Behandeling Neurochirurgische patient

Astrid Hoedemaekers Internist-Intensivist

C.Hoedemaekers@ic.umcn.nl

Secundaire hersenschade

•  Oxygenatie •  Circulatie •  Intracraniele druk •  Temperatuur •  Hb • Milieu interne

Effect secundair insult op uitkomst (n = 9205)

McHugh et al , J Neurotrauma 2007

Effect secundair insult op uitkomst

McHugh et al , J Neurotrauma 2007

Luchtweg

•  Verlies van slikfunctie •  Verlies van glottis sluiting •  Onvoldoende hoestprikkel •  Afname AMV met daling bewustzijn

•  Risico op infectie, hypoxemie en hypercapnie

Beademing

•  Oxygenatie •  Ventilatie

Hypoxie en hyperoxie zijn schadelijk

•  Project IMPACT database

•  Ontwikkeld door de SCCM

•  Volwassen patiënten na reanimatie

•  1e ABG na opname op de IC

•  Hyperoxia: PaO2> 40kPa

•  Normoxia

•  Hypoxia: PaO2<8kPa of P/F<300

Kilgannon et al, JAMA 2010

Hyperoxie vs hypoxie

Kilgannon et al, JAMA 2010

Kilgannon et al, JAMA 2010

Hoe meer hoe schadelijker

Kilgannon et al, Circulation 2011

Effect dosis afhankelijk

Kilgannon et al, Circulation 2011

Ventilatie: relatie CO2 en CBF

Beademing: CO2

Coles et al, CCM 2002 Marion et al, CCM 2002

Effect van PaCO2 op CBF na reanimatie

Bisschops et al, CCM 2010

Glucose regulatie bij neuro-IC patiënten

•  Glucose is brandstof

•  Glucose is toxisch

Glucose concentratie in hersenen is lager

Meierhans et al, Crit Care 2010

Intensieve insuline therapie tijdens microdialyse

Vespa et al, CCM 2006

Anaerobe verbranding bij glucose < 6 mmol/l

Meierhans et al, Crit Care 2010

Hypoglycemie

•  Stress respons

•  Metabole ontregeling

•  Toename cerebrale bloed flow

•  Verlies van autoregulatie

Oddo et al, CCM 2008

Hogere suikers beter?

bloed glucose >7.8 mmol/l onafhankelijke risicofactor mortaliteit

Schlenk et al, Neurocrit Care 2009

Glucose als vijand

•  Toename van hersenschade tgv

•  Inflammatie

•  Afname CBF

•  Toename lactaat en vrije radicalen

•  Toename excitatoire aminozuren

• Mitochondriale dysfunctie

•  Endotheel dysfunctie

Strakke glucose regulatie op de neuro-IC?

Frequenter hypoglycemieen (afname infecties)

Auteur Jaar N Aandoening Uitkomst

Bilotta 2007 78 SAB Negat ief

Gray 2007 933 CVA Negat ief

Oksanen 2007 90 Postanox isch Negat ief

Bilotta 2008 97 TBI Negat ief

Bilotta 2008 483 Neurochirurg ie Negat ief

Bruno 2008 46 CVA Negat ief

Green 2010 81 NeuroIC Negat ief

Coester 2010 88 TBI Negat ief

Welke glucose waardes nastreven?

•  Voorkom hypoglycemieen

•  Voorkom forse hyperglycemieen

•  Streef glucose 8 mmol/l

Welk Hb nastreven?

•  Hb ≥ 6,4 mmol/l: geen PC •  Hb < 4,5 mmol/l: wel PC •  Hb 4,5-6,3: PC als groot risico op cerebrale ischemie

of beperkte cardiovasculaire reserve

Leal et al, ICM 2006; COCC 2008

Conclusies

•  Secundaire hersenschade belangrijke factor in prognose van patient

•  Normoxie en normocapnie •  Adeqate cerebrale perfusie (geen plaats voor permissive

hypotension) •  Sedatie en osmotherapie bij hoge ICP •  Voorkom hypoglycemieen

Tumorchirurgie

•  Primaire hersentumoren •  Gliomen 50% • Meningeomen 20% •  Hypofyse adenomen 15% •  Schwannomen 10% •  Rest 15%

•  Gliomen •  Glioblastomen 55% •  Astrocytomen 20,5% (48%) •  Ependymomen 6% (8%) • Medulloblastomen 6% (44%) •  Rest 9%

Post-operatieve zorg na trepanatie

•  Localisatie tumor vs kliniek •  Complicaties (optreden nieuwe kliniek)

