Innere Medizin IV

Gert Mayer

Universitätsklinik für Innere Medizin IV Nephrologie und Hypertensiologie

Department Innere Medizin

Medizinische Universität Innsbruck gert.mayer@i-med.ac.at

DAS KARDIORENALE SYNDROM

Innere Medizin IV

52 Jahre alter Patient, Raucher, BMI 34 kg/m2

1989: Diagnose eines Typ2 DM, Hyperlipidämie und Hypertonie

1992: Diagnose einer Mikroalbuminurie

1998: Diagnose einer Proteinurie, eGFR 85 ml/min/m2

2004: eGFR 40 ml/min/m2, PTH 289 ng/l, Hb 11.3 g/dl; Kalzium und Phosphat normal, Blutdruck 145/85,

Echokardiographie: LVH

2008: Beginn der Hämodialyse, Hyperphosphatämie, intermittierende Hyperkaliämie

Pulswellengeschwindigkeit 13.5 m/sec; Echokardiographie: EF 28%

2010: plötzlicher Herztod

FALLVORSTELLUNG

Innere Medizin IV

ein Patient mit einer Herzerkrankung und einer

Nierenerkrankung, der an einem kardialen Ereignis

verstarb

Innere Medizin IV

DAS KARDIORENALE SYNDROM (ALTE DEFINITION)

eine klinische Situation, in der die Herzinsuffizienztherapie nur begrenzt

möglich ist, da eine Intensivierung zu einer bedrohlichen Reduktion der

Nierenfunktion führen würde.

Innere Medizin IV

Arbuelo JG N Engl J Med 2007

Innere Medizin IV

Ronco C et al. Intensive Care Med 2008

Typ 1: akutes kardiorenales Syndrom akute Veränderung der kardialen Funktion – akute Beeinträchtigung der Nierenfunktion

(RAAS, Endothelin etc.)

Typ 2: chronisches kardiorenales Syndrom chronische Veränderung der kardialen Funktion – progressive und potentiell

permanente Nierenschädigung (RAAS, TGF beta, Fibronectin, Endothelin, NFkappa B, NO, ROS etc.)

DAS KARDIORENALE SYNDROM (NEUE DEFINITION)

ein Zustand, in dem die akute oder chronische Dysfunktion eines Organs eine akute oder chronische Dysfunktion des anderen verursacht

Innere Medizin IV

Ronco C et al. Intensive Care Med 2008

Typ 1: akutes kardiorenales Syndrom akute Veränderung der kardialen Funktion – akute Beeinträchtigung der Nierenfunktion

Typ 2: chronisches kardiorenales Syndrom chronische Veränderung der kardialen Funktion – progressive und potentiell permanente Nierenschädigung

Typ 3: akutes renokardiales Syndrom akute Nierenerkrankung – akute kardiale Dysfunktion (Elektrolytstörung, Arrhythmien, TNF, IL-1, IL-6, IL-8)

Typ 4: chronisches renokardiales Syndrom

chronische Nierenerkrankung – chronische Abnahme der kardialen Funktion, Hypertrophie oder erhöhtes kardiovaskuläres Risiko

(Anämie, Kalzium-Phsophathaushalt, ROS, etc.)

Typ 5: sekundäre Formen z.B. im Rahmen von Diabetes.

DAS KARDIORENALE SYNDROM

Innere Medizin IV

Zahl

der

Pat

ient

en

1000

800

600

400

200

0

% M

orta

lität

30

Tage

50

40

30

20

10

0

(∞,-0

.5)

(-0.5

,-0.4

) (-0

.4,-0

.3)

(-0.3

,-0.2

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.2,-0

.1)

(-0.1

,0.0

) (0

.0,0

.1)

(0.1

,0.2

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(0.3

,0.4

) (0

.4,0

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(0.5

,0.6

) (0

.6,0

.7)

(0.7

,0.8

) (0

.8,0

.9)

(0.9,∞)

Δ Serumkreatinin (mg / dl)

Lassnig A et al. J Am Soc Nephrol 2004

KARDIORENALES SYNDROM TYP I

Innere Medizin IV

KARDIORENALES SYNDROM TYP II

Hillege Circulation 2000

Innere Medizin IV

Go H et al. N Engl J Med 2004

KARDIOVASKULÄRES RISIKO BEI CKD

Innere Medizin IV

ein Patient mit einer Herzerkrankung und einer

Nierenerkrankung, der an einem kardialen Ereignis

verstarb

Was macht daraus ein Syndrom ?

