Beatriz Elizabeth Miranda Vazquez

8/17/2019 Beatriz Elizabeth Miranda Vazquez

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Universidad De Colima

MAESTRÍA EN CIENCIAS MÉDICAS

“MODIFICACIÓN DEL pH EN LA CAVIDAD ORAL EN PERSONASDE LA TERCERA MEDIANTE COLLJTORIOS DE FLUORURO DE

SODIO, CLORHEXIDINA Y FLUORURO DESODIO

CLORHEXIDINA”

TESIS

PARA OBTENER EL GRADO DE

MAESTRO EN CIENCIAS

PRESENTA


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Ilniversidad De Colima

MAESTRÍA EN CIENCIAS MÉDICAS

“MODIFICACIÓN DEL pH EN LA CAVIDAD OR 4L EN PERSONASDE LA TERCERA EDAD, POR MEDIO DE COLUTORIOS DEFLUORURO DE SODIO, CLORHEXIDINA U FLUORURO DE

SODIO-CLORHEXIDINA (ESTUDIO COMPARATIVO)”

TESIS


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Colima, Col. Enero 25 del 2000.

DR. ENJ MIN TRUJILLO HERNANDEZCOORDINADOR DEL

POSGRADO

CIENCIAS MEDICAS DE LA U. DE C.FACULTAD DE MEDICINAP R E S E N T E .

Comunico a usted que la candidata a Maestra en Ciencias Médicas, C. Beatriz

Elizabeth Miranda Vázquez, ha terminado su tesis “MODIFICACION DEL PH EN LATERCERA EDAD. ESTUDIO COMPARATIVO DE CLORHEXIDINA, FLUORURO DESODIO, Y CLORHEXIDINA AL 0.12% FLUORURO DE SODIO AL 0.1%“.

Se han cumplido con las indicaciones que se hicieran en el pre-examen de Maestría,


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Colima, Col. Enero 25 del 2000.

DR. BENJAMIN TRUJILLO HERNANOEZCOORDINADOR DEL POSGRADOCIENCIAS MEDICAS DE LA U. DE C.FACULTAD DE MEDICINAP R E S E N T E .

Comunico a usted que la candidata a Maestra en Ciencias Médicas, C. BeatrizElizabeth Miranda Vcízquez, ha terminado su tesis “MODIFICACION DEL PH EN LATERCERA EDAD. ESTUDIO COMPARATIVO DE CLORHEXIDINA, FLUORURO DESODIO, Y CLORHEXIDTNA AL 0.12% FLUORURO DE SODIO AL 0.1%“.

Se han cumplido con las indicaciones que se hicieran en el pre-examen de Maestría,


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AGRADEZCO AL CONSEJO NACIONAL DE CIENCIA YTECNOLOGíA SUBDIRECCIÓN DE APOYO AL BECARIOPOR LA BECA DE EXCELENCIA RECIBIDA NtilM REG

117439 DEL CICLO ESCOLAR 97-99


6/75

AGRADECIMIENTOS

LAS EMPRESAS Q‘ J VALEN LA PENA SON LA COMBINACIÓNDE UNA SERIE DE ESFUERZOS DE TODO UN EQUIPO.

GRACIAS A:

MI FAMILIA

ASESORES Y COLABORADORES


7/75

MODIFICACIÓN DEL PH DE EN LA CAVIDADOR4L

EN PERSONAS DELA TERCERA EDAD ESTUDIO COMPAR4TIVO DE CLORHEXIDINA AL

0.12 ,

NaF

A LO.l ,

Y

CLORHEXIDINAAL.

0.12% NaF

AL 0.1%

El objetivo de ia investigación es evaluar la modificación del pH de la cavidad oral del anciano por medio de

colutorios. MÉTODO:Se administraron a 60 individuos mayores de 60 años divididos en 4 grupos 15 ml de

colutorios cada 12 Hs/ 4 semanas+ se midió el pH de la cavidad oral antes y después del tratamiento. Los

grupos fueron A=CXS, B=NaF: C=NaF+CXS MEZCLA); Y D=PLACEBO encontrando signifícancia

estadística D VS B P>O-OOO

pH inicial NaF 6.95 (iones H 1.1220~10~“~) CXS 7.32 (iones H 4.7863X10m08) NaF+CXS7.51 ( iones H 3.090 X10 . Ox y PLACEBO 7.04 (En iones H 9.120 x~O-*~ pH final NaF

8.42 (iones H 3.8018 x10-08) CXS 7.81 (iones H 1.54880x10-08

) NaF+CXS 7.59

(2.57039 x10-08) y PLACEBO 7.68 (2.0892x10-OR

LA MEZCLA DE CXSNaF EN COMPARACIÓN CON EL

ESTADÍSTICAMENTE NO ES SIGNIFICATIVA.

PLACEBO INDICA QUE


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“p.H MODI.FICATION IN ORAL CAVITY OF GERIATRIC POPULATION

USING NaF, CLORHEXIDTNE, AND FLUORIDE SODIUM MOUTHRINSE

COMPARATIVE

STUDY)”

The study goal is compare the pH modifícation of the elderly peopfe oral cavity trhowdiferents mouthrinses METHOD: The study included

60

elderly persons divided in four

gtuops Gruop A:CXS, B=NaF C=NaF+CXS D=PLACEBO whose administrated 15ml by 28

days twice a day. We measured pH after and before the treatment RESULTS pH base NaF

6.95 H ions 1.1220~10-~” CXS 7.32 (H ions 4.7863X10~ox) NaF+CXS 7.5 1 ( H ions

3.090 X10 -Ox and PLACEBO 7.04 ( H ions 9.120 ~10‘~“) last pH NaF 8.42 (H ions 3.8018x10-08) CXS 7.81 (H ions 1.5488X1O-o8 j NaF-KXS MIX) 7.59 (2.57039 x10-08) and

PLACEBO 7.68 (2.0892 xlO-o8

We founded a statistic diferente between NaF VS Placebo p>O.OOO

1: and not statistic diferent

CXS+NaF

(mix) VS PLACEBO


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íNDICE

TEMA-PÁG.

