Brancheanalyse gezondheidszorg 2009 - Consultancy.nl - Brancherapport... · 2018. 1. 19. · 1...

Public sectorGezondheidszorg

Brancheanalysegezondheidszorg 2009

*connectedthinking

1

PricewaterhouseCoopers verleent sectorspecifieke diensten op de gebiedenAssurance, Tax & HRS en Advisory. Ons doel is onze klanten te helpen slagvaardig teopereren. We zien onszelf daarbij niet alleen als dienstverlener, maar ook als businesspartner. We geven praktische adviezen, identificeren mogelijkheden en reikenvernieuwende oplossingen aan. Resultaatgericht en vaak vanuit een verrassendperspectief. In Nederland doen we dat met zo'n 4.900 collega's, wereldwijd met meerdan 163.000 mensen in 151 landen, op basis van ons gedachtegoed ConnectedThinking. Dit doen we voor zowel grote nationale en internationale ondernemingenalsook voor overheden, not-for-profitorganisaties en private companies.

'PricewaterhouseCoopers' verwijst naar het netwerk van member firms dieparticiperen in PricewaterhouseCoopers International Limited. Iedere member firm iseen afzonderlijke en onafhankelijke juridische entiteit.

Inhoudsopgave

Voorwoord 5

1 Brancheanalyse gezondheidszorg 61.1 Samenvattend: onvoldoende verbetering financiële prestaties instellingen 71.2 829 instellingen, met omzet > € 1 miljoen, in analyses meegenomen 91.3 Opbrengsten nemen toe, groei wordt beïnvloed door fusies en ontvlechtingen111.4 Resultaten laten wisselend beeld zien, in totaal lichte stijging door nagekomen

baten 121.5 Solvabiliteit neemt toe, echter nog onvoldoende in vergelijking tot

profit-organisaties 141.6 Veranderende omgeving stelt nieuwe eisen aan bedrijfsvoering 16

2 Ziekenhuizen 182.1 Kernboodschappen ziekenhuizen 192.2 Weinig fusies bij ziekenhuizen 192.3 Resultaten Ziekenhuizen / UMC’s zijn licht gedaald 192.4 Solvabiliteit ziekenhuis UMC’s deels optisch versterkt. 202.5 Liquiditeitspositie maakt financieringsbehoefte zichtbaar, € 2 miljard terug

te betalen aan verzekeraars 212.6 Boekwaarderisico’s vastgoed worden beïnvloed door nog te ontwikkelen

overgangsregeling 222.7 Risico versus financiële positie in ziekenhuissector nog niet in balans,

operational excellence is noodzakelijk 222.8 Reguleringszekerheid is nodig 22

3 VVT 243.1 Kernboodschappen VVT 253.2 In VVT is sprake van zowel fusies als van ontvlechtingen 253.3 Resultaten VVT zijn sterk verbeterd door diverse oorzaken 263.4 Solvabiliteit VVT is verbeterd door hoger resultaat 263.5 Ontwikkeling liquiditeit is negatief 273.6 Onzekerheid in sector neemt toe door wijzigende bekostiging zorg en

vastgoed 27

4 Gehandicaptenzorg 304.1 Kernboodschappen Gehandicaptenzorg 314.2 In de Gehandicaptenzorg wordt nog steeds gefuseerd 314.3 Resultaten Gehandicaptenzorg zijn verbeterd 314.4 Solvabiliteit Gehandicaptenzorg stijgt beperkt 324.5 Onzekerheid in sector neemt toe door wijzigende bekostiging zorg en

vastgoed 324.6 Mogelijke kansen vanuit onderzoeken naar zorgzwaartebekostiging voor

Gehandicaptenzorg 34

5 GGZ 365.1 Kernboodschappen GGZ 375.2 In GGZ wordt nog veel gefuseerd 375.3 Resultaten GGZ zijn sterk gedaald 385.4 Dalende solvabiliteit in de GGZ door invoering DBC-systematiek 385.5 Kasstromen zijn sterk negatief door invoering DBC’s 395.6 Risico’s nemen sterk toe door wijzigingen in de bekostiging 395.7 Knip in de GGZ leidt tot onbetaalde rekeningen 395.8 Debiteurenrisico nog niet goed geregeld 405.9 Financierbaarheid van de sector staat ter discussie 405.10 Duurzame zorg vraagt om andere oplossingen 40

VoorwoordWaar gaat het naar toe met de gezondheidszorg? Zijn de resultaten vergelijkbaar met die van een jaargeleden? Welke deelsectoren en/of instellingen behalen goede resultaten? Dit zijn vragen die in ditfinancieel brancherapport aan de orde komen.

Het beeld dat uit deze analyse naar voren komt laat een sector zien die zich middenin eenstelselwijziging van bekostiging bevindt en daarbij wordt geraakt door de economische crisis.Alles wat voorheen vanzelfsprekend was, staat opeens ter discussie:

� Prestatiebekostiging op basis van integrale tarieven waarvan ook de kapitaallasten onderdeel gaanuitmaken; echter de opbrengsten blijven begrenst door budgetplafonds en contracteerruimte.

� Waarde van vastgoed en overige activa; verslaggeving is niet langer gebaseerd op bekostiging.� Financiering van zorgvastgoed; banken vragen om een goed doortimmerde businesscase en zijn

terughoudend om kredieten te verstrekken.� Kwaliteit en kwaliteitsinformatie zijn van toenemend belang voor contractering en voor keuzes van

cliënten.

Ondertussen worden de gevolgen van de vergrijzing steeds meer voelbaar door een toenemendezorgvraag en achterblijvend arbeidsaanbod.

Deze ontwikkelingen vragen een groot aanpassingsvermogen van de sector. De sector zal zich moetenaanpassen aan de veranderende omstandigheden.

De financiële sturing van zorginstellingen hangt in hoge mate samen met de bekostiging. Daarom gaanwij in op de gevolgen van de wijzigende bekostiging voor zorginstellingen en schetsen wij een visie opde noodzakelijke ontwikkeling van de stuurinformatie.

Dit jaar is gekozen voor één rapport voor de gehele sector met specifieke hoofdstukken voor een aantaldeelsectoren. Dit financiële brancherapport is een verdere analyse van onze bevindingen in het kadervan de jaarlijkse Gezondheidszorg Top 100 met daarin de 100 instellingen met de grootste omzet. Injuni 2009 hebben wij onze eerste bevindingen gerapporteerd. In Zorgvisie nummer 10 van oktober 2009is een artikel met de belangrijkste cijfers en conclusies verschenen.

Dit rapport geeft u inzicht in ontwikkelingen die wij zien in de financiële performance en de relatievepositie van zorginstellingen. Dit is geplaatst in een kader van veranderingen die op de sector afkomen.Het rapport kan dienen als basis voor de discussie over de toekomst van de sector en als spiegel voorde individuele zorgaanbieders.

Wij hopen u met dit rapport een boeiend inzicht te bieden in de recente financiële ontwikkelingen in dezorg.

A.J.M. LoogmanVoorzitter sectorgroep gezondheidszorg

Utrecht, 15 december 2009

1 Brancheanalysegezondheidszorg

‘Sector in ontwikkeling’

In dit hoofdstuk vindt u een analyse van de ontwikkeling vanfinanciële resultaten van zorginstellingen. De cijfers in ditrapport zijn ontleend aan de via DigiMV gepubliceerdejaarcijfers 2008 van de zorgaanbieders, aangevuld metinformatie uit de individuele jaarrekeningen en bekendeontwikkelingen in de (bekostiging van de) sector. Allegegevens die zijn gebruikt, zijn openbaar.

1.1 Samenvattend: onvoldoende verbeteringfinanciële prestaties instellingen

1.1.1 KernboodschappenUit onze analyses komen de volgende kernboodschappennaar voren:

Kernboodschappen

Feiten� De omzet van de sector als geheel is in 2008 met circa

8% gestegen. Er zijn grote verschillen tussensectoren. UMC’s en Gehandicaptenzorg laten eenstijging zien van meer dan 10%. VVT en ziekenhuizenstijgen minder dan 7%.

� De resultaten 2008 en de rentabiliteit blijven onderdruk staan. De structurele resultaten nemen verder af.Met name bij ziekenhuizen (1,2%) en degehandicaptenzorg (1,7%) zijn de resultaten positiefdoor afwikkeling van nacalculaties voorgaande jaren.

� Solvabiliteit (van 15,0% naar 15,3% ) enweerstandsvermogen groeien onvoldoende gegevenhet fors toenemende risicoprofiel, ondanks hetboekhoudkundig effect van het opnemen van deegalisatierekening onder het eigen vermogen.

� Financieringsverhoudingen ontwikkelen zich negatief,de sector wordt gekenmerkt door aanzienlijkenegatieve kasstromen, vooral in de GGZ en de VVT.Bij ziekenhuizen is liquiditeitskrapte te verwachtenomdat nog € 2 miljard aan verzekeraars moet wordenterugbetaald.

Aanbevelingen� Vanwege te lage resultaten en onvoldoende groei van

de solvabiliteit wordt een sterke interne beheersinggericht op efficiency (operational excellence) steedsbelangrijker.

� Het belang van kwaliteitsinformatie neemt toe.Prestatie-indicatoren en zichtbare zorg worden vanbelang voor de keuzes van de cliënt en contracteringen prijsvorming;

� De gevolgen van de invoering van integrale tarieven(DBC’s en ZZP’s) voor de instellingen zijn groot.Inzetmix en productiemix moeten flexibel op elkaarworden afgestemd.

� Vastgoed moet met bedrijfsmatige ogen wordenbezien en in de jaarrekening worden verantwoord.Bekostiging is niet meer leidend, maar de vraag of deboekwaarde niet hoger is dan de realiseerbarewaarde.

Brancheanalyse gezondheidszorg

Brancheanalyse gezondheidszorg 2009 7

1.1.2 Resultaten staan onder druk en solvabiliteit isnog onvoldoende om risico’s marktwerking te kunnendragenHet overheidsstreven naar verdere invoering van markt-werking en bekostiging op basis van integrale tarieven, leidttot een sterk toenemend risicoprofiel van de sector. Dit valtsamen met de kredietcrisis waardoor banken terughoudendzijn in het verstrekken van financiering en daarbij hogererisicotoeslagen in rekening brengen.

De (genormaliseerde) marges van zorginstellingen komendoor toenemende budgetkortingen, stijgende kosten enbeperkte groei van structurele opbrengsten onder druk testaan. Het bewust sturen op de omzetmix en het realiserenvan opbrengsten buiten de reguliere kaders zijn vantoenemend belang voor een succesvolle bedrijfsvoering.De liquiditeit staat onder druk en de solvabiliteit is nogonvoldoende om, gegeven de toenemende risico’s, debenodigde financiering aan te trekken.

Hoewel over 2008 de resultaten over het algemeen nogpositief zijn, leert een nadere analyse dat een belangrijk deelhiervan wordt veroorzaakt door incidentele, nagekomenbaten. De vraag is in hoeverre instellingen in staat zullen zijn,voor 2009 en toekomstige jaren, hogere (positieve) resultatente realiseren.

1.1.3 Adequate sturing vraagt om inzicht inkostprijzen en opbrengsten van de productiemixOm adequaat te kunnen sturen, is het voor instellingen vanbelang inzicht te hebben in de kostprijzen en de opbrengstenvan de productiemix. Zowel in termen van oude budget-parameters als in termen van toekomstige opbrengsten(DBC’s met name voor ziekenhuizen en GGZ-instellingen enZZP’s voor intramurale zorg binnen de AWBZ kaders). Het isvan groot belang dat instellingen de sturing en de planning-en controlcyclus (managementinformatie) aanpassen aandeze ontwikkelingen.

1.1.4 Het belang van kwaliteitsinformatie neemtsterk toeOok de kwaliteit wordt van groter belang. Prestatie-indicatoren, Zichtbare Zorg en Kies Beter zijn ontwikkelingennaar toenemende verantwoording over kwaliteit en

toenemende keuze-informatie voor verzekeraars encliënten(groepen). Zowel via DigiMV als via andere kanalendient steeds meer kwalitatieve informatie te worden verstrekt.

Het onderscheidend vermogen van instellingen in termen vanimago en kwaliteit wordt steeds belangrijker, zowel richtingconsument als richting zorgkantoor en zorgverzekeraar. Deonderhandelingen tussen instellingen en zorgkantoren/zorgverzekeraars gaan in toenemende mate niet meer alleenover prijzen en aantallen, maar ook over kwaliteit. En dat iseen gezonde zaak.

