Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie...

110
Nocturne Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Start om 19.30 uur 1

Transcript of Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie...

Page 1: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Nocturne

Bye bye ziekenhuisbacterie

Mythes en waarheden

Start om 19.30 uur

1

Page 2: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Bye bye ziekenhuisbacterie

Mythes en waarheden

Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT

Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist AZT

Van der beek D. arts-ziekenhuishygiënist AZH

Deloz N. verpleegkundige-ziekenhuishygiënist AZT

Schelfhout J. verpleegkundige-ziekenhuishygiënist AZT

Coels D. verpleegkundige-ziekenhuishygiënist AZH

Page 3: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Inleiding MSSA/MRSA

Nancy Deloz

Verpleegkundige-ziekenhuishygiënist AZ Turnhout

Page 4: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Zijn de meeste mensen drager van

Staphylococcus aureus?

Page 5: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Staphylococcus aureus

• Staphylococcus aureus: een Grampositieve, aërobe kiem

die bij veel mensen voorkomt.

• Ongeveer bij 30-50% van de gezonde bevolking is de

neus of huid(plooien) gekoloniseerd.

• Soms is dragerschap van voorbijgaande aard, maar soms

ook blijvend.

• Geen symptomen.

Page 6: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Staphylococcus aureus

DRAGERSCHAP => INFECTIE

• De Staphylococcus aureus-bacterie kan verschillende infecties veroorzaken: van een oppervlakkige huidinfectie tot een bloedstroominfectie.

• Of er een infectie ontstaat, is afhankelijk van verscheidene factoren• De weerstand van de patiënt.

• Het doorbreken van de huidbarrière bv. chirurgische ingreep.

• Kenmerken van de bacterie zelf

• MSSA: Methicilline sensitieve Staphylococcus aureus• Opsporen in kader van bv. prothesechirurgie

• Kan ook huidinfecties veroorzaken

• MRSA: Methicilline resistente Staphylococcus aureus

Page 7: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

MRSA

• Methicilline Resistente Staphylococcus aureus

• Kolonisatie: neusslijmvlies, dan perineum, keel- en okselholte.

• Van de patiënten gekoloniseerd met MRSA bij opname, zullen

gemiddeld 19% een infectie met MRSA ontwikkelen.

• MRSA infecties in ziekenhuizen leiden tot additionele kosten,

een langduriger ziekenhuisverblijf en een verhoogde morbiditeit

en mortaliteit.

Page 8: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Epidemiologie

• S. aureus• Wereldwijd voorkomen.

• Hoogste incidentie in situaties waar veel mensen zijn (crowding) en hygiëne suboptimaal is.

• MRSA• Amerika: 50% (Weiner 2016)

• Nederland en Noorwegen: 1,2%

• Ijsland: 1,3%

• Denemarken: 2,0%

• Cyprus, Griekenland, Hongarije, Italië, Malta, Portugal, Slowakijje en Spanje: >25%

• Roemenië: >50% (EARS-Net data 2016)

Page 9: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

% Methicillin-Resistant

Staphylococcus aureus (MRSA)

Page 10: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

MRSA in de acute ziekenhuizen in België

Page 11: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist
Page 12: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist
Page 13: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist
Page 14: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist
Page 15: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Cijfers AZT 2018 (Sciensano)

2: ∑ patiënten met MRSA uit klinische stalen / ∑ patiënten met S. aureus uit klinische stalen.

3: totaal aantal nieuwe patiënten met MRSA, opgenomen in het ZH (eerste positief staal > 48u na opname) en

niet gekend als drager gedurende de laatste 12 maanden (per 1000 opnames).

4: totaal aantal nieuwe patiënten met MRSA, opgenomen in het ZH (eerste positief staal > 48u na opname) en

niet gekend als drager gedurende de laatste 12 maanden (per 1000 patiënten dagen).

Page 16: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

MRSA – AZT 2018 (Sciensano)

Page 17: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

MRSA – AZT 2018 (Sciensano)

Page 18: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Komt MRSA enkel nog voor in

ziekenhuizen en woonzorgcentra?