I

INTRODUCCIÓN

ANTECEDENTES

El envejecimiento en el periodonto

Modificaciones en la pulpa con la edad

La saliva

Caries dental

pH y su correlación con la caries

1

5

5

6

T

8

10


10/75

ll PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 2 2

III OBJETIVOS 2 3

IV HIPÓTESIS 24

V MATERIAL Y MÉTODOS 2 5

Diseño del estudio 2 5

Universo de trabajo 2 5

Tamaño de la muestra 2 5

Criterios de inclusión 2 6

Criterios de no-inclusión 2 6

Criterios de eliminación 2 6

Operacionalización de ias variables 2 7

Consideraciones éticas 2 8

Procedimiento 2 8


11/75

I INTRODUCCIÓN

La población de la tercera edad, en México, ascendió en marzo de 1990 a casi 5

millones de personas que representaban el 6.1% de la población total del país?

proporción que supera a la alcanzada en 1970, de 5.6%. En números absolutos, el

aumento en este período fue de 2.3 millones de personas, equivalente a una tasa decrecimiento medio anual del 3 , superior a la registrada por la población total en los

veinte años anteriores, del 2.6%.

Comparando la distribución de grupos de edad de 1970 y 1990, se observan

proporciones mayores en las edades avanzadas (de 75 años y mas) para 1990, loque refleja el aumento en la sobrevivencia de la población.(lNEGI 1993).

Al nivel mundial observamos que en 1976 la proporción de la población

mundial que se situaba en o por encima de los 65 años se estimaba en 6%. Estaproporción esconde grandes diferencias entre los diferentes continentes, de forma

que mientras la proporción de individuos de 60 años ó más es del en los


12/75

DEMOGRAFIA DE LA 3=EDAD EN1976

Esta población ha tenido un incremento sorprendente en países desarrollados

tal como el caso de Alemania, cuya población mayor a los 60 años en 1998 fue del

20*/6 y e n España del16*/6

(CONGRESO FDI 1998)

Por otra parte la esperanza de vida en 1998 en países como Suiza es de

82 años y Japón es de 96 años (CONGRESO FDI 1998) La atención dental a este

grupo de sujetos se ha incrementado. En Estados Unidos, los dentistas tratan a más

personas mayores de 65 años de edad que en cualquier otra época de la profesión;


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En 1989 National Health Interview Survey indicó un incremento del 30% desde

1983 en el número de visitas al consultorio dental (EKELUND 1991).

En nuestro país, de un total de 66,846 833 habitantes que existían en 1980.

3,676 266 personas eran mayores de 60 años, lo que representaba el 5.7% de la

población total estatal, correspondiendo el 2.7% a los hombres y el 3.0% a las

mujeres.

En 1995 en el estado de Coiima tenemos que de un total de 488.028

habitantes el 5.7% son personas mayores de 60 años,(INEGI 1995)

Enia

ciudad de Coiima 9,933 (8.2%) del total de la población general de

120.78-I. (INEGI 1995)

Las personas senectas necesitan una mayor calidad de odontología con

enfoque geriátrico ya que constituyen un grupo con características especiales como:

i Enfermedades periodontales


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Un alto porcentaje de la población en general está afectada por la caries, el

indice en jóvenes de 14 años es del 98 , y éste va en aumento conforme avanza la

edad. L.a caries es una enfermedad irreversible que en sus estadios iniciales no es

fácilmente identificable, sino solo por expertos. La presencia de la enfermedad es en

todas las comunidades, solo varía en la intensidad de la prevalecía, siendo mas alto

en países subdesarrollados. (BAYARDO 1997

Concepto de vejez: Existen tres etapas en la vida del hombre adulto que

posterior a la adolescencia completan su desarrollo: La primera edad adulta, va de

los 18 a los 40 años, la segunda edad de los 40 a los 59 años y la tercera edad es

de los 60 años en adelante, la cual fue considerada por la ONU en 1980 como la

edad de transición a la vejez.

La noción de vejez es muy variable, en cuanto a la forma en que se percibe y a

la diversidad de convencionalismos relacionadas con esta etapa de la vida. A

menudo. el significado de términos tales como, “los ancianos”, “la vejez”, “edadavanzada”, y otros, se usan indistintamente.


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ANTECEDENTES: La unidad dental es un órgano compuesto por los dientes y sus

estructuras de soporte de tejidos duros y blandos. El aparato gnático evolucionó

principalmente para la obtención y procesamiento de aiimentos; sin embargo,

también desempeña un papel fundamenta¡ en la deglusión, fonación, propicepción,

soporte de la musculatura facial y articulación Temporomandibufar (A.T.M.)rscHLUGER

1981]r así como el mantenimiento de un sentido general de salud.

tos tejidos de soporte del diente, conocidos como el periodonto {del griego

peri, que significa alrededor y odontos, dientes), están compuestos por encías,

ligamento periodontal, cemento y hueso de soporte alveolar.

Estos tejidos se encuentran organizados en forma única para realizar las

siguientes funciones:

1. Inserción del diente a su alvéolo óseo.

2. Resistir, y resolver las fuerzas generadas por la masticación, fonación y

deglusión.


16/75

una relación de edad similar, ha conducido a elaborar la hipótesis de que una

disminución en los mecanismos normales inmunológicos y de defensa en el

huésped probablemente serían factores importantes. La dependencia en laedad puede también ser debida a una disminución general en la réplica celular y

en el cambio normal de los tejidos y sustancias que se presentan en el paso del

tiefwo.

(SCHLUGER 1901)

MODlFICACIONES EN LA PULPA CON LA EDAD. La formación

continúa de dentina secundaria durante toda la vida reduce gradualmente

el tamaño de la cámara pulpar y de los conductos radiculares.

Además, ciertas alteraciones regresivas de la pulpa parecen estar

relacionadas con el proceso de envejecimiento. Se observa una

disminución gradual de la celularidad además de un aumento

concomitante de la cantidad de colágena.

Los odontoblastos muestran una disminución del tamaño y de

cantidad y pueden desaparecer por completo en ciertas zonas de la pulpa.

