i

Best-practice opname- en ontslagbeleid

Gentse ziekenhuizen in samenwerking met de eerstelijnspartners/

Samenwerkingsinitiatieven EersteLijnsgezondheidszorg (SEL)

Juli 2013

Delen die in het rood zijn aangeduid willen zeggen dat hierover nog geen consensus bereikt

werd binnen de werkgroep.

ii

Inhoudstafel

1 Inleiding en probleemstelling ............................................................................................................. 1

2 Doelstelling en scope ........................................................................................................................... 7

2.1 Definiëring van de begrippen. ................................................................................................... 7

2.1.1 Geplande/niet geplande opname ...................................................................................... 7

2.1.2 Complexe/niet complexe zorgsituatie.............................................................................. 8

3 Opzet ................................................................................................................................................... 11

4 Schematische voorstelling best-practice opname en ontslagproces in de Gentse ziekenhuizen

– geplande opnames ................................................................................................................................... 12

4.1 (PRE) OPNAME ...................................................................................................................... 13

4.2 VERBLIJF .................................................................................................................................. 14

4.3 ONTSLAG ................................................................................................................................. 15

5 Best-practice opname- en ontslagbeleid Gentse ziekenhuizen.................................................... 17

5.1 (Pre)opname ............................................................................................................................... 17

5.1.1 Vóór de opnamedag .......................................................................................................... 17

5.1.2 Opnamedag ........................................................................................................................ 18

5.1.3 Mogelijke acties: ................................................................................................................. 19

5.2 Verblijf ......................................................................................................................................... 20

5.2.1 Mogelijke acties: ................................................................................................................. 22

5.3 Effectieve ontslag ...................................................................................................................... 22

5.3.1 Mogelijke acties: ................................................................................................................. 25

1

Best-practice opname- en ontslagbeleid

Gentse ziekenhuizen in samenwerking met de eerstelijnspartners/

Samenwerkingsinitiatieven EersteLijnsgezondheidszorg (SEL)

Juli 2013

1 Inleiding en probleemstelling

Reeds sinds de intrede van het ontslagmanagement in België in de jaren 90 werden initiatieven genomen

om het opname- en ontslagbeleid en de continuïteit van zorg te bevorderen en te garanderen. Door de

kortere opnameduur en de toenemende zorgcomplexiteit van de patiënt, vergroot het aantal patiënten dat

nog zorgafhankelijk is bij ontslag. Door deze evoluties (afbouw van bedden, verkorte ligduur en

toenemende zorgafhankelijkheid bij ontslag) stijgt eveneens de noodzaak tot het adequaat gebruik van

ziekenhuisbedden. In de masterproef van Vincent Vingerhoedt1 wordt het lean denken toegepast op de

ziekenhuiscontext. Leanmanagement heeft tot doel de productiviteit, efficiëntie en kwaliteit van het

aangeboden product of dienst te optimaliseren. Een aantal ingrepen (oa constante monitoring van bedden,

optimalisatie van verwachte ligduur, elektronische opvolging en analyse van patiëntenstatus,…) zou leiden

tot een reductie van wachttijden, liguren, bedden en ligdagen. Onontbeerlijk hierbij is duidelijke en

uniforme communicatie met de patiënt en de verschillende disciplines.2

De optimalisatie van de beddencapaciteit en het verbeteren van het kwalitatief opname- en ontslagproces

gaan hand in hand. Een vroegtijdige voorbereiding van het ontslag is hierbij essentieel en primordiaal. Om

het welzijn van de patiënt na hospitalisatie te kunnen garanderen en de continuïteit van zorg te kunnen

verzekeren moeten tijdens de verschillende sleutelmomenten (poliklinische consultatie, opname, verblijf

en ontslag) de noden en verwachtingen van de patiënt en zijn omgeving bevraagd en geïnventariseerd

worden. Bull en Robert gaven reeds in 2001 aan dat het onvoldoende kennen van de noden van de patiënt

weldegelijk een invloed heeft op de kwaliteit van het ontslag, wat kan leiden tot complicaties, stress en

heropname.3

Tijdens het ziekenhuisverblijf en bij de zorgplanning en -uitvoering moet hiermee terdege rekening

gehouden worden, met speciale aandacht voor de context waarin elke patiënt zich bevindt.4 Uiteraard kan

dit enkel gebeuren met een gegarandeerd en systematisch multidisciplinair zorgenplan, duidelijke

1 Vincent Vingerhoedt, Studie van de problematiek van het beddenmanagement in een ziekenhuis vanuit een lean

perspectief, masterproef master in de ingenieurswetenschappen, academiejaar 2011-2012 2 Vincent Vingerhoedt, Studie van de problematiek van het beddenmanagement in een ziekenhuis vanuit een lean

perspectief, masterproef master in de ingenieurswetenschappen, academiejaar 2011-2012 3 Bull,M.J. en Roberts, J. Components of a proper discharge for elders. Journal of Advanced Nursing, 2001, 35, 571-581.

4 ontslagrichtlijn interne werkgroep OM UZG-RLN-0001

2

afspraken en communicatie zowel tussen interne disciplines/diensten als met externe zorg- en

hulpverleners. In de literatuur wordt aangegeven dat goede communicatie tussen ziekenhuis en bestaande

voorzieningen een voorwaarde is om de coördinatie van de thuiszorg te optimaliseren.5

Hiernaast geven Bauer et al. aan dat de ontslagplanning van kwetsbare ouderen uit het ziekenhuis kan

geoptimaliseerd worden door de betrokkenheid en educatie van de familie te verhogen, de communicatie

tussen de verschillende zorgverstrekkers en familie te verbeteren, de interdisciplinaire communicatie te

waarborgen en opvolging na het ontslag te voorzien. De ontslagplanning dient reeds te starten voor het

ontslag zelf. 6

Door de specifieke opdracht van de sociale dienst binnen het ziekenhuis en haar brugfunctie tussen de

intra- en extramurale actoren, speelt de sociaal werker als ontslagmanager op elke afdeling een cruciale rol

bij de implementatie, de ontwikkeling en de uitvoering van het ontslagmanagement in het ziekenhuis. De

behandelend arts neemt de medische coördinatie op zich en zal instaan voor de eindbeslissing betreffende

opname en ontslag. De hoofdverpleegkundige op de afdeling heeft een belangrijke rol in de opvolging en

coördinatie van de verpleegkundige zorg. Bovendien is de verpleegkundige een belangrijke schakel tussen

de verschillende disciplines (o.a. screenen van risicopatiënten bij opname, dagelijkse opvolging van

zorg,…). Ook de andere teamleden o.a. ergotherapeut, logopedist, kinesitherapeut, diëtist, palliatief

medewerker en psycholoog dienen betrokken te worden in het multidisciplinaire opname- en

ontslagbeleid van de patiënt.

Tot op vandaag werden reeds heel wat initiatieven genomen om het opname- en ontslagbeleid te

optimaliseren. Alvorens de doelstelling, scope, opzet en best-practice te bespreken, worden eerst de reeds

genomen initiatieven (niet exhaustief) kort beschreven en de voornaamste knelpunten of resultaten

meegegeven.

