Postadres Bezoekadres Telefoon 14 030 Postbus 513 Het Rond 1 Telefax (030) 69 14 944 3700 AM Zeist 3701 HS Zeist e-mail zeist@zeist.nl

G e m e e n t e Z e i s tp u b l i e k & d i e n s t v e r l e n i n g

- pagina 1 van 2 -

BEËINDIGINGSFORMULIER PARKEERVERGUNNING, ONTHEFFING INRIJVERBOD VOORHEUVEL OF ABONNEMENT

1 Gegevens van de vergunning-, abonnement- of ontheffinghouder

aanhef: man vrouw

voorletters en achternaam: __________________________________________________________

burgerservicenummer (BSN): __________________________________________________________

adres: __________________________________________________________

postcode en woonplaats: __________________________________________________________

telefoonnummer: __________________________________________________________

e-mailadres: __________________________________________________________

2 Indien van toepassing, gegevens van het bedrijf

naam bedrijf/instelling: __________________________________________________________

kamer van koophandelnummer:

adres: __________________________________________________________

postcode en woonplaats: __________________________________________________________

telefoonnummer: _________________________________________________________

e-mailadres: _________________________________________________________

3 Gegevens van de vergunning

Kruis aan welke vergunning u beëindigd:

parkeervergunning met kenteken: ______________________________________________________

ontheffing inrijverbod Voorheuvel e.o. met chipkaart nummer: ________________________________

barcodekaart parkeergarage 1e Hogeweg (voorheen De Slof)

met/zonder sleutel nummer: _________________________________________________________

magneetkaart parkeergarage Emmaplein (voorheen ParCour)

met/zonder sleutel nummer: _________________________________________________________

magneetkaart parkeergarage Steynlaan (voorheen De Remise)

met nummer: _________________________________________________________

magneetkaart parkeergarage Gemeentehuis met nummer: __________________________________

- pagina 2 van 2 -

einddatum vergunning: _________________________________________________________

datum inlevering vergunning: _________________________________________________________

4 Bijlage toevoegen

Chip-, barcode- of magneetkaart

Sleutel

5 Restitutie (niet van toepassing bij ontheffing inrijverbod)

Indien er restitutie plaatsvindt, kan dit overgemaakt worden naar:

IBAN-rekeningnummer: __________________________________________________________

ten name van: __________________________________________________________

te: __________________________________________________________

6 Ondertekening

datum:_____________________ handtekening: _______________________________________________

Uitsluitend in te vullen door de ambtenaar van de gemeente

Ontvangen en akkoord

Restitutie ja / nee

Te restitueren: ________ volle maanden

Rekening helemaal intrekken

Rekening aanpassen en maanden in mindering brengen

Paraaf ambtenaar van de gemeente: _______________________________