Boelens Christine 2016 - Ghent...
of 120
/120
Embed Size (px)
Transcript of Boelens Christine 2016 - Ghent...
UNIVERSITEIT GENT
Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
Academiejaar 2015- 2016
Flowmanagement op de Intensive Care, een vergelijking tussen Vlaanderen en
Nederland
Een multiple-case study
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van
Master in het Management en het Beleid van de Gezondheidszorg
Door Christine Boelens
Promotor: Prof. Dr. Paul Gemmel
UNIVERSITEIT GENT
Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
Academiejaar 2015- 2016
Flowmanagement op de Intensive Care, een vergelijking tussen Vlaanderen en
Nederland
Een multiple-case study
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van
Master in het Management en het Beleid van de Gezondheidszorg
Door Christine Boelens
Promotor: Prof. Dr. Paul Gemmel
3
I Abstract
Doelstelling:
Het doel van deze masterproef is om de in- en uitstroomproblematiek vanaf en naar de
Intensive Care afdeling toe in kaart te brengen en eventuele oplossingen voor deze
problematiek te beschrijven. In de literatuurstudie worden de huidige organisatorische
problemen en oplossingen rondom het flowmanagement beschreven. In het empirische
gedeelte worden twee cases besproken en vergeleken.
Probleemstelling :
De ‘flow’ van patiënten blijft in de gezondheidszorg een terugkerend thema. De
problematiek is zowel te vinden aan de vraag- als aan de aanbodzijde. De vraag naar
intensieve zorg zal de komende jaren steeds meer doorstijgen door de vergrijzing en de
toename van de incidentie aan chronisch zieke mensen. Indien de vraag het aanbod
overstijgt ontstaat er vertraging bij de doorstroom van patiënten.
Methode:
De gebruikte literatuur is verkregen aan de hand van een systematische literatuurstudie.
Zestien semi-gestructureerde interviews werden afgenomen van zorgprofessionals
tewerkgesteld op de Intensive Care, de Spoed Eisende Hulp, het Operatiekwartier, de
algemene verpleegafdeling en het opname/planningsbureau van het Universitair
Ziekenhuis Antwerpen (UZA) en het Medisch Centrum Haaglanden (MCH).
Bevindingen:
Beide ziekenhuizen hebben vergelijkbare problemen aan de in- en de uitstroomzijde van
de Intensive Care. Het UZA lost het instroomprobleem op door patiënten tijdelijk elders
te bufferen, het MCH lost dit op door de patiënt op te nemen op de IC en hierna plaats te
creëren. De uitstroomproblemen zijn voornamelijk te wijten aan het ontslagbeleid op de
verpleegafdeling.
Conclusie:
Een multidisciplinair ziekenhuisbreed transferbeleid is nodig om het flowmanagement
van de Intensive Care te optimaliseren. Een Medium Care afdeling is aan beide
ziekenhuis aan te bevelen.
Aantal woorden masterproef: 23.908 (exclusief bijlagen en bibliografie)
4
II Inhoudsopgave
I Abstract 3
II Inhoudsopgave 4
III Het woord vooraf 7
IV Lijst van afkortingen 8
V De inleiding 9
Deel I: Systematische literatuurstudie 13
1. Theoretisch kader 13
1.1 Demografische ontwikkeling 13
1.2 Procesmanagement 13
1.3 Capaciteitsmanagement 14
1.4 Gezondheidszorgsysteem en beddenbeschikbaarheid België 15
1.5 Gezondheidszorgsysteem en beddenbeschikbaarheid Nederland 16
2. Methode van onderzoek literatuurstudie 17
2.1 Data afbakenen 17
2.2 Data selecteren 18
2.3 Kwaliteitsscore 19
3. Resultaten 23
3.1 Beschrijving van de studies 23
3.2 Bevindingen van de studies 25
4. De discussie 40
5. Beperkingen 42
6. Toekomstig onderzoek 43
7. Conclusie 44
DEEL II : Empirisch Onderzoek 45
1. Methodologie 46
1.1 Probleemstelling 46
1.2 Semi-gestructureerde interviews 47
5
1.3 Gegevens verzamelen 47
1.4 Deelnemers onderzoek 47
1.5 Terug getrokken deelnemers 49
1.6 Gegevensanalyse 50
2. Resultaten 51
2.1 Beschrijving Case UZA 51
2.1.1 Achtergrond informatie 51
2.1.2 De Instroom 52
2.1.3 Instroomproblemen 54
2.1.4 De uitstroom 58
2.1.5 Oplossingen met betrekking tot de in- en 60
uitstroomproblemen
2.2 Beschrijving case MCH-Bronovo 67
2.2.1 Achtergrond informatie 67
2.2.2 De instroom 68
2.2.3 Instroomproblemen 70
2.2.4 De uitstroom 74
2.2.5 Oplossingen met betrekking tot de in- en 77
uitstroomproblemen
3. Cross-Case vergelijking 83
4. De discussie 85
4.1 In- en uitstroomcriteria 86
4.2 De instroom 86
4.3 Beddencapaciteit 86
4.4 De uitstroom 87
4.5 Transferbeleid 88
5. Beperkingen empirisch onderzoek 89
6. Aanbevelingen 90
6.1 Aanbevelingen aan het UZA 90
6.2 Aanbevelingen aan het MCH 91
7. De conclusies 93
8. Literatuurlijst 95
6
Bijlagen
Bijlage 1: voorbeeld kaft 101
Bijlage 2: overzichtstabel aanbevelingen Richtlijn 102
`Organisatie en werkwijze op Intensive Care-afdelingen voor
volwassenen in Nederland´ (2006)
Bijlage 3: Interviewvragen empirisch onderzoek 104
Bijlage 4.1: Toestemmingsformulier UZA 109
Bijlage 4.2: Toestemmingsformulier MCH 111
Bijlage 5: National Early Warning Score 113
Bijlage 6: aantal en soorten buffers op de Recovery UZA 114
Bijlage 7: de SIT-score 115
Bijlage 8: het “Haegsch puntenmodel” 116
7
III Het woord vooraf
Het indienen van deze masterproef betekent een afronding van de masteropleiding
Management en Beleid van de Gezondheidszorg.
Toen ik in september 2013 aan deze masteropleiding begon, bevond ik mij niet in de
meest ideale gezondheidsconditie. De start van deze opleiding was dan ook niet zoals ik
dat vooraf had gehoopt.
Het woord `opgeven´ staat echter niet in mijn persoonlijke woordenboek, maar zonder
de hulp van enkele mensen was dit mij niet gelukt.
Allereerst wil ik mijn promotor Prof. Dr. Paul Gemmel bedanken voor de feedback,
adviezen en de begeleiding die ik gedurende het schrijven van deze masterproef heb
ontvangen.
Ook gaat mijn dank uit naar de medewerkers van het UZA en het MCH die hebben
deelgenomen aan de interviews.
In het bijzonder gaat mijn dank uit naar Sandra Richel en Dr. Hans van der Sluijs voor
hun bijkomende hulp.
Als laatste wil ik de volgende mensen bedanken: mijn partner Hamid Khbabez voor zijn
vertrouwen en steun gedurende de afgelopen jaren, mijn vader Sam Boelens voor zijn
taalkundige adviezen en support, mijn collega Sabine Verhofstede voor haar flexibiliteit
en deskundige adviezen en mijn beste vriendin Linda Bruin die van jongs af aan in mij
gelooft. Zonder de steun van deze mensen en de niet genoemde familieleden en
vrienden was mij dit niet gelukt.
"Keep exploring. Keep dreaming. Keep asking why.
Don’t settle for what you already know.
Never stop believing in the power of your ideas, your imagination, your hard work to
change the world."
Barack Obama (maart, 2015)
8
IV Lijst van afkortingen
APACH Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
ASA American Society of Anesthesiologists
BFM Budget Financiële Middelen
EPD Elektronisch Patiënten Dossier
HC High Care
IC Intensive Care
KB Koninklijk Besluit
MCH Medisch Centrum Haaglanden
MICU Mobiele Intensive Care Unit
MUG Mobiele Urgentie Groep
NEWS National Early Warning Score
NICE Nederlandse Intensive Care Evaluatie
NVA Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
NVIC Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
NZa Nederlandse Zorgautoriteit
OK Operatiekamer / Operatiekwartier
OSAS Obstructief Slaap Apneu Syndroom
PAT Patient at Risk
PACU Post Anasthesia Care Unit
PDMS Patiënt Data Management Systeem
RIZIV Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering
SBAR Situation Background Assessment Recommendation
SCCM Society of Critical Care Medicine
SEH Spoed Eisende Hulp
9
SIT Spoed Interventie Team
SWIFT Stability and Workload Index For Transfer
TISS Therapeutic Intervention Scoring System
UZA Universitair Ziekenhuis Antwerpen
10
V De inleiding
Probleemstelling
Een Intensive Care afdeling is de plek in het ziekenhuis waar gespecialiseerde
verpleegkundige- en medische zorg en bewaking worden verleend aan ernstig zieke
patiënten van wie één of meer vitale functies zijn verstoord of uitgevallen en van wie
de conditie levensbedreigend is. Op een Intensive Care afdeling zijn artsen en
verpleegkundigen werkzaam die gespecialiseerd en opgeleid zijn tot het verlenen van
deze intensieve vorm van zorgverlening en het bedienen van zeer geavanceerde
apparatuur. Op de Intensive Care bestaat de mogelijkheid om vitale functies te
ondersteunen en indien nodig, over te nemen. De omgeving van de Intensive Care is
zodanig ingericht dat complexe zorgverlening mogelijk is (NVIC, 2011).
Doordat de Intensive Care afdeling de beschikking heeft over de meest geavanceerde
apparatuur en gespecialiseerd personeel, is de Intensive Care de meest kostbare plaats
om opgenomen te worden in het ziekenhuis. Kosten effectief en klinisch effectief
werken zijn daardoor twee van de belangrijkste aspecten bij de zorg voor kritiek zieke
patiënten op de Intensive Care (Araujo, de Mello Rieder, Kutchak et al., 2013).
Intensive Care afdelingen hebben slechts een beperkt aantal bedden en personeel ter
beschikking. Hierdoor is het noodzakelijk dat er voorafgaand aan een opname op de
Intensive Care wordt nagegaan in hoeverre de patiënt baat zal hebben bij een opname
(Durag, Armagan, Ozdemir et al., 2015). Dusdanige beslissingen kennen zowel
medische, ethische als juridische aspecten (NVIC, 2009).
Het efficiënt gebruiken van Intensive Care afdelingen is in de huidige,
kostenbesparende tijd een prioriteit. De Intensive Care zou in het algemeen alleen
toegankelijk moeten zijn voor patiënten met omkeerbare medische condities waarvan de
reële kans bestaat op substantieel herstel (SCCM, 1999).
Ook dient nagegaan te worden wanneer een patiënt in staat is om de Intensive Care
afdeling te verlaten en plaats te maken voor een nieuwe opname (Chan, Farias, Bambos
et al., 2012). Doordat de beddencapaciteit zijn grenzen heeft en de vraag naar Intensive
Care bedden onvoorspelbaar is, is een goede en tijdige doorstroom van patiënten van
belang. Zowel bij de instroom naar- als bij de uitstroom vanaf de Intensieve Zorgen
11
kunnen problemen rondom het flowmanagement optreden. De problemen en de
oplossingen met betrekking tot de instroom en uitstroom van de Intensieve zorgen
worden in de literatuur uitgebreid beschreven.
Oriëntatie van het onderwerp
In deze masterproef zal ingegaan worden op zowel de in- als de uitstroomproblemen
van patiënten naar en vanaf de Intensive Care waarbij eveneens een vergelijking zal
worden gemaakt tussen een Intensive Care afdeling in Vlaanderen en een Intensive Care
afdeling in Nederland. Er is gekozen om een vergelijking te maken tussen Intensive
Care afdelingen die gelegen zijn in twee verschillende landen om na te gaan in hoeverre
er verschillen en/of overeenkomsten zijn bij het managen van de patiëntenflow.
De in- en uitstroomproblematiek wordt in kaart gebracht doormiddel van een
systematische literatuurstudie. In de literatuur is veel beschreven over de problemen en
oplossingen. De vergelijking tussen een Vlaamse Intensive Care afdeling en een
Nederlandse Intensive Care afdeling is gemaakt op basis van een casestudy waarbij
zorgprofessionals die werkzaam zijn op afdelingen die betrekking hebben op het
flowmanagement van de Intensive Care zijn geïnterviewd. De betrokken ziekenhuizen
zijn het Universitair Ziekenhuis Antwerpen (Vlaanderen) en het Medisch Centrum
Haaglanden (Nederland). De vragen die gedurende de interviews zijn gesteld, zijn
gebaseerd op bevindingen vanuit de literatuurstudie.
Het doel van de masterproef is om het management rondom de in- en uitstroom van
patiënten vanaf en naar de Intensive Care afdeling toe in kaart te brengen.
Specifiek worden de volgende onderzoeksvragen onderzocht:
- Welke problemen komen er voor bij de in- en uitstroom van patiënten vanaf
en naar de Intensive Care afdeling toe?
- Welke oplossingen zijn er om in te spelen op de problemen die bij de in- en
uitstroom van patiënten vanaf en naar de Intensive Care afdeling
voorkomen?
12
Opbouw van de masterproef
In deze masterproef wordt allereerst de literatuurstudie beschreven: de methode, de
zoekstrategie, de studieselectie en de data-extractie. Daaropvolgend worden de
resultaten, de discussie, de suggesties voor toekomstig onderzoek, de conclusies en de
implicaties beschreven.
In het tweede deel volgt het empirische deel van de masterproef. Dit gebeurt eveneens
door allereerst de methode van onderzoek te beschrijven, gevolgd door een beschrijving
van de cases, een uitwerking van de resultaten, een cross-case vergelijking, de
discussie, de beperkingen, aanbevelingen voor beide ziekenhuizen en tot slot de
conclusies.
13
Deel I: Systematische literatuurstudie
1. Theoretisch kader
1.1 Demografische ontwikkeling
In de nota van de Vlaamse Gezondheidsraad omtrent de toekomst van het
gezondheidszorgbeleid in Vlaanderen (2006) staat een aantal belangrijke
maatschappelijke ontwikkelingen beschreven. Eén daarvan betreft de demografische
ontwikkeling van de Belgische bevolking. In het jaar 2000 bedroeg het aandeel van de
bevolking boven de 60 jaar in België 21,8%, tegen 2020 zal dit 27,3% zijn en in 2050 is
dit aandeel doorgestegen tot 31,5% van de bevolking. Deze trend geldt niet alleen voor
België, maar is van toepassing in de meeste landen van de Europese Unie. Deze
ontwikkeling zal gepaard gaan met een toenemende zorgvraag. Niet alleen de
vergrijzing zal leiden tot een verhoogde zorgvraag, ook de toename van de incidentie
van het aantal chronische aandoeningen, de toename van obesitas en de toename in de
vraag naar geestelijke gezondheidszorg (Kelly, Hawley & O'Brien, 2008).
Om aan deze toenemende vraag te kunnen voldoen zijn procesmanagement en
capaciteitsmanagement van essentieel belang.
1.2 Procesmanagement
De in- en uistroom van patiënten naar en vanaf de Intensive Care vormt een belangrijk
proces binnen het ziekenhuis.
“Een proces wordt gedefinieerd als een specifieke ordening van taken en activiteiten
doorheen de tijd, waarbij taken en activiteiten bepaalde middelen (input) gebruiken om
een bepaald resultaat (output) te bereiken” (Gemmel & Verleye, 2010, p.32).
De patiënt kan vanaf vier verschillende plaatsen de Intensive Care afdeling
binnenstromen: de Spoed Eisende Hulp, de operatiekamer, de verpleegafdeling of via
een transfer vanuit een andere zorginstelling. Indien de patiënt uitstroomt vanaf de
Intensive Care, dan gaat de patiënt meestal naar de algemene verpleegafdeling of naar
een Medium- /High Care afdeling.
Iedere patiënt doorloopt een netwerk van afdelingen en diensten afhankelijk van zijn of
haar behoeften. Het ziekenhuis wordt hierdoor ook wel omschreven als een `job shop.
14
Dit is tegengesteld aan een lijnproductie waarbij telkens dezelfde volgorde van
afdelingen en diensten wordt doorlopen (Gemmel & Verleye, 2010).
Een opname op de Intensive Care is afhankelijk van twee factoren: de `eigenschappen´
van de patiënt en de `status´ op de Intensive Care. Met de eigenschappen van de patiënt
wordt verwezen naar factoren als het ziektebeeld, de ernst van de ziekte, de leeftijd van
de patiënt, de verwachte opnameduur en de toegevoegde meerwaarde die een Intensive
Care opname zal hebben ten opzichte van een opname op de algemene
verpleegafdeling. Met de `status´ op de Intensive Care wordt verwezen naar de
beschikbaarheid aan bedden en personeel (Kim, Horowitz, Young et al., 1999). Een
duidelijk beleid omtrent de triage, de instroom- en de uitstroomcriteria van IC-patiënten
is nodig om de kwaliteit en de efficiëntie van zorgverlening op de IC te bewaken
(SCCM, 1999).
Een dilemma dat hierbij op de Intensive Care kan voorkomen is de spanning tussen de
bezettingsgraad aan bedden enerzijds en de doorstroomtijd van de patiënten die ofwel
opgenomen ofwel ontslagen dienen te worden anderzijds (Gemmel & Verleye, 2010).
Aangezien de vraag naar zorg blijft groeien, is het belangrijk dat ziekenhuizen blijven
investeren in mogelijkheden om het flowmanagement van de Intensive Care te
verbeteren en vertragingen bij het opname- en ontslagproces te voorkomen (Mackay,
Qin, Clissold et al., 2013).
1.3 Capaciteitsmanagement
Een Intensive Care afdeling beschikt over een vast aantal bedden en personeelsleden die
de zorg kunnen verlenen. Om de vraag naar deze zorgverlening zo goed mogelijk af te
stemmen op het aanbod, is capaciteitsmanagement noodzakelijk (Gemmel & Verleye,
2010).
Capaciteit is volgens Corsten & Stuhlmann (1998) onder te verdelen in een
kwantitatieve- en een kwalitatieve dimensie. De kwantitatieve capaciteit verwijst naar
het maximale kwantitatieve, operationele vermogen binnen een bepaald tijdsaspect. De
bezettingsgraad geeft de verhouding weer tussen de benutte capaciteit en de inzetbare
capaciteit (Gemmel & Verheye, 2010). De maximale bezettingsgraad binnen een
bepaalde tijdsperiode kan gebruikt worden als maat voor het kwantitatieve operationele
vermogen (Corsten & Stuhlmann, 1998).
15
De kwalitatieve capaciteit wordt door Corsten & Stuhlmann (1998) beschreven als het
type en de kwaliteit van de operationele capaciteit.
Wanneer de Intensive Care afdeling de maximale bezettingsgraad heeft bereikt, is het
niet meer mogelijk om nieuwe patiënten te laten instromen op de Intensive Care.
Deze patiënten zullen moeten wachten totdat er een plaats voor hen gecreëerd is
(Barado, Guergue, Esparza et al., 2012; Cardoso, Grion, Matsuo et al., 2011; Kim et al.,
1999; Mackay et al., 2013; O´Collaghan, Jayia, Vaughan-Huxley et al., 2012; Ziser,
Alkobi, Markovits et al., 2002). Voor het behoud van voldoende kennis en ervaring op
de IC-afdeling is een minimum aantal behandeldagen per jaar en een minimum aantal
complexe patiënten van noodzakelijk belang, er wordt hierbij gestreefd naar een
bezettingsgraad van minimaal 80% (NVA, 2006).
1.4 Gezondheidszorgsysteem en beddenbeschikbaarheid België
In België dient het ziekenhuis erkend te worden voordat het geopend mag worden en
bepaalde ziekenhuisdiensten mag gaan verlenen. Deze erkenning is gebaseerd op een
aantal vereisten op het gebied van de volksgezondheid zoals hygiëne, veiligheid en
kwaliteit van verzorging. Een erkenning is nooit definitief maar wordt periodiek
verlengd. Het Koninklijk Besluit (KB) van 27 april 1998 beschrijft de normen waaraan
een functie van intensieve zorg moet voldoen om erkend te worden. Zo dient een
intensieve zorgen dienst bijvoorbeeld over minimaal zes bedden te beschikken waarbij
de patiënt constant visueel wordt bewaakt.
Sinds 1982 is in België een nationaal moratorium ingesteld, dit betekent dat sindsdien
het aantal erkende ziekenhuisbedden vast staat en er geen nieuwe bedden toegevoegd
kunnen worden. Deze vaststelling houdt in dat er erkende ziekenhuisbedden op een
dienst kunnen bijkomen, maar dat hier tegenover staat dat het aantal erkende
ziekenhuisbedden op een andere dienst of in een ander ziekenhuis daalt (Crommelynck,
A., Degraeve, K. & Lefèbvre, D., 2013).
De programmatiecriteria met betrekking tot het aantal ziekenhuisbedden per dienst zijn
terug te vinden in het KB van 21 maart 1977.
De ziekenhuis financiering is voor ongeveer 38% afkomstig van Budget Financiële
Middelen (BFM), dit is een gesloten budget dat jaarlijks wordt vastgesteld. Dit budget
16
baseert zich op het aantal verantwoorde bedden. Een verantwoord bed is gebaseerd op
het aantal ligdagen dat de patiënt is opgenomen in het ziekenhuis met een bepaalde
aandoening ten opzichte van het nationaal gemiddelde aantal ligdagen met een zelfde
soort aandoening (LBC-NVK, 2014). Een andere grote financieringsbron zijn de
honoraria (ongeveer 41% van de financiële toelage), de overeenkomsten met het RIZIV
(5%), de terugbetaling van geneesmiddelen (15%) en een klein aandeel dat de patiënt
bijbrengt (1%).
1.5 Gezondheidszorgsysteem en beddenbeschikbaarheid Nederland
In Nederland beschrijft de Kwaliteitswet Zorginstellingen de kwaliteitseisen waaraan
een zorginstelling moet voldoen. Zo dient de zorgaanbieder verantwoorde zorg te
verlenen en jaarlijks verantwoording af te leggen over het beleid en de kwaliteit van
zorgverlening (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2010).
Een ziekenhuis in Nederland heeft de mogelijkheid om de beddencapaciteit op de
Intensive Care uit te breiden, echter moet het ziekenhuis dan wel kunnen voldoen aan de
Richtlijn `Organisatie en werkwijze op Intensive Care-afdelingen voor volwassenen in
Nederland´ (2006). In de richtlijn staan medische, verpleegkundige en technische
aanbevelingen beschreven, maar eveneens een advies omtrent de organisatie van de IC-
afdeling. Een tabel met een overzicht van de aanbevelingen is terug te vinden in de
bijlage. Het ziekenhuis gaat samen met de zorgverzekeraars in onderhandeling over de
kosten van de IC-bedden.
Sinds 1 januari 2006 is er in Nederland een nieuw zorgstelsel in werking getreden. In dit
zorgstelsel is iedere inwoner van Nederland verplicht een basisverzekering af te sluiten
bij een onafhankelijke, commerciële zorgverzekeraar. De basisverzekering kan
eventueel nog aangevuld worden met een aanvullende verzekering. De verzekeraars
onderhandelen met de zorgverleners over de prijzen en de zorg die zij willen aanbieden
met hun verzekering. Doordat de zorgverzekeraars de zorg voor de laagst mogelijke
prijs willen inkopen, worden zorgverleners getriggerd om zo efficiënt en doelmatig
mogelijk te werken. Naast de basisverzekering heeft iedere verzekerde persoon nog een
extra eigen bijdrage in de vorm van het eigen risico. De werkgevers betalen ook een
flink deel van de zorgkosten, voor iedere werknemer wordt er een inkomensafhankelijke
zorgbijdrage betaald. Ook de overheid draagt jaarlijks een hoge bijdrage af aan de
17
gezondheidszorg (AZV, 2016). De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) waakt over de
betaalbaarheid, de kwaliteit en de beschikbaarheid van de gezondheidszorg. De NZa
controleert of de zorgaanbieders en zorgverzekeraars zich aan de wetten en regels
houden (NZa, 2016). Het aantal ziekenhuisbedden, inclusief Intensive Care bedden,
neemt af in Nederland. Een verklaring hiervoor zijn de structuurverschuivingen bij
ziekenhuizen naar dagbehandelingen en poliklinische behandelingen in plaats van een
meerdaagse opname (Panteia, 2015).
2. Methode van onderzoek literatuurstudie
2.1 Data afbakenen
Deze masterproef is gebaseerd op informatie verkregen via een systematische
literatuurstudie.
“A systematic literature review is a means of identifying, evaluating and interpreting all
available research relevant to a particular research question, or topic area, or
phenomenon of interest. Individual studies contributing to a systematic review are
called primary studies; a systematic review is a form a secondary study” (Kitchenham,
2004).
Om relevante informatie te vinden voor deze masterproef is afbakening van het
onderwerp van belang. Hiervoor zijn de volgende onderzoeksvragen van deze
masterproef opgesteld.
“Welke problemen komen er voor bij de in- en uitstroom van patiënten vanaf en naar
de Intensive Care afdeling toe?” en “Welke oplossingen zijn er om in te spelen op de
problemen die bij de in- en uitstroom van patiënten vanaf en naar de Intensive Care
afdeling voorkomen?”
Onderzoek naar de in- en uitstroomproblematiek is nodig om hiervoor passende
oplossingen te vinden.
Op basis van een systematische literatuurstudie worden de in- en uitstroomproblematiek
in kaart gebracht en worden mogelijke oplossingen beschreven.
18
Het zoekterrein is afgebakend door voorafgaand aan de zoektocht inclusie- en exclusie
criteria op te stellen.
