Appendicitis acuta bij kinderen: ernstige complicaties bij...

5
Dames en Heren, In Nederland worden jaarlijks 16.500 appendectomieën verricht, waarvan ongeveer 25% bij kinderen (leeftijd: 0-15 jaar). In 1999 overleden 24 personen in Nederland (uit alle leeftijdsgroepen) aan appendicitis. Jaarlijks overlijdt één kind (leeftijd: 0-15 jaar) in Nederland aan (de gevolgen van) appendicitis. 1 Een appendicitis acuta kan op elke leeftijd voorkomen. Gedurende het leven krijgt ongeveer 1 op 13 personen appendicitis. 2 Een niet tijdig erkende appendicitis dan wel een geperforeerde appendix gaat gepaard met ernstige morbiditeit en sterf- te. Het complicatiepercentage bij kinderen bedraagt 6%, de postoperatieve sterfte bedraagt minder dan 0,1%. 3 Bij kinderen is het stellen van de diagnose ‘ap- pendicitis acuta’ moeilijk. Leeftijdgerelateerde commu- nicatieproblematiek en een verminderde afweer spelen een belangrijke rol. Het niet tijdig stellen van de correc- te diagnose en het niet tijdig behandelen van appendici- tis acuta kan gepaard gaan met ernstige morbiditeit en zelfs sterfte, getuige de volgende 3 ziektegeschiedenissen. Bij patiënt A, een jongen van 9 jaar met een blanco voorgeschiedenis, begonnen de klachten met overgeven en 2 maal diarree. Er was anorexie, subfebriele tempe- ratuur tot 38°C en diffuse klachten over de gehele buik. De diagnose ‘gastro-enteritis’ werd gesteld door de huis- arts en orale hydratie werd gestart. In verband met ver- ergering van de klachten, het uitslaan van wartaal en een wat bolle buik werd patiënt, 3 dagen na het begin van de klachten, elders ingestuurd. Op de Spoedeisende Hulp werd een ernstig gedehy- dreerd ziek kind gezien. De temperatuur was 38,2°C, de bloeddruk 143/85 mmHg, de pols 143/min. De buik was bol gespannen, diffuus geprikkeld en stil. Het leukocy- tengetal was 6,2 × 10 9 /l. Wegens het vermoeden van een appendicitis acuta werd een onderbuiklaparotomie gepland. Bij inleiding van de operatie tijdens de intubatie aspireerde patiënt, ondanks druk op het cricoïd. Er bestond een gegenera- liseerde peritonitis met zeer veel pus in de buik op basis van een geperforeerde appendix. Er werd een appen- dectomie verricht met achterlating van 2 drains. Postoperatief was er een bloeddrukdaling en asysto- lie, waarvoor gedurende 15 min reanimatie plaatsvond. Patiënt werd overgeplaatst naar onze Intensive Care voor Kinderen met het beeld van een septische shock en ‘adult respiratory distress syndrome’ (ARDS). In ver- band met piekende koorts en het vermoeden van een ab- ces werd de 10e dag postoperatief een CT van het abdo- men verricht. Er waren twee grote abcessen te zien, één ventraal van de milt en achter de maag en een vochtcol- lectie aan de laterale zijde van de rechter nier (figuur 1). Er volgde een relaparotomie waarbij de abcessen wer- den gedraineerd. Na 10 dagen kon patiënt uiteindelijk worden gedetubeerd en overgeplaatst worden naar de verpleegafdeling. Het verdere beloop werd gecompliceerd door een enterocutane fistel. Na ruim 2 maanden opname kon pa- tiënt in goede gezondheid worden ontslagen. Na 8 maan- den was de fistel spontaan gesloten. Wat rest, is een grote littekenbreuk, waarvoor nog operatieve correctie zal volgen. Patiënt B, een 6-jarige jongen met een blanco voorge- schiedenis, had sinds 8 dagen koorts, diffuse, niet gelo- kaliseerde buikpijn en diarree. De laatste dagen had hij gebraakt, de laatste dag zwartkleurig. Er werd gedacht aan een ernstige gastro-enteritis, waarvoor voedings- en vochtadviezen werden verstrekt door de huisarts. In verband met progressie van de klachten werd patiënt met spoed gezien door de waarnemend huisarts, die een ernstig ziek kind zag, met een apnoe, wijde pupillen en nog waarneembare hartactie. Reanimatie werd gestart, waarbij patiënt massaal aspireerde. Bij opvang op de Spoedeisende Hulp zagen wij een 6-jarige jongen met normale fysionomie, opvallend diep- liggende ogen met wijde, lichtstijve pupillen. Over de huid waren geen petechiën of ecchymosen, wel was er een beginnende (lijk)stijfheid. Er bleek een cardiopul- monaal arrest te bestaan. Reanimatie werd geconti- nueerd, waarbij in totaal 15 mg epinefrine werd toe- gediend. Een bloedgasanalyse toonde aanzienlijk afwij- kende waarden; Po 2 : 2,8 kPa; pH: 6,82; Pco 2 : 23,1 kPa; bicarbonaat: 27,4 mmol/l; basenoverschot: –9,8 mmol/l; lactaat: 11,5 mmol/l. De concentratie C-reactieve proteï- ne (CRP) was 100 mg/l, het leukocytenaantal 7,2 × 10 9 /l en de glucoseconcentratie < 0,1 mmol/l. Na een halfuur Ned Tijdschr Geneeskd 2002 10 augustus;146(32) 1473 Zie ook het artikel op bl. 1477. Klinische lessen Appendicitis acuta bij kinderen: ernstige complicaties bij vertraging in de behandeling e.c.t.h.tan, p.n.m.a.rieu en r.s.v.m.severijnen Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen. Afd. Heelkunde: E.C.T.H.Tan, assistent-geneeskundige (thans: Cani- sius Wilhelmina Ziekenhuis, afd. Heelkunde, Postbus 9015, 6500 GS Nijmegen). Afd. Kinderchirurgie: dr.P.N.M.A.Rieu en R.S.V.M.Severijnen, kin- derchirurgen. Correspondentieadres: E.C.T.H.Tan ([email protected]).