También existen datos que indican que el envejecimiento da por

ó


17/75

invasiones bacterianas su resistencia es mucho menor que en dientes jóvenes,

(SCHLUGER 1981)

LA SALIVA: La consistencia y composición de la saliva varía de un individuo

a otro, en las personas de ia tercera edad se reporta una disminución en la

cantidad y calidad de ésta, parece probable que los factores salivales pueden

afectar la flora bucal y la extensikn de la formación de placa. Una manifestaciónimportante de la importancia de la saliva es el aumento en el Índice de caries y en

ei desarrollo de la enfermedad gingival y periodontal que casi siempre acompaña

a ta disminución patológica del flujo salival. La saliva contiene glucoproteínas

específicas que favorecen la capacidad de los organismos para colonizar las

superficies dentarías y para agregarse entre sí. Ciertas substanciasantibacterianas tales como lizosimas, IgA que es capaz de unirse a ciertos

microorganismos bucales, ayudando así a controlar el tamaño relativo de la

población, la adherenciay

las propiedades de agregación.

La saliva también contiene factores de coagulación (factores VII: IX y X1antecedente de tromboplastina plasmática (PTA); y el factor Hageman) que aceleran

la coagulación sanguínea y protegen las heridas de la invasión bacteriana También


18/75

---_-_____-____

t=UNCIóN DE LA SALIVA EN t

_--“..

_

-.. __-.. ..-- ,- -..--.-.~ _.-.-. .--_----_-_

FUNCIÓN

LUBRICACIÓN YPROTECCIÓN FíSICA

LIMPIEZA

AMORTIGUAMIETO

MANTENIMIENTODE LA INTEGRIDAD DEL

DIENTE

ACCIÓNANTIBACTERIANA

COMPONENTES

SALIVALES

Glucoproteínas,mucoides

Flujo Fisico

Bicarbonato yFosfato

Minerales

kd

Lizosima

Lactoperoxidasa

, SALUD BUCAL

MECANISMO PROBABLE

Recubrimiento similar a lamuchagástrica

--._~_-__----

__ ___ -__-.__

Desplazamiento de restos ybacterias

. .. __ __ ___

htiácidos

Maduración, remineralización

Control de colonizaciónbacteriana

Rompimiento de las paredescelulares bacterianas

Oxidación de las bacteriastibl


19/75

animales gnatobióticos han demostrado, sin embargo, los principales agentes

de la producción de caries son estreptococos, tales como S. mutans, S. sanguisy S. s ht riís (LINDHE 1992)

Las comunidades bacterianas tienen un desarrollo por un período de

tiempo, la composición final de la comunidad está dictada por ei medio. la

asociación de varias condiciones del hábitat. productos y actividad de la misma.

(KATZ 1983. JENKINS 1983,BOWGEN 2990)

El impacto deia

modificación del medio ambientetocal,

así como la

cantidad de colonias bacterianas pueden cubrir toda una superficie dental. Una

sola superficie del diente cubierta de placa representa una serie de ecosistemas

(Bowden et. al. 1979)

La secuencia de desarrollo bacteriano es: primero bacterias aeróbicas, y

después anaeróbicas o acidúricas(Ritz

1963, las cuales son predominantesy


20/75

pH Y SU CORRELACIÓN CON LA CARIES: La producción de ácido dentro

de la placa dental después de la ingesta de hidratos de carbono se ha

demostrado fácilmente. Stephan usó electrodos de antimonio in vivo para medir

la producción de ácido en la placa expuesta a enjuagatorios de azúcar se

demostró que el pH de la placa caería a niveles que están por debajo del punto

de descalcificación del esmalte (llamado pH critico) dentro de unos pocos

minutos después de la exposición a hidratos de carbono. Poco después el pH

comenzaría a ascender, alcanzando los niveles previos al enjuagatorio

aproximadamente 30 minutos después. En pacientes con alta susceptibilidad a

la caries, tanto en la disminución del pH como el tiempo requerido para que el

pH se recupere son totalmente mayores que en los individuos con caries

inactivas (KATZ í983)

SUJETOS

PH INICIAL (24 HS.SIN

HIGIENE DENTAL)

PH MEDIO DESPUÉS DEL

ENJUAGUE CON

GLUCOSA

CAíDA DEL pH

1


21/75

la diferencia del pH observada entre la saliva en reposo con la estimulada

básicamente se debe a la contaminación de las bacterias formadoras de ácidos.

La disminución de la saliva y su capacidad buffer causa una pronunciada

reducción en el pH del medio oral. Esto favorece a las bacterias acidófilas

(como el lacfobacillus), así como aquellas que rápidamente se adaptan al

medio ácido como S. mutans BOWDEN 1990)

Esto se ha demostrado con cultivos de F. Casei en medio de agar-F 10.5

mmmoiff a un pH 5.5 después de 24 Hs cayó a 4.9 esto indica que la

disminución dei pH de la placa disminuye con el aumento de L. casei.(BOWDEN 7990

Así mismo Eggert encontró una relación inversa entre pH y enfermedad

periodontal comparando el pH en el crevice gingival y las bolsas parodontales

con micro electrodos de vidrio, encontrando que. en individuos sanos habíaun pH cercano a la neutralidad (6.92+/- 0.03) encontrando diferencia entre el

i d titi d á i 1 5 id d d 1991)


22/75

Pero la resistencia a la disolución puede aumentarse.

ENFOQUES EN LA PREVENCIÓN DE CARIES: Basándose en la etiología

de la caries dental, se proponen dos enfoques con respecto a su prevención:

1. Aumento de la resistencia del diente frente a la disolución ácida.

2 . Prevenir la formación o proveer a la remoción de los agentes agresores

del medio ambiente de los dientes.

FLUORUROS:Para aumentar la resistencia del diente frente a la disolución

ácida se ha comprobado desde el comienzo de -l940 una relación inversa entreel contenido del fluoruro del esmalte y la prevalencia de caries dental.

