Casusroos, beeldvorming voor COPI en ROT 1€¦ · Casusroos, beeldvorming voor COPI en ROT 1.2...

Instituut Fysieke Veiligheid

Postbus 7010

6801 HA Arnhem

T 026 355 24 00

F 026 351 50 51

[email protected]

Casusroos, beeldvorming voor COPI en ROT 1.2 Verantwoording van Casusroos 1.0; handleiding voor de selectie van

voorbeeldcasussen

3. Dossier Milieubescherming bij incidenten (2010)

mailto:[email protected]

Milieubescherming bij incidenten 3 Casusroos, beeldvorming voor COPI en ROT

INSTITUUT FYSIEKE VEILIGHEID 2

Het onderzoek naar voorbeeldcasussen is uitgevoerd door Rondas-Safety Consultancy,

gebruikmakend van de FACTS-incidentendatabank van TNO en (met welwillende

medewerking) de databank van de MOD (RIVM). Het project Milieubescherming bij incidenten wordt uitgevoerd in overleg met professionals die bij incidentbestrijding zijn betrokken, met name de Landelijke vakgroep ongevallenbestrijding gevaarlijke stoffen (LV-OGS van de NVBR), de BOT-mi-Expertgroep (VROM-Inspectie) en het Landelijk informatiepunt ongevallenbestrijding gevaarlijke stoffen (LIOGS/DCMR). Andere gremia die belang hebben bij de multidisciplinaire afstemming van te ontwikkelen

instrumenten om het milieu bij incidenten te beschermen, worden dringend uitgenodigd aan het project deel te nemen en/of bij te dragen aan de dossiervorming. Ondanks de aan de samenstelling van de tekst bestede zorg kan de samensteller geen aansprakelijkheid aanvaarden voor eventuele schade, die zou kunnen voortvloeien uit enige fout of onzorgvuldigheid die in deze handreiking zou kunnen voorkomen.

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt worden door middel van druk, fotokopie, microfilm of op enigerlei andere wijze, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het Instituut Fysieke Veiligheid. Nieuwe uitgave, 2013 ISBN 978.905.643.472-4 © Instituut Fysieke Veiligheid, Arnhem Uitgave: Instituut Fysieke Veiligheid

Postbus 7010 6801 HA Arnhem T 026 355 24 00

Deze uitgave is als elektronisch bestand te downloaden vanaf www.kennisdocumenten.nl.

http://www.kennisdocumenten.nl/



Colofon

Opdrachtgever: Redactieraad Brandweer en Crisisbeheersing

Contactpersoon: Hans Groot Kormelink (Informatie/IFV)

Titel: Casusroos, beeldvorming voor COPI en ROT, versie 1.2

Subtitel: Verantwoording van Casusroos 1.0; handleiding voor de selectie

van voorbeeldcasussen

Jaar: 2013

Status: Informerend

Dossier: Milieubescherming bij incidenten

Reeksnummer: 3

Versiebeheer: Verwerking van voorstellen van de NVBR ter verbetering van de implementeerbaarheid

4 oktober 2011

Inhoudelijke vaststelling versie 1.1 en vaststelling Implementatie-/communicatieplan; Redactieraad B&C

6 oktober 2010

Juridische check; Informatie/IFV 9 december 2010

Review eindconcept 1.0 16 november 2010

Internetenquête onder betrokkenen en belanghebbenden bij milieubeschermingsmaatregelen (gelegenheid om zienswijzen kenbaar te maken); Onderzoek/IFV

23 juli 2009

Tussenrapportage over analyse MOD-casussen 22 juni 2009

Plan van Aanpak Casusroos 25 augustus 2008

Programma van Eisen project Milieubescherming; Redactieraad B&C

6 november 2007

LV-OGS (NVBR), BOT-mi-Expertgroep (VROM-

Inspectie), LIOGS (DCMR)

Peer review: Hans Baksteen (Rondas-Safety Consultancy); Hugo Teerds

(Informatie/IFV); Clemon Tonnaer, Vincent van Vliet

(Onderzoek/IFV)

Auteurs: Vincent van Vliet (Onderzoek/IFV)

Eindredactie: Anita Stoorvogel (IFV)



Voorwoord

Bij branden en ongevallen zijn hulpdiensten er vanzelfsprekend op gericht om de

veiligheid van mensen (en zo mogelijk dieren) te garanderen. Daarnaast is de

bescherming van het milieu (in de brede zin van de Wet milieubeheer) een taak waar

hulpdiensten zorg voor hebben. Het is daarom belangrijk dat hulpverleners (met

name brandweer) zo goed mogelijk met kennis ondersteund worden om de milieu-

effecten van branden en ongevallen op de meest adequate wijze te kunnen

beperken.

De Casusroos is een model om incidenten met ernstige milieugevolgen te kunnen

categoriseren. Zoals een windroos helpt om voorbereid te zijn op het weer, kan de

Casusroos helpen bij de voorbereiding van de juiste aanpak van een incident. Het

dient de beeldvorming bij het maken van inzetplannen in de geest van het BOB-

proces tijdens een repressieve inzet.1 De kenmerken van deze en toekomstige

voorbeeldcasussen zullen in een nog te ontwikkelen Besluitvormingsondersteunend

instrument worden opgenomen. Deze tool krijgt een rekenmodule waarmee snel een

kosten-batenanalyse gemaakt kan worden van de milieugevolgen van alternatieve

inzetmogelijkheden: een besluit zoals 'gecontroleerd laten uitbranden' kan dan door

het COPI en/of ROT verantwoord genomen worden.2

De verwachting is dat nadelige, soms onherstelbare milieugevolgen (van de

bestrijding) van incidenten hiermee beperkt worden.

De Casusroos zelf is beschreven in een separaat document. Dit rapport doet verslag

van een aantal deelonderzoeken, die nodig waren om deze Casusroos te kunnen

ontwikkelen. Het geeft daarmee inzicht in de achtergronden van de Casusroos.

Zoals in de Redactieraadvergadering van 25 juli 2010 is besproken zal de Casusroos

een ‘levend document’ zijn dat regelmatig aangepast zal worden aan nieuwe

casuïstiek. In die zin is dit verslag tevens een handleiding voor de voortdurende

actualisatie van de Casusroos.

Guus Swillens

voorzitter Redactieraad Brandweer & Crisisbeheersing

1 BOB staat voor Beeldvorming, Oordelen, (nemen van) Besluiten, het iteratieve, mentale denkproces dat bevelvoerders van de brandweer toepassen bij de voortschrijdende inzetplanning bij een brand of ongeval. 2 COPI staat voor COmmando Plaats Incident; ROT staat voor Regionaal Operationeel Team. Het zijn organen van de hoofdstructuur van de veiligheidsregio voor rampenbestrijding en crisisbeheersing. Ze zijn belast met de operationele coördinatie. Aan de top van deze structuur staat het Regionaal Beleidsteam (RBT), eventueel in combinatie met nationale (departementale) coördinatieorganen, die zich richten op de bestuurlijke coördinatie bij (dreiging van) regio- en landsgrensoverschrijdende effecten.



Inhoud

Voorwoord 4 1 Inleiding 6

1.1 Doel 6 1.2 Concept van de Casusroos 8 1.3 Leeswijzer 9

2 Onderzoeksaanpak 11 3 Onderzoeksresultaten 12

3.1 Literatuurstudie 12 3.2 Relatie-analyse 13 3.3 MOD-casusbank 15 3.4 DCMR-casusbank 19 3.5 TNO/FACTS-casusbank 20

4 Verantwoording casuskeuzes 24 4.1 Introductie casusroos 24 4.2 Introductie gestandaardiseerde casusbeschrijving 25 4.3 Verantwoording van de casuskeuzes 27 4.3.1 Gevaarlijke stoffen zonder brand/explosie (1-8) 28 4.3.2 Gevaarlijke stoffen met brand/explosie (9-13) 29 4.3.3 Overige brand-/explosiescenario's (14-16) 30 4.4 Wijze van incidentbeschrijvingen 30

5 Onderzoek handelingsrepertoire 32 5.1 Kwaliteit incidentendatabanken 32 5.2 Ordening naar gevolgen voor bodem, water, lucht 32 5.2.1 Bodemverontreiniging 34 5.2.2 Waterverontreiniging 37 5.2.3 Luchtverontreiniging 40 5.3 Samenvatting van milieubedreigingsaspecten 42

6 Aanbevelingen 44 BIJLAGE 1 Afkortingen- en begrippenlijst 46 BIJLAGE 2 Literatuurlijst 48 BIJLAGE 3 Storybuilder 50 BIJLAGE 4 Indeling modaliteiten naar schadepotentie van vrijkomende

giftige, niet-brandbare stoffen 52 BIJLAGE 5 Typerende effecten van de zestien geselecteerde incidenten 53 BIJLAGE 6 Kenmerken van de geselecteerde casussen 58 BIJLAGE 7 Overzicht van mechanismen van milieubedreiging 61

Milieubescherming bij incidenten 3 De Casusroos, beeldvorming voor COPI en ROT


1 Inleiding

In dit rapport wordt inzicht gegeven in de achtergronden van de Casusroos. De

Casusroos wordt als een separaat document uitgegeven. Het komt voort uit een

onderzoek naar de revisie van verschillende (verouderde) documenten op het

gebied van milieubescherming van incidenten. De revisie van uitgaven van het

ministerie van BZK is bij het Nibra (nu IFV) in beheer gegeven. Uit dit onderzoek

kwam naar voren dat er weinig meerwaarde was gelegen in het simpelweg

‘actualiseren’ van deze documenten, maar dat er gezocht moest worden naar

een nieuw instrument dat hulpverleners (met name brandweer) beter in staat

zou stellen om de milieubeschermende zorg bij incidentenbestrijding te kunnen

realiseren.

Met een dergelijk instrument wordt beoogd hulpverleners inzicht te bieden in de

generieke, algemene effecten van incidenten waarbij het milieu in enge zin, de

flora en fauna en cultureel erfgoed in ernstige mate wordt bedreigd of

beschadigd.3 Het inzicht in milieugevolgen van incidenten is noodzakelijk omdat

hulpverleners, in het bijzonder de brandweer, prioriteit (moeten) geven aan de

milieuaspecten 'veiligheid en gezondheid' van de mens. Door deze prioriteit

kunnen andere milieuaspecten, zoals de zorg voor ecologie of cultureel erfgoed,

soms ondergesneeuwd raken. De praktijk leert dat bij de inzetplanning van de

bestrijding van een incident vaak volstaan wordt met het (doen) alarmeren van

de milieudienst. Aangezien de meeste (regionale) milieudiensten een langere

opkomsttijd hebben dan de brandweer, wordt het milieueffect van de

inzetplanning pas in tweede termijn meegewogen: vaak is de bestrijding dan al

ingezet met mogelijk onomkeerbare gevolgen voor de natuur en cultuur.

Op basis van het voortschrijdende inzicht in de wijze van milieubescherming bij

incidenten, moeten handzame instrumenten ontwikkeld worden voor

leidinggevenden van respectievelijke disciplines in het COPI respectievelijk het

ROT.

1.1 Doel

Het doel van de revisie van de oorspronkelijke, op milieubescherming gerichte

BZK-documenten, is vastgelegd in het Programma van Eisen, dat 6 december

2007 door de Redactieraad Brandweer en Crisisbeheersing is vastgesteld. Het

doel is meerledig:

1. Algemeen:

Inzicht bieden in taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van

(overheids)diensten die betrokken zijn bij milieu-incidenten. Inzicht bieden

in juridische aspecten van schadeverhaal en aansprakelijkheidstelling voor

de directe milieuschade, indirecte milieuschade ofwel vervolgschade en

3 In dit rapport wordt, overeenkomstig de Wet milieubeheer, het begrip ‘milieu’ breed opgevat. Dus

zowel flora en fauna alsook cultureel erfgoed. De Evaluatiecommissie Wm stelt dat onder milieu de volgende aspecten moeten worden begrepen:

de bescherming en verbetering van de kwaliteit van water, bodem, en lucht ecologische, cultureel-wetenschappelijke en ethische waarden de bescherming van de gezondheid van de mens en van dieren en planten, van materiële goederen en de relaties daartussen.

Tevens:

de zorg voor de doelmatige verwijdering van afvalstoffen de zorg voor zuinig gebruik van energie en grondstoffen, alsmede de zorg voor de beperking van de nadelige gevolgen voor het milieu van het verkeer van personen of goederen van en naar een inrichting [Rapport ECWM 2003/15, april 2003].



schade t.g.v. de verstoring van de openbare orde als gevolg van

noodzakelijke OOV-maatregelen.

2. Pro-actie/Preventie:

Advisering over door het bevoegd gezag Wm te stellen maatregelen ter

beperking van de milieu-effecten bij brand en tevens ter beperking van de

risico's van de werknemers van de inrichting, de omwonenden en de

hulpverleners, in het bijzonder de brandweer die belast is met de

beheersing van de brand en de effecten daarvan.

3. Preparatie/Repressie (bestuurlijk/strategisch):

Beschrijving van de multidisciplinaire wijze van optreden voor een zo

beperkt mogelijk aantal generieke milieu-incidenten in de geest van de

Referentiekaders crisisbeheersing ex Wet op de veiligheidsregio's. De

primaire milieu-incidentenbestrijdingsprocessen worden in termen van

organisatie, taken, competenties en output beschreven. De consequenties

voor de sturende, informatie processen en ondersteunende processen

worden voor deze generieke gevallen uitgewerkt ('knoppenmodel'). Voor

dilemma's zoals 'blussen versus laten branden' worden voorstellen gedaan

voor bestuurlijke besluiten.

4. Preparatie/Repressie (tactiek/techniek):

Beschrijving van uniforme, standaard werkwijzen voor de betrokken

disciplines met handreikingen voor coöperatie, coördinatie en

communicatie.

5. Nazorg:

Beschrijving van de herstelprocessen, vaak uitgevoerd door

gespecialiseerde bedrijven, met het oogmerk dat de eerder betrokken

overheidsfunctionarissen eventuele gevaarzettende activiteiten kunnen

onderkennen, waar met name brandweer stand-by moet staan.

Bij de vaststelling van het bovenbedoelde PvE heeft de Redactieraad

meegegeven dat de nieuwe publicatie voor alle betrokken disciplines handzame

informatie moet bieden, inclusief aspecten van de arbeidsveiligheid voor de

(bijstandverlenende) hulpverleners die aan milieugevolgen van een

incident(bestrijding) worden blootgesteld. Deze instructie is in een Plan van

Aanpak uitgewerkt, waarin de volgende structuur voor de beoogde publicatie is

voorgesteld.



1.2 Concept van de Casusroos

Het idee van de Casusroos is als die van een windroos. Het geeft, met

aanvullende detailinformatie, een indicatie van de te verwachten

milieuproblematiek, zoals westenwind vaak nattigheid betekent. Vanuit het

kruispunt van het assenkruis vertrekken (gesteld) acht tot zestien pijlen naar

symbolen of foto's, die evenzoveel casussen uitbeelden. De casussen

onderscheiden zich onderling op essentiële aspecten op karakteristieke

kenmerken. De kenmerken van deze verschillen worden in een tabel

weergegeven, evenzo informatie over de beste wijze van optreden (best

practice).

De richting van de casuspijl geeft een indruk van de aard van de casus:

bijvoorbeeld acuut milieuprobleem versus (zeer) lange termijn probleem; mono-

milieudisciplinair versus milieu én OOV, onherstelbaar versus (tegen kosten)

herstelbaar.

Het (in principe) digitale plaatje van de Casusroos wordt ondersteund door een

casusdatabank, waarin een samenvatting, het volledige verslag en referenties

van betreffende casus te vinden is. Zodoende kan de Casusroos als opleidings-

en trainingsmateriaal, de basis leggen voor de voorbereiding van professionals

van verschillende disciplines op (dankzij het succesvolle veiligheidsbeleid in

Nederland) zeldzame incidenten met grote milieudreiging.

Op een of andere manier zou de Casusroos kenbaar moeten maken welke casus

vaak en welke zelden voorkomt. Een andere, nog te onderzoeken, mogelijkheid

1. BESLUITVORMINGSONDERSTEUNEND INSTRUMENT Het beoogde instrument is, in overeenstemming met onlangs ontwikkelde tools voor milieubeheer (bodem (RIVM); oppervlaktewater (Waterdienst)), een digitale voorziening die, gegeven plaats, aard en omvang van een incident, voorstellen genereert voor de milieuverantwoorde, multidisciplinaire incidentbestrijding. Het moet ten minste toegepast kunnen worden door het COPI én ROT. De voorstellen worden zo mogelijk doorgerekend ten behoeve van een kosten-baten-analyse. Hierbij worden de belangen van de hulpverleners (Arbo-wet), (potentieel) getroffenen (Risicobeleid) en economie (cf. Wm, art. 5.1, lid 2e) tegen elkaar afgewogen. De betrokken bevoegde gezagen kunnen vervolgens met argumenten omkleed afwijken van de voor normale situaties bedoelde voorschriften.

2. ACHTERGRONDINFORMATIE

Een digitale bibliotheek met actuele en historische documenten; een officiële referentie voor informatie en adviezen die opgenomen zijn in het Besluitvormingsondersteunend instrument. Onder te brengen bij het Infopunt Veiligheid, het wettelijk ingestelde loket voor bestuurders, beambten en bedrijven met verantwoordelijkheden en taken in het domein van fysieke veiligheid.

3. WET-EN REGELGEVING Een overzicht en analyse van de relevante regelgeving van overheid (wetten), bedrijfsleven (normen), publieke en private hulpverleningsdiensten (brancherichtlijnen), e.d. Door inzicht in de gemeenschappelijke kenmerken van beleid, uitvoering (waaronder handhaving) en kwaliteitscriteria betreffende het milieu (in brede zin), zijn operationele en bestuurlijke besluitvormers in staat om sectorale regels in bijzondere, want ‘incidentele gevallen’, in-de-geest-van-de-wet(ten) te interpreteren.

4. CASUSROOS

Een handzaam overzicht van maatgevende en beeldbepalende incidentgevallen met van elk de specifieke kenmerken zoals plaats, aard en omvang van het incident, de gevolgen voor het milieu (in brede zin), de effectief gebleken wijze van bestrijding respectievelijk sanering en zo mogelijk de balans van maatschappelijke kosten. Naar analogie van de windroos onderscheiden de geselecteerde gevallen zich naar hun gevolgen. De Casusroos kan toegepast worden bij de training van leidinggevenden in het BOB-proces (beelvorming-oordelen-besluit formuleren). Nieuwe incidenten, mits adequaat geëvalueerd, kunnen de plaats innemen van overeenkomstige gedateerde gevallen.

