Brand moerdijkonderzoeksraad

download Brand moerdijkonderzoeksraad

If you can't read please download the document

  • date post

    12-May-2015
  • Category

    Documents

  • view

    2.435
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Brand moerdijkonderzoeksraad

  • 1.Brand bij Chemie-Pack te Moerdijk 5 januari 2011 Brand bij Chemie-Pack te MoerdijkOnderzoeksraad voor Veiligheidtelefoon (070) 333 70 00 e-mail info@onderzoeksraad.nl internet www.onderzoeksraad.nlbezoekadres Anna van Saksenlaan 50 2593 HT Den Haag postadres Postbus 95404 2509 CK Den Haag

2. BRAND BIJ CHEMIE-PACK TE MOERDIJK5 januari 2011Den Haag, februari 2012 (projectnummer M2011CH0105-06 & IBN0105-07)De rapporten van de Onderzoeksraad voor Veiligheid zijn openbaar.Alle rapporten zijn bovendien beschikbaar via de website van de Onderzoeksraadwww.onderzoeksraad.nl 3. DE ONDERZOEKSRAAD VOOR VEILIGHEIDIn Nederland wordt er naar gestreefd het gevaar van ongevallen en incidenten zoveel mogelijk tebeperken. Wanneer het toch (bijna) misgaat, kan herhaling voorkomen worden door, los van deschuldvraag, goed onderzoek te doen naar de oorzaak. Het is dan van belang dat het onderzoekonafhankelijk van de betrokken partijen plaatsvindt. De Onderzoeksraad voor Veiligheid kiestdaarom zelf zijn onderzoeken en houdt daarbij rekening met de afhankelijkheidspositie van burgersten opzichte van overheden en bedrijven. De Onderzoeksraad is in een aantal gevallen wettelijkverplicht onderzoek te doen.Onderzoeksraad Begeleidingscommissie Voorzitter:mr. T.H.J. Joustra mr. Annie Brouwer-Korfmr. Annie Brouwer-Korf prof. dr. ing. F.J.H. Mertensprof. dr. ing. F.J.H. Mertensdrs. F. van Beersprof. mr.dr. E.R. Muller*prof. dr. M. van den Bergdr. ir. J.P. Visserdrs. H.M.F. Bruls dr. R.M. Meertens A.P.L. Mevissen ir. C.M. Pietersen ing. A.F.M. Schippers MPA drs. J.J.L. Schmidt ir. J. Spiekhout ir. R.A. in t Veld Algemeen mr. M. Visser secretaris: Projectleider: dr. S.M.W. van Rossenberg Bezoekadres: Anna van Saksenlaan 50Postadres: Postbus 954042593 HT Den Haag 2509 CK Den Haag Telefoon:+31 (0)70 333 7000Telefax: +31 (0)70 333 7077 Internet:www.onderzoeksraad.nl* Vanwege betrokkenheid als directeur van het COT, Instituut voor Veiligheids- en Crisis-management heeft de heer prof. mr. dr. E.R.Muller zich als raadslid van de Onderzoeksraad voorVeiligheid op grond van artikel 15 lid 2 aanhef en onder c van de Rijkswet Onderzoeksraad voorVeiligheid onthouden van deelname aan de behandeling van het onderzoek naar de brandChemie-Pack.2 4. INHOUDLijst van afkortingen ........................................................................................................ 4Beschouwing.................................................................................................................... 6AANBEVELINGEN ........................................................................................................... 251. Algemene Inleiding................................................................................................... 27 1.1 Aanleiding onderzoek ............................................................................................27 1.2 Doel en afbakening van het onderzoek ....................................................................28 1.3 Onderzoeksaanpak ................................................................................................292. Ontstaan van brand en omstandigheden op bedrijf .................................................. 31 2.1 Omstandigheden op het bedrijf ...............................................................................31 2.2 Verloop van het voorval .........................................................................................39 2.3 Analyse toedracht .................................................................................................45 2.4 Conclusies brand, bedrijf, vergunningverlening en handhaving ....................................793. Crisiscommunicatie in relatie tot de crisisbeheersing .............................................. 81 3.1 Inleiding ..............................................................................................................81 3.2 Verloop van gebeurtenissen crisisbeheersing en crisiscommunicatie ............................81 3.3 Mediabeeld ......................................................................................................... 105 3.4 Analyse gebeurtenissen crisisbeheersing en crisiscommunicatie ............................... 111 3.5 Discussie over rol van pers, deskundigen en burger ................................................ 127 3.6 Conclusies crisiscommunicatie in relatie tot crisisbeheersing .................................... 1294. Eindconclusies ........................................................................................................ 131 4.1 Ontstaan brand, omstandigheden bedrijf, vergunningverlening en handhaving............ 131 4.2 Crisiscommunicatie ............................................................................................. 