Boelens Christine 2016 - Ghent...

120
UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2015- 2016 Flowmanagement op de Intensive Care, een vergelijking tussen Vlaanderen en Nederland Een multiple-case study Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in het Management en het Beleid van de Gezondheidszorg Door Christine Boelens Promotor: Prof. Dr. Paul Gemmel

Transcript of Boelens Christine 2016 - Ghent...

Page 1: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

UNIVERSITEIT GENT

Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen

Academiejaar 2015- 2016

Flowmanagement op de Intensive Care, een vergelijking tussen Vlaanderen en

Nederland

Een multiple-case study

Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van

Master in het Management en het Beleid van de Gezondheidszorg

Door Christine Boelens

Promotor: Prof. Dr. Paul Gemmel

Page 2: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master
Page 3: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

UNIVERSITEIT GENT

Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen

Academiejaar 2015- 2016

Flowmanagement op de Intensive Care, een vergelijking tussen Vlaanderen en

Nederland

Een multiple-case study

Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van

Master in het Management en het Beleid van de Gezondheidszorg

Door Christine Boelens

Promotor: Prof. Dr. Paul Gemmel

Page 4: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

3

I Abstract

Doelstelling:

Het doel van deze masterproef is om de in- en uitstroomproblematiek vanaf en naar de

Intensive Care afdeling toe in kaart te brengen en eventuele oplossingen voor deze

problematiek te beschrijven. In de literatuurstudie worden de huidige organisatorische

problemen en oplossingen rondom het flowmanagement beschreven. In het empirische

gedeelte worden twee cases besproken en vergeleken.

Probleemstelling :

De ‘flow’ van patiënten blijft in de gezondheidszorg een terugkerend thema. De

problematiek is zowel te vinden aan de vraag- als aan de aanbodzijde. De vraag naar

intensieve zorg zal de komende jaren steeds meer doorstijgen door de vergrijzing en de

toename van de incidentie aan chronisch zieke mensen. Indien de vraag het aanbod

overstijgt ontstaat er vertraging bij de doorstroom van patiënten.

Methode:

De gebruikte literatuur is verkregen aan de hand van een systematische literatuurstudie.

Zestien semi-gestructureerde interviews werden afgenomen van zorgprofessionals

tewerkgesteld op de Intensive Care, de Spoed Eisende Hulp, het Operatiekwartier, de

algemene verpleegafdeling en het opname/planningsbureau van het Universitair

Ziekenhuis Antwerpen (UZA) en het Medisch Centrum Haaglanden (MCH).

Bevindingen:

Beide ziekenhuizen hebben vergelijkbare problemen aan de in- en de uitstroomzijde van

de Intensive Care. Het UZA lost het instroomprobleem op door patiënten tijdelijk elders

te bufferen, het MCH lost dit op door de patiënt op te nemen op de IC en hierna plaats te

creëren. De uitstroomproblemen zijn voornamelijk te wijten aan het ontslagbeleid op de

verpleegafdeling.

Conclusie:

Een multidisciplinair ziekenhuisbreed transferbeleid is nodig om het flowmanagement

van de Intensive Care te optimaliseren. Een Medium Care afdeling is aan beide

ziekenhuis aan te bevelen.

Aantal woorden masterproef: 23.908 (exclusief bijlagen en bibliografie)

Page 5: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

4

II Inhoudsopgave

I Abstract 3

II Inhoudsopgave 4

III Het woord vooraf 7

IV Lijst van afkortingen 8

V De inleiding 9

Deel I: Systematische literatuurstudie 13

1. Theoretisch kader 13

1.1 Demografische ontwikkeling 13

1.2 Procesmanagement 13

1.3 Capaciteitsmanagement 14

1.4 Gezondheidszorgsysteem en beddenbeschikbaarheid België 15

1.5 Gezondheidszorgsysteem en beddenbeschikbaarheid Nederland 16

2. Methode van onderzoek literatuurstudie 17

2.1 Data afbakenen 17

2.2 Data selecteren 18

2.3 Kwaliteitsscore 19

3. Resultaten 23

3.1 Beschrijving van de studies 23

3.2 Bevindingen van de studies 25

4. De discussie 40

5. Beperkingen 42

6. Toekomstig onderzoek 43

7. Conclusie 44

DEEL II : Empirisch Onderzoek 45

1. Methodologie 46

1.1 Probleemstelling 46

1.2 Semi-gestructureerde interviews 47

Page 6: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

5

1.3 Gegevens verzamelen 47

1.4 Deelnemers onderzoek 47

1.5 Terug getrokken deelnemers 49

1.6 Gegevensanalyse 50

2. Resultaten 51

2.1 Beschrijving Case UZA 51

2.1.1 Achtergrond informatie 51

2.1.2 De Instroom 52

2.1.3 Instroomproblemen 54

2.1.4 De uitstroom 58

2.1.5 Oplossingen met betrekking tot de in- en 60

uitstroomproblemen

2.2 Beschrijving case MCH-Bronovo 67

2.2.1 Achtergrond informatie 67

2.2.2 De instroom 68

2.2.3 Instroomproblemen 70

2.2.4 De uitstroom 74

2.2.5 Oplossingen met betrekking tot de in- en 77

uitstroomproblemen

3. Cross-Case vergelijking 83

4. De discussie 85

4.1 In- en uitstroomcriteria 86

4.2 De instroom 86

4.3 Beddencapaciteit 86

4.4 De uitstroom 87

4.5 Transferbeleid 88

5. Beperkingen empirisch onderzoek 89

6. Aanbevelingen 90

6.1 Aanbevelingen aan het UZA 90

6.2 Aanbevelingen aan het MCH 91

7. De conclusies 93

8. Literatuurlijst 95

Page 7: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

6

Bijlagen

Bijlage 1: voorbeeld kaft 101

Bijlage 2: overzichtstabel aanbevelingen Richtlijn 102

`Organisatie en werkwijze op Intensive Care-afdelingen voor

volwassenen in Nederland´ (2006)

Bijlage 3: Interviewvragen empirisch onderzoek 104

Bijlage 4.1: Toestemmingsformulier UZA 109

Bijlage 4.2: Toestemmingsformulier MCH 111

Bijlage 5: National Early Warning Score 113

Bijlage 6: aantal en soorten buffers op de Recovery UZA 114

Bijlage 7: de SIT-score 115

Bijlage 8: het “Haegsch puntenmodel” 116

Page 8: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

7

III Het woord vooraf

Het indienen van deze masterproef betekent een afronding van de masteropleiding

Management en Beleid van de Gezondheidszorg.

Toen ik in september 2013 aan deze masteropleiding begon, bevond ik mij niet in de

meest ideale gezondheidsconditie. De start van deze opleiding was dan ook niet zoals ik

dat vooraf had gehoopt.

Het woord `opgeven´ staat echter niet in mijn persoonlijke woordenboek, maar zonder

de hulp van enkele mensen was dit mij niet gelukt.

Allereerst wil ik mijn promotor Prof. Dr. Paul Gemmel bedanken voor de feedback,

adviezen en de begeleiding die ik gedurende het schrijven van deze masterproef heb

ontvangen.

Ook gaat mijn dank uit naar de medewerkers van het UZA en het MCH die hebben

deelgenomen aan de interviews.

In het bijzonder gaat mijn dank uit naar Sandra Richel en Dr. Hans van der Sluijs voor

hun bijkomende hulp.

Als laatste wil ik de volgende mensen bedanken: mijn partner Hamid Khbabez voor zijn

vertrouwen en steun gedurende de afgelopen jaren, mijn vader Sam Boelens voor zijn

taalkundige adviezen en support, mijn collega Sabine Verhofstede voor haar flexibiliteit

en deskundige adviezen en mijn beste vriendin Linda Bruin die van jongs af aan in mij

gelooft. Zonder de steun van deze mensen en de niet genoemde familieleden en

vrienden was mij dit niet gelukt.

"Keep exploring. Keep dreaming. Keep asking why.

Don’t settle for what you already know.

Never stop believing in the power of your ideas, your imagination, your hard work to

change the world."

Barack Obama (maart, 2015)

Page 9: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

8

IV Lijst van afkortingen

APACH Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

ASA American Society of Anesthesiologists

BFM Budget Financiële Middelen

EPD Elektronisch Patiënten Dossier

HC High Care

IC Intensive Care

KB Koninklijk Besluit

MCH Medisch Centrum Haaglanden

MICU Mobiele Intensive Care Unit

MUG Mobiele Urgentie Groep

NEWS National Early Warning Score

NICE Nederlandse Intensive Care Evaluatie

NVA Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

NVIC Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

NZa Nederlandse Zorgautoriteit

OK Operatiekamer / Operatiekwartier

OSAS Obstructief Slaap Apneu Syndroom

PAT Patient at Risk

PACU Post Anasthesia Care Unit

PDMS Patiënt Data Management Systeem

RIZIV Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering

SBAR Situation Background Assessment Recommendation

SCCM Society of Critical Care Medicine

SEH Spoed Eisende Hulp

Page 10: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

9

SIT Spoed Interventie Team

SWIFT Stability and Workload Index For Transfer

TISS Therapeutic Intervention Scoring System

UZA Universitair Ziekenhuis Antwerpen

Page 11: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

10

V De inleiding

Probleemstelling

Een Intensive Care afdeling is de plek in het ziekenhuis waar gespecialiseerde

verpleegkundige- en medische zorg en bewaking worden verleend aan ernstig zieke

patiënten van wie één of meer vitale functies zijn verstoord of uitgevallen en van wie

de conditie levensbedreigend is. Op een Intensive Care afdeling zijn artsen en

verpleegkundigen werkzaam die gespecialiseerd en opgeleid zijn tot het verlenen van

deze intensieve vorm van zorgverlening en het bedienen van zeer geavanceerde

apparatuur. Op de Intensive Care bestaat de mogelijkheid om vitale functies te

ondersteunen en indien nodig, over te nemen. De omgeving van de Intensive Care is

zodanig ingericht dat complexe zorgverlening mogelijk is (NVIC, 2011).

Doordat de Intensive Care afdeling de beschikking heeft over de meest geavanceerde

apparatuur en gespecialiseerd personeel, is de Intensive Care de meest kostbare plaats

om opgenomen te worden in het ziekenhuis. Kosten effectief en klinisch effectief

werken zijn daardoor twee van de belangrijkste aspecten bij de zorg voor kritiek zieke

patiënten op de Intensive Care (Araujo, de Mello Rieder, Kutchak et al., 2013).

Intensive Care afdelingen hebben slechts een beperkt aantal bedden en personeel ter

beschikking. Hierdoor is het noodzakelijk dat er voorafgaand aan een opname op de

Intensive Care wordt nagegaan in hoeverre de patiënt baat zal hebben bij een opname

(Durag, Armagan, Ozdemir et al., 2015). Dusdanige beslissingen kennen zowel

medische, ethische als juridische aspecten (NVIC, 2009).

Het efficiënt gebruiken van Intensive Care afdelingen is in de huidige,

kostenbesparende tijd een prioriteit. De Intensive Care zou in het algemeen alleen

toegankelijk moeten zijn voor patiënten met omkeerbare medische condities waarvan de

reële kans bestaat op substantieel herstel (SCCM, 1999).

Ook dient nagegaan te worden wanneer een patiënt in staat is om de Intensive Care

afdeling te verlaten en plaats te maken voor een nieuwe opname (Chan, Farias, Bambos

et al., 2012). Doordat de beddencapaciteit zijn grenzen heeft en de vraag naar Intensive

Care bedden onvoorspelbaar is, is een goede en tijdige doorstroom van patiënten van

belang. Zowel bij de instroom naar- als bij de uitstroom vanaf de Intensieve Zorgen

Page 12: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

11

kunnen problemen rondom het flowmanagement optreden. De problemen en de

oplossingen met betrekking tot de instroom en uitstroom van de Intensieve zorgen

worden in de literatuur uitgebreid beschreven.

Oriëntatie van het onderwerp

In deze masterproef zal ingegaan worden op zowel de in- als de uitstroomproblemen

van patiënten naar en vanaf de Intensive Care waarbij eveneens een vergelijking zal

worden gemaakt tussen een Intensive Care afdeling in Vlaanderen en een Intensive Care

afdeling in Nederland. Er is gekozen om een vergelijking te maken tussen Intensive

Care afdelingen die gelegen zijn in twee verschillende landen om na te gaan in hoeverre

er verschillen en/of overeenkomsten zijn bij het managen van de patiëntenflow.

De in- en uitstroomproblematiek wordt in kaart gebracht doormiddel van een

systematische literatuurstudie. In de literatuur is veel beschreven over de problemen en

oplossingen. De vergelijking tussen een Vlaamse Intensive Care afdeling en een

Nederlandse Intensive Care afdeling is gemaakt op basis van een casestudy waarbij

zorgprofessionals die werkzaam zijn op afdelingen die betrekking hebben op het

flowmanagement van de Intensive Care zijn geïnterviewd. De betrokken ziekenhuizen

zijn het Universitair Ziekenhuis Antwerpen (Vlaanderen) en het Medisch Centrum

Haaglanden (Nederland). De vragen die gedurende de interviews zijn gesteld, zijn

gebaseerd op bevindingen vanuit de literatuurstudie.

Het doel van de masterproef is om het management rondom de in- en uitstroom van

patiënten vanaf en naar de Intensive Care afdeling toe in kaart te brengen.

Specifiek worden de volgende onderzoeksvragen onderzocht:

- Welke problemen komen er voor bij de in- en uitstroom van patiënten vanaf

en naar de Intensive Care afdeling toe?

- Welke oplossingen zijn er om in te spelen op de problemen die bij de in- en

uitstroom van patiënten vanaf en naar de Intensive Care afdeling

voorkomen?

Page 13: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

12

Opbouw van de masterproef

In deze masterproef wordt allereerst de literatuurstudie beschreven: de methode, de

zoekstrategie, de studieselectie en de data-extractie. Daaropvolgend worden de

resultaten, de discussie, de suggesties voor toekomstig onderzoek, de conclusies en de

implicaties beschreven.

In het tweede deel volgt het empirische deel van de masterproef. Dit gebeurt eveneens

door allereerst de methode van onderzoek te beschrijven, gevolgd door een beschrijving

van de cases, een uitwerking van de resultaten, een cross-case vergelijking, de

discussie, de beperkingen, aanbevelingen voor beide ziekenhuizen en tot slot de

conclusies.

Page 14: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

13

Deel I: Systematische literatuurstudie

1. Theoretisch kader

1.1 Demografische ontwikkeling

In de nota van de Vlaamse Gezondheidsraad omtrent de toekomst van het

gezondheidszorgbeleid in Vlaanderen (2006) staat een aantal belangrijke

maatschappelijke ontwikkelingen beschreven. Eén daarvan betreft de demografische

ontwikkeling van de Belgische bevolking. In het jaar 2000 bedroeg het aandeel van de

bevolking boven de 60 jaar in België 21,8%, tegen 2020 zal dit 27,3% zijn en in 2050 is

dit aandeel doorgestegen tot 31,5% van de bevolking. Deze trend geldt niet alleen voor

België, maar is van toepassing in de meeste landen van de Europese Unie. Deze

ontwikkeling zal gepaard gaan met een toenemende zorgvraag. Niet alleen de

vergrijzing zal leiden tot een verhoogde zorgvraag, ook de toename van de incidentie

van het aantal chronische aandoeningen, de toename van obesitas en de toename in de

vraag naar geestelijke gezondheidszorg (Kelly, Hawley & O'Brien, 2008).

Om aan deze toenemende vraag te kunnen voldoen zijn procesmanagement en

capaciteitsmanagement van essentieel belang.

1.2 Procesmanagement

De in- en uistroom van patiënten naar en vanaf de Intensive Care vormt een belangrijk

proces binnen het ziekenhuis.

“Een proces wordt gedefinieerd als een specifieke ordening van taken en activiteiten

doorheen de tijd, waarbij taken en activiteiten bepaalde middelen (input) gebruiken om

een bepaald resultaat (output) te bereiken” (Gemmel & Verleye, 2010, p.32).

De patiënt kan vanaf vier verschillende plaatsen de Intensive Care afdeling

binnenstromen: de Spoed Eisende Hulp, de operatiekamer, de verpleegafdeling of via

een transfer vanuit een andere zorginstelling. Indien de patiënt uitstroomt vanaf de

Intensive Care, dan gaat de patiënt meestal naar de algemene verpleegafdeling of naar

een Medium- /High Care afdeling.

Iedere patiënt doorloopt een netwerk van afdelingen en diensten afhankelijk van zijn of

haar behoeften. Het ziekenhuis wordt hierdoor ook wel omschreven als een `job shop.

Page 15: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

14

Dit is tegengesteld aan een lijnproductie waarbij telkens dezelfde volgorde van

afdelingen en diensten wordt doorlopen (Gemmel & Verleye, 2010).

Een opname op de Intensive Care is afhankelijk van twee factoren: de `eigenschappen´

van de patiënt en de `status´ op de Intensive Care. Met de eigenschappen van de patiënt

wordt verwezen naar factoren als het ziektebeeld, de ernst van de ziekte, de leeftijd van

de patiënt, de verwachte opnameduur en de toegevoegde meerwaarde die een Intensive

Care opname zal hebben ten opzichte van een opname op de algemene

verpleegafdeling. Met de `status´ op de Intensive Care wordt verwezen naar de

beschikbaarheid aan bedden en personeel (Kim, Horowitz, Young et al., 1999). Een

duidelijk beleid omtrent de triage, de instroom- en de uitstroomcriteria van IC-patiënten

is nodig om de kwaliteit en de efficiëntie van zorgverlening op de IC te bewaken

(SCCM, 1999).

Een dilemma dat hierbij op de Intensive Care kan voorkomen is de spanning tussen de

bezettingsgraad aan bedden enerzijds en de doorstroomtijd van de patiënten die ofwel

opgenomen ofwel ontslagen dienen te worden anderzijds (Gemmel & Verleye, 2010).

Aangezien de vraag naar zorg blijft groeien, is het belangrijk dat ziekenhuizen blijven

investeren in mogelijkheden om het flowmanagement van de Intensive Care te

verbeteren en vertragingen bij het opname- en ontslagproces te voorkomen (Mackay,

Qin, Clissold et al., 2013).

1.3 Capaciteitsmanagement

Een Intensive Care afdeling beschikt over een vast aantal bedden en personeelsleden die

de zorg kunnen verlenen. Om de vraag naar deze zorgverlening zo goed mogelijk af te

stemmen op het aanbod, is capaciteitsmanagement noodzakelijk (Gemmel & Verleye,

2010).

Capaciteit is volgens Corsten & Stuhlmann (1998) onder te verdelen in een

kwantitatieve- en een kwalitatieve dimensie. De kwantitatieve capaciteit verwijst naar

het maximale kwantitatieve, operationele vermogen binnen een bepaald tijdsaspect. De

bezettingsgraad geeft de verhouding weer tussen de benutte capaciteit en de inzetbare

capaciteit (Gemmel & Verheye, 2010). De maximale bezettingsgraad binnen een

bepaalde tijdsperiode kan gebruikt worden als maat voor het kwantitatieve operationele

vermogen (Corsten & Stuhlmann, 1998).

Page 16: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

15

De kwalitatieve capaciteit wordt door Corsten & Stuhlmann (1998) beschreven als het

type en de kwaliteit van de operationele capaciteit.

Wanneer de Intensive Care afdeling de maximale bezettingsgraad heeft bereikt, is het

niet meer mogelijk om nieuwe patiënten te laten instromen op de Intensive Care.

Deze patiënten zullen moeten wachten totdat er een plaats voor hen gecreëerd is

(Barado, Guergue, Esparza et al., 2012; Cardoso, Grion, Matsuo et al., 2011; Kim et al.,

1999; Mackay et al., 2013; O´Collaghan, Jayia, Vaughan-Huxley et al., 2012; Ziser,

Alkobi, Markovits et al., 2002). Voor het behoud van voldoende kennis en ervaring op

de IC-afdeling is een minimum aantal behandeldagen per jaar en een minimum aantal

complexe patiënten van noodzakelijk belang, er wordt hierbij gestreefd naar een

bezettingsgraad van minimaal 80% (NVA, 2006).

1.4 Gezondheidszorgsysteem en beddenbeschikbaarheid België

In België dient het ziekenhuis erkend te worden voordat het geopend mag worden en

bepaalde ziekenhuisdiensten mag gaan verlenen. Deze erkenning is gebaseerd op een

aantal vereisten op het gebied van de volksgezondheid zoals hygiëne, veiligheid en

kwaliteit van verzorging. Een erkenning is nooit definitief maar wordt periodiek

verlengd. Het Koninklijk Besluit (KB) van 27 april 1998 beschrijft de normen waaraan

een functie van intensieve zorg moet voldoen om erkend te worden. Zo dient een

intensieve zorgen dienst bijvoorbeeld over minimaal zes bedden te beschikken waarbij

de patiënt constant visueel wordt bewaakt.

Sinds 1982 is in België een nationaal moratorium ingesteld, dit betekent dat sindsdien

het aantal erkende ziekenhuisbedden vast staat en er geen nieuwe bedden toegevoegd

kunnen worden. Deze vaststelling houdt in dat er erkende ziekenhuisbedden op een

dienst kunnen bijkomen, maar dat hier tegenover staat dat het aantal erkende

ziekenhuisbedden op een andere dienst of in een ander ziekenhuis daalt (Crommelynck,

A., Degraeve, K. & Lefèbvre, D., 2013).

De programmatiecriteria met betrekking tot het aantal ziekenhuisbedden per dienst zijn

terug te vinden in het KB van 21 maart 1977.

De ziekenhuis financiering is voor ongeveer 38% afkomstig van Budget Financiële

Middelen (BFM), dit is een gesloten budget dat jaarlijks wordt vastgesteld. Dit budget

Page 17: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

16

baseert zich op het aantal verantwoorde bedden. Een verantwoord bed is gebaseerd op

het aantal ligdagen dat de patiënt is opgenomen in het ziekenhuis met een bepaalde

aandoening ten opzichte van het nationaal gemiddelde aantal ligdagen met een zelfde

soort aandoening (LBC-NVK, 2014). Een andere grote financieringsbron zijn de

honoraria (ongeveer 41% van de financiële toelage), de overeenkomsten met het RIZIV

(5%), de terugbetaling van geneesmiddelen (15%) en een klein aandeel dat de patiënt

bijbrengt (1%).

1.5 Gezondheidszorgsysteem en beddenbeschikbaarheid Nederland

In Nederland beschrijft de Kwaliteitswet Zorginstellingen de kwaliteitseisen waaraan

een zorginstelling moet voldoen. Zo dient de zorgaanbieder verantwoorde zorg te

verlenen en jaarlijks verantwoording af te leggen over het beleid en de kwaliteit van

zorgverlening (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2010).

Een ziekenhuis in Nederland heeft de mogelijkheid om de beddencapaciteit op de

Intensive Care uit te breiden, echter moet het ziekenhuis dan wel kunnen voldoen aan de

Richtlijn `Organisatie en werkwijze op Intensive Care-afdelingen voor volwassenen in

Nederland´ (2006). In de richtlijn staan medische, verpleegkundige en technische

aanbevelingen beschreven, maar eveneens een advies omtrent de organisatie van de IC-

afdeling. Een tabel met een overzicht van de aanbevelingen is terug te vinden in de

bijlage. Het ziekenhuis gaat samen met de zorgverzekeraars in onderhandeling over de

kosten van de IC-bedden.

Sinds 1 januari 2006 is er in Nederland een nieuw zorgstelsel in werking getreden. In dit

zorgstelsel is iedere inwoner van Nederland verplicht een basisverzekering af te sluiten

bij een onafhankelijke, commerciële zorgverzekeraar. De basisverzekering kan

eventueel nog aangevuld worden met een aanvullende verzekering. De verzekeraars

onderhandelen met de zorgverleners over de prijzen en de zorg die zij willen aanbieden

met hun verzekering. Doordat de zorgverzekeraars de zorg voor de laagst mogelijke

prijs willen inkopen, worden zorgverleners getriggerd om zo efficiënt en doelmatig

mogelijk te werken. Naast de basisverzekering heeft iedere verzekerde persoon nog een

extra eigen bijdrage in de vorm van het eigen risico. De werkgevers betalen ook een

flink deel van de zorgkosten, voor iedere werknemer wordt er een inkomensafhankelijke

zorgbijdrage betaald. Ook de overheid draagt jaarlijks een hoge bijdrage af aan de

Page 18: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

17

gezondheidszorg (AZV, 2016). De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) waakt over de

betaalbaarheid, de kwaliteit en de beschikbaarheid van de gezondheidszorg. De NZa

controleert of de zorgaanbieders en zorgverzekeraars zich aan de wetten en regels

houden (NZa, 2016). Het aantal ziekenhuisbedden, inclusief Intensive Care bedden,

neemt af in Nederland. Een verklaring hiervoor zijn de structuurverschuivingen bij

ziekenhuizen naar dagbehandelingen en poliklinische behandelingen in plaats van een

meerdaagse opname (Panteia, 2015).

2. Methode van onderzoek literatuurstudie

2.1 Data afbakenen

Deze masterproef is gebaseerd op informatie verkregen via een systematische

literatuurstudie.

“A systematic literature review is a means of identifying, evaluating and interpreting all

available research relevant to a particular research question, or topic area, or

phenomenon of interest. Individual studies contributing to a systematic review are

called primary studies; a systematic review is a form a secondary study” (Kitchenham,

2004).

Om relevante informatie te vinden voor deze masterproef is afbakening van het

onderwerp van belang. Hiervoor zijn de volgende onderzoeksvragen van deze

masterproef opgesteld.

“Welke problemen komen er voor bij de in- en uitstroom van patiënten vanaf en naar

de Intensive Care afdeling toe?” en “Welke oplossingen zijn er om in te spelen op de

problemen die bij de in- en uitstroom van patiënten vanaf en naar de Intensive Care

afdeling voorkomen?”

Onderzoek naar de in- en uitstroomproblematiek is nodig om hiervoor passende

oplossingen te vinden.

