BAB 1 Ilham

download BAB 1 Ilham

of 40

Transcript of BAB 1 Ilham

  • 8/18/2019 BAB 1 Ilham

    1/40

    1

    BAB I

    PENDAHULUAN

    1.1 Latar Belakang

    Ovarium manusia mempunyai kecenderungan yang mencolok untuk terjadi

    berbagai macam tumor yang kebanyakannya jinak. Sesungguhnya sebagian besar

    tumor ovarium adalah non neoplastik. Ovarium adalah sepasang organ pada wanita

    yang berfungsi untuk reproduksi. Terletak di pelvis dan mengapit uterus, bentuk dan

    ukurannya seperti buah almond. Ovarium berfungsi untuk menghasilkan telur dan

    hormon-hormon.

    Wanita normalnya memiliki ovarium yang berfungsi untuk menyimpan dan

    mengeluarkan telur. !ista ovarium dapat mengenai semua wanita dan di semua umur

    terutama pada masa reproduksi.

    !ista ovarium adalah kantung berisi cairan yang terdapat pada ovarium.

    "enemuan kista ovarium pada seorang wanita akan sangat ditakuti oleh karena

    adanya kecenderungan menjadi ganas, tetapi kebanyakan kista ovarium memiliki sifat

    jinak #$%-$&'(. Sekarang ini makin sering ditemukan kista ovarium pada seorang

    wanita dikarenakan pemeriksan fisik dan semakin majunya teknologi.

    Sebagian kista tidak menimbulkan gejala yang nyata, namun sebagian lagi

    menimbulkan masalah seperti rasa sakit dan perdarahan. )ahkan kista ovarium yang

    malignan tidak menimbulkan gejala pada stadium awal, sehingga sering ditemukan

    pada stadium yang lanjut.

    "enatalaksanaan kista ovarium sebagian besar memerlukan pembedahan untuk

    mengangkat kista tersebut diatas. "enanganannya melibatkan keputusan yang sukar

    dan dapat mempengaruhi status hormonal dan fertilitas seorang wanita.

    *

  • 8/18/2019 BAB 1 Ilham

    2/40

    2

    BAB II

    TINJAUAN PUSTAKA

    2.1 Anatomi Ovari m

    Terletak di belakang ligamentum latum, di belakang dan bawah tuba fallopi.

    Ovarium adalah badan oval yang mempunyai panjang + cm. "ada saat lahir ovarium

    mengandung ratusan sel-sel yang sangat kecil atau ova. Ovarium dan tuba fallopi

    disebut adneksa.

    "ada saat pubertas #usia antara * -*&( ova mulai matang. Selama periode yang

    dikenal dengan fase folikular. Sebuah ovum membesar seperti sejenis kista yang

    dikenal sebagai folikel graafian sampai ia mencapai permukaan ovarium, kemudian

    ruptur, ovum dikeluarkan kedalam rongga peritoneal. "eriode pelepasan ovum

    matang ini disebut ovulasi.

    "inggir atasnya atau hilusnya berhubungan dengan mesovarium tempatditemukannya pembuluh-pembuluh darah dan serabut-serabut saraf untuk ovarium.

    "inggir bawahnya bebas."ermukaan belakangnya pinggir keatas dan belakang,

    sedangkan permukaan depannya ke bawah dan depan. jung yang dekat

  • 8/18/2019 BAB 1 Ilham

    3/40

    3

    dengan tuba terletaklebih tinggi daripada ujung yang dekat pada uterus, dan tidak

    jarang diselubungi oleh beberapa fimbria dari infundibulum.

    jung ovarium yang lebih rendah berhubungan dengan uterus

    dengan ligamentum ovarii proprium tempat ditemukannya jaringan otot yang menjadi

    satu dengan yang ada di ligamentum rotundum . mbriologik kedua ligamentum

    berasal dari gubernakulum.

    ambaran Ovarium dengan berbagai perkembangan folikelnya.

    Struktur ovarium terdiri atas/

    *. !orteks disebelah luar yang diliputi oleh epitelium germinativum yang

    berbentuk kubik dan di dalam terdiri dari stroma serta folikel-folikel

    primordial .. 0edulla di sebelah dalam korteks tempat terdapatnya stroma dengan

    pembuluh-pembuluh darah, serabut-serabut saraf dan sedikit otot polos.

    1iperkirakan pada wanita terdapat kira-kira *%%.%%% folikel primer. Tiap bulan

    satu folikel akan keluar, kadang-kadang dua folikel, yang dalam perkembangannya

    akan menjadi folikel de Graff .

    2olikel-folikel ini merupakan badian terpenting dari ovarium dan dapat dilihat

    di korteks ovarii dalam letak yang beraneka ragam dan pula dalam tingkat-tingkat

    perkembangan dari satu sel telur dikelilingi oleh satu lapisan sel-sel saja sampai

  • 8/18/2019 BAB 1 Ilham

    4/40

    4

    menjadi folikel de raff yang matang terisi dengan likuor folikulli , mengandung

    estrogen dan siap untuk berovulasi.

    Folikel de Graff yang matang terdiri atas /

    Ovum, yakni suatu sel besar dengan diameter %,* mm, yang mempunyai

    nukleus dengan anyaman kromatin yang jelas sekali dan satu nukleolus pula.Stratum granulosum yang terdiri atas sel-sel granulosa, yakni sel-sel bulat

    kecil dengan inti yang jelas pada pewarnaan dan mengelilingi ovum 3 pada

    perkembangan lebih lanjut terdapat ditengahnya suatu rongga terisi likuor

    follikuli 3Teka interna, suatu lapisan yang melingkari stratum granulosum dengan sel-

    sel yang lebih kecildaripada sel granulosa3Teka eksterna, terbentuk oleh stroma ovarium yang terdesak.

    "ada ovulasi, folikel yang yang matang dan yang mendekati permukaan

    ovarium pecah dan melepaskan ovum ke rongga perut. Sel-sel granulosa yang

    melekat pada ovum dan yang membentuk korona radiata bersama-sama ovum ikut

    dilepas. Sebelum dilepas, ovum mulai mengalami pematangan dalam dua tahap

    sebagai persiapan untuk dapat dibuahi.

    Setelah ovulasi, sel-sel stratum granulosum di ovarium mulai berproliferasi danmasuk ke ruangan bekas tempat ovum dan likuor follikuli. 1emikian pula jaringan

    ikat dan pembuluh-pembuluh darah kecil yang ada di situ.