De volgende inclusiecriteria werden gehanteerd voor het selecteren van artikelen:
• Het onderzoek is uitgevoerd op een Intensive Care afdeling;
• De patiënten hebben de leeftijd van 18 jaar of ouder: het betreft een
volwassen Intensive Care afdeling;
• Het artikel is opgesteld in de Nederlandse- of Engelse taal;
• De instroom van patiënten betreft een organisatorisch probleem;
• De uitstroom van patiënten betreft een organisatorisch probleem.
Er is voor gekozen om de onderzoeken die uitgevoerd zijn op neonatalen- of kinder
Intensive Care afdelingen te excluderen voor deze systematische literatuurstudie
aangezien dit zeer specifieke afdelingen zijn waar niet ieder ziekenhuis over beschikt.
Eveneens werd een begrippenkader vastgesteld voor het opstellen van de zoektermen:
• Intensive Care: Intensive Care, Intensive Care Unit, Intensive Care Units
• Ziekenhuis: hospital
• Volwassen: adult
• Instroom: admission, admission/ decision, intensive care triage, adt
• Uitstroom: discharge, transfer
• Beddenbeschikbaarheid: bed availability, bed block
• Capaciteitsmanagement: capacity management
2.2 Data selecteren
Op basis van de opgestelde zoektermen werden de volgende databases tot 1 november
2015 geraadpleegd naar relevante artikelen: PubMed, Web of Science, Google Scholar,
Worldcat, ABI/ Inform Complet en Business Source Premier. De zoektocht resulteerde
in 524 artikelen waarvan 25 artikelen zijn geïncludeerd.
Eveneens is gebruik gemaakt van grijze literatuur om informatie te raadplegen over
reeds bestaande richtlijnen en rapporten die betrekking hebben op de onderzoeksvragen
van deze masterproef.
19
Figuur 1: schematische weergave van het selectieproces
2.3 Kwaliteitsscore
De artikelen zijn beoordeeld op basis van de inclusiecriteria. Eveneens zijn artikelen
geselecteerd indien deze een relevante bijdrage zouden hebben aan het onderwerp van
deze masterproef.
De wetenschappelijke waarde van het artikel is beoordeeld op basis van de impactfactor
en het aantal citaties. Eveneens zijn de artikelen beoordeeld op basis van de gebruikte
methodologie voor het beschreven onderzoek. Ook is er gekeken naar het jaartal waarin
het onderzoek heeft plaats gevonden. Alhoewel sommige problematiek geen tijdsgrens
kent, zijn er andere problemen die door tijdsverloop inmiddels reeds zijn opgelost.
Een kwaliteitsbeoordeling van de geselecteerde artikelen is terug te vinden in tabel 1 op
de volgende pagina´s.
Tabel 1: kwaliteitsbeoordeling artikelen
Nr. Auteur (jaar) Methodologie onderzoek
Onderzoeksduur Grootte onderzoeksgroep
Land van onderzoek
Impactfactor tijdschrift
Aantal citaties
1. AlGhalayini, AlAma,Alhejili,
Abdulwahab, Fallatah, et al., 2015
retrospectieve analyse
januari 2010 –december 2013
38.380 patiënten Saoedi-Arabië
0.588 0
2. Araujo, de Mello Rieder, Kutchak & Franco Filho,
2012
prospectieve, observationele cohort studie
mei 2008 – maart 2009
1038 patiënten Brazilië 0 4
3. Azevedo, de Souza, Zygun, Stelfox & Bagshaw, 2015
retrospectieve cohort studie
juli 2002- december 2009
22.788 patiënten Canada 1.712 0
4. Barado, Guergue, Esparza, Azcarate, Mallor et al.,
2012
retrospectieve analyse
januari 2000 – december 2008
6.300 patiënten Spanje 6.312 10
5. Buchner, Bagshaw, Dodek, Forster, Fowler et
al., 2015
mixed-method, prospectieve, observationele cohort studie
Onderzoek nog niet gestart
500 patiënten Canada 2.271 1
6. Campbell, Cook, Adey & Cuthbertson, 2008
retrospectieve analyse
januari 1995 – januari 2005
6.208 patiënten Verenigd Koninkrijk
4.853 61
7. Cardoso, Grion, Matsuo, Anami, Kauss et al., 2011
prospectieve cohort studie
januari 2005- december 2005
401 patiënten Brazilië 6.312 32
21
Nr. Auteur (jaar) Methodologie onderzoek
Onderzoeksduur Grootte onderzoeksgroep
Land van onderzoek
Impactfactor tijdschrift
Aantal citaties
8. Chaboyer, Thalib, Foster, Elliott, Endacott et al.,
2006
gerandomiseerde interventiestudie
9 maanden 186 patiënten Australië 1.296 35
9. Chan, Farias, Bambos & Escobar, 2012
retrospectieve analyse
n.v.t. 5.398 patiënten USA 1.743 6
10. Cohen, Kennedy, Amitrano, Dillon, Guigui
et al., 2015
prospectieve, observationele
studie
december 2010 – december 2014
68.433 patiënten USA 1.995 0
11. Durak, Armagan, Ozdemir, & Kahriman,
2015
prospectieve, observationele
studie
december 2013 – maart 2014
1000 patiënten Turkije 2.137 0
12. Garland & Connors, 2013 prospectieve, observationele, cohort studie
augustus 2002 - maart 2007
2.401 patiënten USA 2.115 5
13. Kelly, Hawley & O'Brien, 2013
kwantitatieve, data-analyse
september 2008 – oktober 2010
136 artsen USA 1.995 1
14. Kim, Horowitz, Young & Buckley,1999
retrospectieve analyse
maart 1995 – augustus 1995
882 patiënten China – Hong Kong
2.358 52
15. Laupland, Shahpori, Kirkpatrick & Stelfox,
2008
prospectieve, cohort studie
januari 2000 – december 2006
20.466 patiënten Canada 1.995 63
16. Mackay, Qin, Clissold, Hakendorf, Ben-Tovim et
al., 2013
beschrijvend onderzoek
- - Australië - 3
22
Nr. Auteur (jaar) Methodologie onderzoek
Onderzoeksduur Grootte onderzoeksgroep
Land van onderzoek
Impactfactor tijdschrift
Aantal citaties
17. Mathews & Long, 2015 retrospectieve analyse
juni 2010 –juni 2011
2.710 patiënten USA - 5
18. McConnell, Richards, Daya, Bernell, Weathers et
al., 2005
retrospectieve review
augustus 2001 – augustus 2003
83.855 patiënten USA - 99
19. Mitchell & Courtney, 2005 niet-gerandomiseerde interventiestudie
- 162 familieleden, 33 verpleegkundigen
Australië 0.599 45
20. Molina, Seow, Heng, Chong & Ho, 2014
retrospectieve, cohort studie
januari 2009 – december 2009
706 patiënten Singapore 2.271 1
21. O'Callaghan, Jayia, Vaughan-Huxley,
Gribbon, Templeton et al., 2012
retrospectieve analyse
1 januari 2003 – 31 december
2007
1.609 patiënten Verenigd Koninkrijk
6.312 12
22. Sinuff, Kahnamoui, Cook, Luce, Levy et al., 2004
systematische literatuurstudie
1983 - 2001 10 studies USA 6.312 12
23. Town, Churpek, Yuen, Huber, Kress et al., 2014
observationeel onderzoek
1 januari 2009 – 31 december
2011
2.190 shiften USA 6.312 3
24. Utzolino, Kaffarnik, Keck, Berlet & Hopt, 2010
retrospectieve analyse
1 jaar 2.558 patiënten Duitsland 1.995 31
25. Ziser, Alkobi, Markovits & Rozenberg, 2002
prospectieve, observationele
studie
april 1998 – december 2000
400 patiënten Israël 4.853 41
23
3. Resultaten
3.1 Beschrijving van de studies
In totaal zijn er 25 artikelen geïncludeerd in de systematische literatuurstudie. Al deze
artikelen hebben gemeen dat zij onderzoeken beschrijven die te maken hebben met de
patiëntenflow in het ziekenhuis.
De instroom
Negen artikelen beschrijven het triageproces met factoren en criteria die van toepassing
zijn op het wel of niet toelaten van patiënten op de Intensive Care (Barado et al., 2012;
Chan et al., 2012; SCCM,1999; Laupland Shahpori, Kirkpatrick et al., 2008; Mathews
& Long, 2015; Molina, Seow, Heng et al., 2014; Sinuff, Kahnamoui, Cook et al., 2004;
Town, Churpek, Yuen et al., 2014; Utzolino, Kaffarnik, Keck, et al., 2010), twee
artikelen beschrijven het gebruik van scoresystemen (Chaboyer, Thalib, Foster et al.,
2006; Laupland et al., 2008), zes artikelen beschrijven de gevolgen die een vertraagde
instroom op de Intensive Care kan hebben op het herstel van de patiënt (Barado et al.,
2012; Cardoso et al., 2011; Chan et al., 2011; Cohen, Kennedy, Amitrano, et al., 2015;
Mathews & Long, 2011; O´Callaghan et al., 2012) en elf artikelen doen een verklaring
omtrent de oorzaken van een vertraagde instroom (AlGhalayini, AlAma, Alhejili et al.,
2015; Azevedo, de Souza, Zygun et al., 2015; Barado et al., 2012; Chan et al., 2012;
Cohen et al., 2015; Kelly et al., 2008; Laupland et al., 2008; McConnell, Richards,
Daya et al., 2005; Molina et al., 2014: Town et al., 2014; Utzolino et al., 2010).
Ook worden in elf artikelen de gevolgen van het beddentekort beschreven (Azevedo et
al., 2015; Barado et al., 2012; Buchner et al., 2015; Chaboyer et al., 2006; Chan et al.,
2012; Garland & Connorts, 2013; Araujo et al., 2013; Kelly et al., 2013; Sinuff et al.,
2004; Town et al., 2014; Utzolino et al., 2010).
24
De uitstroom
Over de uitstroomcriteria en omstandigheden wordt in vijf artikelen beschreven
(Buchner, Bagshaw, Dodek et al., 2015; Campbell, Cook, Adey et al., 2008; Araujo et
al., 2013; SCCM, 1999; Utzolino et al., 2010).
Wanneer de vraag naar IC-bedden het aanbod overstijgt, kunnen patiënten vervroegd de
Intensive Care uitstromen, deze situatie wordt onderzocht in negen studies (Azevedo et
al., 2015; Buchner et al., 2015; Campbell et al., 2008; Chan et al., 2012; Garland &
Connorts, 2013; Araujo et al., 2013; Sinuff et al., 2008; Town et al., 2015; Utzolino et
al., 2010).
Echter kan de uitstroom ook vertraagd zijn, verschillende oorzaken worden genoemd in
twee artikelen (Chaboyer et al., 2006; Garland & Connorts, 2013), over het optimale
tijdstip van ontslag worden suggesties gedaan in zes artikelen (Buchner et al., 2015;
Campbell et al., 2008; Chan et al., 2012; Garland & Connort, 2013; Araujo et al., 2013;
Utzolino et al., 2010).
Oplossingen voor in- en uitstroomproblemen
Voor de beschreven in- en uitstroom problematiek worden eveneens in 21 onderzoeken
mogelijke oplossingen beschreven (AlGhalayini et al., 2015; Azevedo et al., 2015;
Barado et al., 2012; Buchner et al., 2015; Campbell et al., 2008; Cardoso et al., 2011;
Chaboyer et al., 2006; Chan et al., 2015; Araujo et al., 2013; SCCM, 1999; Kim et al.,
1999; Mackay et al., 2013; Mathews & Long, 2015; McConnell, Richards, Daya et al.,
2005; Mitchel & Courtney, 2005; Molina et al., 2014; NVIC, 2009; O´Callaghan et al.,
2012; Sinuff et al., 2004; Town et al., 2014; Ziser et al., 2002).
25
3.2 Bevindingen van de studies
De Instroom
Triage
“The process in medicine of finding the most appropriate disposition for a patient based
on an assessment of the patient´s illness and its urgency” (Sinuff et al., 2004).
Triage van patiënten wordt regelmatig toegepast om te beslissen wie wordt toegelaten
op de Intensive Care en wie de IC mag verlaten om zo capaciteit te creëren voor een
nieuwe patiënt (Utzolino et al., 2010).
Patiënten die geen baat hebben bij een Intensive Care opname zijn ofwel patiënten die
`te goed´ zijn voor de kritieke zorgverlening, ofwel patiënten die `te slecht´ zijn
(SCCM, 1999).
Maar hoe kunnen de patiënten getrieerd worden waarbij een opname op de Intensive
Care wel degelijk zin heeft?
Het beleid omtrent de instroom van patiënten naar de Intensive Care verschilt van
ziekenhuis tot ziekenhuis. In de praktijk fungeert de intensivist vaak als poortwachter
indien er beslissingen genomen dienen te worden omtrent de instroom van patiënten
(Sinuff et al., 2004).
De reeds bestaande instroomcriteria verschillen echter significant van elkaar. Zo
bepalen sommige instellingen de instroom aan de hand van de toestand van de patiënt,
de diagnose, of de kans op herstel terwijl er eveneens instellingen zijn die de `First-
come, First-served´ -strategie hanteren of de admissie toelaten op basis van de voorkeur,
ervaring en/of het oordeel van de arts, de voorkeur van de patiënt of de familie en/ of
het aantal beschikbare bedden (Barado et al., 2012; Mathews & Long, 2015; Molina et
al., 2014; Sinuff et al., 2004).
Factoren die een rol spelen bij het al dan niet toelaten van patiënten op de Intensive
Care zijn de leeftijd (gevorderd of niet?), de ernstgraad van de ziekte (hoog of niet?) de
medische diagnose (goed of slecht?), een wel of niet verwachte slechte uitkomst en wel
of geen bedden tekort (Sinuff et al., 2004; Town et al., 2014).
De ernstgraad van de ziekte kan bepaald worden door middel van scoresystemen zoals
de Acute Physiology and Chronic Health Evalution II (APACHE II), Patient at Risk
26
(PAT) en de mate van zorgintensiteit kan gemeten worden door gebruik te maken van
de Therapeutic Intervention Scoring System (TISS) (Chaboyer et al., 2006; Laupland et
al., 2008).
Uit een onderzoek waarbij 600 artsen zijn ondervraagd over de factoren die bepalend
zijn bij de verdeling van de beperkte IC-bedden, werd de leeftijd van de patiënt
door12% van de ondervraagden aangegeven als een factor die de admissie op de IC zou
moeten beperken. De grootste groep ondervraagden vond factoren als de kwaliteit van
leven, de kans op overleving, acute verslechtering van de gezondheid en de
aanwezigheid van comorbiditeiten de belangrijkste factoren voor het toelaten van een
patiënt op de IC (Sinuff et al., 2004).
Daarbij zijn ook de kosten voor een opname op de IC zeer hoog. De IC beschikt over
zeer geavanceerde apparatuur en gespecialiseerd personeel, de opname kosten op de IC
kunnen hierdoor zo´n drie- tot viermaal hoger liggen dan op een algemene
verpleegafdeling (Buchner et al., 2015; Molina et al., 2014).
De huidige instroombeslissingen zijn echter niet altijd objectief (Chan et al., 2012;
Sinuff et al., 2004). De richtlijnen voor ICU Admission, Discharge and Triage (1999),
opgesteld door de Society of Critical Care Medicine, adviseren dan ook dat iedere
Intensive Care afdeling zijn eigen specifieke instroomcriteria dient op te stellen passend
bij het aanbod dat de desbetreffende Intensive Care afdeling kan bieden. Voor het
opstellen van criteria kan gebruik gemaakt worden van reeds bestaande modellen zoals
het prioriteitenmodel, het diagnosemodel of bijvoorbeeld het objectieve
parametermodel. De richtlijn beveelt eveneens aan om in de in- en uitstroomcriteria
expliciet een beschrijving op te nemen van de omvang van de dienstverlening, de
patiëntenpopulatie waar de IC zich op richt en van het werkzame personeel.
Instroomtijd
Verschillende studies tonen aan dat er een verband is tussen een opname op de
Intensive Care met vertraging en een verlengd ziekenhuis verblijf met daarbij een
verhoogd risico op mortaliteit (Barado et al., 2012; Cardoso et al., 2011; Chan et al.,
2012; Cohen et al., 2015; O´Callaghan et al., 2012).
27
In het artikel van O´Collaghan et al. (2012) wordt eveneens verwezen naar een
Braziliaanse studie waarbij 401 patiënteninstromingen naar de Intensive Care werden
geanalyseerd. In dit onderzoek werd een vertraagde opname gerelateerd aan een
verlengde opnameduur waarbij ieder uur vertraging de kans om te overlijden deed
stijgen met 1,5%.
Ook wordt een Amerikaanse studie beschreven waarin 50.322 IC-transfers vanaf de
Spoed Eisende Hulp zijn geanalyseerd. De patiënten die met een vertraging van meer
dan zes uur werden opgenomen op de IC hadden een significant hoger risico om te
overlijden en/of een verlengd ziekenhuisverblijf ten opzichte van de patiënten die
sneller werden opgenomen op de IC (Cardoso et al., 2011; Mathews & Long, 2015;
O´Collaghan et al., 2011).
Veel voorkomende oorzaken van een vertraagde opname op de IC zijn een tekort aan
bedden, de ziekte zelf, organisatorische redenen, het niet onderkennen van de ernst van
de situatie waarin de patiënt zich bevindt en een tekort aan bedden op de
verpleegafdeling voor reeds gestabiliseerde IC-patiënten (Azevedo et al., 2015; Cohen
et al., 2015; McConnell et al., 2005; Molina et al., 2014).
Een tekort aan bedden op de IC kan er toe leiden dat patiënten op de Spoed Eisende
Hulp blijven liggen in afwachting van een IC-bed. Ambulances kunnen dan ervoor
kiezen om door te rijden naar andere ziekenhuizen waar nog wel genoeg beschikbare
bedden zijn (Chan et al., 2012; McConnnel et al., 2005).
Ook wanneer een patiënt eerst wordt opgenomen op de algemene verpleegafdeling en
later alsnog een Intensive Care opname noodzakelijk blijkt, is de mortaliteit hoger dan
wanneer de patiënt rechtstreeks vanaf de Spoedeisende Hulp zou zijn opgenomen op de
Intensive Care (AlGhalayini et al., 2015).
Niet alleen een vertraagde opname op de IC heeft effect op de patiënt, verschillende
studies tonen aan dat patiënten die gedurende het weekend of buiten de `kantooruren´
worden opgenomen eveneens een verhoogd mortaliteitsrisico hebben.
Een verklaring voor dit mortaliteitsverschil wordt gelegd in het gegeven dat er in de
weekenden, avonden en nachten minder personeel aanwezig is en er niet altijd de
mogelijkheid en beschikbaarheid is om alle testen en procedures uit te voeren en op te
28
volgen. Daarbij worden buiten de kantooruren vaak patiënten binnen gebracht die in
hogere mate zeer ernstig ziek zijn in vergelijking met de patiënten die binnen de
kantooruren worden opgenomen. Wanneer er echter rekening gehouden wordt met deze
factoren dan is er geen verschil meer tussen het mortaliteitsrisico bij een opname binnen
of buiten de kantooruren. Een voorbeeld is de 24/7 aanwezigheid van een intensivist op
de IC (Laupland et al., 2008).
Beddencapaciteit
Het tekort aan bedden is een frequent genoemde oorzaak voor een vertraagde opname
op de IC. Zo blijkt dat 90% van de Intensive Care afdelingen niet over genoeg capaciteit
beschikken om in voldoende bedden te voorzien indien nodig (Chan et al., 2012).
Het inschatten van de hoeveelheid nodige IC bedden om aan de onvoorspelbare vraag te
voldoen is moeilijk vanwege twee redenen. De eerste reden is dat het hebben van te
weinig IC-bedden er voor zorgt dat niet alle patiënten opgenomen kunnen worden met
als gevolg een verhogend effect heeft op het mortaliteitsrisico. De tweede reden is dat
het hebben van te veel IC-bedden zorgt voor een onnodige extra kost (Barado et al.,
2012; Chan et al., 2012). Ook is het aantal bedden afhankelijk van meerdere factoren:
het aantal instromingen via de Spoed Eisende Hulp of vanuit andere afdelingen, het
operatieprogramma en de verschillende soorten patiënten die op de IC zijn opgenomen
met ieder een verschillende verblijfsperiode naar gelang de behoefte (Barado et al.,
2012).
Een trendanalyse naar de vraag en het aanbod van kritieke zorgverlening in de
Verenigde Staten tussen het jaar 2000 tot en met 2005 toonde aan dat het aantal IC-
bedden, het verblijf op de IC en de bezettingsgraad gedurende deze periode is gestegen,
maar de vraag naar de kritieke zorgverlening steeg in een nog grotere mate (Azevedo et
al., 2015; Kelly et al., 2008; Town et al., 2014; Utzolino et al., 2010).
Gevolgen bedden tekort
Een tekort aan bedden zorgt voor een striktere triage van opname- en ontslag
beslissingen over patiënten. Ook zorgt het ervoor dat het aantal geweigerde patiënten
toeneemt net als de ernstgraad voor instroom op de IC (Barado et al., 2012; Kelly et al.,
2013; Town et al., 2014).
29
De patiënten die door deze striktere triage geweigerd worden voor een opname op de
Intensive Care hebben een hoger risico op mortaliteit in vergelijking met de patiënten
die wel toegelaten worden (Sinuff et al., 2004). Een gevolg van de patiëntenweigering
op de IC is eveneens dat de algemene verpleegafdelingen te maken krijgen met de zorg
voor meer ernstig zieke patiënten (Town et al.; 2014).
Daarbij zorgt een tekort aan bedden op een IC voor het annuleren van geplande
operaties, overplaatsingen naar andere centra en overbezetting van opgenomen patiënten
op de IC zelf (Azevedo et al., 2015; Barado et al., 2012; Chaboyer et al., 2006). Een arts
kan er ook voor kiezen een patiënt eerder dan gepland van de Intensive Care over te
laten plaatsen naar de verpleegafdeling om zo ruimte te creëren voor een nieuwe
opname (Chan et al., 2012; Garland & Connorts, 2013; Town et al., 2014). Er bestaat
echter een verhoogd risico op heropname indien een patiënt eerder dan gepland de IC
verlaat. Daarbij gaat zo´n heropname gepaard met een verhoogd mortaliteitsrisico en
een hogere kans op een verlengd ziekenhuisverblijf in vergelijking met patiënten die
volgens planning van een IC worden ontslagen (Azevedo et al., 2015; Buchner et al.,
2015; Chan et al., 2012; Araujo et al., 2013; Utzolino et al., 2010).
De uitstroom
De gezondheidsstatus van de patiënten die op de Intensive Care liggen zou continu
herzien moeten worden om na te gaan welke patiënten niet langer intensieve verzorging
nodig hebben. Patiënten waarvan de fysiologische status gestabiliseerd is en waarbij
geen actieve interventie langer meer nodig is, kunnen doorstromen naar een afdeling
waar minder intensieve zorg wordt verleend (SCCM, 1999). In de praktijk zijn echter de
ontslagbeslissingen vaak gebaseerd op het subjectieve, klinische oordeel over wie de
intensieve verzorging het meest nodig hebben in plaats van op basis van objectieve
criteria (Campbell et al., 2008; Araujo et al., 2013; Utzolino et al., 2010).
De patiënten die uitstromen vanaf de Intensive Care, stromen vaak in op een algemene
verpleegafdeling. Bij een dergelijke overplaatsing naar de algemene verpleegafdeling
dient rekening gehouden te worden met het feit dat de algemene verpleegafdeling over
minder capaciteit beschikt om de patiënt goed te kunnen monitoren ten opzichte van de
IC. Daarbij wordt de patiënt overgedragen aan verschillende zorgprofessionals met
30
verschillende culturele normen en praktische vaardigheden en kan er sprake zijn van
onduidelijke communicatie tussen beide afdelingen die kunnen leiden tot medische
fouten, een langer ziekenhuisverblijf, stijgende kosten, stress en een verminderde
kwaliteit van zorg (Buchner et al., 2015).
Vervroegde uitstroom
Wanneer de vraag naar bedden het aanbod overstijgt kan de druk op IC-bedden er toe
leiden dat patiënten eerder de Intensive Care dienen te verlaten dan gepland (Azevedo et
al., 2015; Buchner et al., 2015; Campbell et al., 2008; Chan et al., 2012;
Garland&Connorts, 2013; Town et al., 2015). Vaak wordt er voor gekozen om de
`beste´ patiënt over te plaatsen, terwijl deze patiënt het in feite nog niet bijzonder goed
doet (Chan et al., 2012; Utzolino et al., 2010). Niet alleen de vraag naar bedden zet druk
op de beslissing om patiënten over te plaatsen, ook de sociaal-economische druk om
ziekenhuisuitgaven te reduceren en een zekere opname garantie te kunnen bieden op de
IC, leiden tot het nemen van ontslag beslissingen (Araujo et al., 2013; Utzolino et al.,
2010).
Dergelijke overplaatsingen kunnen, indien de nood naar een bed hoog is, ook in de
nacht plaats vinden. Echter dient een nachtelijke overplaatsing goed overwogen te
worden met het oog op de veiligheid van de patiënt aangezien nachtelijke
overplaatsingen gepaard gaan met een verhoogd risico op het ontstaan van adverse
events, een verhoogd mortaliteitsrisico en een verminderde outcome (Azevedo et al.,
2015; Campbell et al., 2008; Sinuff et al., 2004; Utzolino et al., 2010).
