De Eerstelijns 2012/2

48
EDITIE 2 JAARGANG 4 MAART 2012 Taakherschikking in spoedzorg kan! Ontzorgen: de mensgerichte benadering 27 april: Congres Verpleegkundige Praktijk Integrale bekostiging: voortzetten of niet?

description

De Eerstelijns 2012/2

Transcript of De Eerstelijns 2012/2

Page 1: De Eerstelijns 2012/2

EDITIE 2 JAARGANG 4MAART 2012

Taakherschikking in spoedzorg kan!

Ontzorgen: de mensgerichte benadering

27 april: Congres Verpleegkundige Praktijk

Integrale bekostiging: voortzetten of niet?

Page 2: De Eerstelijns 2012/2

2 De EErstElijns MAART 2012

Organisatie Het congres De eerstelijns Verpleegkundige Praktijk is een initiatief van De eerstelijns en het Jan van es Instituut.

Doelgroep Verpleegkundigen, huisartsen, thuiszorg organisaties, beleidsmedewerkers, gemeenten, adviseurs, zorgverzekeraars, zorggroepen, gezondheidscentra, eerstelijns, zorgaanbieders, patiëntenorganisaties, toezichthouders, diagnostische centra, transmurale centra, bedrijven, leveranciers, ziekenhuizen en GGZ

locatie ’t Spant, Dr. Kuyperlaan 3, Bussum

Kosten Deelname aan het congres De eerstelijns Verpleegkundige Praktijk kost € 275,- per persoon (exclusief BTW). Inschrijving vindt plaats in volgorde van ontvangst en verplicht tot betaling.

informatie en inschrijvenwww.de-eerstelijns.nl

Accreditatie Voor dit congres wordt accreditatie voor zorgaanbieders aange-vraagd.

Vanaf 2013 wordt de AWBZ verder uit -

gekleed en overgeheveld naar de WMO.

De samenhang tussen zorg, preventie,

welzijn en jeugdhulpverlening neemt toe.

De rol van de eerstelijns verpleegkun-

dige is in deze cruciaal als spin in het

web van chronisch zieken en ouderen,

als evenknie van de huisarts. Meer zoals

het vroeger ook was. Maar nu. Hoe gaat

de samenwerking verlopen? Hoe wordt

de eerstelijnszorg georganiseerd? Zijn er

al experimenten of best practices?

De substitutie van de 2e naar de 1e lijn en

binnen de 1e lijn van huisarts met behulp

van verpleegkundige functies neemt

steeds meer toe. Dat vraagt om slimme

oplossingen, want het aantal beschikbare

arbeidskrachten is te klein om aan de

vraag te voldoen. Op welke wijze kan met

taakherschikking toch samenhang en zorg

op maat worden geboden? Hoe verhoudt

de curatieve zorg zich tot de care?

Door de veranderende rol van de patiënt

met zelfmanagement, zelfbeschikking en

palliatieve zorg is de verpleegkundige

eerstelijns praktijk een cruciale schakel.

Zijn de randvoorwaarden aanwezig om

deze rol waar te maken?

Op het congres De Eerstelijns Verpleeg-

kundige Praktijk in de eerste lijn krijgt u

antwoorden en inspiratie.

De verpleegkundige is de generalistische

deskundige van care en vormt een twee-

eenheid met de huisarts als generalis-

tische deskundige van de cure. Op dit

congres zal dit concept als uitgangspunt

worden genomen voor de organisatie en

samenhangende financiering op meso-,

macro- en microniveau.

Toelichting Er is een geleidelijke overgang van

curatieve zorg naar care. Van huisartsen-

voorziening naar de verpleegkundige

praktijk in de eerste lijn.

Ontmoet en praat met kamerledenOp het congres De Eerstelijns Verpleeg-

kundige Praktijk is in de middag de

exclusieve gelegenheid om kamerleden

van verschillende politieke partijen te

ontmoeten en mee te praten. Reserveer

bij uw inschrijving en benut de mogelijk-

heid om rechtstreeks met politici te

praten.

Programma• Introductie Verpleegkundig continuüm in de eerste lijn

• Toekomstvisie organisatie verpleegkundige zorg in de eerste lijn,

inclusief arbeidsmarkt!

• Toekomstvisie financiering verpleegkundige zorg in de eerste lijn

• Functie- en taakverdeling, competenties en integratie van rollen bij de invulling

van de verpleegkundige functie

• Interactieve sessie’s en minicollege (ronde 1)

1. De verpleegkundige functie in een inloopcentrum

2. Wijkverpleegkundige als zichtbare schakel: geintegreerd of integraal

3. Verpleegkundig Specialist: substitutie of extra zorg?

Minicollege: Mensen met chronische ziekten

• Interactieve sessie en minicollege (ronde 2)

4. Zorg voor complexe ouderen

5. ‘Vroegsignalering Medicatieveiligheid Thuiszorg’

6. De Verpleegkundige als ZZP’er of in dienst bij de huisartsenvoorziening

Minicollege: De Verpleegkundige Functie in de toekomstige Thuiszorgorganisatie

• Plenair debat met Tweede Kamerleden en vertegenwoordigers van de verschil-

lende betrokken beroepsgroepen

In Nederland zijn er in 2015 1.3 miljoen mensen van 75+. Bij een huidige normpraktijk van een huisarts zijn dat 553 mensen ofwel 23%. In 2025 zijn er al 1.8 miljoen mensen van 75+. In 2040 zijn dit er 2,4 miljoen. Een deel van deze ouderen zal chronisch ziek zijn en zorgbehoeftig. Maar het grootste deel van deze mensen woont thuis en doet waar nodig een beroep op de eerstelijnszorg. Om de zorgvraag aan te kunnen krijgt de verpleegkundige een steeds belangrijkere positie naast de huisarts. In 2013 krijgt de verpleeg-kundige een zelfstandige bekostiging en uitgebreidere bevoegdheden op het gebied van medicatie voorschrijven en diagnostiek. Er ontstaan naast de thuiszorgorganisaties en Buurtzorg nieuwe opties als ZZP-er of als verpleegkundige werkzaam in een huisartsvoorziening.

Congres vrijdag 27 april 2012

Page 3: De Eerstelijns 2012/2

Bel of mail ons;wij vertellen u er graag alles over!

Diabetes, COPD en CVRM écht multidisciplinairaanpakken? Met Protopics KIS kan dat.

Onze producten • Protopics HAP − het complete huisartsenpostsysteem • Protopics MD − de medische module voor uw ECD • Protopics Patiëntportaal − het patiënt-gerichte online serviceportaal • Protopics ELS − onze eerstelijns server is dé regionale communicatiemanager • Protopics Zorgportaal − het centrale portaal voor dezorgregio • Protopics KIS − het effi ciënte ketenzorgsysteem

Omgaan met chronische aandoeningen als diabetes, COPD en CVRM vergt in de eerstelijszorg een vlekkeloze samenwerking tussen de betrokken zorgverleners.In de praktijk is dat lastig te realiseren, doordat er vaak wordt gewerkt met verschillende informatiesystemen die niet goed op elkaar aansluiten. Gelukkig is er Protopics KIS: hét systeem dat alle her en der gegenereerde gegevens centraal registreert en op de juiste manier beschikbaar maakt voor de juiste personen.Protopics KIS is ontwikkeld door ervaren specialisten op het gebied van ICT in

de zorg. Ontwikkeld vanuit de behoefte van de gebruiker en ondersteund door de modernste techniek. Met als ultiem doel wat elke zorgverlener wil: de best mogelijke zorg voor de patiënt. Spreekt die gedachte u aan? Neem contact op voor een vrijblijvende afspraak, dan vertellen wij wat Protopics KIS voor ú kan betekenen.Bel 088 77 686 00 of stuur een e-mail naar [email protected].

Mr. H.F. de Boerlaan 36a 7417 DB Deventer Tel (088) 77 686 00 www.protopics.nl

Page 4: De Eerstelijns 2012/2

4 De EErstElijns MAART 2012

In dit nummer Editie 2 Jaargang 4 maart 2012

BEKOSTIGING & CONTRACTERING

Ronde tafel met eerstelijnsdisciplines

Integrale bekostiging voortzetten? 10Substitutie nader belicht 16

ORGANISATIE & INNOVATIES

Palliatieve netwerken

‘Een grote organisatorische uitdaging’ 36ECT Tiel: Staat behandeling of zorgvraag centraal? 8Slaapapneu: A good night’s sleep 40Zorgportaal Rijnmond 44

ONDERZOEK & WETENSCHAP

De sterren staan gunstig

JVEI: Dimensies van geïntegreerde eerstelijnszorg (II) 34Triage: HAAKPlus-lijst meet kwaliteit 14Gebiedsgerichte zorg vanuit patiëntenperspectief 18‘POH loopt zichzelf wel eens voorbij’ 42

PRAKTIJKORGANISATIE & BEDRIJFSVOERING

Taakherschikking in verpleegkunde?

Conferentie over rol VS en PA 22Leergang CIHN over besturen 39

Het eerstelijnswoord van 2011

ZelfmanagementZie pagina 30

Page 5: De Eerstelijns 2012/2

De EErstElijns MAART 2012 5

De betaalbaarheid van onze gezondheidszorg staat onder

druk. De zorg gaat simpelweg meer kosten dan wij als land

verdienen. De cijfers zijn alarmerend en de komende peri-

ode zullen we dus iets moeten gaan doen. Hopelijk kiezen

we niet voor het verder verschralen van het pakket of nog

meer eigen betalingen. Wat mij betreft ligt de sleutel in het

voorkomen dat mensen zorg gebruiken. Populair aangeduid

als “ontzorgen”. Onze huidig stelsel en zeker de bekostiging

ervan is gericht op productie, groei en (excuus voor de

jaren’70-term) medicalisering. Verschraling van het welzijn,

ontbreken van sociale verbanden en consumentisme stuwen

mensen de zorg in. Veel maatschappelijke problemen worden

nu aangeduid als medisch problemen. In de zorg ontstaat er

vanzelf een aanbod dat antwoord geeft op deze vragen. Alles

moet bovendien veiliger, met meer service en aantoonbaar

beter met indicatoren, onderbouwd met marktonderzoek en

wij zijn op zoek naar private investeerders. De gezondheids-

zorg anno 2012 is een ingewikkelde kluwen van (politieke)

opvattingen en (grote) belangen. Simpele oplossingen zijn

niet direct voorhanden maar een programmatische aanpak

van “ontzorgen” uitgevoerd door generalistisch werkend

hulpverleners in de wijk kan hier een bijdrage aan leveren.

We kennen de sterke punten van de huisarts. Als we nu

eens op dezelfde wijze de verpleegkundige zorg in de wijk

samenbrengen. Niet alleen voor de somatiek, maar ook de

SPV voor de (stabiele) chronisch psychiatrische patiënt, de

casemanager voor dementie en de verpleegkundig specialist

voor de palliatieve zorg. Als we deze functies iets generalis-

tischer maken. Dan hebben we het over 2-3 generalistische

verpleegkundigen per huisarts. Wellicht kunnen zij ook nog

een eigen praktijk voeren, zeg maar de verpleegkundige

praktijk in de eerste lijn.

Samen met de huisarts zijn ze verantwoordelijk voor een

populatie. Minder verwijzen, thuis mogen sterven, versterken

van gezondheidsvaardigheden en het beter verbinden van de

formele zorg met de informele zorg.

Kom ook met een zelfstandig tarief voor verpleegkundigen

en velen gaan deze handschoen in de praktijk oppakken.

Veel leesplezier

Leo Kliphuis, MPH, Directeur LVG

Redactie De Eerstelijns

De verpleegkundige praktijk in de eerste lijn

En verderCongres Verpleegkundige

Praktijk in eerste lijn 7Juridische Zaken 13Column Jan Erik de Wildt 27Slimmer organiseren 31Financiële Zaken 38De Eerstelijns Agenda 47

BELEID & POLITIEK

Nieuwe financiering basiszorg?

Tussen adviesaanvragen en beleidsregels

28De ‘tien geboden’

voor de eerste lijn 20

ONDERZOEK & WETENSCHAP

De sterren staan gunstig

JVEI: Dimensies van geïntegreerde eerstelijnszorg (II) 34Triage: HAAKPlus-lijst meet kwaliteit 14Gebiedsgerichte zorg vanuit patiëntenperspectief 18‘POH loopt zichzelf wel eens voorbij’ 42

MENSEN & MOTIVATIE

Pleidooi voor de ‘ontzorgknop’

Ontzorgen: de mensgerichte benadering 25Spel van samenwerken

én onderhandelen 32Bijdrage aan integratie en organisatie 46Het eerstelijnswoord van 2011

ZelfmanagementZie pagina 30

Page 6: De Eerstelijns 2012/2

6 De EErstElijns MAART 2012

Masterclass eerstelijnsbestuurders goed voor je kennis en netwerkDe Masterclass eerstelijnsbestuurders gaat in september al weer voor de vierde keer van start. Deze praktijkgerichte leergang plaatst actuele ontwikkelingen in een theoretisch kader. Een aantal oud-cursisten vertelt desgevraagd dat de masterclass hen goed bevallen is.

Als belangrijkste redenen om deel te

nemen aan deze masterclass noemen

de oud-cursisten het verbreden van

hun kennis en het opbouwen van een

netwerk. De masterclass heeft daaraan

volgens hen ruimschoots voldaan.

‘Allerlei mensen die ertoe doen in

de eerste lijn komen langs’, zegt Jan

Willem Gort, directeur/bestuurder van

twee gezondheidscentra in Huizen.

Ook Rob van Boxtel, directeur/bestuur-

der van de ROS Friesland, noemt het

programma en de sprekers aanspre-

kend. ‘Daarnaast is de onderlinge

wisselwerking tussen de programmalei-

ders en de cursisten me goed bevallen.

Het vergroot je netwerk enorm en

je wordt op een relatief makkelijke

manier snel bijgespijkerd over allerlei

relevante onderwerpen.’

Meer openstaan voor samenwerkingHebben ze strategische besluiten

kunnen nemen op basis van hun

opgedane kennis? Van Boxtel: ‘De

opgedane kennis gebruik ik impliciet,

merk ik. Je hebt geleerd om op een

andere manier naar je organisatie

te kijken.’ Gort verklaart dat hij het

op veel terreinen merkt. ‘Ik heb ons

strategisch beleidsplan aangescherpt.

Ik weet nu veel beter wie in de eerste

lijn aan de touwtjes trekt. Sommige

processen zijn versneld, zoals samen

met mede-bestuurders het gesprek

aangaan met Agis.’ De masterclass

leidt er volgens hem toe dat je meer

openstaat voor samenwerking. ‘Het

heeft mijn ogen geopend. Als branche

moeten wij onze verantwoordelijkheid

nemen en gezamenlijk optrekken. Ik

merk het ook direct als iemand deze

masterclass heeft gevolgd: die heeft

meer de neiging tot samenwerking.’

Van harte beveelt Gort de masterclass

aan. ‘Het is veel effectiever om een

professional naar deze masterclass te

sturen dan proberen degene ervan te

overtuigen dat samenwerken moet.

Is de masterclass een must? Adrie

Evertse, directeur van KOEL: ‘Dat gaat

misschien wat ver, maar je krijgt een

behoorlijk complex pakket aan infor-

matie. Het is soms een hoog abstractie-

niveau, dat moet je je realiseren.’

De oud-cursisten hebben nog zeker

contact met elkaar en weten elkaar te

vinden als het nodig is. Bijeenkomsten

organiseren en bijwonen blijkt wel

lastig in de dagelijkse hectiek. Evertse

stelt voor postgraduate bijeenkomsten

te organiseren. Volgens Gort draagt de

masterclass ertoe bij om de kwaliteit

van de bestuurders in de eerste lijn op

een goed peil te krijgen. Hij is – net

als de anderen – voorstander van een

master.

Corina de Feijter

Deze leergang studiereis naar Denemarken

De Masterclass eerstelijnsbestuurders heeft drie doelstellingen: • het vergroten van kennis over strategische positionering van eerstelijns

organisatie (belangrijkste stakeholders als zorgverzekeraars, ziekenhui-zen, VWS en Nza);

• het netwerken van eerstelijnsbestuurders (multidisciplinair en niet alleen zorgaanbieders, maar ook bedrijfsleven, zorgverzekeraars en patiëntenvertegenwoordigers);

• hetversterkenenopzettenvaneenlobbyomdespecifiekebelangenvan de eerstelijnszorg te behartigen.

Dit jaar gaan de deelnemers drie dagen naar Denemarken om zich voor te bereiden op de ontwikkelingen van 2013; de overheveling van de awbz naar Wmo en de samenwerking van de eerstelijnszorg en de gemeenten.

Na deze masterclass sta je meer open

voor samenwerking

Page 7: De Eerstelijns 2012/2

Plan voor gezondheidscentrum

Een groep eerstelijnszorgaanbieders heeft een globaal idee om een nieuw multidisciplinair gezondheidscentrum op te richten. Er is een gebouw beschikbaar. De Eerstelijns Consultant start in fase 1 met een haalbaar-heidsonderzoek, interviewt alle betrokkenen, selecteert de eerste groep participanten en zorgt voor potentiële deelnemers. Met een presentatie en een rapportage als resultaat. Op basis hiervan gaat de groep in fase 2 concreet aan de slag met de visie, de rechtspersoon, het gebouw en de randvoorwaarden.

De EErstElijns MAART 2012 7

Professioneel, ervaren, persoonlijk & oplossingsgericht

De Eerstelijns ConsultantEr ontstaan meer organisaties in de eerstelijnszorg. Bestuurders, managers en zorgaanbieders staan voor vraagstukken die ze niet zelf kunnen oplossen. Reorganisatie, conflictbemiddeling, teambuilding, opstellen van een business case, ontwikkelen van kostprijsmodellen, multidiscipli-naire samenwerkingsvraagstukken, er is behoefte aan een gekwalificeerde consultant die in staat is om problemen op te lossen. De Eerstelijns Consultant onderscheidt zich daarin.

Oproepen van patiënten

Een zorggroep heeft behoefte aan een beter oproepsysteem voor diabe-tespatiënten. Ze moeten zelf afspraken kunnen maken via de website. Het oproepen gebeurt op de wijze zoals de patiënt het wil: per telefoon, mail of SMS. De Eerstelijns Consultant beschrijft de huidige situatie, de gewenste situatie en het implementatietraject, inclusief de doorlooptijd en begroting. Na drie maanden is het nieuwe oproepsysteem operationeel en neemt de consultant afscheid.

Hij of zij richt zich hoofdzakelijk op

de eerstelijnszorg, heeft zijn waarde

bewezen in deze sector en neemt geen

opdrachten aan met conflicterende

belangen. De Eerstelijns Consultant

is een persoon en geen bureau. Een

man of vrouw die gepokt en gemazeld

is in de eerstelijnszorg. Die de taal,

de mensen en de stakeholders kent.

Daardoor adequaat en professioneel

kan adviseren. Die waar nodig terug

kan vallen op een andere eerstelijns

consultant.

De Eerstelijns selecteert de consultants

op basis van deze kenmerken en

geeft daarmee een kwaliteitskeurmerk.

Elke consultant heeft enkele gespecia-

liseerde werkgebieden. Dit staat

op de persoonlijke pagina’s op

www.de-eerstelijns.nl onder De

Eerstelijns Consultants. Een blog toont

recente opdrachten en persoonlijke

ervaringen.

Wilt u meer weten? Kijk op de persoon-

lijke pagina’s op www.de-eerstelijns.nl,

mail naar [email protected]

of bel met 073 – 6104657.

Jeroen Cornelissen Ad van Gorp Jan Heijs Lex Maas Eveline Nieuwland Tom Segers

Aldien Poll Cora Vlasblom

Page 8: De Eerstelijns 2012/2

8 De EErstElijns MAART 2012

eCT Tiel: Werken aan gezondheidswinst

Staat de behandeling of de zorgvraag centraal?Het gezondheidscentrum in Tiel is langzaam maar zeker op orde. Ook de missie, visie, strategie en het activiteitenplan zijn ingevuld. Tijd om de vraag te stellen wat dit nu allemaal betekent. Hoe kijken wij naar onze kernwaarden en wat zijn de uitkomsten van zorg die wij nastreven? Uiteindelijk gaat het vooral om gezondheidswinst van alle ingeschreven patiënten, of beperking van achteruitgang. Kostenbeheersing en doelmatigheid moeten toch in dat perspectief worden gezien?

Dat is de vraag die de bestuurders van

het gezondheidscentrum in Tiel zichzelf

stelden. Op de werkconferentie zijn aan

de hand van drie presentaties inzichten

gedeeld over gezondheidswinst, over

populatiekenmerken en over finan-

ciering. Als de gezondheid(swinst)

van de patiënt centraal staat (zorg op

maat) dan is informatie nodig over

de zorgvraag in breedste zin, over de

gezondheid en over de kenmerken

van een patiënt. Die informatie blijkt

nauwelijks aanwezig te zijn. Natuurlijk

is er veel informatie over medische

indicatoren alsmede over de achter-

grond van patiënten, maar structureel

inzicht in hun zorgvraag, gezondheid,

welzijn en kenmerken is er niet.

Aansluiten bij richtlijnen of zorgvraagDe eerste presentatie geeft een mooi

inzicht in het verschil tussen het

organiseren van kwalitatief goede en

efficiënte zorg op basis van richtlijnen

en het organiseren van zorg op maat,

passend bij de vraag van een patiënt.

In het eerste geval is inzicht nodig

in de prijs per verrichting, de kosten

en uitgaven van de zorggroep of de

instellingen en in afspraken vanuit het

perspectief van de zorgverlener/instel-

ling. Zoals het aantal bezoeken aan de

dokter, het aantal en type diagnosti-

sche onderzoeken, verwijsafspraken,

registratieafspraken. Het mondt uit in

het aantal minuten dat beschikbaar

is voor een consult. Het organiseren

van zorg op maat vraagt om inzicht in

de gezondheid en het gezondheids-

probleem, om inzicht in het netwerk

van zorgverleners en om inzicht in de

mogelijkheden van een patiënt om de

zorgvraag zelf te voorkomen of op te

lossen.

Kantelen van zorg Zorg op maat vraagt niet om een prijs

per verrichting en een bonus op een

medische indicator, maar om een

prijs per patiënt en een bonus op de

gezondheidsindicator.

Om de zorg te kunnen kantelen van

‘efficiënt’ naar ‘zorg op maat’ (zie:

Figuur 1) worden daarom naast medi-

sche indicatoren zoals bloeddruk of

longfunctie, ook metingen van fysiek,

sociaal en psychologisch functioneren

vastgelegd. Bijvoorbeeld met kwaliteit

van leven vragenlijsten (bijv. SF 36, SF

12, EuroQol). Naast medisch of cogni-

tief onderzoek van ouderen gaat het

om vragen over welzijn en kwetsbaar-

heid. Het handelen van zorgverleners

in een netwerk wordt bepaald door het

behalen van de gezamenlijke uitkom-

sten die geformuleerd zijn op basis van

het in kaart brengen van de zorgvraag.

Niet alleen door procesafspraken en

medische indicatoren.

Populatie en type zorgvraagDe gemeente presenteert vervolgens

informatie die zij samen met de Zorg-

groep Tiel heeft verzameld. Informatie

over opleiding, sociaal economische

status, inkomen, gezinssamenstelling

en medische info, tot stand gekomen

door landelijke bronnen bij elkaar

te voegen en te combineren met

informatie uit de His’sen. Op basis

hiervan is mooi te zien hoe groot de

verschillen tussen wijken zijn. Welke

wijken hebben een achterstandspositie?

