Bevorderen van het gebruik van meetinstrumenten PSK … van het gebruik van meetinstrumenten PSK en...

46
Bevorderen van het gebruik van meetinstrumenten PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk Het ontwikkelen van een effectieve implementatiestrategie Projectnummer: TD/2008/01 1 maart 2008 Drs. JGA Stevens Dr. AJHM Beurskens ©2008 Hogeschool Zuyd, Heerlen Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd, opgeslagen in een geauto- matiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de Hogeschool Zuyd.

Transcript of Bevorderen van het gebruik van meetinstrumenten PSK … van het gebruik van meetinstrumenten PSK en...

Bevorderen van het gebruik van meetinstrumenten PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk Het ontwikkelen van een effectieve implementatiestrategie Projectnummer: TD/2008/01 1 maart 2008

Drs. JGA Stevens Dr. AJHM Beurskens

©2008 Hogeschool Zuyd, Heerlen

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd, opgeslagen in een geauto-

matiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch,

mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming

van de Hogeschool Zuyd.

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk

Voorwoord

Dit rapport bevat de resultaten van het onderzoek:

“Bevorderen van het gebruik van de meetinstrumenten Patiënt Specifieke Klachten (PSK) en Zes

Minuten Wandeltest (6-MWT) in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk.”

Het project is uitgevoerd door de Kenniskring Autonomie en Participatie van de Hogeschool Zuyd in

opdracht van het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF) van het KNGF. Het onderzoek heeft

een jaar geduurd en heeft plaatsgevonden in de periode 15 december 2006 tot en met 15 december

2007.

De projectgroep van deze studie bestond uit:

Kenniskring Autonomie en Participatie, Hogeschool Zuyd Heerlen:

Drs. Anita Stevens (onderzoeker)

Dr. Sandra Beurskens (projectleider)

Dr. Raymond Swinkels

Ing. Pieter Wolters

Regionaal Genootschap Fysiotherapie Maasvallei:

Mevr. Anja van de Donk

Dhr. John Meijers

Centre of Evidence Based Practise, Universiteit Maastricht:

Prof. Dr. Rob de Bie

Dr. Erik Hendriks

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk

Inhoudsopgave

Samenvatting .............................................................................................................. 1 Summary .................................................................................................................... 2 1 Inleiding ............................................................................................................... 3 2 Implementatiemodel ............................................................................................ 5 3 Analysefase ........................................................................................................ 6 4 Ontwikkelen implementatiestrategieën .............................................................. 11 5 Testen en uitvoeren van implementatiestrategieën ........................................... 17 6 Evaluatie en bijstellen plan ................................................................................ 18 7 Conclusie en discussie ...................................................................................... 20 8 Aanbevelingen ................................................................................................... 23 Literatuurlijst ............................................................................................................. 25 Bijlagen ..................................................................................................................... 28

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 1

Samenvatting

Aanleiding: Vanuit de beroepsgroep fysiotherapie is naar voren gekomen dat het gebruik van

meetinstrumenten gestimuleerd moet worden.

Doel: Het ontwikkelen en uittesten van een implementatiestrategie voor het gebruik van de PSK en 6-

MWT, deze twee testen worden het meest aanbevolen in de KNGF richtlijnen.

Vraagstellingen:

1. Welke bevorderende en belemmerende factoren spelen een rol bij het (niet) gebruiken van de

meetinstrumenten PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk?

2. Welke implementatiestrategie sluit het beste aan bij de bevorderende en belemmerende factoren?

3. Zijn de implementatiestrategieën toepasbaar en effectief binnen de eerstelijns

fysiotherapiepraktijk?

Methode: In dit project is gewerkt volgens het implementatiemodel van Grol en Wensing (2006). In de

analysefase werd dmv een literatuurstudie en via interviews nagegaan wat de belemmerende en

bevorderende factoren zijn voor het gebruik van meetinstrumenten in de dagelijkse praktijk.

Op basis van de bevindingen in de analysefase en literatuur en in overleg met de klankbordgroep

werden diverse implementatiestrategieën ontwikkeld, rekening houdend met de verschillende fasen

van gedragsverandering. Deze strategieën zijn uitgetest bij vier eerstelijns fysiotherapiepraktijken,

waarna evaluatie en bijstelling plaatsvond.

Resultaten: Belemmerende factoren waren op het gebied van deskundigheid: gebrek aan kennis,

scholing, routine en ervaring; attitude: weerstand tegen verandering, niet overtuigd zijn van de

meerwaarde en het gevoel overladen te worden met informatie; organisatie: gebrek aan tijd en ruimte,

ontbreken van financiële tegemoetkoming, praktijkbeleid en intercollegiaal overleg; patiënt: andere

verwachtingen, onvoldoende cognitie; meetinstrumenten: onvoldoende beschikbaarheid, onduidelijke

instructie en een te groot aanbod. Op basis van deze factoren werden verschillende

implementatiestrategieën ontwikkeld: het aanpassen van de meetinstrumenten, het ontwikkelen van

een zelfanalyselijst en een scholingsmodule. De strategieën werden bij twee groepen

fysiotherapeuten uitgetest en op basis daarvan vonden aanpassingen plaats.

Conclusie en discussie: Het aanpassen van de meetinstrumenten vergrootte de praktische

toepassingsmogelijkheden in de praktijk. De zelfanalyse en scholingsmodule werden door de

cursisten als waardevol ervaren. Positieve elementen waren bewustwording, zelfreflectie, praktisch

oefenen, interactieve werkvormen, coachende stijl, discussies met collega‟s, inzicht in

gebruiksmogelijkheden en prikkeling tot toepassing in het methodisch handelen. Uitproberen van de

strategieën in de kleine en selecte groep fysiotherapeuten staat echter niet garant voor een

generalisatie van de resultaten naar alle eerstelijns fysiotherapeuten. Effectiviteit van de strategieën

op langere termijn zijn in dit één jaar durende project niet gemeten kunnen worden. De ontwikkelde

strategieën kunnen verder worden uitgewerkt en ingezet in toekomstige implementatieprojecten van

de beroepsvereniging.

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 2

Summary

Objective: The physiotherapists‟ use of clinimetrics is a topic of the Dutch professional group. The aim

of this study is to develop and test an implementation strategy for the use of the Patient Specific

Complaints (PSK) and the Six Meter Walking Test (6-MWT), the most recommended tests in the

Dutch clinical practise guidelines.

Research questions:

1. Which barriers and facilitators contribute to the use of the PSK and 6-MWT in the primary health

care physiotherapists‟ practise?

2. Which implementation strategy fit the best to these barriers and facilitators?

3. Are these strategies applicable and effective in the primary health care physiotherapists‟ practise?

Method: In this project we used the implementation model of Grol and Wensing (2006). To identify the

barriers and facilitators for the use in everyday practise, literary study and interviews have been done.

These data formed the base for the development of different implementation strategies, in which also

the phase of behaviour change was considered. The strategies have been tested in four primary

health care physiotherapists‟ practises, after which evaluation and readjustment took place.

Results: Barriers were found at different levels: professionalism contain: lack of knowledge, education,

routine and experience; attitude: resistance against change, not being convinced of added value, the

feeling of being overloaded with information; organisation: lack of time and room, not being paid, lack

of practise policy and meetings with colleges; patient: different expectations, lack of cognition;

measurement instruments: insufficient availability and instructions, to much of them. Out of these data,

together with a feedback group the following strategies have been developed: adjustment of the

measurement instruments, development of a self-analysis list and an education module. These

strategies were tested in two different groups of physiotherapists after which adjustment took place.

Conclusion and discussion: The adjustment of the instruments led to a better use in everyday care.

The participants appreciated the self- analysis and education in case of consciousness, self-reflection,

practical rehearsing, interactive study groups, coaching style, colleague‟s discussions and

understanding of the probability to use the instruments in methodical action. The try out of these

strategies in this little and select groups can not be generalised to all primary health care practises.

The long-term efficacy couldn‟t be worked out in this one year project. The strategies here developed

are further to be worked out and can be used in future implementation programs of the Dutch

professional physiotherapist‟s group.

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 3

1 Inleiding

Vanuit de maatschappij, zorgverzekeringen en overheid neemt de druk toe om uitkomsten van de zorg

inzichtelijk te maken (Epstein et al, 2004). Daarbij is er veel aandacht voor kwaliteit en efficiëntie van

de gezondheidszorg en de keuzemogelijkheden en rechten van de patiënt (BIG-wet1, WGBO

2).

Daarnaast blijkt uit onderzoek dat patiënten meer in de diagnosestelling en besluitvorming betrokken

willen worden (Verbeek, 2004). In het beroepscompetentieprofiel worden evalueren, diagnosticeren,

plannen en behandelen als belangrijke competenties van de fysiotherapeut als zorgverlener genoemd

(SROF, 2005). Kennis van klinimetrie en het inzetten van de juiste meetinstrumenten op de juiste tijd

zijn onlosmakelijk verbonden aan de ontwikkeling van deze competenties.

Dat de fysiotherapeuten zelf het belang van meetinstrumenten onderschrijven komt duidelijk naar

voren uit de resultaten van een enquête onder de Beroepsinhoudelijke Verenigingen van het KNGF.

Het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF) heeft dan ook het onderzoek ter bevordering van

de implementatie van meetinstrumenten als een van haar speerpunten gekozen.

De implementatie van het gebruik van meetinstrumenten gebeurt, tot op heden, veelal op een

passieve manier. De leden van het KNGF krijgen de richtlijnen toegestuurd, waarbij de

meetinstrumenten in de bijlagen staan en in sommige richtlijnen op een CD-rom. Het adviseren van

het gebruik van meetinstrumenten in richtlijnen leidt echter niet vanzelf tot het gebruik van deze

instrumenten.

Implementatie kan gezien worden als een procesmatige en planmatige invoering van vernieuwingen

of verbeteringen (van bewezen waarde) met als doel dat deze een structurele plaats krijgen in het

(beroepsmatige) handelen, in het functioneren van de organisatie(s) of in de structuur van de

gezondheidszorg (Grol & Wensing, 2006). Dit betekent in dit geval dus niet alleen maar het bekend

maken van bijvoorbeeld richtlijnen en daarbij verwachten dat dit automatische tot gebruik leidt. Deze

vorm van implementatie is passief en dit is meestal niet effectief (Grimshaw et al, 2001).

Bij implementatie van veranderingen in de zorg wordt gewezen op het belang om rekening te houden

met de verschillende kenmerken van de doelgroep. Tevens zal rekening gehouden moeten worden

met setting-specifieke belemmerende en bevorderende factoren. Voor een effectieve implementatie

van verandering in de gezondheidszorg zijn tal van modellen beschikbaar (Grol & Wensing, 2006;

Haines, Kuruvilla & Borchert, 2004). Het laatste decennium is er veel onderzoek gedaan naar

implementatie van richtlijnen en innovaties in de gezondheidszorg. Er bestaat nog geen

wetenschappelijke onderbouwing voor bepaalde principes van implementatie. Sommige studies

bevestigen de meerwaarde van meervoudige interventieprogramma‟s (Bekkering et al, 2003;

Grimshaw et al, 2001) terwijl andere overzichtstudies dit niet bevestigen (Grimshaw et al, 2004). Een

actieve implementatiestrategie die gebaseerd is op een analyse van belemmerende en bevorderende

factoren, en die eveneens specifiek is voor de situatie en de doelgroep, heeft het meeste effect

(Berwick 2003; Bosch et al, 2006; Garland et al, 2003; Grimshaw et al, 2001; 2003; Grol & Grimshaw,

1 In de Wet BIG zijn een aantal handelingen voorbehouden aan de daartoe bevoegde beroepsbeoefenaren. Deze

bevoegdheidsregeling voorbehouden handelingen is in de wet opgenomen om te voorkomen dat door ondeskundig handelen de patiënt onaanvaardbare risico's loopt. 2 Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), 1995

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 4

2003; Haines et al, 2004, Shaw et al, 2005). Op deze manier wordt implementatie maatwerk. Voor het

in kaart brengen van de bevorderende en belemmerende factoren is dan ook een goede

probleemanalyse cruciaal

Om een begin te maken met het implementeren van meetinstrumenten in de dagelijkse praktijk heeft

het Wetenschappelijk College Fysiotherapie er voor gekozen om een onderzoek uit te zetten naar de

implementatie van twee eenvoudige meetinstrumenten die inzetbaar zijn bij meerdere aandoeningen

en patiëntencategorieën en aanbevolen worden in meerdere KNGF richtlijnen.