Figuur 1-1: Opzet van de doorlopende ontwikkeling van het dossier Milieubescherming bij incidenten



is om in plaats van frequentie, het product van frequentie en

maatschappelijke kosten als urgentietypering te nemen.

In plaats van of naast de vormgeving in termen van tegenpolen, kunnen in de

toekomst andere termen voor de vormgeving relevant blijken. De schets van de

Casusroos (zie figuur hieronder) illustreert het concept dat bij aanvang van de

ontwikkeling van de Casusroos 1.0 voor de geest stond.

De Casusroos moet zodoende een houvast bieden bij de verkenning en

herkenning van potentiële milieu-incidenten. Wanneer de kenmerken van een

feitelijk incident overeenkomen met een van de karakteristieke casussen, kan

men handelen overeenkomstig de best practices die bij die casus zijn

vastgesteld. Alleen wanneer de kenmerken op essentiële aspecten afwijken van

de voorbeeldcasus, zal men op een verantwoorde manier alternatieven voor de

best practices moeten zoeken.

Voorwaarde voor de adequate doorontwikkeling van de Casusroos is dat de

(nieuwe) ongevalsdatabanken uniform gestructureerde en multidisciplinair

geëvalueerde casussen bevatten. Bij RWS loopt momenteel (2011) een

onderzoek naar evaluatiemethodieken wegens de verplichting incidenten in

wegtunnels te evalueren [Wet aanvullende regels veiligheid wegtunnels].

1.3 Leeswijzer

In hoofdstuk 2 wordt aangegeven hoe de ontwikkeling van de Casusroos is

aangepakt. In hoofdstuk 3 worden de resultaten gepresenteerd van de

deelonderzoeken in de literatuur, naar betrokken actoren bij milieubescherming

bij incidenten en in incidentendatabanken. In hoofdstuk 4 wordt de Casusroos

gepresenteerd en de keuzes van de geselecteerde casussen verantwoord. In

hoofdstuk 5 wordt verslag gedaan van een deelonderzoek dat moest aangeven

acute milieu-

bedreiging

milieu én

OOV

optreden

mono-milieu

optreden

kwadrant 1 casus

kwadrant 4 casus

kwadrant 3 casus

lange termijn

milieubedreig

ing

Casus

A

Casus

C

Casus

B

Figuur 1-2: Concept van een Casusroos.

acute milieu-

bedreiging

milieu én

OOV optreden

mono-milieu

optreden

kwadrant 1 casus

kwadrant 4 casus

kwadrant 3 casus

lange termijn

milieubedreiging

Casus

A

Casus

C

Casus

B

Figuur 1-2: Concept van een Casusroos



of de geselecteerde casussen met hun beschrijving voldoende handvatten

bieden voor het handelingsperspectief van incidentenbestrijders.

In het afsluitende hoofdstuk 6 worden aanbevelingen gedaan voor de

voortzetting van de ontwikkeling van de Casusroos en noodzakelijk geachte

vervolgonderzoeken.

De Casusroos 1.0 met de zestien beschrijvingen van de karakteristieke

incidenten wordt, wegens de dynamische aard ervan, als losstaand document

gepubliceerd.4 Wel wordt in de eerste paragraaf van hoofdstuk 4 de Casusroos

gepresenteerd en in de tweede paragraaf de standaard casusbeschrijving van

een van de zestien casussen.

4 Wat de publicatie betreft staan nog een aantal keuzen open: papieren versie of digitaal product? Indien digitaal: interactief, web applicatie, platform? Zelfstandige productie of in samenwerking met partnerorganisaties?



2 Onderzoeksaanpak

Uit het permanente contact met de BOT-mi-expertgroep was bekend dat zij

dezelfde behoefte hadden als de brandweer en dat het adviesbureau DHV

daarom met een vergelijkbaar project bezig was.5 De onderzoeksgroep van het

IFV heeft kennis mogen nemen van het voorlopige resultaat en heeft daarbij

vooral gekeken naar de door DHV geselecteerde ontwerpcriteria. Mede op grond

van deze informatie is een Plan van Aanpak opgesteld voor de ontwikkeling van

de eerste versie van de Casusroos.

De ontwikkeling van de Casusroos is als volgt gefaseerd:

1. literatuurstudie

2. relatie-analyse, mede wegens de daar aanwezige databanken

3. casusbankanalyse

4. veldonderzoek (optioneel)6

5. selectie van casussen voor de eerste versie van de Casusroos

6. onderzoek handelingsrepertoire

7. publiceren Casusroos en schrijven verantwoordingsrapport.

Met enige regelmaat, in ieder geval wanneer synchronisatie van de parallelle

ontwikkelingsprojecten nodig en/of wenselijk is, worden peer reviews met de

partnerorganisaties van de brandweer georganiseerd.

Voor het vinden van karakteristieke casussen is de databank van MOD-inzetten

van het BOT-mi bestudeerd. Via een licentieovereenkomst met TNO is haar

databank FACTS bestudeerd.

Lopende het onderzoek is de afhandeling gevolgd van enkele milieu-incidenten

die daadwerkelijk hebben plaatsgevonden.

Tijdens de eerste milieuconferentie (19 maart 2010) is de brede doelgroep van

betrokkenen en belanghebbenden gevraagd naar hun visie op het concept van

de Casusroos en zijn ontwerpcriteria geïnventariseerd. Het verslag van de

Milieuconferentie 2010 is te vinden op de site www.kennisdocumenten.nl.

5 BOT-mi staat voor Beleidsondersteuningsteam-milieuincidenten. 6 Toen de betrekkelijke waarde van de bestaande databanken duidelijk werd (zie verderop in het rapport), is deze optie omgezet in een vast actiepunt.

http://www.kennisdocumenten.nl/



3 Onderzoeksresultaten

3.1 Literatuurstudie

Opzet Basisscenario's voor het BOT-mi

Medio 2009 heeft de onderzoeksgroep commentaar mogen leveren op de eerste

opzet van de zogenoemde basisscenario's, die DHV in opdracht van het BOT-mi

aan het ontwikkelen zijn.

Er is een sterke relatie tussen het project Basisscenario's van BOT-mi en het

project Milieubescherming bij incidenten van het IFV. Beide hebben tot doel om

het handelingsperspectief van de incidentbestrijders c.q. milieubeschermers te

verhogen, door inzicht in de milieugevolgen van respectievelijke incidenttypen.

Er is daarom onderlinge afstemming geweest om dubbelwerk te voorkomen.

Het kenmerk van de basisscenario's is de tweedimensionale modelbenadering

met op de ene as allerlei incidenttypen en op de andere as het verloop van de

vrijkomende stof van de bron, via een pad naar een receptor.

Geconstateerd is dat het concept van de Casusroos en de basisscenario's elkaar

kunnen aanvullen, waarbij de Casusroos en het daarop gebaseerde

Besluitvormingsondersteunend instrument vooral van dienst is bij de organisatie

van de hoofdstructuur van de veiligheidsregio's, in het bijzonder het COPI-

overleg. De basisscenario's verbeteren de organisatie van het meten van de

directe milieueffecten van een incident respectievelijk de effecten van de

bestrijding daarvan.

Leerstof Brandweeracademie

Om een optimale aansluiting te creëren van de resultaten van dit project op de

huidige les- en leerstof van brandweer, primus inter paris bij incident met

gevaarlijke stoffen (ergo milieubedreiging), is onderzoek gedaan bij de

Brandweeracademie. In het bijzonder is in les- en leerstof gezocht naar

casuïstiek en de daaruit afgeleide technische en tactische werkwijzen.

Uit dit deelonderzoek is gebleken dat, om moverende redenen, weinig specifieke

aandacht gericht wordt op de milieugevolgen van incidenten, anders dan de

gevolgen voor de veiligheid en gezondheid van mens (en dier). In het verlengde

hiervan wordt evenmin betrekkelijk weinig aandacht besteed aan de bijdrage die

de brandweer kan leveren aan de bescherming van het milieu. Deze

constateringen zijn niet verrassend wanneer men ze beschouwt vanuit de

evaluatie die de Evaluatiecommissie Wet milieubeheer in 2003 heeft uitgevoerd.

[ECWM].

De onderzoeker van dit deelonderzoek doet in het rapport 'Milieu in leerstof IFV'

de volgende aanbevelingen:

1. er is een juridisch onderzoek gewenst naar de interpretatie van wet- en

regelgeving ten aanzien van milieutaken van de brandweer

2. aan de implementatie van de resultaten van het project Milieubescherming

bij incidenten zal een onderzoek vooraf moeten gaan om het gemiddelde

niveau van kennis en inzichten ten aanzien van milieutaken van

brandweermedewerkers in Nederland vast te stellen.



3.2 Relatie-analyse

RIVM/BOT-mi/MOD7 Met het BOT-mi/MOD is samengewerkt omdat zij een databank van 'hun' incidenten hebben en ten tweede omdat BOT-mi vanuit eenzelfde behoefte als de brandweer (basis)scenario's (= (basis)casus) wil definiëren. Deze samenwerking is overigens noodzakelijk wegens de rol van BOT-mi als 2e-lijns adviseur bij incidenten met (milieu)gevaarlijke stoffen (1e-lijns: regionale AGS8 en LIOGS9). Bovendien hebben het IFV en het RIVM een samenwerkingsconvenant gemaakt. LIOGS/DCMR10 Het LIOGS is een initiatief van het ministerie van BZK en de chemiebranche (VNCI). Het ministerie van BZK, systeemverantwoordelijke voor de bovenlokale aspecten van branden rampenbestrijding en crisisbeheersing, faciliteert hiermee het tweede echelons advies betreffende de bestrijding van ongevallen met gevaarlijke stoffen (OGS). De VCNI organiseert via de LIOGS de Nederlandse tak van de Europese ICE-regeling. Deze regeling voorziet in de derde echelons ondersteuning van de OGS vanuit de verenigde chemische industrie. DCMR is de eerste bovengemeentelijk opererende milieudienst die naast vergunningverlening en handhaving bovendien ook repressieve (advies)taken uitvoert; het LIOGS is mede om die reden bij DCMR ondergebracht. De ontwikkeling van het dossier Milieubescherming bij incidenten moet aansluiten op de expertise die DCMR inmiddels heeft ontwikkeld. Eventuele, om goede redenen, afwijkende conceptprocedures e.d. moeten pas na goed overleg met DCMR in het document opgenomen worden.

Landelijke vakgroep OGS/NVBR11 Dit netwerk heeft niet alleen expertise; haar leden zijn ook de eerste gebruikers van het document. Samenwerking met het netwerk OGS draagt ook bij aan NVBR-interne afstemming met andere relevante netwerken zoals LNB (brandpreventie). Het cluster Milieu en Industrie van dit netwerk is bijvoorbeeld bezig een 'werkwijzer' voor brandpreventisten te ontwikkelen die bij milieuvergunningen moeten adviseren. De LV OGS is bezig met de revisie van de oorspronkelijk door BZK ontwikkelde Leidraad OGS, hetgeen gesynchroniseerd (v.v.) moet worden met de ontwikkeling van instrumenten voor de milieubescherming bij incidenten. Werkgroep Brandweer en Cultureel erfgoed In de netwerken van instanties die zorg dragen voor het Nederlands cultureel erfgoed bleek de behoefte aan een centraal expertisepunt voor informatie over de veiligheid en beveiliging van kunstschatten, archieven en andere roerende cultuurgoederen, monumenten, landschappen, archeologische vindplaatsen en dergelijke. Ook digitale informatie over cultureel erfgoed (catalogi) enerzijds en digitale kunstwerken zoals muziek, film en dergelijke op digitale informatiedragers geplaatste informatie anderzijds, vallen onder cultureel erfgoed.

7 RIVM: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; BOT-mi: Beleidsondersteunend team milieu-incidenten; MOD: Milieuongevallendienst, een 24/7-voorziening van het RIVM. 8 AGS: Adviseur Gevaarlijke Stoffen (functionaris van de Regionale brandweer). 9 LIOGS: Landelijk Informatiepunt Ongevalsbestrijding Gevaarlijke Stoffen (ondergebracht bij DCMR). 10 DCMR: Milieudienst Rijnmond. 11 NVBR: Nederlandse Vereniging voor Brandweerzorg en Rampenbestrijding.



Het van oorsprong bij de Koninklijke Bibliotheek ondergebrachte nieuwe Kenniscentrum Veiligheid Cultureel Erfgoed (KVCE) heeft voor brandveiligheid aansluiting gezocht en geregeld met het Infopunt Veiligheid van het IFV. Uit dit contact is een werkgroep ontstaan dat sinds kort, met het KVCE, is ondergebracht bij de Rijksdienst voor Cultureel Erfgoed (ministerie van OCW) te Amersfoort. Het KVCE en de werkgroep zijn betrokken bij de ontwikkeling van de milieubescherming bij incidenten. Faculteit Rechten Universiteit Utrecht Deze faculteit doet veel onderzoek naar de juridische, in het bijzonder de aansprakelijkheidsaspecten van milieu-incidenten. De verwachting is dat de door de faculteit onderzochte cases bijzondere keuzecriteria opleveren voor het definiëren van de Casusroos.

Brandweer Ede, Tholen, Zevenaar Tijdens het onderzoek zijn, met welwillende medewerking van betreffende korpsen, brandlocaties bezocht. Het idee was dat eigen waarnemingen en gegevensverzameling konden bijdragen aan de beeldvorming van milieubescherming bij de onderzoekers zelf. Op grond van de schouwingen, het overleg met plaatselijke brandweerofficieren en milieuambtenaren en de (voorlopige) evaluatieverslagen, is en/of zal de onderzoeksaanpak bijgesteld worden. Naar aanleiding van de brand in Ede in een banden- en velgenshop in een woonwijk is besloten om ook een gebouw zonder gevaarlijke stoffen in de Casusroos op te nemen. De brand in een pindaroosterij in St. Maartensdijk heeft laten zien dat de brandweer al heel creatief is wat het milieubewust blussen betreft. De dagenlang smeulende pindamassa is in een met water gevuld laaddok 'verzopen' alvorens af te voeren. In Zevenaar bleek dat milieubescherming moet concurreren met strafrechtelijk onderzoek. De brandweer heeft hier met voorrang de recherche gefaciliteerd en op de plaats delict omzichtig geblust.

Onderzoeksgroep IFV

De onderzoeksgroep bestaat uit een klein aantal vaste medewerkers van afdeling

Onderzoek en een groter aantal medewerkers van deze en andere afdelingen die

ad-hoc zijn ingezet voor veldstudies, advies en review. Daarnaast worden op

afroepbasis externe deskundigen ingezet voor specialistische kennis.

Bureau IM-RWS In het kader van de ontwikkeling van de multidisciplinaire samenwerking bij incidenten op de (snel)weg, in het bijzonder incidenten met het vervoer van gevaarlijke stoffen (Basisnet) werkt het IFV samen met RWS (ministerie van Infrastructuur en Milieu). Onderdeel van de samenwerking is het uniformeren van processen, waaronder milieubeschermingsprocessen en de multidisciplinaire afstemming, in het bijzonder tussen de in ontwikkeling zijnde RWS-incidentmanagementorganisatie en de (regionale) brandweer- en milieudiensten. Brandweeracademie Bij de Brandweeracademie is veel historische kennis van casuïstiek in de vorm van les- en leerstof, maar ook in de vorm van 'tacit knowledge' bij het korps van (gast)docenten. Bij de opleiding van operationeel leidinggevenden van de brandweer wordt gebruikgemaakt van zogenoemde beeldbanken, waardoor studenten (bij gebrek aan daadwerkelijke incidenten) kennismaken met een



groot aantal incidenten, de problematiek daarvan en de succesvol gebleken inzetmethodiek.12 De beeldbank die de Brandweeracademie gebruikt, bevat een grote verscheidenheid van vooral kleinere incidenten. De Casusroos moet het beeldmateriaal dus gaan aanvullen.

3.3 MOD-casusbank

Inleiding

Om een indruk te krijgen van incidenten waar de MOD bij betrokken wordt, is

een analyse gemaakt van de RIVM-databank van MOD-incidenten met incidenten

die tussen 1997 en 2008 hebben plaatsgevonden.

Het betreft 157 MOD-incidenten, waarvan voor elk incident ten minste één

rapportage is bekeken. De meeste rapportages betreffen de verslaglegging van

de metingen die door de MOD zijn gedaan en van de resultaten daarvan. In veel

gevallen gaat het om metingen tijdens of na een heftige brand of metingen om

de oorzaak van stank- en/of gezondheidsklachten te onderzoeken.

In de hierna volgende tabel zijn de resultaten weergegeven van een eerste

globale lezing van de rapportages. De tabel geeft een overzicht van de aard van

de MOD-incidenten.

Type incident Aantal

incidenten Percentage incidenten

Branden (BR) 76 48,4

Stank- en gezondheidsklachten (SGK) met onduidelijke oorsprong 48 30,6

Ongevallen met gevaarlijke stoffen (OGS) 15 9,6

Verdachte situaties (verdachte metingen door brandweer verricht, verdacht poeder in vrachtwagen aangetroffen, troebel water in een zwembad, reageerbuisjes met gekleurde vloeistoffen, etc.) (VS)

6 3,8

Afvoeren van gevaarlijke stoffen of het ontmantelen van inrichtingen met gevaarlijke stoffen (AOI-GS)

5 3,2

Stofdeposities (SD) 4 2,5

Diersterfte (DS) 2 1,3

Onduidelijk (OND) 1 0,6

Tabel 3-1: Aard van MOD-incidenten (tussen haakjes staan de verderop gebruikte afkortingen)

In de volgende paragrafen wordt elk van de hierboven onderscheiden typen

MOD-incidenten verder geanalyseerd.

12 Naturalistic decision making, Caroline E. Zsambok en Gary Klein (1997).



Analyse 76 brandincidenten (BR)

Onderstaande tabel geeft een overzicht van de inrichtingen of objecten die bij

de brand waren betrokken.