1.1.5 Wijzigende bekostiging van vastgoed zorgtvoor grote onzekerheidHet bouwregime is sinds 1 januari 2008 voor de ziekenhuizenen sinds 1 januari 2009 voor de care-sector afgeschaft. Denacalculatie op kapitaallasten loopt nog deels door, waarbijbij de ziekenhuizen sprake is van een afbouw naar rato vanhet toenemende aandeel van het B-segment in de omzet.Landelijk wordt door VWS en NZa nagedacht over deovergangsregeling van de oude naar de nieuwe systematiek,maar hierover is nog geen duidelijkheid verstrekt. Nieuwebouw kan zonder vergunning worden gerealiseerd, maar hetrecht op nacalculatie kan van de één op de andere dagvervallen.

Banken worden voorzichtiger vanwege de toenemenderisico’s die samenlopen met de kredietcrisis. In de GGZ valtdit samen met een toenemende kredietbehoefte door deinvoering van de DBC’s.

Als gevolg van de ontwikkelingen in de bekostiging zijn deverslaggevingsregels aangepast (zie handleiding zorg-instellingen 2009 en RJ-uiting 2009-5). De verantwoordingover vastgoed en de afschrijvingstermijnen zijn niet langergebaseerd op de bekostiging, maar op economischeuitgangspunten. Duurzame waardevermindering (impairment)en mogelijke toepassing van actuele waarde zijn nieuwevraagstukken die op de sector afkomen en in enkele gevallenal in de jaarrekeningen zichtbaar zijn. De meeste instellingenhebben in 2008 nog niets verwerkt, maar hebben eenalgemene toelichting gegeven op deze ontwikkeling. Deverwerking in 2009 zal mede afhangen van een eventueleovergangsregeling.


8 PricewaterhouseCoopers

1.2 829 instellingen, met omzet > € 1 miljoen,in analyses meegenomen

1.2.1 Analyse is gericht op ontwikkelingen perdeelsectorDe analyse in dit rapport is gericht op de ontwikkelingen perdeelsector. Instellingen die aangeven in meerdere sectorenactief te zijn, zijn in de algemene analyse buitenbeschouwing gebleven, omdat de vergelijking van dedeelsectoren anders wordt verstoord. Deze instellingenworden in paragraaf 1.2.3 apart behandeld. Het gaat ominstellingen die een aanzienlijk aandeel van de baten inmeerdere sectoren realiseren en dat als zodanig in DigiMVhebben vermeld. Dat betekent dat een deel van de totaleomzet van de sector (ca. € 3,3 miljard) niet in de analyses ismeegenomen, zijnde de omzet van gemengde instellingen.

De analyses in dit rapport zijn gebaseerd op de instellingen,met een omzet boven € 1 miljoen, waarvan per 1 september2009 gegevens in DigiMV waren opgenomen. De instellingenmet een omzet lager dan € 1 miljoen zijn ruim 100instellingen met een totale omzet van nog geen € 9 miljoen.Uiteindelijk zijn er 829 instellingen in de analyses betrokken.

De 829 instellingen hebben gezamenlijk € 41,2 miljard aanbedrijfsopbrengsten verantwoord. Gemiddeld is de omzetper instelling € 49,7 miljoen, dat is ruim € 3,4 miljoen meerdan in 2008. Voor de diverse deelsectoren zien de cijfers erals volgt uit1:

Figuur 1: Omzetverdeling per deelsector

Meer dan de helft van de instellingen (474 instellingen,57,2%) heeft een omzet van minder dan € 25 miljoen. Dezeinstellingen vertegenwoordigen samen 9,7% van de totalebedrijfsopbrengsten. Daartegenover staan 109 instellingen(13,1%) met een omzet van meer dan € 100 miljoen. Zijvertegenwoordigen samen 56,9% van de totale opbrengsten.De totale sector bestaat uit een groot aantal kleine en een(relatief) klein aantal zeer grote instellingen. Het aandeel vande grote instellingen is ten opzichte van 2007 met ruim 2%toegenomen.



Omzetverdeling

Deelsector (x € 1.000) Totaal UMC ZH VVT GHZ GGZ

Omzetverdeling per deelsector 41.199.434 5.742.574 11.268.125 12.633.242 6.516.931 5.038.562

Aantal instellingen 829 8 91 462 130 138

Gemiddelde omzet per instelling 49.698 717.822 123.826 27.345 50.130 36.511

Tabel 1: Omzetverdeling per deelsector

Omzetverdeling per deelsector (x 1.000)€

-

5.000.000

10.000.000

15.000.000

UMC ZH VVT GHZ GGZ

1 Index: UMC = Universitair Medisch Centrum / ZH = Ziekenhuis / VVT = Verpleging, Verzorging & Thuiszorg / GHZ = Gehandicaptenzorg / GGZ =Geestelijke Gezondheidszorg

Grote instellingen groeien sterker (circa 12% groei) dan dekleinere instellingen (circa 3% groei). Zorgkantoren enzorgverzekeraars willen bij de contractonderhandelingen2010 ook nieuwe toetreders een kans geven, dit gaat tenkoste van de ruimte van bestaande instellingen.

1.2.2 Van de grootste instellingen betreft de helftalgemene ziekenhuizen en UMC’sDe 100 grootste instellingen uit deze analyse (dus exclusiefde gemengde instellingen) betreffen voor 50% algemeneziekenhuizen en UMC’s. De rest is verdeeld overgehandicaptenzorg, VVT en GGZ. De zorginstelling met dehoogste omzet is het Erasmus Medisch Centrum (€ 1.021,6miljoen, 2007: € 932,0 miljoen). Op de plaatsen twee en driestaan respectievelijk het Universitair Medisch CentrumGroningen met € 827,6 miljoen (2007: € 746,3 miljoen) enhet Universitair Medisch Centrum Utrecht met € 794,4miljoen (2007: € 727,5 miljoen).

De grootste instelling van Nederland is feitelijk Espria meteen omzet van € 1.121,8 miljoen. Dit is een gemengdeinstelling die daarom niet wordt meegenomen in debrancheanalyse in deze paragraaf. Recent is bekendgeworden dat Philadelphia uit Espria treedt waardoor Esprianiet langer als grootste instelling zal kwalificeren.

Tabel 3 toont de verdeling per deelsector van de grootste100 instellingen in deze brancheanalyse.

Deelsector 2008

Universitair Medische Centra 8

Ziekenhuizen 42

Gehandicaptenzorg 12

Verpleging, Verzorging & Thuiszorg 24

Geestelijke Gezondheidszorg 14

100

Tabel 3: Aantal instellingen per deelsector in de Top 100

Van de gemengde instellingen zijn er 11 van een omvangwaarmee zij tot de 100 grootste behoren.Als deze in aanmerking zouden worden genomen is hetaandeel van de ziekenhuizen in de top dus minder dan 50%.

De grootste instellingen per deelsector zijn:

Deelsector Omzet(x € 1 miljoen)

Universitair Medische Centra Erasmus MC 1.021,6

Ziekenhuizen Isala Klinieken 365,2

Gehandicaptenzorg ’s Heeren Loo 518,9

Verpleging, Verzorging &Thuiszorg

Careyn 269,8

Geestelijke Gezondheidszorg Parnassia BavoGroep

490,9

Tabel 4: Grootste instellingen per deelsector



Omzet (x € 1.000) Aantal 2008 2008 2007

omzet > 100 miljoen 109 23.442.618 56,9% 20.871.027 54,7%

100 miljoen > omzet > 50 miljoen 131 9.540.283 23,2% 9.315.437 24,4%

50 miljoen > omzet > 25 miljoen 115 4.220.913 10,2% 4.087.164 10,7%

25 miljoen > omzet 474 3.995.620 9,7% 3.890.708 10,2%

Totaal 829 41.199.434 100,0% 38.164.337 100,0%

Tabel 2: Ontwikkeling omvang instellingen

1.2.3 Gemengde instellingen zijn beperkt gegroeidDe gemengde instellingen zijn niet meegenomen in dealgemene analyse, omdat daarbij ook vergelijkingen perdeelsector worden gemaakt die anders worden verstoord(zie paragraaf 1.2.1).

In 2008 zijn de grootste gemengde instellingen de volgende:

Naam instelling(bedragen x 1 miljoen)

Omzet2008

Omzet2007

Resultaat2008

Resultaat2007

1 Stichting Espria 1.122 1.075 (5) (10)

2 Stichting Cordaan Groep 351 347 0 (6)

3 ZorggroepNoorderbreedte

328 326 6 4

4 Stichting Leger des Heils 233 210 (10) (6)

5 Bestuursstichting Lentis 207 195 (1) 1

6 Stichting RivasZorggroep

204 190 2 0

7 Stichting Leveste 174 163 1 (2)

8 Stichting De Opbouw 171 160 (1) 1

9 Stichting Pantein 160 149 2 1

10 Stichting ZorgSaam 129 122 1 2

3.079 2.936 (4) (15)

Tabel 5: grootste gemengde instellingen

Het betreft hier gegevens die zijn ontleend aan DigiMV endus door de instellingen zelf zo zijn aangeleverd. Wij merkenop dat de omzet van Lentis in DigiMV exclusief de omzet vande Mesdagkliniek (€ 34 miljoen) is en dat Zorggroep Almere(€ 129 miljoen) niet als gemengd is opgenomen, maar alszuivere VVT-instelling hoewel ca. € 74 miljoen betrekkingheeft op eerstelijns zorg (gezondheidscentra, huisartsenposten apotheken). Evean is niet afzonderlijk vermeld omdat ditdeel uitmaakt van Espria.

De omzetontwikkeling van de gemengde instellingen is met4,9 % bescheiden in vergelijking met de 8% van de andereinstellingen. Daarbij is wel sprake van grote verschillen. Zogroeit het Leger des Heils met 11,2% en ZorggroepNoorderbreedte met 0,5%. Overall is sprake van een negatief

resultaat, waarbij vooral Espria en het Leger des Heilsopvallen, overigens is dat bij Espria gezien de totale omzetmaar 0,4% terwijl het bij het Leger des Heils ruim 4% is.Zorggroep Noorderbreedte laat daarentegen positieveresultaten zien.

1.3 Opbrengsten nemen toe, groei wordtbeïnvloed door fusies en ontvlechtingen

1.3.1 Opbrengsten nemen met 8% toe, groteverschillen per deelsectorDe gemiddelde stijging van de totale baten van de in devergelijking betrokken instellingen bedraagt in 2008 circa8,0%. Dit percentage is hoger dan in 2007 dat al aanzienlijkhoger was dan de daaraan voorafgaande jaren (circa 5,0%).

Deze groei staat haaks op de economische ontwikkelingwaarbij sprake is van een dalend nationaal inkomen. Inverband hiermee worden generieke kortingen toegepast.Twee werkgroepen zijn bezig om, in het kader van de bredeheroverweging van het kabinet, te bezien hoe ook op dezorgsector kan worden bezuinigd.

De stijging van de opbrengsten is het saldo van prijs-ontwikkeling, bouweffecten en autonome groei waarondercapaciteitsontwikkeling en incidentele herschikkingen.

De omzetontwikkeling van de deelsectoren laat eenwisselend beeld zien. Met uitzondering van de UMC’shebben wel alle deelsectoren een hogere gemiddeldeomzetstijging gerealiseerd.

Groei per deelsector Aantal 2008 2008 2007

UMC 8 10,5% 11,4%

ZH 91 6,8% 6,3%

VVT 462 6,1% 4,3%

GHZ 130 10,7% 6,9%

GGZ 138 9,0% 7,9%

Tabel 6: Ontwikkeling gemiddelde groei per deelsector



Een groot deel van de stijging is toe te rekenen aan eentoename van de overige opbrengsten (inclusief deniet-gebudgetteerde zorgprestaties), namelijk 35%. Deoverige opbrengsten bedragen gemiddeld 19% van de totalebaten. Dit betekent dat de overige opbrengsten snellertoenemen dan het wettelijk budget.

Voor de 829 instellingen (weergegeven naar grootte) kunnende baten als volgt worden weergegeven.

