Bloedbeeld - Sanquin...2011/09/03 · Rijnstate Ziekenhuis (Arnhem) en Orbis Medisch Centrum...

2Actueel3Redactioneel4Nieuwe richtlijn Bloedtransfusie klaar voor gebruikDe richtlijn is breed opgezet en bestemd voor alle disciplines8Speciale afdeling voor advies over transplantatie-immunologieMeerwaarde adviesfunctie door splitsing HLA-laboratoria in lab- en advies-functie10Virale cardiomyopathie aanpakken met antistoffenSanquin begeleidt studie naar toediening immunoglobulinen bij hartpatiëntenna infectie met Parvovirus B1912Recente publicatiesFotografie Martine Stig21Onderzoek naar troebel plasmaTroebel plasma is vaak ongeschikt als basis voor bloedproducten22Nieuwe test voor uitsluiten donors met hepatitis-B-besmettingDerde test op hepatitis-B-besmetting om bloedproducten nóg veiliger te maken24Cursus Bloedtransfusie, een probleem?Cursus voor analisten en medewerkers die geïnteresseerd zijn in transfusie enwillen weten hoe om te gaan met onverwachte uitslagen26Op zoek naar nieuwe virussenRevolutionaire aanpak voor detecteren pathogene virussen28Kunstbloed: Verhulde betekenis?29Proefschriften31Nieuws en agenda32ProfielRené Jansen, voorzitter van de patiëntenvereniging Hereditair Angio Oedeem enQuincke's Oedeem (HAE en QE)

september 2011

Bloedbeeld

311

Sinds mei 2006 bestaat hetKennisplatform Transfusie-geneeskunde Regio ZuidoostNederland. Dit platform komtvoort uit de samenwerking tussen het UMC St Radboud teNijmegen, het AcademischZiekenhuis Maastricht enSanquin Bloedvoorziening regiozuidoost en voorziet in de regio-nale behoefte aan onderwijs enbijscholing op het gebied vantransfusiegeneeskunde. Het plat-form is later versterkt vanuit hetRijnstate Ziekenhuis (Arnhem)en Orbis Medisch Centrum(Sittard). Doel van dit samen-werkingsverband is het bevorde-ren van de kennis op het gebiedvan de transfusiegeneeskunde inde regio zuidoost Nederland.Twee keer per jaar, in maart ennovember, wordt een onderwijs-bijeenkomst georganiseerd inhet Maxima Medisch Centrumin Veldhoven. Op deze onder-wijsmiddagen komen thema-tisch actuele onderwerpen bin-nen de transfusiegeneeskundeaan de orde. De themamidda-gen zijn zodanig opgebouwd,dat voor elke doelgroep (analis-ten, artsen, klinisch chemici,hemovigilantie-medewerkers,etc.) er nieuwe kennis kan wordenvergaard. Casuïstiek vormt daar-bij een vast onderdeel. Er wordtaccreditatie aangevraagd bij dediverse beroepsverenigingen.Inmiddels zijn na 5 jaar de themabijeenkomsten van hetKennisplatform niet meer weg tedenken uit de regio en is er ookgroeiende belangstelling vanuitde rest van Nederland. Voor debijeenkomst op 17 november a.s.(thema: ‘Massaal Bloedverlies’)kunt u zich aanmelden [email protected] via de website: www.kennisplatformtransfusie.nl

Na ruim drie jaar als divisie-directeur Diagnostiek actief tezijn geweest verlaat RubenBaumgarten Sanquin Diagnos-tiek. Met ingang van 1 septem-ber 2011 wordt hij voorzitterRaad van Bestuur van de SHLgroep in Etten Leur. Baumgarten is gespecialiseerdarts klinische chemie, één vande laatsten als zodanig opgeleidin Nederland. Hij heeft na zijnopleiding en promotie gewerktin Heerlen en in Ede. De redenvan zijn overstap naar SHL is dathij bij de SHL groep dichter bij deeerstelijnsdiagnostiek staat eneen hogere bestuurlijke taakkrijgt. Dat is wat hem aan-spreekt.Sanquin Diagnostiek en Baum-garten kunnen terugkijken opeen turbulente tijd waarbij deafgelopen jaren een groot aantalnieuwe activiteiten bij Sanquinis ingevoerd. Zo zijn in novem-ber 2010 twaalf laboratoriasamengevoegd in vier clusters, is het MT nieuwe stijl van startgegaan en is er een startgemaakt met een nieuw kwali-teitssysteem. Het kwaliteits-systeem is conform de ISO eisenomgezet van productgerichtnaar procesgericht. Vlak voorBaumgarten’s vertrek is binnende divisie Diagnostiek een LEANtraject gestart. Helaas kan hij deafronding hiervan niet actiefmeemaken.Ruben zullen we in de komendejaren nog vaak zien. Nu niet inde rol van divisiedirecteur maarals klant van Sanquin.Sanquin wenst Ruben veel succes toe in zijn nieuwe baan.

Na de gewijzigde aansturing vande bloedbankdivisies van regionaar aandachtsgebied is hetnieuwe Management TeamBloedbank (MT-B) gaan naden-ken over de vraag hoe SanquinBloedbank er op langere termijnzou kunnen gaan uitzien. De unitdirecteuren hebbendiverse sessies gehouden methun MT. Daarin is besprokenhoe de diverse units moetenfunctioneren om kwaliteit endoelmatigheid van de bloed-voorziening ook op langere termijn te garanderen.Het MT-B heeft zeven werkgroe-pen gevraagd onderdelen vandie ideeën nader te bekijken enuit te werken. Al dat werk heeftgeleid tot een strategische schetsvan de bloedbank zoals die er in2015 kan uitzien: BlauwdrukBloedbank 2015.Een deel van deze plannen zijn:concentratie van de afdelingBewerking in Nijmegen enAmsterdamtertiaire bewerking bij de uit-giftepuntenoptimaliseren van het aantaluitgiftepuntenconcentreren van weefsel-activiteiten in één SanquinWeefselbank in Amsterdamcentraliseren van de backofficevan de afdeling Donorzakenherindeling en reductie van hetaantal bloedinzamelingsregio’s(van 4 naar 2) en standaardise-ren van verschillende typenafnamelocaties.In de maand juli heeft de Raadvan Bestuur de hoofdvestigingenbezocht om de medewerkers toe-lichting te geven op de plannenen vragen te beantwoorden.

Bloedbeeld is een uitgave van StichtingSanquin Bloedvoorziening. Het blad verschijnt4 maal per jaar in een oplage van 25.000stuks. Bloedbeeld wordt toegezonden aanmedisch specialisten, klinisch chemici, zieken-huisapothekers, ziekenhuizen en onderzoeks-instellingen in Nederland en aan medewerkersvan Sanquin. Verder ontvangen landelijke advies- enbeleidsorganen op het gebied van de gezond-heidszorg het blad evenals de rijksoverheid enpersmedia.

RedactieAnneke de Regt (hoofdredacteur), Masja de Haas, Christine Kramer, Marieke von Lindern, Dirk Roos, Jan Willem Smeenk, Ruud Smeenk, Hans Zaaijer en Jaap Jan ZwagingaMedewerkersJohn Ekkelboom, Maarten Evenblij, Frank van Kolfschooten, Noor van Leeuwen,Pieter Lomans, Angela Rijnen, Ellen Vestjens,Nico Vreeswijk en Jeroen de WitFotografieIneke Oostveen en Martine Stig (fotokatern)OntwerpRobbert Zweegman i.s.m. Reynoud Homan DrukCliteur, Amsterdam

RedactieadresSanquin BloedvoorzieningPostbus 98921006 AN [email protected]

AbonnementenZie redactie-adresJaarabonnement is gratisDeze mailing is o.a. verzorgd op basis van het Pharbase adressenbestand vanCegedim.Wijzigingen voor dit bestand kunt u doorgeven via [email protected]

© Bloedbeeld

Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de redactie.

ISSN 1572-803X

Eerste lustrum KennisplatformTransfusiegeneeskunde Zuidoost

Afscheid Ruben Baumgarten Bloedbank in 2015

Actueel

2 Bloedbeeld September

.

.

.

.

.

.

September Bloedbeeld 3

Redactioneel

Anneke de Regt

De nieuwe richtlijn Bloedtransfusie is gereeden biedt belangrijke aanvullingen op de versie uit 2004. Sanquin heeft een aparteafdeling voor advisering op het gebied vanimmunologie en transplantatie. Jonge mensen lopen het risico op een hartfalen alsgevolg van besmetting met Parvovirus B19.In het MUMC wordt een studie gedaan metimmunoglobulinen om het afweersysteemvan patiënten te ondersteunen. Om producten nog veiliger te maken heeftSanquin een derde test op hepatitis-B-besmetting ingevoerd. Om vroegtijdig nieuwe virussen op te sporen gaat Sanquinsamen met AMC actief op zoek naar nieuwevirussen in het bloed, die later pathogeenkunnen blijken te zijn.

In dit nummer verder aandacht voor deopleiding Bloedtransfusie, een probleem? en recent verschenen proefschriften.

U kunt de edities van Bloedbeeld ook vindenop de website van Sanquin:www.sanquin.nl/bloedbeeld


Het is eind juni als Fred Haas en René de Vries nog de aller-laatste autorisaties afwachten die de concept-richtlijn inmid-dels definitief hebben gemaakt. De beide voorzitters van dewerkgroep Richtlijn Bloedtransfusie hebben er, net als sommige werkgroepleden, hun handen aan vol gehad.“We wisten dat de vorige herziening van 2004 een redelijkzware klus was geweest”, zegt internist en hoogleraarImmunogenetica De Vries. We zitten in zijn werkkamer op deafdeling Immunohematologie en Bloedtransfusie in hetLUMC. “De vorige editie had slechts drie hoofdstukken, terwijl er nu negen zijn”, vult mede-voorzitter Fred Haas, klinisch chemicus, aan.” “Daarom hadden we bedacht hetvoorzitterschap samen te doen”, vervolgt De Vries. “Daar zijnwe blij om geweest, want het was ontzettend veel werk.”De werkgroep met zo’n dertig leden startte begin 2008. De verwachting was dat de richtlijn er na ongeveer twee jaarzou liggen. Met enige vertraging werd rekening gehouden,maar niet met het faillissement van het CBO (CentraalBegeleidingsorgaan voor de intercollegiale toetsing, een kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg) in oktober 2010en de doorstart van dit kennis- en kwaliteitsinstituut onder devlag van TNO. De financiële problemen hadden nogal watconsequenties. “We kregen bepaalde software die ons wastoegezegd niet tot onze beschikking”, legt Fred Haas uit.“Terwijl de gedachte was geweest om de herziening helemaaldigitaal op te zetten. Werkgroepleden zouden teksten via eenwebsite aanleveren en corrigeren. Om het doorvoeren vanwijzigingen op verschillende plekken in het documenten tevergemakkelijken, hadden we de stof modulair opgebouwd.Toen het allemaal anders liep, besloten we ondanks allebeperkingen door te gaan. We hadden er al zo veel tijd in

geïnvesteerd en in het veld bestond een grote behoefte aaneen nieuwe richtlijn.”

OverzichtelijkDe richtlijn Bloedtransfusie was de eerste die onder auspiciënvan het CBO in 1982 verscheen. Volgens René de Vriesgebruikte het CBO haar als paradepaardje, als hét voorbeeldvan uitstekende naleving. De richtlijn, en latere herzieningenervan, betroffen voornamelijk de rol van de laboratoria in debloedtransfusie: hoe bewaar je bloed, hoe geef je het uit, hoematch je het bloed van donor en ontvanger, wat doe je bijingewikkelde problemen, zoals irregulaire antistoffen bij deontvanger. Fred Haas: “Kwaliteitswetgeving is als eersteopgepikt in klinisch chemische laboratoria. Daarom was hetook logisch richtlijnen op te volgen. Ze hebben die geïmple-menteerd in hun Standard Operating Procedures (SOP’s).”Maar bloedtransfusie vindt plaats buiten laboratoria. Velemedische specialisten die transfusie voorschrijven en verpleegkundigen die de producten toedienen hebben er meete maken. Ook verpleeghuisartsen, ambulancepersoneel,medisch mobiele teams en in toenemende mate de thuiszorg.Doel van de nieuwe richtlijn was vooral uniform klinischdenken en handelen te stimuleren en de rol van verpleeg-kundigen bij bloedtransfusie te verankeren. “Ze betreft nuvoor het overgrote deel het handelen van dokters en ver-pleegkundigen”, aldus René de Vries. De vereniging voor verplegenden en verzorgenden is bereid gevonden deel tenemen in de werkgroep, zodat nu voor het eerst verpleeg-kundige aanbevelingen zijn opgenomen, bijvoorbeeld overde wijze van toedienen, toedieningssnelheden, controles ende manier waarop bloedproducten dienen te wordenbewaard.Voor specialisten in ziekenhuizen is de richtlijn op een aantalpunten uitgebreid. Bijvoorbeeld met aanbevelingen voor hetgeven van transfusie aan kleine kinderen en pasgeborenen.“Dat was een van de dingen die bij de herziening in 2004 nogwas blijven liggen en die we op verzoek van de Verenigingvoor Kindergeneeskunde hebben opgepakt”, aldus René deVries.Een belangrijke aanvulling is ook het transfusiebeleid bijmassaal bloedverlies. “Daarin is internationaal veel veran-derd”, vertelt anesthesioloog Ankie Koopman-van Gemert,die de tekst over onder meer dit onderwerp schreef. “Geleide-lijk groot bloedverlies vergt een ander beleid dan het zeer snelmassaal bloedverlies. In situaties waarbij de patiënt in diepeshock is, adviseren we een agressief beleid. Vroeger gaven wedan vier tot zes eenheden packed cells en dan pas plasma. De nieuwe aanbeveling is om in dit soort situaties erytro-cyten, plasma en trombocyten te geven in de verhouding3:3:1 en we houden nu andere stollingswaardes aan.”Een addendum gaat uitgebreid in op indicaties voor bloed-

Regelgeving

Het duurde ongeveer anderhalf jaar langer dan gepland, maar ze ís er: de herziene richtlijn Bloedtransfusie. Het maakt niet uit wáár een zorgverlenerte maken heeft met transfusie; de richtlijnis breed opgezet, voor alle disciplines.Voor clinici is er een handige landelijketransfusiegids bij gepubliceerd. En zoheeft de richtlijn méér extra’s.