Inrichting/object Aantal

branden Percentage

branden

Opslag, verwerking, recycling van afvalstoffen: TOTAAL - bedrijfsafval - grof huisvuil - chemisch afval

14 11 1 2

18,4 14,5 1,3 2,6

Banden/rubber: TOTAAL - autobedrijven, bandenopslagen, bandenrecycling - bandenproductie - rubberproductie - schoenen en rubber (sociale werkplaats)

11 8 1 1 1

14,5 10,5 1,3 1,3 1,3

Kunststof (voorwerpen), (opslag, verwerking, productie) 11 14,5

Hout/papier (productie, verwerking, opslag; geen afval) 4 5,3

Metaal-/staalverwerking (koelolie, transformatorolie, oppervlaktebehandeling)

4 5,3

Productie/opslag oppervlaktebedekkingsmiddelen (verf, latex, verpakkingsmaterialen, drukinkten, oplosmiddelen, pigmenten)

3 3,9

Opslag cacao (poeder/bonen), koffie, specerijen 3 3,9

Vuurwerkbedrijf 1 1,3

Chemisch laboratorium 1 1,3

Producent smeermiddelen 1 1,3

Producent grondstoffen/halffabrikaten wasmiddelen 1 1,3

Zwembad (opslag zwembad chemicaliën) 1 1,3

Overig (objecten met asbest, objecten die bij instorting vrijkomen gevaarlijke stoffen kunnen veroorzaken (schaatsbaan), trafohuisje, veilinggebouw (tapijt, voedingsmiddelen), kantoorgebouwen, kaasfabriek, glasfabriek, loodsen met vis, meubelopslag, sanitairbedrijf, etc.)

21 27,6

Tabel 3-2: Brandincidenten (BR)



Analyse 48 incidenten met stank- en gezondheidsklachten (SGK)

Onderstaande tabel geeft een overzicht van de inrichtingen of objecten waar

(in de buurt) stank- en gezondheidsklachten aanwezig waren.

Inrichting/object Aantal

incidenten Percentage incidenten

Woningen: TOTAAL - kruipruimtes - kwik - gebruik bestrijdingsmiddelen buren buiten - stof verspreid door overvaller - overig

9 2 1 1 1 4

20,8

Winkels: TOTAAL - supermarkten - drogisterij - kledingzaak - warenhuis - dierenspeciaalzaak

7 3 1 1 1 1

14,6

Scholen: TOTAAL - chemicaliën door riool - kruipruimtes

- overig

7 1 2

4

14,6

Huisvuilwagen/vuilnisbelt/depot met verontreinigde grond/saneringslocatie

4 8,3

Politieposten en meldkamer 4 8,3

Schepen (o.a. scheepsruimte met lage zuurstofconcentratie) 2 4,2

Kantoorgebouwen 2 4,2

Lossen vrachtwagen/container 2 4,2

Veel locaties met zelfde stankklacht (o.a. zeekust N-H) 2 4,2

Bedrijventerrein (drinkwaterklacht) 1 2,1

Stomerij (lekkage PER) 1 2,1

Overig (universiteitsbibliotheek, pand met schoonmaakmiddelen, gymzaal, na openen acetonvat door brandweer, zorginstelling, nabij zware industrie, operatiekamer)

7 14,6

Tabel 3-3: Incidenten met stank- en gezondheidsklachten (SGK)

Analyse 15 incidenten met gevaarlijke stoffen (OGS)

Onderstaande tabel geeft een overzicht van de inrichtingen of objecten waarbij

gevaarlijke stoffen vrijkwamen of er dreiging van vrijkomen was.

Inrichting/object Incident met… Aantal +

percentage incidenten

Tankauto (bulk/emballage) Spoorketelwagon

Lekkende vaten, lekkende tank, gekantelde tankauto; Stankklachten

5 (33,3)

Op- en overslagbedrijven bulkchemicaliën

Verpomping in tankput i.p.v. tank, benzine op floating roof, instantaan falen opslagtank o-cresol; vrijkomen 40.000 m3 olie

4 (26,7)

Raffinaderij/productie chemische stoffen

Affakkelen, 26 ton poeder in atmosfeer 3 (20)

Bedrijf met ammoniakkoeling

Lekkage ammoniak 1 (6,7)

Zwembad/kippenslachterij Menging chemicaliën 2 (13,3)

Tabel 3-4: Incidenten met gevaarlijke stoffen (OGS)



Analyse geografische spreiding MOD-incidenten naar type incident

Zie tabel hieronder. Zie voor de betekenis van de afkortingen tabel 3-1.

Provincie/ land

BR SGK OGS VS AOI-GS

SD DS OND TOTAAL (%)

Noord-Holland

15 11 3 1 3 2 35 (22,3)

Zuid-Holland

12 9 5 1 1 28 (17,8)

Noord-Brabant

12 8 2 2 1 25 (15,9)

Gelderland 9 7 1 2 1 20 (12,7)

Limburg 9 4 1 1 15 (9,6)

Overijssel 10 1 1 1 13

Utrecht 1 4 1 6

Flevoland 3 2 1 6

Drenthe 2 2 4

Friesland 2 2

Zeeland 1 1

Groningen 0

België 1 1

Duitsland 1 1

TOTAAL 76 48%

48 31%

14 9%

6 6 2 4 1 157 100%

Tabel 3-5: Geografische spreiding van MOD-incidenten naar type incident

Voorlopige conclusie

De MOD-databank mist een aantal gegevens. Zo wordt de grootte van de

vuurlast niet vermeld in de ongevalsbeschrijving; er zijn geen situaties waarbij

autosloperijen worden genoemd; ook warehouses ontbreken; er zijn geen

gegevens ten aanzien van (metingen aan) verontreinigingen van het

oppervlaktewater, het grondwater of de bodem.

Uit de tabellen blijkt dat brand en stank relatief vaak voorkomen; de

stankgevallen betroffen het vaakst woningen en winkels. Bij deze casus zijn

zowel milieu- en veiligheidsaspecten dominant. Het bevoegd gezag milieu en

veiligheid zijn beiden aan zet en de milieu- en brandweerprofessionals werken in

deze gevallen samen.

De Casusroos moet dus idealiter tenminste één van deze MOD-incidenttypen

bevatten.

Uit de geografische spreiding kan voorzichtig afgeleid worden dat er een relatie

is met de bevolkingsdichtheid en bedrijvigheid. Voor de keuzes van de casus is

deze variabele minder relevant; deze is vooral relevant voor de organisatie van

de milieubescherming (goed voorbeeld: DCMR in Rotterdam-Rijnmond).

Op grond van bovenstaande analyse is een eerste poging gedaan om een

overzichtelijk verband te brengen in het grote scala aan milieu-incidenten. De

hierna volgende boomstructuur illustreert dit.



Chemisch afval (Cocktail van stoffen)

Bedrijven met

brandgevaarlijke stoffen

Grondstoffen

Bulk Halffabrikaten

Producten

Autosloperijen

Witgoed

Recycling Autobanden

Kunststof

Bedrijfsafval/grof huisvuil

Huisvuil

Bedrijven - zonder

brandgevaarlijke stoffen -

maar waar een brand wel

gevaar kan opleveren

Kunststof voorwerpen/

granulaat

Voorwerpen met asbest

Niet recycling Autobanden

Gevaarlijke situaties

(instorting schaatsbaan)

Bouwmarkten/meubelzaken

Tuincentra Figuur 3-1: Milieu-incidenten typologie

3.4 DCMR-casusbank

DCMR is de eerste regionale milieudienst in Nederland en heeft door de

concentratie van petro-chemische industrie een schat aan ervaring. Reden voor

het onderzoeksteam om deze dienst in Schiedam op te zoeken.

Bedrijven zijn vanuit de Wet milieubeheer en de Wet verontreiniging

oppervlaktewateren verplicht om gebeurtenissen die niet in het normale

productieproces vallen aan de overheid te melden. Het kan dan gaan om

bijvoorbeeld gepland onderhoud, maar ook om kleine of grote incidenten.

Ongeveer 180 grote bedrijven hebben een bijzondere plicht om een deel van de

incidenten te melden via het Centraal Incidentennummer. Hier doet een bedrijf

met één telefoontje een melding aan de politie, het havenbedrijf, de brandweer,

de DCMR en Rijkswaterstaat.

Hoe deze meldingen moeten worden gedaan, is opgenomen in de Gedragslijn

Melden van Ongewone Voorvallen in het Rijnmondgebied.

De rapportages van deze meldingen worden vertrouwelijk behandeld om geen

drempels voor het melden op te werpen. Om deze reden heeft DCMR geen

inzicht gegeven in haar databank. Wel is men bereid om in de vorm van een

'klankbord' het resultaat van dit onderzoek tegen het licht van haar casuïstiek te

houden.



3.5 TNO/FACTS-casusbank

Het IFV heeft een tijdelijke licentie genomen op de TNO-databank FACTS om

daarin te zoeken naar karakteristieke, respectievelijke casussen. De

verwachtingen waren hooggespannen, maar van het grote aantal gevallen (ruim

17.000) was slechts ongeveer de helft echt goed gedocumenteerd; soms was er

van een incident alleen een scan van een krantenartikel.

Gebleken is ook dat de kwaliteit van evaluaties twijfelachtig is; in ieder geval is

er te weinig uniformiteit om goed statisch onderzoek te kunnen doen.13

In de FACTS-databank zijn eerst de best gedocumenteerde (bij voorkeur ook

geïllustreerde) gevallen geïsoleerd. Vervolgens is geselecteerd op de volgende

items:

schadepotentie van milieugevaarlijke stoffen14

het brand-/explosiescenario is als apart, generiek, (brand)stof en modaliteit

onafhankelijke casus beschouwd

de verschillende modaliteiten waarin zich gevaarlijke stoffen kunnen

bevinden. Het onderscheid dat binnen de modaliteiten is gemaakt, is

gebaseerd op de verschillen in hoeveelheden gevaarlijke stoffen. Het betreft

de volgende zes modaliteiten uit de hoofdgroepen inrichtingen ex Wm en

vervoer gevaarlijke stoffen:

o inrichtingen

o leidingen

o spoorvervoer

o vervoer over de weg

o vervoer over het water en

o vervoer per vliegtuig

de modaliteit inrichting is onderscheiden in:

o opslagtanks

o procesinstallaties en

o opslag van emballages (warehouses)

de modaliteit leidingen is onderscheiden in:

o gasleidingen en

o vloeistofleidingen15

de modaliteit spoorvervoer betreft bulkvervoer in zogenoemde

spoorketelwagons. Er is verder geen verdere onderverdeling gemaakt

de modaliteit wegvervoer is onderscheiden in:

o bulkvervoer in tankauto’s en

o vrachtvervoer van gevaarlijke stoffen in emballages

de modaliteit vervoer over water is onderscheiden in:

o bulkvervoer in tankers en

o vervoer in tankcontainers en emballages met containerschepen

de modaliteit vervoer per vliegtuig betreft vervoer van gevaarlijke stoffen in

kleine emballages. Er verder geen verdere onderverdeling gemaakt.16

Er is van de volgende aannames uitgegaan:

13 De ISO, CEN en NEN zijn sinds 9/11 bezig met de ontwikkeling van normen voor calamiteitenplannen en de evaluatie (auditing) daarvan (NEN 342 233 'Maatschappelijke veiligheid'). 14 Onder milieugevaarlijke stoffen worden stoffen verstaan die bij vrijkomen een nadelig invloed op mens/dieren, objecten en of milieu-in-enge-zin kunnen uitoefenen. Onder schadepotentie wordt verstaan de potentie die een gevaarlijke stof heeft op basis van zijn hoeveelheid om schade aan de omgeving toe te brengen. Hierbij wordt uitsluitend gekeken naar stofhoeveelheden en niet naar de gevaarseigenschappen van de stoffen. 15 In het algemeen is de hoeveelheid per tijdseenheid (in kg/s) die uit vloeistofleidingen stroomt enkele malen groter dan de hoeveelheid per tijdseenheid (in kg/s) die uit gasleidingen stroomt. 16 Met incidenten met het vervoer per vliegtuig worden die incidenten bedoeld die op het luchtvaartterrein plaatsvinden.



er wordt verondersteld dat de insluitsystemen dezelfde stoffen bevatten,

onder dezelfde condities

een stof in een grote opslagtank heeft een schadepotentie naar de

omgeving die ongeveer een factor 1000 hoger is dan dezelfde stof in een

kleine procesinstallatie, in een tankauto, in een vrachtauto of in een

vrachtvliegtuig

bij een incident komt de maximale hoeveelheid van het insluitsysteem vrij.

Er wordt niet uitgegaan van een (mogelijk) domino-effect.

De volgende uitgangspunten zijn gehanteerd: voor de hoeveelheden gevaarlijke stof die voor verschillende modaliteiten

gangbaar zijn, is aangesloten bij de defaultwaarden in bijlage 2 van het

DHV-document ‘Opzet basisscenario’s t.b.v. het BOT-mi, c.q. de

systeemgrootten die het Schadescenarioboek (BZK 1994) hanteert

voor een groot warehouse is uitgegaan van een warehouse met 30.000

pallets (loods van 30 m x 25 m) met elk een hoeveelheid van 1000 kg. Voor

een klein warehouse is 10% hiervan genomen

voor grote bulkschepen is op basis van ongevalsbeschrijvingen uitgegaan

van de gangbare hoeveelheden ruwe aardolie die door mammoettankers

worden vervoerd: 100.000 ton. Voor de kleinere tankers is uitgegaan van

minimaal 50 ton; 300 ton lijkt realistischer (zie bv. op de site van Vopak

tankvaart)

de gangbare hoeveelheden gevaarlijke stoffen die met containerschepen

worden vervoerd zijn moeilijk vast te stellen. Uitgegaan is van dezelfde

hoeveelheden als in een klein warehouse.

Domino-effecten

Sommige modaliteiten hebben de potentie om - door domino-effecten -

meerdere insluitsystemen te beïnvloeden. Hierdoor kan de stofhoeveelheid die

bij een ongeval betrokken wordt nog verder toenemen.

Dit geldt voor:

installaties die zich op het terrein van een inrichting bevinden (opslagtanks,

procesinstallaties en warehouses)

leidingen in eenzelfde leidingstraat

meerdere spoorketelwagons in een trein.

De andere modaliteiten zullen in de meeste situaties geen aanleiding geven tot

domino-effecten.

In de dominokolom zijn de dominofactoren weergegeven waarmee de

hoeveelheden betrokken gevaarlijke stoffen kunnen toenemen.

Bij de bepaling van de factoren is gekeken naar het aantal gelijksoortige

insluitsystemen dat zich in de invloedssfeer zal kunnen bevinden van het eerste

falende insluitsysteem, zodanig dat deze ook zullen (kunnen) falen.

Voor opslagtanks is een factor 4 genomen, voor spoorketelwagons 3 en voor

procesinstallaties en warehouses een factor 2. Voor leidingen is een lagere factor

genomen, namelijk 1,5 omdat in veel situaties leidingen apart zijn gelegen.

Combinatie van hoeveelheid en domino-effect

Deze kolom combineert de twee voorgaande kolommen en geeft daarbij als

resultaat de maximale hoeveelheid gevaarlijke stof per modaliteit die bij een

ongeval betrokken kan raken. Dit is gecheckt aan de hand van casuïstiek uit de

FACTS-databank.



Mogelijke milieu-invloeden

Bij vrijkomen kunnen de in kolom 4 genoemde stofhoeveelheden - afhankelijk

van de stofeigenschappen (vluchtigheid, giftigheid, brandbaarheid,

explosiviteit) - het milieu negatief beïnvloeden.

Naast de stofeigenschappen zijn uiteraard ook van invloed:

- de mogelijkheid tot het aanbrengen van voorzieningen

- of de aanwezigheid van voorzieningen die moeten voorkomen dat stoffen

zich via de lucht, de bodem of het oppervlaktewater verspreiden

- de nabijheid van ontvangende systemen en mensen.

Voorzieningen ter voorkoming van bodem- en watervervuiling

Deze kolom geeft aan wanneer voorzieningen normaal gesproken aanwezig

(zouden moeten) zijn en wanneer deze normaal gesproken niet aanwezig zullen

zijn. Inrichtingen met gevaarlijke stoffen zijn normaliter uitgerust met

opvangvoorzieningen. Om deze voorzieningen te verdisconteren is een factor 0,1

ingevoerd. Sommige andere modaliteiten hebben meestal geen enkele

opvangvoorziening (leidingen in bodem, schepen en vliegtuigen). Op de weg en

op het spoor is er mogelijkheid dat een deel van de vrijgekomen gevaarlijke stof

in het riool wordt opgevangen en kan worden tegengehouden. Hoe groot dit deel

is, is niet bekend. Een factor van 0,8 is toegekend (dit betekent dat naar

schatting gemiddeld genomen niet meer dan 20% van de vrijgekomen

gevaarlijke stof zal worden tegengehouden door het riool).

Voorzieningen om verspreiding via lucht tegen te gaan zijn meestal niet

stationair aanwezig.

Indien gevaarlijke stoffen uit insluitsystemen vrijkomen die zich in inrichtingen

bevinden is er een redelijke kans dat een deel van de stof die in de lucht

vrijkomt door maatregelen kan worden tegengehouden. Als factor is

aangehouden 0,5.

Buiten inrichtingen zal deze kans slechts zeer beperkt zijn. Als factor is

aangehouden 0,9 (dit betekent dat naar schatting slechts 10% van de

gevaarlijke stof die bij ongevallen in de lucht zal vrijkomen, zal worden

tegengehouden).

Aanwezigheid van modaliteit in de nabijheid van dichtbevolkte c.q. anderszins

kwetsbare gebieden

Sommige modaliteiten bevinden zich vaker in de buurt van dichtbevolkte

gebieden dan andere modaliteiten. Zie als voorbeeld van kwetsbare gebieden de

lijst in tabel 2.2. van het Engelse Handboek environmental protection.

Inrichtingen met gevaarlijke stoffen zullen in het algemeen enige afstand hebben

tot dichtbevolkte gebieden. Als factor is genomen 0,1 (dat wil zeggen dat in

negen van de tien gevallen inrichtingen met gevaarlijke stoffen een dusdanig

afstand hebben tot woongebieden dat grote nadelige effecten op mens en/of dier

niet te verwachten zijn). Dit geldt ook voor grote bulk- en containerschepen en

vloeistof- en gasleidingen.

Leidingen met aardgas bevinden zich echter juist ook in dichtbevolkte gebieden.

Voor gasleidingen is daarom een hogere factor gekozen (0,3). Voor kleine

bulkschepen is dezelfde factor genomen omdat met deze schepen het vervoer

van gevaarlijke stoffen over rivieren en kanalen wordt verzorgd.



Vervoer van gevaarlijke stoffen dat over het spoor, de weg en door de lucht

gebeurt, kan soms heel dichtbij dichtbevolkte gebieden plaatsvinden. Hiervoor

is een factor 0,5 genomen.

Gevaarspotentie modaliteiten met betrekking tot bloostelling van mens/dier

Kolom 8 geeft weer wat het gangbare potentiële gevaar voor blootstelling van

mens/dier is als gevolg van het vrijkomen van gevaarlijke stoffen bij

verschillende modaliteiten.

