ANDRÉA DIAS NEVES LAGO

LASER NA ODONTOLOGIA Conceitos e Aplicações Clínicas

São Luís

2021

Copyright © 2021 by EDUFMA

ISBN 978-65-86619-81-2

UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO

Prof. Dr. Natalino Salgado Filho

Reitor

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Vice-Reitor

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Diretor

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Prof. Dr. Jadir Machado Lessa

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Prof. Dr. Marcus Túlio Borowiski Lavarda

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Profª. Dra. Rosane Cláudia Rodrigues

Prof. Dr. João Batista Garcia

Prof. Dr. Flávio Luiz de Castro Freitas

Bibliotecária Suênia Oliveira Mendes

Revisão

Daniele Meira Conde Marques

Projeto Gráfico

Marcelle Beathriz Fernandes da Silva

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Ficha catalográfica elaborada pela bibliotecária Márcia Cristina da Cruz Pereira – CRB

13/418

2021

Lago, Andréa Dias Neves.

Laser na odontologia [recurso eletrônico]: conceitos e aplicações clínicas /

Andréa Dias Neves Lago. — São Luís: EDUFMA, 2021.

315 p.: il.

Modo de acesso: World Wide Web

ISBN 978-65-86619-81-2 

1. Odontologia – Laser. 2. Laser – Aplicações clínicas. I. Título.

CDD 617.605

CDU 616.314:535.23

Dedico esta obra a minha família que me inspira a ser

uma pessoa melhor.

Aguinaldo Garcez Cirurgião-Dentista (Universidade de Taubaté), Mestre em Laser em Odontologia (IPEN/USP), Doutor em Tecnologia Nuclear (IPEN/USP). Professor do Departamento de Mibrobiologia Oral e coordenador do curso de Habilitação em Laserterapia (São Leopoldo Mandic). Alessandra Cassoni Ferreira Pós-Graduação em Odontologia, Mestrado (1999) e Doutorado (2003) pela Universidade de São Paulo, Dentística. Professora de Ensino Superior da Universidade Nove de Julho, São Paulo, SP. Proficiência em Laser pela Academy of Laser Dentistry ALD-USA e Habilitação em laserterapia. Alessandro Melo Deana Bacharel em Física pelo Instituto de Física da Univerisidade de São Paulo Doutor em Ciências pelo Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares. Pós-doutor em Ciências pelo Instituto de Pequisas Energéticas e Nucleares Atualmente é professor do Programa de Pós-Graduação em Biofotônica Aplicada às Ciências da Saúde da UNINOVE e do Programa de Pós-Graduação em Informática e Gestão do Conhecimento da Uninove Alyne Simões Professora Doutora do Depto de Biomateriais e Biologia Oral da Faculdade de Odontologia da USP Ana Cecilia Corrêa Aranha Professora Livre Docente do Departamento de Dentística da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo; especialista em Dentística pela FOP/UNICAMP. Coordenadora do Laboratório Especial de Laser em Odontologia (LELO-FOUSP), do Departamento de Dentística da FOUSP Ana Paula Taboada Sobral Doutora em Biofotônica Aplicada às Ciências da Saúde pela Uninove Mestre em Administração - Gestão em Sistemas de Saúde pela Uninove Especialista em Marketing pelo Mackenzie Graduada em Odontologia pela FOUSP Andrea Barros Tolentino Mestre em Ciências (Área de Concentração em Prótese Buco Maxilo facial) pela

Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo;Doutoranda do Programa de Odontologia (Área de Concentração em Dentística) da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.

Andréa Dias Neves Lago Professora Adjunta do Departamento de Odontologia I da Universidade Federal do Maranhão Diretora Científica da Associação Brasileira de Laser em Odontologia e Saúde Presidente da Câmara Técnica de Laser no CRO-MA Anna Carolina RattoTempestini Horliana Mestre e Doutora pela FOUSP e Pós-Doutora em Ciências Odontológicas pela Disciplina de Periodontia da FOUSP Professora dos Cursos de Mestrado, Doutorado e Pós-Doutorado em Biofotônica da Universidade Nove de Julho Bianca Carvalho Mendes Discente de Odontologia, Universidade Federal do Maranhão Membro da Liga Interdisciplinar de Laser em Odontologia (LILO-UFMA) Bruno Luis Lima Soares Especialista em Ortodontia – UNINGÁ Habilitação em Laserterapia –USP Mestrando em Clínica Integrada - UniCeuma Pós-Graduado em Cirurgia Oral - UNINGÁ Pós-Graduado em Odontologia Estética – ABO Carlos Felipe Sousa Menezes Mestrando do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Federal do Maranhão Especialista em Programa de Residência Multiprofissional em Saúde (HUUFMA) e em Gestão em Saúde e Administração Hospitalar Membro da Liga Interdisciplinar de Laser em Odontologia (LILO-UFMA) Carolina Lapaz Vivan Doutoranda em Ortodontia e Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP); Mestre em Ortodontia e Odontopediatria pela FOUSP; Especialista em Ortodontia pela Associação Paulista dos Cirurgiões Dentistas; Graduada em Odontologia pela FOUSP Caroline Maria Gomes Dantas Doutoranda em Ortodontia e Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP); Mestre em Ortodontia e Odontopediatria pela FOUSP; Especialista em Ortodontia pela Associação Paulista dos Cirurgiões Dentistas; Graduada em Odontologia pela FOUSP Claudia Carrara Cotomacio Mestre e Doutoranda pelo Depto de Biomateriais e Biologia Oral da Faculdade de Odontologia da USP

Cintia Yuki Fukuoka Doutora e Pósdoutoranda pelo Depto de Biomateriais e Biologia Oral da Faculdade de Odontologia da USP Daniela de Fátima Teixeira da Silva Bacharel em Física pela Universidade Presbiteriana Mackenzie. Mestre em Ciências pelo Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares. Doutora em Ciências pelo Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares. Pós-doutora em Física Aplicada pelo Instituto de Física da USP. Atualmente é professora do Programa de Pós Graduação em Biofotônica Aplicada às Ciências da Saúde da UNINOVE. Daniele Meira Conde Marques Professora Adjunta do Departamento de Odontologia I da Universidade Federal do Maranhão Danilo Vieira da Silva Discente de Odontologia, Universidade Federal do Maranhão Membro da Liga Interdisciplinar de Laser em Odontologia (LILO-UFMA) Eric Mayer dos Santos Graduação em Odontologia - USP Mestrado em Dentistica - USP Doutorado em Dentistica - USP/ UNIBO (Italia) Erika Michele dos Santos Araújo Cirurgiã-Dentista formada pela Universidade Federal do Maranhão; Mestra e Doutoranda em Odontologia com área de concentração em Dentística pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo; Atualmente realizando Doutorado sanduíche na University of Iowa nos EUA Fernanda Cristina Nogueira Rodrigues Cirurgiã-dentista (UFMA) Mestre em Ciências (Laser em Odontologia) (FOUSP) Doutoranda em Dentística (FOUSP) Guilherme Silva Furtado Discente de Odontologia, Universidade Federal do Maranhão Membro da Liga Interdisciplinar de Laser em Odontologia (LILO-UFMA) Hideo Suzuki Cirurgião-Dentista (Universidade Estadual Paulista), Especialista em Ortodontia (SPO), Mestre em Ortodontia (Universidade Camilo Castelo Branco) e Doutor em Odontologia (São Leopoldo Mandic). Coordenador dos cursos de Especialização e Mestrado em Ortodontia (São Leopoldo Mandic) Jair Carneiro Leão Filho Graduado em Odontologia pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) Mestrando em Odontologia, área de concentração Dentística, pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP)

Júlia Gomes Lúcio de Araújo Cirurgiã-Dentista, graduada pela Universidade Federal do Maranhão Habilitada em Odontologia Hospitalar pelo Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein Mestranda em Odontologia com área de concentração em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo Juliana Pedreira Silva Cirurgiã dentista, formada em Odontologia pela Universidade de São Paulo – USP, Pós graduanda em Harmonização Orofacial pelo Instituto Odontopartners, Especialista em Endodontia pela Fundação de Amparo à Pesquisa e Inovação do Estado de São Paulo, Habilitada em Laserterapia na Odontologia pela Faculdade São Leopoldo Mandic São Paulo. Karen Müller Ramalho Mestre em Ciências - Instituto de Ciências Biomédicas (ICB - USP) Doutora em Ciências Odontológicas - Faculdade de Odontologia - FOUSP Doutora em Medicina - RWTH - Alemanha Pós-Doutorado em Ciências Odontológicas - Faculdade de Odontologia - FOUSP Professor do Curso de Mestrado em Ciências Odontológicas - Universidade Ibirapuera (UNIB) Lara Jansiski Motta Mestre em Ciências da Reabilitação pela Universidade Nove de Julho Dotora em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de São Paulo Professora dos Cursos de Mestrado, Doutorado e Pós-Doutorado em Biofotônica da Universidade Nove de Julho e do curso de Odontologia da Universidade Nove de Julho Professora do Curso de Mestrado Profissional em Gestão de Sistemas de Saúde Liciane Toledo Bello Graduada em Odontologia pela Universidade São Francisco; Mestre em lasers Odontologicos IPEN/FO-USP; Diretora Clínica e Científica do Departamento Odontológico do Instituto Neo Mama; Doutoranda em Biofotônica UNINOVE. Luana Campos Cirurgiã-dentista e Pesquisadora do Instituto Brasileiro de Controle do Câncer – IBCC/SP; Prof.a do Curso de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Santo Amaro – UNISA; Pós-doutora em Biomateriais e Biologia Oral pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo – FOUSP; Especialista em Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais pela Fundação Faculdade de Odontologia da USP – FUNDECTO/FOUSP Luana Maria Ferreira Nunes Pós-graduada em Odontologia Hospitalar - Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo. Estagiária no Laboratório Especial de Laser em Odontologia (FOUSP) Implantodontista pela Faculdade de Odontologia da São Leopoldo Mandic, São Paulo, Brasil

Luciane Hiramatsu Azevedo Doutora em Diagnóstico Bucal pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo Especialista em Odontopediatria e Estomatologia Profa. dos Cursos de Habilitação Lasers em Odontologia - ffo Cirurgiã-dentista do Laboratório Especial de Laser em Odontologia (FOUSP) Luciane Franco Kraul Graduada em Odontologia pela UNIVALI - SC; Especialista em Ortodontia pela ABO-SP; Mestre em Materiais Dentários pela FO/USP; Doutora em Laser pelo LELO/FO/USP; Coordenadora de cursos de HOF (Harmonização Orofacial). Marcella Rodrigues Ueda Fernandes Cirurgiã-Dentista, Especialista e Mestre em Ortodontia (São Leopoldo Mandic), Doutoranda em Laser em Odontologia (FOUSP). Professora assistente dos cursos de Especialização e Mestrado em Ortodontia (São Leopoldo Mandic). Marcelle Beathriz Fernandes da Silva Discente de Odontologia, Universidade Federal do Maranhão Membro da Liga Interdisciplinar de Laser em Odontologia (LILO-UFMA) Marco Aurélio Benini Paschoal Professor Adjunto do Departamento de Odontopediatria e Ortodontia da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG Graduação em Odontologia pela Universidade de São Paulo - Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB - USP) Especialização em Odontopediatria pelo CFO Mestrado em Odontopediatria pela Universidade de São Paulo - Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB - USP) Doutorado em Odontopediatria pela Universidade Estadual Paulista - Faculdade de Odontologia de Araraquara (FOAr - UNESP) Doutorado sanduíche e Pós-Doutorado pela New York University College of Dentistry (NYUCD) Habilitação em Laserterapia pela Universidade de São Paulo - LELO Martha Simoes Ribeiro Bacharel em Fisica Mestre em Ciências – USP- SP Doutora em Ciências – USP-SP Pesquisadora Titular do Instituto de Pesquisas Energeticas e Nucleares – IPEN-CNEN Patrícia Moreira de Freitas Professora Livre Docente do Departamento de Dentística da FOUSP; Co-Responsável pelo LELO-FOUSP; Coordenadora do Curso e Habilitação de Laser em Odontologia da FFO-Fundecto; Editora do Livro Lasers in Dentistry: Guide for Clinical Practice

Raquel Marianna Lopes Mestre e Doutora em Odontologia (Área de Concentração em Dentística) pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.

