2932013

1

AWBZ

UNIVERSITAIRHOOFDDOCENTUMCUTRECHT

2732013 1SBO

AWBZ:HISTORIE

AWBZalsVolksverzekering

VolksverzekeringenWelvaartsstaat

VolksverzekeringenKostenbeheersing

VolksverzekeringenVerzorgingsstaat

2732013 SBO 2

2932013

2

AWBZMODERNISERING:7FUNCTIES

huishoudelijkeverzorging; persoonlijkeverzorging; verpleging; ondersteunendebegeleiding; activerendebegeleiding; behandeling; verblijf.

2732013 3SBO

Clint CIZ

Zorgkantoor

Zorgaanbieder

CAK Belastingdienst

PGBofNatura

HoezietdeAWBZeruit

2732013 4SBO

2932013

3

AWBZ

Publiekeverzekeringuitgevoerddoorzorgverzekeraars.

Zorgverzekeraars mandateren zorgkantorenvoor uitvoering vandeAWBZvoor inwoners inderegio vandeconcessiehouder

Zorgkantoor verantwoordelijk voortoegankelijke,goede enbetaalbare zorg

Maximale financile contracteerruimte wordtbepaald doorNZa

2732013 5SBO

Gerichtopbeheersingvanhetmacrobudget

Veellokettenvoordeklant Spagaattussenzorgplichtenfinancieel

kader OnvoldoendesamenhangAWBZenZvwte

realiseren Onvoldoendeprikkelsvoor

kwaliteitsverbeteringeneninnovaties

Functie Zorgkantoor

UitvoeringAWBZ:

Inkopenzorginnatura(contracterenzorg)

InformatieverstrekkingoverAWBZzorg

Zorgtoewijzing UitvoeringregelingPersoonsgebondenBudget

Functioneren AWBZ

HoezietdeAWBZeruit

2732013 6SBO

2932013

4

Regiobudgetten

1landelijkbudget 32regiobudgetten Herschikking Knelpuntenprocedure RolNZa

2732013 7SBO

Inkoopencontracteren Inkoopstrategiedoorvertaaldininkoopbeleidpersegment(MSZ,GZ,VVT,GGZ,paramedisch,1e lijn,etc.)

Meerenmeerfocusopkwaliteitenmeetbaarheidvankwaliteit

Vanplatteinkoopnaarkostenindeketen(integraleinkoop)

Selectieveinkoopbijzorgaanbieders Monitoring vanzorgaanbiedersonderdeelintegraalzorginkoopcyclus

2732013 8SBO

2932013

5

WaaromwillenverzekeraarsdeAWBZ

1loketvoordeklantvoorverzekerdezorg Uitbreidingdienstenpakket BetereprofileringalsZORGverzekeraar Beteresturings enbeheersingsmogelijkhedenvandetotalezorgkosten

2732013 9SBO

Vereenvoudigingindicatiestelling

Vertrouwenindeprofessional CIZalsonafhankelijkeindicatiestellerblijft Taakmandaat:adviesherindicatie Stabielezorgvraag:indicatiebesluitmeteengeldigheidstermijnvanmaximaalvijftienjaar

Aanvragen80+:CIZregistratie

2732013 SBO 10

2932013

6

Resultaatfinanciering

zorgzwaartepakketten ookindeextramuralezorg(EZPs):2014?

takenvandezorgkantorenovergenomendoordezorgverzekeraars:2013

mogelijkhedenvanmensen;clintvolgend;aansluitingmetdecuratievezorgenmetwelzijn.

2732013 SBO 11

HETBOUWWERKAWBZ

Aanspraken Doelgroep, Functies Uitvoering

2732013 SBO 12

2932013

7

MAATREGELEN

Decentralisatieextramuralebegeleidingnaargemeenten

BeperkingdoelgroepAWBZ OverhevelingAWBZgefinancierdejeugdLvgzorgenjeugdggz

Hetscheidenvanwonenenzorg UitvoeringAWBZvooreigenverzekerden

2732013 SBO 13

MAATREGELEN1januari2012: Startsolidemakenpgb Scheidenwonenzorg:introductienormatievebekostigingkapitaallasten

1januari2013 DecentralisatiebegeleidingvandeAWBZnaardeWmovoornieuweaanvragers

UitvoeringAWBZdoorzorgverzekeraars MaatregelbeperkingaanspraakAWBZ OverhevelingrevalidatiezorgnaarZvw

2732013 SBO 14

2932013

8

MAATREGELEN

1januari2014: VolledigedecentralisatiebegeleidingnaardeWmo Wettelijkeverankeringpgb Startscheidenwonenzorg:zelfbetalenvoorverblijfbijzorgaanbieder

1januari2016 OverhevelingintramuralejeugdzorgvanAWBZnaargemeenten

2732013 SBO 15

MEDISCH

1)BEHANDELING2)ZORG

CONCURRENTIESAMENWERKING

3)PERSOONLIJKWELZIJN4)MAATSCHAPPELIJKWELZIJN

SOCIAAL2732013 16SBO

2932013

9

REGEERACCOORDRUTTEII

DeAlgemeneWetBijzondereZiektekostenwordtomgevormdtoteennieuwelandelijkevoorzieningwaarindeintramuraleouderenengehandicaptenzorgvoordezwaarstecategorieclinten,dusvanafZZP5,landelijkwordtgeorganiseerd.

2732013 SBO 17

NIEUWEVOORZIENING2017

BudgetgrensmiddelsdecontracteerruimtezoalsdiethansvoorZorgkantorengeldteencentraalbeleidskader

Zowelzorginnatura alspgbs makenerdeelvanuit Zowelzorginkoop(thansZorgkantoor)alsindicatiestelling(thansCIZ)komenbijdezevoorzieningterecht.

Debestaanderegionalestructuurvanzorginkoopvanzorgkantorenmetbudgetplafondwordtvooralsnoggehandhaafd,terwijldeindicatiewordtbeperkttotdegenendiehetechtnodighebben.

2732013 SBO 18

2932013

10

VEELWETTEN

8

WetPG

ZvW

WMO

AWBZ

Gemeente

Zorgverzekeraars

WMG,WTZi,Wetpubliekegezondheid

Gezondheid Deelnamemaatschappij

NZa

NMa

IGZ

2732013 SBO

Dezeregelszijnsomsstrijdig

10

Zorgverzekeraar:

Zorgaanbieders

Geintegreerdeeerstelijn: AWBZinstellingen

Ondernemenmetjehanden

opjerug

Profileringzorgverzekeraarversusgelijketoegang

Declaratietitels(verantwoording)versusinnovatie

Ketenzorgensamenwerkingversusconcurrentieenkeuzevrijheid

Ketenzorgensamenwerkingversusconcurrentieenkeuzevrijheid

2732013 SBO

2932013

11

Markt

Kiezende,calculerendeburger,eigenverantwoordelijkheidenrisico

Privatezorg,deelplanbarezorg

Overigezorgverlening

Solidaireburger,ontvangervan

overheidsdiensten,overheidaanspreekbaarop

rechten

Acutezorg,rampen,epidemien,vaccinaties

Overheid

Gezondheidenpreventie

2732013 21SBO

REHABILITATIE: VERBINDEND PRINCIPE

Laatrehabilitatietrajectenbeginnenbijallenaarzorgtoeleidendeenindicatiestellendefunctionarissen.

Formuleerstandaardrehabilitatietrajectenopdegebiedenvanwonen,dagbestedingenwerk,vrijetijd,lerenensocialecontacten.

Omschrijfalleonderdelenvanzontrajectintermenvandbcverrichtingen,awbzfuncties enlocalewmogefinancierdeactiviteiten.

Steldespelregelsvastdiebepalenwanneereentrajectonderdeelthuishoortbijeenbepaaldeclintineenbepaaldcompartiment.

Brenggemeentenenanderemaatschappelijkepartijenopdehoogtevandebehoeftenvandedoelgroepenvandebeschikbareexpertiseopdatzeinhetkadervandewmo zinvollevoorzieningenkunnentreffen

2732013 SBO 22

2932013

12

AANSPRAKEN

Glashelderepolis Verbeteringvandeindicatiestelling OverhevelingvandeherstelgerichtezorgnaarZvw

Overhevelingvandesocialehulp endienstverleningnaardeWmo

Afbakeningmetanderedomeinen/inclusie Scheidenvanwonenenzorg Eigenbetalingen?

2732013 SBO 23

VERBETERINGUITVOERING

Persoonsvolgendebekostigingvanzorgaanbieders

Zorgpakkettennaarzorgzwaartemetnormbedragen

Versterkingvandepositievanhetpgb Uitvoeringdoorzorgverzekeraarsvooreigenverzekerden

2732013 SBO 24

1

Verschuiving AWBZ naar WMO: juridische aspectenmr. Fiona Lijffijt

Agenda

AWBZ zorgverzekering versus WMO voorziening AWBZ zorgverleningsmarkt versus WMO

zorgverleningsmarkt AWBZ zorginkoop versus WMO zorginkoopAWBZ zorginkoop versus WMO zorginkoop AWBZ grenzen versus WMO grenzen Toekomst WMO

2

AWBZ zorgverzekering

Publiekrechtelijk stelsel met privaatrechtelijke trekken Van verzekering naar voorziening Drie spelers:

IndicatieorgaanZ k t Zorgkantoor

CAK

AWBZ zorgverzekering Financiering:

Wettelijke premies Rijksbijdragen

Toegang van rechtswege verzekerd Besluit zorgaanspraken AWBZ Garantie tot levering van de zorg - artikel 6, lid 3 AWBZ Kwaliteitstoezicht door IGZ Toezicht door Nza op grond van de Wmg

Productieafspraken, tarieven, contracteerruimte

3

WMO voorziening

Publiekrechtelijk stelsel met privaatrechtelijke trekken Van voorziening naar lokaal maatwerk Twee spelers:

Gemeente CAK ( i bijd b h i h d lijk h l ) CAK (eigen bijdrage voor bv huishoudelijke hulp)

WMO voorziening

Financiering: Rijksbijdragen

Toegang rechtmatige inwoner Nederland Beleidsregels VNG/gemeente Compensatieplicht - artikel 4 lid 1 WMO (uitbreiding)Compensatieplicht artikel 4, lid 1 WMO (uitbreiding) Kwaliteitstoezicht door gemeente, IGZ tijdelijk toezicht op

toezicht Gemeentelijk toezicht op marktwerking: vrije tarieven via

inschrijving aanbesteding WMO

4

AWBZ zorgverleningsmarkt Natura met (nu nog) mogelijkheid separate Pgb-

subsidieregeling Toegang tot zorg is indicatie van het CIZ In veel gevallen geen Geneeskundige

Behandelingsovereenkomst (WGBO) maar reflexwerking WGBO toekomst Wcz (?)WGBO toekomst Wcz (?)

