1

BLOK 3.6: ONCOLOGIE

I. Mammacarcinoom Borstkanker kan je op 2 manieren op het spoor komen:

• waarneembare afwijkingen aan de borst: zichtbare/voelbare massa’s knobbel in de borst huidintrekking tepelintrekking tepeluitvloed veranderingen van huidaspect, b.v. peau d’orange, erytheem differentiaal diagnose van waarneembare afwijking aan de borst:

- nodulariteit - cyste - fibro-adenoom - mammacarcinoom - scleroserende adenose - ductus-papilloom - vetnecrose - metastase van elders

• mammografisch vastgestelde afwijkingen aan de borst ( o.a. in het kader van bevolkingsonderzoek ): densiteit: differentiaal diagnose als bij waarneembare afwijking microcalcificaties: differentiaal diagnose:

− verkalkt fibro-adenoom − scleroserende adenose − ductale carcinoma in situ (DCIS) − invasief mammacarcinoom

Palpabele afwijking van de borst:

• anamnese: relatie tot menstruatie: zwelling verdwijnt niet na 1 menstruele cyclus doorverwijzen naar

mammapoli! beloop tepeluitvloed ( en aspect ervan ) pijn recente zwangerschap risicofactoren voor mammacarcinoom:

− leeftijd > 50 jaar − borstkanker in voorgeschiedenis − vroege menarche, late menopauze − nullipariteit − langdurig gebruik van oestrogenen ( hormoonsubstitutietherapie of orale anticonceptiva ) − bestraling van borstgebied in jeugd/adolescentie − positieve familie-anamnese: mogelijke erfelijke predispositie in de volgende gevallen:

♦ bij ≥ 3 eerstegraads-familieleden ( tweedegraads bij mannelijke familieleden! ) mammacarcinoom vastgesteld

♦ bij ≥ 2 familieleden mammacarcinoom vastgesteld op jonge ( < 50 jaar ) leeftijd ♦ familieleden met bilateraal mammacarcinoom

− aanwezigheid van benigne mamma-afwijkingen ( vnl. premaligne afwijkingen zoals atypische ductale hyperplasie ) of carcinoma in situ

• lichamelijk onderzoek: factoren die een benigne oorzaak suggereren:

− glad − rubberig − mobiel − multipel − veel kleine knobbeltjes nodulariteit

zeldzaam

2

factoren die een maligne oorzaak suggereren: − vaste consistentie − niet-mobiel gefixeerd − huidintrekking − tepelschilfering − bloederige tepeluitvloed − lymfklierzwelling

• diagnostiek: triple-diagnostiek: lichamelijk onderzoek mammografie:

− bij patiënten < 30 jaar en bij zwangere vrouwen zal mammografie niet zoveel opleveren echografie ( volgens Diagnostisch Kompas )

biopsie: − cytologische punctie uit afwijking van de mamma en uit eventueel aanwezige palpabele

lymfklieren − histologisch incisiebiopt ( via dikkenaaldbiopsie ) van de mamma-afwijking ( hoort officieel

niet bij de triple-diagnostiek, maar wordt wel vaak gedaan ) Niet-palpabele afwijking van de borst:

• anamnese: risicofactoren voor mammacarcinoom uitvragen • lichamelijk onderzoek: let op palpabele lymfklieren • diagnostiek:

mammografie met vergrotingsopname van gevonden afwijking: 2 soorten bevindingen mogelijk: − densiteit − microcalcificaties op geleide van de mammografie wordt een staaldraad met haakje in de lesie gebracht op geleide van dat draadje wordt de afwijking gelocaliseerd en wordt een excisiebiopt genomen het biopt wordt eerst radiologisch onderzocht om te controleren of de afwijking inderdaad helemaal

verwijderd is specimen-radiografie; vervolgens naar de patholoog-anatoom

3

Schematisch:

Indien mammacarcinoom is vastgesteld geen nadere metastasenonderzoek ( X-thorax, botscintigrafie,

echo-lever, evt. CT-/MRI-hersenen ) tenzij patiënt klachten heeft die op metastasen kunnen wijzen ( botpijn, hoesten, hemoptoë, dyspnoe, leverfalen, neurologische symptomen, enz. ); de kans op metastasen op afstand zonder klachten daarvan is 0-5%

Stadiëring:

T0 geen tumor aantoonbaar Tis carcinoma in situ T1 tumor ≤ 2 cm T2 tumor > 2 cm maar ≤ 5 cm T3 tumor > 5 cm T T4

T4a T4b T4c T4d

tumor met uitbreiding in huid/thoraxwand fixatie aan thoraxwand

oedeem, ulceratie of satelliethaardjes beperkt tot de borst T4a+b

mastitis carcinomatosa N0 geen palpabele lymfklieren N1 palpabele mobiele lymfklieren N2 onderling vergroeide/gefixeerde lymfklieren N

N3 palpabele lymfklieren parasternaal M0 geen metastasen op afstand aantoonbaar

M M1 M1a M1b

metastasen op afstand in supraclaviculaire lymfklieren

elders

Tis T0 T1 T2 T3 T4

N0 stadium 0 stadium I stadium IIA stadium IIB N1 stadium IIA stadium IIB N2 stadium IIIA

N3 stadium IIIB M1 stadium IV

lichamelijk onderzoek mammografie( indien < 30 jaar of zwanger: echografie )

cytologie/histologie

palpabel

histologisch onderzoek

specimen-radiografie

excisiebiopsie

inbrengen van staaldraad met haakje

mammografie met vergrotingsopname

niet-palpabel

afwijking van de borst

4

Therapie: • bij DCIS: bij voorkeur een ablatio mammae ( verwijderen van de borst zonder meenemen van

lymfklieren ) bij beperkte DCIS kan een mammasparende operatie (MSO) overwogen worden

( tumorvrije marge ≥ 1 cm! ) • bij infiltrerend carcinoom:

chirurgie met lymfklierstadiëring: − lymfklierstadiëring kan gebeuren met lymfklierdissectie of schildwachtklierprocedure:

♦ lymfklierdissectie: oksellymfklieren worden verwijderd en onderzocht op maligne cellen → complicaties:

korte termijn: seroomvorming lange termijn:

• sensibiliteitsstoornissen/pijn in mediale bovenarm ( schade aan n. intercostobrachialis )

• functiebeperking van de arm • lymfoedeem

→ belangrijkste nadeel t.o.v. schildwachtklierprocedure: veel morbiditeit terwijl er vaak geen metastasen zijn

♦ schildwachtklierprocedure: inspuiten van radioactief colloïd en/of blauwe kleurstof in tumor intra-operatieve localisatie en excisie van schildwachtklier ( zal als eerste eventueel uitgezaaide maligne cellen opvangen ) zorgvuldig microscopisch onderzoek van schildwachtklier oksellymfklierdissectie alleen indien schildwachtklier positief voor maligne cellen → voordeel: weinig invasieve, zeer betrouwbare stadiëring van oksellymfklieren

verhinderen van onnodige lymfklierdissectie en bijgaande morbiditeit positief voorspellende waarde: ± 100% negatief voorspellende waarde: ± 95-99%