Ricardo Scarparo Navarro Cirurgião dentista, graduação pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo- FOUSP, Mestre em Dentística pela FOUSP, Doutor em Ciências Odontológicas- área de Odontopediatria pela FOUSP, Especialista em Dentística- CFO, Especialista em Odontopediatria- CFO, Professor Curso de Graduação em Odontologia da Universidade Brasil; Professor do Programa do Pós-Graduaçao em Bioengenharia e Engenharia Biomédica da Universidade Brasil, Professor dos cursos de Especialização em Odontopediatria da FUNDECTO-SP e São Leopoldo Mandic. Professor Cursos Habilitação Laserterapia da São Leopoldo Mandic. Professor Cursos da equipe Essekabe desenvolvimento profissional Ricardo Yudi Tateno Cirurgião-dentista Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial. Mestre em Ciências Odontológicas e Doutorando em Implantodontia pela Universidade Santo Amaro Roberta Janaína Soares Mendes Cirurgiã-dentista, Universidade Federal do Maranhão Rosane de Fátima Zanirato Lizarelli Graduada em Odontologia (1990) pela Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto (FORP) da Universidade de São Paulo (USP); Fez Residência e é Especialista em Dentística Restauradora (1991-1993) pela FORP/USP, MEC e CFO; Pesquisadora na Área de Laser em Odontologia desde 1994; Mestre (2000) e Doutora (2002) em Ciências e Engenharia de Materiais pelo IFSC/USP; Pós-Doutora em Biofotônica pelo IFSC-USP (2006) e em Morfologia pela FORP-USP (2017); Diretora-Fundadora do Departamento de Laser da APCD-RP (1999); Coordenadora do Curso de Habilitação em Terapias Complementares – Laserterapia na APCD-RP desde 2009; Habilitada em Terapias Complementares – Laserterapia, pelo CFO em 2009; Esteticista Facial e Corporal pelo IBECO-SP (2011); Pesquisadora-Colaboradora do Laboratório de Biofotônica, CEPOF, IFSC-USP; Consultora Científica da MMOptics, São Carlos; Diretora Científica Adjunta da ABLOS (Associação Brasileira de Laser em Odontologia e Saúde); Membro da Câmara Técnica de Laserterapia do CROSP; Docente-Convidada em Cursos de Pós-Graduação Dermato-Funcional e de Harmonização Orofacial; Diretora e Docente do IPEB (Instituto de Pesquisa e Ensino em Biofotônica); e, Sócia-Proprietária Clínica-Pesquisadora do NILO, em Ribeirão Preto-SP.

Rosely Cordon Coordenadora Odontologia Integrativa para o projeto Mapas de Evidências Aplicação Clínica das Práticas Integrativas em Saúde e pesquisadora Mapa de Evidência para a COVID19 BIREME/OPAS/OMS/ Consórcio Acadêmico Brasileiro de Saúde Integrativa - CABSIn para o Ministério da Saúde (2020). Consultora e

Colaboradora da Campanha Sorrir Muda Tudo- ABIMO. Doutoranda em Biofotônica no Programa de Pós-graduação da Uninove Sandra Ribeiro de Barros da Cunha Mestre em Ciências - Faculdade de Odontologia da USP FOUSP Doutora em Ciências Odontológicas - Faculdade de Odontologia - FO USP Sandra Kalil Bussadori Mestre e Doutora pela FOUSP e Pós-Doutora em Ciências pelo Departamento de Pediatria e Ciências Aplicada à Pediatria da UNIFESP/EPM Professora dos Cursos de Mestrado, Doutorado e Pós-Doutorado em Ciências da Reabilitação e em Biofotônica da Universidade Nove de Julho e Professora Titular de Clínica Infantil da UNIMES/Santos Professora Coordenadora dos Cursos de Especialização e Aperfeiçoamento em Odontopediatria da FAOA/APCD em São Paulo Autora de mais de 200 artigos científicos e 6 livros publicados Selly Sayuri Suzuki Cirurgiã-Dentista (Universidade de Taubaté), Especialista e Mestre em Ortodontia (São Leopoldo Mandic), Doutora em Tecnologia Nuclear (IPEN/USP). Professora assistente dos cursos de Especialização e Mestrado em Ortodontia (São Leopoldo Mandic). Silvia Cristina Nunez Cirurgiã-dentista Mestre em Laser em Odontologia – IPEN/FOUSP Doutora em Ciências – USP/SP Pós- Doutorado – IPEN-SP Coordenadora e professora do mestrado profissional em Bioengenharia da Universidade Brasil Stephanie Assimakopoulos Garófalo Especialista em Periodontia pela Fundecto/USP. Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Odontologia (Área de Concentração em Laser), da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo; Doutoranda do Department of Operative Dentistry, Periodontology and Preventive Dentistry, Universidade de Aachen, Alemanha. Vinícius Maximiano Mestre em Odontologia (Área de Concentração em Laser) pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo; Doutorando do Programa de Odontologia (Área de Concentração em Dentística) da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.

Era dia 16 de novembro, e o ano era 2017, o Evento de 25 Anos de

História da ABLO no Auditório da USP INOVAÇÃO em São Paulo. Era ainda

cedo, eu já estava por lá, pois era a Presidente do evento, quando vejo chegando

e se aproximando uma jovem com duas crianças, um menino com cerca de uns

4 anos e uma menina com cerca de 7 anos. Como ajustes finais na montagem

da feira de expositores, secretaria, coffe break, e aquela confusão gostosa de

início de evento estava ocorrendo, um chama daqui outro pergunta algo dali, não

me atentei que era uma congressista, pois quem vem para um congresso com

duas crianças! Assim foi a primeira vez que tive contato visual com a Profa. Dra.

Andréa Lago.

Pouco antes do início a Profa. Dra. Márcia Martins Marques, amiga e

parceira de longo tempo e Vice-presidente do evento, apresenta formalmente a

ex-aluna de doutorado na Faculdade de Odontologia da Universidade de São

Paulo, FOUSP, formada em Minas Gerais, e que atualmente morava em São

Luís do Maranhão, pois havia passado no concurso da Universidade Federal do

Maranhão, na cadeira de Dentística e estava introduzindo o LASER naquela

Instituição, formado inclusive uma Liga Interdisciplinar de Laser na Odontologia

(LILO-UFMA) com seus alunos.

Desse dia em diante e de alguma forma, sempre nos comunicamos, e

tenho participado e observado o quanto é dedicada em suas muitas funções,

com foco relevante na vida profissional, na carreira da docência, empenhada e

buscando sempre o que existe de mais relevante, atualizando-se

constantemente na “Ciência Embasada em Evidências”, principalmente na área

do LASER, nosso maior elo, levando todo o aprendizado para si, e

principalmente disseminando e inspirando seus muito jovens alunos que buscam

e veem nela não só uma professora, e sim uma inspiração como pessoa,

profissional e líder nata que é.

A liderança, principalmente na vida acadêmica, passa pela gestão de um

grupo, que necessita ser trabalhada de forma integrada e efetiva, e só são

obtidos e alcançados os seus objetivos pelo trabalho incessante feito com amor

naquilo que se acredita, sendo fruto da experiência conquistada diariamente.

Este livro que tive a honra de ser convidada a escrever a sua

apresentação muito me honra, pois vejo o dom, determinação e a paixão por

aquilo que faz.

Parabenizo também todos os autores que contribuíram com capítulos

para compor efetivamente este livro, pois tenho certeza que trarão excelentes

contribuições para profissionais das diversas áreas de atuação na Odontologia

e para a área da Saúde.

E quanto as duas crianças que participaram do Evento de 25 Anos de

História da ABLO, bem, foram muito bem vindos, onde Felipe ficava no seu ipad,

e a Leticia virou minha “assistente de palco” e ajudava a cuidar do irmão.

Profa. Rosely Cordon Presidente da Associação Brasileira LASER em Odontologia e Saúde- ABLOS

Este material foi elaborado com o objetivo de auxiliar aos alunos da

graduação e pós-graduação da Universidade Federal do Maranhão (UFMA) na

busca pelo conhecimento da tecnologia LASER de forma direta e embasada

cientificamente. A ideia surgiu a partir dos alunos de graduação que participam

da Liga Interdisciplinar de Laser na Odontologia da UFMA (LILO-UFMA) que

sentiam a necessidade de estudar por um material que fosse mais clínico e que

levasse o conhecimento de LASER para aquelas pessoas que nunca tiveram

contato com esta tecnologia.

Assim nasceu este e-book! Ele conta com a colaboração de diversos

pesquisadores e professores renomados na área de LASER que contribuem

para engrandecer e difundir as terapias com fontes de luz de forma responsável

e de acordo com a literatura, facilitando o entendimento clínico. E dessa forma,

foi possível extrapolar os muros da Universidade e alcançar os clínicos gerais!

Tudo isso foi possível graças a muito estudo, dedicação e parcerias entre

os diversos Centros de Pesquisas, professores referências nacionais e mundiais,

autores de diversos livros e artigos científicos na área, assim como algumas

empresas também que nos dão suporte em relação a material e equipamentos.

Assim foi possível trazer para Universidade Federal do Maranhão este tipo de

atendimento clínico de excelência, pesquisa e ensino podendo favorecer toda a

população.

É com muita satisfação que apresento a vocês este e-book para

compartilhar e difundir este conhecimento. Espero que vocês aproveitem!

Obrigada a todos que contribuíram com este sonho!

Grande abraço a todos!

