De Eerstelijns Nummer 10 2011

EDITIE 10 JAARGANG 3 DECEMBER 2011

KADER VOOR INDIVIDUEEL ZORGPLAN NODIG

Ouderenzorg: één team,één coördinator, één lijn

Top-3 meest invloedrijke zorgbestuurders 2011

Jos de Blok, Maarten Klomp en Esther Talboom

Minder zorgconsumptie, gezondere wijkInnovatieprijs 2011 voor Overvecht Gezond

In een maatschappij met steeds meer ouderen is menselijkheid vaak het beste medicijn. Maar als geneesmiddelen nodig zijn, hoe zorgen wij er dan voor dat ze zo goed mogelijk worden ingezet?

20116822_AZ_ Adv aanpassenoude vrouw.indd 1 10-11-2011 17:06:53

Copyright ©2010 Merck Sharp & Dohme Corp., a subsidiary of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA. All Rights Reserved.

Wij vinden dat het ook onze verantwoordelijkheid is

om onze geneesmiddelen en vaccins bij de mensen te

krijgen die ze nodig hebben, ongeacht waar ze wonen

en of ze er geld voor hebben. Om dit te verwezenlijken

hebben we vele verreikende programma’s en samen-

werkingsverbanden opgezet. Meer informatie vind je

op onze website msd.nl.

Bij MSD werken wij mee aan een gezonde wereld.

Hoe? Door innovatieve geneesmiddelen en vaccins te

ontwikkelen en te verstrekken aan mensen over de

hele wereld. Samen met gezondheidspartners bieden

we toonaangevende oplossingen waarmee we het

leven van miljoenen patiënten verbeteren. We luisteren

goed naar patiënten, artsen en onze andere partners en

anticiperen op hun behoeften.

Not just healthcare.

MSD CorpAdv 215x307.indd 1 15-08-11 13:31

In een maatschappij met steeds meer ouderen is menselijkheid vaak het beste medicijn. Maar als geneesmiddelen nodig zijn, hoe zorgen wij er dan voor dat ze zo goed mogelijk worden ingezet?

20116822_AZ_ Adv aanpassenoude vrouw.indd 1 10-11-2011 17:06:53

4 De EErstElijns DeCeMBeR 2011

In dit nummer Editie 10 Jaargang 3 December 2011

BELEID & POLITIEK

IZP’s als paddenstoelen uit de grond

Kader nodig voor individueel zorgplan 6IGZ over Kwaliteitswet Zorginstellingen 11Bestuurlijke invulling: zijn zorggroepen volwassen? 17

PRAKTIJKORGANISATIE & BEDRIJFSVOERING

EMC’s in Houten

Pionieren in zorgverlening 12Palliatieve zorg tijdens ANW-uren 20Star MDC: eindklant boeien en binden 36

ORGANISATIE & INNOVATIES

Innovatieprijs 2011

Overvecht het voorbeeld voor Utrecht Gezond 15HAP Rijnmond: chatsysteem voor doven en slechthorenden 31Eerstelijnspsychologen zoeken aansluiting bij ketenzorg 44Evaluatietool voor ketenzorg van Vilans 26

ONDERZOEK & WETENSCHAP

Ouderenzorg volgens Jan van Es Instituut

Eén team, één coördinator, één lijn 34Gerdien Franx (Trimbos): depressie te lijf met preventie 22Pilots met CRP-sneltest bij Saltro 38

De EErstElijns DeCeMBeR 2011 5

ColumnNa de begrotingshandeling van het ministerie van VWS heb ik

Nederland voorgedragen als lid van het “Global Platform of Facts

Free Goverments”. De aanmelding was overigens vrij eenvoudig.

Ik twitterde gewoon mijn mening en kreeg gelijk het definitieve

inschrijfformulier toegezonden. een bizarre ontwikkeling waarin

feiten plaatsmaken voor meningen. Als die meningen nu zijn ge-

baseerd op moderne technieken zoals crowdsourcing, maar nee

het zijn privé meningen die hun legitimiteit vinden in de huidige

politieke gedoogconstructie. Het gevolg is dat onbegrip en wan-

trouwen naar overheid en gezagsdragers groeit.

Ik heb zelfs het vermoeden dat het gaat om een heuse strategie.

We nemen zulke domme maatregelen dat mensen zich mas-

saal afwenden van het beleid en de overheid. De laatste dagen

heb ik van velen de opmerking gehoord “Den Haag heeft ons

niets meer te bieden, we gaan het zelf wel regelen”. Kijk en dat

is toch maar weer een hele mooie liberale koers. Om u even in

de stemming te brengen, huiver mee met de volgende uitspraken:

• ik ben ook gewoon gestopt met roken

• depressie is een keuze

• huisartsen zijn grootverdieners

• iedereen moet maar gewoon Nederlands spreken

• ik heb ‘t niet zo op statistiek

Preventie, epidemiologie, terugdringen van sociaal economische

gezondheidsverschillen, opkomen voor kwetsbaren (stape-

ling) staan de komende periode allemaal in het verdomhoekje.

Tegelijkertijd zien we alleszins redelijke beleidsbrieven over zorg

en sport in de buurt. Maar beleid gaat niet over de juiste teksten,

het gaat over de juiste maatregelen. Je kunt niet het budget van

de ziekenhuizen laten groeien en het budget van de eerste lijn

laten afnemen (zie VeKTIS, informatiecentrum voor de zorg,

Vooruitblik 2012) als je vindt dat de zorg moet verschuiven naar

de buurt.

Wat we misschien het aller hardst nodig hebben, is een minister

van Volksgezondheidszorg en geen staatssecretaris Zorgkosten

van het ministerie van Financiën. De eerste ziet gezondheid

als een toegevoegde waarde en de laatste ziet de zorg als een

kostenpost.

edith, het kan zoveel beter en het is zo 13 mei 2015.

Beste lezer, excuses voor deze populistische bijdrage maar soms

steekt het beleid in mijn volksgezondheidshart. Zorg is net als

voetbal: een en al emotie en we hebben er allemaal verstand van.

Veel leesplezier.

Leo Kliphuis, MPH, Directeur LVG

Redactie De Eerstelijns

Facts free politics

In dit nummer

MENSEN & MOTIVATIE

Inloopspreekuur Mozaïek

Jan Galesloot: ‘Andere zorg moet mogelijk zijn’ 28Verloskundigen Achterhoek: ‘Wij koesteren EVA’ 17

Eerstelijns Galadiner met toppers in eerste lijn 24

BEKOSTIGING & CONTRACTERING

Inkoop van ketenzorg

Waar de markt faalt 8Wat wordt het loket voor mensen met een beperking? 42

En verderColumn Jan Erik de Wildt 10

Juridische zaken 18

Slimmer organiseren 33

De Eerstelijns Agenda 46


scharnierpunt

Waarom is een individueel zorgplan zo belangrijk? Het Coördinatieplatform zorgstandaarden is van mening dat het individueel zorgplan het scharnier-punt is tussen de ziektespecifieke inhoud van de zorgstandaarden en de integratie daarvan op het niveau van het individu. Dat is vooral van belang bij mensen met meerdere aandoeningen tegelijk. Eventuele overlap of tegenstrijdigheden tussen de verschillende zorgstandaarden worden

zo zichtbaar. Voor patiënten die naast die ene chronische ziekte kwetsbaar zijn op andere levensgebieden is zo’n “totaalplaatje” onmisbaar. Het individueel zorgplan zorgt voor maatwerk. Van de Werkgroep Individueel Zorgplan zijn lid: Niek de Jong en Marc Huls (huisartsen), Karin Kaasjager (medisch specialist), Javier Asin (ad-viseur gezondheidszorg), Frank Klaassen (GGD) en Marjolein de Booys (patiëntenperspectief, voorzitter).

IZP’s schieten als paddenstoelen de grond uit

Snel een kader nodig voor individueel zorgplanChronisch zieken en kwetsbare ouderen: steeds vaker wordt gesproken over de behoefte aan een individueel zorgplan. Die plannen schieten als paddenstoelen de grond uit, met digitale tools, e-health, zelfmanagement, persoonlijke preventie en zorgstandaarden. Maar is er één TomTom waarmee de patiënt volledig participeert in het individuele zorgplan?

Drie afspraken

In de door Leo Kliphuis (LVG) geleide bijeenkomst zijn drie af-spraken gemaakt. De werkgroep Kader Individueel Zorgplan komt snel met een werkbaar voorstel. Niemand ontwikkelt nu nog een model voor een IZP dat geen rekening houdt met dit kader. Begin 2012 wordt in een vervolg-conferentie het definitieve kader bekeken en besproken op welke wijze het individueel zorgplan kan worden ingevoerd.

LVG, Vilans, ZonMw en het Coördina-

tieplatform zorgstandaarden organiseer-

den een invitational conference over

het individuele zorgplan (IZP). Er blijkt

met name behoefte aan een definitie,

aan een overzicht van ervaringen en

toepassingen en tools die nu al de

praktijk verrijken. Voorbeelden zijn

het zorgplan COPD dat is ontwikkeld

door het Longfonds (vh. Astmafonds)

en de Long Alliantie Nederland, en het

zorgplan Vitale Vaten van Vilans en

de Hart&Vaatgroep. ‘Wij vertalen de

zorgstandaard naar een patiëntenversie

en laten de werking onderzoeken

door het Athena instituut van de Vrije

Universiteit. Het blijkt belangrijk dat

er één overzichtelijk plan is voor alle

aandoeningen, waarbij wij ons reali-

seren dat elke patiënt anders is,’ aldus

Yvonne Spies van het Longfonds.

Definitie en ervaringenVolgens Doortje Boshuizen en Jeanny

Engels van Vilans telt Nederland inmid-

dels zo’n 30 individuele zorgplannen.

‘We zijn ze aan het inventariseren. Wat

nodig is, is een generieke aanpak met

als hoofdvragen: wat zijn de behoeften

van de patiënt, wat is zijn leefstijl,

welke aandoeningen heeft hij en

welke beperkingen levert dat op voor

de kwaliteit van zijn leven. Zelfma-

nagement is nauwelijks ingebed in de

huisartsenpraktijk of de ketenzorg..

Er is grote behoefte aan een breed

geaccepteerd kader voor een individu-

eel zorgplan dat invloed heeft op de

leefstijl van patiënten en zorgverleners

handvatten biedt om hen te begeleiden.

Wat ons betreft, gaat het dan om vier

onderdelen: inventarisatie van de

behoeften van de patiënt, de verzame-

ling van meetwaarden, het gezamenlijk

formuleren van doelen en acties die

een verbetering van de gezondheid van

de patiënt opleveren, plus de evaluatie.’

Toepassingen en toolsEr zijn voldoende voorbeelden van

patiëntenportalen en e-health appli-

caties die een individueel zorgplan

kunnen ondersteunen. De NHG zet

nu met haar Standpunten in op één

digitaal zorgplan per patiënt. MedicInfo

heeft Mijn Gezondheids Platform

ontwikkeld. ‘Dat is geen “zoek het

maar uit management”,’ zeggen Marijke

Will-Janssen en Bart Brandenburg.

‘Het gaat om één zorgplan waarin alle

Website Zorgstandaarden.nl

Actuele informatie, nieuws en achtergron-den over de ontwikkeling van zorgstandaar-den en modules voor chronisch zieken zijn sinds kort te vinden op de website Zorg-standaarden.nl van het Coördinatieplatform. Daar staat een overzicht van bestaande zorgstandaarden en degene die nog in ontwikkeling zijn, alsmede door wie de standaard is ontwikkeld, op welke richtlijnen hij is gebaseerd en of een patiëntenversie beschikbaar is. Het Coördinatieplatform is door VWS ingesteld.


Snel een kader nodig voor individueel zorgplan

BELEID & POLITIEK

aandoeningen zijn ondergebracht. Een

zorgplan dat bijvoorbeeld wekelijks

doelen en acties genereert, met

coaching door de zorgverleners. Met

steun van VGZ start binnenkort de

eerste pilot.’

Bij NIPED staan de persoonlijke

preventie en gezondheid centraal.

Roderik Kraaijenhagen: ‘Wij bieden het

preventiekompas vooral via werkgevers

aan, inclusief preventieconsult. De

basis vormt het chronic care model

van de WHO. Het gaat om compassie

met de cliënt: zit die op koers, wijkt

die iets van de koers af of zit hij fors

op een verkeerde koers. Zeg maar een

TomTom van zijn gezondheid.’

Bij het ZWIP, het Zorg- en Welzijns

Informatie Portaal dat is ontwikkeld

door UMC St.-Radboud, ontstaat een

digitale overlegtafel tussen patiënten en

zorgverleners. Men deelt via intelligente

ICT gegevens, waarbij patiënten meer

zicht krijgen op hun doelen en zorgver-

leners daarop kunnen inspelen met een

gezamenlijke geformuleerd individueel

zorgplan. Kees Vermaat: ‘Het is een

overleg- en registratiemodel dat niet

wordt opgehangen aan diagnoses. Het

vereist een cultuuromslag in denken,

vooral bij zorgverleners.’

De omslag makenUit al deze voorbeelden blijkt dat een

kader nodig is voor een individueel

zorgplan. Een algemeen raamwerk

waarin de omslag kan worden gemaakt

van curatieve zorg naar een coachende

rol voor de zorgverlener. In alle fasen

van het ziekteproces bij chronische

zieken en kwetsbare ouderen. Een

kader voor een individueel zorgplan

dat patiëntgeoriënteerd is, dat een

raamwerk is bij multimorbiditeit, dat de

ziektespecifieke zorgstandaarden incor-

poreert en dat ondersteund wordt door

ICT. Marjolein de Booys, voorzitter

van de werkgroep Kader Individueel

Zorgplan (KIZ): ‘Dat kader ontwik-

kelen we. Hiervoor verrijken we de

aloude SOEP met de rol van de pa tiënt.

De S van subject vergroten we uit: er

komt meer aandacht voor de klacht

van de cliënt. Aan de O, de objectieve

diagnostiek, willen we niet zo veel

veranderen of het moet de informatie

over de uitslagen aan de patiënt zijn.

Maar de E van evaluatie en de P van

plan van aanpak moeten gezamenlijk

door zorgverlener en patiënt tot stand

komen. We gaan uit van de bestaande

zorgstandaarden. De registratiesyste-

men worden verrijkt vanuit de optiek

van de patiënt. We werken vanuit de

probleemanalyse, vanuit de vraag van

de patiënt. Het wordt geen papieren

logboek, ook in de ouderenzorg is ICT

steeds meer geaccepteerd.’

Tekst: Kees Kommer

DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2011

S1 Persoonlijk perspectief patiënt

O1 Gezondheids- problemen

Raamwerk inhoud IZP

Patiëntperspectief

Zorgverlenerperspectief

P1 Persoonlijke (behandel) doelen

P2 Zelfmanagement

P3 Individueel behandelplan

Patiëntperspectief

Zorgverlenerperspectief

S2 Zelfmanagement vaardigheden

E1 Gezamelijke besluitvorming en vastleggen zorgplan

Raamwerk voor de inhoud van het KIZ, vanuit het perspectief van de patiënt en de zorgverlener. Het is gebaseerd op de SOEP.


Inkoop van Ketenzorg

Waar de markt faaltHet is medio november 2011. Na uitvoerige onderhandelingsrondes met een zorgverzekeraar concluderen diverse zorggroepen en gezondheidscentra dat zij er voor de contractering in 2012 van de ketens CVRM en COPD/Astma niet gaan uitkomen. De prijs van deze ketenzorg wordt te hoog genoemd. Voor dezelfde ketens kunnen de zorgaanbieders wel contracten sluiten met andere zorgverzekeraars. Wat staat hen te doen?

Deze uitkomst van onderhandelingen

lijkt een voorbeeld van de door de

minister van VWS zo nodig geachte

marktwerking. Maar niets is minder

waar. De zorgaanbieders blijken met

hun rug tegen de muur te staan en een

impasse dreigt.

Uitgangspunt van ketenzorg is dat

zorgaanbieders deze zorg voorzien van

een eenduidig systeem van communi-

catie en een zorgvuldige afstemming

van de behandeling door de verschil-

lende zorgaanbieders. De financiering

van deze ketenzorg bestaat uit een

component voor de door de individuele

zorgaanbieders geleverde zorgprestaties

en uit een component voor de voor

communicatie en coördinatie nood-

zakelijke organisatiekosten. Wordt er

met een zorgverzekeraar voor 2012

geen overeenkomst gesloten voor de

levering van een zorgketen dan lijkt

voor de coördinatie en de eenheid in

de communicatie ook geen financiering

beschikbaar. Zijn er dan voor de

zorgaanbieders alternatieven?

Kan de zorgverlener iets ondernemen?Hoe kan de zorgverlener reageren op

de weigering de al eerder gecontrac-

teerde en kennelijk goed functione-

rende ketenzorg in te kopen?

1. Kan een zorgaanbieder de zorg

op de ‘oude’ manier leveren, niet

gecoördineerd, zonder eenduidig

communicatiesysteem?

2. Mag een zorgaanbieder weigeren

de patiënten van deze zorgverzeke-

raar nog langer te behandelen?

3. Helpt het een zorgaanbieder dat de

zorgverzekeraar met een beroep

op de zorgplicht mogelijk verplicht

is om ketenzorg voor de patiënt

beschikbaar te hebben?

4. Mag een zorggroep patiënten

informeren over de handelwijze

van de zorgverzekeraar en hen

uitnodigen om naar een andere

verzekeraar over te stappen?

5. Verandert dit als de zorgaanbieder

dominant is in de lokale markt?

6. Kan zorgaanbieders ervoor kiezen

om geen zaken meer met een

zorgverzekeraar te doen?

7. Hoe verhoudt zich dit tot zorg-

aanbieders die voor het leveren

van reguliere zorg een ‘gewoon’

contract met de zorgverzekeraar

hebben?

Op ‘oude’ wijze leveren?De standaarden voor CVRM en COPD/

Astma zijn landelijk tot stand gekomen

en regionaal zijn zorgprogramma’s met

instemming van de zorgaanbieders

vastgesteld. Zowel op grond van de

Wet BIG als op grond van de verplich-

tingen die uit de geneeskundige

behandelingsovereenkomst voort-

vloeien, zijn zorgaanbieders gehouden

om datgene te doen dat behoort tot de

stand van de wetenschap en praktijk.

Het niet naleven van een zorgstandaard

en een zorgprogramma zou vanuit dit

perspectief kunnen worden beschouwd

als handelen in strijd met de stand van

de wetenschap en de praktijk. Door

buiten het zorgprogramma om zorg

te leveren aan chronisch zieken zou

het risico kunnen ontstaan dat dit de

zorgaanbieders op enig moment zelfs

tuchtrechtelijk kwalijk kan worden

genomen. In een deel van Nederland

wordt COPD en CVRM echter niet

als keten geleverd en is daar ook nog

niet eerder gecontracteerd. Dat roept

de vraag op of het leveren van deze

ketenzorg eind 2011 al als stand van de

wetenschap en praktijk gekwalificeerd

mag worden. Waar de ketenzorg wel

eerder is gecontracteerd, kan het

op de ‘oude’ wijze leveren van zorg

gezien worden als een stap terug in de

kwaliteit. Een stap terug alsmede de

tweedeling in de zorg die ontstaat, zijn

voor zorgaanbieders een onacceptabele

uitkomst van het ontbreken van een

contract met een zorgverzekeraar.

Niet langer behandelen?Als de zorgaanbieders er niet met de

zorgverzekeraar uitkomen, zou voor

een beetje marktwerking toch ten

minste een alternatief beschikbaar

moeten zijn. Kan de zorgaanbieder

ervoor kiezen om niet langer met deze

zorgverzekeraar zaken te doen en de

verzekerden niet langer te behandelen?

Denk daarbij aan het niet aangaan van

nieuwe behandelingsovereenkomsten

Het niet naleven van een zorgstandaard en een zorgprogramma

zou vanuit dit perspectief kunnen worden beschouwd als handelen

in strijd met de stand van de wetenschap en de praktijk.



met verzekerden of het beëindigen

van bestaande behandelingsovereen-

komsten. De KNMG heeft op basis

van de WGBO en de wet BIG in een

richtlijn het aantal mogelijkheden voor

een arts voor het niet aangaan van de

geneeskundige behandelovereenkomst

sterk beperkt. Dit lijkt geen aantrekkelijk

alternatief, zoals ook het beëindigen van

de behandelovereenkomst per direct of

op langere termijn alleen geoorloofd is

om zeer dringende redenen. Beëindi-

ging van een behandelrelatie met als

reden dat de zorgverzekeraar geen

ketenzorg heeft ingekocht, lijkt geen

rechtmatige beëindigingsgrond te zijn en

zal dus een duidelijk juridisch risico in

zich dragen.

Zorginkoop en zorgplicht zorgverzekeraar?Een zorgverzekeraar heeft op grond

van de Zorgverzekeringswet een

zorgplicht en dient ervoor te zorgen dat

de voor zijn verzekerden noodzakelijke

zorg beschikbaar is. Deze zorg is in de

uitvoeringsregelingen van de Zorgver-

zekeringswet nader gedefinieerd als de

zorg conform de stand van de weten-

schap en de praktijk. Dat verzekerden

door het niet inkopen van een COPD/

Astma en een CVRM keten deze zorg

niet langer volgens het zorgprogramma

geleverd krijgen, maar teruggaan naar

het niveau van zorg van voor de natio-

nale en regionale standaarden, lijkt niet

goed te rijmen met deze zorgplicht. Een

patiënt zou in dit perspectief mogelijk

van zijn zorgverzekeraar kunnen

afdwingen dat de zorg volgens de stan-

daard en het programma beschikbaar is.