Nieuwe richtlijn Bloedtransfusie klaar voor gebruik

Angela Rijnen

Fred Haas René de Vries

aspecten en via de websites van de Vereniging HematologischLaboratoriumonderzoek (VHL) en Sanquin kunnen zij verderuitgewerkte informatie en protocollen downloaden.”

AntigeencompatibelRenée Vossen werkte eveneens mee aan hoofdstuk drie, waar-van klinisch chemicus Jennita Slomp moduleleider was. Hetbehandelt de laboratoriumaspecten rondom bloedtransfusie.Daarin zijn tal van kleine dingen aangepast. De grootste verandering is de uitbreiding van het aantal indicaties en hetaantal antigenen (bloedgroepen) waarmee men rekeningmoet houden bij het preventief matchen van rode bloed-cellen van donor en ontvanger, het zogenoemde ‘antigeen-compatibel transfunderen’.“De uitbreiding geldt voor een aantal groepen: mensen met antistoffen, patiënten met een sikkelcelziekte, erfelijke bloed-armoede (thalassemie) en myelodysplastisch syndroom(MDS) en vrouwen jonger dan 45 jaar”, vertelt JennitaSlomp. De maatregel vergt dat in de ziekenhuizen bloed van dezepatiënten naar enkele zeldzame bloedgroepen moet wordenuitgetypeerd. Zo nodig moet speciaal bloed worden aan-gevraagd bij Sanquin. Het extra werk voor ziekenhuislabora-toria valt mee, denkt Slomp. “Voor mensen met autoanti-stoffen werd het al gedaan op de manier die we hebbenbeschreven. De groep vrouwen onder de 45 jaar die bloed-transfusie nodig hebben, is erg klein en dat geldt ook voormensen met sikkelcelziekte, thalassemie en MDS. De nieuweaanbevelingen zijn beter voor patiënten en verminderen hetaantal gevallen van hemolytische ziekte van foetussen enpasgeborenen. Je moet het als lab gewoon goed regelen.”“Het is een kwestie van inrichten van je labsysteem”, aldusRenée Vossen, “en dat vergt enige tijd. De beschikbaarheidvan uitgetypeerd bloed vormt geen probleem, dat is metSanquin besproken. En als we straks op de etiketten achttiendigits kunnen uitlezen in plaats van de vijf nu, heb je ook deuitgebreide bloedgroeptypering van de bloedzakken direct inje laboratoriuminformatiesysteem staan.”De richtlijn verwijst expliciet naar TRIX: het TransfusieRegister Irregulaire antistoffen en X-(kruis)proefproblemen,dat sinds 2007 bestaat. Bewezen is dat consequente registratie van patiënten met antistoffen en raadpleging vandit landelijk register voorafgaand aan cellulaire transfusies,transfusiereacties wegens niet meer aantoonbare antistoffenvoorkómen.

IndicatorenWerkgroepvoorzitters René de Vries en Fred Haas verwachtengeen problemen bij de implementatie van de richtlijn in delaboratoria. Uit pilots is echter wel gebleken dat de vorige richtlijn in de kliniek in de helft van de gevallen niet werd

‘Tranfusie bij massaal bloedverlies’


transfusie bij Jehovah’s Getuigen. Volgens deze geloofs-gemeenschap, die transfusie met bloed van derden weigeren,weten veel dokters onvoldoende wat Jehovah’s wel en nietwillen. Daarnaast is op basis van de richtlijn op verzoek vanSanquin een landelijke transfusiegids voor clinici gemaakt:een overzichtelijk zakboekje dat ook op internet is te raad-plegen en dat is te downloaden op een smartphone of personal digital assistent (PDA). De Vries: “Clinici kunnen er de belangrijkste punten makkelijk in naslaan. Bijvoor-beeld adviezen omtrent de getalwaarden waarbij je bij ingrepen trombocyten moet toedienen - die zijn in de nieuwerichtlijn vereenvoudigd en overzichtelijker gemaakt. Maarook wanneer je plasma en bij welke Hb-waarden je erytro-cyten aanvraagt.” “En bijvoorbeeld wanneer je specialebloedproducten dient aan te vragen”, vult Fred Haas aan,“zoals bestraalde erytrocyten of bloed dat parvoveilig is verklaard.”

Op straatEen ander nieuw element dat de richtlijn behandelt, is bloed-transfusie buiten het ziekenhuis. Renée Vossen, klinisch chemicus en lid van de richtlijnwerkgroep, werkte mee aande totstandkoming van die paragraaf. “Er zijn verschillendeplaatsen waar zo’n transfusie kan plaatsvinden, terwijl deoude richtlijn slechts thuistransfusie noemde. We wilden aldie situaties benoemen. Als een geplande transfusie moetplaatsvinden in een verpleeghuis, bij een patiënt thuis of er isop straat bij een verkeersongeluk een spoedtransfusie nodig,dan is het goed om op de hoogte te zijn van de richtlijn.Transfusie buiten het ziekenhuis komt niet zó vaak voor,maar moet in principe aan dezelfde kwaliteitseisen voldoenals daarbinnen. Verpleeghuizen kunnen op basis van derichtlijn zien welke afspraken nodig zijn tussen arts, verpleegkundige, ziekenhuislaboratoria en Sanquin. In hoofdstuk 1 staat informatie over juridische en kwaliteits-

Ankie Koopman-van Gemert

gevolgd. “Er is niet slechts één specialisme dat transfusiesgeeft, maar bijna twintig”, schetst De Vries. “Die zijn alle-maal betrokken geweest bij de herziening van de richtlijn. Er is dus niet een duidelijke eigenaar van de richtlijn, die naleving controleert. In hoofdstuk negen hebben we eenaantal indicatoren uitgewerkt waarmee ziekenhuizen zelfkunnen nagaan hoe ze het doen en die te gebruiken zijn omde prestaties tussen ziekenhuizen te vergelijken. Die indica-toren gaan we landelijk laten bijhouden door het landelijkhemovigilantiebureau ‘Transfusie Reacties In Patiënten’(TRIP). Wij denken dat dit een belangrijk middel kan zijn omte stimuleren dat onze aanbevelingen worden nagevolgd.” “En we hopen”, vult Fred de Haas aan, “dat de bloedtrans-fusiecommissies in de ziekenhuizen die indicatoren gaangebruiken als kwaliteitstoets binnen hun eigen instellingen.”

Engelse vertalingDe richtlijn en de transfusiegids zijn digitaal gepubliceerd opde websites van Sanquin en het CBO. In de teksten is heelduidelijk aangegeven wat er veranderd is en wat nieuw is endaarbij zijn verschillende kleuren voor de verschillende doel-groepen gebruikt. En dan wil René de Vries als laatste nogéén nieuwtje noemen. “Dankzij een subsidie van Sanquinkunnen we de richtlijn in het Engels laten vertalen. We heb-ben namelijk behalve van literatuur en eigen onderzoekgebruik gemaakt van veelal Engelstalige richtlijnen. Bij wijzevan courtesy willen we ook de opstellers van deze richtlijnenen andere buitenlandse collega’s in staat stellen onze richt-lijn te lezen. Daar zal zeker belangstelling voor zijn.’

De richtlijn is te raadplegen op:www.cbo.nl/bloedtransfusie


René de Vries (Bandjermasin, Indonesië, 1946) volgde na zijn studie geneeskundeaan de Universiteit van Leiden daar ook de opleiding tot internist. Vanaf 1979werkt hij bij de afdeling Immunohematologie en Bloedtransfusie van het LUMC.Sinds 1998 is hij hoofd van de Bloedtransfusiedienst. De Vries is hoogleraarImmunogenetica, in het bijzonder de erfelijke predispositie voor autoimmuun- eninfectieziekten, voorzitter van het International Haemovigilance Network, voor-zitter van de Stichting TRIP en lid van de Wetenschappelijke Adviesraad [email protected]

Fred Haas (Nijmegen, 1944) studeerde biochemie aan de Universiteit Nijmegen.Na zijn militaire diensttijd werd hij docent aan de analistenopleiding in Hengelo.Van 1980 tot zijn pensionering in 2006 werkte hij als klinisch chemicus in hetAntonius Ziekenhuis te Utrecht, waar hij de opleiding volgde. Zijn belangstellinggold met name altijd de hematologie. Haas was bestuurslid van de Stichting TRIPen is lid van de Medische Adviesraad van [email protected]

Ankie Koopman-van Gemert (Alkmaar, 1953) werkt als anesthesioloog in hetAlbert Schweitzer ziekenhuis te Dordrecht. Ze studeerde geneeskunde aan de VUen was van 1987 tot en met 1990 medisch directeur van de Bloedbank Nijmegen.Ze introduceerde het gebruik van de cell saver in Nederland en promoveerde in1993 op de effecten daarvan op bloedbesparing, veiligheid en herstel van patiënten. Koopmans was bestrokken bij het opzetten van de Stichting TransfusieReacties In Patiënten (TRIP), waarvan ze bestuurslid is, en is lid van de LandelijkeGebruikersraad van [email protected]

Jennita Slomp (Wierden, 1966) studeerde biomedische wetenschappen aan deUniversiteit Leiden. In 1995 promoveerde zij daar op onderzoek naar veranderingen van endotheelcellen tijdens de ontwikkeling van vaatwand-verdikkingen. Bij het Gaubius Instituut (TNO) werkte ze als postdoc aan fibrino-lyse van metastaserende tumoren. Daarna deed ze in Leeuwarden de opleidingtot klinisch chemicus. Sinds 2003 is ze als klinisch chemicus verbonden aanMedisch Spectrum Twente. In 2006 behaalde ze de registratie voor het aandachts-gebied hematologie. Slomp is lid van de VHL-commissie [email protected]

Renée Vossen (Maastricht, 1962) studeerde chemie aan de Universiteit Utrecht enpromoveerde in 1993 als biochemicus aan de Universiteit Maastricht. Ze was post-doc in de VS en startte in 2001 met de opleiding klinische chemie in het MaaslandZiekenhuis te Sittard (nu Orbis Medisch Centrum). Ze werkt daar als klinisch chemicus met als aandachtsgebied hematologie. Namens de NVKC en de VHL iszij onder meer voorzitter van de VHL-commissie Bloedtransfusie en vertegenwoor-diger in de Landelijke Gebruikersraad van [email protected]

Renée VossenJennita Slomp


De twee HLA-labs van Sanquin fuseren, maarze ‘splitsen’ zich meteen ook weer. Die split-sing is van een andere aard: laboratorium-activiteiten komen hierbij los te staan van deklinische adviesfuncties. Voor dat laatste iseen aparte afdeling opgericht: AdviseringTransplantatie Immunologie (ATI). Trans-plantatie-immunologen Junior Lardy en KeesSintnicolaas over het hoe en waarom van dieveranderingen.

Sanquin kent van oudsher twee HLA-labora-toria, waarvan het ene is gevestigd in Dordrechten het andere in Amsterdam. Beide labs doenonderzoek naar weefselkenmerken voor trans-plantatiedoeleinden. Voor de bepaling van diekenmerken zijn de Human Leukocyte Anti-genen (HLA) het belangrijkst, vandaar denaam HLA-lab.

Ontvlechting van gemengde functiesMaar wat was, is niet meer. Via de operatieQuartslag werden vorig jaar alle labs vanSanquin ondergebracht bij de divisie Diagnos-tiek. Kees Sintnicolaas, (voormalig) hoofd vanhet Dordtse-Rotterdamse HLA-lab: “Aan-vankelijk viel ons lab in Dordrecht onder debloedbank Rotterdam en meer recentelijkonder Sanquin Bloedbank Regio Zuidwest. Na Quartslag vielen zowel het AmsterdamseHLA-lab van Junior Lardy als ons lab onder dedivisie Diagnostiek. Daarmee had Diagnos-tiek ineens twee labs die grotendeels hetzelfdewerk doen, vandaar dat ze bij elkaar zijngebracht. Op 1 november 2010 zijn beide labsorganisatorisch al in elkaar geschoven. Hetvoornemen is begin volgend jaar de fysiekeeenwording met de verhuizing van hetDordtse lab naar Amsterdam te realiseren.”Junior Lardy, hoofd van het AmsterdamseHLA-lab, heeft nu de leiding over beide labs.“Bij de reorganisatie is ook meteen nagedachtover hoe we de organisatie van de labs verderkunnen verbeteren”, zegt hij. “Feitelijk doende HLA-labs twee dingen. Ze bepalen HLA-kenmerken en antistoffen tegen deze HLA-kenmerken bij zowel patiënten als donoren endat leidt tot een uitslag. Daarnaast geven KeesSintnicolaas en ik op basis van die gegevenseen advies aan onze klanten, voornamelijk deacademisch medische centra AMC, VUMC en

Erasmus MC, hoe ze die gegevens het bestekunnen gebruiken en interpreteren. Er wordteen duidelijk overzicht van de labresultatengemaakt en dat wordt besproken met onzeklanten. De gemengde functie van leiding-geven en advisering is nu nadrukkelijkgescheiden. Ook omdat de klanten erom vragen, ze willen een herkenbaar gezicht,mensen met wie ze snel zaken kunnen regelenen bespreken.”

