Combinatietest: interpretatie

kansuitslagen

Melanie Engels, screeningscoördinator, VUmc

Uitslag

Onderwerpen

Combinatietest

– Test karakteristieken

– Achtergrond kansberekening

– Beleid bij onverwachte bevindingen / lastige

counseling

Detectie graad (detection rate) = A /(A+C)

AANGEDAAN NIET AANGEDAAN

TEST POSITIEF A B

TEST NEGATIEF C D

A + C B + D

Fout positiviteit (false positive rate) = B / (B+D)

A + B

Screeningstest

COMBINATIETEST

Detectiegraad = 90%

40 36

21.960 1098Fout positiviteit = 5%

Prevalentie DS 1:550

22.000zwangeren

Aangedaan Terecht positief

Niet aangedaan Fout positief

OAPR =

36:1098

of 1:30

Verschil jongere / oudere zwangere

Fout-positiviteit is bij oudere zwangeren hoger dan bij jongere zwangeren

Leeftijd FPR OAPR

- < 30 jr 3.0% 1:20

- 31-35 jr 5.1% 1:17.1

- 36-40 jr 12.7% 1:16.3

- 41-45 jr 24.2% 1:12.6

Detectie in alle leeftijdsgroepen goed (>90%). Dus screening in oudere zwangere ook zinvol.

Engels MAJ, Pren Diagn 2011, in press

Grenswaarde verhoogde kans = 1 op 50

30% Detectiegraad

1% Fout positiviteit

Down syndroomNiet aangedaan

Bepaling testeigenschappen

60% Detectiegraad

5% Fout positiviteit

Niet aangedaan Down syndroom

Aanpassing grenswaarde

Grenswaarde verhoogde kans = 1 op 250

Dus afkapgrens is landelijk vastgesteld obv

verwachte prestatie combinatietest.

Verhoogd risico ≠ hoog risico.

© Wald & Rudnicka in: van Vugt &

Shulman: Prenatal Medicine 2005

= fout negatief

= fout positief (5%)

–

NT-plus

• Meerwaarde voor screening

• Echter:

RIVM-nieuwsbrief

Down/SEO: Nieuwe landelijke afspraken

1. In het Centraal Orgaan zijn twee nieuwe landelijke afspraken vastgelegd. Het gaat om beleid rondom gebruik van de NT plus methode. Het Centraal Orgaan zegt hiervan dat dit geen onderdeel is van de screeningen dit niet mag worden uitgevoerd in het kader van de screening op Downsyndroom.

• Het standaard (eventueel onder voorwaarden) verrichten van een NT-plus onderzoek zou in een

gespecialiseerd 3e lijns centrum in een

onderzoeksetting kunnen plaatsvinden. Een dergelijk onderzoek vereist een goed (bij voorkeur landelijk

afgestemd) onderzoeksprotocol en zonodig een WBO-vergunning.

2. Tav het verwijzen van vrouwen met een verhoogde kans op Downsyndroom. Voorstel is dat alle vrouwen

met een verhoogde kans uitslag de mogelijkheid

moeten krijgen om in een centrum voor prenatale diagnostiek informatie te krijgen over prenatale

diagnostiek en pas na dit gesprek besluiten of ze dit wel of niet willen ondergaan.

PM: Plannen op punctieprogramma zonder overleg met

zwangere!