Innere Medizin IV

KARDIALE FUNKTION VOR UND NACH NIERENTRANSPLANTATION

LVEF

%

60

50

40

30

20

10

0

ALL

No

CAD

CAD

No

CAB

G

CAB

G

No

PTC

A

PTC

A

No

DM

DM

Pre LVEF Post LVEF

Wali JACC 2005

Innere Medizin IV

Levin A et al. Am J Kidney Dis 1999

LINKSHYPERTROPHIE BEI NIERENINSUFFIZIENZ

Kreatininclearance (ml/min)

Dialyse beginn

Innere Medizin IV

VASKULÄRE PATHOLOGIE BEI CHRONISCHER NIERENINSUFFIZIENZ

Innere Medizin IV

Innere Medizin IV

VASKULÄRE PATHOLOGIE BEI CHRONISCHER NIERENINSUFFIZIENZ

Schiffrin E et al. Circulation 2007

Innere Medizin IV

O‘Rouke ME J Hypertens 1993

Fluss

Druck

Gefäßelastizität ↓

Pulswellengeschwindigkeit ↑

Innere Medizin IV

Wang F et al. AJKD 2005

AORTALE PULSWELLENGESCHWINDIGKEIT

BEI CHRONISCHER NIERENERKRANKUNG

CKD STADIUM

Puls

wel

leng

esch

win

digk

eit (

m/s

) p < 0.001 für Trend

Innere Medizin IV

KONVENTIONELLE INTERVENTIONEN BEI UND FORTGESCHRITTENER

NIERENINSUFFIZIENZ

RRR 8 % (95 % CI: 0.77-1.10, P=0.37)

kum

ulat

ive

Inzi

denz

(%)

0

10

20

30

40

50

60

1 2 3 4 5 0 5.5 Jahre

Plazebo

Atorvastatin

Jahre nach Randomisierung

kardialer Tod + Myokardinfarkt + Apoplexie

Wanner C et al. N Engl J Med 2005

Innere Medizin IV

Risiko Ratio & 95% CI Plazebo Eze/Sim

Eze/Sim besser

Plazebo besser

(n=4620) (n=4650)

CKD Population (n=6247) 296 (9.5%) 373 (11.9%) Dialyse (n=3023) 230 (15.0%) 246 (16.5%)

MACE 526 (11.3%) 619 (13.4%)

0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

SHARP

Innere Medizin IV

kardiale Mortalität andere / Tod durch Myokardinfarkt WOSCOPS 19 / 81 4S 29 / 71 USRDS 84 / 16 4D 79 / 21 ALERT 60 / 40

Innere Medizin IV

Int J Nephrol 2011

BIOMARKER DES KARDIORENALEN SYNDROMS

Innere Medizin IV

52 Jahre alter Patient, Raucher, BMI 34 kg/m2

1989: Diagnose eines Typ2 DM, Hyperlipidämie und Hypertonie

1992: Diagnose einer Mikroalbuminurie

1998: Diagnose einer Proteinurie, eGFR 85 ml/min/m2

2004: eGFR 40 ml/min/m2, PTH 289 ng/l, Hb 11.3 g/dl; Kalzium und Phosphat normal, Blutdruck 145/85,

Echokardiographie: LVH

2008: Beginn der Hämodialyse, Hyperphosphatämie, intermittierende Hyperkaliämie

Pulswellengeschwindigkeit 13.5 m/sec; Echokardiographie: EF 28%

2010: plötzlicher Herztod

FALLVORSTELLUNG