Welke gezondheidskenmerken hebben

de wijken? Natuurlijk, alle aanwezigen

weten dat er verschillen zijn tussen

wijken, maar dat het zo zichtbaar is

in de kenmerken van de populatie en

daarmee natuurlijk ook in het type

Page 9: De Eerstelijns 2012/2

Staat de behandeling of de zorgvraag centraal?

Verder werken aan gezondheidswinst

Wat zijn de consequenties van de missie van het ETC in Tiel? Als het gezondheidscentrum zich wil richten op gezondheid en de verzekeraar wil dat faciliteren, dan is inzicht vereist in: 1. medische indicatoren 2. kwaliteit van leven 3. mate van gezondheid 4. beschikbare gelden voor de populatie van Tiel

De EErstElijns MAART 2012 9

zorgvraag of gezondheidsprobleem, is

voor de meeste aanwezigen weer een

eye-opener. Des te interessanter wordt

de presentatie van de verzekeraar.

Verschillen per centrum en wijkEen verzekeraar berekent jaarlijks zijn

premie op basis van alle declaraties

van zorgverleners die zij hebben

betaald. De budgetten van verzekeraars

zijn opgesteld per sector, net zoals

bij de overheid in het Macro Budget

Kader Zorg. Kijken we naar de totale

zorguitgaven voor alle verzekerden die

ingeschreven staan bij een zorggroep

of bij een gezondheidscentrum,

dus ook naar andere sectoren zoals

ziekenhuis- en farmaciekosten, dan

verschillen de uitgaven tussen centra’s

en wijken sterk. Die totale kosten zijn

afhankelijk van de zorgvraag van de

verzekerden in het centrum of in de

wijk, dus van hun gezondheid en ze

zijn afhankelijk van de omgeving van

een gezondheidscentrum. Hetzelfde

geldt voor de populatie van zorggroe-

pen.

Inzicht in verzekerde zorgDe zorgverzekeraar laat de verhouding

zien tussen de zorguitgaven voor de

populatie van Tiel en de zorguitgaven

voor al zijn verzekerden. Er zijn tabel-

len met de kosten van het ziekenhuis,

farmaceutische zorg, hulpmiddelen,

diagnostiek, huisartsenzorg etc. Nog

interessanter is de vergelijking van de

totale kosten met het profiel van de

wijken. Het wordt voor de zorgver-

leners van Tiel zichtbaar waar welke

zorgvragen zitten en hoeveel geld

hieraan wordt uitgegeven. Geld, geld,

geld zult u denken? Ja, we kijken ook

naar de wijze waarop verzekeraars

gegevens over voorspelbare uitgaven

voor verzekerden met chronische

gezondheidsproblemen met elkaar

delen. Zoals voor hoogopgeleide

mannen die medicatie slikken tegen

hartproblemen of voor laagopgeleide

vrouwen boven de 65 jaar met

diabetes. Net zoals ze voorspelbare

winsten voor jonge mensen in de bloei

van hun leven met elkaar delen. Dat

is het solidariteitsprincipe in de zorg.

Daar staat tegenover dat verzekeraars

verplicht zijn om alle mensen die zich

bij hen aanmelden te accepteren.

Naar prijs voor gezondheidIn de discussie die volgt worden

aandachtspunten als definities van

indicatoren en actuele databronnen

genoemd. Ook wordt gesproken over

financiële prikkels en het terugvloeien

van gelden voor innovaties. Het

wordt dus voor Tiel en de verzekeraar

interessant om afspraken te maken

over de beschikbare gelden om de

gezondheid van de Tielse populatie in

stand te houden. Niet op het niveau

van het eigen sectorale budget, maar

op het niveau van de patiënt: hoeveel

is beschikbaar om de patiënt zorg op

maat te bieden? Dat kan alleen als

tegelijk afspraken gemaakt worden

over gewenste resultaten op het

gebied van gezondheid. Op deze

werkconferentie wordt een werkgroep

benoemd die gaat inventariseren met

welke vragenlijsten kwaliteit van leven

en gezondheid in kaart gebracht gaat

worden. Om te beginnen van één

groep patiënten met bronnen die er al

zijn. Want één ding is zeker, niet alleen

de zorgverlener verlegt de focus van

aanbod naar vraag, ook de verzekeraar

zal de beoordeling van kwaliteit en

kosten verleggen van prijs per verrich-

ting naar prijs voor gezondheid.

Aldien PollZelfstandig adviseur en Eerstelijns Consultant

DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012

huisarts

fysiotherapeut

diëtiste

psycholoog

specialist

medicatie

hulpmiddelen

ziekenhuis

Van efficient naar zorg op maat

patiënt

patiënt

Figuur 1.

Page 10: De Eerstelijns 2012/2

Ronde tafel met disciplines uit de eerste lijn

Integrale bekostiging: voortzetten of niet?De integrale bekostiging is ingegaan op 1 januari 2010. Daarbij ontvangt een groep zorg-verleners, verenigd in een zorggroep, één bedrag voor een pakket zorg, in plaats van vergoeding per verrichting. Deze integrale bekostiging is ingesteld voor drie aandoeningen: diabeteszorg, vasculair risicomanagement en copd. De zorg moet volgens de zorgstandaard plaatsvinden.

Dit alles had nogal wat voeten in

de aarde. In hoog tempo zijn er

zorggroepen opgericht om voor de

integrale bekostiging in aanmerking te

kunnen komen. De zorg moet volgens

de zorgstandaard plaatsvinden. De

zorghandelingen staan ook beschreven

in de dbc (diagnosebehandelcombina-

ties). De gezamenlijke dbc’s vormen

een keten-dbc en de zorgverzekeraar

contracteert deze op grond van een te

onderhandelen prijs. Geneesmiddelen,

hulpmiddelen en diagnostiek vallen

daar overigens buiten. Maar… naast de

integrale bekostiging voor chronische

zorg, mogen zorgverzekeraars ook

kiezen voor betaling per verrichting

met een koptarief. De afspraken over

de prijs verschillen per verzekeraar en

per zorggroep. En tot slot bestaan er

veel verschillen in de samenstelling van

de zorggroepen: van monodisciplinaire

huisartsenzorggroepen tot multidis-

ciplinaire zorggroepen. Hoe staat het

eigenlijk met de eerstelijnsketenpart-

ners van de zorggroepen? Partijen die

betrokken zijn bij de uitvoering van de

ketenzorg; al dan niet tegen betaling, al

dan niet met een contract.

RondetafelbijeenkomstenVariatie volop dus bij de integrale

bekostiging. Deze zomer moet er een

advies worden uitgebracht of de

integrale bekostiging voor deze drie

aandoeningen moet worden voortge-

zet. En mogelijk zelfs verder worden

uitgebreid. Geen eenvoudige opgave

voor de “Evaluatiecommissie Integrale

Bekostiging Zorg voor Chronisch

Zie ken”, zoals deze officieel heet. Ze

hebben de ontwikkelingen de afgelopen

twee jaar gemonitord en komen dit

voorjaar met een uitspraak. De LVG was

benieuwd naar de stand van zaken en

nodigde een aantal vertegenwoordigers Ketenpartners over integrale bekostiging.

Page 11: De Eerstelijns 2012/2

De volgende bestuurders namen deel aan de LVG-bijeenkomst:• Marcel Dost, Ned. Farmaceutische Zorggroep• Anja Everts, NVD (diëtisten)• Saskia de Haas, eerstelijnsdiagnostische centra• Ellen Hasselerharm KNGF (fysiotherapie)• Ellen Nuijten, NVvP (podotherapie)• Anco van Marle, Mediq Apotheek• Chris Sonneveld, LHV (huisartsen) • Gespreksleider: Jan Erik de Wildt (lid evaluatiecommissie integrale zorg)

De zorggroep onderhandelt voor ons,

zonder dat hun belang daar ligt

De EErstElijns MAART 2012 11

van eerstelijnsdisciplines uit voor een

informeel overleg. De Eerstelijns schoof

aan.

Farmaceutische dienstverleningHet betreft een bijeenkomst met

disciplines die betrokken zijn bij

de chronische ketenzorg: diëtetiek,

podotherapie, eerstelijnsdiagnostiek,

farmacie, fysiotherapie en huisartsen.

Elke beroepsgroep heeft een andere

plek in de ketenzorg en wordt gecon-

fronteerd met andere problematiek.

Farmacie is formeel geen onderaanne-

mer van de zorggroep. De helft van de

1100 zelfstandige apotheken heeft zich

aangesloten bij de NFZ (Nederlandse

Farmaceutische Zorggroep). Met 550

apotheken vormen ze als landelijke

monodisciplinaire farmaceutische

zorggroep een stevige gesprekspartner.

Zoals ook Mediq een stevige partner is

voor zorgverzekeraars en zorggroepen.

Beide partijen vinden het een gemiste

kans dat de dienstverlening van de

apotheken niet in de zorgstandaarden

zit. Dat de geneesmiddelen eruit zijn

gehouden, vinden ze begrijpelijk. ‘Daar

heb je niet alleen te maken met zorg,

maar ook met de goederenstroom.

Daar zijn veel risico’s aan verbonden’.

Farmaceutische dienstverlening in de

dbc kan alleen als experiment. Dat

gebeurt al in de “Diabetes Dialoog”

waarin polyfarmacie-reviews, thera-

pietrouwbevordering en formularium-

activiteiten onderdeel uitmaken van de

ketenzorg. CZ heeft drie zorggroepen

gecontracteerd die vanaf 2012 op deze

wijze samenwerken met apotheken.

Niet money-driven maar quality-drivenZorggroepen houden te weinig

rekening met de expertise van de

onderaannemers. Dit is aan tafel een

algemeen gedeelde mening. Zeker de

kleine onderaannemers als de diëtisten

en podotherapeuten hebben geen

inspraak vooraf over het zorgpro-

gramma, kwaliteitscriteria en de tijdsin-

zet. ‘Het is tekenen bij het kruisje. Een

take-it or leave-it situatie. De zorgver-

zekeraar maakt een inkoopkader voor

een zorgprogramma en de zorggroep

gaat akkoord, zonder vooraf overleg

met ons. De ondercontractant heeft

geen inhoudelijke inbreng of onder-

handelingspositie. Tegelijk kunnen we

ook niet uitwijken, want je bent voor je

andere inkomsten afhankelijk van de

verwijzingen van de huisarts. Dus die

relatie moet goed blijven. De zorg-

groep onderhandelt voor ons, zonder

dat hun belang daar ligt. Daarbij is er

ook geen controle op naleving van het

contract. Daardoor komt het voor dat

er vooraf wordt ingeschat dat 90% van

alle huisartsen deel gaat nemen aan

bijvoorbeeld copd, maar in praktijk

blijkt dit maar 60%. En als dan ook

nog niet alle geïncludeerde patiënten

worden doorgestuurd, heeft dat

nadelige financiële consequenties.

Afhankelijkheid zorggroep groeitDe diëtisten hebben het extra moeilijk

nu diëtetiek niet meer in de basiszorg

zit, met uitzondering van de “gecoör-

dineerde multidisciplinaire eerstelijns-

zorg”. De rest valt buiten de keten. De

afhankelijkheid van de diëtisten van de

zorggroep neemt daardoor verder toe.

Tegelijk is het voor de huisarts mogelijk

om de patiënt voor voedingsadvies in

de huisartspraktijk te houden. In het

kader van de functionele omschrijving

kan de POH dit ook uitvoeren.

Ook de grotere onderaannemers lopen

tegen het top-down onderhandelen

op. ‘De onderhandelingen moeten veel

meer gaan over kwaliteit en inhoud,

minder over geld’, klinkt het vanuit

fysiotherapie en eerstelijnsdiagnostiek.

‘Op ons vakgebied hebben wij de

kennis van de beste zorg. Maar veel

zorggroepen zijn monodisciplinaire

huisartsengroepen en je komt als

onderaannemer moeilijk met hen in

gesprek. Terwijl wij ideeën hebben

Jan Erik de Wildt als gesprekleider.

Page 12: De Eerstelijns 2012/2

12 De EErstElijns MAART 2012

over verbetering van de kwaliteit van

de zorg.’ Bij eerstelijnsdiagnostiek

is er steeds vaker sprake van een

aanbesteding. ‘Het aanbestedingstraject

en de procedures zijn vaak ondui-

delijk. Die offerte wordt vervolgens

gebruikt als breekijzer in gesprekken

bij de tweedelijnsdiagnostiek. Vaak

zijn de ziekenhuislaboratoria bereid

tot een lager bedrag, vanwege het

belang van diagnostiek en de relatie

met de huisarts. Door middel van

kruisfinanciering werken ze zelfs onder

de kostprijs. Zo is er sprake van een

ongelijk speelveld.’

Soms buiten de ketenBij fysiotherapie speelt nog een

ander punt. Het grootste deel van de

fysiotherapie valt buiten de basiszorg.

Dat wil zeggen: fysiotherapie maakt

wel onderdeel uit van de integrale zorg,

maar niet van de integrale bekostiging.

Daardoor houden een aantal zorggroe-

pen de fysiotherapie buiten de keten.

Terwijl een aantal goede fysiotherapie-

afspraken met verzekeraars zijn terug-

gedraaid vanwege de invoering van de

integrale bekostiging. Dat heeft geleid

tot stappen achteruit.

Ook de huisartsen plaatsen kant-

tekeningen bij de integrale bekostiging.

Ze zijn tevreden over de inhoudelijke

ondersteuning, waaronder scholing en

spiegelinformatie. Maar zorggroepen

worden in toenemende mate eigenstan-

dige organisaties die de belangen van

de onderaannemer onvoldoende in het

oog houdt. Nieuwe activiteiten in zorg-

groepen leiden tot overschrijding van

het budget, dat uiteindelijk weer wordt

teruggehaald bij de huisartsen. ‘Zorg-

groepen moeten er ook voor waken

geen kleine verzekeraars te worden.’

Overigens is niet-aansluiten bij een

zorggroep voor de meeste huisartsen

geen optie.

Eenheid in zorgDe deelnemers constateren dat inte-

grale bekostiging heeft geleid tot meer

eenheid in de zorgverlening van huis-

artsen en tot verbetering van de kwali-

teit van zorg. Het is zeker een prikkel

tot samenwerking, waar deze nog niet

aanwezig was. De eerstelijnszorg heeft

een push gekregen in organisatie. In

veel gevallen zijn er monodisciplinaire,

maar in sommige regio’s worden ook

nieuwe multidisciplinaire organisatie

gevormd, bijvoorbeeld in regio Maas-

tricht Heuvelland waar huisartsen,

fsyio therapeuten en andere disciplines

in één zorggroep zitten. Die eenheid is

nog niet vanzelfsprekend. Daarbij zou

de deskundigheid van alle ketenpart-

ners moeten worden gebruikt bij het

opstellen van een zorgprogramma dat

als basis dient voor de kostprijsbe-

rekening en onderhandeling met de

zorgverzekeraar. In de praktijk is het

contract al gemaakt voordat het overleg

over de inhoud plaatsvindt. Dat is niet

bevorderlijk voor de eenheid en het

draagvlak en dan wordt het contract als

dictaat ervaren.

Twee zorginkoopmarktenEr is bij integrale bekostiging sprake

van twee zorginkoopmarkten:

1. Tussen zorgverzekeraar en zorg-

groep;

2. Tussen zorggroep en onderaan-

nemers.

Deze zijn onlosmakelijk aan elkaar

verbonden. Want het effect van zorgin-

koopmarkt 1 wordt direct doorvertaald

naar zorginkoopmarkt

Als er geen onderhandelingsruimte is

tussen de zorggroep die optreedt als

hoofdaannemer en de ketenpartners

als onderaannemer, dan heeft dat

direct effect op de samenwerking en

contractering. Er is een dalende trend

in de prijzen van de dbc’s, dus dat

baart zorgen.

Ja, mits...Wel of niet doorgaan met de integrale

bekostiging? De deelnemers hebben

begrip voor de worsteling van de

commissie. Ook zij zijn aarzelend over

het antwoord. Over het algemeen is

het een “ja, mits…”en dan volgt er

een lange reeks voorwaarden. Met

stip op één: geld moet zorg volgen,

dus aanpassen macrokader. Maar

ook meer betrokkenheid van de

onderaannemers; omvorming van

Flappen vol met aandachtspunten en ervaringen.

Page 13: De Eerstelijns 2012/2

De EErstElijns MAART 2012 13

In de regel bieden zorgverzekeraars aan de zorggroepen een zorginkoopovereen-

komst aan. De Zorgverzekeringswet legt immers aan de zorgverzekeraar de plicht

op om voldoende zorg in te kopen. De zorggroep op haar beurt moet een overeen-

komst hebben met de zorgverzekeraar om de programmatische zorg in rekening te

brengen. In deze zorginkoopovereenkomst kunnen naast zorginhoudelijke ook organi-

satorische bepalingen zijn opgenomen. Deze bepalingen kunnen bijvoorbeeld nadere

afspraken bevatten omtrent:

• een winstoogmerk voor de zorggroep

• zorgaanbieders die actief zijn bij één zorggroep mogen niet bij een andere zorg-

groep diensten leveren

In Nederland is sprake van contractsvrijheid en partijen mogen binnen grenzen

afspreken wat zij wenselijk achten. Met betrekking tot het vraagstuk van het winstoog-

merk geldt dit dan ook nadrukkelijk. De bepaling dat de zorgaanbieder uitsluitend bij

één zorggroep werkzaam mag zijn, kan zelfs leiden tot strijd met de Mededingingswet

of de Wet marktordening gezondheidszorg.

De huidige overeenkomsten lijken soms een take-it or leave-it aanbod van de zijde

van de zorgverzekeraar. Onder omstandigheden kan dit onredelijk bezwarend zijn. Het

is hierbij aan te raden om eerst bij de zorgverzekeraar na te gaan hoe deze bepalin-

gen moeten worden geïnterpreteerd. Mocht er na de gesprekken geen oplossing zijn,

dan is het aan u om te beoordelen of u - eventueel onder voorwaarden - akkoord

gaat met de bedingen.

Bij deze voorwaarden kan onder meer worden gedacht aan het opnemen van een

voorbehoud in de overeenkomst met de zorgverzekeraar en in de overeenkomsten

met de gecontracteerde zorgaanbieders, inhoudende dat de bepaling dat zorgaan-

bieders slechts bij één zorggroep actief mogen zijn uitsluitend van toepassing is voor

zover de uitvoering van deze bepaling geen strijd oplevert met de Mededingingswet

en de Wet marktordening gezondheidszorg.

Mr. drs. Taco Schüsler, juridisch adviseur

Sinds 1 januari jl. kunnen alle leden van de LVG zich onbeperkt voor korte juridische vragen wenden tot de Juridische Helpdesk. Ook is er voor ieder lid 2 uur beschikbaar voor een ingewikkelder juridische vraag. De helpdesk wordt uitgevoerd door advocatenkantoor KienLegal B.V.: 4 advocaten en 3 juridisch adviseurs zijn gespecialiseerd in het recht dat geldt in de gezondheidszorg.

Onredelijk beding in de overeen-komst met een zorgverzekeraar

monodisciplinaire huisartsengroepen

naar multidisciplinair; minder money

driven en meer kwaliteitsgericht;

gebruik maken van de expertise van

de onderaannemers; vooraf overleg

met de contractanten…. Dit zijn

slechts een paar van de genoemde

voorwaarden. Over één ding is men

het roerend eens: niet én koptarief

én integrale bekostiging in een regio.

Laat de preferente zorgverzekeraar

met de zorggroep voor één systema-

tiek kiezen.

ExpertiseDe macro-economische ontwik-

kelingen baren uiteraard iedereen

zorgen. ‘Laat daarom alle partijen

meedenken in het proces. Dan

kunnen we verschraling van de zorg

tegengaan, zelfs met behoud van

kwaliteit. Dat moet de gezamenlijke

inzet zijn en niet één partij die beslist

en de anderen moeten tekenen. Er is

zoveel expertise in het veld, die moet

je benutten.’

Tekst: Gerda van Beek/Fotografie: Hans Oostrum

Page 14: De Eerstelijns 2012/2

14 De EErstElijns MAART 2012

Triagist is een volwassen beroep geworden

HAAKPlus-lijst meet kwaliteit van triageDe HAAKPlus-lijst is het eerste gevalideerde meetinstrument om de kwaliteit van de telefonische triage op de huisartsenposten te meten. Het is een betrouwbaar en praktisch instrument, zo blijkt uit onderzoek van Paul Giesen, huisarts-onderzoeker bij IQ Healthcare van UMC St Radboud in Nijmegen. ‘Het vormt een prima uitgangspunt voor een landelijk meetinstrument voor de triage op huisartsenposten’, verklaart Marleen Teunis, directeur van Van Campen Consulting, die dit instrument ontwikkeld heeft.

Pleidooi voor eenduidig toetsingskader

De Vereniging Huisartsenposten Nederland (VHN) pleit voor het opstel-len van landelijke eisen waaraan goede triage op huisartsenposten moet voldoen en voor een eenduidig en landelijk toetsingskader. Dit maakte Hansmaarten Bolle, directeur van de VHN, bekend tijdens een congres over de HAAKPlus-lijst. ‘We hebben een toetsingskader nodig om de buitenwereld te laten zien dat we aantoonbaar veilige zorg geleverd heb-ben. Tegelijk willen we huisartsenposten kunnen vergelijken, dat is ook belangrijk voor zorgverzekeraars.’ Giesen onderschrijft het plan voor een landelijk programma van eisen. Niet alleen voor huisartsenposten maar ook voor ambulancediensten. Hij is voorstander van één landelijk meetin-strument. ‘Laat naburige huisartsenposten elkaars triage beoordelen. Zo ontstaat een systeem van onafhankelijke toetsing.’

Patiënten die zich melden bij een

huisartsenpost moeten verzekerd zijn

van deskundige zorg aan de telefoon.

Het eerste contact moet direct goed

zijn. Als het ertoe doet, krijgen de

triagisten geen herkansing. De triage,

de achilleshiel van de huisartsenpost, is

de afgelopen jaren geprofessionaliseerd

en triagist is een volwassen beroep

geworden. Het is een lastig vak. ‘De

triagist moet steeds verantwoorde

risico’s nemen. Er is sprake van een

spanningsveld tussen efficiënte inzet

van hulp en de veiligheid. Het gaat

mis als er sprake is van een zeldzame

klacht of aandoening, of bij ouderen

met complexe klachten die deze niet

goed kunnen formuleren’, zegt Paul

Giesen. Hij benadrukt dat de supervisie

van de huisarts erg belangrijk is. ‘Het

zou goed zijn als huisartsen in oplei-

ding een week als triagist werken.’

Bruikbare bijdrage voor trainingHAAK staat voor Huisarts Ambulance

Acute zorg Kwaliteitssysteem. De

HAAKPlus-lijst meet de kwaliteit

van de telefonische triage op drie

domeinen: vakkennis, communicatie

en logistiek. Marleen Teunis: ‘Het is

onderdeel van het keurmerk HaakPlus

professionele triage. Met het invoeren

van dit instrument kan een organisatie

borgen dat zij voldoet aan de criteria,

die door de Vereniging Huisartsenpos-

ten Nederland en in de Haak auditlijst

voor triagegesprekken zijn gesteld.’