Zorgvrager rekent niet af met zorgaanbieder, behoudens Pgb. Heeft geen polis met zorgverzekeraar

WMO zorgverleningsmarkt Natura wordt uitgangspunt alleen indien niet aan

compensatieplicht wordt voldaan Pgb-subsidie mogelijk Toegang tot zorg is keukentafelgesprek gemeente Reflexwerking WGBO toekomst Wcz (?) Zorgvrager rekent niet af met zorgaanbieder, behoudens

Pgb. Bezwaar- en beroep tegen besluit gemeente

5

AWBZ zorginkoopmarkt Vraagsturing en prestatiebekostiging ZZPs artikel 9a AWBZ intramurale zorg Nza maximumtarieven en controle regiobudgetten en

contracteerruimte Zorgkantoor met regiobudget Intramuraal contracteerplicht extramuraal vrij Intramuraal contracteerplicht, extramuraal vrij Onderhandelen over prijs, volume en kwaliteit met als

resultaat productieplafond Overproductie geen vergoeding

WMO zorginkoopmarkt Vraagsturing en prestatiebekostiging Zorg op maat Vrije maximumtarieven en gemeentelijke controle budget Gemeente met gemeentefonds Contractsvrijheid

O d h d l ij l k lit it t l Onderhandelen over prijs, volume en kwaliteit met als resultaat productieafspraken

Overproductie geen vergoeding

6

AWBZ grenzen Contracteerruimte is jaarlijks wettelijk plafond sinds 2005

De een bepaalt zonder te hoeven betalen en de ander

betaalt zonder te hoeven bepalen CIZ vs. Zorgkantoor

Regiobudget is maximum, met escape in

knelpuntenprocedure Nza

WMO grenzen Landelijk vast te stellen budget

Gemeente bepaalt n betaalt

Gemeentefonds is maximum, geen geoormerkte geldena

7

Toekomst WMO

Bestuursafspraken 2011-2015 d.d. 21 april 2011 Nieuwe staatssecretaris Van Rijn beraadt zich over

wetsvoorstel WMO Decentralisatiebrief Plasterk aan Tweede Kamer d.d. 19

f b 2013feb 2013 Brief VNG aan Van Rijn d.d. 21 feb 2013 input BO over

decentralisatie AWBZ Werkprogramma 2013 Raad voor Maatschappelijke

Ontwikkeling: Visie WMO 2017

Dank voor uw aandacht

7

S A M E N V A T T I N G

S A M E N V A T T I N G

8

S A M E N V A T T I N G

9

1 Adviesaanvraag

De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) is een sociale verzekering voor de lang-

durige zorg in Nederland. Kort gezegd regelt de AWBZ de organisatie en financiering van

de langdurige zorg voor ouderen, gehandicapten en chronisch psychiatrische patinten.

Op 29 mei 2007 heeft de staatssecretaris van VWS namens het kabinet de SER om advies

gevraagd over de toekomst van de AWBZ. Volgens het kabinet kent de huidige AWBZ fun-

damentele tekortkomingen en is deze onvoldoende op de toekomst voorbereid. De staats-

secretaris vraagt de SER om een vergezicht voor de AWBZ op lange termijn. Daarbij is

onder meer de vraag aan de orde of op de lange duur een afzonderlijke AWBZ zal blijven

bestaan of dat de AWBZ-aanspraken over te hevelen zijn naar andere domeinen, zoals de

Zorgverzekeringswet (Zvw) of de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Op basis

van dit vergezicht vraagt de staatssecretaris om een vertaling naar maatregelen op de

korte en middellange termijn (2009-2010).

2 Beleidsopgave

De raad erkent met het kabinet dat de huidige AWBZ onvoldoende op de toekomst is voor-

bereid. Voor het oplossen van bestaande knelpunten en met het oog op toekomstige ont-

wikkelingen in en rond de AWBZ, zijn aanpassingen nodig.

De raad formuleert in het advies een zestal beleidsopgaven voor de AWBZ:

1 Het veel meer centraal stellen van de clint door het bieden van meer keuzevrijheid

en regiemogelijkheden. Tegelijkertijd moet het toekomstige stelsel rekening houden

met clinten die niet of in mindere mate in staat zijn te kiezen dan wel de regie over

het eigen leven te voeren.

2 Verbetering van de kwaliteit van de zorg en het versterken van de zorginhoudelijke en

logistieke samenhang tussen curatieve zorg (cure), langdurige zorg (care) en onder-

steuning bij participatie.

3 Het waarborgen van de beschikbaarheid van de zorg en vooral van voldoende gekwa-

lificeerd zorgpersoneel.

4 Het vergroten van de eigen verantwoordelijkheid voor (draagkrachtige) clinten,

onder handhaving van de financile toegankelijkheid van de zorg. Dat geldt met

name voor de omgeving waarin de zorg wordt verleend (de woonfunctie).

5 Het vergroten van de flexibiliteit en dynamiek op de zorgaanbodmarkt om meer inno-

vatie, differentiatie en maatwerk in het zorgaanbod mogelijk te maken.

6 Het waarborgen van de financile houdbaarheid en het maatschappelijk draagvlak

(solidariteit) voor het zorgstelsel in de toekomst. In het kader van een brede vergrij-

zingstrategie moet het beleid zijn gericht op het creren van een zo breed en zo stevig

mogelijk sociaal-economisch draagvlak en op het vergroten van de beheersbaarheid

van de volume- en kostenontwikkeling van de langdurige zorg, om zo onnodige

stijgingen van de AWBZ-uitgaven te voorkomen.

S A M E N V A T T I N G

10

Geen blauwdruk voor de toekomst

De staatssecretaris vraagt om een toekomst- of eindperspectief voor de langdurige zorg.

Volgens de raad is het daarvoor op dit moment nog te vroeg. Zo is er onvoldoende zicht

op het functioneren en de ontwikkeling van de zeer recent ingevoerde Zvw en de

Wmo in de praktijk. De vraag van de staatssecretaris of een vergaande herverkaveling

van de AWBZ meerwaarde heeft, is daardoor nog niet met volle zekerheid te beantwoorden.

In plaats van een blauwdruk voor de toekomst als ijkpunt voor de herziening van de

AWBZ, bepleit de raad een meer geleidelijke benadering. Deze houdt in dat op korte

termijn in de komende vier jaar en dus uiterlijk in 2012 forse verbeteringen worden

gerealiseerd in het functioneren van de AWBZ; verbeteringen die volgens de raad hoe dan

ook noodzakelijk zijn.

Op basis van praktijkervaring met de AWBZ-nieuwe stijl, de Zvw en de Wmo kan onder

ogen worden gezien welke meer vergaande veranderingen in de toekomst wenselijk zijn.

De raad schetst daarvoor een aantal mogelijkheden of opties. Daarbij gaat de raad ervan

uit dat er ook op lange termijn een AWBZ als volksverzekering voor de langdurige zorg

voor specifieke groepen gehandhaafd blijft.

3 Voorstellen voor de eerstkomende jaren

Hierna volgt een samenvatting van de voorstellen voor de eerstkomende vier jaar, dus tot

2012. Deze zijn in de kern gericht op a) een betere toespitsing en toepassing van de AWBZ-

aanspraken (via een betere afbakening van het verzekerde pakket en een verbetering van

de indicatiestelling) en op b) een fundamentele kanteling van een instellingsgeorin-

teerde naar een clintgerichte uitvoering en persoonsvolgende bekostiging (van aanbod-

regulering naar vraagsturing).

3.1 Betere afbakening AWBZ-aanspraken

Volgens de raad kan en moet de AWBZ beter worden afgebakend en moet deze daadwer-

kelijk worden toegespitst op langdurige zorg. Het advies bevat daartoe een aantal rich-

tinggevende voorstellen. Het is niet aan de raad om tot in detail als pakketbeschrijver

op te treden. Hij gaat ervan uit dat het CVZ en de Gezondheidsraad over de specifieke

invulling van het pakket zullen adviseren, uitgaande van de hoofdlijnen die in dit advies

worden geschetst.

Naar een heldere omschrijving van de AWBZ-aanspraken ( glasheldere polis)

De AWBZ-aanspraken zijn op dit moment zo ruim geformuleerd dat hierdoor ook onbe-

doeld en ongewenst gebruik plaatsvindt. De raad bepleit de AWBZ daadwerkelijk toe te

spitsen op langdurige zorg. Het gaat daarbij volgens hem in de woorden van de staats-

secretaris van VWS om een glasheldere polis die onbetwistbare zorg garandeert en niet-

gewenst gebruik voorkomt.

S A M E N V A T T I N G

11

Verbetering van de indicatiestelling

In een vraaggestuurde AWBZ speelt een objectieve en onafhankelijke indicatiestelling

een cruciale rol als het gaat om kostenbeheersing. De raad doet in het advies voorstellen

voor een verdere verbetering van de indicatiestelling, onder meer door protocollering,

benchmarking en een permanente kwaliteitscontrole van de indicatieorganen. Verder

adviseert hij terughoudend te zijn bij mandatering van de indicatiestelling aan andere

partijen. Bij de indicatiestelling acht hij van belang dat niet alleen wordt gekeken naar

de beperkingen van een clint, maar ook naar zijn of haar mogelijkheden.

Overheveling van de herstelgerichte zorg naar Zvw

Een deel van de AWBZ-zorg is tijdelijk en hangt samen met medische ingrepen (zoals her-

stelgerichte revalidatiezorg of eerstelijns verpleegkundige zorg). De raad stelt voor deze

kortdurende, herstelgerichte zorg naar de Zvw over te hevelen. Zo gaat de zorgketen voor

herstelgerichte zorg n geheel vormen. Dit biedt meer mogelijkheden voor een goede

inhoudelijke en logistieke afstemming van deze zorg. De clint heeft dan n aanspreek-

punt en wordt niet langer geconfronteerd met knippen in de zorgverlening. Voor de uit-

voeder (de zorgverzekeraar) leidt dit tot meer mogelijkheden om tot doelmatige zorgver-

lening te komen. De raad gaat in dat verband ook in op het belang van sterke en brede

eerstelijnszorg in de lokale omgeving.

Overheveling van de sociale hulp- en dienstverlening naar de Wmo

Volgens de raad moeten onderdelen van de huidige AWBZ-functies ondersteunende en

activerende begeleiding (OB/AB) die gericht zijn op deelname aan de samenleving en dus

raakvlakken hebben met de Wmo, worden overgeheveld naar gemeenten in het kader van

de Wmo. Nader onderzoek is nodig om tot een goede afbakening te komen. De begeleiding

bij begeleid zelfstandig wonen en de dagbesteding in de gehandicaptenzorg moeten in

ieder geval onder de AWBZ blijven vallen.

De raad wijst erop dat een effectief lokaal beleid van wezenlijk belang is voor het voor-

komen dan wel beperken van het beroep op langdurige zorg. In dat verband bepleit hij

dat de Wmo wordt versterkt en dat er stringentere voorwaarden worden geformuleerd

waaraan het beleid van de gemeenten moet voldoen. Dat geldt met name voor de invul-

ling van het compensatiebeginsel in de Wmo. Ook moet onderzoek worden gedaan naar

prikkels voor gemeenten om het beroep op de AWBZ te beperken en naar mogelijkheden

om aan de aanbestedingsprocedures bepaalde voorwaarden te verbinden.

Naar een betere afbakening met andere domeinen

De raad bepleit een betere afbakening van de AWBZ met andere (aanpalende) domeinen,

zoals onderwijs- en arbeidsmarktvoorzieningen voor mensen met een beperking, en

jeugdzorg. Uitgangspunt daarbij is het streven naar inclusief beleid, in de zin dat de

ondersteuning voor mensen met beperkingen die nodig is om in het onderwijs of op

de arbeidsmarkt te kunnen participeren, vanuit dat domein wordt geboden. De raad

gaat specifiek in op de afbakening met de Jeugdzorg. Hij zal de toename van de groep

S A M E N V A T T I N G

12

jongeren met psychische en gedragsstoornissen en de sociale en economische gevolgen

daarvan, desgevraagd ook zelf nader verkennen.

Het verder scheiden van wonen en zorg

De raad is voorstander van een vergaande scheiding in de financiering van wonen en

zorg, zoals hij ook in eerdere adviezen heeft bepleit. Bij een financile scheiding van

wonen en zorg wordt het wonen uitzonderingen daargelaten niet langer vergoed op

grond van de AWBZ en brengen intramurale zorginstellingen de huur afzonderlijk in

rekening. Hierdoor kan beter worden aangesloten bij de uiteenlopende woonwensen van

zorgvragers. Dit voorkomt ook dat deze een steeds zwaardere belasting voor de AWBZ

gaan vormen. De raad vindt dat de woonfunctie in beginsel niet in een zorgverzekering

thuishoort, maar in eerste instantie de verantwoordelijkheid is van burgers zelf.