Dit argument helpt de zorgaanbieders

niet omdat zij de beschikbaarheid van

ketenzorg (en dus de inkoop daarvan)

niet bij de zorgverzekeraar kunnen

afdwingen zoals de patiënt/verzekerde

dat kan.

Zelf tarief in rekening brengen?Kan een groep zorgaanbieders waarvan

ketenzorg niet gecontracteerd wordt

door de zorgverzekeraar, ter compen-

satie de organisatiekosten zelf aan de

patiënt in rekening brengen? In Neder-

land mag niet zo maar een factuur voor

geleverde zorg aan een patiënt worden

toegezonden. Daarvoor moet eerst een

tarief worden vastgesteld door de NZa.

Voor deze specifieke zorgvorm bestaan

op dit moment drie beleidsregels van

de NZa, te weten: de Beleidsregel

Innovatie, de Beleidsregel Samenwer-

king ten behoeve van geïntegreerde

eerstelijnszorg producten (GEZ) en

de Beleidsregel Prestatiebekostiging

multidisciplinaire zorgverlening

chronische aandoeningen. Deze

beleidsregels kennen de voorwaarde

dat er een overeenkomst is afgesloten

met de zorgverzekeraar. Dat is de

reden waarom zorgaanbieders, bij het

niet aangaan van een overeenkomst

met de zorgverzekeraar, geen tarief in

rekening mogen brengen op basis van

deze beleidsregels.

Informeren patiënten?Zodra bepaalde zorg niet meer gele-

verd kan worden, is het in het kader

van het goed hulpverlenerschap de


ColumnDe eerstelijnszorg is gebaat bij een nieuwe ordening. Niet

langer de indeling op beroepen of disciplines, maar op basis van

gedragsprofielen. Dat geldt voor alle innovatieve vooruitstre-

vende eerstelijns bestuurders, zorgaanbieders, wetenschappers,

vertegenwoordigers van het bedrijfsleven en zorgverzekeraars

en voor beleidsmensen. In de ordening van de innovatiecurve

van Rogers is zestien procent van alle eerstelijns mensen in

principe positief, hebben doorzettingsvermogen, zoeken naar

oplossingen in plaats van naar problemen. Herpakken zich waar

nodig. Stralen passie en energie uit, zien het glas half vol in

plaats van half leeg. Delen kennis en ervaringen om er met zijn

allen beter van te worden. Mede om de noodzakelijke snelheid

in de innovatie te houden. Het gaat om een nieuwe ordening

die recht doet aan de multidisciplinaire functionele eerstelijns-

zorg. Het gaat er niet om wat je bent, maar wie je bent.

Het is een nieuwe ordening waarin bestaande paradigma’s

worden afgebroken en een nieuwe werkwijze wordt geïntrodu-

ceerd. Geen traditionele aanpak, maar vernieuwing. Veel digitaal.

Met blogs, forums, YouTube, creatieve digitale sessies. thuis

werken, files vermijden. Tegelijk optimale digitale communicatie

met bijvoorbeeld Facebook, met Skype sessies. Maar ook af en

toe bij elkaar. Met snelkookpan sessies om onder druk binnen

een korte tijd een concreet resultaat op te leveren. een verfris-

sende manier van werken met veel perspectief voor de betrok-

kenen. Als deze groep aantoont dat het kan, zal de gemiddelde

bestuurder, zorgaanbieder of beleidsmaker in de eerste lijn

wel volgen. Dat is nodig om de zorg solidair en waar mogelijk

betaalbaar te houden. Het nieuwe paradigma is de coalition

of the willing. Op het eerstelijns Galadiner in Zeist waren er al

veel nieuwe aanhangers. Doet u mee?

Jan Erik de Wildt

Eigenaar van Commonsense BV en houdt zich

bezig met redesign van de eerste lijn.

Reageren? [email protected]

Coalition of the willingplicht van een arts zijn patiënt hierover te infor-

meren. Bij het informeren van patiënten is het van

belang dat er geen sprake mag zijn van een onjuiste

voorstelling van zaken. De informatieverstrekking

aan de verzekerden dient duidelijk, zorgvuldig en

volledig te zijn. Het is bovendien onrechtmatig om

dan een aansporing of een oproep te doen voor een

alternatief. In beginsel moet de zorgaanbieder zelf

zijn patiënten informeren.

MededingingswetNaast de zorginhoudelijke kant van deze problema-

tiek is er ook een mededingingsrechtelijke kant.

Ondernemingen moeten rekening houden met de

Mededingingswet en ondernemingen in de zorg

moeten daarnaast ook rekening houden met de Wet

Marktwerking Gezondheidszorg. In sommige gevallen

is er in een bepaalde regio slechts een enkele groep

zorgaanbieders actief en zou er op grond van de

beide wetten sprake kunnen zijn van aanmerkelijke

marktmacht. In zo’n geval is het sterk de vraag of het

weigeren van het aangaan van een contract met de

zorgverzekeraar mededingingsrechtelijk aanvaardbaar

is, aangezien er geen andere mogelijkheden zijn.

Rug tegen de muurHet mag duidelijk zijn: aan alle alternatieven

kleven voor zorgaanbieders flinke risico’s. Vanuit

juridisch perspectief kan geconcludeerd worden dat

zorgaanbieders bitter weinig kunnen doen aan het

niet contracteren van ketenzorg door een zorgver-

zekeraar. Het is buitengewoon lastig om de daaruit

voortvloeiende, zorginhoudelijke consequenties het

hoofd te bieden. Als marktpartij staan aanbieders

van ketenzorg met hun rug tegen de muur. Om tot

een gezonde markt voor de inkoop van ketenzorg

te komen, zou het juridisch voor zorgaanbieders

mogelijk moeten worden gemaakt om een passend

antwoord te geven op het niet inkopen van een

zorgketen. Misschien wel door een tarief voor de

organisatiekosten voor een dergelijke organisatie

vast te laten stellen door de NZa en de minister van

Financiën, en de Belastingdienst een uitspraak te

laten doen dat dit tarief niet met BTW belast is.

Mr. Nicole Kien

Als marktpartij staan

aanbieders van ketenzorg met

hun rug tegen de muur


Reactie IGZ op thematisch toezicht bij zorggroepen

Kwaliteitswet Zorginstellingen: sturen op kwaliteitIn november jl. had De Eerstelijns een artikel over thematisch toezicht van IGZ bij zorggroepen. De Eerstelijns advocaten van Kien Legal trokken de bevoegdheid in deze in twijfel. Hier de reac-tie van Corry Ketelaar namens deze dienst van het ministerie van VWS.

BELEID & POLITIEK

De Inspectie voor de Gezondheidszorg

(IGZ) is in september jl. gestart met

toezicht op zorggroepen die ketenzorg

voor diabetespatiënten organiseren.

Zorggroepen en de multidisciplinaire

ketenzorg kunnen een belangrijke

bijdrage leveren aan de verbetering

van de diabetes zorg in de eerste lijn.

De verwachting is dat de behande-

ling eerder wordt ingesteld, vitale

lichaamswaarden worden bewaakt

en complicaties worden beperkt. Een

zorggroep spant zich in opdat alle

betrokken ketenpartners kwalitatief

verantwoorde zorg leveren. Ze doet dit

door, als hoofdaannemer, contracten

af te sluiten met zorgverzekeraars. In

veel van deze contracten is opgenomen

dat de zorggroep verantwoordelijk is

voor de organisatie en de kwaliteit van

de diabetes zorg conform de geldende

standaard en/of richtlijnen.

In discussieNu de inspectie toezicht houdt, gaan

zorggroepen met de inspectie in

discussie of ze wel of niet onder de

Kwaliteitswet Zorginstellingen vallen.

Deze wet definieert een instelling als

‘een organisatorisch verband dat strekt

tot verlening van zorg’. Een zorggroep

heeft kenmerken van een instelling als

zij aan één of meer van de volgende

criteria voldoet (de opsomming is niet

limitatief):

• de zorggroep contracteert zorg die

omschreven is in de Zorgverzeke-

ringwet of AWBZ;

• de zorggroep heeft zorgverleners

in loondienst en/of sluit contracten

met zorgverleners. Ze organiseert

functioneringsgesprekken, zorgt

voor vervanging bij ziekte;

• de zorggroep is verantwoordelijk

voor de organisatie van de keten

(bijv. keteninformatiesysteem) en

de kwaliteit van de zorg die de

verzekeraar heeft ingekocht;

• de zorggroep geeft instructies

over de wijze van zorg verlenen

(werken volgens de zorgstandaard,

protocollen, zorgplannen) en/of

organiseert bijscholingen;

• de zorggroep zorgt voor verant-

woorde toedeling van werk-

zaamheden (bv. taakverdeling,

beschrijving van verantwoordelijk-

heden huisarts, poh-er en andere

ketenpartners);

• de zorggroep doet aan systema-

tische bewaking van de kwaliteit

(verzamelen van gegevens, toetsen,

interne benchmarks, verandertra-

ject ingang zetten);

• de zorggroep houdt zich bezig met

strategische vraagstukken voor

de toekomst en het uitzetten van

beleid, bijv. een volgende dbc, de

continuïteit van de zorggroep en

het inzetten van kwaliteitsbeleid.

Onder de wetAangezien bijna alle zorggroepen aan

één of meer van bovenstaande criteria

voldoen, vallen zij onder de Kwali-

teitswet Zorginstellingen. Hierbij doet

het niet ter zake of de feitelijke zorg

door de zorggroep zelf wordt verleend,

of door gecontracteerde zorgaanbie-

ders of –instellingen. Ook het soort

rechtspersoon van de zorggroep is

niet van betekenis in deze discussie.

De Kwaliteitswet Zorginstellingen

brengt verplichtingen met zich mee

zoals het bieden van verantwoorde

zorg, het verzamelen van gegevens,

het toetsen en zo nodig bijstellen

van beleid en het opstellen van een

openbaar kwaliteitsjaarverslag. De

inspectie verwacht van een zorggroep

dat zij deze verplichtingen benut om

te sturen op kwaliteit en optreedt als

regisseur van de ketenzorg in de regio

waar zij werkzaam is. De inspectie is

zich bewust, dat momenteel niet bij

alle zorggroepen bekend is, dat ze

onder de Kwaliteitswet Zorginstellingen

vallen. Ze houdt hiermee rekening in

haar handhavingsbeleid. Eind dit jaar

rondt de inspectie de bezoeken aan

20 zorggroepen af en in het voorjaar

2012 verschijnt haar eindrapport met de

bevindingen.

Corry Ketelaars, Senior inspecteur/project-leider Ketenzorg Chronisch zieken

Corry Ketelaars reageert op dit artikel uit De Eerstelijns van november. Het is te lezen op www.de-eerstelijns.nl.

18 De EErstElijns NOVeMBeR 2011

Lange tijd bestonden in Nederland

helemaal geen wettelijke voorschriften

om de gezondheidszorg op een verant-

woord niveau te brengen en te hand-

haven; de betrokken hulpverleners en

instellingen waren hiertoe zelf goed in

staat. Opleidingen, wetenschappelijke

verslagen, protocollen, standaarden

alsook algemeen geldende maatschap-

pelijk zorgvuldigheidsnormen boden

voldoende houvast. Met het in zicht

komen van de financiële grenzen aan

de zorguitgaven en de benodigde

doelmatigheid, werd nieuwe wetgeving

ingevoerd rond de kwaliteit van zorg.

De gezondheidszorg kent momenteel

wetten met kwaliteitsbepalingen, zoals

de Wet Toelating Zorginstellingen

(WTZi) en de Kwaliteitswet Zorginstel-

lingen (KZi).

Omdat de WTZi op korte termijn

geacht wordt te vervallen door inwer-

kingtreding van de Wet Cliëntenrechten

Zorg (WCZ), gaan wij alleen in op de

KZi. Deze wet heeft als doelstelling de

gezondheidszorg in Nederland op een

verantwoord niveau te brengen en te

handhaven en verplicht zorginstellin-

gen hun eigen kwaliteit te bewaken, te

beheersen en te verbeteren. Het beleid

dat de instelling voert, moet daarom

gericht zijn op het in stand houden en

verbeteren van de kwaliteit van zorg.

De IGZ is belast is met het toezicht en

de handhaving van de KZi.

Is KZi van toepassing op zorggroepen?Dit jaar is de IGZ op grond van de KZi

een thematisch toezicht gestart bij 20

zorggroepen die zorg verlenen volgens

de zorgstandaard diabetes. De Inspec-

tie gaat ervan uit dat zorggroepen

onder de KZi vallen en dat zij op die

grond tot dit toezicht bevoegd zou zijn.

Maar het is de vraag of zorggroepen tot

de zorgaanbieders, dan wel de instel-

lingen behoren zoals deze in de KZi

worden omschreven, zijnde instanties

waar deze wet op van toepassing is.

De KZi definieert in haar eerste

bepalingen een instelling als ‘een orga-

nisatorisch verband dat strekt tot de

verlening van zorg’. Wie of wat moet

daaronder worden verstaan? Bij de

totstandkoming van deze wet is deze

definitie uitgelegd als: ‘veelal rechts-

personen, die één of meer inrichtingen

voor de gezondheidszorg exploiteren’

en tevens ‘personen die gezamenlijk

een instelling vormen’. Er worden drie

mogelijkheden aangegeven:

a. De natuurlijke persoon die een

instelling in stand houdt, bijvoor-

beeld de heer X die enige verpleeg-

kundigen voor thuiszorg in dienst

heeft.

b. De rechtspersoon die een instelling

in stand houdt, bijvoorbeeld de

Stichting Y die een zwakzinnigen-

inrichting exploiteert.

c. De natuurlijke personen of

rechtspersonen die gezamenlijk

een instelling vormen, bijvoorbeeld

samenwerkenden in een gezond-

heidscentrum.

Het is op grond van het bovenstaande

niet zonder meer gezegd dat zorg-

groepen op dit moment aangemerkt

moeten worden als een instelling dan

wel als een directe zorgaanbieder. Een

zorggroep strekt immers doorgaans niet

tot ‘verlening van zorg’. Die zorg blijft

heel vaak verleend worden door alle

gecontracteerde zelfstandige zorgaanbie-

ders, enkele uitzonderingen daargelaten.

Kwaliteitswet Zorginstellingen lijkt niet van toepassing

Is thematisch toezicht door Inspectie onder zorggroepen noodzakelijk?De introductie van ketenzorg voor chronisch zieke patiënten heeft volgens menigeen bijgedragen aan verbetering van zorg. Ruim driekwart van de huisartsen is nu aangesloten bij een zorggroep. Diverse zorggroepen hebben de afgelopen weken bezoek gekregen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in het kader van het ‘thematisch toezicht’. Heeft de IGZ toezicht-bevoegdheden bij zorggroepen op grond van de Kwaliteitswet Zorginstellingen? Is dit toezicht door de Inspectie geoorloofd en gewenst?

De EErstElijns NOVeMBeR 2011 19

Is thematisch toezicht door Inspectie onder zorggroepen noodzakelijk?

BELEID & POLITIEK

Hoofd en onderaannemersVeel zorggroepen fungeren dus

slechts of slechts in hoge mate als

hoofdaannemer en gaan als zodanig

contracten aan met de daadwerkelijke

‘zorgaanbieders’ die de uiteindelijke

zorg leveren. Het is niet de zorggroep

die de zorg rechtstreeks levert aan de

patiënt. Dat doen de onderaannemers

van de zorggroep zelfstandig. Deze

onderaannemers hebben een eigen

‘behandelingsovereenkomst’ met de

patiënt. In de drie voorbeelden van een

‘zorginstelling’, leveren de instellingen

zelf rechtstreeks de zorg aan de patiënt

of doen dit – in het voorbeeld van het

gezondheidscentrum – als samenwer-

kenden. Reden waarom het dus niet

zo voor de hand ligt om zorggroepen

zonder meer allemaal als zorginstelling

in de zin van de KZi aan te merken.

De eerste rapportagesDesondanks lijkt de IGZ ervan uit te

gaan dat veel zorggroepen onder de

definitie van zorginstelling uit de KZi

vallen. Zoals blijkt uit de eerste rappor-

tages, toetst de Inspectie zorggroepen

op dit moment op de aanwezigheid van:

- kwaliteitsbeleid

- een klachtenregeling conform de

Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector

- een privacyreglement voor het

uitwisselen van gegevens met

ketenpartners

- een incidenten- en calamiteitenre-

geling voor de keten

- een kwaliteitsjaarverslag.

Voorts wordt nagegaan of de zorg-

groep:

- beschikt over een keteninformatie-

systeem om een patiëntendossier

op te stellen en patiëntengegevens

uit te wisselen

- individuele zorgplannen opstelt met

de patiënt

- preventie en educatie regelt

- ondersteuning van zelfmanagement

aanbiedt

- beleidsafspraken maakt hoe om te

gaan met patiënten met multimorbi-

diteit

- afspreekt wie de centrale zorgverle-

ner is en welke taken deze heeft.

De toetsing op deze onderdelen klinkt

op zich goed, maar het is de vraag

of en in hoeverre het een zorggroep

kan worden aangerekend indien deze

onderdelen niet afdoende zijn geregeld.

Waar de zorgaanbieder zelfstandig via

de Wet BIG aan allerlei kwaliteitseisen

in coördinatie en communicatie moet

voldoen, is het bovendien de vraag of

de borging daarvan nu allemaal via de

zorggroepen moet lopen.

Zorggroepen met ‘waterhoofden’? Op zich is het natuurlijk niet bezwaar-

lijk dat de kwaliteit van ketenzorg

goed geregeld en verankerd is in een

wettelijk toezichtskader. In het veld

kan ook geproefd worden dat veel

zorggroepen helemaal geen bezwaar

hebben tegen transparantie over de

behaalde kwaliteit.

De KZi lijkt echter geschreven vanuit

het perspectief van de grote zorginstel-

lingen, zoals ziekenhuizen en verpleeg-

huizen. Het moet niet zo zijn dat de

toepassing van deze wet en het toezicht

op de naleving daarvan, verstrekkende

administratieve en organisatorische

verplichtingen voor de zorggroepen met

zich mee gaat brengen. De gezond-

heidszorg is gebaat bij een ‘lean and

mean’ eerste lijn die snel, adequaat en

tegen beperkte kosten kan inspelen op

de toenemende vraag naar zorg van de

vergrijzende bevolking. Het opleggen

van vergaande kwaliteitseisen aan

zorggroepen, op dezelfde wijze als dit

in grote zorginstellingen plaatsvindt, zal,

naar wij persoonlijk inschatten, tot een

verzwaring van het management van

een zorggroep leiden met een toename

van beheerskosten en het risico op

het ontwikkelen van organisaties met

zogenaamde ´waterhoofden’.

Constructief overlegDeze risico’s maken naar onze mening

een goed en constructief overleg

tussen de zorggroepen en de IGZ

noodzakelijk. Daarin dient nogmaals

heel zorgvuldig nagegaan te worden

of en in hoeverre die Kwaliteitswet nu

écht van toepassing is op zorggroepen.

Misschien dat los daarvan goede

afspraken gemaakt kunnen worden

over de functie van zorggroepen en

welke rol – binnen de beperkte finan-

ciële kaders die zorgverzekeraars voor

overheadkosten van zorggroepen stel-

len – voor deze organisaties haalbaar is

in de kwaliteitsbewaking.

mr .drs. Nicole U.N. Kien en mr. M.M. Maas, beiden advocaat bij KienLegal B.V., Eerstelijnsadvocaat en uitvoerenden van de Juridische helpdesk van de LVG.


12 De EErstElijns DeCeMBeR 201112 De EErstElijns DeCeMBeR 2011

Concentratie professionals in eMC’s van Houten

Pionieren in zorgvernieuwingEen bijna onstuitbare woordenvloed van de kant van Henk van den Assem, huisarts en voorzitter van de Stichting Houtense Huisartsen (SHH). Regelmatig aangevuld met eenzelfde enthousiasme door SHH-adviseur Ruurd Huisman van Huisman VeranderManagemenT. Onderwerp: de opmer-kelijke herinrichting van de gezondheidszorg in Houten. ‘We willen vernieuwende, multidiscipli-naire en laagdrempelige zorg aan patiënten verlenen,’ aldus de twee.

Gezondheidscentra zijn er natuurlijk

al langer en hun aantal groeit nog

altijd. Medische zorgverleners vestigen

zich onder één dak om het patiënten

makkelijker te maken en kosten te

kunnen drukken. De inmiddels vier

- de vijfde wordt eind volgend jaar

geopend - Eerstelijns Medische Centra

(EMC’s) in Houten gaan echter verder.

Er wordt intensief samengewerkt tussen

huisartsen, apothekers, fysiotherapeu-

ten, psychologen, diëtisten en wijk-

verpleegkundigen. Plus partijen uit de

nulde en tweede lijn. Bijzonder is dat

de deelnemers aan de EMC’s allemaal

voor eigen risico en rekening werken

én tegelijk met elkaar verbonden zijn

via een samenwerkingsovereenkomst,

gekoppeld aan een huurovereenkomst.

Wel vrijheid maar zeker geen vrijblij-

vendheid dus.

‘We zijn niet alleen uit op schaalvoor-

deel en daarmee kostenefficiency, maar

ook op kennis- en informatieover-

dracht,’ vertelt Henk van den Assem.

‘Dat kan ook als je zo’n concentratie

van professionals hebt met ieder hun

eigen specialisme.’ Hij is één van de

zevenentwintig huisartsen die Houten

telt en die zich - ook dat is opval-

lend - allemaal verenigd hebben in de

stichting en daarmee praktijk houden

in een van de EMC’s.

Ingrijpend vernieuwenTerugkijkend is het opmerkelijk hoe

veel er al geconcretiseerd is van een

visie die pas in 2004 ontwikkeld werd.

