CursusEvidence based

richtlijnontwikkeling voor werkgroepleden

Sonja Kersten, landelijk richtlijncoördinator

datum

Richtlijn xxx

Inhoud van cursus

•Richtlijnontwikkeling (bij de VIKC)

•Taken werkgroepleden

- Wat doet de VIKC?

- Wat wordt er van u, de werkgroepleden, verwacht?

Richtlijnontwikkeling

Evidence based richtlijnontwikkeling: ontwikkeling van richtlijnen gebaseerd op hoogst mogelijke bewijslast (‘evidence’) die systematisch is gezocht en gewaardeerd volgens principes van 'evidence based medicine’

• Om de kwaliteit van de zorgverlening te verbetering

• Om klinisch handelen meer te baseren op wetenschappelijk bewijs dan op ervaring en meningen

• Om snel groeiende informatiestroom hanteerbaar te maken

• Om de diversiteit van handelen door professionals te verminderen

• Om transparantie te vergroten

Een evidence based richtlijn…

• hoeft niet volledig gebaseerd te zijn op literatuur; ook bij gebrek aan bewijs (gap in knowledge) kan er systematisch zijn gezocht!

• is gebaseerd op evidence (bewijs) maar evidence ≠ proof

Rol van de VIKC bij richtlijnen

• Ondersteuning (V)IKC medewerkers - Procesbegeleiding

- Bewaken deadlines en budget

- Administratieve ondersteuning

- Coördinerende rol programmabureau

- Mandatering/autorisatie

• In alle fases van richtlijnontwikkeling

Zeven fases in het richtlijntraject

Draaiboek RichtlijnenOntwikkelen, implementeren en evalueren van

richtlijnen

• Te vinden op ikcnet onder ‘richtlijnen’• Openbare versie• Dynamisch document• Links naar bijlagen:

- Documenten voor richtlijnontwikkeling (formulieren)- Uitwerking van specifieke onderwerpen (bijv. Oncoline format, handleiding voor schrijven van teksten)- Voorbeelden van presentaties, samenvattingkaarten e.d.- Informatie over contactpersonen

Onderwerpkeuze en afbakening 1/2

• Multidisciplinaire inventarisatiegroep• Multidisciplinaire, representatieve

knelpuntinventarisatie via Survey Monkey

- Bij alle betrokken beroepsgroepen- Bij de patiëntenvereniging- Doel: focus

gerichte uitgangsvragen aansluiten van richtlijn bij dagelijkse praktijk inbreng vanuit het veld- Agendapunt vandaag: bespreking van resultaten knelpuntenanalyse

•In eerste bijeenkomst inventarisatiegroep zijn knelpunten geïnventariseerd

•Procesbegeleider heeft in overleg met voorzitter en programmabureau enquête gemaakt

•Knelpuntenanalyse (professional en patiëntenversie) heeft een maand online gestaan

•Resultaten zijn geanalyseerd en gepresenteerd tijdens tweede bijeenkomst van inventarisatiegroep

•Tijdens die bijeenkomst zijn concept uitgangsvragen PICO opgesteld

Onderwerpkeuze en afbakening 2/2

• Patiëntenpopulatie• Interventie• Controle/comparison• Outcome measures

Goede PICO-uitgangsvraag

• is belangrijke voorwaarde voor evidence based richtlijnontwikkeling

• helpt alle belangrijke onderdelen van uitgangsvraag te omvatten en

zoektocht te vergemakkelijken

• is vooral geschikt voor vragen op het gebied van behandeling

• vergroot samenwerkings-, adaptatie- en adoptiemogelijkheden

• geeft werkgroepleden een goede basis om drie bijbehorende golden

hits aan te geven per uitgangsvraag

PICO

• Aantal uitgangsvragen- bij nieuwe richtlijn maximaal 8

- bij revisie maximaal 4 (eventueel 1 extra uitgangsvraag

over

verpleegkundig/psychosociaal/organisatorisch knelpunt)

• Reden: kortere richtlijnontwikkelingstijd, toegespitst op knelpunten, ‘levendigere’ richtlijnen

Uitgangsvragen

• Wat te doen met bestaande richtlijntekst bij revisie?

- Redactionele update: werkgroepleden lezen bestaande tekst

door voor check op onjuistheden. Conclusies en aanbevelingen

worden niet gewijzigd.

- Consensus based update: werkgroepleden bekijken hen bekende

literatuur en bespreken die. Conclusies en aanbevelingen worden

alleen bij volledige consensus gewijzigd.