Transcript of Appendicitis acuta bij kinderen: ernstige complicaties bij...

Dames en Heren,In Nederland worden jaarlijks 16.500 appendectomieënverricht, waarvan ongeveer 25% bij kinderen (leeftijd:0-15 jaar). In 1999 overleden 24 personen in Nederland(uit alle leeftijdsgroepen) aan appendicitis. Jaarlijksoverlijdt één kind (leeftijd: 0-15 jaar) in Nederland aan(de gevolgen van) appendicitis.1 Een appendicitis acutakan op elke leeftijd voorkomen. Gedurende het levenkrijgt ongeveer 1 op 13 personen appendicitis.2 Een niettijdig erkende appendicitis dan wel een geperforeerdeappendix gaat gepaard met ernstige morbiditeit en sterf-te. Het complicatiepercentage bij kinderen bedraagt6%, de postoperatieve sterfte bedraagt minder dan0,1%.3 Bij kinderen is het stellen van de diagnose ‘ap-pendicitis acuta’ moeilijk. Leeftijdgerelateerde commu-nicatieproblematiek en een verminderde afweer speleneen belangrijke rol. Het niet tijdig stellen van de correc-te diagnose en het niet tijdig behandelen van appendici-tis acuta kan gepaard gaan met ernstige morbiditeit enzelfs sterfte, getuige de volgende 3 ziektegeschiedenissen.

Bij patiënt A, een jongen van 9 jaar met een blancovoorgeschiedenis, begonnen de klachten met overgevenen 2 maal diarree. Er was anorexie, subfebriele tempe-ratuur tot 38°C en diffuse klachten over de gehele buik.De diagnose ‘gastro-enteritis’ werd gesteld door de huis-arts en orale hydratie werd gestart. In verband met ver-ergering van de klachten, het uitslaan van wartaal en eenwat bolle buik werd patiënt, 3 dagen na het begin van deklachten, elders ingestuurd.