Triagisten moeten aan een groot aantal

indicatoren voldoen. ‘We zien dat

hun score op deze indicatoren flink

is toegenomen. Tweederde van de

triagisten haalde vijf jaar geleden een

‘We hebben een toetsings -kader nodig om de buitenwereld te laten zien dat huisartsenposten aantoonbaar veilige zorg leveren.’

Page 15: De Eerstelijns 2012/2

De EErstElijns MAART 2012 15

HAAKPlus-lijst meet kwaliteit van triagescore van 65% en nu is dat 90%’, aldus

Teunis.

Veel huisartsenposten maken al

gebruik van de HAAKPlus-lijst,

evenals dagpraktijken en meldkamers

van de ambulancediensten. In het

onderzoek is de betrouwbaarheid,

validiteit en bruikbaarheid getoetst.

Paul Giesen: ‘Het instrument omvat

duidelijk omschreven procedures en

geeft relevante input voor de training

en functioneringsgesprekken van

triagisten. Ook de normering is goed

onderbouwd. Het meet de verschillen

tussen de triagisten.’

Communicatie huisarts en triagist Inmiddels hebben ruim tweeduizend

triagisten een diploma gekregen. Ze

zijn goed opgeleid en vakbekwaam en

daarom wordt er vanuit de dagprak-

tijken aan hen getrokken, zo bleek

tijdens een congres over de HAAKPlus-

lijst.

Alle betrokkenen hebben de ambitie

om de triage te verbeteren. Dezelfde

taal spreken bijvoorbeeld om dezelfde

meetuitkomsten te krijgen (zie kader).

Ook Giesen constateert een verbeter-

punt: ‘Ik leer als huisarts bij als we

achteraf terugkoppelen. Het is voor

een triagist belangrijk om te horen hoe

iets is afgelopen. Zo kunnen we het

patroon van herkenning van bepaalde

klachten versterken.’

Inspecteur Paul Zwietering van de

Inspectie voor de Gezondheidszorg

(IGZ) is op de hoogte van alle

calamiteiten op een huisartsenpost.

‘Neemt een huisartsenpost de verant-

woordelijkheid voor het bijhouden van

fouten van een triagist? Krijgt deze

begeleiding? Hoe verloopt de commu-

nicatie tussen triagist en huisarts? Daar

bestaat een kloof tussen: de triagist

overwaardeert de klacht eigenlijk en de

huisarts probeert continu de urgentie

te verlagen.’ De IGZ gaat zich nu

meer richten op de vraag hoe de post

geacteerd heeft bij calamiteiten. ‘Is de

analyse van de triage goed geweest?

Hoe kunnen we beoordelen of deze

goed is gegaan?’, aldus Zwietering.

Aantonen hoe triage verlooptZorgverzekeraar Univé-VGZ-IZA-Trias

volgt de ontwikkelingen rond de

HaakPlus-lijst. Annemieke van Hees,

teammanager integrale zorg en zorgin-

koper huisartsenzorg: ‘Wij vinden het

belangrijk dat triagisten patiënten op

een goede manier te woord staan en

goed inschatten of iemand wel of niet

moet komen. Daarnaast moet een

triagist nagaan of een patiënt met een

zelfzorgadvies voldoende gerustge-

steld is. Met de HaakPlus-lijst kan

goed gemeten worden hoe de triage

verloopt. Dit meetinstrument kijkt niet

alleen naar de medisch-inhoudelijke

component maar ook naar de commu-

nicatie. We zien dat ook dagpraktijken

steeds vaker op gestructureerde wijze

triage toepassen en dat is een goede

ontwikkeling.’

Huisartsenzorg op hoger niveauPeter Aben, directeur/bestuurder van

de Stichting Huisartsenposten West-

Brabant, waar vijf huisartsenposten

onder vallen, wijst erop dat een valide

meetinstrument van belang is om goed

te kunnen beoordelen hoe veilig de

triage is, voor patiënt en triagist. ‘Onze

triagisten moeten vanuit een goede

structuur met de patiënt communice-

ren. Hoe open je een gesprek, hoe krijg

je de zorgvraag helder in beeld, stel je

de relevante vragen, is het spoed, bij

wie hoort de vraag thuis? Om goed

zicht te krijgen op het verloop van

triagegesprekken, gebruiken we een

auditinstrument dat is gebaseerd op

de HAAKPlus-lijst. Ook kijken wij naar

calamiteiten: waren die vermijdbaar en

wat kunnen we daarvan leren?’

Hij vindt dat de huisartsenposten

bijdragen aan de kwaliteitsverbetering

van de dagpraktijken. ‘De dagprak-

tijken passen steeds vaker triage toe.

Wij hebben een grote groep doktersas-

sistenten uit de dagpraktijk geschoold

in het gebruik van de NHG Triage

Wijzer. Dat leidt tot een verbetering

van de triage op de dagpraktijken. In

die zin zijn de huisartsenposten een

vliegwiel voor kwaliteitsverbetering van

de dagpraktijken. Sommige dagprak-

tijken hebben onze protocollen voor

ANW-zorg overgenomen.’ Zo heeft de

kwaliteitsverbetering van huisartsen-

posten een positieve spin-off naar de

dagpraktijken, al is niet elke huisarts

die mening toegedaan.’

Tekst: Corina de Feijter

‘Onze triagisten moeten vanuit een goede structuur met de patiënt communiceren. Hoe open je een gesprek, hoe krijg je de zorgvraag helder in beeld, stel je de relevante vragen, is het spoed, bij wie hoort de vraag thuis?’

Page 16: De Eerstelijns 2012/2

16 De EErstElijns MAART 2012

Vervanging tegen lagere kosten met behoud van kwaliteit

Substitutie nader belichtHet begrip substitutie wordt steeds vaker gebruikt. Maar wat betekent het nu precies? Volgens de dikke Van Dale betekent substitutie ‘vervanging’. In de gezondheidszorg is een werkzame definitie: ‘Het vervangen van een product of dienst door een alternatief product of een andere zorgaanbieder met behoud van kwaliteit tegen een lagere prijs of kosten.’

In Figuur 1 wordt zorg door een me-

disch specialist vervangen door zorg

door een verpleegkundig specialist, bij-

voorbeeld bij cardiologisch functieon-

derzoek in het ziekenhuis. Het kan het

vervangen van medisch specialistische

zorg door huisartsenzorg zijn, zoals

bij programmatische diabeteszorg vol-

gens de zorgstandaard. Bij generalisti-

sche zorg kan het gaan om het verrich-

ten van een anamnese door een poh-

ggz of eerstelijnspsycholoog. Bij zelf-

management wordt huisartsenzorg of

verpleegkundige zorg vervangen door

zorg door de patiënt, die zelf zijn ge-

wicht of bloeddruk bijhoudt en de

zorgprocessen plant. De patiënt kan

vervangen worden door een partner bij

het klaarzetten en toedienen van me-

dicatie. Deze substitutie speelt zich

hoofdzakelijk af in de medische cura-

tieve zorg.

In Figuur 2 gaat het om het vervan-

gen van een merkgeneesmiddel door

een generiek geneesmiddel met dezelf-

de werking. Dat gebeurt bijvoorbeeld

doordat de voorschrijvende huisarts

niet een bepaald medicijn voorschrijft,

maar alleen de stofnaam op het re-

cept schrijft. Dan kan de apotheek het

goedkoopste medicijn afleveren aan de

patiënt.

In Figuur 3 wordt intramurale zorg

voor chronisch zieke ouderen of psy-

chiatrische patiënten door extramura-

le zorg vervangen. Patiënten verblijven

dan niet langer in een verzorgingshuis

of psychiatrische instelling, maar ge-

woon thuis. De zorg wordt dan ambu-

lant ofwel thuis geleverd.

Wanneer heeft substitutie resultaat? Substitutie heeft resultaat als de kos-

ten op een bepaald moment lager zijn

dan op een eerder moment, terwijl de

kwaliteit op dat moment, groter of ge-

lijk is dan de kwaliteit op een eerder

moment.

Hoe groter in Figuur 4 het verschil tus-

sen de kosten T1 en T0 hoe beter het

substitutieresultaat. Het volume speelt

daarin een belangrijke rol. Een kleine

kostenverlaging in veel gebruikte zorg-

producten (DBC, DOT, zorgprogram-

ma, geneesmiddel, hulpmiddel, verrich-

ting) kan een forse ‘winst’ opleveren.

Net zoals een weinig gebruikt product

door een grote kostenverlaging inte-

ressant is. Bij het zoeken naar substitu-

tie zijn deze formule en het volume van

groot belang. Zorgaanbieders moeten

zich verder realiseren dat zorgverzeke-

raars alleen geïnteresseerd zijn als zij in

de polis voor alle verzekerden een sub-

stituut product of dienst kunnen opne-

men. Landelijke dekking is voor veel

eerstelijnspartijen moeilijk te realiseren.

Franchise- of multiside zorgonderne-

mingen kunnen hiervoor oplossingen

bieden, maar sinds kort ook zorg op af-

stand: de nieuwe NZa tariefsbeschik-

king zal een forse stimulans betekenen

voor telezorg.

Welke zorg is interessant voor substitutie? Substitutie heeft vrijwel altijd een eco-

nomische insteek. Daarom is de 80/20

regel van toepassing. 80% van de kos-

ten worden veroorzaakt door 20% van

de patiënten of de soort van zorg.

De specialistische zorg (ziekenhuizen,

medisch specialisten en ggz) veroor-

zaakt in de basisverzekering 67% van

alle zorgkosten: zie Figuur 5. Vanwege

DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012

specialistisch

generalistisch

zelfmanagement

2e

1e

0e

taakherschikkend

taakherschikkend

mantelzorg

DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012

specialité

generiek

merk

algemeen

DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012

intramuraal

extramuraal

V&V

thuis

DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012

substitutieresultaat

kostenT1

<

=

kostenT0

kwaliteitT1

≥ kwaliteitT0

DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012

kostenverdeling gemiddeld per jaar ZW

1e lijn5%

geneeshulpmiddelen

19%

ziekenhuizen &medisch specialisten

55%

GGZ12%

T0 overige preventie T1

Figuur 1: schematische weergave van substitutie.

DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012

specialistisch

generalistisch

zelfmanagement

2e

1e

0e

taakherschikkend

taakherschikkend

mantelzorg

DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012

specialité

generiek

merk

algemeen

DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012

intramuraal

extramuraal

V&V

thuis

DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012

substitutieresultaat

kostenT1

<

=

kostenT0

kwaliteitT1

≥ kwaliteitT0

DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012

kostenverdeling gemiddeld per jaar ZW

1e lijn5%

geneeshulpmiddelen

19%

ziekenhuizen &medisch specialisten

55%

GGZ12%

T0 overige preventie T1

Figuur 2: de farmaceutische substitutie.

DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012

specialistisch

generalistisch

zelfmanagement

2e

1e

0e

taakherschikkend

taakherschikkend

mantelzorg

DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012

specialité

generiek

merk

algemeen

DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012

intramuraal

extramuraal

V&V

thuis

DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012

substitutieresultaat

kostenT1

<

=

kostenT0

kwaliteitT1

≥ kwaliteitT0

DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012

kostenverdeling gemiddeld per jaar ZW

1e lijn5%

geneeshulpmiddelen

19%

ziekenhuizen &medisch specialisten

55%

GGZ12%

T0 overige preventie T1

Figuur 3: substitutie van intramurale zorg.

DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012

specialistisch

generalistisch

zelfmanagement

2e

1e

0e

taakherschikkend

taakherschikkend

mantelzorg

DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012

specialité

generiek

merk

algemeen

DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012

intramuraal

extramuraal

V&V

thuis

DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012

substitutieresultaat

kostenT1

<

=

kostenT0

kwaliteitT1

≥ kwaliteitT0

DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012

kostenverdeling gemiddeld per jaar ZW

1e lijn5%

geneeshulpmiddelen

19%

ziekenhuizen &medisch specialisten

55%

GGZ12%

T0 overige preventie T1

Figuur 4: substitutie gemeten in tijd en kosten.

Page 17: De Eerstelijns 2012/2

De EErstElijns MAART 2012 17

deze hoge kosten is substitutie van de

specialistische naar anderhalvelijnszorg

of generalistische zorg interessant voor

de zorgverzekeraars en steeds vaker

ook de zelf (bij)betalende patiënt.

Medicatie lijkt met 19% van alle zorg-

kosten een interessant substitutie ob-

ject, maar kan ook zelf een substitutie

voor specialistische zorg zijn: bijvoor-

beeld antistollingsmedicatie in plaats

van een vaatoperatie.

Positieve discriminatie Substitutie naar de eerstelijnszorg is

een interessant alternatief voor zorgver-

zekeraars, overheid en patiënten. Maar

dan moet aan de randvoorwaarden

zijn voldaan. Geld zal de zorg moe-

ten volgen, de goedkopere eerstelijns-

zorg zal positief gediscrimineerd moe-

ten worden ten opzichte van de duur-

dere tweedelijnszorg. Contractuele re-

laties moeten meerdere jaren gaan be-

slaan. Anno 2012 zullen VWS, NZa en

zorgverzekeraars daar hard aan moeten

werken. De eerstelijnszorg zal zelf ook

aan de slag moeten om de substitutie

aan te kunnen en daarmee een bijdra-

ge te leveren aan behoud van een so-

lidair, toegankelijk en betaalbaar zorg-

systeem in Nederland.

Jan Erik de Wildt

DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012

specialistisch

generalistisch

zelfmanagement

2e

1e

0e

taakherschikkend

taakherschikkend

mantelzorg

DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012

specialité

generiek

merk

algemeen

DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012

intramuraal

extramuraal

V&V

thuis

DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012

substitutieresultaat

kostenT1

<

=

kostenT0

kwaliteitT1

≥ kwaliteitT0

DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012

kostenverdeling gemiddeld per jaar ZW

1e lijn5%

geneeshulpmiddelen

19%

ziekenhuizen &medisch specialisten

55%

GGZ12%

T0 overige preventie T1

Figuur 5: de gemiddelde kostenverdeling volgens de ZVW.

Page 18: De Eerstelijns 2012/2

18 De EErstElijns MAART 2012

Regionale werkwijze die in het hele land toepasbaar is

Gebiedsgerichte eerstelijnszorg vanuit patiëntenperspectiefGeïntegreerde populatiegerichte eerstelijnszorg. In feite bedoelt minister Schippers dat met haar term ‘zorg dicht bij huis’. Een samenhangend aanbod, afgestemd op de vraag van bewoners van een wijk of dorp. In de totale context, dus zorg én welzijn. Het mooiste is als dat niet van bovenaf wordt opgelegd, maar door initiatief vanuit de burger. En dat is precies wat er gebeurt in het project “Gebiedsgerichte Eerstelijnszorg vanuit Patiëntenperspectief”. .

Programmadirecteur NPCF Cynthia Vogeler en Piet Kuhlmann, beleidsadviseur Zorgbe-lang Nederland.

De NPCF en Zorgbelang Nederland

hebben dit project ingediend bij

ZonMw in het programma Op één

lijn. Het gaat om leveren van zorg die

aansluit op de wensen en verwach-

tingen van inwoners van een gebied.

Dit gebeurt in samenspraak met de

inwoners, lokale belangengroeperin-

gen, zoals wijkraden, dorpsbelang en

wmo-platform, lokale zorgaanbieders,

de gemeente en de zorgverzekeraar.

Deze gesprekken moeten leiden tot

een gezamenlijke voorkeursscenario

voor een gebiedsgericht zorgaanbod.

Dit is de basis van een plan van aanpak

met een beschrijving van de taken,

verantwoordelijkheden en bevoegdhe-

den van de regionale spelers.

‘Beide partijen staan voor goed aanbod

van eerstelijnsvoorzieningen op de

lokale vraag’, vertelt Cynthia Vogeler,

programmadirecteur NPCF. ‘Ze hebben

veel kennis op dat gebied. Reeds in

2006 heeft de NPCF het visiedocument

uitgebracht: Eerstelijnszorg voorop!

Daarin wijzen we al op het belang van

zorg dichtbij huis en de versterking

van de eerstelijnszorg. Dit project is

concrete uitwerking daarvan. ’

Drie pilots met landelijke spreidingen ‘We gaan aan de slag met drie pilots’,

vertelt Piet Kuhlmann, beleidsadviseur

Zorgbelang Nederland. ‘Met een

landelijke spreiding, verschil in zorg-

verzekeraar en diversiteit in landelijke

gebieden en stadswijken.’ De mede-

werking van de regionale Zorgbelang-

organisaties was een belangrijke factor.

Kuhlmann constateert tevreden: ‘Daar

schortte het niet aan. Op onze oproep

kregen we maar liefst 9 aanmeldingen.

Zorgbelangorganisaties en andere

partijen staan te popelen om aan de

slag te gaan.’ De keuze is gevallen op

een plattelandsgebied in Friesland,

met De Friesland als zorgverzekeraar;

de wijk Presikhaaf in Arnhem, waar

Menzis de leidende zorgverzekeraar

De NPCF draagt zelf bij aan de verwezenlijking van haar visie. Zoals in de VAAM: Vraag Aanbod Analyse Monitor, een initiatief van de NPCF. Deze biedt inzicht in de te verwachten vraag naar zorg én in het aanbod, op gemeenteniveau, en zelfs op postcodegebied. Ook heeft de NPCF cliënt-ervaringen opgedaan vanuit de DCB-trajecten: Door Cliënten bekeken. Een methode die het gesprek op gang brengt tussen cliënten en zorgaan-bieders. Dan is er het project “Patiënten bouwen gezondheidscentra”. Een ander succes is ZorgkaartNederland. Patiënten kunnen hun ervaring melden met een zorgverlener of zorgorganisatie en dat gebeurt volop.

Ook Zorgbelang Nederland staat midden in de samenleving. Het is een samenwerkingsverband van 13 regionale Zorgbelangorganisaties, die elk de belangen van zorgvragers in de eigen regio behartigt. Ze zetten zich vanuit patiëntenperspectief in voor verbetering van de kwaliteit van zorg en wel-zijn en weten maar al te goed wat er leeft. Die kennis komt goed van pas in het project “gebiedsgerichte eerstelijnszorg”.

Page 19: De Eerstelijns 2012/2

De EErstElijns MAART 2012 19

Gebiedsgerichte eerstelijnszorg vanuit patiëntenperspectief

‘Je moet intensief kijken naar het gebied

en de bewoners’

is en Noord Holland Noord, een regio

met 12 kernen, waaronder Medemblik

en Opmeer, met VGZ als grootste

zorgverzekeraar.

Twee doelgroepen: chronisch zieken en kwetsbare ouderenDe doelgroepen in de pilots zijn

beperkt tot de chronische zorg en

kwetsbare ouderen. ‘Dit zijn de

patiëntengroepen waar de zorgvraag

toeneemt, de zorg complex is en

waarvan het aantal de komen jaren

zal groeien’, licht Vogeler toe. ‘Er is er

bijna altijd sprake van comorbiditeit.

Juist deze mensen zijn dichtbij huis

goed te behandelen. Het is van groot

belang dat het aanbod beter aansluit bij

de vraag van deze patiënten. Dat zal

ertoe leiden dat de zorg minder snel

escaleert en de patiënt minder vaak

naar het ziekenhuis wordt verwe-

zen. Dat vereist wel een onmisbare

samenwerking met welzijn, GGD en

gemeente. Want de maatschappelijke

ondersteuning en de eerste lijn hebben

alles met elkaar te maken.’

Passend aanbod bij specifieke vraagIn de pilots wordt zoveel mogelijk

gebruik gemaakt van bestaande samen-

werkingsverbanden en netwerken. ‘We

moeten een landelijke aanpak toespit-

sen op de lokale situatie’, benadrukt

Kuhlmann. ‘Eén mal past niet. Het gaat

om een goed passend aanbod bij de

specifieke vraag. Als welzijn en zorg

beter aansluiten bij de behoefte, heeft

dat een positief effect op de kwaliteit

van leven en de participatie aan onze

samenleving. Maar ook op de service

en dienstverlening.’

Kennis verder verfijnen‘Je moet intensief kijken naar het

gebied en de bewoners’, erkent Vogeler.

‘Dat betekent de populatie goed in

kaart brengen en ook aan de mensen

zelf vragen wat ze verwachten. Het

zorgaanbod afstemmen op basis van

demografische gegevens is onvol-

doende. De fysieke en sociale context

is evenzeer van grote invloed op de

benodigde zorg voor een populatie.

Brede kennis over de inwoners moet

verder worden verfijnd. De grootste

uitdaging daarbij is te komen tot

ontzorgen. Meer mogelijkheden voor

zelfmanagement en zelfregie bij de

patiënt, betere inzet van preventie en

werken aan gezondheidsdoelen. Dat

kan beter op lokaal niveau.’

Landelijk toepasbaar‘Via een evaluatie van de pilots en een

haalbaarheidsonderzoek proberen we

te komen tot een regionale werkwijze

die in het hele land toepasbaar is.’ Voor

het zover is, moet er nog veel werk

worden verzet. NPCF en Zorgbelang

zijn optimistisch: ‘Alle factoren voor

succes zijn aanwezig’!

Tekst en foto’s: Gerda van Beek

DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012

Inventarisatie van beschikbare ervaringsdeskundigheid

Aanvullend onderzoek naar wensen en behoeften van patiënten en

zorggebruikers

Analyse van lokale/regionale zorgvraag

Uitwerken van toekomstscenario’s

Plan van aanpak op basis van keuze voor scenario met een beschrijving taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden

Komen tot een samenhangend aanbod, afgestemd op de bewoners van een wijk.

Page 20: De Eerstelijns 2012/2

20 De EErstElijns MAART 2012

Buurtgerichte zorg en ondersteuning: kansen voor de eerste lijn (deel 2)

De ‘tien geboden’ voor de eerste lijnDe wijzigingen in financiering hebben gevolgen voor de manier waarop de zorg en ondersteuning wordt aangeboden. Er liggen kansen voor de eerste lijn om het aanbod van datgene uit te breiden waar ze van oudsher goed in is: geïntegreerde zorg. Hetzij door een intensieve samenwerking met partijen die deze zorg aanbieden (wel of niet onder één dak), hetzij door zelf de regie en de organi-satie van (een deel van) deze zorg en ondersteuning op zich te gaan nemen. Het doel is om de kwaliteit en doelmatigheid van zorg en ondersteuning te verhogen. De buurt bepaalt welke uitbreiding het meest gewenst is. In een buurt met veel ouderen ligt het voor de hand om eerst in te zetten op de inzet van geriatrische deskundig-heid in de eerste lijn, in een achterstandswijk is een nauwe samen-werking met gemeente en welzijn een groot goed, en in een ‘well to do’ buurt kan het inrichten van een gezamenlijke webportal een logische eerste stap zijn. Buurtgerichte zorg en ondersteuning op maat! Wat is nodig om buurtgerichte zorg en ondersteuning te laten slagen? Tien tips of zo u wilt ‘geboden’ voor de eerste lijn.

Het tweede deel

In februari jl. stond in De Eerstelijns het artikel ‘Buurtgerichte zorg en ondersteuning: kansen voor de eerste lijn’. Gezien de lengte van het artikel publiceren we de bijbehorende tien geboden in deze editie. U kunt het eerste deel lezen op www.de-eerstelijns.nl, onder Beleid & Politiek.