De raad verwacht dat de financile scheiding van wonen en zorg in samenhang met

de invoering van zorgpakketten naar zorgzwaarte met bijbehorende normbedragen

(zie hierna) innovaties zal uitlokken op het snijvlak van wonen, zorg, welzijn en parti-

cipatie. Hij gaat in het advies nader in op enkele uitzonderingssituaties, op de regierol

van gemeenten bij de afstemming van het aanbod van wonen en zorg, op de financile

toegankelijkheid van woonzorgarrangementen voor de laagste inkomensgroepen en op

de overgangssituatie voor zorginstellingen.

Eigen betalingen

De raad ziet geen aanleiding om op korte of middellange termijn de eigen betalingen

(inkomensafhankelijke eigen bijdragen) in de AWBZ verder te verhogen. De voordelen in

termen van hogere opbrengsten wegen namelijk niet op tegen het risico dat mensen die

zorg nodig hebben, om financile redenen noodzakelijke AWBZ-zorg gaan mijden.

Het is in beginsel mogelijk de eigen bijdragen te verbreden naar de functies ondersteu-

nende en activerende begeleiding. Gegeven de beperkte omvang een groot deel daarvan

zal immers overgaan naar de Wmo of is reeds via de ggz overgegaan naar de Zvw wegen

de inningkosten echter waarschijnlijk nauwelijks op tegen de opbrengst ervan.

3.2 Verbetering uitvoering

Een publieke veranderingsopdracht voor de uitvoering

Volgens de raad moeten zorgverzekeraars verantwoordelijk blijven voor de uitvoering van

de AWBZ, zoals ook op dit moment het geval is. De raad stelt voor dat zij op grond van

een publieke veranderingsopdracht gaan werken aan een fundamentele verbetering van

de AWBZ-uitvoering. Deze veranderingsopdracht komt er, kort samengevat, op neer dat

er een fundamentele kanteling plaatsvindt van de huidige aanbodgerichte uitvoering

naar een vraaggestuurde, clintgeorinteerde uitvoering van de AWBZ.

Hierna schetst de raad de onderling samenhangende onderdelen van deze verande-

ringsopdracht. Deze verbeteringen moeten zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk in 2012

zijn gerealiseerd.

S A M E N V A T T I N G

13

Naar persoonsvolgende bekostiging van zorgaanbieders

In de vraaggestuurde AWBZ die de raad voorstelt, krijgt de zorgaanbieder niet langer een

budget vooraf (instellingsbudgettering) maar wordt hij bekostigd op basis van de daad-

werkelijk geleverde zorg. Kort gezegd kiest de clint de zorgaanbieder en volgt het geld

de clint (persoonsvolgende bekostiging). Goed presterende zorgaanbieders kunnen daar-

door groeien; voor slecht presterende zorgaanbieders dreigt onderbenutting of leeg-

stand. De raad verwacht dat dit bijdraagt aan meer diversiteit en vernieuwing van het

zorgaanbod en aan een betere kwaliteit van de zorg.

Dit vereist de invoering van een individuele AWBZ-verzekerdenadministratie en een

effectief werkend declaratieverkeer tussen aanbieder en uitvoerder. Voorts moet worden

gewaarborgd dat de clint bij iedere gekwalificeerde zorgaanbieder terechtkan. Ook het

verzamelen en beschikbaar stellen van adequate informatie over de beschikbaarheid en

de kwaliteit van het zorgaanbod is van groot belang, zowel voor het keuzeproces van

clinten als voor het vergelijken van de prestaties in verschillende zorgregios (indica-

tiestelling, AWBZ-uitvoerder, aanbieders).

Op weg naar zorgpakketten naar zorgzwaarte met normbedragen

De raad stelt voor de indicaties uit te drukken in zorgpakketten naar zorgzwaarte.

Binnen het gendiceerde zorgpakket naar zorgzwaarte kunnen zorgaanbieders en

clinten afspraken maken over zorg op maat. Op het moment dat daarvoor voldoende

gegevens beschikbaar zijn, kunnen aan de genoemde zorgpakketten normbedragen

worden verbonden, die de basis gaan vormen voor het persoonsvolgend budget. In 2012

(of eerder) vormen deze normbedragen de basis voor de financiering van de AWBZ-uit-

voerder. In die situatie kan de AWBZ-uitvoerder geleidelijk meer financieel risico gaan

lopen over de zorginkoop. Dat stimuleert de AWBZ-uitvoerder om de zorgaanbieders aan

te sturen op een gunstige prijskwaliteitverhouding van de te leveren zorg.

Versterking van de positie van het pgb

Zorg in natura moet volgens de raad de standaardoptie blijven. Clinten die dat willen,

moeten echter net als nu kunnen kiezen voor een bedrag in geld het persoonsgebonden

budget (pgb) waarmee zij zelf zorg inkopen. Het pgb zorgt ervoor dat de clint niet uit-

sluitend is aangewezen op gecertificeerd zorgaanbod. Dit draagt tevens bij aan het ont-

lasten van de professionele zorgverleners en aan het stimuleren van zorgvernieuwing.

Het budget dat voor pgbs beschikbaar is (nu een subsidieregeling), moet onderdeel wor-

den van de budgetten van de AWBZ-uitvoerder. De raad gaat in het advies ook in op de

verbreding van de toepassing van het pgb, op het hanteren van een afslag (kortingsper-

centage) en op de informatievoorziening aan pgb-houders over de beschikbaarheid en de

kwaliteit van de zorg.

Naar uitvoering door zorgverzekeraars voor eigen verzekerden

Volgens de raad kan de uitvoering van de veranderingsagenda het beste worden ingezet

door gezamenlijke zorgverzekeraars. Zij zijn ook nu al formeel de uitvoerders van de

AWBZ. Zo kan zo spoedig mogelijk met de veranderingsopdracht worden gestart.

S A M E N V A T T I N G

14

De veranderingsagenda moet ertoe leiden dat zorgverzekeraars uiterlijk in 2012 de

uitvoering van onderdelen van de AWBZ voor hun eigen verzekerden op zich kunnen

nemen. Naar verwachting is er voor omvangrijke clintgroepen doelmatigheidswinst te

behalen als de uitvoering van hun AWBZ- en Zvw-aanspraken in n hand wordt gelegd.

De raad verwacht dat de voordelen van integrale uitvoering zich vooral zullen voordoen

bij (delen van) de ouderenzorg, de zorg voor chronisch zieken en vergelijkbare groepen.

Integrale uitvoering bevordert de totstandkoming van zorgketens tussen de AWBZ en de

Zvw en daarmee de zorginhoudelijke samenhang tussen de AWBZ en de Zvw. De raad

verwacht dat hier nog veel doelmatigheidswinst te behalen valt. Bovendien kan de clint

voor deze ketenzorg dan terecht bij n loket. In de eerstkomende jaren zal in de uitvoe-

ring reeds werk moeten worden gemaakt van preventie en van het versterken van zorg-

inhoudelijke samenhang over domeingrenzen heen (ketenzorg).

3.3 Het tegengaan van personeelstekorten in de zorgsector

In het advies wijst de raad opnieuw op de cruciale betekenis van het tegengaan van per-

soneelstekorten in de zorgsector. Voor de aanpak daarvan verwijst hij naar zijn advies

Voorkomen arbeidsmarktknelpunten collectieve sector van 2006. Daarin doet hij zowel voor-

stellen voor het algemeen sociaal-economische beleid en het beleid voor de collectieve

sector als geheel als voor het beleid in knelpuntsectoren, waaronder de sector zorg en

welzijn. De raad verwijst voorts met instemming naar het VWS-actieplan Werken aan zorg

van 2007. Dat bevat voorstellen voor de innovatie van zorgprocessen, investeringen in het

behoud van personeel en voor het vergroten van de instroom van nieuw personeel.

3.4 Gevolgen voor financiering en lastenverdeling

De voorgestelde overhevelingen van de ABWZ naar de Wmo en de Zvw hebben beperkte

gevolgen voor de lastenverdeling tussen huishoudens, bedrijven en overheid. De bedragen

die daarmee zijn gemoeid, zijn nog onbekend.

Overhevelingen naar de Wmo kunnen volgens het CPB lastenneutraal plaatsvinden door

de verlaging van de AWBZ-premie gepaard te laten gaan met een evenredige stijging van

het belastingtarief in de eerste en tweede schijf. Uitgaande van lastenneutraliteit voor

werkgevers, werknemers, zelfstandigen en gepensioneerden moet adequate compensatie

worden gevonden voor de lastenverschuivingen die het gevolg zijn van overhevelingen

naar de Zvw.

De raad signaleert dat sociale partners min of meer fundamentele bezwaren hebben

tegen onderdelen van de huidige financiering van de zorg. Als belangrijkste financiers

van de Zvw-lasten moeten in ieder geval werkgevers en werknemers op korte termijn

worden betrokken bij het vraagstuk van de aanpak van de verwachte forse groei van de

kosten van de gezondheidszorg. De raad verwijst in dat verband tevens naar zijn eerdere

verzoek om aan de hand van een brede adviesaanvraag een bijdrage te leveren aan het

S A M E N V A T T I N G

15

maatschappelijk debat over de beheersbaarheid, financiering en verdeling van de zorg-

kosten.

Een volledige financiering van de AWBZ uit de algemene middelen biedt volgens de raad

een oplossing voor de toenemende uitholling van de premiegrondslag door heffings-

kortingen.

4 Beleidsrichtingen voor de lange termijn

Tot slot schetst de raad nog enkele globale opties voor de langdurige zorg op langere ter-

mijn. Hij gaat ervan uit dat ook op de lange termijn een afzonderlijke, publiekrechtelijke

en regionaal uitgevoerde sociale verzekering voor de langdurige zorg nodig blijft voor

bepaalde zorgvormen of voor bepaalde clintgroepen. De raad denkt daarbij in ieder

geval aan vroeggehandicapten voor een groot deel verstandelijk gehandicapten en

clinten die in een vergelijkbare positie verkeren. Zo is de samenhang met de curatieve

zorg voor deze groepen vaak van minder betekenis. Ook is de benvloedbaarheid van het

risico voor verzekeraars niet of nauwelijks aan de orde en werken de corrigerende mecha-

nismen van de Zvw voor deze clintgroepen minder goed. Tot slot is deze groep niet of

nauwelijks in staat (geweest) om zelf in een inkomen te voorzien.

Voor clintgroepen in de AWBZ die relatief veel gebruik maken van curatieve zorg zoals

ouderen, chronisch zieken en vergelijkbare groepen, zijn op zichzelf meerdere opties denk-

baar. De raad noemt als opties: een voortzetting van de uitvoering van de AWBZ door zorg-

verzekeraars voor hun eigen verzekerden, een afzonderlijke careverzekering die privaat-

rechtelijk door zorgverzekeraars wordt uitgevoerd of onder stringente voorwaarden een

overheveling van onderdelen van (onderdelen van) de zorg voor deze groepen van de AWBZ

naar de Zvw.

Op dit moment vindt de raad het nog te vroeg voor een finale beoordeling en is het beter

om eerst de invoering van zijn voorstellen voor de AWBZ af te wachten alsook het functio-

neren en de ontwikkeling van de Zvw en de Wmo in de praktijk. De raad is bereid om naar

aanleiding daarvan opnieuw advies uit te brengen.

5 Probleemschets

Het advies bevat een probleemschets van de huidige AWBZ en van toekomstige ontwik-

kelingen die voor de langdurige zorg van belang zijn.

Het advies gaat vanuit een clintperspectief in op een aantal zorginhoudelijke knelpun-

ten, zoals de kwaliteit van de zorg, de samenhang tussen curatieve zorg (cure), care en

maatschappelijke participatie en de positie van de clint in het zorgstelsel.

Vanuit bestuurlijk perspectief wordt gekeken naar de beheersbaarheid van de volume- en

kostenontwikkeling van de AWBZ. Het advies gaat in dat verband onder meer in op de

afbakening van de AWBZ-aanspraken, op het functioneren van het indicatieorgaan, op de

aanwezigheid van prikkels voor een doelmatige zorginkoop en op de verantwoordelijk-

heidsverdeling in de uitvoering van de AWBZ.