→ contraïndicaties: DCIS zonder infiltrerende componenten reeds aangetoonde lymfkliermetastasen eerdere ingrepen aan de oksel multifocale tumor tumor > 5 cm

− chirurgie: 2 mogelijkheden: ♦ mammasparende operatie (MSO): alleen de tumor verwijderen = tumorectomie =

lumpectomie ( met tumorvrije marge ≥ 1 cm ) in ieder geval bij tumoren ≤ 5 cm even grote curatiekans als na mastectomie; wordt altijd gevolgd door radiotherapie ( 25 × 2 Gy in 5 weken op gehele borst + “boost” van 15-25 Gy op tumorbed ) → nadelen:

bestraling noodzakelijk kans op locaal recidief

→ contraïndicaties: multifocale tumor uitgebreide ( > 5 cm ) DCIS eerdere radiotherapie van de mamma slechte cosmetische uitkomst macroscopische irradicaliteit keuze van de patiënt

5

♦ gemodificeerde radicale mastectomie (GRM): mastectomie met sparen van pectoralisspieren, n. thoracodorsalis en n. thoracicus longus, al of niet met lymfklierdissectie ( bij voorkeur op basis van schildwachtklierprocedure ) → postoperatieve radiotherapie op litteken + okselgebied bij patiënten met verhoogd

risico op locaal recidief: ≥ 4 oksellymfkliermetastasen metastasen in de toplymfklier van de oksel

→ nadelen van GRM: psychische belasting soms toename in grootte van contralaterale mamma soms toch bestraling nodig

adjuvante systemische therapie: (poly)chemotherapie en/of hormonale therapie − in principe krijgt iedere patiënt met mammacarcinoom adjuvante systemische therapie, behalve

die bij wie de 10-jaars-overleving niet met ≥ 10% zou verbeteren: dit zijn patiënten met negatieve oksellymfklieren én tumor < 1 cm of 1-3 cm met gunstige histologische kenmerken; bovendien krijgt elke patiënt < 35 jaar altijd adjuvante systemische therapie

− de polychemotherapie kan zijn: 6 cycli CMF ( cyclofosfamide, methotrexaat, 5-fluorouracil ), 6 cycli CAF ( anthracycline i.p.v. methotrexaat ) of 4 cycli AC ( anthracycline en cyclo-fosfamide )

− de hormonale therapie kan bestaan uit tamoxifen en/of inductie van ovariële uitval; dit laatste kan chirurgisch of met LHRH-agonisten ( tegenwoordig wordt de voorkeur gegeven aan LHRH-agonisten )

− welke patiënten welke vorm van adjuvante systemische therapie krijgen, hangt af van oksellymfklierstatus, menopauzale status, leeftijd en hormoonreceptorstatus ( oestrogeenreceptor/ progesteronreceptor = ER/PgR ): ♦ ≤ 35 jaar: altijd adjuvante systemische therapie ( ongeacht tumorgrootte, histologische

kenmerken of oksellymfklierstatus ) → negatieve hormoonreceptor: polychemotherapie → positieve hormoonreceptor: weten we nog niet zeker verschillende mogelijkheden:

polychemotherapie + tamoxifen polychemotherapie + tamoxifen + LHRH-agonisten tamoxifen + LHRH-agonisten ( dus helemaal geen chemotherapie; dit is echter

erg “wild” en wordt nog onderzocht ) ♦ positieve okselklieren:

hormoonreceptor-

status menopauzale status en leeftijd

premenopauzaal postmenopauzaal ≤ 70 jaar

postmenopauzaal > 70 jaar

ER+ en/of PgR+ polychemotherapie + hormonale therapie

tamoxifen ( waarde van aanvullende

chemotherapie niet bewezen ) tamoxifen

ER- en PgR- polychemotherapie polychemotherapie geen therapie

♦ negatieve okselklieren:

tumorgrootte histologische kenmerken

gunstig ongunstig

≤ 1 cm geen therapie geen therapie

1-3 cm geen therapie als bij positieve lymfklieren

≥ 3 cm als bij positieve lymfklieren als bij positieve lymfklieren

stroomdiagram op volgende pagina

6

polychemotherapie+tamoxifenpolychemotherapie+tamoxifen+LHRH

tamoxifen+LHRH

ER+ en/of PgR+

polychemotherapie

ER- en PgR-

< 35 jaar

polychemotherapie +hormonale therapie

premenopauzaal

tamoxifen( evt. met polychemotherapie )

< 70 jaar

tamoxifen

> 70 jaar

postmenopauzaal

ER+ en/of PgR+

polychemotherapie

premenopauzaal

polychemotherapie

< 70 jaar

geen therapie

> 70 jaar

postmenopauzaal

ER- en PgR-

positief

geen therapie

< 1 cm

geen therapie

gunstig

als bij positieveoksellymfklieren

ongunstig

histologie

1-3 cm

als bij positieveoksellymfklieren

> 3 cm

tumorgrootte

negatief

oksellymfklierstatus

> 35 jaar

patient metmammacarcinoom

7

• bij locally advanced ( stadium III ) mammacarcinoom: eerst chemotherapie, dan chirurgische resectie en/of radiotherapie

• bij gemetastaseerd mammacarcinoom palliatie: vorm van palliatie afhankelijk van:

− progressiesnelheid − menopauzale status − leeftijd − ziektevrij interval − conditie van de patiënt − hormoonreceptorstatus voorkeurstherapie:

− eerstelijns-hormoontherapie: ♦ premenopauzaal: tamoxifen met LHRH-agonisten of ovariëctomie ♦ postmenopauzaal: tamoxifen

− andere hormoontherapieën: ♦ premenopauzaal:

→ progestagenen → androgenen

♦ postmenopauzaal: → aromataseremmers → progestagenen → androgenen of oestrogenen

kans op remissie van gemetastaseerd mammacarcinoom na hormoontherapie: − oestrogeenreceptor positief:

♦ eerstelijns-hormoontherapie: remissiekans 50% met mediane remissieduur 12 maanden ♦ latere hormoontherapie: remissiekans 30% met mediane remissieduur 6 maanden

− oestrogeenreceptor negatief: remissiekans < 10% kans op remissie van gemetastaseerd mammacarcinoom na polychemotherapie (CMF/CAF):

50-70%

geen progressie

gunstige reactie geen reactie

andere hormoon-therapieen

progressie

gunstige reactie geen reactie

hormoontherapie(eerste lijn)

oude patientpositieve hormoonreceptor

langzame progressielang ziektevrij interval

tweedelijns-chemotherapie

progressie geen progressie

CMF of CAF

polychemotherapie

jonge patientnegatieve hormoonreceptor

snelle progressiekort ziektevrij interval

gemetastaseerd mammacarcinoom

8

bij begin van hormoontherapie kan een tijdelijk versnelde proliferatie van de tumor optreden flare-fenomeen: voorbijgaande exacerbatie van symptomen musculoskeletale pijn, hypercalciëmie, erytheem, koorts bijwerkingen van cytostatica:

− beenmergdepressie leuco-/thrombocytopenie − mucositis van tractus digestivus − misselijkheid en braken − nierfalen uremie − haaruitval − spermatogenese ↓ infertiliteit − ovariumfunctie ↓ vroegtijdige menopauze

Hersenmetastasen zijn een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij mammacarcinoom, maar

ook bij andere maligniteiten: de meest voorkomende primaire tumoren zijn: • bronchuscarcinoom • mammacarcinoom • melanoom • niercarcinoom • carcinomen van de tractus digestivus

Klinisch beeld van hersenmetastasen: net als bij andere intracraniële tumoren: • focale neurologische verschijnselen:

motorische/sensibele uitvalsverschijnselen hemianopsie hogere corticale functiestoornissen ( b.v. spraakproblemen )

• epileptische insulten • intracraniële drukverhoging: o.a.:

hoofdpijn, misselijkheid en braken bewustzijnsdaling duizeligheid oogspierparese

• inklemmingsverschijnselen ( o.a. cardiorespiratoire stoornissen ) Diagnostiek:

• eerste keus: MRI ( indien niet voorhanden: CT-hersenen na intraveneuze contrasttoediening, maar MRI is beter ) hersenmetastasen zijn vrijwel altijd omgeven door veel oedeem en zijn in de helft van alle gevallen

multipel MRI-lesies in de hersenen: differentiaal diagnose:

− tumor: ♦ primair:

→ glioom → medulloblastoom → primair cerebraal lymfoom

♦ secundair hersenmetastase − absces − infarct − hematoom

• officieel is een biopt nodig om de diagnose hersenmetastase te stellen, maar dit wordt meestal achterwege gelaten

• indien geen primaire tumor bekend is onderzoek van longen, mammae, huid en nieren

9

Therapie: • op korte termijn verlichting van de symptomen met kortdurende kuur van dexamethason ( krachtige

glucocorticoïd gaat hersenoedeem tegen ) snel afbouwen • daaropvolgende therapie: afhankelijk van aantal metastasen:

solitaire metastase: chirurgische excisie + postoperatieve radiotherapie ( hele schedel ) multipele metastasen: radiotherapie van de schedel

Prognose: • onbehandeld: ≤ 1 maand • na radiotherapie: 3-4 maanden • na chirurgische resectie + radiotherapie: 7-8 maanden

Botmetastasen zijn een andere bron van morbiditeit bij o.a. mammacarcinoom; de meest voorkomende

primaire tumoren zijn: • mammacarcinoom • bronchuscarcinoom • prostaatcarcinoom • niercarcinoom • schildkliercarcinoom • colorectaalcarcinoom • lymfomen

Botmetastasen zitten meestal in axiaal skelet ( bekken, wervelkolom, ribben, sternum, scapulae ) en in proximale femur en humerus

Klinisch beeld van botmetastasen: • pijn • pathologische fracturen ( vnl. femur, humerus, wervels, ribben ) • compressie van ruggemerg of cauda equina dwarslaesie • hypercalciëmie

Diagnostiek: • botscintigrafie • MRI bij negatieve botscintigrafie bij sterke verdenking op botmetastasen en bij verdenking op multipel

myeloom • biopsie, vooral als er geen bekende primaire tumor is

Therapie: • pijnstilling met NSAID’s en/of opiaten • bij uitgebreide botmetastasering chemotherapie en/of hormonale therapie ( afhankelijk van primaire

tumor ) • radiotherapie:

bij gelocaliseerde metastasen op de meest bedreigde/belaste plaatsen bij al ingestelde systemische therapie

• chirurgie: bij fracturen ( volgens het boek moet de levensverwachting wel ≥ 6 maanden zijn ): stabiele fixatie

na verwijdering van de tumor evt. profylactisch

• bisfosfanaten: worden in principe altijd bij symptomatische botmetastasen gegeven

10

II. Onverklaarde anemie en colorectaalcarcinoom Oorzaken van anemie:

Diagnostiek bij anemie:

Ruimte-innemend proces in het colorectum: differentiaal diagnose:

• benigne: adenomateuze poliep leiomyoom laaggradige GIST ( gastro-intestinale stromaceltumor )

• maligne: adenocarcinoom ( = colorectaalcarcinoom ) neuro-endocriene tumor = carcinoïd leiomyosarcoom hooggradige GIST

pernicieuze anemiegastrectomiedeficient dieet

vitamine B12-deficientiefoliumzuur-deficientie

megaloblastair

alcoholmisbruikmyelodysplasie

leverziektenmedicamenten

normoblastair

macrocytair

maagcarcinoommaagulcuscolorectaal-carcinoom

tractus digestivus-bloeding

intravasculairebloeding

chirurgischtrauma

"hookworm" infectie heftige menstruatie

bloedverlies

coeliakiegastrectomie

IBDachloorhydrie

resorptie-stoornissen

zwangerschaplactatie

verhoogde behoefte

ijzergebrek thalassemie

microcytair

hemolyse beenmerg-aandoeningen

hypothyreoidienierziekte

toegenomenplasmavolume

normocytair

anemie

geen anemie

normaal

verlaagd

evt. gamma-GT(verdenking op

alcoholmisbruik)

evt. sternumpunctie(verdenking opmyelodysplasie)

normaal

vitamine B12

verlaagd

foliumzuur

macrocytaire anemie

MCV verhoogdreticulocyten normaal

afwijkend

oesofagogastro-duodenoscopie

normaal

coloscopieproctosigmoidoscopie

ijzergebrek

verlaagd

ferritine

microcytaire anemie

MCV verlaagdreticulocyten normaal

of verlaagd

LDH bilirubine Coombs-test

hemolyse

reticulocyten verhoogd

beenmergcytologie creatinine evt. TSH

reticulocyten normaalof verlaagd

MCV normaal

MCV + reticulocyten

anemie

verlaagd

Hb

verdenking op anemie

11

Colorectaalcarcinoom: • epidemiologie:

incidentie in Nederland: 8000/jaar ( ± 2000-2500/jaar in rectum ) coloncarcinoom: meer bij vrouwen rectumcarcinoom: meer bij mannen verdeling over dikke darm:

• etiologie: 85% is sporadisch risicofactoren:

− adipositas − weinig fysieke inspanning − hoog vetgehalte in dieet − weinig groente, fruit, granen − alcohol − IBD 15% is familiair: 2 belangrijke syndromen:

− FAP = familiaire adenomateuze polyposis: ♦ al op jonge leeftijd (pre)maligne poliepen over hele colonoppervlak ( vaak ook in dunne

darm en maag! ) ♦ 0,2% van alle erfelijke darmkankersyndromen ♦ profylactische totale colectomie wordt aanbevolen

− HNPCC = hereditary non-polyposis colorectal carcinoma: ♦ meest voorkomende erfelijke darmkankersyndroom ♦ niet honderden poliepen, meestal solitaire tumor ♦ criteria: Amsterdam-criteria:

→ ≥ 3 familieleden met HNPCC-geassocieerd carcinoom ( dikke-/dunne-darmkanker, endometriumcarcinoom, urotheelcelcarcinoom van ureter/pyelum ) waarvan ≥ 2 eerstegraads verwant

→ ≥ 2 opeenvolgende generaties zijn aangedaan → ≥ 1 van de patiënten is ≤ 50 jaar bij stellen van de diagnose → FAP is uitgesloten → pathologisch bewijs van maligniteit

12

• klinisch beeld: afhankelijk van localisatie: rechter hemicolon:

− buikpijn − anemie − palpabele massa in rechter onderbuik linker hemicolon:

− verandering van defecatiepatroon (diarrhee/obstipatie) − krampende buikpijn rectum:

− faecaal bloed-/slijmverlies − tenesmi ( loze aandrang ) − pijn bij defecatie − afwijking bij rectaal toucher

• diagnostiek: lichamelijk onderzoek:

− palpatie van de buik: ♦ tumormassa ♦ levermetastasen

− palpatie van de liezen lymfkliermetastasen − rectaal toucher ( bij vrouwen ook vaginaal toucher ) lab:

− Hb bij bloedende tumor − nierfunctie bij verdenking op ureterobstructie − leverfunctie − tumormarker: CEA ( vnl. belangrijk voor de follow-up ) coloscopie en/of proctosigmoïdoscopie ( met biopten! ): vaak standaard allebei, maar je kan de

keuze laten afhangen van het rectaal toucher CT/MRI van het kleine bekken uitbreiding primaire tumor + regionale lymfkliermetastasen metastasenonderzoek:

− X-thorax − echo-lever

• stadiëring:

T1 tumorinvasie tot in submucosa T2 tumorinvasie tot in muscularis propria T3 tumorinvasie tot in subserosa of in niet-geperitonealiseerde pericolische/perirectale weefsels T

T4 tumorinvasie in andere organen/structuren en/of perforatie van het viscerale peritoneum N0 geen lymfkliermetastasen N1 metastasen in 1-3 regionale lymfklieren N N2 metastasen in ≥4 regionale lymfklieren M0 geen metastasen op afstand M M1 metastasen op afstand

T1 T2 T3 T4 N0 Dukes A Dukes B N1 N2

Dukes C

M1 Dukes D

13

• therapie: curatief:

− chirurgische resectie van aangedane darmdelen:

Aangedane darmdeel Therapie Ligatie van/

lymfklierdissectie langs

caecum/colon ascendens hemicolectomie rechts + resectie van distaal stukje ileum

a. ileocolica a. colica dextra

a. colica media (rechtertak) colon transversum transversale colectomie a. colica media (centraal)

colon descendens hemicolectomie links a. colica sinistra a. colica media (linkertak)

sigmoïd sigmoïdale colectomie a. haemorrhoidalis superior aa. sigmoideae

rectum preoperatieve radiotherapie (5 × 5 Gy) gevolgd door:

• TME ( bij tumorvrije marge ≥ 2 cm ) • APR ( bij tumorvrije marge < 2 cm )

♦ TME = totale mesorectale excisie ( = LAR = laag-anterieure resectie ) is de

voorkeursoperatie als de marge tussen tumor en anus ≥ 2 cm is → belangrijkste voordelen:

sfincter wordt gespaard eventueel een tijdelijk stoma autonoom zenuwstelsel wordt gespaard minder seksuele en blaasstoornissen

→ complicatie: naadlekkage ♦ APR = abdominoperineale resectie bij tumor-anus-afstand < 2 cm

→ nadelen/complicaties: sfincter wordt meegenomen altijd een definitief eindstandig stoma perineale dehiscentie blaasstoornissen (10%) impotentie/dyspareunie (20%)

− radiotherapie: ♦ pre-operatief:

→ bij rectumcarcinoom ( 5 × 5 Gy ) → bij uitgebreide, in eerste instantie niet-resectabele primaire tumor: downstaging met

radiotherapie ( 25 × 2 Gy in 5 weken ) 4-6 weken wachten evaluatie met MRI-bekken chirurgische resectie

♦ postoperatief: bij microscopische irradicaliteit = tumorvrije marge ≤ 1 mm − chemotherapie: adjuvant bij coloncarcinoom ( niet bij rectumcarcinoom! ) Dukes-stadium C:

5-fluorouracil (5-FU) en leucovorine (LV) volgens MAYO-regiem ♦ belangrijkste bijwerkingen:

→ stomatitis → diarrhee

palliatief: vnl. bij Dukes D − meestal wordt toch de primaire tumor verwijderd ( als de patiënt operabel is ) volgens

bovengenoemde operaties − indien patiënt niet operabel is:

♦ endoscopische laser-/electrocoagulatie bij obstructie/bloeding ♦ stent

− palliatieve chemotherapie met 5-FU en LV − evt. behandeling van hersen-/botmetastasen N.B. Dukes D met alleen levermetastasen: curatie mogelijk door radicale resectie van primaire tumor en verwijdering van levermetastasen door metastasectomie, hemihepatectomie of perfusie met 5-FU

14

• prognose: Dukes-stadium 5-jaars-overleving

A 70% B 50% C 30%

D 5%

(20% na curatieve therapie van levermetastasen)

Complicaties van radiotherapie bij colorectaalcarcinoom:

• korte termijn: diarrhee cystitis malaise erytheem

• lange termijn: proctitis impotentie ileus ( door darmfibrose ) geïnduceerde tumor

Follow-up bij colorectaalcarcinoom: • waarschijnlijk alleen nuttig bij Dukes B-C • bestaat uit CEA-bepaling en CT-thorax/-abdomen bij CEA-stijging

III. Obstructie-icterus en pancreascarcinoom

Obstructie-icterus: differentiaal diagnose:

• benigne afwijkingen: choledochusstenen pancreatitis scleroserende cholangitis fibrose van papil van Vater

• maligne afwijkingen: pancreaskopcarcinoom carcinoom van papil van Vater duodenumcarcinoom bij papil van Vater carcinoom van ductus choledochus lymfkliermetastasen bij leverhilus

Pancreascarcinoom:

• epidemiologie: incidentie:

− bij de huisarts: 1 patiënt per 7 jaar − in een gemiddeld ziekenhuis: 11 patiënten per jaar meer bij mannen meestal ≥ 50 jaar

• risicofactoren: roken diabetes mellitus chronische pancreatitis: belangrijkste risicofacoren hiervoor:

− galstenen − alcohol

15

• localisatie: pancreaskop: 60% pancreascorpus: 25% pancreasstaart: 15%

• klinisch beeld: pancreaskopcarcinoom:

− obstructie-icterus − pijnloze, palpabele galblaas ( teken van Courvoisier ) pancreasstaart/-corpus:

− algehele malaise − pancreaspijn

bij allebei is ook steatorrhoe mogelijk • diagnostiek:

lab: − leverfuncties − pancreasenzymen − 24-uurs-vetexcretie in faeces − tumormarker: CA 19-9 ( Se = 90% en Sp = 70% ) beeldvorming:

− echo: ♦ gedilateerde galwegen ♦ uitsluiten choledochusstenen ♦ tumor aantonen ( Se = 70% )

− spiraal-CT: ♦ aantonen/uitsluiten van metastasen ♦ beoordelen van vaatingroei, vnl. in:

→ v. mesenterica → v. porta → a. hepatica

punctie/biopsie : alleen bij niet-operabele tumoren • therapie bij pancreaskopcarcinoom:

curatief: Whipple-operatie = pancreaticoduodenectomie: verwijderen van pancreaskop, duodenum, pylorus en distale maagdeel + cholecystectomie anastomose van pancreascorpus aan duodenumstomp, proximale maagdeel aan jejunum, ductus choledochus aan jejunum

− vaak wordt tegenwoordig een pylorussparende pancreaticoduodenectomie verricht morbiditeit ↓

− complicatie: lekkage van pancreaticojejunale anastomose mortaliteit van Whipple-operatie: ± 5%

16

palliatief: − icterus aanpakken: 2 mogelijkheden:

♦ endoprothese: bij levensverwachting < 6 maanden ♦ biliodigestieve bypass: bij levensverwachting > 6 maanden

− pijnbestrijding: blokkade van plexus coeliacus − prognose:

♦ algemene 5-jaars-overleving: 3-4% ♦ 10-15% van alle patiënten komt voor curatieve resectie in aanmerking; hiervan blijkt

intra-operatief slechts 50% daadwerkelijk resectabele tumoren te hebben

IV. Oesofaguscarcinoom Epidemiologie:

• incidentie in Nederland: 900/jaar ( man:vrouw ≈ 3:1 ) Risicofactoren:

• roken • alcoholmisbruik • vitamine A/B/C/D-deficiëntie • nitrosaminen ( nitriet/nitraatrijke voeding ) • caustische slokdarmverbranding • oesofageale webben • Plummer-Vinson-syndroom • chronische gastro-oesofageale reflux Barrett-metaplasie adenocarcinoom

Klinisch beeld: • dysfagie, vnl. voor vast voedsel, later ook voor vloeibaar voedsel • slikpijn = odynofagie • retrosternale pijn • hematemesis • anemie • vergrote supraclaviculaire lymfklieren • vergrote halsklieren • alarmsymptomen:

ongewenst gewichtsverlies anorexie dysfagie en braken hematemesis/melena anemie leeftijd > 45-50 jaar positieve familie-anamnese icterus

plaveiselcelcarcinoom

17

Diagnostiek:

Stadiëring:

Tis carcinoma in situ T1 tumorinvasie tot in submucosa T2 tumorinvasie tot in muscularis propria T3 tumorinvasie tot in adventitia

T

T4 tumorinvasie tot in aanliggende structuren N0 geen regionale lymfkliermetastasen N N1 regionale lymfkliermetastasen M0 geen metastasen op afstand M M1 metastasen op afstand

T1 T2 T3 T4

N0 stadium I stadium II N1 stadium III M1 stadium IV

geenoesofaguscarcinoom

locale uitgebreidheidregionale lymfklieren

endoscopischeultrasonografie

(EUS)

lever supraclaviculairelymfklieren

peritruncale lymfklieren

metastasen op afstand

CT-thorax/-abdomenecho-hals

punctie van palpabelelymfklieren

stadiering

oesofaguscarcinoom

oesofagoscopie metbiopten

verdenking opoesofaguscarcinoom

18

Therapie: • curatief:

standaardresectie: verwijderen van oesofagus, cardia en regionale lymfklieren ( mortaliteit: 2-10% ) − de resectie kan transhiataal ( geen thoracotomie nodig eerste keus ) of transthoracaal

gebeuren ) − reconstructie:

♦ buismaagprocedure ♦ neo-oesofagus:

→ stukje colon → stukje jejunum

− complicaties: ♦ peri-operatief:

→ bloeding → ontsteking → naadlekkage ( mediastinitis ) → schade aan n. laryngeus recurrens stembandparese heesheid → schade aan ductus thoracicus chyluslekkage depletie van nutriënten +

immunologische functie ↓ ♦ laat postoperatief:

→ strictuur door naadfibrose → vitamine B12-deficiëntie

• palliatief: 2 mogelijkheden: zelfontplooibare stent brachytherapie

Prognose: • 5 jaars-overleving na operatie:

stadium I: 70% stadium II: 35% stadium III: 13% stadium IV: 5%

• zonder operatie: overleving ≤ 6 maanden

V. Maagcarcinoom Epidemiologie:

• incidentie: 2100/jaar ( man:vrouw ≈ 2:1 ) • mortaliteit: 35/100000/jaar

Risicofactoren: • dieet:

zout-/koolhydraat-/nitraatrijk fruit-/vitamine-gebrek

• roken • alcohol • Helicobacter pylori • pernicieuze anemie • chronische atrofische/hypertrofische gastritis • intestinale metaplasie

19

Klinisch beeld: • zeer aspecifieke klachten: • alarmsymptomen:

ALARMD: − anorexia − loss of weight − anaemia − recent onset/progressive − melaena − dysphagia leeftijd > 50 jaar palpabele tumor vergrote supraclaviculaire lymfklieren vergrote lever horror carnis = intense afkeer van vlees(-producten) door achloorhydrie bij maagcarcinoom tekenen van maagretentie:

− retentiebraken − foetor ex ore − clappotage

Diagnostiek: Therapie:

• curatief: maagresectie: partieel ( bij carcinoom in distale 1/3 maagdeel ) met reconstructie volgens Billroth-I of ( bij

voorkeur ) Billroth-II

geenmaagcarcinoom

locale uitgebreidheidregionale lymfklieren

endoscopischeultrasonografie

(EUS)

metastasen op afstand

CT-thorax/-abdomen punctie van palpabelelymfklieren

stadiering

maagcarcinoom

oesofagogastroscopie metbiopten

verdenking opmaagcarcinoom

20

totaal ( bij carcinoom in middelste/proximale 1/3 maagdeel ) met reconstructie volgens Roux-Y ( oesofagojejunostomie ) met meenemen van omentum majus

meenemen van pancreas/mesocolon transversum bij ingroei in deze structuren complicaties van maagresectie:

− peri-operatief: ♦ bloeding ( miltletsel ) ♦ ontsteking ♦ naadlekkage

− laat postoperatief: ♦ vitamine B12-deficiëntie ♦ reflux ♦ gastroparese ♦ dumping-syndroom

• palliatief: meestal toch een maagresectie indien niet mogelijk: stent/gastro-enterostomie radiotherapie bij bloedende tumor misschien chemotherapie

Prognose: • 5-jaars-overleving na curatieve resectie: 20-45% ( afhankelijk van stadium ) • onbehandeld: 5-jaars-overleving < 10%

VI. Niercarcinoom

Epidemiologie:

• incidentie: 1200/jaar mannen: 5/100000/jaar vrouwen: 3/100000/jaar

• piekt bij 50-70 jaar Risicofactoren: niet duidelijk, misschien roken en adipositas Pathologie: niercarcinoom gaat uit van proximale tubuli Klinisch beeld:

• flankpijn • macroscopische hematurie • palpabele tumor

pas in vergevorderde stadia Diagnostiek:

geenniercarcinoom

X-/CT-thorax CT-abdomen evt. botscan

stadiering

niercarcinoom

IVP/echoevt. MRI

verdenking opniercarcinoom

21

Stadiëring:

T1 tumor < 7 cm, beperkt tot nier T2 tumor > 7 cm, beprkt tot nier T3 ingroei in v. renalis of v. cava, bijnier, perirenale weefsels T

T4 groei buiten fascie van Gerota N1 1 ipsilaterale regionale kliermetastase, < 2 cm diameter N N2 > 1 regionale lymfkliermetastasen M0 geen metastasen M M1 metastasen op afstand

• metastaseert naar long, lever en bot; 25% is bij presentatie al gemetastaseerd

Therapie: • curatief:

standaardresectie: radicale nefrectomie: wegnemen van nier, bijnier, perirenaal vetweefsel, kapsel van Gerota, paracavale/-aortale en interaortocavale klieren bij T1-2 in solitaire nier zonder metastasen op afstand overwegen partiële nefrectomie in geval van solitaire metastase: radicale nefrectomie + metastasectomie

• palliatief bij gemetastaseerd niercarcinoom: radiotherapie: alleen bij botmetastasen er zijn aanwijzingen dat radicale nefrectomie de metastasen doet afnemen immunotherapie ( IL-2 en IFNα )

− bijwerkingen : ♦ griepachtig beeld ♦ lever-/nierfunctiestoornissen ♦ leucopenie ♦ psychische afwijkingen

Prognose: • geen doorgroei door kapsel van Gerota en geen metastasen op afstand: 70-80% 5-jaars-overleving • doorgroei door kapsel van Gerota: 30-40% 5-jaars-overleving

VII. Prostaatcarcinoom

Epidemiologie:

• incidentie: 6000/jaar • mortaliteit: 2500/jaar

Klinisch beeld: • mictieklachten:

dysurie pollakisurie zwakke straal nadruppelen gevoel van onvolledige lediging hematurie

• klachten van metastasen: rugpijn ruggemergcompressie neurologische uitvalsverschijnselen

22

Diagnostiek: Stadiëring:

T1 incidenteel gevonden carcinoom T1a < 5% van gereseceerd weefsel T1b > 5% van gereseceerd weefsel T1c ontdekt in biopt o.b.v. bijv. PSA ↑ T2 palpabel carcinoom, beperkt tot prostaat T2a 1 kwab T2b 2 kwabben T3 doorgroei in prostaatkapsel T3a kapseldoorgroei T3b invasie in 1 of beide vesiculae seminales

T

T4 doorgroei naar/fixatie van omgevende weefsels N N1 regionale kliermetastasen

M0 geen metastasen M1 extraregionale kliermetastasen M1b botmetastasen M

M1c andere gebieden ( long, lever ) Therapie:

• curatief: T1-2: 3 mogelijkheden:

− radicale prostatectomie: verwijderen van prostaat + vesiculae seminales na voorgaande verwijdering van regionale lymfklieren ♦ complicaties:

→ erectiele dysfunctie impotentie (50%) → incontinentie (5%)

− uitwendige radiotherapie ♦ complicaties: tijdelijke cystitis/proctitis

− brachytherapie ♦ complicaties:

→ erectiele dysfunctie → aandrang ↑

T3: radiotherapie + hormonale therapie − hormonale therapie:

♦ chirurgische castratie = orchidectomie ♦ medische castratie:

→ anti-androgenen → LHRH-agonisten

normaal

geen prostaatcarcinoom

CT-/buik MRI-bekken evt. skeletscintigrafie

prostaatcarcinoom

transrectale echo + biopsievan prostaat

verhoogd

PSA-bepaling

afwijkend normaal

rectaal toucher

verdenking op prostaatcarcinoom

23

− complicaties van hormonale therapie: ♦ impotentie ♦ opvliegingen ♦ gynaecomastie

• palliatief: bij ≥ T4 en bij metastasen op aftstand: geen klachten niets doen wel klachten:

− hormonale therapie − analgetica − bisfosfanaten − radiotherapie − palliatieve TURP

Prognose: • na curatieve resectie:

T1-2: 80-90% 5-jaars-overleving T3: 60% 10-jaars-overleving

• na hormonale therapie bij ≥ T4 of metastasen op afstand: 10-20% 5-jaars-overleving

VIII. Maligne testistumoren Vergrote testis: differentiaal diagnose:

• epididymitis/orchitis • torsio testis • hydrocèle • varicocèle • spermatocèle • scrotale breuk • epididymiscyste • testistumor

Er zijn verschillende soorten maligne testistumoren:

Kiemceltumoren:

• epidemiologie: incidentie: 4/100000 mannen/jaar 300/jaar vnl. bij 20-40 jaar

• risicofactoren: testisatrofie cryptorchisme = niet-ingedaalde testikel

afkomstig vangonocyten

seminomen (55%)

afkomstige vanpluripotente embryonale

cellen

niet-seminomen (45%)

kiemceltumoren (90%)

Sertoli-Leydigceltumoren non-Hodgkin lymfomen

niet-kiemceltumoren (10%)

maligne testistumoren

24

• klinisch beeld: pijnloze verharding in of vergroting van testikel vaak klachten van metastasen:

− paralumbale lymfklieren ( L2-L4) lage rugpijn − longmetastasen dyspnoe, hemoptoë, pleuraprikkeling − vergrote supraclaviculaire lymfklieren tumor produceert β-HCG gynaecomastie

• diagnostiek:

• stadiëring: stadium I: tumor beperkt tot de testis stadium II: lymfkliermetastasen onder diafragma stadium III: lymfkliermetastasen boven diafragma stadium IV: metastasen in longen, lever, hersenen, skelet

• therapie: orchidectomie ( via inguinale incisie ) adjuvante therapie:

− seminomen: altijd postoperatieve radiotherapie ( ≥ 30 Gy in 4-5 weken ) ♦ bij ≥ stadium II ook adjuvant polychemotherapie ( cisplatine en etoposide; 4 cycli van

3 weken ) − niet-seminomen:

♦ stadium I: wait and see ♦ ≥ stadium II: adjuvant polychemotherapie ( cisplatine, etoposide, bleomycine )

• prognose:

stadium 5-jaars-overleving I en beperkt II 95% seminoom uitgebreid II en III/IV 72-86%