    Ovarium memiliki tiga fungsi /

    *( 0emproduksi ovum

    4ormon gonodotrofik dari kelenjar hipofisis bagian anterior mengendalikan

    #melalui aliran darah( produksi hormon ovarium. 4ormon perangsangfolikel #2S4(

    penting untuk awal pertumbuhan folikel de graaf, hipofisis mengendalikan

    pertumbuhan ini melalui 5uteni6ing 4ormon #54( dan sekresi luteotrofin dari korpus

    lutenum.

  • 8/18/2019 BAB 1 Ilham

    5/40

  • 8/18/2019 BAB 1 Ilham

    6/40

    6

    !ista ovarium fungsional ditemukan pada setiap usia dan terbanyak ditemukan

    pada wanita dalam masa reproduksi dan jarang pada wanita yang menopause.

    1i 7merika Serikat kista ovarium ditemukan pada hampir seluruh wanita

    premenopause dengan sonogram transvaginal dan pada *&,$ ' wanita

    postmenopause. Sebagian kista ini jinak.

    !ista teratoma atau dermoid ditemukan pada lebih dari *%' dari seluruh

    neoplasma ovarium. 8nsidens karsinoma ovarium diperkirakan *9 kasus per *%%.%%%

    wanita pertahun.

    Setiap tahun di 7merika Serikat, karsinoma ovarium didiagnosa pada .%%%

    wanita, dan menimbulkan kematian pada *:.%%% wanita.

    Tumor ovarium yang cenderung ganas sebagian besar adalah kista

    adenokarsinoma epitel ovarium, paling sering mengenai wanita ropa dan 7merika

    tara, sedangkan wanita dari 7sia dan 7frika lebih jarang. %'-nya adalah tumor

    malignan potensi rendah, tumor sel garminosa pada kurang dari 9' dan kurang lebih

    ' tumor sel granulosa.

    2.2.& Kla!i"ika!i

    1iantara tumor-tumor ovarium ada yang bersifat neoplastik dan non neoplastik.

    Tumor neoplastik dibagi atas tumor jinak dan ganas, dan tumor jinak dibagi dalam

    tumor kistik dan solid.

    7. Tumor ;on ;eoplastik *. Tumor akibat radang

    a. 7bses ovarial b. 7bses tubo-ovarialc. !ista tubo- ovarial

    . Tumor laina. !ista folikel

    b. !ista korpus luteumc. !ista lutein

  • 8/18/2019 BAB 1 Ilham

    7/40

    7

    d. !ista inklusi germinale. !ista endometrium

    f. !ista stein leventhal

    ). Tumor ;eoplastik

  • 8/18/2019 BAB 1 Ilham

    8/40

    8

    "ada umumnya tumor ovarium tidak mengubah pola haid, kecuali jika tumor

    tersebut mengeluarkan hormon. 8reguleritas siklus menstruasi dan pendarahan vagina

    yang abnormal dapat terjadi. "adaanak muda, dapat menimbulkan menarche lebih

    awal.

    "olikistik ovarii menimbulkan sindroma polistik ovari, terdiri dari hirsutisme,

    infertilitas, oligomenorrhea, obesitas, akne.

    "ada keganasan dapat ditemukan penurunan berat badan yang drastis.

    2.2.* Pemerik!aan +i!ik

    !ista yang besar dapat teraba dalam palpasi abdomen. Walau pada wanita

    premenopause yang kurus dapat teraba ovarium normal tetapi hal ini adalah abnormal

    jika terdapat pada wanita premenopause. "erabaan menjadi sulit pada pasien yang

    gemuk. Teraba massa yang kistik, mobile, permukaan massa umumnya rata. >ervi?

    dan uterus dapat terdorong pada satu sisi.

    1apat juga teraba massa lain, termasuk fibroid dan nodul pada ligamentum

    uteroskral, ini merupakan keganasan atau endometriosis. "ada perkusi mungkin

    didapatkan ascites yang pasif.

    2.2., Pemerik!aan Pen n)ang

    a. La-oratori m

    Tidak ada tes laboratorium diagnostik untuk kista ovarium. >ancer antigen * 9

    #>7 * 9( adalah protein yng dihasilkan oleh membran sel ovarium normal dan

    karsinoma ovarium.

    5evel serum kurang dari +9 @ml. !adar >7 * 9 ditemukan meningkat pada $9'

    pasien dengan karsinoma epitel ovarium. Terkadang >7 * 9 ditemukan meningkat

    pada kasus jinak dan pada :' pasien sehat.

  • 8/18/2019 BAB 1 Ilham

    9/40

    9

    -. La$aro!ko$i

    0engetahui asal tumor dari ovarim atau tidak dan menentukan sifat tumor.

    . Ultra!onogra"i

    0enentukan letak dan batas tumor kistik atau solid, cairan dalam rongga perut

    yang bebas dan tidak.

    %. /0I

    0=8 memberikan gambaran jaringan lunak lebih baik dari >T scan, dapat

    memberikan gambaran massa ginekologik yang lebih baik. 0=8 ini biasanya tidak

    diperlukan.

    e. T S an

    ntuk mengidentifikasi kista ovarium dan massa pelvik, >T Scan kurang baik bila dibanding dengan 0=8. >T Scan dapat dipakai untuk mengindentifikasi organ

    intraabdomen dan retroperitoneum dalam kasus keganasan ovarium.

    ". +oto 0ontgen

    0enentukan hidrotoraks. "ada kista dermoid kadang dapat terlihat gigi.

    g. Para!ente!i!

    "ungsi pada asites berguna untuk menentukan sebab asites.

    . Te! Ke amilan

    4> negatif, kecuali bila terjadi kehamilan.

  • 8/18/2019 BAB 1 Ilham

    10/40

    10

    2.2.3 Diagno!i!

    1iagnosis kista ovarium dapat ditegakkan bila ditemukan hal-hal berikut yaitu /

    Anamne!i! 4

    *. Timbul benjolan diperut dalam waktu relatif . !eluhan rasa berat dalam perut

    +. !adang disertai gangguan )7! dan )7), edema pada tungkai, tidak nafsu

    makan, rasa serak dan lain-lain&. !adang disertai gangguan haid apabila tumor itu mengeluarkan hormon9. ;yeri perut bila terinfeksi, terpuntir, pecah

    Pemerik!aan +i!ik

    *. 1itemukan tumor di rongga perut bagian depan dengan ukuran A 9cm. "ada pemeriksaan dalam letak tumor di parametrium kiri atau kanan atau

    mengisi kavum douglasi+. !onsistensi kistik, mobile, pemukaan tumor umumnya rata.