Profa. Dra. Andréa Dias Neves Lago

Professora Adjunta do Departamento de Odontologia I da Universidade

Federal do Maranhão

Há quinze anos participei de uma reunião em Brasília levando um projeto

que envolvia o Laser em Odontologia. Me foi indagado, na ocasião, qual o projeto

que teríamos para o país. Retornei sem responder a esta questão.

Atualmente seria mais fácil responder a esta questão, pois temos 164

colegas que fizeram o Mestrado Profissional “Lasers em Odontologia” - IPEN-

FOUSP - e também mais de 1.000 colegas que fizeram os cursos de “Habilitação

de Lasers em Odontologia” na Faculdade de Odontologia da Universidade de

São Paulo. Além desses, temos mais de 100 colegas que fizeram a Pós-

graduação no Departamento de Dentística da FOUSP, defendendo suas teses

com temas na área de Lasers em Odontologia. Colegas que vieram dos mais

diferentes Estados do país. Importante mencionar que os dados acima se

referem a cursos ministrados na FOUSP; contudo, temos muitos outros centros

bem qualificados em alguns Estados do país, com cursos que envolvem

pesquisa e ensino na área de Lasers em Odontologia e que também formaram

muitos colegas nesta área de atuação.

Com a menção acima, poderíamos dizer que um exemplo significativo do

envolvimento com o “Laser em Odontologia” é o da Profa. Dra. Andréa Lago.

Colega que, de 2007 a 2011, foi de Belo Horizonte para São Paulo para fazer

seu Mestrado e Doutorado na Pós-graduação do Departamento de Dentística da

FOUSP.

Nas suas diversas idas e vindas com longas permanências em São Paulo,

a Profa. Andréa se encantou pelo Laser, sendo estagiária do LELO-FOUSP pelo

período de 4 anos e fazendo também o curso de habilitação de “Lasers em

Odontologia”.

Foram cinco longos anos em São Paulo, de muita dedicação para a

realização de seu projeto, sendo que, a partir de 2013 se mudou para São Luís,

no Maranhão.

Atualmente, a Profa. Andréa Lago é docente de Graduação e Pós-

graduação com atuação nas áreas do Laser em Odontologia, da Dentística e

também da Clínica Integrada na Universidade Federal do Maranhão (UFMA). No

contexto dessa obra, é importante mencionar a dedicação que a Andréa tem

colocado nos estudos e em compartilhar o conhecimento na área em nosso país.

Tive um imenso prazer em redigir o prefácio deste e-book de autoria da

Profa. Andréa Lago, com enfoque clínico para ser utilizado pelos alunos da

Graduação e da Pós-graduação, mencionando que a mesma contou com a

colaboração de diversos colegas que tem enorme reconhecimento na área de

Lasers em Odontologia.

Prof. Carlos de Paula Eduardo Prof. Titular Sênior da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo Coordenador do LELO-FOUSP

1 Práticas Integrativas e Complementares em Saúde e sua

Contribuição a Odontologia ----------------------------------------------- 22 Introdução

Medicina Tradicional Complementar Integrativa E A Medicina Cientifica Moderna Uso Da Prática Integrativa E Complementar Na Odontologia

Homeopatia Acupuntura

Fitoterapia

Terapia Floral Hipnose

Laserterapia

Odontologia Antroposófica

Ozonioterapia Bucal Conclusão

2 Histórico do Laser --------------------------------------------------------- 41

3 Normas de Segurança para Uso dos Lasers --------------------- 46 Registro Na Agência Nacional De Vigilância Sanitária

Os Riscos Da Radiação Laser Acidentes Reportados Na Literatura

Precauções

Biossegurança Do Uso Dos Equipamentos Laser Na Odontologia

4 Conceitos Físicos dos Lasers -------------------------------------------------- 56 Introdução A Natureza Da Luz Espectro Eletromagnético. Noções Básicas Absorção Emissão Espontânea Meio Ativo Bombeamento Ressonador Óptico Oscilação Laser Propriedades Dos Lasers Propriedades Temporais Funcionamento Quase Contínuo Funcionamento Em Chaveamento De Qualidade Q (Q-Switched) Funcionamento Em Travamento De Modos (Mode Locking) Interação Dos Lasers Com Os Tecidos Biológicos Efeitos Térmicos E Não Térmicos

5 Mecanismo de Ação e Propriedades dos Lasers --------------- 79

Introdução Propriedades Dos Lasers Interação Da Luz Com Os Tecidos Mecanismos De Ação Dos Lasers De Baixa Potência Fotobiologia Dos Tecidos Efeitos Celulares Da Terapia De Fotobiomodulação Efeitos Teciduais Da Terapia De Fotobiomodulação Mecanismos De Ação Dos Lasers De Alta Potência Lasers De Alta Potência Em Tecidos Moles Lasers De Alta Potência Em Tecidos Duros Conclusão

6 Interação da Luz com os Tecidos Biológicos -------------------- 94

Introdução Efeitos Biológicos Do Laser Crescimento Celular Estimulado Mediação Da Analgesia Mediação Do Efeito Modulador Do Processo Inflamatório Reparação Tecidual Interação Laser-Tecido Tecido Mole:

Tecido Duro:

Tecido Nervoso Tecido Muscular Conclusão

7 Lasers De Alta Potência ----------------------------------------------- 105

Introdução Laser De Argônio Laser De Diodo Laser De Neodímio Laser De Érbio Aumento Da Resistência Ácida Dental- Prevenção Cárie Preparos Cavitários E Tratamento Pré Adesivo Tratamento Superficial De Cerâmicas Laser De CO2

8 Dosimetria ------------------------------------------------------------------ 128

Introdução Fatores Que Influenciam A Pbmt Inerentes Ao Equipamento Parâmetros Físicos Interação Do Tecido Com O Laser Modo De Aplicação Fatores Que Influenciam a Fotobiomodulação Inerentes ao Paciente Fatores Que Influenciam a Fotobiomodulação Inerentes ao Operador Janela Terapêutica Exercícios de Dosimetria para Praticar Conclusão

9 Princípios Básicos da Terapia Fotodinâmica------------------- 143

Introdução Mecanismos Da Terapia Fotodinâmica Fotossensibilizadores Fontes De Luz Aplicação Clínica Conclusão

10 Como Inserir A Tecnologia Laser De Baixa E Alta Potência No

Protocolo De Controle Da Dor Da Hipersensibilidade Dentinária

Cervical ------------------------------------------------------------------------- 156 Lesões Cervicais Não Cariosas E Hipersensibilidade Dentinária Cervical Lasers De Baixa Potência - Terapia De Fotobiomodulação Lasers De Alta Potência Terapia Associativa

11 Aplicações Clínicas do Laser na DTM --------------------------- 173

12 Aplicações do Laser de Baixa Potência Na Ortodontia --- 181

Tratamento De Ulcerações Traumáticas Laser De Baixa Potência Em Ulcerações Traumáticas Laser X Dor (Pós Ajuste Do Aparelho Ortodôntico) Laser No Alívio Da Dor (Pós Ajuste Do Aparelho Ortodôntico) Laser X Movimentação Dentária Induzida Estudos Clínicos Estudos Em Animais E Células Expansão Rápida Da Maxila E Laser Sucesso na Estabilidade dos Mini-Implantes

13 Aplicações Clínicas do Laser em Pacientes Oncológicos 205

Introdução Mucosite Oral Xerostomia Osteonecrose e Osteorradionecrose

14 Aplicações clínicas do laser na Estomatologia -------------- 222

Introdução Fotobiomodulação A Laser De Baixa Potência Mecanismo de Ação Considerações Clínicas Terapia Fotodinâmica Antimicrobiana (Apdt) Mecanismo De Ação Considerações Clínicas Caso Clínico Herpes Labial Laser De Alta Potência

Laser De Dióxido De Carbono (Co2) Laser Da Família Erbio (Er:Yag E Er, Cr:Ysgg) Laser De Neodímio (Nd:Yag) Laser De Diodo Casos Clínicos Fotocoagulação De Lesão Vascular Em Língua Vaporização De Hiperplasia Papilomatosa Inflamatória (Vivian Galletta) Granuloma Piogênico

Mucocele

15 Aplicação do Laser em Odontopediatria ----------------------- 238

Introdução Utilização Do Laser Em Tecidos Duros Prevenção da cárie Pulpotomia Hipomineralização Molar Incisivo (HMI) Utilização Do Laser Em Tecidos Moles Cirurgias Aftas Utilização Do Laser Na Terapia Fotodinâmica Antimicrobiana (Tfa) Ortodontia Conclusão

16 Fototerapias na Harmonização Orofacial ----------------------- 256

Introdução As Fontes De Luz Fotobiomodulação Controle De Dores Agudas E Crônicas Modulação Das Respostas Fisiológicas Para Inflamação E Cicatrização Drenagem Linfática Fotomodulada Tonificação Tissular Fotomodulada Tonificação Muscular Fotomodulada: Fotocinesioterapia Fotobiomodulação Em Associação Á Bioengenharia Tecidual Ablação Fotoativação Fotoclareamento Dental/Fotopolimerização De Biomateriais Terapias Fotodinâmica/Terapia Cosmética Fotoativada Biossegurança Conclusão

17 Aplicações Clínicas do Laser e Leds na Dentística -------- 297

Introdução Remoção De Tecido Cariado E Preparos Dentais Pré-Tratamento Do Esmalte /Dentina E Adesão Redução Microbiana Lasers De Alta Potência Remoção De Laminados Cerâmicos Com Laser De Alta Potência Clareamento Dental De Consultório Com Luz Led Violeta (405-410 Nm)

22

Capítulo 1

PRÁTICAS INTEGRATIVAS E COMPLEMENTARES EM SAÚDE E SUA CONTRIBUIÇÃO A ODONTOLOGIA

Marcelle Beathriz Fernandes da Silva, Bianca Carvalho Mendes, Andréa Dias Neves

Lago, Carlos Felipe Sousa Menezes, Rosely Cordon

INTRODUÇÃO

A saúde, conforme a definição da Organização Mundial da Saúde (OMS),

é um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não apenas a

ausência de afecções ou doenças. Por isso é preciso levar em consideração os

olhares integrativos em saúde que as Medicina Tradicionais Complementares e

Integrativas – MTCI, podem aportar para o Fortalecimento da saúde.

As Práticas Integrativas e Complementares- PIC são sistemas médicos e

de recursos terapêuticos complexos empregados para promoção do amplo

cuidado em saúde, valorizando a autonomia, cultura e o ambiente dos

indivíduos. Dessa forma, como resultado da mudança de paradigmas

relacionados à assistência em saúde, da demanda popular, de recomendações

e respaldada pelas diretrizes da Organização Mundial de Saúde (OMS) e de

diretrizes nacionais relacionadas ao tema, foi aprovada, pela Portaria GM/MS nº

971, no dia 3 de maio de 2006, a Política Nacional de Práticas Integrativas e

Complementares PNPICs no Sistema Único de Saúde – SUS.