• Bloeding • Hydrocephalus • Insulten • Meningitis • Hyponatriemie

•  Oedeem rond tumor

Vasogeen hersenoedeem

J. H. Galicich

L. A. French

Kim et al, Biochem Biophys Res 2008

Steroiden

•  Afname vasogeen oedeem • Herstel tight junctions (occludin) • Remmen schade BBB door cytokines • Upregulatie Ang-1 • Verbetering endotheel functie

•  Anti-neoplastisch effect

•  Effect sterkst bij gliomen en metastasen

Peri-operatieve zorg bij SAB

•  ISAT trial 2002 •  relative risico reductie dependency or death endovascular versus neurosurgical treatment 22·6% (95% CI 8·9–34·2) (absoluut 6·9% (2·5–11·3))

Long-term follow-up: ISAT 2005

Rebleed

•  5-10% 0-72 h •  Risico hoger bij

• slechte SAH • grotere aneurysmas • Sentinel bleeds • Endovasculaire ingreep < 3 uur na ictus

Anti-fibrinolytica (langdurige toediening)

• Minder bloedingen •  Geen verbetering uitkomst • Wrschl meer ischemische events

Anti-fibrinolytica (kortdurige toediening)

Algemene peri-operatieve maatregelen bij SAB

•  Ongezekerd aneurysma •  Adequate bloeddruk controle, voorkom forse schommelingen •  Rust, zn met sedatie •  Adequate pijnbestijding •  Pneumatische kousen •  Controle stolling, zn correctie •  Cave hydrocephalus

•  Gezekerd aneurysma •  Ascal na coiling •  Herstart nadroparine •  Alert op ischemie

Decompressie craniectomieen

Meta-analyse 2012

•  Verlaging ICP: direct en blijvend 24-48 h •  ICPs lager dan voor DC •  8-20% geen ICP daling: sterke associatie met slechte

uitkomst

Bor-Seng-Shu, JNS 2012

Bij TBI

Cooper et al, NEJM 2011

Complicaties

Plaats in protocol

•  Algemeen maatregelen om de ICP te verlagen •  opsporen van de oorzaak, eventueel met behulp van nieuwe beeldvorming, EEG etc •  Controleer of het hoofd in de juiste positie ten opzichte van de romp is gepositioneerd •  Onderzoek of de patiënt adequaat gesedeerd is en voldoende pijnstilling heeft. •  Controleer en behandel eventuele afwijkingen in pH en hyperthermie •  Controleer in geval van een EVD of deze adequaat draineert •  1e lijns therapie •  CSF drainage indien mogelijk •  Evacuatie intracraniele ruimte-innemende afwijkingen •  Hyperosmolaire behandeling met mannitol of hypertoon zout

•  geen zekere voorkeur voor een van beide middelen, alhoewel hypertoon zout in combinatie met een zetmeel product een langere en grotere daling in de ICP veroorzaakt dan mannitol (Niveau C)

•  NaBic 8.4% in bolus toediening van 100 ml verlaagt de intracraniele druk en is een alternatief in geval van metabole acidose •  Preventief gebruik is niet geïndiceerd, dus alleen toediening als bolus op indicatie •  Toediening gebeurt preferentieel via een centrale lijn maar kan ook perifeer •  Plasma osmolaliteit > 320 mOsm/kg verhoogt het risico op nierfalen •  Dosering:

•  Mannitol 20% 100-200 ml per gift •  Hypertoon zout (NaCl 10%): dosering 50-100 ml per gift •  2e lijnstherapie

•  Decompressie craniectomie (link naar protocol NCH) (Niveau D) •  Inclusie •  ICP > 25 mmHG gedurende minmaal 1 uur ondanks maximale standaard en 1e lijns therapie binnen 72 uur na ongeval. •  Leeftijd ≤ 50 jaar •  ASA klasse ≤ 2 voor het trauma •  De definitie van maximale osmotherapie is in dit geval een maximum serum natrium spiegel in het bloed van 150 mmol/l. •  In principe dient een decompressie craniotomie overwogen te worden voor inductie van hypothermie. Evt kan milde hypothermie toegepast

worden bij onvoldoende resultaat na decompressieve craniectomie •  Exclusie •  Bilaterale wijde lichtstijve pupillen sedert binnenkomst

•  Mortaliteit 14 dagen ≥ 85% obv crash trial prognose (http://www.crash2.lshtm.ac.uk/Risk%20calculator/index.html) •  Hypothermie

DC bij maligne media infarct

Arnaout, neurosurg focus 2011

Zorg bij post-operatieve DC

•  VPK zorg aanpassen aan botdefect • Mobilisatie met helm •  Adequate perfusie •  Cave hydrocephalus •  Pas bij volledige ontzwelling terugplaatsing botflap