S A M E N V A T T I N G

16

Ook bevat het advies een aantal ramingen van de ontwikkeling in de zorgvraag en de

zorguitgaven van het SCP, het CPB en een technische exercitie van deskundigen van het

ministerie van VWS. Geconstateerd kan worden dat het perspectief voor de lange termijn

hoogst onzeker is. Zo hoeven de AWBZ-uitgaven niet uit de hand te lopen. Daarbij is wel

van belang dat kostenbeheersing in het verleden voor een belangrijk deel door stringente

aanbodregulering is gerealiseerd. Dit betekent dat bij een overgang naar een vraagge-

stuurde AWBZ andere instrumenten (gericht op vraagregulering) nodig zijn om kosten-

beheersing te realiseren.

6 Over de voorbereiding van het advies

Het advies is voorbereid door een ad-hocwerkgroep Toekomst AWBZ van de commissie

Sociale Zekerheid van de SER. Andere organisaties die reeds over de toekomst van de

AWBZ hebben geadviseerd CPB, CVZ, NZa, RVZ zijn daarbij betrokken via een advise-

rend lidmaatschap van de werkgroep.

Vertegenwoordigers van patinten-, consumenten- en ouderenorganisaties en van CIZ,

MEE Nederland en VNG zijn via rondetafelgesprekken bij de voorbereiding van het advies

betrokken. De raad is de vertegenwoordigers van deze organisaties zeer erkentelijk voor

hun inbreng. Dat geldt ook voor de schriftelijke reacties die de raad van andere organi-

saties of instellingen heeft ontvangen.

Uit: Boot, J.M.D., Organisatie van de gezondheidszorg, Van Gorcum, Assen, 2010, p. 130-161.

5 Marktwerking, kosten en financiering van zorg

5.1 Marktwerking in de gezondheidszorg Afgezien van de publieke gezondheidszorg worden in Nederland zorginstellingen van oudsher georganiseerd vanuit het particulier initiatief, dat wil zeggen zonder winstoogmerk en van oorsprong uit charitatieve motieven. De meeste ziekenhuizen, verpleeghuizen en andere intramurale instellingen zijn opgericht door een stichting of vereniging, aanvankelijk vaak een kloosterorde of diaconie, en zijn daar ook eigendom van. De meeste huisartsenpraktijken, tandartsenpraktijken en apotheken worden gexploiteerd door huisartsen, tandartsen en apothekers zelf. Zorgvoorzieningen in Nederland gaan dus uit van vrijgevestigde beroepsbeoefenaren (denk ook aan verloskundigen, fysiotherapeuten en andere paramedici) of particuliere instellingen (denk ook aan Mee-organisaties, gezinsvervangende tehuizen, instellingen voor verslavingzorg, instellingen voor maatschappelijk werk enzovoort, enzovoort). Met de openbare gezondheidszorg vormen zij wat in Nederland de zorgsector wordt genoemd. Sinds 2006 zijn zij echter als aanbieders van zorg ook ondernemers in de zorg geworden omdat Nederland in de gezondheidszorg is overgestapt van overheidsregulering op marktwerking. Kostenbeheersing is voor die overstap een belangrijke reden geweest ook al is de overheid zelf geen grote kostendrager of financier van zorg (Box 5.1). Marktwerking levert in theorie namelijk meer waar voor je geld dan overheidsplanning, omdat de verdeling van schaarse middelen in zon stelsel efficinter verloopt dan in een stelsel van overheidsplanning. In de praktijk van marktwerking bevorderen concurrentie en financile prikkels het doelmatig handelen van zowel aanbieders van zorg als zorgverzekeraars en zorgconsumenten. Box 5.1: Kosten en financiering van zorg De uitgaven voor de Nederlandse zorgsector in 2004 werden vastgesteld op 45 miljard. Het aandeel van de overheid in deze uitgaven bedroeg slechts 5%. Terwijl er van elke honderd euro die wij als Nederlanders gezamenlijk verdienen bijna negen euro naar de zorgsector gaat, loopt nog geen 50 cent daarvan via de Rijksbegroting. De zorgsector wordt namelijk grotendeels gefinancierd door middel van verzekeringspremies. De overheid heeft dit geregeld in de Zorgverzekeringswet voor de curatieve zorg (Zvw) en in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten voor de langdurige zorg (AWBZ). Zorgverzekeraars voeren deze verzekeringen uit. De Zorgverzekeringswet als ondernemers, de AWBZ als uitvoerders namens de overheid. Uit de premie-inkomsten bekostigen zij de instellingen en vrijgevestigde beroepsbeoefenaren door hun rekeningen voor zorgverlening te betalen, rechtstreeks of via hun clinten/patinten. De Zorgverzekeringswet nam in 2006 48% van de financiering van de gezondheidszorg voor haar rekening en de AWBZ 44%. De resterende 8% werd voor rekening genomen door eigen betalingen van patinten die zorg ontvangen. De bekostiging van de sector cure vroeg het meeste geld: 40% voor de curatieve gezondheidszorg en 10% voor geneesmiddelen, medische technologie en implantaten. De sector care was in haar geheel goed voor 41%, waarvan verpleging, verzorging en ouderen 2/3 voor haar rekening nam en gehandicapten en hun hulpmiddelen 1/3. De sector geestelijke gezondheidszorg, verslaving en opvang tekende voor 8%. Preventie en gezondheidsbescherming leggen financieel geen gewicht in de schaal. Kostenbeheersing in de gezondheidszorg is sinds de zeventiger jaren van de vorige eeuw een vaste doelstelling van het overheidsbeleid (Box 5.2). Dat neemt niet weg dat het volume van uitgaven van zorg per hoofd van de bevolking in de periode 1972-2007 meer dan verdubbeld is. Bedroegen de uitgaven van zorg in 1972 8,7% van het Bruto Binnenlands Product, in 2007 was dit 13%. Het beslag van de zorguitgaven op de nationale welvaart is in Nederland in 25 jaar dus sterk toegenomen. Tot 2006 vond kostenbeheersing plaats via planning en prijsbeheersing door middel van de planningswet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV) en de prijzenwet Tarieven Gezondheidszorg (WTG). De voorstanders van marktwerking stelden dat deze plan- en tariefwetgeving van WZV en WTG niet motiveerde tot doelmatig handelen van zorgaanbieders en verzekeraars. Integendeel, deze wetten leidden tot een systeem van bureaucratisering. Ze werden in 2006 ingetrokken. Daartegenover werden de Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG) en de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi)

ingevoerd. Met de Zorgverzekeringswet (Zvw) die vanaf 2006 de Ziekenfondswet verving als basisverzekering, maar dan voor iedereen (ziekenfonds en particuliere patinten), vormen zij thans het wettelijke fundament voor de marktwerking in de gezondheidszorg. Deze marktwerking volgens het drieluik WMG, WTZi en Zvw moet leiden tot een doelmatiger en eenvoudiger besturing van de gezondheidszorg dan via de planning en prijscontrole volgens WZV, WTG en Ziekenfondswet mogelijk was. Box 5.2: Kostenbeheersing In 1975 bedroegen de kosten van de gezondheidszorg 9,1 miljard gulden, in 1980 waren ze met 65% gestegen tot 15 miljard gulden. Ten opzichte van die stijging is de kostenontwikkeling in de eerste helft van de jaren 80 al gunstig, slechts 23%. Een trend die zich heeft voortgezet en zich vervolgens voor langere tijd heeft gestabiliseerd, want de gemiddelde groei bedroeg in de periode 1986-1990 3,7% en midden jaren 90 3,8% per jaar. Vanaf 2000 is er echter sprake van een trendbreuk. De zorguitgaven stijgen dan jaarlijks fors en vertonen een enorme versnelling tot 10% in 2002. Uiteraard had dit grote consequenties voor de premieontwikkeling van de ziektekostenverzekeringen. In de periode 1997-2003 zijn de wettelijke zorgpremies voor de modale werknemer gestegen met 80%. Kostenbeheersing heeft nu als doel deze premies van Ziekenfondswet, thans Zorgverzekeringswet, en AWBZ, waaruit de zorgsector in belangrijke mate gefinancierd wordt, zo min mogelijk te laten stijgen. Als de premies hoger worden omdat de kosten in de gezondheidszorg toenemen, stijgen immers de loonkosten van bedrijven, verslechtert hun concurrentiepositie ten opzichte van het buitenland, en daalt de koopkracht van burgers. In die zin is kostenbeheersing in de gezondheidszorg macroeconomisch overheidsbeleid. Dat de premies zullen stijgen is geen vraag meer. Door de vergrijzing vande Nederlandse bevolking en de toename van de medische mogelijkheden nemen vraag en aanbod van zorg namelijk toe. De essentie van marktwerking in de gezondheidszorg is het stimuleren en belonen van zuinig en doeltreffend gedrag van de drie marktpartijen in de gezondheidszorg: zorgaanbieders, zorgverzekeraars en zorgconsumenten. Hiervoor is concurrentie de cruciale factor zoals de concurrentie tussen verzekeraars om verzekerden, en tussen (groepen) zorgverleners om de gunst van de zorgconsumenten. Deze concurrentie moet ertoe leiden dat zuinig, kostenefficint gedrag van zowel verzekerden/zorgconsumenten als verzekeraars en zorgverleners (inclusief zorgverlenende instellingen) wordt beloond en inefficint gedrag wordt afgestraft. Versterking van marktwerking in de gezondheidszorg impliceert dus het nemen van maatregelen die enerzijds de concurrentie in de gezondheidszorg bevorderen, anderzijds financile prikkels behelzen, zogeheten incentives, om daarmee het gedrag van deze drie marktpartijen in de gezondheidszorg, kostenbewust te benvloeden. Het is de wetgeving van Zvw, WMG en WTZi die het stelsel van concurrentie en incentives in de gezondheidszorg vorm geeft. Het is een stelsel van gereguleerde concurrentie, want de gezondheidszorg kan niet voluit en in alle opzichten aan de markt worden overgelaten. Op de eerste plaats is er het zogenaamde marktfalen in de gezondheidszorg (Box 5.3). Op de tweede plaats zijn er een aantal principes en doelstellingen van volksgezondheid hoog te houden die optreden en regulering van de overheid vragen. Zo moet van overheidszijde gewaakt worden over de principes van solidariteit en rechtvaardigheid in de gezondheidszorg. Wanneer individuele koopkracht en economische rendementsmotieven in de gezondheidszorg gaan overheersen, zullen deze principes ongetwijfeld geweld worden aangedaan. De doelstelling van een toegankelijke en betaalbaarbare gezondheidszorg van voldoende kwaliteit voor iedereen komt dan in gevaar. Het algemene ofwel publieke belang van volksgezondheid vraagt daarom om wetgeving die zowel het marktfalen bestrijdt als de doelstelling van toegankelijke en betaalbare zorg van voldoende kwaliteit voor iedereen veilig stelt, kortom om wetgeving die de concurrentie reguleert. De wetgeving van Zvw, WMG en WTZi is dan ook gericht op bevordering van concurrentie in de gezondheidszorg, maar deels ook concurrentie beperkend. Deze wetgeving stelt dus de regels op het speelveld van de marktwerking. Box 5.3: Marktfalen in de gezondheidszorg De markt van gezondheidszorg heeft een aantal kenmerken die haar effectiviteit ondergraven, het zogenaamde marktfalen. De consument-patint is om te beginnen niet de goed genformeerde en rationele marktpartij die voor effectieve marktwerking vereist is. Hij wordt namelijk geplaagd door onzekerheid. Onzekerheid ten aanzien van de eigen gezondheid in het heden en in de toekomst, onzekerheid over welke gezondheidszorg adequaat is en zou moeten worden gekocht, onzekerheid over te verwachten kosten. Een volgend verstorend kenmerk