Sneller typerenJan Cornelissen maakt als bijzonder hoogle-raar Hematopoietische Stamceltransplanta-ties in het Erasmus MC regelmatig gebruikvan de HLA-adviesdiensten van Sanquin in depersoon van Kees Sintnicolaas en is daar zeerover te spreken: “Voordat ik in Rotterdamkwam deed ik transplantatieprogramma’szonder samenwerking met Sanquin. Ik kandus vergelijken en zie een duidelijke meer-waarde. De samenwerking leidt tot kwaliteits-verbetering en dat is voor ons – en voor diverseandere transplantatiecentra in Nederland –een aanwinst.” De voordelen liggen volgensCornelissen in de snelle en efficiënte manierwaarop de inventarisatie van potentiële donoren tot stand komt. “Ze brengen demogelijkheden met een prima verslaggevingin kaart, geven een richting of voorkeur aanen weten waarover ze praten. Omdat ze zowelin het lab als de kliniek staan, spreken ze beidetalen, hebben ze vaak aan een half woordgenoeg. En wij ook. Zo willen we het graag.”In de nieuwe opzet besteedt Lardy nu vijftigprocent van zijn tijd aan advisering, de anderehelft gaat naar het leidinggeven van het labo-ratorium. Kees Sintnicolaas gaat zich fulltimemet advisering bezighouden. Door ATI – deafdeling Advisering Transplantatie Immuno-logie – krijgt het advies nu een eigen gezicht.Splitsing in een laboratorium en een advies-gedeelte is zeker geen cosmetische operatie.Sintnicolaas: “Door de ontvlechting kan zowelhet lab – de back office – als het advies – defront office – zich sterker richten op de eigenspecifieke werkzaamheden. Samenvoegingvan de HLA-labs geeft meer schaalgrootte,wat verdergaande automatisering en robotise-ring mogelijk maakt. Dat leidt tot snelleretyperingen. En een snellere doorlooptijd werkt

Service

Speciale afdeling voor advies over transplantatie-immunologie

boven, rechts Junior Lardy (Aruba, 1958) studeerdeScheikunde aan de Universiteit van Utrecht (diffe-rentiatie Biochemie). Hij deed promotieonderzoekop het gebied van de ‘Karakterisering van HLAgenen’ op de afdeling Transplantatie Immunologievan Sanquin. Sinds 1995 is hij hoofd van de afde-ling HLA diagnostiek en sinds 2007 hoofd van deafdeling Immunogenetica.

boven, links Kees Sintnicolaas (Bolnes, 1951) studeerdegeneeskunde aan de Erasmus Universiteit. Tot 1993werkte hij in de Dr. Daniel den Hoed Kliniek alsHoofd Bloedtransfusiedienst. In 1993 zette hij bij deBloedbank Rotterdam een HLA-laboratorium op.Vanaf 2002 was hij manager IH-D van SanquinRotterdam zowel voor het HLA-laboratorium alsvoor het laboratorium Erytrocytenserologie.

Jan Cornelissen (Hoogland, 1959) studeerde genees-kunde aan de Rijksuniversiteit Utrecht, waar hijzich ook specialiseerde tot internist en promoveerde.Hij specialiseerde zich tot hematoloog en werkte tot1994 op de afdeling Hematologie van het UMCU.Sind 1994 werkt hij bij het Erasmus MedischCentrum-Daniel Den Hoed als hematoloog enhoofd van het hematopoïetische stamceltrans-plantatieprogramma. Sinds 2005 vervult hij eenbijzondere leerstoel op dat gebied.

Pieter Lomans


van lichaamsvreemd materiaal staat daarbijcentraal, dus kijk je naar de immunologischeovereenkomsten en verschillen van donor enontvanger. Elke matching begint met de HLA-kenmerken, maar afhankelijk van de vraagspelen bijvoorbeeld ook bloedgroep, receptorenop afweercellen, Minor Histocompatibility Anti-gens en geslachtsgebonden factoren een rol.”Bij solide organen wordt vooral gekeken naarde kans op afstoting van de donornier door deontvanger. Hoe onzichtbaarder de donorniervoor het afweersysteem, hoe beter. Daarnaastkrijgt de ontvanger ook immunosuppresivaom het afweersysteem enigszins te onder-drukken. “Bij stamceltransplantatie luistertmatching nog nauwer”, zegt Lardy. “Bij eenpatiënt met leukemie leg je eerst zijn afweer-systeem plat en daarna krijgt hij het stamcel-transplantaat waaruit het nieuwe afweersys-teem zich ontwikkelt. Hier heb je kans op hetomgekeerde effect, namelijk dat de stamcellenen de daaruit voortkomende cellen hetlichaam van de ontvanger gaan aanvallen.Om te voorkomen dat zo’n Graft-versus-hostreactie ontstaat, wil je de immunologischekenmerken van ontvanger en patiënt zo goedmogelijk op elkaar afstemmen. Hoewel eenlichte reactie soms ook gunstig is, omdat daar-mee eventuele overgebleven leukemiecellenworden aangevallen.”

IntermediairATI en het HLA-lab vormen een intermediairtussen enerzijds donorinstanties zoals Euro-transplant en Europdonor en anderzijds deacademische centra van AMC, VUMC enErasmus MC. Sintnicolaas: “Voor deze academische ziekenhuizen coördineren we de zoektocht naar een geschikte stamceldonorvoor de aangemelde patiënt. We brengen de benodigde immunologische kenmerken vandie patiënt in kaart en zoeken dan samen metEuropdonor Leiden naar de meest geschiktestamceldonor. Tegenwoordig kijken we ookregelmatig of er geschikte navelstrengproduc-ten voor stamceltransplantatie beschikbaarzijn. Ons lab doet de typering en op basisdaarvan geven we advies. Dat is overigensniet bindend; de behandelend hematoloogheeft het laatste woord. Na ons advies volgtzonodig verdere toelichting en overleg.”

“Die navelstrengbloedtransplantaties vormeninderdaad een belangrijke ontwikkeling inons veld”, zegt Cornelissen. “Het gaat vaakom transplantaties die snel moeten plaats-vinden, dus zijn er snel donoren nodig. In Nederland hebben we daarvoor samen metSanquin een protocol ontwikkeld, waarbij wevolwassen patiënten dubbele transplantatengeven. Dat komt omdat navelstrengbloed-transplantaties klein zijn. Zo’n dubbele trans-plantatie stelt weer extra eisen aan de graadvan matching. De transplantaten moeten nietalleen bij de patiënt, maar ook bij elkaar passen. In dat zoekproces spelen de adviseurseen grote rol. Zij hebben het protocol ooksamen met ons ontwikkeld en volgen de resultaten op de voet.”Bij matching voor solide organen zoals eennier ‘bemiddelen’ de adviseurs van Sanquintussen dezelfde partijen. Lardy: “Als een nier-donor plotseling overlijdt, moet de matchingook snel gebeuren hoewel niertransplantatievan levende donoren tegenwoordig steeds vakervoorkomt. Dan heb je wat meer tijd en kun jemet een extended ‘family’ search naar de meestgeschikte donor zoeken bij broers, zussen,neven, nichten of eventueel onverwantebekenden van de ontvanger. ATI biedt derge-lijke searches aan en geeft advies in welke takvan de familie de kans op succes het grootstis.”

Onderzoek en protocollenLardy en Sintnicolaas verwachten dat de fusievan beide HLA-labs en de ‘splitsing’ ervan ineen back en front office bijdraagt aan eenbetere zichtbaarheid van hun werk. Lardy:“We voeren typeringen uit voor enkele groteacademische ziekenhuizen, maar andere in-stellingen kunnen nu ook gebruik gaan makenvan onze diensten. Daar zijn we nu uitstekendvoor ingericht. En onze goede contacten metEurotransplant en Europdonor leiden tot kennis en expertise die we graag inzetten voormulticenteronderzoek op transplantatiege-bied en het opstellen van nieuwe behandel-protocollen. Daarvoor lopen al contacten metde HOVON, de Stichting Hemato-Oncologievoor Volwassenen. We kijken met hoge verwachtingen naar de toekomst.”

weer in het voordeel van de patiënt. Boven-dien: Hoe beter we ons machinepark benuttenen hoe sneller en efficiënter we werken, hoegunstiger de kostenverhouding.”

MeerwaardeDe adviestaak komt door de splitsing nu beteruit de verf. Lardy: “Nu de adviesfunctie eenafzonderlijke taak is geworden, krijgen wemeer ruimte voor het vakinhoudelijke stuk.Bovendien kunnen we nu beter de tijd nemenvoor goede adviezen op maat voor alle klanten.Ze hebben nu een duidelijk aanspreekpunt inde vorm van herkenbare personen.”De splitsing in een HLA-lab en een adviestaakkan extra waarde opleveren als beide onder-delen goed met elkaar blijven communiceren.Lardy: “In onze adviesfunctie krijgen we regel-matig signalen van de klanten wat ze nog meerwillen, wat ze goed of minder goed vinden.Dat kunnen we nu beter managen, bijvoor-beeld door speciale afspraken met de behan-delaren te maken. Dat moeten we goed over-brengen naar het lab, zodat ze daar ook op dehoogte zijn en zaken eventueel kunnen aan-passen. Andersom signaleert het lab verande-ringen die waardevol zijn voor de klant, zoalsnieuwe ontwikkelingen in de typering vanHLA-kenmerken voor weefsels of stamcellen.Daarmee gaan wij dan weer de klinieken in.”Cornelissen herkent dat proces: “ATI heeft eensoort makelaarsfunctie. De adviseurs bemid-delen niet alleen, maar scholen ons meteenbij wat betreft ontwikkelingen op HLA-gebied.Er is recent een nieuwe nomenclatuur in-gevoerd, waar ik me niet helemaal in wil verdiepen. Dat doen de adviseurs voor mij.Wij hebben er dan geen omkijken naar. Hetproces verloopt dan snel, efficiënt en met hogekwaliteit. Dat is wat je wilt en verwacht vaneen ‘makelaar’. Als ATI haar diensten verderuitrolt in Nederland zullen er ongetwijfeldmeer ziekenhuizen gebruik van willen maken.Juist vanwege de voordelen die het biedt.”

Stamcel en nierZoals voorheen richt het ‘nieuwe’ HLA-labzich voornamelijk op de typering van ener-zijds beenmerg en stamcellen en anderzijdssolide organen, waarbij het vooral om de niergaat. Sintnicolaas: “Afstoting en acceptatie


Bij sommige mensen kan het veel voorkomen-de Parvovirus B19 leiden tot ernstig hartfalen.Het Maastricht Universitair Medisch Centrumonderzoekt of het zinvol is het afweersysteemvan deze veelal jonge patiënten te onder-steunen met immunoglobulinen. De hoop isdat deze antistoffen het virus helpen uit teschakelen. Sanquin sponsort en begeleidtdeze studie.

Hartfalen is doorgaans het gevolg van defectehartkleppen, hartritmestoornissen of eenhartinfarct. Echter, bij ongeveer een derde vande patiënten – ruim 3000 personen – is de oorzaak niet bekend. Zo’n idiopathische cardiomyopathie komt meestal voor bij jongere mensen. Hun leeftijd ligt gemiddeldrond de veertig jaar. Om de oorzaken van ditonverklaard hartfalen beter in beeld te krijgenen uiteindelijk gerichte therapieën te kunnenontwikkelen, startte het Maastricht Universi-tair Medisch Centrum (MUMC) begin dezeeeuw een speciaal zorgprogramma. Prof. dr.Stephane Heymans, cardioloog in het MUMCen hoogleraar Idiopatische Cardiomyo-pathieën aan het Interuniversitair Cardio-logisch Instituut Nederland (ICIN), vertelt dathet om een multidisciplinair programma gaat dat uniek is voor Nederland. “Naast cardiologen bestaat ons team uit pathologen,medisch microbiologen, immunologen en klinisch genetici. Gezamenlijk kunnen we hetonverklaard hartfalen vanuit verschillendeinvalshoeken bestuderen. Mijn taak als ICIN-hoogleraar is dat we er een landelijk programma van maken.”

Virale hartaandoeningEen van de Maastrichtse onderzoeken richtzich op onverklaard hartfalen waarbij eenvirus zich in het hart heeft genesteld. Zo’nvirus kan een ontstekingsreactie opwekken(acute myocarditis) en op langer termijn hethart verzieken. Het Parvovirus B19 is eenberucht voorbeeld. Waarom bij de een de aanwezigheid van dit virus in het hart tot een overdreven ontstekingsreactie kan leiden– jaarlijks gaat het in Nederland om ongeveer500 patiënten – en bij de ander weinig problemen oplevert, is nog niet duidelijk.Volgens Heymans, die hierop een antwoord

probeert te vinden, komt het door het verschilin immunologische achtergrond. “Normaalwordt dat Parvovirus uitgeschakeld en blijfthet in het lichaam aanwezig. Het houdt zichvooral schuil in het beenmerg. De endotheelcellen van het hart vernieuwenzich vanuit de beenmergstamcellen, waardoorhet Parvovirus meelift naar de endotheel-cellen. Vervolgens geven die endotheelcellensignalen af. Ontstekingscellen komen daaropin actie en maken de hartspier ziek. We onder-zoeken welke signalen de endotheelcellen danuitzenden en waarom.”

Nanogam®

Heymans wil de virale hartaandoeningen nietalleen begrijpen maar vooral ook bestrijdenmet een gerichte therapie. Op dit moment zijnpatiënten nog aangewezen op de klassieke enalgemene behandeling van hartfalen metmedicijnen, zoals bètablokkers. Maar er gloorthoop. Hoewel het onderliggende mechanismevan de ziekte nog steeds onduidelijk is, is ereen mogelijke therapie die wel specifieker is.Het betreft de intraveneuze toediening vanimmunoglobulinen. De Maastrichtse hoog-leraar legt uit dat immunologen van hetMUMC hem op dit spoor hebben gebracht.“Zij lieten weten dat immunoglobulinen ookworden ingezet om andere Parvo-gerelateerdeziekten, zoals acute bloedarmoede en acutenierfunctieproblemen, te bestrijden. Ze adviseerden mij om daarmee eens hetParvovirus B19 in het hart aan te pakken.Omdat we behandelervaring hadden metNanogam van Sanquin, zijn we meteen meteen pilot begonnen. Op dat onderzoek isRobert Dennert hier onlangs gepromoveerd.Ongeveer twintig patiënten hebben we tijdensdie pilot behandeld. Bij vrijwel alle deel-nemers verbeterden de cardiale functie en dekwaliteit van leven en nam de hoeveelheidParvovirus B19 in de hartspier drastisch af.”

