Auditverslag UZ Leuven Juni 2010 - De Standaard · 2013-05-03 · 5/07/2010 Presentatie verslag ......

ZorginspectieKoning Albert II–laan 35, bus 31, 1030 BRUSSELTel. 02 553 33 79 – Fax 02 553 34 35E-mail: [email protected]

Vlaams Agentschap Zorg en GezondheidAfdeling Toezicht VolksgezondheidKoning Albert II-laan 35, bus 331030 BrusselTel. 02 553 36 71 – Fax 02 553 36 16E-mail: [email protected]

Auditverslag UZ Leuven

Juni 2010

2010/008/IT/AZ

1

2

Inhoud

Inhoud....................................................................................................................................................2

1 Inleiding...............................................................................................................................................3

2 Situering van de instelling ..................................................................................................................9

3 Leiderschap........................................................................................................................................10

4 Beleid en strategie..............................................................................................................................16

5 Middelen.............................................................................................................................................24

6 Medewerkers ......................................................................................................................................28

7 Processen............................................................................................................................................39

8 Resultaten...........................................................................................................................................70

9 Zorg voor moeder en kind

................................................................................................................................................................73

10 Zorg voor psychiatrische patiënten

................................................................................................................................................................88

11 Zorg voor chirurgische patiënten....................................................................................................97

12 Zorg voor kritieke patiënten..........................................................................................................108

13 Zorg voor geriatrische patiënten...................................................................................................121

14 Zorg bij het levenseinde.................................................................................................................133

15 Milieu en hygiëne ..........................................................................................................................140

Auditverslag UZ Leuven, E 322

3

1 Inleiding

In het auditverslag bespreken we vooreerst de ziekenhuisbrede aspecten, vervolgens bespreken we de

resultaten van de audit van enkele specifieke zorgtrajecten.

Tenslotte worden de medisch milieukundige aspecten besproken.

Een voorlopige versie van het auditverslag werd toegelicht en afgegeven op 5/7/2010.

Er wordt een periode van 25 kalenderdagen voorzien om opmerkingen en bedenkingen bij de

bevindingen in het auditrapport d.m.v. een gemotiveerde reactienota te formuleren.

Facultatief wordt de mogelijkheid van een slotbespreking geboden waar de opmerkingen die

doorgegeven werden in de reactienota kunnen toegelicht worden. Deze slotbespreking werd gepland

op dinsdag 12/10/2010, om 14 u in het Ellipsgebouw (Koning Albert II-laan 35 te 1030 Brussel), in het

lokaal 00.02.

1.1 Toepassingsgebieden

1. Kwaliteit van zorg

• toetsing van de federale erkenningsnormen;

• evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet.

• Tijdens de audit wordt een referentiekader gehanteerd dat bekend gemaakt werd aan het

ziekenhuis en te vinden is op volgende weblink: http://www.zorg-en-

gezondheid.be/default.aspx?id=6942

2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen worden gedaan

door het Toezicht Volksgezondheid.

1.2 Definities

In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen:

Algemene vaststellingen (AV)

Deze elementen scoren niet negatief of positief. Ze worden beschouwd als nuttige

achtergrondinformatie, bv. om de context te schetsen.

Sterke punten (SP)

Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen.

Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien.

Aanbevelingen (Aanb)


4

De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de

auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg.

Non-conformiteiten (NC)

Dit zijn de elementen die volgens het team niet aan de wettelijk bepaalde norm voldoen.

Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan

dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen als een "voorstel van non-conformiteit". Het

agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen.

Tekortkomingen (TK)

Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar de

auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid

bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ook deze tekortkomingen te worden

gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze

kwalificatie wijzigen.

Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve kwalificatie van de

vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de uiterlijke termijnen bepalen

tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er geen termijn

aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de volgende audit.

Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds opgevolgd worden.

1.3 Auditproces

Ter voorbereiding van de audit werd door het ziekenhuis een zelfevaluatie gemaakt aan de hand van

zelfevaluatie-instrumenten die door Zorginspectie werden ontwikkeld.

Het ziekenhuis heeft zelfevaluaties gemaakt voor de thema’s algemeen beleid, medisch beleid,

verpleegkundig beleid, ethisch beleid, patiëntenrechten, risicomanagement, centrum voor chronische

nierinsufficiëntie, dagziekenhuis, apotheek, centrale sterilisatie, materniteit – N* – melkkeuken,

zorgprogramma voor kinderen, dienst kinderen jeugdpsychiatrie, zorgprogramma voor de

geriatrische patiënt, zorgprogramma voor oncologie, palliatieve functie, palliatieve eenheid, Sp-

revalidatie, gespecialiseerde spoedgevallen en MUG, intensieve zorgen en operatiekwartier – recovery.

Daarnaast werden heel wat documenten opgevraagd, bv. als bijlage van de zelfevaluaties. Enkele

voorbeelden hiervan zijn visieteksten, vergaderverslagen van beleid- en overlegorganen, procedures,

interne reglementen en het kwaliteithandboek.

Een aantal bijlagen, zoals vergaderverslagen en beleidsplannen, werden niet vooraf aan de audit ter

beschikking gesteld, maar tijdens de audit.

Op 4/6/2010 gaf het ziekenhuis op vraag van het auditteam een toelichting over de visie, de strategie

en de organisatie van UZ Leuven.

Op 8/6/2010 vond aan de hand van deze zelfevaluaties een risicoanalyse plaats door het auditteam van

Zorginspectie (“pre-audit”).

De audit vond plaats op volgende data:

11/06/2010 Audit


5

15/06/2010 Audit

18/06/2010 Audit

29/06/2010 Opmaak verslag

5/07/2010 Presentatie verslag

Tijdens de auditgesprekken werd dieper ingegaan op de informatie die tijdens de voorbereidende fase

bekomen werd. Deze informatie was niet enkel afkomstig uit de zelfevaluaties, de aangeleverde

documenten en de voorstelling door het ziekenhuis, maar ook bv. uit vorige auditverslagen, uit het bij

de overheid ingediende zorgstrategisch plan, de website van het ziekenhuis, …

Er werden 125,5 uren interview en rondgang georganiseerd. Tijdens de interviews waren er

gesprekken met 10 directieleden, 27 stafleden, 30 artsen waarvan 13 medische diensthoofden, 66

verpleegkundigen waarvan 38 hoofdverpleegkundigen, en 34 andere gesprekspartners waaronder 5

kinesisten, 1 verzorgende, 3 ergotherapeuten, 2 psychologen, 4 logistiek medewerkers, 3 patiënten, 1

vrijwilliger, 3 medewerkers preventie en milieu,…. (samen 167 gesprekspartners).

Volgende verpleegafdelingen werden tijdens de audit bezocht:

o op de campus Gasthuisberg: E 230, E 321, E 331, E 333, E 342, E 390, E 430, E 431, E

442, E 452, E 453, E 454, E 455, E 509, E 511, E 513, E 514, E 516, E 519, E 595, E 640,

E 642, E 652, E 812, E 910, E 991.

o op de campus Pellenberg: E 210, E 230, E 231.

o op de campus Sint-Pieter: E 722.

De vaststellingen in het auditverslag zijn gebaseerd op informatie uit de geraadpleegde documenten,

op informatie verkregen tijdens de interviews, op observaties tijdens de rondgang van diensten en op

steekproeven (van bv. patiëntendossiers, medicatievoorschriften, registratiegegevens).

In het eerste deel van het verslag staan ziekenhuisbrede zorgaspecten beschreven. Zo worden

leiderschap, beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten binnen het ziekenhuis

in kaart gebracht.

Daarna wordt er dieper ingegaan op zorgtrajecten voor specifieke patiëntengroepen. De zorg voor

moeder en kind, psychiatrische, chirurgische, kritieke en geriatrische patiënten komt achtereenvolgens

aan bod. Heel specifiek wordt ook de zorg bij het levenseinde besproken. Bij elk zorgtraject kan u, na

een korte situering (d.i. neutrale informatie als algemene vaststelling), terugvinden hoe de aspecten

beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten ingevuld worden voor deze

doelgroep.

Tijdens de maand juni 2010 werd door Zorginspectie ook de audit uitgevoerd in het psychiatrisch

ziekenhuis Salve Mater van UZ Leuven en had de audit plaats van JCI in het kader van het

accrediteringstraject van UZ Leuven.

1.4 Samenstelling van het auditteam

Michaëla Daelemans Hoofdauditor Zorginspectie

Koenraad Fierens Auditor Zorginspectie

Veerle Meeus Auditor Zorginspectie

Nele Van Cauteren Auditor Zorginspectie

Tania Vandommele Auditor Zorginspectie


6

Tom Wylin Auditor Zorginspectie

Inge Maes Auditor IVA Z&G, Toezicht Volksgezondheid

Caroline Broucke Auditor IVA Z&G, Toezicht Volksgezondheid

Patricia Schapmans Auditor IVA Z&G, Toezicht Volksgezondheid

Koen Schoeters Auditor IVA Z&G, Toezicht Volksgezondheid

Isabelle Bendels Auditor IVA Z&G, Toezicht Volksgezondheid

Christel Bosseloo Observator IVA Z&G, Toezicht Volksgezondheid


7

1.5 Auditplan

Vrijdag 11/6/10, campus Gasthuisberg

Michaëla

Daelemans

Tom Wylin Koenraad

Fierens

Tania

Vandommele

Veerle Meeus Nele Van

Cauteren

9-11u Zorg voor

psychiatrisch

e patiënten

(K)

Zorg voor

chirurgische

patiënten

(OK,

verpleegafdeli

ng)

Zorg voor

kritieke

patiënten

(IZ)

Zorg voor

geriatrische

patiënten

(zorgprogram

ma en

verpleegafdeli

ng G,)

Kraamzorg

(MIC, M, N*,

NIC)

Medicatiebeleid

(apotheek,

verpleegafdeling)

11-

13u

Zorg bij het

levenseinde

(verpleegafde

ling)

13 -

14u

Middagmaal

14

-15u

Overleg auditoren

Dinsdag 15/6/10, campus Gasthuisberg

Michaëla

Daelemans

Tom Wylin Koenraad

Fierens

Tania

Vandommele

Veerle Meeus Nele Van

Cauteren

9-11u Zorg voor

psychiatrisch

e patiënten

(EPSI)

Zorg voor

chirurgische

patiënten

(OK/heelkundi

g dagZH,

verpleegafdeli

ng)

Zorg voor

kritieke

patiënten

(spoed,

pediatrische

IZ)

Zorg voor

geriatrische

patiënten

(G-afdeling,

verpleegafdeli

ng)

Zorg voor

kinderen

(kinderafdeling

en)

Sterilisatie

11-

13u

Zorg bij het

levenseinde

(palliatieve

functie)

Verpleegafdeling

13 -

14u

Middagmaal

14

-15u

Overleg auditoren


8

Vrijdag 18/6/10

Michaëla

Daelemans

(campus St-

Pieter)

Tom Wylin

(campus

Pellenberg)

Koenraad

Fierens

(campus

Gasthuisber

g)

Tania

Vandommele

(campus

Pellenberg)

Veerle Meeus

(campus

Pellenberg)

Nele Van

Cauteren

(campus

Gasthuisberg)

9-11u Zorg bij het

levenseinde

(Sp-pall)

Zorg voor

chirurgische

patiënten

(OK/heelku

ndig

dagZH,

verpleegafd

eling)

CCU / post-

CCU

Verpleegafde

ling G

VTO Lerende

omgeving:

kwaliteitsbelei

d en

patiëntveilighei

d

11-13u Leiderschap

beleid en

strategie

(gedelegeer

d

bestuurder)

Leiderschap

beleid en

strategie

(hoofdgenee

sheer)

Personeelsbel

eid

Zorg voor

kinderen

(Sp-loco)

13 -

14u

Middagmaal

14 -15u Overleg auditoren

Toezicht Volksgezondheid


Verantwoordelijken Datum en uur Auditor

Rondgang verpleegafdelingen op de

verschillende campussen

11 juni van 9:00-12:30 uur Inge Maes

Caroline Broucke

Christel Bosseloo

Team ziekenhuishygiëne - Campus

Gasthuisberg

11 juni van 14:30-16:30 uur Inge Maes

Caroline Broucke

Christel Bosseloo

Milieuvergunningen – Verbouwingen –

Afvalbeleid – Drinkwaterdistributie

Rondgang Campus Gasthuisberg

11 juni 2010 van 9:00 -

11:00 uur

Patricia

Schapmans

Rondgang Campus Sint Pieter – Sint

Rafael

11 juni 2010 van 12:00 -

14:00 uur

Patricia

Schapmans

Milieuvergunningen-verbouwingen-

afvalbeleid-drinkwaterdistributie

Rondgang Campus Lubbeek - Campus

Pellenberg

11 juni 2010 van 10:00 -

15:00 uur

Isabelle Bendels

Legionellabeheersplan:

Overleg met verantwoordelijke en

technisch verantwoordelijke

Rondgang waterdistributiesysteem –

Campus Gasthuisberg

11 juni 2010 van 9:00

-13:00 uur

Koen Schoeters

9

2 Situering van de instelling

Naam

Adres

Gemeente

Telefoon

Website

e-mail

Erkenningsnummer

UZ Leuven

Herestraat 49

3000 Leuven

016344900

www.uzleuven.be

[email protected]

322

Inrichtende macht

Katholieke Universiteit Leuven

Voorzitter bestuurscomité UZ Leuven

Prof. dr. G. Mannaerts

Directiecomité UZ Leuven

Gedelegeerd bestuurder Prof. dr. J. Kips

Verpleegkundig directeur Mevr. L. Holtzer

Hoofdgeneesheer Prof. dr. F. Rademakers

Financieel directeur Prof. dr. K. Kesteloot

Personeelsdirecteur Mevr. M. Vael

Logistiek directeur Dhr. P. Timmermans

Operationeel directeur Mevr. N. Vansteenkiste

Operationeel directeur Dr. W. Tambeur

Algemeen secretaris Dhr. J. Verhaeghe

Voorzitter DC UPC KUL Prof. dr. J. Peuskens

UZ Leuven is onder het erkenningsnummer 322 erkend voor 1809 bedden, verdeeld over 3 campi, de

campus Gasthuisberg (GHB), de campus Pellenberg (PLB) en de campus Sint-Pieter (SP).

campus C D G E NIC M K Sp andere TOTAAL

GHB 500 606 84 128 35 65 40 6CD,

8L

1472

PLB 139 49 34 59 loco 281

SP 30 17 9 pall 56

1809


10

3 Leiderschap

3.1 Organisatiestructuur

• In 2007 is men gestart met het uitwerken van een nieuwe organisatiestructuur, waarbij 2008 een

overgangsjaar was. Er werd geopteerd om de bestaande divisiestructuur te vervangen door een

zorgprogramma gecentreerde organisatiestructuur, hierbij worden de patiënten in hun zorgtraject

centraal gesteld. (SP)

Binnen de gekozen matrixstructuur staan 2 hoofdassen centraal: de medisch inhoudelijke

aansturing gebeurt via de as zorgprogramma ‘s (ZP-as), de operationele aansturing via de as

activiteitencentra (AC-as).

Daarnaast zijn de verschillende professionele groepen gegroepeerd in competentiecentra:

competentiecentrum artsen, competentiecentrum verpleegkunde en vroedkunde,

competentiecentrum psychologie, competentiecentrum kinesitherapie, competentiecentrum

ergotherapie, competentiecentrum logopedie en competentiecentrum diëtiek.

In 2010 is de medisch-inhoudelijke as nog in ontwikkeling. Meer dan 200 zorgprogramma ’s zijn

geïdentificeerd, daarvan zijn er 4 uitgetekend. Zorgprogramma ’s worden multidisciplinair

ontwikkeld en uitgevoerd binnen activiteitencentra met de hulp van competentiecentra. Voor elk

van deze zorgprogramma’s werd een medisch staflid als aanspreekpersoon aangeduid die de coach

is van het zorgprogramma. Naast de aanspreekpersoon werd er per betrokken medische dienst van

het zorgprogramma een gedelegeerd medisch staflid toegewezen.

In 2009 werd de operationele as geïmplementeerd. De ziekenhuisbrede activiteitencentra (bv.

technische diensten) worden centraal aangestuurd door het directiecomité, de medische

dienstgebonden activiteitencentra (bv. kritieke diensten) worden decentraal aangestuurd door de

operationeel directeurs en de zoneteams.

De medische diensten en medisch gebonden activiteitencentra zijn gegroepeerd in tien “zorgzones”

volgens pathologie (kritieke zorgen, oncologie, thorax, zintuigen, reproductie en groei,

bewegingsstelsel, inwendige, abdomen, psychiatrie en medische diagnostiek). Drie van de tien

zones situeren zich op meerdere campi (psychiatrie, zintuigen en oncologie). Verpleegafdelingen

zijn toegewezen aan één van de 10 zones.

De aansturing van de zones gebeurt door drie operationeel directeurs. 7 van de 10 zones worden

door dezelfde operationeel directeur aangestuurd, 2 zones door een tweede operationeel directeur

en voor de zone kritieke zorgen is de hoofdgeneesheer operationeel directeur. Per zone wordt de

operationeel directeur bijgestaan door een zoneteam dat bestaat uit een medische

zorgprogrammamanager, een personeelsmanager, een administratief manager en een

verpleegkundig manager (middenkader). (AV)

• De verschillende zorgverleners binnen een zorgteam worden, naargelang hun discipline, via

verschillende kanalen aangestuurd. (AV) De verschillende managers hebben overlegmomenten met

de verantwoordelijken van afdelingen en activiteitencentra. De sterkst uitgebouwde

overlegstructuren zijn gebaseerd op de reeds bestaande overlegkanalen binnen het verpleegkundig

departement. Zo verloopt het gros van de top-down en bottom-up communicatie via de

verpleegkundig managers, niet enkel voor de (hoofd)verpleegkundigen, maar ook voor de medisch

verantwoordelijken. De andere managers zijn op de overlegmomenten aanwezig naargelang de

inhoud van de vergaderagenda.

De aansturing van artsen gebeurt via de overlegstructuren op medisch dienstniveau.


11

Paramedici en psychologen worden via hun competentiecentra aangestuurd door medische

diensten.

o Kinesisten en ergotherapeuten worden aangestuurd door de fysische geneeskunde.

o De psychologen worden aangestuurd door de dienst psychiatrie.

o Diëtisten worden aangestuurd door de dienst endocrinologie.

o Logopedisten worden aangestuurd door de dienst NKO.

• De hoofdgeneesheer van het UZ Leuven besteedt 5 dagen per week aan deze functie die hij

bekleedt sinds december 2005. Hij wordt uitgenodigd om gedeeltelijk de vergaderingen bij te

wonen van de medische raad en van de raad van bestuur.

Daarnaast houdt hij zich nog bezig met wetenschappelijk onderzoek, consultaties (cardiologie) en

een lesopdracht voor de faculteit geneeskunde. (AV) Op die manier houdt hij voeling met de

werkvloer voor de belangrijkste facetten van de opdracht van het UZ Leuven. (SP)

De hoofdgeneesheer wordt in zijn functie bijgestaan door 1 VTE adjunct-medewerker en 6,5 VTE

stafmedewerkers en hij kan beroep doen op 1,6 VTE administratieve ondersteuning.

We adviseren om voor de medische aansturing taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden

duidelijk af te bakenen en deze ook breed te communiceren (bv. voor de psychiatrische zorg in UZ

Leuven). (Aanb)

• De verpleegkundig directeur is ook directeur patiëntenzorg, bv. voor aansturing van de sociale

dienst en de pastorale dienst. (AV) Momenteel is de opvolger in transitie. De verpleegkundig

directeur wordt bijgestaan door 24 middenkaders (samen, 21.65 VTE), bestaande uit 8 voltijdse

verpleegkundig managers (lijnfunctie, zowel zorginhoudelijke als hiërarchische aansturing), 5

stafmedewerkers aangesloten bij het competentiecentrum verpleegkunde en 11 gedelegeerde

stafmedewerkers die vanuit de ondersteunende diensten verantwoordelijk zijn voor deelgebieden

(VTO, rekrutering en selectie, informatiesystemen, materiaalbeheer, …).

• Bij het organogram kunnen volgende bedenkingen gemaakt worden: (Aanb)

o Het organogram beschrijft de operationele aansturing van activiteitencentra via zones.

Competentiecentra en hun aansturing zijn niet weergegeven in het organogram.

o De term competentiecentrum heeft niet steeds dezelfde inhoud. Waar de

competentiecentra artsen en verpleegkunde en vroedkunde in hoofdzaak leercentra zijn

(opleiding en onderzoek), zijn de andere competentiecentra ook beleidsmatige

organisatiestructuren.

o Afdelingen hebben soms gemengde patiëntengroepen die niet steeds afgestemd zijn op

toewijzing van afdelingen binnen een bepaalde zone.

� Zo is bv. de patiëntengroep voor de dienst pneumologie / oncologie verdeeld

(50% pneumologie - 50 % oncologie). Men kiest ervoor om de dienst in te delen

bij de zone thorax. Hierdoor is er een grote groep van oncologische patiënten

waarvoor de zorg niet wordt aangestuurd vanuit de zone oncologie. Men is voor

de informatie en evoluties binnen oncologie sterk afhankelijk van de goede

informele communicatie tussen de hoofdverpleegkundigen en kan minder

terugvallen op formele communicatiekanalen.

o Voor andere afdelingen met een homogene patiëntengroep zijn er medisch inhoudelijke

zorgaspecten die ingedeeld kunnen worden bij verschillende zones:


12

� Sinds de opstart was er een bijsturing van de samenstelling naar aanleiding van

het ontwikkelen van de zorgprogramma’s om de pathologie meer te laten

aansluiten. Zo werd recent bv. de afdeling E 442 (maag / darm / oncologie)

ingedeeld bij de zone oncologie i.p.v. abdominale omdat de patiëntengroep

grotendeels bestond uit oncologische patiënten. (SP) Wel gebeurt de medische

aansturing en supervisie nog steeds door de zone abdominale.

� Niet alle geriatrische afdelingen zijn ingedeeld in dezelfde zone. De geriatrische

afdeling 230 op campus PLB behoort tot de zone bewegingsstelsel.

Organisatorisch is men (bv. voor de hoofdverpleegkundigenvergadering )

aangestuurd vanuit deze zone. Zorginhoudelijke aansturing gebeurt door

deelname aan de raad van geriatrie (zone inwendige).

� E 210 (revalidatie te Pellenberg) valt onder de verantwoordelijke

verpleegkundig manager van de zorgzone “Bewegingsstelsel” (praktische

zaken). Voor de uitwerking van het beleid bv. pijnbeleid, behoort de afdeling

ook tot de zorgzone “Reproductie en groei”. De hoofdverpleegkundige is

aanwezig op de hoofdverpleegkundigenvergadering van de zorgzone

Bewegingsstelsel.

� CCU wordt aangestuurd vanuit twee zones, thorax en kritieke zorgen.

� De medewerkers van de twee satellietafdelingen van CSA vallen functioneel en

inhoudelijk onder de hoofdverpleegkundige van CSA, maar operationeel (werk-

en vakantieplanning, …) vallen ze niet onder de hoofdverpleegkundige CSA,

maar onder hun respectieve zorgzones (tandheelkunde en oftalmologie).

o Voor een aantal paramedici is het onduidelijk wie hen aanstuurt of hoe hun werkterrein

is afgebakend. In principe worden ze inhoudelijk aangestuurd door medische diensten

(bv. diëtisten door endocrinologie, kinesisten door fysische geneeskunde, …) maar in

de dagelijkse praktijk zijn ze toegewezen aan afdelingen of zones (bv. kinesist CCU

aangestuurd door cardiologie). Buiten de gewone werkuren kunnen paramedici ook,

naargelang de behoefte en de beschikbaarheid, in een andere dienst of zone ingezet

worden in het kader van permanentie.

Beleidsmatige input vanuit de paramedici en de psychologen naar de zoneteams gebeurt

niet rechtstreeks, maar dient door te stromen via de medische diensten waaraan men

verbonden is. Deze medische diensten zijn niet steeds vertegenwoordigd zijn op het

overleg met zonemanagers.

o De campusverantwoordelijke voor Pellenberg wordt niet vermeld in het organogram.

• Niet alle wettelijk verplichte medische diensthoofden zijn benoemd. Zo is er geen medisch

diensthoofd kinderpsychiatrie (kenletter K). (NC)

• UZ Leuven heeft een erkenning voor 2 ziekenhuizen, met twee erkenningsnumers. Het algemeen

ziekenhuis is erkend onder het nummer 322, het psychiatrisch ziekenhuis Salve Mater is erkend

onder het nummer 945. Onder het erkenningsnummer 322 heeft UZ Leuven ziekenhuisactiviteiten

op 3 campi (Gasthuisberg, Pellenberg en Sint-Pieter), onder het nummer 945 op 2 campi (Sint-

Pieter en Lubbeek). In de praktijk wordt het geheel van de zorg van beide erkenningsnummers

overkoepelend aangestuurd en functioneert het geheel als één groot ziekenhuis. (AV)


13

3.2 Beleids- en adviesorganen

• UZ Leuven is lid van de rechtspersoon KULeuven. De Raad van Bestuur van de KULeuven

delegeert het algemeen beleid en het toezicht op het management van UZ aan het bestuurscomité

van UZ Leuven.

De gedelegeerd bestuurder is voorzitter van het directiecomité dat wekelijks vergadert. Wekelijks

is er overleg tussen de gedelegeerd bestuurder en de voorzitter van het bestuurscomité. (AV)

• Om de medische samenwerking binnen de zorgprogramma’s te structureren werd een

zorgprogramma comité (ZPC) opgericht. Dit bestaat uit 8 diensthoofden, door het artsenkorps

verkozen voor 2 jaar. Dit is aangevuld met 3 directieleden. De belangrijkste opdracht van dit

comité bestaat uit het verlenen van grondig uitgewerkt expertadvies aan het directiecomité wat

betreft de medisch-inhoudelijke organisatie van de zorgprogramma's van UZ Leuven, gekaderd

binnen de strategische doelstellingen van UZ Leuven als academisch medisch centrum (in het

bijzonder de functie van het optimaliseren van kwaliteit van zorg).

Concreet heeft dit comité een inventaris gemaakt van welke zorgprogramma’s er in UZ Leuven

(moeten) worden aangeboden. De aanspreekpersoon en de gedelegeerde stafleden vormen samen

het kernteam van het zorgprogramma, met volgende opdracht:

o expliciet definiëren van de doelgroep

o uitwerken van het ideaal traject (Evidence Based Medicine) voor deze doelgroep inclusief

de diagnostische en therapeutische handelingen

o expliciteren en opvolgen van kwaliteitsparameters ten einde het proces continu bij te sturen

in functie van kwaliteit van zorg.

Het is binnen dit kernteam dat met alle betrokkenen bij het zorgprogramma multidisciplinair

afspraken worden gemaakt m.b.t. de behandeling van de geëxpliciteerde pathologiegroep.

De medische diensten vormen dus de medisch-inhoudelijke competentiecentra die instaan voor de

invulling van de zorgprogramma’s, de werking van de activiteitencentra, de opleiding van de

specialisten en het klinisch wetenschappelijk onderzoek binnen de discipline. (SP)

• De 46 medische diensthoofden zijn verenigd in een raad medische diensthoofden (RMD) en

vergaderden 9 maal in 2009. (AV)

• De medische raad telt 17 leden met inbegrip van een vertegenwoordiger van de ASO ’s (uit de

LVGA, Leuvense vereniging van geneesheer assistenten) en een arts van Salve Mater. De

medische raad vergadert 2 maal per maand. Alle leden worden schriftelijk uitgenodigd één week

voor de vergadering. De agenda en het verslag van voorgaande vergadering wordt meegestuurd.

Minstens 1x per jaar organiseert de medische raad een algemene vergadering van de

ziekenhuisgeneesheren. De medische raad brengt hier verslag over zijn activiteiten. Het

goedgekeurd verslag van de vergadering wordt verspreid naar het directie- en bestuurscomité UZ

Leuven, de vaste medische stafleden UZ Leuven, de decaan en vicedecaan van de KULeuven.

Eén keer per maand is er een overleg MR-RMD-DC. (AV)

• De financiële commissie vergadert drie keer per jaar. De medische raad wordt in deze commissie

bijgestaan door een financiële expert. (AV)

• Het POC is een permanente overlegstructuur tussen directie en beheer van UZ Leuven, de groep

biomedische wetenschappen en de faculteit geneeskunde. Hierbij is een delegatie van de medische

raad aanwezig.


14

(AV)

• Er is een grote participatie van het medisch departement in het beleid van UZ Leuven. (SP)

o Via het zorgprogrammacomité als expert adviesorgaan en de aanspreekpersonen en

gedelegeerden, participeren artsen direct aan de definitie, uitbouw en invulling van de

zorgstrategie.

o De medische raad is sterk betrokken bij beleidszaken van het ziekenhuis.

o Naast de raad medische diensthoofden (RMD) is er een vaste werkgroep RMD en zijn er

kleinere ad hoc werkgroepen voor specifieke topics.

• Er is veel aandacht voor overleg binnen het verpleegkundig departement en de samenwerking met

de andere departementen: (SP)

o Wekelijks is er overleg van de verpleegkundig directeur en de middenkaders met de leden

van het competentiecentrum.

o Er is een nauwe samenwerking tussen het departement personeel en het verpleegkundig

departement (selectiecomité, stafmedewerker verpleegkundig beleid hiërarchisch onder

personeelsdirecteur voor selectie, maandelijks overleg inzake mutatiebeleid, …)

o Per zone is er maandelijks een hoofdverpleegkundigenvergadering onder leiding van de

verpleegkundig manager waarop ook de verpleegkundige specialisten uitgenodigd zijn.

o De verpleegkundige managers komen wekelijks op de afdelingen (management by walking

around). Ter voorbereiding van het beleidsplan en het opstellen van actieplannen op het

gebied van werkdruk, waren er gesprekken van de verpleegkundig directeur met

medewerkers op de werkvloer.

o Er zijn zorgtrajectgebonden overleggroepen (bv. Cytostatica zorgtraject, projectgroep CSA,

Raad van geriatrie, VOR verpleegkundige oncologie en radiotherapie, … ) en

ziekenhuisbrede werkgroepen (pijn, delirium, katheterzorg, team +, palliatieve zorg,

ergonomie, agressie … )

• Er wordt veel aandacht gehecht aan de inbreng van artsen specialist in opleiding (ASO ’s). De

hoofdgeneesheer en de gedelegeerd bestuurder van het UZ Leuven zit driemaandelijks (of vaker

“ad hoc”, zo nodig) samen met een delegatie van de LVGA. Ook zijn er dienstraden met

vertegenwoordiging van ASO ’s en daarnaast is er nog een speciale POC-ASO die maandelijks

samenkomt en waarin stagemeesters en 2 verkozen ASO’s zetelen. (SP)

• Alle beleids- en adviesorganen zijn gemeenschappelijk georganiseerd voor de erkenningsnummers

van AZ 322 en PZ 945 en een aantal wettelijk verplichte structuren op ziekenhuisniveau bestaan

niet voor elk van beide apart (medische raad, ethisch comité, …). (NC)

• UZ Leuven heeft een verregaande samenwerkingsovereenkomst afgesloten met het psychiatrisch

ziekenhuis van UC Sint-Jozef in Kortenberg. (SP) Alle psychiatrische zorg is binnen deze

samenwerking gesitueerd en gebeurt onder de gemeenschappelijke naam UPC KULeuven. Binnen

UPC KULeuven worden drie clusters gedefinieerd: de cluster kinderen en jongeren, de cluster

volwassenen en de cluster ouderen. Psychiatrische zorg binnen UPC KULeuven situeert zich zo op

4 campi: campus Kortenberg, campus Gasthuisberg, campus Sint-Pieter en campus Lubbeek.

Aansturing van de drie clusters gebeurt door het directiecomité van UPC, dat samengesteld is uit

directieleden van beide ziekenhuizen. Voorzitter van het directiecomité UPC Leuven is de

hoofdgeneesheer van UC Kortenberg, ondervoorzitter is de operationeel directeur van UZ Leuven

van de zone psychiatrie. Beslissingen van beleidskeuzes i.v.m. psychiatrische zorg binnen UZ

Leuven worden ter bekrachtiging nogmaals geagendeerd op het directiecomité van UZ Leuven. De


15

voorzitter van het directiecomité UPC KULeuven is tevens lid van het directiecomité UZ Leuven.

Hoewel de hoofdgeneesheer van het UZ Leuven medisch eindverantwoordelijke is voor EPSI en

de K-dienst, is deze bevoegdheid in de praktijk gedelegeerd naar het UPC KUL. (AV)

3.3 Formele afspraken

• In 2007 werd een Corporate governance charter opgesteld voor UZ Leuven. Hierin worden

doelstellingen, bevoegdheden en werking beschreven van een aantal belangrijke bestuursniveaus:

de Raad van Bestuur van de universiteit, het bestuurscomité van het UZ, de gedelegeerd

bestuurder, het directiecomité, de medische raad, de diensthoofden en de medewerkers. (AV)

• Bevoegdheden en samenstelling van het directiecomité UPC KULeuven zijn vastgelegd in de

samenwerkingsovereenkomst dd. 26 april 2006 tussen de KULeuven, UZ Leuven, UC St. Jozef

Kortenberg en de Zusters van de Bermhertigheid Jesu. (AV)

• De algemene regeling, medisch reglement en financiële regeling werden goedgekeurd in 2001 en

traden in voege vanaf 2002. Enkele amendementen werden later toegevoegd in overleg tussen de

raad van bestuur en de medische raad. Deze documenten zijn niet helemaal actueel meer (bv. over

het aanrekenen van supplementen bij privépatiënten). (TK) Men is begonnen aan een actualisatie

van de algemene regeling. (AV)

• De schaalgrootte van het ziekenhuis, de matrixstructuur van het organogram en de vele niveaus

inzake beleids-, advies- en communicatieorganen, maken de aansturing van de instelling erg

complex. Uit vergaderverslagen van verschillende overlegorganen (bv. clustervergadering kinderen

en jongeren, RMD) blijkt dat de eigen leden zich vragen stellen over de taken, doelstellingen en

verantwoordelijkheden van het beleidsorgaan waar ze deel van uitmaken. We bevelen aan het

organogram en de werking, taken, doelstellingen en verantwoordelijkheden van alle

beleidsorganen en overlegstructuren te expliciteren en praktisch te vertalen naar de actoren.

(Aanb)

• Communicatie van directie naar personeelsleden, vice versa en op afdelingen zelf gebeurt via

verschillende kanalen: Infoborden op de afdelingen, Infu UZ, UZ Magazine, campuskrant,

infoflash (korte overlegstructuur op de middag en afdelingsgebonden), teamsite op intranet,

Muzlidoc (procedures), jaarlijkse teamdag (opmaken SWOT, bepalen doelstellingen) …. (AV)


16

4 Beleid en strategie

4.1 Beleidscyclus

• De opdrachtverklaring van UZ Leuven dateert van 1993. Hierin worden de drie kernopdrachten

van het UZ - klinische zorg, opleiding en wetenschappelijk onderzoek - geformuleerd.

In 2006-2008 werd een actualisatie doorgevoerd van de missie en visie van het ziekenhuis met

verdere uitwerking van het drieluik.

In 2008 werd een strategisch plan 2009-2014 uitgeschreven met vijf strategische accenten:

waardeontwikkeling, nauwe interactie tussen ziekenhuis en universiteit, netwerking, aantrekken en

ontplooien van talenten en bedrijfseconomische doelmatigheid. (AV)

• Het jaarverslag van het ziekenhuis was tot nog toe opgevat als een interne rapportering en was een

summier onderdeel van het jaarverslag van de universiteit. Het jaarverslag 2008 is een korte tekst

die een aantal reorganisaties en realisaties beschrijft en de strategische accenten voor de toekomst

toelicht. Activiteiten en kwaliteit van zorg zijn hierin geen onderwerp, er was geen explicitering

van de beleidscyclus. (TK) In 2010 zal voor het eerst een geïntegreerd jaarverslag 2009 voor

externe verspreiding opgemaakt worden, binnen de structuur van de strategische doelstellingen uit

het beleidsplan. (AV)

• In het verleden werd nooit een specifiek medisch jaarverslag opgemaakt. (NC)

Er is geen medisch beleidplan op ziekenhuisniveau. Medische beleidsplannen op dienstniveau

werden voor een periode van drie à vijf jaar vanaf 2004 ontwikkeld door de medische

diensthoofden. De kwaliteit van deze plannen is zeer wisselend: sommige zijn zeer sterk

uitgewerkt, andere zijn weinig bruikbaar omdat ze te beknopt en te weinig concreet zijn. De link

tussen jaarverslagen en beleidsplannen ontbreekt meestal. De medische activiteit wordt op

directieniveau deels opgevolgd door middel van balanced score cards. Door het directiecomité

worden aan de hand van deze BSC-monitoring ook verbeterprojecten gedefinieerd, die via

projectvorm worden uitgewerkt.

De medische jaarverslagen op dienstniveau bevatten over het algemeen zeer veel cijfermateriaal

over de activiteiten en de inzet van middelen. Wat ontbreekt zijn parameters die de kwaliteit van

het medisch handelen evalueren en een grondige analyse en conclusies die gebaseerd zijn op de

beschikbare data. Jaarverslagen zijn quasi nergens multidisciplinair opgemaakt en op sommige

diensten bestaat geen jaarverslag.

Er wordt momenteel prioriteit gegeven aan de verdere uitwerking van degelijke jaarverslagen op

dienstniveau die vervolgens kunnen geïntegreerd worden in een globaal (medisch) jaarverslag.

In de toekomst wil men per zone een gezamenlijk medisch-inhoudelijk beleidsplan opmaken. (AV)

In een beleidsplan dient men gefundeerde concrete doelstellingen SMART te formuleren en daar

een realistisch uitgewerkt actieplan aan te verbinden. Idealiter worden jaarverslagen en

beleidsplannen multidisciplinair opgemaakt. (Aanb)

• In 2006 werd er een SWOT uitgevoerd van het verpleegkundig departement. Deze diende samen

met input van de werkvloer (observatieverslag), als basis voor het opmaken van het

verpleegkundig beleidsplan. Het verpleegkundig jaarverslag is sterk uitgewerkt voor het

personeelsbeleid. (SP) We bevelen aan om de verpleegkundige kwaliteitsindicatoren die

maandelijks worden opgevolgd via de boordtabellen kwaliteit ook te vermelden in het

verpleegkundig jaarverslag. (Aanb)


17

• Op afdelingsniveau werkt men met beleidsplannen per medische discipline voor een periode van 5

jaar. Slechts een beperkt aantal afdelingen heeft ook een apart jaarverslag. We bevelen aan om

dienstspecifieke jaarverslagen en beleidsplannen zoveel mogelijk multidisciplinair op te stellen

(medisch – verpleegkundig – paramedisch -…) en dit te onderbouwen met betrouwbaar

cijfermateriaal. (Aanb) Het periodiek opvolgen en terugkoppelen van vooraf vastgelegde

indicatoren (met grenswaarden / afkapwaarden) is hiervoor noodzakelijk.

• Hoewel men in de opdrachtverklaring en in de missie en visie de drie pijlers - klinische zorg,

onderzoek en onderwijs – een gelijk gewicht geeft, heeft men de laatste jaren binnen het ziekenhuis

resoluut gekozen voor de nadruk op kwaliteit van zorg. Van medische diensten wordt verwacht dat

men d.m.v. de zorgprogramma’s de kwaliteit van zorg gaat expliciteren. (SP)

Op dienstniveau en binnen activiteitencentra werd tijdens de auditgesprekken aangegeven dat er

door beperking van middelen een continu spanningsveld bestaat tussen deze drie opdrachten van

het UZ. Sommige diensten stellen dat onderzoek niet haalbaar is met de beschikbare

personeelsmiddelen, andere diensten geven prioriteit aan onderzoek boven inzet in de zorg. We

bevelen aan om te bewaken dat kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid steeds gegarandeerd worden

in het evenwicht tussen de drie opdrachten. (Aanb)

4.2 Lerende omgeving

Situering

• Vanaf 2008 werd het kwaliteitsmanagementsysteem grondig gewijzigd als gevolg van de evolutie

naar een zorgprogramma-gecentreerde en -georiënteerde organisatiestructuur met aandacht voor

een geëxpliciteerde zorgkwaliteit.

Het zorgprogramma-project werd opgestart en is volop in uitrol.

Een zorgprogramma (ZP), wordt door het ziekenhuis omschreven als een geheel van zorgprocessen

gericht op een homogene doelgroep van patiënten met als finaliteit kwaliteit van zorg.

Zorgprogramma’s moeten gericht zijn op concrete outcome.

Het bestaande organogram werd gewijzigd en aangepast aan deze evolutie.

Het kwaliteitsbeleid wordt op deze visie geënt en verder uitgebouwd. De verschillende

organogrammen stellen de zorg centraal en niet langer de communicatielijnen zoals verwacht

wordt van een ‘klassiek’ organogram.

Beleid en strategie

• Om kwaliteitsbeleid operationeel te ondersteunen, te stimuleren en te (helpen) visualiseren werd

door het directiecomité (DC) de kerngroep kwaliteit (voorheen het competentiecentrum kwaliteit )

opgericht onder de bevoegdheid van de verpleegkundig directeur en de hoofdgeneesheer. De

coördinatie gebeurt door het hoofd kwaliteitsmanagement. Organisatorisch houdt de kerngroep

overzicht over alle activiteiten rond het kwaliteitsbeleid, enerzijds primair sturend voor de

ziekenhuisbrede projecten en anderzijds ondersteunend voor de projecten in ZP’s, AC’s en CC’s.

De verschillende werkgroepen die een interactie vertonen met het kwaliteitsbeleid, rapporteren op

het overleg van de kerngroep kwaliteit voor afstemming. (AV)


18

• In de toekomst zal daarboven of daarnaast een ‘quality board’ (Kwaliteitsraad) opgericht worden

met het doel wetenschappelijk advies, sturing en beoordeling over het kwaliteitsbeleid te geven en

voor de nodige terugkoppeling te zorgen naar de verschillende stakeholders.

Op dit ogenblik wordt dit de facto waargenomen door de stuurgroep Joint Commission

International (JCI), in het kader van dit accrediteringsproject. Na de eerste accrediteringsfase, zal

dit meer formeel in een Kwaliteitsraad worden opgenomen. (AV)

• Tijdens deze evolutie naar ZP’s en herstructurering staat de kwaliteit en de verbetering van

kwaliteit niet stil. Het ziekenhuis kan tal van voorbeelden aanhalen, waaruit blijkt dat men continue

verbeteringen doorvoert. (SP)

Hierbij doorkruist het denkkader tot kwaliteitsverbetering voortdurend de bestaande structuren en

organogrammen. Men switcht hierbij tussen de oude, de nieuwe en de in opbouw zijnde kaders en

structuren. Het is niet eenvoudig zich steeds een helder beeld te kunnen vormen van de gevolgde

weg. (AV)

• Het medische departement is sterk betrokken bij het kwaliteitsbeleid binnen het UZ Leuven: (SP)

o De hoofdgeneesheer stuurt en begeleidt zelf actief de reorganisatie naar de nieuwe

matrixstructuur op basis van zorgprogramma’s en zetelt in verschillende organen die

zich met kwaliteit van de zorg bezighouden.

o De stafmedewerker kwaliteit is een arts.

o Meerdere artsen zijn betrokken bij de stuurgroep JCI.

o Ter voorbereiding van de visitatie en de JCI-accreditering organiseerde men

systematisch proefaudits op de verschillende afdelingen en diensten. Hierbij was steeds

een arts aanwezig die zich toespitste op de medische aspecten.

o De basislijnen van de zorgprogramma’s worden uitgetekend door artsen die hiervoor

interdisciplinair overleggen en afstemmen.

o Artsen participeren aan de verschillende beleidsorganen van het ziekenhuis (o.a.

zorgprogrammacomité, iMS comité, MFVC, CMM).

o De medische raad is vertegenwoordigd in diverse commissies, raden en werkgroepen

die zich met kwaliteit van de zorg bezighouden binnen het UZ Leuven.

o Verschillende diensten en afdelingen zijn gecertificeerd of geaccrediteerd (JACIE, ISO,

…).

• UZ Leuven wil kunnen aantonen dat ze sterk zijn in een kwalitatieve patiëntenzorg die ook in

een internationale context overeind blijft. In 2008 werd de start gegeven voor de accreditering

door JCI. (SP) Binnen de kerngroep kwaliteit werd aan medewerkers opgedragen de

accreditering voor te bereiden en vond een eerste verkennende externe audit plaats.

De accreditering werd in 2009 voorbereid en men hoopt in 2010 de accreditering door JCI te

verwerven.

• Het kwaliteitsbeleid in UZ Leuven vindt plaats op centraal, op meso- en decentraal niveau

(SP):

o centraal in functie van de bepaling van globale doelstellingen, het faciliteren en het

opvolgen van de kwaliteit. Dit gebeurt onder andere via het directiecomité, het

competentiecentrum kwaliteit (CCK) en vertegenwoordiging van directieleden in de diverse

werkgroepen en comités.

o op mesoniveau door het competentiecentrum kwaliteit, de ziekenhuisbrede commissies,

comités en werkgroepen die zowel de centrale als decentrale beleidsvoering op gebied van

kwaliteit ondersteunen en adviseren.


19

o op decentraal niveau door de competentie- en de activiteitencentra, de zorgprogramma’s, de

professionele medewerkers in hun eigen vakgebied, tal van werkgroepen, peer review,

intervisies en de decentrale kwaliteitscoördinatoren.

Het competentiecentrum kwaliteit is samengesteld door leden van de centrale en decentrale

niveaus. Er is een direct overleg met het directiecomité aangezien de hoofdgeneesheer en de

verpleegkundig directeur het CCK voorzitten en aansturen.

• Bij de uitwerking van de zorgprogramma’s gaat men gefaseerd en gecontroleerd te werk.

Binnen het kerncomité kwaliteit heeft men het zorgprogrammacomité opgericht,

dat instaat voor de opvolging en aansturing van de ZP’s. De uitwerking verloopt in

verschillende fasen (AV):

o Dit comité heeft de eerste stap van definiëring van de ZP’s achter de rug. Er werden

213 ZP’s gedefinieerd.

o De volgende stap was de selectie van de artsen welke de verdere uitwerking van het

zorgprogramma (decentraal) op zich zullen nemen, evenals het aanduiden van een arts-

aanspreekpunt voor het betreffende zorgprogramma.

o Van deze artsen wordt verwacht dat ze een ideaal ZP-traject uittekenen. Dit betekent dat

men een risicoanalyse maakt zodat de verbeterpunten aangeduid kunnen worden. Deze

risicoanalyses moeten in overzichtelijke flowcharts overgemaakt worden aan het ZP-

comité, dat centraal de aansturing en opvolging opneemt. Er zijn momenteel voor 3%

van de ZP’s ideale trajecten uitgeschreven.

o De inhoudelijke invulling is de laatste stap binnen het uitwerken van de ZP’s. Hiervoor

wordt een multidisciplinaire werkgroep per zorgprogramma samengesteld (op

decentraal niveau).

o Momenteel worden in 21% van de gevallen patiënten gelabeld (bij opname en consult)

binnen een bepaald zorgprogramma. Vanuit dit label worden gericht een aantal

onderzoeken gesuggereerd. Patiënten kunnen bij elke opname en/of consult van label

veranderen indien dit nodig mocht blijken. We bevelen aan om de kwaliteit van de

risicoanalyses en de flowcharts te bewaken door gerichte opleidingen te organiseren

voor de rechtstreeks betrokkenen. Het is eveneens belangrijk om in het kader van het

uitwerken van verbeterpunten ook procesmatige flows op te maken. Opleiding kan ook

hier bijdragen tot het bekomen van overzichtelijke duidelijke verbeterplannen evenals

een verdere bewustwording van het belang van een continue verbetering en leerproces

bij de medewerkers. We bevelen ook aan om al deze stroomdiagrammen naar het

kerncomité kwaliteit door te sturen voor een totaal overzicht en centralisatie van alle

lopende en toekomstige projecten. (Aanb)

• Essentieel binnen de visie van het ziekenhuis en de ZP-structuur is het verantwoord meten van

kwaliteit op zowel het niveau van de structuur, het proces als het resultaat en dit op alle niveaus

van de organisatie (individueel-professioneel, ZP’s, AC’s, ziekenhuis) en voor alle betrokkenen

(patiënt, personeel, externe partners).

De resultaten van deze kwaliteitsparameters moeten een objectieve beoordeling van de

performantie geven die de continue verbetering en borging van de kwaliteit aansturen. Deze

uitwerking dient nog te gebeuren. Er worden momenteel al heel wat registraties uitgevoerd,

maar er zijn nog geen indicatoren en registraties gelinkt aan specifieke ZP’s. Dit is de laatste

stap in de inhoudelijke uitwerking van de ZP’s. (AV)

We bevelen aan deze kwaliteitsparameters verder uit te werken. Hierbij is het belangrijk

(Aanb):


20

o Dat het beleid, via een duidelijk mandaat en leiderschap, de boodschap, de verwachtingen,

de regels en richtlijnen ziekenhuisbreed communiceert met een duidelijke focus op de te

verwachte resultaten/indicatoren.

o Om mensen op te leiden in het identificeren van indicatoren en parameters, de registratie en

de verwerking ervan.

o Om beleidsmatig uit te klaren waarover men een zicht wil hebben en hierbij de volledigheid

en de juistheid van de registraties te bewaken (o.a. klinische performantie, fixatie, …).

o Om het elektronisch dossier (en andere documenten met een link naar registratie) zodanig

aan te passen dat juist en gebruiksvriendelijk registreren gestimuleerd wordt en er hierbij

geen essentiële informatie verloren gaat (o.a. fixatie, …).

o Om de balanced score card kritisch te herbekijken, aan te passen, uit te breiden of te

vervangen aan de nieuw bekomen informatie en zo nog gerichter via deze knipperlichten de

kwaliteitsperformantie op te volgen.

• Het UZ Leuven beschikt over een patiëntgerelateerd incidentmeld- en managementsysteem (P-

iMS) dat integraal deel uit maakt van het organisatiebrede kwaliteits- en verbetermanagement.

Dit systeem zal de FONA-formulieren en meldingen, zoals ze nu nog bestaan in het ziekenhuis,

vervangen. Deze overstap is in uitrol. Momenteel zijn de FONA-valmeldingen al volledig

overgeschakeld naar het nieuwe systeem. Het incidentenmeldingsysteem in zijn huidige vormn

verloopt als volgt (AV):

o Om de incidentenmeldingen op een adequate manier op te volgen werden er incidentmeld-

en managementteams opgericht (T-iM) die de meldingen opvolgen, analyseren en

verbeterprocessen formuleren (o.a. patiëntenidentificatie, medicatie, vallen, gedrag,

anesthesie, algemeen).

o Deze verschillende T-iM’s beheren de incidentenmeldingen binnen hun

verantwoordelijkheid en nemen zo nodig contact op met de centrale coördinator van het

patiëntgerelateerd incidentmanagementsysteem (Pim), die de methodologische

ondersteuning kan leveren.

o Men kan beroep doen op een groep van experten (expertteam) die hun kennis en ervaring

aanreiken.

o Er zijn kwaliteits- en veiligheidsteams geïnstalleerd binnen kindergeneeskunde en

hemato/onco/transplantdiensten (JACIE). Zij volgen de specifieke meldingen vanuit hun

diensten op (met een eigen systeem), dit telkens in nauwe samenwerking met het Pim en de

specifieke Tim. Deze meldingen worden wel centraal doorgegeven.

o Het transfusiecomité van het UZ Leuven (hemovigilantie) bewaakt ziekenhuisbreed het

transfusiebeleid en coördineert de activiteiten die uit de nationaal wettelijke verplichtingen

resulteren, o.a. opvolging en interne en externe rapportering van transfusie-incidenten.

o Het Pim-team wordt ingeschakeld voor opvolging van elke melding van een Sentinel Event

(SE = onverwacht overlijden, incident met blijvende schade voor de patiënt, wrong

site/wrong procedure/wrong patiënt).

o Near miss-incidenten worden eveneens via het P-iMS gemeld en op gelijkaardige wijze

behandeld zoals de andere incidentmeldingen.

Naargelang het type melding komt deze bij het P-im of een T-im terecht en neemt deze de

opvolging, classificatie, analyse en het beheer over.

o De decentrale teams (T) rapporteren systematisch per kwartaal aan het centrale team (P) of

kunnen zo nodig ad hoc samenkomen.

o De P-iMS-coördinator, werkt vanuit de dienst kwaliteitsmanagement, zorgt voor de

overkoepelende opvolging en is steeds de aanspreekpersoon ter zake.

o 1 keer per maand komt het incident managementsysteemcomité samen (21 leden).


21

o Men past binnen het ziekenhuis de methodiek van root cause analysis toe, wat een

diepgaande analyse van meldingen toelaat. (SP)

o 85% van de meldingen gebeuren door de verpleegkundigen, de artsen melden globaal

gezien weinig. (TK) Enkel binnen de FONA-anesthesie zijn het overwegend artsen die de

meldingen doen. (AV)

o Er werden geen globale rapporten getrokken van alle incidentenmeldingen met aansluitend

feedback naar afdelingen, analyse van de cijfers, en verbeteracties. (TK) Momenteel

worden enkel rapporten getrokken van de valincidenten. Dit is al geïmplementeerd in het

nieuwe meldsysteem, waarvan de software voorziet in een hele reeks van grafieken

bruikbaar voor analyses en feedback rapporten. (AV)

o Incidentenmeldingen worden binnen het ziekenhuis gezien als onderwerp tot verbetering.

Vaak wordt hier onmiddellijk actie toe genomen. Tal van voorbeelden werden aangehaald

tijdens de rondgang. (SP)

o Er is binnen het nieuwe incidenten meldsysteem een link voorzien met de dossiergegevens.

(SP)

Processen

• Er werd in 2009 geen nieuwe meting over arbeidstevredenheid opgezet, omdat er nog veel

opvolgings- en verbeteracties dienden te gebeuren op basis van de meting in 2008 en omdat

prioriteit werd gegeven aan de accreditatie door JCI.

In opvolging van de resultaten van de meting arbeidstevredenheid werd in 2008 enerzijds gefocust

op de introductie en begeleiding van nieuwe medewerkers en anderzijds op de begeleiding van

minder goed functionerende teams.

In overleg met leidinggevenden werden er op afdelingsniveau diverse acties uitgewerkt met als

doel het teamfunctioneren te verbeteren (o.a. maandelijks intervisie moment,

teambuildingactiviteiten, coachen van de leidinggevende, 360° feedback, begeleiden van het

interdisciplinair overleg). Deze acties werden ook ondersteund door een breed aanbod van

opleidingsactiviteiten (in het centrale opleidingsaanbod) rond het versterken van de persoonlijke

vaardigheden van medewerkers en leidinggevenden, ondermeer op vlak van communicatie,

assertiviteit, omgaan met stress en feedback. (AV)

• Het ziekenhuis is afgestapt van de algemene, globale patiëntentevredenheidsenquêtes, waar bij

iedere patiënt gepeild wordt naar zijn of haar tevredenheid. Ervaring leerde dat dergelijke

bevragingen heel predictief zijn en weinig toegevoegde waarde leverden aan de bevragingen van

de vorige jaren.

Om meer diepgang in antwoorden te krijgen werd geopteerd voor aspectmetingen, waarbij alle

patiënten met een vorm van pijnbehandeling bevraagd werden naar hun beleving en tevredenheid

betreffende het pijnaspect tijdens hun verblijf. Los van deze bevragingen lopen aan de UZ Leuven

verschillende initiatieven op het gebied van het omgaan met patiëntenreacties. Het ziekenhuis linkt

deze verschillende initiatieven allemaal met patiëntentevredenheid en wat hieraan verbeterd kan

worden (AV):

o Er zijn de patiëntenevaluaties, die centraal worden ontvangen, behandeld en verwerkt in een

jaarrapport door de ombudspersoon. Het betreft de positieve of negatieve ervaringen die

gehospitaliseerde en ambulante patiënten verwoorden, via het daartoe bestemde formulier uit

de onthaalbrochure. (2009: 122 negatief met klacht en 29 positieve/meestal dank)

o Er is de klachtenbehandeling en de klachtencommissie. De klachtencommissie functioneert als

klankbord voor probleemgevallen en analyseert de jaarrapporten.


22

o In 2004 werd de FONA-commissie (voorheen commissie preventie incidenten Directe

Patiëntenzorg) geïnstalleerd. Deze commissie heeft tot doelstelling de leiding van het

ziekenhuis of specifieke verantwoordelijken al naargelang de aard van de incidenten,

ongevallen of bijna-ongevallen, te adviseren met betrekking tot het voorkomen van incidenten

die gemeld werden en die verband houden met de directe patiëntenzorg.

o Daarnaast werd er eveneens op diverse diensten onderzoek naar patiëntentevredenheid

uitgevoerd, soms regelmatig en systematisch, soms eenmalig, bv. naar aanleiding van

herorganisatie van infrastructuur of dienstverlening (er werden sterke voorbeelden gezien op

spoed, chirurgisch dagziekenhuis).

We bevelen aan om voldoende aandacht te hebben voor noden en behoeften van de verschillende

patiëntengroepen. (Aanb)

• Binnen het domein van de operationele performantie heeft het ziekenhuis gekozen voor het project

geneesmiddelendistributie, met hierin aandacht voor het elektronisch geneesmiddelenvoorschrift.

Verder worden operationele indicatoren opgevolgd binnen het ziekenhuisnetwerk. (AV) Het

project geneesmiddelendistributie kan al heel wat vorderingen aantonen. (SP)

• In het kwaliteitshandboek is het niet steeds duidelijk waarom bepaalde verbeteracties gekozen

werden. De rechtstreekse link tussen een analyse van alle knelpunten binnen een bepaald domein

en de motivering van de welbepaalde verbeterkeuzes binnen dit domein is niet uitgewerkt.