Op basis van een systematische literatuurstudie worden de in- en uitstroomproblematiek

in kaart gebracht en worden mogelijke oplossingen beschreven.

Page 19: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

18

Het zoekterrein is afgebakend door voorafgaand aan de zoektocht inclusie- en exclusie

criteria op te stellen.

De volgende inclusiecriteria werden gehanteerd voor het selecteren van artikelen:

• Het onderzoek is uitgevoerd op een Intensive Care afdeling;

• De patiënten hebben de leeftijd van 18 jaar of ouder: het betreft een

volwassen Intensive Care afdeling;

• Het artikel is opgesteld in de Nederlandse- of Engelse taal;

• De instroom van patiënten betreft een organisatorisch probleem;

• De uitstroom van patiënten betreft een organisatorisch probleem.

Er is voor gekozen om de onderzoeken die uitgevoerd zijn op neonatalen- of kinder

Intensive Care afdelingen te excluderen voor deze systematische literatuurstudie

aangezien dit zeer specifieke afdelingen zijn waar niet ieder ziekenhuis over beschikt.

Eveneens werd een begrippenkader vastgesteld voor het opstellen van de zoektermen:

• Intensive Care: Intensive Care, Intensive Care Unit, Intensive Care Units

• Ziekenhuis: hospital

• Volwassen: adult

• Instroom: admission, admission/ decision, intensive care triage, adt

• Uitstroom: discharge, transfer

• Beddenbeschikbaarheid: bed availability, bed block

• Capaciteitsmanagement: capacity management

2.2 Data selecteren

Op basis van de opgestelde zoektermen werden de volgende databases tot 1 november

2015 geraadpleegd naar relevante artikelen: PubMed, Web of Science, Google Scholar,

Worldcat, ABI/ Inform Complet en Business Source Premier. De zoektocht resulteerde

in 524 artikelen waarvan 25 artikelen zijn geïncludeerd.

Eveneens is gebruik gemaakt van grijze literatuur om informatie te raadplegen over

reeds bestaande richtlijnen en rapporten die betrekking hebben op de onderzoeksvragen

van deze masterproef.

Page 20: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

19

Figuur 1: schematische weergave van het selectieproces

2.3 Kwaliteitsscore

De artikelen zijn beoordeeld op basis van de inclusiecriteria. Eveneens zijn artikelen

geselecteerd indien deze een relevante bijdrage zouden hebben aan het onderwerp van

deze masterproef.

De wetenschappelijke waarde van het artikel is beoordeeld op basis van de impactfactor

en het aantal citaties. Eveneens zijn de artikelen beoordeeld op basis van de gebruikte

methodologie voor het beschreven onderzoek. Ook is er gekeken naar het jaartal waarin

het onderzoek heeft plaats gevonden. Alhoewel sommige problematiek geen tijdsgrens

kent, zijn er andere problemen die door tijdsverloop inmiddels reeds zijn opgelost.

Een kwaliteitsbeoordeling van de geselecteerde artikelen is terug te vinden in tabel 1 op

de volgende pagina´s.

Page 21: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

Tabel 1: kwaliteitsbeoordeling artikelen

Nr. Auteur (jaar) Methodologie onderzoek

Onderzoeksduur Grootte onderzoeksgroep

Land van onderzoek

Impactfactor tijdschrift

Aantal citaties

1. AlGhalayini, AlAma,Alhejili,

Abdulwahab, Fallatah, et al., 2015

retrospectieve analyse

januari 2010 –december 2013

38.380 patiënten Saoedi-Arabië

0.588 0

2. Araujo, de Mello Rieder, Kutchak & Franco Filho,

2012

prospectieve, observationele cohort studie

mei 2008 – maart 2009

1038 patiënten Brazilië 0 4

3. Azevedo, de Souza, Zygun, Stelfox & Bagshaw, 2015

retrospectieve cohort studie

juli 2002- december 2009

22.788 patiënten Canada 1.712 0

4. Barado, Guergue, Esparza, Azcarate, Mallor et al.,

2012

retrospectieve analyse

januari 2000 – december 2008

6.300 patiënten Spanje 6.312 10

5. Buchner, Bagshaw, Dodek, Forster, Fowler et

al., 2015

mixed-method, prospectieve, observationele cohort studie

Onderzoek nog niet gestart

500 patiënten Canada 2.271 1

6. Campbell, Cook, Adey & Cuthbertson, 2008

retrospectieve analyse

januari 1995 – januari 2005

6.208 patiënten Verenigd Koninkrijk

4.853 61

7. Cardoso, Grion, Matsuo, Anami, Kauss et al., 2011

prospectieve cohort studie

januari 2005- december 2005

401 patiënten Brazilië 6.312 32

Page 22: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

21

Nr. Auteur (jaar) Methodologie onderzoek

Onderzoeksduur Grootte onderzoeksgroep

Land van onderzoek

Impactfactor tijdschrift

Aantal citaties

8. Chaboyer, Thalib, Foster, Elliott, Endacott et al.,

2006

gerandomiseerde interventiestudie

9 maanden 186 patiënten Australië 1.296 35

9. Chan, Farias, Bambos & Escobar, 2012

retrospectieve analyse

n.v.t. 5.398 patiënten USA 1.743 6

10. Cohen, Kennedy, Amitrano, Dillon, Guigui

et al., 2015

prospectieve, observationele

studie

december 2010 – december 2014

68.433 patiënten USA 1.995 0

11. Durak, Armagan, Ozdemir, & Kahriman,

2015

prospectieve, observationele

studie

december 2013 – maart 2014

1000 patiënten Turkije 2.137 0

12. Garland & Connors, 2013 prospectieve, observationele, cohort studie

augustus 2002 - maart 2007

2.401 patiënten USA 2.115 5

13. Kelly, Hawley & O'Brien, 2013

kwantitatieve, data-analyse

september 2008 – oktober 2010

136 artsen USA 1.995 1

14. Kim, Horowitz, Young & Buckley,1999

retrospectieve analyse

maart 1995 – augustus 1995

882 patiënten China – Hong Kong

2.358 52

15. Laupland, Shahpori, Kirkpatrick & Stelfox,

2008

prospectieve, cohort studie

januari 2000 – december 2006

20.466 patiënten Canada 1.995 63

16. Mackay, Qin, Clissold, Hakendorf, Ben-Tovim et

al., 2013

beschrijvend onderzoek

- - Australië - 3

Page 23: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

22

Nr. Auteur (jaar) Methodologie onderzoek

Onderzoeksduur Grootte onderzoeksgroep

Land van onderzoek

Impactfactor tijdschrift

Aantal citaties

17. Mathews & Long, 2015 retrospectieve analyse

juni 2010 –juni 2011

2.710 patiënten USA - 5

18. McConnell, Richards, Daya, Bernell, Weathers et

al., 2005

retrospectieve review

augustus 2001 – augustus 2003

83.855 patiënten USA - 99

19. Mitchell & Courtney, 2005 niet-gerandomiseerde interventiestudie

- 162 familieleden, 33 verpleegkundigen

Australië 0.599 45

20. Molina, Seow, Heng, Chong & Ho, 2014

retrospectieve, cohort studie

januari 2009 – december 2009

706 patiënten Singapore 2.271 1

21. O'Callaghan, Jayia, Vaughan-Huxley,

Gribbon, Templeton et al., 2012

retrospectieve analyse

1 januari 2003 – 31 december

2007

1.609 patiënten Verenigd Koninkrijk

6.312 12

22. Sinuff, Kahnamoui, Cook, Luce, Levy et al., 2004

systematische literatuurstudie

1983 - 2001 10 studies USA 6.312 12

23. Town, Churpek, Yuen, Huber, Kress et al., 2014

observationeel onderzoek

1 januari 2009 – 31 december

2011

2.190 shiften USA 6.312 3

24. Utzolino, Kaffarnik, Keck, Berlet & Hopt, 2010

retrospectieve analyse

1 jaar 2.558 patiënten Duitsland 1.995 31

25. Ziser, Alkobi, Markovits & Rozenberg, 2002

prospectieve, observationele

studie

april 1998 – december 2000

400 patiënten Israël 4.853 41

Page 24: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

23

3. Resultaten

3.1 Beschrijving van de studies

In totaal zijn er 25 artikelen geïncludeerd in de systematische literatuurstudie. Al deze

artikelen hebben gemeen dat zij onderzoeken beschrijven die te maken hebben met de

patiëntenflow in het ziekenhuis.

De instroom

Negen artikelen beschrijven het triageproces met factoren en criteria die van toepassing

zijn op het wel of niet toelaten van patiënten op de Intensive Care (Barado et al., 2012;

Chan et al., 2012; SCCM,1999; Laupland Shahpori, Kirkpatrick et al., 2008; Mathews

& Long, 2015; Molina, Seow, Heng et al., 2014; Sinuff, Kahnamoui, Cook et al., 2004;

Town, Churpek, Yuen et al., 2014; Utzolino, Kaffarnik, Keck, et al., 2010), twee

artikelen beschrijven het gebruik van scoresystemen (Chaboyer, Thalib, Foster et al.,

2006; Laupland et al., 2008), zes artikelen beschrijven de gevolgen die een vertraagde

instroom op de Intensive Care kan hebben op het herstel van de patiënt (Barado et al.,

2012; Cardoso et al., 2011; Chan et al., 2011; Cohen, Kennedy, Amitrano, et al., 2015;

Mathews & Long, 2011; O´Callaghan et al., 2012) en elf artikelen doen een verklaring

omtrent de oorzaken van een vertraagde instroom (AlGhalayini, AlAma, Alhejili et al.,

2015; Azevedo, de Souza, Zygun et al., 2015; Barado et al., 2012; Chan et al., 2012;

Cohen et al., 2015; Kelly et al., 2008; Laupland et al., 2008; McConnell, Richards,

Daya et al., 2005; Molina et al., 2014: Town et al., 2014; Utzolino et al., 2010).

Ook worden in elf artikelen de gevolgen van het beddentekort beschreven (Azevedo et

al., 2015; Barado et al., 2012; Buchner et al., 2015; Chaboyer et al., 2006; Chan et al.,

2012; Garland & Connorts, 2013; Araujo et al., 2013; Kelly et al., 2013; Sinuff et al.,

2004; Town et al., 2014; Utzolino et al., 2010).

Page 25: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

24

De uitstroom

Over de uitstroomcriteria en omstandigheden wordt in vijf artikelen beschreven

(Buchner, Bagshaw, Dodek et al., 2015; Campbell, Cook, Adey et al., 2008; Araujo et

al., 2013; SCCM, 1999; Utzolino et al., 2010).

Wanneer de vraag naar IC-bedden het aanbod overstijgt, kunnen patiënten vervroegd de

Intensive Care uitstromen, deze situatie wordt onderzocht in negen studies (Azevedo et

al., 2015; Buchner et al., 2015; Campbell et al., 2008; Chan et al., 2012; Garland &

Connorts, 2013; Araujo et al., 2013; Sinuff et al., 2008; Town et al., 2015; Utzolino et

al., 2010).

Echter kan de uitstroom ook vertraagd zijn, verschillende oorzaken worden genoemd in

twee artikelen (Chaboyer et al., 2006; Garland & Connorts, 2013), over het optimale

tijdstip van ontslag worden suggesties gedaan in zes artikelen (Buchner et al., 2015;

Campbell et al., 2008; Chan et al., 2012; Garland & Connort, 2013; Araujo et al., 2013;

Utzolino et al., 2010).

Oplossingen voor in- en uitstroomproblemen

Voor de beschreven in- en uitstroom problematiek worden eveneens in 21 onderzoeken

mogelijke oplossingen beschreven (AlGhalayini et al., 2015; Azevedo et al., 2015;

Barado et al., 2012; Buchner et al., 2015; Campbell et al., 2008; Cardoso et al., 2011;

Chaboyer et al., 2006; Chan et al., 2015; Araujo et al., 2013; SCCM, 1999; Kim et al.,

1999; Mackay et al., 2013; Mathews & Long, 2015; McConnell, Richards, Daya et al.,

2005; Mitchel & Courtney, 2005; Molina et al., 2014; NVIC, 2009; O´Callaghan et al.,

2012; Sinuff et al., 2004; Town et al., 2014; Ziser et al., 2002).

Page 26: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

25

3.2 Bevindingen van de studies

De Instroom

Triage

“The process in medicine of finding the most appropriate disposition for a patient based

on an assessment of the patient´s illness and its urgency” (Sinuff et al., 2004).

Triage van patiënten wordt regelmatig toegepast om te beslissen wie wordt toegelaten

op de Intensive Care en wie de IC mag verlaten om zo capaciteit te creëren voor een

nieuwe patiënt (Utzolino et al., 2010).

Patiënten die geen baat hebben bij een Intensive Care opname zijn ofwel patiënten die

`te goed´ zijn voor de kritieke zorgverlening, ofwel patiënten die `te slecht´ zijn

(SCCM, 1999).

Maar hoe kunnen de patiënten getrieerd worden waarbij een opname op de Intensive

Care wel degelijk zin heeft?

Het beleid omtrent de instroom van patiënten naar de Intensive Care verschilt van

ziekenhuis tot ziekenhuis. In de praktijk fungeert de intensivist vaak als poortwachter

indien er beslissingen genomen dienen te worden omtrent de instroom van patiënten

(Sinuff et al., 2004).

De reeds bestaande instroomcriteria verschillen echter significant van elkaar. Zo

bepalen sommige instellingen de instroom aan de hand van de toestand van de patiënt,

de diagnose, of de kans op herstel terwijl er eveneens instellingen zijn die de `First-

come, First-served´ -strategie hanteren of de admissie toelaten op basis van de voorkeur,

ervaring en/of het oordeel van de arts, de voorkeur van de patiënt of de familie en/ of

het aantal beschikbare bedden (Barado et al., 2012; Mathews & Long, 2015; Molina et

al., 2014; Sinuff et al., 2004).

Factoren die een rol spelen bij het al dan niet toelaten van patiënten op de Intensive

Care zijn de leeftijd (gevorderd of niet?), de ernstgraad van de ziekte (hoog of niet?) de

medische diagnose (goed of slecht?), een wel of niet verwachte slechte uitkomst en wel

of geen bedden tekort (Sinuff et al., 2004; Town et al., 2014).

De ernstgraad van de ziekte kan bepaald worden door middel van scoresystemen zoals

de Acute Physiology and Chronic Health Evalution II (APACHE II), Patient at Risk

Page 27: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

26

(PAT) en de mate van zorgintensiteit kan gemeten worden door gebruik te maken van

de Therapeutic Intervention Scoring System (TISS) (Chaboyer et al., 2006; Laupland et

al., 2008).

Uit een onderzoek waarbij 600 artsen zijn ondervraagd over de factoren die bepalend

zijn bij de verdeling van de beperkte IC-bedden, werd de leeftijd van de patiënt

door12% van de ondervraagden aangegeven als een factor die de admissie op de IC zou

moeten beperken. De grootste groep ondervraagden vond factoren als de kwaliteit van

leven, de kans op overleving, acute verslechtering van de gezondheid en de

aanwezigheid van comorbiditeiten de belangrijkste factoren voor het toelaten van een

patiënt op de IC (Sinuff et al., 2004).

Daarbij zijn ook de kosten voor een opname op de IC zeer hoog. De IC beschikt over

zeer geavanceerde apparatuur en gespecialiseerd personeel, de opname kosten op de IC

kunnen hierdoor zo´n drie- tot viermaal hoger liggen dan op een algemene

verpleegafdeling (Buchner et al., 2015; Molina et al., 2014).

De huidige instroombeslissingen zijn echter niet altijd objectief (Chan et al., 2012;

Sinuff et al., 2004). De richtlijnen voor ICU Admission, Discharge and Triage (1999),

opgesteld door de Society of Critical Care Medicine, adviseren dan ook dat iedere

Intensive Care afdeling zijn eigen specifieke instroomcriteria dient op te stellen passend

bij het aanbod dat de desbetreffende Intensive Care afdeling kan bieden. Voor het

opstellen van criteria kan gebruik gemaakt worden van reeds bestaande modellen zoals

het prioriteitenmodel, het diagnosemodel of bijvoorbeeld het objectieve

parametermodel. De richtlijn beveelt eveneens aan om in de in- en uitstroomcriteria

expliciet een beschrijving op te nemen van de omvang van de dienstverlening, de

patiëntenpopulatie waar de IC zich op richt en van het werkzame personeel.

Instroomtijd

Verschillende studies tonen aan dat er een verband is tussen een opname op de

Intensive Care met vertraging en een verlengd ziekenhuis verblijf met daarbij een

verhoogd risico op mortaliteit (Barado et al., 2012; Cardoso et al., 2011; Chan et al.,

2012; Cohen et al., 2015; O´Callaghan et al., 2012).

Page 28: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

27

In het artikel van O´Collaghan et al. (2012) wordt eveneens verwezen naar een

Braziliaanse studie waarbij 401 patiënteninstromingen naar de Intensive Care werden

geanalyseerd. In dit onderzoek werd een vertraagde opname gerelateerd aan een

verlengde opnameduur waarbij ieder uur vertraging de kans om te overlijden deed

stijgen met 1,5%.

Ook wordt een Amerikaanse studie beschreven waarin 50.322 IC-transfers vanaf de

Spoed Eisende Hulp zijn geanalyseerd. De patiënten die met een vertraging van meer

dan zes uur werden opgenomen op de IC hadden een significant hoger risico om te

overlijden en/of een verlengd ziekenhuisverblijf ten opzichte van de patiënten die

sneller werden opgenomen op de IC (Cardoso et al., 2011; Mathews & Long, 2015;

O´Collaghan et al., 2011).

Veel voorkomende oorzaken van een vertraagde opname op de IC zijn een tekort aan

bedden, de ziekte zelf, organisatorische redenen, het niet onderkennen van de ernst van

de situatie waarin de patiënt zich bevindt en een tekort aan bedden op de

verpleegafdeling voor reeds gestabiliseerde IC-patiënten (Azevedo et al., 2015; Cohen

et al., 2015; McConnell et al., 2005; Molina et al., 2014).

Een tekort aan bedden op de IC kan er toe leiden dat patiënten op de Spoed Eisende

Hulp blijven liggen in afwachting van een IC-bed. Ambulances kunnen dan ervoor

kiezen om door te rijden naar andere ziekenhuizen waar nog wel genoeg beschikbare

bedden zijn (Chan et al., 2012; McConnnel et al., 2005).

Ook wanneer een patiënt eerst wordt opgenomen op de algemene verpleegafdeling en

later alsnog een Intensive Care opname noodzakelijk blijkt, is de mortaliteit hoger dan

wanneer de patiënt rechtstreeks vanaf de Spoedeisende Hulp zou zijn opgenomen op de

Intensive Care (AlGhalayini et al., 2015).

Niet alleen een vertraagde opname op de IC heeft effect op de patiënt, verschillende

studies tonen aan dat patiënten die gedurende het weekend of buiten de `kantooruren´

worden opgenomen eveneens een verhoogd mortaliteitsrisico hebben.

Een verklaring voor dit mortaliteitsverschil wordt gelegd in het gegeven dat er in de

weekenden, avonden en nachten minder personeel aanwezig is en er niet altijd de

mogelijkheid en beschikbaarheid is om alle testen en procedures uit te voeren en op te

Page 29: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

28

volgen. Daarbij worden buiten de kantooruren vaak patiënten binnen gebracht die in

hogere mate zeer ernstig ziek zijn in vergelijking met de patiënten die binnen de

kantooruren worden opgenomen. Wanneer er echter rekening gehouden wordt met deze

factoren dan is er geen verschil meer tussen het mortaliteitsrisico bij een opname binnen

of buiten de kantooruren. Een voorbeeld is de 24/7 aanwezigheid van een intensivist op

de IC (Laupland et al., 2008).

Beddencapaciteit

Het tekort aan bedden is een frequent genoemde oorzaak voor een vertraagde opname

op de IC. Zo blijkt dat 90% van de Intensive Care afdelingen niet over genoeg capaciteit

beschikken om in voldoende bedden te voorzien indien nodig (Chan et al., 2012).

Het inschatten van de hoeveelheid nodige IC bedden om aan de onvoorspelbare vraag te

voldoen is moeilijk vanwege twee redenen. De eerste reden is dat het hebben van te

weinig IC-bedden er voor zorgt dat niet alle patiënten opgenomen kunnen worden met

als gevolg een verhogend effect heeft op het mortaliteitsrisico. De tweede reden is dat

het hebben van te veel IC-bedden zorgt voor een onnodige extra kost (Barado et al.,

2012; Chan et al., 2012). Ook is het aantal bedden afhankelijk van meerdere factoren:

het aantal instromingen via de Spoed Eisende Hulp of vanuit andere afdelingen, het

operatieprogramma en de verschillende soorten patiënten die op de IC zijn opgenomen

met ieder een verschillende verblijfsperiode naar gelang de behoefte (Barado et al.,

2012).

Een trendanalyse naar de vraag en het aanbod van kritieke zorgverlening in de

Verenigde Staten tussen het jaar 2000 tot en met 2005 toonde aan dat het aantal IC-

bedden, het verblijf op de IC en de bezettingsgraad gedurende deze periode is gestegen,

maar de vraag naar de kritieke zorgverlening steeg in een nog grotere mate (Azevedo et

al., 2015; Kelly et al., 2008; Town et al., 2014; Utzolino et al., 2010).

Gevolgen bedden tekort

Een tekort aan bedden zorgt voor een striktere triage van opname- en ontslag

beslissingen over patiënten. Ook zorgt het ervoor dat het aantal geweigerde patiënten

toeneemt net als de ernstgraad voor instroom op de IC (Barado et al., 2012; Kelly et al.,

2013; Town et al., 2014).

Page 30: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

29

De patiënten die door deze striktere triage geweigerd worden voor een opname op de

Intensive Care hebben een hoger risico op mortaliteit in vergelijking met de patiënten

die wel toegelaten worden (Sinuff et al., 2004). Een gevolg van de patiëntenweigering

op de IC is eveneens dat de algemene verpleegafdelingen te maken krijgen met de zorg

voor meer ernstig zieke patiënten (Town et al.; 2014).

Daarbij zorgt een tekort aan bedden op een IC voor het annuleren van geplande

operaties, overplaatsingen naar andere centra en overbezetting van opgenomen patiënten

op de IC zelf (Azevedo et al., 2015; Barado et al., 2012; Chaboyer et al., 2006). Een arts

kan er ook voor kiezen een patiënt eerder dan gepland van de Intensive Care over te

laten plaatsen naar de verpleegafdeling om zo ruimte te creëren voor een nieuwe

opname (Chan et al., 2012; Garland & Connorts, 2013; Town et al., 2014). Er bestaat

echter een verhoogd risico op heropname indien een patiënt eerder dan gepland de IC

verlaat. Daarbij gaat zo´n heropname gepaard met een verhoogd mortaliteitsrisico en

een hogere kans op een verlengd ziekenhuisverblijf in vergelijking met patiënten die

volgens planning van een IC worden ontslagen (Azevedo et al., 2015; Buchner et al.,

2015; Chan et al., 2012; Araujo et al., 2013; Utzolino et al., 2010).

De uitstroom

De gezondheidsstatus van de patiënten die op de Intensive Care liggen zou continu

herzien moeten worden om na te gaan welke patiënten niet langer intensieve verzorging

nodig hebben. Patiënten waarvan de fysiologische status gestabiliseerd is en waarbij

geen actieve interventie langer meer nodig is, kunnen doorstromen naar een afdeling

waar minder intensieve zorg wordt verleend (SCCM, 1999). In de praktijk zijn echter de

ontslagbeslissingen vaak gebaseerd op het subjectieve, klinische oordeel over wie de

intensieve verzorging het meest nodig hebben in plaats van op basis van objectieve

criteria (Campbell et al., 2008; Araujo et al., 2013; Utzolino et al., 2010).

De patiënten die uitstromen vanaf de Intensive Care, stromen vaak in op een algemene

verpleegafdeling. Bij een dergelijke overplaatsing naar de algemene verpleegafdeling

dient rekening gehouden te worden met het feit dat de algemene verpleegafdeling over

minder capaciteit beschikt om de patiënt goed te kunnen monitoren ten opzichte van de

IC. Daarbij wordt de patiënt overgedragen aan verschillende zorgprofessionals met

Page 31: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

30

verschillende culturele normen en praktische vaardigheden en kan er sprake zijn van

onduidelijke communicatie tussen beide afdelingen die kunnen leiden tot medische

fouten, een langer ziekenhuisverblijf, stijgende kosten, stress en een verminderde

kwaliteit van zorg (Buchner et al., 2015).

Vervroegde uitstroom

Wanneer de vraag naar bedden het aanbod overstijgt kan de druk op IC-bedden er toe

leiden dat patiënten eerder de Intensive Care dienen te verlaten dan gepland (Azevedo et

al., 2015; Buchner et al., 2015; Campbell et al., 2008; Chan et al., 2012;

Garland&Connorts, 2013; Town et al., 2015). Vaak wordt er voor gekozen om de

`beste´ patiënt over te plaatsen, terwijl deze patiënt het in feite nog niet bijzonder goed

doet (Chan et al., 2012; Utzolino et al., 2010). Niet alleen de vraag naar bedden zet druk

op de beslissing om patiënten over te plaatsen, ook de sociaal-economische druk om

ziekenhuisuitgaven te reduceren en een zekere opname garantie te kunnen bieden op de

IC, leiden tot het nemen van ontslag beslissingen (Araujo et al., 2013; Utzolino et al.,

2010).

Dergelijke overplaatsingen kunnen, indien de nood naar een bed hoog is, ook in de

nacht plaats vinden. Echter dient een nachtelijke overplaatsing goed overwogen te

worden met het oog op de veiligheid van de patiënt aangezien nachtelijke

overplaatsingen gepaard gaan met een verhoogd risico op het ontstaan van adverse

events, een verhoogd mortaliteitsrisico en een verminderde outcome (Azevedo et al.,

2015; Campbell et al., 2008; Sinuff et al., 2004; Utzolino et al., 2010).

