Chronische zuurstoftherapie (LTOT) C=O intoxicatie

1.Hoe zuurstof meten?2.Wanneer (indicaties) en waarom ?3.Oorzaken hypoxemie4.Evidentie van zuurstoftherapie: algemeen

en in COPD5.Zuurstofconventie en de overheid : nieuwe

wetgeving sinds juli 20126.Practisch : hoe en wie moet aanvragen?

Welke modaliteiten bij wie?

Hypoxemie : zuurstof meten Bloedgas : arterieel bloedstaal Transcutane saturatiemeter : apparaat dat %

gesatureerd hemoglobine meet door middel van 2 verschillende golflengten infrarood licht op oorlel of vinger Elke sensor bestaat uit 2 onderdelen: een lichtbron die

infrarood licht uitstraalt en aan de andere zijde een fotosensor. Het verschil in lichthoeveelheid, gemeten door de fotosensor, wordt veroorzaakt door de lichtabsorptie van Hb dat is gebonden met zuurstof en Hb dat geen zuurstof aan zich heeft gebonden. De pulse oximeter berekent door dit lichtverschil de zuurstofsaturatie

Gezond = saturatie ≥ 95 %

Transcutane saturatiemeter : TIPS

Goede plaatsing van de meter op uw vinger. Warme handen. Schone handen. Geen nagellak Gebruik bij voorkeur de wijsvinger om te meten. Geen felle lichtbron in de buurt van het apparaat. Houd de hand, vinger stil bij het meten van de

saturatie. Houd de puls oximeter niet te dicht bij

elektronische apparaten

Transcutane saturatiemeter

Situatie waar de saturatiemeter niet goed werkt of geen betrouwbare resultaat geeft

Ernstige lage bloeddruk. Te laag gehalte aan hemoglobine (Hb). Acuut ernstig bloedverlies. Vaatvernauwing. Onderkoeling. Optische storingen. - geen fel licht in de buurt van de pulse

oximeter. Invloed van omgevingslicht. Bewegingsartefacten. Dyshemoglobine - wanneer er koolmonoxide gebonden is aan het

Hb i.p.v. zuurstof.

C=O intoxicatie Koolmonoxide CO = giftig kleurloos en

geurloos gas dat 250 keer hogere affiniteit voor Hb heeft dan O2, absorptie en eliminatie via de longen

tgv onvolledige verbranding van steenkool, stookolie, olie, benzine, hout, gas (aardgas, butaangas, propaangas)

Rokers hebben verhoogd CO gehalte in arterieel bloed (4 pakjes in afgesloten kamer 25 %!)Gezond persoon HbCO 1-4% (afbraak van Hb)

Matig roker HbCO 5-6%

Verstokt roker HbCO 7-9%

C=O intoxicatie : epidemiologie

2012 : 511 ongevallen, 1240 slachtoffers, 23 doden Meeste ongevallen in badkamer en woonkamer door

verbrandingstoestel op aardgas (dan kolen, hout, stookolie)

Meeste accidenteel 93 %, dan beroepsintoxicatie/ongekende (3 %), dan suicide (1 %)

Vanaf oktober stijging, met vorig jaar piek in januari en februari

48 % jonger dan 30 j, man ~ vrouw

Gegevens uit website antigifcentrum ; jaarrapport

C=O intoxicatie

Thuissituatie : verwarmingstoestellen, warmwatertoestellen, oven, fornuis : slechte installatie, fout gebruik, slecht onderhoud, onvoldoende verluchting

Inhalatie van methyleenchloride (afbijtproducten), via metabolisatie in lever wordt CO gevormd

Ernst intoxicatie = F (duur blootstelling) F (concentratie waaraan blootgesteld) F (activiteitsgraad patient en algemene

cardiopulmonale toestand patient)

C=O intoxicatie : symptomen Acuut versus chronische intoxicatie ATYPISCHE SYMPTOMEN: ERAAN DENKEN!

Malaise, hoofdpijn, braken, zwakte, verwardheid, thoracale pijn, visusdaling

Niet- cardiogeen longoedeem, myocardischemie, rhabdomyolyse, epilepsie, hersenoedeem, metabole lactaatacidose bij hogere concentraties/langere blootstelling

Apnoe, bewustzijnsverlies bij acuut hoge concentraties of zeer langdurige blootstelling

CAVE ZWANGEREN: CO in foetaal bloed kan 10-15 % hoger zijn dan bij de moeder : hoge mortaliteit foetus