Figuur 2: Som der bedrijfsopbrengsten van instellingen

De gemiddelde baten per instelling van de in de vergelijkingmeegenomen instellingen bedragen ruim € 49,7 miljoen. Perdeelsector kunnen soortgelijke figuren worden gemaakt,maar de belangrijkste boodschap is dat een kleine groepinstellingen een groot deel van de omzet realiseert.

1.3.2 Fusies en ontvlechtingen hebben invloed opgroeiIn de omzetgroei is zowel de autonome groei begrepen alsde omzetgroei door fusies. Op basis van de gegevens inDigiMV is geen zuivere splitsing van het groei-percentage temaken, omdat de vergelijkende cijfers niet altijd zijnaangepast aan de nieuwe combinatie.De afgelopen jaren is ook enkele malen sprake geweest vanenige vorm van ontvlechting. In de geestelijke

gezondheidszorg en de VVT gaat de schaalvergroting nogonverminderd door.

Meavita Nederland behoort tot het verleden sinds hetfaillissement eind februari 2009. De activiteiten zijnopgesplitst en voortgezet door nieuwe partijen. Omdat ergeen cijfers 2008 meer zijn gepubliceerd, ontbreekt dezeinstelling in de analyse.Soms worden zorgorganisaties ontvlochten, omdat zij tot deconclusie komen dat de voordelen van een centraleaansturing minder zwaar wegen dan zelfstandigheid van deonderdelen.

1.4 Resultaten laten wisselend beeld zien, intotaal lichte stijging door nagekomen baten

Overall is sprake van een lichte stijging van de rentabiliteit (=resultaat als percentage van totale omzet) van circa 1,0%naar 1,3%.

Rentabiliteit Aantal 2008 2008 2007

UMC 8 1,6% 1,8%

ZH 91 1,2% 1,3%

VVT 462 1,2% 0,2%

GHZ 130 1,7% 1,2%

GGZ 138 0,8% 1,4%

Totaal 829 1,3% 1,0%

Tabel 7: Vergelijking van de rentabiliteit 2008-2007

Wel is er een duidelijk verschil tussen de ziekenhuizen enUMCs en GGZ enerzijds en VVT en gehandicaptenzorganderzijds. De resultaten voor de ziekenhuizen en UMC’s zijnlager dan voorgaand jaar, echter nog steeds relatief goed tenoemen. De VVT en gehandicaptenzorg zijn gestegen tenopzichte van voorgaand jaar, zij het dat de resultaten van degehandicaptenzorg sterk beïnvloed worden door eenmaligeposten. Voor de VVT spelen de sanering van de thuiszorg(verkoop aan schoonmaakbedrijven) en de baten inzakeincidentele verpleeghuismiddelen een belangrijke rol.



Som der bedrijfsopbrengsten - 2008

0

100.000.000

200.000.000

300.000.000

400.000.000

500.000.000

600.000.000

700.000.000

800.000.000

900.000.000

1.000.000.000

De GGZ-sector heeft een aanzienlijk lager resultaatgerealiseerd, ondermeer doordat de toegenomen rentelastenvanwege de DBC-invoering, niet volledig zijn gecompenseerden doordat niet alle zorg wordt betaald als gevolg van nieuweschotten in de financiering.

Het resultaat van grote instellingen is licht gedaald,terwijl de sector als geheel is gestegenBij een vergelijking van de rentabiliteit naar omvang van deinstellingen wordt zichtbaar dat voor de sector als geheelsprake is van een toename van de rentabiliteit, metuitzondering van de instellingen met een omzet > € 100,0miljoen.

Rentabiliteit Aantal2008

2008 2007

omzet > 100 miljoen 109 1,1% 1,2%

100 miljoen > omzet > 50 miljoen 131 1,0% 0,4%

50 miljoen > omzet > 25 miljoen 115 1,8% 1,4%

25 miljoen > omzet 474 2,5% 1,2%

Totaal 829 1,3% 1,0%

Tabel 8: Rentabiliteit verdeeld naar grootte van de instelling 2008-2007

Hieruit blijkt dat de rentabiliteit van de ‘kleinere’ instellingenin 2008 relatief hoger is dan die van de grotere instellingen.In absolute bedragen wordt nagenoeg 48% (€ 252,4 miljoen)van het totale resultaat (€ 522,3 miljoen) gerealiseerd doorde instellingen met een omzet van meer dan € 100 miljoen.Zij realiseren meer dan de helft van de omzet en nagenoegde helft van het resultaat.

In figuur 3 wordt de rentabiliteit weergegeven voor de 829instellingen (weergegeven naar grootte – groot naar klein).

Over 2008 hebben 196 van de 829 instellingen in devergelijking een negatief resultaat gerealiseerd, tegen 243instellingen over 2007. 90 Instellingen hebben over beidejaren een negatief resultaat gerealiseerd. Dit is eenzorgwekkende ontwikkeling, aangezien instellingen nietstructureel verlies kunnen ‘draaien’. De toenemende risico’svragen juist om het op peil krijgen en houden van desolvabiliteit.

In figuur 4 wordt de rentabiliteit 2008 in vergelijking met 2007weergegeven voor de 829 instellingen (weergegeven naargrootte – groot naar klein).



Rentabiliteit - 2008

-50%

-40%

-30%

-20%

-10%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Figuur 3: Rentabiliteit van instellingen in 2008

In bovenstaande figuur wordt zichtbaar dat de rentabiliteitover de beide jaren weliswaar fluctueert, maar dat toch eengroot aantal instellingen een vergelijkbare rentabiliteit heeftgerealiseerd.

1.5 Solvabiliteit neemt toe, echter nogonvoldoende in vergelijking tot profit-organisaties

De financiële gezondheid van een instelling kan onder meerdoor de volgende ratio’s worden beoordeeld: de rentabiliteit(resultaat gedeeld door de totale omzet) en de solvabiliteit, inde zorg tot op heden veelal gemeten in relatie tot de omvangvan de totale exploitatie (eigen vermogen gedeeld door detotale omzet). De balanssolvabiliteit is een bedrijfsmatigemanier van kijken naar het weerstandsvermogen van deinstellingen.

Het eigen vermogen van de zorginstellingen als percentagevan de omzet vormt een indicatie voor de financiëlegezondheid van de zorginstellingen. Het Waarborgfonds voorde zorgsector (WfZ) stelde in het verleden een eigenvermogen van minimaal 8% van het risicobudget alsvoorwaarde voor ongeclausuleerde toelating. Tegenwoordigwordt indicatief uitgegaan van 15% of meer, maar wordt metname gekeken naar de business case. In de marktsector zijnsolvabiliteitseisen veelal hoger dan 20%.

Het solvabiliteitspercentage uitgedrukt als eigen vermogen /totale opbrengsten (budgetratio) respectievelijk eigenvermogen / balanstotaal (balansratio) kan voor de diversesectoren als volgt worden weergegeven.



-25%

-20%

-15%

-10%

-5%

0%

5%

10%

15%

20%

25%



Figuur 4: Rentabiliteit van instellingen 2008 in vergelijking met 2007

De solvabiliteitspercentages stijgen voor alle deelsectoren,met uitzondering van de GGZ-sector. Dit is het gevolg vanhet toenemende balanstotaal door de invoering van deDBC’s en de negatieve resultaatontwikkelking in de GGZ.

Bij alle grootteklassen neemt de solvabiliteit toeBij een vergelijking van de solvabiliteit naar grootte van deinstellingen wordt zichtbaar dat voor de sector als geheelsprake is van een lichte toename van de solvabiliteit(budgetratio).

De kleinere instellingen hebben een relatief hogeresolvabiliteit, hetgeen in lijn is met het gegeven dat derentabiliteit hoger is bij de kleinere instellingen.

Banken en het WfZ hebben aangegeven dat bij een verderestijging van de risico’s op termijn een verdere versterking vande vermogenspositie noodzakelijk is. Instellingen wordendaarmee in een ‘spagaat’ gebracht om verdere vermogens-stijging te realiseren, terwijl de resultaten waarschijnlijk dekomende jaren blijvend onder druk staan. Deze druk wordtondermeer veroorzaakt door toenemende marktwerking opbasis van integrale tarieven bij beperkte groeimogelijkheden.Tevens hangen de mogelijke bezuinigingen van de “BredeHeroverweging”2 boven de markt.

De waardering en verwerking van vastgoed speelt eenbelangrijke rol bij de zichtbare solvabiliteit. De ontwikkelingvan de bekostiging kan aanleiding zijn om het vastgoed lagerte waarderen als de realiseerbare waarde lager is.



Deelsector Aantal Gemiddelde 2008 Gemiddelde 2007

budgetratio balansratio budgetratio balansratio

UMC 8 16,4% 16,8% 15,8% 15,6%

ZH 91 12,2% 10,5% 11,6% 9,9%

VVT 462 17,5% 23,1% 17,1% 22,1%

GHZ 130 15,9% 20,7% 15,6% 19,3%

GGZ 138 15,0% 15,8% 15,4% 22,4%

Totaal 829 15,3% 16,6% 15,0% 16,4%

Tabel 9: Solvabiliteit deelsectoren 2008-2007

Solvabiliteit Aantal Gemiddelde 2008 Gemiddelde 2007

budgetratio balansratio budgetratio balansratio

omzet > 100 miljoen 109 13,9% 14,2% 13,5% 14,1%

100 miljoen > omzet > 50 miljoen 131 15,5% 18,2% 15,1% 17,3%

50 miljoen > omzet > 25 miljoen 115 18,2% 21,7% 17,8% 22,1%

25 miljoen > omzet 474 20,4% 23,8% 20,0% 22,5%

Totaal 829 15,3% 16,6% 15,0% 16,4%

Tabel 10: Spreiding solvabiliteit naar grootte van instellingen 2008-2007

2 Werkgroepen zijn bezig om voor de rijksoverheid bezuinigingsmogelijkheden te inventariseren voor in totaal ca. € 35 miljard waarvan waarschijnlijk eengroot deel binnen de zorgsector

De verslaggevingsregels schrijven voor dat vanaf 2009 voorafschrijving en waardering van vastgoed bedrijfs-economische uitgangspunten (en dus ook afschrijvings-termijnen) moeten worden gehanteerd. Ook de toepassingvan actuele waarde als waarderingsgrondslag is een optie.De risico’s kunnen deels worden beperkt door bijvoorbeeldvastgoed niet meer in eigendom te hebben, maar te leasen.Een aantal instellingen onderzoekt de mogelijkheden.

Mogelijkheden die nog nauwelijks toegepast worden in desector zijn gelegen in het aantrekken van risicodragendefinanciering in de vorm van achtergestelde leningen of viaaandelen. In enkele gevallen wordt overwogen om eencoöperatie op zetten waarin ook medisch specialisten enanderen geld kunnen storten.

1.6 Veranderende omgeving stelt nieuweeisen aan bedrijfsvoering

Veranderingen, toenemende risico’s, meer marktwerking enoutputfinanciering zijn inmiddels constante factoren tenoemen in de Nederlandse zorgsector. De huidige risico’svoor instellingen zitten vooral in de veranderingen in de wijzevan de bekostiging en de veelheid van interne en externeveranderingen tegelijkertijd. Daarbij is het voor de instellingenniet eenvoudig om voortdurend het totaaloverzicht tehouden. De instellingen hebben daarbij te maken metinstanties en partijen met slechts een deelverantwoordelijk-heid en onvoldoende inzicht in de totale samenhang.

Naar verwachting zal de pakketdiscussie steeds meerworden gevoerd en zal dit er toe leiden dat steeds minderzorg onder de AWBZ of de zorgverzekeringswet zal wordenbetaald. De vraag is in hoeverre men bereid zal zijn omaanvullend te betalen en zich aanvullend te verzekeren. Desector zal haar toegevoegde waarde en daarmee haarbestaansrecht steeds meer moeten aantonen.

Bekostiging op basis van resultaten en kwaliteit verondersteltmeetbaarheid. Nodig is sectorbrede transparantie,eenduidigheid over kwaliteit en stevig onderhandelen over dewaarde van zorg en de vergoeding van aantoonbaargeleverde prestaties. Het belang van kwalitatieve informatie

neemt daardoor sterk toe. In dit kader zijn door de sector inoverleg met belanghebbenden prestatie-indicatorenontwikkeld en wordt gewerkt aan systemen vooruitkomstmeting (zoals Routine Outcome Monitoring in deGGZ).

