Chronische Achillespeestendinopathie rol van de sportarts

Irene Hendriks, sportarts10-10-2012

Multidiscipliniaire richtlijn2007

R. van Linschoten R. van Linschoten sportarts (VSG)sportarts (VSG)H. van ElstH. van Elst sportarts (VSG)sportarts (VSG)L.P.A. Bom L.P.A. Bom orthopedisch chirurg (NOV, NOTS)orthopedisch chirurg (NOV, NOTS)R. HeijboerR. Heijboer orthopedisch chirurg (NOV, NOTS)orthopedisch chirurg (NOV, NOTS)

P.T. den HoedP.T. den Hoed chirurg (NVvH)chirurg (NVvH)A.C. de JonghA.C. de Jongh huisarts (NHG)huisarts (NHG)J.S. MettenJ.S. Metten sportmasseur (NGS)sportmasseur (NGS)R.E. OuderlandR.E. Ouderland sportfysio/manueeltherapeut (NVFS)sportfysio/manueeltherapeut (NVFS)H. van Veenendaal H. van Veenendaal adviseur (CBO)adviseur (CBO)C.G.P. OttevangerC.G.P. Ottevanger beleidsmedewerker (VSG)beleidsmedewerker (VSG)

Doel richtlijn• Zorg voor sporters kwalitatief hoger niveauZorg voor sporters kwalitatief hoger niveau• Duidelijkheid in pathologie en diagnoseDuidelijkheid in pathologie en diagnose• Verwijsbeleid aanscherpenVerwijsbeleid aanscherpen• Medical shoppen stoppenMedical shoppen stoppen

(Sport)fysiotherapeut verantwoordelijk voor het (Sport)fysiotherapeut verantwoordelijk voor het eigen therapeutisch handelen, versterkt door DTFeigen therapeutisch handelen, versterkt door DTF

Hoofdconclusie richtlijn• Veelvoorkomende blessure atletiek, badminton en voetbal• Vaker bij mannen, meer boven de 30 jaar• Tendinose ipv tendinitis• Goede anamnese en lichamelijk onderzoek erg belangrijk• Excentrische oefentherapie = therapie 1• Andere therapieën geen overtuigend effect

– Gering effect nitropleisters– Gering effect nachtspalk

• Voetstatiek geen wetenschappelijk bewijs• Belang differentiaal diagnose

Hardlopen 48% (Biedert 1991)Hardlopen 48% (Biedert 1991)Voetbal 15,7% (Giannini 2000)Voetbal 15,7% (Giannini 2000)Tennis 5,9%Tennis 5,9%Topatletiek 9% (Jarvinen 2001)Topatletiek 9% (Jarvinen 2001)Badminton 20% (Jorgensen 1990)Badminton 20% (Jorgensen 1990)Mannen > (Chazan 1998)Mannen > (Chazan 1998)Leeftijd 30e en 50e (Mazzone 2002)Leeftijd 30e en 50e (Mazzone 2002)

Hoe ziet richtlijn eruit?• > 3 maanden klachten• Chronische achillestendinopathie, tendinose• Goede anamnese en lichamelijk onderzoek

– Duidelijk: excentrisch oefenprogramma– Niet duidelijk: verwijzen voor echo

Oefenprogramma• Goed effect terug naar sport• Gedeeltelijk effect geleidelijk terug naar sport• Geen effect Na 6 maanden chirurgie

overwegen• Slechter 1 week rust, dan weer

oefenen, alternatieve behandeling (bv. achterspalk,

pijnmedicatie, sclerosering, etc.)

Voordeel richtlijn• Wetenschappelijke onderbouwing• Goede richtlijn voor standaard

achillespeestendinose

Nadeel richtlijn• Alleen bij > 3 maanden last• Wetenschap en geen praktijk• Vaak multi-factorieel verklaard

Vaak multifactorieel ((Almekinders 1998 Alfredson 2000, Jarvinen 2000, McLaughlan 2001)Almekinders 1998 Alfredson 2000, Jarvinen 2000, McLaughlan 2001)

Extrinsieke factorenExtrinsieke factoren• Verandering trainingsintensiteitVerandering trainingsintensiteit• Geen goede arbeid/ rust verhoudingGeen goede arbeid/ rust verhouding• Slechte looptechniekSlechte looptechniek• Slecht schoeiselSlecht schoeisel

Intrinsieke factorenIntrinsieke factorenLeeftijd Leeftijd ManManVerminderde spierkracht strekketenVerminderde spierkracht strekketenOvergewichtOvergewichtVoetvormafwijkingenVoetvormafwijkingenHypermobiliteit OSG/BSGHypermobiliteit OSG/BSGLateral heelstrike bij hyperpronatie voorvoet Lateral heelstrike bij hyperpronatie voorvoet

Wanneer verwijzen naar sportarts?