In de eerste plaats werden vanuit het intersectorieel overleg tussen de Gentse ziekenhuizen en de

thuiszorg en meer specifiek vanuit de beperkte werkgroep ontslagmanagement (OM), verschillende acties

ondernomen. Zo werd de visie rond een goed ontslag7 omschreven en een concreet verbeterproject

uitgewerkt, met name CASOC (Casuïstiek Ontslagcoördinatie). Hierbij was het de bedoeling de

verschillende percepties (ziekenhuis – patiënt – eerstelijn) op ontslag bloot te leggen en acties voor verdere

constructieve samenwerking tussen beide sectoren te initiëren. Eind 2009 werden de resultaten aan het

intersectorieel overleg voorgesteld. De belangrijkste bevinding die kan weerhouden worden, is dat de wijze

van communicatie en de inhoud van de boodschap die aan de patiënt wordt meegedeeld cruciaal is. De

informatieoverdracht naar de patiënt wordt door de hulpverleners in het ziekenhuis anders waargenomen

dan door de patiënt zelf en door de bevraagde thuiszorgactoren. Hierbij is het centraal stellen van de

5 McKenna, H. et al. Discharge planning: an exploratory study. Journal of Clinical Nursing, 2000, 9, 594-601. 6 Bauer, M., et al., Hospital discharge planning for frail older people and their family. Are we delivering best-practice? A review of the evidence. Journal of Clinical Nursing, 2009, 18, 2539-2546. 7 Het ziekenhuisontslag in de Gentse regio: een ernstige aanzet tot verbetering, Beperkte werkgroep ontslagcoördinatie – 3 mei 2004

3

patiënt en/of mantelzorger met inspraak in de ontslagvoorbereiding van essentieel belang. Een aspect

waarvan iedereen overtuigd is maar waarvan de toepassing in de praktijk niet altijd evident lijkt.

Ten tweede worden in de eigen organisatie heel wat verbeterprojecten opgezet, weliswaar veelal lokaal en

voor een beperkte doelgroep

A .Verbeterprojecten en acties binnen de ziekenhuis sector:

UZ Gent: er werd een ontslagrichtlijn opgemaakt vanuit de interne werkgroep OM (finaal

product eind 2007). Deze richtlijn omvat het gebruik van het geactualiseerd verpleegkundig

opnameprofiel, de uitwerking van het interdisciplinair overleg en de voorbereiding van het

ontslagmoment. Bovendien werd een synthese van de doelstellingen en actiepunten weerhouden.

De aangegeven aspecten zijn nog erg actueel en worden meegenomen in de verdere bespreking.,

de oprichting van een Commissie Opname- en Ontslagbeleid, de aanstelling van een coördinator

OOB en een netwerkcoördinator alsook de functie van ontslagcoördinator binnen sociale dienst

(oa geven van vorming, brugfunctie externe partners, opzetten van interne en externe

kwaliteitsprojecten,…), initiatiefname tot verbeterproject op verschillende afdelingen, zorgpaden,

deelname aan projecten in het kader van protocol 3 akkoorden, …

AZ Jan Palfijn Gent: er werd een stuurgroep opgericht rond ontslagmanagement/geriatrisch

zorgprogramma die de knelpunten rond het opnamebeleid binnen het ziekenhuis in kaart bracht.

Aan de bestaande hiaten worden concrete acties gekoppeld. Daarnaast wordt o.a. ook de nodige

aandacht besteed aan de interdisciplinaire samenwerking en de externe samenwerkingsverbanden.

AZ Maria Middelares

o Stuurgroep ontslagmanagement

o Visie opname en ontslagbeleid

o Herwerken anamnese document

o Lid van functionele binding

o Zorgdomein chronische en transmurale zorg binnen de management structuur van C²

o Bilaterale contacten met WZC’s en thuisgezondheidsdiensten

o Aantal sociaal werkers opgeleid tot ontslagmanagers

AZ St Lucas Gent

o Oprichting werkgroep transmuraal verbeterproject samen met 2 externe partners (WZC)

o In kaart brengen van het opname- en ontslagproces ziekenhuisbreed

o Gebruik van standaardontslagbrief (CEPD)

o Uittekening zorgtrajecten sociale dienst

4

o Ingebruikname elektronisch geriatrisch assessment

o Verspreiding folder binnen het ziekenhuis “Wat na opname”

o Ontwikkeling sociaalrisicoprofiel

o Externe samenwerking kortverblijf Sint – Jozef

o Contacten WZC waarmee functionele binding bestaat in het kader van zorgcontinuïteit

B. Verbeterprojecten en acties binnen de eerstelijn:

o Het thuiszorgdossier (TZD) bevat veel informatie omtrent de betrokken hulpverleners, over de

taakverdeling en de opvolging van de geboden hulpverlening.

o Verschillende eerstelijnsorganisaties nemen vaak zelf contact op het met de sociale dienst van het

ziekenhuis wanneer ze weet hebben van een opname van een voor hen bekende cliënt. Ook

tijdens de opname houden ze vaak contact met de afdeling van het ZH waar de patiënt is

opgenomen.

o Enkele organisaties werken ook met een opnameformulier. Wanneer een cliënt wordt opgenomen

wordt een opnameformulier naar de sociale dienst van het ziekenhuis gestuurd. Op dit formulier

staat o.a. info rond reeds betrokken diensten.

o In sommige gevallen wordt, voor het echte ontslag, een overleg gepland in het ZH tussen

hulpverleners van het ZH (vaak de sociale dienst) en de andere eerstelijnshulpverleners die

voordien de patiënt al dan niet reeds zorg toe dienden.

o Binnen de WZC (OCMW WZC) wordt een standaardprocedure opname naar het ZH gevolgd,

waar specifiek aandacht wordt besteed aan een up to dat medicatie schema en context gegevens.

C. Ook vanuit de overheid werden reeds een aantal initiatieven genomen om het opname- en

ontslagbeleid blijvend positief te stimuleren en te optimaliseren.

Zo werd in 2009 een ‘inventaris knelpunten ontslagmanagement sociale dienst in het ziekenhuis’

opgemaakt, als onderdeel van een adviesnota ‘De sociale dienst in het ziekenhuis’ aan de Minister van

Sociale Zaken en Volksgezondheid, door de werkgroep sociale dienst in het ziekenhuis (FOD

Volksgezondheid en Leefmilieu). Deze inventaris kreeg inhoudelijk vorm door een vertegenwoordiging

van verantwoordelijken van sociale diensten in België.

Voornaamste knelpunten besproken in dit document zijn:

Onvoldoende vroegtijdige, duidelijke en eenduidige communicatie/samenwerking tussen de

verschillende disciplines zowel poliklinisch als bij hospitalisatie

o poliklinische detectie van risicopatiënten en screening bij opname

o correcte en duidelijke informatie omtrent de ontslagvoorbereiding en planning

5

o tijdige contact name met sociaal werk

onvoldoende incentives voor interdisciplinair overleg (IDO) + nood aan afstemming

Gebrek aan complementariteit tussen het medische aspect en het sociaal luik

o onvoldoende oog voor de ontwrichting van de context door complexe medische problematieken

contradictie tussen financiering (snelle ontslagregelingen worden beloond) en kwaliteit

van zorg

Problemen bij specifieke patiëntenpopulaties/doorstroomproblematiek

o daklozen

o kinderen met ernstige medische problematieken in combinatie met onhoudbare thuissituatie

o personen zonder ondersteuning thuis of overbelasting van de steunfiguren (mantelzorgers)

psychiatrische problematiek + gerelateerd aan fysieke beperking (invloed van art.107

dient bekeken te worden)

personen met complexe en hoogtechnologische zorgen tussen 40 en 60 jaar gebrek aan

residentiële voorzieningen

mogelijkheid tot rechtstreekse plaatsing in residentiële voorzieningen beperkt: noodzaak

zoeken naar tussenoplossing (oa kortverblijf)

nachtopvang

wachtlijsten sociale woningmarkt

tekort aan specifieke voorzieningen

ziekenhuizen met grote geografische actieradius moeten samenwerken met heel wat

verschillende partners en dienen rekening te houden met mogelijke mobiliteitsproblemen

die een impact hebben op de ontslagregeling.