Het doel van deze studie is het ontwikkelen en uittesten van een implementatiestrategie voor het

gebruik van de Patiënt Specifieke Klacht (PSK) (Beurskens et al, 1999) en de 6-Minuten Wandel Test

(MWT) (Butland et al, 1982). Het project richt zich op het in kaart brengen van belemmerende en

bevorderende factoren voor het gebruik van deze meetinstrumenten. Op basis daarvan wordt, in

samenwerking met fysiotherapeuten in het werkveld, een implementatiestrategie ontwikkeld en

uitgetest.

De vraagstellingen in dit onderzoek zijn:

1. Welke bevorderende en belemmerende factoren spelen een rol bij het (niet) gebruiken van de

meetinstrumenten PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk?

2. Welke implementatiestrategie sluit het beste aan bij de bevorderende en belemmerende

factoren?

3. Zijn de implementatiestrategieën toepasbaar en effectief binnen de eerstelijns

fysiotherapiepraktijk?

De opbouw van dit rapport is als volgt: in hoofdstuk twee wordt het implementatiemodel van Grol en

Wensing (2006), welk in deze studie als handleiding gediend heeft, kort toegelicht. In de daarop

volgende hoofdstukken drie tot en met zes, worden de afzonderlijke stappen die in dit onderzoek

gevolgd zijn, volgens het bovenstaande model, beschreven. In hoofdstuk zeven en acht volgen

respectievelijk de conclusie, discussie en aanbevelingen, en ten slotte de literatuurlijst en bijlagen.

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 5

2 Implementatiemodel

Uit de literatuur is gebleken dat implementatie pas zinvol is wanneer het systematisch wordt

aangepakt. In dit project is gewerkt volgens het model van Grol en Wensing (2006) (zie figuur 1). In dit

model zijn 5 stappen te onderscheiden: 1. Ontwikkelen en formuleren van een concreet goed

onderbouwd en haalbaar voorstel voor verandering in de praktijk; 2. Analyse van de doelgroep en de

setting; 3. Ontwikkelen van implementatiestrategieën; 4. Het testen en uitvoeren van het

implementatieplan; 5. Evaluatie en (eventueel) bijstelling van het plan.

Om een antwoord te krijgen op de vraagstellingen van in dit project werden in dit project de stappen

twee tot en met vijf doorlopen. Bij deze stappen werden fysiotherapeuten werkzaam in de eerste lijn

nadrukkelijk bij elke stap betrokken. Dit is gedaan door een klankbordgroep van fysiotherapeuten te

formeren.

In de analysefase werd gebruik gemaakt van verschillende manieren van dataverzameling

(triangulatie) om een goed beeld te krijgen van bevorderende en belemmerende factoren. Dit

gebeurde door middel van een literatuurstudie, interviews met fysiotherapeuten uit eerstelijns

praktijken en discussies in de klankbordgroep, die is samengesteld uit de fysiotherapeuten van de

interviews en de projectgroep. Op basis van de bevindingen uit de analysefase en de literatuur over

effectieve strategieën werden vervolgens diverse strategieën ontwikkeld. In de laatste fase van het

project werden deze strategieën uitgetest in de praktijk, waarna evaluatie en bijstelling plaatsvond.

In de volgende hoofdstukken worden de methode en resultaten van de afzonderlijke fasen van het

implementatietraject beschreven.

Ontwikkelen projectplan

Analysefase

Ontwikkelen implementatiestrategieën

Testen en uitvoeren van implementatieplan

Evaluatie en bijstellen plan

Figuur 1: Implementatiemodel Grol en Wensing, 2006

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 6

3 Analysefase

3.1 Methode

Om een goed beeld te krijgen van bevorderende en belemmerende factoren is gebruik gemaakt van

verschillende manieren van dataverzameling. Er is gestart met het in kaart brengen van de doelgroep

en setting door middel van een literatuurstudie en interviews met een aantal fysiotherapeuten uit

eerstelijns praktijken. Er is gekozen voor interviews omdat dan doorgevraagd kan worden naar de

achterliggende redenen. In de volgende paragraaf wordt op deze methoden van dataverzameling

ingegaan.

3.1.1 Literatuurstudie

In de literatuur is uitgebreid gezocht naar bevorderende en belemmerende factoren voor het gebruik

van richtlijnen en meetinstrumenten in het bijzonder. Hierbij werd gebruik gemaakt van diverse

databases (o.a. Pubmed en Cochrane) en werd Nederlandse literatuur op dit gebied bestudeerd.

Verder werd gezocht in de referenties van de gevonden artikels en boeken.

3.1.2 Interviews

Het aantal interviews werd geschat op ongeveer 15-20. Het definitieve te bereiken aantal was

afhankelijk van het moment waarop er saturatie van bevindingen op zou treden (Maso & Smaling,

1998). De te benaderen praktijken zijn geselecteerd uit het stagebestand van de HSZuyd en andere

praktijken in Zuid-Limburg. Hierbij werd naar een zo breed mogelijke variatie in praktijken gezocht, wat

betreft een- en meermanpraktijken en de ingeschatte mate van gebruik van meetinstrumenten. De

fysiotherapeuten werden schriftelijk geïnformeerd over het onderzoek waarna telefonisch een afspraak

werd gemaakt. De semi-gestructureerde interviews (45-60 min) werden digitaal opgenomen en

samengevat. De samenvatting van de bevindingen werden teruggekoppeld naar de geïnterviewde

fysiotherapeuten. Tijdens de interviews kwamen de volgende punten aan bod:

Algemene informatie over de praktijk te weten: het aantal fysiotherapeuten, hun leeftijd, het

aantal jaren ervaring, extra opleiding c.q. gevolgde cursussen en in behandeling zijnde

patiëntengroepen.

Welke meetinstrumenten c.q. vragenlijsten worden er gebruikt in de praktijk, wanneer in het

methodische handelen, met welk doel, bij welke patiënten. Specifiek werd er gevraagd naar

het gebruik van de PSK en de 6-MWT.

Welke mening heerst er in de huidige praktijk over het gebruik van meetinstrumenten, anders

gezegd hoe is de attitude en bereidheid van de fysiotherapeut ten aanzien van het gebruik

van meetinstrumenten?

Welke belemmerende factoren geeft de fysiotherapeut aan voor het gebruik van

meetinstrumenten in het algemeen, en specifiek voor de PSK en 6-MWT?

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 7

Welke bevorderende factoren geeft de fysiotherapeut aan voor het gebruik van

meetinstrumenten in het algemeen, en specifiek voor de PSK en 6-MWT?

Hoe moet een implementatie er idealiter uitzien voor de betreffende praktijk, met andere

woorden wat is het ideaalbeeld ten aanzien van het gebruik van meetinstrumenten.?

Welke implementatiestrategie sluit het beste aan bij de betreffende werksituatie?

Aan het einde van het interview werd aan elke fysiotherapeut een lijst met betrekking tot

belemmerende en bevorderende factoren (op basis van de literatuur) voorgelegd (zie bijlage 1). Door

de betrokken fysiotherapeut werden op deze lijst, de relevante factoren aangevinkt. Verder kon men

deze lijst aanvullen met factoren die er nog niet opstonden. Alle bevindingen werden ondergebracht in

de domeinen: fysiotherapeut (deskundigheid, attitude), organisatie, collega‟s, patiënt, financiën en

sociale context. Tijdens het interview lag het accent op de meetinstrumenten PSK en 6-MWT, maar

ook werden opmerkingen over het gebruik van meetinstrumenten in het algemeen, meegenomen.

3.2 Resultaten

3.2.1 Literatuurstudie

De beschikbare literatuur op gebied van bevorderende en belemmerende factoren had voornamelijk

betrekking op implementatie van richtlijnen, protocollen en evidence-based practice. Slechts een

beperkt aantal studies naar het gebruik van meetinstrumenten waren beschikbaar.

Studies op het gebied van het gebruik van meetinstrumenten door fysiotherapeuten toonden aan dat

tijdgebrek, onvoldoende beschikbaarheid van en onbekendheid met de meetinstrumenten als de

meest belemmerende factoren naar voren komen (Abrams et al, 2006; Maher & Williams, 2005;

Metcalfe et al, 2001; Pisters & Leemrijse, 2007; Pollock et al, 2000). Bij deze studies werd gebruik

gemaakt van schriftelijke enquêtes. Verder werd aangegeven dat de meetinstrumenten eenvoudig

toepasbaar moeten zijn en de meerwaarde ervan helder is. In een recent Nederlands onderzoek,

bleken de meest genoemde belemmerende factoren voor het gebruik van meetinstrumenten bij CVA-

patiënten: moeite met gedragsverandering, tijdgebrek en het ontbreken van een financiële vergoeding.

Bevorderende factoren die genoemd werden zijn: bekendheid met de meetinstrumenten, een

positieve attitude en de medewerking van collega‟s (van Peppen et al, submitted). Uit de beperkte

studies naar het gebruik van meetinstrumenten bleek dat het daadwerkelijke gebruik van

meetinstrumenten in de dagelijkse praktijk tot op heden nog beperkt is (Haigh et al, 2001;

Schenkeveld, 2007). In een andere studie bleek dat fysiotherapeuten een positieve attitude hadden

ten aanzien van het gebruik van meetinstrumenten in de praktijk, maar dat het daadwerkelijk gebruik

relatief laag is (Pisters & Leemrijse, 2007). In een recente survey onder 400 Nederlandse

fysiotherapeuten die CVA-patiënten behandelen bleek dat het zelfgerapporteerde gebruik van elk van

de zeven geadviseerde basismeetinstrumenten uit de KNGF-richtlijn Beroerte, minder was dan 50%

(Van Peppen, submitted).

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 8

3.2.2 Interviews

Algemeen

Alle (schriftelijk) benaderde fysiotherapeuten waren bereid tot deelname. Na 11 interviews was er

sprake van saturatie van gegevens en zijn de interviews gestopt. Er werden in totaal 13

fysiotherapeuten geïnterviewd in de regio Maastricht, Heerlen, Landgraaf, Valkenburg, Sittard,

Geleen, Meerssen en Bunde. De leeftijd van de fysiotherapeuten varieerde van 22 tot 54 jaar

(gemiddeld 41,5; sd 9,8), de werkervaring van 2 tot 30 jaar (gemiddeld 19,5; sd 10) en de grootte van

de praktijk van 1 tot 11 fysiotherapeuten (gemiddeld 6; sd 6). De 13 geïnterviewde fysiotherapeuten

waren gespecialiseerd op het gebied van: chronische pijnbehandeling (n=5); manuele therapie(n=3);

sportfysiotherapie (n= 3); bedrijfsfysiotherapie (n=3); claudicatio intermittens (n=3); osteopathie (n=2);

neurologische patiënten (n=2) en COPD ( n=2). De te behandelen patiëntengroep was conform deze

specialisaties. Het verslag van het interview werd naar elke fysiotherapeut gestuurd ter verificatie, in

alle gevallen werd het verslag door de betreffende fysiotherapeut akkoord bevonden.

Meetinstrumenten

Van de 13 fysiotherapeuten gaven er 5 aan de PSK, en 3 de 6-MWT te gebruiken. In plaats van de

wandeltesten werd door 3 fysiotherapeuten het „Bruce‟ protocol of het „claudicatio intermittens‟

protocol op de loopband gebruikt, en door 1 fysiotherapeut de 10-meter wandeltest.

Attitude ten aanzien van gebruik in de praktijk

De meeste fysiotherapeuten gaven aan dat ze bereid en gemotiveerd waren om de testen te

gebruiken, men was overtuigd van de meerwaarde. Een enkeling gaf toch toe sceptisch te staan

tegenover het gebruik. De redenen die hierbij een rol speelden zijn verder uitgewerkt bij de

belemmerende en bevorderende factoren.

Belemmerende en bevorderende factoren

Tijdens de interviews bleek dat meetinstrumenten zelf ook een belemmerende factor kunnen zijn voor

het gebruik ervan, omdat ze bijvoorbeeld te uitgebreid of moeilijk te interpreteren zijn. Daarom werd

het item „meetinstrumenten‟ als aparte factor in de verdere verwerking van de gegevens toegevoegd.

Binnen het domein organisatie werden de factoren op het gebied van praktijk, collega‟s en patiënt

samengevoegd.

Het bleek dat er op alle domeinen belemmerende en bevorderende factoren aanwezig waren, deze

zijn weergegeven in tabel 1. Bevorderende factoren kunnen bij afwezigheid ook belemmerend zijn en

andersom.