Uit een onderzoek van Azevedo et al. (2015) zijn vijf Intensive Care afdelingen
gedurende zeven jaren gevolgd waarbij het effect van het tijdstip van overplaatsing bij
19.662 patiënten is geanalyseerd. De resultaten gaven weer dat 20% van deze
overplaatsingen in de nachturen hadden plaats gevonden. Deze nachtelijke
overplaatsingen werden geassocieerd met een hogere ziekenhuismortaliteit. Een
verklaring volgens Azevedo et al. (2015) hierover is dat degelijke overplaatsingen
meestal ongepland, chaotisch en minder goed gecoördineerd zijn.
Eveneens dient bij een vroegtijdige overplaatsing rekening gehouden te worden met de
leeftijd van de patiënt aangezien dit in verband wordt gebracht met de mortaliteit: het
mortaliteitsrisico stijgt naarmate de leeftijd toeneemt (Utzolino et al., 2010). Ook wordt
31
in een aantal studies een verhoogde TISS-score of APCHE II-score bij het moment van
ontslag in verband gebracht met een verhoogd risico op heropname en mortaliteit
(Campbell et al., 2008).
Vertraagde uitstroom
Er zijn ook situaties waarbij de patiënt langer op de Intensive Care blijft liggen dan
gepland. Dit kan het geval zijn indien er geen plaats is op de desbetreffende afdeling
waar naar toe de patiënt overgeplaatst dient te worden. Uit het onderzoek van Garland
& Connorts (2013) is gebleken dat een vertraging van meer dan 20 uur leidt tot een
verhoogde mortaliteit.
Vertraging wordt gedefinieerd als de tijdsperiode vanaf het moment dat de patiënt
medisch klaar is voor ontslag van de IC tot aan het tijdstip waarop de patiënt
daadwerkelijk de IC verlaat (Chaboyer et al., 2006).
Een mogelijke verklaring voor deze verhoogde mortaliteit kan de blootstelling aan IC
gebonden pathogenen zijn of andere aan de IC-afdeling gerelateerde oorzaken. Het
onderzoek van Garland & Connorts (2013) suggereert dat er een optimaal tijdsvenster
bestaat waarin patiënten de Intensive Care dienen te verlaten: zowel bij te vroeg
overgeplaatste patiënten als bij te laat overgeplaatste patiënten is het mortaliteitsrisico
verhoogd.
Een vertraging is niet alleen nadelig voor de patiënt, ook voor de IC-afdeling heeft dit
nadelen: gespecialiseerde Intensive Care verpleegkundigen dienen deze patiënten te
verzorgen naast hun andere werkzaamheden; dit zorgt voor een verhoogde werkdruk.
De situatie kan ook zijn dat de IC-verpleegkundige alléén maar deze patiënt verzorgt in
afwachting van zijn/haar transfer waardoor het schaarse werkaanbod van de Intensive
Care verpleegkundige niet optimaal ingezet kan worden (Chaboyer et al., 2006).
Een vertraging in het overplaatsingsproces resulteert in een verminderde
beddencapaciteit op de Intensive Care en een onnodige bezetting van kostbare en
schaarse plaatsen (Chaboyer et al., 2006).
Optimale tijdstip van transfer?
Echter kan het soms meer kostenbesparend werken om een patiënt langer op de IC te
laten liggen dan om deze vroegtijdig te ontslaan. Indien de te vroeg ontslagen patiënt
vervolgens heropgenomen dient te worden is de patiënt er vaak slechter aan toe dan
32
voorheen. Daardoor blijft hij vaak nog langer op de IC opgenomen in vergelijking met
de situatie wanneer hij niet vroegtijdig was ontslagen (Buchner et al., 2015; Chan et al.,
2012; Araujo el al., 2013; Utzolino et al., 2010).
Uit de studie van Garland & Connort (2013) naar het optimale tijdstip van transfer
waarbij gedurende één jaar alle 2401 patiënten die het verblijf op de IC hadden
overleefd werden geanalyseerd, werd geïndiceerd dat het aantal mortaliteitsgevallen
progressief daalde bij een verlenging van het IC-verblijf met 20 uren. Dit geeft aan dat
de gemiddelde patiënt baat heeft bij een extra dag op de IC. Een zelfde resultaat kwam
naar voren bij een studie uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk waarbij een verlenging
van het IC-verblijf met 48 uren voor een derde van de patiënten zou zorgen voor een
verlaging van het mortaliteisrisico (Campbell et al., 2008).
Oplossingen
Gezien het feit dat de vraag naar bedden de komende jaren verder zal gaan stijgen is het
van belang dat het medisch personeel, de bestuursleden van het ziekenhuis en de
beleidsmakers gaan nadenken over mogelijke oplossingen om in te kunnen spelen op de
groeiende zorgvraag (McConnell et al., 2005).
In- en uitstroomcriteria
Intensive Care afdelingen dienen duidelijke in- en uitstroomcriteria opgesteld te hebben
om in te kunnen spelen op de vraag en het aanbod aan patiënten en de beschikbare
zorgverlening. Door middel van criteria wordt het duidelijk welke patiënt wel en welke
patiënt niet wordt toegelaten op de Intensive Care afdeling. Deze richtlijnen kunnen het
best opgesteld worden door een multidisciplinair team om zo het meeste draagvlak
onder het werkzame personeel op de Intensive Care te creëren. Ook dienen deze
richtlijnen regelmatig herzien te worden (Barado et al., 2012; SCCM, 1999; Mathews &
Long, 2015).
Indien er uitstroomcriteria worden opgesteld dan dienen deze aan te sluiten bij de
instroomcriteria van de aansluitende afdeling, met andere woorden: de uitstroomcriteria
van de IC, zijn de instroomcriteria van ofwel de algemene verpleegafdeling ofwel de
Medium-/High Care afdeling (SCCM, 1999).
33
Scoresystemen
Om in- en uitstroomcriteria op te stellen kan gebruik worden gemaakt van de
verschillende bestaande scoresystemen als de APACH II, de TISS en de SWIFT-score
(Campbell et al., 2008; Araujo et al., 2013; Utzolino et al., 2010).
Het juiste tijdstip van ontslag is niet alleen van belang in het kader van goed
capaciteitsmanagement, het is eveneens van essentieel belang voor de kwaliteit van de
gezondheidszorg aangezien heropname- en verhoogde mortaliteitscijfers gebruikt
worden als kwaliteitsindicatoren (Barado et al., 2012; Buchner et al., 2015; Araujo et
al., 2013; Town et al., 2014).
Voor het nemen van ontslag beslissingen kan gebruik gemaakt worden van een triage
model dat een voorspelling doet van de patiënten die een verhoogd risico lopen op
verslechtering van hun situatie indien deze vroegtijdig worden ontslagen. Uit onderzoek
is gebleken dat het gebruiken van een triagemodel leidt tot een mortaliteitsreductie van
39% indien deze patiënten nog 48 uur langer op de IC blijven liggen (Azevedo et al.,
2015).
Medium-/High Care afdeling
Een Medium-/ High Care afdeling is een mogelijke oplossing om in te spelen op de
stijgende vraag naar Intensive Care bedden. Op een Medium-/High Care afdeling
kunnen de gestabiliseerde patiënten gemonitord worden alvorens deze naar de algemene
verpleegafdeling worden overgeplaatst. Zo wordt voorkomen dat patiënten te vroeg naar
de verpleegafdeling worden overgeplaatst en vervolgens heropgenomen dienen te
worden bij verslechtering. Daarbij zorgt een desbetreffende afdeling ervoor dat de vraag
naar technische apparatuur en personeel op de Intensive Care afdeling zal verminderen
hetgeen eveneens een kostenverlagend effect heeft (Barado et al., 2012; Mathews &
Long, 2015; McConnell et al., 2005; Molina et al., 2014; Sinuff et al., 2004).
Het samenvoegen van de Intensive Care afdeling en de Medium-/High Care afdeling is
ook een mogelijke optie om optimale bedbezetting te creëren. Door het samenvoegen is
de afdeling meer flexibel geworden in het instromen van verschillende soorten patiënten
en kan het ook verschillende diensten aanbieden. Een bijkomstig voordeel is dat er
geen tijd meer verloren gaat aan wachten op een eventuele transfer. Een nadeel van het
34
samenvoegen van deze twee afdelingen is echter dat de verpleegkundige/patiënt ratio´s
uit balans kunnen raken (Mathews & Long, 2015).
Elders monitoren
Wanneer patiënten in het ziekenhuis in afwachting zijn van een IC-bed, dan is het
volgens de studie van O´Callaghan et al. (2012) mogelijk om deze patiënt elders in het
ziekenhuis te monitoren met supervisie van een intensivist. Uit de studieresultaten is
gebleken dat deze oplossing ervoor zorgt dat het mortaliteitsrisico overeenkomt met de
situatie wanneer de patiënt direct zou zijn opgenomen op de Intensive Care (Cardoso et
al., 2011; O´Callaghan et al., 2012; Molina et al., 2014).
Ziser et al. (2002) heeft een soortgelijke studie uitgevoerd. In deze studie werden
patiënten tijdelijk gemonitord op de verkoeverkamer. De verkoeverkamer is een
geschikte opvangmogelijkheid aangezien deze ruimte eveneens over geavanceerde
apparatuur en gespecialiseerd personeel beschikt.
Ook kan overwogen worden om een reeds op de IC liggende patiënt over te plaatsen
naar een ander ziekenhuis met een medisch, gelijkwaardige IC-plaats om zo plaats te
creëren voor een spoedopname. Een transfer naar een ander ziekenhuis is echter een
risicoproces voor het ontstaan van adverse events (Chan et al., 2015; O´Callaghan et al.,
2012).
De richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC) hebben deze
keuzemogelijkheden eveneens als optie beschreven indien de IC volledig bezet is.
Beddencapaciteit vergroten
Een andere mogelijkheid om in te spelen op de verhoogde vraag naar bedden, is het
vergroten van de beddencapaciteit op de Intensive Care (Mathews & Long, 2015;
McConnell et al., 2005).
In een twee jaar durend experiment van McConnell et al. (2005) werd de
beddencapaciteit na het eerste experiment jaar van de Intensive Care vergroot van 47
bedden naar 67 bedden. Verschillende gegevens over veranderingen in de instroomtijd
vanaf de Spoed Eisende Hulp naar de IC toe, de verblijfsduur op de verpleegafdeling en
over de ontslagstatus van de patiënt werden geanalyseerd. Het experiment resulteerde
35
in een snellere doorstroomtijd vanaf de SEH naar de IC toe, op de andere verzamelde
gegevens had de capaciteitsvergroting van de IC nauwelijks tot geen effect.
Een noodbed
Volgens de richtlijnen van de NVIC dient een Intensive Care afdeling ten allen tijde in
de mogelijkheid te moeten voorzien om een Intensive Care patiënt op te nemen. Dit kan
door het vrij houden van een zogenaamd noodbed voor reanimatiepatiënten en
spoedopnames vanuit het eigen ziekenhuis.
Indien alle bedden bezet zijn kan er eventueel een `overbed´ gecreëerd worden waarbij
er of extra personeel ingezet dient te worden of een plek gecreëerd moet worden door
een andere IC-patiënt naar de afdeling te ontslaan.
Spoed Interventie Team en waarschuwingssystemen
Anderszins dienen patiënten die reeds opgenomen zijn op een algemene
verpleegafdeling dusdanig goed in de gaten gehouden te moeten worden door het
verpleegkundig en medisch personeel aldaar, dat indien de situatie verslechtert er tijdig
ingegrepen wordt. Hiermee voorkom je dat patiënten in een kritieke toestand terecht
komen waardoor een IC-opname noodzakelijk wordt. Risicofactoren voor een
onverwachte IC-opname zijn diabetes, hart- en vaatziekten en nierfalen (AlGhalayini et
al., 2015; Campbell et al., 2008).
Een mogelijke oplossing voor het snel ingrijpen bij achteruitgang in de
gezondheidssituatie van de patiënt, is door het gebruik maken van
waarschuwingssystemen waarbij een spoedinterventie team opgeroepen kan worden.
Uit onderzoek is gebleken dat dusdanige teams een gunstig effect hebben op de
overleving van de patiënt en het reduceren van het aantal heropnames (Campbell et al.,
2008; Molina et al., 2014; Sinuff et al., 2004). Een voorbeeld van een
waarschuwingssysteem is een zorgpad waarop de condities beschreven staan die
frequent leiden tot een opname op de Intensive Care. Aan deze condities kunnen scores
gekoppeld worden zodat er tijdig bij verslechtering gewaarschuwd en gehandeld kan
worden (Molina et al., 2014).
36
Follow-up
Indien een patiënt wordt overgeplaatst is het van belang dat het personeel van de
ontvangende afdeling goed op de hoogte worden gebracht van de gezondheidsstatus van
de patiënt. De patiënt en zijn naasten dienen eveneens te worden voorbereid op het
ontslag, dit kan eventueel door gebruik te maken van een informatiebrochure. De patiënt
is dan op de hoogte van wat voor soort zorgverlening hij kan verwachten. Dit heeft een
positief effect op de patiënttevredenheid en de kwaliteit van zorg (Mitchel & Courtney,
2005).
Het aanbieden van diensten buiten de muren van de IC wordt steeds meer toegepast
doordat de diensten die de Intensive Care aanbiedt meer gezien worden vanuit de
operationele context voor de gehele organisatie in plaats van een geïsoleerde eenheid
(Chaboyer et al., 2006).
Een follow-up team is een voorbeeld van een dienst die de Intensive Care kan
aanbieden. Dit team komt de patiënt monitoren na zijn ontslag vanaf de IC. Hierdoor is
het mogelijk om vroegtijdige verslechtering van de patiënt op te merken. Zo´n team kan
na een visite eventueel suggesties doen omtrent interventies om verdere verslechtering
te voorkomen (Campbell et al., 2008). Een follow-up team kan zeer zinvol zijn gelet op
het feit dat de personeelsbezetting op een algemene verpleegafdeling een stuk lager ligt
in vergelijking met op een Intensive Care afdeling. Verpleegkundigen op een
verpleegafdeling hebben hierdoor vaak het gevoel dat zij niet genoeg tijd hebben voor
een patiënt die recent ontslagen is van de IC. Deze verminderde intensiteit van
verzorging gaat gepaard met het ontstaan van adverse events (Buchner et al., 2015). Een
follow-up team kan hierop inspelen.
Communicatie
Communicatiemisverstanden zijn in de ziekenhuizen van de Verenigde Staten
verantwoordelijk voor 70% van de adverse events of `bijna-fouten´.
Een van de taken van de Intensive Care is het overdragen van de patiënt aan het
multidisciplinaire team van een algemene verpleegafdeling waarbij het noodzakelijk is
om de meest relevante informatie mee te geven.
37
Een face-to-face overdracht tussen het personeel van de Intensive Care en het personeel
van de ontvangende afdeling is een effectieve manier om de patiëntveiligheid te
verbeteren gedurende de transfer.
Tijdens een face-to-face overdracht kunnen bepaalde onduidelijkheden, die wellicht niet
goed beschreven staan, verhelderd worden en is er mogelijkheid tot interactie tussen het
personeel.
Een overdracht is echter alleen zinvol indien men op de hoogte is van het geen er
overgedragen moet worden, door wie en op welke manier (Buchner et al., 2015).
Transferverantwoordelijke
In het onderzoek van Chaboyer et al. (2006) werd de impact van de aanwezigheid van
een Liaison Nurse geanalyseerd bij de ontslagprocedures. Een Liaison Nurse is een
Intensive Care verpleegkundige die betrokken is bij de procedures voor het gereed
maken van een transfer van een patiënt. De focus ligt bij de coördinatie van het
transferproces en het contact leggen met de ontvangende afdeling zowel voor, tijdens
als na de transfer. Uit het onderzoek is gebleken dat het hebben van een Liaison Nurse
zorgt voor een reductie in de vertraging bij overplaatsingen.
Een simulatiemodel
Een simulatiemodel kan de arts adviseren bij moeilijke opname- en ontslagbeslissingen
(Barado et al., 2012; Chan et al., 2012; Kim et al., 1999; Mackay et al., 2013; Mathews
& Long, 2015). In de studie van Barado et al. (2012) is een simulatiemodel getest dat
het mogelijk maakt om te helpen bij management beslissingen omtrent de bedbezetting
en om een schatting te maken van toekomstige Intensive Care benodigdheden. Het
simulatiemodel maakt hiervoor gebruik van de beschikbare gegevens over de
bedbezetting op de desbetreffende Intensive Care, het type ziekenhuis en de
afdelingsspecifieke in- en uitstroomcriteria. Het model is in staat om in te spelen op
structurele veranderingen van de afdeling of bijvoorbeeld op een uitbraak van een
pandemie. Zo kan een simulatiemodel eveneens kostenbesparend werken: het model
geeft advies over het aantal benodigde bedden waardoor er geen sprake zal zijn van een
te veel aan onnodige bedden (Barado et al., 2012; Kim et al. 2009; Mackay et al., 2013).
38
Transferbeleid
Een ziekenhuis kan er eveneens voor kiezen het transferbeleid als centraal probleem aan
te pakken. Zo kan het ziekenhuis trachten alle transfers binnen het ziekenhuis binnen
een uur uit te voeren. Voor een dusdanige kwaliteitsverbetering dienen alle facetten die
beginnen bij de instroom van de patiënt en eindigen bij het ontslag in kaart te worden
gebracht en zo mogelijk dusdanig te worden aangepast dat de wachttijd tot de transfer
afneemt. Aangezien een vertraagde doorstroom naar de IC gepaard gaat met een
verhoogd mortaliteitsrisico, is aandacht voor het procesmanagement van essentieel
belang (Mathews & Long, 2015).
Tabel 2: instroom- en uitstroomproblemen en -oplossingen vanuit de systematische
literatuurstudie
Problemen Oplossingen Geen eenduidige instroom- en uitstroomcriteria voor de IC (Araujo
et al., 2013; Barado et al. 2012; Campbell et al., 2008; Chan et al., 2012; Mathews & Long, 2015; Molina et al., 2014; Sinuff et al., 2004; Utzolino et al., 2010)
• Triagecriteria voor in- en uitstroom van IC-patiënten opstellen passend bij desbetreffende IC (Azevedo et al., 2015; SCCM, 1999; Utzolino et al., 2010)
• Gebruik maken van scoresystemen (TISS en/of APACH II) om in- en uitstroom te bepalen(Araujo et al., 2013; Campbell et al., 2008; Utzolino et al., 2010)
• Uitstroomcriteria IC aansluiten op instroomcriteria opvolgafdeling (SCCM, 1999)
• Ziekenhuisbreedtransferbeleid opstellen (Mathews & Long, 2015)
Vertraagde instroom naar de IC (Barado et al., 2012; Cardoso et al., 2011; Chan et al., 2012; Cohen et al., 2015; Mathews & Long, 2015; O´Callaghan et al., 2012)
• Vroegtijdig IC-patiënt ontslaan (Chan et al., 2012; Garland & Connorts, 2013; Town et al., 2014)
• Elders IC-patiënt monitoren met supervisie intensivist (Cardoso et al., 2011; Molina et al., 2014; O´Callaghan et al., 2012; Ziser et al., 2002)
39
Problemen Oplossingen
• Vergroten bedden capaciteit IC (Mathews & Long, 2015; McConnell et al., 2005)
• Noodbed vrijhouden op IC (NVIC, 2009)
• Simulatiemodel gebruiken voor inschatting beddencapaciteit (Barado et al., 2012; Chan et al., 2012; Kim et al., 1999; Mackay et al., 2013; Mathews & Long, 2015)
Verhoogde mortaliteitskans bij instroom naar de IC buiten de `kantooruren´ (Laupland et al., 2008)
• 24/7 intensivist aanwezig op IC (Laupland et al., 2008)
Vroegtijdige uitstroom van IC-patiënt met verhoogd risico op heropname (Araujo el al., 2013; Azevedo et al., 2015; Buchner et al., 2015; Campbell et al., 2008; Chan et al., 2012; Garland & Connorts, 2013; Sinuff et al., 2004; Town et al., 2015; Utzolino et al., 2010)
• Opname op een Medium-/ Highcare afdeling (Barado et al., 2012; Mathews & Long, 2015; McConnell et al., 2005; Molina et al., 2014; Sinuff et al., 2004)
• IC-patiënt overplaatsen naar ander ziekenhuis (Chan et al., 2015; O´Callaghan
et al., 2012)
• Vergroten beddencapaciteit IC (Mathews & Long, 2015; McConnell et al., 2005)
• Spoed Interventie Team (Campbell et
al., 2008; Chaboyer et al., 2006; Molina et al., 2014; Sinuff et al., 2004)
• Volledige overdracht gezondheidsstatus patiënt aan opvolgende afdeling (Buchner et al., 2015; Mitchel & Courtney, 2005)
• Follow up Team voor recent ontslagen IC-patiënten (Campbell et al., 2008)
• Transferverantwoordelijke aanstellen (Chaboyer et al., 2006)
40
Problemen Oplossingen
Vertraagde uitstroom IC-patiënten (Chaboyer et al., 2006; Garland & Connorts, 2013)
• Ziekenhuisbreedtransferbeleid opstellen (Mathews & Long, 2015)
• Opname op een Medium-/ Highcare afdeling (Barado et al., 2012; Mathews & Long, 2015; McConnell et al., 2005; Molina et al., 2014; Sinuff et al., 2004)
4. De discussie
De vraag naar gezondheidszorg is in toenemende mate aan het groeien en zal de
komende jaren door blijven groeien. Deze stijgende vraag heeft gevolgen voor de in- en
uitstroom van patiënten naar en vanaf de Intensive Care afdeling. Door een antwoord te
vinden op de eerste onderzoeksvraag `welke problemen komen er voor bij de in- en
uitstroom van patiënten vanaf en naar de Intensive Care afdeling toe?´ kan er
vervolgens gezocht worden naar een antwoord op de tweede onderzoeksvraag: welke
oplossingen zijn er om in te spelen op de problemen die bij de in- en uitstroom van
patiënten vanaf en naar de Intensive Care afdeling voorkomen?
De beschreven verschillen in instroom- en uitstroomcriteria voor patiënten naar en
vanaf de Intensive Care afdeling zijn opmerkelijk aangezien er richtlijnen zijn opgesteld
voor de triage van patiënten die door spoedeisende hulp artsen en/ of intensivisten
geraadpleegd kunnen worden. Voorbeelden van triagerichtlijnen zijn de American
College of Critical Care Medicine Guidline for ICU admission, discharge and Triage ´
of `The ICU and HDU of the UK department of Health´ (Molina et al., 2014).
Een frequent voorkomend probleem dat in vele studies genoemd wordt, is de vertraagde
instroomtijd naar de Intensive Care toe. Deze vertraging wordt geassocieerd met een
verhoogd mortaliteitsrisico. Echter hanteren de studies verschillende tijden wanneer er
over `vertraging´ gesproken wordt. Zo wordt er in het onderzoek van O´Callaghan et al.
(2012) van vertraging gesproken indien de patiënt meer dan drie uur op de Spoed
Eisende Hulp dient te wachten op een IC-bed terwijl vertraging in de studie van
41
Cardoso et al. (2011) betekent dat een patiënt niet onmiddellijk kan worden opgenomen
op de Intensive Care. Deze verschillende interpretaties van het begrip `vertraging´
hebben effect op de studieresultaten. In het onderzoek van AlGhalayini et al. (2015)
leidt een vertraging tot een verhoogd mortaliteitsrisico van 3,4% terwijl ditzelfde risico
in de studie van Cardoso et al. (2011) op 30% ligt.
Ook heeft een onderzoek genoeg onderzochte cases nodig, om over genoeg power te
beschikken om significante uitspraken te kunnen doen. De studie van Durak et al.
(2015) waarbij complicaties tijdens transfers tussen de Spoed Eisende Hulp, de IC en de
verpleegafdeling worden onderzocht betreft slechts vier maanden waarbij 1000
patiënten zijn onderzocht. De vraag is in hoeverre er betrouwbare conclusies uit dit
onderzoek gehaald kunnen worden.
Een ander vaak genoemd probleem in de literatuurstudie is de vertraagde doorstroom
naar de IC toe. Deze vertraging is meestal te wijten aan een tekort aan bedden.
In de literatuur werden hier eveneens verschillende oplossingen voor genoemd. Eén van
de oplossingen is om patiënten tijdelijk op de verkoeverkamer te monitoren (Ziser et al.,
2002). Dit zal echter leiden tot nieuwe problemen: de werkdruk in de verkoeverkamer
zal toenemen en wellicht kan deze verhoogde werkdruk leiden tot een kwaliteitsdaling
van de zorg aan de verkoeverpatiënten. Daarbij is het de vraag in hoeverre het
personeel van de verkoeverkamer is opgeleid om intensive care patiënten te monitoren.
In de literatuur wordt eveneens de oplossing genoemd om vroegtijdig een IC-patiënt te
ontslaan om zo plaats te maken voor een nieuwe IC-opname (Chan et al., 2012;
Garland & Connorts, 2013; Town et al., 2014). Vaak wordt hier de voorkeur gegeven
om de best patientvan de IC te ontslaan (Chan et al., 2012; Utzolino et al., 2010). Een
punt van discussie is echter dat ook deze oplossing een verschuiving is van het
probleem. Een patiënt vroegtijdig ontslaan wordt immers geassocieerd met een
verhoogde kans op heropname en een verhoogd mortaliteitsrisico (Araujo el al., 2013;
Azevedo et al., 2015; Buchner et al., 2015; Campbell et al., 2008; Chan et al., 2012;
Garland & Connorts, 2013; Sinuff et al., 2004; Town et al., 2015; Utzolino et al., 2010).
Het is de vraag wat de beste oplossing is wanneer er een patiënt de IC in moet stromen
aangezien ook een vertraagde instroom naar de IC zijn nadelige gevolgen kent.
