Beleid in diagnose en behandeling van borstcarcinoma

Goedgekeurd op MCO de dato 15 november 2016

BELEIDSLIJNEN BORSTCARCINOMA

A. DIAGNOSTIEK : steeds TRIPLE diagnostiek: klinisch onderzoek-

mammografie/echografie -APO voor operatie/therapieplanning

- anamnese (persoonlijk, medicamenteus, MPstatus, familiaal)

- klinisch onderzoek:

o inspectie

asymmetrie

huidretractie

tepelretractie

eczeem van tepel of areola

mastitistekens (roodheid, oedeem)

o palpatie:

ligging in de borst, afmetingen in 2 dimensies, verhouding tov. de huid

en de spieren

okselklieren: aanwezig, verdacht, lokalisatie: laag, hoog axillair,

supraclaviculair en heterolateraal

Opsporen van opwekbaar tepelvochtverlies (unilateraal vochtverlies is

meer verdacht dan bilateraal)

- gynaecologisch onderzoek

- beeldvorming

o mammografie en echografie (beide onontbeerlijk ,mammografie alleen

onvoldoende)

Nota BI-RADS classificatie voor beschrijving van de mammografie

BI-RADS 1 en 2: Normaal of benigne

Waarschijnlijk benigne (<2% kans op maligniteit)

Klinische follow-up en routine mammografie

BI-RADS 3: Waarschijnlijk benigne

Waarschijnlijk benigne (<2% kans op maligniteit)

Keuze tussen controle na 6 maanden of echografisch

geleide FNAC, core biopsie of mammotome biopsie, of

aspiratie in geval van cyste

BI-RADS 4a, b: 4a = licht verdacht tussen >2% en <50%

4b = sterk verdacht, tussen 50% en 90%

core biopsie/chirurgie

BI-RADS 5: maligne (>90%)

core biopsie/chirurgie

o bij single duct tepelvochtverlies (zonder tumorale massa) ook galactografie en

cytologisch onderzoek van het tepelvocht vóór het uitvoeren van de galacto!

Bij tepelvochtverlies uit multipele melkgangen: mammo-echografie

o Bij galactorrhea: mammo-echografie en prolactine dosage


o Bij Paget eczeem van de tepel (zonder tumorale massa op mammo-echografie

en KST): huidbiopt van de areola of tepel onder locale anesthesie.

o (KST borsten): enkel in overleg met de radioloog (moeilijke interpretatie van

echo-mammografie bvb invasief lobulair carcinoma bij dense borsten,

multifocale, multicentrische of bilaterale tumoren, prothesen, of voor

neoadjuvante therapie).

Bij nieuwe bevindingen op KST bij: nieuwe gerichte echo laten doen.

Indien KST: bij voorkeur in de 2e week postmenstrueel (minder vals

positieven).

- cyto- en histopathologisch onderzoek

o Core biopsie van de primaire tumor onder echogeleide

o Ook FNAC van echografisch suspecte klieren (GEEN core biopsie)

Steeds histologische confirmatie van maligniteit voor operatie/therapieplanning

o Snel beleid bepalen

o Echte patiënt counseling mogelijk preoperatief (invasief, receptor en Her2-

neu status)

o 1 procedure tijdens heelkunde

o Minder heelkunde voor goedaardige letsels

o “Europese richtlijn”: bij minstens 90% moet er een pre-operatieve diagnose

zijn

Indien bevestiging (of sterk vermoeden) van maligniteit: verder stadium bepalen.

B. STAGING

B.1. Preoperatieve staging

- Bloedonderzoek: cofo, stolling, levertesten, ionogram, calcium, nierfunctie, CA15.3

- Bij alle patiënten met (sterke verdenking van) invasieve tumor:

Rx thorax, Echo lever, Botscan (zo nodig aangevuld met gerichte beeldvorming bij

twijfel)

Uitzondering: bij laag risico op metastasen (cTisN0 of cT1N0) zijn deze onderzoeken

niet nodig omdat de kans op detecteerbare metastasering bij diagnose extreem laag is

(CMAJ 15;164(10):1439).

- Bij cT3-4 of cN2-3: PET-CT

- Bij klinisch vermoeden van ingroei in de musculus pectoralis ook best CT of MRI thorax

om de aflijning t.o.v. de musculus pectoralis te bepalen met het oog op chirurgie.

B.2. TNM staging

Bij multipele simultane tumoren in één borst wordt de tumor met de hoogste T categorie gebruikt voor de classificatie. Simultane bilaterale borsttumoren moeten onafhankelijk geklasseerd worden. Voor cTNM geldt zowel het klinisch onderzoek als beeldvorming (bvb mammografie).


cTNM T – Primary tumor

Tx Primary tumor cannot be assessed

T0 No evidence of primary tumor

Tis Carcinoma in situ

Tis (DCIS) Ductal carcinoma in situ

Tis (LCIS) Lobular carcinoma in situ

Tis (Paget’s) Paget’s disease of the nipple with no tumor (when associated with a tumor, it is classified according to the size of the tumor)

T1 Tumor 2 cm or less in greatest dimension

T1mic Microinvasion 0.1 cm or less in greatest dimension

When there are multiple foci of microinvasion, the size of only the largest focus is used to classify the microinvasion (do not use the sum of all individual foci). The size of multipele foci should be noted however as with multiple larger invasive carcinomas.

T1a Tumor more than 0.1 cm but not more than 0.5 cm in greatest

dimension

T1b Tumor more than 0.5 cm but not more than 1 cm in greatest

dimension

T1c Tumor more than 1 cm but not more than 2 cm in greatest

dimension

T2 Tumor more than 2 cm but not more than 5 cm in greatest dimension

T3 Tumor more than 5 cm in greatest dimension

T4 Tumor of any size with direct extension to (a) chest wall or (b) skin, only

as described below

Chest wall includes ribs, intercostals muscles, and serratus anterior muscle, but not pectoralis muscle

T4a Extension to chest wall, not including pectoralis muscle

T4b Edema (including peau d’orange) or ulceration of the skin of the

breast, or satellite skin nodules confined to the same breast

T4c Both T4a and T4b

T4d Inflammatory carcinoma

This is characterized by diffuse, brawny induration of the skin with an erysipeloid edge, usually with no underlying mass. Dimpling of the skin, nipple retraction, or other skin changes, except those in T4b and T4d, may occur in T1, T2, or T3 without affecting the classification.


N – regional lymph nodes

Regionale lymfeklieren:

Axillair (ipsilateraal): klieren interpectoraal (Rotter) en langs de axillaire venen kunnen onderverdeeld worden naargelang het niveau:

Level I (low axilla): lymfeklieren lateraal van de laterale boord van de musculus pectoralis minor

Level II (mid axilla): lymfeklieren tussen de mediale en laterale bord van de musculus pectoralis minor en de interpectorale (Rotter) klieren

Level III (apical axilla): apicale lymfeklieren en klieren mediaal van de mediale boord van de musculus pectoralis minor, met uitzondering van de subclaviculaire of infraclaviculaire klieren.

Infraclaviculaire (subclaviculaire) klieren (ipsilateraal) Mammaria interna (ipsilateraal): lymfeklieren in de intercostaal ruimte langs de

rand van het sternum in de endothoracale fascia.

Supraclaviculair (ipsilateraal).

Andere lymfeklieren (cervicaal, contralateraal mammaria interna), moeten als M1 beschouwd worden.