Duidelijk SMART (specifiek, meetbaar, aanvaardbaar, realistisch en tijdsgebonden) omschreven

doelstellingen zijn niet voor alle verbeterprojecten aanwezig. (TK)

• De communicatie naar en sensibilisatie van de ziekenhuismedewerkers wordt gevoerd via de

maandelijkse nieuwsbrief InfuUZ. Hierin wordt verslag uitgebracht van kwaliteitsinitiatieven (o.a.

depressie bij ouderen, vaccinering, campagne handhygiëne, masterplan Leuven, richtlijnen voeding

voor zwangerschap, geriatrisch supportteam, …). Daarnaast wordt op regelmatige basis een E-

nieuwsbrief verspreid, waarin actueel UZ-nieuws doorgegeven wordt. Daarbij behoort ook het

informeren aangaande nieuwe activiteiten die betrekking hebben op kwaliteit (o.a. nieuwsbrief

wondzorg, nieuwsbrief elektronisch geneesmiddelenvoorschrift). (AV) We bevelen aan om deze

communicatiekanalen te evalueren op hun effectiviteit en eventueel bij te sturen. (Aanb)

• Tijdens de audit werd vastgesteld dat verschillende richtlijnen of procedures niet volgens de

afspraken uitgevoerd werden. (TK) Men verwacht momenteel vanuit het beleid vooral van de

leidinggevende en verpleegkundige specialisten een belangrijke rol in het doen naleven van

procedures. Het is belangrijk om een systematisch controlesysteem/mechanisme uit te werken

waarbij op een gestructureerde en systematische wijze de kennis en de toepassing van

verschillende richtlijnen en procedures kan nagegaan worden.

Resultaten

• Het ziekenhuis beschikt over een balanced score card. Deze geeft informatie weer over 5

onderwerpen: product/innovatie, interne processen (o.a. activiteiten, MKG feedback, verblijfsduur,

middelen….), financiën, klanten en medewerkers. (SP)

We bevelen aan de medische registraties te herbekijken en uit te breiden naar kwaliteitsparameters

die meer op klinische kernaspecten focussen. Verder raden we aan om een luik patiëntveiligheid in

te voeren, waar verschillende kwaliteitsparameters (o.a. medicatiedistributie en

sterilisatie/desinfectie) een zicht geven op de evolutie van de patiëntveiligheid. (Aanb)


23

• Er worden 34 indicatoren gevolgd binnen Navigator®. Deze worden gebundeld en geanalyseerd

door de kwaliteitsmedewerker en vervolgens teruggekoppeld aan de medische diensthoofden met

het informele verzoek om acties te ondernemen indien nodig. Men legt daarbij het vervolg in

handen van de dienst zelf zonder duidelijke richtlijnen of stimulering. Door een meer

gestructureerde aanpak en begeleiding zouden deze data beter benut kunnen worden. (Aanb)

• Het ziekenhuis beschikt over een auditcommissie, welke vooral financieel gerelateerde audits

uitvoert. Het kerncomité kwaliteit voert ook ‘walk throughs’ uit, dit zijn inhoudelijke audits op de

verschillende afdelingen (3-tal /week i.f.v. de JCI-accreditering, maar ook om een gedetailleerd

zicht te hebben op de werkvloer en de verbeterpunten). Men gebruikt een eigen methodiek,

(traceerlijsten) waarbij men door middel van vraagstelling en aanvinkmethode de werking en

organisatie doorlicht van de afdelingen. De bevindingen worden aan de betreffende afdelingen

teruggekoppeld. (SP)

• Het kwaliteitshandboek is voor iedereen consulteerbaar via de website. Het ziekenhuis stelt

hiermee een open communicatie over kwaliteit te voeren binnen het UZ Leuven. (AV)

• Het kerncomité kwaliteit heeft een goed zicht op wat er binnen het ziekenhuis aan kwaliteit en

verbeteracties gebeurt. Momenteel gebeurt dit o.a. door lijsten (achteraf) van de lopende projecten

op te vragen. We bevelen aan om binnen de zorgprogramma’s alle verbeteracties (via

gestructureerde projectplanningen) ook centraal, van bij de opstart, te beheren (voor overzicht

verbeterprocedures, vermijden dubbel werk tussen zorgprogramma’s, faciliterende en

ondersteunende rol vanuit het kerncomité, …). (Aanb)

• We bevelen aan metingen, registraties en gegevens over eenzelfde aspect en/of project te

verzamelen over de diensten en zorgzones heen. Zo is er in het ziekenhuis heel wat gebeurd rond

de pijnmeting en de opvolging ervan. Er wordt op oncologieafdelingen van iedere chemopatiënt

een dagboek bijgehouden betreffende pijnbeleving; hierin zit eveneens een stuk rond

(pijn)medicatie. Verder is pijn ook als verbeterthema gekozen binnen de klinische

performantieopvolging en zijn er binnen het ziekenhuis aspectbevragingen rond pijn. Het zou

interessant kunnen zijn om alle gegevens over dit onderwerp samen te brengen. Men zou eveneens

een link kunnen maken met de apotheek, waar men een analyse zou kunnen doen van de

voorgeschreven pijnmedicatie per dienst en per arts. (Aanb)

• De opleiding en presentatie van patiëntveiligheid en kwaliteitsvolle zorg werd in het najaar van

2009 (inhaalsessies voorjaar 2010) voor alle medewerkers (artsen incluis) van het UZ Leuven

verplicht. (SP)


24

5 Middelen

5.1 Infrastructuur

• Het brandweerattest van de burgemeester betreffende campus Gasthuisberg dateert van 25/2/2010.

Voor campus Sint-Pieter en Sint-Rafael dateert het attest van 13/4/2010, voor de campi Lubbeek

en Pellenberg van 31/7/2009. (AV)

• Er zijn de laatste jaren tal van bouwprojecten gaande in UZ Leuven. Voor de toekomst voorziet

men in het zorgstrategisch plan de ontruiming van de campus Sint-Pieter en de verhuis van alle

acute zorg van campus Pellenberg naar campus Gasthuisberg. In mei 2010 werd het

operatiekwartier op campus Lubbeek gesloten en werden de activiteiten overgebracht naar campus

Gasthuisberg. (AV)

• Jaarlijks worden bij de begrotingsopmaak de medische investeringen voor het komende jaar

gebudgetteerd. Hierbij wordt zowel rekening gehouden met de vervangingsnoden als met de

nodige uitbreidingen i.f.v. activiteitengroei. Er zijn ook investeringsbudgetten die over een langere

periode worden vastgelegd voor een aantal zones met zware medische investeringen. Tenslotte

kunnen er, in het kader van de opstart van werkelijk nieuwe activiteiten, aparte (extra) budgetten

worden goedgekeurd.

De aanvraag start bij de diensten/gebruikers (klinische en niet-klinische) waarbij advies kan worden

gevraagd aan de betrokken ondersteunende diensten (elektronische procedure). De dossiers worden

opgemaakt op dienstniveau en vervolgens besproken op de financiële commissie. Twee maal per

jaar komen deze dossiers ter bespreking op de RMD.

In de begroting wordt het medisch ziekenhuisbudget verdeeld over de verschillende diensten/zones

waarbij de administratief manager zijn voorstel van besteding kan indienen aan de adviserende

stuurgroep roerende investering (SRI), waarna de dossiers worden voorgelegd aan het

directiecomité voor finale goedkeuring. (AV) Een gevolg hiervan is dat financiële solidariteit

gestimuleerd wordt. (SP)

• Op de verpleegafdelingen werden volgende infrastructurele tekortkomingen opgemerkt: (TK)

o De geriatrische afdelingen zijn niet aangepast aan de doelgroep inzake activatie- en

revalidatiemogelijkheden, gezamenlijke eetzaal, rolstoeltoegankelijkheid, aangepaste

materialen (geriatrische zetels, hoog-laagbad ..), ondersteuning van de oriëntatie in ruimte,

contrastarme omgeving en veiligheid.

o Er is een tekort aan gespreksruimten.

o Er is een algemeen tekort aan opslagruimte om alles ordelijk weg te zetten (verpleegkarren

in de gang, mobiele laptop, medisch afval, …).

o De badkamers op tal van afdelingen worden niet gebruikt als badkamer, maar dienen als

bergruimte.

o Er is een tekort aan bureelruimte (bv. voor hoofdverpleegkundigen).

o Er is een gebrek aan comfortabele slaapaccommodatie voor inslapende wachten.

o Er werden verschillende losstaande zuurstofflessen opgemerkt. Deze dienen beveiligd tegen

omvallen opgeslagen te worden. (NC)


25

5.2 Patiëntendossier

• Het medisch dossier is quasi volledig elektronisch. Dit elektronische dossier KWS, wat staat voor

Klinisch WerkStation, werd meer dan 10 jaar geleden binnen de organisatie ontwikkeld en

onderhouden.

Langzamerhand werden ook bijkomende tools ontwikkeld. De OKa-planner is hier een typisch

voorbeeld van, net als het versturen van allerhande aanvragen (RX, labo, ECG, consulten…). (AV)

Het opstarten van KWS duurt vrij lang, waardoor het systeem op de meeste werkstations blijft

openstaan na aanloggen. Hierdoor loopt men het risico dat andere personen zonder aan te loggen

met hun persoonlijke code in het systeem wijzigingen gaan aanbrengen. (TK)

Verpleegkundigen hebben leesrechten in de medische gegevens van hun patiënten in KWS. (SP)

Op het gedeelte neurologie van de intensieve zorgen eenheid E509 werkt men naast het KWS nog

met een papieren medisch dossier. (TK)

• Het papieren verpleegkundig dossier werd opgemaakt (lay-out) per zone (heelkundig, inwendig,

gynaecologisch…) maar is inhoudelijk uniform samengesteld. Bijkomende documenten (bv.

wondzorg, decubitus …) zijn standaard voor alle campi. (AV)

• Momenteel is men bezig met de uitwerking van het elektronisch verpleegkundig dossier binnen het

KWS. 27 afdelingen werken er al mee, andere afdelingen zijn in de oefenfase of in de

voorbereidingsfase. De elektronische versie werkt op basis van standaard zorgplannen, waar mini -

verpleegplannen aan toegevoegd kunnen worden. Implementatie gebeurt in verschillende fasen

(voorstelling, opleiding, oefenfase, implementatie, evaluatie). De zorgplanning wordt hierbij (in

cursief) gesuggereerd.

Hierdoor zijn er momenteel stukken van het verpleegkundig dossier elektronisch, terwijl andere

nog enkel op papier bestaan. (AV) We bevelen aan deze overgangsperiode zo kort mogelijk te

houden. (Aanb)

Naast de genoemde verpleegdossiers worden nog mappen teruggevonden met verslagen van

multidisciplinaire overlegmomenten, verslagen van proefweekends, FIMscores (bv. op GIRA)…

waardoor tijdens een opname patiëntengegevens versnipperd zijn over tal van documenten. (TK)

• Dossiergegevens over eenzelfde patiënt, maar verzameld door verschillende zorgverleners, zijn

tijdens de opname verspreid en versnipperd terug te vinden. (TK) De medewerkers van de sociale

dienst maken gebruik van KWS voor hun notities. Paramedici noteren niet steeds in KWS of in het

verpleegkundig dossier (bv. kinesisten, diëtisten, logopedisten) terwijl de gegevens die in eigen,

papieren dossiers worden bijgehouden, niet beschikbaar zijn voor de verpleegkundigen (bv.

kinesitherapie en ergotherapie). Vaak kan men hooguit aangeven dat een paramedicus gevraagd

werd voor een behandeling, maar kan men niet terugvinden hoe vaak de behandeling doorging en

wat de vorderingen zijn per behandeling. In heel wat gevallen dient men terug te vallen op

mondelinge informatie of eigen observaties.

Verpleegkundigen hebben geen toegangsrechten tot het luik van de psychologen in KWS. Voor

een multidisciplinair team vormt dit een belemmering voor de communicatie. Als oplossing tikte

de psycholoog een korte extra samenvatting, gaf mondeling toelichting of printte soms haar verslag

uit zodat het kon toegevoegd worden in het papieren dossier.

Het elektronisch dossier zou in principe ondersteunend moeten werken bij een multidisciplinaire

werking, maar dit wordt in de praktijk nog niet gerealiseerd. (Aanb)


26

• Naast het KWS werkt men op diverse plaatsen nog met andere elektronische dossiersystemen:

(AV)

- Op de eenheden voor intensieve zorgen werkt men met PMDS (patiënt data managing system)

waarin ook een verpleegkundig luik zit en het medicatieorder. Verder heeft het de mogelijkheid

om alarmsignalen te krijgen bij afwijkende waarden, trends te bekijken, data grafisch voor te

stellen en data van bedside apparatuur op te nemen. Het PMDS is echter niet gelinkt aan het

KWS zodat men bij een transfer een outprint met de belangrijkste elementen uit het PDMS

moet meegeven naar de afdeling.

- Op het bevallingskwartier gebruikt men MOSOS. Het cardiotocogram moet echter nog

afgeprint worden om bij het dossier gevoegd te worden.

- De oftalmologen gebruiken Filemaker, dat meer aangepast is aan hun specifieke behoeften, en

exporteren dan de data naar het KWS.

• De dossiers worden niet steeds consequent ingevuld, waardoor patiëntengegevens kunnen verloren

gaan. (NC)

- Miniverpleegplannen worden niet steeds consequent opgestart. Zo werd bijvoorbeeld bij een

patiënt met anamnestisch een valrisico geen verpleegplan valevaluatie opgestart. Bij een andere

patiënt met een anamnestisch vermoeden van een geriatrisch profiel werd geen GST

bijgevraagd.

- Gesprekken met familie worden weinig gedocumenteerd in het dossier (enkel door sociale

dienst).

- Verslagen van patiëntenbesprekingen worden niet steeds genoteerd in het patiëntendossier. Dit

werd door verpleegkundigen geweten aan personeeltekort en tijdsgebrek.

- Niet alle indicaties voor fixatie, zoals voorzien in de procedure, kunnen worden aangeduid in

het elektronisch dossier (enkel ‘fixatie acute verwardheid’ en ‘vallen’). Verder is er geen

(papieren of elektronisch) formulier voorzien voor het verhoogd toezicht.

- Zorgplanning wordt niet steeds ingevuld (NC) In sommige dossiers ontbrak de anamnese of

was ze maar gedeeltelijk ingevuld. Ook revalidatiedoelstellingen werden niet steeds

teruggevonden. (TK)

- Therapeutische beperkingen worden niet steeds genoteerd in het dossier en er wordt niet steeds

vermeld met wie de code besproken werd.

- In sommige dossiers waren correcties door middel van Tippex® terug te vinden.

- Niet in alle patiëntendossiers werden voldoende nota’s teruggevonden van de supervisoren (bv.

nota’s van ASO’s valideren, zaalronde door supervisor). (TK)

- Verpleegplannen tonen soms handelingen die niet moeten uitgevoerd worden (bv. bij patiënten

zonder valrisico toont het systeem de standaardmaatregelen en de herevaluatie, maar het geeft

ook aan dat de educatie moet gegeven worden zoals bij patiënten met risico). (Aanb)

• Op de meeste afdelingen wordt gebruik gemaakt van een elektronisch medicatievoorschrift (maar

bv. niet voor kinderen, nefrologie en spoed). Op de spoedgevallendienst begon men er in de loop

van de auditperiode mee te werken. Op andere afdelingen zit het medicatieschema vaak in het

papieren verpleegkundig dossier. (AV)

Thuismedicatie en eventuele substitutie zijn gemakkelijk zichtbaar (respectievelijk via een huis-

symbooltje en een geel infovakje) in het elektronisch voorschrift en het medicatieschema. Ook

wijzigingen in het schema en de reden waarom zijn gemakkelijk te zien. (SP)

• Op sommige afdelingen waar het elektronisch verpleegdossier al werd ingevoerd, werd de PC nog

niet door iedereen bedside gebruikt. Sommige verpleegkundigen kunnen moeilijk overweg met het

nieuwe dossier. Aanbeveling om voldoende opleiding te (blijven) voorzien. (Aanb)


27

• Het is aan te raden om infectieziektepreventie ziekenhuisbreed in het elektronisch verpleegkundig

dossier te introduceren, in het kader van een kwaliteitsvolle zorgverlening. De verpleegkundigen

kunnen dan onmiddellijk gewaarschuwd worden als een patiënt besmettelijk is, waardoor tijdig

gepaste maatregelen getroffen kunnen worden. (Aanb)

• Huisartsen maken veel gebruik van LISA, een applicatie waarmee ze in het KWS-dossier van hun

patiënt kunnen kijken. Daarnaast gebruikt men ook nog de klassieke post en Medibridge om aan de

huisarts (eind)resultaten m.b.t. hun patiënt door te sturen. (SP)


28

6 Medewerkers

6.1 Personeelsbeleid

• Alle paramedici zijn in loondienst. Paramedici en psychologen worden via hun competentiecentra

aangestuurd door medische diensten. (AV)

o Kinesisten en ergotherapeuten worden aangestuurd door de fysische geneeskunde.

o De psychologen worden aangestuurd door de dienst psychiatrie.

o Diëtisten worden aangestuurd door de dienst endocrinologie.

o Logopedisten worden aangestuurd door de dienst NKO.

• Er zijn 3580 verpleegkundigen en verzorgenden (82% verpleegkundigen en 17% verzorgenden).

(AV)

• Men voert een sterk aanwervingsbeleid op verschillende niveaus. (SP)

o Er is een zeer nauwe samenwerking tussen HRM en de verpleegkundige directie. Voor de

rekrutering en de selectie van nieuwe medewerkers is er een sterke professionalisering

doorgevoerd. Vanuit HRM werkt men samen met co-selecteurs per discipline en per zone die

specifiek opgeleid zijn hiervoor en samen met de gedetacheerde verpleegkundige

stafmedewerker instaan voor selectiegesprekken. Men streeft ernaar om een selectieproces

binnen de 14 dagen af te ronden. Voorafgaand is er vanuit de verpleegkundig manager input

betreffende het gewenste profiel.

Tweewekelijks hebben de personeelsmanagers en de verpleegkundige managers beleidsmatig

overleg binnen ‘team ++’.

o Men biedt de mogelijkheid tot het volgen van langdurige opleidingen in combinatie met een

startjob in UZ Leuven.

o Men heeft een specifiek traject voor herintreders ontwikkeld (3 maanden intensieve begeleiding

en opvolging van criteria). Momenteel kunnen 5 mensen tegelijk begeleid worden op 5

verschillende afdelingen.

o Men is zeer actief binnen de werkgroep “Promotie verpleegkundig beroep” op niveau van

Vlaanderen en op niveau van Vlaams Brabant.

o Het competentiecentrum verpleegkunde heeft in zijn beleidsplan o.a. tot doel om

verpleegkunde als magneetberoep te promoten en neemt hiervoor tal van initiatieven.

o Voorafgaand aan de opmaak van het beleidsplan was er een observatieperiode van de

verpleegkundig directeur op alle afdelingen van UZ Leuven, gesprekken met medewerkers en

een enquête bij de verpleegequipes om knelpunten binnen het beroep te definiëren. Tijdens een

ontmoetingsdag werden de resultaten (observatieverslag) voorgesteld aan

hoofdverpleegkundigen en middenkader.

o Voor leerlingen van het secundair onderwijs worden inleefmomenten georganiseerd met het

doel om een zo breed mogelijk beeld van verpleegkunde te geven en zo de studiekeuze te


29

optimaliseren. Naast verpleegkunde komen ook andere gezondheidsberoepen aan bod

(zorgkundige, vroedvrouw, logopedist, psycholoog …). Om de link tussen opleiding en

werkveld te maken, worden deze bezoeken aan UZ Leuven inhoudelijk zoveel mogelijk in

schoolvakken of projecten gekaderd (bv. ziekenhuishygiëne binnen het vak biologie). Ook voor

leerkrachten worden inleefmomenten georganiseerd. Hierbij ligt de focus op zicht krijgen op de

verschillende opleidingen HBO5 /Bachelor / Master verpleegkunde, geneeskunde, biomedische

labaratoriumtechnologie … en de vereiste competenties en mogelijkheden tot tewerkstelling

zodat ze leerlingen beter kunnen begeleiden in hun studiekeuze. Er werd ondersteunend

didactisch materiaal ontwikkeld (Flor-magazine en didactische map voor leerkrachten).

o Voor afstuderende verpleegkundigen werd promotiemateriaal ontwikkeld (flyers, infobrochures

en een promotiestand voor tal van externe en interne jobbeurzen waaraan men deelneemt). Het

doel is de verschillende doorgroeimogelijkheden (hiërarchisch en klinisch) binnen UZ Leuven

kenbaar te maken.

o Een specifieke infoavond spitst zich toe op afstuderende masters in de verpleeg- en vroedkunde

en in het gezondheidsbeleid.

Ondanks alle inspanningen slaagt men er niet in om vacatures snel ingevuld te krijgen. Op tal van

afdelingen zijn er meerdere vacatures die gedurende maanden openstaan. (AV)

• Gezien de schaarste aan verpleegkundigen en het grote aantal (soms langdurig openstaande)

vacatures binnen het ziekenhuis, is een goed uitgewerkt retentiebeleid erg belangrijk. Binnen het

gevoerde beleid, met tal van initiatieven, kan er nog aandacht besteed worden aan specifieke

knelpunten:

o Men streeft naar een competentiegericht personeelsmanagement en dit uit zich in tal van

inspanningen (functieomschrijvingen voor alle functies, competentieprofielen met aandacht

voor differentiatie, evaluatiedocumenten op basis van de functieomschrijvingen met structureel

inbedden van loopbaanplanning en vormingsbehoeften bij de planning, opleiding

leidinggevenden van de verschillende disciplines over het voeren van

functioneringsgesprekken, selectieprocedures, …). (SP)

In de praktijk wordt deze visie echter ondermijnd door het gebrek aan

functioneringsgesprekken. (TK) Functioneringsgesprekken worden niet structureel

georganiseerd en gebeuren wisselend naargelang de afdeling, gaande van geen gesprekken tot

100%. In 2009 werd het streefdoel van jaarlijks 50 % van alle medewerkers op 70 % van de

afdelingen niet gehaald. Dit had ondermeer te maken met langdurige afwezigheid van een

hoofdverpleegkundige, vervanging van de hoofdverpleegkundigen, maar vooral hoge werkdruk

werd als belangrijkste reden aangehaald. Vanaf 2010 is de richtlijn voor medewerkers die een

functioneringgesprek moeten krijgen jaarlijks 100%. Men dient het behalen van het

(verhoogde) streefdoel van 100 % nauwgezet te bewaken en organisatorisch de ruimte te

garanderen om deze gesprekken te kunnen voeren. (Aanb)

o Twee vakspecifieke competenties die beoordeeld worden binnen het functioneringsgesprek,

worden jaarlijks bepaald door het betrokken competentiecentrum. (SP)

o Bij de concrete uitvoering van reorganisatie van afdelingen volgt men een draaiboek, waarbij er

een planning wordt opgesteld en verantwoordelijkheden voor de verschillende stappen worden

toegekend. Alle huidige medewerkers van de te reorganiseren afdeling worden individueel

gezien om wensen naar loopbaanplanning in kaart te brengen. Opleidingsnoden en opvolging


30

van medewerkers dient volgens de procedure verder gevolgd te worden bij de

dienstvergaderingen en tijdens functioneringsgesprekken. Deze beide worden niet op alle

afdelingen systematisch georganiseerd. (TK)

o Mutatiewensen kunnen kenbaar gemaakt worden via verschillende kanalen, met of zonder

medeweten van de hoofdverpleegkundige (in eerste instantie). Men kan dit doen via de

verpleegkundig of de personeelsmanager of via het mutatieformulier op intranet. Maandelijks

worden de aanvragen besproken op het mutatieoverleg tussen de verpleegkundig managers en

de personeelsmanagers. De mutatiebewegingen en stand van zaken worden bijgehouden in een

overzichtsdocument. (SP) In de praktijk zijn werknemers die na aanvraag op de lijst staan, niet

steeds op de hoogte van de stand van zaken; er is door de personeelsmanagers niet steeds een

tussentijdse terugkoppeling over de (beperkte) mogelijkheden. Men kan via de verpleegkundig

manager de status opvragen, maar dat vormt in praktijk een drempel. (Aanb) Vooral wanneer

sterk gedetailleerde wensen worden overgemaakt (specifieke afdeling, werkuren, ….) of bij

onderbestaffing van de eigen dienst waarbij vacatures niet ingevuld geraken, kan de voorziene

wachttijd van drie maanden overschreden worden.

o Op de werkvloer is niet iedereen mee met de vele veranderingen (organisatiestructuur,

procedures, JCI, elektronische applicaties …). Medewerkers voelen zich soms overstelpt door

beslissingen die top-down genomen worden. Er is weinig transparantie naar en input vanuit de

werkvloer over de strategische keuzes en beleidsplannen (middellange en lange termijn) binnen

het ziekenhuis, wat aanleiding geeft tot onzekerheidsgevoelens bij medewerkers (bv. verhuis,

integratie van diensten, bewaren van eigenheid en expertise, behoud van verworvenheden, …).

Dit heeft een impact op het aanvoelen van werkdruk en de jobtevredenheid, omdat werknemers

het gevoel hebben dat ze onvoldoende tijd hebben voor hun kerntaak: de zorg voor de patiënt.

(Aanb)

o INI is een intern interimbureau dat verpleegkundigen, zorgkundigen en logistieke medewerkers

de mogelijkheid biedt om tijdelijk meer te werken binnen de eigen organisatie. (SP)

o Voor high potentials tracht men een individueel ontwikkelingspad uit te tekenen om hen binnen

de organisatie te houden. Een pilootproject “traineeship” bood recent 8 masters de

mogelijkheid om op verschillende diensten ervaring op te doen en opleiding en individuele

coaching te krijgen. Dit project wordt momenteel geëvalueerd en mogelijks uitgebreid. (SP)

o Er werd in 2008 een enquête arbeidstevredenheid afgenomen bij een zeer brede groep van

werknemers (artsen, paramedici, verpleegkundigen, verzorgenden, vak- en dienstpersoneel,

administratief personeel). Feedback gebeurde per dienst en leidde tot het opstellen van

focuspunten (bv. functioneringsgesprekken, focus op slecht draaiende diensten, ...).

Er werd vastgesteld dat niet alle diensten feedback hierover kregen, bv. op PZE. (AV)

o In 2009 waren er 201 aanwervingen binnen het verpleegkundig departement, waarvan 119

schoolverlaters.

Men slaagt erin om een groot percentage hoog opgeleide medewerkers aan te trekken. (SP)

83% van de verpleegkundigen zijn bachelors, waarvan 15% een bijkomende master bezitten en

23% een BANABA spoed en intensieve geneeskunde hebben. 17 % zijn gegradueerde

verpleegkundigen (HBO5).

o Sommige afdelingen kennen een groot personeelsverloop. Exitgesprekken worden systematisch

gevoerd door de personeelsmanagers. Reden van ontslag, evaluatie van loon en


31

arbeidsvoorwaarden komen steeds aan bod. In 2009 gingen er 152 gesprekken door. Op deze

manier probeert men sterktes en zwaktes van de organisatie in kaart te brengen. Trends worden

opgevolgd en teruggekoppeld naar de betrokken directies. Per gesprek is er feedback naar de

verantwoordelijke verpleegkundige manager. (SP)

66% van de werknemers verliet de dienst op eigen initiatief (t.o.v. 3 % op initiatief van de

werkgever). 22 % van de werknemers gaf aan dat ze ontevreden waren over de

werkomstandigheden.

o In samenwerking met de vakbond en vanuit de werkgroep ‘organisatie van de zorg’ werd er

recent door de hoofdgeneesheer, de verpleegkundig directeur en de verpleegkundige managers

een onderzoek gedaan naar de mogelijke oorzaken van (de perceptie van) verhoogde werkdruk.

Hiervoor werden afdelingen bezocht en had men gesprekken met medewerkers / teams. Deze

gesprekken werden door de afdelingen zelf voorbereid. Op basis hiervan werd er een actieplan

opgesteld, waarin de focus ligt op samenwerking met de artsen en werving. (SP)

o Gezien de leeftijdscurve binnen het verpleegkundig departement (meer dan 30 % van de

werknemers maakt aanspraak op ADV dagen en meer dan de helft van hen zit binnen de

leeftijdsgroep van 50 plus), is een leeftijdsbewust personeelsbeleid erg belangrijk om te

anticiperen op de grote uitstroombeweging en het verlies van expertise, om de continuïteit en

de kwaliteit van de verpleegkundige zorg te kunnen waarborgen. (Aanb) Men is zich hiervan

terdege bewust en tracht een beleid uit te stippelen in samenwerking met HRM.

Ondermeer om bestaande expertise over te dragen, is er voor de zone kritieke patiënten een

dubbele aansturing door verpleegkundig managers. (SP)

o Er is een procedure slachtofferhulp. Op basis van wachtverslagen is het de bedoeling dat de

verpleegkundig manager deze mogelijkheden actief aanbiedt aan de betrokken personeelsleden.

In 2009 werd hier slechts 3x maal beroep op gedaan. De procedure is nog onvoldoende gekend

op de werkvloer. (TK)

o Voor een aantal deelgroepen worden gestructureerde intervisies gehouden (verpleegkundig

specialisten, hoofdverpleegkundigen …). (SP) Op een aantal afdelingen werden deze echter

verlaten (bv. de intervisies voor PZE onder leiding van een externe begeleider). Ad hoc kunnen

debriefings of intervisies onder begeleiding van een psycholoog gehouden worden (bv. na

reanimatie, agressie). (AV)

We bevelen aan om na te gaan in welke mate het aangewezen is om voor andere groepen

systematische intervisies (opnieuw) op te starten. (Aanb)

o De werkgroep agressie komt maandelijks samen. Agressie-incidenten worden opgevolgd. (SP)

o De werkgroep ergonomie komt jaarlijks samen en doet voorstellen in het kader van

investeringsbeleid (bv. tilliften en –banden, slides, ...). (SP)

o Er is een uitgebreid algemeen inscholingstraject voor nieuwe medewerkers. (SP) Het gebruik

van het afdelingsspecifiek inscholingstraject is echter sterk verschillend volgens de afdeling en

vaak afhankelijk van de werkdruk. (TK)

o Er is aandacht voor differentiatie op de werkvloer en voor taakuitzuivering.

Men werkt met zorgkundigen die onder de verantwoordelijkheid van een verpleegkundige

werken (per kant toegewezen) en die instaan voor zorgtaken die duidelijk omschreven zijn in

de functiebeschrijving. In infosessies door de verpleegkundig directeur werd het gevaar van


32

taakoverschrijding aangekaart. In het kader van permanente vorming worden specifieke interne

bijscholingen aangeboden voor deze doelgroep.

Niet patiëntgerelateerde taken worden algemeen gesproken opgenomen door logistieke

medewerkers en administratieve krachten of klinische zaalassistenten, maar dit is niet overal

even sterk doorgevoerd in de praktijk. Bv. op IZ is er ondanks de vele administratieve taken

geen administratieve ondersteuning; verpleegkundigen van EPSI staan in voor het opwarmen

van de maaltijden van patiënten.

o Er zijn 16 verpleegkundig specialisten actief binnen UZ Leuven op niveau van 7

ziekenhuisbrede domeinen (katheterzorg, onco-hemato, geriatrie, wondzorg, palliatief support

team, pijn, therapietrouw bij kinderen) en 10 pathologiespecifieke domeinen (oncologische

borstzorg, pulmonale hypertensie, longtransplantatie, reumatologie, harttransplantatie,

hartfalen, nierfalen, congenitale cardio, VKF, COPD).

Zij zijn vrijgesteld voor deze functie, zijn betrokken bij wetenschappelijk onderzoek en staan in

voor de ontwikkeling van de zorg (evidence based onderbouwen van de zorg ) en de

ontwikkeling van patiënteneducatieprogramma’s. Zij staan ook in voor het geven van opleiding

en hebben een consultfunctie naar patiënten en hulpverleners. Vier van hen nemen een

gedeelde aanstelling op en zijn verbonden aan de Katholieke Hogeschool Leuven, waardoor de

link tussen werkveld en de opleiding gelegd wordt.

Via de inzet binnen de mobiele equipe houdt men contact met wat leeft op de werkvloer,

detecteert men verschillen in werking en kan men de implementatie van procedures van kortbij

bewaken. (SP) Door het indelen van de mobiele equipe per zone is het aanbevolen om voor de

ziekenhuisbrede aspecten de verspreiding van de expertise (ook op andere manieren)

ziekenhuisbreed te bewaken. (Aanb)

Er is voor deze groep een specifiek bijscholingsprogramma opgesteld dat hun ondersteunt in

hun opdrachten en gericht is op kwaliteitsbewaking en op een positieve manier in de pers

komen (in 2009: statistiek, clinical outcome management, schrijven van artikels en ethische

besluitvorming). (SP)

In praktijk zien we dat de toestemming van de arts vereist is om op de expertise van deze

mensen beroep te doen en deze soms niet gegeven wordt bij een vraag vanuit de

verpleegkundige equipe (bv. voor wondzorg). (AV)

• Per afdeling wordt er een minimale bestaffing vastgelegd. De laatste structurele aanpassing dateert

van begin 2009. Tussentijds wordt de bestaffing opgevolgd door operationele managers; dezelfde

oefening wordt gemaakt bij toewijzing van nieuwe werknemers. (SP)

o Er wordt rekening gehouden met het gewenste opleidingsniveau (verhouding

verpleegkundigen/ zorgkundigen.) Per afdeling worden de zorgteams samengesteld volgens de

noodzaak (acute versus chronische versus kritieke diensten).

o Het bepalen van de minimale bestaffing gebeurt per shift per dag (met een onderscheid tussen

weekend en weekdagen) om tegemoet te komen aan de nood aan hogere bestaffing tijdens

piekmomenten en dagen.

o De berekening gebeurt op basis van de gemiddelde zorgzwaarte per dag (aan de hand van KCE

punten per VG-MZG item) en het aantal verpleegdagen.

o ADV dagen die moeten toegekend worden, worden gecompenseerd binnen het doelkader.

o Het elektronische uurroosterplanningssysteem laat toe dat bestaffingsgegevens (bv. de reële

bestaffing t.o.v. het doelkader) kunnen opgevolgd worden.

o Een volgende structurele aanpassing wordt voorbereid waarbij bijkomende parameters zullen

meegenomen worden (urgenties, verschillende medische disciplines, aantal opnames …).


33

• Op basis van het aantal bedden, dient men te beschikken over een mobiele equipe van 50,66 VTE,

waarvan 35,47 VTE verpleegkundigen en 15,2 VTE verzorgend personeel.

o De mobiele equipe (IME) bestaat uit 51,02 VTE verpleegkundigen, 19,57 VTE verzorgenden

en wordt aangevuld met logistieke en administratieve medewerkers. Men maakt onderscheid

tussen een team dat tijdens de dag en tijdens de nacht inzetbaar is. Ook de verpleegkundige

specialisten en de bijkomende nachtverpleegkundigen maken deel uit van de mobiele equipe.

(SP)

o De mobiele equipe is gegroepeerd per zone, waardoor er expertise kan opgebouwd worden en

er een affiniteit is met de afdelingen binnen de zone. De kritieke zorgen afdelingen,

spoeddiensten en operatiekwartieren kunnen op deze manier beroep doen op de mobiele

equipe. (SP)

o Er is een beurtrol van hoofdverpleegkundigen (de zogenaamde fluohoofdverpleegkundige of

zorgzoneverantwoordelijke) die verantwoordelijk zijn voor de dagdagelijkse toewijzing van de

equipe. Tijdens de week wordt in een dagrapport de reële personeelsinzet per afdeling (4 x/dag

geactualiseerd) versus de operationele bedbezetting (op basis van het aantal aanwezige en te

verwachten patiënten, elk uur geactualiseerd) opgenomen. Daarnaast is er een subjectieve

inschatting van de zorgzwaarte die per zone met de verantwoordelijken besproken wordt.

Voor het weekend wordt de equipe toegewezen op basis van het aantal patiënten, ingedeeld

volgens de San Joaquin classificatie. Op vrijdagmiddag is er een centrale verdeling door de

verpleegkundig managers op ziekenhuisniveau. Op zaterdag en zondag staat de

hoofdverpleegkundige van wacht in voor bijsturing in functie van de noodzaak.

o De dagdagelijkse beschikbaarheid is sterk wisselend en te beperkt binnen sommige zones.

(TK) Op een aantal afdelingen worden bv. gemiddeld 3 hulpvragen per week niet ingevuld.

Binnen de zone inwendige is het aanbod systematisch onvoldoende om aan de vraag te

voldoen. Heel wat personeelsleden van de equipe staan op meer permanente basis ingeschakeld

op de afdelingen om tekorten door langdurig openstaande vacatures op te vangen. Door de

beperkte inzetbaarheid van de mobiele equipe, wordt het personeel van de eigen afdeling

opgeroepen, springt de hoofdverpleegkundige bij in, of doet men beroep op hulp van andere

afdelingen (bv. oftalmologie).

• Er is een sterke delegatie van verantwoordelijkheden binnen het verpleegkundig departement,

waarbij de verpleegkundig managers de verantwoordelijkheid dragen over een zone. Bij de

selectieprocedure voor nieuwe managers (2 vacatures op moment van de audit) worden strenge

selectiecriteria gehanteerd. Werkdruk (haalbaarheid) is mee bepalend voor de toewijzing van de

zones. (AV)

• De functie van hoofdverpleegkundigen wordt door het beleid ingevuld als managementfunctie. Een

aantal initiatieven ondersteunen deze keuze: (AV)

o Intern worden heel wat opleidingen georganiseerd voor leidinggevenden. Voor mensen die

de ambitie hebben om een leidinggevende functie op te nemen, is er de informatieve

workshop ”kennismaken met leidinggeven”. Voor beginnende leidinggevenden is er de

“kick off leidinggeven” (een tweedaagse cursus). Nadien werd in het verleden de

mogelijkheid geboden tot het volgen van een kaderopleiding. Voor adjunct

leidinggevenden is er een specifieke vierdaagse opleiding met thematische workshops

voorzien. Voor leidinggevende met jarenlange ervaring biedt men de mogelijkheid aan om

in te stappen in het clinical leadershipprogram. Ondertussen werd het clinical leadership

geïntegreerd in de kaderopleiding.

o Jaarlijks is er een ontmoetingsdag voor verpleegkundige leidinggevenden. In 2009 was

deze opgebouwd rond het thema “manpowerplanning, kwaliteit en competentie”.


34

o Er worden jaarlijks werknamiddagen georganiseerd voor hoofdverpleegkundigen, adjunct-

hoofdverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en medewerkers van het nursing

support team.

o Een aantal initiatieven worden per zone uitgewerkt (individuele coachinggesprekken,

mogelijkheid tot intervisie, residentiële opleidingen, denkdagen waar het beleidsplan wordt

besproken en opgevolgd).

o Online wordt er op continue basis beleidsinfo teruggekoppeld naar de

hoofdverpleegkundigen onder de vorm van boordtabellen (middelen, activiteitencijfers,

kwaliteitsparameters, …).

o Jaarlijks zijn hoofdverpleegkundigen betrokken bij de evaluatie van het materiaalverbruik

(samen met de verpleegkundig manager en de dienst materiaalbeheer).

o Bij selectie van nieuwe medewerkers is er vanuit het beleid een toewijzing per zone. De

specifieke inschakeling binnen een afdeling gebeurt door de verpleegkundig manager, in

samenspraak met de hoofdverpleegkundigen en op basis van de noden.

De managementopdracht is voor hoofdverpleegkundigen soms moeilijk realiseerbaar door de hoge

werkdruk. Door de veelheid aan aanpassingen o.a. procedures), bovenop de dienstspecifieke

kwaliteitsprojecten die verwacht worden, was er in 2009 een zeer hoge werkdruk. Door

bestaffingsproblemen is men bovendien soms genoodzaakt om mee in te staan voor de

rechtstreekse patiëntenzorg. Men dient nauwgezet die werkdruk van de hoofdverpleegkundigen te

bewaken. (Aanb)

• De meerderheid van de afdelingen werken met verpleegkundigen in vast nachtdienstverband. (AV)

Ze nemen wel deel aan overleg en aan vormingsactiviteiten. Voor vaste nachten is er een specifiek

vormingsaanbod voorzien. (SP) In geval van ziekenhuisbrede mededelingen worden avondsessies

voorzien zodat iedereen kan deelnemen.

We bevelen aan om te bewaken dat alle vaste nachtverpleegkundigen bijblijven met nieuwe

technieken en afspraken op de afdelingen en dat ze deel uitmaken van de volledige equipe. (Aanb)

6.2 Artsen

• Alle artsen van UZ Leuven zijn in loondienst. (AV)

• Vacatures voor een geriater en een nefroloog staan al meer dan 6 maanden open. (AV)

• Aan nieuwe artsen wordt een standaard inscholingsprogramma aangeboden. Hierin zijn ook

onderwerpen m.b.t. management en leiderschap opgenomen. Op basis van functionerings- en

planningsgesprekken kan het programma individueel aangepast worden aan de noden. (SP)

Voor ASO ’s bestaan dienstspecifieke en dienstoverschrijdende opleidingsmomenten. Er wordt een

gestructureerd opleidingspakket in het kader van de ManaMa aangeboden.

Permanente vorming van artsen wordt centraal geregistreerd en systematisch bevraagd bij de

functioneringsdocumenten. (AV)

• Binnen het medische departement werkt men met een functioneringsdossier per arts, dat

individueel aangepast is. Vanaf 2010 is het een doelstelling om voor alle artsen

functioneringsgesprekken te houden. Medische diensthoofden kregen hierover bijscholing en een

sjabloon werd aangereikt vanuit de personeelsdienst.

Functioneringsgesprekken hebben de invulling van planning, evaluatie en bijsturing. Artsen


35

worden afgerekend op duidelijk op voorhand afgesproken resultaten. Stafleden kunnen opleiding

volgen i.v.m. het voeren van functioneringsgesprekken. (AV)

• Naast het algemene opleidingsaanbod voor artsen zijn er ook specifieke opleidingen: (SP)

o Voor beginnende medische diensthoofden worden 4 modules i.v.m.

managementvaardigheden voorzien. Aan de hand van de doorgegeven noden worden de

thema’s bepaald. Casussen uit de praktijk komen aan bod.

o Individuele coaching voor een beginnend medisch diensthoofd, of na de terugkoppeling

van resultaten van een assessment, kan worden voorzien.

o Total Quality Management opleiding werd gevolgd (2009) door directie, management

en diensthoofden om zo een meer gemeenschappelijk denken en werken over en rond

kwaliteit te bewerkstellingen.

o Programma’s op maat voor de eigen stafleden of voor de groep ASO ’s kunnen op

vraag van de medische diensthoofden worden aangevraagd. (bv. 2009: communicatie,

motivatie, omgaan met eisend en agressief gedrag)

o Vaste medische stafleden kunnen instappen in een leadership-traject.

• Doordat de vraag van artsen naar opleiding en vorming stijgt, ziet men ook dat de opkomst groter

wordt. Een nota i.v.m. het aanbod met opleidingen werd mede ondertekend door de

hoofdgeneesheer om het gewicht op te hogen. (SP)

• Samen met artsen werd in workshops nagedacht over welke competenties men bij elke

loopbaanstap moet beschikken. Op die manier en a.d.h.v. een competentiewoordenboek werd een

compententieprofiel voor artsen opgesteld. Om kwaliteit na te streven wordt er driejaarlijks een

evaluatie gedaan van de medisch technische handelingen (bv. een gynaecoloog die al drie jaar geen

sectio’s doet, zal dat ook niet meer mogen doen). (SP)

6.3 Vrijwilligers

• Van de 165 algemene vrijwilligers die actief zijn binnen het ziekenhuis, zijn een 50-tal

vrijwilligers ingezet op afdelingen (vooral op de afdelingen geriatrie, oncologie, pediatrie,

revalidatie en palliatieve zorg). In de selectieprocedure is er aandacht voor het profiel van de

vrijwilliger. De criteria (zoals voorkomen, taalgebruik, psychische stabiliteit …) worden bepaald

naargelang de invulling van de taak. Er is een proeftijd voorzien bij de start en elke vrijwilliger

volgt een inscholingsprogramma dat jaarlijks georganiseerd wordt. Alle afspraken rond

vrijwilligerswerk werden opgenomen in een huishoudelijk reglement waarnaar verwezen wordt in

het contract. Er zijn jaarlijkse vormingsdagen en periodieke ontmoetingsdagen voor vrijwilligers

die ingeschakeld zijn voor gelijkaardige opdrachten. Vrijwilligers dragen een naamkaartje met de

vermelding vrijwilliger. (AV)

• Op de PZE zijn 10 vrijwilligers actief. Hoewel de vrijwilligers op papier enkel taken vervullen van

nabijheid en vrije tijdsbesteding, worden zij regelmatig ingeschakeld in de zorg. (NC) Vrijwilligers

helpen verpleegkundigen met het rechtzetten van patiënten, het draaien van patiënten en het eten

geven (bij patiënten met slikstoornissen geven enkel zorgkundigen eten). Vrijwilligers mogen geen

verpleegkundige taken uitvoeren.


36

6.4 Vorming, training en opleiding (VTO)

• De dienst ontwikkeling en opleiding staat in voor de praktische uitwerking van het

vormingsaanbod. De dienst kan steunen op de input van de verschillende competentiecentra op het

gebied van inhoudelijke expertise en evidence-based ontwikkelingen. (SP)

• Een dynamisch opleidingsbeleid wordt om de 2 jaar uitgewerkt (met jaarlijkse reflectie) en

goedgekeurd door het directiecomité. De missie en de focus (competentieontwikkeling,

organisatieontwikkeling, tevredenheid en welzijn en service met prioriteiten voor de toekomst)

komen hierin aan bod. (AV)

• Een jaarverslag (overzicht van opleidingen en aantal deelnemers) wordt opgemaakt en bezorgd aan

de ondernemingsraad en aan alle diensthoofden. (AV)

• Het opsporen van opleidingsbehoeften (in maart) en de samenstelling van het interne

opleidingsprogramma gebeurt ziekenhuisbreed en verloopt in verschillende stappen. Behoeften

komen uit de mondelinge en schriftelijke bevraging van de stakeholders, uit de

functioneringsgesprekken, uit de beleidsplannen. Een voorstel van een programma wordt door de

dienst ontwikkeling en opleiding voorgelegd aan de personeelsdirecteur en het competentiecentrum

verpleegkunde. De ondernemingsraad wordt geïnformeerd en er is een jaarlijkse startvergadering

van het nieuwe opleidingsjaar. Inschrijven kan bij de leidinggevende via het intranet. (AV)

• Naast het ruime centrale opleidingsaanbod (dat in een brochure wordt voorgesteld en op intranet)

en het externe aanbod ondersteunt de dienst ontwikkeling en opleiding de afdelingen door

vormingen op maat of team-coaching aan te bieden voor alle medewerkers. (AV)

• Vormingen en opleidingen worden geëvalueerd (algemeen en inhoudsspecifiek). (AV)

• Het opleidings- en ontwikkelingscentrum heeft sinds november 2009 een nieuwe locatie en

infrastructuur. Er werden 5 ruime lokalen voorzien waarvan 1 is uitgerust voor het geven van

ergonomieopleidingen. Klinische opleidingen worden voornamelijk op de campus Gasthuisberg

gegeven. (AV)

Voor de opleiding en evaluatie van BLS (Basic Life Support) werd een zelfleerstation aangekocht.

Elke medewerker kan op een zelfgekozen tijdstip en op eigen tempo oefenen. Het

computergestuurd systeem geeft na oefening een evaluatieattest dat geldt als verplicht tweejaarlijks

certificaat. Er zijn reanimatieinstructoren voorzien voor problemen.

Er is een specifiek skillslab voor perfusionisten. (SP)

• Voor het al dan niet toelaten voor een (externe) opleiding werden principes voor het

beslissingsproces uitgewerkt. (AV)

• Per zorgzone is er een personeelsmanager die om de twee weken overlegt met de verpleegkundig

manager, de personeelsdirecteur en verpleegkundig directeur waarbij er geanalyseerd wordt welke

behoeften aan vorming en ontwikkeling er zijn op de diensten. (AV)

• Tijdens functioneringsgesprekken komen 2 vaktechnische competenties aan bod (waarin de

medewerker zich verder dient te verdiepen door bv. vorming te volgen) en 1 centraal thema (bv.

BLS). Het verslag van een functioneringsgesprek blijft bij de hoofdverpleegkundige, maar de 2

gekozen competenties worden doorgeven ter registratie. Zo worden de behoeften aan vormingen


37

gedetecteerd en krijgt men een overzicht van het aantal functioneringsgesprekken. Men heeft tal

van documenten uitgewerkt voor de verslaggeving van functioneringsgesprekken en

hoofdverpleegkundigen krijgen opleiding i.v.m. voeren van deze functioneringsgesprekken.

Uitgezonderd de nieuwkomers die aan het einde van hun proefperiode worden geëvalueerd, bij

moeilijkheden op de dienst of bij een mutatie voert men geen evaluatiegesprekken. (AV)

• Elke medewerker kan het aantal gevolge opleidingsuren consulteren in Peoplesoft. De centrale

registratie van gevolgde opleidingen bevat vooral de externe opleidingen. Niet alle

afdelingsgebonden opleidingen worden geregistreerd, nochtans bestaat de mogelijkheid om dit te

registeren (Peoplesoft). (Aanb) De hoofdverpleegkundigen hebben niet op alle afdelingen zicht op

de volledige vorming van het personeel. (TK)

• Voor het creëren van een leercultuur op afdelingsniveau werd een leidraad ontworpen. Dit komt

ook aan bod in de opleiding van de hoofdverpleegkundigen. Sommige diensten organiseren interne

vormingen op maat (bv. MPK, PZE, …). Klinische apothekers (die op verschillende afdelingen

staan) geven aan de vragende afdelingen/diensten geregeld opleiding. (SP)

• Er is een streefdoel (2 dagen/jaar) vastgelegd in verband met een minimum aantal uren vorming

per jaar voor alle medewerkers. Maar er zijn geen richtlijnen betreffende personeelsleden die geen

of onvoldoende vorming volgen. Sommige personeelsleden volgen veel vorming, andere geen of

zeer weinig. Ook tussen de afdelingen zijn er grote verschillen. (TK)

• Bij de reorganisatie van een afdeling gebeuren individuele gesprekken waarbij ook naar de

vormingsbehoeften wordt gepolst. (SP)

• Voor logistiek medewerkers is een vormingstraject voorzien. (AV)

• Door het ziekenhuis wordt de opleiding voor zorgkundige (voor het behalen van het attest

zorgkundige) zelf intern ingericht. (SP)

• Er worden veel mogelijkheden geboden om langdurige opleidingen te volgen (kaderopleidingen,

BBT, masters …) tijdens de werkuren (kredieturen, financiering, mogelijkheid tot stage in eigen

ziekenhuis, …). (SP)

• De functie van begeleider (her)intreder wordt opgenomen door een 7 tal personen (3 VTE). (AV)

Zij behoren tot het Nurse Support Team.

Dit support team zorgt samen met de hoofdverpleegkundigen en de collega verpleegkundige

(meestal 2 mentoren per afdeling) voor een intensieve begeleiding in het ziekenhuis de eerste drie

maanden. Het Nurse Support Team ontwikkelde een Smart Kit met een aantal praktische tips en

suggesties voor de praktijk a.d.h.v. 12 competenties. (SP)

• Voor nieuwe zorgkundigen en verpleegkundigen is er een algemene introductiedag

(introductiemap). Daarna volgen nieuwe verpleegkundigen 5 inscholingsdagen, met zowel

dienstspecifieke (bv. catheterzorg) als meer algemene onderwerpen (KWS, medisch voorschrift,

ergonomie, BLS, HIV), gevolgd door een toets. (AV)

• Niet alle afdelingen beschikken over een dienstspecifiek inscholingsdocument of dit wordt niet

steeds consequent gebruikt. (TK) Sommige afdelingen hebben een gedetailleerd document, andere

niet. Sommige zijn niet meer up to date. Voor het opstellen van deze documenten kunnen


38

hoofdverpleegkundigen terecht bij de dienst opleiding en ontwikkeling en het NST. Het document

wordt besproken op de hoofdverpleegkundigenvergadering met de verpleegkundig manager. (AV)

6.5 Bestaffing

• Er is een normatief personeelstekort op volgende diensten: (NC)

o GST een tekort van 0.45 VTE

o Geriatrie, E 455 een tekort van 0.86 VTE ergotherapeut, logopedist, psycholoog



o PZE, E 812 een tekort van 4.88 VTE verpleegkundigen

• Tijdens de nachtdiensten worden extra nachtverpleegkundigen en –verzorgenden ingezet ter

ondersteuning van de nachtverpleegkundigen op de afdelingen. (AV)

• Regelmatig, meestal in de zomermaanden, worden bedden en afdelingen gesloten wegens een

tekort aan verpleegkundige bestaffing. Tijdens die periodes blijft het aanbod aan patiënten hoog

voor dit universitaire ziekenhuis dat een tertiaire status heeft en bijgevolg ongeveer geen

doorverwijsmogelijkheden. De druk op de beschikbare bedden en het aanwezige personeel

vermindert dan niet steeds, zoals blijkt uit verschillende gesprekken tijdens de audit. (AV)


39

7 Processen

7.1 Organisatie van zorg

• Niet op alle hospitalisatie afdelingen zijn er afspraken in verband met zaalrondes of worden deze

afspraken niet steeds nageleefd. (TK) Soms toeren ASO’s alleen, zonder verpleegkundige en

geven nadien aan de verantwoordelijke verpleegkundigen de info mondeling door. Op

verschillende verpleegafdelingen wordt slechts wekelijks een zaalronde door de supervisor met de

ASO georganiseerd, op andere afdelingen is er een dagelijkse opvolging.

• Men opteert voor het zorgmodel “Integrale en multidisciplinaire patiëntenzorg”.

Algemeen gesteld tracht men op basis van multidisciplinaire analyses een zorgpad op te stellen

voor specifieke patiëntengroepen (zorgprogramma’s). Bij de individuele patiënt wordt, afhankelijk

van de pathologie, het standaard zorgplan aangevuld met mini-verpleegplannen voor specifieke

zorgnoden of bijkomende verpleegproblemen. (SP)

• Op de werkvloer zien we een opdeling van de aanwezige equipe in zorgteams, waarbij

zorgkundigen en verpleegkundigen samen instaan voor de zorg van de patiënt. De verpleegkundige

krijgt daarbij de verantwoordelijkheid over een aantal patiënten toegewezen. (SP)

Deze patiëntentoewijzing is niet op alle afdelingen doorgedreven: verpleegkundigen zijn niet

steeds aanwezig op de multidisciplinaire bespreking van de patiënten waar ze verantwoordelijk

voor zijn en zaalrondes gebeuren soms met de hoofdverpleegkundigen i.p.v. met de

verantwoordelijke verpleegkundige. (Aanb)

• Op de meeste diensten wordt veel belang gehecht aan een goede multidisciplinaire samenwerking.

(SP)

o De sfeer is open en er is een lage drempel om de leidinggevenden, zowel

verpleegkundig als medisch, aan te spreken.

o Op veel afdelingen worden wekelijks multidisciplinaire patiëntenbesprekingen

georganiseerd.

o Er is aandacht voor formeel en informeel overleg tussen de verschillende betrokken

zorgverleners.

o Bij incidenten bestaat voldoende vertrouwen om ondersteuning en eventueel debriefing

binnen de eigen teams te verzorgen. Op dit vlak suggereren we toch om te bekijken hoe

dit eventueel aangevuld kan worden met een bijkomende externe professionele bijstand

door een psycholoog. (Aanb)

Er is niet op alle afdelingen voldoende aandacht voor multi- en interdisciplinaire

samenwerking. (TK)

o Niet op alle afdelingen worden patiënten multidisciplinair besproken (bv. neurologie).

o Paramedici en psychologen zijn niet steeds toegewezen aan afdelingen waardoor de

inzetbaarheid daalt (prioriteiten kunnen verschillen) en men niet steeds geïntegreerd is

in het team, wat belangrijk is om mee te denken volgens een gekozen zorgconcept.

De mate waarin men bijgevraagd wordt (bv. enkel voor testen), blijkt hierdoor sterk

beïnvloed. Daarenboven valt de mogelijkheid om op basis van eigen expertise

initiatieven te nemen bij individuele patiënten, weg wanneer men enkel op vraag een

consultfunctie vervult.


40

o Paramedici nemen op weinig gestructureerde wijze deel aan de behandeling van de

patiënten op intensieve zorgen. Psychologen worden nauwelijks gevraagd voor

begeleiding na incidenten op dienst. Kinesisten zijn weinig betrokken bij

multidisciplinair overleg. Voor het brandwondencentrum nemen ze wel meer actief deel

aan multidisciplinaire besprekingen; daar is ook een systematische inbreng van een

psycholoog.

o Logopedisten, diëtisten en psychologen zijn op de meeste afdelingen niet aanwezig op

de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen.

• De inzet van paramedici is niet optimaal georganiseerd. (TK)

o Op geriatrie is er onvoldoende inzetbaarheid van kinesitherapeuten en ergotherapeuten.