1325. Aanbevelingen ........................................................................................................ 135BIJLAGE 1: Onderzoeksverantwoording ...................................................................... 137BIJLAGE 2: Algemene achtergrondinformatie crisisbeheersing ................................... 145BIJLAGE 3: Betrokken partijen en hun verantwoordelijkheden ................................... 147BIJLAGE 4: Beoordelingskader BRZO ........................................................................... 154BIJLAGE 5: Beoordelingskader crisiscommunicatie en crisisbeheersing ..................... 161BIJLAGE 6: Vergunde opslag stoffen............................................................................ 178BIJLAGE 7: Tijdlijn vergunningverlening ...................................................................... 182BIJLAGE 8: Samenvatting Alarm een Ramp ................................................................ 183BIJLAGE 9: Gezondheidseffecten op lange termijn ...................................................... 185BIJLAGE 10: Samenvatting Rapportage gezondheidsklachten ..................................... 187BIJLAGE 11: Werking membraanpomp ........................................................................ 189BIJLAGE 12: Drie tijdlijnen van handhavingstrajecten ................................................ 190 3 5. LIJST VAN AFKORTINGENAC ActiecentrumADRAccord europen relatif au transport international de marchandises Dangereuses par RouteALARPAs low as reasonably practicableAGSAdviseur Gevaarlijke Stoffen (brandweer)ATEX ATmosphres EXplosivesBBRBedrijfsbrandweerrapportBevi Besluit externe veiligheid inrichtingenBHVBedrijfshulpverleningBNPBedrijfsnoodplanBOT-mi Beleidsondersteunend team milieu incidentenBRZO Besluit risicos zware ongevallenCONI Cordinerend Overleg Nafase InterregionaalCoPI Commando Plaats IncidentDCCDepartementaal CordinatiecentrumDCMR Dienst Centraal Milieubeheer RijnmondDG Directeur-GeneraalEL&I Ministerie van Economische Zaken, Landbouw en InnovatieEVDExplosieveiligheidsdocumentEU-GHS European union globally harmonised system (Europese verordening over indeling, etikettering en verpakking van chemische stoffen)GAGS Gezondheidskundig adviseur gevaarlijke stoffen (GHOR)GBTGemeentelijk beleidsteamGGDGemeenschappelijke GezondheidsdienstGHOR Geneeskundige hulpverleningsorganisaties in de regioGRIP Gecordineerde Regionale IncidentbestrijdingsprocedureHDPE Hoge dichtheid polyetheen (soort plastic)Hi-ExHigh expansionHOvD Hoofdofficier van DienstHSEHealth and Safety ExecutiveI&MMinisterie van Infrastructuur en MilieuIBCIntermediate bulk containerICCB Interdepartementale Commissie CrisisbeheersingIOOV Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (valt onder ministerie van Veiligheid en Justitie)IVWInspectie Verkeer en Waterstaat (valt onder ministerie van Infrastructuur en Milieu)KAMKwaliteit, arbo en milieuKNMI Koninklijk Nederlands Meteorologisch InstituutLAT RB Landelijke Aanpak Toezicht Risicobeheersing BedrijvenLOCC Landelijk Operationeel CordinatiecentrumMCCB Ministerile -Commissie CrisisbeheersingMHCMajor Hazard ControlMRAMilieu Risico AnalyseMODMilieuongevallendienstMWBMidden- en West-Brabant 4 6. NCC Nationaal CrisiscentrumNIM Nieuwe inspectiemethodiekNVC Nationaal VoorlichtingscentrumnVWANieuwe Voedsel- en WarenautoriteitOMOpenbaar MinisterieOvDBOfficier van Dienst BrandweerOvDGOfficier van Dienst GeneeskundigOvDPOfficier van Dienst PolitiePAK Polycyclische aromatische koolwaterstoffenPBZOPreventiebeleid Zware OngevallenPCC Provinciaal Cordinatie CentrumPGS Publicatiereeks Gevaarlijke StoffenQ&A Questions and AnswersQRA Kwantitatieve risicoanalyseRBT Regionaal beleidsteamRI&ERisico-inventarisatie en -evaluatieRIVMRijksinstituut voor Volksgezondheid en MilieuRMD Regionale MilieudienstROGSRegionaal Officier Gevaarlijke StoffenROT Regionaal Operationeel TeamSCD Servicecentrum DrechtstedenSGBOStaf Grootschalig Bijzonder OptredenV&H De afdeling vergunning en handhavingVBS VeiligheidsbeheersysteemVCVerbindingscommandowagenVMS VeiligheidsmanagementsysteemVRVeiligheidsrapport (BRZO) of veiligheidsregioVROM- Inspectie Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer (valt onder MinisterieInspectie van Infrastructuur en Milieu)WaboWet algemene bepalingen omgevingsrechtWmWet milieubeheerWVD Waarschuwings- en verkenningsdienstWVO Wet verontreiniging oppervlaktewaterenZHZ Zuid-Holland Zuid 5 7. BESCHOUWING1. InleidingWoensdag 5 januari 2011 brak rond half drie s middags brand uit tijdens pompwerkzaamheden bijChemie-Pack in Moerdijk. De brand bij de pomp greep snel om zich heen op het middenterrein,waar kunststofcontainers smolten en de inhoud vlam vatte. Zo ontstond in zeer korte tijd eenbrand die zich snel uitbreidde en oversloeg naar de opslaghallen. De brand veroorzaakte een groterookpluim die over het Hollands Diep trok in de richting van de Hoeksche Waard en Dordrecht. Openkele plaatsen in dat gebied werd de bevolking gewaarschuwd en geadviseerd om binnen teblijven en ramen en deuren te sluiten. De brandweer besloot de brand gecontroleerd uit te latenbranden. Rond elf uur s avonds werd de brand met s