ANDRÉA DIAS NEVES LAGO
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ANDRÉA DIAS NEVES LAGO
LASER NA ODONTOLOGIA Conceitos e Aplicações Clínicas
São Luís
2021
Copyright © 2021 by EDUFMA
ISBN 978-65-86619-81-2
UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO
Prof. Dr. Natalino Salgado Filho
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Profª. Dra. Rosane Cláudia Rodrigues
Prof. Dr. João Batista Garcia
Prof. Dr. Flávio Luiz de Castro Freitas
Bibliotecária Suênia Oliveira Mendes
Revisão
Daniele Meira Conde Marques
Projeto Gráfico
Marcelle Beathriz Fernandes da Silva
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Ficha catalográfica elaborada pela bibliotecária Márcia Cristina da Cruz Pereira – CRB
13/418
2021
Lago, Andréa Dias Neves.
Laser na odontologia [recurso eletrônico]: conceitos e aplicações clínicas /
Andréa Dias Neves Lago. — São Luís: EDUFMA, 2021.
315 p.: il.
Modo de acesso: World Wide Web
ISBN 978-65-86619-81-2
1. Odontologia – Laser. 2. Laser – Aplicações clínicas. I. Título.
CDD 617.605
CDU 616.314:535.23
Dedico esta obra a minha família que me inspira a ser
uma pessoa melhor.
Aguinaldo Garcez Cirurgião-Dentista (Universidade de Taubaté), Mestre em Laser em Odontologia (IPEN/USP), Doutor em Tecnologia Nuclear (IPEN/USP). Professor do Departamento de Mibrobiologia Oral e coordenador do curso de Habilitação em Laserterapia (São Leopoldo Mandic). Alessandra Cassoni Ferreira Pós-Graduação em Odontologia, Mestrado (1999) e Doutorado (2003) pela Universidade de São Paulo, Dentística. Professora de Ensino Superior da Universidade Nove de Julho, São Paulo, SP. Proficiência em Laser pela Academy of Laser Dentistry ALD-USA e Habilitação em laserterapia. Alessandro Melo Deana Bacharel em Física pelo Instituto de Física da Univerisidade de São Paulo Doutor em Ciências pelo Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares. Pós-doutor em Ciências pelo Instituto de Pequisas Energéticas e Nucleares Atualmente é professor do Programa de Pós-Graduação em Biofotônica Aplicada às Ciências da Saúde da UNINOVE e do Programa de Pós-Graduação em Informática e Gestão do Conhecimento da Uninove Alyne Simões Professora Doutora do Depto de Biomateriais e Biologia Oral da Faculdade de Odontologia da USP Ana Cecilia Corrêa Aranha Professora Livre Docente do Departamento de Dentística da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo; especialista em Dentística pela FOP/UNICAMP. Coordenadora do Laboratório Especial de Laser em Odontologia (LELO-FOUSP), do Departamento de Dentística da FOUSP Ana Paula Taboada Sobral Doutora em Biofotônica Aplicada às Ciências da Saúde pela Uninove Mestre em Administração - Gestão em Sistemas de Saúde pela Uninove Especialista em Marketing pelo Mackenzie Graduada em Odontologia pela FOUSP Andrea Barros Tolentino Mestre em Ciências (Área de Concentração em Prótese Buco Maxilo facial) pela
Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo;Doutoranda do Programa de Odontologia (Área de Concentração em Dentística) da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.
Andréa Dias Neves Lago Professora Adjunta do Departamento de Odontologia I da Universidade Federal do Maranhão Diretora Científica da Associação Brasileira de Laser em Odontologia e Saúde Presidente da Câmara Técnica de Laser no CRO-MA Anna Carolina RattoTempestini Horliana Mestre e Doutora pela FOUSP e Pós-Doutora em Ciências Odontológicas pela Disciplina de Periodontia da FOUSP Professora dos Cursos de Mestrado, Doutorado e Pós-Doutorado em Biofotônica da Universidade Nove de Julho Bianca Carvalho Mendes Discente de Odontologia, Universidade Federal do Maranhão Membro da Liga Interdisciplinar de Laser em Odontologia (LILO-UFMA) Bruno Luis Lima Soares Especialista em Ortodontia – UNINGÁ Habilitação em Laserterapia –USP Mestrando em Clínica Integrada - UniCeuma Pós-Graduado em Cirurgia Oral - UNINGÁ Pós-Graduado em Odontologia Estética – ABO Carlos Felipe Sousa Menezes Mestrando do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Federal do Maranhão Especialista em Programa de Residência Multiprofissional em Saúde (HUUFMA) e em Gestão em Saúde e Administração Hospitalar Membro da Liga Interdisciplinar de Laser em Odontologia (LILO-UFMA) Carolina Lapaz Vivan Doutoranda em Ortodontia e Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP); Mestre em Ortodontia e Odontopediatria pela FOUSP; Especialista em Ortodontia pela Associação Paulista dos Cirurgiões Dentistas; Graduada em Odontologia pela FOUSP Caroline Maria Gomes Dantas Doutoranda em Ortodontia e Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP); Mestre em Ortodontia e Odontopediatria pela FOUSP; Especialista em Ortodontia pela Associação Paulista dos Cirurgiões Dentistas; Graduada em Odontologia pela FOUSP Claudia Carrara Cotomacio Mestre e Doutoranda pelo Depto de Biomateriais e Biologia Oral da Faculdade de Odontologia da USP
Cintia Yuki Fukuoka Doutora e Pósdoutoranda pelo Depto de Biomateriais e Biologia Oral da Faculdade de Odontologia da USP Daniela de Fátima Teixeira da Silva Bacharel em Física pela Universidade Presbiteriana Mackenzie. Mestre em Ciências pelo Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares. Doutora em Ciências pelo Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares. Pós-doutora em Física Aplicada pelo Instituto de Física da USP. Atualmente é professora do Programa de Pós Graduação em Biofotônica Aplicada às Ciências da Saúde da UNINOVE. Daniele Meira Conde Marques Professora Adjunta do Departamento de Odontologia I da Universidade Federal do Maranhão Danilo Vieira da Silva Discente de Odontologia, Universidade Federal do Maranhão Membro da Liga Interdisciplinar de Laser em Odontologia (LILO-UFMA) Eric Mayer dos Santos Graduação em Odontologia - USP Mestrado em Dentistica - USP Doutorado em Dentistica - USP/ UNIBO (Italia) Erika Michele dos Santos Araújo Cirurgiã-Dentista formada pela Universidade Federal do Maranhão; Mestra e Doutoranda em Odontologia com área de concentração em Dentística pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo; Atualmente realizando Doutorado sanduíche na University of Iowa nos EUA Fernanda Cristina Nogueira Rodrigues Cirurgiã-dentista (UFMA) Mestre em Ciências (Laser em Odontologia) (FOUSP) Doutoranda em Dentística (FOUSP) Guilherme Silva Furtado Discente de Odontologia, Universidade Federal do Maranhão Membro da Liga Interdisciplinar de Laser em Odontologia (LILO-UFMA) Hideo Suzuki Cirurgião-Dentista (Universidade Estadual Paulista), Especialista em Ortodontia (SPO), Mestre em Ortodontia (Universidade Camilo Castelo Branco) e Doutor em Odontologia (São Leopoldo Mandic). Coordenador dos cursos de Especialização e Mestrado em Ortodontia (São Leopoldo Mandic) Jair Carneiro Leão Filho Graduado em Odontologia pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) Mestrando em Odontologia, área de concentração Dentística, pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP)
Júlia Gomes Lúcio de Araújo Cirurgiã-Dentista, graduada pela Universidade Federal do Maranhão Habilitada em Odontologia Hospitalar pelo Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein Mestranda em Odontologia com área de concentração em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo Juliana Pedreira Silva Cirurgiã dentista, formada em Odontologia pela Universidade de São Paulo – USP, Pós graduanda em Harmonização Orofacial pelo Instituto Odontopartners, Especialista em Endodontia pela Fundação de Amparo à Pesquisa e Inovação do Estado de São Paulo, Habilitada em Laserterapia na Odontologia pela Faculdade São Leopoldo Mandic São Paulo. Karen Müller Ramalho Mestre em Ciências - Instituto de Ciências Biomédicas (ICB - USP) Doutora em Ciências Odontológicas - Faculdade de Odontologia - FOUSP Doutora em Medicina - RWTH - Alemanha Pós-Doutorado em Ciências Odontológicas - Faculdade de Odontologia - FOUSP Professor do Curso de Mestrado em Ciências Odontológicas - Universidade Ibirapuera (UNIB) Lara Jansiski Motta Mestre em Ciências da Reabilitação pela Universidade Nove de Julho Dotora em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de São Paulo Professora dos Cursos de Mestrado, Doutorado e Pós-Doutorado em Biofotônica da Universidade Nove de Julho e do curso de Odontologia da Universidade Nove de Julho Professora do Curso de Mestrado Profissional em Gestão de Sistemas de Saúde Liciane Toledo Bello Graduada em Odontologia pela Universidade São Francisco; Mestre em lasers Odontologicos IPEN/FO-USP; Diretora Clínica e Científica do Departamento Odontológico do Instituto Neo Mama; Doutoranda em Biofotônica UNINOVE. Luana Campos Cirurgiã-dentista e Pesquisadora do Instituto Brasileiro de Controle do Câncer – IBCC/SP; Prof.a do Curso de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Santo Amaro – UNISA; Pós-doutora em Biomateriais e Biologia Oral pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo – FOUSP; Especialista em Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais pela Fundação Faculdade de Odontologia da USP – FUNDECTO/FOUSP Luana Maria Ferreira Nunes Pós-graduada em Odontologia Hospitalar - Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo. Estagiária no Laboratório Especial de Laser em Odontologia (FOUSP) Implantodontista pela Faculdade de Odontologia da São Leopoldo Mandic, São Paulo, Brasil
Luciane Hiramatsu Azevedo Doutora em Diagnóstico Bucal pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo Especialista em Odontopediatria e Estomatologia Profa. dos Cursos de Habilitação Lasers em Odontologia - ffo Cirurgiã-dentista do Laboratório Especial de Laser em Odontologia (FOUSP) Luciane Franco Kraul Graduada em Odontologia pela UNIVALI - SC; Especialista em Ortodontia pela ABO-SP; Mestre em Materiais Dentários pela FO/USP; Doutora em Laser pelo LELO/FO/USP; Coordenadora de cursos de HOF (Harmonização Orofacial). Marcella Rodrigues Ueda Fernandes Cirurgiã-Dentista, Especialista e Mestre em Ortodontia (São Leopoldo Mandic), Doutoranda em Laser em Odontologia (FOUSP). Professora assistente dos cursos de Especialização e Mestrado em Ortodontia (São Leopoldo Mandic). Marcelle Beathriz Fernandes da Silva Discente de Odontologia, Universidade Federal do Maranhão Membro da Liga Interdisciplinar de Laser em Odontologia (LILO-UFMA) Marco Aurélio Benini Paschoal Professor Adjunto do Departamento de Odontopediatria e Ortodontia da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG Graduação em Odontologia pela Universidade de São Paulo - Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB - USP) Especialização em Odontopediatria pelo CFO Mestrado em Odontopediatria pela Universidade de São Paulo - Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB - USP) Doutorado em Odontopediatria pela Universidade Estadual Paulista - Faculdade de Odontologia de Araraquara (FOAr - UNESP) Doutorado sanduíche e Pós-Doutorado pela New York University College of Dentistry (NYUCD) Habilitação em Laserterapia pela Universidade de São Paulo - LELO Martha Simoes Ribeiro Bacharel em Fisica Mestre em Ciências – USP- SP Doutora em Ciências – USP-SP Pesquisadora Titular do Instituto de Pesquisas Energeticas e Nucleares – IPEN-CNEN Patrícia Moreira de Freitas Professora Livre Docente do Departamento de Dentística da FOUSP; Co-Responsável pelo LELO-FOUSP; Coordenadora do Curso e Habilitação de Laser em Odontologia da FFO-Fundecto; Editora do Livro Lasers in Dentistry: Guide for Clinical Practice
Raquel Marianna Lopes Mestre e Doutora em Odontologia (Área de Concentração em Dentística) pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.
Ricardo Scarparo Navarro Cirurgião dentista, graduação pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo- FOUSP, Mestre em Dentística pela FOUSP, Doutor em Ciências Odontológicas- área de Odontopediatria pela FOUSP, Especialista em Dentística- CFO, Especialista em Odontopediatria- CFO, Professor Curso de Graduação em Odontologia da Universidade Brasil; Professor do Programa do Pós-Graduaçao em Bioengenharia e Engenharia Biomédica da Universidade Brasil, Professor dos cursos de Especialização em Odontopediatria da FUNDECTO-SP e São Leopoldo Mandic. Professor Cursos Habilitação Laserterapia da São Leopoldo Mandic. Professor Cursos da equipe Essekabe desenvolvimento profissional Ricardo Yudi Tateno Cirurgião-dentista Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial. Mestre em Ciências Odontológicas e Doutorando em Implantodontia pela Universidade Santo Amaro Roberta Janaína Soares Mendes Cirurgiã-dentista, Universidade Federal do Maranhão Rosane de Fátima Zanirato Lizarelli Graduada em Odontologia (1990) pela Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto (FORP) da Universidade de São Paulo (USP); Fez Residência e é Especialista em Dentística Restauradora (1991-1993) pela FORP/USP, MEC e CFO; Pesquisadora na Área de Laser em Odontologia desde 1994; Mestre (2000) e Doutora (2002) em Ciências e Engenharia de Materiais pelo IFSC/USP; Pós-Doutora em Biofotônica pelo IFSC-USP (2006) e em Morfologia pela FORP-USP (2017); Diretora-Fundadora do Departamento de Laser da APCD-RP (1999); Coordenadora do Curso de Habilitação em Terapias Complementares – Laserterapia na APCD-RP desde 2009; Habilitada em Terapias Complementares – Laserterapia, pelo CFO em 2009; Esteticista Facial e Corporal pelo IBECO-SP (2011); Pesquisadora-Colaboradora do Laboratório de Biofotônica, CEPOF, IFSC-USP; Consultora Científica da MMOptics, São Carlos; Diretora Científica Adjunta da ABLOS (Associação Brasileira de Laser em Odontologia e Saúde); Membro da Câmara Técnica de Laserterapia do CROSP; Docente-Convidada em Cursos de Pós-Graduação Dermato-Funcional e de Harmonização Orofacial; Diretora e Docente do IPEB (Instituto de Pesquisa e Ensino em Biofotônica); e, Sócia-Proprietária Clínica-Pesquisadora do NILO, em Ribeirão Preto-SP.
Rosely Cordon Coordenadora Odontologia Integrativa para o projeto Mapas de Evidências Aplicação Clínica das Práticas Integrativas em Saúde e pesquisadora Mapa de Evidência para a COVID19 BIREME/OPAS/OMS/ Consórcio Acadêmico Brasileiro de Saúde Integrativa - CABSIn para o Ministério da Saúde (2020). Consultora e
Colaboradora da Campanha Sorrir Muda Tudo- ABIMO. Doutoranda em Biofotônica no Programa de Pós-graduação da Uninove Sandra Ribeiro de Barros da Cunha Mestre em Ciências - Faculdade de Odontologia da USP FOUSP Doutora em Ciências Odontológicas - Faculdade de Odontologia - FO USP Sandra Kalil Bussadori Mestre e Doutora pela FOUSP e Pós-Doutora em Ciências pelo Departamento de Pediatria e Ciências Aplicada à Pediatria da UNIFESP/EPM Professora dos Cursos de Mestrado, Doutorado e Pós-Doutorado em Ciências da Reabilitação e em Biofotônica da Universidade Nove de Julho e Professora Titular de Clínica Infantil da UNIMES/Santos Professora Coordenadora dos Cursos de Especialização e Aperfeiçoamento em Odontopediatria da FAOA/APCD em São Paulo Autora de mais de 200 artigos científicos e 6 livros publicados Selly Sayuri Suzuki Cirurgiã-Dentista (Universidade de Taubaté), Especialista e Mestre em Ortodontia (São Leopoldo Mandic), Doutora em Tecnologia Nuclear (IPEN/USP). Professora assistente dos cursos de Especialização e Mestrado em Ortodontia (São Leopoldo Mandic). Silvia Cristina Nunez Cirurgiã-dentista Mestre em Laser em Odontologia – IPEN/FOUSP Doutora em Ciências – USP/SP Pós- Doutorado – IPEN-SP Coordenadora e professora do mestrado profissional em Bioengenharia da Universidade Brasil Stephanie Assimakopoulos Garófalo Especialista em Periodontia pela Fundecto/USP. Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Odontologia (Área de Concentração em Laser), da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo; Doutoranda do Department of Operative Dentistry, Periodontology and Preventive Dentistry, Universidade de Aachen, Alemanha. Vinícius Maximiano Mestre em Odontologia (Área de Concentração em Laser) pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo; Doutorando do Programa de Odontologia (Área de Concentração em Dentística) da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.
Era dia 16 de novembro, e o ano era 2017, o Evento de 25 Anos de
História da ABLO no Auditório da USP INOVAÇÃO em São Paulo. Era ainda
cedo, eu já estava por lá, pois era a Presidente do evento, quando vejo chegando
e se aproximando uma jovem com duas crianças, um menino com cerca de uns
4 anos e uma menina com cerca de 7 anos. Como ajustes finais na montagem
da feira de expositores, secretaria, coffe break, e aquela confusão gostosa de
início de evento estava ocorrendo, um chama daqui outro pergunta algo dali, não
me atentei que era uma congressista, pois quem vem para um congresso com
duas crianças! Assim foi a primeira vez que tive contato visual com a Profa. Dra.
Andréa Lago.
Pouco antes do início a Profa. Dra. Márcia Martins Marques, amiga e
parceira de longo tempo e Vice-presidente do evento, apresenta formalmente a
ex-aluna de doutorado na Faculdade de Odontologia da Universidade de São
Paulo, FOUSP, formada em Minas Gerais, e que atualmente morava em São
Luís do Maranhão, pois havia passado no concurso da Universidade Federal do
Maranhão, na cadeira de Dentística e estava introduzindo o LASER naquela
Instituição, formado inclusive uma Liga Interdisciplinar de Laser na Odontologia
(LILO-UFMA) com seus alunos.
Desse dia em diante e de alguma forma, sempre nos comunicamos, e
tenho participado e observado o quanto é dedicada em suas muitas funções,
com foco relevante na vida profissional, na carreira da docência, empenhada e
buscando sempre o que existe de mais relevante, atualizando-se
constantemente na “Ciência Embasada em Evidências”, principalmente na área
do LASER, nosso maior elo, levando todo o aprendizado para si, e
principalmente disseminando e inspirando seus muito jovens alunos que buscam
e veem nela não só uma professora, e sim uma inspiração como pessoa,
profissional e líder nata que é.
A liderança, principalmente na vida acadêmica, passa pela gestão de um
grupo, que necessita ser trabalhada de forma integrada e efetiva, e só são
obtidos e alcançados os seus objetivos pelo trabalho incessante feito com amor
naquilo que se acredita, sendo fruto da experiência conquistada diariamente.
Este livro que tive a honra de ser convidada a escrever a sua
apresentação muito me honra, pois vejo o dom, determinação e a paixão por
aquilo que faz.
Parabenizo também todos os autores que contribuíram com capítulos
para compor efetivamente este livro, pois tenho certeza que trarão excelentes
contribuições para profissionais das diversas áreas de atuação na Odontologia
e para a área da Saúde.
E quanto as duas crianças que participaram do Evento de 25 Anos de
História da ABLO, bem, foram muito bem vindos, onde Felipe ficava no seu ipad,
e a Leticia virou minha “assistente de palco” e ajudava a cuidar do irmão.
Profa. Rosely Cordon Presidente da Associação Brasileira LASER em Odontologia e Saúde- ABLOS
Este material foi elaborado com o objetivo de auxiliar aos alunos da
graduação e pós-graduação da Universidade Federal do Maranhão (UFMA) na
busca pelo conhecimento da tecnologia LASER de forma direta e embasada
cientificamente. A ideia surgiu a partir dos alunos de graduação que participam
da Liga Interdisciplinar de Laser na Odontologia da UFMA (LILO-UFMA) que
sentiam a necessidade de estudar por um material que fosse mais clínico e que
levasse o conhecimento de LASER para aquelas pessoas que nunca tiveram
contato com esta tecnologia.
Assim nasceu este e-book! Ele conta com a colaboração de diversos
pesquisadores e professores renomados na área de LASER que contribuem
para engrandecer e difundir as terapias com fontes de luz de forma responsável
e de acordo com a literatura, facilitando o entendimento clínico. E dessa forma,
foi possível extrapolar os muros da Universidade e alcançar os clínicos gerais!
Tudo isso foi possível graças a muito estudo, dedicação e parcerias entre
os diversos Centros de Pesquisas, professores referências nacionais e mundiais,
autores de diversos livros e artigos científicos na área, assim como algumas
empresas também que nos dão suporte em relação a material e equipamentos.
Assim foi possível trazer para Universidade Federal do Maranhão este tipo de
atendimento clínico de excelência, pesquisa e ensino podendo favorecer toda a
população.
É com muita satisfação que apresento a vocês este e-book para
compartilhar e difundir este conhecimento. Espero que vocês aproveitem!
Obrigada a todos que contribuíram com este sonho!
Grande abraço a todos!
Profa. Dra. Andréa Dias Neves Lago
Professora Adjunta do Departamento de Odontologia I da Universidade
Federal do Maranhão
Há quinze anos participei de uma reunião em Brasília levando um projeto
que envolvia o Laser em Odontologia. Me foi indagado, na ocasião, qual o projeto
que teríamos para o país. Retornei sem responder a esta questão.
Atualmente seria mais fácil responder a esta questão, pois temos 164
colegas que fizeram o Mestrado Profissional “Lasers em Odontologia” - IPEN-
FOUSP - e também mais de 1.000 colegas que fizeram os cursos de “Habilitação
de Lasers em Odontologia” na Faculdade de Odontologia da Universidade de
São Paulo. Além desses, temos mais de 100 colegas que fizeram a Pós-
graduação no Departamento de Dentística da FOUSP, defendendo suas teses
com temas na área de Lasers em Odontologia. Colegas que vieram dos mais
diferentes Estados do país. Importante mencionar que os dados acima se
referem a cursos ministrados na FOUSP; contudo, temos muitos outros centros
bem qualificados em alguns Estados do país, com cursos que envolvem
pesquisa e ensino na área de Lasers em Odontologia e que também formaram
muitos colegas nesta área de atuação.
Com a menção acima, poderíamos dizer que um exemplo significativo do
envolvimento com o “Laser em Odontologia” é o da Profa. Dra. Andréa Lago.
Colega que, de 2007 a 2011, foi de Belo Horizonte para São Paulo para fazer
seu Mestrado e Doutorado na Pós-graduação do Departamento de Dentística da
FOUSP.
Nas suas diversas idas e vindas com longas permanências em São Paulo,
a Profa. Andréa se encantou pelo Laser, sendo estagiária do LELO-FOUSP pelo
período de 4 anos e fazendo também o curso de habilitação de “Lasers em
Odontologia”.
Foram cinco longos anos em São Paulo, de muita dedicação para a
realização de seu projeto, sendo que, a partir de 2013 se mudou para São Luís,
no Maranhão.
Atualmente, a Profa. Andréa Lago é docente de Graduação e Pós-
graduação com atuação nas áreas do Laser em Odontologia, da Dentística e
também da Clínica Integrada na Universidade Federal do Maranhão (UFMA). No
contexto dessa obra, é importante mencionar a dedicação que a Andréa tem
colocado nos estudos e em compartilhar o conhecimento na área em nosso país.
Tive um imenso prazer em redigir o prefácio deste e-book de autoria da
Profa. Andréa Lago, com enfoque clínico para ser utilizado pelos alunos da
Graduação e da Pós-graduação, mencionando que a mesma contou com a
colaboração de diversos colegas que tem enorme reconhecimento na área de
Lasers em Odontologia.
Prof. Carlos de Paula Eduardo Prof. Titular Sênior da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo Coordenador do LELO-FOUSP
1 Práticas Integrativas e Complementares em Saúde e sua
Contribuição a Odontologia ----------------------------------------------- 22 Introdução
Medicina Tradicional Complementar Integrativa E A Medicina Cientifica Moderna Uso Da Prática Integrativa E Complementar Na Odontologia
Homeopatia Acupuntura
Fitoterapia
Terapia Floral Hipnose
Laserterapia
Odontologia Antroposófica
Ozonioterapia Bucal Conclusão
2 Histórico do Laser --------------------------------------------------------- 41
3 Normas de Segurança para Uso dos Lasers --------------------- 46 Registro Na Agência Nacional De Vigilância Sanitária
Os Riscos Da Radiação Laser Acidentes Reportados Na Literatura
Precauções
Biossegurança Do Uso Dos Equipamentos Laser Na Odontologia
4 Conceitos Físicos dos Lasers -------------------------------------------------- 56 Introdução A Natureza Da Luz Espectro Eletromagnético. Noções Básicas Absorção Emissão Espontânea Meio Ativo Bombeamento Ressonador Óptico Oscilação Laser Propriedades Dos Lasers Propriedades Temporais Funcionamento Quase Contínuo Funcionamento Em Chaveamento De Qualidade Q (Q-Switched) Funcionamento Em Travamento De Modos (Mode Locking) Interação Dos Lasers Com Os Tecidos Biológicos Efeitos Térmicos E Não Térmicos
5 Mecanismo de Ação e Propriedades dos Lasers --------------- 79
Introdução Propriedades Dos Lasers Interação Da Luz Com Os Tecidos Mecanismos De Ação Dos Lasers De Baixa Potência Fotobiologia Dos Tecidos Efeitos Celulares Da Terapia De Fotobiomodulação Efeitos Teciduais Da Terapia De Fotobiomodulação Mecanismos De Ação Dos Lasers De Alta Potência Lasers De Alta Potência Em Tecidos Moles Lasers De Alta Potência Em Tecidos Duros Conclusão
6 Interação da Luz com os Tecidos Biológicos -------------------- 94
Introdução Efeitos Biológicos Do Laser Crescimento Celular Estimulado Mediação Da Analgesia Mediação Do Efeito Modulador Do Processo Inflamatório Reparação Tecidual Interação Laser-Tecido Tecido Mole:
Tecido Duro:
Tecido Nervoso Tecido Muscular Conclusão
7 Lasers De Alta Potência ----------------------------------------------- 105
Introdução Laser De Argônio Laser De Diodo Laser De Neodímio Laser De Érbio Aumento Da Resistência Ácida Dental- Prevenção Cárie Preparos Cavitários E Tratamento Pré Adesivo Tratamento Superficial De Cerâmicas Laser De CO2
8 Dosimetria ------------------------------------------------------------------ 128
Introdução Fatores Que Influenciam A Pbmt Inerentes Ao Equipamento Parâmetros Físicos Interação Do Tecido Com O Laser Modo De Aplicação Fatores Que Influenciam a Fotobiomodulação Inerentes ao Paciente Fatores Que Influenciam a Fotobiomodulação Inerentes ao Operador Janela Terapêutica Exercícios de Dosimetria para Praticar Conclusão
9 Princípios Básicos da Terapia Fotodinâmica------------------- 143
Introdução Mecanismos Da Terapia Fotodinâmica Fotossensibilizadores Fontes De Luz Aplicação Clínica Conclusão
10 Como Inserir A Tecnologia Laser De Baixa E Alta Potência No
Protocolo De Controle Da Dor Da Hipersensibilidade Dentinária
Cervical ------------------------------------------------------------------------- 156 Lesões Cervicais Não Cariosas E Hipersensibilidade Dentinária Cervical Lasers De Baixa Potência - Terapia De Fotobiomodulação Lasers De Alta Potência Terapia Associativa
11 Aplicações Clínicas do Laser na DTM --------------------------- 173
12 Aplicações do Laser de Baixa Potência Na Ortodontia --- 181
Tratamento De Ulcerações Traumáticas Laser De Baixa Potência Em Ulcerações Traumáticas Laser X Dor (Pós Ajuste Do Aparelho Ortodôntico) Laser No Alívio Da Dor (Pós Ajuste Do Aparelho Ortodôntico) Laser X Movimentação Dentária Induzida Estudos Clínicos Estudos Em Animais E Células Expansão Rápida Da Maxila E Laser Sucesso na Estabilidade dos Mini-Implantes
13 Aplicações Clínicas do Laser em Pacientes Oncológicos 205
Introdução Mucosite Oral Xerostomia Osteonecrose e Osteorradionecrose
14 Aplicações clínicas do laser na Estomatologia -------------- 222
Introdução Fotobiomodulação A Laser De Baixa Potência Mecanismo de Ação Considerações Clínicas Terapia Fotodinâmica Antimicrobiana (Apdt) Mecanismo De Ação Considerações Clínicas Caso Clínico Herpes Labial Laser De Alta Potência
Laser De Dióxido De Carbono (Co2) Laser Da Família Erbio (Er:Yag E Er, Cr:Ysgg) Laser De Neodímio (Nd:Yag) Laser De Diodo Casos Clínicos Fotocoagulação De Lesão Vascular Em Língua Vaporização De Hiperplasia Papilomatosa Inflamatória (Vivian Galletta) Granuloma Piogênico
Mucocele
15 Aplicação do Laser em Odontopediatria ----------------------- 238
Introdução Utilização Do Laser Em Tecidos Duros Prevenção da cárie Pulpotomia Hipomineralização Molar Incisivo (HMI) Utilização Do Laser Em Tecidos Moles Cirurgias Aftas Utilização Do Laser Na Terapia Fotodinâmica Antimicrobiana (Tfa) Ortodontia Conclusão
16 Fototerapias na Harmonização Orofacial ----------------------- 256
Introdução As Fontes De Luz Fotobiomodulação Controle De Dores Agudas E Crônicas Modulação Das Respostas Fisiológicas Para Inflamação E Cicatrização Drenagem Linfática Fotomodulada Tonificação Tissular Fotomodulada Tonificação Muscular Fotomodulada: Fotocinesioterapia Fotobiomodulação Em Associação Á Bioengenharia Tecidual Ablação Fotoativação Fotoclareamento Dental/Fotopolimerização De Biomateriais Terapias Fotodinâmica/Terapia Cosmética Fotoativada Biossegurança Conclusão
17 Aplicações Clínicas do Laser e Leds na Dentística -------- 297
Introdução Remoção De Tecido Cariado E Preparos Dentais Pré-Tratamento Do Esmalte /Dentina E Adesão Redução Microbiana Lasers De Alta Potência Remoção De Laminados Cerâmicos Com Laser De Alta Potência Clareamento Dental De Consultório Com Luz Led Violeta (405-410 Nm)
22
Capítulo 1
PRÁTICAS INTEGRATIVAS E COMPLEMENTARES EM SAÚDE E SUA CONTRIBUIÇÃO A ODONTOLOGIA
Marcelle Beathriz Fernandes da Silva, Bianca Carvalho Mendes, Andréa Dias Neves
Lago, Carlos Felipe Sousa Menezes, Rosely Cordon
INTRODUÇÃO
A saúde, conforme a definição da Organização Mundial da Saúde (OMS),
é um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não apenas a
ausência de afecções ou doenças. Por isso é preciso levar em consideração os
olhares integrativos em saúde que as Medicina Tradicionais Complementares e
Integrativas – MTCI, podem aportar para o Fortalecimento da saúde.
As Práticas Integrativas e Complementares- PIC são sistemas médicos e
de recursos terapêuticos complexos empregados para promoção do amplo
cuidado em saúde, valorizando a autonomia, cultura e o ambiente dos
indivíduos. Dessa forma, como resultado da mudança de paradigmas
relacionados à assistência em saúde, da demanda popular, de recomendações
e respaldada pelas diretrizes da Organização Mundial de Saúde (OMS) e de
diretrizes nacionais relacionadas ao tema, foi aprovada, pela Portaria GM/MS nº
971, no dia 3 de maio de 2006, a Política Nacional de Práticas Integrativas e
Complementares PNPICs no Sistema Único de Saúde – SUS.
A Política Nacional de Praticas Integrativas e Complementares - PNPICs,
nasceu então para garantir a integralidade em atenção a saúde e atuar na
prevenção, promoção, manutenção e recuperação da saúde baseado em um
modelo de atenção humanizada e centralizada no indivíduo, contribuindo desta
maneira para o fortalecimento dos princípios do SUS, por sermos um país
multicultural em que os princípios do Sistema de Saúde (SS) contemplam a
integralidade da assistência e o cuidado universal, e dessa forma o objetivo do
aumento da resolubilidade do sistema, a racionalização de ações de saúde e de
estimulação da participação social. Além disso, o fácil acesso e o baixo custo da
23
adoção dessas práticas são também fatores importantes na adesão aos
tratamentos e na gestão em saúde.
Sua criação foi incentivada por recomendações de várias Conferências
Nacionais de Saúde, e em 2003 representantes das Associações Nacionais de
Fitoterapia, Homeopatia, Acupuntura e Medicina Antroposófica, reuniram-se
com o então Ministro da Saúde para discussão e implementação das ações no
sentido de se elaborar a Política Nacional.
PNPIC oferta serviços e produtos de homeopatia, medicina tradicional
chinesa/acupuntura, plantas medicinais e fitoterapia, além da medicina
antroposófica e termalismo social/crenoterapia. Foi ampliada em 24 outras
práticas a partir da publicação da Portaria GM/MS nº 849/2017, ofertando em
sua totalidade atualmente em ordem alfabética: Apiterapia, Aromaterapia,
Arteterapia, Ayurveda, Biodança, Bioenergética, Constelação familiar,
Cromoterapia, Dança circular, Geoterapia, Hipnoterapia, Homeopatia, Imposição
das mãos , Medicina Antroposófica/antroposofia aplicada à saúde, Medicina
tradicional chinesa/Acupuntura, Meditação, Musicoterapia, Naturopatia,
Osteopatia, Ozonioterapia, plantas medicinais/fitoterapia, quiropraxia,
Reflexoterapia, Reiki, Shantala, Terapia comunitária integrativa, Terapias florais,
Termalismo/crenoterapia e Yoga totalizando 29 práticas desde março de 2017.
Essas práticas ampliam as abordagens de cuidado e as possibilidades
terapêuticas para os usuários, garantindo uma maior integralidade e
resolutividade da atenção à saúde.
As práticas enfatizam o desenvolvimento do vínculo terapêutico, na
integração do ser humano com o meio ambiente e a sociedade, dentro do
processo saúde-doença e na promoção do cuidado, atuam como coadjuvantes
de tratamentos convencionais. O que evidencia a relevância da inserção destas
práticas nos serviços de saúde.
A procura da PIC pela população representa um avanço do movimento
cultural, que absorve essas práticas como tratamento para além do
adoecimento, sendo disposto como um direito a cidadania. Uma parcela
significativa dessa procura social pelas PICs deve-se a méritos como: o paciente
é centro do paradigma médico; a relação curador-paciente como elemento
fundamental da terapêutica; utilizam meios terapêuticos simples, menos
24
dependentes de tecnologia científica convencional, mais acessíveis e com igual
ou maior eficácia nas situações comuns de adoecimento; e estimulam a
construção de uma medicina que acentua a autonomia do paciente, tendo como
esfera central a saúde e não a doença.
O Conselho Federal de Odontologia no Brasil reconhece e regulamenta
em 2008, através da Resolução CFO-82/2008, o uso pelo cirurgião-dentista das
práticas integrativas e complementares a saúde bucal, com habilitação
necessária para a área, que começam a ganhar espaço na Odontologia como:
acupuntura, fitoterapia, terapia floral, hipnose, homeopatia e laserterapia. Em
2015 houve o incremento pelo CFO das habilitações em Ozonioterapia e
Odontologia Antroposófica.
A procura pelas práticas integrativas e complementares que valorizam o
homem como um ser de energia, por meio de uma inter-relação entre o corpo, a
mente, as emoções e a espiritualidade no meio ambiente em que se está
inserido, aumentou por parte dos pacientes que buscam um bem-estar físico,
emocional, social e espiritual, partindo do autoconhecimento e do auto cuidado
associado à presença da autonomia, e podem ser praticadas pelo próprio
profissional cirurgião-dentista, que se torna um promotor de saúde importante na
cadeia dos profissionais responsáveis pela promoção coletiva de saúde e bem-
estar. Tais técnicas são relevantes por visar a saúde do indivíduo como um todo,
tendo aplicabilidade na prevenção, no tratamento e na cura, não se limitando
apenas a uma intervenção direta no órgão ou parte doente como prática a
assistência alopática.
25
MEDICINA TRADICIONAL COMPLEMENTAR INTEGRATIVA E A MEDICINA
CIENTIFICA MODERNA
De acordo com a Organização Mundial de Saúde a medicina tradicional
pode ser sistematizada, regulamentada, ensinada abertamente e praticada de
forma ampla e sistemática, além de se beneficiar de milhares de anos de
experiência. Por outro lado, pode ser reservado, místico e extremamente
localizado, através da disseminação oral de conhecimentos e práticas. Pode ser
baseado em sintomas físicos proeminentes ou forças sobrenaturais percebidas.
A medicina tradicional evita a definição ou descrição precisa, contendo
características e pontos de vista diferentes e por vezes conflitantes, para OMS
tal definição deve ser ampla e inclusiva por necessidade. No decorrer do tempo,
asiáticos, africanos, árabes, nativos americanos, oceanos, centro-americanos e
sul-americanos, bem como outras culturas, desenvolveram uma variedade de
sistemas tradicionais de medicina tradicional. Embasados pelo conhecimento
empírico e em fatores como história, atitudes pessoais e filosofia, seu
desenvolvimento acarreta uma não padronização, variando em cada região ou
país. Sua teoria e aplicação divergem substancialmente da teoria e aplicação da
medicina alopática.
A medicina científica moderna foi baseada no pensamento ocidental,
enquanto que a filosofia oriental foi a base da medicina tradicional, em especial
a chinesa. O que podemos observar é a inclusão de procedimentos terapêuticos
da medicina tradicional pela medicina ocidental, em destaque para aquelas
praticadas no oriente como a acupuntura, a prática de meditação, a fitoterapia,
entre outras categorias. A medicina tradicional inclui terapias de medicação, que
podem envolver o uso de drogas à base de plantas, animal e/ou mineral, e as
terapias são realizadas sem o uso de medicamentos, como no caso de
acupuntura, terapias manuais, energéticas como o Reike e terapias
espirituais. Em países onde o sistema de saúde dominante é baseado em
medicina alopática ou onde a medicina tradicional ainda não foi adotada pelo
sistema nacional de saúde, é constantemente classificada como medicina
"complementar", "alternativa" ou "não convencional”.
A medicina cientifica ou modelo biomédico, enxerga o ser humano como
uma máquina complexa, devido a reciprocidade das leis naturais. Caracteriza-
26
se por uma "explicação unicausal da doença, pelo biologicismo, fragmentação,
mecanicismo, nosocentrismo, recuperação e reabilitação, tecnicismo e
especialização, e é este modelo que tem regido o contexto hospitalar. Ainda que
o profissional intencione ver o cliente como um todo unificado, sua intervenção
acaba retornando ao modelo reducionista devido à sua formação acadêmica e
ao domínio biomédico nos diferentes espaços de atendimento à saúde.
A medicina tradicional (MT) é muito popular em muitos países em
desenvolvimento, uma vez que está firmemente enraizada nos sistemas de
crenças. Em muitos países desenvolvidos, o uso popular da MT é alimentado
pela preocupação com os efeitos adversos das drogas químicas feitas pelo
homem, questionando as abordagens e pressupostos da medicina alopática e
maior acesso do público às informações de saúde. Concomitante ao aumento
da expectativa de vida, os riscos de desenvolver doenças crônicas também
cresceu, como doenças cardíacas, câncer, diabetes e transtornos mentais. Para
muitos pacientes, a MT oferece meios mais claros de tratamento de tais doenças
que a medicina ocidental. Fatores como efeitos adversos da medicina alopática
e a polifarmácia acabam alimentando a utilização dessas terapias alternativas,
que para muitos pacientes parecem ser um meio menos invasivo para o
tratamento de doenças.
27
USO DA PRÁTICA INTEGRATIVA E COMPLEMENTAR NA ODONTOLOGIA
Como já reiteramos, as PICS são procedimentos e medicamentos de
baixo custo, possuem baixa potencialidade lucrativa e demandam do profissional
dedicação e esforço para o estabelecimento do correto diagnóstico e assim o
exato procedimento terapêutico, pelo fato que cada paciente deve ser avaliado
e entendido como único, individual, em toda sua estrutura e dor. Estão
associadas a vários níveis de assistência, inclusive a terciária e são incluídas na
promoção do cuidado em saúde e de expansão dos serviços da atenção básica.
O Brasil é referência mundial na área de práticas integrativas e
complementares na atenção básica. É uma modalidade que investe em
prevenção e promoção à saúde com o objetivo de evitar que as pessoas fiquem
doentes. Além disso, quando necessário, as PICS também podem ser usadas
para aliviar sintomas e tratar pessoas que já estão com algum tipo de
enfermidade.
Ainda segundo o Ministério da Saúde atualmente, o Sistema Único de
Saúde (SUS) oferece, de forma integral e gratuita, 29 procedimentos de Práticas
Integrativas e Complementares (PICS) à população, onde os atendimentos
começam na Atenção Básica, principal porta de entrada para o SUS.
Podemos afirmar que no âmbito das PICs em saúde no Brasil constitui
um verdadeiro e crescente acontecimento, visto que está havendo disseminação
do conhecimento pela população, indo além dos serviços públicos de saúde,
para clínicas particulares, comunidades tradicionais, igrejas, movimentos sociais
e entidades não governamentais.
Evidências científicas têm mostrado os benefícios do tratamento
integrado entre medicina convencional e práticas integrativas e complementares.
Além disso, há crescente número de profissionais capacitados e habilitados, e
maior valorização dos conhecimentos tradicionais de onde se originam grande
parte dessas práticas, porém, é importante salientar que as Práticas Integrativas
e Complementares não substituem o tratamento tradicional. Elas são um
adicional, um complemento no tratamento e indicadas por profissionais
específicos conforme as necessidades de cada caso.
A normativa 005/2010, expõe que os Cirurgiões-dentistas da atenção
Primária podem implementar na sua rotina de trabalho do SUS, desde que
28
obtenha as formações necessárias, o uso da acupuntura, a fitoterapia, a terapia
floral, a homeopatia, a hipnose e a laserterapia, que são as PIC que tem
reconhecimento do exercício do profissional pelo Conselho Federal de
Odontologia, de acordo com Resolução CFO-82/2008. Em 2015, pelas
resoluções 165 e 166 o CFO amplia com mais duas áreas: Odontologia
antroposófica e Ozonioterapia.
A Odontologia tem se modificado ao longo dos anos, com mudanças
significativas em sua prática, estudos, perfil profissional e tecnologias. O
mercado de trabalho no Brasil cada vez mais se congestiona com a formação de
muitos profissionais, pouco investimento governamental em programas coletivos
e baixo poder aquisitivo da população para a clínica particular, possibilitando a
insatisfação profissional e um atendimento odontológico de qualidade menos
acessível. Novas especialidades estão surgindo, ampliando o campo de trabalho
oferecendo diversas opções para a prática odontológica.
A Odontologia vivencia um momento histórico, buscando um novo perfil
de cirurgião-dentista que não é mais voltado para atenção curativa, mas para
questões sociais como atender às necessidades de saúde da população tendo
como eixo norteador a promoção e proteção da saúde.
Homeopatia
A Homeopatia foi institucionalizada no SUS em 2006, através da Política
Nacional de Práticas Integrativas e Complementares. Todavia, somente em
2015, foi reconhecida pelo CFO através da resolução n 160, como especialidade
odontológica. É uma abordagem terapêutica de caráter integral e vitalista que
enxerga o paciente como um todo e não em partes e cujo método terapêutico
envolve três princípios fundamentais: a Lei dos Semelhantes; a experimentação
no homem sadio; e o uso da ultradiluição de medicamentos, onde o
medicamento homeopático é preparado a partir de sucessivas diluições.
A busca pela Homeopatia tem crescido entre os cirurgiões-dentistas,
contudo o profissional homeopata difere do não homeopata somente na visão
holística, pois enxerga o problema além da vertente física, mas também como
um desequilíbrio emocional e energético, ou seja o dentista homeopata tem uma
visão do processo saúde-doença e como isso se processa em cada indivíduo.
29
A Homeopatia é definida como um tratamento alternativo, utilizada tanto
na prática odontológica quanto na médica, pois é um sistema científico-filosófico
bem definido, com metodologia de pesquisa própria, apoiada na experimentação
clínica de medicamentos homeopáticos, que trata o indivíduo valorizando o todo.
A Homeopatia em Odontologia é a especialidade que tem por finalidade a
prevenção, o diagnóstico, o prognóstico e o tratamento das doenças próprias
bucais e suas estruturas anexas, assim como o diagnóstico e a prevenção de
doenças sistêmicas que venham, provavelmente, interferir no tratamento
odontológico e também no controle dos problemas bucais e melhoria da
qualidade de vida dos pacientes.
O tratamento homeopático, que vai desde da anamnese onde o
profissional observa o paciente de modo completo, buscando sinais e sintomas
de forma geral e psíquica, na busca do melhor medicamento homeopático que
deve ser individualizado, adaptando-se de maneira integral, ao conjunto de
sintomas de cada paciente. Desta forma, o processo de diagnóstico e
individualização medicamentosa pode não ser imediato.
A homeopatia não apresenta efeitos colaterais e expande o campo de
ação dos medicamentos na psique, como nas alterações das funções,
sentimentos, afeto, sensibilidade. Como vantagem do uso da homeopatia,
salienta-se o baixo custo financeiro, tornando-se acessível, e a ausência de
contraindicações, que pode ser indicada para crianças, adultos e pacientes
especiais. A medicação homeopática também ameniza os sintomas de medo e
ansiedade, tornando qualquer procedimento odontológico mais aceito pelo
paciente. Além de possuir capacidade de promover melhor cicatrização e
recuperação tecidual nos tratamentos de lesões traumáticas.
Acupuntura
Acupuntura é uma palavra originada do latim, o prefixo acus significa
agulha e o sufixo punctura significa puncionar, sendo, portanto, uma técnica de
inserção da agulha em pontos específicos da pele, chamados de acupuntos ou
pontos de acupuntura, que produz efeito terapêutico desejado e objetiva a cura
e a prevenção de doenças.
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É uma técnica milenar chinesa e com todo o avanço tecnológico, continua
em evolução. A acupuntura foi reconhecida por especialidade odontológica em
outubro de 2015, pelo Conselho Federal de Odontologia, mas já havia sido
reconhecida como especialidade médica em 1995.
A técnica estabelece que haja equilíbrio das estruturas do organismo pela
atuação de energias positivas e negativas. Quando não há uma harmonia entre
essas energias, isso ocasionará em doença. Desta maneira, a técnica da
Acupuntura visa estimular pontos que reestabeleçam esse equilíbrio entre
energias positivas e negativas, alcançando resultado terapêutico. Os acupontos
são regiões da pele em relação íntima com nervos, vasos sanguíneos, tendões,
periósteos e cápsulas articulares, e sua estimulação possibilita acesso direto ao
sistema nervoso central.
Age na estimulação das defesas do paciente através da ativação dos
órgãos relacionados à imunidade, produz efeito sedativo, efeito homeostático,
que regulariza as funções vitais (pressão arterial e as frequências cardíaca e
respiratória) e o efeito hemostático, que previne e equilibra as funções relativas
ao sangramento; promove a recuperação da função motora, efeito importante
nas paralisias faciais e disfunções da articulação temporomandibular. Utiliza o
mecanismo de analgesia do próprio organismo sem provocar quaisquer efeitos
colaterais, podendo ser usada quantas vezes forem necessárias.
As aplicações dessa PIC na Odontologia podem ser de forma variada,
como a analgesia e a indução de anestesia. Constitui-se numa excelente opção
de eliminação da dor durante o desenvolvimento de um tratamento em longo
prazo, que envolva a utilização de placas de mordida, aparelhos ortodônticos
fixos ou móveis, ortopédicos, reabilitação oral, exercícios de reabilitação
foniátrica, fisioterapia e apoio psicológico. Sendo aplicada de maneira
convencional com estimulação manual das agulhas ou de formas mais
modernas, associada ao uso de aparelhos de eletroestimulação ou lasers.
Seguindo as recomendações e utilizada de forma correta, por
profissionais capacitados, a Acupuntura tende a contribuir com a otimização do
tempo de trabalho no consultório e dessa maneira trazer grandes benefícios ao
Cirurgião-dentista.
31
Fitoterapia
Fitoterapia é terapêutica que utiliza plantas medicinais em suas diferentes
formas farmacêuticas, sem a utilização de substâncias ativas isoladas, ainda que
de origem vegetal, e o seu prefixo phyton significa planta e o sufixo therapia
significa tratamento. O uso terapêutico de plantas medicinais é uma prática
antiga, datada de 1500 a.C, portanto sua origem vem dos primórdios da medicina
e o interesse popular, técnico e científico sobre a fitoterapia é crescente.
Os medicamentos artesanais obtidos através das plantas são chamados
de fitoterápicos e são utilizados sob a forma de chás, comprimidos entre outros.
O conhecimento dos efeitos dessas plantas no tratamento de cura e
enfermidades foram passados por gerações, por isso tem grande contribuição
cientifica e histórica.
O Brasil apresenta privilégios em relação ao emprego da fitoterapia, pois
25% da flora mundial é brasileira e o país possui um patrimônio genético de
grande potencial para o desenvolvimento de novos medicamentos, cerca de
mais de cem mil espécies, onde 99% não foram avaliadas para determinar uma
possível ação medicinal.
Na Odontologia a Fitoterapia ganhou espaço devido ao incentivo de
programas preventivos e curativos de avaliação dos extratos de plantas para o
uso no controle do biofilme dental e outras afecções bucais, por exemplo. Os
produtos naturais estão cada vez mais presentes nos consultórios médicos e
odontológicos, principalmente pela vantagem da flora brasileira, apesar de a
fitoterapia ser pouco difundida fora do meio acadêmico. Com esse incentivo,
houve aumento das pesquisas com produtos naturais no meio odontológico nos
últimos anos devido à busca por novos produtos com maior atividade
terapêutica, com menor toxicidade e melhor biocompatibilidade, apontando
custos mais acessíveis à população. A aceitação popular da fitoterapia leva a
boas perspectivas no mercado de produtos odontológicos que contém
substâncias naturais, e estes podem ser introduzidos desde que estudos
laboratoriais e clínicos específicos comprovem sua eficácia.
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Terapia Floral
A terapia floral foi desenvolvida pelo médico Edward Bach, na década de
30, através de medicamentos florais. Bach tinha a concepção que as doenças
não seriam provocadas somente por agentes físicos, mas desenvolvidas por
uma desarmonia ocasionadas por conflitos da personalidade e sua natureza
espiritual. Baseado nesta premícia, os medicamentos florais dispostos em
frascos, contem essências concentradas e utilizam energias de flores silvestres,
para combater emoções negativas que provocam doenças, equilibrando os
problemas emocionais do indivíduo.
A Organização Mundial de Saúde pronuncia que o uso dos remédios
florais está difundido pelo mundo, mesmo em pequenas escalas, e cada
medicamento trata um indivíduo e uma determinada particularidade. O uso
desses remédios (florais) é excelente para o autocuidado, não apresenta efeitos
colaterais e não oferece perigo caso seja prescrito incorretamente.
A Terapia Floral recupera o equilíbrio natural, removendo energias que
desenvolvem estresse, ansiedade ou medo excessivo do paciente. Sendo o
medo e a ansiedade, sentimentos comumente encontrados nos pacientes
odontológicos, portanto é terapia complementar que viabiliza o trabalho do
cirurgião-dentista, além de fornecer tranquilidade para o paciente.
Os Florais possuem muitas indicações na área odontológica,
principalmente no âmbito cirúrgico, no qual a ansiedade e o medo são notórios.
O baixo custo e a fácil aquisição atual permitem acesso em grande escala,
justificando maior atenção na capacitação do cirurgião-dentista para uso desta
modalidade terapêutica.
Hipnose
A Hipnose é uma das técnicas mais antigas que o homem já utilizou para
tratar doenças, portanto sendo considerada uma ciência na atualidade, do qual
é objeto de estudo da Medicina, Psicologia e Odontologia.
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A hipnose está longe do ocultismo ou de ciências místicas, é um
procedimento cientificamente fundamentado. Conceituado como um estado
especial de consciência, intermediário entre o sono e a vigília. Nesse estado, o
lado direito do cérebro, que trabalha a imaginação é ativado, enquanto o lado
esquerdo, mais racional, se relaxa. Na hipnose, a mente consciente é induzida
a deixar que a mente inconsciente se manifeste.
Em 30 de junho de 1836, foi realizado o primeiro procedimento
odontológico sob o uso de hipnose, a paciente do sexo feminino, 12 anos, foi
hipnotizada para realização de extração dentária, relatando ausência de dor
durante os procedimentos e sem sinais clínicos durante o operatório.
A Hipnose também foi regularizada pelo CFO na resolução 82/2008,
afirmando que a mesma é uma prática dotada de métodos e técnicas que
propiciam aumento da
eficácia terapêutica em todas as especialidades da Odontologia, não necessita
de recursos adicionais como medicamentos ou instrumentos e pode ser
empregada no ambiente clínico. O cirurgião dentista utiliza da palavra e conduz
o paciente a um estado especial de consciência e ele se torna capaz de utilizar
os recursos naturais do corpo e da mente em favor da sua saúde, ampliando a
visão do processo saúde-doença.
O profissional precisa ser habilitado para oferecer aos seus pacientes os
benefícios da Hipnose, e para isso é necessário interesse do mesmo em criar
um vínculo de confiança com o paciente. Através da hipnose, os pacientes
relaxam significativamente durante o procedimento odontológico, dispensam a
utilização de fármacos, esquecendo de traumas e a ansiedade. Desta maneira,
a hipnose se apresenta como um instrumento promissor para o cirurgião-
dentista, auxiliando no tratamento de casos de fobia e difícil controle, e
contribuindo com novas oportunidades no mercado de trabalho.
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Laserterapia
A Laserterapia foi reconhecida pelo CFO na resolução 82/2008, contudo
ainda que seja enquadrada como uma PIC, não é identificada como
racionalidade ou terapia complementar. Estudos comprovam que a Laserterapia
é a habilitação com maior número de cirurgiões-dentistas capacitados entre
todas as PICs. Todavia, não é uma prática que foi reconhecida no Plano Nacional
de Praticas Integrativas e Complementares. Traduzindo o inglês que deu nome
à tecnologia, LASER é um acrônimo que significa light amplification by stimulated
emission of radiation.
A diversificação dos lasers possibilitou uma grande alteração nos
procedimentos médicos e odontológicos, pois proporcionou uma grande redução
do tempo das cirurgias, possibilitou uma recuperação acelerada, redução de
edemas pós-operatório e facilitou a bioestimulação dos tecidos moles, chamada
hoje de Terapia de Fotobiomodulação, que entrega ao pacientes procedimentos
com menos dor, menos inflamação e cicatrização mais rápida do que a
normalidade do organismo.
O laser pode ser classificado em: lasers de alta potência, indicados para
procedimentos cirúrgicos (corte, coagulação, cauterização, ablação) e lasers de
baixa potência, indicados para fins terapêuticos e biomoduladores. O laser, que
interage com os tecidos através de processos ópticos, apresenta efeitos
benéficos para os tecidos irradiados, como ativação da microcirculação,
produção de novos capilares, modulador do processo inflamatório e analgésicos,
além de estímulo ao crescimento e à regeneração celular.
Os estudos sobre laser ganharam destaque mundialmente na década de
80, partindo de aplicações expressivas na Medicina. Logo, os cirurgiões-
dentistas entraram em contato com o laser e no início da década de 90, os
primeiros trabalhos científicos começaram a ser publicados e surgiram os
primeiros centros de estudos no Brasil.
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A Odontologia brasileira reconhecida internacionalmente, ganha destaque
também em laserterapia, e se torna um dos países que mais publicam na área.
Hoje o uso do laser na Odontologia está bastante acessível, o laser de baixa
potência já pode ser considerado uma realidade no Brasil, pois o seu acesso
está popularizado. As variadas aplicações do laser na Odontologia geram um
leque de possibilidades, devido aos seus diferentes comprimentos de onda, com
diferentes características e comportamentos. A laserterapia se apresenta como
uma técnica minimamente invasiva na Odontologia, além de oferecer mais
conforto, menos dor e resultados mais rápidos e satisfatórios aos pacientes.
Odontologia Antroposófica
Considerando o reconhecimento, pela Organização Mundial de Saúde,
das Práticas Integrativas e Complementares à saúde bucal; onde a
Antroposófica trata o indivíduo de modo sistêmico e integrado com a Medicina
Antroposófica, e está tendo sido contemplada na Política Nacional de Práticas
Integrativas e Complementares (PNPIC). Pela resolução CFO 165/2015
determina a habilitação em Odontologia Antroposófica para cirurgiões dentistas.
A proposta baseia-se na salutogênese, cujos tratamentos incluem as
terapias externas, euritmia, terapia artística, e outros, com ênfase em
orientações e medicamentos naturais, ampliando os cuidados para com a saúde
bucal.
Segundo a Sociedade Antroposófica “É uma conduta terapêutica clínico-
odontológica, com um método próprio para aplicabilidade desde os primeiros
meses ou anos de vida, sobre a imunidade geral, prevenindo tanto contra as
patologias inflamatórias e degenerativas, desde o caso mais comum das cáries,
até contra as disfunções do aparelho mastigatório, questões de âmbito orgânico
e psicoafetivo. Assim, promove um tratamento que cuida da parte em
consonância com o todo, tratando a boca, observando os fenômenos que estão
acontecendo em outras partes do corpo, ou mesmo em outros níveis psíquicos”.