In dat jaar verscheen de rapportage

‘Houtense Huisartsen onderweg naar

2010: Ingrijpend Vernieuwen.’ Vertrek-

punt was de vraag: als je de zorg van

de toekomst moet definiëren, hoe ziet

deze er dan uit? Duidelijk was dat er

veel van het bestaande op de schop

moest. Inmiddels is het papier, dat in

de regel uiterst geduldig is, vertaald in

(straks) vijf EMC’s met 36 (para)medi-

sche praktijken voor de bijna 48.000

inwoners van Houten. ‘We waren er

als huisartsen van overtuigd dat het

oude model, met allemaal individueel

werkende en solistisch opererende

ondernemers, op de langere termijn

Henk van den Assem: ‘Niet alleen schaalvoordeel en kostenefficiency, ook kennis- en informatieoverdracht.’ Fotografie: Hans Oostrum.

Ruurd Huisman: ‘Houten is een van de weinige regio’s waar zorgprogramma’s zo breed en multidisciplinair worden ontwikkeld en uitgevoerd.’ Fotografie: Hans Oostrum.



lastig te handhaven zou zijn. Volgens

ons moesten we toe naar een kwali-

tatief betere, strakker gestroomlijnde

organisatie van eerstelijns gezond-

heidszorg, gericht op multidisciplinaire

samenwerking. Doel moest in de eerste

plaats een aanzienlijke kwaliteitsverbe-

tering van de gezondheidszorg zijn, in

het belang van de patiënt.’

Verbeteringen zichtbaarOm dit te kunnen realiseren, was

oprichting van een overkoepelende

facilitaire organisatie noodzakelijk.

Bovendien betekende een betere

organisatie ook verdere concentratie,

een ontwikkeling die resulteerde in

de bouw en inrichting van de EMC’s.

De vernieuwing greep inderdaad diep

in in de bestaande structuur, maar

inmiddels zijn de verbeteringen voor

alle betrokkenen - de patiënten niet in

de laatste plaats - zichtbaar geworden.

De zorgvoorziening is dichtbij, want

evenredig over Houten verspreid, en

laagdrempelig. Een soort one stop

shopping voor de inwoners. ‘Oudere

patiënten moeten bij wijze van spreken

met hun rollator naar het dichtstbij-

zijnde gezondheidscentrum kunnen

lopen.’ De EMC’s toetsen hun zorg-

verlening aan mening, behoeften en

wensen van patiënten. Onlangs is een

eerste patiënten ervaringsonderzoek

afgerond over Medisch Centrum Dorp,

met zo’n 11.000 patiënten. De vestiging

kreeg het rapportcijfer 8. De komende

tijd worden ook onderzoeken bij de

andere EMC’s gedaan.

Zes zorgprogramma’sDe samenwerking in Houten gaat nog

verder. ‘De Stichting Multidisciplinaire

Zorg Houten ontwikkelt in de vijf

EMC’s gezamenlijk zorgprogramma’s,

die na contractering door zorgverzeke-

raars worden ingevoerd,’ vertelt Ruurd

Huisman. Er zijn nu vijf programma’s:

Diabetes Mellitus 2, Cardiovasculair

Risicomanagement, COPD&Astma,

Depressie en Angst. In 2012 zal het

zorgprogramma Dementie worden

ontwikkeld. ‘We zijn er trots op dat

onze zorgprogramma’s Depressie

en Angst de basis vormen voor de

landelijke richtlijnen van het Trimbos

Instituut. Houten is een van de weinige

regio’s waarin zorgprogramma’s zo

breed en multidisciplinair worden

ontwikkeld en uitgevoerd.’

Daarnaast is er, in de vorm van de

Huisartsen Kliniek, een samenwer-

kingsverband van het St. Antonius

Ziekenhuis (Nieuwegein), Zorgspec-

trum (V&V-instelling) en de SHH. De

kliniek is een anderhalvelijns zorgvoor-

ziening. ‘Een voorbeeld van substitutie

van tweede lijn richting eerstelijnszorg,’

aldus Huisman.

Naar complete ketenzorgOm de ontwikkeling naar complete

ketenzorg mogelijk te maken gaan

buitenpoli’s en de huisartsenpost deel

uitmaken van een samenwerkingspro-

ject van het St. Antonius Ziekenhuis en


samenwerking in de praktijk

Cees Roggeband is fysiotherapeut in Medisch Centrum Leebrug. Hoe kijkt hij tegen de samenwerking aan? ‘We waren al enkele jaren, samen met drie huisartspraktijken, op zoek naar een nieuwe locatie binnen Houten. Hiermee konden wij dan ook onze praktijk gaan uitbreiden. Vorig jaar oktober is ons centrum geopend. Binnen ons multidisciplinaire centrum zijn huisartsenzorg, fysiotherapie, podotherapie, diëtist en eerstlijnspychologie, Indigo en een apotheek vertegenwoordigd. Samen met twee collega’s zit ik in een maatschap, daarnaast hebben we vier fysiotherapeuten in loondienst en twee administratieve krachten.Door deelname in het Medisch Centrum ervaren we een grotere aanloop van patiënten en zijn de lijnen veel korter dan voorheen. We kunnen zo bij de andere zorgverleners binnenlopen om over de patiënt te overleggen. Indien gewenst kan sneller aanvullend onderzoek plaatsvinden met diagnos-tiek. Wat mij betreft, werkt de samenwerking heel motiverend.Daarnaast ontwikkelen we binnen elk EMC een multidisciplinair zorgpro-gramma om de kwaliteit van de zorg naar een hoger niveau te tillen. We draaien binnen Medisch Centrum Leebrug een pilot voor Cardiovasculair Risicomanagement, een programma dat vervolgens voor de andere centra beschikbaar wordt. De zorgprogramma’s worden gedocumenteerd binnen het KIS. Alle zorgverleners in de EMC’s kunnen in dat programma gegevens invoeren, zodat iedereen over de juiste en actuele patiëntgegevens be-schikt. Op termijn willen we de bestuurlijke inbreng in de Stichting Multi-disciplinaire Zorg Houten niet beperken tot huisartsen.’

“Multidisciplinair succesverhaal”

Bij de verkiezing door De Eerstelijns van de meest innovatieve eerstelijns organisatie 2011 behoren de Houtense huisartsen tot de vijf genomineer-den. Volgens de jury is “een multidisciplinair initiatief uitgegroeid tot een succesverhaal. Vrijwel alle eerstelijns zorgaanbieders werken samen. Er is een duidelijke visie op de taakverdeling tussen de eerste en de tweede lijn en een gezamenlijk farmaceutisch beleid. Het initiatief is opgezet door de huisartsen en wordt ondersteund door de zorgverzekeraars.”

Nr. 5 meest innovatieve Eerstelijns Organisaties 2011



de SHH. Niet alleen komt er een nieuw

pand waarin het Transmuraal Centrum

Houten onderdak krijgt, ook worden

inhoudelijk programma’s ontwikkeld

om de samenwerking verder in te

vullen. Eerstelijns zorgprogramma’s

worden bijvoorbeeld uitgebouwd tot

ketenzorgprogramma’s. Ook omvat

het programma anderhalvelijns zorg,

met gemengde eerste- en tweedelijns-

voorzieningen, zoals gezamenlijke

spreekuren en diagnostische faciliteiten

en wederzijdse ondersteuning van de

eerste en tweede lijn in de vorm van

consultatie en scholing.

Voorts worden Healthy Communities

opgezet, een samenwerking tussen de

SHH en de gemeente Houten op het

gebied van nulde en eerstelijnszorg,

waarin wordt geparticipeerd door orga-

nisaties op het gebied van wonen, zorg

en welzijn. ‘Deze communities moeten

de zelfredzaamheid en weerbaarheid

van burgers versterken en een goed

gebruik van zorg en maatschappelijke

dienstverlening bevorderen,’ stellen Van

den Assem en Huisman.

De werkplaats HoutenTot slot zeggen ze over hun gedreven-

heid: ‘We willen dit verhaal vertellen

omdat ons model, met lokale aanpas-

singen, op andere plekken in Neder-

land kan worden ingevoerd. Feitelijk

bestrijken we er het hele spectrum van

nulde tot tweede lijn mee en bieden

zodoende totale geïntegreerde zorg.

Het pad is niet altijd even gemakkelijk

geweest, we hebben de nodige hobbels

en obstakels moeten nemen. Ook

moeten zorgverzekeraars wennen aan

het idee en de financiële consequenties

van complete ketenzorg. De infrastruc-

tuur van de nulde tot en met de tweede

lijn is gerealiseerd, de volgende stap

is om onderzoek te doen naar andere

financieringsmogelijkheden voor dit

soort vernieuwende initiatieven waarin

zorgverzekeraars en hulpverleners

samen optrekken. Het traject dat we

hebben afgelegd is de moeite waard

gebleken en heeft veel positiefs

opgeleverd, zowel voor patiënten als

voor zorgverleners en andere betrokke-

nen. Maar we zijn zeker nog niet klaar.

Vandaar dat we spreken van Houten als

werkplaats voor zorgvernieuwing, een

broedplaats voor nieuwe ideeën. De

pioniersgeest blijft.’

Tekst: Reinold Vugs

Het Medisch Centrum Dorp kreeg in het eerste onderzoek naar patiëntervaring het rapportcijfer 8. Fotografie: Paul van der Klei.

Podotherapie Rond Om

Bij de vijf genomineerden behoort het

Podotherapeutisch Centrum Rond Om.

Dit door Ellen Nuijten geleide centrum

bestaat uit een team van 28 samenwer-

kende podotherapeuten, met name

gevestigd in gezondheidscentra in meer

dan 20 plaatsen in Nederland. Het

jury rapport: “De podotherapie in de

diabetes DBC heeft een extra impuls

gegeven aan de multidisciplinaire en

ketenzorg samenwerking. Duidelijke

informatie, online afspraken maken en

You Tube filmpjes als marketing instru-

ment hebben de gehele podotherapie

een flinke innovatieve impuls gegeven

in de dynamische eerstelijnszorg.”

(Rond Om stond in De Eerstelijns van

maart 2011.)

Ellen Nuijten: ‘Weg van het calimero-effect in de podotherapie: we blijven ons in kennis, kwaliteit en ondernemerschap ontwikkelen.’

SHO Medisch Diag-nostisch Centrum

Onder de genomineerden zit naast

een gemeente, een zorggroep, een

verloskundig centrum ook een

huisartsenlaboratorium. Het in Velp

in nieuwbouw gevestigde SHO is in

Oost-Nederland volgens de jury “een

stuwende kracht in de innovatie van

de huisartsen, verloskundigen en

eerstelijnszorg. Met diagnostiek, ICT,

transparantie en telezorg is SHO uitge-

groeid tot een belangrijke steunpilaar

voor de zorgaanbieders. Permanente

innovatie is een van de kernkwali-

teiten van dit eerstelijns diagnostisch

centrum.” Dit jaar introduceerde SHO

de tele-echografie. (SHO stond in De

Eerstelijns van mei 2011.)

Teleconsultatie bij beeldvormend en functie-onderzoek heeft bij SHO een zuiver eerstelijns karakter.




Het resultaat spreekt tot de verbeel-

ding maar het verhaal is niet nieuw:

in wijken van grote steden zijn de

zorgkosten soms onverklaarbaar

hoger, onbeheersbaar; het percentage

niet-verzekerden ligt boven het

landelijk gemiddelde en de gemeente

krijgt veel vragen over zorg, maar

moet zich tot preventie beperken.

Zorgverzekeraar Agis, traditioneel sterk

aanwezig in de grote stad, is samen

met de gemeente Utrecht aanvankelijk

verbeteringsprojecten gestart (denk aan

het onderdak bieden aan zwervers uit

Hoog Catherijne, red.), maar er is meer

sturing gekomen na het afsluiten van

convenanten. Zo is “Utrecht gezond!”

ontstaan.

Gezonde wijk als basis‘Er zit brood in deze samenwerking,’

concludeert Rita van der Meulen, senior

beleidsmedewerker bij de Utrechtse

GG&GD en een van de coördinatoren

van “Utrecht gezond!”. ‘Voor een

integrale en populatiegerichte aanpak

van de achterstand in gezondheid

kiezen we voor meerdere sporen.

Gezondheid hangt, naast eigen aanleg,

samen met de sociaaleconomische

positie, met wonen, leefstijl en werk.

Via deze sporen oefenen we direct of

indirect invloed uit op gezondheid. Dit

brengen we in een vijfjarig convenant

tussen zorgverzekeraar en gemeente

samen onder de noemer “Gezonde

wijk”. Uiteraard hoort hierbij een

verschuiving van zorgconsumptie van

tweede naar eerste lijn, liefst naar meer

zelfmanagement.’

Sneller dan gedachtBij Agis, waar Ellen van der Vorst de

manager voor Utrecht is, spreken de

cijfers voor zich. ‘In de periode 2006-

2010 registreren we een vermindering

van zorgkosten met vier procent. Het

percentage Overvechters van 19 jaar

en ouder dat de beweegnorm haalt, is

in deze periode gestegen van 54 naar

65 procent. De resultaten tonen aan

dat intensieve samenwerking tussen

zorgverleners in de eerste en nulde lijn,


Integrale en populatiegerichte zorg in de praktijk

Wijk Overvecht voorbeeld voor “Utrecht gezond!”Het was dit voorjaar landelijk nieuws: de aanpak met “Gezonde wijk Overvecht” laat een ver-mindering in zorgkosten van vier procent zien. Inwoners van deze wijk in noordelijk Utrecht gebruiken minder dure zorg en bewegen meer. De intensieve samenwerking tussen zorgverleners in de eerste lijn en de wijkbrede, populatiegerichte aanpak, binnen het convenant van Agis en de gemeente, is nu naar andere achterstandswijken uitgebreid. In 2012 start een eerstelijns samen-werkingsplatform voor de hele stad.

Ellen van der Vorst (Agis, l.) en Rita van der Meulen (GG&GD): ‘Met “Utrecht gezond” zetten we in achterstandswijken de zorg op de kaart.’



zoals de huisarts, fysiotherapeuten en

welzijnsorganisaties, leidt tot zinnige en

zuinige zorg. Succesfactor daarbij is de

intensieve inzet van huisarts en prak-

tijkondersteuners. Er is een toename in

het aantal huisartsconsulten, poh-

consulten en fysiotherapie, maar daar

staat duidelijke minder zorggebruik

elders tegenover. Door ruimer de tijd te

nemen kunnen huisartsen en poh’s het

zorgaanbod veel preciezer afstemmen

op de behoefte van een patiënt. De

geneesmiddelen zijn veel doelmatiger

voorgeschreven en het zorggebruik in

het ziekenhuis is gedaald. We hebben

dit sneller bereikt dan verwacht.’

Pijlers voor de aanpakInmiddels is de tweede fase van

“Utrecht gezond!” gestart. ‘Met de

kennis uit Overvecht kunnen we in

de andere wijken samen met andere

maatschappelijke partners ook een

integrale en populatiegerichte aanpak

invoeren,’ stellen Ellen van der Vorst

en Rita van der Meulen. ‘Denk aan

de wijken Kanaleneiland, Zuilen/

Ondiep en Hoograven. De pijlers voor

de wijkgerichte aanpak in Utrecht

zijn duidelijk. We vragen mensen om

mentaal welbevinden, om gezond mee

te doen in de maatschappij, anders

is er psychosociale zorg, maatschap-

pelijke opvang en hulp bij problemen

met de zorg voor kinderen. Bij een

gezonde leefstijl horen controle van

het gewicht, vitaliteit en zicht op het

gebruik van alcohol en middelen.

De gemeente moet zorgen voor een

gezonde leefomgeving, terwijl wij de

zorg via een collectieve verzekering

voor mensen met een laag inkomen,

betaalbaar moeten houden. De toegang

tot de zorg speelt een rol met de grote

wijzigingen in AWBZ en de WMo

die op komst zijn. Denk voorts aan

mantelzorg, jeugdzorg en zorg voor

aanstaande ouders.’

Uit de wijk zelf‘Je kunt veel sturen, uiteindelijk moet

het uit de wijk zelf komen,’ is de

overtuiging van Ellen van der Vorst en

Rita van der Meulen. ‘De gemeente en

Agis regisseren en financieren, maar de

zorgverleners en de bewoners moeten

het oppakken. Wat doen ze zelf, waar

halen ze hun inspiratie vandaan, welke

projecten slaan aan, welke passen

minder goed bij een populatie en een

zorgbehoefte? Dat is puzzelen met

meerdere partijen, waarbij de vraag

naar voren komt met wie een partner-

ship kan worden aangegaan voor meer

bewegen, een verbetering van de ggz

in de eerste lijn en een diëtetiek die

bijdraagt aan gewichtsbeheersing.’ Het

moet een daling van het aantal mensen

met een matige of slecht ervaren

gezondheid met een tot vijf procent

opleveren.

Tekst: Kees Kommer

Cultuurverandering

Als genomineerde voor de prijs van Meest Innovatieve Eerstelijns Organisa-tie 2011, meldt het juryrapport: “In de achterstandswijk Overvecht wordt de cultuurverandering van ziekte & zorg naar gezondheid & gedrag in

praktijk gebracht door vijf gezond-heidscentra. Er wordt met veel andere organisaties samengewerkt en met succes. Minder te dikke kinderen, betere beweegnormen en minder verwijzingen naar de tweedelijnszorg. Een voorbeeld hoe de eerstelijnszorg zich in de volle breedte succesvol kan ontwikkelen.”voorbereid.

Partners en projecten

Tot de partners en projecten van “Utrecht gezond!” horen:• JOGG – programma voor gemeenten die voor meer beweging en ge-

zond eten van kinderen kiezen: www.jongerenopgezondgewicht.nl.• BigMove – beweegprogramma voor patiënten die geestelijke, lichame-

lijke en sociale problemen hebben: www.bigmove.nu• ROC Midden-Nederland en FC Utrecht.• Indigo – mentale ondersteuning vanuit de huisartsenpraktijk, het

buurthuis, de school of via internet voor jong en oud: www.indigo.nl.

DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2011 Bron: AGIS zorgverzekeringen

Trendanalyse zorggebruik Overvecht

-250

-200

-150

-100

-50

0

50

100

150

ziekenhuisgebruik (gewogen DBC's)fysiotherapiefarmacie (aantal DDD)

POH consultenANW consultenlange consultengewone consulten

2009200820072006

De analyse bij Agis Zorgverzekeringen van het zorggebruik in Utrecht Overvecht in de periode 2006 tot 2010.



Voorzichtige start met bestuurlijke invulling

Zorggroepen volwassen?!Zorggroepen zijn organisaties die zich de afgelopen vijf jaar in de eerstelijnszorg hebben ge-manifesteerd. De meeste zorggroepen zijn huisartsen zorggroepen, maar ook fysiotherapeuten, apothekers en eerstelijnspsychologen groeperen zich in coöperaties, stichtingen en BV’s. Hoe volwassen zijn die organisaties?

De “0 meting zorggroepen in 2008” en

“de organisatie van zorggroepen anno

2010” hebben laten zien dat de organi-

saties zich geleidelijk ontwikkelen van

pioniers tot structurele eerstelijnsorga-

nisaties. In een aantal regio’s worden

verbindingen tot stand gebracht met

huisartsenposten, kringen of departe-

menten. Het bestuur professionaliseert.

Aan de Masterclass eerstelijnsbestuur-

ders, waar ik als eerstelijns notaris

een college geef over rechtsvormen,

governance en juridische structuren,

hebben de afgelopen jaren al 74

bestuurders deelgenomen. Het toezicht

is aan het professionaliseren. In 2011

zijn de eerste zorggroepen op vrijwil-

lige basis gestart met een Raad van

Toezicht of een Raad van Commissaris-

sen. In principe gelijksoortige organen,

maar in geval van een coöperatie of BV

spreekt de wet van een RvC en bij een

stichting van een RvT. Een RvT heeft als

hoogste orgaan van de stichting ook

nog enkele additionele bevoegdheden,

die bij een coöperatie of BV bij de

algemene vergadering liggen.

Groeiend belang De vrijwillige instelling van een

toezichthoudend orgaan houdt verband

met de sterke omzetstijging de laatste

jaren, terwijl het portfolio is uitge-

bouwd en de maatschappelijke positie

in belang toeneemt. Stakeholders

als VWS, NZa en IGZ kijken naar de

ontwikkeling van zorggroepen. Door

het instellen van een RvT of RvC neemt

de sector zelf de verantwoordelijk-

heid en voorkomt daarmee opgelegde

weten regelgeving. Zorgverzekeraars

nemen in hun inkoopbeleid steeds

vaker voorwaarden op over het bestuur

en het toezicht. Uit de memorie van

toelichting op het voorstel voor de Wet

cliëntenrechten zorg volgt dat onder

die nieuwe wet zorggroepen al vrij snel

zullen worden aangemerkt als zorg-

aanbieder waarvoor een onafhankelijk

toezichthoudend orgaan van ten minste

drie leden verplicht zal zijn indien bij

de zorggroep tien of meer personen

werkzaam zijn.

Heft in eigen handenZorggroepen nemen een steeds

belangrijkere positie in voor de onder-

aannemers. Naast de zorgverzekeraar

is de zorggroep voor veel onderaan-

nemers de belangrijkste debiteur. Door

uitbreiding van de integrale bekostiging

en van zorgprogramma’s kan dat

nog belangrijker worden. Zeker voor

huisartsen met een praktijkonder-

steuner, een doktersassistente en

ander ondersteunend personeel is de

inkomensafhankelijkheid toegenomen.

Veel huisartsen hebben negatieve

ervaringen met de huisartsenposten

die vanaf 2002 de eerste grootschalige

eerstelijnsorganisaties werden na de

gezondheidscentra van begin jaren

zeventig. Daar zijn bestuurders en

toezichthouders soms te ver van het

primaire proces af komen te staan. De

wens leeft om bestuurlijk gezien het

heft in eigen handen te houden. Dat is

in het geval van een instelling met een

onafhankelijk toezichthoudend orgaan

goed mogelijk, zeker als wordt gekozen

voor de rechtsvorm van de coöperatie

of de BV. Dit vergt wel een duidelijke

bevoegdheidsverdeling tussen bestuur,

toezichthoudend orgaan en algemene

vergadering.

