BEHANDELPROTOCOL DM update dec 2012 - LMN Hageland · Trudo) en het onderzoeksteam Diabetesproject...

Zorgtraject

Diabetes

REGIONAAL

BEHANDELINGSPROTOCOL

Update december 2012

Endocrinologen UZ Leuven, RZ H.Hart Leuven, Imelda Ziekenhuis

Bonheiden, AZ Diest, RZ Tienen, RZ Sint-Trudo en Onderzoekers

Diabetesproject Leuven, ACHG KULeuven

Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven


Inhoudsopgave

Inleiding en doelstelling 1

1. Vroegtijdige opsporing van diabetes mellitus type 2 3

1.1. Screening 3

1.2. Risicofactoren, symptomen of complicaties van diabetes 4

1.3. Parameters door de huisarts op te volgen: 5

2. Glycemiecontrole en Cardiovasculair Risico Beheer 6

2.1. Type 2 Diabetes → Hoog Cardio Vasculair Risico. 6

2.2. Evidence based targets 6

2.3. Opvolgen van Lifestyle - factoren 7

2.4. Glycemiecontrole 8

2.5. Bloeddrukcontrole 18

2.6. Bloedstolling 20

2.7. Statines en lipidencontrole 20

3. Vroegtijdig opsporen en behandelen van chronische verwikkelingen. 21

3.1. Retinopathie 21

3.2. Nefropathie 22

3.3. Neuropathie 23

3.4. Voetcontrole 24

Bijlagen

Bijlage 1: Conversietabel HbA1c (%) naar HbA1c (mmol/mol)

Bijlage 2: Terugbetalingscriteria antidiabetische medicatie

Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 1

Het behandelingsprotocol

Inleiding en doelstelling

Bij de start van de Zorgtrajecten type 2 diabetes hebben de endocrinologen van de regio Groot

Leuven (UZ Leuven, RZ H.Hart Leuven, Imelda Ziekenhuis Bonheiden, AZ Diest en RZ Sint-

Trudo) en het onderzoeksteam Diabetesproject leuven (ACHG KULeuven) het

behandelingsprotocol rond type 2 diabetes zoals het opgesteld was ten tijde van het

Diabetesproject Leuven upgedated.

Dit document is de derde update. Nieuwe medicatie, adviezen inzake combinatietherapieën en

aanpassingen van de doseringen werden toegevoegd of geactualiseerd. Aanbevelingen van de

“American Diabetes Association” (ADA) en de” European Association for the study of Diabetes”

(EASD), die in april 2012 werden gepubliceerd in een Position Statement1, werden mee

opgenomen. Nieuwe reglementering inzake terugbetaling van medicatie en

terugbetalingsprocedures werden eveneens opgenomen.

Dit document is opgesteld ter ondersteuning van huisartsen in de zorg voor diabetes type 2

patiënten.

Er is gekozen om het gehele spectrum van type 2 diabetes te bestrijken, eerder dan dit document te

beperken tot de doelpopulatie van de Zorgtrajecten. Deze standaardzorg wordt hier in 3

hoofdstukken onderverdeeld met een aantal subparagrafen:

1. Vroegtijdige opsporing en diagnose

1. Screening

2. Risicofactoren, symptomen of complicaties

3. Op te volgen parameters

2. Glycemiecontrole en Cardiovasculair Risico Beheer

1. DM2: hoog CV risico

2. EB targets

3. Lifestyle

4. Glycemie

5. Bloeddruk

6. Bloedstolling

7. Lipiden

3. Opsporing en behandeling van chronische verwikkelingen.

1. Retinopathie

2. Nefropathie

3. Neuropathie

4. De Diabetische Voet

1 Inzucchi S.E. et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered appraoch. Position statement

of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the study of Diabetes 4EASD).

Diabetologica (2012) 55: 1577-1596.


De ‘standaardzorg’ van de huisarts wordt in dit document via een aantal beslisbomen in kaart

gebracht en is zoveel mogelijk gebaseerd op de laatste wetenschappelijke inzichten. De

endocrinologen betrokken bij de zorg in de regio engageren zich om dit behandelingsprotocol

jaarlijks aan te passen, op basis van de wetenschappelijke richtlijnen en rekening houdend met

feedback vanuit de huisartsengroepen in onze regio.

Deze map is een hulpmiddel dat huisartsen op een heldere en juiste manier gidst door vroegtijdige

opsporing van diabetes en de periodieke zorg voor hun diabetespatiënten. Op sommige punten

kan de zorg ook door andere zorgverleners dan de huisarts worden verzorgd. Waar dit van

toepassing is staan deze andere zorgverleners benoemd naast de huisarts. Op deze punten kan de

huisarts kiezen of hij deze zorg zelf verleent of dat hij de patiënt hiervoor verwijst.

Nuttige extra informatie:

1. Voor de regelgeving rond Zorgtrajecten verwijzen wij naar www.zorgtraject.be (RIZIV).

2. Voor informatie in het kader van de zorgtrajecten (ondersteuningsdocumenten,

contactgegevens van zorgverleners in de regio, navormingen voor huisartsen en andere

zorgverleners, …) wordt verwezen naar de website van de Lokale Multidisciplinaire

Netwerken in Noord en Oost Vlaams-Brabant: www.zorgtrajecten-brabant.be .

3. Als gevolg van de noodzaak tot internationale standaardisatie voor HbA1c, vond in juni 2011

voor alle Belgische laboratoria Klinische Biologie een overschakeling plaats van de DCCT

eenheden (%) voor HbA1c naar IFCC eenheden (mmol/mol = mmol geglycosyleerd Hb/totaal

Hb).

Deze maatregel kwam er onder druk van de IFCC (internationale federatie van klinische

biologen), met de bedoeling HbA1c beter te ijken. Hiervoor suggereren ze een betere, exactere

methode van rechtstreekse dosering en het uitdrukken van HbA1c als mmol/mol Hb. Echter, de

exacte doseringsmethode is omslachtig en duur, zodat men wereldwijd in de routine biochemie

vasthoudt aan de gekende HPLC methodes, immunoassays etc.. Men is echter in vele landen

wel akkoord om de rapporteringswijze over te nemen. Er bestaat een eenvoudige omrekening

van % naar mmol/mol, waardoor 7% overeenkomt met 53 mmol/mol.