36
Ozonioterapia Bucal
A resolução CFO 166/2015 determina a habilitação para Cirurgião Dentista
na Práticas Integrativas e Complementares denominada Ozonioterapia. O
ozônio, produzido a partir do oxigênio puro em concentrações precisas de acordo
com a janela terapêutica, pode ser usado com finalidade odontológica, dessa
forma, dá-se o nome de Ozonioterapia. A ação do Ozônio se dá por várias vias
e cadeias bioquímicas com importante ação sobre bactérias, vírus e fungos.
Na prática odontológica, o ozônio tem sido proposto como uma alternativa
antisséptica, graças à potente ação antimicrobiana, e as novas estratégias
terapêuticas para tratamento da infecção e inflamação levam em consideração
não apenas o poder antimicrobiano das substâncias utilizadas, mas também a
influência que este exerce sobre a resposta imune do paciente.
Compete ao profissional cirurgião-dentista que utiliza a Ozonioterapia Bucal
estar apto a operar o equipamento de produção do ozônio, e suas diferentes
formas de aplicação, após uma anamnese criteriosa, avaliar a melhor via de
aplicação.
As vias de aplicação mais usadas na Odontologia da Ozonioterapia são:
água ozonizada tópica e mistura gasosa oxigênio-ozônio tópica aplicada para
desfecho cárie dental, dor, cicatrização, inflamação, diminuição de biofilme
dental e biofilme na cavidade oral, redução bacteriana e na prevenção e
tratamento dos quadros inflamatórios/infecciosos na periodontia, potencialização
da fase de sanificação do sistema de canais radiculares, por exemplo. A mistura
gasosa oxigênio-ozônio por via parenteral pode ter seu uso em inflamação e
ação geral na dor e disfunção de ATM. Na forma de óleo ozonizado pode agir na
cicatrização de tecidos moles intra-oral, auxiliando o processo de reparação
tecidual, e nas complicações pós-cirúrgicas como alveolites e como medicação
intracanal utilizado na endodontia.
A intervenção com água ozonizada tópica pode ser utilizada ainda como
possível intervenção para bochechos com objetivo de redução de biofilme dental
e na cavidade oral, e para lavagem de peças protéticas, e uso nas mangueiras
dos equipamentos odontológicos para redução bacteriana, carga viral e fúngica
no interior de mangueiras e peças de mão.
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CONCLUSÃO
A procura das Práticas Integrativas e Complementares por parte dos
pacientes, surge por uma necessidade de restabelecer a saúde. Ainda que o
atual sistema de saúde possua o que há de mais avançado na medicina e
tecnologia na saúde, o sistema alopático possui muitas falhas na maneira do
cuidado a saúde, como ainda ser desumanizada, alto custo para algumas
enfermidades, falta de um olhar atento, de uma compreensão a luz do
conhecimento cientifico que enxergue o paciente além da enfermidade que ele
apresenta dentro de especialidade(s) única sem interação com o todo. As PICs
vêm de encontro a isso, mostrando que é possível a utilização de outras práticas
de saúde que compreende o paciente como um todo e não apenas uma parte,
incluindo o contexto do meio em que vive.
Várias terapias integrativas e complementares são eficazes em diversos
procedimentos odontológicos, com benefícios como relaxamento e bem estar,
alívio da dor e da ansiedade, diminuição de sinais e sintomas de doenças,
estimulando o contato profissional-paciente, redução do uso de medicamentos e
de consultas de retorno, fortalecimento do sistema imunológico, melhoria da
qualidade de vida e diminuição de reações adversas, reduzindo custos,
produzirem mínimas contraindicações em sua maioria das aplicações, sendo
indicada para a maioria dos pacientes, sem distinção de fase da vida.
A classe odontológica precisa lutar, se unir e incorporar culturas novas,
embasadas nas evidências cientificas, salientando a necessidade do preparo
consciente do profissional para que esteja devidamente habilitado, onde uma
boa anamnese integrativa deve ser feita para poder indicar a melhor Prática
Integrativa e Complementar a ser aplicada para aquele momento, e para que os
pacientes tenha acesso igualitário as terapias e se sintam cada vez mais
confortáveis e acolhidos, com o olhar do profissional preocupado, atento em dar
a melhor e mais ampla resolubilidade para sair da doença e ir para estado de
saúde, mas para isto é necessário fazer uma parceria com este paciente, que
irá colaborar e aceitar as Práticas Integrativas e Complementares como forma
de seu tratamento também.
38
SIGLAS
MTCI - Medicina Tradicionais Complementares e Integrativas OMS - Organização Mundial da Saúde PIC - Práticas Integrativas e Complementares PNPICs - Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares SUS - Sistema Único de Saúde SS - Sistema de Saúde CFO - Conselho Federal de Odontologia MT - Medicina Tradicional
REFERÊNCIAS
1 ANDRADE, S. M. De., NAVARRO, V.P., SERRANO, K.V.D. Terapias Complementares para o controle da ansiedade frente ao tratamento odontológico. Revista Odontológica de Araçatuba, v.26, n.2, p. 63-66, Julho/Dezembro, 2005 2 ALMEIDA, A. D., WERKMAN, C., CANETTIERI, A. C. V. Uso De Terapias Alternativas No Consultório Odontológico: Uma Revisão Da Literatura. VI Encontro Latino Americano de Pós-Graduação. Universidade do Vale do Paraíba. SP: UNIVAP; 2006. p. 584-587.
3 ANDRADE, J. T., COSTA, L. F. A. Da. Medicina Complementar no SUS: práticas integrativas sob a luz da Antropologia médica. Saúde Soc. São Paulo, v.19, n.3, p.497-508, 2010.
4 BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS – PNPICSUS: atitude de ampliação de acesso. 2ª ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2015. 5 BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS - PNPIC-SUS. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília. Ministério da Saúde, 2019. 6 BRASIL. Conselho Federal de Odontologia. Resolução nº 82, de 25 de setembro de 2008. Reconhece e regulamenta o uso pelo cirurgião-dentista de práticas integrativas e complementares à saúde bucal. Diário Oficial da União, Seção 1. Brasília, DF. 2008;(190):105-107 7 BRASIL. Conselho Federal de Odontologia. Resolução nº 160, de 2 de outubro de 2015. Reconhece a Acupuntura, a Homeopatia e a Odontologia do Esporte como especialidades odontológicas. Rio de Janeiro, RJ. 2015. 8 BRASIL, Conselho Federal de Odontologia. Resolução nº 166, de 24 novembro de 2015. Regulamento o exercício pelo Cirurgião-Dentista da prática de Ozonioterapia. Rio de Janeiro, RJ. 2015.
39
9 BRASIL. Conselho Federal de Odontologia. Resolução nº 165 de 24 de novembro de 2015. Reconhece e regulamenta o uso pelo Cirurgião-dentista da prática integrativa e complementar a saúde bucal: Odontologia Antroposófica. Rio de Janeiro, RJ. 2015. 10 CAMPOS, F. D. N. et al. Os novos campos de atuação na Odontologia Brasileira. Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research. Vol.21, n.2, pp.145-150, Dez 2017 / Fev 2018 11CORDON, R.; TRAINA, A.A.; LAGANA, D.C. Efetividade Clinica da Ozonioterapia Bucal, BVS Mapa de Evidencias (Online). São Paulo. BIREME/OPAS/OMS. Disponível em: <https://public.tableau.com/profile/bireme#!/vizhome/ozonioterapia-bucal-pt/evidence-map> . Acesso em 11 de janeiro de 2020. 12 CUTOLO, L. R. A. Modelo Biomédico, reforma sanitária e a educação pediátrica. Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 35, no. 4, de 2006.
13 EDUARDO, C. de P., CRIVELLO JÚNIOR, O. Fundamentos de odontologia: Lasers em Odontologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2010. 14 ELEUTÉRIO, A. S. De L., OLIVEIRA, D. S. B. De., JUNIOR, D. S. P. Homeopatia no controle do medo e ansiedade ao tratamento odontológico infantil: Revisão. Rev. Odontol. Univ. Cid. São Paulo. 2011; 23(3): 238-44, set-dez. 15 FACIOLI F., SOARES A.L., NICOLAU R.A. Terapia Floral na Odontologia no controle de medo e ansiedade: revisão de literatura. X Encontro Latino Americano de Pós-Graduação. Universidade do Vale do Paraíba. 2010 16 FERNANDES, A. V. et al. Aplicação da Hipnose em Odontologia: Avaliação do conhecimento por acadêmicos. Jornal Bras. Odonto-Psicol. Odontol Pacientes Especiais. 2003. 1 (5): 422-25 17 FERNANDES, D. R. et al. O uso da Hipnose na Odontologia. Rev. Pergamum UNIVALE. 2012 18 FONSECA, R. J. S. da. Efeitos da acupuntura na dinâmica eletrofisiológica cerebral: Revisão Sistemática. Trabalho de Conclusão de Curso. 2016. 17 pág. Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Medicina da Bahia. 2016 19 FRANCISCO, K. S. F. Fitoterapia: Uma opção para o tratamento odontológico. Revista Saúde UNG. 2010. v. 4, n. 1 (2010) . 20 GONÇALVES, R. N. et al. Práticas Integrativas e Complementares: inserção no contexto do ensino Odontológico. Revista da ABENO • 18(2): 114-123, 2018 21 JÚNIOR, E. T. Práticas integrativas e complementares em saúde, uma nova eficácia para o SUS. Estudos Avançados. vol.30 no.86 São Paulo Jan./Apr. 2016
22 JUNQUEIRA, M. P. da R. et al. Fitoterapia ao alcance da Odontologia: Revisão de literatura. VIII Encontro Latino Americano de Pós-Graduação. Universidade do Vale do Paraíba. SP: UNIVAP.2007 23 KRUG, F. O conhecimento e interesse dos cirurgiões dentistas a respeito das práticas integrativas e complementares à saúde bucal na prefeitura municipal de Florianópolis-SC. 2014. 64 pág. Trabalho de conclusão de curso. Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis. 2014.
40
24 MELO, S. C. C. Et al. Práticas complementares de saúde e os desafios de sua aplicabilidade no hospital: visão de enfermeiros. Rev. bras. enfermagem. vol.66 no.6 Brasília nov./Dec. 2013.
25 MORAIS, Y. M. de et al. Uso da acupuntura na odontologia: uma revisão literária. Congresso Brasileiro Da Saúde. Florianópolis-Conbracis, 2012. v. 4, p. 13-19. 26 OMS. Organización Mundial De La Salud. Estrategia de la OMS sobre medicina tradicional: 2002-2005. Ginebra, 2002 27 OMS. Organización Mundial de la Salud. Constitución de la OMS: princípios. WHO World Health Organization. 2016 28 PINHEIRO, V. C. Et al. Inserção dos egressos do curso de odontologia no mercado de trabalho. RGO - Rev Gaúcha Odontol., Porto Alegre, v.59, n.2, p.277-283, abr./jun., 2011. 29 REIS, L. B. M. et al. Conhecimentos, atitudes e práticas de Cirurgiões-Dentistas de Anápolis-GO sobre a fitoterapia em Odontologia. Rev Odontol UNESP. 2014 Sep.-Oct.; 43(5): 319-325. 30 ROSA, H. V. R. Terapêutica homeopática em cirurgia buco-maxilo-facial. Monografia. 2010. 27 pág. Instituto Hahnemanniano do Brasil. Rio de Janeiro, 2010. 31 SAB. Sociedade Antroposófica do Brasil. Odontologia Antroposófica. 2016.Disponível em: <http://www.sab.org.br/portal/odontologia/137-odontologia-antroposofica> Acesso em 10 de janeiro de 2020. 32 SANTOS, M. C.; TESSER, C. D. Um método para a implantação e promoção de acesso às Práticas Integrativas e Complementares na Atenção Primária à Saúde. Ciênc. saúde coletiva, vol.17 no.11 Rio de Janeiro Nov. 2012 33 SCHEFFER, M. Terapia Floral do Dr. Bach Teoria e Pratica. Editora Pensamento. 1edição.1991. 34 TESCAROLLO, A. Laser: Aplicações na Odontologia. Revista da associação brasileira de odontologia Vol. XVIII. n 5. Out/Nov 2010. Ed. ISSN 0104-3072 35 VASCONCELOS, F. H. P. et al. Acupuntura em Odontologia: uma revisão de literatura. Revista Brasileira de Ciências da Saúde, ano 9, nº 28, abr/jun 2011. 36 VELOSO, C. de P., LARROSA, C. R. R. Biodiversidade brasileira como fonte de medicamentos fitoterápicos. Revista Estudos – Vida e Saúde (EVS).2012 37 VIANNA, R. S. et al. A Acupuntura e sua aplicação na Odontologia. UFES Rev Odontol. 2008; 10(4):48-52.
41
Capítulo 2
HISTÓRICO DO LASER
Roberta Janaína Soares Mendes, Guilherme Silva Furtado, Danilo Vieira da Silva, Daniele Meira Conde Marques, Andréa Dias Neves Lago
INTRODUÇÃO
Os lasers revolucionaram a ciência e a sociedade em que vivemos,
merecendo o espaço que estão conquistando há um bom tempo e se
consolidando em tratamentos efetivos nos dias de hoje. O uso da luz com
propósito medicinal vem desde a antiguidade, quando os egípcios, chineses e
indianos a utilizavam para tratar raquitismo, psoríase, câncer de pele e até
mesmo psicose. A helioterapia, que consiste na exposição do corpo à luz solar
para fins terapêuticos, já era praticada nessa época.
No século XX, em 1903, Niels Ryberg Finsen, médico dinamarquês, foi
agraciado pelo prêmio Nobel de Fisiologia e Medicina pelo tratamento de
doenças da pele com base na aplicação de luz. Atualmente, a luz é utilizada
como meio de diagnóstico e tratamento, permitindo observar a cor da pele,
inspecionar e tratar feridas, bem como escolher a conduta terapêutica adequada,
dentre muitas outras possibilidades.
O estudo da luz na história da Ciência é bastante interessante. Havia uma
discussão para definir se ela era composta por partículas ou se era resultado da
propagação de ondas em movimento. No século XVII, o físico inglês Isaac
Newton foi em busca desta resposta e apresentou uma teoria, conhecida como
Modelo Corpuscular da Luz, aceita por mais de um século, a qual afirmava que
a luz era composta por partículas discretas denominadas "corpúsculos", que
descreviam uma trajetória em linha reta, com velocidade limitada emergindo de
uma fonte luminosa.
42
Porém, em 1801, Thomas Young, físico e médico britânico, demonstrou a
natureza ondulatória da luz através da sua experiência em óptica. Ele explicou
os fenômenos de interferências e mecânica pela definição do Modelo de Young.
Em 1860 Maxwell publicou a teoria matemática do eletromagnetismo,
comprovando que a luz realmente correspondia a uma onda eletromagnética.
Foi por volta de 1916 que Albert Einstein, na área de física quântica,
estudando uma nova formulação para a dedução da lei de Planck da radiação
(constante de Planck – energia do fóton), delineou os princípios teóricos que
tornariam possível o desenvolvimento da tecnologia LASER (“Light Amplification
by Stimulated Emission of Radiation”) e a sua aplicação prática. Através do seu
experimento sobre o efeito fotoelétrico, o físico descobriu que a energia da luz é
transferida em quantidades discretas, o que lhe conferiu o Prêmio Nobel de
Física, em 1921.
Einstein demonstrou, teoricamente, que as transições atômicas em
presença de um campo de radiações ocorrem por três mecanismos básicos:
absorção de energia, emissão espontânea e emissão estimulada da radiação. O
princípio da emissão estimulada consiste na colisão de um átomo excitado com
um fóton de mesma energia. Quando isto ocorre, o átomo instantaneamente
emite um fóton idêntico ao primeiro, viajando na mesma direção e sincronizando
sua onda com a do estimulador, somando suas magnitudes e aumentando,
dessa forma, a intensidade da luz emitida. Este conceito é a base do
funcionamento do laser (Melhor explicado no capítulo 4).
Alguns anos mais tarde, em 1928, Rudolph Landenburg, físico atômico
alemão, confirmou a teoria de Einstein sobre a emissão estimulada de luz, mas,
somente em 1947, é que foi realizada uma primeira demonstração prática por
Willis Lamb e Rutherford.
A emissão estimulada para amplificar a radiação foi melhor explicada
após a Segunda Guerra Mundial. A primeira pessoa a pensar em usar a emissão
estimulada para gerar luz foi o físico Valentim Fabrikant da União Soviética, no
final da década de 30. Durante a guerra, físicos de vários países como Estados
Unidos, Inglaterra, União Soviética e Alemanha, dedicaram-se à tarefa de
desenvolver a tecnologia de rádio, gerando e detectando ondas de rádio curtas.
Assim, aprenderam a combinar seus conhecimentos teóricos de mecânica
43
quântica com conhecimentos de engenharia e tecnologia de ponta em geração,
estabilização e amplificação de micro-ondas.
Charles Townes e seu futuro cunhado, Arthur Schawlow, apresentaram
um plano de uso limitado de um aparato construído que se utilizou a emissão
estimulada, chamada de MASER (acrônimo das palavras em inglês: Microwave
Amplification by Stimulated Emission of Radiation), publicado em 1958, na
Physical Review. Demonstraram que é possível usar o princípio do MASER para
produzir luz na região visível e não visível (infravermelho) do espectro
eletromagnético. Foi o nascimento do Laser.
Entretanto, foi Theodore Maiman, em 1960, quem construiu o primeiro
LASER óptico. Maiman sugeriu o nome “Loser” (“Light Oscillattion by Stimulated
Emission of Radiation), mas “loser” significa “perdedor”, e o nome foi trocado
para “Laser”, com substituição da palavra “Oscillattion” por “Amplification”.. Em
julho de 1960, Maiman anunciou o funcionamento do primeiro laser cujo meio
ativo era um cristal de rubi. Este laser foi desenvolvido a partir de uma barra de
rubi sintético, que produzia uma luz de curta duração e de alta densidade de
energia, operando em 694,3nm quando uma luz comum intensa incidia sobre
esta barra. Como curiosidade, vale notar que antes de sua publicação na revista
“Nature”, seu trabalho foi recusado por dois grandes periódicos, que julgaram o
dispositivo não funcional.
A descoberta do laser, no final da década de 50, é um marco na história.
Essa fonte de luz, que permite associar características como a coerência, a
elevada intensidade e o grande direcionamento do feixe emitido, possibilitou
avanços nas telecomunicações, na indústria, na medicina, nas operações
militares e na pesquisa científica das mais diversas áreas do conhecimento
humano. Desde então, as aplicações do laser nas áreas médicas crescem
continuamente.
Em 1960, os pesquisadores descobriram que o laser de rubi poderia
vaporizar cárie, porém, o aumento de temperatura causou alterações necróticas
irreversíveis nos tecidos pulpares. Anos depois, foi-se descobrindo lasers com
diferentes meios ativos e variados comprimentos de onda, como laser de érbio
(Er), laser de gás carbônico (CO2) e neodímio (Nd:YAG). Várias pesquisas com
o laser na Odontologia surgiram ao longo de anos. Estudos intraorais mostraram
44
resultados com lasers de CO2 e de Nd:YAG em comparação ao laser de rubi.
Pesquisas sobre a possibilidade de fotopolimerização de resina composta com
laser de argônio também foram realizadas.
Em 1961 foi fundado por Leon Goldman, na Universidade de Cincinnati, o
primeiro laboratório de laser para aplicações médicas. No ano seguinte, Patel
desenvolveu o primeiro laser, que posteriormente seria utilizado para finalidades
terapêuticas. O aparato criado por ele apresentava como meio ativo uma mistura
de gases Hélio e Neônio (He-Ne), gerando um feixe de luz laser de comprimento
de onda de 632,8 nm.
As primeiras aplicações clínicas com laser operando em baixa potência
foram relatadas por Endre Mester na Hungria, apresentando a “bioestimulação
com laser” de úlceras crônicas de membros inferiores utilizando lasers de rubi e
de argônio. O médico húngaro produziu muitos trabalhos científicos,
principalmente com lasers de Hélio-Neônio (He-Ne).
Goldman (referenciado como o pai dos lasers em Medicina e Cirurgia), em
1962, realizou os primeiros experimentos em dermatologia, e Campbell, em
oftalmologia. Eles verificaram que a baixa intensidade emitida e a ausência de
um dispositivo de entrega do feixe da luz laser, não o tornaram muito útil para
cortes extensos de tecido. Porém, Charles Kao e Hockman da empresa de
telecomunicações ITT, americana, comprovam que a luz pode ser conduzida
dentro de tubos finíssimos de vidro. A luz laser passa a ser então transmitida por
meio de fibras ópticas.
Goldman em 1964, em parceria com Stern e Sognnaes realizaram
pesquisas com laser de rubi para preparos cavitários, porém ocorria
superaquecimento e carbonização dos espécimes.
Em 1988, Hibst demonstrou a utilização e viabilidade do laser de Er:YAG
na remoção de tecido cariado e estrutura dental, devido à grande absorção do
comprimento de onda deste laser pelos tecidos duros.
Desta forma, no início dos anos 80, os lasers já eram utilizados na
medicina, nas áreas da dermatologia, otorrinolaringologia, ginecologia, cirurgia
geral, neurocirurgia, gastroenterologia e urologia.
O desenvolvimento de materiais levou à obtenção de fibras ópticas, e a
miniaturização levou ao desenvolvimento de fibroscópios, que permitiram, a
45
partir do início da década de 80, um “boom” nas aplicações de lasers em todas
as áreas de saúde.
Em 1990, o primeiro laser projetado especificamente para a odontologia em
geral, o laser de dLase 300 Nd:YAG, desenvolvido por Myers e Myers foi lançado
nos EUA. A partir de então ficou marcado o uso clínico dos lasers por dentistas.
Desde o surgimento dos lasers, estudos sobre efeitos dos diferentes
comprimentos de onda nos tecidos orais são realizados, a fim de definir suas
limitações e vantagens na odontologia, ampliando o seu uso, que vai desde a
cirurgia de tecidos moles à odontologia restauradora, da remodelagem de
gengiva saudável ao tratamento de condições patológicas, e dos procedimentos
de rotina às aplicações experimentais. É importante, dessa forma, que o
profissional tenha conhecimento dos equipamentos e técnicas a serem
utilizados, para que possa apresentar essa tecnologia de forma segura aos seus
pacientes, promovendo conforto e segurança ao tratamento.
Referências
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2. Paulo C, Neto DS, Freire Júnior O. Um Presente de Apolo: lasers, história e aplicações * A gift from Apollo: lasers, history, applications. Rev Bras Ensino Física. 2017;39(1):1-10. doi:10.1590/1806-9126-RBEF-2016-0152
3. Convissar RA. Aulas - Laser Na Odontologia. 4. Parker S. Verifiable CPD paper: Introduction, history of lasers and laser light
production. Br Dent J. 2007;202(1):21-31. doi:10.1038/bdj.2006.113 5. Garcez AS. Laser de Baixa Potência Principios Básicos e Aplicações Clínicas
Na Odontologia. 6.Sulewski JG. Historical survey of laser dentistry. Dent Clin North Am.
2000;44(4):717‐752. 7.Mester A, Mester A. The History of Photobiomodulation: Endre Mester (1903-
1984). Photomed Laser Surg. 2017;35(8):393‐394. doi:10.1089/pho.2017.4332
8.Franck P, Henderson PW, Rothaus KO. Basics of Lasers: History, Physics, and Clinical Applications. Clin Plast Surg. 2016;43(3):505‐513. doi:10.1016/j.cps.2016.03.007
46
Capítulo 3
NORMAS DE SEGURANÇA PARA USO DOS LASERS
Karen Müller Ramalho, Sandra Ribeiro de Barros da Cunha
INTRODUÇÃO
Atualmente os equipamentos Laser estão inseridos na rotina diária de
atendimentos odontológicos das mais variadas especialidades. A utilização de
lasers de alta e baixa potência requer conhecimentos específicos para garantir
a segurança do profissional, paciente e auxiliar.
É muito importante o cirurgião dentista conhecer as normas de segurança
para a utilização de equipamentos laser e os malefícios que a radiação pode
trazer se mal utilizada tanto para o operador quanto para o paciente. O
profissional deve também conhecer o equipamento que está utilizando através
da leitura do manual de instruções que fornecerá as informações necessárias
para sua correta utilização.
Existem diversos padrões internacionais para classificação dos
equipamentos laser. Tais padrões não são leis ou regulamentações, apesar de
poderem ser citados por elas tornando-se, assim, legalmente obrigatórios.
As normas que constam no acervo da ABNT (Associação Brasileira de
Normas Técnicas) são: 1) NBR 14588 de 09/2000, que prescreve a
determinação do raio de encurvamento em fibras óticas pelos métodos por vista
lateral e por reflexão de feixe laser; e 2) NBR IEC 60601-2-22 de 10/1997, norma
internacional adotada no Brasil e que prescreve os requisitos particulares para a
segurança de equipamentos laser utilizados em diagnósticos e terapias.
47
O Padrão Internacional IEC 60825-1 é o mais citado no Brasil. Contém a
classificação dos equipamentos laser e dos requisitos para sua utilização. Em
cada equipamento laser é obrigatória a presença de uma etiqueta indicando qual
classificação aquele equipamento pertence (Figura 1). A tabela a seguir
apresenta os riscos, os tipos de equipamentos laser e a potência máxima emitida
relativamente a cada uma das classes que compõem o referido padrão.
Figura 1 - Exemplo de etiqueta de aviso indicativa da classificação do laser.
48
Tabela 1 – Classificação no Padrão IEC 60825-1:1993
Classe Riscos Laser P Máx
Emitida
1 Não perigoso sob qualquer circunstância
Visível e
Infra-
vermelho
μW
2
Não perigoso uma vez que a observação direta aciona
uma resposta de aversão natural à luz brilhante como
piscar ou fechar os olhos
Visível 1 mW
3ª
Perigoso se observado por meio de instrumentos
ópticos de aumento (lupas, binóculos, lunetas e
telescópios)
Visível e
Infra-
vermelho
5 mW
3B Reflexões especulares e feixe direto perigoso mesmo
quando observado a olho nu
Visível e
Infra-
vermelho
0,5W
4 Reflexões especulares ou difusas e feixe direto
perigosos aos olhos e à pele.
Visível e
Infra-
vermelho
> 0,5W
FONTE: CERN - European Laboratory for Particle Physics, Safety Instructions, IS 22, 1994
O Padrão IEC 60825-1:1993 sofreu uma reedição em 2001, que apresenta
diferenças na classificação em relação à edição anterior (Tabela 2).
49
Tabela 2 – Classificação no Padrão IEC 60825-1:2001
Basicamente, a letra M das novas classes (1M e 2M) indica o uso de
instrumentos óticos magnificadores e a letra R a redução de requisitos em
relação à classe 3A original.
Classe Riscos Laser P Máx
Emitida
1 Não perigoso mesmo para longas
exposições
Potência muito baixa ou
encapsulados 40uμW
1M
Potencialmente perigosos aos olhos se
observados por meio de instrumentos
óticos
Potência muito baixa,
colimado e de diâmetro
grande ou altamente
divergente
40uμW
2
Seguros para exposições não
intencionais e observações não
prolongadas (<0.25s)
Potência baixa e visível 1 mW
2M
Potencialmente perigosos aos olhos se
observados por meio de instrumentos
ópticos
Potência baixa, visível,
colimado e de diâmetro
grande ou altamente
divergente
1 mW
3R
Seguros quando manipulados com
cuidado e potencialmente perigosos aos
olhos se observados por meio de
instrumentos ópticos
Potência baixa
2000uμ
W a
5mW
3B
Perigosos aos olhos quando
observados diretamente (feixe e
reflexões especulares)
Potência média 5 mW a
500mW
4 Perigosos para pele e olhos inclusive na
observação de reflexões difusas Potência média > 500mW
FONTE: Handbook on industrial Laser Safety 2001
A legislação sobre a proteção dos trabalhadores diante dos riscos no
trabalho faz parte da legislação trabalhista e está contida na CLT, estabelecida
pela Lei No 6514 de 22/12/1977. O detalhamento e a aplicação desta lei estão
contidos em vinte e oito Normas Regulamentadoras (NRs) estabelecidas por
portarias do Ministério do Trabalho.
50
Dentre estas normas encontra-se a NR-15, regulamentadora das
Atividades e Operações Insalubres, com quatorze anexos. Dentre os anexos, o
de número sete é relativo às Radiações Não Ionizantes. Tal anexo, composto
por apenas três parágrafos, estabelece que:
(1) São radiações não ionizantes as do tipo: microondas, ultravioleta e laser.
(2) As operações ou atividades que exponham os trabalhadores às radiações
não ionizantes, sem a proteção adequada, serão consideradas insalubres, em
decorrência de laudo de inspeção realizada no local de trabalho.
(3) As atividades ou operações que expõem os trabalhadores às radiações da
luz ultravioleta na faixa entre 320 a 400 nm não serão consideradas insalubres.
A legislação trabalhista, portanto, regulamenta como atividade insalubre a
operação de equipamentos laser e, no entanto, não estabelece critérios que
permitam identificar quais condições contribuem para a insalubridade da
operação nem qual seria o tipo de proteção adequada aos que operam ou se
expõem à radiação provocada por tais equipamentos. Assim, é extremamente
importante que seja do conhecimento de todos os envolvidos com a operação
de equipamentos laser, as classes às quais pertencem tais equipamentos e
assim determinar a quais riscos os operadores destes equipamentos estão
sujeitos e estabelecer critérios que permitam reduzi-los ao máximo.
REGISTRO NA AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Os equipamentos laser comercializados no Brasil devem ter registro na
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). O registro é o ato legal que
reconhece a adequação de um produto à legislação sanitária, e sua concessão
é dada pela Anvisa. É um controle feito antes da comercialização, sendo utilizado
no caso de produtos que possam apresentar eventuais riscos à saúde. Para que
os produtos sujeitos à vigilância sanitária sejam registrados, é necessário
atender aos critérios estabelecidos em leis e à regulamentação específica
estabelecida pela Agência. Tais critérios visam minimizar eventuais riscos
associados ao produto. Cabe à empresa fabricante ou importadora a
responsabilidade pela qualidade e segurança dos produtos registrados junto à
Anvisa.
51
No site da ANVISA é possível encontrar o número do registro dos
equipamentos comercializados no Brasil, as especificações dos equipamentos e
também os manuais de utilização dos mesmo para consulta
(www.anvisa.gov.br).
OS RISCOS DA RADIAÇÃO LASER
De acordo com o Laser Safety Program da Charles Sturt University
(2001), o que distingue a radiação laser dos outros tipos conhecidos de radiação
é a colimação do seu feixe. Assim, um tipo de tecido específico só sofrerá danos
se for capaz de absorver o comprimento de onda emitido pelo laser. Dentre os
sistemas biológicos passíveis de danos encontram-se os olhos e a pele humana.
Pesquisas confirmam que os olhos são muito mais vulneráveis à radiação laser
que a pele e o pior caso de exposição ocorre quando as pessoas focalizam
diretamente o feixe de radiação a uma certa distância, ou, quando o feixe
focalizado é refletido por uma superfície espelhada (Carroll,1978). A maioria dos
danos provocados pela radiação laser se deve ao aquecimento dos tecidos que
a absorvem. Os equipamentos laser com emissão de comprimento de onda
visível são particularmente perigosos, pois o olho humano focaliza o feixe na
retina e esta pode sofrer queimaduras. Apesar do olho humano apenas
“perceber” comprimentos de onde entre 390 a 700 nm, é importante lembrar que
comprimentos de onda até 1.400 nm são absorvidos pela retina, ou seja, feixes
de laser de comprimento de onda invisível também podem causar danos aos
olhos. A densidade de potência do ponto laser focalizado na retina é cerca de
100.000 vezes a densidade de potência incidente na córnea. Assim, embora seja
relativamente seguro expor a pele à emissão laser na faixa do visível em baixa
potência, é sempre perigoso observar o feixe diretamente (ARP/NSA, 1999).
O nível de controle necessário dos riscos à radiação laser varia com a
classificação atribuída ao laser e com as pessoas envolvidas na operação do
laser ou que se encontram em sua proximidade. É importante ressaltar que o
usuário mais seguro é também o mais bem informado a respeito dos riscos e
procedimentos de segurança envolvidos por este tipo de radiação. Dessa forma
todo o profissional da área da saúde que utilize um laser classe 3B e 4 deve ser
treinado e passar por cursos de capacitação. A Tabela 3 mostra os efeitos
52
adversos ocasionados pela radiação laser nos olhos e na pele humana, quando
mal utilizada, relacionado ao comprimento de onda. As pessoas envolvidas
durante a utilização de equipamentos laser (operador, paciente, auxiliar)
utilizados na odontologia da classe 3B e 4 devem sempre utilizar óculos de
proteção específico que barre o comprimento de onda emitido pelo laser
utilizado. (Figura 2).
Tabela 3 - Efeitos adversos da radiação laser nos olhos e pele
Espectro Eletromagnético Efeito nos olhos Efeito na pele
Visível 0,400 - 0,780μm Dano térmico e
fotoquímico da retina
Queimaduras
Infra vermelho A 0,780- 1,400μm Catarata e Queima
da Retina
Queimaduras
Reações
fotossensíveis
Infra vermelho B 1,400 - 3,000 μm Catarata e Queima
da Córnea
Queimaduras
Infra vermelho C 3,000 - 1.000 μm Queima da Córnea Queimaduras
Adaptado de EPFL, GOEQ, Laser Hazards
Figura 2 - Exemplo de óculos de proteção utilizados em diferentes espectros de
irradiação.
53
ACIDENTES REPORTADOS NA LITERATURA
Como já mencionado, os olhos são considerados mais sensíveis a
radiação laser. No que diz respeito ao danos causados nesta região pela
absorção dos feixes de radiação, pode-se dizer que os comprimentos de onda
mais curtos, ou seja, os feixes visíveis, causam principalmente efeitos
fotoquímicos, enquanto os comprimentos de onda invisíveis e,
consequentemente, mais longos, predominam os efeitos térmicos, sendo que
algumas regiões do olhos são mais susceptíveis a certos comprimentos de onda
do que outras. Na literatura podemos encontrar alguns acidentes reportados
como:
1 - Um garoto de 9 anos de idade apresentou perda de visão bilateral em ambos
os olhos após a exposição acidental uma ponteira laser de diodo com 1250 mW
e 445 nm (classe 4) (Widder RA et al., 1998).
2 – Uma mulher de 67 anos, após um tratamento estético em toda a face
(resurfacing), incluindo região de pálpebra inferior e superior, com um laser de
dióxido de carbono pulsado, apresentou queixa de dor e visão embaçada em
ambos os olhos. A paciente foi internada em uma clínica especializada e mesmo
após 5 semanas de tratamento com colírios lubrificantes, antibióticos e
corticosteroides não houve a melhora dos sintomas. Após alguns exames foi
detectado ceratopatia bolhosa severa em ambos os olhos. Uma ceratoplastia
perfurante foi realizada e o resultado do exame histológico da córnea mostrou
sinais de lesão térmica, com anomalias em epitélio e na camada de Bowman,
necrose estromal e perda de endotélio nas áreas afetada (Widder RA et al.,
1998).
Já as lesões cutâneas são geralmente consideradas secundárias quando
comparadas ao risco de lesão ocular já que apresentam maior chance de
recuperação. A interação do feixe laser com a pele está fortemente relacionada
com o comprimento de onda. Sabe-se que o comprimento de onda com maior
capacidade de penetração neste tecido é de aproximadamente 800 nm, podendo
ser absorvido até a hipoderme. Devido a grande popularização da depilação a
laser, o número de casos de queimadura cutânea por mau uso e incompleto
conhecimento sobre parâmetros tem aumentado, como se pode ver em
reportagens de jornais e sites de reclamações.
54
PRECAUÇÕES
Na Odontologia, ao se utilizar um equipamento laser o operador deve:
1 - Conhecer a legislação ou normas que regem o uso de equipamentos laser.
2 - Conhecer a classe do produto laser utilizado e os reais riscos que este
representa
3 - Evitar que as pessoas envolvidas direta ou indiretamente com a operação de
equipamentos laser observem o feixe laser diretamente.
4 - Posicionar o feixe laser bem abaixo ou bem acima do nível dos olhos sempre
que possível.
Assegurar que o feixe laser não seja direcionado para superfícies
espelhadas pois as reflexões especulares são perigosas, dependendo do
tipo de laser utilizado.
Desligar o equipamento laser sempre que este não estiver em operação.
Guardar o equipamento laser em local cujo acesso de pessoas não
autorizadas seja proibido.
Somente operadores treinados devem ter permissão para instalação,
ajuste e operação do equipamento laser.
Sinais de alerta e de perigo, dependendo do tipo de laser utilizado, devem
ser colocados em locais estratégicos da área de trabalho (interna ou
externa). Tanto os rótulos ou etiquetas dos equipamentos como a
sinalização das áreas de trabalho seguem especificações constantes dos
padrões já citados.
BIOSSEGURANÇA DO USO DOS EQUIPAMENTOS LASER NA
ODONTOLOGIA
Após cada atendimento odontológico deve ser realizada desinfecção dos
componentes do laser e/ou esterilização das pontas (quando ela for passível de
esterilização), dependendo do tipo de atendimento que foi realizado. Algumas
pontas de equipamentos laser classe 4 podem ser esterilizadas em autoclave. O
operador deve ler o manual de instruções atentamente para saber exatamente
como o fabricante recomenda realizar a esterilização das pontas quando elas
apresentam alto nível de contaminação, por exemplo, no caso de procedimentos
cirúrgicos utilizando laser de alta potência. Alguns equipamentos laser classe 3B
55
também apresentam pontas que podem ser autoclavadas. Mas como nem todas
as marcas/modelos apresentam essa possibilidade, é sempre recomendado
consultar o manual de instruções para protocolo de esterilização/ desinfecção
corretos. A desinfecção de nível alto e intermediário também deve ser realizada
em todos os componentes dos lasers após cada atendimento. Para a escolha do
melhor protocolo de desinfecção é recomendado consultar o manual de
instruções.
Para os equipamentos laser classe 3B sempre é recomendado a
utilização de barreiras física como Filme PVC, lembrando que a mesma quando
utilizada na saída da ponteira do feixe laser deve sempre estar completamente
esticada para evitar possíveis interferências na saída do feixe.
Referências
1. ARP/NSA, Australian Radiation Protection and Nuclear Safety Agency: Visible Light Lasers Used for Surveying, Levelling, and Alignment. Commonwealth Department of Health and Aged Care, 1999.
2.Carroll,J.M.Fundamentos y Aplicaciones del Laser. Barcelona, MarcomboBoixareu Editores, 1978.
3. Widder RA, Severin M, Kirchhof B, Krieglstein GK. Corneal injury after carbon dioxide laser skin resurfacing. Am J Ophthalmol. 1998 Mar;125(3):392-4.
4. Columbia University.Laser Safety Guidelines. 1998. 5. Green M. An Introduction to Laser Safety. Business Briefing: Global Photonics
Applications & Technology, 2001.
56
Capítulo 4
CONCEITOS FÍSICOS DOS LASERS
Daniela de Fátima Teixeira da Silva, Alessandro Melo Deana, Ricardo Scarparo Navarro
INTRODUÇÃO
A luz como entidade física vem sendo estudada deste de a Grécia antiga,
onde as primeiras referências científicas à luz são creditadas à Pitágoras no
século VI a.C. Ele postulou que a luz era composta por partículas emitidas pelos
olhos. Cerca de dois séculos depois, Aristóteles fundou uma nova escola onde
a luz era uma onda. Houve um intenso debate na comunidade acadêmica que
durou mais de 24 séculos sobre qual das escolas estava correta com relação à
natureza da luz: a Pitagórica ou a Aristotélica. Durante todo este período, as
maiores mentes da história da humanidade trabalharam e expandiram o
conhecimento relacionado à luz. Arquimedes, Euclides, Leonardo da Vinci,
Galileu Galilei, Christiaan Huygens, Isaac Newton, James Maxwell, Hertz e
Albert Einstein, dentre outros, deram sua contribuição para o estudo da óptica, e
alguns deles ganharam prêmios Nobel por tais contribuições. Apenas em
meados do século XX chegou-se a conclusão que ambos, Pitágoras e Aristóteles
estavam certos: a luz possui duas naturezas que coexistem simultaneamente.
A principal ferramenta óptica da era moderna é o laser. A palavra LASER
é formada pelas iniciais de Light Amplification by Stimulated Emission of
Radiation, isto é, amplificação da luz por emissão estimulada de radiação.
A emissão estimulada é um fenômeno que não ocorre naturalmente e foi
descrita pela primeira vez em 1917, por Einstein, de forma teórica. A primeira
possibilidade de aplicação desse fenômeno à amplificação de ondas ultracurtas,
o MASER (Microwave Amplification by Stimulated Emission of Radiation), foi
definida por C. H. Townes, em 1951, e recebeu confirmação experimental em
1954, rendendo o prêmio Nobel em Física, em 1964.
57
A primeira publicação sobre lasers foi o artigo de A. L. Schawlow e C. H.
Townes, em dezembro de 1958, a qual teve repercussão mundial nos meios
científicos. O primeiro laser foi desenvolvido por T. H. Maiman, nos Estados
Unidos e entrou em funcionamento em julho de 1960. Em 1950, o professor A.
Kastler havia aperfeiçoado, juntamente com J. Brossel, o bombeamento óptico.
Essa técnica foi utilizada por Maiman e ainda é a única maneira de fazer
funcionar todos os lasers de estado sólido e tantos outros.
Desde 1960, quando entrou em operação o primeiro laser, cerca de 30%
dos prêmios Nobel de física foram para avanços em óptica ou para descobertas
fortemente baseada em ferramentas ópticas, fazendo desta umas das áreas
mais proeminentes para o avanço da ciência da atualidade.
A NATUREZA DA LUZ
A luz é uma entidade física que possui duas naturezas que coexistem:
corpuscular e ondulatória. Tal fenômeno é conhecido como dualidade onda-
partícula.
Em sua natureza oscilatória, a luz possui dois campos que oscilam
perpendicularmente entre si: um elétrico e um magnético, tratando-se, portanto,
de uma onda eletromagnética. Como todas as ondas, a luz possui diversas
grandezas físicas associadas como, por exemplo, a frequência (número de
oscilações por intervalo de tempo); período (tempo que a onda precisa para
realizar uma oscilação completa); velocidade de propagação e comprimento de
onda. Dentre estas (e outras aqui omitidas) a característica mais importante, em
se tratando de fotobiomodulação, é o comprimento de onda (distância percorrida
pela onda ao realizar uma oscilação), a principal grandeza para caracterizar a
fonte de luz utilizada.
Em sua outra natureza, corpuscular, a luz é modelada como uma partícula
conhecida com fóton. Um fóton nada mais é do que uma entidade física
fundamental que porta uma certa quantidade de energia radiante. A natureza
que a luz assume (onda ou partícula) depende do fenômeno que se deseja
explicar.
58
É complexa a natureza da interação entre a radiação eletromagnética e a
matéria viva. No estágio atual do conhecimento, sabe-se que vários mecanismos
intervêm: térmico, fotoquímico, elétrico, mecânico e quântico. O conhecimento
dessa interação faz-se necessário porque os instrumentos biomédicos a laser a
utilizam como princípio de funcionamento durante o processo.
ESPECTRO ELETROMAGNÉTICO.
Dependendo da frequência, uma onda eletromagnética pode ou não
excitar a nossa visão, e quando excita denominamos de luz visível.
A luz visível apresenta comprimento de onda no intervalo de
aproximadamente 400nm a 780nm. Se o comprimento de onda estiver acima
deste intervalo teremos a radiação infravermelha, e se estiver abaixo teremos o
ultravioleta (figura 1).
A luz visível pode apresentar-se em cores diferentes, dependendo do
comprimento de onda. Por ordem crescente de comprimento de onda as seis
cores são: violeta, azul, verde, amarelo, laranja, vermelho.
Figura 1 - Espectro eletromagnético.
59
O espectro eletromagnético abrange desde as ondas de comprimento
longo, até as ondas de rádio e ondas de menor comprimento, bem como a
radiação ionizante dos raios gama () e raios X. Entre estas faixas do espectro
eletromagnético se situam as microondas, o infravermelho (IR), o visível e o
ultravioleta (UV). Essas radiações são essencialmente de mesma natureza,
porém diferem somente pela quantidade de energia que transportam e
consequentemente diferem no tipo de interação com a matéria.
A radiação luminosa, por sua vez, abrange as frequências ópticas, ou
seja, o, UV- ultra violeta, o visível e o IR- infravermelho. As células do olho
humano são sensíveis à radiação eletromagnética com comprimento de onda no
intervalo de 400 nm até aproximadamente 780 nm, intervalo do espectro
eletromagnético denominado de visível. Cada comprimento de onda deste
intervalo determina a sensação de uma cor. A luz visível de menor comprimento
de onda é o violeta, e a de maior comprimento de onda é o vermelho. A cor
branca corresponde a reflexão de todas as cores simultaneamente, e a cor preta
corresponde à ausência de cores, isto é, ausência de ondas eletromagnéticas
visíveis.
Com o espectro eletromagnético é possível determinar o espectro de
absorção, para diversos materiais que interagem com a onda eletromagnética.
Quando se conhece o coeficiente de absorção destes materiais, podemos
determinar se o material é absorvedor ou não de determinada radiação
eletromagnética.
NOÇÕES BÁSICAS
Em um modelo simplificado da matéria (modelo atômico de Bohr), pode-se
representar cada átomo sendo formado por um núcleo maciço cercado por uma
nuvem de elétrons. As órbitas de tais elétrons determinam o tamanho do átomo,
bem como suas propriedades químicas. O estudo das energias associadas a
essas órbitas, assim como das energias correspondentes à passagem de uma
órbita para outra, constitui o âmbito da espectroscopia das transições
eletrônicas, e a teoria da mecânica quântica é o fundamento da compreensão
desse mundo atômico.
60
A mecânica quântica estabelece que os elétrons em órbita de um
núcleo atômico podem possuir apenas energias bem definidas, quantificadas, ou
seja, de valores discretos. Cada uma dessas diferentes energias corresponde
um estado do átomo isolado, denominado estado estacionário, caracterizado por
um dos valores da seqüência dos níveis acessíveis de energia E1, E2... Ei. A
configuração de energia mínima é estável e denomina-se estado fundamental.
Nos átomos com vários elétrons, a energia de cada elétron é descrita
por um conjunto de números quânticos. Na maioria dos átomos em estado
fundamental, as camadas interiores estão completamente saturadas e apenas
uma ou duas camadas periféricas estão parcialmente preenchidas. Via de regra,
os elétrons das camadas interiores não participam dos processos químicos ou
ópticos; quando um elétron muda de camada e adquire outra energia, o átomo é
levado a um estado excitado, e diz que o elétron efetuou uma transição.
Os exemplos utilizados nesse capítulo considerarão apenas um
elétron efetuando uma transição, por questão de simplificação do modelo. O
conjunto dos estados de energia possíveis é representado por um diagrama
onde são colocados, segundo um eixo vertical, os valores das energias desses
estados, em ordem crescente.
Quando vários átomos formam uma ligação estável, eles constituem
uma molécula na qual os elétrons podem ser descritos por uma configuração
orbital análoga a dos átomos. Além de seus estados de energia eletrônica, as
moléculas possuem estados de energia de vibração e de rotação. Tais estados
de energia vibracional e rotacional são a base de funcionamento de alguns lasers
moleculares. Mas, novamente por simplicidade, os exemplos considerarão
apenas os átomos.
Quando uma onda eletromagnética interage com um material, três
fenômenos fundamentais podem ocorrer: a emissão espontânea, a emissão
estimulada e a absorção. A definição de cada um desses fenômenos vem a
seguir.
61
ABSORÇÃO
Assumindo que o elétron está, inicialmente, no nível fundamental 1, a
tendência é que ele permaneça neste local, ao menos que um estímulo externo
seja aplicado. Se um fóton de frequência (equação 2.1) incide no material,
haverá uma probabilidade finita do elétron transitar de E1 para E2. A diferença de
energia (E2 - E1) requerida pelo elétron é obtida do fóton incidente. Este é o
processo de absorção (Figura 0.1). Ocorre, então, o desaparecimento de um
quantum do campo eletromagnético em benefício do sistema atômico.
Figura 0.1: Esquema da absorção.
Para cada tipo de transição considera-se um coeficiente de Einstein, que
representa a probabilidade da transição considerada por átomo e por unidade
de tempo. Segundo ele, os processos de absorção efetuam-se com uma
probabilidade diretamente proporcional, por meio de um coeficiente conhecido
como coeficiente B12 de Einstein.
EMISSÃO ESPONTÂNEA
Considerando dois níveis de energia, E1 e E2 (E1< E2), sendo E1 o estado
fundamental de um dado átomo e estando seu elétron presente, inicialmente, no
nível E2, esse elétron tenderá a decair ao nível E1, devido à procura natural pelo
estado de menor energia. A correspondente diferença energética (E2 - E1) deve,
então, ser compensada pela liberação de um fóton (Figura 0.2).
E2 2
1
E1
hc/
62
Este processo é chamado de emissão espontânea. O comprimento de
onda do fóton liberado é dada pela expressão:
hc
EE 12
Equação 0.1
onde h é a constante de Planck e c é a velocidade da luz.
Vale ressaltar que o fóton emitido é apenas uma das duas possibilidades
para compensar a diferença energética, pois o decaimento também poderia
ocorrer de uma forma não eletromagnética, por exemplo, com liberação de
energia cinética aos elétrons vizinhos.
Figura 0.2: Esquema da emissão espontânea. As linhas horizontais correspondem aos níveis de energia; a flecha vertical indica o sentido da transição; a ondulação
simboliza o fóton.
A probabilidade de ocorrer o fenômeno de emissão espontânea é dada
pelo coeficiente de Einstein A21. Vale ressaltar que a emissão estimulada não é
luz laser (coerente) ainda pois ocorrem em todas as direções, em diversos
comprimentos de onda e sem relação de fase entre os fótons.
E2 2
1
E1
hc/= E2 - E1
63
EMISSÃO ESTIMULADA
Supondo, novamente, que o elétron está no nível 2 e que um fóton com
comprimento de onda dada pela equação 2.1, incide no material e esse fóton
tem a mesma frequência do elétron, haverá uma probabilidade finita do fóton
forçar o elétron a transitar de E2 para E1. Neste caso, a diferença energética (E2
- E1) é compensada na forma de um fóton com as mesmas características do
fóton incidente (Figura 0.3). Essa criação de um segundo fóton resulta de um
acoplamento entre o fóton incidente e o sistema atômico e se assemelha às
ressonâncias encontradas nos fenômenos vibratórios. O sistema atômico que
recebe um fóton fornece um segundo fóton; portanto, ele age como amplificador
de radiação. È o processo de emissão estimulada, que está na própria origem
do funcionamento dos lasers.
Figura 0.3: Esquema da emissão estimulada.
Este processo foi descrito inicialmente por Einstein que postulou o
coeficiente B21 que descreve a probabilidade de que um elétron em um
determinado estado de energia E2 decaia para um estado de menor energia E1
estimuladamente e durante este processo emita um fóton.
Neste caso, diferente da emissão espontânea, a emissão estimulada
guarda uma relação estreita com o fóton que estimulou o processo. O novo fóton
é emitido na mesma direção, mesmo sentido, mesmo comprimento de onda e
mesma fase (posição no tempo e no espaço) que o fóton que estimulou o
processo. Este sim é a emissão laser, também conhecida como luz coerente.
E2 2
1
E1
hc/
hc/
hc/
64
Um laser é composto basicamente por três componentes: o meio ativo (ou
meio de ganho); o sistema de bombeamento e o ressonador óptico.
MEIO ATIVO
O meio ativo é o meio físico onde acontecem os três fenômenos previsto
por Einstein, e pode estar no estado sólido (Nd:YAG; Er Cr:YSGG; Nd:GdVO
and etc.), líquido (Rodamina 6G) ou gasoso (CO2; HeNe). Muitos usuários de
laser costumam caracterizar o equipamento apenas citando o meio ativo dele.
Tal caracterização é incompleta, pois um mesmo meio ativo pode produzir fontes
de laser com diferentes características temporais, espaciais e espectrais. É
importante salientar que o meio ativo geralmente é composto por mais de um
material para melhorar as propriedades ópticas, térmicas ou mecânicas dele.
De acordo com a termodinâmica estatística, um sistema atômico na
presença de radiação, a temperatura constante T, tem o equilíbrio
termodinâmico estabelecido pela competição entre os processos de colisão e as
transições vistas no capítulo anterior, entretanto, a contribuição da emissão
estimulada é muito pequena, sendo que a absorção e a emissão espontânea
desempenham os papéis principais.
Deste modo, devido à relação de Boltzmann da termodinâmica estatística,
no equilíbrio, a população do nível inferior da transição é a mais elevada,
favorecendo a absorção. Assim, para que a emissão estimulada predomine
sobre a absorção, cujo efeito é reduzir o número de fótons ressonantes
disponíveis, é necessário produzir uma situação que não existe naturalmente: é
necessário destruir o equilíbrio termodinâmico e fazer com que o nível superior
da transição seja o mais povoado. Para isso, é preciso fornecer energia ao meio
ativo, que é a base atômica do sistema, por intermédio de uma fonte exterior de
energia: é o bombeamento.
O meio ativo deve possuir uma estrutura apropriada de níveis de energia
discretos que se excitam facilmente e que sejam capazes de armazenar a
energia recebida do meio exterior.
65
É importante ressaltar que laser de diodo, apesar de serem sólidos, são
tratados em uma categoria a parte.
BOMBEAMENTO
Foi dito no capítulo anterior que o bombeamento é necessário para
fornecer energia ao meio ativo, tornando o nível superior da transição mais
povoado do que o nível inferior e, consequentemente, favorecendo a
predominância da emissão estimulada.
Quando uma onda luminosa de intensidade total I0 e freqüência
atravessa na direção z de um meio cujas densidades atômicas são,
respectivamente, N1 e N2 nos níveis de energia E1 e E2, a variação de
intensidade I ocorre segundo a lei
zeIzI 0
0
Equação 0.2
0 é o ganho óptico de fraco sinal do meio.
É importante ressaltar que para que haja a ação laser é necessário que
ocorra um fenômeno conhecido como Inversão de População, que consiste em
o bombeio ser intenso o suficiente para que 50%+1 dos elementos ativos
estarem no estado excitado.
Os métodos de bombeamento possuem numerosas variações quânticas:
freqüentemente muito mais que três ou quatro níveis intervém e interagem
mutuamente. Convém destacar o aspecto seletivo da introdução da energia pela
fonte exterior que conduz os átomos do meio ativo para seus níveis superiores,
mantendo assim, o equilíbrio termodinâmico necessário para a inversão de
população. Praticamente, qualquer fonte de energia pode ser utilizada como
fonte exterior de excitação.
66
Os bombeamentos mais comuns são: óptico (lâmpada flash, lâmpada de
arco ou outro laser), eletrônico (descargas elétricas contínuas, de rádio-
freqüência ou feixes de elétrons), térmico (expansão hidrodinâmica), químico
(combustões exotérmicas ou rápidas), por injeção de portadores, por partículas
pesadas (feixes de íons ou produtos de fissão), por radiação ionizante (explosão
nuclear ou fonte de raios x).
RESSONADOR ÓPTICO
Até aqui foi considerado um meio ativo com a possibilidade de
amplificar, durante sua passagem, uma radiação de freqüência apropriada,
introduzida no próprio meio. Tal como é, esse meio não pode tornar-se sede de
uma oscilação eletromagnética estacionária; mas se esse meio amplificador
estiver localizado em uma cavidade óptica ressonante sintonizada na freqüência
, esse anel de reação óptica provocará a aparição de uma oscilação na mesma
freqüência, desde que o ganho óptico do meio amplificador exceda as perdas da
cavidade.
Uma reação desse tipo é obtida construindo-se um ressonador óptico
constituído por dois espelhos altamente refletores, paralelos, colocados frente a
frente. Tais refletores enviam a onda eletromagnética em múltiplas passagens
de ida e volta no meio ativo, amplificando assim o campo eletromagnético na
cavidade. O acoplamento óptico em direção ao exterior realiza-se tornando
semitransparente um dos espelhos.
Finalmente, os três elementos constitutivos de um laser foram definidos:
o meio ativo, o bombeamento e o ressonador.
67
Além de criar o ressonador em sim, os espelhos são responsáveis por
selecionar qual comprimento de onda dentre os possíveis deve ser amplificado.
Abaixo segue um diagrama esquemático de um ressonador laser.
Figura 0.4: Esquema básico de um laser.
OSCILAÇÃO LASER
Considerando o estabelecimento do campo eletromagnético entre os dois
espelhos do ressonador, um dos quais deve ser semitransparente, sob influência
do bombeamento, os átomos são levados ao estado excitado. A emissão
espontânea efetua-se a uma taxa superior àquela permitida pelo equilíbrio
termodinâmico. Esta emissão ocorre em todas as direções e especialmente
seguindo o eixo óptico do ressonador. Em seu trajeto formado de múltiplas
reflexões entre os espelhos, essa radiação amplifica-se por emissão estimulada,
a cada passagem no meio ativo. No nível do espelho semitransparente, uma
certa fração do campo atravessa o espelho para constituir o feixe laser, ao passo
que a fração refletida efetua um trajeto inverso ao longo do eixo, resultando em
aumento de intensidade na cavidade. Este processo repete-se numerosas
vezes, e resulta em uma regeneração da radiação, em que a energia
armazenada no nível superior da transição é rapidamente convertida em uma
onda eletromagnética muito intensa. Nessa seqüência – deve ficar bem claro
que em regime permanente – a extração da energia eletromagnética no espelho
semitransparente é um processo contínuo e não um processo repetitivo como se
poderia pensar pela descrição simplificada realizada nos capítulos anteriores.
Bombeamento
Espelho de
reflexão
máxima
Espelho
semitransparente
Ressonador
Meio ativo
Feixe laser
68
Finalmente, convém lembrar que a função do ressonador não é apenas
garantir tal regeneração, mas também filtrar uma ou várias freqüências de
oscilação desse campo no interior da banda de emissão dos átomos ativos.