14 De EErstElijns FeBRUARI 2012 De EErstElijns JANUARI 2012 15

Veranderingen in f inanciering van chronische zorg en welzijn

Buurtgerichte zorg en ondersteuning: kansen voor de eerste lijnDit artikel gaat over buurtgerichte zorg en ondersteuning. Over de wens en de noodzaak, over de veranderingen in de financiering van chronische zorg en welzijn, over de kansen voor de eerste lijn, en de voorwaarden die buurtgerichte zorg en ondersteuning mogelijk maken. Maar we beginnen bij meneer Voorn.

2011

Meneer Voorn, 68 jaar, komt geregeld in het gezondheidscentrum in verband met zijn COPD. Hij komt daar bij de praktijkondersteuner, fysiothera-peut en eens per jaar bij de huisarts. Op vrijdag ontvangt de huisarts een telefoontje van zijn vrouw. Hij is meer benauwd dan anders en kan niet naar het spreekuur komen. Zijn vrouw vraagt een visite aan. De huisarts zit even later met hen aan de keukenta-fel. Meneer Voorn is inderdaad wat kortademiger dan anders en steekt van wal. Hij vertelt dat hij meer benauwd is, en dat hij zich grote zorgen maakt om de toekomst. Hun zoon ‘zit in de problemen dokter, hij is verslaafd geweest en probeert zijn leven weer op te bouwen’. Zij hebben hem de af-gelopen jaren financieel geholpen. Nu blijkt echter dat ze zelf weinig financi-ele reserves meer hebben en is het de vraag of ze in hun huis kunnen blijven wonen. De relatie met hun zoon verloopt moeizaam, hij blijft vragen om financiële ondersteuning en zet hen onder druk. Ook maakt hij zich zorgen om zijn vrouw, die reumatoïde artritis heeft en het huishouden niet meer goed aan kan. Ze hebben het gevoel er alleen voor te staan; er is weinig contact met familie en ze hebben een beperkt sociaal netwerk. Nadat de huisarts de benauwdheid anamnestisch verder heeft uitgediept en hem heeft onderzocht, laat hij een recept achter voor een prednison stootkuur en een advies om contact op te nemen met maatschappelijk werk. Als hij de deur achter zich dichttrekt denkt hij: nemen ze wel contact op, en is dat contact voldoende voor deze problematiek?

BELEID & POLITIEK

2011Financiele injectiezorginstellingen

2013Extramurale begeleiding > WMO (nieuw)Scheiden wonen/zorg (ZZP 1 & 2)

2015Thuiszorg > Zorgverzekeraar?

2012Bezuinigingen PGB

2014Extramurale begeleiding > WMO (iedereen)Scheiden wonen/zorg (ZZP 3 & 4)

Het voorbeeld SchiedamDe combinatie van medische en

maatschappelijke problematiek bij

burgers wordt vaak gezien door

eerstelijns-professionals, vooral in

achterstandswijken. De noodzaak tot

samenwerking tussen hulpverleners is

daar het grootst. Een aantal ‘best prac-

tices’ op het gebied van buurtgerichte

zorg en ondersteuning zijn dan ook in

achterstandswijken gelokaliseerd. In de

praktijk Centrum Huisartsen Schiedam,

op het Eerstelijns Substitutiecongres

aanwezig met een posterpresentatie,

werken huisartsen, fysiotherapeuten,

Riagg, algemeen maatschappelijk werk,

een diëtiste, een wijkverpleegkundige

en een apotheek samen in een wijk-

team aan het leveren van geïntegreerde

eerstelijnszorg. Dat uit zich onder

andere in een gezamenlijke triage

waarbij gewerkt wordt met een inloop-

spreekuur (‘Zorgpunt’) van 8.00 tot

15.00 uur voor kleine kwalen, WMO-

zaken, bloedafname en hulpmiddelen.

Bovendien werken alle disciplines, ook

de wijkverpleegkundige via de I-pad,

samen in één en hetzelfde patiën-

tendossier, in één gebouw met een

gemeenschappelijke balie en website

(http://hc.praktijkinfo.nl/). Er is sprake

van een intensieve samenwerking met

de thuiszorg in gezamenlijke projecten

rondom preventie, triage en e-health.

Het voorbeeld OvervechtIn Overvecht Gezond, recent gekozen

tot ‘meest innovatieve eerstelijnsorgani-

satie van 2011’ bundelen professionals

in de eerstelijns-gezondheidszorg hun

krachten om bewoners in Overvecht

goede en toegankelijke zorg te bieden.

Het meest zichtbaar is dat in de drie

projecten die er op dit moment lopen:

het beweegadvies en de beweegbege-

leiding, de Zichtbare Schakel, en SOLK

(somatisch onverklaarde lichamelijke

klachten). Bij dit laatste project

ontwikkelt een team van huisartsen

en ggz-praktijkondersteuners samen

met fysiotherapeuten, maatschappelijk

werkers en andere hulpverleners een

zorgprogramma voor SOLK-patiënten.

Er worden afspraken gemaakt met

GGZ, welzijn, specialisten en andere

wijkpartners. Daarnaast is een

passende competentieontwikkeling

voor professionals een belangrijke doel-

stelling van het project. Ook wordt de

verslaglegging in het huisartsendossier

aangepast aan een nieuwe manier van

werken, met een driedeling in zorg,

welzijn, en medische problematiek.

Zorg volgt geld)Om de zorg in de AWBZ goed, toegan-

kelijk en beheersbaar te maken staan

een aantal veranderingen op stapel in

de AWBZ:

• Extramurale begeleiding naar

WMO

• Extra geld voor zorginstellingen

€ 852 miljoen (onderdeel van

afspraken binnen het gedoogak-

koord)

• Uitvoering AWBZ van zorgkanto-

ren naar zorgverzekeraars

• Bezuinigingen PGB: alleen voor

mensen met verblijfsindicatie

• Thuiszorg gaat mogelijk over naar

Zorgverzekeringswet

• Scheiden van wonen en zorg

Over de betekenis van deze verande-

ringen is eerder in De Eerstelijns het

artikel ‘De ABWZ als katalysator voor

de eerste lijn’ verschenen (juni 2011).

Wij willen laten zien hoe deze verande-

Figuur 1: Het tijdpad van de veranderingen in de AWBZ. (ZZP=zorgzwaartepakket, ZZP 1=beschut wonen met enige begeleiding; ZZP 2=beschut wonen met begeleiding en verzorging; ZZP 3=beschut wonen met begeleiding en intensieve verzorging; ZZP 4=beschut wonen met intensieve begeleiding en uitgebreide verzorging.)

3. Aanspreekbare

organisatie

Om samenwerkingsverbanden aan te

gaan en/of het aanbod van zorg uit

te breiden, is het van groot belang

dat de eerste lijn in een wijk/buurt of

gemeente goed samenwerkt, op één lijn

zit, een gezamenlijke visie heeft, een

aanspreekbare organisatie is en de regie

neemt. Alleen dan kunnen krachten

(en geldstromen) gebundeld worden.

Eerstelijnscentra die gebruik maken van

de NZa-beleidsregel “samenwerking ten

behoeve van eerstelijnszorgproducten”

(de zogenaamde GEZ-gelden) lijken

bij uitstek aangewezen om die rol van

een aanspreekbare organisatie op te

pakken. Adviseren en begeleiden bij de

totstandkoming hiervan is een belang-

rijke deel van het werk van ROS’en.

4. Kennis verspreiden

en bewustzijn vergrotenKennis in de eerste lijn over de

wijzigingen in financiering van zorg en

de gevolgen hiervoor voor de dagelijkse

praktijk, is nog beperkt aanwezig. Het

Jan van Es Instituut, De Eerstelijns, de

LVG en de ROS’en leveren een bijdrage

aan het verspreiden van deze kennis.

Het is belangrijk om niet alleen te

signaleren wat de gevolgen zijn voor

1. Bewoner centraal

Om te bepalen wat in uw buurt

zorg op maat is, gaat u allereerst het

gesprek aan met de bewoners van uw

buurt, samen met de andere zorg- en

welzijnaanbieders in de wijk. Mochten

er al initiatieven bestaan in uw buurt

dan kunt u daarbij aansluiting zoeken.

Het is interessant om naar vormen van

bewonersparticipatie te kijken, zoals

een lidmaatschap van ‘de gezonde

wijk’ waarmee de bewoners hun

verbondenheid ermee tot uitdrukking

brengen en bijvoorbeeld (financiële)

voordelen krijgen bij het afnemen van

betaalde zorg of diensten.

2. Ken uw wijk

Het kennen van de wijk, de gezond-

heid van de inwoners, de zorgbe-

hoeftes en het aanbod van zorg in de

wijk, is belangrijk als het gaat om het

leveren van ‘zorg op maat’. De ROS

Wijkscan of de Vraag Aanbod Monitor

kunnen een rol spelen. Deze instru-

menten zouden uitgebreid moeten

worden met kennis over de kosten die

op wijkniveau gemaakt worden binnen

de Zvw, de Wmo en de awbz.

Page 21: De Eerstelijns 2012/2

De EErstElijns MAART 2012 21

De ‘tien geboden’ voor de eerste lijnde eerste lijn maar ook bewustwor-

ding te stimuleren over de mogelijke

kansen en bedreigingen voor de eigen

eerstelijnspraktijk. Dit is bij uitstek een

taak voor ROS’en. Daarnaast vergroot

de ROS in haar werkgebied kennis en

het bewustzijn van de mogelijkheden

van de eerste lijn bij de gemeente en

de verzekeraar.

5. Ondernemerschap in

de eerste lijnBuurtgerichte zorg en ondersteuning

rendeert bij duurzaam ondernemer-

schap in de eerste lijn. De businesscase

van Centrum Huisartsen Schiedam laat

zien dat deze vorm van zorg lonend

is voor de zorgaanbieder en mogelijk

ook voor de verzekeraar. Als afspraken

tot stand komen met de verzekeraar

over doelmatige zorg dan zijn er

mogelijkheden om de ‘winst’ te delen

volgens het zogenaamde shared-

savings model. Daarnaast kan een

eerstelijns-onderneming als formele

zorgaanbieder fungeren en zij kan dan

als contractpartner van de gemeente

opereren bij zorg en ondersteuning in

de buurt, bijvoorbeeld in een bestuur-

lijk aanbestedingstraject.

6. Ontmoetingen Het organiseren van expert meetings

(Invitational Conferences) is een goede

manier om verbinding te leggen tussen

de stakeholders die belang hebben bij

goed georganiseerde zorg en onder-

steuning in de buurt. De kracht van

zo’n Invitational zit in de ontmoeting

van de stakeholders en de invalshoeken

van waaruit zij het onderwerp bena-

deren. De zienswijze is voor andere

deelnemers vaak nieuw en inspirerend

en het domeindenken kan doorbroken

worden. In oktober heeft Raedelijn

samen met het Jan van Es Instituut een

Invitational georganiseerd over zorg en

ondersteuning in de buurt. Deze Invita-

tional hebben alle betrokkenen als heel

waardevol ervaren. Het organiseren

van eerstelijns-cafés is een effectieve

manier om ontmoetingen tussen de

stakeholders van zorg en ondersteuning

in de buurt te organiseren

(www.raedelijn.nl/actueel/nieuws/

eerstelijnscafe-in-hilversum).

7. Taakdelegatie en

differentiatieMet de toenemende taken en de

complexiteit van de zorg in de eerste

lijn wordt taakdelegatie en differentiatie

steeds belangrijker. In een gezond-

heidscentrum met een goed aanbod

van geïntegreerde zorg en onder-

steuning zal sprake zijn van nieuwe

functies zoals de verpleegkundig

specialist (nurse practitioner), de soci-

aal makelaar (maatschappelijk werk),

de Wmo-consulent en een specialist

ouderengeneeskunde.

8. Belonen van integra-

tie cure, care en welzijn Het is belangrijk dat de integratie van

cure, care en welzijn op wijkniveau

structureel gefinancierd wordt.

Daarvoor moeten nieuwe financie-

ringsvormen worden bedacht of

bestaande worden samengevoegd. De

gemeente en de verzekeraar sluiten een

convenant met de eerstelijnsorganisatie

waarin heldere afspraken staan over

deze structurele financiering.

9. Verantwoordelijkheid

bij de burger Beperk u niet tot het medisch model.

Omarm de maatschappelijke visie,

onder andere beschreven door de

RVZ in haar notitie ‘Perspectief op

Gezondheid 20/20’ uit 2010, waarbij de

focus van ziekte en zorg wordt verlegd

naar gezond en gedrag, afgekort ‘van

ZZ naar GG’. Zo komt als vanzelf

het accent meer op preventie en de

aansluiting van zorg bij welzijn te

liggen. Hiermee blijft de verantwoorde-

lijkheid bij de burger in plaats van deze

als hulpverlener over te nemen.

10. Benut kansen en

begin kleinschaligKijk met een open blik naar de buiten-

wereld. Als de kansen zich voordoen

in uw wijk, omdat de urgentie gevoeld

wordt, er sprake is van gedeelde

belangen, er profijt gezien wordt bij

een geïntegreerde aanpak, benut deze

kansen dan gezamenlijk met de andere

zorgaanbieders. Begin kleinschalig.

Miriam de Kleijn, huisarts, PinK-FOX (advies|eHealth voor de eerste lijn)Ad van Gorp, financieel adviseurAnn Kusters, directeur Raedelijn

Meer lezen?

Op de website www.raedelijn.nl vindt u de notitie Zorg en Ondersteuning in de Buurt – Veranderingen in awbz en Wmo: Kansen voor de Eerste Lijn. Deze notitie wordt door de ROS Raedelijn uitgegeven.

Page 22: De Eerstelijns 2012/2

22 De EErstElijns MAART 2012

VS en PA helpen ook praktijkvoering verbeteren

Taakherschikking in spoedzorg kan!Verpleegkundig specialisten (VS) en physician assistents (PA) veroveren schoorvoetend de eerste lijn. Onderzoek toont aan dat deze zorgverleners in de dagpraktijken en als “straatdokter” op een kwalitatief verantwoorde manier kunnen worden ingezet. Ook in de spoedzorg zijn ze aan het werk, het liefst op drukke uren. De eerste resultaten zijn veelbelovend. Ook bij de posten biedt hun inzet perspectief op het toegankelijk en betaalbaar houden van de zorg.

Onderzoek naar inzet Vs op de post

IQ Healthcare van UMC St Radboud in Nijmegen doet onderzoek naar de VS op de Spoedpost in Eindhoven. De eerste voorlopige resultaten zijn positief volgens onderzoeker Miranda Laurant. VS schrijven niet meer voor dan huisartsen, vragen niet meer foto’s aan en verwijzen evenveel als huis-artsen naar de tweede lijn. Ze zien vooral huidklachten en klachten van het bewegingsapparaat, handelen 90% van de consulten zelfstandig af en zien in vergelijking met huisartsen per dienst 4 patiënten minder. Opvallend is wel dat de meeste patiënten denken dat ze bij de huisarts zijn geweest. Ze kunnen niet reproduceren dat ze de VS hebben gezien.

Goed nieuws: het aantal opleidings-

plaatsen voor VS en PA is uitgebreid

naar zevenhonderd. Momenteel werken

er circa 150 VS en circa 40 PA in de

eerste lijn. ‘Niet alle zorgvragen zijn

dermate complex dat een dokter deze

hoeft te zien. De VS en de PA kunnen

er daarvan een heel aantal overnemen.

Zo vindt er meer inzet van deskundig-

heid plaats op maat van de zorgvraag’,

zegt Emmy Derckx, projectleider

Taakherschikking Huisartsenzorg en

directeur van het kenniscentrum Kwali-

teit en Ontwikkeling Huisartsenzorg

(KOH). Taakherschikking kan goed in

de eerste lijn, is haar conclusie na jaren

van onderzoek. Het is niet dé, maar

een oplossing voor het toegankelijk en

betaalbaar houden van de zorg, door

deze anders in te richten.

Enorme aanwinst voor praktijkEen VS beoordeelt en behandelt veel

voorkomende klachten en werkt op

het snijvlak van cure en care. Een PA

richt zich op een breder spectrum

van klachten specifiek in de cure. De

kwaliteit van zorg geleverd door een

VS of een PA (beiden HBO-master-

opgeleid, de VS met een verpleegkun-

dige vooropleiding, de PA kan ook

een andere HBO-vooropleiding als

ergo- of fysiotherapie hebben gevolgd)

is vergelijkbaar met die door een

huisarts, maar ze zijn goedkoper. Er

vindt substitutie plaats doordat ze de

diagnostiek en behandeling van veel

voorkomende klachten en een deel van

de praktijkorganisatie overnemen van

Emmy Derckx.

Page 23: De Eerstelijns 2012/2

De EErstElijns MAART 2012 23

Taakherschikking in spoedzorg kan!huisartsen. In de ouderenzorg geeft de

VS meerwaarde door de combinatie

van medische en verpleegkundige

vaardigheden. De verpleegkundige kijk

op zorg, meer gericht op de gevolgen

van de klachten of aandoening voor

het dagelijks leven van de patiënt,

wordt als een waardevolle aanvulling

ervaren. Ook leveren de VS en de PA

een bijdrage aan het verbeteren van

de praktijkorganisatie en de kwaliteit

van zorg. Huisartsen zien hen als

een aanwinst voor hun praktijk. Op

het onlangs gehouden Eerstelijns

Substitutiecongres presenteerden

diverse organisaties best practices. De

posterpresentatie van Stichting KOH

over de VS in de huisartsenzorg kwam

als beste uit de bus.

Constante factorKan taakherschikking ook in de spoed-

zorg? Daarover hield KOH onlangs

een conferentie in Eindhoven. Het

was een informatieve en zeer geani-

meerde middag met 100 deelnemers

uit heel het land. Op diverse plaatsen

(Groningen, Drenthe, Eindhoven, Venlo

en Delft) werken inmiddels VS en PA

op huisartsen- en spoedposten. Bij de

meeste posten worden ze om dezelfde

motieven ingezet: de werkdruk van de

huisartsen verlagen en de toenemende

stroom zelfverwijzers indammen. Neem

bijvoorbeeld Venlo: volgend jaar komt

daar een spoedpost. De huisartsen

draaien nu op de twee posten relatief

veel diensten (jaarlijks 250 uur per fte

huisarts). In september van dit jaar

starten daar zes VS die nu worden

opgeleid in de dagpraktijken. In Delft

zijn de VS direct op de post ingezet.

Ook in deze kleine post is sprake van

een hoge werkdruk en een toename

van de inloop. De VS werken met

alle huisartsen samen en nemen ook

deel aan het gezamenlijk werkoverleg.

Daardoor zijn deze nieuwe collega’s

snel geaccepteerd en loopt de samen-

werking soepel. ‘De twee VS werken

vooral in de spits en zijn goed in het

maken van beleid. Ze hebben pati-

entencontacten op de post, waardoor

de huisartsen meer tijd hebben voor

visites’, aldus huisarts Jaap Brienen.

Wat is er bereikt met de inzet van deze

professionals? ‘VS handelen de meeste

vaak voorkomende aandoeningen

zelfstandig af. Ze nemen taken over als

tips voor inzet Vs of PA in spoedzorg

• Gebruik het Taakherschikkingsplan (www.stichtingkoh.nl)• Bedenk welke problemen de VS of PA moet oplossen (werkdruk ver-

minderen, zelfverwijzers opvangen), welke patiënten je wel en niet aan hen wilt toevertrouwen

• Maak duidelijke werkafspraken en spreek af waar ieders verantwoor-delijkheid ligt

• Zorg voor een goede borging in de praktijk. Bepaal samen welke voor-behouden handelingen zelfstandig geïndiceerd, uitgevoerd en gedele-geerd kunnen worden

• Regel een scholingsbudget, een VS en PA moet jaarlijks 40 accreditatie-punten halen

• VS en PA kunnen goed innoveren, blijf hen daarom prikkelen en betrek hen bij nieuwe ontwikkelingen

Het Eerstelijns Substitutiecongres 2011

De Verpleegkundig Specialist in de Huisartsenzorg

Naam Emmy Derckx, Regi van der BurgtStichting Kwaliteit en Ontwikkeling Huisartsenzorg, Eindhoven

ProbleemstellingDe toegang tot huisartsenzorg komt in gevaar en dreigt onbetaalbaar te worden. Redenen:• sterk groeiende en veranderende zorgvraag • toenemend aantal ouderen en chronisch zieken• schaarste arbeidsmarkt.

SubstitutieoplossingOpleiden en inzetten van Verpleegkundig Specialisten (VS) in de huisartsenzorg: • in dagpraktijk• op HA-/Spoedpost• als “Straatdokter”.

De VS is: specifiek MASTER-opgeleide verpleegkundige, combinatie ‘cure’/‘care’. Overname taken huisarts t.a.v.:• patiëntenzorg (diagnostiek en behandeling van ‘vaak

voorkomende klachten’)• praktijkorganisatie.

Doelstelling Bijdragen aan toegankelijkheid en kostenbeheersing huisartsenzorg met behoud van kwaliteit. Niet alle hulpvragen in huisartsenzorg zijn dermate complex dat ze gezien hoeven te worden door een arts. Daarnaast vraagt de veranderende zorgvraag mogelijk ook een andere deskundigheid. Optie: inzet VS. Voordelen/opbrengsten:• (verticale) substitutie HA>VS• HA complexere zorg• (horizontale) substitutie 2e > 1e lijn • Kostenbesparing/ombuiging• bijdrage aan problematiek arbeidsmarktschaarste.

Projectevaluaties naar haalbaarheid inzet VS: onder welke voorwaarden, met welke kwaliteit en tegen welke kosten.

ResultatenDiagnose en behandeling ‘vaak voorkomende klachten’ door VS 90% volledig zelfstandig.Kwaliteit van zorg VS = kwaliteit van zorg HA Patiëntenoordeel VS = patiëntenoordeel HAConsult VS goedkoper dan consult HAVerbetering praktijkorganisatiePerspectieven VS ouderenzorg, chronische zorg, GGZ nader onderzoeken.

AandachtspuntenPR, begeleiding HA-praktijk/-Post, opleiding VS en HA, financiering, borging.

OverdraagbaarheidGoed overdraagbaar; reeds uitvoering elders.

Contactgegevens voor meer informatieEmmy Derckx, Stichting KOH [email protected]

Noord-Brabant

Stichting KOH Eindhoven

De VS biedt perspectieven voor goede en betaalbare huisartsenzorg.

Page 24: De Eerstelijns 2012/2

24 De EErstElijns MAART 2012

taakherschikkingsplan

• Visie op zorg en organisatie • Analyse probleem - Registratie en analyse aard en aantal zorgvragen (ook: toekomstverwachtingen) - Aanwezige, benutte en benodigde deskundigheid (soort en formatie)• Doelstelling taakherschikking • Draagvlak in organisatie • Zorgproces-, functie- en taakomschrijving • Procesbeschrijving organisatieverandering • (Financiële) Randvoorwaarden en begeleiding implementatie • Borging: evaluatie, bijsturing en nascholing

het onderhouden van protocollen en

het bewaken van kwaliteit. Ze hebben

goede contacten met andere zorgverle-

ners, als wijkverpleging en ggz, in de

keten. Ze vormen een constante factor

voor de doktersassistenten.’

