens de meting. Allerhande geluidssignalen weerklinken

en kunnen van intensiteit veranderen bij het naderen van de apex. Vindt

men deze geluiden irritant of storend, dan kan het volume lager gezet of

volledig uitgeschakeld worden. De meting kan dus visueel, auditief of via

een combinatie van beide plaatsvinden.

j1.7 Richtlijnen voor gebruik

Een apex-locator heeft enerzijds een lipclip, anderzijds een vijlclip. De ge-

bogen metalen lipclip wordt als een haakje aan de lip gehangen, de vijlclip

(of sonde) wordt in contact gebracht met de vijl die het kanaal in gaat.

Sommige toestellen worden via een druktoets vooraf ingeschakeld, andere

springen automatisch aan wanneer alle clips in contact staan met elkaar.

Vooral bij veelvuldig en intensief gebruik kan dit laatste handig zijn. De

initiele lengtebepaling kan het best met een vijl ISO 10 of 15 gebeuren. Bij

veel toestellen geeft de display slechts een nauwkeurige meetwaarde of uit-

wijking op de grafische schaal wanneer de vijltip zich op een afstand van

minder dan 2-3 mm van de apex bevindt (afb. 1.7). Bij sommige toestellen

moet de apicale constrictie eerst met de vijl worden gepasseerd, om daarna

bij zachtjes terugtrekken een accurate meting van de apicale constrictie te

verkrijgen. Is de juiste lengte eenmaal bereikt, dan kan de siliconenstop van

de vijl op een vast referentiepunt op de tandkroon worden ingesteld, en kan

de werklengte worden afgelezen in een meetblok of met behulp van een

schuifmaat. Het is uiteraard van belang deze lengte juist over te brengen op

preparatie-instrumenten en vulmaterialen.

De diameter van het apicale foramen, het type en de maat van de vijl

waarmee de meting gebeurt, het irrigans en de elektrogeleiding van de pulpa

zijn factoren die de nauwkeurigheid van een elektronisch lengtebepalings-

toestel kunnen beınvloeden. Bij sommige apparaten vermindert de nauw-

keurigheid van de meting bij een diameter van het apicale foramen groter

dan 0,3 mm (vijl ISO 30), bij andere vanaf ISO 60 (Herrera et al., 2011). De

waarde is ook minder nauwkeurig wanneer door apicale inflammatoire re-

sorptie de constrictie deels is verdwenen, en de diameter groter is dan ISO 40.

Meestal wordt aangeraden in brede kanalen een vijl te gebruiken waarvan de

diameter die van het foramen benadert.

De verkregen meetwaarde dient reproduceerbaar te zijn. Het is dus aan te

bevelen de meting in ieder geval minstens een keer te herhalen om te zien of

het resultaat hetzelfde is. Dan pas is de meting als accuraat te beschouwen.

De kanaallengte verandert echter tijdens de preparatie. Beınvloedende fac-

toren zijn de krommingsgraad van het kanaal en de coronale flaring. Hoe

groter de krommingsgraad, hoe meer de kanaallengte kan afwijken van de

werklengte. Dit komt doordat bij preparatie van de kanalen krommingen

BSL - ACA_BK_1KZM - 3283r3_9789031390915 024


worden rechtgetrokken. Bij molaren bevindt een eerste kromming zich bij-

voorbeeld in het coronale kanaalderde. Veelal is er overhangend dentine,

waardoor de initiele vijl krom en geklemd het kanaal binnenglijdt. Tijdens

het prepareren van de kanalen wordt een rechte toegangsweg gecreeerd door

die initiele krommingen en het overhangende dentine weg te prepareren

(coronale flaring). Door het uitvlakken van de krommingen verkort de lengte

van het kanaal. Wordt echter dezelfde werklengte aangehouden, dan kan

overpreparatie optreden. Daarom wordt aanbevolen de lengte pas te meten

na preparatie van het coronale twee derde van het kanaal. Een bijkomende

reden is dat de vijl na coronale flaring weinig of niet klemt of spant in het

coronale twee derde. Er is dus een gemakkelijkere toegang tot, en betere

controle over het apicale derde van het kanaal (Stabholz et al., 1995). De

betere tactiele gevoeligheid die men hierdoor verkrijgt bij het opsporen en

passeren van de apicale constrictie, werkt synergistisch in combinatie met de

elektronische bepaling van de constrictie.

