De eerste Nederlandse richtlijn Maligne mesothelioom

4
74 TBV 20 / nr 2 / februari 2012 De Nederlandse richtlijn Maligne mesothelioom van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT) heeft in oktober 2011 zijn definitieve vorm gevonden en is reeds door verschillende beroepsverenigingen als richtlijn aangenomen. Alleen de Nederlandse Vereniging voor de Pathologie heeft bezwaar aan- getekend tegen de inhoud en de vorm van het hoofdstuk over de pathologie. Dit hoofdstuk zal later in zijn nieuwe vorm alsnog aan de andere verenigingen worden voorgelegd. In de richtlijn wordt de state of the art van diag- nostiek en behandeling van mesothelioom behandeld en ook maatschappelijke aspecten komen aan de orde. Er is inbreng van de NVAB en NVKA geweest, omdat mesothelioom vaak een beroepsziekte is, veroorzaakt door het vroegere werk met asbest. Patiënten, hun familieleden en collega’s en de vroegere werkgever hebben vaak vragen op medisch gebied, maar ook rond risico- communicatie en aansprakelijkheid, vragen die aan bedrijfsartsen gesteld kunnen worden. De diagnostiek en behandeling wordt in de richtlijn helder beschreven. In dit commentaar wordt ingegaan op aspecten waar bedrijfsartsen mee geconfronteerd kunnen worden: epidemiologie, vroegdiagnostiek/screening, risicocommunicatie en financiële compensatieregelingen via het Instituut Asbestslachtoffers. De eerste Nederlandse richtlijn Maligne mesothelioom Sjaak Burgers, Wieneke Buikhuisen RICHTLIJNEN J.A. Burgers en W.A. Buikhuisen, longartsen, Nederlands Kanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam, namens de werkgroep Mesotheliomen van de Nederlandse Vereniging voor Longziekten en Tuberculose. CORRESPONDENTIEADRES E-mail: [email protected]. RICHTLIJN, MESOTHELIOOM, BEROEPSZIEKTE, ASBEST MESOTHELIOOM IN HET KORT | Het mesothelioom is een maligniteit die uitgaat van het bekledend oppervlak van de thoraxholte (pleura), de buikholte (perito- neum), het pericard en zeer zeldzaam van de tunica vaginalis. De meest frequent voorkomende histologische types zijn de epitheliale en de sarcomateuze, waarbij de laatste met de slechtste prognose gepaard gaat. | Curatie is niet mogelijk. De mediane over- leving van het pleurale mesothelioom in Nederland is 12 maanden voor het epithe- liale type, 8 maanden voor het sarcomateu- ze type. | De meeste patiënten presenteren zich met dyspneu als gevolg van pleuravocht, of pijn als gevolg van ingroei van de tumor in de thoraxwand. De diagnose wordt cytologisch of histologisch gesteld op respectievelijk pleuravocht en pleurabiopten. In Nederland is bevestiging van de pathologische diag- nose door het ‘Nederlands Mesotheliomen Panel’ (NMP) vereist om voor een financiële vergoeding via het Instituut Asbestslacht- offers (IAS) in aanmerking te komen. | In Nederland wordt de laatste jaren onge- veer bij 500 mensen jaarlijks de diagnose mesothelioom gesteld. Rekenmodellen schatten dat de incidentie tot het jaar 2020 zal oplopen in ons land, de praktijk toont echter dat de laatste jaren (gelukkig) de incidentie al lijkt af te vlakken (www.ikc net.nl). BEHANDELING VAN HET MESOTHELIOOM | Chemotherapie met de combinatie cisplati- ne en pemetrexed is een van de weinige behandelingen waarvan in fase III-onder- zoek is bewezen dat het tot een overle- vingsvoordeel leidt. Het voordeel op de mediane overleving is bijna 4 maanden. Andere mogelijk actieve middelen zijn niet geregistreerd voor de behandeling van het mesothelioom.