Wachtkamer loopt niet meer volOok bij de Doktersdienst in Groningen

zien ze de voordelen van de samen-

werking, de continuïteit van zorg en

de laagdrempeligheid van de VS en

PA. Gineke Munting, VS, heeft bij haar

komst naar eigen zeggen veel last

gehad van het domeindenken bij huis-

artsen. ‘Maar nu vragen ze: Het was

afgelopen zondag niet te doen, waarom

was er geen VS en PA?’ Op drukke

momenten worden ze ingezet: zaterdag

van 14.00 tot 22.00 uur en zondag

van 10.00 tot 18.00 uur. Elke maand

wordt dit gemonitord. Ze hebben een

eigen agenda en doen gemiddeld vier

consulten per uur, de huisarts vijf.

Naast veel wondbehandeling richten ze

zich ook op dermatologie, KNO zonder

koorts en letsel van het bewegingsap-

paraat. Volgens Munting verloopt de

samenwerking met de triagisten heel

goed. ‘De wachtkamer loopt niet

meer vol. Voor doktersassistenten zijn

we laagdrempelig, ze lopen eerder

bij ons binnen dan bij de huisarts.’

Ook de continuïteit van zorg levert

meerwaarde op. ‘Iemand met een

geïnfecteerde wond die ik vrijdag zie,

laat ik zondag terugkomen.’ En HA, VS

en PA consulteren elkaar onderling, de

samenwerking is goed!

Bekwaam en bevoegd dus vertrouwdDe ervaringen bij de huisartsenpost

in Emmen laat eenzelfde beeld zien.

Daar hebben ze PA’s ingezet met als

voornaamste doel: het verlagen van

de werkdruk. Uitgangspunt: een PA is

bekwaam en bevoegd dus vertrouwd.

We leren met en van elkaar. Bij twijfel

een collega raadplegen. De PA waren

eerst gedetacheerd vanuit de ambulan-

cedienst, nu is er een in vaste dienst.

De zorgverzekeraar heeft hiervoor geld

gegeven. Wat blijkt? De huisartsen zien

de PA als een welkome ondersteuning.

De doktersassistenten – eerst bang dat

leuke dingen bij hen zouden worden

weggehaald – hebben bredere kennis

en interesse gekregen. Wellicht dat PA

in de toekomst hen kunnen scholen.

De PA werkt op zaterdag en zondag en

doet 30 tot 40 consulten per dienst. De

huisartsen geven de samenwerking met

de PA een 7.1.

Derckx concludeerde aan het eind van

de dag: ‘Deze inkijkjes laten zien dat

taakherschikking ook in de spoedzorg

kan.’ De tekst op een t-shirt van een

van de deelnemers kon het niet tref-

fender illustreren: Behind every good

doctor is een great PA.

Tekst: Corina de Feijter

Meer informatie: Stichting KOH

Eindhoven: [email protected];

www.stichtingkoh.nl

Zorg ervoor dat het deskundigheidsgebied

van de VS en PA helder is

Bij VS zijn diagnostiek en behandeling in goede handen.

Page 25: De Eerstelijns 2012/2

De term ontzorgen is niet nieuw.

Het woord wordt vaak gebruikt om

mensen te ontlasten van zorgen die

te maken hebben met administratie,

lastige procedures, regels die het leven

gemakkelijker maken. Ontzorgen in de

zorg is net iets anders: hier betekent

het klachten, problemen, vraagstuk-

ken uit het medische domein halen

en onderbrengen in het persoonlijk

sociaal systeem als gezin, werk, buurt

of regio. We spreken er al lang over,

maar het lukt nog niet zo goed. Omdat

de prikkels in de financiering er toe

leiden dat medicaliseren loont en de

mensen en de maatschappij niet meer

zo gewend zijn om problemen zelf of

in de sociale omgeving op te lossen.

Feitelijk ontkrachten we daarmee de

menselijke waarden en stimuleren we

afhankelijkheid. Het is dus tijd voor

een andere mensgerichte benadering.

Naast deze min of meer filosofische

benadering is er ook een economi-

sche noodzaak. Met een groeiende

economie en welvaart is medicaliseren

nog relatief houdbaar, maar dat zal de

komende decennia niet het geval zijn.

Dus dat betekent een paradigmashift

naar ontzorgen!

Het historisch perspectiefZorg is oorspronkelijk en voornamelijk

een privégebeuren. De professionalise-

ring van de zorg is langzaam in onze

samenleving ingetreden. De eerste

Gods- en Gasthuizen stammen uit de

middeleeuwen. Zij boden onderdak en

hulp aan armen, ouderen en invaliden.

De grootschalige professionalisering

van de zorg vindt vooral plaats in

de twintigste eeuw. Na de Tweede

Wereldoorlog worden verpleeghui-

zen opgericht. Ziekenhuizen raken

overvol en de informele zorg wordt

door professionals als inadequaat

beschouwd. Het aantal verpleeghuis-

bedden groeit tot 60.000 in 2002. Ook

de gezinsverzorging groeit enorm als in

1958 de hulp aan ouderen, chronisch

zieken en gehandicapten subsidiabel

wordt. Binnen 25 jaar stijgen de

uitgaven van zeven miljoen naar 675

miljoen. Aan het eind van de twintigste

wordt de zogenoemde verzorgingsstaat

in de meeste Europese landen vervan-

gen door nieuwe waarden. Bestaande

waarden als onderlinge solidariteit en

sociale zekerheid maken plaats voor

Pleidooi voor de ‘ontzorgknop’

Ontzorgen: de mensgerichte benaderingHet is tijd voor een nieuwe, mensgericht benadering in de zorg, betogen Deirdre Beneken genaamd Kolmer, Leo Kliphuis en Jan Erik de Wildt. Ze doen een oproep voor een brede maat-schappelijke beweging en financiële prikkels die het ontzorgen stimuleren. Om de zorg betaalbaar te houden, om de solidariteit in stand te houden en om een stapeling van problemen bij de meest kwetsbaren te voorkomen. Ze pleiten voor een zorgagenda met een: de ‘ontzorgknop’. Met later in het jaar een manifestatie die deze mensgerichte benadering verder in beweging brengt.

De EErstElijns MAART 2012 25

Het ontzorgen als beweging om de mens in

zijn sociale omgeving in eigen kracht te laten

leven en alleen te ondersteunen als dat niet

anders kan

Page 26: De Eerstelijns 2012/2

26 De EErstElijns MAART 2012

De hoofdlijnen van de ‘ontzorgagenda’

• Stimuleren van eigen kracht, zelfzorg en zelfmanagement• Versterken van de relatie tussen formele en informele zorg• Het ondersteunen van mantelzorg• Gemeentelijke preventie standaarden (universele preventie)• Vermarkten van selectieve preventie• Integreren van geïndiceerde preventie in zorgprogramma’s en basis-

verzekering• Versterken van de verpleegkundige praktijk• Minder snel verwijzen naar specialistische zorg• Sneller terugverwijzen naar generalistische zorg• De norm wordt thuis overlijden• Diagnostiek rationaliseren• Beter geneesmiddelengebruik

Voor de meeste agendapunten bestaan inmiddels goede analyses en/of er-varingen dat de aanpak een forse bijdrage levert aan ontzorgen. De kracht van de aanpak ligt vooral in het integreren van de ‘ontzorgagenda’ in een sterke eerstelijnsorganisatie die partnerships realiseert met gemeenten, GGD, welzijnsorganisaties en zorgverzekeraars. Waar het kan, zal samen met tweedelijnsinstellingen moeten worden samengewerkt in regionale netwerken.

efficiëntie en effectiviteit. Een ander

kenmerk van dit nieuwe denken is

dat ze burgers aanspreekt op de eigen

verantwoordelijkheid. Ernstig zieken

worden steeds vaker opgevangen door

hun familieleden en vrienden in plaats

van door beroepskrachten of vrijwil-

ligers.

De professionele zorg heeft dus niet

de plaats ingenomen van de informele

zorg. In Nederland wordt het aantal

mantelzorgers geschat op 3,4 miljoen.

Afhankelijk van de gehanteerde

definitie wordt de economische waarde

van de mantelzorg geschat tussen de

4 en 7 miljard euro. Mantelzorgers

leveren vijfmaal zoveel zorg als de

professionele thuiszorg en blijken een

onmisbare groep om de groeiende

vraag naar thuiszorg op te vangen.

Toch is het nodig om de zorg zelf nog

eens goed onder de loep te nemen en

het ‘ontzorgen’ verder uit te werken.

Betaalbaarheid en solidariteitDe professionele gezondheidszorg is

er prima in geslaagd om de medisch

consumptie fors te laten groeien. Het

omdraaien van de verhouding tussen

generalisten en specialisten is daar een

mooi voorbeeld van. We zien ons zorg-

stelsel zich ontwikkelen als de grootste

groeimarkt van Nederland. De stijging

van de zorguitgaven loopt steeds verder

uit de pas met ons nationaal inkomen

en de betaalbaarheid komt serieus in

het geding. In de zorg hangt betaal-

baarheid samen met solidariteit. Maar

in tijden van economische krimp zien

we dat de onbetaalbaarheid zich direct

vertaalt naar gebrek aan solidariteit

en zien we stapeling van problemen

bij kwetsbaren. Cynici zullen betogen

‘wat is nieuw onder de zon’. Inderdaad

niets nieuw onder de zon. Maar om

de zorg echt betaalbaar te houden,

zullen we nu zoveel aan de knoppen

moeten draaien dat het zorgsysteem

geheel niet meer solidair is en om

verschillende redenen de kans loopt

te imploderen. Wij pleiten er voor om

een nieuwe knop te ontwikkelen. De

‘ontzorg knop’. Ontzorgen is in deze

optiek een programmatische aanpak

om mensen uit de zorg te houden, dan

wel zo verantwoord mogelijk via een

stepped care principe zo generalistisch

mogelijke zorg aan te bieden.

Hoe krijgen we het voor elkaar? De optimist beschrijft de huidige

vraagstukken als transitievraagstukken,

met de onzichtbare hand. De pessimist

voorziet een toenemende tweedeling

in de zorg en afnemende solidariteit

tussen groepen, generaties en regio’s.

De realist wacht op het moment dat

er politiek draagvlak is om te komen

met reparatiewetgeving. Wij doen een

oproep voor een brede maatschap-

Page 27: De Eerstelijns 2012/2

De EErstElijns MAART 2012 27

BELEID & POLITIEK

De gezondheidszorg in Nederland moet gereorganiseerd worden. De

kosten zijn te hoog en verkeerd verdeeld. We besteden heel veel geld in

de laatste levensjaren en dat moeten we blijven doen, maar… als er geen

kwaliteit van leven wordt toegevoegd, dan moet eerder besloten worden

om niet meer te behandelen. Door eerlijke onafhankelijke voorlichting door

de hoofdbehandelaar huisarts (in de eerstelijnszorg) en geriater (in de

ziekenhuizen) worden alle aspecten van een beslissing integraal meegewo-

gen. Geen valse hoop, geen wetenschappelijk onderzoek, geen tunnelvisie

van een behandelend orgaanspecialist, veel aandacht voor de effecten van

behandeling en de gevolgen van niet behandeling. Ofwel de PBC: de pallia-

tieve behandelcombinatie. De diagnose is al gesteld en wordt ingeruild voor

palliatief.

Dat betekent minder geld voor curatieve zorg en minder specialistische

infrastructuur en capaciteit. Niet vanwege de kosten, maar vanwege de juiste

humane keuzes. Met meer geld voor care, voor verzorging, voor de basis-

waarden van de gezondheidszorg, voor handen aan het bed, voor begelei-

ding van ouderen en kwetsbare mensen, voor een fatsoenlijke betaling van

de waskosten in een verzorgingshuis, voor een sterke eerstelijnszorg.

Tegelijk spraken op een congres twee voorzitters van de Raad van Bestuur

van een zorgverzekeraar zich uit voor een fonds om de ziekenhuiscapaciteit

aftebouwen.Omdatdefinanciëlereservesvandezorgverzekeraareerder

moeten toenemen dan afnemen, is er bij de zorgverzekeraars geen geld

meer in kas. Ook de overheid heeft geen geld. Dus ontstond het lumineuze

idee om bij elke verzekerde een opslag van € 1 per maand op de premie te

zetten om dit fonds te vullen. Hiermee zou een sociaal plan moeten worden

gefinancierdomdeziekenhuizenenmedischspecialisteneenafbouwrege-

ling te geven voor de gedorven omzet. Zij kunnen er immers ook niets aan

doen en hebben een salaris dat gemiddeld 1,5 tot 2 x de Balkenendenorm

bedraagt. Dan heb je toch recht op een fatsoenlijke afbouwregeling?

Intussen bereikte ons het bericht dat LIV, een grote eerstelijns diëtiekorgani-

satie, door het schrappen van de diëtiek uit het basispakket, failliet is gegaan.

er staan circa 100 diëtisten op straat en een kleine managementlaag. Zonder

sociaal plan. Zonder afbouw en zonder perspectief op een andere baan,

want burgers betalen niet zelf voor een dieetadvies als ze geen geld hebben

voor de energierekening en de huur. Versterking van de eerstelijnszorg is

prima – op papier!

Jan Erik de Wildt

Eigenaar van Commonsense BV en houdt zich bezig

met redesign van de eerste lijn. Reageren?

[email protected]

Het moet niet gekker worden!pelijke beweging en aanbrengen van

financiele prikkels die ontzorgen

stimuleren. Hiervoor wordt sinds enige

maanden het woord populatiebekosti-

ging gebruikt. Hierdoor kunnen we de

zorg betaalbaar houden en professio-

nals in de zorg hun werkplezier laten

behouden. Wat populatiebekostiging

nu precies is en inhoudt dat weten we

nog niet. Daar denken veel mensen

over na. Evenals over de vraag hoe

deze bekostiging moet worden

geïmplementeerd. Er zijn experimenten

aangekondigd. Wij pleiten hiernaast

voor de focus op de zachte kant; het

ontzorgen als beweging om de mens in

zijn sociale omgeving in eigen kracht te

laten leven en alleen te ondersteunen

als dat niet anders kan.

Mensen als motorDe meeste succesvolle projecten

ontstaan door enthousiaste profes-

sionals die iets willen verbeteren in de

zorg. De beweegredenen zijn simpel:

ondernemerschap, willen excelleren in

kwaliteit, de drang om iets te creëren

of na te laten of simpelweg de (com)

passie om iets te doen voor anderen.

In de juiste omgeving is enthousiasme

besmettelijk en voor dat je het weet,

neemt het ‘epidemische vormen’ aan,

denk bijvoorbeeld aan Buurtzorg of

Overvecht Gezond. Patiënten zijn

ook een motor. De successen van de

‘eigen kracht centrales’ in de aanpak

van MEE, het werken met individuele

zorg/leefplannen en de toenemende

belangstelling en de mogelijkheden

van zelfmanagement leren ons dat de

kracht van mensen een belangrijke

sleutel is om te komen tot een houd-

baar stelsel.

In de Eerstelijnszorg en Public Health

werken veel bevlogen mensen die de

beweging van het ontzorgen omarmen.

Over vijf jaar kijken we terug of deze

beweging een serieuze verandering

heeft gezorgd.

Deirdre Beneken genaamd KolmerLeo KliphuisJan Erik de Wildt

Page 28: De Eerstelijns 2012/2

28 De EErstElijns MAART 2012

Hoe komt nieuwe f inanciering in basisverzekering tot stand?

Tussen adviesaanvragen en beleidsregelsDit voorjaar zijn extra bezuinigingen in de zorg te verwachten. Naast bezuinigingen wordt ook gekeken naar hervormingen. Daarvoor staan dit jaar verschillende adviesaanvragen (voorheen ‘uitvoeringstoetsen’) geagendeerd bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Financiering van de zorg is een hot issue en de bekostiging van de eerstelijnszorg in 2013 verdient nu al de grootst mogelijk aandacht. Hoe komen de ‘beleidsregels’ tot stand op basis waarvan straks de zorg geleverd en ingekocht moet worden?

DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012

VWSbeleid maatregel

parlement

VWS neemt advies over of wijkt beargumenteert af

beleid circuit

technisch circuit

adviesproces NZA

toetst maatregel op uitvoering en gevolgen voor de kwaliteit, toeganke-

lijkheid en betaalbaarheid

concept culsutatiedocumentschriftelijke reactie of hoorzitting

openbaar.

past de financiering in het wettelijke kader van WMG

ZVW, MW, etc

consultatieprocedure inspraak vanuit het veld vertegenwoordigers, zorgaanbieders,

zorgverzekeraars, deskundige

politiekecircuit

VWS aanwijzing NZA

operationeelcircuit

NZA stelt beleidsregel vast = nodig voor ZVom zorgaanbieder voor een prestatie te betalen

NZV contracteert en betaald zorgaanbieders

adviescommissieen technisch

overleg

De minister van VWS is verantwoor-

delijk voor het beleid, de NZa is

verantwoordelijk voor de bijbehorende

regels. In de praktijk hebben VWS

en NZa elkaar dus nodig: de NZa

adviseert VWS over aanpassingen in

de regelgeving. Dit kunnen kleine

aanpassingen zijn, maar ook grote,

zoals de beslissing om tarieven niet

meer te reguleren (liberalisering).

Grote aanpassingen hebben vaak het

regeerakkoord als basis. Op basis

van beleid en van het macrokader

bedenkt VWS, meestal in samenspraak

met het veld van zorgaanbieders en

zorgverzekeraars, nieuwe ideeën om de

doelmatigheid en betaalbaarheid van

de zorg te garanderen.

NZa adviseert over uitvoeringDe NZa kan gevraagd én ongevraagd

advies geven aan VWS. Bij beleid dat

betrekking heeft op de bekostiging

van de zorg, stelt VWS een verzoek

op aan de NZa om te kijken naar de

uitvoeringsaspecten van de beoogde

maatregel en de gevolgen daarvan

voor de kwaliteit, toegankelijkheid

en betaalbaarheid van de zorg. Voor

de gevolgen op de kwaliteit van zorg

vraagt de NZa op haar beurt de Inspec-

tie voor de Gezondheidszorg (IGZ) om

advies, wat betreft kwaliteit kijkt de

NZa zelf vooral naar de transparantie

van kwaliteitsinformatie.

Daar waar de uitvoering de grenzen

raakt van het verzekerd pakket

(bijvoorbeeld omdat sprake is van een

nieuwe prestatie die (nog) niet in het

basispakket is opgenomen), raadpleegt

de NZa ook het College voor Zorgver-

zekeringen (CVZ).

Het advies dat de NZa opstelt, heette

tot voor kort een ‘uitvoeringstoets’,

tegenwoordig gewoon een advies. Als

VWS al precies weet wat ze wil, dan

zal haar adviesverzoek strikt gefor-

muleerd zijn. Dit betekent niet dat de

NZa zich aan de door VWS gestelde

grenzen dient te houden, haar advies is

altijd onafhankelijk.

Gebruik consultatieprocedureDe NZa is verantwoordelijk voor

het operationaliseren van beleid in

eenduidige financieringsregels die

getoetst zijn aan een aantal wetten en

spelregels, zoals de Wet Marktordening

Gezondheidszorg. Voor het opstel-

len van het advies maakt de NZa in

principe gebruik van een consulta-

tieprocedure. Daarnaast kan zij een

begeleidingscommissie instellen met

deskundigen uit het veld. Hierbij zijn

vaak onafhankelijke deskundigen en/of

wetenschappers betrokken.

Voorafgaand aan het advies stelt de

NZa een consultatiedocument op,

en legt dit voor aan het veld. Iedere

betrokkene kan hier schriftelijk op

Page 29: De Eerstelijns 2012/2

Tussen adviesaanvragen en beleidsregels

De EErstElijns MAART 2012 29

reageren, en soms vindt ook een

bijeenkomst plaats, waarin de NZa een

toelichting geeft en reacties mondeling

kunnen worden gegeven. In het uitein-

delijke advies aan VWS heeft de NZa

de reacties op de consultatie expliciet

verwerkt en meegewogen. Soms leidt

dit tot significante aanpassingen in het

advies.

Naar het parlementVWS stuurt een advies van de NZa

in principe door naar het parlement

en informeert het parlement over de

stappen die zij – mede op basis van het

advies van de NZa – wil gaan zetten.

De opties die zij daarbij heeft, zijn

overnemen van het advies, een keuze

maken als dat nodig of mogelijk is, of

het (gemotiveerd) verwerpen van het

advies. Het parlement heeft zoals in

alle besluiten de belangrijkste stem bij

de vraag of een maatregel wel of niet

genomen moet worden.

Op basis van de beslissing van het

parlement stelt VWS een zogeheten

‘aanwijzing’ op waarmee ze de NZa

opdracht geeft het voorgenomen

beleid ten uitvoer te brengen, waartoe

besloten wordt door het kabinet. De

uitvoering vindt plaats in de vorm

van beleidsregels en nadere regels.

Beleidsregels en nadere regels zijn

een technische vertaling van hoe de

zorgverzekeraar gemachtigd is om de

zorgaanbieder te betalen.

Regels met veld afstemmenDe NZa legt voorgenomen beleid in

een vroegtijdig stadium voor aan een

van de twee permanente adviescom-

missies: voor de eerstelijnszorg en

ketens of voor tweedelijnszorg en ggz.

Daarin zitten vertegenwoordigers van

de landelijke koepels van patiënten,

zorgaanbieders en zorgverzekeraars. In

het zogeheten Technisch Overleg met

dezelfde partijen bespreekt de NZa de

voorgenomen beleidsregels en nadere

regels in detail. Een goede betrokken-

heid van het veld is van belang om te

toetsen of de beoogde regels werkbaar

zijn voor de partijen die ermee te

maken krijgen. De beleidsregel gaat op

een bepaalde datum in en de zorgver-

zekeraar en zorgaanbieder kunnen op

basis hiervan contracteren. Met het hele

traject is vaak een periode van zes tot

twaalf maanden gemoeid.

Michiel Lugt, senior beleidsmedewerker bij de NZa

Consultatiedocument Basis ggz (nov. 2011)

De NZa stelt in het Consultatiedocument Basis ggz dat teveel mensen met lichtere ggz-problematiek vanuit de basiszorg in de specialistische ggz terecht komen. Te weinig mensen keren na behandeling vanuit de specialis-tische zorg in de basiszorg. Beide knelpunten bedreigen de toegankelijkheid (wachtlijsten), de kwaliteit (zorg ver weg in plaats van in de buurt) en de betaalbaarheid (dure specialistische zorg voor lichtere problematiek).

Advies Eerstelijnsdiagnostiek (jan. 2012)

De NZa bracht eind 2011 het advies uit aan VWS om de eerstelijns-diagnostiek te versterken door een meer eenduidige bekostiging. Door functiegerichte bekostiging op basis van eenduidige prestaties zal de zorgverzekeraar beter kunnen sturen op kwaliteit en kostenbeheersing in de eerstelijnsdiagnostiek.

Michiel Lugt.

Page 30: De Eerstelijns 2012/2

30 De EErstElijns MAART 2012

ZelfmanagementVele honderden reacties kwamen er binnen op de verkiezing van het eerstelijnswoord van 2011. Lezers van De Eerstelijns konden via www.de-eerstelijns.nl kiezen uit een top-25 van eerstelijns-woorden. “Zelfmanagement” was de overduidelijke winnaar (16,6%), met een tweede plek voor “buurtzorg” (10,5%) en een derde voor “twitterdokter” (8,5%).