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 9

Domein Belemmerende factoren Bevorderende factoren

Fysiotherapeut

- deskundigheid Gebrek aan kennis, scholing, routine en ervaring

Voldoende kennis en scholing

Diagnostisch proces is vooral gericht op stoornisniveau

Testen maken al deel uit van FMH, opgenomen in routine

- attitude Weerstand tegen verandering Bereidheid om te veranderen,

Niet overtuigd van meerwaarde / nut Positieve houding tav klinimetrie

Overladen worden met informatie Overtuigd zijn van bijdrage aan kwaliteit van fysiotherapeutische zorgverlening

Gewoonte om zélf te bepalen wat wel en niet moet

Fysiotherapeut bepaalt op andere manier of behandeling zinvol is

Weinig zelfvertrouwen in eigen vaardigheden

Organisatie

- praktijk Tijdgebrek Opname in patiëntvolgsysteem in computer

Geen aparte ruimte om in te vullen In beleid van praktijk opgenomen

Geen beleid omtrent gebruik meetinstrumenten

- collega‟s Onvoldoende feedback, overleg Regelmatig feedback/overleg collega‟s

Afspraken worden niet nagekomen Innovatief team

Voldoende medewerking van collega therapeuten

- patiënt Verwachtingen van patiënt: wil geen meetinstrument, wil alleen behandeling, zet therapeut onder druk

Patiëntencategorie leent zich niet voor deze meetinstrumenten

Patiënt wil objectieve instrumenten om verbeterproces te evalueren

Patiënt is cognitief niet in staat tot invullen

Sociale context

Verwijzer leest rapportage (toch) niet Heersende mening is voor gebruik meetinstrumenten

Er worden al te veel regels tav bijhouden patiëntengegevens opgelegd door verzekeraars e.d.

Zorgverzekeraars / verwijzers willen bevindingen objectief in testen zien

Het kunnen overleggen van objectieve resultaten versterkt onderhandelingspositie met zorgverzekeraars

Financiën

Geen extra vergoeding

Meet- instrumenten

Testmateriaal is niet beschikbaar (papier of digitaal)

Testmateriaal is beschikbaar (digitaal of papier)

Te groot aanbod en daardoor moeilijk keuze kunnen maken

Bruikbaarheid lijsten: te uitgebreid, te moeilijk voor patiënt, onduidelijke instructie

Tabel 1: Belemmerende en bevorderende factoren voor het gebruik van meetinstrumenten

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 10

Ideaalbeeld implementatie

Bij de vraag wat men als ideaalbeeld voor implementatie zag, werden verschillende beelden

geschetst. Op het domein van de fysiotherapeut was het wenselijk dat men zelf het nut van de

gedragsverandering inziet, ook voor de patiënt. Uiteindelijk dient iedereen de routine krijgen om

meetinstrumenten in te passen in het methodisch handelen. In de organisatie is intercollegiaal overleg

gewenst. Wat betreft de meetinstrumenten vond iedereen het belangrijk dat deze in de praktijk

beschikbaar moeten zijn, op papier of digitaal. Het inpassen van de meetinstrumenten in een

bestaand computerprogramma werd wenselijk geacht. De lijsten moesten tevens goed toepasbaar zijn

en niet te veel tijd in beslag nemen. Het totale aanbod moest geordend en niet te groot zijn.

Uniformiteit in gebruik was hierbij van belang.

Implementatiestrategieën

De fysiotherapeuten schetsten implementatiestrategieën die in hun situatie toepasbaar konden zijn.

Op het gebied van kennisverspreiding zou dit kunnen gebeuren via publicaties, cursussen, scholing,

workshops en dergelijke. Het KNGF, RGF‟s en IOF‟s kunnen hierbij een rol spelen. De (post)HBO

opleidingen fysiotherapie zullen in deze kennisverwerving en -verspreiding ook een rol moeten spelen

en het gebruik van meetinstrumenten dienen in te passen in het curriculum. Het was voor hen moeilijk

om aan te geven wat er diende te gebeuren ten aanzien van de attitude van de fysiotherapeut, om het

nut en de meerwaarde van meten te gaan inzien. Men was het er wel over eens dat

attitudeverandering een belangrijke invalshoek zou zijn. Op het domein van de meetinstrumenten was

het wenselijk om een aantal veel gebruikte meetinstrumenten aan te bieden in een toolkit of in de

vorm van CD-rom. Dit zou dus uiteindelijk verder moeten gaan dan de PSK en 6-MWT. De

praktijkleiding zou in het beleid, het gebruik van meetinstrumenten moeten opnemen om ook op

organisatieniveau implementatie te waarborgen. Transparantie naar en overleg met

ziektekostenverzekeraars werd door de fysiotherapeuten zelf als strategie geopperd. Volgens hen zou

het objectiveren van behandelresultaten een sterk argument kunnen zijn in onderhandelingen over

vergoedingen. In het algemeen werd aanbevolen om kleinschalig te beginnen en dat men vooral zelf

praktisch aan de slag moest gaan met de meetinstrumenten.

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 11

4 Ontwikkelen implementatiestrategieën

Op basis van de bevindingen in de analysefase zijn vervolgens implementatiestrategieën ontwikkeld.

Vanuit de literatuur zijn er vele strategieën bekend om veranderingen in de gezondheidszorg te

implementeren. Op basis van literatuurbevindingen en in samenwerking met de klankbordgroepen is

nagegaan welke strategieën het beste aansluiten bij de factoren die in de analysefase gevonden zijn.

De methode van ontwikkelen wordt in de eerste paragraaf van dit hoofdstuk beschreven. Vervolgens

worden de resultaten van deze methoden en de uiteindelijke uitgewerkte strategieën in de tweede

paragraaf gepresenteerd.

4.1. Methode

4.1.1. Literatuurstudie

Een belangrijke stap in het ontwikkelen van implementatiestrategieën was het zoeken in de

implementatieliteratuur. Er is uitgebreid gezocht naar implementatie van richtlijnen en

meetinstrumenten. Hierbij werd gebruik gemaakt van diverse databases (o.a. Pubmed en Cochrane)

en werd Nederlandse literatuur op dit gebied bestudeerd. Verder werd gezocht in de referenties van

de gevonden artikelen en boeken.

4.1.2 Klankbordgroep

Om een goede afstemming tussen project en praktijk te waarborgen werd in deze fase met de

projectgroep en klankbordgroep (geformeerd uit de geïnterviewde fysiotherapeuten) overleg gevoerd

over de te ontwikkelen strategieën. De resultaten van de interviews werden gepresenteerd en er werd

in kleinere groepen gediscussieerd over de meest haalbare strategieën om de meetinstrumenten te

implementeren in de dagelijkse praktijk.

4.2 Resultaten

4.2.1 Literatuurstudie

Uit de literatuurstudie bleek dat er geen eenduidigheid bestaat over wat nu de beste

implementatiestrategie is en of de implementatiestrategieën op velerlei gebieden moet gebeuren

(Bekkering et al, 2003; Grimshaw et al, 2001; Grimshaw, 2004; Haines et al, 2004). Doch is men het

er in het algemeen over eens dat implementatie aan moet sluiten bij de bevorderende en

belemmerende factoren en op deze manier dus maatwerk moet zijn (Bosch et al, 2006; Shaw, et al,

2005). Hierbij is het van belang dat men rekening houdt met de doelgroep waarop de implementatie

betrekking heeft (Berwick, 2003; Garland et al, 2003; Grol & Grimshaw, 2003). De doelgroep

hulpverleners kan op deze manier dus worden onderscheiden in verschillende subgroepen die kunnen

verschillen in behoeften, kenmerken en bevorderende en belemmerende factoren. Rogers (1983)

maakt onderscheid binnen de doelgroep tussen innovators, early adopters, early majority, late majority

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 12

en laggards. De „innovators‟ zijn sterk gericht is op nieuwe ideeën. De „early adaptors‟ zijn een actieve

groep, die vaak al enige status heeft binnen de doelgroep en als referentiepunt voor de meeste

innovators fungeert. De „early majority‟ bestaat niet uit leiders, maar heeft nauw contact met en laat

zich leiden door early adators. De „late majority‟ is sceptisch ten aanzien van verandering en is weinig

gevoelig voor informatiebronnen, zij vertrouwen meer op de publieke opinie of druk van collega‟s. De

„laggards‟ is een traditionele groep die veel weerstand geeft tegen verandering.

Naast de segmentatie in de doelgroep is het ook van belang rekening te houden met de verschillende

fasen van gedragsverandering waarin een hulpverlener verkeert. Individuele hulpverleners kunnen

zich in verschillende fasen van gedragsverandering bevinden. In elke fase spelen waarschijnlijk

andere factoren een rol. Dit betekent dat in elke fase ook andere strategieën wenselijk zijn bij de

implementatie van een bepaalde werkwijze. Binnen de gezondheidsvoorlichting wordt vaak het

„stages of readiness to change model‟ van Prochaska et al. (1997) gebruikt. Dit is een theorie over

gedragsverandering waarin onderscheid gemaakt wordt in de verschillende stadia in de motivatie om

te veranderen: precontemplatie (nog niet gemotiveerd zijn), contemplatie (overweging om te

veranderen), voorbereiding (voorbereiden plannen om te veranderen), actie (uitvoeren van het

gewenste gedrag) en gedragsbehoud (behouden van het gewenste gedrag en voorkomen van

terugval). Dit model wordt gebruikt om fasen van gedragsverandering te verklaren bij patiënten en

cliënten van de gezondheidszorg. Grol en Wensing (2006) hebben op basis van literatuur en

ervaringen een model opgesteld waarin soortgelijke verschillende fasen in het veranderingsproces

van hulpverleners worden onderscheiden. Deze fasen, met de daaraan gekoppelde

implementatiedoelen zijn weergegeven in tabel 2.

Oriëntatie Inzicht Acceptatie Verandering Behoud van verandering

Bewustwording van innovatie Interesse en betrokkenheid

Kennis en begrip Inzicht in bestaande werkwijze

Positieve houding, motivatie Intentie, besluit om te veranderen

Invoering in de praktijk Bevestiging van het nut

Integratie in bestaande routines Verankering in de organisatie

Tabel 2: Fasen van gedragsverandering met specifieke implementatiedoelen

In de implementatiestudies werd verder aanbevolen om de interventies eerst op kleine schaal uit te

proberen en deze dan geleidelijk aan breder in te zetten. Er bestond geen meest effectieve methode

voor de implementatie, maar tegelijkertijd een variëteit aan strategieën bewandelen, gericht op

barrières, geeft het meest optimale resultaat (Grimshaw et al, 2001; Grol en Grimshaw, 2003). Actieve

scholing, verplichte vermelding en professionele ondersteuning bleek de attitude van fysiotherapeuten

ten aanzien van het gebruik van meetinstrumenten te bevorderen (Abrams et al, 2006).

3.2.2 Klankbordgroep

In de eerste bijeenkomst van de klankbordgroep werd gediscussieerd aan de hand van de resultaten

van de interviews. Tevens werd er besproken welke strategieën het beste aansluiten bij de praktijk.

Diverse suggesties werden geopperd en in een latere fase verder uitgewerkt. In de discussies gaven

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 13

de fysiotherapeuten van de klankbordgroep eerlijk toe dat ze overtuigd zijn van het nut van het gebruik

van meetinstrumenten, maar het er in de praktijk niet van komt. Omdat er hier dus sprake bleek van

een „performance gap‟ werd besloten om eerst zelf aan de slag te gaan met de PSK en 6-MWT en te

ervaren tegen welke problemen men aan zou lopen. Er werd afgesproken om deze testen te gaan

gebruiken bij minstens twee patiënten in de week en dit over een maand te evalueren.

Drie weken na toesturen van aangepast testmateriaal werd aan alle therapeuten een enquêteformulier

gezonden ter evaluatie van het gebruik van de testen. Van de 13 verzonden formulieren werden er 9

geretourneerd. Tijdens de tweede bijeenkomst van de klankbordgroep werd aan de hand van

ervaringen gediscussieerd over het gebruiken van de meetinstrumenten en de praktische problemen

hiervan. Er werden voorstellen gedaan tot aanpassing van de meetinstrumenten en organisatorische

verandering in de praktijk. Tevens werden aan de hand van de belemmerende en bevorderende

factoren uit de interviews voorstellen gedaan voor implementatiestrategieën.