- Evidence based update: neutrale methodologisch expert gaat

searchen en beoordelen met dezelfde zoektermen en criteria als

in bestaande richtlijn.

Kost tijd en vergt inzet van werkgroepleden. De laatste methode

kost daarnaast extra geld. Keuze heeft dus effect op (tijd + geld)

investering!

Revisie van bestaande teksten

Plan van aanpak

• Inventarisatiegroep heeft voorstellen gedaan voor leden

richtlijnwerkgroep

• Concept plan van aanpak is opgesteld- Op basis van knelpuntanalyse worden uitgangsvragen opgesteld- Vaststellen hoe om te gaan met bestaande richtlijntekst- Samenstellen richtlijnwerkgroep - Betrokken wetenschappelijke en beroepsverenigingen- Inventarisatie methodologische ondersteuning- Tijdpad- Geldigheidsduur richtlijn- Samenvattingkaarten/beslisbomen- Vertaling Engels- Indicatoren

• Concept plan van aanpak ter beoordeling werkgroep(agendapunt vandaag)

Richtlijnwerkgroep

Samenstellen van multidisciplinaire richtlijnwerkgroep

• Landelijke spreiding• Academische en algemene ziekenhuizen• Mandatering door wetenschappelijke en

beroepsverenigingen• Vertegenwoordiger van patiëntenvereniging, via NFK• VIKC ondersteuning

(procesbegeleider + secretariële ondersteuning)• Keuze van voorzitter is cruciaal

• Methodologische ondersteuning extern (ME-TA)

Literatuuronderzoek door methodologenin plaats van door werkgroepleden

- uniformiteit- expertise - workload- timing- kwaliteit

werkgroepleden geven input en zijn klankbord en bewaken de balans tussen wetenschap en praktijk

Literatuuronderzoek 1/2

In ieder geval wordt uitbesteed• Finetuning PICO uitgangsvragen• Zoeken van literatuur • Selecteren van literatuur• Beoordelen van literatuur • Samenvatten van bewijs in evidence tabellen

Optioneel wordt uitbesteed• Beschrijven van literatuur• Schrijven van teksten

Literatuuronderzoek 2/2

ZoekstrategiePyramide van bewijs

Tabel interventiestudies Onderzoeksresultaten naar mate van

bewijskrachtA1 Meta-analyses die tenminste enkele

gerandomiseerde onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2 Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en met voldoende omvang en consistentie

B Gerandomiseerde klinische trials van mindere kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek

C Niet-vergelijkend onderzoek

D Mening van deskundigen

Niveauvan bewijs

Conclusie gebaseerd op

1 Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2 1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3 1 onderzoek van niveau B of C

4 Mening van deskundigen

Niveau van bewijs van conclusies

Taken werkgroepleden literatuuronderzoek 1/3

Alles in samenspraak met methodoloog

1. Literatuursearch • Vaststellen uitgangsvragen Per uitgangsvraag:• Definiëren selectiecriteria literatuuronderzoek (wordt

vervolgd)• Aanleveren drie golden hits• Ondersteunen bij bepalen zoekstrategie (syntax)• Afstemmen over zoeken literatuur • Checken volledigheid van relevante literatuur

Taken werkgroepleden literatuuronderzoek 2/3

De richtlijnwerkgroep stelt i.s.m. de methodoloog de

volgende selectiecriteria van de literatuursearch

vast, per uitgangsvraag:

• TaalArtikelen + richtlijnen in Ned. + Eng. (evt. Duits / Fr.) • TijdsperiodeRichtlijnen + reviews: Vanaf vorige richtlijn of tot 10 jaar terug Artikelen: 5 jaar terug

• DatabasesVooraf vaststellen in welke databases moet worden gezocht, ten minste 2 inclusief Medline

• Kwaliteit Documenteer naar welke studies wordt gezocht (Pyramide van bewijs!). Afspreken of er bij onvoldoende bewijs op een later tijdstip naar meer literatuur gezocht kan worden. Als er wordt afgesproken dat er niet verder gezocht wordt, kan deze literatuur niet meer toegevoegd worden aan de evidence tabel/conclusies.