Para que ocorra a oscilação laser, a condição de limiar de oscilação, a qual
determina a inversão de população mínima necessária, deve ocorrer. Essa
condição expressa o equilíbrio que se estabelece entre o ganho do ressonador
ativo e a totalidade das perdas do sistema. Uma medida universal para
determinar a eficiência do ressonador é o seu coeficiente de sobretensão Q. De
modo resumido, quanto menores as perdas, maior a sobretensão medida e mais
fácil será realizar a inversão de população.
Quanto à intensidade de um laser, uma vez atingido o limiar de inversão de
população, quando se aumenta a potência injetada, isto é, o bombeamento, a
intensidade na cavidade aumenta proporcionalmente. Mas a inversão de
população não muda, pois o ganho líquido da cavidade permanece nulo, uma
vez que o ganho do meio amplificador equilibra as perdas da cavidade. Assim, a
cavidade óptica é inteiramente caracterizada pelo mapa de seus modos,
freqüência de ressonância e sobretensão. Vale ressaltar que essa cavidade
determina inteiramente as propriedades de espaço e tempo da oscilação laser.
Entretanto, até aqui foram considerados apenas ressonadores constituídos
por dois espelhos planos paralelos. Devido aos efeitos de difração sobre as
bordas dos espelhos, um feixe perfeitamente colimado não pode ser mantido
com espelhos planos de dimensões finitas: uma fração do campo na cavidade é
difratada para o exterior. Isto provoca perdas que podem ser excessivas. Como
tais espelhos exigem um alinhamento muitas vezes difícil de ser obtido e
mantido, o uso de espelhos esféricos, menos sensíveis ao alinhamento angular,
é uma alternativa mais cômoda, que possibilita o confinamento quase total do
feixe na cavidade.
Os princípios físicos dos lasers vistos até aqui constituem a base de seu
funcionamento. Tais princípios são o bastante para a boa compreensão de
algumas propriedades mais notáveis destes sistemas, as quais serão vistas no
capítulo seguinte.
69
PROPRIEDADES DOS LASERS
Divergência
Entre as características da radiação laser, uma das que mais
despertam a atenção é a diretividade do feixe, isto é, sua excepcional colimação.
Esta propriedade dá lugar a numerosas aplicações: é utilizada para materializar
uma direção no espaço, para alinhar elementos, transmitir energia radiante à
distância, etc.
Monocromaticidade
Uma das características mais importantes do laser para aplicações
biomédicas é sua monocromaticidade, ou seja, a capacidade de gerar um feixe
luminoso com um comprimento de onda central bem definido e pequena largura
espectral, permitindo uma maior especificidade do a luz, ou seja, permitido que
a luz seja absorvida primordialmente por cromóforos alvos específicos
(moléculas, células, organelas ou outros elementos que se deseja interagir).
Propriedades Temporais
Os lasers podem comportar-se de formas muito diferentes, em função
do tempo. É aconselhável conhecer suas particularidades, para poder efetuar a
melhor escolha dentro de uma determinada aplicação.
Funcionamento Quase Contínuo
Quase todos os lasers podem funcionar em regime quase contínuo. Esse
regime de funcionamento é dirigido pelo modo de bombeamento. A duração do
pulso é controlada, principalmente, explorando-se os valores relativos das
indutâncias e das capacitâncias das alimentações utilizadas para as lâmpadas
flash, para descarga ou ainda para a excitação RF, dependendo do modo de
bombeamento escolhido.
As propriedades de tais lasers dependem, basicamente, da duração
média dos pulsos e de sua freqüência ou taxa de repetição R. As taxas de
repetição são condicionadas pela capacidade do meio amplificador de retornar
ao equilíbrio térmico entre dois pulsos.
70
Portanto, trata-se de um problema de evacuação da energia recebida durante o
bombeamento. Se E (joules) é a energia do laser contida em um pulso de
duração , distingue-se a potência de pico Pp por
EPp
Equação 0.1
A potência média é dada por
Pm= ER
Equação 0.2
O produto R denomina-se ciclo de trabalho. Ele representa a fração
eficaz de produção de energia. Esse tipo de funcionamento é conhecido como
pulso normal ou pulsado normal. Em muitos casos, alguns lasers de estado
sólido apresentam uma subestrutura do pulso nesse tipo de regime pulsado:
esses picos adicionais foram denominados oscilações de relaxamento aleatórias
e ocorrem devido à interação entre a oscilação do campo no ressonador e a
inversão de população.
Funcionamento em Chaveamento de Qualidade Q (Q-Switched)
A técnica de chaveamento de qualidade Q, também conhecida por Q-
switch, é utilizada para produzir oscilações laser muito intensas e muito rápidas.
Reduz-se o coeficiente de sobretensão do ressonador óptico – acrescentando
determinados componentes - durante o bombeamento, de tal forma que o ganho,
isto é, a inversão de população, possa aumentar até atingir um valor muito
elevado, sem aparecimento de oscilação. Com efeito, a deterioração do
coeficiente de sobretensão eleva a condição de limiar da inversão de população,
até um valor muito superior àquele determinado pelo bombeamento. Quando a
inversão chega ao máximo, o coeficiente volta, subitamente, ao seu valor
nominal.
71
Dessa forma, o ganho no trajeto assume um valor bem mais alto que o
limiar, provocando o rápido estabelecimento da oscilação, bem como o
simultâneo esgotamento da inversão pelas transições estimuladas. Este
processo converte quase toda a energia armazenada nos átomos bombeados
para o nível superior em fótons que agora circulam no ressonador. Em seu
trânsito entre os espelhos, uma fração (1-R) do número instantâneo de fóton
escapa em cada trajeto; isto provoca um amortecimento do pulso em um tempo
característico constante tc, denominado duração de vida do fóton, igual a
Rc
Ltc
1
Equação 0.3
A grande vantagem deste modo é permitir a obtenção de altíssimas
potências pico (da ordem de megawatts e gigawatts) em pouco tempo (da ordem
de nanosegundos). Ao irradiar um alvo neste regime de operação obtem-se um
fenômeno chamado de ablação onde, desde que haja intensidade suficiente, o
material atingido é ejetado do alvo com baixa transferência de calor, ou seja,
sem aquecer a região adjacente ao alvo.
Funcionamento Em Travamento De Modos (Mode Locking)
Em alguns casos é possível encontrar, na envoltória de um pulso
desencadeado, uma subestrutura temporal intencionalmente imposta. Trata-se
do fenômeno dos modos acoplados ou sincronizados, também chamado mode
locking. Sobre ressonador óptico, a largura de raia de um laser, geralmente, é
muito superior ao intervalo espectral livre entre dois modos axiais adjacentes da
cavidade. O resultado é que vários desses modos podem oscilar
simultaneamente. Normalmente, as fases de tais modos são independentes
entre si. Sob determinadas condições, essas fases relativas podem interagir e
serem travadas entre si.
72
Assim, a evolução temporal do sinal de saída consiste em um trem de N
pulsos, cada um com largura -1 separados por um tempo c
nLT
2 .
As técnicas de modulação são semelhantes às de desencadeamento. A
modulação quase sempre é executada com moduladores acústico-ópticos ou
passivos.
É importante salientar que os pesquisadores que desenvolveram esta
tecnologia ganharam o prêmio Nobel de Física em 2018.
Coerência
Indiscutivelmente, a propriedade mais importante da radiação laser é sua
coerência, que se manifesta simultaneamente pela monocromaticidade
(coerência temporal) e pela frente de onda unifásica (coerência espacial).
O campo da coerência óptica corresponde à descrição estatística dos
fenômenos de flutuação nos feixes luminosos, e aos efeitos de tais flutuações
sobre as correlações entre determinadas grandezas medidas em diferentes
pontos do feixe, tanto espaço como no tempo. Quando se fala em correlação, o
parâmetro significativo é o grau de correlação. Se, por exemplo, o grau de
correlação temporal de um fenômeno é elevado, pode-se prever com boa
probabilidade um fato, a partir do conhecimento de um fato anterior. A evidência
mais simples e clara da existência de uma correlação é dada por uma figura de
interferências.
É prático abordar a noção de coerência a partir da fase do campo
eletromagnético ao longo da frente de onda considerada. Se, em cada instante,
a luz apresentar uma fase constante ao longo de sua frente de onda, diz-se que
ela é espacialmente coerente. Da mesma forma, se a fase, em um determinado
momento ao longo de uma frente de onda em movimento, for idêntica à fase
apresentada por uma onda após haver atravessado uma distância L em um
tempo c
L, qualquer que seja L, então o campo será considerado como
totalmente coerente sob o aspecto temporal.
73
De acordo com tais definições, fica evidente que uma onda
monocromática plana de extensão indefinida, constante, será completamente
coerente tanto no espaço quanto no tempo. Além disso, será completamente
coerente todo campo cuja fase for totalmente determinada no espaço e no tempo
pelo conhecimento dessa fase ao longo de uma superfície específica em um
instante determinado. Mas flutuações aleatórias em decorrência de ruído não
permitem que os campos reais apresentem uma coerência completa. Entretanto,
os lasers que funcionam em um único modo longitudinal e transverso
apresentam um feixe essencialmente monocromático e unifásico e, portanto,
apresentam elevado grau de coerência temporal e espacial simultâneas.
INTERAÇÃO DOS LASERS COM OS TECIDOS BIOLÓGICOS
A luz, como radiação eletromagnética, ao atingir um tecido biológico
sofrerá interação da mesma forma que em qualquer superfície. Assim, parte
desta energia será refletida, transmitida, espalhada ou absorvida (pelo tecido).
A parte refletida e a transmitida não provocarão efeito sobre tecido alvo.
A parte absorvida e a espalhada irão interagir com o tecido provocando
alterações sobre ele. Haverá transferência de energia do feixe laser para o
tecido, quando absorvido. Em Odontologia o conhecimento e o uso correto
destas interações nos diferentes tecidos promovem os efeitos
fotobiomodulatórios com os lasers de baixa potência ou LEDs ou efeitos
fototérmicos com lasers de alta potência.
Para que isto ocorra, ou seja, para obtermos o efeito desejado é
necessário que o comprimento de onda do feixe laser incidente seja ressonante
com o tecido atingido, é preciso que ao receber esta energia os componentes
teciduais possam absorver grande parte dela e uma menor parte seja espalhada
ou transmitida.
O efeito desta interação, a resposta tecidual será dependente não só da
absorção específica do comprimento de onda irradiado, mas, fruto de
parâmetros do feixe laser como densidade de energia ou potência, duração do
pulso, freqüência (taxa de repetição) e tempo de exposição à irradiação.
74
Desta maneira os coeficientes de absorção, reflexão e espalhamento são
características intrínsecas do tecido (características ópticas), assim como
condutividade térmica (capacidade do tecido em conduzir calor) e capacidade
térmica (capacidade de reter o calor) determinam as características térmicas do
tecido.
Assim, o resultado da interação do laser com o tecido depende:
do TECIDO;
-propriedades ópticas: coeficientes de reflexão, absorção e espalhamento.
-propriedades térmicas: condutividade e capacidade térmica.
do LASER;
comprimento de onda, energia aplicada, potência pico, área focalizada
(densidade de energia e potência), tempo de exposição
Figura - Esquema da Absorção óptica dos componentes dos tecidos biológicos
75
Os cromóforos são componentes do tecido biológico que tem afinidade
por determinados comprimentos de onda ou faixa do espectro eletromagnético,
isto é, alto coeficiente de absorção. Devido à complexidade destes tecidos com
seus diferentes elementos celulares, fluídos teciduais e composição química,
teremos diferentes cromóforos num mesmo tecido. São importantes cromóforos,
além da água, a hidroxiapatita, as proteínas, a hemoglobina, a melanina e outros
componentes que exercerão influência decisiva na interação laser/tecido
biológico.
Chamamos de comprimento de absorção à profundidade de penetração
para quais 63% da radiação aplicada sobre um tecido é absorvida por este. Se
a radiação absorvida tiver energia suficiente (fótons) poderá haver
transformações moleculares no tecido alvo. Dependendo do comprimento de
onda da radiação, e de outros fatores como intensidade, tempo de exposição,
sendo que as ligações químicas do tecido poderão ser quebradas ou apenas
vibrarem intensamente gerando calor. Na busca de biomodulação habitualmente
usamos fótons menos energéticos, na faixa do espectro eletromagnético,
vermelho ou infravermelho próximo.
Os tecidos biológicos, como pele, mucosa, músculos, osso, têm na sua
grande maioria, a água como principal componente, assim, este será o
cromóforo de escolha para as interações com os diversos equipamentos de
Laser.
Assim, por exemplo: o laser de Er:YAG, cujo comprimento de onda é 2094
nm e que tem alta afinidade pela água e também pela hidroxiapatita terá
indicação para aplicações sobre os tecidos mineralizados (ósseo e dental-
esmalte, dentina, cemento), porque sua ação se dará de forma superficial com
minimo dano e risco térmico; já para o laser Nd:YAG, que tem comprimento de
onda de 1064 nm, a água é menos absorvedora então, sua penetração atingirá
camadas mais profundas no tecido.
Desta forma a água, a hidroxiapatita, a melanina, a hemoglobina e as
proteínas serão mediadoras da interação laser com o tecido, pois cada tipo de
laser, com seu comprimento de onda específico, apresentará maior ou menor
afinidade por estes cromóforos.
76
EFEITOS TÉRMICOS E NÃO TÉRMICOS
A interação da radiação laser pelos tecidos, ou seja, sua absorção terá
como efeitos:
Térmicos: fototérmicos: coagulação, vaporização, incisão e carbonização.
Não térmicos: fotobiomodulação: fotoquímico, fotofísico e/ou fotobiológico
Efeitos Térmicos
Uma vez absorvida, a energia do feixe laser será transferida para o tecido.
O efeito térmico será o resultado da transformação desta energia
eletromagnética em energia térmica. Esta ação será modulada pela
condutividade térmica do tecido e pela vascularização do local assim, o calor
(aumento da temperatura) fluirá da área inicialmente atingida pelo feixe laser
para os tecidos circunvizinhos, este fluxo de calor poderá ser prejudicial e deverá
ser reduzido para evitar danos térmicos a estes.
A radiação laser, pelas suas características especiais, pode ser focada
em áreas de tecido com diferentes tamanhos, de vários mm2 a alguns µm2. A
alteração da temperatura provocará o aquecimento do tecido. Sendo este,
dependente da densidade superficial de energia (J/cm2) podendo ocasionar
coagulação, vaporização, corte ou carbonização tecidual.
Temperaturas menores que 60ºC causam hipertermia e para um pequeno
intervalo de exposição não trarão efeitos irreversíveis. Temperaturas próximas
de 45ºC e 50 ºC provocam alterações enzimáticas e pode ocorrer edema do
tecido. A coagulação começa a acontecer a partir de 60 ºC, nas aplicações
cirúrgicas dos lasers de alta potência há hemostasia, sendo que em alguns
casos o laser pode ser utilizado somente com este propósito.
Se a energia depositada é bastante para provocar o aumento da
temperatura acima de 100 ºC haverá ebulição da água celular, a célula explodirá
permitindo a saída do vapor e, este processo, é denominado vaporização /
ablação explosiva. O aquecimento superfície tecidual a 300 ºC inicia o processo
de fusão do tecido, com saída de fumaça ou gás.
77
O fluxo de calor da área alvo para os tecidos adjacentes deve ser
minimizado para prevenir danos indesejados. Lasers com operação no modo
pulsado são preferidos para limitar o dano térmico, porém, se a freqüência da
emissão for muito alta não haverá tempo suficiente entre os pulsos que permita
o resfriamento do tecido alvo assim, o acúmulo de pulsos provocará o mesmo
efeito que o de uma superexposição.
A relação temperatura/efeito fototérmico resultante da absorção da
radiação laser pode ser descrita assim:
Temperatura Efeito biológico
37C Sem efeito
42C Hipertermia
50C Redução da atividade enzimática /
imobilidade celular
60C Denaturação de proteínas e colágeno /
Coagulação
80C Rompimento da membrana celular
100C Vaporização / ablação
150C Carbonização
300C Fusão
Efeitos Não Térmicos
A terapia utilizando lasers de baixa Potência ou LEDs é baseada nos
efeitos não térmicos, portanto a energia dos fótons absorvidos não será
transformada em calor, mas em efeitos fotoquímicos, fotofísicos e fotobiológicos
que geram efeitos fotobiomodulatórios nas células, tecidos e órgãos.
78
Os efeitos fotoquímicos da luz podem estimular ou inibir atividades
enzimáticas e reações químicas intracelulares, que levam a alterações nos
processos fisiológicos celulares. A radiação visível vermelha promove alterações
fotoquímicas nos fotoreceptores primários presentes na cadeia respiratória
(citocromos e porfirinas) no interior das mitocôndrias, aumentando a síntese de
ATP, alterando o metabolismo celular, e transmitindo os efeitos fotobiológicos
para outras partes da célula.
A magnitude do efeito fotobiomodulador depende do estado funcional e
fisiológico da célula antes da irradiação. Neste modelo, a partir de eventos na
cadeia respiratória mitocondrial, através da síntese de ATP, produção ou inibição
de enzimas, há a modulação de processos fotoquímicos celulares.
Os efeitos fotofísicos ou fotoelétricos da luz promovem ativação da bomba
de sódio/potássio, levando ao equilíbrio iônico celular e a manutenção da
polaridade da membrana celular, limitando a condução dos impulsos elétricos
nas células nervosas, agindo no limiar da condução da dor e impedindo que os
estímulos dolorosos alcancem o SNC. Indiretamente a radiação dos lasers de
baixa potência agem no aumento da síntese de ATP, necessária para o
funcionamento da bomba sódio/potássio e manutenção do potencial de
membrana e atividade funcional celular. A radiação infra-vermelha promove
efeitos fotofísicos sobre a membrana celular, alterando a permeabilidade iônica
celular, através da bomba de sódio/potássio e canais de cálcio, promovendo a
modulação de processos celulares.
Referências
1 EDWARDS, G.S.; AUSTIN, R.H.; CARROLL, F.E. et al. Free-electron-laser-based biophysical an biomedical instrumentation. Review of Scientific Instruments, v.74, n.7, p.3207-3245, 2003.
2 HECHT, E.; ZAJAC, A. Optica. Addison-Wesley Iberoamericana, 1986. 3 KALLARD, T. Exploring Laser Light. Optosonic Press, 1977. 4 KOSTOV, Y.; RAO, G. Low-cost optical instrumentation for biomedical
measurements. Review of Scientific Instruments, v.71, n.12, p.4361-4374, 2000.
5 MAILLET, H. O laser, princípios e técnicas de aplicação. Editora Manole Ltda, 1987.
6 SVELTO, O.; HANNA, D.C. Principles of lasers. Plenum Press, 1989. 7 YOUNG, M. Óptica e lasers, fibras e guias de onda ópticas. Editora da
Universidade de São Paulo, 1998.
79
Capítulo 5
MECANISMO DE AÇÃO E PROPRIEDADES DOS LASERS
Carolina Lapaz Vivan, Caroline Maria Gomes Dantas, Andréa Dias Neves Lago, Patrícia Moreira de Freitas
INTRODUÇÃO
O emprego das fontes de luz vem sendo ampliado dentro da área de
saúde frente aos grandes benefícios demonstrados pela literatura
contemporânea, especialmente com o uso dos lasers de alta e baixa potência.
A facilidade de aplicação e o vasto alcance dos lasers dentro das especialidades
odontológicas tornam sua utilização oportuna no cotidiano clínico. O efeito
terapêutico ótimo é dependente de processos que ocorrem em níveis
moleculares e celulares; assim, é fundamental que o profissional conheça as
bases da interação da luz com os tecidos. As propriedades das fontes de luz, o
comportamento dos diferentes comprimentos de onda e as características
ópticas intrínsecas dos tecidos são os principais fatores responsáveis pelo
sucesso do tratamento e requerem a atenção do profissional.
PROPRIEDADES DOS LASERS
Acrônimo de Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation
(Amplificação de Luz por Emissão Estimulada de Radiação), a palavra LASER
se refere a uma tecnologia singular de obtenção e propagação de luz. O sistema
é basicamente composto por um meio ativo, que pode ser de diferentes materiais
e em diferentes estados da matéria, um sistema de espelhos e um mecanismo
de bombeamento de energia (Figura 1).
80
Figura1: Esquema ilustrativo da estrutura de um equipamento laser.
Para que ocorra a emissão estimulada de radiação, o mecanismo de
bombeamento de energia eleva elétrons do meio ativo a um estado
temporariamente excitado. O retorno destas partículas ao seu estado basal
resulta em emissão de fótons, que são como “pacotes” de energia luminosa.
Figura 2: Esquema ilustrativo da emissão estimulada de luz.
Em seguida, é desencadeada uma cascata de emissão de fótons, cuja
trajetória é ordenada pelo sistema de espelhos, dando origem ao feixe luminoso
laser.
Fontes luminosas que utilizam este tipo de tecnologia são capazes de
gerar radiação eletromagnética não ionizante com características singulares e
de suma importância clínica. Dentre elas se destacam:
81
Monocromaticidade: abrange apenas um comprimento de onda;
Coerência: suas ondas propagam-se com a mesma fase no espaço
e tempo;
Colimação: há mínima divergência do feixe luminoso.
Os comprimentos de onda mais utilizados na Odontologia estão inseridos
na faixa do vermelho e infravermelho próximo do espectro eletromagnético, faixa
de energia não ionizante e segura para a aplicação clínica.
Características do feixe luminoso, como o comprimento de onda e a
potência, dependerão do tipo de equipamento utilizado, e influenciarão
diretamente a maneira com a qual a luz interage com os tecidos. A combinação
desses fatores determina a indicação terapêutica do laser (Quadro1).
Quadro 1: Tipos de laser mais comumente utilizados na Odontologia
INTERAÇÃO DA LUZ COM OS TECIDOS
Para que seja possível alcançarmos a resposta biológica desejada, é
necessário que a energia luminosa interaja com os tecidos e seja capaz de
desencadear reações celulares e teciduais.
82
Ao incidir sobre um tecido biológico, o feixe luminoso poderá ser refletido,
transmitido, espalhado ou absorvido (Figura 3). O seu comportamento pode
sofrer influência de algumas variáveis, como as características ópticas
específicas da região que está sendo irradiada e do equipamento utilizado.
Figura 3: Esquema ilustrativo da interação da luz laser com o tecido biológico.
Diversas moléculas são responsáveis pela absorção da luz nos tecidos
biológicos, como a água, hemoglobina, melanina, proteínas, constituintes das
membranas celulares, dentre outras. Tais estruturas são chamadas
genericamente de cromóforos, dada sua afinidade e interação com partículas
luminosas específicas. Para cada comprimento de onda existem moléculas
absorvedoras principais, o que torna particular a reposta tecidual frente à cada
estímulo luminoso.
A resposta biológica frente à irradiação de um tecido depende também da
forma e quantidade de energia luminosa incidente. Se a energia absorvida
respeitar o limiar de sobrevivência celular e não gerar alteração térmica, teremos
efeitos de baixa potência, fotoquímicos e fotofísicos. No entanto, se a energia
entregue for tamanha que ultrapassar o limiar de sobrevivência celular e gerar
alteração térmica, temos efeitos de alta potência ou fototérmicos.
83
Com isso em mente, são vastas as possibilidades para utilização desta
tecnologia na Odontologia e outras áreas da saúde. Se desejarmos modulação
tecidual, analgesia e estímulo à reparação, faremos uso dos seus efeitos de
baixa potência, ou também denominada terapia de fotobiomodulação. Porém, se
temos como objetivo a alteração térmica, como em procedimentos cirúrgicos,
utilizaremos o laser de alta potência.
MECANISMOS DE AÇÃO DOS LASERS DE BAIXA POTÊNCIA
A terapêutica com lasers de baixa potência, também conhecida como
Terapia de Fotobiomodulação (TFBM), é uma intervenção que utiliza formas não
ionizantes de luz, em um processo não térmico, desencadeando eventos
fotofísicos e fotoquímicos, em várias escalas biológicas. Este processo resulta
em benefícios terapêuticos, incluindo o alívio da dor ou inflamação,
imunomodulação, estímulo à cicatrização de feridas e regeneração de tecidos.
O tecido alvo da TFBM é preferencialmente aquele que se encontra
alterado ou em estresse celular. A radiação tem a capacidade de restabelecer a
homeostase energética; assim, dentro das suas funções geneticamente
programadas, cada célula irá gradativamente recuperar-se do estado lesionado.
É descrito que, como consequência da TFBM, as células voltam a realizar
normalmente suas funções como proliferação, diferenciação, secreção de
proteínas, entre outras. Tanto funções celulares individuais quanto funções
multicelulares são consequentemente restabelecidas, como a cicatrização de
feridas, modulação da inflamação, redução do edema e ativação da resposta
imunológica nos pacientes irradiados.
A TFBM não produz efeitos colaterais em tecidos previamente saudáveis,
diferentemente do que ocorre com a farmacologia convencional que não atua de
modo específico na região lesionada, mas sim sobre diversos receptores
espalhados pelo organismo.
84
A energia absorvida por cada célula será transformada em energia
bioquímica e desencadeará uma cadeia de reações biológicas. De maneira
sucinta, são apresentadas a seguir as diferentes vias de ação da luz sobre
tecidos-alvo.
Fotobiologia dos Tecidos
É necessário compreender as características ópticas dos tecidos e
organelas que interagem com luz para melhor se discutir os mecanismos de ação
da TFBM.
Efeitos Celulares da Terapia de Fotobiomodulação
Especula-se que o cromóforo absorvedor primário para o intervalo de luz
do vermelho ao infravermelho seja a citocromo c oxidase, enzima terminal da
cadeia respiratória. Esta proteína está diretamente relacionada à disponibilidade
de energia para que a célula desenvolva suas funções vitais.
A foto-estimulação da citocromo c oxidade leva a um aumento na
disponibilidade de ATP celular, consumo de oxigênio e transdução de sinal, junto
com um aumento transitório de espécies reativas de oxigênio (EROs). As EROs
ativam vias celulares projetadas para lidar com baixos níveis de estresse
oxidativo. Fatores de transcrição sensíveis ao redox, como NF-kB, são ativados,
levando à expressão de uma série de produtos gênicos que previnem apoptose
e morte celular, estimulam a proliferação de fibroblastos, migração e síntese de
colágeno, modulam a resposta inflamatória e antioxidante e favorecem a
angiogênese e reparação de tecidos.
A absorção da energia luminosa também é capaz de quebrar a ligação
entre o óxido nítrico (ON) e a citocromo c oxidase. O óxido nítrico tem ação
inibitória na cadeia respiratória, promove um aumento da produção de espécies
reativas de oxigênio e nitrogênio pelas mitocôndrias que têm papéis de
sinalização fisiológica, mas também podem ativar processos de morte celular.
Assim, a dissociação entre ON e citocromo c oxidase estimulada pela luz gera
um aumento da taxa de respiração celular.
85
Ainda que seus mecanismos de ação não estejam completamente
esclarecidos, estudos em culturas celulares, animais e humanos indicam que a
TFBM pode induzir prevenção de aptose celular e modular a proliferação,
migração e aderência de células em tecidos sob estresse. Esta biomodulação
das funções celulares otimiza a neoangiogênse, deposição de fibras colágenas
e regeneração tecidual.
Efeitos Teciduais da Terapia de Fotobiomodulação
Com base nos processos descritos anteriormente, evidências clínicas e
laboratoriais, pode-se classificar os efeitos teciduais comumente observados na
TFBM em: modulação da resposta inflamatória, analgesia e estímulo à
cicatrização.
Embora a inflamação seja um processo natural, essencial para a
reparação do tecido, por vezes a conduta terapêutica do profissional de saúde
envolve fazer uso de substâncias anti-inflamatórias, que auxiliam na modulação
de manifestações clínicas como edema, dor, perda de função, ou até mesmo
atraso no processo de reparação frente à exacerbação do quadro. Porém, a
utilização de tais substâncias vem acompanhada de ação sistêmica pouco
específica e efeitos adversos. Por se tratar de um tema de grande interesse na
área da saúde, diversos pesquisadores já constatam a efetividade da TFBM no
manejo do quadro inflamatório. Entende-se que a luz em baixa intensidade é
positiva nos processos iniciais da inflamação, por impactar diretamente o
processo de restauração tecidual, induzir a diminuição da migração de células
inflamatórias (leucócitos, neutrófilos), reduzir mediadores químicos (PGE2,
histamina), citocinas (IL-1, IL-2, IL-6, IL-10, TNFα), aumentar aporte de fatores
de crescimento (FCF, bFGF, IGF-1, IGFBP3), reduzir o edema e favorecer
diretamente a microcirculação local.
A modulação da inflamação associada a outros efeitos teciduais, como a
interação direta da luz com as fibras nervosas, resulta em importante ação
analgésica, por vezes mais eficiente do que a obtida com terapia
medicamentosa.
86
É proposto que a analgesia induzida por luz se deva a alterações de
permeabilidade de membrana nos terminais nervosos, aumento da
microcirculação local, modulação da produção de ß-endorfina, inibição direta da
atividade neural, dentre outros. Porém, ainda que não haja entendimento claro
de como esse fenômeno ocorre, a literatura é enfática ao afirmar que a TFBM
promove alívio imediato e duradouro da dor, associado a um menor tempo de
cicatrização.
A TFBM otimiza a reparação tecidual por conduzir um processo mais
rápido e organizado. Há estudos que comprovam sua efetividade na reparação
óssea após intervenções cirúrgicas, em tratamentos ortopédicos17 e
ortodônticos. Para reparação de tecidos moles, proporciona distribuição regular
e compacta das fibras colágenas19, com comprovada aceleração do processo
cicatricial. Até mesmo para o tecido nervoso, de delicada reparação natural, a
TFBM pode ser indicada para potencializar a regeneração, com efeitos de
biomodulação da resposta nervosa e condução do tecido à normalidade
funcional.
Assim, esta alternativa terapêutica tem aplicação nas mais diversas
situações clínicas, com abordagem minimamente invasiva, sem efeitos
colaterais, de baixo custo e fácil manuseio. No Quadro 2 encontra-se alguns
exemplos da aplicabilidade da TFBM na Odontologia.
Quadro 2. Campos de atuação da terapia de fotobiomodulação na Odontologia.
Pós-operatório cirúrgico
Controle de edema
Dores de origem musculoesquelética
Paralisia facial
Parestesia
Nevralgia do trigêmeo
Aftas e mucosites
Hipersensibilidade dentinária
Bioestimulação óssea
Aceleração da movimentação ortodôntica
87
MECANISMOS DE AÇÃO DOS LASERS DE ALTA POTÊNCIA
O advento da tecnologia laser na Odontologia favoreceu o manejo
ultraconservador dos tecidos moles e duros, viabilizando, por exemplo, cirurgias
de tecido mole com alto controle de hemostasia ou a remoção seletiva de tecido
cariado. A abordagem com lasers de alta potência é baseada em alterações
estruturais dos tecidos, promovidas por efeitos térmicos gerados pela luz
incidente. Os lasers de alta potência mais comumente utilizados na odontologia
são os de Diodo (810-980 nm), Nd:YAG (1.064 nm), CO2 (9.300 - 10.600 nm),
Er:YAG (2.940 nm) e Er,Cr:YSGG (2.780 nm), indicados no Quadro 1. Os
benefícios do uso desta técnica em relação aos métodos cirúrgicos
convencionais são o menor tempo operatório, hemostasia, descontaminação
simultânea ao procedimento e o controle da resposta inflamatória, trazendo mais
conforto tanto para o profissional quanto para o paciente.
Lasers de Alta Potência em Tecidos Moles
Os lasers de alta potência são indicados para incisões e homeostasia em
procedimentos cirúrgicos de tecidos moles. A interação do feixe de luz laser em
alta intensidade com a água (como o laser de CO2) ou pigmentos do tecido como
a melanina e hemoglobina (Nd:YAG) promove uma vaporização tecidual
(incisão) e uma zona de coagulação adjacente (hemostasia).
Os lasers de alta potência para cirurgias orais apresentam superioridade
às cirurgias convencionais por promover excisão precisa dos tecidos, com
hemostasia e redução microbiana simultânea. Tais características resultam em
processos trans e pós-cirúrgicos mais confortáveis, minimizando a resposta
inflamatória e favorecendo a reparação tecidual.
De maneira simplificada, a irradiação em alta potência pode gerar desde
de uma hipertermia transitória (aumento de 42-45°C), a inativação bacteriana
(50°C), desnaturação proteica (60°C), dissolução de DNA (70°C), vaporização
(100°C) e carbonização (acima de 200°C)22.
88
Está indicado para incisão e exérese de tecidos moles como em acessos
cirúrgicos, condicionamento periodontal, biópsias e descontaminação de
processos infecciosos em tecidos moles, duros e peri-implantares.
O laser de Nd:YAG (1.064 nm) apresenta alta absorção por hemoglobina
e outros pigmentos teciduais, podendo ser utilizado na remoção seletiva da
coloração melânica gengival. Sua elevada taxa de absorção pela melanina leva
a um processo de fototermólise seletiva, em que há ruptura celular e vaporização
com aquecimento mínimo do tecido circundante. A literatura relata que a
intervenção com laser usualmente apresenta menos efeitos colaterais que a
técnica convencional, menor desconforto pós-operatório e menor taxa de
recidiva.
Os lasers de Diodo de alta potência são atraentes para o cirurgião dentista
por serem equipamentos compactos, portáteis, de custo mais baixo em relação
a outros lasers, além de apresentarem alta eficiência em cirurgias orais menores.
Atuam por carbonização e vaporização dos tecidos, promovendo fototermólise
no ponto de irradiação, hemostasia e fotobiomodulação nas áreas adjacentes.
São considerados aparelhos seguros e eficientes para a excisão de lesões
menores em tecidos moles, hipercromias, hemangiomas e cirurgias de
recondicionamento periodontal.
Lasers de Alta Potência em Tecidos Duros
O avanço da tecnologia viabilizou o desenvolvimento de equipamentos
laser que pudessem promover uma alteração da estrutura dental sem danos
para a polpa e periodonto. Na literatura já estão bem estabelecidos protocolos
clínicos de remoção de tecido cariado, prevenção de cárie, condicionamento pré-
restaurador, tratamento da superfície dentária para o controle de
hipersensibilidade, remoção da cortical óssea para o posicionamento de
implantes dentários; e a pesquisa científica busca atualmente protocolos seguros
para a remoção de facetas e braquetes ortodônticos cerâmicos, visando a prática
odontológica ultraconservadora.
89
O manejo dos tecidos duros em Odontologia é mais comumente realizado
com os lasers de Er:YAG, Er,Cr:YSGG e Nd:YAG por sua alta afinidade com
moléculas de água e hidroxiapatita. Seu mecanismo de ação também se baseia
na geração de calor. Os efeitos do aumento da temperatura na estrutura dentária
mineralizada estão descritos na tabela 1.
Tabela 1. Efeitos da elevação da temperatura em tecidos duros dentários. (Adaptado
de: Zezell DM, Ana PA. High power lasers and their interaction with biological tissues.
In: In: Freitas, P.; Simões, A. (Org.). Lasers in Dentistry: Guide for Clinical Practice.
1ed.Iowa: Wiley Blackwell; 2015. (1):223-8).
Temperatura (oC) Efeito
100-140 Evaporação da água
100-650 Conversão de fosfatos em pirofosfatos
500-900 Carbonização da matriz orgânica
700-850 Decomposição total de carbonatos da fase inorgânica
1000-1100 Formação de fosfato tri e tetracálcico
1280 Fusão de hidroxiapatita
Analisando o mecanismo de prevenção de cárie com laser de alta
potência, observa-se uma modificação estrutural do esmalte que aumenta sua
resistência ao desafio ácido. O calor gerado pela irradiação altera microestrutural
e quimicamente a hidroxiapatita, promovendo o derretimento e recristalização do
mineral e reduzindo a quantidade de carbonatos e água do meio por evaporação.
Há, com isso, uma queda da permeabilidade dental, dificultando, com possível
aumento da resistência ácida do substrato dental.
A remoção seletiva de tecido cariado é possível devido ao fenômeno de
ablação. Nesse processo, a luz laser é absorvida pelas moléculas de água do
tecido dentário, levando a um aquecimento rápido e consequente evaporação.
90
A pressão gerada pela evaporação da água na subsuperfície do dente
desencadeia microexplosões, responsáveis pela ejeção do tecido mineral
irradiado. A seletividade e eficiência do método se devem à afinidade da luz pela
estrutura do tecido cariado (com maior presença de água que o tecido sadio) e
à redução microbiana alcançada na área irradiada. Outra vantagem em relação
ao procedimento convencional é a fotobiomodulação promovida na zona mais
externa de atuação do laser, auxiliando no controle da dor pós-operatória. Os
equipamentos mais indicados para remoção seletiva de tecido cariado são os
lasers de érbio, como Er:YAG (2.940 nm) e Er,Cr:YSGG (2.780 nm).
Os lasers de alta potência estão em crescente uso para o controle da
hipersensibilidade dentinária, especialmente o laser de Nd:YAG. Nos parâmetros
adequados, a luz laser é capaz de fundir a camada superficial da estrutura
dentária e, no processo de recristalização, os canalículos dentinários são
mecanicamente obliterados. De imediato, é possível observar redução da
hipersensibilidade dolorosa porque a vitrificação da superfície diminui a
movimentação de líquidos no interior dos túbulos dentinários. Como efeito
secundário, o laser de Nd:YAG também atua como fotobiomodulador no controle
da dor e estímulo à formação de dentina terciária pelo tecido pulpar.
CONCLUSÃO
Conhecer as características da fonte de luz laser, bem como seu
mecanismo de ação e interação com os tecidos biológico permite o domínio da
abordagem clínica, seja na terapia com os lasers de baixa potência (terapia de
fotobiomodulação) ou tratamentos com os lasers de alta potência, tanto no
sentido de para se flexibilizar, quando necessário, os protocolos em diferentes
situações clínicas, quanto para minimizar riscos de efeitos adversos aos tecidos
irradiados. Esse conhecimento permite maior previsibilidade de sucesso na
utilização das fontes de luz em Odontologia.
91
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94
Capítulo 6
INTERAÇÃO DA LUZ COM OS TECIDOS BIOLÓGICOS
Fernanda Cristina Nogueira Rodrigues, Erika Michele dos Santos Araújo, Júlia Gomes Lúcio de Araújo
INTRODUÇÃO
A luz laser interage com a matéria viva por meio dos processos ópticos
de reflexão, transmissão, espalhamento e absorção. Ao incidir no tecido
biológico, parte da luz não penetra, sendo refletida. A porção de luz que penetra
no tecido pode interagir de diferentes formas: uma parte será absorvida, outra
será espalhada e outra transmitida1 (Figura 1).
Figura 1- Interação da luz irradiada com o tecido.
Fonte: Autora
Para que ocorra o efeito clínico, é necessário que a luz seja absorvida
pelo tecido (primeira lei de fotobiologia de Grotthus-Draper). A luz que é refletida,
transmitida ou dispersada não causa nenhum efeito. Sendo assim, quando a luz
é absorvida, a energia entregue irá provocar três efeitos básicos: o fototérmico,
o fotoquímico e o fotomecânico.
95
O efeito fototérmico ocorre quando o cromóforo absorve a energia com o
comprimento de onda correspondente e a energia luminosa se converte em calor
capaz de destruir o alvo atingido. No efeito fotoquímico ocorre uma reação
química após a absorção da luz por agentes fotossensibilizantes (endógenos ou
exógenos), sendo o princípio básico da terapia fotodinâmica. A expansão térmica
pode ocorrer de forma extremamente rápida, capaz de produzir ondas acústicas
e destruição fotomecânica do tecido que a absorveu.
Como mencionado acima, para que ocorram os efeitos nos tecidos é
necessário que a energia seja absorvida. O seu nível de absorção é medido em
Joules/cm2 e é conhecido como densidade de energia ou fluência. A absorção
da luz do laser depende da quantidade de cromóforo presente no tecido e da
correspondência entre o comprimento de onda utilizado e as características de
absorção daquele cromóforo.
Dessa forma, a interação correta dos lasers com os tecidos biológicos, é
dependente do tipo de tecido que será irradiado e da dose utilizada (que deve
coincidir com o coeficiente de absorção do tecido alvo). A água é o principal
componente em tecidos moles e duros, e é normalmente o fator que determina
o quão profundamente um fóton de determinado comprimento de onda penetra
abaixo da superfície.
A profundidade de penetração da energia do laser nos tecidos depende
da absorção e da dispersão. A dispersão da energia do laser é inversamente
proporcional ao comprimento de onda. E, quanto maior o comprimento de onda,
mais profunda é a penetração da energia do laser.
EFEITOS BIOLÓGICOS DO LASER
Quando a luz consegue ser absorvida pelos tecidos, ocorrem efeitos
biomoduladores nas células e tecidos.
96
Crescimento Celular Estimulado
Sabe-se que a fotobiomodulação pode estimular vários processos
celulares, como crescimento celular, proliferação e diferenciação. A proliferação
celular é um sinal fisiológico criticamente importante para o efeito de
bioestimulação da fotobiomodulação.
A terapia a laser, quando utilizada nos tecidos e nas células, não é
baseada em aquecimento, ou seja, a energia dos fótons absorvidos não é
transformada em calor, mas em efeitos fotoquímicos, fotofísicos e/ou
fotobiológicos.
Entre os efeitos fotobiomoduladores mediados pelo laser de baixa
potência no processo de crescimento celular, pode-se encontrar:
A indução da atividade mitótica das células epiteliais e dos
fibroblastos;
O incentivo à produção de colágeno por estas últimas células;
A inibição secretória de alguns mediadores químicos;
A modificação da densidade capilar;
O estímulo à microcirculação local.
A magnitude desses efeitos depende tanto do estado físico da
célula quanto do limiar de quantidade da energia laser absorvido. Dessa forma,
quando a dose ultrapassa esse limiar, o grau de atividade biológica celular
também aumenta. Quando a dose aumenta demais, nenhum aumento na
atividade celular pode ser observado, ou pode ser verificada ainda uma inibição
da atividade.
Mediação da Analgesia
O efeito analgésico mediado pela atuação dos lasers (vermelho e
infravermelho) tem influência na condução do impulso nervoso, sua ação
acontece em nervos, neurônios, nociceptores, neurotransmissores, na
velocidade da condução do impulso nervoso, bem como no potencial de ação.
97
Diversos são os mecanismos que explicam o efeito analgésico alcançado
pela fotobiomodulação, entre eles:
O aumento nos níveis de -endorfina;
Hiperpolarização de membranas nervosas pela diminuição da
permeabilidade na membrana para Na/K;
Alteração no equilíbrio adrenalina-noradrenalina
Aumento na produção de ATP, que promove o relaxamento
muscular;
Aumento da microcirculação sanguínea local, que diminui a asfixia
do tecido e elimina as toxinas e substâncias irritantes no tecido
Redução do edema
Ação sobre as fibras amielínicas, com efeito sobre as fibras C
A utilização do laser na faixa do infravermelho vem se mostrando efetivo
quando utilizado para a promoção da analgesia por desencadear um ou mais
efeitos citados acima. A resposta apresentada pelos indivíduos após a
fotobiomodulação, estará na dependência da interação da luz com os
cromóforos no local irradiado, já que nesta área estarão presentes células, vasos
sanguíneos e outros fatores que intermediam a ação da luz no tecido.
O laser na faixa do vermelho também tem demonstrado resultados
satisfatórios, mesmo que não apresente a mesma penetração nos tecidos como
o infravermelho, também promove a analgesia, e quando aplicado, atua nos
nociceptores das camadas mais superficiais do tecido.
98
Tabela 1. Principais aspectos para obtenção de efeito analgésico (Adaptada)
Além da escolha de qual faixa (vermelho ou infravermelho) deve ser
utilizada na promoção da analgesia, outros aspectos também são relevantes
para obtenção de resultado mais satisfatório na fotobiomodulação dos tecidos, e
estes estão descritos na tabela abaixo:
MEDIAÇÃO DO EFEITO MODULADOR DO PROCESSO INFLAMATÓRIO
A resposta inflamatória é dada pelo conjunto de alterações bioquímicas e
morfológicas que acontecem nos tecidos, que envolverão estruturas a nível
vascular e celular. Os agentes que desencadeiam a inflamação destroem as
barreiras primárias (células epiteliais ou endoteliais e estruturas especializadas),
onde inicia-se o processo de defesa do organismo, também denominada de
inflamação aguda.
Comprimento de onda As radiações vermelha e infravermelha apresentam ação analgésica
Infravermelho (recomendado)
Vermelho (uso em analgesia superficial)
Energia
Energias acima de 10 J são mais eficazes
Potência e densidades de potência
Diferenças na potência e densidade de potência não são relevantes
Uso de 1 mW tem resultado positivo
Pontos de irradiação
Pontos no caminho do nervo mais efetivo que irradiação em ponto isolado (área de interesse)
Condição dos tecidos
Tecido íntegro pode responder à irradiação para promoção de analgesia e efeito anti-inflamatório antes do trauma
Tipos de dor
Podem ser utilizados em dores agudas e crônicas
99
A inflamação pode ser classificada como aguda ou crônica, onde a
primeira é de curta duração podendo durar dias, e apresentando a exsudação
de líquidos e proteínas do plasma e a migração de células de defesa e a
inflamação crônica apresenta-se menos uniforme, de duração mais longa e vem
associada a presença de linfócitos e macrófagos, bem como a proliferação de
pequenos vasos sanguíneos e tecido conjuntivo.
Os lasers no comprimento de onda infravermelho são mais utilizados nas
condições inflamatórias, porém bons resultados também são apresentados pelo
comprimento de onda vermelho. A fotobiomodulação apresenta-se como uma
alternativa para promoção do efeito modulador do processo inflamatório, onde
os principais responsáveis pela modulação da inflamação irão envolver o
aumento da microcirculação no local (Figura 2), com a formação de novos vasos
sanguíneos, a inibição de fatores quimiotáticos como as prostaglandinas e
serotoninas, aumento da drenagem linfática (diminuindo o edema), ativação das
células de defesa, além dos efeitos antioxidantes e a aceleração na reparação
do tecido.
Figura 2 – Esquema ilustrativo da luz laser em um tecido inflamado, com sua ação
principal nos vasos sanguíneos.
Fonte: Autora
100
A fotobiomodulação por promover os efeitos citados anteriormente,
apresenta como vantagem os múltiplos mecanismos de ação, que irá regular a
resposta inflamatória do hospedeiro, diminuir a dor, diminuir o edema, auxiliar no
processo de reparo do tecido, bem como melhorar a qualidade do tecido
neoformado.
REPARAÇÃO TECIDUAL
A cavidade oral é um ambiente constituído por vários tipos de tecido
(epitelial, conjuntivo, muscular, mineralizado e nervoso) que constituem a
mucosa oral e os dentes e ossos. Diversas situações podem acarretar trauma a
estes tecidos e este trauma e a consequente inflamação aguda decorrente desta
injúria ao tecido irá ocasionar a morte celular e destruição da matriz extracelular.
O processo de reparação da lesão irá iniciar logo após a injúria, antes do
processo de inflamação decorrente, e ao final, irá resultar no total reparo e
substituição das células mortas ou lesionadas, pela neoformação de células
sadias. Logo, para que a reparação deste tecido ocorra de maneira correta,
requer-se um crescimento ordenado das estruturas que o compõem, pois
mesmo sendo estas intimamente ligadas, ainda possuem fisiologia e estruturas
diferentes, isto torna o processo de reparação tecidual bem mais complexo que
uma regeneração.
O reparo irá envolver a regeneração (substituição) do tecido lesionado ou
a substituição do tecido pelo tecido conjuntivo formando uma cicatriz, este
processo passará por 3 fases; inflamatória, proliferativa e remodelamento. A
fotobiomodulação atuará nestas três fases, modulando a inflamação e agindo
em diferentes mediadores inflamatórios e enzimas, na estimulação de linfócitos,
ativação de mastócitos, aumentando a produção de ATP mitocondrial, na
proliferação de vários tipos de células, como os fibroblastos, bem como na
remodelação do tecido que é a fase de maturação da cicatriz ou finalização do
tecido neoformado.
101
No tecido ósseo a fotobiomodulação atuará nas células do tecido gerando
um aumento no efeito da proliferação celular, como os osteoblastos, estes terão
um papel na diferenciação e calcificação do tecido ósseo, o que resultará em
uma maior atividade de osteossíntese e ossificação.
Estes efeitos irão ocorrer devido à modulação da inflamação, ao aumento
da vascularização pela formação de novos vasos sanguíneos e o somatório
destes efeitos irá criar um ambiente propício à reparação óssea.
INTERAÇÃO LASER-TECIDO
Além dos benefícios promovidos pela fotobiomodulação com os lasers
de baixa potência, também obtém-se benefícios com os lasers de alta potência
na interação com os tecidos orais.
Tecido Mole:
Capacidade de cortar, coagular, remover ou vaporizar elementos de
tecido alvo;
Selagem de pequenos vasos sanguíneos (campo seco de cirurgia);
Selagem de pequenos vasos linfáticos (redução edema pós-operatório);
Esterilização de tecido;
Diminuição do encolhimento do tecido pós-operatório (diminuição da
quantidade de cicatrizes).
Tecido Duro:
Capacidade de remover seletivamente o tecido dental cariado;
Tratamento restaurador minimamente invasivo de cárie precoce;
Redução do aumento da temperatura pulpar;
Esterilização da cavidade.
102
Tecido Nervoso
O laser pode ser utilizado em terapêuticas que visem a analgesia, bem
como a regeneração do tecido nervoso.
As lesões nervosas periféricas podem ser divididas em traumáticas e não
traumáticas. Essas lesões prejudicam a integridade do tecido e levam a
alterações motoras e sensoriais significativas, que, por sua vez, são
classificadas como neuropraxia, axonotmese e neurotmese. Para casos como
esses, o laser de baixa potência tem sido utilizado como terapêutico e os
resultados obtidos são positivos.
Estudos relatam que o laser não é efetivo em qualquer sistema biológico.
Para células em que se observa um dano moderado, potencial de membrana
mais baixo e instável a terapia com laser de baixa potência é bastante eficiente;
por outro lado, células com potencial de membrana mais alto e estável, os efeitos
não são consideráveis.
A fotobiomodulação no tecido nervoso estimula :
a microcirculação,
a angiogênese,
o aumento da produção de ATP,
a diminuição do processo inflamatório,
o aumento da quantidade de axônios e
a distância do crescimento axonal.
Esse conjunto de ações são necessárias para a regeneração nervosa. E,
essa terapia pode ser indicada para tratar paralisia facial periférica, parestesia
(logo que feito o diagnóstico) - clinicamente pode se observar que quanto mais
precoce o diagnostico, melhor a resposta do paciente; dentre outras.
Tecido Muscular
A fotobiomodulação pode ser utilizada nos tratamentos de desordens
músculo-esquelético: tendinite, injúria no ombro, espasmo muscular, miofascite
e fibromialgia, disfunção temporomandibular (DTM).
103
Quando aplicado ao tecido muscular lesionado, o laser de baixa potência
é capaz de reduzir a dor, o edema, o influxo de leucócitos e mionecrose, bem
como alterar a expressão de citocinas, inflamações enzimas e remodelação do
colágeno, acelerando o processo de reparo.
Estas mudanças celulares acarretam em melhor resposta de reparo dos
músculos pós-injúria, quando o mesmo for irradiado com laser, pois a formação
de novos vasos diminui a necrose muscular e tem-se o aumento da síntese de
colágenos tipo I e III.
Em casos de DTM os músculos da mastigação são envolvidos. Esta
disfunção caracterizada por dor, ruídos articulares, dor irradiada nos músculos
da face, pescoço e ombros. Nesses casos utiliza-se o laser para causar o
relaxamento muscular, que se dá em decorrência dos efeitos analgésicos da
terapia, e, tem sido bastante eficaz. Importante ressaltar que para o uso correto
do laser, precisa-se inicialmente identificar o fator etiológico para assim
determinar a terapêutica mais adequada. A aplicação do laser é realizada nos
músculos que se encontram tensionados.
CONCLUSÃO
Desta maneira, para haver efeito do laser nos tecidos biológicos, é
necessário que se tenha absorção da luz laser pelo tecido irradiado. Haverá
variações a depender do tipo de tecido e do comprimento de onda da luz laser,
e, será preciso ter especificidade entre o comprimento de onda e os cromóforos
presentes na superfície irradiada.
Os efeitos biológicos observados a partir da interação laser-superfície
são: crescimento celular estimulado, analgesia, efeito modulador do processo
inflamatório, aumento da vascularização local, neoformação de vasos
sanguíneos, reparo tissular melhorado; cada um desses efeitos pode ser visto
nos tecidos mole, duro, nervoso e muscular.
Para a escolha da terapêutica correta deve-se realizar correto diagnóstico
e identificar qual a necessidade para desta forma fazer a escolha correta do
comprimento de onda adequado, bem como da dose correta.
104
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105
Capítulo 7
LASERS DE ALTA POTÊNCIA
Ricardo S Navarro, Alessandra Cassoni, Juliana Pedreira, Silvia C. Nunez
INTRODUÇÃO
Os lasers de alta potência apresentam aplicações clínicas em diversas
áreas da Saúde sendo indicado para remoção de tecidos mineralizados,
cutâneos e mucosos de acordo com as propriedades ópticas do tecido alvo e do
comprimento de onda do laser utilizado, sendo estes absorvidos por diferentes
cromóforos constituintes do tecido biológico resultando no efeito fototérmico
desejado e controlado. A Figura 1 apresenta a relação entre temperatura e efeito
biológico.
Figura 1- Diagrama dos efeitos dos Lasers nos tecidos biológicos
tempo
Exposição/
Temperatura
EFEITOS TÉRMICOS EFEITOS FOTOQUÍMICOS
EFEITOS FOTOFÍSICOS
carbonização
ablação
Vaporização
coagulação
Terapia
Fotodinâmica
Fotobiomodulação
INTERAÇÃO LASER x TECIDOS
106
O primeiro passo para qualquer nova aplicação de lasers de alta potência
em tecidos biológicos é a medida de temperatura. Cada tecido é capaz de
suportar uma certa temperatura que pode levar a danos irreversíveis ou
reversíveis, portanto temos sempre que ter me mente o controle da chamada
zona de dano térmico causada pelo emprego dos lasers operando em altas
intensidades.
Alguns exemplos de lasers de alta potência utilizados na Odontologia são
Argônio, diodo infravermelho, Neodímio:YAG (Nd:YAG), Érbio:YAG (Er:YAG),
ErCr:YSGG e dióxido de carbono (CO2) operando em 9,2 µm ou 10,6µm . Estes
lasers por apresentarem diferentes comprimentos de onda terão aplicações
específicas em cada especialidade odontológica, apresentando vantagens,
quando da correta indicação e utilização clínica, podendo ser usado como
coadjuvante nos tratamentos convencionais ou mesmo substituindo-os.
LASER DE ARGÔNIO
O laser de argônio apresenta emissão mais intensa na faixa do visível do
espectro eletromagnético, sendo as principais linhas de emissão em 488 nm
(azul) e 514,5 nm (verde). Apresenta condução por fibra óptica, operando com
emissão contínua e interrompida.
O laser de argônio é mais indicado para procedimentos em tecido mole,
pois é absorvido pela melanina e hemoglobina, promovendo efetiva hemostasia
com o comprimento de onda verde, sendo portanto, muito indicado para cirurgias
em tecidos moles: dermatologia, gastroenterologia, urologia, ginecologia,
proctologia, otorrinolaringologia, hemangiomas, cirurgias vasculares, remoção
de trombos venosos, odontologia, veterinária.
No comprimento de onda azul é indicado na Odontologia para
fotopolimerização de resinas compostas à base de canforoquinona (sensíveis à
luz na região do azul, 480nm) para restaurações e cimentação estética e na foto
excitação de corantes presentes nos géis clareadores dentais- clareamento
mediado por laser de alta potência (Figura 2).
107
Figura 2 – Exemplo de equipamento comercial de laser de argônio empregado na
Odontologia.
LASER DE DIODO
Um laser de diodo é um pequeno cubo de material semicondutor de
dimensões sub-milimétricas, que converte diretamente energia elétrica em
energia luminosa.
Os lasers de diodo ou lasers de semicondutores podem emitir
continuamente entre 5 e 10.000 Watts de potência. Emitem comprimento de
onda em uma faixa do espectro eletromagnético que pode atingir uma grande
extensão. O seu comprimento de onda final está determinado de acordo com as
características de constituição do diodo. A emissão pode variar desde o visível
até o infravermelho.
O feixe laser Diodo é transmitido pela água nos seus menores
comprimentos de onda, isto é, não e absorvido pela água, e quanto mais escuro
o tecido alvo, maior é a absorção do laser, portanto maior a sua ressonância,
este comprimento de onda é bem absorvido por pigmentos exógenos ou
endógenos, sendo muito bem absorvido pela melanina e hemoglobina tornando-
se bem indicado para procedimentos em tecidos moles.
O regime de operação de um laser de diodo de alta potência é chamado
de interrompido (“quase contínuo”- QCW ou Mode Locked) ou o regime contínuo.
Na Figura 3 podemos observar diferentes equipamentos comerciais.
108
Figura 3 – Diferentes marcas comerciais de equipamentos de Laser de diodo de alta potência.
LASER DE NEODÍMIO
Os lasers de neodímio (Nd:YAG) são lasers de estado sólido, onde o meio
ativo é usualmente um cristal de YAG (ítrio, alumínio, granada). Operam de
forma pulsada ou contínua. Desenvolvido em 1964 por Geusic, emite radiação
eletromagnética na faixa do infravermelho do espectro, com comprimento de
onda de 1,064 m (1064 nm). É necessária uma luz guia para sua localização e
aplicações, que usualmente é o laser de He-Ne. O feixe laser de Nd:YAG é
transmitido pela água, isto é, é pouco absorvido pela água, e quanto mais escuro
o tecido alvo, maior é a absorção do laser de Nd:YAG porque este comprimento
de onda é bem absorvido por pigmentos.