van de markt van gezondheidszorg is dat mensen zich verzekeren tegen ziektekosten, overigens juist met het doel de onzekerheid over toekomstige uitgaven te verminderen. Een neveneffect van verzekeren is namelijk het ontstaan van wat men noemt moral hazard: als er sprake is van een verzekeringsvorm zonder eigen risico of eigen bijdragen, zijn de marginale kosten van consumptie gelijk aan nul. De patint/consument maakt dientengevolge een onvolledige afweging van kosten en baten die met consumptie gepaard gaan. Het gevolg is een neiging om meer te consumeren dan in een situatie waarin een volledige afweging plaatsvindt. Ook kan het verzekerd zijn leiden tot vermindering van risicomijdend gedrag, in dit geval met betrekking tot de eigen gezondheid. Bij autoverzekeringen bijvoorbeeld vormen no-claimkortingen een financile prikkel voor risicomijdend gedrag. Een derde kenmerk van de markt van gezondheidszorg is irrationeel consumentengedrag vanwege gebrek aan inzicht in de verzekeringsmarkt en door te weinig kennis van het zorgaanbod. Welke consument kan de effecten van (te verzekeren) zorg waarderen ten opzichte van kwaliteit en prijs? Daarnaast wordt dit irrationele gedrag ingegeven door de grote waarde die aan gezondheid wordt gehecht, vooral als men zelf ziek is. Ziek zijn bevordert niet een uitvoerige marktorintatie! Bovendien, wat valt er te kiezen wanneer aanbieders van zorg of verzekeraars regionaal monopolie posities verwerven? Van oudsher zijn zorgverzekeraars (de oude ziekenfondsen met name) en zorgaanbieders als ziekenhuizen en psychiatrische instellingen regionaal georinteerd. Zeker na een periode van fusies in verzekeraars- en zorgland sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet, zijn monopolieposities denkbaar. Daar moet de Nederlandse Zorgautoriteit dan ook tegen optreden, zoals deze autoriteit in zijn algemeenheid marktfalen in de gezondheidszorg moet bestrijden (paragraaf 5.2). 5.2 Nederlandse Zorgautoriteit De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is als marktmeester de spil in het Nederlandse stelsel van markwerking. Op grond van de Wet Marktwerking Gezondheidszorg (WMG) is zij de toezichthouder op het stelsel. Zij bevordert en bewaakt de werking ervan. Zij schept condities voor concurrentie en vrije prijsvorming en houdt aanbieders van zorg en zorgverzekeraars aan de, eventueel beperkende, regels. Ze voorkomt machtsvorming van individuele aanbieders en verzekeraars en bestrijdt kartelvorming. Zij waakt over een transparante informatievoorziening aan consumenten. Zo staat het belang van de consument centraal in de WMG. Deze moet optimaal kunnen kiezen voor zijn best buy op markten die niet gedomineerd mogen worden door enkele aanbieders van zorg of een enkele zorgverzekeraar (Box 5.4). Box 5.4: NZa in actie De NZa analyseert marktontwikkelingen in de gezondheidszorg, zoals: Wat gebeurt er met de prijs van de zorg en Hoe kopen zorgverzekeraars zorg in voor hun verzekerden. De NZa betrekt de marktpartijen bij haar onderzoek. Op grond van dit onderzoek maakt de NZa een zogenaamd visiedocument. Dat is een openbaar document, waarin staat hoe de NZa tegen de betreffende markt aankijkt, waar zij risicos ziet, bijvoorbeeld van aanmerkelijke marktmacht, en hoe zij daarmee denkt om te gaan. De NZa ziet er met name op toe dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars duidelijke informatie verstrekken aan de consumenten over hun diensten. De NZa kan regels opleggen aan zorgaanbieders en verzekeraars over hoe ze die informatie moeten verstrekken. Als ze dat niet (goed) doen, kan de NZa besluiten de informatie zlf openbaar te maken. Bron: www.nza.nl Daar feitelijk nog sprake is van een overgang van het stelsel van overheidsregulering naar marktwerking reguleert de NZa de prijzen in de gezondheidszorg voor zo ver die nog niet zijn vrijgegeven. Dat betekent dat de NZa tarieven vaststelt (Box 5.5). Ook ziet de NZa toe op het hanteren van die tarieven door de zorgaanbieders. Zij blijft dat overigens ook in de toekomst doen voor sectoren van de gezondheidszorg die zich niet lenen voor (geheel) vrije prijsvorming. Spoedeisende hulp (ambulancevervoer) is daar een voorbeeld van. Box 5.5: Van Wet Tarieven Gezondheidszorg naar Wet Marktordening Gezondheidszorg De Wet Marktordening Gezondheidszorg vervangt de Wet Tarieven Gezondheidszorg. Vanwege deze laatste wet golden voor de ziekenhuizen en vrije beroepsbeoefenaren tarieven en budgetten die jaarlijks moesten worden vastgesteld en verantwoord. Ten aanzien van de door de AWBZ gefinancierde langdurige zorg gold eveneens een dergelijk systeem. Deze wijze van bekostiging van zorginstellingen blijft in de overgangsperiode naar vrije prijsvorming ook onder de WMG nog volgens het WTG-stramien verlopen, dat wil zeggen via beleidsregels. Deze regels beschrijven hoe tarieven en budgetten van instellingen procedureel en inhoudelijk tot stand komen. Onder de WTG werden zij vastgesteld door het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG), thans onder de WMG door de Nationale Zorgautoriteit. Voor bijvoorbeeld een psychiatrisch ziekenhuis verloopt een tarief- en budgetvaststelling als volgt. Zon ziekenhuis en het regionale (AWBZ) Zorgkantoor maken zogenaamde

productieafspraken, bijvoorbeeld 10.000 verpleegdagen in 2007. Deze worden via een budgetformulier door het Zorgkantoor en het ziekenhuis ingediend bij de NZa. Dit is een zogenaamd tariefverzoek. Het NZa vertaalt de productieafspraken in een budget voor het ziekenhuis. Dat is het bedrag dat het ziekenhuis voor 2007 krijgt om al haar kosten te dekken. Om het budget te berekenen past het NZa de beleidsregels toe. Voor de loon- en materile kosten van psychiatrische ziekenhuizen geven de regels bijvoorbeeld precies aan voor welke activiteit, zoals behandelingscontacten en verpleegdagen in soorten en maten, welke vergoeding geldt. Het budget wordt vervolgens in een tariefbeschikking omgezet waarin het NZa aangeeft voor welke activiteiten het psychiatrisch ziekenhuis welk tarief in rekening mag brengen bij het Zorgkantoor. Daarin verschijnt dan onder andere het tarief voor een verpleegdag. Aan het eind van het jaar wordt het budget aangepast aan de gerealiseerde productie, zoals dat van het aantal verpleegdagen. Er wordt niet mr betaald dan werkelijk aan productie gehaald is. Dat noemt men het het boter bij de vis principe. Veel vrije beroepsbeoefenaren zoals huisartsen, tandartsen, verloskundigen, logopedisten en apothekers hebben als zorgaanbieders nog vastgestelde tarieven. Ditisten, fysiotherapeuten, oefentherapeuten en eerstelijnspsychologen hebben reeds volledig vrije prijzen (Box 5.6). Voor de ziekenhuizen geldt dat een derde van de behandelingen, zogenaamde diagnose-behandelcombinaties (dbcs) (Box 5.7), geen vaste tarieven meer hebben. Dit percentage wordt de komende jaren systematisch uitgebreid. Voor die behandelingen geldt vrije prijsvorming. Dat betekent dat de ziekenhuizen over de tarieven van die dbcs onderhandelen met de zorgverzekeraars, die de dbcs inkopen voor hun verzekerden. Ook voor psychiatrische ziekenhuizen geldt de diagnose-behandelcombinatie als eenheid van bekostiging en inkoop van geneeskundige behandeling, omdat die behandeling, althans gedurende het eerste jaar, voor rekening van de Zorgverzekeringswet valt. Voor intramurale instellingen in de sector care (AWBZ) vormen zorgzwaartepakketten de productie-eenheid, in te kopen door de regionale Zorgkantoren (zie paragraaf 5.3 en box 5.13). Box 5.6: Tariefstelling voor vrije beroepsbeoefenaren De Nza stelt voor diverse vrije beroepsbeoefenaren tarieven vast. De vastgestelde tarieven zijn met name maximumtarieven. Bij maximumtarieven mag de zorgaanbieder niet mr in rekening brengen dan de door de Nza vastgestelde tarieven, wel minder. Elke vrije beroepsbeoefenaar kan met de zorgverzekeraars een lager tarief afspreken dan het maximumtarief. In het geval van vrije prijzen bepaalt de Nza welke prestaties (bijvoorbeeld een zitting, consult of behandeling) in rekening mogen worden gebracht. Hiervoor stelt de Nza een prestatiebeschrijvinglijst op. Alleen deze prestaties kunnen worden gedeclareerd. Over de hoogte van de tarieven die in rekening worden gebracht moet de beroepsbeoefenaar onderhandelen met de zorgverzekeraars. Voor de zorg aan niet-verzekerde patinten en patinten van wie de zorgverzekeraar geen contract met de desbetreffende beroepsbeoefenaar heeft afgesloten, moet deze beroepsbeoefenaar op een openbare prijslijst de door hem vastgestelde tarieven bekendmaken. Zon openbare lijst heet ook wel standaardprijslijst. Deze prijslijst moet op een duidelijk zichtbare plaats in de praktijk van de beroepsbeoefenaar hangen. Box 5.7: Diagnose-behandelcombinaties Diagnose-behandelcombinaties (DBCs) vormen de basis van de bekostiging van ziekenhuizen. Het zijn de producten die een ziekenhuis in de aanbieding heeft. DBCs zijn gehelen van activiteiten en verrichtingen van ziekenhuis en medisch specialist die voortvloeien uit de vraag waarmee een patint het ziekenhuis binnenkomt. Gemiddeld genomen doorloopt een patint in een bepaalde dbc hetzelfde diagnostische en therapeutische traject. De verantwoordelijkheid voor de behandeling van een patint in een ziekenhuis ligt bij de behandelaar, in de meeste gevallen een medisch specialist. Het openen van een DBC valt samen met het moment dat de patint zijn zorgvraag uit bij de behandelaar. De behandelaar stelt de diagnose en bepaalt welke behandeling het beste is. Aan het einde van het behandeltraject wordt de DBC gesloten en komen de kosten van het traject terecht in een rekening.