42
Opvallend zijn de onderzoeksresultaten van Laupland et al. (2008). In dit onderzoek
worden gedurende zeven jaar 24.204 Intensive Care opnames geanalyseerd. In het
onderzoeksresultaat wordt de instroom van patiënten buiten de kantooruren naar de IC
toe niet in verband gebracht met een verhoogd mortaliteitsrisico terwijl dit bij de
uitstroom wel het geval is. Is dit te wijten aan de personele bezettingsgraad op de
ontvangende afdeling? De zorgzwaarte van de patiënt? De opvolging van de patiënt?
Dit zijn voorbeelden van vragen die een dusdanig onderzoeksresultaat oproept.
Een simulatiemodel lijkt een zeer bruikbaar middel voor het capaciteitsmanagement op
de Intensive Care.
De studie van Mackay et al. (2013) beschrijft dat een simulatiemodel alleen zinvol is
indien een multidisciplinair team mee participeert aan het ontwerpen van het
simulatiemodel. Op deze manier kunnen alle benodigde aspecten in het simulatiemodel
verwerkt worden en is er meer draagvlak onder het personeel voor het in gebruik nemen
van het simulatiemodel.
5. Beperkingen
De resultaten die uit het literatuuronderzoek naar voren zijn gekomen roepen enige
kanttekeningen op. Dit omdat de resultaten afkomstig zijn van onderzoeken die hebben
plaats gevonden in twaalf verschillende landen. Al deze landen hebben een verschillend
gezondheidszorgbeleid. Een beleid is bepalend voor de mate waarin en door wie de
gezondheidszorg gefinancierd wordt. Hoe meer geld een ziekenhuis ontvangt, des te
meer kan er geïnvesteerd worden in de infrastructuur van het ziekenhuis en in het
personeel. Dit heeft impact op de instroom- en uitstroombeslissingen van IC-patiënten:
een ziekenhuis dat over voldoende financiële middelen beschikt kan zorgen voor extra
personeel of bedden om in te spelen op de zorgvraag. Het is daarom belangrijk om bij
de problematiek die beschreven wordt in de onderzoeken, eveneens rekening te houden
met het gezondheidszorgbeleid in het desbetreffende land.
Een andere beperking uit het onderzoek zijn de grote verschillen qua onderzochte
populatie en onderzoeksduur. De grootte van de onderzoekspopulatie varieert van 186
43
patiënten tot 83.855 patiënten en de onderzoeksduur varieert van vier maanden tot tien
jaar. Deze uiteenlopende verschillen in populatiegrootte en onderzoeksduur hebben
impact op de resultaten.
6. Toekomstig onderzoek
Overal ter wereld zijn in- en uitstroom problemen van patiënten in het ziekenhuis aan de
orde van de dag. In de literatuur wordt uitgebreid geschreven over deze problematiek.
Aangezien de vraag naar zorg door zal blijven groeien, dienen er nu oplossingen
gezocht te worden om aan deze stijgende vraag te kunnen voldoen.
Het is aan de ziekenhuizen om een meer eenduidig beleid te maken omtrent de in- en
uitstroomcriteria van patiënten. Richtlijnen zijn hier al voor ontwikkeld, maar worden
nog niet voldoende opgevolgd. Er is meer onderzoek nodig naar welk effect eenduidige
criteria hebben op de op de in- en uistroom van IC-patiënten.
Toekomstig onderzoek zal zich met name moeten focussen op de aanpak van in- en
uitstroom problemen: het vergroten van de IC-capaciteit, de continue aanwezigheid van
een intensivist, het monitoren van een IC-patiënt buiten de IC, het overplaatsen naar een
Medium-/High Care afdeling als tussenstation en de effecten die een follow-up team,
een spoed interventie team en/of een transferverantwoordelijke hebben op de huidige
flowproblematiek. Ook is het nodig meer onderzoek uit te voeren naar de effecten die
simulatiemodellen hebben op het capaciteitsmanagement van het ziekenhuis.
44
7. Conclusie
In deze systematische literatuurstudie is onderzoek gedaan naar de in- en
uitstroomproblematiek van patiënten naar en vanaf de Intensive Care afdeling toe. De
resultaten tonen aan dat de meeste Intensive Care afdelingen te kampen hebben met
dezelfde problematiek: er worden geen eenduidige instroomcriteria gehanteerd voor
potentiële Intensive Care patiënten en er is regelmatig sprake van capaciteitstekort voor
de opvang van nieuwe IC-patiënten. Aan de uitstroomzijde resulteert dit in het te vroeg
ontslaan van patiënten met het risico op heropnames en mortaliteit als gevolg. Een
vertraagde uitstroom is echter ook ongunstig waardoor het bepalen van het optimale
tijdstip van ontslag moeilijk is.
In de literatuur worden eveneens meerdere mogelijke oplossingen benoemd. Het
opstellen ven duidelijke in- en uitstroomcriteria met gebruik van scoresystemen is
essentieel voor het nemen van in- en uitstroombeslissingen op basis van objectieve
feiten. Een simulatiemodel wordt beschreven als een bruikbaar hulpmiddel om de
capaciteit van bedden en personeel in te schatten. Verder onderzoek hiernaar is nodig
om significante uitspraken over het nut van een simulatiemodel als hulpmiddel bij
capaciteitsmanagement te kunnen doen.
Andere mogelijke oplossingen zijn het opnemen van de patiënten op een Medium-/
High Care afdeling of het tijdelijk elders in het ziekenhuis opnemen. De aanwezigheid
van een Spoed Interventie Team en/of een follow up team die vanuit de Intensive Care
gestuurd worden naar andere ziekenhuisafdelingen kan helpen bij het vroegtijdig
signaleren van verslechterde patiënten. Door tijdig te handelen kunnen hierdoor
potentiële IC-opnames voorkomen worden. Een transferverantwoordelijke kan
aangesteld worden om de ontslagprocedure vanaf de Intensive Care zo volledig en
correct mogelijk te coördineren.
De Intensive Care afdeling is echter niet alleen in staat om de flowproblematiek op te
lossen. Het ziekenhuis dient hiervoor een ziekenhuisbreed transferbeleid op te stellen.
Alleen met een ziekenhuisbreed transferbeleid is er de mogelijkheid om de doorstroom
van patiënten op alle afdelingen te optimaliseren.
45
DEEL II : Empirisch Onderzoek
Inleiding
In het tweede deel van deze masterproef zal het flowmanagement op de Intensive Care
van een Vlaams- en een Nederlands ziekenhuis worden beschreven en vergeleken. Het
onderzoek legt de focus op de huidige in- en uitstroom problematiek en eveneens ook
op de aanpak die de ziekenhuizen hebben uitgevoerd om deze problemen tegen te gaan
en/of op te lossen. Eveneens worden verbeterprojecten en mogelijkheden beschreven
om in de toekomst de reeds bestaande problemen op te lossen.
Allereerst wordt besproken welke methode is gebruikt voor het empirisch onderzoek.
Hierna volgt een beschrijving van de twee cases: een introductie van de onderzochte
ziekenhuizen, de resultaten van het onderzoek en een cross-case vergelijking.
Op basis van de systematische literatuurstudie naar het flowmanagement op de
Intensive Care, zijn vragen opgesteld die gebruikt werden als basis voor het interview
met personeelsleden die betrokken zijn bij de in- en uitstroom van Intensive Care
patiënten.
De resultaten van de analyse die gebaseerd zijn op deze interviews zullen vergeleken
worden met de resultaten vanuit de systematische literatuurstudie.
Tot slot zijn er een aanbevelingen te lezen voor de beide ziekenhuizen.
46
1. Methodologie
1.1 Probleemstelling
In de literatuurstudie zijn de in- en uitstroomproblemen op de Intensive Care afdeling in
kaart gebracht. De meeste problemen zijn herkenbaar voor Intensive Care afdelingen
overal ter wereld. Niet alleen de flowproblemen zijn omschreven in de literatuurstudie,
eveneens werden verschillende oplossingen om deze problemen aan te pakken
voorgesteld.
Zowel in Vlaanderen als in Nederland neemt de vraag naar gezondheidszorg toe, deze
stijgende vraag heeft een negatief effect op het aanbod van Intensive Care bedden en de
doorstroom van patiënten vanaf en naar de Intensive Care afdeling toe. Oplossingen zijn
noodzakelijk om een vlotte doorstroom van patiënten in stand te kunnen houden.
Voor dit onderzoek zijn er drie onderzoeksvragen opgesteld:
- Welke problemen komen er in een Vlaams en een Nederlands
ziekenhuisvoor bij de in- en uitstroom van patiënten vanaf en naar de
Intensive Care afdeling toe?
- Welke oplossingen zijn er bedacht om in te spelen op de problemen die bij
de in- en uitstroom van patiënten vanaf en naar de Intensive Care afdeling in
een Vlaams en een Nederlands ziekenhuis voorkomen?
- In hoeverre komen de beschreven problemen en oplossingen in het
flowmanagement op de Intensive Care overeen tussen het Vlaamse en het
Nederlandse ziekenhuis?
Om de problemen en de oplossingen van de in- en uitstroom van patiënten vanaf en naar
de Intensive Care afdeling toe kaart te brengen, is gekozen voor een multiple casestudy.
De eerste case situeert zich in een Vlaams ziekenhuis, het Universitair Ziekenhuis
Antwerpen en de tweede case situeert zich in een Nederlands ziekenhuis, het Medisch
Centrum Haaglanden.
“The essence of a case study, the central tendency among all types of case study, is that
it tries to illuminate a decision or set of decisions: why they were taken, how they were
implemented, and with what result” (Yin, 2014).
47
1.2 Semi-gestructureerde interviews
Het betreft een kwalitatief onderzoek waarbij in totaal zestien medewerkers (acht
medewerkers per case) zijn geïnterviewd op basis van een semi-gestructureerd
interview.
De focus bij een casestudy is het achterhalen van de reden waarom bepaalde situaties
voorkomen (Polit & Beck, 2010). Doormiddel van de interviews wordt getracht te
achterhalen waarom bepaalde problemen in het flowmanagement ontstaan en welke
oplossingen hiervoor mogelijk zijn.
De interviewvragen zijn opgesteld na het afronden van de systematische
literatuurstudie. Er zijn verschillende vragen opgesteld afhankelijk van de dienst waarop
de geïnterviewde werkzaam is (bijlage 3). De diensten die betrokken zijn in het
onderzoek zijn de Intensive Care afdeling, de Spoed Eisende Hulp, het
Operatiekwartier, de Recovery, de algemene verpleegafdeling en het
opname/planningsbureau.
De vragen richten zich op de organisatorische problemen bij de in- en uitstroom van
patiënten op de Intensive Care, de huidige stand van zaken betreffende het oplossen van
deze problemen en mogelijke suggesties tot verbetering in het flowmanagement.
De interviewvragen zijn allereerst voorgelegd en goedgekeurd door de promotor.
Vervolgens zijn deze voorgelegd aan de commissie voor Medische Ethiek van het
Universitair Ziekenhuis Gent, het Comité voor Medische Ethiek van het Universitair
Ziekenhuis Antwerpen, het Medisch Ethisch Comité Zuidwest Holland en het
Wetenschapsbureau van het Medisch Centrum Haaglanden.
1.3 Gegevens verzamelen
Na goedkeuring van de bovengenoemde commissies is een aantal medewerkers
geselecteerd met de vraag om deel te nemen aan het onderzoek. Deze selectie is
gebaseerd op basis van de functie die de medeweker uitvoert en de dienst waarop de
medewerker werkzaam is. De geselecteerde medewerkers zijn per mail aangeschreven
met informatie omtrent het onderzoek en de vraag over de bereidheid tot deelname.
Van beide ziekenhuizen zijn medewerkers aangeschreven die werkzaam zijn op
gelijkwaardige diensten en in soortgelijke functies.
48
Nadat de bevestiging van deelname was verkregen, is het toestemmingsformulier tot
deelname aan het onderzoek verzonden waarin nader het doel van het onderzoek wordt
omschreven en de geïnformeerde toestemming wordt gevraagd tot deelname aan het
interview en het opnemen van het interview door middel van een dictafoon (bijlage 4).
Eveneens werd per mail, telefonisch of face-to-face een afspraak ingepland voor het
interview.
In totaal zijn 24 medewerkers aangeschreven, waarvan zestien medewerkers
toestemming hebben gegeven en deelgenomen hebben aan het interview, drie
medewerkers toonden hun interesse in het onderzoek maar hebben zich later terug
getrokken voor deelname aan het interview en vijf medewerkers hebben niet
deelgenomen aan het onderzoek wegens uiteenlopende redenen.
Voor de aanvang van het interview werd nogmaals mondeling uitleg verschaft over het
doel van het interview, het onderwerp van het onderzoek en de manier waarop het
interview wordt vastgelegd en verwerkt. Aan de medewerkers is gevraagd om to-the-
point te blijven met betrekking tot de vraag en niet te veel af te wijken van het
onderwerp.
Voorafgaand aan het interview is met een aantal deelnemers besproken dat door hun
specifieke functie die zij bekleden in het ziekenhuis hun identiteit valt te achterhalen en
hierdoor de anonimiteit niet te waarborgen is.
De interviews zijn na geïnformeerde toestemming van de deelnemers opgenomen met
een dictafoon, opgeslagen in audiobestanden en nadien letterlijk uitgetypt. De
uitgewerkte interviews zijn apart terug te vinden op een CD-rom die bij de promotor is
ingediend.
1.4 Deelnemers onderzoek
In totaal zijn er zestien medewerkers geïnterviewd, acht medewerkers van het
Universitair Ziekenhuis Antwerpen en acht medewerkers van het Medisch Centrum
Haaglanden (deelnemer DI tot DXVI).
De medewerkers zijn eenmalig geïnterviewd waarbij de tijdsduur van de interviews
varieert van minimaal 8 minuten tot maximaal 64 minuten. Het eerste interview vond
plaats op 25 februari 2016 en het laatste interview vond plaats op 14 april 2016.
49
Afhankelijk van de dienst en de functie waarin de ondervraagde medewerker werkzaam
is, werden per case soortgelijke vragen gesteld. Aangezien het een semi-gestructureerd
interview betreft, werden de vragen in verschillende volgorde gesteld afhankelijk van
hoe het gesprek verliep.
In het UZA werden de interviews afgenomen bij de Directeur Patiëntenzorg, de
Hoofdverpleegkundige Spoedgevallen, een Spoedarts, de Hoofdverpleegkundige
Recovery, de Hoofdverpleegkundige Operatiekwartier, Hoofdverpleegkundige
algemene verpleegafdeling Heelkunde, Hoofdverpleegkundige algemene
verpleegafdeling Nefrologie en de Opnamecoördinator.
In het Medisch Centrum Haaglanden werden de interviews afgenomen bij de
Intensivist, de Zorgmanager Intensive Care, een Intensive Care verpleegkundige, de
Zorgmanager Spoed Eisende Hulp, een SEH/IC-Verpleegkundige, de Zorgmanager
Recovery/Operatiekwartier, de Senior Verpleegkundige algemene verpleegafdeling
Heelkunde en de Opnamecoördinator.
1.5 Terug getrokken deelnemers
Drie medewerkers van de Intensive Care afdeling van het UZA waren eveneens
gevraagd om deel te nemen aan het onderzoek.
Aanvankelijk werd positief gereageerd voor deelname. Op 29 maart 2016 heeft echter
het diensthoofd van de Intensieve Zorgen telefonisch laten weten dat de gehele dienst
Intensieve Zorgen van het UZA niet zal deelnemen aan het onderzoek. Dit werd
besproken met de promotor. Hierbij werd beslist om niet verder aan te dringen ondanks
het feit dat dit nadelig is voor de studie.
Aangezien de Intensive Care afdeling een zeer belangrijke rol speelt in het onderzoek is
getracht om nog zoveel mogelijk gegevens voor het onderzoek bij de medewerkers van
de overige betrokken diensten te verkrijgen en is er voor gekozen om de directeur
Patiëntenzorg deel te laten nemen aan het onderzoek als ook nog een tweede
hoofdverpleegkundige van een algemene verpleegafdeling om te trachten op deze
manier het flowmanagement van de IC alsnog zo goed mogelijk in kaart te kunnen
brengen.
50
1.6 Gegevensanalyse
Om de interne validiteit te waarborgen zijn de semi-gestructureerde interviews letterlijk
uitgetypt en de audiobestanden opgeslagen.
Met behulp van NVIVO 11 zijn de uit de interviews verkregen gegevens gegroepeerd,
gecodeerd en geanalyseerd. De resultaten van deze analyse zijn te lezen in het tweede
hoofdstuk.
De citaten die gebruikt worden in de beschrijving van de resultaten zijn in sommige
gevallen taalkundig gecorrigeerd.
51
2. Resultaten
2.1 Beschrijving Case UZA
2.1.1 Achtergrond informatie
Het Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA) is één van de zeven Universitaire
Ziekenhuizen in België, het ziekenhuis is verbonden met de medische faculteit van de
Universiteit Antwerpen.
Het UZA opende zijn deuren op 3 september 1979 als Academisch Ziekenhuis
Antwerpen. Het UZA heeft in de loop der jaren heel wat samenwerkingsverbanden
opgebouwd met Antwerpse ziekenhuizen. Het UZA staat voor topklinische en
klantvriendelijke patiëntenzorg, hoogwaardige academische opleiding en
grensverleggend wetenschappelijk onderzoek (UZA, 2016).
In totaal zijn er momenteel zo´n 2800 artsen, verpleegkundigen, paramedici en
ondersteunende medewerkers werkzaam.
De afdeling Intensive Care telt 45 bedden verspreid over vijf multidisciplinaire
eenheden. Het UZA heeft in Vlaanderen het grootste aantal bedden voor Intensive Care
patiënten.
Het Intensive Care team bestaat uit vier internisten, twee anesthesisten, een nefroloog,
een kinderarts en arts-assistenten in opleiding. In totaal zijn er 127 gespecialiseerde
verpleegkundigen werkzaam
In 2015 behaalde het UZA het Joint Commission International kwaliteitslabel (UZA,
2016).
52
Samenwerking met de IC
De samenwerking met de afdeling Intensive Care verloopt goed volgens de
ondervraagde medewerkers. De Intensive Care afdeling zit niet in een gezamenlijk
cluster met andere diensten in het UZA, maar is een opzichzelfstaande afdeling. Er werd
aangegeven dat er momenteel geen behoefte of organisatorische noodzaak is aan het
samenwerken binnen een gezamenlijk cluster.
2.1.2 De Instroom
De instroom van patiënten op de Intensive Care afdeling van het UZA is afkomstig
vanaf de afdelingen Spoed Eisende Hulp, de OK, de verpleegafdeling of een overname
vanuit een ander ziekenhuis.
“Vroeger was het zo dat toch 35% van de patiënten afkomstig was van spoedgevallen
zorgen. Maar ik ken niet de proportie, ik denk dat dat toch oploopt naar meer dan 10%
van andere Intensive Care afdelingen buiten het UZA die patiënten verwijzen.”
(Directeur Patiëntenzorg)
Het team spoedgevallen haalt de zwaar zieke patiënten op in de ziekenhuizen waarmee
wordt samengewerkt.
2.1.2.1 Instroomcriteria
De intensivist bepaalt of een patiënt wel of niet wordt opgenomen op de Intensive Care
afdeling. Op de dienst Spoedgevallen wordt niet specifiek gebruik gemaakt van criteria
om na te gaan of een patiënt IC-behoeftig is of niet, indien intensieve monitoring nodig
is, dan wordt gesproken over een opname op de IC.
In het beddenhuis wordt gebruik gemaakt van de National Early Warning Score:
NEWS-score (bijlage 5). Een aantal maal per dag worden de parameters bij de patiënten
opgemeten en wordt de NEWS-score ingevuld. Afhankelijk van de score volgt wel of
geen actie waarbij een score boven de zeven aanleiding kan geven voor een opname op
de Intensive Care. De leeftijd van de patiënt speelt geen specifieke rol bij het al dan niet
toelaten van patiënten op de Intensive Care.
53
“Er is geen leeftijdsgrens, dat is eigenlijk verdwenen in de loop van de jaren, we nemen
even goed 90-jarigen tot 100-jarigen op.” (Spoedarts)
2.1.2.2 Instroom via de dienst Spoedgevallen
Vanuit verschillende kanten stromen de patiënten op Spoed door naar de Intensive Care.
Er zijn patiënten die worden aangemeld als een patiënt voor de IC, er zijn patiënten die
worden opgehaald vanuit een ander ziekenhuis voor opname op de IC, patiënten die
rechtstreeks binnen komen en IC-behoeftig zijn en de patiënten die via de interne MUG
vanuit het beddenhuis naar de spoedgevallen worden gebracht en vervolgens via de
Spoed opgenomen worden op de IC. De patiënten die vanuit een ander ziekenhuis
worden overgeplaatst betreffen patiënten die ofwel wegens capaciteitstekort worden
getransfereerd ofwel wegens specialistische zorg die in het overplaatsende ziekenhuis
niet verleend kan worden.
Ook worden er patiënten via de ambulance dienst binnen gebracht op de Spoed. Een
ambulance rijdt altijd naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis die de pathologie kan
opvangen. De spoedgevallen dienst zal nooit een kritieke patiënt weigeren, ook niet
wanneer de IC vol ligt.
“We weten hoeveel bedden er beschikbaar zijn en dat wordt ook altijd doorgegeven via
het onthaal. Dat wordt gevraagd voor als er ergens een rampsituatie is maar dat heeft
geen invloed op onze 100-functie, dat wilt zeggen dat wij iedere kritische patiënt kunnen
opvangen. Dus dan mogen we honderd keer zeggen dat het hier stampvol ligt, als er een
kritische patiënt is en ze zeggen dat wij het bekwame ziekenhuis zijn om de opvang te
doen, dan zullen wij die patiënt krijgen en gaan wij die patiënt ook niet weigeren.”
(Hoofdverpleegkundige Spoed)
De provincie Antwerpen beschikt over een geautomatiseerde databank, OSR, waarin
alle actuele gegevens van de hulpdiensten en contactpersonen staan vermeld. De
overheids- en hulpdiensten beschikken zo over correcte en geactualiseerde informatie
die wordt gelinkt met verschillende nood- en interventieplannen.
54
2.1.2.3 Instroom via de OK of de verpleegafdeling
Indien een patiënt vanaf de OK instroomt naar de IC gebeurt dit op vraag van de
Anesthesist in samenspraak met de Chirurg. Sommige OK-patiënten hebben een IC-
indicatie voor postoperatieve observatie, deze indicatie wordt vastgesteld op basis van
de medische voorgeschiedenis en/of het type ingreep. De OK-planning wordt 72 uur op
voorhand definitief gemaakt waarbij keuzes worden gemaakt of de patiënt postoperatief
naar de Recovery gaat, de PACU of de Intensive Care. De Intensive Care is op de
hoogte van het aantal bedden dat nodig is om deze patiënten op te vangen. Deze bedden
worden niet gereserveerd voor postoperatieve patiënten: mocht er een spoedgeval
binnen komen, dan zal het bed worden ingenomen en wordt een andere oplossing
bedacht om de postoperatieve patiënt op te vangen.
“…ofwel wordt de postoperatieve patiënt even op PACU gebufferd ofwel gebeurt dan
ook dat de patiënt, de beste patiënt, wordt gebufferd op PACU en dat de postoperatieve
meteen naar intensieve gaat, dat zijn zo de mogelijkheden die in de realiteit worden
uitgevoerd.” (Directeur Patiëntenzorg)
De instroom van patiënten vanuit de verpleegafdeling wordt altijd geregeld via de
afdelingsarts. Indien een patiënt achteruitgaat wordt contact opgenomen met de
afdelingsarts of de arts van wacht, deze komt de patiënt beoordelen en neemt indien
nodig contact op met de Intensive Care voor overname.
Indien het een kritieke situatie betreft, kan de verpleegkundige altijd het interne
bijstandsteam, de MUG, inschakelen, zij zullen ter plaatse komen en de patiënt zo nodig
transfereren naar de Intensive Care.
2.1.3 Instroomproblemen
Het komt voor dat de Intensive Care afdeling geen plaats heeft om patiënten in te laten
stromen. Hierdoor wordt er van andere afdelingen verwacht om tijdelijk deze patiënten
te bufferen tot dat er een plaats gecreëerd is op de Intensive Care. Dit plaatsgebrek lijkt
niet te komen door een te kort aan personeel, maar de oorzaak lijkt meer te liggen bij de
bedbezetting.
55
“Chronische overbezetting?” (Hoofdverpleegkundige Spoed)
“Langs de ene kant moet het, een intensieve bed moet altijd vol liggen, want vanaf het
een uur leeg is, is het een uur verlies makend. Verpleegkundigen willen altijd dat een
operatie pas begint als je weet dat er plaats voor de opvang is, dat is de juiste
gedachtegang voor organisatie. Maar natuurlijk het UZA wil geld.”
(Hoofdverpleegkundige Recovery)
2.1.3.1 Bufferen op de dienst Spoedgevallen
Het komt voor dat patiënten wegens capaciteitstekort niet opgenomen kunnen worden
op de Intensive Care. Met name wordt op de Spoedgevallendienst aangegeven dat het
frequent voorkomt dat de Intensive Care patiënten laat overkomen vanuit een ander
ziekenhuis zonder dat zij hier plaats voor hebben gemaakt. De Spoed is hierdoor
genoodzaakt de patiënt te bufferen tot dat er een plaats gecreëerd is op de Intensive
Care.
“We merken in de praktijk dat ze dikwijls de patiënt laten komen zonder dat er een
plaats gemaakt is, als er dan een Interne MUG bijkomt of dingen van de straat dan is
dat wel een zware belasting op onze dienst want dan liggen onze rea´s altijd bezet.”
