AZ Monicaazmonica.be/documents/Jaarverslag_kwaliteit_en_patientveiligheid.pdf · f) Valpreventie...

Jaarverslag kwaliteit 2014/ [email protected]/[email protected]/[email protected]

AZ Monica: Een visie op kwaliteit

Jaarverslag kwaliteit 2014

AZ Monica : een visie op kwaliteit

1

Inhoudstafel

1. Beleid kwaliteit en patiëntveiligheid 1.1. Missie, visie 1.1.1. Algemene missie, visie AZ Monica 1.1.2. Missie, visie m.b.t. patiëntgerichte kwaliteitszorg AZ Monica 1.2. Kritische succesfactoren 1.2.1. Patiëntveiligheid als eerste voorwaarde voor kwaliteitszorg 1.2.2. Professionalisering van zorg 1.2.3. Betrouwbare zorg door ‘best practise inzichten’ 1.2.4. Transparante zorg 1.3. Overige succesfactoren 1.3.1. Samenwerking 1.3.2. Borging: verankering van kwaliteitszorg 1.4. (Wettelijk) Kader

2. Jaaroverzicht 2014 m.b.t. de kritische succesfactoren

2.1. VMS-systeem: Patiëntveiligheid als eerste voorwaarde voor veilige zorg 2.1.1. Internationale patiëntveiligheidsdoelen

a) Identitovigilantie b) Hoogrisicomedicatie c) Veilige heelkunde d) Effectieve communicatie e) Beperken ziekenhuisinfecties: Handhygiëne f) Valpreventie

2.1.2. Veilig incidenten melden a) Overzicht Incidentmeldingen 2014 b) Overzicht Incidentmeldingen Vallen 2014 c) Analyse risicovolle processen

2.2. Professionalisering van de zorg 2.2.1. Werken volgens kwaliteitsstandaarden 2.2.2. Ontwikkelen, implementeren, naleven en opvolgen van beleid en procedures 2.2.3. Deskundige artsen en gekwalificeerde medewerkers: continue vorming, informatie en evaluatie 2.2.4. Patiënten: Maximaal informeren en educeren afhankelijk van hun mogelijkheden en behoeften 2.3. Betrouwbare zorg door ‘best practise inzichten’ 2.4. Transparante zorg: Ziekenhuisbrede kwaliteitsmetingen 2.4.1. Resultaten identificatie van patiënten 2.4.2. Resultaten veilige heelkunde 2.4.3. Resultaten basisvereisten handhygiëne 2.4.4. Resultaten infectiepreventie 2.4.5. Patiënttevredenheidsbevraging

3. (Wettelijk) Kader

3.1. Zorginspectie 3.2. FOD contract m.b.t. kwaliteit en veiligheid 3.2.1. Tansmurale zorg: de borstkankerpatiënt 3.2.2. VIP²: Vlaams Indicatoren Project

a) Oncologie b) Website c) Externe audits

3.2.3. Week van de patiëntveiligheid 3.3. JCI accreditatietraject

4. Communicatie



2

1. Beleid kwaliteit en veiligheid

1.1. Missie, visie

1.1.1. Missie, visie AZ Monica

Samen op een vriendelijke respectvolle manier toegankelijke kwaliteitszorg en -geneeskunde aanbieden.

1.1.2. Missie, visie m.b.t. patiëntveiligheid AZ Monica

AZ Monica streeft ernaar als lerende en continue verbeterende organisatie toegankelijke kwaliteitszorg aan te bieden. De

betrokkenheid van onze medewerkers zorgt ervoor dat vanuit hun perspectief mee vorm wordt gegeven aan de uitbouw

hiervan. Het kwaliteitssysteem wordt continu bijgestuurd.

Wat verstaan we onder kwaliteitszorg? Aantoonbare veilige, professionele, transparante en betrouwbare zorg.

1.2. Kritische succesfactoren

1.2.1. Patiëntveiligheid als eerste voorwaarde voor veilige zorg

We voldoen aan de internationale patiëntveiligheidsdoelen (zie verder 2.1.1)

We leren uit incidenten en bijna –incidenten en maken veiligheid bespreekbaar.

We brengen risicovolle processen in kaart en verbeteren ze.

We werken aan een cultuur waarin sprake is van openheid en transparantie en waarin medewerkers bereid

zijn (bijna)incidenten en calamiteiten te melden en ervan te leren (een no blame cultuur).

Gedragscode ondersteunt de cultuur van veilig en kwaliteitsvol werken.

1.2.2. Professionalisering van zorg

We werken volgens kwaliteitsstandaarden

Ontwikkelen, implementeren, naleven en opvolgen van beleid en evidence based procedures, richtlijnen

en zorgpaden

Deskundige artsen en gekwalificeerde medewerkers met focus op continue vorming, informatie en

evaluatie

Contracten en services die geleverd worden door externen, worden getoetst aan kwaliteit en veiligheid

Patiënten zijn maximaal geïnformeerd en krijgen educatie afhankelijk van hu mogelijkheden en behoefte.

1.2.3. Betrouwbare zorg door ‘best practice inzichten’.

Processen worden uitgewerkt volgens wetenschappelijke methodes die hun effectiviteit hebben bewezen

en die verschillen in zorg wegwerken.

Focus op:

Processen die gekoppeld zijn aan de strategische doelstellingen van de organisatie

Patiëntgerichtheid

Kostenreductie

Procesefficiëntie

Uniformiteit



3

1.2.4. Transparante zorg:

Kwaliteitsmetingen worden uitgevoerd ziekenhuisbreed en afdelingsspecifiek

Klachten verwerking

Communicatie en relevante informatie als sleutel voor succes.

Informatie voortvloeiend uit allerhande activiteiten wordt gedeeld (Dienst vergaderingen, intranet,

personeelsblad, nieuwsbrief.)

Rapporten van interne, externe toetsingen en resultaten die behaald zijn op bepaalde prestatie

indicatoren en/of specialisme specifieke indicatoren met betrekking tot kwaliteit of veiligheid worden

gepubliceerd op de website.

1.3. Overige succesfactoren

1.3.1. Samenwerking:

Intra- en interdepartementale samenwerking zorgt voor betrokkenheid, informatie en communicatie

Zorgclusters

Labo, anatomopathologie, medische beeldvorming, ziekenhuishygiëne

1.3.2. Borging zorgt voor verankering van de kwaliteitszorg

Methodes voor borging:

Interne audits: Systeemtracers en Patiënten tracers

Externe audits: Zorginspectie, JCI en VIP²

Bevraging van zowel patiënten als medewerkers

1.4. (Wettelijk) kader

Ten behoeve van de uitvoering van het kwaliteitsbeleid focust AZ Monica zich op een kwaliteitssysteem waarbij een

systematiek wordt nagestreefd die de overheid (federaal en Vlaams)ons oplegt enerzijds en die van het

accreditatiesysteem anderzijds. Deze systematiek is gericht op toetsing, verbetering/vernieuwing en borging.



4

2. Jaaroverzicht 2014 a.d.h.v. de kritische succesfactoren

2.1. VMS systeem: Patiëntveiligheid als eerste voorwaarde voor veilige zorg

AZ Monica formuleerde de noodzaak een globaal systeem van veiligheidsmanagement betreffende patiëntveiligheid op

te starten.

2.1.1. Internationale patiëntveiligheidsdoelen

Omdat de veiligheid van onze patiënten een absolute prioriteit is besteden we bij AZ Monica bijzonder veel aandacht aan

de volgende veiligheidsthema’s. Deze staan beter bekend als ‘International Patiënt Safety Goals’ gezien ze in alle

ziekenhuizen wereldwijd opgevolgd dienen te worden

Correcte identificatie van de patiënten

Accurate communicatie tussen zorgverleners

Bevorderen van veiligheid bij gebruik van hoog-risico medicatie.

Veilige heelkunde: de juiste ingreep uitvoeren aan de juiste zijde bij de juiste patiënt

Handhygiëne om ziekenhuisinfecties te verminderen

Beperken van het risico op letsels als gevolg vallen (preventie)

De voorgaande jaren werd er al intensief gewerkt rond de thema’s identificatie, veilige heelkunde en valpreventie.

Met de opstart van JCI in 2014 werden de accenten verlegd en de thema’s uitgewerkt rekening houdend met de JCI

normering.



5

Identitovigilantie

Algemeen

Als onderdeel van de internationale patiëntveiligheidsdoelen is correcte identificatie van de patiënt een prioritair

aandachtspunt in het kwaliteits- en patiëntveiligheidsbeleid van AZ Monica, zowel voor het FOD contract als in het kader

van de JCI-accreditatie. Het belang van identitovigilantie wordt zichtbaar gemaakt door een beleid over het bewaken en

voorkomen van fouten en risico’s gerelateerd aan alle mogelijke patiëntidentificatieprocessen.

Generieke thema’s m.b.t. identitovigilantie

DOELSTELLING: Een systeem voor alle patiëntidentificatieprocessen

zodanig ontwikkelen en toepassen dat bij elk onderdeel van het zorgproces de

identitovigilantie gewaarborgd is.

Leiderschap

Een systeem van veiligheidsrondes voor alle patiëntidentificatieprocessen zodanig

organiseren dat

algemeen en klinisch leidinggevenden systematisch en gestructureerd hieraan

deelnemen

de richtlijnen over identitovigilantie toegepast zijn.