    2.2.5 Diagno!a Ban%ing

    !ehamilan0ioma uteriTumor kolon sigmoid

    injal ektopik 5impa bertangkai7scites e.c penyakit lainTuberculosis peritonei8nfeksi pelvis7ppendisitis akut

    2.2.16 Penatalak!anaan

    1apat dipakai prinsip bahwa tumor ovarium neoplastik memerlukan operasi

    dan tumor non neoplastik biasanya besarnya tidak melebihi 9 cm. Tidak jarang tumor-

    tumor tersebut mengalami pengecilan secara spontan dan menghilang.

  • 8/18/2019 BAB 1 Ilham

    11/40

    11

    Tindakan operasi pada tumor ovarium neoplastik yang tidak ganas adalah

    pengangkatan tumor dengan mengadakan reseksi pada bagian ovarium yang

    mengandung tumor. Tetapi jika tumornya besar atau ada komplikasi perlu dilakukan

    pengangkatan ovarium, disertai dengan pengangkatan tuba.

    Seluruh jaringan hasil pembedahan perlu dikirim ke bagian patologi anatomi

    untuk diperiksa.

    "asien dengan kista ovarium simpleks, biasanya tidak membutuhkan terapi.

    "enelitian menunjukkan bahwa pada wanita postmenopause, kista yang berukuran

    kurang dari 9 cm dan kadar >7 * 9 dalam batas normal, aman untuk tidak dilakukanterapi, namun harus dimonitor dengan pemeriksaan S serial. Sedangkan untuk

    wanita premenopause, kista berukuran kurang dari $ cm dianggap aman untuk tidak

    dilakukan terapi.

    Terapi bedah diperlukan pada kista ovarium simpleks persisten yang lebih besar

    *% cm dan kista ovarium kompleks. 5aparoskopi digunakan pada pasien dengan kista

    benigna, kista fungsional atau simpleks yang memberikan keluhan. 5aparotomi harus

    dikerjakan pada pasien dengan kista benigna yang tidak dapat diangkat dengan

    laparoskopi.

    ksisi kista dengan konservasi ovarium dikerjakan pada pasien yang

    menginginkan ovarium tidak diangkat untuk fertilitas di masa mendatang.

    "engangkatan ovarium sebelahnya harus dipertimbangkan pada wanita

    postmenopause@ perimenopause, dan wanita premenopause yang lebih tua dari +9

    tahun yang tidak menginginkan anak lagi serta yang beresiko menyebabkankarsinoma ovarium.

    1iperlukan konsultasi dengan ahli endokrin reproduksi dan infertilitas untuk

    endometrioma dan sindrom ovarium polikstik. !onsultasi dengan onkologi

  • 8/18/2019 BAB 1 Ilham

    12/40

    12

    ginekologi diperlukan untuk kista ovarium kompleks dengan serum >7 * 9 lebih dari

    +9 @ml dan pada pasien dengan riwayat karsinoma ovarium pada keluarga.

    7 * 9 tahunan.

    "ada wanita dengan resiko tinggi kistadenokarsinoma ovarium, dapat dilakukan

    ooforektomi profilaktik untuk mencegah pertumbuhan karsinoma ovarium.

    2.2.12 Kom$lika!i

  • 8/18/2019 BAB 1 Ilham

    13/40

  • 8/18/2019 BAB 1 Ilham

    14/40

    14

    "ersiapan analgesia spinal terdiri dari melakukan informed consent

    #i6in dari pasien(, pemeriksaan fisik #ada tidaknya kelainan punggung(, dan

    pemeriksaan laboratorium anjuran #hemoglobin, hematokrit, ""T dan a"TT(.

    "eralatan yang diperlukan dalam analgesia spinal ini terdiri atas peralatan

    monitor seperti tekanan darah, nadi, pulse o?ymetry, dan ! 3 peralatan

    resusitasi@anestesi umum3 serta jarum spinal dengan ujung tajam # Quincke-

    Babcock ( atau jarum spinal dengan ujung pensil.

    2.#.2 INDIKASI8 KONT0AINDIKASI8 KO/PLIKASI

    Tabel.8ndikasi, !ontraindikasi, dan !omplikasi 7nalgesia Spinal

  • 8/18/2019 BAB 1 Ilham

    15/40

    15

    2.#.# TEKNIK ANASTESI

    Teknik anestesi spinal dimulai dengan memposisikan pasien duduk atau

    posisi tidur lateral. "osisi ini adalah yang paling sering dikerjakan. "erubahan

    posisi berlebihan dalam +% menit pertama akan menyebabkan menyebarnya

    obat. )erikut teknik anesthesia spinal dengan blok subarachnoid /

    a. Setelah dimonitor, tidurkan pasien misalnya dalam posisi dekubitus lateral.

    )eri bantal kepala, selain enak untuk pasien juga supaya tulang spinosus

    mudah teraba. "osisi lain adalah duduk.

    b. "erpotongan antara garis yang menghubungkan kedua !rista iliaka dengan

    tulang punggung ialah 5& atau 5&-9. Tentukan tempat tusukannya, misalnya

    5 -+, 5+-&, atau 5&-9. Tusukan pada 5*- atau di atasnya berisiko trauma

    medulla spinalis.

    c. Sterilkan tempat tusukan dengan betadin atau alkohol.

  • 8/18/2019 BAB 1 Ilham

    16/40

    16

    d. )eri anestetik lokal pada tempat tusukan, misalnya dengan lidokain *- ' -+

    ml.

    e. >ara tusukan median atau para median. ntuk jarum spinal sebesar , +

    atau 9 dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk yang kecil E

    atau C , dianjurkan menggunakan introducer #penuntun jarum(, yaitu jarum

    suntik biasa semprit *%cc. Tusukkan introduser sedalam kira-kira cm agak

    sedikit kearah sefal, kemudian masukkan jarum spinal berikut mandrinnya ke

    lubang jarum tersebut. Setelah resistensi menghilang, mandarin jarum spinal

    dicabut dan keluar likuor, pasang semprit berisi obat dan obat dapat

    dimasukkan pelan-pelan #%,9 ml@detik( diselingi aspirasi sedikit, hanya utuk

    meyakinkan posisi jarum tetap baik. ntuk analgesia spinal kontinyu dapat

    dimasukkan kateter.