A Política Nacional de Praticas Integrativas e Complementares - PNPICs,

nasceu então para garantir a integralidade em atenção a saúde e atuar na

prevenção, promoção, manutenção e recuperação da saúde baseado em um

modelo de atenção humanizada e centralizada no indivíduo, contribuindo desta

maneira para o fortalecimento dos princípios do SUS, por sermos um país

multicultural em que os princípios do Sistema de Saúde (SS) contemplam a

integralidade da assistência e o cuidado universal, e dessa forma o objetivo do

aumento da resolubilidade do sistema, a racionalização de ações de saúde e de

estimulação da participação social. Além disso, o fácil acesso e o baixo custo da

23

adoção dessas práticas são também fatores importantes na adesão aos

tratamentos e na gestão em saúde.

Sua criação foi incentivada por recomendações de várias Conferências

Nacionais de Saúde, e em 2003 representantes das Associações Nacionais de

Fitoterapia, Homeopatia, Acupuntura e Medicina Antroposófica, reuniram-se

com o então Ministro da Saúde para discussão e implementação das ações no

sentido de se elaborar a Política Nacional.

PNPIC oferta serviços e produtos de homeopatia, medicina tradicional

chinesa/acupuntura, plantas medicinais e fitoterapia, além da medicina

antroposófica e termalismo social/crenoterapia. Foi ampliada em 24 outras

práticas a partir da publicação da Portaria GM/MS nº 849/2017, ofertando em

sua totalidade atualmente em ordem alfabética: Apiterapia, Aromaterapia,

Arteterapia, Ayurveda, Biodança, Bioenergética, Constelação familiar,

Cromoterapia, Dança circular, Geoterapia, Hipnoterapia, Homeopatia, Imposição

das mãos , Medicina Antroposófica/antroposofia aplicada à saúde, Medicina

tradicional chinesa/Acupuntura, Meditação, Musicoterapia, Naturopatia,

Osteopatia, Ozonioterapia, plantas medicinais/fitoterapia, quiropraxia,

Reflexoterapia, Reiki, Shantala, Terapia comunitária integrativa, Terapias florais,

Termalismo/crenoterapia e Yoga totalizando 29 práticas desde março de 2017.

Essas práticas ampliam as abordagens de cuidado e as possibilidades

terapêuticas para os usuários, garantindo uma maior integralidade e

resolutividade da atenção à saúde.

As práticas enfatizam o desenvolvimento do vínculo terapêutico, na

integração do ser humano com o meio ambiente e a sociedade, dentro do

processo saúde-doença e na promoção do cuidado, atuam como coadjuvantes

de tratamentos convencionais. O que evidencia a relevância da inserção destas

práticas nos serviços de saúde.

A procura da PIC pela população representa um avanço do movimento

cultural, que absorve essas práticas como tratamento para além do

adoecimento, sendo disposto como um direito a cidadania. Uma parcela

significativa dessa procura social pelas PICs deve-se a méritos como: o paciente

é centro do paradigma médico; a relação curador-paciente como elemento

fundamental da terapêutica; utilizam meios terapêuticos simples, menos

24

dependentes de tecnologia científica convencional, mais acessíveis e com igual

ou maior eficácia nas situações comuns de adoecimento; e estimulam a

construção de uma medicina que acentua a autonomia do paciente, tendo como

esfera central a saúde e não a doença.

O Conselho Federal de Odontologia no Brasil reconhece e regulamenta

em 2008, através da Resolução CFO-82/2008, o uso pelo cirurgião-dentista das

práticas integrativas e complementares a saúde bucal, com habilitação

necessária para a área, que começam a ganhar espaço na Odontologia como:

acupuntura, fitoterapia, terapia floral, hipnose, homeopatia e laserterapia. Em

2015 houve o incremento pelo CFO das habilitações em Ozonioterapia e

Odontologia Antroposófica.

A procura pelas práticas integrativas e complementares que valorizam o

homem como um ser de energia, por meio de uma inter-relação entre o corpo, a

mente, as emoções e a espiritualidade no meio ambiente em que se está

inserido, aumentou por parte dos pacientes que buscam um bem-estar físico,

emocional, social e espiritual, partindo do autoconhecimento e do auto cuidado

associado à presença da autonomia, e podem ser praticadas pelo próprio

profissional cirurgião-dentista, que se torna um promotor de saúde importante na

cadeia dos profissionais responsáveis pela promoção coletiva de saúde e bem-

estar. Tais técnicas são relevantes por visar a saúde do indivíduo como um todo,

tendo aplicabilidade na prevenção, no tratamento e na cura, não se limitando

apenas a uma intervenção direta no órgão ou parte doente como prática a

assistência alopática.

25

MEDICINA TRADICIONAL COMPLEMENTAR INTEGRATIVA E A MEDICINA

CIENTIFICA MODERNA

De acordo com a Organização Mundial de Saúde a medicina tradicional

pode ser sistematizada, regulamentada, ensinada abertamente e praticada de

forma ampla e sistemática, além de se beneficiar de milhares de anos de

experiência. Por outro lado, pode ser reservado, místico e extremamente

localizado, através da disseminação oral de conhecimentos e práticas. Pode ser

baseado em sintomas físicos proeminentes ou forças sobrenaturais percebidas.

A medicina tradicional evita a definição ou descrição precisa, contendo

características e pontos de vista diferentes e por vezes conflitantes, para OMS

tal definição deve ser ampla e inclusiva por necessidade. No decorrer do tempo,

asiáticos, africanos, árabes, nativos americanos, oceanos, centro-americanos e

sul-americanos, bem como outras culturas, desenvolveram uma variedade de

sistemas tradicionais de medicina tradicional. Embasados pelo conhecimento

empírico e em fatores como história, atitudes pessoais e filosofia, seu

desenvolvimento acarreta uma não padronização, variando em cada região ou

país. Sua teoria e aplicação divergem substancialmente da teoria e aplicação da

medicina alopática.

A medicina científica moderna foi baseada no pensamento ocidental,

enquanto que a filosofia oriental foi a base da medicina tradicional, em especial

a chinesa. O que podemos observar é a inclusão de procedimentos terapêuticos

da medicina tradicional pela medicina ocidental, em destaque para aquelas

praticadas no oriente como a acupuntura, a prática de meditação, a fitoterapia,

entre outras categorias. A medicina tradicional inclui terapias de medicação, que

podem envolver o uso de drogas à base de plantas, animal e/ou mineral, e as

terapias são realizadas sem o uso de medicamentos, como no caso de

acupuntura, terapias manuais, energéticas como o Reike e terapias

espirituais. Em países onde o sistema de saúde dominante é baseado em

medicina alopática ou onde a medicina tradicional ainda não foi adotada pelo

sistema nacional de saúde, é constantemente classificada como medicina

"complementar", "alternativa" ou "não convencional”.

A medicina cientifica ou modelo biomédico, enxerga o ser humano como

uma máquina complexa, devido a reciprocidade das leis naturais. Caracteriza-

26

se por uma "explicação unicausal da doença, pelo biologicismo, fragmentação,

mecanicismo, nosocentrismo, recuperação e reabilitação, tecnicismo e

especialização, e é este modelo que tem regido o contexto hospitalar. Ainda que

o profissional intencione ver o cliente como um todo unificado, sua intervenção

acaba retornando ao modelo reducionista devido à sua formação acadêmica e

ao domínio biomédico nos diferentes espaços de atendimento à saúde.

A medicina tradicional (MT) é muito popular em muitos países em

desenvolvimento, uma vez que está firmemente enraizada nos sistemas de

crenças. Em muitos países desenvolvidos, o uso popular da MT é alimentado

pela preocupação com os efeitos adversos das drogas químicas feitas pelo

homem, questionando as abordagens e pressupostos da medicina alopática e

maior acesso do público às informações de saúde. Concomitante ao aumento

da expectativa de vida, os riscos de desenvolver doenças crônicas também

cresceu, como doenças cardíacas, câncer, diabetes e transtornos mentais. Para

muitos pacientes, a MT oferece meios mais claros de tratamento de tais doenças

que a medicina ocidental. Fatores como efeitos adversos da medicina alopática

e a polifarmácia acabam alimentando a utilização dessas terapias alternativas,

que para muitos pacientes parecem ser um meio menos invasivo para o

tratamento de doenças.

27

USO DA PRÁTICA INTEGRATIVA E COMPLEMENTAR NA ODONTOLOGIA

Como já reiteramos, as PICS são procedimentos e medicamentos de

baixo custo, possuem baixa potencialidade lucrativa e demandam do profissional

dedicação e esforço para o estabelecimento do correto diagnóstico e assim o

exato procedimento terapêutico, pelo fato que cada paciente deve ser avaliado

e entendido como único, individual, em toda sua estrutura e dor. Estão

associadas a vários níveis de assistência, inclusive a terciária e são incluídas na

promoção do cuidado em saúde e de expansão dos serviços da atenção básica.

O Brasil é referência mundial na área de práticas integrativas e

complementares na atenção básica. É uma modalidade que investe em

prevenção e promoção à saúde com o objetivo de evitar que as pessoas fiquem

doentes. Além disso, quando necessário, as PICS também podem ser usadas

para aliviar sintomas e tratar pessoas que já estão com algum tipo de

enfermidade.

Ainda segundo o Ministério da Saúde atualmente, o Sistema Único de

Saúde (SUS) oferece, de forma integral e gratuita, 29 procedimentos de Práticas

Integrativas e Complementares (PICS) à população, onde os atendimentos

começam na Atenção Básica, principal porta de entrada para o SUS.

Podemos afirmar que no âmbito das PICs em saúde no Brasil constitui

um verdadeiro e crescente acontecimento, visto que está havendo disseminação

do conhecimento pela população, indo além dos serviços públicos de saúde,

para clínicas particulares, comunidades tradicionais, igrejas, movimentos sociais

e entidades não governamentais.

Evidências científicas têm mostrado os benefícios do tratamento

integrado entre medicina convencional e práticas integrativas e complementares.

Além disso, há crescente número de profissionais capacitados e habilitados, e

maior valorização dos conhecimentos tradicionais de onde se originam grande

parte dessas práticas, porém, é importante salientar que as Práticas Integrativas

e Complementares não substituem o tratamento tradicional. Elas são um

adicional, um complemento no tratamento e indicadas por profissionais

específicos conforme as necessidades de cada caso.

A normativa 005/2010, expõe que os Cirurgiões-dentistas da atenção

Primária podem implementar na sua rotina de trabalho do SUS, desde que

28

obtenha as formações necessárias, o uso da acupuntura, a fitoterapia, a terapia

floral, a homeopatia, a hipnose e a laserterapia, que são as PIC que tem

reconhecimento do exercício do profissional pelo Conselho Federal de

Odontologia, de acordo com Resolução CFO-82/2008. Em 2015, pelas

resoluções 165 e 166 o CFO amplia com mais duas áreas: Odontologia

antroposófica e Ozonioterapia.