C=O intoxicatie: therapie

1. Zwangeren - Als CO > 15 % = hyperbare zuurstof = doorverwijzing UZA- Als CO < 15 % : zuurstof geven 5 x langer dan

nodig om maternele CO < 10 % te krijgen (om foetale CO concentratie ook voldoende te doen dalen)

2. Niet zwangeren- Als CO > 40 %, coma, persisterende neurologische uitval,

cardiaal instabiel, persisterende acidose = hyperbare zuurstof = doorverwijzing UZA

- Als CO < 40 % en geen tekenen zoals hierboven : 100 % zuurstof geven totdat CO < 10 %, zo langer dan 2 h dan ook hyperbare zuurstof

Zuurstofoverdruktherapie

- Overdrukatmosfeer creëren vergelijkbaar met duikdiepte 14 m of soms tot 18 m

- Medisch zuivere zuurstof inademen afgewisseld met korte episodes van normale lucht en zo extra hoge concentraties zuurstof in bloed creëren

- meestal 1,5 à 2 h, doch afhankelijk van indicatie (radiotherapie, duikgerelateerde pathologie, infecties huid/bot, gasembolie,,)

- CAVE pneumothorax, trommelvliesperforatie

CO-detectoren voor professioneel gebruik:

- kosten tussen de 250 en de 500 Euro

- moeten om de 2 à 3 jaar vervangen worden = f( type)

- Voor bepaalde toestellen voorziet de fabrikant een regelmatige ijking, meestal 2 keer per jaar.

1. Aanwezigheid van stof (wasplaats), vet (keuken), vocht (badkamer), intense hitte (bij voorbeeld vlak bij een kolenkachel) of grote temperatuurschommelingen zoals in de kelder of op zolder kan goede functionering van CO detectoren NIET garanderen ookal beantwoorden ze aan de Europese normen.

2. Een CO-detector zou niet alleen een geluidssignaal moeten geven wanneer de batterij plat is, maar ook bij kortsluiting, vervuiling van de cel of wanneer het toestel opnieuw geijkt of vervangen moet worden.

3. Wanneer men naast CO-detectoren ook rookdetectoren plaatst, moet er een duidelijk onderscheid te horen zijn tussen de geluidssignalen van beide toestellen! De maatregelen die men moet nemen zijn totaal verschillend: bij een CO-alarm moet men de vensters openen en zoveel mogelijk ventileren, bij een rookalarm daarentegen moet men ventilatie vermijden om de vlammen niet aan te wakkeren.

- 30-80 euro- In elke ruimte waar

verbrandingstoestel staat of schoorsteen doorgaat VALS VEILIGHEIDSGEVOEL

Wanneer en Waarom ?

Definitie Respiratoir falen

1. hypoxemisch respiratoir falen : PO2 < 60 mmHg (= falen van de gasuitwisseling)

2. hypercapnisch respiratoir falen : PCO2 ≥ 50 mmHg en/of PH ≤ 7.30 ( = pompfalen van de long)

Oorzaken van hypoxemie

Alveolaire hypoventilatie Meer dan 5 % shuntering van hartdebiet V/Q mismatch (belangrijkste oorzaak bij

COPD/emfyseem)

Verlaagde diffusie DLco Gedaalde gemengd veneuze saturatie

SvO2 (nl 65-70 %)/cardiaal probleem Verlaagde inspiratoire zuurstofspanning

(hypobare hypoxemie)

Oorzaken hypoxemie : HYPOVENTILATIE

Neurologisch probleem Neuromusculair bv MS, MG, Guillain Barré,

ALS Centraal neurologisch bv CVA, medicatie,

intracraniële bloeding

Thoraxwandpathologie/pleurapathologie bv ribfracturen, ascites, obesitas, brandwonden, scoliose

Medulla oblongata = verlengde merg

- Meest basale regulatie ademhaling

- Krijgen input van chemoreceptoren thv carotis/aorta en rek/baroreceptoren in de bronchi

- nl : inspiratie 2 sec en expiratie 3 sec, dus 12 x ademcyclus van 5 sec per minuut

- 2 delen : dorsaal deel = altijd actief, ventrale deel enkel bij doorgedreven fysieke activiteiten

Pneumotactische centrum pons : limiteren van ademhalingsbeweging (cyclusduur verkort) dus patient sneller laten ademen

Oorzaken hypoxemie : SHUNT

Anatomische rechts => links shunt Thv het hart

ASD, VSD Open foramen ovale, open ductus Botalli

Thv de longen Haemangiomen in de long AV-malformaties

1. Gedurende 20 min 100 % inademen : 0,05 (700-PaO2) : zo meer dan 5 = pathologisch

2. Transthoracale echocardiografie met micro luchtbelletjes = contrast TTE : geschud fysiologisch serum wordt gebruikt als contrastproduct en ingespoten in de rechter armvene en na 4 tot 6 hartslagen in de linker hartkamers waargenomen