Gevaarspotentie modaliteiten met betrekking tot bodem- en

waterverontreiniging

Kolom 9 geeft weer wat het gangbare potentiële gevaar voor bodem- en/of

waterverontreiniging is als gevolg van het vrijkomen van gevaarlijke stoffen bij


Gevaarspotentie modaliteiten met betrekking tot luchtverontreiniging

Kolom 10 geeft weer wat het gangbare potentiële gevaar voor

luchtverontreiniging is als gevolg van het vrijkomen van gevaarlijke stoffen bij


Kolom 11 geeft het gemiddelde potentiële gevaar naar de omgeving weer van

het vrijkomen van gevaarlijke stoffen uit insluitsystemen van verschillende

modaliteiten.

A-scenario’s

Modaliteiten die de potentie in zich hebben een zeer groot effect op de omgeving

te hebben zijn:

- grote opslagtanks

- grote bulkschepen

- grote warehouses.

B-scenario’s

Modaliteiten die de potentie in zich hebben een groot effect op de omgeving te

hebben zijn:

- middelgrote opslagtanks

- kleinere bulkschepen

- kleinere warehouses

- vloeistofleidingen.

C-scenario’s

Modaliteiten die de potentie in zich hebben een gemiddeld effect op de omgeving

te hebben zijn:

- kleine opslagtanks

- containerschepen

- grote procesinstallaties

- vervoer over spoor

- (aard)gasleidingen.

D-scenario’s

Modaliteiten die de potentie in zich hebben een klein effect op de omgeving te

hebben zijn:

- tankauto’s

- vervoer door de lucht

- vrachtwagens met emballage

- kleine procesinstallaties.



4 Verantwoording casuskeuzes

4.1 Introductie casusroos

Hieronder wordt, enigszins primitief en qua vorm afwijkend van het concept van

de windroos, het overzicht van zestien geselecteerde, respectievelijke,

karakteristieke incidenten getoond. In de tweede publicatie van het dossier

Milieubescherming bij incidenten, Casusroos 1.0, Beeldvorming voor COPI en

ROT, worden van onderstaande incidenten casusbeschrijvingen met

karakteristieke kenmerken gegeven. In deze introductie wordt van Incident 10,

Benzinetankwagen, de beschrijving getoond.

In paragraaf 4.3 en verder wordt de motivatie van de keuze van deze zestien

casussen toegelicht.

Figuur 4-1: Casusroos 1.0

CASUSROOS 1.0

1: 'olietanker' 2: 'leidinglek' 3: 'opslagtank' 4: 'gifwolk'

5: 'ammoniaklek' 6: 'spoorvervoer-GS' 7: 'tankwagen' 8: 'vaten-in-magazijn'

9: 'magazijnbrand' 10: 'benzinetankwagen' 11: 'explosie-chem.-fabr.' 12: 'kunststofbrand'

13: 'chem.-plantbrand' 14: 'onderwijsgebouwbrand' 15: 'stofexplosie' 16: 'natuurbrand'



4.2 Introductie gestandaardiseerde casusbeschrijving

In onderstaande beschrijving van Incident 10 'Benzinetankwagen', worden de

gegevens van een beeldbepalend incident met het vervoer van brandbare

vloeistoffen over de weg op een gestandaardiseerde wijze weergegeven. De

gegevens zijn karakteristiek voor het wegvervoer gevaarlijke stoffen. Een

incident met het vervoer van een giftige stof is van een heel andere orde en

wordt daarom door een andere incidenttypen gerepresenteerd. Een overzicht van

typische kenmerken ('karakter') geeft bijlage 6.

Tijdens het onderzoek is geconstateerd dat de FACTS-databank zeer gebrekkig

voorzien is van (gevalideerd) beeldmateriaal; meestal bevat het materiaal dat

aan de media is ontleend het meest informatieve beeldmateriaal (de laatste tijd

vooral het internet). De beschikbaarheid van toonbare foto's heeft de keuze van

de zestien casussen in zoverre bepaald, dat de voorkeur gegeven is aan

buitenlandse casuïstiek wanneer daarvan foto's beschikbaar waren.

Kaartmateriaal is in sommige gevallen ter aanvulling, voor verantwoording van

de onderzoeker, aan google-maps ontleend.

A. TYPERING INCIDENT

Potentie-categorie C: 10 ton < Q < 100 ton

Modaliteit Tankauto

Locatie Woongebied

Incident Impact met instantaan vrijkomen/grote lekkage

Overheersend effect Brand en explosie

Bij-effect Verontreiniging oppervlaktewater

Bronnen TNO-FACTS 9667

Website [1]: http://www.feuerwehr-herborn.de/

index.php?option=com_content&task=view&id=52&

Itemid=71

Land, plaats Duitsland, Herborn

Jaar, datum 7 juli 1987

B. SAMENVATTING TNO-FACTS ONGEVAL NR 9667

Een tankauto met drie compartimenten sloeg om op een hellende (8 km lange) weg.

Oorzaak: impact door hoge snelheid door oververhitting en falen van remmen. In een

bocht naar rechts kapseisde de tankauto en kwam op zijn linkerzijde terecht. Na 20

meter te zijn doorgeschoven kwam de tankauto tot stilstand tegen een ijzeren

vangrail en scheurde open. De inhoud van alle drie de compartimenten, benzines en

diesel, kwam vrij op straat en stroomde daar het riool, een ijszaak en woningen

binnen. Enkele minuten later ontstaken de brandstoffen met als gevolg een

explosie/brand met vlammen tussen 50 en 80 m meter hoog. Door de drukgolf

stortten gebouwen in en werden mensen door de lucht geworpen. Sommige

gewonden wisten zich uit de voeten te maken, maar anderen bleven liggen op de

weg. Benzine in het riool zorgde voor diverse ontploffingen waarbij putdeksels

werden gelanceerd. Ook stroomde er benzine via drainagesystemen naar de rivier,

alwaar het ontstak.



C. LOCATIE ONGEVAL [1]

Scherpe bocht naar rechts bij binnenkomst in Herborn, Duitsland.

D. FOTOMATERIAAL CONTAINMENT



E. GEGEVENS HULPVERLENING

F. KOSTEN

G. SCHADE

4.3 Verantwoording van de casuskeuzes

Inleiding

In de meeste van de zestien voor Casusroos 1.0 geselecteerde casussen, gaat

het om ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen betrokken zijn. Er zijn twee

incidenten beschreven waarbij het vrijkomen van (milieu)gevaarlijke stoffen

ondergeschikt is aan het gevaar voor mens en/of milieu-in–enge-zin; het laatste

incident betreft het verlies van natuur, waarbij het gevaar voor de mens

eveneens ondergeschikt is.

Onder milieuongevallen is verstaan ongevallen die een grote impact hebben op

de veiligheid en gezondheid van de mens, het welzijn van (huis)dieren, flora en

fauna en cultureel erfgoed.

Onder (milieu)gevaarlijke stoffen worden verstaan: stoffen die bij vrijkomen een

risico vormen voor de veiligheid en de gezondheid van mensen en/of een risico

vormen voor het milieu-in-enge-zin (lucht/bodem/water) en ecosystemen.

Behalve naar gevaarlijke stoffen is ook gekeken naar incidenten met stoffen die

bij brand en/of explosie gevaar voor het milieu opleveren.

Bij het vrijkomen van stoffen, ofwel bij het falen van het reservoir, de container

en dergelijke 'verpakkingen' of 'insluitsystemen', kunnen drie

inrichtingsmodaliteiten worden onderscheiden, elk met hun typische omvang:

bulkopslag

procesinstallaties

opslag van emballage in magazijnen.

Naast deze stationaire situaties zijn vijf transportmodaliteiten te onderscheiden.

Elke modaliteit heeft een typische omvang maar vooral ook specifieke

beheersorganisaties. In aflopende volgorde van het transportvolume in

Nederland gaat het om de modaliteiten:

E1. Hulpverleningsinzet (cursief: techniek/hulpmiddelen)

1. Na 7 minuten was de brandweer ter plaatse (3 minuten na de explosie).

2. Bij aankomst werd alarm geslagen en werden 5 brandweerploegen van

naburige plaatsen opgeroepen.

3. Brandweer, technische nood teams en hulpverleningsdiensten deden

uitstekend werk.

E2. Problemen bij de hulpverlening

4. Inspanningen van de verschillende brandweerkorpsen was ongecoördineerd.

5. Radiocommunicatie functioneerde een tijd lang niet. Dit werd opgevangen

door heen en weer rijden van gemotoriseerde politie.

7. 5 mensen stierven als gevolg van het ongeval; 2 ter plaatse, 2 op weg naar

het ziekenhuis en 1 als gevolg van een hartaanval. 24 mensen liepen letsel

op. 3 gebouwen werden met de grond gelijk gemaakt en 9 gebouwen liepen zware schade op.

6. Totale geschatte schade aan gebouwen: 40-50 miljoen Duitse Marken.



(pijp)leidingtransport

spoortransport

wegtransport

watertransport

luchttransport (beperkt tot de handling op het luchtvaarterrein).

Het vrijkomen van stoffen uit hun 'verpakking') wordt, wat het milieu-in-enge-

zin betreft, gerelateerd aan drie compartimenten. Voor elk compartiment gelden

specifieke normen en barrières:

lucht

oppervlakte water en/of

bodem (inclusief grondwater).

Uitgaande van het bovenstaande is er onderscheid gemaakt in drie

hoofdcategorieën incidenten:

1. incidenten waarbij een of meerdere gevaarlijke stoffen vrijkomen

zonder brand (overigens mogelijk wel met ontstekingsgevaar)

2. branden en explosies waarbij gevaarlijke stoffen bij de brand of

explosie betrokken zijn of (explosief) verbranden

3. overige branden en explosies die bijzondere risico’s in zich houden voor

de mens en/of het milieu.

Elk van deze drie hoofdcategorieën wordt verder onderverdeeld.

4.3.1 Gevaarlijke stoffen zonder brand/explosie (1-8)

Dit betreffen incidenten die toxisch zijn voor de mens en/of verontreinigend voor

de bodem, het grondwater, oevers, het oppervlaktewater en/of toxisch voor

waterorganismen.

De grootte van het risico van het vrijkomen van dergelijke stoffen wordt in

eerste instantie bepaald door de grootte van het falende insluitsysteem.

Naarmate dit groter is, zal het risico naar de omgeving ook groter kunnen zijn.

In bijlage 4 is voor de drie inrichtingsmodaliteiten (bulkopslag, procesinstallaties,

opslag van emballage in magazijnen) en de vijf vervoersmodaliteiten (leiding,

spoor, weg, water, lucht) vastgesteld wat de maximale hoeveelheden zijn die bij

falen kunnen vrijkomen richting de compartimenten lucht of bodem/water.

Uit deze tabel volgen vier typen insluitsystemen, gecategoriseerd naar de

maximale hoeveelheid die in het milieu kan vrijkomen.

categorieën maximale

vrijkomende

hoeveelheid Q (ton)

modaliteiten

A Q > 1000 Grotere opslagtank,

vloeistofleiding(en), bulkschip

B 100 < Q < 1000 Kleine opslagtank, grote

procesinstallatie, gasleiding(en),

meerdere spoorketelwagons

C 10 < Q < 100 Tankauto, vrachtauto, containerschip,

vrachtvliegtuig

D 1 < Q 10 Kleine procesinstallatie, magazijnen Tabel 4-1: Categorieën incidenten met vrijkomende gevaarlijke stoffen



Bij de selectie van casussen zonder brand of explosie hebben de volgende drie

criteria een doorslaggevende rol gespeeld (zie ook bijlage 5):

1. elk van de vier categorieën A-D moet zijn vertegenwoordigd

2. de meest significante modaliteiten moeten zijn vertegenwoordigd

3. milieueffecten die typisch zijn voor de modaliteiten zijn in beschouwing

genomen.

Zodoende zijn er twee A-scenario’s, twee A/B-scenario’s, twee B-scenario’s, één

C-scenario en één D-scenario geselecteerd.

Van de modaliteit inrichtingen zijn er twee opslagtankincidenten en één

magazijnincident meegenomen. Van de modaliteit transport zijn er twee

leidingincidenten, één spoorincident, één wegincident en één waterincident

geselecteerd. Er is geen incident voor lucht geselecteerd omdat met deze

modaliteit in de meeste gevallen geen gevaarlijke stoffen worden vervoerd.

Bij schepen is het incident afstroming naar water kenmerkend. Daarom is

gekozen voor het vrijkomen van een waterverontreinigende en/of aqua-toxische

stof (Incident 1).

Opslagtanks kunnen bij falen zorgen voor grote hoeveelheden toxische stof in de

lucht, maar eventueel ook naar de bodem/water. Om beide aspecten te

verdisconteren zijn twee opslagtankincidenten gekozen (Incidenten 3 en 4).

Hetzelfde geldt voor leidingtransport (Incidenten 2 en 5).

Bij vervoer over het spoor is het kenmerkend dat er vaak geen enkele

noodopvangmogelijkheid is ter bescherming van bodem/water. Daarom is voor

deze modaliteit gekozen voor het scenario 'vrijkomen van een toxische vloeistof'

(Incident 6).

Bij vervoer over de weg is kenmerkend dat dit soms ook plaatsvindt door zeer

dichtbevolkte gebieden, zodat hier de nadruk is gelegd op het vrijkomen van

toxische stoffen voor de mens (dus in de gasfase), (Incident 7). Het risico naar

bodem/water is wel aanwezig, maar in veel gevallen is er riolering die een en

ander kan opvangen en mogelijk kan tegenhouden.

Bij magazijnen zal het vrijkomen van een toxische stof voornamelijk effect

hebben als deze in de gasfase vrijkomt. Vloeibare toxische stoffen zullen in het

algemeen worden opgevangen. Daarom is hier voor het scenario gekozen van

het vrijkomen van voor de mens toxische gassen (Incident 8).

4.3.2 Gevaarlijke stoffen met brand/explosie (9-13)

Branden en explosies zijn moeilijker te karakteriseren als het gaat om de

mogelijke gevolgen voor mens en milieu dan de incidenten waarbij stoffen

vrijkomen zonder dat er sprake is van brand of explosie. Hoewel deze incidenten

ook in te delen zijn in de categorieën A-D (zie tabel 4-1), zijn deze categorieën

niet maatgevend voor wat de effecten betreft. De effecten van een brand of een

explosie worden niet zozeer bepaald door de hoeveelheid gevaarlijke stoffen die

bij die brand of explosie betrokken zijn als wel door de volgende factoren:

giftige tot zeer giftige rookpluimen

drukgolven

escalatie van een explosie (domino-effect)

onmogelijkheid van ingrijpen wegens gevaar voor hulpverleners

ontstaan van grote hoeveelheid vervuild bluswater.



De keuze van de incidenten 9-13, (zie ook bijlage 5), is gebaseerd op de

informatie uit de RIVM-rapportage ‘Verspreiding van stoffen bij branden: een

verkennende studie’ leidend geweest [1].

Er is gekozen voor een brand in een magazijn (Incident 9) met toxische stoffen,

omdat daarbij zowel veel schadelijke stoffen naar bodem/water kunnen

vrijkomen alsook toxische stoffen die via de lucht verspreid kunnen worden (ook

vanwege het feit dat er vaak niet van tevoren kan worden vastgesteld of

pluimstijging wel of niet zal optreden).

Er is gekozen voor twee scenario’s met explosies (Incidenten 10 en 11):

1. vanwege de effecten op de mensen in de directe omgeving (Incident 10)

2. vanwege de verspreidingseffecten van een explosie (een explosie op een

plaats waar zich toxische stoffen bevinden; door de kracht van de explosie

komen de toxische stoffen vrij en zullen zich gaan verspreiden), (Incident

11).

Branden met chloorhoudende materialen kenmerken zich door vrijkomen van

mogelijk zeer toxische verbrandingsgassen. Hierdoor kan menselijk letsel

optreden van mensen die zich in het effectgebied bevinden (Incident 12).

Extreem grote branden (zoals bijvoorbeeld de brand in Engelse Buncefield of in

Belgische Marly) zullen voor de mens niet direct grote schade opleveren, zeker

niet als er voornamelijk sprake is van pluimstijging. De gevolgen naar bodem of

water kunnen aanzienlijk zijn, afhankelijk van de bluswijze, de blusmiddelen, de

opvang en de nabijheid van oppervlaktewater (Incident 13).

4.3.3 Overige brand-/explosiescenario's (14-16)

Gewone branden (Incident 14) zijn branden waarbij de brandstof vaak een niet-

milieugevaarlijke stof is. Het risico is voornamelijk gelegen in het ontstaan van

(gevaarlijke) rookgassen. Deze kunnen op korte afstand een beperkt effect

hebben op mensen door inademing. Het belangrijkste risico is meestal echter de

ongecontroleerde afstroming van verontreinigd blusmedium naar bodem en/of

water.

Een explosie van een stof die niet direct als milieugevaarlijk wordt bestempeld,

zoals bijvoorbeeld meel (Incident 15), is een scenario dat voornamelijk effect

heeft op mensen die zich in de directe omgeving bevinden. Effecten naar water

en bodem zullen alleen optreden als er domino-effecten zijn en door

verontreinigd bluswater als gevolg van een daarna optredende ‘gewone brand’

(Incident 14).

Natuurbranden nabij stedelijke gebieden (Incident 16) hebben een dubbel

negatief effect op de omgeving:

- overlast van bewoners vanwege rook

- gevaar voor verbranding van woningen/gebouwen

- verbranding van grote oppervlakken vegetatie (bomen/struiken) en

ecosystemen.

4.4 Wijze van incidentbeschrijvingen

Bij elk van de zestien incidenten is gezocht naar een casus die het incident zo

goed mogelijk weerspiegelt.



De meeste van de gekozen ongevallen zijn in de TNO-FACTS database

beschreven. Voor de branden explosieongevallen is de keuze mede bepaald

door de ongevallen die in het eerder genoemde RIVM-rapport zijn beschreven.

Voor elk van de zestien ongevallen is zoveel mogelijk (indien aanwezig) de

volgende informatie opgenomen:

A. typering incident (categorie, modaliteit, algemene locatiegegevens, incident,

overheersende effecten, bronnen, land, plaats, jaar, datum)

B. samenvattende vertaling uit het Engels van de TNO-FACTS

ongevalbeschrijving

C. informatie/kaarten/foto’s over de specifieke locatie

D. informatie/foto’s over de gefaalde containment of van het brandende of

exploderende object

E. informatie/foto’s over de hulpverlening

F. informatie over kosten

G. schade-informatie.

Bij de keuze van de zestien incidenten is tevens getracht incidenten te selecteren

die variëren qua:

opeenvolging van responsactiviteiten

tijdsverloop van de opeenvolgende responsactiviteiten (korte duur/lange

duur)

ongevalskosten (dit kan zowel betrekking hebben op de kosten van het

optreden van hulpverleners alsook op de kosten van het bergen van

voertuigen en vaartuigen, de kosten van het verwijderen van de

verontreinigingen, de kosten van ontwrichting van het maatschappelijke

verkeer).