Een totale heup bijvoorbeeld is als DBC de activiteiten en verrichtingen van de orthopedische chirurg en diens praktijk en van het ziekenhuis waarbinnen hij werkzaam is (ok, verpleging, laboratoria, fysiotherapie, rntgen, polikliniek, hotelfunctie enzovoort). Om een prijs van een DBC te bepalen wordt aan de activiteiten of verrichtingen in het zorgproces zowel het middelenbeslag van het ziekenhuis zoals personeel, materiaal en ruimtes (exploitatiekosten) als de werklast van de medische specialist (honorarium) gekoppeld. DBCs worden gedeclareerd bij de zorgverzekeraars, deels op basis van vrije prijzen, maar vooralsnog grotendeels op basis van vaste prijzen zoals vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit. Bron: www.werkenmetdbcs.nl

De NZa moet er op toezien dat de zorgverzekeraars de Zorgverzekeringswet goed uitvoeren. Ook moet ze ervoor zorgen dat de AWBZ goed wordt uitgevoerd. Deze beide wetten voorzien in het grootste gedeelte van de financile middelen van de gezondheidszorg (zie box 5.1). Willen zorginstellingen voor bekostiging uit Zorgverzekeringswet en AWBZ-middelen in aanmerking komen, dienen zij wel een toelating te hebben vanwege de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi). Ook in een stelsel van marktwerking worden eisen gesteld aan instellingen, die gebruik maken van collectieve financile middelen. Deze eisen liggen met name op het vlak van bestuur en bedrijfsvoering. De WTZi bepaalt tevens welke instellingen winst mogen uitkeren. (Box 5.8). Box 5.8: Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) Toelating conform de WTZi vormt voor zorginstellingen de sleutel tot financiering via Zvw en AWBZ. Aanvragen tot toelating worden gedaan bij het Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg (CIBG). De unit Toelating Zorginstellingen verstrekt toelatingen aan zorginstellingen die verzekerde zorg mogen leveren. Bij de aanvraag om toelating wordt met name getoetst op de transparantie van bestuursstructuur en bedrijfsvoering en, in het geval van ziekenhuizen, op de bereikbaarheid van acute zorg. Tot 2009 verplichtte het bouwregime van de wet zorginstellingen om een vergunning aan te vragen wanneer zij wilden bouwen (nieuw, uitbreiding, vervanging), huren of een zorggebouw in gebruik wilden nemen. Deze vergunning leidde dan tot vergoeding van de bouw, dat wil zeggen van afschrijving en rentelasten. De instellingen dienen nu de kapitaallasten terug te verdienen via de zorg die zij leveren; de kapitaallasten maken deel uit van de prijs van hun zorg. Wat betreft winstuitkering van instellingen is de hoofdregel dat intramurale instellingen geen winst mogen uitkeren. Het winstoogmerk is al gangbaar bij instellingen die extramurale zorg aanbieden en de vrije beroepsbeoefenaars die als zelfstandig ondernemer optreden, zoals medisch specialisten, fysiotherapeuten en apothekers. Bron: www.cibg.nl en www.bouwcollege.nl

5.3 Zorgverzekeringswet en Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) Iedereen die in Nederland woont of in Nederland loonbelasting betaalt is verplicht een zorgverzekering af te sluiten, tenzij je als militair in actieve dienst bent of principile bezwaren tegen verzekeren hebt. Je bent verzekerd voor een zogenaamd basispakket van zorg (Box 5.9). Box 5.9: Welke zorg zit in de basisverzekering? Geneeskundige zorg, waaronder zorg door huisartsen, ziekenhuizen, medisch specialisten en verloskundigen Ziekenhuisverblijf

http://www.werkenmetdbcs.nl/http://www.bouwcollege.nl/

Tandheelkundige zorg (tot 22 jaar) Hulpmiddelen Geneesmiddelen Kraamzorg Ziekenvervoer (ambulance en, beperkt, zittend vervoer) Paramedische zorg (beperkt fysiotherapie/oefentherapie, logopedie, ergotherapie, dieetadvisering) Voor deze basisverzekering kun je je melden bij elke zorgverzekeraar, die jou niet mag weigeren (acceptatieplicht) en ook verplicht is de basiszorg te leveren (zorgplicht). Kinderen onder 18 jaar zijn gratis meeverzekerd. Zorgverzekeraars mogen wel een premie vaststellen die je aan hen moet betalen, de zogenaamde nominale premie. Deze verschilt dan ook per zorgverzekeraar. Daarnaast betaal je nog een loonafhankelijke bijdrage van 6,9% of 4,9% (2009) van het jaarinkomen tot een maximum van circa 32.000 al naar gelang de bijdrage wel (door werkgever bijvoorbeeld) of niet (als freelancer bijvoorbeeld) vergoed wordt. Dat loopt via werkgever, uitkeringsinstantie of belastingdienst, al naar gelang je situatie. Je kunt kiezen voor een naturapolis, een restitutiepolis of een mix van beide. Bij een restitutiepolis betaal je zelf de rekeningen voor de zorg die je ontvangt. Je krijgt dat geld van jouw verzekeraar terug. Bij een naturapolis vergoedt de verzekeraar de zorg rechtsreeks aan de zorgverlener, met wie hij dan wel een contract moet hebben afgesloten (Box 5.10). Verder kun je net als bij een autoverzekering kiezen voor een eigen risico. Alvorens een verzekeraar gaat vergoeden moet je zelf rekeningen voor zorg uit het basispakket betaald hebben tot het bedrag van je eigen risico. Afhankelijk van de hoogte van het eigen risico, maximaal 500,-, krijg je een premiekorting. Er is echter al een verplicht eigen risico van 155 (2009), de huisartsenzorg, verloskunde, kraamzorg en mondzorg tot 22 jaar uitgezonderd. Box 5.10: Gecontracteerde en niet-gecontracteerde zorg Bij een zorgverzekering die uitgaat van gecontracteerde zorg moet de verzekerde in principe de zorg die hij nodig heeft afnemen van een zorgverlener die door zijn verzekeraar is gecontracteerd. De verzekeraar moet dan welvoldoende zorgverleners hebben gecontracteerd. Gaat een verzekerde toch naar een niet-gecontracteerde zorgverlener dan is het mogelijk dat de rekening van deze niet-gecontracteerde zorgverlener slechts gedeeltelijk vergoed wordt. In de zorgpolis staat hoe dat gedeelte berekend wordt. Bij een zorgverzekering zonder gecontracteerde zorgverleners kan de verzekerde voor zijn zorg in principe naar alle zorgverleners gaan. De verzekeraar vergoedt de verzekerde de gemaakte zorgkosten, voor zover die aan Nederlandse maatstaven voldoet. Opdat iedereen aan zijn verzekeringsplicht kan voldoen en daarmee iedereen in Nederland toegang tot zorg heeft, bestaat er een zorgtoeslagdie bij de Belastingdienst kan worden aangevraagd. Tot een bepaald jaarinkomen kan men daar een beroep op doen. Voor een uitgebreidere verzekering kun je je op vrijwillige basis bijverzekeren, een zogenaamde aanvullende verzekering nemen. Zorgverzekeraars hebben daarvoor verschillende pakketten in de aanbieding, die bijvoorbeeld alternatieve geneeswijzen, uitgebreid fysiotherapie, anticonceptie en orthodontie vergoeden. In tegenstelling tot de basisverzekering mogen verzekeraars bij de aanvullende verzekering klanten selecteren op leeftijd en gezondheid. Dat heet risicoselectie. Ze kunnen voor verschillende risicos verschillende premies vaststellen. Al met al levert de Zorgverzekeringswet een geldstroom op ter financiering van gezondheidszorg. Die geldstroom vindt zijn loop in de bekostiging van zorginstellingen en vrije beroepsbeoefenaren. De relatie zorgconsument-verzekeraar, waarin het geld verzameld wordt, wordt vervolgd in de relatie verzekeraar zorgaanbieder, waarin het geld uitgegeven wordt. Is de relatie zorgconsument-verzekeraar dus geregeld in de Zorgverzekeringswet, voor de relatie verzekeraar-zorgaanbieder is dat de Wet Marktordening Gezondheidszorg zoals besproken in de vorige paragraaf 5.2. Zetten we de geldstroom Zvw samenvattend in volgorde dan kunnen we het beeld van financiering en bekostiging wat betreft de curatieve gezondheidszorg completeren (Box 5.11) en overgaan op de financiering van de care sector, en dus de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Box 5.11: Zorgverzekeringswet-geldstroom

De helft van de inkomsten van de verzekeraars voor de basisverzekering komt uit de inkomensafhankelijke premies en de andere helft uit de nominale premies (waarbij de overheid de premies voor jeugd (

Box 5.12: AWBZ-geldstroom De inkomsten van de zorgverzekeraars voor de AWBZ-uitvoering zijn afkomstig uit de AWBZ-premie die onderdeel uitmaakt van het schijventarief van de inkomstenbelasting. De uitbetaling aan de verzekeraars loopt via het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten. De AWBZ-middelen worden jaarlijks verdeeld over zorgregios/zorgkantoren op basis van historische kostenniveaus, d.w.z. een gemiddelde van de uitgaven die in het verleden in een regio gedaan zijn. De zorgkantoren bekostigen de zorgverlenende instellingen op basis van het aantal ingekochte zorgzwaartepakketten, waarvoor met hen tarieven zijn overeengekomen binnen de maximumtarieven die daarvoor door de Nederlandse Zorgautoriteit gesteld zijn (Box 5.13). Box 5.13: Bekostiging van intramurale zorginstellingen: ZZPen en DBCs Zorgzwaartebekostiging is het bekostigingssysteem in de sector care, dus van instellingen van verblijf voor verpleging en verzorging, ook in de geestelijke gezondheidszorg en de gehandicaptenzorg. DBC-bekostiging is het bekostigingssysteem voor geneeskundige behandeling in ziekenhuizen (zie paragraaf 5.2 en box 5.7). In beide systemen is de zorg gekoppeld aan prestaties. Instellingen krijgen geld voor de geleverde prestatie per clint. Die prestaties worden voor ziekenhuizen uitgedrukt in diagnosebehandelcombinaties (DBCs) en voor intramurale instellingen in de caresector in zorgzwaartepakketten. Een zorgzwaartepakket (ZZP) is een volledig pakket van zorg dat aansluit op de kenmerken van de clint en het soort zorg dat de clint nodig heeft. Een ZZP bestaat uit een beschrijving van het type clint (clintprofiel), het aantal benodigde uren zorg en een beschrijving van die zorg. Voor ieder ZZP staat een maximale prijs van de Nederlandse Zorgautoriteit. Een kleine 50 ZZPen volstaan, waarvan de meeste de gehandicaptenzorg betreffen. Op basis van het zorgzwaartepakket en de wensen van de clint maken de zorginstelling en de clint samen de vertaalslag naar concrete afspraken over de dagelijkse zorgverlening. Deze afspraken worden in een zorgplan vastgelegd. Toewijzing van AWBZ-zorg vindt plaats bij het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). Het CIZ komt met een zogenaamd indicatiebesluit. Zoals je met een recept naar een apotheek gaat, ga je met een indicatiebesluit naar een aanbieder van zorg waarmee een Zorgkantoor een contract heeft afgesloten. Je krijgt de gendiceerde zorg in natura. Als je over een langere periode zorg nodig hebt, kun je ook kiezen voor een Persoonsgebonden Budget (PGB). Dat is een geldbedrag dat bij jouw indicatie hoort waarmee je zelf zorg, hulp en begeleiding inkoopt. Je kiest hulpverleners en begeleiders uit of huurt een organisatie in om dit te doen. Je maakt afspraken over wat er gedaan moet worden, de dagen en uren waarop de hulp werkt en de vergoeding die je daarvoor uit het PGB betaalt. Over deze PGB-uitgaven moet je wel verantwoording afleggen aan het Zorgkantoor. En als je geld overhoudt moet je dat aan het Zorgkantoor teruggeven. Wie op AWBZ-zorg is aangewezen zal zeker problemen kunnen hebben in de sfeer van wonen en mobiliteit. Voor zelfstandig wonenden kunnen woonvoorzieningen of aanpassingen van de woning nodig zijn. Denk aan een traplift, verhoogd toilet of een douche met verlaagde instap. Vervoersvoorzieningen als een scootmobiel of rolstoeltaxi kunnen een oplossing zijn voor beperkte mobiliteit. Ook een rolstoel kan noodzakelijk zijn. Op grond van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) kan voor deze voorzieningen een beroep op de gemeente worden gedaan. In veel gemeenten verzorgt het CIZ ook daarvoor de indicaties. Dat doet zij dan ook voor sociaal-medische voorzieningen als parkeerplaatsen en parkeerkaarten voor invaliden, verhuisurgenties, bijzondere bijstand, kinderopvang, en aanleunwoningen en woon-zorgcomplexen (Wozoco). Ook de huishoudelijke verzorging die in 2007 als AWBZ-zorg is overgegaan naar de WMO kan door het CIZ gendiceerd blijven worden, wanneer een gemeente tenminste daartoe besluit. 5.4 Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) De WMO stelt gemeenten verantwoordelijk voor een aantal zaken op het terrein van zorg, welzijn, en voorzieningen voor gehandicapten. De Welzijnswet, de Wet Voorzieningen Gehandicapten (WVG) en delen van de AWBZ en Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid (WCPV), thans Wet Publieke Gezondheid (wet PG), zijn in de WMO bij elkaar genomen in zogenaamde prestatievelden (Tabel 5.1). Dit zijn onderwerpen van maatschappelijke ondersteuning waarop concrete prestaties van gemeenten verwacht worden. De inwoners kunnen hun gemeentebestuur daar opaanspreken. Tabel 5.1: Wat ging uit Welzijnswet, WVG, AWBZ en WCPV naar de WMO?

