1

Perspectief van zorgverzekeraar op PGB

11 april 2017

Marian Spee-Driesse

Manager Juridische Zaken

Zilveren Kruis

congres SHV 11 april 2017

2

1. Achtergrond

2. Regelgeving en ontwikkeling

3. Indicatiestelling

4. Valkuilen rondom PGB

5. PGB in het nieuws

3

Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ); zorg bij

langdurige ziekte

- Eind jaren ‘80 afname van mantelzorg

- Wens om toch zorg te krijgen uit oude vertrouwde

omgeving

- Nieuwe dimensie; eigen regie

- Mede vanwege inflexibele opstelling zorgaanbieders

1. Achtergrond

4

- PGB landelijk ingevoerd in 1995

- Vanaf 2003 werd PGB rechtstreeks op bankrekening budgethouder gestort.

- Functies 1. Persoonlijke verzorging

2. Verpleging

3. Begeleiding (individueel en groep)

4. Behandeling (individueel en groep)

5. Verblijf

6. kortdurend verblijf (KVB)

7. Voorgezet verblijf op psychiatrische grondslag

Per 1 januari 2015 is AWBZ vervallen en ook oude regeling PGB

PGB wordt weer gestort op rekening Sociale Verzekeringsbank (SVB)!

5

Effect voor de verzekerde

De gemiddelde volwassene in

Nederland betaalt in 2017

gemiddeld € 5.347 aan collectief

gefinancierde zorg. Dat is

nagenoeg gelijk aan het bedrag

in 2016 (€ 5.334).

6

Sinds 1 januari 2015 ondergebracht in drie wetten:

Wet langdurige zorg (Wlz)

Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)

Zorgverzekeringswet (Zvw)

Wmo blijft buiten beschouwing

2. Regelgeving & ontwikkelingen

7

Let op

Wlz is overheidstaak die wordt uitgevoerd door Wlz-

uitvoerders, behorend tot zorgverzekeraars, meestal in

aparte juridische entiteit. Overheid stelt budget vast per

zorgkantoor die dit weer moet verdelen!

PGB Zvw komt volledig ten laste van zorgverzekeraars

8

Wlz-zorg (art. 3.1.1.) omvat

a. Verblijf in een instelling

b. Persoonlijke verzorging, begeleiding en verpleging

c. Behandeling in verband met aandoening, beperking, stoornis of handicap van

de verzekerde

d. Zorg door of namens een instelling waarvan de verzekerde verblijf alsmede

behandeling als bedoeld in onderdeel c ontvangt bijv. geneeskundige- en

farmaceutische zorg, het gebruik van hulpmiddelen e.d.

e. Individueel gebruik mobiliteitshulpmiddelen

f. Vervoer naar plaats waar verzekerde gedurende een dagdeel begeleiding of

behandeling ontvangt

g. Logeeropvang

9

Toegekend PGB Wlz 2015 € 1.445.801.000,--

Gegevens over 2016 ontbreken nog.

10

Zvw-zorg

omvat: 2017

Verpleging en verzorging

1. jonger dan 18 jaar vanwege complexe somatische problematiek of

lichamelijke handicap en:

• Er behoefte is aan permanent toezicht

• 24 uur per dag zorg in nabijheid beschikbaar moeten zijn

2. Jonger dan 18 jaar en aangewezen op verpleging in thuissituatie

i.v.m. medisch specialistische zorg

3. Langer dan één jaar aangewezen op verpleging/verzorging en

zorg is onplanbaar

4. Palliatieve zorg. Levensverwachting minder dan 3 maanden.

11

Voorwaarde voor toegang Zvw-PGB

U komt in aanmerking voor het Zvw-pgb als u:

1 behoefte heeft aan verpleging en verzorging zoals verpleegkundigen die plegen te

bieden, waarbij die zorg verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een

hoog risico daarop én deze zorg niet gepaard gaat met verblijf en geen kraamzorg betreft

(hier valt ook de medisch specialistische verpleging thuis (MSVT) onder);

2 onder de zorg zoals benoemd in 2.1. valt niet de verzorging aan verzekerden tot 18 jaar,

tenzij er sprake is van verzorging door complexe somatische problematiek of door een

lichamelijke handicap, en:

• er behoefte is aan permanent toezicht, of

• 24 uur per dag zorg in de nabijheid beschikbaar moet zijn en deze zorg moet gepaard

gaan met één of meer specifieke verpleegkundige handelingen.