5 Onderzoek handelingsrepertoire

5.1 Kwaliteit incidentendatabanken

Ten behoeve van de gewenste beschrijving van de milieugevolgen van incidenten

is een verkennend onderzoek uitgevoerd in (o.a.) de TNO-FACTS database. De

verwachting was dat de incidentevaluaties handvatten bieden voor de planning

van de inzet bij een incident waarbij, na veiligheid van de mens, de bescherming

van het milieu (in brede zin) de volgende doelstelling is.

In de database FACTS zijn werkelijk voorgekomen en gerapporteerde incidenten

opgenomen. De beschrijvingen zijn afhankelijk van de rapporteur, de belangen

van het moment, de betrokken partijen en de interpretatie van de originele

brontekst door de database administrator. Vooral grote en spraakmakende

incidenten zijn opgenomen. De kwaliteit van de oorspronkelijke beschrijvingen

wordt als onbekend gekwalificeerd. Hoewel FACTS de meest uitgebreide

dataverzameling over ongevallen met gevaarlijke stoffen bevat, mag deze toch

niet als representatief worden genoemd; veel incidenten zijn slechts met hun

krantenartikel(en) gedocumenteerd.

Pogingen om uit FACTS en de andere geanalyseerde databanken relevante

informatie betreffende milieubescherming bij incidenten te destilleren, stuitten

op de diversiteit van verzamelde casuïstiek en het ontbreken van een

gestandaardiseerde evaluatiemethodiek en rapportage. Daarom is in een tweede

analyse opnieuw gekeken naar de eerdere geselecteerde zestien casussen, maar

nu specifiek vanuit het perspectief van de getroffen compartimenten, bodem,

water en lucht (zie voetnoot 3).

Op basis van deze analyse is een eerste aanzet tot een repertoire van

handelingsperspectieven opgesteld voor milieubescherming bij incidenten

(verzameld in bijlage 7).

5.2 Ordening naar gevolgen voor bodem, water, lucht

De compartimenten bodem, water en lucht worden om reden van de specifieke

beschermingstechnieken (ook wel barrières) onderscheiden. De compartimenten

vormen echter één systeem: bodemverontreiniging bereikt op den duur het

grondwater en/of het oppervlaktewater; verontreinigingen op de bodem en

oppervlaktewater kunnen door uitdamping luchtvervuiling of stankhinder

veroorzaken; stoffen die de lucht hebben vervuild kunnen door uitregenen op de

bodem en oppervlaktewater terechtkomen.

Deze complexe samenhang ziet men onvermijdelijk ook in de geselecteerde

casussen terug. Bij incidenten met bulktransport over water wordt onderscheid

gemaakt tussen de subcompartimenten zee versus kuststrook; bij

natuurbranden spelen ecosystemen een rol en bij vrijwel alle incidenten is

sprake van én grond- én oppervlaktewatervervuiling.

Bij de milieubescherming moet men noodgedwongen keuzes maken voor het ene

of andere compartiment. Saneringskosten en/of de mogelijkheid om de bron van

het incident te bestrijden en/of de onmogelijkheid om het effect van het incident

te beperken, zoals de verspreiding via de lucht, noodzaakt vaak tot concentratie

van de inzet op één compartiment.

Deze keuze wordt mede bepaald door de dynamiek van de verspreiding van de

verontreiniging: de snelheid van verspreiding van een verontreiniging via de

lucht of water is orden groter dan in het compartiment bodem. De

verontreiniging van de lucht en het water wordt relatief snel verdund en de



bedreigende concentraties nemen snel af. Het tegenovergestelde is het geval

bij verontreiniging van het compartiment bodem, waar de

verspreidingssnelheid laag is, maar waar eenmaal opgenomen concentraties

daardoor langdurig hoog blijven.

In het algemeen kan men stellen dat de grensvlakken van de verschillende

compartimenten het beste perspectief bieden voor milieubescherming: het

verdampingsoppervlak van een diepe plas kan men beperken door deze af te

dekken; bescherming van oevers van een waterweg bij een olielekkage beperkt

de saneringsoperatie.

Bij de voorbereiding van milieubescherming bij incidenten kan men zich laten

leiden door de frequentie van incidenten en de relatieve maatschappelijke winst

die met de voorbereiding te halen is. Deze tweede factor wordt weer mede

bepaald door de 'systeemgrootte': het transport over het compartiment water

wordt gekenmerkt door de grote hoeveelheden stof (bulkvervoer). Voor

sommige incidenten is de beste voorbereiding een bestuurlijk mandaat om juist

niet repressief op te treden en (bijvoorbeeld) een brand uit te laten branden in

plaats van te blussen.

In de volgende figuur zijn de geselecteerde zestien casussen onderscheiden naar

de compartimenten bodem, water, lucht. Wat opvalt is dat de zestien casussen

niet gelijkmatig over deze compartimenten verdeeld zijn. Of deze onbedoelde

ongelijkvormigheid in een volgende Casusroos hersteld moet worden, wordt in

dit hoofdstuk geanalyseerd.

Figuur 5-1: Casusroos 1.0 in relatie tot de milieucomponenten bodem, water en lucht

1

1

2

2 3

3

3 3

4 4

5

6

6

7 8

9

9

9

9

9

9

10

10

10

11

11

11 12

12 12

12

12 12

13

13

13 13

13

13

15

15

15



5.2.1 Bodemverontreiniging

vaste stof > bodem

a. Effect

Voor het effect van een vrijkomende milieubelastende vaste stof op het

compartiment bodem zijn vooral de herkenbaarheid van de stof en de

potentie voor verspreiding door de vorm waarin de stof zich bevindt van

belang. Dit betreft dan vooral de afmetingen van de afzonderlijke

stofdeeltjes en eventueel de poreusheid (vlokken). Verspreiding vindt

hoofdzakelijk plaats langs drie verschillende wegen:

door het initiële incident (impact, explosie)

door verwaaien (zie hiervoor het compartiment lucht) en

door accidenteel transport (uitlopen, uitrijden) bij onvoldoende

herkenbaarheid van de vrijgekomen stof.

b. Kans

De kans op eerste verspreiding over een groter oppervlak is groter bij een

kleinere initiële deeltjesgrootte en bij een hogere incidentenergie

(scheuring verpakking of explosie). In beperkte mate heeft ook de vorm

van de stofdeeltjes hierop invloed, zo zullen ronde vormen zich door

rollen verder verspreiden dan grote rechthoekige of platte vormen.

c. Depositie

Nadat de vrijgekomen stof tot rust is gekomen is de stof in wezen stabiel,

tenzij daarop andere mechanismen optreden die verdere, aanvullende

verspreiding via de beide andere compartimenten tot gevolg hebben.

Denk hierbij bijvoorbeeld aan verdamping, vervloeiing en oplossing.

Een stabiele stofdepositie na het incident kan worden verstoord door

accidenteel transport doordat voertuigen door de stof rijden, of mensen of

dieren door de stof lopen en daarmee aanhangende stof over een groter

gebied verspreiden. Kenmerken van de stof die de herkenbaarheid

betreffen, zoals een sterke kleur, reuk of deeltjesgrootte zijn hierbij van

belang.

De oplosbaarheid van een stof kan bij regen tot transport naar een dieper

gelegen bodemlaag of zelfs het grondwater leiden. Zowel oplosbaarheid

als lage dichtheid kunnen bij regen tot afvloeien van de depositie naar

lager gelegen plaatsen, oppervlaktewater of riolering leiden.

d. Stabilisatie

Als deze aanvullende verspreidingsmechanismen zijn uitgewerkt of niet

voorkomen, is de resulterende depositie stabiel. Dat betekent dat door

maatregelen die verdere verspreiding voorkomen, zoals afdekken,

indammen of anderszins barrières opwerpen, het incident zijn

uiteindelijke schaal bereikt zal hebben.

e. Opruimen

Zonder verdere verspreiding kan het opruimen, met de bij de

stofeigenschappen behorende beschermende maatregelen, ter hand

worden genomen. Zonder indringing in de bodem, waarbij onder andere

porositeit en oppervlakteruwheid type oppervlak (bestrating, akkerland

e.d. bijvoorbeeld) van belang zijn, zal opscheppen, opzuigen, of de

toplaag afgraven en verzamelen volstaan om de milieueffecten te

bestrijden. Bij indringing in de bodem is afgraven van de besmette plaats

vrijwel de enige mogelijkheid om transport op termijn naar het

bodemwater te voorkomen.



vloeistof > bodem

a. Effect

Voor het effect van een vrijkomende milieubelastende vloeistof op het

compartiment bodem zijn voor wat betreft de stofeigenschappen vooral

de viscositeit (‘dikheid’) en de polariteit (mengbaarheid met water) van

de stof van belang. Deze beide bepalen afhankelijk van de specifieke

omstandigheden de mate en snelheid waarmee de vloeistof in de bodem

indringt. Hierbij speelt ook de soort bodem een belangrijke rol (asfalt,

akkerveld of vochtig veenpakket bijvoorbeeld). Verspreiding vindt

hoofdzakelijk plaats langs vier verschillende wegen:

door het initiële incident (impact, explosie)

door uitlopen

door het bereiken van grondwater en

door accidenteel transport (uitlopen, uitrijden).

b. Kans

De kans op eerste verspreiding over een groot oppervlak is groter bij een

lagere viscositeit en een hogere polariteit (daardoor is de mengbaarheid

met vocht in de bodem groter). Daarbij speelt ook de doordringbaarheid

van de bodem een belangrijke rol, dus de porositeit en het

absorptievermogen van de bodemdeeltjes. Door deze eigenschappen kan

de vrijkomende stof zich ofwel hoofdzakelijk over het oppervlak

verspreiden en daardoor een relatief groter oppervlak besmetten, ofwel

hoofdzakelijk in de bodem dringen, en daardoor een relatief diepere

besmetting veroorzaken.

c. Depositie

De stof- en bodemeigenschappen bepalen samen of en na hoelang de

uiteindelijke situatie stabiel wordt, of dat de verspreiding blijft doorgaan

tot een maximale plasgrootte is bereikt of tot alle stof aan bodemdeeltjes

is geabsorbeerd. Bij absorptie in de bodem speelt de retentietijd (deze

bepaalt de uitspoelsnelheid van de stof uit de bodem) van de stof aan de

bodemdeeltjes een belangrijke rol. Deze retentietijd is vooral afhankelijk

van de polariteit van de vloeistof en de samenstelling van de bodem.

Direct na het vrijkomen van de stof kan afhankelijk van de

stofeigenschappen aanvullende verspreiding via de beide andere

compartimenten plaatsvinden. Denk hierbij aan verdamping, afstroming

en oplossing. Zie daarvoor de mechanismen hieronder.

Een stabiele vloeistofdepositie kan na het incident worden verstoord door

accidenteel transport, doordat voertuigen door de stof of besmette bodem

rijden, of mensen of dieren door de stof of besmette bodem lopen en

daarmee aanhangende stof over een groter gebied verspreiden.

Kenmerken van de stof die de herkenbaarheid betreffen, zoals een sterke

kleur of verkleuring van de ondergrond, reuk of duidelijk zichtbare

plasvorming zijn hierbij van belang.

d. Stabilisatie

Als deze initiële en aanvullende verspreidingsmechanismen zijn

uitgewerkt of niet voorkomen, bestaat de kans dat de resulterende

depositie relatief stabiel is, maar kans op escalatie is steeds aanwezig

door uitspoeling naar lager gelegen bodemlagen en/of grondwater, of

afstroming door wijzigende weersomstandigheden (regen). Dat betekent

dat maatregelen om verdere verspreiding te voorkomen afhankelijk van

de omstandigheden wel of minder effectief kunnen zijn. Dieper

doordringen van de verontreiniging is moeilijk tegen te gaan, afstroming

en verdamping al veel beter.



e. Opruimen

Dat alles betekent dat moeilijk is vast te stellen of en wanneer een

incident van dit type zijn uiteindelijke schaal bereikt zal hebben. Dat geeft

daarmee een relatief grote tijdsdruk op de opruimingswerkzaamheden.

Naast het opzuigen en absorberen en verzamelen van losse reststof, is

vooral het afgraven van verontreinigde grond tot de volledige besmette

diepte van belang om eventueel ook vertraagd optredende milieueffecten

te bestrijden. Het is in sommige gevallen ook mogelijk de depositie

bewust te sturen in het afstromen of wegspoelen naar permanente

bewaarbekkens (afgeblokte riolering, afgedamde sloten, vloeistofdichte

opvangbekkens) of tijdelijke bewaarbekkens (palletwanden, tijdelijk

geblokte watergangen); ook wel berging genoemd.

gas > bodem

Voor het effect van een vrijkomend milieubelastend gas op het compartiment

bodem zijn vooral dichtheid en de chemische reactiviteit van het betrokken gas

van belang. Verspreiding vindt hoofdzakelijk plaats langs drie verschillende

wegen:

door het initiële incident (lekkage, verdamping, ontstaan bij verbranding)

door opmenging en

door verwaaien.

Accidenteel transport komt slechts zeer sporadisch voor en wordt voornamelijk

veroorzaakt na absorptie aan de bodem.

a. Kans


groter lek, een grotere uitdrijvende kracht achter het lek, een grotere

vloeistofplas waaruit het gas verdampt, een hoge dampspanning van de

stof of een groot temperatuurverschil met de omringende lucht.

Bovendien is, indien de stof gasvormig wordt vervoerd, het instantaan

falen van het insluitende systeem een bron van hoge initiële concentratie

doordat veel stof in korte tijd vrijkomt. De druk bij het vrijkomen bepaalt

de afstand tot waar het gas wordt uitgeworpen. Omdat de dichtheid van

gas in de regel van dezelfde orde van grootte als die van de omringende

lucht is, zal dat ten hoogste enkele tientallen tot honderden meters

bedragen, voordat frictie met de meegesleepte lucht de energie heeft

geabsorbeerd. Indien de drijvende kracht thermisch is (een bijzonder

geval van uitdrijving) zal soms virulente verticale verplaatsing over

grotere verticale afstanden kunnen plaatsvinden totdat de stof de

omgevingstemperatuur heeft aangenomen.

b. Depositie

Een stabiele depositie zal niet voorkomen, omdat de gaswetten een

permanente verspreiding en dus verdunning voorschrijven in de gehele

ter beschikking staande ruimte (diffusie). In de vrije ruimte zal een gas

zich dus altijd tot het oneindige verdunnen en zo verdwijnen, tenzij het

dichtheidsverschil met de lucht zo groot is, dat thermische en Brownse

beweging niet voldoende zijn als drijvende kracht en de ‘gasplas’ zich als

vloeistofplas gaat gedragen en vele malen trager in de omringende lucht

‘oplost’. Deze mechanismen worden door verplaatsing van het gas onder

winddruk en turbulente opmenging onder invloed van ruwheid van het

terrein en turbulente luchtstromen versneld.

Milieubelasting van een vrijgekomen gasvormige stof doet zich dan ook

voornamelijk voor in de compartimenten water en bodem via de

aanvullende verspreidingsmechanismen uitregenen en ab- of adsorptie

aan wateroppervlakken of bodem.



Uitregenen kan natuurlijk zijn indien de temperatuur van het gas of de

damp door afkoeling tot onder de condensatietemperatuur raakt en dus

condenseert. Een ander mechanisme is dat de stof oplost in water

(regendruppels) of door hygroscopische eigenschappen het water aan de

omgevingslucht onttrekt en in beide gevallen als verdunde oplossing

uitregent. Het ontvangende oppervlak bepaalt op de verontreiniging dan

in het compartiment water of bodem terechtkomt. Zie voor verdere

verspreiding aldaar.

Ad- of absorptie van een gas vindt plaats aan de scheidingsvlakken van

de compartimenten. Vooral de absorptie aan vegetatie van een agressief

gas is daarbij van belang. De oppervlakteruwheid, die het totale

blootstaande oppervlak bepaalt, is daarbij van belang, evenals de

chemische samenstelling van het oppervlak. Daarbij is polariteit en dus

oplosbaarheid van de stof in het oppervlak van belang.

Uiteindelijk zal een gas door de voortgaande verdunning een niet meer

aantoonbare concentratie hebben en als zodanig als verontreiniging

ophouden te bestaan. Tot die tijd zal milieuschade in het compartiment

lucht voornamelijk bestaan uit aantasting van leven door inademing of

absorptie en aantasting van materialen door chemische agressie in hoge

concentraties.

c. Stabilisatie

Er is bij een vrijkomend gas geen sprake van een stabiele depositie. Zelfs

bij absorptie van het gas (niet of veel minder bij adsorptie) zal door

uitwaseming de concentratie van de depositie geleidelijk afnemen. Naast

de initiële verspreiding van de stof is vooral de vervolgverspreiding onder

invloed van de wind een veel grotere factor in de uiteindelijke

verspreiding van de verontreiniging. Daarbij speelt opmenging van de stof

met de omgevingslucht (een fysisch gegeven) een grote rol en deze is

afhankelijk van het dichtheidsverschil met lucht indien de concentratie

groot is. Dit dichtheidsverschil neemt sterk aan invloed af als opmenging

toeneemt. De stof in lagere concentraties gaat zich als mengsel met lucht

steeds meer als lucht gedragen.

d. Opruimen

Bestrijding zal vooral moeten worden gezocht in het beperken van de

uitstoot door uitstroming of verdamping, en in snelle verdunning van de

vrijgekomen concentraties door versnelde opmenging (turbulente

menging), bewust uitregenen met vloeistofschermen en mogelijk een

combinatie van beide door inzet van energetische sproeistralen. Dit

dwingt ook tot een keuze waar de depositie dan wordt ontvangen.

5.2.2 Waterverontreiniging

vaste stof > water

a. Effect

Voor het effect van een vrijkomende milieubelastende vaste stof op het

compartiment water zijn vooral de dichtheid en de oplosbaarheid in water

van de stof van belang. De deeltjesgrootte van de stof is met het oog op

de snelheid van oplossen daarbij eveneens van belang, evenals de

stroomsnelheid van het ontvangende water. Verspreiding vindt plaats

langs twee verschillende wegen:

door het initiële incident (puntbron of explosie of

lekkage tijdens transport) of door stroming.

b. Kans


groter energetisch incident als explosie of brand en bij een incident dat

over een langere tijdsduur plaatsvindt, zoals een langdurige lekkage.



c. Depositie

Zware en relatief onoplosbare stoffen met een relatief grote

deeltjesgrootte zullen zich in langzaam of niet stromende wateren op

de bodem verzamelen en daar relatief hoge concentraties verontreiniging

veroorzaken, die lang kunnen aanhouden. Daarentegen zullen lichte en

relatief oplosbare stoffen met kleine deeltjesgrootte zich snel verspreiden,

met name als ook het ontvangende water stroomt, en zich zo snel

verspreiden en zo niet dergelijke hoge concentraties bereiken en daarna

ook snel tot lagere concentraties verdund worden.