Uit een onderzoek van Azevedo et al. (2015) zijn vijf Intensive Care afdelingen

gedurende zeven jaren gevolgd waarbij het effect van het tijdstip van overplaatsing bij

19.662 patiënten is geanalyseerd. De resultaten gaven weer dat 20% van deze

overplaatsingen in de nachturen hadden plaats gevonden. Deze nachtelijke

overplaatsingen werden geassocieerd met een hogere ziekenhuismortaliteit. Een

verklaring volgens Azevedo et al. (2015) hierover is dat degelijke overplaatsingen

meestal ongepland, chaotisch en minder goed gecoördineerd zijn.

Eveneens dient bij een vroegtijdige overplaatsing rekening gehouden te worden met de

leeftijd van de patiënt aangezien dit in verband wordt gebracht met de mortaliteit: het

mortaliteitsrisico stijgt naarmate de leeftijd toeneemt (Utzolino et al., 2010). Ook wordt

Page 32: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

31

in een aantal studies een verhoogde TISS-score of APCHE II-score bij het moment van

ontslag in verband gebracht met een verhoogd risico op heropname en mortaliteit

(Campbell et al., 2008).

Vertraagde uitstroom

Er zijn ook situaties waarbij de patiënt langer op de Intensive Care blijft liggen dan

gepland. Dit kan het geval zijn indien er geen plaats is op de desbetreffende afdeling

waar naar toe de patiënt overgeplaatst dient te worden. Uit het onderzoek van Garland

& Connorts (2013) is gebleken dat een vertraging van meer dan 20 uur leidt tot een

verhoogde mortaliteit.

Vertraging wordt gedefinieerd als de tijdsperiode vanaf het moment dat de patiënt

medisch klaar is voor ontslag van de IC tot aan het tijdstip waarop de patiënt

daadwerkelijk de IC verlaat (Chaboyer et al., 2006).

Een mogelijke verklaring voor deze verhoogde mortaliteit kan de blootstelling aan IC

gebonden pathogenen zijn of andere aan de IC-afdeling gerelateerde oorzaken. Het

onderzoek van Garland & Connorts (2013) suggereert dat er een optimaal tijdsvenster

bestaat waarin patiënten de Intensive Care dienen te verlaten: zowel bij te vroeg

overgeplaatste patiënten als bij te laat overgeplaatste patiënten is het mortaliteitsrisico

verhoogd.

Een vertraging is niet alleen nadelig voor de patiënt, ook voor de IC-afdeling heeft dit

nadelen: gespecialiseerde Intensive Care verpleegkundigen dienen deze patiënten te

verzorgen naast hun andere werkzaamheden; dit zorgt voor een verhoogde werkdruk.

De situatie kan ook zijn dat de IC-verpleegkundige alléén maar deze patiënt verzorgt in

afwachting van zijn/haar transfer waardoor het schaarse werkaanbod van de Intensive

Care verpleegkundige niet optimaal ingezet kan worden (Chaboyer et al., 2006).

Een vertraging in het overplaatsingsproces resulteert in een verminderde

beddencapaciteit op de Intensive Care en een onnodige bezetting van kostbare en

schaarse plaatsen (Chaboyer et al., 2006).

Optimale tijdstip van transfer?

Echter kan het soms meer kostenbesparend werken om een patiënt langer op de IC te

laten liggen dan om deze vroegtijdig te ontslaan. Indien de te vroeg ontslagen patiënt

vervolgens heropgenomen dient te worden is de patiënt er vaak slechter aan toe dan

Page 33: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

32

voorheen. Daardoor blijft hij vaak nog langer op de IC opgenomen in vergelijking met

de situatie wanneer hij niet vroegtijdig was ontslagen (Buchner et al., 2015; Chan et al.,

2012; Araujo el al., 2013; Utzolino et al., 2010).

Uit de studie van Garland & Connort (2013) naar het optimale tijdstip van transfer

waarbij gedurende één jaar alle 2401 patiënten die het verblijf op de IC hadden

overleefd werden geanalyseerd, werd geïndiceerd dat het aantal mortaliteitsgevallen

progressief daalde bij een verlenging van het IC-verblijf met 20 uren. Dit geeft aan dat

de gemiddelde patiënt baat heeft bij een extra dag op de IC. Een zelfde resultaat kwam

naar voren bij een studie uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk waarbij een verlenging

van het IC-verblijf met 48 uren voor een derde van de patiënten zou zorgen voor een

verlaging van het mortaliteisrisico (Campbell et al., 2008).

Oplossingen

Gezien het feit dat de vraag naar bedden de komende jaren verder zal gaan stijgen is het

van belang dat het medisch personeel, de bestuursleden van het ziekenhuis en de

beleidsmakers gaan nadenken over mogelijke oplossingen om in te kunnen spelen op de

groeiende zorgvraag (McConnell et al., 2005).

In- en uitstroomcriteria

Intensive Care afdelingen dienen duidelijke in- en uitstroomcriteria opgesteld te hebben

om in te kunnen spelen op de vraag en het aanbod aan patiënten en de beschikbare

zorgverlening. Door middel van criteria wordt het duidelijk welke patiënt wel en welke

patiënt niet wordt toegelaten op de Intensive Care afdeling. Deze richtlijnen kunnen het

best opgesteld worden door een multidisciplinair team om zo het meeste draagvlak

onder het werkzame personeel op de Intensive Care te creëren. Ook dienen deze

richtlijnen regelmatig herzien te worden (Barado et al., 2012; SCCM, 1999; Mathews &

Long, 2015).

Indien er uitstroomcriteria worden opgesteld dan dienen deze aan te sluiten bij de

instroomcriteria van de aansluitende afdeling, met andere woorden: de uitstroomcriteria

van de IC, zijn de instroomcriteria van ofwel de algemene verpleegafdeling ofwel de

Medium-/High Care afdeling (SCCM, 1999).

Page 34: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

33

Scoresystemen

Om in- en uitstroomcriteria op te stellen kan gebruik worden gemaakt van de

verschillende bestaande scoresystemen als de APACH II, de TISS en de SWIFT-score

(Campbell et al., 2008; Araujo et al., 2013; Utzolino et al., 2010).

Het juiste tijdstip van ontslag is niet alleen van belang in het kader van goed

capaciteitsmanagement, het is eveneens van essentieel belang voor de kwaliteit van de

gezondheidszorg aangezien heropname- en verhoogde mortaliteitscijfers gebruikt

worden als kwaliteitsindicatoren (Barado et al., 2012; Buchner et al., 2015; Araujo et

al., 2013; Town et al., 2014).

Voor het nemen van ontslag beslissingen kan gebruik gemaakt worden van een triage

model dat een voorspelling doet van de patiënten die een verhoogd risico lopen op

verslechtering van hun situatie indien deze vroegtijdig worden ontslagen. Uit onderzoek

is gebleken dat het gebruiken van een triagemodel leidt tot een mortaliteitsreductie van

39% indien deze patiënten nog 48 uur langer op de IC blijven liggen (Azevedo et al.,

2015).

Medium-/High Care afdeling

Een Medium-/ High Care afdeling is een mogelijke oplossing om in te spelen op de

stijgende vraag naar Intensive Care bedden. Op een Medium-/High Care afdeling

kunnen de gestabiliseerde patiënten gemonitord worden alvorens deze naar de algemene

verpleegafdeling worden overgeplaatst. Zo wordt voorkomen dat patiënten te vroeg naar

de verpleegafdeling worden overgeplaatst en vervolgens heropgenomen dienen te

worden bij verslechtering. Daarbij zorgt een desbetreffende afdeling ervoor dat de vraag

naar technische apparatuur en personeel op de Intensive Care afdeling zal verminderen

hetgeen eveneens een kostenverlagend effect heeft (Barado et al., 2012; Mathews &

Long, 2015; McConnell et al., 2005; Molina et al., 2014; Sinuff et al., 2004).

Het samenvoegen van de Intensive Care afdeling en de Medium-/High Care afdeling is

ook een mogelijke optie om optimale bedbezetting te creëren. Door het samenvoegen is

de afdeling meer flexibel geworden in het instromen van verschillende soorten patiënten

en kan het ook verschillende diensten aanbieden. Een bijkomstig voordeel is dat er

geen tijd meer verloren gaat aan wachten op een eventuele transfer. Een nadeel van het

Page 35: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

34

samenvoegen van deze twee afdelingen is echter dat de verpleegkundige/patiënt ratio´s

uit balans kunnen raken (Mathews & Long, 2015).

Elders monitoren

Wanneer patiënten in het ziekenhuis in afwachting zijn van een IC-bed, dan is het

volgens de studie van O´Callaghan et al. (2012) mogelijk om deze patiënt elders in het

ziekenhuis te monitoren met supervisie van een intensivist. Uit de studieresultaten is

gebleken dat deze oplossing ervoor zorgt dat het mortaliteitsrisico overeenkomt met de

situatie wanneer de patiënt direct zou zijn opgenomen op de Intensive Care (Cardoso et

al., 2011; O´Callaghan et al., 2012; Molina et al., 2014).

Ziser et al. (2002) heeft een soortgelijke studie uitgevoerd. In deze studie werden

patiënten tijdelijk gemonitord op de verkoeverkamer. De verkoeverkamer is een

geschikte opvangmogelijkheid aangezien deze ruimte eveneens over geavanceerde

apparatuur en gespecialiseerd personeel beschikt.

Ook kan overwogen worden om een reeds op de IC liggende patiënt over te plaatsen

naar een ander ziekenhuis met een medisch, gelijkwaardige IC-plaats om zo plaats te

creëren voor een spoedopname. Een transfer naar een ander ziekenhuis is echter een

risicoproces voor het ontstaan van adverse events (Chan et al., 2015; O´Callaghan et al.,

2012).

De richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC) hebben deze

keuzemogelijkheden eveneens als optie beschreven indien de IC volledig bezet is.

Beddencapaciteit vergroten

Een andere mogelijkheid om in te spelen op de verhoogde vraag naar bedden, is het

vergroten van de beddencapaciteit op de Intensive Care (Mathews & Long, 2015;

McConnell et al., 2005).

In een twee jaar durend experiment van McConnell et al. (2005) werd de

beddencapaciteit na het eerste experiment jaar van de Intensive Care vergroot van 47

bedden naar 67 bedden. Verschillende gegevens over veranderingen in de instroomtijd

vanaf de Spoed Eisende Hulp naar de IC toe, de verblijfsduur op de verpleegafdeling en

over de ontslagstatus van de patiënt werden geanalyseerd. Het experiment resulteerde

Page 36: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

35

in een snellere doorstroomtijd vanaf de SEH naar de IC toe, op de andere verzamelde

gegevens had de capaciteitsvergroting van de IC nauwelijks tot geen effect.

Een noodbed

Volgens de richtlijnen van de NVIC dient een Intensive Care afdeling ten allen tijde in

de mogelijkheid te moeten voorzien om een Intensive Care patiënt op te nemen. Dit kan

door het vrij houden van een zogenaamd noodbed voor reanimatiepatiënten en

spoedopnames vanuit het eigen ziekenhuis.

Indien alle bedden bezet zijn kan er eventueel een `overbed´ gecreëerd worden waarbij

er of extra personeel ingezet dient te worden of een plek gecreëerd moet worden door

een andere IC-patiënt naar de afdeling te ontslaan.

Spoed Interventie Team en waarschuwingssystemen

Anderszins dienen patiënten die reeds opgenomen zijn op een algemene

verpleegafdeling dusdanig goed in de gaten gehouden te moeten worden door het

verpleegkundig en medisch personeel aldaar, dat indien de situatie verslechtert er tijdig

ingegrepen wordt. Hiermee voorkom je dat patiënten in een kritieke toestand terecht

komen waardoor een IC-opname noodzakelijk wordt. Risicofactoren voor een

onverwachte IC-opname zijn diabetes, hart- en vaatziekten en nierfalen (AlGhalayini et

al., 2015; Campbell et al., 2008).

Een mogelijke oplossing voor het snel ingrijpen bij achteruitgang in de

gezondheidssituatie van de patiënt, is door het gebruik maken van

waarschuwingssystemen waarbij een spoedinterventie team opgeroepen kan worden.

Uit onderzoek is gebleken dat dusdanige teams een gunstig effect hebben op de

overleving van de patiënt en het reduceren van het aantal heropnames (Campbell et al.,

2008; Molina et al., 2014; Sinuff et al., 2004). Een voorbeeld van een

waarschuwingssysteem is een zorgpad waarop de condities beschreven staan die

frequent leiden tot een opname op de Intensive Care. Aan deze condities kunnen scores

gekoppeld worden zodat er tijdig bij verslechtering gewaarschuwd en gehandeld kan

worden (Molina et al., 2014).

Page 37: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

36

Follow-up

Indien een patiënt wordt overgeplaatst is het van belang dat het personeel van de

ontvangende afdeling goed op de hoogte worden gebracht van de gezondheidsstatus van

de patiënt. De patiënt en zijn naasten dienen eveneens te worden voorbereid op het

ontslag, dit kan eventueel door gebruik te maken van een informatiebrochure. De patiënt

is dan op de hoogte van wat voor soort zorgverlening hij kan verwachten. Dit heeft een

positief effect op de patiënttevredenheid en de kwaliteit van zorg (Mitchel & Courtney,

2005).

Het aanbieden van diensten buiten de muren van de IC wordt steeds meer toegepast

doordat de diensten die de Intensive Care aanbiedt meer gezien worden vanuit de

operationele context voor de gehele organisatie in plaats van een geïsoleerde eenheid

(Chaboyer et al., 2006).

Een follow-up team is een voorbeeld van een dienst die de Intensive Care kan

aanbieden. Dit team komt de patiënt monitoren na zijn ontslag vanaf de IC. Hierdoor is

het mogelijk om vroegtijdige verslechtering van de patiënt op te merken. Zo´n team kan

na een visite eventueel suggesties doen omtrent interventies om verdere verslechtering

te voorkomen (Campbell et al., 2008). Een follow-up team kan zeer zinvol zijn gelet op

het feit dat de personeelsbezetting op een algemene verpleegafdeling een stuk lager ligt

in vergelijking met op een Intensive Care afdeling. Verpleegkundigen op een

verpleegafdeling hebben hierdoor vaak het gevoel dat zij niet genoeg tijd hebben voor

een patiënt die recent ontslagen is van de IC. Deze verminderde intensiteit van

verzorging gaat gepaard met het ontstaan van adverse events (Buchner et al., 2015). Een

follow-up team kan hierop inspelen.

Communicatie

Communicatiemisverstanden zijn in de ziekenhuizen van de Verenigde Staten

verantwoordelijk voor 70% van de adverse events of `bijna-fouten´.

Een van de taken van de Intensive Care is het overdragen van de patiënt aan het

multidisciplinaire team van een algemene verpleegafdeling waarbij het noodzakelijk is

om de meest relevante informatie mee te geven.

Page 38: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

37

Een face-to-face overdracht tussen het personeel van de Intensive Care en het personeel

van de ontvangende afdeling is een effectieve manier om de patiëntveiligheid te

verbeteren gedurende de transfer.

Tijdens een face-to-face overdracht kunnen bepaalde onduidelijkheden, die wellicht niet

goed beschreven staan, verhelderd worden en is er mogelijkheid tot interactie tussen het

personeel.

Een overdracht is echter alleen zinvol indien men op de hoogte is van het geen er

overgedragen moet worden, door wie en op welke manier (Buchner et al., 2015).

Transferverantwoordelijke

In het onderzoek van Chaboyer et al. (2006) werd de impact van de aanwezigheid van

een Liaison Nurse geanalyseerd bij de ontslagprocedures. Een Liaison Nurse is een

Intensive Care verpleegkundige die betrokken is bij de procedures voor het gereed

maken van een transfer van een patiënt. De focus ligt bij de coördinatie van het

transferproces en het contact leggen met de ontvangende afdeling zowel voor, tijdens

als na de transfer. Uit het onderzoek is gebleken dat het hebben van een Liaison Nurse

zorgt voor een reductie in de vertraging bij overplaatsingen.

Een simulatiemodel

Een simulatiemodel kan de arts adviseren bij moeilijke opname- en ontslagbeslissingen

(Barado et al., 2012; Chan et al., 2012; Kim et al., 1999; Mackay et al., 2013; Mathews

& Long, 2015). In de studie van Barado et al. (2012) is een simulatiemodel getest dat

het mogelijk maakt om te helpen bij management beslissingen omtrent de bedbezetting

en om een schatting te maken van toekomstige Intensive Care benodigdheden. Het

simulatiemodel maakt hiervoor gebruik van de beschikbare gegevens over de

bedbezetting op de desbetreffende Intensive Care, het type ziekenhuis en de

afdelingsspecifieke in- en uitstroomcriteria. Het model is in staat om in te spelen op

structurele veranderingen van de afdeling of bijvoorbeeld op een uitbraak van een

pandemie. Zo kan een simulatiemodel eveneens kostenbesparend werken: het model

geeft advies over het aantal benodigde bedden waardoor er geen sprake zal zijn van een

te veel aan onnodige bedden (Barado et al., 2012; Kim et al. 2009; Mackay et al., 2013).

Page 39: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

38

Transferbeleid

Een ziekenhuis kan er eveneens voor kiezen het transferbeleid als centraal probleem aan

te pakken. Zo kan het ziekenhuis trachten alle transfers binnen het ziekenhuis binnen

een uur uit te voeren. Voor een dusdanige kwaliteitsverbetering dienen alle facetten die

beginnen bij de instroom van de patiënt en eindigen bij het ontslag in kaart te worden

gebracht en zo mogelijk dusdanig te worden aangepast dat de wachttijd tot de transfer

afneemt. Aangezien een vertraagde doorstroom naar de IC gepaard gaat met een

verhoogd mortaliteitsrisico, is aandacht voor het procesmanagement van essentieel

belang (Mathews & Long, 2015).

Tabel 2: instroom- en uitstroomproblemen en -oplossingen vanuit de systematische

literatuurstudie

Problemen Oplossingen Geen eenduidige instroom- en uitstroomcriteria voor de IC (Araujo

et al., 2013; Barado et al. 2012; Campbell et al., 2008; Chan et al., 2012; Mathews & Long, 2015; Molina et al., 2014; Sinuff et al., 2004; Utzolino et al., 2010)

• Triagecriteria voor in- en uitstroom van IC-patiënten opstellen passend bij desbetreffende IC (Azevedo et al., 2015; SCCM, 1999; Utzolino et al., 2010)

• Gebruik maken van scoresystemen (TISS en/of APACH II) om in- en uitstroom te bepalen(Araujo et al., 2013; Campbell et al., 2008; Utzolino et al., 2010)

• Uitstroomcriteria IC aansluiten op instroomcriteria opvolgafdeling (SCCM, 1999)

• Ziekenhuisbreedtransferbeleid opstellen (Mathews & Long, 2015)

Vertraagde instroom naar de IC (Barado et al., 2012; Cardoso et al., 2011; Chan et al., 2012; Cohen et al., 2015; Mathews & Long, 2015; O´Callaghan et al., 2012)

• Vroegtijdig IC-patiënt ontslaan (Chan et al., 2012; Garland & Connorts, 2013; Town et al., 2014)

• Elders IC-patiënt monitoren met supervisie intensivist (Cardoso et al., 2011; Molina et al., 2014; O´Callaghan et al., 2012; Ziser et al., 2002)

Page 40: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

39

Problemen Oplossingen

• Vergroten bedden capaciteit IC (Mathews & Long, 2015; McConnell et al., 2005)

• Noodbed vrijhouden op IC (NVIC, 2009)

• Simulatiemodel gebruiken voor inschatting beddencapaciteit (Barado et al., 2012; Chan et al., 2012; Kim et al., 1999; Mackay et al., 2013; Mathews & Long, 2015)

Verhoogde mortaliteitskans bij instroom naar de IC buiten de `kantooruren´ (Laupland et al., 2008)

• 24/7 intensivist aanwezig op IC (Laupland et al., 2008)

Vroegtijdige uitstroom van IC-patiënt met verhoogd risico op heropname (Araujo el al., 2013; Azevedo et al., 2015; Buchner et al., 2015; Campbell et al., 2008; Chan et al., 2012; Garland & Connorts, 2013; Sinuff et al., 2004; Town et al., 2015; Utzolino et al., 2010)

• Opname op een Medium-/ Highcare afdeling (Barado et al., 2012; Mathews & Long, 2015; McConnell et al., 2005; Molina et al., 2014; Sinuff et al., 2004)

• IC-patiënt overplaatsen naar ander ziekenhuis (Chan et al., 2015; O´Callaghan

et al., 2012)

• Vergroten beddencapaciteit IC (Mathews & Long, 2015; McConnell et al., 2005)

• Spoed Interventie Team (Campbell et

al., 2008; Chaboyer et al., 2006; Molina et al., 2014; Sinuff et al., 2004)

• Volledige overdracht gezondheidsstatus patiënt aan opvolgende afdeling (Buchner et al., 2015; Mitchel & Courtney, 2005)

• Follow up Team voor recent ontslagen IC-patiënten (Campbell et al., 2008)

• Transferverantwoordelijke aanstellen (Chaboyer et al., 2006)

Page 41: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

40

Problemen Oplossingen

Vertraagde uitstroom IC-patiënten (Chaboyer et al., 2006; Garland & Connorts, 2013)

• Ziekenhuisbreedtransferbeleid opstellen (Mathews & Long, 2015)

• Opname op een Medium-/ Highcare afdeling (Barado et al., 2012; Mathews & Long, 2015; McConnell et al., 2005; Molina et al., 2014; Sinuff et al., 2004)

4. De discussie

De vraag naar gezondheidszorg is in toenemende mate aan het groeien en zal de

komende jaren door blijven groeien. Deze stijgende vraag heeft gevolgen voor de in- en

uitstroom van patiënten naar en vanaf de Intensive Care afdeling. Door een antwoord te

vinden op de eerste onderzoeksvraag `welke problemen komen er voor bij de in- en

uitstroom van patiënten vanaf en naar de Intensive Care afdeling toe?´ kan er

vervolgens gezocht worden naar een antwoord op de tweede onderzoeksvraag: welke

oplossingen zijn er om in te spelen op de problemen die bij de in- en uitstroom van

patiënten vanaf en naar de Intensive Care afdeling voorkomen?

De beschreven verschillen in instroom- en uitstroomcriteria voor patiënten naar en

vanaf de Intensive Care afdeling zijn opmerkelijk aangezien er richtlijnen zijn opgesteld

voor de triage van patiënten die door spoedeisende hulp artsen en/ of intensivisten

geraadpleegd kunnen worden. Voorbeelden van triagerichtlijnen zijn de American

College of Critical Care Medicine Guidline for ICU admission, discharge and Triage ´

of `The ICU and HDU of the UK department of Health´ (Molina et al., 2014).

Een frequent voorkomend probleem dat in vele studies genoemd wordt, is de vertraagde

instroomtijd naar de Intensive Care toe. Deze vertraging wordt geassocieerd met een

verhoogd mortaliteitsrisico. Echter hanteren de studies verschillende tijden wanneer er

over `vertraging´ gesproken wordt. Zo wordt er in het onderzoek van O´Callaghan et al.

(2012) van vertraging gesproken indien de patiënt meer dan drie uur op de Spoed

Eisende Hulp dient te wachten op een IC-bed terwijl vertraging in de studie van

Page 42: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

41

Cardoso et al. (2011) betekent dat een patiënt niet onmiddellijk kan worden opgenomen

op de Intensive Care. Deze verschillende interpretaties van het begrip `vertraging´

hebben effect op de studieresultaten. In het onderzoek van AlGhalayini et al. (2015)

leidt een vertraging tot een verhoogd mortaliteitsrisico van 3,4% terwijl ditzelfde risico

in de studie van Cardoso et al. (2011) op 30% ligt.

Ook heeft een onderzoek genoeg onderzochte cases nodig, om over genoeg power te

beschikken om significante uitspraken te kunnen doen. De studie van Durak et al.

(2015) waarbij complicaties tijdens transfers tussen de Spoed Eisende Hulp, de IC en de

verpleegafdeling worden onderzocht betreft slechts vier maanden waarbij 1000

patiënten zijn onderzocht. De vraag is in hoeverre er betrouwbare conclusies uit dit

onderzoek gehaald kunnen worden.

Een ander vaak genoemd probleem in de literatuurstudie is de vertraagde doorstroom

naar de IC toe. Deze vertraging is meestal te wijten aan een tekort aan bedden.

In de literatuur werden hier eveneens verschillende oplossingen voor genoemd. Eén van

de oplossingen is om patiënten tijdelijk op de verkoeverkamer te monitoren (Ziser et al.,

2002). Dit zal echter leiden tot nieuwe problemen: de werkdruk in de verkoeverkamer

zal toenemen en wellicht kan deze verhoogde werkdruk leiden tot een kwaliteitsdaling

van de zorg aan de verkoeverpatiënten. Daarbij is het de vraag in hoeverre het

personeel van de verkoeverkamer is opgeleid om intensive care patiënten te monitoren.

In de literatuur wordt eveneens de oplossing genoemd om vroegtijdig een IC-patiënt te

ontslaan om zo plaats te maken voor een nieuwe IC-opname (Chan et al., 2012;

Garland & Connorts, 2013; Town et al., 2014). Vaak wordt hier de voorkeur gegeven

om de best patientvan de IC te ontslaan (Chan et al., 2012; Utzolino et al., 2010). Een

punt van discussie is echter dat ook deze oplossing een verschuiving is van het

probleem. Een patiënt vroegtijdig ontslaan wordt immers geassocieerd met een

verhoogde kans op heropname en een verhoogd mortaliteitsrisico (Araujo el al., 2013;

Azevedo et al., 2015; Buchner et al., 2015; Campbell et al., 2008; Chan et al., 2012;

Garland & Connorts, 2013; Sinuff et al., 2004; Town et al., 2015; Utzolino et al., 2010).

Het is de vraag wat de beste oplossing is wanneer er een patiënt de IC in moet stromen

aangezien ook een vertraagde instroom naar de IC zijn nadelige gevolgen kent.