Voor meer informatie: zie de website van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid

(WIV): www.wiv-isp.be . De conversietabel vindt u als bijlage 1 achteraan dit document.


1. Vroegtijdige opsporing van diabetes mellitus type 2

1.1. Screening (figuur 1)

In het volgende schema wordt nuchtere glycemie voorgesteld als de eenvoudigste manier van

screening. Sinds 2011 stellen internationale instanties (ADA, EASD, IDF) echter ook HbA1c voor

als screeningstool : HbA1c>6.5% (48 mmol/mol1) is diabetes. In België is deze bepaling bij niet

gekende diabetespatiënten tot nu toe niet terugbetaald.

1 Voor omrekening van de DCCT eenheden (%) voor HbA1c naar IFCC eenheden (mmol/mol): zie www.wiv-isp.be en

de conversietabel in bijlage 1.

Risicofactoren,

symptomen en

complicaties van diabetes

(zie volgende pagina)

Veneuze afname bloedplasma voor glycemiebepaling

Nuchtere glycemie

(mg/dl)*

Niet nuchtere

glycemie

(mg/dl)

100 – 126 Twijfel:

Hertest na 1 jaar

> 200 zonder symptomen:

Gevaar

< 126:

> 126:

< 200

> 200 met symptomen:

OGTT

Negatief: Hertest

na 1 jaar

Positief

DIABETES

< 100 Normaal:

Hertest na 3 jaar

Neem nuchter

controlestaal af

> 126 Gevaar

(*) De patiënt mag minimaal 8 uur voorafgaand aan de test geen voedingsmiddelen (calorieën) genuttigd hebben.


1.2. Risicofactoren, symptomen of complicaties van diabetes

RISICOFACTOREN

��Bij personen < 45 jaar

• Bij voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes

• Bij voorgeschiedenis van stoornissen in de glycemie (IFG, IGT of hyperglycemie; vastgesteld

ter gelegenheid van een interventie of een ziekenhuisopname)

• Bij vervulling van minstens TWEE van de volgende voorwaarden:

o Voorgeschiedenis van een bevalling van een baby van meer dan 4 kg

o Diabetes bij eerstegraadsverwanten

o BMI > 25 kg/m²

o Buikomtrek > 80 cm (vrouwen) of >94 cm (mannen)

o Behandeling voor hoge bloeddruk, chronische corticoïdenbehandeling

��Bij personen van 45 t/m 64 jaar

Zelfde regel als hierboven maar aanwezigheid van één enkele voorwaarde is voldoende. Daarenboven dient

bij elke nuchtere bloedafname, voor om het even welke aanwijzing, een glycemie aangevraagd te worden,

voor zover dit onderzoek niet uitgevoerd werd in de laatste drie jaar.

��Bij personen van 65 jaar en ouder

Een jaarlijkse bloedafname ter bepaling van het suikergehalte is aangewezen voor heel de bevolking, zelfs

in afwezigheid van de vermelde risicofactoren.

SYMPTOMEN EN COMPLICATIES

• Dorst

• Polyurie, nycturie, incontinentie

• Vermagering

• Recidiverende urinaire infecties

• Recidiverende vaginale infecties

• Recidiverende balanitis

• Neuropatische pijnen in de onderste ledematen

• Voetwonden

• Visusvermindering

• Cardiovasculaire aandoeningen (coronair ischaemisch hartlijden, cerebrovasculair accident,

perifeer vaatlijden)


1.3. Parameters door de huisarts op te volgen:

Anamnese Dieet / gezonde voeding

3 maandelijks

Roken

Lichaamsbeweging

Controle medicatie-inname + nevenwerkingen

Onderzoek BMI (Gewicht/Lengte²)

Bloeddruk

Labo HBA1c

Glycemie nuchter

Anamnese Polyneuropathie: paresthesieën, mictieproblemen,

sex. problemen

Jaarlijks

Onderzoek Uitgebreid voetonderzoek

Oogspiegeling (verwijzing oftalmoloog)

Labo Creatinine en/of creatinine clearance

Cholesterol totaal

HDL-cholesterol

LDL-cholesterol

Triglyceriden

Micro-albuminurie

Preventie Griepvaccin

Uitgebreid dieetadvies (evt. verwijzing diëtist)

Onderzoek EKG

Facultatief

Verwijzingen Echo-doppler van de halsvaten

Diëtist1

Educator1, 2

Podoloog 1

Diabetoloog 2

Cardioloog

De huisarts is de ankerpersoon die het opvolgen van en streven naar de therapeutische

doelstellingen in handen neemt.

De streefwaarden worden idealiter in overleg met de patiënt bepaald.

De huisarts kan tevens beslissen om de streefwaarden te bereiken in samenwerking met andere

disciplines. Een multidisciplinaire aanpak ('shared care') kan een belangrijke steun betekenen voor

de huisarts en de patiënt.

1 Voor verwijzingen naar een diëtist, educator en/of podoloog in het kader van de zorgtrajecten: zie www.zorgtraject.be

en www.zorgtrajecten-brabant.be. Op deze site zijn alle namen en contactgegevens van de zorgverleners in de regio

terugvinden (klik: zorgverleners). 2 Voor verwijzingen naar een educator en een diabetoloog het kader van de zorgtrajecten werden standaard

verwijsbrieven opgesteld die u vrijblijvend kan gebruiken: zie www.zorgtrajecten-brabant.be (klik: documenten).


2. Glycemiecontrole en Cardiovasculair Risico Beheer

2.1. Type 2 Diabetes → Hoog CardioVasculair Risico.

TYPE 2 DIABETESPATIENTEN HEBBEN EEN HOOG CARDIOVASCULAIR RISICO.