In het eerste geval kan een langdurige min of meer stabiele situatie

worden bereikt, in het tweede geval zal dat niet gebeuren. Stroming en

oplosbaarheid zijn daarbij de twee belangrijkste parameters. Daarnaast

kunnen sommige stoffen door gelvorming of andere kristallijne en/of

vloeibaar-kristallijne faseveranderingen een soort schil vormen waarin

een gedeelte van de stof is afgeschermd van watertoetreding of verdere

oplossing en verspreiding.

Een tweede verspreiding en dus verdunning kan worden veroorzaakt door

turbulentie in het water door langsvarende schepen, vooral door

motorschepen. Door schroeven veroorzaakte stroming en turbulentie kan

daarmee eveneens worden gebruikt om oplossing en verdunning te

stimuleren.

De stoffen kunnen zich zowel in vaste vorm (drijvend, al of niet met

kleverige eigenschappen) als in opgeloste vorm aan de randen van het

compartiment water afzetten of daar absorberen (langs randen,

begroeiingskragen, bodem).

d. Stabilisatie

In het compartiment water is een stabiele depositie niet te verwachten.

Wel kunnen de omstandigheden dusdanig zijn dat dispersie heel traag

verloopt. e. Opruimen

Bestrijding kan afhankelijk van de situatie geschieden door ruiming,

afzuiging, verdunning en wegspoelen, met absorberende middelen of

chemische omzetting in minder bedreigende vormen. Verstoring van

kwetsbare gebieden kan in beperkte mate indien slecht oplosbaar worden

voorkomen door afscherming met booms en sturing van de stroming.

Drijvende depositie kan door afzuiging of absorptie worden bestreden.

vloeistof > water

a. Effect


compartiment water zijn voor wat betreft de stofeigenschappen vooral de

viscositeit (‘dikheid’) en de polariteit (oplosbaarheid, mengbaarheid met

water) van belang. Deze beide bepalen afhankelijk van de specifieke

omstandigheden de mate en snelheid waarmee de vloeistof in het

omringende water oplost of verdund wordt. Hierbij spelen de

stroomsnelheid en de turbulentie van de stroming een belangrijke rol.

Verspreiding vindt voornamelijk plaats:

door stroming

door diffusie (in mindere mate).

Slechts in stilstaand water zal diffusie van belang zijn; daarbij zijn

viscositeit en de grootte van het stof-ion van belang.

b. Kans

Een vloeistof is in het compartiment water te beschouwen als een

opgeloste vaste stof, en zal zich dan ook vergelijkbaar gedragen. De

beschrijvingen die daar zijn gegeven zijn onverkort van toepassing. Ten



behoeve van deze rubricering zijn deze hier opnieuw (en specifiek

aangepast) opgenomen.

De kans op eerste verspreiding over een groot oppervlak is groter bij

een lagere viscositeit en een hogere polariteit (daardoor is de

mengbaarheid met water groter). Door deze eigenschappen kan de

vrijkomende stof zich ofwel hoofdzakelijk over het oppervlak verspreiden,

en daardoor een relatief groter oppervlak besmetten, ofwel hoofdzakelijk

in het water oplossen, en daardoor een relatief diepere besmetting

veroorzaken. Een bijzonder geval is een vloeistof met hoge dichtheid en

lage polariteit, die een bel- of plasvormige verontreiniging op de bodem

kan vormen die bij onvoldoende onderzoek lang ongedetecteerd kan

blijven.

c. Depositie

De stofeigenschappen en de stroomsnelheid (turbulente opmenging)

bepalen de uiteindelijke dispersiesnelheid van de stof in water. Direct na

het vrijkomen van de stof kan afhankelijk van de stofeigenschappen

aanvullende verspreiding via de beide andere compartimenten

plaatsvinden. Denk hierbij aan verdamping en absorptie of verzameling

aan oevers of bodem. Een stabiele depositie in een bewegend water

bestaat niet, in stilstaand water kan een depositie wel langdurig aanwezig

blijven, afhankelijk van de specifieke stof- en milieueigenschappen. Zodra

de drijvende krachten achter de initiële verspreiding uitgewerkt zijn

(maximale plasgrootte bereikt e.d.) neemt de verspreidingssnelheid af tot

een ‘natuurlijke’ constante snelheid voor de gegeven omstandigheden.

Een min of meer stabiele vloeistofdepositie kan na het incident worden

verstoord door accidenteel transport doordat vaartuigen door de stof of

besmette watergedeelten varen en daarmee aanhangende stof over een

groter gebied verspreiden. Kenmerken van de stof die de herkenbaarheid

betreffen, zoals een sterke kleur of verkleuring van het oppervlak, reuk of

duidelijk zichtbare plasvorming zijn hierbij van belang.

d. Stabilisatie

Als deze initiële en aanvullende verspreidingsmechanismen zijn

uitgewerkt, bestaat de kans dat de resulterende depositie relatief stabiel

is, maar kans op escalatie is steeds aanwezig door verstoring. In veel

combinaties van stoffen, milieus en omstandigheden is de stof geheel

gedispergeerd of verdampt voor een stabiele situatie wordt bereikt. Dat

betekent dat maatregelen om verdere verspreiding te voorkomen snel

zullen moeten worden genomen en uitgevoerd, en afhankelijk van de

omstandigheden meer of minder effectief kunnen zijn. Een bijzondere

mogelijkheid in sommige situaties is de mogelijkheid wateren (tijdelijk) af

te dammen of af te sluiten (sluizen) en daarmee verdere verspreiding

tegen te gaan. Stabilisatie zal vooral gericht moeten zijn op het beperken

van de verdere verspreiding, als dit tenminste niet als middel om snel

concentraties te verlagen wordt ingezet.

e. Opruimen

De dynamiek van het incident maakt het soms moeilijk vast te stellen of

en wanneer een incident van dit type zijn uiteindelijke schaal bereikt zal

hebben. Door de grote verspreidingssnelheid van vloeistoffen in en vooral

op water geeft een relatief grote tijdsdruk op de

opruimingswerkzaamheden. Opzuigen, absorberen en verzamelen van

losse reststof, vooral tot de volledige besmette diepte en eventueel

bodem, is van belang om eventueel ook vertraagd optredende

milieueffecten te bestrijden. Het is in sommige gevallen ook mogelijk de

dispersie en depositie bewust te sturen in het afstromen of wegspoelen

naar veel grotere watersystemen of permanente bewaarbekkens



(afgeblokte riolering, afgedamde sloten, vloeistofdichte

opvangbekkens) of tijdelijke bewaarbekkens (oil booms,

absorptieslangen, tijdelijk geblokte watergangen).

gas > water

Voor het effect van een vrijkomend gas op het compartiment water zijn vooral

de wijze van vrijkomen, de dichtheid, de chemische reactiviteit en de

oplosbaarheid in water van belang. Slechts het vrijkomen van een gas onder het

wateroppervlak zal tot een relevante verontreiniging leiden vanwege het

dichtheidsverschil tussen gas en water. Daardoor zal een contact altijd zeer

beperkt zijn en strenge condities vereisen indien een gas boven het

vloeistofoppervlak vrijkomt (zwaar gas, nauwelijks wind, nauwelijks turbulentie

en goede oplossingskarakteristiek in water).

a. Kans

De eerste verspreiding vindt hoofdzakelijk plaats door de energie bij

vrijkomen (explosie, virulente lekkage) en daarna door de zwaartekracht

(dichtheidsverschil). Na het bereiken van het wateroppervlak gaat het gas

over naar het compartiment lucht, behoudens het opgeloste, gereageerde

of geabsorbeerde gedeelte. Accidenteel transport komt slechts sporadisch

voor en dan nog uitsluitend door stroming, versleping en opmenging na

oplossing in het water.

De verdere verspreiding in het compartiment water wordt volledig door

stroming beheerst en gedraagt zich vergelijkbaar met iedere andere

opgeloste stof. Het enige verschil is dat de concentratie ook zal afnemen

door uitgassing, deze is mede afhankelijk van de dampspanning van het

gas.

b. Depositie

Uitsluitend indien een gedeelte van het gas oplost in het water

(stofeigenschappen en wijze van vrijkomen) is sprake van een depositie.

Deze is echter niet stabiel, omdat de dampspanning ervoor zorgt dat het

gas uitdampt.

c. Stabilisatie

Er is geen situatie denkbaar waarin een stabiele situatie wordt bereikt.

Daardoor is de situatie en/of depositie altijd aflopend binnen relatief korte

tijd.

d. Opruimen

Door genoemde aspecten van dit type incident zal opruimen uitsluitend

binnen een zeer korte tijd aan de orde kunnen zijn. Het lijkt niet

waarschijnlijk dat eventueel beschikbare middelen tijdig aanwezig kunnen

zijn. Het wegnemen van de bron, indien deze langdurig zou bestaan en

tevens bereikbaar is (inzet duikers in dit soort omstandigheden?) is de

primaire bestrijdingswijze.

5.2.3 Luchtverontreiniging

vaste stof > lucht

a. Effect

Voor het effect van een vrijkomende milieubelastende stof op het

compartiment lucht zijn vooral de dampspanning en de wijze van

vrijkomen van de stof van belang. Voor de eerste verspreiding zijn vooral

de dichtheid en deeltjesgrootte van belang.

b. Kans

Hoogenergetische bronnen (explosie, maar ook meevoeren in thermische

verbrandingswolken) kunnen een poedervormige stof een grote

verspreiding geven. Verspreiding na de eerste verspreiding gebeurt

hoofdzakelijk door verwaaien. Over het algemeen is een stofwolk goed



waarneembaar, slechts lage concentraties van stoffen of stoffen met

extreem kleine deeltjesgrootte zijn slecht of niet waarneembaar zonder

hulpmiddelen. Accidenteel transport vindt plaats door aankleven of

aanhangen van stofdeeltjes aan dieren, kleding en voertuigen en het

daarvandaan opnieuw verwaaien.

c. Depositie

Deeltjes kunnen door de zwaartekracht, door uitregenen, door

samenklonteren of door afvangen door vegetatie uit de lucht verdwijnen.

Een depositie zal dus nooit in het compartiment lucht aanwezig zijn, maar

altijd op het zich daaronder bevindende compartiment.

d. Stabilisatie

In het compartiment lucht is door de aard een stabiele depositie niet te

verwachten.

Stofwolken kunnen relatief eenvoudig worden neergeslagen met sproeien,

doordat de deeltjes groter en zwaarder worden gemaakt met aanhangend

water, of erin oplossen.

e. Opruimen

De stof wordt uit het compartiment verwijderd door uitvallen of uitzakken

onder invloed van de zwaartekracht, uitregenen, oplossen gevolgd door

uitregenen, of oplossen in, of absorptie aan andere aanwezige

verontreinigingen, zoals PAK’s17 bij brand. Hierdoor is de milieubelasting

van de stof maar over een relatief korte tijd in het compartiment lucht

aanwezig en verplaatst zich al snel naar één van de beide andere

compartimenten in de vorm van een depositie. Deze secundaire

verontreiniging van die compartimenten gedraagt zich gelijk aan primaire

verontreinigingen. Zie aldaar.

vloeistof > lucht

a. Effect


compartiment lucht is, naast de specifieke omstandigheden van het

vrijkomen van de stof, voor wat betreft de stofeigenschappen de

dampspanning van belang. Deze bepaalt samen met de temperatuur de

snelheid van verdampen van de vloeistof en bepaalt tevens daarmee de

bereikte concentratie.

b. Kans

De energie van het vrijkomen van de stof bepaalt de initiële verspreiding

en concentratie. Hoogenergetisch vrijkomen (explosie, spuiten onder

druk, brand) zorgt voor versproeiing of kleinere druppelvorming

(eventueel nevel), verspreiding over een groter gebied, en betere

opmenging met lucht, waardoor aansluitende verdamping sneller zal

verlopen. Na stabilisatie van een vrijkomende of vrijgekomen vloeistof zal

verdamping uit de gevormde plas onder invloed van wind en temperatuur

de secundaire bron vormen.

c. Depositie

Initiële of aanvullende verspreiding van een vloeistof in het compartiment

lucht is vrijwel uitsluitend bij het scenario brand te verwachten, doordat

een stof die bij hogere temperatuur zich in gasvorm verspreidde, ofwel bij

afkoeling door condensatie neerslaat, ofwel door oplossing in water

uitregent. Hierdoor is de milieubelasting van de stof maar over een

relatief korte tijd in het compartiment lucht aanwezig en deze verplaatst

zich al snel naar één van de beide andere compartimenten in de vorm van

17 PAK = poly-aromatische koolwaterstoffen (kankerverwekkend).



een depositie. Deze secundaire verontreiniging van die compartimenten

gedraagt zich net als primaire verontreinigingen. Zie aldaar.

d. Stabilisatie

Door het dichtheidsverschil is een stabiele situatie in het compartiment

lucht niet te verwachten. Onder zeer bijzondere weersomstandigheden is

een tijdelijk stabiele depositie in de vorm van een nevel (vergelijk mist)

denkbaar.

e. Opruimen

Bij dit scenario is door natuurlijke instabiliteit opruimen in het

compartiment lucht niet noodzakelijk. Zie voor secundaire deposities in de

compartimenten bodem en water.

gas > lucht

a. Effect

Voor het effect van een vrijkomend gas op het compartiment lucht is

vooral de dichtheid van belang. Deze bepaalt zowel de snelheid waarmee

het gas zich verticaal verplaatst en op die wijze verdwijnt, als de snelheid

van opmenging door turbulentie en diffusie met de omringende lucht

onder invloed van de toegevoerde thermische- en windenergie.

Verspreiding vindt hoofdzakelijk plaats langs drie verschillende wegen:

door het initiële incident (lekkage, verdamping, ontstaan bij

verbranding)

door opmenging en

door verwaaien.

Accidenteel transport komt slechts sporadisch voor en dan nog uitsluitend

door stroming, versleping en opmenging na oplossing in water.

b. Kans

De kans op grote verspreiding is een directe functie van de hoeveelheid

vrijkomende stof per tijdseenheid.

c. Depositie

Diffusie en turbulente opmenging zijn bij gassen een belangrijk

verspreidingsmechanisme in het compartiment lucht, zodat een stabiele

depositie niet voorkomt.

d. Stabilisatie

Het vrijgekomen gas zal snel in concentratie afnemen door diffusie, en

indien er sprake is van wind, eveneens door turbulente opmenging en

verspreiding met de wind. Het vrijgekomen gas kan verder in lucht in

concentratie afnemen door oplossen in water gevolgd door uitregenen.

e. Opruimen

Concentraties zullen altijd in hoog tempo afnemen, waardoor maatregelen

vaak niet nodig of zelfs onmogelijk zijn binnen een haalbaar tijdsbestek.

Opmenging door turbulentie (bijvoorbeeld door ruwheid van het

oppervlak of windsterkte) en windsnelheid versnellen dit afnemen verder.

Opmengen gecombineerd met uitregenen met behulp van sproeistralen

dichtbij de bron is vrijwel de enig haalbare praktische mogelijkheid

gebleken. Dit is tevens in sommige gevallen een mogelijke

bestrijdingsmethode, waarbij een depositie op één van de beide andere

compartimenten overgaat. Bij instantane bronnen is zelfs dit niet

mogelijk.

5.3 Samenvatting van milieubedreigingsaspecten

Uit bovenstaande analyse van de milieudreiging kunnen grofweg zeven

incidentaspecten worden samengevat, die bepalend zijn voor het verder te

ontwikkelen repertoire aan methoden van bescherming van het milieu bij

incidenten:



1. belangrijkste stofeigenschappen bepalend voor het vrijkomen in een

compartiment

2. belangrijkste eerste verspreidingsmechanismen

3. tweede en eventueel volgende verspreidingsmechanismen

4. stabiliteit van depositie van stoffen per compartiment

5. verspreiding naar andere compartimenten

6. mogelijkheid van maatregelen tegen verspreiding

7. mogelijkheid van opruiming.

Zie ook de overzichtstabel in bijlage 7.



6 Aanbevelingen

Hieronder worden, naar aanleiding van constateringen en ervaringen van de

onderzoeksgroep, aanbevelingen gedaan voor de volgende actualisatie van de

Casusroos.

1. De MOD-databank van RIVM en de FACTS-databank van TNO missen een

systematische set van gegevens (de 'verhaallijn'), waardoor de verzamelde

verslagen en evaluaties geen uniforme basis hebben kunnen vormen voor

een optimale bepaling van karakteristieke voorbeeldcasussen. Gegeven het

relatief geringe aantal grote incidenten, is het belangrijk de

incidentenevaluatie te standaardiseren. Dit met het oog op het leerproces

van handhavingsinstanties en hulpverleningsdiensten respectievelijk de

beleidscyclus van milieu-autoriteiten. De evaluatiemethodiek, de

zogenaamde Storybuilder, die het ministerie van Sociale Zaken en

Werkgelegenheid voor arbeidsongevallen heeft laten ontwikkelen, kan voor

de volgende versies van de Casusroos interessante mogelijkheden bieden.

De Storybuilder ordent alle gegevens van een incident inclusief gegevens

over barrières. De barrières kunnen onderscheiden worden in de barrières

die de kans op een incident verkleinen (linkerkant van de vlinderdas) en de

barrières die de gevolgen verkleinen (rechterkant; lees hierover meer in

bijlage 3).

Deze tool (free software) biedt statistische analysemogelijkheden, waarbij

het mogelijk is vast te stellen waar investeringen het grootste effect

opleveren: dat kunnen investeringen betreffen in de vanuit de Wm obligate

milieupreventie, maar ook in de preparatie van de milieubescherming door

hulpdiensten.

Bij het onderzoek naar de mogelijkheden van de Storybuilder voor milieu-

incidentevaluaties zal mede beschouwd moeten worden of de in de

milieuwereld gehanteerde trits bron – pad – ontvanger in de 'verhaallijn'

opgenomen kan worden.

2. Bij veel casussen van de MOD blijken zowel milieu- als veiligheidsaspecten

dominant; dit onderschrijft het initiatief van het ministerie van BZK destijds

om met het project Overheidsoptreden bij bijzondere milieu-

omstandigheden (PBOM en de publicaties daarvan) de 'milieupoot' bij het

COPI te doen trekken.

Daarom zal ook de ontwikkeling van instrumenten ten behoeve van de

milieuhandhaving onder normale omstandigheden gesynchroniseerd moeten

worden met die voor de bestrijding van incidenten (visa versa).