Communicatie

In multidisciplinair verband communiceren over de resultaten van het meet- en

opvolgingssysteem zodanig dat bij elk patiëntidentificatieproces het toepassen van de

richtlijnen over identitovigilantie verbetert.

Patiënt en familie

empowerment

Rekening houdend met hun behoeften en mogelijkheden, de patiënt en zijn familie

zodanig inzetten bij patiëntidentificatieprocessen dat de patiënt actief

betrokken is bij zijn eigen veiligheid.

Verbeteracties 2014

Procedure werd aangepast aan de accreditatienormen, medewerkers zijn geïnformeerd ( procedure identificatie bij

inschrijving, procedure onbekende patiënt, beleid identificatie en verificatie van de patiënt).

Opstellen procedures rond speciale situaties bv. registratie pasgeboren kind, bewusteloze patiënt. … (verder te

zetten in 2015)

Actieplan identificatiefouten (etikettering) naar aanleiding van incidentmeldingen 2014.

o Nieuwe patiëntetiketten die aan de normen van JCI en FOD voldoen (2015)

Interne en externe meting

Communicatie over de meetresultaten: is nu nog onvoldoende (verder te zetten in 2015)

Veiligheidsrondes (opstart 2015)

Communicatie

Feedback op vergadering hoofdverpleegkundigen.

Nieuwsbrief kwali-tijd

Empowerment aan de hand van affiches ‘campagne Safety First’



6

a) Hoogrisicomedicatie

Algemeen

Hoog risico medicatie is, gezien het een internationaal patiëntveiligheidsdoel betreft, een prioritair aandachtspunt in het

kwaliteits- en patiëntveiligheidsbeleid van AZ Monica, zowel voor het FOD contract als in het kader van de JCI-

accreditatie. Er dient een kader te worden gecreëerd waarbinnen alle betrokken actoren hun verantwoordelijkheid

opnemen, inclusief de patiënt en zijn familie.

Generieke thema’s m.b.t. hoog risico medicatie

DOELSTELLING: Proactief de risico’s voor hoog risico medicatie in kaart brengen zodanig dat deze

beheerst en beheerd zijn.

Leiderschap

De kennis over hoog risico medicatie bij alle zorgverleners verhogen zodanig dat ze deze

gepast toedienen.

Communicatie

De kennis en richtlijnen m.b.t. hoog risico medicatie zodanig communiceren dat deze

medicatie gepast wordt toegediend.

Patiënt en familie

empowerment


zodanig informeren bij het gebruik van hoog risico medicatie dat hij/zij

- actief bijdraagt

- in alle omstandigheden zelf autonoom en gepast kan handelen.

Verbeteracties 2014

Lijst wed opgemaakt van alle risicomedicatie, voortkomend uit ziekenhuis specifieke data.

Aangezien nog te weinig incidenten gemeld werden over medicatiefouten, werd een enquête verspreid om deze op

proactieve wijze vast te stellen.

Schrijven en updaten procedures en beleidsdocumenten

Documenten werden gecentraliseerd in het DMS.

Verspreiden van bekomen kennis via opleiding door apotheek en via het intranet. Campagne ‘gele hand’

Locatie, labelen en bewaring van hoog risico medicatie uniformiseren voor gans het ziekenhuis:

o Labelen is consequent uniform door de introductie van ‘de gele hand’. De locatie en bewaring bleek tijdens

de JCI GAP analyse nog niet uniform (dient voorgezet te worden in 2015).

o Veiligheid verbeteren door het uniformiseren van het bewaren, voorschrijven, bereiden, toedienen en

monitoren van hoog risico-medicatie (dient voortgezet te worden in 2015).

Communicatie

Verspreiden van kennis over hoog-risicomedicatie




7

b) Veilige Heelkunde

Algemeen

Ook veilige heelkunde is als internationale patiëntveiligheidsdoel een prioritair aandachtspunt in het kwaliteits- en

patiëntveiligheidsbeleid van AZ Monica, zowel voor het FOD contract als in het kader van de JCI-accreditatie. Er dient

een kader te worden gecreëerd waarin alle betrokken actoren hun verantwoordelijkheid opnemen en waarbij

innovatieve instrumenten en methodes worden geïmplementeerd om een ‘Safe Surgery’ te garanderen.

Generieke thema’s m.b.t. safe surgery

DOELSTELLING:

Een checklist van het type ‘Safe Surgery’ overnemen in een ziekenhuis-/diensteigen

checklist zodanig dat deze toegepast wordt bij elk invasief onderzoek en elke

geplande ingreep.

Leiderschap

Een systeem van steekproeven/ veiligheidsrondes voor het perioperatief zorgproces en

invasieve onderzoeken zodanig organiseren dat

- algemeen en klinisch leidinggevenden systematisch en gestructureerd hieraan

deelnemen

- de veiligheidscultuur verhoogt.

Communicatie

In multidisciplinair verband communiceren over de resultaten van de steekproeven over

het gebruik van de checklist zodanig dat

- bij elk invasief onderzoek en bij elke geplande ingreep de checklist

systematisch wordt gebruikt

- de veiligheidscultuur verhoogt.

Patiënt en familie

empowerment

Bij elke geplande ingreep en invasief onderzoek de patiënt en zijn familie zodanig op de

hoogte brengen van de werkwijze, de risico’s en gevolgen dat

- ze goed voorbereid zijn om de interventie te ondergaan

- ze actief betrokken zijn bij hun eigen veiligheid.

Verbeteracties 2014

Digitalisering Safe Surgery Checklist (SSCL)

Procedure SSCL met duidelijke taken en verantwoordelijkheden werd opgesteld.

Time out procedure bij elke geplande ingreep en invasief onderzoek binnen en buiten het OK (verderzetten in

2015).

Metingen (2015):

o Meting en Veiligheidsronde met focus op afroep time out.

o Meting gebruik SSCL (interne meting 2de x , externe meting 2de x)

Procedure markering werd uitgewerkt en goedgekeurd OK-commissie, Implementatie en tracer (2015)

Communicatie over meetresultaten m.b.t. gebruik van SSCL

Hoofdverpleegkundigen OK




8

c) Effectieve communicatie

Algemeen

Een volgend internationale patiëntveiligheidsdoel betreft het verbeteren van effectieve communicatie als een prioritair

aandachtspunt in het kwaliteits- en patiëntveiligheidsbeleid van AZ Monica, zowel voor het FOD contract als in het kader

van de JCI-accreditatie. Er dient een kader te worden gecreëerd waarbinnen alle betrokken actoren hun

verantwoordelijkheid opnemen, inclusief de patiënt en zijn familie.

Generieke thema’s m.b.t. hoog effectieve communicatie

DOELSTELLING: Tijdige en accurate informatie verstrekken waardoor het risico op fouten tijdens

mondelinge en telefonische instructies verbetert en hierdoor ook de veiligheid van de

patiënt.

Leiderschap

Algemeen en klinisch leidinggevenden ondersteunen een consequente praktische

uitvoering van de verificatie van de juistheid van mondelinge en telefonische

communicatie.

Communicatie

De kennis en richtlijnen m.b.t. het verbeteren van effectieve communicatie

zodanig communiceren dat deze adequaat wordt toegepast. Gebruikte methode

ISBAR(R).

De kennis en richtlijnen m.b.t. communicatie instructies of onderzoeksresultaten

wordt toegepast

Patiënt en familie

empowerment

n.v.t.

Verbeteracties 2014

Handover communicatie (briefing op de afdeling)

Beleid en procedures ISBAR(R) zijn uitgeschreven

Opleiding: Focusgroep artsen en referentiepersonen zijn opgeleid.

Implementatie tijdens briefingmomenten (procedure patiënten briefing uitgewerkt).

Didactisch materiaal werd voorzien: videofilm, affiches, ISBARR nota boekje Communicatie bij transfer patiënt dient nog te worden uitgewerkt. Communicatie onderzoeksresultaten

Oplijsten van alle diagnostische tests die gebeuren in AZ Monica + bevraging naar kritische resultaten van elke test

Beleid en procedures werden uitgeschreven maar niet aanvaard door JCI consultants. Aan te passen in 2015

Communicatie

Focusgroep artsen en referentiepersonen werden opgeleid




9

d) Handhygiëne

Algemeen

Als onderdeel van de internationale patiëntveiligheidsdoelen is het beperken van, het risico van ziekenhuisinfecties een

prioritair aandachtspunt in het kwaliteits- en patiëntveiligheidsbeleid van AZ Monica, zowel voor het FOD contract als in

het kader van de JCI-accreditatie. Er dient een kader te worden gecreëerd waarbinnen alle betrokken actoren hun

verantwoordelijkheid opnemen, inclusief de patiënt en zijn familie.

Generieke thema’s m.b.t. beperken van het risico van ziekenhuisinfecties

DOELSTELLING: Een strategie ontwikkelen voor een effectief programma voor handhygiëne.

Leiderschap

Algemeen en klinisch leidinggevenden ondersteunen een consequente uitvoering van

een grondige handhygiëne

Communicatie

Beleidsmaatregelen en procedures ondersteunen een blijvende vermindering van

ziekenhuisinfecties

De kennis hieromtrent wordt toegepast.


opvolgingssysteem zodanig dat bij het toepassen van de procedure

‘basisvereisten handhygiëne’ het risico van ziekenhuisinfecties vermindert.