Luchtbelletjes enkel rechts = normaal

Luchtbelletjes rechts EN links = bewijs van shunt

CONTRAST ECHOCARDIOGRAFIE

Oorzaken hypoxemie : V/Q

Normaal V/Q = 1

V/Q < 1 = relatief te veel bloed voor het aangeboden gasmengsel => intrapulmonaire functionele shunt (zo meer dan 10 % is pathologisch) Bv Astma, COPD, ALO, ARDS, pneumonie

V/Q > 1 = relatief te veel gasmengsel voor het capillaire bloed => dode ruimte ventilatie (zo meer dan 30 % is pathologisch) Bv longembolie, PHT, hartfalen

PAH is a proliferative vasculopathy, characterized by vasoconstriction, cell proliferation, fibrosis, and thrombosis. Pathologic findings include intimal hyperplasia and fibrosis, medial hypertrophy, and in situ thrombi of the small pulmonary arteries and arterioles

Oorzaken hypoxemie : DLco

= alveolocapillaire belemmering van gastransport Alveolocapillaire membraan = 1m²/kg = meerlagige

barrière

Emfyseem (omdat aantal functionnerende capillairen vermindert en/of oppervlak van alveolocapillair membraan is afgenomen)

ILL/ARDSAcuut longoedeem

Oorzaken hypoxemie : SvO2

Normaal gemengd veneuze saturatie : 65-70 % = geeft een idee over relatie tussen

zuurstofdelivery en zuurstofextractie/verbuik in de weefsels

Zuurstofdelivery = DO2 = SV x hartfreq x Hb x saturatie x 1,34 x 10

Zuurstofextractie kan verbeterd worden door Microcirculatie te optmaliseren (goede

infectiebestrijding om DIC te vermijden, excessieve sedatie vermijden, oedeem vermijden)

Zuurstofbehoefte te reduceren (koorts vermijden, tijdig intuberen, goede pijncontrole)

affiniteit van O2 voor Hb : O2 dissociatiecurve

Oorzaken hypoxemie : verlaagde inspiratoire zuurstofspanning

tot 100 m boven zeeniveau : zuurstoffractie = 21% (stikstof 78

%, andere gassen 1 %), atmosferische druk = 760 mmHg, daarna daalt de atmosferische druk met 12,5 mmHg of mmbar per 100 m tgv afname zwaartekracht (minder compressie van de lucht)

Bv in vliegtuig (dat meestal op 10 à 12 000 m hoogte vliegt) zal de cabinedruk vergelijkbaar zijn met de atmosferische druk op 1500 à 2500 m : dus de atmosferische druk kan in een vliegtuig tot 450 mmHg dalen

Gevolg : waterdampspanning in alveolen zal stijgen waardoor PaO2 en PaO2 bij gelijkblijvende alveolaire ventilatie dalen tot 72 mmHg bij normale longen = hypobare hypoxie

De druk in de cabine wordt echter niet opgedreven tot zeeniveau,wel tot een druk vergelijkbaar met de atmosferische druk op een hoogte tussen 1.529m (5.000 ft) en 2.438 m (8.000 ft).

In werkelijkheid kan dit echter in belangrijke mate wisselen. Deze variatie hangt af van het type vliegtuig, het vluchttraject, de weersomstandigheden, de turbulentie en het vliegverkeer.

In het internationaal vliegreglement wordt 2.438m (de zogenaamdecabinehoogte) als maximale hoogte vastgelegd voor de cabinedruk, hoewel in noodsituaties tijdelijk hoger kan gegaan worden.

Nieuwere vliegtuigen hebben de tendens op grotere kruishoogten te vliegen met als gevolg een groter risico van blootstelling aan hypobare hypoxie.

De partiële zuurstofspanning in de cabine op 2.438 m komt overeen met een zuurstofconcentratie op zeeniveau van 15,1% . Bij een cabinehoogte van meer dan 3.048 m is zuurstoftoediening voor iedereen noodzakelijk.

TIPS/weetjes om te bepalen of patient al dan niet zuurstof tijdens vliegtuigreis nodig heeft:

1. PO2 van minstens 70 mmHg op zeeniveau zal meestal goede oxygenatie garanderen bij cabinedruk tussen 1525 m en 2438 m

2. vliegomstandigheden simuleren dmv• Patient blootstellen aan hypobare kamer en PO2 meten• Patient gedurende 20 min blootstellen aan gasmengsel dat geen 21

% zuurstof maar 15,1 % zuurstof bevat, wat dus overeenkomt met vliegen op 2438 m hoogte (HAST test = high altitude simulation test) : saturatie onder 85 % en/of PO2 onder 50 mmHg gaat : zuurstoftoediening aanbevolen tijdens de vlucht.