(Hoofdverpleegkundige Spoed)
Het bufferen van IC-patiënten op de Spoed wordt gezien als een zware belasting voor de
dienst. Deze belasting heeft niet alleen betrekking op het feit dat er personeelsleden vast
staan bij de verzorging van een IC-patiënt, maar ook doordat de reanimatiebox in zo´n
situatie wordt gebruikt als bufferplaats waardoor er niet altijd direct plaats is wanneer er
een kritieke patiënt binnenkomt.
Er werd eveneens aangegeven dat er vanuit de directie op de dienst spoedgevallen een
druk wordt uitgeoefend om een 24-uurs bufferfunctie in te bouwen om het ziekenhuis te
ontlasten. De Spoed Eisende Hulp vreest dat indien dit idee wordt uitgewerkt haar
initiële taak verloren gaat.
56
“Ze verlangen naar een soort 24-uurs verblijf om te bufferen in het ziekenhuis, maar wij
hebben eigenlijk zo´n flow, wij hebben een serieuze in-flow, maar onze out-flow wordt
langs alle kanten beperkt.” (Hoofdverpleegkundige Spoed)
2.1.3.2 Bufferen op de Recovery of het OK
De recovery afdeling beschikt over 22 bedden, zeven bedden worden hiervan gebruikt
voor PACU patiënten, dat zijn patiënten die postoperatief nog een nacht worden
bewaakt op de recovery. Aangezien de recovery eveneens over apparatuur beschikt om
te monitoren worden ook hier wel eens patiënten gebufferd.
“Wat ik er zelf van vind en wat eigenlijk ook het team ervan vindt, het is langs de ene
kant een beetje onverantwoord omdat wij niet de opleiding hebben van intensieve.”
(Hoofdverpleegkundige Recovery)
De verpleegkundigen die werkzaam zijn op de recovery zijn bachelor-
verpleegkundigen, zij hebben geen bijzondere beroepstitel behaald zoals de
verpleegkundigen die werkzaam zijn op de Intensive Care. Daarbij beschikt het
recovery personeel over de basiskennis voor beademde patiënten, maar niet in dezelfde
mate als IC-verpleegkundigen. Het personeel ervaart het bufferen van IC-patiënten als
een zware belasting.
“…wij hebben momenteel geen zicht op hoeveel bedden er op intensieve vrij zijn. Dus
wij weten niet dat er op intensieve nog één bed vrij is terwijl er vijftien man worden
geopereerd waarvan er drie naar intensieve moeten, dan hebben we al een vermoeden.”
(Hoofdverpleegkundige Recovery)
Ook werd aangegeven dat het opmerkelijk is dat er soms gevraagd wordt om patiënten
van de Intensive Care te bufferen op de Recovery in verband met plaatsgebrek op de
Intensive Care. Het installeren van een Intensive Care patiënt op de Recovery zorgt voor
een verhoogde werkdruk en als dit vervolgens maar voor een zeer korte periode blijkt te
zijn, wordt dit als belastend ervaren.
57
“Ik ga er vanuit dat de onvoorspelbaarheid van de timing van wanneer er capaciteit
vrij komt op intensieve zorgen een bepalende factor zal zijn en dat men de beslissing om
te bufferen neemt op een moment dat het niet zeker is of het tien minuten of drie uur zal
duren en dat het soms kan meevallen.” (Manager OK)
2.1.3.3 Beleid bij bufferen buiten de IC
Indien een patiënt van de Intensive Care elders wordt gebufferd, dan wordt het beleid
bepaald door de arts van de afdeling waarop de patiënt wordt gebufferd.
De recovery houdt gegevens bij over het aantal IC-patiënten, de tijdsduur dat zij bij hen
worden gebufferd en het type ingreep. De meerderheid van de patiënten blijft minder
dan vier uur gebufferd (bijlage 6). Gedurende deze periode bepaalt de anesthesie voor
deze patiënten het beleid.
Op de Spoed werd vroeger het beleid door de intensivist bepaald indien een IC-patiënt
op spoed gebufferd werd, tegenwoordig wordt dit gedaan door de spoedarts. De
Intensive Care wordt wel in consult gevraagd, maar zolang de patiënt op de Spoed
verblijft zijn het de spoedartsen die het beleid bepalen. Een bepalende factor voor deze
manier van werken is dat spoedartsen tegenwoordig uitgebreider worden opgeleid. Bij
de zes jaar durende opleiding hebben de spoedartsen ook een jaar op de Intensive Care
gewerkt.
2.1.3.4 Discrepantie tussen de verpleegafdeling en de Intensive Care
Op de Intensive Care is de personeelsbezetting dusdanig dat een Intensive Care
verpleegkundige in staat is om één of meerdere instabiele patiënten te verplegen. Op de
verpleegafdeling ligt de personele bezettingsgraad een heel stuk lager. Op de Heelkunde
afdeling is er vanaf 22 uur ´s avonds slechts één verpleegkundige aanwezig die de zorg
draagt voor de volledige afdeling, er is dan geen tijd om extra observaties uit te voeren
bij een zieker wordende patiënt.
“..als iemand rond 18-19 uur ´s avonds toch achteruit aan het gaan is en daar moeten
extra observaties gebeuren, wetende dat er vanaf 22 uur maar één persoon aanwezig is
op de afdeling, is dat soms moeilijk te hanteren en hebben zij ook vaak zoiets van deze
patiënt kan beter opgevolgd worden op intensieve zorgen terwijl op intensieve zorgen
58
dan vaak de mening heerst van dit is nog te laag in zorgzwaarte…”
(Hoofdverpleegkundige Heelkunde)
2.1.4 De uitstroom
Patiënten waarvan het niet meer noodzakelijk is dat zij op de Intensive Care opgenomen
blijven, zullen van de IC-afdeling ontslagen worden en naar de algemene
verpleegafdeling worden overgebracht. Bij de zoektocht naar een bed op de
verpleegafdeling wordt de opnamecoördinator ingeschakeld, hij heeft een goed
overzicht over welke bedden er beschikbaar zijn en welke bedden vrij gaan komen.
2.1.4.1 Uitstroomproblemen
Een veel voorkomend probleem is het gegeven dat indien een patiënt vanaf de Intensive
Care overgeplaatst mag worden naar de verpleegafdeling er op de verpleegafdeling geen
plaats is om deze patiënt op te vangen. De opnamecoördinator helpt dan mee bij het
vinden van een geschikte plaats.
“Ja, dan komt die vraag inderdaad bij mij en dan gaan wij zoeken, één, naar urgentie,
hoe dringend moet hij eraf? En twee, wat is dan de best mogelijke oplossing voor die
patiënt? En dan schuiven we die inderdaad misschien door naar een andere afdeling.”
(Opnamecoördinator)
Indien een patiënt voor postoperatieve observatie wordt opgenomen op de IC is de
afspraak in het ziekenhuis dat het bed van de patiënt voor 36 uur gereserveerd blijft op
de verpleegafdeling, zodat de patiënt zijn plaats behoudt.
Indien er geen druk staat op het vrij maken van bedden op de IC dan zal de IC altijd
eerst contact opnemen met de algemene verpleegafdeling om een afspraak in te plannen
omtrent het tijdstip van overname en overleggen over de materialen die klaar gezet
moeten worden voor de opvang van de patiënt. Op het afgesproken tijdstip zal de
Intensive Care verpleegkundige samen met de patiënt naar de afdeling komen en daar
mondeling de patiënt overdragen volgens het SBAR-principe.
De beddencoördinator houdt dagelijks in de gaten welke bedden gereserveerd staan
voor IC-patiënten en of dat deze daadwerkelijk worden ingenomen.
59
“Wat ik ´s morgens doe is nagaan welke reservaties staan er nog in van patiënten die
gisteren naar zaal hadden moeten gaan en dat zet ik op mail naar alle artsen van
intensieve zorgen en alle hoofdverpleegkundigen, om te zeggen van kijk, jullie hebben
gisteren dat bed gereserveerd, de patiënt is vandaag niet overgeplaatst, in principe gaat
het over na 36 uur, gaat de patiënt vandaag of niet? Als de patiënt vandaag niet wordt
overgeplaatst, dan gaan wij dat bed vrij geven. Op die manier probeer ik zo kort
mogelijk op de bal te spelen op het moment dat wij hier in het ziekenhuis tegen
decapaciteit aanlopen.” (Opnamecoördinator)
2.1.4.2 Tijdstip van overplaatsing
Voor de afdeling is doordeweeks op een voormiddag het beste moment om de patiënt te
ontvangen. Op deze momenten zijn ook de artsen aanwezig op de afdeling om de
patiënt op te vangen, klinisch te beoordelen, bloeduitslagen te bekijken en de medicatie
in het systeem in te voeren.
“Een ontslag op zondag naar de afdeling of op zaterdag in de namiddag is heel
gevaarlijk omdat dan meestal de artsen weg zijn, de zaalarts is dan weg. Er is dan wel
een wacht die komt touren, maar die zijn meestal in de late namiddag ook weg en dan
heb je eigenlijk geen echte, goede controle.” (Hoofdverpleegkundige Nefrologie)
Het gebeurt ook dat patiënten vroegtijdig ontslagen moeten worden van de IC omwille
van plaatsgebrek. Dit wordt als een grote belasting door de verpleegkundigen op de
verpleegafdeling beschouwd. De te vroeg ontslagen patiënten moeten vaak nog extra
gecontroleerd worden en zijn zwaar qua verzorging.
Daarbij merkt de Spoed dat deze patiënten doordat zij vroegtijdig worden ontslagen,
soms toch weer heropgenomen moeten worden op de IC.
“We hebben de indruk dat er ook heel veel patiënten weg gaan van intensieve en terug
bij ons komen. Dus dat die te snel naar de afdeling gaan omdat ze die hoge
bezettingsgraad hebben en ze natuurlijk moeten blijven ontvangen.” (Spoedarts)
60
2.1.4.3 De overdracht
De afdelingsartsen gaan dagelijks langs op de Intensive Care om de patiënten van hun
specialisme te beoordelen en afspraken te maken over onder andere de mogelijke
ontslagdatum vanaf de Intensive Care.
“..onze chirurgen en nefrologen gaan dagelijks naar intensieve om de patiënten te
bekijken, dus eigenlijk is er altijd een overleg tussen de arts van de zaal en de
intensivist. Indien beiden akkoord zijn om de patiënt te ontslaan, dan pas wordt de
patiënt naar beneden gehaald.” (Hoofdverpleegkundige Nefrologie)
Een nadeel dat door de verpleegkundigen wordt ervaren is het feit dat de Intensive Care
met een ander medicatiesysteem en medisch dossier werkt dan op de verpleegafdeling.
Het opnieuw invoeren van de medicatie in het systeem van de verpleegafdeling zorgt
voor extra werk en werkt fouten in de hand. Er kan alleen goed overzicht over de patiënt
behouden blijven indien alles afgeprint wordt meegegeven.
“Eén van de pijnpunten is dat de IC een eigen Patiënt Data Management Systeem heeft
hier in huis waar geen toegang van is van andere artsen naar dat Patiënt Data
Management Systeem. Dus de arts die de patiënt ontvangt van de IC, is afhankelijk van
de informatie in het ontslagrapport dat gegenereerd wordt door het PDMS hij heeft
enkel dit en kan niet de details van de vorige dagen gaan raadplegen tenzij hij zelf naar
zijn collega belt en echt actief toelichting vraagt erover.”
(Directeur Patiëntenzorg)
2.1.5 Oplossingen met betrekking tot de in- en uitstroomproblemen
Om de flowproblemen vanaf en naar de Intensive Care toe te verbeteren, zijn er
momenteel projecten gestart of ideeën in de maak.
2.1.5.1 OK-planning afstemmen
Één van de mogelijkheden die wordt geopperd om de doorstroom van patiënten te
verbeteren ligt bij het verbeteren van de huidige OK-planning.
61
“..in het kader van short stay zou een chirurg, die zijn operaties kan inplannen voor
short stay donderdag of vrijdag moeten kunnen opereren omdat die patiënten maar één
of twee nachten blijven. Als je deze aan het begin van de week plant, dan zit je met een
aantal short stay patiënten die daar niet thuis horen. Eén van de sleutels is een goede
afstemming tussen bedcapaciteit en operatieplanning. Dat zal al heel veel schelen aan
de problematiek van beschikbaarheid aan bedden.” (Directeur Patiëntenzorg)
De opnamecoördinator is momenteel aan het onderzoeken of het mogelijk is om de OK-
planning meer af te laten stemmen op de instroom vanuit Spoed. De instroom op spoed
is op jaarbasis goed voorspelbaar. Afhankelijk hiervan zou de OK ervoor kunnen kiezen
om op bepaalde dagen in capaciteit toe- of af te nemen.
“..als je de piekbelasting eruit krijgt, dan gaat je flow in het algemeen ook verbeteren.”
(Opnamecoördinator)
Indien er echt geen plaats is om de patiënt postoperatief op te vangen, kan het
voorkomen dat een operatie wordt geannuleerd, een operatie kan dan bijvoorbeeld
uitgesteld worden naar de volgende dag.
De recovery is momenteel bezig met het aanpakken van de onvoorspelbaarheid qua
buffers waarmee zij dagelijks te maken hebben. Zij zijn van plan om aan de Intensive
Care een begrenzing op te leggen qua buffer capaciteit om zo beter in te kunnen spelen
op de voorspelbaarheid.
2.1.5.2 Extra personeel inzetten
Aangezien de verpleegkundigen die werkzaam zijn op de spoedgevallen over dezelfde
bijzondere beroepstitel beschikken als de verpleegkundigen die werkzaam zijn op
intensieve zorgen, wordt de spoed vaak bij voorkeur als bufferplaats gebruikt voor IC-
patiënten.
De enige oplossing om er voor te zorgen dat de spoedgevallen deze bufferzorg kan
verlenen is door er meer personeel voor beschikbaar te stellen op spoed.
62
Een mogelijke oplossing die werd voorgesteld is om een `vliegende ploeg´ te creëren
van Intensive Care verpleegkundigen die bij de buffering van IC-patiënten elders, de
zorg op de bufferplek komen verlenen.
2.1.5.3 Communicatie verbeteren
De recovery heeft regelmatig te maken met het bufferen van IC-patiënten voor korte
duur, het installeren van IC-patiënten zorgt voor een verhoogde werkdruk op de
recovery en wordt als een probleem ervaren.
Er werd aangegeven dat een patiënt soms als IC-buffer wordt opgenomen terwijl er
soms al een bed beschikbaar blijkt te zijn op de Intensive Care. De recovery probeert dit
soort situaties te voorkomen door voortaan te bellen naar de Intensive Care om na te
gaan of er reeds een bed beschikbaar is alvorens een IC-buffer aan te nemen.
Ook de spoedgevallen gaf aan dat een betere communicatie over de beschikbaarheid aan
bedden op de Intensive Care onnodige buffering kan voorkomen. Zo werden in het
verleden regelmatig patiënten vanuit andere ziekenhuizen getransfereerd naar het UZA
terwijl er op de Intensive Care geen plaats is om deze patiënten op te vangen.
“…Er is heel strikt overleg, wanneer wij horen dat er een patiënt gehaald moet worden
in een ander ziekenhuis om hier op intensieve terecht te komen, dan zullen wij niet
vertrekken voordat er een bed klaar is. Dat hebben we in het verleden al gehad, we
gaan de patiënt ophalen, we staan er, en het bed is nog niet klaar. We willen een
zekerheid hebben van kan de patiënt rechtstreeks van hier naar boven toe?” (Spoedarts)
2.1.5.4 De patiënt overplaatsen
Een patiënt overplaatsen naar een ander ziekenhuis wordt zelden gedaan.
“In praktijk merken we dat ze altijd op Intensieve wel een bed of een plaats kunnen vrij
maken door mensen daar te ontslaan of iets te organiseren…” (Hoofdverpleegkundige
Spoed)
2.1.5.5 Simulatiemodel gebruiken
Het gebruik maken van een simulatiemodel om aan de hand hiervan een inschatting te
maken van het benodigde aantal bedden of personeelsleden wordt momenteel nog niet
63
gedaan, wel wordt hier in samenwerking met de Universiteit aan gewerkt om dit
wellicht in de toekomst mogelijk te maken.
“..de mogelijkheden om op basis van gegevens die je hebt in databases, te kijken naar
simulaties, het onderkennen van trends, dat is toch wel een punt waar wij eigenlijk te
weinig gebruik van maken om juist heel die problematiek te kunnen optimaliseren.”
(Directeur Patiëntenzorg)
2.1.5.6 Ontslagtijdstip vervroegen
Een andere mogelijke oplossing is om het ontslaguur vanaf de verpleegafdeling te
vervroegen. Op deze manier zullen er dagelijks eerder op de dag bedden vrij zijn
waardoor de IC en de spoed in staat zijn patiënten door te schuiven.
2.1.5.7 Streefontslag datum bepalen
Aan de Intensive Care afdeling is door het planningsbureau gevraagd om een beter
inzicht te verschaffen van mogelijke ontslagdata van patiënten. Hierdoor kunnen er op
voorhand vast bedden voor deze patiënten worden gereserveerd.
“Het probleem ligt er vaak in dat heel je ziekenhuis vol ligt met geplande opnames en
dan moet die van intensieve zorgen er nog bij en daar is dan geen plaats meer voor. Als
je dat kunt reserveren dan moet je misschien eens naar je geplande opnames of naar je
spoedopnames gaan kijken of die er in kan of niet.” (Opnamecoördinator)
2.1.5.8 Medium Care afdeling
Als tussenstation tussen de Intensive Care en de verpleegafdeling zou een patiënt
opgenomen kunnen worden op een medium care. Een Medium Care afdeling is in staat
om de patiënten op te vangen die te goed zijn voor de IC maar eigenlijk nog te zwaar
voor de verpleegafdeling.
“Dat zou eigenlijk ideaal zijn, een intensieve, dan een medium care en pas vanuit de
medium care naar de gewone afdeling, dat zal de druk op de gewone afdelingen fors
verminderen.” (Hoofdverpleegkundige Nefrologie)
64
2.1.5.9 Follow-up team
Wanneer patiënten worden ontslagen vanaf de Intensive Care naar de verpleegafdeling
worden deze niet meer opgevolgd door de Intensive Care.
Wanneer patiënten echter vroegtijdig van de IC worden ontslagen en dit vaak nog zware
patiënten betreffen, lijkt het idee van een follow-up team een goede oplossing om de
patiënt toch nog een dag extra in de gaten te houden.
“…dan zou het misschien wenselijk zijn als er nog eens een overleg gebeurt tussen de
intensivist en de artsen vanuit hier om na te gaan hoe alles verloopt, want de patiënt is
vroegtijdig ontslagen. Verloopt alles nog zoals het hoort of zijn er inderdaad toch wel
wat problemen opgedoken die we gister niet hadden kunnen voorzien?”
(Hoofdverpleegkundige Nefrologie)
2.1.5.10 Instroom verkorten
Een andere mogelijkheid om beddencapaciteit te creëren, wordt gelegd bij het inkorten
van de instroomtijd preoperatief.
“De helft van de patiënten wordt niet preoperatief gezien, heeft geen preoperatieve
consultatie en geen preoperatieve oppuntstelling, waardoor je dus voor een aantal
dingen om zeker te zijn, de patiënten op voorhand opneemt, dat is niet goed. Dat neemt
capaciteit weg op de verpleegafdeling.” (Hoofdverpleegkundige OK)
Indien de preoperatieve screening eerder gebeurt gedurende een dagconsultatie, is het
niet nodig om deze patiënten eerder op te nemen waardoor er beddencapaciteit verloren
gaat.
2.1.5.11 Bufferen op de OK
Een andere optie is om de patiënt op de OK te bufferen indien dit voor korte duur is, in
plaats van op de recovery. Op de OK heeft de chirurg zelf de mogelijkheid om de
patiënt te observeren.
65
2.1.5.12 Gebruik maken van praktijkervaring in combinatie met kennis
Over het algemeen staan de medewerkers open voor verandering en voor het
meedenken en opzetten van verbeterprojecten. Echter is het wel belangrijk dat het
beleid reëel, haalbaar en gebruiksvriendelijk is.
Tabel 3: Problemen en oplossingen vanuit de Case UZA
Problemen IC Oplossingen • Capaciteitstekort op de IC
• Gebruik maken van een simulatiemodel, wordt samen met de Universiteit aan gewerkt
• IC werkt met een ander EPD ten opzichte van de rest van het ziekenhuis, hierdoor is er geen goed zicht op gebeurtenissen die plaats hebben gevonden op de IC
• Een ziekenhuis breed EPD (wordt aan gewerkt)
• Volledige overdracht vanuit de IC waarbij alle noodzakelijke informatie wordt uitgeprint en overgedragen
Problemen Spoed Oplossingen • Overplaatsingen vanuit andere
centra zonder dat er plaats is om in te stromen op de IC
• De patiënt wordt pas overgeplaatst vanaf het moment dat er een plaats is op de IC
• Bufferen van IC-patiënten op de Spoed verhoogt de werkdruk
• Extra personeel inzetten op de Spoed
• Veel heropnames door te vroeg ontslagen IC-patiënten
• Een medium care afdeling
• Follow-up team
Problemen PACU/ verkoever/OK
Oplossingen
• Bufferen van IC-patiënten op de PACU/verkoever
• OK-programma meer afstemmen op de beddencapaciteit
• Operatie annuleren bij plaatsgebrek
• Personeel PACU is niet opgeleid om IC-patiënten te verplegen
• `Vliegende ploeg´ van IC-verpleegkundigen die bij buffering elders de zorg komt verlenen
• Bufferen van IC patiënten is een zware belasting voor de PACU
• Begrenzing opleggen aan buffercapaciteit
• Kortdurende buffering zorgt voor onnodig extra werklast
• Bufferen op het OK indien dit voor korte duur is
66
• Verkoever heeft geen zicht op de beddencapaciteit van de IC, hierdoor kan men geen rekening houden met eventuele IC-buffers
• Communicatie verbeteren met de IC omtrent buffering van IC-patiënten
Problemen verpleegafdeling Oplossingen • Discrepantie zorgzwaarte patiënt:
te licht voor de IC, te zwaar voor de verpleegafdeling
• Een medium care afdeling
• Overplaatsing buiten de kantooruren is gevaarlijk, geen goede opvolging
• Een medium care afdeling
• Follow-up team
• Te vroeg ontslagen patiënten zijn een zware belasting voor de afdeling
• Een medium care afdeling
• Follow-up team
Problemen beddencoördinatie
Oplossingen
• Vertraagde uitstroom vanaf de IC wegens bedden tekort in huis
• IC moet duidelijker zijn over de streefontslagdata van de IC-patiënten zodat hiermee rekening kan worden gehouden bij de beddenreservatie
• Patiënten op de verpleegafdeling eerder ontslaan door de artsenvisite te vervroegen
• Verkorten instroomtijd door preoperatieve screening tijdens dagconsultatie uit te voeren in plaats van op OK-opname dag
• OK-programma afstemmen op de instroom op de Spoed
67
2.2 Beschrijving case MCH-Bronovo
2.2.1 Achtergrond informatie
Het Medisch Centrum Haaglanden -Bronovo is een topklinisch ziekenhuis verdeeld
over drie locaties in de Haagse regio:
- Locatie MCH-Antoniushove in Leidschendam;
- Locatie MCH Westeinde in het Haagse centrum;
- Locatie Bronovo in Benoordenhout.
Het MCH-Bronovo is ontstaan door een fusie op 1 januari 2015. De fusie heeft het
mogelijk gemaakt het zorgaanbod uit te breiden en te verbeteren.
De zorgverleners streven voortdurend naar het leveren van hoogwaardige en veilige
zorg en het ziekenhuis werkt mee aan klinisch wetenschappelijke onderzoeken.
In het MCH-Bronovo zijn 4.447 medewerker werkzaam exclusief de 314 medisch
specialisten.
De Intensive Care afdeling beschikt over 28 bedden verdeeld over drie locaties. Er zijn
twaalf intensivisten werkzaam, 16 arts-assistenten en 130 IC-verpleegkundigen.
(www.mchaaglanden.nl/, 2016)
De Intensive Care afdeling werkt samen met de spoedeisende hulp, het operatiekwartier
en de sterilisatie dienst in een gezamenlijk cluster, het cluster Acuut.
De Intensive Care afdeling heeft in 2014 voor het laatst visitatie gehad van het NVIC.
De locaties Westeinde en Antoniushove zijn beide level 3 IC´s en de locatie Bronovo is
een level 1.
68
De samenwerking met de IC
De samenwerking met de afdeling Intensive Care wordt door de ondervraagde
medewerkers als `goed´ omschreven. Doordat de Intensive Care sinds vorig jaar is
samengevoegd in een cluster gezamenlijk met de Spoedgevallen dienst, de OK, de
Centrale Sterilisatie Afdeling en de Patiëntenlogistiek wordt er beter met elkaar samen
gewerkt en zijn er gezamenlijke overlegmomenten. Al deze afdelingen tezamen vallen
onder één cluster met één leidinggevende.
“Wat ik zie veranderen is toekomstgericht, maar is veel meer samenwerken tussen de
verschillende afdelingen. Projectmatig wordt er nu veel breder gekeken dan vroeger,
toen deed je dat op je eigen afdeling en dat was het en iedere afdeling deed het een
beetje op zijn eigen manier, nu proberen ze dat veel meer procesmatig aan te pakken.”
(Zorgmanager IC)
2.2.2 De instroom
Net zoals in het UZA en zoals in de meeste ziekenhuizen, zijn de patiënten die
instromen op de IC van het MCH-Bronovo afkomstig van de Spoedgevallen dienst, de
OK , de verpleegafdeling of een overname vanuit een andere instelling.