Slechts de helft van de kinesitherapieaanvragen kunnen daadwerkelijk uitgevoerd

worden. Groepstherapie wordt niet aangeboden.

o Bij gebrek aan de nodige infrastructuur en/of onaangepaste infrastructuur gebeuren

revalidatie activiteiten op de gangen, in de eetzaal of op het CERM, waarbij er geen

scheiding van ambulante en gehospitaliseerde patiënten kan gegarandeerd worden.

o Logopedisten zijn inzetbaar voor diagnostiek en adviezen (op vraag van de arts) en

vorming betreffende slikstoornissen, maar te weinig voor behandeling van

slikstoornissen. Er zijn nagenoeg geen consultaties op het gebied van spraakstoornissen.

o Paramedici noteren niet steeds in het dossier (bv. kinesisten op geriatrie GHB wegens

werken tijdsdruk, diëtisten, logopedisten). Gegevens die in eigen, papieren dossiers

worden bijgehouden, zijn niet beschikbaar voor verpleegkundigen (bv. kinesitherapie

en ergotherapie op geriatrie in PLB, IZ).

• Een aantal opdrachten en verpleegkundige taken worden niet steeds uitgevoerd. Zo worden

patiënten vaak niet systematisch gebaad (bv. op geriatrie), worden de haren niet gewassen, worden

er door sommige disciplines geen observaties in het dossier genoteerd, is er geen verslaggeving

van teamvergaderingen op sommige afdelingen. Op de geriatrische afdelingen op campus GHB

worden slechts de helft van de kinesitherapieaanvragen uitgevoerd. (TK)

• Er is geen volledige scheiding in patiëntenstromen van ambulante en gehospitaliseerde patiënten.

(TK) Op het brandwondencentrum worden patiëntenstromen niet gescheiden. Ambulante

wondzorg gebeurt op deze afdeling (E518 – E519) door medewerkers van ITE. Patiëntenstromen

zijn niet gescheiden op de CERM (revalidatie).

• De interne wacht onder leiding van een supervisor is sluitend vastgelegd binnen de instelling. (AV)

De directiewacht verpleegkunde wordt opgenomen door de verpleegkundig directeur en de

middenkaders. De supervisie wordt waargenomen door een (adjunct)hoofdverpleegkundige van

wacht (ook tijdens het weekend en de nacht).

7.2 Procedure- en documentbeheer

• Procedures worden elektronisch beschikbaar gesteld via Muzlidoc. Dit wordt verder uitgebouwd.

o Opnamecriteria voor kritieke patiënten zijn d.m.v. algoritmes uitgeschreven per subunit

en zijn breed toegankelijk via Muzlidoc. (SP)

o 98% van de verpleegkundige handelingen zijn uitgeschreven in procedures. (SP)

o Het proces van validatie van nieuwe procedures is duidelijk zichtbaar. (SP)


41

o Papieren procedures op afdelingsniveau hebben soms geen versiedatum of naam van

een proceseigenaar (bv. MPK). (TK)

o Sommige procedures op papier zijn verouderd en niet geactualiseerd (bv. sommige

procedures op IZ). (TK)

o De procedures ziekenhuishygiëne zijn terug te vinden op het intranet en deels op

Muzlidoc. Tot Muzlidoc gefinaliseerd is, zullen de procedures van intranet gelinkt

worden aan de procedures die reeds in Muzlidoc staan. De twee systemen blijven wel

bestaan. (AV)

• Er is overeenstemming tussen de artsen onderling over wat de behandelwijze is bij een bepaalde

pathologie. In het kader van de zorgprogramma’s werden heel wat nieuwe procedures, richtlijnen

en zorgpaden uitgeschreven. (SP) De richtlijnen zijn nog sterk medisch gericht en weinig

multidisciplinair uitgewerkt. Het merendeel is nog niet gevalideerd en niet geïmplementeerd. We

bevelen aan om deze medische richtlijnen ook multidisciplinair uit te schrijven. (Aanb)

• Heel wat procedures worden op een gebruiksvriendelijke manier verspreid naar de werkvloer. Zo

beschikken artsen en verpleegkundigen van PIT en MUG over een zakboekje met standing orders

gebaseerd op nationale en Europese richtlijnen, is er een zakboekje palliatieve zorg voor

verpleegafdelingen. Dit ondersteunt een uniforme manier van werken. (SP)

7.3 Vrijheidsbeperkende maatregelen

7.3.1 Fixatiebeleid

• Men beschikt in het ziekenhuis over volgende documenten die betrekking hebben op fixatie van

patiënten: (AV)

o Beleid met betrekking tot fixatie van patiënten

o Richtlijn betreffende vrijheidsbeperkende maatregelen ter beveiliging van de patiënt in

UZ Leuven, opgesteld door de werkgroep delirium (enkel fysieke fixatie).

o Richtlijn fysieke fixatie van patiënten (doelgroep intensieve patiënten)

o Een recent opgestelde richtlijn met betrekking tot ‘vrijheidsbeperkende maatregelen

(met hulpmiddelen) bij kinderen’ en een flowchart.

o Een ontwerpprotocol voor sedatie en fixatie op spoedgevallen.

o Een notitieblad in het dossier met beslissingsboom (gebruikt op geriatrische afdelingen)

• Er zijn heel wat initiatieven en materialen voorhanden die een fixatiearm beleid ondersteunen of

die aandacht voor fixatie binnen het ziekenhuis aangeven. (SP)

o In de richtlijn voor patiëntgebonden agressiebeheersing wordt er verwezen naar de

procedure fixatie en isolatie.

o In het inscholingsprogramma voor nieuwe medewerkers is er een volledige dag gewijd

aan fixatie.

o Voor geriatrische patiënten met dementie zijn er duidelijke opnamecriteria en

doorverwijzing van naar een gespecialiseerde afdeling (Lubbeek)

o Er is een richtlijn dementie waarin naast de diagnosestelling ook aandacht is voor de

aanpak en de bijhorende verwardheid.


42

o Op E 641 is er een pilootproject betreffende elektronische armbandjes voor patiënten

met wegloopgedrag,

o Er zijn opleidingen rond omgaan met agressie, valpreventie en doordacht omgaan met

fixatie.

Daarnaast zijn er tijdens de audit nog een aantal andere voorbeelden gezien die erop wijzen dat

het personeel op sommige afdelingen alert is voor de problematiek rond fixatie:

o Bij het ethisch overleg over therapeutische hardnekkigheid op E 640 was fixatie bij

terminale patiënten een aandachtspunt

o Op sommige afdelingen slaagt men erin om een fixatiearm beleid te voeren. Bv. op E

443 bleek er een grote tolerantie te bestaan t.o.v. afwijkend gedrag en een grote

aandacht voor alternatieven. Ook op de geriatrische afdelingen werden tal van

alternatieven opgemerkt (rechttegenover verpleegpost, geen fixatie tijdens bezoek,

aanpassen medicatie, opstarten medicatie voor restless legs, …). Op PZE wordt slechts

zeer zelden gefixeerd maar ligt de focus op nabijheid waarbij de familie zo mogelijk

betrokken wordt.

o Bij storend gedrag of verwardheid sluit men soms een bed zodat patiënten ook op een

tweepersoonskamer afgezonderd kunnen worden in een prikkelarme omgeving.

o Men beschikt over een bladderscan en hanteert dagelijks de Bristol stool scale.

o Er is op de geriatrische afdelingen aandacht voor 24-uurs “Realiteits en oriëntatie

Training”. Dit is opgenomen in een richtlijn.

o Op de afdelingen geriatrie werkt men met heparineslotjes om zoveel mogelijk het

gebruik van infuusleidingen te beperken.

o Men hanteert een dagelijks scoresysteem (DOS) voor een risico-inschatting en

vroegtijdige opsporing van delirium.

• We bevelen aan om te onderzoeken welke bijkomende initiatieven een fixatiearm beleid nog extra

kunnen ondersteunen: (Aanb)

o Infrastructurele aanpassingen die een fixatiearm beleid ondersteunen (bv. gesloten

afdeling voor een duidelijk bepaalde doelgroep met uitgeschreven indicaties,

doorloopmogelijkheden, duidelijke aanduiding van de lokalen, scheiden en duidelijk

aangeven van rust en activiteitsruimtes, (automatische) verlichting, contrastrijke

omgeving, ruime kamers, maximale revalidatiemogelijkheden …)

o Het systematisch en multidisciplinair screenen op specifieke problemen bij geriatrische

patiënten in het kader van opsporen en aanpakken van onderliggende oorzaken. Dit

komt best tot uiting in een individueel behandelplan.

o Een systematische valevaluatie (multifactorieel en multidisciplinair) ziekenhuisbreed

bij patiënten met een verhoogd valrisico om de indicatie valrisico tot een minimum te

herleiden. Momenteel leidt de systematische screening op valrisico niet automatisch tot

het opstarten van een valevaluatie.

o Het uitbreiden (bv. groepstherapieën) en spreiden van therapieaanbod in het kader van

revalidatie om continu toezicht mogelijk te maken.

o Ruime bezoekuren om familie de mogelijkheid te geven om veel aanwezig te zijn.

o Jaarlijkse vorming van alle medewerkers over fixatie (risico’s fixatie, technische

aspecten, procedure …), onderliggende oorzaken van verwardheid en /of agressie,

alternatieven (bv. aan de hand van casussen), omgaan met probleemgedrag … Niet alle

medewerkers die betrokken zijn bij fixatie (artsen, verpleegkundigen, paramedici,

zorgkundigen, ...) kregen hierover jaarlijks bijscholing. De laatste bijscholing dateert op

sommige afdelingen van 3 jaar geleden. (TK)


43

o Verwerving bijkomende materialen (bv. bedsponden in twee delen, elektronische

bedden met zeer lage stand, ...).

o We bevelen aan om na te gaan in welke mate een onveiligheidsgevoel en/of werkdruk

tijdens de nacht een beslissende factor kan zijn voor fixeren. Op bepaalde afdelingen

bleek er bv. tijdens de nachtdiensten beduidend meer gefixeerd te worden dan overdag.

• De meeste, maar niet alle, in het ziekenhuis gebruikte en toegelaten fixatiematerialen zijn opgelijst

in de procedure en op een fiche. Niet al het materiaal wordt beschouwd als fixatie. (TK)

o Fixatievestjes, pols- en enkelbanden en driehoekslendengordels zijn op alle afdelingen

aanwezig en worden na gebruik vervangen door proper materiaal (aangevuld door

logistieke medewerker). (AV)

o Voor Zweedse gordels is er een afwijkende regel: de hoofdverpleegkundige kan

beslissen of er een gordel voor de afdeling aangekocht wordt of niet. Hierbij is het

minder duidelijk wie er in staat voor het beheer van het materiaal (controle intact zijn,

reiniging, ...). (Aanb) Wanneer er geen aangekocht wordt, kan men beroep doen op een

centraal georganiseerde uitleendienst.

o Een aantal afdelingen beschikken over een halve deur. (SP) Deze mogelijkheid is niet

opgenomen in de tekst betreffende het beleid of op de fiche. (TK) Op E 455 is de halve

deur bevestigd op een vaste kamer, waardoor de flexibiliteit qua gebruik beperkt wordt.

o Niet alle dwangmaatregelen worden geregistreerd in het patiëntendossier. (NC) Op

afdelingen worden voorzettafels en bedhekkens niet steeds aangegeven en ervaren als

fixatie. Uit gesprekken op de werkvloer en uit nazicht van dossiers blijkt dat ook

chemische fixatie niet als dwangmaatregel genoteerd wordt.

o Bij gebruik van een gesloten kamer (bv. op E 453) wordt er niet steeds op toegezien dat

dit een kamer in de nabijheid van de verpleegpost is. Zo was er op moment van de audit

een patiënt gefixeerd in een gesloten kamer waar er weinig toezicht was.

• De indicaties voor fixatie zijn in de richtlijn en in de tekst over het beleid rond fixatie beperkt tot

“risico op beschadiging van de fysieke en/of psychische integriteit van de patiënt of die van

anderen en risico op onderbreking van levensnoodzakelijke therapie”. (SP) Er wordt duidelijk

gesteld dat “fixatie geen efficiënt middel is in de preventie van vallen en in de behandeling van

onrust “:

o De indicaties voor fixatie in het elektronisch verpleegdossier zijn beperkt tot “val” en

“acute verwardheid” (aankliktoetsen). In praktijk blijkt valrisico een frequent

voorkomende reden voor fixatie. (TK)

Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat vrijheidsbeperking de kans op vallen niet

automatisch doet dalen en dat de kans op ernstige letsels groter is bij valincidenten met

fixatie. Verder moet men de noodzaak van fixatie bij deze indicatie afwegen tegen de

nadelen (gezondheidsrisico’s) van immobilisatie. Om deze redenen is valrisico geen

valabele indicatie voor fixatie, maar dient men zich te focussen op preventie bij

valproblematiek (bv. screening valrisico, mobilisatie met ondersteuning, krachttraining,

evenwichtsoefeningen, gebruik van hulpmiddelen, …).

o Men stelt op de afdelingen niet steeds in vraag of de behandeling strikt noodzakelijk is

en of er een alternatief bestaat, waardoor het zoeken naar alternatieven niet

gestimuleerd wordt (bv. infuus uittrekken als reden voor fixatie). (Aanb)

• Er is onvoldoende aandacht voor de risico’s die verbonden zijn aan fixatie. (TK)


44

o Er is onvoldoende aandacht voor het gebruik van het minst ingrijpende middel,

aangepast aan de ernst van de situatie en met aandacht voor veiligheid. In praktijk gaat

men op sommige afdelingen bv. opbouwend te werk (eerst bedsponden en onrustvestje

of enkel een lendengordel). Het gebruik van een lendengordel zonder bijkomende

fixatiepunten houdt een reëel risico in op verhanging. Hierdoor is er meer kans op

bevrijden en met onrusthekkens in hoogstand vergroot het risico.

o Het correct gebruik van fixatiemiddelen is een aandachtspunt. Zo werd er tijdens de

audit een patiënt opgemerkt met een hematoom aan de enkel ten gevolge van de

enkelband.

o Bedhekkens worden frequent gebruikt bij onrustige patiënten of op sommige afdelingen

bij nagenoeg alle patiënten. In meerdere dossiers op verschillende afdelingen werden

valincidenten beschreven doordat de patiënt over de bedhekkens geklommen was. De

maatregel was niet genoteerd als fixatie.

• In de richtlijn is er aandacht voor mogelijke alternatieven (in een bijlage opgesomd). (SP)

• In de richtlijn is opgenomen dat “verhoogd toezicht aangewezen is in functie van de

mogelijkheden”. In de tekst inzake het beleid wordt dit vaag geformuleerd (“regelmatig toezicht,

aandacht voor de basisbehoeften”). Dit is ontoereikend want aangezien er inherente risico’s

verbonden zijn aan het gebruik van fixatiemiddelen, is een verhoogd toezicht onontbeerlijk. De

definiëring van ‘verhoogd toezicht bij een gefixeerde patiënt’ dient duidelijk omschreven te

worden: wie, wat (gedetailleerde lijst van te checken items), wanneer (frequentie verhoogd

toezicht). In praktijk werden er op geen enkele afdeling notities teruggevonden in het dossier die

een verhoogd toezicht aangaven (soms zelfs maar 2 observaties gedurende een hele week). Er kon

op basis van het dossier niet achterhaald worden welke items geobserveerd werden. (TK)

• Overleg met de familie is niet steeds gedocumenteerd in het dossier. (TK)

• Er is tijdens de zorg onvoldoende aandacht voor de evaluatie van de fixatiemaatregel. In de

procedure wordt dit vaag beschreven als “regelmatig evalueren”. Op de geriatrische afdelingen is

er, afhankelijk van de afdeling, dagelijks of wekelijks een evaluatie van de maatregel genoteerd in

het dossier. Op andere afdelingen is er in patiëntendossiers soms geen start en/of stopdatum en is

geen enkele evaluatie van de maatregel terug te vinden. (TK)

• Er gebeurt in het ziekenhuis geen volledige registratie van fixatiemaatregelen.

o Niet alle fixatie (bv. voorzettafels, bedhekkens, chemische dwangmaatregelen, …)

wordt geregistreerd. Bij registratie wordt het gebruikte middel, de startdatum en de

stopdatum niet steeds genoteerd.

o Het elektronisch dossier laat slechts de registratie van een beperkt aantal indicaties en

materialen toe.

o Op spoedgevallen worden fixaties niet geregistreerd.

Men dient een volledige registratie (duur, middel, reden, alternatieven, tijdstip, …) op te zetten

met het oog op analyse en verbetermogelijkheden. (TK)

7.3.2 Afzonderingsbeleid bij psychiatrische patiënten

• Er is binnen UZ Leuven een algemene “isolatieprocedure op psychiatrische afdelingen”. Deze is

van toepassing zowel op de psychiatrische afdelingen op de campi Sint-Pieter en Lubbeek, als op


45

de kinderpsychiatrische afdeling MPK en de EPSI-eenheid op campus Gasthuisberg. Voor de

afdeling kinderpsychiatrie worden in deze procedure een aantal specifieke aandachtspunten

beschreven. (AV)

• Deze isolatieprocedure dient verder uitgewerkt en aangepast te worden op het gebied van volgende

aandachtspunten (TK):

o De indicaties voor 5-puntsfixatie zijn te breed gesteld: als indicatie beschrijft men

patiënten met een verhoogd valrisico, indien begeleiding zonder fixatie te

arbeidsintensief is in verhouding tot de bezetting, wanneer de patiënt zich tegen

gemaakte afspraken blijft verzetten.

o De richtlijnen i.v.m. toezicht zijn onvoldoende specifiek en laten nog te veel ruimte

voor interpretatie. Zo wordt om de 30 minuten rechtstreeks contact met de patiënt

vooropgesteld. Op de afdelingen wordt dit soms ingevuld door visueel toezicht door het

raampje of via de camera. Men dient de verschillende vormen van toezicht te

beschrijven met hun respectieve doelstelling en frequentie.

o In principe dient men de afzonderingskamer met minimaal twee hulpverleners te

betreden. Niet op alle afdelingen zijn er tijdens de nacht 2 hulpverleners aanwezig. Zo

is er op EPSI tijdens de nacht slechts 1 verpleegkundige aanwezig. Bij een afzondering

tijdens de nacht zou men op EPSI volgens de afspraken om het half uur beroep moeten

doen op de loopwaak voor rechtstreeks contact met de patiënt. In praktijk is dit moeilijk

haalbaar en gebeurt dit niet. Deze werkwijze bij toezicht is niet uitgewerkt in de

procedure.

o De procedure dient meer uitgewerkt te worden qua verpleegkundige observaties en

zorgen tijdens een isolatie (zoals bewustzijnscontrole en vochttoediening).

• De algemene “isolatieprocedure op psychiatrische afdelingen” is niet helemaal in

overeenstemming met het in de praktijk gevoerde afzonderingsbeleid op de kinderpsychiatrische

afdeling MPK. Zo stelt de procedure dat men principieel de afzonderingskamer telkens met

minimaal twee hulpverleners betreedt. Binnen MPK wordt dit niet altijd zo strikt gehanteerd, maar

gaan hulpverleners ook alleen in de isolatiekamer, afhankelijk van het risiconiveau. Verder is het

verwittigen van de ouders bij afzondering van een kind of jongere niet beschreven in deze

isolatieprocedure. Het beleid op het gebied van time-out is niet beschreven in een procedure. Men

dient een specifieke procedure voor afzondering en time-out bij de doelgroep kinderen en jongeren

uit te schrijven. De inhoud van deze procedure dient afgestemd te worden op de gedragscode die

uitgewerkt i.s.m. het kinderrechtencommissariaat. (TK)

• De “isolatieprocedure op psychiatrische afdelingen” is niet van toepassing op de dienst

spoedgevallen en voor de dienst spoedgevallen is geen specifieke procedure uitgeschreven. (TK)

Kamer 8 van de dienst spoedgevallen wordt gebruikt voor afzonderingen. Deze kamer is een

gewone patiëntenbox en is niet geschikt voor opvang van geagiteerde patiënten (gewoon

ziekenhuisbed, geen camerabewaking, geen sas). Op kamer 8 kan men de veiligheid van patiënten

en van het personeel niet garanderen. Er is onvoldoende garantie voor privacy van patiënten.

Het beleid i.v.m. patiënten met agitatie en agressie op spoed bestaat in de regel uit medicamenteuze

sedatie. Daarnaast wordt op kamer 8, die wordt afgesloten, afgezonderd met fixatie. (TK)

Dwangmaatregelen, waaronder de isolaties op kamer 8, worden niet geregistreerd op de dienst

spoedgevallen. (NC)

• De isolatiekamer van EPSI heeft een sas met WC en lavabo, heeft een vast bed en is voorzien van

een camera met geluidsregistratie. (AV) Deze kamer kent een aantal gebreken. De toegangsdeur is

te smal vanuit het oogpunt veiligheid voor personeel tijdens isolaties (patiënt + 2


46

verpleegkundigen). Bovendien kan men er met een brancard niet binnen rijden. Verder is er geen

daglicht in de isolatiekamer. De klok in het sas is niet zichtbaar voor een gefixeerde patiënt. (TK)

Patiënten worden op EPSI zelden geïsoleerd. In 2009 gebeurden 14 isolaties. Nagenoeg alle

patiënten worden gefixeerd. (AV) Het toezicht op patiënten in de isolatiekamer is onvoldoende

gewaarborgd. Uit het isolatieregister blijkt dat soms tijdens de nacht het toezicht enkel bestond uit

observatie van de cameramonitor. (TK)

• De kinderpsychiatrische afdeling MPK beschikt over 3 time-out kamers en 1 isolatiekamer. Time-

out gebeurt steeds met een open deur. In de time-out kamer bevinden zich zitkussens. Isolaties

worden geregistreerd in een isolatieboek, time-out wordt niet geregistreerd. In 2009 gebeurden 133

isolaties op MPK. De helft van de isolaties duurt minder dan een half uur, bij 18% duurt de isolatie

meer dan een uur (verdere informatie over de duur van isolaties wordt niet geregistreerd). Om de

15 minuten komt een hulpverlener in de isolatiekamer. Uit het isolatieregister bleek toch een

isolatie die een etmaal duurde. (AV)

De isolatiekamer van MPK heeft een sas, beschikt over daglicht en een klok. Deze isolatiekamer

kent een aantal gebreken. Het is een kleine, lege kamer zonder bed. Er is geen camerabeveiliging

voorzien. Er is geen sanitair in het sas en bij langere isolaties maakt men gebruik van een urinaal.

(TK)

• De beschikbare registratiegegevens i.v.m. isolaties worden niet gebruikt voor analyse en evaluatie

van het gevoerde afzonderingsbeleid of voor kwaliteitsbijsturing. (TK) We bevelen aan om de

geregistreerde indicatoren van isolatie op MPK te evalueren en aan te passen (duur isolatie verder

specificeren indien > 60min, cijfers opdelen per leefgroep, …). Advies om ook de time-

outmaatregelen op MPK te registreren. We bevelen aan om de isolatiecijfers te benchmarken met

vergelijkbare patiëntengroepen van andere ziekenhuizen. Advies om de registratiegegevens van

isolaties op een elektronische manier te verzamelen. (Aanb)

7.4 Medicatiedistributie

Situering

• Er is één apotheek op campus Gasthuisberg.

Binnen de associatie met het MS-centrum Melsbroek voorziet de apotheek in een

gemeenschappelijke aankoop van geneesmiddelen. De apotheek levert geneesmiddelen aan het

MS-centrum Melsbroek en aan Salve Mater.

• De apotheek is geopend tijdens de weekdagen van 8u30 tot 18u30, zaterdag van 9u00 tot 17u00 en

zondag van 10u00 tot 12u00. De wachtdienst is georganiseerd door een beurtrol van de apothekers

met wachtdienst, zij worden opgeroepen via de telefooncentrale van het ziekenhuis.

• Er is ziekenhuisbreed gekozen voor het verbeterproject geneesmiddelendistributie binnen het

domein van de operationele performantie. De focus ligt hierbij op het invoeren van het elektronisch

medicatievoorschrift. In 1996 werd in de UZ Leuven het initiatief al genomen om een elektronisch

voorschrift te ontwikkelen. Buiten de veiligheid voor de patiënt en de plicht tot kwaliteitsvolle

geneesmiddelentoediening, speelden ook de toenemende automatisering van het globale

patiëntendossier, de beheersbaarheid en de mogelijkheid tot een correct toezicht op de gebruikte

geneesmiddelen door de ziekenhuisapotheker, de nood aan een juiste facturatie, de stockbeheersing

en de formulariumafbakening, een rol in de keuze voor het project elektronisch


47

geneesmiddelenvoorschrift.

• Medicatie werd niet enkel met de apothekers besproken, maar was ook een aandachtspunt op de

verschillende verpleegafdelingen.

Beleid en strategie

• De aansturing en verschillende taken van de apotheek zijn gevisualiseerd in een organogram. Het

organogram is veranderd in 2008. Het diensthoofd apotheek wordt op beleidsniveau bijgestaan

door een adjunct diensthoofd en 2 stafmedewerkers (iemand voor databeheer en iemand voor

kwaliteitsmanagement/procedures). De werking van de apotheek is onderverdeeld in 5 grote

clusters (administratie, distributie, klinische studies, klinische farmacie en bereidingen). Deze

clusters worden elk aangestuurd door een apotheker-coördinator. (AV)

• Het diensthoofd apotheek is geen lid van het directiecomité. Er is wel een maandelijks formeel

beleidsmatig overleg tussen de gedelegeerd bestuurder van UZ Leuven, het diensthoofd apotheek

en het adjunct-diensthoofd apotheek.

Het diensthoofd apotheek stelt voldoende op de hoogte te zijn van belangrijke beslissingen die de

apotheek aanbelangen. Het is belangrijk te bewaken dat de apotheek ook binnen het directiecomité

voldoende inbreng heeft en de voor- en nadelen op de apotheekwerking kan inschatten en concreet

kan toelichten. Buiten het overleg met de hoofdgeneesheer is er geen gestructureerd overleg met

het medisch departement. We bevelen aan na te gaan of het aangewezen is het diensthoofd

apotheek uit te nodigen op de raad medische diensthoofden om zo het medicatiebeleid vanuit

apotheek concreet te kunnen toelichten. (Aanb)

• De communicatie binnen de apotheek en met de andere diensten binnen het ziekenhuis verloopt

hoofdzakelijk via geformaliseerde overlegmomenten (o.a. dienstvergaderingen, overleg met

verpleegafdelingen, de wettelijke comités, werkgroepen, …), via de referentieverpleegkundigen

medicatie, via de klinische apothekers, via de apotheker CSA en via het meldpunt apodienst. (AV)

• Het ziekenhuis heeft binnen iedere geneesmiddelenklasse (inclusief antibiotica) bepaald welke

specialiteiten deel uitmaken van het ziekenhuisformularium. Er wordt naar schatting 9%

specialiteiten afgeleverd buiten het ziekenhuisformularium. Het ziekenhuis beschikt sinds eind

2009 over een formularium voor medisch materiaal. (AV)

• De algemene richtlijn rond het elektronisch voorschrijven van geneesmiddelen is dat de arts het

voorschrift invoert. Uitzondering hierop is dat het elektronisch medisch voorschrift door de

klinisch apothekers en de co-assistenten van de artsen kunnen voorbereid worden. De arts moet

steeds valideren. Logistiek gezien kan het voorschrift nog ongevalideerd doorgaan naar de

apotheek. (AV) Binnen de apotheek worden ongeautoriseerde voorschriften niet verwerkt en

onmiddellijk teruggestuurd ter validatie. (SP)

Middelen

• De apotheek beschikt over een totale oppervlakte van 4.485 m² wat voldoet volgens de

beddennorm. Infrastructureel kunnen volgende opmerkingen gemaakt worden:


48

o De magistrale bereidingen worden gemaakt in het verlengde van de distributieruimte en

zijn zo te weinig afgescheiden van de werking binnen de apotheek.

o De eethoek voor de apotheekmedewerkers bevindt zich naast de magistrale bereidingen

en bevindt zich eveneens in het verlengde van de distributieruimte.

o Het doorgeefluik voor de chemotherapiebereidingen wordt niet steeds afgesloten.

Het is belangrijk na te gaan hoe de apotheek efficiënter kan ingericht en/of uitgebreid worden

zodat alle handelingen in de meest optimale omstandigheden kunnen plaatsvinden. Bij deze

denkoefening is het van belang ook toekomstgericht plannen te maken. Afhankelijk van welke

keuzes en beslissingen genomen worden, zal dit infrastructureel een weerslag hebben (o.a.

robotisering, …) (Aanb)

• Men is momenteel bezig de ruimte voor de chemotherapiebereidingen te verbouwen. Er komt een

verdubbeling van het aantal LAF-kasten (van 3 naar 6 kasten). (AV)

• Er staan elektronische (nood)kasten opgesteld op OKA, het dagziekenhuis en spoedgevallendienst.

(AV)

• Uitgezonderd op pediatrie, nefrologie, de intensieve diensten, OKa en spoed, is het elektronisch

medisch voorschrift van KWS op alle diensten en afdelingen in het ziekenhuis aanwezig. De

intensieve diensten hebben hun elektronisch medicatievoorschrift binnen het eigen PDMS-systeem.

De andere diensten gebruiken een papieren medicatievoorschrift. (AV)

Medewerkers

• Binnen de apotheek werkt men met subspecialisaties. Deze subspecialisaties zijn nog niet vertaald

in de functieomschrijvingen. Momenteel beschikt men over algemene functieomschrijvingen voor

apothekers, assistenten, logistieke en administratieve medewerkers. Het diensthoofd apotheek

hecht veel belang aan de taakuitzuivering van de apothekers. Gezien het beperkte aanbod op de

markt aan ziekenhuisapothekers is het belangrijk consequent om te springen met

verantwoordelijkheden, taken en tijd van de beschikbare personeelsleden. Een efficiënte en meest

optimale inzet van medewerkers op de juiste plaatsen en voor de juiste taken vormen hierbij het

streefdoel. We bevelen aan deze opdracht te kaderen in het ziekenhuisbrede project om

functieomschrijvingen op te waarderen. (Aanb)

• De apotheek beschikt in totaal over 93,75 VTE aan medewerkers. Het aantal is, op basis van

benchmarking met andere UZ, laag om alle taken gerelateerd aan de apotheek te kunnen uitvoeren.

Houdt men hierbij rekening met

o de uitoefening van verschillende kwaliteitsprojecten ( o.a. klinische farmacie, invoeren

elektronisch medicatievoorschrift, ...)

o de recente uitbreiding van het aantal LAF-kasten voor chemotherapiebereidingen,

welke ook een organisatorische weerslag zullen hebben

o de onderzoeken en opleidingen eigen aan een universitaire ziekenhuisapotheek

(klinische studies, opleiding klinische apothekers, …)

dan kan men stellen dat het evenwicht in de personeelsberekeningen best bewaakt wordt. (Aanb)

• De apotheek beschikt over een uitgewerkt inscholingsprogramma voor apothekersassistenten, maar

niet voor de andere medewerkers van apotheek. We bevelen aan deze uitwerking te koppelen aan


49

de taakuitzuivering en het project rond functieomschrijvingen. (Aanb)

Processen

• Men heeft een combinatie van decentrale geneesmiddelenvoorraden en individuele aflevering.

Medicatie voor patiënten op verpleegafdelingen wordt grotendeels uit de afdelingsvoorraden geput.

Aflevering door de apotheek gebeurt dan op basis van naschriften (56% ten opzichte van het totale

aantal voorschriften). Deze voorschriften worden pas aan de apotheek bezorgd na toediening van

de medicatie door de verpleegkundigen. Hierdoor is geen controle voor toediening mogelijk door

de apotheek. (TK)

• Volgende sterke punten in de medicatiedistributie werden tijdens de audit opgemerkt: (SP)

o De controle van de klaargezette medicatie gebeurt door de verpleegkundige die

verantwoordelijk is voor de patiënt en vlak voor toediening.

o Het elektronisch medicatieschema biedt een duidelijk overzicht van thuismedicatie,

formulariumwissels, niet toegediende medicatie, reden van niet toegediende medicatie.

Verder zijn er standaard medicatieschema’s voor standaard behandelprotocollen.

o Het medicatiebeleid op IZ verloopt optimaal. Medicatie wordt consequent

voorgeschreven door de artsen, volgens het elektronisch voorschrift. Op een bezochte

IZ-afdeling waar dit geïnspecteerd werd, werd medicatie niet vooraf klaargezet, maar

op het moment van toediening.

o KCl wordt niet in de afdelingsvoorraad bewaard, maar besteld op naam van de patiënt

en voorzien van een duidelijke sticker in fluo en/of in een kluis (met code) bewaard.

o De dienstvoorraad aan verdovende medicatie op de dienst is beperkt.

o Er komt een waarschuwing op het medicatieoverzicht (medicatieschema) indien er een

wijziging gebeurde aan de therapie.

o Medicatie in reanimatiekoffers wordt nagekeken door de apotheek. Men gebruikt

klevers om aan te duiden welke medicatie bijna vervalt. Na gebruik gaat de koffer naar

de apotheek waar hij vervangen wordt door een nieuw, verzegeld exemplaar. Op deze

manier wordt de uniformiteit van de koffers op alle afdelingen gegarandeerd.

o Op de afdelingen staan referentieverpleegkundigen in voor het nakijken van vervaldata.

• Volgende risico’s in de medicatiedistributie werden tijdens de audit opgemerkt: (TK)

o Er werden losse en gehalveerde pillen teruggevonden in de klaargezette medicatie

zonder de vermelding van de naam van de medicatie en de dosis op het potje (zoals de

procedure voorschrijft), waardoor deze niet meer identificeerbaar zijn en de

vervaldatum niet meer te controleren valt.

o Er is niet overal een sluitende controle van de temperatuur van de koelkasten waar

medicatie bewaard wordt. Men dient de temperatuur volgens de procedure wekelijks af

te lezen. Op E 455 waren er sinds januari (gedurende 21 weken) afwijkende waarden

genoteerd, tot een maximumwaarde van 20.7 °C. Gedurende 1 week waren er geen

waarden genoteerd. Hiervoor werd tweemaal de technische dienst verwittigd. Er werden

geen maatregelen getroffen voor de medicatie die zich in de koelkast bevond. Recent

werd een nieuwe koelkast geïnstalleerd (sinds 1 week). De eerste afgelezen waarde was

afwijkend. De koelkast op EPSI en die op E 331 bleken meerdere

temperatuursoverschrijdingen te hebben (respectievelijk tot 12°C en tot 10°C); hier

werden geen acties ondernomen.


50

o Tijdens de audit werd op verschillende afdelingen opgemerkt dat een (volle en open)

medicatiekar onbeheerd achtergelaten werd op de gang waardoor de medicatie in de kar

toegankelijk was voor onbevoegden.

o In het recipiënt om medicatie te pletten, werden resten van medicatie aangetroffen.

o Er werd op afdelingsniveau vervallen medicatie gevonden: glucagon inj. Exp 5/2010

(EPSI), griepvaccin Exp 5/2010 (E652).

o De stock van verdovende medicatie klopte niet op moment van de audit (E 652).

o De reden bij ‘zo nodig‘-medicatie wordt niet steeds weergegeven in het dossier.

o Men maakt gebruik van een correctievloeistof in het medicatieschema in de papieren

verpleegdossiers.

o Afhankelijk van de verpakking wordt door de apotheek soms medicatie voor meer dan

5 dagen afgeleverd.

• Het ziekenhuis werkt met 2 soorten cytostaticavoorschriften: een manueel en een elektronisch met

ingebouwde controles. De meeste afdelingen werken al met het elektronisch voorschrift (dit was

een recent verbeterproject binnen de medicatiedistributie). Dit project is verder in uitrol binnen het

ziekenhuis. Momenteel werkt pediatrie nog met manuele voorschriften. De richtlijnen rond het

werken met manuele cytostaticavoorschriften werden recent herbekeken en onderschreven door de

artsen. Alle manuele voorschriften worden bijkomend getekend door de supervisor als extra

controle. In de apotheek worden deze manuele voorschriften nogmaals aan een controle

onderworpen (dosis, gebruikt oplosmiddel, …).

Minstens één apotheker en verschillende apothekersassistenten zetten de medicatie klaar en een

andere groep van apothekersassistenten bereiden de cytostatica in de LAF-kasten. Er worden

dagelijks een 250 à 300 bereidingen gemaakt.

Er wordt op verschillende plaatsen in het ziekenhuis chemotherapie toegediend (ongeveer 9

locaties). Er zijn 10 extravasatiekits aanwezig in het ziekenhuis, deze worden gezamenlijk beheerd

(samenstelling, controle vervaldata) door de dienstverantwoordelijke van de eenheid in

samenwerking met de apotheek. (AV)

• Het ziekenhuis werkt met individuele voorschriften en een verdovingskaart per product en per

afdeling. Het individueel voorschrift (in combinatie met een verdovingskaart bij aflevering) wordt

gebruikt op de hospitalisatieafdelingen. (AV)

In het operatiekwartier worden narcotica verdeeld door middel van een computergestuurde

verdeelkast met toegangscontrole en identificatie van de patiënt. (SP)

Sommige afdelingen beschikken over een voorraad narcotica in samenspraak met de apotheek en

de artsen. Deze voorraad is volledig afgesloten. De richtlijn in het ziekenhuis is dat er pas uit de

voorraad narcotica genomen wordt na registratie op de voorraadkaart, mits identificatie van de

patiënt en na ondertekening (paraaf) door de arts. Voor de intensieve diensten is dit de regel (SP),

maar deze richtlijn wordt niet steeds nageleefd in het ziekenhuis. De ondertekening op de

stockkaarten door de arts gebeurt op de meeste afdelingen niet. Dit betekent dat narcotica

toegediend wordt aan de patiënt zonder een geldig geautoriseerd voorschrift en dat narcotica

worden afgeleverd op naschrift. (TK)

• Rond antibiotica werden volgende vaststellingen gemaakt (AV):

o Er wordt een jaarlijks activiteitenrapport opgemaakt van de

antibioticatherapiebeleidsgroep (ABTBG).

o Het antibioticaformularium, de richtlijnen voor empirische en etiologische anti-

infectieuze therapie, alsook voor chirurgische antibioticumprofylaxe worden minstens

jaarlijks geëvalueerd en indien nodig gereviseerd.


51

o Het formularium is verspreid onder alle artsen en is via intranet beschikbaar.

o Het is op elk moment mogelijk om advies te verkrijgen in verband met

antibioticagebruik, ook tijdens wachten. (SP)

o Het antibioticaverbruik wordt halfjaarlijks geanalyseerd op dienstniveau (hematologie,

pneumologie en intensieve zorgen). Men analyseert DDD, kostprijs, eenheden en DDA.

Afwijkend voorschrijfgedrag wordt eerst anoniem aan de staf gemeld. Als dit niet

voldoende blijkt wordt het diensthoofd van de desbetreffende voorschrijver ingelicht.

Als het probleem blijft bestaan wordt de hoofdgeneesheer ingeschakeld.

o De resistentieprofielen worden halfjaarlijks geanalyseerd per dienst/afdeling (intensieve

zorgen, alle interne diensten samen, alle chirurgische diensten samen).

• Het ziekenhuis heeft een sterk uitgebouwde klinische farmacie. De apotheek staat in voor de

opleiding van de klinische apothekers. Elk jaar studeren er 2 klinisch apothekers af. Het ziekenhuis

beschikt constant over een 4-tal klinische apothekers die werkzaam zijn binnen het ziekenhuis.

Momenteel gaat de klinische farmacie door op 8 diensten, namelijk op traumatologie, geriatrie,

pediatrie, spoed, abdominale heelkunde, urologie, gastro-enterologie, medisch intensieve

geneeskunde. De focus van de klinisch apothekers ligt voor de meeste diensten op de

thuismedicatie, ook het opvolgen van de parenterale voeding (op gastro-enterologie) en de

druginteracties bij geriatrische patiënten behoort tot hun takenpakket. (SP)

• Er werden recent richtlijnen verspreid voor de controle van de temperatuur van de

afdelingskoelkasten waar medicatie in bewaard wordt. De naleving van deze richtlijnen is niet

sluitend. Tijdens de rondgang in het ziekenhuis werden op verschillende afdelingen en diensten

afwijkende waarden vastgesteld (tot 20°C), hierbij werden niet steeds acties ondernomen. (TK)

• Er werden recent 2 procedures uitgewerkt rond de controle van vervallen medicatie (namelijk

houdbaarheid en controle verval). De procedure voor houdbaarheid is gefocust op de

bewaarcondities, de procedure voor verval behandelt de controle op vervaldata door de

referentieverpleegkundige en de jaarlijkse controle door een apotheekmedewerker. (AV)

• Het ziekenhuis beschikt over een procedure toediening van geneesmiddelen, welke het thema

zelfbeheer van medicatie door de patiënten behandelt. De controle gebeurt door een

verpleegkundige en wordt geregistreerd in het EMV of op het therapieblad (bij schriftelijke

voorschriften). De goedkeuring moet aangevraagd worden via het meldpunt van de apodienst. (SP)

Resultaten

• We bevelen aan, in kader van het ziekenhuisbrede kwaliteitsproject rond pijn, de voorgeschreven

pijnmedicatie te analyseren per dienst en per arts. (Aanb) Deze informatie zou een meerwaarde en

diepgang kunnen betekenen voor het lopende ziekenhuisbrede pijnproject.

• De apotheek is ISO-gecertificeerd. (SP)

• De apotheek neemt met de ziekenhuisapotheken deel aan de intercollegiale toetsing door de

beroepsvereniging. (SP)


52

• Incidenten en klachten met betrekking tot de geneesmiddelendistributie en de werking binnen de

apotheek worden geregistreerd via een apart meldpunt in de apotheek. (AV)

Alle ernstige geregistreerde klachten en incidenten met betrekking tot de geneesmiddelen worden

eveneens bekeken door het medisch farmaceutisch comité. Verbeterprojecten werden opgestart

(bv. waarschuwing van de hooggeconcentreerde elektrolyten).

Voor elk geneesmiddel waarvoor een probleem werd gesignaleerd, wordt er een aanpassing van de

toedieningwijze en het gebruik van het geneesmiddel voorzien op het elektronisch medisch

voorschrift. (SP) Momenteel probeert men ook op andere manieren controle en/of waarschuwingen

in te bouwen (bv. controles in de cytostaticavoorschriften). Dit is belangrijk om het voorschrijven

niet te overladen met allerlei knipperlichten waarvan het gevaar bestaat er geen aandacht meer aan

te schenken. (Aanb)

• Vanaf mei 2010 zijn alle geneesmiddelen bedside maximaal identificeerbaar. De apotheek verknipt

blisters, maar controleert op de identificeerbaarheid en vervaldatum. Wanneer blijkt dat deze items

niet controleerbaar meer zijn, wordt gekozen voor een herverpakking vanuit de apotheek in plaats

van te verknippen. (AV) Tegen begin 2012 wil men alle geneesmiddelen unitdose kunnen

verpakken en voorzien hebben van een barcode.

• Sinds een aantal jaren werd het meldpunt apodienst geïntroduceerd binnen het ziekenhuis. Hier kan

men terecht voor vragen en verduidelijking rond de medicatie en de medicatiedistributie. Dit

meldpunt is een groot succes. (SP)

• De apotheek heeft veel retour medicatie, wat een weerslag heeft op de workload. We bevelen aan

objectief uit te rekenen hoeveel “VTE” zich bezig houden met het verwerken van retourmedicatie.

Deze berekening zou kunnen helpen bij het uittekenen van het personeelsbeleid

(personeelsbestand, taakzuivering, …). (Aanb)

• Alle afdelingen beschikken over referentieverpleegkundigen medicatie. (SP)

• Vanaf oktober 2009 is het niet meer mogelijk voor artsen om, binnen het elektronisch voorschrift,

retrograad voor te schrijven. Er is een noodscenario voorzien om een mondelinge opdracht van een

arts in te voeren. (SP)

• De klinische apothekers geven regelmatig bijscholing op de afdelingen en op de klinische staf van

de apotheek. (SP)

7.5 Sterilisatie- en desinfectieprocessen

Situering

• Momenteel beschikt men over 2 CSA-afdelingen (afdeling GHB en afdeling PLB) en 2 satelliet-

afdelingen (tandheelkunde en oftalmologie op campus St. Pieter). De CSA op campus GHB werd

geauditeerd. Tijdens de rondgang in het ziekenhuis werden ook diverse OKa’s bezocht waar ook

sterilisatieactiviteiten plaatsvonden.

• Het ziekenhuis heeft sinds de voorgaande audit (2004) een grondig onderzoek gevoerd naar de

werking van de CSA. Dit onderzoek op basis van een doorgedreven voorbereiding heeft geleid tot

het project “reconversie CSA”. Het is de bedoeling om tegen begin 2012 klaar te zijn voor het


53

behalen van een accreditering Medical Device Directive 93/42 EU en een ISO 13485. Het

ziekenhuis wil een toonaangevende CSA uitbouwen, gecentraliseerd op de campus Gasthuisberg.

• De voornaamste doelstellingen van het project ‘Reconversie CSA’ zijn:

o een renovatie van de huidige afdeling waarbij deze vergroot wordt,

o een kwaliteitsysteem in te voeren dat moet leiden tot accreditering,

o alle reinigings- en sterilisatieactiviteiten centraliseren,

o een traceersysteem in te voeren,

o te investeren in personeel en middelen.

Om dit project binnen het UZ Leuven te realiseren, werd eind 2008 een contract afgesloten met

een gespecialiseerd sterilisatiebedrijf dat minstens tot eind 2012 het volledige

reconversieproject begeleidt en aanstuurt in overleg met de projectverantwoordelijke binnen

UZ Leuven.

• Het project reconversie CSA heeft een duidelijk mandaat meegekregen vanuit de directie. Dit

weerspiegelt zich in gedragenheid, de aanvaarding en de voortgang van het project. Men heeft op

korte tijd al heel wat verwezenlijkt en de uitgetekende planning wordt strikt aangehouden.

• De verbouwingswerkingen werden minutieus voorbereid en doorsproken met alle partners

(directie, zorgzone, apotheek, CSA, ziekenhuishygiëne, aannemers, …). Hierdoor konden de

activiteiten in de sterilisatie doorgang vinden gedurende het volledige verbouwingsproject. Het

afstemmen van verwachtingen heeft geleid tot een schone, goed opgevolgde bouwwerf, goede

afspraken en flexibiliteit bij alle betrokken partners.

• De openingsuren werden sinds april 2010 meermaals uitgebreid. Momenteel is de CSA GHB 24 op

24 uur geopend (’s nachts draait de CSA op 2 shiften). Vrijdagnacht en zaterdagnacht is de CSA

GHB gesloten.

De CSA Pellenberg is geopend van 7u00 tot 19u15. Een wachtdienst zal bij de centralisatie van de

CSA’s opgestart worden.

• Het reconversie CSA project dient op termijn aan alle opmerkingen uit het voorgaande

auditverslag tegemoet te komen. Niettegenstaande al heel wat gerealiseerd is en er een grote

evolutie merkbaar is, zijn er momenteel nog heel wat knelpunten niet opgelost. Deze knelpunten

zijn gekend en geïnventariseerd. Er wordt projectmatig gewerkt om deze knelpunten te verbeteren.

Beleid en strategie

• Er is vanuit de apotheek een verantwoordelijk apotheker CSA aangeduid voor de opvolging van de

sterilisatieactiviteiten (desinfectie) in het ziekenhuis en de vertegenwoordiging en ondersteuning

van de centrale sterilisatie afdeling. De apotheker is aangesteld voor een halftijdse functie binnen

de centrale sterilisatieafdeling. Deze opvolging en ondersteuning verloopt efficiënt. De

(verpleegkundig) verantwoordelijke van de CSA krijgt de vrijheid om procedures en werkwijzen

uit te werken. Daar waar de slagkracht en het advies van de apotheek nodig is om de zaken

formeler te ondersteunen, zal dit mede door de apotheek opgenomen worden. Er is voldoende

deelname en initiatief vanuit apotheek tot overleg met de verschillende betrokken partijen. (SP)

• De CSA’s van campus Gasthuisberg en Pellenberg vallen voor de aansturing onder de zorgzone

kritieke zorgen. Het personeel van de satellietafdelingen vallen onder de aansturing van


54

respectievelijk de tandheelkunde en oftalmologie. Dit bemoeilijkt een efficiënte en praktische

organisatie binnen de sterilisatieafdelingen. (Aanb)

o De leidinggevenden van de CSA (1 hoofdverpleegkundige en 3 adjuncten) hebben

zowel een functioneel/inhoudelijke als een operationele bevoegdheid naar de

medewerkers van de CSA op campus GHB en PLB.

o De medewerkers van de 2 satelliet afdelingen vallen functioneel en inhoudelijk

eveneens onder de hoofdverpleegkundige CSA en zijn 3 adjuncten, maar operationeel

(werken vakantieplanning, …) vallen ze niet onder de hoofdverpleegkundige CSA,

maar onder hun respectieve zorgzones.

Dit is een gekend knelpunt, wat een rechtstreekse invloed heeft op een aantal praktische en

organisatorische afspraken. Zo is het bijvoorbeeld moeilijk een wachtdienst uit te tekenen en

vorming te voorzien, indien men geen invloed heeft op de werkplanning van de medewerkers

op de 2 satellietafdelingen. We bevelen aan in afwachting van de volledige centralisatie te

bewaken dat alle CSA-medewerkers dezelfde mogelijkheden betreffende vorming krijgen en

dat belangrijke regelingen/afspraken met voldoende flexibiliteit doorgang kunnen vinden.

(Aanb)

• Nog niet alle werkprocedures zijn uniform opgemaakt voor alle sterilisatieafdelingen. (TK) Tussen

de verschillende afdelingen zijn er verschillen in werkwijze (bv. al dan niet werken met foto’s, al

dan niet werken met lijsten, …). Deze verschillen maken dat een aantal procedures niet uniform

uitgewerkt zijn over de afdelingen heen en dat men met papieren versies van procedures werkt op

de afdelingen. De meest recente procedures zoals beperkte hersterilisatie, snelsterilisatie, … zijn

wel uniform en consulteerbaar via muzlidoc.

• Het ziekenhuis beschikt over een algemene dienstverleningsovereenkomst tussen de directie UZ,

de CSA UZ en de externe firma (reconversieproject). Deze overeenkomst moet nog vertaald

worden naar praktische operationele afspraken en richtlijnen tussen de betrokken partijen binnen

het ziekenhuis (CSA en Ok, desinfecteeractiviteiten, …). Deze vertaling is in ontwikkeling maar

kan, wegens te veel sterilisatieactiviteit op de verschillende OKa’s momenteel niet volledig

afdwingbaar gemaakt worden. We bevelen aan om service level agreements op te maken voor

afgebakende diensten, waarvoor de visie en de afspraken wel al kunnen gelden. Deze SLA’s

kunnen later (eventueel aangepast) mee opgenomen worden in het globale ‘vertaalde’ charter.

(Aanb)

• Tot voor kort had de centrale sterilisatie geen enkele inspraak in de operatieplanning, wat soms

problemen gaf bij een normale afhandeling van de sterilisatiecycli. De operatieplanning kon

eveneens niet gewijzigd worden op aanvraag van de CSA.

Recent werd dit beleid aangepast:

o Door het invoeren van de dringende procedure en de aankoop van nieuwe instrumenten,

geeft de afhandeling van de geplande operatieplanning steeds minder problemen voor

de centrale sterilisatie.

o Binnen het reconversieproject werd een aanzienlijk budget voorbehouden voor de

aankoop van instrumenten. Het overgrote deel hiervan werd al besteed, wat een positief

effect heeft op de organisatie (afhandeling cycli) van de CSA.

o Momenteel wordt er vanuit OKa (een anesthesist en een voormalig HVPK OK) controle

gehouden op de OK planning en wordt de link gelegd met de haalbaarheid binnen de

CSA (voldoende instrumenten, rekening houden met cycli-tijden, …). Deze regeling is

enkel van toepassing voor GHB, op de andere CSA’s vormt dit quasi geen probleem.

Momenteel stelt zich enkel voor traumatologie nog een probleem voor wat betreft de inspraak

in de planning en de aanpassing ervan in de praktijk. (TK) Binnen het chirurgisch


55

dagziekenhuis is de inspraak wel al verworven. Momenteel heeft men daar een tekort aan

optieken, wat op zich een weerslag heeft op de organisatie binnen de CSA. (TK)

Middelen

• Er is geen strikte scheiding tussen vuile, reine en steriele zone. (TK) Er werden ten opzichte van

voorgaande audit verschillende infrastructurele verbeteringen aangebracht. De fysieke scheiding

tussen vuil en rein werd gerealiseerd op GHB (de rest volgt later in het reconversieproject). Op

niveau van OKa werden kleine optimalisaties doorgevoerd ter verbetering van de scheiding vuil-

rein en ter vermindering van het aantal locaties waar aan reiniging en/of inpak gedaan wordt. Grote

investeringen worden hier bewust niet meer gedaan, gezien het reconversieproject. Op de andere

sites is er enkel een functionele scheiding tussen de drie zones, maar geen fysieke scheiding.

• Het ziekenhuis beschikt niet over een volledig geïmplementeerd traceersysteem. (TK) Het UZ

Leuven ontwikkelt een eigen traceersysteem met volledige integratie in het bestaande logistieke

systeem.

Tracering tot op niveau van de set is sinds maart 2010 op GHB voor 90% gerealiseerd

(controlesysteem, in, uit), op de andere sites is de tracering nog geen feit. Er is momenteel een

traceersysteem in de maak voor de endoscopen, dit systeem zal eerstdaags ingevoerd worden.

Momenteel is er geen tracering tot op niveau van de patiënt. Een traceersysteem tot op niveau van

de patiënt biedt een belangrijke meerwaarde in het kader van de patiëntveiligheid en dient volledig

te worden uitgewerkt. Het ziekenhuis’ eigen traceersysteem zal in de toekomst voorzien in

tracering tot op niveau van de patiënt.

• Men heeft recent het aantal snelsterilisatoren teruggedrongen. Zo heeft men het aantal op OKa van

6 naar 2 teruggebracht, op het dagziekenhuis van 3 naar 1 en heeft men de snelsterilisator van

Pellenberg verhuisd naar de CSA van GHB. (AV)

• Op OK Sint-Pieter is er geen afzuiging naar buiten voorzien van de wasmachines, waardoor de

damp in de CSA ruimte zelf wordt afgegeven. Door de aerosolvorming en de luchtcirculatie (o.a.

van de 2 opgestelde aircotoestellen) kunnen zich vragen gesteld worden naar de kwaliteit van de

lucht. We bevelen aan dit verder te onderzoeken. (Aanb)

Medewerkers

• Sinds 2009 is er een apotheker formeel aangeduid als ziekenhuisapotheker, verantwoordelijk voor

alle sterilisatieactiviteiten in het ziekenhuis op alle campi. De apotheker zit ook fysiek 0,5 VTE

binnen de CSA. Zij besteedt hiernaast ook 0,1 VTE binnen de hoofdapotheek om voeling te

houden met de geneesmiddeldistributie binnen het ziekenhuis en de evoluties op dit vlak.

Bijkomend wordt voor 0,3 VTE apotheker extra voorzien als back up en ter opleiding van een

junior apotheker tot expert CSA. Deze functie staat nog steeds vacant, waardoor deze back up

momenteel nog niet voorzien is. (AV)

De CSA-apotheker is eveneens lid van het comité medisch materiaal waar zij de taak waarneemt

van adviserende apotheker aangaande reiniging, sterilisatie en hergebruik binnen het comité

medisch materiaal. (SP)

• Er worden sinds 2005 inspanningen geleverd om per jaar 2 tot 6 personen naar de basiscursus

sterilisatiemedewerker te sturen. Momenteel hebben 22 van 89 medewerkers al een opleiding tot


56

sterilisatiedeskundige gevolgd. De leidinggevenden van de CSA volgden de basiscursus. Het is de

bedoeling dat de leidinggevenden ook het 2de deel ‘verdieping CSA medewerker’ volgen van zodra

deze module terug opgestart wordt. (AV) Vanaf 2010 is men gestart met een intern

scholingsaanbod, waarbij er twee keer in de maand verschillende opleidingssessies voor het gehele

team rond verschillende thema’s (reiniging, sterilisatie, …) worden uitgewerkt. Medewerkers

krijgen zo de opdracht om hun expertise te delen, maar ook om zelf expertise op te doen via studie,

literatuur … (SP) We bevelen aan te bekijken hoe de logistieke medewerkers van de andere CSA-

sites ook mee kunnen genieten van deze opleidingen en inhoudelijke verrijking. (Aanb)

• De projectleider afgevaardigd vanuit de externe firma gespecialiseerd in sterilisatie zal vanaf maart

2009 tot januari 2012 voltijds aanwezig zijn op de CSA (hoofdzakelijk GHB).

Er is ook een apotheker-projectleider voor de reconversie vanuit UZ Leuven aangesteld. Deze

persoon is tevens de administratief manager van de zorgzone kritieke zorg. (AV)

• De 3 verpleegkundigen (adjuncten) van het leidinggevend team wisselen af in shiften zodat er op

werkdagen tijdens de sterilisatiecyclus op campus Gasthuisberg steeds een verpleegkundige

aanwezig is. (AV)

• Het team heeft de laatste tijd heel wat personeelswissels ondergaan, hoofdzakelijk wegens de grote

veranderingen welke het CSA-team te verwerken krijgt en de extra druk welke hiermee gepaard

gaat. (AV)

De CSA’s kunnen momenteel rekenen op een goed team van enthousiaste medewerkers, welke de

vele veranderingen en de nieuwe afspraken, met grote inzet en flexibiliteit uitvoeren. Het

beschikbare personeel wordt optimaal ingezet, zodat de omvattende opdrachten (sterilisatie,

labellen, inventariseren, …) ter optimalisering doorgang kunnen vinden. (SP)

• De stockage en de herbevoorrading zit onder de dagelijkse controle en beheer van gespecialiseerde

medewerkers van de fijndistributie die mede als taak hebben om vervaldata maandelijks te

controleren. (AV)

Processen

• Er wordt buiten de CSA op heel veel verschillende locaties materiaal gereinigd, gesteriliseerd en/of

gedesinfecteerd:

o Reiniging gebeurt onder andere op tandheelkunde, endoscopie op GHB, OKaI en

OKaII, bevallingskwartier en endoscopie. Dit komt neer op 9 locaties.

o Desinfecteren gebeurt onder andere op endoscopie, OKaI, THK, OKa oftalmo, … wat

neerkomt op ongeveer 14 locaties

o Steriliseren gebeurt onder andere op OKaI & II, THK, … wat neerkomt op ongeveer 6

locaties waaronder ook de 2 CSA’s.