• Gewone saturatie meten en 50 m wandeltest doen : Saturatie boven 95 % : OKSaturatie tussen 92-95 % en geen risicofactoren : grensgeval : HAST aangewezenSaturatie tussen 92-95 % en wel risicofactoren : extra O2 tijdens vluchtSaturatie onder 92 % : extra O2 tijdens vlucht

risicofactoren/ FEV1 onder 50 %, hypercapnie, restrictief longlijden, cardiovasculair lijden, reis valt binnen 6 weken na acute opstoot van long- en/of hartprobleem

3. Up to date : oxygen calculator

Wanneer en waarom ?

Fysiologische gevolgen van hypoxemie (verhoogde zuurstofvraag in de weefsels) Ventilatoire drive ↑ (waardoor PO2 ↑ en PCO2↓)

Polycythemie/erythrocytosis door Epo ↑ thv de nier Vasculair bed naar hypoxisch weefsel zal dilateren

(perifere vaatweerstand daalt) met compensatoire tachycardie en stijging slagvolume, wat op zijn beurt cardiac output ↑ (en tenslotte zuurstofdelivery)

Constrictie van pulmonale vaten waardoor V/Q mismatch vermindert

Evolutie naar pulmonaal hypertensie met re corfalen/verhoogde

ademarbeid/malnutritie/overlijden

LTOT en C=O intoxicatie

1. Hoe zuurstof meten?

2. Wanneer (indicaties) en waarom ?

3. Oorzaken hypoxemie

4. Evidentie van zuurstoftherapie: algemeen en in COPD

5. Zuurstofconventie en de overheid : nieuwe wetgeving sinds juli 2012

6. Practisch : hoe en wie moet aanvragen? Welke modaliteiten bij wie?

Effecten van chronische zuurstoftherapie : algemeen

Verbetering van overleving Verbetering van pulmonaire hemodynamiek Verbetering van inspanningscapaciteit Verbetering op neuropsychologisch vlak Verbetering van slaapkwaliteit Vermindering van ademarbeid

LET OP : studies betreffen meestal alleen COPD patienten

Effecten van chronische zuurstoftherapie op OVERLEVING

Enkel positieve evidentie op mortaliteit voor COPD Annals of Internal Medecine 1980; 93 : 391-398

(NOTT) Lancet 1981;1: 681-686

Geen evidentie in mucoviscidose, interstitieel longlijden (chronisch hartfalen) op mortaliteit

Hoe? Niet duidelijk, via verbetering hemodynamiek??

TWEE STUDIES die de basis gevormd hebben van criteria voor LTOT

1.Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT) (NIH), Ann In Med 1980

2.Medical Research Council (MRC) study, Lancet 1981

Güell Rous R, Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2008

Evidentie in COPD

Evidentie in COPD

Ann of internal Medecine 1980 = NOTT trial Zes centra 203 COPD patienten gedurende 26 maanden Gerandomiseerd in twee groepen : ofwel enkel

nachtelijke O2, ofwel continu Significante daling mortaliteit na 24 maanden als

continu O2

MRC Lancet 1981 3 centra 87 ernstige COPD patienten gedurende 5 jaar Gerandomiseerd : wel (minstens 15 h) of geen

zuurstof Significante verbetering in overleving na 5 jaar als 15

h O2

Effecten van chronische zuurstoftherapie : HEMODYNAMIEK in de long

Am Rev Respir Dis 1985; 131 : 493-498 16 patienten ondergingen rechter hartscathé met meting pulmonaal

druk (PAPm) 41 maanden voor O2 therapie, net voor O2 start en 31 maanden na O2 therapie

Voor O2 therapie : jaarlijks gemiddelde toename PAPm met 1,47 tot 2,3 mmHg

Na O2 therapie bij 12/16 patienten : jaarlijks gemiddelde daling PAPm met 2,15 tot 4,4 mmHg

NOTT (26 maanden, 203 pat) PAPm, SVR en SV verbetering na 6 maanden O2 therapie

MAAR tot op heden geen duidelijk aangetoonde relatie tussen verbetering

hemodynamiek en overleving verbetering niet bij alle patienten te documenteren, weinig

invasieve testen om responders van non-responders te onderscheiden blijken teleurstellend

DUS baat het niet, het schaadt ook niet, immers weinig andere therapeutische opties

Effecten chronische zuurstoftherapie : INSPANNINGSCAPACITEIT EN ADEMARBEID

Zelfde inspanning kan langer volgehouden worden : minuut ventilatie en ademfrequentie verminderen met zuurstoftherapie (zo hypoxemie)

Vermoeidheid van respiratoire spieren (thoraxwand en diafragma) wordt uitgesteld

Dyspnoegevoel vermindert omdat ademarbeid vermindert en minuut ventilatie vermindert bij COPD met (milde) hypoxemie

ECHTER : desaturatie bij inspanning alleen is tot op heden geen reden voor terugbetaling van zuurstof binnen de conventie!