Nood aan richtlijnen, globaal beleidsplan en visietekst vanuit de overheid

o verhogen van de integratie van externe liaison in het zorgprogramma geriatrie

o geen duidelijke erkenning van de rol en functie van de ontslag coördinatoren

o invoering van performantie maatstaven waardoor uniforme terugkoppeling van activiteiten wordt

mogelijk gemaakt

Uitwisseling van informatie tussen intra – en extramuros blijft een probleem

o onvoldoende informatieoverdracht tussen diensten

o optimaal gebruik maken van toepassingen (ICT), integratie van verschillende softwarepakketten

o onduidelijkheid van rollen en verantwoordelijkheden: wie neemt contact op met wie? Inspraak

van patiënt/familie?

o onzichtbaarheid van het thuiszorgdossier

6

o snelheid van werking van eerstelijnsorganisaties en ziekenhuizen is verschillend door

versnippering, intake, improvisatie door de thuiszorginstanties,…

continuïteit van zorg garanderen bij eerstelijnsgezondheidsdiensten (voornamelijk tijdens

vakantieperiodes)

Ook is er een werkgroep transmurale zorg binnen de FOD Volksgezondheid actief. Zij maakten in

2011 in het kader van de ondersteuning voor de Belgische ziekenhuizen bij de invulling van het contract

‘Coördinatie van de Kwaliteit en de Patiëntveiligheid’ een conceptnota transmurale zorg op. Er werd aan

de ziekenhuizen gevraagd om hun best-practice mbt transmurale zorg te beschrijven en met de 1ste

lijnspartners een SWOT analyse uit te voeren voor het geselecteerde transmurale project. In de nota wordt

een theoretische basis rond transmurale zorg (definitie, doel, inhoud, effectiviteit, uitgangspunten) alsook

de toepassing van het contract uitgeschreven.8

Hiernaast werden sedert 1 januari 2010 de Samenwerkingsinitiatieven Thuiszorg (SIT) omgevormd naar

de Samenwerkingsinitiatieven EersteLijnsgezondheidszorg (SEL) en dit naar aanleiding van het

Besluit van de Vlaamse Regering van 19 december 2008 betreffende de Samenwerkingsinitiatieven

eerstelijnsgezondheidszorg. De Vlaamse Overheid erkent de Geïntegreerde Diensten voor

Thuisverzorging (GDT) die door de Federale Overheid gefinancierd worden. Bijgevolg vallen de SEL's en

de GDT's samen in Vlaanderen. Enkel erkende SEL’s worden ook erkend als GDT. In Vlaanderen en

Brussel zijn 15 SEL’s erkend. De SEL Zorgregio Gent is ingedeeld in 5 deel-SEL’s. In het algemeen

kunnen we zeggen dat de doelstelling van de deel-SEL er uit bestaat er voor te zorgen dat de cliënten een

optimale dienstverlening krijgen, waarbij de cliënt centraal staat. Dit door samenwerking te bevorderen en

te vergroten tussen alle partners in de eerstelijn. Bovendien dienen de SEL’s samenwerkingsinitiatieven te

nemen alsook zorgtrajecten (zorgpaden) te initiëren.

Naast de initiatieven vanuit de FOD Volksgezondheid en de wijzigingen naar aanleiding van het woon- en

zorgdecreet werd vanuit het RIZIV (in het kader van het 3de protocolakkoord tussen de Federale

overheid en de Gemeenschappen en Gewesten) financiering voorzien voor projecten van alternatieve en

ondersteunende zorg voor kwetsbare ouderen.9

Tot slot wensen wij aan te geven dat bepaalde overheidsinitiatieven (o.a. contract rond patiëntveiligheid)

en de verhoogde aandacht voor accreditatie in de ziekenhuizen aanzet tot het nadenken over kwaliteit,

richtlijnen en protocollen, normen, (zorg)procesoptimalisatie,… De beschreven best-practice in dit

document kan een belangrijke bijdrage leveren aan dit kwaliteitsdenken.

8http://www.beldonor.be/internet2Prd/groups/public/@public/@dg1/@acutecare/documents/ie2divers/19069874.pdf 9 http://www.riziv.fgov.be/care/nl/residential-care/alternative_forms/index.htm#3

7

2 Doelstelling en scope

Aan de hand van een best-practice trachten we in te spelen op een aantal hierboven aangegeven

knelpunten en resultaten uit eerdere projecten. Vanuit dit uitgeschreven proces zullen prioriteiten

aangegeven en hiaten gedetecteerd worden. Rond deze aspecten zal een stappenplan en timing opgemaakt

worden. De uitgeschreven best-practice integreert eveneens de bevindingen uit het O&O project

(OVOSIT, 2007) waar een voorstel gedaan werd tot samenwerkingsconvenant en trajectbeschrijving van

opname en ontslag in Oost-Vlaanderen.

De opmaak van een best-practice vanuit de ziekenhuizen en thuiszorg in de Gentse regio zal bijdragen tot

de bevordering van een kwalitatief hoogstaand opname- en ontslagbeleid. In eerste instantie wensen wij

het transmuraal proces van de geplande opname in het ziekenhuis te beschrijven (dit voor zowel

complexe als niet complexe zorgsituaties). Hierbij staat de patiënt en zijn familie centraal en trachten wij

rekening te houden met de eigenheden van de verschillende organisaties. Wanneer dit proces op punt staat

wensen wij dit ook uit te breiden naar de niet geplande opnames.

2.1 Definiëring van de begrippen.

We vonden verschillende definities die in de werkgroep besproken werden. Welke definitie

gehanteerd zal worden is nog niet beslist.

2.1.1 Geplande/niet geplande opname

Gezien geplande en niet geplande opnames een andere start zullen kennen is het, voor het volgen van de

flowchart (zie p. 12), belangrijk dat duidelijk is wat wel en wat niet onder een geplande opname valt.

Daarom lijkt het ons belangrijk dit begrip eerst te definiëren.

Geplande versus niet geplande opname

Volgens Vissers et al. kunnen patiënten op 3 manieren toegang tot het ziekenhuis verkrijgen namelijk: 10 11

Outpatients: patiënten die een consultatie hebben op de polikliniek of een behandeling ondergaan

op een dagkliniek en niet worden opgenomen. Dit kan op verwijzing van een huisarts,

doorverwijzing van een andere arts specialist of op eigen initiatief van de patiënt.

Emergency patients: patiënten die onmiddellijke zorg nodig hebben en waarbij direct een opname

noodzakelijk is (rechtstreeks)

Inpatients:

10

Vissers,M.H., Adan,I., en Dellaert N. Developing a platform for comparison of hospital admission systems:

An illustration., European Journal of Operational Research, 180 (2007), 1290-1301. 11

Vissers, J. en Beech, R. Health operations management: Patient flow logistics in health care. Routledge 2005,

322.

8

o Scheduled of gepland: hieronder worden de electieve patiënten begrepen. Dit zijn

patiënten die geen onmiddellijke zorg nodig hebben. Zij worden op een wachtlijst

geplaatst (indien aanwezig) of krijgen een afspraak voor opname (ongeacht de termijn)

o Unscheduled of ongepland: patiënten die onmiddellijk worden opgenomen op basis van

een beslissing van de specialist op de polikliniek/dagkliniek (outpatient) of via spoed

opgenomen worden (urgent patiënten die op korte termijn zorg nodig hebben en worden

opgenomen zodra er een bed vrijkomt).

Deze definitie zou een basis kunnen vormen om tot een definitie te komen die door alle partijen

gedragen wordt. Er werd mede meegeven dat het belangrijk is ook een tijdsdementie binnen de

definitie in te bouwen. Wanneer de opname in het ziekenhuis slechts 1 dag voor de opname

bekent is, kan dan gesproken worden van geplande opname?