Niettegenstaande er recent verschillende procedures en afspraken werden doorgevoerd zodat de

opvolging strikter kan gebeuren, hebben de CSA en de apotheker onvoldoende zicht op het

volledige verloop van al deze activiteiten en op de kwaliteit van het eindproduct. (NC) Het

reconversieproject zal tegen 2012 alle sterilisatieactiviteiten centraliseren, waardoor het toezicht

maximaal geregeld kan worden.


57

• Rigide endoscopen worden gereinigd en gesteriliseerd in de CSA’s, sporadisch ook nog in OKa.

De flexibele endoscopen worden gereinigd en gedesinfecteerd op verschillende diensten en

afdelingen. Men maakt hierbij gebruik van endoscoopwasmachines en occasioneel van manuele

onderdompeling. Het gebruik van manuele onderdompelsystemen vormt een risico naar de

naleving van de vereiste onderdompeltijden. Bovendien worden op sommige plaatsen nog

glutaaraldehyde gebruikt in open systemen.

CSA en apotheek hebben geen zicht op de activiteiten op endoscopie (in totaal 14 locaties). De

endoscopieafdeling staat op papier onder toezicht van ziekenhuishygiëne. Uit verslaggeving en

bevraging (vanuit ziekenhuishygiëne) blijkt dit toezicht niet steeds even sluitend te zijn naar

controle momenten, invullen logboek, naleven procedure, stalen, … (TK)

Het is belangrijk dat verantwoordelijkheden en de hierbij behorende taken opnieuw duidelijk

gesteld moeten worden, apotheek is volgens de wetgeving immers eindverantwoordelijke, zeker in

het licht van toekomstige plannen om de endoscopieafdeling te behouden als desinfectie-unit.

Dit kan door een strikte procedure op te maken met alle betrokken partijen (apo, csa,

ziekenhuishygiëne, vpk-endoscopie, …) waarbij de samenwerking tussen de partijen

geformaliseerd wordt in algemene principes en specifieke richtlijnen en afspraken. Het is eveneens

van belang om controlemomenten op naleving van de procedure en het daadwerkelijk optreden bij

niet naleving ervan, mee op te nemen in de procedure.

• Er wordt in het ziekenhuis wegwerpmateriaal gehersteriliseerd. (TK)

o Er werd in het recente verleden heel veel wegwerpmaterialen gehersteriliseerd via de

ethyleenoxidesterilisator. Het ziekenhuis besteedt momenteel haar thermolabiel

materiaal uit aan externe firma’s voor sterilisatie.

o Momenteel hersteriliseert men electrofysiologie- en ablatiekatheters. Verder ook

materialen die toegelaten zijn op de uitzonderingslijst, welke is vastgelegd door het

comité Medisch Materiaal van het ziekenhuis. Er werden 2 procedures opgemaakt (een

procedure single use en een procedure voor beperkt hergebruik) en ingevoerd begin

2010 om het beleid strikter vast te leggen. De procedure maakt melding van een

overgangsperiode, die is voorzien in het kader van de haalbaarheid van dit striktere

beleid.

o Bij de procedure voor hersterilisatie, werd een uitzonderingslijst opgemaakt. Deze

maakt als bijlage deel uit van de procedure. De lijst geeft per productgroep aan wanneer

de overgangsperiode voorbij is en het product niet meer hergebruikt mag worden (eind

juni verlopen in principe de overgangsperiodes).

o Elk dossier dient voorgelegd en goedgekeurd te worden door het CMM, waarvan de

CSA-apotheker lid is (zij bereidt de dossiers voor hersterilisatie voor en geeft advies).

Tijdens de overgangsperiode wordt tracering gewaarborgd door registratie van

minimaal omschrijving, referentienummer, lotnummer en cyclusnummer.

o We bevelen aan om na te gaan hoe de link tussen de exclusieve

eindverantwoordelijkheid van de apotheker in het naleven van de procedure rond

hersterilisatie en haar rol als ‘enkel’ adviserend lid van de CMM beter op elkaar kan

afgestemd worden. (Aanb)

• Er wordt in dit ziekenhuis beperkt en gecontroleerd aan snelsterilisatie gedaan. Enkel voor gevallen

instrumentarium waarvoor peroperatief geen alternatief aanwezig is, wordt snelsterilisatie

toegepast. Tijdens de rondgang in het ziekenhuis werd vastgesteld dat deze procedure nageleefd

wordt. (SP) Doordat het merendeel van de snelsterilisatoren weggehaald werd van de OKa’s, er

een ‘dringende’ procedure werd ingevoerd en men meer instrumenten heeft aangekocht, geeft dit

een haalbaar alternatief voor alle partijen.


58

• Het ziekenhuis besteedt thermolabiel materiaal (o.a. electrofysiologie katheters, …) dat enkel via

ethyleenoxide kan gesteriliseerd worden, sinds eind februari 2010, uit aan een externe firma. Het

ziekenhuis beschikt momenteel niet over alle informatie van het sterilisatieproces, de

kwaliteitsgaranties en de controles op het contaminatierisico. (TK) De apotheker stelt steeds een

‘schriftelijk bewijs’ te krijgen met de algemene boodschap dat het sterilisatieproces conform

verlopen is. Er worden momenteel geen uitprinten van het gevoerde proces meegestuurd, ook zijn

er geen resultaten van de kwaliteitscontroles en de controles op het contaminatieproces

meegestuurd. De apotheker stelt deze resultaten voor de volgende uitbestedingen wel gevraagd te

hebben. We bevelen aan deze kwaliteitsgaranties formeel af te dwingen bij alle externe firma’s

waarmee samengewerkt wordt. (Aanb)

• We bevelen aan om de afspraken met verpleegafdelingen/diensten voor wat betreft de ophaling van

vuile materialen te herbekijken en bij te stellen waar nodig. Zo werd vastgesteld dat op EPSI, een

mandje met onrein materiaal al meer dan een maand stond te wachten tot iemand van de sterilisatie

dit kwam ophalen. (Aanb) Op de palliatieve eenheid werd materiaal drie maal in de week

opgehaald.

Resultaten

• De centrale sterilisatieafdelingen beschikken niet over een jaarverslag. Het beleidsplan voor CSA

maakt mee deel uit van het beleidsplan van de zorgzone kritieke zorgen. We bevelen aan om, al

dan niet geïntegreerd in een ruimer beleidsplan, voldoende aandacht te schenken aan de opmaak

van eigen beleidsplannen en jaarverslagen. (Aanb)

• De apparatuur op de CSA ’s staat onder controle van CSA in samenwerking met de technische

dienst. Concreet betekent dit dat ook de validatie van de autoclaven tot nu toe gebeurt door de

technische dienst van het ziekenhuis. Men stelt dat de validaties evenwaardig zijn aan de validaties

uitgevoerd door de externe firma’s, aangezien het technisch personeel werkt met dezelfde

programma’s en apparatuur en men de specifieke opleidingen hier rond gevolgd heeft. Enkel het

aspect van de onafhankelijkheid kan niet afgedekt worden met deze werkwijze. Vandaar dat het

ziekenhuis beslist heeft om vanaf medio 2010 de validatie te laten verlopen via een derde externe

partij. We bevelen aan om ook alle sterilisators en desinfectiemachines, opgesteld buiten de CSA’s

jaarlijks, technisch en functioneel te laten controleren/valideren. In ieder geval is het belangrijk dat

alle apparatuur een gedegen jaarlijkse controle kan voorleggen. (AV)

• De meest recente procedures zoals beperkte hersterilisatie, snelsterilisatie, kledingvoorschriften,

…) zijn uniform en consulteerbaar via muzlidoc. (AV)

• De recente procedures en richtlijnen worden goed nageleefd (o.a. invullen logboek, snelsterilisatie

enkel voor val, …). (SP)

• Er worden in dit ziekenhuis geen helixtests uitgevoerd. (TK)

• Op sterilisatie-unit van OK Sint-Pieter wordt geen sealtest gedaan. (TK)

• We bevelen aan om het (sterilisatie)beleid en de controle op het beleid meer te gaan onderbouwen

met objectieve cijfers. Cijfers die kunnen aantonen


59

o hoeveel tekorten er zijn,

o waarom een hersamenstelling van sets efficiënter zal werken (o.a. tijd en kost),

o hoeveel keer een richtlijn/afspraak niet gevolgd wordt

o of de eindproducten aan de gestelde kwaliteitseisen voldoen,

kunnen richting geven aan het beleid, het aanpassen of strikter stellen. Het geeft een houvast

om onderbouwd voor bepaalde veranderingen te ijveren. (Aanb)

Het traceersysteem zal ook kunnen bijdragen tot het aanleveren van cijfers/parameters.

7.6 Infectieziektebeheersing

Beleid en strategie

• Het team ziekenhuishygiëne (TZHH) bestaat uit zeven verpleegkundig ziekenhuishygiënisten (4,73

VTE) en drie artsen ziekenhuishygiëne (1,55 VTE). Van de formele overlegmomenten tussen de

twee ziekenhuishygiënisten worden verslagen gemaakt. (AV)

• Het voltallig comité ziekenhuishygiëne (CZHH), onder voorzitterschap van het diensthoofd

ziekenhuishygiëne, kwam in 2009 slechts 3x samen. (NC) Andere subgroepen van het comité

kwamen in 2009 12 keer samen. (AV)

Het voorbije jaar waren steeds dezelfde personen afwezig. We raden aan de samenstelling van het

CZH grondig te herbekijken en de mensen die systematisch afwezig zijn te vervangen. (Aanb)

• Er waren in 2009 een aantal permanente werkgroepen ziekenhuishygiëne: de infectiecommissie

(5x), de technische sectie (5x), de commissie ontsmettingsmiddelen (1x), de werkgroep hygiëne in

het operatiekwartier (1x), de stuurgroep waterkwaliteit kwam niet samen in 2009. (AV)

• Naast de permanente werkgroepen nam het TZHH in 2009 deel aan een aantal tijdelijke

werkgroepen: de werkgroep dienstkledij (2x), de werkgroep hygiëne in het IRCC (2x), de

werkgroep neurochirurgie-preventie SSI (2x), de werkgroep thermische ontsmetting-

kwaliteitscontrole toestellen (2x). (AV)

• Er is een permanente deelname van het TZHH aan de ziekenhuiswerkgroepen: preventiecel (10x),

multidisciplinair wondteam (2x), sterilisatie (6x), OCSM (14x), BCP pandemische griep (15x),

katheterzorg (5x), HACCP (16x), CGM (12x), niet-steriele materialen (10x), luchtkwaliteit (1x),

tandheelkunde (6x), statusvergadering onroerende investeringen (7x), LIB-werkvergaderingen

(10x) en werkgroep waterkwaliteit (op uitnodiging, 3x). (AV)

• De antibioticatherapiebeleidsgroep (ABTBG) bestaat uit een multidisciplinair team. De artsen zijn

zo gekozen dat ze verschillende disciplines vertegenwoordigen. Ook de microbioloog en de

geneesheer ziekenhuishygiënist maken deel uit van de ABTBG. In 2009 kwam de ABTBG 3x

samen. (AV)

• De verpleegkundig ziekenhuishygiënisten hebben allemaal een opleiding ziekenhuishygiëne

gevolgd (of werken deze momenteel af). Elke verpleegkundig ziekenhuishygiëniste is

verantwoordelijk voor een subspecialisatie binnen het domein ziekenhuishygiëne. (AV) We raden

aan om een organogram te maken van het TZHH zodat het voor de werkvloer duidelijk is wie

aanspreekpunt is voor welke subspecialisatie of afdeling. (Aanb)


60

• Er waren in 2009 telkens twee vertegenwoordigers van het TZHH aanwezig op het regionaal

platform ziekenhuishygiëne dat 3x samenkwam. Het diensthoofd is voorzitter van het regionaal

platform Limburg-Vlaams Brabant. Daarnaast neemt het TZHH actief deel aan het federaal

platform ziekenhuishygiëne. (AV)

• Andere voorbeelden van samenwerkingsverbanden inzake ziekenhuishygiëne zijn: werkgroepen

Hoge Gezondheidsraad (hygiëne in operatiekwartier, infectiepreventie bij bouwen en verbouwen,

bacteriologische controle van de omgeving), infectiehandboek Woon-en zorgcentra, draaiboek

infectieziekten CLB, samenwerking AZ Diest, samenwerking patiënt veiligheidscomité UPC

Kortenberg, Belgian Infection Control Society. (AV)

• Het TZHH is gehuisvest in campus Gasthuisberg. Eén dag per week is 1 verpleegkundig

ziekenhuishygiëniste aanwezig in campus Pellenberg. Per week wordt er minstens 2x een bezoek

gebracht aan campus St.-Pieter. De overige tijd is het TZHH telefonisch te bereiken in

Gasthuisberg. (AV)

• Er is een uitgebreid netwerk van sentinels ziekenhuishygiëne, verspreid over de verschillende

afdelingen/diensten en samengesteld uit verschillende beroepsgroepen (artsen, verpleegkundigen,

onderhoudspersoneel, kinesisten, ergotherapeuten, opnamedienst). (SP) Een sentinel is een

gemotiveerde contactpersoon op de werkvloer die correcte informatie doorgeeft aan collega’s, een

correcte evaluatie van de noden realiseert met rapportage aan het team ziekenhuishygiëne en de

collega’s motiveert. De sentinel wordt hierin gesteund door de hoofdverpleegkundigen en het

TZHH. Gezien het grote personeelsbestand dat op de hoogte moet gebracht worden van nieuwe

procedures en materiaal is het belangrijk om het sentinelnetwerk verder te versterken door op elke

verpleegafdeling minstens één sentinel personeelslid voor ziekenhuishygiëne te voorzien. (Aanb)

• Het CZH besprak en keurde in 2009 volgende verslagen goed: algemeen strategisch plan 2008-

2013, het jaarlijks beleidsplan 2010, het jaarlijks activiteitenverslag 2009, het jaarlijks

werkingsverslag 2009 en de budgetten en de kostenramingen. (AV)

• Er is een oplijsting van de genomen beslissingen inzake ziekenhuishygiëne. De vorm van het

register laat niet toe om bv. op trefwoord te zoeken zonder alle verslagen te moeten doornemen.

(TK)

Het Vlaams agentschap Zorg en Gezondheid nam op 9 juli 2008 onderstaand standpunt in ten

aanzien van het bij KB opgelegde ‘register van beslissingen’ (KB 26 april 2007en KB 19 juni 2007

art 13°1).

Een dergelijk register omvat bijvoorbeeld onderstaande gegevens:


Datum

comité

Thema Beslissing Verwijzing (bv naar

procedure, verslag,

…)

61

Dit register is een bondige en overzichtelijke samenvatting van de genomen beslissingen tijdens

de vergaderingen van het comité. Het register kan m.a.w. gemaakt worden aan de hand van de

verslagen van het comité. Dit register kan enerzijds een hulp zijn voor de opvolging van de

genomen beslissingen en anderzijds voor de rapportage in het jaarlijks activiteitenverslag

ziekenhuishygiëne (zie punt C 1.3 van het sjabloon).

Voor toelichting bij het KB van 26 april 2007 en het KB van 19 juni 2007 art 13.1° wordt ook

verwezen naar de omzendbrief van 19/07/2007 van de FOD Volksgezondheid aan de

ziekenhuizen. Dit standpunt kan te allen tijde worden aangepast door het agentschap Zorg en

Gezondheid.

• Het ziekenhuis deed mee aan de Nationale Campagne Handhygiëne van de voorbije jaren. (AV)

• Projecten ziekenhuishygiëne worden SMART opgesteld en opgevolgd. (SP)

• Volgende ziekenhuisinfecties worden geregistreerd aan de hand van indicatoren die toelaten hun

incidentie in de instelling te volgen en bij te sturen: MRSA, Clostridium difficile,

kathetergerelateerde bacteriemieën op kritieke diensten, postoperatieve wondinfecties (CABG,

heupprothesen, klepchirurgie met en zonder CABG), P. aeruginosa, ESBL positieve

E.coli/Klebsiella, invasieve schimmelinfecties. Daarnaast zijn er nog enkele tijdelijke registraties

geweest in functie van afdelingen. (AV)

• Het ziekenhuis neemt deel aan Navigator voor MRSA en handalcoholverbruik en aan de verplichte

registraties voor het WIV. (AV)

• De resultaten en trends van deze registraties worden besproken op de infectiecommissie en het

comité ziekenhuishygiëne. (AV) Uit de resultaten volgen verbeteracties die door het TZHH

worden opgevolgd. (SP)

Middelen

• Het TZHH wordt nauw betrokken bij de voorbereiding en uitvoering van (ver)bouwwerken. Per

risico-inschatting worden er checklijsten opgevolgd. Als de afspraken niet nagekomen worden,

spreekt het TZHH de projectverantwoordelijken aan, die verantwoordelijk zijn voor de effectieve

opvolging van het project en de communicatie er rond. (AV)

• Het TZHH heeft de autoriteit om bij negatieve adviezen of slechte opvolging de projecten

onmiddellijk te laten stilleggen. (SP)

• Zowel op campus Gasthuisberg als op campus Pellenberg worden op de afdelingen rondes

uitgevoerd door TZHH met speciale aandacht voor verpleegkarren, scheiding vuil-proper,

schoonmaakkarren en koelkasten. (SP)

• De verpleegafdelingen in Gasthuisberg waar de utility al verbouwd werd, ervaren dit als een

belangrijke meerwaarde om de vuile en propere zone te kunnen respecteren. Het herinrichten van

de utility met een betere scheiding van de vuile en propere zone is ziekenhuisbreed aan te raden.

Op afdelingen waar de herinrichting nog niet gebeurde is het moeilijk om de scheiding vuil-proper

consequent uit te voeren. Voor afdelingen die daarnaast ook nog een kleinere utility hebben, raden


62

we aan dat het TZHH op deze afdelingen samen met het personeel zoekt naar een betere

herinrichting om de scheiding vuil-proper te respecteren. (Aanb)

• Er is een algemeen tekort aan opslagruimte om alles ordelijk weg te zetten (verpleegkarren in de

gang, mobiele laptop, medisch afval, …). Dit is een aandachtspunt voor de nieuwbouw. (Aanb)

• Momenteel moeten de zorgverleners bij Clostridium difficile- isolaties die niet in een kamer met

sas verpleegd worden, hun handen wassen in de lavabo van de patiënt. We raden aan bij (de)

nieuwbouw of renovatie voldoende aandacht te hebben voor de infrastructuur zodat een correct

handhygiënebeleid kan uitgevoerd worden voor situaties als deze. (Aanb)

• Het is aan te raden om ziekenhuisbreed het elektronisch verpleegkundig dossier te introduceren in

het kader van infectieziektepreventie en een kwaliteitsvolle zorgverlening. De verpleegkundigen

kunnen dan onmiddellijk verwittigd worden als een patiënt besmettelijk is waardoor tijdig gepaste

voorzorgsmaatregelen getroffen kunnen worden. (Aanb)

• Er zijn specifieke richtlijnen inzake ziekenhuishygiëne opgesteld voor oftalmologie, IRCC,

bevallingskwartier, intensieve zorgen, invasieve catheterisatie, transplantpatiënten, dialyse en

tandheelkunde. (AV)

• Er is een bronisolatiebeleid uitgewerkt per kiem, per ziektebeeld. (SP)

• De procedures ziekenhuishygiëne zijn terug te vinden op het intranet en deels op Muzlidoc. Tot

Muzlidoc gefinaliseerd is zullen de procedures van intranet gelinkt worden aan de procedures die

al in Muzlidoc staan. De twee systemen blijven wel bestaan. (AV)

• De lay-out van de procedures inzake ziekenhuishygiëne is nog niet eenduidig. Ook al worden de

procedures door het TZHH intern opgevolgd, raden we aan de lay-out voor alle procedures gelijk

te maken om een consequente opvolging te kunnen garanderen en de duidelijkheid naar de

werkvloer te bevorderen. (Aanb)

• De procedure voor meldingsplichtige infectieziekten werd aan de nieuwe wetgeving aangepast. Er

is een onderrapportage van infectieziekten door de artsen. (AV) Er zijn meldingsplichtige

infectieziekten die al bij een vermoeden gemeld moeten worden. De meldingsplicht en de

informatie hierover is eveneens een belangrijk onderdeel in de infectieziektenbeheersing binnen

het ziekenhuis als ook daar buiten. (TK) We adviseren dat de hoofdgeneesheer samen met het

CZHH een procedure uitwerkt die duidelijke informatie geeft over de toepassing van de

meldingsplicht, een verwijzing naar de nieuwe wetgeving en naar Toezicht Volksgezondheid.

(Aanb) We raden aan dat de hoofdgeneesheer de onderrapportering van infectieziekten door de

artsen op een systematische manier bewaakt en bijstuurt. (Aanb)

• Er is een systeem van herkenning bij inschrijving van ex-MRSA patiënten via opname of via

spoed. Er wordt gebruik gemaakt van een rode en blauwe knop om de nodige maatregelen te

bepalen. De rode knop geldt bij MRSA positieve patiënten of bij patiënten die positief geweest zijn

en waarbij er onvoldoende zekerheid is over de negativering. De blauwe knop geldt voor patiënten

die in het verleden genegativeerd zijn voor MRSA, maar nog een risico hebben op chronisch

dragerschap. De rode knop kan enkel door het TZHH omgezet worden naar een blauwe knop en dit

gebeurt pas bij een volgende hospitalisatie tenzij het om langliggers gaat. De historiek van de

positieve stalen kan opgevraagd worden in het elektronisch dossier. (AV)


63

• Nog niet alle afdelingen beschikken over een elektronisch verpleegkundig dossier waardoor de

verpleegkundigen afhankelijk zijn van de verwittigingen van MRSA per email aan de

hoofdverpleegkundige, artsen en het klinisch werkstation (KWS). (AV)

Medewerkers

• De sentinels hebben een opleiding gekregen in handhygiëne, infectiepreventie en communicatie.

Om de 2 jaar worden hierover nieuwe infosessies georganiseerd. Elk kwartaal is er per campus een

multidisciplinair overleg met alle sentinels. (AV)

• Bij (ver)bouwwerken krijgen alle projectcoördinatoren en afdelingsverantwoordelijken een

opleiding over de hygiënische aspecten bij (ver)bouwen. (SP)

• Tijdens de opleiding voor nieuwe personeelsleden komt ook ziekenhuishygiëne aan bod, met extra

aandacht voor handhygiëne. (AV)

• Er worden meermaals per jaar opleidingen i.v.m. ziekenhuishygiëne georganiseerd voor alle

beroepsgroepen die patiëntencontact hebben. (AV)

Processen

Handhygiëne

• Zowel op campus Pellenberg als op campus Gasthuisberg werden medewerkers gezien met lange

mouwen en/of ringen en/of polshorloges, en dit bij verschillende beroepsgroepen. (TK) Er is

arbeidskledij met korte mouwen beschikbaar voor alle beroepsgroepen. Het is aan de directie en

hoofdgeneesheer om stappen te ondernemen om de strikte toepassing van de procedure

handhygiëne ook te garanderen bij de artsen. Hierbij zijn het dragen van korte mouwen en het

volledig vrijhouden van de handen en voorarmen, alsook het gebruik van alcoholgel essentieel. Uit

eigen metingen van het ziekenhuis blijkt dat 90% van de medewerkers de geldende procedures

volgt. (AV)

• Enkele medewerkers hebben de toelating om lange mouwen te dragen. Het gaat om mensen met

medische indicaties en iemand met uitgebreide tatoeages die niet rechtstreeks met patiënten in

contact komt. (AV)

• In de procedure handhygiëne wordt aangehaald dat er na “langdurig” gebruik van handschoenen

handhygiëne moet toegepast worden. Omdat dit begrip voor interpretatie vatbaar is dient men in de

procedure het gebruik van handschoenen concreter te omschrijven. (TK)

• Om handhygiëne nog beter te implementeren op de werkvloer raden we aan om de ruimten waar de

verpleegkundige briefing doorgaat en waar verpleegkundigen hun pauze nemen, te voorzien van

alcoholdispensers. (Aanb)

• Er gebeuren minstens één maal per jaar (sommige diensten trimesterieel) vingertopcontroles bij de

verschillende beroepsgroepen. Het gecontroleerde personeelslid krijgt zijn/haar resultaat onder


64

gesloten omslag. Daarnaast wordt ook algemene feedback gegeven aan de diensten. (SP)

• Naast het meten van de compliance van de handhygiëne raden we ook aan om de compliance te

meten van het toepassen van ziekenhuisbrede richtlijnen inzake ziekenhuishygiëne. Hierdoor kan

men de uitvoering ervan toetsen aan de praktijk, misverstanden en onduidelijkheden identificeren

en bijsturen. (Aanb)

MRSA

• Er wordt een onderscheid gemaakt in opvolgingsmaatregelen voor kiemdragers, gekoloniseerde en

geïnfecteerde patiënten. Dit onderscheid is gesteund op het verschil in therapiebeleid. Kiemdragers

worden niet geïsoleerd (enkel op intensieve zorgen), gekoloniseerde en geïnfecteerde patiënten

worden wel geïsoleerd. (AV) Uit de rondgang op de verpleegafdelingen bleek dit onderscheid niet

altijd zo duidelijk te zijn voor de werknemers. (TK)

• We adviseren om de (opvolging van) decontaminatie in volgende fasen te integreren in de

procedure MRSA: preoperatieve fase, postoperatieve fase, voorbereiding tot ontslag naar een

andere instelling of naar huis. (Aanb)

• De vraag kan gesteld worden of het nodig is om een masker te dragen bij patiënten die enkel

MRSA positief zijn in een afgedekte wonde. (Aanb)

• Op campus Pellenberg worden MRSA patiënten afhankelijk van hun problematiek op de

revalidatieafdelingen of de afdeling infectieuze heelkunde gehospitaliseerd, niet op de gewone

afdelingen heelkunde. (AV)

• Op het papieren patiëntendossier is niet steeds langs de buitenzijde aangegeven dat het om een

isolatiepatiënt gaat. (Aanb) Aan de binnenkant van het dossier is wel aangeduid om welk soort

isolatie het gaat. Ad valvas worden de patiënten wel aangeduid met een gele sticker. (AV)

• Bij isolatiepatiënten wordt op de kamerdeur een infofiche gehangen voor medewerkers en

bezoekers. Er zijn gestandaardiseerde documenten voorzien per soort isolatie. De aard van de

ziekte of besmetting mag om privacyredenen niet vermeld worden op deze infofiche, zoals in

Pellenberg wel opgemerkt werd. (NC)

• Op enkele afdelingen waren de aangesproken verpleegkundigen niet goed op de hoogte van de

MRSA procedure. Ook al kunnen ze voor ondersteuning terecht bij het TZHH, er mag een

minimum aan kennis verwacht worden om patiënten correct en volledig te kunnen informeren over

hun aandoening en behandeling. (TK)

• Er is een brochure beschikbaar met informatie over MRSA voor patiënten en bezoekers. Deze

brochure is niet op alle afdelingen gekend en wordt bijgevolg niet systematisch aangeboden. (TK)

• De wachttijd om MRSA patiënten van en naar het OK te vervoeren wordt zo kort mogelijk

gehouden. De afdeling wordt telefonisch verwittigd wanneer de zaal klaar is. De patiënt wordt

rechtstreeks in de zaal gereden. Zo wordt het contact met andere patiënten, personeelsleden en

ruimten zo minimaal mogelijk gehouden. (SP)


65

• Er zijn grote verschillen in de opvolging van MRSA positieve patiënten na ontslag. Bij een patiënt

die recent of pas na ontslag MRSA positief blijkt te zijn, gebeurt er een verwittiging naar RVT. Als

de patiënt naar huis gaat, is het afhankelijk van de afdeling of er verwittigd wordt, of er

aangebroken medicatie meegegeven wordt naar huis, of een volledig pakket wordt meegegeven om

de decontaminatie uit te voeren, of thuisverpleging wordt ingeschakeld, … (TK)

• We raden aan om de informatie, de brochures, infofiches voor de deur, transfer- en

ontslagdocumenten … te bundelen zodat het aanbod duidelijker is voor de werkvloer. (Aanb)

Maaltijdbedelingen

• In de keuken kan het personeel gebruik maken van 14 fleecevesten om specifieke taken buiten of

in de koelingen/diepvries uit te voeren. Deze fleecevesten worden wekelijks in de keuken

opgehaald en gewassen. (AV) Er is op Pellenberg een afspraak waardoor sommige werknemers

een fleecevest in hun persoonlijke opbergruimte mogen bewaren. Daardoor bestaat de kans dat de

vesten niet wekelijks gewassen worden. (TK) Er is nood aan een procedure die het gebruik en

onderhoud van de vesten omvat.

• De hoezen van de etenskarren in Pellenberg worden in het ziekenhuis 2 à 3x/week gewassen. We

raden aan om een procedure op te maken waarin dit proces omschreven wordt. (Aanb) Nu gebeurt

het dat zuivere hoezen afgeleverd worden op een onjuiste plek en door anderen aanzien worden als

“vuil” zodat de hoezen ongebruikt terug in de was terecht komen.

• Op de verpleegeenheden waar de vuile berging nog niet is aangepast tijdens verbouwingen werd

vastgesteld dat men omwille van plaatstekort maaltijden niet steeds gekoeld kan bewaren. (TK)

Resultaten

• Op regelmatige tijdstippen gebeuren er onverwachts vingertopcontroles op de diensten. Daarnaast

zijn er visuele controles en procedurele opvolgingen op de verschillende campussen en afdelingen.

In de opleidingen van de artsen, en van de nieuwe personeelsleden wordt extra aandacht besteed

aan ziekenhuishygiëne en in het bijzonder aan handhygiëne. (AV)

• De vervanging van de flacons handalcohol gebeurt niet hetzelfde op alle afdelingen. Sommige

diensten vervangen hun flacons als ze volledig leeg zijn, andere vervangen de flacons al als ze nog

¼ gevuld. Dit geeft een vertekend beeld bij de registratie van de verbruikscijfers. We raden aan om

eenduidige richtlijnen te geven aan de medewerkers. (Aanb)

• Aan de surveillance nosocomiale infectieziekten worden door het team ziekenhuishygiëne

verbeteracties gekoppeld. De resultaten van de metingen en de opvolgacties worden

driemaandelijks teruggekoppeld naar de werkvloer. Personeelsleden in Pellenberg en Gasthuisberg

waren zeer goed op de hoogte van deze feedbackrapporten. (SP) De feedback wordt als nuttig

ervaren op de werkvloer.

• Het ontsmetten van de mobiele laptops gebeurt niet op elke afdeling hetzelfde en wordt niet

systematisch geregistreerd. We raden aan om hierover afspraken te maken met de afdelingen.


66

(Aanb)

• Op een verpleegafdeling van campus Gasthuisberg werd een gebruikte vaatdoek te drogen

gehangen op de hendel van de zeepdispenser in de utility. Vaatdoeken zijn een bron van

infectiehaarden en worden best na elk gebruik gewassen. (TK)

• Er zijn documenten aanwezig die de bacteriologische controles van het intern en extern

wasprocedé aantonen. (AV)

7.7 Legionellabeheersing

• Legionellabeheersing werd enkel op campus Gasthuisberg nagegaan.

Sanitair systeem

• Er kan algemeen gesteld worden dat er heel wat kennis aanwezig is in verband met de

legionellaproblematiek, zowel op technisch als op microbiologisch vlak. UZ Gasthuisberg is

bewust bezig met de preventie van veteranenziekte. Er is een beheersplan en risicoanalyse

aanwezig maar het ontbreekt deze aan voldoende diepgang en onderbouwing. (AV)

Risicoanalyse

• De risicoanalyse werd opgebouwd per onderstation. Er werd geopteerd voor een beperkte

risicoanalyse. (AV)

• Zowel in 2003 als 2010 werd een beperkte temperatuursaudit uitgevoerd op het koudwatercircuit

en het warmwatercircuit. Er werden een aantal tappunten gekozen per gebouw en daar werden de

metingen uitgevoerd. Het is niet duidelijk op basis van welke criteria deze tappunten werden

bepaald. Op elke deelkring van het watercircuit, zowel warm als koud, moet minstens één keer de

temperatuur op een representatief aantal plaatsen worden gemeten. Het momenteel aantal gemeten

tappunten lijkt eerder laag. Er is ook een inconsistentie tussen de gemeten tappunten in 2003 en

2010. De tappunten komen niet altijd overeen. Soms is er gekozen voor andere tappunten of zijn

er een aantal bijgekomen of weggelaten. Er zijn in 2010 ook minder gebouwen bekeken dan in

2003. Elke verandering in deze lijst moet onderbouwd worden. (TK)

• Voor de onderstations werd een mooie oplijsting gemaakt van de risicopunten op vlak van het

transport van het water (bypasses, niet-doorstroomde expansievaten, dode leidingen). Deze

oplijsting ontbreekt echter voor het circuit in de gebouwen zelf. Weinig gebruikte tappunten zijn

bijvoorbeeld niet (of nauwelijks) opgelijst, maar ook een overzicht van dode leidingen, niet-

geïsoleerde leidinggedeelten, … ontbreekt. (TK)

• De risicoanalyse moet rekening houden met alle leidingonderdelen die op het warm- en/of

koudwatercircuit zijn aangesloten. Zo moet het risico in rekening worden gebracht voor de

vulleiding van de CV’s op het koudwater, voor de aanvoerleiding van de koeltorens, voor de

verbindingspunten naar leidingcircuits naar gebouwen in beheer van andere exploitanten, … (TK)

• Tandartsunits zijn niet opgenomen in de risicoanalyse. Ook de klimaatregelingsystemen met

luchtvochtigheidsbehandeling zijn niet opgenomen. (NC)


67

Beheersplan

• Sinds 2003 is er een legionellabeheersplan aanwezig. In 2010 werd het beheersplan geüpdatet.

Beide delen moeten samen gelezen worden. (AV)

• Enkel de gebouwen in het beheer van het ziekenhuis zijn opgenomen in het beheersplan. De

gebouwen in beheer van KULeuven werden niet opgenomen. (AV)

• Er wordt enkel gebruik gemaakt van stadswater. (AV)

• Omdat de update van het beheersplan (2010) verder bouwt op het oorspronkelijke beheersplan

(2003), worden deze best gekoppeld aan elkaar en samen bewaard. Dit verhoogt de duidelijkheid

en leesbaarheid van het geheel. Indien bepaalde hoofdstukken van 2010 hoofdstukken van 2003

kunnen vervangen, moet dit duidelijk worden aangegeven. (Aanb)

• De identificatie- en contactgegevens in het beheersplan zijn niet volledig ingevuld. Deze moeten

verder worden aangevuld. (TK)

• Er zijn as built plannen en principe schema’s aanwezig. (AV)

• Het basisprincipe voor de verdeling van koudwater (zacht en hard) en warmwater is voorradig.

(AV)

• Gezien de omvang van het gebouwencomplex werd er voor gekozen om een situatieschets te

maken per onderstation en de hierbij horende gebouwen. Dit geeft een duidelijk overzicht over

welke gebouwen gevoed worden door welke warmwaterproductie. Dit is een goed principe. (AV)

Toch wordt hierbij de eigenheid per circuit uit het oog verloren. Per onderstation en bijhorende

gebouwen moet meer gespecificeerd worden hoe het transport van het water gebeurt. Meer

specifiek gaat het hier over de gebruikte materialen, de graad van isolatie, debieten, het aantal

boilers, … Maar ook de opbouw van de gebouwen zelf is van belang: hoeveel verdiepingen tellen

de gebouwen, hoe is het principeschema voor het gebouw zelf, zijn er deelcircuits aanwezig,…

Deze items moeten worden opgenomen in een algemeen beschrijvend deel per onderstation.

Momenteel is het gedeelte in verband met de technische beschrijving van de installatie te vaag.

(TK)

• Er wordt met zacht water gewerkt. Hiervoor is er een onthardingsinstallatie nodig. De beschrijving

van deze installatie moet eveneens worden opgenomen in het beheersplan. (TK)

• Momenteel ontbreekt een algemeen overzicht van de aanwezige tappunten in het gehele

gebouwencomplex. De aanwezige tappunten zijn wel aangeduid op de as built-plannen. Een

oplijsting van alle tappunten opgesplitst naar aerosolvormend vermogen en koud/warm is een

must als basis voor een correcte risicoanalyse. (TK)

• In het beheersplan 2003 worden een aantal algemene beheersmaatregelen opgesomd zowel in de

risicoanalyse zelf als in hoofdstuk 4. In het beheersplan 2010 zijn de beheersmaatregelen nog

algemener gesteld. (AV)

De beheersmaatregelen moeten duidelijker en meer specifiek en per onderstation geformuleerd

worden. De beheersmaatregelen moeten aansluiten op de geconstateerde risico’s uit de


68

risicoanalyse. Wanneer er wordt beslist om bepaalde beheersmaatregelen niet uit te voeren, moet

een volwaardig alternatief worden beschreven om het geconstateerde risico op een evenwaardige

manier te beheersen. Momenteel staat in het beheersplan van 2003 bijvoorbeeld “op de plaatsen

waar het koud water beïnvloed wordt door te hoge omgevingstemperatuur, moet er een

spoelprogramma voorzien worden op de tappunten op het einde van de leidingen, om zo de

invloed van de temperatuur op de waterkwaliteit te verminderen”. Tijdens het gesprek werd

gezegd dat er geen spoelschema’s werden opgesteld en uitgevoerd. Hiervoor moet duidelijk

geargumenteerd worden waarom men van deze beheersmaatregel afwijkt en er moet een

volwaardig alternatief in de plaats komen. (TK)

• In het logboek worden een aantal temperatuurmeetpunten opgesomd. De criteria voor de keuze

voor deze punten moeten worden opgesomd. Belangrijk is dat de meest representatieve plaatsen

worden opgesomd. Ook voor de staalnamepunten geldt dit. Momenteel worden er jaarlijks stalen

genomen. De lijst van het logboek (opgesteld door Aquadomo) komt niet volledig overeen met de

lijst van de bemonsterde tappunten. Dit geldt eveneens voor de punten van temperatuurmeting.

(TK)

• De drempelwaarden uit het legionellabesluit moeten in acht worden genomen. Uit de genomen

stalen blijkt dat een aantal meldingen niet werden ingediend bij de afdeling Toezicht

Volksgezondheid. (NC)

• Momenteel worden de stalen genomen en geanalyseerd in eigen beheer. Het legionellabesluit

vraagt staalname en analyse volgens een erkende methode en door een geaccrediteerd of erkend

laboratorium. UZ Leuven is niet geaccrediteerd of erkend voor de analyse van legionellastalen. De

staalnameplaatsen opgesomd in het beheersplan moeten worden uitgevoerd. De uitvoering hiervan

moet teruggevonden worden in het logboek. (NC)

• Er worden PALL-filters gebruikt als end of pipe maatregelen bij gevoelige patiënten. Dit staat niet

beschreven in het beheersplan. De procedure rond het gebruik van deze filters is wel

raadpleegbaar. Een verwijzing in het beheersplan is noodzakelijk. Dit geldt eveneens voor andere

procedures (bijvoorbeeld: het voorkomen van brandwonden, procedure bij afwijking van

temperatuur, bij overschrijding van drempelwaarden, …) die al voorradig zijn of die nog moeten

worden opgesteld. Belangrijk is dat de procedures melding maken van de personen die

verantwoordelijk voor de opvolging en uitvoering hiervan. (TK)

• Alle uitgevoerde beheersmaatregelen, structurele wijzigingen van het leidingnetwerk, … moeten

terug te vinden zijn in het logboek. (TK)

• Een aantal van de in 2003 vastgestelde risicopunten zijn in 2010 nog steeds risicovol. Het is niet

duidelijk welke maatregelen er genomen zijn om het risico te beheersen. Het is ook niet duidelijk

waarom deze risicopunten nog niet zijn opgelost. Zo werd bijvoorbeeld in 2003 een probleem

vastgesteld met de koudwatertemperatuur op het tappunt 410.24.00.74 in gebouw 3. De mogelijke

oorzaak zou een defecte kraan zijn. Na 7 jaar is dit punt nog steeds risicovol. Zo zijn er ook

bijvoorbeeld nog steeds problemen met de watertemperatuur in gebouw 15. (TK)

Koeltorens

• Er is een beheersplan voor de koeltorens aanwezig. (AV)


69

• Er werd een melding ingediend bij Toezicht Volksgezondheid. (AV)

• Er worden jaarlijks minimum twee stalen genomen. De analyse moet gebeuren op Legionella spp..

Momenteel gebeurt dit op Legionella pneumophila. Dit is niet conform met de wetgeving. (NC)

• De uitgevoerde beheersmaatregelen moeten duidelijk terug te vinden zijn in het logboek. (TK)

• Het systeem wordt goed opgevolgd door temperatuurmetingen en de opvolging van de

microbiologische kwaliteit van het koelwater. (SP)


70

8 Resultaten

• In UZ Leuven heerst een cultuur van evidence based medicine & nursing, die structureel werd

ingebed in de organisatie. Dit werd o.a. opgemerkt in de zorg voor patiënten op tal van afdelingen,

bij opstelling en bijsturing van zorgpaden en procedures, in de werking met verpleegkundige

specialisten, in de doorgedreven medische subspecialisatie. (SP)

8.1 Indicatoren

• Het ziekenhuis beschikt over een balanced score card. Deze geeft informatie weer over 5 items

product/innovatie, interne processen (o.a. activiteiten, MKG feedback, verblijfsduur,

middelen….), financiën, klanten en medewerkers. (SP)

We bevelen aan de medische registraties te herbekijken en uit te breiden naar kwaliteitsparameters

die meer op kern klinische aspecten focussen. Verder raden we aan om een luik patiëntenveiligheid

in te voeren, waar verschillende kwaliteitsparameters (o.a. medicatiedistributie en

sterilisatie/desinfectie) een zicht geven op de evolutie van de patiëntveiligheid. (Aanb)

Er is een opvolging van een aantal indicatoren i.v.m. de inhoud van het medisch dossier. (AV)

• Volgende ziekenhuisinfecties worden geregistreerd aan de hand van indicatoren die toelaten hun

incidentie in de instelling te volgen en bij te sturen: MRSA, Clostridium difficile,

kathetergerelateerde bacteriemieën op kritieke diensten, postoperatieve wondinfecties (CABG,

heupprothesen, klepchirurgie met en zonder CABG), P. aeruginosa, ESBL positieve

E.coli/Klebsiella, invasieve schimmelinfecties. Daarnaast zijn er nog enkele tijdelijke registraties

geweest in functie van afdelingen. (AV)

8.2 Toegankelijkheid van zorg

• De financiële toegankelijkheid van zorg wordt goed bewaakt. Alle artsen hanteren

conventietarieven, ereloonsupplementen zijn beperkt tot 150% en in de regel worden geen

voorschotten gevraagd (uitgezonderd bij buitenlandse patiënten en esthetische ingrepen). (SP)

We bevelen aan om patiënten actief te informeren over de mogelijkheden die er bestaan binnen het

ziekenhuis in geval van betalingsproblemen. (Aanb)

8.3 Patiëntgeoriënteerde zorg

• Er is veel aandacht voor het informeren en betrekken van patiënten en familie: (SP)

o Er werden heel wat educatiesessies ontwikkeld voor zowel patiënten als familie van

patiënten (bv. gezonde voeding, transplantatie, CVS, Cyztra voor oncologische

patiënten, cardiale programma’s, …) en educatie werd structureel ingebouwd in de

elektronische zorgplanning (bv. valpreventie, diabetes, …)

o Men maakt op de afdelingen, ondanks de grote werkdruk, heel wat tijd vrij voor de

communicatie en intake van de patiënten. Zo wordt op de afdeling E652 een aparte

intake voorzien, los van het chemo-toedieningsmoment. Men maakt hierbij gebruik van


71

de infomap Cyztra, waar men eveneens heel veel aandacht besteed aan de pijnbeleving

en juiste registratie ervan.

o Er zijn tal van informatiebrochures aanwezig voor patiënten en verwijzers (vaak

pathologiegebonden). We bevelen aan om voor elke afdeling een specifieke

onthaalbrochure te ontwikkelen.

o Veel informatie wordt ter beschikking gesteld op de website en via links naar specifieke

websites (longkanker, kinderziekenhuis …). Via My UZ zal de patiënt in de toekomst

in staat zijn om gegevens vanuit hun dossier van thuis uit te bekijken. Dit is voorlopig

nog niet operationeel.

o Er werd in samenwerking met de Vlaamse Liga tegen Kanker een uitgebreide

informatiebrochure/map uitgewerkt. Deze brochure wordt op maat van de patiënt

samengesteld en beschikt over algemene informatie en specifieke therapie gerelateerde

informatie (o.a. attesten terugbetaling, algemene informatie, poortkatheter,

nevenwerkingen chemotherapie, dagboek, specifieke therapie). Deze Cyztra-brochure

wordt voortdurend bijgesteld. Zo werd vorig jaar een blad bijgevoegd met een visuele

aanduiding waar de tumor zich bevindt en een visuele voorstelling van de verschillende

cycli die men moet doorlopen in de therapie. Deze map kan dienst doen als gids en als

communicatiemap tussen de patiënt en de arts, verpleegkundige, sociaal assistent,

psycholoog, voedingsdeskundige, de pastor en omgekeerd. Het communicatiemiddel

hierbij is het dagboek. Het dagboek - met ruimte voor eigen aantekeningen en vragen –

is een nuttig hulpmiddel bij de behandeling. Het geeft een overzicht van de mogelijke

nevenwerkingen en het geeft eveneens aan hoe de patiënt zich voelt tijdens de

behandeling. Het dagboek wordt gebruikt om alle belangrijke documenten in te

bewaren, zodat de patiënt ook zelf een ‘dossier’ van zijn verblijven heeft. Het is tevens

de bedoeling om het dagboek te gebruiken en voor te leggen aan de artsen en

verpleegkundigen zowel thuis als in het ziekenhuis, zodat ook door hen een inschatting

kan gemaakt worden van de nevenwerkingen en hieraan een gepaste actie kunnen

koppelen (dagboek = behandeling, geneesmiddelenfiche, pijn, nevenwerkingen,

klachten, geneesmiddelen ter bestrijding van de klachten, …)

o Er werd een website gemaakt voor longkankerpatiënten met heel wat informatie

betreffende deze ziekte.

• Tijdens de audit werd een briefingblad (dat alle namen van patiënten en diagnoses bevatte) los, niet

zichtbaar in eerste instantie, in een onbewaakte verzorgingskar aangetroffen. We bevelen aan om

in het kader van beroepsgeheim en privacy hier omzichtiger mee om te springen. (Aanb)

• Tijdens de rondgang op een S-ICU eenheid werd vastgesteld dat een bejaarde man met een tillift

naakt en wijdbeens van een stoel in zijn bed verplaatst werd. Dit gebeurde in een

meerpersoonskamer in het zicht van andere patiënten, bezoekers en personeel. Deze situatie toonde

weinig respect voor de privacy van de patiënt. (TK)

8.4 Continuïteit van zorg

• Het patiëntendossier wordt niet steeds meegenomen tijdens de zorg. (TK) Er wordt gewerkt met

een briefingblad waarop men de parameters eerst noteert om dan later over te schrijven in het

dossier. Dit houdt een risico in op verlies van gegevens en op overschrijffouten.


72

• Uitgevoerde zorgen worden niet steeds afgetekend. (NC)

8.5 Samenwerking

• Via het Vlaams ziekenhuisnetwerk KUL, waarbij 19 Vlaamse ziekenhuizen zijn aangesloten,

wordt medische en niet-medische kennis gedeeld met het oog op kwaliteitsverbetering. (AV)

• UZ Leuven hecht veel belang aan een goede samenwerking met een verankering in de regionale

ziekenhuizen (AV):

o Er bestaat een driemaandelijks overleg met bestuur, directie, hoofdgeneesheer en

medische raad van het H. Hart ziekenhuis Leuven; hier worden door beide ziekenhuizen

punten geagendeerd rond afstemming en samenwerking. Er bestaat een formele

samenwerking rond uitbaten gezamenlijke MR, neurochirurgie, psychiatrie en MUG.

o Met het AZ Tienen wordt regelmatig overleg gepleegd naar concrete samenwerking en

afspraken hieromtrent; dit is op niveau van bestuur, directie, medische raad,

hoofdgeneesheer en artsen. Er bestaat een formele samenwerking rond diabetes,

gynaecologie en geriatrie.

o Met het AZ Diest wordt via de participatie in het bestuur en op gestructureerde wijze

overleg gepleegd.

o Er is een doorgedreven samenwerking met het categorale ziekenhuis NMSC te

Melsbroek voor apotheek en KWS en uitwisseling van expertise.

• Afstemming met huisartsen gebeurt, sinds 2001, 4 à 5x per jaar in het TALKS-overleg

(taakafspraken tussen Leuvense kringen en specialisten). (AV) Bij het permanent overleg zijn ook

het H.Hartziekenhuis van Leuven, het medisch centrum voor huisartsen (MCH) en het academisch

centrum huisartsgeneeskunde (ACHG) betrokken. Daarnaast worden nog 1 à 2x per jaar brede

overlegavonden georganiseerd voor vertegenwoordigers van alle huisartsenkringen. Een heikel

punt dat meermaals zonder afdoend resultaat werd besproken, blijft het oneigenlijke gebruik van de

functie gespecialiseerde spoed. We adviseren om rond dit onderwerp een specifieke werkgroep in

het leven te roepen waarin huisartsen en relevante ziekenhuisactoren duidelijke afspraken kunnen

onderhandelen en vastleggen. (Aanb)

• Pentalfa is multidisciplinair postgraduaat afstandsonderwijs van de faculteit geneeskunde,

ondersteund door het Vlaams Ziekenhuisnetwerk van de KU Leuven. (SP)

• Er is een goede samenwerking tussen het ziekenhuis en de Katholieke Hogeschool Leuven en het

CZV (Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap) (Navigator®, gedeelde aanstellingen,

inleefmomenten …). (SP)


73

9 Zorg voor moeder en kind

9.1 Kraamzorg

Situering

• Naast twee kraamafdelingen (E 431 en E 441), het bevallingskwartier (E 496), drie

kinderafdelingen (E 331, E 341 en E 343) en neonatologie (E 321) beschikt het UZ Leuven over

een functie van regionale perinatale zorg (P*-functie: MIC E 430 en NIC E 342).

• Al deze eenheden vallen onder de zorgzone Reproductie en groei.

• De MIC is verspreid over 2 locaties:

o In het verloskwartier voor de ambulante hoogrisicozwangerschappen en voor de instabiele

parturiënten zijn 4 bedden voorzien.

o Op de eenheid 430, waar 19 MIC bedden en 8 gynaecologiebedden opgesteld staan.

• Er werd gesproken met het medische diensthoofd Verloskunde en Gynaecologie, een perinatal

fellow (2 bijkomende subspecialisatie jaren na de basisopleiding), de hoofdvroedvrouwen van E

342, E 321, E 431, E 430 en E 496 en de adjunct-hoofdvroedvrouw van E 321.

Beleid en strategie

• Er werd een medisch beleidsplan Gynaecologie-Verloskunde 2007-2010 (met SWOT analyse)

opgemaakt en een jaarverslag verpleeg- en vroedkundig beleid 2009. (AV)

• Zelfstandige vroedvrouwen en huisartsen kunnen geen bevallingen doen in het UZ Leuven. (AV)

• Eén keer per jaar worden zelfstandige vroedvrouwen uit de regio uitgenodigd voor een

kennismakings- en ontmoetingsnamiddag. Wederzijdse informatie wordt dan doorgegeven. Zo

tracht men de continuïteit van zorg te bevorderen. (SP)

• Een keer per jaar wordt een vergadering samengeroepen van alle specialisten die verwijzen naar

het Perinataal Centrum. De eerste vergadering had plaats in november 2009. (AV) Naast medici

zijn hier ook vroedvrouwen aanwezig. Een verslag werd niet opgemaakt. (Aanb) Hiernaast wordt

één keer per jaar een wetenschappelijke vergadering gehouden met een centraal onderwerp dat

zowel maternele als neonatale aspecten bevat. Deze vergadering kan deel uit maken van Pentalfa,

het voortgezet interactief onderwijs van de KULeuven. (AV)

• Hiernaast zijn er clinico-pathologische conferenties. Dit zijn bijvoorbeeld casusbesprekingen van

intensieve patiënten of overleden kinderen waarbij artsen het beleid bespreken en afstemmen.

Vroedvrouwen zijn er niet aanwezig. (Aanb) Dit heeft minstens één keer per jaar plaats. (AV)


74

• Er is minstens wekelijks overleg tussen de hoofdgeneesheer en het medisch diensthoofd

Verloskunde – Gynaecologie. (AV)

• Er gebeuren heel weinig incidentmeldingen (1 per jaar). (TK)

• In het kader van de komst van JCI werd ziekenhuisbreed een valpreventieproject uitgewerkt. Dit

werd door de vroedvrouwen, neonatologen en gynaecologen samen vertaald voor de materniteit.

Men ontwierp een flyer en affiche met preventietips. In het zorgassessment wordt valpreventie

specifiek bevraagd. (SP)

• In 2008 heeft het UZ Leuven het kwaliteitslabel ‘Baby- en moedervriendelijk ziekenhuis’ behaald

(BFHI). (SP)

o Er is een borstvoedingscomité en er zijn 5 lactatiedeskundigen.

o Het BV-beleid wordt aangeboden in het inscholingspakket voor alle vroedvrouwen,

pediaters, gynaecologen en anesthesisten. Er worden twee verplicht te volgen

opleidingsdagen georganiseerd voor alle startende vroedvrouwen. Er worden twee

opleidingsavonden georganiseerd voor de gynaecologen, pediaters en anesthesisten.

Alle vroedvrouwen van de divisie vrouw en kind volgen minstens twee infomomenten

BFHI per academiejaar (4 keer per jaar georganiseerd) en een BFHI herhalingsles.

Hiernaast organiseert men lunch seminaries voor alle medewerkers ziekenhuisbreed:

geïnteresseerde medewerkers en alle medewerkers die in contact komen met zwangere

vrouwen of moeders die borstvoeding geven.

o Ter evaluatie van het BFHI stelde een lactatiedeskundige een BFHI-vragenlijst over

borstvoeding en kunstvoeding op. Er werd gepolst naar de verwachtingen tijdens de

kraamperiode, over de bevalling en de kraamperiode, over bijvoeding en over het

mother-friendly beleid. Een vergelijking van de gegeven informatie tijdens

privéconsultaties en supervisieconsultaties door de gynaecologen werd gemaakt.

Verbeteracties groeien er uit voort.

o Sinds september 2009 werden aan alle primigravidae een mini GVO-moment ingepland

in het prenataal pad om BFHI info aan te bieden. Men evalueert dat de opkomst laag is

en men opteert ervoor om in de toekomst tijdens de prenatale raadpleging

lactatiedeskundigen (onder supervisie van een gynaecoloog) informatie over

borstvoeding te laten geven.

o Hiernaast is er een uitgebreid aanbod aan prenatale cursussen (in groep/ individueel/

infomomenten/rondleidingen ook Franstalig en Engelstalig /…) waar borstvoeding als

beste voeding wordt gepromoot.

o Men heeft een fotoboekje opgemaakt met baby’s met hongersignalen. Men beschikt

over een DVD i.v.m. babyverzorging en borstvoeding. Door het borstvoedingscomité

werd naast de uitgebreide informatie over borstvoeding in de onthaalbrochure een heen-

en-weer boekje opgesteld met adviezen en ondersteunende tips om actief te gebruiken

als een baby opgenomen is op neonatologie en de moeder moedermelk afkolft. We

bevelen aan om dit frequenter te gebruiken. (Aanb)

In 2012 plant men een herevaluatie van het BFHI en MFHI. Men geeft aan dat het behalen van het

certificaat een hele investering is geweest qua tijd en middelen en dat men zich dagdagelijks moet

blijven inspannen om de gewenste resultaten te behalen. (AV)


75

Middelen

• Het verloskwartier E 496 beschikt over 7 bevallingskamers, 1 sectiozaal, 1 babyzaal, 4

observatiebedden (post-sectio, foetale ingrepen) 1 onderzoekskamer en 4 bedden voor ambulante

zorgen. Bevallingskamers 1 tot 4 beschikken over een hydromassagebad dat enkel als relaxatiebad

gebruikt wordt. Bevallingskamer 6 en 7 zijn voorzien met intensieve foeto-maternele monitoring,

met centrale monitoring in de wacht. (AV)

• In het verloskwartier maakt men gebruik van het centraal monitorsysteem MOSOS en het KWS-

moeder-kinddossier. In alle verloskamers zijn PC’s voorzien die monitoring mogelijk maken met

een volledig elektronisch arbeids- en bevallingsdossier. (AV)

• Op de kraamafdelingen E 431 en 441 werkt men met klinische verzorgingspaden (KVP). Er is een

KVP voor alle postpartumpatiënten. Er is een papieren verpleegdossier waarin extra bladen

(aangepast aan het verzorgingspad) kunnen gestopt worden.