ProfessionaliseringDoor de professionalisering van het

bestuur en de opkomst van de RvC

of RvT kunnen de zorggroepen een

volgende stap zetten in het proces naar

volwassenheid. De ambities van minis-

ter Schippers in de brief Zorg in de

buurt, maken een sterke eerstelijnszorg

noodzakelijk. De zorggroepen of steeds

vaker het netwerk van zorggroepen dat

een multidisciplinaire samenhangende

eerstelijnsorganisatie vormt, kan als

backbone fungeren voor deze ontwik-

keling. Met steun van een RvC of RvT.

Oskar Gietema, De Eerstelijns Notaris

BELEID & POLITIEK

Voormalig minister Ab Klink is toegetreden tot de Raad van Toezicht van PoZoB. Foto: Paul van der Klei.

POZOB

Zorggroep POZOB heeft in 2011 als een van de eerste zorggroe-pen een RvT ingesteld. POZOB is een grote vooruitstrevende zorggroep met meerdere DBC’s. In de RvT zitten oud-minister Ab Klink, oud-raad van bestuurvoor-zitter van UVIT Edwin Velzel en huisarts en longdeskundige Niels de Chavannes.

Met wie maakt u de afspraak over de behandeling

van een minderjarige?

De kinderen die bij een zorgaanbieder komen worden vaak

begeleid door hun ouders. De zorgaanbieder pleegt het overleg

over de noodzakelijke behandeling normaal gesproken met de

ouders, zeker als het jonge kinderen betreft.

echter, de patiënt is hier het kind en niet de ouders. evident lijkt

dat de belangenafweging door kinderen in beginsel moeilijker te

maken is dan door de ouders, maar op welke leeftijd slaat deze

balans door naar een situatie waarbij het kind zelfstandig beslist

over zijn behandeling?

De Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst biedt

hiervoor goede richtlijnen. De zorgaanbieder heeft de plicht om

informatie te verschaffen aan de patiënt, ook als de patiënt een

kind is jonger dan twaalf jaar. In dat geval dient de zorgaanbieder

het niveau van de informatie aan te passen aan het bevattings-

vermogen van het kind.

Toestemming van de patiënt, jonger dan twaalf jaar is echter niet

vereist om een behandeling uit te voeren. Is de patiënt twaalf

jaar of ouder, maar jonger dan zestien jaar dan is toestemming

van de patiënt en van de ouders of voogd nodig. Bij patiënten

die de leeftijd van zestien jaar hebben bereikt, geldt dat zij in

principe zelfstandig de behandelovereenkomst aangaan met de

zorgaanbieder en tevens in en buiten rechte kunnen optreden

in aangelegenheden die betrekking hebben op de behandelover-

eenkomst.

Mocht u een vraag hebben over uw relatie met een minderjarige

patiënt, dan staat de Helpdesk LVG voor u klaar om u hierin te

adviseren

Taco Schüsler, Kien Legal

Sinds 1 januari jl. kunnen alle leden van de LVG zich onbeperkt voor korte juridische vragen wenden tot de Juridische Helpdesk. Ook is er voor ieder lid 2 uur beschikbaar voor een ingewikkelder juridische vraag. De helpdesk wordt uitgevoerd door advocatenkantoor KienLe-gal B.V.: 4 advocaten en 3 juridisch adviseurs zijn gespecialiseerd in het recht dat geldt in de gezondheidszorg.

JURIDISCHE ZAKENMinderjarige


Ondernemende verloskundigen in de Ach terhoek

‘Wij koesteren EVA’Waar meestal ziekenhuizen of medisch diag-nostische centra investeren in verloskunde, hebben de verloskundigen in de Achterhoek hun onafhankelijkheid behouden. Ze hebben een coöperatie gevormd en zelf geld ingelegd voor het in eigen beheer doen van prenatale screening met de combinatietest en de 20 weken echo. ‘Wij willen het met EVA in de Achterhoek goed geregeld hebben.’

“Een zakelijk succes”

Bij de verkiezing door De Eerstelijns van de meest innovatieve eerstelijns organisatie 2011 behoort EVA tot de vijf genomineerden. Volgens het jury-rapport kunnen acht verloskundige praktijken met 2.500 patiënten per jaar terecht in een innovatief verloskundig centrum voor echoscopie en prenatale screening. Door een goede logistiek, uitstekende patiëntenbinding en krachtige organisatie is dit verloskundig centrum een zakelijk succes. Dat biedt perspectief op doorontwikkeling van een eerstelijns beroepsgroep die zich pas recent grootschaliger aan het organiseren is.

Ondernemende verloskundigen in de Ach terhoek

‘Wij koesteren EVA’

MENSEN & MOTIVATIE

Het waren twee verloskundige kringen,

de kring Oude IJssel en het Verloskun-

digen Overleg Achterhoek Oost, die

in 2006 samen de prenatale screening

zijn gaan organiseren. ‘Geholpen door

Rudie van den Berg van Caransscoop

zijn we bij elkaar gaan zitten, hebben

de onderlinge verschillen overbrugd en

is een juridische structuur opgebouwd.

‘Onder de bezielende leiding van zijn

directeur Arie Jongejan hebben we

veelvuldig vergaderd,’ willen Henriëtte

Schut als voorzitter en Ellen ter Maat

als coördinator graag kwijt. ‘Want het

is niet zo eenvoudig om ondernemers

met eerstelijns praktijken op een lijn

te krijgen. De overtuiging dat we

alleen het grootschalig echoscopisch

onderzoek konden aanbieden als we

het gezamenlijk zouden doen, won

het. Het was voor ons nieuw om

samen dingen te doen. We hadden het

voordeel dat in 2006 het tarief voor

deze screening werd vastgesteld. Begin

2007 is de coöperatie Verloskundig

Centrum Achterhoek EVA opgericht en

vanaf april van dat jaar functioneert het

echocentrum in Varsseveld.’

Triple-P onderzoek‘We vonden centraal in ons werkgebeid

onderdak bij een kruisgebouw, waar

we vijf dagen per week zwangeren

ontvangen. Veel verloskundigen laten

daar ook de eerstelijns echoscopiën

doen voor de bepaling van de zwan-

gerschapstermijn en de ligging van

de baby. De apparatuur bij EVA levert

de mooiste beelden. De zwangere

vrouwen zijn heel loyaal naar ons, ze

hebben de extra reistijd naar Varsseveld

er graag voor over. Het grote bezoek

aan het centrum stelt ons in staat

om bij te dragen in wetenschappelijk

onderzoek. EVA doet bijvoorbeeld mee

met de landelijke Triple-P studie waarin

bij gezonde zwangeren de lengte van

de baarmoederhals wordt gemeten. Een

korte baarmoederhals kan een indicatie

zijn voor een kans op een vroegge-

boorte. Spontane vroeggeboorte, zo’n

12.000 keer per jaar, is de belangrijkste

oorzaak van babysterfte in ons land.

Het blijkt dat we landelijk op nummer

vier staan in het aantal Triple-P onder-

zoeken. We zijn zelfs een keer het

echocentrum van de maand geweest.’

Op dit moment is het centrum zich

aan het oriënteren op deelname aan

de ASB studie, een onderzoek naar

asymptomatische bacteriurie, ook een

oorzaak van vroeggeboorte.

Extra activiteitenDe apparatuur werd geleased en

aanvankelijk zat de hand op de knip

voor de uitbetaling van de freelance

werkende echoscopisten. ‘Ze hebben

allen naast deze functie een eigen

praktijk in verloskunde. We moesten

wachten op de betalingen van de

zorgverzekeraar.’ Inmiddels zijn nieuwe

activiteiten aan EVA toegevoegd,

zoals het kinderwensconsult, het

preconceptie spreekuur, de prenatale

groepsvoorlichting op locatie in de

Achterhoek en de intercollegiale

toetsing. Een drietal speciaal opgeleide

echoscopisten wordt in Varsseveld

ondersteund door een verloskundige

voor eerstelijns echoscopie. Alle

verwijzende verloskundigen hebben de

cursus “counseling prenatale screening”

gevolgd. Ellen en Henriëtte: ‘De twee

kringen werken nauw samen, terwijl ze

voor de oprichting waren georiënteerd

op de ziekenhuizen in Doetinchem en

Winterswijk.

Samenwerken met tweede lijnDe contacten met deze ziekenhui-

zen zijn door EVA aangehaald. ‘De

afstanden zijn hier best groot. We zijn

nu in gesprek over de invoering van

prenatale screening op twee locaties

in de Achterhoek. Dan willen we niet

in een gebouwtje naast een ziekenhuis

openen, maar zoeken liever samen-

werking met de centra voor prenatale

screening in de beide ziekenhuizen.

We hebben in EVA de kracht van het

samenwerken ontdekt en willen dit

delen met de tweede lijn. Zodat we

voor alle zwangeren in de Achterhoek

de best mogelijke zorg kunnen bieden.’

Tekst: Kees Kommer

Nr.-3 meest innovatieve Eerstelijns Organisaties 2011

Henriëtte Schut en Ellen ter Maat tonen met EVA ondernemerschap in verloskunde.

“Het blijkt dat we landelijk op nummer vier

staan in het aantal Triple-P onderzoeken.”



Huisartsenposten moeten beleid ontwikkelen voor deze complexe zorg

Palliatieve zorg tijdens ANW-uren verbeterdHuisartsenposten weten lang niet altijd goed raad met palliatieve zorg. Het ontbreekt vaak aan goede informatie en continuïteit van zorg. Zo ook in Noordoost-Brabant. Met goede informatie-overdracht, goed geregelde bereikbaarheid voor het verpleegkundig technisch team, het laagdrempelig aanbieden van visites en afspraken met dienstapotheken over beschikbaarheid medicatie, wordt de kwaliteit van palliatief terminale zorg verbeterd.

implementatie meest intensieve traject

Het project is mede mogelijk gemaakt met subsidie van Robuust. Het schrijven van het beleidsplan was fase 1. Ter Braak: ‘Vorig jaar hebben we veel tijd en aandacht besteed aan de implementatie. Met alleen een beleids-plan schrijven en naar iedereen sturen ben je er niet. Er zijn veel themabij-eenkomsten geweest voor de van belang zijnde groepen en er is een geac-crediteerde FTO-module ontwikkeld voor huisartsen. Als je de afspraken echt wilt laten werken, zul je je moeten realiseren dat de implementatie misschien wel het meest intensieve traject is. Daarnaast hebben we afspra-ken gemaakt over de borging en het beheer van dit beleidsplan!’

De Netwerken Palliatieve Zorg ’s Her -

to genbosch-Bommelerwaard en

Palliatieve Zorg Oss-Uden-Veghel

hebben samen met de Huisartsenpost

’s Hertogenbosch-Oss-Veghel (HOV)

geconstateerd dat de palliatieve zorg

in de ANW-uren te wensen overliet.

‘Soms kwamen er in een weekeinde

zes hulpverleners over de vloer. De

continuïteit van zorg was vaak ver te

zoeken. Of bij de post was niet bekend

dat de patiënt in de palliatieve termi-

nale fase verkeerde’, somt huisarts en

palliatief consulent Marjo van Bommel

op. De zorg verliep niet goed door

onder meer een gebrek aan informatie

en een gebrekkige samenwerking met

de gespecialiseerde verpleegkundigen.

Deze ervaringen staan niet op zichzelf.

Uit onderzoek onder Amsterdamse

en Nijmeegse huisartsen is gebleken

dat 80 procent van de huisartsen zegt

altijd informatie over te dragen aan de

post, maar 50 procent van diezelfde

huisartsen zegt dat ze de informatie die

ze van anderen aantreffen, onvol-

doende vindt. Het kan en moet beter

en huisartsenposten horen beleid te

ontwikkelen voor deze complexe zorg.

De initiatiefnemers van dit project in

Noordoost-Brabant hebben een soort-

gelijke enquête als in Amsterdam en

Nijmegen uitgevoerd. Met een belang-

rijk verschil: om een zo groot mogelijk

draagvlak te creëren zijn niet alleen

de huisartsen, maar ook de triagisten,

gespecialiseerde verpleegkundigen,

apotheken en huisartscoördinatoren

van de ziekenhuizen erbij betrokken.

Behoefte aan 24-uurs beschikbaarheidVaak leveren de huisartsen palliatief

terminale zorg, ook buiten kantoor-

uren. ‘Maar niemand is tegenwoordig

7 x 24 uur bereikbaar. Onze enquête

toonde aan dat de manier waarop de

eigen huisarts beschikbaar is voor

zijn patiënt divers is: sommigen laten

hun GSM-nummer achter bij hun

patiënt, anderen zijn bereikbaar via de

huisartsenpost en weer anderen kiezen

voor beide opties. Ruim een kwart van

de huisartsen in het werkgebied van de

HOV geeft aan niet altijd bereikbaar te

zijn voor de eigen terminale patiënten’,

verklaart Hedi ter Braak, als coördi-

nator van de Netwerken Palliatieve

Zorg in de HOV regio betrokken bij

dit project. Terwijl patiënten en hun

mantelzorgers behoefte hebben aan

een 24-uurs beschikbaarheid van

deskundige zorg.

De post beschikt niet van alle termi nale

patiënten over informatie en deze patiën-

ten zijn ook niet als zodanig gemarkeerd

in het systeem op de post. Gespeciali-

seerde verpleegkundigen geven aan dat

de wachttijd aan de telefoon bij de post

meer dan vijf minuten bedraagt en dat

de afspraken van de arts niet altijd in het

zorgdossier thuis staan. Van de triagisten

zegt 50 procent dat ze direct doorverbin-

den met de regie-arts als een verpleeg-

kundige belt over een terminale patiënt,

maar de verpleegkundigen herkennen

dit niet. Op basis van de uitkomsten van

deze enquête en een aantal gesprekken

met betrokkenen zijn concrete afspraken

gemaakt.

Lith

Oss

Landerd

Uden

BoekelVeghel

Sint-Oedenrode

Schijndel

Bernheze

Maasdonk

maasdriel

Zaltbommel

SintMichels-gestel

Boxtel

Vught

Heusden ‘s-Hertogenbosch

Gamereren PoederoyenKerkwijk ZullichemNederhemertNieuwaal

BerghemHarenMacharenMegenRavensteinHerpen

ReekSchaykZeeland

OdiliapeelVolkel

Venhorst

ErpEerdeBoerdonkKeldonkMariaheideZijtaart

HeeschHeeswijk-DintherLoosbroekNistelrodeVorstenbosch

GeffenNulandVinkel

BerlicumDen DungenGemondeHalderMaaskantjeMiddelrode

BokhovenEmpelEngelenMeerwijkRosmalen

Cromvoirt

Esch

Helvoirt

LennisheuvelLiempde

BoskantNijnselOlland

HaarsteegNieuwkijkVlijmenHedikhuizen

WellWellseindWordrager

LithoyenMaren KesselOyenTeeffelen

AalstBernBrakelBruchemDelwijnen

AlemHedelKerkdrielAmmerzodenHeerewaardenHoenzadrielHurwenenVelddrielRossum

Stichting Thuiszorg enMaatschappelijk Werk Rivierenland

T: 06-13179675F: 0413-333700

T: 06-22485041 F: 0344-645877

T: 0900-5152535F: 073-6454399

De EErstElijns DeCeMBeR 2011 21 De EErstElijns DeCeMBeR 2011 21

Een kwart van de huisartsen is niet bereikbaar voor terminale patiënten

Overdrachtsformulier herschrevenHet overdrachtsformulier dat huisartsen

gebruiken is aangepast, met aandacht

voor de palliatieve zorg. Een belang-

rijke afspraak is dat de patiënt op de

HOV bekend moet zijn als palliatief

terminaal. Op het formulier staat hoe

de huisarts beschikbaar en bereikbaar

is. Ook moet aangegeven worden of

er inzet is van andere hulpverleners

en moet ingeschat worden wat de

draagkracht is van de mantelzorg.

Het formulier bevat de wensen van

de pa tiënt over sterven. Van Bommel:

‘Vaak wachten huisartsen af en anti-

ciperen ze niet op problemen die ze

hadden kunnen voorzien. Dit formulier

spoort hen aan om na te denken over

het te verwachten beloop.’

Belangrijke afspraak is ook dat de

artsen van de post bij voorkeur geen

telefonisch advies geven maar gaan

kijken. ‘Palliatief terminale patiënten

krijgen nu altijd laagdrempelig een

visite aangeboden. Het is beter om ter

plekke te gaan kijken wat er aan de

hand is.’ Ook triagisten weten wat hen

te doen staat bij een telefoontje van

een palliatieve patiënt: direct doorver-

binden met de regie-arts.

Regiokaart wijst de wegEr is een regiokaart palliatieve zorg

ontworpen. Ter Braak: ‘De HOV heeft

een groot werkgebied, waarin drie

gespecialiseerde teams werken. De

regiokaart geeft duidelijk aan wie in

welk gebied werkt met daarbij het de

telefoonnummers van elk team. Er

werken veel waarnemers op de post en

vooral voor hen is deze kaart handig.

Op de achterkant van deze kaart staan

de samenwerkingsafspraken over pijn

en palliatieve sedatie. Ze liggen op alle

posten en zitten in de dokterstas van

de visiteauto’s.’

Ook met de apothekers zijn gesprek-

ken gevoerd. Zij zorgen ervoor dat er

adequate medicatie is op de vier posten

en dat er voldoende cassettes beschik-

baar zijn voor de subcutane pompen.

Ze zijn bereikbaar voor overleg. Met

de huisartsen is overeengekomen

dat zij goed uitgeschreven receptuur

aanleveren.

Eigen huisarts levert de zorgHet afgesproken beleid sluit goed aan

bij het standpunt van de NHG over

palliatieve zorg en bij de Landelijke

Eerstelijns Afspraken (LESA). Kern-

boodschap daarvan is: de eigen

huisarts levert deze zorg, zeker in de

terminale fase. Omdat dit niet altijd

lukt, kan de huisarts een directe

collega of de post inschakelen. Hij is

verantwoordelijk voor een adequate

dossiervorming en overdracht. ‘Het is

allemaal niet nieuw, maar je moet wel

bespreken wat dit betekent voor de

24-uurs zorg’, aldus Ter Braak.

Tekst: Corina de Feijter

Het regionale beleidsplan staat op: www.rose-phoenix.nl, klik button Netwerk Palliatieve Zorg, kies een van de twee regio’s en vindt onder projecten het beleidsplan palliatieve zorg voor de ANW-uren.

V.l.n.r. Mary Oosterwijk en Wim Verstappen van de huisartsenpost, Hedi ter Braak en Marjo van Bommel.


Lith

Oss

Landerd

Uden

BoekelVeghel

Sint-Oedenrode

Schijndel

Bernheze

Maasdonk

maasdriel

Zaltbommel

SintMichels-gestel

Boxtel

Vught

Heusden ‘s-Hertogenbosch

Gamereren PoederoyenKerkwijk ZullichemNederhemertNieuwaal

BerghemHarenMacharenMegenRavensteinHerpen

ReekSchaykZeeland

OdiliapeelVolkel

Venhorst

ErpEerdeBoerdonkKeldonkMariaheideZijtaart

HeeschHeeswijk-DintherLoosbroekNistelrodeVorstenbosch

GeffenNulandVinkel

BerlicumDen DungenGemondeHalderMaaskantjeMiddelrode

BokhovenEmpelEngelenMeerwijkRosmalen

Cromvoirt

Esch

Helvoirt

LennisheuvelLiempde

BoskantNijnselOlland

HaarsteegNieuwkijkVlijmenHedikhuizen

WellWellseindWordrager

LithoyenMaren KesselOyenTeeffelen

AalstBernBrakelBruchemDelwijnen

AlemHedelKerkdrielAmmerzodenHeerewaardenHoenzadrielHurwenenVelddrielRossum

Stichting Thuiszorg enMaatschappelijk Werk Rivierenland

T: 06-13179675F: 0413-333700

T: 06-22485041 F: 0344-645877

T: 0900-5152535F: 073-6454399


Depressie te lijf

Sterker inzetten op preventieOp de dag van dit interview verschijnen grote koppen in het nieuws als ‘Depressie verklaart hoog percentage verzuim’. Onderzoek van het Trimbos-instituut wijst uit, dat een psychische aandoe-ning, zoals een depressie, leidt tot gemiddeld tien en een halve dag extra verzuim op jaarbasis. Alle aanleiding dus om te praten met Gerdien Franx, Programmahoofd Zorginnovatie bij het Trimbos-instituut en projectleider van onder andere Zorgstandaard Depressie 2009 en specialist op het terrein van de Doorbraakmethode.

2 februari 2012 - GGZ Kennisdag: Eerste lijn, klaar voor de toekomst?