In principe kan de kanaallengte tijdens de preparatie nog iets wijzigen

(Davis et al., 2002; Berutti et al., 2011). De werklengte is dus een dynamisch

gegeven en wordt bij voorkeur enkele keren geverifieerd tussen insertie van

de verschillende preparatie-instrumenten of -sequenties. Nog beter is voor

machinale preparatie gebruik te maken van een motor met ingebouwde

lengtebepaling. Deze verifieert de lengte continu tijdens het prepareren.

Afbeelding 1.7

Werkwijze: na plaatsen van de lipclip en vijlclip kan de meting starten. Naarmate men de vijl

dieper in het kanaal inbrengt, zal het grafische display uitslaan. Een correcte weergave van de

afstand tot de apex wordt pas weergegeven als de vijltip zich op minder dan 2 mm van de apex

bevindt. Wanneer het toestel aangeeft dat de apex bereikt is, betekent dit bij veel apparaten dat

de apicale constrictie werd gepasseerd, en dient men de vijl ongeveer 0,5 mm terug te trekken.

BSL - ACA_BK_1KZM - 3283r3_9789031390915 025


j1.8 Afwijkende waarden en problemen verhelpen

In sommige gevallen kan het toestel afwijkende, onduidelijke of onjuiste

resultaten geven. Meetfouten kunnen het gevolg zijn van kortsluiting of van

het niet-sluiten van het circuit. Het toestel kan de vals-positieve melding

geven dat de vijltip de apex reeds bereikt heeft, terwijl dit in werkelijkheid

nog niet het geval is. Dit gebeurt wanneer het circuit vroegtijdig sluit door

kortsluiting. Deze kan veroorzaakt worden door:

– contact van de vijl met een metalen vulling, parapulpaire pinnen of me-

talen delen van kroon- en brugwerk;

– contact van de vijl met de lippen, wangen of tong (in de zeldzame gevallen

dat geen rubberdam kan worden gebruikt);

– contact van de vijl met speeksel dat de pulpakamer binnensijpelt via

randlekkage of randcaries langs een oude of tijdelijke vulling;

– contact van de vijl met gingiva die de caviteit is ingegroeid;

– overvloedig spoelmiddel of vocht in de pulpakamer, voornamelijk wan-

neer er meerdere kanalen zijn; de verschillende kanalen kunnen dan in-

terfereren en het meetresultaat beınvloeden;

– laterale kanalen, perforaties en verticale of horizontale wortelfracturen.

Vals-positieve meldingen kunnen vermeden worden door:

– het gebruik van rubberdam;

– het verwijderen van lekkende en metalen vullingen, randcaries of prolife-

ratieve gingiva en de tandkroon weer op te bouwen met (voorlopig) vul-

materiaal;

– overtollig spoelmiddel, bloed of vocht weg te halen uit de pulpakamer,

zodat alleen de kanalen vochtig zijn.

Het apparaat geeft vals-negatieve meldingen wanneer het circuit niet ge-

sloten kan worden. De vijl zit al in het kanaal of aan de apex, maar het

toestel geeft dit niet aan, of geeft geen signaal. Mogelijke oorzaken zijn:

– gescleroseerde kanalen of apicale blokkade van het kanaal met opeenge-

pakt dentinedebris;

– een droog kanaal;

– achtergebleven vulmateriaal apicaal bij een herbehandeling.

Indien er geen signaal komt, of het toestel schakelt niet aan:

– de batterijen zijn volledig leeg of leeggelopen (het toestel is te lang niet

gebruikt);

– de lipclip of vijlconnector is niet of niet correct aangesloten;

– de kabel is los of slecht gekoppeld;

– de kabel of unit is stuk.

Vals-negatieve meldingen kunnen worden verholpen door:

– voldoende irrigans in het kanaal aan te brengen;

– met fijne vijlen een doorgang te creeren langs scleroses of apicale plugs;

– vulmateriaal trachten te verwijderen of te passeren;

BSL - ACA_BK_1KZM - 3283r3_9789031390915 026


– indien er een mankement aan het toestel vermoed wordt:

. alle kabelaansluitingen controleren;

. de lipclip en vijlconnector correct plaatsen;

. de batterijen controleren;

. indien voorgaande acties geen oplossing bieden, alle kabeltjes vervan-

gen.