Het eerstelijnswoord van 2011:

De iPad wordt verloot onder de goede inzenders van het woord “zelfmanagement”

De gezondheidszorg kent een eigen

jargon, taal bijna. Dat was voor de

redactie reden om deze verkiezing te

organiseren, de eerste in wat hopelijk

een traditie gaat vormen. Dat zelfma-

nagement uiteindelijk aan het langste

eind trok, kwam niet als een verras-

sing. Het woord past in het huidige

tijdsgewricht, met verschuivende

verantwoordelijkheden van collectief

naar individu. Minstens even leuk als

de verkiezing van het woord waren

de toelichtingen die lezers op hun

keuze konden geven, iets waarvan een

groot deel van hen (niet zelden gretig!)

gebruik maakte.

Ultieme vorm van substitutie‘Dit is waar we naartoe moeten, willen

we de zorg betaalbaar houden. Voor-

komen is beter dan genezen, en de

patiënt aan het roer. Zelfmanagement

kan bevorderd worden door e-health,

zorgportalen en twitterdokters.’ Mooi,

omdat hét woord van 2011 begeleid

wordt door nog eens drie begrippen

uit de top-25 om zelfmanagement te

kunnen realiseren. ‘Zelfmanagement

staat voor de ultieme vorm van substi-

tutie, je brengt de ziekte terug naar de

patiënt maar ook de beheersing ervan

voor zover dat mogelijk is,’ reageert

iemand.

De keuze voor “buurtzorg” wordt

gemotiveerd met: ‘BUURTZORG!!! met

stip op nr 1 omdat het mij het plezier

in het werken in de wijk weer heeft

teruggegeven. Zonder ballast er voor

de cliënten kunnen zijn. Innoveren,

zelfsturen, en vooral weer energie

KRIJGEN uit je werk ipv dat je er op

leegloopt van diverse frustraties! Ik

vertel er over aan iedereen die het

horen wil.’

SchippersverwijzingHinken op twee gedachten is er soms

ook bij: ‘Grote twijfel tussen zelf

management en twitterdokter. Ondanks

dat het laatste een onderdeel van het

eerste is, kies ik voor twitterdokter

omdat daar in 2011 de trend het sterkst

geweest is. In het algemeen is de trend

in 2011 naar zelfdiagnose gegroeid

door gebruik te maken van fora, social

media en diverse gezondheidszorg

websites.’ Gelukkig voor een van de

respondenten bungelt ‘transparantie’

onderaan het rijtje. Want: ‘Als het

woord “transparantie” gekozen wordt,

ben ik rijp voor de ggz (als ik die nog

kan betalen).’

De bezuinigingen maken heel wat los.

Wat te denken van de suggestie om

“Schippersverwijzing” in de top-25 van

2012 op te nemen? Minder een sugges-

tie dan een statement is: ‘Buurtzorg de

beste werkgever van 2011.’ Mijn woord

voor de eerste lijn is: ‘voorwaarts geïn-

tegreerde instellingen’. Een hele mond

vol, net als: ‘Van zaniken en zeuren

naar gewoon gezond verstand!’

Alle respondenten worden hartelijk

bedankt voor hun reacties. De redactie

roept iedereen op alvast een lijstje te

gaan aanleggen voor de verkiezing van

het eerstelijnswoord van 2012!

Redactie De Eerstelijns

Page 31: De Eerstelijns 2012/2

De EErstElijns MAART 2012 31

Een van de zaken waar ik me over

verbaas in mijn werk in de eerstelijns-

gezondheidszorg is de vaak goedbe-

doelde weerzin om patiënten inzage

in de uitslagen van labonderzoek te

geven. Als argumenten hoor ik dan

‘Wat hebben ze aan deze getallen? Dat

zegt ze toch niets?’, ‘Daar zijn mijn

patiënten nog niet aan toe’ en ‘Dat

verontrust ze alleen maar. Als ik denk

dat er niets ergs is, dan zeg ik dat ook

- en omgekeerd. Want wat moeten ze

nu met: u hebt 15% kans om…?’

Bent u daar zelf wel aan toe? Stel:

u komt voor de bespreking van een

medisch onderzoek bij een collega-

arts en zij zegt: ‘Het ziet er allemaal

goed uit, er is niets om u ongerust

te maken.’ Dat is natuurlijk een rare

stelling, want u bent wel degelijk in

staat die getalletjes te interpreteren.

Hoewel: zorgprofessionals die zelf ziek

worden, kunnen als een blad aan een

boom omslaan en ineens ‘echt’ patiënt

worden, met alle symptomen die daar

bij horen: afhankelijkheid, informatie

slecht opnemen, enz. Goed, dan nog

een rare stelling: telkens als u met uw

auto linksaf slaat, hoort u twee tikjes.

U weet niet wat het is en waar het zit,

maar u weet zeker dat u ze nog nooit

eerder gehoord hebt. De garagehouder

rolt z’n diagnoseapparatuur naar uw

auto en na een kwartier van uitslaande

metertjes zegt hij zonder verdere uitleg:

‘Het is niet erg, u kunt er gewoon mee

doorrijden.’ Hij kan het weten want

heeft er voor gestudeerd, u niet. En: de

volgende auto wacht...

De werkelijkheid zal wel genuanceerder

zijn dan ik hierboven stel: u zult de ene

patiënt wel, en een andere geen inzage

geven omdat de een daar beter mee om

kan gaan dan de ander. Dan blijft voor

mij toch nog een punt over: waarom

produceren de labs alleen maar van die

gortdroge rijen met getallen en nietszeg-

gende tekst? Waarom wordt dat niet

eindelijk eens inzichtelijker gemaakt,

zoals dat bijvoorbeeld ook met de

labeling van koelkasten gebeurd is? Het

Amerikaanse tijdschrift Wired schreef

in 2010 met deze vraag een prijsvraag

uit en het resultaat was verbluffend.

Kijk eens naar de huidige rapportage

van een cholesteroltest (figuur 1) en de

vernieuwde vorm (figuur 2).

Waar zou uw voorkeur naar uit gaan?

Welk van de twee vormen biedt het

beste uitgangspunt voor een goed

gesprek met de patiënt die tegenover

u zit? Zou de nieuwe uitgave kunnen

helpen om de leefstijl van de patiënt te

bespreken (en te veranderen)? Als we

nu eens het samenwerkingsverband

van de huisartsenlaboratoria, de SAN,

zouden uitdagen om met een voorstel

voor een nieuwe, hedendaagse en

landelijke uitgave van de rapportage te

komen? Ik weet zeker dat uw patiënten

er dan wel aan toe zijn om de uitslagen

van het diagnostisch onderzoek in te

zien - en er iets mee te doen.

Jeroen Cornelissen

Eigenaar van

iC25 en lid van NZE

Daar zijn mijn patiënten echt niet aan toe

Slimmerorganiseren

Figuur 1: Huidige rapportage cholesterol-test.

Figuur 2: Vernieuwde rapportage cholesterol-test.

Page 32: De Eerstelijns 2012/2

‘Je leert je in de rol van een ander verdiepen’

Spel van samenwerken én onderhandelenEen fictieve gemeente met 170.000 inwoners, waar de zorgvraag groeit en de druk op de eerste lijn toeneemt. Waar zorg in de buurt het motto wordt en de zorgconsument zijn eigen type zorgaanbieder kan kiezen. Hoe wordt daar het spel gespeeld? Hoe realiseren eerstelijnszorg, ziekenhuizen en verzekeraars een gezamenlijk zorgplan? Zonder extra financiële middelen.

De ROS 1ste Lijn Amsterdam speelde

vorig jaar met 80 deelnemers in vier

groepen het spel Schellingland. Met

drie soorten eerstelijnszorgverleners

(gezondheidscentrum, zorggroep,

vrijgevestigde huisartsen), twee

verzekeraars, het ziekenhuis, een

patiëntenorganisatie en een adviesbu-

reau. Partijen die zich moeten beraden

op hun positie in de snel veranderende

gezondheidszorg, die dagelijks met

begrippen als klantgerichtheid,

transparantie, samenwerking, veilig-

heid, betaalbaarheid en ondernemer-

schap om de oren worden geslagen.

Zij hebben een dagdeel de tijd om in

de huid van een ander te kruipen en

al spelend te gaan samenwerken én

onderhandelen over een toekomstbe-

stendig zorgplan in hun gemeente.

In elkaars rol stappenAnne Annegarn, Pien van Langen

en Willemien Rietman van 1ste Lijn

Amsterdam blikken samen met spel-

leidster Janneke Steijns van Twynstra

Gudde, enthousiast terug op het spel.

‘Deelnemers moeten zich verdiepen

in de rol van de ander, van een partij

die zij altijd aan de andere kant van

de tafel zien zitten, waarmee ze tot

samenwerking moeten komen. Met

hulp van de beschrijvingen van de

rollen, zie je dat de deelnemers snel

in elkaars rol stappen en vervolgens

direct gaan handelen op basis van

hun spelopdracht. Het beraden op een

strategie wordt al gauw overgeslagen.

Vooral de professionals in de eerste lijn

worden door de inhoud van hun vak

gedreven. Terwijl het juist de bedoeling

is dat zorgverleners met elkaar een

oplossing proberen te vinden voor

Het spelmateriaal van Schellingland.

Spelers onderhandelen over een toekomstbe-stendig zorgplan voor hun gemeente.

32 De EErstElijns MAART 2012

Page 33: De Eerstelijns 2012/2

De EErstElijns MAART 2012 33

Spel van samenwerken én onderhandelen

reacties van deelnemers

‘Het is een erg leuke ervaring om samen met collega’s en andere betrokke-nen een zorgnetwerk in een gemeente op te bouwen,’ reageert fysiothera-peut Paul Römer. Vanuit zijn praktijk in Fysiotherapie & Sportrevalidatie op het Amsterdamse Java-eiland meldt hij al korte lijntjes met zorgverleners en ervaring met ketenzorg te hebben. ‘Dit spel is waardevol omdat je met andere partijen op gelijkwaardig niveau kunt samenwerken. Ik heb echt moeten groeien in mijn rol als voorzitter van de patiëntenorganisatie.’

Jacqueline de Wit, huisarts in het Gezondheidscentrum Banne Buiksloot in Amsterdam-Noord, speelde tijdens het spel de rol van zorgverzekeraar. ‘Ik heb me leren inleven in de marktpositie van een verzekeraar. Zijn belang loopt niet altijd parallel met dat van zorgverleners in de eerste lijn. In de gemeente Schellingland ontvangt de eerste lijn een beloning als ze ervoor zorgt dat het ziekenhuis geen taken van de eerste lijn overneemt. Toch moet je samenwerken, dat stimuleert dit spel uitstekend. Al is het wrang dat de politieke werkelijkheid de eerste lijn straft als ze zich versterkt.’

Verloskundige Joke Klinkert, manager van het Echocentrum Ite Boerema in Amsterdam, was bestuurder van gezondheidscentra. ‘Je staat in de

schoenen van een totaal andere partij, je moet door zijn bril kijken en beseffen wat in die rol voor jou belangrijk is. Dat geeft een goed inzicht in de verhoudingen in de zorg. Het kostte me moeite om als verloskundige in het spel rond de huisarts te participeren, een rol als gynaecoloog was me misschien beter afgegaan. Het spel werkt volgens mij het beste als de deelnemers in gelijke mate zijn geïnformeerd.’

Groepen die willen samenwerken

Het spel Schellingland is met steun van de LVG ontwikkeld door Twynstra Gudde. Het is geschikt voor groepen zorgverleners en bestuurders die naar samenwerking in hun regio streven, zoals ROS’en, GGD’s, zorggroe-pen en gezondheidscentra. Het spel kan door een of meer groepen van 15 – 20 deelnemers worden gespeeld. Het duurt een tot twee dagdelen. Na het spel volgt een evaluatie waarin de vertaalslag naar de eigen praktijk wordt gemaakt. Meer informatie: Janneke Steijns ([email protected]) op telefoon-nummer 033 467 76 01. Contactpersoon bij 1ste Lijn Amsterdam is Anne Annegarn, telefoon 020 344 53 85.

organisatieproblemen in de zorg. Dat is

de boodschap.’

Keihard werkenHet spel reikt de bagage aan om

een gezamenlijk zorgplan voor de

gemeente te ontwikkelen. Al spelend

leren de deelnemers coöperaties aan

te gaan, elkaar een hand te reiken

op basis van strategisch inzicht en ter

vergroting van hun invloed. ‘Er wordt

keihard gewerkt in de vier uur die het

spel duurt. Het besef dat samenwerking

nodig is, groeit met het uitvergroten

en vereenvoudigen van de werkelijk-

heid die in het spel zit ingebakken.

Schellingland is een metafoor voor de

werkelijke wereld. Waarin bijvoorbeeld

zorgverzekeraars met zorggroepen en

gezondheidscentra contracten afsluiten,

maar niet met solerende huisartsen.

Waarin de substitutie van de tweede

naar de eerste lijn moet worden

afgedwongen, doordat de zorgverzeke-

raar voor de zorg aan chronisch zieken

alleen een contract tekent met de eerste

lijn. Waarin een specialistisch consult

wordt ingebouwd zonder het openen

van een ziekenhuis-dbc. Samenwerken

blijkt profijtelijker dan concurreren.

Ervaring die beklijftSchellingland bevat middelen om de

druk op te voeren. Gebeurtenissen

passeren de revue, bijvoorbeeld via een

uitgebrachte krant, er zijn aanvullende

opdrachten. ‘Het wordt een “pres-

surecooker”, de tijdsdruk gaat een rol

spelen. Deelnemers zijn verrast door

de echtheid van de ontstane problema-

tiek en ervaren dat de eerstelijnszorg

een belangrijke rol moet spelen in de

toekomstige zorgmarkt. Ze realiseren

het maatschappelijk belang van hun

bijdrage. De spelsituatie laat managers

en professionals op een meeslepende

manier de nieuwe context in relatie

tot de eerste lijn en hun eigen gedrag

daarin ervaren. Het is een ervaring die

beklijft!’

Tekst: Kees Kommer

Page 34: De Eerstelijns 2012/2

34 De EErstElijns MAART 2012

De sterren staan gunstig voor de eerste lijn

Dimensies van geïntegreerde eerstelijnszorg (II)De uitdaging voor de eerste lijn is groot. Met een toenemende zorgvraag en een roep om substitutie vanuit intramuraal naar extramuraal. Voor deze uitdaging is een professionele geïntegreerde eerstelijnsinfrastructuur noodzakelijk om op een robuuste, veilige en betrouwbare wijze de zorg te kunnen leveren. De laatste jaren heeft de eerste lijn met de opkomst van ge-zondheidscentra, huisartsenposten en recent zorggroepen veel aan organisatiekracht gewonnen. In deze bijdrage gaat Marc Bruijnzeels in op de dimensies van integratie die een belangrijke rol spelen bij de vorming van professionele geïntegreerde eerstelijnssamenwerkingsorganisaties.

Drieluik

Dit is het tweede deel van een drieluik over geïntegreerde zorg. In dit deel wordt aandacht be-steed aan de vormen en dimen-sies in de geïntegreerde zorg, plus de stappen die de organisa-ties daarin kunnen zetten. Voor extra informatie download nu de gratis Whitepaper vanaf de site van het Jan van Es Instituut: www.jvei.nl

Figuur 1: In welke mate is sprake van segre-gatie, afstemming, coördinatie of integratie? Een spinnenweb kan het verbeterpotentieel zichtbaar maken.

In de literatuur over samenwerking

tussen zorgorganisaties worden zes

dimensies onderscheiden. Alle zes

dimensies zijn van belang en dienen

op een of andere wijze te worden

betrokken bij een robuust geïntegreerd

eerstelijnssamenwerkingsverband.

Een samenwerkingsverband in de

zorg start meestal met een vorm van

klinische integratie. Voor een patiënt

met enkelvoudige of meervoudige

gezondheidsproblemen maken

zorg- en hulpverleners afspraken met

elkaar over de wijze waarop de totale

zorg vanuit lichamelijk, psychisch en

sociaal perspectief wordt verzorgd.

De aansluiting bij de behoefte van het

individu staat centraal.

Mensgericht in alle facettenVerschillende fasen van integratie

kunnen worden onderscheiden,

van voortdurend ad hoc overleg

en verwijsbrieven tot een integraal

casemanagementsysteem, ondersteund

door ICT en coördinerend personeel.

Kenmerkend voor de geïntegreerde

eerste lijn is dat deze zorg niet over

één zorgpad of groep aandoeningen

gaat (zoals bij het Chronic Care Model),

maar over de totale behoefte van een

mens. Mensgerichte zorg in al haar

facetten is hierbij het uitgangspunt voor

een eerstelijnssamenwerkingsverband.

Deze mens is echter niet uniek en

leeft in een populatie. Deze populatie

heeft kenmerken en eigenschappen.

De geïntegreerde eerste lijn betrekt

deze populatie-eigenschappen in de

volle breedte bij haar zorgaanbod.

Klinische integratie stopt dus niet bij

de enkelvoudige zorgpaden van unieke

patiënten.

Multidisciplinaire standaardenIndien klinische integratie niet meer

over één patiënt, maar over meerdere

patiënten met of dezelfde of meerdere

gezondheidsproblemen gaat, ontstaan

vormen van professionele integratie.

Bij deze professionele integratie maken

zorgverleners met elkaar afspraken

over de vorm van zorg en door welke

professional deze wordt geleverd.

Tevens worden afspraken over de

kwaliteit gemaakt. Scholing, standaar-

den, intercollegiale toetsing, kwaliteits-

systemen zijn de activiteiten die hierbij

horen. Momenteel lijkt een multidisci-

plinaire toetsing met feedback op basis

van indicatoren het hoogst haalbare.

Binnen de eerste lijn is de professio-

nele integratie nog niet van de grond

gekomen. Monodisciplinair wordt er

volop gezamenlijk nageschoold en

teruggekoppeld. Multidisciplinaire

standaarden, zoals de LESA’s, zijn nog

DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012

1

2

3

4

organisatie integratie

klinische integratie

professionele integratie functionele integratie

normatieve integratie

1 segregatie2 afstemming3 coördinatie4 integratie

Page 35: De Eerstelijns 2012/2

Dimensies van geïntegreerde eerstelijnszorg (II)onvoldoende geïmplementeerd en

worden vrijwel nooit als uitgangspunt

van activiteiten in een regio genomen.

De verschillen in beroepscultuur en

de schotten in de financiering maakt

professionele integratie zeer lastig.

Betere informatievoorzieningNaast en na de professionele integratie

ontstaat behoefte aan functionele

integratie. Dat wil zeggen ondersteu-

ning van het primaire (klinische)

proces door afspraken over functies

die meer het karakter van het back-

office hebben, zoals ICT, personeel,

financiën. Op het continuüm van

een gesegregeerd naar een volledig

geïntegreerd systeem wordt het

samenwerkingsverband geconfron-

teerd met allerlei vraagstukken rond

detachering, gedeeld personeel,

gedeelde geldstromen en verschillende

ICT systemen. Bij functionele integratie

zijn ondersteuningsstructuren kansrijk.

Beheersorganisaties van zorggroepen,

back-offices van gezondheidscentra

en gedeeld ingehuurde professionals

bieden mogelijkheden. Voor de eerste

lijn is informatiemanagement een acute

noodzaak geworden. Met de roep om

transparantie over de geleverde zorg-

verlening en het gebrek aan inzicht in

de kenmerken van de eigen populatie,

is een betere informatievoorziening

voorwaarde voor overleving.

Verscheidenheid in verschijningFunctionele integratie is een belangrijke

randvoorwaarde voor de stap naar

organisatorische integratie. Bij organisa-

torische integratie gaat het vooral over

de governance structuren en aanstu-

ring. De vergelijking met de theorieën

over samenwerking tussen organisaties

is opmerkelijk: van een gesegregeerd

systeem waar veel uitwisseling via

marktachtige structuren plaatsvindt

naar een volledig geïntegreerd systeem,

waarin organisaties met elkaar gefu-

seerd zijn tot een nieuwe entiteit. In die

tussenfase zien we heel veel verschij-

ningsvormen, waarin allerlei verander-

kundige principes van samenwerking

dienen te worden toegepast om de

volgende stappen te kunnen zetten.

De eerste lijn verkeert grotendeels in

deze tussenfase, waarin een enorme

verscheidenheid aanwezig is.

Omgeving bepalend voor succesDwars door deze schijnbare opeen-

volging van dimensies dient aandacht

te worden besteed aan de normatieve

integratie. De mate waarin de missie,

visie en doelen worden gedeeld door

de betrokken actoren is mede bepalend

voor het succes van de samenwerking.

Een gedragen collectieve ambitie helpt

bij het realiseren van een effectief

samenwerkingsverband. Voor elk van

de dimensies (klinisch, professioneel,

functioneel en organisatorisch) is het

van belang om normatieve integratie te

bewerkstelligen.

Tenslotte spreekt men in de literatuur

over systemische integratie. Deze

dimensie handelt over de externe

omgeving waarbinnen het samenwer-

kingsverband zich bevindt. Andere

actoren, zoals professionals binnen

gemeenten, verzekeraars, intramurale

instellingen, welzijnsorganisaties, en

andere factoren, zoals financierings-

systeem, economisch groeipotentieel,

arbeidsmarkt, dienen op enigerlei wijze

samen te hangen met het eerstelijns-

samenwerkingsverband. De mate

waarin sprake is van meer of minder

systemische integratie (de omgeving

stimuleert of belemmert de vorming

van geïntegreerde eerste lijn) is mede

bepalend voor het succes.

Duidelijke onderstroomDe sterren voor de eerste lijn staan wat

betreft externe omgeving zeer gunstig.

Buiten de tijdelijke incidenten rond

de bezuinigingen, is de onderstroom

duidelijk gericht op de ontwikkeling

naar meer geïntegreerde populatiege-

richte zorg- en dienstverlening. Voor

de andere dimensies van integratie

kan een organisatie of een samenwer-

kingsverband bepalen in welke mate er

sprake is van segregatie, afstemming,

coördinatie of integratie. In een spin-

nenweb (Zie Figuur 1) kan men dan

het verbeterpotentieel zichtbaar maken

en gebruiken als bespreekdocument in

de eigen organisatie of het samenwer-

kingsverband. Diverse instrumenten

zijn beschikbaar om de mate van

integratie vast te stellen. Een exercitie

waarvan u in uw samenwerkingsver-

band veel plezier zult hebben.

Marc Bruijnzeels

De EErstElijns MAART 2012 35

Onderstroom is gericht op meer

geïntegreerde populatiegerichte zorg

Page 36: De Eerstelijns 2012/2

36 De EErstElijns MAART 2012

Palliatieve netwerken zorgen voor samenhang in de zorg

‘Een grote organisatorische uitdaging’“In een beschaafde samenleving wordt het levenseinde niet genegeerd, maar met respect en liefdevolle aandacht omgeven.” Zo begint een brief van 13 januari jl. van staatssecretaris Veldhuijzen van Zanten-Hyllner (VWS) aan de Tweede Kamer. Ze wil de palliatieve zorg zo dicht mogelijk rondom de patiënt organiseren. “Palliatieve zorg is van wezenlijk belang om de kwaliteit van leven in de laatste levensfase te waarborgen, waarvan waardig sterven vanzelf-sprekend onderdeel uitmaakt.”