3. De keuze van de casussen is niet bepaald door de geografische frequentie

van voorkomen. Deze frequentie is wel relevant voor de prioritering van de

voorbereiding van de gemeentelijke en regionale

incidentbestrijdingsorganisaties ter plaatse. Dit aspect zou bij de

ontwikkeling van het Besluitvormingsondersteunend instrument

meegenomen kunnen worden.

4. Er is een wetstechnisch onderzoek gewenst naar de ontwikkeling en

implementatie van milieubeschermingsregels. Nu lijkt het erop dat de

brandweer, de enige 24/7-organisatie van de (gemeentelijke) overheid, voor

het oplossen van de 'onbepaalde restrisico's' verantwoordelijk wordt gesteld,

wellicht zonder daarvoor adequaat geëquipeerd te zijn.



5. Als vervolg op punt 4 zal een onderzoek gedaan moeten worden naar

het gemiddelde niveau van kennis en inzichten betreffende

milieuzorgtaken van brandweermedewerkers. Indien van de brandweer

wordt verwacht dat zij ook de achtervang is van publieke en private

milieudiensten, zal de vigerende les-, leer- en oefenstof aangepast

moeten worden.

6. In de Casusroos 1.0 zijn dertien casussen relatief goed verdeeld over het

milieucompartiment(-combinaties) grond, water en lucht. Wel is er een

ondervertegenwoordiging van zowel grote (> 1000T) als kleine (1-10T)

casussen, terwijl een opvallend aantal casussen in twee categorieën

(ordegrootten) of zelfs drie compartimenten is ingedeeld. De meeste

casussen hebben ook potentiële, maar van de omstandigheden

afhankelijke, gevolgen in één of twee compartimenten.

Een gestandaardiseerde, multidisciplinaire, incidentgenerieke

evaluatiemethodiek voor (bijna-)incidenten is noodzakelijk om uit te

wijzen welke casussen echt karakteristiek zijn (zie ook aanbeveling 1).

7. Bij alle uitgeschreven casussen van de Casusroos 1.0 is aanvullende

informatie nodig over de precieze omstandigheden en situaties om goed

genoeg te zijn om als best practice te kunnen dienen (zie ook aanbeveling

1).

Het dossier Milieubescherming bij incidenten, dat door de Redactieraad

Brandweer en Crisisbeheersing als 'dynamisch' is bestempeld, moet

daarom in aanvang met een hogere frequentie doorontwikkeld worden.



BIJLAGE 1 Afkortingen- en begrippenlijst

AGS Adviseur Gevaarlijke Stoffen. De AGS is een 24/7 beschikbare functionaris die kennis heeft van de gevolgen van vrijkomende gevaarlijke stoffen en de (veilige) wijze van het beperken van de gevolgen en bestrijden van de bron. De AGS adviseert het COPI, die het advies waardeert in relatie tot andere maatschappelijke belangen (i.c. milieu). De regionale AGS kan terugvallen op het landelijke adviesorgaan LIOGS en het BOT-mi (zie aldaar).

AMvB Algemene maatregel van bestuur (zie verder de wet Awb). B&W Burgemeester en wethouders. BEVI Besluit externe veiligheid. (Kortweg:) regelingen om de risicocontouren rond een risico-

object in het kader van ruimtelijke ordening vast te stellen. BIR Besluit informatievoorziening rampen. (Kortweg:) de verplichting om het bevoegd gezag

openbare veiligheid te informeren over gevaren die de burgers bedreigen. BOT-mi BOT-mi staat voor Beleidsondersteuningsteam milieu-incidenten, oorspronkelijk opgericht

voor de advisering van de minister van VROM, bij incidenten met kerncentrales en dergelijke. Tegenwoordig adviseert het BOT-mi ook lokale overheden. In het team brengen deskundigen van het RIVM, DCMR, de Waterdienst, KNMI, NVIC en andere

kenniscentra hun expertise bij elkaar. Het BOT-mi kan ook mobiele meetploegen inzetten om lucht-, wateren/of bodemmonsters te nemen.

BRI Besluit rampbestrijdingsplannen inrichtingen. Uitwerking van de gangbare planvorm en met het oog op uniformering van regelgeving door wetgever vastgelegd.

Brzo (ex Wrzo)

Besluit rampen en zware ongevallen. In dit besluit werkt de wetgever expliciet uit hoe de, voor de openbare veiligheid verantwoordelijke, gemeente invulling moet geven aan de Wet rampen en zware ongevallen (binnenkort ondergebracht in de Wet op de veiligheidsregio's). Tevens wordt landelijk uniform vastgelegd over welke inrichtingen het gaat. Gemeenten zijn verder vrij om ook voor andere, lokaal als risico beleefde, inrichtingen een rampbestrijdings- en/of aanvalsplan uit te werken.

BZK Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, in deze opdrachtgever voor het beheer van kennisdocumenten op het gebied van fysieke veiligheid.

COPI Commando plaats incident. Dit orgaan van de regionale rampenbestrijdingsorganisatie coördineert de inzet van verschillende ter plaatse van het incident ingezette organisaties. Aangezien elke organisatie vanuit eigen taakstelling en verantwoordelijkheid haar werk moet doen, moet een 'leider COPI' zorgdragen voor de multidisciplinaire coördinatie van de inzetplanning’

DVS Dienst verkeer en scheepvaart. Kenniscentrum van RWS op het gebied van verkeersmanagement ('nat' en 'droog') in het algemeen en veiligheid in het bijzonder.

ECWM Evaluatiecommissie Wet milieubeheer. EHS Ecologische hoofdstructuur. Dit is een planvorm die tot doel heeft om bestaande

geïsoleerde natuurgebieden met elkaar te verbinden door nieuwe natuurgebieden. Hiermee hoopt men te bereiken dat teruggang van de biodiversiteit wordt afgeremd of op termijn mogelijk wordt omgekeerd.

GHOR Geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen. Deze organisatie bundelt de voorbereiding op en de coördinatie van de hulpverlening aan slachtoffers. Hierin werken veel partijen in de geneeskundige hulpverleningsketen samen (ambulancediensten tot en met ziekenhuizen). Hetzelfde geldt voor instellingen voor psychosociale (na)zorg, gezondheidszorg, en dergelijke.

GS Gevaarlijke stoffen. Dit betreffen stoffen die als zodanig door de wetgever (in overeenstemming met EU-regels) in een register worden vastgesteld, maar ook stoffen en producten die bij een incident, waaronder in het bijzonder brand, gevaar voor de omgeving opleveren. Specifieke wetgeving zoals de Wet vervoer GS, beperken zich tot de in het register vastgestelde stoffen; algemenere wetgeving als de Wrzo en de Brandweerwet 1985 (beide straks opgenomen in de Wet op de veiligheidsregio's) laten ruimte voor het meebeschouwen van stoffen en producten die bij een incident gevaar opleveren. Bij milieubescherming moet men daarenboven ook de gevolgen van activiteiten beschouwen (denk aan het neerhalen van een verbrand monumentaal gebouw indien gevolgincidenten met passanten voorkomen moeten worden, of het maken van een brandgang in een 'natuurlijk' bos met een rupsvoertuig van defensie).

KVCE Kenniscentrum Veiligheid Cultureel Erfgoed. Dit instituut faciliteert musea, archieven, beheerders van monumenten, archeologische vindplaatsen en dergelijke meer op het gebied van safety en security. Wat de brandveiligheid en milieubescherming betreft werkt het KVCE samen met het IFV.

LIOGS Landelijk Informatiepunt OGS. Dit steunpunt, ondergebracht bij DCMR (Rotterdam-

Rijnmond) bundelt de expertise van de 24/7 beschikbare chemisch adviseurs van DCMR en de op afroep beschikbare deskundigen uit de chemische industrie. Deze sector werkt Europees samen om overheden en haar diensten met deskundigheid op afstand of ter



plaatse en eventueel met speciaal bedrijfsmaterieel, bij te staan bij incidenten met gevaarlijke stoffen.

LNV Ministerie voor Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit. MIP Milieu-incidentenplan. Een van de planvormen waarmee het bevoegd gezag OOV invulling

geeft aan haar verantwoordelijkheid om de bestrijding van zware ongevallen, rampen en crises voor te bereiden (ex Wrzo). De oorspronkelijke plannen beschreven allerlei soorten milieuincidenten, bij fabricage, opslag, transport en verwerking en de daarvoor te alarmeren of informeren diensten en autoriteiten. Er is nu een trend om alle verschillende plannen te integreren tot generieke plannen (procesbenadering).

MOD Milieuongevallendienst van het RIVM (zie aldaar). Deze dienst heeft meetwagens waarmee o.a. luchtmonsters, benedenwinds van een brand, genomen en geanalyseerd kunnen worden. Op basis hiervan kan de MOD het lokale gezag adviseren omtrent te nemen (vervolg)maatregelen op het gebied van de volksgezondheid, dierenwelzijn en voedselveiligheid.

IFV Instituut voor Fysieke Veiligheid. Dit instituut is een zelfstandig bestuursorgaan (ZBO) van het ministerie van BZK. Het draagt als wettelijke taak zorg voor de opleiding van brandweerofficieren, het beheren en beschikbaar stellen van informatie over fysieke veiligheid (Infopunt Veiligheid) en het beheer van documenten op dit terrein (Kennisborging). In de nieuwe Wet op de veiligheidsregio zal de wettelijke taakstelling uitgebreid worden met onderzoek respectievelijk andere, van oorsprong BZK, taken.

NVBR Nederlandse Vereniging voor Brandweer en Rampenbestrijding (momenteel genaamd Brandweer Nederland). Belangenvereniging van gemeentelijke en regionale brandweerorganisaties, tevens kenniscentrum ter zake van de organisatie van de brandweer, brandveiligheid en voorbereiding op rampen en crisis.

OGS OGS staat voor ongevallen met gevaarlijke stoffen en ongevallenbestrijding (van incidenten met) GS. Elke veiligheidsregio beschikt over een OGS-organisatie met een parate, deskundige adviseur (AGS), meet- en gaspakinzetploegen en een ontsmettingseenheid.

OVD Officier Van Dienst. Oorspronkelijk waren dit 24/7 beschikbare officieren van de parate disciplines brandweer, GHOR en politie, maar nu ook van ter zake competente leidinggevenden uit de functionele kolom. Zo heeft RWS voor wegen waterincidenten de OVD-RWS gerealiseerd.

POBM Project overheidsoptreden bij bijzondere milieuincidenten (1995). RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Dit instituut doet in opdracht van de

ministeries van VWS, VROM, LNV, diverse inspecties zoals Inspectie Verkeer en Waterstaat en VROM-Inspectie, de EU en VN, thematisch en incidentonderzoeken. Voor milieubescherming is relevant dat de respectievelijke specialisten van RIVM 24/7 beschikbaar zijn voor beleids- en operationeel advies; dit is het BOT-mi-team. Daarnaast wordt heeft het RIVM een Milieuongevallendienst (MOD) paraat staan.

ROT Regionaal operationeel team. Dit team wordt samengesteld uit operationeel leidinggevenden op strategisch niveau en ter zake van het incident deskundigen. Het ROT maakt gebruik van 24/7 beschikbare crisisruimten in de nabijheid van de

gemeenschappelijke meldkamer van de veiligheidsregio. Het team draagt onder leiding van een 'kleurloze' Operationeel leider (OL) zorg voor de coördinatie van alle acties die op het 'rampterrein' en in de periferie plaatsvinden, faciliteert acties die centraal georganiseerd moeten worden, in het bijzonder de informatievoorziening van de burgemeester(s) en andere betrokken bestuursorganen. Het team bereidt voor onvoorziene dilemma's beleidsvoorstellen voor, waaruit de 'opperbevelhebber', binnenkort de burgemeester van de centrumgemeente van de betreffende Veiligheidsregio, zijn keuze kan maken.

RR (B&C)

Redactieraad Brandweer en Crisisbeheersing. De Redactieraad is door de minister van BZK ingesteld als bestuursorgaan inzake het beheer van kennisdocumenten op het gebied van fysieke veiligheid.

RWS Rijkswaterstaat is als wegbeheerder van rijkswegen en rijksvaarwegen medeverantwoordelijk voor de milieubescherming van bodem en oppervlaktewater. Het Programmabureau Incidentenmanagement van RWS initieert van de uitvoeringsdiensten van RWS plannen, opleidingen en evaluaties op het gebied van transportongevallen, o.a. met gevaarlijke stoffen.

VROM Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer. Wrzo Wet rampen en zware ongevallen (zie tabel in hoofdstuk 3). Wvr Wet op de veiligheidsregio's. Deze wet vervangt per oktober 2010 de Brandweerwet

1985, de Wet rampen en zware ongevallen (Wrzo) en de Wet geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen (Wghor). Met deze wet wordt de voorbereiding op rampen en crises en de bestuurlijke coördinatie vergaand gecentraliseerd naar het verlengd lokaal bestuur van de Veiligheidsregio.



BIJLAGE 2 Literatuurlijst18

Gransma, Brandweer en milieuverontreiniging, Den Haag 1987.

BIZA 1992, L.H.J Toneman, 100p., chunks i50002 (zie site: werkenvoorveiligheid).

BIZA 1993, 36p., chunks i90004. In het kader van project Overheidsoptreden bij

Bijzondere Milieu-omstandigheden (POBM).

BIZA 1993, 42p., chunks i20001 (zie site: werkenvoorveiligheid).

BIZA 1993, 67p., chunks i20005 (zie site: werkenvoorveiligheid).

Leidraad voor de Inventarisatie van de milieugevolgen van Industriële Ongevallen.

TNO, D. de Weger, J.M. Blom-Bruggeman, M. Molag, mei 1995, in opdracht van BZK

(Corstmas Goemans).

VROM, Inspectie Milieuhygiëne, 1996, 144p., uitgave i.k.v. POBM.

C.A. de Raadt & W.C. de Vos, Opslag van gevaarlijke stoffen, Model richtlijn voor het

voorkomen van branden milieuschade bij de opslag van gevaarlijke stoffen. TBBS

Bureau voor schadepreventie, Baarn, 1998.

IFV, Jans Weges, Margrethe Kobes, Martina Duyvis, december 2002, i.o.v. provincie

Utrecht en Regionale Brandweer Utrecht.

Rapport ECWM 2003/15, april 2003. Advies van de Evaluatiecommissie Wet

milieubeheer over de reikwijdte van het begrip ‘milieu’ in de Wet milieubeheer.

IFV-afstudeeropdracht, K.J.V. Essers, Universiteit Utrecht, 115p.

Congres Archiefcalamiteiten 17 en 18 maart 2005, Wijk bij Duurstede (uitgave in eigen

beheer van congresorganisatie Irmgard Broos, Ria van der Eerden en Clara von

Waldthausen), Wijk bij Duurstede, augustus 2006.

VROM/IFV, Louis Witloks e.a., 2005. Essay.

Provincie Flevoland/IFV, Jans Weges e.a., 2005. Zie dossiers Infopunt Veiligheid.

Gezondheidsraad, Advies over rampen met gevaarlijke stoffen, 9 augustus 2007.

Onderbouwing en toepassing van interventiewaarden voor beslissingen bij calamiteiten

met gevaarlijke stoffen, Gezondheidsraad, Advies I-1238/SD/db/569-C, 19 juni 2007,

3 bijlagen.

Environment Agency, SEPA, Env. & Heritage Service.

Milieu in Ontwikkeling, Politiemilieuplan 2011, Raad van Hoofdcommissarissen, PA,

Kennisadvisering Milieu, Kennisnetwerk.

18 Selectie van de voor dit rapport relevante titels/bronnen, uit de groeiende bibliotheek van documenten over milieu en milieubescherming.



Analyse van de hand van Tonneman, BZK, zie site: werkenvoorveiligheid.

Tekst en toelichting Wet milieubeheer, mr.drs. Dick van der Meijden, Sdu, editie 2008,

ISBN 9789012380133.

NVBR/LNB/Cluster Milieu&Industrie, memo van Arna Spaling vz. werkgroep, versie 0.2,

2 april 2008.

TSO (The Stationery Office), Dep. For Communities and Local Governement, ISBN

9780113413164, www.tsoshop.co.uk.

Projectteam Regionaal Crisisplan, in opdracht van BZK, ISBN 9789081444316,

www.regionaalcrisisplan.nl.

Commissie verantwoordingsplicht groepsrisico, memo met vragen en antwoorden

gesteld aan www.groepsrisico.nl, juni 2009.

Best Practices for Protecting Emergency Medical Service Responders, during treatment

and transport of Victims of Hazardous Substance Releases, OSHA,3370-11, 2009

[www.osha.gov].

http://www.tsoshop.co.uk/

http://www.regionaalcrisisplan.nl/

http://www.groepsrisico.nl/



BIJLAGE 3 Storybuilder

Incidentgegevensverzameling

Uit de voorliggende onderzoeken blijkt dat er te weinig gevalideerd

evaluatiemateriaal is om, gegeven het relatief kleine aantal incidenten, te

kunnen vaststellen wat het belangrijkste probleem was en waar het best

geïnvesteerd kan worden om de gevolgen in de toekomst te verkleinen. Deze

conclusie trok de Arbeidsinspectie in 2004 toen ze lessen wilde trekken uit de

ruim 22.000 arbeidsongevallenrapportages.

Om dit probleem op te lossen en bovendien om computerondersteuning bij de

analyse te krijgen, is de ‘Storybuilder’ ontwikkeld. Dit is een tool waarin alle

gegevens van een incident ingevoerd kunnen worden. Doordat een zelfde type

ongeval, bijvoorbeeld 'val van een ladder' meerdere oorzaken maar ook

meerdere gevolgen kan hebben, lijkt de grafische weergave van de verzamelde

incidenten op een vlinderdas (Engels: bow tie). Indien op basis van historisch

materiaal eenmaal een vlinderdasmodel van ladderongevallen is samengesteld,

kan men alle volgende ladderincidenten gestructureerd evalueren.

De verhaallijnen van de afzonderlijke incidenten vormen dus een pad (grafisch

zichtbaar gemaakt), waarmee vastgelegd wordt wat, waardoor, hoe, en waarom

ongevallen gebeuren. Het waarom wordt inzichtelijk omdat van elke gefaalde

barrière de gegevens (de faalfactoren) worden opgevraagd. De analyse van de

faalfactor(en) en de managementaspecten (overeenkomstig de Tripod-

methodiek) daarvan, levert gevalideerde veiligheidsbeleidsinformatie op.