Voor echografie:• Echografische gradering is gecorreleerd aan

klinische ernst en uitkomst Archambault 1998

• Senitiviteit echo is >90% bij Achillespeestendinose• Echo is zinvol bij:

– Twijfel over aard of prognose van de afwijking– Uitgebreidheid vastleggen

Normale echo-pees

• Soms wel klachten• Voldoende om belasting terug

te nemen• Oorzakelijke factor wegnemen

Tendinose

• Verdikte pees• Spoelvormige verdikking • Normale belasting wordt pees ook dikker!• Hypodense signaal met verstoring

normale fibrillaire structuur

Neovasularisatie• Normale pees is niet doorbloed• Ingroei bloedvaten met zenuwen (geeft pijn)• Hoe meer neovascularisatie, hoe slechter

prognose

Waar moet je nog meer aan denken?

• plantarishypertonie

m. plantaris hypertonie

m.plantarishypertonie• Kenmerkend

– Lichte dorsaalflexiebeperking enkel– Drukpijn mediale zijde calcaneus– Pijn in de knieholte– Vaak assymptomatisch– Pijn aan mediale zijde achillespees– Ontstaat vaak na inversietrauma

m.plantarishypertonie• Behandeling

– Dry needling• Onmiddellijk effect• Eenmalige behandeling vaak voldoende

– Sleutelmethode– Bij persisterende klachten evt. operatief losmaken

peesschede van Achillespees

Waar moet je nog meer aan denken?

• Plantarishypertonie• (partiele) ruptuur)

Achillespeesruptuur• 20% wordt initieel gemist

– m. Plantarispees– Op de bal van voet staan gaat nog– Echo: 92% accuraat

• Pees is afwezig• retractie

Lichamelijk onderzoek

• Onderbreking van de continuïteit van de pees

• Delle palpabel

• Positieve Thompsontest

MRI-scan partiele ruptuur

MRI-scan ruptuur

Waar moet je nog meer aan denken?

• Plantarishypertonie• (partiële) ruptuur• paratenonitis

paratenonitis• Ontstekingsreactie van de peeskoker• Kan inflammatoir of RA• Te zien met echo

– Goede indicatie voor NSAID– Vaak minder lang klachten

Waar moet je nog meer aan denken?

• Plantarishypertonie• (partiele) ruptuur)• Paratenonitis• Haglundse exostose

Haglundse exostose

• Vermijden locale druk van het contrefort van de schoen

• Corticosteroidinjectie – effect niet bekend

• Operatie – effect onduidelijk

Waar moet je nog meer aan denken?

• Plantarishypertonie• (partiele) ruptuur)• Paratenonitis• Haglundse exostose• bursitis

bursitis• Retrocalcaneus

– Slijmbeurs op de hak• Subachilli

– Achter de Achillespees

• Localiseren met echo• Therapie:

– Vermijden van locale druk door contrefort van de schoen

– Corticosteroidinjectie lijkt goede resultaten op te leveren

– Visceuse sok

Waar moet je nog meer aan denken?

• Plantarishypertonie• (partiele) ruptuur)• Paratenonitis• Haglundse exostose• Bursitis• os trigonum/impingement dorsale kapsel• m. Severe (kinderen)

Os trigonum

Wanneer verwijzen naar sportarts?

• Bij onduidelijke anamnese/lichamelijk onderzoek• Topsporters, snel duidelijkheid• Na 6 weken excentrisch oefentherapie helemaal

geen effect• ESWT

Sportarts verwijst naar:• Sportfysiotherapeut

– Opheffen andere stoornissen– Begeleiding oefenprogramma

• Sportmasseur– Massage hypertonie van de kuiten– Begeleiding oefenprogramma– hersteltraining

Achillespeestendinose

• Richtlijn Achillespeestendinose• Wat kan een sportarts toevoegen?• Differentiaal diagnose

Vragen?