HET RISICO VAN EEN TYPE 2 DIABETESPATIËNT IS EQUIVALENT AAN EEN PATIËNT IN SECUNDAIRE PREVENTIE EN AAN EEN

PATIËNT BIJ WIE HET BEREKEND RISICO OP CORONAIR LIJDEN (DOOR MIDDEL VAN DE FRAMINGHAM FORMULE) BINNEN

DE TIEN JAAR HOGER IS DAN 20%.

TYPE 2 DIABETESPATIENTEN VERDIENEN DAN OOK EEN ‘FULL TREATMENT’ GERICHT OP HET

VERBETEREN VAN ALLE VERANDERLIJKE RISICOFACTOREN.

2.2. Evidence based targets

Lifestyle

Glycemie

Bloeddruk

Bloedstolling

Lipiden

EBM-doelstellingen Niet roken

Gezonde Voeding

10% gewichtsverlies of BMI < 25 kg/m²

5 x 30 minuten/week lichamelijke inspanning

HbA1c < 7% (53 mmol/mol) of zo laag mogelijk zonder

optreden van hypoglycemie

Metformine standaard

SBD < 130 mm Hg (Proteinurie <120mmHg)

DBD < 80 mm Hg (Proteinurie <75mmHg)

Standaard ACE-inhibitie indien HT of nefropathie

Acetylsalicylzuur / clopidogrel indien voorgeschiedenis van

hart- of vaatziektes

Standaard Statinebehandeling

LDL-C <100 mg/dl- secundaire preventie <70mg/dl

HDL-C > 40 mg/dl


2.3. Opvolgen van Lifestyle - factoren

Lifestyle

Item Doelstelling Inhoud Frequentie Verantwoordelijke

Voeding Gezonde voeding Opvolgen en

motivatie

3-maandelijks HUISARTS

Uitgebreid dieetadvies Jaarlijks DIETIST

HUISARTS

BMI BMI < 25 kg/m²

of

10% gewichtsverlies

Opvolgen GEWICHT 3-maandelijks HUISARTS

DIETIST

Beweging > 30 minuten matige

beweging, 5 X per

week

Opvolgen en

motivatie

lichaamsbeweging

3-maandelijks HUISARTS

EDUCATOR

Roken Rookstop (indien

roker)

Minimale interventie 3-maandelijks HUISARTS

EDUCATOR


2.4. Glycemiecontrole

2.4.1. Algoritme (figuur 2)

NEE

JA

JA

Lifestyle therapie

+

Metformine* aan maximaal getolereerde dosis

Combinatietherapie *** - metformine + sulfonylurea

- metformine + gliptines (DPP-4 i) - metformine + gliniden

- metformine + pioglitazone - metformine + insuline

- Sulfonylurea + pioglitazone

In combinatie met OAD:

- insuline 0.1E/kg NPH s’avonds.

OF Tritherapie :

- ME + SU + GLP-1 agonist/analoog

- ME + SU + DPP4i

OK

Streefdoel

bereikt (7%)**

Streefdoel

bereikt(7%) **

Streefdoel

bereikt (7%)**

dosis opvoeren

NEE

NEE

dosis opvoeren

Streefdoel

bereikt (7%)**

JA

NEE

JA

JA

NEE

Intensifiëren

insulinetherapie

Streefdoel

bereikt (7%)**


* Indien intolerantie of contra-indicatie voor metformine worden sulfonylurea of gliniden geadviseerd.

* * Globale consensus: 7% (53 mmol/mol) , maar dient individueel te worden aangepast/overlegd te worden.

Een leidraad voor die individuele aanpassing wordt gegeven in figuur 3 en is functie van leeftijd,

ziekteduur, levensverwachting, …Bijvoorbeeld bij jonge DM patiënten <60 jaar mag men 6 % nastreven

terwijl bij patiënten > 80jaar men tevreden kan zijn met 8%.

*** De keuze van het product wordt bepaald door voor en nadelen tegen elkaar af te wegen.

1) Sulfonylurea blijven een belangrijke eerste keuze omwille van de lage kostprijs en de langdurige

ervaring met de producten.

2) DPP-4-inhibitoren kunnen overwogen worden bij oudere patiënten omwille van zeer laag risico op

hypoglycemie,of eventueel bij jonge patiënten omwille van mogelijke pancreassparende werking

tov. sulfonylurea. Optreden van acute pancreatitis moet bij deze producten evenwel bewaakt

worden.

3) Snelle opstart van insuline kan overwogen worden bij sterk verhoogde HbA1c waarden (>10%) bij

patiënten in residentieel verblijf en patiënten met ernstige nierinsufficiëntie.

4) Pioglitazone kan overwogen worden bij intolerantie van andere producten.

Specifieke groepen kunnen baat hebben bij specifieke medicatie

5) Patiënten met (ernstige) nierinsufficiëntie hebben baat bij medicatie die niet door de nieren

geëlimineerd worden ( Linagliptine, Glyquidon)

6) Patiënten met obesitas kunnen baat hebben met medicatie die gewichtsneutraal of ev. zelfs

gewichtsverlagend zijn (DPP4 inhibitoren en incretine mimetica). Bij patiënten met

ongecontroleerde diabetes of diabetes geassocieerde complicaties kan bariatrische chirurgie

overwogen worden.

Enkel Sitagliptine en Linagliptine worden terugbetaald in combinatie met Metformine + SU (als Hba1c >7%)

Voor meer info over de terugbetalingscriteria van antidiabetica: : zie bijlage 2

De glycemiecontrole dient iedere 3 maanden te gebeuren. Deze controle kan grotendeels door

controle van HbA1c worden opgevolgd. Het bepalen van de nuchtere glycemie kan echter

helpen bij therapiekeuze.

De targets in het kader van de glycemiecontrole, worden naargelang de kenmerken van de

patiënt, individueel besproken. Verscheidene elementen kunnen een rol spelen bij de bepaling

van de doelstellingen. De graad van voorkomen van bepaalde situaties kunnen rechtvaardigen

dat inspanningen minder streng of juist strenger worden benadrukt.