Op de Spoedeisende Hulp werd een ernstig gedehy-dreerd ziek kind gezien. De temperatuur was 38,2°C, debloeddruk 143/85 mmHg, de pols 143/min. De buik wasbol gespannen, diffuus geprikkeld en stil. Het leukocy-tengetal was 6,2 × 109/l.

Wegens het vermoeden van een appendicitis acutawerd een onderbuiklaparotomie gepland. Bij inleidingvan de operatie tijdens de intubatie aspireerde patiënt,ondanks druk op het cricoïd. Er bestond een gegenera-liseerde peritonitis met zeer veel pus in de buik op basisvan een geperforeerde appendix. Er werd een appen-dectomie verricht met achterlating van 2 drains.

Postoperatief was er een bloeddrukdaling en asysto-lie, waarvoor gedurende 15 min reanimatie plaatsvond.Patiënt werd overgeplaatst naar onze Intensive Carevoor Kinderen met het beeld van een septische shock en‘adult respiratory distress syndrome’ (ARDS). In ver-band met piekende koorts en het vermoeden van een ab-ces werd de 10e dag postoperatief een CT van het abdo-men verricht. Er waren twee grote abcessen te zien, éénventraal van de milt en achter de maag en een vochtcol-lectie aan de laterale zijde van de rechter nier (figuur 1).Er volgde een relaparotomie waarbij de abcessen wer-den gedraineerd. Na 10 dagen kon patiënt uiteindelijkworden gedetubeerd en overgeplaatst worden naar deverpleegafdeling.

Het verdere beloop werd gecompliceerd door eenenterocutane fistel. Na ruim 2 maanden opname kon pa-tiënt in goede gezondheid worden ontslagen. Na 8 maan-den was de fistel spontaan gesloten. Wat rest, is eengrote littekenbreuk, waarvoor nog operatieve correctiezal volgen.

Patiënt B, een 6-jarige jongen met een blanco voorge-schiedenis, had sinds 8 dagen koorts, diffuse, niet gelo-kaliseerde buikpijn en diarree. De laatste dagen had hijgebraakt, de laatste dag zwartkleurig. Er werd gedachtaan een ernstige gastro-enteritis, waarvoor voedings-en vochtadviezen werden verstrekt door de huisarts. Inverband met progressie van de klachten werd patiëntmet spoed gezien door de waarnemend huisarts, die eenernstig ziek kind zag, met een apnoe, wijde pupillen ennog waarneembare hartactie. Reanimatie werd gestart,waarbij patiënt massaal aspireerde.

Bij opvang op de Spoedeisende Hulp zagen wij een6-jarige jongen met normale fysionomie, opvallend diep-liggende ogen met wijde, lichtstijve pupillen. Over dehuid waren geen petechiën of ecchymosen, wel was ereen beginnende (lijk)stijfheid. Er bleek een cardiopul-monaal arrest te bestaan. Reanimatie werd geconti-nueerd, waarbij in totaal 15 mg epinefrine werd toe-gediend. Een bloedgasanalyse toonde aanzienlijk afwij-kende waarden; Po2: 2,8 kPa; pH: 6,82; Pco2: 23,1 kPa;bicarbonaat: 27,4 mmol/l; basenoverschot: –9,8 mmol/l;lactaat: 11,5 mmol/l. De concentratie C-reactieve proteï-ne (CRP) was 100 mg/l, het leukocytenaantal 7,2 × 109/len de glucoseconcentratie < 0,1 mmol/l. Na een halfuur

Ned Tijdschr Geneeskd 2002 10 augustus;146(32) 1473

Zie ook het artikel op bl. 1477.

Klinische lessen

Appendicitis acuta bij kinderen: ernstige complicaties bij vertraging in debehandeling

e.c.t.h.tan, p.n.m.a.rieu en r.s.v.m.severijnen

Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen.Afd. Heelkunde: E.C.T.H.Tan, assistent-geneeskundige (thans: Cani-sius Wilhelmina Ziekenhuis, afd. Heelkunde, Postbus 9015, 6500 GSNijmegen).Afd. Kinderchirurgie: dr.P.N.M.A.Rieu en R.S.V.M.Severijnen, kin-derchirurgen.Correspondentieadres: E.C.T.H.Tan ([email protected]).

reanimatie bleek er geen productieve hartactie bewerk-stelligd te kunnen worden, waarna de reanimatie inconsensus werd gestaakt.

