Dr Guy Odent

Actuele cardiologische topics voor huisartsen

LENTE 2014

AMIODARONE : NEVENWERKINGEN

AMIODARONE :

• Lang halfwaarde tijd : 25 – 100 dagen

CASUS 1

CASUS 2

CASUS 3

AMIODARONE : NEVENWERKINGEN

AMIODARONE LONGTOXICITEIT : TYPES

• Chronische interstitiële pneumonitis :meest frekwent. Sluimerend begin

met niet produktieve hoest, dyspnoe, vermagering. Vnl indien dagdosis >

400 mg per dag

• Organizing pneumonia ( 25% ) met of zonder bronchiolitis obliterans : meer

acute presentatie. Niet produktieve hoest, pleurale pijn, koorts, dyspnoe.

• ARDS acute respiratory distress syndrome. Zeldzaam doch potentieel

levensbedreigend

• Diffuus alveolaire bloeding

• Solitaire longmassa

AMIODARONE LONGTOXICITEIT : PATHOGENESE

•

• - cytotoxiciteit

• - hypersensitiviteit

AMIODARONE LONGTOXICITEIT

RISICOFACTOREN

• Hoge cumulatieve dosis

• Dagdosis > 400 mg per dag (studie 573 p : geen longtoxiciteit bij

onderhoudsdosis < 300 mg per dag , Japanse studie 500 p 140 mg per dag

longtoxiciteit 4 – 11 % 5 jaar follow up )

• Duur van toediening > 2 maanden

• Hoge leeftijd

• Voorafbestaand longlijden

• Thoracale en niet thoracale heelkunde

• Angiografie art. pulmonalis

AMIODARONE LONGTOXICITEIT : DIAGNOSE

• Diagnose : uitsluiting andere pathologie

• 3 of meer van volgende kenmerken suggereren de klinisch diagnose

- nieuwe of erger wordende symptomen

- nieuwe afwijkingen op rx thorax

- vermindering TLC > 15% of DLCO > 20%

- phospholipiden in de longcellen

- toename van CD lymfocytosis in lavage vocht

AMIODARONE LONGTOXICITEIT : BEHANDELING

• Stoppen van amiodarone

• Evenwel lange halfwaarde tijd ( 45 dagen ) .

• Steroiden

• Prognose : meestal goed. Enkel p. met ARDS hebben zeer hoge

mortaliteit ( 50% )

AMIODARONE LONGTOXICITEIT

BESLUIT

• Durf eraan te denken

• Durf indicatie voor toediening in vraag te stellen

• Dosis amiodarone zo laag mogelijk en duur toediening zo korte

mogelijk houden

• Kan zeer sluimerend beginnen : wat dyspnoe, wat vermagering,

wat hoest …. Bij p. die meestal veel onderliggend pathologie

hebben

• RX THORAX

AMIODARONE : OVERIGE NEVENWERKINGEN

• Cardiaal : sinusbradycardie, zeldzaam QT tijd verlenging, interacties met

AICD,

• Hepatisch : voorbijgaande stijging van transaminasen bij ongeveer 25% van

de p. . Leverfunctie om de zes maanden te controleren

• Huid :

• - blue man syndrome

• - foto sensitiviteit : zonneprotectie nodig

• Gastrointestinaal : nausea, braken, anorexie, diarree, constipatie

AMIODARONE : ANDERE NEVENWERKINGEN

SCHILDKLIER

• SCHILDLIER

• Hypothyroidie

• Hyperthyroidie

• 3 -4% bij lagere dosissen

• Effect van amiodarone wordt gepotentialiseerd bij hyperthyroidie

• Optreden van hyperthyroidie is op zich ook indicatie tot opstarten van orale antistolling

• OOG

• - cornea microdeposits : komen voor bij meeste p. die langdurig amiodarone nemen. Sommige ook lensopaciteiten. Optreden van microdeposits is op zich geen indicatie tot stoppen amiodarone

• - neuropathie van nervus opticus : 1 tot 2 % bij p > 10jaar behandeld , kan tot visusuitval leiden.

AMIODARONE : INDICATIES PO THERAPIE

• Voorkameraritmieën:

• - medicamenteuze reconversie vkf

• - preventie recidief vkf

• Ventriculaire aritmieën : behandeling van ventrikeltachycardie

TE VOLGEN PARAMETERS BIJ P. ONDER

AMIODARONE

INDICATIE

AMIODARONE : BESLUIT

• Zeer goed en veilig antiaritmicum doch met nevenwerkingen

• Onder toediening van amiodarone : durf indicatie terug in vraag

te stellen

• Duur en dosis van toediening proberen te beperken

• Majeure nevenwerkingen kunnen ook bij lage dosering en zelfs

bij korte toedieningsduur optreden, ook nog enige tijd na

stoppen amiodarone toediening

• Onder therapie : zonneprotectie, minstens zesmaandelijks SK

en leverfunctie .