Page 43: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

42

Opvallend zijn de onderzoeksresultaten van Laupland et al. (2008). In dit onderzoek

worden gedurende zeven jaar 24.204 Intensive Care opnames geanalyseerd. In het

onderzoeksresultaat wordt de instroom van patiënten buiten de kantooruren naar de IC

toe niet in verband gebracht met een verhoogd mortaliteitsrisico terwijl dit bij de

uitstroom wel het geval is. Is dit te wijten aan de personele bezettingsgraad op de

ontvangende afdeling? De zorgzwaarte van de patiënt? De opvolging van de patiënt?

Dit zijn voorbeelden van vragen die een dusdanig onderzoeksresultaat oproept.

Een simulatiemodel lijkt een zeer bruikbaar middel voor het capaciteitsmanagement op

de Intensive Care.

De studie van Mackay et al. (2013) beschrijft dat een simulatiemodel alleen zinvol is

indien een multidisciplinair team mee participeert aan het ontwerpen van het

simulatiemodel. Op deze manier kunnen alle benodigde aspecten in het simulatiemodel

verwerkt worden en is er meer draagvlak onder het personeel voor het in gebruik nemen

van het simulatiemodel.

5. Beperkingen

De resultaten die uit het literatuuronderzoek naar voren zijn gekomen roepen enige

kanttekeningen op. Dit omdat de resultaten afkomstig zijn van onderzoeken die hebben

plaats gevonden in twaalf verschillende landen. Al deze landen hebben een verschillend

gezondheidszorgbeleid. Een beleid is bepalend voor de mate waarin en door wie de

gezondheidszorg gefinancierd wordt. Hoe meer geld een ziekenhuis ontvangt, des te

meer kan er geïnvesteerd worden in de infrastructuur van het ziekenhuis en in het

personeel. Dit heeft impact op de instroom- en uitstroombeslissingen van IC-patiënten:

een ziekenhuis dat over voldoende financiële middelen beschikt kan zorgen voor extra

personeel of bedden om in te spelen op de zorgvraag. Het is daarom belangrijk om bij

de problematiek die beschreven wordt in de onderzoeken, eveneens rekening te houden

met het gezondheidszorgbeleid in het desbetreffende land.

Een andere beperking uit het onderzoek zijn de grote verschillen qua onderzochte

populatie en onderzoeksduur. De grootte van de onderzoekspopulatie varieert van 186

Page 44: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

43

patiënten tot 83.855 patiënten en de onderzoeksduur varieert van vier maanden tot tien

jaar. Deze uiteenlopende verschillen in populatiegrootte en onderzoeksduur hebben

impact op de resultaten.

6. Toekomstig onderzoek

Overal ter wereld zijn in- en uitstroom problemen van patiënten in het ziekenhuis aan de

orde van de dag. In de literatuur wordt uitgebreid geschreven over deze problematiek.

Aangezien de vraag naar zorg door zal blijven groeien, dienen er nu oplossingen

gezocht te worden om aan deze stijgende vraag te kunnen voldoen.

Het is aan de ziekenhuizen om een meer eenduidig beleid te maken omtrent de in- en

uitstroomcriteria van patiënten. Richtlijnen zijn hier al voor ontwikkeld, maar worden

nog niet voldoende opgevolgd. Er is meer onderzoek nodig naar welk effect eenduidige

criteria hebben op de op de in- en uistroom van IC-patiënten.

Toekomstig onderzoek zal zich met name moeten focussen op de aanpak van in- en

uitstroom problemen: het vergroten van de IC-capaciteit, de continue aanwezigheid van

een intensivist, het monitoren van een IC-patiënt buiten de IC, het overplaatsen naar een

Medium-/High Care afdeling als tussenstation en de effecten die een follow-up team,

een spoed interventie team en/of een transferverantwoordelijke hebben op de huidige

flowproblematiek. Ook is het nodig meer onderzoek uit te voeren naar de effecten die

simulatiemodellen hebben op het capaciteitsmanagement van het ziekenhuis.

Page 45: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

44

7. Conclusie

In deze systematische literatuurstudie is onderzoek gedaan naar de in- en

uitstroomproblematiek van patiënten naar en vanaf de Intensive Care afdeling toe. De

resultaten tonen aan dat de meeste Intensive Care afdelingen te kampen hebben met

dezelfde problematiek: er worden geen eenduidige instroomcriteria gehanteerd voor

potentiële Intensive Care patiënten en er is regelmatig sprake van capaciteitstekort voor

de opvang van nieuwe IC-patiënten. Aan de uitstroomzijde resulteert dit in het te vroeg

ontslaan van patiënten met het risico op heropnames en mortaliteit als gevolg. Een

vertraagde uitstroom is echter ook ongunstig waardoor het bepalen van het optimale

tijdstip van ontslag moeilijk is.

In de literatuur worden eveneens meerdere mogelijke oplossingen benoemd. Het

opstellen ven duidelijke in- en uitstroomcriteria met gebruik van scoresystemen is

essentieel voor het nemen van in- en uitstroombeslissingen op basis van objectieve

feiten. Een simulatiemodel wordt beschreven als een bruikbaar hulpmiddel om de

capaciteit van bedden en personeel in te schatten. Verder onderzoek hiernaar is nodig

om significante uitspraken over het nut van een simulatiemodel als hulpmiddel bij

capaciteitsmanagement te kunnen doen.

Andere mogelijke oplossingen zijn het opnemen van de patiënten op een Medium-/

High Care afdeling of het tijdelijk elders in het ziekenhuis opnemen. De aanwezigheid

van een Spoed Interventie Team en/of een follow up team die vanuit de Intensive Care

gestuurd worden naar andere ziekenhuisafdelingen kan helpen bij het vroegtijdig

signaleren van verslechterde patiënten. Door tijdig te handelen kunnen hierdoor

potentiële IC-opnames voorkomen worden. Een transferverantwoordelijke kan

aangesteld worden om de ontslagprocedure vanaf de Intensive Care zo volledig en

correct mogelijk te coördineren.

De Intensive Care afdeling is echter niet alleen in staat om de flowproblematiek op te

lossen. Het ziekenhuis dient hiervoor een ziekenhuisbreed transferbeleid op te stellen.

Alleen met een ziekenhuisbreed transferbeleid is er de mogelijkheid om de doorstroom

van patiënten op alle afdelingen te optimaliseren.

Page 46: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

45

DEEL II : Empirisch Onderzoek

Inleiding

In het tweede deel van deze masterproef zal het flowmanagement op de Intensive Care

van een Vlaams- en een Nederlands ziekenhuis worden beschreven en vergeleken. Het

onderzoek legt de focus op de huidige in- en uitstroom problematiek en eveneens ook

op de aanpak die de ziekenhuizen hebben uitgevoerd om deze problemen tegen te gaan

en/of op te lossen. Eveneens worden verbeterprojecten en mogelijkheden beschreven

om in de toekomst de reeds bestaande problemen op te lossen.

Allereerst wordt besproken welke methode is gebruikt voor het empirisch onderzoek.

Hierna volgt een beschrijving van de twee cases: een introductie van de onderzochte

ziekenhuizen, de resultaten van het onderzoek en een cross-case vergelijking.

Op basis van de systematische literatuurstudie naar het flowmanagement op de

Intensive Care, zijn vragen opgesteld die gebruikt werden als basis voor het interview

met personeelsleden die betrokken zijn bij de in- en uitstroom van Intensive Care

patiënten.

De resultaten van de analyse die gebaseerd zijn op deze interviews zullen vergeleken

worden met de resultaten vanuit de systematische literatuurstudie.

Tot slot zijn er een aanbevelingen te lezen voor de beide ziekenhuizen.

Page 47: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

46

1. Methodologie

1.1 Probleemstelling

In de literatuurstudie zijn de in- en uitstroomproblemen op de Intensive Care afdeling in

kaart gebracht. De meeste problemen zijn herkenbaar voor Intensive Care afdelingen

overal ter wereld. Niet alleen de flowproblemen zijn omschreven in de literatuurstudie,

eveneens werden verschillende oplossingen om deze problemen aan te pakken

voorgesteld.

Zowel in Vlaanderen als in Nederland neemt de vraag naar gezondheidszorg toe, deze

stijgende vraag heeft een negatief effect op het aanbod van Intensive Care bedden en de

doorstroom van patiënten vanaf en naar de Intensive Care afdeling toe. Oplossingen zijn

noodzakelijk om een vlotte doorstroom van patiënten in stand te kunnen houden.

Voor dit onderzoek zijn er drie onderzoeksvragen opgesteld:

- Welke problemen komen er in een Vlaams en een Nederlands

ziekenhuisvoor bij de in- en uitstroom van patiënten vanaf en naar de

Intensive Care afdeling toe?

- Welke oplossingen zijn er bedacht om in te spelen op de problemen die bij

de in- en uitstroom van patiënten vanaf en naar de Intensive Care afdeling in

een Vlaams en een Nederlands ziekenhuis voorkomen?

- In hoeverre komen de beschreven problemen en oplossingen in het

flowmanagement op de Intensive Care overeen tussen het Vlaamse en het

Nederlandse ziekenhuis?

Om de problemen en de oplossingen van de in- en uitstroom van patiënten vanaf en naar

de Intensive Care afdeling toe kaart te brengen, is gekozen voor een multiple casestudy.

De eerste case situeert zich in een Vlaams ziekenhuis, het Universitair Ziekenhuis

Antwerpen en de tweede case situeert zich in een Nederlands ziekenhuis, het Medisch

Centrum Haaglanden.

“The essence of a case study, the central tendency among all types of case study, is that

it tries to illuminate a decision or set of decisions: why they were taken, how they were

implemented, and with what result” (Yin, 2014).

Page 48: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

47

1.2 Semi-gestructureerde interviews

Het betreft een kwalitatief onderzoek waarbij in totaal zestien medewerkers (acht

medewerkers per case) zijn geïnterviewd op basis van een semi-gestructureerd

interview.

De focus bij een casestudy is het achterhalen van de reden waarom bepaalde situaties

voorkomen (Polit & Beck, 2010). Doormiddel van de interviews wordt getracht te

achterhalen waarom bepaalde problemen in het flowmanagement ontstaan en welke

oplossingen hiervoor mogelijk zijn.

De interviewvragen zijn opgesteld na het afronden van de systematische

literatuurstudie. Er zijn verschillende vragen opgesteld afhankelijk van de dienst waarop

de geïnterviewde werkzaam is (bijlage 3). De diensten die betrokken zijn in het

onderzoek zijn de Intensive Care afdeling, de Spoed Eisende Hulp, het

Operatiekwartier, de Recovery, de algemene verpleegafdeling en het

opname/planningsbureau.

De vragen richten zich op de organisatorische problemen bij de in- en uitstroom van

patiënten op de Intensive Care, de huidige stand van zaken betreffende het oplossen van

deze problemen en mogelijke suggesties tot verbetering in het flowmanagement.

De interviewvragen zijn allereerst voorgelegd en goedgekeurd door de promotor.

Vervolgens zijn deze voorgelegd aan de commissie voor Medische Ethiek van het

Universitair Ziekenhuis Gent, het Comité voor Medische Ethiek van het Universitair

Ziekenhuis Antwerpen, het Medisch Ethisch Comité Zuidwest Holland en het

Wetenschapsbureau van het Medisch Centrum Haaglanden.

1.3 Gegevens verzamelen

Na goedkeuring van de bovengenoemde commissies is een aantal medewerkers

geselecteerd met de vraag om deel te nemen aan het onderzoek. Deze selectie is

gebaseerd op basis van de functie die de medeweker uitvoert en de dienst waarop de

medewerker werkzaam is. De geselecteerde medewerkers zijn per mail aangeschreven

met informatie omtrent het onderzoek en de vraag over de bereidheid tot deelname.

Van beide ziekenhuizen zijn medewerkers aangeschreven die werkzaam zijn op

gelijkwaardige diensten en in soortgelijke functies.

Page 49: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

48

Nadat de bevestiging van deelname was verkregen, is het toestemmingsformulier tot

deelname aan het onderzoek verzonden waarin nader het doel van het onderzoek wordt

omschreven en de geïnformeerde toestemming wordt gevraagd tot deelname aan het

interview en het opnemen van het interview door middel van een dictafoon (bijlage 4).

Eveneens werd per mail, telefonisch of face-to-face een afspraak ingepland voor het

interview.

In totaal zijn 24 medewerkers aangeschreven, waarvan zestien medewerkers

toestemming hebben gegeven en deelgenomen hebben aan het interview, drie

medewerkers toonden hun interesse in het onderzoek maar hebben zich later terug

getrokken voor deelname aan het interview en vijf medewerkers hebben niet

deelgenomen aan het onderzoek wegens uiteenlopende redenen.

Voor de aanvang van het interview werd nogmaals mondeling uitleg verschaft over het

doel van het interview, het onderwerp van het onderzoek en de manier waarop het

interview wordt vastgelegd en verwerkt. Aan de medewerkers is gevraagd om to-the-

point te blijven met betrekking tot de vraag en niet te veel af te wijken van het

onderwerp.

Voorafgaand aan het interview is met een aantal deelnemers besproken dat door hun

specifieke functie die zij bekleden in het ziekenhuis hun identiteit valt te achterhalen en

hierdoor de anonimiteit niet te waarborgen is.

De interviews zijn na geïnformeerde toestemming van de deelnemers opgenomen met

een dictafoon, opgeslagen in audiobestanden en nadien letterlijk uitgetypt. De

uitgewerkte interviews zijn apart terug te vinden op een CD-rom die bij de promotor is

ingediend.

1.4 Deelnemers onderzoek

In totaal zijn er zestien medewerkers geïnterviewd, acht medewerkers van het

Universitair Ziekenhuis Antwerpen en acht medewerkers van het Medisch Centrum

Haaglanden (deelnemer DI tot DXVI).

De medewerkers zijn eenmalig geïnterviewd waarbij de tijdsduur van de interviews

varieert van minimaal 8 minuten tot maximaal 64 minuten. Het eerste interview vond

plaats op 25 februari 2016 en het laatste interview vond plaats op 14 april 2016.

Page 50: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

49

Afhankelijk van de dienst en de functie waarin de ondervraagde medewerker werkzaam

is, werden per case soortgelijke vragen gesteld. Aangezien het een semi-gestructureerd

interview betreft, werden de vragen in verschillende volgorde gesteld afhankelijk van

hoe het gesprek verliep.

In het UZA werden de interviews afgenomen bij de Directeur Patiëntenzorg, de

Hoofdverpleegkundige Spoedgevallen, een Spoedarts, de Hoofdverpleegkundige

Recovery, de Hoofdverpleegkundige Operatiekwartier, Hoofdverpleegkundige

algemene verpleegafdeling Heelkunde, Hoofdverpleegkundige algemene

verpleegafdeling Nefrologie en de Opnamecoördinator.

In het Medisch Centrum Haaglanden werden de interviews afgenomen bij de

Intensivist, de Zorgmanager Intensive Care, een Intensive Care verpleegkundige, de

Zorgmanager Spoed Eisende Hulp, een SEH/IC-Verpleegkundige, de Zorgmanager

Recovery/Operatiekwartier, de Senior Verpleegkundige algemene verpleegafdeling

Heelkunde en de Opnamecoördinator.

1.5 Terug getrokken deelnemers

Drie medewerkers van de Intensive Care afdeling van het UZA waren eveneens

gevraagd om deel te nemen aan het onderzoek.

Aanvankelijk werd positief gereageerd voor deelname. Op 29 maart 2016 heeft echter

het diensthoofd van de Intensieve Zorgen telefonisch laten weten dat de gehele dienst

Intensieve Zorgen van het UZA niet zal deelnemen aan het onderzoek. Dit werd

besproken met de promotor. Hierbij werd beslist om niet verder aan te dringen ondanks

het feit dat dit nadelig is voor de studie.

Aangezien de Intensive Care afdeling een zeer belangrijke rol speelt in het onderzoek is

getracht om nog zoveel mogelijk gegevens voor het onderzoek bij de medewerkers van

de overige betrokken diensten te verkrijgen en is er voor gekozen om de directeur

Patiëntenzorg deel te laten nemen aan het onderzoek als ook nog een tweede

hoofdverpleegkundige van een algemene verpleegafdeling om te trachten op deze

manier het flowmanagement van de IC alsnog zo goed mogelijk in kaart te kunnen

brengen.

Page 51: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

50

1.6 Gegevensanalyse

Om de interne validiteit te waarborgen zijn de semi-gestructureerde interviews letterlijk

uitgetypt en de audiobestanden opgeslagen.

Met behulp van NVIVO 11 zijn de uit de interviews verkregen gegevens gegroepeerd,

gecodeerd en geanalyseerd. De resultaten van deze analyse zijn te lezen in het tweede

hoofdstuk.

De citaten die gebruikt worden in de beschrijving van de resultaten zijn in sommige

gevallen taalkundig gecorrigeerd.

Page 52: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

51

2. Resultaten

2.1 Beschrijving Case UZA

2.1.1 Achtergrond informatie

Het Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA) is één van de zeven Universitaire

Ziekenhuizen in België, het ziekenhuis is verbonden met de medische faculteit van de

Universiteit Antwerpen.

Het UZA opende zijn deuren op 3 september 1979 als Academisch Ziekenhuis

Antwerpen. Het UZA heeft in de loop der jaren heel wat samenwerkingsverbanden

opgebouwd met Antwerpse ziekenhuizen. Het UZA staat voor topklinische en

klantvriendelijke patiëntenzorg, hoogwaardige academische opleiding en

grensverleggend wetenschappelijk onderzoek (UZA, 2016).

In totaal zijn er momenteel zo´n 2800 artsen, verpleegkundigen, paramedici en

ondersteunende medewerkers werkzaam.

De afdeling Intensive Care telt 45 bedden verspreid over vijf multidisciplinaire

eenheden. Het UZA heeft in Vlaanderen het grootste aantal bedden voor Intensive Care

patiënten.

Het Intensive Care team bestaat uit vier internisten, twee anesthesisten, een nefroloog,

een kinderarts en arts-assistenten in opleiding. In totaal zijn er 127 gespecialiseerde

verpleegkundigen werkzaam

In 2015 behaalde het UZA het Joint Commission International kwaliteitslabel (UZA,

2016).

Page 53: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

52

Samenwerking met de IC

De samenwerking met de afdeling Intensive Care verloopt goed volgens de

ondervraagde medewerkers. De Intensive Care afdeling zit niet in een gezamenlijk

cluster met andere diensten in het UZA, maar is een opzichzelfstaande afdeling. Er werd

aangegeven dat er momenteel geen behoefte of organisatorische noodzaak is aan het

samenwerken binnen een gezamenlijk cluster.

2.1.2 De Instroom

De instroom van patiënten op de Intensive Care afdeling van het UZA is afkomstig

vanaf de afdelingen Spoed Eisende Hulp, de OK, de verpleegafdeling of een overname

vanuit een ander ziekenhuis.

“Vroeger was het zo dat toch 35% van de patiënten afkomstig was van spoedgevallen

zorgen. Maar ik ken niet de proportie, ik denk dat dat toch oploopt naar meer dan 10%

van andere Intensive Care afdelingen buiten het UZA die patiënten verwijzen.”

(Directeur Patiëntenzorg)

Het team spoedgevallen haalt de zwaar zieke patiënten op in de ziekenhuizen waarmee

wordt samengewerkt.

2.1.2.1 Instroomcriteria

De intensivist bepaalt of een patiënt wel of niet wordt opgenomen op de Intensive Care

afdeling. Op de dienst Spoedgevallen wordt niet specifiek gebruik gemaakt van criteria

om na te gaan of een patiënt IC-behoeftig is of niet, indien intensieve monitoring nodig

is, dan wordt gesproken over een opname op de IC.

In het beddenhuis wordt gebruik gemaakt van de National Early Warning Score:

NEWS-score (bijlage 5). Een aantal maal per dag worden de parameters bij de patiënten

opgemeten en wordt de NEWS-score ingevuld. Afhankelijk van de score volgt wel of

geen actie waarbij een score boven de zeven aanleiding kan geven voor een opname op

de Intensive Care. De leeftijd van de patiënt speelt geen specifieke rol bij het al dan niet

toelaten van patiënten op de Intensive Care.

Page 54: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

53

“Er is geen leeftijdsgrens, dat is eigenlijk verdwenen in de loop van de jaren, we nemen

even goed 90-jarigen tot 100-jarigen op.” (Spoedarts)

2.1.2.2 Instroom via de dienst Spoedgevallen

Vanuit verschillende kanten stromen de patiënten op Spoed door naar de Intensive Care.

Er zijn patiënten die worden aangemeld als een patiënt voor de IC, er zijn patiënten die

worden opgehaald vanuit een ander ziekenhuis voor opname op de IC, patiënten die

rechtstreeks binnen komen en IC-behoeftig zijn en de patiënten die via de interne MUG

vanuit het beddenhuis naar de spoedgevallen worden gebracht en vervolgens via de

Spoed opgenomen worden op de IC. De patiënten die vanuit een ander ziekenhuis

worden overgeplaatst betreffen patiënten die ofwel wegens capaciteitstekort worden

getransfereerd ofwel wegens specialistische zorg die in het overplaatsende ziekenhuis

niet verleend kan worden.

Ook worden er patiënten via de ambulance dienst binnen gebracht op de Spoed. Een

ambulance rijdt altijd naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis die de pathologie kan

opvangen. De spoedgevallen dienst zal nooit een kritieke patiënt weigeren, ook niet

wanneer de IC vol ligt.

“We weten hoeveel bedden er beschikbaar zijn en dat wordt ook altijd doorgegeven via

het onthaal. Dat wordt gevraagd voor als er ergens een rampsituatie is maar dat heeft

geen invloed op onze 100-functie, dat wilt zeggen dat wij iedere kritische patiënt kunnen

opvangen. Dus dan mogen we honderd keer zeggen dat het hier stampvol ligt, als er een

kritische patiënt is en ze zeggen dat wij het bekwame ziekenhuis zijn om de opvang te

doen, dan zullen wij die patiënt krijgen en gaan wij die patiënt ook niet weigeren.”

(Hoofdverpleegkundige Spoed)

De provincie Antwerpen beschikt over een geautomatiseerde databank, OSR, waarin

alle actuele gegevens van de hulpdiensten en contactpersonen staan vermeld. De

overheids- en hulpdiensten beschikken zo over correcte en geactualiseerde informatie

die wordt gelinkt met verschillende nood- en interventieplannen.

Page 55: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

54

2.1.2.3 Instroom via de OK of de verpleegafdeling

Indien een patiënt vanaf de OK instroomt naar de IC gebeurt dit op vraag van de

Anesthesist in samenspraak met de Chirurg. Sommige OK-patiënten hebben een IC-

indicatie voor postoperatieve observatie, deze indicatie wordt vastgesteld op basis van

de medische voorgeschiedenis en/of het type ingreep. De OK-planning wordt 72 uur op

voorhand definitief gemaakt waarbij keuzes worden gemaakt of de patiënt postoperatief

naar de Recovery gaat, de PACU of de Intensive Care. De Intensive Care is op de

hoogte van het aantal bedden dat nodig is om deze patiënten op te vangen. Deze bedden

worden niet gereserveerd voor postoperatieve patiënten: mocht er een spoedgeval

binnen komen, dan zal het bed worden ingenomen en wordt een andere oplossing

bedacht om de postoperatieve patiënt op te vangen.

“…ofwel wordt de postoperatieve patiënt even op PACU gebufferd ofwel gebeurt dan

ook dat de patiënt, de beste patiënt, wordt gebufferd op PACU en dat de postoperatieve

meteen naar intensieve gaat, dat zijn zo de mogelijkheden die in de realiteit worden

uitgevoerd.” (Directeur Patiëntenzorg)

De instroom van patiënten vanuit de verpleegafdeling wordt altijd geregeld via de

afdelingsarts. Indien een patiënt achteruitgaat wordt contact opgenomen met de

afdelingsarts of de arts van wacht, deze komt de patiënt beoordelen en neemt indien

nodig contact op met de Intensive Care voor overname.

Indien het een kritieke situatie betreft, kan de verpleegkundige altijd het interne

bijstandsteam, de MUG, inschakelen, zij zullen ter plaatse komen en de patiënt zo nodig

transfereren naar de Intensive Care.

2.1.3 Instroomproblemen

Het komt voor dat de Intensive Care afdeling geen plaats heeft om patiënten in te laten

stromen. Hierdoor wordt er van andere afdelingen verwacht om tijdelijk deze patiënten

te bufferen tot dat er een plaats gecreëerd is op de Intensive Care. Dit plaatsgebrek lijkt

niet te komen door een te kort aan personeel, maar de oorzaak lijkt meer te liggen bij de

bedbezetting.

Page 56: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

55

“Chronische overbezetting?” (Hoofdverpleegkundige Spoed)

“Langs de ene kant moet het, een intensieve bed moet altijd vol liggen, want vanaf het

een uur leeg is, is het een uur verlies makend. Verpleegkundigen willen altijd dat een

operatie pas begint als je weet dat er plaats voor de opvang is, dat is de juiste

gedachtegang voor organisatie. Maar natuurlijk het UZA wil geld.”

(Hoofdverpleegkundige Recovery)

2.1.3.1 Bufferen op de dienst Spoedgevallen

Het komt voor dat patiënten wegens capaciteitstekort niet opgenomen kunnen worden

op de Intensive Care. Met name wordt op de Spoedgevallendienst aangegeven dat het

frequent voorkomt dat de Intensive Care patiënten laat overkomen vanuit een ander

ziekenhuis zonder dat zij hier plaats voor hebben gemaakt. De Spoed is hierdoor

genoodzaakt de patiënt te bufferen tot dat er een plaats gecreëerd is op de Intensive

Care.

“We merken in de praktijk dat ze dikwijls de patiënt laten komen zonder dat er een

plaats gemaakt is, als er dan een Interne MUG bijkomt of dingen van de straat dan is

dat wel een zware belasting op onze dienst want dan liggen onze rea´s altijd bezet.”