Patiënt en familie

empowerment


zodanig inzetten bij het toepassen van een correcte handhygiëne dat de patiënt actief


Verbeteracties 2014

Beleid en procedures zijn uitgeschreven/herwerkt en goedgekeurd op het DC

Gebruiksmateriaal en het verstrekken hieromtrent werd voorzien

Opvolgen van verbruik handontsmetting

Sensibilisering campagne opgestart ( stickers spiegels, promotie film, kunstwerkje handafdruk..)

Nationale dag van de handhygiëne met infostand, opdrachten en gadgets

Interne, externe metingen uitgevoerd (zie jaarverslag ziekenhuishygiëne)

Communicatie

Referentieverpleegkundigen en verantwoordelijken werden bijgeschoold


Jaarverslag ziekenhuishygiëne



10

e) Valpreventie

Algemeen

Als laatste de internationale patiëntveiligheidsdoel is het beperken van het risico van letsels bij patiënten als gevolg van

vallen een prioritair aandachtspunt in het kwaliteits- en patiëntveiligheidsbeleid van AZ Monica, zowel voor het FOD

contract als in het kader van de JCI-accreditatie. Er dient een kader te worden gecreëerd waarbinnen alle betrokken

actoren hun verantwoordelijkheid opnemen, inclusief de patiënt en zijn familie.

Generieke thema’s m.b.t. beperken van het voorkomen van valincidenten

DOELSTELLING: Een strategie ontwikkelen ter beperking van het risico van letsels bij patiënten als

gevolg van vallen.

Leiderschap

Medewerkers van AZ Monica ondersteunen de beleidsmaatregelen die worden

ondernomen om het valrisico van patiënten te evalueren en de stappen die worden

ondernomen om het risico van vallen te verkleinen en om het risico van letsels te

verminderen indien de patiënt toch valt.

Communicatie

Beleidsmaatregelen en procedures ondersteunen een blijvende vermindering van

risico’s op vallen

De kennis hieromtrent wordt toegepast.


opvolgingssysteem zodanig dat bij het toepassen van de procedure ‘omtrent

valscreening het risico op vallen vermindert.

Patiënt en familie

empowerment


zodanig inzetten bij het toepassen van valpreventie dat de patiënt actief


Verbeteracties 2014

Screeningstool m.b.t; het bepalen van valrisico werd uitgewerkt (Stratefy)

Beleid en procedures zijn uitgeschreven.

Zorgkaart werd uitgewerkt

Interne meting betreffende registratie van valincidenten werd uitgevoerd om inzicht te verkrijgen over oorzaken, ernstgraad, locatie, gevolgen

Communicatie

Medewerkers zijn opgeleid (teamvergaderingen)




11

2.1.2. Veilig incidenten Melden

Algemeen

Vanaf 2013 werden voor het incidentmeldingssysteem 3 relevante knelpunten bepaald, verbeteracties geformuleerd,

een stappenplan opgemaakt en concrete acties ondernomen. De knelpunten die werden gedefinieerd waren de

volgende: (1) angst om te melden, (2) adequate verwerking van incidenten en (3) een niet- performant meldsysteem.

Generieke thema’s m.b.t. VMS

DOELSTELLING: Proactief cultuur rond het Veilig Incidenten Melden (VIM) verbeteren.

Leiderschap

Directie, leidinggevenden en medewerkers hanteren consequent het no blame-

principe bij het melden en verwerken van incidenten (1).

De VIM-commissie zorgt voor een adequate analyse en rapportering van

incidenten en adviseert verbeteracties (2).

Een performant incidentmeldingssysteem nodigt uit tot melden (3).

Communicatie

De kennis en richtlijnen m.b.t. het melden en afhandelen van incidenten worden

gecommuniceerd zodat het melden van incidenten door de medewerkers als een

normale werkuitvoering wordt beschouwd.

Patiënt en familie

empowerment

In een latere fase wordt overwogen een systeem te implementeren waar patiënt en

familie incidenten kunnen melden.

Verbeteracties 2014

Opstart VIM-commissie: In 2014 werd ter ondersteuning van de ‘kern incidentenmeldingen’ een centrale VIM commissie opgericht en de taken en bevoegdheden bepaald. De VIM- commissie komt iedere 6 weken bijeen.

Opstellen/hertekenen procedures:

o Werking VIM- commissie

o meldingsprocedure

o beleid no blame-cultuur

o procedure sentinel events

Feedback en communicatie incidenten naar directie, MR, RvB

Charter no blame-cultuur: charter wordt al gesteund door directie. Cultuur is nog niet volledig geïntegreerd in

de organisatie (dient te worden voortgezet in 2015).

Uitvoeren van een root cause analyse (incident m.b.t. voorschrift/bereiding chemotherapie)

Uniformiseren verwerking van medische incidenten en anderen (voort te zetten in 2015)

Tool incidentmeldingssysteem herbekijken (voort te zetten in 2015)



12

a) Overzicht Incidentmeldingen 2014

Algemene informatie bij de cijfers:

Hoeveel (bijna-)incidenten werden er gemeld? In 2014 werden er in totaal 424 (bijna-) incidenten gemeld, waarvan 211 op campus Antwerpen en 213 op campus Deurne. Gemiddeld werden er per maand 35 meldingen gemaakt. We kunnen dus stellen dat we nog een heel eind verwijderd zijn van ons streefdoel van 112 meldingen per maand voor het gehele ziekenhuis (wat neerkomt op ongeveer 4 meldingen per maand per afdeling).

Waarover gaan de meldingen? Om de gemelde (bijna-)incidenten te categoriseren maken we gebruik van de taxonomietabel opgesteld door de WHO. Er wordt gebruik gemaakt van 12 categorieën, waarbinnen nog gespecifieerd kan worden bij welk proces zich welk type probleem heeft voorgedaan (bv. binnen de categorie ‘medicatie & IV vloeistoffen’ kan in het proces ‘toediening aan de patiënt’ het probleem van een ‘niet toegediende dosis’ voorgevallen zijn). De grafiek toont in welke categorieën de meeste incidentmeldingen zich voordoen, namelijk ‘medicatie & IV vloeistoffen’, ‘zorgprocessen’ en ‘documentatie’.

Wat is de categorie ‘andere’? Het valt op dat een heel groot deel van de incidentmeldingen in de categorie ‘andere’ wordt geplaatst; dit zijn de meldingen die niet gaan over (mogelijke) risico’s voor de patiëntveiligheid. Dit type meldingen wordt doorgegeven aan personen die bevoegd zijn om het probleem aangehaald in de melding naar behoren te behandelen (bv. klachten over het lean-systeem worden doorgegeven aan de verantwoordelijke voor het lean-team).

Hoe zit het met de gevolgen van de (bijna-)incidenten? Gelukkig hebben 88% van de gemelde (bijna-)incidenten geen schade voor de patiënt tot gevolg. In een beperkt aantal gevallen veroorzaken de (bijna-)incidenten lichte of matige schade (respectievelijk 8% en 4%).

Tabellen:

Bijeenkomsten VIM-commissie:

data bijeenkomst

periode besproken aantal incidentmeldingen

aantal enkel door kern

VIM-commissie:

Overlegfrequentie iedere 6 weken

Verwerken, analyseren, terug koppelen en rapporteren van incidenten

Adviseren van verbeteracties

Opvolgen van verbeteracties

30/01/2014 dec/13 37 0

13/03/2014 jan/14 33 4

feb/14 23 2

24/04/2014 mrt/14 30 5

12/06/2014 apr/14 36 5

mei/14 38 4

24/07/2014 jun/14 26 2

4/09/2014 jul/14 53 13

aug/14 29 0

16/10/2014 sep/14 26 5

27/11/2014 okt/14 46 4

15/01/2015 nov/14 45 5

dec/14 39 4



13

Overzicht per kwartaal en per campus van de incidentmeldingen doorheen 2014:

1

e kwartaal 2

e kwartaal 3

e kwartaal 4

e kwartaal

aantal IM

enkel door kern

aantal IM

enkel door kern

aantal IM

enkel door kern

Aantal IM

Enkel door kern

CA 36 50

50

75

CD 50 50

58

55

Totaal 86 11 100 11 108 18 130 13

Maandelijks overzicht van de gemelde incidentmeldingen van 2014 ten opzichte van voorgaande jaren:

Indeling van alle incidentmeldingen volgens de taxonomie van het WHO (absolute cijfers):



14

Procentuele weergave van gerapporteerde gevolgen van de incidentmeldingen:

b) Overzicht Incidentmeldingen Vallen 2014

Maandelijks overzicht van de gemelde valincidenten van 2013 ten opzichte van 2014:

Procentuele weergave van de (a) locaties waar valincidenten plaatsvinden en (b) de gerapporteerde gevolgen:



15

Weergave van de gerapporteerde oorzaken van deze valincidenten (absolute cijfers):

c) Analyse risicovolle processen

Analyse 2014 2015

Uitwerken Risicovol proces 1x per jaar

1.Proces rond flow bloedderivaten is

uitgewerkt volgens A3 methode.

2.Verbeteracties ivm traceerbaarheid van

bloedderivaten geformuleerd en

geimplementeerd.

3.Procedures werden uitgeschreven.