2.1.2 Complexe/niet complexe zorgsituatie

1. Definiëring

In de literatuur worden de begrippen ‘case-complexity’ en ‘complexity of care’ teruggevonden. 12 13 14

15 Bij case-complexity wordt gekeken naar de karakteristieken van de patiënt (o.a. Multi-pathologie). Care-

complexity heeft betrekking op de complexiteit van de zorgsituatie en is eerder proces gerelateerd (o.a.

betrokkenheid van verschillende hulpverleners, noodzakelijk multidisciplinair overleg). De Jonge et al.

geven aan dat beiden met mekaar verweven zijn en meer nog, dat de overeenstemming tussen de

patiëntcomplexiteit en het proces essentieel is voor een efficiënte gezondheidszorg.16

2. Hoe operationaliseren en welke keuze maken we in het kader van de best-practice?

2.1 Case-complexity

In de literatuur worden verschillende wijzen aangegeven om de complexiteit van de patiënt te bepalen.

Volgens de Jong et al. kan het bepalen van de case-complexity ingedeeld worden in 3 groepen namelijk de

DRG gerelateerde en patiëntclassificatiesystemen, screeningsinstrumenten voor complexiteit en

theoretische modellen. 17

12

Lobo, E. et al. Complexity Prediction Instrument to detect ‘complex cases’ in respiratory wards: instrument

development. Journal of Advanced Nursing (2008) 64(1), 96-103. 13

Park, H. en Shin Y. Measuring Case-Mix Complexity of Tertiary Care Hospitals Using DRGs, Health Care

Management Science (2004) 7, 51-61 14

De Jonge, P. et al. Operationalization of biopsychosocial case complexity in general health care: the

INTERMED project Australian and New Zealand Journal of Psychiatry (2005), 39, 795-799 15

Latour,C. et al. A method to provide integrated care for complex medically ill patients: The INTERMED

Nursing and health sciences (2007), 9, 150-157. 16

De Jonge, P. et al. Case and care complexity in the medically ill. Med Clin N Am (2006) 90 679-692. 17

De Jonge, P. et al. Case and care complexity in the medically ill. Med Clin N Am (2006) 90 679-692.

9

In de eerste groep wordt louter de complexiteit van de patiëntendoelgroepen (case mix) van ziekenhuizen

in kaart gebracht. Verschillende indelingen en criteria om de klassen te bepalen werden voorgesteld.18

Deze methoden werden voornamelijk gebruikt voor kostenbeheersing, epidemiologische monitoring,

klinisch management, het vergelijken van de ziekenhuisactiviteit en het voorspellen van de financiering.19

Op de 2de plaats worden in de literatuur screeningsinstrumenten naar voor geschoven om complexiteit te

bepalen.

Voorbeeld: Complexity Prediction Instrument: Dit instrument omvat 13 items (ja/neen vragen) bestaande

uit 6 klinische predictoren (door de arts of verpleegkundige binnen de 1ste dagen na opname te bepalen) en

7 risicofactoren (oa ongeplande opname, mobiliteit, medicatie,…). Een positief antwoord op de vragen

aan arts en verpleegkundige betekent telkens een score van 2. Bij de aanvullende vragen betekent elk

positief antwoord een score van 1. De risicoscore die zo ontstaat kan variëren van 0 tem 19 punten.20

Tot slot worden theoretische concepten uitgewerkt in de literatuur. Gezien dit ons te ver zou leiden wordt

hier niet verder op ingegaan.

2.2 Complexity of care

In de literatuur worden verschillende indicatoren, zoals lange opnameduur, opname in een woon- en

zorgcentrum na het ontslag uit het ziekenhuis, extra ligdagen zonder medische grond, aantal medische

diagnoses en medische complicaties, voor ‘care-complexity’ aangegeven. 21 22

De Jonge et al. stellen een geïntegreerd model voor om de complexiteit van zorg te bepalen. Zij geven aan

dat 10 indicatoren voor het bepalen van de complexiteit van zorg kunnen weergegeven worden aan de

hand van 4 met elkaar gerelateerde factoren (cfr onderstaand model uit De Jonge, P. et al. Case and care

complexity in the medically ill. Med Clin N Am (2006) 90 679-692.)

18

Park, H. en Shin Y. Measuring Case-Mix Complexity of Tertiary Care Hospitals Using DRGs, Health Care

Management Science (2004) 7, 51-61 19

De Jonge, P. et al. Case and care complexity in the medically ill. Med Clin N Am (2006) 90 679-692. 20

Lobo, E. et al. Complexity Prediction Instrument to detect ‘complex cases’ in respiratory wards: instrument

development. Journal of Advanced Nursing (2008) 64(1), 96-103. 21

De Jonge, P. et al. Case and care complexity in the medically ill. Med Clin N Am (2006) 90 679-692. 22

Lobo, E. et al. Complexity Prediction Instrument to detect ‘complex cases’ in respiratory wards: instrument

development. Journal of Advanced Nursing (2008) 64(1), 96-103.

10

Measurement model of care complexity. From de Jonge P, Huyse FJ, Slaets JPJ, et al.. Care complexity in

the general hospital: results from a European study. Psychosomatics 2001;42(3):204–12; with permission.

2.3 INTERMED

De INTERMED methode werd ontwikkeld om case en care complexity op mekaar af te stemmen

(integrale zorg) alsook om risico’s en noden op het vlak van gezondheid(szorg) te detecteren. Dit model

combineert biologische, psychologische en sociale aspecten van ziekte.23 24 Hierdoor wordt inzicht

verkregen in de verschillende zorgbehoeften van de patiënt. Op basis hiervan kunnen behandelplannen

worden opgesteld. In een semigestructureerd interview (bij voorkeur door een verpleegkundige) worden

gegevens verzameld die in een matrix worden gevisualiseerd. De matrix heeft 4 dimensies: biologisch,

psychologisch, sociale risico’s en noden en de relatie van de patiënt met het gezondheidszorgsysteem. Elke

dimensie omvat 5 variabelen die dienen gescoord te worden (van 0-3). Nadien kan een totaalscore

berekend worden (maximum 60 punten). 25 Niet complexe patiënten krijgen de standaard, evidence-based

zorg. Indien meer of gelijk aan 21 gescoord wordt (complexe patiënt) wijst dit op een hogere nood aan

multidisciplinaire zorg.26

Het is niet zo evident om met dit model te werken gezien er specifieke software voor nodig is

maar het kan zeker een idee zijn naar een soortgelijk model toe te werken.

Na rijp overleg wordt er voorlopig voor gekozen om het document op te stellen met de focus op een

geplande opname van de patiënt.. In een latere fase zal het document uitgebreid worden naar

procedures voor alle opgenomen patiënten. Ook niet geplande opname,... zullen dan in het document

opgenomen worden.

Hier zal geen onderscheid gemaakt worden tussen, noch de soort, noch de graad van de complexiteit.

We opteren er in deze best-practice dus voor geen onderscheid te maken tussen case en care-

complexiteit. Beiden zitten immers zo dicht met elkaar verweven dat het ons onmogelijk lijkt beide los

van elkaar te behandelen.

23

De Jonge, P. et al. Case and care complexity in the medically ill. Med Clin N Am (2006) 90 679-692. 24

Huyse, F.J., Identifiers, or “Red Flags” of Complexity and Need for Integrated Care. Med Clin N Am (2006)

90 703-712 25

De Jonge, P. et al. Operalionalization of biopsychosocial case complexity in general health care: the

INTERMED project. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry; 2005; 39; 795-799 26

Latour, C.H.M et al. A method to provide integrated care for complex medically ill patients : the intermed.

Nursing and Health Sciences (2007) 9, 150 – 157.