Effecten chronische zuurstoftherapie : SLAAP en NEUROPSYchologische verbetering

Hypoxemie compromitteert oordeelvermogen, leercapaciteit en korte termijn geheugen

Slaap : cfr collega Lins

Evidentie in COPD : BESLUIT

Cochrane Database Syst Review 2005

LTOT gedurende minstens 15-18 h/dag (hoe langer

hoe beter) verbetert de overleving bij ernstige COPD patienten met ernstige hypoxemie (PO2 ≤ 55 mmHg) !

LTOT verbetert de overleving niet bij mild tot matige hypoxemie (56 < x < 65 mmHg) of bij enkel nachtelijke desaturatie?

LTOT bij inspanningsgerelateerde hypoxemie? Onvoldoende evidentie op dit moment!

Evidentie in COPD : te verwachten studies 2014

Nachtelijke desaturatie bij COPD patient :

INOX trial: 630 patienten met COPDnachtelijke desaturatie (< 90% gedurende minstens 30 % van de

nacht), criteria voor LTOT niet voldaan

zuurstof versus placebo (kamerlucht dmv defecte concentrator) tijdens de nacht, dubbel blind, gerandomiseerd

3 jaar follow-upprimary endpoints 3/2014: mortaliteit, nood aan LTOT

Matige hypoxemie of inspanningsgerelateerde

hypoxemie bij COPD : LOTT trial1134 COPD patientensaturatie in rust 89 % > X < 93%, desaturatie tijdens inspanning (< 90 %

gedurende minstens 10 sec tijdens wandelen), criteria voor LTOT niet voldaanOxygen open label, randomized4 jaar follow-upprimary endpoints 7/2014: mortaliteit, hospitalisatie

LTOT en C=O intoxicatie

1. Hoe zuurstof meten?

2. Wanneer (indicaties) en waarom ?

3. Oorzaken hypoxemie

4. Evidentie van zuurstoftherapie: algemeen en in COPD

5. Zuurstofconventie en de overheid : nieuwe wetgeving sinds juli 2012 en tweede aanpassing augustus 2013

6. Practisch : hoe en wie moet aanvragen? Welke modaliteiten bij wie?

Doelstellingen zuurstofconventie:

Herevaluatie van de indicatiestelling op wetenschappelijke gronden

Introductie van nieuwe technologie Terugschroeven van het gebruik van

vloeibare zuurstof – acute zuurstoftherapie

Rapport KCE 2011

Totale kost chronische zuurstoftherapie

Federaal kenniscentrum voor de gezondheidszorg Rapport 2011

Totale kost van zuurstoftherapie in euro/jaar voor conventie

+ 16% / 5 jaar

Totale kost acute zuurstoftherapie

Rapport KCE 2009

+ 62%/5jaar

Totale kost in acute overeenkomst apothekers euro/jaar

Scherpe indicaties voor O2 thuis binnen conventie

Nachtelijke hypoxemie met of zonder OSAS

Chronische hypoxemie

Mucoviscidose

Thuisbeademing

Speciale casus, niet passend bij andere indicaties

Scherpe indicaties

LTOT BINNEN ZUURSTOFCONVENTIE

Nachtelijke hypoxemie met of zonder OSAS Chronische hypoxemie mucoviscidose Thuisbeademing Speciale gevallen

Zuurstoftherapie BUITEN conventie Acute hypoxemie Palliatief statuut Cluster headache

Nachtelijke hypoxemie met of zonder OSAS

Vaste concentrator * minimaal 30% nacht (minstens 8 h registratie) saturatie < 90%

en pulmonale hypertensie (op TTE hoger dan 45 mmHg of invasief groter of gelijk 25 MmHg) of polycytemie (Hct groter dan 55 %)

* in geval van OSAS moeten zelfde criteria voldaan zijn ondanks CPAP behandeling

Vaste concentrator met vulcompressor* zelfde cfr supra en 6 min wandeltest die saturatie < 88 % en