    )erat jenis cairan serebrospinalis #>SS( pada suhu +EF> adalah *,%%+

    B *,%%$. 7nestetik lokal dengan berat jenis sama dengan >SS disebut isobarik.

    7nestetik lokal dengan berat jenis lebih besar dari >SS disebut hiperbarik.

    7nestetik lokal dengan berat jenis lebih kecil dari >SS disebut hipobarik.

    7nestetik lokal yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik diperoleh

    dengan mencampur anestetik lokal dengan dekstrosa. ntuk jenis hipobarik

    biasanya digunakan tetrakain diperoleh dengan mencampur dengan air injeksi.

    2.#.& P0EOPE0ATI+

    a. Penilaian Preo$erati"

    "enilaian preoperative merupakan langkah awal dari serangkaiantindakan anesthesia yang dilakukan terhadap pasien yang direncanakan untuk

    menjalani tindakan operatif.

    Tujuan/

  • 8/18/2019 BAB 1 Ilham

    17/40

    17

    0engetahui status fisik pasien praoperatif

    0engetahui dan menganalisis jenis operasi

    • 0emilih jenis atau teknik anesthesia yang sesuai

    • 0eramalkan penyulit yang mungkin terjadi selama operasi dan atau

    pascabedah

    • 0empersiapkan obat atau alat guna menanggulangi penyulit yang diramalkan.

    Tatalaksana evaluasi

    • 7namnesis

    7namnesis baik autoanamnesis maupun hetero anamnesis, yakni

    meliputi identitas pasien, anamnesis khusus yang berkaitan dengan penyakit

    bedah yang mungkin menimbulkan kerusakan fungsi organ, dan anamnesis

    umum yang meliputi riwayat penyakit sistemik, riwayat pemakaian obat-

    obatan, riwayat operasi@anesthesia terdahulu, kebiasaan buruk, dan riwayat

    alergi.

    • "emeriksaan fisik.

    Gakni memeriksa status pasien sayang meliputi kesadaran, frekuensi

    nafas, tekanan darah, nadi, suhu tubuh, berat dan tinggi badan untuk menilai

    status gi6i@)08. 1isamping itu juga dilakukan pemeriksaan fisik umum yang

    meliputi pemeriksaan status psikis, saraf, respirasi, hemodinamik, penyakit

    darah, gastrointestinal, hepato-bilier, urogenital dan saluran kencing,metabolik dan endokrin, otot rangka.

    • "emeriksaan laboratorium, radiologi dan yang lainnya.

  • 8/18/2019 BAB 1 Ilham

    18/40

    18

    0eliputi pemeriksaan rutin yakni pemeriksaan darah dan urin. Selain

    itu pada pasien yang akan operasi besar dan pasien yang menderita penyakit

    sistemik tertentu diperlukan pemeriksaan khusus sesuai indikasi yang meliputi

    pemeriksaan laboratorium lengkap, pemeriksaan radiologi.

    • !onsultasi dan koreksi terhadap kelainan fungsi organ vital.

    !onsultasi dilakukan dengan lab@staf medis fungsional yang terkait

    bila dijumpai gangguan fungsi organ, konsultasi bisa dilakukan berencana

    atau darurat. !oreksi dapat dilakukan bila dianggap perlu, pada kasus elektif

    koreksi dapat dilkukan mandiri oleh staf medis fungsional ataupun bersama

    dengan staf medis lain di bangsal, pada kasus darurat koreksi dilakukan

    bersama diruang resusitasi 8=1 atau di kamar operasi 8=1

    • 0enentukan prognosis pasien pr operatif.

    4al ini dapat menggunakan klasifikasi yang dibuat oleh 7merican

    Society of 7nesthesiologist #7S7(

    Tabel *. !lasifikasi 7S7

  • 8/18/2019 BAB 1 Ilham

    19/40

    19

    !lasifikasi status fisik 7S7 bukan merupakan alat prakiraan risiko

    anestesi, karena efek samping anestesi tidak dapat dipisahkan dari efek

    samping pembedahan. "enilaian 7S7 diklasifikasikan menjadi 9

    kategori.!ategori ke-: selanjutnya ditambahkan untuk ditujukan terhadap

    brain-dead organ donor. Status fisik 7S7 secara umum juga berhubungan

    dengan tingkat mortalitas perioperatif. !arena penyakit yang mendasari

    hanyalah satu dari banyak faktor yang berkontribusi terhadap komplikasi

    periopertif. 0eskipun begitu, klasifikasi status fisik 7S7 tetap berguna dalam

    perencanaan manajemen anestesi, terutama teknik monitoring.

    2.#.' PE0SIAPAN P0EOPE0ATI+

    a. 0asukan oral

    =eflek laring mengalami penurunan selama anestesi.=egurgitasi isi

    lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan nafas merupakan resiko

    utama pada pasien yang menjalani anestesi. ntuk meminimalkan risiko

    tersebut, semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi elektif dengan anestesi

    harus dipantangkan dari masukan oral #puasa( selama periode tertentu

    sebelum induksi anestesi. "ada pasien dewasa umumnya puasa :-$ jam, anak

    kecil & B : jam dan pada bayi + B & jam. 0akanan tak berlemak diperbolehkan

    9 jam sebelum induksi anestesi. 0inuman bening, air putih, teh manis sampai

    + jam dan untuk keperluan minum obat air putih dalam jumlah terbatas boleh

    * jam sebelum induksi anesthesia.

    b. Terapi >airan

    "asien yang puasa tanpa intake cairan sebelum operasi akan

    mengalami defisit cairan karena durasi puasa .1engan tidak adanya intake

    oral, defisit cairan dan elektrolit bisa terjadi cepat karena terjadinya

    pembentukan urin, sekresi gastrointestinal, keringat, dan insensible losses

  • 8/18/2019 BAB 1 Ilham

    20/40

    20

    yang terus menerus dari kulit dan paru.1efisit bisa dihitung dengan

    mengalikan kebutuhan cairan maintenance dengan waktu puasa.

    c. "remedikasi

    "remedikasi ialah pemberian obat *- jam sebelum induksi anestesi

    dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anestesi

    diantaranya/

    • 0eredakan kecemasan dan ketakutan

    • 0emperlancar induksi anestesi

    • 0engurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus

    • 0eminimalkan jumlah obat anestetik

    • 0engurangi mual muntah pasca bedah

    • 0enciptakan amnesia

    • 0engurangi isi cairan lambung

    • 0engurangi reflek yang membahayakan

    • !ecemasan merupakan reaksi alami, jika seseorang dihadapkan pada situasi

    yang tidak pasti. 0embina hubungan baik dengan pasien dapat membangun

    kepercayaan dan menentramkan hati pasien. Obat pereda kecemasan bisa

    digunakan dia6epam peroral *%-*9 mg beberapa jam sebelum induksianestesi.