De ontwikkelingen dwingen de instellingen te sturen opefficiency, gerichte groei, flexibiliteit en rendement van deproductmix. Daarbij wordt tevens gevraagd naar deinhoudelijke prestaties. De uitdaging voor de instellingen isom inzicht te krijgen in de totale samenhang van kosten enbaten, zowel in inhoudelijk als in financieel opzicht. Hetinzicht krijgen in de (integrale) kostprijzen per product endaadwerkelijk gaan sturen is hiervoor een belangrijkerandvoorwaarde. Het is essentieel dat inzicht wordtverkregen in de opbouw van de kostprijzen en dat ook demanagementinformatie hierop wordt ingericht. Periodiekdient inzicht te worden verkregen in de resultaatontwikkeling,en in de onderverdeling daarvan:a Marge \ Prijsresultaatb Hoeveelheids- \ Bezettingsresultaatc Efficiëncyresultaat \ Productiviteit

Ook het inzicht in het vaste en variabele deel van de kostprijsen daarmee in de dekkingsbijdrage is van groot belang. Bijeen groot deel van de instellingen zijn nog onvoldoendebetrouwbare kostprijzen beschikbaar.De verschillende financiers stellen ook verschillende eisenaan registratie en verantwoording, waarbij regelmatigtussentijds of achteraf aanpassingen in de eisen wordenaangebracht. Dit geldt ondermeer voor de regelingen AO/ICen voor controleprotocollen die niet vooraf worden verstrektmaar pas na afloop van het jaar. Voor de WMO geldt dat deeisen per gemeente verschillen en dat in veel gevallen eenwanverhouding is tussen de administratieve kosten van deverantwoording en het subsidiebedrag.



2 Ziekenhuizen

‘Weerstandsvermogen blijftsterk achter op scherptoegenomen risicoprofiel’

In dit hoofdstuk gaan wij in op de ontwikkelingen bij deUniversitaire Medische Centra (UMC’s) en AlgemeneZiekenhuizen. Het gaat om een achttal UMC’s en 91instellingen in de categorie ziekenhuizen. In deze laatstecategorie zitten enkele kleinere organisaties die in DIGImvhebben aangegeven dat zij onder de sector ziekenhuizenvallen, maar het betreft geen (volledige) ziekenhuizen. Geziende beperkte omvang is de invloed op de sectorcijfersbeperkt en zijn deze niet geëlimineerd.

2.1 Kernboodschappen ziekenhuizen

Kernboodschappen

Feiten� Resultaatniveau blijft ongeveer gelijk (1.4% ten

opzichte van 1.5%). Het resultaatniveau is in 2008echter in belangrijke mate beïnvloed door deafrekening van de budgetten van oude jaren. Dezeeenmalige baten zijn van grote invloed geweest op hetresultaat 2008.

� Solvabiliteit is vooral optisch versterkt dooroverheveling egalisatiereserves naar eigen vermogen,voor UMC’s geldt dit in versterkte mate.

� Kasstroom was positief als gevolg van afrekeningeneerdere jaren.

Aanbevelingen� Solvabiliteit moet ook reëel worden versterkt.� Liquiditeitspositie is negatief en dient te worden

herfinancierd als de voorschotten worden afgerekend.� Voor boekwaarderisico’s moet nog een oplossing

komen.� Toenemende marktwerking vraagt om optimalisering

bedrijfsvoering.� Voor ondernemerschap is reguleringszekerheid nodig.

2.2 Weinig fusies bij ziekenhuizen

In de ziekenhuissector is het wat betreft fusies relatief rustig.Alleen buiten de Randstad wordt nog gefuseerd. Dat zien webij ondermeer Ziekenhuis Zeeland i.o. Verder zijn vorig jaarde ziekenhuizen in Den Helder en Alkmaar gefuseerd, terwijlhet Bethesda ziekenhuis uit Hoogeveen (ZorggroepMiddenveld Drenthe) en het Scheper ziekenhuis in Emmen(Leveste) het groene licht van de NMa hebben gekregen. Inde Randstad vallen alternatieve samenwerkingsverbandenop. Zo hebben in de regio groot Den Haag vier ziekenhuizeneen coöperatie gevormd: Bronovo Ziekenhuis, MCHaaglanden, Lange Land Ziekenhuis en het Groene HartZiekenhuis (het A12 consortium).

2.3 Resultaten Ziekenhuizen / UMC’s zijn lichtgedaald

Rentabiliteit Aantal 2008 2007

UMC 8 1,6% 1,8%

ZH 91 1,2% 1,3%

99 1,3% 1,4%

De getoonde resultaten in de jaarrekening 2008 zijn bijopvallend veel ziekenhuizen positief. Het aantal ziekenhuizenmet een verlies is flink afgenomen. Alle UMC’s hebben eenpositief resultaat behaald. Wat uit de vele positieveresultaten niet direct blijkt, is dat sommige ziekenhuizenoperationeel, jaar op jaar negatief of rond nul draaien. Hetverschil betreft vooral nagekomen nacalculatiebaten enandere eenmalige baten. Ook de aangepaste verwerking vanhet instandhoudingsbudget levert veelal een positief effectop het resultaat.

Sommige ziekenhuizen zijn duidelijk over het operationeleresultaat, exclusief nagekomen baten, andere minder of niet.Wij verwachten dat in 2009 veel meer zichtbaar zal zijn wathet werkelijke resultaat is, omdat de ‘’pijplijn’’ van nog teverwerken nacalculaties (door de NZa) nu snel afneemt.

Ziekenhuizen


In 2008 hebben ziekenhuizen voor het eerst de keuze omook de honoraria van de zelfstandige specialisten te tonenals omzet van het ziekenhuis. De achterliggende gedachte isdat het ziekenhuis de omzet contracteert en factureert en alszodanig de volledige omzet verantwoord. Met de specialistenkan worden onderhandeld over het uurtarief. Door hetpresenteren van de volledige omzet zouden ziekenhuizenmet specialisten in loondienst en ziekenhuizen metzelfstandige specialisten beter vergelijkbaar zijn. Vooralsnogis er sprake van keuzevrijheid, waarvan echter geen gebruikis gemaakt. Waarschijnlijk vanwege de negatieve invloedhiervan op de ratio’s en de gevoelige discussie over hetzelfstandig ondernemerschap van de specialisten.

In de volgende figuren is de resultaatontwikkeling perziekenhuis weergegeven in relatie tot de omvang van hetziekenhuis. Hierbij valt op dat alle UMC’s een positiefresultaat hebben behaald. Bij de algemene ziekenhuizen ishet beeld meer divers en is ook sprake van één zeernegatieve uitschieter.

Figuur 5: Resultaat versus omzet voor UMC’s 2008

Figuur 6: Resultaat versus omzet voor Ziekenhuizen 2008

De negatieve uitschieter betreft het IJsselmeerziekenhuis, deachtergronden daarvan zijn reeds uitgebreid in de persbehandeld. Het ziekenhuis is uiteindelijk overgenomen dooreen private partij (MC-groep).

2.4 Solvabiliteit ziekenhuis UMC’s deelsoptisch versterkt.

Deel-sector

aantal Gemiddelde 2008 Gemiddelde 2007

budget-ratio

balans-ratio

budget-ratio

balans-ratio

UMC 8 16,4% 16,8% 15,8% 15,6%

ZH 91 12,2% 10,5% 11,6% 9,9%

De budgetratio is ca. 0,6% gestegen, voornamelijk doorincidentele effecten van nacalculaties over voorgaande jarenen incidentele baten. De structurele resultaten zijn marginaal.

Sommige ziekenhuizen hebben de afgelopen jaren devermogenspositie optisch versterkt door activa te waarderen

Ziekenhuizen


0

20.000.000

40.000.000

60.000.000

80.000.000

100.000.000

120.000.000

UMC Resultaat 2008

Omzet / 10

n= 8geordend volgens

stijgende omzet

ZH Resultaat 2008Omzet / 10

-30.000.000

-20.000.000

-10.000.000

0

10.000.000

20.000.000

30.000.000

40.000.000


stijgende omzet

op actuele waarde, vooral activa die niet door de overheidbekostigd zijn. Grondposities en zelfs bezit van landerijenkomt voor. De zichtbare vermogens van ziekenhuizen enUMC’s zijn in 2008 ook versterkt met egalisatiereserves vanvooruitontvangen kapitaallasten. Voorheen stonden dezebuiten het eigen vermogen in de balans. Dezeboekhoudkundige verschuivingen in de balans verhogenweliswaar optisch de financiële weerbaarheid vanziekenhuizen, maar betreffen geen feitelijke verbetering. BijUMC’s is dit beeld nog sterker doordat hier ook aanzienlijkedelen van door het Ministerie van OCW gefinancierdeegalisatiereserves aan het eigen vermogen zijn toegevoegd.De gemiddelde solvabiliteit groeide bij de UMC’s van 12%(herrekend = 15,8%) naar 16,4% in 2008. Circa 200 miljoen(4%) is door de 8 UMC’s tezamen aan het eigen vermogentoegevoegd.

In de volgende figuren is de solvabiliteit (budgetratio) perinstelling weergegeven in relatie tot de gemiddeldesolvabiliteit in de sector.

Figuur 7: Solvabiliteit versus omzet voor UMC’s 2008

De hoogste relatieve solvabiliteit betreft UMC Utrecht. Inabsolute termen heeft Erasmus MC het hoogste eigenvermogen.

Figuur 8: Solvabiliteit versus omzet voor Ziekenhuizen 2008

2.5 Liquiditeitspositie maakt financierings-behoefte zichtbaar, € 2 miljard terug te betalen aanverzekeraars

Sectorbreed laten de jaarrekeningen 2008 een sterk negatiefwerkkapitaal zien. Er bestaan nog zeer forse terugbetalings-verplichtingen aan zorgverzekeraars bij veel ziekenhuizen. Ditbetreft tientallen miljoenen per ziekenhuis; totaal beloopt ditcirca € 2 miljard. Dit moet worden gefinancierd uit liquidemiddelen, maar vooral uit nieuw bankkrediet. En dat op eenmoment dat banken steeds kritischer kijken naar deziekenhuizen. Op korte termijn zullen grote bedragenterugbetaald moeten worden. Dat kan forse impact hebben.De huidige terughoudendheid van banken geldt immers nietalleen voor investeringen, maar in diverse gevallen ook voorgrote werkkapitaalfinancieringen.

Ziekenhuizen


0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

Solvabiliteit UMC 2008Gemiddelde solvabiliteitUMC 2008 (16,4%)


stijgende omzet

LUM

C

UM

CN

St.

Rad

bou

d

VU

med

isch

cent

rum

AZ

Maa

stric

ht

UM

C U

trec

ht

UM

C G

roni

ngen

Era

smus

MC

AM

C

-40,0%

-30,0%

-20,0%

-10,0%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

Solvabiliteit ZH 2008Gemiddelde solvabiliteitZH 2008 (12,2%)


stijgende omzet

2.6 Boekwaarderisico’s vastgoed wordenbeïnvloed door nog te ontwikkelenovergangsregeling

Het eigen vermogen mag dan zijn toegenomen door deoverboeking van de egalisatierekeningen. De onzekerhedenover de boekwaarde van het vastgoed en in de exploitatiezijn veel sneller toegenomen. Waar voorheen dekapitaallasten afzonderlijk werden bekostigd en er dus geenboekwaarderisico’s bestaan, dienen ziekenhuizen dekapitaallasten nu terug te gaan verdienen uit de integraletarieven voor zorgproducten. Dit geldt echter nog niet vooralle zorgproducten en de hoogte van de tarieven is ookonduidelijk. Dit maakt het onzeker of de boekwaarde kanworden terugverdiend. Als de realiseerbare waarde lager isdan de boekwaarde zou een afboeking moeten plaatsvinden.De regelingen ter compensatie van dergelijke verliezen zijnechter nog niet duidelijk. Recent is door de NZa een enquêteuitgevoerd, gericht op het ontwikkelen van een overgangs-regeling. De uitkomsten daarvan zijn nog niet bekend en deuiteindelijke keuze voor een overgangsregeling is afhankelijkvan de politieke wil bij VWS en Financiën.