Bij obductie werd massale aspiratie van maaginhoudnaast een acute necrotiserende en geperforeerde appen-dicitis met purulente peritonitis geconstateerd (figuur2).

Patiënt C, een 12-jarig, tevoren gezond meisje, werdelders opgenomen met sedert enkele dagen gewrichts-klachten, diffuse buikpijn en diarree zonder bloed- ofslijmbijmenging. Tevens was er koorts tot 39°C.

Bij onderzoek werd een ziek meisje gezien met eentemperatuur van 38,2°C, een bloeddruk van 120/70mmHg, een pols van 100/min en een ademhalingsfre-quentie van 50/min. Er was collapsneiging bij rechtopzitten. Het abdomen was bol en gespannen, met weinigperistaltiek. Laboratoriumonderzoek toonde: BSE: 41mm; leukocyten: 27,1 × 109/l; leukocytendifferentiatie:neutrofielen: 88,5%, lymfocyten: 4%, monocyten: 1,8%,basofielen: 0,3%. Op een thoraxfoto was er pleuravochtrechts met een infiltraat te zien en een vergroot hart.Echografie van de gewrichten en het abdomen toondegeen bijzonderheden. Bij echocardiografie was er eenpericarditis te zien en een beginnende tamponnade. Ervolgde percutane pericarddrainage. Wegens toename vanhet pericardvocht en de dreiging van een harttampon-nade werd patiënte overgeplaatst naar ons ziekenhuis.

Bij onderzoek op de Kinderintensivecare was er eenpneumohydropericardium (lucht en vocht in het peri-card), zonder tamponnadeverschijnselen. Op de CT vande thorax en het abdomen werd een pneumopericardmet pericardvocht, abcedering van de rechter long, eenruimte-innemende afwijking in de rechter onderbuikmet multipele gasbelletjes gezien en een psoasabcesrechts. Het beeld zou te verklaren zijn door een oor-spronkelijk retrocaecaal gelegen geperforeerde appen-dix met psoasprikkeling en abcedering, later vocht in de

buik en pericardeffusie en pericarditis. Omdat patiënteinmiddels geen buikklachten meer had en klinisch inredelijke toestand verkeerde, werd afgewacht.

Na 10 dagen (29 dagen na de eerste symptomen) ver-slechterde haar klinische toestand; zij kreeg piekendekoorts (tot 41°C) met koude rillingen en voelde zich ergziek. Een nieuwe CT van de thorax en het abdomen lietuitbreiding van de vochtcollectie over de M. iliopsoaszien met gasvorming. Besloten werd tot een laparoto-mie. Er werd een groot abces ter plaatse van de M. ilio-psoas rechts aangetroffen, hetgeen werd gedraineerd,en een geperforeerde appendix, waarvoor een appen-dectomie werd verricht. Histologisch onderzoek toondehet beeld van een doorgemaakte appendicitis acuta,met nog actieve peri-appendiculaire ontsteking. De 9edag postoperatief ontstond een houdingsafhankelijkecollapsneiging met oplopende centrale veneuze druk.Echocardiografie toonde het beeld van een pericarditisconstrictiva, met een dreigende tamponnade. Er volgdeeen spoedoperatie: via een mediane sternotomie werdeen partiële pericardresectie en decorticatie van hetepicard verricht.

Ruim 1 maand later werd patiënte in goede gezond-heid ontslagen.