  • 8/18/2019 BAB 1 Ilham

    21/40

    21

    • >airan lambung 9 ml dengan p4 ,9 dapat menyebabkan pneumonitis asam.

    ntuk meminimalkan kejadian di atas dapat diberikan antagonis reseptor 4

    histamin misalnya simetidin :%% mg atau oral ranitidin *9% mg *- jam

    sebelum jadwal operasi. ntuk mengurangi mual-muntah pasca bedah sering

    ditambahkan premedikasi suntikan intramuskular untuk dewasa droperidol

    ,9-9 mg atau ondansetron B & mg.

    • Sebelum dilakukan anestesi, pasien diberikan premedikasi berupa pemberian

    injeksi 0etoclopramide *% mg dan injeksi =anitidine 9% mg untuk profilaksis

    dari "O;D # postoperative nausea and vomiting (. 0etoclopramide digunakansebagai anti emetik dan untuk mengurangi sekresi kelenjar. "emilihan

    metokloperamide dikarenakan obat ini mempunyai efek menstimulasi

    asetilkolin pada otot polos saluran cerna, meningkatkan tonus sfinger esofagus

    bagian bawah, mempercepat pengosongan lambung dan menurunkan volume

    cairan lambung sehingga efek B efek ini akan menimalisir terjadinya

    pnemonia aspirasi. 0etokloperamide juga mempunyai efek analgesik pada

    kondisi-kondisi yang berhubungan dengan spasme otot polos #seperti kolik

    bilier atau ureter, kram uterus, dll(. Selain itu metokloperamide juga berefek

    memblok receptor 1opamine pada chemoreceptor trigger zone pada sistem

    saraf pusat sehingga sangat berguna untuk pencegahan muntah pasca operasi.

    Obat premedikasi lain yang digunakan adalah ranitidin. "emilihan

    ranitidin dikarenakan obat ini mempunyai fungsi sebagai anti reseptor 4

    sehingga dapat mengurangi produksi asam lambung yang nantinya dapat

    mengurangi risiko pnemonia aspirasi.

    2.#.* DU0ANTE OPE0ASI

    a. Per!ia$an Pa!ien

  • 8/18/2019 BAB 1 Ilham

    22/40

    22

    "asien dilakukan monitor balans cairan. "erlu juga untuk mengatur

    suhu pendingin ruangan.

    -. Pemakaian O-at Ana!te!i

    8nfiltrasi lokal menggunakan lidokain 9' di area 5&-9 dengan

    menyusuri krista iliaka. 1ilanjutkan dengan bupivacaine %.9'.

    . Tera$i airan

    Terapi cairan intravena dapat terdiri dari infus kristaloid, koloid, atau

    kombinasi keduanya.>airan kristaloid adalah cairan dengan ion lowmolecular weight #garam( dengan atau tanpa glukosa, sedangkan cairan koloid

    juga mengandung 6at-6at high molecular weight seperti protein atau glukosa

    polimer besar. >airan koloid menjaga tekanan onkotik koloid plasma dan

    untuk sebagian besar intravaskular, sedangkan cairan kristaloid cepat

    menyeimbangkan dengan dan mendistribusikan seluruh ruang cairan

    ekstraseluler.

    >airan dipilih sesuai dengan jenis kehilangan cairan yang digantikan.

    ntuk kehilangan terutama yang melibatkan air, penggantian dengan cairan

    hipotonik, juga disebut cairan jenis maintenance . airan yang paling

    umum digunakan adalah larutan =inger laktat. 0eskipun sedikit hipotonik,

    menyediakan sekitar *%% m5 free water per liter dan cenderung untuk

    menurunkan natrium serum *+% m H@5, =inger laktat umumnya memiliki

    efek yang paling sedikit pada komposisi cairan ekstraseluler dan merupakan

    menjadi cairan yang paling fisiologis ketika volume besar diperlukan.

  • 8/18/2019 BAB 1 Ilham

    23/40

    23

    !ehilangan darah durante operasi biasanya digantikan dengan cairan =5

    sebanyak + hingga empat kali jumlah volume darah yang hilang.

    0etode yang paling umum digunakan untuk memperkirakan

    kehilangan darah adalah pengukuran darah dalam wadah hisap@suction dan

    secara visual memperkirakan darah pada spons atau lap yang terendam darah.

    ntuk * spon ukuran &?& cm dapat menyerap darah *% cc sedangkan untuk

    lap dapat menyerap *%%-*9% cc darah. "engukuran tersebut menjadi lebih

    akurat jika spons atau lap tersebut ditimbang sebelum dan sesudah terendam

    oleh darah.

    %. /onitoring

    Salah satu tugas utama dokter anestesi adalah menjaga pasien yang

    dianestesi selama operasi. !arena proses monitoring sangat membantu dalam

    mempertahankan kondisi pasien, oleh karena itu perlu standard monitoring

    intraoperatif yang diadopsi dari 7S7 #standard monitor berikut ini adalah

    standard minimal monitoring(

    • Standard Basic nesthetic !onitoring

    Standard ini diterapkan di semua perawatan anestesi walaupun pada

    kondisi emergensi, appropriate life support harus diutamakan. Standard ini

    ditujukan hanya tentang basic anesthetic monitoring , yang merupakan salah

    satu komponen perawatan anestesi. "ada beberapa kasus yang jarang atau

    tidak la6im #*( beberapa metode monitoring ini mungkin tidak praktis secara

    klinis dan # ( penggunaan yang sesuai dari metode monitoring mungkin gagaluntuk mendeteksi perkembangan klinis selanjutnya.

    Standard 8

  • 8/18/2019 BAB 1 Ilham

    24/40

    24

    "ersonel anestesi yang kompeten harus ada di kamar operasi selama

    general anestesi, regional anestesi berlangsung, dan memonitor

    perawatan anestesi.