Está bien documentado que el flúor en los líquidos orgánicos circulantes es

depositado en tejidos calcificado o excretado metabólicamente. La manera en

que el flúor es incorporado a la porción calcificada de los huesos y los dientes.Es demostrado por la siguiente reacción de sustitución:


23/75

momentánea de pequeñas cantidades de fluoruro en disolución y su casi

simultánea reprecipitación, como Fluqrohidroxiapatita.

La capacidad del fluoruro de sodio para aumentar la resistencia del esmalte a

la disolución ácida guarda una relación estrecha con la disminución del pH, la

disolución del fluoruro de sodio aumenta en una gran proporción su proteccióncontra la descalcificación del esmalte BOWDEN I 990)

Se ha demostrado que los tratamientos tópicos con fluoruro son efectivos

tanto .para los dientes primarios como para los permanentes


24/75

F+LACióN

E

ESTUDIO

CLíNICO

R(1944)(*)

Bibby(i946)(*)

Poberts(l948)(‘)

rernpestini(l949)(*)

LTFiE

CONC

EDAD DE LOS

SUJETOS

17-23

Adultos jóvenes

6-10

250

1 6

-36


25/75

En 1974 los enjuagatorios fluorurados fueron aprobados como seguros y

efectivos por la Administración para Alimentos y Drogas y por el Counciion Dental Therapeutics de la Asociación Dental Americana en 1975. (KATZ 1983

Su principal indicación es para los pacientes con alto riesgo de contraer

caries:

1 .Pacientes, que debido al uso de medicamentos, cirugía, radioterapia! etc.,

tienen una salivación reducida y una mayor formación de caries

2. Pacientes con prótesis removibles que actúan como trampas para la

acumulación de placa.

3 . Pacientes incapaces de lograr una higiene bucal aceptable.

4 . Pacientes con grandes rehabilitaciones y múltiples márgenes de

restauraciones que representan sitios de alto riesgo de caries.

5‘ Pacientes con retracción gingival y susceptibilidad a caries radiculares.


26/75

El control de la placa basado en medios mecánicos es laborioso y consume

mucho tiempo, además de ser complicado en individuos incapacitados

SEGRETO 1986) sugirió, el uso de sustancias químicas auxiliares para los

medios mecánicos facilitando al paciente el mantenimiento de un grado correcto

de higiene bucal. Los objetivos de esas medidas para el control químico de la

placa son:

1. Inhibición de la colonización microbiana sobre superficies dentarías

2 . Inhibición de crecimiento de la placa

3. Eliminación o modificación de la placa existente

4 . Cambio del pH de la saliva

En los ancianos es común la Infección por placa oportunista. En la infección

clásica, un patógeno exterior penetra en el huésped en grandes cantidades

para generar una respuesta inflamatoria. En una enfermedad causada por una

infección oportunista, el medio ambiente de un nicho ecológico debe cambiar para permitir el establecimiento de una micro flora que genere una respuesta

i fl t i


27/75

Estudios experimentales confirmaron que la infección asociada con la

enfermedad periodontal puede ser también de tipo oportunista.

Diversos factores pueden obrar en la modificación del medio ambiente en el

surco gingival (el nicho ecológico}:

1. Alteración de la composición o aumento de la cantidad de placa

SupfagiiIgival (KORNMAN 1986)

2 . Calcificación de la placa bacteriana

3 . Colocación de restauraciones con salientes originando retención de

placa

4 . Cambios hormonales(LINDHE

i 992)

El uso de desinfectantes para controlar la placa se remota a Miller en 1980

(LINDHE1992),

quien sugirió que las caries podrían evitarse con un tratamiento

antimicrobiano. Sin embargo, como los desinfectantes de esa época erantóxicos y tenían demasiados efectos colaterales, el concepto de control químico

f


28/75

placa. También puede prevenirse el desarrollo de la caries con este régimen de

control de placa (LINDHE 1992

2- Aurnentar la resistencia del diente a la disolución ácida.

Digluconato de clorhexidina estudios recientes documentaron que dos a

cinco enjuagues diarios de digluconato de clorhexidina al 0.2 , respecto con un

grupo control con placebo, dieron una reducción de placa del 75%. Según

Manhart y col.en 1986 LINDHE 1992

La clorhexidína puede ser usada con seguridad durante largos períodos

prolongados. No genera resistencia. En un estudio en animales (8riner y Wunder,

1977). en el que se hicieron tres aplicaciones diarias de clorhexidína durante 4

años, no se halló reducción de la sensibilidad a la clorhexidina entre las

bacterias estudiadas. (LINDHE i99.z

Löe y Schiöt 1970 encontraron en estudios practicados en 5 individuos

durante un período de control de 24 días sin higiene bucal activa siendo

sustituida por dos colutorios de un minuto con digluconato de clorhexidina al

0.2% encontrando una disminución de índice gingival al 50% LINDHE 1992


29/75

En otro estudio a largo plazo realizado sobre 430 adultos, fueron

comunicadas reducciones similares en los indicadores de gingivitis LINDHE

1992) (GROSSMAN et. al.. 1986)

SUSTANCIALIDAD Y MECANISMO DEACCI¿)N:

La clorhexidina se absorbe

sobre las superficies de los tejidos bucales. incluso sobre los dientes, y luego se

libera en forma activa (LANG Y BRCX, 1986). Los mecanismos cinéticos de la

adsorción de clorhexidina en colutorios y su lenta liberación hacia fa saliva

fueron analizados con clorhexidina marcada radiactivamente. (GJERMO, 1974;

BONESVOLL.LOKKEN

Y ROLLA I 97414). Alrededor del 30% de los 10 ml de solución

al O,2 se unirán a las superficies bucales

Una so luc ión de d ig luconato de c lorhex id ina a l 0 .2% reduc i rá

significativamente la cantidad de bacterias que se adhieran a películas de

plásticd

aplicadas sobre superficies lisas de los dientes durante las primeras

horas de la acumulación de la placa BRECX y THELIADE, 1984).La

mO¡éCUia

catiónica de la clorhexidina se une a los compuestos aniónicos como lossulfatos libres y grupos carboxilo y fosfato de la película y a las glucoproteínas


30/75

precipitaciones inhiben la reparación de la pared celular y las bacterias no

pueden recuperarse. (LINDHE 1992, BEIGHTON D, MILNES 1988)

Efectos Colaterales: El efecto más común de la clorhexidina es la formaciónde una pigmentación extrínseca pardo amarillenta sobre dientes y lengua (LOE

Y SCHlbTT, 1970~). Se halló una disminución específica a la percepción del sabor

salado, aparentemente de corta duración (LANG Y COL. , 1980) indicando que los

colutorios deberían de hacerse después de las comidas o antes de ir a dormir.