De gevonden strategieën en aandachtspunten uit de literatuur en de klankbordgroep werden

vervolgens gekoppeld aan de verschillende fasen van gedragsverandering en onderverdeeld in de

verschillende domeinen van belemmerende en bevorderende factoren, zie bijlage 2. De strategieën

en aandachtspunten die in dit project verder uitgewerkt zijn staan per domein en fase in tabel 4.

Domein Fase + Doel Strategie

Professional deskundigheid

Inzicht: - kennis en begrip vergroten

Scholing Huiswerkopdrachten Praktische oefenen in rollenspelen

Professional attitude

Inzicht: - inzicht in bestaande werkwijze Acceptatie: - positieve houding en motivatie - intentie, besluit om te veranderen Verandering: - bevestiging van het nut

Zelfanalyselijst Bewustzijn vergroten, zelfreflectie, inzicht in eigen handelen. Scholing Discussies waarin ruimte voor bespreken van weerstanden, inzien van meerwaarde, voordelen Coachend karakter, eigen verantwoordelijkheid Interactie collega‟s Aanpassen aan wensen doelgroep

Organisatie Inzicht - inzicht in bestaande werkwijze Verandering: - invoering in de praktijk Behoud van verandering: - integratie in bestaande routines - verankering in de organisatie

Zelfanalyselijst Bewustzijn vergroten, inzicht in praktijkbeleid Scholing Discussies en afspraken maken met collega‟s Beleidsplan opstellen voor praktijk Haalbare doelen formuleren. Herhalingsmomenten

Meetinstrumenten Inzicht: - kennis en begrip vergroten Verandering: - invoering in de praktijk Behoud van verandering: - integratie in bestaande routines - verankering in de organisatie

Aanpassen van meetinstrumenten Instructie vereenvoudigen waardoor betere interpretatie mogelijk Scholing Praktisch oefenen, huiswerkopdrachten Praktijkbeleid: beschikbaar stellen van meetinstrumenten (digitaal en op papier)

Tabel 4: Invalshoek van implementatiestrategie per domein

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 14

Deze strategieën sluiten aan op de beïnvloedbare domeinen van de professional, de

praktijkorganisatie en de meetinstrumenten. Ten aanzien van strategieën gericht op het beleid van het

KNGF en de RGF‟s, zijn alleen aanbevelingen geformuleerd die in hoofdstuk 8 verder uitgewerkt zijn.

De implementatiedoelen uit de oriëntatiefase (bewustwording, interesse en betrokkenheid), zijn in de

strategiekeuze niet verder opgenomen omdat deze in eerste instantie liggen op het terrein van het

bekend maken van de innovatie via publicaties in vakliteratuur door het KNGF. De hier verder

ontwikkelde strategieën zullen worden toegepast bij fysiotherapeuten die de eerste oriëntatiefase al

voorbij zijn.

De belangrijkste aandachtspunten zijn in een drietal strategieën verder uitgewerkt, te weten: het

aanpassen van de meetinstrumenten, een zelfanalyselijst en een scholingsmodule op maat.

4.2.3 Aanpassen van meetinstrumenten

Om de hanteerbaarheid van de meetinstrumenten in de dagelijkse praktijk te vergroten en om aan te

sluiten bij de vragen uit de praktijk, werden enkele aanpassingen en toevoegingen gedaan:

De voorbeeld activiteitenlijst van de PSK, die oorspronkelijk alleen gericht was op patiënten met

lage rugpijn, werd uitgebreid met voorbeeld activiteitenlijsten voor hartpatiënten, patiënten met

Parkinson, claudicatio intermittens en (chronische) enkelletsel (Küsters et al, 2006). Er is gekozen

voor deze patiëntengroepen omdat de PSK in de richtlijnen van deze aandoeningen wordt

aanbevolen.

De mate van moeilijkheid waarmee de belangrijkste activiteiten worden gescoord is veranderd van

een VAS-lijn in een score op een 11-punts Numeric Rating Schaal (NRS). Dit is gedaan om twee

redenen. Ten eerste omdat in de praktijk blijkt dat patiënten gemakkelijker een rapportcijfer van 0

tot 10 kunnen geven, dan deze score op een lijn aan te kruisen. Uit onderzoek bleek dat met het

stijgen van de leeftijd er ook meer fouten worden gemaakt op de VAS (Peters et al, 2007). Beide

pijnschalen (VAS en NRS) blijken wel voldoende valide te zijn (Peters et al, 2007). Voor patiënten

met een slechte oog-handcoördinatie (bijvoorbeeld Parkinson) is de NRS eveneens

gemakkelijker. De tweede reden is dat hiermee ook wordt aangesloten bij het vergelijkbare

meetinstrument de “Patient Specific Functioning Scale” (PCFS) (Köke, 2007; Stratford et al, 1995)

waarbij ook gebruikt wordt gemaakt van een NRS.

De instructie van de PSK voor de fysiotherapeut en patiënt werd in een duidelijkere lay-out

opgemaakt en vereenvoudigd.

Omdat er uit de interviews en de discussies in de klankbordgroep bleek dat de therapeuten naast

de 6-MWT behoefte hadden aan een loop/wandeltest voor de categorie patiënten die geen 6

minuten kan lopen, werd de 10-meter looptest toegevoegd. De 10-meter looptest wordt in diverse

KNGF richtlijnen aanbevolen. Het doel van deze lijsten is verschillend: de 6-MWT is een

functionele inspanningstest, gericht op het in kaart brengen van het inspanningsvermogen van de

patiënt; de 10 meter looptest meet de snelheid van comfortabel lopen over een afstand van 10

meter. De betrouwbaarheid van de 10 meter looptest is voldoende en hij heeft als voordeel dat hij

een predictieve waarde heeft voor veilig lopen binnens- en buitenshuis (de Jong et al. 2000).

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 15

Omdat er verschillende versies van deze wandeltesten in omloop zijn, werd de instructie ervan

uniform gemaakt en vereenvoudigd. Tevens werd beschikbaar normmateriaal bijgevoegd.

4.2.4 Zelfanalyselijst

Om implementatiestrategieën op maat te kunnen aanbieden (tailored strategy) is besloten om een

zelfanalyselijst te ontwikkelen, zie bijlage 3. Hiermee kan in kaart worden gebracht waar men staat in

het hele proces van gedragsverandering. De lijst werd deels ontwikkeld uit de bestaande „Barriers and

Facilitators Questionnaire‟ (BFQ) (Peters et al, 2003) en verder met eigen vragen aangevuld, ermee

rekening houdend dat de verschillende (beïnvloedbare) domeinen en verschillende fasen van

gedragsverandering voldoende vertegenwoordigd zijn. Deze lijst werd door collega‟s fysiotherapeuten

van de Hogeschool Zuyd en in de klankbordgroep getest op begrip en hanteerbaarheid en vervolgens

hierop aangepast.

Het doel van de zelfanalyselijst is dat de fysiotherapeut bewust wordt in welke fase van

gedragsverandering hij/zij staat in het gebruik van meetinstrumenten. Op basis hiervan kan hij/zij

nagaan welke implementatiestrategieën het beste geselecteerd kunnen worden. De bedoeling is dat

de fysiotherapeuten hierin een actieve rol spelen en op basis van de scores op de zelfanalyselijst zelf

kunnen gaan kiezen voor passende strategieën. Het invullen van de zelfanalyselijst zal gebeuren in de

scholingsbijeenkomsten (zie paragraaf 4.2.5) en reikt uiteindelijk verder dan alleen de PSK en

wandeltesten.

4.2.5 Scholing

Uit de klankbordgroep kwam het voorstel naar voren dat er behoefte is aan scholing inzake het

gebruik van meetinstrumenten. Er is daarom een scholingsmodule ontwikkeld die voor het

ontwikkelingstraject twee keer werd aangeboden aan een groep fysiotherapeuten.

Behalve aan kennisverspreiding dient deze scholing ook gericht zijn op het veranderen van het gedrag

van de professional.

De doelstellingen van de scholing zijn als volgt:

Inzicht hebben in eigen niveau van gebruik van meetinstrumenten.

Inzicht hebben in welke fase van gedragsverandering men staat en welke strategieën ter

bevordering van het gebruik van meetinstrumenten hierbij aansluiten.

Komen tot een optimaal gebruik van de meetinstrumenten, PSK en wandeltesten, in de dagelijkse

fysiotherapiepraktijk.

Inpassen van het gebruik van de PSK en wandeltesten in het beleidsplan van de

praktijkorganisatie.

Per scholingstraject werden drie avonden gepland. De eerste avond lag redelijk vast wat betreft

inhoud, de daarop volgende bijeenkomsten werden bij de eerste cursus ingevuld aan de hand van

behoeftepeiling en analyse van fase van verandering. Bij de tweede cursus lag het format meer vast.

Er werd gebruik gemaakt van actieve werkvormen waarbij een coachende stijl gehanteerd werd.

Tevens werd veelvuldig gebruik gemaakt van discussies en interactieve rollenspelen. De cursisten

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 16

werden aangesproken op hun eigen verantwoordelijkheid in hun eigen leerproces en gestimuleerd tot

zelfreflectie en bewustwording van hun eigen handelen.

Tijdens de eerste cursusdag stonden de voor- en nadelen van het gebruik meetinstrumenten in het

algemeen en de PSK en de wandeltesten in het bijzonder, centraal. Verder werd geoefend met de

PSK waarbij het accent lag op het verhelderen van de hulpvraag (diagnostisch).

Tijdens de tweede cursusdag werden de resultaten van de zelfanalyselijst nabesproken en de

ervaringen met betrekking tot het toepassen van de PSK bediscussieerd. Verder werd praktisch

geoefend met de wandeltesten waarbij aandacht werd besteed aan de standaardisering van de

meting en de interpretatie van de uitkomsten. Tijdens de bijeenkomst kregen de therapeuten de

opdracht om per praktijk een beleidsplan te maken voor hun eigen praktijksituatie en oplossingen voor

praktische problemen aan te dragen.

Tijdens de derde cursusdag werd het beleid in subgroepen besproken, aangevuld en geconcretiseerd.

Verder werd een overzichtscollege gegeven over de theorie van het meten. Hierbij werd aandacht

besteed aan onder andere het stappenplan om te komen tot een goed meetinstrument, de doelen van

het meten, de methodologische kwaliteit van meetinstrumenten etc. Al deze begrippen werden ook

weer gekoppeld aan de PSK en wandeltesten. Geëindigd werd met het bespreken van de

beleidsplannen die de therapeuten gemaakt hadden voor hun praktijk en hoe ze deze in de toekomst

zouden gaan aanpakken, met behoud van verandering als doel. De scholing werd aan het einde

schriftelijk en mondeling geëvalueerd.

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 17

5 Testen en uitvoeren van implementatiestrategieën

5.1 Zelfanalyselijst

Aan het begin van de scholing werd de ontwikkelde en aangepaste zelfanalyselijst ingevuld met als

doel inzicht te krijgen in de fase van gedragsverandering waarin men zich bevindt wat betreft het

gebruik van meetinstrumenten in de dagelijkse praktijk. Deze zelfanalyselijst bestaat uit twee delen:

het eerste deel geeft inzicht in de fase van gedragsverandering, het tweede deel inventariseert het

gebruik van meetinstrumenten in de dagelijkse praktijk en de eventuele wensen en behoeften die

hieraan gekoppeld zijn.

Op basis van de score van deze twee delen werd door de cursusleiders een inschatting gemaakt

waaraan in de volgende bijeenkomsten aandacht besteed kon worden.

Deel één van de zelfanalyselijst werd voor de hele groep en per individu geanalyseerd. Aan de

individuele fysiotherapeut werd de score na de eerste scholingsavond teruggegeven ter

bewustwording en zelfreflectie. Deel twee gaf inzicht aan de cursusleider in de mate van gebruik van

meetinstrumenten in de cursusgroep en gold als basislijn voor de gelegde accenten in de scholing.

5.2 Scholing

De scholingsmodule werd in de test- en uitvoeringsfase als een in-company cursus aangeboden aan

twee groepen eerstelijns fysiotherapeuten. De deelnemende therapeuten wisten dat ze aan een

pilotcursus deelnamen. De eerste groep bestond uit 11 fysiotherapeuten uit één praktijk en deze

groep was geselecteerd door een fysiotherapeut van de klankbordgroep. Het betrof een heterogene

groep die bestond uit echte voorlopers op het gebied van gebruik van meetinstrumenten en

therapeuten die nog nauwelijks gebruik maakten van meetinstrumenten. De cursus werd gegeven in

de eigen praktijk. Deze groep wordt verder groep 1 genoemd. De tweede groep bestond uit 13

fysiotherapeuten uit drie verschillende praktijken, welke geselecteerd werden door een van de

onderzoekers. De trainingen vonden afwisselend plaats in de praktijken van de deelnemers, dus op

elke locatie vond een cursusbijeenkomst plaats. Deze groep wordt verder groep 2 genoemd.