11

3 Opzet

a. Opmaak voorstel ziekenhuizen en toetsen bij verschillende disciplines OK

b. Afstemming visie thuiszorgactoren en ‘achterban’

c. Finaliseren best-practice

d. Goedkeuring en afstemming met directies ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties met als doel een

ruim draagvlak te creëren en akkoord te verkrijgen van operationele uitwerking van het ‘project’.

e. Verdere concretisering van de best-practice per fase: hoe concreet invullen en keuzes maken

voor de Gentse regio

f. Opmaak stappenplan op basis van de gemaakte keuzes, timing, uitwerking, evt proeffase

implementatie alsook het uitgewerkt plan opnieuw voorleggen aan de directies

g. Sensibiliseren ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties: brede implementatie

h. Evaluatie en opvolging

12

4 Schematische voorstelling best-practice opname en ontslagproces in de Gentse ziekenhuizen – geplande opnames

PATIENT

MANTELZORG

PROF 1ste lijn

(SEMI)

RESIDENTIELE

SETTING

ZIEKENHUIS

VERBLIJF ONTSLAG

PATIENT

MANTELZORG

PROF 1ste lijn

(SEMI)

RESIDENTIELE

SETTING

POLI

THUISMILIEU THUISMILIEU

OPNAME

Informatie-overdacht

Informatie-overdracht

Informatie-overdracht

Patiënt/vertegenwoordiger is eigenaar van het proces

Centraal aanspreekpunt in de eerstelijn?

13

Wanneer men weet heeft van

een complexe zorgsituatie

wordt contact opgenomen met

een eerstelijns hulpverlener

en/of sociale dienst. EL

4.1 (PRE) OPNAME

ZIEKENHUIS THUISMILIEU

POLI OPNAME PATIENT/

MANTELZORG

PROF 1ste lijn

(SEMI)RESIDEN

TIELE SETTING

Patiënt/

vertegenwoordiger geeft

informatie tot opname

door aan huisarts of een

andere eerstelijns

hulpverlener en kan op

basis van verkregen

informatie tijdens de

consultatie (cfr poli)

proactief contact

opnemen met sociale

dienst

Huisarts/Thuiszorgactoren

/ semi- residentiële

settings geven informatie

door, eventueel via het

thuiszorgdossier wanneer

dit beschikbaar is.

Huisarts geeft informatie

en stuurt verwijsbrief door

naar behandelend arts

ziekenhuis

Poliklinische

informatieverstrekking

aan patiënt of

vertegenwoordiger

door behandelend arts

(naast medisch luik

eveneens oog voor

continuïteit van zorg).

(poliklinische) detectie van

risicopatiënten

(opnameprofiel bnn 24u)

Belangrijke rol van de poort

verpleegkundige. Complexe

situatie doorverwijzen naar

sociale dienst ZH

Integratie van gegevens in

globaal (elektronisch)

ziekenhuisdossier

Informatieverstrekking

kan ook gedelegeerd

worden aan

verpleegkundige/

sociaal werker die

hiervoor aangesteld is:

info sociale dienst

(poliklinische) contact-

name sociale dienst bij

risicopatiënten

Self management support

Contactname Intern

Liaison Team, kine, ergo,

logo, psycholoog … bij

risicopatiënten

14

4.2 VERBLIJF

ZIEKENHUIS THUISMILIEU

PATIENT/

MANTELZORG

PROF 1ste lijn

(SEMI)RESIDEN

TIELE SETTING

(elektronisch?)

Opmaken van een

zorgenplan:

identificatie van het

probleem, formuleren

van zorgdoelen,

plannen: wie doet wat

wanneer en evaluatie in

functie van ontslag

Interdisciplinair overleg Informatie door behandelend arts of door andere

disciplines cfr zorgenplan

Terugkoppeling/

afstemming door

behandelend arts of

specifieke discipline aan

het team.

Complexe

zorgsituatie;

(Sociale dienst) Verwachtingen i.v.m. de ontslagbestemming, psychosociale context, financiële

en administratieve drempels, praktische moeilijkheden, hulpmiddelen met

betrekking tot de nazorg thuis,… worden bevraagd.

Indien nodig:

Organisatie van een MDO binnen de eerstelijnszorg ter voorbereiding van de

terugkeer naar de thuissituatie.

15

4.3 ONTSLAG

ZIEKENHUIS THUISMILIEU

PATIENT/

MANTELZORG Vanuit zorgenplan

tijdig communiceren

en bepalen van

ontslagdatum

Geen complexe

zorgsituatie/geen

extra hulpverlening

noodzakelijk

Meedelen van

ontslagdatum en

informatie overdacht

gebeurt minimum

24 uur voor ontslag

Huisarts

Door behandelend arts of patiënt

Door behandelend arts/ verpleegkundige

Informatie overdacht

PATIENT/

MANTELZORG

Huisarts

Medisch verslag, verpleegkundige ontslagbrief,

voorschriften, medicatie, instructies, Zorgenplan??

Elektronisch zou zeker meerwaarde zijn!

Bnn de 24u een korte synthese/samenvatting.

Medisch verslag

Elektronisch zou zeker een meerwaarde zijn!

PROF eerstelijn Door de patiënt/mantelzorger/familie

16

Complexe zorgsituatie

Meedelen van

ontslagdatum en

informatieoverdracht

gebeurt minimum 48

uur voor ontslag

In overleg met

sociale dienst en met

akkoord van de

patiënt/familie.

Vanuit zorgenplan

tijdig communiceren

en bepalen van

ontslagdatum

Informatie overdacht

Door behandelend arts

Door behandelend arts/verpleegkundige PATIENT/

MANTELZORG

Huisarts

PROF 1ste lijn

(SEMI)RESIDEN

TIELE SETTING

Door sociaal werker

PATIENT/

MANTELZORG

Huisarts

Medisch verslag (multidisciplinaire ontslagbrief) ,

voorschriften, medicatie, instructies

Medisch verslag; multidisciplinaire ontslagbrief

PROF 1ste lijn

(SEMI)RESIDEN

TIELE SETTING

Multidisciplinaire ontslagbrief

17

5 Best-practice opname- en ontslagbeleid Gentse ziekenhuizen

!Delen die in het rood zijn aangeduid willen zeggen dat hierover nog geen consensus bereikt

werd binnen de werkgroep!

5.1 (Pre)opname

5.1.1 Vóór de opnamedag

Bij een geplande opname geeft de patiënt /vertegenwoordiger informatie over de opname (datum

opname, vermoedelijke verblijfsduur en behandelend arts) door aan de aanwezige eerstelijnsdiensten en

huisarts. Indien vereist neemt hij /zij contact op met de sociale dienst van het ziekenhuis ten laatste 24uur

voor de opname. De behandelende arts (ziekenhuis) geeft poliklinisch informatie –naast het medisch luik-

rond het opname- en ontslagproces in het ziekenhuis (o.a. vermoedelijke verblijfsduur, mogelijke

problemen rond zelfredzaamheid, verwachtingen, …). Hierbij heeft de arts oog voor de psychosociale

context en continuïteit van zorg. Ook de mogelijk te nemen voorzorgen (wat na de hospitalisatie?) worden

meegedeeld aan de patiënt en zijn omgeving. Er zal optimaal gebruik gemaakt worden van patiënten

informatie brochures. Deze informatieverstrekking kan gedelegeerd worden aan een verpleegkundige/

sociaal werker die hiervoor is aangesteld. Hier rond worden duidelijke afspraken gemaakt (wie doet wat

wanneer). Mogelijke risicopatiënten worden gescreend en sociale dienst in het ziekenhuis wordt op de

hoogte gebracht indien blijkt dat zich op verschillende vlakken problemen voordoen. De

poortverpleegkundige zou een zeer belangrijke rol binnen dit proces kunnen spelen. Slechts wanneer het

om echt complexe zorgsituaties gaat zou men naar de sociale dienst kunnen door verwijzen. (Op dit

moment is een poortverpleegkundige slechts binnen bepaalde diensten aanwezig.) Wanneer men via deze

risicoscreening of reeds ervoor weet dat het om een complexe zorgsituatie gaat neemt het ziekenhuis zelf

contact op met de eerste lijn. De huisartsen hebben vaak een bredere kijk op wat mogelijk is. Zelfs

wanneer de patiënt de huisarts zelf op de hoogte wenst te brengen dient dit opgevolgd te worden gezien

de situatie soms zo complex kan worden dat de patiënt dit uit het oog verliest.