Page 19: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

HA-MRSA

• Healthcare-associated MRSA (HA-MRSA)

• Sinds 1980 wereldwijd in opmars in zorginstellingen

• Dragerschap – infecties

• Veroorzaakt nosocomiaal verworven bloedstroominfecties,

postoperatieve wondinfecties, pneumonieën,

urineweginfecties, …

• Risicofactoren: mensen op oudere leeftijd, gebruik

antibiotica, chronische aandoeningen, …

Page 20: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

CA-MRSA

• Community acquired MRSA

• Komt voor in de gemeenschap bij personen die geen

enkel voorafgaand contact hadden met

verzorgingsinstellingen

• Risicofactoren: nauw fysiek contact

• Komt vaak voor bij worstelaars, militairen, gevangenen,

baby’s en peuters in kinderdagverblijven,

sportverenigingen, schoolkinderen,…

• Soms alleen dragerschap zonder symptomen.

• Ernstige infecties.

Page 21: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

LA-MRSA

• Livestock associated MRSA

• Vee gerelateerde MRSA. Meestal bij varkens en kalveren,

maar ook bij katten, honden en paarden.

• Van de varkens- en kalverhouderijen is 70-90% besmet

met de bacterie.

• In België is 38% van de veehouders besmet.

• Overdracht: dier => mens => mens.

• Matig pathogeen: luchtwegen- en huidinfecties, maar

soms ook ernstige bloedstroominfecties.

• Vaak herbesmetting met MRSA na geslaagde

decontaminatie

Page 22: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

MRSA bij verschillende diersoorten in België

Page 23: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

MRSA in veebedrijven

Page 24: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

MRSA bij de mens en bij het varken

Page 25: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

LA-MRSA in Nederland

Page 26: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

MRSA in de Nederlandse varkenshouderij

Page 27: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

MRSA in de Nederlandse varkenshouderij

Page 28: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist
Page 29: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Heeft elk ziekenhuis een zelfde

screeningsbeleid?

Page 30: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Screeningsbeleid

• In de literatuur: verschillende referenties

• Universeel screenen: iedereen bij opname

• Gericht screenen: vooraf bepaalde risicogroepen

• Elk beleid heeft zijn voor- en nadelen

• Hoge kosten en hogere werkdruk bij universeel screenen

Page 31: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Screeningsbeleid AZT - Risicopatiënten

• Directe transfer uit een ander ziekenhuis of

verzorgingsinstelling.

• Gekende patiënten die MRSA-positief zijn (rode infectieknop).

• Patiënten met een MRSA-verleden: ex-dragers of risicofactoren

aanwezig (blauwe infectieknop).

• Veehouders en veeartsen.

• Gezondheidswerkers.

• Verblijf (> 24u) in een ziekenhuis het afgelopen jaar.

• >24 uur naast positieve MRSA-patiënt.

• Zwangeren vanaf 26 weken.

• Langliggers: >21 dagen en per selectie van 30 dagen.

Page 32: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Klinische presentatie MSSA/MRSA

Debbie Coels

Verpleegkundige-ziekenhuishygiënist AZ Herentals

Page 33: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Word ik ziek van een MSSA/MRSA

infectie?

Page 34: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Kliniek ca-MSSA/ca-MRSA

INFECTIE

• Stafylokokken kunnen infecties van de huid en weke delen

geven

• Bepaalde toxines zorgen ervoor dat deze infecties zeer

ernstig zijn (virulentiefactoren):

• Het PVL-toxine (Panton-Valentine-leukocidine) kan abcesvorming

geven

• Exfoliatines A en B kunnen blaarvorming geven

• Het exotoxine TSST-1 kan de huid loslaten

Page 35: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Lancet 2006; 367: 731–39

CA-MRSA: PVL Toxine

• MRSA-stam USA300

• 2000 - Verenigde Staten

• Outbreaks van huid- en weefselinfecties bij gezonde

individuen

• Pathogener dan andere stammen

• Voornamelijk infecties van de huid en weke delen met

abcessen door de vorming van een PVL-toxine (Panton-

Valentine-Leukocidine).

Page 36: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Kliniek USA 300

Maar ook andere infecties die vaak ernstig zijn:

• Necrotiserende pneumonie

• Bacteriemie

• Endocarditis

• Osteomyelitis

• Necrotiserende fasciitis

• Veel recidieven (+/- 30%)

N Engl J Med 355(7): 666–674; J Antimicrob Chemother 64(3):441–446; Eur J Clin

Microbiol Infect Dis (2014) 33:1757–1762

Page 37: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Folliculitis

Page 38: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Furunkel (steenpuist)

Panaritium/

paronychia

Page 39: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Karbunkel (negenoog)

Page 40: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Exfoliatines (eta en etb) spa-type t876, de Europese

impetigo-kloon

Zeer besmettelijk!