Deze 'schaal' is niet bedoeld om stringent te worden toegepast, maar wel om te gebruiken als

een leidraad bij klinische beslissingen. Waar mogelijk moeten deze beslissingen samen met de

patiënt genomen worden.(figuur 3)

Figuur 3: Aanpak van hyperglycemie1: individuele afstemming van de streefdoelen

Anti-hyperglycemische therapie: Kernpunten2

• Doelstellingen, gericht op bloedsuikerwaarden en glucose-verlagende therapieën

worden individueel afgestemd op de patiënt.

• dieet, lichaamsbeweging en educatie blijven de basis van elk type 2 diabetes

behandelingprogramma

• Metformine blijft de eerste keuze eerstelijnsmedicatie, tenzij er contra-indicaties zijn.

• Na metformine, zijn er minder duidelijke richtlijnen. Combinatietherapie met 1 tot 2

orale of injecteerbare antidiabetica , waarbij de neveneffecten zo beperkt mogelijk

gehouden worden,

is aangewezen.

• Uiteindelijk zullen veel patiënten insuline nodig hebben, alleen of in combinatie met

andere middelen, om de glucosespiegel onder controle te houden.

• Indien mogelijk moeten alle behandelingsbeslissingen gemaakt worden in overleg met

de patiënt, rekening houdende met zijn / haar voorkeuren, behoeften en waarden.

• Uitgebreide cardiovasculaire risico-reductie moet een belangrijke focus zijn in de

behandeling.

1-2

Gebaseerd op : Inzucchi S.E. et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered appraoch.

Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the study of

Diabetes 4EASD). Diabetologica (2012) 55: 1577-1596.


2.4.2. Eigenschappen glucoseverlagende medicatie

Metformine Sulfonylurea Pioglitazone DPP4-

inhibitor

Insuline GLP1-agonist

Werkzaamheid Hoog Hoog Hoog Matig Hoogst Hoog

Hypoglykemie Laag risico Matig risico Laag risico Laag risico Hoog risico Laag risico

Gewicht Onveranderd/daling Stijging Stijging Onveranderd Stijging Verlies

Neveneffecten GI/lactaatacidose Hypoglykemie Oedeem,HF,Fx Zelden Hypoglycemie GI

Kosten laag laag hoog hoog variabel hoog

2.4.3. Contra-indicaties voor perorale medicatie

• Metformine

Officieel, volgens de bijsluiter is metformine tegenaangewezen bij chronische nierinsufficiëntie

(klaring < 60 ml/min) omwille van het risico op potentieel fatale lactaatacidose.

Recente literatuurgegevens trekken deze strenge contra-indicatie echter in twijfel en wijzen

erop dat ook in patiënten met chronische nierinsufficiëntie metabole acidose zeer zeldzaam is

en dat de voordelen tegen dit risico opwegen.1

Volgende richtlijn wordt verspreid 2:

• metformine is tegenaangewezen bij patiënten met een eGFR <30 ml/min/1.73 m en

• metformine moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij mensen met een eGFR van 30-

45 ml/min/1.73m. Meer concreet kunnen volgende dosisaanpassingen aangeraden worden:

o 3x 850 mg tot klaring van 60 ml/min



o < 30 ml/min stop metformine

• Pioglitazone

is volgens de bijsluiter gecontraïndiceerd bij patiënten met: overgevoeligheid voor het

werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen; hartfalen of voorgeschiedenis van

hartfalen (NYHA klasse I tot IV); verminderde leverfunctie; diabetische ketoacidose

• Sulfonylurea

zijn volgens het Belgisch geneesmiddelenrepertorium tegenaangewezen bij

o Zwangerschap en borstvoeding.

o Type 1-diabetes.

o Nierinsufficiëntie, zeker voor langwerkende producten gezien het gevaar voor

hypoglycemie door opstapeling.

o Ernstig leverfalen.

o Allergie voor sulfamiden.

1 Pilmore HL. Review: metformin: potential benefits and use in chronic kidney disease. Nephrology (Carlton ) 2010;

15(4):412-418. 2 Colagiuri S, Dickinson S, Girgis S, Colagiuri R. National Evidence Based Guideline for BloodGlucose

Control in Type 2 Diabetes. Diabetes Australia and the NHMRC, Canberra 2009.

http://www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/file/publications/synopses/di19-diabetes-blood-glucose-control.pdf


Gliquidon (Glurenorm) heeft het kortste halfleven, met het minste risico voor hypoglycemie en

wordt langs de lever voor 95 % geëlimineerd, zodat geen dosisaanpassing nodig is bij

inkrimpende nierfunctie.

• Gliptines: aanbevelingen volgens de bijsluiters in verband met de

nierfunctie:

o Sitagliptine (Januvia ®)

Voor patiënten met een lichte nierfunctiestoornis (creatinineklaring [CrCl] ≥ 50 ml/min) hoeft

de dosis niet te worden aangepast. Bij nierinsufficientie dient de dosis verlaagd te worden

(matig: 50mg en ernstig 25mg). Deze verlaagde dosissen zijn voorlopig nog niet terugbetaald.

o Vildagliptine (Galvus ®)

Een doseringsaanpassing is niet vereist voor patiënten met lichte nierfunctiestoornissen

(creatinineklaring ≥ 50 ml/min). Het gebruik van vildagliptine wordt niet aanbevolen bij patiënten

met een matige of ernstige nierfunctiestoornis of bij patiënten met eindstadium nierfalen (ESRD)

die hemodialyse ondergaan . Vildagliptine (Galvus) mag gebruikt worden bij een klaring

<50ml/min maar dan wel aan dosis van 50mg/d.

o Saxagliptine (Onglyza ®)

Er wordt geen dosisaanpassing aanbevolen voor patiënten met milde nierfunctiestoornissen.

Bij patiënten met matige tot ernstige nierfunctiestoornissen dient de dosering Onglyza te

worden gereduceerd tot 2,5 mg eenmaal daags. Deze lagere dosis van 2.5 mg wordt echter

voorlopig nog niet terugbetaald.