4. Medewerkers werden opgeleied

5. Borgingproces nog niet uitgevoerd

1.Meetinstrument bepaald 2.Borgingsproces uitgevoerd. 3.Nieuw proces gekozen nl electronisch aanvragen van bloederivaten

In 2013 werd het proces rond bloedderivaten uitgewerkt volgens de A3 methode. Reden: traceerbaarheid van

bloedderivaten was ontoereikend omwille van processen die niet geoptimaliseerd zijn. Dit heeft zowel financiële

consequenties als gevolgen voor de patiëntveiligheid. Aan de hand van een toelichting rond het probleem en het

uitvoeren van een ‘root cause analyse’ werd een ideale situatie gecreëerd.

In 2014 werd het eerste verbeterproces in voege gebracht nl. De elektronische traceerbaarheid van bloedderivaten vanaf

het moment van afhalen tot het toedienen van bloedderivaten.



16

.

Domeinen:

Financiële opvolging

Inzicht in de te factureren bloedderivaten

Inzicht in de te detecteren bloedderivaten

Efficiënter stockbeheer met als doel ↓ transportkosten tussen 2 campussen, ↓leveringen BTCA

Kwaliteit en veiligheid

Verhoogde veiligheid bij afhalen en toedienen bloedderivaten

Alertheid betreffende bewaartijden van bloedderivaten en tijdige teruggave aan labo

vernietiging van bloedderivaten

Administratief

Efficiëntere administratieve verwerking

Registratieproblemen

Procesoptimalisatie

Duidelijke rollen en verantwoordelijkheden

Incidentmeldingen met betrekking tot het traceerbaarheidssysteem

Acties 2014:

Implementatie van een scansysteem zodat traceerbaarheid van bloedderivaten vanaf levering tot toediening sluitend is.

Procedures werden uitgeschreven

Medewerkers werden opgeleid

Borging: In 2015 zal aan de hand van een aantal metingen het proces worden geëvalueerd.

Structuurindicator

Aanwezigheid van een ICT tool en toebehoren in functie van een elektronisch traceerbaarheidssysteem

Financieel

Gefactureerde bloedderivaten. Streefdoel:100%

o Teller: Aantal bloederivaten waarvoor een aanvraagformulier en leveringsbon is.

o Noemer: Aantal geleverde bloedderivaten door BTCA

Procesindicator

Traceerbare bloedderivaten. Streefdoel: 100%

o Teller: Aantal traceerbare bloedderivaten

Kwaliteit: Incidentmeldingen: streefdoel: 0%

o Teller: Aantal incidentmeldingen m.b.t. toedienen



17

2.2. Professionalisering van de zorg

2.2.1. Werken volgens kwaliteitsstandaarden.

Om onze patiëntenzorg en de daaruit voortvloeiende resultaten naar een hoger niveau te tillen, heeft AZ Monica zich

geëngageerd om in 2013 he t JCI accrediteringsproces op te starten. Dit impliceert dat het beleid en de procedures

omtrent onze werking worden aangepast en uitgeschreven aan de hand van het normkader van JCI. ( zie ook 3.3. JCI

accreditatietraject).

2.2.2. Ontwikkelen, implementeren, naleven en opvolgen van beleid en procedures

In 2013 werden de medewerkers van het zorgdepartement opgeleid voor het schrijven van beleid en procedures.

Sjablonen aangepast aan de verwachtingen van JCI werden uitgewerkt en een procedure ‘ aanvraag en schrijven van

nieuwe procedures’ werd opgesteld.

De structuur voor het beheer van beleid en procedures van het zorgdepartement werd uitgetekend en de tijdlijn bepaald.

Gezien 80% van de procedures ouder zijn dan 5 jaar en vaak niet evidence based opgesteld, neemt het proces voor vullen

van het nieuwe documentmanagementsysteem (DMS) heel wat tijd in beslag, zeker binnen het zorgdepartement zijn er

tot op heden nog verschillende disciplines die achterblijven. In november 2014 werd het nieuwe DMS beschikbaar

gesteld op het intranet.

In juni 2014 werd de structuur voor apotheek uitgewerkt en documenten werden in november 2014 geïmplementeerd.

Voor 2015 wordt voorzien dat de documenten voor HR, Facilitair departement en ICT worden geïmplementeerd in het

DMS.

2.2.3. Deskundige artsen en gekwalificeerde medewerkers: continue vorming, informatie en evaluatie

In 2014 werden de krijtlijnen getekend om nieuwe medewerkers te informeren over het kwaliteitssysteem in AZ Monica.

In 2014 werd 4 x per jaar een infosessie omtrent kwaliteit en veiligheid gegeven. Dit infomoment wordt mee opgenomen

in het introductieprogramma voor nieuwe medewerkers. Tijdens het hoofdverpleegkundig overleg werden de resultaten

van verschillende metingen en meetperiodes aan hen gecommuniceerd.

2.2.4. Patiënten: maximaal informeren en educatie afhankelijk van hun mogelijkheden en behoeftes

De eigen inbreng en verantwoordelijkheden van patiënten werd in de week van de patiëntveiligheid in 2014 onder

aandacht gebracht. Doormiddel van de postercampagne ‘Patiënt safety first’ werden niet alleen de zorgvertrekkers van

AZ Monica maar ook de patiënten aangemoedigd om hun eigen zorgproces te bewaken. De focus lag op de internationale

patiëntveiligheidsdoelen. Door de campagneposters ziekenhuisbreed te implementeren werden ook bezoekers hierop

geattendeerd.

Aandacht ging in 2014 ook naar de patiëntinformatie over diverse kwaliteits items en pijnmeting specifiek opgenomen in

de nieuwe algemene informatiebrochure van het ziekenhuis.

Bron: jaarverslag 2014 Multidisciplinair algologisch team: Maxime De Bondt

Met betrekking tot pijn werden volgende acties ondernomen om patiënten en familie beter te informeren.

Het project lotgenotencontact werd ook dit jaar meerdere malen georganiseerd onder de naam ‘Praatcafé’.

Informeren van patiënten bij wie problemen op het vlak van pijn werden vastgesteld door de

afdelingsverpleegkundige of de behandelende arts. In 2014 werden een 60-tal patiënten met chronische of acute pijn

met risico op chronificatie bezocht door de pijnverpleegkunidge.

Deelname aan de Europese week tegen de pijn waarbij gedurende één week een placemat werd gebruikt met

informatie over pijn en pijnmeting.

o Noemer: Aantal geleverde bloedderivaten door BTCA

of bewaren van bloedderivaten

o Noemer: Aantal verstrekte bloedderivaten door labo

Structuurindicator

Aanwezigheid van een ICT tool en toebehoren in functie van een elektronisch traceerbaarheidssysteem

Financieel

Gefactureerde bloedderivaten. Streefdoel:100% o Teller: Aantal bloederivaten waarvoor een

aanvraagformulier en leveringsbon is. o Noemer: Aantal geleverde bloedderivaten door BTCA

Procesindicator

Traceerbare bloedderivaten. Streefdoel: 100% o Teller: Aantal traceerbare bloedderivaten o Noemer: Aantal geleverde bloedderivaten

door BTCA

Kwaliteit: Incidentmeldingen: streefdoel: 0%

o Teller: Aantal incidentmeldingen m.b.t. toedienen of bewaren van bloedderivaten

o Noemer: Aantal verstrekte bloedderivaten door labo



18

2.3. Betrouwbare zorg door ‘Best practice’ inzichten

Jaarlijks dienen 5 processen te worden uitgewerkt die gelinkt zijn aan de strategische doelstellingen van onze organisatie. Focuspunten zijn dat de processen uniform zullen worden uitgewerkt voor de 2 campussen, efficiënt en evidence based zijn.

In 2014 werd een structuur bepaald om processen te prioriteren. De processen die werden aangepakt zijn:

Ontwikkeling van het zorgpad stervensbegeleiding door het palliatief zorgteam Herziening van het zorgpad voor borstchirurgie Flow rond de aanvraag, gebruik en toedienen van bloedderivaten Voor 2015 werden de domeinen bepaald waarin de kritische richtlijnen in 2015 zullen worden uitgewerkt.

o Orthopedie o Neurologie o Dialyse o Oncologie

2.4. Transparante zorg: Ziekenhuisbrede kwaliteitsmetingen

In 2014 werden een aantal ziekenhuis brede kwaliteitsmetingen uitgevoerd.

2.4.1. Resultaten Identificatie van patiënten

Doelstelling:

Voor het ziekenhuisbrede identificatieproces van patiënten is vereist dat er ten minste 2 manieren zijn waarop een patiënt wordt geïdentificeerd op elk moment van diens opname. Enkel op deze manier kan de patiënt de juiste medicatie, verzorging, diagnose en/of behandeling krijgen op het juiste tijdstip. Patientenidentificatie gebeurt aan de hand van de naam van de patiënt, het identificatienummer, de geboortedatum of barcode. De 2 verschillende identificatiemanieren worden op alle locaties binnen het ziekenhuis gebruikt vb.

In de ambulante zorg of op andere locaties voor de poliklinische patiënt Op de spoedafdeling In de operatieafdeling Op de diagnostische afdeling

Resultaten AZ Monica

AZ Monica stelt als doel dat alle patiënten (100%) een identificatiebandje dragen met daarop de correcte, duidelijk leesbare gegevens van de betreffende patiënt.

Onderstaande grafiek toont de resultaten van de 4 meetperiodes in 2014.

