Cognitieve gedragstherapeutische behandeling bij ernstige persoonlijkheidsstoornissen Symposium...

Cognitieve gedragstherapeutische behandeling bij ernstige persoonlijkheidsstoornissenSymposium Hallen Brugge – 30 maart 2010 1

Doolhof of

Labyrint

Een Brugs geïntegreerd zorgtraject voor Een Brugs geïntegreerd zorgtraject voor ernstige persoonlijkheidsstoornissenernstige persoonlijkheidsstoornissenFanny Dumarey – Bart Durnez – Wannes Rambour


ProgrammaProgramma

- Theoretische basis van het zorgtrajectTheoretische basis van het zorgtraject

- Ontwikkeling van de eigen visie- Ontwikkeling van de eigen visie

- Voorstelling van het zorgtraject- Voorstelling van het zorgtraject

- Implicaties voor de organisaties- Implicaties voor de organisaties


Theoretische basis van het zorgtrajectTheoretische basis van het zorgtraject


Historiek van het zorgtrajectHistoriek van het zorgtraject

• Samenwerking tussen het PZ Onze-Lieve-Vrouw Brugge en het CGG Noord-West-Vlaanderen

• Patiëntenpopulatie die sterk overlapt

• Veranderende perspectieven t.a.v. de behandeling van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis


DoelgroepDoelgroep

Patiënten

• met een persoonlijkheidsstoornis

• met een hulpvraag die zich duidelijk situeert binnen de dynamieken van de persoonlijkheidsstoornis

• uit de regio Noord-West-Vlaanderen


LiteratuuronderzoekLiteratuuronderzoek

• Ontwikkeling van specifieke behandelmodellen voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen

• Effectiviteitsonderzoek naar deze behandelmodellen

• Starten van de zoektocht naar de werkende elementen binnen de onderzochte behandelmodellen

• Richtlijnen voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen


• Binks e.a. (2009) deden de volgende uitspraak n.a.v. hun review naar de effectiviteit van psychotherapeutische behandeling van borderline persoonlijkheidsstoornis:

“This review suggests that some of the problems frequently encountered

by people with borderline personality disorder may be amenable to

talking/behavioural treatments but all therapies remain experimental and

the studies are too few and small to inspire full confidence in their results.

These findings require replication in larger 'real-world' studies.”

LiteratuuronderzoekLiteratuuronderzoek


Dialectische gedragstherapieDialectische gedragstherapie

• 7 RCT’s naar de behandeleffectiviteit t.a.v. borderline persoonlijkheidsstoornis die werden uitgevoerd door 4 verschillende onderzoekgroepen

• 1 RCT t.a.v. ouderen met depressieve klachten

• 1 RCT t.a.v. patiënten met een eetstoornis

• Verbreding en aanpassing van het behandelmodel voor patiënten met een paranoïde en obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis, eetstoornis, ouderen, adolescenten, enz.


Schemagerichte therapieSchemagerichte therapie

• RCT naar de effectiviteit van individuele SGT bij BPS gaf

een duidelijk positief effect, sterker dan Transference

Focused therapy (TFT)

• Groepsbehandeling bij BPS volgens SGT effectiever dan Treatment as Usual (TAS)

• Onderzoeken lopende naar de effectiviteit bij cluster C

persoonlijkheidsstoornissen


Analyse van DGT en SGTAnalyse van DGT en SGTFasering en behandeldoelstellingenFasering en behandeldoelstellingen

• Behandeling is onder te verdelen in 3 fasen

• Elke fase heeft zijn eigen behandeldoelstellingen


DGT versus SGT in fase 1DGT versus SGT in fase 1

DGT• Verminderen van

parasuïcidaal gedrag• Verminderen van therapie-

interfererend gedrag• Verminderen van

levenskwaliteit-interfererend gedrag

• Vergroten van de gedragsvaardigheden

• Posttraumatische stressreductie

SGT• Opbouwen van een

therapeutische relatie• Regulatie van emoties• Diagnostiek en

voorlichting• Casusconceptualisatie• Concretisatie van

schemamodi


DGT versus SGT in fase 2DGT versus SGT in fase 2

DGT• Versterken van• Emotiemodulatie• Zelf-validatie• Realistische besluitvorming• Emotioneel ervaren• Actieve probleemoplossing• Accurate communicatie

SGT

• Verandering in de disfunctionele schema’s of schemamodi en dit op zowel gedrags-, cognitief als belevingsniveau