Waar eind 2008 nog kon worden volstaan met een risico-analyse en vermelding van de boekwaarderisico’s, dient eind2009 op grond van de handleiding Zorginstellingen, voor dejaarrekeningen een inschatting te worden gemaakt van derealiseerbare waarde van het vastgoed. Vooruitlopend hierophebben enkele ziekenhuizen eind 2008 al een afboekingtoegepast. Veelal gevolgd door het opnemen van een gelijkbedrag aan vorderingen op het Ministerie van VWS. Dit zoude waarde van de hardheidclausule en nadeelcompensatieweergeven. De vraag is of deze vordering inbaar is. Ookmaakt het zeker duidelijk hoe slecht sommige ziekenhuizener voor staan.Ziekenhuizen worstelen met de jaarverslaggeving over hunvastgoed en de toets van de bedrijfswaarde houdt degemoederen bezig. Banken en Waarborgfonds zijn, gegevende risico’s en onzekerheden in de sector, terughoudend.Moet er een afwaardering plaatsvinden gegeven deterugverdiencapaciteit van het vastgoed van ziekenhuizen?Is de verwachte levensduur als basis voor de afschrijvingenvan het vastgoed wel reëel? Veel problematiek zal pas dekomende tijd in volle omvang zichtbaar worden en kan heel

grote gevolgen hebben voor de vermogensposities van deziekenhuizen.

2.7 Risico versus financiële positie inziekenhuissector nog niet in balans, operationalexcellence is noodzakelijk

De solvabiliteit en de gemiddelde operationele margehouden bij de ziekenhuizen nog geen gelijke tred met de sneltoenemende risico’s. Naast de vastgoedrisico’s nemen ookde reguliere exploitatierisico’s toe door de uitbreiding van hetvrij onderhandelbare B-segment en veranderingen in deproducten (van DBC’s naar DOT). En wij verwachten datoverschrijdingen van het budgettair kader door overheids-kortingen gevolgd zullen worden.

Overall zien we dat de sector in een enorme spagaat zit. Derisico’s nemen toe, oude zekerheden van overheidswegevervallen, de operationele marges blijven dun en de cashflowerg onvoorspelbaar. De beschikbare eigen vermogens zijnonvoldoende om deze risico’s op te vangen. Bankiers zijnterecht terughoudend met het verstrekken van financieringen.Slechts reëel haalbare plannen zijn het waard om te wordengefinancierd.

2.8 Reguleringszekerheid is nodig

Wij achten snelle duidelijkheid over de toekomstigebekostiging van de ziekenhuizen van groot belang. Ditbetekent duidelijkheid over omvang en wijze van bekostigingvan het A-segment, overgangsregelingen en het tempo vande uitbreiding van het B-segment. Er wordt ingezet op deuitbreiding van de marktwerking, het zou zelfs forsebezuinigingen moeten opleveren.Ook kwaliteit van zorg relateren aan bekostiging en ‘pricing’is nog een worsteling.

De NZa heeft in de uitvoeringstoets ‘van budget naarprestatie’ aan VWS geadviseerd om in 2011 het budget-systeem te beëindigen en op zorgvuldige wijze over testappen op volledige prestatiebekostiging. Dit is volgens deNZa in het belang van de consument, omdat het verzekeraars

Ziekenhuizen


in staat stelt de beste zorg in te kopen voor de laagste prijs.Daarnaast vergemakkelijkt het de onderhandelingen tussenverzekeraars en ziekenhuizen en kunnen de ziekenhuizenhun bedrijfsvoering en productie beter inrichten dan nu. Ditkomt ten goede aan kwaliteit en innovatie en daarmee ookaan consumenten. Omdat er gelijktijdig veel verandert in deziekenhuiszorg is een transitiemodel, dat de risico’s in deovergangsperiode ondervangt noodzakelijk. De eersteverandering is de overstap van budgettering naarprestatiebekostiging. De tweede verandering is deverbetering van het DBC systeem (DOT). Per 2011 wordende huidige 30.000 DBC’s teruggebracht naar 3.000 DBC’s.Tot slot wordt het deel van de zorg met vrije prijzen (hetB-segment) verruimd naar 50%.

Voor een korte overgangsperiode (drie jaar) adviseert de NZahet zogeheten ‘integrale ingroeimodel’ (het Z-model). Datovergangsmodel voorkomt in de eerste drie jaren groteschommelingen in de inkomsten van instellingen. In die driejaar is een deel van de omzet van de ziekenhuizengegarandeerd. Elk jaar neemt het gegarandeerde deel af enneemt het eigen risico van de instellingen toe. Zo groeieninstellingen toe naar een situatie van volledigeprestatiebekostiging met meer vrijheden. De preciezeafbouw zal op korte termijn worden vastgesteld, maar is inieder geval zo snel als mogelijk. De NZa benadrukt dat hetom een tijdelijk model gaat en doet aanbevelingen in hetadvies om dit te garanderen. Voor een snelle overgang naarprestatiebekostiging moeten de gereguleerde DBC-tarievende werkelijke kosten in de ziekenhuizen beter dan nuweerspiegelen.

De overgang naar het nieuwe model (DOT) brengt de nodigeonzekerheden met zich mee. Omdat de DBC’s niet meerworden getypeerd door de specialist, maar worden afgeleiduit de verrichtingen (via de zogenaamde ‘Grouper’), neemthet risico toe dat te lage DBC’s worden gefactureerd als deverrichtingen niet volledig in de afleiding worden betrokken.

De reactie van VWS op het advies moet nog wordenafgewacht.

Kortom, de spagaat en de onzekerheden blijven voorlopigbusiness as usual voor de ziekenhuizen. De financiële positievan veel algemene ziekenhuizen dient nog fors te verbeterenom in balans te komen met de scherp toegenomen risico’s.

Ziekenhuizen


3 VVT

‘Effecten van saneringthuiszorg worden zichtbaar’

In deze analyse zijn 462 VVT instellingen betrokken die inoverwegende mate in de VVT actief zijn. Opvallend is dat deresultaten zich positief ontwikkelen, met name door desanering van verliesgevende thuiszorgactiviteiten.

3.1 Kernboodschappen VVT

De kernboodschappen uit de analyse kunnen als volgtworden samengevat:

Kernboodschappen VVT

Feiten� Resultaat 2008 is weer positief (1,2%), hierbij dient in

ogenschouw genomen te worden:— dat vanaf 2008 in het resultaat ca. 0,3%

(instandhoudingsbudget) zit dat bedoeld is om teinvesteren in vastgoed.

— De jaarrekeningen van de organisaties die in staatvan faillissement zijn, zijn niet gedeponeerd. Hetverwachte effect bedraagt 0,3%.

— Het resultaat bij thuiszorgorganisaties is significantlager (verliesgevend) dan bij V&V-instellingen.

— De resultaten zijn positief beïnvloed door nietstructurele budgetten die pas eind 2008 zijntoegekend (en niet uitgegeven) voor ondermeeraanvullende verpleeghuismiddelen.

� Solvabiliteit is licht verbeterd door positief resultaat.— Hogere balansratio dan vermogensratio, omdat

thuiszorgorganisaties nauwelijks vastgoed hebben.— Optische verbetering door reclassificatie

egalisatierekening ca. 2,5% hogere budgetratio.� Sector toont reeds 2 jaar een negatieve kasstroom,

deze wordt waarschijnlijk veroorzaakt door terug-houdendheid bij banken om krediet-/investerings-faciliteiten beschikbaar te stellen.

� Personeelskosten zijn relatief gedaald door incidentelebaten en afstoten arbeidsintensieve WMO-activiteiten.

Aanbevelingen� Invoering van ZZP’s vraagt om hierop aangepaste

sturing(sinformatie).— Inzetten op operational excellence is nodig.— Relatie omzetmix en personeelsmix wordt van

groot belang.� Wijzigende bekostiging vraagt om businesscases voor

het vastgoed. Instellingen dienen daarbij een visie teontwikkelen op de toekomstige ontwikkelingen o.a.:— Demografische ontwikkelingen.— Capaciteitsontwikkeling in de markt en

ontwikkeling bezetting en zorgvraag.— Tariefontwikkeling en kostenontwikkeling.— Ontwikkeling financieringskosten.— Economische levensduur gebouwen.

� Extra investeringen gebouwenkwaliteit moeten nietworden onderschat.

� Bedrijfswaardeberekeningen zijn nodig om te kunnenbeoordelen of de overgangsregeling voldoendedekking biedt voor overgangsproblematiek.

3.2 In VVT is sprake van zowel fusies als vanontvlechtingen

In de sector Verpleging en Verzorging Thuiszorg (VVT) zijntwee tegengestelde ontwikkelingen gaande. Enerzijdsontvlechting door het afstoten van delen van de organisatiedie huishoudelijke verzorging voor de WMO (WetMaatschappelijke Ondersteuning) aanbieden. De keihardetarievenslag dwingt organisaties tot de verkoop van dezeactiviteiten aan schoonmaakbedrijven. Meavita heeftvanwege haar faillissement geen cijfers 2008 gepubliceerden is daarom niet meer opgenomen. De activiteiten vanMeavita in Den Haag en Groningen zijn overgenomen doornieuwe organisaties en de onderdelen Sensire, Vitras/CMDen De Wielborgh zijn zelfstandig opgenomen.

Tegelijk gaat het aantal fusies gestaag door. De CordaanGroep (gemengde instelling GHZ en VVT) heeft vorig jaar hetgrootste deel van het noodlijdende Amsterdam Thuiszorgovergenomen en heeft hierdoor een omzet van meer dan

VVT


€ 350 miljoen. Andere ouderenzorgfusies betreffenValent-WWZ- Mariënstaete en Brabantzorg, de nieuwe naamvoor de combinatie van Welstaete en Zorg voor ouderenMaasland. Hofpoort Ziekenhuis en VVT organisatie Zuwe zijnuit elkaar. Zuwe is gefuseerd met Aveant en heeft de intentieom te fuseren met Careyn waardoor een nieuwe combinatiemet ca. € 450 miljoen omzet zal ontstaan.

3.3 Resultaten VVT zijn sterk verbeterd doordiverse oorzaken


VVT 462 1,2% 0,2%

De resultaten van de VVT zijn gestegen ten opzichte vanvoorgaand jaar door diverse oorzaken. De sanering van dethuiszorg (verkoop aan schoonmaakbedrijven) speelt eenbelangrijke rol. De benodigde reorganisatievoorzieningen zijnveelal reeds in 2007 getroffen. Verder is sprake van effectenvan de andere verwerking (via resultaat) van deinstandhoudingsmiddelen met een getaxeerd positief effectop het resultaat van ca. 0,3% en baten inzake incidenteleverpleeghuismiddelen. De incidentele verpleeghuismiddelenzijn vanaf 2009 structureel beschikbaar en ingebouwd in deontwikkelingsruimte voor de ZZP’s, waardoor vrijwel alleopbouwinstellingen (met een positieve herallocatie ZZP’s) in2009 de volledige herallocatie in het budget hebbenontvangen. Opgemerkt moet worden dat de incidentelemiddelen pas aan het eind van het jaar beschikbaar zijngekomen, waardoor deze gedurende het jaar niet (volledig)zijn ingezet.

In de volgende figuur worden de resultaten per instellingweergegeven in volgorde van oplopende omvang van deinstellingen. In de figuur is duidelijk te zien dat een vrij grootaantal instellingen verlies maken.

Figuur 9: Resultaat versus omzet voor VVT 2008

3.4 Solvabiliteit VVT is verbeterd door hogerresultaat

Deel-sector


budget-ratio

balans-ratio

budget-ratio

balans-ratio

VVT 462 17,5% 23,1% 17,1% 22,1%

De solvabiliteit van de VVT is als gevolg van het hogereresultaat toegenomen. Ten opzichte van de omzet bedraagtde stijging 0,4% en ten opzichte van het balanstotaal 1%.Het eigen vermogen is met bijna 10% gestegen terwijl hetbalanstotaal met nog geen 4% is toegenomen.

In de volgende figuur is een overzicht gegeven van desolvabiliteit (budgetratio) per instelling in de VVT. Hoewel degemiddelde solvabiliteit ca.17,5% bedraagt is sprake vanveel negatieve uitschieters. De positieve uitschietersbetreffen veelal kleinere instellingen.