‘Wat je nu in de praktijk ziet, is dat

patiënten in hun laatste levensfase

(te) vaak niet de zorg krijgen die zou

moeten. Dat komt door onbekende

onbekwaamheden bij zorgverleners

en door onvoldoende afstemming,

waardoor patiënten te vaak verplaatst

moeten worden tussen de verschil-

lende zorgsettings. Terwijl ze natuurlijk

evenveel recht op kwaliteit van zorg

hebben als degenen die niet in de

finale fase van hun leven zitten,’ aldus

Ad Standaart, projectleider “Onderzoek

en ontwikkeling palliatieve netwerken”

en verbonden aan Bureau Obelon uit

Rotterdam. Om

de pallia-

tieve

zorg te stroomlijnen en naar een hoger

niveau te brengen, zijn palliatieve

netwerken ingericht: gebiedsgerichte

voorzieningen die erop gericht zijn de

samenhang tussen zorgorganisaties in

de palliatieve fase te bevorderen.

Standaart: ‘Het is voor zorgprofessionals

niet makkelijk om de overgang van

cure naar de begeleiding van palli-

atieve zorg te maken. De algemene

opvatting is dat je deze vorm van

zorg pas goed op de rails krijgt als er

sprake is van palliatieve netwerk-

zorg, bijvoorbeeld door betere

overdrachten van het ziekenhuis

naar de eerste lijn. Doordat er

veel te verbeteren valt aan de

huidige situatie, zouden veel

meer mensen dan nu

het geval is

thuis kunnen overlijden. Er worden te

veel patiënten onnodig in ziekenhuizen

opgenomen en te lang behandeld.

Patiënten en zelfs zorgverleners hebben

vaak onvoldoende zicht op de moge-

lijkheden die er zijn om die laatste fase

in de eigen omgeving door te maken.’

Rol huisartsVolgens Ad Standaart kunnen huisart-

sen een belangrijker rol spelen in de

palliatieve zorg dan ze nu veelal doen.

‘Ze willen de regierol maar krijgen

deze vaak niet. Een van de problemen

is dat op netwerkniveau, dus het

organiseren van de zorg en het creëren

van samenhang hierin, huisartsen

onvoldoende vertegenwoordigd zijn.

Dat is wel logisch, want ze kunnen

niet in alle gremia participeren. Toch

wreekt zich hier de zwakte in de

organisatie van de huisartsenzorg op

“tactisch niveau”. Soms bieden ROS’en

mogelijkheden in de relatie tot pallia-

tieve netwerken, zeker als een palliatief

netwerk met een ROS verbonden is. Bij

onze presentatie van het rapport “Op

weg naar palliatieve netwerkzorg” aan

de netwerkcoördinatoren in september

vorig jaar, hebben we de relatie met

de huisartsenzorg als een belangrijk

thema naar voren gebracht. Er zijn

goede voorbeelden van huisartsen

Er worden te veel patiënten onnodig

in ziekenhuizen opgenomen en te lang

behandeld

Page 37: De Eerstelijns 2012/2

‘Een grote organisatorische uitdaging’

De EErstElijns MAART 2012 37

die actief zijn binnen netwerken, vaak

oudere artsen met veel ervaring in de

palliatieve zorg.’

ANW als knelpunt‘Deze succesverhalen en de factoren

die hierin een rol spelen, hebben we

afgezet tegen praktijkvoorbeelden van

netwerken waar het moeizamer gaat.

Wat goed blijkt te werken, is om huis-

artsen persoonlijk aan te spreken op

de zorginhoud. Palliatieve netwerken

lopen vaak stuk op huisartsenorgani-

saties. Begrijp me goed: dat huisartsen

tot nu toe onvoldoende participeren

in palliatieve netwerken heeft niets te

maken met een gebrek aan betrok-

kenheid van hun kant. Ze doen in de

praktijk veel voor hun eigen palliatieve

patiënten. Een bekend knelpunt is de

avond-, nacht en weekenddienst. De

jonge, relatief onervaren huisartsen

doen de meeste diensten. Een nachte-

lijk bezoek aan een palliatieve patiënt

onder de grote druk en vaak paniek

van de naasten, vraagt veel ervaring en

kennis van wat er thuis nog mogelijk is.

De druk van de situatie leidt daardoor

soms onnodig tot ziekenhuisopname.

Een hoger aantal onnodige ziekenhuis-

opnames tijdens de avonden, nachten

en weekenden is binnen palliatieve

netwerken een bekend fenomeen.’

Belangrijke schakelfunctiePalliatieve zorg is netwerkzorg.

Organisatie is dus een heel belangrijke

component en dat is een verantwoor-

delijkheid van een palliatief netwerk.

‘Soms zijn er gaten in de verbindingen

tussen de verschillende zorgverleners

die bij het verlenen van palliatieve

zorg betrokken zijn. De netwerken

kunnen een belangrijke schakelfunctie

vervullen om die gaten op te vullen

en de transmurale zorg te verbeteren,’

stelt Standaart. ‘De palliatieve fase

is bij uitstek een organisatorische

uitdaging en vraagt om samenwerking

tussen ziekenhuizen, huisartsen,

VVT-organisaties, hospices, Wmo-orga-

nisaties, pastorale zorg, vrijwilligers en

mantelzorgers. Ziekenhuizen moeten

zich bewuster zijn van de noodzaak

van een zorgvuldige multidisciplinaire

overdracht naar de ambulante sector.

Daar mag je veronderstellen dat er een

kwalitatief goed arrangement georga-

niseerd is voor de zorg in die laatste

fase.’

Soort landelijk programmaNetwerken palliatieve zorg kunnen

een belangrijke rol spelen in het

tot stand brengen van de gewenste

verbeteringen. De afgelopen tien jaar

hebben ze veel bereikt, maar voor

de volgende fase zijn ze niet altijd

toegerust, zo blijkt uit de rapportage

die Obelon met de Erasmus-universiteit

opstelde. De onderzoekers brachten

Page 38: De Eerstelijns 2012/2

38 De EErstElijns MAART 2012

rapport “Op weg naar palliatieve netwerkzorg”

De initiatiefnemers van het project “On-derzoek en ontwikkeling palliatieve net-werken”, Janneke Koningswoud (Calando, Palliactief), Wim Jansen (Vumc en Agora) en Huub Schreuder (coördinator NWN), zijn gedreven door de grote mogelijkheden die er bestaan om de palliatieve zorg in Neder-land te verbeteren. In de stuurgroep van het project nemen Kris Vissers, hoogleraar Nijmegen (voorzitter), Janneke Konings-woud, Janny Verseput (ELS), Jolanda Roe-lands (Fibula) André Rhebergen (Agora) en Leo Kliphuis (LVG) deel. Het rapport is te downloaden op www.obelon.nl/publicaties.

de effectiviteit van palliatieve netwerken in kaart

op basis van een unieke, veelzeggende respons

van 100 procent. Palliatieve netwerken moeten

programmatisch van karakter zijn in de zin dat

ze gericht zijn op de zwaktes van de palliatieve

zorg in het werkgebied. Hun aandacht loopt langs

twee hoofdlijnen: de versterking van ketens en

het toegankelijk maken van schaarse kennis. Er

is nog onvoldoende sprake van een landelijk

beleidskader voor palliatieve netwerken. ‘Dat is

de grote makke van dit moment, ook in relatie

met hun netwerkpartners. Netwerkcoördinatoren

moeten gewicht in de schaal kunnen leggen om

partners te bewegen zich meer in te spannen voor

samenhangende, palliatieve zorg. Door het ontbre-

ken van dat landelijk beleidskader zijn ze teveel

afhankelijk van het krachtenveld binnen de regio’s

waarin ze opereren. Er wordt inmiddels gewerkt

aan een landelijke ondersteuningsstructuur,

waarbinnen de netwerken in een soort landelijk

programma kunnen werken aan de palliatieve

netwerkzorg,’ aldus Ad Standaart.

Tekst: Reinold Vugs/Tekeningen: Mirjam Vissers

In 2011 is op 1 juli de regeling correctie privégebruik auto

gewijzigd. Tegen de regeling van zowel voor als na die datum is

bezwaar aan te tekenen. Het maximale voordeel bedraagt de

volledige btw-correctie privégebruik auto die over 2011 is aan-

gegeven. De eerstelijns Accountant biedt haar cliënten de moge-

lijkheid om collectief bezwaar in te dienen; de kosten blijven dan

beperkt tot 50 euro exclusief btw per bezwaar.

Tegen de regeling die gold tot 1 juli 2011 is bezwaar aan te

tekenen als de werkgever een groot aantal personenauto’s aan

zijn werknemers, mede voor privégebruik, ter beschikking stelt.

In het bezwaarschrift kan het standpunt zijn dat

1. in het geheel geen btw verschuldigd is

2. voor alle auto’s, ongeacht de bijtelling voor de loon-/inkom-

stenbelasting, de btw-correctie voor privégebruik moet

worden berekend als 14% (lager percentage dan voorge-

schreven) van 12% van de cataloguswaarde van de auto’s.

De correctie privégebruik kan ook bestreden worden wegens

mogelijke strijdigheid met de europese btw-regelgeving en for-

meelrechtelijke beginselen.

Ook de huidige regeling (van na 1 juli 2011) is te bestrijden. Als

hoofdlijn geldt dat de ondernemer al de btw op de autokosten

in aftrek brengt (als hij recht heeft op btw-aftrek) en btw aan-

geeft in verband met privégebruik. Hij kan dit doen op basis van

werkelijk gebruik (als een kilometerregistratie wordt bijgehou-

den) of op basis van een nieuwe forfaitaire regeling. In dat laatste

gevalbedraagtdebtw-heffinginverbandmetprivégebruik2,7%

van de catalogusprijs (inclusief BPM en btw).

De nieuwe regeling bevat onduidelijkheden over de btw-af-

dracht als werknemers een eigen bijdrage voor het privégebruik

betalen. Voorheen was de werkgever btw verschuldigd over die

eigen bijdrage, terwijl deze in de nieuwe regeling achterwege

blijftmitsdeforfaitaireheffingwordtaangegeven.

een bezwaarschrift moet binnen zes weken na de betaling van

de btw-aangifte zijn ingediend.

Heeft u hierover vragen of wilt u deelnemen in het collectieve

bezwaar? Neem dan contact op met Remco ter Steege (remco.

[email protected], De Eerstelijns Accountant bij Mazars. Meer

informatie: http://www.mazars.nl/Startpagina/Nieuws/Nieuws/

Auto-en-BTW-mogelijkheid-tot-bezwaar. Op deze pagina kunt

u zich aanmelden voor deelname in het collectieve bezwaar:

http://m4.mazars.nl/popup.aspx?partid=720

Bezwaar tegen btw-correctie privégebruik auto 2011

Page 39: De Eerstelijns 2012/2

De EErstElijns MAART 2012 39

Leergang laat kennis maken met besturenMet de professionalisering van de zorgorganisaties wordt er steeds meer van bestuurders gevraagd. Een goed inzicht in het krachtenveld van de belangen van overheid en politiek, van patiënten en professionals en van de ontwikkeling van brancheorganisaties, is een vereiste. Voor een kennismaking met het besturen, ontwikkelden de CIHN en de LHV-Huisartsenkring Nijmegen en Omstreken de leergang ‘Besturen? Zo werkt het!’

Meer weten?

Deze informatie is geleverd door Marion Borghuis en Theo Voorn van de CIHN, door Jaap Schreu-der, tot 1 januari 2011 voorzitter van de Huisartsenkring Nijmegen e.o. en door Angelique Schreu-der, programmacoördinator van Besturen? Zo werkt het! Meer informatie: www.cihn.nl.

De bestuurder anno 2011 moet zijn

positie weten te bepalen in de relatie

met de verzekeraars en een idee

hebben wat ervoor nodig is om een

zorgorganisatie te kunnen leiden.

Een huisartsenpraktijk runnen is iets

anders dan de kar trekken van een

zorginstelling. Voor de versterking van

de eerstelijnszorg is het van belang

dat de zorgprofessionals de regie in

handen houden en van betekenis

blijven in de zorg. Dat lukt alleen

als zij hun bestuurlijke verantwoor-

delijkheid serieus nemen, menen de

CIHN - de regionale huisartsenpost

én regionale zorggroep van Nijmegen

e.o. - en de Huisartsenkring Nijmegen

e.o. Zij ondernemen sinds enige tijd

pogingen de drempel te verlagen voor

toetreding tot het bestuur. Omdat de

jongere generatie zich wat terughou-

dend opstelt, zijn ze zelf bestuurders

gaan opleiden.

Praktijk staat vooropDe ‘Nijmeegse’ leergang bestaat uit tien

modules, verdeeld over tien maanden.

Elke module heeft een thema en

behandelt één of meer aspecten die

binnen dat thema van belang zijn.

Aan de hand van theorie, literatuur en

praktijkopdrachten worden deelnemers

voorbereid op het uitoefenen van een

bestuurstaak. Het accent ligt op de

praktische toepassing. Vandaar ook

de keuze om ervaringsdeskundigen

de verschillende onderwerpen te

laten begeleiden. Ook wordt begrip

gekweekt voor de verantwoordelijkhe-

den en taken die bij bestuurlijk werk in

de zorgsector horen.

Het programma is op huisartsen

afgestemd, zowel heel ervaren als pas

beginnend.

Ook andere beroepsgroepen?Inmiddels zijn zowel het pilotpro-

gramma met veertien deelnemers als

het tweede programma met veertien

deelnemers afgerond. Deelnemers

oordelen positief over de doelstel-

lingen van de leergang (cijfer 7,7). Uit

evaluatie blijkt wel dat meer specifieke

training van bestuurlijke vaardigheden

en verdieping in een vervolgtraject

wenselijk zijn. De kennismaking met

besturen via deze leergang voorziet

in een behoefte. Dat is voor de CIHN

en Huisartsenkring Nijmegen e.o.

voldoende reden verder te gaan op

de ingeslagen weg en de scholings-

behoefte te onderzoeken bij andere

beroepsgroepen die bestuurders nodig

hebben.

Initiatiefnemers van de leergang Theo Voorn (links) en Jaap Schreuder bespreken met huisarts Patricia Pulles waarom het zo belangrijk is dat jonge collega’s hun steentje bijdragen aan het besturen van de eerste lijn.

Page 40: De Eerstelijns 2012/2

40 De EErstElijns MAART 2012

Philips Nederland heeft het weten-

schappelijke onderzoek in nauwe

samenwerking opgezet met een

team van onafhankelijke Europese

artsen van ondermeer topklinisch

ziekenhuis Medisch Spectrum Twente,

de Universiteit van Antwerpen en de

Duitse Universität Witten/Herdecke. De

artsen zijn gespecialiseerd in slaap-

stoornissen en apneu. De Nederlandse

ApneuVereniging, Universiteit van

Twente en arbo- & gezondheidsdienst

HumanCapitalCare zijn partner in dit

grote onderzoek. ‘Om de perfecte

vragenlijst op te stellen, is begin

2011 vooronderzoek gedaan onder

200 personen. Met die resultaten kon

een gevalideerde vragenlijst opgezet

worden om op wetenschappelijke

wijze slaapapneu te screenen’, licht drs.

Michiel Eijsvogel, longarts en voorzitter

van de wetenschappelijke commissie

van het slaaponderzoek, toe. ‘Door het

grote aantal mensen dat meedeed aan

het onderzoek, krijgen we beter inzicht

in de aard en de omvang van de ziekte

slaapapneu. Slaapapneu kan leiden tot

hart- en vaatziekten, diabetes, maar

ook hevige stress; die vervelende

gevolgen willen we voorkomen. Deze

nieuwe screeningsmethode geeft

de wetenschap niet alleen nieuwe

kennis, maar maakt ook een betere en

snellere herkenning van de aandoening

mogelijk.’

A Good Night’s Sleep with Philips Philips heeft samen met een team van slaapartsen, wetenschappers aan de Universiteit van Twente, HumanCapitalCare en de ApneuVereniging een grootschalig slaaponderzoek uitgevoerd onder de eigen medewerkers. Ruim 4.000 van de 14.000 Philips medewerkers in Nederland deden mee aan het wetenschappelijke onderzoek waarin slaap in relatie tot gezondheid centraal stond. Het onderzoek richtte zich op een snellere en betere vaststelling van slaapapneu. Het lijkt te bevestigen wat de wetenschappers al dachten: veel meer mensen hebben slaapapneu dan de huidige cijfers aantonen. De definitieve analyse moet dit vermoeden nog bevestigen.

Met 28 vragen het risico opsporen

De gevalideerde Questionnaire omvat 28 vragen. Bij de persoonlij-ke gegevens moet naast leeftijd en lengte ook het gewicht worden ingevuld. Daarna volgen vragen over het voorkomen en het vo-lume van snurken en of omstanders wel eens hebben gemerkt dat het ademen plotseling even stopt. Er wordt geïnformeerd naar het vermogen tot concentratie en slaperig worden bij het autorijden of het tv-kijken. Waarna de betrokkenen moet invullen hoe hij de kwaliteit van de slaap ervaart. De verwerking van deze gegevens in een door de Universiteit van Twente ontwikkelde rekenformule leidt tot een van de volgende conclusies:• het risico op slaapapneu is minimaal;• erisvervolgonderzoekmeteenPhilipsRespironicsflowmeter

naar de luchtstroom nodig;• het risico op slaapapneu is hoog, geadviseerd wordt een

Polysomnografie(PSG)-slaaponderzoekineenslaapkliniektelaten doen. Hierbij worden tijdens de slaap diverse metingen uitgevoerd die met de ademhaling samenhangen.

Van de ruim 4.000 deelnemers aan het onderzoek bij Philips kre-gen zo’n 800 het advies om een vervolgonderzoek te ondergaan meteenPhilipsRespironicsflowmeter;400medewerkerskregenhet advies om direct een PSG-slaaponderzoek te laten uitvoeren.Hiernaast deden 70 patiënten met de diagnose slaapapneu mee aan het onderzoek; zij vormden de controlegroep.

Snellere herkenning apneu is mogelijk

Page 41: De Eerstelijns 2012/2

Toename door obesitasepidemieEijsvogel weet waarover hij spreekt: hij

is meer dan een kwart eeuw bezig met

diagnostiek, onderzoek en behandeling

van het obstructieve slaapapneusyn-

droom. ‘Ik heb lang moeten nadenken

over deelname aan dit onderzoek.

Want ik ben arts. Artsen zijn curatief

bezig met cliënten die klachten

hebben. Bij screening, het doel van dit

onderzoek, werk je preventief. Over dat

principe wordt in de medische wereld

verschillend gedacht.’ Belangrijke reden

voor zijn deelname is dat apneu vaak

voorkomt. ‘Twintig jaar geleden bij

twee procent van de vrouwen en bij

vier procent van de mannen. Sindsdien

is de kans op slaapapneu vergroot naar

misschien wel zeven of acht procent als

gevolg van de obesitasepidemie.’

Apneuvoorspellende vragenlijstEen snelle herkenning van de ziekte is

volgens de voorzitter van de Apneu-

Vereniging, Piet-Heijn van Mechelen,

hard nodig. ‘De ziekte zit verstopt, veel

mensen weten niet eens dat ze apneu

hebben.’ Als projectmanager van het

slaaponderzoek A Good Night’s Sleept

with Philips, licht hij verder toe: ‘Apneu

kan leiden tot onherstelbare schade

terwijl het eenvoudig te bestrijden is.

Het duurt nu nog gemiddeld vijf tot

acht jaar voordat de diagnose gesteld

wordt. Voor ons als ApneuVereniging

is zo’n groot en gedegen slaapon-

derzoek de gouden kans om actuele

en betrouwbare cijfers te krijgen.

Bovendien levert dit slaaponderzoek

voor het eerst een apneu-voorspellende

vragenlijst op. Ongelofelijk belangrijk

als je bedenkt wat de risico’s van

onontdekte apneu zijn voor mensen en

bedrijven. Neem bepaalde beroepen

zoals treinmachinisten, piloten en

chauffeurs. Een jaarlijkse check of

screening op apneu kan veel ellende

voorkomen.’

Stap vooruit in diagnose en behandeling‘Philips ontwikkelt voortdurend

oplossingen die helpen bij een goede

nachtrust,’ zegt Wim van Winden, lid

van de directie van Philips Benelux.

‘Denk aan onze producten voor de

behandeling van slaapapneu, oplos-

singen voor mensen die moeite hebben

in slaap te vallen, of de Wake-up

Light. Met dit onderzoek nemen we

niet enkel maatschappelijke verant-

woordelijkheid. Het is een duidelijke

investering in innovatie waarmee we

een belangrijke stap vooruit kunnen

zetten in de diagnose en behande-

ling van slaapstoornissen. Daarnaast

willen we als goed werkgever met

dit onderzoek voorkomen dat onze

werknemers onbewust en onnodig lang

gebukt gaan onder de gevolgen van

slaapapneu.’ Hij voegt er aan toe: ‘Met

dit slaaponderzoek geven we concreet

inhoud aan Philips als een organisatie

die zich met zijn producten richt op het

verbeteren van de gezondheid en het

welzijn van mensen. Ik ben trots dat

we dit als werkgever kunnen doen.’ Als

financiële man belicht hij de business

case: ‘Die is positief, de kosten vallen

in het niet als je nagaat welke kosten

apneu voor de maatschappij met zich

meebrengt. Dan hebben we het nog

niet over het persoonlijk leed dat deze

‘sluipmoordenaar’ kan veroorzaken. Als

we apneu vroegtijdig kunnen opsporen

en die mensen behandelen, voorkomen

we onvoorstelbaar veel persoonlijke

ellende, ziekteverzuim en medische

kosten.’

Opsporingsmethode zeer toegankelijk en laagdrempelig ‘Het onderzoek heeft landelijk en

internationaal grote betekenis,’ besluit

Piet-Heijn van Mechelen. ‘Na jaren

beschikken we zeer binnenkort

over actuele cijfers over hoe vaak

de aandoening voorkomt in een

‘gezonde’ populatie. Dat is schrikken.

Het bevestigt wat velen al vermoeden

dat deze aandoening veel meer voor

komt dan gedacht. Dat komt de

bewustwording en opsporing zeer ten

goede. De door Philips ontwikkelde

opsporingsmethode is zeer toegankelijk

en laagdrempelig. Bedrijven, bedrijfs-

artsen en huisartsen hebben zo een

eenvoudig instrument in handen om bij

mensen het risico op slaapapneu op te

sporen of uit te sluiten.’

A Good Night’s Sleep with Philips

De EErstElijns MAART 2012 41

A D V E R T O R I A L

Page 42: De Eerstelijns 2012/2

42 De EErstElijns MAART 2012

Goede gesprekstechniek essentieel voor effectieve leefstijladvisering

‘Praktijkondersteuner loopt zichzelf wel eens voorbij’Zelfmanagement, eigen verantwoordelijkheid en gezond gedrag. Begrippen die steeds meer worden gehanteerd, zeker bij chronische patiënten. Ze moeten meer zelf de verantwoordelijk-heid nemen voor hun eigen gezondheid. Met een goede leefstijl, gezond eten, voldoende bewegen, niet roken, beperkt alcolholgebruik. Lukt dat niet vanuit eigen kracht, dan moet de praktijkondersteuner hen daarin ondersteunen. Maar heeft zij dan voldoende bagage?