Dubbelblinde gerandomiseerde studieHet promotieonderzoek van Dennert was eenverkennende studie. Omdat de bevindingengunstig waren, besloot Heymans een dubbel-blind placebogecontroleerd vervolgonderzoekte doen. Hij nam contact op met Sanquin metde vraag of het mogelijk was Nanogam voor

Plasmaproducten

Virale cardiomyopathie aanpakkenmet antistoffen

Stephane HeymansCasper EurlingsIlona Kleine Budde

John Ekkelboom


de nieuwe studie ter beschikking te stellen.Contactpersoon was Ilona Kleine Budde, clinical research specialist bij Sanquin. Zij zegtdat ze meteen enthousiast was. “Het gaat hierimmers om een geheel nieuwe indicatie voorNanogam. Persoonlijk vind ik het erg interes-sant om te achterhalen waarom die patiëntenmet virale myocarditis tijdens die pilotstudieeen betere prognose hadden dankzij dieimmunoglobulinen.” Sanquin besloot daar-om niet alleen Nanogam te leveren maar degehele studie te bekostigen en te begeleiden.

Opname en bioptenHet onderzoek is begin vorig jaar van startgegaan en wordt uitgevoerd door promo-vendus Casper Eurlings. Op de wellicht veel-gestelde vraag of hij familie is van de voor-malige CDA-minister van Verkeer en Water-staat, geeft hij een bevestigend antwoord.“Dat wil iedereen altijd weten. Ik ben inder-daad de jongere broer van hem.” Inmiddelsheeft Casper Eurlings achttien patiënten voorde studie geïncludeerd. Hij wil er in totaal vijftig behandelen. “Vrijwel alle patiënten dieik voor dit onderzoek vraag, doen mee. Hetvervelende voor hen is dat ze vier dagen moeten worden opgenomen voor de behande-ling en dat we bij hen een tweede controle-biopt uit het hart nemen. Patiënten kunnenpas deelnemen als het Parvovirus B19 signifi-cant verhoogd aanwezig is en er geen andere virussen in het hart voorkomen. Een anderevoorwaarde is dat ze een verminderde pomp-functie hebben, die stabiel is gebleken onderoptimale behandeling voor minstens een halfjaar. Verder moeten de deelnemers een loop-test van zes minuten doen en een uitgebreidevragenlijst over de kwaliteit van hun leveninvullen. Bovendien volgen we de hartfunctiein de tijd en nemen we bloed af.”

Twee gram per kiloNa randomisering kan de definitieve behandeling beginnen. De helft van de proef-personen krijgt verdeeld over vier dagen eenhoeveelheid Nanogam intraveneus toe-gediend. Het gaat volgens Eurlings om eenforse dosis: 2 gram per kilo lichaamsgewicht.De overige patiënten worden behandeld metplacebo, een humaan albumine plasma-

product van Sanquin (G.P.O.®). Kleine Buddelegt uit dat in Nanogam antistoffen zittentegen allerlei ziekten. “Voorwaarde voor ditonderzoek is dat er hoge titers antistoffentegen het Parvovirus B19 in zitten. Daar controleren we iedere batch op. Hoewel hetnog niet bekend is hoe Nanogam precieswerkt bij deze patiënten, vermoeden we datjuist deze antistoffen het gewenste werk doenen het gevreesde virus uitschakelen. Maarmisschien heeft Nanogam nog andere gunstige effecten op het afweerproces. Datweten we niet.” De clinical research specialistvan Sanquin wil ook meer weten over de specifieke antistoffen tegen het ParvovirusB19. “We bepalen vóór en twee weken en zesmaanden na de behandeling of er antistoffentegen Parvovirus B19 in het bloed van depatiënten zitten, en of ze specifiek gericht zijntegen een bepaald deel van het virus. Devraag is of er een correlatie bestaat tussen deaanwezigheid en het type Parvovirus B19 inhet hart, de specifieke antistoffen en waaromde ene patiënt wel geneest en de ander niet.De antistof-bepaling wordt gedaan in samen-werking met de afdeling Productontwikkelingvan CAF-DCF, Sanquins partner in België.”

Meer doelgroepenTwee weken na de behandeling neemtEurlings contact op met de deelnemers om tevragen of alles goed is verlopen. Zo’n driemaanden later moeten ze terugkomen vooreen echocardiogram, waarmee wordt gekekenof de pompfunctie al is verbeterd. Weer driemaanden later herhaalt de promovendus bijiedere proefpersoon het complete beginonder-zoek, zodat hij kan zien of de patiënten zijnvooruitgegaan, en zo ja, of dat te danken isaan de behandeling met Nanogam.Heymans: “Blijkt Nanogam inderdaad hetbeoogde resultaat te geven, dan gaan we vianieuwe studies kijken of we deze therapie kunnen uitbreiden naar andere vormen vanhartfalen. Want de vraag is of het gunstigeeffect alleen is gebaseerd op het uitschakelenvan het virus. Verder komt het Parvovirus B19ook bij andere zieke harten voor, bijvoorbeeldna een hartinfarct of bij hoge bloeddruk.Misschien kunnen we Nanogam dan ook bijdie patiënten gebruiken.”

Stephane Heymans (Brussel, 1970) studeerde geneeskunde inLeuven. In 2000 promoveerde hij daar op een onderzoek naarhet belang van bindweefselafbrekende eiwitten bij het ont-staan van hartfalen. Drie jaar later werd hij cardioloog envertrok hij naar het MUMC waar hij staflid cardiologie werden zich tevens ging wijden aan onderzoek. Sinds 2007 is hijhoofd van het laboratorium Preklinisch Onderzoek Hartfalen.Vorig jaar is hij benoemd tot ICIN-hoogleraar IdiopathischeCardiomyopathieë[email protected]

Casper Eurlings (Valkenburg a/d Geul, 1984) studeerdegeneeskunde aan de Universiteit Maastricht. Het laatste jaarvan zijn studie liep hij een wetenschapsstage op de onder-zoeksafdeling van prof. dr. Stephane Heymans. Deze stageleidde uiteindelijk tot zijn huidige promotieonderzoek naarhartfalen. Daarnaast werkt hij twee dagen in de polikliniekHartfalen. Na zijn promotie wil hij de opleiding volgen [email protected]://nl.linkedin.com/pub/casper-eurlings/33/433/b01

Dr. Ilona Kleine Budde (Zaandam, 1971) studeerde medischebiologie aan de Vrije Universiteit Amsterdam. Sinds 1996werkt ze bij Sanquin, eerst als aio en postdoc en nu als clinicalresearch specialist bij de Medische afdeling. In 2001 promo-veerde ze bij prof. dr. Rob Aalberse, hoogleraar immunologieaan de Universiteit van Amsterdam en destijds hoofd van deafdeling Allergie van Sanquin, op het onderwerp [email protected]


In het laatste kwartaal zijn weer veel nieuween interessante publicaties van onderzoekersvan Sanquin verschenen. Een kleine selectiewordt hier toegelicht. U treft een overzichtvan al onze publicaties aan op de website: www.sanquin.nl/publicaties.

Gezondheid donor beïnvloedt onderzoekAtsma F, de Vegt F. The healthy donor effect: amatter of selection bias and confounding.Transfusion. 2011 Jul 25. Epub ahead of printFemke Atsma van de afdeling Donor Studiesvan Sanquin Research en Femmie de Vegt vande afdeling Epidemiologie van het UMCNbeschrijven een methodologische valkuil bijdonor studies: het gezonde donor effect(Healthy Donor Effect , HDE). HDE is het feno-meen dat donors een lagere morbiditeit engezondere levensstijl hebben dan de gewonepopulatie. Dit effect wordt ook gezien tussenactieve en voormalige donors. Als gevolg hier-van zijn veel donorstudies biased.Voorbeelden daarvan zijn te vinden in studiesnaar het beschermende effect van bloed done-ren op cardiovasculaire aandoeningen. Deauteurs beschrijven drie type van bias: selec-tie, confounding en informatie. Zij conclude-ren dat HDE een combinatie is van selectiebias en confounding. Selectie bias is niet tevoorkomen, maar er kan wel vooraf in deopzet van de studie rekening mee wordengehouden, en bij de interpretatie van de datakunnen de effecten ervan worden beschreven.

Incidentie alloimmunisatie bij rode cel transfusiesZalpuri S, Zwaginga JJ, le Cessie S, Elshuis J,Schonewille H, van der Bom JG. Red-blood-cellalloimmunization and number of red-blood-celltransfusions. Vox Sang. 2011 Jul 6. Epub aheadof print.Onderzoekers van het gezamenlijke Sanquin-LUMC Jon J van Rood Centrum voor klinischtransfusiegeneeskundig onderzoek hebbenmet collega’s van het LUMC in een ’retro-spective new-user cohort‘ onder niet-eerdergetransfundeerde patiënten en zonder eerderealloimmunisatie gekeken naar het voor-komen van alloimmunisatie door erytrocyten-transfusies (ABO en D gematched). 3002patiënten ontvingen totaal 31103 rode bloed-

celtransfusies. 1,8% van de patiënten vertoonde vorming van 96 verschillende klinisch significante alloantistoffen. De cumulatieve incidentie van alloimmuni-satie was 1% bij 5 eenheden oplopend tot6,5% bij 40 eenheden. Alloimmunisatie is de meest gerapporteerde transfusiereactie inNederland. Beter inzicht in de incidentie isbelangrijk voor verder onderzoek naar klinische effecten van en risico’s op allo-immunisatie.

Voorkomen en vóórkomen van Q-koortsHogema BM, Slot E, Molier M, SchneebergerPM, Hermans MH, van Hannen EJ, van derHoek W, Cuijpers HT, Zaaijer HL. Coxiella burnetii infection among blood donors during the2009 Q-fever outbreak in the Netherlands.Transfusion 2011 Jul 14. Epub ahead of print.Van 2007 tot 2009 kende Nederland een Q-koortsepidemie. Deze toename in het voor-komen van Q-koorts was voor Sanquin redentot zorg omdat in ieder geval één casusbekend is van een waarschijnlijke transfusie-overgedragen Q-koortsbesmetting. Onder-zoekers van de afdeling Bloedoverdraagbareinfecties van Sanquin Research en de afdelingVirusdiagnostiek van Sanquin Diagnostiektezamen met collega’s van participerende ziekenhuizen en het RIVM hebben gekekennaar de incidentie en seroprevalentie van C. burnetii infecties onder bloeddonors en deaanwezigheid van C. burnetii DNA in donaties in de meest door Q-koorts getroffengebieden. 0,3% van de donaties bevatte C. burnetii DNA. 12,2% is positief bevondenvoor anti-Coxiella IgG. Er werden 10 sero-conversies geconstateerd. Dit onderzoek laatzien dat het aantal geïnfecteerde personen 10keer hoger is dan het aantal gerapporteerdegevallen van Q-koorts. Het beschikbaar heb-ben van de juiste diagnostische tests voorkomtdaarmee algemene uitsluiting van donors uitde meest getroffen gebieden en mogelijkeoverdracht door chronisch geïnfecteerdedonors zonder klinische verschijnselen.

www.sanquin.nl/publicaties

Witte schorten, toga’s en spijker-pakken. Deze keer heb ik een aantalafdelingen bezocht die misschienminder exemplarisch zijn voorSanquin. Activiteiten die soms buitende laboratoria en kantoren plaats-vinden. Toch wezenlijk onderdeelvan het geheel.Schoonmaken, repareren en promoveren.Door heel goed te kijken ontdek jeiets nieuws.Wek 2, Wdk 2?Dref of h-Dref? Blijft voor mij een raadsel.Cleanroom Certificaat.Geen gewone schoonmakers dus.Niet storen. Dank u.www.martinestig.com

Uniform/Handschrift

BeeldOnderzoek

Martine Stig

Recente publicaties


Het plasma van sommige donors is troebel endaardoor ongeschikt als basis voor bloed-producten. Een dieetadvies voor donors kanuitkomst bieden.

Het is een eenvoudige test. Houdt een zakjeplasma omhoog: is de achterkant van hettegenoverliggende etiket niet goed zichtbaar,dan is het plasma te troebel en ongeschiktvoor transfusiedoeleinden. Dat is het geval bij3 tot 4 van elke 1.000 volbloeddonaties. “Hetis wonderlijk hoe correct zo’n eenvoudige testblijkt te zijn”, zegt dr. Wim de Kort, directeurDonorzaken en manager Donorstudies bijSanquin. De Kort en promovendus KarlijnPeffer onderzochten troebel plasma, wat leidde tot een wetenschappelijk artikel in hetblad Transfusion van juni 2011. ‘Het is nietgoed uit te leggen aan een donor dat zijn ofhaar donatie ongeschikt is’, zegt De Kort.“Bovendien is het een enorme verspilling alsje op 900.000 jaarlijkse donaties er 4.000 moetweggooien.”Maar waarom zou je troebel plasma moetenweggooien? De Kort: “De troebelheid in hetplasma ontstaat door een overmaat aan vetten in het plasma, vooral triglyceriden. Die komen samen met cholesterol voor alschylomicronen – kleine bolletjes vet. Normaalzitten er ongeveer 2 millimol triglyceriden perliter in iemands bloedplasma. Bij troebel plasma is dat meer dan 5 millimol. We wetenniet of het kwaad kan om patiënten een trans-fusie met zoveel triglyceriden te geven. We denken het niet, want sommige voedings-infusen bevatten ook veel vet, maar het isnooit onderzocht. Belangrijker echter is dat de bestaande tests waarmee we plasma onder-zoeken op virussen en bacteriën, zoals hiv,htlv, hepatitis B en C en lues, niet zijn onder-zocht op hun betrouwbaarheid bij deze hogevetgehaltes. Daarom kunnen we ze niet veilig toepassen op troebel plasma, zodat we de veiligheid een donatie niet kunnengaranderen.’