Sua absorção pela hidroxiapatita presente nos tecidos mineralizados
como osso e dente é pequena, havendo necessidade de utilização de um foto
absorvedor pigmentado (pasta de nanquim ou pó de grafite ou de carvão vegetal)
de acordo com a indicação e efeitos clínicos desejados deste laser no esmalte
ou dentina. O laser de neodímio é bem absorvido pela melanina e hemoglobina
tornando-se bem indicado para procedimentos em tecidos moles. Na Figura 4
observamos alguns modelos de laser de Nd:YAG.
109
Figura 4 – Diferentes marcas comerciais de equipamentos Nd:YAG.
LASER DE ÉRBIO
O íon érbio, assim como o íon neodímio, pode dopar diferentes cristais,
tais como o YAG, o YLF e o YSGG. O laser de Er:YAG, emitindo no comprimento
de onda de 2,94 m (2940 nm) e o de Er,Cr;YSGG, emitindo no comprimento de
onda de 2,79 m (2790 nm) apresentam grande absorção pela água, hidroxil
(Er;YAG e Er,Cr;YSGG) e apatita (Er,Cr;YSGG), não pode ser guiado por fibras
ópticas de quartzo ou sílica, que apresenta alto teor de OH na sua composição
e seria degradada pelo laser.
São então empregadas fibras cristalinas (por exemplo: de safira) a fim de
que não haja perda de energia pela fibra, guia-oco espelhado (hollow wave-
guide) ou braço articulado. Apresentam luz guia, pois tem comprimento de onda
no infravermelho, para a sua localização e aplicação sendo os lasers de He-Ne
ou diodo os mais amplamente utilizados como guias. O Laser de érbio opera no
modo pulsado.
Por ser um comprimento de onda ressonante com o tecido biológico a sua
ação sempre será superficial, portanto, o risco de ocorrer transmissão de calor
para as estruturas vizinhas a área de aplicação do laser é reduzido, isto é, o
espalhamento é menor.
110
Além disso, a maior parte da energia incidida no tecido alvo é consumida no
processo de ablação termo-mecânica, havendo uma transformação da energia
eletromagnética do laser em energia térmica; além disso, deve-se destacar que
é um laser que trabalha no modo pulsado, com refrigeração de spray ar-água, e
desde que se utilizem parâmetros seguros e efetivos, o risco de aumento da
temperatura e injúria térmica é reduzido.
Muito utilizado na dermatologia nos procedimentos estéticos e
reconstrutivos na epiderme e derme, devido a alta ressonância pela água,
promovendo uma ação superficial nos tecidos, com mínimo dano térmico e
resultados bons no pós-operatório de por exemplo: peeling, remoção de
manchas, melasmas, cicatrizes, queloides, estrias, marcas e rugas de expressão
leves a médias.
A grande absorção pela água e hidroxiapatita faz com que o laser de érbio
atue superficialmente nos tecidos biológicos, de modo a promover uma ablação
explosiva mais precisa nos tecidos duros, como osso, esmalte, dentina e
cemento. Em tecidos moles e pele promove a vaporização com reduzida
hemostasia, pois há menor concentração de calor e assim menor efeito-dano
térmico.
O laser de Er:YAG é indicado como um recurso alternativo para redução
microbiana intra canal na endodontia (Lage-Maques et al 2012, Eduardo,
Gutcknecht, 2008) e no controle da microbiota da bolsa periodontal na doença
periodontal (Birang et al., 2017, Ma et al. 2018) mostrando que os lasers
associados aos procedimentos básicos periodontais proporcionam eficácia
adicional em curto prazo.
A descontaminação da superfície de implantes odontológicos pode ser
realizada por diversos métodos como o ultrassom, curetas manuais e o
tratamento com laser (Sinjab et al. 2018). São relatados na literatura os
comprimentos de onda que proporcionam efeitos benéficos para o tratamento da
peri-implantite: Nd:YAG (Monzavi et al., 2018; Abduljabbar et al., 2017); Er:YAG
(Monzavi et al., 2018; Giannelli et al., 2017) e Er,Cr:YSGG (Monzavi et al.,
2018;).
111
Apesar dos achados indicarem resultados promissores e seguros com o laser
Er:YAG e da terapia fotodinâmica (sem efeitos térmicos, ação antimicrobiana
pela produção de espécies reativas de oxigênio) na descontaminação de
implantes, precauções devem ser tomadas na aplicação dos lasers de Nd:YAG,
diodos e, especialmente, de CO2 devido ao aumento de temperatura (Monzavi et
al., 2018)
O desenvolvimento de novas tecnologias para prevenção da doença cárie
ou remoção do tecido cariado têm surgido ou aprimorando-se nos últimos anos,
destacando a utilização da radiação laser na Odontologia Restauradora (Wigdor
et al, 1995; Passes et al., 1995). Os lasers podem ser utilizados nos tecidos
duros dentais em diferentes aplicações clínicas, como na remoção de tecido
cariado, realização de preparos cavitários conservadores previamente aos
procedimentos adesivos (Kayano et al., 1991; Paghdiwala et al., 1993;
Matsumoto et al, 2002).
A interação e absorção da radiação laser por determinados constituintes
da estrutura dental promovem a conversão da energia eletromagnética em calor
(efeito térmico) promovendo alterações na estrutura morfológica e/ou química
em dentes decíduos e permanentes (Featherstone et al., 1997; Coluzzi, 2000;
Zezell, 2004).
Devido à alta absorção do laser de Er:YAG pelos tecidos mineralizados,
há uma baixa penetração, concentrando sua energia na superfície do tecido
irradiado (10 µm) (Keller & Hibst, 1992), e como a maior parte da energia
incidente é consumida no processo de ablação, e apenas uma pequena fração
da energia resulta em aquecimento do tecido remanescente, havendo mínima
ou nenhuma alteração térmica nos tecidos irradiados, como observado em nosso
estudo (Keller & Hibst, 1989; Paghdiwala et al., 1993; Aoki et al., 1998; Cozean
et al 1997; Dostálová et al 1998; Hossain et al., 1999).
É indicado para remoção conservadora do tecido cariado e preparos
cavitários para restauração com materiais adesivos (resina composta, cimento
de ionômero de vidro, compômeros), sendo que o uso de anestesia é
minimizado, pois a ação do laser estará ocorrendo apenas na superfície da
dentina não havendo espalhamento em direção a polpa, devendo-se levar em
consideração a sensibilidade do paciente, idade e dimensão da câmara pulpar e
112
profundidade do processo de cárie; pensando-se também na energia e
principalmente na frequência utilizada durante os procedimentos. A ausência de
vibração leva a menor estímulo térmico, a vibração é uma das responsáveis pela
sensação de dor com o uso de instrumentos cortantes rotatórios.
São criados preparos cavitários com grande conservadorismo, paredes e
margens cavitárias irregulares, não definidas, próprias para materiais adesivos,
não sendo indicada para amálgama ou restaurações indiretas; havendo um
conservadorismo na remoção do tecido dental, além da ausência de contato e
vibração durante a execução dos preparos, ruído reduzido ou modificado (ruído
de estouro ou popping), havendo uma maior aceitabilidade e conforto por parte
dos pacientes na utilização do laser de Érbio em substituição à alta rotação
convencional. É indicado também para redução da microbiota do canal radicular
e da bolsa periodontal, osteotomias, apicectomias e cirurgias de tecidos moles.
A Odontologia de mínima intervenção vem de encontro a utilização dos
lasers de érbio como recursos efetivos para a modificação ou preparo de
cavidades (Cardoso et al., 2008) devido a alta interação com os tecidos
mineralizados dentais pelos lasers de Er,Cr:YSGG (Jorge et al., 2015) e Er:YAG
(Navarro, 2018, Alaghehmand et al., 2016; Simsek et al. 2017).
Devido a possibilidade de atuação em tecidos duros e moles o laser de
érbio seria possivelmente o mais indicado para emprego na Odontologia.
Por esse motivo iremos fazer uma breve descrição de algumas aplicações
específicas de lasers de érbio para a Odontologia.
AUMENTO DA RESISTÊNCIA ÁCIDA DENTAL- PREVENÇÃO CÁRIE
Uma das linhas de atuação do laser com o comprimento de onda do
Er:YSGG (Jorge et al., 2015) e Er:YAG (Ceballos-Jiménez et al., 2018; Abbasi
et al. 2017) é na prevenção da cárie dentária. Existem estudos mostrando que
os lasers de érbio, bem como outros comprimentos de onda como Nd:YAG,
argônio, diodo e CO2, são eficazes em tornar os tecidos dentários mais ácido
resistentes.
113
Estudos mostram que cavidades preparadas com brocas convencionais
apresentam maior perda mineral, aumentando a possibilidade de formação de
lesões de cárie secundária ao redor das margens cavitárias, comparando com
as cavidades preparadas ou superfícies tratadas com determinados parâmetros
do laser de Érbio (Navarro et al 2018, Abbasi et al 2018).
Desde os primeiros estudos de Sognnaes & Stern (1965) que
demonstraram a efetividade dos lasers em alta intensidade em promover a
redução na solubilidade do esmalte, outros estudos têm sido realizados,
buscando quais os comprimentos de onda, condições e parâmetros são efetivos
na prevenção da formação de lesões de cárie (Morioka et al., 1991; Meurman et
al., 1992; Featherstone et al., 1998; Apfelbaum et al., 1990; Hossain et al., 2000;
Hossain et al., 2001; Hossain et al., 2002; Apel et al., 2003; Freitas, 2005,
Navarro et al 2018).
Questiona-se o mecanismo responsável pelo aumento da resistência
ácida do tecido dental irradiado pelo laser, uma das hipóteses seria através de
alterações morfológicas, químicas ou a associação de ambas. (Fowler; Kuroda,
1986; Apfelbaum et al., 1990; Fried et al., 1996; Bachmann, Zezell, 2005; Freitas,
2005).
Os efeitos térmicos dos lasers podem promover alterações morfológicas,
como redução da permeabilidade, fusão e resolidificação, criação de
microespaços na estrutura mineral dental (Tagomori; Morioka, 1989; Morioka;
Tagomori; Oho, 1991; Morioka et al., 1991) condições que ocorrem em
temperaturas acima de 1200°C (Fowler; Kuroda, 1986; Fried et al., 1996);
entretanto as alterações químicas acredita-se serem as principais responsáveis
pelo aumento da resistência ácida do esmalte após irradiação com laser de érbio
(Fowler; Kuroda, 1986; Fried et al., 1996; Hossain et al., 1999; Featherstone,
2000; Delbem et al., 2003; Freitas, 2005), sendo observado alteração nas
características cristalográficas (forma, tamanho, composição) dos cristais de
hidroxiapatita.
114
Entre 100- 650°C há a redução do conteúdo de carbonato (CO3), conversão do
fosfato (HPO4 2-) em pirofosfato (P2O74-), aumento da concentração de íons
hidroxila (OH-) e a decomposição protéica resultando na redução da solubilidade
mineral. Acima de 650°C e atingindo 1.100-1430°C ocorre a resolidificação,
crescimento dos cristais e formação de novos compostos cristalinos como α e ß
tricálcio fosfato (TCP) (α- Ca3(PO4)2) e (ß- Ca3(PO4)2) (HSU et al., 1994; Sato,
1983; Bachmann; Zezell, 2005; Cecchini et al., 2005).
Estudo de Fried et al. (1996) mostrou que a temperatura mínima
necessária para iniciar a ablação da superfície do esmalte foi de 800°C com laser
de Er,Cr:YSGG e de 300°C com laser de Er:YAG, no mesmo estudo os autores
mostraram que após desafio cariogênico houve inibição de 40% e 60% na
formação de lesões de cárie nas amostras irradiadas com lasers de Er:YAG e
Er,Cr:YSGG respectivamente, utilizando parâmetros abaixo do limiar de ablação.
Esses estudos tem servido de base para estudos relacionados a prevenção da
cárie ao redor de braquetes ortodônticos, através da irradiação do esmalte dental
abaixo e ao redor do local de colagem.
Outros estudos in vitro (Apel et al., 2000; Apel et al., 2002; Apel et al.,
2004) mostraram o potencial dos lasers de Er:YAG e Er,Cr:YSGG no aumento
da resistência ácida e redução da solubilidade do esmalte irradiado por esses
comprimentos de onda; Young et al. (2000) evidenciou inibição de 72% na
formação de lesões de cárie na superfície oclusal de molares tratadas com lasers
de érbio com densidades de altas energia (similares as utilizadas em preparos
cavitários).
Avaliando a resistência ácida do esmalte de dentes permanentes irradiado
com laser de Er:YAG, Cecchini et al. (2005) mostraram efetiva redução na
desmineralização no esmalte, após desafio ácido e análise de espectroscopia
de emissão atômica e microscopia eletrônica de varredura, nas amostras
irradiadas com laser de Er:YAG com 60mJ/2Hz e 80mJ/2Hz (modo focado, não
115
contato) e 64mJ/2Hz (modo focado, em contato com ponta 50/10) em
comparação com grupos controle (nenhum tratamento) e irradiados com
120mJ/2Hz (modo focado, não contato), 86,4mJ/2Hz e 135mJ/2Hz (modo
focado, contato), concluindo que as baixas densidades de energia promoveram
os melhores efeitos na redução da solubilidade e reduzidas alterações na
morfologia do esmalte.
Em 2005, Freitas avaliou a efetividade do laser de Er,Cr:YSGG na
prevenção de formação de lesões de cárie, utilizando diferentes densidades de
energia e distâncias focais na irradiação da superfície de esmalte de dentes
permanentes, comparando com superfícies não irradiadas ou tratadas com
dentifrício fluoretado; observando que após ciclagem de pH e realização do teste
de microdureza Knoop e avaliação da porcentagem de perda mineral, as
amostras dos grupos laser apresentaram menores porcentagens de perda
mineral e valores de microdureza (36-38%), porém, sem diferenças estatísticas
com o grupo tratado com dentifrício fluoretado (50,47%).
Avaliando a formação de lesões de cárie nas margens de esmalte e
cemento/dentina em cavidades preparadas e restauradas em dentes
permanentes, Domingues (2003) utilizou ponta diamantada em alta rotação,
laser de Er:YAG com parâmetros para preparo cavitário (400mJ/6Hz) e laser de
Er:YAG associando parâmetros de preparo cavitário com posterior tratamento
das margens cavitárias (80mJ/2Hz); as cavidades foram restauradas sem
condicionamento ácido e aplicação de sistema adesivo, portanto, somente com
resina composta Z100. Foi realizada ciclagem de pH (Serra; Rodrigues Jr, 1998)
e ciclagem térmica (200 ciclos, 5-55˚C) durante o ciclo de desmineralização
(Serra, 1995), com posterior avaliação da extensão de formação de lesões
superficiais e da freqüência de lesões de parede na interface dente/restauração
pela microscopia de luz polarizada. Pode-se observar que não houve diferenças
estatísticas na extensão das lesões superficiais em esmalte e cemento/dentina
116
nos diferentes grupos avaliados; quanto à formação de lesão de parede (interior
do preparo), no esmalte foi significante menor a ocorrência de lesões no grupo
de cavidades preparadas com laser em comparação aos demais grupos, de
acordo com a autora, o efeito térmico do laser pode ter produzido alterações
superficiais na estrutura do esmalte irradiado remanescente na cavidade, porém,
o grupo de cavidades preparadas e tratadas com laser não apresentou a mesma
efetividade na redução da freqüência das lesões de parede, podendo ter ocorrido
um sobre tratamento e excesso de aquecimento ou exposição à radiação laser;
não houve diferença significante na formação de lesões de parede nas margens
em cemento/dentina dos diferentes grupos.
Deve-se deixar claro, que os estudos que avaliam os efeitos térmicos dos
lasers na estrutura dental visando à perda mineral e formação de lesões de cárie
tem que considerar os materiais restauradores utilizados, como resina composta,
cimentos de ionômero de vidro convencional ou resino modificado, e
principalmente os fatores etiológicos responsáveis pela disbiose bucal, e
condições para a formação das lesões de cárie, acúmulo de biofilme e consumo
de sacarose (Tashima, 2004, Navarro 2008, Navarro et al 2018, Freitas, 2005,
Abbasi et al 20182).
PREPAROS CAVITÁRIOS E TRATAMENTO PRÉ ADESIVO
Os materiais restauradores adesivos são fabricados para atender as
necessidades das superfícies dentais tratadas com instrumentos cortantes
rotatórios e brocas diamantadas, logo as alterações de superfície promovidas
pelos lasers podem se tornar um fator importante na avaliação da capacidade
de adesão dos sistemas restauradores empregados atualmente.
Os melhores resultados de adesão para a dentina tratada pelo laser de
Er:YAG foram obtidos com baixas energias, isto é, doses abaixo do limiar de
ablação em combinação com sistemas adesivos convencionais ou
autocondicionante (Gisler et al., 2014).
117
A qualidade da dentina também interfere no processo adesivo de preparos
cavitários a laser (Gisler et al., 2014, Alaghehmand et al., 2016). Na dentina
alterada (afetada ou esclerótica) as forças adesivas são constantemente
reduzidas, enquanto que para dentina organizada (mineralizada) os valores são
superiores, esse padrão é similar para preparos com brocas ou com laser de
érbio.
A durabilidade da adesão no substrato dental tratado com parâmetros
sub-ablasivos (tratamento pré-adesivo) ou ablasivos (preparos cavitários) com
lasers de Er,Cr:YSGG e Er:YAG tem sido avaliada em estudos laboratoriais e há
uma limitação de estudos clínicos. Existem evidências que os parâmetros de
energia mais elevados reduzam a força de resistência de união, sendo
observadas alterações morfológicas, como microfissuras e lacunas verticais e
horizontais extensas (Ayar & Yildirim, 2017) ou áreas de hidroxiapatita derretida
e recristalizada associadas à microfissuras (Cardoso et al., 2008).
A literatura descreve que na utilização clinica dos lasers de Er,Cr:YSGG
ou Er:YAG nos tecidos dentais pelo processo de ablação apresenta
particularidades (Dostalova et al 1998, Matsumoto et al 1996), tais como uma
interação seletiva e especifica com os tecidos mineralizados, variando de acordo
com fatores do laser (os parâmetros escolhidos do laser como energia, potência
e taxa de repetição de pulso, funcionamento do equipamento: modo de emissão,
largura temporal de pulso, sistema de refrigeração) e os fatores do substrato
dental, isto é, características de composição, histológicas e anatômicas
(esmalte, dentina ou cemento, em diferentes graus de organização-
mineralização, isto é, hígidos ou cariado- infectado, afetado, reacional) e fatores
do operador, que deve ser cuidadosamente observados, como seus critérios de
intervenção, sua habilidade no manejo clinico do equipamento, sendo portando
a seletividade, na interação do Laser com o tecido biológico, considerada
“relativa”, pois depende também do operador, que ira associar seus critérios e
experiências clínicas (visual e táctil do tecido cariado), com instrumentos
manuais (curetas) e o laser na remoção controlada e algumas vezes sem contato
com o tecido.
118
Os lasers de érbio são comparados com diferentes métodos de remoção
do tecido cariado sendo considerados como efetivos métodos de mínima
intervenção, comparáveis com os métodos químico-mecânico, jatos de abrasão,
ultrassônicos, broca de carboneto de tungstênio (Prabhakar et al., 2018).
Um fator que deve ser levado em consideração no processo adesivo é a
característica do substrato dentinário, comparando a dentina hígida
(mineralizada ou organizada) com as de morfologia alterada, afetada
(hipomineralizada) ou reacional (hipermineralizada), destacado por Isolan et al.
(2018) que revisaram sistematicamente a literatura e, demonstraram que a
dentina hígida é favorecida independentemente do método utilizado para a
remoção de cárie.
Os estudos sugerem que o substrato dentinário tratado e modificado pelo
laser de érbio apresenta um padrão micromorfológico de hibridização e sem
diferenças nos valores de união quando comparada técnicas convencionais
(com condicionamento ácido total ou seletivo) e os auto-condicionantes com
instrumentos rotatórios (brocas) (Esteves-Oliveira et al., 2010, Navarro, 2004),
Os lasers de Érbio mostram ser particularmente interessantes para o
clínico em diferentes especialidades, com aplicações nos tecidos mineralizados,
utilizando-se parâmetros seguros e efetivos determinados pela literatura e
refrigeração ar-água, promovem efeitos foto térmicos nos tecidos dentais, desde
processos sub ablasivos nos tratamentos de superfícies dentais hígidas com
modificações morfológicas, ou processos de ablação em diferentes graus e
condições, no tratamento de superfície quando não requer preparos cavitários
(áreas de erosão, abfração, abrasão, hipomineralização), ou processos de
ablação mais extensos com preparos de cavidades conservadoras, com
remoção seletiva do tecido cariado, ou remoção de materiais restauradores
resinosos ou ionoméricos de forma segura e eficiente.
Deve ser destacado que os tecidos dentais após irradiação com os lasers
de Er,Cr:YSGG ou Er:YAG, quer seja no pre-tratamento superficial das
cavidades utilizando parâmetros sub ablasivos ou na execução de cavidades
119
com parâmetros ablasivos, desde as minimamente invasivas até preparos
cavitários mais extensos de acordo com a extensão e atividade da lesão cariosa,
promovem efetiva redução microbiana do tecido dental remanescente em
diferentes graus de profundidade. (Mehl et al 1999, Schoop et al 2004), essa
vantage promove a descontaminação do preparo cavitário sem uso de agentes
químicos adicionais.
TRATAMENTO SUPERFICIAL DE CERÂMICAS
Em relação ao tratamento da superfície de cerâmicas, Akin et al. (2011)
compararam diferentes tipos de lasers (Er:YAG, Nd:YAG e CO2) em relação ao
jateamento com óxido de alumínio por meio de testes de cisalhamento e
concluíram que os lasers de Er:YAG e Nd:YAG foram capazes de aumentar a
resistência de união da zircônia. Demir et al. (2012) atingiram melhores valores
de resistência adesiva com o uso do laser de Er:YAG ao contrário de Erdem et
al. (2014) que não constataram melhora na resistência de união quando se utiliza
a irradiação. Paranhos et al. (2011) afirmaram que o pré-tratamento com laser
de Nd:YAG, associado ou não a métodos de abrasão, cria rugosidades na
superfície de zircônia e aumenta significativamente a adesão ao cisalhamento
para o Panavia F.
Por outro outro lado, Noda et al. (2010) não recomendaram a aplicação
do Nd:YAG na zircônia tetragonal. Sofi et al. (2018) investigaram o efeito do laser
Er: YAG, jato de areia e vários adesivos universais na resistência ao
cisalhamento da cerâmica de zircônia a resina composta e o preparo com laser
Er: YAG é um método apropriado para aumentar a força de adesão comparado
ao jateamento.
120
A Figura 5 apresenta exemplos de equipamentos comerciais de lasers de
Er. Na Figura 6 podemos observar as peças de mão disponíveis para uso com
estes sistemas.
Figura 5 – Diferentes marcas comerciais de equipamentos de Laser de Er:YAG e
Er,Cr;YSGG
Figura 6 – Peças de mão dos equipamentos de Laser de Er:YAG e Er,Cr:YSGG para
diferentes aplicações clinicas
LASER DE CO2
Em 1964, Patel descreveu em seus artigos os conceitos físicos e
matemáticos em que se baseou para o desenvolvimento do laser de CO2, que
tem como princípio a estimulação de átomos do gás dióxido de carbono.
121
Este associado aos gases hélio e nitrogênio, resulta na emissão do feixe laser,
que atua em comprimento de onda de 10,6m. Por volta de 1966, Yhr e Strully
redefiniram o modelo de Patel e apresentaram o laser cirúrgico de CO2, citando
suas propriedades hemostáticas, de incisão e de descontaminação.
Esse laser apresenta uma mistura de gases em seu meio ativo, sendo
eles: CO2, N2, e He. O N2 e o He são responsáveis pelo aumento da sua
eficiência. Sua emissão em geral é contínua com comprimento de onda de
10,6m (10600nm), sendo necessária uma luz guia para sua localização, que
normalmente é o laser de He-Ne.
Devido ao seu comprimento de onda, a transmissão deste laser é
realizada, em geral, através de um sistema de espelhos presentes em um braço
articulado. Recentemente foi desenvolvido um sistema de transmissão utilizando
um cabo oco espelhado e calibroso, denominado hollow fiber, o que permite uma
maior mobilidade para acesso ao local de aplicação (figura 7). Fibras ópticas
cristalinas com transmissão neste comprimento de onda são muito frágeis, além
de apresentarem custo elevado.
Figura 7 – Diferentes marcas comerciais de equipamentos de Laser de dióxido de carbono com braço articulado (foto da esquerda) e com hollow fiber (foto da direita).
122
A emissão em 10,6 m apresenta alta absorção pela água e
hidroxiapatita, sendo bem absorvida por tecidos pigmentados. Quando seu feixe
é focalizado em uma região pequena, realizará incisões precisas. Quando este
se apresenta desfocado, é capaz de promover remoção tecidual através da
vaporização, além de promover efetiva coagulação de vasos sanguíneos
(hemostasia), pode promover carbonização da superfície tecidual o que
consequentemente levará a um atraso no processo de cicatrização. Os lasers
de CO2 são altamente eficientes para procedimentos cirúrgicos porem requerem
habilidade e prática dos operadores para controle da zona de dano térmico ao
redor da área tratada.
É indicado apenas para procedimentos em tecido mole devido à alta
absorção do seu comprimento de onda pela água, e apesar de também ser bem
absorvido pela hidroxiapatita o seu uso em tecido duro é contraindicado devido
ao modo de funcionamento deste laser ser contínuo ou interrompido, levando a
alto aquecimento e maior risco de danos nos tecidos mineralizados, em tecido
ósseo pode causar necrose da medula óssea. Atualmente existem protótipos
com emissão no regime super-pulsado, sendo utilizado em estudos nos tecidos
moles e duros, promovendo vaporização e ablação destes, com segurança e
efetividade.
Referências
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128
Capítulo 8
DOSIMETRIA
Claudia Carrara Cotomacio, Cintia Yuki Fukuoka, Alyne Simões
INTRODUÇÃO
Na década de 60, com a construção dos primeiros dispositivos de laser,
iniciaram-se os estudos sobre os efeitos de baixas e altas energias em tecidos
humanos, visando possíveis aplicações terapêuticas. Assim, houve um grande
esforço da comunidade científica em comprovar o seu efeito reparador,
modulador do processo inflamatório e analgésico. Hoje em dia, não há mais
dúvidas da capacidade do laser em realizar tais efeitos, mas há muitos
questionamentos relacionados ao seu mecanismo de ação e, principalmente, à
dosimetria.
A dosimetria é um fator importante na terapia de fotobiomodulação (do
inglês, Photobiomodulation Therapy – PBMT) e envolve a relação entre os
parâmetros físicos do equipamento (comprimento de onda, potência, energia,
área, tempo, etc.), as características do tecido/indivíduo que receberá a PBMT e
o profissional de saúde, que será o responsável por fazer as escolhas corretas
dos parâmetros e por operar o equipamento de laser.
Dessa forma, nesse capítulo, serão pontuados os principais fatores que
influenciam na resposta do tecido irradiado frente à PBMT, primeiramente os
relacionados ao equipamento, seus parâmetros físicos e sua interação com os
tecidos biológicos; seguido pelos fatores inerentes ao paciente e ao operador.
Finalmente, serão abordados aspectos da janela terapêutica e alguns exercícios,
relacionados ao tema de dosimetria, com a finalidade de sedimentar os conceitos
aprendidos nesse capítulo.
129
FATORES QUE INFLUENCIAM A PBMT INERENTES AO EQUIPAMENTO
a) Parâmetros físicos
-Comprimento de onda (λ): na PBMT, principalmente na área
odontológica, há duas faixas de comprimentos de onda, do espectro
eletromagnético, que são as mais utilizadas terapeuticamente, a faixa de 600 nm
à aproximadamente 700 nm, a qual é visível ao olho humano e corresponde a
região do vermelho; e a faixa de 750 nm à aproximadamente 1000 nm,
correspondente ao infravermelho.
A indicação do laser vermelho e infravermelho está baseada
principalmente no mecanismo de ação e na profundidade de penetração no
tecido irradiado: em patologias mais superficiais, como as mucosites, o laser
vermelho é o mais indicado; já em patologias ou tecidos-alvo mais profundos,
como edema, regeneração óssea ou finalidade analgésica, o laser com
comprimento de onda infravermelho é o mais indicado (Figura 1);
Figura 1. Esquema da profundidade de penetração da luz de acordo com seu
comprimento de onda. Observe que a faixa correspondente ao infravermelho (>700
nm) é a que penetra mais no tecido (7).
130
- Potência (P): é a quantidade de fótons que atinge o tecido por unidade
de tempo. A unidade, segundo o sistema internacional (SI), é o Watts (W) (7). É
importante destacar que nos equipamentos de baixa potência essa grandeza é
usualmente expressa em miliwatts (mW). Portanto, quando o cálculo for
realizado levando-se em consideração a potência do equipamento, haverá a
necessidade de converter mW em W, por exemplo: 100 mW = 0,1 W;
- Energia (E): é a radiação que se propaga em forma de onda
eletromagnética (quão poderosos são os fótons). Uma onda eletromagnética é
capaz de transportar essa energia e transmiti-la a um corpo(5). Essa grandeza
é expressa em Joules (J), segundo o sistema internacional (SI), e sua principal
fórmula é:
𝑬 = 𝑷 𝒙 𝒕
Na qual “E” representa energia em Joules (J), “P” representa potência em Watts
(W) e “t” representa o tempo, em segundos (s).
- Área (A): é expressa em centímetros quadrados (cm2) e pode referir-se
à área circular do feixe do laser (ou área do spot do equipamento) (Figura 2.A);
ou à área irradiada ou “da lesão”, usualmente considerada de 1 cm2 (Figura 2.B)
Figura 2. A: Exemplo de aplicação com modelo de equipamento que faz
o cálculo, considerando a área do spot do laser – o modo de aplicação
nesse caso é o pontual. B: Exemplo de aplicação com modelo de
equipamento que faz o cálculo, considerando a área do tecido irradiado
ou “da lesão” (geralmente 1cm2) – o modo de aplicação ilustrado é o de
varredura.
131
(6). É preciso estar atento ao manual do equipamento para ter conhecimento de
qual área o software considera no cálculo, pois esse parâmetro varia com o os
diferentes modelos de equipamentos e marcas comerciais.
- Densidade de Potência (DP) ou Irradiância: é a potência de saída do
equipamento (output), por unidade de área, medida em W/cm2 (SI)
𝑫𝑷 =𝑷
𝑨
Na qual “P” representa potência em Watts (W) e “A” representa a área em cm2.
Essa grandeza física avalia a possibilidade de dano térmico. Em doses
terapêuticas, a irradiação com laser de baixa potência, não deve causar
mudanças significativas no gradiente de temperatura local do tecido irradiado. O
aquecimento local no ponto central do feixe de luz pode aumentar 1,5°C, com
decaimento gradativo para 0,4°C na região mais externa (9). Os valores para DP
com finalidade terapêutica/curativa estão por volta de 1 W/cm2 (6).
- Fluência ou Densidade de Energia (DE): é expressa em Joules (J) por
cm2 (J/ cm2). Sua fórmula é:
𝑫𝑬 =𝑬
𝑨 , sendo que E = P x t, temos que 𝑫𝑬 =
𝑷 𝒙 𝒕
𝑨
Onde “E” é energia (J), “A” é a área (cm2), “t” é o tempo (s) e “P” é a potência
(W).
LEMBRETE IMPORTANTE: Dependendo do equipamento, a área pode ser a
área do feixe do laser ou a área da superfície irradiada (geralmente fixada em
1cm2 nos equipamentos que fazem o cálculo dessa maneira). Isso vai depender
da programação do software do equipamento. Portanto, vale ressaltar que, só
teremos DE = E, se A = 1cm2;
132
-Tempo (t): o tempo é medido em segundos. Pode referir-se à quantidade
de tempo para irradiar cada ponto (se o cálculo do equipamento usar a área do
feixe do laser) ou o tempo para irradiar uma determinada área da lesão (se o
cálculo do equipamento usar a área da superfície irradiada – geralmente 1cm2).
Além de relacionar o tempo com a área usada no cálculo do software do
equipamento (feixe do laser ou superfície irradiada), pode-se também relacionar
o tempo com o modo de aplicação que será utilizado pelo operador, o qual pode
ser pontual ou em varredura. Na técnica pontual, o tempo será aquele necessário
para irradiar uma determinada superfície, ponto a ponto, pois a área considerada
foi a área do feixe do seu laser. Já na técnica varredura, o tempo será aquele
calculado para “varrer” uma área pré-determinada (geralmente 1 cm2) (Figura 2
e exemplo 1). Cabe ressaltar que, mesmo que o programa do equipamento use
a área da lesão de 1cm2 para o cálculo, o profissional pode optar por fazer a
técnica pontual e, usando o valor da área do feixe do laser, realizar o cálculo do
tempo manualmente (não considerando o que aparece no display do
equipamento).
Exemplo 1: Considerando um protocolo de um equipamento que utiliza 40 mW
de potência (P= 0,04 W), densidade de energia (DE) de 10 J/cm2 e tempo de 10
segundos, como podemos saber se a área considerada no cálculo é a área do
feixe do laser ou da superfície irradiada (para cada 1cm2)? E, portanto, se o
tempo de 10s é para irradiar um ponto ou uma área de 1cm2?
Ao realizarmos manualmente o cálculo, para descobrirmos a área, teremos que:
𝑫𝑬 =𝑷 𝒙 𝒕
𝑨 ou 𝑨 =
𝑷 𝒙 𝒕
𝑫𝑬 =
𝟎,𝟎𝟒 𝒙 𝟏𝟎
𝟏𝟎 = 0,04 cm²
Portanto, o valor de 0,04 cm2, corresponde à área do feixe do equipamento (uma
área muito pequena). Neste caso, o tempo fornecido (10 segundos), no cálculo,
se refere ao tempo para irradiar cada ponto de 0,04 cm2 (do feixe do laser).
133
Exemplo 2: Se o tempo fornecido fosse de 250 segundos, para os demais
parâmetros acima, teremos que:
𝑨 =𝑷 𝒙 𝒕
𝑫𝑬 =
𝟎,𝟎𝟒 𝒙 𝟐𝟓𝟎
𝟏𝟎 = 1 cm²
Portanto, nesse caso, 1 cm2, corresponde à área da superfície irradiada ou da
“lesão” (uma área maior que o feixe do laser). Neste caso, o tempo fornecido
(250 segundos), no cálculo, se refere ao tempo para irradiar cada área de 1cm2,
do tecido alvo.
b) Interação do tecido com o laser
Na dosimetria, conseguimos calcular a dose que sairá do equipamento de
laser, mas não a que será efetivamente absorvida pelo tecido.
Ao irradiar um tecido com um equipamento de laser podem ocorrer, a
princípio, 4 fenômenos básicos: reflexão, refração, espalhamento e absorção
(Figura 3):
1) Reflexão: fenômeno no qual a luz incide sobre uma superfície e retorna
ao seu meio de origem.
2) Refração: sempre que a luz atravessa uma região limítrofe entre dois
meios diferentes, ocorre uma mudança na direção do feixe de luz nesta
interface. Exceto quando o feixe de luz incide de forma perpendicular à
superfície.
3) Espalhamento: quando a luz se propaga e atinge partículas de desigual
densidade, as ondas se propagam formando diversos ângulos,
geralmente no mesmo sentido do feixe incidente, mas em direções
diferentes.
4) Absorção: relaciona-se com a energia incidente em um corpo, que
permanece no mesmo. Moléculas endógenas apresentam cromóforos
capazes de absorver a luz. Água e macromoléculas, como proteínas e
pigmentos, são exemplos de moléculas responsáveis pela absorção da
luz nos tecidos biológicos.
134
Quando um tecido é irradiado pelo laser, uma pequena fração da luz é
refletida e a maior parte da luz é absorvida pelo tecido. Para diminuir a reflexão
da luz e aumentar a porcentagem da luz absorvida, pode-se pressionar
levemente a ponteira no tecido a ser irradiado, de forma a favorecer a incidência
do feixe de luz em 90° em relação ao mesmo.
A maioria dos tecidos biológicos tem alta capacidade de espalhamento.
Por exemplo, ao aplicar uma ponteira de laser sobre a ponta de qualquer dedo
da mão, vemos que a luz vermelha ocupa um volume muito maior do que o feixe
de luz inicial, este fenômeno deve-se ao espalhamento da luz neste tecido
(Figura 4). O fenômeno do espalhamento é importante para difundir a luz em um
volume maior do tecido-alvo, fundamental na PBMT. Este espalhamento se dá
pela interação da luz com macromoléculas, núcleo de células, lisossomos,
partículas em suspensão, entre outros componentes, que ao serem atingidos
pelo fóton, desviam sua direção para diversos ângulos, geralmente favorecendo
a propagação da luz para adiante, na mesma direção do feixe de luz.
Outro fator importante na interação da luz com o tecido é a penetração
que o feixe vai atingir, a qual dependerá das características ópticas do tecido
biológico alvo e com o comprimento de onda utilizado, como mencionado
anteriormente.
Figura 3. Esquema da interação do tecido alvo com a luz.
135
c) Modo de aplicação
- Contínuo ou Interrompido: se o regime for contínuo, a potência do
laser permanece constante. Se o regime de operação do laser for pulsado, a
potência varia entre um valor máximo e zero e, portanto, tem como referência, o
cálculo da potência média. Geralmente, os lasers de regime pulsado são os de
alta potência e os equipamentos de baixa potência apresentam regime de
aplicação de luz contínuo. Não há evidência científica que demonstre a
vantagem de um tipo em relação ao outro;
- Pontual ou em varredura: a técnica pontual refere-se ao tempo que o
operador deve ficar com o equipamento em cada ponto para entregar a energia
calculada ao tecido (Figura 3.A). A técnica em varredura será o tempo no qual o
operador deve varrer a área de 1 cm2 da lesão, de acordo com a energia
desejada (Figura 3.B);
- Em contato ou desfocado: além da escolha do comprimento de onda,
existem outras formas de modificar a penetração da luz no tecido. Ao realizar a
aplicação em modo desfocado, há mais reflexão da luz e menos fótons penetram
no tecido. Essa técnica é mais utilizada para lasers de alta potência, quando se
quer aumentar a área que a luz incide sobre a superfície, diminuindo assim a
densidade de potência e, consequentemente, o efeito térmico (Figura 5).
Quando a ponteira do laser se encontra em contato com o tecido,
praticamente todos os fótons são direcionados para o interior da superfície
irradiada. Com isso, na PBMT, o modo de irradiação em contato é o mais
utilizado, pois é a maneira mais próxima de estimarmos a quantidade de energia
entregue para o tecido irradiado (a mesma de saída do equipamento).
Entretanto, há situações clínicas que impedem a aplicação do laser em contato
com a mucosa oral, como no caso de pacientes que apresentam grande
dificuldade na abertura da boca. Nesses casos, o clínico pode lançar mão de
outras opções para entregar a energia ao tecido, desde que considere, em seus
cálculos, as alterações realizadas, para ter a certeza que está entregando
energia suficiente para ter um efeito biológico.
136
FATORES QUE INFLUENCIAM A FOTOBIOMODULAÇÃO INERENTES AO
PACIENTE
a) Saúde geral do paciente e severidade do caso: O estado geral do
paciente e a severidade do caso apresentado afeta o efeito da PBMT. Por
exemplo, o efeito do laser vai ser diferente na reparação de uma ferida de um
paciente normoreativo, quando comparado a um paciente diabético. Além disso,
um paciente oncológico que apresente mucosite oral, em grau menos severo,
vai responder diferente à PBMT, quando comparado a um paciente que
apresente o grau mais severo da lesão;
b) Tecido de interesse: uma vez que cada tecido tem suas peculiaridades,
a escolha dos parâmetros corretos é essencial para termos uma resposta
biológica adequada. A pele, mucosa oral e tecido ósseo possuem composição e
características ópticas diferentes e, portanto, irão reagir de maneiras diferentes
frente à estimulação com laser. Além disso, a condição do tecido, no momento
da irradiação, também influenciará na sua resposta à PBMT (6,14);
c) Etnia: uma das características físicas dos pacientes que mais influência
na PBMT é a cor da pele, principalmente em aplicações extraorais. O laser tem
grande afinidade pela melanina e, em pacientes negros, que possuem grande
quantidade dessa proteína na pele, pode haver um aquecimento da região de
aplicação, dependendo dos parâmetros utilizados (6,15);
d) Massa corpórea: algumas estruturas alvo da PBMT podem ser
interpostas por uma camada adiposa espessa, o que pode impedir a passagem
da luz. Dessa forma, pode-se optar por comprimentos de onda de maior
penetração, como a luz infravermelha;
e) Idade: a idade do paciente pode alterar a sua resposta frente à PBMT,
uma vez que pacientes mais jovens possuem metabolismo mais acelerado e,
pacientes mais idosos, possuem metabolismo mais lento;
137
f) Disponibilidade: existem protocolos que necessitam de aplicação diária,
como, por exemplo, o protocolo de mucosite oral; ou ainda de horas de
aplicação, como o protocolo para parestesia. Caso o paciente não consiga se
adequar ao protocolo “ideal”, alternativas devem ser pensadas, visando o melhor
aproveitamento do tratamento.
FATORES QUE INFLUENCIAM A FOTOBIOMODULAÇÃO INERENTES AO
OPERADOR
a) Diagnóstico: o correto diagnóstico clínico é primordial para o sucesso da
PBMT no tratamento dos pacientes;
b) Equipamento: o tipo de equipamento (laser de baixa potência vermelho
ou infravermelho, laser de alta potência ou LED) e o conhecimento científico-
prático que o profissional possui estão diretamente relacionados ao sucesso da
PBMT. O contato com os novos protocolos, evidências científicas e treinamentos
(cursos de aperfeiçoamento, habilitação em laser) são essenciais para que o
profissional leve ao se paciente o melhor tratamento para cada tipo de aplicação
clínica. Além disso, cuidados durante a aplicação do laser, como calibração e
limpeza do equipamento, são fundamentais para que os parâmetros, desejados
e calculados, sejam os mesmos entregues ao tecido;
c) Preparo da área a ser irradiada: a área a ser irradiada deve estar limpa
e seca, preferencialmente; eliminando resquícios de sangue e saliva no local,
em casos de aplicações intraorais. Em caso de aplicações cutâneas, deve-se
observar a presença de pelos, barba, maquiagem ou alterações na pele, que
podem interferir na passagem da luz para o tecido-alvo;
d) Protocolos e parâmetros: a escolha dos protocolos deve ser feita pelo
profissional, baseada no seu conhecimento prévio e evidências científicas.
Alguns equipamentos fornecem diversos protocolos “prontos” ou “assistidos”,
para diferentes situações clínicas. No entanto, o profissional deve ser cauteloso
e só utilizar esses protocolos, se o mesmo reconhecer e concordar com os
parâmetros utilizados.
138
JANELA TERAPÊUTICA
Um dos maiores desafios da PBMT é encontrar as faixas energéticas
adequadas para cada aplicação clínica. Acredita-se que a PBMT segue a lei de
Arndt-Schultz (Figura 7), onde doses muito baixas não possuem efeito biológico
e doses muito altas podem ter efeito inibitório ou negativo. Entre os dois
extremos há a janela terapêutica, relacionada com o efeito bioestimulatório da
PBMT.
Tanto o efeito bioestimulatório, quanto o efeito inibitório, podem ser
desejáveis, dependendo da finalidade: para reparo de feridas, por exemplo, o
efeito desejável é mais bioestimulador, enquanto que, para analgesia, o efeito
desejado é mais inibitório, pois o alívio de dor requer a inibição da atividade
neural.
Figura 6. Resumo. Alguns fatores que influenciam na
PBMT
- Fatores inerentes ao equipamento
Parâmetros físicos
Interação da luz com o tecido alvo
Modo de aplicação
- Fatores inerentes ao paciente
Saúde e severidade do caso
Tecido alvo
Etnia
Massa corpórea
Idade
Disponibilidade
- Fatores inerentes ao operador
Diagnóstico correto
Equipamento
Preparo da área a ser irradiada
Protocolo e parâmetros
139
Como exemplo, para demonstrar como os fatores relatados nesse
capítulo podem influenciar na janela terapêutica da PBMT e, consequentemente,
nos efeitos biológicos dessa terapia, Cotomacio et al. (2017)(4) realizaram um
trabalho dosimétrico para comparar três diferentes tipos de protocolos para o
reparo de lesões de mucosite oral, induzidas em hamsters. Os animais que
receberam energias mais baixas (0,24 J em um ponto) apresentaram reparo
mais rápido, quando comparado aos animais que receberam energia mais alta
(aproximadamente 1 J). Por outro lado, em outro estudo semelhante, mas para
reparo de lesões realizadas na pele de dorso de ratos(6), os autores observaram
que 5 pontos de irradiação e uma energia de 0,28 J, por ponto, foi melhor para
reparo do que a irradiação com um único ponto de maior energia (1,4 J), ou com
um ponto apenas, de energia mais baixa (0,28J).
Nesse exemplo, a quantidade de energia, o modo de aplicação dessa
energia e o tipo de tecido irradiado são exemplos de fatores que interferiram no
efeito da PBMT. Com isso, há necessidade de mais trabalhos que estudem
dosimetria, para que o melhor protocolo, para cada situação clínica, seja
alcançado e, assim, fornecer o melhor tratamento para o paciente.
Figura 7. A quantidade de energia segue a lei de Ardnt-Schultz, mas ainda não
se sabem os limites exatos entre os efeitos bioestimulador e inibitório.
140
EXERCÍCIOS DE DOSIMETRIA PARA PRATICAR
1) Sabendo que no display do equipamento temos que para parestesia o
protocolo é P=100 mW, DE=100 J/cm2, o que dá um tempo de 28 s por
ponto. Qual é a área que estamos trabalhando?
Resposta: temos os seguintes parâmetros: DE= 100J/cm2, P= 100 mW ou 0,1
W e o tempo igual a 28 segundos, podemos substituí-los na seguinte fórmula:
𝐃𝐄 =𝐏 𝐱 𝐭
𝐀 → 𝟏𝟎𝟎 =
𝟎,𝟏 𝐱 𝟐𝟖
𝐀 → 𝐀 =
𝟎,𝟏 𝐱 𝟐𝟖
𝟏𝟎𝟎
Portanto, A= 0, 028 cm2
Dessa forma, podemos concluir que os parâmetros fornecidos referem-se à
técnica pontual de aplicação.
2) Qual a energia por ponto que estamos trabalhando se temos 100 mW e
30 s de irradiação por ponto?
Resposta: temos P=100 mW ou 0,1 W e tempo de irradiação de 30 segundos.
Utilizando a fórmula:
𝐄 = 𝐏 𝐱 𝐭 , 𝐭𝐞𝐦𝐨𝐬 𝐄 = 𝟎, 𝟏 𝐱 𝟑𝟎
Portanto, E= 3 J.
3) No paciente com mucosite oral aplicamos 6 J/cm2 com o laser com área
de spot de 0,04 cm2. Qual a energia por ponto de aplicação? E qual a
energia total se aplicarmos em 20 pontos?
Resposta: Sabendo que DE= 6 J/cm2 e a área = 0,04 cm2:
𝐃𝐄 =𝐄
𝐀 → 𝟔 =
𝐄
𝟎, 𝟎𝟒
Portanto, E= 0,24 J. Dessa forma, sendo essa a energia entregue por ponto, em
20 pontos basta multiplicarmos 20 x 0,24J = 4,8 J.
141
4) Sabendo que a potência do laser é de 100 mW, spot e 0,028cm2 e que 1J
representa 10 s de irradiação. Calcule a densidade de energia quando
estou aplicando 1 J de energia;
Resposta:
Utilizando a fórmula:
𝐃𝐄 =𝐏 𝐱 𝐭
𝐀 → 𝑫𝑬 =
𝟎,𝟏 𝒙 𝟏𝟎
𝟎,𝟎𝟐𝟖 → 𝑫𝑬 = 𝟑𝟓, 𝟕 𝑱/𝒄𝒎²
CONCLUSÃO
Frente ao número de artigos científicos e evidências clínicas reportadas
na literatura, não há mais dúvidas que a terapia de fotobiomodulação com laser
de baixa potência tem efeito reparador, modulador do processo inflamatório e
analgésico, no entanto, os parâmetros dosimétricos, ideais para otimizar o
tratamento frente à diferentes condições clínicas, é um desafio para os
profissionais que se utilizam dessa terapia. Com isso, o conhecimento básico
necessário, sobre o mecanismo de ação e os fatores que podem influenciar nos
efeitos da PBMT, é essencial para que o profissional possa propor a melhor
opção de tratamento para o paciente.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos à CAPES e ao CNPq pelas bolsas de estudos de mestrado,
doutorado e pós-doutorado.
Referências
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143
Capítulo 9
PRINCÍPIOS BÁSICOS DA TERAPIA FOTODINÂMICA
Silvia Cristina Núnez, Martha Simões Ribeiro
INTRODUÇÃO
A terapia fotodinâmica (PDT, do inglês Photodynamic Therapy) combina
o uso de uma substância fotossensibilizadora e luz para causar morte celular. As
drogas utilizadas nesta terapia são conhecidas como fotossensibilizadores (Fs)
e possuem pouca ou nenhuma toxicidade às células na ausência de luz.
Clinicamente a terapia pode ser executada de forma local ou sistêmica.
Em ambos os casos, aplicação sistêmica ou local, o Fs deve ser administrado e
estar presente na área alvo. O Fs é uma substância com capacidade de transferir
energia ou elétrons após ser excitada por uma fonte de luz e o resultado desta
combinação, na presença do oxigênio, é a destruição de células ou
microrganismos.
Em 1903 Oscar Raab apresentou o efeito do corante acridina combinado
à luz para inativação de paramécios. De acordo com a observação dos
pesquisadores, ainda no início do século XX, foi postulado que para haver efeito
fotodinâmico três elementos eram necessários: luz, fotossensibilizador e
oxigênio.
O cientista alemão Paul Ehrlich utilizou as propriedades de pigmentação
dos corantes para desenvolver a teoria da toxicidade seletiva, formulando assim
as bases da moderna quimioterapia. A terapia fotodinâmica antineoplásica e sua
equivalente antimicrobiana, também são baseadas na afinidade de células por
determinados compostos.
O princípio básico da terapia é a produção de estresse oxidativo local,
obtido pela combinação da fonte de luz com comprimento de onda apropriado
ao agente fotossensibilizador escolhido. Ao absorver a radiação o Fs irá
promover a formação de espécies reativas de oxigênio.
144
Para que a terapia seja efetiva a quantidade de espécies reativas de
oxigênio formada deve superar a capacidade de defesa das células alvo
representadas tanto por células eucariotas quanto por microrganismos.
Logo, os Fs, sob iluminação, produzem as espécies reativas de oxigênio
e as subsequentes reações das mesmas no meio biológico resultam em
inativação das células alvo, através da instauração de estresse oxidativo intra ou
extracelularmente levando a inviabilidade celular. A figura 1 é uma
representação esquemática desta sequencia de eventos.
Figura 1 – Representação esquemática da sequência de eventos
envolvidos no processo fotodinâmico de morte celular
MECANISMOS DA TERAPIA FOTODINÂMICA
A terapia funciona didaticamente através de dois mecanismos
conhecidos como reação do Tipo I com formação de espécies reativas como
aníon superóxido, radical hidroxila e peróxido de hidrogênio entre outras e
reação tipo II que leva a formação de oxigênio singleto.
A absorção de radiação pelas moléculas dos Fs em um primeiro passo
leva a molécula ao estado de excitação eletrônica, no caso de compostos
fluorescentes o decaimento é visível e mensurável através da fluorescência. Nos
Fs as moléculas no estado excitado (singleto) são relativamente estáveis
145
permitindo tempo suficiente para que o elétron mude sua configuração e decaia,
não de volta para o estado fundamental, mas via excitação do estado tripleto.
Nos fotossensibilizadores eficientes o estado excitado tripleto também é
relativamente estável e possuí um tempo de vida relativamente longo (µs)
permitindo desta forma a interação da molécula excitada com o meio ambiente.
Esta interação pode, por exemplo, ocorrer pela transferência de elétrons para o
oxigênio levando a formação do radical superóxido, ou pode ainda ocorrer à
abstração do hidrogênio de uma biomolécula (reação Tipo I). Em ambos os
casos o resultado é um radical com potencial para causar danos às áreas
circunvizinhas.
O estado tripleto do Fs pode também transferir sua energia de excitação
para o oxigênio molecular que possui estado fundamental tripleto, a molécula
resultante será então o oxigênio singleto (Reação Tipo II), que é um poderoso
agente oxidante e altamente tóxico para as células.
A precisão na inativação de células na área alvo é um dos grandes
atrativos desta terapia, esta precisão é conseguida tanto pelas características
químicas dos Fs, quanto pela iluminação seletiva da área alvo.
Importante notar que apesar dos Fs serem moléculas bastante
conhecidas como o azul de metileno e azul de toluidina a pureza destes
compostos e o meio em que eles se encontram podem afetar de forma
expressiva a efetividade da terapia.
A aplicação de luz e corantes para inativação de microrganismos não é
uma descoberta recente, porém, esta técnica não se disseminou na prática
clínica, possivelmente devido a grande disponibilidade de agentes
antimicrobianos desenvolvidos a partir do descobrimento da penicilina.
FOTOSSENSIBILIZADORES
Fotossensibilizadores podem ser definidos como fármacos fotoativos, ou
seja, sem a presença de luz eles permanecem inertes e ao serem iluminados
promovem o efeito na área alvo.
146
Em uma lista poderíamos expor as características ideais de um
fotossensibilizador como sendo:
(a) disponível na forma pura e de composição química conhecida;
(b) sintetizável a partir de precursores disponíveis e facilmente reproduzidos;
(c) alto rendimento quântico para produzir o oxidante mais poderoso que é o
oxigênio singleto;
(d) forte absorção na região do vermelho do espectro visível ou infravermelho
próximo (600-1000nm)
(e) acúmulo efetivo em tecido tumoral ou célula microbiana e baixa toxicidade
sem iluminação;
(f) estável e solúvel nos fluidos corporais e entrega fácil no alvo através da
injeção ou aplicação tópica;
(g) excretado ou eliminado do corpo após a conclusão do tratamento
Para a aplicação clínica da PDT principalmente com finalidade
antimicrobiana, as fenotiazinas e as ftalocianinas, apresentam-se como bons
candidatos, devido aos seus comprimentos de onda de absorção máxima
estarem na região do vermelho visível (entre λ=600nm e λ=700nm,
aproximadamente) que apresentam melhor penetração relativa nos tecidos
biológicos, a sua comprovada ação antimicrobiana contra bactérias, fungos e
vírus, além de sua disponibilidade, custo e sua baixa toxicidade, uma vez que,
compostos como o azul de metileno (AM), são utilizados na área médica para
uma série de finalidades terapêuticas como tratamento de metahemoglobinemia,
antídoto para envenenamento por monóxido de carbono e cianureto e como
marcador cirúrgico na ressecção de tumores, em concentrações muito
superiores as utilizadas em PDT.
Para a odontologia o uso do fotopolimerizador como fonte de luz é um
atrativo extra, uma vez que, praticamente todos os consultórios possuem um
equipamento emitindo luz no comprimento de onda azul, e isso facilitaria o
emprego da terapia. Fotossensibilizadores como a eritrosina e a curcumina
absorvem no azul, porém, a penetração da luz nos tecidos biológicos é baixa e
esse fator pode comprometer a eficiência da terapia.
A tabela 1 apresenta alguns fotossensibilizadores utilizados para PDT e
seu comprimento de onda de absorção máxima.
147
Tabela 1 – Principais grupos de fotossensibilizadores para terapia fotodinâmica
e comprimento de onda em que absorvem.
FOTOSSENSIBILIZADOR COMPRIMENTO DE ONDA DE
ABSORÇÃO EM nm.
Fenotiazinas (Azul de Metileno e Azul
de Toluidina)
600 a 660
Porfirinas 400 (banda de Soret) 4 bandas de
500 a 650 (bandas Q)
Clorinas e Bacterioclorinas 660, 690 e 730
Ftalocianinas 600 a 800
Corantes – Rosa Bengala
Eosina
Eritrosina
Curcumina
Verde Malaquita
550
520
550
450
600
Clinicamente o Fs deve ser de fácil administração e baixa toxicidade, ser
facilmente removido após a terapia e ter alta efetividade além de afinidade pela
célula alvo.
Uma das preocupações na odontologia é o manchamento do tecido
dental. Logo, fotossensibilizadores que são solúveis em água seriam mais
indicados pois a própria saliva auxilia na remoção de resíduos e importante
salientar que a concentração não deve ser muito alta para evitar o manchamento
dos tecidos orais.
A afinidade com a célula alvo é conseguida através da carga da molécula
do Fs. Moléculas catiônicas (com carga +) tem afinidade pela membrana de
microrganismos que tem carga negativa, já as moléculas com carga negativa
têm afinidade por células eucariotas. O tamanho da molécula também interfere
na facilidade ou não de penetração através da membrana celular.
148
A estabilidade da substância é outra importante característica para evitar
degradação excessiva frente à irradiação e manutenção de sua capacidade
fotodinâmica em meios biológicos com variações de temperatura e pH, por
exemplo.
Para que ocorra proximidade entre as células e o Fs utilizamos um tempo
de espera conhecido com tempo de pré-irradiação. Este tempo vária de acordo
com a condição clínica, deve ser considerada pelo aplicador a profundidade
necessária de ação da terapia.
Na PDT antimicrobiana em odontologia os tempos de pré irradiação
variam de acordo com a aplicação clínica. Em endodontia, por exemplo, é fácil
manter o Fs na área interferências, porém já na periodontia ao aplicarmos o Fs
na bolsa periodontal o mesmo é expulso devido ao movimento do fluido gengival,
sangramento e dificuldade de se manter a área isolada.