30 min per dag buitenshuis komen

Vaste en draagbare concentrator* zelfde cfr supra en 6 min wandeltest en ≥ 3 h per dag

buitenshuis komen

Chronische hypoxemie

Vaste concentrator* PO2 ≤ 55 mmHg, 2 metingen met 15 d of 3 maanden en niet meer dan

6 maanden tussenin

* 55mmHg < PO2< 60 mmHg en

Hct ≥ 55% of PHT op echocor ≥ 45 mmHg

* rookstop en proeftherapie toont significante stijging van PO2 en geen toename van hypercapnie

Vaste concentrator met vulcompressor * idem vaste en 30 min per dag buitenshuis

Vaste en draagbare concentrator* idem vaste en ≥ 3 h per dag buitenshuis

Vloeibare zuurstof* idem vaste maar zuurstofnood ≥ 4 L/min

Mucoviscidose

Vaste en draagbare concentrator* PO2 ≤ 65 mmHg en/of 6 min wandeltest die

saturatie < 88 % toont

Vloeibare zuurstof* idem concentrator maar zuurstofnood ≥ 4 L /min

Thuisbeademing

Vaste concentrator* saturatie is gedurende ≥ 2 h onder 90 %

Vaste concentrator met vulcompressor* idem vaste en 30 min buitenshuis

Vaste en draagbare concentrator* idem vaste en ≥ 3 h buitenshuis

Vloeibare zuurstof* idem vaste maar ≥ 4 LO2/min nodig

Speciale gevallen : enkel draagbare concentrator

Fibrose of emfyseem gedocumenteerd op CT of MRI EN

ESW < 30 % en/of Dlco < 40 % EN

6 min wandeltest toont saturatie < 88 % bij 2 metingen met minstens 14 d of 3 maanden tussen (documenteren!!!) EN

Minstens 30 min buitenshuis EN

Minder desatureren bij inspanning door O2 : documenteren/bewijzen!!!!

Verlenging na 6 min wandeltest en documenterenEnkel recht op draagbare concentrator

Scherpe indicaties

LTOT BINNEN ZUURSTOFCONVENTIE Nachtelijke hypoxemie met of zonder OSAS Chronische hypoxemie mucoviscidose Thuisbeademing Speciale gevallen

Zuurstoftherapie BUITEN conventieAcute hypoxemiePalliatief statuutCluster headache

Zuurstof bij acute hypoxemie Brief aan adviserend geneesheer (geen vast template) , doch in

principe geen weigering bij eerste aanvraag Diagnose Saturatie symptomen

Geen bloedgassen vereist Kan door longarts, huisarts, specialist Maximum 3 maanden per jaar, hoeft niet aaneensluitend te zijn huisapotheek verifieert of aanvraag is verstuurd – laat leveren –

rekent aan zodra terugbetaling aanvaard is. Concentrator of zuurstoffles

belangrijke besparing door limitatie in tijd ‘a priori’ controle = kennisgeving van start therapie Overname (zo mogelijk) in chronische conventie

Aan Adviserend Geneesheer   

Mechelen,   Geachte Collega,  Graag goedkeuring korte termijn zuurstoftherapie voor :   Vanaf :  Diagnose :  Symptomen :  Saturatiemetingen :  Indicatie : acute hypoxemie Toepassing : oxyconcentrator aan ……. liter/min, gedurende …… uren/dag   Met vriendelijke groeten,

Andere indicaties die terugbetaald zijn buiten zuurstofconventie

Reglementaire basisKB medische hulpmiddelenMB vergunde geneesmiddelen (Hoofdstuk IV)

Vergoedingsvoorwaarden: Hoofdstuk IV

Statuut palliatieve patiënt

geen beperking tijdsduur zodra palliatief statuuthuisarts attesteert derde betalers regel van toepassing

Cluster headachegeen beperking tijdsduur eerste aanvraag altijd door neuroloog, neurochirurg,

neuropsychiatervoorafgaande machtiging van adviseur noodzakelijkaltijd gasvormige zuurstof

Zuurstof in palliatieve context Abernethy et al. Lancet 2010

240 patienten Dubbel blind gerandomiseerde studie Refractaire dyspnoe bij levensbedreigende ziekten PO2 meer dan 55mmHg Gedurende 7 dagen 2 L lucht of zuurstof via

neusbril dmv concentrator, minstens 15 h per dag 2 x per dag dyspnoe evalueren Neveneffecten vergelijkbaar (duizeligheid,

neusirritatie, neusbloedingen)

dysp

nee

Leven

skw

alit

eit

240 palliative patients (paO2> 55 mHg)2 liters of oxygen – 2 liter of room air (nasal flow)