Taken werkgroepleden literatuuronderzoek 3/3

2. Beoordelen literatuur op basis van titel en abstract

• Per uitgangsvraag: Checken eerste selectie van titel/abstract

• Per uitgangsvraag: Checken tweede selectie van full text artikelen

3.Methodologische beoordeling literatuur (critical appraisal) op basis van volledig artikel

• Notie nemen van resultaten critical appraisal

4. Samenvatting van bewijs in evidence tabellen• Notie nemen van evidence tabellen• Zoeken naar consensus op gebieden waar geen of

onvoldoende bewijs is• Documenteren van deze ‘gaps in knowledge’

Taken werkgroepleden conceptteksten

• Schrijven van conceptteksten in Oncoline format

- Literatuurbeschrijving (optionele uitbesteding)

- Conclusies met niveau van bewijs- Overige overwegingen werkgroepleden- Aanbevelingen

• Raadplegen handleiding voor het schrijven van teksten• Reviseren van de bestaande richtlijntekst (redactionele

update, consensus based update, of evidence based update). KOST VEEL TIJD!

• Redigeren concept richtlijn

Conclusies Literatuurbespreking

Overige overwegingen

Aanbeveling

Van literatuur tot aanbeveling

Literatuurbeschrijving

Conclusies

Overige overwegingen 1/2

Overige overwegingen 2/2

• Veiligheidsissues

• Patiëntenperspectief

• Professioneel perspectief

• Kosten effectiviteit

• Organisatorische factoren

• Maatschappij

Aanbevelingen

Taken tijdens consultatiefase

• Conceptrichtlijn (web based) wordt aangeboden voor commentaar door programmabureau aan

- Wetenschappelijke/beroeps-/patiëntenverenigingen

- Ikc tumorwerkgroepen

- Landelijke tumorwerkgroep

• Verzamelen en analyseren commentaren door werkgroepleden

• Terugkoppeling naar commentatoren door procesbegeleider

• Vaststellen definitieve richtlijntekst door werkgroepleden

Taken werkgroepleden bij indicatorenontwikkeling

Selectie van werkgroepleden stelt indicatoren op- gebaseerd op geprioriteerde aanbevelingen- met ondersteuning van procesbegeleider en epidemioloog (NKR)

• Interne indicatoren• Evaluatie van de richtlijn• Belangrijkste aanbevelingen• Meetbare items• Verbeterpotentieel

Autorisatiefase

•Formeel verzoek van programmabureau aan wetenschappelijke en beroepsverenigingen om richtlijn te autoriseren

•Verzameling autorisaties

•Start invoeren richtlijn in Oncoline (VIKC)

•De conceptrichtlijn kan (met akkoord voorzitter) op Oncoline worden geplaatst als PDF

Taken werkgroepledentijdens autorisatiefase

•Keuze autoriserende verenigingen•Na ontvangst van alle autorisaties:

Definitieve multidisciplinaire evidence based richtlijn vaststellen tijdens laatste vergadering

Fase van verspreiding en implementatie van richtlijn

•Richtlijn komt beschikbaar op Oncoline Oncoline start PR activiteiten

•Ikc’s dragen zorg voor implementatie Richtlijn wordt besproken in regionale ikc

tumorwerkgroepen

Starten implementatieprojecten

Implementatie via ikc consulenten

Taken werkgroepleden tijdens fase van verspreiding en implementatie van

richtlijn

•Aankondigen en terugkoppelen naar achterban

•Publiceren bijv. in MC of NTvG

•Voltooien samenvattingkaart en / of beslisboom

•Controleren vertaling richtlijn in Engels

Meten van gebruik van richtlijn

•Opheffen werkgroep, selectie blijft betrokken bij

project

•Evaluatie met indicatoren voor belangrijkste

aanbevelingen

•Prospectieve evaluatieprojecten in ten minste 2 ikc’s

m.b.v. de Nederlandse Kankerregistratie

Evaluatie, actualisatie en revisie

Up to date houden van richtlijn

•Geldigheidstermijn is verlopenverlenging geldigheid richtlijn, verwijdering of actualisatie van richtlijn

•Landelijke tumorwerkgroep bepaalt of actualisatie noodzakelijk is

•Eerdere actualisatie bij nieuwe ontwikkelingen

door nieuwe evidence en/of nieuwe knelpunten

•Belangrijk: in gereviseerde richtlijn duidelijk aangeven welke

onderdelen nieuw, geüpdate of onveranderd zijn gebleven

Evaluatie, actualisatie en revisie

Richtlijnontwikkeling

Hogere kwaliteit, beter manageable,dynamischer, leuker en sneller..

Logisch?

!