Bezoekadres Telefoon (0321) 33 34 43 Bezoekadres Telefoon ... Bezoekadres Ambachtshof 4, 8251 KV...

download Bezoekadres Telefoon (0321) 33 34 43 Bezoekadres Telefoon ... Bezoekadres Ambachtshof 4, 8251 KV Dronten

If you can't read please download the document

  • date post

    14-Aug-2020
  • Category

    Documents

  • view

    0
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Bezoekadres Telefoon (0321) 33 34 43 Bezoekadres Telefoon ... Bezoekadres Ambachtshof 4, 8251 KV...

  • Bezoekadres

    Ambachtshof 4, 8251 KV Dronten Telefoon (0321) 33 34 43 Fax (0321) 33 26 29

    E-mail dmw@dmw.nl Internet www.dmw.nl

    AFM 12015829 KvK 39051043 Rabobank NL22 RABO 0158 4286 92

    Van toepassing zijn de algemene voorwaarden zoals gedeponeerd bij de KvK te Lelystad. Klachteninstituut Financiële Dienstverlening

    Bezoekadres

    Ambachtshof 4, 8251 KV Dronten

    Postadres

    Postbus 323, 8250 AH Dronten

    Telefoon (0321) 33 34 43 Fax (0321) 33 26 29

    E-mail dmw@dmw.nl Internet www.dmw.nl

    AFM 12015829 KvK 39051043 Rabobank NL22 RABO 0158 4286 92

    Van toepassing zijn de algemene voorwaarden zoals gedeponeerd bij de KvK te Lelystad. Klachteninstituut Financiële Dienstverlening

    p lez ie rvaa r tu igenve rzeke r ing

    SCHADE-AANGIFTEFORMULIER WATERSPORTVERZEKERING

    Dit formulier dient direct na een schade ingevuld te worden en ondertekend aan DMW te worden gezonden. Volledige invulling voorkomt vertraging. Ontvangen brieven, nota’s en andere bescheiden mee- en of nasturen.

    Polisnummer

    Verzekeringsmaatschappij

    Schade-oorzaak

    Naam verzekeringsnemer

    Adres

    Telefoonnummer

    Heeft u m.b.t deze schade recht op BTW-aftrek?

    Schadenummer

    Postcode en woonplaats

    Mobiel- -

    Ja Nee IBAN rekeningnummer

    Datum en uur van de schadegebeurtenis

    Waar vond de gebeurtenis plaats?

    Voor welk doel werd het vaartuig gebruikt?

    Hoe waren het zicht en de windkracht?

    Was het vaartuig

    dag maand jaar uur

    Gemeente / Provincie

    varend onder zeil afgemeerd varend op de motor

    verhuurd liggend op de wal deelnemend aan een wedstrijd

    Indien uw vaartuig werd gesleept, waaruit bestond die?

    Wie was de sleper?

    Op welke lengte geschiedde het slepen?

    Naam Adres

    Postcode Woonplaats

    Telefoonnr. Mobiel- -

  • Bezoekadres

    Ambachtshof 4, 8251 KV Dronten Telefoon (0321) 33 34 43 Fax (0321) 33 26 29

    E-mail dmw@dmw.nl Internet www.dmw.nl

    AFM 12015829 KvK 39051043 Rabobank NL22 RABO 0158 4286 92

    Van toepassing zijn de algemene voorwaarden zoals gedeponeerd bij de KvK te Lelystad. Klachteninstituut Financiële Dienstverlening

    p lez ie rvaa r tu igenve rzeke r ing

    Waaruit bestaat de schade aan uw eigen vaartuig?

    Op welk bedrag wordt deze schade geschat?

    Waar kan de schade aan uw vaartuig worden opgenomen?

    Naam Adres

    Postcode Woonplaats

    Telefoonnr. Mobiel- -

    Indien uw vaartuig door een ander vaartuig beschadigd is, was dat vaartuig dan

    Wie is de veroorzaker van de schade aan uw eigen vaartuig?

    varend onder zeil varend op de motor deelnemend aan een wedstrijd

    ge-/verhuurd liggend op de wal

    Naam Adres

    Postcode Woonplaats

    Men is verplicht zich te onthouden van elke handeling, waaruit een erkenning van een verplichting tot schadevergoeding direct of indirect afgeleid zou kunnen worden.

    Aan welk vaartuig / voorwerp is schade ontstaan?

    Waaruit bestaat de schade aan het aangevaren schip of voorwerp?

    Op welk bedrag wordt dit geschat?

    Wie is de eigenaar van het beschadigde vaartuig of voorwerp?

    Is deze zelf ook verzekerd?

    Bent u reeds aansprakelijk gesteld en is reeds verzoek tot schademelding bij u ingediend?

    Is er lichamelijk letsel veroorzaakt?

    Waarheen is de gewonde vervoerd?

    Op welke wijze vond dit vervoer plaats?

    Wie is de gewonde?

    Naam Adres

    Postcode Woonplaats

    Nee Ja Zo ja, bij welke maatschappij:

    Nee Ja

    Nee Ja. Zo ja, waaruit bestaat dit letsel?

    Naam Adres

    Postcode Woonplaats

  • Bezoekadres

    Ambachtshof 4, 8251 KV Dronten

    Postadres

    Postbus 323, 8250 AH Dronten

    Telefoon (0321) 33 34 43 Fax (0321) 33 26 29

    E-mail dmw@dmw.nl Internet www.dmw.nl

    AFM 12015829 KvK 39051043 Rabobank NL22 RABO 0158 4286 92

    Van toepassing zijn de algemene voorwaarden zoals gedeponeerd bij de KvK te Lelystad. Klachteninstituut Financiële Dienstverlening

    p lez ie rvaa r tu igenve rzeke r ing

    Bezoekadres

    Ambachtshof 4, 8251 KV Dronten Telefoon (0321) 33 34 43 Fax (0321) 33 26 29

    E-mail dmw@dmw.nl Internet www.dmw.nl

    AFM 12015829 KvK 39051043 Rabobank NL22 RABO 0158 4286 92

    Van toepassing zijn de algemene voorwaarden zoals gedeponeerd bij de KvK te Lelystad. Klachteninstituut Financiële Dienstverlening

    p lez ie rvaa r tu igenve rzeke r ing

    Waren er getuigen bij het ongeval? Zo ja, wat zijn hun namen en adressen? Indien proces-verbaal is opgemaakt, door wie is dit geschied? Was deze persoon getuige van het ongeval?

    Bij aanvaring tijdens een wedstrijd

    Is er geprotesteerd?

    Bij wie (welke W.S.V.) is protest toegewezen?

    Nee Ja Zo ja, dan graag een kopie meesturen

    Naam Adres

    Postcode Woonplaats

    Hieronder dient u een situatieschets te maken en/of nauwkeurige omschrijving van de situatie te geven.

    Ondergetekende verklaart hiermee dat bovengenoemde bijzonderheden naar zijn/haar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid, zijn ingevuld en belangrijke bijzonderheden, dit ongeval betreffende, niet zijn verzwegen.

    Ingevuld te d.d.

    Handtekening