I 99% goede prognose 92%

gemiddelde prognose 80% niet-seminoom

slechte prognose 48%

• follow-up met tumormarkers: jaar 1: om de maand jaar 2: om de 2 maanden jaar 3: om de 3 maanden jaar 4-5: om de 6 maanden jaar 6-10: jaarlijks

geen kiemceltumor

normaal

CT-abdomen CT-thorax evt. MRI-/CT-hersenen evt. botscintigrafie

stadiering

niet-seminoom

beta-HCG verhoogdAFP verhoogd

LDH normaal/verhoogdPLAP normaal

seminoom

beta-HCG licht verhoogdAFP normaal

LDH normaal/verhoogdPLAP normaal/verhoogd

tumormarkers

verdenking opkiemceltumor

25

IX. Bronchuscarcinoom Epidemiologie:

• incidentie: 8000-9000/jaar • zeer hoge mortaliteit

Etiologie/risicofactoren: • roken • genetische predispositie • luchtvervuiling • asbestexpositie

Pathologie: indeling in: • kleincellig (ongedifferentieerd) bronchuscarcinoom (20-25%) • niet-kleincellig bronchuscarcinoom:

plaveiselcelcarcinoom (50-60%) adenocarcinoom (30%) adenosquameus bronchuscarcinoom (<5%) grootcellig ongedifferentieerd carcinoom (5%)

Klinisch beeld: • door locale tumorgroei:

hoest hemoptoë stridor dyspnoe

• door perifere groei van primaire tumor: pleuritische pijn ( dyspnoe) bij complete bronchusobstructie atelectase en/of obstructiepneumonie + locaal gedempte

percussie en opgeheven ademgeruis ( maar bronchiaal ademgeruis bij atelectase van rechter bovenkwab )

• door regionale uitbreiding in thorax: trachea-obstructie oesofagus-compressie dysfagie heesheid door paralyse van (linker) n. laryngeus recurrens compressie van n. phrenicus hikken of verhoging van hemidiafragma Horner-syndroom: druk op ganglion stellatum gestoorde sympathische innervatie van ogen,

speekselklieren en vaten van het hoofd pupilvernauwing, ptosis en vaatverwijding − Horner-syndroom + pijn in arm Pancoast-tumor ( in longtop druk op ganglion stellatum

en plexus brachialis ) ingroei in/druk op v. cava superior v. cava superior-syndroom: dikke hals, vol gevoel in het

hoofd ( vooral ’s ochtends en bij vooroverbuigen ), CVD ↑, oedeem aan bovenste extremiteiten, verhoogde venetekening in bovenste hemithorax

• extrathoracale manifestaties: metastasering naar:

− hersenen − bot:

♦ hypercalciëmie ♦ wervelinzakking ♦ ruggemergcompressie

− beenmerg − lever − nieren − bijnieren − klier van Virchow

26

paraneoplastisch: − anorexie − cachexie − koorts − malaise − endocriene stoornissen:

♦ hypercalciëmie + hyperfosfatemie bij secretie van PTHrP factor door vnl. plaveiselcelcarcinomen

♦ hyponatriëmie bij SIADH ( syndrome of inappropriate ADH ) door vnl. kleincellig bronchuscarcinoom

♦ hypokaliëmie bij ACTH-secretie door vnl. kleincellig bronchuscarcinoom − skelet-/bindweefselafwijkingen − neurologische afwijkingen o.a.:

♦ Eaton-Lambert-syndroom: Ig-gemedieerde kruisreactie met tumorantigen en onderdeel van presynaptisch Ca2+-kanaal acetylcholine-secretie ↓

− stollingsstoornissen verhoogd risico op thrombo-embolie, terwijl de primaire tumor zelf een verhoogde bloedingsneiging vertoont

Diagnostiek:

• disseminatie-onderzoek anamnese lichamelijk onderzoek laboratorium:

− bloedbeeld − nier-/leverfuncties − electrolyten beeldvorming:

− CT-bovenbuik − evt. CT-hersenen − evt. botscintigrafie − cytologisch/histologisch onderzoek:

♦ palpabele lymfklieren ♦ bijniernodus, botafwijking

mediastinoscopie met biopsievan mediastinale lymfklieren

disseminatie-onderzoek

bronchuscarcinoom

bronchoscopie + biopsiebroncho-alveolaire lavage

transcarinale punctie

centrale lesie

transthoracale punctie

perifere lesie

CT-thorax/-lever/-bijnieren

X-thorax

verdenking opbronchuscarcinoom

27

Stadiëring: • niet-kleincellig bronchuscarcinoom:

T0 geen aanwijzingen voor primaire tumor

T1 tumor met diameter ≤ 3 cm, omgeven door longweefsel of pleura visceralis, zonder uitbreiding proximaal van een kwabbronchus bij bronchoscopie

T2

− tumor met diameter > 3 cm, of − tumor van willekeurige grootte, met 1 van de volgende kenmerken:

• atelectase/obstructiepneumonie tot aan de hilus, maar niet van de hele long • ingroei in pleura visceralis • tumor in hoofdbronchus op ≥ 2 cm distaal van hoofdcarina

T3

− tumor van willekeurige grootte, met ingroei in 1 van de volgende structuren: • thoraxwand • processus transversus van de wervel, waarbij het wervellichaam wordt

gespaard • diafragma • n. phrenicus • mediastinale of pariëtale pleura/pericard

− of tumor met atelectase/obstructiepneumonie van gehele long, of − tumor in hoofdbronchus op < 2 cm van hoofdcarina, zonder dat deze zelf is

aangedaan

T

T4

− tumor van willekeurige grootte, met ingroei in 1 van de volgende structuren: • mediastinum: hart of visceraal pericard, plexus brachialis, ganglion stellatum,

n. laryngeus recurrens, oesofagus • mediastinale bloedvaten: truncus pulmonalis, intrapericardiale deel aa. en vv.

pulmonales, aorta, v. cava, a. en v. subclavia • trachea of hoofdcarina • wervellichaam

− of maligne pericarditis of pleuritis/pariëtaal pleurabiopt op afstand van primaire tumor, of

− tumor met satellietnodi in dezelfde kwab als de primaire tumor N0 geen aantasting van regionale lymfklieren

N1 aantasting van peribronchiale of ipsilaterale hilaire lymfklieren, inclusief directe doorgroei

N2 aantasting van ipsilaterale, mediastinale of subcarinale lymfklieren N

N3 − aantasting van elke scalenus- of supraclaviculaire lymfklier, of − aantasting van contralaterale mediastinale of hilaire lymfklier

M0 disseminatie-onderzoek toont geen metastasen op afstand

M M1

− disseminatie-onderzoek toont metastasen op afstand, of − satellietnodi in ander kwab of long, of − aantasting van niet-regionale lymfklieren ( axillair, inguinaal, abdominaal )

• kleincellig bronchuscarcinoom:

beperkt: primaire tumor beperkt tot 1 hemithorax, exclusief pleura-/pericardvocht uitgebreid: elke verdere uitbreiding

Therapie: • niet-kleincellig bronchuscarcinoom:

chirurgie: − stadium I/II/beperkte T3 en N2 met 1 ipsilaterale lymfkliermetastase zonder kapseldoorbraak

radicale verwijdering van tumor en aangedane longkwab(ben) met radicale mediastinale lymfklierdissectie, evt. met meenemen van deel van pericard of van de thoraxwand