Er is een lijst met goedgekeurde medicatie die vroedvrouwen kunnen invoeren in het elektronisch

medicatie voorschrift. (AV)

Op de MIC-afdeling E 430 maakt men gebruik van het centraal monitorsysteem MOSOS en het

KWS. Er is een papieren verpleegkundig dossier. Medicatie wordt elektronisch voorgeschreven in

het KWS. (AV) Bij nazicht van 4 verpleegkundige MIC dossiers werd er in drie dossiers niets

teruggevonden van het wekelijks multidisciplinair overleg. (TK) De MZG registraties gebeuren

automatisch in het elektronisch dossier. Twee vroedvrouwen krijgen tijd vrijgesteld om controles

uit te voeren. (SP)

• Men heeft medicatiepakketten ingevoerd in het KWS waaruit men in het verloskwartier in het

elektronisch medicatievoorschrift kan kiezen. Voor een bepaalde situatie (postpartum, postsectio,

Rhesus positief of negatief) worden dan welbepaalde medicijnen voorgeschreven. Bijkomende

medicatie wordt dan zo nodig toegevoegd. (SP)

• Artsen en vroedvrouwen doen bij elke sectio een veiligheidsbril aan. (SP)

Medewerkers

• Het medisch team bestaat uit 31 vaste gynaecologen en 15 consulenten. Voor de zone reproductie

en groei stuurt een verpleegkundig manager de hoofdvroedvrouwen en hoofdverpleegkundige en

de equipes aan. (AV)

• Voor de MIC–afdeling E 430 (19 MIC bedden en 8 gynaecologie bedden) zijn er 7 vaste medische

stafleden (6, 82 VTE) en één perinatal fellow. Zij rapporteren aan het medisch diensthoofd

Verloskunde–Gynaecologie (1 VTE). Ze hebben allen hun deelverantwoordelijkheid (bv.

eindverantwoordelijke bevallingskwartier, eindverantwoordelijkheid E341 en E 441,

informatisering en rapportering, … ). Elke dag is er een MIC supervisor verantwoordelijk die

wordt bijgestaan door 2 ASO‘s werkzaam op de MIC afdeling. Voor de junior stafleden met

minder dan 1 jaar voltijdse ervaring wordt een achterwacht voorzien met een senior staflid. (AV)

• Naast de hoofdvroedvrouw (1 VTE) en een logistiek medewerker (0,75 VTE) zijn er 14,3 VTE

vroedvrouwen. (AV)


76

• Normatief dient er een permanentie te zijn van minstens 2 vroedkundigen voor de MIC.

De MIC is verspreid over 2 locaties: enerzijds zijn er 4 bedden voorzien op het verloskwartier, voor

ambulante hoogrisicozwangerschappen en voor instabiele parturiënten, anderzijds staan op de eenheid

430 19 MIC en 8 gynaecologiebedden opgesteld.

Tijdens de ochtend zijn er op E 430 4 vroedvrouwen en tijdens de avond zijn er 2 vroedvrouwen van

permanentie. Tijdens de nacht is er voor de MIC afdeling op twee locaties slechts 1 vroedvrouw

aanwezig. Een vroedvrouw van wacht kan worden opgeroepen. (AV)

• MIC patiënten worden door vroedvrouwen van eenheid 430 afgehaald in het verloskwartier. Ander

patiëntenvervoer gebeurt door het CPV. (AV)

• Voor het verloskwartier E 496 zijn er 23,09 VTE vroedvrouwen en 0,80 VTE logistieke medewerker en

administratieve ondersteuning. Naast het verantwoordelijk staflid zijn er senior en junior assistent(en)

en kunnen ook co-assistenten en stagiair artsen na overleg ingeschakeld worden in de medische en

administratieve activiteiten. (AV)

• In de bevallingsafdeling dienen voldoende vroedvrouwen te worden voorzien om 24 uur op 24 de

vereiste permanentie te waarborgen. Tijdens de ochtend zijn er 3 vroedvrouwen in het

verloskwartier, tijdens de avond 2 en tijdens de nacht ook 2. De activiteit binnen het

verloskwartier is hoog en ook sterk gedifferentieerd (sectio’s, curettages, foetale chirurgie, …). De

vroedvrouwen geven alle lessen i.v.m. GVO voor aanstaande moeders en geven lessen in de

verpleegsterschool. (AV)

• Alle vroedvrouwen van het verloskwartier hebben het STAN certificaat behaald. (SP)

• De teamvergaderingen en opleidingsdagen (zelf gekozen onderwerpen) van de vroedvrouwen van

het bevallingskwartier worden geëvalueerd. Twee maal per jaar is er een teambuildingsactiviteit.

(SP)

• Voor de kraamafdeling E 441 met 19 bedden en een bezettingspercentage van 86% in 2009 zijn er

2,42 VTE gebrevetteerde verpleegkundigen (A2), 10,05 VTE vroedvrouwen, 0,91 VTE

kinderverzorgsters en 1,02 logistiek medewerkers. Tijdens de ochtendverzorging zijn er 3

vroedvrouwen en een logistiek medewerker, tijdens de avondverzorging zijn er 2 vroedvrouwen

en tijdens de nacht 1 vroedvrouw en een bijkomende vroedvrouw die ook op E 431 helpt. (AV)

• Voor de kraamafdeling E 431 met 19 bedden en een bezettingspercentage van 87% in 2009 zijn er

0,45 VTE gebrevetteerde verpleegkundigen (A2), 12,27 VTE vroedvrouwen, 1,53 VTE

verzorgenden en 1,04 VTE logistiek medewerkers. Tijdens de ochtendverzorging zijn er 3

vroedvrouwen en een logistiek medewerker, tijdens de avondverzorging zijn er 2 vroedvrouwen

en tijdens de nacht 1 vroedvrouw en een bijkomende vroedvrouw die ook op E 431 helpt. (AV)

Hoofdvroedvrouwen zitten in een beurtrol voor weekendwacht en doen ook late diensten om de

continuïteit van de aanwezigheid van een leidinggevende te verzekeren. (SP)

• De paramedici voor de zorgzone reproductie en groei zijn 1 VTE sociaal assistenten, 0,7 VTE

psychologen, 1,4 VTE kinesisten en 0,60 VTE diëtiste. (AV)

• Voor de (co)assistenten verloskunde-gynaecologie is door de hoofdvroedvrouwen een

infobrochure opgesteld (augustus 2009) waarin de werking en de afspraken van de afdelingen zijn


77

weergegeven. (SP)

Processen

• Bij nazicht van de pijnscore in de verpleegkundige dossiers op E 431 en E 430 (2/per dag) bleek dit

consequent te zijn ingevuld. (SP)

• Wekelijks is er interdisciplinair overleg van voornamelijk ambulante MIC patiënten. Hier zijn

neonatologen pediaters, genetici, gynaecologen foetale geneeskunde, gynaecologen maternele

geneeskunde, anesthesisten en vroedvrouwen aanwezig. Het verslag komt in het medisch dossier.

Hospitalisatiepatiënten worden 2 keer per week besproken door de gynaecologen, neonatologen,

vroedvrouwen en paramedici. (SP)

• Assistenten doen elke weekdag een zaalronde (E 430 en E 431/441) en rapporteren aan de

verantwoordelijke supervisor. Tijdens het weekend of op feestdagen gebeurt dit door de

jongerejaarsassistenten. Wekelijks is er één zaalronde met een supervisor. Op E 496 is er dagelijks

een zaalronde met MIC-supervisor. (AV)

• In het dossier van een kind met borstvoeding, bleek uit de observaties dat de 3de dag na de geboorte

een speentje werd gegeven. Dit gaat in tegen vuistregel 9 van het WHO. De reden (bv. absolute

vraag van de moeder) werd niet vermeld in het dossier. (TK)

• Men beschikt over tal van klinische verzorgingspaden, staande orders en procedures, waardoor de

zorg voor vrouwen (met hoogrisicozwangerschappen) en baby’s sterk gestructureerd is. (SP)

Men maakt echter geen gebruik van deze gestructureerde processen om indicatoren in kaart te

brengen en de kwaliteit van de zorg te evalueren. Advies om kwaliteitsevaluatie a.d.h.v.

registraties en indicatoren meer systematisch in te bouwen en te hanteren voor verbetertrajecten.

(Aanb)

• Op de kraamafdelingen (E 431 en E 441) worden chirurgische patiënten (kleine chirurgie of kleine

technische internistische onderzoeken) opgenomen, (NC) naar schatting een 20-tal in 2009. In de

beleidslijn opnameplanning gynaecologie-verloskunde/gynaecologie oncologie werden richtlijnen

opgenomen. Er is geen advies van het Comité voor Ziekenhuishygiëne met richtlijnen i.v.m.

exclusiecriteria voor opname op de kraamafdeling. Er zijn geen richtlijnen uitgeschreven i.v.m. de

verzorging i.f.v. patiëntentoewijzing. (TK)

Op een kraamafdeling mogen volgens de ziekenhuiswetgeving enkel kraamvrouwen worden

opgenomen.

• SPE gegevens worden maandelijks besproken door de werkgroep foeto-materneel. Hier zijn zowel

artsen als vroedvrouwen bij aanwezig. (AV)

• Naast de ‘red alerts’ i.v.m. borstvoeding worden de risicofactoren op een postpartumdepressie ook

bevraagd bij de anamnese bij opname. Indien nodig wordt de sociale dienst, psycholoog of

psychiater ingeschakeld na bespreking met de gynaecoloog. Er kan ook een beroep worden gedaan

op een relaxatietherapeute. (SP)


78

• De MIC protocollen worden om de twee jaar op de protocoldag gereviseerd op basis van

wetenschappelijk inzichten en eigen ervaringen. Momenteel worden ze ingevoerd in Muzlidoc.

(AV)

• Elke gezin of moeder die extra ondersteuning, begeleiding of zorg nodig heeft en die binnen de

normale gezondheidsopvolging niet aan bod komt of waarvoor de drempel te groot is, kan

genieten van de projectwerking PAREL als zij in de regio Groot Leuven bevalt. Hiervoor heeft

men een gecoördineerd hulpnetwerk opgesteld en kan men gerichte begeleiding en

geïndividualiseerde zorg organiseren. (SP)

• Er is een huishoudelijk reglement van Maternal Intensive Care. (AV) Het is niet duidelijk door wie

en wanneer het werd opgesteld en het bevat geen autorisatie. (TK)

• Er is een huishoudelijk reglement betreffende de procedures en samenwerkingsverbanden tussen

de dienst verloskunde en de dienst kindergeneeskunde neonatologie. (AV)

Resultaten

• In 2009 waren er 2304 bevallingen en 2384 geboortes in UZ Leuven. (AV)

• Het inductiecijfer was 40,7 % in 2008 (Vlaams gemiddelde 2008 = 25,3%) (TK) Men registreert

het cijfer per arts en koppelt dit terug. We bevelen aan om door middel van strikte indicaties te

streven naar een lager cijfer. (Aanb)

Het sectiocijfer voor 2009 was 25,65% en in 2008 23,5% (Vlaams gemiddelde 2008 = 19,5%).

(AV)

• Het percentage borstvoeding in 2009 was 79% bij start en 76% bij ontslag. (AV)

9.2 Neonatale zorgen

Situering

• UZ Leuven heeft een neonatale afdeling voor intensieve zorgen E 321 op de 2de verdieping (35

erkende NIC-bedden) en een afdeling neonatologie E 342 (plaats voor 10 neonati en 1 rooming-in

kamer) op de vierde verdieping.

• Er werd gesproken met het medisch diensthoofd neonatologie, met de hoofdverpleegkundige van E

342 en E 321 en met de adjunct hoofdverpleegkundige van neonatologie E 342.

Beleid en strategie

• Zowel E 342 als E 321 beschikken over een huishoudelijk reglement opgesteld door

verpleegkundigen. (AV)


79

• Artsen en vroedvrouwen van de NIC afdeling organiseren informatie- en opleidingsdagen voor

artsen en verplegenden van de regionale ziekenhuizen. Hiernaast zijn er ook neonatale

nieuwsbrieven met therapieschemata en protocols. (SP)

• Op de NIC afdeling streeft men naar een ontwikkelingsgerichte zorg, zorg op maat van de baby

met maximale inbreng van de ouders. Men probeert stress en pijn voor het kind zoveel mogelijk te

vermijden. Aandacht wordt gegeven aan geluid, licht, handeling en positionering, kangoeroezorg

en borstvoeding. (AV) Deze visie wordt niet vertaald in infrastructuur en bezoekbeleid. (TK)

Middelen

• De NIC-afdeling E 321 is opgebouwd uit 4 boxen waar baby’s kunnen beademd worden (1, 3, 6 en

9) en 4 boxen (4, 5, 8 en 10) waar baby’s verzorgd worden die geen beademing nodig hebben.

Box 7 is een isolatiebox waar baby’s met een vermoedelijke infectie verzorgd worden. (AV)

• Op het moment van de audit zijn er 4 bedjes van de NIC afdeling verhuisd naar de neonatologie

afdeling (E 342) Er is geen duidelijke scheiding tussen de N* en de NIC patiënten. (NC) Hiervoor

werd de neonatologie uitgebreid (een box van 6 bedden van de zuigelingenafdeling E343 werd

hiervoor ingenomen). Deze nieuwe ‘postintensieve neonatale unit’ wordt onderverdeeld in 3

zones. (AV)

Volgens de ziekenhuiswetgeving kan de N*-functie geïntegreerd worden op de NIC-dienst, op

voorwaarde dat beide duidelijk van elkaar te onderscheiden zijn.

• De infrastructuur van NIC voldoet niet meer aan de huidige behoeften qua comfort en privacy.

(TK)

o De NIC-afdeling is niet toegankelijk met een ziekenhuisbed.

o Er is maar plaats voor één stoel per babybedje.

o De grote open boxen bieden weinig mogelijkheden betreffende privacy (bv. borstvoeding,

kangoeroeën).

• Men beschikt over zeer fijne patiënt identificatiearmbandjes voor de premature kindjes op N* en

NIC. Naast het armbandje aan de pols of voet van de baby werd ook de couveuse voorzien van

een naamkaartje en identificatiebandje. (AV)

Medewerkers

• De medische equipe van NIC bestaat uit 6,2 VTE kinderarts–neonatologen, zijnde 8 supervisoren

en 1 medisch diensthoofd neonatologie. Er zijn 7 assistenten-kindergeneeskunde, minstens in het

3de jaar van hun opleiding, die allen een trainingsweek betreffende technieken en

behandelingsschema’s in de NIZ doorlopen hebben. Hiernaast zijn 2 co-assistenten toegewezen

aan de dienst neonatologie. (AV)

• Er is één hoofdverpleegkundige voor de NIC en neonatologie-afdeling. De verpleegkundige

permanentie op E 342 wordt altijd verzorgd door 2 vroedvrouwen.(AV)


80

Processen

• Ouders kunnen niet steeds bij hun kind blijven. (TK) Op de website van UZ Leuven, onder het

item neonatologie, wordt vermeld dat ouders hun baby kunnen bezoeken van 10u tot 21u. Dit staat

ook vermeld in de onthaalbrochure neonatale zorgeenheid, informatie voor patiënten en hangt uit

aan de ingang van de afdelingen E 321 en E 342. Men geeft aan dat dit zal wijzigen maar dat

tussen 7 en 9u ’s morgens tijdens de ochtendverzorging geen bezoek mogelijk is.

• Voor de NIC afdeling is er een verpleegkundig papieren dossier. De kinesitherapeut en sociaal

assistenten noteren ook in dit dossier. (AV)

Het verpleegkundig dossier bevat een standaard checklist ‘op weg naar huis’. Men beschikt

namelijk over veel informatie (Hier ben ik, bijna naar huis, …) die wordt overlopen en

meegegeven aan de ouders alvorens het kind naar huis gaat. Het ontslagtraject verloopt

stapsgewijs.

Er werd een uitgebreide en geïllustreerde informatiebrochure opgesteld met checklist voor de

verpleegkundigen van E 321 en E 342 i.v.m. de ontslagvoorbereiding. Er wordt door de

verpleegkundige een ontslagbrief voor de ouders meegegeven met de nodige instructies rond

bereiding van flesvoeding, toedienen van medicatie, … (SP)

• Naast het wekelijks multidisciplinair overleg komen de neonatologen, hoofdverpleegkundigen en

adjunct-hoofdverpleegkundigen samen om dienstgebonden afspraken en problemen te bespreken.

(AV)

• Men beschikt voor nieuwe verpleegkundigen over uitgebreide informatie die op twee

inscholingsdagen wordt gegeven. Voor de assistenten is er ook een informatiemap en het ‘rode

boekje’(praktische informatie en procedures). Het groene boekje i.v.m. het pijnbeleid is een

samenvatting van aandachtspunten en bevat de Leuvens Neonatale Pijnschaal. (AV)

Resultaten

• In 2009 was het bezettingscijfer voor N* 69% en voor NIC 89%. (AV)

• We bevelen aan om voor ouders van NIC-patiënten rooming-in mogelijkheden te voorzien. (Aanb)

9.3 Zorg voor kinderen

Situering

• Naast de opnames van kinderen op de Pediatrische Intensieve Zorgenafdeling E 509, het ambulant

centrum, het chirurgisch dagcentrum en het daghospitaal oogziekten, worden kinderen afhankelijk

van de pathologie op campus Gasthuisberg gehospitaliseerd op E 341 (18/24 maanden tot 16 jaar),

E 344 (0-16 jaar), E 343 (pasgeborenen tot 18/24 maanden), E 331 (18/24 maanden tot 16 jaar) en

op campus Pellenberg op E 210 (18/24 maanden tot 16 jaar).

• Tijdens de audit werd de kinderafdeling E 331, de Intensieve zorgafdeling pediatrie E 509 en de

revalidatieafdeling E 220 bezocht. Er was een gesprek en rondgang op de diensten met de


81

hoofdverpleegkundigen. Het beleid werd besproken met het medisch diensthoofd

kindergeneeskunde en een operationeel medewerker.

Opvang van kinderen was een specifiek aandachtspunt tijdens het bezoek aan de OK’s, het

chirurgisch dagziekenhuis, de intensieve diensten en de spoedgevallendienst.

Beleid en strategie

• De filosofie van een kindvriendelijk beleid zeilt al geruime jaren door het UZ Leuven maar dit

beleid werd slechts recent uitgeschreven a.d.h.v. de 10 artikels van het “Handvest van de rechten

van de gehospitaliseerde kinderen”

Het “Handvest van de rechten van de gehospitaliseerde kinderen” van de European Association

for Children in Hospital (EACH) en het “Kinderrechtenverdrag van Unicef (VN)” vormen de basis

om er voor te zorgen dat elk kind binnen de organisatie van UZ Leuven de best mogelijke zorg en

begeleiding krijgt bij hospitalisatie, ambulante therapie en na het ontslag uit het ziekenhuis. (AV)

Dit kindvriendelijk beleid is nog niet ziekenhuisbreed gekend (bv. geen overleg met RX, OK

Pellenberg i.v.m. kindvriendelijk beleid) en wordt niet vermeld in de patiëntenbrochure of op de

website. (NC)

• Het gevoerde beleid bij opvang van kinderen voldoet niet helemaal aan de normen van het

zorgprogramma voor kinderen. (NC)

o Een strikte scheiding tijdens het zorgtraject tussen kinderen en volwassen patiënten

wordt niet helemaal gerealiseerd. (artikel 6)

• Op de campus Pellenberg worden kinderen in het weekend opgenomen op een

volwassenenafdeling. Gemiddeld zijn dit 3 kinderen per weekend. (medische

zorg, onaangepaste thuissituatie, psychosociaal, verpleegkundigen volgen ook

opleidingen van E 210).

• Op het algemeen chirurgisch dagziekenhuis worden kinderen opgenomen, soms

samen met volwassenen.

• Op de IZ-afdeling E 509 zijn aan één zijde van de eenheid 10 bedden opgesteld

die bedoeld zijn voor kinderen (PICU), de rest van de afdeling is voor

volwassenen. Er zijn vier tweepersoonskamers waarin de posities gescheiden

zijn door een gordijn. Deze opstelling biedt onvoldoende garantie voor de

privacy en de confidentialiteit. Er is geen enkele kindvriendelijke aanpassing

voorzien. Op PICU kunnen volwassen patiënten opgenomen worden indien er

op de volwassen S-ICU geen bed beschikbaar is. Tijdens de audit lag een 60-

jarige man in dezelfde tweepersoonskamer als een jong kind (< 1j).

• Kinderen kunnen opgenomen worden op een volwassen IZ-afdeling (meestal E

513) bij onbeschikbaarheid van een PICU-bed. Deze overflow naar E 513 is

opgenomen in de procedure met opnamecriteria voor de kritieke diensten.

Kinderen worden dan soms opgenomen op gezamenlijke kamers met

volwassenen.

• Op OKaII op de campus Gasthuisberg zijn in de wachtruimte voor

gehospitaliseerden de vier posities enkel van elkaar gescheiden door gordijnen.

Hier komen zowel kinderen als volwassenen terecht (plaatsen/verwijderen diepe

katheters).


82

• Op de recovery (fase I) liggen kinderen in dezelfde ruimte als volwassenen

(ondanks het feit dat men beschikt over afzonderlijke boxen, die men reserveert

voor privépatiënten – die een supplement betalen). De posities op fase I zijn van

elkaar gescheiden door gordijnen. Op fase II liggen de kinderen dan weer wel in

aparte boxen.

• Op het OK van de Campus Sint-Pieter worden via het daghospitaal kinderen

opgenomen. De recovery is klein (drie posities) en biedt geen auditieve en

visuele afscheiding tussen kinderen en volwassenen.

• Op het OK van de campus Pellenberg is er geen auditieve en visuele scheiding

op recovery: kinderen worden aan het begin van de recovery geplaatst, oudere

patiënten moeten er langs gereden worden om de andere posities te bereiken.

o Ouders kunnen niet steeds bij hun bewuste kind blijven. (artikel 2) (NC)

• Op de website van het UZ Leuven wordt onder het item neonatologie vermeld

dat ouders hun baby kunnen bezoeken van 10u tot 21u. Dit staat ook vermeld in

de onthaalbrochure neonatale zorgeenheid-informatie voor patiënten en hangt uit

aan de ingang van de afdelingen E 321 en E 342. (TK)

• In de folder ‘Rooming-in, uw verblijf bij uw kind in het ziekenhuis, campus

Pellenberg’ staat ook vermeld dat ouders voor bepaalde gespecialiseerde

onderzoeken niet bij hun kind kunnen blijven.

• Op de PICU (E 509) gelden bezoekuren voor ouders. Er blijkt vooral bij het

verplegend personeel weerstand te bestaan tegen de aanwezigheid van ouders bij

hun opgenomen kinderen. Men geeft aan dat dit de belasting nog verhoogt

terwijl de werkdruk reeds als zeer hoog ervaren wordt. Rooming-in wordt in

principe niet toegestaan wegens ontoereikende architectuur en infrastructuur

(plaatsgebrek, privacy). Ouders dienen meestal buiten het ziekenhuisgebouw te

logeren wanneer hun kind op een IZ-afdeling verblijft (evt. hotelverblijf).

o Kinderen worden op campus PLB en St. Pieter gehospitaliseerd in daghospitalisatie en

klassieke hospitalisatie terwijl er geen permanentie van pediaters voorzien is. (NC)

o De aanpak van kinderen op spoed wordt terloops vermeld in het handvest

“Kindvriendelijk ziekenhuis”. De opvang en behandeling van kinderen werd niet verder

dienstspecifiek uitgewerkt. (TK)

• Er zijn verschillende problemen in verband met rooming in.

o Er worden verschillende prijzen gehanteerd. Zo wordt in de spiegel vermeld dat ouders

voor rooming-in 12,5 € betalen, maaltijden niet inbegrepen. In de folder ‘Rooming-in,

uw verblijf bij uw kind in het ziekenhuis, Campus Pellenberg’ bedraagt de prijs 6,20

euro voor overnachting en ontbijt in het gastenverblijf. In de ‘informatiefolder voor

patiënten, praktische info, E 210’ staat vermeld dat rooming-in 15 euro per nacht

bedraagt, inclusief ontbijt en wordt er een supplement aangerekend op een privékamer

als je als ouder bij je kind op de kamer overnacht. Om te overnachten in het verblijf

voor familie in campus Sint-Pieter betaal je 10 of 18 euro per persoon afhankelijk van

een één of tweepersoonskamer, ontbijt inbegrepen.

o Op de intensieve kinderafdeling verwijst men ouders soms naar hotels buiten het

ziekenhuis.


83

Aangezien ouders, volgens de normen van het zorgprogramma voor kinderen, steeds bij hun

bewuste kind moeten kunnen blijven tijdens een opname, dient men de financiële drempel die voor

sommige ouders bestaat voor rooming-in, weg te werken en klaarheid te brengen in de rooming-in

prijs en mogelijkheden. (TK)

• Er gaat veel aandacht naar de uitwerking van de pediatrische zorgprogramma’s door het

zorgprogrammacomité. Doelstelling is om een ideaal zorgtraject te bekomen voor de patiënt, met

specifieke informatie voor de ouders en kinderen (bv. pediatrische urologie, pediatrische

nierinsufficiëntie, …). (AV)

• Via de decentrale kwaliteitscommissie kinderziekenhuis (KCK), die kadert in het ziekenhuisbreed

kwaliteitsbeleid, worden FONA registraties en kwaliteitsverbeteringen geoptimaliseerd. Elke week

bekijkt de weekverantwoordelijke de binnengekomen meldingen en wint indien nodig informatie

in bij de referentieverpleegkundige op de dienst. Maandelijks worden de meldingen besproken

door de commissie, waar o.a. tal van artsen, een assistent, hoofdverpleegkundigen en de klinische

apotheker van het kinderziekenhuis toe behoort. In 2009 waren er 318 meldingen, waaronder ook

meldingen van artsen en assistenten. De commissie volgt de effectieve verbeteringen op.

Voorbeelden zijn: het opstellen van een medicatieklapper, het optimaliseren van de

multidisciplinaire samenwerking met bv. intensieve geneeskunde, … . (SP)

• De revalidatieafdeling te Pellenberg valt onder de verantwoordelijke verpleegkundig manager van

de zorgzone Bewegingsstelsel (praktische zaken). Voor de uitwerking van het beleid, bv.

pijnbeleid, behoort de afdeling ook tot de zorgzone Reproductie en groei. De

hoofdverpleegkundige is aanwezig op de hoofdverpleegkundigenvergadering van de zorgzone

bewegingsstelsel. (AV)

Middelen

• De kinderafdeling E 331 telt 44 bedden (twee kamers met 6 bedden, twee kamers met drie bedden,

22 eenpersoonskamers en 2 video-EEG kamers), 8 patiënten met telemetrie kunnen worden

opgevolgd, er is een snoezelruimte, 2 onderzoekskamers met 2 verzegelde reanimatiekarren, een

speelzaal, een verouderde badkamer met gewoon bad, een orthopedische badkamer met een hoog-

laagbad, een ‘inrijdouche’ en een douchebrancard, een rusthoek en douches voor ouders, een

ontvangstsalon met speelgoed, een gemeenschappelijke eetzaal, … . (AV)

• Op eenheid 210 (campus Pellenberg) worden kinderen opgenomen met hersenverlamming of met

nood aan intensieve revalidatie na een heelkundige ingreep. De afdeling telt 21 bedden (3 kamers

met drie bedden (soms 4), 5 tweepersoonskamers en twee eenpersoonskamers. De afdeling is

beveiligd tegen wegloopgedrag. Er is geen speelzaal. (TK) Er is wel een gemeenschappelijke

eetzaal en een therapieruimte. (AV)

• Men beschikt op E 210 over 2 klinische zorgpaden: CP cerebrale parese–multileveloperatie en één

voor de revalidatiepatiënten.

De individuele therapieschema’s hangen uit achter het bed van de patiënt. (AV)

• De kinderafdelingen kampen met infrastructurele tekortkomingen: (TK)

o Hoewel rooming-in steeds toegelaten wordt, zijn niet alle kamers qua infrastructuur

voorzien voor de overnachting van ouders. De driepersoonskamers zijn bv. weinig

comfortabel in het geval van rooming-in.


84

o Door de beperkte ruimte op sommige kamers kan men onvoldoende de privacy

waarborgen. Voorbeelden hiervan zijn de zespersoonskamers waar slechts één lavabo

beschikbaar is die met gordijnen wordt afgeschermd.

o Het terras op E 210 is niet in gebruik wegens losliggende tegels en een gebrekkige

veiligheidssituatie.

o De verouderde eenheid is weinig kindvriendelijk aangekleed. Men werkt niet rond een

thema.

o Op E 210 zijn de badkamers op de patiëntenkamers niet rolstoeltoegankelijk.

• De verzorgingskarren en poetskarren zijn afgesloten. (SP)

• Naast de algemene onthaalbrochure ‘Je kind in het ziekenhuis. Informatie over de afdeling en het

verblijf’, zijn er nog afdelingsspecifieke brochures, pathologiegebonden brochures of brochures

over onderzoeken. Voor sommige aandoeningen zijn er boekjes op kindermaat. Op de website is er

veel informatie terug te vinden en men gaat een aparte website voor kinderen ontwikkelen. (AV)

Er is een mooie folder ontworpen over de werking van de speelzaal op E 331. (SP)

• Elke eenpersoonskamer beschikt over een TV, video, DVD. Ook op de gemeenschappelijke

kamers is er TV, video, DVD. Internet is overal aanwezig. De kinderen kunnen beschikken over

een persoonlijke laptop. (AV)

• Het reanimatiemateriaal van E 210 was tijdens de audit verspreid over twee kasten en kon niet snel

teruggevonden worden. (TK)

Medewerkers

• Voor 112 bedden zijn er 6,56 VTE kinderpsychologen, 6,4 VTE sociaal medewerkers waaronder

de coördinator van de vrijwilligers (0,4VTE), 4,9 VTE psychosociale begeleiding, 6,2 VTE

kinesisten, 1,85 VTE ergotherapeuten en 0,75 VTE logopedist.

• Men beschikt voor de kinderverpleegafdeling E 331 over 30,05 VTE verpleegkundigen en 5,9

VTE logistiek medewerkers. Tijdens de vroegdienst bestaat de permanentie uit 6 verpleegkundigen

en 3 logistiek medewerkers (1 voor onthaal, 1 om EEG-stickers te kleven, 1 voor administratie),

tijdens de late dienst zijn er 5 verpleegkundigen en 2 logistiek medewerkers en tijdens de nacht 3

verpleegkundigen. Er zijn 5 vrijwilligers verbonden aan de afdeling E 331. (AV)

De werkdruk op de afdeling is groot. Wegens de grote differentiatie in pathologie, de hoge turn-

over (veel opnames dus veel uitleg en rondleidingen ), MZG-scores geven een vertekend beeld van

de werkdruk (lijkt te laag o.a. door opname van anorexia patiënten), veel vervoer van patiënten

(2009: CPV bracht 6000 kinderen naar onderzoeken, slechts 3000 keer bracht iemand van het CPV

het kind terug), telemetrie-patiënten, EEG-video patiënten, patiëntenbesprekingen en vormingen.

Er zijn 285,9 ADV dagen, 448,4 overuren en men deed voor 276 uren beroep op de mobiele

equipe. Aanbeveling om de werklast te evalueren. (Aanb)

• De vaste nachtverpleegkundigen (8) doen om de twee jaar een reeks dagen dagdienst op E 331.

(SP)

• Voor de pedagogische medewerkers en spelbegeleiding werd een visietekst, een algemene

taakomschrijving en een competentieprofiel uitgewerkt. Deze personeelsleden zijn ook werkzaam


85

in het ambulant centrum. (AV) De spelbegeleidsters van afdeling E 331 (1,5 VTE) briefen

mondeling aan de hoofdverpleegkundige. Zij noteren niets in het dossier en zijn niet aanwezig op

de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen. (TK) We bevelen aan om spelbegeleiders bij

afwezigheid te vervangen. (Aanb)

• Een functieomschrijving van de psychologen is er niet. Dit zal opgesteld worden door het

competentiecentrum psychologie dat pas startte in januari 2010. (AV)

• Tal van vrijwilligers zijn in de weer om de spelbegeleiding bij te staan in de speelzaal of op de

kamer of om te helpen bij speciale gelegenheden. (AV)

• De permanentie op E 210 tijdens de vroege dienst wordt verzorgd door 4 verpleegkundigen (en een

zorgkundige op donderdag), de namiddag dienst wordt verzorgd door 2 (bij drukte 3)

verpleegkundigen en tijdens de nacht is er 1 verpleegkundige. (AV)

• Er zijn op E210 5 pediatrische verpleegkundigen en 2 verpleegkundigen met een opleiding

revalidatie. Er zijn 0,8 VTE zorgkundigen en 1,3 VTE logistiek medewerkers. (AV)

• Op E 210 is er geen spelbegeleiding. (TK)

• Verpleegkundigen van de IZ-afdeling voor volwassenen E513 krijgen bijkomende vorming m.b.t

het behandelen van kritiek zieke kinderen en roteren ook naar PICU. (SP)

Er zijn twee pediatrische verpleegkundigen op spoed. Dit lijkt weinig als men het aantal

behandelde kinderen op deze afdeling beschouwt. (Aanb)

• Met alle verpleegkundigen van E 210 werden functioneringsgesprekken gevoerd en in 2009 waren

er 3 teamvergaderingen. (AV)

Processen

• Wekelijks is er beleidsmatig overleg met het Operationeel bestuur. Afhankelijk van een te

bespreken onderwerp (KWS, onderwijs, ethisch platform,…) is er een Beleidsbestuur en

maandelijks is er een Seniorstaf (alle stafleden kinderziekenhuis: neonatologie en pediatrie). (AV)

• Er worden patiënten met tal van pathologieën opgenomen op eenheid E 331. De eenheid (alsook de

verpleegpost) is verdeeld in 2 zones (2 kanten). 1 zone voor endocrinologe, metabole,

neurologische en psychologische aandoeningen. De andere zone voor cardiologie, gastro-

enterologie, urologie en nefrologiepatiënten. Traumatologie en MKA patiënten worden op beide

zones opgenomen.

Per zone is er een zorgverantwoordelijke en een verpleegequipe. (AV)

• Op E 331 maakt men gebruik van 2 “uit huis boeken”. Deze liggen aan de verpleegwacht. Eén

boek wordt ingevuld door ouders als ze met hun kind de dienst verlaten (naar vijver, winkeltje).

Het andere boek wordt ingevuld door ziekenhuismedewerkers als het kind de dienst verlaat (bv.

naar de ziekenhuisschool). (AV)

• Er zijn 26 verschillende supervisoren die kinderen opnemen op afdeling E 331. (AV) Er werd een

overzicht opgemaakt wanneer welke arts zaalronde doet. Dit overzicht wordt aan de ouders


86

gegeven bij opname van hun kind. Hiernaast kan men ook een afspraak maken met de

verantwoordelijke arts. (SP)

• Kinderen, waar de ouders niet bij blijven, eten samen in de gemeenschappelijke eetzaal (E 331).

(AV)

• Bloednames en andere onderzoeken worden op de kinderafdelingen uitgevoerd in een apart

onderzoekslokaal waardoor pijnlijke ervaringen losgekoppeld worden van het verblijf in een

ziekenhuiskamer. (E 331) (SP)

• Niet alle kinderen op spoedgevallen worden onderzocht door een pediater. Zo worden kinderen

opgenomen met kleine traumatologie of voor ORL niet bezocht door een pediater. Overdag is er

voor de spoedgevallendienst een assistent pediater van wacht, tijdens de avond (4de of 5de jaars) en

in het weekend ( 1ste of 2de jaars onder supervisie van een ouderejaars) zijn dat kinderartsen in

opleiding. (AV)

• Men hanteert op spoed geen dienstspecifieke procedure bij het vermoeden van kindermishandeling.

(TK) Er wordt gebruik gemaakt van de algemene richtlijn van het ziekenhuis “Beleid met

betrekking tot misbruik en mishandeling”.

• Een kind met ernstige acute pathologie wordt behandeld in één van de shockrooms. Hier is

voldoende pediatrisch reanimatiemateriaal aanwezig. (AV) De andere kinderen worden

opgevangen in drie boxen die apart staan van de volwassen onderzoeksboxen. In dit kindergedeelte

bevindt zich een desk voor de pediaters. Men beschikt hier over twee afzonderlijke posities en een

grotere box met twee (krap bemeten) posities die gescheiden zijn door een gordijn. (TK) Deze

ruimtes zijn kindvriendelijk aangekleed. Ouders kunnen steeds bij hun kind blijven. (SP)

• Naast de pedagogische medewerkers op de afdelingen, de muziekateliers (1x/2weken), de

cliniclowns (2x/week) en de bibliotheekwerking is er ook een overkoepelende “commissie cultuur

kinderziekenhuis” (CCK). Deze commissie organiseert maandelijks een creatieve activiteit voor de

kinderen. Zo probeert men kunst en cultuur een onderdeel van het genezingsproces te laten

worden. vijfdejaarsstudenten geneeskunde komen 1 keer per week voorlezen op de afdelingen.

(SP)

• Het ziekenhuis beschikt over een eigen ziekenhuisschool. Er wordt onderwijs georganiseerd voor

leerlingen van 2,5 tot 21 jaar tijdens hun opname in UZ Leuven, ook voor kinderen op de campus

Pellenberg. (AV)

• Wanneer een kind op de intensieve eenheid wordt opgenomen contacteren de intensivisten de arts

van de desbetreffende pathologie. Indien het kind dan verhuist naar een kinderafdeling neemt de

arts de behandeling over van de intensivist. Om de drie maanden is er structureel overleg

(ITE/PED arts-verpleegkundig overleg ) tussen de hoofdverpleegkundigen, de artsen en adjuncten

(pediaters, neonatoloog, intensivisten, …) Zo werd o.a. het infuusbeleid besproken en werd een

document aandachtspunten bij een transfer van een kind van E 509 naar een kinderafdeling

opgesteld. (SP)

• Er worden tal van multidisciplinaire patiëntenbesprekingen georganiseerd. Dit gaat niet steeds

gepaard met verslaggeving in het dossier. Kinderen opgenomen voor orthopedie (Pellenberg),

NKO of traumatologie worden niet multidisciplinair besproken. (TK)

Na het wekelijks multidisciplinair overleg wordt het verslag van dit overleg door de assistent in het


87

KWS ingevoerd. De opvolgnota’s (bv. na de zaaltoer) worden door de assistent aangevuld. (AV)

Er is echter niet terug te vinden wanneer de supervisor bij de patiënt is langs geweest, noch een

validatie van de verslagen van de assistent. (TK)

• Men beschikt over een medisch beleidsplan 2007-2010 met SWOT-analyse, een jaarverslag 2009

en over een jaarverslag verpleegkundig beleid Pediatrie 2009. Daarnaast zijn er per discipline nog

jaarverslagen. Voorbeelden hiervan zijn het jaarverslag kindercardiologie, kindernefrologie en

orgaantransplantatie. (SP)

• Op de afdelingen zijn er referentieverpleegkundigen i.v.m. pijn. Er is een brochure voor de ouders

en kinderen over pijn. Er werd recent een standaardprocedure voor de behandeling van pijn bij

gehospitaliseerde kinderen opgesteld. Door artsen en verpleegkundigen werd er vorming gegeven

over deze procedure (nog niet gevalideerd), bv. aan de verpleegkundigen werkzaam te Pellenberg.

Bij nazicht van verpleegkundige dossiers bleken de pijnscores consequent te zijn gemeten en

opgevolgd. (SP)

• Ouders worden tijdig ingelicht en voorbereid i.v.m. opname en ontslag (E 210): 3 à 4 keer per jaar

organiseert men infoavonden voor de ouders. Elke discipline geeft dan een toelichting. Ouders

worden ook betrokken bij de revalidatie: in en uit de wagen stappen, transfers inoefenen, … en

worden tijdig ingelicht over de ontslagdatum zodat ze praktische zaken kunnen regelen, bv. school,

kinesitherapie,… . (SP)

• Naast het ruime opleidingsaanbod voor artsen zijn er elke woensdagochtend lesjes gegeven door

artsen voor assistenten, elke vrijdagnamiddag is er stafvergadering met o.a. casuïstiekbespreking

en maandelijkse lunchmeetings. Voor de verpleegkundigen zijn er naast de jaarlijkse opleidingsdag

(klinische les) ook vaak afdelingsgebonden opleidingen met casuïstiek (cardio, neuro, gastro-

entero, …). (AV)

• Het KITES-zorgteam (Het “Kinderen in thuis– en supportief zorgteam)” ondersteunt de ouders en

hun kind met een levensbedreigende ziekte. Zij zijn de link tussen de zorg op de

ziekenhuisafdeling en de thuiszorg. (SP)

• Er werd een kind (de dag na opname via de spoedgevallendienst) opgemerkt zonder

identificatiebandje aan. (TK)

Resultaten

• De bedbezetting bedroeg in 2009 voor de afdeling E 331 68% en voor E 210 32%. (AV)

• In 2009 werden er 6907 kinderen gehospitaliseerd en waren er 8372 dagopnames, waarvan

3,67% op de kinderafdeling werden opgenomen, 68,07% op het pediatrisch dagziekenhuis en 5%

op het algemeen dagziekenhuis. (AV)


88

10 Zorg voor psychiatrische patiënten

Situering

• Binnen UZ Leuven wordt de zorg voor psychiatrische patiënten aangeboden op verschillende

campussen en onder verschillende erkenningsnummers.

o Het psychiatrisch ziekenhuis, met erkenningsnummer 945, heeft 4 verpleegafdelingen. Op

de campus Sint-Pieter is een afdeling algemene psychiatrie en een afdeling

gerontopsychiatrie, elk met een daghospitaal. Op de campus in Lubbeek zijn twee

afdelingen voor gerontopsychiatrie.

o Het algemeen ziekenhuis, met erkenningsnummer 322, heeft een afdeling voor

kinderpsychiatrische zorg, MPK of de medisch psychiatrische kliniek, en een crisiseenheid

voor psychiatrische spoedinterventie bij volwassenen, de EPSI-afdeling. Beide zijn op de

campus Gasthuisberg gelegen.

• UZ Leuven heeft een verregaande samenwerkingsovereenkomst afgesloten met het psychiatrisch

ziekenhuis van UC Sint-Jozef in Kortenberg. Alle psychiatrische zorg is binnen deze

samenwerking gesitueerd en gebeurt onder de gemeenschappelijke naam UPC KULeuven. Binnen

UPC KULeuven worden drie clusters gedefinieerd: het cluster kinderen en jongeren, het cluster

volwassenen en het cluster ouderen. Psychiatrische zorg binnen UPC KULeuven situeert zich zo

op 4 campi: campus Kortenberg, campus Gasthuisberg, campus Sint-Pieter en campus Lubbeek.

Aansturing van de drie clusters gebeurt door het directiecomité van UPC KULeuven. Voorzitter

van het directiecomité UPC KULeuven is de hoofdgeneesheer van het PZ UC Sint-Jozef

Kortenberg, ondervoorzitter is de operationeel directeur van UZ Leuven van de zone psychiatrie.

Beslissingen van beleidskeuzes i.v.m. psychiatrische zorg binnen UZ Leuven worden ter

bekrachtiging geagendeerd op het directiecomité van UZ Leuven.

10.1 Psychiatrische zorg voor kinderen en jongeren

Situering

• UZ Leuven heeft een erkenning voor 40 K-bedden. Het residentieel kinderpsychiatrisch

zorgaanbod wordt MPK genoemd, of de medisch psychiatrische kliniek.

• MPK situeert zich binnen de cluster kinderen en jongeren van UPC KULeuven. Het zorgaanbod

voor kinderen en jongeren van UPC KULeuven is op twee campussen gesitueerd: op campus

Gasthuisberg MPK voor kinderen en jongeren tot 15 jaar en op campus Kortenberg een afdeling

voor adolescenten tussen 14 en 18 jaar.

• Men voorziet in de toekomst de bouw van een nieuw ziekenhuisblok voor psychiatrie op campus

Gasthuisberg. De timing voor bouw van het kinderpsychiatrisch gedeelte wordt geschat op 2015.

Kinderpsychiatrie zal aansluiten aan de dienst pediatrie.


89

• Tijdens de audit werd MPK bezocht. Er werd gesproken met de clusterverantwoordelijke kinderen

en jongeren, met de medisch verantwoordelijke van MPK en met de hoofdverpleegkundige.

Beleid en strategie

• Het kinderpsychiatrisch aanbod op campus Gasthuisberg omvat ambulante zorg, residentiële zorg,

een liaisonfunctie en een outreachingfunctie door het kinderpsychiatrisch thuisteam (waaronder

een forensische outreaching, FAdO). (AV)

• MPK heeft een observatieafdeling met 16 bedden die bestaat uit 2 leefgroepen: leefgroep 2 voor

kinderen 6 tot 12 jaar en leefgroep 3 voor jongeren van 12 tot 15 jaar.

Daarnaast is er een behandelafdeling met 24 bedden die uit 3 leefgroepen bestaat: leefgroep 1 voor

kinderen van 2 tot 6 jaar, leefgroep 2 voor kinderen van 6 tot 12 jaar en leefgroep 3 voor jongeren

van 12 tot 15 jaar.

De kinderpsychiatrische observatie van kleuters gebeurt in leefgroep 1, de behandelgroep voor

kleuters.

Alle kinderen gaan tijdens het weekend in ontslag. Patiënten van de behandelingsgroepen gaan

vrijdagmiddag naar huis, patiënten van de observatiegroepen gaan zaterdagmiddag in ontslag.

(AV)

• Er is geen medisch diensthoofd aangesteld voor de K-dienst binnen UZ Leuven. (NC) Voor

kinderen jeugdpsychiatrie is een kliniekhoofd aangesteld die zich binnen het medisch

organogram onder het medisch diensthoofd (volwassenen)psychiatrie situeert. Dit kliniekhoofd K

is tevens verantwoordelijke voor de cluster kinderen en jongeren en is lid van het directiecomité

UPC. Volgens de ziekenhuiswet dient er voor elke dienst met een specifieke kenletter een medisch

diensthoofd aangesteld te worden.

• Aansturing van het beleid van MPK gebeurt via verschillende overlegstructuren, waaronder: (AV)

o Een wekelijkse vergadering van het dagelijks bestuur van MPK.

o Een maandelijkse multidisciplinaire unitraad binnen MPK omtrent de visie van MPK,

o Een maandelijks operationeel bureau met de operationeel directeur en de verschillende

managers.

o Een maandelijkse campusoverschrijdende clustervergadering.

o Een maandelijkse campus- en clusteroverschrijdende vergadering van het

beleidsondersteunend comité.

o Een tweewekelijkse directievergadering van UPC. Beslissingen voor MPK worden

daarna geagendeerd op het directiecomité van UZ Leuven voor bekrachtiging.

o Een tweemaandelijkse stafvergadering van de kinderpsychiaters van campus

Gasthuisberg.

o Een maandelijkse vergadering van hoofdverpleegkundigen GGZ.

Uit vergaderverslagen blijkt dat taken, doelstellingen en verantwoordelijkheden van de

verschillende overlegstructuren niet steeds even duidelijk zijn voor alle leden van het overleg.

Advies om deze meer te expliciteren in functieomschrijvingen.

Niet voor alle overlegstructuren worden vergaderverslagen opgemaakt. Voorbeelden van

overlegmomenten zonder verslaggeving zijn het wekelijks dagelijks bestuur en de

tweemaandelijkse medische stafvergadering. (Aanb)


90

• Er werd een beleidsplan 2008-2011 opgemaakt voor UPC KULeuven. Hierin is de cluster

kinderen en jongeren één van de drie grote luiken. Tweejaarlijks wordt een activiteitenverslag

voor de cluster kinderen jeugdpsychiatrie campus Leuven opgemaakt. (AV)

• In de toekomst wil men een k-daghospitalisatie opstarten binnen het dagziekenhuis pediatrie. De

doelgroep voor deze dagtherapie zijn kinderen die zowel pediatrisch als kinderpsychiatrisch

gevolgd dienen te worden, voornamelijk somatoforme stoornissen. Op deze manier zal deze

daghospitalisatie een uitbreiding vormen op de huidige kinderpsychiatrische liaisonfunctie.

Verder wil men een kinderpsychiatrische crisisopvang opstarten, aansluitend en in samenwerking

met de EPSI, psychiatrische urgentiezorg voor volwassenen, met als hoofddoelgroep

middelengebruik. (AV)

Middelen

• De kinderpsychiatrische afdeling MPK beschikt over 3 time-out kamers en 1 isolatiekamer. Time-

out gebeurt steeds met een open deur. In de time-out kamer bevinden zich zitkussens. Isolaties

worden geregistreerd in een isolatieboek, time-out wordt niet geregistreerd. (AV)

De isolatiekamer van MPK heeft een sas, beschikt over daglicht en een klok. Deze isolatiekamer

kent een aantal gebreken. Het is een kleine, lege kamer zonder bed. Er is geen camerabeveiliging

voorzien. Er is geen sanitair in het sas en bij langere isolaties maakt men gebruik van een urinaal.

(TK)

• De informatie van het patiëntendossier is versnipperd over verschillende documenten. (TK)

o De dagelijkse verpleegkundige observaties worden neergeschreven in een briefingboek.

o Sommige psychologen gebruiken KWS voor verslaggeving. Andere psychologen

verzamelen enkel informatie op papier. In dit laatste geval beschikt het team niet over

de verslagen van de gezinsgesprekken.

o De informatie is in KWS versnipperd aanwezig over verschillende verslagen.

Kinderpsychiatrische zorg is in se multidisciplinaire zorg. Advies om op zoek te gaan naar een

multidisciplinair patiëntendossier dat de zorg en de onderlinge afstemming ondersteunt. Op

campus Kortenberg werkt men met een elektronisch multidisciplinair dossier, maar dat is niet

compatibel met KWS. (AV)

Medewerkers

• MPK beschikt over volgende personeelsequipe:

o 1,4 VTE kinderpsychiater

o 2,5 VTE ASO kinderpsychiatrie

o 19,78 VTE verpleegkundigen, waarvan 7,73 psychiatrisch verpleegkundigen

o 3,75 VTE opvoeders

o 11,15 VTE orthopedagogen

o 1,3 VTE maatschappelijk assistenten

o 4,24 VTE psychologen

o 3,8 VTE paramedici


91

o 1,6 VTE logistiekers

• Hoewel men normatief voldoet (de norm stelt 2 artsen voorop), is er een relatieve onderbestaffing

van kinderpsychiaters voor MPK. Voor de afdeling met 40 patiënten is maar 1,4 VTE voorzien,

dit is onvoldoende. Deze opmerking werd 5 jaar geleden ook in het auditverslag geformuleerd.

(TK) De voorbije jaren werden extra kinderpsychiaters aangesteld, maar deze werden ingezet

voor opleiding en research. (AV)

• Er is geen 24-uurs oproepbare permanentie van kinderpsychiaters. (TK) Overdag tijdens

weekdagen is er een dagwacht kinderpsychiatrie en wordt tijd vrijgehouden voor één

crisisraadpleging per dag. ’s Nachts en tijdens het weekend wordt er gewerkt met een wacht op de

dienst spoedgevallen door een ASO die gemeenschappelijk is voor volwassenenpsychiatrie en

kinderen jeugdpsychiatrie. Deze ASO ziet de kinderen na triage door de triageverpleegkundige

en spoedarts. Deze ASO’s zijn soms 1ste of 2de jaars assistenten.

• Tijdens de nacht worden twee personeelsleden ingezet voor de beide afdelingen. Bij incidenten

kunnen zij beroep doen op een nachtverpleegkundige, een portier en de ASO’s psychiatrie en

pediatrie. (AV)

• Tijdens het weekend is er een oproepbare permanentie van personeel voor crisissituaties waarbij

vervroegde terugkeer naar de afdeling nodig is. (AV)

• Er is veel aandacht voor vorming. Er is een afdelingsspecifiek multidisciplinair

opleidingsprogramma ontwikkeld. Maandelijks is er training i.v.m. omgaan met agressie.

Tweemaal per maand wordt intervisie georganiseerd voor de leefgroepleiding (verpleegkundigen,

opvoeders en orthopedagogen). (SP) We bevelen aan om ook intervisie voor psychologen en

ASO’s te organiseren. We bevelen aan om niet enkel de extern gevolgde opleidingen te registreren

per personeelslid, maar ook de specifiek intern gevolgde vorming. (Aanb)

• Communicatie met medewerkers wordt ondersteund door een maandelijkse interne nieuwsbrief

voor het cluster kinderen jeugdpsychiatrie, K-mail. (SP)

Processen

• Het opnamebeleid wordt multidisciplinair overlegd tijdens steunteams per behandelgroep. (SP)

• Tweemaal per week wordt de zorg voor patiënten tijdens een multidisciplinair teamoverleg

besproken. (SP)

• De algemene “isolatieprocedure op psychiatrische afdelingen” van UZ Leuven is niet helemaal in

overeenstemming met het in de praktijk gevoerde afzonderingsbeleid op de kinderpsychiatrische

afdeling MPK. Zo stelt de procedure dat men principieel de afzonderingskamer telkens met

minimaal twee hulpverleners betreedt. Binnen MPK wordt dit niet altijd zo strikt gehanteerd en

gaan hulpverleners ook alleen in de isolatiekamer, afhankelijk van het risiconiveau. Om de 15

minuten komt een hulpverlener in de isolatiekamer. Verder is het verwittigen van de ouders bij

afzondering van een kind of jongere niet beschreven in deze isolatieprocedure. Het beleid inzake

time-out is niet beschreven in een procedure. Men dient een specifieke procedure voor

afzondering en time-out bij de doelgroep kinderen en jongeren uit te schrijven. De inhoud van


92

deze procedure dient afgestemd te worden op de gedragscode die uitgewerkt i.s.m. het

kinderrechtencommissariaat. (TK)

• De continuïteit van zorg wordt onvoldoende gewaarborgd. Indien patiënten tijdens het weekend

niet naar huis kunnen omwille van de toestand van de patiënt of omwille van risico’s in het gezin,

worden zij voor het WE elders ondergebracht. Zo komt het wel eens voor dat een anorexiapatiënte

voor het weekend getransfereerd wordt naar een pediatrische afdeling, of dat men opvang van

infants uit risicovolle thuissituaties tijdens het WE in een pleeggezin voorziet. Vanuit het oogpunt

kwaliteit van zorg is deze werkwijze niet te verantwoorden. (TK)

• Aansluitend op het zorgaanbod van MPK zou een gestructureerde nazorg meer kunnen uitgewerkt

worden. Voorbeelden hiervan zijn outreaching, partiële dagbehandeling, psycho-educatie,

oudergroepen, tripleP, … Wegens de onderbestaffing aan kinderpsychiaters is dit door tijdsgebrek

niet in het aanbod voorzien. (TK)

Resultaten

• In 2009 hebben zich ongeveer 140 patiënten met kinderpsychiatrische problematiek aangeboden

op de dienst spoedgevallen. Er werden 260 kinderen opgenomen op MPK, de gemiddelde ligduur

bedroeg 35 dagen en de bezetting van de afdeling was 70% (door ontslag tijdens het WE). (AV)

• In 2009 gebeurden 133 isolaties op MPK. De helft van de isolaties duurt minder dan een half uur,

bij 18% duurt de isolatie meer dan een uur (preciezere info over de duur van isolaties wordt niet

weergegeven in de registratiecijfers). Uit het isolatieregister bleek toch een isolatie die een etmaal

duurde. (AV)

• De beschikbare registratiegegevens i.v.m. isolaties worden niet gebruikt voor analyse en evaluatie

van het gevoerde afzonderingsbeleid of voor kwaliteitsbijsturing. (TK) We bevelen aan om de

geregistreerde indicatoren van isolatie op MPK te evalueren en aan te passen (duur isolatie verder

specificeren indien > 60min, cijfers opdelen per leefgroep, …). Advies om ook de time-

outmaatregelen op MPK te registreren. We bevelen aan om de isolatiecijfers te benchmarken met

vergelijkbare patiëntengroepen van andere ziekenhuizen. Advies om de registratiegegevens van

isolaties op een elektronische manier te verzamelen. (Aanb)

• We bevelen aan om de werking en het gevoerde beleid van kinderen jeugdpsychiatrie

multidisciplinair te evalueren in het jaarverslag en zo, naast een beeld van de activiteiten, ook

meer zicht te geven op de gerealiseerde beleidsdoelstellingen en de projecten inzake kwaliteit van

zorg. Gebruik van cijfermateriaal kan deze evaluatie ondersteunen (men beschikt o.a. over

registratiegegevens over isolatiebeleid, medewerkerstevredenheidsresultaten,

patiëntentevredenheidsonderzoek). (Aanb)

• MPK heeft een eigen onthaalbrochure. (AV) We bevelen aan om meer infofolders te ontwikkelen

voor kinderen en hun ouders. (Aanb)


93

10.2 Urgentiezorg voor volwassen psychiatrische patiënten

Situering

• Alle patiënten worden op de dienst spoedgevallen gezien door een triageverpleegkundige en een

spoedarts. Afhankelijk van de pathologie wordt verwezen naar een specifieke discipline. Patiënten

met psychiatrische problematiek worden vervolgens op spoed gezien door een psychiatrisch

verpleegkundige en door de ASO-psychiater van wacht. Patiënten met somatische en

psychiatrische problemen worden eerst door de spoedarts gestabiliseerd alvorens psychiatrische

tussenkomst.

• EPSI richt zich op patiënten met een crisis, al dan niet door middelenmisbruik, met in de regel een

maximale opnameduur van 5 dagen (uitzondering hierop is detoxificatie van opiaten waarvoor

men een opname van 7 dagen voorziet). EPSI is een aparte eenheid met 6 bedden, gelegen in de

buurt van de dienst spoedgevallen. Opnames zijn dag en nacht mogelijk en gebeuren enkel met

toestemming van de patiënt.