(Hoofdverpleegkundige Spoed)

Het bufferen van IC-patiënten op de Spoed wordt gezien als een zware belasting voor de

dienst. Deze belasting heeft niet alleen betrekking op het feit dat er personeelsleden vast

staan bij de verzorging van een IC-patiënt, maar ook doordat de reanimatiebox in zo´n

situatie wordt gebruikt als bufferplaats waardoor er niet altijd direct plaats is wanneer er

een kritieke patiënt binnenkomt.

Er werd eveneens aangegeven dat er vanuit de directie op de dienst spoedgevallen een

druk wordt uitgeoefend om een 24-uurs bufferfunctie in te bouwen om het ziekenhuis te

ontlasten. De Spoed Eisende Hulp vreest dat indien dit idee wordt uitgewerkt haar

initiële taak verloren gaat.

Page 57: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

56

“Ze verlangen naar een soort 24-uurs verblijf om te bufferen in het ziekenhuis, maar wij

hebben eigenlijk zo´n flow, wij hebben een serieuze in-flow, maar onze out-flow wordt

langs alle kanten beperkt.” (Hoofdverpleegkundige Spoed)

2.1.3.2 Bufferen op de Recovery of het OK

De recovery afdeling beschikt over 22 bedden, zeven bedden worden hiervan gebruikt

voor PACU patiënten, dat zijn patiënten die postoperatief nog een nacht worden

bewaakt op de recovery. Aangezien de recovery eveneens over apparatuur beschikt om

te monitoren worden ook hier wel eens patiënten gebufferd.

“Wat ik er zelf van vind en wat eigenlijk ook het team ervan vindt, het is langs de ene

kant een beetje onverantwoord omdat wij niet de opleiding hebben van intensieve.”

(Hoofdverpleegkundige Recovery)

De verpleegkundigen die werkzaam zijn op de recovery zijn bachelor-

verpleegkundigen, zij hebben geen bijzondere beroepstitel behaald zoals de

verpleegkundigen die werkzaam zijn op de Intensive Care. Daarbij beschikt het

recovery personeel over de basiskennis voor beademde patiënten, maar niet in dezelfde

mate als IC-verpleegkundigen. Het personeel ervaart het bufferen van IC-patiënten als

een zware belasting.

“…wij hebben momenteel geen zicht op hoeveel bedden er op intensieve vrij zijn. Dus

wij weten niet dat er op intensieve nog één bed vrij is terwijl er vijftien man worden

geopereerd waarvan er drie naar intensieve moeten, dan hebben we al een vermoeden.”

(Hoofdverpleegkundige Recovery)

Ook werd aangegeven dat het opmerkelijk is dat er soms gevraagd wordt om patiënten

van de Intensive Care te bufferen op de Recovery in verband met plaatsgebrek op de

Intensive Care. Het installeren van een Intensive Care patiënt op de Recovery zorgt voor

een verhoogde werkdruk en als dit vervolgens maar voor een zeer korte periode blijkt te

zijn, wordt dit als belastend ervaren.

Page 58: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

57

“Ik ga er vanuit dat de onvoorspelbaarheid van de timing van wanneer er capaciteit

vrij komt op intensieve zorgen een bepalende factor zal zijn en dat men de beslissing om

te bufferen neemt op een moment dat het niet zeker is of het tien minuten of drie uur zal

duren en dat het soms kan meevallen.” (Manager OK)

2.1.3.3 Beleid bij bufferen buiten de IC

Indien een patiënt van de Intensive Care elders wordt gebufferd, dan wordt het beleid

bepaald door de arts van de afdeling waarop de patiënt wordt gebufferd.

De recovery houdt gegevens bij over het aantal IC-patiënten, de tijdsduur dat zij bij hen

worden gebufferd en het type ingreep. De meerderheid van de patiënten blijft minder

dan vier uur gebufferd (bijlage 6). Gedurende deze periode bepaalt de anesthesie voor

deze patiënten het beleid.

Op de Spoed werd vroeger het beleid door de intensivist bepaald indien een IC-patiënt

op spoed gebufferd werd, tegenwoordig wordt dit gedaan door de spoedarts. De

Intensive Care wordt wel in consult gevraagd, maar zolang de patiënt op de Spoed

verblijft zijn het de spoedartsen die het beleid bepalen. Een bepalende factor voor deze

manier van werken is dat spoedartsen tegenwoordig uitgebreider worden opgeleid. Bij

de zes jaar durende opleiding hebben de spoedartsen ook een jaar op de Intensive Care

gewerkt.

2.1.3.4 Discrepantie tussen de verpleegafdeling en de Intensive Care

Op de Intensive Care is de personeelsbezetting dusdanig dat een Intensive Care

verpleegkundige in staat is om één of meerdere instabiele patiënten te verplegen. Op de

verpleegafdeling ligt de personele bezettingsgraad een heel stuk lager. Op de Heelkunde

afdeling is er vanaf 22 uur ´s avonds slechts één verpleegkundige aanwezig die de zorg

draagt voor de volledige afdeling, er is dan geen tijd om extra observaties uit te voeren

bij een zieker wordende patiënt.

“..als iemand rond 18-19 uur ´s avonds toch achteruit aan het gaan is en daar moeten

extra observaties gebeuren, wetende dat er vanaf 22 uur maar één persoon aanwezig is

op de afdeling, is dat soms moeilijk te hanteren en hebben zij ook vaak zoiets van deze

patiënt kan beter opgevolgd worden op intensieve zorgen terwijl op intensieve zorgen

Page 59: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

58

dan vaak de mening heerst van dit is nog te laag in zorgzwaarte…”

(Hoofdverpleegkundige Heelkunde)

2.1.4 De uitstroom

Patiënten waarvan het niet meer noodzakelijk is dat zij op de Intensive Care opgenomen

blijven, zullen van de IC-afdeling ontslagen worden en naar de algemene

verpleegafdeling worden overgebracht. Bij de zoektocht naar een bed op de

verpleegafdeling wordt de opnamecoördinator ingeschakeld, hij heeft een goed

overzicht over welke bedden er beschikbaar zijn en welke bedden vrij gaan komen.

2.1.4.1 Uitstroomproblemen

Een veel voorkomend probleem is het gegeven dat indien een patiënt vanaf de Intensive

Care overgeplaatst mag worden naar de verpleegafdeling er op de verpleegafdeling geen

plaats is om deze patiënt op te vangen. De opnamecoördinator helpt dan mee bij het

vinden van een geschikte plaats.

“Ja, dan komt die vraag inderdaad bij mij en dan gaan wij zoeken, één, naar urgentie,

hoe dringend moet hij eraf? En twee, wat is dan de best mogelijke oplossing voor die

patiënt? En dan schuiven we die inderdaad misschien door naar een andere afdeling.”

(Opnamecoördinator)

Indien een patiënt voor postoperatieve observatie wordt opgenomen op de IC is de

afspraak in het ziekenhuis dat het bed van de patiënt voor 36 uur gereserveerd blijft op

de verpleegafdeling, zodat de patiënt zijn plaats behoudt.

Indien er geen druk staat op het vrij maken van bedden op de IC dan zal de IC altijd

eerst contact opnemen met de algemene verpleegafdeling om een afspraak in te plannen

omtrent het tijdstip van overname en overleggen over de materialen die klaar gezet

moeten worden voor de opvang van de patiënt. Op het afgesproken tijdstip zal de

Intensive Care verpleegkundige samen met de patiënt naar de afdeling komen en daar

mondeling de patiënt overdragen volgens het SBAR-principe.

De beddencoördinator houdt dagelijks in de gaten welke bedden gereserveerd staan

voor IC-patiënten en of dat deze daadwerkelijk worden ingenomen.

Page 60: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

59

“Wat ik ´s morgens doe is nagaan welke reservaties staan er nog in van patiënten die

gisteren naar zaal hadden moeten gaan en dat zet ik op mail naar alle artsen van

intensieve zorgen en alle hoofdverpleegkundigen, om te zeggen van kijk, jullie hebben

gisteren dat bed gereserveerd, de patiënt is vandaag niet overgeplaatst, in principe gaat

het over na 36 uur, gaat de patiënt vandaag of niet? Als de patiënt vandaag niet wordt

overgeplaatst, dan gaan wij dat bed vrij geven. Op die manier probeer ik zo kort

mogelijk op de bal te spelen op het moment dat wij hier in het ziekenhuis tegen

decapaciteit aanlopen.” (Opnamecoördinator)

2.1.4.2 Tijdstip van overplaatsing

Voor de afdeling is doordeweeks op een voormiddag het beste moment om de patiënt te

ontvangen. Op deze momenten zijn ook de artsen aanwezig op de afdeling om de

patiënt op te vangen, klinisch te beoordelen, bloeduitslagen te bekijken en de medicatie

in het systeem in te voeren.

“Een ontslag op zondag naar de afdeling of op zaterdag in de namiddag is heel

gevaarlijk omdat dan meestal de artsen weg zijn, de zaalarts is dan weg. Er is dan wel

een wacht die komt touren, maar die zijn meestal in de late namiddag ook weg en dan

heb je eigenlijk geen echte, goede controle.” (Hoofdverpleegkundige Nefrologie)

Het gebeurt ook dat patiënten vroegtijdig ontslagen moeten worden van de IC omwille

van plaatsgebrek. Dit wordt als een grote belasting door de verpleegkundigen op de

verpleegafdeling beschouwd. De te vroeg ontslagen patiënten moeten vaak nog extra

gecontroleerd worden en zijn zwaar qua verzorging.

Daarbij merkt de Spoed dat deze patiënten doordat zij vroegtijdig worden ontslagen,

soms toch weer heropgenomen moeten worden op de IC.

“We hebben de indruk dat er ook heel veel patiënten weg gaan van intensieve en terug

bij ons komen. Dus dat die te snel naar de afdeling gaan omdat ze die hoge

bezettingsgraad hebben en ze natuurlijk moeten blijven ontvangen.” (Spoedarts)

Page 61: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

60

2.1.4.3 De overdracht

De afdelingsartsen gaan dagelijks langs op de Intensive Care om de patiënten van hun

specialisme te beoordelen en afspraken te maken over onder andere de mogelijke

ontslagdatum vanaf de Intensive Care.

“..onze chirurgen en nefrologen gaan dagelijks naar intensieve om de patiënten te

bekijken, dus eigenlijk is er altijd een overleg tussen de arts van de zaal en de

intensivist. Indien beiden akkoord zijn om de patiënt te ontslaan, dan pas wordt de

patiënt naar beneden gehaald.” (Hoofdverpleegkundige Nefrologie)

Een nadeel dat door de verpleegkundigen wordt ervaren is het feit dat de Intensive Care

met een ander medicatiesysteem en medisch dossier werkt dan op de verpleegafdeling.

Het opnieuw invoeren van de medicatie in het systeem van de verpleegafdeling zorgt

voor extra werk en werkt fouten in de hand. Er kan alleen goed overzicht over de patiënt

behouden blijven indien alles afgeprint wordt meegegeven.

“Eén van de pijnpunten is dat de IC een eigen Patiënt Data Management Systeem heeft

hier in huis waar geen toegang van is van andere artsen naar dat Patiënt Data

Management Systeem. Dus de arts die de patiënt ontvangt van de IC, is afhankelijk van

de informatie in het ontslagrapport dat gegenereerd wordt door het PDMS hij heeft

enkel dit en kan niet de details van de vorige dagen gaan raadplegen tenzij hij zelf naar

zijn collega belt en echt actief toelichting vraagt erover.”

(Directeur Patiëntenzorg)

2.1.5 Oplossingen met betrekking tot de in- en uitstroomproblemen

Om de flowproblemen vanaf en naar de Intensive Care toe te verbeteren, zijn er

momenteel projecten gestart of ideeën in de maak.

2.1.5.1 OK-planning afstemmen

Één van de mogelijkheden die wordt geopperd om de doorstroom van patiënten te

verbeteren ligt bij het verbeteren van de huidige OK-planning.

Page 62: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

61

“..in het kader van short stay zou een chirurg, die zijn operaties kan inplannen voor

short stay donderdag of vrijdag moeten kunnen opereren omdat die patiënten maar één

of twee nachten blijven. Als je deze aan het begin van de week plant, dan zit je met een

aantal short stay patiënten die daar niet thuis horen. Eén van de sleutels is een goede

afstemming tussen bedcapaciteit en operatieplanning. Dat zal al heel veel schelen aan

de problematiek van beschikbaarheid aan bedden.” (Directeur Patiëntenzorg)

De opnamecoördinator is momenteel aan het onderzoeken of het mogelijk is om de OK-

planning meer af te laten stemmen op de instroom vanuit Spoed. De instroom op spoed

is op jaarbasis goed voorspelbaar. Afhankelijk hiervan zou de OK ervoor kunnen kiezen

om op bepaalde dagen in capaciteit toe- of af te nemen.

“..als je de piekbelasting eruit krijgt, dan gaat je flow in het algemeen ook verbeteren.”

(Opnamecoördinator)

Indien er echt geen plaats is om de patiënt postoperatief op te vangen, kan het

voorkomen dat een operatie wordt geannuleerd, een operatie kan dan bijvoorbeeld

uitgesteld worden naar de volgende dag.

De recovery is momenteel bezig met het aanpakken van de onvoorspelbaarheid qua

buffers waarmee zij dagelijks te maken hebben. Zij zijn van plan om aan de Intensive

Care een begrenzing op te leggen qua buffer capaciteit om zo beter in te kunnen spelen

op de voorspelbaarheid.

2.1.5.2 Extra personeel inzetten

Aangezien de verpleegkundigen die werkzaam zijn op de spoedgevallen over dezelfde

bijzondere beroepstitel beschikken als de verpleegkundigen die werkzaam zijn op

intensieve zorgen, wordt de spoed vaak bij voorkeur als bufferplaats gebruikt voor IC-

patiënten.

De enige oplossing om er voor te zorgen dat de spoedgevallen deze bufferzorg kan

verlenen is door er meer personeel voor beschikbaar te stellen op spoed.

Page 63: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

62

Een mogelijke oplossing die werd voorgesteld is om een `vliegende ploeg´ te creëren

van Intensive Care verpleegkundigen die bij de buffering van IC-patiënten elders, de

zorg op de bufferplek komen verlenen.

2.1.5.3 Communicatie verbeteren

De recovery heeft regelmatig te maken met het bufferen van IC-patiënten voor korte

duur, het installeren van IC-patiënten zorgt voor een verhoogde werkdruk op de

recovery en wordt als een probleem ervaren.

Er werd aangegeven dat een patiënt soms als IC-buffer wordt opgenomen terwijl er

soms al een bed beschikbaar blijkt te zijn op de Intensive Care. De recovery probeert dit

soort situaties te voorkomen door voortaan te bellen naar de Intensive Care om na te

gaan of er reeds een bed beschikbaar is alvorens een IC-buffer aan te nemen.

Ook de spoedgevallen gaf aan dat een betere communicatie over de beschikbaarheid aan

bedden op de Intensive Care onnodige buffering kan voorkomen. Zo werden in het

verleden regelmatig patiënten vanuit andere ziekenhuizen getransfereerd naar het UZA

terwijl er op de Intensive Care geen plaats is om deze patiënten op te vangen.

“…Er is heel strikt overleg, wanneer wij horen dat er een patiënt gehaald moet worden

in een ander ziekenhuis om hier op intensieve terecht te komen, dan zullen wij niet

vertrekken voordat er een bed klaar is. Dat hebben we in het verleden al gehad, we

gaan de patiënt ophalen, we staan er, en het bed is nog niet klaar. We willen een

zekerheid hebben van kan de patiënt rechtstreeks van hier naar boven toe?” (Spoedarts)

2.1.5.4 De patiënt overplaatsen

Een patiënt overplaatsen naar een ander ziekenhuis wordt zelden gedaan.

“In praktijk merken we dat ze altijd op Intensieve wel een bed of een plaats kunnen vrij

maken door mensen daar te ontslaan of iets te organiseren…” (Hoofdverpleegkundige

Spoed)

2.1.5.5 Simulatiemodel gebruiken

Het gebruik maken van een simulatiemodel om aan de hand hiervan een inschatting te

maken van het benodigde aantal bedden of personeelsleden wordt momenteel nog niet

Page 64: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

63

gedaan, wel wordt hier in samenwerking met de Universiteit aan gewerkt om dit

wellicht in de toekomst mogelijk te maken.

“..de mogelijkheden om op basis van gegevens die je hebt in databases, te kijken naar

simulaties, het onderkennen van trends, dat is toch wel een punt waar wij eigenlijk te

weinig gebruik van maken om juist heel die problematiek te kunnen optimaliseren.”

(Directeur Patiëntenzorg)

2.1.5.6 Ontslagtijdstip vervroegen

Een andere mogelijke oplossing is om het ontslaguur vanaf de verpleegafdeling te

vervroegen. Op deze manier zullen er dagelijks eerder op de dag bedden vrij zijn

waardoor de IC en de spoed in staat zijn patiënten door te schuiven.

2.1.5.7 Streefontslag datum bepalen

Aan de Intensive Care afdeling is door het planningsbureau gevraagd om een beter

inzicht te verschaffen van mogelijke ontslagdata van patiënten. Hierdoor kunnen er op

voorhand vast bedden voor deze patiënten worden gereserveerd.

“Het probleem ligt er vaak in dat heel je ziekenhuis vol ligt met geplande opnames en

dan moet die van intensieve zorgen er nog bij en daar is dan geen plaats meer voor. Als

je dat kunt reserveren dan moet je misschien eens naar je geplande opnames of naar je

spoedopnames gaan kijken of die er in kan of niet.” (Opnamecoördinator)

2.1.5.8 Medium Care afdeling

Als tussenstation tussen de Intensive Care en de verpleegafdeling zou een patiënt

opgenomen kunnen worden op een medium care. Een Medium Care afdeling is in staat

om de patiënten op te vangen die te goed zijn voor de IC maar eigenlijk nog te zwaar

voor de verpleegafdeling.

“Dat zou eigenlijk ideaal zijn, een intensieve, dan een medium care en pas vanuit de

medium care naar de gewone afdeling, dat zal de druk op de gewone afdelingen fors

verminderen.” (Hoofdverpleegkundige Nefrologie)

Page 65: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

64

2.1.5.9 Follow-up team

Wanneer patiënten worden ontslagen vanaf de Intensive Care naar de verpleegafdeling

worden deze niet meer opgevolgd door de Intensive Care.

Wanneer patiënten echter vroegtijdig van de IC worden ontslagen en dit vaak nog zware

patiënten betreffen, lijkt het idee van een follow-up team een goede oplossing om de

patiënt toch nog een dag extra in de gaten te houden.

“…dan zou het misschien wenselijk zijn als er nog eens een overleg gebeurt tussen de

intensivist en de artsen vanuit hier om na te gaan hoe alles verloopt, want de patiënt is

vroegtijdig ontslagen. Verloopt alles nog zoals het hoort of zijn er inderdaad toch wel

wat problemen opgedoken die we gister niet hadden kunnen voorzien?”

(Hoofdverpleegkundige Nefrologie)

2.1.5.10 Instroom verkorten

Een andere mogelijkheid om beddencapaciteit te creëren, wordt gelegd bij het inkorten

van de instroomtijd preoperatief.

“De helft van de patiënten wordt niet preoperatief gezien, heeft geen preoperatieve

consultatie en geen preoperatieve oppuntstelling, waardoor je dus voor een aantal

dingen om zeker te zijn, de patiënten op voorhand opneemt, dat is niet goed. Dat neemt

capaciteit weg op de verpleegafdeling.” (Hoofdverpleegkundige OK)

Indien de preoperatieve screening eerder gebeurt gedurende een dagconsultatie, is het

niet nodig om deze patiënten eerder op te nemen waardoor er beddencapaciteit verloren

gaat.

2.1.5.11 Bufferen op de OK

Een andere optie is om de patiënt op de OK te bufferen indien dit voor korte duur is, in

plaats van op de recovery. Op de OK heeft de chirurg zelf de mogelijkheid om de

patiënt te observeren.

Page 66: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

65

2.1.5.12 Gebruik maken van praktijkervaring in combinatie met kennis

Over het algemeen staan de medewerkers open voor verandering en voor het

meedenken en opzetten van verbeterprojecten. Echter is het wel belangrijk dat het

beleid reëel, haalbaar en gebruiksvriendelijk is.

Tabel 3: Problemen en oplossingen vanuit de Case UZA

Problemen IC Oplossingen • Capaciteitstekort op de IC

• Gebruik maken van een simulatiemodel, wordt samen met de Universiteit aan gewerkt

• IC werkt met een ander EPD ten opzichte van de rest van het ziekenhuis, hierdoor is er geen goed zicht op gebeurtenissen die plaats hebben gevonden op de IC

• Een ziekenhuis breed EPD (wordt aan gewerkt)

• Volledige overdracht vanuit de IC waarbij alle noodzakelijke informatie wordt uitgeprint en overgedragen

Problemen Spoed Oplossingen • Overplaatsingen vanuit andere

centra zonder dat er plaats is om in te stromen op de IC

• De patiënt wordt pas overgeplaatst vanaf het moment dat er een plaats is op de IC

• Bufferen van IC-patiënten op de Spoed verhoogt de werkdruk

• Extra personeel inzetten op de Spoed

• Veel heropnames door te vroeg ontslagen IC-patiënten

• Een medium care afdeling

• Follow-up team

Problemen PACU/ verkoever/OK

Oplossingen

• Bufferen van IC-patiënten op de PACU/verkoever

• OK-programma meer afstemmen op de beddencapaciteit

• Operatie annuleren bij plaatsgebrek

• Personeel PACU is niet opgeleid om IC-patiënten te verplegen

• `Vliegende ploeg´ van IC-verpleegkundigen die bij buffering elders de zorg komt verlenen

• Bufferen van IC patiënten is een zware belasting voor de PACU

• Begrenzing opleggen aan buffercapaciteit

• Kortdurende buffering zorgt voor onnodig extra werklast

• Bufferen op het OK indien dit voor korte duur is

Page 67: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

66

• Verkoever heeft geen zicht op de beddencapaciteit van de IC, hierdoor kan men geen rekening houden met eventuele IC-buffers

• Communicatie verbeteren met de IC omtrent buffering van IC-patiënten

Problemen verpleegafdeling Oplossingen • Discrepantie zorgzwaarte patiënt:

te licht voor de IC, te zwaar voor de verpleegafdeling

• Een medium care afdeling

• Overplaatsing buiten de kantooruren is gevaarlijk, geen goede opvolging

• Een medium care afdeling

• Follow-up team

• Te vroeg ontslagen patiënten zijn een zware belasting voor de afdeling

• Een medium care afdeling

• Follow-up team

Problemen beddencoördinatie

Oplossingen

• Vertraagde uitstroom vanaf de IC wegens bedden tekort in huis

• IC moet duidelijker zijn over de streefontslagdata van de IC-patiënten zodat hiermee rekening kan worden gehouden bij de beddenreservatie

• Patiënten op de verpleegafdeling eerder ontslaan door de artsenvisite te vervroegen

• Verkorten instroomtijd door preoperatieve screening tijdens dagconsultatie uit te voeren in plaats van op OK-opname dag

• OK-programma afstemmen op de instroom op de Spoed

Page 68: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

67

2.2 Beschrijving case MCH-Bronovo

2.2.1 Achtergrond informatie

Het Medisch Centrum Haaglanden -Bronovo is een topklinisch ziekenhuis verdeeld

over drie locaties in de Haagse regio:

- Locatie MCH-Antoniushove in Leidschendam;

- Locatie MCH Westeinde in het Haagse centrum;

- Locatie Bronovo in Benoordenhout.

Het MCH-Bronovo is ontstaan door een fusie op 1 januari 2015. De fusie heeft het

mogelijk gemaakt het zorgaanbod uit te breiden en te verbeteren.

De zorgverleners streven voortdurend naar het leveren van hoogwaardige en veilige

zorg en het ziekenhuis werkt mee aan klinisch wetenschappelijke onderzoeken.

In het MCH-Bronovo zijn 4.447 medewerker werkzaam exclusief de 314 medisch

specialisten.

De Intensive Care afdeling beschikt over 28 bedden verdeeld over drie locaties. Er zijn

twaalf intensivisten werkzaam, 16 arts-assistenten en 130 IC-verpleegkundigen.

(www.mchaaglanden.nl/, 2016)

De Intensive Care afdeling werkt samen met de spoedeisende hulp, het operatiekwartier

en de sterilisatie dienst in een gezamenlijk cluster, het cluster Acuut.

De Intensive Care afdeling heeft in 2014 voor het laatst visitatie gehad van het NVIC.

De locaties Westeinde en Antoniushove zijn beide level 3 IC´s en de locatie Bronovo is

een level 1.

Page 69: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

68

De samenwerking met de IC

De samenwerking met de afdeling Intensive Care wordt door de ondervraagde

medewerkers als `goed´ omschreven. Doordat de Intensive Care sinds vorig jaar is

samengevoegd in een cluster gezamenlijk met de Spoedgevallen dienst, de OK, de

Centrale Sterilisatie Afdeling en de Patiëntenlogistiek wordt er beter met elkaar samen

gewerkt en zijn er gezamenlijke overlegmomenten. Al deze afdelingen tezamen vallen

onder één cluster met één leidinggevende.

“Wat ik zie veranderen is toekomstgericht, maar is veel meer samenwerken tussen de

verschillende afdelingen. Projectmatig wordt er nu veel breder gekeken dan vroeger,

toen deed je dat op je eigen afdeling en dat was het en iedere afdeling deed het een

beetje op zijn eigen manier, nu proberen ze dat veel meer procesmatig aan te pakken.”

(Zorgmanager IC)

2.2.2 De instroom

Net zoals in het UZA en zoals in de meeste ziekenhuizen, zijn de patiënten die

instromen op de IC van het MCH-Bronovo afkomstig van de Spoedgevallen dienst, de

OK , de verpleegafdeling of een overname vanuit een andere instelling.

Wanneer patiënten vanuit een andere instelling worden overgeplaatst, worden deze

gebracht met de Mobiele Intensive Care Unit (MICU). Het transport per MICU is een

los van het ziekenhuis georganiseerde dienstverlening (MICU Zuidwest-Nederland,

2016).