Nx Regional lymph nodes cannot be assessed (e.g. previously removed)

N0 No regional lymph node metastasis

N1 Metastasis in movable ipsilateral axillary lymph node(s)

N2 Metastasis in fixed ipsilateral axillary lymph node(s) or in clinically apparent* ipsilateral internal mammary lymph nodes(s) in the absence of clinically evident axillary lymph node metastases

N2a Metastasis in axillary lymph node(s) fixed to one another or to other structures N2b Metastasis only in clinically apparent* ipsilateral internal mammary

lymph nodes(s) in the absence of clinically evident axillary lymph node metastases

N3 Metastasis in ipsilateral infraclavicular lymph node(s) with or without axillary lymph node involvement; or in clinically apparent* ipsilateral internal mammary axillary lymph node metastasis; or metastasis in ipsilateral supraclavicular lymph node(s) with or without axillary or internal mammary lymph node involvement

N3a Metastasis in infraclavicular lymph node(s) N3b Metastasis in internal mammary and axillary lymph nodes N3c Metastasis in supraclavicular lymph node(s) *clinically apparent= detected by clinical examination or by imaging studies excluding lymphoscintigraphy

M- Distant metastasis

Mx Distant metastasis cannot be assessed M0 No distant metastasis M1 Distant metastasis


pTNM

pT: Corresponds to cT categories.

But there may not be gross tumor at the margins of resection.

Only the invasive component counts (not in situ)

pM: Corresponds to cM categories.

pN: At least level I should have been resected to allow evaluation (generally 6 or more lymph nodes)

If classification is based only on sentinel node biopsy without subsequent axillary lymph node dissection, it should be designated with (sn)

pNx: Regional lymph nodes cannot be assessed (e.g. previously removed, or

not removed for pathologic study)

pN0: No regional lymph node metastasis.

Cases with isolated tumor cells in regional lymph nodes are classified as pN0. Isolated tumor cells are single tumor cells or small clusters of cells, not more than 0.2 mm in greatest dimension, that are usually detected by immunohistochemistry or molecular methods but which may be verified on HeE stains. Isolated tumor cells do not typically show evidence of metastatic activity, e.g., proliferation of stromal reaction.

pN1mi:Micrometastasis (larger than 0.2 mm, but none larger than 2 mm in greatest dimension)

pN1: Metastasis in 1-3 ipsilateral axillary lymph node(s), and/or in ipsilateral internal mammary nodes with microscopic metastasis detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent*

pN1a: Metastasis in 1-3 axillary lymph node(s), including at least one larger than 2 mm in greatest diameter.

pN1b: Internal mammary nodes with microscopic metastasis detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent*

pN1c: Metastasis in 1-3 axillary lymph node(s) and internal mammary nodes with microscopic metastasis detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent*

*not clinically apparent = not detected by clinical examination or by imaging studies excluding lymphoscintigraphy

pN2: Metastasis in 4-9 ipsilateral axillary lymph node(s), or in clinically apparent ipsilateral internal mammary nodes in the absence of axillary lymph node metastasis (clinically apparent = detected by clinical examination or by imaging studies (excluding lymphoscintigraphy) or grossly visible pathologically).

pN2a: Metastasis in 4-9 axillary lymph node(s), including at least one larger than 2 mm.

pN2b: Metastasis in clinically apparent internal mammary nodes, in the absence of axillary lymph node metastasis


pN3: Metastasis in 10 or more ipsilateral axillary lymph node(s); or in ipsilateral infraclavicular lymph nodes; or in clinically apparent ipsilateral internal mammary nodes in the presence of one or more positive axillary lymph nodes; or in more than 3 axillary lymph nodes with clinically negative, microscopic metastasis in internal mammary lymph nodes; or in ipsilateral supraclavicular lymph nodes.

pN3a: Metastasis in 10 or more axillary lymph nodes (at least one larger than 2 mm) or metastasis in infraclavicular lymph nodes.

pN3b: Metastasis in clinically apparent ipsilateral internal mammary nodes in the presence of one or more positive axillary lymph nodes; or metastasis in more than 3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes with microscopic metastasis detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent.

pN3c: Metastasis in supraclavicular lymph node(s)

Stage grouping

Stage 0 Tis N0 M0

Stage I T1 N0 M0

Stage II A T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Stage IIB T2 N1 M

T3 N0 M0

Stage IIIA T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1, N2 M0

Stage IIIB T4 N0, N1, N2 M0

Stage IIIC Any T N3 M0

Stage IV Any T Any N M1

C. CARCINOMA IN SITU (CIS)

C.1. Lobulair CIS (LCIS kleincellig)

- pathologische diagnose

- = risicofactor voor invasief borstca (bilateraal; ductaal en lobulair)

- Resectie aangewezen gezien onzeker biologisch gedrag

- behandeling:

o conservatief: Follow-up (levenslang): 6-maandelijks anamnese en K.O.; jaarlijks RX

en echo borsten;


o Tamoxifen zo receptorpositief te bespreken met patiënte; 20mg/d 5 jaar

o ofwel: profylactisch bilateraal ME en reconstructie (voordeel: geen FU, geen

tamoxifen)

- geen radiotherapie noch chemotherapie

C.2. Ductaal CIS (DCIS en LCIS grootcellig of met comedonecrose)

- mastectomie (+ sentinel procedure) zo uitgebreid (> 5 cm) of multifocaal weinig

gedifferentieerd DCIS: genezingspercentage + 98% ; ME is ook optie indien geen RT

mogelijk is

- locale excisie en nabestraling: vrije marges essentieel

o vrije marge: >10mm = voldoende; zo kleine laaggradige tumor geen

aanvullende RT nodig.

o 1mm = onvoldoende:

re-excisie en radiotherapie zo wens voor BCT

anders totale mastectomie al dan niet met reconstructie

o 1-10mm: onvoldoende gegevens, kleinere marges verminderen risico voor

recidief. Boost thv. tumorbed.

- Tamoxifen 20mg/d 5jaar: bij ER positieve tumoren. Reduceert ipsilateraal en

contralateraal recidiefrisico. Er is geen aangetoond overlevingsvoordeel.

- F.U.: An. en K.O./6mnd eerste 5 jaar; /12mnd na 5 jaar. RX Mammo jaarlijks

- Prognose wordt mede bepaald door de gewijzigde VNPI index:

Impact van VNPI op prognose: (exclusie van patiënten die mastectomie kregen)

10j local recurrence free survival 10j breast cancer specific survival

VNPI 4-6 96% 100%

VNPI 7-9 73% 97.7%

VNPI 10-12 37% 97.6%

C.3. Paget van de borst:

o Aandoening van de tepel en areola, eventueel overgrijpend op de periareolaire huid

o Eczeemachtig uitzicht met korstvorming, afschilfering tot zelfs erosieve huidletsels.

o Histologisch: DCIS spreidend in het epiderm.


o Al of niet geassocieerd met een onderliggend invasief of niet invasief carcinoma in het

borstklierweefsel.

Diagnose

Incisionele biopsie onder locale anesthesie zo onderliggende pathologie uitgesloten werd. Zo

micro’s of massa in de borst: klassiek bilan met CNB en staging (cf. richtlijn m.b.t. operabele

tumoren).

Behandeling

1. Zo onderliggende micro’s (CNB: DCIS of LCIS) of invasieve tumor: te

behandelen als een klassiek in situ of invasief carcinoom, dat dan wegens zijn

spreiding behandeld wordt met mastectomie.

2. Zo geen onderliggend in situ of invasief carcinoom:

a. RT borst +/- boost: RT borst 25 x 2 Gy + boost op de tepel 8 x 2 Gy

met 6 Mev elektronen (met bolus!).

b. Conus excisie van het tepelareolair complex gevolgd door RT (cfr.

borstsparende).

3. Systemische therapie: Geen solide gegevens voor het nut van adjuvant

tamoxifen bij pure Paget. In principe cfr. Hormoontherapie bij DCIS (tenzij

andere onderliggende letsels).

Follow-up

Idem als voor DCIS bij pure Paget, zoniet cf. invasieve tumoren

D. HEELKUNDIGE BEHANDELING OPERABELE INVASIEVE TUMOREN

D.1. Borstsparende chirurgie

Brede tumorresectie of lumpectomie met okselstaging in geval van invasieve carcinomen

(sentinel node of okselevidement).