Op de GGZ Kennisdag worden de visie van het kabinet, van mensen met psychische klachten, van vooraanstaande wetenschappers en van professionals uit de praktijk op een afwisselende manier aan het publiek voorgelegd. Daarnaast kunt u meedoen aan interactieve cursussen, work-shops of lezingen van (inter)nationale experts.Wat kunt u verwachten?Key-note speakers: Minister Schippers, Prof. dr. Niek de Wit, Prof. dr. Jan Derksen en Prof. dr. Christina van der Feltz-CornelisDe Praktijk Draait Door: interviews met innovatieve projecten uit de eerste lijnWorkshops: wijkgericht werken, motivational interviewing, e-mental health en begeleide zelfhulp bij angststoornissenLezingen: Prof. dr. Peter Verhaak of Prof. Volker Amelung (Universiteit van Hannover)

De GGZ Kennisdag wordt georganiseerd door het Trimbos-instituut in samenwerking met GGZ Nederland en ZonMw. Zie www.toekomsteerstelijn.nl

Depressie heeft de laatste jaren de volle

aandacht van overheid en veld. Grote

onderzoeks- en kwaliteitprogramma’s

richten zich op het verbeteren van de

zorg aan de groeiende groep zorgvra-

gers. Een van die programma’s is het

zogenaamde Depressie-initiatief, een

landelijk programma dat vanaf 2006

loopt en waarin dertig GGZ-instellin-

gen, tachtig huisartsenpraktijken, het

VU medisch centrum Amsterdam en

het institute for Medical Technology

Assessment (iMTA) zich onder leiding

van het Trimbos-instituut inzetten voor

optimale zorg aan mensen die lijden

aan een depressie. Het Depressie-

initiatief leverde veel inzicht op over

hoe met name de eerste lijn versterkt

kan worden en betere depressiezorg

kan leveren. Als een van de belang-

rijkste innovaties van de laatste jaren

voor de eerste lijn noemt Franx de

e-mental health interventies voor

depressie. Hiermee kunnen interventies

via internet 24 uur per dag, zeven

dagen per week aan patiënten worden

aangeboden. Deze laagdrempeligheid

zorgt ervoor dat doelgroepen kunnen

worden bereikt die lange tijd buiten het

bereik van de reguliere GGZ gebleven

zijn. Tevens kunnen hulpverleners,

zonder noemenswaardige toename van

de werkdruk, toch meer mensen goede

zorg bieden.

Zelf aan de slag‘Ik zie volop mogelijkheden in de com -

binatie van e-zorg en face to facezorg

in de eerste lijn. Dit gebeurt onvol-

doende, er worden te weinig kansen

benut. De druk op de eerste lijns zorg

kan zo fors verminderd worden, want

bij e-health programma’s gaan mensen

zelf aan de slag om hun mentale fitheid

en daarmee hun weerbaarheid te

vergroten. Zo kun je bij een aantal van

hen voorkomen dat ze een depressie

krijgen, preventie dus. Als je eenmaal

een depressie hebt gehad, is de kans

op herhaling namelijk vrij groot. Dit

inzetten op preventie is iets waar

ook steeds meer zorgverzekeraars de

voordelen van inzien, niet zozeer op de

korte maar wel op de langere termijn.

De vele e-health modules, die door het

veld en het Trimbos-instituut ontwik-

keld zijn, sluiten aan bij het beleid om

het zelfmanagement van patiënten te

stimuleren. Kijk eerst naar wat je zelf

kunt doen om je geestelijke gezond-

heid te verbeteren voordat je bij een

hulpverlener aanklopt.’

Onbekend maakt onbemindIn het afgelopen jaar is er met een

grote groep beroepsverenigingen een



nieuwe versie van de multidisciplinaire

richtlijn depressie ontwikkeld, waarin

veel aanbevelingen staan over hoe

de zorg in de eerste lijn het best kan

worden gegeven. Basisgedachte is

stepped care-zorg waarin de huisarts

een belangrijke rol speelt. Stepped care

betekent in de praktijk kortdurende

interventies bij mensen met lichte

klachten enerzijds en medicatie en

psychotherapie bij mensen met zware

depressie anderzijds. Bij de Doorbraak-

projecten rond depressie, die vanaf

2005 werden georganiseerd, werd het

stepped care-principe ingevoerd.

‘Er was veel onduidelijkheid over

de definitie en aard van depressieve

klachten, waardoor hulpverleners in

de eerste lijn zelf zo goed en kwaad

als dat ging naar oplossingen zochten.

Daarbij werd vaak snel naar medicatie

gegrepen, of naar de tweede lijn

doorverwezen.’

Onderscheid makenDaar is intussen wel verandering in

gekomen, aldus Franx. ‘De innovaties

van het afgelopen decennium op het

gebied van de wat lichtere behandel-

vormen bieden een goede basis om

zelf met depressieve klachten van

pa tiënten aan de slag te gaan. Een

huisarts kan putten uit protocollen en

modellen waarin beschreven wordt

welke stappen hij kan nemen om

stepped care te behandelen. Belangrijk

daarbij is dat huisartsen differentiëren,

dus onderscheid aanbrengen tussen

ernstige en niet-ernstige depres-

sies. Deze groepen krijgen een

eigen behandeltraject, variërend van

minimale interventies in de vorm van

voorlichting, cursusdeelname, begeleid

sporten en kortdurende gespreksbe-

handeling voor mensen met lichte

klachten, tot aan het voorschrijven

van antidepressiva en/of psychothe-

rapie voor de zwaardere gevallen.

De Doorbraakprojecten hebben laten

zien, dat huisartsen die leerden om

dit onderscheid te maken, een daling

van het antidepressiva-gebruik konden

realiseren. Dat levert gezondheidswinst

én een kostenbesparing op.’

Collaborative careGerdien Franx geeft toe dat de praktijk

vaak weerbarstig is. ‘Veel huisartsen

vinden het lastig om een onderscheid

te maken in de verschillende soorten

depressie en de aandoening aan te

kaarten met hun patiënten. Vervolgens

moeten ze een keuze maken voor de

juiste aanpak. Gevolg is dat er nog te

vaak ongedifferentieerd behandeld

wordt, wat zich bijvoorbeeld mani-

festeert in het te snel voorschrijven

van medicatie. Pillen bij lichte

klachten helpen niet, waarmee ik

geen tegenstander ben van medicatie

want bij zware, langdurige depressie

is er, in combinatie met therapie, vaak

geen andere mogelijkheid en hebben

patiënten er veel baat bij. Overigens

kan de huisarts het natuurlijk niet

alleen: samenwerking met andere hulp-

verleners is noodzakelijk. Denk aan de

eerstelijnspsycholoog, SPV, fysiothera-

peut of diëtist. Kortom, collaborative

care om de angsten depressiezorg te

verbeteren en zo goed mogelijk uit te

voeren in het belang van de patiënt.’

Een zeer recente ontwikkeling in de

depressiezorg is de Zorgstandaard

Depressie die veldpartijen samen met

het Trimbos-instituut ontwikkelen. ‘Het

gaat om een nieuw type kwaliteits-

document, gebaseerd op de richtlijn,

dat heel belangrijk kan gaan worden

voor de eerste lijn. In de zorgstandaard

staan eigenlijk alle onderdelen van

goede depressiezorg beschreven: van

preventie en zelfmanagement tot aan

rehabilitatie bij chronische problema-

tiek en de organisatie van de zorg, Dit

document kan een gemeenschappelijk

kader worden van waaruit vooral de

eerste lijn op het gebied van depressie

haar vernieuwingen kan implemente-

ren,’ aldus Gerdien Franx.

Tekst: Reinold Vugs

Gerdien Franx: ‘Ga differentiëren, maak onderscheid tussen ernstige en niet-ernstige depressies.’ Foto: Bas de Meijer.



GALADINER

HET

Tijdens Galadiner in Slot Zeist

Eerste lijn kiest haar toppersDe eerste lijn heeft Jos de Blok van Buurtzorg gekozen als meest invloedrijke zorgbestuurder 2011. Tijdens de verkiezing op het Eerstelijns Galadiner in Slot Zeist eindigden Maarten Klomp van De Ondernemende Huisarts en Esther Talboom van Medisch Diagnostisch Cen-trum Saltro op de tweede en derde plaats. De prijs voor de meest innovatieve organisatie ging naar Overvecht Gezond, terwijl Menzis als de meest eerstelijns vriendelijke zorgverzekeraar wordt ervaren.

De gasten op het galadiner kozen uit de Top-25 hun

kandidaat. Jos de Blok is volgens de jury ‘de man die zonder

poespas de wijkverpleegkundige zorg in de eerste lijn in

een nieuw jasje heeft gestoken en daarmee veel bestuurders

van grote zorginstellingen heeft uitgedaagd om het klassieke

thuiszorgconcept te vernieuwen.’

Het juryrapport noemt Maarten Klomp ‘een huisarts in hart

en nieren die als bestuurder van een grote zorggroep de

huisartsen graag voorstuwt in de vaart der volkeren en ze

transformeert tot ondernemende huisartsen. Een pionier die

al jaren actief is in het overtuigen van stakeholders van de

meerwaarde van de eerstelijnsgezondheidszorg.’ Over Esther

Talboom schrijft de jury: ‘Deze huisarts, onderzoeker, sinds

kort bestuursvoorzitter van Saltro en aanstromend talent van

verleden jaar, is een van de charmante vrouwen waar we in

de toekomst behoefte aan hebben. Waarmee andere bestuur-

ders zeker rekening moeten houden. Zij is nu al bezig om de

eerste lijn in Midden-Nederland sterk te professionaliseren.’

Op de meest innovatieve organisaties is via de website

De-Eerstelijns.nl gestemd. Met grote meerderheid van stem-

men is Overvecht Gezond gekozen, gevolgd door Podothera-

pie Rond Om, Verloskundig Centrum Achterhoek Eva, SHO

Medisch Diagnostisch Centrum en de Stichting Houtense

Huisartsen. Zie voor alle foto’s www.de-eerstelijns.


DE201110spread.indd 1-2 28-11-11 21:45


Nieuw Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg

Digitale zelfevaluatietool brengt keten in beeldHoe staat uw keten voor diabetes, dementie, CVA of MS ervoor? Hoe ver is deze ontwikkeld? Of wilt u weten wat er nodig is voor een goede keten? Vilans heeft een zelfevaluatietool voor keten-samenwerking ontwikkeld. Mirella Minkman, programaleider Kwaliteit en Innovatie Ouderen-zorg en Lidewij Vat, projectmedewerker, leggen uit hoe dit instrument werkt.

negen bouwstenen voor een evenwichtige keten

• Cliëntgerichtheid - Het ontwikkelen van zorg en informatie-stromen afgestemd op doelgroepen van cliënten.

• Ketenregie en logistiek - Het stroomlijnen van de zorg, logistiek en informatie voor de gehele keten;

• resultaatsmanagement - Het benoemen van prestatie- indicatoren en normen om vervolgens resultaten in de keten te kunnen evalueren.

• Optimale zorg - Het ontwikkelen van een multidisciplinair zorgpad voor de keten, gebaseerd op behoeften van cliënten en op evidence based richtlijnen.

• resultaatgericht leren - Een leerklimaat dat gericht is op voortdurend verbeteren van resultaten in de keten.

• interprofessionele samenwerking voor doelgroepen - Bevat elementen als het omschrijven van de cliëntengroep waarop de ketensamenwerking zich richt en het werken in multidisciplinaire teams.

• rol- en taakverdeling - Inzicht in elkaar expertises, het afspreken van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden in de keten en over het bereiken van effectieve samenwerking op alle niveaus tussen ketenpartners.

• Ketencommitment - De gezamenlijke ambitie, de doelen van de ketensamenwerking en de verbondenheid daarmee.

• transparant ondernemerschap - Het afspreken van een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor het eindresultaat en het inzetten van middelen.

De zelfevaluatietool biedt ketencoör-

dinatoren of managers handvatten

om een bestaande keten te evalueren,

gerichter verder te ontwikkelen en te

verbeteren, of om een nieuwe keten

goed op te zetten. Aan de basis van

deze tool staat het Ontwikkelingsmodel

voor Ketenzorg (OMK) dat Mirella

Minkman onlangs ontwikkeld heeft

en waarop zij in januari 2012 zal

promoveren. ‘We zien veel initiatief en

beweging in de ketenzorg, maar dat

betekent nog niet altijd vooruitgang.

Iedereen denkt dat zijn keten uniek

is. Maar is dat zo? Misschien is er een

aantal principes dat ervoor zorgt dat

een keten goed wordt opgezet. Welke

zijn dat? In welke ontwikkelingsfase zit

de keten en wat zijn logische vervolg-

stappen? Dat heb ik onderzocht’, vertelt

Minkman.

Op organisatie- en procesniveauMet de tool krijgen ketenpartners

inzicht in de verbeterpunten van hun

keten (hoe kan de keten zich verder

ontwikkelen?) en zicht op elkaars visie

(is er consensus waar de keten staat?).

Ook kunnen ze hun keten positioneren

in een fase van ketenontwikkeling

of spiegelen aan andere ketens. Het

instrument geeft hen een basis voor

een verder kwaliteitsbeleid. ‘Deze tool

toetst niet op uitkomsten, daar zijn

andere instrumenten voor beschikbaar

als de CQ-index of indicatoren, maar

op organisatie- en procesniveau. Het

gaat om de vraag hoe ketenpartners de

keten samen georganiseerd hebben’,

verduidelijkt Lidewij Vat. Haar collega

Minkman benadrukt de meerwaarde

van de zelfevaluatietool. ‘Als je de

keten goed georganiseerd hebt en de

kwaliteit van de geboden zorg goed

is, is de aanname dat je dat terugziet

in de uitkomsten. Daar doe je het

uiteindelijk voor. Vaak werken ketens

aan veel zaken tegelijkertijd en worden

belangrijke stappen wel eens overge-

slagen. Het komt bijvoorbeeld voor dat

de patiëntencategorie in de keten niet

helder genoeg omschreven is of dat elk

van de ketenpartners daar een ander

beeld bij heeft. Daar kunnen ze later

last van krijgen.’

Negen bouwstenen, vier ontwikkelingsfasenHet model laat zien dat negen

bouwstenen van belang zijn voor

een evenwichtige keten (zie kader).

Vat: ‘Na het invullen komt uit de


zelfevaluatie een score. Je ziet de

percentages van aanwezige bouw-

stenen grafisch weergegeven (zie:

Figuur 1). Hoe verder de lijnen naar

de buitenkant, hoe meer aspecten van

goede ketenzorg aanwezig zijn.’ Het

Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg

(OMK) bestaat niet alleen uit negen

bouwstenen, maar bevat ook vier

ontwikkelingsfasen die kunnen helpen

de keten gerichter te ontwikkelen.

Het zijn de initiatief- en ontwerpfase,

de experiment- en uitvoeringsfase,

de uitbouw- en monitoringsfase en

de verduurzamings- en transformatie

fase. Een staafdiagram (Zie: Figuur 2)

laat zien of er tussen ketenpartners

het idee bestaat dat ze in dezelfde fase

van ketenontwikkeling zitten, of juist

niet. Ieder maakt een inschatting op

basis van vier beschrijvingen van de

fasen, de meeste partners denken aan

fase 2 of 3. De ingevulde tool geeft een

uitslag over welke ontwikkelingsfase

te verwachten is (de rode balk). ‘De

tool is gevalideerd in de praktijk. We

hebben bij 84 ketens onderzocht of dit

relevant is voor de praktijk. Het is een

generiek model, je kunt het toepassen

voor meerdere ketens, bijvoorbeeld

voor diabetes of palliatieve zorg. Je

benut het instrument als een kapstok

om de keten te verbeteren. Bij een

nieuw initiatief is het een handreiking

om de keten beter te organiseren’,

aldus Minkman.

Voer voor discussieDe tool legt helder bloot waar de keten

verbeterd kan worden. En biedt ook

aanknopingspunten om door te groeien

naar een volgende ontwikkelingsfase. Er

komen vragen aan de orde als: doe je

de juiste dingen, op het juiste moment?

Maar dat niet alleen. ‘De analyse en

rapportage bieden genoeg stof voor

discussie. Een ketencoördinator kan nu

ook concrete en objectieve onder-

werpen aandragen om te bespreken.

Op basis van de uitkomsten kunnen

onderbouwde keuzes gemaakt worden.

De resultaten kunnen gebruikt worden

voor een jaarplan of het aanscherpen

van het kwaliteitsbeleid’, verklaart Vat.

Het invullen van de tool neemt onge-

veer 45 minuten in beslag. ‘Afhankelijk

van hoe dicht je op de keten staat en

of je alle informatie voorhanden hebt.

Soms weet je iets niet en ook dat zegt

natuurlijk iets.’

De tool kan voor iedere keten op

maat gemaakt worden. Wie interesse

heeft, krijgt eerst een voorgesprek

om duidelijkheid te krijgen over de

behoefte en of deze tool daarbij past.

Na de zelfevaluatie volgt een workshop

waarin de resultaten en verbeterpun-

ten gezamenlijk besproken worden.

Daarna krijgt de cliënt een rapport

met de resultaten en suggesties voor

het verbeteren van de keten. Vilans

kan desgewenst begeleiding bieden bij

diverse verbetermogelijkheden.


Wilt u ook advies op maat? Neem dan

contact op met Mirella Minkman,

[email protected], 06-22810670,

of Lidewij Vat, [email protected],

06-11225488.

Op de website treft u meer informatie:

www.vilans.nl/ketenzorg.


0 %

20 %

40 %

60 %

80 %

100 %Cliëntgerichtheid

Transparantondernemerschap

Ketenregieen logistiek

Resultaatsmanagement

Optimale zorg

Resultaatgericht lerenInterprofessionele samenwerking

Rol- en taakverdeling

Ketencommitment


0

20

40

60

80

100

OMK

Keterpartners

Verduurzamings- en transformatiefase

Uitbouw- en monitoringsfase

Experiment- en uitvoeringsfase

Initiatief- en ontwerpfase

Figuur 1. De bouwstenen in percentages: hoe verder de lijnen naar de buitenkant, hoe meer aspecten van goede ketenzorg aanwezig zijn.

Figuur 2. De inschatting van de fase van ketenontwikkeling door ketenpartners (blauw) en welke ontwikkelingsfase te verwachten is op basis van het model (rood).


0 %

20 %

40 %

60 %

80 %

100 %Cliëntgerichtheid

Transparantondernemerschap

Ketenregieen logistiek

Resultaatsmanagement

Optimale zorg

Resultaatgericht lerenInterprofessionele samenwerking

Rol- en taakverdeling

Ketencommitment


0

20

40

60

80

100

OMK

Keterpartners

Verduurzamings- en transformatiefase

Uitbouw- en monitoringsfase

Experiment- en uitvoeringsfase

Initiatief- en ontwerpfase

A D V E R T O R I A L



POH-inzet in vrij inloopspreekuur bij Mozaïek

‘Een andere zorg moet mogelijk zijn’Jan Galesloot, huisarts in Rotterdam, denkt niet aan stoppen, integendeel. Nog steeds houdt de vraag hem bezig hoe hij de weg kan openhouden naar een eerstelijnsgeneeskunde die dicht bij de mensen staat. Zo heeft hij goede ervaringen met een vrij inloopspreekuur. Volgend jaar neemt hij zijn intrek in een nieuw gezondheidscentrum, met meer aandacht voor preventie.

Een heerlijke etensgeur verspreidt zich

door de huisartsenpraktijk Mozaïek,

gelegen in de wijk Hillesluis (Rotter-

dam-Zuid). Samen met een collega

heeft Galesloot een praktijk van bijna

vijfduizend patiënten. Een veelkleurige

praktijk, met mensen die uit alle delen

van de wereld komen. Soms lijkt hij

niet alleen hun huisarts, maar ook soci-

aal raadsman, psycholoog of advocaat.

Het is een uur of één en wat blijkt: elke

middag luncht het team gezamenlijk.

‘Iemand maakt een salade of soep.

Samen eten is niet verplicht, maar het

is een mooie gewoonte geworden. Dan

komen de verhalen over voorvallen of

moeilijke patiënten vanzelf naar boven.

Ik hecht aan een open klimaat waarin

we samen zaken bespreken. Waarom

zien we zoveel ongezonde mensen

op ons spreekuur? Waarom zijn ze zo

bang om ziek te worden? Met wat voor

fenomeen hebben we hier te maken?’,

zegt Jan Galesloot.

Natuurlijker en menselijkerGalesloot heeft een duidelijke visie over

hoe huisartsen hun vak zouden moeten

uitoefenen. Dat werd me al duidelijk

toen ik hem zes jaar geleden voor de

eerste keer interviewde. Ik noteerde

toen dat hij geen huisarts in de traditi-

onele zin van het woord is. Hij houdt

van zoeken en vernieuwen en wil

mensen helpen om iets met hun ziekte

of aandoening te doen. “In Mozaïek

werken we eraan om de geneeskunde

natuurlijker en menselijker te maken”,

stond destijds op de website. Galesloot,

die ook als manueel therapeut werkt,

nam de term “zelfdragend” in zijn

mond: mensen moeten de pijn zelf

willen ervaren. Nu meldt de website:

“Goede gezondheid houdt voor ons in,

dat u beschikt over kracht en energie

om uw leven te leiden en dat u gees-

telijk en lichamelijk in evenwicht bent.

Een goede, natuurlijke leefstijl is voor

ons belangrijk. Wij streven ernaar die

bij onze patiënten te bevorderen, zodat

ziekte voorkomen kan worden.”

Aan mijn zijde krijgenDe vraag of hij er nog steeds in slaagt

dit streven te realiseren, beantwoordt

hij met een volmondig ja. ‘Maar ik ben

misschien nuchterder en zakelijker

geworden. Toch vind ik nog steeds dat

huisartsen zich hebben vastgeklemd in

het medische model. Ze zien dagelijks

mensen bij wie bepaalde problemen

zich lichamelijk vertalen. De mensen

verwachten van de huisarts overal een

antwoord op. Als je dat binnen het

medisch kader wilt oplossen, loop je

vast. Mensen stellen zich als slachtof-

fer op en worden afhankelijk van de

huisarts. Dat is een doodlopende weg.

Ik streef naar een eigen inbreng van

de patiënt en naar het aanspreken

op diens eigen kracht. Ik probeer de

patiënt aan mijn zijde te krijgen.’