De ervaring bij patiënten met ernstige nierfunctiestoornissen is zeer beperkt. Daarom dient

saxagliptine met voorzichtigheid te worden gebruikt in deze populatie. Het gebruik van

saxagliptine wordt niet aanbevolen bij patiënten met end-stage nierfalen (ESRD), waarbij

nierdialyse is vereist. Omdat op basis van de nierfunctie eventueel de dosering saxagliptine

moet worden beperkt tot 2,5 mg, wordt geadviseerd om voor aanvang van de therapie de

nierfunctie te beoordelen. Hierna dient de nierfunctie, als onderdeel van routinematige zorg,

periodiek te worden gecontroleerd.

o Linagliptine (Trajenta®)

Linagliptine, merknaam Trajenta, 5mg 1x per dag, geen dosisaanpassing nodig bij

nierinsufficiëntie gezien metabolisatie via de lever. Trajenta heeft als enige terugbetaling in

monotherapie bij klaring <30ml/min.


Aanbevelingen bij het gebruik van gliptines indien nier- of leverinsufficiëntie

nierinsufficiëntie leverinsufficiëntie

Mild

(CrCl ≥ 50ml/min)

Matig

(CrCl30 -

<50ml/min)

Ernstig

(CrCl <30ml/min)

Mild tot matig ernstig

sitagliptine Geen

dosisaanpassing

50 mg* 25 mg* Geen

dosisaanpassing

Niet aangewezen

vildagliptine Geen

dosisaanpassing

50 mg/d Niet aangewezen,

zeker niet bij ESRD

Niet aangewezen Niet aangewezen

Saxagliptine Geen dosisaanpassing

2,5 mg/d* 2,5 mg/d Niet aangewezen

bij ESRD

Bij matige lever insufficiëntie is

voorzichtigheid geboden

Niet aangewezen

Linagliptine Geen

dosisaanpassing

Geen

dosisaanpassing

Geen

dosisaanpassing

Geen

dosisaanpassing

Geen

dosisaanpassing

* De lagere dosissen van Januvia (50 en 25mg) en Onglyza (2.5mg) zijn eveneens toegelaten maar worden

voorlopig nog niet terugbetaald.

2.4.4. Gebruik van incretinemimetica

Injectie subcutaan: dij/buik/bovenarm

Exenatide: (Byetta®)

binnen 1 uur voor de twee hoofdmaaltijden met minimum interval van ≥ 6 uur tussen de

injecties. Starten met 5µg 2 X daags, dosis opdrijven naar 10µg 2 X daags.

Liraglutide: (Victoza®)

1x daags, onafhankelijk van de maaltijden. Om gastro-intestinale problemen te voorkomen

wordt een startdosis van 0,6 mg aanbevolen. Na ten minste één week dient de

dosering te worden verhoogd naar 1,2 mg. Bij onvoldoende effect kan de

dosering worden verhoogd naar 1,8 mg. De dosis mag pas naar 1.8mg verhoogd

worden na 6 maanden gebruik. Doseringen hoger dan 1,8 mg per dag worden

niet aanbevolen.

VOORZORGSMAATREGELEN PANCREATITIS

Zowel de DPP-4 inhibitoren als de GLP1-receptoragonisten hebben een waarschuwing

in hun label rond ‘verhoogd risico op pancreatitis’. De mate van verhoogd risico is op

dit ogenblik niet duidelijk, maar bij voorschrift van deze medicatie dient, nog meer

dan bij andere type 2 diabetes patiënten, aandacht geschonken te worden aan

klinische tekens van pancreatitis. Routine matig bepalen van lipasen dient NIET te

gebeuren, teneinde biochemische verhogingen zonder klinische implicaties niet te

overinterpreteren.


2.4.5. Gebruik van insulines

Indicaties voor opstarten insulinetherapie

• type 1 diabetespatiënten

• type 2 diabetespatiënten met onvoldoende metabole controle onder orale medicatie

• sterk verlaagde nierfunctie (GFR < 30 ml/min )

• leverfunctiestoornissen

Doelstellingen van de behandeling met insuline

• preventie van typische complicaties van diabetes door een optimale metabole controle.

• aanpassing van de behandelingsschema’s aan de betrokken patiënten om de sociale en

professionele activiteiten zoveel mogelijk te integreren in een ‘normaal’ leven.

Opstarten met insuline

Basaal insuline NPH: 0,1 UI / kg (8 – 12 UI) voor slapengaan, bovenop OAD (behalve indien

OAD tegenaangewezen is)

In geval van ernstige ontregeling, ernstige complicaties (retinopathie, nefropathie,…) of

vermoeden van LADA (Latent Autoimmune Diabetes of Adults) of type 1:

� direct verwijzen naar endocrinoloog.

Dosisaanpassing in functie van nuchtere glycemiewaarden

� Streefwaarde van nuchtere glycemie (en HbA1c) in overleg met patiënt en context.

� HbA1c van <7 % (53 mmol/mol) => nuchtere glycemiewaarde <120 mg/dL, liefst

< 110 mg/dL.

� Dosisverhoging = langzaam om de kans op hypoglycemieën te verkleinen: wekelijks.

� Drie x /week een nuchtere glycemie prikken.

� Dosis met twee eenheden per week opdrijven tot minstens één van de drie metingen in het

streefgebied komt.

� Als de ochtendglycemie veel te hoog is, kan dit eventueel sneller gebeuren.

Een praktisch schema is:

Bij een nuchtere glycemiewaarde van Verhoog met

> 120-140 mg/dL 2 E

> 160 mg/dL 4 E

> 180 mg/dL 6 E

> 200 mg/dL 8 E


� Alle nuchtere glycemiewaarden moeten boven de 70 mg/dL blijven.

� Er mogen geen nachtelijke hypoglycemieën optreden.

� Is dat niet het geval, dan mag de arts de insulinedosis niet verder opdrijven: hij /zij dient ze

zelfs wat te verminderen.

Wat als HbA1c-streefwaarde niet bereikt wordt?

1. ALS de nuchtere glycemiewaarde onvoldoende onder controle is en er zijn (nachtelijke)

hypo’s:

� Switch NPH naar Lantus®: minder gevaar voor nachtelijke hypoglycemie.