Meting Periode # gecontroleerde bandjes

ID-bandje aanwezig

ID-bandje correct Barcode onleesbaar

1 April 207 86,5% 86,5% 10,1%

2 Juli 205 88,3% 88,3% 7,8%

3 Augustus 211 82,9% 82,5% 9,0%

4 December 290 87,9% 87,9%



19

Deze verbeteringen zijn het resultaat van verschillende initiatieven in 2014:

Onze medewerkers werden opgeleid over het belang van patientenidentificatie.

Extra aandacht wordt besteed aan patiënten die via de spoedafdeling worden opgenomen.

Informatiecampagnes zijn eveneens gericht naar de patiënt zelf, bijvoorbeeld tijdens de 'week van de patiëntveiligheid'.

Wanneer een identificatiebandje niet aanwezig is, wordt dit zo spoedig mogelijk aanbracht.

Aangepaste printers werden voorzien zodat nieuwe identificatiebandjes nu op de afdeling zelf afgedrukt kunnen worden.

In het dialysecentrum werden printers voorzien voor het afdrukken van ID bandjes.

Ook in de toekomst zal blijvend aandacht besteedt worden aan verbetertrajecten, zodat het streefdoel zo snel mogelijk wordt bereikt.



20

2.4.2. Resultaten Veilige heelkunde

Om patiëntveiligheid op het operatiekwartier te garanderen, wordt hier gebruik gemaakt van de Safe Surgery Checklist (SSCL). De SSCL is een controlelijst voor het chirurgisch team waardoor specifieke informatie over de patiënt en de ingreep afgetoetst wordt voor, tijdens en na de operatie. Deze controlemomenten worden respectievelijk de 'sign in', 'time out' en 'sign out' momenten genoemd. De bedoeling is om in de eerste plaats fouten bij heelkundige ingrepen te voorkomen, maar tegelijkertijd zorgt de SSCL er ook voor dat essentiële informatie over de patiënt gedeeld wordt en dat de onderlinge samenwerking tussen de leden van het zorgteam wordt versterkt. Ook dit laatste draagt bij aan een gunstig veiligheidsklimaat en een echte veiligheidscultuur.

AZ Monica heeft als doel dat bij iedere heelkundige ingreep de betrokken patiënt voldoende bevraagd wordt. De controle wordt aan de hand van de drie onderdelen van de SSCL toegepast.

Overzicht meetperiodes

Campus Meting Periode # SSCL gecontroleerd benchmark

CA

1 nov 2013 255 nulmeting

2 nov 2013 25(*)

extern (FOD)

3 aug/sep 2014 267 intern

4 feb 2015 344 intern

CD

1 nov 2013 242 nulmeting

2 nov 2013 25(*)

extern (FOD)

3 feb 2015 998 intern

(*)campus overschrijdende meting – de 25 SSCL kwamen zowel van CA als van CD Voor campus Antwerpen werden tot hiertoe drie metingen gedaan m.b.t. het gebruik van de safe surgery checklist, voor campus Deurne zijn dit twee metingen. Campus overschrijdend gebeurde in november 2013 een beperkte steekproef in opdracht van de FOD Volksgezondheid. De eerste meting in het najaar van 2013 betrof een nulmeting, waarbij de safe surgery checklist overal nog in de papieren versie werd gebruikt. Vanaf eind augustus 2014 werd op campus Antwerpen de digitale versie van de safe surgery checklist ingevoerd, waarbij na een maand opnieuw een meting werd uitgevoerd. Campus Deurne was al langer digitaal aan het registreren. Momenteel registreert men op CD enkel digitaal, op CA worden zowel de papieren als de digitale versie van de safe surgery checklist gebruikt. In februari gebeurde de eerste meting van 2015, dit naar aanleiding van een sentinel event op OK campus Deurne. Resultaten



21



22

2.4.3. Resultaten Basisvereisten handhygiëne

Bron: Sofie Dierckxsens, ziekenhuishygiëniste

Het voorkomend beheersen van infecties is een uitdaging. De stijgende aantallen zorg gerelateerde infecties zijn een groot probleem voor patiënten en medewerkers. Een juiste handhygiëne is van groot belang bij het uitsluiten van deze infecties. AZ Monica heeft in 2014 onderbouwde richtlijnen met betrekking tot handhygiëne uitgewerkt en in gebruik genomen.

Focuspunten:

Basisvereisten handhygiëne o Er is een verbod op dragen van juwelen aan vingers of polsen (ringen, horloges, ... ) o Vingernagels moeten verzorgd, kortgeknipt en nagellak-vrij zijn. Ook het dragen van kunst- of gelnagels is

verboden o Het dragen van korte of opgestroopte mouwen is verplicht bij contact met patiënten.

Ontsmettende handalcohol is verplicht te gebruiken op volgende momenten: o Voor en na contact met een patiënt o Na blootstelling aan lichaamsvochten / slijmvliezen o Na contact met de directe omgeving van de patiënt



23

o Voor een zuivere/invasieve handeling (Dit is een handeling waarbij de barrière gevormd door de huid of slijmvliezen doorbroken wordt en/of waarbij het absoluut noodzakelijk is dat het materiaal steriel is en de handen ontsmet zijn, bv. bloed prikken, katheter plaatsen en wonden verzorgen.)

AZ Monica stelt als doel de basisvereisten in 100% van de gevallen na te leven. Ook dient ontsmettende handalcohol bij alle bovenstaande situaties in meer dan 70% van de gevallen gebruikt te worden

Enkele opmerkingen bij deze tabel:

- 2012 meting 1: Vóór het JCI accreditatie traject en vóór bekendheid handhygiëne

- 2013 meting 2: Deze meting vond uitsluitend plaats bij medewerkers met direct patiëntencontact (voornamelijk

verpleegkundigen, die over het algemeen goed scoren). Na deze meting werd een nieuw beleid voor handhygiëne

uitgeschreven, van toepassing op alle medewerkers in het ziekenhuis. De implementatie hiervan vroeg enige tijd,

zeker bij medewerkers met weinig of indirect patiëntencontact, waardoor de cijfers rond basisvereisten handhygiëne

een terugval kenden.

- 2014 meting 3: Het beleid handhygiëne is terug meer gekend bij de medewerkers, wat zich reflecteert in het feit dat

er terug een toename is in de cijfers

Bovenstaande tabel toont het verbruik in handontsmetting over de voorbije jaren. Hoewel deze meting geen optimale

meting is rond de naleving van handhygiëne, is ze toch een mooie indicatie dat er wel degelijk een vooruitgang geboekt

wordt.



24

Bovenstaande tabel toont de basisvereisten per beroepsgroep tijdens de voormeting campagne handhygiëne.

Voor Meer informatie: zie jaarverslag ziekenhuishygiëne 2014.

2.4.4. Resultaten Infectiepreventiecontrole

Zie jaarverslag ziekenhuishygiëne 2014

2.4.5. Resultaten Patiënttevredenheid

AZ Monica draagt de tevredenheid van haar patiënten hoog in het vaandel. Om een beeld te krijgen van deze tevredenheid worden regelmatig metingen uitgevoerd aan de hand van een patiënttevredenheidsenquête. Bij deze vragenlijst wordt uitgegaan van het perspectief van de patiënt, en wordt gepeild naar de tevredenheid over en ervaringen met de aangeboden zorg. Zo krijgen wij als ziekenhuis een overzicht van onze sterke en minder sterke punten.

Door middel van verbetertrajecten streven we ernaar onze minder sterke punten om te zetten in sterke punten.

In 2014 vonden 3 meetperiodes plaats in AZ Monica. Twee van de drie metingen liep over een korte periode. Dit gebeurde aan de hand van de Vlaamse Patiënten peiling (VPP), de tevredenheidsenquête van het Vlaams Patiëntenplatform. In de enquête wordt vooral gepeild naar de manier waarop patiënten de zorg tijdens hun ziekenhuisverblijf ervaren. In totaal namen er 36 Vlaamse ziekenhuizen deel aan deze meting, wat toelaat om resultaten onderling te vergelijken (externe benchmark). De derde meetperiode duurde 3 maanden en verliep volgens de procedure zoals voorgaande jaren werd toegepast binnen ons ziekenhuis.

Meting Startdatum Duur Enquête Benchmark

1 17/03/2014 4 weken Vlaamse Patiënten peiling (VIP²) extern (36 Ziekenhuizen)

2 19/05/2014 3 maanden enquêteformulier AZ Monica intern

3 06/10/2014 4 weken Vlaamse Patiënten peiling (VIP²) extern (36 Ziekenhuizen)



25

Meetperiode 1 Resultaten

Campus Aantal formulieren

CA 194

CD 274

Totaal 468

De tabel hieronder toont de score van AZ Monica, vergeleken met de gemiddelde score van alle deelnemende ziekenhuizen.

Algemene beoordeling AZ Monica

Gemiddelde

deelnemende

ziekenhuizen

De patiënten zouden gemiddeld een lager cijfer toekennen aan AZ Monica voor hun opname t.o.v. de benchmark.

8,3/10 8,5/10

Minder patiënten zouden AZ Monica ‘zeker wel’ aanbevelen aan hun vrienden en familie t.o.v. de benchmark.