De uitgangspunten van de cursus waren: coachend karakter, vergroten van zelfbewustzijn en reflectie

op eigen handelen, aanspreken op eigen verantwoordelijkheid en deskundigheidsbevordering. De

integratie van het gebruik van de meetinstrumenten in het fysiotherapeutisch methodisch handelen

was een belangrijk onderdeel in alle scholingsavonden. Tevens werd er per praktijk gewerkt aan het

maken van een beleidsplan betreffende het gebruik van meetinstrumenten in de eigen praktijk. De

werkvorm was vooral interactief: door middel van discussies in werkgroepen en plenair,

vaardigheidstraining in rollenspelen en een enkel hoorcollege. Bij groep 1 lag het programma minder

vast en werden de tweede en derde bijeenkomst gaandeweg het traject bepaald. Bij groep 2 is er door

de opgedane ervaring bij groep 1, gekozen voor een vastere strategie. Voor het uiteindelijke

onderwijsprogramma en draaiboek van de cursus, zie bijlage 4 en de cursusmap.

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 18

6 Evaluatie en bijstellen plan

In deze laatste fase van het project werden de uitgeteste strategieën: de zelfanalyselijst en de

scholingsmodule, geëvalueerd en bijgesteld.

6.1 Zelfanalyselijst

De zelfanalyselijst is in het begin en aan het einde van de scholing ingezet met als doel inventarisatie

van fase van gedragsverandering. Er werd door de gebruikers een aantal suggesties gegeven ter

verbetering, bijvoorbeeld ten aanzien van de hoeveelheid items in de verschillende fasen en het

kunnen scoren op de reden waarom men iets wel of niet doet. Ook kwam er onvoldoende tot uiting of

men wel de intentie heeft om iets te doen, maar het er uiteindelijk in de praktijk toch niet van komt, de

al eerder genoemde „ performance gap‟. Verder bleek het niet praktisch dat de docenten de lijst

moesten analyseren en pas op de tweede dag feedback konden geven.

Op basis van bovenstaande ervaringen is de zelfanalyselijst aangepast. Bij de huidige versie in bijlage

3, is de richting van de antwoordopties uniform gemaakt. Een positieve score is gunstig voor het

gebruik van meetinstrumenten. Ook wordt aangegeven op welke fase van gedragsverandering de

vragen betrekking hebben. Op deze manier dan een fysiotherapeut in een oogopslag zien hoe hij in

de verschillende fasen scoort. Het nadeel is dat hij de antwoorden meer kan sturen. De vragen die

betrekking hebben op het eigen functioneren en op het beleid van de praktijk zijn in de nieuwe versie

in aparte delen geplaatst. Op basis van de resultaten van de zelfanalyse formuleert elke therapeut zijn

individuele leerdoelen voor de rest van de cursus en kunnen aandachtspunten voor het praktijkbeleid

opgesteld worden.

6.2 Scholingsmodule

Tijdens de evaluaties van de scholingsmodule kwam naar voren dat de cursisten deze scholing als

zeer waardevol ervaren hebben. De eerste groep gaf als eindcijfer een 8, de tweede groep een 7,3.

Als positief werden beoordeeld:

bewustwording, zelfreflectie

inzicht in en prikkeling tot toepassing in de praktijk

praktische oefenen met de meetinstrumenten

interactieve werkvormen en groepsdiscussie

de duur van de bijeenkomst, na een lange werkdag is deze 2,5 uur net voldoende om

geconcentreerd bezig te blijven

de coachende wijze van lesgeven

Bij de scholing van groep 1 werd het als zeer waardevol genoemd dat men nu eens de tijd nam om als

groep collega‟s rustig bij elkaar te zitten en te discussiëren over deze materie. Bij groep 2 gaf men als

voordeel aan dat men veel gehad heeft aan de discussies met de fysiotherapeuten uit de andere

praktijken en leerde van hoe men een en ander hier aanpakte.

In deze scholing werd gemist of minder goed beoordeeld:

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 19

overzicht van andere goede meetinstrumenten

collega‟s die niet meededen.

tijdstip van de dag (19.00h tot 21.30h) werd, mede door het drukke programma dat men overdag

al had.

de hoeveelheid aandacht die aan beleid werd besteed.

de duur van de cursus, drie bijeenkomsten waren voldoende. Maar de laatste bijeenkomst kon

met een langere tussenperiode beter later gepland worden, zodat er meer aandacht is voor

gedragsbehoud.

de vrijblijvendheid van de cursus.

Het ontbreken van accreditatiepunten voor deze scholing.

Beide praktijken gaven aan op het gebied van beleid en organisatie in de praktijk meer ondersteuning

te willen hebben. Hun voorstel was dat de fysiotherapeut en/of praktijk een opdracht krijgt om een

beleidsplan te maken waarvoor de structuur aangegeven wordt. Verder was er behoefte aan

verplichte opdrachten die thuis gemaakt moesten worden. Tijdens de cursus waren wel opdrachten,

maar het was de verantwoordelijkheid van de therapeuten om deze te maken. Ze gaven aan dat het

er dan vaak niet van komt.

De cursus is op basis van bovenstaande punten aangepast. Het beleid is nu nadrukkelijk onderdeel

van de uiteindelijke scholing en de cursisten krijgen de opdracht om volgens een vaste structuur een

portfolio aan te leggen.

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 20

7 Conclusie en discussie Met dit project is een eerste stap gezet in de bevordering van het gebruik van meetinstrumenten in de

eerstelijns fysiotherapiepraktijken. In dit hoofdstuk wordt antwoord gegeven op de vraagstellingen in

de inleiding en volgt een kritische terugblik op de uitvoering van het project.

De vraagstellingen van dit onderzoek waren:

1. Welke bevorderende en belemmerende factoren spelen een rol bij het (niet) gebruiken van de

meetinstrumenten PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk?

Op basis van het literatuuronderzoek en de interviews bleek dat de belangrijkste belemmerende en

bevorderende factoren zich op verschillende domeinen bevonden: deskundigheid van de

fysiotherapeut (kennis, scholing, routine en ervaring); attitude (veranderingsbereidheid, motivatie,

overtuiging van meerwaarde en hoeveelheid informatie); organisatie (tijd, ruimte en faciliteiten,

financiën, praktijkbeleid en intercollegiaal overleg); patiënt (verwachtingen, cognitie);

meetinstrumenten (beschikbaarheid, instructie, interpretatie en te groot aanbod). Deze factoren

worden onderschreven door verschillende eerdere studies en de resultaten uit de interviews van het

KNGF-klinimetrieproject (Abrams et al, 2006; Maher & Williams, 2005; Metcalfe, 2001; van Peppen et

al, submitted; Pisters & Leemrijse, 2007 en Pollock et al, 2000). In deze studie hebben de mondelinge

interviews waarin doorgevraagd kon worden, samen met de voorgelegde topiclijst, geleid tot een

groter aantal beïnvloedende factoren, dan gerapporteerd in de literatuur.

De combinatie van literatuuronderzoek, interviews en discussies in de klankbordgroep was

noodzakelijk om een gedegen beeld te krijgen over welke factoren allemaal van invloed zijn op het

gebruik van meetinstrumenten in de eerstelijns fysiotherapiepraktijken. De geïnterviewde

fysiotherapeuten zijn in deze studie selectief benaderd uit stagebestand van de Hogeschool Zuyd en

bekende praktijken in Zuid-Limburg, dit kan invloed op de resultaten hebben gehad. Echter, er werd

doorgevraagd tot er geen nieuwe factoren meer naar voren kwamen en er dus saturatie van

bevindingen optrad. Het daadwerkelijke gebruiken van meetinstrumenten door de fysiotherapeuten uit

de klankbordgroep, leidde gaandeweg het project tot hernieuwde identificatie van belemmerende en

bevorderende factoren, waarmee de implementatie een cyclisch proces werd.

2. Welke implementatiestrategie sluit het beste aan bij de bevorderende en belemmerende factoren?

Deze stap van de analysefase naar het ontwikkelen van implementatiestrategieën was de moeilijkste

stap. Op basis van de factoren uit de analysefase werden drie verschillende strategieën geselecteerd

die aansloten op de factoren in de verschillende (beïnvloedbare) domeinen en op de verschillende

fasen van gedragsverandering. De meetinstrumenten werden aangepast om tegemoet te komen aan

de belemmeringen ten aanzien van instructie en interpretatie. De zelfanalyselijst droeg bij aan het

vergroten van het inzicht in de bestaande werkwijze op het domein van de attitude van de

fysiotherapeut en de organisatie (fase van inzicht). De scholingsmodule sloot aan bij de factoren op

het domein van de deskundigheid en attitude van de fysiotherapeut (fase van inzicht, acceptatie,

verandering en behoud van verandering) en op de organisatie (fase van verandering en behoud van

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 21

verandering). Op deze manier was er sprake van implementatie op maat zoals ook in eerdere studies

wordt aanbevolen (Bosch et al, 2006; Shaw, et al, 2005). Door het betrekken van de klankbordgroep

in het ontwikkelen van de implementatiestrategieën, wordt in dit project nadrukkelijk rekening

gehouden met het belang van de doelgroep (Berwick, 2003; Garland et al, 2003; Grol & Grimshaw,

2003). De strategieën kwamen voort uit de discussies in de klankbordgroepbijeenkomsten en werden

door de betrokken fysiotherapeuten kritisch geëvalueerd en bijgesteld. Op deze manier werd het

draagvlak van de gekozen interventies vergroot.

3. Zijn de implementatiestrategieën toepasbaar en effectief binnen de eerstelijns fysiotherapiepraktijk?

De in dit project uitgeteste implementatiestrategieën bleken goed toepasbaar in de eerstelijns

fysiotherapiepraktijken. Door het aanpassen van de PSK met het uitbreiden van de voorbeeld

activiteitenlijst voor meerdere aandoeningen, konden patiënten gerichter scoren op hun eigen

problemen. De fysiotherapeuten vonden dit eveneens beter passen bij het klachtenbeeld van de

patiënt. Verder bleek dat elke praktijk zijn eigen keuze moet maken op welke wijze de PSK

afgenomen wordt (digitaal of op papier), dit is afhankelijk van de wijze van verslaglegging in de

praktijk.

De zelfanalyselijst bleek zinvol om de therapeuten inzicht te geven in hun eigen fase van

gedragsverandering. Op deze manier kijken naar hun eigen functioneren was voor de meeste

therapeuten nieuw. Het gebruik van dit instrument aan het begin van de scholing droeg bij aan

zelfbewustzijn en zelfreflectie en bood de mogelijkheid om aandachtspunten voor een praktijkbeleid te

formuleren.

De scholingsmodule werd door de deelnemers als zeer waardevol ervaren. De incompany scholingen

maakte de toegankelijkheid door de therapeuten groter. De module was voornamelijk gericht op de

PSK en wandeltesten, maar had uiteindelijk ook zijn weerslag op het gebruik van andere

meetinstrumenten. Men oordeelde positief over de actieve en praktische werkvorm, het oefenen in

rollenspelen bleek waardevol om de vaardigheid in het afnemen van de testen te vergroten, waarmee

de interpretatie en de integratie in het methodisch handelen verbeterde. De onderlinge discussies

droegen bij aan de bewustwording, de motivatie en het inzien van de meerwaarde van het gebruik van

meetinstrumenten. Het coachende karakter van de scholing zette de deelnemers aan tot nadenken en

het nemen van eigen verantwoordelijkheid. De aandacht voor het beleid werd als positief beoordeeld,

samen met collega‟s werden beleidspunten opgesteld, zodat behoud van verandering op langere

termijn beter gewaarborgd zou zijn. Het was bij de heterogene cursusgroepen moeilijk om precies

aansluiting te vinden bij de individuele belemmerende factoren, maar mede daardoor en vanwege het

feit dat men zich in een andere fase van gedragsverandering bevond, leerde men wel van elkaars

ervaringen. Een nadeel van deze pilot scholing was het onvoldoende verplichtende karakter ten

aanzien van opdrachten en het formuleren van leerdoelen. Vooraf aan de scholing dient daarom

duidelijker naar de deelnemers gecommuniceerd te worden dat er van hen een actieve deelname

verwacht wordt en eigen inbreng verplicht is. Het ontbreken van accreditatiepunten werd door bijna

alle deelnemers als een minpunt beoordeeld. De pilot cursus leverde nuttige verbeterpunten op die in

de uiteindelijke scholingsmodule zijn opgenomen. Bij het plannen van de cursus zal rekening

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 22

gehouden moeten worden met het tijdstip op de dag. Trainingen in de avond, na een drukke werkdag

en in een drukke maand, is niet optimaal. De duur van de scholing, 2,5 uur werd door de therapeuten

en trainers wel voldoende geacht. Toekomstige scholing zal andere meetinstrumenten in het

programma moeten opnemen om de animo van de therapeuten tot deelname te vergroten, dit is in de

vorm van een toolkit meetinstrumenten opgenomen in het scholingsprogramma van het KNGF-

klinimetrieproject (Swinkels et al, 2008).