A Odontologia tem se modificado ao longo dos anos, com mudanças

significativas em sua prática, estudos, perfil profissional e tecnologias. O

mercado de trabalho no Brasil cada vez mais se congestiona com a formação de

muitos profissionais, pouco investimento governamental em programas coletivos

e baixo poder aquisitivo da população para a clínica particular, possibilitando a

insatisfação profissional e um atendimento odontológico de qualidade menos

acessível. Novas especialidades estão surgindo, ampliando o campo de trabalho

oferecendo diversas opções para a prática odontológica.

A Odontologia vivencia um momento histórico, buscando um novo perfil

de cirurgião-dentista que não é mais voltado para atenção curativa, mas para

questões sociais como atender às necessidades de saúde da população tendo

como eixo norteador a promoção e proteção da saúde.

Homeopatia

A Homeopatia foi institucionalizada no SUS em 2006, através da Política

Nacional de Práticas Integrativas e Complementares. Todavia, somente em

2015, foi reconhecida pelo CFO através da resolução n 160, como especialidade

odontológica. É uma abordagem terapêutica de caráter integral e vitalista que

enxerga o paciente como um todo e não em partes e cujo método terapêutico

envolve três princípios fundamentais: a Lei dos Semelhantes; a experimentação

no homem sadio; e o uso da ultradiluição de medicamentos, onde o

medicamento homeopático é preparado a partir de sucessivas diluições.

A busca pela Homeopatia tem crescido entre os cirurgiões-dentistas,

contudo o profissional homeopata difere do não homeopata somente na visão

holística, pois enxerga o problema além da vertente física, mas também como

um desequilíbrio emocional e energético, ou seja o dentista homeopata tem uma

visão do processo saúde-doença e como isso se processa em cada indivíduo.

29

A Homeopatia é definida como um tratamento alternativo, utilizada tanto

na prática odontológica quanto na médica, pois é um sistema científico-filosófico

bem definido, com metodologia de pesquisa própria, apoiada na experimentação

clínica de medicamentos homeopáticos, que trata o indivíduo valorizando o todo.

A Homeopatia em Odontologia é a especialidade que tem por finalidade a

prevenção, o diagnóstico, o prognóstico e o tratamento das doenças próprias

bucais e suas estruturas anexas, assim como o diagnóstico e a prevenção de

doenças sistêmicas que venham, provavelmente, interferir no tratamento

odontológico e também no controle dos problemas bucais e melhoria da

qualidade de vida dos pacientes.

O tratamento homeopático, que vai desde da anamnese onde o

profissional observa o paciente de modo completo, buscando sinais e sintomas

de forma geral e psíquica, na busca do melhor medicamento homeopático que

deve ser individualizado, adaptando-se de maneira integral, ao conjunto de

sintomas de cada paciente. Desta forma, o processo de diagnóstico e

individualização medicamentosa pode não ser imediato.

A homeopatia não apresenta efeitos colaterais e expande o campo de

ação dos medicamentos na psique, como nas alterações das funções,

sentimentos, afeto, sensibilidade. Como vantagem do uso da homeopatia,

salienta-se o baixo custo financeiro, tornando-se acessível, e a ausência de

contraindicações, que pode ser indicada para crianças, adultos e pacientes

especiais. A medicação homeopática também ameniza os sintomas de medo e

ansiedade, tornando qualquer procedimento odontológico mais aceito pelo

paciente. Além de possuir capacidade de promover melhor cicatrização e

recuperação tecidual nos tratamentos de lesões traumáticas.

Acupuntura

Acupuntura é uma palavra originada do latim, o prefixo acus significa

agulha e o sufixo punctura significa puncionar, sendo, portanto, uma técnica de

inserção da agulha em pontos específicos da pele, chamados de acupuntos ou

pontos de acupuntura, que produz efeito terapêutico desejado e objetiva a cura

e a prevenção de doenças.

30

É uma técnica milenar chinesa e com todo o avanço tecnológico, continua

em evolução. A acupuntura foi reconhecida por especialidade odontológica em

outubro de 2015, pelo Conselho Federal de Odontologia, mas já havia sido

reconhecida como especialidade médica em 1995.

A técnica estabelece que haja equilíbrio das estruturas do organismo pela

atuação de energias positivas e negativas. Quando não há uma harmonia entre

essas energias, isso ocasionará em doença. Desta maneira, a técnica da

Acupuntura visa estimular pontos que reestabeleçam esse equilíbrio entre

energias positivas e negativas, alcançando resultado terapêutico. Os acupontos

são regiões da pele em relação íntima com nervos, vasos sanguíneos, tendões,

periósteos e cápsulas articulares, e sua estimulação possibilita acesso direto ao

sistema nervoso central.

Age na estimulação das defesas do paciente através da ativação dos

órgãos relacionados à imunidade, produz efeito sedativo, efeito homeostático,

que regulariza as funções vitais (pressão arterial e as frequências cardíaca e

respiratória) e o efeito hemostático, que previne e equilibra as funções relativas

ao sangramento; promove a recuperação da função motora, efeito importante

nas paralisias faciais e disfunções da articulação temporomandibular. Utiliza o

mecanismo de analgesia do próprio organismo sem provocar quaisquer efeitos

colaterais, podendo ser usada quantas vezes forem necessárias.

As aplicações dessa PIC na Odontologia podem ser de forma variada,

como a analgesia e a indução de anestesia. Constitui-se numa excelente opção

de eliminação da dor durante o desenvolvimento de um tratamento em longo

prazo, que envolva a utilização de placas de mordida, aparelhos ortodônticos

fixos ou móveis, ortopédicos, reabilitação oral, exercícios de reabilitação

foniátrica, fisioterapia e apoio psicológico. Sendo aplicada de maneira

convencional com estimulação manual das agulhas ou de formas mais

modernas, associada ao uso de aparelhos de eletroestimulação ou lasers.

Seguindo as recomendações e utilizada de forma correta, por

profissionais capacitados, a Acupuntura tende a contribuir com a otimização do

tempo de trabalho no consultório e dessa maneira trazer grandes benefícios ao

Cirurgião-dentista.

31

Fitoterapia

Fitoterapia é terapêutica que utiliza plantas medicinais em suas diferentes

formas farmacêuticas, sem a utilização de substâncias ativas isoladas, ainda que

de origem vegetal, e o seu prefixo phyton significa planta e o sufixo therapia

significa tratamento. O uso terapêutico de plantas medicinais é uma prática

antiga, datada de 1500 a.C, portanto sua origem vem dos primórdios da medicina

e o interesse popular, técnico e científico sobre a fitoterapia é crescente.

Os medicamentos artesanais obtidos através das plantas são chamados

de fitoterápicos e são utilizados sob a forma de chás, comprimidos entre outros.

O conhecimento dos efeitos dessas plantas no tratamento de cura e

enfermidades foram passados por gerações, por isso tem grande contribuição

cientifica e histórica.

O Brasil apresenta privilégios em relação ao emprego da fitoterapia, pois

25% da flora mundial é brasileira e o país possui um patrimônio genético de

grande potencial para o desenvolvimento de novos medicamentos, cerca de

mais de cem mil espécies, onde 99% não foram avaliadas para determinar uma

possível ação medicinal.

Na Odontologia a Fitoterapia ganhou espaço devido ao incentivo de

programas preventivos e curativos de avaliação dos extratos de plantas para o

uso no controle do biofilme dental e outras afecções bucais, por exemplo. Os

produtos naturais estão cada vez mais presentes nos consultórios médicos e

odontológicos, principalmente pela vantagem da flora brasileira, apesar de a

fitoterapia ser pouco difundida fora do meio acadêmico. Com esse incentivo,

houve aumento das pesquisas com produtos naturais no meio odontológico nos

últimos anos devido à busca por novos produtos com maior atividade

terapêutica, com menor toxicidade e melhor biocompatibilidade, apontando

custos mais acessíveis à população. A aceitação popular da fitoterapia leva a

boas perspectivas no mercado de produtos odontológicos que contém

substâncias naturais, e estes podem ser introduzidos desde que estudos

laboratoriais e clínicos específicos comprovem sua eficácia.

32

Terapia Floral

A terapia floral foi desenvolvida pelo médico Edward Bach, na década de

30, através de medicamentos florais. Bach tinha a concepção que as doenças

não seriam provocadas somente por agentes físicos, mas desenvolvidas por

uma desarmonia ocasionadas por conflitos da personalidade e sua natureza

espiritual. Baseado nesta premícia, os medicamentos florais dispostos em

frascos, contem essências concentradas e utilizam energias de flores silvestres,

para combater emoções negativas que provocam doenças, equilibrando os

problemas emocionais do indivíduo.

A Organização Mundial de Saúde pronuncia que o uso dos remédios

florais está difundido pelo mundo, mesmo em pequenas escalas, e cada

medicamento trata um indivíduo e uma determinada particularidade. O uso

desses remédios (florais) é excelente para o autocuidado, não apresenta efeitos

colaterais e não oferece perigo caso seja prescrito incorretamente.

A Terapia Floral recupera o equilíbrio natural, removendo energias que

desenvolvem estresse, ansiedade ou medo excessivo do paciente. Sendo o

medo e a ansiedade, sentimentos comumente encontrados nos pacientes

odontológicos, portanto é terapia complementar que viabiliza o trabalho do

cirurgião-dentista, além de fornecer tranquilidade para o paciente.

Os Florais possuem muitas indicações na área odontológica,

principalmente no âmbito cirúrgico, no qual a ansiedade e o medo são notórios.

O baixo custo e a fácil aquisição atual permitem acesso em grande escala,

justificando maior atenção na capacitação do cirurgião-dentista para uso desta

modalidade terapêutica.

Hipnose

A Hipnose é uma das técnicas mais antigas que o homem já utilizou para

tratar doenças, portanto sendo considerada uma ciência na atualidade, do qual

é objeto de estudo da Medicina, Psicologia e Odontologia.

33

A hipnose está longe do ocultismo ou de ciências místicas, é um

procedimento cientificamente fundamentado. Conceituado como um estado

especial de consciência, intermediário entre o sono e a vigília. Nesse estado, o

lado direito do cérebro, que trabalha a imaginação é ativado, enquanto o lado

esquerdo, mais racional, se relaxa. Na hipnose, a mente consciente é induzida

a deixar que a mente inconsciente se manifeste.

Em 30 de junho de 1836, foi realizado o primeiro procedimento

odontológico sob o uso de hipnose, a paciente do sexo feminino, 12 anos, foi

hipnotizada para realização de extração dentária, relatando ausência de dor

durante os procedimentos e sem sinais clínicos durante o operatório.