53% 61%



26

Opname, verblijf, behandeling & ontslag (*) AZ Monica

Gemiddelde

deelnemende

ziekenhuizen

HO

GER

E SC

OR

E

Ik kreeg vooraf informatie over de kosten van mijn opname in het ziekenhuis 53% 48%

De medewerkers informeerden mij over de oorzaken van mijn aandoening 38% 36%

De medewerkers informeerden mij over de mogelijke behandelingswijzen voor mijn aandoening

46% 43%

De medewerkers informeerden mij over de gevolgen van mijn aandoening 38% 37%

De medewerkers vertelden mij voor een onderzoek, behandeling of verzorging wat de mogelijke gevolgen kunnen zijn

36% 35%

De verpleegkundigen gaven mij begrijpelijke uitleg 62% 60%

De artsen gaven mij begrijpelijke uitleg 70% 68%

De artsen waren vriendelijk en beleefd tegen mij 83% 81%

De medewerkers respecteerden mijn privacy tijdens gesprekken 73% 71%

GEL

IJK

E SC

OR

E Ik kreeg van de medewerkers van het ziekenhuis vooraf informatie over hoe ik mij moest voorbereiden op deze opname in het ziekenhuis

71% 71%

De medewerkers gaven gelijkaardige informatie 56% 56%

De medewerkers respecteerden mijn privacy tijdens onderzoeken, behandeling en verzorging

74% 74%

Ik kon mee beslissen over het moment van mijn ontslag 69% 69%

LAG

ERE

SCO

RE

Ik kreeg van mijn verwijzende arts vooraf informatie over hoe ik mij moest voorbereiden op deze opname in het ziekenhuis

81% 86%

De medewerkers vertelden mij voor een onderzoek, behandeling of verzorging wat er precies zou gebeuren

50% 51%

De medewerkers vertelden mij voor een onderzoek, behandeling of verzorging waarom iets nodig was

44% 46%

De verpleegkundigen waren vriendelijk & beleefd tegen mij 81% 82%

De medewerkers werkten goed samen 63% 67%

Bij de medewerkers voelde ik mij in veilige handen 70% 71%

De medewerkers stimuleerden mij om mee te beslissen over de keuzes van mijn onderzoeken, behandeling of verzorging

39% 41%

De medewerkers stelden zich aan mij voor met naam en functie 20% 25%

De medewerkers controleerden mijn naam, voornaam, geboortedatum en identificatiebandje bij onderzoeken, behandeling en verzorging

57% 59%

De medewerkers vroegen voldoende naar mijn pijn 61% 65%

Mijn pijn werd goed onder controle gehouden 62% 67%

Ik voelde me klaar om naar huis te gaan 87% 90%

Ik kreeg informatie over de verdere behandeling na mijn ontslag uit het ziekenhuis

84% 88%

(*) gebaseerd op de antwoordmogelijkheid ‘altijd’ of ‘ja’



27

Meetperiode 2

De tweede meting naar patiënttevredenheid vond plaats van 19 mei tot 18 augustus 2014. Deze meting gebeurde aan de hand van de eigen tevredenheidsenquête van AZ Monica. De resultaten kunnen vergeleken worden met vorige meetperiodes (interne benchmark). Resultaten


CA 810

CD 1229

Totaal 2039

De grafieken hieronder tonen de resultaten van AZ Monica van 2014, vergeleken met de resultaten 2012.



28



29

Meetperiode 3 De derde meetperiode liep van 6 oktober tot 2 november 2014. Deze meting gebeurde, net zoals deze in maart, aan de hand van de Vlaamse Patiënten peiling (VPP). Ook hier was mogelijkheid tot externe benchmarking. De cijfers van de benchmark zijn echter tot op heden nog niet vrijgegeven door VIP². Resultaten


CA 251

CD 401

Totaal 652

De tabel hieronder toont de score van AZ Monica van oktober, vergeleken met resultaten van maart ’14. Een vooruitgang ten aanzien van maart staat in het groen genoteerd, een achteruitgang in het rood.

Opname, verblijf, behandeling & ontslag (*) AZ Monica maart ‘14

AZ Monica oktober ‘14

Ik kreeg vooraf informatie over de kosten van mijn opname in het ziekenhuis 53% 57%

De medewerkers informeerden mij over de oorzaken van mijn aandoening 38% 42%

De medewerkers informeerden mij over de mogelijke behandelingswijzen voor

mijn aandoening

46% 49%

De medewerkers informeerden mij over de gevolgen van mijn aandoening 38% 43%

De medewerkers vertelden mij voor een onderzoek, behandeling of verzorging wat de mogelijke gevolgen kunnen zijn

36% 45%

De verpleegkundigen gaven mij begrijpelijke uitleg 62% 70%

De artsen gaven mij begrijpelijke uitleg 70% 78%

De artsen waren vriendelijk en beleefd tegen mij 83% 89%

De medewerkers respecteerden mijn privacy tijdens gesprekken 73% 85%

Ik kreeg van de medewerkers van het ziekenhuis vooraf informatie over hoe ik mij moest voorbereiden op deze opname in het ziekenhuis

71% 83%

De medewerkers gaven gelijkaardige informatie 56% 61%

De medewerkers respecteerden mijn privacy tijdens onderzoeken, behandeling en verzorging

74% 84%

Ik kon mee beslissen over het moment van mijn ontslag 69% 76%

Ik kreeg van mijn verwijzende arts vooraf informatie over hoe ik mij moest voorbereiden op deze opname in het ziekenhuis

81% 90%

De medewerkers vertelden mij voor een onderzoek, behandeling of verzorging wat er precies zou gebeuren

50% 60%

De medewerkers vertelden mij voor een onderzoek, behandeling of verzorging waarom iets nodig was

44% 55%

De verpleegkundigen waren vriendelijk & beleefd tegen mij 81% 89%

De medewerkers werkten goed samen 63% 73%

Bij de medewerkers voelde ik mij in veilige handen 70% 78%

De medewerkers stimuleerden mij om mee te beslissen over de keuzes van mijn 39% 56%

Algemene beoordeling AZ Monica maart ‘14

AZ Monica oktober ‘14

Dit cijfer zouden patiënten gemiddeld toekennen aan hun verblijf in AZ Monica. 8.3/10 8.1/10

Aantal patiënten dat AZ Monica ‘zeker wel’ zou aanbevelen aan hun vrienden en familie. 53% 66.3%



30

onderzoeken, behandeling of verzorging

De medewerkers stelden zich aan mij voor met naam en functie 20% 33%

De medewerkers controleerden mijn naam, voornaam, geboortedatum en identificatiebandje bij onderzoeken, behandeling en verzorging

57% 69%

De medewerkers vroegen voldoende naar mijn pijn 61% 69%

Mijn pijn werd goed onder controle gehouden 62% 77%

Ik voelde me klaar om naar huis te gaan 87% 95%

Ik kreeg informatie over de verdere behandeling na mijn ontslag uit het ziekenhuis 84% 96%

(*) gebaseerd op de antwoordmogelijkheid ‘altijd’ of ‘ja’ Verbeterpunten 2014 In het algemeen zijn de bevraagde patiënten tevreden over hun verblijf in AZ Monica, waarbij men gemiddeld een score zou toekennen van 8/10. In de loop van het jaar neemt het aantal patiënten die AZ Monica ‘zeker wel’ zouden aanbevelen aan vrienden of familie toe, van 53% in maart naar ruim 66% in de zomermaanden, waarna het aantal stabiel blijft. Als men kijkt naar wat er nog kan verbeterd worden, komen volgende werkpunten naar voor uit de metingen van 2014:

1. Informatie Tijdige informatie over ontslag

Duidelijkheid over verder zetten van behandeling

Meer informatie over verzorging

Informatie bieden aan het onthaal (bewegwijzering)

2. Identificatie Controle van de identiteit v/d patiënt bij

o uitvoeren van behandelingen

o etikettering (voorschriften, dossiers, stalen…)

Identificatie medewerkers (zichzelf voorstellen aan de patiënt bij verzorging, behandeling, onderzoeken ,…)

3. Pijn Meer aandacht voor pijnbestrijding

o bevraging

o onder controle houden van pijn

3. (Wettelijk) Kader

3.1. Zorginspectie

Chirurgisch zorgtraject In januari 2014 ontving AZ Monica het verslag van het inspectiebezoek van Zorginspectie voor de chirurgische disciplines. Dankzij de inspanning van éénieder scoorde AZ Monica over het algemeen behoorlijk. Toch waren er enkele aandachtspunten: Voor de artsen:

Het is de verantwoordelijkheid van de arts dat bij de chirurgische patiënt alle resultaten van pre-operatieve onderzoeken beschikbaar zijn op het OK.

Bij het aanvragen van packed cells dient, zoals voorzien op het aanvraagblad de indicatie vermeld te worden.

De patiënt dient duidelijke informatie te ontvangen over het verloop van de ingreep en de aandachtspunten waarvoor hij/zij alert voor moet zijn.



31

Voor de verpleegkundigen:

Het is de verantwoordelijkheid van elke verpleegkundige om de schriftelijke informatie m.b.t. ‘pijn’, ‘parameters’ en ‘contactgegevens’ van de patiënt, te registreren in het patiëntendossier.

Bij het toedienen van bloedproducten is het cruciaal om de parameters rond de transfusie en het stopzetten er van te noteren.