Indicaties

Vermits de tumor met een marge van minstens 1 cm verwijderd dient te worden, is de

relatieve grootte van de tumor in verhouding tot de grootte van de borst een belangrijke

parameter bij het bepalen van de mogelijkheid tot een borstsparende operatie.

Voorbeeld:

DCIS

T1N0, N1

T2N0, N1

Kleine tumoren met beperkte overliggende huidinvasie

Exclusiecriteria

Tumor relatief te groot in verhouding tot het borstvolume

Multicentrische tumoren en multifocale indien deze niet in één brede excisie kunnen

worden weggenomen


Uitgebreid begeleidend ductaal carcinoma in situ (diffuse pathologische

microcalcificaties)

Relatief exclusiecriterium: retro-areolair gelegen tumor (ook

tepelareolacomplexresectie is mogelijk)

Contra-indicatie voor radiotherapie, zoals vroegere bestraling op de borst,

zwangerschap, ataxia teleangiectasia, ...

Techniek

Incisie boven de tumor: peri-areolair, radiair of volgens de huidlijnen.

Scherpe dissectie van de letsels waarbij dit in toto verwijderd wordt, met een marge

van minstens 1 cm. Na oriënteren van het letsel wordt het specimen vers voor

anatomopathologie verwezen.

Plaatsen van clips (minimum 4) in de tumorholte. Na eventuele mobilisatie van het

borstklierweefsel rondom de tumorholte kan de tumorholte radiair of concentrisch

worden gesloten. De huid wordt bij voorkeur intradermaal gesloten.

D.2. Mastectomie

Indicaties

Alle tumoren die niet in aanmerking komen voor borstsparende chirurgie of indien de patiënte

geen borstsparende ingreep wenst.

Exclusiecriteria

Locally advanced borstcarcinoma: T4, N2, N3 en gemetastaseerd borstcarcinoom: M1. Hier

vormt systemische therapie de eerste behandeling (eventuele uitzondering: mastectomie om

hygiënische redenen).

Technieken

Mastectomie simplex:

Horizontale of radiaire ovalaire incisie over de borst. Vrijprepareren van de craniale en

caudale huidflap. En bloc resectie van het borstklierweefsel met de fascia van de pectoralis

major. Hemostase en sluiten op 1 à 2 redondrains. Oriënteren van het resectiestuk met bv. 1

hechting craniaal.

Mastectomie en okselevidement volgens Madden-Patey:

Horizontale of radiaire racketvormige incisie over de borst. Vrijprepareren van de craniale en

caudale huidflap. En bloc resectie van het borstklierweefsel met de fascia van de pectoralis

major. Aan de rand van de musculus pectoralis minor wordt de okselruimte geopend.

Opzoeken van de nervus thoracicus longus, vena axillaris en subclavia en de thoracodorsale

bundel. En bloc resectie van de borstklier met het okselklierweefsel level I, II en (bij

uitgebreide kliermetastasering) level III. De nervus thoracicus longus, de thoracodorsale

bundel, de laterale pectorale zenuw worden gespaard. De bovenste en/of onderste

intercostobrachiale zenuw kan worden opgeofferd of gespaard. De ruimte van Rotter (level II)

tussen de musculus pectoralis major en minor dient te worden geopend en te worden

gepalpeerd.

Bij palpabele kliermetastasen hier dient deze afzonderlijk te worden uitgeruimd.


Hemostase. Aanbrengen van, bij voorkeur, 2 drains: 1 prepectoraal en 1 axillair.

De huid wordt best intradermaal gesloten om esthetische redenen.

D.3. De sentinel procedure

Definitie

De sentinel node of schildwachtklier is de eerste lymfeklier waarnaar tumorcellen

rechtstreeks draineren. Dit is gebaseerd op de theorie van sequentiële metastasering van de

tumor in de regionale lymfeklieren. Andere klieren in hetzelfde lymfatische gebied worden

pas later aangetast.

De sentinel wordt enkel geëvalueerd op definitieve coupes, geen vriescoupes meer

Indicaties (Giuliano A, Ann Surg 2011)

- Bij invasieve tumoren sentinel bij klinisch en radiologisch negatieve axilla ongeacht de grootte, lokalisatie, en/of multicentriciteit van tumor

- Bij DCIS: verschillende subgroepen met verhoogde kans op invasieve tumor:

o graad III

o massa-effect bij palpatie of echografie

o multicentrisch DCIS

- subgroepen waarin sentinelprocedure niet aangewezen is

o Axillaire chirurgie in recente voorgeschiedenis (5-10j)

o Na preoperatieve systemische therapie

o Post –chemo of post-radiotherapie borst

o Mastitis

o Contra-indicaties voor gebruik isotopen

Prodedure bij positieve sentinel (Giuliano A, Ann Surg 2011)

- Okseluitruiming wordt slechts overwogen wanneer de kans op residuele tumor in de

axilla groter is dan het gemiddelde risico op lymfoedema (27%). Dit risico kan

ingeschat worden via een nomogram (vb. MD Anderson Breast Cancer Nomogram)

- De filosofie van axillaire exploratie is eerder prognostisch dan curatief maar het is wel

de bedoeling om geen tumorlading achter te laten.

- Okselevidement zo geen radiotherapie of zo geen systemische therapie

D.4. Okseluitruiming

Indicaties

- Bij alle invasieve tumoren waar er een contra-indicatie bestaat voor een

sentinelprocedure of indien de sentinel node niet kan worden gelokaliseerd.

- Bij alle invasieve tumoren bij klinisch positieve oksel en bij echografisch en cytologisch positieve klieren

- Procedure bij positieve sentinel, zie boven

Techniek

Een standaard okselevidement omvat level I en II, zoals deze worden beschreven anatomisch

ten opzichte van de musculus pectoralis minor. De ruimte van Rotter behoort tot level II. Bij

uitgebreide kliermetastasering is de uitruiming van level III aangeraden.


Borstreconstructie na mastectomie

Kan gelijktijdig of na 1 - 2j uitgevoerd worden.

Radiotherapie bij autologe reconstructie idem als voor invasieve tumoren.

Cave: radiotherapie na prothese! Te overleggen met de radiotherapeut preoperatief!!!

Welke modaliteit /soort flap: individueel overleg tussen patiënte en plastisch chirurg.

D.5. Postoperatieve zorgen

Kinesitherapiebeleid na okselevidement:

Mobilisatie schouder 1x/dag vanaf dag 2. Verder te zetten tot volledige recuperatie van de

schouderfunctie. Geen lymfedrainage tot verwijderen drains!

Uitwendige borstprothese:

Voorlopige prothese zo snel mogelijk na het verwijderen van de drain en heling van de wonde

Silicone prothese: zo litteken stevig geheeld en postradiotherapie sekwellen geregresseerd

zijn

D.6. Specifieke groepen van patiënten

Mammacarcinoma bij de man.

Diagnostiek idem.

Tumoren zijn nog vaker dan bij vrouw hormoonreceptor positief.

Behandeling altijd mastectomie met okselevidement.

Radiotherapie van de thoraxwand.

Adjuverende systemische therapie in principe gelijklopend als bij de postmenopauzale

vrouw:

- Chemotherapie bij high risk

- Tamoxifen 5 jaar bij hormoon receptor positiviteit

- Rol van castratie niet gekend.

- Aromatase inhibitoren? Geen evidentie

Elderly – low performance status.

Geriatric assessment wordt aangeraden.

Meestal wordt een mastectomie met okselevidement sentinelklierbiopsie voorgesteld

zo patiënte operabel is en er geen contra-indicaties voor anesthesie zijn.

Alleen brede excisie van de tumor onder locale anesthesie zo een algemene narcose

uitgesloten is wegens te groot operatief risico.