Abernethy et al. Lancet 2010

Geen significant verschil tussen frisse lucht en zuurstof

Zuurstof in palliatieve context

LTOT en C=O intoxicatie

1. Hoe zuurstof meten?

2. Wanneer (indicaties) en waarom ?

3. Oorzaken hypoxemie

4. Evidentie van zuurstoftherapie: algemeen en in COPD

5. Zuurstofconventie en de overheid : nieuwe wetgeving sinds juli 2012

6. Practisch : verschillende technologieën aandachtspunten LTOT en reizen

Nieuwe technologie

Vaste zuurstofconcentrator- Betrouwbaar debiet tot maximaal 4 liter/min- niet geruisloos- Elektriciteitsverbruik (1 euro/dag van mutualiteit binnen conventie)- 24uurs service voor herstel- bijlevering van zuurstofslang, neusbril, masker…- bijlevering van fles als back-up (2kg, minstens 2000L voorschrijven)De zuurstofconcentrator is een moleculaire zeef: verscheidene membranen staan achter elkaar opgesteld. De zuurstofmolecule is kleiner dan de stikstofmolecule. Lucht wordt aangezogen. Zuurstof kan door de membranen, stikstof niet. Zo wordt van lucht, zuurstof “ gemaakt”.Men krijgt een gas dat ongeveer 95 % zuurstof en 3 % argon bevat.

Vaste zuurstofconcentrator + vulcompressor- Patiënten die meer dan 30 min/dag

buitenhuis actief zijn.- Betrouwbaar debiet tot maximaal 3 liter/min- Extra elektriciteitsverbruik- Beperkte autonomie (200 bar – 2 liter ≈ 400 liter) : max 6 h als 2 L /min nodig, 2 kg- continu of intermittent bij draagbare flesjes

Nieuwe technologie

Vaste concentrator + draagbare concentrator- Patiënten die meer dan 3 uur/dag

buitenhuis actief zijn (professioneel, socio-cultureel of familiaal)- Betrouwbaar debiet tot maximaal 3 liter/min- Extra elektriciteitsverbruik - Beperkte autonomie – afhankelijk van batterij, grootte toestel (reserve batterij – oplaadbaar in wagen) (2 - 5 uur)

Nieuwe technologie

Vloeibare zuurstof (vaste en draagbare unit)

- Patiënten die continu debiet ≥ 4 liter/min nodig hebben.- Hogere debieten mogelijk- Geen elektriciteitsverbruik - 30L = 25.000 L gasvormig O2 = 1-2 weeks of O2- 0.5-1.2 L = 450-1000 L gasvormig O2, 4-8 uren autonomie, 2 à 5 kg-1 L vloeibare zuurstof weegt 1.1kg

Nieuwe technologie

Voordelen Nadelen

bij elke apotheek beschikbaarlage kostprijs voor overheidgeen geluidshinderzuivere zuurstofhoog debiet aan zuurstofmogelijk

•fles weegt zwaar•kleine capaciteit•frequente leveringen•moeilijk transport•kostprijs, er is een gedeeltelijke tegemoetkoming van hetRIZIV

Gasvormige zuurstof

Voordelen Nadelen

comfortabeler is een forfait van de overheid per dagveiliggebruiksvriendelijk

*alternatieve vorm van O2-toediening moet aanwezig zijn omdat onderbreking ernstige gevolgen kan hebben*kostprijs patiënt: elektriciteitsgebruik, er is een tegemoetkoming van het RIZIV*onbetrouwbaar bij hoge debieten*mobiliteitsproblemen*lawaai*maandelijks onderhoudalleen onder strikte voorwaarden

Zuurstofconcentrator

Voordelen Nadelen

licht gewichthoge capaciteitvoor ambulante personengeen geluidshinderzuivere zuurstofbetrouwbaar

•hoge kostprijs voor overheid•frequente leveringen•spontane verdamping•risico op vrieswonden•meer kans op irritatie van het neusslijmvlies t.g.v. de lage temperatuur van zuurstof•alleen onder strikte voorwaarden

Vloeibare zuurstof

Aandachtspunten

Bij patiënten die roken wordt zuurstof onvoldoende opgenomen in het bloed. Bij hen zijn een belangrijk deel van de rode bloedcellen die zuurstof transporteren in het bloed reeds gebonden aan  koolmonoxide. Zuurstoftherapie heeft geen nut indien men niet stopt met roken.  

Roken geeft bovendien een verhoogd risico op ongevallen tijdens zuurstoftherapie.

Door zuurstoftoediening kunnen lippen, mond en neus uitdrogen. Onderstaand recept voor neuszalf kan u laten bereiden door de apotheker.