Op indicatie : biochemie, RX thorax

• Bij twijfel : stopzetten

CYCLO

HOE CARDIALE PROGNOSE VERBETEREN OP

NIET KLASSIEKE MANIER

1 OUNCE = 28,4 ML

LIPID LOWERING DIEET OF DIEET

SUPPLEMENTEN

VIS OLIE EN OMEGA 3 VETZUREN

• Eskimos laag risico op hart en vaatziekten

• Bronnen : vette vis ( vnl zalm ) plant ( lijnzaad, soja, koolzaad,

noten )

• Visolie in hoge dosis ( 6 gr per dag ) kan triglyceriden gunstig

beïnvloeden

• Supplementen visolie enkel voor p. met hyperTG

• Omega 3 vetzuren : geen studies die winst opleveren

SOJA

• Lager risico op hart en vaatziekten bij aziatische

bevolking wordt deels toegeschreven aan gebruik van

soja

• Enkel zin indien in de plaats komen van produkten van

dieren afkomstig

RODE RIJST (1 )

• Gefermenteerd rijstprodukt

• Bevat monacolines die HMG CoA reductase inhibitor activiteit

hebben . Ook andere actieve ingrediënten : sterolen,

isoflavonen, monoonverzadigde vetzuren

• Effecten

• - prosp, dubbel blind 83 p., 2,4 gram per dag : TC 208 versus

251 mg per dl, LDL 135 vs 175 , geen effect op HDL

• - 22% daling van LDL na zes weken

RODE RIJST ( 2 )

• Rode rijst 2,4 gram komt overeen met lovastatine dosis

4,8 mg ( standaarddosis 20 – 40 mg )

• Variabiliteit in commerciële produkten sterk verschillend

• Geen lange termijnsstudies

• Gebrek aan standaardisatie

RODE RIJST ( 3 )

Rode gist rijst monacoline

Cholixx red 720 mg 11 mg ( +100 mg Q10 )

Arterin forte 600 mg 3%

Choledoc 625 10 mg

RODE RIJST (4)

• --- globaal risico van p. bekijken – primaire versus sec preventie

• --- is p. echt statine intolerant : is alternatief statine geprobeerd? Is

intermittente lage dosering geprobeerd?

• Indicaties:

• - P. met een matig verhoogd risico volgens score risk model die in prim.

Preventie buiten de aanbevelingen van een statine vallen

• - P. die statine moeten nemen en duidelijk intolerant zijn

Q10

Q10

LOOK

• Wisselende resultaten

• 1 grote en gerandomiseerde studie : 3 lookpreparaten versus placebo : 192

p : geen effect op LDL of andere lipidenwaarden

• Niet aangewezen

POLYPHENOLEN

• Planten : tee, koffie, cacao, olijfolie, rode wijn

• Antioxidans, immunomodulerend, vasodilaterend

• Olijfolie: vnl extra virgin oil hoger HDL en lager geoxideerd LDL

(minder uitgesproken bij gewone/geraffineerde olijfolie )

• Acute en chronische inname van chocolade : vasodilatatie,

vermindering systolische en diastolische BD, vermindering van

insuline spiegels

NOTEN

• Rijk aan polyonverzadigde vetzuren

• Studies : noten tot 20% van calorieinname 4-12% daling van cholesterol en 6 – 12%

daling van LDL. Ook antiaritmisch

• Dose response effect

• Verschillende types noten zelfde effect – vooral okkernoot

• Verbeterde cardiovasc eindpunten

• - review Adventist Health Study : 4 x per week noten eten : relatief cv mortaliteit 0,52 niet

fataal infarct 0,49

• - Physician Health Study : mannen, ≥ 2 keer per week noten eten : relatief risico coronair

overlijden 0,53 , plotse dood 0,7

• - dames Nurses Health Study en heren Health Professionals Follow-up study : noten

consumptie gedaalde mortaliteit, zowel cardiaal als oncologische

STUDIES NOTEN : PRIMAIRE PREVENTIE

MARGARINES EN PRODUKTEN LAAG IN TRANS-

VETZUREN

• Trans onverzadigde vetzuren zijn ongezond ( vnl in klaargemaakte produkten

cakes, koeken, gefrituurd voedsel, sommige margarines ) . Verhogen LDL en

verlagen HDL

• Produkten die laag gehalte aan trans onverzadigde vetzuren bevatten zoals

sojaolie en halfvloeibare margarines zijn beter

PLANT STEROLEN

• Verminderen absorptie van cholesterol

• Weinig wateroplosbaar, dus ondergaan esterificatie ---

margarines, dressings

• Geen enkel van deze produkten werd adekwaat bestudeerd

naar harde klinische eindpunten

• Daling tot chol en LDL 10-14%

• Kan in principe samen met een statine

• Gebruik voorbehouden voor p. met hypercholesterolemie of sec.

preventie en cholesterol daling nodig hebben.