Het is aan te raden bij twijfel, bij foutieve of verdachte meetwaarden ook

radiografisch te controleren. Indien de apex-locator aangaf dat de lengte

reeds was bereikt, en de vijl op de rontgenfoto meer dan 3 mm van de apex

zit, dan is er vermoedelijk een vals-positieve melding geweest, en kan de

lengtebepaling het best opnieuw worden gedaan. Zit de vijl tussen 0 en 3

mm van de radiografische apex, dan kunnen we aannemen dat er een cor-

recte waarde werd weergegeven. Zit de vijl zichtbaar door de apex, en werd

er reeds over de apex geprepareerd, dan kunnen papierpunten op die lengte

in het kanaal gebracht worden. Het aantal millimeters op de tip van de

papierpunt die vochtig of bebloed zijn, komt dan overeen met het aantal

millimeters dat de werkelijke lengte korter moet zijn.

j1.9 Conclusie

De lengtebepaling is een belangrijke stap in de uitvoering van een endo-

dontische behandeling. Een nauwkeurige werk- en vullengte kan het verdere

verloop van de behandeling in goede banen leiden, en zal het resultaat en de

prognose positief beınvloeden. Het bepalen van de apex of apicale structuren

aan de hand van rontgenfoto’s of op gevoel is meer een inschatting of gissing

van de werkelijkheid. Het gebruik van elektronische lengtebepaling levert

veruit de accuraatste waarden op. De procedure is eenvoudig, reproduceer-

baar en kan veelvuldig uitgevoerd worden zonder de patient extra te belas-

ten. Bovendien is de werklengte een dynamisch gegeven: de lengte kan

wijzigen tijdens de kanaalpreparatie en dient daarom meerdere keren ge-

controleerd te worden. Hiertoe leent de apex-locator zich perfect. Het toestel

is als het ware onmisbaar geworden bij het uitvoeren van een endodontische

behandeling.

Literatuur

Altenburger MJ, Cenik Y, Schirrmeister JF, Wrbas KT, Hellwig E. Combination of apex

locator and endodontic motor for continuous length control during root canal treat-

ment. Int Endod J 2009 Apr;42(4):368-74.

Berutti E, Chiandussi G, Paolino DS, Scotti N, Cantatore G, Castellucci A, Pasqualini D.

Effect of canal length and curvature on working length alteration with WaveOne reci-

procating files. J Endod 2011 Dec;37(12):1687-90.

BSL - ACA_BK_1KZM - 3283r3_9789031390915 027


Davis RD, Marshall JG, Baumgartner JC. Effect of early coronal flaring on working length

change in curved canals using rotary nickel-titanium versus stainless steel instruments.

J Endod 2002 Jun;28(6):438-42.

Dummer PM, McGinn JH, Rees DG. The position and topography of the apical canal

constriction and apical foramen. Int Endod J 1984 Oct;17(4):192-8.

Gordon MPJ, Chandler NP. Electronic apex locators. Int Endod J 2004;37;425-37.

Gutierrez JH, Aguayo P. Apical foraminal openings in human teeth. Number and location.

Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995 Jun;79(6):769-77.

Herrera M, Abalos C, Lucena C, Jimenez-Planas A, Llamas R. Critical diameter of apical

foramen and of file size using the Root ZX apex locator: an in vitro study. J Endod 2011

Sep;37(9):1306-9.

Hor D, Rodig T, Hulsmann M. Problems in determining endodontic working length. In:

Hulsman M, Schafer E. Problems in endodontics: etiology, diagnosis and treatment.

New Malden (VK): Quintessence Publishing.

Kojima K, Inamoto K, Nagamatsu K, Hara A, Nakata K, Morita I, Nakagaki H, Nakamura

H. Success rate of endodontic treatment of teeth with vital and nonvital pulps. A meta-

analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004 Jan;97(1):95-9.

Nekoofar MH, Ghandi MM, Hayes SJ, Dummer PM. The fundamental operating princi-

ples of electronic root canal length measurement devices. Review. Int Endod J 2006 Aug;

39(8):595-609.

Ricucci D, Langeland K. Apical limit of root canal instrumentation and obturation, part 2.

A histological study. Int Endod J 1998 Nov;31(6):394-409.

Schaeffer MA, White RR, Walton RE. Determining the optimal obturation length: a meta-

analysis of literature. J Endod 2005 Apr;31(4):271-4.

Stabholz A, Rotstein I, Torabinejad M. Effect of preflaring on tactile detection of the

apical constriction. J Endod 1995 Feb;21(2):92-4.

Tronstad L. Clinical endodontics. Stuttgart: Thieme, 1991:32-51.

Vieyra JP, Acosta J. Comparison of working length determination with radiographs and

four electronic apex locators. Int Endod J 2011 Jun;44(6):510-8.

BSL - ACA_BK_1KZM - 3283r3_9789031390915 028


De elektronische lengtebepaling

Documents

Transcript of De elektronische lengtebepaling