Kroket voor donatieEr kunnen diverse oorzaken zijn voor veel vetin het plasma van een donor. Een erfelijkeaanleg bijvoorbeeld of de van andere voedingsstoffen afwijkende route van vet-

Onderzoek

Onderzoek naar troebel plasmaLiever geen kroket vlak voor bloeddonatie

opname in het lichaam. De belangrijkste oorzaak is toch wel een vetrijke maaltijd vlakvoor de donatie. “Het risico op troebel plasmais na het eten van een warme maaltijd vijfkeer zo hoog als wanneer de donor zo’n maal-tijd niet heeft gegeten”, constateert Peffer, diebijna 550 donors heeft onderzocht. De helftvan hen werd bevraagd nadat ze troebel plasma hadden gedoneerd. De controlegroepwaren andere donors die op dezelfde dagbloed gaven. “Wij schatten dat niet vet etengedurende enkele uren voor de donatie hetaantal troebele donaties zou kunnen halveren.”Donors adviseren niet te eten is geen goedidee, vinden de onderzoekers. Eten voorkomtimmers ook dat een donor flauwvalt. De Kort:“We kunnen echter wel een dieetadvies gevenom de dag van de donatie vet te mijden.Vezelrijk, koolhydraten – maar niet te veelanders neemt de kans op een troebele donatietoch sterk toe – en weinig vet, zeker geen verzadigd vet. Dieetmargarine en de meesteoliën kunnen wel. Een half uur voor de donatie een kroket eten, is in elk geval geengoed idee. We zoeken nu naar donatievriende-lijke dieetadviezen. Dat gaat overigens brederdan alleen vet, je kunt met een dieetadviesook de ijzerstatus van een donor die volbloedgeeft verbeteren. Die passende dieetadviezenzijn dan een service voor de donor.’Het beïnvloeden van iemands gedrag geldt alsnotoir lastig. Het zou beter zijn de beschikbaretests voor het screenen van plasma te onder-zoeken op hun effectiviteit bij hogere vet-gehalten. Afgezien van de vraag of je weldonaties met hoge vetgehalten aan patiëntenwilt geven, is dat lastig, zegt De Kort. ‘Wij hebben de fabrikanten gevraagd zo’n validatie te doen, maar dat is niet eenvoudigen wel kostbaar. Fabrikanten hebben er ookgeen belang bij; in nogal wat landen wordende tests ook voor troebel plasma toegestaan.Wij denken dat vooralsnog een dieetadvieshet best haalbaar is om het aantal troebeledonaties te verminderen.”

PublicatiePeffer K, de Kort WL, Slot E, Doggen CJ. Turbid plasma donations in whole blood donors: fat chance? Transfusion2011; 51(6):1179-87.

Maarten Evenblij

Wim de Kort (Helmond, 1952) studeerde scheikundeen geneeskunde aan de Radboud UniversiteitNijmegen en is geregistreerd epidemioloog en toxi-coloog. Hij werkte bij het Ministerie van SZW op debeleidsterreinen arbeidstoxicologie en arbeids-geneeskunde. Bij TNO was hij onder meer divisie-hoofd Humane en Dierlijke Voeding, naast bijzonderhoogleraar Sociale Geneeskunde aan de RadboudUniversiteit Nijmegen. Sinds 1998 werkt hij indiverse directiefuncties bij Sanquin Bloedvoorzie-ning, per 1 juli 2011 als unitdirecteur [email protected]://nl.linkedin.com/pub/wim-de-kort/1b/8b6/638

Karlijn Peffer (Naarden, 1986) studeerde bio-medische wetenschappen aan de RadboudUniversiteit Nijmegen. In 2008 deed ze een af-studeerstage epidemiologie bij de afdeling Donor-studies van Sanquin Research in Nijmegen, waar zekenmerken onderzocht van donors die troebel plasma doneren. Na haar master Epidemilogie enHealth Techno-logy Assessment begon ze in december 2009 als onderzoeker in opleiding bijSanquin Research in Nijmegen aan een proefschriftover de relatie tussen het geven van bloed en eenverlaagd risico op harten [email protected]://nl.linkedin.com/in/karlijnpeffer

Sanquin heeft een derde test (anti-HBcorescreening) op hepatitis-B-besmetting ingevoerd om bloedproducten nóg veiliger te maken. Na een week testen blijkt datSanquin naar verwachting ongeveer 800 vande bestaande 400.000 donors zal moeten uit-sluiten als donor voor bloedproducten.

Sanquin voert sinds 19 juni 2011 een nieuwetest uit op elke donatie. Dat gebeurt om alledonors met een niet geklaarde infectie met hethepatitis-B-virus (HBV) uit te kunnen sluitenals donor. Bloeddonaties worden in Nederlandal sinds midden jaren zeventig onderzocht opde aanwezigheid van het HB-virus, dat eenleverinfectie kan veroorzaken. Dat gebeurdeaanvankelijk alleen met de HBsAg-test, waar-mee de aanwezigheid van het manteleiwitvan het HB-virus kan worden aangetoond. In 2008 breidde Sanquin de screening uit meteen test op HBV-DNA omdat testen op hetmanteleiwit alleen onvoldoende bleek omgeïnfecteerde donors uit te sluiten. “De in-voering van de HBV-DNA-test leverde een verrassing op”, zegt prof. dr. Ernest Briët, voorzitter van de Medische Adviesraad vanSanquin. “We hadden verwacht per jaar 2 à 3 donors te vinden met een negatieve HBsAg-test maar een positieve HBV-DNA-test, maarwe vonden wel tien van zulke donors metocculte hepatitis B.”Mensen met occulte hepatitis B zijn hersteldvan hun HBV-infectie en meestal niet meerbesmettelijk voor partner of kinderen, maarhet virus sluimert nog wel in hun lichaam enkan af en toe in kleine hoeveelheden via hunlever in hun bloed terechtgekomen. In zo’nkortstondige besmettelijke episode kunnen zeanderen besmetten, ook via het doneren vanbloed. Sanquin kon na de invoering van deHBV-DNA-test 13 occulte donors uitsluiten alsbloeddonor, maar nader onderzoek wees uitdat deze test niet volstaat als het aantal virus-deeltjes in het bloed te laag is. “De MedischeAdviesraad van Sanquin adviseerde daaromom het bloed voortaan ook standaard te tes-ten op HBcore-antistoffen, een vorm vanscreening met een veel hogere en waarschijn-lijk optimale sensitiviteit vergeleken met deHBV-DNA-test”, zegt Briët.Nadat de Raad van Bestuur van Sanquin en

de minister de maatregel hadden goed-gekeurd zijn de machines in het NationaalScreeningslaboratorium (NSS) in Amsterdamaangepast om voortaan ook de anti-HBcore-test mee te nemen in de standaardscreening.“Onze routinescreening omvatte al tests voorhepatitis B en C, HIV en een leukemievirus”,zegt Harry Bos, manager van het NSS en projectleider voor de invoering van de test.“Op het vijfde kanaal van de machines is nude test op HBcore-antistoffen gezet. Als dezetest positief is herhalen we deze nog twee keer.Is de test vervolgens twee keer negatief danbeschouwen we de donor als veilig.”

Eenmalig verliesIn juni is het NSS begonnen met het testenvan bloedbuisjes van elke nieuwe donatie (de bijbehorende bloedzakken blijven in deregionale vestiging tot duidelijk is of ze veiligzijn voor verdere verwerking in bloedproduc-ten). De verwachting was dat 0,8% van dedonors positief zou testen. Dat bleek na éénweek testen, waarbij 20.000 bloedproductenwerden bekeken, 0,7% te zijn. Niet al diedonors hoeft Sanquin uit te sluiten, want alsde anti-HBs-concentratie, de hoeveelheid antistoffen tegen het hepatitis-B-virus, hooggenoeg is levert het bloed geen gevaar op.Slechts 0,2% van de donors bleek een te lageanti-HBs-concentratie te hebben. “Deze eerstecijfers betekenen dat we naar verwachting800 van onze 400.000 donors zullen moetenuitsluiten”, zegt Bos. “Aangezien we jaarlijksongeveer 40.000 nieuwe donors werven kunnen we dat eenmalige verlies van 800goed opvangen.”Bij de nieuwe donors zal het percentage uit-sluitingen vanwege (sluimerende) hepatitis-B-besmetting waarschijnlijk vijf keer zo hoogliggen (1%), ongeveer 400 per jaar.Het percentage (sluimerend) besmette donorsmag dan laag zijn, het gaat toch om een forsaantal mensen. “Iedere donor is er één”, zegtBriët. “Mensen worden uit overtuiging donoren zijn daarin ook heel trouw. Gemiddeldgeven onze donors zo’n tien jaar bloed. Hetzorgt dan voor schrik en verdriet als je te horenkrijgt dat je geen bloed meer mag geven. Onzedonorartsen voeren met elke donor eengesprek waarin ze uitleggen dat ze niet ziek


Harry BosErnest Briët

Nieuwe test voor uitsluiten donors met hepatitis-B-besmetting

Frank van Kolfschooten

Veiligheid


Harry Bos (Hardenberg, 1958) is sinds 2007 manager van hetNationaal Screeningslaboratorium (NSS). Hij was project-leider bij de centralisatie van de vier bloedbanklaboratoria inAmsterdam en bij de recente invoering van de anti-HBcorescreening. Bos studeerde biologie aan de Vrije Universiteit teAmsterdam en promoveerde in 1989. Hij was universitairdocent en deed onderzoek in de USA (Rockefeller UniversityNew York en Harvard Medical School Boston). ImmunoloogBos werkt vanaf 1991 in diverse functies bij [email protected]/pub/harry-bos/28/443/758

Ernest Briët (Voorst, 1945) is voorzitter van de MedischeAdviesraad van Sanquin. Hij was van 2005 tot 2010 lid vande Raad van Bestuur van Sanquin. Briët studeerde genees-kunde en deed promotieonderzoek aan de RijksuniversiteitLeiden. Tot 1994 was hij daar internist-hematoloog, onder-zoeker erfelijke bloedstollingsziekten en hoogleraar hemo-stase en trombose. Daarna was hij tot 2010 hoogleraarinwendige geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam.Van 2001 tot 2005 was hij lid van de Raad van Bestuur vanhet AMC in Amsterdam. Van 2005 tot 2010 was hij hoog-leraar epidemiologie van de bloedtransfusie in het [email protected]

mogelijk nog iets drukken door een van dehuidige drie tests te laten vervallen, zegt Briët.“Op een recent congres in Lissabon stelde eenonderzoeker dat de oudste test, de HBsAg-test,niet noodzakelijk is en dat je met alleen deHBV-DNA-test en de anti-HBcore-test al eenwaterdicht systeem hebt. Maar ik weet datniet iedereen daar zo over denkt. We zullen dediscussie daarover in elk geval gaan voerenbinnen Sanquin en de Medische Adviesraad.”

zijn, maar dat hun bloed niet veilig genoeg isvoor de bloedvoorziening. Een donor wilnatuurlijk ook weten of hij/zij besmettelijk isvoor zijn partner. Ons antwoord daarop is datdie kans klein is, maar wel aanwezig. Dat iseen ingrijpende boodschap en daarom verwijzen we elke donor na het gesprek doornaar de huisarts.”

Mensenlevens reddenTesten op HBcore-antistoffen is niet uniek inde wereld. Het gebeurt al in de VerenigdeStaten, Canada, Engeland en Duitsland. OokIerland gaat deze test binnenkort invoeren. In zuidelijke landen zoals Italië en Spanje ishet niet haalbaar om de test in te voeren. Bos:“In landen rond de Middellandse Zee komtveel meer hepatitis B voor. Hierop testen zouin die landen tot een groot verlies aan donorsleiden. Als je al krap in je donors zit, weegt datniet op tegen de gezondheidswinst die je boektdoor het bloedbestand nog iets veiliger temaken.”De nieuwe test maakt donorscreening ietsduurder, maar volgens Briët is dat relatief.“Bloedtransfusie als geheel is zeer kosten-effectief. Het is een van de succesvolste medische interventies, waarmee je tegenbetrekkelijk geringe kosten veel mensenlevenskunt redden. In sommige Afrikaanse landen is de kans dat een vrouw in het kraambedoverlijdt 1 op 10, vooral omdat ze in die landen geen bloedtransfusieorganisaties hebben. Als wij geen bloedbanken in onze ziekenhuizen hadden zouden we veel gang-bare chirurgische operaties niet kunnendoen.”Het Nederlandse bloedtransfusiesysteem isvolgens Briët gebaat bij zo groot mogelijkeveiligheid omdat er veel emoties loskomen alser iets misgaat. “Dat hebben we gezien in dejaren zeventig en tachtig bij de drama’s metinfectieziekten die werden overgebracht viabloed van donors van wie niemand wist dat ze besmettelijk waren. Mede door die trauma-tische ervaring doen we nu zo ons best ombloed steeds veiliger te maken. Het ministeriebeseft het belang daarvan en is daaromakkoord gegaan met de uitbreiding met dezetest.”Sanquin kan de kosten in de toekomst

Onverwachte testuitslagLigthart erkent dat de cursisten niet allemaalkunnen onthouden wat hij op de cursus vertelt over bloedgroepen. Dat vindt hij nieterg. “Als ze de grote lijn maar onthouden: dateen onverwachte uitslag kan betekenen dat ermet deze patiënt iets bijzonders aan de handis dat moet worden uitgezocht. Het leukst isals cursisten me een paar maanden lateropbellen omdat zich een speciale patiënt aan-dient en ze mij vragen wat ik ook alweer hadverteld. Iedereen die met transfusie te makenheeft komt wel eens onverwachte zakentegen.” Ligthart heeft meegemaakt dat laboratoria die zelden iets instuurden datopeens wel deden nadat enkele analisten eenopfriscursus hadden gevolgd.Het analyseren van de uitslag van een bloed-groepentest is een beetje als mastermind, hetspelletje met de gekleurde pinnetjes. “Somshebben analisten het trucje voor de eerste uit-zondering in een test geleerd, maar kunnen zeandere mogelijkheden niet goed beredenerenof ontbreekt een arsenaal aan reagentia. Wijhelpen de cursisten daarmee. Als er iets geksgebeurt in de test kun je vaak overstappen opde algemene donorbloedgroep O. Dat pastbijna altijd, maar soms kan het niet. Het is wel zo dat mensen eerder dood gaan aan hetniet geven van een transfusie dan aan een verkeerde transfusie, maar een niet goed passende transfusie kan wel schade veroor-zaken. Je moet daarom weten wanneer je hetrisico wel of niet kunt nemen. Over het alge-meen lukt het ons wel om de cursisten aan het puzzelen te krijgen, de meesten gaan toch welenthousiast naar huis.”