Metabolización y toxicología: Los experimentos en animales usando

clorhexidina marcada radiactivamente revelaron que la vida de excreción

principal son las heces. El desdoblamiento metabólico es mínimo y no hay

evidencias de formación de sustancias carcinoge0nas. Como la clorhexidina es

escasamente absorbida en el tracto gastrointestinal, no resulta sorprendente labaja toxicidad del compuesto (LINDHE 1992).

Aplicaciones Clínicas: La aplicación de digluconato de clorhexidina como

colutorio es el método más comúnmente estudiado en la literatura Con dos

colutorios diarios durante 30 a 45 segundos con 10 ml de solución acuosa al

0.2% se asegura la completa inhibición de placa LOE pero pueden producirse

coloraciones sobre los dientes y las restauraciones en unas pocas semanas


31/75

con esta mezcla en comparación a los otros dos grupos de niños tratados con

NaF al 0.1% o con clorhexidina al 0.2% (DOLLES 0.K 1980)


32/75

II PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Los estudios en ancianos son escasos en la República Mexicana, así como

la oferta de servicios que atienden las patologías bucodentales.

Las personas de ia 3a Edad presentan un estado de la cavidad oral, en

términos generales deficiente; su alta susceptibilidad a la caries y a la

enfermedad periodontal hacen pensar en la necesidad de medicamentos que

amortiguan el continuo deterioro de la cavidad oral del paciente de 3” Edad.

El estudio es una comparación entre sustancias utilizadas en odontología

preventiva y una combinación de estos productos para llevar el pH de la saliva

del anciano a un punto cercano a la neutralidad y así evitar el punto crítico

(donde existe disolución del esmalte) para así modificar el medio ambiente

que condiciona el proceso carioso y de la enfermedad periodontai.


33/75

III OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Evaluar si existe diferencia de pH en la cavidad de personas de la tercera

edad a las que se les administraron las sustancias en estudio (NaF al O.l ,

Clorhexidina al 0.12%y

la mezcla de clorhexidina al 0.12% yNaF

al 0.1%; y el

placebo.

OBJETIVOS ESPECíFICOS:

a) Conocer el pH basal


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1V HIPÓTESIS

HO= LAS SUBSTANCIAS EN ESTUDIO CLORHEXIDINA AL 0.12% (CXS),FLUORURO DE SODIO AL 0.1% (NaF), Y LA MEZCLA DE FLUORUO DE SODIO

AL 0.1% + CLORHEXIDINA AL O.‘l2w

PRESENTAN DIFERENCIAS EN LA

MODIFICACIÓN DEL pH LA CAVIDAD ORAL

Ha= LAS SUBSTANCIAS EN ESTUDIO CLORHEXIDINA AL 0.12% (CXS),

FLUORURO DE SODIO AL 0.1% (NaF), Y LA MEZCLA DE FLUORUO DE SODIO


35/75

V MATERIAL Y MÉTODOS

DISEÑO DEL ESTUDIO

El tipo del estudio es de intervención con medicamentos en fase IV, simple

ciego.

El universo de trabajo lo constituye el Centro de Convivencia de la Tercera

Edad de la Ciudad de Colima(C.C.T.C.C.), dependiente del Sistema de Desarrollo

Integral de la Familia (D.1.F) con cobertura estatal. Al cual asisten regularmente

personas rnayores de 60 años.

TAMAÑO DE LA MUESTRA:

Considerando un:

NIVEL ALFA 5 %


36/75

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Personas mayores de 60 años

Sujetos que estén inscritos al Centro de Convivencia de la Tercera Edad de la

Ciudad de Colima (C.C.T.E.C.C.)

Individuos que acudan regularmente al C.C.T.E.C.C.

Pacientes que deseen colaborar en la investigación

Sujetos que deseen realicen 2 colutorios diarios durante 4 semanas y que se les

realicen las dos mediciones de pH.

CRITERIOS DE NO-INCLUSIÓN

Individuos menores de 60 años

Personas que no estén inscritos al C.C.T.E. C.C.

Sujetos que no deseen colaborar en la investigación

Pacientes diabéticos o con cáncer detectado.


37/75

VARIABLES

VARIABLE NATURALEZA DE LA ESCALA DE UNIDAD DE MEDICIÓN

VARIABLE*

MEDICI6N

pH CUANTITATIVAI

INTERVALAR

I

UNIDADES DE pH

VARIABLES

SEXO

. . :

: :

_. ‘.

:

:.

.

‘IATURALEZA DE

.. A VARIABLE

CUALITATIVA

ESCALA DE DEFINICIÓN

MASCULINO/ FEMENINO


38/75

CONSIDERACIONES ÉTICAS:

De acuerdo con el artículo 17 categoría III de la ley general de salud en materia de

investigación para la salud se considera: RIESGO:

MAYOR QUE EL MíNlMO.

PROCEDIMIENTOS

PRUEBA PILOTO

Debido a que no se encontró un estudio anterior con características similares se

realizó una prueba piloto considerando 45 pacientes a tos que se dividieron en

cuatro grupos de forma aleatoria:

Grupo A: Recibieron el tratamiento con: CXS al O.iZ

Grupo B: Recibieron solo placebo (H20) con colorante artificial.

Grupo C: Recibieron fluoruro de sodio al 0.1%

Grupo D: Se les administróia

mezcla de fluoruro de sodio al 0.1% y dorhexidina al

0 12%


39/75

MÉTODO

Se realizó de igual manera que en la intervención definitiva, misma que

adelante se describe.