Consultvoering in teamverband Galesloot wilde niet overwerkt raken

door de toenemende werkdruk en

de complexere zorgvragen. Kortere

consulten of harder werken leek

hem geen optie. Hij koos voor het

inzetten van praktijkondersteuners

bij de consultvoering en startte onder

supervisie van de huisarts een vrij

inloopspreekuur. Met hun beperkte


‘Een andere zorg moet mogelijk zijn’

MENSEN & MOTIVATIE

medische vooropleiding zijn poh’s goed

in staat om delen van het consult over

te nemen. Het werkt als volgt: dagelijks

tussen acht en tien kunnen patiënten

zich melden bij de balie. Patiënten

kunnen met alle vragen en klachten

inlopen, er vindt geen selectie plaats.

Een van de vier praktijkondersteuners

brengt het consult op gang en vraagt

altijd de huisarts erbij. ‘Ik ben op de

achtergrond aanwezig en loop steeds

overal binnen. Ik hoef het verhaal

niet meer vanaf het begin opnieuw

te horen, doe soms onderzoek of

bespreek samen wat er moet gebeuren.

De praktijkondersteuner rondt het

consult af en zet zaken in het dossier.’

Het levert betere zorg opSoms verloopt het wat onrustig als het

druk is en moet je steeds schakelen,

zegt Galesloot. ‘Maar ik heb zeker

niet het gevoel dat ik iets uit handen

geef. Ik hou nog steeds de eindver-

antwoordelijkheid, die kun je als

huisarts niet delegeren. Soms doe ik

een deel van de intake over. Samen

met de praktijkondersteuner stel ik de

diagnose vast. Ik ervaar dat ik rustiger

in mijn consult sta, met minder emotie,

ik word er niet zo in meegezogen.’

Het vrije inloopspreekuur levert

volgens hem betere zorg op. ‘Ik luister

beter naar mijn patiënten. Praktijkon-

dersteuners kunnen beter dan ik

informatie en voorlichting geven op het

niveau van de patiënt. Ook stimuleert

deze werkwijze me geen zaken uit

te stellen, maar om snel logische

vervolgstappen te bedenken. Dat komt

door de interactie met de praktijkon-

dersteuner: die vraagt me vaak wat er

moet gebeuren.’

Ook biedt deze manier van prak-

tijkvoering veel kansen om de

toenemende vraag van patiënten in de

eerste lijn adequaat te beantwoorden.

Medewerkers worden gemotiveerd en

uitgedaagd in hun werk. Er ligt een

grotere nadruk op gedrag en gezond-

heid en dat draagt bij tot het bevorde-

ren van de eigen verantwoordelijkheid

hiervoor.

Voor leven en genezenHet vrije inloopspreekuur wil Galesloot

graag uitdragen. Maar hij wil meer:

patiënten aanspreken op hun gedrag

rond hun gezondheid, hen aanzetten

tot meer beweging. Dat gaat Galesloot

doen in het nieuwe gezondheidscen-

trum, waarvan de eerste palen onlangs

de grond in zijn gegaan. Het wordt een

medisch centrum met aandacht voor

preventie: hoe kan ik gezond blijven

zonder angst voor ziekte? Hij wil vooral

‘Ik werk sterk vanuit onvrede met de

beperkingen van de geneeskunde.’

Jan Galesloot met zijn team. ‘Ik hecht aan een open klimaat waarin we samen zaken bespreken.’ Fotografie: Hans Oostrum.


Chapeau

Model Mozaïek is kansrijk

Is het nuttig om met een vrij inloopspreekuur een huisartsenpraktijk te voeren? Dat wilde Jan Galesloot graag weten. Met subsidie van het innova-tiefonds van Zilveren Kruis Achmea heeft hij deze innovatieve werkwijze la-ten onderzoeken op kwaliteit en effectiviteit. Het blijkt dat vrouwen vaker kiezen voor een afspraakspreekuur. 50-plussers maken vaker een afspraak en 0-10-jarigen bezoeken vaker met hun moeder het inloopspreekuur. Klachten van ogen en luchtwegen komen meer voor in inloopconsulten, klachten van geslachtsorganen en psychische problemen meer in consulten op afspraak. In een inloopconsult wordt vaker medicatie voorgeschre-ven en labonderzoek gedaan. Op afspraakconsulten worden meer kleine ingrepen en biometrisch onderzoek verricht. ‘Het zijn alles bij elkaar maar kleine verschillen tussen inloop- en afspraakconsult. Dit klopt met het gegeven dat er geen selectie op klachten plaatsvindt’, aldus Jan Galesloot. In Mozaïek werd in 2010 17,7% minder doorverwezen naar de tweede lijn dan in andere Rotterdamse huisartspraktijken. Het inloopspreekuur blijkt hiermee niet te leunen op de tweede lijn. Door taakdelegatie wordt de huisarts ontlast in de communicatie en de administratie, patiënten krijgen meer voorlichting en educatie, er is meer aandacht voor het gedragsaspect van patiënten rondom hun gezondheid en zowel de huisarts als de prak-tijkondersteuner benutten hun competenties beter.

MENSEN & MOTIVATIE

gaan samenwerken met fysiotherapeu-

ten en beweegprogramma’s aanbieden.

‘Het gaat nu niet goed met de public

health. Mensen hebben problemen

met hun gezondheid, verslaving en

zingeving. Er komt een armoedegolf

aan. We moeten hen gaan opvoeden,

meer eigen kracht geven. We moeten

daarvoor gezamenlijk optrekken en

onze krachten bundelen. Ik zie het

inloopspreekuur als een halve lijn,

de huisartsen als de eerste lijn en

daarnaast wil ik specialisten erbij

betrekken, een anderhalve lijn.’

Een andere zorg moet volgens

Galesloot mogelijk zijn. ‘Niet zo sterk

gericht op medicalisering, maar op leef-

stijladvisering. Het gaat om gezondheid

en gedrag en niet om ziekte en zorg.’

Vandaar het credo: Huisartsenpraktijk

Mozaïek, voor leven en genezen. Dat

staat op het tasje dat Galesloot me aan

het begin van het gesprek uitreikt. Er

zit een nieuwsbrief in en een appeltje.

Ze zijn nog niet van me afOmdat Galesloot naar eigen zeggen

nog zo dicht op het primaire proces

zit, weet hij beter dan bestuurders en

politici hoe de zorg dicht bij mensen

in de buurt gegeven kan worden. De

wijkverpleegkundige weer terug in

de wijk? ‘Daar ben ik zeker een groot

voorstander van. Ik werk hier onder

meer samen met Buurtzorg. En vaak

stuur ik mijn praktijkondersteuner op

huisbezoek of gaan we samen naar een

patiënt.’

Elke dag ziet Galesloot nog zo veel

patiënten. ‘Ik werk sterk vanuit

onvrede met de beperkingen van de

geneeskunde. Dan wil ik het anders

aanpakken. Vaak vraag ik me af of ik

geen beter antwoord heb op een vraag

of klacht van een patiënt.’ Hij is nu 64.

‘Tegen mijn collega’s heb ik gezegd dat

ze nog niet van me af zijn. Ik ga nog

zeker tien jaar door.’


Jan Galesloot: ‘Ik streef naar een eigen inbreng van de patiënt.’ Fotografie: Hans Oostrum.

Mooi Mens

IZZ, de zorgverzekeraar voor de zorg, ging voor de vijfde keer op zoek naar bijzondere zorg-medewerkers. Uit 685 voorge-dragen zorgverleners werden 25 medewerkers genomineerd, waaronder Marianne Kalb. Op 8 november 2011 maakt Anita Witzier bekend dat het publiek Corine den Hollander als Mooi Mens van 2012 koos vanwege de oprichting van het nazorg-centrum Intermezzo in Zwolle. Intermezzo richt zich op psychosociale begeleiding van (ex)kankerpatiënten.

MENSEN & MOTIVATIE

Marianne Kalb is tien jaar kwaliteits-

functionaris bij de Huisartsenposten

Rijnmond. Ze vertelt dat de Stich-

ting Welzijn Doven Rotterdam, de

SWEDORO, bij de post aanklopte met

de vraag de toegang voor doven te

verbeteren. ‘Wij zijn een organisatie die

spoedeisende hulp verleent buiten de

openingstijden van de dokterspraktij-

ken. Die hulp kun je krijgen als je een

telefoontje pleegt, maar voor doven

is telefonisch contact niet mogelijk.

Met chatten heb je snel contact voor

de hulpvraag. Deze groep patiënten

is hierdoor niet meer afhankelijk van

derden en voelt zich zelfstandiger.’

Zelf in actieBinnen de huisartsenpost is een

assistente verantwoordelijk voor het

chatcontact. ‘Zodra via de website

een bericht binnenkomt, klinkt een

belletje, waardoor direct gereageerd kan

worden. Het is tegelijk een idee voor een

huisartsenpraktijk, want doven en slecht-

horenden hebben altijd de hulp van een

ander nodig om een afspraak te maken.

Meestal valt dit wel te organiseren, maar

bij een hulpvraag die met spoed om

een reactie vraagt, is het prachtig als

de patiënt zelf actie kan ondernemen.

In de eerste periode van dit project in

Rijnmond is de huisartsenpost echt niet

gebombardeerd met chatsessies. Het gaat

erom dat we deze groep helpen hun

zelfstandigheid te behouden.’

Landelijke uitrol?Het beveiligd chatprogramma is

momenteel operationeel op de vijf

locaties van de Huisartsenposten

Rijnmond: bij het Maasstad-

ziekenhuis, het St. Franciscus

Gasthuis, het IJsselland-

ziekenhuis, het Ruwaard

van Putten ziekenhuis

en de huisartsenpost in

Hellevoetsluis. Marianne

Kalb hoopt dat het

beveiligd chatsysteem

over heel Nederland wordt

uitgerold. ‘Je kunt aan de

dagpraktijk van eerstelijns-

zorgverleners denken, maar

ook aan ambulancezorg. Het

maakt het leven van doven

en slechthorenden zo veel

gemakkelijker.’

Meer informatie via

[email protected]


Chatsysteem voor doven en slechthorenden

‘Deze groep moet zelfstandig blijven’Een chatbutton op de website van de huisartsenpost maakt het voor doven en slechthorenden mogelijk om op dezelfde manier een hulpvraag voor te leggen als mensen die kunnen bellen. De doktersassistente kan aan de hand van de vraag in de chat beoordelen welke hulp nodig is. Marianne Kalb: ‘Het chatprogramma voldoet aan dezelfde kwaliteits eisen die gelden voor een telefonische hulpvraag.’

Marianne Kalb: ‘Misschien ook een idee voor een huisartsenpraktijk?’ . Fotografie: IZZ.


Klein in formaat, groot in prestaties.

Ontdek wat mogelijk is.

Wilt u meer weten over de Accu-Chek Aviva Nano, ga dan naar www.avivanano.nl of neem contact op met uw Accu-Chek Account Manager.

Roche DiagnosticsPostbus 10071300 BA Almere

AC

CU

-CH

EK e

n A

CC

U-C

HEK

AV

IVA

NA

NO

zijn

han

dels

mer

ken

van

Roc

he. ©

201

1 R

oche

Ware grootte

Accu-Chek® Aviva Nano• De meter die modern design en betrouwbaarheid combineert• Oplichtend display voor eenvoudig aflezen, ook in het donker• Eenvoudig te doseren met handzame teststrips

005273_AN_HCP_adv_215x307_fc.indd 1 17-08-11 17:15

We leven in de tijd van de sociale

media, sorry: Social Media. Iedereen

doet het online, dus u als huisarts,

verloskundige, fysiotherapeut of andere

zorgprofessional in de eerste lijn moet

er ook aan. Toch? Ga gerust eens Twit-

teren, of Facebooken, want daarmee

stel je je open voor de nieuwe patiënt

die sinds kort ook klant geworden is.

Voor velen lijkt het logisch iets met

sociale media te doen, maar in de

eerstelijnszorg is het dat zeker niet. Er

zijn wel enkele individuele zorgprofes-

sionals en gezondheidscentra die

daarmee experimenteren, maar het

loopt zeker nog geen storm. Onbekend

maakt onbemind, en het is onduidelijk

waar de grenzen liggen. Mag je op

Facebook openlijk met een patiënt over

diens aandoeningen praten als die pati-

ent daarom vraagt? Mag je op Twitter

met de kinderen van een hulpbehoe-

vende oudere tweeten over algemene

zaken zoals een CIZ aanvraag?

Volgens Wikipedia is sociale media

‘een verzamelbegrip voor online

platformen waar gebruikers, zonder

of met minimale tussenkomst van

een professionele redactie, de inhoud

verzorgen. Er is sprake van interactie

en dialoog tussen de gebruikers

onderling.’ In de intieme ruimte van de

spreekkamer, of in de huiskamer van

de patiënt, is ook geen professionele

redactie aanwezig. Het verraderlijke nu

is dat het beeldscherm, dat de poort

is tot het internet, wel lijkt op een

intieme ruimte maar dat bijna nooit is.

Er bestaan wel mogelijkheden om via

sociale media ‘besloten’ te communice-

ren, maar dan moet je de lagere school

van het internet al doorlopen hebben

om te weten hoe je dat kunt doen. Veel

van wat op internet gecommuniceerd

wordt, komt in de openbaarheid

en blijft dat vele jaren. Dat is geen

uitnodigend vooruitzicht voor een

beginnende tweeter of facebooker. Wat

kan dan wel?

De KNMG is tot nu toe zeer eenvoudig

in haar richtlijnen: algemene informatie

verkondigen is prima, maar voorkom

het vermelden van privé gegevens op

openbare virtuele plaatsen. Weet u

niet of u op een openbare plaats aan

het communiceren bent? Ga er dan

maar van uit dat dat zo is. Nederlandse

artsen verwachten volgens de KNMG

het meest van online contact met

collega’s (83%); 63% heeft of verwacht

dat email-contact met patiënten zal

gaan plaatsvinden. Van de leden vindt

72% dat er daarbij altijd sprake moet

zijn van een (offline) behandelrelatie,

maar ‘uitzonderingen zijn mogelijk’. De

beroepsvereniging zelf is daar helder

in: ‘Voorschrijven of adviseren dient

ingebed te zijn in een reeds bestaande

behandelrelatie tussen arts en patiënt.’

Die behandelrelatie kent altijd (mini-

maal) twee kanten. Nu zijn er voor

zorgprofessionals dan wel richtlijnen

geschreven, voor patiënten bestaan die

niet. zo kan het voorkomen dat u tegen

wil en dank onderwerp van gesprek

bent geworden op een plek als zorg-

kaartnederland.nl. Dat is een plek waar

patiënten hun mening kunnen geven

over een ziekenhuis, een huisarts,

of een apotheker. Fysiotherapeut De

Jong krijgt daar een 9,3, maar huisarts

Veldkamp komt niet verder dan een

3,2. Kan dat zomaar? Is daar niets aan

te doen? Jazeker! Niet door te twitteren

dat u toch eigenlijk wel heel erg goed

bent, maar door dat te laten zien.

Offline, wel te verstaan.

Meer over dit

onderwerp via

de QR-code

Facebookpagina van een apotheek

Jeroen Cornelissen

Eigenaar van

iC25 en lid van NZE

Dan ga ik maar Twitteren. Of blijf ik beter offline?

Slimmerorganiseren


Klein in formaat, groot in prestaties.

Ontdek wat mogelijk is.

Wilt u meer weten over de Accu-Chek Aviva Nano, ga dan naar www.avivanano.nl of neem contact op met uw Accu-Chek Account Manager.

Roche DiagnosticsPostbus 10071300 BA Almere

AC

CU

-CH

EK e

n A

CC

U-C

HEK

AV

IVA

NA

NO

zijn

han

dels

mer

ken

van

Roc

he. ©

201

1 R

oche

Ware grootte

Accu-Chek® Aviva Nano• De meter die modern design en betrouwbaarheid combineert• Oplichtend display voor eenvoudig aflezen, ook in het donker• Eenvoudig te doseren met handzame teststrips

005273_AN_HCP_adv_215x307_fc.indd 1 17-08-11 17:15


De uitdaging voor de eerste lijn duldt

echter geen uitstel. Het European

Forum for Primary Care (EFPC) heeft

deze noodzaak onderkend en een

position paper aan de zorg voor

ouderen besteed (Boeckxstaens P, De

Graaf P. Primary Care and Care for

Older Persons. Quality in Primary Care

[in press]). Wat blijkt?

Het aandeel van de populatie boven

de 65 jaar neemt in Nederland toe

van 16% in 2010 tot 26% in 2040. De

leeftijdsopbouw verandert ook: meer

mensen worden ouder; de gemid-

delde levensverwachting neemt met

gemiddeld 3 jaar toe in de komende

30 jaar. Opvallend is het grote verschil

tussen laag- en hoogopgeleiden,

waarbij laagopgeleiden gemiddeld 53

jaar in goede gezondheid doorbrengen

en hoog opgeleiden gemiddeld 73 jaar.

Wat betekent dit voor de zorgbehoefte

van en de inrichting van de zorg voor

deze groepen?

Epidemiologisch profielVoor een oudere bestaat het

gezondheidsprofiel uit minimaal drie

dimensies: multi morbiditeit van met

name somatische aandoeningen, de

kwetsbaarheid en de sociale isolatie.

Het Centraal Bureau voor de Statis-

tiek geeft aan dat 50 procent van alle

65-plussers twee of meer somatische

chronische aandoeningen heeft. Kwets-

baarheid bij ouderen is een proces van

het opeenstapelen van lichamelijke,

psychische en/of sociale tekorten in

het functioneren, dat de kans vergroot

op ernstige gezondheidsproblemen.

Volgens het Sociaal Cultureel Planbu-

reau is 27 procent van de 65-plussers

kwetsbaar. Nog schokkender: circa 35

procent van de ouderen heeft last van

sociaal isolement.

PersoonsgerichtDit profiel toont dat ouderenzorg

vooral een individuele, persoonsge-

richte benadering behoeft en geen

uitsluitend ziekte- of orgaanspecifieke

benadering. Naarmate de oudere ouder

wordt, verschuift de behoefte aan

strikt medische oplossingen naar meer

persoonsgerichtheid. Wetenschappelijk

onderzoek en de weerslag daarvan in

standaarden en richtlijnen in de eerste

lijn, is onvoldoende toegerust op deze

mensgeoriënteerde benadering. Geluk-

kig vraagt het huidige NHG-standpunt

veel aandacht voor deze interactie. Een

goed voorbeeld is het zorgplan dat

in de intramurale ouderenzorg wordt

gebruikt. Dat gaat uit van de behoefte

op lichamelijk, psychisch en sociaal

functioneren. De eerste lijn heeft

dringend behoefte aan wetenschap-

pelijke inzichten hoe de zorg voor

ouderen met complexe problematiek is

in te richten. In veel praktijkvoorbeel-

Meer integratie bij zorg voor ouderen

Eén team, één coördinator, één lijnDe Nederlandse populatie vergrijst. In de demografische tran-sitie spreken we van dubbele vergrijzing: meer mensen worden oud en meer mensen worden ouder. Grote verschillen tussen met name rijk en arm in Nederland blijven vooralsnog onder-belicht in het ouderenbeleid. Met het stijgen van de levensver-wachting blijkt dat het aantal jaar in minder goede gezondheid ook toeneemt. Van het grote Nationaal Programma Ouderen-zorg, oftewel de 80 miljoen van staatssecretaris Bussemaker, hebben resultaten de dagelijkse praktijk nog niet bereikt. Echte aandacht voor implementatie van de veelal wetenschappelijke resultaten is er niet.

Verdiepings leergang Ouderenzorg in de eerste lijn

Waar staat uw praktijk als het gaat om complexe ouderenzorg? Welk model is voor uw praktijk het meest geschikt? Wie zal dat betalen? Vragen waar we samen met u tijdens de verdiepingsleergang een antwoord op proberen te krijgen. Meer informatie over data en programma op www.jvei.nl onder Scholing.


den ontbreekt duidelijkheid over de

effectiviteit en implementeerbaarheid.

Zorg voor oudereDivers onderzoek geeft aan wat

ouderen wensen van de zorg. Zij

beschrijven de ideale zorg als

•mensgericht en individueel;

• laagdrempelige toegang tot zorg-

verleners (telefoon, internet en

persoonlijk);

•duidelijke communicatie over

individuele zorgplannen;

•ondersteuning van een zorgcoördina-

tor die prioriteiten in concurrerende

behoeften aanbrengt;

•continuïteit in de relaties met de

zorgverleners.

Het EFPC stelt in haar position paper

op basis van meer dan 130 referenties

dat de ideale zorg voor ouderen

als volgt is te karakteriseren. Een

proactieve houding van eerstelijns

zorgverleners is vereist voor het

adequaat empoweren en ondersteunen

van de oudere patiënt. Eén van de

belangrijkste kenmerken van ouder

worden is de toename van de verschil-

len tussen de individuen met als gevolg

een meer subtiele gepersonifieerde

aanpak dan in jongere populaties.

Zorgverleners dienen behoeften vast

te stellen, preventieve interventies aan

te bieden en de begeleiding te laten

aansluiten bij de doelen die ertoe doen

voor de individuen. De eerste lijn dient

het volledige aanbod in samenhang

te kunnen bieden en ondersteunt

de oudere patiënt door het zorgen

welzijnssysteem. Zo nodig met inte-

graal casemanagement dat functionele,

psychische, farmacologische, mentale,

emotionele en sociaaleconomische

informatie gebruikt. De eerste lijn dient

de zorg binnen de gemeenschap, thuis

en in de laatste levensfase optimaal te

ondersteunen.

Drie elementen Deze karakterisering leidt ertoe dat

de geïntegreerde eerstelijnszorg voor

ouderen de volgende elementen bevat.