− pre-operatief: functie-onderzoek: ♦ spirometrie, diffusiecapaciteitsmeting ♦ inspanningsonderzoek ♦ V/Q-scan

T1 T2 T3 T4 N0 stadium IA stadium IB stadium IIB N1 stadium IIA stadium IIB N2 stadium IIIA

N3 stadium IIIB M1 stadium IV

28

− postoperatief: ♦ drainage van wondvocht en bloed uit de thorax ♦ bevorderen van ontplooiing van resterende longdelen ♦ interventie bij complicaties:

→ aritmiën ( vnl. atriumfibrilleren ) → haematothorax → bronchusfistel → thoraxempyeem → atelectase door slijmophoping

radiotherapie: − curatief bij inoperabele stadium I/II:

♦ stadium I: alleen primaire tumor bestralen ♦ stadium II: ook ipsilaterale hilus en mediastinum

− radicale radiotherapie bij inoperabele stadium III locoregionale controle − adjuvant bij incomplete chirurgische resectie − pre-operatief bij tumoren in sulcus superior ( niet primair resectabel ): 25 × 2 Gy met operatie

na 2-3 weken radiotherapie − palliatief bij stadium III/IV:

♦ uitwendige radiotherapie ♦ brachytherapie bij tumor in centrale luchtwegen

neo-adjuvante chemotherapie: bij irresectabele stadium III met goede conditie chemotherapie: alleen bij patiënten met goede conditie palliatieve therapie:

klacht mogelijke oorzaak mogelijke therapie

luchtwegvernauwing pneumonie endobronchiale therapie gericht op verruiming van de luchtweg kortademigheid pleuravocht pleuradrainage en evt. pleuradese; soms pleuroperitoneale shunting

hemoptoë tumor in luchtweg endobronchiale therapie cachexie obstructie van oesofagus voedingsgastrostomie

botmetastasen tumordoorgroei

radiotherapie pijnstilling met epidurale, intrathecale catheters

chordotomie en andere neurolytische technieken voor pijnstilling pijn

dreigende fractuur orthopedische ingrepen voor (dreigende) osteolytische fracturen

hoest luchtwegvernauwing pneumonie endobronchiale therapie gericht op verruiming van de luchtweg

stuwing hoofd v. cava superior-syndroom radiotherapie stent in v. cava superior

• kleincellig bronchuscarcinoom:

beperkte ziekte: chemotherapie + radiotherapie + profylactische bestraling van de hersenen uitgebreide ziekte: chemotherapie

29

X. Schildkliercarcinoom ( heel kort ) Er zijn 4 belangrijke soorten schildkliercarcinoom:

• medullair: vnl. 60-80 jaar ontstaat uit parafolliculaire cellen kan sporadisch (80%) of familiar (20%) voorkomen tumormarker: calcitonine metastaseert meestal lymfogeen

• papillair carcinoom: vnl. 20-40 jaar metastaseert naar cervicale lymfklieren en soms naar de longen tumormarker ( ook bij folliculair en anaplastisch ): thyroglobuline

• folliculair carcinoom: vnl. bij oudere patiënten vroege hematogene metastasering naar longen, bot en centraal zenuwstelsel

• anaplastisch carcinoom: vnl. 60-80 jaar snelle, heftige uitbreiding zeer slechte prognose

Therapie van schildkliercarcinoom is in principe altijd een totale thyreoïdectomie met daarna L-thyroxine levenslang; bij papillair en folliculair carcinoom vindt ablatie van achtergebleven tumorweefsel plaats met radioactief jodium • bij anaplastisch carcinoom is curatie meestal niet mogelijk en zal er dus palliatief geopereerd worden in

geval van obstructieklachten ( inspiratoire stridor of dysfagie ) of heesheid Diagnostiek van vergrote schildklier:

• TSH • calcitonine ( bij positieve familie-anamnese voor medullair carcinoom ) • cytologische punctie: FNA • schildklierscintigrafie:

warme nodus: meer activiteit op bepaalde plaatsen, b.v. beginstadia van toxisch adenoom en toxisch multinodulair struma hete nodus: activiteit alleen op bepaalde plaatsen, b.v. late stadia van toxisch adenoom en toxisch

multinodulair struma koude nodus: 1 plek zonder activiteit, b.v. schildkliercarcinoom

XI. Complicaties bij kanker

Hypercalciëmie:

• epidemiologie: incidentie: 15-20/100000/jaar meest voorkomende levensbedreigende metabole stoornis bij kanker

• pathogenese: botmetastasen stimulatie van vorming en functie van osteoclasten botafbraak vorming van PTHrP door sommige tumoren ( o.a. door bronchuscarcinoom )

• klinisch beeld: dorst polyurie en polydipsie gewichtsverlies obstipatie sufheid nephrolithiasis buikpijn braken anorexie

• diagnostiek: PTH-waarden

30

• therapie: eerst: rehydratie met fysiologisch zout ( 3-5 liter/24h ) vervolgens: intraveneuze toediening van bisfosfanaten

Maligne effusies: • ascites:

diagnostiek: onderzoek van ascitesvocht: − hoog eiwitgehalte en verhoogd LDH zijn zeer suggestief voor maligne ascites therapie: verschillende mogelijkheden:

− ascitespunctie − zoutbeperking met spironolacton + furosemide − intraperitoneale toediening van cytostatica of bestraling − peritoneoveneuze shunt:

♦ indicaties: → onvoldoende resultaat na adequaat gegeven diuretica → snel recidief ( < 2 weken ) na ascitespunctie

♦ contraïndicaties: → serumbilirubine > 170 mM → stollingsstoornissen → geïnfecteerde ascites

• pleuravocht: diagnostiek: onderzoek van vocht kenmerken van maligne pleuravocht:

− hemorrhagisch aspect − soortelijk gewicht > 1,016 − eiwit > 30 g/l − LDH > 2/3 plasma-LDH − glucosepleuravocht < glucoseplasma − pH < 7,30 of > 0,15 eenheden lager dan arteriële pH therapie:

− ontlastende pleurapunctie ( stapsgewijs! ) − pleuradese: veroorzaken van chemische pleuritis verkleving van pleurabladen en

verdwijnen van de holte; hiervoor worden gebruikt: ♦ tetracycline ♦ bleomycine

− chirurgische pleurectomie • pericardeffusies:

therapie: − echogeleide percutane pericardiocentese − pericardectomie

Thrombo-embolische complicaties: • arteriële/veneuze thrombose • thrombophlebitis • longembolie • acute/chronische diffuse intravasale stolling • niet-bacteriële thrombotische endocarditis • thrombotische thrombocytopenische purpura

Botmetastasen: • (dreigende) pathologische fracturen: zie p. 9 • compressie van ruggemerg (dreigende) dwarslaesie door metastasen in/rond het wervelkanaal

therapie: begin met dexamethason ( 4 mg 4 dd ) radiotherapie ( 4-5 Gy gedurende 5 dagen ) staken van dexamethason 1 week na voltooien radiotherapie