Impetigo

Outbreaks in gemeenschappen!

Page 41: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Pemphigus neonatorum (staphylococcal scalded skin syndrome)

TSST-1 toxine

Page 42: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Kliniek HA-MRSA

• Verschillend van CA-MRSA

• Kan heel uiteenlopende infecties veroorzaken

• Bloedbaaninfectie

• Urineweginfectie

• Wondinfectie

• Pneumonie

• …

Besproken kliniek is enkel aanwezig bij een MSSA/MRSA

infectie, niet wanneer er enkel sprake is van MRSA

dragerschap.

Page 43: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Verloop infectie

• Verhoogde kans op ernstig verloop:

• patiënten met chronische aandoeningen (peritoneale of

hemodialyse, rheumatoïde artritis, diabetes);

• immuno-incompetente patiënten (HIV infectie, kanker);

• intraveneuze druggebruikers en alcoholverslaafden;

• pasgeborenen en ouderen;

• patiënten met influenza;

• patiënten die na een grote operatieve ingreep een Staphylococcus

aureus-infectie ontwikkelen;

• patiënten met waterpokkeninfectie.

Page 44: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Behandeling

Dana Van Kerkhoven

Arts-ziekenhuishygiënist AZ Turnhout

Page 45: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Gaan we MSSA/MRSA altijd

behandelen met antibiotica?

Page 46: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Dragerschap versus kolonisatie

• Dragers: decontamineren

(= verwijderen MRSA van het lichaam)

• Infecties: lokaal behandelen of behandelen met

antibiotica

Page 47: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Kan ik de MRSA bacterie weer kwijt raken?

Page 48: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Kan ik de MRSA bacterie weer kwijt raken?

• MRSA kan spontaan verdwijnen.

• Maar lang dragerschap is ook beschreven!

Vestigen zich permanent tussen huidflora en mengen daar

met andere bacteriën

Page 49: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Decontaminatie (dragerschap elimineren)

• Gedurende 5 dagen: • Bactroban neuszalf® 3x/dag in de neus

• Lichaam wassen met Hibiscrub® (<2 jaar: Stellisept®).

• Haarwassing met Hibiscrub® (<2 jaar: Stellisept®) op dag 1 en dag 5

• Kleding en bedlinnen dagelijks vervangen

• Bij falen eerste decontaminatie:• Een tweede decontaminatie opstarten (zelfde schema)

• Nagaan reservoir in de thuissituatie. Indien reservoir in de thuissituatie

aanwezig: mee laten behandelen.

• Bij falen tweede decontaminatie is er sprake van een

gecompliceerd MRSA dragerschap en zijn meer specifieke

schema’s vereist.

Page 50: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Behandeling (infectie elimineren)

Ubi pus, ibi evacua

Draineren!

Indien geen koorts is draineren voldoende!

Indien antibiotica vereist:

Keuze is afhankelijk van herkomst bacterie en ziektebeeld!

• PVL-positieve MRSA: clindamycine (toxines!) of co-trimoxazole

(> 8 jaar: ook minocycline)

• Exfoliatine-positieve MSSA/(MRSA): fusidinezuur, flucloxacilline

• Nosocomiale MRSA: vancomycine

Page 51: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Impetigo: exfoliatine positieve MSSA

Virulente stam:

• Hogere transmissie

• Uitgebreidere letsels

• Recidiverende letsels

Bij eerste consult: wisser wonde (antibiogram!)

Perorale therapie: flucloxacilline gedurende 7 dagen

(bij fusidinezuur gevoelige stam: lokale behandeling mogelijk!)

Na genezing van de letsels: start dekolonisatie (enkel bij index case).

Bij recidiverende huidletsels of uitbreiding binnen het gezin: dekolonisatie

van alle gezinsleden (ongeacht of ze drager zijn of niet).

Page 52: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Waarom niet altijd antibiotica?

• Gastro-intestinale symptomen

• Schimmelinfecties van de huid of weke weefsels

• Overgevoeligheid voor antibiotica: jeuk of rash

• Resistentie-ontwikkeling

Page 53: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Kan MSSA/MRSA terugkomen?

Page 54: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Risicofactoren voor herval

• Veel antibioticagebruik, operaties

• Chronische wonden

• Chronische huidinfecties: eczema, psoriasis

• Katheters

• Contact met gekoloniseerde personen

• Contact met vee

Page 55: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Is transmurale samenwerking

belangrijk?