Zuinig met bloedDe cursus wordt één keer per jaar gegeven – in januari – en er doen gemiddeld 40 cursistenmee. De eerste twee dagen zijn aaneen-gesloten en bevatten ook een rondleiding bijSanquin. De derde cursusdag is een week later.Internist-transfusiearts dr. Rianne Koopman,is voor de derde keer docent en organiseert de rondleiding bij de afdelingen Afname,Bewerking en Uitgifte van de bloedbank. “Het is goed dat ook iemand van de bloed-bank docent is’”, meent Koopman, die werktbij de Klinisch Consultatieve Dienst van de

Cursus Bloedtransfusie, een probleem?Mastermind in het transfusielab


Al bijna dertig jaar wordt de cursus ‘Bloed-transfusie, een probleem?’ gegeven als bij- ennascholing voor analisten onder verantwoorde-lijkheid van de Stichting Vovol (VoortgezetteOpleiding en Vorming van Laboratoriummede-werkers). In 2007 ging de cursus over vanUtrecht naar Amsterdam, waar nu Sanquinverantwoordelijk is voor de driedaagse opleiding. De cursus is bedoeld voor analistenen medewerkers die geïnteresseerd zijn intransfusie en graag willen weten hoe ze ommoeten gaan met eventuele onverwachte uitslagen.

“Het bepalen van ABO bloedgroep en RhDbloedgroep gaat bijna altijd goed, maar somskomt er iets uit de test dat je niet verwacht”,zegt Peter Ligthart, senior analist op het laboratorium voor Erytrocytenserologie vanSanquin Diagnostiek en docent van de cursus.“Bij één tot twee procent van de mensen kunje de bloedgroep volgens het ABO-systeemniet bepalen met een reguliere ziekenhuistest.Ook de RhD bloedgroep is niet altijd louternegatief of positief. Deze cursus is ook bedoeldom analisten verder te helpen bij het kunnenoplossen van antistofidentificaties. Hunnieuwsgierigheid wordt geprikkeld en ze worden enthousiast gemaakt om de bloed-groepenpuzzel van een specifieke patiënt opte lossen.”De standaardtest is een agglutinatietest vanrode bloedcellen van de patiënt met een panelaan bloedgroepantistoffen en omgekeerd hetpatiëntenserum in contact te brengen met eenpanel van rode bloedcellen. Een duidelijke testdie echter verstoord kan worden door kruis-reacties van antistoffen. Een aantal vervolg-tests is ook beschikbaar in het ziekenhuis,maar daar is een grens aan. Wanneer is hetzinvol een bloedmonster in te sturen naar eenmeer gespecialiseerd laboratorium of naareen van de referentielaboratoria vanSanquin? “Het is belangrijk cursisten te lerendat ze weten wat ze niet weten”, zegt Ligthart.“Ik probeer mensen enthousiast te makenvoor een onverwachte uitslag. Dat ze niet zeggen: hè bah, de test klopt niet, maar dat zedenken: ha leuk een puzzel!”

Onderwijs

Peter LigthartRianne KoopmanNico Vreeswijk

Maarten Evenblij

Peter Ligthart (Warmenhuizen, 1968) volgde de MiddelbareLaboratoriumschool in Beverwijk en begon eind 1989 na zijnmilitaire dienstplicht als analist bij de bloedbank in Haarlem.In mei 1992 kwam hij als analist naar Amsterdam op het laboratorium voor Erytrocytenserologie van de divisieDiagnostiek. Ligthart heeft zich gespecialiseerd in de verschil-lende antigenen op de rode bloedcellen (vooral die van hetRhesus bloedgroepensysteem) en in het verband tussen de serologie en de moleculaire [email protected]

Rianne Koopman (Veldhoven, 1961) studeerde geneeskundein Nijmegen van 1979 tot 1986. Ze deed daarna de opleidingtot internist en werkte van 1993 tot 2003 als staflid op deafdeling hemostase/trombose (later vasculaire geneeskunde)in het AMC. Sinds 2003 werkt ze bij de Klinisch ConsultatieveDienst (KCD) van Sanquin in regio Noordwest, waarvan zemanager [email protected]

Nico Vreeswijk (Leiden, 1958) is manager RelatiebeheerSanquin. Van 1979-1986 werkte hij als analist op het klinischchemisch laboratorium van het Hofpoort Ziekenhuis inWoerden. Daarna was hij werkzaam bij het CLB in Amster-dam, de Bloedbank Leidsenhage en Gamma BiologicalsNederland. In 2001 werd hij beleidsmedewerker Diagnostieken Relatiebeheer Sanquin. Eind jaren tachtig was hij een vande oprichters van de cursussen voor klinisch [email protected]://nl.linkedin.com/pub/nico-vreeswijk/0/4b2/1a1

analist naar de klinisch chemicus te stappenen als klinisch chemicus naar de aanvragendarts. Het is wel goed dat dit gebeurt en dat vertel ik de cursisten ook.”Nico Vreeswijk van de divisie Diagnostiek vanSanquin is samen met Marijke Overbeekevanaf het eerste moment, 30 jaar geleden,nog steeds docent bij deze cursus en coördi-neert de huidige cursus ‘Bloedtransfusie, een probleem?’. “Het is geweldig te merken datcursisten uit diverse ziekenhuizen elkaar ontmoeten en in aanraking komen metelkaars werkwijze die soms verschillend is”,zegt Vreeswijk. “In de pauzes zie ik hoe ideeënen papieren worden uitgewisseld. Dat is erg stimulerend. De groep deelnemers is behoor-lijk gemêleerd: van analisten die al twintigjaar state of the art technieken toepassen toteen beginnende collega die voor het eerst denachtdienst in moet en meer van bloed-groepen wil weten.”Drie dagen feest, noemt Vreeswijk de cursus.“Alle lessen worden vanuit de praktijk gegeven en zijn laagdrempelig. De cursistenwillen vaak niet naar huis en durven vragente stellen. Gemiddeld krijgen we een beoorde-ling boven de acht, al zijn er altijd wensen,doordat sommige labs wat verder zijn danandere. Maar cursisten mogen ons altijd bellen als ze verdere verdieping wensen. Voorsommige deelnemers geldt de cursus als eensoort beloning, anderen komen omdat het ziekenhuis zelf meer bloedgroepbepalingenwil gaan doen. Voor velen is de cursus eenopsteker en gaan ze enthousiast naar huis.Sommigen willen meer en gaan verder met de cursus van de HAN (Hogeschool vanArnhem en Nijmegen) van zestien weken of vragen Sanquin een masterclass in hun ziekenhuis te organiseren. Het kennisniveauover bloedtransfusies ligt stukken hoger danvijftien jaar geleden. Wij willen graag bij-dragen aan het vergroten van die kennis. Ook al is de consequentie daarvan dat ziekenhuizen meer transfusiebepalingen zelfgaan doen, in plaats van monsters in te sturennaar het referentielab van Sanquin.”www.sanquin.nl/opleidingen


bloedbank. “Wij adviseren over indicatiesvoor een transfusie, bijwerkingen en de toe-passing van bloedproducten. Een transfusie is toch een soort minitransplantatie, daarbijmoet je zeker zijn dat je het goede productgeeft. Daarom is bloedgroepbepaling geenroutinematige klinisch chemische bepaling.Eens in de paar jaar valt er toch wel een dodedoor een foute transfusie, het is dus zaak goedop te letten.”In ziekenhuizen is, vanwege de kosten, de tendens steeds meer zelf te screenen op anti-stoffen en de bepalingen te doen. Gezien denoodzakelijke vaardigheden, moet dat danwel voldoende frequent worden gedaan doorde analisten. “Dan moeten de analistenmeestal worden bijgeschoold”, constateertKoopman. “Het bepalen van de huis-tuin-en-keuken antistoffen is niet zo moeilijk. Daar-voor zijn goede testpanels beschikbaar, die elkziekenhuis kan gebruiken. Het wordt alleeningewikkelder als een patiënt twee verschil-lende typen antistoffen heeft, laat staan drieof meer.”Koopman beperkt zich in de cursus tot zakenwaarmee de bloedbank te maken heeft, zoalsde indicatie voor een transfusie met plasma,erytrocyten of trombocyten. “Er is een duide-lijk beleid om zuinig te zijn met bloed. We geven niet meer elke kraamvrouw tweezakjes bloed. Aan iemand onder de 60 jaarzonder bijkomende aandoeningen, zou bijeen Hb-gehalte van boven de 4 geen trans-fusie moeten worden gegeven. Bloed aan-vragen bij een Hb van 7 is niet meer rationeel.Het kan zelfs schadelijk zijn, zeker als iemandop de intensive care ligt. Iets vergelijkbaarsgeldt ook voor transfusies met trombocyten.”

Drie dagen feestDie houding maakt Koopmans positie wel bij-zonder, merkt ze tijdens de cursus. “Ik draaguit om rationeel met bloedproducten om tegaan. Er zijn richtlijnen voor, bovendien zijndeze producten duur. Wij hoeven ons als artsbij Sanquin alleen met de medische aspectenbezig te houden en niet met de verkoop vanbloedproducten. Daardoor worden wij door deartsen en klinisch chemici meer gezien alsgesprekspartner en wordt er ook naar onsgeluisterd. Het is soms niet gemakkelijk als

monster aanwezig is en de omzetting vanviraal RNA naar cDNA remt. Met enkele aan-passingen in de reactieomstandigheden is hetVan der Hoek gelukt deze competitie vanribosomaal RNA fors terug te dringen, waar-door de techniek veel gevoeliger is geworden.Wel was het nog steeds nodig om een controle-monster mee te nemen van iemand zonderhet virus, als een achtergrond van ribosomaalRNA die van de uitslag van het patiënten-monster afgetrokken wordt voor betere specifi-citeit.

De stand van zakenDe opkomst van zeer krachtige DNA sequen-tieanalyse-apparatuur heeft dit soort onder-zoek in een stroomversnelling gebracht. Het ishiermee mogelijk geworden om zoveelsequenties te bepalen dat bij de analyses hetvirale RNA of DNA veel makkelijker onder-scheiden kan worden van het ribosomaleRNA. Maar dat genereert eigenlijk ook het volgende probleem: bekende virale DNA ofRNA sequenties zijn eenvoudig te herkennen,maar hoe herken je onbekende sequenties?Dat kan alleen door te speuren naar overeen-komsten met bekende virale sequenties, endat vergt grote hoeveelheden computerwerk.En dan nog: geheel onbekende virale sequen-ties die geen overeenkomst hebben metbekende virale sequenties zijn zeer moeilijk teherkennen.

De pilotstudieHans Zaaijer vult aan: “Sanquin heeft altijdpas achteraf gereageerd op berichten vanbloedoverdracht van virale ziekten. Het is numogelijk om vooraf te gaan speuren naaronbekende virussen in het bloed van donors.”Daarom is hij vorig jaar naar zijn collega Vander Hoek gestapt om met haar techniek eenpilotonderzoek te doen of dit mogelijk is.Hiertoe is uitgegaan van serum (en niet vanvol bloed) van 200 donors, aangezien viraalDNA en RNA moeilijk te detecteren is tegeneen hoge achtergrond van menselijk DNA enRNA. In deze sera werden sequenties vanenkele bekende virussen gevonden, hetmerendeel Transfusion-transmitted virus,onschadelijke virussen die veel mensen bijzich dragen. Er werden geen nieuwe virussen

Veiligheid

Op zoek naar nieuwe virussen

26 Bloedbeeld September Dirk Roos

Hans ZaaijerLia van den HoekMichael Moorhouse

Virusoverdracht via bloed is een bekend probleem in de praktijk van de bloedtrans-fusie. Steeds betere detectietechniekenmaken het mogelijk om donors vooraf tescreenen op de aanwezigheid van pathogenevirussen in hun bloed, en om bloedproductendaarop te onderzoeken vóór toediening aanpatiënten. Regelmatig duiken echter nieuwevirussen op die tot dan toe geheel onbekendwaren of waarvan niet bekend was dat ze viabloedoverdracht ziekten konden veroorzakenbij de ontvanger. Steevast volgt dan een snelle actie om ook zo’n nieuw virus te kunnen detecteren in bloed. Professor HansZaaijer en dr. Lia van der Hoek besloten vorigjaar om dit proces te veranderen: niet alleenachteraf reageren, maar ook actief op zoekgaan naar nieuwe virussen in bloed, en laternagaan of deze virussen pathogeen zijn. Eenrevolutionaire nieuwe aanpak.