El estudio final se realizó cbn la muestra distribuída en 4 grupos de

forma aleatoria, de acuerdo a un proceso al azar seleccionando canicas con 4

números distintos teniendo los siguientes grupos:

ti Núm. 1= Grupo A

,-

Núm. 2= GrupoE3

+ Núm. 3= Grupo C

r

Núm. 4= GrupoD


40/75

Se hicieron 2 mediciones del pH a cada paciente con un potenciómetro, el cual

es portátil y permanece calibrado por tiempo prolongado. Con un rango de 0 a 14 pH,

midiendo +/- 0.01 unidades de pH, +/- 1 dígito, compensador de temperatura manual

de OoC a 50°C.

El instrumento de medición se desinfectó con una solución de giutaraldehído

antes de ser utilizado en cada paciente, después lavado con agua destilada y

desionizada, secándolo con pañuelos desechables blancos

CALISRACIÓN DEL INSTRUMENTO:

1- Registro de la temperatura 30°C (dei cuerpo)

2- Contacto del electrodo en una solución buffer de pH 7.00 agitar la solución

y dejar en reposo durante 20 segundos aproximadamente.

3- Enjuague del electrodo con agua destilada.

4- Contacto del electrodo en una solución buffer de 4.01 agitándolo


41/75

Repitiendo esta medición 3 veces se obtuvo la media, formando la medición

inicial. Realizándola a cada grupo y registrándola en las formas impresas.

Il-Administración Del Fármaco

Al Grupo A: se le administró NaF al 0.1%

Al Grupo B: Clorhexidina al 0.12 1

Al Grupo C: NaF al 0.1% y Clorhexidina al 0.12% en frascos separados

Al Grupo D: placebo (HZ0 con edulcolorante)

Los colutorios matutinos fueron supervisados por asistentes dentales.

paciente permaneció sin comer ni enjuagarse la boca por el lapso de 30min.

El

Se instruyó a los pacientes para realizar los colutorios nocturnos y de fin de

semana. Sensibilizándolos sobre la importancia de realizar sus tratamientos.

III Mediciones Subsiguientes


42/75

ANÁLISIS

Medidas de tendencia central, de Dispersión, desviación estándar

ANALISIS DE COVARIANZA y Prueba de Tukey.


43/75

IV RESULTADOS

4 Se incluyeron 60 pacientes captados en el Centro de Convivencia de la Tercera

Edad de la Ciudad de Colima, los que procedían de distintos municipios del

estado de Colima.

k Los pacientes fueron sensibilizados sobre la importancia de los colutorios y el

cuidado de su cavidad oral. Diariamente se les proporcionó medicamento

supervisándolos por la mañana e instruidos para su realización nocturna y del fin

de semana.

k El promedio de pH general basal de toda la muestra fue de 7.04 (en iones H=

9.1201 x10 -O 8 con una desviación estándar de +I- 0.54. (Cuadro Núm. 1 y Gráfica

Núm.?)

h El pH inicial de cada grupo es el siguiente NaF 6.95 (en iones H 1 .1220x10~08 )

0 50) CXS iones H 7 51 (En


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0.31), y PLACEBO 7.68 (2.0892 xIO-‘~)(+/- 0.33). (Cuadro Núm.3, 4,5 y 6) y

(Gráficas Núms. 5 y 6).

Iì En el análisis de covarianza se consideró como variable independiente el

tratamiento (clorhexidina CXS al 0.12 , fluoruro de sodio NaF al 0.1 , la mezcla

de NaF al 0.1% + CXS al 0.12 , y el placebo), la variable dependiente pH final y

como la covarianza el pH inicial. Obteniendo el grupo tratado con NaF al 0.1%

una p


45/75

k Ha= Las substancias en estudio Clorhexidina al O.l2 (CXS),, Fluoruro de sodio al

0.1% (NaF), y la mezcla de Fluoruo de sodio al 0.1% + Clorhexidina al 0.12% sí

presentan diferencias en la modificación del pH la cavidad oral.

p


46/75


47/75

CUADRO Núm. 1

FUNCIÓN

‘ROMEDIO

vlÁXlM0

MEDICI6N

INICIAL

IH

IONES H

MEDICIÓN FINAL

>H

‘.87

IONES H

1.34896 x10-08

DIFERENCIA

‘H IONES H

1 . 5 3.1622 x10-03


48/75

CUADRO Núm. 2

PH

IONES H pH IONES H PH IONES H

MUJERES 7.26 5.4954 X lo-O8 7.79 1.6218 XIDo 0.53 0.295152

HOMBRES 7.11 7.7647X10-@ 8.02 9. 99 X@ ?1 0.12302


49/75

GRÁFICA Núm. 1

IVlEDlCfóN BASAL GENERAL

- / PROMEDIO 1MíNIMO 1

l

/ BASAL /I

M,hXlMO j


50/75

GRÁFICA Núm. 2

PROPORCIÓN DE LOS INDIVIDUOS

PROPORCIÓN ENTRE GÉNEROMASCULINOY FEMENINO

HOMBRES

37%

UJERES

MUJERES 1

j w HOMBRES /


51/75

GRÁFICA Núm:3

MEDICIÓN BASAL GENERAL Y ESTRATIFICADA POR SEXO

MEDICIÓN BASAL ESTRATIFICADAF’OR

SEXO

GENERAL MUJERES


52/75


53/75

CUADRO Núm. 4

CLORi-iEXIDINA

DESVIACIÓN 0.5610 0.4367 - -

ESTÁNDAR


54/75

CUADRO Núm. 5

MEDICIÓNINCIAL

MEDICIÓN FINAL DIFERENCIA

FUNCl6N

PH IONES H pH IONES H PH IONES H

MEDIA 6.95 1.1220 x1 0 -07 8.42 3.8018X1 O-O8 1.47” 0.03388

MAXIMO 7.81 1.5488 ~10~’ 8.95 1.1220 xloag 2.5** 3. 1622~10 ~

MÍNIMO 6.3 5.0118 x10”’ 7.9 1.2589 x1 0-O’ -0.25*** 0.56234

S C Ó 0 0 2 0 3101


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CUADRO Núm. 6

:i=~~ Naf

. .