    Standard 88

    Selama semua prosedur anestesi, oksigenasi, ventilasi, sirkulasi, dan

    temperature pasien harus dievalusi terus menerus.

    "arameter yang biasanya digunakan untuk monitor pasien selama

    anestesi adalah /

    • 2rekuensi napas, kedalaman, dan karakter

    • 4eart rate, nadi, dan kualitasnya

    • Warna membran mukosa, dan capillary refill time

    • !edalaman@stadium anestesi #tonus rahang, posisi mata, aktivitas reflek

    palpebra(

    • !adar aliran oksigen dan obat anestesi inhalasi

    • "ulse o?imetry / tekanan darah, saturasi oksigen, suhu.

    2.#., POSTOPE0ATI+

    a. Pemin%a an Pa!ien %ari Kamar O$era!i ke 0e over9 0oom

    Segera setelah operasi, pasien akan dipindah ke post-anesthesia careunit #"7> (, biasa disebut dengan recover" room . 1i tempat ini, pasien akan

    diobservasi dengan ketat, termasuk vital sign dan level. "emindahan pasien

    dari kamar operasi ke "7> memerlukan pertimbangan-pertimbangan

    khusus. "ertimbangan ini di antaranya ialah letak insisi bedah, perubahan

  • 8/18/2019 BAB 1 Ilham

    25/40

    25

    vaskular, dan pemajanan. 5etak insisi bedah harus selalu dipertimbangkan

    setiap kali pasien pasca operasi dipindahkan. )anyak luka ditutup dengan

    tegangan yang cukup tinggi, dan setiap upaya dilakukan untuk mencegah

    regangan sutura yang lebih lanjut. Selain itu, pasien diposisikan sehingga

    tidak berbaring pada posisi yang menyumbat drain dan selang drainase.

    4ipotensi arteri yang serius dapat terjadi ketika pasien digerakkan dari

    satu posisi ke posisi yang lain. )ahkan memindahkan pasien yang telah

    dianestesi ke brankard dapat menimbulkan masalah vaskular juga. ntuk itu

    pasien harus dipindahkan secara perlahan dan cermat. Segera setelah pasien

    dipindahkan ke brankard atau tempat tidur, gaun pasien yang basah #karena

    darah atau cairan lainnya( harus segera diganti dengan gaun yang kering untuk

    menghindari kontaminasi. Selama perjalanan transportasi tersebut pasien

    diselimuti dan diberikan pengikat di atas lutut dan siku serta side rail harus

    dipasang untuk mencegah terjadinya risiko in#ur".

    Selain itu, hal tersebut di atas untuk mempertahankan keamanan dan

    kenyamanan pasien. Selang dan peralatan drainase harus ditangani dengan

    cermat agar dapat berfungsi dengan optimal. "asien ditransportasikan dari

    kamar operasi ke "7> .

  • 8/18/2019 BAB 1 Ilham

    26/40

    26

    existing disease , dan sensitivitas individu terhadap obat-obatan. "erkiraan

    waktu r ecover" yang tepat dapat ditentukan jika semua spesifikasi

    pembedahan, riwayat pasien dan jenis anestesi diketahui.

    Observasi ketat harus terus dipertahankan hingga pasien benar-benar pulih

    dari anestesia. Observasi klinis harus dilakukan dengan pemantauan

    seperangkat alat berikut .

    "ulse o?imeter

    ;on-invasive blood pressure monitor

    lektokardiograf

    ;erve stimulator

    "engukur suhu

    >apnograph

    =isiko "asca anesthesia, dibagi dalam + kelompok /

    • !elompok 8 / pasien dengan risiko tinggi gagal nafas dan goncangan

    kardiovaskular pasca anesthesia@bedah, sehingga perlu nafas kendali pasca

    anesthesia@bedah, pasien ini langsung dirawat di nit Terapi 8ntensif pasca

    anesthesia@bedah.• !elompok 88 / sebagian besar pasien masuk dikelompok ini, perawatan

    pasca anesthesia bertujuan menjamin agar pasien secepatnya mampu

    menjaga respirasi yang adekuat.• !elompok 888/ pasien yang menjalani operasi kecil, singkat dan rawat

    jalan. "ada pasien ini respirasi adekuat harus dipertahankan selain itu juga

    harus bebas dari rasa ngantuk, ataksia, nyeri dan kelemahan otot sehingga

    pasien dapat kembali pulang.

  • 8/18/2019 BAB 1 Ilham

    27/40

    27

    =uang "ulih

    Tujuan perawatan pasca anesthesia di ruang pulih/ memantau secarakontinyu dan mengobati secara cepat dan tepat masalah respirasi dan

    sirkulasi, mempertahankan kestabilan sistem respirasi dan sirkulasi,

    memantau perdarahan luka operasi, mengatasi@mengobati masalah nyeri

    pasca bedah.

    • "asien yang tidak memerlukan perawatan pasca anesthesia di ruang pulih/

    pasien dengan anesthesia lokal yang kondisinya normal, pasien dengan

    risiko tinggi tertular infeksi sedangkan di ruang pulih tidak ada ruangisolasi, pasien yang tidak memerlukan terapi intensif, pasien yang akan

    dilakukan tindakan khusus di ruangan.

    "emantauan dan penanggulangan kedaruratan 0edik

    • 4al-hal yang perlu diperhatikan yaitu meliputi pemulihan kesadaran,

    respirasi #sumbatan jalan nafas dan depresi nafas(, sirkulasi #tekanan darah

    dan denyut jantung(, fungsi ginjal dan saluran kencing, fungsi saluran

    cerna, aktivitas motorik, suhu tubuh, masalah nyeri, posisi pasien,

    pemantauan pasca anesthesia dan criteria pengeluaran yakni dengan

    menggunakan Skor 7ldrete.

    "asien tetap berada dalam "7> sampai pulih sepenuhnya dari pengaruh

    anestesi, yaitu tekanan darah stabil, fungsi pernapasan adekuat, saturasi oksigen

    minimal C9', dan tingkat kesadaran baik.

  • 8/18/2019 BAB 1 Ilham

    28/40

    28

    Ber%a!arkan $a%a Al%rete JA8 Kronlik D4 A postanesthetic recovery score .Ane!t Analg 15,6;&5452& an% Al%rete JA4 The post-anesthesia recovery score

    revisited . J lin Ane!t 155';,435.I%ealn9a8 $a!ien %i7 discharge -ila total !kor 16

    ata minimal 5.