A Hipnose também foi regularizada pelo CFO na resolução 82/2008,

afirmando que a mesma é uma prática dotada de métodos e técnicas que

propiciam aumento da

eficácia terapêutica em todas as especialidades da Odontologia, não necessita

de recursos adicionais como medicamentos ou instrumentos e pode ser

empregada no ambiente clínico. O cirurgião dentista utiliza da palavra e conduz

o paciente a um estado especial de consciência e ele se torna capaz de utilizar

os recursos naturais do corpo e da mente em favor da sua saúde, ampliando a

visão do processo saúde-doença.

O profissional precisa ser habilitado para oferecer aos seus pacientes os

benefícios da Hipnose, e para isso é necessário interesse do mesmo em criar

um vínculo de confiança com o paciente. Através da hipnose, os pacientes

relaxam significativamente durante o procedimento odontológico, dispensam a

utilização de fármacos, esquecendo de traumas e a ansiedade. Desta maneira,

a hipnose se apresenta como um instrumento promissor para o cirurgião-

dentista, auxiliando no tratamento de casos de fobia e difícil controle, e

contribuindo com novas oportunidades no mercado de trabalho.

34

Laserterapia

A Laserterapia foi reconhecida pelo CFO na resolução 82/2008, contudo

ainda que seja enquadrada como uma PIC, não é identificada como

racionalidade ou terapia complementar. Estudos comprovam que a Laserterapia

é a habilitação com maior número de cirurgiões-dentistas capacitados entre

todas as PICs. Todavia, não é uma prática que foi reconhecida no Plano Nacional

de Praticas Integrativas e Complementares. Traduzindo o inglês que deu nome

à tecnologia, LASER é um acrônimo que significa light amplification by stimulated

emission of radiation.

A diversificação dos lasers possibilitou uma grande alteração nos

procedimentos médicos e odontológicos, pois proporcionou uma grande redução

do tempo das cirurgias, possibilitou uma recuperação acelerada, redução de

edemas pós-operatório e facilitou a bioestimulação dos tecidos moles, chamada

hoje de Terapia de Fotobiomodulação, que entrega ao pacientes procedimentos

com menos dor, menos inflamação e cicatrização mais rápida do que a

normalidade do organismo.

O laser pode ser classificado em: lasers de alta potência, indicados para

procedimentos cirúrgicos (corte, coagulação, cauterização, ablação) e lasers de

baixa potência, indicados para fins terapêuticos e biomoduladores. O laser, que

interage com os tecidos através de processos ópticos, apresenta efeitos

benéficos para os tecidos irradiados, como ativação da microcirculação,

produção de novos capilares, modulador do processo inflamatório e analgésicos,

além de estímulo ao crescimento e à regeneração celular.

Os estudos sobre laser ganharam destaque mundialmente na década de

80, partindo de aplicações expressivas na Medicina. Logo, os cirurgiões-

dentistas entraram em contato com o laser e no início da década de 90, os

primeiros trabalhos científicos começaram a ser publicados e surgiram os

primeiros centros de estudos no Brasil.

35

A Odontologia brasileira reconhecida internacionalmente, ganha destaque

também em laserterapia, e se torna um dos países que mais publicam na área.

Hoje o uso do laser na Odontologia está bastante acessível, o laser de baixa

potência já pode ser considerado uma realidade no Brasil, pois o seu acesso

está popularizado. As variadas aplicações do laser na Odontologia geram um

leque de possibilidades, devido aos seus diferentes comprimentos de onda, com

diferentes características e comportamentos. A laserterapia se apresenta como

uma técnica minimamente invasiva na Odontologia, além de oferecer mais

conforto, menos dor e resultados mais rápidos e satisfatórios aos pacientes.

Odontologia Antroposófica

Considerando o reconhecimento, pela Organização Mundial de Saúde,

das Práticas Integrativas e Complementares à saúde bucal; onde a

Antroposófica trata o indivíduo de modo sistêmico e integrado com a Medicina

Antroposófica, e está tendo sido contemplada na Política Nacional de Práticas

Integrativas e Complementares (PNPIC). Pela resolução CFO 165/2015

determina a habilitação em Odontologia Antroposófica para cirurgiões dentistas.

A proposta baseia-se na salutogênese, cujos tratamentos incluem as

terapias externas, euritmia, terapia artística, e outros, com ênfase em

orientações e medicamentos naturais, ampliando os cuidados para com a saúde

bucal.

Segundo a Sociedade Antroposófica “É uma conduta terapêutica clínico-

odontológica, com um método próprio para aplicabilidade desde os primeiros

meses ou anos de vida, sobre a imunidade geral, prevenindo tanto contra as

patologias inflamatórias e degenerativas, desde o caso mais comum das cáries,

até contra as disfunções do aparelho mastigatório, questões de âmbito orgânico

e psicoafetivo. Assim, promove um tratamento que cuida da parte em

consonância com o todo, tratando a boca, observando os fenômenos que estão

acontecendo em outras partes do corpo, ou mesmo em outros níveis psíquicos”.

36

Ozonioterapia Bucal

A resolução CFO 166/2015 determina a habilitação para Cirurgião Dentista

na Práticas Integrativas e Complementares denominada Ozonioterapia. O

ozônio, produzido a partir do oxigênio puro em concentrações precisas de acordo

com a janela terapêutica, pode ser usado com finalidade odontológica, dessa

forma, dá-se o nome de Ozonioterapia. A ação do Ozônio se dá por várias vias

e cadeias bioquímicas com importante ação sobre bactérias, vírus e fungos.

Na prática odontológica, o ozônio tem sido proposto como uma alternativa

antisséptica, graças à potente ação antimicrobiana, e as novas estratégias

terapêuticas para tratamento da infecção e inflamação levam em consideração

não apenas o poder antimicrobiano das substâncias utilizadas, mas também a

influência que este exerce sobre a resposta imune do paciente.

Compete ao profissional cirurgião-dentista que utiliza a Ozonioterapia Bucal

estar apto a operar o equipamento de produção do ozônio, e suas diferentes

formas de aplicação, após uma anamnese criteriosa, avaliar a melhor via de

aplicação.

As vias de aplicação mais usadas na Odontologia da Ozonioterapia são:

água ozonizada tópica e mistura gasosa oxigênio-ozônio tópica aplicada para

desfecho cárie dental, dor, cicatrização, inflamação, diminuição de biofilme

dental e biofilme na cavidade oral, redução bacteriana e na prevenção e

tratamento dos quadros inflamatórios/infecciosos na periodontia, potencialização

da fase de sanificação do sistema de canais radiculares, por exemplo. A mistura

gasosa oxigênio-ozônio por via parenteral pode ter seu uso em inflamação e

ação geral na dor e disfunção de ATM. Na forma de óleo ozonizado pode agir na

cicatrização de tecidos moles intra-oral, auxiliando o processo de reparação

tecidual, e nas complicações pós-cirúrgicas como alveolites e como medicação

intracanal utilizado na endodontia.

A intervenção com água ozonizada tópica pode ser utilizada ainda como

possível intervenção para bochechos com objetivo de redução de biofilme dental

e na cavidade oral, e para lavagem de peças protéticas, e uso nas mangueiras

dos equipamentos odontológicos para redução bacteriana, carga viral e fúngica

no interior de mangueiras e peças de mão.

37

CONCLUSÃO

A procura das Práticas Integrativas e Complementares por parte dos

pacientes, surge por uma necessidade de restabelecer a saúde. Ainda que o

atual sistema de saúde possua o que há de mais avançado na medicina e

tecnologia na saúde, o sistema alopático possui muitas falhas na maneira do

cuidado a saúde, como ainda ser desumanizada, alto custo para algumas

enfermidades, falta de um olhar atento, de uma compreensão a luz do

conhecimento cientifico que enxergue o paciente além da enfermidade que ele

apresenta dentro de especialidade(s) única sem interação com o todo. As PICs

vêm de encontro a isso, mostrando que é possível a utilização de outras práticas

de saúde que compreende o paciente como um todo e não apenas uma parte,

incluindo o contexto do meio em que vive.

Várias terapias integrativas e complementares são eficazes em diversos

procedimentos odontológicos, com benefícios como relaxamento e bem estar,

alívio da dor e da ansiedade, diminuição de sinais e sintomas de doenças,

estimulando o contato profissional-paciente, redução do uso de medicamentos e

de consultas de retorno, fortalecimento do sistema imunológico, melhoria da

qualidade de vida e diminuição de reações adversas, reduzindo custos,

produzirem mínimas contraindicações em sua maioria das aplicações, sendo

indicada para a maioria dos pacientes, sem distinção de fase da vida.

A classe odontológica precisa lutar, se unir e incorporar culturas novas,

embasadas nas evidências cientificas, salientando a necessidade do preparo

consciente do profissional para que esteja devidamente habilitado, onde uma

boa anamnese integrativa deve ser feita para poder indicar a melhor Prática

Integrativa e Complementar a ser aplicada para aquele momento, e para que os

pacientes tenha acesso igualitário as terapias e se sintam cada vez mais

confortáveis e acolhidos, com o olhar do profissional preocupado, atento em dar

a melhor e mais ampla resolubilidade para sair da doença e ir para estado de

saúde, mas para isto é necessário fazer uma parceria com este paciente, que

irá colaborar e aceitar as Práticas Integrativas e Complementares como forma

de seu tratamento também.

38

SIGLAS

MTCI - Medicina Tradicionais Complementares e Integrativas OMS - Organização Mundial da Saúde PIC - Práticas Integrativas e Complementares PNPICs - Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares SUS - Sistema Único de Saúde SS - Sistema de Saúde CFO - Conselho Federal de Odontologia MT - Medicina Tradicional

REFERÊNCIAS

1 ANDRADE, S. M. De., NAVARRO, V.P., SERRANO, K.V.D. Terapias Complementares para o controle da ansiedade frente ao tratamento odontológico. Revista Odontológica de Araçatuba, v.26, n.2, p. 63-66, Julho/Dezembro, 2005 2 ALMEIDA, A. D., WERKMAN, C., CANETTIERI, A. C. V. Uso De Terapias Alternativas No Consultório Odontológico: Uma Revisão Da Literatura. VI Encontro Latino Americano de Pós-Graduação. Universidade do Vale do Paraíba. SP: UNIVAP; 2006. p. 584-587.

3 ANDRADE, J. T., COSTA, L. F. A. Da. Medicina Complementar no SUS: práticas integrativas sob a luz da Antropologia médica. Saúde Soc. São Paulo, v.19, n.3, p.497-508, 2010.