De praktijk is weerbarstiger. Dat blijkt

uit de MILD-studie van de Radboud

Universiteit Nijmegen. MILD staat voor

“Motivational Interviewing door prak-

tijkondersteuners om Leefstijlverande-

ringen bij patiënten met Diabetes type

2 te bewerkstelligen”. Een mond vol.

Kort gezegd gaat het om onderzoek

hoe praktijkondersteuners de leefstijl

kunnen verbeteren van diabetespatiën-

ten. Renate Jansink houdt zich hiermee

bezig. Ze is, naast junior onderzoeker

op de afdeling IQ healthcare, werk-

zaam als adviseur bij Stichting OOGG,

de ROS in het Gelders Rivierenland en

de Gelderse Vallei.

Leefstijladviezen‘Praktijkondersteuners geven leefstijl-

adviezen aan patiënten met diabetes

type 2’, heeft Renate vastgesteld.‘ Dat

doen ze nauwgezet, empatisch en met

overtuiging. Het leidt echter niet tot het

resultaat dat ze daarvan verwachten.

De adviezen leiden nauwelijks tot

gedragsverandering. Dat is natuurlijk

frustrerend. Wat gaat er dan mis?’

Renate en collega’s hebben dertien

praktijkondersteuners gevraagd welke

belemmeringen ze ondervinden bij

de voorlichting over gezonde leefstijl.

‘Deze hebben we vervolgens geanaly-

seerd op het niveau van de praktijkon-

dersteuner, de praktijkorganisatie en de

patiënt.’

Voorbij lopen‘Praktijkondersteuners zijn bevlogen,

voelen zich betrokken bij de patiënten

en hebben het beste met hen voor. Dat

leidt tot adviezen over goede leefstijl

en bij het niet-bereiken van resultaten,

tot nog veel meer adviezen. Het lastige

is dat dit vaak juist tot weerstand leidt

bij de patiënt. Zo lang hij namelijk zelf

niet bereid is tot verandering, zal dat

niet gebeuren. De praktijkondersteuner

loopt als het ware de patiënt voorbij.

Ze moet op het niveau van de patiënt

gaan zitten, welke doelen heeft hij,

welke motivatie is er om de doelen

te bereiken? De praktijkondersteuner

zal zich de juiste gesprekstechniek

eigen moeten maken. Daarnaast

lopen praktijkondersteuners tegen het

probleem aan dat er vaak te weinig tijd

is om uitgebreid in te gaan op aanpas-

singen in de leefstijl. Als patiënten

De praktijkondersteuner loopt als

het ware de patiënt voorbij

Page 43: De Eerstelijns 2012/2

De EErstElijns MAART 2012 43

‘Praktijkondersteuner loopt zichzelf wel eens voorbij’

eigen oplossingen moeten aangeven,

kost dat veel tijd. Op een “ouderwetse”

manier adviseren gaat sneller.’ Dat

leidt tot teleurstelling aan beide zijden.

De patiënt hoort het aan, maar doet

er niets mee, de praktijkondersteuner

heeft te hoge verwachtingen en raakt

gedesillusioneerd.’

Zelf inzicht krijgen‘Volgens praktijkondersteuners moeten

patiënten zelf meer inzicht krijgen in

hun leefwijze, de mogelijkheden tot

verandering en het belang daarvan.

Ze overschatten vaak hun eigen

leefstijl, denken dat ze gezond eten

of voldoende bewegen, terwijl dat

niet het geval is. Kennis bijbrengen

is de eerste stap, daar moet het

beginnen.’ Uit de literatuur blijkt dat

“motivational interviewing” kan helpen

bij de ondersteuning van patiënten

op leefstijlverandering, omdat deze

techniek de intrinsieke motivatie van

patiënten aanwakkert, zodat ze zelf

echt willen veranderen. Dat betekent

met de patiënt de balans opmaken, de

voor- en nadelen van veranderingen

op een rijtje zetten, samenvatten,

reflecteren en stimuleren. Hier ging het

vervolgonderzoek over. Renate: ‘We

hebben een trial opgezet met bijna 70

praktijkondersteuners. De helft daarvan

is getraind in motivational interviewing,

de andere helft vormde de controle-

groep. We hebben in de voormeting

en na veertien maanden, tijdens de

nameting, gegevens verzameld. Daarbij

hebben we gekeken naar de gespreks-

voering van praktijkondersteuners door

middel van video-opnames en naar de

leefstijlverandering bij patiënten met

diabetes type 2.’ Omdat de uitkomsten

van deze trial nog niet gepubliceerd

zijn, kan Renate hier helaas nog niks

over zeggen.

Coaching ontbreektRenate ziet in dat het voor praktijkon-

dersteuners niet makkelijk is om deze

techniek aan te leren en vol te houden.

‘Op de werkplek is er geen directe

terugkoppeling, coaching ontbreekt.

Van nature zijn ze vaak oplossingsge-

richt, terwijl motivational interviewing

een andere houding vereist. Het is

goed om in een intervisiegroep de

vaardigheden te bespreken, zodat

ze minder snel in oude patronen

vervallen.’ Het is duidelijk: alleen met

de kreten “zelfmanagement” en “eigen

verantwoordelijkheid” verbetert de

leefstijl niet. De juiste gesprekstechniek

is essentieel om de patiënten inzicht te

geven in hun leefwijze en te motiveren

tot gezonder gedrag.

Tekst: Gerda van Beek

De handvatten van renate jansink

Haar MILD-studie leidt tot handvatten voor de praktijk, waar de ROS gebruik van kan maken. Renate geeft bij Stichting OOGG adviezen aan

huisartsen over praktijkondersteu-ning. Ze ondersteunt hen bij de aanvraag en invoering ervan in de huisartspraktijk.Enthousiasme over training

De gemiddelde leeftijd van de onderzoeksgroep is 44 jaar, met zo’n drie jaar ervaring met een diabetesspreekuur. De helft van de praktijkonder-steuners heeft eerder gewerkt als praktijkassistente. In de opleiding was er meestal niet veel aandacht voor communicatietechnieken.Alle praktijkondersteuners in dit onderzoek kregen vier dagdelen een in-tensieve training; de controlegroep kreeg de training achteraf. Vier dagde-len is het dubbele van hetgeen volgens de literatuur voldoende moet zijn. ‘Ze waren zo enthousiast over de training dat ze zelf vroegen om nog een extra dagdeel. Dat hebben we gedaan’, glimlacht Renate.

Renate Jansink: ‘De intrinsieke motivatie van de patiënten aanwakkeren, zodat ze zelf echt willen veranderen.’

Page 44: De Eerstelijns 2012/2

44 De EErstElijns MAART 2012

Het zorgportaal is een beveiligde

website waar de nieuwste technieken

en innovaties op het gebied van

e-health in de zorg samenkomen.

Gebruikers kunnen het antwoord

vinden op een vraag over ziektes

en welzijnsvraagstukken zonder dat

hiervoor bij een hulpverlener hoeft te

worden aangeklopt. Zelfmanagement is

het sleutelwoord. Hulpverleners kunnen

belangrijke informatie uitwisselen door

via internet snel en veilig uitslagen

van onderzoeken met elkaar te delen.

Ook voor ondernemers die actief zijn

in de zorg, biedt het zorgportaal een

plek waar ze hun internetgerelateerde

producten en diensten ter beschik-

king kunnen stellen. Het portaal staat

open voor alle organisaties in de zorg

en past in de gemeentelijke strategie

om de zorgeconomie te versterken.

Vandaag de dag vormt de zorg met

zo’n 60.000 arbeidsplaatsen en een

geschatte jaaromzet van 2,5 miljard

euro, na de dienstensector, de grootste

economische sector van Rotterdam.

Binnen enkele jaren zal de zorgsector

naar verwachting uitgroeien tot de

grootste economie van de stad.

In de volle breedteZijn er al concrete resultaten te

melden, bijvoorbeeld een daling van

zorgkosten? ‘Daarvoor is het nu nog te

vroeg,’ zegt Weggelaar. ‘Het zorgportaal

is pas sinds de zomer van 2011 echt

‘live’, daarvoor zaten we nog in de

ontwikkelingsfase. De verwachting is

dat we tegen de zomer van 2012 met

Professionals en burgers samen op Zorgportaal Rijnmond

Eén digitaal loket voor zorg en welzijnZorgportaal Rijnmond is een digitaal platform voor zowel burgers als zorgverleners. Wie snel en makkelijk zijn weg in zorg- en welzijnland wil vinden, belandt op het informatie- en communicatieknooppunt voor preventie, zorg en welzijn in de regio Rijnmond. Anne Marie Weggelaar is programmamanager van het Zorgportaal: ‘We willen het gemak van burgers en zorgprofessionals vergroten en via het portaal zorgen voor een adequate informatie-uitwisseling door alles op één plek beschikbaar te stellen.’

Consortium

Definanciering(ongeveer1,6miljoeneuro)vanhetZorgportaal(startseptember 2009) heeft een looptijd van drie jaar; daarna moet het project zelfstandig verder kunnen. Het consortium dat zich inzet om Zorgportaal Rijnmond succesvol uit te voeren, bestaat uit Erasmus Medisch Centrum, Sint Fransiscus Gasthuis, Stichting RijnmondNet, Star Medisch Diagnostisch Centrum, Zorgimpuls, instituut Beleid en Management Gezondheidszorg van de Erasmus Universiteit, Brink& Zorg en Leene Communicatie. Meer over de resultaten over het afgelopen jaar is te vinden in de jaarrapportage, te downloaden op www.zorgportaalrijnmond.nl

Page 45: De Eerstelijns 2012/2

De EErstElijns MAART 2012 45

Binnen enkele jaren is de zorg de

grootste economie van Rotterdam

cijfers kunnen komen. Uit internatio-

naal onderzoek, met name uit de VS

en Engeland, blijkt dat vergelijkbare

projecten rond onder andere zelfma-

nagement hebben geleid tot kostenda-

lingen en ook een positieve uitwerking

hebben op het gevoel van welbevinden

van mensen. Zonder een voorschot op

de uitkomsten te willen nemen, mogen

we ervan uitgaan dat dit voor Zorgpor-

taal Rijnmond niet anders zal zijn.’

Het gaat om zorg en welzijn in de volle

breedte, dus vanaf de eerstelijns- tot

en met derdelijnszorg. Om het portaal

- of portal - tot een succes te kunnen

maken, is een breed draagvlak vereist.

‘Wat de aansluiting van zorgverleners

betreft, lopen we voor op de planning.

De medewerking van de gemeente

Rotterdam helpt enorm, wèl kunnen

er nog flinke slagen worden gemaakt

als het gaat om het vergroten van

de betrokkenheid van de kant van

zorgverzekeraars. Er is veel belangstel-

ling vanuit andere regio’s voor ons

project en elders zijn er vergelijkbare

initiatieven in gang gezet.’

Verschillende toepassingenHet digitale loket biedt toegang tot

verschillende toepassingen. Wegge-

laar: ‘Het afgelopen jaar stonden vijf

deelprojecten centraal: Zorginfo TV,

de ontwikkeling van een medisch

kerndossier met patiëntgegevens van

burgers, de implementatie van de

Digitale VraagWijzer, Zelfmanagement

Dagboeken voor chronische ziekten en

een Mantelzorgapplicatie. De Digitale

VraagWijzer is opgezet om patiënten

en hun mantelzorgers te helpen om

antwoorden te vinden op vragen op

het gebied van zorg, welzijn en wonen.

Met het kerndossier zijn we nog volop

bezig. De pilot met een groep mensen

die hun patiëntgegevens ter beschik-

king hebben gesteld, is achter de rug.

We willen dat alle burgers inzicht

krijgen in hun gegevens van zorg- en

welzijnstrajecten bij zorgverleners. De

data worden verzameld in een medisch

kerndossier dat door de patiënt zelf

beheerd kan worden en waar anderen,

met toestemming van de patiënt,

toegang toe kunnen krijgen. De regie

berust bij de patiënt en dat is een groot

verschil met het landelijke EPD. Dit jaar

gaan we een grote slag maken, want

tien instellingen in de regio Rijnmond

hebben aangegeven dat ze mee gaan

werken aan de ontwikkeling van het

medisch kerndossier. Hierdoor hopen

we aan het eind van dit jaar 20.000

patiënten een medisch kerndossier te

kunnen aanbieden.’

Voorlichting aan patiënten‘De pilot Zorginfo TV is inmiddels

geëvalueerd. Met Zorginfo TV kan via

het zorgportaal (groeps-)patiënten-

voorlichting gegeven worden. Hiervoor

gebruiken we software waarmee een

groep patiënten via een beveiligde

videoverbinding live contact heeft met

hun zorgverlener die uitleg geeft. Met

getypte berichten kunnen patiënten

meteen vragen stellen en reageren. We

hebben het programma getest onder

patiënten met taaislijmziekte. Uit de

evaluatie bleek, dat het vooral bekeken

werd door ouders en veel minder door

jonge patiënten, die eigenlijk onze

doelgroep vormen. Pubers vonden

de voorlichting vaak te medisch en

niet interactief genoeg. De groep had

juist behoefte aan antwoorden op

alledaagse vragen als: wanneer vertel

ik over mijn ziekte als ik verliefd word?

Deze informatie wisselden ze liever

met elkaar uit via een forum op inter-

net. De feedback uit de pilot hebben

we gebruikt om het programma aan te

passen en nog eens kritisch te kijken

naar de invalshoek van andere onder-

werpen die nog aan de orde komen,’

aldus Anne Marie Weggelaar.

Tekst: Reinold Vugs

spider Award 2011

Zorgportaal Rijnmond is winnaar van de Spider Award 2011, de prijs voor het meest vernieuwen-de en doelmatige ICT-project in de zorg van het vakblad ICTzorg. ‘Steeds meer zorgverleners sluiten zich aan. Het project kan als een katalysator werken en vervult een voorbeeldfunctie voor soortgelijke initiatieven,’ aldus juryvoorzitter Eric Bas-sant. De prijs werd op dinsdag 8 november vorig jaar uitgereikt tijdens het jaarlijkse ICTzorg-congres in Ede.

De homepage van Zorgportaal Rijnmond.

Anne Marie Weggelaar neemt de Spider Award 2011 in ontvangst.

Page 46: De Eerstelijns 2012/2

46 De EErstElijns MAART 2012

Masterclass

Bijdrage aan integratie en organisatieGeïntegreerde eerstelijnszorg wordt bij een groeiende zorgvraag gezien als een effectieve oplossing. De organisatiegraad in de eerste lijn neemt toe, maar vergt verdere ontwikkeling. Eerstelijns/ROS-adviseurs ondersteunen organisaties en processen die leiden tot beter georganiseerde en geïntegreerde zorg. Het Jan van Es Instituut biedt hen scholing.

Arie Jongejan, directeur Caransscoop,

ziet dat de Masterclass en de Leergang

voor (nieuwe) ROS-adviseurs elkaar

aanvullen. Daarnaast is het cursusaan-

bod complementair aan het inwerk-

programma van Caransscoop: ‘Zowel

jonge als ervaren adviseurs hebben

veel te halen bij de cursus.’ Behalve

dat nieuwe ROS-adviseurs kennis

kunnen maken met het werkveld van

de eerste lijn, noemt Jongejan het een

groot voordeel dat het programma

door mensen uit het veld wordt

verzorgd. ‘Zo is het geen les, maar

een uitwisseling van ervaringen.’ Het

goede programma wordt volgens hem

onderbouwd doordat de inhoud en

vormgeving meegroeien met de actuele

ontwikkelingen en met de ROS’en.

‘Door deze flexibiliteit kan er verdie-

ping optreden’. De mogelijkheid voor

deelnemers uit de verschillende regio’s

om met elkaar te sparren, is volgens

hem echt een toevoeging. ‘Daarvan

kun je als adviseur veel leren.’

Masterclass biedt praktische tools

Voor Anja de Leeuw, senior ROS-

adviseur bij Robuust (Rose-Phoenix) en

deelnemer aan de Masterclass 2011, is

het ontmoeten en leren van collega-

adviseurs uit andere regio’s de grootste

waarde van de cursus. Daarnaast vindt

ze dat ze haar inhoudelijke kennis over

de eerste lijn heeft kunnen aanscher-

pen: ‘Er wordt echt een verdiepingsslag

gemaakt.’ Hiervoor kreeg zij handvat-

ten aangereikt om de vertaalslag van

de theorie naar de praktijk te maken.

Zo kreeg zij door het college van

Wilfrid Opheij (Twynstra Gudde)

inzicht in de essentie en dynamiek van

samenwerken. ‘De meerwaarde was dat

aan de eigen casus praktisch inzicht

werd gegeven.’

Leren van elkaarWillem Goedhart, adviseur ROSA, nam

deel aan de Leergang voor Nieuwe

ROS-adviseurs. Hij benadrukt de

waarde van het intensieve contact met

collega ROS-adviseurs: ‘Omdat mensen

over hun situatie in hun regio vertellen

kom je op nieuwe ideeën voor je regio.’

Goedhart vond het prettig te starten

met theorie over de rol van de ROS’en

en het speelveld. ‘Daarna hebben we

ons meer op relatie- en praktijkniveau

gericht: entree verwerven, je rol

afsluiten, een gelijkwaardigheid in

relatie krijgen. Ook hebben we advies-

stijlen doorgenomen. Als beginnend

adviseur vond ik het interessant om te

zien welke stijlen ik kan toepassen. Dat

maakt het makkelijker om bewust te

kiezen voor een stijl.’

Competenties, informatie, netwerkMet de gewenste competenties voor

ervaren adviseurs als uitgangspunt

wordt de Masterclass opgedeeld in

kennis, vaardigheden, attitude en

persoonlijkheid. Deze worden over vier

blokken verdeeld in veertien colleges,

trainingen en werkbijeenkomsten,

met een spreiding over ongeveer acht

maanden. Dit biedt veel ruimte voor

verdieping van kennis en inzicht en

voor persoonlijke ontwikkeling.

De Leergang voor nieuwe ROS-advi-

seurs brengt de complexe structuur van

de eerstelijnszorg in kaart en maakt

deelnemers vertrouwd met wet- en

regelgeving, structuur en financiering

van de zorg, gevolgd door focus op

het proces van ondersteuning en

adviesvaardigheden. Door de leergang

bouwen deelnemers snel een collegiaal

netwerk op.

Tekst: Loes van Amsterdam en Marieke Habraken

Page 47: De Eerstelijns 2012/2

De EErstElijns MAART 2012 47

De Eerstelijns is een platform voor

strategie en innovatie in de eerste lijn.

ISSN: 2210-643X

UitgaveDe Eerstelijns BV, Postbus 5034,

5201 GA ’s-Hertogenbosch,

T 073 6104657, E [email protected]

RedactieKees Kommer, hoofdredacteur

T 06 53726097, E [email protected]

Leo Kliphuis [email protected]

Jan Erik de Wildt

T 06 51821078, E [email protected]

Aan dit nummer werkten meeGerda van Beek, Marc Bruijnzeels,

Jeroen Cornelissen, Corina de Feijter,

Ad van Gorp, Miriam de Kleijn, Ann Kusters,

Michiel Lugt, Bart Nijs, Aldien Poll,

Mirjam Vissers, Reinold Vugs

Redactie-adviesraadJenny van Binsbergen, Marc Bruijnzeels,

Jolanda Buwalda, Arie Jongejan,

Adrienne van Strien, Pascale Voermans,

Frederik Vogelzang

AdvertentiesMarjon Zijlstra, accountmanager

T 06 28 845812,

E [email protected]

AbonnementenJaarabonnement, 10 uitgaven: € 66,-.

Prijs wijzigingen voorbehouden.

Informatie en opgave: Abonnementenland

T 0900-ABOLAND of 0900-2265263

(€ 0,10 per minuut).

W www.bladenbox.nl voor abonneren,

W www.aboland.nl voor adreswijzigingen

en opzeggingen (8 weken voor afloop van

de abonnementsperiode).

Meer informatie, ook over collectieve

abonnementen: www.de-eerstelijns.nl.

Disclaimer: zie www.de-eerstelijns.nl

FotografieHans Oostrum

VormgevingKnijnenburgproducties.nl

Eerstelijns Agenda08-03 LVG Expertsessiest/m Bijeenkomsten rond 11 ambities

21-03 Utrecht, Almere, Nieuwegein

www.lvg.org

09-03 Congres organisatie & financiering van de CVA-ketenzorg UMC Utrecht

9.30 – 17.00 uur

www.juliuscentrum.nl

22-03 Multidisciplinaire zorg Het voorbeeld Houten

Expo Houten

10.00 – 15.00 uur

www.reedbusinessevents.nl

24-03 Huisartsbeurs Service maakt beter

Jaarbeurs, Utrecht

9.30 – 18.00 uur

www.huisartsbeurs.nl

29/30-03 Congres samenhang zwv, awbz en Wmo San Marino

www.unitzorginnovatie.nl

30-03 Nationale Diabetesdag 2012 Jaarbeurs, Utrecht

10.00 – 16.30 uur

www.nationalediabetesdag.nl

05-04 Congres Kanteling, poortwachters, mantelzorg, indicatiestelling en schaarste in de awbz, de Wmo en de Wet op de Jeugzorg Julius Centrum Utrecht

www.unitzorginnovatie.nl

11/12-04 2012: Nederlands Congres Volksgezondheid 2.0 Vu medisch centrum, Amsterdam

www.ngvgz.nl

24-04 Van samen bereiden naar samen aan tafel Congres Landelijk Actieprogramma

Zelfmanagement

Mediaplaza, Utrecht

10.00 – 16.30 uur

www.zelfmanagement.com/congres

27-04 De Verpleegkundige Praktijk De Eerstelijns en Jan van Es Instituut

’t Spant, Bussum

www.de-eerstelijns.nl

11-05 Congres Digitaal Regionaal Berichtenverkeer Julius Centrum en Stichting Innovatieve Projecten (OIZ) www.stipoiz.nl en www.unitzorginnovatie.nl

Page 48: De Eerstelijns 2012/2

‘Creatief en taboedoorbrekend’. Dat vond de jury van het winnende idee voor betere ouderenzorg, dat recent is beloond met de MSDCARE Award en € 15.000,- voor de uitvoering van het idee. Wilt u weten welk voorstel heeft gewonnen? Kijk op www.msdcareaward.nl.

De vele inzendingen hebben laten zien dat het bruist van ideeën om de ouderenzorg te verbeteren. Vanuit de gedachte dat veel goede voorstellen hun weg niet vinden naar de praktijk, heeft MSD de MSDCARE Award in het leven geroepen.

De winnaar heeft een fi nanciële bijdrage gekregen om het idee verder ten uitvoer te brengen. Er zijn echter nog andere goede voorstellen waar u wellicht een bijdrage aan wilt leveren – in de vorm van advies, een samenwerking of sponsoring.

Kijk daarom op www.msdcareaward.nl aan welk idee u wilt bijdragen. Betere ouderenzorg willen we immers allemaal.

MSD ontwikkelt en produceert innovatieve medicijnen, die voor patiënten het verschil kunnen maken tussen middenin het leven staan of je hiervoor te ziek voelen. Daarbij vinden we het onze verantwoordelijkheid om samen met partners een bijdrage te leveren aan het verder verbeteren van de kwaliteit van de zorg.

Dank voor uw voorstellen om de ouderenzorg te verbeteren!

0113

GEN

12N

L205

2J01

12

MSDCARE2052J Adv Award A4.indd 1 07-02-12 10:09