Onderwerp: Zoals: tot 2007 per 2007 Algemene voorzieningen Sociale activering; hulp bij Welzijnswet WMO op het terrein van maatschappelijke geldproblemen; algemene voorzieningen participatie en ondersteuning jeugd; idem voor ouderen Voorzieningen op het terrein Voorlichtingsloketten; Welzijnswet WMO van informatie en advies voor adviesfuncties maatschappelijke ondersteuning Voorzieningen voor het ondersteunen Ondersteunen mantelzorg; AWBZ/Welzijnswet WMO van mantelzorgers en vrijwilligers steun aan vrijwilligerswerk Versterken van de sociale Activiteiten om burgers Welzijnswet WMO samenhang in en leefbaarheid meer bij de wijk te betrekken van wijken en buurten Accommodaties voor Sportaccommodaties; club- en buurthuizen; Welzijnswet WMO maatschappelijke activiteiten zwembaden; centra dagactiviteiten Preventieve voorzieningen Voorzieningen op het terrein van Welzijnswet WMO voor kinderen, jeugdigen of signaleren, toeleiden naar en wegwijs ouders met problemen met maken in het hulpaanbod, pedagogische opgroeien of opvoeden hulp en cordinatie van zorg toeleiden naar en Voorzieningen voor gehandicapten, Rolstoelen en scootmobielen; huishoudelijke WVG, onderdelen AWBZ, WMO Chronische psychiatrische verzorging; woningaanpassingen; begeleiding Welzijnswet patinten en mensen met psychische bij zelfstandig wonen; informatie, advies en of psychosociale problemen, en hulp voor mensen die zichzelf slecht kunnen ouderen, voor het vergroten en/of redden; dagbesteding ouderen; maaltijd- ondersteunen van de zelfredzaamheid, voorziening; sociale alarmering; vervoers- maatschappelijke participatie en voorzieningen zelfstandig functioneren Voorzieningen voor Kortdurende of tijdelijke dag- en nachtopvang Welzijnswet WMO maatschappelijke opvang, bij crisis; idem voor slachtoffers van huiselijk vrouwenopvang en melding geweld; begeleiden bij zelfstandig wonen; van huiselijk geweld melden van en advies bij huiselijk geweld Openbare Geestelijke Zorg voor verslaafden, dak- en thuislozen, WCPV WMO Gezondheidszorg asielzoekers en illegalen; bemoeizorg voor zorgmijders Het begrip ondersteuning is in de naam van de wet bewust opgenomen, en niet zorg, welzijn of voorzieningen. Een Wet Maatschappelijke Zorg, Welzijn en Voorzieningen zou uitdrukken dat je in een gemeente op zorg, welzijn en voorzieningen aanspraak kan maken als ware het een verzekering. En dat is niet de bedoeling. Ondersteuning drukt uit dat gemeenten haar inwoners ondersteunt in het tot stand brengen van zorg, welzijn en voorzieningen. Daartoe stelt zij eens per vier jaar een beleidsplan op waarin staat wat bereikt moet worden op de verschillende prestatievelden, dat wil zeggen op de verschillende onderwerpen uit tabel 5.1. Hoe dat bereikt moet worden, wat concreet als acties en resultaat verwacht mag worden, en natuurlijk hoe de financiering geregeld wordt, dat komt allemaal in het beleidsplan te staan. Het zijn vervolgens de particuliere instellingen van zorg en welzijn die het moeten gaan doen. Het is de gemeente die daarvoor initiatieven neemt en partijen bij elkaar brengt om zaken tot stand te brengen, bijvoorbeeld een woonzorgcomplex voor ouderen. Alleen woningbouwverenigingen, zorg- en welzijninstellingen en gemeentelijke diensten samen kunnen zon woon-zorgcomplex tot stand brengen, en die samenwerking en cordinatie moet de gemeente regelen. Dat noemt men de regierol van gemeenten. Een ander voorbeeld is een sportcomplex realiseren waaraan allerlei sportverenigingen deelnemen, maar ook ondernemers als fysiotherapeuten en sportschoolhouders, belanghebbenden als scholen en de afdeling gezondheidsbevordering van de GGD. Zo veel verschillende deelnemers vraagt om regie. En daarvoor is de gemeente als vertegenwoordiger van alle inwoners de juiste partij. Bovendien heeft de gemeente zelf ook wel wat in de melk te brokkelen met haar diensten voor sport, ruimtelijke ordening en woningbouw, en natuurlijk haar GGD. Principe is dat een gemeente alln zelf als leverancier van zorg en welzijn optreedt als daarvoor geen geschikte particuliere organisatie in de markt is. Om de geschikte organisatie te vinden worden de

zorg- en welzijnsactiviteiten door een gemeente aanbesteed. Organisaties wordt de mogelijkheid geboden een offerte in te dienen voor het uitvoeren van een zorg- of welzijnsopdracht op n van de WMO prestatievelden (Box 5.14). Zo kan de gemeente de meest geschikte partij vinden tegen een zo gunstig mogelijke prijs (Box 5.15). De mensen die door de uitverkoren organisaties bediend worden, vormen een omvangrijke, doch diffuse groep van ongeveer 2,5 miljoen. Tien procent van de Nederlandse bevolking heeft min of meer structureel behoefte aan ondersteuning vanuit de WMO en vijf procent heeft die ondersteuning incidenteel of kortdurend nodig. Het gaat vooral om mensen met een fysieke, verstandelijke of psychische beperking. Maar ook om mensen met psychosociale of materile problemen en mensen die op meerdere terreinen problemen ervaren. Verder gaat het om jongeren met opgroeiproblemen en ouders met opvoedingsproblemen, om mantelzorgers en mensen die te maken hebben met huiselijk geweld. Box 5.14: Prestatievelden van de WMO Het bevorderen van de sociale samenhang in en leefbaarheid van dorpen, wijken en buurten. Op preventie gerichte ondersteuning bieden aan jongeren met problemen met opgroeien en aan ouders met problemen met opvoeden. Het geven van informatie, advies en clintondersteuning. Het ondersteunen van mantelzorgers en vrijwilligers. Het bevorderen van de deelname aan het maatschappelijke verkeer envan het zelfstandig functioneren van mensen met een beperking of een chronisch psychisch probleem en van mensen met een psychosociaal probleem. Het verlenen van voorzieningen aan mensen met een beperking of een chronisch psychisch probleem en van mensen met een psychosociaal probleem ten behoeve van het behoud van hun zelfstandig functioneren of hun deelname aan het maatschappelijk verkeer. Maatschappelijke opvang, waaronder vrouwenopvang en huiselijk geweld. Het bevorderen van openbare geestelijke gezondheidszorg, met uitzondering van het bieden van psychosociale hulp bij rampen. Het bevorderen van verslavingsbeleid. Box 5.15: Aanbesteding van zorg en welzijn Het leveren van zorg en welzijn is geen taak van de gemeentelijke overheid maar van de markt. Gemeenten moeten daarvoor dus een bedrijf aanwijzen. Uit oogpunt van marktwerking is aanbesteding daarvoor het aangewezen instrument. Daar gaat een prikkel van uit tot waar voor je geld krijgen. Bedrijven kunnen inschrijven op het werk en gemeenten kiezen de uitvoerder op basis van prijs of prijs/kwaliteit verhouding. Europese aanbestedingsregels zijn hierbij van toepassing. Subsidieverstrekking in plaats van aanbesteding blijft wel een financieringsmogelijkheid, maar is gebonden aan bepaalde condities. Zo kan een subsidie aangevraagd worden door een instelling die alleen voor de gemeente werkt, geen winstoogmerk heeft en een publiek belang dient, dus denk aan een buurthuis of een plaatselijke organisatie van mantelzorgondersteuning. De ervaring met aanbesteding van de huishoudelijke verzorging voor 2007 leerde dat in veel regios gemeenten daarop intensief hebben samengewerkt en gezamenlijk hebben aanbesteed. Grote gemeenten hebben in de regel zelfstandig aanbesteed. Er is in alle gemeenten altijd meer dan n aanbieder gecontracteerd, vaak meer dan drie, zodat de consument de wettelijk verplichte keuzemogelijkheid heeft. Zowel bestaande thuiszorginstellingen als nieuwe bedrijven zijn gecontracteerd. 5.5 Kostenbeheersing Naarmate meer mensen vaker een beroep doen op zorg lopen de kosten van de gezondheidszorg op. En dat is in Nederland inderdaad het geval. In Nederland worden we hoe langer hoe ouder en we hebben dan ook vaker een vraag om zorg. Ouderdom komt immers met gebreken. Daarbij komt dat er medisch ook steeds meer kan. Daar is natuurlijk ook vraag naar, want waarom die kans op nieuwe medische technologie laten lopen? Daarom zullen de premies voor het basispakket van de zorgverzekering en voor de AWBZ onvermijdelijk omhoog gaan. En al wordt gezondheid veelal het belangrijkste in het leven genoemd, economisch is dat toch wel een opgave. De gezondheidszorg is een belangrijke sector van de Nederlandse economie qua werkgelegenheid en omzet. De gezondheidszorg heeft een half miljoen arbeidsplaatsen te vergeven. Ruim 13% van de beroepsbevolking werkt in de gezondheidszorg. De omzet passeerde in 2007 de 50 miljard euro, meer dan 9% van ons nationaal product.