DIEET

• Mediterraan dieet: veel fruit, groenten, granen, bonen,

noeten, zaden, olijfolie. Lage tot matige hoeveelheden

vis, pluimvee, melkprodukten. Weinig rood vlees.

• 2011 meta analyse 6 gerandomiseerde trials ( N 2650 )

vgl Mediterraan dieet versus vetarm dieet bij

overgewicht/obesitas : TC -7,4 mg per dl, LDL – 3,3 mg

per dl, HDL idem

ZOUT

Date of download: 5/3/2014Copyright © 2014 American Medical

Association. All rights reserved.

From: Fatal and Nonfatal Outcomes, Incidence of Hypertension, and Blood Pressure Changes in Relation to

Urinary Sodium Excretion

JAMA. 2011;305(17):1777-1785. doi:10.1001/jama.2011.574

Tertiles of 24-hour urinary sodium excretion are sex-specific based on baseline measures (see Table 2). This analysis includes the

outcome cohort (see Figure 1 and Table 1). Regions of y-axis scales drawn in blue indicate range from 0 to 5.

Figure Legend:

DENERVATIE VAN RENALE

SYMPATICUS

RENALE DENERVATIE : PROCEDURE

Femorale procedure

Tip van catheter in distale nierarterie

Radiofrekwente energie , circumferentieel

tijdens terugtrek

Beide nierarteries

PERCUTANEOUS RENAL DENERVATION IN PATIENTS

WITH TREATMENT-RESISTANT HYPERTENSION: FINAL 3-

YEAR REPORT OF THE SYMPLICITY HTN-1 STUDY

- Open- Label Study of 153 patients with resistant HTN

- Eligible Patients: BP > 160 mm Hg on 3 or more anti-hypertensives at “optimum dose”

- End Point: Safety and Changes in BP over time.

ww.thelancet.com Published online November 7, 2013

PERCUTANEOUS RENAL DENERVATION IN PATIENTS WITH

TREATMENT-RESISTANT HYPERTENSION: FINAL 3-YEAR

REPORT OF THE SYMPLICITY HTN-1 STUDY

ww.thelancet.com Published online November 7, 2013

RENAL SYMPATHETIC DENERVATION FOR TREATMENT OF

DRUG-RESISTANT HYPERTENSION: ONE YEAR RESULTS

FROM THE SYMPLICITY HTN-2 RANDOMIZED CONTROLLED

TRIAL- RCT of Medical Therapy vs Renal Denervation with Cross Over

- 106 Patients with > Drug Hypertension Randomized

- Patients Randomized To Medical Therapy were Crossed Over to Renal

Denervation at 6 months.

- Patients Followed for 12 months

- Primary Endpoint = Control of BP

Esler et al. Circulation 2012; 18 (25): 2976-2982

RENAL SYMPATHETIC DENERVATION FOR TREATMENT OF

DRUG-RESISTANT HYPERTENSION: ONE YEAR RESULTS FROM

THE SYMPLICITY HTN-2 RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL

Esler et al. Circulation 2012; 18 (25): 2976-2982

SYMPLICITY 3 HTN TRIAL

- 535 patients with resistant HTN in 87 US medical

- centers

- Intervention: Radiofrequency ablation vs sham control.

- Radomization: 2/3 intervention, 1/3 Sham

- Endpoints: safety and efficacy at 6 months

WELKE NOAC KIEZEN

SITE OF ACTION FOR NEW ANTI-THROMBOTIC AGENTS

Fibrin Clot

Intrinsic ExtrinsicXII

VIIVIII

IX

XI

Fibrinogen

II

V

Tissue Factor

X Direct Xa Inhibitors

“-xaban”

ATIndirect Xa

Inhibitors

“-parinux”

Direct Thrombin Inhibitors

“-gatran”

warfarin

ELIQUIS® - APIXABAN

PRESCRIPTION INFORMATION

• Cost – accessed 03/09/2013

Brand –

GenericDose(s)

$ (30d) or (Tx

course)

Eliquis

(apixaban)2.5 mg, 5 mg n/a

Pradaxa

(dabigatran)75 mg, 150 mg $140

Xarelto

(rivaroxaban)10 mg, 15 mg, 20 mg $275

Coumadin

(warfarin)

1, 2, 2.5, 3, 4, 5, 7.5,

10 mg$4 (Rx discount lists)

ELIQUIS ( APIXABAN )

HOE NOAC TE KIEZEN

CYCLO