De doelgroep onder 2.2 wordt ook wel Intensieve Kindzorg (IKZ) genoemd.

Daarnaast dient u:

3 langdurig, dat wil zeggen langer dan 1 jaar, op verpleging en/of verzorging aangewezen

te zijn, óf

4 op palliatieve terminale zorg (PTZ) aangewezen te zijn. Dit betekent dat door uw

behandelend arts is vastgesteld dat de ingeschatte levensverwachting minder is dan 3

maanden.

12

Weigeringsgronden

1. Bij eerder PGB niet aan verplichtingen voldaan.

2. Geen woonadres

3. Verblijf in gevangenis of huis van bewaring

4. Geen medewerking aan Bewust Keuze Gesprek

5. Men wil zorg inkopen bij gecontracteerde zorgverlener

6. Men wil zorg inkopen bij wettelijk vertegenwoordiger m.u.v. familie

7. Er is meer dan 1 indicatiebesluit

8. De vertegenwoordiger heeft eerder niet aan zijn/haar verplichtingen voldaan

13

Tarief informele zorg verleners € 23,-- per uur

Tarieven Formele zorg € 38,76 of € 61,80 per uur

Wanneer de ouders medisch specialist en verpleegkundige zijn geldt het informele tarief.

(zaaknummer 201502413 SKGZ)

14

Kort gedingen ongecontracteerde wijkzorg

Onderwerp - weigeren betaalovereenkomst

- cessieverbod

Safa Medicare

(C /16/432784/KGZA 17-87) Zilveren Kruis in het gelijk gesteld, echter hoger beroep.

Nieuw kort geding:

Cleofa (kantonrechter Utrecht 10 april 2017)

15

2015: januari 30.631 budgethouders met een Zvw-PGB

december 23.482

Cijfers 2016 ontbreken nog

Op jaarbasis 300 miljoen gemiddeld jaarbudget individuele

verzekerde € 15.408,--

16

Indicatiestelling Wlz

Relevant:

- Wet langdurige zorg

- Besluit langdurige zorg

- Regeling langdurige zorg

17

Indicaties worden gesteld door: Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)

1. Verblijf in een WLZ-instelling (opname)

2. Zorg thuis volledig pakket of modulair pakket (is

zonder maaltijden of huishoudelijke hulp)

3. Volledig PGB niet voor functiebehandeling

4. Combinatie modulair pakket thuis en PGB

18

Bezwaar over hoogte PGB moet worden ingediend bij Wlz-uitvoerder.

Beroep bij bestuursrechter en hoger beroep bij Centrale Raad van beroep!

19

PGB Wlz

Indicatie CiZ

indienen budgetplan

mag vertegenwoordiging aanwijzen

(geen behandeling betalen)

CiZ is bestuursorgaan dus bezwaar en beroep mogelijk op

grond van Algemene wet bestuursrecht bij CiZ!

Vervolgens beroep bij bestuursrechter en hoger beroep bij

Centrale Raad van beroep.

20

Allerlei zorgzwaartepakketten. Soms verplichte ondersteuning nodig van

derden. Zorgzwaartepakket verpleging & verzorging 4-7

Verstandelijk gehandicapten 4-8

Zie artikel 5.6. aanhef e-onder b van Regeling langdurige zorg gewaarborgde

hulp: door de verzekerde ingeschakelde hulp van een derde, die instaat voor de

nakoming van de aan het PGB verbonden verplichtingen. Hulp mag worden

geweigerd wanneer er gegronde reden bestaat om aan te nemen dat de

ingeschakelde hulp onvoldoende waarborg biedt voor nakoming aan door PGB

verbonden verplichtingen (zie rechtbank Gelderland 19-09-2016 ECLI:NL;

rechtbank Gelderland: 2016;5030)

21

PGB-Zvw

- Indicatie door verpleegkundigen niveau 5

- Behoren tot doelgroep

- Eventueel bewust keuzegesprek

Klagen over indicatie bij indicatiestellen of organisatie daarvan!