Magistrale bereiding voor neuszalf bij zuurstofgebruik: R/        Eucalyptol                               150 mg             Borax                                      300 mg             Adrenaline 0.1 %                     5 druppels             Efedrine                                   300 mg             Witte vaseline                          20 g             Zoete amandelolie                    10 g   Rhinovita® neuszalf is een commerciële bereiding.

Aandachtspunten

Verboden Tijdens zuurstoftherapie gebruikt men geen elektrische

toestellen (haardroger, scheerapparaat), onstekingsbron (magnetron), minstens 3 m weg van open vuur.

Er wordt niet gerookt op de plaats waar men zuurstof gebruikt of manipuleert.

Zuurstof mag niet  in een gesloten ruimte bewaard worden. De zuurstofconcentrator of container mag niet bij een

warmtebron geplaatst worden ( kachel, radiator, open haard, brandende kaars) en minstens aan elke kant 15 cm om de filters vrij te houden.

Delen van de installatie mogen niet  ingevet worden, dit geeft risico op ontploffing.

Men mag geen vetstof gebruiken op het lichaam zoals olie, maar wel de speciale neuszalf.

Brandbare, vluchtige stoffen zoals alcohol of ether mogen niet in de omgeving van zuurstof gebruikt worden.

Aandachtspunten

Verplicht Men moet steeds zorgen voor een goede verluchting in

de ruimte waar zuurstof wordt gebruikt of opgeslagen, direct zonlicht vermijden

Er moet steeds het juiste daartoe voorziene materiaal gebruikt worden.

Aanbevolen Verwittig de maatschappij waar uw brandverzekering is

afgesloten ervan dat u thuis zuurstof hebt. Verwittig ook de maatschappij die uw auto verzekert als u

zuurstof meeneemt in de wagen. Men kan een brandblusapparaat voorzien op de plaats waar

zuurstof wordt gebruikt

Zuurstoftherapie en reizen

Informeer bij je mutualiteit wat de mogelijkheden zijn en wat de kostprijs is voor zuurstofgebruik op je reisbestemming. Het ziekenfonds neemt contact op met de zuurstofleverancier om zuurstof te regelen op de luchthaven, tijdens de vlucht en op uw vakantiebestemming.

Bus of trein : toegestaan, zelf ‘fixeren’ Aan de luchtvaartmaatschappij moet je ruim vooraf melden dat

je zuurstof nodig hebt tijdens de vlucht. Soms is een mondelinge verklaring voldoende maar meestal wordt er een schriftelijke verklaring gevraagd van de behandelende arts met daarin je conditie, toestemming om te vliegen en de nodige hoeveelheid zuurstof tijdens de vlucht.

Bezorg het toestemmingsformulier van de longarts zo snel mogelijk na de reservatie aan de vliegtuigmaatschappij, ten laatste drie dagen voor het vertrek van de vlucht.

Bel de luchtvaartmaatschappij tenminste 48 uur voor vertrek op om na te gaan of de nodige regelingen getroffen zijn.

Zuurstoftherapie en reizen

geen standaardprocedure voor zuurstofgebruik tijdens een vlucht. Het is belangrijk om vooraf goed te informeren over mogelijkheden en prijzen bij verschillende luchtvaartmaatschappijen. Wat je vooraf moet vragen:

Kan de maatschappij zuurstof voorzien? Welke formulieren moeten er ingevuld worden? Hoeveel kost het om zuurstof te voorzien? Mag je zelf lege zuurstofcontainers meenemen? Moet je zelf zuurstofbril of masker voorzien?

De meest maatschappijen kunnen zuurstof voorzien maar vaak moet je er extra voor betalen.

Zelf zuurstof meenemen in het vliegtuig is niet toegestaan. Aan de grond wordt er geen zuurstof voorzien door de

luchtvaartmaatschappij. Je eigen zuurstofleverancier kan bij vertrek, tijdens een overstap of bij aankomst op je bestemming zuurstof voorzien. Voorzie voldoende tijd om deze voorzieningen te regelen via de mutualiteit

TAKE HOME MESSAGE

Enkel positieve evidentie op mortaliteit voor COPD

Geen evidentie in mucoviscidose, interstitieel longlijden (chronisch hartfalen) op mortaliteit

Wel mogelijks verbetering van levenskwaliteit en inspanningscapaciteit in verschillende aandoeningen

Discutabel in pallatieve context (geen verschil met lucht)

Veiligheidsvoorschriften respecteren Zuurstof en reizen = mogelijk, tijdig alles regelen

met mutualiteit, longarts, vliegtuigmaatschappij www.bvpv-sbip.be