A Tabela 2 apresenta sugestões de tempo de pré-irradiação para a
Odontologia.
Tabela 2 – Tempos de Pré-Irradiação sugeridos para aplicações Odontológicas
Condição Clínica Tempo de Pré-Irradiação Sugerido
Endodontia 2 a 5 min
Periodontia 1 min
Dentistica 2 a 3 min
Herpes 5 min
Candidiase oral 5 min
O Fs ideal tanto para a PDT antineoplásica quanto para a PDT
antimicrobiana não foi ainda desenvolvido, cabendo ao clínico avaliar a condição
clínica e suas particularidades para escolher o fármaco ideal para a aplicação da
PDT.
FONTES DE LUZ
Para a aplicação adequada da terapia, avanços significativos em
equipamentos disponíveis para aplicação da PDT, no âmbito clínico, podem ser
observados nos últimos anos.
149
As primeiras fontes de luz utilizadas para PDT foram fontes não
coerentes. Fontes não coerentes têm um menor custo e são relativamente
seguras para uso clínico. A vantagem do uso de fonte não coerente é que seu
espectro de emissão pode ser ressonante com a absorção de vários
fotossensibilizadores. As desvantagens do uso de fontes não coerentes seriam
efeito térmico significante, baixa eficiência e dificuldade de controle de
parâmetros.
LEDs (Light Emitted Diode) são fontes emergentes para PDT, pois podem
gerar altas densidades de energia nos comprimentos de onda desejados sem
significantes efeitos térmicos e a baixo custo. Porém, as fontes mais comumente
empregadas para aplicação clínica são lasers devido à facilidade de cálculo de
parâmetros de irradiação, possibilidade do uso de fibras ópticas e aplicação mais
precisa na área alvo.
A dosimetria para PDT deve levar em conta a profundidade de alcance
que a terapia deve ter e ser associada a absorção do Ps. Neste aspecto devemos
lembrar que altas concentrações de Fs podem levar a alta absorção superficial
e, portanto, podem comprometer o tratamento em profundidade.
Alguns fatores devem ser conhecidos em relação à dosimetria para a
aplicação clínica. Entende-se por dosimetria o conjunto de parâmetros a serem
utilizados na terapia. Dentre estes parâmetros, podemos citar alguns:
• Energia – principal parâmetro associado à fototerapia. É
representada em Joules (J)
• Densidade de energia (dose ou exposição radiante) – é a
quantidade de energia por unidade de área transferida ao tecido, geralmente
medida em J/cm2.
• Cálculo do tempo de tratamento – é o tempo necessário para se
transferir uma energia determinada com certa potência ao tecido. A fórmula
matemática que fornece o tempo de tratamento é , onde T é o tempo
em segundos de exposição, D é a dose desejada, A é a área a ser tratada em
150
cm2 e P é a potência em W da fonte de luz empregada. A potência dos
equipamentos é fornecida geralmente em mW, portanto é necessário
transformar a potência em W antes de fazer a conta do tempo de aplicação.
• Densidade de potência (irradiância) – é a grandeza que avalia a
possibilidade de dano microtérmico; ela é calculada pela potência de saída do
feixe em relação à sua área e dada pela fórmula: 𝐷𝑃(𝐼) = 𝑃/𝐴, onde P é a
potência em W e A representa área do feixe de luz em cm2
• Comprimento de onda - No caso da PDT o comprimento de onda
deve respeitar a absorção do fotossensibilizador (vide Tabela 1) e deve levar em
consideração a profundidade clíncia que desejamos que a terapia atue.
Concentração do Fs – Altas concentrações de Fs irão funcionar como
escudos ópticos e impedirão a passagem da luz. Portanto o equilíbrio entre
concentração e passagem de luz deve ser avaliado para que a terapia seja
efetiva.
Importante lembrar que assim como o Fs tem que estar presente na área
alvo, a luz também deve iluminar toda a área alvo. Para que isso ocorre em
Odontologia o uso das fibras ópticas ou melhor difusores podem ser de extrema
importância principalmente nos casos de tratamentos não superficiais como no
caso da endodontia, onde a luz deve alcançar todo o sistema de canais
radiculares.
A figura 2 apresenta exemplos de fontes de luz disponíveis em vários
lugares do mundo para aplicação da PDT em Odontologia.
151
Figura 2 – Exemplos de fontes de luz comercializadas para emprego clínico da terapia
fotodinâmica na Odontologia.
APLICAÇÃO CLÍNICA
Clinicamente a aplicação da PDT é extremamente simples. Enquanto a
habilidade manual não é necessária para o emprego adequado da terapia, o
conhecimento teórico é fundamental para o sucesso clínico.
Entender o tipo de microrganismo presente na infecção diagnosticada,
seu estado de colonização, se lidamos com biofilme ou células isoladas no
tecido, todos estes fatores interferem no sucesso da terapia.
Bactérias Gram negativas são mais resistentes que as Gram positivas.
Microrganismos anaeróbios são mais susceptíveis do que os aeróbios que
possuem defesas contra o estresse oxidativo. Fungos são células mais
complexas e mais resistentes que bactérias.
Todo tipo de barreira entre o Fs a luz e o alvo será um obstáculo a ser
vencido para o sucesso clínico da terapia.
Na sequência apresentamos um caso clínico com o passo a passo para a
aplicação da PDT em periodontia, como exemplo de aplicação clínica.
A figura 3 apresenta paciente com periodontite diagnosticada na região
de molares superiores do lado esquerdo. Após sondagem o valor médio de 7mm
foi obtido como profundidade de sondagem, presença de sangramento e
152
mobilidade. Foi realizada a raspagem e alisamento coronário radicular, seguido
de irrigação com peróxido de hidrogênio a 3%. A area foi então lavada com água
abundante e o corante azul de metileno na concentração de 60µM foi aplicado
na região das bolsas (Figura 3).
Após a aplicação do corante a área foi irradiada com laser de diodo
(λ=660nm) durante 3 minutos em cada área de 1cm (Figura 4).
Figura 3 – Profundidade de sondagem e aspecto inicial na imagem da esquerda e
aspecto após a raspagem e alisamento radicular, irrigação com peróxido de hidrogênio
3% e aplicação do corante azul de metileno na imagem da direita.
153
Figura 4 - Irradiação da área tratada com laser de diodo λ=660nm por 3 minutos.
Na figura 5 apresentamos o aspecto clínico inicial e após uma semana do
tratamento proposto. Podemos observar pela imagem que a profundidade de
sondagem diminuiu de 7mm para aproximadamente 3mm e não foi detectada
presença de sangramento no local.
Figura 5 – Imagem inicial e final após 7 dias da aplicação da PDT após raspagem e
alisamento radicular.
154
CONCLUSÃO
Frente a constante ameaça da resistência microbiana a terapia
fotodinâmica antimicrobiana pode representar uma alternativa importante e
viável para controle de infecções localizadas.
Devido a facilidade de aplicação e a grande disponibilidade de fontes de
luz ofertadas, devido aos avanços tecnológicos, dia a dia, podemos encontrar
mais profissionais fazendo uso desta modalidade terapêutica.
É de fundamental importância que todo o profissional que atua na área de
fototerapia saiba compreender a diferença entre a fotobiomodulação que não faz
uso de fotossensibilizadores com a finalidade de promoção de estresse oxidativo
e a terapia fotodinâmica, para que possamos obter os melhores resultados
clínicos evitando uso inapropriado das diferentes terapias muitas vezes
confundidas por poderem ser realizadas com as mesmas fontes de luz.
Referências
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155
13 Souza RC, Junqueira JC, Rossoni RD, Pereira CA, Munin E and Jorge AO (2010). Comparison of the photodynamic fungicidal efficacy of methylene blue, toluidine blue, malachite green and low-power laser irradiation alone against Candida albicans. Lasers Med Sci 25: 385-9. 14 St Denis TG, Dai T, Izikson L, Astrakas C, Anderson RR, Hamblin MR and Tegos GP (2011). All you need is light: antimicrobial photoinactivation as an evolving and emerging discovery strategy against infectious disease. Virulence 2: 509-20.
156
Capítulo 10
COMO INSERIR A TECNOLOGIA LASER DE BAIXA E ALTA POTÊNCIA NO PROTOCOLO DE CONTROLE DA DOR DA
HIPERSENSIBILIDADE DENTINÁRIA CERVICAL Ana Cecilia Corrêa Aranha, Andrea Barros Tolentino, Raquel Marianna Lopes, Vinícius
Maximiano, Stephanie Assimakopoulos Garófalo
LESÕES CERVICAIS NÃO CARIOSAS E HIPERSENSIBILIDADE
DENTINÁRIA CERVICAL
Nas últimas décadas temos observado um aumento na incidência e na
prevalência das lesões cervicais não cariosas (LCNC), recessões gengivais (RG)
e hipersensibilidade dentinária cervical (HDC), cujas causas estão diretamente
relacionadas à exposição da dentina e abertura de túbulos dentinários pela
remoção do esmalte e do cemento ou pela perda de tecido periodontal de
revestimento (Pegoraro et al., 2005; Costa et al., 2014; Yoshizaki et al., 2017;
Soares e Grippo, 2017; Alvarez-Arenal et al., 2018, Teixeira et al. 2018).
Com o declínio nos índices de cárie, aumento da expectativa de vida,
mudanças nos hábitos e estilo de vida da população, cada vez mais casos de
LCNCs são diagnosticados. Somado a todos estes fatores, um maior consumo
de alimentos e bebidas ácidas é observado e este consumo exagerado está
diretamente relacionado ao desenvolvimento das lesões erosivas, que podem
ser potencializadas pela ação mecânica da abrasão (Lussi et al., 2011).
As lesões cervicais não cariosas (LCNCs) são definidas pela perda de
estrutura dental na junção cemento/esmalte que envolve três mecanismos de
estresse mecânico (tensão), atrito (fricção) e erosão (degradação química)
(Soraes e Grippo, 2017). Estes três mecanismos desempenham papéis
importantes na etiologia das LCNCs (Soares e Grippo, 2017; Alvarez-Arenal et
al., 2018).
157
Concomitante à crescente prevalência das lesões cervicais não cariosas,
pode ser observado o crescente número de casos de hipersensibilidade
dentinária cervical (HDC) (ADDY, 2000; WEST 2006; West, 2008; Yoshizaki et al.,
2017). A HDC parece ser o inicio das LCNCs já que ambos ocorrem na mesma
área de concentração de estresse e degradação química da região cervical
(Soares e Grippo, 2017; West 2008). Dessa forma, não é um despropósito
sugerir que a HDC, associada às LCNCs, terá a sua incidência aumentada no
futuro (Soares e Grippo, 2017; West 2008, Johansson et al., 2012).
A HDC é um problema odontológico comum e muito relevante, para o qual
ainda não existe um tratamento considerado como efetivo e duradouro. É uma
doença de difícil resolução para o cirurgião dentista (Holland et al., 1997;
Canadian Advisory Board on Dentin Hypersensitivity, 2003; West, 2006, 2008).
A dificuldade no diagnóstico, a variedade de modalidades terapêuticas
existentes e a falta de padronização dos trabalhos publicados dificulta a escolha
de um protocolo ideal de tratamento (Ide et al., 1998; Ling; Gillam, 1996; Benetti
et al., 2004; Blatz, 2012), tornando o tratamento um desafio. Infelizmente, a
abordagem profissional para o tratamento da HDC esteve sempre baseada nos
tratamentos da sintomatologia dolorosa, independente de se abordar os fatores
etiológicos e predisponentes existentes citados anteriormente (West 2008). Essa
abordagem dificulta a criação de um protocolo clínico eficaz e duradouro.
A dor proveniente da dentina exposta pode ser explicada pela teoria
hidrodinâmica, atualmente a mais aceita. Segundo Branntröm, um estímulo
externo aplicado sobre túbulos dentinários abertos resulta na movimentação do
fluido dentinário, alterando seu fluxo e velocidade, ativando mecanicamente as
fibras nervosas presentes no tecido pulpar (Brannstron, 1986). Dessa forma,
uma conclusão direta a partir dessa teoria é a de que para o tratamento da HDC
deve haver a oclusão tubular, interrompendo a movimentação do fluido
dentinário.
158
Com o aumento da incidência de HDC, abordagens para tratamento
dessa condição e medidas preventivas têm um papel cada vez mais importante
(Davari et al., 2013). Aos clínicos estão disponíveis uma ampla variedade de
opções dessensibilizantes. No entanto, a terapia não deve focar apenas na
redução da dor, mas também na modificação do estilo de vida e hábitos do
paciente, na realização de ajuste oclusal, na conscientização da doença pelo
paciente e na adoção de medidas para impedir sua evolução (Soares e Grippo,
2017; Aranha, Pimenta e Marchi, 2009).
Assim, o diagnóstico das LCNCs e HDC deve ser realizado antes da
indicação do tratamento. O paciente deve ser orientado quanto à sua higiene
oral, escolha de uma escova dental de cerdas macias, frequência alimentar e
ingestão de alimentos e bebidas ácidas pelo cirurgião-dentista (Soares e Grippo,
2017, Lussi et al., 2011), o que faz com o que o paciente participe efetivamente
do seu tratamento (Garofalo, Soares e Aranha., 2018; Teixeira et al., 2018).
Para o controle da dor da HDC, duas estratégias podem ser realizadas:
oclusão dos túbulos dentinários, através de compostos que precipitam dentro
dos túbulos e recobrem a dentina para evitar a chegada do estímulo na superfície
dentinária e bloquear o mecanismo hidrodinâmico; ou a interrupção da resposta
neural, pelo uso de tratamentos que reduzam a excitabilidade das terminações
nervosas ao estímulo da dor (West 2006, West 2013, LIng et al.,2013). A
combinação das duas estratégias de ação em um protocolo associativo também
tem sido preconizada, com resultados satisfatórios (Soares e Grippo, 2017;
Garofalo, Soares e Aranha, 2018; Arantes et al., 2018).
A introdução da tecnologia laser pode se tornar uma opção confiável e
reproduzível, sendo uma alternativa contemporânea para o tratamento da HDC
(Aranha, Pimenta e Marchi 2009; Aranha e Eduardo, 2012; Kimura et al., 2000).
Levando-se em consideração a subjetividade da HDC e a dificuldade em
avaliar seus sintomas objetivamente, observa-se na literatura resultados
contrastantes (Benetti et al., 2004; He et al., 2011; Sgolastra et al., 2011; Blatz,
159
2012; Machado et al, 2017). Porém, um olhar crítico sobre estes trabalhos é
necessário uma vez que diversos parâmetros são avaliados com grande
variabilidade de protocolos, equipamentos e delineamentos o que nos leva a
uma dificuldade para comparação dos dados. A experiência de atendimento a
pacientes com HDC nos consultórios do LELO (Laboratório Especial de Laser
em Odontologia) do Departamento de Dentistica da FOUSP mostra resultados
interessantes, previsíveis, com longevidade, tanto com lasers de baixa ou de alta
potência. Com certeza, ainda são necessários mais estudos clínicos
randomizados, duplos cegos, com grupo controle e placebo e com um número
expressivo de voluntários de pesquisa para que as evidências clinicas possam
ser observadas.
Entre os diversos tipos de laser, os parâmetros para dessensibilização
dentinária dependem do comprimento de onda, potência, taxa de repetição,
densidade de energia, dose por ponto, tempo e frequência de irradiação, assim
como dos métodos utilizados para se determinar a dor (Kimura et al., 2000;
Benetti et al., 2004).
Com um objetivo meramente didático, podemos separar os equipamentos
lasers utilizados em odontologia em lasers de baixa potência e lasers de alta
potência. De forma geral, lasers de baixa potência, cuja ação é baseada na
biomodulação de respostas celulares, irão promover uma redução dos níveis de
dor através da despolarização de fibras nervosas e possível formação de dentina
de reparação; enquanto que os lasers de alta potência possuem ação térmica e
mecânica e bloqueiam a luz dos túbulos dentinários. Já os lasers de alta
potência, agem através de energia fototérmica, alterando a superfície dentinária
através de um processo denominado de “melting” ou derretimento e
resolidificação da superfície dentinária.
LASERS DE BAIXA POTÊNCIA - TERAPIA DE FOTOBIOMODULAÇÃO
Os lasers de baixa potência são amplamente utilizados em Odontologia
para acelerar o processo de reparo e cicatrização, diminuir a dor e reduzir a
resposta inflamatória (Karu, 1988; Karu, 1989). Comparados aos lasers de alta
160
potência, os lasers de baixa apresentam custo inferior e maior simplicidade no
uso. Lasers de baixa potência consistem na liberação de energia dos fótons
absorvidos, através de efeitos fotoquímicos, fotofísicos e/ou fotobiológicos nas
células e no tecido, que não geram calor (Kimura et al., 2000). De forma geral,
muitos efeitos da fotobiomodulação em nível celular já estão bem elucidados,
como a estimulação da atividade mitocondrial, estimulação da síntese de DNA e
RNA, variação do pH intra e extracelular, aceleração do metabolismo, aumento
da produção proteica e modulação da atividade enzimática (Karu, 1989; Sun;
Tunér, 2004; Chow et al., 2011; Tunér; Hode, 2007).
O mecanismo pelo qual o laser de baixa potência exerce seus efeitos em
diminuir a sintomatologia dolorosa baseia-se na estimulação das células
nervosas, mais especificamente, a bomba de Na+/K+ na membrana celular (Yu
et al., 1997), interferindo na polaridade da membrana, aumentando sua
amplitude do potencial de ação, bloqueando a transmissão do estimulo doloroso
(Gordon, 1960; Kimura et al., 2000; Wakabayashi et al., 1992).
Wakabayashi et al. (1993) sugerem que a irradiação com laser de baixa
potência tem um efeito supressor sobre o tecido lesionado, bloqueando a
despolarização das fibras-C aferentes. O efeito analgésico ocorre ainda devido
ao aumento de ß endorfina no líquido cefalorraquidiano (Chow et al., 2007).
Outros efeitos como anti-inflamatório, vascular, miorrelaxante e cicatrizante têm
sido atribuídos à irradiação com laser de baixa potência. Tais lasers são capazes
de induzir a vasodilatação arteriolar e capilar, e neoformação vascular, levando
a um aumento do fluxo sanguíneo na área irradiada (Kimura et al., 2000; Karu;
Pyatibrat, 2011).
Alguns trabalhos ainda mostram que lasers de baixa potência auxiliam na
formação de dentina reacional, diminuindo o tempo de reparo do tecido pulpar e,
como consequência, promove um conforto analgésico ao paciente (Matsui et al.,
2007; Ferreira et al. 2006). De qualquer forma, a literatura é concorde em mostrar
os benefícios da terapia de fotobiomodulação mesmo com tantas variabilidades
de protocolos (Ladalardo et al., 2004, Corona et al., 2003; Gerschman et al.,
1994; Ylmaz et al., 2011; Lopes, Eduardo e Aranha, 2015; Machado et al., 2018).
161
Para a correta utilização do laser de baixa potência, deve-se observar sua
precisa dosimetria. Alguns parâmetros podem influenciar a resposta do
tratamento tais como o comprimento de onda, a densidade de energia (J/cm2),
energia por ponto (J), energia total (Et), quantidade de pontos irradiados, a
potência (W), o regime de emissão (pulsado ou contínuo), as características
particulares da irradiação (diâmetro do feixe laser de cada equipamento), devem
ser sempre notados na ficha clínica para que haja reprodutibilidade e condições
de comparação.
Como protocolo para fotobiomodulação de pacientes com HDC no LELO,
a irradiação é feita pontualmente em duas regiões sobre o elemento dental: um
ou dois pontos na região cervical (para dentes anteriores e posteriores,
respectivamente) e um ponto para cada ápice radicular. Dessa forma,
garantimos que diferentes tipos de fibras nervosas, específicas de cada região,
possam ser atingidas pela irradiação. A tabela 1 mostra o protocolo de
fotobiomodulação com laser de baixa potência com diferentes equipamentos.
Os pacientes recebem o tratamento por no mínimo 3 sessões, em
intervalos de 24-48h entre cada sessão. Uma ferramenta simples e eficaz para
mensuração da dor e acompanhamento da evolução dos pacientes é a escala
visual analógica (EVA). Através dela, o paciente consegue expressar
numericamente seu nível de dor de forma prática após um estímulo externo,
como por exemplo, o jato de ar da seringa tríplice.
Tabela 1. Protocolo para a utilização da fotobiomodulação com laser de baixa potência no controle da dor da HDC.
comprimento de onda
Potencia (mW)/Modo
Densidade de energia (J/cm2)
Energia por ponto (em cada raiz) (J) e tempo de exposição (s)
Energia total (J)
Área do spot (cm2)
Campo de irradiação (unirradicular)
Campo de irradiação (multirradicular)
Frequência
808 nm 100mW/continuo 23J/cm2 1J/10s 2J 0,0434cm2 (Photon Lase, DMC)
1 ponto cervical e 1 ponto fundo de sulco
2 pontos na cervical e 2 pontos fundo de sulco
5 sessões com intervalos de 2 a 3 dias
808nm 100mW/continuo 23J/cm2 1J/10s 2J 0,0434cm2 (Therapy XT, DMC)
1 ponto cervical e 1 ponto fundo de sulco
2 pontos na cervical e 2 pontos fundo de sulco
5 sessões com intervalos de 2 a 3 dias
808nm 100mW/continuo 10J/cm2 1J/10s 2J 0,0984cm2 (Therapy EC, DMC)
1 ponto cervical e 1 ponto fundo de sulco
2 pontos na cervical e 2 pontos fundo de sulco
5 sessões com intervalos de 2 a 3 dias
162
780 nm 100mW/continuo 33J/cm2 1J/10s 2J 0,03 cm2
(Laser Duo, MMOptics)
1 ponto cervical e 1 ponto fundo de sulco
2 pontos na cervical e 2 pontos fundo de sulco
5 sessões com intervalos de 2 a 3 dias
LASERS DE ALTA POTÊNCIA
Os parâmetros dos lasers de alta potência se destacam por promover a
oclusão tubular de forma rápida e sem efeitos colaterais, desde que utilizados
com protocolos baseados em evidências científicas e que não aumentem a
temperatura. Assim, as questões mais importantes no controle da dor da HDC
com laser de alta potência são a realização do diagnóstico diferencial e a
determinação de parâmetros corretos para alcançar resultados satisfatórios, sem
efeitos danosos para a polpa e tecidos periodontais.
A utilização do laser na clínica apresenta algumas desvantagens quando
comparadas com tratamentos convencionais como o alto custo, a complexidade
de uso, a diminuição da efetividade com o tempo, entre outras. Porém, estas
desvantagens são facilmente contornadas caso o operador tenha treinamento
adequado para manusear o equipamento, calcule seu investimento, utilize o
laser de forma correta e faça o correto diagnóstico e remoção dos agentes
causais.
Em relação a possíveis efeitos colaterais dos tratamentos com lasers de
alta potência, sabe-se que a temperatura intrapulpar não deve exceder 5ºC.
Apesar da emissão de calor, o controle da temperatura pode ser possível se os
protocolos forem corretamente utilizados, como utilizar protocolos com menores
densidade de energia e por menor tempo de irradiação.
Cada vez mais, novas pesquisas demonstram que o tratamento com laser
de alta potência para o controle da dor da HDC é confortável para o paciente,
eficiente, eficaz e, se usado corretamente, não trará reações adversas.
Entre os lasers de alta potência disponíveis, destaca-se o uso do laser de
Nd:YAG. A irradiação da dentina com laser de Nd:YAG derrete a estrutura da
hidroxiapatita, a qual, sob refrigeração, re-solidifica formando cristais de
163
hidroxiapatita maiores do que os da estrutura inicial. Investigações sobre esta
estrutura recristalizada de dentina mostram uma superfície “glazeada”, não
porosa produzindo parcial ou total obliteração dos túbulos dentinários (Lan&Liu,
1995; Lan, Liu e Lin, 1999; Naylor et al., 2006; Lopes e Aranha, 2013; Folwaczny
et al., 2000; Ciaramicoli et al., 2013; De Magalhaes et al., 2004; Lan et al., 2004;
Palazon et al., 2013; Cunha et al., 2017). Alguns autores ainda propõem que o
laser de Nd:YAG provoque um bloqueio da transmissão neural interferindo no
mecanismo da bomba de sódio e potássio, alterando a permeabilidade da
membrana celular das fibras nervosas e/ou alterando temporariamente as
terminações dos axônios sensoriais (Kimura et al, 2000, Yonaga et al, 1999). A
irradiação com o laser de Nd:YAG bloqueia a despolarização das fibras C
aferentes e ainda interfere nas fibras mielinizadas, rápidas, Aβ (Orchardson,
Peacok, Whitters 1997). Os resultados da literatura são promissores e parecem
mostrar que o Laser de Nd:YAG promove alterações estruturais importante e
com longevidade (Lopes e Aranha, 2013, Lopes, Eduardo & Aranha, 2017). A
figura 1 ilustra a irradiação de uma exposição dentinária com laser de Nd:YAG
(1W, 100mJ, 10Hz, 85J/cm2, movimentos de varredura, em contato,
perpendicular à superfície, por 4 vezes – 2 verticais e 2 horizontais como descrito
na Tabela 2).
Tabela 2. Protocolo utilizado para o laser de Nd:YAG.
Laser Especificações técnicas Parâmetros Modo de Irradiação
Nd:YAG 1064 nm Pulsado Modo de entrega: fibra ótica
1W, 100mJ, 10Hz, 85J/cm2
4 irradiações em contato, movimento de varredura, de 10s cada (horizontal e vertical), com intervalo de 10s entre as irradiações.
Assim como o laser de Nd:YAG, outros lasers de alta potência, como o laser
de CO2, determinam mudanças significativas no substrato dentinário e auxiliam
no tratamento da HDC com a oclusão e o estreitamento dos túbulos dentinários
diminuindo a permeabilidade dentinária (Gholami et al., 2011), com resultados
164
clínicos positivos na literatura (Moritz et al., 1996; Zhang et al., 1998). Quando
associado à pasta de hidróxido de cálcio, promove resultados promissores, como
relatado por Romano et al., em 2011. Neste trabalho, irradiações com potências
abaixo de 1 W promoveram redução da permeabilidade dentinária através do
selamento de túbulos dentinários e incorporação de íons Ca++ na superfície
dentinária. Os protocolos utilizados mostram-se seguros para a utilização no
tratamento da hipersensibilidade dentinária.
Apesar de possuírem alta absorção pela água e hidroxiapatita e serem
indicados e utilizados para a ablação de tecido dental duro, os lasers de Er:YAG
e Er,Cr:YSGG são equipamentos também indicados para o controle da dor da
HDC. Em 2002, Schwarz et al. afirmaram que a irradiação com laser de Er:YAG
diminuiria a movimentação do fluido dentinário através da evaporação das
camadas superficiais do fluido dentinário (Schwarz et al., 2002). O trabalho de
Folwaczny et al. (2000) também mostra que o laser de Er:YAG reduz o
movimento do fluido dentinário através da evaporação de suas camadas
superficiais. Muitos trabalhos mostram os benefícios dos lasers de érbio (Er:YAG
e Er,Cr:YSGG) no controle da dor da HDC (Aranha et al., 2005; Birang et al.,
2007; Badran et al., 2011, Aranha e Eduardo, 2012; Ylmaz et al., 2011).
Independente da utilização do laser no controle da dor da HDC, existe a
necessidade em realizar um diagnóstico preciso, observar o estilo de vida do
paciente e os fatores que estão levando a apresentar HDC. Através de uma
anamnese bem executada, deve-se iniciar o tratamento através da
implementação de medidas educacionais e preventivas, remoção de fatores
etiológicos e de risco, recomendações ao paciente com relação a dieta, hábitos
e higiene oral (Teixeira et al., 2018). Dessa forma, o cirurgião dentista deve
seguir um fluxograma de trabalho, atentando às necessidades individuais de
cada caso e indicando o tratamento ideal. A utilização dos lasers deve sempre
ser de forma coadjuvante às outras etapas do tratamento, para que seja possível
obter resultados satisfatórios.
165
Da mesma forma, é muito importante usar um medidor de potência para
observar se o parâmetro que está sendo emitido pelo laser e estarmos
entregando para o tecido irradiado o desejado. Da mesma forma, é muito
importante diagnosticar a HDC, modificar os hábitos, o estilo de vida do paciente
que estamos tratando. Tratar a doença anteriormente, removendo e alterando
os fatores causais. Em seguida, escolher os tratamentos dessensibilizantes mais
indicado para o paciente e aplicar a terapia associativa (agente neural e
obliterador associados), uma estratégia que apresenta resultados interessantes
e promissores.
TERAPIA ASSOCIATIVA
Sabendo-se que há duas estratégias distintas no tratamento da HDC (a
primeira através da ação em célula nervosa e a outra em bloqueio dos estímulos
dolorosos através de ação mecânica), uma sugestão de protocolos pode ser
colocada em discussão: a utilização simultânea de equipamentos e produtos que
possam abranger as duas frentes de tratamento, concomitantemente, em um
protocolo associativo (Tabela 3). Dessa forma, um laser de baixa potência pode
ser utilizado em associação com o laser de alta potência ou algum agente
dessensibilizante. As figuras 2 A a H mostram a associação do laser de baixa
potência com dessensibilizantes obliteradores (verniz fluoretado, Clinpro XT
Varnish).
Tabela 3. Descrição do protocolo associativo.
Sessão 1 Sessão 2 Sessão 3 Sessão 4 Sessão 5
Anamnese
Terapia neural
Terapia
neural
Terapia
neural
Terapia
neural
Terapia neural +
Terapia
Obliteradora
A Terapia Associativa, preconizada e defendida pelo grupo de lesões
Cervicais não cariosas da Universidade Federal de Uberlândia e adotado e
adaptado pelo LELO, é uma alternativa viável para o sucesso na diminuição da
sintomatologia dolorosa consequente da HDC (Garófalo, Soares, Aranha, 2018).
166
Essa associação pode fornecer resultados mais consistentes com relação ao
efeito imediato e duradouro dessa terapia.
Porém, é necessário ressaltar que os fatores predisponentes para uma
LCNC e, consequentemente, HDC, devem ser removidos, independente da
estratégia de tratamento a ser realizada, seja ela através da aplicação da
aplicação de algum agente dessensibilizante, seja através da irradiação com
laser de alta ou baixa potência. A modificação dos hábitos alimentares é
essencial, pois a dieta rica em ácidos contribui com a HDC e influencia o seu
tratamento. Os pacientes devem ser orientados sobre a quantidade e a
frequência da ingestão de alimentos e bebidas ácidas e avisados sobre escovar
os dentes logo após a ingestão de dieta ácida. Além disso, a eliminação de
problemas gástricos e a realização de técnicas apropriadas de higiene oral
também são importantes para promover o sucesso da terapia. A remoção de
fatores predisponentes e as causas são essenciais para o diagnóstico e controle
desta condição, caso contrário, o tratamento provavelmente terá sucesso
apenas em curto prazo (Soares e Grippo, 2017; Garófalo, Soares & Aranha,
2018; Teixeira et al., 2018).
É necessário considerar a severidade da exposição dentinária e HDC
anteriormente à utilização do laser, assim como é necessário o uso de protocolos
corretos e seguros. Entretanto, considerando sua efetividade e simplicidade, o
tratamento com laser, tanto de baixa como de alta potência é uma opção
conservadora e apropriada para o tratamento da HDC, desde que protocolos
corretos, baseados em evidências científicas, sejam utilizados. A combinação da
utilização de protocolos seguros e embasados cientificamente, associados às
respostas dos pacientes pós irradiação é fundamental para o sucesso do
tratamento.
Fluxograma 1. Passo a passo do atendimento do paciente com LCNC e HD
em 10 etapas.
1. AVALIAÇÃO CLINICA E ANAMNESE
2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
3. AJUSTE OCLUSAL
4. AVALIAÇAO DO ESTILO DE VIDA E HÁBITOS OCUPACIONAIS
167
5. AVALIAÇÃO HÁBITOS PARAFUNCIONAIS E DIETA
6. IRRADIAÇÃO COM LASER DE BAIXA POTÊNCIA (mínimo 3 sessões)
7. IRRADIAÇÃO COM LASER DE ALTA POTÊNCIA e/ou APLICAÇÃO DE
AGENTE DESSENSIBILIZANTE OBLITERADOR (na última sessão do
laser de baixa)
8. ACOMPANHAMENTO CLÍNICO/RETORNO DO PACIENTE
9. INDICACAO DE CREME DENTAL ESPECIFICO E ESCOVA DENTAL
EXTRA-MACIA
10. ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE – CONTROLE/PREVENÇAO DE
FUTURAS LESOES E BLOQUEIO NA PROGRESSÃO DAS
EXISTENTES.
Figura 1. Irradiação com laser de alta potência, Nd:YAG com auxílio de fibra óptica.
168
Figura 2. Protocolo associativo. LCNC no dente 24 com indicação para
dessensibilização dentinária (associação do laser de baixa potência com um
dessensibilizante obliterador, verniz fluoretado, Clinpro XT Varnish, 3M). A. Caso inicial
de LCNC com exposição dentinária no dente 14; B/C. Irradiação com laser de baixa
potência nos dois pontos, cervical e apical (Foram realizadas 3 sessões); D. Profilaxia
na 3ª. Sessão (após a irradiação com laser de baixa potência); E. Inserção do fio retrator,
F. aplicação de forma a espalhar o verniz e empurrar para áreas de dentina exposta. G.
Fotoativação, H. remoção de possíveis excessos.
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173
Capítulo 11
APLICAÇÕES CLÍNICAS DO LASER NA DTM
Sandra Kalil Bussadori, Anna Carolina Tempestini Horliana, Lara Jansiski Motta e Ana
Paula Taboada Sobral.
INTRODUÇÃO
Disfunção temporomandibular (DTM) é um termo utilizado para definir o
número de sinais e sintomas clínicos, que afetam os músculos mastigatórios, a
articulação temporomadibular (ATM) e estruturas associadas.
Entre os sinais e sintomas mais frequentes estão a sensibilidade dos
músculos mastigatórios, dor em uma ou ambas ATMs, movimentos limitados da
mandíbula, ruídos articulares e cefaleia. Sinais e sintomas de DTM são
encontrados em todas as idades; no entanto, a prevalência desta disfunção,
considerada baixa em crianças, aumenta com a idade em adolescentes e adultos
jovens. As alterações causadas pela DTM, em especial a dor, podem interferir
nas atividades diárias sociais do indivíduo afetado levando a um efeito negativo
na função social, na saúde emocional, e no nível de energia, comprometendo a
qualidade de vida destes pacientes. A DTM é doença complexa etiologia de
multifatorial e tratamento multidisciplinar. Muitas vezes, pode desconhecimento
de muitos profissionais, o atraso no diagnóstico conduz os pacientes com DTM
à dor crônica.
Para o tratamento, diversos recursos têm sido propostos principalmente
no controle da dor, tais como placa oclusal, acupuntura, cinesioterapia,
massoterapia, treino postural, psicoterapia, mobilizações articulares, terapia
medicamentosa e fotobiomodulação. O tratamento com laser de baixa potência,
a terapia de fotobiomodulação (TFB), é um tratamento não invasivo e não
farmacológico, que de acordo com diversos estudos, tem mostrado resultados
benéficos para o tratamento da dor relacionada à DTM. O laser de baixa
174
potência é uma radiação situada entre a porção visível do espectro das ondas
eletromagnéticas e o infravermelho, com características de monocromaticidade,
coerência, unidirecionalidade e variabilidade de comprimento de onda.
A fotobiomodulação dos tecidos tem sido amplamente utilizada para tratar
várias condições inflamatórias. O efeito mais comum é a melhora da circulação
sanguínea local, modulação da inflamação e controle da dor, melhorando as
condições de reparo.
Entre os efeitos terapêuticos da TFB na DTM pode-se citar o modulador
inflamatório e analgésico. O laser de baixa potência tem demonstrado uma
capacidade em auxiliar no tratamento sintomático da dor, promovendo um grau
de conforto considerável ao paciente, momentos após sua aplicação. A grande
vantagem das aplicações do laser no tratamento das DTM é que este tipo de
terapia não é invasiva, de baixo custo e atualmente está sendo amplamente
utilizada na clínica odontológica, diminuindo a demanda relacionada às cirurgias
ou uso de medicamentos para tratamento do alívio de dor e regeneração
tecidual.
A fotobiomodulação em portadores de DTM tem demonstrado uma
capacidade de alívio das dores em minutos após sua aplicação, promovendo um
bem-estar significativo, todavia, é um tratamento coadjuvante no alívio das dores
pela ação analgésica do laser, o que possibilita o retorno do paciente às suas
funções, proporcionando-o maior comodidade e melhor qualidade de vida. A
placa oclusal é um dispositivo muito utilizado no tratamento da DTM e controle
da dor. Sousa et al. relataram que, em relação à dor, o uso da placa oclusal
provocou melhora após um mês e até mesmo diminuição do sintoma após uma
semana de uso.
A terapia com as placas oclusais, geralmente é a mais utilizada na
odontologia para o tratamento e controle da dor das DTMs, pois é considerada
uma opção de tratamento conservadora e não invasiva. Foram testados vários
protocolos sendo efetivo para máxima abertura e protrusão mandibular a energia
radiante de 8J/cm2. Em um trabalho de revisão sistemática de toda a literatura
175
existente sobre o assunto, “fotobiomodulação em DTM” pode-se concluir que
esta terapia efetivamente alivia a dor e melhora os resultados funcionais em
pacientes com DTM. Além disso se continua efetiva em curto prazo de
acompanhamento33,34. No quadro abaixo foram demonstrados os parâmetros
de irradiação indicados. De forma prática, demonstramos um protocolo de
tratamento da DTM. Na Figura 1 mostramos de forma esquemática os pontos a
serem irradiados. A seguir mostramos a sequência de aplicação prática. Vista
frontal e lateral da irradiação do musculo temporal do lado esquerdo e do lado
direito (Figs. 2A, 2B, 2C). Vista frontal e lateral da irradiação do musculo
masseter feixe profundo (Figs. 2D, 2E). Vista frontal e lateral da irradiação do
musculo masseter na porção média do lado direito e esquerdo (Figs. 2D, 2F).
Fig.1- Esquema dos pontos que serão irradiados com o laser de baixa potência.
176
Fig.2 – Irradiação dos pontos para DTM. A – vista frontal da irradiação no músculo temporal lado direito; B – vista lateral da irradiação no músculo temporal; C - vista frontal da irradiação no músculo temporal lado esquerdo; D – vista frontal da irradiação do músculo masseter do lado esquerdo; E – vista lateral da irradiação no músculo masseter do lado direito; F – vista frontal da irradiação no músculo masseter do lado direito.
Fig.3 – Irradiação do músculo masseter. A – porção média do músculo masseter; B – vista lateral; C – vista frontal; D – irradiação na inserção da mandíbula; E – vista frontal da irradiação do lado esquerdo.
177
Quadro 1 - Parâmetros de Irradiação indicados pelos autores.
PARÂMETROS
Comprimento de onda [nm] 808
Modo de funcionamento Contínuo
Potência [mW] 100
Polarização -
Diâmetro de abertura [cm] 0,354 (diâmetro do feixe com espaçador)
Irradiância na abertura [mW/cm2] 1016
Perfil do feixe Gaugassiano
Área do feixe [cm2] 0,0984
Irradiância no alvo [mW/cm2] 1016
Tempo de exposição [s] 60
Fluência [J/cm2] 61
Energia [J] 6
Número de pontos irradiados 8
Técnica de aplicação Contato
Número de sessões e frequência 12 sessões 2x semana
Energia total irradiada [J] 576
Fonte: Autor
Quadro 2 –Exemplos de parâmetros publicados recentemente na literatura
178
179
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181
Capítulo 12
APLICAÇÕES DO LASER DE BAIXA POTÊNCIA NA
ORTODONTIA
Marcella R. U. Fernandes, Selly Sayuri Suzuki, Hideo Suzuki, Aguinaldo Garcez
Muitos trabalhos são desenvolvidos na área da saúde para comprovar os
efeitos do laser de baixa potência nos processos de biomodulação e
bioestimulação (aceleração da multiplicação e regeneração celular) ou
bioinibição (inibição de eventos biológicos, como por exemplo analgesia) do
laser. Na Ortodontia, a bioestimulação é utilizada para diminuição da dor após
ajuste do aparelho ortodôntico, tratamento de úlceras traumáticas e aceleração
da movimentação dentária.
TRATAMENTO DE ULCERAÇÕES TRAUMÁTICAS
Danos teciduais locais são alguns dos riscos intra-orais durante o
tratamento ortodôntico. Ulcerações, dor e desconforto são alguns dos efeitos
colaterais resultantes da irritação causada por brackets e fios que se estendem
até a região retromolar. Apesar de desagradáveis, essas lesões cicatrizam
rapidamente devido ao rápido metabolismo da mucosa bucal de pacientes
jovens e saudáveis. No entanto, essas lesões podem resultar de aderência
bacteriana, efeitos tóxicos, subtóxicos e alergias causadas pelos metais. Há
também a dificuldade de realizar adequada higiene oral devido à presença do
aparato ortodôntico, o que pode facilitar o desenvolvimento de inflamação
gengival10. Tais traumas podem apresentar como seqüela as ulcerações orais.
O epitélio lesado é substituído por uma membrana fibrinopurulenta amarela
circundada por eritema e a exposição das terminações nervosas pode provocar
uma sensação dolorosa. A incidência de úlceras traumáticas orais varia entre
60% e 81%. Aproximadamente 47% dos adultos relatam ulcerações orais como
182
o aspecto mais irritante do tratamento ortodôntico enquanto 29% dos
adolescentes relatam as úlceras como o segundo aspecto mais irritante do
tratamento.
Segundo Razmus, as ulcerações traumáticas mais freqüentes apresentam
as seguintes características clínicas: acometimento de mucosa jugal, borda da
língua, lábios, gengivas e palatos duro e mole; tempo de duração varia de poucos
dias a várias semanas, com a língua apresentando o maior tempo de evolução;
tamanho e forma são variáveis, geralmente são lesões únicas. Se o agente
traumático é removido não há recorrência; Margens da lesão elevadas e
avermelhadas; Base coberta por material necrótico amarelo-brilhante que pode
ser removido com compressa de gaze.
Quando a ulceração for recorrente, de grande proporção e não cicatrizar
espontaneamente (em média, de 10 à 14 dias), deve ser realizado diagnóstico
estomatológico diferencial à fim de descartar doenças sistêmicas. Caso não seja
possível remover o agente traumático, uma cera protetora pode ser aplicada
sobre a região do aparelho responsável pela lesão e, se necessário, podem ser
administrados analgésicos, antiinflamatórios e anti-sépticos, capazes de auxiliar
na higienização.
Diversos medicamentos podem ser utilizados para melhora
sintomatológica das ulcerações causadas pelo aparelho ortodôntico. Os
medicamentos mais utilizados são os antiinflamatórios esteróides
(corticosteróides), em especial as preparações para aplicação oral. Principais
medicamentos:
- Omcilon-A (Bristol): 1mg – 2 a 3/x ao dia, 7 dias;
- Triancinolona: 1mg – 2 a 3/x ao dia, 7 dias.
Transcorridas algumas semanas de uso do aparelho haverá adaptação
estrutural da mucosa buccal (aumento da espessura epitelial e queratinização)
e há uma tendência das ulcerações diminuírem após esse período.
183
LASER DE BAIXA POTÊNCIA EM ULCERAÇÕES TRAUMÁTICAS
Wagner et al. utilizaram diferentes densidades de energia para avaliar o
impacto da fototerapia na cicatrização de úlceras orais. Foi realizada irradiação
com laser de índio-gálio-alumínio-fosforeto (660 nm; potência de saída: 40 mW;
tamanho do ponto: 0,04 cm2) uma vez ao dia em contato íntimo com a úlcera
por 14 dias consecutivos, nas seguintes potências: 0 J/cm², 4 J/cm² e 20 J/cm².
Com base nas condições empregadas, os autores concluíram que o laser é
capaz de acelerar o processo de cicatrização das úlceras orais. Além disso, a
reepitelização mais rápida, mais organizada e a cicatrização tecidual da mucosa
oral foram alcançadas com uma densidade de energia de 4 J/cm², em
comparação a 20 J/cm².
A recomendação de Brugnera para efeito analgésico é aplicar o laser de
baixa potência de forma pontual no centro da lesão e de varredura ao longo da
lesão \ para estimular a reparação. A dosimetria indicada é de 2J/cm2 no centro
da lesão e de 2 a 4J/cm2 ao redor da mesma, frequência de 2 a 3 vezes por
semana, com intervalo de 24 horas entre as sessões até que ocorra melhora da
sintomatologia dolorosa e reparação.
Neiburger analisou cinquenta e dois pacientes de extração que tiveram
uma das duas incisões de retalho gengival irradiadas com laser de diodo hélio-
neônio (He-Ne), com densidade de energia de 1,2 J / cm2. A taxa de cura relativa
foi avaliada clínica e fotograficamente. Setenta e nove por cento das incisões
irradias se curaram mais rapidamente do que as incisões de controle. Nenhuma
diferença significativa na cicatrização foi observada quando os pacientes foram
comparados por idade, sexo, raça ou localização anatômica da incisão. Este
estudo sugere que os lasers de diodo e He-Ne, no nível de energia utilizado,
parecem aumentar a taxa de cicatrização de feridas gengivais em humanos, sem
efeitos colaterais negativos.
184
Recomendações para Aplicação do Laser de Baixa potência no
Tratamento de Ulcerações Traumáticas
Laser 790-830 nm
Densidade de
energia 2-4J/cm2
Forma de
Aplicação Pontual e contato
Quantidade de
aplicações 1-3 irradiações
Fig.1 – A – úlcera traumática no lábio inferior; B – irradiação com laser de baixa
potência na lesão.
LASER X DOR (PÓS AJUSTE DO APARELHO ORTODÔNTICO)
Dor pode ser definida como uma experiência angustiante associada a dano
tecidual real ou potencial, com componentes sensoriais, emocionais, cognitivos
e sociais. A dor induzida pela movimentação dentária ortodôntica é comumente
185
encontrada na prática diária, com uma prevalência de 72% a 100%. É percebida
como dor, pressão e tensão nos dentes afetados e pode ocorrer em quase todas
as etapas do tratamento: colocação do separador, inserção inicial dos fios,
bandagem, uso de elásticos, expansão rápida da maxila, entre outros.
Essa dor é mais do que uma sensação dolorosa para os pacientes, diminui
a qualidade de vida e interfere no desempenho mastigatório e na fala. É capaz
de reduzir a aceitação e cooperação do paciente ao tratamento ortodôntico, pode
causar desistências e até impedir que os pacientes façam um controle de placa
eficiente. Muitos estudos já relataram que a dor começa 12 horas após a
aplicação da força ortodôntica, atinge seu pico após 1 dia e diminui gradualmente
após 3 a 7 dias, o retorno aos níveis basais ocorre após 1 mês.
O tratamento ortodôntico pode reduzir as habilidades proprioceptivas do
paciente até 4 dias pós-ajuste e ao mesmo tempo, neste período haverá uma
pressão, isquemia, inflamação e edema no ligamento periodontal associado à
movimentação dentária. Estudos relataram uma resposta imediata e tardia de
dor após a aplicação da força ortodôntica. A resposta inicial pode ser atribuida à
compressão do ligamento periodontal e a resposta tardia à hiperalgesia do
ligamento periodontal. Esta hiperalgesia tem sido relacionada às
prostaglandinas que tornam o ligamento periodontal mais sensível à liberação
de outros mediadores químicos como histamina, bradicinina, serotonina,
prostaglandinas e substância P.
Os medicamentos mais comumente prescritos para o alívio da dor
ortodôntica são os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) porém não são
muito prescritos pelos Ortodontistas pois podem gerar intolerância
gastrointestinal nos pacientes. Estudos prévios relataram o uso de diferentes
analgésicos, como aspirina, ibuprofeno e paracetamol para aliviar a dor
ortodôntica porém há divergência de opiniões pois verificou-se que mesmo
sendo eficientes no controle da dor alguns fármacos podem interferir na
inflamação associada à movimentação ortodôntica e, em consequência, inibir as
reabsorções ósseas e diminuir significativamente a taxa de movimentação
dentária.
186
LASER NO ALÍVIO DA DOR (PÓS AJUSTE DO APARELHO ORTODÔNTICO)
Dentre os métodos não invasivos para alívio de dor pós ajuste do aparelho
ortodôntico, estão descritos na literatura: uso tópico de gel, goma de mascar,
estímulos vibratórios, Estímulos Elétricos Neurais Transcutâneos (TENS)37 e
laser de baixa potência.
Wu et al. avaliaram os efeitos do laser de baixa potência na dor e
sensibilização induzidas pelo tratamento ortodôntico. Quarenta indivíduos foram
divididos em grupo laser (GL) e grupo placebo (GP). GL recebeu irradiação com
laser diodo de arsênio-gálio-alumínio (810 nm, 400 mW, 2 J /cm2) às 0h, 2h, 24h,
4d e 7d após tratamento, e o GP recebeu tratamento inativo nos mesmos
momentos. Uma escala de avaliação numérica de dor, limiares de dor à pressão,
limiares de detecção de frio, limiares de detecção de calor, limiares de dor fria e
limiares de dor térmica foram testados em ambos os lados na gengiva, dente
canino e na mão. Os escores de dor foram significativamente menores no GL.
Os parâmetros testados também mostraram sensibilidade significativamente
menor no lado sem tratamento do LG em comparação com o do GP. Os autores
concluíram que a laserterapia reduziu a dor e a sensibilidade do dente e da
gengiva associados ao tratamento ortodôntico.
Qamruddin et al. avaliaram o efeito analgésico de uma única aplicação de
laserterapia de baixa potência (LLLT) na dor espontânea e na mastigação após
a colocação dos arcos iniciais. Quarenta e dois pacientes (26 mulheres, 16
homens) foram recrutados aleatoriamente para o ensaio clínico randomizado de
boca dividida. Cada paciente recebeu arcos iniciais super-elásticos de níquel-
titânio (NiTi - 0.012”; 0.014”; 0.016” e 0.018”) na maxila para nivelamento e
alinhamento por um intervalo de 4 semanas entre arcos. Um lado da boca foi
designado aleatoriamente como experimental, enquanto o outro lado serviu
como placebo. Após a inserção de cada arco, o lado experimental foi irradiado
com um laser de diodo por 3 segundos (todos os dentes) em 5 pontos por
vestibular e por palatina. No lado do placebo, o dispositivo de laser foi mantido
187
da mesma forma, mas sem aplicação do mesmo. Uma escala de avaliação
numérica foi utilizada para avaliar a potência da dor espontânea e mastigatória
nos 7 dias seguintes. Os pacientes do grupo laser apresentaram escores médios
significativamente menores para dor espontânea após a inserção dos dois arcos
iniciais (0.012” e 0.014” NiTi), enquanto não houve diferença significativa para
0.016” e 0.018” entre os grupos laser e placebo. Os autores concluíram que uma
dose única de laserterapia de baixa potência diminuiu consideravelmente a dor
pós ajuste ortodôntico.
Martins et al. recrutaram sessenta e dois pacientes para participar de um
estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo. Os pacientes foram
divididos em quatro grupos: I - laser no lado direito; II - placebo no lado direito;
III - laser no lado esquerdo e IV - placebo à esquerda. O laser e o placebo foram
aplicados antes, 24h e 48h após a separação dos primeiros molares
permanentes na arcada inferior. Logo após a separação, a média da dor para o
grupo placebo foi significativamente maior que a média registrada para o grupo
laser. Após 24h e antes da nova irradiação, os valores registrados entre os
diferentes grupos não apresentaram diferenças. Os autores concluíram que a
irradiação com laser para minimizar a dor foi mais eficaz quando aplicada
imediatamente após o tratamento e a separação. De maneira geral, não houve
diferenças entre os gêneros, O ciclo da dor observado neste estudo teve seu
pico em 24h (nos dois grupos).
Tortamano et al. avaliaram clinicamente o efeito do laser de baixa
potência como método de redução de dor em pacientes após instalação do
primeiro arco ortodôntico. Sessenta pacientes (idade média - 15,9 anos) com
aparelho fixo em um dos arcos e divididos em: grupo experimental (laser),
placebo e controle. A irradiação foi realizada imediatamente após a colocação
do primeiro arco com laser de 830 nm, 30 mW de potência e densidade de
energia de 2,5J/cm2 (vestibular e lingual), na mucosa sobre as raízes dos dentes
(5 pontos por dente), sendo 16 segundos por ponto. Os resultados mostraram
188
que os pacientes do grupo laser tiveram escores menores para dor e potência
de dor, e também que a dor foi aliviada mais cedo. Os autores concluíram que o
laser de baixa potência é eficiente no controle da dor após instalação do primeiro
arco ortodôntico.
Fig.2. Irradiação com laser de baixa potência para dor.
Recomendações para Aplicação do Laser de Baixa potência no Alivio de
Dor Pós-ajuste do Aparelho Ortodôntico
Laser 630-830 nm
Densidade de energia 2-4J/cm2
Forma de Aplicação
Pontual e contato na vestibular
e palatina/lingual, na altura do
terço médio da raiz
Quantidade de
aplicações 2 irradiações - 24 hs
LASER X MOVIMENTAÇÃO DENTÁRIA INDUZIDA
Com o avanço dos dispositivos ortodônticos, houve a necessidade de
entender melhor os mecanismos biológicos da movimentação dentária.
189
Sandstedt (1904 – 1905) realizou a primeira investigação experimental do
movimento ortodôntico em cachorros: um arco vestibular foi dobrado para ser
encaixado dentro de tubos horizontais presos em bandas nos caninos. O
aparelho foi ativado por um período de 3 semanas e as coroas dos incisivos
foram movidas 3mm em direção lingual. Sandstedt constatou que no lado de
tensão o osso foi depositado na parede alveolar do dente utilizando forças
pesadas e leves, e que as espículas ósseas recém formadas seguiram a
orientação das fibras periodontais. No lado de pressão, com o uso de forças
leves, o osso alveolar foi reabsorvido diretamente pelos numerosos osteoclastos
multinucleares. Com o uso de forças pesadas, os tecidos periodontais foram
comprimidos, o que ocasionou uma trombose capilar, morte celular e produção
de áreas livres de células, que ele denominou de hialinização (aparência de
vidro, semelhante à cartilagem hialina de cortes histológicos). Nestes locais, a
reabsorção pelos osteoclastos na parede alveolar adjacente não ocorreu
diretamente, mas foi iniciada por um processo que foi referido como “reabsorção
minante” a partir dos espaços vizinhos.
Uma grande quantidade de células está envolvida no processo biológico
nas fases de iniciação, manutenção e recuperação óssea durante o movimento
dentário ortodôntico. Além dessas células, hormônios, citocinas e outras
moléculas afetam a expressão da remodelação óssea (reabsorção e deposição
óssea) e estão relacionados à movimentação ortodôntica.
É de profundo interesse do Ortodontista encontrar um método capaz de
acelerar o processo de trocas metabólicas e assim, proporcionar de forma mais
rápida a remodelação óssea durante o movimento ortodôntico e em
consequência, diminuir o tempo de tratamento. A influência de alguns fatores
nesse processo, com intuito de estimular a remodelação óssea e assim
aumentar a velocidade de movimentação dentária tem sido estudada como o uso
de prostaglandinas, vitamina D, osteocalcina, fator kappa , estímulos elétricos
externos, protocolos cirúrgicos (corticotomias) e a laserterapia.
190
O tratamento ortodôntico baseia-se na aplicação de forças biomecânicas
no elemento dentário que geram uma remodelação do tecido ósseo adjacente
ao dente e promovem nesta região um processo inflamatório localizado. O laser
de baixa potência é capaz de agir na aceleração das reações metabólicas e,
desta forma, modular o processo de reabsorção e neoformação óssea, o que
representa na Ortodontia uma movimentação dentária induzida mais rápida. A
influência do laser de baixa potência na movimentação dentária já foi
amplamente descrita na literatura por meio de ensaios clínicos em animais e
pacientes, que avaliaram seus efeitos a nível celular e molecular.
ESTUDOS CLÍNICOS
Muitos estudos envolvendo pacientes já foram realizados para comprovar
a eficácia do laser de baixa potência na aceleração da movimentação
ortodôntica.
Arumughan et al. realizaram um estudo de boca dividida com 12 pacientes
que passaram por extração de primeiros pré-molares (superiores e inferiores). O
lado experimental foi irradiado com laser diodo de arseneto de gálio-alumínio
(810 nm). Um total de 10 irradiações (5 por vestibular e 5 por palatina) por 10 s
por local foram dadas com intervalos de três semanas. A energia em cada
aplicação foi de 10 J. A retração foi realizada com uma força constante de 150 g
e as distâncias foram medidas com um paquímetro digital no 1º e no 84º dia. A
taxa de movimentação dentária foi mais rápida no lado experimental, e a
diferença entre os dois lados foi estatisticamente significativa. Os autores
concluíram que o laser de baixa potência é capaz de aumentar a velocidade no
tratamento de fechamento do espaço de extrações.
Fernandes realizou um estudo para avaliar a influência do laser de baixa
potência na aceleração do movimento ortodôntico. Foram selecionados 60
pacientes com necessidade de Intrusão de primeiros molares superiores,
divididos em: G1 – controle (sem movimentação ortodôntica e sem laser), G2 –
laser (movimentação ortodôntica + laser) e G3 – apenas movimentação
191
ortodôntica. Os pacientes do G2 e G3 recebiam força ortodôntica (elástico
corrente com 150g preso à dois mini-implantes para Intrusão do molar superior)
a cada 30 dias, e os pacientes do G2 recebiam também irradiação com laser
diodo (808 nM, 100mW) com energia de 1 J por ponto (foram feitos 5 pontos por
vestibular e 5 por palatina) nos tempos: T1 – dia de aplicação da força, T2 – 3
dias após força, T3 – 7 dias após força. Foi realizada coleta de fluido gengival
em todos os grupos e medição com paquímetro digital mês a mês para
quantificar a quantidade de intrusão. Após analisar os dados coletos, os autores
verificaram que o grupo laser teve uma média de intrusão de 8 meses enquanto
o G3 teve uma média de 12 meses. Assim, os autores concluíram que o laser de
baixa potência é eficaz na aceleração do movimento ortodôntico.