4 BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS – PNPICSUS: atitude de ampliação de acesso. 2ª ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2015. 5 BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS - PNPIC-SUS. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília. Ministério da Saúde, 2019. 6 BRASIL. Conselho Federal de Odontologia. Resolução nº 82, de 25 de setembro de 2008. Reconhece e regulamenta o uso pelo cirurgião-dentista de práticas integrativas e complementares à saúde bucal. Diário Oficial da União, Seção 1. Brasília, DF. 2008;(190):105-107 7 BRASIL. Conselho Federal de Odontologia. Resolução nº 160, de 2 de outubro de 2015. Reconhece a Acupuntura, a Homeopatia e a Odontologia do Esporte como especialidades odontológicas. Rio de Janeiro, RJ. 2015. 8 BRASIL, Conselho Federal de Odontologia. Resolução nº 166, de 24 novembro de 2015. Regulamento o exercício pelo Cirurgião-Dentista da prática de Ozonioterapia. Rio de Janeiro, RJ. 2015.

39

9 BRASIL. Conselho Federal de Odontologia. Resolução nº 165 de 24 de novembro de 2015. Reconhece e regulamenta o uso pelo Cirurgião-dentista da prática integrativa e complementar a saúde bucal: Odontologia Antroposófica. Rio de Janeiro, RJ. 2015. 10 CAMPOS, F. D. N. et al. Os novos campos de atuação na Odontologia Brasileira. Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research. Vol.21, n.2, pp.145-150, Dez 2017 / Fev 2018 11CORDON, R.; TRAINA, A.A.; LAGANA, D.C. Efetividade Clinica da Ozonioterapia Bucal, BVS Mapa de Evidencias (Online). São Paulo. BIREME/OPAS/OMS. Disponível em: <https://public.tableau.com/profile/bireme#!/vizhome/ozonioterapia-bucal-pt/evidence-map> . Acesso em 11 de janeiro de 2020. 12 CUTOLO, L. R. A. Modelo Biomédico, reforma sanitária e a educação pediátrica. Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 35, no. 4, de 2006.

13 EDUARDO, C. de P., CRIVELLO JÚNIOR, O. Fundamentos de odontologia: Lasers em Odontologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2010. 14 ELEUTÉRIO, A. S. De L., OLIVEIRA, D. S. B. De., JUNIOR, D. S. P. Homeopatia no controle do medo e ansiedade ao tratamento odontológico infantil: Revisão. Rev. Odontol. Univ. Cid. São Paulo. 2011; 23(3): 238-44, set-dez. 15 FACIOLI F., SOARES A.L., NICOLAU R.A. Terapia Floral na Odontologia no controle de medo e ansiedade: revisão de literatura. X Encontro Latino Americano de Pós-Graduação. Universidade do Vale do Paraíba. 2010 16 FERNANDES, A. V. et al. Aplicação da Hipnose em Odontologia: Avaliação do conhecimento por acadêmicos. Jornal Bras. Odonto-Psicol. Odontol Pacientes Especiais. 2003. 1 (5): 422-25 17 FERNANDES, D. R. et al. O uso da Hipnose na Odontologia. Rev. Pergamum UNIVALE. 2012 18 FONSECA, R. J. S. da. Efeitos da acupuntura na dinâmica eletrofisiológica cerebral: Revisão Sistemática. Trabalho de Conclusão de Curso. 2016. 17 pág. Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Medicina da Bahia. 2016 19 FRANCISCO, K. S. F. Fitoterapia: Uma opção para o tratamento odontológico. Revista Saúde UNG. 2010. v. 4, n. 1 (2010) . 20 GONÇALVES, R. N. et al. Práticas Integrativas e Complementares: inserção no contexto do ensino Odontológico. Revista da ABENO • 18(2): 114-123, 2018 21 JÚNIOR, E. T. Práticas integrativas e complementares em saúde, uma nova eficácia para o SUS. Estudos Avançados. vol.30 no.86 São Paulo Jan./Apr. 2016

22 JUNQUEIRA, M. P. da R. et al. Fitoterapia ao alcance da Odontologia: Revisão de literatura. VIII Encontro Latino Americano de Pós-Graduação. Universidade do Vale do Paraíba. SP: UNIVAP.2007 23 KRUG, F. O conhecimento e interesse dos cirurgiões dentistas a respeito das práticas integrativas e complementares à saúde bucal na prefeitura municipal de Florianópolis-SC. 2014. 64 pág. Trabalho de conclusão de curso. Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis. 2014.

40

24 MELO, S. C. C. Et al. Práticas complementares de saúde e os desafios de sua aplicabilidade no hospital: visão de enfermeiros. Rev. bras. enfermagem. vol.66 no.6 Brasília nov./Dec. 2013.

25 MORAIS, Y. M. de et al. Uso da acupuntura na odontologia: uma revisão literária. Congresso Brasileiro Da Saúde. Florianópolis-Conbracis, 2012. v. 4, p. 13-19. 26 OMS. Organización Mundial De La Salud. Estrategia de la OMS sobre medicina tradicional: 2002-2005. Ginebra, 2002 27 OMS. Organización Mundial de la Salud. Constitución de la OMS: princípios. WHO World Health Organization. 2016 28 PINHEIRO, V. C. Et al. Inserção dos egressos do curso de odontologia no mercado de trabalho. RGO - Rev Gaúcha Odontol., Porto Alegre, v.59, n.2, p.277-283, abr./jun., 2011. 29 REIS, L. B. M. et al. Conhecimentos, atitudes e práticas de Cirurgiões-Dentistas de Anápolis-GO sobre a fitoterapia em Odontologia. Rev Odontol UNESP. 2014 Sep.-Oct.; 43(5): 319-325. 30 ROSA, H. V. R. Terapêutica homeopática em cirurgia buco-maxilo-facial. Monografia. 2010. 27 pág. Instituto Hahnemanniano do Brasil. Rio de Janeiro, 2010. 31 SAB. Sociedade Antroposófica do Brasil. Odontologia Antroposófica. 2016.Disponível em: <http://www.sab.org.br/portal/odontologia/137-odontologia-antroposofica> Acesso em 10 de janeiro de 2020. 32 SANTOS, M. C.; TESSER, C. D. Um método para a implantação e promoção de acesso às Práticas Integrativas e Complementares na Atenção Primária à Saúde. Ciênc. saúde coletiva, vol.17 no.11 Rio de Janeiro Nov. 2012 33 SCHEFFER, M. Terapia Floral do Dr. Bach Teoria e Pratica. Editora Pensamento. 1edição.1991. 34 TESCAROLLO, A. Laser: Aplicações na Odontologia. Revista da associação brasileira de odontologia Vol. XVIII. n 5. Out/Nov 2010. Ed. ISSN 0104-3072 35 VASCONCELOS, F. H. P. et al. Acupuntura em Odontologia: uma revisão de literatura. Revista Brasileira de Ciências da Saúde, ano 9, nº 28, abr/jun 2011. 36 VELOSO, C. de P., LARROSA, C. R. R. Biodiversidade brasileira como fonte de medicamentos fitoterápicos. Revista Estudos – Vida e Saúde (EVS).2012 37 VIANNA, R. S. et al. A Acupuntura e sua aplicação na Odontologia. UFES Rev Odontol. 2008; 10(4):48-52.

41

Capítulo 2

HISTÓRICO DO LASER

Roberta Janaína Soares Mendes, Guilherme Silva Furtado, Danilo Vieira da Silva, Daniele Meira Conde Marques, Andréa Dias Neves Lago

INTRODUÇÃO

Os lasers revolucionaram a ciência e a sociedade em que vivemos,

merecendo o espaço que estão conquistando há um bom tempo e se

consolidando em tratamentos efetivos nos dias de hoje. O uso da luz com

propósito medicinal vem desde a antiguidade, quando os egípcios, chineses e

indianos a utilizavam para tratar raquitismo, psoríase, câncer de pele e até

mesmo psicose. A helioterapia, que consiste na exposição do corpo à luz solar

para fins terapêuticos, já era praticada nessa época.

No século XX, em 1903, Niels Ryberg Finsen, médico dinamarquês, foi

agraciado pelo prêmio Nobel de Fisiologia e Medicina pelo tratamento de

doenças da pele com base na aplicação de luz. Atualmente, a luz é utilizada

como meio de diagnóstico e tratamento, permitindo observar a cor da pele,

inspecionar e tratar feridas, bem como escolher a conduta terapêutica adequada,

dentre muitas outras possibilidades.

O estudo da luz na história da Ciência é bastante interessante. Havia uma

discussão para definir se ela era composta por partículas ou se era resultado da

propagação de ondas em movimento. No século XVII, o físico inglês Isaac

Newton foi em busca desta resposta e apresentou uma teoria, conhecida como

Modelo Corpuscular da Luz, aceita por mais de um século, a qual afirmava que

a luz era composta por partículas discretas denominadas "corpúsculos", que

descreviam uma trajetória em linha reta, com velocidade limitada emergindo de

uma fonte luminosa.

42

Porém, em 1801, Thomas Young, físico e médico britânico, demonstrou a

natureza ondulatória da luz através da sua experiência em óptica. Ele explicou

os fenômenos de interferências e mecânica pela definição do Modelo de Young.

Em 1860 Maxwell publicou a teoria matemática do eletromagnetismo,

comprovando que a luz realmente correspondia a uma onda eletromagnética.

Foi por volta de 1916 que Albert Einstein, na área de física quântica,

estudando uma nova formulação para a dedução da lei de Planck da radiação

(constante de Planck – energia do fóton), delineou os princípios teóricos que

tornariam possível o desenvolvimento da tecnologia LASER (“Light Amplification

by Stimulated Emission of Radiation”) e a sua aplicação prática. Através do seu

experimento sobre o efeito fotoelétrico, o físico descobriu que a energia da luz é

transferida em quantidades discretas, o que lhe conferiu o Prêmio Nobel de

Física, em 1921.

Einstein demonstrou, teoricamente, que as transições atômicas em

presença de um campo de radiações ocorrem por três mecanismos básicos:

absorção de energia, emissão espontânea e emissão estimulada da radiação. O

princípio da emissão estimulada consiste na colisão de um átomo excitado com

um fóton de mesma energia. Quando isto ocorre, o átomo instantaneamente

emite um fóton idêntico ao primeiro, viajando na mesma direção e sincronizando

sua onda com a do estimulador, somando suas magnitudes e aumentando,

dessa forma, a intensidade da luz emitida. Este conceito é a base do

funcionamento do laser (Melhor explicado no capítulo 4).

Alguns anos mais tarde, em 1928, Rudolph Landenburg, físico atômico

alemão, confirmou a teoria de Einstein sobre a emissão estimulada de luz, mas,

somente em 1947, é que foi realizada uma primeira demonstração prática por

Willis Lamb e Rutherford.

A emissão estimulada para amplificar a radiação foi melhor explicada

após a Segunda Guerra Mundial. A primeira pessoa a pensar em usar a emissão

estimulada para gerar luz foi o físico Valentim Fabrikant da União Soviética, no

final da década de 30. Durante a guerra, físicos de vários países como Estados

Unidos, Inglaterra, União Soviética e Alemanha, dedicaram-se à tarefa de

desenvolver a tecnologia de rádio, gerando e detectando ondas de rádio curtas.