• De EPSI-eenheid werd tijdens de audit van UZ Leuven bezocht. Er werd gesproken met de

hoofdverpleegkundige, met de medisch verantwoordelijke en met twee psychologen.

Ook de kamer waar isolaties gebeuren op de dienst spoedgevallen werd bezocht.

Beleid en strategie

• EPSI bevindt zich in de cluster volwassenenzorg van UPC Leuven. (AV) Deze cluster is nog in

ontwikkeling en een overkoepelend overlegorgaan binnen deze cluster is nog niet actief. (Aanb)

Overleg binnen de cluster volwassenenzorg verloopt op dit moment via de specifieke

overlegstructuren van de verschillende personeelsgroepen: de medische staf van

volwassenenpsychiaters van UZ Leuven, het campusoverschrijdend overleg van het

competentiecentrum psychologie en de hoofdverpleegkundigenvergaderingen.

Met de zonemanagers van zone psychiatrie is er een beleidsoverleg, operationeel bureau genoemd,

waar jaarverslag en beleidsplan aan bod komen. De frequentie van dit overleg is niet precies

vastgelegd, maar gebeurt ongeveer jaarlijks.

Binnen EPSI is er een maandelijkse beleidsvergadering en ook binnen het zorgprogramma

middelenafhankelijkheid is er regelmatig overleg. (AV)

• Er werd een beleidsplan 2008-2011 opgemaakt voor UPC Leuven, hierin is EPSI één van de vele

onderwerpen die aan bod komen. (AV) EPSI heeft een activiteitenverslag voor de FOD waarin

visie en beleidsopties worden toegelicht, cijfers worden er in weergegeven voor de periode

1/8/2009-30/4/2010. Het gehanteerde zorgmodel binnen EPSI wordt ondersteund door evidence-

based richtlijnen, die worden toegelicht in het activiteitenverslag. (SP)

Middelen


94

• Op de dienst spoedgevallen zijn 2 gesprekslokalen exclusief voorbehouden voor mobiele

psychiatrische patiënten. (SP) Bedlegerige psychiatrische patiënten worden opgenomen in boxen

die enkel door een gordijn zijn afgescheiden van andere patiënten. Psychiatrische

anamnesegesprekken worden hier gedaan, waarbij er onvoldoende garantie is voor de privacy van

patiënten. (TK)

• Kamer 8 van de dienst spoedgevallen wordt gebruikt voor isolaties. Deze kamer is een gewone

patiëntenbox en is niet geschikt voor opvang van geagiteerde patiënten (gewoon ziekenhuisbed,

geen camerabewaking, geen sas). Op kamer 8 kan men de veiligheid van patiënten en personeel

niet garanderen en is er onvoldoende garantie voor privacy van patiënten. Het beleid i.v.m.

patiënten met agitatie en agressie op spoed bestaat in de regel uit medicamenteuze sedatie,

daarnaast gebeuren ook isolaties met fixatie op kamer 8 die wordt afgesloten. Deze maatregelen

gebeuren in opdracht van de spoedartsen. (TK) Dwangmaatregelen, waaronder isolaties op kamer

8, worden niet geregistreerd op de dienst spoedgevallen. (NC)

• EPSI telt 6 eenpersoonskamers, de helft met eigen toilet. (AV) Twee patiëntenkamers beschikken

niet over een raam of daglicht. Het gemeenschappelijk toilet voor patiënten is tevens het toilet

voor bezoekers. (NC) Halverwege is in de gang een zithoek met TV. Deze kleine open ruimte is

tevens de zaal waar driemaal daags patiënten samen de maaltijden eten. (TK)

We bevelen aan om de verschillende lokalen van EPSI te benoemen. (Aanb)

In de keuken, die toegankelijk is voor patiënten, is een aftandse oven geplaatst voor opwarming

van patiëntenmaaltijden door de verpleegkundigen. Dit toestel kan een veiligheidsrisico inhouden

bij incidenten. (TK)

• De isolatiekamer van EPSI heeft een sas met WC en lavabo, een vast bed en is voorzien van een

camera met geluidsregistratie. (AV) Deze kamer kent een aantal gebreken. De toegangsdeur is te

smal vanuit het oogpunt veiligheid voor personeel tijdens isolaties (patiënt + 2 verpleegkundigen).

Bovendien kan men er met een brancard niet binnen rijden. Verder is er geen daglicht in de

isolatiekamer. De klok in het sas is niet zichtbaar voor een gefixeerde patiënt (nagenoeg alle

patiënten worden gefixeerd d.m.v. 5-puntsfixatie). (TK)

Medewerkers

• De EPSI-equipe bestaat uit: (AV)

o 0,3 VTE psychiater

o 0,5 VTE ASO psychiatrie

o 1,3 VTE psychologen

o 8 VTE psychiatrisch verpleegkundigen

o 0,8 VTE logistieker

Bijkomend zijn 3 VTE psychiatrisch verpleegkundigen toegewezen aan de dienst spoedgevallen.

Zij worden ingezet tijdens dagdiensten.

Al deze psychiatrisch verpleegkundigen worden aangestuurd door de hoofdverpleegkundige van

EPSI.

• De medische supervisor is halftijds aanwezig op EPSI en spoed. Elke ochtend, ook tijdens het

WE, is een supervisor aanwezig, voor briefing en overleg i.v.m. opnames op EPSI. De andere

helft van de dag is hij verbonden aan het psychiatrisch ziekenhuis van Tienen en wordt de


95

supervisie overgenomen door een ander staflid volwassenenpsychiatrie.

De medische inslapende 24-uurspermanentie voor spoed en EPSI gebeurt door ASO’s

(kinder)psychiatrie. Overdag tijdens weekdagen is er voor spoed en EPSI elk een ASO van

permanentie. Vanaf 18u en tijdens het weekend is er één ASO voor patiënten op spoed en op

EPSI. Er is een extra ASO telefonisch oproepbaar voor drukke momenten. Deze wachtregeling

bestaat uit een gemengde pool van kinderpsychiaters en volwassenenpsychiaters. (AV) Soms zijn

dit eerste- en tweedejaars ASO’s. Supervisie tijdens de nacht gebeurt voornamelijk telefonisch,

slechts een paar keer per maand komt de supervisor ’s nachts ter plaatse naar spoed en EPSI. (TK)

• De inscholing van nieuwe ASO’s psychiatrie bestaat uit een specifieke onthaaldag psychiatrie.

Tijdens deze dag wordt het concept van de EPSI-unit toegelicht. Daarnaast is er schriftelijke

informatie via het assistentenhandboek psychiatrie. In 2010 voorziet men voor het eerst een

specifieke opleiding agressiebeheersing en een opleiding suïcidepreventie voor ASO’s. (AV) We

bevelen aan om voor ASO ’s op EPSI een dienstspecifieke inscholing te organiseren. (Aanb)

• Wekelijks wordt op EPSI een multidisciplinair intervisiemoment georganiseerd. (SP)

• Verpleegkundigen staan in voor het opwarmen van de patiëntenmaaltijden die gekoeld op de

afdeling worden geleverd. Deze taak zou, vanuit efficiënte inzet van schaarse middelen, beter door

ondersteunend personeel uitgevoerd worden. (Aanb)

Processen

• Op de dienst spoedgevallen worden patiënten ofwel georiënteerd naar ambulante opvolging (bv.

poli, CGG), kan een opname gepland worden in een AZ of een PZ of kan geopteerd worden voor

opname op EPSI. (AV)

• Het behandelaanbod op EPSI bestaat uit een combinatie van een individueel en een groepsaanbod.

Elke ochtend en avond is er een groepssessie voor alle patiënten. Deze bijeenkomsten worden

geleid door de psycholoog en/of verpleegkundige. Daarnaast worden tijdens de dag gesprekken

gepland met de verschillende disciplines. Tijdens de opname is er steeds een gesprek met de case-

manager of trajectbegeleider. In nazorg is EPSI steeds telefonisch bereikbaar en worden ook

consultaties gedaan op EPSI. De case-manager neemt 3 maanden na de opname contact met elke

patiënt om vanuit nazorg te peilen naar de toestand. (SP) Vanuit de dienst werd een proefproject

gepland met huisbezoeken voor de groep van zorgbehoevende problematische druggebruikers

(assertive community treatment). Omwille van een personeelstekort kwam dit project niet van de

grond. We bevelen aan om dit innovatieve zorgaspect opnieuw op te starten in de toekomst.

(Aanb)

• Patiënten worden op EPSI zelden geïsoleerd. (SP) Tijdens een isolatie worden patiënten bijna

steeds gefixeerd. Het toezicht op patiënten in de isolatiekamer is onvoldoende gewaarborgd. In de

isolatieprocedure op psychiatrische afdelingen wordt het toezicht onvoldoende gespecificeerd

(geen info i.v.m. monitor, raampje in de isolatiekamer). Uit het isolatieregister blijkt dat tijdens de

nacht het toezicht soms enkel bestond uit observatie van de cameramonitor. In tegenstelling tot

wat de procedure voorschrijft, laat men patiënten soms roken in de isolatiekamer. De procedure

dient meer uitgewerkt te worden qua verpleegkundige observaties en zorgen tijdens een isolatie

(zoals bewustzijnscontrole en vochttoediening). (TK)


96

Resultaten

• In 2009 hebben zich ongeveer 1600 volwassen patiënten met psychiatrische problematiek

aangeboden op de dienst spoedgevallen. De helft van deze patiënten komt op eigen initiatief, een

kwart via de huisarts en een kleine 10% via politie. 45% wordt naar huis ontslagen, 35% wordt in

UZ Leuven opgenomen. 3% ging in ontslag tegen medisch advies. Bij 0.75% kwam geen arts bij.

De gemiddelde verblijfsduur van patiënten op spoed (voor ontslag of voor opname) is ongeveer 4

uur. (AV)

• De gemiddelde ligduur op EPSI is 4 dagen. Op jaarbasis worden ongeveer 350 patiënten

opgenomen.

Er gebeuren registraties van de isolaties op EPSI. In 2009 gebeurden 14 isolaties. (AV) Nagenoeg

alle patiënten worden gefixeerd. In de registratiegegevens wordt niet genoteerd of de patiënt

gefixeerd werd. De registratiegegevens worden niet gebruikt als beleidsinstrument of voor

kwaliteitsverbetering. (Aanb)

• We bevelen aan om de onthaalfolder van EPSI te differentiëren volgens de doelgroep. Verder is de

communicatiestijl van de folder weinig patiëntgeoriënteerd en niet in lijn met de beleidsvisie van

EPSI (de patiënt als bondgenoot).

Advies om ook een folder te ontwerpen voor het informeren van psychiatrische patiënten op de

dienst spoedgevallen.

De afdelingsbrochure stelt dat therapieën voorrang hebben op bezoek. Gezien het feit dat er maar

een beperkte bezoekmogelijkheid is, lijkt het zinvoller om de therapieën maximaal af te stemmen

op de bezoekuren. (Aanb)


97

11 Zorg voor chirurgische patiënten

Situering

• Het UZ Leuven beschikt over 2 operatiekwartieren (OKaI en OKaII) en een cathlab (IRCC) op de

campus Gasthuisberg, 1 operatiekwartier op de campus Sint-Pieter en 1 op de campus Pellenberg.

Tijdens de audit werden alle operatiekwartieren bezocht, met uitzondering van het IRCC.

Op de campus Gasthuisberg werd er gesproken met de verpleegkundig manager van de zorgzone

kritieke diensten, het medisch diensthoofd anesthesie en de hoofdverpleegkundigen van de 5

clusters, de PAZA en de perfusionist.

Op de campus Sint-Pieter werd gesproken met het medisch diensthoofd oftalmologie, de

hoofdverpleegkundige, een assistent oftalmologie, een assistent anesthesie en twee logistieke

medewerkers werkzaam op de sterilisatie.

Op de campus Pellenberg werd het gesprek gevoerd met de hoofdverpleegkundige en adjunct-

hoofdverpleegkundige van het operatiekwartier, de verantwoordelijke anesthesiste en een logistiek

medewerkster.

• Er zijn 3 chirurgische daghospitalen die allemaal bezocht werden tijdens de audit.

Op de campus Gasthuisberg beschikt het daghospitaal over een aparte inkom naast de

spoedgevallendienst en 8 eigen operatiezalen (OKaII). Er werd gesproken met een

onthaalbediende, de hoofdverpleegkundige, 2 adjunct-hoofdverpleegkundigen, de verpleegkundig

manager van de kritieke diensten, het medisch diensthoofd van het operatiekwartier – anesthesie en

een patiënt.

Op de campus Sint-Pieter gebeuren enkel oftalmologische ingrepen. Er werd gesproken met het

medisch diensthoofd oftalmologie, een assistent oftalmologie, een anesthesist, een co-assistent

anesthesie, de hoofdverpleegkundige, verschillende verpleegkundigen en een patiënte met haar

begeleider.

Op de campus Pellenberg vormt het daghospitaal samen met de preoperatieve raadpleging en de

ambulante raadplegingen een organisatorisch geheel. Er werd gesproken met de

hoofdverpleegkundige en de adjunct-hoofdverpleegkundige.

• Tijdens de audit werden volgende heelkundige afdelingen bezocht:

o E 452 is een afdeling neurochirurgie op de campus Gasthuisberg met 26 bedden.

o E 722 is een afdeling oftalmologie op de campus Sint-Pieter met 28 bedden.

o E 231 is een afdeling voor septische orthopedie op de campus Pellenberg met 26 bedden.

Er werd telkens gesproken met de hoofdverpleegkundige, op Gasthuisberg daarnaast ook met 1

verpleegkundige en op Sint-Pieter met het medisch diensthoofd en een verpleegkundige.

Beleid en strategie

• Er is een overkoepelend medisch diensthoofd voor anesthesie en voor chirurgie, alsook een

verpleegkundige zorgmanager (zorgzone kritieke diensten) aangesteld. In de praktijk echter

vertonen de operatiekwartieren op de campussen Sint-Pieter en Pellenberg een zekere autonomie

waarbij een aantal taken opgenomen worden door lokale medische diensthoofden (oftalmologie en

orthopedie) en stafleden anesthesie. (AV)


98

• Voor OKaI en OKaII is er een OK-commissie (“OK-bestuur”). Dit bestuur bestaat uit de

hoofdgeneesheer, de directeur operationeel beleid, de verpleegkundig directeur, de medisch

coördinatoren van OKaI en OKaII, de verpleegkundig manager, de administratief manager, het

diensthoofd anesthesie, het diensthoofd directeur heelkunde, de stafmedewerker operationeel

beleid operatiekwartieren en de diensthoofden van de disciplines die gebruik maken van het OKa.

Dit bestuur komt maandelijks bijeen en staat in voor de toewijzing van de zaalcapaciteit, het

opvolgen van boordtabellen (activiteiten en zaalgebruik), financiële aspecten (behoeften en

opvolgen werkingskosten en investeringen), toezicht op het OKa-reglement, overleg met betrokken

diensten (administatie, apotheek, radiologie).

Op de campussen Sint-Pieter en Pellenberg bestaan er aparte OK-commissies.

Er is een aparte stafcel van de operationele directie opgericht, die onder de leiding van de

hoofdgeneesheer en de operationeel directeur een manier moet zoeken om de beschikbare

capaciteit te optimaliseren. In eerste instantie zal men zich toeleggen op de planning. (AV) Deze

stafcel lijkt een goed forum om overkoepelend alle OK-activiteiten te beschouwen, de noden en

behoeften van de verschillende teams te inventariseren en zo de verhuis voor te bereiden. (Aanb)

• Er is geen overkoepelend reglement van inwendige orde voor de operatiekwartieren binnen het

UZ Leuven. (Aanb) Op elke site bestaat er een eigen RIO en/of huishoudelijk reglement. Deze

verschillen onderling en zijn nergens volledig. Het nieuwe werkdocument “OKareglement”

(draftversie van 7 mei 2009) voor de beide OKa’s op de campus Gasthuisberg kan nog verder

uitgewerkt worden, vooral inzake planning. Op de andere campi is het reglement vrij summier

(bv. op campus Pellenberg zijn er slechts enkele regels inzake de planning van ingrepen en is men

bezig met de opstelling van een nieuw reglement naar het voorbeeld van de campus Gasthuisberg.

(TK) De stafcel zou werk kunnen maken van een algemeen geldend RIO. Men betrekt hierbij best

het comité voor ziekenhuishygiëne, de CSA en de apotheek en laat liefst het RIO goedkeuren door

de medische raad.

In een reglement van inwendige orde, dat ook de bepalingen van het huishoudelijk reglement

bevat, zijn duidelijke afspraken tussen OK management, chirurgen en algemene directie

opgenomen met betrekking tot de dagelijkse planning van het operatieschema. Daarnaast worden

best ook de afspraken met alle andere actoren waarmee men samenwerkt, vermeld. Bijzondere

aandacht moet besteed worden aan: (Aanb)

o De modaliteiten voor personen- en goederenverkeer in het operatiekwartier;

o De maatregelen die moeten worden getroffen om te beletten dat het vuil of niet steriel

materiaal in aanraking zou komen met rein of steriel materiaal;

o De reinigingstechnieken van het operatiekwartier;

o De maatregelen die moeten worden getroffen i.g.v. besmetting van een lokaal van het

operatiekwartier;

o Het beschikken over de resultaten en de te volgen procedure i.g.v. afwijkende waarden

van preoperatieve onderzoeken;

o Afspraken met het daghospitaal (bv. voorrang aan kinderen bij de programmatie);

o Beschikbaarheid van intensieve bedden;

o Afspraken met de centrale sterilisatie;

o Afspraken met betrekking tot ingrepen bij patiënten met allergieën;

o Traject kinderen;

o Maatregelen in geval van overbezetting;


99

• Er is een duidelijk pijnbeleid ontwikkeld. Voor de PAZA wordt dit beleid vertaald in een

flowchart. Daarnaast zijn er ook specifieke richtlijnen voor postoperatieve pijntherapie op de

verpleegeenheden. (SP)

• Er zijn een aantal zorgplannen ontwikkeld, bv. voor orthopedie. Hierbij krijgen de patiënten

gezamenlijke infosessies en worden zij volgens een vast stramien gevolgd. Aanbeveling om dit

verder uit te werken en het groepsgebeuren nog sterker te ontwikkelen. (Aanb)

• Er zijn heel wat initiatieven genomen in het kader van een kindvriendelijk beleid (wachtzaal in het

chirurgisch daghospitaal op de campus Gasthuisberg, aangepaste voorbereidingsruimten, aparte

box op de PAZA II, ouders kunnen bij hun kind blijven tot bij inductie en vanaf het ontwaken op

recovery, pediatrische verpleegkundig op de oftalmologische afdelingen). (SP)

Daartegenover staat dat de opvang van kinderen bij een chirurgische behandeling op een aantal

plaatsen niet beantwoordt aan de vereisten van het zorgprogramma voor kinderen. (NC) Zo worden

kinderen niet steeds auditief en visueel gescheiden van het gebeuren bij volwassenen (recovery van

OKaII, ondanks de aanwezigheid van aparte kamers en een afgesloten positie op de zaal; onthaal

en recovery op de campus Pellenberg, recovery op campus Sint-Pieter).

Middelen

• Het OKaI bestaat uit een voorbereidingsruimte (met aansluitend twee kleine zalen voor kleine

invasieve ingrepen, zoals het plaatsen van diepe katheters), 4 kernen (A-B-C-D) met telkens 4

zalen en 1 kern (E) met 6 zalen, twee PAZA’s (post anesthesie zorg afdelingen) met samen

ongeveer 32 bedden en verschillende lokalen (kleedkamers, koffieruimte, centrale berging,

dicteerlokalen).

In de kernen A, B, C en D liggen de zalen paarsgewijs rond een centrale gang (“middenkern”).

Tussen 2 zalen is er telkens een inductieruimte. In de middenkern bevinden zich allerhande

bergkasten, een kleine verpleegpost en per zaal een scrubgelegenheid.

In de kern E liggen de 6 zalen rond een middenkern, waarin zich een beperkte sterilisatieeenheid

bevind (met afwasruimte en autoclaaf). Dit jaar werd een nieuwe hybride zaal voor angiografie-

vaatheelkunde gebouwd in deze kern (E7). Deze zaal, die enigszins afgezonderd ligt van de rest

van de kern, is intussen afgewerkt en wordt operationeel van zodra voldoende medewerkers een

specifieke opleiding gekregen hebben. (AV)

Er zijn 2 PAZA’s: PAZA I telt 22 bedden, waaronder 5 boxen (o.a. één voor kinderen en één voor

patiënten met latexallergie), PAZA II telt 9 bedden en heeft een aparte box voor kinderen (3

posities).

OKaI bestaat intussen al enkele tientallen jaren en is aan renovatie toe: pendels worden vervangen,

bijkomende beeldschermen worden geïnstalleerd, nieuwe operatielampen (waarlangs men kan

filmen) worden geplaatst, tafels vernieuwd. (AV)

Dit renovatieproces verloopt langzaam omdat men een zaal maar een beperkte tijd buiten gebruik

kan stellen, laat staan een volledige kern. Tot op heden was het dan ook onmogelijk om grote

onderhoudswerken uit te voeren aan de ventilatiesystemen, die per kern werken. Men kan hierdoor

onvoldoende de goede werking van de ventilatiegroepen garanderen. (TK)

• Naast OKaI is men momenteel bezig met de fase IVa van de bouwwerken, die voorziet in een blok

voor de kritieke diensten (en een parkeergebouw), met ondermeer een uitbreiding van het

operatiekwartier. In de toekomst (2014) wil men dan de operatiekwartieren op Sint-Pieter en

Pellenberg sluiten en de activiteit naar hier overbrengen. (AV)


100

• Het OKaII van het dagziekenhuis bevindt zich in de kelderverdieping, naast de

spoedgevallendienst en heeft een aparte ingang. Vlakbij bevindt zich een kleine parking, maar deze

is quasi continu volzet aangezien men deze moet delen met de spoedgevallendienst. De patiënten

en hun begeleiders moeten noodgedwongen gebruik maken van de gewone bezoekersparking die

op een behoorlijke afstand ligt. Bovendien is er een aanzienlijk niveauverschil. We raden aan meer

parkeerruimte te voorzien voor de dagpatiënten. (Aanb)

Het onthaal (een centrale open balie) en de wachtzaal van het dagziekenhuis zijn uitgewerkt

volgens een loungeprincipe. Dit bezorgt het daghospitaal een aangenaam huiselijk karakter.

Achteraan is er een ruime speelhoek voor kinderen, met naast het klassieke speelgoed en TV, mini-

wagentjes en zelfs een echte auto. (SP)

Vanuit deze lounge wordt de patiënt naar een kleedkamer gebracht, waar er voldoende individuele

kastjes voorzien zijn. Daarachter liggen 6 voorbereidingsruimten, waarvan er twee kindvriendelijk

zijn aangekleed. Achter deze ruimten liggen er twee kernen (X en Z) met telkens 4 operatiezalen

rond een centrale kruisvormige gang (“middenkern”). In de gang tussen de kleedkamer en de

voorbereidingsruimten is er een onthaalruimte met 4 posities voor gehospitaliseerden. Verder, in

een rustiger gedeelte, liggen er allerhande lokalen (vergaderzaal, bureaus, toiletten, kleedkamers

van het personeel…). (AV)

De recovery bestaat uit een gemeenschappelijke zaal (en 1 box voor besmette patiënten) en vijf

individuele kamers (“Fase I”), daarna zijn er een negental rustige half open boxen (“Fase II”) en

een tenslotte een open ruimte met een aantal relaxzetels (“Fase III”). Dit concept, waarbij de

patiënt na de operatie eerst op de recovery, dan in een kamer en tenslotte in een relaxzetel verblijft,

moet er toe bijdragen dat de patiënt zich gaandeweg meer en meer ontslagklaar voelt. (SP)

• Op het oftalmologisch daghospitaal van de campus Sint-Pieter werkt men volgens een

gelijkaardige filosofie als op het chirurgisch daghospitaal van Gasthuisberg. Bij aankomst

verblijven de patiënten in een gewone wachtzaal, vervolgens komen ze in een (recent gerenoveerd)

zaaltje terecht nabij het operatiekwartier, waar de preoperatieve voorbereiding (6 posities) gebeurt.

Pas na de ingreep verblijven de patiënten nog enige tijd op een kamer. (SP)

Het concept komt echter minder goed tot uiting, ondermeer door het verouderde interieur van

wachtzalen, gangen en kamers, het gebrek aan duidelijke signalisatie en de afwezigheid van

contrasterende kleuren, hetgeen – gezien de doelgroep van oogchirurgie – toch een must is. De

afdeling is toe aan een opfrisbeurt. (TK)

Ook het operatiekwartier van de campus Sint-Pieter is verouderd. (TK) Men heeft recent het aantal

zalen opgetrokken van 3 naar 5 (2 extra behandelkamers voor cataractchirurgie en intra vitreale

injecties), maar hiervoor heeft men een belangrijk deel van de bergruimte moeten opofferen. De

nieuwe zalen zijn uniform ingericht, de andere 3 verschillen sterk van elkaar en maken een

overvolle en rommelige indruk. Dit komt doordat men noodgedwongen heel veel materiaal in de

zaal stockeert ten gevolge van het gebrek aan bergruimte elders. Hierdoor kan men zich nog

nauwelijks comfortabel bewegen tussen de operatietafel en het materiaal in de zaal, waardoor er

gevaar bestaat voor accidentele contaminatie. Een hoekje van de zaal doet daarenboven dient als

bureau voor de artsen: op datum van het bezoek was een oftalmologe er bezig het patiëntendossier

aan te vullen en het operatieverslag te schrijven. Twee van de oude zalen zijn met elkaar verbonden

door een deur, die continu bleef openstaan en waardoor heel wat passage was (ondermeer wegens

aanvulling van materiaal). De 2 scrubruimten liggen in de gang. De deuren van de zalen kunnen

echter niet automatisch openen, wat een risico inhoudt op (accidentele) contaminatie na het

scrubben.

De recovery telt 3 posities en beschikt niet over een plaats waar kinderen kunnen afgezonderd

worden van volwassenen. (NC)


101

Aan de ingang van het operatiekwartier bevindt zich een lokaal waar instrumenten gewassen,

verpakt en gesteriliseerd worden. De ruimte is zeer klein en laat geen zonering toe. De temperatuur

en de luchtvochtigheid was aanzienlijk op het moment van het bezoek en kan naar verluidt hoog

oplopen, dit ten gevolge van de warmte die de zes autoclaven (Melag®) en twee afwasmachines

afgeven en het feit dat de waterdamp die uit de wasmachine ontsnapt, niet afgevoerd wordt. Er

hangen twee aircotoestellen die de lucht uit de ruimte opzuigen en terugblazen. Het is niet duidelijk

hoe vaak deze toestellen microbiologisch nagekeken worden. Gezien de omstandigheden en het

risico op schimmelvorming, dient men de hele situatie grondig te herevalueren. (TK)

• Het operatiekwartier op de campus Pellenberg ligt centraal in het gebouw. Het werd al lang niet

meer grondig gerenoveerd en is daardoor niet meer aangepast aan de huidige noden en vereisten.

(TK)

Patiënten komen vanuit twee kanten (de twee vleugels van het gebouw) het operatiekwartier

binnen, terwijl er maar aan één kant van het operatiekwartier een ontvangstbalie en onthaalruimte

is. Een deel van de patiënten moet dus (met bed) het operatiekwartier dwarsen om het onthaal te

bereiken.

De onthaalruimte is erg klein (plaats voor 1 en maximum 2 bedden), er is geen rechtstreeks

toezicht (ook niet door de onthaalbediende) op de patiënten en de (gepremediceerde) patiënt

beschikt er niet over een oproepsysteem. Men stelt dat de deur van de naastgelegen recovery open

gelaten wordt van zodra er een patiënt staat, maar tot twee maal toe werd vastgesteld dat dit niet of

slechts laattijdig gebeurde.

De 6 zalen zijn allemaal verschillend qua grootte en inrichting. De zalen 1, 3, 4, 5 en 6 zijn

uitgerust met een oud ventilatiesysteem waarbij men gebruik moet maken van verschuifbare

wanden om laminaire luchtstromen te bekomen. Hierdoor verliest men veel bewegingsruimte en

vergroot men het risico op accidentele contaminatie. Zalen 5 en 6 bevinden zich in eenzelfde

ruimte maar zijn van elkaar gescheiden door glazen wanden. In tegenstelling tot de andere zalen

beschikken zij over voorbereidingsruimten, maar men moet door de ene voorbereidingsruimte om

de andere te bereiken. Zaal 2 is zo klein dat ze enkel geschikt is voor kleine ingrepen of pre-

operatieve voorbereiding. Naast zaal 1 is een zaaltje van gelijkaardige grote voor infiltraties (met

scopietoestel).

Tussen zaal 3 en 4 is een recovery met 1 positie (voor patiënten met geïnfecteerde wonden). Ten

opzichte van de gewone recovery ligt deze ruimte compleet aan de andere kant van het

operatiekwartier, hetgeen de organisatie van het toezicht bemoeilijkt.

De recovery is de grootste ruimte van het operatiekwartier, maar wordt maar half gebruikt: er zijn

9 posities, waarvan er 6 in gebruik zijn. Voor 6 zalen dient men 9 recoveryplaatsen te voorzien.

(NC) De bedbalken en monitoringapparatuur bevinden zich centraal, de posities worden van elkaar

gescheiden door middel van gordijntjes. Er is geen ruimte waarin kinderen auditief en visueel

kunnen afgeschermd worden van het gebeuren bij volwassen patiënten (NC): zij worden

gewoonlijk op de eerste positie gelegd, waardoor alle volwassen patiënten langs hun bed moeten.

Een mobile en een paar schilderijtjes aan de muur zijn de enige kindvriendelijke aanpassingen.

De bergruimte is een optelsom van allerhande kleine hokjes met nauwe deuropeningen, daarnaast

staat heel veel materiaal in de gangen opgeslagen. Bovendien zijn de bergingen weinig praktisch

ingericht: kasten, houten rekken, metalen karren… vullen de ruimten en zorgen voor plaatsverlies,

terwijl in de enige grotere bergruimte nauwelijks rekken staan en de ruimte deels onbenut blijft.

(TK)

Het chirurgisch dagziekenhuis op campus Pellenberg maakt eveneens een aftandse indruk: (TK)

het bestaat uit slechts een wachtzaal en 3 vierpersoonskamers. Kinderen liggen soms samen met

volwassenen op dezelfde kamer. (NC) Men beschikt enkel over een kleine propere berging. Een


102

vuile berging of een bedpannenwasser is er niet. (NC)

Aansluitend, naast de verpleegbalie en voordat men het eigenlijk daghospitaal betreedt, is er een

zaal waarin de preoperatieve raadplegingen doorgaan. Er zijn een drietal kleine bureeltjes en drie

posities die met gordijnen van elkaar zijn afgescheiden. (AV)

• De afdeling E 452 telt 28 bedden, maar soms worden patiënten ook opgenomen in de

onderzoekskamer. (NC) Heel wat ruimten van de afdeling worden benut door paramedici (ergo,

kine). Dit heeft als keerzijde dat de afdeling kampt met een groot gebrek aan bergruimte. (TK)

De afdeling E 722 beschikt over 27 bedden, verdeeld over individuele, twee- en

vierpersoonskamers. De patiënten beschikken over een TV en een kluisje. De afdeling werd recent

opgefrist. De afdeling E 231 telt 26 bedden (eventueel uitbreidbaar tot 28). (AV)

• Men besteedt aandacht aan uniformiteit over de campussen heen. Zo zijn de anesthesiekarren en de

basissamenstelling ervan overal identiek. Dit is belangrijk voor de patiëntveiligheid. (SP)

Echter, door verschillen in architectuur en infrastructuur kan men dit nog onvoldoende

doortrekken. (TK) Zo werkt men bv. op Pellenberg en Gasthuisberg met VANAS®-kasten voor de

narcotica en op Sint-Pieter met koffers. Op logistiek vlak werkt men op heel wat plaatsen met een

First In First Out systeem en scanning van productcodes, maar dit is nog niet helemaal

veralgemeend.

Medewerkers

• Organisatorisch behoren de operatiekwartieren en chirurgische dagziekenhuizen tot de zorgzone

van de kritieke diensten. (AV)

• Op OKaI werken er: (AV)

- In de A-kern: 2 VTE hoofdverpleegkundigen, 1 VTE adjunct-hoofdverpleegkundige,

12,79 VTE verpleegkundige bachelors, 5,16 VTE gegradueerde verpleegkundigen en

5,36 VTE logistiek assistenten.

- In de B-kern: 2 VTE hoofdverpleegkundigen, 18,8 VTE verpleegkundige bachelors,

3,8 VTE gegradueerde verpleegkundigen, 0,95 VTE zorgkundigen en 4,31 VTE

logistiek assistenten.

- In de C-kern: 1 VTE hoofdverpleegkundige, 17,45 VTE verpleegkundige bachelors,

6 VTE gegradueerde verpleegkundigen, 2,5 VTE zorgkundigen en 3,22 VTE


- In de D-kern: 1 VTE hoofdverpleegkundige, 0,85 VTE adjunct-

hoofdverpleegkundige, 13,64 VTE verpleegkundige bachelors, 6,3 VTE

gegradueerde verpleegkundigen, 1,9 VTE zorgkundigen en 2,6 VTE logistiek

assistenten.

- In de E-kern: 1 VTE hoofdverpleegkundige, 1 VTE adjunct-hoofdverpleegkundige,

17,68 VTE verpleegkundige bachelors, 5,44 VTE gegradueerde verpleegkundigen,

2,46 VTE zorgkundigen en 3,05 VTE logistiek assistenten.

- In de PAZA: 0,90 VTE hoofdverpleegkundige, 3 VTE adjunct-

hoofdverpleegkundigen, 35,78 VTE verpleegkundige bachelors, 2,01 VTE

gegradueerde verpleegkundige en 5,80 VTE logistiek assistenten.

- Voor perfusie: 8,12 VTE perfusionisten

’s Nachts en in het weekend blijft het operatiekwartier continu open, vanaf 22u blijven er minstens

2 zalen in werking, hiervoor zijn 4 verpleegkundigen voorzien. Daarnaast zijn er steeds 14


103

personen van wacht (o.a. voor harttransplantaties, cardiologie inclusief perfusionisten,

longtransplantaties, …).

Op medisch vlak zijn er steeds 3 assistenten, 1 co-assistent en 1 supervisor anesthesie op de

campus Gasthuisberg (in het weekend aangevuld met de assistent van wacht voor de campus

Pellenberg).

De equipe van OKaII bestaat uit 1 VTE hoofdverpleegkundige en 1,62 VTE adjunct-

hoofdverpleegkundigen, 10,79 VTE verpleegkundige bachelors, 13,56 VTE gegradueerde

verpleegkundigen, 4,76 VTE zorgkundigen en 3,87 VTE logistiek assistenten. Er is ook 0,95 VTE

administratieve ondersteuning.

Op het operatiekwartier van Sint-Pieter werken er 19,68 VTE, waarvan 17,60 verpleegkundigen. ’s

Avonds en ’s nachts is het operatiekwartier gesloten, er is geen wachtdienst.

Op het operatiekwartier van Pellenberg werken er 40,02 VTE, waarvan 2,9 VTE

hoofdverpleegkundigen en adjunct-hoofdverpleegkundigen, 17 VTE omloop- en instrumenterende

verpleegkundigen, 7 VTE verpleegkundigen op de recovery en 1,4 VTE materiaalmeesters. Er is

een podologe (0,21 VTE) die helpt bij de arts die gespecialiseerd is in voetpathologie. ’s Avonds

en ’s nachts is het operatiekwartier gesloten, er is geen wachtdienst. (AV)

• Op het chirurgisch dagziekenhuis van Gasthuisberg werken er 0,90 VTE hoofdverpleegkundige,

10,21 VTE verpleegkundige bachelors, 2,31 VTE gegradueerde verpleegkundigen en 1,07 VTE


Op het dagziekenhuis van de campus Sint-Pieter werken er 1 verpleegkundige bachelor (0,55

VTE), 4 gegradueerde verpleegkundigen (4,20 VTE) en 2 zorgkundigen (1,15 VTE).

Op de campus Pellenberg valt de equipe onder de verantwoordelijkheid van de

hoofdverpleegkundige ambulante zorg. Voor het daghospitaal en de preoperatieve raadplegingen is

er een adjunct-hoofdverpleegkundige aangesteld. Daarnaast werken er nog 3,6 VTE

verpleegkundige bachelors, 0,50 VTE gegradueerde verpleegkundige en 1,85 VTE logistiek

assistenten. (AV)

• Op de campus Pellenberg werken er 2 supervisoren anesthesie en 5 assistenten. Daarnaast zijn er

nog 2 à 3 co-assistenten. Tijdens de week is een permanentie van één anesthesist, in het weekend

vertrekt de anesthesist van wacht op zaterdagmorgen naar de campus Gasthuisberg. Op zondag

keert hij terug voor een controleronde bij patiënten met een pijnpomp. Op de campus Pellenberg is

er tijdens zijn afwezigheid een internist van wacht.

Op de campus Sint-Pieter gebeuren een beperkt aantal ingrepen onder algemene anesthesie

(maximum twee zalen). De meeste ingrepen gebeuren onder topische verdoving. Tijdens de

ingrepen is er steeds minstens één supervisor. (AV)

• De hoofdverpleegkundigen hebben geen goed zicht op de volledige vorming van het personeel.

Externe vorming wordt centraal geregistreerd, interne vorming wordt apart bijgehouden (datum en

aantal aanwezigen) maar wordt niet steeds geregistreerd op naam. (TK)

• De equipe van de afdeling E 452 telt 18,5 VTE. In de toekomst zullen een aantal personeelsleden

wegvallen wegens bevallingsverlof. Er is nog niet voorzien in vervanging. Verder kan men

beschikken over administratieve ondersteuning op zaal. De logistiek assistenten deelt men met de

naastgelegen verpleegafdeling.

De verpleegafdeling E 231 op campus Pellenberg beschikt over 16,98 VTE verpleegkundigen en

1,25 VTE logistiek assistenten. Er zijn verschillende referentieverpleegkundigen. (AV)

• De inscholing van nieuwe medewerkers verloopt niet uniform op alle operatiekwartieren. (TK)


104

o Op de campus Gasthuisberg is er een staflid specifiek voor deze taak. Naast de

basisinscholing beschikt zij over een inscholingshandleiding die via het internet

beschikbaar is. Via een systeem van preceptoren, worden de nieuwkomers niet alleen

begeleid, maar ook tweewekelijks geëvalueerd en bijgestuurd. (SP) Men is van plan het

systeem uit te breiden naar artsen in opleiding.

Studenten dragen steeds een witte operatiemuts. (AV)

o Op het OK van Sint-Pieter beschikt men niet over een echte inscholingshandleiding.

Toch is heel wat aanwezig, maar nog verspreid over verschillende documenten. Men

werkt er met verschillende mentoren. (TK) Recent kwamen heel wat medewerkers over

van het operatiekwartier in Lubbeek. We raden aan hen te betrekken bij de uitwerking

van een inscholingsprogramma. (Aanb)

o Op de campus Pellenberg beschikt men over een uitgewerkt inscholingsprogramma met

stappenplan. Ook hier werkt men met mentoren, maar is de evaluatie minder

gestructureerd dan op de campus Gasthuisberg. (AV)

• Op de chirurgische dagziekenhuizen van de campussen Sint-Pieter en Pellenberg gebeuren de

inschrijvingen gedeeltelijk aan het onthaal, op de campus Gasthuisberg is er een apart onthaal en

beschikt men over administratieve ondersteuning. De personeelsleden van het onthaal staan, naast

de ontvangst van de patiënten, in voor de tarificatie en MKG-registratie. (AV)

• Beeldvorming in het OK wordt uitgevoerd door personeelsleden van de dienst medische

beeldvorming. (AV) De verpleegkundigen van het operatiekwartier hebben geen opleiding over

radioprotectie gevolgd. We bevelen aan dat alle verpleegkundigen die tijdens het werk met

straling geconfronteerd worden, deze opleiding zouden volgen. (Aanb)

• De oftalmologen gebruiken een eigen dossiersysteem (Filemaker®) dat meer aangepast is aan hun

behoeften. Steeds worden de belangrijkste gegevens geëxporteerd naar het KWS zodat deze

beschikbaar zijn voor andere zorgverleners. (AV)

• In de operatiekwartieren wordt op alle locaties gebruik gemaakt van eenzelfde operatieblad,

waarop enkele belangrijke preoperatieve gegevens kunnen genoteerd worden, alle peroperatieve en

postoperatieve parameters en/of orders komen en waarmee men een aantal courante staande orders

kan geven. Deze bladen worden achteraf ingescand in het KWS. (AV)

Hierdoor ontstaat er (tijdelijk) een versnippering van patiëntengegevens over een elektronisch en

een papieren systeem, wat een risico inhoudt.

De gegevens van de preoperatieve fiche zitten in het KWS, maar worden niet automatisch

geïntegreerd. Dit houdt een risico in op overschrijffouten. (Aanb)

Processen

• De planning in de verschillende operatiekwartieren wordt op uniforme wijze georganiseerd, door

middel van de “OKa-planner”, die gelinkt is met de rest van het KWS. Dit biedt een aantal

voordelen: (SP)

o De chirurgen kunnen van op de raadpleging de ingreep inplannen.

o In het operatiekwartier heeft men vroegtijdig zicht op de geplande ingrepen per zaal en

per chirurg.

o Het systeem geeft aan hoeveel zaaltijd nog beschikbaar is en waarschuwt bij

overboeking.


105

o Het systeem suggereert een operatieduur op basis van historische gegevens.

o Er is een directe link met het medisch dossier van de patiënten.

o Vanuit de OKa-planner kan men lijsten maken van patiënten die opgenomen zijn en

nog preoperatief moeten gezien worden.

o Vanuit het operatiekwartier en vanuit de afdelingen heeft men in real time zicht op de

patiëntenbewegingen.

• Op OKaII, OK Sint-Pieter en OK Pellenberg slaagt men er in de einduren, zoals voorzien in de

planning, meestal te respecteren. (AV)

Op het IRCC en OKaI lukt dit minder goed.

Op OKaI heeft men de voorbije jaren inspanningen geleverd om de planning te verbeteren en beter

te doen respecteren. Desalniettemin blijkt het nog steeds moeilijk om tussen 16u00 en 20u00

daadwerkelijk het aantal operationele zalen af te bouwen tot 2. Hierdoor moet men vaak een

beroep doen op de wachtdiensten of overuren presteren, waardoor men, vanwege de recuperatie

van deze uren, de daarop volgende dagen over minder personeelsleden kan beschikken dan

voorzien.

Het systeem van zaalafbouw is slechts summier omschreven in (de voorlopige versie van) het

OKa-reglement (enkel de streefcijfers qua aantal zalen per tijdstip). De manier waarop de

zaalafbouw gebeurt, welke zalen op welke dagen kunnen uitlopen en tot welk uur, welke

repercussies dit heeft op de berekening van de zaaltijd voor de betrokken chirurgen… ontbreekt,

hetgeen aanleiding kan geven tot discussies en misbruiken. (TK)

• Op de PAZA van Gasthuisberg blijven regelmatig (tot 4) patiënten overnachten. Kritieke patiënten

van de campussen Pellenberg en Sint-Pieter worden soms rechtstreeks op deze PAZA opgenomen

bij gebrek aan plaats op de intensieve zorgenafdelingen. We bevelen aan om de

personeelsbestaffing op deze afdeling waar kritieke patiënten langduriger worden opgenomen te

bewaken ifv patiëntveiligheid. (Aanb)

• De CSA heeft slechts minimaal en laattijdig inspraak in de OK-planning. We bevelen aan om dit te

herbekijken zodat men een garantie heeft dat het nodige instrumentarium steeds ter beschikking

kan zijn voor de geplande ingrepen. Een koppeling tussen OKa-planner en (de beschikbaarheid

van) instrumentarium kan hierbij behulpzaam zijn. (Aanb)

• Voor de preoperatieve onderzoeken vertrekt men van de OKa-planner om te zien welke patiënten

in het ziekenhuis zijn opgenomen en nog een preoperatief consult moeten krijgen door de

anesthesist. (SP) Op de campus Sint-Pieter werkt men met een vragenlijst en de anamnese door de

oftalmoloog, waarmee men dan bepaalt of een onderzoek door de anesthesist nodig is.

Zowel op de campus Gasthuisberg als op de campus Pellenberg worden preoperatieve

raadplegingen georganiseerd. Patiënten kunnen zo, onmiddellijk nadat de ingreep met de chirurg is

afgesproken, langsgaan voor de noodzakelijke onderzoeken. Hierdoor beschikt men op het moment

van de operatie gewoonlijk over alle gegevens.

• Alhoewel men streeft naar meer uniformiteit qua procedures, bestaan er voor eenzelfde ingreep

vaak nog procedures die verschillen per arts (bv. bij oogheelkunde voor catartactoperaties).

Dergelijke verschillen vormen een risico op fouten en vergroten de leercurve. (TK)

Voor een deel zijn de verschillen te wijten aan verschillen in operatietechniek, voor een deel aan

historisch gegroeide persoonlijke gewoonten (bv. verschillen qua draadkeuze).


106

• Er is een schriftelijk advies vanuit comité ziekenhuishygiëne inzake het verbedden van patiënten

op OK. (AV)

• Er zijn verschillende procedures uitgewerkt en geïmplementeerd inzake patiëntveiligheid. Zo is er

een duidelijke procedure rond de identificatie van de patiënten: iedere patiënt moet een armband

dragen met daarop alle noodzakelijke identificatiegegevens en op de operatiekwartieren gebeurt

een dubbele controle. Ter preventie van verkeerde kant operaties wordt het te opereren

lichaamsdeel aangeduid met een pijl, al van voor het vertrek naar het operatiekwartier. Tenslotte is

er voorzien in een time-out procedure in de operatiezaal, met een checklist. (SP)

• Op logistiek vlak kan men de processen nog beter uittekenen door per ingreep niet alleen lijsten

van het benodigde materiaal te voorzien, maar deze lijsten ook te ordenen volgens de plaats waar

het materiaal gestockeerd is (niet alleen volgens berging, maar ook volgens de specifieke plaats

van het item in de berging). Dit kan het klaarzetten van materiaal voor de volgende ingrepen

eenvoudiger maken. (Aanb)

• Op alle operatiekwartieren zijn er sterilisatieactiviteiten of staan medewerkers van OK mee in voor

de sterilisatie op CSA. Niet steeds is er voldoende toezicht op de kwaliteit van het proces. (TK)

• Op de dagziekenhuizen komen de artsen tussen de operaties in hun patiënten ontslaan. Op de

campus Gasthuisberg is de tussenkomst van een arts vereist om van de ene fase naar de andere

over te gaan. (SP)

• Op de afdeling E 452 en E 231 is er wekelijks een multidisciplinaire patiëntenbespreking. Ook de

ambulante patiënten (E 214) op de campus Pellenberg worden wekelijks multidisciplinair

besproken (samen met de revalidatiebespreking). Verder zijn er ook multidisciplinaire

raadplegingen (bv. voetkliniek). (SP)

Resultaten

• Er is veel aandacht voor het informeren van patiënten. Naast algemene en specifieke infobrochures

(anesthesie, thuismedicatie…) kan men over tal van ingrepen filmpjes downloaden via de website.

Van het chirurgisch dagziekenhuis in Gasthuisberg bestaat een mooie film, waarin het proces

getoond wordt van opname tot ontslag. Voor orthopedie (campus Pellenberg) bestaat er een aparte

website en zijn er heel wat specifieke folders (Voor een dag naar het ziekenhuis, hygiëne voor een

operatie, heuparthroscopie, voorste kruisband, ESWT, cerebrale parese, …). Er worden daarnaast

ook specifieke infosessies ingericht (totale knie- en totale heupprothese, cerebrale parese). (SP) We

bevelen aan om de website van de UZ Leuven meer te linken met de site van orthopedie. (Aanb)

• Vanuit anesthesie is sedert lang een incidentmanagementsysteem opgezet, met naast registratie van

“alles wat niet normaal of onverwacht was”, een no-blame analyse en verbeteracties. Ongeplande

heringrepen worden geregistreerd en gerapporteerd aan het OKa-bestuur. (SP)

• Informed consents worden geregisteerd in het patiëntendossier en zijn een voorwaarde om aan een

operatie te beginnen. (SP)


107

• Op het chirurgisch dagziekenhuis is een referentieverpleegkundige aanwezig voor de registratie en

opvolging van allerhande systemen van vaatacces. Deze registraties worden geanalyseerd (bv.

slijtage van verschillende soorten poortcatheters) en dienen voor verbeteracties. (SP)

• Op OKaII deed men verschillende projecten rond energiebesparing. Dit werd beloond met een prijs

van de Vlaamse overheid. (SP)

• Op het chirurgisch daghospitaal van de campus Gasthuisberg worden – soms als experiment – ook

operaties verricht die men op de meeste plaatsen niet in daghospitalisatie uitvoert (bv.

galblaasoperaties, discuschirurgie). Hiermee gaat men niet lichtzinnig om: de patiënten worden na

de ingreep goed opgevolgd (met telefonische contacten op meerdere dagen postoperatief). Indien

blijkt dat de tevredenheid over de dagingreep te laag is (bv. door te veel postoperatieve pijn) houdt

men op met de ingreep in daghospitalisatie uit te voeren. (SP)

• Op het chirurgisch daghospitaal van Pellenberg werden in 2009 764 patiënten opgenomen,

waarvan 279 kinderen. 208 patiënten kwamen voor een chirurgische dagingreep. (AV)

• De verschillende disciplines maken een meerjarenbeleidsplan op, met daarin een eigen missie en

visie, een analyse binnen aantal themata en een beschrijving van de projecten voor de volgende 4

jaar. Dit deel wordt gevolgd door een aantal bijlages, waaronder een evaluatie van het vorige

beleidsplan, kerncijfers, wetenschappelijke publicaties, … (AV)

Bovendien blijken de beleidsplannen door de medische diensthoofden te zijn opgesteld, met amper

input vanuit de collega’s artsen, de betrokken verpleegkundigen en verzorgende equipes en de

paramedici. De beleidsplannen werden eenmalig voorgesteld aan alle stafleden, verpleegkundig

leidinggevenden en paramedici, waardoor de kennis van de inhoud van deze beleidsplannen klein

blijkt te zijn.

Een (multidisciplinair samengesteld) jaarverslag dat een kritische kijk geeft op de

verwezenlijkingen van het afgelopen jaar maar eveneens een start kan zijn van de nieuwe

doelstellingen voor het komende jaar, kan het kwaliteits- en vormingsbeleid helpen structureren.

Daarin worden best ook de resultaten van registraties, die een beeld geven van de kwaliteit van

zorg, opgenomen (infectieziekten, wachttijden, ongeplande heringrepen…). (Aanb)


108

12 Zorg voor kritieke patiënten

12.1 Spoedgevallen

Situering

• De functie gespecialiseerde spoed van het UZ Leuven beschikt over 12 onderzoeksboxen, 3

pediatrische boxen (4 posities), een gipskamer en een hechtingszaal die exclusief door de functie

gebruikt worden en drie reanimatiekamers. Daarnaast zijn er, verdeeld over drie verpleegeenheden,

24 bedden voor observatie en oriëntatie waarvan 17 posities uitgerust zijn voor de bewaking van

kritieke patiënten (er zijn 7 beademingstoestellen in zulk een eenheid opgesteld).

• UZ Leuven verzorgt 2 MUG-wagens (met een urgentiearts en een PIT-verpleegkundige) en heeft 3

PIT-wagens, waarvan 1 in samenwerking (alternerend) met het H. Hartziekenhuis van Leuven en

een andere in samenwerking met de brandweer. Voor de drie PIT-wagens levert UZ Leuven de

PIT-verpleegkundige en de ambulancier, behalve voor de ziekenwagen van de brandweer waarbij

deze laatste zorgt voor de ambulancier. De spoedgevallendienst staat ook in voor de interne MUG-

oproepen. Ze rukken dan uit met een verpleegkundige en een urgentiearts. De tweede externe

MUG-wagen kan afgemeld worden indien arts of verpleegkundige onbeschikbaar is omwille van

andere taken. ’s Nachts is slechts één PIT actief.

• Er is slechts 1 van beide MUG’s erkend.

• De dienst spoedgevallen werd bezocht, er werd gesproken met de coördinerende

hoofdverpleegkundige, het medisch diensthoofd en een verpleegkundige.

• Opvang van kinderen op spoed wordt ook besproken in het hoofdstuk zorg voor kinderen.

• Opvang van psychiatrische patiënten op spoed wordt ook besproken in het hoofdstuk zorg voor

psychiatrische patiënten.

• Het isolatiebeleid op de spoedgevallen wordt ook besproken in het hoofdstuk over

vrijheidsbeperkende middelen.

Beleid en strategie

• De functie gespecialiseerde spoed kampt met een capaciteitsprobleem dat verband houdt met de

bedbezetting in de rest van het ziekenhuis. (TK) Uit de beschikbare gegevens blijkt dat de influx

van patiënten op spoed fluctueert in de tijd, niet enkel per seizoen, maar ook per week en per dag.

Men kan hier spreken van erg drukke piekmomenten, die niet zichtbaar zijn als men enkel de

gemiddelde opname- en bezettingscijfers beschouwt. De bedcapaciteit en de bestaffing zit op zulke

momenten op de limiet van wat haalbaar is. Er is vooral een probleem van capaciteit voor de

opvang van kritieke patiënten. Een tiental patiënten per jaar kunnen niet opgenomen worden voor,


109

meestal intensieve, zorgen en moeten dan een oplossing zoeken in een ander (universitair)

ziekenhuis.

De stafcel “4C” onder voorzitterschap van de hoofdgeneesheer tracht dit probleem in kaart te

brengen en oplossingen uit te werken. Zo werd de opnameprocedure volledig herwerkt. Deze

gedetailleerde procedure betekent een grote stap voorwaarts maar beantwoordt niet volledig aan de

vastgestelde noden. Ze spitst zich voornamelijk toe op de kritieke diensten, met telkens eigen

specifieke opnamecriteria, en komt minder tegemoet aan de moeilijkheden op andere afdelingen en

diensten van het ziekenhuis. Exclusiecriteria zijn niet geëxpliciteerd en ook de modaliteiten voor

ontslag zijn niet duidelijk in detail vastgelegd. De dagdagelijkse praktijk wijst uit dat niet alle

artsen zich houden aan de gemaakte afspraken. Er zijn geen matregelen vastgelegd voor

overtreders.

Er is oneigenlijk gebruik van de spoedgevallendienst. (TK) De problemen komen zowel van intern

(bv. versnelling van reguliere opnames) als van extern (bv. onterechte verwijzing van huisartsen of

patiënten die zichzelf aanbieden met mineure pathologie.

UZ Leuven nam verschillende initiatieven om dit probleem op te lossen: bv. in de Raad van Spoed

wordt deze problematiek besproken en worden de richtlijnen herhaald; een arts werd aangeduid om

de opvolging van oneigenlijk gebruik van spoed te superviseren; een triagesysteem is ingevoerd; er

zijn besprekingen met huisartsen o.a. binnen het overlegplatform TALKS. Op spoed zelf voelt men

een behoefte aan een meer specifiek gestructureerd overlegplatform van de functie met huisartsen

om tot concrete oplossingen te komen. (Aanb)

Het gebruik van de bedden van het nachthospitaal blijft dikwijls niet beperkt tot de eigenlijke taak

van therapeutische oriëntatie en observatie en patiënten kunnen hier verschillende dagen behandeld

worden. (NC) Deze bedden worden gebruikt als klassieke hospitalisatiebedden (wat neerkomt op

feitelijke gemengde eenheden) en hebben een bufferfunctie voor de verpleegafdelingen. Naast het

feit dat dit een erg patiëntonvriendelijke organisatie is, houdt ze bovendien ernstige risico’s in

m.b.t. patiëntveiligheid. Omwille van de bestaffing en werkverdeling moeten deze patiënten het

soms langere tijd zonder adequaat verpleegkundig toezicht stellen. Ook in de gewone

onderzoeksboxen kan de wachttijd, voor een patiënt die opname behoeft, sterk oplopen.

Op HOS 1 (een hospitalisatie-eenheid gelegen op spoed) kan men tot 7 beademde patiënten

opnemen die hier meerdere dagen behandeld kunnen worden wegens onbeschikbaarheid van

bedden op de functie IZ. Het gaat dus om een structurele opvang van “intensieve” patiënten

waarvan men het aantal op 250 opnames per jaar schat. Hier wordt ’s nachts 1 verpleegkundige

voorzien. Deze verpleegeenheid heeft het karakter van een intensieve zorgen afdeling wat betreft

zorgprofielen, maar beantwoordt noch architectonisch noch naar bestaffing aan de wettelijke

normen. (NC)

De doorstroomproblematiek is bekend, een aantal disciplines en individuele artsen veroorzaken

hier de grootste moeilijkheden, maar men vindt hier geen afdoend antwoord op.

Men dient dit probleem globaal aan te pakken en objectieve gedetailleerde gegevens te verzamelen,

met inbegrip van de bedcapaciteit en doorstroom van patiënten op de andere diensten. Enkel zo kan

men een efficiënt ziekenhuisbreed opnamebeleid bekomen. De nieuwe manier van opmaak van

jaarverslag voor de functie spoed levert een massa nuttige objectieve data op om zicht te krijgen op

de oorzaken en flessenhalzen van het capaciteitsprobleem. Bij de analyse van de data moet men de

opnameprocedure en –criteria simultaan herevalueren. (Aanb)


110

• Er bestaat een aanzienlijke belasting voor de functie spoed door een aantal prehospitaalactiviteiten.