Indien de tumor receptor positief is: adjuvant hormoontherapie.

Adjuvante chemotherapie; cfr verder.

E. RADIOTHERAPIE OPERABELE INVASIEVE TUMOREN

E.1 Borstklier na borstsparende chirurgie

Altijd de borstklier bestralen: 50 Gy (25 x 2 Gy over 5 weken).

Altijd boost op tumorbed: 16 Gy (8 x 2 Gy)


o Dmv electronen bij oppervlakkige boost (CTV minder dan of gelijk aan 28 mm

onder het epiderm)

o Dmv brachytherapie Pulsed Dose Rate (PDR) of fotonen bij dieper gelegen CTV

boost (meer dan 28 mm onder het epiderm)

Bij positieve sectievlakken voor invasieve tumor of DCIS boost dosis tot 20 Gy (in

principe eerst recoupe)

Alternatief: hypofractionatie schema

o > 50 jaar ;

o GEEN adjuvant chemo gehad

o enkel bestraling van de borst, geen klierstreken

schema:

o borst 42.56 Gy (16 x 2.66 Gy)

o externe boost: 12.5 Gy (5 x 2.5 Gy);

o indien positief snedevlak: 18.62 Gy (7 x 2.66 Gy)

o boost brachytherapie idem als standaard

Ziekte van Paget van de tepel/areola zonder tumor in de borst

Borst: 50 Gy (25 x 2 Gy over 5 weken)

Boost 6 mev electronen met bolus 16 Gy (8 x 2 Gy)

E.2 Thoraxwand na mastectomie

Thoraxwandbestraling (50 Gy: 25 x 2 Gy over 5 weken) bij:

T3 (cT3 en/of pT3)

pT4 ( cT4 en/of pT4)

Aangetaste okselklier(en)

Multifocale invasieve letsels met cumulatieve diameter > 5 cm

Positief sectievlak

Te overwegen bij hoog risico voor LRR:

o lymfovasculaire invasie

o triple negatieve borsttumoren

o leeftijd <40j

Boost 16 Gy (8 x 2 Gy) bij positief sectievlak

NB: bij thoraxwandbestraling ZONDER klierstreken ook hypofracionatie te overwegen.

schema: thoraxwand 42.56 Gy (16 x 2.66 Gy)

E.3 Overweeg mediaan subclavia en parasternaal (MSP) klierketen

50 Gy (25 x 2 Gy over 5 weken) bij

Alle mediaal of centraal gelegen letsels als het letsel > 5 mm is met minstens 1 van de

volgende factoren: pT3pN0; Gr III, LVI

Positieve okselklier(en): MLSP met processus coracoideus als laterale grens of tot 1e

okselklip


Parasternale sentinel klier tekent op scintigrafie

Te overwegen bij hoog risico voor LRR:

lymfovasculaire invasie

triple negatieve borsttumoren

leeftijd <40j

E.4 Axilla

50 Gy (25 x 2 Gy over 5 weken)

Indicaties

o tumor in axilla achtergebleven, multidisciplinair te bespreken

o > 4 klieren met kapseldoorbraak

o Na neo-adjuvante chemo en massief positieve axilla pre-chemo onafhankelijk

van respons op chemo

o Onvoldoende klieren gedisseceerd (<6 klieren)

o Bij positieve sentinelklier waarbij geen OE is uitgevoerd: RT axilla level 1 en 2

of aanpassen tangentiële velden tot bovengrens 2 cm onder humeruskop

E.5 Partiële borstbestraling na borstsparende heelkunde

Als alternatief voor totale borstbestraling + boost in geselecteerde subgroepen

(GEC-ESTRO Recommendations (2010): selectie criteria voor APBI)

o Tumor < 3 cm

o Tumorvrije sectievlakken

o Geen aangetaste klieren

o Geen extended DCIS

o Geen LVI

o Geen BRCA 1/2

o Leeftijd > 60j

Dosis: Brachytherapie: 50 Gy (PDR) of 34 Gy / 10 fracties, 2 fr/d (HDR)

F. SYSTEMISCHE THERAPIE OPERABELE INVASIEVE TUMOREN

F.1. Adjuvante chemotherapie

Factoren die de indicatiestelling voor adjuvante chemotherapie kunnen beïnvloeden:

Risicofactoren voor herval: hoge histologische graad, hoge Ki67, lage/afwezige

receptorstatus, positieve HER2 status, klieraantasting (vooral vanaf pN2), leeftijd

Patiëntgebonden factoren: wens van de patiënt (na uitleg van potentiële voor- en

nadelen), comorbiditeit, levensverwachting

Indicatie en chemotherapiekeuze per subtype borstkanker:


1. Triple negatief Borstkanker (ductal):

Definitie: ER PR negatief (<1%), HER2 negatief (IHC 0-1; of 2-3 met negatieve FISH)

Adjuvante chemo (bv. 3 FEC --> 3 Docetaxel) vanaf pT > 1cm of pN1-2-3

2. HER2 positief borstkanker (non luminal):

Definitie: ER PR negatief (<1%), HER2 positief (IHC 2-3+ en FISH pos)

Adjuvante chemo (bv. 3 FEC --> 3 Docetaxel + trastuzumab -> trastuzumab tot 1j) als

pT ≥ 1cm

Als tumorsize 0.5 tot 0.9 cm: overweeg ook chemo en trastuzumab ifv andere factoren

(patient need program)

3. Luminal A:

Definitie: ER en/of PR positief (≥1%), HER2 negatief (IHC 0-1; of 2-3 met negatieve

FISH), graad I, of graad II en Ki-67 <14%

Enkel adjuvante chemotherapie te overwegen bij aanwezigheid van andere

significante risicofactoren op herval (vb. belangrijke klieraantasting)

4. Luminal B:

Luminal B (HER2 negatief)

Definitie: ER en/of PR positief (≥1%), HER2 negatief (IHC 0-1; of 2-3 met negatieve

FISH), graad III, of graad II en Ki-67 ≥14%

Adjuvante chemo (bv. 3 FEC --> 3 Docetaxel) in principe aangewezen vanaf ≥ 2 van

onderstaande factoren aanwezig zijn: jonge leeftijd (<50j), LVI of pN+, pT2-4,

multifocale tumoren, lage receptorexpressie (vb. ER + PR op Allred score ≤12)

Luminal B (HER2 positief)

Definitie: ER en/of PR positief (≥1%), HER2 positief (IHC 2-3+ en FISH pos)

Adjuvante chemo (bv. 3 FEC --> 3 Docetaxel + trastuzumab -> trastuzumab tot 1j) als

pT ≥ 1cm

Als tumorsize 0.5 tot 0.9 cm: overweeg ook chemo en trastuzumab in functie van

andere factoren (patient need program)

Dit schema is slechts richtinggevend, en dient steeds geïnterpreteerd te worden in

de gehele klinische context.

Bemerkingen:

Overweeg 4 x TC (Docetaxel Cyclophosphamide) bij significante patiëntgebonden

factoren (vb. cardiale risicofactoren, 70+) of bij afwezigheid van andere factoren voor

herval (aangezien TC minder cardiotoxiciteit en beenmergaandoeningen op lange

termijn geeft dan FEC). Bij HER2 positieve tumoren kan ook 6x TCH (docetaxel –

carboplatinum – trastuzumab) overwogen worden indien een anthracycline niet

gewenst is. CMF (6X) is een oud schema dat nog weinig gebruikt wordt, maar bij

problemen met anthracyclines en taxanes kan overwogen worden.