Genc et al. realizou um estudo com objetivo de avaliar os efeitos do laser
de baixa potência sobre (1) a velocidade do movimento dentário ortodôntico e
(2) os níveis de óxido nítrico no fluido gengival crevicular durante o tratamento
ortodôntico. A amostra consistiu de 20 pacientes (14 meninas, seis meninos)
cujos primeiros pré-molares superiores foram extraídos e caninos distalizados.
Um laser diodo de gálio-alumínio-arsenieto (Ga-Al-As) foi aplicado nos dias 0, 3,
7, 14, 21 e 28 quando a retração dos incisivos laterais superiores foi iniciada. Os
incisivos laterais superiores da maxila compuseram o grupo estudo (grupo laser),
enquanto os incisivos laterais superiores esquerdos serviram como controle. Os
dentes do grupo laser receberam um total de dez pontos de aplicação a laser:
cinco pontos por vestibular e cinco pontos por palatina (dois cervicais, um central
e dois apicais) com uma potência de saída de 20 mW e uma dose de 0,71 J /
cm. Amostras de fluido gengival foram obtidas nos dias acima e os níveis de
óxido nítrico foram analisados. Os autores concluíram que aplicação do laser de
baixa potência acelerou significativamente o movimento dentário ortodôntico e
não houve alterações estatisticamente significativas nos níveis de óxido nítrico
do fluido gengival durante o tratamento ortodôntico.
Youssef et al. avaliaram o efeito do laser de diodo (GaAlAs - 809 nm, 100
mW) na retração de caninos. Um grupo de 15 pacientes adultos (idade entre 14
e 23 anos) foi selecionado. O plano de tratamento para esses pacientes incluiu
192
a extração dos primeiros pré-molares superiores e inferiores, porque não havia
espaço suficiente para um alinhamento completo ou presença de biprotrusão. O
tratamento ortodôntico foi iniciado 14 dias após a extração do pré-molar. A
retração do canino foi realizada utilizando-se molas Ricketts pré-fabricadas
(ORM), nas mandíbulas superior e inferior. O lado direito da mandíbula superior
e inferior foi escolhido para ser irradiado com o laser, enquanto o lado esquerdo
foi considerado o controle. O laser foi aplicado com intervalos de 0, 3, 7 e 14
dias. A mola de retração foi reativada no dia 21 em ambos os lados. A quantidade
de retração canina foi medida com um paquímetro electrônico digital. A
velocidade do movimento canino foi significativamente maior no grupo laser do
que no grupo controle. A potência da dor também foi menor no grupo com laser
do que no grupo controle durante todo o período de retração. Os autores
sugerem que a terapia com laser de baixa potência pode acelerar bastante o
movimento dentário durante o tratamento ortodôntico e também pode
efetivamente reduzir o nível de dor.
Cruz et al. analisaram os efeitos do laser de baixa potência sobre a
velocidade do movimento ortodôntico. Onze pacientes foram recrutados para
este estudo de 2 meses. Metade da arcada superior foi considerada grupo
controle (GC) e recebeu ativação mecânica dos dentes caninos a cada 30 dias.
A metade oposta recebeu a mesma ativação mecânica e também foi irradiada
com laser de diodo a 780 nm, durante 10 segundos a 20 mW, 5 J / cm2, em 4
dias de cada mês. De acordo com os autores, todos os pacientes apresentaram
aceleração significativamente maior da retração dos caninos no lado tratado com
laser quando comparado ao controle. Assim, concluíram que a terapia com laser
de baixa potência acelera o movimento dos dentes humanos e, portanto, pode
encurtar consideravelmente toda a duração do tratamento.
ESTUDOS EM ANIMAIS E CÉLULAS
Há relatos na literatura da avaliação da influência do laser de baixa
potência no movimento ortodôntico sob a perspectiva celular e molecular
(análises histológicas e imunoistoquímicas) e muitos evidenciam o aumento do
número de osteoclastos e osteoblastos.
193
No estudo de Aihara et al. foi aplicado laser de baixa potência (laser
semicondutor Ga-Al-As, potência de 50 mW) em células precursoras de
osteoclastos em ratos por 1, 3, 6 ou 10 min em intervalos de 24 horas durante o
período de cultura. O número de células multinucleadas aumentou
aproximadamente 1,3 vezes nos grupos de irradiação de 3 e 6 min. Além disso,
os osteoclastos apareceram no dia 2 nos grupos de irradiação de laser, mas não
até o dia 3 nos grupos de controle. O estudo também avaliou a reação
imunohistoquímica para RANK, peptídeos presentes na superfície da célula de
precursores dos osteoclastos que ao ligarem-se com seu ligante RANKL
promovem a formação de osteoclastos, sua fusão, diferenciação, ativação e
sobrevivência, aumentando assim a reabsorção óssea. Na coloração imuno-
histoquímica para o receptor ativador de NF-kappa B (RANK), os grupos de
irradiação laser apresentaram significativamente maiores quantidades de
coloração em comparação com o grupo controle nos dias 2 e 3. No ensaio de
formação de fossas, as cavidades de reabsorção foram significativamente mais
abundantes nos grupos de irradiação com laser do que nos controles. Os
resultados sugerem que a irradiação com laser de baixa potência facilita a
diferenciação e ativação de osteoclastos via expressão RANK.
A osteoprotegerina (OPG) também é importante para regulação da
osteoclastogênese. Seus efeitos biológicos são opostos aos efeitos mediados
pelo RANKL já que a OPG age como um antagonista do receptor solúvel, que
neutraliza RANKL e, portanto, impede a interação RANKL-RANK, inibindo assim
a diferenciação dos osteoclastos e a reabsorção óssea, e estimulando a
apoptose dos osteoclastos.
Com o intuito de examinar os efeitos da irradiação de laser de baixa
potência nas expressões de RANK, RANKL e OPG durante o movimento
dentário experimental, Fujita et al. aplicaram 10g de força ortodôntica nos
molares de ratos.
Laser de diodo (Ga-Al-As) foi usado para irradiar a área ao redor do dente
movimentado e a quantidade de movimento dentário foi medida por 7 dias. A
coloração imuno-histoquímica com RANK, RANKL e OPG foi realizada. A PCR
194
em tempo real também foi realizada para elucidar a expressão de RANK em
células precursoras de osteoclastos de ratos irradiados in vitro. No grupo
irradiado a quantidade de movimento dentário foi significativamente maior do que
no grupo sem irradiação até o final do período experimental. As células que
apresentaram imunorreações positivas para os anticorpos primários de RANKL
e RANK foram significativamente aumentadas no grupo de irradiação no dia 2 e
3, em comparação com o grupo de não irradiação. Em contraste, a expressão
de OPG não foi alterada. Os autores concluíram que irradiação com laser de
baixa potência estimula a velocidade do movimento dentário via indução de
RANK e RANKL.
Suzuki et al. compararam a taxa de deslocamento dentário, quantidade
de reabsorção radicular e alterações ósseas alveolares em cinco grupos:
corticopunção (CP), laserterapia de baixa potência (LBP), CP combinada com
LBP (CP + LBP) , controle (C) e controle negativo (CN). Um total de 60 meias-
maxilas de 30 ratos Wistar machos (10 semanas de idade) foram divididos
aleatoriamente em cinco grupos: três (CP, LBP e CP + LBP) grupos de teste com
estimulação diferente para movimento dentário acelerado (ATM), um grupo
controle (C) e um grupo controle negativo (CN) sem movimento dentário. As
molas helicoidais de níquel-titânio com 50 g de força foram amarradas dos
primeiros molares superior esquerdo e direito a microimplantes colocados atrás
dos incisivos superiores. Para os grupos CP e CP + LBP foram realizadas duas
perfurações no palato e uma mesialmente nos molares. Para os grupos LBP e
CP + LBP o laser de diodo GaAlAs foi aplicado em dias alternados durante 14
dias (810 nm, 100 mW, 15 s). Os deslocamentos dentais foram medidos
diretamente da boca do rato e indiretamente de imagens tomográficas de
microcomputador (micro-CT). As respostas ósseas nos locais de tensão e
compressão e a reabsorção radicular foram analisadas a partir de imagens de
micro-TC. As respostas ósseas alveolares resultantes foram avaliadas pela
medida da densidade mineral óssea (DMO), fração de volume ósseo (BV / TV)
e espessura trabecular (TbTh). Os volumes da cratera de reabsorção radicular
195
foram medidos nos lados de compressão e tensão das raízes vestibulares
mesiais e distais. O deslocamento dentário no grupo CP + LBP foi o maior
quando medido clinicamente, seguido pelos grupos CP, LBP e controle (C e CN),
respectivamente (p <0,05). Os movimentos dentais medidos a partir de imagens
de micro-CT mostraram um deslocamento estatisticamente maior nos grupos CP
e CP + LBP em comparação com os grupos LBP e controle. Os valores de DMO,
VB / TV e TbTh foram menores no lado da compressão e maiores no lado da
tensão nos três grupos de teste em comparação ao grupo controle. O volume da
cratera de reabsorção radicular da raiz vestibular distal foi maior no grupo
controle, seguido por CP, LBP e CP + LBP, principalmente no local da
compressão. Os autores concluíram que a combinação da corticopunção e da
terapia com laser de baixa potência (CP + LBP) produziu mais deslocamento
dentário e menor reabsorção radicular no lado da compressão. A técnica
combinada também promoveu maior formação óssea alveolar no lado da tensão.
O objetivo de Habib et al. foi avaliar, por meio de microscopia óptica,
alterações no osso alveolar durante o movimento ortodôntico em ratos. Trinta
ratos Wistar foram divididos em dois grupos (n = 15) e subdivididos de acordo
com a morte dos animais (7,13 e 19 dias). Metade dos animais em cada grupo
foram tratados com laser de baixa potência durante o movimento ortodôntico.
Após a morte dos animais, os espécimes foram processados e submetidos a
análises histológicas e semiquantitativas. Os espécimes irradiados com
mostraram um número significativamente maior de osteoclastos quando
comparados com os controles em ambos os 7 e 19 dias, bem como aumentos
significativos no número de osteoblastos entre os dias 7 e 13. A quantidade de
matriz de colágeno foi significativamente reduzida entre os dias 7 e 13 nos locais
de pressão e tensão nos controles, mas não nos animais tratados com
laserterapia. Assim, os autores concluíram que o laser de baixa potência causou
alterações histológicas significativas no osso alveolar durante o movimento
dentário induzido, incluindo alterações no número de osteoclastos e osteoblastos
e na deposição de colágeno nas áreas de tração e compressão.
196
Suzuki et al. avaliaram os efeitos biológicos da laserterapia de baixa
potência na remodelação óssea, no deslocamento dentário e na reabsorção
radicular ocorridos durante a movimentação ortodôntica. Os primeiros molares
superiores de 68 ratos machos foram submetidos ao movimento dentário
ortodôntico e eutanasiados nos dias 3, 6, 9, 14 e 21 dias e divididos em controle
negativo, controle e grupo laser. O deslocamento dentário e a análise
histomorfométrica foram realizados em todos os animais; a análise por
microscopia eletrônica de varredura foi realizada nos dias 3, 6 e 9, assim como
a análise imuno-histoquímica dos marcadores RANKL / OPG e TRAP. As
alterações volumétricas no osso alveolar foram analisadas usando imagens
MicroCT nos dias 14 e 21. O laser influenciou a reabsorção óssea aumentando
o número de osteoclastos TRAP-positivos e a expressão RANKL no lado da
compressão. Isso resultou em menos áreas de hialinização e osso alveolar nos
dias 6, 9 e 14. O laser também induziu menos volume e densidade óssea,
facilitando a aceleração significativa do movimento dentário e a redução
potencial na reabsorção radicular, além de estimular a formação óssea no lado
da tensão. aumentando a expressão de OPG, aumentando a espessura
trabecular e o volume ósseo no dia 21. Os autores concluíram que a aplicação
do laser de baixa potência pode estimular a remodelação óssea, reduzindo a
reabsorção radicular em um modelo de rato.
Recomendações para Aplicação do Laser de Baixa potência na
Aceleração da Movimentação Ortodôntica
Laser 630-810 nm
Densidade de energia 2 a 5J/cm2
Forma de Aplicação
Pontual e contato nas faces
vestibular e palatina ou lingual,
de 3 a 8 pontos
Quantidade de
aplicações 3-4 irradiações
197
EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA E LASER
O laser de baixa potência possui um efeito angiogênico, responsável por
aumentar a microcirculação local e acelerar o metabolismo celular, além de
estimular a produção de hormônios. Como consequência, a velocidade de
cicatrização dos tecidos aumenta, por favorecer o número de fibroblastos, tecido
osteóide e a densidade do tecido ósseo neoformado. Diversos estudos têm sido
realizados para avaliar o efeito do laser de baixa potência na aceleração da
formação óssea na sutura palatina mediana após expansão rápida da maxila.
Para correção de problemas transversais com maxila atrésica, uma
conduta comumente utilizada na prática ortodôntica é a expansão rápida da
maxila. À fim de promover força rápida e suficiente para abertura da sutura e
alcançar a expansão necessária recomenda-se que a ativação do aparelho
disjuntor seja feita por 7-15 dias. Finalizada essa fase, inicia-se um período de
monitoramento da formação óssea na sutura palatina mediana, importante para
estabilidade do resultado obtido.
Rosa et al. analisaram o efeito da fototerapia sobre a aceleração da
formação óssea na sutura palatina mediana após a expansão rápida da maxila.
Quarenta e cinco ratos foram divididos em grupos aos 7 dias (controle,
expansão, expansão e irradiação com laser e expansão e irradiação com LED)
e em 14 dias (expansão, expansão e laser na 1ª semana, expansão e LED na 1ª
semana, expansão e laser na 1ª e 2ª semana, expansão e LED na 1ª e 2ª
semana). A irradiação por laser / LED ocorreu a cada 48 h. A expansão foi
realizada com uma espátula e mantida com um helicoide triplo de fio ortodôntico
de aço inoxidável 0,020”. Um laser de diodo (λ780 nm, 70 mW, ponto de 0,04
cm2, 18 J / cm2) ou um LED (λ850 ± 10 nm, 150 ± 10 mW, ponto de 0,5 cm2, 18
J / cm2) foi aplicado em um ponto na sutura palatina mediana imediatamente
atrás dos incisivos superiores. A análise realizada demonstrou que a irradiação
aumenta a hidroxiapatita na sutura palatina mediana após a expansão. Na
análise histológica de várias inflamações, houve maior produção de colágeno e
198
atividade osteoblástica e menor atividade osteoclástica. Os resultados
mostraram que a irradiação associada à expansão rápida da maxila melhora e
acelera a reparação óssea.
No estudo realizado por Garcia et al. foram selecionadas trinta e nove
crianças (6 a 12 anos de idade) que foram submetidas à expensão rápida da
maxila e foram divididas aleatoriamente para receber irradiação ativa (n = 20) ou
placebo (n = 19). Os parâmetros e a dose do laser (InGaAlP) foram 660 nm, 100
mW, CW, 332 mW / cm2, 60 segundos para quatro pontos ao longo da sutura
palatina mediana e 30s para um ponto em cada lado da sutura. Um total de sete
aplicações foram feitas nos dias 1, 7, 14, 28, 42, 56 e 70 da fase de retenção.
Uma tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) foi realizada no dia da
primeira aplicação de laser, e no dia 75 uma segunda tomografia
computadorizada (TCFC) foi realizada. Dois radiologistas sincronizaram as fatias
de dois exames para serem avaliados. No dia 75 da sutura, os pacientes
irradiados apresentaram maior percentual de zonas aproximadas na sutura
superior anterior e posterior e menor aproximação na sutura póstero-superior do
que na sutura posterior do grupo placebo. Assim, os autores concluíram que a
irradiação de laser de baixa potência parece estimular o processo de reparo
durante a fase de retenção após a expansão rápida da maxila.
Davoudi, Amrolahi & Khaki realizaram uma revisão sistemática com o
objetivo de responder a seguinte questão: "Quais são os efeitos da aplicação do
laser de baixa potência em pacientes submetidos à ERM cirúrgica ou não
cirúrgica, na melhora do sucesso clínico, cicatrização de feridas e regeneração
óssea?" Foi realizada uma busca nas bases de dados PubMed, Scopus, Web of
Science e ProQuest, com foco nas palavras-chave apropriadas. Os artigos
relacionados, até maio de 2017 foram selecionados e o texto completo dos
ensaios clínicos randomizados (ECR) foi lido de forma abrangente e submetido
a avaliações de qualidade. Um total de 1804 artigos foram incluídos após a
pesquisa inicial. Quatro ECRs foram elegíveis em randomização e metodologia.
199
O comprimento de onda aplicado variou de 660 a 830 nm com uma faixa de
saída de 40-100 mW. Além disso, a maior energia exposta foi de 420 J / cm2 e
a menor foi de 100 J / cm2. O tempo de exposição diferiu de 20 a 84 s em cada
ponto definido no palato. Com base nos trabalhos analisados, a aplicação do
laser de baixa potência é melhor para ser usada na fase inicial da expansão
rápida da maxilla porque apresenta benefícios em aumentar a taxa de
remodelação óssea.
Dessa maneira, é possível concluir que a terapia com laser de baixa
potência é capaz de acelerar a regeneração óssea na sutura palatina mediana
durante a expansão rápida da maxila e pode ser benéfica na diminuição da
recidiva.
Fig.3 – Irradiação na sutura palatina
SUCESSO NA ESTABILIDADE DOS MINI-IMPLANTES
Com o avanço da Ortodontia, muitas limitações anteriormente
encontradas durante o tratamento Ortodôntico foram resolvidas devido à
introdução dos mini-implantes, que funcionam como ancoragem esquelética. A
estabilidade primária de um mini-implante é crucial para a sequência e sucesso
do tratamento, uma vez que a maioria das falhas do mini-implante ortodôntico
ocorre em um estágio inicial. A irritação ou inflamação dos tecidos peri-
implantares tem sido relacionada à diminuição do sucesso dos mini-implantes.
200
Yanaguizawa et al. avaliaram o efeito da terapia com laser de baixa
potência na inflamação inicial após a instalação de mini-implantes ortodônticos.
Dez voluntários receberam dois mini-implantes (1,3mm de diâmetro, 7mm de
comprimento). Um mini-implante foi inserido em cada lado da maxila de acordo
com a recomendação do fabricante. No lado direito, foi aplicada a terapia com
laser de baixa potência (LBP) (laser de diodo 660nm, 40mW, 1min, 2,4J de
energia total). O fluido crevicular peri-implantar (FC) foi obtido após 24 h (T1), 48
h (T2) e 72 h (T3) para identificar os níveis de interleucina (IL -6 e IL-8) em torno
dos mini-implantes e primeiros pré-molares. Um aumento nos níveis de
interleucina foi observado em ambos os grupos, comparado ao primeiro pré-
molar superior. A coleta de FC em torno de mini-implantes não irradiados
mostrou níveis maiores de IL-8. Os níveis de IL-6 24 h após a inserção do mini-
implante foram maiores para o grupo laser. Os autores concluíram que a LBP
modula a inflamação inicial após a inserção do mini-implante, possivelmente
aumentando o prognóstico de sucesso do mini-implante e diminuindo o
desconforto do paciente.
Garcez et al. avaliaram o efeito da laserterapia de baixa potência sobre a
taxa de sucesso dos mini-implantes. Cinco porcos Landrace receberam 50 mini-
implantes no lado vestibular da mandíbula e na palatina da maxila. Todos os
mini-implantes receberam carga imediata de 250 g. O grupo laser foi irradiado
com um laser de diodo de 780 nm com 70 mWs por 1 min (dose = 34 J / cm2); o
lado contralateral foi usado como grupo controle. Os mini-implantes foram
fotografados e analisados clinicamente a cada semana para determinar sua
estabilidade e presença de inflamação local. Após 3 semanas, análises
histológicas e microscopia de fluorescência foram realizadas para comparar o
laser e o lado controle. Os resultados clínicos mostraram uma taxa de sucesso
de 60% para o grupo controle e 80% para o grupo tratado com laser. A análise
histológica e a microscopia de fluorescência demonstraram que o grupo laser
apresentou menos células inflamatórias que o grupo controle e a neoformação
201
óssea ao redor do mini-implante foi mais intensa. Assim, os autores concluíram
que a laserterapia de baixa potência aumentou a taxa de sucesso dos mini-
implantes ortodônticos, provavelmente devido à ação anti-inflamatória.
Fig.4 – Irradiação em torno do mini-implante
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205
Capítulo 13
APLICAÇÕES CLÍNICAS DO LASER EM PACIENTES
ONCOLÓGICOS
Luana Campos, Ricardo Yudi Tateno
INTRODUÇÃO
As terapias antineoplásicas, tais como a radioterapia na região de cabeça
e pescoço (RT), quimioterapia em altas doses (QT) e iodoterapia (IT), podem
induzir diversas complicações na cavidade oral de pacientes oncológicos, as
quais, além de comprometerem diretamente a qualidade de vida, podem ser
focos primários de infecção sistêmica e, ainda, serem motivos de interrupção ou
adiamento do tratamento médico proposto. Dentre as diversas complicações
orais que acometem esse amplo grupo de pacientes, a mucosite oral, assim
como a disfunção das glândulas salivares e a necrose dos maxilares
(osteonecrose e osteorradionecrose) são consideradas as mais temidas pelos
pacientes ou de mais difícil tratamento.
Frente às condições clínicas gerais desse grupo de pacientes, propor um
tratamento odontológico incluindo terapias minimamente invasivas são de
grande importância. Neste contexto, dados da literatura têm evidenciado o
crescente uso da terapia de fotobiomodulação (TFBM), com o laser de baixa
potência, assim como a terapia fotodinâmica antimicrobiana (aPDT - do inglês,
Antimicrobial Photodynamic Therapy), ambas com resultados altamente
promissores.
Como já descrito nos capítulos anteriores, vale ressaltar que os benefícios
da TFBM incluem diminuição do tempo de cicatrização, modulação do processo
inflamatório e alívio da dor. Além disso, o laser de baixa potência quando
associado a um corante fotossensibilizador, processo conhecido como
desinfecção fotoativada ou terapia fotodinâmica antimicrobiana (aPDT), pode ser
usada com a finalidade de redução microbiana e redução do sangramento.
206
Sendo consideradas terapias atraumáticas, minimamente invasivas, seguras e
bem aceitas pelos pacientes, ambas as técnicas (TFBM e aPDT) têm sido cada
vez mais requeridas e amplamente utilizadas, já sendo uma realidade em rotinas
de consultórios privados, centros médicos e hospitais.
Considerando as principais complicações odontológicas citadas acima, as
aplicações clínicas da TFBM e aPDT variam de acordo com o diagnóstico e, por
isso, serão descritas separadamente.
MUCOSITE ORAL
Identificada como a complicação oral mais temida pelos pacientes, a
mucosite oral (MO) é uma inflamação dose-limitante da mucosa bucal, induzida
por terapias antineoplásicas incluindo a RT e altas doses de QT, sendo
caracterizada pela presença de eritema, ulceração, hemorragia e dor. Quando
em graus mais severos, pode interferir diretamente nas funções orais normais
(fala, deglutição, mastigação e fonação), assim como aumentar a probabilidade
do aparecimento de infecções oportunistas.
A sua incidência varia de acordo com o tipo de terapia, sendo de
aproximadamente 40% para pacientes submetidos à QT, 65 a 100% dos
pacientes submetidos à RT e 85% dos pacientes submetidos ao transplante de
células-tronco hematopoiéticas (TCTH). Sendo assim, além de um
acompanhamento especializado diário, um tratamento que se mostre eficaz em
diminuir a incidência, severidade ou estimular a reparação tecidual da MO é
essencial para a qualidade de vida e adequada recuperação desses pacientes.
As estratégias básicas para a prevenção e tratamento da MO incluem, em
sua maioria, agentes paliativos, tais como: citoprotetores, crioterapia, fatores de
crescimento, vitamina E, suplementos metabólicos, antimicrobianos, agentes
lubrificantes, anti-inflamatórios, terapia gênica, sulcrafato e glutamina. Nas
últimas décadas, a TFBM têm sido mais destacada como estratégia terapêutica.
A TFBM com laser de baixa potência, por promover os efeitos de
biomodulação, anti-inflamatório e analgésico nos tecidos irradiados, os dados da
literatura já são consistentes ao indagar que tal terapia é eficaz tanto na
207
prevenção quanto no tratamento da MO, sendo capaz de reduzir os custos
hospitalares por diminuir morbidade, mortalidade e a necessidade de interrupção
do tratamento oncológico, além de aumentar a qualidade de vida dos pacientes.
Tais evidências contribuíram para que o último guideline publicado pela
Multinational Association of Supportive Care in Cancer and International Society
of Oral Oncology (MASCC/ISOO) recomende a TFBM e, além disso, tal
procedimento já tenha sido incluído pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) no rol de procedimentos de cobertura obrigatório pelos
convênios médicos no Brasil.
No entanto, apesar do amplo conhecimento sobre os benefícios da TFBM
no manejo da MO, ainda há grande divergência quanto aos protocolos e formas
de aplicação utilizados. Alguns autores concluem que doses altas, variando de
2.0 a 4.5 J de energia por ponto, são eficazes na redução da severidade e
analgesia das lesões de MO. Nes e colaboradores (2005), avaliaram a dor em
cavidade oral de pacientes em tratamento quimioterápico que utilizavam a TFBM
para o tratamento diário para a MO, no comprimento de onda na faixa do
infravermelho (830 nm), potência de 250 mW e fluência de 35 J/cm² e
observaram efeito analgésico (de 67%), imediato nas lesões tratadas.
Entretanto, na maioria dos estudos, onde a TFBM foi aplicada em doses
menores, entre 0.05 e 1.5 J de energia por ponto para o tratamento e prevenção
de MO, encontramos relatos de menor tempo de reparação das lesões e menor
quantidade de medicação analgésica requerida por consequente efeito
analgésico da TFBM (Caso Clínico 1).
Em estudo recente sobre a abordagem dosimétrica da TFBM no
tratamento da MO, Cotomacio e colaboradores (2017) demonstraram, em
modelo animal, que doses mais baixas e centralizadas (0.24 J/ponto) são mais
eficazes no reparo de lesões de MO quando comparadas à doses mais altas (1
J/ponto). Em geral, energias mais baixas parecem ser mais bioestimuladoras,
enquanto energias mais altas parecem oferecer mais propriedades analgésicas.
No entanto, ainda que a TFBM tenha resultados altamente promissores
no tratamento da MO, existem casos pontuais da doença que são de mais difícil
208
remissão. Casos estes que, na maioria das vezes, estão associados à trauma
local ou infecção oportunista, onde, pontualmente, a aPDT pode ser indicada.
O grupo de pesquisa em atendimentos à pacientes oncológicos do
Laboratório Especial de Laser em Odontologia da Universidade de São Paulo
(LELO/FOUSP), o qual participo, foi pioneiro em avaliar o efeito da aPDT no
tratamento destas lesões de MO infectadas e os resultados vêm sendo positivos.
Os participantes desta equipe publicaram dois casos clínicos de pacientes
submetidos à tratamento de RT com QT adjuvante, os quais foram
encaminhados ao serviço de odontologia do Lelo para tratamento da MO.
Primeiramente, o protocolo proposto pela equipe foi a TFBM, para ambos os
pacientes, no entanto, apesar da melhora de grande parte das lesões, somente
as lesões labiais não tiveram a mesma evolução clínica positiva, quando
comparadas às demais. Frente a essa diferença no tempo de reparo, houve a
suspeita de que uma possível contaminação local pudesse estar influenciando
na cura. Sendo assim, somente naquelas lesões em lábio, a aPDT foi realizada
e, em curto período de tempo, ambos os pacientes alcançaram a remissão
completa das lesões de MO.
Frente a dúvida se a aPDT pode interferir no reparo tecidual, Cruz e
colaboradores (2015), em modelo animal para indução de MO, compararam a
aPDT (azul de metileno 0.01% e irradiação com o laser de baixa potência: λ 660
nm, 120J/cm2, 40mW, 4,4 J) com um grupo controle (sem tratamento) quanto a
velocidade e qualidade da reparação tecidual. Os autores observaram que a
aPDT não interferiu no reparo das lesões, podendo ser utilizada com segurança
em lesões contaminadas de MO.
Tais resultados não tornam a aPDT superior à TFBM no manejo da MO,
ou seja, a TFBM continua sendo a terapia de eleição para a prevenção e
tratamento da MO; no entando, a aPDT pode ser uma alternativa promissora
para casos de difícil reparo, onde haja contaminação local.
Tanto para protocolos preventivos quanto curativos, a frequência ideal de
aplicação da TFBM é diária, com a frequência mínima de uma vez por semana
em casos de prevenção da MO em pacientes submetidos somente à QT e de
209
três vezes por semana para pacientes submetidos à RT. Não há na literatura
evidências que justifiquem a aplicação da TFBM antes do início do tratamento
oncológico, uma vez que ainda não houve lesão tecidual, mas sim que tenham
início de forma concomitante.
Um dos modelos e parâmetros mais bem aceitos e reproduzidos é o
proposto por Simões e colaboradores (2009), o qual preconiza protocolo de
baixa energia (0.24 J/ponto) e maior número de pontos, através de irradiação
pontual, perpendicular e em contato, de toda a mucosa bucal com um total de
78 pontos, como se segue: 1 ponto em cada comissura labial, 4 pontos em fundo
de sulco superior e 4 pontos em mucosa labial superior, 12 pontos em mucosa
jugal direita, 12 pontos em mucosa jugal esquerda, 4 pontos em palato mole e
quatro pontos próximo a transição palato duro/mole, 4 pontos em fundo de sulco
inferior e 4 pontos em mucosa labial inferior, 6 pontos em borda de língua
esquerda, 6 pontos em borda de língua direita, 4 pontos no assoalho lingual, 2
pontos em cada lado do pilar lingual e 6 pontos em cada lado do dorso de língua.
O comprimento de onda na faixa do vermelho (600 - 700 nm) e energias
que variam entre 0,15 a 3 J podem ser indicados para o controle da severidade
e analgesia da MO. Vale ressaltar que trabalhos conduzidos com energias mais
altas, de aproximadamente 4,5 J por ponto utilizando o laser de baixa potência
ou até uso do o laser de alta potência em modo desfocado, no comprimento de
onda na faixa do infravermelho (700 - 1000 nm) mostraram-se bastante eficazes
Corante Fotossensibilizante
Comprimento de onda
()
Densidade de Energia
(J/cm2)
Potência (W)
Energia (J)
Frequência
Mucosite oral - Reparação e Analgesia
- 600 - 700 6 - 35 0.04 - 0.1 0.1 - 1.5 Diária
- Descontaminação Azul de Metileno (0,005 - 0,01%)
660 nm 17 - 35 0.04 - 0.1 4 - 5 Sessão única
Xerostomia
- Intra-oral - 660 - 685 1.5 - 30 0.03 – 0.06 0.1 - 1.5 2 a 4x/Semana - Extra-oral - 780 - 904 nm 1.5 – 100 0.006 – 0.1 0.15 – 2
Osteonecrose / Osteorradionecrose
210
Tabela 1: Parâmetros de irradiação.
para analgesia, porém menos eficazes para o reparo das lesões de MO,
podendo inclusive induzir algum tipo de dano térmico e necrose tecidual,
devendo ser indicado e utilizado com bastante cautela (Tabela 1).
XEROSTOMIA
As glândulas salivares (GS) são órgãos frequentemente afetados por
diversas doenças sistêmicas e terapias medicamentosas, incluindo os
tratamentos oncológicos com RT, QT, TCTH, assim como a IT, tendo como efeito
principal a xerostomia (sintoma de boca seca, diminuição subjetiva do fluxo
salivar) e a hipofunção glandular, com consequente quadro de hipossalivação
(diminuição objetiva do fluxo salivar).
Estudos revelam que a xerostomia deve ser esperada entre 10 a 40% dos
pacientes submetidos à IT, de 47 a 75% dos submetidos à QT e de 85 a 91%
dos submetidos à RT. O que ressalta a importância do diagnóstico preciso e
correto tratamento.
Em geral, para tratar a hipofunção das GS e xerostomia, os profissionais
utilizam-se apenas de terapias paliativas a base de lubrificantes orais, substituto
salivar, enxaguatórios enzimáticos, acupuntura e eletroestimulação, os quais
nem sempre são muito bem aceitos pelos pacientes. Em casos mais severos e
específicos, indica-se medicamentos parassimpatomiméticos como a
pilocarpina, cloreto de betanecol, cevemiline e a amifostina, os quais possuem
indicação limitada devido aos efeitos colaterais e, mais recentemente, a TFBM
que, por ser uma terapia segura, rápida e indolor, possui indicação clínica
ampliada, assim como tem sido mais bem aceita pelos pacientes.
- Reparação tecidual - 600 - 700 6 - 37 0.04 - 0.1 0.1 - 1 Semanal
- Remodelação óssea - 780 - 904 nm 100 - 142 0.07 – 0.1 1 Semanal
- Descontaminação do osso exposto
Azul de Metileno (0,005 - 0,01%)
660 nm 17 - 35 0.04 - 0.1 4 - 5 Semanal
211
Um crescente aumento no número de estudos tem sido encontrado na
literatura analisando o efeito da TFBM nas GS, revelando resultados
promissores relacionados à melhora do fluxo e composição salivar, assim como
na manutenção da morfologia do tecido glandular e controle do processo
inflamatório. Fatores estes que contribuem diretamente para a diminuição do
sintoma de xerostomia e melhora da qualidade de vida dos pacientes.
A partir de um estudo publicado em 1997, o qual investigou os efeitos da
TFBM na prevenção da MO em pacientes submetidos ao TCTH e reportam não
somente os benefícios do laser para a mucosite, mas também para a xerostomia
e capacidade de engolir (60); Simões e colaboradores (2010), combinaram
análises clínicas objetivas (sialometria e sialoquímica) e subjetivas
(questionários) para avaliar o efeito da TFBM (660 nm, 40 mW, 6 J/cm2, 0.24
J/ponto) nas GS menores de pacientes que recebiam a TFBM como prevenção
e tratamento da MO. Neste trabalho os autores também observaram melhora
no sintoma de xerostomia e funções orais normais e relacionam tais achados ao
fato do laser ter contribuído na manutenção da composição salivar,
principalmente aumentando a concentração do ácido siálico, o qual está
diretamente relacionado à lubrificação oral.
Em um caso clínico de um paciente com diagnóstico de Síndrome de
Sjögren, que apresentava hipossalivação e xerostomia severas, os autores
propuseram a TFBM, com laser de diodo de baixa potência, como forma
tratamento, sendo realizada extra-oral (780 nm, 3.8 J/cm2, 15 mW), diretamente
na região de GS maiores (parótida, submandibular e sublingual), com a
frequência de três vezes por semana. Após 8 meses de tratamento, apesar de
não obter aumento do fluxo salivar, referiu significativa melhora da xerostomia e
qualidade de vida após tratamento.
Além dos trabalhos clínicos, alguns estudos laboratoriais, em modelo
animal, também evidenciam que a TFBM pode estimular as GS de ratos (62),
assim como sua composição. A partir de evidências científicas que revelam não
somente a atrofia acinar e dilatação ductal, assim como a formação cística e
212
inflamação das GS induzidas pela tratamento oncológico com altas doses de
QT, Campos e colaboradores em 2013, observaram que a TFBM foi eficaz ao
modular o estresse oxidativo das GS, melhorando a atividade de enzimas
antioxidantes de hamsters submetidos ao quimioterápico 5-Fluorouracil.
Como descrito acima, os estudos buscam estimular não somente as GS
maiores, como também as menores. Para estimulo das GS maiores a irradiação
têm sido realizada extra-oral, de forma pontual, perpendicular e em contato ao
tecido, seguindo a localização anatômica das GS parótida (12 pontos),
submandibular (3 pontos) e sublingual (3 pontos) (bilateralmente), no
comprimento de onda na faixa do infravermelho (780 – 904 nm), com energias
por ponto entre 0.15 – 2 J. Em complemento, para estimulo das GS menores, a
irradiação deve ser feita intra-oral, no comprimento de onda da faixa do vermelho
(660 – 685 nm), com energia de 0.24 – 0.8 J, onde sugere-se que ambos os
protocolos devam ser realizados na frequência mínima de duas vezes por
semana (Tabela 1).
Tudo isso têm evidenciado que a TFBM pode oferecer diversas vantagens
com relação às demais terapias, principalmente por ser segura, indolor e não
oferecer efeitos colaterais, ampliando sua indicação e aceitação entre os
pacientes. No entanto, vale ressaltar que a indicação da TFBM como única forma
de tratamento para os casos de hipofunção das GS deve ser feita com cautela,
uma vez que as maiores evidencias ainda são para melhora na qualidade da
saliva produzida e diminuição da xerostomia, devendo ser melhor investigada
com relação ao aumento do fluxo salivar de pacientes oncológicos.
OSTEONECROSE E OSTEORRADIONECROSE
Tanto a osteorradionecrose (ORN) quanto a osteonecrose (MRONJ, do
inglês metication-related osteonecrosis of the jaw) dos maxilares são
complicações problemáticas associadas ao tratamento de tumores malignos,
metástases e osteoporose, devido à dificuldade do seu tratamento.
213
Felizmente a incidência de ambas é baixa, de aproximadamente 0.001 –
0.1% para os casos de MRONJ, devendo aumentar com a implementação de
novos fármacos no mercado, e de 1 – 15% para os casos de ORN, que apesar
do avanço das técnicas e equipamentos de radioterapia terem diminuído o
número de novos casos, não os eliminou.
Apesar de semelhantes na aparência clínica, ambas caracterizadas pela
exposição de osso necrótico, vale ressaltar que existem importantes diferenças
entre a ORN e MRONJ com relação à fatores relacionados ao tipo de paciente
acometido, etiologia e patogênese; sendo a ORN induzida pelo tratamento com
RT e a MRONJ induzida por medicações antirreabsortivas (bisfosfonatos,
denozumab, etc).
Em geral, as revisões sistemáticas apontam como tratamentos para ORN
e MRONJ terapias mais conservadoras, incluindo antibióticos e irrigação local
para os casos mais precoces da doença, ou intervenção cirúrgica para os casos
mais avançados, ainda não incluindo a TFBM ou a aPDT em suas indicações;
provavelmente devido ao restrito número de trabalhos que avaliem os efeitos de
tais terapias nestas complicações até o momento.
Sendo a aPDT considerada uma proposta terapêutica mais atual, os
trabalhos publicados ainda são, em sua maioria, casos clínicos. O primeiro caso
publicado, relatado por Campos e colaboradores (2015), trata-se de um paciente
com diagnóstico de tumor em orofaringe tratado com RT (70.4 Gy) que, por
apresentar doença periodontal agressiva, teve a indicação de exodontia dos
molares inferiores. Já ciente do alto risco ao desenvolvimento da ORN, uma vez
que os dentes estavam localizados justamente no campo de maior dose de
radiação, logo após as exodontias, foram realizadas curetagens e remoção de
espículas ósseas, assim como a aPDT diretamente no alvéolo, como tentativa
de diminuir os riscos de desenvolvimento da doença. Neste caso, o corante azul
de metileno (0.01 %) foi aplicado e deixado no alvéolo por 5 minutos, para
posterior irradiação com laser de baixa potência (Twin Laser®, MMOptics, São
214
Carlos, Brasil) no comprimento de onda vermelho (660 nm), 40 mW, 120 J/cm2,
4.8 J/ponto. Tal protocolo de aPDT foi realizado semanalmente e, após três
meses, o tecido estava completamente reparado.
Mais recentemente, uma serie de casos, a qual documentou 20 lesões de
ORN (6 em maxila e 14 em mandíbula), associou a TFBM com a aPDT como
proposta de tratamento. Neste estudo os autores avaliaram o efeito da TFBM
com laser de baixa potência (Therapy XT® - Diode laser nm, DMC, São Carlos,
SP, Brazil) no comprimento de onda do vermelho (660 nm) (100 mW, 37.71
J/cm2, 1 J/ponto) na mucosa ao redor do osso exposto, assim como o mesmo
equipamento no comprimento de onda do infravermelho (808 nm) (100 mW,
142.85 J/cm2, 4 J/ponto) em tábua óssea vestibular e lingual ou palatina,
complementadas pela aPDT na região do osso exposto, com o corante azul de
metileno (0,01%) por 4 minutos, seguido de irradiação com o laser em um ponto
central (660 nm, 100 mW, 142.85 J/cm2, 4 J/ponto). Este protocolo foi realizado
a cada 7 ou 15 dias durante dois anos e 100% dos pacientes tiveram a remissão
completa da doença. Sendo assim, os autores recomentam a TFBM nos
comprimentos de onda vermelho e infravermelho, assim como a aPDT como
nova forma de tratamento da ORN.
Em estudo realizado em modelo animal, o uso da aPDT foi avaliada em
ratos tratados com ácido zoledrônico submetidos à exodontia dos primeiros
molares. Neste estudo, os autores também utilizaram como corante
fotossensibilizante o azul de metileno (0.01%), por 60 segundos, e posterior
irradiação com laser de baixa potência (660 nm, 35 mW, 74.2 J/cm2, 2.1 J/ponto)
a cada 48 horas, por 4 dias, e concluíram que a aPDT foi capaz de melhorar a
reparação alveolar, prevenindo o desenvolvimento da MRONJ.
Em geral, apesar de ainda não serem muitos, os trabalhos que avaliaram
a TFBM e aPDT no tratamento da ORN e MRONJ são altamente promissores,
principalmente em casos mais precoces da doença. Não somente quando
pensamos na segurança e facilidade da técnica, mas também com relação à
aspectos relacionados às complicações dos tratamentos convencionais, seja
215
pela possibilidade de desenvolvimento de resistência antibiótica pelo uso
contínuo da medicação ou pelo trauma cirúrgico (Figura 2).
Em conclusão, podemos afirmar que o laser se tornou uma realidade
indispensável no tratamento das diferentes complicações orais de pacientes
oncológicos, oferecendo-os de forma rápida e segura um maior conforto e
qualidade de vida.
Caso Clínico 1:
Paciente do sexo masculino, 64 anos de idade, com diagnóstico de
carcinoma epidermóide em base de língua, o qual foi submetido à cirurgia para
ressecção tumoral e radioterapia na região de cabeça e pescoço (35 sessões,
totalizando 70 Gy) com quimioterapia (Cisplatina 100mg/m2) adjuvante no
Instituto Brasileiro de Controle do Câncer, IBCC. Como protocolo padrão do
hospital, desde a primeira sessão de radioterapia o paciente foi acompanhado
pela equipe de medicina oral, a qual realizou avaliações clínicas e TFBM
diariamente.
A TFBM foi realizada com um equipamento de laser de baixa potência
(Therapy EC®, DMC, São Carlos, SP, Brasil), no comprimento de onda de 660
nm, potência de 100 mW, densidade de energia de 35 J/cm2 e energia de 0.3J
por ponto, de acordo com o protocolo sugerido por Simões, et al (2009) (41).
O paciente evoluiu bem durante todo o tratamento e, somente após 25
sessões de radioterapia as primeiras lesões de MO começaram a aparecer
(Figura 1 A,B), sendo classificadas como grau 2 pela escala da Organização
Mundial de Saúde (OMS). O mesmo protocolo de TFBM foi mantido pela equipe
e, juntamente com o término da radioterapia, todas as lesões já haviam sido
repadadas (Figura 1 C,D), contribuindo para que o paciente não tivesse
prejudicada as funções orais em decorrência da RT.
216
Figura 1: Evolução clínica do tratamento de lesões de MO em paciente submetido ao
tratamento de radioterapia. (A) Lesões de MO em lábio superior. (B) Lesões extensas e
confluentes de MO em borda lateral de língua e parte do soalho bucal.
Figura 2: Sequência do protocolo de tratamento da ORN/MRONJ. (A) TFBM para
reparação tecidual, no tecido ao redor do osso exposto. (B) TFBM para remodelação
óssea, seguindo tábua óssea vestibular e lingual ou palatina. (C) aPDT, aplicação do
corante fotossensibilizante. (D) aPDT, irradiação com laser de baixa potência.
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222
Capitulo 14
APLICAÇÕES CLÍNICAS DO LASER NA ESTOMATOLOGIA
Luana Maria Ferreira Nunes, Luciane Hiramatsu Azevedo
INTRODUÇÃO
O Brasil é um dos países com mais publicações no exterior relacionadas
ao uso do laser em Odontologia e, nos consultórios, é uma ferramenta de
trabalho já consolidada.
Na área de Estomatologia, os lasers podem ser utilizados na prevenção,
diagnóstico e tratamento de diversas doenças na cavidade oral.
Os lasers de baixa potência oferecem aos pacientes maior bem estar e
tempo de recuperação reduzido, quando empregados com conhecimentos
sólidos sobre os seus mecanismos de ação. Diversos fatores influenciam na
eficácia desta terapia, como os parâmetros relacionados à luz (comprimento de
onda, energia, tempo), a condição clínica e características individuais do
paciente (idade, imunocompetência) e características ópticas do tecido alvo
(coloração, estrutura, espessura).
Os lasers de alta potência têm sido utilizados para tratamento cirúrgico de
lesões como tumores benignos, lesões vasculares e lesões potencialmente
cancerizáveis. A utilização desses lasers como instrumento eficaz para
tratamento de lesões extensas tem produzido benefícios aos pacientes em
relação às técnicas convencionais, tais como o controle do sangramento,
proporcionando, assim, melhor visualização do campo cirúrgico, reduzindo o
tempo do procedimento, além da redução da bacteremia.
Essas terapias por fotobiomodulação de alta e baixa potência, além da
terapia fotodinâmica antimicrobiana (aPDT) têm sido vastamente utilizadas e nas
últimas décadas, evidências científicas modernas vêm intensificando o benefício
da aplicabilidade dos fótons na cavidade oral.
223
FOTOBIOMODULAÇÃO A LASER DE BAIXA POTÊNCIA
História
A laserterapia de baixa potência, utilizada há mais de 50 anos, ganhou os
holofotes desde a década passada como uma modalidade de terapia
revolucionária para uma série de aplicações clínicas. O primeiro modelo de laser
foi desenvolvido por Maiman na década de 60. São lasers de diodo
semicondutores, considerados “soft” projetados para emitir feixes no espectro do
vermelho e infravermelho (600nm a 900nm) a uma potência de 500mW, de forma
que cada espectro possui seus benefícios e sua ação no tecido biológico.
Os termos “fotobioativação” e “bioestimulação” foram utilizados a princípio
para descrever a atuação dos lasers nos tecidos biológicos. Subsequentemente
constatou-se que uma função inibitória também poderia ser desenvolvida com a
terapia a laser de baixa potência, o que levou ao novo termo “fotobiomodulação”,
usado até hoje pelos pesquisadores
.
Mecanismo de Ação
Os mecanismos biomoduladores das células são determinados através da
absorção do feixe de luz pelos cromóforos endógenos. A mitocôndria, organela
que tem intensa afinidade pela absorção do fóton, através do citocromo C, atua
gerando mais ATP, DNA, fatores de transcrição e espécies reativas de oxigênio;
além disso há um maior fluxo nos canais de cálcio da membrana. O conjunto
dessas alterações levam a um aumento do metabolismo e da proliferação
celular, acelerando a etapa cicatricial dos tecidos lesionados, promovendo
analgesia, redução do processo inflamatório e redução de edemas; sem as
ocorrências indesejáveis dos efeitos colaterais.
Na cicatrização de feridas, o laser de baixa potência tem a capacidade de
estimular a formação de fibroblastos, células de defesa, liberação do fator de
crescimento, células epiteliais e promoção da angiogênese local. A ação do laser
no efeito analgésico pode ser atribuído, além do controle do edema, às ações de
citocinas e enzimas que atuam em conjunto com as atividades neutrofílicas.
224
Considerações Clínicas
Somado a todas as propriedades relatadas acima, a fácil aplicabilidade,
curto tempo de tratamento no decorrer das sessões e as raras contraindicações,
contribuem ainda mais para que essa modalidade terapêutica seja utilizada em
diversas condições orais. Incluindo o tratamento dos processos infecciosos, a
exemplo de manifestações herpéticas; os distúrbios ulcerativos de diversos
fatores etiológicos, como ulcerações aftosas, mucosite protética, mucosite por
terapia antineoplásica3, doença do enxerto contra o hospedeiro; as disfunções
temporomandibulares no grupo das desordens mioesqueléticas; as doenças
crônicas inflamatórias como o líquen plano; os distúrbios neurossensitivos como
a parestesia; a hipersensibilidade dentária; dentre outros.
TERAPIA FOTODINÂMICA ANTIMICROBIANA (aPDT)
História
O termo terapia fotodinâmica antimicrobiana (aPDT) introduzido pelo
médico alemão Friedrich Meyer-Betz, adveio dos conceitos iniciais de “ação
fotodinâmica” descrito pelo professor Herman Von Tappeiner, em 1904, nas
quais eram estudadas as interações entre luz, oxigênio e elementos químicos.
Mecanismo De Ação
Trata-se de uma modalidade de terapia inserida no manejo de uma série
de doenças. Enquanto que a terapia a laser de baixa potência atua em
cromóforos endógenos, a aPDT necessita de cromóforos exógenos para
promover a função antimicrobiana. Dessa forma, são associados um pigmento
fotossensibilizador não tóxico a uma fonte de luz na presença de oxigênio. Essa
interação leva a uma formação de espécies de oxigênios reativos (reação tipo 1)
e oxigênio singleto (tipo 2) que causam danos às biomoléculas e oxidação das
estruturas celulares, sendo os responsáveis pela eliminação de agentes
infecciosos. A forma clássica do tratamento pode ser então descrita nas etapas:
introdução de fotossensibilizador com resposta a um determinado comprimento
de onda (administrado local ou sistemicamente); retenção da substância pelos
tecidos alvos; ativação com a luz de comprimento de onda específico; e reação
seletiva pela atividade fotoquímica. É importante enfatizar que, devido ao
225
pequeno raio de ação do laser no local aplicado e à presença protetora de
queratina, os tecidos do hospedeiro não sofrem modificações. A aPDT também
apresenta como vantagem a inexistência de efeitos colaterais graves,
permitindo, dessa forma, que as sessões possam ser realizadas com segurança
e com uma certa frequência.
Há um grande número de fotossensibilizadores utilizados na aPDT, que
são agrupados de acordo com determinada origem e estrutura química. Dentre
esses grupos, têm-se os corantes de ftalocianina, porfirinas, clorinas, clorina e6,
xantenos, monoterpenos, sendo que os corantes fenitoazínicos, dos quais fazem
parte o azul de metileno/toluidina, são bastante utilizados e referidos com amplo
uso na literatura. Grande parte dessas substâncias químicas interagem
especificamente com a luz no espectro do vermelho (630-700nm), com uma
penetrância nos tecidos variando entre 0,5 e 1,5cm. Apesar da maioria dos
tratamentos da aPDT utilizarem a combinação “luz vermelha e azul de metileno”,
estudos afirmam que novos corantes como a curcumina, eritrosina e a
bengalrose permitem que fontes de luz alternativa, como a luz azul de LED,
sejam também utilizados com finalidade terapêutica na odontologia.
Considerações Clínicas
As últimas décadas reforçaram os reais benefícios adquiridos com a terapia
fotodinâmica na erradicação de diversos microrganismos, atuando em infecções
de origem viral, parasitária, fúngica e bacteriana, com a vantagem de não induzir
resistência das cepas, como é o caso de alguns antibióticos. Além disso, estudos
sugerem que essa modalidade foi bem aceita como terapia antineoplásica,
devido a interação de oxigênio citotóxico que induz a apoptose celular, com
interrupção vascular e destruição das organelas, porém sem atingir o tecido
saudável adjacente. Desse modo, a aPDT torna-se uma opção viável para tratar
uma variedade de doenças bucais neoplásicas e não neoplásicas, subsidiando
na desinfecção de elementos dentários e do arcabouço periodontal.
Osteonecrose/osteorradionecrose; periimplantite e doenças periodontais;
estomatite causada por cândida sp ou herpes vírus; contaminação do conduto
226
radicular e do preparo cavitário; infecções de seio maxilar; ou mesmo o controle
de biofilme; são exemplos que cabem a aplicabilidade da terapia fotodinâmica.
CASO CLÍNICO
Herpes labial
Paciente do gênero masculino, 57 anos, relatou sensação de prurido no
dia anterior com surgimento de áreas avermelhadas. Na consulta, observou-se
o aspecto avermelhado da lesão com início de pequenas vesículas em região de
lábio inferior esquerdo (Figura 1A). O paciente apresenta múltiplas recidivas do
herpes labial e era a segunda recorrência no período de 30 dias. Optou-se pelo
tratamento com aPDT (Tabela 1). Ao exame clínico, as lesões apresentavam-se
ainda em fase prodrômica, de forma que não foi necessário drenar as pequenas
vesículas. Foi aplicado o fotossesibilizador azul de metileno 0,02% (Brazil) sobre
a lesão (Figura 1B), após 5 min o excesso de corante foi removido. A área da
lesão foi irradiada em 2 pontos com laser de diodo, emissão contínua de luz
vermelha, baixa intensidade com comprimento de onda de 660nm (Therapy XT,
São Carlos, Brasil). Após 24 h, o paciente iniciou a fototerapia de cicatrização
(Figura 1C). Foi irradiado 3 pontos com o mesmo aparelho de laser de baixa
potência de 660 nm, potência de saída de 100mW (Tabela 2). Com 07 dias o
paciente retornou para avaliação com sinais de cicatrização da lesão (Figura
1D).
227
Figura 1 – Caso Clínico de Herpes. A – Aspecto avermelhado da lesão
herpética em região de lábio inferior esquerdo. B – Aplicação do azul de
metileno 00,2% para aPDT. C – Fotobiomodulação a laser de baixa
potência para etapa cicatricial da lesão herpética. D – Aspecto da lesão
após 07 de fototerapia de cicatrização.
Tabela 1. Parâmetros da dosimetria utilizado para aPDT
228
Tabela 2. Parâmetros da dosimetria utilizado para cicatrização
LASER DE ALTA POTÊNCIA
Enquanto os lasers de baixa potência têm efeitos biomoduladores sem
induzir muito calor, os lasers de alta potência têm uma elevada capacidade de
produzir efeitos térmicos e trabalham em uma faixa maior que 500mW. O
mecanismo ocorre com a absorção de luz pelas células alvo, levando à
destruição local do tecido irradiado devido às altas temperaturas. Em termos
terapêuticos, tem-se mostrado uma excelente alternativa cirúrgica para
diagnóstico e tratamento de alterações bucais, com atuação principalmente em
tecidos moles.
Pesquisas evidenciam que um dos maiores benefícios dessa modalidade
cirúrgica é prevenir e restringir as transformações malignas através da biópsia
de tecidos moles; tendo uma menor taxa de recorrência das lesões se
comparados aos tratamentos convencionais. Dentre as demais vantagens
enumeram-se a maior qualidade do tecido cicatricial, hemostasia, conforto ao
paciente, fotocoagulação; além de uma redução na ocorrência de edema,
cicatrizes, contração tecidual, infecções, dor pós-operatória, necessidade de
antibioticoterapia, uso de anestésico, sutura, tempo cirúrgico e trauma tecidual.
229
Os lasers de alta potência podem ser utilizados em tecidos moles ou duros.
Dentre os procedimentos realizados em lesões da cavidade bucal, incluem as
lesões simples de tecido mole como a gengivoplastia; vasculares
(hemangiomas, telangiectasias); pigmentadas; brancas (liquen plano oral e
leucoplasia); de glândula salivar (ex. da mucocele), proliferativa de origem
inflamatória (ex. granuloma piogênico).
A exigência técnica do operador no manuseio do aparelho e os possíveis
danos na peça cirúrgica excisionada (o que limita a análise histopatológica)
constituem as desvantagens apresentadas na modalidade terapêutica a
laser21,25. É importante ressaltar que os lasers de baixa potência podem auxiliar
os procedimentos realizados com lasers cirúrgicos, promovendo cicatrização e
desinfecção do tecido.
Os lasers mais utilizados em cirurgias bucais são: dióxido de carbono
(CO2), neodímio: YAG (ítrio-alumínio-granada), érbio, e de diodo, aprovados pelo
Food and Drug Administration (FDA).
LASER DE DIÓXIDO DE CARBONO (CO2)
O CO2 foi o primeiro laser introduzido na odontologia, na década de 80,
apresentando-se até hoje como uma excelente opção para corte. Estudos
mostraram que o uso do laser CO2 trouxe maior conforto pós operatório ao
paciente. O uso é abrangente para uma variedade de lesões a exemplo do
granuloma piogênico, liquen plano, mucocele e lesões pré malignas, sendo que
nessas últimas a forma desfocada foi bem aceita.
LASER DA FAMÍLIA ERBIO (Er:YAG E Er, CR:YSGG)
Os lasers da família érbio (Er:YAG – 2940nm e Er, Cr:YSGG 2790nm) são
caracterizados pela alta qualidade de preparo de cavidades e pela
compatibilidade do comprimento de onda com a absorção de água tecidual.
Dessa forma, a interação tecidual é menor, resultando em menores riscos de
degradação tecidual. Alguns estudos afirmam que para remoção de fibras
teciduais tais lasers são os mais indicados, por não promoverem necrose
tecidual superficial.
230
O corte menos invasivo promove uma melhor peça tecidual ao
histopatológico, reduz a necessidade de uso anestésico, e propicia um pós
operatório mais confortável ao paciente, porém os lasers de érbio são menos
qualificados no quesito controle de hemostasia, se comparados ao neodímio e o
diodo.