Voorbeeld van een bestaande opportuniteit:

De preoperatieve vragenlijst wordt ingevuld of meegegeven aan de patiënt. Ideaal poliklinisch? Ruimte

laten? Wat is best-practice? Jan Palfijn: de vragenlijst wordt meestal bij opname zelf ingevuld. Soms vooraf

wel een preoperatief samenwerkingsblad waarin afgesproken wordt welke onderzoeken de huisarts vooraf

zal uitvoeren. Misschien dat het vooraf invullen van de vragenlijst meer voordelen heeft dan op de dag

van de opname zelf?? Nog te bepalen wat best-practice is!!!

18

De meeste huisartsen vullen het bestaande perioperatief samenwerkingsdossier wel in en geven dit mee

aan de patiënt. Dit dossier is in principe voor alle ZH hetzelfde 27.

Barbara Devolder: De patiënt dit zelf laten invullen in het elektronisch patiëntendossier (EPD) is nu niet

mogelijk. Misschien zal dit in EPD2.0 wel kunnen? Bij patiënten die dit niet elektronisch kunnen bv;

oudere patiënten kan dit eventueel samen met de huisarts of thuisverpleegkundige?

De huisarts geeft de relevante medische informatie via een verwijsbrief mee aan de patiënt en/of

vertegenwoordiger en stuurt deze eveneens door naar de behandelende arts in het ziekenhuis. De

behandelend arts brengt op zijn beurt de huisarts op de hoogte van de opname van zijn patiënt (indien

patiënt akkoord? Is informed consent noodzakelijk? Juridisch wetgevend standpunt?).

De hulpverleners uit de thuiszorg/eerstelijn die op de hoogte zijn van de opname nemen contact op met

de sociale dienst ZH voor het verschaffen en/of opvragen van de relevante informatie. Voor complexe

patiëntensituaties wordt steeds een overzicht van de thuissituatie en aanwezige zorg doorgemaild/gefaxt

naar de sociale dienst van het ziekenhuis. Dit zou kunnen gebeuren via het thuiszorgdossier eventueel

door de zorgbemiddelaar gezien deze instaat voor het beheer en de opvolging van het thuiszorgdossier.

Self management support: Welke proactieve maatregelen heeft de patiënt reeds zelf genomen in

verband met zijn opname en de situatie na de opname? Wie is verwittigd om eventueel tijdens of

onmiddellijk na het ontslag bepaalde taken op te nemen. Heeft de patiënt zelf een vertegenwoordiger

opgegeven/aangeduid die kan dienen als aanspreekpunt ?

5.1.2 Opnamedag

Bij opname geeft de patiënt en/of vertegenwoordiger informatie (betrokken hulpverleners thuis,

zelfredzaamheid, contactpersonen,…) door aan de verpleegkundige die aan de hand van een

opnameprofiel/anamnese de (thuis)situatie van de patiënt inschat. Indien de patiënt in de onmogelijkheid

verkeert of er geen mantelzorger(s) aanwezig is/zijn dient de doorverwijzende hulpverlener uit de

eerstelijn deze informatie aan de verpleegkundige (welke? Een poortverpleegkundige?) te bezorgen. Deze

informatie wordt geïntegreerd in een globaal (elektronisch) ziekenhuisdossier. Opportuniteiten –zoals de

mogelijkheid om informatie door de patiënt via het portaal van het ziekenhuis in te brengen en deze

gegevens automatisch te integreren in het persoonlijk dossier van de patiënt- zouden maximaal moeten

benut worden.

Een grondige medische en verpleegkundige anamnese bij opname (of reeds poliklinisch?) is een

voorwaarde voor zowel goede zorgplanning tijdens het ziekenhuisverblijf als voor een goed ontslag. Het

verpleegkundig opnameprofiel is een voorgestructureerd document met anamnesegegevens van de patiënt,

verzameld door de verpleegequipe bij een ziekenhuisopname, met de bedoeling het zorgenplan op te

27

http://www.azmmsj.be/assets_db/fe-editor-v2/MMSJ-43618/Peri-operatief-samenwerkingsdoc.pdf

19

maken en maximaal te personaliseren alsook ontslagcriteria te bepalen. Op basis van het instrument

kunnen risicopatiënten gedetecteerd worden waardoor de sociale dienst tijdig kan ingeschakeld worden

met het oog op de detectie van ontslagrisico’s, financiële drempels, problemen met betrekking tot

doorstroom en een goede ontslagvoorbereiding. Volgens art.2 van het KB (28/12/2006) met betrekking

tot het verpleegkundig dossier, bedoeld in artikel 17quater van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd

op 7 augustus 1987 dient elk verpleegkundig dossier onder andere ten minste een verpleegkundige

anamnese te bevatten met alle elementen die tot doel hebben de leefgewoonten van de patiënt te

identificeren, de evaluaties, de evoluties, de huidige en potentiële wijzigingen van zijn behoeften alsook

alle elementen ter voorbereiding op zijn ontslag. Deze anamnese zou binnen de 24 u na de opname

ingevuld moeten worden. Een papieren anamnese vormt vaak een struikelblok gezien de papieren niet

steeds worden doorgegeven. Een elektronische anamnese zou dus eerder aangewezen zijn.

De verpleegkundige peilt bij de patiënt naar zijn/haar mogelijk(e) thuiszorgfiche/dossier. Dit dossier

wordt aan het patiëntendossier van het ziekenhuis op de afdeling gevoegd en alle disciplines worden op de

hoogte gebracht van de aanwezigheid ervan (bv. aanduiden in elektronisch patiëntendossier).

Indien op basis van het instrument/de anamnese blijkt dat het een complexe

thuiszorgsituatie/risicopatiënt betreft dient de sociaal dienst van het ZH gecontacteerd te worden (binnen

de 48uur na opname). Alle disciplines (ILT, ergo, logo, kine, psycholoog,…) hebben toegang tot de

informatie voortvloeiend uit het verpleegkundig opnameprofiel. (Privacy?)

De verwachte ontslagdatum dient bij opname ingebracht en indien noodzakelijk (dynamisch gegeven)

aangepast te worden tijdens het verblijf van de patiënt. Zoals reeds aangegeven in de inleiding vindt het

lean-denken meer en meer ingang in de ziekenhuiscontext. Een van de aspecten die hier aangegeven

wordt is dat reeds bij het toewijzen van een bed eveneens het ontslagtijdstip aan alle partijen bekend

gemaakt en gevisualiseerd wordt.

5.1.3 Mogelijke acties:

Ontwikkelen minimale dataset noodzakelijke gegevens uit de eerstelijn (uniform voor de regio)

Gebruik maken van een vast sjabloon bestaande uit de verschillende belangrijke gebieden op basis

van rubrieken en items die ( elektronisch) kunnen ingevuld worden.

Het zorgenplan opmaken van bij de opname van de patiënt. Daarin worden zowel de doelen die

vooraf thuis werden opgesteld, opgenomen als de doelstelling(en) waarvoor de patiënt wordt

opgenomen. Nadeel is dat deze doelstellingen, gezien de steeds kortere opname duur, zelden bij

het ontslag gehaald worden en dus na het ontslag volgens een bepaalde planning thuis verder

dienen opgenomen te worden .

Ontwikkelen minimale gegevens verpleegkundig opnameprofiel met risico screening.