1. Een multidisciplinair eerstelijnsteam

Geen van de zorgverleners is in

staat om het totale zorgaanbod te

leveren, zowel niet in expertise en

vaardigheden als in workload. Naast

huisartsen zijn de wijkverpleeg-

kundige, de sociaal werker en de

apotheker noodzakelijk. Bij meer

complexiteit van de problematiek

lijken meer zorgverleners in beeld te

komen. Recente onderzoeken tonen

aan dat méér zorgverleners niet leidt

tot meer kwaliteit van zorg, terwijl

een meer integraal aanbod dat wel

oplevert. Dit vraagt om integrale

competenties van zorgverleners voor

ouderen met complexe problematiek.

2. Eén coördinerend zorgverlener

Bij meer complexe problematiek

toont divers onderzoek aan dat

de inzet van een casemanager tot

meer doelmatige zorg leidt. Maar

wie heeft de juiste competenties?

Is dat de huisarts, de specialist

ouderengeneeskunde, de poh

geriatrie of de wijkverpleegkundige?

Een competentieprofiel dat aansluit

op de behoefte van de oudere en

niet uitgaat van de belangen van de

organisatie of beroepsgroep dient

leidend te zijn.

3. Coördinatie en continuïteit van

eerste- en tweedelijnszorg. Interna-

tionaal bewijs toont dat een betere

coördinatie tussen eerste en tweede

lijn leidt tot minder ziekenhuisopna-

mes. Ontslagmanagement bevat ook

een inventarisatie van de situatie na

ontslag, juist op sociaal en emoti-

oneel gebied. Hiervoor is integraal

informatiemanagement belangrijk.

Helaas is een EPD in Nederland niet

gerealiseerd, een gemiste kans voor

de verbetering van de kwaliteit van

leven voor de oudere patiënt.

Meer integratieDe zorg voor de oudere patiënt

schreeuwt om meer integratie. De

huidige inrichting van zorg is te gefrag-

menteerd. De geïntegreerde eerste lijn

met een centrale rol voor de huisarts

en wijkverpleegkundige als coördi-

nerende ondersteuner sluit aan bij de

wens van de oudere en het gebrekkige

wetenschappelijke bewijs.

Marc Bruijnzeels

Voor zorgverleners vormen ouderen met meer-dere chronische aandoeningen een ingewik-keldedoelgroep. Fotografie: Hans Oostrum.



eerstelijns diagnostiek verankeren in de buurt

Star-MDC wil de eindklant boeien en bindenHoe kunnen we ons beter verankeren in de wijk? Hoe kunnen we de huisarts en de verloskundige ondersteunen en hun cliënt een fan van de eerste lijn laten worden? Het zijn vragen over hospitality, over diagnostiek in de buurt, over substitutie, ja zelfs over Star-MDC als eerstelijns merk.

Groot en modern

Star-MDC is een professioneel medisch diagnostisch centrum dat al ruim 60 jaar op verzoek van huisartsen en verloskundigen onderzoeken uitvoert bij patiënten en zwangeren. De organisatie is opgericht door en voor de eerste lijn. Het klinisch chemisch laboratorium is één van de grootste en modernste van Nederland. Het netwerk met zes regioposten telt zo’n 130 locaties voor medische diagnostiek. Het Prenataal Centrum werkt in acht-tien locaties met zwangerschapsonderzoek.

Thijs Veerman, raad van bestuur van

Star Medisch Diagnostisch Centrum,

heeft Annemiek Goris van STG/Health

Management Forum betrokken bij

de toekomstige positionering van het

centrum. Het anticiperen op consumen-

tengedrag heeft ook in eerstelijns diag-

nostiek de toekomst, zo is de verwach-

ting. ‘Samen met deze organisatie voor

toekomstverkenning, strategieontwik-

keling en innovatie hebben we naar de

horeca gekeken. Waar weet men beter

wat gastvrijheid en klantgerichtheid

inhouden? We moeten met eerstelijns

diagnostiek en andere ondersteunende

diensten, de toekomst omarmen met

als credo “bekend, betrokken, bemind”.

Hiervoor moet Star-MDC zich beter

verankeren in de wijk, zich verbinden

met de lokale gemeenschappen. We

willen meer zichtbaar aanwezig zijn

in gezondheidscentra, verzorgingshui-

zen, eerstelijns praktijken, eerstelijns

gemeentelijke voorzieningen en bij de

patiënten thuis. We concentreren ons

op het verbeteren van de gastvrijheid:

dat is een middel om de eerste lijn

bij de patiënt en de zwangere meer

bemind te maken, wat bijdraagt aan

een sterkere eerste lijn. Naast huisves-

ting met een aantrekkelijk uitstraling in

zo veel mogelijk praktijken, denken we

ook aan speciale uren voor bloed-

afname bij kinderen of mensen met

prikangst en aan informatieavonden

voor trombosepatiënten.’

Aanwezig in eerste lijnAls het credo begint met “bekend”,

heeft Star-MDC een klus te klaren. ‘Veel

mensen weten niet dat wij met 450

medewerkers zijn, waarvan tweederde

contacten met patiënten heeft. Voor

bloedafname en ecg’s gaan zo’n 100

medewerkers op huisbezoek. Het gaat

om 1.000 huisbezoeken per dag. De

patiënt is dus al heel erg aanwezig in

de eerstelijns diagnostiek, maar wordt

ontvangen door een te anonieme orga-

nisatie. Geholpen door de technologie,

decentraliseert en verschuift diagnos-

tiek zelfs naar huis. Dat is een goede

ontwikkeling. Van de 20.000 trombo-

sepatiënten in de Rijnmond meten nu

2.500 patiënten zelf de stollingswaarde

van hun bloed (INR-meting). Dat

willen we via interactieve web TV

uitzendingen voor trombosepatienten

in drie jaar naar 30 procent uitbreiden.

In de Rijnmond kan de diabetespatiënt

zowel bij locaties van het MDC als in

zijn optiekzaak bij optometristen de

Star-MDC wil de eindklant boeien en binden


jaarlijkse fundusfoto laten maken. We

moeten over deze diagnostiek in de

buurt veel beter communiceren en

vervolgens zal door de betrokkenheid

van de Star-MDC medewerker de trouw

van de patiënt aan deze dienstverlening

volgen. Wij ondersteunen de huisarts

doordat zijn cliënt ons bemint. Dat

draagt bij aan een sterke eerste lijn.’

Fundusfoto in de winkelcentraThijs Veerman ziet de fundusscreening

als een goed voorbeeld van zorg in

de buurt. ‘Wij kwamen enkele jaren

terug in contact met het Optometristen

Collectief Rijnmond, dat interesse

toonde om de fundusscreening voor

patiënten met diabetes samen met

onze organisatie uit te voeren. Er

groeide een samenwerking tussen het

Rotterdamse Oogziekenhuis, KSYOS

Telemedicine, de huisartsen en hun

zorggroepen, de optometristen en Star-

MDC, waarin oogartsen de kwaliteit

van de fundusscreening controleren.

Het oproepen van patiënten is geheel

geïntegreerd in het afsprakensysteem

van het diagnostisch centrum. Inmid-

dels kan de patiënt in Rijnmond bij zo’n

50 locaties dicht bij huis terecht.’

Rond de zwangere vrouw ‘Ons Prenataal Centrum Rijnmond

is de afgelopen maanden de samen-

werking aangegaan met een tweetal

verbanden van verloskundigen: met

acht praktijken in Voorne-Putten en

met drie praktijken van het Centrum

Vrouw Centraal. Wij verzorgen voor

beide samenwerkingsverbanden de

dienstverlening op het gebied van

echoscopie in de zwangerschap.

Vrouwen kunnen voor prenatale

screeningsecho’s zoals de nekplooime-

ting in het kader van de combinatietest

en voor het structureel echoscopisch

onderzoek, terecht bij hun verloskun-

dige. De echo’s op eerstelijns indicaties

zoals termijnbepalingen, worden zo

veel mogelijk in de lokale verloskun-

dige praktijk uitgevoerd. Met ICT als

ondersteuning is diagnostiek in de

verloskundige praktijk mogelijk, terwijl

meer complexe onderzoeken op de

Star-MDC locaties plaatsvinden.’

Ontzorgen van huisartsHet voor diagnostiek opzoeken van de

patiënt en de zwangere in de omge-

ving, verlicht de taken van de huisarts

en de verloskundige, is de overtuiging

van Thijs Veerman. ‘Tegelijk bieden

we de huisarts en de verloskundige de

technologie om in de eigen praktijk

beter en sneller te diagnosticeren.

Daarin begeleiden en ondersteunen

we hen, we zien dat niet als concur-

rentie. Wij richten ons op het ontzorgen

van huisartsen, verloskundigen en de

zorggroepen waarin zij zich hebben

verenigd. Star-MDC wil mede onderne-

men in de zorg. Als het gaat om zorg in

de buurt en versterking van de eerste

lijn, kunnen zij Star-MDC als een sterke

en flexibele partner zien, die vanuit

een groeiende naamsbekendheid met

zijn klanten kan meedenken in de

praktijkinrichting en praktijkorganisatie.

Voor zinnige en zuinige zorg; goed

georganiseerd aanwezig in de eerste

lijn. Daarin zal Star DMC de komende

jaren veel investeren.’ Annemiek Goris

voegt hieraan toe dat zij versterking

van de diagnostische functie in de

eerste lijn van grote betekenis vindt

voor de houdbaarheid van de zorg. ‘De

miniaturalisering in de techniek maakt

het mogelijk om diagnostiek naar

voren te organiseren, niet langer in dure

ziekenhuizen. Ik hoop dat de eerste lijn

beseft hoe belangrijk deze functie gaat

worden in de komende tien jaar.’

Tekst: Kees Kommer

Annemiek Goris en Thijs Veerman: ‘We concentreren ons op een grotere gastvrijheid, dat draagt bij aan een verdere versterking van de eerste lijn.’ Fotografie: Marjon Zijlstra.



‘je lijnt je op naar je omgeving’

‘Saltro is ontstaan in Utrecht, een stad met veel gezondheidscentra, waar huisartsen aan ketenzorg in de eerste lijn werken en behoefte hebben aan diagnostiek in de eerste lijn. Inmiddels bedienen we 700 huisartsen en 100 verloskundigen in een werkgebied tussen Gouda en Arnhem en tussen Almere en ’s-Hertogenbosch,’ geeft Esther Talboom aan. ‘Je schikt je naar de uitdagingen van je klanten, daardoor ontstaan verschillen tussen diagnostische centra in de eerste lijn. Zeer bepalend voor Saltro is de sa-

menwerkingsalliantie met het Julius Centrum van het in huisartsen-zorg toonaangevende Universitair Medisch Centrum in Utrecht. We maken nu de snelle opkomst mee van zorggroepen, waarbij voor Saltro advisering en ondersteunen in het ondernemerschap op de agenda zijn gekomen.’

Saltro onderzoekt de kwaliteitsborging

CRP-sneltest naar de huisartspraktijkAcuut hoesten is een alledaagse klacht. Het merendeel van de patiënten heeft een onschuldige aandoening, de minderheid een ernstige infectie, zoals een pneunomie. Het besluit om wel of geen antibiotica voor te schrijven, is niet eenvoudig te nemen. Rogier Hopstaken heeft aange-toond dat het meten van het C-reactief proteïne de belangrijkste diagnostische test is om pneun-omie van een onschuldige luchtweginfectie te onderscheiden. Een point of care test biedt zeker-heid, stelt patiënten gerust en zal de resistentie tegen antibiotica kunnen beperken.

Meer point of care testen?

Er zijn diverse point of care testen beschikbaar. Een mogelijkheid is een bepaling van de HbA1C-waarde, die tijdens een consult een bijdrage kan leveren in motiverende gespreksvoering. De D-dimeer sneltest om diep veneuze trombose op te sporen, wordt door Saltro al verstrekt aan huis-artsen. Andere point of care testen moeten eerst in een onderzoekssetting hun meerwaarde voor huisarts en patiënt bewijzen.

Voor de ontwikkeling van point of

care-testen is Rogier Hopstaken in

oktober in dienst getreden bij Saltro,

het eerstelijns diagnostisch centrum

van Midden-Nederland. Bestuurs-

voorzitter Esther Talboom: ‘Het is een

gecombineerde aanstelling tussen

Saltro en de SAN, de landelijke bran-

chevereniging van huisartsenlaboratoria

en medische diagnostische centra.

In samenwerking met het UMCU/

Julius Centrum zullen de komende tijd

innovatieve point of care projecten

worden opgezet. Hiermee nemen we in

de eerstelijns diagnostiek in Nederland

het voortouw.’

Ontstekingseiwit brengt onderscheidRogier Hopstaken is huisarts bij de

Stichting Gezondheidscentra Eindhoven

en een autoriteit op het gebied van

de C-reactief proteïne sneltest. ‘Ik

ben gepromoveerd op diagnostiek en

behandeling van onderste luchtwegin-

fecties in de huisartsenpraktijk aan

de Universiteit Maastricht. Sinds 2005

weten we dat het ontstekingseiwit CRP

veruit de belangrijkste diagnostische

test is om luchtweginfecties te onder-

scheiden tijdens het consult. Ik heb

daarna vervolgonderzoeken begeleid

waaruit bleek dat de CRP sneltest met

goede, algemene consultvaardigheden

van grote waarde zijn om onnodig

antibioticagebruik in de huisartspraktijk

te voorkomen.’

Kwaliteit waarborgen‘De huisarts heeft behoefte aan

goede diagnostiek waarmee hij in zijn

omgeving beter kan oordelen dan met

alleen een stethoscoop. De sneltest kan

door de assistente worden uitgevoerd

via een vingerprik. Maar de kwaliteit

van dit onderzoek moet gewaarborgd

zijn. Dat is een taak van de huisartsen-

laboratoria. De apparatuur waarmee in

de huisartsenpraktijken wordt gewerkt,

moet gevalideerd zijn, er is scholing in

de bediening nodig en soms gaat het

om ogenschijnlijk logische zaken dat je

diagnostische apparatuur niet naast de

koffiemachine zet. Hiernaast moeten

dokters inhoudelijke geschoold zijn al -

vorens zij de CRP sneltest gaan ge-

bruiken, zie de site www.acutehoest.nl.’

Resistentie tegen de antibioticaHopstaken is medeauteur van de NHG

Standaard Acuut hoesten. Hij vervolgt:

‘Huisartsen en huisartsenposten willen

graag werken met deze sneltest en de

zorgverzekeraars willen hem in de

Ernstige ontstekingen opsporen, gebruik antibiotica verminderen


vergoedingen opnemen. Feit is dat 80

procent van alle humane antibiotica

door huisartsen wordt voorgeschreven,

meestal voor luchtweginfecties. Terwijl

80 procent van de onderste luchtwegin-

fecties bestaat uit acute bronchitis; deze

patiënten worden meestal onnodig

behandeld met antibiotica, waardoor

bacteriële resistentie verder groeit. Met

de CRP sneltest krijg je nu de kans om

in de praktijk ernstige ontstekingen op

te sporen. De point of care test draagt

ertoe bij dat de huisarts tijdens het

consult de patiënt een complete uitleg

kan geven.’

Kennis landelijk delenSaltro voert deze maanden in samen-

werking met het Julius Centrum

van het UMCU onderzoeken uit in

gezondheidscentra en huisartsenpraktij-

ken met diverse CRP sneltest appara-

tuur. ‘We willen weten waar we in de

praktijk tegenaan lopen,’ verklaren

Esther Talboom en Rogier Hopstaken.

‘Hierin wordt geïnvesteerd door

Saltro, met steun van zorgverzekeraar

Agis. De winst kan pas op de langere

termijn worden geboekt. Zo’n nieuwe

testmethode moet goed onderbouwd

zijn. Daarna is een landelijke uitrol

voorzien, waarvoor wij de opgedane

kennis delen met de andere diag-

nostische centra in de eerste lijn. We

presenteren de CRP sneltest in ieder

geval op de Huisartsenbeurs.’

Tekst: Kees Kommer /Fotografie: Hans Oostrum

Esther Talboom: ‘Van deze investering, krijgt het hele land profijt.’

Rogier Hopstaken: ‘De CRP-sneltest biedt de huisarts zekerheid en stelt de patiënt gerust.’



ABN AMRO neemt voortouw in praktijkbegeleiding

‘Direct betrokken bij onderhandelingen en contracten’Arjan Wijnands ervaart de voordelen van de eigen praktijkbemiddeling dagelijks. ‘We zitten als ABN AMRO zelf aan de onderhandelingstafel en zijn bij het opstellen van contracten nauw be-trokken. Daarbij komt onze diepgaande branchekennis goed van pas. De cliënt heeft één aan-spreekpunt voor zowel zakelijke als particuliere behoeftes!’

Arjan Wijnands met de Haagse binnenstad op de achtergrond: ‘Met praktijkbegeleiding zijn we minder afhankelijk van een tussen-persoon en kunnen we de zorgondernemer compleet van dienst zijn.’ Fotografie: Hans Oostrum.

‘Als bank hebben we in alle aspecten de hand aan de knop’

‘Direct betrokken bij onderhandelingen en contracten’


Zijn regio omvat Den Haag, Voorburg,

Rijswijk, Delft, het Westland en

Zoetermeer, Daar is hij voor de bank

regiospecialist van de divisie Medici &

Vrije beroepen. Een divisie die medici

en paramedici vanaf hun opleiding

bijstaat, bijvoorbeeld met het medisch

anticipatie krediet. Dan volgt veelal de

vestiging als zelfstandig beroepsbeoe-

fenaar, maar de bank is ook betrokken

bij de begeleiding aan het einde van

een carrière in de zorg. ‘Voor deze

complete financiële planning in alle

levensfasen hebben we de meest

actuele branche-informatie in huis, we

kunnen ons echt branchespecialisten

noemen, die alle zakelijke en finan-

ciële aspecten van de praktijkvoering

kunnen behartigen.’

Een eigen controlelijstEen zorgverlener die een praktijk

start of overneemt, ziet vaak door de

bomen het bos niet, is de ervaring van

Arjan Wijnands. ‘Hij krijgt te maken

met verzekeringen, met belastingen,

met de financiering. Bij onze bank kan

hij voor het complete traject terecht.

Dit traject doorlopen wij vaak samen

met een accountant en een jurist.

Het gaat niet alleen over financiële

planning, we begeleiden hem ook bij

het opstellen en beoordelen van een

maatschapcontract, in samenspraak

met een jurist. In dat proces voert de

regiospecialist de regie. In tegenstel-

ling tot bij een tussenpersoon, worden

de uren dat hij zich inzet voor de klant

niet rechtstreeks in rekening gebracht.

De cliënt betaalt de bank uiteindelijk

op basis van de afgenomen producten

en diensten, die voortkomen uit het

totaaladvies.’

Betrokken bij onderhandelingenTijd voor een concreet voorbeeld. In

een grote tandartsenpraktijk in Zuid-

Holland is de praktijkhouder voorne-

mens om de praktijk over te dragen

aan twee werknemers. De praktijk-

houder is al een half jaar min of meer

teruggetreden in verband met ziekte.

Vervolgens hebben de werknemers

de praktijk met succes al een half jaar

voortgezet. Arjan Wijnands: ‘Dan komt

op een dag de vraag of de praktijk

van de zieke tandarts overgenomen

kan worden. Wij hebben in samen-

spraak met de accountant van de

verkopende partij de financiële zaken

doorgenomen en een financieringplan

opgesteld. Wij zijn op de rijdende trein

gestapt en betrokken geraakt bij de

onderhandelingen.’

Vertrouwen in de ondernemers‘Op basis van onze kennis en exper-

tise is een praktijkanalyse gemaakt

en is een begroting opgesteld. Omdat

in het halve jaar van waarneming

is gebleken dat de twee overname-

kandidaten de taal van de mensen

in de wijk spreken en dat er van

omzetdaling geen sprake is, hebben

we vertrouwen gekregen in deze

ondernemers. Terwijl andere financiële

instellingen zijn afgehaakt. Dan blijkt

nog eens hoe belangrijk het is dat je

in één hand de kennis van de klant en

de praktijkbegeleiding hebt. Eigenlijk

hebben de twee tandartsen tijdens de

waarneming al wat eigen goodwill

opgebouwd. Bij beide partijen heeft

de wil om er uit te komen, een

belangrijke rol gespeeld. Zo is met

succes onderhandeld tussen verkoper

en de kopers. De twee kopers werken

nu met een reële begroting waarin

ruimte is om de financiering van de

goodwill te betalen plus de overname

van de inventaris.’

Ook maatschapcontractenDaarmee komen we op het terrein

van de contracten in maatschappen.

‘Waar we nu geen “nee” meer zeggen

tegen onderhandelen, zeggen we ook

geen “nee” meer tegen het opstellen

en beoordelen van maatschapcon-

tracten, in nauwe samenwerking met

een jurist. In deze contracten kun je

overigens niet compleet genoeg zijn.

Wij stimuleren dus om vast te leggen

hoe conflicten op te lossen zijn, wat

er moet gebeuren als een van de

maten langer ziek wordt, arbeidson-

geschikt raakt of komt te overlijden.

Je moet niet alleen vastleggen hoe je

een samenwerking begint en wat je

daaronder verstaat, maar ook hoe je

deze kunt beëindigen. Het kan om

grote belangen en veel geld gaan. Het

zijn vragen waarin de bank vroeger

afhankelijk was van derden, nu zitten

we zelf met de ondernemer aan tafel.

Dat blijkt van beide kanten goed te

werken.’

Zelf de hand aan de knopHoudt ABN AMRO rekening met

bezuinigingen in de zorg? Arjan

Wijnands: ‘We hebben momenteel

zeker klanten in de zorg die het niet

eenvoudig hebben, denk aan sommige

apothekers, maar ook aan orthodon-

tisten. Hiermee vergeleken kan de

tandarts ook volgend jaar met de vrije

tarieven in de mondzorg, zijn verplich-

tingen goed nakomen. Als we merken

dat een zorgondernemer in de eerste

lijn in financiële moeilijkheden komt,

kunnen we een bijdrage leveren als de

onderneming op termijn levensvatbaar

is. Soms gaat het om een tijdelijke

spanning op de rekening, waarbij wij

wat extra ruimte kunnen geven. Soms

kunnen we een financiering over een

iets langere periode uitsmeren. We

hebben nu voor het ondernemerschap

in de zorg helemaal zelf de hand aan

de knop en kunnen dus heel goed

dienen als sparringpartner voor de

zorgondernemer.’