Wanneer patiënten vanuit een andere instelling worden overgeplaatst, worden deze
gebracht met de Mobiele Intensive Care Unit (MICU). Het transport per MICU is een
los van het ziekenhuis georganiseerde dienstverlening (MICU Zuidwest-Nederland,
2016).
2.2.2.1 Instroomcriteria
In het MCH-Bronovo is de Intensivist de poortwachter van de Intensive Care afdeling.
De intensivist bepaalt of een patiënt wel of niet wordt opgenomen op de IC.
“..de indicatie voor opname wordt gesteld door de intensivist. Andere specialismen
kunnen het verzoek doen, maar uiteindelijk beslist de intensivist of de patiënt wordt
opgenomen of niet.” (Intensivist)
69
Er is een protocol in het ziekenhuis aanwezig waarin de instroomcriteria staan
beschreven. Eveneens wordt er gebruik gemaakt van de Early-Warning score (EW-
score) of de Spoed Interventie Team score (SIT-score) (bijlage 7).
2.2.2.2 Instroom via de dienst spoedgevallen
Indien een patiënt in medische nood per ambulance naar de spoedgevallen dienst wordt
gebracht, dan wordt van te voren door de ambulance contact opgenomen met de
spoedgevallen dienst zodat zij alles in gereedheid kunnen brengen om de patiënt op te
vangen. De spoedgevallen dienst zet vervolgens het trauma sein uit waardoor het trauma
team, met onder andere de Intensivist en een IC-verpleegkundige, opgeroepen wordt en
zich op de spoedgevallen dienst verzamelt.
De intensivist wordt eveneens in consult geroepen wanneer een patiënt op de eerste hulp
binnen komt met een bedreigde ademweg.
“Zodra iemand IC-behoeftig is of er is een aankondiging, komt de IC naar beneden, in
de regel een IC-verpleegkundige en een intensivist, het is een beetje afhankelijk van de
intensivist, maar heel vaak wordt de patiënt dan direct meegenomen.”
(Zorgmanager SEH)
De SEH-afdelingen in de Haagse regio hebben ieder een eigen profiel gekregen. De
ambulancedienst zal hierdoor altijd naar het ziekenhuis toe rijden dat het meest geschikt
is om de patiënt op te vangen.
“Voor zeer complexe aandoeningen, met name de multitrauma en hersenbloedingen en
schedelhersenletsel, is er in de regio eigenlijk maar één ziekenhuis waar deze patiënten
terecht kunnen, en dat is het onze. Dat betekent dus dat wij plaats inruimen ook al
hebben we die niet voor deze patiënt als die ons wordt aangeboden.” (Intensivist)
In Nederland wordt gebruik gemaakt van de website zorg-capaciteit.nl om dagelijks, of
eventueel meerdere malen per dag, door te geven hoeveel Intensive Care bedden er nog
beschikbaar zijn. Via deze website worden de meldkamers en de ziekenhuizen van
elkaar op de hoogte gebracht over hoeveel bedden zij nog beschikken.
70
“Je hebt nu voldoende IC-bedden in Nederland om het kort samen te vatten, dus heb je
dat enorme probleem met het zoeken naar bedden niet.” (Zorgmanager IC)
2.2.2.3 Instroom via de OK of de verpleegafdeling
Indien patiënten gepland staan voor een operatie worden deze altijd preoperatief op het
spreekuur gezien door de anesthesist. De anesthesist zal de patiënt preoperatief screenen
en op basis van de ASA-classificatie wordt het anesthesierisico bepaald en hiermee
samenhangend de indicatie voor een postoperatieve opname op de Intensive Care.
Het operatieprogramma is een week van te voren bekend bij de IC, waardoor zij op de
hoogte zijn van het aantal te verwachten patiënten. Iedere ochtend wordt nogmaals
geverifieerd in hoeverre het operatieprogramma nog up-to-date is.
Wanneer een patiënt op de verpleegafdeling klinisch achteruit gaat, dan wordt de
Intensive Care afdeling door de behandelend arts in consult gevraagd. Het Spoed
Interventie Team (SIT-team) bestaande uit de intensivist en/ of de arts-assistent en een
Intensive Care verpleegkundige gaan samen de desbetreffende patiënt op de afdeling
beoordelen.
“…dan wordt het SIT-team opgeroepen, het team dat komt kijken hoe stabiel de patiënt
is en op het moment dat we op de verpleegafdeling zijn bij de patiënt dan bepaalt de
intensivist uiteindelijk om de patiënt toch maar mee te nemen naar de IC…”
(IC-verpleegkundige)
2.2.3 Instroomproblemen
De fusie van het Medisch Centrum Haaglanden met het Bronovo ziekenhuis heeft
ervoor gezorgd dat de beddencapaciteit op de Intensive Care afdeling fors is uitgebreid.
Deze uitbreiding heeft ervoor gezorgd dat er bijna altijd wel een bed beschikbaar is. Het
instroom probleem ligt dan ook niet bij het tekort aan bedden, maar eerder bij het tekort
aan personeel op de Intensive Care.
“…meestal als we geen plaats hebben dan ligt dat aan een tekort aan verpleegkundigen
en hebben we fysiek wel een box en een bed beschikbaar, daar stabiliseren we de
patiënt en beginnen met de initiële behandeling om vervolgens te kijken of we deze
71
patiënt over moeten plaatsen naar een andere intensive care of dat, dat een andere
patiënt moet zijn omdat deze patiënt daar te ziek voor is.” (Intensivist)
2.2.3.1 Bufferen op de dienst Spoedgevallen
Het bufferen van patiënten op de Spoedgevallen dienst wordt zoveel mogelijk
vermeden. Indien een patiënt een IC-indicatie heeft zal ervoor gezorgd worden dat deze
patiënt zo snel mogelijk naar de Intensive Care afdeling wordt overgeplaatst. Deze
overplaatsing kan ertoe leiden dat de werkdruk op de Intensive Care dusdanig toeneemt
dat de beste patiënt van de Intensive Care moet worden overgeplaatst.
De afspraak om patiënten met een IC-indicatie zo snel mogelijk mee te nemen naar de
IC is gemaakt nadat de Spoedgevallen dienst te maken had met doorstroom problemen.
De verschillende patiëntenflow´s zijn toen in kaart gebracht waarbij deze afspraak één
van de oplossingen was om de flowproblematiek op de spoedgevallendienst op te
lossen.
“Vanwege het probleem wat wij hier op de spoedeisende hulp hebben met de
doorstroom, is er aan de IC gevraagd van luister eens, wij gaan hier niet
observeren,iemand is IC-behoeftig en dat betekent meenemen.” (Zorgmanager SEH)
Het enige probleem waar de spoedeisende hulp soms mee te maken heeft, is dat de
Intensive Care te lang blijft wachten op bloeduitslagen terwijl het volgens de
spoedeisende hulp verpleegkundige al duidelijk is dat het een IC-patiënt betreft. Het
wachten op uitslagen kan soms lang duren en de zorg voor een potentiële IC-patiënt
wordt dan als belastend ervaren.
“..soms is het wel eens bij spiegels bepalen, dus bij een geïntoxiceerde patiënt ofzo, dat
de IC beslist een uitslag wil zien voordat zij de patiënt meenemen. Terwijl wij wel eens
denken als het hier heel vol is, we weten hij is geïntoxiceerd, neem nou maar mee, dat
zou sneller kunnen.” (SEH-verpleegkundige)
72
2.2.3.2 Bufferen op de Recovery
In het MCH-Bronovo wordt er soms voor gekozen om de patiënt bij plaatsgebrek op de
IC de hele dag postoperatief op de recovery te laten liggen. Het ziekenhuis beschikt
echter niet over een PACU waardoor beademde patiënten altijd na een operatie direct
terug gebracht worden naar de Intensive Care afdeling aangezien het personeel op de
Recovery niet opgeleid is en niet over de apparatuur beschikt om beademde patiënten te
verzorgen.
“…we opereren hem en we laten hem de hele dag verkoeveren, dat ligt natuurlijk heel
erg aan waarom een patiënt naar de IC moet, is dat vanwege OSAS bijvoorbeeld, dan is
dat geen probleem, dat is echt een besluit van de anesthesioloog en de intensivist samen
of ze dat bij een bepaalde patiënt wel of niet willen toestaan.” (Zorgmanager OK)
De verkoever zal echter nooit gebruikt worden als extra ruimte waar Intensive Care
patiënten geplaatst kunnen worden.
2.2.3.3 Beleid bij bufferen buiten de IC
Vanaf het moment dat de intensivist bepaalt dat de patiënt een IC-indicatie heeft, wordt
er door de intensivist het beleid bepaald, ongeacht waar deze patiënt zich op dat
moment bevindt.
De situatie kan ook voorkomen dat de intensivist besluit alvorens de patiënt wordt
opgenomen op de IC een aantal interventies toe te passen waardoor opname op de IC
wellicht vermeden kan worden.
“Soms moet je iets doen bij een patiënt en dan gaat het gewoon weer beter, en dan heb
je niet echt meer een IC-indicatie. Maar de afspraak is heel zwart-wit, binnen een uur is
bepaald of deze patiënt wel of niet naar de IC gaat.” (Zorgmanager IC)
2.2.3.4 Discrepantie tussen de verpleegafdeling en de Intensive Care
Indien een patiënt op de verpleegafdeling verslechtert wordt er altijd eerst contact
opgenomen met de behandelend arts of met de arts van wacht. Na overleg met de arts
73
kan het SIT-team worden opgeroepen om de patiënt te beoordelen en te bepalen of een
IC-opname nodig is. Soms ontstaat er enige discrepantie over waar deze patiënt het best
af is; voor de verpleegafdeling kan de patiënt qua zorgzwaarte te zwaar zijn, terwijl de
patiënt voor de IC nog te `goed´ is. Indien een patiënt niet wordt opgenomen op de
Intensive Care, dan zal de Intensivist uitleggen wat de redenen zijn om de patiënt niet
op te nemen. Soms kan de situatie alsnog verder verslechteren waardoor opname op de
IC uiteindelijk wel nodig blijkt.
“…het kan zijn dat je de opname uitstelt omdat je wilt kijken hoe het ziektebeeld van de
patiënt zich ontwikkelt en in een aantal gevallen hebben we het niet bij het rechte eind
en wordt zo´n patiënt alsnog opgenomen omdat hij zieker wordt of de situatie op de
afdeling onhoudbaar wordt.” (Intensivist)
De verpleegkundigen die werkzaam zijn op de algemene verpleegafdeling hebben soms
het gevoel dat er te lang gewacht wordt voordat een patiënt wordt meegenomen naar de
Intensive Care.
“Soms heb je wel als verpleegkundige dat je ziet dat een patiënt verslechtert en dat er
actie op ondernomen moet worden, soms heb je er als verpleegkundige een andere kijk
op als dat een arts dat heeft, maar als er dan uiteindelijk wel die actie wordt
ondernomen die jij al een paar uur eerder had voorgesteld… dan is dat wel
frustrerend.” (Senior Verpleegkundige Heelkunde)
2.2.3.5 De instroom vanaf de OK
De instroom van patiënten vanaf de OK is een lang bestaand probleem. Het grootste
deel van de instroom aan IC-patiënten is afkomstig van de spoedgevallen dienst, een
kleiner deel is afkomstig van de geplande zorg. Momenteel is de instroom van patiënten
van de OK ongelijk verdeeld over de weekdagen, waardoor de werkdruk op de IC
toeneemt op dagen waarop er meer OK-patiënten de IC binnenstromen.
“Natuurlijk houden wij rekening met de planning. Daarom zou het mooi zijn als zij elke
dag twee patiënten aan ons aanbieden, dat zijn vaak patiënten die de volgende dag weer
74
naar de afdeling gaan dus dan heb je een soort continue flow waardoor die bedden
weer vrij komen voor de volgende OK-patiënten. De realiteit is gewoon anders, de ene
dag heb je er nul de andere dag heb je er vier.” (Zorgmanager IC)
De Intensive Care blokkeert geen bedden voor postoperatieve patiënten, maar probeert
wel zoveel mogelijk rekening te houden met de komst van de patiënt. Indien het echt
niet mogelijk is om de patiënt op te vangen, dan wordt er overleg gepleegd over het wel
of niet opstarten van de operatie, de operatie eventueel later op de dag uit te voeren of
de patiënt langer te laten verkoeveren.
Sinds de fusie met het Bronovo beschikt het ziekenhuis over meer IC- en OK-capaciteit.
Er wordt geprobeerd dit zo goed mogelijk op elkaar af te stemmen.
2.2.4 De uitstroom
Wanneer patiënten de Intensive Care mogen verlaten dan zullen de patiënten ofwel naar
de verpleegafdeling gaan ofwel naar de High Care afdeling.
De Intensive Care afdeling van het MCH-Bronovo is gemengd met de High-Care
afdeling. Op de High Care afdeling worden onbeademde patiënten verpleegd met één
falend orgaan.
“De patiënten van de High-Care en de IC liggen door elkaar heen. Dus het is een soort
virtuele scheiding die wij maken in verpleegkundige zorg. Maar alles op dezelfde
afdeling.” (Intensivist)
Doordat de High Care patiënten en de Intensive Care patiënten op één afdeling worden
verpleegd, behoudt de intensivist het overzicht over al deze patiënten. Daarbij zorgt het
voor een verminderde werkbelasting aangezien de patiënten niet letterlijk worden
overgeplaatst wanneer zij van de IC naar de HC gaan of vice versa. De enige
verschuiving vindt plaats bij het personeel.
Wanneer er een bed op de algemene verpleegafdeling geregeld moet worden, wordt het
planningsbureau ingeschakeld. Daar is men op de hoogte van de beddenstatus in het
ziekenhuis.
75
2.2.4.1 Uitstroomproblemen
Een deel van de patiënten die uitstromen vanaf de Intensive Care naar de algemene
verpleegafdeling zijn patiënten die voor postoperatieve observatie hebben gelegen op de
Intensive Care. In het ziekenhuis is de afspraak gemaakt dat deze bedden voor 24 uur
gereserveerd blijven op de verpleegafdeling zodat patiënten na hun IC-opname
rechtstreeks kunnen doorstromen naar hun plek op de verpleegafdeling.
Echter wanneer er een druk op de bedden staat, dan zullen ook deze gereserveerde
plaatsen ingenomen worden.
Wanneer de IC op zoek moet gaan naar een bed, wordt er contact opgenomen met het
opnamebureau. De opnamecoördinator neemt iedere ochtend contact op met de
secretaresses van de verschillende verpleegafdelingen om na te vragen welke patiënten
die dag met ontslag gaan en hoe laat er verwacht wordt dat het bed vrij komt.
“..overdag vragen wij ´s ochtends altijd na de visite wie er naar huis gaan met de
verwachte ontslagtijd, wij rekenen er dan op dat op het moment dat de patiënt weg gaat
het bed ook gelijk weer bruikbaar is.” (Opnamecoördinator)
Het opnamebureau is echter niet altijd goed op de hoogte van de actuele beddenstatus in
het ziekenhuis. Dit komt deels doordat er door de afdelingen onderling afspraken
worden gemaakt zonder het opnamebureau hierbij te betrekken en deels doordat bedden
niet in het systeem worden vrij gegeven, terwijl deze bedden wel reeds vrij zijn.
“We krijgen een opnamelijst ´s middags van het bureau opname, ik kan met 99%
zekerheid zeggen, dat 90% niet klopt op dat briefje. Dat komt uit de fax en tegelijkertijd
heb je bijvoorbeeld een opname, je gaat de afdeling bellen of je kijkt in het systeem, en
dan klopt het niet.” (SEH-verpleegkundige)
2.2.4.2 Tijdstip van overplaatsen
De Intensive Care afdeling heeft de afspraak dat zij proberen dagelijks de patiënten die
met ontslag mogen van de IC-afdeling op twee vaste tijdstippen over te plaatsen, dit is
om elf uur in de ochtend of om twee uur in de middag.
76
De keuze voor het tijdstip wordt in overleg met de ontvangende afdeling gemaakt.
Indien de nood aan bedden hoog is, kunnen er soms patiënten buiten deze tijdstippen
overgeplaatst worden om zo capaciteit te creëren op de IC.
Soms wordt de keuze gemaakt om bij een verhoogde beddendruk de IC-patiënt
vroegtijdig te ontslaan. Dit gebeurt alleen wanneer dit verantwoord is, indien de beste
patiënt een IC-indicatie blijft behouden, dan zal ervoor gekozen worden om deze patiënt
over te plaatsen naar één van de drie andere IC´s.
Er bestaat een verband tussen een vervroegd ontslag en een heropname en een verhoogd
mortaliteitsrisico. In het MCH-Bronovo worden nog vrij regelmatig patiënten
heropgenomen op de IC.
“Dat is eigenlijk heel constant, ongeveer 15% van de patiënten die ontslagen worden,
moet opnieuw worden opgenomen. Dat klinkt heel erg hoog, en dat is het misschien ook
wel, maar het is de prijs die je ervoor betaalt om patiënten niet te lang op de IC te laten
liggen want dat is ook weer niet goed.” (Intensivist)
2.2.4.3 De overdracht
Wanneer een patiënt wordt overgeplaatst naar de verpleegafdeling wordt de patiënt
vanuit de IC door de IC-verpleegkundige naar de ontvangende afdeling gebracht. Het
tijdstip van overplaatsing is van tevoren afgesproken. Er wordt niet altijd aangegeven
welke materialen er nodig zijn om de patiënt goed op te vangen.
“Er wordt een afspraak gemaakt over hoe laat de patiënt gebracht wordt en indien er
echt specifieke dingen zijn kunnen zij dit alvast melden, dat wordt niet altijd gedaan
hoor van zoveel infuuspompen heb je nodig, dat zou inderdaad wel handig zijn…”
(Senior Verpleegkundige Heelkunde)
De overdracht zelf wordt mondeling van IC-verpleegkundige naar
afdelingsverpleegkundige uitgevoerd. De overdracht is uitgebreid en volledig volgens
een bepaalde standaard.
77
Daarbij werkt het gehele ziekenhuis met hetzelfde elektronische patiëntendossier
waardoor het mogelijk is om alle informatie over de patiënt op te zoeken.
2.2.5 Oplossingen met betrekking tot de in- en uitstroomproblemen
Om de flowproblemen vanaf en naar de Intensive Care toe te verbeteren, zijn er
momenteel projecten gestart of ideeën in de maak.
2.2.5.1 OK-planning afstemmen
Sinds februari 2016 is er een nieuwe OK-planning gemaakt om ervoor te zorgen dat er
meer rekening gehouden wordt met de beschikbare bedden op de IC.
Door de fusie van de ziekenhuizen is er eveneens een verdeling gemaakt van welke
soort operaties op welke locatie uitgevoerd worden. Door deze verdeling heeft iedere
locatie zijn eigen specialiteit gekregen: het Westeinde richt zich op de spoedeisende en
trauma zorg, het Bronovo op de orthopedische en chirurgische zorgverlening en het
Antoniushove richt zich meer op oncologische zorg.
Het is echter noodzakelijk dat de IC-bedden óók afgestemd worden op deze nieuwe
OK-planning.
“…nu is ervoor gekozen om in het Antoniushove alle oncologie te doen, dus daar
worden grote mammareconstructies gedaan, daar worden darm-OK´s gedaan, daar
worden grote long-OK´s gedaan, brickers en al dat soort OK´s worden daar gedaan.
Daardoor komt er meer druk op het OK-programma maar daar is de IC nog niet op
ingericht. Dus dat zou een verbeterpunt kunnen zijn dat we een uitgebreidere IC in
Anthoniushove krijgen waardoor het OK-programma drukker kan worden en dus die
doorstroom wat beter gaat.” (IC-verpleegkundige)
2.2.5.2 Personeel dubbel opleiden
In Nederland is de opleiding tot Intensive Care verpleegkundige een aparte opleiding.
Er zijn enkele modules die zowel door Intensive Care verpleegkundigen in opleiding als
door Spoed Eisende Hulp verpleegkundigen worden gevolgd. Sinds een aantal jaren is
er in het MCH-Bronovo de mogelijkheid om beide opleidingen te volgen en afwisselend
te werken op zowel de IC als op de SEH. Dit uitwisselingsproject heeft ervoor gezorgd
78
dat beide afdelingen meer begrip voor elkaars werk hebben gekregen en de
samenwerking is verbeterd.
“We hebben op dit moment mensen die dubbel opgeleid zijn dus die zowel IC-
verpleegkundige als SEH-verpleegkundige zijn en die om de drie maanden wisselen.
Sinds dat we dat doen is de samenwerking beter geworden, dus meer begrip voor
elkaar, er wordt toch altijd wel veel naar elkaar gewezen, maar door die uitwisseling is
het zeker beter geworden.” (Zorgmanager SEH)
2.2.5.3 Communicatie verbeteren
Voor het opnamebureau is het van groot belang dat zij op de hoogte zijn van de juiste
stand van zaken omtrent de beddenstatus in het ziekenhuis. Wanneer de afdelingen zelf
met elkaar in overleg gaan over de bedden zonder hierbij het opnamebureau te
betrekken, raken zij het overzicht kwijt. Om een goede doorstroom blijvend te kunnen
garanderen is het noodzakelijk dat deze communicatie verbetert.
“Het zou prettig zijn als de IC het regelen van de bedden bij ons laat liggen en niet zelf
dingen gaat organiseren om inderdaad het plaatje te kunnen behouden over het grote
geheel.” (Opnamecoördinator)
2.2.5.4 De patiënt overplaatsen
Door de fusie van het MCH-Bronovo is de beddencapaciteit toegenomen. Indien één
van de locaties vol is, dan wordt de meest stabiele patiënt overgeplaatst naar de IC van
een van de andere locaties.
“In principe kies je altijd voor de `best-patiënt´, die wordt altijd aan het begin van de
dienst door de coördinerend verpleegkundige in samenspraak met de intensivist vast
gesteld, zeker als je vol ligt, dan wordt er afgesproken van wie is de beste patiënt en dan
is dat de eerste patiënt die weg gaat.” (IC-verpleegkundige)
79
2.2.5.5 Simulatiemodel gebruiken
De Intensive Care afdeling maakt geen gebruik van een simulatiemodel om de
benodigde bedden- en/of personeelscapaciteit te berekenen. De IC maakt gebruik van
het Haagse puntenmodel, met behulp van dit model wordt de capaciteit iedere dienst
berekend.
Zowel personeelsleden als patiënten krijgen punten toegewezen van één punt tot vier
punten. Indien het aantal personeelspunten boven het aantal patiëntenpunten staat, en er
is nog plaats op de IC, dan kan er een patiënt opgenomen worden (bijlage 8).
“Voor dat laatste is een puntensysteem ontwikkeld, van één tot vier, waarbij een patiënt
vier punten is wanneer hij erg zorgbehoeftig is, dat wil zeggen één verpleegkundige is
daar zijn of haar hele dienst mee bezig, acht uur. Voor een patiënt met twee punten
geldt dat de verpleegkundige daar de helft van de tijd mee kwijt is, vier uur per dienst,
en zo één tot en met vier. Eén verpleegkundige kan niet meer dan twee patiënten doen.
Op basis daarvan wordt er bepaald of er opnamecapaciteit is of niet.” (Intensivist)
2.2.5.6 Ontslag tijdstip vervroegen
Op de verpleegafdeling wordt gewerkt aan het verbeteren van de artsenvisite. De artsen
zijn bezig met het schrijven van een richtlijn. Door de artsenvisite vlotter te laten
verlopen zullen er eerder op de dag bedden vrij komen waardoor de flow naar de
uitstroom toe zal verbeteren.
“De artsenvisite hier op de afdeling dat kan verbeteren, daar zijn we mee bezig om
daar een betere richtlijn voor te schrijven, daar zijn de artsen zelf ook mee bezig. Op dit
moment kan de artsenvisite echt pas aan het einde van de ochtend worden afgerond dat
is niet altijd het meest praktisch, patiënten wachten al de hele ochtend op een arts,
sommige willen naar huis, daardoor vertraagt dat allemaal.” (Senior Verpleegkundige
Heelkunde)
2.2.5.7 Streefontslag datum bepalen
Een andere oplossing om naar het ontslag van een patiënt toe te werken is door het
vooraf bepalen van een streefontslag datum. Deze datum kan dagelijks bijgesteld
80
worden, een streefontslag datum helpt de verpleegkundige om tijdig het ontslag van de
patiënt voor te kunnen bereiden waardoor dit geen belemmering meer kan zijn voor de
uitstroom van de patiënt.
2.2.5.8 Medium Care afdeling
Als tussenoplossing tussen de IC/HC en de verpleegafdeling wordt er momenteel
nagedacht over het opzetten van een medium care afdeling.
Deze afdeling zal met name gebruikt moeten worden voor de patiënten die te goed zijn
voor de IC maar toch nog verpleegkundige meerzorg nodig hebben.
“Wij zouden heel graag een soort tussenoplossing zien of misschien wel twee, één
waarvan er tussen de afdeling en de IC een soort Medium Care afdeling komt, met
name voor verpleegkundige meerzorg, en misschien moet ook wel de verpleegafdeling,
voor de spoedeisende hulp een soort acute opname afdeling krijgen, waar ook patiënten
vanuit de IC opgenomen zouden kunnen worden. Maar dat is een idee dat misschien
nog een keer moet worden uitgewerkt.” (Intensivist)
2.2.5.9 Follow-up team
Wanneer een patiënt ontslagen wordt van de Intensive Care afdeling en wordt
overgeplaatst naar de verpleegafdeling, is er een aantal patiënten dat nog door de
Intensive Care verpleegkundige gedurende drie dagen iedere dienst wordt opgevolgd.
Deze opvolging van patiënten behoort tot het `After-Care´-programma. Uit onderzoek
dat de IC zelf heeft uitgevoerd is gebleken dat de after care ervoor heeft gezorgd dat er
minder patiënten heropgenomen moeten worden op de IC.