    !riteria penilaian yang digunakan untuk menentukan kesiapan pasien untuk

    dikeluarkan dari "7> adalah /

    a. 2ungsi pulmonal yang tidak terganggu

    b. 4asil oksimetri nadi menunjukkan saturasi oksigen yang adekuat

    c. Tanda-tanda vital stabil, termasuk tekanan darah

    d. Orientasi pasien terhadap tempat, waktu, dan orang

    e. "roduksi urin tidak kurang dari +% ml@jam

    f. 0ual dan muntah dalam control

    g. ;yeri minimal

    !ontrol nyeri postoperatif, mual dan muntah, dan mempertahankan

    normotermia sebelum pasien di discharge sangat dibutuhkan. Sistem skoring untuk

    discharge digunakan secara luas. Sebagian besar kriteria yang dinilai adalah SpO

    #atau warna kulit(, kesadaran, sirkulasi, respirasi, dan aktivitas motorik. Sebagian

    besar pasien memenuhi kriteria discharge dalam waktu I :% menit di "7> . Sebagai

    tambahan dari kriteria diatas, pasien dengan general anestesi seharusnya juga

    menunjukkan adanya resolusi dari blokade sensoris dan motoris.

    $ostoperative nausea and vomiting #"O;D( merupakan masalah yang sering

    terjadi setelah prosedur general anestesi, terjadi pada sekitar %-+%' pasien. )ahkan,

  • 8/18/2019 BAB 1 Ilham

    29/40

    29

    "O;D bisa terjadi ketika pasien di rumah & jam setelah discharge # postdischarge

    nausea and vomiting (. tiologi "O;D biasanya multifaktorial yang meliputi agen

    anestesi, tipe atau jenis anestesi, dan faktor pasien sendiri.

    Terjadi peningkatan insiden mual setelah pemberian opioid selama anestesi,

    setelah pembedahan intraperitoneal #umumnya laparoskopi(, dan operasi strabismus.

    8nsidensi tertinggi terjadi pada wanita muda. 0eningkatnya tonus vagal

    bermanifestasi sebagai sudden bradikardi yang seringkali mendahului atau bersamaan

    dengan emesis. 7nestesi propofol menurunkan insiden "O;D. Selective %-

    h"drox"tr"ptamine #serotonin( receptor + #9-4T+( antagonis seperti ondansetron & mg

    #%.* mg@kg pada anak-anak(, granisetron %.%*B%.%& mg@kg, dan dolasetron * .9 mg

    #%.%+9 mg@kg pada anak-anak( juga sangat efektif untuk mencegah "O;D dan

    menerapi "O;D yang sudah terjadi. 0etoclopramide, %.*9 mg@kg intravena, kurang

    efektif tetapi obat ini merupakan alternatif yang bagus.9-4T+ antagonis tidak

    berhubungan dengan manifestasi akut e?trapyramidal #dystonic( dan reaksi disforik

    yang mungkin ditimbulkan oleh metoclopramide atau phenothiazine-t"pe antiemetics .

    1e?amethasone, &B*% mg #%.*% mg@kg in children(, bila dikombinasikan dengan

    antiemetik lainnya biasanya efektif untuk mual dan muntah yang refrakter. )ahkan

    efektif hingga & jam sehingga bisa digunakan untuk postdischarge nausea and

    vomiting . "rofilaksis non farmakologis untuk mencegah "O;D misalnya hidrasi yang

    adekuat # % m5@kg( setelah puasa dan stimulasi ": acupuncture point #pergelangan

    tangan(. "ada kasus ini, tidak didapatkan mual muntah postoperatif, tetapi untuk

    pencegahan tetap diberikan metoclopramide +?*% mg dan ranitidine ?9% mg

    intravena.

  • 8/18/2019 BAB 1 Ilham

    30/40

    30

    BAB III

    STATUS PASIEN

    I IDENTITAS PASIEN ;ama / ;y. 0

    sia / :: tahun

  • 8/18/2019 BAB 1 Ilham

    31/40

    31

    7gama / 8slam0asuk =umah Sakit / *9@%&@ %*:

    ;o =0 / +- *-E&

    II. ANA/NESA

    ;y. 0, ::tahun datang ke =S 4aji 0edan pada tanggal *9@%&@ %*: dengan

    !eluhan utama / )enjolan di perut

    Telaah /

    4al ini dialami sejak kurang lebih 9 bulan yang lalu. 7walnya sebesar telur

    ayam, dan sekarang semakin membesar dengan lambat. Tidak terdapat nyeri di

    benjolan ataupun perut. ;afsu makan os juga berkurang. Os merasa berat badannya

    makin menurun. =iwayat kusuk #-(, riwayat keluar darah dari kemaluan di luar siklus

    menstruasi #-(. =iwayat keputihan #-(, riwayat berhubungan suami istri berdarah #-( J

    nyeri berhubungan suami istri #-(. )7) dan )7! normal.

    ="T / 10 #-(, 4ipertensi #-(, 7sma #-(

    ="O / -

    =iwayat 0enstruasi / 0enarche K *+ tahun

    Siklus K $ hari

    5amanya K E hari

    )anyaknya K -+ pembalut@hari

    ;yeri menstruasi K -

    =iwayat "erkawinan / 0enikah * kali, usia *: tahun

    =iwayat "ersalinan / *. 5aki-laki, +&%% gram, "S", dokter, =S, sehat

    . "erempuan, + %% gram, "S", dokter, =S, sehat

    =iwayat !) / -

    3

  • 8/18/2019 BAB 1 Ilham

    32/40

    32

    =iwayat operasi / -

    III. STATUS (ENE0ALISATA

    T) / *99 cm

    )) / 99 cm

    a. "emeriksaan !epala

    0ata / >onj. palpebra inferior pucat #-(, sklera ikterik #-(, pupil

    isokor, =efleks cahaya #L@L(

    4idung / Sekret #-(, deviasi #-()ibir / 0ukosa bibir basah, sianosis #-(

    igi / >aries #-(

    b. "emeriksaan 5eher /

    "embesaran ! ) #-(, Thyroid #L( normal7?illa /

    "embesaran ! ) a?illa #-(

    c. "emeriksaan Thoraks /

    "aru-paru

    1epan8nspeksi / Simetris fusiformis"alpasi / Stem fremitus kanan K kiri , nyeri #-("erkusi / Sonor kedua lapangan paru7uskultasi / Suara pernapasan / vesikuler Suara tambahan / #-(