Transcript of De eerste Nederlandse richtlijn Maligne mesothelioom

Page 1: De eerste Nederlandse richtlijn Maligne mesothelioom

74 TBV 20 / nr 2 / februar i 2012

De Nederlandse richtlijn Maligne mesothelioomvan de Nederlandse Vereniging van Artsen voorLongziekten en Tuberculose (NVALT) heeft inoktober 2011 zijn definitieve vorm gevonden enis reeds door verschillende beroepsverenigingenals richtlijn aangenomen. Alleen de NederlandseVereniging voor de Pathologie heeft bezwaar aan-getekend tegen de inhoud en de vorm van hethoofdstuk over de pathologie. Dit hoofdstuk zallater in zijn nieuwe vorm alsnog aan de andereverenigingen worden voorgelegd. In de richtlijn wordt de state of the art van diag-nostiek en behandeling van mesothelioombehandeld en ook maatschappelijke aspectenkomen aan de orde. Er is inbreng van de NVAB enNVKA geweest, omdat mesothelioom vaak eenberoepsziekte is, veroorzaakt door het vroegerewerk met asbest. Patiënten, hun familieleden encollega’s en de vroegere werkgever hebben vaakvragen op medisch gebied, maar ook rond risico-communicatie en aansprakelijkheid, vragen dieaan bedrijfsartsen gesteld kunnen worden. Dediagnostiek en behandeling wordt in de richtlijnhelder beschreven. In dit commentaar wordtingegaan op aspecten waar bedrijfsartsen meegeconfronteerd kunnen worden: epidemiologie,vroegdiagnostiek/screening, risicocommunicatieen financiële compensatieregelingen via hetInstituut Asbestslachtoffers.

De eerste Nederlandse richtlijn Maligne mesothelioomSjaak Burgers, Wieneke Buikhuisen

R I C H T L I J N E N

J.A. Burgers en W.A. Buikhuisen,

longartsen, Nederlands Kanker Instituut -

Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis,

Amsterdam, namens de werkgroep

Mesotheliomen van de Nederlandse

Vereniging voor Longziekten en

Tuberculose.

CORRESPONDENTIEADRES

E-mail: [email protected].

RICHTLIJN,

MESOTHELIOOM,

BEROEPSZIEKTE,

ASBEST

M E S OT H E L I O O M I N H E T KO RT

| Het mesothelioom is een maligniteit dieuitgaat van het bekledend oppervlak van dethoraxholte (pleura), de buikholte (perito-neum), het pericard en zeer zeldzaam vande tunica vaginalis. De meest frequentvoorkomende histologische types zijn deepitheliale en de sarcomateuze, waarbij delaatste met de slechtste prognose gepaardgaat.

| Curatie is niet mogelijk. De mediane over-leving van het pleurale mesothelioom inNederland is 12 maanden voor het epithe-liale type, 8 maanden voor het sarcomateu-ze type.

| De meeste patiënten presenteren zich metdyspneu als gevolg van pleuravocht, of pijnals gevolg van ingroei van de tumor in dethoraxwand. De diagnose wordt cytologischof histologisch gesteld op respectievelijkpleuravocht en pleurabiopten. In Nederlandis bevestiging van de pathologische diag-nose door het ‘Nederlands MesotheliomenPanel’ (NMP) vereist om voor een financiëlevergoeding via het Instituut Asbestslacht-offers (IAS) in aanmerking te komen.

| In Nederland wordt de laatste jaren onge-veer bij 500 mensen jaarlijks de diagnosemesothelioom gesteld. Rekenmodellenschatten dat de incidentie tot het jaar 2020zal oplopen in ons land, de praktijk toontechter dat de laatste jaren (gelukkig) deincidentie al lijkt af te vlakken (www.ikcnet.nl).

B E H A N D E L I N G VA N H E T

M E S OT H E L I O O M

| Chemotherapie met de combinatie cisplati-ne en pemetrexed is een van de weinigebehandelingen waarvan in fase III-onder-zoek is bewezen dat het tot een overle-vingsvoordeel leidt. Het voordeel op demediane overleving is bijna 4 maanden.Andere mogelijk actieve middelen zijn nietgeregistreerd voor de behandeling van hetmesothelioom.