Algemene uitspraken over het effect van de drie uitgewerkte strategieën zijn op basis van deze studie

niet mogelijk. De combinatie van zelfanalyse en scholing lijkt zinvol en vullen elkaar aan. Het geven

van de scholing aan de twee geselecteerde groepen fysiotherapeuten uit Zuid-Limburg is te weinig om

een uitspraak te kunnen doen of dit ook voor andere praktijken geldt. De korte looptijd van dit project

maakt een follow up onderzoek naar het effect op langere termijn onmogelijk, om dit te kunnen

beoordelen is dan ook vervolgonderzoek noodzakelijk.

Implementatie is een intensief proces. De stap van de intentie om te veranderen naar het echt

veranderen (de stap van de acceptatie- naar de veranderingsfase), het daadwerkelijk uitvoeren van

het gewenste gedrag, was in dit project moeizaam. Een systematische aanpak maakte de

implementatie van twee, in de richtlijnen veelvuldige aanbevolen meetinstrumenten, mogelijk.

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 23

8 Aanbevelingen

Vervolgonderzoek is nodig om na te gaan of de toegepaste strategieën op langere termijn effectief

zullen zijn. Ook is verder onderzoek nodig naar de implementatie van andere meetinstrumenten. De

therapeuten gaven aan behoefte te hebben aan een basisset van eenvoudige en goed toepasbare

meetinstrumenten. Dit sluit aan bij het lopende KNGF-project “Implementatiestrategie klinimetrie

fysiotherapie: het gebruiken van meetinstrumenten door fysiotherapeuten in de dagelijkse praktijk”. In

dit KNGF-project worden basissets van meetinstrumenten geïmplementeerd in de eerstelijns praktijk

en de verpleeghuissetting. Eindproducten van deze studie zullen in dit klinimetrie-project worden

gebruikt en nog verder worden ontwikkeld .

Disseminatie van resultaten

Het beschikbaar stellen en verspreiden van de informatie over de meetinstrumenten (de verschillende

activiteitenlijsten van de PSK en wandeltesten) kan gebeuren door het publiceren van de resultaten in:

Fysiopraxis (nadruk op praktische toepassing), Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie (nadruk op

implementatieproces), internationale publicaties, KNGF-Richtlijnen, Fysionet en Nieuwsbrieven.

Implementatie van de resultaten

De ontwikkelde zelfanalyselijst en scholingsmodule kunnen aangeboden worden aan fysiotherapeuten

in de eerstelijns praktijken. Dit kan gebeuren door middel van post-HBO onderwijs, mogelijk

aangeboden door verschillende instanties zoals de opleidingen fysiotherapie, het Nederlands

Paramedisch Instituut, via RGF‟s of opgenomen in een IOF- jaarprogramma. Bij voorkeur moet de

module kleinschalig en op maat zijn met voldoende herhalingsmomenten. Een voorwaarde is wel dat

de docenten van de cursus een gedegen kennis hebben van de meetinstrumenten en in staat zijn de

lesstof in coachende vorm aan te bieden. Hiervoor zou een „train de trainers‟ cursus wenselijk zijn. De

cursus is niet geschikt om schriftelijk aan te bieden. Er is bewust gekozen voor actieve werkvormen

om meetinstrumenten te leren toepassen in de dagelijkse praktijk en heeft de interactie met collega‟s

een grote meerwaarde.

De implementatiestrategieën binnen dit onderzoek zijn gericht op de individuele fysiotherapeut in zijn

praktijk. Aanvullende strategieën op landelijk (KNGF) en regionaal (RGF) niveau zijn nodig. Een

aantal uitgangspunten is hierbij van belang:

Vanuit het KNGF, RGF‟s en de inhoudelijke deelverenigingen is positieve aandacht voor het

belang van het gebruiken van meetinstrumenten belangrijk. Op deze manier worden therapeuten

zich bewust van het bestaan van meetinstrumenten en wordt de interessen en betrokkenheid

vergroot. Het is hierbij noodzakelijk dat dit ook gecommuniceerd wordt met belangrijke externe

partijen zoals: patiëntenverenigingen, zorgverzekeraars en (para)medici.

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 24

Ondersteuning voor beleid op praktijkniveau is wenselijk. Hierbij valt te denken aan

randvoorwaarden zoals digitale verslaglegging (elektronische patiëntendossiers) en voorbeelden

van beleid binnen praktijkorganisaties.

Het is wenselijk dat het toepassen van meetinstrumenten door het KNGF opgenomen wordt in het

kwaliteitsbeleid. Hierbij kan aansluiting worden gezocht bij de ontwikkeling van de prestatie-

indicatoren. Een beperkte set van meetinstrumenten zou uiteindelijk als uitkomstindicatoren

kunnen worden gebruikt.

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 25

Literatuurlijst

Abrams D, Davidson M, Harrick J, Harvourt P, Zylinksi M & Clancy J. Monitoring the change: Current

trends in outcome measure usage in physiotherapy. Man Ther 2006(11):46-53

Bekkering GE, Engers AJ, Wensing M, Hendriks HJM, van Tulder MW,Oostendorp RA & Bouter LM.

Development of an implementation strategy for physiotherapy guidelines on low back pain. Australian

Journal of Physiotherapy. 2003; 49: 208-214.

Berwick DM. Disseminating innovations in health care. JAMA 2003; 289:1969-1975.

Beurskens AJ, Vet HC de, Köke AJA, Lindeman E, Heijden van der GJ, Regtop W & Knipschild PG. A

patient –specific approach for measuring functional status in low back pain. J Manipulative Physiol

Ther 1999; 22: 144-8.

Bosch M, van der Weyden T, Wensing M & Grol M. Tailoring quality interventions to identified barriers:

a multiple case analysis. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2006: 1-8.

Butland RJA, Pang J, Gross ER, Woodcock AA & Geddes DM. Two-, Six and 12-minute walking tests

in respiratory diseases. British Medical Journal.1982, 284: 1607-1608.

Epstein RM, Alper BS & Quill TE. Communicating evidence for participatory decision making. JAMA

2004; 291(19):2359-2366.

Garland AF, Kruse M & Aarons GA. Clinicians and outcome measurement: What‟s the use? J Behav

Health Service & Res 2003; 30(4):393-405.

Grimshaw JM, Shirran L, Thomas R, Mowatt G, Fraser C, Bero L, Grilli R, Harvey E, Oxman A &

O‟Brien MA. Changing provider behavior; an overview of systematic reviews of interventions. Medical

care 2001; 39(8): Suppl 2:2-45.

Grimshaw J, McAuley LM, Bero LA, Grilli R, Oxman AD, Ramsay C, Vale L & Zwarenstein M.

Systematic reviews of the effectiveness of quality improvement strategies and programmes. Qual Saf

Health Care. 2003 Aug;12(4):298-303.

Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, Fraser C, Ramsay CR, Vale L, Whitty P, Eccles MP,

Matowe L, Shiorran L, Wensing M, Dijkstra R & Donaldson C. Effectiviness and efficiency of guideline

dissemination and implementation strategies. Health Technology Assessment. 2004; Vol 8: number 6.

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 26

Grol R & Grimshaw J. From the best evidence to the best practise: effective implementation of change

in patients‟ care. The Lancet. 2003; Vol 362: 1225-1230.

Grol R & Wensing M. Implementatie. Effectieve verandering in de patiëntenzorg. Maarssen: Elsevier

gezondheidszorg. 2006.

Haigh R, Tennant A, Biering-Sorensen F, Grimby G, Marincek C & Phillips S. The use of outcome

measures in physical medicine and rehabilitation within Europe. J Rehabil Med 2001; 33(6):273-278.

Haines A, Kuruvilla S & Borchert M. Bridging the implementation gap between knowledge and action

for health. Bulletin of the World Health Organization 2004; 82(10)724-732.

Jong K de et al. Richtlijnen 10m timed walking test. Utrecht: Revalidatiecentrum De Hoogstraat. 2000.

Köke AJA. Patiënt Specifiek Klacht. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 2007; 117 (4)154.

Küsters C, Schmitz T, Schröders V & Beurskens S. De juiste vraag gesteld?! Het aanpassen van de

vragenlijst Patiënt Specifieke Klachten aan verschillende ziektebeelden. Afstudeerscriptie

Fysiotherapie. Heerlen: Hogeschool Zuyd, 2006.

Maher C & Williams M. Factors influencing the use of outcome measures in physiotherapy

management of lung transplant patients in Australia and New Zealand. Physiother Theory Pract 2005;

21(4):201-217

Maso I. & Smaling A. Kwalitatief onderzoek: praktijk en theorie. Amsterdam: Boom. 1998.

Metcalfe C, Lewin R, Wisher S, Perry S, Bannigan K & Klaber-Moffett J. Barriers to implementing the

evidence base in four NHS Therapies. Physiotherapy, 2001, vol 87, no 8: 433-441.

Peppen RPS van, Maissan JF, Van Genderen FR, Van Dolder R & Van Meeteren NLU. Clinimetrics in

physiotherapy-management of patients with stroke: a survey into self-reported use, barriers and

facilitators for its implementation. Submitted.

Peters ML, Patijn J, & Lamé I. Pain assessment in younger and older patients: psychometric

properties and patient preference of five commonly used measures of pain intensity. Pain medicine

2007; 8 (7): 601-610.

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 27

Peters MAJ, Harmsen M, Laurant MGH & Wensing M. Ruimte voor verandering? Knelpunten en

mogelijkheden voor verbeteringen in de patiëntenzorg. Uitgave: Afdeling Kwaliteit van Zorg (WOK),

UMC St. Radboud, Nijmegen. 2003.

Pisters MF & Leemrijse C. Het gebruik van meetinstrumenten in de fysiotherapiepraktijk: een positieve

attitude, maar het gebruik valt tegen. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2007; 117(5):175-180

Pollock AS, Legg L, Langhorne P & Sellars C. Barriers to achieving evidence-based stroke

rehabilitation. Clinical Rehabilitation. 2000; 14: 611-617.

Prochaska JO & Velicer WF. The transtheoretical model of health behaviour change. Am J Health

Promot 1997; 12: 38-48.

Rogers E. Diffusion of innovations. New York Free Press, 1983.

Schenkeveld C. Monitormoment: Komt een vrouw bij de fysiotherapeut. Fysiopraxis 2007; 16(8):29.

Shaw B, Cheater F, Baker R, et al. Tailored interventions to overcome identified barriers to change:

effects on professional practice and health care outcomes. The Cochrane Database of Systematic

Reviews. 2005; Issue 3.

Studierichtingsoverleg Fysiotherapie (SROF). Competentieprofiel Fysiotherapeut. Amersfoort: KNGF.

September, 2005.

Stratford P, Gill C, Westaway M & Binkley J. Assessing disability and change on individual patients: a

report of patient specific measure. Physiother. Can 1995; 47: 258-63.

Swinkels RAHM, van Peppen RPS, Custers JWH, Wittink H & Beurskens AJHM.

Implementatiestrategie klinimetrie fysiotherapie: het gebruiken van meetinstrumenten door

fysiotherapeuten in de dagelijkse praktijk. Notitie 1: Bevorderende en belemmerende factoren.

Hogeschool Zuyd, Hogeschool Utrecht. 2007.

Verbeek J, Sengers MJ, Riemens L & Haafkens J. Patient Expectations of Treatment for Back Pain: A

Systematic Review of Qualitative and Quantitative Studies. Spine 2004; 29(20): 2309-2318.