Op 28 april 2014 kreeg onze campus in Deurne opnieuw onverwacht bezoek van Zorginspectie. De reden van dit bezoek was het knipperlicht dat we kregen bij de voorgaande inspectie van de sterilisatie- en desinfectieprocessen. Bij alle autoclaven die zijn opgesteld op de sterilisatieafdeling en het operatiekwartier werd nagegaan of 3 types controletesten systematisch worden uitgevoerd. Bevindingen van zorginspectie: geslaagd met brio. Internistisch zorgtraject In november 2014 werd de definitieve versie van vier van de vijf onderdelen van het eisenkader ‘Internistisch zorgtraject’ gepubliceerd. Meer specifiek betreft het de onderdelen • D-dienst en niet-chirurgisch dagziekenhuis • Spoedgevallen en MUG • Intensieve zorgen • Ziekenhuisapotheek Deze eisenkaders bevatten alle eisen die door de sector en de overheid werden weerhouden als cruciaal voor de kwaliteit van zorg. Tijdens de inspectieronde zal de focus gelegd worden op: • Personeel • Infrastructuur • Kwaliteitsbewaking • Dossier • Pijnbeleid • Handhygiëne

• Patiëntidentificatie • Valpreventie • DNR • Zorgoverdracht • Medicatie

Het onderdeel met betrekking tot de high level desinfectie van warmtegevoelige flexibele endoscopen werd nog niet gepubliceerd. Deze eisen zullen ook niet meegenomen worden in de eerstvolgende inspectieronde als te inspecteren onderdeel in functie van erkenning. De aanpak om dit normkader te implementeren in onze organisatie is dezelfde als bij het chirurgisch zorgtraject; nl. een stuurgroep en een aantal werkgroepen. Heel wat normelementen komen terug in de JCI standaarden. In 2015 verwacht AZ Monica een inspectieronde omtrent het internistisch zorgtraject

3.2. FOD contract m.b.t. Kwaliteit en patiëntveiligheid

Jaarlijks rapporteert AZ Monica aan de FOD i.v.m. het ‘contract kwaliteit en patiëntveiligheid’. Voor de periode 2013-2017 dient AZ Monica aan volgende thema’s te werken;

Generieke thema’s zoals veiligheidsmanagement, leiderschap,communicatie en patiënt en familie empowerment.

Specifieke thema’s zoals hoog risicomedicatie, Safe Surgery, identitovigulantie en transmurale zorg. Voor de specifieke thema’s werd een zelfevaluatie uitgevoerd aan de hand van een vooropgestelde vragenlijst van het FOD. Gezien de overlap met het accreditatietraject werden voor de verschillende items multidisciplinaire werkgroepen bepaald en bekrachtigd door de directie. Een actieplan werd uitgewerkt waarin de knelpunten werden geformuleerd en de normering voor een JCI accreditatie werd meegenomen. Zie VMS voorgaande hoofdstuk.



33

3.2.1. Transmurale zorg: de borstkanker patiënt

Fase 1: Identificatie van het probleem of opportuniteit voor kwaliteitsverbetering aan de hand van een 60-itmes vragenlijst ( Ontwikkeling en evaluatie van een Transmuraal Zorgproject) werd uitgevoerd in 2011. Fase 2: Definitie van de doelen van het transmurale zorgproject aan de hand van een SWOT-analyse werd uitgevoerd in 2012. Fase 3: •Kwaliteitsverbeterende interventies:

De borstkliniek heeft de nodige stappen ondernomen om erkend te worden in 2013. Het project is onderdeel van een beweging naar integrale zorg (‘ketenzorg’) in de regio.

Therapeutische patiënten educatie werd voorzien door de integratie in de sessies ‘lotgenotencontact’. Er zijn ondersteunende tools zoals educatiebrochures voorzien voor patiënt en familie. Samenwering met de patiëntenorganisaties waaronder Naboram. Projectstructuur: Er is een stuurgroep die het project begeleidt ICT infrastructuur: De zorgpaden die het project ondersteunen zullen geïntegreerd worden in het elektronisch

dossier. Fase 4: 2014

Het transmurale zorgpad rond de borstkanker patiënt is geïmplementeerd . Deelname indicatoren oncologie VIP² (zie ook 3.2.2.)

3.2.2. VIP²: Vlaams Indicatoren Project

Het Vlaams Indicatorenproject (afgekort als VIP2) is een initiatief van de Vlaamse overheid, de Vlaamse Vereniging van

Hoofdgeneesheren en de ziekenhuiskoepels Zorgnet en Icuro.

Het werd opgericht om een zicht te krijgen op de resultaten en kwaliteit van zorg in de Vlaamse ziekenhuizen, dit aan de hand van zogenaamde kwaliteitsindicatoren.

Deze kwaliteitsindicatoren laten toe om de kwaliteit van een welbepaald onderdeel van het zorgproces te meten en uit te drukken in een cijfer. Door een basisset van indicatoren aan te reiken biedt het VIP

2 ziekenhuizen de kans om de

kwaliteit van de door hen aangeboden zorg te onderzoeken en eventuele verbeterpunten in kaart te brengen.

Het project is volledig vrijwillig: ziekenhuizen kunnen zelf beslissen of ze dergelijke metingen willen uitvoeren. Indien ze beslissen tot het gebruik van de kwaliteitsindicatoren, kunnen ze daarnaast zelf bepalen welke indicatoren ze willen meten en of ze de resultaten van hun metingen bekend maken. Idealiter maken zoveel mogelijk ziekenhuizen hun resultaten bekend, zodat onderlinge vergelijking mogelijk wordt voor zowel de patiënt als de ziekenhuizen zelf. Meer transparantie zorgt op deze manier voor een continue stimulans om kwaliteit blijvend te leveren.

In het kader van haar kwaliteitsbeleid engageert AZ Monica zich om in 2014 metingen uit te voeren aan de hand van de kwaliteitsindicatoren aangereikt door het VIP

2 en de resultaten hiervan vervolgens ook bekend te maken.

Door deelname aan het Vlaamse indicatoren platform kan AZ Monica ingezamelde gegevens extern benchmarken.

Enerzijds willen we voldoen aan de verwachting om kwaliteitsresultaten publiek kenbaar te maken, anderzijds laat dit ons

toe om onze kwaliteitszorg te meten aan die van andere ziekenhuizen.

Welke indicatoren?

Ziekenhuisbreed

o Patiënttevredenheid (zie bovenstaande resultaten)

o SSCL (zie bovenstaande resultaten)

o Handhygiëne (zie bovenstaande resultaten)

o MRSA (zie jaarverslag ZH)

o Identificatie (zie bovenstaande resultaten)

o Website

Klinische indicatoren

o Oncologie (borstkliniek)



34

o Cardiologie

o Orthopedie

o Materniteit

a) Oncologie: zie ook uitgebreid rapport

De huidige basis-set van kwaliteitsindicatoren voor oncologie concentreert zich op borstkanker. Deze set van indicatoren geven de resultaten weer van het ziekenhuis over vrouwen met borstkanker voor diagnose, behandeling en overleving.

Sinds de opstart van het VIP² participeert de borstkliniek aan het project ‘kwaliteitsindicatoren borstkanker’.

De eerste meetperiode liep over 2007 tot 2008, de tweede meetperiode liep van 2009 tot 2011. Sindsdien vinden jaarlijks nieuwe metingen plaats. In 2014 ontvingen we de verwerkte resultaten van de tweede meetperiode 2009-2011.

AZ Monica en de borstkliniek

Sinds de meetperiode in 2007-2008 werden de werkwijzen en technieken voor diagnose, behandeling en registratie verfijnd en verbeterd.

Verbeterpunten:

Aantrekken van een gespecialiseerde

o Borstchirurg en borstgynaecoloog

o Plastisch chirurg

o Oncoloog voor de behandeling van borstkanker

o Anatoom-patholoog

o Borstverpleegkundige en oncopsycholoog

Wekelijks multidisciplinair overleg

Wetenschappelijk onderbouwde zorgpaden

Oncologische revalidatie in een multidisciplinaire setting.

In 2013 werd de Borstkliniek AZ Monica beloond voor haar inspanningen en kreeg ze de officiële erkenning als gespecialiseerd oncologisch zorgprogramma voor borstkanker. Deze erkenning bevestigt dat onze Borstkliniek kwalitatief hoogstaande zorg verleent volgens objectiveerbare normen. De Borstkliniek AZ Monica is de enige borstkliniek in België die sinds 2008 nog een nieuwe erkenning binnenhaalde op basis van de strenge richtlijnen van het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid.

Resultaten 2014

Globaal gezien was in er een positieve evolutie te zien in de tweede ten aanzien van de eerste meetperiode voor de gemeten indicatoren. Hierbij dient in acht te worden gehouden dat deze resultaten ondertussen ook al dateren van 2009-2011. De resultaten van latere meetperiodes zullen een meer recente en accurate weergave vormen van de indicatoren.

Wanneer we de gunstige evolutie bekijken tussen de eerste meetperiode (2007-2008) en de tweede (2009-2011), stellen we vast dat de inspanningen die de voorbije jaren werden geleverd om kwaliteitsvolle geneeskunde en zorg aan onze patiënten te bieden, zijn vruchten afwerpt. Voor de kwaliteitsindicator ‘ 5-jaarsoverleving’ die aanzien wordt als de belangrijkste kwaliteitsindicator voor borstkanker, behaalt AZ Monica cijfers die zich situeren boven het nationaal gemiddelde.



35

b) Website

In de periode 1 juli tot 31 augustus en 24 november tot en met 5 december werden 41 ziekenhuis websites beoordeeld op het aanbieden van patiëntgerichte informatie.

8 aspecten werden behandeld aan de hand van een checklist.