    )elakang8nspeksi / Simetris fusiformis"alpasi / Stem fremitus kanan K kiri"erkusi / Sonor kedua lapangan paru7uskultasi / Suara pernapasan / vesikuler Suara tambahan / #-(

  • 8/18/2019 BAB 1 Ilham

    33/40

    33

    a. 7bdomen

    8nspeksi / Simetris, membesar #L("alpasi / Soepel, nyeri tekan #L(, teraba massa

    bulat,berdiameterI *% cm, bersifat reguler "erkusi / tidak dilakukan pemeriksaan7uskultasi / "eristaltik #L( normal

    b. enitalia

    8nguinal / pembesaran ! ) #-(

    c. kstremitas

    !ekuatan otot / 99999 99999

    Sensibilitas / 1e?tra dan sinistra tidak ada kelainan.

  • 8/18/2019 BAB 1 Ilham

    34/40

    34

    S OT / *E @l

    S "T / *& @l

    2ungsi injal

    reum / *: mg@dl

    !reatinin / %,C: mg@dl

    rine =utin

    /akro!ko$i! /ikro!ko$i!Warna / !uning

    !ejernihan / or@"ulmo dalam batas normal

  • 8/18/2019 BAB 1 Ilham

    35/40

    35

    !ista Ovarium

    B* =BONE>O" / %% cc

    !ateter / +%% cc

    7bdomen / Soepel"eristaltik / ;ormal #L(0ual@0untah / L@L

    Oedem / -

    /EDIKASI P0A BEDAH

    8nj =anitidine

    8nj Ondancentron

  • 8/18/2019 BAB 1 Ilham

    36/40

    36

    Ana!te!i Dengan

    )upivacaine *9 mg L 2entanyl 9 mcg

    0elak!a!i Dengan 4 7

    Teknik Ana!te!i

    a. 0emposisikan pasien dengan kondisi duduk, meluruskan punggung dan kaki,tapi tetap dalam keadaan tidak tegang, dan menundukkan kepala.

    -. 5okasi injeksi diberi antiseptic

    . 8dentifikasi ruang interspinosus diantara 5& B 59.

    %. 1ilanjutkan anestesi dengan insersi spino catheter ukuran 9 gauge,cairanserebrospinal #L(

    e. 8njeksi bupivacaine %.9' *9 mg L 2entanyl 9 mcg blok setinggi T:kemudian dilakukan pengecekan area sensoris, motoris dan tanda B tandatoksikasi pada pasien.

    O-at7o-atan

    "remedikasi 0edikasi- - 2entanyl 9 Mg

    - )upivacain %,9 ' *9 mg

    J mla airan

    "O / =5 E9%cc

    1O / =5 :%%cc

    >a iran Kel ar

    "O / -

    1O / -

    Per%ara an

    !assa basah / 9?*% K 9%cc

  • 8/18/2019 BAB 1 Ilham

    37/40

    37

    !assa N basah / 9?9 K 9cc

    Suction / -

    Total / E9cc

    > atatan

    )D / 99 bb ? :9 K +9E9 cc

    )5 / *%' K +9E,9 cc

    %' K E*9 cc

    +%' K *%E ,9 cc

    POST BEDAH

    Operasi berakhir pukul **.&9 W8)

    Setelah operasi selesai pasien di observasi di =ecovery =oom. Tekanan 1arah, ;adi,"ernafasan dipantau hingga kembali normal.

    "asien boleh pindah ke ruangan bila 7lderette Score A$

    "ergerakan /

    "ernafasan /

    Warna !ulit /

    Tekanan 1arah /

    !esadaran /

    1alam hal ini, pasien memiliki score *% sehingga bisa dipindahkan ke ruang rawat.

  • 8/18/2019 BAB 1 Ilham

    38/40

    38

    "erawatan "ost Operasi

    Setelah operasi selesai, pasien dibawa ke ruang pemulihan, setelah dipastikan pasien pulih dari anastesi dan keadaan umum, kesadaran serta vital sign stabil, pasien

    dipindahkan ke bangsal dengan anjuran bedrest & jam, tidur telentang, karena obat

    anastesi masih ada.

    Terapi "ost Operasi

    8stirahat sampai pengaruh obat anastesi hilang

    8D21 =5 +%gtt@menit

    0inum sedikit sedikit bila sadar penuh dan keadaan umum sudah membaik

    8nj. !etorolac +%mg@$jam 8D

    8nj. =anitidin 9%mg@* jam 8D

    8nj. 0etoclopramide *%mg@$jam 8D

  • 8/18/2019 BAB 1 Ilham

    39/40

    39

    DA+TA0 PUSTAKA

    (. )-book. )runicardi, 2. >harles. Schwartz*s $rinciples of Surger" , ninth

    edition . The 0c raw-4ill >ompanies, 8nc. nited States of 7merica. %*%.

    . )-book. )asil 7. "ruitt ahalan, 0ichael !3 Stock,

    0. >hristine. %%:. >linical 7nesthesia, Si?th dition. nited Staes of 7merica/

    5ippincott Williams J Wilkins.

    &. 0organ, . dward3 0ikhail, 0aged S.3 0urray, 0ichael linical

    7nesthesiology, 2ourth dition. nited States/ 0c raw-4ill >ompanies, 8nc.

    ;uckton Tlaman 10. %%:. "hysical

    e?amination/ 0allampati score as an independent predictor of obstructive sleep

    apnea . Sleep C #E(/ C%+B$

    9. The 7ssociation of 7naesthetists of reat )ritain and 8reland. %%E.

    =ecommendation for Standards of 0onitoring during 7naesthesia and =ecovery.

    http/@@http/@@www.aagbi.org@sites@default@files@standardsofmonitoring%E.pdf.

    1iakses tanggal & 7gustus %* pukul *:.%% W8).

    :. Twersky, =ebecca S.3 "hilip, )everly !3 et al. %%$.4andbook of 7mbulatory

    7nesthesia, Second dition. nited States of 7merica/ Springer

    ScienceL)usiness 0edia, 55>.

    E. Wiryana 8 0, Sinardja 8 !, Sujana 8 ) , )udiarta 8 . %*%. ) ! 7, dr.

  • 8/18/2019 BAB 1 Ilham

    40/40