Page 2: De eerste Nederlandse richtlijn Maligne mesothelioom

O P Z E T VA N D E R I C H T L I J N

De opzet van de richtlijn is anders dan bij andereNederlandse richtlijnen die tot dusver zijn ver-schenen. Bij het schrijven van de Nederlandserichtlijn is de Europese richtlijn van de EuropeanRespiratory Society en de European Society ofRespiratory Surgeons, zoals verschenen in hetEuropean Respiratory Journal, met toestemmingintegraal overgenomen. De aanbevelingen uit deEuropese richtlijn zijn onvertaald overgenomenen als zodanig onderdeel van de Nederlandserichtlijn. De werkgroep en de adviesraad hebbende verschillende hoofdstukken binnen de richt-lijn nauwkeurig doorgenomen, van Nederlandscommentaar voorzien en aangevuld met eigenaanbevelingen.Het Nederlandse commentaar was niet zozeernodig om de medische aspecten van diagnostieken behandeling van het mesothelioom nader tebelichten, maar om de specifieke aspecten vanasbestexpositie, wettelijke maatregelen, inciden-tie, het financiële vergoedingensysteem en deorganisatie van zorg in Nederland te beschrijven.Een extra hoofdstuk is toegevoegd over het peri-toneale mesothelioom, met actuele incidentiecij-fers en specifieke medische problematiek vandeze aandoening. De werkgroep heeft veel aandacht besteed aan deverwijzingen naar andere Nederlandse richtlij-nen, om zo weinig mogelijk overlap te creëren.Zo zijn verwijzingen opgenomen naar beschrij-vende websites zoals www.asbestkaart.nl enwww.ikcnet.nl, naar diagnostische richtlijnenzoals de NVALT-richtlijnen Maligne pleuravochten Thoracoscopie (www.NVALT.nl), naar pallia-tieve richtlijnen zoals de richtlijnen Pijn enDyspneu op www.oncoline.nl, en naar onder-steunende websites zoals die van de patiënten-vereniging www.asbestslachtoffer.nl en die vanhet Instituut Asbestslachtoffers (www.asbest

slachtoffers.nl). De laatstgenoemde instantiebemiddelt vanuit de overheid tussen slachtoffersen (voormalig) werkgevers en verzekeraars.

A S B E S T E X P O S I T I E I N N E D E R L A N D

Nederland stelde een volledig verbod op verwer-king en productie van asbest met het Asbest-verbod van 1 juli 1993. Asbestblootstelling heeftdan ook nog jaren nadat de nadelige effecten opde gezondheid bekend waren geworden kunnenplaatsvinden. Asbestblootstelling vindt in Neder-land hoofdzakelijk beroepsmatig plaats, metzwaartepunten in expositie in de scheepsbouw,hetgeen de concentratie van mesothelioompa-tiënten in Vlissingen, Den Helder, Amsterdam-Noord en Rotterdam verklaart. Omgevingsexpo-sitie aan asbest is voor Nederland beschreven inde regio rondom Goor (regio Twente), waar veelwegen verhard werden met asbestafval, dat gratister beschikking werd gesteld door de plaatselijkeEternit-fabriek. De richtlijn beveelt aan om zowelde beroepsmatige als de omgevingsexpositie inde medische verslaglegging vast te leggen.

S C R E E N I N G E N D I AG N O S T I E K

Asbestexpositie op zich is geen aanleiding totscreening op mesothelioom, een aanbevelingwaarin de Europese richtlijn is gevolgd. De

75TBV 20 / nr 2 / februar i 2012

Figuur 1. X-thorax van een man met een linkszijdig mesothelioom. Links is veel

pleuravocht zichtbaar met verschuiving van het mediastinum naar de gezonde

(rechter)zijde. De donkere schaduw onder de linkerlong is de luchtbel in de maag.

Rechts zijn verkalkte pleuraplaques zichtbaar.

| Radiotherapie wordt ingezet ter palliatievan locale klachten als gevolg van bijvoor-beeld tumordoorgroei in de thoraxwand.

| Chirurgie heeft nagenoeg geen plaats in debehandeling van het mesothelioom, het-geen te verklaren is doordat de tumor al ineen vroeg stadium van de ziekte over eengroot oppervlak (de pleura, het perito-neum) verspreid is.

| Palliatie van kortademigheid, pijn en ande-re tumorgerelateerde klachten neemt danook bij veel patiënten een groot deel van debehandeling in.