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 28

Bijlagen Bijlage 1: Topiclijst

Belemmerende factoren

Niveau Aandachtsgebied

Fysiotherapeut

Deskundigheid

Gemis aan routine voor het gebruik van testen in het FMH

Onbekendheid, onvoldoende kennis van testen

Onvoldoende scholing, opleiding

Diagnostisch proces is vooral gericht op stoornisniveau

Onvoldoende ervaring met het gebruik van testen

Attitude/persoonlijkheid

Onderzoeksmoeheid

Gemis aan controle, KNGF bepaalt

Spoor bijster raken in wetenschap

Van slag zijn door hoeveelheid richtlijnen en regels, overladen

worden met informatie

Gewoonte om zélf te bepalen wat wel en niet moet

Onvoldoende overtuigd van nut, leidt het gebruik wel tot

kwalitatief betere zorg?

Fysiotherapeut bepaalt op andere manier (lees zelf) of

behandeling zinvol is

Onvoldoende bereidheid tot participatie en verandering van

eigen manier van werken

Weerstand tegen verandering

Weinig zelfvertrouwen in eigen vaardigheden

Organisatie

Beschikbaarheid testmateriaal, richtlijnen e.d.

Tijdgebrek

Eenmanspraktijk, waardoor onvoldoende/geen sturing,

feedback collega‟s

Monodisciplinair werken

Geen beleid hieromtrent

Financiën

Kosten testmateriaal

Tijdgebrek, tijd is geld

Geen vergoeding

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 29

Collega’s

Onvoldoende feedback, overlegmomenten met elkaar

Weinig innovatief team, „late adopters‟

Afspraken worden niet nagekomen

Key-persons zijn het niet eens met gebruik/bewijs/toepassing

Patiënt

Verwachtingen van patiënt, wil geen meetinstrument, alleen

behandeling

Patiëntencategorie leent zich niet voor deze meetinstrumenten

Patiënt zet fysiotherapeut onder druk

Sociale context

Heersende mening is negatief, nog niet zo ver

Problemen bij verwijzers

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 30

Bevorderende factoren

Niveau Aandachtsgebied

Fysiotherapeut

Deskundigheid

Testen maken reeds deel uit van FMH

Voldoende geschoold en regelmatig bijgeschoold

Bekendheid met klinimetrie

Attitude/persoonlijkheid

„Readiness to change‟

Overtuigd zijn van bijdrage aan kwaliteit van

fysiotherapeutische zorg

Zelf voordelen inzien

Positieve houding tav klinimetrie

Organisatie

Meermanspraktijk

Regelmatig feedback/overleg collega‟s

Testmateriaal digitaal of op papier altijd beschikbaar

In beleid opgenomen

Collega’s

Innovatief team, „early adopters‟

Voldoende medewerking van collega therapeuten

Patiënt

Patiënt wil objectieve instrumenten om verbeterproces te

evalueren

Sociale context

Heersende mening is voor gebruik meetinstrumenten

Verwijzers willen bevindingen objectief in testen zien

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 31

Bijlage 2: Strategieën per fase van gedragsverandering

Bevorderende en belemmerende factoren zijn gerangschikt per domein en fase van gedragsverandering. - = belemmerende factoren, + = bevorderende factoren Strategieën en aandachtspunten zijn afkomstig uit literatuur (Grol en Wensing, 2006) en uit klankbordgroepvergadering.

Fase van verandering Bevorderende en belemmerende factoren Strategieën c.q. aandachtspunten

ORIËNTATIE

Professional - deskundigheid

- Niet op de hoogte zijn van meetinstrumenten - Gebrek aan kennis omtrent het gebruik van meetinstrumenten - Selectief lezen, alleen opnemen wat een bevestiging van eigen ideeën inhoudt

Persoonlijke, aantrekkelijke vormgegeven mailing, inschakelen collega‟s en sleutelfiguren in de directe omgeving. Bekend maken van meetinstrumenten aan fysiotherapeuten, bv. publicaties vakliteratuur. Aanbieden cursussen en scholing, workshops

Professional - attitude

- Van slag zijn door hoeveelheid regels en richtlijnen - Overladen worden met informatie

aanbieden van set (cd-rom) van meetinstrumenten

- Geen interesse - Geen behoefte - Niet relevant vinden - Geen noodzaak voelen - Niet openstaan voor verandering, no sense of urgency

Info aanbieden vanuit perspectief of behoeften van de doelgroep, dus herkend worden als van toepassing op of relevant voor de eigen praktijk. Wijze van aanbieden van info hierop afstemmen bv versturen van wervende brochures, bespreken binnen bijeenkomst van betrokken hulpverleners Enthousiaste rapportage over de innovatie. Gedragsverandering, motiveren, inzicht geven, overtuigen van noodzaak tot objectief vastleggen van gegevens middels meten.

Organisatie - praktijk

Organisatie - collega’s

Patiënt

Meetinstrumenten - algemeen

- PSK

- 6-MWT

Financiën

Wettelijk

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 32

Fase van verandering Bevorderende en belemmerende factoren Strategieën en interventies, c.q. aandachtspunten

INZICHT

Professional - deskundigheid

- Onvoldoende kennis en begrip (informatie complex of omvangrijk) - Info wordt niet precies begrepen, wat zijn de erachter liggende argumenten, - Onvoldoende achtergrondkennis of ervaring - Onvoldoende scholing - FMH alleen gericht op stoornisniveau

Goede informatie- en instructiematerialen, overzichtelijk korte presentaties als onderdeel van cursussen en vertaling van de centrale boodschappen naar de praktijk van alledag. Meerdere malen herhalen van informatie en aanbieden op een manier dat kennis weer snel opgehaald kan worden (papier, digitaal) Bekend maken van testen aan fysiotherapeuten, bv. publicaties vakliteratuur. Aanbieden cursussen en scholing, workshops, scholing op maat aanbieden, inzicht geven in…. Diagnostiek in termen van ICF classificatie.

Professional - attitude

- Geen inzicht in of overschatting van eigen handelen - Niet weten wat men moet doen of hoe men het moet doen - Geen zicht op bestaande wijze van werken en waar verbetering nodig is - Geen inzicht in waar bestaande routine afwijken van richtlijn of best practice. - Niet bereid tot kritische reflectie op eigen werkwijze omdat dit te bedreigend is

Eenvoudige methoden van zelftoetsing of intercollegiale toetsing, feedback, systeem voor continue monitoring aan de hand waarvan eventuele knelpunten opgespoord kunnen worden.

Organisatie - praktijk

Organisatie - collega’s

Patiënt

Meetinstrumenten - PSK

- PSK is niet altijd goed te interpreteren, bv: welk soort werk?

Instructie PSK aanpassen.

- wandeltesten

Financiën

Wettelijk

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 33

Fase van verandering Bevorderende en belemmerende factoren Strategieën en interventies, c.q. aandachtspunten

ACCEPTATIE

Professional - deskundigheid

Professional - attitude

- Negatieve houding tov innovatie - Nadelen zien, niet overtuigd zijn van meerwaarde, nut - Twijfel aan haalbaarheid - Onvoldoende betrokken voelen bij de ontwikkeling ervan

Aanpassing innovatie aan wensen doelgroep, lokale discussies en consensus, Weerstanden bespreken, goede wetenschappelijke argumentatie, inschakelen sleutelpersonen en opinieleiders Gedragsverandering, motiveren, inzicht geven, overtuigen van noodzaak tot objectief vastleggen van gegevens middels meten

- Niet bereid zijn te veranderen - Twijfel aan eigen succes en mogelijkheden weinig zelfvertrouwen in eigen vaardigheden - Fysio ziet financiële risico‟s

Demonstratie van uitvoerbaarheid door collega‟s, inventariseren van knelpunten en oplossingen zoeken, veranderplannen met haalbare doelen.

- Fysio ziet problemen in organisatie die implementatie moeilijker maken - Fysio denkt dat patiëntgebonden contact in het gedrang komt, - Prioriteit ligt in behandeling

Overtuigen van meerwaarde in FMH, sleutelfiguren inschakelen Kleinschalige workshops, bijeenkomsten in bestaande netwerken, op maat per praktijk/regio

Organisatie - praktijk

- Fysio ziet problemen in organisatie of voorzieningen die implementatie moeilijker maken, - Tijdgebrek

Prioriteiten stellen, tijd ervoor reserveren en deze er ook voor gebruiken. Opname in beleid praktijkvoering. Cultuur creëren met kritische reflectie op huidige praktijk, waarbij objectief vastleggen van patiëntengegevens een integraal onderdeel van FMH wordt. Alles gelijk op computer invullen

Organisatie - collega’s

- Fysio verwacht specifieke problemen of tegenwerking van collega‟s, leidinggevenden, - - Geen beleid omtrent gebruik van meetinstrumenten, - Onvoldoende feedback collegae, - Afspraken worden niet nagekomen, - Geen uniformiteit in gebruik

Nieuwe werkwijze demonstreren op basis van ervaringen elders, waarbij een goed inzicht gegeven wordt in de kosten en investeringen. Betrokkenen zien dat de verandering uitvoerbaar is. Verder opdelen van verandering in simpele, halbare stappen die achtereenvolgens genomen worden en waarvan men het gevoel krijgt dat ze allemaal uitvoerbaar zijn. Een plan voor verandering aangeven. Doel: draagvlak creëren. Praktijkcultuur creëren met kritische reflectie op huidige praktijk, waarbij objectief vastleggen van patiëntengegevens een integraal onderdeel van FMH wordt en een beleidspunt van praktijk, invoeren van (maandelijks) teamoverleg / patiëntenbespreking/meetinstrumenten bespreken. IOF als platform gebruiken reflectie, supervisie, intervisie? bespreken onderling, afspraken maken tav uniform vastleggen gegevens

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 34

Patiënt - Fysio verwacht specifieke problemen of

tegenwerking van patiënten, - Patiënt wil geen meetinstrument, alleen behandeling, - Patiënt zet fysio onder druk om alleen te behandelen, - Patiëntencategorie leent zich niet voor deze meetinstrumenten

Fysio is coach patiënt, moet deze overtuigen van nut. Patiëntenrol verandert, eigen verantwoordelijkheid e.d. Uitschrijven patiëntencategorieën waarbij PSK gebruikt kan worden

Meetinstrumenten - PSK

- wandeltesten

Financieel - Fysio verwacht specifieke problemen of tegenwerking van financiers + Objectieve verslaglegging versterkt onderhandelingspositie zorgverzekeraars

NB verslaglegging is in behandeltijd opgenomen. Proactieve opstelling naar zorgverzekeraars bij onderhandelen

Wettelijk

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 35

Fase van verandering Bevorderende en belemmerende factoren Strategieën en interventies, c.q. aandachtspunten

VERANDERING

Professional - deskundigheid

Niet starten met invoering in de praktijk: - Geen vaardigheden onvoldoende ervaring met het gebruik van meetinstrumenten

Bijscholing via gerichte training Reminders, feedback, reflectie, intervisie, supervisie, periodieke audit in beleid opnemen, start met deze 2 testen. Voor overige: regelmatig aanbieden van scholing, workshops

Professional - attitude

- Fysio is niet overtuigd van voordelen - Onvoldoende succes, negatieve reacties - Vervallen in oude werkwijze - Gebrek aan routine

Verzameling van gegevens en feedback over de geboekte verbeteringen. Positieve reacties van patiënten interviews, enquête? Bevorderen motivatie ft, overtuiging dat het voordelen oplevert. Plan met haalbare doelen maken

Organisatie - praktijk

- Geen middelen, onvoldoende beschikbaarheid lijsten in praktijk, verouderde automatisering. - Geen tijd - Past niet in zorgprocessen prioriteit ligt in behandeling - Andere structurele en organisatorische problemen geen ruimte om lijsten in te vullen + Aanwezigheid computer in elke behandelruimte.