20

Binnen het ZH wordt, per opgenomen patiënt, een hulpverlener (afhankelijk naar gelang de

opportuniteit een VP/MW/Ergo/…) als O&O manager aangesteld. Deze volgt de patiënt

binnen het ZH op van bij de opname tot na het ontslag thuis . Hij/zij is de aanspreekpersoon

voor de eerstelijnshulpverlener en de patiënt/vertegenwoordiger tijdens diens opname.

Een standaard verwijsbrief te gebruiken door alle verwijzende artsen. De vormgeving kan

verschillen maar inhoudelijk dient de informatie gestandaardiseerd te zijn.

5.2 Verblijf

Alle patiënten worden besproken op een (minstens wekelijks) interdisciplinair (min. 2 verschillende

disciplines) overlegmoment op de afdeling. Tijdens dit overleg wordt het zorgenplan vervolledigd met de

identificatie van het probleem, het formuleren van zorgdoelen en plannen wie wat doet op welk tijdstip

alsook een evaluatie van het opgemaakte zorgenplan. Dit zorgenplan wordt gecommuniceerd naar en

afgestemd met de patiënt/vertegenwoordiger.

Zorgenplan binnen de verschillende ziekenhuizen;

o AZ Maria Middelares: Het zorgenplan maakt deel uit van het groot elektronisch

patiëntendossier met leesrecht voor bepaalde disciplines. Dit plan is enkel opgesteld door de

sociale dienst en bijgevolg dus niet multidisciplinair.

o In het elektronisch dossier (SYNOPS) kan de maatschappelijk werker/ontslagmanager het

ontslagplan vermelden. Interne liaison, verpleegkundigen, artsen, kiné, ergo, logo,

psychologen kunnen dit lezen. Ze hebben ook schrijfrecht. Er is dus overleg tussen de

diverse zorgverleners.

o AZ St-Lucas: Het systeem Orbis is wel al multidisciplinair maar andere systemen nog niet.

Het is wel voor iedereen zichtbaar.

o Jan Palfijn: Binnen de dienst geriatrie is het voor iedereen zichtbaar.

o Uz: Binnen de dienst revalidatie staat men hier het verst mee. (Misschien eens een kijkje gaan

nemen?)

Zou het mogelijk gemaakt moeten worden dat de eerstelijn dit zorgenplan inkijkt? Het is moeilijk

in te schatten of dit niet indruist tegen de wet op de privacy, maar in principe zouden toch enkele

zaken zoals medicatie, zorgdoelen,… ook voor de eerstelijn zichtbaar moeten zijn.

Een elektronisch zorgplan zou zeker een meerwaarde vormen. Eventueel de grote lijnen op

papier zetten maar de ziekenhuizen dit zelf specifiek laten invullen? Afstemming tussen het e-

zorgplan binnen de eerstelijn en dit binnen het ziekenhuis is noodzakelijk.

21

Zoals reeds aangegeven dient de patiënt centraal gesteld worden. Ook in de literatuur wordt aangegeven

dat de patiënt dient betrokken te worden in de besluitvorming aangaande het ontslag of de keuze van een

bepaalde residentiële voorziening. 28 De verwachte ontslagdatum wordt geëvalueerd en indien nodig

aangepast.

De Advisory Board International29 ging mogelijke oorzaken van het missen van het geplande

ontslagtijdstip na. Uit dit onderzoek blijkt dat patiënt of familiegerelateerde aspecten voor 50% aan de

basis van het uitstel liggen.

Figuur: Oorzaken van het missen van het geplande ontslagtijdstip (ABI)

De eerstelijn organisaties of centraal aanspreekpunt? nemen spontaan contact op met de dienst

maatschappelijk werk van het ziekenhuis en wisselen de nodige gegevens uit (bij voorkeur maximum

24uur na opname).

De sociale dienst van het ziekenhuis geeft de nodige informatie door aan de verschillende disciplines in

het ziekenhuis en schrijft de nuttige gegevens in het globaal (elektronisch) ziekenhuisdossier.

Op basis van de verkregen informatie intern en extern maakt de sociaal werker een inschatting van de

situatie. Indien nodig neemt zij/hij contact op met de betrokken hulpverleners in de eerstelijn (indien nog

niet gebeurde) en/of de huisarts. Zowel de verwachtingen i.v.m. de ontslagbestemming als psychosociale

context, financiële en administratieve drempels maar eveneens praktische moeilijkheden en hulpmiddelen

met betrekking tot de nazorg thuis worden bevraagd (bv. trappen, opstapjes, handgrepen, krukken,

ziekenhuisbed…). De externe eerstelijnspartners worden maximaal betrokken bij de voorbereiding op het

ontslag. HOE concreet? De eerstelijnsdiensten krijgen de mogelijkheid aangeboden om ‘inloopmomenten’

binnen de sociale dienst van het ziekenhuis te organiseren. De dienst maatschappelijk werk fungeert als

28 Grönroos, E. & Perälä, M. Home care personnel’s perspectives on successful discharge of elderly clients from hospital to home location. 2005, Scandinavian Journal of Caring Sciences, 2005, 19, 288-295. 29 http://www.advisory.com/International

22

aanspreekpunt en vraagbaak voor eerstelijnshulpverleners rond de opname en ontslag van een patiënt,

waarrond de nodige hulp georganiseerd wordt/is.

Bij een niet-complexe zorgsituatie informeert de patiënt/vertegenwoordiger de betrokken

eerstelijnpartners. Betrouwbaarheid?

Wanneer men voor of tijdens het verblijf weet heeft van een complexe zorgsituatie zou men al tijdens het

verblijf een MDO moeten organiseren zodat alles in gereedheid kan gebracht worden nog voor de patiënt

naar huis komt. De inschatting om een thuiszorgteam te organiseren, dient te gebeuren in overleg met de

eerstelijnspartners en de sociale dienst van het ziekenhuis. De aanvraag van een thuiszorgteam kan vanuit

beide settings gebeuren. De organisatie ervan gebeurt vanuit de eerstelijn.

5.2.1 Mogelijke acties:

Ontwikkelen basisvoorwaarden, tips en tricks kwalitatief interdisciplinair overleg binnen het ZH.

Ontwikkelen van basissjabloon/elementen voor zorgenplan (op basis van bestaande

documenten).

Vast tijd moment binnen het ZH op alle afdelingen om een interdisciplinair overleg te plannen

over alle betrokken patiënten.

5.3 Effectieve ontslag

Een vlotte organisatie van het effectieve ontslag vergt specifieke voorbereiding en tijd, samenwerking,

vaardigheden en begrip van alle betrokkenen. Het maken van goede afspraken en het schriftelijk

vastleggen ervan in het patiëntendossier is noodzakelijk. Dit vloeit voort uit het multidisciplinair

opgemaakte zorgenplan tijdens het verblijf (en is geenszins een eenzijdige medische beslissing tijdens ‘de

toer’).

Mededeling van de ontslagdatum en het -uur aan de patiënt en familie: De behandelende arts of

verpleegkundige informeert de patiënt en de familie ten laatste 24u voor het ontslag over de definitieve

ontslagdatum en het –uur (complexe en niet-complexe zorgsituatie).

Bij complexe zorgsituaties zal de behandelende arts minstens 48u voor het geplande ontslag uur de sociaal

werker consulteren omtrent de haalbaarheid van het vooropgestelde ontslagmoment. De haalbaarheid

wordt bepaald door de risicograad van de patiënt, de context en de ontslagbestemming. Het onderscheid

tussen laag – en hoog risicopatiënten wordt gemaakt op basis van een aantal specifieke indicatoren uit het

opnameprofiel en wordt bijgestuurd door informatie uit het interdisciplinair overleg.