Deze situatie beantwoordt aan een vraag van de stad Leuven en van de 100-centrale en is historisch

gegroeid. Dit uitgebreide MUG- en PIT-aanbod betekent een grote investering voor het UZ op vlak

van bestaffing en budget (er bestaat een financiering voor slechts 1 MUG en 1 PIT). We bevelen

aan deze afspraken te herbekijken met de belanghebbenden in het kader van de relatieve

onderbestaffing van de functie. (Aanb)

Middelen

• In de garage wordt de helft van de beschikbare ruimte ingenomen door een tijdelijke structuur voor

de opvang van patiënten met Mexicaanse griep. Een aantal ziekenwagens staat buiten geparkeerd.

We bevelen aan om de griepconstructie te verwijderen zodat de volledige ruimte weer beschikbaar

wordt voor de functie. Patiënten met chemische contaminatie worden opgevangen in een annex van

de garage. Het spoelwater loopt daar rechtstreeks naar het riool. (TK) Men voorziet na

aanpassingen speciale containers in de kelder om het spoelwater op te vangen.

• De privacy van patiënten kan onvoldoende gegarandeerd worden in de triageruimte waar de 2

posities van elkaar gescheiden zijn door een gordijn. (TK)

• Er zijn onvoldoende computers om ten volle efficiënt te kunnen werken met het elektronische

dossier. Zeker bij de uitrol van het elektronische medicatievoorschrift dienen genoeg werkstations

voorzien te worden. (Aanb)

• De apparatuur in de shockrooms is verouderd. (Aanb) Deze toestellen worden wel consequent

onderhouden en betekenen geen onmiddellijk risico voor de patiënten of het personeel.

• Op de dienst spoedgevallen zijn 2 gesprekslokalen exclusief voorbehouden voor mobiele

psychiatrische patiënten. (SP) Bedlegerige psychiatrische patiënten worden opgenomen in boxen

die enkel door een gordijn zijn afgescheiden van andere patiënten. Psychiatrische

anamnesegesprekken worden hier gedaan, waarbij er onvoldoende garantie is voor de privacy van

patiënten. (TK)

• Kamer 8 van de dienst spoedgevallen wordt gebruikt voor isolaties. Deze kamer is een gewone

patiëntenbox en is niet geschikt voor opvang van geagiteerde patiënten (gewoon ziekenhuisbed,

geen camerabewaking, geen sas). Op kamer 8 kan men de veiligheid van patiënten en personeel

niet garanderen en is er onvoldoende garantie voor privacy van patiënten. (TK)

• Er is op spoed onvoldoende ruimte voorzien voor wachtende patiënten en begeleiders. In een

aantal gangen staan stoelen tegen de muur waar patiënten dienen te wachten, zonder permanent

toezicht of oproepsysteem. De architecturale inrichting (van boxen, zalen, gangen, sanitair, …) kan

verwarrend zijn voor mensen die de dienst niet kennen. Tijdens het inspectiebezoek werden een

aantal “dwalende” personen opgemerkt op de afdeling. (TK)

• Een kind met ernstige acute pathologie wordt behandeld in één van de shockrooms. Hier is

voldoende pediatrisch reanimatiemateriaal aanwezig. De andere kinderen worden opgevangen in

drie boxen die apart staan van de volwassen onderzoeksboxen. In dit kindergedeelte bevindt zich

een desk voor de pediaters. Men beschikt hier over twee afzonderlijke posities en een grotere box

met twee (te krap bemeten) posities die gescheiden zijn door een gordijn (geen privacy). (TK)


111

Deze ruimtes zijn kindvriendelijk aangekleed. Ouders kunnen in principe steeds bij hun kind

blijven, wat niet altijd evident is wegens het plaatsgebrek. (AV)

• Medewerkers en artsen kunnen steeds op elke computer (via KWS) een globaal en gedetailleerd

overzicht in real time krijgen van de aanwezige patiënten op spoed. (SP)

• De ziekenwagen wordt ook gebruikt voor secundaire transporten. Afhankelijk van de toestand van

de patiënt kan een verpleegkundige en/of een arts van spoed de ambulancier bijstaan bij dit

transport. (AV)

• Er werden verschillende losstaande zuurstofflessen opgemerkt op de vloer. Deze dienen beveiligd

tegen omvallen opgeslagen te worden. (NC)

• Er is een gemeenschappelijke ontspanningsruimte voor artsen en medewerkers wat de

constructieve open sfeer en de laagdrempeligheid voor, ook informeel, “interdisciplinair contact”

benadrukt. (AV)

Medewerkers

• Sinds 2008 stuurt een nieuw, extern gerekruteerd, medisch diensthoofd de spoedgevallendienst

aan.

Er zijn 9 VTE ASO-urgentieartsen voorzien, maar 2 daarvan zijn momenteel afwezig wegens

zwangerschap en worden niet vervangen. De vaste stafleden nemen nu deze extra taken op. Er zijn

steeds minstens 2 ASO-urgentisten aanwezig op spoed. Tijdens de daguren in de week zijn dat er

meestal 3.

Er zijn vijf vaste stafleden urgentiegeneeskunde die de medische permanentie verzekeren en die de

supervisie doen van de ASO ’s. Tijdens daguren in de week zijn in de regel 2 stafleden op de

dienst (1 hospitalisatie en 1 opvang spoed). Ook in het weekend is er meestal een staflid aanwezig

op spoed tijdens de daguren. Vanaf 22u is er een staflid oproepbaar. (AV) In het

permanentierooster werd vastgesteld dat stafleden soms langer dan 24u aan een stuk van wacht

zijn. (NC) Deze stafleden hebben, in het kader van de universitaire opdracht van het ziekenhuis,

nog een aantal andere taken binnen de domeinen onderzoek en onderwijs.

Er is een perceptie van hoge werkdruk. Gezien het hoge activiteitsniveau lijkt het beschikbare

aantal artsen en vooral medische stafleden ontoereikend. We bevelen aan om objectief te

evalueren of de werklast in verhouding staat tot het effectief aantal stafleden en desgevallend deze

verhouding bij te stellen. (Aanb)

• Een coördinerende hoofdverpleegkundige stuurt vier hoofdverpleegkundigen aan die telkens

verantwoordelijk zijn voor een architectonisch en functioneel gescheiden deel van de

spoedafdeling.

Sinds de vorige visitatie werd bijkomend personeel ingezet: 2 VTE verpleegkundigen voor de

nachtdienst, 2 VTE verpleegkundigen voor de triage en 1,7 voor logistieke taken. Er is

administratieve ondersteuning tussen 7u en 22u30, ook in het weekend. Taakuitzuivering voor

verpleegkundigen werd verder doorgevoerd en er werd een procedure opgemaakt voor nachtelijke

opname. Er zijn geen taken (behalve interne MUG) buiten de afdeling voor

spoedverpleegkundigen.

Spoed beschikt over 70,74 VTE verpleegkundigen. Overdag worden steeds 14 à 15

verpleegkundigen opgesteld, nominatief toegewezen aan een aantal onderzoeksboxen, HOS-


112

bedden, MUG of PIT. ’s Nachts worden 8 verpleegkundigen ingeroosterd. Tijdens het weekend

werkt men overdag met 13 verpleegkundigen en ’s nachts met 8.

Men beschikt over een ruim aanbod aan gespecialiseerde verpleegkundigen (80%) zodat zonder

probleem aan de wettelijke normen wordt voldaan op vlak van BBT-aanwezigheid. (AV)

• Er wordt veel belang gehecht aan specifieke vorming van het personeel. (SP)

o Men heeft een uitgewerkt inscholingsprogramma met stappenplan.

o De verpleegkundigen worden gestimuleerd om hun BBT te halen.

o Alle BBT-houders volgen de opleiding tot triageverpleegkundige.

o Men organiseert regelmatig opleidingen over pediatrische urgenties, de meest recente in

mei 2010.

o Personeel van spoed nam deel aan een, centraal georganiseerde, opleiding “omgaan met

psychiatrische urgenties” in februari 2009. De laatste vorming over “omgaan met

agressie” dateert van januari 2009.

• Er zijn twee pediatrische verpleegkundigen op spoed. Dit lijkt te weinig als men het aantal

behandelde kinderen op deze afdeling beschouwt. (Aanb)

Processen

• De functie spoed kent een gestructureerde werking door de invoering van een efficiënt

triagesysteem, dat geïntegreerd werd in KWS. De procedure is als algoritme consulteerbaar o.v.v.

een Muzlidoc. (SP) We bevelen aan om de kleurcodes die hiermee verband houden door te trekken

op de werkvloer (bv. kleurstraten of zones) en de patiënten en hun begeleiders systematisch en

actief te informeren over hun status en wachttijden (bv. via LCD-scherm in de wachtzaal, folders

die kunnen gepersonaliseerd worden, …) (Aanb) ’s Nachts gebeurt er geen triage omdat de

toestroom van patiënten dan zo laag is dat iedereen onmiddellijk kan gezien worden door een

zorgverlener. Zo moet men ’s nachts geen verpleegkundige vrijstellen voor de triage. (AV)

• Alle patiënten worden overdag op de dienst spoedgevallen gezien door een triageverpleegkundige

en een spoedarts. Afhankelijk van de pathologie wordt verwezen naar een specifieke discipline.

Patiënten met een zware triagecode (1-2) worden steeds behandeld door een staflid-urgentiearts.

Voor de overige codes (3-5) zal een ouderejaars (minstens 2 jaar opleiding) ASO

urgentiegeneeskunde deze verantwoordelijkheid opnemen, maar ook hier blijft de back-up van een

staflid beschikbaar indien nodig. (AV)

• Er wordt veel belang gehecht aan structureel dienstoverleg. (SP) Van het overleg tussen

verpleegkundigen en artsen (1x/maand) wordt verslaggeving opgemaakt voor opvolging.

Urgentisten overleggen ook onderling 1x per maand. Ruimte voor verbetering situeert zich op het

gebied van structurering van het overleg tussen spoed en de specialisten in het ziekenhuis evenals

tussen spoed en de technische diensten waarmee men samenwerkt. Momenteel zijn er gesprekken

tussen bepaalde specialisten en de spoedartsen waarvan geen verslag wordt opgemaakt, hoewel dit

zijn nut kan bewijzen voor de opvolging van gemaakte afspraken. (Aanb)

• “Kamer 8” op spoed wordt soms gebruikt als isolatiekamer hoewel ze architectonisch hiervoor niet

aangepast is. Het beleid i.v.m. patiënten met agitatie en agressie op spoed bestaat in de regel uit

medicamenteuze sedatie, daarnaast gebeuren isolatie en fixatie op kamer 8 die wordt afgesloten.

(TK) Dwangmaatregelen, waaronder isolaties op kamer 8, worden niet geregistreerd op de dienst


113

spoedgevallen. (NC) Het zorgtraject voor psychiatrische patiënten op spoed dient beter uitgetekend

te worden, in overleg tussen spoedartsen en psychiatrische equipe. (TK)

• Men hanteert op spoed geen dienstspecifieke procedure bij het vermoeden van kindermishandeling.

Er wordt gebruik gemaakt van de algemene ziekenhuisprocedure “Beleid met betrekking tot

misbruik en mishandeling”.

De aanpak van kinderen op spoed wordt terloops vermeld in het handvest “Kindvriendelijk

ziekenhuis”. De opvang en behandeling van kinderen werd niet verder dienstspecifiek uitgewerkt.

(TK)

• Vanuit de dienst geriatrie bestaat een gedetailleerd voorstel voor een opnameprocedure geriatrie,

o.a. via spoed. Dit document werd niet formeel bekrachtigd door de betrokken organen en het is

onduidelijk of deze procedure gevolgd wordt of moet worden op spoed. (Aanb)

• Men werkt op spoed met het ziekenhuisbrede elektronische dossier KWS. Verpleegkundigen

hebben toegang tot deze gegevens. Het verpleegkundig dossier is een papieren versie. Meestal

schrijven artsen zelf de medicatie voor. Verpleegkundigen duiden de toediening van medicatie

enkel aan door middel van een kruisje in het dossier, waardoor de toegediende zorgen niet

traceerbaar zijn. (TK)

Naar het einde van de auditperiode wordt een elektronisch medicatievoorschrift uitgetest op spoed.

(AV)

• Binnen de equipe bestaat er aandacht voor de opvang van patiënten, familieleden en eigen

teamleden. Tijdens de kantooruren kan men beroep doen op en psycholoog of de sociale dienst.

(AV) Vooral voor de eigen medewerkers meent men geen behoefte te hebben aan externe

ondersteuning. We bevelen aan om meer gebruik te maken van de specifieke professionele

ondersteuning van psychologen in geval van crisis en dit aanbod actief te promoten ook buiten de

gewone werkuren. (Aanb)

Resultaten

• In 2009 waren er 30470 ambulante patiënten op de gespecialiseerde spoed. Er waren 14581

observaties en 9927 opnames. De MUG rukte 1580 keer uit. Intern waren er ongeveer 1200

interventies waarvan 207 reanimaties en de rest in het kader van step up zorg op zaal. Men heeft

321 interne reanimaties geregistreerd voor 2009. (AV)

• PIT- en MUG-medewerkers gebruiken een groot aantal standing orders die gebaseerd zijn op de

federale richtlijnen en op de ERC (European Resuscitation Council). Deze werden overzichtelijk

samengevat in een zakboekje dat de urgentieartsen en verpleegkundigen meenemen bij oproepen.

(SP)

• Men besteedt aandacht aan veiligheid op de spoeddienst, hoewel agressie hier niet als een groot

probleem wordt gepercipieerd. (AV)

o Er bestaat een ziekenhuisbrede werkgroep agressie.

o Stewards met een veiligheidstaak zijn aanwezig.

o Men beschikt over een noodknop in de dispatching.

o De wijkagent komt dagelijks langs.

De meest recente opleiding in omgaan met agressie dateert van 2009.


114

• Er kan meer aandacht besteed worden aan het informeren van de patiënt. Zo gebruikt men op dit

moment geen folders voor patiënten en worden patiënten niet systematisch geïnformeerd over

wachttijden. We bevelen aan om infobrochures te ontwikkelen over frequent voorkomende

urgenties en deze aan te bieden aan de patiënten en hun begeleiders. (Aanb)

• Onder impuls van het nieuwe medische diensthoofd werd een aanvang genomen met de opmaak

van medische jaarverslagen die bruikbaar zijn voor het opzoeken van knelpunten en het uittekenen

van een beleidsplan. Er is een apart verpleegkundig jaarverslag dat eveneens nuttig cijfermateriaal

bevat.

De dienst spoedgevallen beschikt op het moment van de audit niet over een multidisciplinair

geïntegreerd jaarverslag noch beleidsplan. Het medische diensthoofd ontwikkelde bij zijn

aanstelling, ongeveer twee jaar geleden, een medisch beleidsplan met een duidelijke visie. Hierin

ontbreekt een verpleegkundig luik. Sinds dit jaar beschikt de dienst over een jaarverslag, apart voor

het medisch en voor het verpleegkundig departement. Deze documenten bevatten veel nuttige

cijfers over hun activiteiten en werking. Ze bevatten geen analyse van het cijfermateriaal noch

conclusies of eventuele pistes voor verbeterprojecten. Er werden geen indicatoren opgenomen die

een beeld geven van de kwaliteit van de zorg.

De uitstekende patiënttevredenheidenquêtes bevatten ook interessante informatie.

Het is wenselijk om het jaarverslag van de functie spoed multidisciplinair en geïntegreerd op te

maken. We bevelen aan om het jaarverslag van spoed uit te breiden met een bespreking van de data

en met bijkomende gegevens die een beeld kunnen geven van de kwaliteit van zorg (bv.

wachttijden, opname intensieve zorgen, % ongeplande terugkeer naar de spoeddienst, %

doorverwijzingen, aantal activiteiten en tijdsinvestering bij gehospitaliseerde patiënten, aantal en

duur van vrijheidsbeperkende maatregelen, resultaten uit lopende kwaliteitsprojecten,

medewerkers- en patiëntentevredenheid …). (Aanb)

12.2 Intensieve zorgen

Situering

• Het UZ Leuven beschikt over 106 erkende IZ-bedden. Hiervan zijn er 105 opgesteld op

verschillende afdelingen:

o S-ICU (surgical intensive care) omvat

� E 509 (ITE C) met 10 bedden voor PICU en 9 voor neuro high care.

� E 513 (ITE A) met 16 bedden

� E 514 (ITE B) met 16 bedden

� E 519 (ITE D) met 14 bedden (brandwondencentrum)

o MIG of MIVE A (medisch intensieve) E 516 met 17 bedden

o MIG of MIVE B op E 511 met 10 bedden

o CCU op E 910 met 13 bedden

MIG A, S-ICU en CCU, post-CCU werden bezocht tijdens de audit.

• Er worden ook kritieke patiënten opgenomen en behandeld op andere afdelingen, bv. post-CCU (E

911) voor cardiale medium care, PAZA en spoed.


115

• Op alle eenheden voor opvang van kritieke patiënten worden zeer hoge bezettingscijfers genoteerd

( > 85 à 90%). Het aantal verantwoorde bedden werd berekend op 112.

Beleid en strategie

• Er is niet steeds de garantie dat kritieke patiënten snel de meest adequate zorgen kunnen krijgen.

Het aanbod van IZ-bedden beantwoordt niet aan de reële noden van de eigen patiëntenpopulatie en

die van de verwijzende ziekenhuizen.

We bevelen aan om volgende knelpunten te bekijken vanuit deze optiek: (Aanb)

o Er is geen medisch diensthoofd dat de volle verantwoordelijkheid heeft voor de functie.

Er is een intensivist die medisch diensthoofd is voor de S-ICU. Op E 509 wordt de

medische sturing verzorgd door drie diensthoofden, elk voor hun specifieke

deelpopulatie (neurologie, neurochirurgie en intensivist kinderen, bijgestaan door

pediater). MIG heeft een eigen medisch diensthoofd (internist-intensivist). CCU wordt

aangestuurd door cardiologie. Intensieve behandeling gebeurt ook op PAZA en spoed,

waar een eigen medische aansturing bestaat.

o Er is geen gestructureerde samenwerking tussen MIG en S-ICU, behalve op het vlak

van opleiding. Wel is de onderlinge verstandhouding goed en werkt men ad hoc met

intercollegiale consulten en overleg per specifieke casus.

o Artsen staan onder druk om patiënten snel te ontslaan of te transfereren om plaats te

maken voor nieuwe patiënten. Dit leidt regelmatig tot discussie tussen artsen onderling

en met hoofdverpleegkundigen. Uit gesprekken met verpleegkundigen blijkt dat

patiënten van IZ soms naar gewone verpleegafdelingen getransfereerd worden, terwijl

ze daar volgens hen nog niet helemaal klaar voor zijn.

o De verpleegkundige teams zijn anders georganiseerd dan de medische aansturing en

verpleegkundigen kunnen naar andere kritieke afdelingen verplaatst worden om bij te

springen. Een hoofdverpleegkundige moet soms meer dan 1 team medewerkers

aansturen en ook rekening houden met verschillende medische diensthoofden.

o Eén team van verpleegkundigen staat in voor de gecombineerde eenheid CCU (13

bedden high care) en post-CCU (15 bedden medium care). (NC)

o CCU en post-CCU zitten te paard op twee zones, thorax en kritieke zorgen, wat de

aansturing en de organisatie bemoeilijkt. Zo moet de hoofdverpleegkundige bv.

deelnemen aan overleg binnen de twee zones.

o Er is in de praktijk geen strikte scheiding in patiëntenprofiel tussen intensive care, high

care en midcare afdelingen. Men houdt zich op de eenheden voor intensieve zorgen,

wegens de grote druk op de bedden, niet strikt aan de uitgeschreven opnamecriteria. Er

zijn geen exclusiecriteria voor de intensieve bedden geëxpliciteerd. Regelmatig worden

patiënten opgenomen op intensieve afdelingen zonder te voldoen aan de criteria die

voor die (sub)eenheid zijn uitgeschreven. Op medium of high care (bv. neuro high care,

MIG B) afdelingen kunnen ook patiënten behandeld worden met een intensief

zorgprofiel, al dan niet beademd. Men maakt geen duidelijk onderscheid tussen medium

en high care (intensieve) pathologie. Patiënten met een medium care zorgprofiel nemen

bedden in van intensieve patiënten (bv. neuro high care, MIG B).

o Sommige intensieve (deel)eenheden hanteren een eigen reglement van inwendige orde

(bv. van cardiologie) dat verschilt van het RIO van de functie IZ. Er bestaan

afzonderlijke handboeken met instructies voor MIG.


116

o In de PAZA en HOS 1 op spoed worden structureel patiënten met een intensief

zorgprofiel opgenomen en behandeld, soms gedurende meerdere dagen. Het gaat

jaarlijks over vele tientallen patiënten.

o Er moeten regelmatig electieve heelkundige ingrepen uitgesteld worden omdat er geen

IZ-bed beschikbaar kan gemaakt worden voor de postoperatieve opvang. In het UZ

Leuven wordt topklinische geneeskunde bedreven en worden innovatieve technieken

ontwikkeld waarvan de risico’s soms nog niet volledig bekend zijn. Het aanbod aan

intensieve zorgopvang moet hierop afgestemd zijn.

o Externe patiënten die intensieve (tertiaire) zorg nodig hebben kunnen soms niet terecht

in het UZ Leuven omdat geen IZ-bed beschikbaar is. Men raamt dit op een tiental

patiënten per jaar.

o Indien de toestand van een patiënt op de neuro-kant van E 509 verslechtert (beademing

nodig) wordt deze soms eerst naar spoed gebracht als er niet direct een ITE-bed

beschikbaar is. De intubatie gebeurt, afhankelijk van de beschikbaarheid, door een

intensivist van ITE of door de urgentiearts.

o Enkele eenheden vormen geen duidelijk architectonisch en/of functioneel geheel. Zo zit

neuro high care gemengd met PICU op E 509, lopen CCU en post-CCU in elkaar over.

Er is vaak overflow van patiënten van de ene naar de andere afdeling, niet afhankelijk

van hun pathologie maar wel van de beschikbaarheid van een bed. Volwassenen

worden soms opgenomen op de PICU terwijl kinderen ook op een eenheid voor

volwassenen kunnen opgenomen worden. De overloopprocedure wordt in de praktijk

niet steeds toegepast.

o Bij (medische) investeringen op E 509 is het niet steeds duidelijk of de neuro-bedden al

dan niet bij de functie intensieve horen (de ene keer wel, de andere keer niet).

o Standing orders verschillen van kant op E 509 (neuro vs. ITE). De medicatievoorraad

en een deel van de apparatuur is hier wel gemeenschappelijk.

o Het aantal uitgebate IZ-bedden stemt niet overeen met het aantal erkende bedden. (NC)

Via clusteroverleg met diensten en functies betrokken bij de opvang van kritieke patiënten dient

men deze situatie in kaart te brengen en oplossingen te formuleren. De verantwoordelijken van IZ,

medium care, OK en spoed moeten het beleid beter onderling afstemmen, met kwalitatieve zorg

van de kritieke patiëntenpopulatie als voornaamste objectief. De gemaakte afspraken en regels

moeten door alle actoren onderschreven worden en consequent toegepast. Het aantal bedden voor

intensieve zorgen moet aangepast zijn aan de vastgestelde noden. Een mogelijke piste met

meerwaarde kan bestaan uit het afzonderlijk organiseren van medium care afdelingen, functioneel,

organisatorisch en architecturaal gescheiden van de IZ-eenheden. Bij eventuele uitbreiding van het

aantal IZ-bedden moet de bestaffing ook proportioneel aangepast worden.

• Medische permanenties worden georganiseerd per discipline. Zo verzorgen de intensivisten de

wachtdienst voor S-ICU, de neurologen voor hun patiënten op E 509, de cardiologen voor CCU,

internisten voor MIG enz… ASO’s met minstens twee jaar opleiding slapen in en een staflid is

oproepbaar als achterwacht. (AV)

Middelen

• De kritieke diensten zullen, volgens de planning, verhuizen naar een nieuwbouw tegen 2014. De

nakende verhuis heeft tot gevolg dat geen grote investeringen op vlak van architectuur zullen

gebeuren in de huidige structuren. Voor het remediëren van vele architectonische tekortkomingen,


117

inclusief degene die al in het vorige auditverslag werden opgemerkt, verwijst men naar de

nieuwbouw. (AV)

• Op de verschillende eenheden bestaan infrastructurele tekortkomingen en non-conformiteiten:

o Verschillende posities hebben geen visueel toezicht, noch rechtstreeks, noch met

camerabewaking. (TK)

o Verschillende posities hebben geen rechtstreeks daglicht. Sommige bedden staan met het

hoofdeinde naar de raamkant geplaatst. (NC)

o Posities worden in bepaalde kamers gescheiden door gordijntjes wat het respect voor

confidentialiteit en de privacy belemmert. (TK)

o De ruimte rond de bedden is op vele plaatsen te krap. Hier kan men moeilijk manoeuvreren

met apparatuur (dialysetoestel, reakar, …) of met het bed en is het niet eenvoudig om veilig

(en steriel) te werken. (TK)

o Een aantal eenheden beschikt niet over centrale monitoring. Hier zijn enkel bedside

monitors voorzien. (TK)

o Sommige apparatuur is gedateerd. Zo troffen we, weliswaar functionele, monitors aan die

twintig jaar oud zijn. (Aanb)

o Er zijn te weinig (op sommige eenheden geen) kamers met sas. (NC)

o Slaapruimte voor de inslapende arts bevindt zich soms een aantal verdiepingen verwijderd

van de dienst. Soms is dit lokaal op de grens van het aanvaardbare qua inrichting, comfort

en hygiëne. (TK)

o Er is op de meeste afdelingen een tekort aan bergruimte, wat al bij de vorige audit werd

opgemerkt. Sindsdien is de beschikbare oppervlakte onveranderd gebleven maar er kwam

steeds nieuwe apparatuur en moderne uitrusting bij. Men dient toestellen op te slaan in

ruimtes die hiervoor niet bedoeld waren, zoals bureau, ontspanningsruimte en gang. In

sommige bergruimtes kan men vuil en schoon materiaal enkel virtueel gescheiden houden,

bv. door markeringen op de vloer. Materiaal is soms moeilijk bereikbaar gestockeerd. (TK)

o Hoofdverpleegkundigen hebben op verschillende afdelingen geen eigen bureau. (Aanb)

o Wachtzalen en gespreksruimtes beantwoorden niet overal aan de normen. Soms worden ze

ook gedeeld met andere afdelingen. (TK)

• De eenheden voor intensieve zorgen werken met een uitstekend specifiek elektronisch dossier,

PDMS, waarin ook een verpleegkundig luik zit en het medicatieorder. Daarnaast wordt ook nog

KWS gebruikt voor een beperkt aantal toepassingen maar niet voor het voorschrijven van

medicatie. Deze twee dossiersystemen zijn niet onderling gelinkt. Bij transfer van een patiënt naar

een afdeling wordt een print-out van de belangrijkste elementen uit PDMS meegegeven.

Op het gedeelte neurologie van IZ (E509) werkt men naast het KWS nog met een papieren

medisch dossier. Hier gebruikt men nooit PDMS.

Op CCU werkt men qua dossiergebruik zoals op S-ICU maar op post-CCU wordt PDMS niet

gebruikt.

Uit gesprekken op de verschillende afdelingen blijkt een behoefte aan integratie van de beide

elektronische dossiersystemen. (Aanb)

• Op CCU kunnen tot 13 beademde patiënten behandeld worden; in de praktijk beperkt men dat

aantal tot maximaal 9. (AV) Men put hiervoor uit een pool van beademingstoestellen die gedeeld

wordt met spoed en MIG A. Er is een aankoop gepland van bijkomende beademingstoestellen. Ook

voor de eenheden S-ICU, die eigen apparatuur hebben, wordt de aanschaf van nieuwe toestellen

voorzien. We bevelen aan om zoveel mogelijk de toestellen te uniformiseren zodat qua bediening


118

en aflezing het risico op vergissingen zo klein mogelijk gehouden wordt, bv. bij personeelswissels

of tijdens permanenties. (Aanb)

• Op de IZ-afdeling E 509 zijn aan één zijde van de eenheid 10 bedden opgesteld die bedoeld zijn

voor kinderen (PICU). Er zijn vier tweepersoonskamers waarin de posities gescheiden zijn door

een gordijn. Deze opstelling biedt onvoldoende garantie voor de privacy en de confidentialiteit. Er

is geen enkele kindvriendelijke aanpassing voorzien. (TK) Wel wordt een persoonlijke “knuffel”

toegestaan.

• Reanimatiekarren zijn specifiek volgens de discipline (S-ICU, CCU, MIG). Er bestaan strikte

procedures voor controle van de inhoud en de gecontroleerde karren waren allemaal correct

verzegeld. (AV)

• Er werden losstaande zuurstofcilinders aangetroffen (S-ICU). Deze dienen beveiligd te worden

tegen omvallen. (NC)

Medewerkers

• Er zijn bestaffingstekorten op een aantal IZ-eenheden: (TK)

o Op MIG B beschikt men ’s nachts over 2 verpleegkundigen voor 10 bedden. Hier

beschikken onvoldoende verpleegkundigen over de BBT, zodat niet steeds 1 op 2 BBT-

houder kan opgesteld worden. (NC)

o Voor neuro high care (E 509) stelt men ’s nachts 2 verpleegkundigen op voor 9 bedden.

Men heeft hier ook onvoldoende verpleegkundigen met een BBT om steeds minstens 1 op 2

te kunnen inroosteren. (NC)

o De behandelde patiënten hebben vaak een zeer zwaar zorgprofiel waardoor men kan

spreken van een relatief bestaffingstekort,vooral op de S-ICU eenheden en op MIG A.

Men tracht voor S-ICU het kader in te vullen op 2 patiënten per verpleegkundige, maar men

slaagt er niet steeds in om dat te realiseren. Zo wordt ’s nachts op ITE systematisch met 7

verpleegkundigen gewerkt voor 16 bedden (alle bezet). Er is ook geen centrale monitoring

voor ITE, waardoor de verpleegkundigen voortdurend bedside zouden moeten zijn.

Op MIG A moeten 5 verpleegkundigen ’s nachts instaan voor de verzorging van 17

intensieve patiënten. (TK)

o Op (post-)CCU staan de adjunct-hoofdverpleegkundigen heel vaak zelf in de zorg. Ook de

hoofdverpleegkundige moet zijn team bijspringen wegens de werkbelasting. ’s Nachts staan

3 verpleegkundigen in voor de zorg van 13 bedden (NC) en 1 verpleegkundige moet op

post-CCU de 15 bedden bewaken. Overdag is op deze eenheden een relatief

personeelstekort met vaak slechts 5 verpleegkundigen voor CCU.

o Op CCU worden een aantal telemetrielijnen van andere afdelingen gevolgd, zonder dat men

kan aangeven wat daarvan de meerwaarde is of in hoeverre de medewerkers op dit vlak

verantwoordelijkheid dragen.

o Voortdurend worden verpleegkundigen geshift tussen de eenheden voor kritieke zorgen,

naargelang de nood van het moment.

o Men dient overuren uit te betalen omdat ze door personeelstekort niet kunnen

gerecupereerd worden.

o Tijdens de zomer worden IZ-bedden gesloten om personeelstekort te compenseren.

o Er is een perceptie van hoge werkdruk bij het personeel.


119

o Men kan meestal geen vorming toestaan buiten deze die verplicht is voor de BBT.

In 2003 werd een interessante studie verricht (met TISS-28) op de eenheden voor intensieve zorgen

om een zicht te krijgen op het zorgprofiel van de opgenomen patiënten en om een idee te krijgen

van de vereisten qua bestaffing en competenties. We bevelen aan om deze oefening te herhalen,

zodat men een beeld krijgt van de evolutie in de tijd van deze parameters. Met deze objectieve

gegevens betreffende zorgzwaarte en workload kan men bekijken of de bestaffing in proportie is

met de werklast voor de verschillende eenheden die vallen onder de functie IZ, zodat men gericht

kan remediëren. (Aanb)

• Paramedici nemen op weinig gestructureerde wijze deel aan de behandeling van de patiënten op

intensieve zorgen. Kinesisten zijn weinig betrokken bij multidisciplinair overleg. Voor het

brandwondencentrum nemen ze meer actief deel aan multidisciplinaire besprekingen; daar is ook

een systematische inbreng van een psycholoog. Psychologen worden nauwelijks gevraagd voor

begeleiding na incidenten op dienst. (TK)

• Men deed moeite om een taakuitzuivering te bekomen op de afdelingen voor intensieve zorgen. Zo

kan men rekenen op ondersteuning van logistiekers en hostessen/telefonisten. Men beschikt niet

over een administratieve ondersteuning, wat gezien de veelheid aan administratieve taken (incl.

registraties, MVG) wel een meerwaarde zou kunnen zijn door de verpleegkundigen hiervan te

ontlasten. (Aanb)

• Voor PICU beschikt men over enkele pediatrische verpleegkundigen. Pediaters maken deel uit van

de vaste medische staf. (AV)

• Medewerkers van CCU beschikken voor de grote meerderheid over de BBT. (SP)

Processen

• Bij nazicht van patiëntendossiers op ITE werd vastgesteld dat niet iedereen het juiste gebruik van

de DNR-codes kent. Volgens een medewerker staat de code 1 voor “geen therapeutische

beperkingen”. Deze wordt dan ook niet steeds genoteerd in het dossier. (TK)

• Er is op de S-ICU wekelijks medisch-verpleegkundig overleg met verslaggeving. Voor het deel

neuro high care is dat slechts 1x per 2 maanden. Ook binnen de eigen medische disciplines en

tussen verpleegkundigen onderling is er voldoende beleidsmatig overleg. Het is onduidelijk in

hoeverre ASO’s een inbreng hebben in het beleidsmatig overleg. Verbeterruimte situeert zich

vooral op vlak van een gestructureerd interdisciplinair overleg tussen artsen van verschillende

specialismen die betrokken zijn bij de behandeling van kritieke patiënten. (Aanb)

• Er is geen strikte scheiding van kinderen en volwassenen op de intensieve afdelingen. (NC)

Op PICU kunnen volwassen patiënten opgenomen worden indien er op de volwassen S-ICU geen

bed beschikbaar is. Tijdens de audit lag een 60-jarige man in dezelfde tweepersoonskamer als een

jong kind (< 1j).

• Op de PICU (E 509) kunnen ouders niet steeds bij hun kind blijven. (NC) Er gelden bezoekuren

voor ouders. Er blijkt weerstand te bestaan, vooral bij het verplegend personeel, tegen de

aanwezigheid van ouders bij hun opgenomen kinderen. Men geeft aan dat dit de belasting nog


120

verhoogt terwijl de werkdruk reeds als zeer hoog ervaren wordt. Rooming-in wordt in principe niet

toegestaan en is ook praktisch niet realiseerbaar wegens ontoereikende architectuur en

infrastructuur (plaatsgebrek, privacy). Ouders dienen meestal buiten het ziekenhuisgebouw te

logeren wanneer hun kind op een IZ-afdeling verblijft.

• Op de eenheden voor intensieve zorgen met PDMS wordt medicatie consequent voorgeschreven

door artsen. Hiervoor gebruiken ze het elektronische medicatievoorschrift. (SP)

• Er is formeel op elke afdeling een referentieverpleegkundige voor geriatrie aangesteld, in de

praktijk wordt deze nog niet op alle eenheden ingeschakeld bij de zorg voor geriatrische patiënten.

Er gebeurt geen screening van 75-plussers op het geriatrisch zorgprofiel. (TK)

• Zaalrondes op ITE gebeuren twee maal daags, in principe door een staflid en een ASO. (SP) De

verpleegkundige tracht mee te gaan indien beschikbaar maar onderbreekt er niet noodzakelijk haar

bezigheden van dat moment voor. Op afdelingen waar meerdere disciplines patiënten behandelen,

verloopt de organisatie veel moeizamer. Ofwel zijn er geen duidelijke afspraken, ofwel houden niet

alle artsen zich steeds aan de gemaakte afspraken, wat het werk van de verpleegkundigen ontregelt.

Individuele artsen moeten soms door de verpleegkundige aangemaand worden om de dagelijkse

toer bij hun patiënt(en) te doen. (TK)

• Op de S-ICU afdelingen gebeuren voor alle patiënten, meestal dagelijks, gestructureerde

multidisciplinaire (staflid, ASO, sociale dienst, verpleegkundige, verwijzende specialist)

patiëntenbesprekingen. Een neerslag daarvan bevindt zich in het elektronisch dossier. (SP) We

bevelen aan dat ook paramedici actiever participeren aan multidisciplinaire patiëntenbesprekingen

waar ze betrokken zijn bij de behandeling. (Aanb)

Op (post-)CCU gebeuren quasi geen multidisciplinaire patiëntenbesprekingen. Dit is hier een ad

hoc gebeuren, dat enkel plaatsgrijpt indien de behoefte zich aandient voor een bepaalde casus,

zonder verslaggeving in het dossier. Hier gebeuren wel twee maal daags multidisciplinaire

zaalrondes.

Resultaten

• Er is geen overkoepelend uitgewerkt jaarverslag voor de functie Intensieve Zorgen. Er is

onvoldoende systematische opvolging van indicatoren betreffende kwaliteit van de zorg.

Een (multidisciplinair samengesteld) jaarverslag dat een kritische kijk geeft op de

verwezenlijkingen van het afgelopen jaar maar eveneens een start kan zijn van de nieuwe

doelstellingen voor het komende jaar kan het kwaliteitsbeleid helpen structureren. Hierin worden,

naast een activiteitenverslag, best ook de resultaten van registraties die een beeld geven van de

kwaliteit van zorg opgenomen (infectieziekten, decubitus, sterfte na verblijf op intensieve zorgen,

ongeplande heropnames…). (Aanb)


121

13 Zorg voor geriatrische patiënten

Situering

• Het zorgprogramma geriatrie binnen het UZ Leuven omvat de volgende deelaspecten:

o Geriatrische consultaties worden multidisciplinair georganiseerd (valkliniek,

geheugenkliniek, centrum voor metabole botziekten) en/of geïntegreerd georganiseerd in

de werking van het geriatrisch dagziekenhuis.

o Het dagziekenhuis is opgestart sinds 2002 en situeert zich op de geriatrische afdeling E

455 op campus GHB. Het is alle weekdagen open van 8.00 tot 16.00 uur. Men beschikt

over 6 posities. Verwijzing gebeurt door de huisarts of een specialist. In 2009 waren er

1215 patiëntencontacten.

o De dienst geriatrie beschikt in totaal over 135 erkende G-bedden, waarvan er 114 verdeeld

opgesteld staan over vier verpleegeenheden; 15 bedden zijn momenteel niet opgesteld en

6 bedden staan op de palliatieve eenheid, maar worden niet gebruikt als G-bedden.

� E 455 GHB telt 24 bedden en is een open afdeling acute geriatrie



� E 230 PLB telt 34 bedden en is een open afdeling subacute geriatrie waarbij de

focus ligt op verlengde zorg en revalidatie. Binnen de dienst is er een ‘Geriatrische

Intensieve Revalidatie Afdeling‘ (GIRA) bestaande uit 2/3 van de bedden, die zich

toelegt op de neuromotorische revalidatie van geriatrische patiënten met een CVA

(1/3). Daarnaast is er ook de mogelijkheid voor fractuurrevalidatie.

o De interne liaison is actief sinds 2005 onder de noemer GST (geriatrisch support team).

o De externe liaison is opgestart. Er is een ontslagmanager aangeduid binnen het

zorgprogramma.

Het geheel van de onderdelen van het zorgprogramma wordt aangeboden op campus GHB.

• Tijdens de audit werd het beleid inzake het zorgprogramma besproken met het medisch

diensthoofd geriatrie, de verpleegkundige coördinator van het zorgprogramma, de administratieve

manager en de coördinerende verpleegkundige van het GST.

Op de werkvloer werden de afdelingen E 455, E 640 en E 230 bezocht. Er werd gesproken met het

medisch diensthoofd van de afdeling en/of de ASO, de hoofdverpleegkundigen, de aanwezige

kinesisten en de ergotherapeuten en verpleegkundigen van de afdelingen.

Bij het bezoek aan niet geriatrische hospitalisatieafdelingen en spoed was de opvang van

geriatrische patiënten een aandachtspunt.


122

Beleid en strategie

• Het geriatrisch zorgconcept is duidelijk uitgeschreven in een beleidsplan 2007-2010. Men legt de

nadruk op het behoud van de autonomie en het maximaal verbeteren van de functionele toestand

om een terugkeer naar de vertrouwde omgeving mogelijk te maken. (AV)

Ter voorbereiding van de opmaak werd er een interne audit uitgevoerd.

De input vanuit de werkvloer werd gegarandeerd door de opstart van diverse focusgroepen

(interne en externe partners) waarin de geselecteerde thema’s uitgediept werden. (SP) Voorstellen

voor projecten vanuit de werkgroepen werden voorgelegd aan de Raad van Geriatrie die instond

voor de uiteindelijke selectie:

o Structureren en professionaliseren van het transmurale engagement

(ouderenzorgcoördinator binnen de directie, “aanspreekpunt ouderenzorg”, aangepaste

infrastructuur en capaciteit, opleiding voor alle disciplines, nieuwe (experimentele)

initiatieven in de ouderenzorg in de regio, vlotte communicatie via protocols en IT)

o Interne professionalisering van de geriatrische zorg binnen de dienst geriatrie

(aanpassingen infrastructuur, ontwikkeling van specifieke programma’s gericht op

preventie en behandeling, multidisciplinaire werking) en buiten de dienst geriatrie

(uniforme werkwijze, richtlijnen opname-, overname-, en ontslagbeleid en opleiding)

• Activiteitsverslagen zijn mee opgenomen in het beleidsplan. (AV)

• De drie pijlers van het ziekenhuis werden binnen het zorgprogramma geriatrie vertaald in de

missie: (AV)

o De klinische opdracht is hoofdzakelijk streven naar een optimaal herstel van de

functionele performantie van de kwetsbare groep ouderen met een zo groot mogelijke

zelfredzaamheid en levenskwaliteit, waarbij een multidisciplinaire aanpak als

noodzakelijke vereiste gezien wordt voor een totaalbenadering.

o Deelname aan de opleiding in de geriatrie en gerontologie van artsen, verpleegkundigen

en paramedici ziet men als tweede taak

o Als derde pijler ziet men de participatie in onderzoek als opportuniteit voor een

geriatrische dienst (fundamenteel en klinisch onderzoek en zoeken naar innoverende en

alternatieve zorgvormen voor een verouderende populatie).

• Er is een kwaliteitshandboek dat tweejaarlijks een herevaluatie krijgt (naar analogie met de

tweejaarlijkse update van de richtlijnen). Hierin komen opleiding, richtlijnen en zorgpaden,

kwaliteitsindicatoren en kwaliteitsmetingen aan bod. Momenteel heeft men een lijst van

indicatoren ontwikkeld binnen 5 deeldomeinen (malnutritie, fixatie, valpreventie, decubitus en

cognitief functioneren) voor de kwaliteitsopvolging voor de volgende jaren. (SP)

• De bekendmaking van het zorgconcept (deelaspecten) gebeurde naar een brede groep van

medewerkers intern en extern op verschillende momenten en via verschillende kanalen. (AV)

o Jaarlijks wordt er een studiedag georganiseerd waarop zowel internen (focus op

referentieverpleegkundigen; gratis toegang) als externen aanwezig zijn.

o Binnen het inscholingsprogramma voor nieuwe verpleegkundigen is er een volledige

dag gewijd aan de opvang van geriatrische patiënten. Deze is multidisciplinair

uitgewerkt. (SP) Alle referentieverpleegkundigen hebben deze opleiding gevolgd.

o In 2009 kregen 9 referentieverpleegkundigen de mogelijkheid tot een uitwisselingsstage

gedurende een week (geriatrisch dagziekenhuis, afdeling geriatrie, gekoppeld aan


123

opleiding). Anderzijds werkte de verpleegkundige van het GST team in 2009 1 week

mee op de eenheid 230 op campus PLB en een aantal dagen op de afdeling

gerontopsychiatrie in Lubbeek.

o Er zijn tal van informatiebundels en brochures (CVA, geheugenkliniek, delirium, ...)

voor patiënten. Voor het geriatrisch dagziekenhuis beschikt men over een eigen

informatiefolder voor patiënten en verwijzers. Ook op de website is er informatie te

vinden over het geriatrisch dagziekenhuis. Voor de geheugenkliniek is er een aparte

informatiebundel voorhanden. De herwerking van de informatie op de website en de

brochures is gepland.

o De afdelingsbrochure van E 230 op campus PLB integreert verschillende aspecten van

het geriatrisch zorgconcept. We bevelen aan om dit te doen voor alle geriatrische

afdelingen. (Aanb)

o Een aanspreekpunt (call center en via Email) ‘ouderenzorg’ werd ontwikkeld voor een

snelle en gerichte hulpverlening voor zowel interne als externe zorgverleners en familie.

Dit centrum is operationeel verbonden aan het dagziekenhuis en kan elke werkdag

bereikt worden. Huisartsen en thuisvervangende instellingen kunnen informatie

inwinnen aangaande de verschillende mogelijkheden voor opname en therapie.

• Er is een duidelijke differentiatie tussen de acute geriatrische afdelingen op campus GHB (73 %

opgenomen vanuit de thuissituatie en 21 % vanuit een residentiële setting) en de revalidatie

afdeling op campus PLB (geen rechtstreekse opnames, 100 % transfers, overwegend vanuit eigen

ziekenhuis). Er is een duidelijke selectie voor de populatie die in aanmerking komt voor transfer

vanuit de stroke unit naar GIRA: het revalidatiepotentieel wordt steeds door de geriater van de

afdeling zelf ingeschat tijdens een voorafgaand consult. Patiënten vanuit andere afdelingen

(hoofdzakelijk traumatologie en in mindere mate nefrologie en cardiologie) worden eerst gezien

door het GST. (SP)

• Er zijn vanuit de dienst geriatrie duidelijke opnamecriteria en exclusiecriteria opgesteld voor de

opname van geriatrische patiënten vanuit spoed op basis van actieve medische pathologie of

actieve revalidatie indicatie. Dit document werd niet formeel bekrachtigd door de betrokken

organen en het is onduidelijk of deze procedure gevolgd wordt of moet worden op spoed. De

procedure tot bekrachtiging is lopende. (AV)

De exclusiecriteria stellen dat, ongeacht een duidelijk geriatrisch profiel van de patiënt, er bij

verwijzing naar een andere arts, niet kan opgenomen worden op de geriatrische afdeling. (TK)

• Heel wat patiënten met een geriatrisch zorgprofiel worden opgenomen op niet G afdelingen. Een

klein aantal hiervan worden opgenomen op naam van de geriaters (bv. op stroke unit). In de

wintermaanden van 2008-2009 (november–april) heeft men, omwille van de grote piek, ervoor

gekozen om deze patiënten te bundelen op een tijdelijke bufferafdeling. Hiervoor werd er een

tijdelijk equipe samengesteld (verpleegkundigen vanuit geriatrie, aangevuld met verpleegkundigen

vanuit de interne liaison en de mobiele equipe). Een verpleegkundig staflid nam tijdelijk de

functie van hoofdverpleegkundige waar. (AV)

• Er is veel aandacht voor overleg. (SP)

o Maandelijks is er een multidisciplinair overleg binnen de Raad voor Geriatrie waarin

zowel stafleden, hoofdverpleegkundigen, administratief manager, verpleegkundig

manager en paramedici vertegenwoordigd zijn. We bevelen aan om ook een

vertegenwoordiging van de psychologen op te nemen in dit overleg. (Aanb) Knelpunten

en de strategie van de dienst worden besproken. Er is een grote transparantie doordat de

verslagen worden gepubliceerd op Muzlidoc.


124

o Geriaters hebben maandelijks een stafvergadering. De geriater die op campus Lubbeek

instaat voor de opvolging van geriatrische patiënten op de psychogeriatrische afdeling, is

betrokken bij het opstellen van de richtlijnen, neemt deel aan de kransen geriatrie en is lid

van de Raad voor geriatrie.

o Maandelijks zijn er hoofdverpleegkundigenvergaderingen binnen de zone waarbij ook de

medische en de verpleegkundige coördinator van het zorgprogramma aanwezig zijn. De

hoofdverpleegkundige van E 230 valt daarbuiten (behoort tot een andere zone), maar

neemt wel deel aan de raad van geriatrie.

o Maandelijks is er een overleg tussen de geriater en de administratief manager.

o Er is een goede samenwerking met andere disciplines: NKO voor de slikraadplegingen,

PST voor de opvolging van de palliatieve patiënten, liaison psychiatrie voor de detectie en

doorverwijzing van geriatrische patiënten met psychiatrische problematiek, dienst

traumatologische voor de systematische verwijzing van patiënten met heupfracturen naar

het dagziekenhuis in het kader van (recidiverende) valpreventie en de verwijzing naar E

230, stroke unit voor de verwijzing naar de GIRA, … .

o Voor de raadpleging dementie is er momenteel al een gezamenlijke consultatie

neurologie–gerontopsychiatrie. In de toekomst zou dit versterkt worden met de geriater

die gespecialiseerd is in dementie. (Aanb)

o Tweemaal per jaar is er een overleg met de residentiële instellingen waarmee een

overeenkomst werd gesloten. Naast organisatorische afspraken (Zorgprotocollen,

gezamenlijk opname- en ontslagdocument, …) worden ook specifieke cases besproken.

o Een hoofdverpleegkundige en de administratieve manager van de dienst geriatrie nemen

deel aan het ‘Ouderenoverleg Regio Leuven’.

o Er werd een regionale LOK geriatrie opgezet in het kader van regionale netwerking.

Hieraan nemen zowel de ziekenhuizen van Diest, Tienen, Bonheiden, Mechelen,

Vilvoorde en het Heilig Hart Leuven deel.

Middelen

• Het dagziekenhuis situeert zich op de eenheid 455 op campus GHB (2 patiëntenkamers, een

wachtzaal op de gang) en is niet herkenbaar als aparte entiteit.

De beschikbare ruimte is te krap waardoor de privacy van de patiënten niet steeds kan

gegarandeerd worden. (TK)

• De geriatrische afdelingen zijn weinig huiselijk ingericht en niet aangepast aan de doelgroep. (TK)

Uit gesprekken, verslagen en het beleidsplan geriatrie blijkt dat infrastructuur een gekend knelpunt

is en al aangekaart werd op beleidsniveau.

o Er is geen therapieruimte aanwezig op de afdeling.

o Het beperkte aantal eenpersoonskamers maakt dat afzonderen op een prikkelarme kamer

als aanpak van onrust soms niet mogelijk is.

o De sanitaire cellen op de kamers in GHB en de niet GIRA kamers op campus PLB zijn

beperkt rolstoeltoegankelijk. Door de beperkte ruimte is hulp bieden aan personen in een

rolstoel uiterst moeilijk.

o De badkamers op de afdelingen in GHB beschikken niet steeds over een hoog laag bad en

worden geen van alle gebruikt als badkamer. Ook de douche in de gemeenschappelijke

badkamer en in de sanitaire cellen van de eenpersoonskamers worden nagenoeg nooit

gebruikt. Patiënten worden hier niet gebaad. Op E 230 is er een hoog-laag bad aanwezig


125

en een inloopdouche. Patiënten worden hier systematisch gebaad op voorziene baddagen.

(SP)

o De privacy van de patiënten aan de lavabo op campus PLB kan onvoldoende

gegarandeerd worden aangezien de medepatiënten moeten passeren om gebruik te maken

van het toilet.

o De kamers zijn erg klein. Bij het buiten rijden van een bed, moeten tafel, zetel en

nachtkastje noodgedwongen verplaatst worden.

o Ondanks de recent uigevoerde schilder- en renovatiewerken op de afdelingen op campus

GHB en de vraag van de hoofdverpleegkundige, zijn alle deuren en muren in dezelfde

kleur geschilderd en heeft men geen gebruik gemaakt van contrastrijke accenten, wat in

het kader van valpreventie en ROT een meerwaarde biedt.

o Uitgezonderd de grote pictogrammen op de deuren van de sanitaire cellen die recent

werden aangebracht, is de aanduiding van de kamers en lokalen niet duidelijk voor de

doelgroep.

o Men beschikt niet op alle afdelingen over geriatrische zetels van verschillende types (bv.

hoogte). (Aanb)

o De rustplaatsen in de gang zijn opklapstoelen die bevestigd zijn aan de muur. Op E 640

zijn deze tijdens de ochtendverzorging niet zichtbaar doordat men de verzorgingskarren

ervoor plaatst.

o Er is geen doorloopmogelijkheid voorzien voor patiënten.

o In de sanitaire cellen is het oproepsysteem recent aangepast (gekleurde koord). Naast dit

oproepsysteem bevindt er zich nog een reanimatieknop (rode knop) en vaak door de

patiënten verward wordt met de bel. Er is geen duidelijke signalisatie voorzien.

o Men kampt met een tekort aan bergruimte op de afdeling. De badkamer wordt op alle

afdelingen op campus GHB gebruikt als bergruimte.

o Tijdens de audit werden losse volle zuurstofflessen opgemerkt in de verpleegpost. (NC)

Uit veiligheidsoverwegingen dienen deze vast opgesteld te worden.

• We bevelen aan om bij het opstellen van het masterplan na te gaan welke infrastructurele

ondersteuning noodzakelijk is voor de doelgroep (bv. aandacht voor belichting,

doorloopmogelijkheid voor onrustige patiënten, aanduiding lokalen en dagindeling, deels gesloten

afdeling, …) in het kader van revalidatiemogelijkheden vanaf dag 0, een fixatie arm beleid,

valpreventie en ROT. (Aanb)

Medewerkers

• De multidisciplinaire werking en taakafbakening werden uitgewerkt in richtlijnen. (SP)

o Het competentieprofiel en de functieomschrijving van een geriatrische verpleegkundige

staat in een richtlijn “verpleegkunde op geriatrie”.

o De opdrachten van de ergotherapeuten (ADL, IADL, thuisbezoeken, cognitieve evaluatie,

valevaluatie, adviezen hulpmiddelen, revalidatie ….) werden uitgeschreven in de richtlijn

“ergotherapie”.

o De richtlijn “sociaal advies” geeft weer wat de visie op ontslagmanagement is en

beschrijft de verschillende interventies (psychosociale begeleiding, ontslagbegeleiding,

transmurale contacten).

o De richtlijn “Voedingsadvies “ geeft een beeld van de verantwoordelijkheden van de

diëtiste (nutritionele screening, nutritionele briefing, diëten, voedingsadviezen).


126

o De richtlijn logopedie beschrijft de opdrachten van de logopedisten op geriatrie

(spraakstoornissen, taalstoornissen en slikstoornissen).

We bevelen aan om ook voor de kinesitherapeuen een dergelijk document te ontwikkelen, dat de

taken en verantwoordelijkheden bundelt. (Aanb)

• Er zijn binnen het zorgprogramma vijf voltijdse geriaters tewerkgesteld. Drie van hen zijn ook

actief op campus PLB. Vanaf juli is er een zesde geriater met een klinisch profiel (tien jaar

ervaring in een perifeer ziekenhuis) die het team zal versterken. (AV)

• Er is een duidelijke taakverdeling tussen de geriaters (bv. toewijzing afdelingen). Alle geriaters

zijn internist–geriater. Binnen de groep is er een subspecialisatie (dementie, infectieziekten,

hematologie, slikstoornissen, valpreventie, osteoporose, revalidatie), maar die wordt niet

doorgetrokken in de werking (er is geen differentiatie tussen de acute afdelingen en geriaters

worden onderling niet in consult gevraagd op basis van de subspecialisatie). (AV)

• Er zijn momenteel 6 ASO’s (inwendige) ingeschakeld op de geriatrische afdelingen. Deze zijn

toegewezen aan en verantwoordelijk voor één of meerdere afdelingen als zaalarts. Om de vier

maanden wisselen ze van afdeling. Tweemaal per week is er een gezamenlijke toer bij alle

patiënten en één maal per week worden alle dossiers doorlopen (dossiertoer) met de supervisor die

verantwoordelijk is voor de afdeling. Wekelijks is er een multidisciplinair overleg waarop beiden

aanwezig zijn. Tweewekelijks is er een geriatrische krans met vorming en casuïstiek. (AV)

• De wachtdienst voor geriatrie wordt opgenomen in de wachtregeling voor inwendige. (AV)

• Normatief dient men voor de interne liaison minimaal te beschikken over een team van 4 voltijdse

equivalenten, afhankelijk van het jaarlijks in het ziekenhuis opgenomen aantal theoretische

patiënten en dient het team dient samengesteld te zijn uit een verpleegkundige, een ergotherapeut,

een logopediste, een diëtiste en een psycholoog. Men beschikt binnen het team over 2.6 VTE

verpleegkundigen, 0.75 VTE ergotherapeute en 0.2 VTE dietiste. (samen 3.55 VTE). Hierbij werd

bewust gekozen voor de inschakeling van een psychiatrische verpleegkundige om de

psychiatrische problematiek bespreekbaar te stellen en de geriatrische teams ondersteuning te

kunnen bieden. (SP) Naast de wettelijk verplichte disciplines is er ondersteuning door een sociaal

verpleegkundige (0.5 VTE) die op niveau van het aanspreekpunt ouderenzorg ook aan teams en

personeelsleden adviseert. Niettegenstaande is er een normatief personeelstekort van 0.45 VTE

voor het pluridisciplinair geriatrisch team van de interne liaison. (NC) Gezien de grootte van het

ziekenhuis en het aantal 75 plussers op niet G afdelingen, dient het team aanzienlijk uitgebreid te

worden. De inzet van een logopediste en een psychologe wordt onvoldoende gegarandeerd

aangezien deze geen deel uitmaken van het pluridisciplinaire team en enkel een consultfunctie

hebben. (TK)

• Op de meeste afdelingen zijn referentieverpleegkundigen aangeduid. Deze werden geselecteerd op

basis van affiniteit met de zorg voor geriatrische patiënten, ervaring en/of opleiding in de geriatrie.