“…vroeger toen ik begon op de IC, hadden we vaker heropnames dan dat het nu het
geval is. Sinds de invoering van de aftercare waarbij we dus bepaalde patiëntengroepen
nog monitoren op de afdeling hebben we minder heropnames dan voorheen.”
(IC-verpleegkundige)
De IC-verpleegkundige die de patiënt op de verpleegafdeling komt opzoeken, geeft ook,
indien nodig, adviezen aan de afdelingsverpleegkundigen.
81
2.2.5.10 Coördinatieverpleegkundige
Op de IC wordt gewerkt met een coördinatieverpleegkundige in plaats van het hebben
van een leeg calamiteitenbed. Deze verpleegkundige heeft zelf geen patiënten
toegewezen gekregen en is hierdoor in de mogelijkheid om overal bij te springen indien
nodig. Ook wanneer er een ernstig zieke patiënt binnenstroomt op de IC kan de
coördinatieverpleegkundige helpen bij de opvang en het stabiliseren van de patiënt.
2.2.5.11 Verbeterprojecten
De NICE ofwel de Nederlandse Intensive Care Evaluatie is een grote databank waarop
alle Intensive Care afdelingen in Nederland op zijn aangesloten. Naar aanleiding van de
rapporten die het NICE opstelt worden er verbeterprojecten opgezet.
“…dat is toen een aanleiding geweest om de High Care op te zetten, die getallen
onderbouwden, het plan hadden wij natuurlijk al, maar het gaf wel onderbouwing dat
die High Care een invulling gaf aan de behoefte.” (Zorgmanager IC)
2.2.5.12 Kennis verbreden
De Intensive Care-verpleegkundigen doen ook aan het geven van klinische lessen
rondom bepaalde thema´s. Door het geven van informatie proberen zij de
verpleegkundigen het klinisch redeneren aan te leren en worden er trainingen gegeven
met betrekking tot het herkennen van de vitaal bedreigde patiënt. Deze training is
verplicht voor medewerkers die in dienst komen.
Door het geven van trainingen wil de IC ervoor zorgen dat verpleegkundigen juist
handelen wanneer een patiënt achteruit gaat. Door snel de juiste actie te nemen, kan
soms een IC-opname worden vermeden.
2.2.5.13 SIT-team
Het SIT-team wordt ingeschakeld indien een patiënt, die nog niet op de IC ligt, een
bepaalde SIT-score scoort.
Alvorens er een SIT-oproep wordt gedaan, is het wel van belang dat de verpleegkundige
eerst de behandelend arts van de patiënt op de hoogte heeft gebracht en heeft overlegd
over de situatie.
82
“…afdelingsverpleegkundigen kunnen altijd bellen, we hebben een SIT-systeem, het
Spoed Interventie Team, waar verpleegkundigen ook rechtstreeks gebruik van kunnen
maken op het moment dat zij zien dat een patiënt achteruit gaat.” (Intensivist)
Tabel 4: Problemen en oplossingen vanuit de Case MCH
Problemen IC Oplossingen
• Instroomproblemen zijn te wijten
aan personeelstekort, niet aan
bedden tekort
• De `calamiteitenverpleegkundige´
die bij aanvang van de dienst geen
patiënten toegewezen krijgt en kan
inspringen waar nodig
• `Best patient overplaatsen om
plaats te creëren
• Een IC-indicatie betekent een
opname op de IC hetgeen kan
leiden tot overbezetting op de IC
• `Best patient overplaatsen om
plaats te creëren
Problemen Spoed Oplossingen
• IC-indicatie is soms al duidelijk
voordat de bloedresultaten bekend
zijn, IC wacht op resultaten
• Communiceren omtrent IC-
indicatie
Problemen verkoever/OK Oplossingen
• Ongelijke instroom van OK-
patiënten naar de IC
• Sinds februari 2016 is er een
nieuwe OK-planning om te zorgen
voor een betere afstemming tussen
de OK en de IC
• Geen plaats voor opvang OK-
patiënt
• Patiënt langer laten verkoeveren
• Operatie later opstarten
• Operatie annuleren
• IC-afdeling locatie Antoniushove
uitbreiden
• `Best patient overplaatsen om
plaats te creëren
83
Problemen verpleegafdeling Oplossingen
• Discrepantie zorgzwaarte patiënt:
te licht voor de IC, te zwaar voor
de verpleegafdeling
• Een Medium Care afdeling
• Geen bedden beschikbaar voor de
opvang van IC patiënten
• Verbeteren artsenvisite voor betere
doorstroom van patiënten
• Werken met een
streefontslagdatum
• Soms wordt er te lang gewacht
voordat een patiënt wordt
meegenomen naar de IC
• Oproepen SIT-team
• Hoog percentage heropnames van
recent ontslagen IC-patiënten
• Een Medium Care afdeling
• Aftercare-programma
• Klinische lessen voor
verpleegkundigen
• Oproepen SIT-team
Problemen beddencoördinatie Oplossingen
• Opnamebureau is niet goed op de
hoogte van de beddenstatus in huis
• Opnamebureau betrekken bij
onderlinge afspraken tussen
afdelingen
• Bedden vrij geven in het systeem
indien deze beschikbaar zijn
• Het coördineren van de bedden
overlaten aan het opnamebureau
3. Cross-Case vergelijking
In de beschrijving van de resultaten is zowel van de Case UZA als van de Case MCH te
lezen met welke flowproblematiek de ziekenhuizen te maken hebben. Beide
ziekenhuizen proberen deze problematiek op hun eigen manier op te lossen.
Onderstaande tabel geeft een korte vergelijking weer van de overeenkomsten en de
verschillen tussen de twee ziekenhuizen.
Tabel 5: Cross-Case vergelijking case UZA met case MCH
De tabel geeft een overzicht van de verschillen en de overeenkomsten tussen beide
ziekenhuizen.
UZA
• Organisatie IC: zelfstandigfunctionerende eenheid
• Capaciteitsprobleem IC: Beddentekort
• Poortwachter IC: Intensivist• Opleiding IC-
verpleegkundigen: opleiding SEH & IC
• IC-indicatie: arts van de betreffende afdeling bepaalt het beleid
• Plaatsgebrek IC: bufferen op PACU of Spoed
• Scoresysteem: NEWS
• Oproepteam calamiteiten: MUG-team
• Opvang OK-patient: reservatie IC-bed
• Aanwezigheid PACU: • Simulatiemodel: geen
• Reservatie afdelingsbed postOK: 36 uur
• Beddencoördinatie: overzicht beddenstatus in huis
• Follow-up IC-patiënt:
• Beddenstatus regio: OSR
• Transfer patiënten: MUG-dienst
• EPD: EPD van de IC verschilt met het EPD van de rest van het ziekenhuis
een korte vergelijking weer van de overeenkomsten en de
erschillen tussen de twee ziekenhuizen.
ergelijking case UZA met case MCH
De tabel geeft een overzicht van de verschillen en de overeenkomsten tussen beide
zelfstandigfunctionerende eenheidCapaciteitsprobleem IC:
Intensivist
verpleegkundigen: Dubbele
arts van de betreffende afdeling bepaalt het
bufferen op
NEWS-score
Oproepteam calamiteiten:
patient: geen
Aanwezigheid PACU: aanweziggeen
Reservatie afdelingsbed post-
Beddencoördinatie: goed overzicht beddenstatus in huis
patiënt: geen
Beddenstatus regio: database
Transfer patiënten: via interne
EPD van de IC verschilt met het EPD van de rest van het
MCH
• Organisatie IC: in cluster Acute Zorg
• Capaciteitsprobleem IC: Personeelstekort
• Poortwachter IC: Intensivist• Opleiding IC-
verpleegkundigen: Dubbele opleiding is optioneel
• IC-indicatie: intensivist bepaalt het beleid
• Plaatsgebrek IC: opnemen en plaats creëren
• Scoresysteem:Early Warning of SIT-score
• Oproepteam calamiteiten: team
• Opvang OK-patient: reservatie, wel overleg opvang
• Aanwezigheid PACU:• Simulatiemodel: Haegsch
Puntenmodel• Reservatie afdelingsbed post
OK: 24 uur• Beddencoördinatie: niet op de
hoogte actuele beddenstatus in huis
• Follow-up IC-patiënt: Care-programma
• Beddenstatus regio: zorgcapaciteit.nl
• Transfer patiënten: via externe MICU-dienst
• EPD: éénzelfde EPD voor alle ziekenhuizen binnen het MCH
84
een korte vergelijking weer van de overeenkomsten en de
De tabel geeft een overzicht van de verschillen en de overeenkomsten tussen beide
: in cluster Acute
Capaciteitsprobleem IC:
Intensivist
Dubbele
intensivist bepaalt
: opnemen en
Early Warning of
Oproepteam calamiteiten: SIT-
patient: geen reservatie, wel overleg opvangAanwezigheid PACU:afwezig
Haegsch
Reservatie afdelingsbed post-
niet op de hoogte actuele beddenstatus in
patiënt: After
via externe
éénzelfde EPD voor alle ziekenhuizen binnen het MCH
85
Het UZA lost de instroomproblemen op door IC-patiënten tijdelijk elders te bufferen.
De IC kan vrijwel niet anders aangezien het capaciteitsprobleem voornamelijk bij het
beddentekort op de IC ligt. Het MCH daarentegen is wel in staat om patiënten in te laten
stromen aangezien het capaciteitsprobleem op deze afdeling met name een
personeelsprobleem is en het geen probleem betreft bij het te kort hebben aan bedden.
De IC van het MCH is hierdoor in staat tijdelijk met een overbezetting aan patiënten
werkzaam te zijn, om vervolgens een plaats te creëren door de best-patient te
verplaatsen. Daarbij heeft de IC van het MCH niet veel buffermogelijkheden aangezien
er in het MCH geen PACU is en ook de verpleegkundigen die werkzaam zijn op de
SEH geen IC-opleiding hebben gevolgd. Dit in tegenstelling tot het UZA waardoor er
hier wel de mogelijkheid is om patiënten op de PACU of de SEH te bufferen. Doordat
het MCH niet over een PACU afdeling beschikt is het noodzakelijk dat er dagelijks
wordt overlegd over de mogelijkheid voor postoperatieve opvang van patiënten.
Beide ziekenhuizen hebben een beddencoördinator die vooral bij de uitstroom van IC-
patiënten hulp kan bieden. Het opnamebureau van het MCH lijkt minder goed op de
hoogte te zijn van de beddenstatus in het ziekenhuis in vergelijking met het UZA.
Om heropname´s te voorkomen heeft het MCH een follow-up programma van recent
ontslagen IC-patiënten. Het UZA heeft een dergelijk programma niet.
Het UZA heeft ook nog geen éénzelfde elektronisch patiëntendossier zoals het MCH dit
wel heeft. In het UZA werken de verpleegafdeling en de IC allebei nog met
afzonderlijke, niet aan elkaar gekoppelde elektronische patiëntendossiers.
4. De discussie
Intensive Care afdelingen overal ter wereld hebben te maken met problemen die
betrekking hebben op het flowmanagement van patiënten. Met behulp van dit
kwalitatief onderzoek in het UZA en het MCH is voor deze masterproef het
flowmanagement op de Intensive Care van deze twee ziekenhuizen in kaart gebracht.
In de discussie zullen de resultaten vanuit de systematische literatuurstudie vergeleken
worden met de bevindingen vanuit het empirisch onderzoek.
86
4.1 In- en uitstroomcriteria
In de literatuur wordt beschreven dat Intensive Care afdelingen vaak geen duidelijke in-
en uitstroomcriteria hanteren (Barado et al. 2012; Chan et al., 2012; Mathews & Long,
2015; Molina et al., 2014; Sinuff et al., 2004). Zowel in het UZA als in het MCH zijn er
in- en uitstroomcriteria aanwezig, maar de uiteindelijke beslissing tot opname op de IC
wordt bepaald door de intensivist die fungeert als poortwachter van de Intensive Care
afdeling.
4.2 De instroom
Een vertraging bij de instroom van patiënten naar de Intensive Care toe wordt in
verband gebracht met een verhoogd mortaliteitsrisico (Barado et al., 2012; Cardoso et
al., 2011; Chan et al., 2012; Cohen et al., 2015; O´Callaghan et al., 2012). In het MCH
komt een dusdanige vertraging bij de instroom vrijwel niet voor. Het MCH heeft het
beleid dat indien een patiënt een IC-indicatie heeft, deze zo snel mogelijk wordt
opgenomen op de IC.
Het UZA maakt gebruik van de Spoed of de PACU als bufferzone indien er geen plaats
is op de IC. Het onderzoek van O´Callaghan et al. (2012) gaf aan dat buffering elders in
huis geen gevolgen heeft op het mortaliteitsrisico indien de intensivist de
hoofdbehandelaar is. In het UZA is de arts van de bufferafdeling de hoofdbehandelaar.
Om het aantal heropnames zo veel mogelijk te beperken worden vanuit de literatuur
waarschuwingsteams aanbevolen (Campbell et al., 2008; Molina et al., 2014; Sinuff et
al., 2004). Het MCH beschikt over zowel een SIT-team als een After-Care programma
om zo ook patiënten buiten de IC-afdeling op te kunnen volgen. Het UZA beschikt
alleen over een MUG-dienst maar heeft geen follow-up programma voor recent
ontslagen IC-patiënten.
4.3 Beddencapaciteit
Het MCH maakt gebruik van het Haags Puntenmodel om de beddencapaciteit te
berekenen. Dit is een eenvoudig model, maar wordt als zeer bruikbaar en nuttig ervaren.
Met behulp van dit model kan een inschatting worden gemaakt van de bezettingsgraad
op de IC.
87
De IC van het UZA lijkt te kampen te hebben met een continue overbezetting. Het
ziekenhuis is samen met de Universiteit de mogelijkheden aan het onderzoeken voor het
gebruik maken van een simulatiemodel om een berekening te maken van de benodigde
capaciteit.
De huidige trend is dat de vraag naar kritieke zorgverlening zal blijven groeien
(Azevedo et al., 2015; Kelly et al., 2008; Town et al., 2014; Utzolino et al., 2010).
Om in te spelen op de stijgende zorgvraag is uitbreiding van de beddencapaciteit op de
IC een mogelijke oplossing (Mathews & Long, 2015; McConnell et al., 2005). Het
Belgische gezondheidszorgsysteem waarbij een moratorium is opgelegd aan het aantal
erkende ziekenhuisbedden is hierbij een belemmerende factor.
In Nederland zal onderhandeld moeten worden met de zorgverzekeraars om in te staan
voor de kosten die extra IC-bedden zullen meebrengen.
Een tekort aan bedden op de IC zorgt ervoor dat meer patiënten geweigerd worden voor
IC-opname (Barado et al., 2012; Kelly et al., 2013; Town et al., 2014). Deze weigering
heeft gevolgen voor de algemene verpleegafdelingen waar de zorgzwaarte zal toenemen
(Town et al.; 2014). In het MCH wordt nagedacht over het opzetten van een Medium
Care afdeling om de patiënten die verpleegkundige meerzorg nodig hebben op te
vangen. In het UZA zou een medium care eveneens een oplossing kunnen bieden voor
de opvang van deze patiëntencategorie, maar ook hiervoor geldt dat de Belgische
wetgeving een nadelige impact heeft op het nemen van dit soort beslissingen. In
Nederland moet het ziekenhuis in onderhandeling gaan met de zorgverzekeraars om een
Medium Care afdeling te kunnen opstarten.
4.4 De uitstroom
Wanneer de nood naar IC-bedden hoog is, ontstaan situaties waarbij IC-patiënten eerder
dan gepland de IC moeten verlaten (Azevedo et al., 2015; Buchner et al., 2015;
Campbell et al., 2008; Chan et al., 2012; Garland & Connorts, 2013; Town et al., 2015).
Zowel in het UZA als in het MCH is ervoor gekozen om in dit soort gevallen de best-
patient te verplaatsen. In het MCH zal deze patiënt nooit naar de verpleegafdeling
worden overgeplaatst indien dit niet verantwoord is. Indien de patiënt baat heeft bij een
88
monitoring op een IC-afdeling, dan zal de patiënt overgeplaatst worden naar een IC-
afdeling elders.
4.5 Transferbeleid
Om de in- en uitstroom van IC-patiënten zo goed mogelijk te laten verlopen, is een
ziekenhuisbreed transferbeleid nodig (Mathews & Long, 2015). In het UZA wordt
onderzocht of het mogelijk is om het OK-programma af te stemmen op de patiëntenflow
van de Spoed Eisende Hulp afdeling. Door het op elkaar afstemmen van beide stromen
kan er mogelijk voor gezorgd worden dat de instroom naar de IC toe minder fluctuerend
verloopt doordat er ingespeeld wordt op de hoge pieken van de patiëntenflow naar de
Spoed. Om deze pieken in kaart te brengen heeft het UZA een Business Intelligence
Center die beschikt over een database waarin allerlei gegevens met betrekking tot de
patiëntenzorg in het ziekenhuis worden vastgelegd.
Om de uitstroom van patiënten vanuit het ziekenhuis te verbeteren zijn zowel het UZA
als het MCH bezig om de artsenvisite op de verpleegafdeling te optimaliseren. Indien de
uitstroom op de verpleegafdeling beter gestroomlijnd kan worden, zal dit een positief
effect hebben op de uitstroom vanaf de Intensive Care.
89
5. Beperkingen empirisch onderzoek
De multiple case-study die gebruikt is als onderzoeksmethode voor deze masterproef
laat zich kenmerken door verschillende beperkingen.
Allereerst moet erkend worden dat het afzien van deelname aan dit onderzoek door de
afdeling Intensive Care van het UZA een vertekend beeld kan hebben op de
onderzoeksresultaten. Om het flowmanagement van de Intensive Care zo volledig
mogelijk in kaart te kunnen brengen is participatie van de Intensive Care afdeling nodig.
In deze masterproef werd gebruik gemaakt van een semi-gestructureerd interview. De
interactie die een dusdanig interview te weeg brengt kan leiden tot interviewer bias.
Doordat de deelnemers voorafgaand geïnformeerd zijn over het doel van het onderzoek
ontstaat het risico op expectation bias. Een observationeel onderzoek waarbij de
verschillende patiëntenstromingen in het ziekenhuis worden onderzocht zou van
toegevoegde waarde kunnen zijn voor het onderzoek naar het flowmanagement.
De keuze om bepaalde deelnemers te interviewen berust op purposive sampling. In
beide ziekenhuizen hebben acht medewerkers deelgenomen aan het onderzoek. De
geïnterviewde deelnemers zijn bewust geselecteerd in plaats van at random om er zo
voor te zorgen dat de deelnemers van beide cases vergelijkbare functies in het
ziekenhuis uitoefenen en de resultaten hierdoor te vergelijken zijn.
Het feit dat het UZA een academisch ziekenhuis is en het MCH niet, zou mogelijk
selection bias in de hand kunnen werken.
Als laatste kan de betrouwbaarheid van de onderzoekster zelf in twijfel worden
getrokken. Het feit dat de onderzoekster van oorsprong een Intensive Care
verpleegkundige is en zowel in het UZA als in het MCH werkzaam is (geweest), zou de
objectiviteit van dit onderzoek kunnen beïnvloeden.
90
6. Aanbevelingen
Deze masterproef richtte zich op het kwalitatief onderzoeken van het flowmanagement
op de Intensive Care waarbij een vergelijking is gemaakt tussen het Universitair
Ziekenhuis Antwerpen en het Medisch Centrum Haaglanden.
6.1 Aanbevelingen aan het UZA
Het grootste probleem in het managen van de patiëntenflow ligt bij de instroom naar de
Intensive Care afdeling toe. De Intensive Care afdeling heeft frequent problemen bij de
opvang van IC-patiënten wegens een tekort aan bedden. De IC is hierdoor genoodzaakt
om deze patiënten elders in het ziekenhuis te bufferen totdat er plaats op de IC is
gecreëerd.
Het bufferen van IC-patiënten elders in het ziekenhuis zorgt voor een verhoogde
werkdruk op de desbetreffende afdeling. De Spoedafdeling en de PACU zijn qua
omgeving en apparatuur geschikt om IC-patiënten op te vangen. De Spoed heeft echter
niet de personele bezetting en de mogelijkheid om patiënten met een dusdanig complexe
zorgvraag continu te monitoren. Daarbij zorgt het bufferen van IC-patiënten op de
Spoed voor het in beslag nemen van belangrijke, spoedeisende plaatsen zoals de
reanimatiebox. Indien de Spoed blijvend als bufferzone wordt gebruikt is het wenselijk
dat hiervoor een aparte, extra ruimte wordt gecreëerd. Voor het functioneren van deze
bufferzone dient extra personeel ingezet te worden en is het te ontraden en ook
onverantwoord om deze extra zorgvraag op te leggen aan de huidige personele
bezetting. Er is literatuur beschikbaar die aangeeft dat het bufferen van IC-patiënten op
de Spoed geen goede oplossing is. Het beschrijven van deze literatuur behoort echter
niet tot dit onderdeel van deze masterproef.
De PACU afdeling is niet geschikt om complexe Intensive Care patiënten op te vangen.
De verpleegkundigen op de PACU zijn niet opgeleid om dusdanige patiënten op te
vangen en te verplegen. Het is aanbevolen dat in het vervolg het operatieprogramma
beter afgestemd wordt op de beddencapaciteit op de IC. Met name voor de complexe
ingrepen waarbij een postoperatieve opvang op de IC noodzakelijk is, is goed overleg
omtrent de postoperatieve opvang van de patiënt nodig. Een andere optie zou zijn om
91
een IC-verpleegkundige te werk te stellen op de PACU afdeling zodat deze
verpleegkundige zorg kan dragen voor gebufferde IC-patiënten.
Om de uitstroom van IC-patiënten naar de afdeling toe te verbeteren wordt de IC
geadviseerd om naar de opnamecoördinator toe beter te communiceren omtrent de
streefontslag data van de IC-patiënten. Wanneer de opnamecoördinator hier tijdig van
op de hoogte is, is hij in staat een bed te reserveren op de ontvangende afdeling
waardoor de uitstroom van IC-patiënten niet belemmerd wordt.
Indien patiënten vroegtijdig of buiten de kantooruren worden ontslagen vanaf de
Intensive Care zou minimaal één follow-up visite vanuit de IC aanbevolen zijn. Het
opvolgen van de patiënt na ontslag van de Intensive Care afdeling kan een eventuele
heropname en verslechtering van de patiënt voorkomen.
Het uitbreiden van het aantal Medium Care bedden is ook een optie om als tussenstation
te functioneren voor patiënten met een verhoogde zorgvraag.
Tot slot wordt geadviseerd om vaart te maken bij de keuze van het elektronisch
patiëntendossier. Het hebben van verschillende elektronische patiëntendossiers is
onverantwoord, niet meer van deze tijd en werkt fouten in de hand.
6.2 Aanbevelingen aan het MCH
Het aantal patiënten dat heropgenomen dient te worden na een Intensive Care opname is
ondanks de aanwezigheid van een SIT-team en een aftercare-programma redelijk hoog.
Deze heropnames ontstaan mogelijk door het snelle doorstroombeleid dat de IC
hanteert. Aangezien een heropname op de IC in verband staat met een verhoogd
mortaliteitsrisico wordt het ziekenhuis aanbevolen om het openen van een Medium Care
afdeling te overwegen. Op een Medium Care afdeling kunnen de patiënten verpleegd
worden die te goed zijn voor de IC maar qua zorgzwaarte nog te complex zijn voor een
algemene verpleegafdeling.
De verpleegkundigen die werkzaam zijn op de verpleegafdelingen worden geadviseerd
zich frequent bij te laten scholen omtrent het tijdig herkennen en ingrijpen bij een zieker
wordende patiënt. Het tijdig signaleren en ingrijpen bij achteruitgang kan heropname op
de IC voorkomen. Daarbij is het wenselijk dat verpleegkundigen duidelijk
communiceren naar de IC toe indien zij het vermoeden hebben dat een patiënt beter
(her)opgenomen kan worden op de IC.
92
De fusie van het MCH-Bronovo heeft gezorgd voor een verschuiving qua zorgaanbod.
Het aantal patiënten dat postoperatief nabewaakt dient te worden op de IC van de locatie
Antoniushove is hierdoor toegenomen. Om aan deze stijgende vraag blijvend te kunnen
voldoen, is een uitbreiding van de IC-afdeling op de locatie Antoniushove wenselijk.
Om de uitstroom van patiënten vanaf de IC zo goed mogelijk te laten verlopen, is het
noodzakelijk dat het opnamebureau op de hoogte is van de actuele beddenstaat in het
ziekenhuis. Wanneer afdelingen onderling afspraken omtrent de uitwisseling van
patiënten blijven maken zonder hierbij het opnamebureau te betrekken, wordt het werk
van het opnamebureau onmogelijk gemaakt.
Aan de verpleegafdelingen wordt aanbevolen om de streefontslagdata van de patiënten
dagelijks bij de arts na te gaan en hier naar toe te werken, zodat opstoppingen aan de
uitstroomzijde zo veel mogelijk vermeden worden.
93
7. De conclusies
Het systematische literatuuronderzoek heeft verschillende problemen en oplossingen
beschreven met betrekking tot de in- en uitstroom van patiënten.
Instroomproblemen zijn met name te wijten aan het bedden tekort op de Intensive Care.
Uitstroomproblemen worden veroorzaakt doordat er geen eenduidige in- en
uitstroomcriteria voor de IC zijn opgesteld. Ook kunnen patiënten vroegtijdig de IC
uitstromen om plaats te creëren voor een nieuwe opname. Bij een te vroeg ontslag zijn
de risico´s op heropname en mortaliteit verhoogd.