Van der Hoek is biochemica, werkzaam op hetLaboratorium voor Experimentele Virologievan het AMC. Samen met Zaaijer, werkzaambij Sanquin Research en bij de afdelingKlinische Virologie van het AMC, heeft zijvorig jaar een subsidie ontvangen van hetJoghem van Loghem Fonds om een pilotstudieuit te voeren naar de aanwezigheid van viraalRNA of DNA in het bloed van een aantal willekeurige donors. Van der Hoek vertelt hoezij daartoe gekomen zijn. “Reeds in 2001 wasin Wageningen een techniek ontwikkeld omonbekende mRNAs van planten mee te kunnen detecteren, de cDNA-AFLP (Amplifi-cation Fragment Length Polymorphism). Dezetechniek berust op het omzetten van RNA incDNA, het knippen met verschillende restrictie-enzymen, het ligeren van stukjes synthetischDNA aan deze fragmenten, en het vermenig-vuldigen daarvan in een PCR reactie.” Vander Hoek heeft deze techniek geschiktgemaakt voor toepassing op viraal RNA enDNA. Deze zogenaamde Virus DiscoverycDNA-AFLP (VIDISCA) heeft zij vervolgenstoegepast op patiënten met onbekende long-infecties, en daarmee een nieuwe verwekkervan longinfecties opgespoord, het HumaneCoronavirus NL63.Een probleem bij deze techniek is de grote hoe-veelheid ribosomaal RNA die in elk biologisch

Lia van der Hoek (Benschop, 1964) studeerde BiomedischeWetenschappen aan de Vrije Universiteit in Amsterdam enpromoveerde aan de Universiteit van Amsterdam in 1998. Zijis werkzaam op het Laboratorium Experimentele Virologievan het AMC, waar zij haar eigen onderzoeksgroep heeftopgezet. Het speuren naar nieuwe virussen met behulp vande door haar ontwikkelde methode van VIDISCA is een vande speerpunten van haar onderzoek. Vooral de ontdekkingvan het humane coronavirus NL63 en de rol die dit virusspeelt in longontstekingen bij jonge kinderen heeft haarbekendheid [email protected]

Hans Zaaijer (Rotterdam, 1956) studeerde Geneeskunde aande Universiteit van Amsterdam en promoveerde in 1995 opconfirmatietesten voor bloedoverdraagbare virale infecties.Sinds 1999 is hij werkzaam als arts-microbioloog. Tevenshoudt hij zich bezig met de toenemende relevantie voor debloedveiligheid van importinfecties, zoönotische infecties enocculte infecties met hepatitis B virus. In 2009 is Hans Zaaijerbenoemd tot hoogleraar Bloedoverdraagbare Infecties aan deFaculteit der Geneeskunde van de Universiteit van Amster-dam (AMC-UvA)[email protected]

Michael Moorhouse (Huddersfield [Engeland], 1976) studeerde Biologische Wetenschappen aan de Universiteitvan Manchester, UK, en promoveerde in 2002 op StructureleBiologie en Geautomatiseerde Eiwitanalyse aan de Universi-teit van Birmingham, UK. Samen met een informaticusschreef hij een handboek over Bioinformatica. In 2003 verhuisde hij naar Nederland om in Rotterdam aan deErasmus Universiteit als post-doc te helpen de afdeling Bio-informatica op te zetten. Van 2009 tot juni 2011 was hijterug in Engeland, waar hij aan de Universiteit van Sheffieldals bioinformaticus werkzaam was op de afdeling Bio-medische Genetica. Sinds 1 juli 2011 is Michael Moorhouseals bio-informaticus in dienst van [email protected]

gevonden met homologie met bekende patho-gene virussen, dus geen new relatives of old enemies.

De toekomstHoe gaat dit onderzoek nu verder? In anderestudies heeft Van der Hoek enkele volledigegenomen van virussen bepaald, uitgaandevan sequenties die homologie met bekendevirussen vertoonden. Deze nieuwe virussenbleken in de rest van hun genoom geen over-eenkomst te vertonen met bekende virussen.Indien dergelijke virussen in soortgelijkepatiënten ook worden aangetroffen, maarniet in gezonde controles, is de associatie metziekte te maken. Op deze manier is aanneme-lijk te maken dat zulke nieuwe virussenbetrokken zijn bij de pathologie die in dezepatiënten wordt gezien.Nu vult ook Dr. Michael Moorhouse aan. Hij is bio-informaticus en zojuist in dienstgekomen van Sanquin Research. “Met nieuwe, geavanceerde technieken is hetmogelijk om direct onderscheid te maken tussen menselijke en niet-menselijke DNAsequenties, en van daaruit kan dan onder-zocht worden waar de niet-menselijke sequen-ties vandaan komen. Probleem is natuurlijkwel dat elk mens zeer veel bacteriën met zichmeedraagt, die tot wel tien maal de hoeveel-heid DNA bevatten als de mens zelf heeft. Ookzijn er virussen die hun genetische informatieintegreren in dat van de mens. Nietteminmoet het in de toekomst mogelijk zijn omRNA uit bloedcellen te scheiden van DNA, het RNA om te zetten in cDNA en dan alles te sequencen. Later kan dan met bio-informa-tica onderscheid gemaakt worden in virale enniet-virale sequenties. Ook kunnen dan compleet nieuwe virussen onderscheiden worden van bekende virussen, van menselijkDNA en RNA en van bacterieel DNA en RNA.”

Belang voor de bloedtransfusieTenslotte brengt Zaaijer ons weer terug bij debloedtransfusie. “Waarom zouden donors met bekende of onbekende virussen eengevaar vormen voor de ontvangers van hunbloedproducten? Dat kan zeker het geval zijnbij patiënten met een onderdrukt immuun-systeem, zoals transplantatiepatiënten. Een

voorbeeld daarvan is het optreden van hepa-titis E bij zulke patiënten, mogelijk door virus-infectie vanuit voedsel. Het is dus zaak de verschijnselen optredend na bloedtransfusiete correleren met de bevindingen gedaan inhet bloed van de donors. Maar voor een afgerond beeld blijft het nodig van eventuelenieuwe virussen de eiwitten, gecodeerd in hungenoom, tot expressie te brengen en te onder-zoeken op eigenschappen in het laboratorium.Betreft het bijvoorbeeld een capside-eiwit ofeen envelopeiwit? Verder moet gekeken worden naar seroconversie (aanmaak vanantistoffen) tegen deze eiwitten bij de geïnfec-teerde patiënten, om de relatie van de patho-logie met de infectie te kunnen nagaan.”Kortom, er is een fascinerend begin gemaaktmet een revolutionaire nieuwe techniek, maarer zal veel aanvullend onderzoek nodig zijnvoor dit een nieuwe aanpak van bloedover-draagbare ziekten mogelijk maakt. Ik laat dedrie onderzoekers achter in een verhitte discussie over verdere onderzoeksplannen.



Zonder erbarmen wordt de kijker geconfronteerd met een ware slachting.Centraal in het beeld doorklieft het zwaard de hals van een ontklede man op bed. Met kracht spuit het bloed uit de wond endoordrenkt niet alleen het witte laken maar spettert ook op de blanke huid van de moordenaar, een mooie vrouw die – bij-gestaan door haar dienstmaagd – vast-

beraden maar ook met enig afschuw haardaad verricht.

Eeuwenlang is dit grote doek verborgen gebleven tot het rond 1970 gerestaureerd werd en korte tijd later uitgroeide tot een vande iconen van de Italiaanse barokschilder-kunst. Het is niet toevallig dat deze herwaar-dering synchroon liep met de tweede feminis-tische golf. Het thema vormt immers een vande weinige episodes in de bijbel waarin demacht van de vrouw die van de man over-stijgt. Bovendien is het doek geschilderd dooreen vrouw, wat in de historie van de kunst uit-zonderlijk is. Maar waarschijnlijk heeft de persoonlijke levensgeschiedenis, die aan deschilderes Artemisia Gentileschi verbonden is, de belangrijkste rol gespeeld.Het verhaal van Judith speelt zich af ten tijdevan de Assyrische koning Nebukadnezar II.Hij geeft zijn legeraanvoerder Holofernes deopdracht om de volken tussen de Middel-landse Zee en de Rode Zee te veroveren.Tijdens de belegering van de Israëlitische stadBetulia sluit Holofernes de waterbronnen vande stad af en dreigen de stedelingen uit-gedroogd te raken. Als zij uit wanhoop over-wegen zich over te geven besluit de mooie,vrome weduwe Judith haar stad te redden. Zij maakt zich op en trekt met haar dienst-maagd Abra het Assyrische legerkamp binnen. Holofernes denkt haar te kunnen verleiden en laat haar in zijn tent komen.Beneveld door de drank valt hij in slaap waar-op Judith zijn zwaard pakt, hem bij zijn harengrijpt en zijn hoofd afhakt. Terug in de stad zetzij het hoofd van Holofernes op de stadsmuurten toon. Het Assyrische leger raakte hierdoorin verwarring en slaat op de vlucht.De afbeelding van de godvruchtige en held-haftige Judith komt al in de middeleeuwenvoor als prefiguratie van Maria die deondeugd overwint in al haar nederigheid. Het bloederige verhaal was echter in derenaissance en barok opvallend populair bijkunstenaars en opdrachtgevers. Voor de kunstenaar gaf het drama de mogelijkheid de grootste volmaaktheid te bereiken in deweergave van menselijke figuren en deexpressie van emoties, toen de hoogste trap in de schilderkunst. Voor de opdrachtgever

Verhulde betekenis?

Kunstbloed

Noor van Leeuwen

Artemisia GentileschiJudith doodt Holofernes, c. 1620Doek, 199 x 162 cmFlorence, Uffizi Museum


Proefschrift Sebastiaan Bol

Onderzoek

Sebastiaan Bol7 juli 2011Host genetic effects on HIV-1 repli-cation in macrophagesPromotor: Prof. dr. H. SchuitemakerCo-promotor: Dr. A.B. van ‘t WoutUniversiteit van Amsterdam

Het proefschrift beschrijft dezoektocht naar humane eiwittendie hiv vermenigvuldigingondersteunen dan wel remmen,in ieder geval in macrofagen.Deze cellen leven lang, gaanniet dood als gevolg van hiv-infectie en zijn – doordat ze zichveelal in weefsels bevinden – lastig bereikbaar voor hiv- remmers. Hierdoor vormen hiv-geïnfecteerde macrofagen éénvan de belangrijke barrièresvoor het genezen van mensenvan hun hiv-infectie. De promo-vendus isoleerde monocyten uitbloed van honderden gezondedonors en liet deze differentiërentot macrofagen om ze vervol-gens te infecteren met hiv.Daarna werd gezocht naar associaties tussen de mate waar-in het virus zich kon vermenig-

vuldigen in deze cellen en varia-tie in het DNA (single nucleotidepolymorphisms; SNPs) van dezemensen. Een genoom-brede analyse waarbij bijna 500.000SNPs (de ‘hooiberg’) getest zijn,resulteerde in de identificatievan enkele SNPs (de ‘spelden’) in de genen die coderen voor deeiwitten PDE8A (een fosfodiëste-rase) en DYRK1A (een kinase)die mogelijk hiv-replicatie inmacrofagen beïnvloeden. De SNP in PDE8A bleek ookgeassocieerd te zijn met deexpressie van dit gen. Deze resul-taten zijn in overeenstemmingmet eerdere studies die lietenzien dat knock-down van PDE8Aresulteerde in verminderde hiv-1vermenigvuldiging in cellijnen.De SNP in het gen coderend voorde kinase DYRK1A lijkt ook geas-socieerd met het ziektebeloopvan hiv-patiënten. De data ver-kregen uit deze genetische studienaar hiv-1 vermenigvuldiging inmacrofagen resulteerden in deidentificatie van enkele loci dieniet eerder met deze fenotypeszijn geassocieerd, en kunnenmogelijk gebruikt worden voorde ontwikkeling van nieuwe therapieën.

verbeeldt Judith de rechtvaardigheid, de over-winning op de zonde. Echter, het persoonlijkleven van Artemisia Gentileschi is voormenigeen aanleiding de betekenis van ditthema ook geheel anders te duiden.Geboren in 1593 in Rome als dochter van degevierde schilder Orazio Gentileschi ontvingArtemisia al op jonge leeftijd haar eerste schilderlessen in het atelier van haar vader.Nadat zij door de schilderacademies vanRome geweigerd was voor verdere opleidingging zij bij een vriend van haar vader, deschilder Agostino Tassi in de leer. In 1612klaagde haar vader Tassi aan voor het verkrachten van zijn dochter. Het zevenmaanden durende proces dat hierop volgdekreeg veel publiciteit en in de overgeleverdeverslagen is te lezen welke vernederingenArtemisia tijdens de rechtsgang heeft moetendoorstaan. Toch werd uiteindelijk Tassi veroor-deeld tot verbanning uit Rome maar hij wasna vier maanden weer terug. Twee dagen nahet proces trouwde Judith en verhuisde naarFlorence. Door bemiddeling van Michelangeloen Galileo Galilei werd zij geïntroduceerd bijde groothertog Cosimo II. Voor hem schilderdezij deze versie van Judith, een variant op haarJudith uit 1612. Gentileschi heeft beide keren,evenals haar voorbeeld Caravaggio, gekozenvoor het moment waarop het zwaard de halsdoorsnijdt, maar nog meer dan bij Caravaggioen bij haar eerste doek treft hier de bloederigerauwheid en het extreme geweld.Veel kunsttheoretici verklaren de keuze vanhet thema als een middel voor Artemisia omhaar verkrachting opnieuw te beleven en teverwerken, zelfs als een symbolische castratievan Tassi, maar het is waarschijnlijker datCosimo zelf gekozen heeft voor dit onderwerp.Het paste geheel in zijn collectie van kunst-werken met Bijbelse helden waarmee hij zichidentificeerde. De weduwe van Cosimo vondde voorstelling zo luguber dat zij direct na zijnoverlijden in 1621 het schilderij heeft weg-gestopt. Zelfs ondanks de roem die het na1970 verwierf werd het pas in 2002 in hetmuseum tentoongesteld.