Wijziging adjuvante chemotherapie bij kleine HER-2 positieve borsttumoren

Adjuvant Paclitaxel and Trastuzumab for Node-Negative, HER2-Positive Breast Cancer

n engl j med 372;2 nejm.org January 8, 2015

(kleine Her-2 positieve tumoren zijn uitgesloten bij de historische studies

(HERA,…)

pT2 (≤3cm); HR+/-; Her-2 positief

pN0; pN1a(mic) “slechts één micrometastase én na okselevidement”

(amendement)

paclitaxel 80mg/m2 wekelijks 12x; trastuzumab 1 jaar adjuvant


<2% risico op herval na 3 jaar (làger dan historische controles zónder chemo of

Trastuzumab)

Minder toxisch dan conventionele chemotherapie (minder haarverlies,

spierzwakte, leucocytendaling, kostprijs)

3.2% neuropathie graad 3

Voorstel tot implementatie bij:

pT2 ≤3cm én cT2 ≤3cm neo-adjuvant

én

pN1a(sn)(mic) met calculatie okselrisico volgens actueel beleid

Primaire profylaxe met G-CSF (neulasta®) is terugbetaald voor patiënten met

borstkanker, die 65 jaar of ouder zijn en behandeld worden met (neo)adjuvante

cytotoxische chemotherapie die 3-wekelijks anthracyclines of 3-wekelijks docetaxel

krijgen, en vermindert de kans op febriele neutropenie en gerelateerde complicaties.

Bij jongere patiënten wordt G-CSF niet systematisch toegediend, maar wordt wel een

nadir geprikt op d10-15 (voor FEC), en d8-12 (voor docetaxel) bij de eerste kuur.

Indien er 2x een neutropenie < 500 wordt vastgesteld, kan G-CSF in secundaire

profylaxe bij de volgende kuur voorgeschreven worden.

Micrometastase(n) groter dan 0.2 mm = N+ ; Isolated tumor cells (≤0.2 mm) = N-

Ki-67 bepaling:Doel is om beter de benefit van adjuvante chemotherapie te kunnen

inschatten bij patiënten met een randindicatie volgens klassieke parameters

Triple negatief borstkanker bevat verschillende subtypes waarvan +/- 80% valt onder

‘basal-like’ subtype met slechte prognose. Er zijn echter ook zeldzamere subtypes met

goede prognose (adenoid cystic, juvenile secrertory, low grade metaplastic) of

intermediaire prognose (medullair) waar de indicatie voor chemo per casus moet

bekeken worden.

Bij hoog risico tumor (N+, hoge KI index, ER-, PR-, gr. 3) en fitte patiënt: overweeg

dose dense schema ( 4 x AC/EC(2w) gevolgd door 4 x Taxol (2w) of 12 x Taxol (w) ) Bij triple negatieve tumoren kan EC/AC in combinatie met een Taxane en Carboplatin gegeven worden.

Timing

1. Wanneer anthracycline of taxane houdende chemotherapie wordt gepland, wordt

radiotherapie naar het einde van de chemotherapie uitgesteld. De chemotherapie

wordt postoperatief gestart na wonde heling, liefst binnen de eerste 4 - 6 weken na

ingreep. De bestraling mag starten na recuperatie van de hematologische toxiciteit

(gebruikelijk drie weken na laatste chemo-toediening), en van alle andere klinisch

relevante bijwerkingen van de laatste kuur chemotherapie. De hormonale therapie

wordt ook 3 weken na de laatste chemotherapie toediening gestart.

2. Herceptin mag in principe tijdens de radiotherapie verdergezet worden tenzij het

cardiale risico door de radiotherapeuten te hoog wordt ingeschat (vb. indien

significante hoeveelheid myocard in het bestralingsveld ligt).

3. CMF laat toe een 'concomitante' radiotherapie te starten. Wanneer wordt geopteerd

voor concomitant radiotherapie en chemotherapie (6 x CMF) wordt radiotherapie


gestart na wonde heling, liefst binnen de eerste 4 - 6 weken na ingreep. De eerste

kuur CMF start gedurende of na de derde week van de bestraling.

VARIA

TERUGBETALINGEN

o DENOSUMAB (°Xgeva): botmetastasen ongeacht de origine

120mg SC, 1x/mnd

Supplement calcium en vitamine D!

o Triple negatief carcinoom, 1e lijns gemetastaseerd: Avastin – Taxol tot

maximale remissie, daarna Avastin monotherapie verder

o Luminal B HER2 pos: aromatase inhibitor + lapatinib (°Tyverb)

F.2. Adjuvante hormonale therapie

Algemeenheden

De noodzaak en modaliteit van een adjuvante hormoontherapie wordt bepaald

door de menopauzale status van een vrouw en door haar risico op herval. Het

correct definiëren van de menopauze is van belang omdat de orale aromatase

inhibitoren enkel werken bij een definitieve menopauze. Indien een vrouw boven

de 48 jaar de OAC-pil inneemt moet deze minstens 6 weken worden gestopt

alvorens FSH en oestradiol te doseren.

De menopauze wordt gedefinieerd als een periode van 12 maanden amenorroe of

gestegen FSH en laag oestradiol. Onder de 50 jaar moet men voorzichtig zijn met

deze definitie gezien een langdurige amenorroe of lage oestradiol en hoge FSH

frequent door chemotherapie wordt geïnduceerd. Een deel van deze patiënten zal

na verloop van maanden terug menses vertonen of hername van ovariële functie

met amenorroe door anovulatie. Tamoxifen gaat ook frequent gepaard gaat met

amenorroe door chronische anovulatie.

Contraceptie noodzakelijk bij premenopauzale patiënten (ook bij tamoxifen).

Timing: Zo snel mogelijk met adjuvante hormonotherapie starten, tenzij de

patiënte

ook chemotherapie moet krijgen. In dit geval wordt eerst de chemotherapie

toegediend; er wordt met hormonale therapie gestart 3 weken na de laatste

chemo-toediening.

Indicaties

Zo ER&PR negatief of zwak positief (score 0 of 2), geen adjuvante

hormoontherapie.

Zo ER&PR onbekend, behandelen als hormoongevoelig.

Zo ER of PR positief (ER of PR score 3 of hoger), altijd adjuvante hormoontherapie

in principe voor 5 jaar met uitzonderingen.

A. Premenopauzale vrouwen: Tamoxifen, LHRH-agonist:

I. Bij laag risico: N-, Graad 1, pT ≤2 cm, HER2 neg, > 35j, geen

peritumorale vasculaire invasie: enkel tamoxifen.


Indien symptomatische ovariële cystevorming adviseert men LHRH

antagonist.

II. Bij medium/hoog risico: afhankelijk van leeftijd:

<35j : Tam + 3j ovariële supppressie (LHRH-agonist)

≥35j : Tam (+/- 3j ovariële suppressie)

III. Bij absoluut nog kinderwens LHRH-agonist alvorens te starten met 1ste

kuur chemo

IV. Ovariële suppressie/ablatie: Nut van ovariële ablatie bij

premenopausale patiënten >35j naast tamoxifen is controversieel, doch

kan besproken worden met de patiënten.

Indien er geopteerd wordt voor ovariële suppressie/ablatie dient de

keuze van de methode voor ovariële ablatie met patiënte besproken te

worden en is er eventueel een voorkeur voor definitieve ablatie vanaf

een zekere leeftijd >45 jaar (HK of RTov).

LHRHa worden bij voorkeur gebruikt gedurende 3 jaar bij patiënten

jonger dan 35 jaar, en bij alle patiënten die nog kinderwens hebben.

Zowel in geval van definitieve ablatie als bij LHRHa 3 jaar wordt Tam

gedurende 5 jaar toegediend. Bij familiaal belaste patiënten dient een

ovarectomie als castratietechniek overwogen te worden om het

verhoogde risico op ovariumcarcinoom te reduceren.

B. Definitief postmenopauzale patiënten: (spontaan of chemotherapie-

geïnduceerd)

I. 5 Jaar tamoxifen

Indicatie: Bij laag risico tumoren: pT1 en graad 1-2 en PR+ en HER-2-.