Page 3: De eerste Nederlandse richtlijn Maligne mesothelioom

belangrijkste reden hiervoor is dat zelfs bij ont-dekken van de aandoening in een zeer vroeg sta-dium curatieve behandelopties ontberen. De inde literatuur genoemde serummarkers osteopon-tine en SMRP (soluble mesothelin-related peptides)hebben een te lage specificiteit en sensitiviteitom als screeningsmiddel te worden ingezet.De logistiek rondom patiënten met een mesothe-lioom en die met niet-kleincellig longcarcinoomvertoont grote overeenkomsten. Om deze redenwordt ook herhaald verwezen naar de NVALT-richtlijn Niet-kleincellig longcarcinoom uit2010. De diagnostiek bij patiënten verdacht voormesothelioom was reeds vastgelegd in twee hier-boven genoemde richtlijnen Maligne pleura-vocht en Thoracoscopie. De nadruk wordt in demesotheliomenrichtlijn gelegd op pogingen omde diagnose histologisch te bevestigen en omhiervoor voldoende aantallen en biopten van vol-doende grootte te nemen.

B E H A N D E L I N G

De therapeutische opties bij het mesothelioomzijn beperkt. Ondanks het feit dat de systemati-sche literatuuranalyse naar actieve chemothera-peutica door de schrijvers van de Europese richt-lijn was uitgebreid naar de periode tussen 1965tot 2009, blijft het aantal actieve middelen datzich in gerandomiseerd onderzoek heeft bewe-zen met een overlevingsvoordeel beperkt tottwee. Pemetrexed en raltitrexed zijn de aanbevo-len actieve middelen, waarvan in Nederlandmomenteel alleen pemetrexed is geregistreerd

voor de indicatie mesothelioom. Dit op basis vaneen fase III-studie waarbij de combinatie pemet-rexed en cisplatine een significant overlevings-voordeel had ten opzichte van behandeling metcisplatine alleen (mediane overleving 12,3 vs. 9,1maand). Het behandeladvies wordt zeer voor-zichtig geformuleerd: ‘Met patiënten met eengoede algehele conditie moet een eerstelijnsche-motherapie als behandeloptie worden bespro-ken.’ Op basis van redelijke responspercentagesin fase II-studies heeft de werkgroep gemcitabineen vinorelbine als actieve middelen aangemerkt,en geeft aan dat deze chemotherapeutica kunnenworden overwogen als tweedelijnsbehandeling.De indicaties voor chirurgie en radiotherapie bijhet mesothelioom zijn beperkt. Een extrapleura-le pneumonectomie zou volgens de Europese énde Nederlandse aanbeveling alleen nog in studie-verband plaats moeten vinden. Op verzoek vande Nederlandse Vereniging voor Radiotherapieen Oncologie is de aanbeveling omtrent profylac-tische bestraling van drainage- en thoracosco-pielittekens aangescherpt. De Europese richtlijnnoemt de waarde hiervan twijfelachtig en ont-houdt zich daarom van een aanbeveling. DeNederlandse aanvulling luidt: ‘In de literatuur isde waarde van preventief bestralen van drain-insteekopeningen onvoldoende onderbouwd’ engeeft hiermee indirect aan dat er een voorkeur isom niet profylactisch te bestralen. Palliatieve zorg is uitermate belangrijk voor demesothelioompatiënt. Nagenoeg alle patiëntenervaren tijdens het ziektebeloop enigermate pijnen/of kortademigheid. De Europese richtlijngeeft specifieke aanbevelingen van de behande-ling van deze klachten en gaat in detail in op debehandeling van maligne pleuravocht, en pallia-tie van pijn, dyspneu en andere klachten. Hier isverwezen naar de bestaande richtlijnen op pallia-tief gebied op oncoline, en de bovengenoemderichtlijn Maligne pleuravocht, en zijn geen nieu-we adviezen geformuleerd.

P E R I TO N E A A L M E S OT H E L I O O M

Het peritoneaal mesothelioom wordt niet in deEuropese richtlijn beschreven. De beperkte lite-ratuur liet geen betrouwbaar systematischreview toe, zoals ook al eerder in een ‘statement’van de British Thoracic Society werd geconsta-teerd. In Nederland betreft het ongeveer 15 nieu-we patiënten per jaar. Ongeveer driemaal zoveelmannen als vrouwen presenteren zich met eenperitoneaal mesothelioom. Volgens de cijfers vande IKNL zou de mediane overleving bij het peri-toneale mesothelioom slechts de helft van dievan het pleurale mesothelioom zijn. Een observa-

76 TBV 20 / nr 2 / februar i 2012

Figuur 2. CT-thorax van dezelfde man als in figuur 1 met verdikking van de

viscerale en pariëtale pleura, pleuravocht met een luchtvochtspiegel, ontstaan na

ontlasten van een deel van het vocht. Op deze CT-coupe is een grote verkalking

dorsaal in de linkerhemithorax zichtbaar en een kleinere verkalking hoog late-

raal rechts. Deze verkalkingen worden vaker gezien na asbestcontact. Ze zijn

geen voorspellers van maligne ontaarding van de pleura na asbestcontact, maar

kunnen wel samen met mesothelioom voorkomen.