VVT


-15.000.000

-10.000.000

-5.000.000

0

5.000.000

10.000.000

15.000.000

20.000.000

25.000.000

30.000.000

VVT Resultaat 2008Omzet / 10


stijgende omzet

Figuur 10: Solvabiliteit versus omzet voor VVT 2008

3.5 Ontwikkeling liquiditeit is negatief

In de VVT is al twee jaar sprake van een negatievekasstroom. Dit betekent dat instellingen in toenemende matekort zijn gefinancierd. Vermoedelijk hangt dit samen metfinanciering tijdens bouw en terughoudendheid van bankenom nieuwe langlopende kredieten te verschaffen vanwege deonzekerheden door de kredietkrisis en de wijzigingen in hetzorgstelsel.

3.6 Onzekerheid in sector neemt toe doorwijzigende bekostiging zorg en vastgoed

Invoering ZZP’s heeft grote gevolgenVanaf 2009 is de bekostiging van de zorg op basis van (ZorgZwaarte Pakketten) ZZP’s ingevoerd waarbij in 2009 nogsprake is van nacalculatie op basis van oude parameters.Vanaf 2010 wordt daadwerkelijk afgerekend op basis vanZZP’s. Dit kan grote gevolgen hebben voor zowel de omvangvan het budget van de instellingen als voor de mate vanzekerheid daarvan. Het budget wordt uiteindelijk (nadat ook

de kapitaallasten in de tarieven zijn opgenomen) volledigvariabel met de ontwikkeling van de productie (PxQ).Instellingen gaan prijs- en volumerisico’s lopen zowel aan deinkoopkant als aan de verkoopkant. Voor de jaren 2009 toten met 2011 is nog sprake van een overgangsregeling voorde opbouw en afbouw van het budgetverschil tussen deoude en de nieuwe situatie. De korte termijn effectenverschillen sterk per instelling, de lange termijn effecten zijnafhankelijk van de marktontwikkelingen.

Een belangrijke onzekerheid in dit kader is het gegeven datde ingezette lijn van scheiden van wonen en zorg door VWSniet meer nadrukkelijk wordt gevolgd, terwijl inmiddels welwordt ingezet op het geven van een impuls aan detoepassing van het Volledig Pakket Thuis (VPT). Tot nog toeis dit niet van de grond gekomen, omdat dit ten koste moestgaan van intramurale capaciteit en omdat deze zorg meerkost en nog niet volledig gedekt wordt. De mogelijkesamenloop met financiering vanuit WMO enzorgverzekeringswet maakt dit complex.

De ontwikkeling van de bekostiging vraagt om hieroptoegespitste stuurinformatie, zodat waar nodig tijdig kanworden bijgestuurd.

Vastgoedbekostiging kent nog grote onzekerhedenHet bouwregime is vanaf 2009 afgeschaft. De nacalculatieloopt nog door in 2009 en 2010, maar zal naar verwachtingvanaf 2011 worden afgeschaft. In 2010 moet eenovergangsregeling worden ontwikkeld waarvan nog nietduidelijk is in welke mate daarmee het overgangsrisico voorde instellingen volledig zal worden gedekt.

De sector ziet zich tegelijkertijd geplaatst voor groteuitdagingen op het gebied van vastgoed. De komende jarenmoet een forse inhaalslag worden gepleegd op het gebiedvan gebouwenkwaliteit. Door VWS en de inspectieGezondheidszorg is geëist dat de acties voor het wegwerkenvan de achterstanden op dit terrein voor eind 2010 moetenzijn uitgevoerd. Dit vraagt, voor de sector als geheel, omgrote investeringen, die door de wijzigende bekostigingmoeilijk te financieren zijn. Verder is veelal sprake van oudeboekwaardeproblematiek inzake boekwaarde van bestaandeof reeds afgestoten panden die nu nog wel in de nacalculatie

VVT


-50,0%

-30,0%

-10,0%

10,0%

30,0%

50,0%

70,0%

90,0%

110,0%

130,0%

150,0%

Solvabiliteit VVT 2008Gemiddelde solvabiliteitVVT 2008 (17,5%)


stijgende omzet

wordt vergoed, maar straks in de in 2011 in te voerenhuisvestingstarieven mogelijk niet of onvoldoende wordtgedekt.

Door VWS zijn (beperkt) extra middelen beschikbaar gesteld(bouwimpulsmiddelen) om de stagnerende bouw in de sectoreen impuls te geven. Deze zijn voor de VVT ingezet voor degebouwenkwaliteit; het afbouwen van een deel van demeerbedskamers. De resterende problemen moeten in deovergangsregeling worden opgelost.

Voor de ZZP’s zijn medio 2009 door de NZa tarieven bekendgemaakt die volgens de NZa dekkend zouden moeten zijnvoor nieuwbouw. In de tarieven wordt uitgegaan van eeneconomische levensduur van 40 jaar (in een alternatiefscenario zelfs 30 jaar, zonder renovatie). De bestaandebekostiging gaat nog uit van 50 jaar. Een belangrijke vraag ishoe de werkelijke economische levensduur zich zalontwikkelen. De kans is niet denkbeeldig dat die korter zalzijn dan 40 jaar. Daarnaast is de vraag hoe de piek in de(financierings)kosten gedurende de eerste jaren moet wordengedekt en of de nieuwe bekostiging voldoende ruimte zalbieden om de transitiekosten bij wijzigende huisvesting tedekken (tijdelijke dip in productie, leegstand,interimhuisvesting etc.).

Deze ontwikkelingen vragen om een gedegen businesscasevoor het vastgoed en de exploitatie daarvan. Instellingenzullen voor de jaarverslaggeving een inschatting moetenmaken van de realiseerbare waarde van het vastgoed envoor de banken en het WFZ een businesscase waaruit blijktdat het vastgoed en de lening en rente kunnen wordenbetaald. Voor beide doelstellingen is een inschattingnoodzakelijk van de toekomstige ontwikkeling vanopbrengsten en kosten en de daarmee samenhangendekasstromen. Hoewel een aantal zaken met betrekking tottoekomstige ontwikkelingen nog niet geheel duidelijk zijn, ishet wel van belang om nu een inschatting te maken. Medeom straks te kunnen beoordelen of een nog te ontwikkelenovergangsregeling voldoende toereikend is.

Volledigheidshalve merken wij op dat voor de VVT sector eendeel van het vastgoed reeds op normatieve basis isgefinancierd. Kleinschalig wonen via bedrag per plaats en

extramurale zorg via integrale tarieven. Sinds 1 januari 2007loopt de bekostiging via integrale tarieven, maar zit een deelvan het toen bestaande vastgoed nog in de nacalculatie. DeNZa heeft hiervoor een correctie in het budget opgenomen,maar het is onbekend in hoeverre die correctie juist is. Deimpact voor VVT-instellingen is over het algemeen beperkt.

Het hoeft geen betoog dat de problematiek in een situatievan langdurige huurverplichtingen, economisch gezien nietanders is dan bij vastgoed in eigendom.

VVT


4 Gehandicaptenzorg

‘Invoeringzorgzwaartebekostigingvraagt om aanpassingbedrijfsvoering’

In de analyse van de gehandicaptenzorg zijn 130 instellingenmeegenomen die tezamen in 2008 ruim 10% van de omzetvan de 829 instellingen die in deze brancheanalyse zijnbetrokken, hebben gerealiseerd.

4.1 Kernboodschappen Gehandicaptenzorg

Kernboodschappen Gehandicaptenzorg

Feiten� Resultaat is verbeterd van 1,2% tot 1,7%: Dit gaat

gepaard met een totale omzetstijging voor de sector van10,7 % wat mede veroorzaakt wordt door vergoedingen(met een inhaaleffect) die eerst eind 2008 zeker zijngeworden (vergoedingen voor kleinschalig wonen & EZP)en deels betrekking hebben op oude jaren.

� Solvabiliteit (budgetratio) stijgt beperkt vanwegeverhouding resultaatontwikkeling en omzetgroei. Hetniveau van de solvabiliteit is met ca. 2,5% toegenomendoor de stelselwijzing inzake de egalisatierekeninginstandhouding.

� Personeelskosten zijn relatief gedaald, mede doorverhouding tot incidentele opbrengsten

Aanbevelingen� Invoering zorgzwaartebekostiging vraagt om

aanpassing bedrijfsvoering.� Relatief veel aanpassingen in bekostiging in 2010 en later

en onzekerheden over toereikendheid van bekostigingvan dagbesteding, logeren, de behandelcomponent enbekostiging van kinderen en jeugdigen in de ZZP’s.

� Om inzicht te krijgen of de gehandicaptenzorgorganisatieduurzaam gezond is, dient actie gezet te worden op hetopstellen van een kosten-baten analyse per productmarktcombinatie van de financiële toereikendheid van denieuwe bekostiging. Onderdeel van een dergelijkeanalyse is de optimale groepsgrootte, afstemming vanpersoneelsformatie en huisvestingsrisico’s.

� Doordat gehandicaptenzorginstellingen ten opzichte vanandere zorginstellingen relatief veel huisvestingslocatieshebben (kleinschaligheid), is onderzoek doen naarfinanciële risico’s van de huisvesting verstandig (inzichtkrijgen in impairment en boekwaardeproblemen).

4.2 In de Gehandicaptenzorg wordt nogsteeds gefuseerd

Ook in de gehandicaptensector blijven de organisaties elkaaropzoeken. Voorbeelden zijn Ipse en de Bruggen, Steinmetzen De Compaan en Visio dat is samengegaan met Sensis enDe Brink. Deze laatste drie organisaties, gericht op de zorgvoor blinden en slechtzienden, zullen vanaf 1 januari 2010bestuurlijk gefuseerd zijn en gaan dan door het leven alsKoninklijke Visio. KEGG/Viataal is ook als nieuwe combinatieopgenomen en gaat vanaf 1/1/2010 onder de naam Kentalisverder. Philadelphia heeft een moeilijk jaar achter de rug enis volop in de publiciteit geweest. De organisatie is in ditrapport ook opgenomen als onderdeel van de gemengdeinstelling Espria (zie 1.2.3) maar maakt zich in 2009 hiervanlos. Omdat de cijfers 2008 ook zelfstandig zijn gepubliceerd,zijn deze wel meegenomen in de analyse van de GHZ.

Het grootste deel van de sector betreft de zorg voorverstandelijk gehandicapten. Een kleiner deel betreftlichamelijk gehandicapten en een nog kleiner deel dezintuigelijk gehandicapten. Met ingang van 2008 is hier,evenals in de GGZ, sprake van een nieuwe geldstroom inzakede door justitie gefinancierde zorg voor gevallen met eenstrafrechtelijke titel.

Door de goede gehandicaptenzorg worden de cliëntensteeds ouder en ontstaan meer complexe en gecombineerdezorgvragen. Als gevolg hiervan ontstaan ook nieuwesamenwerkingsverbanden en fusies tussen GHZ enVVT-instellingen en in enkele gevallen met GGZ.

4.3 Resultaten Gehandicaptenzorg zijnverbeterd


GHZ 130 1,7% 1,2%

De rentabiliteit van de GHZ is met 0,5% gestegen tenopzichte van voorgaand jaar. Daarbij moet wordenaangetekend dat de resultaten sterk beïnvloed worden dooreenmalige posten. De eenmalige posten betreffen met namenagekomen baten uit nacalculaties. Verder is sprake van een

Gehandicaptenzorg


per saldo positief effect van de instandhoudingsmiddelen diesinds 2008 in het resultaat worden verwerkt.

In de volgende figuur zijn de resultaten van degehandicaptenzorginstellingen weergegeven, gerangschiktnaar oplopende omvang (omzet) van de instellingen. Uit defiguur blijkt dat ook de individuele instellingen overwegendpositieve resultaten laten zien, met een enkele (zeer)negatieve uitzondering.

Figuur 11: Resultaat versus omzet voor Gehandicaptenzorg 2008

4.4 Solvabiliteit Gehandicaptenzorg stijgtbeperkt

Deel-sector


budget-ratio

balans-ratio

budget-ratio

balans-ratio

GHZ 130 15,9% 20,7% 15,6% 19,3%

Bij de GHZ is sprake van een beperkte stijging van desolvabiliteit in relatie tot de omzet (0,3%). Ten opzichte vanhet balanstotaal is sprake van een stijging met 1,4%. Heteigen vermogen is met bijna 13% toegenomen terwijl hetbalanstotaal met 5,5% is gestegen. De stijging van de

solvabiliteit is het gevolg van de positieve resultaten dieechter voor een groot deel van incidentele aard zijn.