Er zijn verschillende mogelijke oplossingen om het bedden te kort op te lossen: het
opstellen van duidelijke in- en uitstroomcriteria, een simulatiemodel als hulpmiddel bij
het capaciteitsmanagement, een Medium-/ High Care afdeling voor het in spelen op de
stijgende vraag naar bewaakte bedden, de patiënt elders in het ziekenhuis monitoren, de
patiënt overplaatsen naar een ander ziekenhuis, de IC-beddencapaciteit vergroten, het
voorkomen dat de gezondheidssituatie van patiënten opgenomen op de algemene
verpleegafdeling verslechtert, het voorkomen van communicatiemisverstanden, het
inzetten van een transferverantwoordelijke of de keuze om het transferbeleid als
centraal, ziekenhuisbreed probleem aan te pakken.
De multiple case study heeft de problemen in een Vlaams en een Nederlands ziekenhuis
met betrekking tot de in- en uitstroom van patiënten vanaf en naar de Intensive Care
afdeling toe in kaart gebracht. Zowel in het Vlaamse als in het Nederlandse ziekenhuis
zijn vergelijkbare problemen terug te vinden aan de in- en uitstroomzijde van de
Intensive Care.
Bij het Vlaamse ziekenhuis zijn de problemen aan de instroomzijde vooral te wijten aan
een bedden tekort op de IC. Het ziekenhuis lost dit probleem op door IC-patiënten
tijdelijk op de Spoed Eisende Hulp of op de PACU te bufferen. Deze oplossing zorgt
voor een verhoogde werkdruk op deze afdelingen waardoor betere afspraken omtrent dit
bufferbeleid nodig zijn.
94
Het Nederlandse ziekenhuis heeft geen problemen met betrekking tot de
beddencapaciteit op de Intensive Care. Een patiënt kan hierdoor vrijwel altijd direct
instromen naar de IC-afdeling. Het probleem ligt op deze IC-afdeling meer bij de
personele bezetting. Aan de hand van het “Haegsch Puntenmodel” (zie bijlage 8) wordt
de capaciteit op de IC-afdeling bepaald en wordt bij een overbezetting aan patiënten, de
best patient overgeplaatst.
Een Medium Care afdeling zou een mogelijke oplossing voor beide ziekenhuizen zijn
om in te spelen op de discrepantie die momenteel aanwezig is voor de patiënten die te
`goed´ zijn voor de IC maar te `slecht´ zijn voor de algemene verpleegafdeling.
Heropnames met een verhoogd mortaliteitsrisico die te wijten zijn aan deze discrepantie
kunnen zo vermeden worden.
Beide ziekenhuizen hebben te maken met flowproblemen aan de uitstroomzijde. Het is
de taak voor de algemene verpleegafdelingen om de uitstroom van afdelingspatiënten te
optimaliseren zodat de doorstroom vanuit de IC geen opstoppingen kent.
Om er voor te zorgen dat het flowmanagement op de Intensive Care zo goed mogelijk
verloopt, is een ziekenhuisbreed multidisciplinair transferbeleid noodzakelijk.
95
8. Literatuurlijst
AlGhalayini, K. W., AlAma, M. N., Alhejily, W. A., Abdulwahab, M., Fallatah, H. I.,
Jawa, H. A et al., (2015). Determinants of Intensive Care Unit Transfer in
Patients Admitted to the Medical Ward of an Academic Hospital in Jeddah.
Saudi Journal of Internal Medicine, 5(1), 25-30.
Annemans, L. (2006). Tien adviezen voor een toekomstig Vlaams
gezondheids(zorg)beleid. Opgehaald 3 december, 2015, van
http://www.flandre.be/fr/nbwa/nbwa-news-message/101869
Araujo, T. G., de Mello Rieder, M., Kutchak, F. M., & Franco Filho, J. W. (2013).
Readmissions and deaths following ICU discharge: a challenge for intensive
care. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 25(1), 32-38.
Azevedo, L. C. P., de Souza, I. A., Zygun, D. A., Stelfox, H. T., & Bagshaw, S. M.
(2015). Association Between Nighttime Discharge from the Intensive Care Unit
and Hospital Mortality: A Multi-Center Retrospective Cohort Study. Bmc Health
Services Research, 15, doi: ARTN 378 10.1186/s12913-015-1044-4.
AZV. (2016). Het zorgstelsel in Nederland. Opgehaald 4 mei, 2016, van
http://www.allezorgvergoedingen.nl/index.php/zorg-in-nl/het-huidige-
zorgsysteem-in-nederland#Ontstaan
Barado, J., Guergue, J. M., Esparza, L., Azcarate, C., Mallor, F., & Ochoa, S. (2012).
A mathematical model for simulating daily bed occupancy in an intensive care
unit. Critical Care Medicine, 40(4), 1098-1104.
Buchner, D. L., Bagshaw, S. M., Dodek, P., Forster, A. J., Fowler, R. A., Lamontagne,
F. et al. (2015). Prospective cohort study protocol to describe the transfer of
patients from intensive care units to hospital wards. BMJ Open, 5, doi:
10.1136/bmjopen-2015-007913.
Campbell, A. J., Cook, J. A., Adey, G., & Cuthbertson, B. H. (2008). Predicting death
and readmission after intensive care discharge. British Journal of Anaesthesia,
100(5), 656-662.
96
Cardoso, L. T. Q., Grion, C. M. C., Matsuo, T., Anami, E. H. T., Kauss, I. A. M., Seko,
L. et al., (2011). Impact of delayed admission to intensive care units on mortality
of critically ill patients: a cohort study. Critical Care, 15(1), 8.
Chaboyer, W., Thalib, L., Foster, M., Elliott, D., Endacott, R., & Richards, B. (2006).
The impact of an ICU liaison nurse on discharge delay in patients after
prolonged ICU stay. Anaesthesia and Intensive Care, 34(1), 55-60.
Chan, C. W., Farias, V. F., Bambos, N., & Escobar, G. J. (2012). Optimizing Intensive
Care Unit Discharge Decisions with Patient Readmissions. Operations
Research, 60(6), 1323-1341.
Cohen, R. I., Kennedy, H., Amitrano, B., Dillon, M., Guigui, S., & Kanner, A. (2015).
A quality improvement project to decrease emergency department and medical
intensive care unit transfer times. Journal of Critical Care, 30(6), 1331-1337.
Corsten, H. & Stuhlmann, S. (1998). Capacity management in service organizations.
Technovation, 18(3), 163-178.
Crommelynck, A., Degraeve, K., Lefèbvre, D. (2013, september). De organisatie en
financiering van de ziekenhuizen. CM-informatie, 253.
Durak, V. A., Armagan, E., Ozdemir, F., & Kahriman, N. (2015). Discharge of
emergency patients to the clinical wards or intensive care units: An assessment
of complications and possible shortcomings. Injury-International Journal of the
Care of the Injured, 46, S53-S55.
Garland, A., & Connors, A. F., Jr. (2013). Optimal timing of transfer out of the
intensive care unit. American Journal of Critical Care, 22(5), 390-397.
Gemmel, P., & Verleye, K. (2012). Servicemanagement voor zorgorganisaties.
Brugge: die Keure.
Kelly, S. G., Hawley, M., & O'Brien, J. (2013). Impact of bed availability on requesting
and offering in-hospital intensive care unit transfers: A survey study of
generalists and intensivists. Journal of Critical Care, 28(4), 461-468.
97
Kim, S.-C., Horowitz, I., Young, K. K., & Buckley, T. A. (1999). Analysis of capacity
management of the intensive care unit in a hospital. European Journal of
Operational Research, 115(1), 36-46.
Laupland, K. B., Shahpori, R., Kirkpatrick, A. W., & Stelfox, H. T. (2008). Hospital
mortality among adults admitted to and discharged from intensive care on
weekends and evenings. Journal of Critical Care, 23(3), 317-324.
LBC-NVK. (2014). Besparingen in de non-profit: wat is er nu allemaal aan de hand?
Opgehaald 1 november, 2015, van
http://lbcnvk.ondernemingssite.be/DMP/printFLO/content/113/94/ContentWriter
s/ArtDet1.aspx?cid=113956&mid=121443&id=222235
Mackay, M., Qin, S., Clissold, A., Hakendorf, P., Ben-Tovim, D., & McDonnell, G.
(2013). Patient flow simulation modelling - an approach conducive to multi-
disciplinary collaboration towards hospital capacity management. 20th
International Congress on Modelling and Simulation (Modsim2013), 50-56.
Mathews, K. S., & Long, E. F. (2015). A Conceptual Framework for Improving Critical
Care Patient Flow and Bed Use. Annals of the American Thoracic Society, 12(6),
886-894.
McConnell, K. J., Richards, C. F., Daya, M., Bernell, S. L., Weathers, C. C., & Lowe,
R. A. (2005). Effect of increased ICU capacity on emergency department length
of stay and ambulance diversion. Annals of Emergency Medicine, 45(5), 471-
478.
Medisch Centrum Haaglanden. Historie. Opgehaald 16 april, 2016, van
https://www.mchaaglanden.nl/over-ons/historie
Medische Centrum Haaglanden. Intensive Care. Opgehaald 16 april, 2016, van
https://www.mchaaglanden.nl/icu
MICU Zuidwest-Nederland. MICU Zuidwest-Nederland. Opgehaald 29 januari, 2016,
van http://micuzwn.nl/
98
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. (2010, 14 juli). Kwaliteitswet
zorginstellingen. Wet, BWBR0007850.
Mitchell, M. L., & Courtney, M. (2005). Improving transfer from the intensive care
unit: the development, implementation and evaluation of a brochure based on
Knowles' Adult Learning Theory. International Journal of Nursing Practice,
11(6), 257-268.
Molina, J. A., Seow, E., Heng, B. H., Chong, W. F., & Ho, B. (2014). Outcomes of
direct and indirect medical intensive care unit admissions from the emergency
department of an acute care hospital: a retrospective cohort study. BMJ Open,
4(11), e005553. doi:10.1136/bmjopen-2014-005553.
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA). (2006). Organisatie en
werkwijze op intensive care-afdelingen voor volwassenen in Nederland.
Opgehaald 2 mei, 2016, van https://nvic.nl/richtlijn-organisatie-en-
werkwijze-op-intensive-care-afdelingen-voor-volwassenen-nederland-cbo-2006
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC). (2009). Richtlijn in geval van
opnamevraag bij volledige bedbezetting op de intensive care. Opgehaald
20 oktober, 2015, van https://nvic.nl/richtlijn-triage-2009
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC). (2011). Criteria voor opname en
ontslag van Intensive Care afdelingen in Nederland. Opgehaald 11 november,
2014, van https://nvic.nl/herziene-richtlijn-opname-en-ontslagcriteria-2011
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Organisatie. Opgehaald 2 mei, 2016, van
https://www.nza.nl/organisatie/
O'Callaghan, D. J., Jayia, P., Vaughan-Huxley, E., Gribbon, M., Templeton, M.,
Skipworth, J. R., & Gordon, A. C. (2012). An observational study to determine
the effect of delayed admission to the intensive care unit on patient outcome.
Critical Care, 16(5), R173. doi:10.1186/cc11650.
99
Panteia. (2015). Kengetallen Nederlandse Ziekenhuizen 2013. Opgehaald 29 januari,
2016, van https://www.nvz-
ziekenhuizen.nl/_library/27775/Rapportage%20Kengetallen%202013%20definit
ief.pdf
Polit, D.F. & Beck, C.T. (2012). Nursing Research: generating and assessing evidence
for nursing practice (Ninth Edition). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/
Lippincott Williams & Wilkins.
Rensen-Grabijn, P. & Schrier, J. (2009). Vroegtijdige herkenning en behandeling van de
vitaal bedreigde patiënt: training voor de verpleegkundigen van het Medisch
Centrum Haaglanden. Den Haag: Landsteiner Instituut.
Society of Critical Care Medicine (SCCM). (1999, maart). Guideline for ICU
Admission, Discharge, and Triage. Critical Care Medicine 27(3), 633-638.
Sinuff, T., Kahnamoui, K., Cook, D. J., Luce, J. M., Levy, M. M., (2004). Rationing
critical care beds: A systematic review. Critical Care Medicine, 32(7), 1588-
1597.
Town, J. A., Churpek, M. M., Yuen, T. C., Huber, M. T., Kress, J. P., & Edelson, D. P.
(2014). Relationship between ICU bed availability, ICU readmission, and
cardiac arrest in the general wards. Critical Care Medicine,42(9), 2037-2041.
Utzolino, S., Kaffarnik, M., Keck, T., Berlet, M., & Hopt, U. T. (2010). Unplanned
discharges from a surgical intensive care unit: readmissions and mortality.
Journal of Critical Care, 25(3), 375-381.
UZA. Geschiedenis. Opgehaald 16 april, 2016, van http://www.uza.be/geschiedenis
UZA. Kwaliteit en veiligheid in het UZA. Opgehaald 3 april 2016, van
http://www.uza.be/sites/default/files/uploads/uza_kwali_waaier_kwaliteit_2016_
def.pdf
UZA. Over de dienst intensieve zorg. Opgehaald 16 april, 2016, van
http://www.uza.be/over-de-dienst-intensieve-zorg
100
Yin, R.K. (2014). Case Study Research: Design and Methods. Los Angeles: SAGE
Publications, Inc.
Ziser, A., Alkobi, M., Markovits, R., & Rozenberg, B. (2002). The postanaesthesia care
unit as a temporary admission location due to intensive care and ward overflow.
British Journal of Anaesthesia, 88(4), 577-579.
101
Bijlagen
Bijlage 1: voorbeeld kaft
UNIVERSITEIT GENT
Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
Academiejaar 2015- 2016
Flowmanagement op de Intensive Care, een vergelijking tussen Vlaanderen en
Nederland
Een multiple-case study
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van
Master in het Management en het Beleid van de Gezondheidszorg
Door Christine Boelens
102
Bijlage 2 : overzichtstabel aanbevelingen Richtlijn `Organisatie en werkwijze op Intensive Care-afdelingen voor volwassenen in Nederland´ (2006)
103
Vervolg bijlage 2
(NVA, 2006)
104
Bijlage 3: Interviewvragen empirisch onderzoek
Interview in het kader van het onderzoek naar het flowmanagement op de Intensive Care
Vragen aan de deelnemers werkzaam op de Spoed Eisende Hulp: Samenwerking:
- Hoe is de samenwerking over het algemeen met de Intensive Care afdeling? - Is er een organisatorisch verband tussen de spoed en de ICU? (Zitten beide
diensten in hetzelfde cluster/ divisie/ sector? Procedure:
- Hoe verloopt de procedure indien een patiënt vanaf de Spoed Eisende Hulp opgenomen dient te worden op de Intensive Care afdeling? Kunt u mij de verschillende acties toelichten?
- Wie bepaalt of een patiënt geschikt is voor opname op de Intensive Care? (In hoeverre ontstaan hierin conflictsituaties?)
- Wordt er gebruik gemaakt van richtlijnen om na te gaan of een patiënt wel/niet geschikt is voor de Intensive Care?
- Zo ja, welke richtlijnen? - Zo nee, bent u op de hoogte van de bestaande richtlijnen zoals de: American
College of Critical Care Medicine Guidline for ICU admission, discharge and Triage ?
- Zo nee: op basis van welke criteria wordt de instroom naar de Intensive Care bepaald?
Plaatsgebrek:
- Indien er geen plaats is op de Intensive Care voor een overname vanaf de Spoed Eisende Hulp, in hoeverre beschikt de Spoed over de mogelijkheid om een Intensive Care behoeftige patiënt tijdelijk op te vangen?
- Komt het frequent voor dat er plaats tekort is op de IC? - Wordt er bij plaatsgebrek op de Intensive Care soms besloten om een patiënt
over te plaatsen naar een dichtbij zijnde IC in een ander ziekenhuis? - Zo ja, gebeurt dit regelmatig?
De doorstroom:
- Worden er problemen ondervonden bij de doorstroom van patiënten naar de Intensive Care?
- Indien ja, kunt u deze problemen benoemen? - Hoe denkt u zelf dat deze problemen het best opgelost kunnen worden?
105
- Kunt u wellicht een voorbeeld benoemen van een verbeteringsproject dat de afgelopen jaren heeft plaatsgevonden om de flow van patiënten naar de IC te verbeteren?
Vragen aan de deelnemers werkzaam op de Operatiekamer: Samenwerking:
- Hoe is de samenwerking over het algemeen met de Intensive Care afdeling? Procedure:
- Hoe verloopt de procedure indien een geplande operatie patiënt vanaf de Operatiekamer opgenomen dient te worden op de Intensive Care afdeling? Kunt u mij de verschillende acties toelichten?
- Hoe verloopt de procedure indien een ongeplande operatie patiënt vanaf de operatiekamer opgenomen dient te worden op de Intensive Care afdeling? Kunt u mij de verschillende acties toelichten?
- Is er standaard een bed gereserveerd op de Intensive Care voor OK- patiënten? Plaatsgebrek:
- Komt de situatie voor dat een patiënt vanaf de OK opgenomen dient te worden op de Intensive Care maar er geen plaats op de IC is voorzien?
- Zo ja, in hoeverre kan de verkoeverkamer inspelen bij de opvang van Intensive Care behoeftige patiënten?
- In de literatuur wordt als mogelijke oplossing voor het bedden tekort op de Intensive Care beschreven dat de verkoeverkamer kan worden gebruikt als tijdelijk `opvangsstation´ totdat er ruimte is gecreëerd op de Intensive Care. De onderzoeksresultaten gaven aan dat bij een opvang op de verkoeverkamer het mortaliteitsrisico gelijk is als bij een opname op de Intensive Care. Wat vindt u van deze oplossing?
De in- en uitstroom:
- Worden er problemen ondervonden bij de stroom van patiënten vanaf en naar de Intensive Care?
- Indien ja, kunt u deze problemen benoemen? - Hoe denkt u zelf dat deze problemen het best opgelost kunnen worden? - Kunt u wellicht een voorbeeld benoemen van een verbeteringsproject dat de
afgelopen jaren heeft plaatsgevonden om de flow van patiënten naar de IC te verbeteren?
106
Vragen aan deelnemers werkzaam op de verpleegafdeling Samenwerking:
- Hoe is de samenwerking over het algemeen met de Intensive Care afdeling? Procedure:
- Hoe verloopt de procedure indien een patiënt vanaf de Verpleegafdeling verslechtert en opgenomen dient te worden op de Intensive Care afdeling? Kunt u mij de verschillende acties toelichten?
- Wordt er naar uw mening snel genoeg gehandeld indien een patiënt verslechtert? - Wie bepaalt of een patiënt geschikt is voor opname op de Intensive Care? In
hoeverre ontstaan hierin conflicten? Opvang IC-patiënten:
- Hoe verloopt de opvang van patiënten op de verpleegafdeling na een verblijf op de Intensive Care? (Tijdstip opvang, informatie omtrent het klaar zetten van materialen)
- Wordt er voldoende informatie vanuit de IC meegegeven om de situatie van de patiënt tijdens de opvang op de verpleegafdeling duidelijk in kaart te brengen?
- Hoe verloopt de overdracht van de Intensive Care naar de verpleegafdeling? Mondeling, schriftelijk, telefonisch?
- Hoe wordt de overname van Intensive Care patiënten op de verpleegafdeling ervaren?
- Door wie wordt de opvang uitgevoerd? - Zijn er problemen bij de opvang van Intensive Care patiënten? - Wat zijn eventuele mogelijke oplossingen voor deze problemen? - Kunt u wellicht een voorbeeld benoemen van een verbeteringsproject dat de
afgelopen jaren heeft plaatsgevonden om de flow van patiënten vanaf de IC te verbeteren?
Opvang IC-patiënten (buiten `kantooruren´)
- Hoe geregeld komt het voor dat patiënten buiten de afgesproken tijden worden overgeplaatst naar de verpleegafdeling?
- Situaties waarbij patiënten die buiten de kantooruren vanaf de Intensive Care naar de verpleegafdeling worden overgeplaatst zijn vaak te wijten aan bedden tekort op de IC. Deze patiënten kunnen nog zwaar zorgbehoeftig zijn, hoe speelt de verpleegafdeling daarop in?
- Krijgt u nog genoeg support van de Intensive Care indien nodig?
107
Vragen aan deelnemers werkzaam op het patiëntencoördinatiebureau (indien aanwezig)
- Welke problematiek komt u tegen tijdens de planning en de verdeling van bedden?
- Hoe wordt er gepland buiten de kantooruren, wie geeft de eindbeslissing? Vragen aan deelnemers werkzaam op de Intensive Care Samenwerking:
- Hoe is de samenwerking met de andere afdelingen binnen het ziekenhuis? (Spoed, OK, verpleegafdeling)
Procedure instroom: - Wie beslist welke patiënten opgenomen worden op de Intensive Care? - In hoeverre ontstaan rondom deze beslissing conflicten? - Worden er criteria gehanteerd om te bepalen of een patiënt opgenomen dient te
worden op de Intensive Care? - Zo ja, in hoeverre worden deze criteria nageleefd? - Zo nee, waarop worden instroombeslissingen gebaseerd? - Kunt u wellicht een voorbeeld benoemen van een verbeteringsproject dat de
afgelopen jaren heeft plaatsgevonden om de flow van patiënten naar de IC toe te verbeteren?
Procedure uitstroom:
- Wie beslist wanneer een patiënt klaar is om over geplaatst te worden naar de verpleegafdeling?
- Worden er criteria gehanteerd om te bepalen of een patiënt overgeplaatst kan worden naar de verpleegafdeling?
- Hoe verloopt de procedure van ontslag van de IC naar de Verpleegafdeling toe? - Tegen welke problemen wordt er bij de overplaatsing naar de verpleegafdeling
toe aangelopen? - Hoe zouden deze problemen opgelost kunnen worden? - In hoeverre wordt een patiënt na overplaatsing op de verpleegafdeling verder
opgevolgd door de Intensive Care? / Hoe gebeurt dit indien een patiënt eerder dan gepland de IC heeft verlaten?
- Kunt u wellicht een voorbeeld benoemen van een verbeteringsproject dat de afgelopen jaren heeft plaatsgevonden om de flow van patiënten vanaf de IC naar de verpleegafdeling toe te verbeteren?
108
Personeel en beddenplanning: - Indien een IC-behoeftige patiënt zich elders in het ziekenhuis bevindt door
plaatsgebrek, wie voorziet de monitoring van deze patiënt? - Wat gebeurt er met IC-behoeftigen patiënten indien er geen plaats is op de
Intensive Care? - Worden patiënten geweigerd indien er geen plaats en/of niet genoeg personeel is
op de IC? Gebeurt dit frequent? - Wordt er gebruik gemaakt van bepaalde tools zoals bijvoorbeeld een
simulatiemodel om een schatting te maken van het benodigde aantal bedden en personeel?
- Zo ja: welk simulatiemodel gebruikt u, kunt u meer vertellen over uw ervaringen met het gebruiken van dit model?
- Zo nee, bent u op de hoogte van de beschikbaarheid van simulatiemodellen? - Hoe staat u tegenover het gebruik van een simulatiemodel als hulpmiddel voor
de capaciteitsplanning?
109
Bijlage 4.1:Toestemmingsformulier UZA
110
Vervolg bijlage 4.1
111
Bijlage 4.2: Toestemmingsformulier MCH
112
Vervolg bijlage 4.2
113
Bijlage 5: National Early Warning Score
(UZA, 2016)
114
Bijlage 6: aantal en soorten buffers op de Recovery UZA
Soorten IC-buffers op de Recovery UZA (powerpoint IZ-buffers UZA, 2016)
Aantal buffers per verblijfsduur Recovery UZA (powerpoint IZ-buffers UZA, 2016)
115
Bijlage 7: de SIT-score
De SIT-score (Rensen-Grabijn & Schrier, 2009)
116
Bijlage 8: het “Haegsch puntenmodel”
Puntensysteem volgens “Het Haegsch Model”
Afspraken rondom de puntenverdeling
1.Een IC verpleegkundige verzorgt in principe 2 patiënten (waarbij flexibiliteit voorop staat) met een totaal van 4 punten.
• De 444 is overdag en ’s avonds 0 punten en in de nachtdienst 2 punten (deze zijn inzetbaar bij benaderen en overschrijden van de puntengrens en worden niet standaard ingezet voor patiëntenzorg)
• De 549 is in iedere dienst 4 punten. • De 444/549 is alert op het niet te snel dichtgaan in de nachtdienst. • De IC verpleegkundige die een praktijktoets (1,2,3) afneemt kan in die
dienst daarnaast 2 punten leveren aan zorg.
2. De HC verpleegkundige verzorgt in principe 2 patiënten (waarbij flexibiliteit voorop staat) met een van totaal 3 punten.
3. De cursisten leveren de zorg die bij hun leerperiode past, ook bij een praktijktoets.
4. IC/HC verpleegkundigen die na verlof (anders dan ziekteverlof) terugkeren op de werkvloer zijn 4/ 3 punten en worden niet ingewerkt.
Een HC patiënt, die IC zorg nodig heeft wordt volledig overgedragen aan een IC verpleegkundige/cursist. (Dus niet alleen beademing of CVVH door de IC verpleegkundige maar de volledige patiëntenzorg)
Reanimatie sein
• Het reanimatie/traumasein wordt gedragen door een ICU verpleegkundige die géén 3 of 4 punten zorg hoeft te leveren. De cursist gaat mee in samenspraak met de werkbegeleider/444.Vooraf alvast back up regelen, wie neemt de patiënt(en) over indien het sein gaat.
• Na opvang reanimatie/trauma patiënt wordt het reanimatiesein doorgegeven aan een collega.
117
Vervolg bijlage 8
118
Vervolg bijlage 8