DGT versus SGT fase 3DGT versus SGT fase 3

DGT• Verbeteren van de

levenskwaliteit• Formuleren en nastreven

van individuele doelen• Versterken en

vasthouden van de ontwikkelde gedragsvaardigheden

• Versterken van het zelfrespect

SGT• Versterken van de

autonomie• Versterken van

functionele schema’s• Stimuleren van de

transfer• Afronden van de

behandeling


Ontwikkeling van het zorgtrajectOntwikkeling van het zorgtraject

• Gedeelde indicatiestelling

• Gedeelde theoretische visie t.a.v. de behandeling:

– onderscheid tussen een stabiliserende en veranderingsgerichte behandeling

– gefaseerde behandeling

– duidelijk omschreven doelstellingen voor elke behandelfase


Ontwikkeling van het zorgtrajectOntwikkeling van het zorgtraject

• Aanpassing van de behandelprogramma’s aan het model

– benaderen vanuit de fasering van de behandeling

– diversiteit in het behandelaanbod verspreid over de 2 organisaties: residentieel aanbod, semi-residentieel aanbod en ambulante behandelprogramma’s

– duidelijke indicatiestellingen voor de verschillende behandelprogramma’s

• Behandelteam met leden van de 2 organisaties

• Uitgesproken continuïteit in de behandeling van de individuele patiënt over de organisaties heen

16

Fase 3

Toepassen en generaliseren van

vaardigheden in de eigen omgeving

Medisch psychiatrische opvolging

Nastreven van structurele veranderingen in de

persoonlijkheid in de eigen omgeving

Verhogen van de levenskwaliteit

Fase 3




Uitbouwen van een ondersteunend (zorg)netwerk


Fase 2Fase 1

VeiligheidsmoduleTijdelijk veiligheidsaanbod

Terugkeer naar de aangewezen behandelfase en behandelaanbod na deze termijn

Vaardigheidstraining

Therapeutische diagnostiek

Socialisering aan het model

Introductie van de ankerpersoon

Nastreven structurele veranderingen in de persoonlijkheid in de

therapeutische omgeving


vaardigheden in een therapeutische omgeving



Fase 2



Voor de patiënt betekenisvolle deelname

aan de maatschappij

Werkhervatting, aanvang of begeleiding naar job

Vrijwilligerswerk

Activiteitencentrum

Eigen activiteiten

Aanpakken/ behandeling van therapie-

interfererende aspecten


Ind

icat

iest

elli

ng

Ges

prek

ken

met

de

patië

nt o

p ba

sis

van

leid

raad

Tea

mov

erle

g m

et b

eslis

sing

naa

r vo

orst

el b

ehan

dela

anbo

dT

erug

kopp

elin

g na

ar d

e pa

tiënt

Fase 4

Doorwerken van traumatische ervaringen

Consolideren van de bereikte veranderingen



Het zorgtraject als grondplan …Het zorgtraject als grondplan …


Het grondplanHet grondplan

– beschrijving en ordening van de weerhouden

noden/doelstellingen in globale functies

– geen beschrijving van het aanbod in modules

– wel: vanuit dit zorgprogramma het aanbod aan-

en bijsturen


– ordeningsysteem: inspiratie uit CBT-modellen

– doelgroepspecifiek model

– subsidiariteitsprincipe

– ontwikkelingsgericht en gefaseerd

– multifunctioneel

– niet normerend

– richtinggevend bij de ontwikkeling van het aanbod

én de organisatie van zorg

Belangrijke kenmerken Belangrijke kenmerken

20

Fase 3







Fase 3






Fase 2Fase 1













Fase 2




aan de maatschappij


Vrijwilligerswerk

Activiteitencentrum

Eigen activiteiten




Ind

icat

iest

elli

ng

Ges

prek

ken

met

de

patië

nt o

p ba

sis

van

leid

raad

Tea

mov

erle

g m

et b

eslis

sing

naa

r vo

orst

el b

ehan

dela

anbo

dT

erug

kopp

elin

g na

ar d

e pa

tiënt

Fase 4





IndicatiestellingIndicatiestelling

• Doelstelling: indicatiestelling in functie van– inclusie project ( doelgroep)– uitbouw individueel zorgtraject:

inventaris van de noden en doelstellingen situeren in de juiste fase en niveau toewijzen aan relevante setting en aanbod

• Kenmerken – gestructureerd – doelgroepspecifiek – uniform– pragmatisch: zorg op maat

• Aanbod en methodiek – blauwdruk met handleiding – gemeenschappelijk indicatiestellingsteam