Digitaal beschikbaarheid vragenlijsten, invoeren in intramed, patiëntenvolgsysteem, Aanpassen computersysteem, incl netwerk. Afspraken maken tav van invullen, bv aan eind van eerste patiëntencontact. Extra middelen, ondersteuning, vaardigheidstraining, hulp bij herontwerp van zorgprocessen, inzet van lokale organisaties en tijdelijke hulpkrachten of consulenten patiënten voor of na behandeling lijsten laten invullen in zelfde ruimte

Organisatie - collega’s

+ Teambespreking

Reflectie, intervisie, supervisie

Patiënt

Meetinstrumenten - PSK

- Geen middelen, PSK is niet beschikbaarheid in de praktijk

PSK in patiënt-volgsysteem inpassen Digitaal beschikbaarheid, invoeren in intramed, patiëntenvolgsysteem

- wandeltesten - Geen middelen, onvoldoende loopruimte beschikbaar

Loopband testen aanbieden/gebruiken Continuüm aan looptesten beschikbaar stellen

Financiën - Geen middelen investering in b.v. computersysteem kost geld

Investeren, lange termijn voordeel overzien

Wettelijk

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 36

Fase van verandering Bevorderende en belemmerende factoren Strategieën en interventies, c.q. aandachtspunten

BEHOUD VAN VERANDERING

Professional - deskundigheid

Professional - attitude

- Onvoldoende integratie in routines terugvallen

Opnemen in bestaande zorgprotocollen, zorgplannen en werkroutines. Gerichte strategieën om verandering te stabiliseren, bv regelmatige monitoring en feedback van het gewenste handelen, reminders, beloningen. Herzien van bestaande zorgprocessen met inbouwen van verandering. In beleid opnemen, prioriteiten stellen Reflectie, intervisie, supervisie, reminders feedback, periodieke audit

Organisatie - praktijk

- Geen verankering in de organisatie + Opgenomen in patiënt-volgsysteem + Rapportage naar derden

Voldoende middelen, steun van management, organisatorische maatregelen, opname in beleid van praktijk, beloning, vergoeding voor bepaalde taken Inbouwen in contractuele afspraken Bij alle rapportages vooruitgang vermelden op basis van uitslag test

Organisatie - collega’s

+ Teamoverleg Periodieke audit, reminders, feedback IOF gebruiken als platform

Patiënt

Meetinstrumenten - PSK

- wandeltesten

Financiën

Wettelijk

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 37

Bijlage 3: Zelfanalyselijst

Zelfanalyse gebruik van meetinstrumenten

Het gebruik van de meetinstrumenten wordt in vele richtlijnen aanbevolen en het belang hiervan wordt dan ook onderschreven door de beroepsgroep fysiotherapie. In de praktijk blijkt het daadwerkelijke gebruik echter niet zo gemakkelijk te zijn. Om het gebruik van deze meetinstrumenten te bevorderen, is het van belang om te weten waar u hierin staat in uw praktijk. Van hieruit kan vervolgens een passende aanpak gekozen worden waarmee u het gebruik van deze meetinstrumenten kunt verbeteren. Deze vragenlijst heeft als doel na te gaan waar u staat in het gebruik van de meetinstrumenten in uw dagelijkse praktijk. Onder meetinstrumenten verstaan we instrumentele meetinstrumenten (b.v. goniometer), vragenlijsten (b.v. PSK) en observatie- en performance testen (b.v. 6 minuten wandel test). De lijst bestaat uit drie delen: Het eerste deel bestaat uit een aantal uitspraken over u zelf in het gebruik van meetinstrumenten. De vragen zijn onderverdeeld in de opeenvolgende fasen van gedragsverandering.. Het tweede deel bestaat uit een aantal uitspraken over het beleid op het gebied van meetinstrumenten in uw praktijk of instelling Bij het eerste en tweede deel is het de bedoeling dat u steeds aangeeft in hoeverre u het met de uitspraken „ eens‟ of „oneens‟ bent. Als u twijfelt, probeer dan toch te bepalen of uw mening meer richting „eens‟ of „oneens‟ gaat. Wanneer dit niet lukt, vult u in: „ik twijfel hierover‟. Het derde deel inventariseert het gebruik van meetinstrumenten en uw wensen ten aanzien van eventuele ondersteuning in het bevorderen van het gebruik van meetinstrumenten.

Het invullen van deze vragenlijst duurt ongeveer 10 minuten. Naam: Datum:

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 38

Deel 1 Vragen over u zelf

Ik ben het

hier geheel mee

oneens

Ik ben het

hier mee

oneens

Ik twijfel hierover

Ik ben

het hier mee eens

Ik ben het

hier geheel

mee eens

Fase: Oriëntatie

1. Ik ben geïnteresseerd in het gebruik van meetinstrumenten

O O O O O

2. Ik weet waar ik meetinstrumenten kan vinden

O O O O O

3. Ik heb meetinstrumenten tot mijn beschikking

O O O O O

Fase: Inzicht

4.

Ik ben in staat om meetinstrumenten te kunnen gebruiken bij mijn patiënten

O O O O O

5. Ik ben in staat om meetinstrumenten juist te interpreteren

O O O O O

6. Het gebruik van meetinstrumenten laat mij genoeg ruimte om zelf afwegingen te maken

O O O O O

7. Ik vind dat het gebruik van meetinstrumenten een bijdrage levert aan het stellen van de fysiotherapeutische diagnose

O O O O O

8. Ik vind dat een meetinstrument een bijdrage levert aan de evaluatie van de behandeling

O O O O O

9. Ik weet hoe ik meetinstrumenten binnen het fysiotherapeutisch methodisch handelen kan toepassen

O O O O O

Fase: Acceptatie

10. Ik vind dat het gebruik van meetinstrumenten bijdraagt aan de kwaliteit van de fysiotherapeutische zorgverlening

O O O O O

11. Ik vind het belangrijk om gegevens van patiënten objectief vast te leggen door middel van een meetinstrument

O O O O O

12. Ik vind dat het gebruik van meetinstrumenten een onderdeel moet zijn van het fysiotherapeutisch methodisch handelen

O O O O O

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 39

Ik ben het

hier geheel mee

oneens

Ik ben het

hier mee

oneens

Ik twijfel hierover

Ik ben

het hier mee eens

Ik ben het

hier geheel

mee eens

13. Ik vind dat het werken met meetinstrumenten mij niet te veel tijd kost

O O O O O

14. Patiënten vinden dat het gebruik van meetinstrumenten geen extra tijd kost

O O O O O

15. Het gebruik van meetinstrumenten laat mij voldoende ruimte om de wensen van de patiënt mee te laten wegen

O O O O O

16. Ik sta positief tegenover het gebruik van meetinstrumenten

O O O O O

17. Ik wil graag (meer) gebruik gaan maken van meetinstrumenten in mijn praktijk

O O O O O

Fase: Verandering

18. Ik gebruik meetinstrumenten in de dagelijkse praktijk

O O O O O

19. Ik heb ervaren dat het gebruik van meetinstrumenten een meerwaarde heeft

O O O O O

20. In mijn praktijk/instelling zijn voldoende meetinstrumenten beschikbaar

O O O O O

21 Patiënten werken mee aan het gebruik van meetinstrumenten

O O O O O

Fase: Behoud van verandering

22. Het gebruik van meetinstrumenten is een vast onderdeel van mijn fysiotherapeutisch methodisch handelen

O O O O O

23. Ik heb routine in het gebruik van meetinstrumenten

O O O O O

24. Het gebruik van meetinstrumenten is opgenomen in het beleid van onze praktijk/instelling

O O O O O

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 40

Deel 2 Vragen over het beleid in uw praktijk of instelling

Ik ben het

hier geheel mee

oneens

Ik ben het

hier mee

oneens

Ik twijfel hierover

Ik ben

het hier mee eens

Ik ben het

hier geheel

mee eens

1. In mijn praktijk/instelling zijn voldoende meetinstrumenten beschikbaar

O O O O O

2. Meetinstrumenten liggen op een vaste plaats in onze praktijk/instelling

O O

O

O

O

3. Er zijn binnen mijn praktijk/instelling vaste afspraken over het kopiëren van vragenlijsten

O O

O

O

O

4. Binnen onze praktijk/instelling maken we gebruik van digitale verslaglegging.

O O O O O

5. De leiding ondersteunt de medewerkers in het gebruik van meetinstrumenten.

O O

O

O

O

6. De leiding maakt zelf gebruik van meetinstrumenten.

O O

O

O

O

7. De leiding vereist dat de medewerkers met behulp van meetinstrumenten digitaal verslagleggen.

O O

O

O

O

8. Collega-fysiotherapeuten in mijn praktijk/instelling gebruiken meetinstrumenten

O

O O O O

9. In onze praktijk/instelling hebben we inhoudelijk overleg over het gebruiken meetinstrumenten

O

O O O O

10. Het gebruik van meetinstrumenten past goed bij de manier van werken in mijn praktijk/instelling

O O O O O

11. Het gebruik van meetinstrumenten is opgenomen in het beleid van onze praktijk/instelling.

O O O O O

Opmerkingen:

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 41

Deel 3 Inventarisatie van het gebruik van meetinstrumenten In mijn dagelijkse praktijk gebruik ik: Ο 0 meetinstrumenten Ο 1 - 4 verschillende meetinstrumenten Ο 5 – 10 verschillende meetinstrumenten Ο 11- 15 verschillende meetinstrumenten Ο > 15 verschillende meetinstrumenten

Ik gebruik meetinstrumenten bij: Ο 0 % van mijn patiënten Ο 0 – 10% van mijn patiënten Ο 10 – 20 % van mijn patiënten Ο 20 – 50% van mijn patiënten Ο 50 – 100% van mijn patiënten

De patiënten bij wie ik meetinstrumenten gebruik vallen onder de categorie (meerdere antwoorden mogelijk): Ο (Lage) rugklachten Ο Nek-schouderklachten Ο Heup-knie-enkelklachten Ο CVA Ο Parkinson Ο Andere neurologische aandoeningen

Ο Claudicatio Intermittens Ο Chronische pijn patiënten Ο COPD Ο Hartpatiënten Ο Kinderen Ο Anders te weten:

De meetinstrumenten die ik momenteel gebruik zijn:

Ο Ο Ο Ο

Ο Ο Ο Ο

Om het gebruik van meetinstrumenten te verbeteren in mijn praktijk/instelling heb ik behoefte aan: Ο Ο Ο Ο

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 42

Bijlage 4: Draaiboek cursus

Dag 1 Programma

Onderwijsvorm Programma onderdeel Tijd

Plenair Kennismaking, inleiding 10

Opdracht 1 Plenair

Invullen zelfanalyse lijst 10

Opdracht 2 Werkgroep

Bespreken uitkomsten zelfanalyselijst deel 1 15

Plenair Terugkoppelen uitkomsten zelfanalyse 10

Opdracht 3 Werkgroep

Bespreken uitkomsten zelfanalyselijst deel 2 15

Plenair Terugkoppelen 10

Pauze

10

Opdracht 4 Werkgroep

Toelichting PSK Praktijkopdracht PSK: casus lage rugpijn

30

Plenair Terugkoppelen en nabespreken 20

Plenair Inventarisatie praktijkvragen 10

Opdracht 5 Plenair

Huiswerkopdrachten: 1. vanuit zelfanalyselijst deel 1, actiepunten cq

leerdoelen formuleren op individueel niveau. 2. aan de slag gaan met PSK en wandeltesten 3. casus voorbereiden waarbij PSK gebruikt is.

5

Plenair Afsluiting / Evaluatie 5

Dag 2 Programma

Onderwijsvorm Programma onderdeel Tijd

Plenair Discussie

Evaluatie van gebruikerservaringen PSK en wandeltesten 15

Plenair Demonstratie / discussie

Demonstratie eigen casus uit opdracht 5.3 Nabespreken PSK demo

15

Opdracht 6 Werkgroep

Toelichting wandeltesten Praktijkopdracht wandeltest

30

Plenair Terugkoppelen en evaluatie wandeltest 20

Pauze

10

Plenair Discussie

Voordelen gebruik van meetinstrumenten Hoe inpassen in methodisch handelen?

20

Plenair Zelfanalyse terugkoppelen + koppelen strategie 20

Opdracht 7 Plenair

Huiswerkopdracht: 1. vanuit zelfanalyselijst deel 2, beleidpunten opstellen voor praktijk

5

Plenair Evaluatie wensen voor volgende keer Afsluiting / Evaluatie

10

Dag 3 Programma

Onderwijsvorm Programma onderdeel Tijd

Plenair Praktijkervaringen PSK en wandeltesten 10

Opdracht 8 Werkgroep

Organisatie: implementatie in de praktijk Huiswerkopdracht tav beleid bespreken

30

Plenair Terugkoppelen 30

Pauze

10

Hoorcollege Theorie meten 30

Plenair Hoe nu verder? Op individueel en praktijkniveau 15

Plenair Evaluatie cursus 15

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 43