De Storybuilder is ‘free software’, beschikbaar gesteld door het ministerie van

Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Het pakket bevat 39 generieke ‘bow ties’

met hun verhaallijn, gevalideerd op basis van de duizenden rapporten. De

gebruiker van het pakket kan incidenttypen die overeenkomen met een van de

39 ‘bow ties’ verbouwen tot een eigen incidentendatabase. De onderzoekers

verwachten dat de van oorsprong voor arbeidsongevallenanalyse bedoelde

Storybuilder ook voor milieuincidenten is toe te passen. De hier geuite

verwachting is versterkt door de ervaring van de onderzoeksgroep met een

onlangs gevolgde workshop.19

Voorgenomen vervolgonderzoek

In een vervolgonderzoek wil de onderzoeksgroep een goed gedocumenteerd

incident met een ernstig milieugevolg, met medewerking van de betreffende

milieuregio, invoeren in een ‘bow tie’. Door een incident te nemen met het

vervoer van een gevaarlijke stof over de weg, is het Programmabureau

Incidentmanagement van RWS ook geïnteresseerd. RWS evalueert al sinds

enkele jaren systematisch verkeersongevallen en de incidentbestrijding daarvan;

een en ander om investeringen in het incidentmanagement ten behoeve van het

verbeteren van de mobiliteit te verbeteren. De verbeteringen kunnen de

methodiek van incidentmanagement zelf betreffen. Wanneer die al optimaal

blijkt, kunnen de oorzaken van incidenten ook aan het wegsysteem, het

verkeersmanagement van RWS of aan het gedrag van weggebruikers liggen.

Omgekeerd zou RWS uit de bow-tie-analyse kunnen vaststellen dat een relatief

geringe investering in het weggedrag van automobilisten een grotere winst kan

19 Opleiding ‘Leer nu ongevallen te analyseren met Storybuilder’, Post Hoger Onderwijs Veiligheidskunde, november 2010.



opleveren dan een grotere investering in het (suboptimaal veronderstelde)

wegsysteem. De in dit voorbeeld bedoelde analyse noodzaakt wel om ook

gegevens uit het ontwerp in de ‘bow tie’ op te nemen. Dit is geen probleem,

want deze gegevens worden vaak gerapporteerd in de vorm van het

veiligheidsconcept, dat onderdeel uitmaakt van de bouw- en/of

gebruiksvergunning.

Voor de (stationaire) gebouwen geldt mogelijk hetzelfde: uit de kosten-baten-

analyse blijkt of en hoeveel er in de, vanuit de Wm obligate, milieupreventie

geïnvesteerd moet worden dan wel in de preparatie van de milieubescherming

door hulpdiensten. Er wordt dus niet alleen beleid gemaakt op besparing van

werknemer verliesuren (lees voor werknemer 'burger' en voor uren

'gezondheid'), maar ook op de maatschappelijke kosten van sanering of

restauratie.



BIJLAGE 4 Indeling modaliteiten

naar schadepotentie

van vrijkomende

giftige, niet-

brandbare stoffen



BIJLAGE 5 Typerende effecten van de zestien geselecteerde incidenten

Bodem Water Mens Opmerkingen

ACHT INCIDENTEN WAARBIJ VOOR DE MENS EN/OF MILIEU (WATER/BODEM) GEVAARLIJKE STOFFEN VRIJKOMEN ZONDER

OPTREDEN VAN BRAND OF EXPLOSIE

1. Langdurige lekkage

waterverontreinigende

vloeistof

compartiment(en)

bulkschip (A)

N.v.t. Geen opvang-

voorzieningen van

vloeistof en daardoor

directe verontreiniging

van oppervlaktewater,

maar ook eventueel van

kustgebieden.

N.v.t. Zeer grote hoeveelheid

(oppervlakte)

verontreinigd water.

Mogelijk internationale

verontreiniging.

2. Langdurige lekkage

water/bodem-

verontreinigende

vloeistof

pijpleiding (A)

Geen opvang van vloeistof

en daardoor bodem- en

mogelijk grondwater-

verontreiniging.

Geen opvang van vloeistof

en daardoor mogelijk

directe verontreiniging

van nabijgelegen

oppervlaktewater.

N.v.t. Afhankelijk van nabijheid

oppervlaktewater en type

oppervlaktewater

(stromend of stilstaand)

kan het water tot op grote

afstand verontreinigd

raken.

3. Instantaan falen

water/bodem-

verontreinigende

vloeistof

opslagtank (A/B)

Geen (volledige) opvang

in opvangput en daardoor

mogelijke grote

bodemverontreiniging.

Geen (volledige) opvang

in opvangput en daardoor

mogelijke grote

oppervlaktewater-

verontreiniging,

rechtstreeks of via riool.

N.v.t. Afhankelijk van nabijheid

oppervlaktewater en type

oppervlaktewater

(stromend of stilstaand)

kan het water tot op grote

afstand verontreinigd

raken.




4. Instantaan falen/

grote lekkage

toxisch gas

opslagtank (A/B)

N.v.t. N.v.t. Vrijkomen van grote

hoeveelheden toxische

gassen die tot op grote

afstand gevaarlijke

concentraties voor de

mens kunnen opleveren.

Mogelijke effectafstanden:

tientallen kilometers.

5. Breuk/grote lekkage

toxisch gas

pijpleiding (B)




afstand gevaarlijke



Door afsluiting transport

kan de hoeveelheid

mogelijk worden beperkt.


grote lekkage

water/bodem-

verontreinigende

vloeistof

spoorketelwagon (B)

Meestal geen

opvangvoorzieningen voor

vloeistoffen en daardoor

bodem- en mogelijk

grondwaterverontreiniging.

Meestal geen

opvangvoorzieningen voor

vloeistoffen en daardoor

mogelijk directe

verontreiniging van

nabijgelegen

oppervlaktewater.

N.v.t. Vaak betreft het impact

waardoor er een grote

kans is op lekkages uit

meerdere wagons en

instantaan falen.


grote lekkage

toxisch gas

tankauto (C)




afstand gevaarlijke



Tankauto’s gaan soms

dwars door dichtbevolkte

gebieden.





grote lekkage

toxische gassen/

dampen

magazijn (D)

N.v.t. N.v.t. Vrijkomen van kleine


gassen in magazijn met

opslag van chemicaliën.

Toxische gassen hebben

in eerste instantie in een

chemisch magazijn

effecten en mogelijk

(beperkt) daarbuiten.

VIJF INCIDENTEN MET BRANDEN/EXPLOSIES WAARBIJ GEVAARLIJKE STOFFEN BETROKKEN ZIJN

9. Brand

(zeer) toxische stoffen

magazijn (B/C)

Afhankelijk van

opvangvoorzieningen:

afstroming van grote


verbindingen naar de

bodem.

Afhankelijk van opvang-

voorzieningen: afstroming

van grote hoeveelheden

toxische verbindingen

naar het

oppervlaktewater.

Vaak onduidelijk of

pluimstijging wel of niet

zal optreden. Mogelijk

ernstige lucht-

verontreiniging door

verbrande chemicaliën.

Zwitserland, Bazel

(Sandoz, 1986)

10. Brand en explosies

vrijkomen grote

hoeveelheden

benzine

tankauto/

spoorketelwagons

(C)

Wegzakken

brandgevaarlijke vloeistof

in bodem.

Wegstromen

brandgevaarlijke vloeistof

via riolering en

waterdrainagesystemen

naar nabijgelegen

oppervlaktewater.

Vrijkomen brand-

gevaarlijke vloeistof in

bewoond gebied.

Ontsteking en - door

beslotenheid van

omgeving - explosies en

brand. Brandgevaarlijke

vloeistof betreedt riool en

zorgt voor explosies in het

rioolstelsel en branden op

nabijgelegen oppervlakte-

water waar het riool op

loost.




11. Brand en explosie

brandbare en zeer

giftige stoffen

stoffen in

emballage (D)

Mogelijke afstroming van

verontreinigd blusmedium

en regenwater naar de

bodem.

Mogelijke afstroming van

verontreinigd blusmedium

en regenwater naar de

rivier.

Explosie in opslag met

giftige stoffen en

verspreiding in

woongebied.

Bedolven raken onder

puin.

12. Brand

chloorhoudende

componenten ( PVC)

opslag (B/C)

Afhankelijk van


afstroming van

blusmedium naar de

bodem.

Afhankelijk van


afstroming van

blusmedium naar

oppervlaktewater.

Ontstaan en inhalatie van

HCl-gassen door brand in

een opslag van een

kunststofproducerende

fabriek.

13. Extreem grote

branden

cokes

procesinstallatie

(B/C)

Afhankelijk van



hoeveelheden

blusmedium naar de

bodem.

Afhankelijk van



hoeveelheden

blusmedium naar het

oppervlaktewater.

Met pluimstijging

nauwelijks nadelige

effecten voor de mens te

verwachten.

Zonder pluimstijging

mogelijk verhoogde

concentraties schadelijke

componenten (afhankelijk

van de brandstoffen) op

afstanden >1 km.




DRIE OVERIGE INCIDENTEN MET BRANDEN EN/OF EXPLOSIES

14. Gewone brand

constructie

gebouw/inventaris

kantoor (NVT)

Vrijkomen van schadelijke

stoffen met het bluswater.



Mogelijke verhoogde

concentraties

componenten tot op 1

km, maar zonder gevaar

voor de volksgezondheid.

Onder een gewone brand

wordt verstaan een brand

waarbij geen chemische

stoffen betrokken zijn en

waarbij de verbrandings-

producten geen effect

zullen hebben op de

volksgezondheid.

15. Stofexplosie

graan

silo’s (A)





Explosie-effecten op mens

(mensen in instortende en

brandende gebouwen;

drukeffecten of effecten

van wegvliegende

fragmenten).

16. Natuurbrand

vegetatie

bos (NVT)

Verbranding van de

bodemvegetatie.

N.v.t. Overlast door rook en/of

door ongecontroleerde

brandvoortplanting

richting woningen/

woongebieden.

Bosbranden aan de rand

van stedelijke gebieden.



BIJLAGE 6 Kenmerken van de geselecteerde casussen

nr. cat. 1- 8 : Modaliteit

9-16: Type brand/

explosie

Typerende effecten Kosten

(miljoen)

Opeenvolgende

responsactiviteiten

Tijdsduur

activiteiten/

afsluiting/

evacuatie

1 A Bulkschip (L) Oppervlaktewaterverontreiniging 6,4 Euro Verwijdering

milieuverontreinigingen

2 weken

2 A Leiding (L) Bodem/oppervlaktewater-

verontreiniging

2-3 NLG Verwijdering


2 weken

3 A/B Opslagtank (L) Bodem/oppervlaktewater-

verontreiniging

niet bekend Verwijdering


≥ 1 week

4 A/B Opslagtank (G) Inhalatie toxische dampen/gassen n.b. Beperking van de emissie

tot aanvaardbare niveaus

2,5 week

5 B Leiding (G) Inhalatie toxische dampen/gassen n.b. Evacuatie 36 uur

6 B Spoorketelwagon (L) Bodem/oppervlaktewater-

verontreiniging

n.b. Reiniging verontreinigd

water meer

4,5 maand

7 C Tankauto (G) Inhalatie toxische dampen/gassen n.b. Afsluiting snelweg 24-36 uur

8 D Magazijn (L) Inhalatie toxische dampen/gassen n.b. Neutraliseren vrijgekomen

toxische stof

n.b. (schatting

< 24 uur)




9-16: Type brand/

explosie


(miljoen)

Opeenvolgende

responsactiviteiten

Tijdsduur

activiteiten/

afsluiting/

evacuatie

9 B/C Magazijnbrand met

o.a. pesticiden

Oppervlaktewaterverontreiniging

Inhalatie toxisch

rookgassen/dampen

300 NLG Blusactiviteiten brandweer

Verwijdering


24 uur

Onbekend

10 C Brand/explosie

vrijgekomen

benzines uit tankauto

Explosie-effecten

Brandeffecten


40-50 DM Blusactiviteiten brandweer

n.b. (schatting

< 24 uur)

11 D Brand en explosie in

fabriek met

pesticiden

Explosie-effecten

Inhalatie toxische

rookgassen/dampen


n.b. Totale tijdsduur incident 4 dagen

Eerste bluspoging locale

brandweer en stilleggen

verkeer

1-4 uur

Evacuatie bevolking n.b.

Inzet en bluspoging door

Gevaarlijke Stoffen Team

(GST)

n.b.

Redding van 3 slachtoffers n.b.

Vorming van een incident-

commandostructuur

dagen

Aankomst particulier GST,

verrichten van metingen en

instellen ruimere

gevarenzones

dagen

12 B/C PVC-brand Inhalatie toxische rookgassen n.b. Blusactiviteiten brandweer 48 uur

Waarschuwing en evacuatie

bevolking

100 uur

Depositie metingen na brand




9-16: Type brand/

explosie


(miljoen)

Opeenvolgende

responsactiviteiten

Tijdsduur

activiteiten/

afsluiting/

evacuatie

13 B/C Extreem grote brand Wijde verspreiding van

rookgassen

n.b. Totale tijdsduur incident

Blusactiviteiten brandweer

diverse opvolgende branden

in diverse torens

8 dagen

14 NVT Gewone brand (groot

kantoorgebouw)

Hinder door/inhalatie van

rookgassen

Mogelijke vrijkomen asbest

130 Euro Sein brandmeester 22 uur na

ontdekking

brand

15 A Stofexplosie

graansilo’s

Explosie-effecten 160 FrFr Brandweer richtte zich in

eerste instantie op

verwijdering van graan om

slachtoffers te

redden/bergen

n.b.

16 NVT Bosbrand Hinder door/inhalatie van

rookgassen

Verbranding bos en overige

vegetatie

n.b. Ontdekking brand na ca. 1 uur

BHV-actie (bluspoging +

ontruiming)

na 1 uur+10

min.

Eerste brandploeg arriveert na 1,5 uur

Terugtrekking na

binnenaanval

na 4 uur

Sein brand meester na 20 uur

BIJLAGE 7 Overzicht van mechanismen van milieubedreiging

1. Belangrijkste eigenschappen van een vrijkomende stof per compartiment voor verspreiding

compartiment/ vrijkomende stof

gas vloeistof vast

Lucht Dichtheid Dampspanning

Druppelgrootte Dichtheid Deeltjesgrootte

Water

Dichtheid Reactiviteit Oplosbaarheid

Viscositeit Polariteit (oplosbaarheid, mengbaarheid)

Dichtheid Oplosbaarheid Deeltjesgrootte

Bodem Dichtheid Reactiviteit

Viscositeit Polariteit (Type bodem)

Herkenbaarheid Vorm en vooral afmeting deeltjes

2. Belangrijkste eerste verspreidingsmechanismen van een vrijkomende stof per compartiment


gas vloeistof vast

Lucht Initieel incident Verwaaien

Initieel incident Verwaaien Verdamping

Initieel incident Verwaaien

Water Initieel incident Contacttijd Doorstroming

Initieel incident Opmenging Stroming

Initieel incident Stroming

Bodem

Initieel incident Opmenging Verwaaien Accidenteel transport na

absorptie

Initieel incident Uitlopen Bereiken grondwater Accidenteel transport

Initieel incident Verwaaien Accidenteel transport

3. Belangrijkste aanvullende verspreidingsmechanismen van een vrijkomende stof per compartiment


gas vloeistof vast

Lucht

Brand Verdamping Accidenteel transport door aanhangen Brand

Accidenteel transport door aanhangen Brand

Water

Absorptie Reactie Oplossing

Turbulentie Diffusie

Turbulentie Drijven Absorberen aan randen/begroeiing

Bodem

Absorptie Reactie Thermiek

Verdamping Afstroming Oplossing Accidenteel transport, afhankelijk van herkenbaarheid depositie

Accidenteel transport, afhankelijk herkenbaarheid en van stofkenmerken zoals kleur, reuk en deeltjesgrootte, plakkerigheid

4. Stabiliteit van depositie van stoffen per compartiment


gas vloeistof vast

Lucht Komt niet voor Gering

Afhankelijk van stofeigenschappen

Gering, afhankelijk van deeltjesgrootte

Water Gering Afhankelijk van stofeigenschappen

Afhankelijk van stofeigenschappen en stroming

Afhankelijk van stofeigenschappen en stroming

Bodem Komt niet voor Afhankelijk van stof- en

bodemeigenschappen Retentietijd

Stabiele depositie



5. Verspreiding naar andere compartimenten


gas vloeistof vast

Lucht

Uitregenen Oplossen

Uitregenen Oplossing Aanhechten aan stofdeeltjes Uitzakken Verwaaiing

Accidenteel transport door aanhangen Verwaaiing Verdamping Oplossing Uitzakken Uitregenen Aanhechten aan stof- of vochtdeeltjes

Water

Per definitie naar lucht,

behoudens reactie en oplossing

Verdamping

Absorberen aan randen/begroeiing

Verdamping

Absorberen aan randen/begroeiing

Bodem

Per definitie naar lucht mogelijk naar water via uitregenen en oplossen

Uitspoeling Bereiken bodemwater Verdamping Afstroming

Verdamping Vervloeiing Oplossing

6. Maatregelen tegen verdere verspreiding


gas vloeistof vast

Lucht

Voorkomen verwaaien Neerslaan Afscherming

Afdekken Voorkomen verwaaien Neerslaan Afscherming

Afdekking Voorkomen verwaaien Neerslaan Afscherming

Water

Beperken uitstoot en uitgassing Primair snel opmengen door turbulente menging

Afdamming Barrières Afscherming Sturen stroming

Afdamming Barrières Afscherming Sturen stroming

Bodem

Beperken uitstoot, uitstroming of verdamping Snelle verdunning door turbulente menging Uitregenen met vloeistofschermen Beide met energetische sproeistralen

Afdekken Indammen Barrières Gestuurd afstromen Gestuurd wegspoelen opvangbekkens, permanent of tijdelijk

Afdekken Indammen Barrières

7. Opruimingsmaatregelen

compartiment/

vrijkomende stof

gas vloeistof vast

Lucht Geen Uitregenen

Oplossen Neerslaan

Uitregenen Oplossen Neerslaan

Water

Geen Ruiming Afzuiging Verdunning en wegspoelen Absorberende middelen Chemische omzetting

Ruiming Afzuiging Verdunning en wegspoelen Absorberende middelen Chemische omzetting

Bodem

Afgraven Neutraliseren absorptie

Opzuigen Absorberen Verzamelen Afgraven top- en diepere lagen

Opscheppen Opzuigen Afgraven toplaag Verzamelen

Casusroos, beeldvorming voor COPI en ROT 1€¦ · Casusroos, beeldvorming voor COPI en ROT 1.2...

Documents

Transcript of Casusroos, beeldvorming voor COPI en ROT 1€¦ · Casusroos, beeldvorming voor COPI en ROT 1.2...