In de volgende figuur wordt een overzicht gegeven van debudgetratio van de instellingen gerangschikt naartoenemende omzet van de instellingen. Hieruit is duidelijkzichtbaar dat de meeste instellingen een positievesolvabiliteit hebben, maar dat (logischerwijze) niet alleinstellingen in de buurt van het sectorgemiddelde komen,terwijl dit in de huidige markt als een minimum wordtbeschouwd.

Figuur 12: Solvabiliteit versus omzet voor Gehandicaptenzorg 2008

4.5 Onzekerheid in sector neemt toe doorwijzigende bekostiging zorg en vastgoed

Invoering ZZP’s heeft grote gevolgenVanaf 2009 is de bekostiging van de zorg op basis van (ZorgZwaarte Pakketten) ZZP’s ingevoerd waarbij in 2009 nogsprake is van nacalculatie op basis van oude parameters,Vanaf 2010 wordt daadwerkelijk afgerekend op basis vanZZP’s. Dit kan grote gevolgen hebben zowel voor de omvangvan het budget van de instellingen als voor de mate vanzekerheid daarvan. Het budget wordt uiteindelijk (nadat ookkapitaallasten in tarieven zijn opgenomen) volledig variabel

Gehandicaptenzorg


-30.000.000

-20.000.000

-10.000.000

0

10.000.000

20.000.000

30.000.000

40.000.000

50.000.000

60.000.000

GHZ Resultaat 2008Omzet / 10


stijgende omzet-20,0%

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

120,0%

Solvabiliteit Geh Z 2008Gemiddelde solvabiliteitGeh Z 2008 (15,9%)


stijgende omzet

met de ontwikkeling van de productie (PxQ). Instellingengaan prijs- en volumerisico’s lopen, zowel aan de inkoopkantals aan de verkoopkant. Voor de jaren 2009 tot en met 2011is nog sprake van een overgangsregeling voor de opbouw enafbouw van het budgetverschil tussen de oude en de nieuwesituatie. De korte termijn effecten verschillen sterk perinstelling, de lange termijn effecten zijn afhankelijk van demarktontwikkelingen. Een belangrijke onzekerheid in ditkader is het gegeven dat de ingezette lijn van scheiden vanwonen en zorg door VWS niet meer nadrukkelijk wordtgevolgd, terwijl inmiddels wel wordt ingezet op het gevenvan een impuls aan de toepassing van het Volledig PakketThuis (VPT). Tot nog toe is dit niet van de grond gekomen,omdat dit ten koste moest gaan van intramurale capaciteiten omdat deze zorg meer kost en nog niet volledig gedektwordt. De mogelijke samenloop met financiering vanuit deWMO en de zorgverzekeringswet maakt dit complex. Deontwikkeling van de bekostiging vraagt om hieroptoegespitste stuurinformatie zodat waar nodig tijdig kanworden bijgestuurd.

In de gehandicaptenzorg is de afgelopen jaren sterk ingezetop de ontwikkeling van kleinschalige woonvoorzieningen.Vanuit bedrijfsmatig perspectief is dat veelal minder efficiënt.De vraag is in hoeverre deze werkwijze in de toekomst nogvoldoende door de bekostiging kan worden gedekt.

Vastgoedbekostiging kent nog grote onzekerhedenHet bouwregime is vanaf 2009 afgeschaft. De nacalculatieloopt nog door in 2009 en 2010, maar zal naar verwachtingvanaf 2011 worden afgeschaft. In 2010 moet eenovergangsregeling worden ontwikkeld waarvan nog nietduidelijk is in welke mate daarmee het overgangsrisico voorde instellingen volledig zal worden gedekt.

De sector ziet zich tegelijkertijd geplaatst voor groteuitdagingen op het gebied van vastgoed. De komende jarenmoet een forse inhaalslag worden gepleegd op het gebiedvan gebouwenkwaliteit. Door VWS en de inspectieGezondheidszorg is geëist dat de acties voor het wegwerkenvan de achterstanden op dit terrein voor eind 2010 moetenzijn uitgevoerd. Dit vraagt voor de sector als geheel om groteinvesteringen, die door de wijzigende bekostiging moeilijkzijn te financieren. Verder is veelal sprake van oude

boekwaardeproblematiek inzake de boekwaarde vanbestaande of reeds afgestoten panden die nu nog wel in denacalculatie wordt vergoed maar straks mogelijk niet ofonvoldoende wordt gedekt in de in 2011 in te voerenhuisvestingstarieven.

Door VWS zijn (beperkt) extra middelen beschikbaar gesteld(bouwimpulsmiddelen) om de stagnerende bouw in de sectoreen impuls te geven. Deze zijn voor de Gehandicaptensectoringezet voor het verbeteren van (een deel van) degebouwenkwaliteit (code oranje en code rood gebouwen).De resterende problemen moeten in de overgangsregelingworden opgelost.

Voor de ZZP’s zijn medio 2009 door de NZa tarieven bekendgemaakt die volgens de NZa dekkend zouden moeten zijnvoor nieuwbouw. In de tarieven wordt uitgegaan van eeneconomische levensduur van 40 jaar (in een alternatiefscenario zelfs 30 jaar, zonder renovatie). De bestaandebekostiging gaat nog uit van 50 jaar. Een belangrijke vraag ishoe de werkelijke economische levensduur zich zalontwikkelen. De kans is niet denkbeeldig dat die korter zalzijn dan 40 jaar. Daarnaast is de vraag hoe de piek in de(financierings)kosten gedurende de eerste jaren moet wordengedekt en of de nieuwe bekostiging voldoende ruimte zalbieden om de transitiekosten bij wijzigende huisvesting tedekken (tijdelijke dip in productie, leegstand,interimhuisvesting etc.).

Deze ontwikkelingen vragen om een gedegen businesscasevoor het vastgoed en de exploitatie daarvan. Instellingenzullen voor de jaarverslaggeving een inschatting moetenmaken van de realiseerbare waarde van het vastgoed envoor de banken en het WFZ een businesscase waaruit blijktdat het vastgoed en de lening en rente kunnen wordenbetaald. Voor beide doelstellingen is een inschattingnoodzakelijk van de toekomstige ontwikkeling vanopbrengsten en kosten en de daarmee samenhangendekasstromen. Hoewel een aantal zaken met betrekking tottoekomstige ontwikkelingen nog niet geheel duidelijk zijn, ishet wel van belang om nu een inschatting te maken. Medeom straks te kunnen beoordelen of een nog te ontwikkelenovergangsregeling voldoende toereikend is.

Gehandicaptenzorg


Volledigheidshalve merken wij op dat voor de GHZ-sectoreen groot deel van het vastgoed reeds op normatieve basisis gefinancierd. Kleinschalig wonen via bedrag per plaats enextramurale zorg via integrale tarieven. Momenteel is noggeen definitieve oplossing voor de overgangsproblematiekdie sinds 2007 bestaat voor de extramurale zorg. Sinds 1januari 2007 loopt de bekostiging via integrale tarieven, maarzit een deel van het toen bestaande vastgoed nog in denacalculatie. De NZa heeft hiervoor een correctie in hetbudget opgenomen, maar het is onbekend in hoeverre diecorrectie juist is. Vooral in de gehandicaptenzorg kan dit omgrote bedragen gaan.

Het behoeft geen betoog dat de problematiek in een situatievan langdurige huurverplichtingen, economisch gezien nietanders is dan bij vastgoed in eigendom.

4.6 Mogelijke kansen vanuit onderzoekennaar zorgzwaartebekostiging voorGehandicaptenzorg

Voor cliënten die meer zorg nodig hebben dan in het hoogsteZZP is opgenomen, is er alleen voor de gehandicaptensectoreen regeling ‘extreme zorgzwaarte’. Deze regeling geldtalleen voor cliënten die zijn opgenomen in een instelling dieis toegelaten voor verblijf en behandeling. Mogelijk wordtdeze regeling uitgebreid met cliënten die in een andereinstelling wonen of thuis wonen (al dan niet met pgb).Cliënten die per week voor gemiddeld 3 dagen of minderaanspraak maken op de functie verblijf (logeercliënten)krijgen geen zzp-indicatie, maar een indicatie in functies enklassen. Deze geïndiceerde functies en klassen zijn bestemdvoor zowel de dagen dat de cliënt in een instelling logeert,als voor de dagen dat hij thuis is en thuiszorg krijgt. Dezorgaanbieder die de logeeropvang levert krijgt naast defuncties en klassen ook een vergoeding voor deverblijfscomponent. In de praktijk leidt dit tot discussiestussen de aanbieders die zorgen voor het logeren en voor deaanbieders die thuis de zorg leveren. Daarnaast zijn ersignalen dat de nieuwe bekostiging in omvang onvoldoendeis voor de logeeropvang. Nader wordt onderzocht of de zorgvoor de logeerdagen en de dagen thuis apart geïndiceerd

moeten worden en of er een integraal tarief moet/kan komenvoor de logeerdagen.

De resultaten van onderzoeken naar de behandelcomponentin de ZZP’s van de gehandicaptensector en naar kinderen enjeugdigen in de gehandicaptensector worden meegenomenten behoeve van de bekostiging in 2011.Het is mogelijk dat de prijzen van de dagbesteding voor desector lichamelijk gehandicapten worden aangepast. Dit naaraanleiding van signalen van een groot aantal instellingen uitdeze sector dat de dagbestedingstarieven niet passendzouden zijn.

Gehandicaptenzorg


5 GGZ

‘Financiële positie onder drukbij sterk toenemendrisicoprofiel’

In de analyse zijn 138 instellingen opgenomen die aangevendat zij voornamelijk in de GGZ actief zijn.

5.1 Kernboodschappen GGZ

De kernboodschappen uit de analyse kunnen als volgtworden samengevat:

Kernboodschappen

Feiten� Resultaten GGZ staan flink onder druk (van 1,4% naar

0,8%) mede als gevolg invoering DBC-systematiekvoor grootste deel van de omzet. Dit heeft geleid toteen toename van liquiditeitsbeslag en daarmee extrakapitaallasten (de rentekosten worden nog niet goedgedekt).

� Binnen de omzet van de GGZ-instellingen valt op dathet aandeel dat wordt bekostigd door het ministerievan justitie fors toeneemt.

� De budgetratio daalt licht, maar de balansratio daaltenorm van 22,4% naar 15,8% als gevolg van deenorme toename van het balanstotaal (in verband metde nieuwe financiering). Het optische effect van destelselwijziging inzake de egalisatierekening is ca. 3%positief.

� Ook voor 2010 zijn de DBC’s nog niet budgetbepalend voor de gebudgetteerde instelling. Datbetekent dat de sector voor het derdeachtereenvolgende jaar feitelijk met dubbeleadministratieve verplichtingen zit en dat nog nietduidelijk is hoe de eindsituatie zal zijn.

� VWS heeft de sector voor 2010 een bezuiniging van€ 119 miljoen (3,5% van ZvW budget) opgelegd.Gerelateerd aan het macro-budget zou dit eenresultaateffect van circa 2% hebben.

Aanbevelingen� Financiële ontwikkeling vraag om keuzes, zowel van

instellingen als van beleidsmakers. Kaasschaaf is nietvoldoende. Bedrijfsprocessen moeten verder wordengeoptimaliseerd en ingericht op sturing op DBC’s enZZP’s (operational excellence).

� Bekostiging huisvesting is belangrijk aandachtspuntwaarbij sector in een krachtenveld van zowel cure alscare opereert en het risico bestaat dat de GGZonvoldoende aandacht krijgt in bekostiging enovergangsregeling. De ontwikkeling vraagt omgedegen businesscases voor vastgoed.

� Ontwikkeling stelt hoge eisen aan automatiseringzowel ten aanzien van de productieregistratie enverantwoording als ten aanzien van EPD enmanagementinformatie. Dit vraagt om forseinvesteringen en implementatiekracht.

5.2 In GGZ wordt nog veel gefuseerd

Een deel van de in de analyse opgenomen instellingenbetreft kleinere organisaties met een GGZ-toelating, voor eendeel gaat het om jeugdzorginstellingen en welzijns-organisaties met een GGZ-toelating. Deze laatste categoriënhebben veelal een groot deel van de opbrengsten vanuit deProvinciale of gemeentelijke financiering.