Opnieuw zelfde dosisverhoging: 2 E/ week, drie prikken, sneller indien hoge nuchtere

waarden.

2. ALS de nuchtere glycemiewaarde goed is, doe een dagcurve

3. ALS de postprandiale waarden verhoogd zijn, voeg prandiale insuline toe.

- ofwel switch naar premixed insuline (menginsuline)

- ofwel toevoegen van snelwerkende insuline bij de maaltijd. Dit kan stapsgewijze gaan,

maaltijd per maaltijd (evolutie naar basaal bolus).

� Vraag advies aan endocrinoloog.

2.4.5. Menginsulines

Indicaties:

- Onvoldoende controle met orale antidiabetica met of zonder 1 injectie insuline voor het

slapengaan.

- Regelmatig dag- en eetpatroon

Startend van orale antidiabetica:

Bij vermoeden van restsecretie endogene insulineproductie:

Behoud metformine; start menginsuline humaan of analoog met 30% snelle insuline aan de

dosis: gewicht in kg/4 E met 50% hiervan voor het ontbijt, 50% voor het avondeten.

Bij twijfel: overleg met endocrinoloog

Bij onvoldoende eigen restsecretie of falend op OAD met een injectie voor het slapengaan:

Behoud metformine; start menginsuline (30% snelle) aan dosis: gewicht in kg/2 met 50%

hiervan voor het ontbijt en 50% voor het avondeten.

Bij twijfel: overleg met endocrinoloog

PS : Injectie met humane menginsuline 20 tot 30 minuten voor de maaltijd, analoog mengsel

direct voor het eten.


Overschakelen 1 op 2 injecties:

Basaal (100%) => MENG-insuline : (‘DOSE FOR DOSE’):

� Voor ontbijt morgens : 50%; voor avondeten: 50%

� Bewaar metformine, stop andere OAD

� Dosisaanpassingen van insuline:

� Ochtenddosis wordt aangepast ifv de laagste waarde van 3 metingen van de glycemie

genomen voor het avondmaal.

� De avonddosis wordt aangepast ifv de laagste waarde van 3 metingen van de nuchtere

glycemie.

� Dosisaanpassingen gebeuren volgens hetzelfde schema als bij basale insuline: twee

eenheden per week opdrijven tot minstens één van de drie metingen in het streefgebied

komt.

Streefwaarden zijn:

� Indien HbA1c hoog blijft: verwijzen naar endocrinoloog.

2.4.6. Samenvatting insulinepreparaten

Snelwerkende preparaten

Humane insuline

Regular (Eli Lilly)

Actrapid (Novo Nordisk)

Insuman Rapid (sanofi-aventis)

Analogen*

Humalog (Eli Lilly)

NovoRapid (Novo Nordisk)

Apidra (sanofi-aventis)

* enkel bij intensieve insulinetherapie

(conventie) terugbetaald

Mengpreparaten (het getal wijst op het percentage snelwerkende insuline in het mengsel)

Humane insuline

Humuline 30/70 (Eli Lilly)

Analogen*

Humalog Mix 25 en 50 (Eli Lilly)

Novomix 30, 50, 70 (Novo Nordisk)

* Zie terugbetalingcriteria bijlage 2


Traagwerkende preparaten Humane insuline

NPH (Eli Lilly)

Insulatard (Novo Nordisk)

Insuman Basal (sanofi-aventis)

Analogen*

Lantus (sanofi-aventis)

Levemir (Novo Nordisk)

* Let wel: enkel Lantus is in type 2 diabetes terugbetaald- zie terugbetalingcriteria bijlage 2

2.4.7. Insuline vs. Incretinemimetica

Insuline therapie Incretinetherapie

Voordelen • Lang gekend

• Sterke glycemiedaling mogelijk

Voordelen • Eenvoudig

• Geen risico op hypoglycemie op zich

• Geen gewichtstoename (wel afname)

Nadelen • Risico voor hypoglycemie

• Risico voor gewichtstoename

• Nood aan educatie ++

Nadelen • Nausea

• Kost ++

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Plasma Insulin Levels

Hours

NPH (12–16 hr)

Regular (Regular (66––8 hr8 hr) )

GlargineGlargine ((~24 hr~24 hr))

AspartAspart, , LisproLispro, , GlulisineGlulisine ((44––5 hr5 hr))

Insulin Profiles Insulin Profiles

Based on Rosenstock J, Wyne K. In: Goldstein BJ, Muller-Wieland D, eds. Textbook of Type 2 Diabetes. 2003. Ch. 11:131-154.

LevemirLevemir ((~20~20--24 hr24 hr))


2.5. Bloeddrukcontrole 1, 2

2.5.1. Bloeddruk en het gebruik van bloeddrukverlagende middelen: Algoritme

1 Terugbetaling en Bf-formulier : zie opmerkingen bij bloeddrukbehandeling 2.5.2.

2 Combineren van sartaan en ACE-inhibitor: zie opmerkingen bij bloeddrukbehandeling 2.5.2.

Met één of meer van de volgende

middelen

•Diuretica

•Β-blokkers

•Ca-blokkers

•Sartanen 2

•

(dosis opvoeren indien nodig)

JA

NEE

Medicamenteuze

Monotherapie: 1

• ACE-inhibitoren

•Sartanen indien intolerantie aan

ACE-inhibitoren

Indien bloeddruk langdurig > 130/80

ondanks maximale medicamenteuze

therapie: verwijzen naar specialist

Life-style therapie

1° keuze: ACE-inhibitoren


Sartanen indien intolerantie aan

ACE-inhibitoren.


Medicamenteuze

Combinatietherapie:

Indien Micro-albuminurie

(zelfs indien BD < 130/80)

JA

OK

NEE

BD ≤ 130/80

mmHg?

BD ≤ 130/80

mmHg?

BD ≤ 130/80

mmHg?