Bovenstaande is slechts geldig indien de vorige stappen (cfr opname en verblijf) gerealiseerd zijn. Eigenlijk

is het de bedoeling dat al zoveel mogelijk het ontslagproces waaronder de datum , de bestemming en de

23

modaliteiten van het ontslag verloop tijdens het verblijf zelf geregeld werd. In de ideale situatie zou enkel

de ontslagdatum nog meegedeeld moeten worden.

De ontslagbeslissing en de –bestemming: De ontslagbeslissing en de -bestemming worden enkel na

consensus tussen de arts en de sociaal werker aan de patiënt en/of familie meegedeeld. De patiënt en/of

familie moeten akkoord gaan met de ontslagbeslissing en de -bestemming.

Mededeling van de ontslagdatum en het -uur aan de professionele eerstelijnpartners: De ontslagdatum en

het -uur worden tijdig bekend gemaakt aan de huisarts/professionele eerstelijnszorg, zodanig dat de

continuïteit van de zorg gegarandeerd kan worden.

Hulpverleners in de eerstelijn worden door de patiënt/familie/mantelzorg of door de betrokken sociaal

werker op de hoogte gebracht van het ontslagmoment. Duidelijke afspraken omtrent de zorg na ontslag?

worden (schriftelijk) vastgelegd. Bij complexe zorgsituaties (bij organisatorische, sociale en/of medische

problemen) neemt de sociaal werker de taak op zich de hulpverleners in de eerstelijn te contacteren. De

behandelende arts en de sociaal werker van de afdeling spreken af wie de huisarts of de verwijzende

specialist op de hoogte brengt. Beter nu beslissen dat slechts één persoon b.v. de ontslagmanager binnen

het ZH de huisarts en/of de verwijzende specialist en de andere hulpverleners van de ontslagdatum en uur

op de hoogte brengt! Kwestie van slechts één persoon de eindverantwoordelijkheid in handen te geven.

Vervoer: Indien de patiënt en/of familie/mantelzorg niet zelfstandig kan instaan voor de vervoerregeling

naar huis of het thuisvervangend milieu zal de sociaal werker of de aangeduide dienst/functie instaan voor

de vervoerregeling. Wie dit opneemt in welke omstandigheden dient op voorhand vastgelegd te worden.

Noodzakelijke documenten: De gezamenlijke en gebundelde ontslaginformatie (o.a. geschreven instructies

en afspraken) wordt mondeling toegelicht en schriftelijk meegegeven aan de patiënt bij het ontslag en

overgemaakt aan de door de patiënt aangewezen huisarts. De overdracht van de praktische informatie en

van het verdere behandelingsplan (medische, verpleegkundige en paramedische

ontslagdocumenten/ontslagbrief) dienen gebundeld te worden in een multidisciplinaire ontslagbrief. Alle

informatie in 1 brief naar de huisarts + andere betrokken disciplines? Eventueel het zorgenplan ook

meegeven? In de toekomst zou het zeer nuttig zijn wanneer een elektronisch systeem uit verschillende

rapporten één ontslagbrief zou kunnen trekken.

In art 2 van het KB (3/05/1999) houdende de bepaling van de algemene minimumvoorwaarden waaraan

het medisch dossier, bedoeld in artikel 15 van de wet op de ziekenhuizen gecoördineerd op 7 augustus 4

1987 moet voldoen staat dat het onder andere ten minste een afschrift van het ontslagverslag (punt 9) dat

volgens artikel 3 het volgende moet omvatten:

Het voorlopig verslag dat de onmiddellijke continuïteit van de zorg waarborgt: dit wordt

ofwel meegegeven aan de patiënt die het aan de behandelend arts en aan ieder betrokken arts

24

bezorgt, of het wordt rechtstreeks aan de behandelend arts en ieder betrokken arts bezorgd.

Het bedoelde verslag bevat alle informatie die het voor elke door de patiënt geconsulteerde

arts moet mogelijk maken de continuïteit der zorg te verzekeren.

Het volledig verslag over het ziekenhuisverblijf ondertekend door de arts die voor de patiënt

verantwoordelijk is. Dit wordt door de arts van het ziekenhuis aan de door de patiënt

aangewezen arts overgemaakt. Dit rapport omvat de meest kenmerkende anamnestische,

klinische, technische en therapeutische gegevens over de hospitalisatie en de vereiste nazorg.

Vaak blijkt dat de overdracht van deze gegevens wel worden doorgegeven maar dat dit vaak zeer

lang duurt. Binnen de best-practice zouden we een termijn moeten bepalen waarbinnen deze

overdracht moet gebeuren.

Er zou minimum 24 uur na het ontslag een document beschikbaar moeten zijn met een soort

samenvatting van wat gebeurde. Nog niet de volledige ontslagbrief maar toch al een korte

synthese.

Nog te integreren in de best-practice

Barbara De Volder: Het Collaboratief Zorgplatform (CoZo) is een platform voor samenwerking

tussen zorgconsumenten, zorgverleners en zorgactoren met als missie een betere informatie

doorstroming te bewerkstelligen en op die manier het zorgproces nog te verbeteren.

Het is gegroeid vanuit een open visie rond zorg voor de toekomst, met respect voor de eigenheid

van iedere partner en met inachtneming van maximale beveiliging en bescherming van de privacy

naar de patiënt toe.

Meer over CoZo: www.cozo.be

Artikel 4 betreffende het verpleegkundig ontslagrapport (KB 28/12/2006 mbt verpleegkundig dossier,

bedoeld in artikel 17quater van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987) geeft aan

dat het alle elementen bevat die onontbeerlijk zijn voor het verzekeren van de continuïteit van de

verpleegkundige zorg; het rapport wordt ofwel meegegeven aan de patiënt ofwel bezorgd aan de

behandelend gezondheidsbeoefenaar of aan de gezondheidszorgberoepsbeoefenaar die door de patiënt

werd aangewezen

Afspraken over voorschriften, instructies, medicatie en medisch materiaal: De arts geeft de patiënt de

nodige medicatievoorschriften mee en geeft uitleg met betrekking tot de te nemen medicatie na ontslag

(welke, doel, dosis, momenten van inname, termijn, …). Enkel medicatie en verbandmateriaal dat nog

nodig is op de dag van ontslag wordt meegegeven maar niet om bijvoorbeeld weekends te overbruggen.

Indien meer of specifieke medicatie nodig is moet contact opgenomen worden met de

25

ziekenhuisapotheker. Medisch materiaal (bijv. specifiek toestel) wordt soms wel meegegeven. Ook

hierover zullen vóór het ontslag afspraken gemaakt worden en voorbereidingen getroffen worden, zodat

de patiënt tijdig over al het nodige kan beschikken (opgenomen in het zorgenplan). Ook informatie rond

de verdere verzorging, belangrijke mededelingen en instructies worden meegegeven.

Het thuiszorgdossier: Indien er een thuiszorgdossier of fiche aanwezig was bij opname, wordt dit door de

sociaal werker opnieuw meegegeven aan de patiënt bij het ontslag.

Checklist: Om een goede ontslagvoorbereiding te kunnen uitwerken kan een checklist uitkomst bieden of

kunnen de cruciale afspraken als reminders verwerkt worden in het patiëntendossier (hard copy of

elektronisch).

5.3.1 Mogelijke acties:

Ontwikkelen minimale dataset noodzakelijke gegevens bij ontslag uit het ziekenhuis

Een schematisch overzicht van de verschillende actoren en de verschillende fasen met een meer

doorgedreven aanduiding van timing. Het volledige proces zou in detail gevisualiseerd moeten

kunnen worden. Steeds met verwijzing naar eventuele checklist met aanduiding van kritieke

punten en duidelijke aanduiding van rollen en verantwoordelijkheden. Hierin zou ook duidelijk

vermeld moeten staan wie wat doet en wanneer.