Tekst: Kees Kommer

‘Als bank hebben we in alle aspecten de hand aan de knop’A D V E R T O R I A L



Van sPD naar MEE

De MEE-organisaties heetten vroeger Sociaal Pedagogisch Diensten (SPD). Tien jaar geleden is dit omgevormd tot MEE. MEE bestaat uit 22 regionale MEE-organisaties verspreid over het land. Mensen met een beperking en hun familieleden kunnen er terecht voor vragen over opvoeding en ontwik-keling, leren en werken, samenleven en wonen en regelgeving en geldzaken. De individuele dienstverlening richt zich op het versterken van de eigen kracht en het vergroten van de zelfredzaamheid van mensen met een beperking. MEE wordt gesubsidieerd door het ministerie van VWS vanuit de AWBZ. Met de splitsing van deze wet verandert veel voor mensen met een be-perking. MEE wil haar cliënten in al die veranderingen zo goed mogelijk ondersteunen. Zo heeft MEE rond het persoonsgeboden budget (pgb) in oktober een convenant getekend met Per Saldo, de belangenvereniging van mensen met een pgb. In de samenwerking met gezondheidscentra, Centra voor Jeugd en Gezin en de Wmo-loketten, heeft MEE een onafhankelijke rol en staat naast de cliënt. Een indicatie of verwijsbrief is niet nodig en voor cliënten is MEE gratis.

‘MEE Rotterdam Rijnmond is sinds 2005

actief in de gemeente Lansingerland,’

vertelt Jolanda Paans, teamleider.

‘We hadden aanvankelijk een spreek-

uur bij een zorgaanbieder, maar toen

het Gezondheidscentrum Berkel en

Rodenrijs werd gebouwd hebben we

ervoor gekozen ons daarin te vestigen.

Dat is een goede beslissing geweest.

We zijn als MEE nu veel beter zichtbaar

én herkenbaar.’ Dit beaamt Daniëlle

Wilbrink, consulent bij MEE Rotterdam

Rijnmond. ‘De drempel voor mensen

is heel laag, ze kunnen dagelijks bin-

nenlopen bij een van de consulenten.

Het kan om een simpele vraag gaan

die meteen kan worden beantwoord,

of voor een uitgebreide en ingewik-

kelde hulpvraag. Samen met de con-

sulent wordt daarop in kaart gebracht

aan wat voor hulp en advies behoef-

te is. Sommige zaken kan iemand mis-

schien zelf regelen, of met behulp van

familie of vrienden, terwijl in andere

gevallen de expertise van een consu-

lent nodig is. We zetten altijd in op het

zoeken naar een passende oplossing en

laten de beslissing om hiervan gebruik

te maken over aan de cliënt. Er wordt

een huisbezoek afgelegd om de precie-

ze situatie van iemand goed in kaart te

kunnen brengen, want de problematiek

is vaak meervoudig en hiermee ook de

hulpvraag.’

Rol huisartsIn het Gezondheidscentrum zijn meer-

dere zorgaanbieders in de eerstelijns

gezondheidszorg sinds 2008 onder één

dak verenigd; daaronder vier huisart-

sen. Missie is om bij te dragen aan de

totstandkoming van een sterk geïnte-

greerde zorg, zodat patiënten kunnen

worden voorzien van goede zorg dicht

bij huis. ‘De huisartsen hebben regel-

matig contact met hun patiënten en

horen vaak het eerst als er iets speelt,

dus ook als er problemen zijn. Denk

bijvoorbeeld aan kinderen met ge-

dragsproblemen. Als er sprake is van

gedrag dat mogelijk op autisme wijst,

kunnen ouders binnen hetzelfde ge-

bouw naar de MEE-consulent om na te

gaan of dit zo is en wat eventuele ver-

volgstappen kunnen zijn,’ zegt Ada van

der Kaaden, Centrummanager van het

Gezondheidscentrum. ‘Huisartsen ver-

vullen een belangrijke brugfunctie in

het doorverwijzen van mensen van wie

ze vermoeden of weten dat ze extra

hulp goed kunnen gebruiken.’

Twee praktijkvoorbeelden Een moeder stapt na lang aarzelen naar

haar huisarts omdat een van haar kin-

deren bijzonder gedrag vertoont. Dit

had trouwens ook een consultatie-

arts kunnen zijn. Na het gesprek wordt

door de huisarts direct contact met de

MEE-consulent gelegd, die de hulp-

vraag oppakt en in overleg met de

moeder het kind aanmeldt bij het team

van Integrale Vroeghulp. En dat alle-

maal nog diezelfde dag. De moeder

kan haar verhaal kwijt en krijgt snel

hulp voor haar kind.

Een casus met meer haken en ogen,

waarbij ook nog meer instanties be-

trokken zijn, is die van een man van 56

Korte lijnen binnen Gezondheidscentrum Berkel en Rodenrijs

MEE over de kracht van s amenwerken MEE ondersteunt mensen met een beperking. Een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke beperking of mensen met een chronische ziekte, niet aangeboren hersenletsel of autisme. Bin-nen het Gezondheidscentrum Berkel en Rodenrijs wordt door MEE Rotterdam Rijnmond nauw samengewerkt met hulpverleners in de eerste lijn. In het Gezondheidscentrum kunnen mensen direct aankloppen bij de MEE-consulent, maar er ook naar verwezen worden door de huisarts, algemeen maatschappelijk werk, de logopedist of het consultatiebureau. Ze zitten allemaal onder één dak. Korte lijnen dus, wat regelmatig successen oplevert.

MEE over de kracht van s amenwerken


jaar. Hij is chronisch ziek (ernstige dia-

betes) en is hierdoor zijn baan kwijtge-

raakt. Hij woont alleen en is in een iso-

lement terechtgekomen met depressies

als gevolg. Hij verwaarloost zichzelf

en zijn woning. De man komt in beeld

via zijn huisarts, maar dit had ook ge-

kund via algemeen maatschappelijk

werk. De huisarts maakt een afspraak

met een MEE-consulent om dit geval te

bespreken. Ze gaan samen op huisbe-

zoek. Voor de zekerheid wordt de man

ook nog bezocht door een SPV’er en

een psychiater om te onderzoeken of

er wellicht sprake is van een psychia-

trische problematiek, wat niet het geval

blijkt. In samenwerking met de ge-

meente zorgt de consulent ervoor dat

de woning wordt schoongemaakt, dat

de man voortaan huishoudelijke onder-

steuning krijgt en dat zijn leven weer

op de rails gezet wordt. Via de huisarts,

die op de achtergrond betrokken blijft,

kan MEE onmiddellijk stappen onder-

nemen om ondersteuning te bieden,

wat mogelijk is door de korte lijnen

binnen het Gezondheidscentrum.

Kennis overdragenHet Gezondheidscentrum biedt onder-

dak aan een apotheek, algemeen maat-

schappelijk werk, consultatiebureau, di-

etiste, MEE, huisartsen, (kinder)fysio-

therapeuten, logopedisten, een zorg-

verzekeraar, thuiszorg en verloskundi-

gen. Geregeld organiseert MEE bijeen-

komsten of minisymposia om kennis

over te dragen over (mensen met) be-

perkingen. Bijvoorbeeld voor vertegen-

woordigers van gemeenten en politie.

Bijvoorbeeld over autisme. Met daar-

in actuele informatie over de medische

aspecten en nieuwe behandelmetho-

des door medische professionals. ‘Het

is de opzet om deze informatiebijeen-

komsten verder uit te breiden,’ aldus

Daniëlle Wilbrink en Jolanda Paans.

‘Kennis delen is nodig om de samen-

leving beter in te kunnen richten voor

mensen met een beperking. Dat begint

bij herkenning, erkenning en begrip.

Zo maakt MEE meedoen echt mogelijk.’

Tekst: Reinold Vugs

The Garden of Love is een rockband ‘met beperking’. Hij ontstond via het TV-programma Down met Johnny, waarin Johnny de Mol de muzikanten Mike en André hielp een rockband samen te stellen. De band heeft opgetreden op Pinkpop. Fotografie: Roland van den Eijnden.



Het zijn de voorlopers in de zorg

die zich verenigen. ‘Niet om de boot

te missen, niet om in te spelen op

een angstcultuur dat we door bezui-

nigingen in de GGZ aan inkomen

inboeten. We willen meedenken

in innovaties in het vak, leren van

intensief contact met zorgverleners in

andere beroepsgroepen die hetzelfde

gevoel hebben dat het beter kan. We

delen het enthousiasme over de inhoud

van de zorg en over de mogelijkheden

die zich aandienen voor de cliënt,

als wij geïntegreerd gaan werken. De

vrijblijvendheid ten opzichte van elkaar

als zorgprofessionals moet verdwijnen.

We kunnen in kwaliteit een grote slag

maken als we elkaar kennen en gaan

samenwerken. Zorg in de buurt spreekt

ons aan, evenals substitutie naar de

eerste lijn.

Eén aanspreekpuntCarolien de Lenne en Frank Verhulst

hebben het initiatief genomen tot de

oprichting van “Psychologen in de

eerste lijn”. ‘Het is de werktitel, we

zoeken naar een goede naam en op

20 december vieren we het oprich-

tingsfeest. We timmeren al langer aan

de weg. Aanvankelijk met het ROEP,

het Regionale Orgaan van Eerstelijns

Psychologen. Dat werd de afdeling

Zuid-Oost Brabant van de Landelijke

Vereniging van Eerstelijnspsychologen

LVE. Met nog drie leden van de LVE

afdeling ZO-Brabant (Tineke Teeu-

wisse, Til Heerkens en Peter Peeters)

vormden we de kartrekkersgroep en

schreven we het bedrijfsplan om ons te

organiseren in een zorggroep. Nu zien

we dat we ons moeten organiseren in

een zorggroep. In de ketenzorg is in

een regio één aanspreekpunt nodig.

We willen ons goed profileren en

positioneren. Het aantal spelers op de

GGZ-markt groeit met de komst van

organisaties als PsyQ, Mentaal Beter

en Indigo. We moeten als psychologen

gezamenlijk antwoord geven op vragen

die op ons afkomen, bijvoorbeeld op

het gebied van e-health. Deze zelfma-

nagement variant in de GGZ wordt

nu al geëist in ketenzorg die door

zorgverzekeraars wordt gecontracteerd.

Wij willen dit soort initiatieven zeker

een kans geven en waar mogelijk met

evidence-based programma’s werken,

die zich ook op langere termijn

bewijzen.’

Samenwerking met huisartsenDe nieuwe zorggroep beseft dat het

besturen een psycholoog niet automa-

tisch in het bloed zit, daarom is Karin

Heezen aangetrokken als bestuurder.

Zij kent via haar voormalige functie

als manager bij de zorggroep PoZoB

de eerste lijn op haar duimpje en

is gewend met zorgverzekeraars te

onderhandelen. Zij maakte deel uit

van het team dat in 2007 de DBC voor

diabetes afsloot. Nu is zij manager

Welzijn in Wijken bij de welzijnsorga-

nisatie Lumens Groep in Eindhoven

en doet het bestuurlijke werk voor de

psychologen erbij. ‘Onze zorggroep is

inmiddels een coöperatie, waardoor

we een bevoegdheid hebben om

te onderhandelen met aannemers

van zorg. In de licht tot matige GGZ

kunnen we een partner zijn voor de

zorggroepen van huisartsen. Naast

het contract dat in januari ingaat met

PoZoB, zijn we inmiddels in gesprek

met De Ondernemende Huisarts

(DOH) om hun innovatieve programma

voor geïntegreerde behandeling van

depressie mede invulling te geven.’

Zorgstraat GGZDe communicatie over patiëntendos-

siers tussen zorggroepen van huisart-

sen en psychologen in de eerste lijn

blijkt geregeld door deelname in het

keteninfomatiesysteem dat Care2U

heeft ontwikkeld. ‘We verwachten dat

de samenwerking binnen de ketenzorg

ertoe bijdraagt dat we de teruggang

van acht naar vijf behandelingen in

2012 binnen het basispakket gedeel-

telijk kunnen opvangen. Hiernaast

hopen we op basis van cijfers een

gefundeerde beargumentering te

kunnen geven dat de bezuiniging in de

eerstelijns-GGZ te hoog gegrepen zijn

Door de inrichting van een nieuwe

zorgstraat GGZ met PoZoB kunnen

zowel de huisarts als de eerstelijnspsy-

choloog samen de kwalitatief goede

Inspelen op snelle ontwikkelingen in Brabant

Eerstelijnspsychologen zoeken aansluiting bij ketenzorgOp 1 januari 2012 start de DBC GGZ-ketenzorg, waarin de zorggroep PoZoB en de zorggroep Psychologen in de Eerste Lijn gaan samenwerken. Het is een noviteit dat psychologen via hun zorggroep een samenwerking met huisartsen aangaan. ‘Wij willen vooruit, stellen de cliënt cen-traal, willen inspelen op kansen met een betere organisatie van de eerste lijn, en als psychologen bijdragen aan een hoge kwaliteit van GGZ-ketenzorg.’

steun van de rOs

‘Robuust/FAST in de persoon van Roland Reisch heeft de oprichting van de zorggroep Psychologen in de Eerste Lijn sterk gestimuleerd. Hij heeft bijgedragen aan het opstellen van het eerste be-drijfsplan. Zijn steun is belangrijk geweest.’


eerstelijnspsychologie zorg (EPZ) hand-

haven. Het is best spannend hoe die

er in de praktijk uit gaat zien. Nu is de

POH-GGZ in dienst van een huisarts,

zorggroep of een gezondheidscentrum.

Maar het kan ook gebeuren dat zij bij

de eerstelijnssychologen worden onder-

gebracht. Dat zou niet onlogisch zijn en

kan een enorme verrijking zijn,’ stellen

Karin Heezen, Carolien de Lenne en

Frank Verhulst vast. ‘We kunnen ook

samen gaan scholen en de zorg gaan

verbeteren. Dat is zeer inspirerend voor

het werkveld.’

Kennen en versterkenHoe de zorggroep zich zal ontwik-

kelen moet gedeeltelijk nog blijken.

‘In Brabant is er veel belangstelling

van collega’s om in de eigen regio

een vergelijkbare groep te starten. Wij

omschrijven ons werkgebied voorlopig

als “Eindhoven en de Kempen”, waar

bijvoorbeeld Helmond bij hoort. Aan

de ene kant streven we naar meer

mogelijkheden om in de zorg te

voorzien, aan de andere kant willen

we zorgen voor een goede spreiding

en bereikbaarheid in de wijk. Er is een

zeker volume nodig, maar de omvang

mag zich niet tegen ons keren: het mag

geen logge organisatie worden. We

moeten elkaar kennen en versterken,

elkaar vinden in het enthousiasme

over de inhoud van het vak, zodat we

topkwaliteit kunnen leveren. Behalve

voor eerstelijnspsychologen staat het

lidmaatschap open voor vrijgevestigde

GZ-psychologen werkzaam in de eerste

lijn. Zaken als de landelijke registratie

via het Codeboek, de kwaliteitstoetsing,

de scholingseisen, richtlijnontwikkeling

en de registratie tot eerstelijnspsycho-

loog blijven voorbehouden aan de LVE’

en zijn voorwaarden voor toetreding

tot de zorggroep.

Tekst: Kees Kommer

Met welke klachten naar een eerstelijns psycholoog?

• Angsten• Depressie, somberheid• Overspannenheid, burn-out• Werk- en studieproblemen, werkloosheid• Verwerkingsproblemen bij ziekte, verlies van een naaste• Relatieproblemen• “Vage” lichamelijke klachten• Dwangmatig handelen, gedachten die terugkomen• Problemen met vriendschappen• Seksuele problemen• Opvoedingsproblemen• Problemen met ouder worden

De kartrekkersgroep van Psycho-logen in de Eerste Lijn met v.l.n.r. Peter Peeters,Tineke Teeuwisse,Til Heerkens, Frank Verhulst, Carolien de Lenne. Fotografie: Joost van de Moosdijk.



De Eerstelijns is een platform voor

strategie en innovatie in de eerste lijn.

ISSN: 2210-643X

UitgaveDe Eerstelijns BV, Postbus 5034,

5201 GA ’s-Hertogenbosch,

T 073 6104657, E [email protected]

RedactieKees Kommer, hoofdredacteur


Leo Kliphuis [email protected]

Jan Erik de Wildt


Aan dit nummer werkten meeMarc Bruijnzeels, Jeroen Cornelissen,

Roland van den Eijnden, Corina de Feijter,

Oskar Gietema, Corry Ketelaars, Nicole Kien,

Paul van der Kleij, Bas de Meijer, Joost van

den Moosdijk, Taco Schüsler, Mirjam Vissers,

Reinold Vugs, Marjon Zijlstra

Redactie-adviesraadJenny van Binsbergen, Marc Bruijnzeels,

Jolanda Buwalda, Arie Jongejan,

Adrienne van.Strien, Pascale Voermans,

Frederik Vogelzang

AdvertentiesMarjon Zijlstra, accountmanager

T 06 28 845812,

E [email protected]

Gitta Kraan, accountmanager

T 06 14 157016, E [email protected]

AbonnementenJaarabonnement, 10 uitgaven: € 66,-.

Prijs wijzigingen voorbehouden.

Informatie en opgave: Abonnementenland

T 0900-ABOLAND of 0900-2265263

(€ 0,10 per minuut).

W www.bladenbox.nl voor abonneren,

W www.aboland.nl voor adreswijzigingen

en opzeggingen (8 weken voor afloop van

de abonnementsperiode).

Meer informatie, ook over collectieve

abonnementen: www.de-eerstelijns.nl.

Disclaimer: zie www.de-eerstelijns.nl

FotografieHans Oostrum

VormgevingKnijnenburgproducties.nl

Eerstelijns Agenda09-12 Het Eerstelijns Substitutiecongres Hof van Wageningen

9.30 – 16.00 uur

www.de-eerstelijns.nl

20-12 Workshop Business Modelling Branche Innovatie Contract LVG-TNO

TNO Hoofddorp

14.00 – 19.00 uur

www.lvg.org

10-01 Masterclass Geïntegreerde Zorg voor Chronisch Zieken Julius Centrum, UMC Utrecht

UMC Utrecht

Op dinsdagen van 15.00 – 19.00 uur

www.unitzorginnovatie.nl

11-01 Masterclass Geïntegreerde Eerstelijnszorg Julius Centrum, Jan van Es Instituut,

Raedelijn, UMC Utrecht

Raedelijn, Utrecht

Op woensdagen van 15.00 – 19.00 uur

www.unitzorginnovatie.nl

02-02 GGZ Kennisdag: Eerste Lijn, klaar voor de toekomst? [logo] Beurs van Berlage, Amsterdam

9.30 – 16.30 uur

www.toekomsteerstelijn.nl

22-03 Multidisciplinaire zorg Het voorbeeld Houten

Expo Houten

10.00 – 15.00 uur

www.reedbusinessevents.nl

24-03 Huisartsbeurs Service maakt beter

Jaarbeurs, Utrecht

9.30 – 18.00 uur

www.huisartsbeurs.nl

GALADINER

HET

Medicine for the mind.

Betrokken in psychiatrie.

Lundbeck is producent van geneesmiddelen op het gebied van psychiatrie en neurologie.

LB-Ad-De1stelijns-215x307-V2 11-10-2011 17:07 Pagina 1

Obstructieve SlaapapneusyndroomHerken het op tijd in de praktijk!

...en wanneer dit onbehandeld blijft, verhoogt het risico op:

Zich slaperig voelen

Verminderd concentratie-vermogen

Prikkelbaar zijn

Indommelen tijdens routineactiviteiten

Ochtendhoofdpijn

Het Obstructieve Slaapapneusyndroom kan tot de volgende symptomen leiden...

Partner merkt pauzes in de ademhaling

Happen naar lucht

Onrustig slapen

Regelmatig toiletbezoek

Luid snurken

Overdag‘s Nachts

© 2009 Philips Electronics N.V. All rights are reserved. RIT.EDU.005.Be * OCT 2009

Beroerte Hoge bloeddruk

Type 2-diabetesHartritmestoornissen

Snurkt u? Voelt u zich slaperig of vermoeid overdag?Misschien lijdt u aan het Obstructieve Slaapapneusyndroom

Praat erover met uw arts

12062_RIP_OSA_A2Poster_Flemish_v4.indd 1 2/11/09 15:58:05




Prikkelbaar zijn


Ochtendhoofdpijn



Happen naar lucht

Onrustig slapen


Luid snurken

Overdag‘s Nachts









Prikkelbaar zijn


Ochtendhoofdpijn

Overdag

ch slaperig ag?ndroom

2/11/09 15:58:05

Heeft uw patient last van snurken, slaperigheid of vermoeidheid overdag?

Is er sprake van onderstaande volgende symptomen:

Wanneer het OSAS onbehandeld blijft, verhoogt het het risico op een

beroerte, een hoge bloeddruk, hartritmestoornissen & type 2-diabetes

Bespreek het tijdig met uw patiënt!




Prikkelbaar zijn


Ochtendhoofdpijn



Happen naar lucht

Onrustig slapen


Luid snurken

Overdag‘s Nachts







OSAS_Slaapapneu_215x307.indd 1 06-09-11 10:06

De Eerstelijns Nummer 10 2011

Documents

Transcript of De Eerstelijns Nummer 10 2011