:

MEDICIÓN INCIAL MEDICIÓN FINAL DIFERENCIA

FUNCIÓN

PH iones H PH I O N E S H p H IONES H

MEDIA 7. 51 3.0902 X10” 7. 59 2.5703 XIO O8 0. 79- 1621

MÁXIMO 8. 21 6.1659 X10409 8. 9 1.2589 X10” ’ 1. 33 . 04677


56/75


57/75

GRÁFICA Núm.4

pH INICIAL POR GRUPOS DE TRATAMIENTO

----.-_

/

--‘----i---‘~.__

/

1

i

---.__ /

__

--y ..-__,-8

--.--1___

. ..

----.___.

-------.._m

---+---- -________ __/

j

--.__

CXS+NaF

__


58/75

GRÁFICA Núm.5

PH FINAL ESTRATIFICADO POR GRUPO DE TRATAMIENTO

I

pH Final


59/75

GRÁFICA Núm. 6

COMPARACIÓN DE LAS MEDIAS pH INICIAL Y pH FINAL, ESTRATIFICADOS POR

GRUPO DE TRATAMIENTO

. . . __

COMPARACIÓN DE MEDIAS POR GRUPO

PH

C XS+ N a F

LS

.

II PLACEBO

q NaF

q cxs

FA CXS+NaF


60/75

GRÁFICA Núm. 7

DISTRIBUCIÓN DE FRECUENCIAS DEL pH‘FINAL ESTRATIFICADO POR GRUPOS DETRATAMIENTO

Histograma

1 0

8

6

4

2

0

e

TRAT: TRAT:

E

PLACEBO cxs

‘2

1 0

8

6


61/75

VII I DISCUSIÓN

Como se mencionó anteriormente la modificación del medio ambiente en

general afecta a las bacterias, el mayor problema en la determinación del

efecto debido a cambios del hábitat y de la colonización bacteriana it ? vivo, son

los métodos relativamente pobres. Esto nos hace imposible detectar pequeños

cambios en la fisiología individual de las colonias bacterianas de la cavidad oral

ya que algunas pueden sobrevivir al medio adaptándose y otras mueren.

Para detectar el impacto de los cambios diversos investigadores Bowden et.

ai.1990) han incluido mediciones como el pH, potencial de oxidación/reduccíón,

presiones, inmunología (IgA), bacitrocinas, proteínas salivales, nutrientes (dieta,

saliva) y diversos productos metabólicos y submetabólicos de las bacterias.

Un segundo problema son las dificultades inherentes en el reconocimiento

de las mediciones del medio y sus efectos operantes in vivo.

En general solo los mayores cambios tales como aquellos que modifican la

composición de una comunidad bacteriana son raramente apreciables, esto

puede hacer muy obscuros los efectos de los tratamientos con menor poder.


62/75

Se ha comprobado in wjvo que el flúor en relativamente en altas

concentraciones puede reducir las colonias de organismos tales como S.

mutans, S. SanguiS y Actinomyces viSCCXUS/rW?S/iidii (Beìghton

andMcDougall,

1972

Loesche et. al., 1975; Brown et al)., 1983; Keen et al 1977); Schaeken et al., 1986; Yoon y Ben-y

1979).

Un mayor efecto del Flúor en las bacterias oralesin

vitro e in vivo es la

modificación del metabolismo. Se ha comprobadoin

vitro que el flúor reduce la

capacidad de la bacteria para producir ácido (Operman y Johansen, 1980; (Geddes yMcNee,

1982; (Geddes yRölla,

1988;) Ekstand et.al.,1985)

e in Vivo disminuye el

metabolismo Hamilton yBowden,

1988).

La capacidad del fluoruro puede causar una reducción en la producción

ácida que está ligada aí potencial de reducción de su patogenicidad

(cariogénica) de la comunidad de la placa y sus colonias

Como el fluoruro reduce pero no elimina la producción ácida de una

comunidad in vivo, y la reducción ácida es poco favorecedora para los

organismos acidófilos. Siempre que los organismos se adaptan para crecer en

el medio flluorurado, su producción ácida es reducida. (Bowden 1990), esto

impacta en el pH del medio


63/75

Se hicieron cultivos de S. salivar&, S. sanguis mifis en medio de

agar con pH 5.5 a diferentes concentraciones de F. Observándose una

readaptación de los microorganismos cayendo el pH inicial de 6.5 a 5.5.(una diferencia de 1 pH)

En cultivos de L. casei en medio de agar-flúor 10.5 mmol/f

(concentración del 0.044%) a un pH de 5.5 después de 24 Hs. Cayó a

4.9 (0.6 pH) (Hamilton et. al.l985), esto indica que la disminución del pH de la

placa disminuye con el aumento deL.

casei (Bowden 1990) En el presente

estudio se encontró una aumento de hasta 2.5 pH en una concentración de

NaF al 0.1%)

Se ha comprobado que existe una adaptación de estas cepas al medio

ácido de una forma semejante a como lo hacen con los antibióticos, aún

cuando haya existido un efecto importante al inicio (Hamilton y Bowden, 1988)

Sin embargo, en contraste con esta investigación, no se encontró ningunareducción de pH desde que inició el tratamiento de 28 días, observándose un


64/75

gingival aplicando dos colutorios de clorhexidina en solución acuosa, Niklaus P

et. al. 1986) por lo que al haber una reducción en el número de bacterias (sobre

todo microorganismos gramm positivos, grammnegativos y levaduras (EWCX y

Theilade, 1984), debe existir disminución del pH (Bowden 1990); no obstante

este grupo no presentó reducciones importantes. De pH pero sí mejoró su

salud periodontal.

La mezcla de fluoruro de sodio NaF) y clorhexidina (CXS) aplicada al

grupo D presentó modificaciones no significativas al compararlas con el grupo

A tratado con placebo. En contraste clínicamente en observaciones personales

la enfermedad peridontai disminuyó, en forma semejante a los grupos B (NaF al

0.1%) y C (CXS al 0.12%)

Otros estudios arrojan resultados contradictorios: (SPETS 1990) Afirma que

es posible prevenir la caries utilizando periódicamente colutorios de la mezcla

de clorhexidina al 0.05% y fluoruro de sodio al 0.04% al encontrar importantes

diferencias en relación con los grupos tratados con clorhexidina o flúor; pero no

hubo reducción en el recuento de S. mutarîs y lacfobacilos en relación con elgrupo control.