NB. Een orale aromatase inhibitor kan ook een alternatief zijn voor de

vrouwen met

voorgeschiedenis van diepe veneuze thrombose

voorgeschiedenis van cerebrovasculaire thrombose

voorgeschiedenis van arteriële thrombose

aanwezigheid van een erfelijk thrombogene ziekte

aanwezigheid van een persisterend positief lupus anticoagulans

voorgeschiedenis van afwijkingen van het endometrium en aanwezigheid

van endometriumpoliepen

evenals voor patiënten die onder tamoxifen één van de volgende

nevenwerkingen hebben vertoond:

een diepe veneuze thrombose

anomalieën van het endometrium met aanwezigheid van atypische

cellen

een allergie aan tamoxifen

II. 5 Jaar aromatase inhibitor:

Indicatie: Bij hoog risico op herval

pN0 en PR neg

pN2-3


≥2 risicofactoren (pT2-4, graad 3, HER-2+, LVI+, pN1)

NB. Bij vrouwen met een voorgeschiedenis van ernstige arthralgieën,

osteoporose, botfractuur of reumatische klachten voor de start of tijdens

gebruik van de orale aromatase inhibitor is tamoxifen in deze setting een

valabel alternatief. Tot op heden is er een bewezen ‘disease free survival’

maar geen bewezen ‘overlevingsvoordeel’ van upfront orale aromatase

inhibitor tov. upfront tamoxifen.

III. Adjuvant switch na 2 à 3 jaar tamoxifen (totale duur is 5 jaar):

Indicatie: alle andere situaties

NB. Bij arthralgie, osteoporose, botfractuur, reumatische klachten is een

verder zetten van tamoxifen verantwoord. Er is een bewezen

overlevingsvoordeel van de switch.

IV. Extended adjuvant na 5 jaar tamoxifen:

Letrozole (2.5 mg/d po) in extended use (na 5 jaar tamoxifen) wordt in

principe bij elke klierpositieve postmenopauzale patiënt voorgesteld die >

4,5 jaar tamoxifen gehad heeft.

De bijkomende behandeling sluit aan op de therapie met tamoxifen en

duurt 3 jaar.

C. Perimenopauzale status:

o Grote voorzichtigheid is geboden met aromatase remmers onder de 52 jaar. Zie

samenvattende tabel voor therapiekeuze volgens de leeftijd en menopauzale

status

Leeftijd Risico op herval Therapiekeuze indien

definitief menopauzaal

Therapiekeuze indien niet

definitief menopauzaal bij

diagnose

<45 j Laag/Medium/Hoog Tam 5 j

Tam 5 j

45-52j Laag Tam 5 j

Tam 2.5j – Aromasin 2.5j

indien menopauzaal na

2.5j

Medium / Hoog Tam 2.5j – Aromasin 2.5j

45-52j Laag Tam 5 j

Medium Tam 2.5j – Aromasin 2.5j

Hoog A.I. 5 j

Het nut van AI’s onder de 45 j is niet bekend.


Bij zeer hoog risico (bvb >10 okselklieren aangetast) valt op individuele basis een

castratie met aromatase remmer te overwegen.

Vanaf 45j en medium/hoog risico kan upfront of switch AI mits nazicht menopauzale

waarden voor FSH/oestradiol bij start AI en na 2/6/12m. bij hervatten van ovariele

functie is er keuze tussen bijkomende castratie, of switch naar tamoxifen.

D. Verlengde behandeling met Tamoxifen:

- Tamoxifen 20 mg per dag verderzetten tot 10 jaar behandeling in totaal, ongeacht de

hormonale therapie bij H+ tumoren.

- pT1N0 graad I & II met lage Ki67 in principe geen verlengde behandeling, maar toch

te bespreken met patiënten (rekening houden met potentiële voor- en nadelen en het

tolerantieprofiel van de eerste 5 jaar hormonale therapie)

- Hoe?

10j Tam.

5j AI + 5j Tam

2j Tam. + 3j AI + 5j Tam.

Tamoxifen mag vrij voorgeschreven worden zonder tijdsduur, dus terugbetaling bij langdurig gebruik is geen probleem.

F.3. Adjuvante therapie met trastuzumab

Trastuzumab is een monoclonaal antistof tegen Her-2 neu.

Her-2 neu is overgeëxprimeerd in 15-25% van de borsttumoren, en is geassocieerd met

een slechtere prognose.

Her-2 neu bepaling gebeurt initieel dmv. een histochemische kleuring (c-erbB-2) die

semi-kwantitatief is: 0, +, ++, +++.

Voor terugbetaling van Trastuzumab dient echter een FISH te gebeuren, en enkel bij

aangetoonde genamplificatie is terugbetaling voorzien.

Indicaties

De vergoeding wordt toegekend voor zover:

- een aantasting van de lymfeklieren ofwel een tumor van tenminste 10

millimeter diameter aanwezig is;

- en op het ogenblik dat de behandeling met Herceptin gestart wordt, de

ejectiefractie van de linker ventrikel superieur aan 55% is (aangetoond door

MUGA scan of cardiale echografie)

- en er geen cardiale contra-indicatie is, namelijk een gedocumenteerde

voorgeschiedenis van

hartfalen,

coronaire ziekte met q-wave myocardinfarct,

angor die medicamenteus behandeld moet worden,

arteriële hypertensie die niet onder controle is of

een klinisch significante kleppathologie

een onstabiele aritmie.

De vergoeding wordt toegekend voor 1 jaar


Schema

Oplaaddosis 8 mg/kg (1X) I.V. over 90’, verder 6 mg/kg over 60’ om de 3 weken I.V.

(in totaal 18 toedieningen).

Timing Trastuzumab t.o.v. chemotherapie en radiotherapie

Bij matig risico op herval (Node negatief, kleine tumor) wordt trastuzumab gestart 1-2

weken na de laatste radiotherapie.

Bij hoog risico op herval (massale klieraantasting, grote tumoren, …) wordt

trastuzumab concomitant gegeven met Taxotere (3 toedieningen Herceptin).

In principe wordt trastuzumab niet samen met radiotherapie gegeven wanneer het

hart in het bestralingsveld ligt. Na de chemotherapie wordt trastuzumab gestopt en

wordt de bestraling gestart. 1-2 weken na de bestraling wordt trastuzumab herstart

(nog 15 toedieningen).

Nevenwerkingen

Af en toe allergische reacties bij de 1e toediening (lichte koorts, rillingen, rash

waarvoor Zyrtec en paracetamol kan toegediend worden)

Cardiomyopathie: vooral wanneer het samen met anthracyclines wordt toegediend;

Dosisreducties / onderbreking / vroegtijdig stopzetten

Het optreden van een hartdecompensatie of van cardiale symptomen

Een vermindering van de linker ventrikel ejectiefractie tov. de oorspronkelijke LVEF

vastgesteld tijdens trimesteriele controles van de LVEF tijdens de behandeling, op

basis van volgende criteria:

Waarde van de LVEF

tijdens trastuzumab

behandeling

Eventuele vermindering van de LVEF ten opzichte van

de oorspronkelijke LVEF

Absolute daling

<10%

Absolute daling

10-15%

Absolute daling

≥16%

LVEF> 50% Voortzetting Voortzetting Stopzetting

45% < LVEF < 50% Voortzetting Stopzetting Stopzetting

LVEF < 44% Stopzetting Stopzetting Stopzetting

G. NEO-ADJUVANTESYSTEMISCHE THERAPIE

G.1. Inleiding

Neoadjuvante systemische therapie kan overwogen worden in 2 situaties:

1/ Lokaal gevorderd inoperabel invasieve tumoren:

Gezien de inoperabiliteit is upfront systemische therapie steeds aangewezen indien haalbaar.