Ook in de 21e eeuw is het tijdig stellen van de diagnose‘appendicitis acuta’, met name bij kinderen, nog steedsniet eenvoudig. Een te laat onderkende appendicitisacuta kan gepaard gaan met ernstige morbiditeit ensterfte, zoals beschreven bij de hier gepresenteerde pa-tiënten. Het niet herkennen van de aandoening komtvoor bij 28-57% van de kinderen tot 12 jaar, tot bijna100% bij kinderen van 2 jaar en jonger.2 Veelal wordt ineerste instantie aan een gastro-enteritis dan wel boven-steluchtweginfectie gedacht. Bij 1 tot 8% van alle spoed-eisende bezoeken aan het ziekenhuis van kinderen metbuikklachten wordt uiteindelijk de diagnose ‘appendi-citis acuta’ gesteld.2

1474 Ned Tijdschr Geneeskd 2002 10 augustus;146(32)

figuur 1. CT van het abdomen van patiënt A, na intraveneuze en orale toediening van contrastmiddel: er zijn 2 grote abcessente zien, ventraal van de milt en achter de maag. Ook is er een tweede vochtcollectie aan de laterale zijde van de rechter nier.

nieren

lever maag

milt

abcessen

Anamnese en lichamelijk onderzoek. De klinischepresentatie van appendicitis acuta verloopt niet altijd viade bekende symptomen, te weten: plotseling ontstaanvan een continue pijn bij een van tevoren gezond kind,beginnend rond de navel, later uitstralend/afzakkendnaar de rechter onderbuik, subfebriele temperatuur,gevolgd door anorexie, misselijkheid en braken, en ver-voerspijn.4 Bij kinderen is deze ‘klassieke’ presentatie inmeer dan de helft van de gevallen afwezig. Zo blijkt deappendix maar in 25% van de gevallen gelokaliseerd tezijn ter hoogte van het punt van McBurney (op eender-de van de afstand tussen rechter spina iliaca anteriorsuperior en navel); het merendeel bevindt zich lager enmedialer of elders, zoals in de rechter bovenbuik onderde galblaas of in het kleine bekken. Daarbij bevindtde appendix zich in 65% van de gevallen retrocaecaal.Deze variabele ligging is van grote invloed op de gepre-senteerde symptomen. Bij kinderen is de appendix alvaak geperforeerd bij het eerste onderzoek. Als gevolgvan het nog niet volledig ontwikkelde omentum wordtperforatie van de appendix bij kinderen jonger dan 5jaar eerder gevolgd door diffuse peritonitis dan bijoudere kinderen.2 Jonge kinderen zijn minder goed instaat hun klachten precies aan te geven, waardoor deanamnese, het lichamelijk onderzoek en de interpretatiedaarvan worden bemoeilijkt.

Appendicitis kan zich in de verschillende kinderleef-tijdsgroepen steeds op een andere, soms niet-specifiekemanier presenteren, waardoor er vaak vertraging in dediagnostiek ontstaat (tabel 1). Door de diarree wordt ineerste instantie niet gedacht aan een appendicitis, maaraan een gastro-enteritisbeeld, waardoor vertraging ont-staat met een groter risico op perforatie. Van de kinde-ren met appendicitis heeft 10-33% diarree.5-7 De buikpijnbij acute gastro-enteritis is meestal intermitterend vanaard, niet gelokaliseerd en verdwijnt na flatus of defeca-tie. Aanhoudende of heftige buikpijn is een belangrijksymptoom en moet aan andere oorzaken (zoals appendi-citis) doen denken. Infrequente episoden met kleine vo-lumina van diarree kunnen passen bij appendicitis. Fre-quente profuse en waterdunne diarree past bij (virale)gastro-enteritis, maar komt ook bij appendicitis voor.8

De consistentie van de diarree bij de beschreven ziekte-geschiedenissen kon achteraf niet nagegaan worden.

Bij lichamelijk onderzoek lette men bij de percussieen de palpatie op tekenen van peritoneale prikkeling.Het is belangrijk om ook naar de longen te luisteren teruitsluiting van een pneumonie. Bij een sterk vermoedenvan appendicitis acuta is het verrichten van een rectaaltoucher niet specifiek: slechts in 6% van de gevallenworden bij rectaal toucher afwijkingen gevonden diekunnen passen bij een appendicitis acuta (zoals pijnlijkezwelling en opstootpijn).5 Het rectaal toucher is metname geïndiceerd bij een atypische presentatie en ter uit-sluiting van andere afwijkingen (zoals fecale impactie)en dient dan wel verricht te worden. Vaginaal toucher bijjonge kinderen dient achterwege gelaten te worden.