LASER DE NEODÍMIO (Nd:YAG)
O Nd:YAG apresenta menor coeficiente de absorção na água, de forma
que possui uma maior interação com os pigmentos celulares, causando uma
degeneração mais efetiva nesses tecidos. É adequado para cirurgias
periodontais, alterações vasculares e de tecido fibroso inflamatório (granuloma
piogênico). Devido à profundidade de penetração, o Nd:YAG tem que ser
utilizado com cautela para não danificar o tecido adjacente.
LASER DE DIODO
O laser de diodo, por sua vez, é bastante absorvido pelo tecido mole em
detrimento do tecido duro, característica que torna o procedimento mais seguro.
Atua bem em cromóforos teciduais, com alvo na melanina e em especial a
hemoglobina24. A fotocoagulação é uma das maiores indicações do laser diodo.
O calor gerado quando o feixe de luz é absorvido seletivamente pela
hemoglobina ao atravessar o tecido, promove a coagulação (uma profundidade
aproximada de 7-10mm). A vantagem desse tipo de laser se comparado ao laser
de CO2 contínuo desfocado é a não alteração de cor e de textura do tecido
tratado. Outra vantagem adquirida por meio do uso do diodo é promover um
menor sangramento em um tempo reduzido de procedimento, o que resulta em
um maior conforto ao paciente. Por outro lado, além do alto custo, o equipamento
exige um preparo de conhecimento técnico do profissional, mantendo todos os
parâmetros de segurança necessários. A cautela no manuseio é quanto ao
aumento excessivo de temperatura o que pode levar a danos aos tecidos.
Na pratica clínica, o laser de diodo é recomendado para uma variedade de
lesões; as pigmentadas, vasculares e de glândula salivar são exemplos,
apresentando baixo índice de recidiva.
231
Nos últimos anos, a aceitação do uso de laser de alta intensidade para
procedimento de fotocoagulação tem aumentado consideravelmente se
comparado às técnicas de criocirurgia, terapia com esteroides, embolização,
eletrodissecação e injeções intralesionais de agentes esclerosantes.
CASOS CLÍNICOS
Fotocoagulação de lesão vascular em lábio superior (Caso clínico realizado
em conjunto com o cirurgião dentista Dr. Ronaldo Tuma)
Paciente do gênero feminino, 78 anos, apresentando uma variz oral em
lábio superior, procurou atendimento por motivos estéticos (Figura 2A). Foi
indicada a fotocoagulação da lesão com laser de diodo ou de Nd:YAG. A
intervenção foi realizada sob anestesia por infiltração. Foi utilizado o laser de
diodo de alta potência, sem contato no modo contínuo. A irradiação foi entregue
utilizando uma fibra de quartzo flexível, que foi mantida a 2-3 mm da lesão,
procedendo movimentos circulares rápidos na área de aproximadamente 1 cm2
por 10 segundos. Esperou-se 30 segundos para resfriamento do tecido e em
seguida, foi realizado mais um ciclo de 10 segundos até a lesão tornar-se
totalmente esbranquiçada (Figura 2B). Os parâmetros estão descritos na
Tabela 3. A paciente não necessitou de nenhuma medicação analgésica no pós-
operatório. Após 30 dias, ocorreu reparação clínica completa (Figuras 2C e 2D).
232
Figura 2 – Caso Clínico de Fotocoagulação de lesão vascular. A – Aspecto da lesão vascular na abordagem inicial. B – Aspecto da lesão após a intervenção imediata com laser e diodo. C e D – Aspecto com 30 dias após o procedimento com laser de diodo em lesão vascular de lábio superior.
Tabela 3. Parâmetro para o uso do laser de diodo para fotocoagulação de variz
oral.
FOTOCOAGULAÇÃO DE LESÃO VASCULAR EM LÍNGUA
Paciente do gênero feminino, 72 anos, apresentando uma variz oral em
dorso de língua, procurou atendimento por motivos estéticos (Figura 3A). Foi
indicada a fotocoagulação da lesão com laser de diodo ou de Nd:YAG. A
intervenção foi realizada sob anestesia por infiltração. Foi utilizado o laser de
diodo de alta potência, sem contato, no modo contínuo com 2W de potência.
233
A irradiação foi entregue utilizando uma fibra de quartzo flexível, que foi mantida
a 2-3 mm da lesão, procedendo movimentos circulares rápidos na área de
aproximadamente 1 cm2 por 10 segundos. Esperou-se 30 segundos para
resfriamento do tecido e em seguida, foi realizado mais um ciclo de 10 segundos
até a lesão tornar-se totalmente esbranquiçada (Figura 3B). Após 7 dias,
observou-se a formação de uma crosta (Figura 3C). A paciente não necessitou
de nenhuma medicação analgésica no pós-operatório. Após 30 dias, ocorreu
reparação clínica completa (Figura 3D).
Figura 3 – Caso Clínico de Fotocoagulação de lesão vascular na língua. A – Aspecto inicial. B – Aspecto da lesão imediatamente após a aplicação do laser de diodo. C - Aspecto da lesão com formação de crosta 7 após a intervenção com laser de diodo. D – Aspecto final da lesão com 30 dias de reparo.
VAPORIZAÇÃO DE HIPERPLASIA PAPILOMATOSA INFLAMATÓRIA
(VIVIAN GALLETTA)
Paciente do gênero feminino, 53 anos, procurou atendimento devido a
presença de um incômodo no céu na boca” e já com o diagnóstico
histopatológico de hiperplasia papilomatosa inflamatória. Durante o exame
clínico intra oral, revelou-se área papilomatosa eritematosa localizada no palato
duro (Figura 4A). A paciente fazia uso de prótese total superior há 10 anos. O
tratamento proposto foi a vaporização dessa área. A técnica anestésica de
escolha foi anestesia dos nervos nasopalatino e palatino maior. Foi utilizado o
laser de CO2 com potência de 6W no modo contínuo (Figuras 4B e 4C). A
paciente necessitou apenas de medicação analgésico nos dois primeiros dias.
234
O retorno foi agendado após 1 mês da cirurgia, onde observou-se a reparação
clínica completa (Figura 4D). Foi realizado em seguida o encaminhamento para
a realização de nova prótese total superior.
Figura 4 – Caso Clínico de Hiperplasia Papilomatosa Inflamatória (HPI). A – Aspecto inicial da lesão com diagnóstico confirmado de HPI. B e C – Vaporização da lesão de HPI utilizando laser de CO2. D – Aspecto de normalidade do palato duro após 30 dias da intervenção com CO2.
GRANULOMA PIOGÊNICO
Paciente do gênero feminino, 17 anos, procurou atendimento devido a
presença de um aumento gengival na região da arcada superior esquerda, já
com diagnóstico histopatológico de granuloma piogênico (GP). Na anamnese, a
paciente relatou que já havia feito duas cirurgias anteriores, mas que a lesão
havia recidivado. Durante o exame clínico intra oral, observou-se a recidiva da
lesão de GP na região vestibular do elemento 27 (Figura 5A). Optou-se pelo
laser diodo na potência de 2W para excisão cirúrgica (Figura 5B). Não foram
relatadas queixas com 07 dias após o procedimento e um tecido de granulação
cicatricial foi observado na região (Figura 5C).
235
O retorno para controle foi agendado para 30 dias e o tecido apresentou
normalidade, sem sinais da lesão (Figura 5D). A paciente continuou em
acompanhamento por 3 anos, não havendo recidiva do GP até o momento.
Figura 5 – Caso Clínico de Granuloma Piogênico. A – Aspecto inicial da lesão de granulona piogênico recidivada. B – Aspecto após a remoção imediata da lesão utilizando diodo 2 W. C – Aspecto da região reparadora com 07 dias após a remoção cirúrgica. D – Aspecto da região após 30 dias da excisão da lesão de granuloma piogênico.
MUCOCELE
Paciente do gênero feminino, 9 anos, apresentando uma bolha
hemorrágica há 40 dias que por vezes reduzia e aumentava de tamanho,
localizada em lábio inferior. Paciente relatou histórico de trauma, procurou o
serviço do Laboratório Especial de Laser em Odontologia - FOUSP (Figura 6A).
Foi indicada a excisão com laser de diodo de alta potência, neodímio, CO2 ou
érbio.
A intervenção foi realizada sob anestesia por infiltração. Foi utilizado o
laser de diodo de alta potência 1,5W, em contato no modo contínuo. A irradiação
foi entregue utilizando uma fibra de quartzo flexível e no pós-operatório imediato,
observa-se que não houve nenhum sangramento (Figura 6B).
236
A paciente não necessitou de nenhuma medicação analgésica no pós-
operatório. O retorno para controle foi agendado para 60 dias e o tecido
apresentou normalidade, sem sinais da lesão (Figura 6C).
Figura 6 – Caso Clínico de Mucocele. A – Presença de mucocele em lábio inferior na abordagem inicial. B – Pós-operatório imediato após excisão da mucocele, utilizando laser de diodo de alta potência a 1,5 W modo contínuo. C - Aspecto com 60 dias após a remoção da lesão, evidenciando normalidade da mucosa labial inferior.
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238
Capítulo 15
APLICAÇÃO DO LASER EM ODONTOPEDIATRIA
Marco Aurélio Benini Paschoal, Bruno Luís Lima Soares, Andréa Dias Neves Lago
INTRODUÇÃO
Assim, como em outras especialidades na Odontologia, a Odontopediatria
também se beneficia com a atuação da radiação laser para diferentes fins
clínicos, auxiliando, principalmente, na conduta do paciente infantil.
Um fato interessante e necessário para o uso destes dispositivos,
especialmente os de alta potência, é o manejo prévio do comportamento
odontopediátrico, já que são lasers com potencial de corte e ablação dos tecidos,
podendo causar danos irreversíveis ao paciente menos adaptado à rotina clínica.
Sendo assim, quando devidamente indicado, a averiguação do potencial de
colaboração do paciente é de suma importância.
Desta forma, no presente capítulo, será abordada a utilização dos lasers
para os procedimentos mais comumente realizados na prática odontopediátrica.
De forma didática, as aplicações serão subdivididas em tecidos duros,
tecidos moles e terapia fotodinâmica antimicrobiana e, por conseguinte, as
especificidades de cada aplicação.
UTILIZAÇÃO DO LASER EM TECIDOS DUROS
A atuação dos lasers em tecidos duros em Odontopediatria baseia-se no
uso de lasers de alta e baixa potência com diferentes finalidades.
Prevenção da cárie
Haja vista que, na parte introdutória, chamou-se a atenção para
procedimentos mais comuns na clínica, é válido esclarecer que o uso dos lasers
para prevenção da cárie tem, como meio de funcionamento, a modificação da
239
estrutura superficial do esmalte associada ao aumento de sua resistência,
principalmente frente à desafios desmineralizantes pelo uso de lasers de alta
potência, dos quais citam-se: Nd:YAG, diodo, Er:YAG e CO2.
A principal barreira, ainda, para sua pouca utilização na prática é, ainda,
seu alto custo. Embora não apresente uso tão disseminado, investigações atuais
têm demonstrado que sua habilidade na redução da desmineralização é
acentuada quando usado concomitantemente ao verniz fluoretado em dentes
decíduos e quando associado a pasta de cálcio fosfato de fosfopeptídeo de
caseina amorfa (CPP-ACP). Adicionalmente, uma revisão sistemática recente
apontou o uso do laser como uma proposta viável para remineralização, embora
reticente quanto à qualidade dos estudos incluídos na análise.
Pulpotomia
Embora seja um procedimento realizado em menor frequência na clínica
infantil, devido ao paradigma da mínima intervenção e remoção seletiva do
tecido cariado fazer-se presente nas decisões de tratamento, a pulpotomia ainda
é uma realidade em universidades e consultórios particulares.
De forma geral, após a amputação do tecido pulpar coronário, almeja-se
a preservação da vitalidade do remanescente pulpar radicular por meio da
posterior inserção de materiais, principalmente com baixo potencial irritativo e
biocompatíveis e regeneradores, como pastas à base de hidróxido de cálcio
(Callen, MTA ou hidróxido de cálcio pró análise - PA). Entretanto, tal
procedimento gera reação inflamatória localizada, podendo gerar resultados
questionáveis, devendo o procedimento ser muito bem indicado, maior razão de
insucesso do procedimento.
A atuação concomitante do laser de baixa potência, atuando na
fotobiomodulação do tecido pulpar remanescente promove a cicatrização,
modula o processo inflamatório, auxilia na redução do sangramento e atua na
bioestimulação celular.
240
Estudos recentes têm demonstrado que a aplicação da terapia de
fotobiomodulação (TFB) apresenta sucesso comparável à técnica de pulpotomia
realizada com MTA, alcançando sucesso de 80% após 12 meses do
procedimento. Corroborando com estes achados, comparativamente a outras
técnicas tradicionais, a pulpotomia em dentes decíduos realizada pela técnica a
laser demonstrou sucesso clínico e radiográfico para todos os períodos
avaliados, sem diferença estatística entre os grupos estudados . Adicionalmente,
numa revisão sistemática seguida de metanálise, Ansari et al. (2018) indicaram
sucesso clínico superior da TFB em relação ao formocresol aos 36 meses de
avaliação. Entretanto, devido aos diversos tipos e diferentes tempos de
acompanhamento, um consenso ainda parece ser precoce.
Para a aplicação da TFB (Figura 1) em pulpotomias, pode-se seguir os
passos clínicos recomendados por uma publicação recente:
Lavagem com soro fisiológico da polpa remanescente;
Hemostasia com trocas sucessivas com bolinhas de algodão estéril;
Aplicação da TFB (n = 660 nm; P = 10 mW; DE = 2,5 J/cm2; t = 10 s);
Aplicação subsequente de uma camada de pasta de hidróxido de cálcio;
Restauração definitiva à base de cimento de ionômero de vidro
modificado;
Fig.1. A – Aplicação da TFB em pulpotomia. Fotografia gentilmente cedida pela Disciplina de Odontopediatria FOB/USP. B – Terapia fotodinâmica antimicrobiana na endodontia de dentes decíduos utilizando o azul de metileno para redução da microbiota endodôntica radicular.
241
Hipomineralização Molar Incisivo (HMI)
A HMI é uma condição sistêmica que se apresenta com grande frequência
na rotina clínica afetando, principalmente, os primeiros molares permanentes,
embora já exista evidência do comprometimento de molares decíduos. Os
dentes acometidos apresentam opacidades demarcadas, bordas claras e
distintas do esmalte normal e estruturalmente, maior fragilidade / porosidade
podendo apresentar fraturas pós-irruptivas. Quando de casos mais graves, há a
associação com o desenvolvimento de lesões cariosas, tornando o tratamento
mais invasivo e traumático.
Tais dentes, devido à maior porosidade, principalmente na região das
manchas, apresenta uma maior facilidade na penetração bacteriana, o que por
si, gera reações inflamatórias, além da presença de um maior número de
receptores térmicos e maior inervação pulpar, o que contribui para um dos
maiores desafios clínicos: a sensibilidade. Essa particularidade, dificulta o
manejo clínico, mesmo em atos simples, como o uso do jato de ar e uso do
sugador, além da dificuldade de se atingir o efeito desejado no ato anestésico.
Adicionalmente, a presença da HMI em crianças e adolescentes impacta
negativamente na qualidade de vida.
Embora haja uma lacuna quanto a estudos robustos que objetivem a
verificação da efetividade da TFB em dentes portadores de HMI, a literatura é
vasta quanto a aplicação dos lasers para o manejo da hipersensibilidade.
Para atuação nesta problemática, o comprimento de onda mais indicado
é o infravermelho, atuando com fins analgésicos e moduladores do processo
inflamatório. Como mecanismos de ação, altera a concentração de Na/K,
causando hiperpolarização, impede a condução do impulso nervoso, aumenta a
produção de enzimas, além do aumento do fluxo sanguíneo.
242
Os elementos afetados pela HMI podem apresentar diferentes graus de
sensibilidade, independente da perda estrutural, já que dentes com presença de
mancha podem apresentar sintomatologia dolorosa provocada tanto em molares
quanto em incisivos. Ainda, por serem elementos jovens, menores doses de
energia são desejáveis, já que possuem um maior tecido pulpar, o que pode
exacerbar a sensação dolorosa (Figura 2).
Investigações recentes, demonstram que menores doses, associadas a
agentes dessensibilizantes atingiram os melhores resultados quanto à redução
da sintomatologia dolorosa a curto e a longo prazo. Entretanto, metanálise
conduzida por Moraschini et al. (2018) 28 demonstraram existir, dentre os
métodos testados (agentes químicos / físicos e TFB) que o tratamento a laser foi
o que, em maior intensidade, reduziu a sensação dolorosa, embora a associação
de métodos apresentou melhores desfechos clínicos, assim como os achados
do ensaio clínico conduzido por Muniz et al. (2020) com a associação de verniz
fluoreto e TFB. Ainda, revisão sistemática recente, apontou a TFB como um
método seguro, que não produz efeitos colaterais, mas sugere a condução de
estudos mais consistentes.
Fig. 2. Aplicação da TFB em molar afetado por HMI.
243
UTILIZAÇÃO DO LASER EM TECIDOS MOLES
Cirurgias
Em relação ao uso dos lasers em tecidos moles, existe uma gama de
aplicações, desde lesões herpéticas, aftosas, após extração de dentes decíduos
com intuito de acelerar a cicatrização até a utilização que mais vem se
destacando no campo odontopediátrico: frenectomias.
Tais procedimentos tem como, uma das finalidade o manejo da
anormalidade lingual, a qual pode influenciar na amamentação, fala e até
aspectos sociais e que tem chamado a atenção de estudiosos ultimamente,
sendo seu diagnóstico e tratamento variando consideravelmente ao redor do
mundo e entre os profissionais.
Os lasers utilizados para este fim são os baseados em alta potência, pois
ao mesmo tempo que cortam tecidos, coagulam o sangue, tornando a cirurgia
atraumática (ausência de sangramento) e rápida para o paciente infantil,
aspectos desejáveis para este público.
Dentre as principais vantagens:
mínimo desconforto, dor e/ou inchaço;
aceleração da cicatrização tecidual;
redução da quantidade de anestésicos;
Relatos na literatura demonstram sucesso da técnica, sem recorrência do quadro
após anos de acompanhamento de muitos pacientes (Figura 3).
Fig. 3. Caso de frenectomia realizado com laser de alta potência.
244
Em relação ao manejo do freio labial, a utilização da TFB (n = 660 nm; E
= 2- 3 J; P = 100 mW) tem como objetivo a redução da dor e aceleração do
processo cicatricial, a qual é realizada logo após à remoção do freio em
diferentes pontos (Figura 4).
Fig. 4. Aplicação da TFB em diferentes pontos após frenectomia labial.
Quanto à efetividade, o laser de CO2 oferece um menor sangramento e
menor tempo quando comparado ao de Er,Cr:YSGG, o qual apresenta como
maior vantagem o tempo reduzido de cicatrização e menor dano epitelial.
Embora, como já discutido, os altos valores destes dispositivos, fazem com que
sua utilização seja limitada.
Mucocele é um termo designado para diagnóstico clínico de dois
fenômenos que acometem as glândulas salivares menores: o trauma ocorrido
sobre o ducto salivar excretor e/ou sua obstrução. Esta condição resulta da
ruptura de um ducto de glândula salivar e subsequente derramamento de mucina
para o interior dos tecidos moles circundantes, formando cistos pela obstrução
dos condutos excretores das pequenas glândulas mucosas acessórias da
cavidade bucal. A remoção cirúrgica da lesão e das glândulas envolvidas é o
tratamento mais indicado.
Umas das opções de tratamento para a mucocele (além da remoção
cirúrgica convencional) é a remoção por meio do laser de diodo. Terapias com
laser apresentam muitos benefícios para a prática odontológica, dentre eles:
245
excelente hemostasia;
mínimo envolvimento de outros tecidos durante a cirurgia;
não necessidade de sutura;
redução do edema e cicatrização mais rápida.
Ademais, o laser pode se associar às técnicas convencionais e, até em
alguns casos, substituí-las, podendo resultar em maior conforto e aceitação dos
pacientes infantis e pais, redução da ansiedade e medo durante a consulta
odontológica.
Quando não ocorre uma irrupção dentária espontânea, o cirurgião-
dentista pode realizar um procedimento cirúrgico denominado ulectomia, com o
objetivo de permitir um caminho para esse dente ocupar a sua posição no arco
dentário. Dessa forma, o procedimento está indicado nos casos em que ocorre
retardo da erupção dentária. Assim como em dentes parcialmente irrupcionados,
para prevenção de infecções dentárias secundárias, como a pericoronarite.
Esse procedimento é indicado, também, nos casos de cistos de erupção
(ou hematomas de erupção), quando o quadro clínico se torna doloroso e
incômodo, com a finalidade de drenar o fluido cístico e expor a coroa do dente
ao meio bucal, com maior frequência na primeira infância. Assim como no caso
das mucoceles, o laser de diodo também é amplamente indicado como substituto
à terapia cirúrgica convencional nesses casos devido ao seu potencial
atraumático, além da redução do tempo de operação, menor consumo de
analgésicos e efeito antibacteriano.
Aftas
A ulceração aftosa e ulcerações aftosas recorrentes são os tipos mais
comuns das doenças da mucosa bucal em crianças, caracterizando-se por
úlceras que recorrem após períodos variáveis de remissão. A terapia das
ulcerações aftosas é essencialmente dirigida para proporcionar alívio e controlar
possíveis infecções secundárias.
246
Os tratamentos relatados em estudos são na maioria agentes tópicos, em
especial analgésicos e corticosteróides e a indicação varia conforme a
severidade das lesões, a intensidade de dor e os efeitos adversos potenciais dos
fármacos disponíveis.
A utilização da TFB para tratamento dessas lesões ulceradas é uma
alternativa para reduzir os sintomas e estimular a reparação. A indicação dessa
modalidade de fototerapia em indivíduos portadores de ulceração aftosa
recorrente baseia-se nos efeitos moduladores do processo inflamatório e de
estimulação da reparação tecidual (Figura 5).
Fig. 5. A. lesão inicial de afta. B. Aspecto do lábio após 24 horas da aplicação da TFB.
Na figura acima ilustra-se uma lesão de afta por trauma de um paciente
de 10 anos de idade com relato doloroso e dificuldade para se alimentar. A TFB
foi realizada no comprimento de onda infravermelho (780 nm) para analgesia e
modulação da inflamação (2 J por ponto, sendo 1 ponto na lesão e 4 pontos
circundantes) e no comprimento de onda vermelho (606 nm) para reparo da
lesão (2 J por ponto, nos mesmos locais).
247
UTILIZAÇÃO DO LASER NA TERAPIA FOTODINÂMICA ANTIMICROBIANA
(TFA)
As doenças de origem microbiana são comuns na infância e pode-se
destacar a doença mão-pé-boca, uma doença viral que tem recebido significativa
atenção nas últimas duas décadas por causa de sua capacidade de causar
surtos recorrentes. A doença é uma enfermidade contagiosa causada pelo vírus
Coxsackie da família dos enterovírus que habitam normalmente o sistema
digestivo e também podem provocar estomatites, sendo mais comum na
infância, antes dos cinco anos de idade. A transmissão se dá pela via fecal/oral,
através do contato direto entre as pessoas ou com as fezes, saliva e outras
secreções, ou então através de alimentos e de objetos contaminados.
Os principais sinais e sintomas são:
febre alta nos dias que antecedem o surgimento das lesões;
aparecimento, na boca, amígdalas e faringe, de manchas vermelhas com
vesículas branco-acinzentadas no centro que podem evoluir para
ulcerações muito dolorosas;
erupção de pequenas bolhas em geral nas palmas das mãos e nas
plantas dos pés;
mal-estar, falta de apetite, vômitos e diarreia;
por causa da dor, surgem dificuldade para engolir e excessiva salivação.
Esta doença ainda não possui vacinas, contudo, a terapia fotodinâmica
antimicrobiana (TFA) pode ser utilizada no tratamento da doença e remissão dos
sinais e sintomas clínicos.
A Figura 6 ilustra a presença de bolhas nos pés, mãos e pequenas
vesículas edemaciadas na região orofacial, doença denominada mãos, pés e
boca. Como abordagem, optou-se pela utilização da TFA utilizando o laser com
comprimento de onda vermelho (660 nm) associado ao fotossensibilizador azul
de metileno 0,01%, 2 J por ponto, em toda região afetada (Figura 6).
248
Fig. 6. A- Lesões na planta dos pés. B - Lesões e vesículas na região orofacial.
Fig. 6. C - Irradiação da região orofacial (TFA).
Num segundo momento, as vesículas foram rompidas com agulha estéril
e novamente realizada a TFA (Figura 7), sendo o aspecto no dia posterior ao
procedimento com a presença de tecido cicatricial, com ausência de novas
vesículas. O acompanhamento foi realizado por 15 dias até o desaparecimento
das lesões (Figura 8).
249
Fig. 7. A - Aspecto da lesão 24 h após irradiação. B - Após drenagem das vesículas e realização da TFA. C - Após 24 horas da TFA. D - Após 48 horas da TFA.
Fig. 8. Aspecto final da região orofacial após remissão total das lesões (15 dias).
A quelite esfoliativa (QE) é uma condição dermatológica inflamatória
incomum, que afeta o vermelhão dos lábios e é caracterizada por uma produção
crônica excessiva de queratina com posterior descamação. O início da doença
é associado a um período de estresse e ansiedade na vida do paciente, como
também a hábitos parafuncionais.
250
Clinicamente, os lábios tornam-se cronicamente inflamados com
formação de crostas e fissuras, podendo ser uma indicação sistêmica de
hipovitamonose. Em quadros em que existe infecção dessas fissuras, pode-se
associar a TFB para reparo tecidual e a TFA para debelar o processo microbiano.
Na Figura 9 verifica-se a presença de lábio superior e inferior fissurados,
com crostas e áreas de descamação. Como protocolo clínico de tratamento foi
realizado a TFA na região de comissura labial, utilizando o laser com
comprimento de onda vermelho (660 nm) associado ao fotossensibilizador azul
de metileno 0,01%, 2 J em 3 pontos. Nos lábios foi realizado a TFB com
comprimento de onda vermelho, 4 J (Figura 10).
Fig. 9. A e B - Aspecto inicial da lesão, com áreas de descamação e infecção.
Fig. 10. A. Realização da TFA na comissura labial.
251
Após 24 horas da abordagem, verifica-se a presença de tecido cicatricial
na comissura, bem como em toda a região labial, com ausência de descamação
(Figura 11). O paciente foi encaminhado para fonoaudiologia para controle do
hábito parafuncional. A TFA mostrou-se como uma conduta clínica eficaz no
tratamento da QE, proporcionando conforto ao paciente e controle dos sinais e
sintomas.
Fig. 11. Aspecto da lesão após 24 horas da TFA.
Ortodontia
A utilização de dispositivos interceptativos ortodônticos, como Hyrax e
Haas merecem um acompanhamento cuidadoso e a higiene, por parte dos
pacientes deve ser sempre relembrada afim de evitar intercorrências, como a
criação de úlceras. No caso específico do Hyrax, esta lesão é mais facilmente
encontrada devido ao contato do acrílico com o palato.
Quando desta intercorrência e já infectada, primeiramente deve-se
proceder com a remoção do dispositivo fixo e, após isso, aplica-se a TFA (azul
de metileno 0,005% associada ao laser no comprimento de onda vermelho) com
a finalidade de se reduzir a microbiota patogênica, descontaminando a úlcera
(num primeiro momento) e, posteriormente, a utilização da TFB (n = 660 nm; 4
pontos ao redor das lesões;
252
DE = 140J/cm2 e E = 4 J em 4 sessões a cada 48 horas) servirá para a
aceleração do processo cicatricial, além da modulação da dor e inflamação.
Na Figura 12, observa-se as lesões ulceradas e contaminadas na região
do palato, a aplicação do corante, assim como o aspecto das lesões após 5 dias
com presença de um tecido cicatricial organizado isento de contaminação.
Fig 12. A – Aspecto inicial das lesões ulceradas no palato. B – Aplicação do azul de
metileno 0,005%.
Fig. 12. C – Aspecto das lesões após 5 dias de acompanhamento.
253
CONCLUSÃO
Destreza, experiência, familiaridade com tais dispositivos e,
principalmente, adequado manejo infantil são fundamentais para o sucesso dos
procedimentos clínicos. Como parte do arsenal odontológico, a busca por
conhecimentos atualizados, principalmente quanto ao diagnóstico correto das
intervençoes elencadas neste Capítulo, torna o laser o “coadjuvante”, muitas
vezes, necessário para o sucesso de alguns pacientes, principalmente os
infantis, nossos reais “protagonistas”!
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256
Capítulo 16
FOTOTERAPIAS NA HARMONIZAÇÃO OROFACIAL
Rosane de Fátima Zanirato Lizarelli, Luciane Franco Kraul, Liciane Toledo Bello
INTRODUÇÃO
Entendemos como Fototerapias o uso das diferentes fontes de luz para
tratamentos nas Ciências da Vida. Considerando os tratamentos odontológicos,
as fototerapias têm sido muito bem empregadas tanto em tratamentos curativos
funcionais, curativos estéticos, mas também nos tratamentos preventivos e
diagnósticos diferenciais.
Recentemente, uma nova “área” aconteceu na Odontologia: a
Harmonização Orofacial (HOF). Na verdade, grande parte dessa nova proposta
é, de fato, um novo olhar para o que os Cirurgiões-Dentistas que vêm realizando
o equilibrio funcional do sistema estomatognático com ganho estético e de bem-
estar.
Várias são as abordagens odontológicas na HOF, visando a homeostase
dos tecidos que compõem toda a região bucal (intra e extra-oral) e da face. O
emprego das fontes de luz pode ser preparatória, coadjuvante ou, muitas vezes,
a principal ou única terapia para solucionar disfunções do sistema
estomatognático.
Figura 1 : Resumo das fototerapias atuais.
257
As fontes de luz preparadas para uso nas áreas da Saúde são muito
benvindas, principalmente porque otimizam nosso planejamento e
acompanhamento de casos, que, podem ser muito simples (desmineralizaçãoes
iniciais de esmalte, por exemplo) ou mais complexos (tumores malignos), dessa
forma, um dos primeiros, atuais e eficientes empregos clínicos é a Diagnóstico
em tempos real (Foto-Diagnóstico ou Biópsia Óptica) (Fig. 1), capaz de
apresentar por fluorescência (um dos métodos) imagens e intensidades de luz,
permitindo uma leitura detalhada dos tecidos-alvo.
Dependendo da indicação e do objetivo final, escolhemos o tipo do laser
a ser usado. Em caso de necessidade de estímulo da célula, usamos a
Fotobiomodulação (lasers e LEDs em baixa intensidade) (Fig. 1), para que ela
aumente a produção de ATP, aumentando o potencial de ação das células
irradiadas, aumento da microcirculação local, angiogênese, (facilitando o
processo de absorção de edemas e hematomas) e module as reações
inflamatórias e de dor, fazendo com que funcionem no seu potencial ideal,
possibilitando a melhora da qualidade e da velocidade de formação de tecido
reparador, sempre devendo respeitar os protocolos para cada tipo de tecido e
cor de pele.
Às vezes, é preciso depositar uma energia maior e ainda associar um
fármaco para gerar reações que levem a uma alteração da fisiopatologia local,
nos permitindo empregar terapias fotodinâmicas (Fotoativação/Terapia
Fotodinâmica) (Fig. 1) ou mesmo acelerar reações químicas (fotoclareamento
dental, fotopolimerização de biomateriais, por exemplo), e, outras vezes, é
necessário promover uma destruição controlada tecidual, alterando
fisicoquimicamente uma região altamente seletiva, é quando escolhemos os
lasers de alta potência ou cirúrgicos Ablação Seletiva e Ultra-Conservadora)
(Fig. 1).
258
Uma vez que o Cirurgião-Dentista entenda as bases que regem as
Fototerapias, torna-se muito fácil e agradável introduzir, na clínica diária, o
emprego das fontes de luz Laser e LED.
AS FONTES DE LUZ
Basicamente, dentro das Fototerapias Odontológicas, equipamentos a
base de sistemas Lasers e LEDs têm se popularizado muito, desde que a
fotopolimerização de resinas compostas e, posteriormente, de cimentos de
ionômero de vidro fotoativáveis dominaram a Dentística Restauradora (anos 80).
À partir de então, a luz tornou-se conhecida como um instrumentos útil e capaz
de acelerar procedimentos operatórios simples.
Fora do Brasil, os lasers para controle de dores e inflamação (lasers
operando em baixa intensidade) e os lasers cirúrgicos para tecidos moles (CO2,
o mais estudado) e para tecidos duros (Lasers de Érbio, a partir de 1988) se
estabeleciam. Aqui, foram lentamente adentrando nosso cotidiano quando os
Professores Walter Genovese, Luciano Artioli, Aldo Brugnera, Carlos de Paula
Eduardo, e, quem mais se embasou e experimentou sobre Fotobiomodulação,
Profa. Dra. Luciana Almeida-Lopes, iniciando a formação de colegas para o uso
seguro da Laserterapia em meados dos anos 80 junto a Universidade de São
Paulo e Camilo Castelo Branco, ambas em São Paulo. Ainda que, timidamente,
alguns pesquisadores e clínicos tenham se interessado em entender e
experimentar mais, foi com o surgimento da tecnologia LED azul, que houve um
“boom” na industria e pudemos nos beneficiar, inicialmente, na Fotoativação de
Biomateriais (Kurachi et al., 2001), para otimizar restaurações estéticas e
clareamentos dentais, e, poucos anos depois, a LEDiterapia passou a integrar
também, as opções de fototerapias, desde diagnóstico até terapias
fotodinâmicas (Lizarelli et al, 2007; 2015; 2017a; 2017b).
O fascínio que o laser exerce sobre os cientistas explica-se por suas
características excepcionais: monocromaticidade, pequena divergência,
coerência espacial e temporal, intensa energia ou intensa potência, pulsos ultra-
curtos, possibilidade de ajuste em comprimento de onda, dentre outras.
259
As propriedades de intensidade e diretividade dos lasers são familiares a
qualquer observador, pois elas se manifestam imediatamente; já outras
propriedades, como a monocromaticidade e a coerência, exigem uma análise
mais aprofundada. Daí a necessidade de que, mesmo o clínico, se dedique aos
estudos básicos do laser e sua interação com os tecidos biológicos antes de
iniciar as aplicações em pacientes. Para que um laser possa funcionar, devem
ser satisfeitas, simultaneamente, três condições fundamentais. Em primeiro
lugar, é necessário dispor de um meio ativo, ou seja, de uma coleção de átomos,
moléculas ou íons, que emitam radiação na parte óptica do espectro. Em
segundo lugar, deve ser satisfeita uma condição conhecida sob o nome de
inversão de população. Esta condição, geralmente não preenchida em nosso
ambiente natural, é gerada por um processo de excitação denominado
bombeamento: ela transforma o meio ativo em meio amplificador de radiação.
Finalmente, é indispensável dispor de uma reação óptica para que o sistema
composto por essa reação óptica e pelo meio ativo seja a sede de uma oscilação
laser (Lizarelli, 2018).
Figura 2 – Esquema simplificado das partes que constituem um laser e o processo
desde o bombeio de energia até a obtenção da luz LASER emergente (Desenho
esquemático de Lizarelli, RFZ).
260
A primeira prática do LED emitindo no espectro visível (vermelho) foi
desenvolvido em 1962 por Nick Holonyak Jr., enquanto trabalhava na empresa
General Electric. Holonyak é visto como o "pai do diodo emissor de luz". A
revolução dos LEDs só começaria mesmo em 1993, quando o pesquisador
japonês Shuji Nakamura, que trabalhava na Nichia Corporation, conseguiu
produzir o primeiro led azul comercialmente viável, ou seja, era o primeiro LED
azul de alto brilho e que era composto de InGaN. LEDs de alto brilho são aqueles
comumente utilizados como sinalizadores, ou seja, apresentam pouca potência
óptica de saída e grande divergência. Um diodo emissor de luz é simplesmente
um “chip” de material semicondutor dopado com impurezas para criar uma
junção p-n. Essa junção nada mais é do que uma região criada, dentro do
material semicondutor, que apresenta uma forte característica elétrica, ou seja,
polarizada sendo de um lado carregado positivamente e do outro negativamente.
Dessa forma, nesta junção p-n, construída para que ocorra a passagem de
elétrons e buracos, gera uma grande quantidade de recombinações entre tais
cargas no menor intervalo de tempo possível, de modo a produzir luz (Lizarelli,
2018).
Figura 3 – Esquema de um diodo emissor de luz (Desenho esquemático de Lizarelli,
RFZ).
261
FOTOBIOMODULAÇÃO
A Fotobiomodulação, desde 2016, antes chamada de
Fototerapia/Laserterapia, termo que engloba todas as fontes de luz que
modulam respostas fisiológicas sistêmicas sem ablacionar (remover) os tecidos,
tem demonstrado ser uma opção eficiente no alívio de dores agudas e crônicas,
drenagem de processos inflamatórios e no reparo tecidual. Fotobiomodulação
consiste na irradiação de células com um comprimento de onda adequado, o
qual pode levar à ativação de componentes celulares e promover reações
químicas específicas, responsáveis por alterar o metabolismo celular. É a luz
gerando uma foto-resposta em cadeia (Lizarelli, 2018).
Os equipamentos a base de Lasers e a base de LEDs podem ser
utilizados com diferentes sistemas de entrega (fibras ópticas, pontas acrílicas,
lentes e espelhos, por exemplos), o importante é garantir o melhor acoplamento
da luz com o tecido biológico e assim ter a melhor interação luz-tecido.
Dentro das propostas de tratamentos fotônicos, a luz laser e/ou a luz LED
podem ser depositadas no tecido considerando o efeito local (aplicação local
sobre a “ferida” ou região alterada; linfonodos; pontos de dor), mas também
podem ser empregadas visando o efeito sistêmico quando grandes doses de
energia (acima de 50J) são entregues em vasos sanguíneos calibrosos, dessa
forma, através da excitação fotônica da hemoglobina, promover uma modulação
fotônica de todo o organismo (terapia ILIB).
Quando houver infecção presente, faz-se necessário optar por outro tipo
de procedimento fotônico: terapia fotodinâmica ou laser-cirurgia para curetagem
e vaporização. Portanto, a fotobiomodulação está indicada para modular
respostas fisiológicas para analgesia, drenagem linfática e modulação
imunológica.
262
1 – Controle de Dores Agudas e Crônicas
As dores agudas ou crônicas, são causadas por desequilíbrio ou afecção
orgânica. A percepção das dores é subjetiva à cada momento, e à cada
indivíduo. A dor aguda, temporalmente é classificada de curta duração ou
momentânea, associada a algum dano recente aos tecidos do organismo. Já a
dor crônica está caracterizada por longa duração e associada à um dano
prolongado aos tecidos de longa duração (de meses à anos).
Segundo a Associação Internacional de Estudo da Dor (International
Association for the Study of Pain – IASP), existem muitos tipos de dor, como as
neuropáticas, reflexas, viscerais, nociceptivas ou inflamatória, psicogênica. A
nociceptiva ou inflamatória, ocorre quando o receptor nervoso ao estímulo de
dor (nociceptor) é ativado por um estímulo doloroso. Lesões à músculos, ossos,
cartilagens, ligamentos e tecidos caracterizam dores nociceptivas ou
inflamatórias. As dores neuropáticas são caracterizada por desequilíbrio do
sistema nervoso, como a neuralgia do trigêmeo, ou as dores por herpes zoster,
por exemplo. A psicogênica não apresenta dano físico, mas sintomas
psicológicos, como a depressão. Dores reflexas e referidas são nociceptivas
percebidas à distancia do local da injúria (Schestatsky P, 2008; Simunovic Z,
2000; Moreira ES, 2017).
O ser humano percebe a dor no sistema nervoso, através do neurônio,
por terminações não mielinizadas (nociceptores), mais especificamente através
de fibras nervosas, um prolongamento que sai do corpo celular e que se
conectam com outras fibras nervosas de todos o sistema nervoso periférico,
medula e cérebro (Julius e Basbaum, 2001).
Para que haja um impulso nervoso, uma espécie de corrente elétrica que
corre pelo neurônio, o estímulo percebido pelo mesmo têm que ser forte o
suficiente. O neurônio em repouso, tem na superfície interna da membrana
plasmática a carga negativa, caracterizando uma diferença de potencial elétrico
através da membrana.
263
Esse potencial ocorre devido à bomba de Sódio e Potássio Na+ e K+. A
proteína que transporta os íons de Na+ e K+, a enzima ATPase, hidrolisa a
molécula de ATP, gerando energia para interiorização na membrana. Um
estímulo mecânico, elétrico ou químico, faz com que exista uma maior
permeabilidade de NA+ do neurônio, causando uma despolarização e
provocando uma corrente elétrica. Para que a corrente elétrica percorra todo o
neurônio, ela deve ser maior que -55mV, gerando o impulso nervoso. Em
neurônios com bainha de mielina, o potencial ocorre entre os nódulos de Ranvier
(Moreira ES, 2017).
E é aí que entra a terapia com lasers para dor. A terapia de
Fotobiomodulação (FBM), mas eficazmente realizada através da Terapia de
Laser de Baixa Potência (TLBP), age diretamente na produção de ATP pela
mitocôndria e na permeabilidade de membrana, aumentando o metabolismo
oxidativo e normalizando a função da célula, com impacto direto na síntese de
beta endorfinas e diminuição de bradicininas, reduzindo a dor (Chow, David,
Armati, 2007, Hawkins e Abrahamse, 2007). Observa-se também efeito da FBM
na modulação de mediadores químicos que agem diretamente nas células
inflamatórias, no aumento da síntese protéica e cortisol (Serra, 2010; Meireles,
2012). Todos esses fatores influenciam diretamente na redução do limiar de
excitabilidade dos receptores dolorosos e eliminação substâncias alogênicas
(Karu, 1999). Em 2016, Sousa relatou que a FBM inibe a troca dos sinais
elétricos nos neurônios, reduzindo drasticamente a sensação dolorosa.
Porém, sabe-se que a grande dificuldade é no consenso sobre a
dosimetria. Doses muito altas inibem a resposta celular e doses baixas
estimulam a resposta celular, principalmente através da aceleração do
transporte de elétrons da cadeia respiratória na mitocôndria, modulando a
reação álgica, diminuindo a sensação de dor (Karu, 1989; Meireles, 2012).
264
Em casos de necessidade do bloqueio das trocas iônicas, principalmente
em dores neuropáticas, onde o controle da dor neural é o objetivo, é
recomendável utilizar doses maiores para que o bloqueio ocorra. Sintetizando o
processo da interação da fotobiomodulação na dor, podemos citar inicialmente
a modulação do processo inflamatório, seguido da alteração da excitação e da
condução dos nervos periféricos e finalizando com a síntese de endorfinas
(Bjordal et. Al., 2006).
Em relação ao comprimento de onda utilizado, há bons resultados tanto
com o vermelho, quanto com o infravermelho.
Seguindo nossa experiência clínica de mais de 20 anos de uso da
Laserterapia para dores orofaciais, recomendamos:
1 – Para dores agudas: doses baixas (de 1 J a 4J de energia total ou de 30 J/cm2
a 110 J/cm2 de fluência de energia por ponto) e com frequência de aplicações
mais alta, ou seja, em dias alternados ou diariamente, nos primeiros 10 dias;
2 – Para dores crônicas: doses moderadas ou altas (de 4 J a 8 J de energia total
ou de 110 J/cm2 a 220 J/cm2 de fluência de energia por ponto) e com frequência
de aplicações baixa, ou seja, 2 vezes por semana; e,
3 – Locais de irradiação: nos pontos-gatilho e nos pontos sensíveis, ao redor da
lesão com solução de continuidade (quando existir); nos linfonodos envolvidos;
e, na raiz neural dos nervos envolvidos (C2 e C3 = centro de dor).
Portanto, para cada tipo de dor, levando em consideração o tecido
acometido (ósseo, nervoso, dérmico, muscular), existe um tipo de comprimento
de onda, fluência ou dosimetria recomendada. Assim como parâmetros alteram
também em casos de dores agudas ou crônicas, com isso se torna necessário
um treinamento específico para a aplicação correta da fotobiomodulação.
2 – Modulação das Respostas Fisiológicas para Inflamação e Cicatrização
Segundo Voltareli (1994), o processo de reparo se inicia com a
inflamação, devido à lesão aos tecidos mesenquimais (vasos sanguíneos e
linfáticos, tecido muscular, conjuntivo, ósseo e cartilaginoso). Essa agressão
gera uma resposta de defesa do organismo através da mobilização das células
com intuito de reparo.
265
As fases da inflamação são :
-Fase irritativa: após a hemostasia pela vasoconstrição, temos formação de
coágulo, liberação de mediadores químicos devido à lesão, tais como fator de
necrose tumoral (FNT) e Interleucinas 1, que iniciarão a cascata seguinte de
inflamação, recrutando monócitos circulantes e macrófagos (remoção de restos
celulares), neutrófilos (remoção bacteriana) e fibroblastos (secreção de fatores
de crescimento,).
- Fase vascular: aumento da permeabilidade vascular através da histamina no
local da lesão para facilitar a chegada dos monócitos e neutrófilos (células de
defesa), seguida de vasodilatação causando eritema e hipotensão.
-Fase exsudativa: migração de células e exsudato para o foco inflamatório.
-Fase degenerativa-necrótica: predomínio de células e restos em necrose e
degeneração.
-Fase reparadora: predomínio das células que farão o reparo propriamente dito,
como mastócitos, macrófagos, queratinócitos, fibroblastos e células endoteliais.
Na fase reparadora, que pode ser subdividida em granulação, contração
e epitelização, temos a formação de tecido de granulação, que é a base para o
novo tecido. Os fibroblastos, células importantes nesse processo, secretarão
colágeno e fatores de crescimento que estimularão a migração das células
endoteliais, caracterizando a angiogênese. Quando temos a proliferação dos
fibroblastos, é porque a inflamação está modulada, e por consequência ao fim
de sua fase de edema.
Quando estamos na fase de remodelamento, as fibras colágenas se
reorganizam, remodelam e maturam, finalizando a reparação tecidual (Vasilenko
T et.al., 2010).
Nesse processo de reparo, podemos ter formação de tecido cicatricial,
quando o tecido lesionado é substituído por tecido conjuntivo, composto por
fibras colágenas desorganizadas e menor resistência tecidual que o tecido
lesionado original.
266
Ou podemos ter regeneração, quando o tecido lesionado é substituído por
células parenquimais do mesmo tipo. O tipo do tecido formado ao final,
dependerá muito do estímulo inicial, das condições de saúde e saúde séptica da
lesão. Na HOF, é de extrema importância que tenhamos essa modulação da
inflamação desde o princípio, para que a qualidade final do tecido formado, tenha
boas características de sustentação e suporte.
O que se relata na literatura através da observação dos efeitos da FBM
em tecidos e nas células de reparo são que os macrófagos têm a fagocitose
aumentada, os linfócitos têm maior ativação e proliferação, os fibroblastos
aumentam a secreção de fatores de crescimento, além de aumentar a
reabsorção de fibrina e colágeno (Bourguignon MA et.al., 2005, Bashardoust TS
et.al., 1010). Esses efeitos celulares específicos no reparo tecidual são devido
aos efeitos gerais da FBM na atividade inflamatória e dor, podendo considerar:
angiogênese, vasodilatação, aumento e/ou modulação da sínteses de ATP
intramitocondrial, aumento da permeabilidade de membrana, abertura dos
canais de Ca++, aumento da microcirculação local, aumento dos potenciais de
ação das células, aumento da proliferação e diferenciação celular, síntese e
remodelação do colágeno, diminuição das bradicininas e aumento da produção
de beta endorfinas, eliminação das toxinas, modulação das ações redox e de PH
(Bjordal et.al., 2006; Karu, 1999, Almeida-Lopes L et.al.,2001, de Araújo CE
et.al., 2007, Karu T, et.al., 2001, Wong-Ripley MTT et.al., 2001, Pugliese et.al,
2003).
Além disso, temos relatos da literatura que a irradiação infravermelha
consegue ativar a resposta imune, quando irradiado nas células dendríticas. E
em relação à modulação da inflamação, tanto o infravermelho, quanto o
vermelho tiveram resultados significantes. Deve-se ressaltar que doses baixas,
em torno de 4 J/cm2 têm melhores resultados na estimulação dos efeitos acima
descritos, do que as doses altas na modulação celular (Tuner, Hode, 2010).
Através desses mecanismos de ação de dor e inflamação, fica mais fácil
entender o papel do laser nas intercorrências.
267
Se a FBM é capaz de modular as respostas celulares em relação à inflamação,
cujos sinais principais são calor, rubor, dor, edema e perda de função, podemos
entender que esses sinais e sintomas são mais rapidamente resolvidos e/ou
controlados.
Como efeitos adversos na HOF, temos edema, hemorragias, hematomas,
isquemias, dor, hiperemias. Quando alguns desses sinais ou sintomas passam
do limite de metabolização com maior produção de radicais livres oriundos do
processo descontrolado, podemos passar para intercorrências, como necroses,
ptoses, paralisias, parestesias, amauroses, dentre outros.
Seguindo nossa experiência clínica de mais de 20 anos de uso da
Laserterapia para dores orofaciais, recomendamos:
1 – Para preparar o paciente, promovendo uma desinflamação fotônica, de 7 a
14 dias antes do procedimento operatório, é indicado realizar a terapia ILIB
(Laserterapia sistêmica sobre um vaso sanguíneo calibroso) transcutânea no
pulso (TCP) ou transmucosa na região sublingual (TMSL), utilizando o
comprimento de onda infravermelho 808nm, por um tempo de irradiação de 15
a 30 minutos, totalizando 90 a 180 J de energia total, com frequência de 2 a 3
vezes por semana (Fig. 4);
2 – Na irradiação imediatamente após o procedimento operatório (clínico ou
cirúrgico), realizar irradiações com laserterapia infravermelha (808nm). Se for
clínico (após preparo cavitário, após instrumentação endodôntica, após
raspagem sub e/ou supra gengival, por exemplos), a idéia é modular a resposta
inflamatória imediata e a drenagem linfática fotônica sobre os linfonodos ( de 3
a 4 J por ponto e por linfonodo palpável) estaria também indicada. Se o
procedimento realizado tiver sido cirúrgico (bichectomia, extrações simples e
complexas, “lip lifting”, fios faciais, preenchimentos e outros implantes, “skin
booster”, microagualhamento, PRF, peelings químicos, por exemplos), então,
localmente, ou seja, na ferida cirúrgica ou local “operado”, o laser vermelho
(660nm) e também o LED ambar (590+-20nm) estão indicados, para melhor
resposta do metabolismo tissular, e o laser infravermelho também poderia ser
utilizado na drenagem linfática fotônica; e,
268
3 – A irradiação pós-operatória poderá ser realizada dentro dos primeiros 7 dias
quando houver interesse em promover estímulo neural ou ósseo, para estímulo
tissular e muscular, aguardar minimamente 5 dias após o procedimento cirúrgico
e iniciar as sessões com frequência de 2 a 3 vezes por semana empregando a
terapia ILIB 660nm TCP ou TMSL e a irradiação localmente com luz amarela
(Laser Infravermelho + LED ambar) com tempo de irradiação de 1 minutos, se
for puntual OU de 5 minutos por terço facial, se for varredura-puntual.
a b
Figura 4 – Terapia ILIB TCP (a) e TMSL (b) (Laser Duo, MMOptics, São Carlos, SP, Brasil) (Arquivo pessoal de LIZARELLI, R.).
Portanto o uso da FBM, deve ser considerado para cada fase de controle
dos efeitos adversos e/ou intercorrências, levando em conta o tipo de tecido a
ser tratado (dérmico, muscular, ósseo, dental, vascular), o fototipo de pele do
paciente, as condições de saúde atuais, o grau de contaminação e extensão da
lesão.
Além de treinamento na técnica, o produto a ser utilizado e o profundo
conhecimento de anatomia e das condições de saúde do paciente são
fundamentais. Casos clínicos esclarecem e apresentam a sua eficiência, como
os que aqui serão apresentados:
269
a b
Figura 5 - Paciente feminino, após 10 dias da aplicação da toxina botulínica em
consultório dermatológico (a). Paciente após 4 sessões de FBM com com 4J por ponto
660nm e 808nm (Therapy EC, DMC, São Carlos), simultaneamente, dia sim dia não, na
região do frontal correspondente ao maior arqueamento da sobrancelha (b) (Caso
tratado pela Dra Luciane Franco Kraul).
a b
Figura 6 - Paciente feminino com ptose palpebral (a); Paciente pós tratamento com
FBM, 4 sessões, 2 vezes na semana, com com 4J por ponto 808nm e 660nm (Therapy
EC, DMC, São Carlos), simultaneamente, na região do músculo elevador de pálpebra
superior (b) (Caso tratado pela Dra Luciane Franco Kraul).
a b c
Figura 7 - Paciente feminino com hiperatividade do músculo abaixador do ângulo de
boca esquerdo (a). Paciente após aplicação de toxina botulínica para relaxamento do
músculo abaixador do ângulo de boca (b). Paciente pós tratamento com FBM, 3
sessões, 2 vezes na semana, com 3J por ponto 808nm e 660nm (Therapy EC, DMC,
São Carlos), simultaneamente, na região do músculo abaixador do ângulo de boca
esquerdo e orbicular da boca (c) (Caso tratado pela Dra Luciane Franco Kraul).
270
a b
Figura 8 - Paciente feminino com isquemia labial (a). Paciente pós tratamento com FBM,
2 sessões em dias consecutivos com com 3J por ponto 808nm e 660nm,
simultaneamente (Therapy EC, DMC, São Carlos), na região da isquemia, juntamente
com massagem imediata (b) (Caso tratado pela Dra Mariana Piazentin e Dra Luciane
Franco Kraul).
3 – Drenagem Linfática Fotomodulada
Os primeiros trabalhos envolvendo esse tema foram publicados no final
dos anos 1980 e começo dos anos 1990 (Lievens, 1986; Lievens, 1988; Lievens,
1990; Lievens, 1991). Acreditava-se que a laserterapia de baixa intensidade
fosse ser útil em quadros inflamatórios, agindo como mediador nesses
processos, uma vez que ativava o fluxo linfático da região irradiada (Labajos,
1986), bem como estimulava a imunidade local do paciente (Tuner, Hode, 1996).
A partir de então, a LBI começou a ser usada para o tratamento da inflamação,
tanto nos quadros agudos (inflamaçôes exsudativas), como nos crônicos
(inflamações proliferantes). O mecanismo de ação da irradiação a laser no
processo inflamatório e a sua utilização clínica tem sido amplamente estudado
nas últimas décadas (Assis et al., 2012; Alves et al., 2013; De Lima et al., 2014;
Souza et al., 2014; Zare et al., 2014).
Atualmente existem inúmeros trabalhos que fundamentam seu complexo
mecanismo de ação sobre os tecidos e eventos biológicos (Almeida-Lopes et al.,
2001; Aimbire et al., 2006; Karu, 2008; Huang et al., 2009; Silveira et al., 2009).
271
Os trabalhos claramente explicam que a ação do laser ocorre em nível
molecular, que é uma ação bioquímica celular, podendo-se observar: aumento
do aporte de trifosfato de adenosina (ATP) (Karu, Pyatibrat, Kalendo, 1995);
aumento da permeabilidade da membrana celular, viabilizando o influxo de Ca2+
(Lubart et al, 1992); regulação de fatores de crescimento e citocinas inflamatórias
(Boschi et al., 2008); estimulação da diferenciação e proliferação celular
(Almeida-Lopes et al., 2001; Pourreau-Schneider et al., 1990); indução de
síntese e remodelação de colágeno (Araújo et al., 2007); aumento da resistência
à tração quando da tentativa em “rasgar” a ferida neocicatrizada com o auxílio
da laserterapia (Vasilenko et al., 2010); angiogênese (Melo et al., 2011), entre
outros. Além disso, a laserterapia de baixa intensidade (LBI) modula a atividade
de vários tipos de células envolvidas no processo de reparação tecidual,
incluindo macrófagos (Young et al., 1989), fibroblastos (Almeda-Lopes et al.,
2001; Kreisler et al., 2003), queratinócitos (Haas et al., 1990), mastócitos
(Pereira et al., 2010) e células endoteliais (Kipshidze et al., 2001; Schindl et al.,
2003).
Essas ações são resultado de um mecanismo duplo envolvendo a
fotossensibilização e a fotorresposta celular, e podem se manifestar clinicamente
de várias formas, como um efeito primário ou imediato com metabolismo celular
aumentado, aumento da síntese da endorfina e liberação reduzida de
transmissores nociceptivos, como a bradicinina e a serotonina. A membrana
celular também será estabilizada. Clinicamente, é observada uma ação
estimulativa e analgésica do LBI. Em seguida, um efeito secundário ou indireto
aumenta o fluxo sanguíneo e a drenagem linfática, observando-se a ação
mediadora da irradiação laser na inflamação. Finalmente, os efeitos tardios
incluem uma ação analgésica (inibindo ou reduzindo a produção de substâncias
flogógenas) e efeitos terapêuticos gerais, tal como a ativação do sistema
imunológico (Almeida-Lopes, 2018).
272
Dessa forma, promover uma fotoestimulação para drenagem linfática
orofacial está bem indicada para casos onde haja a necessidade de controle
inflamatório, ou seja, na grande maioria dos procedimentos pós-operatórios,
mas, também, visando um preparo dos tecidos, em pacientes idosos e/ou
acometidos por doenças que comprometam a resposta imunológica previamente
a intervenções mais invasivas.
O protocolo atual para a Drenagem Linfática Fotônica Orofacial é:
Preenchimento/Assinatura do Consentimento Livre e Esclarecido;
Higienização;
Bombeamento manual dos linfonodos;
Opcional: Drenagem manual;
Irradiação para drenagem sobre os linfonodos com Laser infravermelho
4J (ponta acrilica parada e em contato), em cada grupo de linfonodos;
Irradiação com 2 ou 3J de energia total, com Laser Vermelho (660nm)
ou Infravermelho (808nm) pontuando a região edemaciada, com pontos
equidistantes de 2,0cm; e,
Finalizar aplicação facial com serum nutritivo e protetor solar.