Page 4: De eerste Nederlandse richtlijn Maligne mesothelioom

tie waarvoor geen goede verklaring is. De aanbe-velingen omtrent de chemotherapie zijn verge-lijkbaar met die bij het pleurale mesothelioom.De palliatieve zorg zal zich vaker moeten richtenop abdominale klachten zoals obstipatie, darm-kramp en pijn.

F I N A N C I Ë L E V E RG O E D I N G

Een apart hoofdstuk wordt besteed aan de rol vande patiëntenvereniging (www.asbestslachtoffer.nl) en de financiële vergoeding waar eenmesothelioompatiënt voor in aanmerking kankomen, resulterend in een aanbeveling aan zorg-verleners om mesothelioompatiënten op het

bestaan hiervan te wijzen en eventueel te verwij-zen naar het Instituut Asbestslachtoffers (IAS;www.asbestslachtoffers.nl). Ongeacht de arbeids-geschiedenis en ongeacht het hebben van asbest-contact komt iedere mesothelioompatiënt inaanmerking voor een financiële vergoeding vanruim € 18.000 (wordt jaarlijks geïndexeerd). Bijaantoonbaar asbestcontact als werknemer kanhet IAS bemiddelen tussen werkgever en werk-nemer voor het krijgen van een grotere schade-vergoeding. Het aanspannen van een civielrech-telijke procedure is een andere mogelijkheid, dieechter vaak veel tijd in beslag neemt. En juist tijdkomt de mesothelioompatiënt vaak te kort.

77TBV 20 / nr 2 / februar i 2012

Commentaar op de arbeidsgeneeskundige aspecten van de richtlijn Mesothelioom van de Nederlandse vereniging van longartsenGert van der Laan

C O M M E N TA A R

Deze mesothelioomrichtlijn is bedoeld voorlongartsen en is geen multidisciplinaire richtlijn.In de richtlijn wordt de ‘state of the art’ van diag-nostiek en behandeling van mesothelioombehandeld en ook maatschappelijke aspectenkomen aan de orde. Er is inbreng van de NVAB enNVKA geweest omdat mesothelioom vaak eenberoepsziekte is, veroorzaakt door het vroegerewerk met asbest. Patiënten, hun familieleden,collega’s en de vroegere werkgever hebben vaakvragen op medisch gebied, maar ook rond risico-communicatie en aansprakelijkheid. Vragen dieaan bedrijfsartsen gesteld kunnen worden, ook albetreft het zaken die tientallen jaren eerder hunoorsprong hebben en vaak ex-werknemers be-treffen in verband met de hoge gemiddelde leef-tijd van mesothelioompatiënten. De diagnostieken behandeling wordt in de richtlijn helderbeschreven. In dit commentaar wordt ingegaanop aspecten waar bedrijfsartsen mee geconfron-teerd kunnen worden: epidemiologie, vroegdiag-nostiek/screening, risicocommunicatie en finan-ciële compensatieregelingen via het InstituutAsbestslachtoffers.

E P I D E M I O LO G I E

Hoewel het gebruik van asbest in Nederlandvanaf circa 1980 fors is gedaald en vanaf 1993 is

verboden, is de top van de mesothelioomepide-mie nog niet bereikt (figuur 1). De latentietijdvan 30-40 jaar zorgt voor een lang na-ijleffect. Erwordt een piek van ongeveer 500 mesothelioom-slachtoffers verwacht in 2017.1

Nederland heeft, samen met Australië en Groot-Brittannië, de dubieuze reputatie koploper te zijnwat betreft het voorkomen van mesothelioom.2

Hoewel de sterftecijfers aan mesothelioom nogstijgen, is het positieve nieuws dat de gemiddelde

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

19

79

19

81

19

83

19

85

19

87

19

89

19

91

19

93

19

95

19

97

19

99

20

01

20

03

20

05

20

07

20

09

Mesothelioom sterfte

mannen

Mesothelioom sterfte

vrouwen

Figuur 1. Sterfte aan mesothelioom in Nederland 1979-2010 (bron: CBS

Statline).