– gemeenschappelijk behandelteam

22

Fase 3







Fase 3






Fase 2Fase 1













Fase 2




aan de maatschappij


Vrijwilligerswerk

Activiteitencentrum

Eigen activiteiten




Ind

icat

iest

elli

ng

Ges

prek

ken

met

de

patië

nt o

p ba

sis

van

leid

raad

Tea

mov

erle

g m

et b

eslis

sing

naa

r vo

orst

el b

ehan

dela

anbo

dT

erug

kopp

elin

g na

ar d

e pa

tiënt

Fase 4





noden/doelstellingen in fase 1: • verminderen van (para)suïcidaal gedrag• verminderen van therapie interfererend gedrag• opbouwen van de hulpverlenersrelatie• therapeutische- en procesdiagnostiek

• socialisering aan het model

aanbod en methodiek (zie ook figuur)• ankerfiguur • vaardigheidstraining• verschillende (ontwikkelings)niveaus qua

vaardigheden worden onderscheiden in fase 1

Fase 1Fase 1


verschillende (ontwikkelings)niveaus qua vaardigheden in fase 1

– niveau 1: Kernoplettendheidsvaardigheden Crisisvaardigheden gedragsactivatie

– niveau 2: Emotieregulatie Spanningsregulatie intermenselijke vaardigheden

– niveau 3: problem solving piekeren

Fase 1Fase 1

25

Fase 3







Fase 3






Fase 2Fase 1













Fase 2




aan de maatschappij


Vrijwilligerswerk

Activiteitencentrum

Eigen activiteiten




Ind

icat

iest

elli

ng

Ges

prek

ken

met

de

patië

nt o

p ba

sis

van

leid

raad

Tea

mov

erle

g m

et b

eslis

sing

naa

r vo

orst

el b

ehan

dela

anbo

dT

erug

kopp

elin

g na

ar d

e pa

tiënt

Fase 4





noden/doelstellingen in fase 2: twee subfasen A en B - vaardigheden fase 1 aanwezig en/of verworven

- focus op de therapeutische omgeving

- nastreven van structurele veranderingen in de persoonlijkheid: A

- toepassen en generaliseren van vaardigheden in A en B

aanbod en methodiek (zie figuur) - 2 globale zorgtrajecten worden onderscheiden:

1. stabilisatie

2. structurele verandering van de persoonlijkheid

- aantal gemeenschappelijke doelstellingen per subfase maar

met verschil in nadruk op de doelstelling van de structurele

verandering van de persoonlijkheid

Fase 2Fase 2

27

Fase 3







Fase 3






Fase 2Fase 1













Fase 2




aan de maatschappij


Vrijwilligerswerk

Activiteitencentrum

Eigen activiteiten




Ind

icat

iest

elli

ng

Ges

prek

ken

met

de

patië

nt o

p ba

sis

van

leid

raad

Tea

mov

erle

g m

et b

eslis

sing

naa

r vo

orst

el b

ehan

dela

anbo

dT

erug

kopp

elin

g na

ar d

e pa

tiënt

Fase 4





noden/doelstelling in fase 3 (A en B) - vaardigheden uit fase 2 aanwezig en/of verworven

- focus op de eigen omgeving

- nastreven van structurele veranderingen in de persoonlijkheid

- vaardigheden in de eigen omgeving

- verhogen levenskwaliteit

- uitbouw steunend netwerk

aanbod en methodiek ( zie figuur)- 2 behandeltrajecten:

1. stabilisatie

2. structurele verandering van de persoonlijkheid

- aantal gemeenschappelijke doelstellingen maar met verschil in nadruk op

de doelstelling van de verandering van de persoonlijkheid en netwerk

Fase 3Fase 3

29

Fase 3







Fase 3






Fase 2Fase 1













Fase 2




aan de maatschappij


Vrijwilligerswerk

Activiteitencentrum

Eigen activiteiten




Ind

icat

iest

elli

ng

Ges

prek

ken

met

de

patië

nt o

p ba

sis

van

leid

raad

Tea

mov

erle

g m

et b

eslis

sing

naa

r vo

orst

el b

ehan

dela

anbo

dT

erug

kopp

elin

g na

ar d

e pa

tiënt

Fase 4





noden/doelstellingen in fase 4 (A en B)

- behandeling PTSD (A)

- betekenisvolle deelname maatschappij (A en B)

Fase 4Fase 4

31

Fase 3







Fase 3






Fase 2Fase 1













Fase 2




aan de maatschappij


Vrijwilligerswerk

Activiteitencentrum

Eigen activiteiten




Ind

icat

iest

elli

ng

Ges

prek

ken

met

de

patië

nt o

p ba

sis

van

leid

raad

Tea

mov

erle

g m

et b

eslis

sing

naa

r vo

orst

el b

ehan

dela

anbo

dT

erug

kopp

elin

g na

ar d

e pa

tiënt

Fase 4





VeiligheidsmoduleVeiligheidsmodule

doelstelling:

• beveiliging en/of

• rust, fysieke recuperatie

aanbod en methodiek:

• tijdelijk veiligheidsaanbod

• terugkeer naar de aangewezen behandelfase

en bijhorend aanbod


Implicaties voor de organisatiesImplicaties voor de organisaties


OverlegOverleg

• Verregaand samenwerkingsverband– Centrum Geestelijke Gezondheidszorg Noord-West-

Vlaanderen – Psychiatrisch Ziekenhuis Onze-Lieve-Vrouw Brugge

• Gezamenlijke teams– Indicatiestellingsteam– Behandelteam

• Multidisciplinair– verantwoordelijke psychiaters– verantwoordelijke psychologen


DoelstellingenDoelstellingen

• Continuïteit van zorg

– vlotte overgang tussen residentieel, semi-residentieel en ambulant

– geen nieuwe aanmelding meer nodig

– niet meer opnieuw moeten beginnen

• Subsidiariteitsprincipe

• Aparte instroom blijft

– via CGG N-W-Vl

– via PZ OLV


IndicatiestellingsteamIndicatiestellingsteam

• Aanmeldingen bij PZ OLV of CGG N-W-Vl worden besproken:

– bepaling fase van behandeling– bepaling aanbod en setting

• Grotere nadruk op indicatiestelling– multidisciplinariteit– semi-gestructureerde intake (cf. Blauwdruk)– uniformiteit van gegevensverzameling


Blauwdruk Indicatiestelling Blauwdruk Indicatiestelling Persoonlijkheidsstoornissen (BIP)Persoonlijkheidsstoornissen (BIP)

• Gezamenlijk instrument voor indicatiestelling

• Werkdocument voor verdere behandeling

• Wordt overgedragen/aangevuld bij verandering van behandelfase en/of behandelomgeving


AnkerfiguurAnkerfiguur

• Maximaal streven naar dezelfde figuur doorheen het volledige traject

• Bij overstap naar andere setting zo snel mogelijk introduceren ankerfiguur

• Informatie-uitwisseling maximaliseren Overlegmomenten BIP


Taken Ankerfiguur t.o.v. patiëntTaken Ankerfiguur t.o.v. patiënt

• Overzicht van behandeldoelstellingen en -aanbod

behouden en indien nodig terugkoppelen naar de patiënt

• Motivationele taak

• Aanspreekpersoon voor de patiënt bij therapeutische

vragen

• Duidelijke beschikbaarheid en engagement t.a.v. de patiënt

• Kennis van de therapeutische diagnostiek van de patiënt,

de visie die wordt gehanteerd t.a.v. en gedeeld wordt met

de patiënt


Taken Ankerfiguur t.o.v. teamTaken Ankerfiguur t.o.v. team• Bespreken van belangrijke veranderingen in

functioneren, risicotaxatie, enz.

• Contacten leggen en onderhouden met de verschillende betrokken diensten

• Stimuleren van een goede afstemming van het behandelaanbod wanneer verschillende diensten betrokken zijn

• Aanspreekpersoon voor de medebehandelaars

• Beschikbaar voor overleg bij her-aanmelding


BehandelteamBehandelteam

• Bij elke verandering van therapeutische omgeving– nadruk op samenwerking– vermijden van discontinuïteit in de

hulpverlening– overdracht van ankerfiguur– overdracht van BIP

• Bevordering gezamenlijke taal

• Vaste equipe, aangevuld met ankerfiguur


UitdagingenUitdagingen

• Verdere uitbouw/bijsturing van het aanbod– on the spot-trainingen– ACT– Outreaching– ...

• Bestaand overleg/samenwerking verdiepen

• Bewaken en verfijnen gezamenlijke taal

• Verdere bijsturing vanuit klinische ontwikkelingen en wetenschappelijk onderzoek


Doolhof of

Labyrint

Een Brugs geïntegreerd zorgtraject voor Een Brugs geïntegreerd zorgtraject voor ernstige persoonlijkheidsstoornissenernstige persoonlijkheidsstoornissenFanny Dumarey – Bart Durnez – Wannes Rambour

Cognitieve gedragstherapeutische behandeling bij ernstige persoonlijkheidsstoornissen Symposium...

Documents

Transcript of Cognitieve gedragstherapeutische behandeling bij ernstige persoonlijkheidsstoornissen Symposium...