2.2.2.1 Instroomcriteria

In het MCH-Bronovo is de Intensivist de poortwachter van de Intensive Care afdeling.

De intensivist bepaalt of een patiënt wel of niet wordt opgenomen op de IC.

“..de indicatie voor opname wordt gesteld door de intensivist. Andere specialismen

kunnen het verzoek doen, maar uiteindelijk beslist de intensivist of de patiënt wordt

opgenomen of niet.” (Intensivist)

Page 70: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

69

Er is een protocol in het ziekenhuis aanwezig waarin de instroomcriteria staan

beschreven. Eveneens wordt er gebruik gemaakt van de Early-Warning score (EW-

score) of de Spoed Interventie Team score (SIT-score) (bijlage 7).

2.2.2.2 Instroom via de dienst spoedgevallen

Indien een patiënt in medische nood per ambulance naar de spoedgevallen dienst wordt

gebracht, dan wordt van te voren door de ambulance contact opgenomen met de

spoedgevallen dienst zodat zij alles in gereedheid kunnen brengen om de patiënt op te

vangen. De spoedgevallen dienst zet vervolgens het trauma sein uit waardoor het trauma

team, met onder andere de Intensivist en een IC-verpleegkundige, opgeroepen wordt en

zich op de spoedgevallen dienst verzamelt.

De intensivist wordt eveneens in consult geroepen wanneer een patiënt op de eerste hulp

binnen komt met een bedreigde ademweg.

“Zodra iemand IC-behoeftig is of er is een aankondiging, komt de IC naar beneden, in

de regel een IC-verpleegkundige en een intensivist, het is een beetje afhankelijk van de

intensivist, maar heel vaak wordt de patiënt dan direct meegenomen.”

(Zorgmanager SEH)

De SEH-afdelingen in de Haagse regio hebben ieder een eigen profiel gekregen. De

ambulancedienst zal hierdoor altijd naar het ziekenhuis toe rijden dat het meest geschikt

is om de patiënt op te vangen.

“Voor zeer complexe aandoeningen, met name de multitrauma en hersenbloedingen en

schedelhersenletsel, is er in de regio eigenlijk maar één ziekenhuis waar deze patiënten

terecht kunnen, en dat is het onze. Dat betekent dus dat wij plaats inruimen ook al

hebben we die niet voor deze patiënt als die ons wordt aangeboden.” (Intensivist)

In Nederland wordt gebruik gemaakt van de website zorg-capaciteit.nl om dagelijks, of

eventueel meerdere malen per dag, door te geven hoeveel Intensive Care bedden er nog

beschikbaar zijn. Via deze website worden de meldkamers en de ziekenhuizen van

elkaar op de hoogte gebracht over hoeveel bedden zij nog beschikken.

Page 71: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

70

“Je hebt nu voldoende IC-bedden in Nederland om het kort samen te vatten, dus heb je

dat enorme probleem met het zoeken naar bedden niet.” (Zorgmanager IC)

2.2.2.3 Instroom via de OK of de verpleegafdeling

Indien patiënten gepland staan voor een operatie worden deze altijd preoperatief op het

spreekuur gezien door de anesthesist. De anesthesist zal de patiënt preoperatief screenen

en op basis van de ASA-classificatie wordt het anesthesierisico bepaald en hiermee

samenhangend de indicatie voor een postoperatieve opname op de Intensive Care.

Het operatieprogramma is een week van te voren bekend bij de IC, waardoor zij op de

hoogte zijn van het aantal te verwachten patiënten. Iedere ochtend wordt nogmaals

geverifieerd in hoeverre het operatieprogramma nog up-to-date is.

Wanneer een patiënt op de verpleegafdeling klinisch achteruit gaat, dan wordt de

Intensive Care afdeling door de behandelend arts in consult gevraagd. Het Spoed

Interventie Team (SIT-team) bestaande uit de intensivist en/ of de arts-assistent en een

Intensive Care verpleegkundige gaan samen de desbetreffende patiënt op de afdeling

beoordelen.

“…dan wordt het SIT-team opgeroepen, het team dat komt kijken hoe stabiel de patiënt

is en op het moment dat we op de verpleegafdeling zijn bij de patiënt dan bepaalt de

intensivist uiteindelijk om de patiënt toch maar mee te nemen naar de IC…”

(IC-verpleegkundige)

2.2.3 Instroomproblemen

De fusie van het Medisch Centrum Haaglanden met het Bronovo ziekenhuis heeft

ervoor gezorgd dat de beddencapaciteit op de Intensive Care afdeling fors is uitgebreid.

Deze uitbreiding heeft ervoor gezorgd dat er bijna altijd wel een bed beschikbaar is. Het

instroom probleem ligt dan ook niet bij het tekort aan bedden, maar eerder bij het tekort

aan personeel op de Intensive Care.

“…meestal als we geen plaats hebben dan ligt dat aan een tekort aan verpleegkundigen

en hebben we fysiek wel een box en een bed beschikbaar, daar stabiliseren we de

patiënt en beginnen met de initiële behandeling om vervolgens te kijken of we deze

Page 72: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

71

patiënt over moeten plaatsen naar een andere intensive care of dat, dat een andere

patiënt moet zijn omdat deze patiënt daar te ziek voor is.” (Intensivist)

2.2.3.1 Bufferen op de dienst Spoedgevallen

Het bufferen van patiënten op de Spoedgevallen dienst wordt zoveel mogelijk

vermeden. Indien een patiënt een IC-indicatie heeft zal ervoor gezorgd worden dat deze

patiënt zo snel mogelijk naar de Intensive Care afdeling wordt overgeplaatst. Deze

overplaatsing kan ertoe leiden dat de werkdruk op de Intensive Care dusdanig toeneemt

dat de beste patiënt van de Intensive Care moet worden overgeplaatst.

De afspraak om patiënten met een IC-indicatie zo snel mogelijk mee te nemen naar de

IC is gemaakt nadat de Spoedgevallen dienst te maken had met doorstroom problemen.

De verschillende patiëntenflow´s zijn toen in kaart gebracht waarbij deze afspraak één

van de oplossingen was om de flowproblematiek op de spoedgevallendienst op te

lossen.

“Vanwege het probleem wat wij hier op de spoedeisende hulp hebben met de

doorstroom, is er aan de IC gevraagd van luister eens, wij gaan hier niet

observeren,iemand is IC-behoeftig en dat betekent meenemen.” (Zorgmanager SEH)

Het enige probleem waar de spoedeisende hulp soms mee te maken heeft, is dat de

Intensive Care te lang blijft wachten op bloeduitslagen terwijl het volgens de

spoedeisende hulp verpleegkundige al duidelijk is dat het een IC-patiënt betreft. Het

wachten op uitslagen kan soms lang duren en de zorg voor een potentiële IC-patiënt

wordt dan als belastend ervaren.

“..soms is het wel eens bij spiegels bepalen, dus bij een geïntoxiceerde patiënt ofzo, dat

de IC beslist een uitslag wil zien voordat zij de patiënt meenemen. Terwijl wij wel eens

denken als het hier heel vol is, we weten hij is geïntoxiceerd, neem nou maar mee, dat

zou sneller kunnen.” (SEH-verpleegkundige)

Page 73: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

72

2.2.3.2 Bufferen op de Recovery

In het MCH-Bronovo wordt er soms voor gekozen om de patiënt bij plaatsgebrek op de

IC de hele dag postoperatief op de recovery te laten liggen. Het ziekenhuis beschikt

echter niet over een PACU waardoor beademde patiënten altijd na een operatie direct

terug gebracht worden naar de Intensive Care afdeling aangezien het personeel op de

Recovery niet opgeleid is en niet over de apparatuur beschikt om beademde patiënten te

verzorgen.

“…we opereren hem en we laten hem de hele dag verkoeveren, dat ligt natuurlijk heel

erg aan waarom een patiënt naar de IC moet, is dat vanwege OSAS bijvoorbeeld, dan is

dat geen probleem, dat is echt een besluit van de anesthesioloog en de intensivist samen

of ze dat bij een bepaalde patiënt wel of niet willen toestaan.” (Zorgmanager OK)

De verkoever zal echter nooit gebruikt worden als extra ruimte waar Intensive Care

patiënten geplaatst kunnen worden.

2.2.3.3 Beleid bij bufferen buiten de IC

Vanaf het moment dat de intensivist bepaalt dat de patiënt een IC-indicatie heeft, wordt

er door de intensivist het beleid bepaald, ongeacht waar deze patiënt zich op dat

moment bevindt.

De situatie kan ook voorkomen dat de intensivist besluit alvorens de patiënt wordt

opgenomen op de IC een aantal interventies toe te passen waardoor opname op de IC

wellicht vermeden kan worden.

“Soms moet je iets doen bij een patiënt en dan gaat het gewoon weer beter, en dan heb

je niet echt meer een IC-indicatie. Maar de afspraak is heel zwart-wit, binnen een uur is

bepaald of deze patiënt wel of niet naar de IC gaat.” (Zorgmanager IC)

2.2.3.4 Discrepantie tussen de verpleegafdeling en de Intensive Care

Indien een patiënt op de verpleegafdeling verslechtert wordt er altijd eerst contact

opgenomen met de behandelend arts of met de arts van wacht. Na overleg met de arts

Page 74: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

73

kan het SIT-team worden opgeroepen om de patiënt te beoordelen en te bepalen of een

IC-opname nodig is. Soms ontstaat er enige discrepantie over waar deze patiënt het best

af is; voor de verpleegafdeling kan de patiënt qua zorgzwaarte te zwaar zijn, terwijl de

patiënt voor de IC nog te `goed´ is. Indien een patiënt niet wordt opgenomen op de

Intensive Care, dan zal de Intensivist uitleggen wat de redenen zijn om de patiënt niet

op te nemen. Soms kan de situatie alsnog verder verslechteren waardoor opname op de

IC uiteindelijk wel nodig blijkt.

“…het kan zijn dat je de opname uitstelt omdat je wilt kijken hoe het ziektebeeld van de

patiënt zich ontwikkelt en in een aantal gevallen hebben we het niet bij het rechte eind

en wordt zo´n patiënt alsnog opgenomen omdat hij zieker wordt of de situatie op de

afdeling onhoudbaar wordt.” (Intensivist)

De verpleegkundigen die werkzaam zijn op de algemene verpleegafdeling hebben soms

het gevoel dat er te lang gewacht wordt voordat een patiënt wordt meegenomen naar de

Intensive Care.

“Soms heb je wel als verpleegkundige dat je ziet dat een patiënt verslechtert en dat er

actie op ondernomen moet worden, soms heb je er als verpleegkundige een andere kijk

op als dat een arts dat heeft, maar als er dan uiteindelijk wel die actie wordt

ondernomen die jij al een paar uur eerder had voorgesteld… dan is dat wel

frustrerend.” (Senior Verpleegkundige Heelkunde)

2.2.3.5 De instroom vanaf de OK

De instroom van patiënten vanaf de OK is een lang bestaand probleem. Het grootste

deel van de instroom aan IC-patiënten is afkomstig van de spoedgevallen dienst, een

kleiner deel is afkomstig van de geplande zorg. Momenteel is de instroom van patiënten

van de OK ongelijk verdeeld over de weekdagen, waardoor de werkdruk op de IC

toeneemt op dagen waarop er meer OK-patiënten de IC binnenstromen.

“Natuurlijk houden wij rekening met de planning. Daarom zou het mooi zijn als zij elke

dag twee patiënten aan ons aanbieden, dat zijn vaak patiënten die de volgende dag weer

Page 75: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

74

naar de afdeling gaan dus dan heb je een soort continue flow waardoor die bedden

weer vrij komen voor de volgende OK-patiënten. De realiteit is gewoon anders, de ene

dag heb je er nul de andere dag heb je er vier.” (Zorgmanager IC)

De Intensive Care blokkeert geen bedden voor postoperatieve patiënten, maar probeert

wel zoveel mogelijk rekening te houden met de komst van de patiënt. Indien het echt

niet mogelijk is om de patiënt op te vangen, dan wordt er overleg gepleegd over het wel

of niet opstarten van de operatie, de operatie eventueel later op de dag uit te voeren of

de patiënt langer te laten verkoeveren.

Sinds de fusie met het Bronovo beschikt het ziekenhuis over meer IC- en OK-capaciteit.

Er wordt geprobeerd dit zo goed mogelijk op elkaar af te stemmen.

2.2.4 De uitstroom

Wanneer patiënten de Intensive Care mogen verlaten dan zullen de patiënten ofwel naar

de verpleegafdeling gaan ofwel naar de High Care afdeling.

De Intensive Care afdeling van het MCH-Bronovo is gemengd met de High-Care

afdeling. Op de High Care afdeling worden onbeademde patiënten verpleegd met één

falend orgaan.

“De patiënten van de High-Care en de IC liggen door elkaar heen. Dus het is een soort

virtuele scheiding die wij maken in verpleegkundige zorg. Maar alles op dezelfde

afdeling.” (Intensivist)

Doordat de High Care patiënten en de Intensive Care patiënten op één afdeling worden

verpleegd, behoudt de intensivist het overzicht over al deze patiënten. Daarbij zorgt het

voor een verminderde werkbelasting aangezien de patiënten niet letterlijk worden

overgeplaatst wanneer zij van de IC naar de HC gaan of vice versa. De enige

verschuiving vindt plaats bij het personeel.

Wanneer er een bed op de algemene verpleegafdeling geregeld moet worden, wordt het

planningsbureau ingeschakeld. Daar is men op de hoogte van de beddenstatus in het

ziekenhuis.

Page 76: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

75

2.2.4.1 Uitstroomproblemen

Een deel van de patiënten die uitstromen vanaf de Intensive Care naar de algemene

verpleegafdeling zijn patiënten die voor postoperatieve observatie hebben gelegen op de

Intensive Care. In het ziekenhuis is de afspraak gemaakt dat deze bedden voor 24 uur

gereserveerd blijven op de verpleegafdeling zodat patiënten na hun IC-opname

rechtstreeks kunnen doorstromen naar hun plek op de verpleegafdeling.

Echter wanneer er een druk op de bedden staat, dan zullen ook deze gereserveerde

plaatsen ingenomen worden.

Wanneer de IC op zoek moet gaan naar een bed, wordt er contact opgenomen met het

opnamebureau. De opnamecoördinator neemt iedere ochtend contact op met de

secretaresses van de verschillende verpleegafdelingen om na te vragen welke patiënten

die dag met ontslag gaan en hoe laat er verwacht wordt dat het bed vrij komt.

“..overdag vragen wij ´s ochtends altijd na de visite wie er naar huis gaan met de

verwachte ontslagtijd, wij rekenen er dan op dat op het moment dat de patiënt weg gaat

het bed ook gelijk weer bruikbaar is.” (Opnamecoördinator)

Het opnamebureau is echter niet altijd goed op de hoogte van de actuele beddenstatus in

het ziekenhuis. Dit komt deels doordat er door de afdelingen onderling afspraken

worden gemaakt zonder het opnamebureau hierbij te betrekken en deels doordat bedden

niet in het systeem worden vrij gegeven, terwijl deze bedden wel reeds vrij zijn.

“We krijgen een opnamelijst ´s middags van het bureau opname, ik kan met 99%

zekerheid zeggen, dat 90% niet klopt op dat briefje. Dat komt uit de fax en tegelijkertijd

heb je bijvoorbeeld een opname, je gaat de afdeling bellen of je kijkt in het systeem, en

dan klopt het niet.” (SEH-verpleegkundige)

2.2.4.2 Tijdstip van overplaatsen

De Intensive Care afdeling heeft de afspraak dat zij proberen dagelijks de patiënten die

met ontslag mogen van de IC-afdeling op twee vaste tijdstippen over te plaatsen, dit is

om elf uur in de ochtend of om twee uur in de middag.

Page 77: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

76

De keuze voor het tijdstip wordt in overleg met de ontvangende afdeling gemaakt.

Indien de nood aan bedden hoog is, kunnen er soms patiënten buiten deze tijdstippen

overgeplaatst worden om zo capaciteit te creëren op de IC.

Soms wordt de keuze gemaakt om bij een verhoogde beddendruk de IC-patiënt

vroegtijdig te ontslaan. Dit gebeurt alleen wanneer dit verantwoord is, indien de beste

patiënt een IC-indicatie blijft behouden, dan zal ervoor gekozen worden om deze patiënt

over te plaatsen naar één van de drie andere IC´s.

Er bestaat een verband tussen een vervroegd ontslag en een heropname en een verhoogd

mortaliteitsrisico. In het MCH-Bronovo worden nog vrij regelmatig patiënten

heropgenomen op de IC.

“Dat is eigenlijk heel constant, ongeveer 15% van de patiënten die ontslagen worden,

moet opnieuw worden opgenomen. Dat klinkt heel erg hoog, en dat is het misschien ook

wel, maar het is de prijs die je ervoor betaalt om patiënten niet te lang op de IC te laten

liggen want dat is ook weer niet goed.” (Intensivist)

2.2.4.3 De overdracht

Wanneer een patiënt wordt overgeplaatst naar de verpleegafdeling wordt de patiënt

vanuit de IC door de IC-verpleegkundige naar de ontvangende afdeling gebracht. Het

tijdstip van overplaatsing is van tevoren afgesproken. Er wordt niet altijd aangegeven

welke materialen er nodig zijn om de patiënt goed op te vangen.

“Er wordt een afspraak gemaakt over hoe laat de patiënt gebracht wordt en indien er

echt specifieke dingen zijn kunnen zij dit alvast melden, dat wordt niet altijd gedaan

hoor van zoveel infuuspompen heb je nodig, dat zou inderdaad wel handig zijn…”

(Senior Verpleegkundige Heelkunde)

De overdracht zelf wordt mondeling van IC-verpleegkundige naar

afdelingsverpleegkundige uitgevoerd. De overdracht is uitgebreid en volledig volgens

een bepaalde standaard.

Page 78: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

77

Daarbij werkt het gehele ziekenhuis met hetzelfde elektronische patiëntendossier

waardoor het mogelijk is om alle informatie over de patiënt op te zoeken.

2.2.5 Oplossingen met betrekking tot de in- en uitstroomproblemen

Om de flowproblemen vanaf en naar de Intensive Care toe te verbeteren, zijn er

momenteel projecten gestart of ideeën in de maak.

2.2.5.1 OK-planning afstemmen

Sinds februari 2016 is er een nieuwe OK-planning gemaakt om ervoor te zorgen dat er

meer rekening gehouden wordt met de beschikbare bedden op de IC.

Door de fusie van de ziekenhuizen is er eveneens een verdeling gemaakt van welke

soort operaties op welke locatie uitgevoerd worden. Door deze verdeling heeft iedere

locatie zijn eigen specialiteit gekregen: het Westeinde richt zich op de spoedeisende en

trauma zorg, het Bronovo op de orthopedische en chirurgische zorgverlening en het

Antoniushove richt zich meer op oncologische zorg.

Het is echter noodzakelijk dat de IC-bedden óók afgestemd worden op deze nieuwe

OK-planning.

“…nu is ervoor gekozen om in het Antoniushove alle oncologie te doen, dus daar

worden grote mammareconstructies gedaan, daar worden darm-OK´s gedaan, daar

worden grote long-OK´s gedaan, brickers en al dat soort OK´s worden daar gedaan.

Daardoor komt er meer druk op het OK-programma maar daar is de IC nog niet op

ingericht. Dus dat zou een verbeterpunt kunnen zijn dat we een uitgebreidere IC in

Anthoniushove krijgen waardoor het OK-programma drukker kan worden en dus die

doorstroom wat beter gaat.” (IC-verpleegkundige)

2.2.5.2 Personeel dubbel opleiden

In Nederland is de opleiding tot Intensive Care verpleegkundige een aparte opleiding.

Er zijn enkele modules die zowel door Intensive Care verpleegkundigen in opleiding als

door Spoed Eisende Hulp verpleegkundigen worden gevolgd. Sinds een aantal jaren is

er in het MCH-Bronovo de mogelijkheid om beide opleidingen te volgen en afwisselend

te werken op zowel de IC als op de SEH. Dit uitwisselingsproject heeft ervoor gezorgd

Page 79: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

78

dat beide afdelingen meer begrip voor elkaars werk hebben gekregen en de

samenwerking is verbeterd.

“We hebben op dit moment mensen die dubbel opgeleid zijn dus die zowel IC-

verpleegkundige als SEH-verpleegkundige zijn en die om de drie maanden wisselen.

Sinds dat we dat doen is de samenwerking beter geworden, dus meer begrip voor

elkaar, er wordt toch altijd wel veel naar elkaar gewezen, maar door die uitwisseling is

het zeker beter geworden.” (Zorgmanager SEH)

2.2.5.3 Communicatie verbeteren

Voor het opnamebureau is het van groot belang dat zij op de hoogte zijn van de juiste

stand van zaken omtrent de beddenstatus in het ziekenhuis. Wanneer de afdelingen zelf

met elkaar in overleg gaan over de bedden zonder hierbij het opnamebureau te

betrekken, raken zij het overzicht kwijt. Om een goede doorstroom blijvend te kunnen

garanderen is het noodzakelijk dat deze communicatie verbetert.

“Het zou prettig zijn als de IC het regelen van de bedden bij ons laat liggen en niet zelf

dingen gaat organiseren om inderdaad het plaatje te kunnen behouden over het grote

geheel.” (Opnamecoördinator)

2.2.5.4 De patiënt overplaatsen

Door de fusie van het MCH-Bronovo is de beddencapaciteit toegenomen. Indien één

van de locaties vol is, dan wordt de meest stabiele patiënt overgeplaatst naar de IC van

een van de andere locaties.

“In principe kies je altijd voor de `best-patiënt´, die wordt altijd aan het begin van de

dienst door de coördinerend verpleegkundige in samenspraak met de intensivist vast

gesteld, zeker als je vol ligt, dan wordt er afgesproken van wie is de beste patiënt en dan

is dat de eerste patiënt die weg gaat.” (IC-verpleegkundige)

Page 80: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

79

2.2.5.5 Simulatiemodel gebruiken

De Intensive Care afdeling maakt geen gebruik van een simulatiemodel om de

benodigde bedden- en/of personeelscapaciteit te berekenen. De IC maakt gebruik van

het Haagse puntenmodel, met behulp van dit model wordt de capaciteit iedere dienst

berekend.

Zowel personeelsleden als patiënten krijgen punten toegewezen van één punt tot vier

punten. Indien het aantal personeelspunten boven het aantal patiëntenpunten staat, en er

is nog plaats op de IC, dan kan er een patiënt opgenomen worden (bijlage 8).

“Voor dat laatste is een puntensysteem ontwikkeld, van één tot vier, waarbij een patiënt

vier punten is wanneer hij erg zorgbehoeftig is, dat wil zeggen één verpleegkundige is

daar zijn of haar hele dienst mee bezig, acht uur. Voor een patiënt met twee punten

geldt dat de verpleegkundige daar de helft van de tijd mee kwijt is, vier uur per dienst,

en zo één tot en met vier. Eén verpleegkundige kan niet meer dan twee patiënten doen.

Op basis daarvan wordt er bepaald of er opnamecapaciteit is of niet.” (Intensivist)

2.2.5.6 Ontslag tijdstip vervroegen

Op de verpleegafdeling wordt gewerkt aan het verbeteren van de artsenvisite. De artsen

zijn bezig met het schrijven van een richtlijn. Door de artsenvisite vlotter te laten

verlopen zullen er eerder op de dag bedden vrij komen waardoor de flow naar de

uitstroom toe zal verbeteren.

“De artsenvisite hier op de afdeling dat kan verbeteren, daar zijn we mee bezig om

daar een betere richtlijn voor te schrijven, daar zijn de artsen zelf ook mee bezig. Op dit

moment kan de artsenvisite echt pas aan het einde van de ochtend worden afgerond dat

is niet altijd het meest praktisch, patiënten wachten al de hele ochtend op een arts,

sommige willen naar huis, daardoor vertraagt dat allemaal.” (Senior Verpleegkundige

Heelkunde)

2.2.5.7 Streefontslag datum bepalen

Een andere oplossing om naar het ontslag van een patiënt toe te werken is door het

vooraf bepalen van een streefontslag datum. Deze datum kan dagelijks bijgesteld

Page 81: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

80

worden, een streefontslag datum helpt de verpleegkundige om tijdig het ontslag van de

patiënt voor te kunnen bereiden waardoor dit geen belemmering meer kan zijn voor de

uitstroom van de patiënt.

2.2.5.8 Medium Care afdeling

Als tussenoplossing tussen de IC/HC en de verpleegafdeling wordt er momenteel

nagedacht over het opzetten van een medium care afdeling.

Deze afdeling zal met name gebruikt moeten worden voor de patiënten die te goed zijn

voor de IC maar toch nog verpleegkundige meerzorg nodig hebben.

“Wij zouden heel graag een soort tussenoplossing zien of misschien wel twee, één

waarvan er tussen de afdeling en de IC een soort Medium Care afdeling komt, met

name voor verpleegkundige meerzorg, en misschien moet ook wel de verpleegafdeling,

voor de spoedeisende hulp een soort acute opname afdeling krijgen, waar ook patiënten

vanuit de IC opgenomen zouden kunnen worden. Maar dat is een idee dat misschien

nog een keer moet worden uitgewerkt.” (Intensivist)

2.2.5.9 Follow-up team

Wanneer een patiënt ontslagen wordt van de Intensive Care afdeling en wordt

overgeplaatst naar de verpleegafdeling, is er een aantal patiënten dat nog door de

Intensive Care verpleegkundige gedurende drie dagen iedere dienst wordt opgevolgd.

Deze opvolging van patiënten behoort tot het `After-Care´-programma. Uit onderzoek

dat de IC zelf heeft uitgevoerd is gebleken dat de after care ervoor heeft gezorgd dat er

minder patiënten heropgenomen moeten worden op de IC.