9-13 weken

Biochemie

PAPP-A en bhCG

Correctie voor:• Zwangerschapsduur• Maternaal gewicht• Aantal foetussen• Diabetes• Etniciteit• IVF / ICSI• Roken• Vaginaal bloedverlies

A-priori kans

Leeftijd

Correctie voor:• Voorgaande trisomie

11-14 weken

Nekplooi

Correctie voor:• Zwangerschapsduur

Foetus-specifieke

kans

0,01

0,1

1

10

20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44

Maternale leeftijd

%

Combinatietest

Herhalingsrisico bij eerdere trisomie

1.5 (0.7, 2.8)1.3 (0.3, 3.7)Andere trisomie

1.7 (1.1, 2.5)3.5 (2.1, 5.5)Tr 21T21

0.9 (0.3, 2.1)1.6 (0.4, 4.1)Andere trisomie

2.2 (0.4, 6.6)7.8 (2.1, 20.2)Tr 13 / T18T13 / T18

Maternale lft ≥ 35 jr

Relatief risico

(95% CI)

Maternale lft < 35 jr

Relatief risico

(95% CI)

Kans in huidige

zwangerschap op

Eerdere

trisomie

VOORBEELD: 30 jaar leeftijdsrisico 1:900. Bij eerder kind met T13

voorafkans op wederom kind met T13 7.8:900 ~ 1:115.

De Souza et al, 2009

Vrije β-hCG

Normaal populatie

PAPP-A

Normaal populatie

0

10

20

30

40

50

60

70

8 9 10 11 12 13 14

Zwangerschapsduur

Eenheden

Mediane waarden in

normaal populatie in relatie

tot zwangerschapsduur

16 eenheden bij 11 weken

= 16 / 8 = 2,0 MoM

16 eenheden bij 12 weken

= 16 / 16 = 1,0 MoM

16 eenheden bij 13 weken

= 16 / 32 = 0,5 MoM

Multiple of the median (MoM)

1,75

2,2 2,25

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

11 wk 12 wk 13 wk

zwangerschapsduur

Mo

M v

rije

be

ta h

CG

Vrije β-hCG

Down syndroom

PAPP-A

0,440,5

0,69

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

11 wk 12 wk 13 wk

zwangerschapsduur

Mo

M P

AP

P-A

Down syndroom

Mediane MoM waarden

0.210.19T18 Nicolaides (101)

0.240.19T18 Breathnach (15)

0.270.24T18 FMF (17)

0.190.20T18 RIVM/VU (45)

0.360.41T13 Breathnach (9)

0.620.65T13 FMF (7)

0.200.69T13 RIVM/VU (17)

PAPP-A (mediane MoM)β-hCG (mediane MoM)

Zwangerschapsduur gerelateerde risico bij 12 wk en het effect van 1ste trimester serum

Vrij ß-hCG PAPP-A

Nicolaides & Snijders

KANS =

Leeftijdsrisico x LR (NT-meting)

x LR (ßHCG)

x LR (PAPP-A)

Kansberekening

waarschijnlijkheid op Down foetus

waarschijnlijkheid op normale foetusLikelihood =

LR = 1.0 → kans onveranderd

LR = 2.0 → kans 2x zo groot

LR = 0.5 → kans 2x zo klein

Likelihood ratio

Likelihood ratio

LR = 5

0,39 1 PAPP-A MoM

X 5

NormaalT21

Na de combinatietest

1 : 3000

Of

1:300

Of

1:10

Foetus-specifieke kans

Niet vergelijken tov kans obv

maternale leeftijd!

Maternale leeftijd verdisconteerd in de

kansberekening!

Afwijkende labwaarden:

→ hoge β-hCG: associatie met triploïdie

→ lage PAPP-A: associatie met triploïdie en

ongunstige zwangerschapsuitkomst

Onverwachte bevindingen

Triploïdie

• 69 XXX, 69 XXY, 69 XYY

• Voorkomen: 1-3% van alle zwangerschappen, echter hoog miskraampercentage

• Mola: alleen afwijkende placenta

• Partiële mola: ook aanleg foetus

- Maternale vorm: normale tot kleine placenta, IUGR (disproportioneel groot hoofd), foetale structurele afwijkingen, lage PAPP-A, komt vaker voor

- Paternale vorm: grote multicysteuze placenta, normale groei foetus, foetale structurele afwijkingen, hoge β-hCG

- Maternale vorm lastiger op te sporen