Gebruiksvriendelijkheid en toegankelijkheid

Praktische informatie

Informatie over de visie en beleid van het ziekenhuis

Informatie over de kostprijs van zorg

Informatie over privacy en patiënten rechten

Patiëntenvoorlichting en –ervaringen

Interactiemogelijkheden van de website

Resultaat van AZ Monica: 54%

c) Externe audit

Voor de externe audit van indicatoren over de basisvereisten handhygiëne, een volledig medicatievoorschrift en de identificatie van patiënten werden de metingen door externe ‘peers’ uitgevoerd. Dit zijn medewerkers van andere ziekenhuizen die aan een ziekenhuis worden toegewezen om kwaliteitsmetingen uit te voeren. Deze medewerkers ondertekenen een reglement dat de werkzaamheden van de auditoren regelt.

In 2014 gingen drie medewerkers van AZ Monica op bezoek in een ander ziekenhuis om een kijkje te nemen welke kwaliteit van zorg onze collega’s aanbieden. Hun taak is het om op een onafhankelijke, objectieve en zorgvuldige manier kwaliteitsmetingen in het toegewezen ziekenhuis uit te voeren. Op deze manier werd ook AZ Monica Campus Deurne bezocht door externe auditoren.

Deze werkwijze wordt verder verdergezet in 2015.



36

3.2.3. Week van de patiëntveiligheid

In 2014 werd tijdens de week van de patiëntveiligheid in 2014 gefocust op de internationale patiëntveiligheidsdoelen aan

de hand van de postercampagne ‘Patient Safety First’. Door middel van deze postercampagne werden medewerkers

aangemoedigd het zorgproces van onze patiënten te bewaken.

Tijdens de week van de patiëntveiligheid werden extra metingen uitgevoerd m.b.t.

Het naleven van de basisvereisten handhygiëne

Controle op het verstrekken van het ID-bandje

Aftoetsen gebruik checklist veilige heelkunde.

3.3. JCI accreditatietraject

In 2013 heeft AZ Monica vanuit haar bedrijfsstrategie gekozen om zich de volgende jaren te focussen op het behalen van het JCI kwaliteitslabel.

Met de beslissing van de RVB., het directiecomité, POC en MR om voor het accreditatietraject te gaan, kiest AZ Monica de weg van aantoonbare veilige en hoge kwaliteitszorg in de dagelijkse zorg van haar patiënten.

Mijlpaal 2014 Omschrijving Uitgevoerd

Structuur kwaliteit en veiligheid (2014-2017)

Inbedden van kwaliteits- en veiligheids structuur/ cultuur in de organisatie.

Organogram DC, RvB bepalen prioriteiten op

gebied van kwaliteit en veiligheid.

Overlegvormen: Implementatie door zorggroepen, werkgroepen (VMS, Q&S, indicatoren)

Cultuur: gedragscodes, veiligheidscultuur

Communicatie over resultaten aan RvB, DC….

Check Jaarlijks worden 5 verbeterprocessen bepaald Rapportering: planning en opvolging acties, sentinel events, Q&S

Methodologie voor Q&S Uitwerken van tools i.v.m.: Prioretiseren van processen Meetproces ziekenhuisbreed en

afdelingsgericht Retrospectieve analyse

Selectieprocedure werd ontwikkeld voor het kiezen van processen

Selectieprocedure van indicatoren, validatieproces



37

Mijlpaal 2014 Omschrijving Uitgevoerd

Prospectieve analyse

uitgewerkt Tool Prisma uitgewerkt aan

de hand van een vb. Tool HFMEA dient nog te

worden uitgewerkt

Check Processen zijn bepaald voor 2015 Indicatoren zijn bepaald voor 2015

IPSG Zie voorgaande

Check Interne, externe metingen

Documentmanagemntsysteem Inrichten DMS Ontwikkelen, implementeren, naleven

van beleid en procedures (evidence based)

Verplichte documenten JCI zijn uitgeschreven

Structuur van het DMS is bepaald

Structuur en tijdslijn voor zorgdepartement is bepaald en uitgewerkt.

Structuur apotheek is bepaald, beleid en procedures ingevoerd.

%is uitgeschreven

Check Audit van werking systeem en beschikbaarheid / toegankelijkheid van alle beleid en procedures

Ontwikkelen en implementeren van kwaliteits-indicatoren

Beleid opstellen o Selectie, gegevensverzameling,

analyse en validatie Selectie op basis van prioriteitsdomeinen

JCI/ uit zelf gedecteerde verbeterpunten

Uitgevoerd zie voorgaande

Informatie/ Communicatie Q&S

Opstart nieuwsbrief kwali-tijd Informatie nieuwe medewerkers omtrent

Q&S 4x jaar Feedback resultaten RvB, DC,

hoofdenvergadering

Uitgevoerd

GAP analyse Van 12 tot 19 november

In de week van 12 tot en met 19 november 2014 kreeg AZ Monica bezoek van drie JCI consultants Aan de hand van het rapport werd een actieplan opgesteld voor 2015. De focus ligt op enkele ziekenhuisbrede projecten. IPSG Paiëntendossier EMV HR: Registratie erkenning artsen en medewerkers Evaluatie gecontracteerde diensten en integriteit leveranciers hoogrisicomedicatie/apparatuur JCI-beleidsdocumenten Ontwikkelen en implmenteren KPI’s Inrichten datamanagement Algemene JCI-acties

o Uitwerken 5-klinische richtlijnen (onco,stroke,cardio,dialyse,orthopedie) o Verbetrproces bloedflow o HFMEA: eElectronisch Medicatie Voorschrift

Wegwerken GAP-s verschillende hoofdstukken Inrichten DMS ondersteunende diensten Ontwikkelen kwaliteitsinstrumenten (tracertool) Ontwikkelen, implementatie nieuw meldsysteem



38

4. Communicatie

4.1. Directiecomité

Frequentie 2014 2-wekelijks

Verslaggeving Ja

Rapportering o Jaarverslag Q&S 2013 o Kwaliteitsbeleid publicatie website AZ Monica o Publiceren van kwaliteitsresultaten op webiste VIP2 o Charter No- blame cultuur o Onderzoek second victims (KUL) o Deelname patiënten participatie cultuur o Resultaten Patiënttevredenheid VPP (Vlaams patiëntenpeiling) o Ziekenhuisbrede indicator VIP2: Resulatten benchmark VPP o Ziekenhuisbrede indicator VIP2: een volledig geneesmiddelenvoorschrift o Ziekenhuisbrede indicator VIP2: patiëntgerichtheid ziekenhuiswebiste o Ziekenhuisbrede indicator VIP2: Rapport safe surgery o Klinische indicator VIP2: Feedback indicatoren borstkanker o Project ICT plus o JCI GAP-analyse: bevindingen/acties o JCI Actieplan 2014-2015 o Nieuwsbrief kwali-tijd o Rapportering contract kwaliteit en patiëntveiligheid FOD

4.2. Raad van Bestuur

Frequentie 2014 2x per jaar

Verslaggeving Ja

Rapportering Beleidsplan Q&S

2x per jaar incidentmeldingen algemeen

3- maandelijks sentinel events

Overizchtcijfers kwaliteitsindicatoren

Stand van zaken JCI : feedback GAP-analyse + actieplan

FOD-contract

Jaarverslag

4.3. Commissie kwaliteit en accreditatie

Frequentie 2014 2x per jaar

Verslaggeving Ja

Rapportering Beleidsplan Q&S

FOD-contract

VIP2/incicatoren



39

VMS: Incidentmeldingen algemeen + sentinels + veiligheidsthema’s

Processen,rihtlijnen, beleid, procedures

Stand van zaken JCI : feedback GAP-analyse + actieplan

Jaarverslag

4.4. VIM – commissie (6 wekelijks)

Frequentie 2014 6-wekelijks

Verslaggeving Ja: intranet VIM –commissie, mits rechten consulteerbaar

Rapportering Stuurgroep kwaliteit en accreditatie, DC, RvB, hoofdvpk vergadering, nieuwsbrief, jaarverslag

Realisaties Zie voorgaande +advies

Identificatie

Etikettering ( voorschriften, dossiers, aanvraagformulieren, stalen)

Volledigheid patiëntendossiers (preoperatieve documenten)

4.5. Ambassadeursvergadering

Frequentie 2014 2- per jaar

Verslaggeving Ja: intranet, JCI site

Rapportering Stuurgroep kwaliteit en accreditatie, DC, RvB,

Realisaties GAP- analyse

Beleidsdocumenten

IPSG

Actieplan

4.6. Commissies/werkgroepen met deelname kwaliteit en patiëntveiligheid

Intern overleg 2014

Ziekenhuishygiëne 3x

Medisch farmaceutisch overleg 3x

Bloedtransfusiecomité 2x

Werkgroepen JCI Maandelijks

4.7. Extern overleg

Overlegplaformt 2014

ICURO: Commissie Q&S 10x

ICURO: Accreditatie JCI 10x

Stuurgroep VIP2 4x

Kwaco’s overleg Vlaams-Brabant, Antwerpen 3x

4.8. Educatie, informatie

2014

Infomoment nieuwe medewerkers 4x

Opleiding A3 procesoptimalisatie

Opleiding documentmanagement :schrijven van beleid en procedures

AZ Monicaazmonica.be/documents/Jaarverslag_kwaliteit_en_patientveiligheid.pdf · f) Valpreventie...

Documents

Transcript of AZ Monicaazmonica.be/documents/Jaarverslag_kwaliteit_en_patientveiligheid.pdf · f) Valpreventie...