“…vroeger toen ik begon op de IC, hadden we vaker heropnames dan dat het nu het

geval is. Sinds de invoering van de aftercare waarbij we dus bepaalde patiëntengroepen

nog monitoren op de afdeling hebben we minder heropnames dan voorheen.”

(IC-verpleegkundige)

De IC-verpleegkundige die de patiënt op de verpleegafdeling komt opzoeken, geeft ook,

indien nodig, adviezen aan de afdelingsverpleegkundigen.

Page 82: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

81

2.2.5.10 Coördinatieverpleegkundige

Op de IC wordt gewerkt met een coördinatieverpleegkundige in plaats van het hebben

van een leeg calamiteitenbed. Deze verpleegkundige heeft zelf geen patiënten

toegewezen gekregen en is hierdoor in de mogelijkheid om overal bij te springen indien

nodig. Ook wanneer er een ernstig zieke patiënt binnenstroomt op de IC kan de

coördinatieverpleegkundige helpen bij de opvang en het stabiliseren van de patiënt.

2.2.5.11 Verbeterprojecten

De NICE ofwel de Nederlandse Intensive Care Evaluatie is een grote databank waarop

alle Intensive Care afdelingen in Nederland op zijn aangesloten. Naar aanleiding van de

rapporten die het NICE opstelt worden er verbeterprojecten opgezet.

“…dat is toen een aanleiding geweest om de High Care op te zetten, die getallen

onderbouwden, het plan hadden wij natuurlijk al, maar het gaf wel onderbouwing dat

die High Care een invulling gaf aan de behoefte.” (Zorgmanager IC)

2.2.5.12 Kennis verbreden

De Intensive Care-verpleegkundigen doen ook aan het geven van klinische lessen

rondom bepaalde thema´s. Door het geven van informatie proberen zij de

verpleegkundigen het klinisch redeneren aan te leren en worden er trainingen gegeven

met betrekking tot het herkennen van de vitaal bedreigde patiënt. Deze training is

verplicht voor medewerkers die in dienst komen.

Door het geven van trainingen wil de IC ervoor zorgen dat verpleegkundigen juist

handelen wanneer een patiënt achteruit gaat. Door snel de juiste actie te nemen, kan

soms een IC-opname worden vermeden.

2.2.5.13 SIT-team

Het SIT-team wordt ingeschakeld indien een patiënt, die nog niet op de IC ligt, een

bepaalde SIT-score scoort.

Alvorens er een SIT-oproep wordt gedaan, is het wel van belang dat de verpleegkundige

eerst de behandelend arts van de patiënt op de hoogte heeft gebracht en heeft overlegd

over de situatie.

Page 83: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

82

“…afdelingsverpleegkundigen kunnen altijd bellen, we hebben een SIT-systeem, het

Spoed Interventie Team, waar verpleegkundigen ook rechtstreeks gebruik van kunnen

maken op het moment dat zij zien dat een patiënt achteruit gaat.” (Intensivist)

Tabel 4: Problemen en oplossingen vanuit de Case MCH

Problemen IC Oplossingen

• Instroomproblemen zijn te wijten

aan personeelstekort, niet aan

bedden tekort

• De `calamiteitenverpleegkundige´

die bij aanvang van de dienst geen

patiënten toegewezen krijgt en kan

inspringen waar nodig

• `Best patient overplaatsen om

plaats te creëren

• Een IC-indicatie betekent een

opname op de IC hetgeen kan

leiden tot overbezetting op de IC

• `Best patient overplaatsen om

plaats te creëren

Problemen Spoed Oplossingen

• IC-indicatie is soms al duidelijk

voordat de bloedresultaten bekend

zijn, IC wacht op resultaten

• Communiceren omtrent IC-

indicatie

Problemen verkoever/OK Oplossingen

• Ongelijke instroom van OK-

patiënten naar de IC

• Sinds februari 2016 is er een

nieuwe OK-planning om te zorgen

voor een betere afstemming tussen

de OK en de IC

• Geen plaats voor opvang OK-

patiënt

• Patiënt langer laten verkoeveren

• Operatie later opstarten

• Operatie annuleren

• IC-afdeling locatie Antoniushove

uitbreiden

• `Best patient overplaatsen om

plaats te creëren

Page 84: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

83

Problemen verpleegafdeling Oplossingen

• Discrepantie zorgzwaarte patiënt:

te licht voor de IC, te zwaar voor

de verpleegafdeling

• Een Medium Care afdeling

• Geen bedden beschikbaar voor de

opvang van IC patiënten

• Verbeteren artsenvisite voor betere

doorstroom van patiënten

• Werken met een

streefontslagdatum

• Soms wordt er te lang gewacht

voordat een patiënt wordt

meegenomen naar de IC

• Oproepen SIT-team

• Hoog percentage heropnames van

recent ontslagen IC-patiënten

• Een Medium Care afdeling

• Aftercare-programma

• Klinische lessen voor

verpleegkundigen

• Oproepen SIT-team

Problemen beddencoördinatie Oplossingen

• Opnamebureau is niet goed op de

hoogte van de beddenstatus in huis

• Opnamebureau betrekken bij

onderlinge afspraken tussen

afdelingen

• Bedden vrij geven in het systeem

indien deze beschikbaar zijn

• Het coördineren van de bedden

overlaten aan het opnamebureau

3. Cross-Case vergelijking

In de beschrijving van de resultaten is zowel van de Case UZA als van de Case MCH te

lezen met welke flowproblematiek de ziekenhuizen te maken hebben. Beide

ziekenhuizen proberen deze problematiek op hun eigen manier op te lossen.

Page 85: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

Onderstaande tabel geeft een korte vergelijking weer van de overeenkomsten en de

verschillen tussen de twee ziekenhuizen.

Tabel 5: Cross-Case vergelijking case UZA met case MCH

De tabel geeft een overzicht van de verschillen en de overeenkomsten tussen beide

ziekenhuizen.

UZA

• Organisatie IC: zelfstandigfunctionerende eenheid

• Capaciteitsprobleem IC: Beddentekort

• Poortwachter IC: Intensivist• Opleiding IC-

verpleegkundigen: opleiding SEH & IC

• IC-indicatie: arts van de betreffende afdeling bepaalt het beleid

• Plaatsgebrek IC: bufferen op PACU of Spoed

• Scoresysteem: NEWS

• Oproepteam calamiteiten: MUG-team

• Opvang OK-patient: reservatie IC-bed

• Aanwezigheid PACU: • Simulatiemodel: geen

• Reservatie afdelingsbed postOK: 36 uur

• Beddencoördinatie: overzicht beddenstatus in huis

• Follow-up IC-patiënt:

• Beddenstatus regio: OSR

• Transfer patiënten: MUG-dienst

• EPD: EPD van de IC verschilt met het EPD van de rest van het ziekenhuis

een korte vergelijking weer van de overeenkomsten en de

erschillen tussen de twee ziekenhuizen.

ergelijking case UZA met case MCH

De tabel geeft een overzicht van de verschillen en de overeenkomsten tussen beide

zelfstandigfunctionerende eenheidCapaciteitsprobleem IC:

Intensivist

verpleegkundigen: Dubbele

arts van de betreffende afdeling bepaalt het

bufferen op

NEWS-score

Oproepteam calamiteiten:

patient: geen

Aanwezigheid PACU: aanweziggeen

Reservatie afdelingsbed post-

Beddencoördinatie: goed overzicht beddenstatus in huis

patiënt: geen

Beddenstatus regio: database

Transfer patiënten: via interne

EPD van de IC verschilt met het EPD van de rest van het

MCH

• Organisatie IC: in cluster Acute Zorg

• Capaciteitsprobleem IC: Personeelstekort

• Poortwachter IC: Intensivist• Opleiding IC-

verpleegkundigen: Dubbele opleiding is optioneel

• IC-indicatie: intensivist bepaalt het beleid

• Plaatsgebrek IC: opnemen en plaats creëren

• Scoresysteem:Early Warning of SIT-score

• Oproepteam calamiteiten: team

• Opvang OK-patient: reservatie, wel overleg opvang

• Aanwezigheid PACU:• Simulatiemodel: Haegsch

Puntenmodel• Reservatie afdelingsbed post

OK: 24 uur• Beddencoördinatie: niet op de

hoogte actuele beddenstatus in huis

• Follow-up IC-patiënt: Care-programma

• Beddenstatus regio: zorgcapaciteit.nl

• Transfer patiënten: via externe MICU-dienst

• EPD: éénzelfde EPD voor alle ziekenhuizen binnen het MCH

84

een korte vergelijking weer van de overeenkomsten en de

De tabel geeft een overzicht van de verschillen en de overeenkomsten tussen beide

: in cluster Acute

Capaciteitsprobleem IC:

Intensivist

Dubbele

intensivist bepaalt

: opnemen en

Early Warning of

Oproepteam calamiteiten: SIT-

patient: geen reservatie, wel overleg opvangAanwezigheid PACU:afwezig

Haegsch

Reservatie afdelingsbed post-

niet op de hoogte actuele beddenstatus in

patiënt: After

via externe

éénzelfde EPD voor alle ziekenhuizen binnen het MCH

Page 86: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

85

Het UZA lost de instroomproblemen op door IC-patiënten tijdelijk elders te bufferen.

De IC kan vrijwel niet anders aangezien het capaciteitsprobleem voornamelijk bij het

beddentekort op de IC ligt. Het MCH daarentegen is wel in staat om patiënten in te laten

stromen aangezien het capaciteitsprobleem op deze afdeling met name een

personeelsprobleem is en het geen probleem betreft bij het te kort hebben aan bedden.

De IC van het MCH is hierdoor in staat tijdelijk met een overbezetting aan patiënten

werkzaam te zijn, om vervolgens een plaats te creëren door de best-patient te

verplaatsen. Daarbij heeft de IC van het MCH niet veel buffermogelijkheden aangezien

er in het MCH geen PACU is en ook de verpleegkundigen die werkzaam zijn op de

SEH geen IC-opleiding hebben gevolgd. Dit in tegenstelling tot het UZA waardoor er

hier wel de mogelijkheid is om patiënten op de PACU of de SEH te bufferen. Doordat

het MCH niet over een PACU afdeling beschikt is het noodzakelijk dat er dagelijks

wordt overlegd over de mogelijkheid voor postoperatieve opvang van patiënten.

Beide ziekenhuizen hebben een beddencoördinator die vooral bij de uitstroom van IC-

patiënten hulp kan bieden. Het opnamebureau van het MCH lijkt minder goed op de

hoogte te zijn van de beddenstatus in het ziekenhuis in vergelijking met het UZA.

Om heropname´s te voorkomen heeft het MCH een follow-up programma van recent

ontslagen IC-patiënten. Het UZA heeft een dergelijk programma niet.

Het UZA heeft ook nog geen éénzelfde elektronisch patiëntendossier zoals het MCH dit

wel heeft. In het UZA werken de verpleegafdeling en de IC allebei nog met

afzonderlijke, niet aan elkaar gekoppelde elektronische patiëntendossiers.

4. De discussie

Intensive Care afdelingen overal ter wereld hebben te maken met problemen die

betrekking hebben op het flowmanagement van patiënten. Met behulp van dit

kwalitatief onderzoek in het UZA en het MCH is voor deze masterproef het

flowmanagement op de Intensive Care van deze twee ziekenhuizen in kaart gebracht.

In de discussie zullen de resultaten vanuit de systematische literatuurstudie vergeleken

worden met de bevindingen vanuit het empirisch onderzoek.

Page 87: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

86

4.1 In- en uitstroomcriteria

In de literatuur wordt beschreven dat Intensive Care afdelingen vaak geen duidelijke in-

en uitstroomcriteria hanteren (Barado et al. 2012; Chan et al., 2012; Mathews & Long,

2015; Molina et al., 2014; Sinuff et al., 2004). Zowel in het UZA als in het MCH zijn er

in- en uitstroomcriteria aanwezig, maar de uiteindelijke beslissing tot opname op de IC

wordt bepaald door de intensivist die fungeert als poortwachter van de Intensive Care

afdeling.

4.2 De instroom

Een vertraging bij de instroom van patiënten naar de Intensive Care toe wordt in

verband gebracht met een verhoogd mortaliteitsrisico (Barado et al., 2012; Cardoso et

al., 2011; Chan et al., 2012; Cohen et al., 2015; O´Callaghan et al., 2012). In het MCH

komt een dusdanige vertraging bij de instroom vrijwel niet voor. Het MCH heeft het

beleid dat indien een patiënt een IC-indicatie heeft, deze zo snel mogelijk wordt

opgenomen op de IC.

Het UZA maakt gebruik van de Spoed of de PACU als bufferzone indien er geen plaats

is op de IC. Het onderzoek van O´Callaghan et al. (2012) gaf aan dat buffering elders in

huis geen gevolgen heeft op het mortaliteitsrisico indien de intensivist de

hoofdbehandelaar is. In het UZA is de arts van de bufferafdeling de hoofdbehandelaar.

Om het aantal heropnames zo veel mogelijk te beperken worden vanuit de literatuur

waarschuwingsteams aanbevolen (Campbell et al., 2008; Molina et al., 2014; Sinuff et

al., 2004). Het MCH beschikt over zowel een SIT-team als een After-Care programma

om zo ook patiënten buiten de IC-afdeling op te kunnen volgen. Het UZA beschikt

alleen over een MUG-dienst maar heeft geen follow-up programma voor recent

ontslagen IC-patiënten.

4.3 Beddencapaciteit

Het MCH maakt gebruik van het Haags Puntenmodel om de beddencapaciteit te

berekenen. Dit is een eenvoudig model, maar wordt als zeer bruikbaar en nuttig ervaren.

Met behulp van dit model kan een inschatting worden gemaakt van de bezettingsgraad

op de IC.

Page 88: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

87

De IC van het UZA lijkt te kampen te hebben met een continue overbezetting. Het

ziekenhuis is samen met de Universiteit de mogelijkheden aan het onderzoeken voor het

gebruik maken van een simulatiemodel om een berekening te maken van de benodigde

capaciteit.

De huidige trend is dat de vraag naar kritieke zorgverlening zal blijven groeien

(Azevedo et al., 2015; Kelly et al., 2008; Town et al., 2014; Utzolino et al., 2010).

Om in te spelen op de stijgende zorgvraag is uitbreiding van de beddencapaciteit op de

IC een mogelijke oplossing (Mathews & Long, 2015; McConnell et al., 2005). Het

Belgische gezondheidszorgsysteem waarbij een moratorium is opgelegd aan het aantal

erkende ziekenhuisbedden is hierbij een belemmerende factor.

In Nederland zal onderhandeld moeten worden met de zorgverzekeraars om in te staan

voor de kosten die extra IC-bedden zullen meebrengen.

Een tekort aan bedden op de IC zorgt ervoor dat meer patiënten geweigerd worden voor

IC-opname (Barado et al., 2012; Kelly et al., 2013; Town et al., 2014). Deze weigering

heeft gevolgen voor de algemene verpleegafdelingen waar de zorgzwaarte zal toenemen

(Town et al.; 2014). In het MCH wordt nagedacht over het opzetten van een Medium

Care afdeling om de patiënten die verpleegkundige meerzorg nodig hebben op te

vangen. In het UZA zou een medium care eveneens een oplossing kunnen bieden voor

de opvang van deze patiëntencategorie, maar ook hiervoor geldt dat de Belgische

wetgeving een nadelige impact heeft op het nemen van dit soort beslissingen. In

Nederland moet het ziekenhuis in onderhandeling gaan met de zorgverzekeraars om een

Medium Care afdeling te kunnen opstarten.

4.4 De uitstroom

Wanneer de nood naar IC-bedden hoog is, ontstaan situaties waarbij IC-patiënten eerder

dan gepland de IC moeten verlaten (Azevedo et al., 2015; Buchner et al., 2015;

Campbell et al., 2008; Chan et al., 2012; Garland & Connorts, 2013; Town et al., 2015).

Zowel in het UZA als in het MCH is ervoor gekozen om in dit soort gevallen de best-

patient te verplaatsen. In het MCH zal deze patiënt nooit naar de verpleegafdeling

worden overgeplaatst indien dit niet verantwoord is. Indien de patiënt baat heeft bij een

Page 89: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

88

monitoring op een IC-afdeling, dan zal de patiënt overgeplaatst worden naar een IC-

afdeling elders.

4.5 Transferbeleid

Om de in- en uitstroom van IC-patiënten zo goed mogelijk te laten verlopen, is een

ziekenhuisbreed transferbeleid nodig (Mathews & Long, 2015). In het UZA wordt

onderzocht of het mogelijk is om het OK-programma af te stemmen op de patiëntenflow

van de Spoed Eisende Hulp afdeling. Door het op elkaar afstemmen van beide stromen

kan er mogelijk voor gezorgd worden dat de instroom naar de IC toe minder fluctuerend

verloopt doordat er ingespeeld wordt op de hoge pieken van de patiëntenflow naar de

Spoed. Om deze pieken in kaart te brengen heeft het UZA een Business Intelligence

Center die beschikt over een database waarin allerlei gegevens met betrekking tot de

patiëntenzorg in het ziekenhuis worden vastgelegd.

Om de uitstroom van patiënten vanuit het ziekenhuis te verbeteren zijn zowel het UZA

als het MCH bezig om de artsenvisite op de verpleegafdeling te optimaliseren. Indien de

uitstroom op de verpleegafdeling beter gestroomlijnd kan worden, zal dit een positief

effect hebben op de uitstroom vanaf de Intensive Care.

Page 90: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

89

5. Beperkingen empirisch onderzoek

De multiple case-study die gebruikt is als onderzoeksmethode voor deze masterproef

laat zich kenmerken door verschillende beperkingen.

Allereerst moet erkend worden dat het afzien van deelname aan dit onderzoek door de

afdeling Intensive Care van het UZA een vertekend beeld kan hebben op de

onderzoeksresultaten. Om het flowmanagement van de Intensive Care zo volledig

mogelijk in kaart te kunnen brengen is participatie van de Intensive Care afdeling nodig.

In deze masterproef werd gebruik gemaakt van een semi-gestructureerd interview. De

interactie die een dusdanig interview te weeg brengt kan leiden tot interviewer bias.

Doordat de deelnemers voorafgaand geïnformeerd zijn over het doel van het onderzoek

ontstaat het risico op expectation bias. Een observationeel onderzoek waarbij de

verschillende patiëntenstromingen in het ziekenhuis worden onderzocht zou van

toegevoegde waarde kunnen zijn voor het onderzoek naar het flowmanagement.

De keuze om bepaalde deelnemers te interviewen berust op purposive sampling. In

beide ziekenhuizen hebben acht medewerkers deelgenomen aan het onderzoek. De

geïnterviewde deelnemers zijn bewust geselecteerd in plaats van at random om er zo

voor te zorgen dat de deelnemers van beide cases vergelijkbare functies in het

ziekenhuis uitoefenen en de resultaten hierdoor te vergelijken zijn.

Het feit dat het UZA een academisch ziekenhuis is en het MCH niet, zou mogelijk

selection bias in de hand kunnen werken.

Als laatste kan de betrouwbaarheid van de onderzoekster zelf in twijfel worden

getrokken. Het feit dat de onderzoekster van oorsprong een Intensive Care

verpleegkundige is en zowel in het UZA als in het MCH werkzaam is (geweest), zou de

objectiviteit van dit onderzoek kunnen beïnvloeden.

Page 91: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

90

6. Aanbevelingen

Deze masterproef richtte zich op het kwalitatief onderzoeken van het flowmanagement

op de Intensive Care waarbij een vergelijking is gemaakt tussen het Universitair

Ziekenhuis Antwerpen en het Medisch Centrum Haaglanden.

6.1 Aanbevelingen aan het UZA

Het grootste probleem in het managen van de patiëntenflow ligt bij de instroom naar de

Intensive Care afdeling toe. De Intensive Care afdeling heeft frequent problemen bij de

opvang van IC-patiënten wegens een tekort aan bedden. De IC is hierdoor genoodzaakt

om deze patiënten elders in het ziekenhuis te bufferen totdat er plaats op de IC is

gecreëerd.

Het bufferen van IC-patiënten elders in het ziekenhuis zorgt voor een verhoogde

werkdruk op de desbetreffende afdeling. De Spoedafdeling en de PACU zijn qua

omgeving en apparatuur geschikt om IC-patiënten op te vangen. De Spoed heeft echter

niet de personele bezetting en de mogelijkheid om patiënten met een dusdanig complexe

zorgvraag continu te monitoren. Daarbij zorgt het bufferen van IC-patiënten op de

Spoed voor het in beslag nemen van belangrijke, spoedeisende plaatsen zoals de

reanimatiebox. Indien de Spoed blijvend als bufferzone wordt gebruikt is het wenselijk

dat hiervoor een aparte, extra ruimte wordt gecreëerd. Voor het functioneren van deze

bufferzone dient extra personeel ingezet te worden en is het te ontraden en ook

onverantwoord om deze extra zorgvraag op te leggen aan de huidige personele

bezetting. Er is literatuur beschikbaar die aangeeft dat het bufferen van IC-patiënten op

de Spoed geen goede oplossing is. Het beschrijven van deze literatuur behoort echter

niet tot dit onderdeel van deze masterproef.

De PACU afdeling is niet geschikt om complexe Intensive Care patiënten op te vangen.

De verpleegkundigen op de PACU zijn niet opgeleid om dusdanige patiënten op te

vangen en te verplegen. Het is aanbevolen dat in het vervolg het operatieprogramma

beter afgestemd wordt op de beddencapaciteit op de IC. Met name voor de complexe

ingrepen waarbij een postoperatieve opvang op de IC noodzakelijk is, is goed overleg

omtrent de postoperatieve opvang van de patiënt nodig. Een andere optie zou zijn om

Page 92: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

91

een IC-verpleegkundige te werk te stellen op de PACU afdeling zodat deze

verpleegkundige zorg kan dragen voor gebufferde IC-patiënten.

Om de uitstroom van IC-patiënten naar de afdeling toe te verbeteren wordt de IC

geadviseerd om naar de opnamecoördinator toe beter te communiceren omtrent de

streefontslag data van de IC-patiënten. Wanneer de opnamecoördinator hier tijdig van

op de hoogte is, is hij in staat een bed te reserveren op de ontvangende afdeling

waardoor de uitstroom van IC-patiënten niet belemmerd wordt.

Indien patiënten vroegtijdig of buiten de kantooruren worden ontslagen vanaf de

Intensive Care zou minimaal één follow-up visite vanuit de IC aanbevolen zijn. Het

opvolgen van de patiënt na ontslag van de Intensive Care afdeling kan een eventuele

heropname en verslechtering van de patiënt voorkomen.

Het uitbreiden van het aantal Medium Care bedden is ook een optie om als tussenstation

te functioneren voor patiënten met een verhoogde zorgvraag.

Tot slot wordt geadviseerd om vaart te maken bij de keuze van het elektronisch

patiëntendossier. Het hebben van verschillende elektronische patiëntendossiers is

onverantwoord, niet meer van deze tijd en werkt fouten in de hand.

6.2 Aanbevelingen aan het MCH

Het aantal patiënten dat heropgenomen dient te worden na een Intensive Care opname is

ondanks de aanwezigheid van een SIT-team en een aftercare-programma redelijk hoog.

Deze heropnames ontstaan mogelijk door het snelle doorstroombeleid dat de IC

hanteert. Aangezien een heropname op de IC in verband staat met een verhoogd

mortaliteitsrisico wordt het ziekenhuis aanbevolen om het openen van een Medium Care

afdeling te overwegen. Op een Medium Care afdeling kunnen de patiënten verpleegd

worden die te goed zijn voor de IC maar qua zorgzwaarte nog te complex zijn voor een

algemene verpleegafdeling.

De verpleegkundigen die werkzaam zijn op de verpleegafdelingen worden geadviseerd

zich frequent bij te laten scholen omtrent het tijdig herkennen en ingrijpen bij een zieker

wordende patiënt. Het tijdig signaleren en ingrijpen bij achteruitgang kan heropname op

de IC voorkomen. Daarbij is het wenselijk dat verpleegkundigen duidelijk

communiceren naar de IC toe indien zij het vermoeden hebben dat een patiënt beter

(her)opgenomen kan worden op de IC.

Page 93: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

92

De fusie van het MCH-Bronovo heeft gezorgd voor een verschuiving qua zorgaanbod.

Het aantal patiënten dat postoperatief nabewaakt dient te worden op de IC van de locatie

Antoniushove is hierdoor toegenomen. Om aan deze stijgende vraag blijvend te kunnen

voldoen, is een uitbreiding van de IC-afdeling op de locatie Antoniushove wenselijk.

Om de uitstroom van patiënten vanaf de IC zo goed mogelijk te laten verlopen, is het

noodzakelijk dat het opnamebureau op de hoogte is van de actuele beddenstaat in het

ziekenhuis. Wanneer afdelingen onderling afspraken omtrent de uitwisseling van

patiënten blijven maken zonder hierbij het opnamebureau te betrekken, wordt het werk

van het opnamebureau onmogelijk gemaakt.

Aan de verpleegafdelingen wordt aanbevolen om de streefontslagdata van de patiënten

dagelijks bij de arts na te gaan en hier naar toe te werken, zodat opstoppingen aan de

uitstroomzijde zo veel mogelijk vermeden worden.

Page 94: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

93

7. De conclusies

Het systematische literatuuronderzoek heeft verschillende problemen en oplossingen

beschreven met betrekking tot de in- en uitstroom van patiënten.

Instroomproblemen zijn met name te wijten aan het bedden tekort op de Intensive Care.

Uitstroomproblemen worden veroorzaakt doordat er geen eenduidige in- en

uitstroomcriteria voor de IC zijn opgesteld. Ook kunnen patiënten vroegtijdig de IC

uitstromen om plaats te creëren voor een nieuwe opname. Bij een te vroeg ontslag zijn

de risico´s op heropname en mortaliteit verhoogd.