Van elke in Nederland verdiende euro gaat dus 9 cent naar de zorg, maar niemand zit te wachten op immer stijgende ziektekostenpremies, waaruit de kosten van gezondheidszorg betaald worden. Dat voel je in de eigen portemonnee en werkgevers merken het in de loonkosten. Stijgende premies dragen bij aan de collectieve lastendruk in Nederland en daar zit een regering niet op te wachten wanneer zij de Rijksbegroting opstelt. Gezondheidszorg concurreert dan met andere sectoren als wegen- en woningbouw, defensie, onderwijs etc., ook al worden die uit belastinggelden en niet uit premies gefinancierd. Kostenbeheersing in de gezondheidszorg staat dan ook sinds jaar en dag op de politieke agenda. Politiek wil men premiestijgingen en het beslag daarvan op het inkomen dat we zowel individueel als met elkaar verdienen, binnen de perken houden. Kijken we naar de financieringswetgeving van Zorgverzekeringswet en AWBZ, dan liggen daarin mogelijkheden voor de overheid om kostenbeheersing te realiseren. Zo kan ingegrepen worden in het basispakket van de zorgverzekering: de pil er uit bijvoorbeeld, of minder fysiotherapeutische behandelingen vergoeden, of het aantal zittingen psychotherapie beperken. Het zijn voorbeelden uit het recente verleden toen het basispakket nog Ziekenfondspakket heette. Ook het AWBZ-pakket kan aangepakt worden: extramurale huishoudelijke verzorging is sinds 2007 er al uit, maar ook het verblijf in een verzorgingshuis kan er bijvoorbeeld uitgehaald worden. Dat gemeenten vanwege de Wet Maatschappelijke Ondersteuning daarvoor in de plaats gaan optreden als zorgverstrekker is wel weer een kostenpost, maar deze ondersteuning gebeurt naar individuele behoefte en is niet een verstrekking waarop je als verzekerde wettelijk recht kan doen gelden. Overheveling van zorg van verzekering naar overheidsfinanciering betekent daarom altijd een bezuiniging. Een gemeente heeft meer te doen voor haar geld en moet keuzes maken. Bij een verzekering kun je op grond van de polis omschreven zorg claimen. Kostenbeheersing moet overigens niet gelijk gesteld worden met bezuinigingen. Voorgaande kostenmaatregelen van inperking van aanspraken (de pil, fysio- en psychotherapie) geven wel duidelijk aan dat in de financiering van de zorg de kosten in de hand gehouden kunnen worden via het wettelijk verzekerd pakket. Maar het pakket kan zowel beperkt als beheerst uitgebreid worden! Beheersing betekent immers onder controle en kostenbeheersing daarmee dat de kosten onder controle zijn, naar boven of naar beneden! Zo kwam de pil onder het laatste kabinet Balkenende weer terug in het basispakket! Naast de financieringswetgeving biedt ook de bekostigingswetgeving de mogelijkheid de kosten van de gezondheidszorg in de hand te houden. De Wet Marktordening Gezondheidszorg bepaalt immers dat voor niet vrijgegeven delen van de zorgmarkt slechts tarieven in rekening mogen worden gebracht die de goedkeuring hebben van de Nederlandse Zorgautoriteit, vroeger het College Tarieven Gezondheidszorg (zie paragraaf 5.2). De tarieven zijn dus onder controle, en kunnen zowel verhoogd als verlaagd worden. Beleidsregels van de Zorgautoriteit bepalen bijvoorbeeld de hoogte van de tarieven die beroepsbeoefenaren hun patinten in rekening mogen brengen. Er is een beleidsregel voor hun inkomen, voor hun praktijkkosten en voor hun werklast. De beleidsregel stelt een norm. Zo wordt de werklastnorm van de huisarts uitgedrukt in consulten. Bij apothekers is het aantal regels op een recept maatgevend, bij verloskundigen het aantal bevallingen. Bij weer andere disciplines is het aantal minuten benodigd voor een bepaalde verrichting de maat. Als het norminkomen van een huisarts bijvoorbeeld 100.000 euro is, de normkosten voor een praktijk 75.000 euro, en de werklastnorm 10.000 consulten, dan is het tarief voor een consult (100.000 + 75.000) : 10.000 = 17,50 euro. Bezuinigingen kunnen dus gerealiseerd worden door de beleidsregels aan te passen. Zo hebben zorgverzekeraars wel voorgesteld de norm voor de werklast van huisartsen te wijzigen en het aantal consulten daarvoor te verhogen. Dat leidt tot een lager tarief per consult. Dan moet er dus meer productie gedraaid worden voor hetzelfde inkomen! Ook voor zorginstellingen bestaan beleidsregels die in hun geval een jaarbudget bepalen (zie verder paragraaf 5.2, box 5.5). Wel is het de bedoeling dat in het kader van marktwerking er meer vrije prijsvorming komt en kostenbeheersing door de efficiency van de markt wordt gerealiseerd (zie paragraaf 5.1), maar kostenbeheersing zal er, links om of rechts om, toch blijven!

Kostenbeheersing in de gezondheidszorg wordt door de overheid op economische argumenten gebaseerd. De Rijksbegroting, die de derde dinsdag in september door het kabinet aan de Tweede Kamer wordt aangeboden, bevat een bedrag dat nationaal aan zorg gespendeerd mag worden. Met dat bedrag financieren we de gezondheidszorg via Zorgverzekeringswet en AWBZ. Dat bedrag van ruim 55 miljard euro wordt het budgettair kader zorg (BKZ) genoemd. Daar moet de gezondheidszorg het mee doen. Het is mogelijk dat verhoging van eigen betalingen van patinten bij het afnemen van verzekerde zorg nog soulaas biedt om aan geld te komen, maar zo nodig moet de minister van Volksgezondheid het verzekeringspakket of de tarieven aanpakken om dat te realiseren. Dat zijn bezuinigingsingrepen wanneer de kosten van de gezondheidszorg uit de hand lopen. Gezondheidszorg voor iedereen moet wel betaalbaar blijven, zo nodig met een onsje minder zorg voor de patint of inkomen voor de beroepsbeoefenaar. Natuurlijk hebben mensen altijd de mogelijkheid om zich voor dat onsje zorg bij te verzekeren of die zorg zelf in te kopen. Niet voor niets maken bijvoorbeeld tandartsen, plastisch chirurgen en fysiotherapeuten zich druk om aanvullende verzekeringen. Dat dit bijverzekeren of dit zelf inkopen en betalen niet in dezelfde mate voor iedereen is weggelegd, is duidelijk, maar solidariteit in de gezondheidszorg kent een grens. Die grens ligt bij de noodzakelijke zorg, zoals het basispakket van de zorgverzekering wel omschreven wordt, en bij de AWBZ-zorgpakketten voor langdurige en intensieve zorg (zie paragraaf 5.3 en box 5.13). Daar betalen we allemaal naar inkomen aan mee. Daarna is het ieder voor zich op de verzekeringsmarkt (bijverzekeren bij zorgverzekeraars) en de zorginkoopmarkt (zelf betalen van beroepsbeoefenaren en zorginstellingen). Inperking van het basispakket en verlaging van de tarieven zijn voor de overheid laatste redmiddelen om kostenbeheersing in de gezondheidszorg te realiseren. Liever vertrouwt de overheid wat dat betreft hoe langer hoe meer op de marktwerking. Daarvoor is de Zorgverzekeringswet ook speciaal ingericht. Er zijn drie partijen in het spel: zorgverzekeraars, patinten/consumenten (zorgvragers), en gezondheidszorginstellingen en vrije beroepsbeoefenaren (zorgaanbieders). Met drie marktpartijen zijn er in de gezondheidszorg drie markten te onderkennen (Schema 5.1): 1. Zorgverzekeringsmarkt: verzekeraars willen zorgverzekeringen verkopen aan consumenten; 2. Zorgverleningsmarkt: gezondheidszorginstellingen en vrije beroepsbeoefenaren willen zorg verlenen/verkopen aan patinten; 3. Zorginkoopmarkt: verzekeraars willen zorg inkopen van gezondheidszorginstellingen en vrije beroepsbeoefenaren voor hun verzekerden. Schema 5.1: Markten in de gezondheidszorg zorgverzekeraar contract/zorginkoopmarkt polis/zorgverzekeringsmarkt zorgaanbieder behandelingsovereenkomst zorgvrager zorgverleningmarkt

Concurrentie op deze markten moet ertoe leiden dat zuinig gedrag van verzekerden, verzekeraars en instellingen/beroepsbeoefenaren wordt beloond en inefficint gedrag wordt afgestraft. Deze marktpartijen moeten financieel geprikkeld worden om kostenbewust en efficint te handelen. Om te beginnen concurreren de verzekeraars op de nominale premie voor de basisverzekering. Hoe goedkoper, hoe beter voor de patint/consument die op de verzekeringsmarkt op zoek is naar een polis. En dat zijn alle mensen die in Nederland wonen. Een goedkopere polis dan andere verzekeraars bieden beloont die verzekeraar met meer verzekerden. Het dwingt de concurrenten nog eens goed naar hun premieaanbod te kijken en dit mogelijk te verlagen. Het moet zuiniger! De patint/consument wordt geprikkeld tot zuinig handelen door de keuzemogelijkheid van eigen risicos in de basisverzekering en door de mogelijkheid van bijverzekeren van verschillende pakketten.

Wat is voor hem de zuinigste optie? En bij welke verzekeraar? Want in tegenstelling tot de verplichte basisverzekering, mogen verzekeraars voor de aanvullende verzekeringen klanten weigeren of voor hen verschillende premies hanteren. Maar zij moeten wel een concurrerend aanbod hebben voor hun aanvullende verzekeringen want anders gaan de patinten/consumenten daarvoor naar een andere verzekeraar. Dus ook hier dwingt concurrentie tot zuinigheid. Om zuinig te kunnen zijn met hun premiestelling moeten verzekeraars op de zorginkoopmarkt zo goedkoop mogelijk zorg inkopen. Zij sluiten daarvoor prijsbewuste contracten af met gezondheidszorginstellingen en beroepsbeoefenaren. Toch zullen ze in hun onderhandelingen met hen over een contract ook hun eisen hebben voor een goed product in verhouding tot de prijs. Want naast de prijs telt natuurlijk ook kwaliteit voor de patint/consument. Wie niet tevreden is over de prijs/kwaliteit verhouding van zijn zorgverzekeraar stapt over naar een andere verzekeraar (Box 5.16).

Box 5.16: Het contract zorgverzekeraar zorgaanbieder Zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders moeten bij het sluiten van een contract naast de prijs, ook de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg in het oog houden. Vanwege de concurrentie tussen verzekeraars en de keuzevrijheid van verzekerden komt het marktaandeel van een verzekeraar in gevaar wanneer hij contracten afsluit die in vergelijking met contracten van andere verzekeraars minder scoren op kwaliteit en doelmatigheid van de zorgverlening en op de service. Zijn klanten lopen over naar een andere verzekeraar. Wanneer verzekeraars kwalitatief en kwantitatief onvoldoende contracten kunnen afsluiten mogen zij zorgaanbod zo nodig zelf organiseren en contracteren. Die dreiging versterkt hun positie in de contractonderhandelingen met de instellingen en beroepsbeoefenaren, die zich anders met nieuwe concurrenten geconfronteerd zien. Gezondheidszorginstellingen en beroepsbeoefenaren moeten zich uit marktoverwegingen richten op doelmatigheid en kwaliteit van hun zorgverlening. Zij kunnen anders in een situatie terechtkomen dat zij geen of onvoldoende contracten afsluiten met verzekeraars en dan vanwege een gebrek aan inkomsten moeten inkrimpen of sluiten. Daarentegen kunnen zij ook zelf marktgerichter gaan werken. Zij zijn namelijk vrij om zorg aan te bieden die nu nog niet hun business is, zoals een ziekenhuis dat thuiszorg gaat aanbieden. Deze mogelijkheid van marktuitbreiding leidt tot meer concurrentie tussen de aanbieders van zorg. Toch ligt er voor de kwaliteit van zorg wel een risico in marktwerking. Wordt er wel voldoende op kwaliteit geconcurreerd, of kijken verzekeraars en consumenten voornamelijk naar de prijs? Dat zal ook afhangen van de concurrentie tussen gezondheidszorginstellingen en beroepsbeoefenaren onderling. Onder de prijs gaan zitten ten koste van de kwaliteit zal door collegas niet in dank worden afgenomen. De broodnodige samenwerking in de gezondheidszorg komt bij concurrentie wel onder druk te staan. Men is concurrent en geen partner in een zorgketen (zie paragraaf 3.4.2)! Wel moet bedacht worden dat kwaliteit van zorg op de zorgverleningsmarkt tenminste gewaarborgd is vanwege de wettelijke en professionele kwaliteitsregels die door de Inspectie voor de Gezondheidszorg bewaakt worden (zie paragraaf 7.3). De concurrentie van de markt kent op kwaliteit zijn grens. Net als de verzekeringsmarkt en inkoopmarkt is de zorgverleningsmarkt gereguleerd, respectievelijk door de Zorgverzekeringswet/AWBZ, de Wet Marktordening Gezondheidszorg en de Wet Beroepsuitoefening Individuele Gezondheidszorg/Kwaliteitswet zorginstellingen. Dat leert ons dat gereguleerde concurrentie bedoeld is om de voordelen van marktwerking te benutten, maar gevaren of nadelen, zoals marktfalen op de zorgverzekerings- of zorginkoopmarkt en kwaliteitsverlies op de zorgverleningsmarkt, te bestrijden of te voorkomen. En zoals er controle is op de zorgverleningsmarkt (kwaliteit) door de Inspectie, is er controle op de zorgverzekerings- en inkoopmarkt door de Nederlandse Zorgautoriteit, bijvoorbeeld of de zorginkoop goed verloopt en of de acceptatie- en zorgplicht door verzekeraars wordt nagekomen (zie paragraaf 5.2 en paragraaf 5.3). Kostenbeheersing via marktwerking brengt ook andere winstpunten met zich mee ten opzichte van kostenbeheersing via overheidsregulering door planning van het aanbod van zorg. In een gezondheidszorg waarin de overheid kostenbeheersing afdwingt door planning van zorgi