JA

NEE

2.5.2. Opmerkingen bij bloeddrukbehandeling:

1 Terugbetaling en Bf-formulier:

Voor de meeste ACE-inhibitoren moet geen Bf

de terugbetaling. Er is daar echter één uitzondering op:

Voor de meeste sartanen moet terugbetaling aangevraagd worden via een Bf

De middelen moeten toegevoegd worden aan een bestaande therapie. Minstens

moleculen moeten getest zijn, ACE

één sartaan geldt ook voor andere sartanen.

Uitzondering op de regel is losartan

meer ingediend worden.

Voor patiënten in een zorgtraject moet voor sartanen ook geen Bf

aangevraagd worden.

Zie website http://www.zorgtraject.be/NL/lists/diabetesDrugs.asp

Voor aliskiren moet terugbetaling aangevraagd worden. Het product moet toegevoegd

worden aan een bestaande therapie, alle klass

Ook voor patiënten in een zorgtraject moet een Bf

De formulieren kunnen bekomen worden op volgende website

http://www.riziv.be/drug/nl/drugs/index.htm

2 Combineren van sartaan en ACE

Voor het combineren van een sartaan en een ACE

evidentie. Effectieve en veilige combinatietherapieën worden met dikke volle lijnen op

onderstaand schema voorgesteld

(Bron: Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G et al. 2007

Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. European Heart Journal.

Opmerkingen bij bloeddrukbehandeling:

formulier:

inhibitoren moet geen Bf-formulier meer aangevraagd worden voor

de terugbetaling. Er is daar echter één uitzondering op: Inhibace.

oor de meeste sartanen moet terugbetaling aangevraagd worden via een Bf

middelen moeten toegevoegd worden aan een bestaande therapie. Minstens

moleculen moeten getest zijn, ACE-inhibitoren daarbij niet inbegrepen. Een akkoord voor

rtaan geldt ook voor andere sartanen.

losartan. Sinds kort moet voor dit middel geen Bf formulier

Voor patiënten in een zorgtraject moet voor sartanen ook geen Bf-formulier meer

http://www.zorgtraject.be/NL/lists/diabetesDrugs.asp .

moet terugbetaling aangevraagd worden. Het product moet toegevoegd

worden aan een bestaande therapie, alle klassen komen in aanmerking behalve sartanen.

Ook voor patiënten in een zorgtraject moet een Bf-formulier aangevraagd worden.

De formulieren kunnen bekomen worden op volgende website

e/drug/nl/drugs/index.htm .

Combineren van sartaan en ACE-inhibitor:

Voor het combineren van een sartaan en een ACE-inhibitor bestaat nog maar weinig


voorgesteld.

(Bron: Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G et al. 2007

Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. European Heart Journal.)

formulier meer aangevraagd worden voor

oor de meeste sartanen moet terugbetaling aangevraagd worden via een Bf-formulier.

middelen moeten toegevoegd worden aan een bestaande therapie. Minstens twee

inhibitoren daarbij niet inbegrepen. Een akkoord voor

. Sinds kort moet voor dit middel geen Bf formulier

formulier meer

moet terugbetaling aangevraagd worden. Het product moet toegevoegd

en komen in aanmerking behalve sartanen.

formulier aangevraagd worden.

inhibitor bestaat nog maar weinig



2.6. Bloedstolling

Bloedstolling

Diabetespatiënten in secondaire preventie (voorgeschiedenis van hart- en vaatlijden) dienen standaard

aspirinetherapie voorgeschreven te krijgen.

In primaire preventie is er op dit ogenblik geen evidentie voor aspirinetherapie1.

Indicaties voor het opstarten van clopidogrel:

Secundaire profylaxe na een ischemisch cerebrovasculair accident, een myocardinfarct of bij

een vastgestelde perifere arteriële aandoening,

- waarbij een trombo-embolisch accident met klinische sequelae is opgetreden tijdens een

behandeling met acetylsalicylzuur of

- bij intolerantie aan acetylsalicylzuur (hemorragie, ulcus, hypotensie, astma-aanvallen,

Quincke-oedeem)

2.7. Statines en lipidencontrole

Lipiden

Standaard statines voorschrijven

Beginnen met lage dosis, opdrijven in functie van de streefwaarden en nevenwerkingen

Streefwaarden:

Totaal cholesterol < 175 mg/dl

LDL- cholesterol < 100 mg/dl

HDL- cholesterol > 40 mg/dl

Triglyceriden < 150 mg/dl

Fibraten: enkel overwegen om toe te voegen indien sterk verhoogde triglyceriden (TG > 400

mg/dl) ondanks gezonde voeding en statinebehandeling. Opgelet voor nevenwerkingen.

Ezetimibe: overwegen om toe te voegen indien streefwaarde van LDL-cholesterol niet bereikt

wordt onder statinebehandeling.

1 POPADAD-studie :

Bron: Belch J, MacCuish A, Campbell I, Cobbe S, Taylor R, Prescott R et al. The prevention of progression of arterial

disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in

patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ 2008; 337.


3. Vroegtijdig opsporen en behandelen van chronische verwikkelingen.

3.4. Retinopathie

Retinopathie kan door de oogarts opgevolgd te worden. Hiervoor moet de patiënt jaarlijks

worden verwezen door de huisarts. In geval van retinopathie moet de huisarts de

cardiovasculaire risicofactoren streng aanpakken.

Retinopathie

Chronische

verwikkelingen

Nefropathie

Neuropathie

Diabetische Voet

Retinopathie

Cardiovasculaire

verwikkelingen

3.5. Nefropathie

Eenheid Negatief resultaat Micro-albuminurie Macro-albuminurie

mg per g creatinine < 30 30 - 300 > 300

Nefropathie

Test op microalbuminurie (1x per jaar)

Staalafname: ochtendstaal na het ontwaken (1e plas van de dag)onderzoeken op microalbumine en

creatinine.

Test voor microalbuminurie

Positief resultaat

Toestand die urinaire albumine excretie kan verklaren

ja

neen

Behandel of wacht tot toestand oplost. Herhaal de test. Positief resultaat.