Henriët Meems31 augustus 2011New insight into the C1 domain ofcoagulation factor VIIIPromotor: Prof. dr. K. MertensCo-promotor: Dr. A.B. MeijerUniversiteit Utrecht

Factor VIII (FVIII) is een eiwit dateen centrale rol speelt in debloedstollingscascade. Het is eencofactor voor factor IX (FIX) inde activering van factor X. FVIIIcirculeert in plasma in complexmet von Willebrand factor(VWF), dat voorkomt dat FVIIIsnel geklaard wordt. VoordatFVIII zijn functie in de stollings-cascade kan vervullen dient heteerst geactiveerd te worden. Het geactiveerde FVIII (FVIIIa)dissocieert vervolgens van VWF,waarna het assembleert metgeactiveerd FIX (FIXa) op fosfoli-pidemembranen waarin phos-phatidylserine verrijkt aanwezigis. FVIII bestaat uit meerderedomeinen die gegroepeerd zijnin een zware keten (domeinenA1-A2-B) en een lichte keten(domeinen A3-C1-C2). Aan demogelijke rol van het C1 domeinin de interactie met fosfolipide-

membranen, FIXa, VWF en dereceptoren die betrokken lijkente zijn bij de klaring van FVIII iszeer weinig onderzoek gewijd.Daarom hebben wij de rol vanhet C1 domein in de verschillen-de biologische processen waarbijFVIII betrokken is bestudeerd.Onze resultaten laten zien datC1 domein residuen Lysine 2092en Phenylalanine 2093 een rolspelen in de interactie van FVIIImet fosfolipidemembranen vooreen optimale cofactor functievan FVIII. Daarnaast laten onzeresultaten zien dat endocytosevan FVIII via LRP vooraf wordtgegaan door binding van FVIIIaan het celoppervlak. Daarindragen de C1 domein amino-zuren 2092 en 2093 bij aan binding aan zowel het celopper-vlak als de receptor.Een interessante bevinding is dat VWF niet alleen de interactietussen FVIII en LRP remt, maarook die tussen FVIII en de LDLreceptor (LDLR). VWF voorkomtde cellulaire opname van FVIIIdoor zowel de initiële associatiemet het celoppervlak als dedaarop volgende binding aanLRP te remmen. Dit beschermen-de effect van VWF wordt echterteniet gedaan door activeringvan VWF, wat waarschijnlijkonderdeel is van het fysiologi-sche mechanisme dat receptor-gemedieerde klaring van FVIIIdrijft. Tenslotte laten onze resul-taten zien dat antistoffen dieaan dezelfde plaats op het C1domein binden, afhankelijk vanhun affiniteit voor FVIII, ver-schillende FVIII functies blokke-ren. Dit effect kan optreden doorvervanging van slechts éénenkel aminozuur in de antistof.

Eveline Bouwens31 augustus 2011Factor VIII and von Willebrand factor co-delivery by endothelialcellsPromotor: Prof. dr. K. MertensCo-promotor: Dr. J. VoorbergUniversiteit Utrecht

Een defect in stollingseiwit factorVIII (FVIII) leidt tot de erfelijkebloedingsziekte hemofilie A. De huidige behandeling voorhemofiliepatiënten bestaat uitfrequente toediening van FVIIIpreparaten. Aangezien deze therapie kostbaar en voor depatiënt belastend is, wordt veelonderzoek verricht naar alterna-tieve behandelmethodes waar-onder gentherapie. Recentonderzoek heeft aangetoond datgezamenlijke afgifte van FVIIImet zijn chaperone-eiwit vonWillebrand factor (VWF) de sla-gingskans van FVIII gentherapiezou kunnen verhogen. In ditproefschrift is de toepasbaarheidvan endotheelcellen als toedie-ningssysteem voor gezamenlijkeafgifte van FVIII met VWF onder-zocht. We tonen aan dat uitbloed geïsoleerde endotheelcel-

len (BOECs) getransduceerd meteen lentivirale vector coderendvoor FVIII, in staat zijn om lang-durig FVIII te produceren en eensubstantieel deel van het gesyn-thetiseerde FVIII opslaan in specifieke organellen genaamdWeibel-Palade bodies (WPBs).Met behulp van confocaalmicroscopie hebben we aan-getoond dat FVIII-bevattendeWPBs rond zijn, terwijl FVIII-negatieve WPBs hun normalelanggerekte vorm behielden. Uit ons onderzoek blijkt dat over-expressie van FVIII de vormingvan lange tubulaire VWF struc-turen (VWF tubuli) verhindertdie verantwoordelijk zijn voorhet langgerekte voorkomen vanWPBs. Daarnaast wijzen onzebevindingen op een verschil inintracellulaire en extracellulaireFVIII-VWF associatie met betrek-king tot de bijdrage van amino-zuur Y1680 in VWF binding. We laten zien dat het sorterenvan FVIII naar WPBs niet beïn-vloed wordt door een verminder-de extracellulaire FVIII-VWFinteractie. Daarentegen zijn de C domeinen van FVIII essentieelvoor het sorteren naar WPBs. Uit onze resultaten blijkt datBOECs een veelbelovend afgifte-systeem voor FVIII zijn, doordatdeze cellen FVIII kunnen synthe-tiseren, opslaan en afgeven incomplex met VWF.

Proefschrift Henriët Meems Proefschrift Eveline Bouwens

Eveline Bouwens

Factor VIII and von Willebrand factor co-delivery by endothelial cells


Yavuz Bilgin 28 september 2011Transfusion-associated complications in cardiac surgery:the ‘swan song’ of the allogeneicleukocytes?Promotor: Prof. dr. A. BrandUniversiteit van Leiden

In Nederland ondergaat 1 op de1.000 inwoners een openhart-operatie. Om bloedverlies tecompenseren krijgen dezepatiënten vaak bloedtransfusies,die onverwachte bijwerkingenkunnen veroorzaken. Eerderwerden allogene bloedtrans-fusies geassocieerd met hogeremorbiditeit en mortaliteit bijgastro-intestinale chirurgie. Hetexacte mechanisme ervan is nietbekend, maar mogelijk spelenallogene leukocyten een rol.Door middel van filtratie kanhet aantal leukocyten van eenbloeddonatie met meer dan99,9% worden gereduceerd. In het verleden werden leuko-cyten-gedepleteerde erytrocytengetransfundeerd aan geselec-teerde patiëntenpopulaties. Wijvonden in een gerandomiseerdestudie bij hartklepoperaties dat

patiënten die buffy-coat gede-pleteerde, leukocyt-bevattendeerytrocytentransfusies (bevatten20-30% leukocyten) ontvingeneen dosisafhankelijk hogere zie-kenhuissterfte en postoperatieveinfecties hadden dan patiëntendie leukocyten-gedepleteerdeerytrocytentransfusies ontvin-gen. De incidenties van 90-dagen mortaliteit, MODS, IC-verblijf en ziekenhuisverblijfwaren niet verschillend tussenbeide groepen. Tevens bleek bijeen subanalyse van twee geran-domiseerde studies dat transfu-sie van plasma en bloedplaatjesgeassocieerd was met, respectie-velijk, ziekenhuissterfte en post-operatieve infecties. Uit labora-toriumanalyse bleek dat trans-fusie van leukocyt-bevattendeerytrocyten van invloed is op deontwikkeling van postoperatievecomplicaties door modulatievan de pro-inflammatoire reactie na een openhartoperatie.Patiënten die > 4 eenhedenerytrocyten ontvingen haddensignificant hogere IL-6 concen-traties in de leukocyten-bevat-tende groep dan in de leuko-cyten-gedepleteerde groep. En patiënten die postoperatieveinfecties en multiple-organ-dys-functie-syndroom ontwikkeldenhadden respectievelijk hogereconcentraties IL-6 en IL-12 in deleukocyten-bevattende groep.Echter activatie van het comple-mentsysteem via het lectine-route werd niet beïnvloed doorallogene leukocyten. Een schat-ting van de kosten toonde aandat transfusies van leukocyten-gedepleteerde erytrocyten kosteneffectief is in hartklep-chirurgie.

www.proefschriften.sanquin.nl

30 november 2011IHD-casuïstiek voor gevorderden18 januari 2012De rode bloedcel, van binnen enbuiten7 maart 2012Diagnostiek en behandeling bijHIT en HUS18 april 2012Innovatie: van labtafel naarpatiënt

Tijd: 16.30 uurLocatie: Sanquin, Auditoriumwww.sanquin.nl/sanquinavonden

Sanquin bezit een van de oudstebedrijfscollecties van Nederland.In 1959 startte Joghem vanLoghem (wetenschappelijkdirecteur (CLB) van 1950 tot1978) met het verzamelen vankunst voor het CLB. De in 1985opgerichte Kunstcommissieorganiseert maandelijks eenexpositie in de naar Van Loghemgenoemde galerie: ‘GalerieJoghem’. De maandelijkse exposities zijn op werkdagen te bezoeken van 08.30 tot 16.30uur.

OktoberMaarten DekkerNovemberJonna BalkDecemberMargje Teeuwenwww.exposities.sanquin.nl

Proefschrift Yavuz Bilgin Sanquinavonden seizoen 2011-2012

Exposities Galerie Joghem

Actueel


René JansenFlorentijn HofmanUitkijkkonijn in Valkhofpark Nijmegen, 2011Beton, zand, gras, metaal, hout, verf en cementcoating, 1180 x 600 x 700 cm

“De zelfredzaamheid van de patiënt is heelbelangrijk, want als patiënt ben je er altijd zelfbij en weet je wat voor jou het beste is”, zegtRené Jansen, voorzitter van de patiënten-vereniging Hereditair Angio Oedeem enQuincke's Oedeem (HAE en QE). “Als vereniging kunnen wij patiënten daarbij steunen. Ons doel is de ziekte meer bekend temaken bij artsen en patiënten de juiste weg telaten vinden naar een goede diagnose.” HAEis een erfelijke ziekte. HAE patiënten hebbeneen tekort aan functioneel C1 esterase-remmer,een bloedeiwit. De symptomen bestaan uitaanvalsgewijze zwellingen die op verschillendeplaatsen in het lichaam kunnen ontstaan.Sinds 1972 wint Sanquin C1-esteraseremmeruit plasma voor de behandeling van heredi-tair angio-oedeem.René Jansen, bouwkundige, werkte tien jaarin de projectontwikkeling. Sinds anderhalfjaar is hij zelfstandig ondernemer en adviseerten begeleidt particulieren en bedrijven bijbouwprojecten. Vanaf zijn achttiende kreeghij regelmatig zwellingen. “Vijf jaar lang hebik gezocht wat er met mij aan de hand was.Eerst had ik weinig aanvallen, later kwamende aanvallen steeds frequenter. In de MedischeEncyclopedie was ik al op HAE gestuit. Maarmijn huisarts dacht anders. Tijdens mijn zoek-tocht kwam ik bij een reumatoloog terecht,die de juiste test deed en toen bleek dat ik HAEhad. Zo kwam ik in 1993 bij de patiënten-vereniging terecht.” In 1995 werd Jansensecretaris van de vereniging en sinds 2010 ishij voorzitter. De vereniging is ontstaan naaraanleiding van een oproep in de Libelle aanmensen met deze aandoening of symptomen.Toen kwam een groep van circa tien mensenmet HAE en met QE bij elkaar. Vanuit de vereniging is een Medische Adviesraad (MAR)ingesteld, waarin Erik Hack (UMC Utrecht),Marcel Levi (AMC) en Ben Martens (AllergieCentrum Utrecht) zitting hebben. Later kwamdaar Sacha Zeerleder van Sanquin bij. “DeMAR staat ons bij met raad en daad, zowelvoor vragen van het bestuur als voor vragenvan patiënten. De MAR heeft ons geholpenmet het opstellen van een consensus over diagnostiek en behandeling. Veel patiëntenhebben een lange weg achter de rug voordatde juiste diagnose wordt gesteld. Diagnose is

eenvoudig als het juiste vermoeden er maar is.Door de vereniging leren patiënten elkaarkennen. Ook al zijn ze al jaren onder behan-deling of al jaren lid, na het spreken van lot-genoten zien mensen de overeenkomsten pasgoed. Er zijn in Nederland waarschijnlijk zo’n1000-1500 patiënten met HAE/QE. Wij denkendat er 500 mensen zijn die weten dat ze deaandoening hebben. Onze vereniging heeft160 leden met een 50/50 verdeling HAE/QE.Op de jaarlijkse ledenvergadering lichten wenieuwe ontwikkelingen en behandelingen toe.We zouden als actieve vereniging nog veelmeer kunnen doen, maar zijn erg tevredenover onze huidige aanpak. Wij willen datmensen ons goed kunnen vinden, dat ze goedgediagnosticeerd worden en ze vervolgens inhet goede behandeltraject komen. Mijn per-soonlijke doel, en wellicht ook van anderen, iseen zo normaal mogelijk leven te leiden. Weproberen patiënten vooral te coachen in hunzelfredzaamheid.“ “Wij voelen ons doorSanquin en onze MAR ook enorm gesteund.Zij begrijpen dat de kracht van de patiënten-vereniging is dat wij onafhankelijk zijn.Thuisbehandeling is belangrijk voor patiën-ten. Voordeel van de thuisbehandeling is desnelheid van toediening en dat je maatschap-pelijk kunt blijven functioneren. Als eenpatiënt naar een ziekenhuis moet zit er vaakonnodige tijd tussen aanval en injectie. “Ik ben met gemiddeld drie aanvallen per jaareen heel milde patiënt. Als ik een aanval krijg,heb ik mijzelf binnen tien minuten C1-estera-seremmer toegediend. Maar sommige HAE-patiënten hebben deze injecties veel vakernodig of hebben profylactische behandeling.Binnen de vereniging zijn ook patiënten diegebruik maken van de Sanquin ThuisServicevoor de behandeling met C1-esteraseremmer.”De vereniging volgt ook de internationale ontwikkelingen. “We gaan naar het HAE congres in Boedapest. Internationaal delenwij de interesse voor wetenschappelijke ontwikkelingen en onderzoek in de HAE-i(international). Er zijn nog veel landen waarde ziekte nog nauwelijks wordt gediagnosti-ceerd. Het zou mooi zijn als de actieve landenin de HAE-i kunnen bijdragen in de groei vanverenigingen in andere landen.”Meer informatie: www.hae-qe.nl

Profiel

René JansenWe steunen de zelfredzaamheid van patiënten

Anneke de Regt

Bloedbeeld - Sanquin...2011/09/03 · Rijnstate Ziekenhuis (Arnhem) en Orbis Medisch Centrum...

Documents

Transcript of Bloedbeeld - Sanquin...2011/09/03 · Rijnstate Ziekenhuis (Arnhem) en Orbis Medisch Centrum...