De diagnose ‘acute appendicitis’ kan meestal gesteldworden op basis van een goede anamnese en lichamelijkonderzoek.

Aanvullend onderzoek. Aanvullend laboratorium-onderzoek wordt vaak aangevraagd. Het leukocyten-getal en de CRP-concentratie zijn gevoelige parametersvoor infectie en zijn weinig specifiek voor appendicitis.Er is geen verschil gevonden in het leukocytengetaltussen een geperforeerde en een niet-geperforeerde ap-pendix.6 Patiënt A en B hadden geen leukocytose. Het

Ned Tijdschr Geneeskd 2002 10 augustus;146(32) 1475

figuur 2. Foto’s van de geperforeerde appendix van patiënt B,genomen bij de obductie.

CRP is uitermate geschikt voor snelle follow-up van hetziekteproces.9 Gevoeliger voor het vaststellen van ap-pendicitis is neutrofilie (totale neutrofielen meer dan75%10 of niet-segmentkernige cellen meer dan 5%) oflinksverschuiving.5 6 Indien zowel het leukocytengetal,de CRP-concentratie als de differentiatie geen afwijkin-gen laat zien, is de kans op appendicitis erg klein.10 Hetbepalen van de bezinking is in de acute fase niet vol-doende sensitief en niet zinvol. Een urineonderzoek iszeker van belang om een blaasontsteking, pyelonefritis,diabetes mellitus dan wel nierstenen uit te sluiten. Heturinesediment kan leukocyten en erytrocyten bevatten,doordat de ontstoken appendix bij de blaas of ureter ligt.Bij elke vrouwelijke patiënt in de fertiele levensfasedient zwangerschap, en daarmee de mogelijkheid vaneen eventuele extra-uteriene graviditeit, uitgesloten teworden.

Bij persisterende twijfel kan voor aanvullende radio-diagnostiek gekozen worden. Als makkelijk toeganke-lijk diagnosticum, zonder stralenbelasting, bij onbegre-pen buikklachten behoort de echografie. In een grootonderzoek bij 3859 kinderen was de sensitiviteit 90% ende specificiteit 97% voor appendicitis.11 Een tegenwoor-dig vaak gebruikt onderzoek is CT. Verschillende on-derzoeken tonen een sensitiviteit van 87-100% en eenspecificiteit van 83-97%.12

Kinderen bij wie in eerste instantie aan een andereoorzaak werd gedacht dan appendicitis acuta zijn meest-al jonger, hebben de klachten meer dan 2 dagen, haddenvaker klachten van braken voordat de buikpijn begon,dysurie, obstipatie, diarree en tekenen van aandoenin-

gen van de bovenste luchtwegen.7 Terwijl perforatie vande appendix bij volwassenen meestal 36-48 uur na hetbegin van de symptomen optreedt, is de prevalentie vanperforatie bij kinderen 7-25% bij klachten binnen 24 uur,38-70% bij klachten binnen 48 uur en 89-98% indienklachten langer dan 48 uur bestaan.2 5 6 Hieruit mogeblijken dat vroegtijdige chirurgische consultatie en be-handeling van belang zijn. Een goed afgenomen anam-nese met aandacht voor het exacte moment van het be-gin van de klachten is daarom ook uitermate belangrijk.

Voorkómen van complicaties. Dat appendicitis ge-paard gaat met ernstige morbiditeit en zelfs sterftebij kinderen, illustreren de ziektegeschiedenissen. Eenoverzicht van complicaties na appendicitis bij kinderenstaat beschreven in tabel 2. Daarnaast zijn bloeding uitde A. appendicularis en tubaire infertiliteit (1-10%) bijvolwassenen beschreven. Pericarditis als gevolg van eengeperforeerde appendix (patiënt C) is zeer zeldzaam enslechts eenmaal eerder beschreven.15 16