65/75

colonización de la placa dentobacteriana, Así como uniendo las bacterias

salivales e interfiriendo con su absorción al diente.

La clorhexidina en su forma cati0nica se une al fluoruro, molécula aniónica,

impidiendo su acción sobre la pared bacteriana y por lo tanto no observamos

cambios en el pH con respecto al placebo. (ANEXO 111

Tomando en cuenta los demás componentes de la presentación comercial

se estudio el alcohol etílico, y el glicerol; estos solventes a un pH fisiológico no

se disocian por lo cual sería muy improbable que reaccionara Fó

CXS,

además de no ser miscibles en H20.

De tal forma suponemos que la clorhexidina mezclada con el flúor se

neutraliza químicamente, sin embargo, una pequeña parte de clorhexidina

contienda libre. Por lo tanto no existió una modificación de pH, pero en

observaciones personales mejoró su salud periodontal.

Esta investigación nos lleva a pensar que el pH no es el único factor que

IX CONCLUSIONES


66/75

IX CONCLUSIONES

>

El pH de la cavidad oral de las personas de la tercera edad es de

7.04 (iones de H 9.1201 x10-08) con un rango desde 6.25 (iones de H

5.6234 x1 O-07) hasta 8.6 (iones de H 2.5118 x1 O-08)

P No existen diferencias significativas de pH en relación con el

género masculino 0 femenino

k La administración de NaF al 0.1% muestra resultados

contundentes ya que es el tratamiento que indujó un mayor aumento del

pH, además de ser una intervención que no presenta grandes dificultades en

la implementación del tratamiento en el paciente de la tercera edad.

P El costo del tratamiento del NaF al 0.1% es menor con relación a

la clorhexidina

En la concentración manejada el NaF al 0.1% no presentóefectos adversos, ni reacciones secundarias.


67/75

se observó una disminución en el sangrado de las encías y los pacientes

describieron una sensación de limpieza en toda su boca.

; La mezcla de clorhexidina y fluoruro de sodio (CXS+NaF) nopresentó modificaciones considerables en el pH, y sí presentó los efectos

colaterales de la clorhexidina.

> Se sugiere realizar estudios posteriores con esta mezcla y llevar

acabo conteo de flora bacteriana, registro de IPCTN (para placa yenfermedad periodontal)

“r El muestreo utilizado en la investigación puede servir como base

para calcular el tamaño muestra1 de estudios futuros.

\..

F La técnica para medir el pH de la cavidad oral puede ser estandarizada y utilizada en futuras investigaciones,


68/75


69/75


70/75


71/75

59. SEGRETO, VA. E.M. Collins. , A comparison of mouthrinses containing two concentratíons of clorhexidine. Journal of

Periodontal

Research Supplement1986:23-32

6 0 . SLADE G.D; Spencer AJ; Locker D Hunt RJ. (et. al) Variations in the social ímpact of Oral Conditionsamong older adults in South Australia, Ontario and North Carolina. Journal of Dental Research jul. 1996

75(7):

1439-l 450.

61. SPETS-HAPPONEN S.Luoma H. Effects of a clorhexidine-Ruoride-srtonìum rinsing program on cariesgingivitis and some salivary bacteria among finish schoolchildren, .Scand. J. Dent. Res. 1991 (Apr,99(2). 130-l 38

62. STUCK A.E. Et Al. Dental treatment needs in an elderiy population refered to geriatric hospital inSwitzerland. Community Dental Oral Epidemiology 1989; 17: 267-272.

63. TESIS (pendiente)

64. URBIC V, et al Oral Health en SFR Yugoslavia 1986 Community Dental Oral Epidemiology 1987;16:286-288.

65. VAN HOUTE J., Jordan H.V. Association of the mìcrobial flora of dental plaque and saliva with humanroot surface caries, . Oralprophylaxe 1990 Dec; 12(4): 145-153

66. VIRGILD V, (Et. Al.) Dental treatment needs in an elderly population refered to geriatric hospìtal inSwitzerlalnd. Community Dental Oral Epidemiology 1987; 15-309-313.

6 7 . World Health Organization Oral Health Surveys 3rd. Edition Geneve 1987.

68. YOON, N.A., Ben-y, C.W: The Antimicrobial Effect of Fluorides (Acidulated Phosphate, Sodiumand Stannous) on Acthomyces viscosus, 1979, 58: 1824-l 829

69. YOST, K.G., Van Demark, P.K., Growth Inhibition pf Streptoccocus muttans And Leucomostic

mesenteriodes by Sodium Fluoride and lonicTin,

Appl Environ Miicrobiol1978;35:920-924


72/75

XI ANEXOS

ANEXO I

CONSENTIMIENTO INFORMADO

FECHA :

YO estoy de acuerdo en realizar dos

sesiones de enjuagues diarios, los cuales se llevarán acabo, el primero por la mañana en el

Centro de Convivencia de la Tercera Edad, y el segundo por la noche en el hogar antes de ir

a dormir.

Estoy consciente que a alguno de estos enjuagatorios puedo presentar sensibilidad y/o

pigmentaciones en la cavidad oral, las cuales serán transitorias. Esto es con el fin de


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ANEXO II

GRUPO NOMBRE EDAD Sf30


74/75

s i -

?0

ó

43

d

ts

T

ó


75/75

ANEXO 111

Teóricamente la reaccih:

,

F@ F@0 0 QO 0 0 OQ

R -NH -R -NH2 2NaF ~IZZZR -NH2-R -NH2-R 2RCOONa2R-C00

CH ¿conatcl

En donde:

RI=

R2

CH,-CHZ ,

-CH, N

Beatriz Elizabeth Miranda Vazquez

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Transcript of Beatriz Elizabeth Miranda Vazquez