Er zijn verschillende mogelijke oplossingen om het bedden te kort op te lossen: het

opstellen van duidelijke in- en uitstroomcriteria, een simulatiemodel als hulpmiddel bij

het capaciteitsmanagement, een Medium-/ High Care afdeling voor het in spelen op de

stijgende vraag naar bewaakte bedden, de patiënt elders in het ziekenhuis monitoren, de

patiënt overplaatsen naar een ander ziekenhuis, de IC-beddencapaciteit vergroten, het

voorkomen dat de gezondheidssituatie van patiënten opgenomen op de algemene

verpleegafdeling verslechtert, het voorkomen van communicatiemisverstanden, het

inzetten van een transferverantwoordelijke of de keuze om het transferbeleid als

centraal, ziekenhuisbreed probleem aan te pakken.

De multiple case study heeft de problemen in een Vlaams en een Nederlands ziekenhuis

met betrekking tot de in- en uitstroom van patiënten vanaf en naar de Intensive Care

afdeling toe in kaart gebracht. Zowel in het Vlaamse als in het Nederlandse ziekenhuis

zijn vergelijkbare problemen terug te vinden aan de in- en uitstroomzijde van de

Intensive Care.

Bij het Vlaamse ziekenhuis zijn de problemen aan de instroomzijde vooral te wijten aan

een bedden tekort op de IC. Het ziekenhuis lost dit probleem op door IC-patiënten

tijdelijk op de Spoed Eisende Hulp of op de PACU te bufferen. Deze oplossing zorgt

voor een verhoogde werkdruk op deze afdelingen waardoor betere afspraken omtrent dit

bufferbeleid nodig zijn.

Page 95: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

94

Het Nederlandse ziekenhuis heeft geen problemen met betrekking tot de

beddencapaciteit op de Intensive Care. Een patiënt kan hierdoor vrijwel altijd direct

instromen naar de IC-afdeling. Het probleem ligt op deze IC-afdeling meer bij de

personele bezetting. Aan de hand van het “Haegsch Puntenmodel” (zie bijlage 8) wordt

de capaciteit op de IC-afdeling bepaald en wordt bij een overbezetting aan patiënten, de

best patient overgeplaatst.

Een Medium Care afdeling zou een mogelijke oplossing voor beide ziekenhuizen zijn

om in te spelen op de discrepantie die momenteel aanwezig is voor de patiënten die te

`goed´ zijn voor de IC maar te `slecht´ zijn voor de algemene verpleegafdeling.

Heropnames met een verhoogd mortaliteitsrisico die te wijten zijn aan deze discrepantie

kunnen zo vermeden worden.

Beide ziekenhuizen hebben te maken met flowproblemen aan de uitstroomzijde. Het is

de taak voor de algemene verpleegafdelingen om de uitstroom van afdelingspatiënten te

optimaliseren zodat de doorstroom vanuit de IC geen opstoppingen kent.

Om er voor te zorgen dat het flowmanagement op de Intensive Care zo goed mogelijk

verloopt, is een ziekenhuisbreed multidisciplinair transferbeleid noodzakelijk.

Page 96: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

95

8. Literatuurlijst

AlGhalayini, K. W., AlAma, M. N., Alhejily, W. A., Abdulwahab, M., Fallatah, H. I.,

Jawa, H. A et al., (2015). Determinants of Intensive Care Unit Transfer in

Patients Admitted to the Medical Ward of an Academic Hospital in Jeddah.

Saudi Journal of Internal Medicine, 5(1), 25-30.

Annemans, L. (2006). Tien adviezen voor een toekomstig Vlaams

gezondheids(zorg)beleid. Opgehaald 3 december, 2015, van

http://www.flandre.be/fr/nbwa/nbwa-news-message/101869

Araujo, T. G., de Mello Rieder, M., Kutchak, F. M., & Franco Filho, J. W. (2013).

Readmissions and deaths following ICU discharge: a challenge for intensive

care. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 25(1), 32-38.

Azevedo, L. C. P., de Souza, I. A., Zygun, D. A., Stelfox, H. T., & Bagshaw, S. M.

(2015). Association Between Nighttime Discharge from the Intensive Care Unit

and Hospital Mortality: A Multi-Center Retrospective Cohort Study. Bmc Health

Services Research, 15, doi: ARTN 378 10.1186/s12913-015-1044-4.

AZV. (2016). Het zorgstelsel in Nederland. Opgehaald 4 mei, 2016, van

http://www.allezorgvergoedingen.nl/index.php/zorg-in-nl/het-huidige-

zorgsysteem-in-nederland#Ontstaan

Barado, J., Guergue, J. M., Esparza, L., Azcarate, C., Mallor, F., & Ochoa, S. (2012).

A mathematical model for simulating daily bed occupancy in an intensive care

unit. Critical Care Medicine, 40(4), 1098-1104.

Buchner, D. L., Bagshaw, S. M., Dodek, P., Forster, A. J., Fowler, R. A., Lamontagne,

F. et al. (2015). Prospective cohort study protocol to describe the transfer of

patients from intensive care units to hospital wards. BMJ Open, 5, doi:

10.1136/bmjopen-2015-007913.

Campbell, A. J., Cook, J. A., Adey, G., & Cuthbertson, B. H. (2008). Predicting death

and readmission after intensive care discharge. British Journal of Anaesthesia,

100(5), 656-662.

Page 97: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

96

Cardoso, L. T. Q., Grion, C. M. C., Matsuo, T., Anami, E. H. T., Kauss, I. A. M., Seko,

L. et al., (2011). Impact of delayed admission to intensive care units on mortality

of critically ill patients: a cohort study. Critical Care, 15(1), 8.

Chaboyer, W., Thalib, L., Foster, M., Elliott, D., Endacott, R., & Richards, B. (2006).

The impact of an ICU liaison nurse on discharge delay in patients after

prolonged ICU stay. Anaesthesia and Intensive Care, 34(1), 55-60.

Chan, C. W., Farias, V. F., Bambos, N., & Escobar, G. J. (2012). Optimizing Intensive

Care Unit Discharge Decisions with Patient Readmissions. Operations

Research, 60(6), 1323-1341.

Cohen, R. I., Kennedy, H., Amitrano, B., Dillon, M., Guigui, S., & Kanner, A. (2015).

A quality improvement project to decrease emergency department and medical

intensive care unit transfer times. Journal of Critical Care, 30(6), 1331-1337.

Corsten, H. & Stuhlmann, S. (1998). Capacity management in service organizations.

Technovation, 18(3), 163-178.

Crommelynck, A., Degraeve, K., Lefèbvre, D. (2013, september). De organisatie en

financiering van de ziekenhuizen. CM-informatie, 253.

Durak, V. A., Armagan, E., Ozdemir, F., & Kahriman, N. (2015). Discharge of

emergency patients to the clinical wards or intensive care units: An assessment

of complications and possible shortcomings. Injury-International Journal of the

Care of the Injured, 46, S53-S55.

Garland, A., & Connors, A. F., Jr. (2013). Optimal timing of transfer out of the

intensive care unit. American Journal of Critical Care, 22(5), 390-397.

Gemmel, P., & Verleye, K. (2012). Servicemanagement voor zorgorganisaties.

Brugge: die Keure.

Kelly, S. G., Hawley, M., & O'Brien, J. (2013). Impact of bed availability on requesting

and offering in-hospital intensive care unit transfers: A survey study of

generalists and intensivists. Journal of Critical Care, 28(4), 461-468.

Page 98: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

97

Kim, S.-C., Horowitz, I., Young, K. K., & Buckley, T. A. (1999). Analysis of capacity

management of the intensive care unit in a hospital. European Journal of

Operational Research, 115(1), 36-46.

Laupland, K. B., Shahpori, R., Kirkpatrick, A. W., & Stelfox, H. T. (2008). Hospital

mortality among adults admitted to and discharged from intensive care on

weekends and evenings. Journal of Critical Care, 23(3), 317-324.

LBC-NVK. (2014). Besparingen in de non-profit: wat is er nu allemaal aan de hand?

Opgehaald 1 november, 2015, van

http://lbcnvk.ondernemingssite.be/DMP/printFLO/content/113/94/ContentWriter

s/ArtDet1.aspx?cid=113956&mid=121443&id=222235

Mackay, M., Qin, S., Clissold, A., Hakendorf, P., Ben-Tovim, D., & McDonnell, G.

(2013). Patient flow simulation modelling - an approach conducive to multi-

disciplinary collaboration towards hospital capacity management. 20th

International Congress on Modelling and Simulation (Modsim2013), 50-56.

Mathews, K. S., & Long, E. F. (2015). A Conceptual Framework for Improving Critical

Care Patient Flow and Bed Use. Annals of the American Thoracic Society, 12(6),

886-894.

McConnell, K. J., Richards, C. F., Daya, M., Bernell, S. L., Weathers, C. C., & Lowe,

R. A. (2005). Effect of increased ICU capacity on emergency department length

of stay and ambulance diversion. Annals of Emergency Medicine, 45(5), 471-

478.

Medisch Centrum Haaglanden. Historie. Opgehaald 16 april, 2016, van

https://www.mchaaglanden.nl/over-ons/historie

Medische Centrum Haaglanden. Intensive Care. Opgehaald 16 april, 2016, van

https://www.mchaaglanden.nl/icu

MICU Zuidwest-Nederland. MICU Zuidwest-Nederland. Opgehaald 29 januari, 2016,

van http://micuzwn.nl/

Page 99: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

98

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. (2010, 14 juli). Kwaliteitswet

zorginstellingen. Wet, BWBR0007850.

Mitchell, M. L., & Courtney, M. (2005). Improving transfer from the intensive care

unit: the development, implementation and evaluation of a brochure based on

Knowles' Adult Learning Theory. International Journal of Nursing Practice,

11(6), 257-268.

Molina, J. A., Seow, E., Heng, B. H., Chong, W. F., & Ho, B. (2014). Outcomes of

direct and indirect medical intensive care unit admissions from the emergency

department of an acute care hospital: a retrospective cohort study. BMJ Open,

4(11), e005553. doi:10.1136/bmjopen-2014-005553.

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA). (2006). Organisatie en

werkwijze op intensive care-afdelingen voor volwassenen in Nederland.

Opgehaald 2 mei, 2016, van https://nvic.nl/richtlijn-organisatie-en-

werkwijze-op-intensive-care-afdelingen-voor-volwassenen-nederland-cbo-2006

Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC). (2009). Richtlijn in geval van

opnamevraag bij volledige bedbezetting op de intensive care. Opgehaald

20 oktober, 2015, van https://nvic.nl/richtlijn-triage-2009

Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC). (2011). Criteria voor opname en

ontslag van Intensive Care afdelingen in Nederland. Opgehaald 11 november,

2014, van https://nvic.nl/herziene-richtlijn-opname-en-ontslagcriteria-2011

Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Organisatie. Opgehaald 2 mei, 2016, van

https://www.nza.nl/organisatie/

O'Callaghan, D. J., Jayia, P., Vaughan-Huxley, E., Gribbon, M., Templeton, M.,

Skipworth, J. R., & Gordon, A. C. (2012). An observational study to determine

the effect of delayed admission to the intensive care unit on patient outcome.

Critical Care, 16(5), R173. doi:10.1186/cc11650.

Page 100: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

99

Panteia. (2015). Kengetallen Nederlandse Ziekenhuizen 2013. Opgehaald 29 januari,

2016, van https://www.nvz-

ziekenhuizen.nl/_library/27775/Rapportage%20Kengetallen%202013%20definit

ief.pdf

Polit, D.F. & Beck, C.T. (2012). Nursing Research: generating and assessing evidence

for nursing practice (Ninth Edition). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/

Lippincott Williams & Wilkins.

Rensen-Grabijn, P. & Schrier, J. (2009). Vroegtijdige herkenning en behandeling van de

vitaal bedreigde patiënt: training voor de verpleegkundigen van het Medisch

Centrum Haaglanden. Den Haag: Landsteiner Instituut.

Society of Critical Care Medicine (SCCM). (1999, maart). Guideline for ICU

Admission, Discharge, and Triage. Critical Care Medicine 27(3), 633-638.

Sinuff, T., Kahnamoui, K., Cook, D. J., Luce, J. M., Levy, M. M., (2004). Rationing

critical care beds: A systematic review. Critical Care Medicine, 32(7), 1588-

1597.

Town, J. A., Churpek, M. M., Yuen, T. C., Huber, M. T., Kress, J. P., & Edelson, D. P.

(2014). Relationship between ICU bed availability, ICU readmission, and

cardiac arrest in the general wards. Critical Care Medicine,42(9), 2037-2041.

Utzolino, S., Kaffarnik, M., Keck, T., Berlet, M., & Hopt, U. T. (2010). Unplanned

discharges from a surgical intensive care unit: readmissions and mortality.

Journal of Critical Care, 25(3), 375-381.

UZA. Geschiedenis. Opgehaald 16 april, 2016, van http://www.uza.be/geschiedenis

UZA. Kwaliteit en veiligheid in het UZA. Opgehaald 3 april 2016, van

http://www.uza.be/sites/default/files/uploads/uza_kwali_waaier_kwaliteit_2016_

def.pdf

UZA. Over de dienst intensieve zorg. Opgehaald 16 april, 2016, van

http://www.uza.be/over-de-dienst-intensieve-zorg

Page 101: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

100

Yin, R.K. (2014). Case Study Research: Design and Methods. Los Angeles: SAGE

Publications, Inc.

Ziser, A., Alkobi, M., Markovits, R., & Rozenberg, B. (2002). The postanaesthesia care

unit as a temporary admission location due to intensive care and ward overflow.

British Journal of Anaesthesia, 88(4), 577-579.

Page 102: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

101

Bijlagen

Bijlage 1: voorbeeld kaft

UNIVERSITEIT GENT

Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen

Academiejaar 2015- 2016

Flowmanagement op de Intensive Care, een vergelijking tussen Vlaanderen en

Nederland

Een multiple-case study

Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van

Master in het Management en het Beleid van de Gezondheidszorg

Door Christine Boelens

Page 103: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

102

Bijlage 2 : overzichtstabel aanbevelingen Richtlijn `Organisatie en werkwijze op Intensive Care-afdelingen voor volwassenen in Nederland´ (2006)

Page 104: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

103

Vervolg bijlage 2

(NVA, 2006)

Page 105: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

104

Bijlage 3: Interviewvragen empirisch onderzoek

Interview in het kader van het onderzoek naar het flowmanagement op de Intensive Care

Vragen aan de deelnemers werkzaam op de Spoed Eisende Hulp: Samenwerking:

- Hoe is de samenwerking over het algemeen met de Intensive Care afdeling? - Is er een organisatorisch verband tussen de spoed en de ICU? (Zitten beide

diensten in hetzelfde cluster/ divisie/ sector? Procedure:

- Hoe verloopt de procedure indien een patiënt vanaf de Spoed Eisende Hulp opgenomen dient te worden op de Intensive Care afdeling? Kunt u mij de verschillende acties toelichten?

- Wie bepaalt of een patiënt geschikt is voor opname op de Intensive Care? (In hoeverre ontstaan hierin conflictsituaties?)

- Wordt er gebruik gemaakt van richtlijnen om na te gaan of een patiënt wel/niet geschikt is voor de Intensive Care?

- Zo ja, welke richtlijnen? - Zo nee, bent u op de hoogte van de bestaande richtlijnen zoals de: American

College of Critical Care Medicine Guidline for ICU admission, discharge and Triage ?

- Zo nee: op basis van welke criteria wordt de instroom naar de Intensive Care bepaald?

Plaatsgebrek:

- Indien er geen plaats is op de Intensive Care voor een overname vanaf de Spoed Eisende Hulp, in hoeverre beschikt de Spoed over de mogelijkheid om een Intensive Care behoeftige patiënt tijdelijk op te vangen?

- Komt het frequent voor dat er plaats tekort is op de IC? - Wordt er bij plaatsgebrek op de Intensive Care soms besloten om een patiënt

over te plaatsen naar een dichtbij zijnde IC in een ander ziekenhuis? - Zo ja, gebeurt dit regelmatig?

De doorstroom:

- Worden er problemen ondervonden bij de doorstroom van patiënten naar de Intensive Care?

- Indien ja, kunt u deze problemen benoemen? - Hoe denkt u zelf dat deze problemen het best opgelost kunnen worden?

Page 106: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

105

- Kunt u wellicht een voorbeeld benoemen van een verbeteringsproject dat de afgelopen jaren heeft plaatsgevonden om de flow van patiënten naar de IC te verbeteren?

Vragen aan de deelnemers werkzaam op de Operatiekamer: Samenwerking:

- Hoe is de samenwerking over het algemeen met de Intensive Care afdeling? Procedure:

- Hoe verloopt de procedure indien een geplande operatie patiënt vanaf de Operatiekamer opgenomen dient te worden op de Intensive Care afdeling? Kunt u mij de verschillende acties toelichten?

- Hoe verloopt de procedure indien een ongeplande operatie patiënt vanaf de operatiekamer opgenomen dient te worden op de Intensive Care afdeling? Kunt u mij de verschillende acties toelichten?

- Is er standaard een bed gereserveerd op de Intensive Care voor OK- patiënten? Plaatsgebrek:

- Komt de situatie voor dat een patiënt vanaf de OK opgenomen dient te worden op de Intensive Care maar er geen plaats op de IC is voorzien?

- Zo ja, in hoeverre kan de verkoeverkamer inspelen bij de opvang van Intensive Care behoeftige patiënten?

- In de literatuur wordt als mogelijke oplossing voor het bedden tekort op de Intensive Care beschreven dat de verkoeverkamer kan worden gebruikt als tijdelijk `opvangsstation´ totdat er ruimte is gecreëerd op de Intensive Care. De onderzoeksresultaten gaven aan dat bij een opvang op de verkoeverkamer het mortaliteitsrisico gelijk is als bij een opname op de Intensive Care. Wat vindt u van deze oplossing?

De in- en uitstroom:

- Worden er problemen ondervonden bij de stroom van patiënten vanaf en naar de Intensive Care?

- Indien ja, kunt u deze problemen benoemen? - Hoe denkt u zelf dat deze problemen het best opgelost kunnen worden? - Kunt u wellicht een voorbeeld benoemen van een verbeteringsproject dat de

afgelopen jaren heeft plaatsgevonden om de flow van patiënten naar de IC te verbeteren?

Page 107: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

106

Vragen aan deelnemers werkzaam op de verpleegafdeling Samenwerking:

- Hoe is de samenwerking over het algemeen met de Intensive Care afdeling? Procedure:

- Hoe verloopt de procedure indien een patiënt vanaf de Verpleegafdeling verslechtert en opgenomen dient te worden op de Intensive Care afdeling? Kunt u mij de verschillende acties toelichten?

- Wordt er naar uw mening snel genoeg gehandeld indien een patiënt verslechtert? - Wie bepaalt of een patiënt geschikt is voor opname op de Intensive Care? In

hoeverre ontstaan hierin conflicten? Opvang IC-patiënten:

- Hoe verloopt de opvang van patiënten op de verpleegafdeling na een verblijf op de Intensive Care? (Tijdstip opvang, informatie omtrent het klaar zetten van materialen)

- Wordt er voldoende informatie vanuit de IC meegegeven om de situatie van de patiënt tijdens de opvang op de verpleegafdeling duidelijk in kaart te brengen?

- Hoe verloopt de overdracht van de Intensive Care naar de verpleegafdeling? Mondeling, schriftelijk, telefonisch?

- Hoe wordt de overname van Intensive Care patiënten op de verpleegafdeling ervaren?

- Door wie wordt de opvang uitgevoerd? - Zijn er problemen bij de opvang van Intensive Care patiënten? - Wat zijn eventuele mogelijke oplossingen voor deze problemen? - Kunt u wellicht een voorbeeld benoemen van een verbeteringsproject dat de

afgelopen jaren heeft plaatsgevonden om de flow van patiënten vanaf de IC te verbeteren?

Opvang IC-patiënten (buiten `kantooruren´)

- Hoe geregeld komt het voor dat patiënten buiten de afgesproken tijden worden overgeplaatst naar de verpleegafdeling?

- Situaties waarbij patiënten die buiten de kantooruren vanaf de Intensive Care naar de verpleegafdeling worden overgeplaatst zijn vaak te wijten aan bedden tekort op de IC. Deze patiënten kunnen nog zwaar zorgbehoeftig zijn, hoe speelt de verpleegafdeling daarop in?

- Krijgt u nog genoeg support van de Intensive Care indien nodig?

Page 108: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

107

Vragen aan deelnemers werkzaam op het patiëntencoördinatiebureau (indien aanwezig)

- Welke problematiek komt u tegen tijdens de planning en de verdeling van bedden?

- Hoe wordt er gepland buiten de kantooruren, wie geeft de eindbeslissing? Vragen aan deelnemers werkzaam op de Intensive Care Samenwerking:

- Hoe is de samenwerking met de andere afdelingen binnen het ziekenhuis? (Spoed, OK, verpleegafdeling)

Procedure instroom: - Wie beslist welke patiënten opgenomen worden op de Intensive Care? - In hoeverre ontstaan rondom deze beslissing conflicten? - Worden er criteria gehanteerd om te bepalen of een patiënt opgenomen dient te

worden op de Intensive Care? - Zo ja, in hoeverre worden deze criteria nageleefd? - Zo nee, waarop worden instroombeslissingen gebaseerd? - Kunt u wellicht een voorbeeld benoemen van een verbeteringsproject dat de

afgelopen jaren heeft plaatsgevonden om de flow van patiënten naar de IC toe te verbeteren?

Procedure uitstroom:

- Wie beslist wanneer een patiënt klaar is om over geplaatst te worden naar de verpleegafdeling?

- Worden er criteria gehanteerd om te bepalen of een patiënt overgeplaatst kan worden naar de verpleegafdeling?

- Hoe verloopt de procedure van ontslag van de IC naar de Verpleegafdeling toe? - Tegen welke problemen wordt er bij de overplaatsing naar de verpleegafdeling

toe aangelopen? - Hoe zouden deze problemen opgelost kunnen worden? - In hoeverre wordt een patiënt na overplaatsing op de verpleegafdeling verder

opgevolgd door de Intensive Care? / Hoe gebeurt dit indien een patiënt eerder dan gepland de IC heeft verlaten?

- Kunt u wellicht een voorbeeld benoemen van een verbeteringsproject dat de afgelopen jaren heeft plaatsgevonden om de flow van patiënten vanaf de IC naar de verpleegafdeling toe te verbeteren?

Page 109: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

108

Personeel en beddenplanning: - Indien een IC-behoeftige patiënt zich elders in het ziekenhuis bevindt door

plaatsgebrek, wie voorziet de monitoring van deze patiënt? - Wat gebeurt er met IC-behoeftigen patiënten indien er geen plaats is op de

Intensive Care? - Worden patiënten geweigerd indien er geen plaats en/of niet genoeg personeel is

op de IC? Gebeurt dit frequent? - Wordt er gebruik gemaakt van bepaalde tools zoals bijvoorbeeld een

simulatiemodel om een schatting te maken van het benodigde aantal bedden en personeel?

- Zo ja: welk simulatiemodel gebruikt u, kunt u meer vertellen over uw ervaringen met het gebruiken van dit model?

- Zo nee, bent u op de hoogte van de beschikbaarheid van simulatiemodellen? - Hoe staat u tegenover het gebruik van een simulatiemodel als hulpmiddel voor

de capaciteitsplanning?

Page 110: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

109

Bijlage 4.1:Toestemmingsformulier UZA

Page 111: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

110

Vervolg bijlage 4.1

Page 112: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

111

Bijlage 4.2: Toestemmingsformulier MCH

Page 113: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

112

Vervolg bijlage 4.2

Page 114: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

113

Bijlage 5: National Early Warning Score

(UZA, 2016)

Page 115: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

114

Bijlage 6: aantal en soorten buffers op de Recovery UZA

Soorten IC-buffers op de Recovery UZA (powerpoint IZ-buffers UZA, 2016)

Aantal buffers per verblijfsduur Recovery UZA (powerpoint IZ-buffers UZA, 2016)

Page 116: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

115

Bijlage 7: de SIT-score

De SIT-score (Rensen-Grabijn & Schrier, 2009)

Page 117: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

116

Bijlage 8: het “Haegsch puntenmodel”

Puntensysteem volgens “Het Haegsch Model”

Afspraken rondom de puntenverdeling

1.Een IC verpleegkundige verzorgt in principe 2 patiënten (waarbij flexibiliteit voorop staat) met een totaal van 4 punten.

• De 444 is overdag en ’s avonds 0 punten en in de nachtdienst 2 punten (deze zijn inzetbaar bij benaderen en overschrijden van de puntengrens en worden niet standaard ingezet voor patiëntenzorg)

• De 549 is in iedere dienst 4 punten. • De 444/549 is alert op het niet te snel dichtgaan in de nachtdienst. • De IC verpleegkundige die een praktijktoets (1,2,3) afneemt kan in die

dienst daarnaast 2 punten leveren aan zorg.

2. De HC verpleegkundige verzorgt in principe 2 patiënten (waarbij flexibiliteit voorop staat) met een van totaal 3 punten.

3. De cursisten leveren de zorg die bij hun leerperiode past, ook bij een praktijktoets.

4. IC/HC verpleegkundigen die na verlof (anders dan ziekteverlof) terugkeren op de werkvloer zijn 4/ 3 punten en worden niet ingewerkt.

Een HC patiënt, die IC zorg nodig heeft wordt volledig overgedragen aan een IC verpleegkundige/cursist. (Dus niet alleen beademing of CVVH door de IC verpleegkundige maar de volledige patiëntenzorg)

Reanimatie sein

• Het reanimatie/traumasein wordt gedragen door een ICU verpleegkundige die géén 3 of 4 punten zorg hoeft te leveren. De cursist gaat mee in samenspraak met de werkbegeleider/444.Vooraf alvast back up regelen, wie neemt de patiënt(en) over indien het sein gaat.

• Na opvang reanimatie/trauma patiënt wordt het reanimatiesein doorgegeven aan een collega.

Page 118: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

117

Vervolg bijlage 8

Page 119: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master

118

Vervolg bijlage 8

Page 120: Boelens Christine 2016 - Ghent Universitylib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/273/188/RUG01-002273188... · 2016-07-27 · Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master