(SP) Er is formeel op elke afdeling een referentieverpleegkundige voor geriatrie aangesteld, in de

praktijk wordt deze nog niet op alle eenheden ingeschakeld bij de zorg voor geriatrische patiënten.

(TK)

• Intervisiemomenten werden georganiseerd naar aanleiding van de uitwisselingsstages.

Referentieverpleegkundigen worden ingezet voor het afnemen van bijkomende testen (bv. CAM

en pijnscores). (AV)


127

• Voor de afdeling E 455 dient men voor het aantal opgestelde bedden te beschikken over een team

van 14.13 VTE. Men beschikt over 18.59 VTE. Meer specifiek beschikt men over 15.57 VTE

verpleegkundigen, 1.55 VTE verzorgenden en 0.47 VTE paramedici (ergotherapie en logopedie).

Er is op afdelingsniveau een normatief tekort van 0.86 VTE aan ergo, logo of psycholoog. (NC)



verpleegkundigen, 5.18 VTE verzorgenden en 1.12 VTE paramedici (ergotherapie en logopedie).

Er is op afdelingsniveau een normatief tekort van 0.43 VTE aan ergo, logo of psycholoog. (NC)



verpleegkundigen, 4.45 VTE verzorgenden en 2.45 VTE paramedici (ergotherapie). (AV)

• Voor de afdeling E 641 dient men voor het aantal opgestelde bedden te beschikken over 1.55 VTE

ergo, logo of psycholoog. Men beschikt over 0.75 VTE. Er is op afdelingsniveau een normatief

tekort van 0.8 VTE aan ergo, logo of psycholoog. (NC)

• Begin 2011 zal op E 640 het nieuwe concept van werkplekleren georganiseerd worden.

Derdejaarsstudenten verpleegkunde geriatrie zullen een deel van de eenheid overnemen en instaan

voor de 24-uurs continuïteit (onder begeleiding van de stagementoren). (AV)

Processen

• Men wil de zorg voor geriatrische patiënten sterk expliciteren. Hiervoor werden recent 12

specifieke zorgpaden uitgeschreven (o.a. acute geriatrische syndromen, cognitiestoornissen,

verlengde zorg, fractuurrevalidatie, neuromotorische revalidatie, oppuntstelling en opvolging

geriatrische patiënten, …).

Daarnaast werden 17 richtlijnen ontwikkeld (bv. dementie, verwardheid, infectiebeleid,

bloedarmoede, ondervoeding, beroertezorg, ...).

Momenteel zijn de zorgpaden en richtlijnen nog sterk medisch gericht. We bevelen aan om deze

zo multidisciplinair mogelijk uit te werken in het kader van totaalzorg. (Aanb)

• Een aantal specifieke zorgprogramma’s zijn geïmplementeerd (multidisciplinair assessment,

revalidatie van geriatrische patiënten binnen de GIRA, centrum voor metabole botziekten,

chronische slikstoornissen, stroke-unit).

Andere, meer recente zorgpaden en richtlijnen zijn nog niet geïmplementeerd binnen de eigen

dienst (ASO’s maken er bv. nog geen gebruik van). (AV)

• Op de psychogeriatrische afdeling in Lubbeek is er een dagelijkse aanwezigheid van een geriater

op de afdeling. De psychogeriatrische afdelingen op campus St. Pieter staan onder de

verantwoordelijkheid van een gerontopsychiater. Op deze manier is er voldoende aandacht voor

de specifiek geriatrische problemen. Uit gesprek blijkt dat de (wekelijkse) consulten door de

geriaters op deze afdelingen steeds op goed gefundeerde aanvragen gebeuren. (AV)

We bevelen aan om de recent ontwikkelde zorgpaden en richtlijnen zo breed mogelijk binnen het

ziekenhuis te implementeren, zodat men hierover kan beschikken op alle afdelingen waar men

instaat voor de zorg van patiënten met een geriatrisch zorgprofiel om ziekenhuisbreed (ook op

psychiatrische afdelingen) een uniforme aanpak te garanderen. (Aanb)


128

• De inzetbaarheid en de organisatie van de paramedici op de geriatrische afdelingen in GHB is

ontoereikend. De werkwijze houdt risico’s in naar onvoldoende doorstromen van informatie, geeft

onvoldoende garantie op continuïteit van de zorg en ondermijnt de multidisciplinaire

samenwerking ondanks de gedrevenheid van de verschillende medewerkers. (TK)

o Paramedici worden aangestuurd door competentiecentra (medische diensten). Hierdoor is

er een scheiding tussen de hiërarchische en de inhoudelijke afstemming. Uitbreiding van

het kader kan maar wanneer er een gezamenlijk dossier wordt ingediend door de afdeling

waaraan men is toegewezen en door de moederdienst. Uit verslagen bleek niet dat de

vraag naar uitbreiding inhoudelijk besproken werd op het begrotingsoverleg. De

gevraagde documenten konden niet voorgelegd worden.

o Een multidisciplinair assessment wordt wegens tijdsgebrek niet steeds uitgevoerd.

o Kinesitherapie gebeurt enkel op vraag van de arts. De noodzaak kan wegens beperkte

inzetbaarheid niet op eigen initiatief op basis van expertise aangegeven worden. (Aanb)

o Er wordt geen groepstherapie (kine en ergo) aangeboden wegens tijdsgebrek en gebrek

aan infrastructuur hiervoor. (NC)

o In praktijk kunnen dagelijks slechts de helft van de aanvragen door de beschikbare

kinesisten worden uitgevoerd.

o Er is geen toewijzing van kinesisten aan een afdeling. Kinesisten hebben taken op twee of

drie afdelingen geriatrie. Hierdoor is er veel tijdsrovend heen en weer geloop tussen de

afdelingen en dienen ze deel te nemen aan de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen op

de drie afdelingen.

o Kinesisten noteren in de praktijk enkel in KWS bij valevaluatie en bij complexe zorg. Zij

noteren nauwelijks in een eigen dossier wegens tijdsgebrek. (NC) Men baseert zich voor

de evolutie van de patiënt enkel op een overzichtsblad per dag. Verpleegkundigen hebben

hier geen zicht op.

o Er is geen aangepaste infrastructuur voorzien op de afdeling. Er zijn geen oefenzalen op of

in de nabijheid van de afdeling. (NC) Er is geen looprek, wandrek, oefentrap aanwezig

(NC) en een oefenfiets staat opgesteld in de eetzaal. Kinesitherapie dient noodgedwongen

door te gaan in de gang, in de dagzaal of op de kamers. Er is wel een oefenzaal twee

verdiepingen lager. (AV)

o Ergotherapeuten worden niet ingeschakeld voor ROT. (AV)

o Logopedisten worden enkel in consult gevraagd op vraag van de arts en worden nagenoeg

niet ingezet voor taal en spraakstoornissen (enkel adviezen), hoewel de richtlijn dat wel

duidelijk stelt als één van de opdrachten. De focus ligt zeer sterk op slikstoornissen. Er

konden geen logo-notities in het dossier worden teruggevonden. Enkel bij een

multidisciplinaire slikconsultatie heeft men zicht op het verslag van de consultatie. De

logopedist neemt niet deel aan de wekelijkse multidisciplinaire patiëntenbespreking of aan

het miniteam. Er is geen apart overleg met de hoofdverpleegkundige.

o De diëtisten overleggen wekelijks met de logistieke medewerkers over praktische

afspraken op het gebied van voeding voor de patiënten die gevolgd worden. (SP) Hiervan

wordt geen verslag gemaakt. (Aanb) Volgens de richtlijn dienen adviezen genoteerd te

worden in het dossier. Bij nazicht van een dossier, bleken de sjablonen steeds blanco te

zijn bij patiënten waarbij de diëtiste langs geweest was. Voedingsscores zijn niet steeds

genoteerd in het dossier. Diëtisten zijn niet aanwezig op de multidisciplinaire

patiëntenbesprekingen, maar wel op het wekelijkse miniteam op E 640 en 641.

o De psychologe maakt geen deel uit van het team op de geriatrische afdelingen. Zij wordt

hoofdzakelijk in consult gevraagd voor neuropsychologische testen en nagenoeg nooit

voor therapie. Zij is niet aanwezig op de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen, maar

wel op het miniteam.


129

Uit gesprekken en verslagen blijkt dat dit een gekend knelpunt is en dat er door de geriaters al de

vraag werd gesteld naar uitbreiding van de equipe. In het beleidsplan zijn hierover (bv.

beschikbare infrastructuur en uitbouw multidisciplinaire werking) tal van voorstellen opgenomen.

Wanneer men het project van ontbijtbuffet dat gepland is in september 2010 wil uitvoeren met

medewerking van ergotherapeut, kinesist en logopedist (inoefenen transfers, maaltijdobservaties,

ADL, slikstoornissen, ...), zal een uitbreiding van de equipe onvermijdelijk zijn.

• Op E 230 is de equipe van ergotherapeuten en kinesisten uitgebreid sinds januari 2010. Men

beschikt momenteel over 2.5 VTE kinesisten, 2.45 VTE ergotherapeuten en 0.3 VTE logopediste.

Hierdoor kan men een goede multidisciplinaire samenwerking garanderen. (SP)

o Het assessment bij opname wordt door de verschillende disciplines uitgebreid

uitgevoerd.

o Er wordt voor beide disciplines zowel individuele als groepstherapie aangeboden.

vanuit de ergotherapie is er per week een uitgebreid en gevarieerd aanbod (krantgroep,

kookgroep, arm-hand groep, cognitieve groep, schrijfgroep, begeleiding van de

maaltijden in de eetzaal, ...).

o Men beschikt over een eigen (gedeelde) oefenzaal in de nabijheid van de afdeling.

o Voor de GIRA patiënten is er een uitgebreid dossier met valevaluatie, doelstellingen en

notities aangaande de evolutie van de patiënt.

o De logopediste wordt ingezet voor spraakstoornissen en slikstoornissen en is 3x/ week

aanwezig. Zij neemt deel aan de MO van de GIRA patiënten.

• Er is onvoldoende aandacht voor het optimaal organiseren van het psychosociale klimaat op

campus GHB. (TK)

o Samen eten wordt niet gestimuleerd op campus GHB (o.a. wegens dubbel gebruik van

de eetzaal als wachtzaal en therapieruimte). Nagenoeg alle patiënten eten op de kamer

op moment van de audit. Op E 230 eten de GIRA patiënten dagelijks samen. (SP) De

andere patiënten eten op de kamer wegens plaatsgebrek in de eetzaal. (TK)

o Men slaagt onvoldoende in om de patiënten dagkledij te laten dragen op campus GHB

(nagenoeg geen enkele patiënt op moment van de audit). Op E 230 dragen nagenoeg

alle patiënten dagkledij op moment van de audit.

o Er zijn geen animatie of socioculturele activiteiten voorzien.

• Sinds 2005 werd de IL opgestart binnen het ziekenhuis onder de naam GST (geriatrisch

supportteam). (AV) De interne liaison is niet optimaal georganiseerd. (TK)

o Het team is nog niet op alle afdelingen actief. Slechts 5% van de 75-plussers op niet G

afdelingen werd in 2009 gescreend. Momenteel volgt men enkel patiënten op

hospitalisatieafdelingen GHB (vooral daar waar het percentage 75-plussers het hoogst

is: hoofdzakelijk op traumatologie, cardiologie en cardiale heelkunde en

spoedgevallen). De interne liaison is niet uitgebouwd op de andere campi omdat deze

weinig directe opnames hebben en omwille van de korte ligduur van de directe

opnames (bv. op oftalmologie); op campus PLB is men enkel telefonisch bereikbaar

voor advies en kan men beroep doen op de ASO van de afdeling 230. Op campus St.

Pieter is men enkel telefonisch bereikbaar.

o Op vraag van een afdeling kan het GST ook ingeschakeld worden voor patiënten jonger

dan 75 jaar met een geriatrisch profiel. (SP) In praktijk gebeurt dit zelden.

o Om het GST bij te vragen is er steeds een akkoord van de behandelende arts nodig.

o De procedure bij vraag naar advies of overname (voorzien in een aanvraag door de arts

aan de hand van GRP en GFI -Groningen Frailty Index-) en de reden (medische,


130

functionele, sociale of cognitieve problematiek) en het doel van de consultaanvraag

(advies /overname), wordt niet gevolgd.

o Niet op alle afdelingen is men doordrongen van de meerwaarde die het GST kan

bieden. Zo werd op een afdeling bv. een patiënt van 77 jaar opgemerkt die opgenomen

was wegens val. Er was geen screening gebeurd aan de hand van het GRP. Er was,

ondanks het verhoogde valrisico dat duidelijk uit de screening kwam, geen valevaluatie

gebeurd. Omwille van verwardheid werd de patiënt gefixeerd door middel van

bedhekkens (niet als fixatie genoteerd in het dossier) waar hij overgeklommen was. Het

GST was niet bijgevraagd.

o Men hanteert geen screeningsinstrument op de afdelingen om de noodzaak (geriatrisch

risicoprofiel) te objectiveren. Als reden hiervoor geeft men aan dat geen van de

gevalideerde instrumenten toereikend is (bv. teveel vals positieven bij gebruik van

GRP, zelfs bij wijzigen van afkapwaarden of aanpassen leeftijd). De resultaten van een

gecombineerd gebruik van instrumenten werd niet nagegaan. Om het personeel op de

afdelingen alerter te maken voor de geriatrische problematiek, wil men in de toekomst

vanuit het GST jaarlijks op 3 à 4 afdelingen meewerken in de zorg om bedside

opleiding te voorzien, aan de hand van een 5-tal thema’s, en de triage op spoed

begeleiden.

o De vragen voor bijstand vertrekken vanuit een subjectief aanvoelen van de

zorgverstrekkers op de afdelingen. 23 afdelingen deden in 2009 minder dan 10

aanvragen. Uit gesprekken blijkt dat aanvragen gedaan worden bij duidelijke

problematiek, na de acute fase, in het kader van ontslagplanning of in het kader van een

overnamevraag (30 % van de aanvragen resulteert in een overname op een geriatrische

afdeling). Heel wat patiënten met een geriatrisch profiel worden op deze manier niet

gedetecteerd en krijgen niet de zorg die ze nodig hebben. Men kan zo geen activering

garanderen vanaf dag 1.

o 40 % van de adviezen worden niet opgevolgd. Vooral medicatieaanpassingen, aanpak

van delirium en activeren van de patiënt zijn adviezen die op heel wat weerstand

botsen. Vooral adviezen vanuit de ergotherapeut (vaak in het kader van ontslag) worden

wel opgevolgd.

o Men voorziet in een eenmalige of frequentere follow-up indien nodig (bv. delirium).

(AV)

o Er is een grote transparantie vanuit het GST naar de afdelingen toe. Het uitgebreide en

overzichtelijke advies van het GST wordt opgenomen in KWS. (SP)

• Het personeel van het geriatrisch dagziekenhuis is aanwezig tot 17 uur. De zorg voor deze

patiënten indien zij langer blijven dan 17u, wordt opgenomen door het personeel van het

dagziekenhuis of door het personeel van de afdeling 455. Dit laatste gebeurt regelmatig. (TK)

• Patiënten op de afdelingen geriatrie, patiënten die gevolgd wordt door de interne liaison en

patiënten voor valevaluatie op het geriatrisch dagziekenhuis worden wekelijks multidisciplinair

besproken. Daarnaast is er op de geriatrische eenheden 640 en 641 van GHB wekelijks een

miniteam (30’) waarop de hoofdverpleegkundige, kinesist, ergotherapeut, sociaal assistent, de

diëtiste en de liaisonverpleegkundige psychiatrie aanwezig is. De verpleegkundige van het GST is

aanwezig op de patiëntenbesprekingen van de afdelingen cardiologie, traumatologie, cardiale

heelkunde. (SP)

• Het opname- en ontslagmanagement verlopen niet overal even gestructureerd. (AV)

o Het assessment bij opname is niet steeds multidisciplinair ingevuld. Op de campus

GHB bestaat dit vooral uit medische en verpleegkundige gegevens. Op E 230 is dit een


131

uitgebreid multidisciplinair assessment, maar zitten de gegevens versnipperd over de

dossiers die bijgehouden worden per discipline en waarop de verpleegkundige geen

zicht heeft.

o Op alle geriatrische afdelingen is er een extra verpleegkundige anamnese voorzien die

specifiek bevraagt naar functionaliteit, thuissituatie en de al bestaande thuishulp. (SP)

o Ontslagvoorbereiding wordt op de meeste afdelingen van bij opname voorbereid. (SP)

Niet overal (bv. E 230) wordt er aan de hand van behandeldoelstellingen een voorlopige

ontslagdatum vooropgesteld. (Aanb)

o Thuisbezoeken ter voorbereiding van het ontslag worden door de ergotherapeut op

campus GHB slechts beperkt uitgevoerd wegens tijdsgebrek (minder dan 5 in 2009).

Op E 230 zijn er een 30 tal per jaar. (SP)

o Proefweekends in het kader van ontslagvoorbereiding gaan zelden door vanuit de

geriatrische afdelingen op campus GHB (gemiddeld 4 per jaar). (Aanb)

Op E 230 gaan deze bijna systematisch door en verloopt dit zeer gestructureerd

(opbouwend in tijdsduur en al of niet overnachting en met een vragenlijst die door de

patiënt en familie telkens nadien wordt ingevuld en besproken op het MO om het

weekend te evalueren en knelpunten te detecteren). (SP)

o Zorgoverleg bij complexe thuiszorg werd het afgelopen jaar zeer wisselend volgens de

afdelingen georganiseerd (4 op E 455, 15 op E 640 en 4 op E 230) Er worden geen

criteria gehanteerd om de noodzaak te objectiveren. Het is eerder een ad hoc beslissing

wanneer men niet op 1 lijn zit of bij een duidelijk signaal vanuit de thuiszorg. De

zorgverleners die deelnemen aan het overleg verschillen volgens de afdeling.

o Ontslagdocumenten zijn beperkt multidisciplinair opgesteld. Het medische,

verpleegkundige en ergotherapeutische luik is steeds aanwezig (diagnose,

voortgangverslag, medicatie, functionaliteit, wondzorg, adviezen hulpmiddelen, …).

Het luik kinesitherapie en dieet ontbreken soms.

Op E 230 is er steeds een apart verslag van kinesitherapie en ergotherapie aanwezig en

vaak is er bijkomend telefonisch contact wanneer de therapie na ontslag moet verder

gezet worden. (SP)

Resultaten

• Er waren in 2009 in totaal 2125 opnames op de geriatrische afdeling en 342 opnames van

geriatrische patiënten op naam van geriaters op niet G afdelingen. De gemiddelde bedbezetting

voor 2009 was 90% (gaande van 85 % tot 95 % op afdelingsniveau). (AV)

• De gemiddelde ligduur voor de dienst geriatrie bedraagt 17.1 dagen. Er zijn echter grote

verschillen in ligduur tussen de acute campus en de revalidatieafdeling. (AV)

o Voor de acute afdelingen (73 % opgenomen vanuit de thuissituatie en 21 % vanuit een

residentiële setting) bedraagt de ligduur gemiddeld 14.1 dagen.

o Voor de revalidatie afdeling op campus PLB (geen rechtstreekse opnames, 100 %

transfers, overwegend vanuit eigen ziekenhuis) bedraagt de ligduur gemiddeld 38

dagen.

• Uit de cijfers van 2009 blijkt dat 59 % ontslagen wordt naar de thuissituatie en 28 % naar een

residentiële ouderenvoorziening. (AV)


132

• Niet alle 75-plussers worden gescreend op een geriatrisch risicoprofiel. (TK) Voor 2009 werden

er 11350 75-plussers opgenomen binnen het ziekenhuis, waarvan 8883 op niet geriatrische

afdelingen en niet op naam van de geriater. Daarvan werden er 628 patiënten gescreend op een

geriatrisch profiel. Van de 628 gescreende patiënten hadden 92 % een positieve score. Alle

patiënten met een positieve score werden gezien door het GST.

• In 2009 waren er in het geriatrisch dagziekenhuis 1215 patiëntencontacten. Dit is gemiddeld 4.7

patiënten per dag. Er zijn zowel diagnostische programma’s (60% ) als therapeutische

programma’s (40 %). (AV)

• Er is aandacht voor evidence based werken. Zo worden de zorgpaden tweejaarlijks herzien en

worden resultaten uit onderzoeken snel geïmplementeerd (bv. screening valrisico). (SP)

• Er is bijzonder veel aandacht op de geriatrische afdelingen voor specifiek geriatrische

problematiek. (SP)

o Screening op valrisico gebeurt systematisch bij opname. Een verhoogd risico geeft

echter niet steeds aanleiding tot een valevaluatie (los van de exclusiecriteria). (TK) De

valevaluaties die uitgevoerd worden, zijn multidisciplinair en multifactorieel

uitgewerkt. Verwijzing naar de valkliniek in het dagziekenhuis is structureel ingebouwd

in de werking van de dienst orthopedie. Bijscholing over deze problematiek is

opgenomen in het interne vormingsaanbod.

o Bij de GIRA patiënten op de afdeling in PLB wordt de onafhankelijkheid van de

revalidatiepatiënt opgevolgd aan de hand van het FIM instrument (beperkt aantal

items).

o Er is een medische richtlijn voor ondervoeding. Dieet wordt gewijzigd op voorschrift

van de arts en in overleg met de diëtiste. Alle patiënten krijgen vanaf de eerste dag

energierijke voeding aangeboden (diabetesvoeding voor diabetespatiënten).

Voedingsscores worden aan de hand van de quadrantmethode voor elke patiënt ‘s

morgens, ’s middags en ’s avonds genoteerd door de logistieke medewerker. Slechte

eters worden van nabij door de diëtisten opgevolgd. Tweemaal per week is er overleg

tussen de logistiek medewerker en de diëtiste om patiënten met gekende

voedingsproblematiek te bespreken. Er wordt rekening gehouden met

voedingsvoorkeuren en –gewoonten.

o Er is een zorgpad slikstoornissen, waarbij er per herkomst (ambulant, hospitalisatie) van

de patiënt een pluridisciplinaire aanpak (NKO, logopediste, radiologie) voorzien wordt.

o Er is een dagelijkse opvolging van het stoelgangpatroon via de Bristol form stool scale

en een protocol met staande orders (schema).

o Voor decubitus is er een dagelijkse opvolging aan de hand van de Nortonscale.

o Het risico op delirium wordt opgevolgd aan de hand van de DOS schaal.

o Er werd een poster ontwikkeld voor de gedragsobservatie van geriatrische patiënten op

niet G afdelingen.

o Op E 230 hanteert men, in samenwerking met de dialysedienst op campus GHB,

aangepaste uren voor de dialyse om de continuïteit van de therapieën niet te

onderbreken.

• Er is onvoldoende aandacht voor de privacy van de patiënten. Op meerdere afdelingen werd

opgemerkt dat patiënten enkel gekleed in een patiëntenhemdje in een geriatrische zetel werden

geïnstalleerd vlak voor de openstaande deur, zonder molton over hun knieën. (TK)


133

14 Zorg bij het levenseinde

Situering

• UZ Leuven heeft een palliatieve zorgeneenheid (PZE) op campus Sint-Pieter, met een erkenning

voor 9 Sp en 6 G-bedden op deze afdeling.

• Op tal van verpleegafdelingen worden palliatieve patiënten verzorgd, hiervoor staat de eigen

afdelingsequipe autonoom in. Zorgverleners, patiënten en familie kunnen beroep doen op het

palliatief support team (PST) voor geïndividualiseerd advies. Soms neemt het PST bij

psychologische begeleiding van de patiënt of de familie zelf de zorg waar, samen met het medisch

en het verzorgend team.

• Tijdens de audit werd gesproken met de medisch en verpleegkundig coördinator van het PST,

werd de PZE bezocht en werd er gesproken met de hoofdverpleegkundige en de medisch

verantwoordelijke. Zorg bij het levenseinde was een aandachtspunt op tal van andere

verpleegafdelingen en diensten.

Beleid en strategie

• Er zijn verschillende procedures en richtlijnen uitgeschreven over zorgen bij het levenseinde. (SP)

o Er is een procedure ‘niet starten en/of staken van levensverlengende medische

behandelingen in de terminale fase’, daarnaast is er een ‘code omtrent beperking van

therapie’ en een elektronisch formulier voor therapiebeperking als onderdeel van KWS.

o Er is een lijst met specifieke zorgprocedures inzake palliatieve zorg.

o Er zijn ‘aanbevelingen in verband met het correct gebruik van pijnstillers en sedativa bij

het levenseinde’ uitgeschreven.

o De procedure ‘onthouding van vocht en voeding bij acuut neurologisch probleem’ werd

opgemaakt.

o Recent werd een procedure over gecontroleerde (palliatieve) sedatie uitgeschreven

waarbij, op advies van de ethische commissie, deze sedatie enkel op de palliatieve

zorgeenheid mag gebeuren.

o Er is een procedure ‘hoe omgaan met vragen naar euthanasie in de UZ Leuven?’ waarin

een stappenplan is uitgewerkt. Daarnaast is er een standpunt ‘euthanasie bij personen

met dementie’ uitgeschreven.

Een ziekenhuisbrede visie omtrent het levenseinde is niet geëxpliciteerd in een visietekst of

procedure. Ook omtrent palliatieve zorgen is er geen samenvattende visietekst. (TK) De visie

omtrent palliatieve zorgen is neergeschreven in verschillende documenten, gericht aan

hulpverleners en patiënten.

We bevelen aan om een ziekenhuisbrede visie uit te schrijven waarin alle aspecten bij het

levenseinde (therapeutische hardnekkigheid, DNR, symptoomcontrole, palliatieve zorgen,

palliatieve sedatie, euthanasie, rouwbegeleiding, …) aan bod komen. (Aanb)


134

• Er werd een beleidsplan palliatieve zorg 2008-2011 opgemaakt, voor PST en PZE samen. Hierin

werden middelen, cijfergegevens en knelpunten van het jaar 2007 weergegeven. Er werden

verschillende SWOT’s opgemaakt: voor PST, PZE, klinische zorg, onderwijs en onderzoek. Voor

de komende 4 jaar werden 5 verbeterprojecten aan de hand van projectfiches beschreven en

onderbouwd (inplanting universitaire PZE op campus Gasthuisberg, een KCE project

kostenanalyse van palliatieve zorg in de verschillende zorgsettings, een Europees project ‘best

practice of palliative care’, registratie en administratie voor PST en van curatieve therapie naar

palliatieve zorg – interdisciplinair scharnieren). (SP) Daarnaast maakt het PST jaarlijks een

uitgebreid activiteitenverslag op. (AV)

• De voorbije jaren loopt onder invloed van het PST een sensibiliseringsproject binnen UZ Leuven

omtrent de eindigheid van behandelmogelijkheden. Binnen elke discipline wil men criteria

definiëren om de overstap van curatieve therapie naar palliatieve zorg te objectiveren. Deze

‘stopping-rules’ werden al beschreven voor pneumologie en stroke.

Op geriatrie werd een richtlijn voor palliatieve zorg bij geriatrische patiënten ontwikkeld,

voornamelijk over comfortzorg en pijnbestrijding die specifiek voor de geriatrische patiënt werd

uitgeschreven. (SP)

• PST en PZE bevinden zich in het organogram binnen de zone oncologie. PZE is een

activiteitencentrum. (AV)

• Maandelijks belegt het PST-team beleidsmatige vergaderingen. Twee maal per jaar komt de

palliatieve werkgroep, de PST-equipe en PZE-verantwoordelijken samen met alle

referentiepersonen binnen het ziekenhuis. De hoofdgeneesheer wordt regelmatig op deze

vergaderingen uitgenodigd om het palliatief beleid mee te ondersteunen. Voor

referentieverpleegkundigen worden 2x/jaar werknamiddagen georganiseerd. (AV)

• Tijdens de audit bleek dat het medisch diensthoofd van de palliatieve afdeling (het diensthoofd

oncologie-radiotherapie) in praktijk niet degene is die de afdeling aanstuurt (medische coördinatie,

beleidsplan, gesprekspartner tijdens de audit). Deze taken worden in realiteit opgenomen door het

adjunct-kliniekhoofd. Deze taakafspraak en delegatie is niet formeel vastgelegd. (TK)

• De procedure ‘hoe omgaan met vragen naar euthanasie in de UZ Leuven?’ bevat het advies van de

commissie voor medische ethiek. In dit advies en in het bijgevoegd stappenplan worden striktere

criteria gehanteerd dan de wettelijke voorziene criteria. Als eerste stap is er de palliatieve filter,

door tussenkomst van het PST. Verder stelt het stappenplan dat euthanasie enkel bij terminale

patiënten en bij lichamelijk lijden in overweging kan genomen worden. Bij niet-terminaal

lichamelijk lijden dient de behandelend arts bij overweging deze individuele vraag voor te leggen

aan de commissie voor medische ethiek, die de situatie kan beoordelen als “een uitzonderlijke

noodsituatie” en kan beslissen om in te gaan op het verzoek van de patiënt.

Hoewel de Belgische euthanasiewetgeving stelt dat euthanasie wordt erkend als het recht van

iedere zieke om te kiezen voor het leven of de dood, voor zover hij zich bevindt in de

omstandigheden bepaald in de wet, neemt de commissie voor medische ethiek daarover een ander

standpunt in. Vanuit haar christelijk geïnspireerd waardenkader is de commissie gekant tegen

euthanasie vanuit een autonomie-overweging van de patiënt t.o.v. het stervensproces. In deze

gevallen adviseert de commissie artsen om de patiënt te verwijzen naar een andere arts in een

andere verzorgingsinstelling.

Er dient een duidelijk onderscheid gemaakt te worden tussen de procedure voor euthanasie die een

strikte weergave dient te zijn van de wet, en het advies van de commissie voor medische ethiek

omtrent euthanasie. Dit advies kan niet opgelegd worden aan de artsen, aangezien het ziekenhuis


135

de artsen niet kan verbieden te handelen volgens de wettelijk voorziene criteria en omdat adviezen

van de commissie voor medische ethiek niet bindend zijn. (TK) We bevelen aan om de benaming

procedure te wijzigen in ‘ door commissie ethiek aanbevolen handleiding’. (Aanb)

Middelen

• Het PST kampt met gebrek aan ruimte. Het team deelt met 5 personen een bureau op campus

Gasthuisberg en heeft geen gespreksruimte ter beschikking. (TK)

• De palliatieve zorgenafdeling telt 12 bedden, allemaal opgesteld in eenpersoonskamers.

Patiëntenkamers beschikken over een WC, wastafel, radio, tv en koelkast. Er is een stille ruimte

en een dagen eetzaal voor patiënten. De afdeling heeft een bad en een douche. (AV) De

aanwezige douche is niet bruikbaar voor deze doelgroep patiënten, gezien de hoge drempel, het

plaatstekort voor verpleegkundige ondersteuning en het gebrek aan een stoeltje. (TK)

De locatie van de PZE op de 11de verdieping van de campus Sint-Pieter wordt op verschillende

vlakken als een drempel gezien door het zorgteam voor een goede medische continuïteit van

zorgen.

• De palliatieve zorgprocedures zijn door het PST gebundeld in een zakboekje voor hulpverleners,

‘Palliatieve zorg in de praktijk’. Daarnaast werd door het PST ook een pijnkaart ontworpen, met

pijnanamnese, soorten pijn en voorkeursmedicatie en de therapeutische pijnladder. (SP)

• Het PST gebruikt het KWS voor het noteren van adviezen aan de zorgverleners. (AV)

Verslaggeving van de dagelijkse teambesprekingen door het PST ontbreekt soms in het dossier

van palliatieve patiënten wegens tijdsgebrek. (TK)

• Op de PZE wordt het KWS gebruikt door de artsen en de psychologen. De verpleegkundigen

gebruiken een papieren verpleegdossier. Verslagen van patiëntenbesprekingen worden genoteerd

in het verpleegdossier en in het KWS. Verpleegkundigen van de PZE hebben toegang tot de

medische gegevens van hun patiënten in KWS, (AV) maar hebben geen toegang in het KWS tot

het luik van de psychologen (verslagen van de psycholoog van het PZE-team of van de

psycholoog van het PST). Deze beperkte toegangsrechten belemmeren een vlotte afstemming van

de zorg voor deze multidisciplinair werkende equipe. (TK) Informatie wordt door de psycholoog

ofwel samengevat neergeschreven in het papieren verpleegdossier, wordt mondeling doorgegeven,

of de psycholoog maakt een uitprint van de verslagen in het KWS om aan het papieren

verpleegdossier toe te voegen.

Kinesitherapeuten van PZE maken geen enkele notitie in het KWS over hun behandeling en

interventies. (NC)

• Men beschikt over verschillende folders om patiënten en hun familie te informeren:

‘Zorgmogelijkheden in palliatieve zorg’, ‘palliatieve zorg in UZ Leuven’ en ‘Beslissingen bij

ernstige ziekte of het levenseinde’. Deze folders worden o.a. verspreid via infostands op de

verpleegafdelingen. (SP)

• Een brandoefening met evacuatie van patiënten van PZE werd nog nooit geoefend. (Aanb)


136

Medewerkers

• Er is een tekort aan palliatieve artsen binnen het UZ Leuven. Twee halftijds aangestelde artsen

voor een ziekenhuis met 1800 bedden, waarbij de zorg verspreid is over 3 campussen, is

onvoldoende. (TK)

o Beide palliatieve artsen staan in voor een officieus wachtsysteem en zijn zo elk ½ van

telefonische wacht.

o Deze palliatieve artsen staan in voor de opleiding inzake palliatieve zorgen van 2

ASO’s die om de 2 à 4 maanden wisselen.

o Slechts 1 maal/week gebeurt er een zaalronde van de medisch supervisor met de ASO

op PZE. De ASO doet tijdens weekdagen dagelijks een zaalronde.

We bevelen aan om, gezien de schaalgrootte van het UZ Leuven en om een bredere medische

permanentie te kunnen garanderen, een groep palliatieve artsen van verschillende disciplines aan

te stellen binnen het ziekenhuis. (Aanb)

• Het palliatief support team is medisch en op het vlak van psychologen onderbestaft. (NC)

Het PST bestaat uit een halftijds palliatieve arts, een halftijds ASO, 2,5 VTE verpleegkundigen en

1,2 VTE psychologen. Hiertegenover staat de wettelijke norm van 1,8 VTE voor elk van de

disciplines.

Deze onderbestaffing uit zich verder in het feit dat de reële tijdsbesteding van de

verpleegkundigen hoger ligt dan de voorziene werktijd, dat palliatieve dossiers buiten de werkuren

worden ingevuld of soms onvoldoende ingevuld zijn en dat onderzoeksprojecten niet kunnen

uitgevoerd worden binnen de werkuren. Men beschikt niet over administratieve ondersteuning.

(TK)

Er is een uitbreiding voorzien van de bestaffing aan psychologen naar 1,8 VTE. (AV)

• De palliatieve zorgeneenheid kampt al jaren met een ernstig verpleegkundig personeelstekort

(4,875 VTE). (NC)

Voor een palliatieve zorgeneenheid met 12 bedden zijn normatief 18 VTE verpleegkundigen

vereist. Op dag van de audit beschikt het team over:

o Een halftijds palliatieve arts en een halftijds ASO

o 13,125 VTE verpleegkundigen (waarvan 11,15 gegradueerden en 1,97

gebrevetteerden),

o 1,6 VTE verzorgenden,

o 0,75 VTE logistiek,

o 0,4 VTE kinesitherapeut,

o 0,5 VTE psycholoog,

o 0,3 VTE sociaal werker.

Deze opmerking werd 5 jaar geleden al in het vorige auditverslag geformuleerd.

Verder kan i.v.m. werkdruk op PZE opgemerkt worden dat:

o Op basis van MVG werd berekend dat PZE qua zorgzwaarte bij de top 5 van het

ziekenhuis behoort, met een zorgzwaarte vergelijkbaar met een mid-care afdeling.

o Qua werkdruk zijn verder de korte verblijfsduren belangrijk en het feit dat 90% van de

patiënten hier overlijdt.


137

o Om de 2 à 4 maanden krijgt PZE een nieuwe ASO toegewezen. Voor het wegwijs

maken en de afdelingsspecifieke inscholing van ASO ’s staan de verpleegkundigen

grotendeels in.

o De hogere bestaffing van PZE is één van de criteria die binnen het ziekenhuis als een

argument wordt gebruikt voor verwijzing naar deze afdeling.

Gedurende alle dagen van de week wordt dezelfde bestaffing voorzien voor PZE. Tijdens

weekdagen is de hoofdverpleegkundige extra, zij staat dan in voor opnames. (AV)

• Op de PZE zijn 10 vrijwilligers actief. Hoewel de vrijwilligers op papier enkel taken vervullen van

nabijheid en vrijetijdsbesteding, worden zij omwille regelmatig ingeschakeld in de zorg.

Vrijwilligers helpen verpleegkundigen met het rechtzetten van patiënten, het draaien van patiënten

en het eten geven (bij patiënten met slikstoornissen geven enkel verpleegkundigen eten).

Vrijwilligers mogen geen verpleegkundige taken uitvoeren. (NC)

• Om de twee weken is een muziektherapeute aanwezig op de PZE. Zij beschikt over een

vleugelpiano in de dagzaal. (SP)

• Voor elke dienst is een arts en een verpleegkundige als referentiepersoon aangeduid voor

palliatieve zorgen. Een lijst van deze referentiepersonen met foto is beschikbaar via intranet. (SP)

• We bevelen aan om voor zorgverleners die dagelijks geconfronteerd worden met complexe

palliatieve zorgen externe intervisie te voorzien, zoals in het verleden ook gebeurde. (Aanb)

• Bij uitvoering van een euthanasieprocedure op een verpleegafdeling staat het PST niet alleen in

voor de opvang van familieleden, maar ook voor begeleiding van de zorgequipe. (SP)

• Er is bij IME een subpool oncologie. Hierdoor kan ook PZE bij ziekte beroep doen op vervanging

van verpleegkundigen met voldoende expertise. (SP)

Processen

• Codes omtrent therapeutische beperkingen worden nog te beperkt gehanteerd. Bij 30 à 40% van

de patiënten die aangemeld worden bij het PST staat geen DNR-code genoteerd in het dossier. Op

sommige afdelingen wordt zelden een DNR-code genoteerd (453, 640, 652). (TK)

• Therapeutische beperkingen worden door heel wat artsen als een strikt medische beslissing

bekeken, waarbij er geen overleg gebeurt met verpleegkundigen en met patiënt of familie. Van de

6 dossiers met een therapeutische beperking die tijdens de audit ingekeken werden, waren er 2

waarbij de genoteerde DNR-code niet besproken werd met de verpleegkundigen en patiënt of

familie, 4 waren wel besproken, maar over dit gesprek was niets genoteerd in het dossier. (TK)

• Op sommige afdelingen neemt de eigen zorgequipe op een voortreffelijke manier de zorg op voor

palliatieve patiënten. Andere afdelingen doen zeer frequent beroep op het PST voor advies i.v.m.

palliatieve zorgen. (AV) Gesprekken met patiënt en/of familie gebeuren soms gezamenlijk door

het PST met de verantwoordelijke verpleegkundige en de behandelende arts. (SP) Op enkele

afdelingen is palliatieve zorgen nog een moeilijk punt en krijgen nog niet alle palliatieve patiënten

de zorg waar ze nood aan hebben. (TK)


138

o Hoewel volgens de procedure het PST door alle zorgverleners of door patiënt en familie

kan bijgeroepen worden, is op sommige afdelingen in de praktijk de toestemming van

de arts noodzakelijk voor inschakeling van het PST.

o Op sommige (chirurgische) verpleegafdelingen weigeren artsen de verspreiding van de

infofolders voor patiënten en familie over palliatieve zorgen.

o Vanuit de oncologische disciplines bestaat bij een aantal stafleden weerstand tegen het

vroegtijdig inschakelen van palliatieve zorg bij hun patiënten. Zo ontstaan discussies

tussen artsen onderling en met andere medewerkers over het moment dat de patiënt baat

heeft bij en dus kan overstappen naar palliatieve ondersteuning.

o Mededelingen over negatieve prognoses worden nog te vaak uitgesteld.

o Op sommige afdelingen wordt door verpleegkundigen geklaagd over therapeutische

hardnekkigheid.

o Hoewel in de opnamecriteria voor PZE een levensverwachting van minstens een week

als voorwaarde wordt gesteld, overlijdt 33% van de patiënten er binnen de 4 dagen. Dit

is vaak te wijten aan een te late verwijzing.

• De continuïteit van zorg inzake palliatieve expertise is onvoldoende gegarandeerd voor

urgenties bij palliatieve patiënten (TK):

o Het PST is op weekdagen binnen de kantooruren beschikbaar. Een 24-uurspermanentie

is binnen de huidige bestaffing niet mogelijk.

o Beide palliatieve artsen (1/2, PST en PZE) zijn dagelijks tot ’s avonds laat telefonisch

bereikbaar binnen een officieus wachtsysteem.

o De ASO komt tijdens weekdagen in de namiddag op de PZE. Tijdens het WE en

voormiddagen zijn op campus Sint-Pieter weliswaar ASO ’s fysische geneeskunde,

psychiatrie en oftalmologie van wacht, maar deze hebben onvoldoende expertise om

specifieke zorgvragen bij palliatieve patiënten te adviseren. De verpleegkundigen doen

in praktijk geen beroep op deze medische permanentie.

o Gezien de ligging van PZE op campus Sint-Pieter nemen verplaatsingen van de

supervisor minstens een uur in beslag, wat ten koste is van de patiëntenzorg op campus

Gasthuisberg.

o Opnames op PZE zijn enkel mogelijk tijdens weekdagen (omwille van gebrek aan

medische supervisie en personeelstekort tijdens het WE).

• Consulten en ingrepen door andere specialisten bij patiënten op PZE worden bemoeilijkt door

de ligging op de campus Sint-Pieter (qua tijdsbesteding). Vaak moeten (stervende) patiënten

vervoerd worden naar de specialist op campus Gasthuisberg, terwijl zich eigenlijk tot bij de

patiënt zou moeten verplaatsen vanuit het oogpunt kwaliteit van zorg. Zo worden patiënten (10-

tal patiënten/jaar) bv. bij heupfracturen, voor sondewissel en vervangen van cystofix met de

pendeldienst naar campus Gasthuisberg getransfereerd. Het gebrek aan toezicht op patiënten

tijdens een transfer wordt als knelpunt ervaren, waarbij men aan de familie vraagt om mee te

gaan voor het toezicht. (TK)

Resultaten

• In 2009 waren er in totaal 1411 overlijdens in het ziekenhuis. Gedurende dit jaar werden 726

patiënten door het PST begeleid. 309 patiënten overleden in het ziekenhuis met begeleiding van het

PST. De mediaan van een begeleiding door het PST was 4 dagen.

Er werden in 2009 198 patiënten opgenomen op PZE. De gemiddelde verblijfsduur was 17,8


139

dagen, 33% van de patiënten overlijdt er binnen de 4 dagen. 178 patiënten overleden op PZE

(>95%). De bezetting i.f.v. 12 bedden bedroeg 80-85% (in het ziekenhuis worden bezettingscijfers

van 66 % gehanteerd op basis van 15 erkende bedden)

In 2009 werden 5 euthanasieprocedures uitgevoerd. (AV)

• Palliatieve patiënten die verzorgd worden door de zorgteams op afdelingsniveau en waar het PST

niet bij betrokken is, worden niet geregistreerd. We bevelen aan te proberen om ook op de zorg

voor deze patiënten zicht te krijgen via een ZP-module in KWS. (Aanb)

• PZE beschikt niet over de afdelingsspecifieke resultaten van de medewerkerstevredenheidsenquête

die in het verleden werd afgenomen. (TK)

• Er gebeurt geen bevraging van tevredenheid of ervaringen van familie op PZE. (Aanb) Op de

afdeling is een boek waar familieleden reacties kunnen neerschrijven. (AV)

• De PZE heeft een eigen onthaalbrochure waarin zorg op maat en patiëntgeoriënteerde zorg de basis

zijn van communicatie aan patiënt en familie. Patiëntenbrochures i.v.m. palliatieve zorg en

levenseinde zijn beschikbaar via de website van UZ Leuven. Op de website is een film ‘Nabij’ die

toelichting geeft over de zorg op een palliatieve afdeling. Op de webpagina over palliatieve zorgen

is een link naar de website voor kinderen die geconfronteerd worden met verlies. (SP)

• Men werkt mee aan een Europees project (financiering van een onderzoekster) ‘best practice of

palliative care’, waarbij gezocht wordt naar kwaliteitsindicatoren voor een goede palliatieve zorg.

(SP)


140

15 Milieu en hygiëne

15.1 Milieuvergunningen

• De milieuvergunning voor het exploiteren van Campus Gasthuisberg werd verleend voor een

termijn die eindigt op 11/05/2020 en omvat onderstaande G-rubrieken:

o Rubriek 32.8.1.3: Therapiebaden – 3 therapiebaden

o Rubriek 35: Rouwkamers – maximum 36 overledenen

o Rubriek 49.2: Ziekenhuizen erkend door de Vlaamse Overheid – Universitair ziekenhuis

o Rubriek 51: Ingeperkt gebruik van genetisch gemodificeerde en/of pathogene organismen.

De Vlarem II rubriek 32.8.1.3, therapiebaden, beoogt circulatiebaden aangewend voor medische

behandelingsdoeleinden voorzien van een automatisch, chloor- en pH-sturingsmechanisme.

De “therapiebaden” van campus Gasthuisberg zijn geen circulatiebaden als dusdanig omdat men na elk

gebruik het badwater via het rioleringsysteem laat weglopen en het na desinfectie niet hergebruikt. De

aanwezige therapiebaden moeten niet als hinderlijke inrichting in de milieuvergunning genomen worden.

(AV)

• De milieuvergunning voor het exploiteren van Campus Sint Pieter werd verleend voor een termijn

die eindigt op 18/10/2012 en omvat onderstaande G-rubrieken:

o Rubriek 49.2: Ziekenhuizen erkend door de Vlaamse Overheid

o Rubriek 51: Ingeperkt gebruik van genetisch gemodificeerde en/of pathogene organismen.

(AV)

• In de milieuvergunningen van campus Gasthuisberg en campus Sint-Pieter ontbreekt de

meldingsplichtige inrichting 49.1 (Poliklinieken). Het is aan te bevelen om bij de eerstvolgende

wijziging van de milieuvergunning de ontbrekende rubriek te laten opnemen. (Aanb)

• De milieuvergunning voor het exploiteren van de campus Pellenberg werd verleend voor een

termijn die eindigt op 18 mei 2015. De G-rubrieken 35 en 49 werden hierin opgenomen. De

rouwkamer werd vergund voor 6 lijken. De rouwkamers voldoen niet aan de Vlaremvoorwaarden.

(art.5.35.1.3§1) De bewaarruimte heeft plaats voor 4 lijken(2 van de 6 koelcellen zijn buiten

gebruik) en niet voor 6 zoals vergund. (NC) Dit moet aangepast worden in de milieuvergunning.

(art.5.35.1.3§2) De wanden van de bewaarruimte voor lijken zijn niet bekleed met een effen

afwasbaar materiaal, de verf bladdert af. (NC)

De wanden van het lokaal bestemd voor lijkverzorging zijn niet effen en goed afwasbaar, de verf

bladdert af. (art.5.35.2.1§3) (NC)

Het gaat om een verouderd funerarium, het geheel oogt niet net. (art5.35.2.2§5) (NC)

Het is aan te bevelen om goed te evalueren of de rouwkamers verder zullen uitgebaat worden of

indien er enkel beroep zal kunnen worden gedaan op een extern begrafenisondernemer. (Aanb) De

manier waarop de uitbating nu gebeurt is niet conform de wetgeving.

Uit de procedure “overlijden van een patiënt campus Pellenberg” kan de overledene tot max. 8

uren na overlijden op de kamer opgebaard blijven. Het is aan te bevelen om de overledene zo snel

mogelijk en ten laatste binnen de 3 uur over te brengen hetzij naar een rouwkamer, hetzij naar een

afdeling anatomopathologie, hetzij naar een afzonderlijk en hiervoor geschikt lokaal. (Aanb)

Het is aan te bevelen dat de inrichting permanent over een interne of externe rouwkamer kan

beschikken. (Aanb)

Het is aan te bevelen dat de lijkverzorging door familieleden of door geestelijke begeleiders alleen


141

wordt toegestaan onder toezicht en begeleiding van personeel met notie van de hygiënische

aspecten in verband met overdraagbare aandoeningen. (Aanb)

15.2 Verbouwingen

• UZ Leuven beschikt over verschillende procedures bij bouwen en

verbouwingswerkzaamheden. De procedures werden vrij recent opgesteld en zijn nog niet volledig

geïmplementeerd. Het navolgen van de adviezen geformuleerd door het team voor

ziekenhuishygiëne bij verbouwingswerkzaamheden met risico voor de betrokken

patiëntenpopulatie is de verantwoordelijkheid van de projectcoördinator. Op geen enkele manier

kan worden aangetoond dat deze preventiemaatregelen worden uitgevoerd.

Om de hygiëneaspecten bij verbouwingswerkzaamheden efficiënt te kunnen opvolgen is het

noodzakelijk dat aanbevelingen van het team voor ziekenhuishygiëne strikt worden nageleefd en

de opvolging ervan wordt geverifieerd en gedocumenteerd. (Aanb)

• Indien de verbouwingen van die aard zijn dat zij een bijkomend risico voor de mens of een aantasting

van het leefmilieu inhouden of de bestaande hinder zullen vergroten moeten zij steeds bij de bevoegde

overheid gemeld worden.

Wij bevelen aan om voor elke belangrijke wijziging van de vergunde inrichting een vergunning

aan te vragen bij de bevoegde overheid. (Aanb)

15.3 Medisch Afval

• UZ Leuven beschikt over richtlijnen m.b.t. de verschillende afvalstromen binnen het ziekenhuis

maar schriftelijke richtlijnen over de interne opslag en het intern transport van het medisch afval, de

reiniging en desinfectie van interne transportmiddelen en de opslagruimtes, zijn niet beschikbaar. (NC)

Om de continuïteit te bewaren is het aan te bevelen schriftelijke richtlijnen over de reguliere

ophaalfrequenties vastgelegd in functie van de periodieke aanvoer, de maatregelen bij een

uitzonderlijke aanvoer van afvalstoffen alsook de verantwoordelijke erkende ophaler, in een procedure

op te nemen. (Aanb)

• In afwachting van het transport naar de centrale opslagplaatsen wordt het afval tijdelijk op een

centrale locatie op de afdeling verzameld.

Op campus Gasthuisberg zijn deze inzamelpunten gelokaliseerd in open ruimtes naast de dienstlift

en in de nabijheid van de liften voor begeleid patiëntenvervoer. Deze ruimtes zijn vrij toegankelijk.

(TK)

Sommige inzamelruimtes voor afvalstoffen doen ook dienst als verzamelplaats voor de aanvoer

van o.a. zuiver linnen. Om het vuil en proper van elkaar te scheiden werden er gemarkeerde velden

op de vloer aangebracht. (TK)

Op campus Sint-Pieter wordt het afval op de grond aan de dienstlift geplaatst.

Voor beide campussen is het niet duidelijk op welke manier het onderhoud van deze locaties

georganiseerd wordt.

Volgens de aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad inzake het beheer van medisch

verzorgingsafval moet het tijdelijk verzamelen van afval op de afdeling gebeuren in daartoe

voorbehouden lokalen. Deze lokalen moeten ontoegankelijk zijn voor onbevoegden en afgezonderd

zijn van lokalen waarin proper materiaal wordt opgeslagen. Dagelijks moeten deze lokalen

gereinigd en ontsmet worden.

Op campus Pellenberg zijn de inzamelpunten aanwezig ter hoogte van elke afdeling. De ruimtes


142

zijn afsluitbaar. Dagelijks wordt het afval afgehaald. Er kon geen ophaalschema worden getoond

noch een onderhoudsschema van deze lokalen. (TK)

• De centrale opslagplaatsen voor risicohoudend medisch afval (RMA) voldoen niet aan de

richtlijnen van de milieuwetgeving (VLAREA).

Zowel op de campus Gasthuisberg als op Campus Sint-Pieter is de opslagruimte voor RMA al

geruime tijd niet meer gereinigd. (NC)

Om het ontstaan van microbiële broeihaarden te voorkomen moeten de inzamelruimtes na lediging

steeds gereinigd en indien nodig gedesinfecteerd worden.

Op de sorteerplaats voor afvalstoffen van Campus Gasthuisberg worden de recipiënten met RMA

op een houten pallet samengebracht en met behulp van een transpallet naar de centrale

inzamelplaats voor RMA gebracht. Bij het transport worden de recipiënten niet altijd omwikkeld

met plastic folie waardoor ze tijdens het transport kunnen omvallen en beschadigd worden. (NC)

Gevulde en definitief gesloten recipiënten van medisch afval moeten met aangepaste middelen,

teneinde elke beschadiging van de verpakking te voorkomen, naar de centrale verzamelplaats

worden overgebracht.

Op de campus Sint-Pieter worden de gevulde en definitief gesloten recipiënten voor RMA

afkomstig van het Rega-instituut op een binnenplaats/parking in de nabijheid van de perscontainer

geplaatst. (NC)

Een inzamelplaats voor RMA kan uitsluitend worden ingericht in een gesloten, koele opslagruimte,

niet toegankelijk voor onbevoegden en dieren.

• Op beide campussen, Gasthuisberg en Sint-Pieter voldoet de inzamelplaats voor medisch afval

niet aan de voorwaarden van VLAREA.

De centrale verzamelplaats voor medisch afval van Campus Gasthuisberg bevindt zich in de

nabijheid van de locatie voor aan- en afvoer van allerlei goederen. De inzamelplaats is vrij

toegankelijk voor onbevoegden en niet aan het zicht onttrokken. (NC)

Omwille van een slecht functionerend afwateringssysteem, een erg beschadigde ondergrond, de

aanwezigheid van zwerfvuil …, geeft de centrale opslagplaats voor afvalstoffen van Campus

Gasthuisberg een zeer onhygiënische indruk. Door de bouwtechnische mankementen is het quasi

onmogelijk om het containerpark efficiënt te reinigen en te desinfecteren. (NC)

De perscontainer voor afvalstoffen van Campus Sint-Pieter staat vrij opgesteld op een

binnenkoer/parking aan de ingang van het Rega-instituut, vrij toegankelijk en niet aan het zicht

onttrokken. (NC)

De inzamelplaats wordt niet gereinigd noch gedesinfecteerd. (NC)

Een centrale verzamelplaats voor medisch afval moet gebeuren op een aan het zicht onttrokken

locatie waarvan de toegang voor onbevoegden verboden is.

Om het ontstaan van microbiële broeihaarden te voorkomen moet elke locatie waar er containers of

perscontainers staan opgesteld, na elke ophaling van de containers of perscontainers gereinigd en,

indien nodig, gedesinfecteerd worden.

• De bodems van de karren aangewend om het medisch afval van de afdeling naar de centrale

inzamelplaats te brengen zijn bevuild. De bodems worden sporadisch afgespoeld maar het efficiënt

reinigen wordt niet systematisch georganiseerd. (NC)

Om het ontstaan van microbiële broeihaarden te voorkomen moeten de transportmiddelen

aangewend om het medisch afval van de afdeling of plaats van productie naar de centrale

inzamelplaats te brengen regelmatig gereinigd en indien nodig gedesinfecteerd worden.


143

• De bodems van de transportkarren worden enkel gereinigd bij zichtbare verontreiniging. Er bestaat

geen procedure rond de efficiënte en systematische reiniging van de transportkarren voor het medisch

afval. (NC)

15.4 Drinkwaterdistributie

• Het consumptiewater is afkomstig van het openbare waterleidingsnet.

Op elke campus wordt er aan de patiënten, het personeel en de bezoekers drinkwater aangeboden

via drinkfonteintjes. Verdeeld over de verschillende campussen zijn er circa 160 drinkfonteintjes

aanwezig

Jaarlijks wordt de bacteriologische kwaliteit van de water door het eigen laboratorium van UZ

Leuven gecontroleerd en opgevolgd door het team voor ziekenhuishygiëne. (AV)

15.5 Bestrijding en preventie van ongedierte

• UZ Leuven beschikt niet over een specifiek ongediertebestrijdingsplan.

De ongediertebestrijding bestaat hoofdzakelijk uit het actief bestrijden bij melding van een

ongedierteprobleem. Een gestructureerde preventieve ongediertebestrijding wordt niet

georganiseerd.

De centrale keukens, de laboratoria biotechnologie, de mortuaria, de inzamelruimtes voor medisch

afval en de containerparken zijn locaties die minimaal in een preventief ongediertebestrijdingsplan

moet opgenomen worden. (NC)

• Om de continuïteit te verzekeren is het aan te bevelen om schriftelijke richtlijnen m.b.t. preventieve

en actieve ongediertebestrijding op te stellen. (Aanb)

De auditoren,

Michaëla Daelemans

Koenraad Fierens

Veerle Meeus

Nele Van Cauteren

Tania Vandommele

Tom Wylin

Inge Maes

Caroline Broucke

Patricia Schapmans

Koen Schoeters

Isabelle Bendels

Christel Bosseloo


Auditverslag UZ Leuven Juni 2010 - De Standaard · 2013-05-03 · 5/07/2010 Presentatie verslag ......

Documents

Transcript of Auditverslag UZ Leuven Juni 2010 - De Standaard · 2013-05-03 · 5/07/2010 Presentatie verslag ......