Indien het klinische vermoeden van appendicitis acu-ta niet gestaafd wordt door laboratoriumonderzoek danwel aanvullend radiologisch onderzoek, kan de patiënthet beste herbeoordeeld worden na 2-3 uur, bij voorkeurdoor de eerste arts. Het voorkómen van complicatiesvan appendicitis is met name gelegen in het beletten vanperforatie. Dit kan bewerkstelligd worden door het ver-korten van de tijdsduur tussen de aanvang van de symp-tomen en de eerste medische consultatie door de ouders.Mogelijk kan voorlichting hierbij een rol spelen. Ver-traging door de eerste verwijzer, meestal de huisarts ofde kinderarts, dient kort te zijn en vroegtijdige chirurgi-sche consultatie bij vermoeden van een acute buik bijkinderen is aangewezen. Voorlichting aan ouders, oplei-ding, en na- en bijscholing van eerste- en tweedelijnsart-sen die betrokken zijn bij (acute)buikproblematiek bijkinderen kunnen bijdragen aan een kortere tijdsduur; zokan bij atypische klachten de diagnose ‘appendicitis acu-ta’ hoog in de differentiaaldiagnose worden opgenomenen een vroegtijdige consultatie van de chirurg wordennagestreefd.

1476 Ned Tijdschr Geneeskd 2002 10 augustus;146(32)

TABEL 1. Manifestatie van appendicitis bij kinderen in ver-schillende leeftijdsfasen2

leeftijd presentatie

tot 30 dagen geprikkeldheidlethargieopgezette buikbraken

< 2 jaar brakendiffuse buikpijn in hele buikdiarreekoortsgeprikkeldheidkreunenhoestenrinitisrechterheupklachten (pijn, stijfheid)

2-5 jaar buikpijn, met name in de rechter onderbuikbrakenkoortsdiarreeanorexie

� 6 jaar misselijkheid en brakenbuikpijn, migrerend naar rechtsonderpijn bij hoestentypische vervoerspijnanorexiediarree en/of obstipatiedysurie

TABEL 2. Beschreven complicaties na appendectomie bij kin-deren3 13 14

complicatie frequentie (in %)

wondinfecties 1,3-6,7intra-abdominale abcesvorming 1,3-6,1appendiculair infiltraat 1,6-3,9langdurige ileus 0,6-2,6dunnedarmobstructie waarvoor operatie 1,6pneumonie 0,7-0,9urineretentie 0,7intra-abdominale sepsis 0,7enterocutane fistel 0,5loslating van de appendixstomphechting 0,2overlijden < 0,1pyeloflebitis 0,05V.-portae-hepatistrombose –leverabcessen –pericarditis –

Dames en Heren, ondanks de vooruitgang van de medi-sche wetenschap is het tijdig herkennen van een appen-dicitis acuta, met name bij kinderen, nog steeds moeilijk.Vaak presenteren kinderen zich met niet-specifiekeklachten, bijvoorbeeld diarree. Hierdoor wordt de doorde ouders eerst geconsulteerde arts op een dwaalspoorgebracht, waardoor er vertraging in de diagnostiek ont-staat. Alertheid, eventueel bloedonderzoek, bij twijfelechografie en snelle verwijzing naar de (kinder)chirurgzijn bij appendicitis van het grootste belang. Men dientzich daarbij te realiseren welke mogelijke ongunstigeeffecten de ernstige morbiditeit kan hebben op de ver-dere ontwikkeling van het kind op de lange termijn.

L.G.F.M.van ’t Hek, kinderarts-intensivist, en dr.H.van Goor,gastro-intestinaal chirurg, gaven commentaar op het manu-script.

abstractAcute appendicitis in children: serious complications when treat-ment is delayed. – Three children, two boys aged 9 and 6 and a12-year-old girl, had diffuse abdominal complaints, diarrhoeaand a (sub)febrile temperature for several days. On admission,they were found to have a perforated inflamed appendix andperitonitis. Following asystole, intra-abdominal abscesses andan enterocutaneous fistula, the oldest boy showed good recov-ery after a hospital stay of two months; the girl recovered af-ter one month in hospital following a psoas muscle abscess andtwo episodes of constrictive pericarditis with threatened tam-ponade. The younger boy was dead on arrival at the hospital.Appendicitis is not always easy to diagnose. An atypical pres-entation, very often with diarrhoea, can result in diagnostic de-lay. Early surgical consultation is mandatory in a child withprogressive abdominal pain.

literatuur1 Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Vademecum gezond-

heidsstatistiek Nederland 2000. Voorburg: CBS; 2001. p. 180-1.