2/ Patiënt wenst een borstsparende ingreep doch de tumor is hiervoor te groot.

Indien upfront systemische therapie wordt toegediend is er een goede kans dat de tumor

verkleint, en een borstsparende ingreep toch nog mogelijk is.


G.2. Locaal gevorderd inoperabele invasieve tumoren

AP onderzoek

Altijd core biopsie voor APO, gradering, receptoren en c-erbB-2.

Upfront systemisch beleid

Altijd inductie dmv. systemische therapie

3 x FE100C gevolgd door 3 x docetaxel 100 mg/m2 q3w. Alternatief 4 x AC gevolgd

door 4 x Docetaxel 100 mg/m2 q3w

Bij Her2 pos tumoren, associatie trastuzumab bij docetaxel (cfr hoofdstuk trastuzumab

adjuvant); bij voorkeur omgekeerde sequentie (eerst Docetaxel trastuzumab -> FEC)

(Wildiers, Lancet Oncol). Argumenten voor deze omgekeerde sekwentie in deze

setting zijn hogere respons rate (vroeger inschakelen van trastuzumab en mogelijks

ook hogere pCR door omgekeerde sekwentie cfr Neo-tango trial), betere tolerantie en

minder cardiale toxiciteit (cfr FINHER studie)

Zo contra-indicatie anthracyclines, voorkeur Docetaxel 100 mg/m2 q3w (3 à 6 kuren,

tot beste respons)

Zo leeftijd > 69 (of jonger, postmenopauzaal én unfit voor chemo) én sterk positieve

receptoren:

- Tamoxifen (of aromatase remmer in compassionate use) 4 à 6 maanden

tot beste respons

- Bij Her2 positieve tumoren eerder aromatase remmer (compassionate

use) overwegen

- Zo geen respons op hormoontherapie: overweeg chemotherapie

(Adriamycin of Docetaxel monotherapie)

Duur en schema wordt beïnvloed door antwoord.

Lokale behandeling

De keuze van de lokale behandeling wordt voornamelijk bepaald door het antwoord op de

systeembehandeling:

Bij klinisch of radiografisch tumorrest: mastectomie met okseluitruiming;

eventueel brede excisie en okseluitruiming bij goede respons bij unifocale

tumoren.

Na heelkunde: radiotherapie 50 Gy thoraxwand (eventueel borst en boost na

brede excisie) + steeds ook tributaire klierstreken meebestralen.

Bij complete klinische respons of geen indicatie voor heelkunde: eventueel

mogelijkheid om chirurgie achterwege te laten en enkel radiotherapie te plannen,

tot de dosissen beschreven bij “operabele tumoren”, met boostdosis op de tumor

afhankelijk van het volume (gewoonlijk tot 70 Gy, en hogere dosissen dan 50 Gy

op aangetaste klierstreken).

Opm: Heelkunde steeds +/- 3 weken na de laatste chemotherapie: cave tijdig

plannen van het bilan!

Adjuvante chemotherapie na locale behandeling

Er zijn geen algemeen aanvaarde richtlijnen hierover.

Afhankelijk van de beste respons kan eventueel overwogen worden om nog 3-4 cycli


anthracyclines of taxanes verder te zetten postoperatief.

De keuze voor postoperatieve bijkomende chemotherapie is afhankelijk van

welke chemotherapie reeds preoperatief werd toegediend

hoelang deze chemotherapie werd toegediend

de klinische respons op de preoperatief toegediende chemotherapie

pathologische complete respons; dit wordt gedefinieerd als afwezigheid van invasieve

tumor in de borst en de okselklieren.

Zo studie docetaxel-xeloda preoperatief: overweeg FE100C 4-6 cycli.

Adjuvante hormonotherapie na locale behandeling

Altijd adjuvante hormonotherapie (na chemo) zo positieve receptoren (zie hormoontherapie-

beleid voor operabele tumoren).

G.3. Operabele invasieve tumoren te groot voor borstsparende behandeling: upfront

chemotherapie beleid

AP onderzoek

Altijd core biopsie voor APO, gradering, receptoren en c-erbB-2)

Neo-adjuvant beleid

Inductie dmv systemische therapie

3 x FE100C gevolgd door 3 x docetaxel 100 mg/m2 q3w. vanaf stadium III.

Bij stadium I-II 6x FE100C.

Bij Her2 pos tumoren, associatie trastuzumab bij docetaxel (cfr hoofdstuk

trastuzumab adjuvant); bij voorkeur omgekeerde sequentie (eerst Docetaxel

trastuzumab -> FEC) (Wildiers, Lancet Oncol). Argumenten voor deze omgekeerde

sekwentie in deze setting zijn hogere respons rate (vroeger inschakelen van

trastuzumab en mogelijks ook hogere pCR door omgekeerde sekwentie cfr Neo-tango

trial), betere tolerantie en minder cardiale toxiciteit (cfr FINHER studie)

Zo contra-indicatie anthracyclines, voorkeur Docetaxel 100 mg/m2 q3w (3 à 6 kuren,

tot beste respons)

Zo leeftijd > 69 (of jonger, postmenopauzaal en unfit voor chemo) én sterk positieve

receptoren:

- Tamoxifen (of aromatase remmer in compassionate use) 4 à 6 maanden tot

beste respons

- Bij Her2 positieve tumoren eerder aromatase remmer (compassionate use)

overwegen

- Zo geen respons op hormoontherapie: overweeg chemotherapie (adriamycine

of Docetaxel monotherapie).

Heelkunde

Heelkunde steeds binnen de 3 weken na de laatste chemotherapie.

Adjuvante radiotherapie


Zie RT beleid voor operabele tumoren

Adjuvant chemotherapie beleid

In principe geen adjuvante chemo aangezien al preoperatief chemotherapie werd

toegediend.

Bij massieve tumorload op het histologisch specimen of bij suboptimale

Preoperatieve chemotherapie kan toch bijkomende postoperatieve chemotherapie

overwogen worden.

Adjuvante hormonotherapie na locale behandeling

Altijd adjuvante hormonotherapie (na chemo) zo positieve receptoren (zie

hormoontherapie beleid voor operabele tumoren).

H. FOLLOW-UP

H.1. Follow-up onderzoeken bij niet gemetastaseerde patiënten met invasief carcinoom

Opvolgingsfrequentie

1e en 2de jaar postoperatief: 1x/3-4 maand.

3de 4e en 5e j postoperatief: 1x/6 maand.

Na 5 jaar: 1x/ jaar.

Onderzoeken

Anamnese en klinisch onderzoek!

Labo (hematologie, levertesten, calcium, CA15.3) = optioneel

Mammografie en echografie: 1x/j, levenslang zolang de levensexpectantie meer dan 5

jaar is

Cave: na sentinel procedure telkens een echo van de axilla vragen bij de jaarlijkse

mammografie.

Andere onderzoeken: enkel op indicatie gedreven door anamnese en klinisch

onderzoek en uitslag bloedonderzoek

Botdensitometrie:

- Indicatie: Alle vrouwen die met een aromatase remmer starten of die

een definitieve ovariële suppressie ondergaan.

- Frequentie: Indien normale T-score baseline: controle na 2-5j.

Indien osteopenie/osteoporose: om de 1-2j zolang de AI gebruikt

wordt.

Daarna afhankelijk van resultaat BMC maar het nut van

lange termijn screening is niet gekend.

- Dit onderzoek is wel (nog) niet terugbetaald en kost +/- 45 euro aan de

patiënte.

Gynaecologische echografie bij tamoxifen: geen indicatie voor systematische screening

(enkel bij klachten of vaginaal bloedverlies).

Veneuze poort

Bij voorkeur 1 jaar na de laatste chemo laten zitten en spoelen om de 12 weken.


Bij complicaties (vooral infectie en trombose) of invaliderende subjectieve last

eventueel vroeger verwijderen.