Herhaal 2 maal binnen een periode van 3 – 6 maanden

Opnieuw screenen na 1 jaar

2 of 3 testen positief

Start behandeling

neen

ja

ja

neen

neen

ja

vals-positief resultaat bij urineweginfectie,

fysieke inspanning, koorts en

hartdecompensatie

Behandeling:

- Strikte glycemiecontrole

- Strikte bloeddrukcontrole

- Start Ace-inhibitor of sartaan

- Jaarlijkse controle van de nierfunctie

door middel van een

creatininebepaling.

- In geval van evolutie naar macro-albuminurie (> 300 mg/g creatinine)

is een verwijzing naar een

nierspecialist wenselijk.


3.6. Neuropathie

Gerichte anamnese:

- Parastesieën

- Gevoelloosheid

- Impotentie

- Pijn

- Andere tekens van

autonome neuropathie

Negatieve anamnese: OK

Positieve anamnese:

start symptomatische

behandeling

- Analgetica

- Amitryptiline :50 mg

peroraal, zo nodig tot 150mg

op te drijven.

- Duloxetine (Cymbalta): 30mg

gedurende 1week,

vervolgens 60 mg als

onderhoudsdosis.

- Bij blijvende last verwijzen naar specialist voor

gabapentin ( Neurontin) of

pregabalin (Lyrica)*

Neuropathie: algemeen

* Opgepast: specifieke terugbetalingscriteria: http://www.riziv.be/drug/nl/drugs/index.htm


3.7. Voetcontrole

1 Diabetespatiënten in een zorgtraject en diabetespatiënten met een diabetespas hebben vanaf risicograad 1 , en op

voorschrift van hun huisarts, recht op twee jaarlijkse consultaties bij de podoloog. Enkel het remgeld dient betaald te

worden. 2 Voor verwijzingen naar een podoloog of voetkliniek in de regio : zie namen en contactgegevens op

www.zorgtrajecten-brabant.be ( klik: zorgverleners)

NEE

JA

Controleer gevoeligheid

Controleer op

standsafwijkingen

Controleer op perifeer

vaatlijden

Semmes Weinstein

monofilamenten 10 gram

- Prominente metarsaalkoppen

- Hamertenen

- Halux valgus

- Overrijdende tenen

- Vroegere amputaties

- Charcot-voet

- Klachten van intermitterende

claudicatio en/of rustpijn

- Afwezige perifere pulsaties

- Verminderde capillaire vulling

- Koude voeten en een

atrofische huid

Vanaf risicogroep 1: grondige

educatie door huisarts of educator

of verwijs naar podoloog 1,2

Vanaf risicogroep 2b:

verwijs naar podoloog 2

Bij ernstige orthopedische afwijkingen

of voetwonden: verwijs naar

multidisciplinaire voetkliniek 2

Eén of meer

afwijkingen

OK

BEPAAL VOETRISICO

Risicogroep 0 1 2a 2b 3 (één van de

volgende

Neuropathie nee ja ja ja

Orthopedische

misvorming

nee nee licht zwaar Charcot

Vaatlijden nee nee nee nee ja

Vroegere wonde

of amputatie

nee nee nee nee ja

RISICO LAAG MATIG HOOG ZEER HOOG

EXTREEM HOOG


Bijlage 1

Conversietabel HbA1c (%) naar HbA1c (mmol/mol)

HbA1c

in % volgens NGSP-DCCT HbA1c

in mmol/mol volgens IFCC

4.0 20

5.0 31

6.0 42

6.5 48

7.0 53

7.5 58

8.0 64

8.5 69

9.0 75

9.5 80

10.0 86

10.5 91

11.0 97

11.5 102

12.0 108


Bijlage 2

Informatie over terugbetalingscriteria medicatie bij type 2 diabetes

Terugbetalingscriteria:

Voor een aantal antidiabetica moet de terugbetaling door het RIZIV via een zogenaamd Bf-

formulier aangevraagd worden.

- De formulieren en de precieze criteria voor terugbetaling zijn terug te vinden op volgende

website: http://www.riziv.be/drug/nl/drugs/index.htm (klik op ‘Reglementaire

aanvraagformulieren’).

- Voor de meeste van de medicaties gebruikt voor glucose-verlaging, cholesterol-verlaging of

bloeddruk-verlaging dient de aanvraag niet meer te gebeuren bij diabetespatiënten die in een

zorgtraject of in een diabetesconventie opgenomen zijn. Deze patiënten moeten nog altijd aan

de specifieke terugbetalingscriteria voldoen, maar het Bf-formulier dient niet meer opgestuurd

te worden.

Het volstaat om op het voorschrift “ZTD” (voor ‘Zorgtraject Diabetes Mellitus Type 2’) of “CD”

(voor ‘Conventie Diabetes’) te vermelden. De lijst van Bf-medicatie waarvoor geen aanvraag

meer opgestuurd moet worden bij patiënten in een zorgtraject of conventie is te vinden op

volgende website: http://www.zorgtraject.be/NL/lists/diabetesDrugs.asp .

- De terugbetaling is gereglementeerd voor volgende glucose-verlagende medicatie:

o Gliptines (sitagliptine, saxagliptine, vildagliptine, linagliptine)

o Pioglitazone

o Incretine-mimetica en –analogen (exenatide en liraglutide)

o Insuline-analogen (glargine, detemir, aspart, lispro, glulisine)

OPGEPAST : voor specifieke medicijnen (Lyrica en Inegy) geldt de vrijstelling van attestering

NIET en dient toch nog een attest ingevuld te worden !

http://www.riziv.be/drug/nl/drugs/index.htm


© December 2012 Leuven

Overname van deze tekst is enkel mogelijk na toestemming.

Eindredactie

C.Mathieu, UZ Leuven campus Gasthuisberg – [email protected]

C. Van Den Broeke, Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde K.U.Leuven.-

[email protected]

G.Goderis, Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde K.U.Leuven.-

[email protected]

BEHANDELPROTOCOL DM update dec 2012 - LMN Hageland · Trudo) en het onderzoeksteam Diabetesproject...

Documents

Transcript of BEHANDELPROTOCOL DM update dec 2012 - LMN Hageland · Trudo) en het onderzoeksteam Diabetesproject...