2 Rothrock SG, Pagane J. Acute appendicitis in children: emergencydepartment diagnosis and management. Ann Emerg Med 2000;36:39-51.

3 Bachoo P, Mahomed AA, Ninan GK, Youngson GG. Acute appen-dicitis: the continuing role for active observation. Pediatr Surg Int2001;17:125-8.

4 Festen C. ‘Acute buik’ bij kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:182-5.

5 Horwitz JR, Gursoy M, Jaksic T, Lally KP. Importance of diarrheaas a presenting symptom of appendicitis in very young children. AmJ Surg 1997;173:80-2.

6 Nance ML, Adamson WT, Hedrick HL. Appendicitis in the youngchild: a continuing diagnostic challenge. Pediatr Emerg Care 2000;16:160-2.

7 Rothrock SG, Skeoch G, Rush JJ, Johnson NE. Clinical features ofmisdiagnosed appendicitis in children. Ann Emerg Med 1991;20:45-50.

8 Cappendijk VC, Hazebroek FW. The impact of diagnostic delay onthe course of acute appendicitis. Arch Dis Child 2000;83:64-6.

9 Eriksson S, Granstrom L, Carlstrom A. The diagnostic value of repetitive preoperative analyses of C-reactive protein and total leu-cocyte count in patients with suspected acute appendicitis. Scand JGastroenterol 1994;29:1145-9.

10 Dueholm S, Bagi P, Bud M. Laboratory aid in the diagnosis ofacute appendicitis. Dis Colon Rectum 1989;32:855-9.

11 Hahn HB, Hoepner FU, Kalle T, Macdonald EB, Prantl F, SpitzerIM, et al. Sonography of acute appendicitis in children: 7 years ex-perience. Pediatr Radiol 1998;28:147-51.

12 Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, McCabe CJ, Lawrason JN, BergerDL, et al. Helical CT technique for the diagnosis of appendicitis:prospective evaluation of a focused appendix CT examination.Radiology 1997;202:139-44.

13 Kokoska ER, Silen ML, Tracy jr TF, Dillon PA, Cradock TV, WeberTR. Perforated appendicitis in children: risk factors for the devel-opment of complications. Surgery 1998;124:619-25.

14 Lund DP, Murphy EU. Management of perforated appendicitis inchildren: a decade of aggressive treatment. J Pediatr Surg 1994;29:1130-3.

15 Khristov Kh, Boicheva A, Kostova S, Mikhova M, Todorov A,Mikhailova V, et al. Subphrenic abscess and suppurative pericarditisas complications in children with perforated appendicitis. Khirurgiia(Sofiia) 1990;43:21-4.

16 Skiest DJ, Steiner D, Werner M, Garner JG. Anaerobic pericarditis:case report and review. Clin Infect Dis 1994;19:435-40.

Aanvaard op 28 mei 2002

Ned Tijdschr Geneeskd 2002 10 augustus;146(32) 1477

Voor de huisarts behoort appendicitis acuta tot de be-kende, zij het niet frequent voorkomende, aandoenin-gen van de tractus digestivus. Per 1000 in de praktijk in-geschreven patiënten doet zich jaarlijks één nieuw gevalvoor. De piek in de incidentie ligt bij kinderen, adoles-centen en jongvolwassenen, met een prevalentie van 1,5

per 1000.1 De behandeling van de huisarts richt zich opvroege diagnostiek en tijdige verwijzing voor chirurgi-sche behandeling. Bij de diagnostiek gaat het om hetanalyseren van acuut ontstane buikpijn, al dan nietmet koorts. De omvang van de patiëntengroep kanslechts worden geschat. Op basis van de gegevens van

Zie ook het artikel op bl. 1473.

Commentaren

Analyse van gemiste appendicitis acuta: vooralsnog geen basis voor een beterbeleid

c.van weel

Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Huisartsgeneeskunde,Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.Prof.dr.C.van Weel, huisarts ([email protected]).