H.2. Follow-up bij niet invasieve tumoren

Klinisch onderzoek om de 6 maand de eerste 2 jaar.

Mammo-echografie jaarlijks voor 10 jaar en dan conform aan de leeftijd.

Cave andere risicofactoren (familiale belasting).

H.3. Follow-up bij gemetastaseerde patiënte

Afhankelijk van agressiviteit van de primaire tumor, aanwezigheid van bedreigende

letsels, en behandelingsmogelijkheden.

In principe geen indicatie voor routine technische investigaties (enkel op

klinische indicatie of om therapierespons te bepalen).

I. SYMPTOMATISCH BELEID BIJ BORSTKANKERPATIËNTEN

Vapeurs: mogelijkheden

Dixarit 2 x 25 tot 75 μg/d po (cave hypotensie)

Efexor exel 75 mg/d po of eventueel andere SSRI (maar dan kans op interactie met

tamoxifen via CYP2D6 waardoor verminderde tamoxifen efficiëntie).

Vaginale droogte

Sensilube (bij coïtus) en cold crème (dagelijks)

Aacefimine in principe liever niet aangezien er ook opname van oestrogeen in het

bloed is; zeker niet bij aromatase remmers gebruiken!

Lymfoedeem na okselevidement:

Cave: Altijd in het achterhoofd houden dat dit kan veroorzaakt worden door een diepe

veneuze trombose (klinisch en/of doppler) en axillaire tumorprogressie!

Lymfangitis na okselevidement

Uitlokkende factoren uitschakelen; Stop lymfedrainage tijdelijk!

Start Antibiotherapie (in principe Penicilline G iv; bij contra-indicatie penicillines:

Dalacin iv. Bij vermoeden van staf aureus: Floxapen iv.

Bij recidiverende lymfangitis preventief Penadur LA 1.2 ME 1x/maand IM overwegen

Lymfedrainage

In de begin fase van de therapie is het belangrijk zeer ‘streng’ te zijn: 5x/ week

oefeningen en drainage eventueel met inwindelen (vingers, hand tot bovenarm!) door

de kinesist.

Tevens rust in hoogstand, zeer zorgvuldige hygiene en evt Daflon 500, 2x/dag.

Bij goed resultaat na een 5 tal weken kan de frequentie van de lymfedrainage

progressief afgebouwd worden naar een onderhoudsbehandeling die dan meestal 1-2

/week is bij matige lymfoedemen.


E-pathologie aanvragen! Bij erkenning van E-pathologie mogen 60 sessies per

voorschrift.

Elastische windels

Best op maat gemaakte compressiekous met handschoen.

Cave: Attesten voor anti-lymfoedeem kousen mogen enkel door een erkend specialist

worden opgemaakt.

J. BEHANDELING VAN GEMETASTASEERDE ZIEKTE

Medicamenteuze behandeling

Hormonale therapie

Voorkeur bij hormoongevoelige tumoren tenzij snelle respons nodig voor bedreigende

viscerale metastasen

- Castratie:

Heelkundig (bilaterale ovariëctomie).

Radiotherapeutisch (5 x 3 Gy).

Medicamenteus: LHRH analogen. Geen voorkeur gezien duur en meestal definitieve castratie

gewenst.

- Tamoxifen 20 mg/dag.

- Aromatase inhibitoren

Niet steroïdaal: anastrozole (Arimidex) en letrozole (Femara).

Steroïdaal: Exemestane (Aromasin). Geen volledige kruisresistentie met de steroidale A.I.

Associëren met Everolimus (Afinitor ®) bij fitte patiënt en indien progressie na tamoxifen en

letrozole.

- Fulvestrant (Faslodex)

- Progestagenen: Provera of Megace.

Chemotherapie

Meerdere cytostatica mogelijk.

Te kiezen in overleg met patiënte in functie van de gewenste efficiëntie en verwachte

toxiciteit.

Monotherapie heeft voorkeur tenzij snelle en belangrijke respons nodig wordt geacht.

- doxorubicin

- epirubicin

- paclitaxel

- docetaxel

- capecitabine

- gemcitabine

- cyclophosphamide

- carboplatin

- vinorelbine

- eribuline

Bij triple negatieve tumoren kan in eerste lijn bevacizumab met een Taxane geassociëerd

worden zo er geen contra-indicaties zijn.


Eribuline (Halaven) is slechts terugbetaald na een antracycline, taxaan en capecitabine.

Gerichte behandeling voor Her2 neu positieve tumoren

Voorkeur schema om te starten (zo cardiale toestand het toelaat): Pertuzumab + trastuzumab

en docetaxel. MOC goedkeuring nodig.

- 1ste keer oplaaddosis pertuzumab en trastuzumab

- Trastuzumab en perjeta worden doorgegeven tot ziekteprogressie of oncontroleerbare

toxiciteit

- Docetaxel 75 mg/m² eerste keer, bij goede tolerantie eventueel 100 mg/m²; 6 of

meer cycli

- Opvolgen linker ventrikel ejectiefractie!

In verdere lijnen:

Kadcyla (=T-DM1): terugbetaald indien patiënt eerder trastuzumab en taxane (afzonderlijk of

in combinatie) heeft ontvangen voor ofwel lokaal gevorderde of gemetastaseerde ziekte

ofwel een recidief heeft ontwikkeld tijdens adjuvante therapie of binnen zes maanden na het

voltooien ervan. MOC goedkeuring nodig.

- q3w; IV; 3,6 mg/kg; geen oplaaddosis

- Doorgeven tot ziekteprogressie of onaanvaardbare toxiciteit

- Opvolgen linker ventrikel ejectiefractie!

- Dosiswijziging noodzakelijk bij verhoogde transaminasen, hyperbilirubinemie, daling

ejectiefractie, trombopenie

- Stopzetten bij interstitiële longziekte of pneumonitis, bilirubine >10x ULN,

transaminasen >20x ULN, symptomatisch hartfalen, daling EF 10% of meer én EF tussen

40 en 45%, EF bij herhaling minder dan 40%

Trastuzumab met andere cytostatica of Lapatinib + exemestane of lapatinib + capecitabine

(Xeloda)

Chirurgie

De primaire tumor wordt normaal niet geopereerd tenzij hygiënisch (bloeding, infectie,

ulceratie). Agressieve locoregionale en metastatische behandeling te overwegen indien zeer

goede remissie op systemische therapie van borstcarcinoom met metastase beperkt tot 1

ander orgaan.

Metastasectomie kan overwogen bij laattijdig en volledig resecabel solitair recidief van

borstcarcinoom. Tevens bij bedreigende lokalisatie en nog redelijk verwachte overleving:

myelumcompressie, grote solitaire hersenmetastase.

Radiotherapie

Botmetastasen:

8 Gy/ in 1 fracties.

20 Gy/ 5 fracties zo fractuur, weke delen component, neuralgische pijn.

Hogere dosis bij nog systemische therapie beschikbaar, verwachte overleving > 6 maanden.


Hersenmetastasen:

Multipele of grote inoperabele metastase:

Pancraniële bestraling 14 x 2,5 Gy of 5 x 4 Gy (lang schema voor patiënten met betere

prognose).

Prognose verlengd van 2 maand tot +/- 6 à 7 maanden.

1 Grote metastase en andere tumorale localisaties onder controle (prognose > 6 ma):

Neurochirurgische resectie gevolgd door pancraniële bestraling (14 x 2,5 Gy).

1 Tot 3 kleine metastasen (<= 3 cm) en andere tumorale localisaties onder controle (prognose

> 6 ma):

Radiochirurgie.

Bronnen: National Comprehensive Cancer Network

Richtlijnen UZ Leuven

Beleid in diagnose en behandeling van borstcarcinoma

Documents

Transcript of Beleid in diagnose en behandeling van borstcarcinoma