OBS: Prescrever os cuidados caseiros por escrito.
273
a b c d e
f g h i
Figura 9 - Pontos e áreas que devem ser irradiadas como indicado nos retângulos verdes e pontos vermelhos (a); drenagem linfática fotônica, com laserterapia infravermelha puntual em caneta (Laser Duo, MMOptics, São Carlos, SP, Brasil) ou em “cluster” acrílico (Venus, MMOptics, São Carlos, SP, Brasil) sobre linfonodo pré-auricular (b, g), mentual (c, h), submandibular (d, h), cervical (e, i), e supra-clavicular (f) (Com autorização da autora LIZARELLI, 2018).
a b
Figura 10 - Paciente feminino com edema na região de pálpebras inferiores por
aplicação de ácido sem reticulação (a). Paciente pós tratamento com FBM, 5 sessões
em dias consecutivos com com 2J por ponto 808nm e 660nm, simultaneamente,
(Therapy EC, DMC, São Carlos), puntuando a região do edema (b) (Caso tratado pela
Dra Luciane Franco Kraul).
274
4 – Tonificação Tissular Fotomodulada
A senescência (envelhecimento fisiológico) do sistema estomatognático resulta
em perda da tonificação tissular e muscular. A distonificação muscular é bem
conhecida como Sarcopenia, mas a perda da distonificação tissular, está ainda
mais visível, representada pela perda da elasticidade, hidratação e sustentação.
Esses danos fisiológicos, exigem que todo o sistema estomatognático realize
uma constante adaptação, através de compensações estruturais, que poderão
resultar em disfunções orofaciais.
Com o envelhecimento, temos uma diminuição da espessura da derme e
hipoderme e uma diminuição das vilosidades dermo-epidérmicas, diminuição e
alteração das fibras elásticas e colágenas, alteração da substância fundamental,
diminuição da oxigenação de tecidos, perda de tônus, hipercromias, aumento da
fragilidade vascular, além da remodelação óssea e de coxins de gordura, o que
propicia ptose tecidual e flacidez (Quan T, Fisher GJ, 2015; Fisher GJ, Varani
J, Voorhees JJ., 2008, Addor et.al., 2007). Essas alterações ocorrem em grande
parte pela maior formação de radicais livres de oxigênio, o que diretamente por
indução da transcrição do fator AP-1, redução dos receptores de fator de
crescimento TGF-β , e com isso reduzindo a expressão do gene dos
protocolágenos tipo I e III, diminuindo e alterando o colágeno tipo I, o principal.
Essa alteração do colágeno, reduz a formação de novo colágeno, além da
diminuição da adesão dos fibroblastos às moléculas alteradas (Montagner &
Costa, 2009).
Aqui, a fotobiomodulação já apresenta indicações para melhorar a
oxigenação (com luz nas faixas espectrais âmbar e vermelho), trocas iônicas
transmembranares (espectros infravermelhos e azul), além de estimular tanto a
camada basal da epiderme (luz azul) quanto o metabolismo na interface derme-
epiderme (luz verde), na derme papilar, estimulando a produção de biomoléculas
como ácido hialurônico, colágeno e elastina.
275
Entretanto muitas vezes, é preciso ser um pouco mais “agressivo”,
quanto a estímulos com a luz, visando uma resposta mais intensa, à essa
agressão, induzindo o processo de reparo tecidual em suas três fases do
processo cicatricial, que será, aqui, descrito, estimulanto, consequentemente, a
neocolagenese e a angiogênese, em suma, “acordando” todo o sistema
tegumentar (Lizarelli, 2018).
5 – Tonificação Muscular Fotomodulada: Fotocinesioterapia
Sarcopenia se constitui no evento fisiológico de envelhecimento muscular,
quando o indivíduo passa a apresentar fraqueza e atrofia muscular. A organela
responsável pela produção da energia endocelular capaz de transformar as
respostas fisiológicas em reações fotoquímicas mais eficientes é a mitocôndria.
A mitocôndria se constitui no principal fotoaceptor quando pensamos na
fotobiomodulação. O principal cromóforo conhecido, até o momento, é o
citocromo c oxidase, presente na cadeia respiratória mitocondrial. Enquanto o
citocromo c oxidase é fotorreceptor de luz vermelha (630-700nm), infravermelha
próxima (770-810nm) e, principalmente, âmbar (570-630nm); as proteínas de
membrana e canais de íons são fotorreceptores para azul, verde e também
infravermelho próximo. O estímulo fotônico do citocromo c oxidase melhora a
produção de energia intracelular, ativando as bombas para formação de
moléculas ATPs; a fotoresposta das proteínas de membrana e dos canais de
íons, é o aumento do influxo de cálcio, sódio e magnésio, ativando as bombas
de sódio/potássio e de próton, melhorando o metabolismo celular (Lizarelli,
2018).
FOTOCINESIOTERAPIA é um PROGRAMA de Movimentos Musculares
Isométricos Assistidos, Passivos e/ou Ativos, associados a Fotobiomodulação,
lasers e LEDs, nos tempos pré e pós, ou seja, preparando e preservando os
tecidos a serem trabalhados, disponibilizando um metabolismo eficiente e depois
drenando os radicais livres resultantes desse trabalho.
276
Tem como objetivo primeiro a Tonificação Muscular e a consequente
melhora da saúde (tonificação, hidratação e elasticidade) do sistema
tegumentar, pele. Esse Programa para Reabilitação Fotônica Orofacial foi
desenvolvido pela Profa. Dra. Rosane Lizarelli em 2015, visando otimizar
procedimentos já consagrados na Odontologia, empregando fontes de luz
operando em baixa intensidade, e outras cinesioterapias já consagradas em
tratamentos em Fisioterapia Facial. A combinação dessas duas modalidades tem
resultado em sucessos clínicos tanto para reabilitar pacientes odontológicos com
paralisias, parestesias, sequelas de acidentes vasculares cerebrais, entre outras
disfunções, mas também tem aberto a possbilidade de promover, com a melhora
funcional, um ganho estético capaz de devolder, de forma nada invasiva, a
Harmonização Orofacial.
Protocolo para realização, em duas sessões semanais, a Fotocinesioterapia:
Demaquilante, se for necessário;
Higienização com sabonete líquido a base de ácido glicólico 10%;
Tirar 3 fotos iniciais: de frente e uma de cada lado SEM SORRIR e salvar
como documento;
Alongamento muscular orofacial, manual, com creme de massagem e
ILIB vermelho TC no pulso ou TM SL (15 min.);
Laser Vermelho para oxigenação tissular e muscular - 20 segundos
parado e em contato sobre músculos a serem trabalhados - ponta em
caneta ou em manopla em acrílico - resultando em 2J de energia (puntuar
com laser em caneta ou irradiar com manopla por área, em contato e
parado) (Vênus, MMOptics ou Elite, DMC) (Fig. 11a);
Opcional: Laser Infravermelho para reparo neural: irradiar local do trauma
e raiz neural com energia por ponto de 400J/cm2 - ponta em caneta (Laser
Duo, MMO) por 2 minutos (diodo laser com 100mW de potência) em
contato e parado (poderão ser pontos extra e intra-orais) (Fig. 11b);
277
Opção 1 de Cinesioterapia Assistida com Laser infravermelho - realizar
exercícios isométricos com contração do(s) músculos lesionados e
irradiar, durante cada contração (ponto sobre cada inserção de cada
músculo acometido e que esteja em cinesioterapia ativa) por 20 segundos
(energia total de 2J) (Fig. 11b);
Opção 2 de Cinesioterapia Assistida com Laser infravermelho ou Luz
amarela (LED Ambar + Laser infravermelho): aplicar bandagens elásticas
funcionais com estímulo excitatório nos músculos a serem trabalhados e
irradiar, as regiões periféricas às bandagens, com Luz amarela (60
segundos, em contato e parado, depositando 33,66J de Luz Ambar e 6J
de Laser Infravermelho) ou com Laser infravermelho ao longo dos
músculos com 2J de energia total por ponto (Fig. 11c).
Opção 3 de Cinesioterapia Assistida com Laser infravermelho: Escolha
dos músculos a serem trabalhados e aplicação do gel condutor e fixação
dos eletrodos, aos pares, com auxílio de esparadrapo de boa qualidade.
Aplicação da corrente farádica ou australiana por 20 minutos, irradiando
os músculos trabalhados com pontos equidistantes de 2 cm com laser
infravermelho 2J de energia total, escolhendo 2 grupos musculares a cada
sessão (2 sessões semanais), bilateralmente. Remoção dos eletrodos e
limpeza do gel;
Ensinar os exercícios demonstrando e assistindo a(o) paciente:
Cinesioterapia assistida (Isometria por 5 seg por 3 repetições) – entregar
a planilha com os 10 exercícios, em papel ou digitalmente, para o paciente
consultar e realizá-los em casa;
ILIB TC no pulso ou TM SL com laser infravermelho 808nm por 15
minutos;
278
Ativo hidratante/nutritivo (vitamina C, ác. hialurônico ou resveratrol); e,
Fotoprotetor sobra FPS 30 e PPD 10 (Neofarma/Lizarelli).
a b c
Figura 11 – Laser vermelho para oxigenação tecidual (a); laser infravermelho para reparo neural e também para tonificação/fortalecimento muscular (b); e, luz amarela (LED ambar + laser infravermelho) para modulação funcional neuro-muscular (c) (Com autorização da autora LIZARELLI. 2018).
a b
Figura 12 – Caso clínico com uso da Fotocinesioterapia (Luz e Exercícios Orofaciais), durante 30 dias, sendo 2 visitas semanais: aspecto clínico inicial (a) e final (b). Houve arqueamento das sobrancelhas e ganho na volumização malar, atenuando a ptose facial e sulco naso-geniado. (Caso clínico da Profa. Dra. Rosane F. Z. Lizarelli).
279
A Fotocinesioterapia também poderá ser realizada com o equipamento
Vacumlaser, da empresa MMOptics, único aparelho que combina a
cinesioterapia – Vacuoterapia, com a laserterapia vermelha e/ou infravermelha.
Para tanto, o protocolo sugerido é:
Higienização com esfoliação;
Aplicar um óleo vegetal em toda a face;
Aplicar o Vacumlaser (MMOptics, São Carlos, SP, Brasil), com a ventosa
de 40mm de diâmetro, no modo pulsado MP4 com pressão de -50mbar,
deslizando no sentido das linhas de Langer, tracionando a pele e a
musculatura para cima no período de 10 minutos, para cada hemi-face,
com o comprimento de onda vermelho ligado (3 diodos lasers de 100mW
cada, emitindo no 660nm) (Fig. 13);
Aplicar o Vacumlaser (MMOptics, São Carlos, SP, Brasil), com a ventosa
de 40mm de diâmetro, no modo pulsado MP4 com pressão de -100 a -
150mbar, deslizando no sentido das fibras musculares, tracionando a pele
e a musculatura para cima no período de 10 minutos, para cada hemi-
face, com os dois comprimentos de onda juntos, 660nm (3 diodos) e
808nm (3 diodos), com os 6 diodos lasers ligados, 100mW de potência
cada (Fig. 13);
Remoção do óleo com sabonete líquido ou solução/mousse de limpeza;
Finalizar com sérum nutritivo;
Aplicar filtro solar.
280
Figura 13 – Parâmetros para fotocinesioterapia com Vacumlaser (MMOptics, São Carlos, SP, Brasil) para tratamento das linhas de Langers (LL) e para as fibras musculares (FM) (Arquivo da Profa. Dra. Rosane F. Z. Lizarelli).
A figura 14 apresenta um caso clínico, com o efeito “lifting” inicial e após
a fotocinesioterapia com o equipamento Vacumlaser (MMOptics, São Carlos,
SP, Brasil), na mesma sessão.
a b
Figura 14 – Resultado de uma sessão com vacumlaserterapia: aspecto inicial (a) e final (b), reposicionando os tecidos orofaciais, reequilibrando os vetores de forças musculares, realinhando os feixes musculares e drenando toxinas metabólicas (Caso clínico da Profa. Dra. Rosane F. Z. Lizarelli).
281
6 – Fotobiomodulação Em Associação Á Bioengenharia Tecidual
O termo Bioengenharia Tecidual, de acordo com a NIBIB (American
National Institute of Biomedical Imaging and Bioengineering/USA) tem como
significado “propiciar rapidamente na área de sua presença/permanência a
criação, reparo ou reconformação dos tecidos, usando combinação de células,
biomateriais ou moléculas biologicamente ativas” e é neste contexto que os
bioestimuladores como PLLA (ácido Poli-L-Lático), a PCL (Polycaprolactona), a
Hidroxiapatita de Cálcio, se inserem. Há na atualidade uma forte tendência de
associar a fotobiomodulação no controle das sinalizações celulares, otimizando
as respostas metabólicas propiciadas e sua interação, modulando as cascatas
bioquímicas que aprimoram as características físicas e metabólicas dos tecidos
reconstruídos 61. Os biomateriais que utilizam veículos fluidos para sua entrega
nos tecidos, tem como benefício o espalhamento das moléculas, facilitando o
trânsito celular para estímulo e degradação e ainda permitindo, no uso da
fotobiomodulaçâo, a iluminação e irradiância de sua área periférica, além da
segurança técnica de implantação ao tecido pertinente (forma injetada em
tunelização ou depósito).
Dos biomateriais semi permanentes para uso em Harmonização
Orofacial, o único em apresentação liofilizada para reconstituição é o PLLA
(ácido Poli-L-Lático), SCULPTRA (Galderma, São Paulo, SP, Brasil) e também
o que apresenta possibilidades de reversibilidade de intercorrências quando há
manifestação de nódulos e pápulas ou de granulomas.
A associação da fotobiomodulação para este biomaterial é uma valiosa
conduta para se evitar as intercorrências e aprimorar o efeito bioestimulador do
PLLA (ácido poli L lático).
A recomendação do tipo de luz e de seus parâmetros é totalmente
dependente do fotótipo, juntamente com a presença ou não de manchas
pigmentadas, para que a absorção da luz aconteça em suficiência no tecido que
se quer alcançar.
282
A entrega de energia pode ser realizada de forma puntual ou varredura,
de forma protocolar, ou seja, são necessárias de 3 a 10 sessões, para uma
modulação adequada, dependendo da quantidade de material injetado no
tecido.
Para a técnica puntual, é preciso distribuir pelo menos 38 pontos de 1 J
cada (Fig. 14), para o devido estímulo tecidual, levando-se em consideração a
profundidade e o objetivo da irradiação, ou seja, dentro do diagnóstico adequado.
A hipotonia pode ser referente ao tecido tissular, muscular ou ambas, e está
associada a colabação do colágeno por comprometimento da capacidade de
multiplicação celular por atrição do telômero no processo de senescência.
Figura 15 – Forma de puntuar o laser para fins de estímulos tissular e/ou muscular.
Apresentação de Caso Clínico: Paciente RD, 36 a, leucoderma, portadora
de melasma misto, rinoplastia cirúrgica recente, ácido hialurônico recente na pré
maxila, lábios e região malar com modulação hormonal em andamento, alto grau
de elastose (Fig. 16a).
283
Queixa principal: elastose no terço inferior da face e contorno mandibular.
Tratamento proposto e realizado: 3 sessões de Sculptra (PLLA
liofilizado/reconstituído em soro fisiológico a 0,9%), Fotobiomodulação
(Equipamento Vênus (MMOptics, São Carlos, SP Brasil), Luz Amarela
(Âmbar/Infravermelho) modo vital em cada terço de face) protocolo de 5
sessões a cada aplicação do Sculptra). O resultado foi bastante
satisfatório (Fig. 16b).
a b
Figura 16 – Aspecto clínico inicial (a) e após a bioengenharia tecidual com luz amarela e PLLA (b) (Caso clínico da Profa. Liciane T. Bello).
ABLAÇÃO
Ablacionar significa arrancar ou tirar através da fusão e ou vaporização.
Por isso, Ablação poderia ser definido também como: Remoção através de
Lasers de alta potência ou cirúrgicos. E é possível, através da escolha de
diferentes parâmetros de irradiação, promover com alta intensidade, fenômenos
de sub-ablação (apenas uma modificação química e/ou estrutural – não visivel a
olho nú), denaturação de proteínas, vaporização parcial, coagulação ou corte.
284
O laser de alta potência, utilizado quando precisamos ter vaporização de
tecido mole (intra-oral, labios e pele facial), com objetivo de contração e
remodelação do colágeno, diminuindo flacidez tissular, auxilia no reposicionando
funcional tecidos musculares e melhora a textura orofacial.
Essa remodelação e reposicionamento tecidual, tanto tissular quanto
muscular, proporciona uma mudança funcional com ganho estético. Então,
ocorre a formação de novas pontes conectivas, fazendo as vezes dos septos
intrateciduais de sustentação. O laser operando em alta intensidade deposita
altas energias que poderão, se absorvidas, resultar em diferentes graus de
aquecimento do tecido biológico ou biomaterial-alvo, o que além das
características acima mencionadas, poderá possibilitar efeito bactericida e de
hemostasia. Ou seja, um laser cirúrgico ablativo poderá atuar nas 4 fases de
cicatrização tecidual (terapêutico ou preventivo), que são a Hemostasia,
Inflamação, Proliferação e Remodelagem.
Um dos lasers mais difundidos na Harmonização Orofacial é o laser de
CO2 fracionado. Com a demanda de tratamentos menos agressivos, eficazes e
seguros que lasers ablativos foram desenvolvidos os lasers fracionados,
considerados grande avanço nas técnicas de rejuvenescimento e permitindo
também a minimizar manchas, vasos, rugas e flacidez numa única sessão, com
baixo risco de efeitos colaterais, mas com alto custo (Campos et al 2009).
Na fototermólise ablativa e fracionada, o cromóforo-alvo também é a
água, o qual permite danos térmicos nas diversas estruturas contendo água,
como o colágeno, vasos sanguíneos e queratinócitos epidérmicos, levando desta
forma, epidérmico e dérmico para indução de colágeno (Mateus, Palermo, 2012).
Na fototermólise fracionada produz lesões térmicas microscópicas
chamadas microzonas térmicas (MZT), na ordem de 100-150 micrômetros de
espessura e 0,5-1,8mm de profundidade na pele, preservando áreas intactas e
parte das células troncos, para que a reepitelização ocorra de forma rápida e
homogênea (Campos et al, 2009; Agne, 2013).
Assim, os lasers fracionados foram introduzidos em 2006, com o intuito
de obter técnicas de rejuvenescimento eficientes, seguras com curtos períodos
de recuperação (Barbosa, Valverde, 2014).
285
O CO2 fracionado produz colunas de ablação e coagulação que se estendem
pelo estrato córneo, epiderme e derme (Barbosa, Valverde, 2014).
a b
Figura 17 – “Peeling” com laser de CO2 Fracionado (Deka, EUA) (a) fotomodulado com luz amarela (LED Ambar + Laser infravermelho) (Vênus, MMOptics, São Carlos, SP, Brasil) (Fotos do arquivo pessoal da Profa. Dra. Rosane F. Z. Lizarelli).
286
a b
Figura 18 – Aspecto inicial (a) e no pós-operatório de 7 dias (b) de paciente M.C.G.P., 47 anos, após uma sessão com laser de CO2 fracionado fotomodulado. Houve uma remodelação tissular com ganho estético importante, com melhora na textura e reposicionamento muscular orofacial (Caso clínico da Profa. Dra. Rosane F. Z. Lizarelli).
FOTOATIVAÇÃO
1 – Fotoclareamento Dental/Fotopolimerização de Biomateriais
A interação da luz com materiais biológicos ou de aplicação biológica,
ocorre sempre a nível eletrônico. Isto quer dizer que em termos luz absorvida,
ela essencialmente aumenta a energia dos elétrons que ligam os átomos
formando moléculas. Neste contexto, dependendo de quanta energia
depositamos nestas moléculas e em quais moléculas, diversos fenômenos
podem ocorrer. Desde uma simples absorção que devolve a luz e, permite o
fotodiagnostico, passando por um aumento da reatividade das moléculas até
termos tanta energia absorvida que as ligações ficam tão alteradas ao ponto das
vibrações moleculares atingirem níveis elevados possibilitando um desmonte da
matéria biológica (Lizarelli, 2018).
287
Quando a excitação eletrônica é tão intensa, que a ligação química não
consegue sobreviver, promovendo uma fragmentação molecular. Este
mecanismo é chamado de “photobleaching” e promove mudança de cor das
moléculas pigmentadas. Desta forma, o “bleaching” é amplamente usado para
clareamento de estruturas biológicas, tais como dentes, onde moléculas
pigmentadas se abrigam. A fragmentação destas moléculas as torna
transparentes a luz, promovendo o clareamento (Lizarelli, 2018).
As moléculas pigmentadas, que tornam os dentes escurecidos, são
relativamente longas possuindo sequências de ligação química que tornam os
elétrons deslocalizados e bastante susceptíveis à absorção com luz de
comprimentos de ondas mais curtos como a luz azul.
Ao absorver a luz, as moléculas passam por várias alterações, além da
excitação eletrônica. Em muitas situações quando as moléculas são excitadas,
as ligações químicas passam da situação de manter fortemente as moléculas
unidas, para mantê-las fracamente unidas, ou mesmo não manter a molécula
unida. Estas excitações com luz, promovem a quebra ou bleaching destas
moléculas. Se os fragmentos não se recombinam, a molécula deixa de absorver
e o centro colorido desaparece, clareando a estrutura onde esta localizado. Este
processo, ocorre com menor ou maior intensidade, em praticamente todos
objetos com moléculas pigmentadas. Esta é a causa de perda de coloração dos
tecidos com cor, plásticos, entre outros.
Ao utilizarmos luz na borda da banda do visível (405-410nm), a taxa ou
velocidade com que a luz interage com tais moléculas aumenta milhares de
vezes, acelerando o processo de quebra por meio da excitação com a luz. A luz
em 405-410nm, encontra-se na região certa de interação com tais moléculas,
além de penetrar na estrutura dental para cobrir a região de localização das
moléculas pigmentadas (Rastelli, Panhoca, Bagnato, 2018).
288
a b c d
Figura 19 – Caso clínico de fotoclareamento dental, uma única sessão, utilizando o gel de peróxido de hidrogênio a 6% (White Class, FGM, Joinville, SC, Brasil) que está indicado para uso caseiro em moldeira, mas que, com a fotoaceleração com luz de LED violeta, torna-se mais eficiente e rapidamente (15 minutos) promove um resultado muito satisfatório: aspecto clínico inicial com tomada de cor inicial (a), aplicação do gel clareador na estrutura dental (b), irradiação com LEDs violetas (405 +-20nm) (Bright Max Whitening, MMOptics, São Carlos, SP, Brasil) durante 15 minutos seguidos (c), e, aspecto final com tomada de cor inicial, mostrando a grande diferença (d) (Caso clínico da Profa. Dra. Rosane F. Z. Lizarelli).
2 – Terapias Fotodinâmica/Terapia Cosmética Fotoativada
Existem relatos na literatura, que com a técnica da terapia fotodinâmica
(associando o laser 630nm ao corante na concentração de 20% de ALA), uma
sessão com intervalo entre elas de 15 dias e tempo de exposição prévia de 2
horas, mostraram-se eficazes, no tratamento do fotoenvelhecimento clínico,
assim como na estimulação da síntese de colágeno, de fibras elásticas e no
sistema imune (Ferolla et.al, 2011).
De fato, ocorre que, com o envelhecimento fisiológico (cronológico e
biológico), a camada córnea do sistema tegumentar (pele) torna-se cada vez
mais fina e menos eficiente quanto as suas funções, somado a isso, a junção
epiderme-derme cada vez mais "fina" e com menor capacidade de trocas iônicas
e de nutrientes, ou seja, o quadro de perda em eficiência como órgão de proteção
diminui e a disfunção tegumentar se estabelece. Então, a Fotoativação,
associando a luz a um fármaco ou a um cosmético, tem apresentado resultados
animadores, pois, ainda que haja uma agressão química, a luz tem se mostrado
capaz de modular a inflamação gerada, e, ainda soma estímulos no reparo e na
melhora funcional do tecido.
289
Outra situação muito comum é a pele fotoenvelhecida que, pela excessiva
exposição a radiação solar, apresenta uma epiderme espessa, devido a camada
córnea rica em queratina, sendo não-funcional levando a uma situação clínica
mais desidratada e desprotegida (Lizarelli, 2018).
Apesar de ser considerado um tipo de “peeling” fotoativado superficial a
médio, a Terapia Cosmética Fotoativada (TCF) é uma modalidade derivada da
Terapia Fotodinâmica. A TCF foi instituída como um método de indução dermato-
funcional de colágeno na pele, pela Profa. Dra. Priscila F. C. Menezes, em 2016.
Além de promover uma terapia de destruição controlada, gerando baixa
inflamação tecidual, estimula a reestruturação da epiderme e aumento na
espessura funcional da derme papilar e reticular (Lizarelli, 2018).
Atualmente a TFD na área oncológica e dermatológica está restrita aos
profissionais da área médica, já que envolve substâncias farmacêuticas como o
5-ALA e MAL. Aos outros profissionais cabe apenas utilizar a Fototerapia
associada ou não aos Cosméticos no tratamento da pele. No entanto Menezes
e colaboradores através de estudos recentes comprovam que existe um limiar
de dose de luz que limita o processo inflamatório excessivo e, portanto, torna a
TCF com ALA e MAL segura aos profissionais não médicos da área da saúde. A
aplicação da TCF na área Estética-funcional poderia ser realizada pelos
profissionais esteticistas e outros da área da saúde previamente treinados
assegurando aos profissionais como conseguir a melhor performance com
qualidade e segurança. Até o momento ao profissional não médico da área da
saúde, limita-se, apenas, a aplicação da Fototerapia e aplicação da luz com
cosméticos (Menezes, 2017).
O protocolo para Terapia Cosmética Fotoativada (TCF) é o seguinte:
Demaquilante, se for necessário;
Higienização com sabonete líquido com ácido glicólico 10% - deixar agir por 2
minutos e remover com bandaletes embebidas em soro fisiológico;
Avaliar com Evince (LED violeta para biópsia óptica) - fotografar;
Aplicar o anestésico tópico (Dermomax, EMLA ou Neofarma) e ocluir com filme
de PVC por de 30 a 40 min;
290
Laser Infravermelho - 30 segundos parado e em contato (3J e 0,34J/cm2) -
ativação das aquaporinas (manopla com Lasers infravermelhos: 2 diodos de
100mW cada, área de 8,9cm2 - Vênus, MMOptics, São Carlos, Brasil);
LED Azul - termoterapia para foto-hidratação da epiderme - 30 segundos parado
(36J e 4 J/cm2) - pontos equidistantes de 1,5cm (manopla com LEDs azuis: 3
diodos de 400mW cada, área de 8,9cm2 - Venus, MMOptics, São Carlos, Brasil);
Esfoliação Manual com semente de frutas ou com Peeling de Cristal/Diamante;
Aplicação com gaze solução de clorexidina a 2%;
Microagulhar com agulhas com 1,5 ou 2,0mm;
Aplicar uma camada de ALA (1-2%), MAL (1-2%) ou, ainda, Levulinic Peel (Dr.
Peel);
Avaliar com Evince (LED violeta para biópsia óptica);
Ocluir com filme de PVC e papel alumínio e deixar paciente no escuro de 60 a
90 min;
Avaliar com Evince (LED violeta para biópia óptica) - se apresentar uma cor
púrpura intensa (formação da Protoporfirina IX) já poderá ser fotoativado;
Fotoativar com Laser ou LED vermelho (+- 660nm) com 25 ou 50J de energia
total por área; e,
Opcional: (se a pele não estiver com eritema muito acentuado): aplicar ácido
retinóico 5% a 10% (que deverá ser removido após 4h).
NÃO APLICAR BLOQUEADOR OU FILTRO SOLAR COM MENOS DE 5 HORAS APÓS
A SESSÃO PARA EVITAR ACNE ESTÉTICA!!!
Home care da primeira semana pós-peeling: durante 1 semana, utilizar apenas um
sabonete líquido de glicerina e hidratante com filtro solar FPS30 e PPD10
(Lizarelli/Neofarma), pela manha e a noite. Locais mais sensibilizados, aplicar Desonida.
Após 1 semana e o retorno, retomar o "home care" específico do seu programa de
tratamento.
PO 7 dias: Protocolo do Lifting Orofacial Fotônico (Lizarelli, 2018).
291
Figura 20 – Paciente M.D.R., sexo feminino, 68 anos, recebeu uma sessão de terapia cosmética fotoativada com Levulinic (Dr. Peel, São Paulo, SP, Brasil) fotoativado com Vênus (MMOptics, São Carlos, SP, Brasil): aspecto inicial (acima) e após 30 dias da TCF (abaixo). Melhora significativa na textura, reposicionamento tissular/muscular e coloração tegumentar (Caso clínico da Profa. Dra. Rosane F. Z. Lizarelli).
BIOSSEGURANÇA
O Cirurgião-Dentista que pretende utilizar a Fototerapia como parte de
seus protocolos de atendimento devem se habilitar, junto ao CFO, através de
Cursos de Habilitação em Terapias Complementares – Laserterapia, aprovados
pelo CFO e CROs, onde receberão todas as orientações básicas mandatórias
para o emprego dos lasers e LEDs respeitando as normas de Biossegurança.
CONCLUSÃO
Muito além do que foi imaginado pelos cientistas há 50 anos, os lasers e
os dispositivos a base de LEDs tornaram-se essenciais nas áreas da saúde.
292
Dentro da Odontologia, é um instrumento eficiente, seguro e de fácil
manipulação. Especialmente, para a HOF, as Fototerapias constituem
protocolos para preparo, modulação e solução para intercorrências diversas.
Dessa forma, para todos os Cirurgiões-Dentistas que atuam na HOF, as
Fototerapias – Lasers e LEDs – devem integrar seus protocolos em todos os
seus atendimentos.
Não é possível realizar uma Odontologia de excelência sem considerar
que, sendo nossa área de atuação, toda a face não deva ser contemplada com
a abordagem Biofotônica. Abordagem essa, que já era realizada há tempos, por
Cirurgiões-Dentistas, no controle de dores agudas e crônicas, nos toca, então,
por outro prisma: o tratamento funcional com ganho estético.
Agradecimentos
À empresa MMOptics (São Carlos, SP, Brasil), por disponibilizar os
equipamentos Vênus Delta, Laser Duo, Vacum Laser e “BMW” (Bright Max
Whitening - Violeta) para a execução dos casos clínicos.
Agradecimento especial ao Laboratório de Biofotônica do Ins tuto de Física de
São Carlos da USP pelo apoio científico.
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297
Capítulo 17
APLICAÇÕES CLÍNICAS DO LASER E LEDS NA DENTÍSTICA
Andréa Dias Neves Lago, Andréa Naddeo Lopes da Cruz, Patrícia Moreira de Freitas,
Eric Mayer dos Santos, Jair Carneiro Leão Filho, Daniele Meira Conde Marques
INTRODUÇÃO
A abordagem da Odontologia Restauradora vem mudando
consideravelmente desde que os conceitos de mínima intervenção têm sido
aplicados mais fortemente, não somente através da promoção de saúde, mas na
conduta do tratamento das lesões de cárie com técnicas novas que permitem
remoção seletiva do tecido contaminado, preservando maior quantidade de
estrutura dental sadia. Mais de 50 anos após os experimentos iniciais com os
Lasers em Odontologia, por Maiman, seu uso está cada vez mais comum e
rotineiro, seja como único, ou como coadjuvante aos tratamentos odontológicos.
As aplicações dos lasers incluem não somente a remoção seletiva de
tecido cariado, o pré-tratamento da superfície de esmalte e dentina (previamente
ao procedimento restaurador adesivo), mas também a prevenção das lesões de
cárie, redução de sensibilidade pós preparo cavitário (para restaurações diretas
e indiretas), tratamento de sensibilidade após o clareamento dental, redução
microbiana através da terapia fotodinâmica, polimerização de resinas
compostas, tratamento da hipersensibilidade dentinária, condicionamento
interno das cerâmicas odontológicas e remoção de materiais cerâmicos (coroas
e/ou facetas).
Os principais benefícios do uso dos lasers dentro da especialidade da
Dentística são o conforto do paciente, uso de uma técnica minimamente invasiva,
o alívio da dor e melhores resultados para aplicações específicas. Algumas das
preocupações com a sua utilização frequentemente se relacionam com o
investimento requerido para sua aquisição, com a necessidade de treinamento
especializado e com a sensibilidade da técnica.
298
Os lasers utilizados em Odontologia são classificados em lasers de alta
potência e lasers de baixa potência. Os lasers de alta potência atuam pelo
aumento de temperatura, ou seja, a energia luminosa é convertida em energia
térmica, resultando biologicamente no rompimento de ligações químicas, com
efeito clínico de remoção de tecido.
Os lasers de baixa potência, por sua vez, não causam aumento de
temperatura no tecido irradiado. Seus efeitos terapêuticos devem-se ao aumento
da atividade de proliferação celular, bem como a mudanças na atividade
fisiológica de células excitáveis. Como consequência, as respostas clínicas
obtidas são analgesia, modulação do processo inflamatório e aceleração da
reparação tecidual. Os efeitos clínicos do laser de baixa potência dependem da
correta indicação do comprimento de onda, bem como da utilização de
parâmetros e técnica de irradiação adequados.
Existe uma ampla gama de lasers disponíveis para aplicações em
odontologia. Lasers de Nd:YAG (1064 nm) e CO2 (10600 nm) são mais usados
para cortar tecidos moles, enquanto Er:YAG (2940 nm) e Er,Cr:YSGG (2780 nm),
juntamente com lasers de CO2 (9300 e 9600 nm) são usados para cortar tecidos
duros dentais mineralizados.
Os lasers de CO2 e Nd:YAG atravessam os tecidos orais em múltiplas
direções. Este fenômeno é particularmente importante quando se lida com os
efeitos dos lasers nos tecidos (absorção, dispersão) envolvendo a área alvo. A
absorção ocorre quando a maior parte do feixe de luz é convertida em calor, que
pode alterar permanentemente a estrutura da proteína no tecido. Além disso, a
evaporação dos tecidos também pode ser causada pela absorção. A
fotoplasmólise ocorre quando os tecidos absorvem o feixe de laser e "explodem"
devido à rápida expansão causada pelo calor. Os efeitos absortivos na
odontologia restauradora são importantes devido à capacidade do feixe laser
incidente de fotovaporizar a dentina e o esmalte. A fotoplasmólise é útil
principalmente na cirurgia a laser de tecidos moles, enquanto a ablação de
dentes envolve principalmente a fotovaporólise.
299
Os Leds (diodos emissores de luz) são fontes de luz que convertem a
energia elétrica diretamente em luz por eletroluminescência através de feixes de
semi-condutores, proporcionando um mínimo aquecimento. Possuem
comprimento de onda entre aproximadamente 385 nm e 850 nm. Na odontologia,
podem ser utilizados tanto na fotobiomodulação para analgesia e modulação
celular, por exemplo, quanto no clareamento dental, com o objetivo de acelerar
a reação de oxi-redução, proporcionando um clareamento mais rápido.
REMOÇÃO DE TECIDO CARIADO E PREPAROS DENTAIS
O tratamento da lesão de cárie envolve a remoção de tecidos dentais
doentes por meio de turbinas de ar/água de alta e baixa velocidade, além de
escavadores manuais, a fim de preparar o dente para uma restauração. O uso
de instrumentos rotatórios pode gerar calor, causando danos à polpa, além de
produzir sons e vibrações que muitas vezes são motivo de desconforto para os
pacientes.
Na tentativa de superar essas desvantagens, os lasers de alta potência,
com comprimentos de onda que têm afinidade pelo tecido mineralizado,
permitem uma abordagem mais conservadora para a preservação do tecido
dental sadio, mineralizado, com remoção seletiva de tecido cariado com alto teor
de água, maior precisão e reduzida contaminação bacteriana da cavidade
preparada por laser (Fig.1).
Fig 1. – Laser de Er:YAG sendo utilizado durante o preparo cavitário na remoção
de resina composta insatisfatória.
300
Estudos avaliaram a possibilidade de introduzir lasers pulsados
ultracurtos (USPL) em odontologia restauradora, mantendo os benefícios bem
conhecidos dos lasers para remoção de tecido cariado, mas também superando
suas desvantagens, como possíveis danos térmicos ao substrato irradiado. A
influência dos métodos de resfriamento (ar, spray de ar/água) no processo de
ablação foi analisada. Todos os parâmetros testados forneceram ablação de
tecido precisa e seletiva. Para todos os lasers, velocidade de varredura mais
rápida resultou em melhor interação e redução do aumento de temperatura. Os
resultados mais adequados foram observados para o ps-laser (picossegundo)
de 1064-nm e o laser-fs (femtossegundos) de 1045-nm. O resfriamento forçado
causou mudanças moderadas no aumento da temperatura, mas reduziu a
ablação, sendo considerado desnecessário durante a irradiação com USPL.
Pesquisas mais recentes citam os lasers de Er:YAG como eficientes na
remoção de bactéria cariogênica de dentina infectada, além do preparo cavitário
com o laser Er,Cr:YSGG aumentar a resistência ácida das paredes do esmalte
e reduzir o desenvolvimento da profundidade da lesão de cárie,
independentemente da presença de flúor no material restaurador comparado à
instrumentação rotatória. Outros estudos confirmam os resultados favoráveis da
aplicação dos lasers de Er:YAG para o preparo dental e remoção do tecido
cariado, mostrando evidências de que esta irradiação é promissora devido à sua
grande afinidade por água e hidroxiapatita, sendo totalmente absorvida pelos
tecidos dentais, com mínima geração de calor, especialmente em um campo
refrigerado por spray de ar/água (Fig.2). Na odontopediatria, que conforto e
tranquilidade do paciente contribuem diretamente para um bom andamento do
tratamento, os preparos cavitários conservadores utilizando o laser Er: YAG são
de grande valia.
301
Fig.2 – Utilização do laser de Er:YAG com refrigeração. Seta indicando a saída do spray
ar/água.
Os lasers de Er:YAG (2940 nm) e o de Er,Cr:YSGG (2780 nm), possuem
comprimentos de onda muito próximos e interagem de forma similar com os
tecidos duros, sendo usados com sucesso em todas as classes de preparo de
cavidades.
O mecanismo de ação desses lasers nos tecidos mineralizados está
associado ao fenômeno da ablação. Através deste processo, o feixe de luz laser
incidente é absorvido pelas moléculas de água presentes no tecido dental,
causando rápido aquecimento e evaporação da água, sendo seguido de
sucessivas microexplosões e ejeção do tecido mineral. Dessa forma, é possível
utilizar os lasers de érbio em preparos cavitários conservadores, na remoção
seletiva do tecido cariado, no pré-tratamento da superfície dental (previamente
à realização de restaurações adesivas) e remoção de laminados cerâmicos.
A composição física e química da dentina está sujeita a modificações
quando irradiada com o laser de Er:YAG, que devido ao aumento da temperatura
provoca a evaporação da água e a ablação “micromecânica” da dentina. O uso
indevido dos parâmetros do laser pode afetar negativamente as fibras de
colágeno da dentina, interferindo na qualidade da interface adesiva entre dente
e compósitos. Quando o laser de Er:YAG é usado com um parâmetro adequado
de energia, a matriz orgânica da dentina apresenta alteração mínima, que não é
capaz de influenciar negativamente a qualidade da adesão.
302
PRÉ-TRATAMENTO DO ESMALTE /DENTINA E ADESÃO
O pré-tratamento dos tecidos de esmalte e dentina produz
características superficiais altamente recomendadas para obter uma forte
ligação de restaurações de resina e tecidos dentais. Convencionalmente, o ácido
fosfórico a 37% é usado para condicionamento ácido dos tecidos dentais. Este
modifica a superfície do dente em um nível microscópico para facilitar a
penetração de materiais de resina na superfície do dente para ligação
micromecânica. Devido às propriedades ablativas precisas, os lasers também
são usados para modificar as superfícies dos dentes.
Ainda que alguns autores tenham reportado que o tratamento com laser
Er:YAG seja capaz de produzir uma retenção mais alta do que o ácido fosfórico,
há duvidas quanto a uma menor resistência ao cisalhamento. O laser de Er:YAG
seguido do condicionamento com ácido fosfórico, no entanto, tem demonstrado
melhor adesão da interface dente-resina, com maior resistência de união em
comparação com a produzida pelo condicionamento ácido sozinho, indicando
que o tratamento com laser de Er:YAG associado ao condicionamento ácido
pode ser utilizado para melhorar a resistência de união do compósito de resina
ao esmalte e, por consequência, pode melhorar o vedamento marginal das
cavidades.
Os túbulos dentinários amplamente abertos, como são vistos após o
condicionamento ácido, permitem o acesso de bactérias, subprodutos e produtos
químicos tóxicos, como ácidos, à polpa. Esta é uma das principais causas de dor
pós-operatória, sensibilidade e dano pulpar após a adesão dos materiais
restauradores estéticos. Acredita-se que o laser de Er,Cr:YSGG não exerça esse
efeito sobre o diâmetro dos túbulos dentinários e, assim, o seu uso parece ser
capaz de levar à redução da sensibilidade. Estudos a esse respeito ainda são
um passo preliminar para incorporar o laser na prática odontológica de rotina
para restaurações estéticas e ainda precisam ser validados a longo prazo, em
diferentes parâmetros de energia.
303
Entretanto, os aspectos acima citados e o fato do laser de Er,Cr:YSGG
poder ser usado como um agente de pré-tratamento confiável, fornecendo um
substrato livre de smear layer e com “microporosidades” para melhor adesão a
longo prazo, tornam o seu uso como promissor.
REDUÇÃO MICROBIANA
Lasers de alta potência
A energia dos lasers de alta potência quando incide nos tecidos é
convertida em calor, resultando clinicamente em vaporização dos tecidos moles
e ablação ou fusão dos tecidos duros. Um dos grandes benefícios desses lasers
é a redução microbiana, resultante do aumento de temperatura causado pelo
seu uso, que em diversas áreas da Odontologia, apresenta uma relevância
clínica considerável.
A descontaminação do preparo protético previamente à cimentação
definitiva é uma grande aliada para se alcançar um prognóstico favorável, visto
que as restaurações provisórias cimentadas por um longo período levam à
contaminação da dentina preparada em profundidade. Da mesma maneira, a
contaminação da dentina intrarradicular durante a fase de provisório pode
comprometer a adesão de cimentos adesivos e o molhamento dos cimentos
tradicionais.
Diversos estudos mostram a ação efetiva dos lasers de alta potência para
redução de microorganismos no canal radicular. Dentre os lasers utilizados estão
os de Nd:YAG, Er:YAG, Er,Cr:YSGG e diodos de alta potência. Dependendo do
comprimento de onda utilizado e dos protocolos de irradiação, os lasers são
capazes de remover smear layer e aumentar a entrada dos túbulos dentinários,
selar os túbulos causando fusão do substrato irradiado, ou mesmo promover a
descontaminação sem alteração morfológica da superfície irradiada. A irradiação
intracanal é conduzida através da introdução de uma fibra ótica no canal
radicular, com movimentos helicoidais que permitam a ação dos lasers em todas
as paredes dentinárias.
304
REMOÇÃO DE LAMINADOS CERÂMICOS COM LASER DE ALTA POTÊNCIA
Nas últimas décadas, a crescente demanda estética na Odontologia
trouxe uma maior procura por restaurações em cerâmica, tanto para dentes
anteriores quanto para posteriores. Dentro desse contexto, materiais como
porcelana feldspática, dissilicato de lítio (LS2) e dióxido de zircônia (ZrO2)
têm se destacado por apresentarem maior resistência à fratura entre as
cerâmicas, tornando as coroas de cerâmica pura uma alternativa viável e
mais estética que as coroas metálica. Entretanto, a utilização de próteses
fixas unitárias em cerâmicas tem desafiado os clínicos na prática
odontológica quanto a sua remoção, necessária muitas vezes por problemas
funcionais, biológicos ou falhas estéticas, sendo as lesões de cárie nas
margens da restauração a razão mais comum da remoção de uma coroa.
As coroas cerâmicas de alta resistência, se comparadas com as
coroas em metal, são mais difíceis de serem removidas devido à dificuldade
de realizar o corte da superfície. A resistência flexural de coroas de porcelana
em camadas com uma infraestrutura em metal é de 120 MPa. Para a
porcelana reforçada com leucita, essa resistência está na faixa de 200–220
MPa . Por comparação, uma coroa total em LS2 oferece resistência flexural
de aproximadamente 360 MPa (CAD/CAM) e 400 MPA (pressionada). Uma
coroa de zircônia com contorno completo (coroa total) tem uma resistência
de mais de 1.000 Mpa.
Além do tempo necessário para a remoção de uma restauração
cerâmica, outro aspecto importante do procedimento é que, durante a
remoção dessas restaurações, deve-se levar em consideração a dificuldade
do cirurgião-dentista em diferenciar o cimento resinoso e os tecidos
dentários, o que pode demandar um tempo prolongado no atendimento
clínico e, se os cuidados necessários não forem respeitados, a estrutura
dental remanescente pode ser mais desgastada. Pode-se ressaltar também
que a remoção de uma coroa de cerâmica envolve o uso e desgaste de muitos
instrumentais, as brocas diamantadas tornam-se opacas rapidamente e pode
ocorrer faíscas devido ao tempo prolongado de contato entre o material e a
broca.
305
Quando da remoção das restaurações, a reutilização da peça indireta
também não é possível, pois a remoção é destrutiva. Diante disso, autores
reportam que, de forma geral, a remoção convencional da peça (com uso de
pontas diamantadas) não consiste em um método simples, seguro e rápido.
Com o objetivo de otimizar a remoção das restaurações em cerâmica
e preservar a estrutura dental remanescente, a utilização do laser de alta
potência surge como um método promissor, com possibilidade de evitar o
superaquecimento da polpa dentária, preservando a estrutura dental hígida
e permitir, em alguns casos, a reutilização da peça indireta (Fig.3).
A técnica de descolamento (debonding) com laser de alta potência
surgiu no início dos anos 90, descrita primeiramente para remoção de
braquetes ortodônticos, sendo posteriormente utilizada para remoção de
peças protéticas. Dentre os lasers de alta potência indicados para a remoção
de restaurações indiretas em cerâmica, o laser de Er:YAG (2.940 nm), usado
para ablação de tecidos duros dentais e remoção de restaurações em resina
composta, tem sido bastante estudado. Resultados de estudos experimentais
mostram que lasers de Er:YAG são eficazes na redução da resistência de
união na região de cimentação de todas as peças cerâmicas, resultando em
uma remoção mais prática com nenhum ou mínimo comprometimento dental
ou da cerâmica. A explicação para esses achados é que o comprimento de
onda do laser Er:YAG (2.940 nm) coincide com a principal faixa de absorção
da água. Estudos sugerem que a energia do laser é transmitida através da
cerâmica e com isso vaporiza os componentes do cimento resinoso
(moléculas de água ou monômeros residuais) por um mecanismo conhecido
como ablação. Este mecanismo envolve vaporização seguida por uma injeção
hidrodinâmica. A quantidade de energia transmitida pela cerâmica é afetada
por dois fatores: composição e espessura.
306
Fig. 3 – Remoção de laminados cerâmicos com laser de Er:YAG. A – Posicionamento do laser para iniciar a remoção. B – Laminado removido.
De acordo com o estudo Rechmann et al. (2014) as cerâmicas lisas de
e.max® CAD transmitiram entre 21% e 66% da energia, dependendo da
espessura dos espécimes. As amostras de IPS Empress Esthetic (EE)
transmitiram entre 21% e 49%. E por último, as amostras de ZirCAD
transmitiram bem menos comparando com os demais tipos de cerâmica.
Apenas 5% da energia do laser foi transmitida através das amostras de 2,5
mm de espessura e 10% das amostras com 1 mm de espessura. A energia de
laser transmitida reduz de acordo com o aumento da espessura do material
irradiado. Este mesmo estudo mostrou que as amostras compostas por
zircônia transmitiram 75-83% menos energia que as cerâmicas e.max® CAD
e EE.
A
B
307
A inferioridade de energia transmitida entre as cerâmicas compostas
por dióxido de zircônia comparando com as cerâmicas a base de leucita e
dissilicato de lítio pode ser explicada pela alta opacidade do material devido a
sua densidade, composição química e sua alta cristalinidade, resultando em
um alto índice de refração.
A seleção do cimento resinoso com propriedades de absorção de
energia adequada para o descolamento pode tornar o procedimento mais
simples e mais rápido. A primeira fase (Fase 1) do estudo de Rechmann et
al. (2014) analisou diferentes cimentos: Variolink Veneer, Variolink II,
Multilink e SpeedCEM. Todos os materiais de união foram ablacionados pela
absorção da energia emitida pelo laser de Er:YAG. Entretanto, diferentes
níveis de energia foram necessários para o primeiro sinal de ablação. O
cimento Variolink Veneer, por exemplo, precisou de 44% menos energia que
os outros para iniciar a ablação.
Outro fator que pode interferir no tempo de remoção das cerâmicas
por descolamento, além da composição e espessura da cerâmica e do
cimento resinoso escolhido, são os ajustes na configuração do laser de
Er:YAG (2.940 nm). Potências (W) e taxa de repetição (Hz) maiores farão
com que o limiar de ablação do cimento seja mais rapidamente atingido,
tornando o descolamento mais rápido.
A energia do laser de Er:YAG (2.940 nm) utilizada por Rechmann et
al. (2014) em seus estudos para remoção de cerâmicas (4.7 J/cm2 na fase 1
do estudo e 2-5 J/cm2 na segunda fase do estudo) foi significativamente
menor do que a energia necessária para ablação da dentina (80 a 160
J/cm2). Somando a isso, Morford et al. (2011) reportou que o uso de baixas
energias (densidade de energia inferior a 4 J/cm2) não causou danos ao
esmalte dental, visto que a energia necessária para remoção de laminados
cerâmicos é bem abaixo do utilizado para ablacionar o esmalte.
308
Outro achado que corrobora com o não comprometimento do dente
ao remover laminados cerâmicos com o laser de Er:YAG é o estudo de
Oztoprak et al. (2012), onde foi analisado o modo de falha, importante para
avaliar o potencial de dano ao esmalte. Foi relatado que a falha
majoritariamente ocorreu no adesivo e não na interface esmalte-adesivo,
resultando em nenhuma fratura do esmalte.
Uma das maiores preocupações quando se trata de remoção de
laminados cerâmicos com lasers de alta potência é uma possível irritação
térmica da polpa. Uma pesquisa realizada em um modelo experimental
animal, mostrou que um aumento de temperatura acima de 5,5°C resulta em
danos permanentes ao tecido pulpar. Além disso, Baldissara et al. (1997)
relatam que danos pulpares estão relacionados não apenas ao aumento da
temperatura, mas também à duração do aquecimento. Entretanto, os
mesmos autores sugerem que um aumento na temperatura de 11,2°C não
provoca danos ao tecido pulpar. Rechmann et al. (2015), mostrou que
durante o descolamento de laminados com laser de Er:YAG (2.940 nm) a
temperatura acima de 5,5°C ocorreu apenas quando o spray de ar/água não
foi adequadamente utilizado. Portanto, uso adequado do spray de ar/água se
torna essencial durante o processo de remoção de facetas com lasers de alta
potência.
Outra consideração sobre o processo de remoção de laminados com o
laser de Er:YAG (2.940 nm) é o potencial de risco de fratura da cerâmica. No
estudo Morford et al. (2011) uma média de 36% das amostras de IPS Empress
Esthetic fraturou durante o descolamento da cerâmica. Esse fenômeno pode
ser explicado devido à absorção da água pelos poros da porcelana levando a
uma rápida expansão durante a aplicação do laser, causando uma trinca nos
laminados removidos. Entretanto, Rechmann et al. (2014) relatam que
porcelanas armazenadas em soluções salinas por menos de 21 dias não
tinham nenhuma ocorrência significativa de rachaduras. A importância da
remoção não destrutiva da peça protética é a possibilidade de recimentá-la
em caso de uma cimentação inadequada levando em consideração sua
posição.
309
Por fim, a remoção de laminados cerâmicos com laser de Er:YAG (2.940
nm) vem se tornando uma alternativa bastante promissora. Estudos mostram
que o processo de descolamento pode ser afetado por inúmeras variáveis, como
o tipo de cerâmica, a espessura, composição do cimento resinoso e diferentes
ajustes na configuração do equipamento. Entretanto, poucos estudos foram
realizados até o momento e por isso é necessário uma maior quantidade de
dados científicos para elaboração de protocolos seguros e eficazes, afim de
atingir uma maior taxa de sucesso visando um não comprometimento do tecido
pulpar, por danos térmicos, e uma não alteração na superfície do esmalte.
CLAREAMENTO DENTAL DE CONSULTÓRIO COM LUZ LED VIOLETA (405-
410 NM)
Recentemente, uma nova fonte de luz, denominada luz LED Violeta, tem
sido proposta para a realização do clareamento dental de consultório. Essa fonte
de luz, com comprimento de onda no espectro de 405-410 nm foi desenvolvida
com o objetivo de realizar o clareamento da estrutura dental sem fazer o uso do
gel clareador. Segundo alguns autores, a emissão do feixe na faixa do espectro
da luz violeta coincide com o pico de absorção de moléculas pigmentadas; desta
forma, a interação entre luz e pigmento ocorre de forma seletiva e é capaz de
quebrar essas macromoléculas em moléculas menores. Se os fragmentos das
moléculas não se reorganizarem, a molécula deixa de absorver luz e o centro de
cor desaparece. Essas moléculas de pigmentos dentários são fotoreceptoras e,
portanto, altamente reativas à luz. Suas cadeias são longas, com sequências de
ligações químicas que deslocam elétrons e são suscetíveis à absorção de
comprimentos de onda mais curtos, como o da luz violeta. Dessa maneira, a
principal vantagem da técnica utilizando luz violeta direta seria o bom resultado
estético obtido após apenas algumas sessões de clareamento, preservando o
esmalte e estruturas dentais.
Ainda que a busca por um sorriso saudável e branco seja uma demanda
crescente nos consultórios odontológicos, os pacientes não querem sentir dor ou
desconforto.
310
Portanto, as técnicas que geram calor e sensibilidade pós-tratamento tem
sido questionadas. Nesse contexto, publicações recentes têm sugerido que o
sistema de luz LED Violeta mudou o cenário de clareamento dental, visto que,
os indesejados efeitos de peróxido de hidrogênio e carbamida sobre o esmalte,
dentina, polpa dental e restaurações podem ser minimizados ou evitados. É uma
nova proposta de técnica para o clareamento, descrita como menos invasiva em
termos de efeitos sobre estrutura dental e com conforto e segurança para o
paciente e profissional (Fig.4) No entanto, por se tratar de uma técnica
desenvolvida recentemente, a efetividade clareadora do LED Violeta ainda está
sendo testada. Diversos estudos estão avaliando a eficácia dessa luz com ou
sem a utilização concomitante de geis clareadores.
Fig.4 – Aplicação do LED Violeta nos dentes.
Alguns autores observaram em estudos laboratoriais que essa fonte de
luz, aplicada sem a utilização de géis clareadores, proporcionou uma alteração
cromática significativa. Além disso, alguns resultados sugerem que a aplicação
dessa luz em combinação com determinadas concentrações de géis clareadores
apresentam os melhores resultados clareadores.
311
Clinicamente, um comportamento semelhante tem sido observado.
Estudos clínicos randomizados apresentaram resultados promissores ao utilizar
combinações de luz violeta com geis clareadores de diferentes concentrações,
entre elas peróxido de hidrogênio de 17,5% a 35% e peróxido de carbamida 35%.
Esses resultados mostraram um aumento do efeito clareador dos géis ao serem
utilizados concomitantemente com a luz violeta. Dentre as possíveis explicações
para esse aumento temos a alta capacidade da luz com comprimento de onda
de aproximadamente 400 nm em fotolisar o peróxido de hidrogênio, gerando uma
maior quantidade de radical hidroxil (OH), que é considerado um fator
determinante para a realização do processo de clareamento. Além disso,
acredita-se que o aumento da temperatura do gel por tais protocolos específicos,
levando à formação prolongada de subprodutos, pode promover uma ação
prolongada de clareamento do gel de peróxido de hidrogênio.
Sabe-se que quanto maior a concentração do peróxido de hidrogênio
aliada ao maior tempo de permanência com a superfície dental, maiores serão
as chances do paciente vir a ter sensibilidade pós-clareamento. Com isso, outra
abordagem sobre a utilização do LED Violeta para este fim tem sido proposta.
Justamente por apresentar resultados clareadores promissores quando utilizada
em conjunto com géis clareadores, especialmente o peróxido de hidrogênio, uma
técnica denominada de híbrida foi desenvolvida e avaliada com a proposta de
desenvolver protocolos mais seguros, em que o tempo de permanencia do
agente clareador seja reduzido, e o resultado clareador seja satisfatório,
principalmente em casos desafiadores conforme o da figura 5.
312
Fig.5 – Paciente jovem com os dentes na cor A1 que ainda gostaria de clarear
mais (A). Após a primeira sessão com a técnica híbrida observou-se que seus dentes
foram para BL4, deixando-a extremamente satisfeita (B).
Por se tratar de uma tecnologia recente, o LED Violeta ainda é pouco
relatado pela literatura, com poucos estudos clínicos e avaliações laboratoriais.
Existem diversas questões que devem ser respondidas antes de concretizar a
técnica como clinicamente segura e efetiva, dentre elas a presença de um menor
risco de sensibilidade dental, do efeito em tecidos adjacentes e gengivais, do
potencial clareador efetivo quando utilizado sem aplicações de geis clareadores,
quantas vezes pode ser utilizado por semana, por quanto tempo o resultado se
mantem, e se pode ser aplicado em pacientes pediátricos e jovens (rizogenese
imperfeita).
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