Het aantal grotere instellingen dat met name AWBZ en ZvWgefinancierd is bedraagt ca. 40. Dit aantal neemt door fusiesnog af. De diversiteit in de sector is groot en varieert vangrote geïntegreerde instellingen die nagenoeg alles doen totinstellingen die zijn gespecialiseerd in verslavingszorg,Forensische zorg en TBS, jeugdpsychiatrie of autisme eninstellingen die vrijwel alleen in de langdurige ondersteuningactief zijn.

In de geestelijke gezondheidszorg vinden vergeleken met deandere sectoren opvallend veel fusies plaats. Parnassia BavoGroep is na de fusie met Stichting Dijk en Duin gegroeid toteen omvang van bijna € 0,5 miljard. Een ander opvallendfusieconcern is Arkin, ontstaan door een fusie tussenJellinekMentrum en AMC de Meren waardoor psychiatrischezorg en verslavingszorg wordt gebundeld. Arkin heeft vorigjaar een omzet van bijna 200 miljoen gerealiseerd. Eenandere nieuwkomer is Dimence, ontstaan door een fusie vanAdhesie GGZ, RIAGG over de IJssel en Zwolse Poort. GGZinGeest komt niet meer zelfstandig voor, maar is opgenomen

GGZ


in de jaarrekening van VUMC. Ook voor de komende jarenzijn nog de nodige fusies te verwachten, o.a. Symfora enMeerkanten (GGZ Centraal) en RMPI de Grote Rivieren.

5.3 Resultaten GGZ zijn sterk gedaald


GGZ 138 0,8% 1,4%

De resultaten in de sector GGZ zijn afgenomen van 1,4%naar 0,8% van de omzet. Tegelijkertijd is het aantalinstellingen dat rode cijfers schrijft meer dan verdubbeld vancirca 15% naar 35%. Het magere gemiddelde resultaat isonvoldoende om de solvabiliteitsratio’s op peil te brengen.De oorzaken liggen ondermeer in de budgetplafonds en denieuwe schotten in de financiering (ZvW/AWBZ/justitie)waardoor substitutie niet meer mogelijk is en een deel van deproductie niet wordt betaald. De DBC’s brengen een forseextra rentelast met zich mee die niet volledig wordtgecompenseerd. Bovenop de negatieveresultaatontwikkeling komt in 2010 een tariefverlaging van3,5% in de curatieve GGZ en versnelde invoering van ZZP’s.Dit laatste zou voor de sector als geheel neutraal moetenverlopen, maar kan op instellingsniveau een zeer forseimpact hebben, de spreiding opbouwers/afbouwers is in deGGZ zeer groot.

In de volgende figuur is een overzicht gegeven van deresultaten van de instellingen, ingedeeld naar omvang(omzet).

Figuur 13: Resultaat versus omzet voor GGZ 2008

Hieruit is op te maken dat een aanzienlijk aantal instellingenverlies heeft gemaakt en dat dit zowel kleine als grotereinstellingen betreft.

5.4 Dalende solvabiliteit in de GGZ doorinvoering DBC-systematiek

Deel-sector


budget-ratio

balans-ratio

budget-ratio

balans-ratio

GGZ 138 15,0% 15,8% 15,4% 22,4%

Het solvabiliteitspercentage en weerstandsvermogenvertonen in de GGZ-sector gemiddeld nog niet de groei diegewenst is, gegeven het toenemende risicoprofiel. Er is zelfssprake van een daling. De daling van de solvabiliteit(EV/omzet) is het gevolg van enerzijds de toegenomen omzeten anderzijds de dalende rentabiliteit in de GGZ-sector. Desolvabiliteit gebaseerd op het balanstotaal is aanzienlijkgedaald door de toename van het balanstotaal als gevolgvan de DBC-systematiek (onderhanden werk en debiteuren).

GGZ


-10.000.000

0

10.000.000

20.000.000

30.000.000

40.000.000

50.000.000

60.000.000

GGZ Resultaat 2008Omzet / 10


stijgende omzet

In de volgende figuur is een overzicht gegeven van desolvabiliteit van de instellingen. Het gemiddelde zit op ca.15,1% maar er zijn forse verschillen per instelling, zowel naarboven als naar beneden.

Figuur 14: Solvabiliteit versus omzet voor GGZ 2008

5.5 Kasstromen zijn sterk negatief doorinvoering DBC’s

Uit de jaarcijfers 2008 blijkt een aanzienlijke negatievekasstroom van ca. € 1 miljard voor de sector als geheel. Ditis voornamelijk het gevolg van de invoering van de DBC’s dieachteraf, na afloop van de behandeling worden gefactureerd.De behandelingen in de GGZ zijn in tegenstelling tot die in dealgemene ziekenhuizen veelal langdurig (gemiddeld ca. 10maanden). Tot en met 2007 werden de opbrengsten nogmaandelijks bevoorschot. De verzekeraars zijn terughoudendgeweest met de bevoorschotting, mede vanwege deervaringen bij de algemene ziekenhuizen die vanwege deinvoering van DBC’s nog ca. € 2 miljard terug moetenbetalen.

5.6 Risico’s nemen sterk toe door wijzigingenin de bekostiging

De GGZ heeft het afgelopen decennium veel bereikt op hetgebied van ketenzorg. Mede door fusies worden veelzorgvormen nu door de instellingen geïntegreerdaangeboden. Inmiddels vertoont de bekostiging al enige tijdeen tegengestelde beweging. Delen van het budget zijnovergeheveld naar andere zorgaanbieders (o.a. bureausjeugdzorg en huisartsen) en naar andere financierings-stromen (WMO, Zorgverzekeringswet en justitie), terwijl dewijze van bekostiging nog in ontwikkeling is. Als gevolghiervan nemen de risico’s en de bureaucratie sterk toe.De bekostiging van vastgoed door middel van nacalculatiezal gaan verdwijnen. De GGZ bevindt zich daarbij in eeningewikkelde positie, tussen de cure en de care in. Waarbijvoor de DBC’s de ontwikkelingen, zoals bij de ziekenhuizen,zullen worden gevolgd met mogelijk specifiekeGGZ-accenten en voor de ZZP’s de AWBZ-systematiek.Momenteel zit de nacalculatie nog volledig in de AWBZ. Wijverwijzen voor de bijzonderheden inzake kapitaallastenDBC’s en ZZP’s naar de opmerkingen die hierover bij deziekenhuizen (par. 2.5) respectievelijk de VVT en GHZ (par.3.5 en 4.4) zijn gemaakt en die mutatis mutandis ook voor deGGZ zullen gelden, met een iets ander invoeringstraject. Hetrisico bestaat dat de specifieke bijzonderheden van de GGZin het overgangstraject onvoldoende aandacht krijgen.

5.7 Knip in de GGZ leidt tot onbetaalderekeningen

Een voorbeeld van de toenemende risico’s is dezogenaamde knip in de GGZ. Klinische zorg gaat na 365dagen over van de zorgverzekeringswet naar de AWBZ.Echter de benodigde contracteerruimte gaat niet mee.Andersom kan ook, dat een bed vrijkomt dat bezet was dooreen AWBZ-cliënt en een nieuwe opname eerst 365 dagen inde Zorgverzekeringswet zit. Het gevolg is dat instellingen inde ene financieringsstroom een onderproductie hebben dieuiteraard niet wordt betaald en in de andere stroom eenoverproductie die niet wordt betaald, omdat daar geenruimte is.

GGZ


-40,0%

-20,0%

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

Solvabiliteit GGZ 2008Gemiddelde solvabiliteitGGZ 2008 (15,1%)


stijgende omzet

5.8 Debiteurenrisico nog niet goed geregeld

Een ander voorbeeld is het debiteurenrisico dat nieuw is voorde sector. In de zorgverzekeringswet bestaat een risico vanonverzekerden. Dit risico moet door de instellingen zelfworden gedragen terwijl daar geen budget voor is. Op basisvan de beleidsregel dubieuze debiteuren kan wel een budgetworden afgesproken, maar daar zijn nog te weinigervaringsgegevens voor. Het risico is in de GGZ groter danbij de algemene ziekenhuizen vanwege de aard van dedoelgroep en de langdurige behandeling. Onverzekerd opdag één, bij opening DBC, betekent dat de gehelebehandeling niet kan worden gedeclareerd.

5.9 Financierbaarheid van de sector staat terdiscussie

De fors negatieve kasstroom valt samen met de toenemenderisico’s en met de kredietcrisis. Hierdoor wordt het voor desector steeds moeilijker om nog bancaire kredieten teverkrijgen voor de financiering van investeringen en van hetbenodigde werkkapitaal. Bij diverse instellingen zijnliquiditeitsproblemen ontstaan, doordat banken aarzelen omde exploitatie en de investeringen van de instellingen tefinancieren. Voor investeringen in vastgoed speelt ook deafschaffing van het bouwregime en de op korte termijnverwachte afschaffing van de nacalculatie een rol.Vooralsnog is sprake van grote onzekerheid over demogelijke effecten hiervan op korte en langere termijn en inhoeverre hiervoor een overgangsregeling zal komen.

De rentecompensatie voor de DBC’s is nog niet adequaatgeregeld. De bevoorschotting van de DBC’s vormde in 2008een probleem, maar hierin lijkt in 2009 verbetering te zijnopgetreden. Als gevolg van de ontwikkelingen heeft deNederlandse Vereniging van Banken aan de minister latenweten dat zij onder de huidige condities niet op basis van hetnormale bancaire kader kunnen financieren.

Voor de DBC’s en de ZZP’s worden voor 2010 grote stappenverwacht. De situatie is echter nog onvoldoende stabiel omop basis daarvan tot serieuze marktwerking te komen.Bovendien beweegt de ontwikkeling van de solvabiliteit zich

negatief, terwijl vanwege de toenemende risico’s juist eenhogere solvabiliteit nodig is. De aangekondigde tariefkortingvan 3,5% in de zorgverzekeringswet zal dit negatieve effectnog versterken.

De instellingen hebben tijd nodig om de transitie teverwerken. Daarvoor is krediet nodig dat onder dezeomstandigheden niet of moeilijk is te verkrijgen.

5.10 Duurzame zorg vraagt om andereoplossingen

De nieuwe systematiek van de DBC’s, DBBC’s en de ZZP’sbevat naar onze mening nog de verkeerde prikkels. Voordienstverlening, preventie en zorgvernieuwing is nauwelijksruimte meer. Veel behandelen wordt beloond, terwijl juistpreventie veel kosten kan besparen.De krimpende economie stelt grenzen aan de mogelijkhedenom de zorg betaalbaar te houden. Generieke kortingen zijndaarbij echter niet het juiste antwoord. De inzet zou gerichtmoeten zijn op een gezamenlijke inspanning om totduurzame zorg te komen met als prestatie-indicator zo laagmogelijke zorgkosten per inwoner.

GGZ


Contact

pwc.com Assurance � Tax � Advisory

Voorzitter sectorgroepAndré Loogman088 - 792 45 [email protected]

ZiekenhuizenArjen Hakbijl088 - 792 32 [email protected]

VVTFrank van Kommer088 - 792 15 [email protected]

GehandicaptenzorgWim van Ginkel088 - 792 45 [email protected]

GGZFrans Stark088 - 792 33 [email protected]

Deze publicatie is uitsluitend opgesteld als algemene leidraad voor relevante kwesties en dient niet te worden geïnterpreteerd alsprofessioneel advies. U dient niet te handelen op basis van de in deze publicatie vervatte informatie zonder nader professioneel advies tehebben ingewonnen. Er wordt geen enkele expliciete of impliciete verklaring verstrekt of garantie geboden ten aanzien van de juistheid ofvolledigheid van de in deze publicatie vervatte informatie, en voor zover toegestaan krachtens de wet, aanvaardenPricewaterhouseCoopers, aan haar gelieerde ondernemingen, medewerkers en vertegenwoordigers geen enkele aansprakelijkheid, enwijzen zij iedere verantwoordelijkheid af, voor de gevolgen van enige handeling dan wel omissie door hetzij uzelf hetzij enige anderepersoon op basis van de in deze publicatie vervatte informatie of voor enig besluit waaraan die informatie ten grondslag ligt.

Brancheanalyse gezondheidszorg 2009 - Consultancy.nl - Brancherapport... · 2018. 1. 19. · 1...

Documents

Transcript of Brancheanalyse gezondheidszorg 2009 - Consultancy.nl - Brancherapport... · 2018. 1. 19. · 1...