Geschillen over hoogte PGB/afwijzen PGB e.d. kunnen worden

voorgelegd aan SKGZ. Stichting klachten en geschillen

zorgverzekering Zeist. Deze doet uitspraak bij wege van bindend

advies.

22

Let op:

- PGB Wlz: eigen bijdrage

- Laag minimaal € 160,60 per maand en maximaal € 842,80 per maand (2016)

- Hoog maximaal € 2312,60 per maand

Inkomsten: werk en woning, pensioen- of AOW-uitkering, inkomsten uit vermogen.

Lage eigenbijdrage geldt alleen voor mensen die nog kosten voor een huishouden

buiten de instelling moeten betalen. Zeer strikte gelimiteerde criteria !!

23

Valkuilen rondom PGB

Wlz/AWBZ

Terugvordering niet verantwoord PGB: 1452 vonnissen op

Rechtspraak.nl!

- Eerst bezwaar bij Zorgkantoor

- Dan beroep Bestuursrechter

- Hoger beroep (Centrale Raad van Beroep)

Volgens Incassoprotocol PGB wordt vordering opgeschort

bij bezwaar. Niet bij beroep!

24

PGB vorderingen hebben vrijwel altijd betrekking op

onjuiste verantwoording

- Het was geen AWBZ/WLZ-zorg

- Urenstaten van de zorgverlener zijn niet volledig

- Geen betalingsbewijzen

- Geen duidelijk zorgplan

- Niet duidelijk wie/wanneer welke zorg heeft geleverd

- Fraude door PGB-houder of zorgaanbieder

Zie bijvoorbeeld: ECLI: NL: CRvB: 2015: 3232

ECLI: NL: RbNHO: 2015: 8691

25

• Budgethouder is verantwoordelijk, ook als deze

minderjarig is en bijv. de ouders als wettelijk

vertegenwoordigers optreden.

• We gaan over tot het terugvorderen van onterechte

PGB’s bij de wettelijk vertegenwoordigers van de

minderjarigen.

26

Fraude zorgaanbieder in samenwerking met PGB-houder

zie bijvoorbeeld ECLI:NL:RbMNE: 2016:1155

Zorgaanbieder stortte PGB-geld na ontvangst weer

gedeeltelijk terug op bankrekening PGB-houder of

wettelijk vertegenwoordiger. Dit werd besteed aan

vakantiereizen, kaartjes voor voetbalwedstrijden e.d.

Hoger beroep loopt.

27

Ook mogelijk:

Fraude zorgaanbieder

Budgethouder te goeder trouw

Zie bijvoorbeeld ECLI:NL:RbMNE:2015: 8695

Wel terugvorderingsrecht, echter goede trouw toets van

alle op 7 december 2015 of eerder bekende gevallen.

Zorgaanbieders worden (mogelijk) aangepakt.

28

Bij falende/frauderende zorgaanbieder blijft PGB-houder volgens

jurisprudentie aansprakelijk. Zie bijvoorbeeld

ECLI:NL:RbMNE: 2015:3565

PGB-houder is ook verantwoordelijk voor fouten bewindvoerder. Zie

bijvoorbeeld ECLI:NL:RbMNE:2015:8695

29

Actualiteit: PGB in het nieuws

- Vordering op wettelijk vertegenwoordigers van

minderjarigen

- Wijkzorg

30

Beoordeling goeder trouw (brief Staatssecretaris VWS juli 2016)

Fraude

- Overtreding declaratieregels

- (financieel) verkregen voordeel

- Opzettelijk en misleidend handelen

Te goeder trouw

- Budgethouder verklaart dat hij/zij niet op de hoogte was van onrechtmatigheden

m.b.t. PGB

- Er zijn signalen van misleiding en bedreiging van de zorgaanbieder

- Budgethouder heeft geen Bewust Keuze Gesprek gehad

- Budgethouder begrijpt door de aard van de beperkingen niet dat hij PGB heeft

- Budgethouder is van zorgaanbieder afhankelijk voor bijvoorbeeld woonruimte

- Budgethouder heeft geen bankpas en adres afgegeven

- Budgethouder heeft geen blanco verantwoording getekend of de

verantwoording volledig door de zorgaanbieder laten doen.

31

De regelgeving en jurisprudentie blijft in ontwikkeling.