Page 56: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Het belang van transmurale benadering

Samenwerking met

• Huisartsen

• Thuisverpleging

• WZC + CRA-artsen

• Ontslagformulier

• Opvolging patiënten: behandeling of screenings

• Outbreaks: advies en hulp

Page 57: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Hygiënische aspecten

Joris Schelfhout

Verpleegkundige-ziekenhuishygiënist AZ Turnhout

Page 58: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Kan ik MRSA krijgen door iemand

zijn handdoek te gebruiken?

Page 59: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Hoe verspreiden ze zich?

• Micro-organismen kunnen zichzelf niet verplaatsen.

• Taxi nodig, meestal via contact (direct / indirect): handen,

omgeving.

• Soms via druppels (hoesten), aërosolen, huidschilfers.

Page 60: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Basishygiëne

Doel: voorkomen van overdracht van micro-organismen

• Hoesthygiëne

• Persoonlijke hygiëne

• Handhygiëne

• Hygiënemaatregelen in sanitaire voorzieningen

• Reiniging linnen

• Schoonmaak

Page 61: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Basishygiëne - hoesthygiëne

• Papieren zakdoek, éénmalig gebruik

• Handhygiëne

Page 62: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Basishygiëne - persoonlijke hygiëne

• Persoonlijke hygiëne.

• Wondhygiëne.

• Eczeem en huidletsels.

• Handen! Wassen of ontsmetten.

• Vloeibare zeep vs zeepblok

• Desinfecteert niet

• Pseudomonas

Page 63: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Basishygiëne – handhygiëne

• Ontsmetten van de handen• Voor contact met patiënten.

• Na telefooncontacten.

• Na contact met vuilnisrecipiënten, deurklink, …

• Na contact met patiënten.

• Na contact met de directe patiëntenomgeving.

• Na blootstelling aan slijmvliezen en lichaamsvocht.

• Wassen van de handen

• Bij aanvang en einde van de dagtaak.

• Voor elke pauze/maaltijd.

• Bij zichtbaar bevuilde handen.

• Bij contact met sporenvormende bacteriën (Clostridium difficile) en

Norovirus.

• Na toiletbezoek.

Page 64: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Basishygiëne - Handhygiëne

Alcoholisch ontsmettingsmiddel• Niet reinigend

• Onverdund gebruiken (80% + Propanol)

• 3 ml (2 pomp-bewegingen)

• Laten drogen (ongeveer 30 sec)

• Goede techniek

Page 65: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Handpalm tegen handpalm

Page 66: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Rechter handpalm over linker handrug

en omgekeerd

Page 67: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Handpalm tegen handpalm met de vingers

van beide handen tussen elkaar

Page 68: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Achterkant van de vingers in de andere

handpalm brengen en de vingers tegen

deze handpalm heen en weer wrijven

Page 69: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Duim van elke hand inwrijven met palm

van andere hand

Page 70: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Vingertoppen van elke hand draaiend

inwrijven in palm van andere hand

Page 71: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Staalname handen

99,99% reductie transiënte flora na ontsmetten van de handen

Page 72: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Wie wast er steeds de handen na

een toiletbezoek?

Page 73: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Basishygiëne – sanitaire voorzieningen

• Wassen van de handen na wc gebruik is noodzakelijk!

• Hoeveel % mensen wast de handen?

• Mannen: 33%

• Vrouwen: 66%

Page 74: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Handen bevochtigen

Page 75: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Vloeibare zeep nemen

Page 76: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

De handen en polsen goed inwrijven

(zoals bij handen ontsmetten)

Page 77: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Handen goed afspoelen

Page 78: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Handen afdrogen met papieren wegwerphanddoekje

Page 79: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Kraan sluiten met gebruikt wegwerphanddoekje

Page 80: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Handdoekje wegwerpen zonder vuilbak aan te raken

Page 81: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Basishygiëne – sanitaire voorzieningen

• WC doorspoelen = toiletpluim.

• 4,5 m hoog - 8 m ver.

• Urine en faeces: MRSA, Salmonella, Norovirus,…

• Clostridium difficile: 90 min in de lucht te vinden.

Deksel dichtdoen bij

doorspoelen wc!

Page 82: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Basishygiëne: rol van de omgeving

Page 83: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Wat is één van de meeste besmette

voorwerpen in de thuissituatie?

Page 84: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Basishygiëne: rol van de omgeving

25.000 kiemen/cm²

Page 85: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

De thuisomgeving

• Handdoek en washandje: niet delen.

• Kleding en bedlinnen (60°C wassen)

• Droogkast

• Reiniging van de woning

• Poetsmiddel

• Gedeelde voorwerpen: speelgoed, toetsenbord

• Voeding, koken en servies

• Afval

Page 86: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Dagelijks leven: sociale contacten

Invloed op dagelijks leven.

Sociale contacten:

• Partner zoenen? Kinderen knuffelen?

• Bezoek?

• Wisselend transmissierisico (0-53%).

• Vermijd rechtstreeks lichaamscontact met ernstig zieke of verzwakte personen.

• Mensen met verhoogd risico op MRSA infectie.• Operatie + implantaat: heup

• Verminderde afweer

• AB

• Huidaandoeningen

Page 87: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Mag iemand met MRSA naar het kindercentrum,

school of werk?

• MRSA dragerschap

• Ca-MRSA dragerschap

• MRSA infectie: letsels? behandeling?

• Hand en wondhygiëne (48uur)

Page 88: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Is MRSA gevaarlijk voor de

zwangerschap?

Page 89: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Zwangerschap en MRSA

• MRSA geen gevaar voor gezonde mensen, ook niet bij zwangerschap.

Risico tijdens zwangerschap zelf: nee Risico voor ongeboren vrucht: nee Risico voor pasgeborene: neeGeen verhoogde kans op miskraam

• Veel zwangeren met MRSA in omgeving Turnhout => screenen + decontamineren

Infectie keizersnede

Kind positief bij geboorte?

Isolatie

Antibioticaprofylaxe

• Na bevalling: borstvoeding? Hygiëne / wondzorg.

Page 90: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Bye bye ziekenhuisbacterie

Wat met CPE?

Dana Van Kerkhoven

Arts-ziekenhuishygiënist AZ Turnhout

Page 91: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Carbapenemase producerende

Enterobacteriaceae (CPE)

Page 92: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist
Page 93: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

CPE

• B-lactamases die penicillines, cefalosporines en in

wisselende mate aztreonam en carbapenems

hydrolyseren

• Gecodeerd op mobiele genetische elementen (dus

gemakkelijk uitwisselbaar)

Page 94: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist
Page 95: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Waarom is deze stijging verontrustend?

• Therapeutische mogelijkheden zijn zeer beperkt bij

CPE.

• CPE circuleren nu ook in onze Belgische ziekenhuizen,

soms zelfs epidemisch → dreiging endemische

verspreiding

• Steeds meer patiënten blijken CPE buiten de

ziekenhuisomgeving te hebben opgelopen: te screenen

populatie?

• Infecties veroorzaakt door CPE kennen vaak een

dodelijke afloop (reden: comorbiditeit + ondoeltreffende

antibioticabehandelingen), Kiem is NIET virulenter!

Page 96: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist
Page 97: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Bye Bye ziekenhuisbacterie – oei oei CPE!

Page 98: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Opsporen van CPE-dragers

Page 99: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Opsporen van CPE-dragers: plaats staalafname

• Darmcommensalen

• Rectale wisser (ev. faeces)

• Klinisch staal op indicatie (bv. wonden, drainagevocht, sputum of

bronchiaal aspiraat, urine, …)

Page 100: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Resistentie

• GEVOELIGE S. aureus

1941 PENICILLINE

• 1944 PRSA (Penicilline resistente S. aureus)

1960 METHICILLINE

• 1961 MRSA ( = MEESTE AB R)

VANCOMYCINE (! VRSA)

Page 101: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Antibiotica

Page 102: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Veelvuldig antibioticagebruik bij dieren leidt tot

resistenties!

Page 103: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist
Page 104: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist
Page 105: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Besluit

Bye, Bye MRSA (of toch HA-MRSA…)

Oei, oei daar is CPE!

en gelukkig blijft het daarbij?

of toch niet?

Page 106: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Other MDRO… of superbacteriën?

Page 107: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Other MDRO… of superbacteriën

Page 108: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist
Page 109: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist
Page 110: Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden · 2020. 2. 13. · Bye bye ziekenhuisbacterie Mythes en waarheden Van Kerkhoven D. arts-ziekenhuishygiënist AZT Nailis H. arts-ziekenhuishygiënist

Zien we u terug?

Volgende nocturne

26 maart – Huidkanker: een multidisciplinaire aanpak

110