Assim, aprenderam a combinar seus conhecimentos teóricos de mecânica

43

quântica com conhecimentos de engenharia e tecnologia de ponta em geração,

estabilização e amplificação de micro-ondas.

Charles Townes e seu futuro cunhado, Arthur Schawlow, apresentaram

um plano de uso limitado de um aparato construído que se utilizou a emissão

estimulada, chamada de MASER (acrônimo das palavras em inglês: Microwave

Amplification by Stimulated Emission of Radiation), publicado em 1958, na

Physical Review. Demonstraram que é possível usar o princípio do MASER para

produzir luz na região visível e não visível (infravermelho) do espectro

eletromagnético. Foi o nascimento do Laser.

Entretanto, foi Theodore Maiman, em 1960, quem construiu o primeiro

LASER óptico. Maiman sugeriu o nome “Loser” (“Light Oscillattion by Stimulated

Emission of Radiation), mas “loser” significa “perdedor”, e o nome foi trocado

para “Laser”, com substituição da palavra “Oscillattion” por “Amplification”.. Em

julho de 1960, Maiman anunciou o funcionamento do primeiro laser cujo meio

ativo era um cristal de rubi. Este laser foi desenvolvido a partir de uma barra de

rubi sintético, que produzia uma luz de curta duração e de alta densidade de

energia, operando em 694,3nm quando uma luz comum intensa incidia sobre

esta barra. Como curiosidade, vale notar que antes de sua publicação na revista

“Nature”, seu trabalho foi recusado por dois grandes periódicos, que julgaram o

dispositivo não funcional.

A descoberta do laser, no final da década de 50, é um marco na história.

Essa fonte de luz, que permite associar características como a coerência, a

elevada intensidade e o grande direcionamento do feixe emitido, possibilitou

avanços nas telecomunicações, na indústria, na medicina, nas operações

militares e na pesquisa científica das mais diversas áreas do conhecimento

humano. Desde então, as aplicações do laser nas áreas médicas crescem

continuamente.

Em 1960, os pesquisadores descobriram que o laser de rubi poderia

vaporizar cárie, porém, o aumento de temperatura causou alterações necróticas

irreversíveis nos tecidos pulpares. Anos depois, foi-se descobrindo lasers com

diferentes meios ativos e variados comprimentos de onda, como laser de érbio

(Er), laser de gás carbônico (CO2) e neodímio (Nd:YAG). Várias pesquisas com

o laser na Odontologia surgiram ao longo de anos. Estudos intraorais mostraram

44

resultados com lasers de CO2 e de Nd:YAG em comparação ao laser de rubi.

Pesquisas sobre a possibilidade de fotopolimerização de resina composta com

laser de argônio também foram realizadas.

Em 1961 foi fundado por Leon Goldman, na Universidade de Cincinnati, o

primeiro laboratório de laser para aplicações médicas. No ano seguinte, Patel

desenvolveu o primeiro laser, que posteriormente seria utilizado para finalidades

terapêuticas. O aparato criado por ele apresentava como meio ativo uma mistura

de gases Hélio e Neônio (He-Ne), gerando um feixe de luz laser de comprimento

de onda de 632,8 nm.

As primeiras aplicações clínicas com laser operando em baixa potência

foram relatadas por Endre Mester na Hungria, apresentando a “bioestimulação

com laser” de úlceras crônicas de membros inferiores utilizando lasers de rubi e

de argônio. O médico húngaro produziu muitos trabalhos científicos,

principalmente com lasers de Hélio-Neônio (He-Ne).

Goldman (referenciado como o pai dos lasers em Medicina e Cirurgia), em

1962, realizou os primeiros experimentos em dermatologia, e Campbell, em

oftalmologia. Eles verificaram que a baixa intensidade emitida e a ausência de

um dispositivo de entrega do feixe da luz laser, não o tornaram muito útil para

cortes extensos de tecido. Porém, Charles Kao e Hockman da empresa de

telecomunicações ITT, americana, comprovam que a luz pode ser conduzida

dentro de tubos finíssimos de vidro. A luz laser passa a ser então transmitida por

meio de fibras ópticas.

Goldman em 1964, em parceria com Stern e Sognnaes realizaram

pesquisas com laser de rubi para preparos cavitários, porém ocorria

superaquecimento e carbonização dos espécimes.

Em 1988, Hibst demonstrou a utilização e viabilidade do laser de Er:YAG

na remoção de tecido cariado e estrutura dental, devido à grande absorção do

comprimento de onda deste laser pelos tecidos duros.

Desta forma, no início dos anos 80, os lasers já eram utilizados na

medicina, nas áreas da dermatologia, otorrinolaringologia, ginecologia, cirurgia

geral, neurocirurgia, gastroenterologia e urologia.

O desenvolvimento de materiais levou à obtenção de fibras ópticas, e a

miniaturização levou ao desenvolvimento de fibroscópios, que permitiram, a

45

partir do início da década de 80, um “boom” nas aplicações de lasers em todas

as áreas de saúde.

Em 1990, o primeiro laser projetado especificamente para a odontologia em

geral, o laser de dLase 300 Nd:YAG, desenvolvido por Myers e Myers foi lançado

nos EUA. A partir de então ficou marcado o uso clínico dos lasers por dentistas.

Desde o surgimento dos lasers, estudos sobre efeitos dos diferentes

comprimentos de onda nos tecidos orais são realizados, a fim de definir suas

limitações e vantagens na odontologia, ampliando o seu uso, que vai desde a

cirurgia de tecidos moles à odontologia restauradora, da remodelagem de

gengiva saudável ao tratamento de condições patológicas, e dos procedimentos

de rotina às aplicações experimentais. É importante, dessa forma, que o

profissional tenha conhecimento dos equipamentos e técnicas a serem

utilizados, para que possa apresentar essa tecnologia de forma segura aos seus

pacientes, promovendo conforto e segurança ao tratamento.

Referências

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8.Franck P, Henderson PW, Rothaus KO. Basics of Lasers: History, Physics, and Clinical Applications. Clin Plast Surg. 2016;43(3):505‐513. doi:10.1016/j.cps.2016.03.007

46

Capítulo 3

NORMAS DE SEGURANÇA PARA USO DOS LASERS

Karen Müller Ramalho, Sandra Ribeiro de Barros da Cunha

INTRODUÇÃO

Atualmente os equipamentos Laser estão inseridos na rotina diária de

atendimentos odontológicos das mais variadas especialidades. A utilização de

lasers de alta e baixa potência requer conhecimentos específicos para garantir

a segurança do profissional, paciente e auxiliar.

É muito importante o cirurgião dentista conhecer as normas de segurança

para a utilização de equipamentos laser e os malefícios que a radiação pode

trazer se mal utilizada tanto para o operador quanto para o paciente. O

profissional deve também conhecer o equipamento que está utilizando através

da leitura do manual de instruções que fornecerá as informações necessárias

para sua correta utilização.

Existem diversos padrões internacionais para classificação dos

equipamentos laser. Tais padrões não são leis ou regulamentações, apesar de

poderem ser citados por elas tornando-se, assim, legalmente obrigatórios.

As normas que constam no acervo da ABNT (Associação Brasileira de

Normas Técnicas) são: 1) NBR 14588 de 09/2000, que prescreve a

determinação do raio de encurvamento em fibras óticas pelos métodos por vista

lateral e por reflexão de feixe laser; e 2) NBR IEC 60601-2-22 de 10/1997, norma

internacional adotada no Brasil e que prescreve os requisitos particulares para a

segurança de equipamentos laser utilizados em diagnósticos e terapias.

47

O Padrão Internacional IEC 60825-1 é o mais citado no Brasil. Contém a

classificação dos equipamentos laser e dos requisitos para sua utilização. Em

cada equipamento laser é obrigatória a presença de uma etiqueta indicando qual

classificação aquele equipamento pertence (Figura 1). A tabela a seguir

apresenta os riscos, os tipos de equipamentos laser e a potência máxima emitida

relativamente a cada uma das classes que compõem o referido padrão.

Figura 1 - Exemplo de etiqueta de aviso indicativa da classificação do laser.

48

Tabela 1 – Classificação no Padrão IEC 60825-1:1993

Classe Riscos Laser P Máx

Emitida

1 Não perigoso sob qualquer circunstância

Visível e

Infra-

vermelho

μW

2

Não perigoso uma vez que a observação direta aciona

uma resposta de aversão natural à luz brilhante como

piscar ou fechar os olhos

Visível 1 mW

3ª

Perigoso se observado por meio de instrumentos

ópticos de aumento (lupas, binóculos, lunetas e

telescópios)

Visível e

Infra-

vermelho

5 mW

3B Reflexões especulares e feixe direto perigoso mesmo

quando observado a olho nu

Visível e

Infra-

vermelho

0,5W

4 Reflexões especulares ou difusas e feixe direto

perigosos aos olhos e à pele.

Visível e

Infra-

vermelho

> 0,5W

FONTE: CERN - European Laboratory for Particle Physics, Safety Instructions, IS 22, 1994

O Padrão IEC 60825-1:1993 sofreu uma reedição em 2001, que apresenta

diferenças na classificação em relação à edição anterior (Tabela 2).

49

Tabela 2 – Classificação no Padrão IEC 60825-1:2001

Basicamente, a letra M das novas classes (1M e 2M) indica o uso de

instrumentos óticos magnificadores e a letra R a redução de requisitos em

relação à classe 3A original.

Classe Riscos Laser P Máx

Emitida

1 Não perigoso mesmo para longas

exposições

Potência muito baixa ou

encapsulados 40uμW

1M

Potencialmente perigosos aos olhos se

observados por meio de instrumentos

óticos

Potência muito baixa,

colimado e de diâmetro

grande ou altamente

divergente

40uμW

2

Seguros para exposições não

intencionais e observações não

prolongadas (<0.25s)

Potência baixa e visível 1 mW

2M

Potencialmente perigosos aos olhos se

observados por meio de instrumentos

ópticos

Potência baixa, visível,

colimado e de diâmetro

grande ou altamente

divergente

1 mW

3R

Seguros quando manipulados com

cuidado e potencialmente perigosos aos

olhos se observados por meio de

instrumentos ópticos

Potência baixa

2000uμ

W a

5mW

3B

Perigosos aos olhos quando

observados diretamente (feixe e

reflexões especulares)

Potência média 5 mW a

500mW

4 Perigosos para pele e olhos inclusive na

observação de reflexões difusas Potência média > 500mW

FONTE: Handbook on industrial Laser Safety 2001

A legislação sobre a proteção dos trabalhadores diante dos riscos no

trabalho faz parte da legislação trabalhista e está contida na CLT, estabelecida

pela Lei No 6514 de 22/12/1977. O detalhamento e a aplicação desta lei estão

contidos em vinte e oito Normas Regulamentadoras (NRs) estabelecidas por

portarias do Ministério do Trabalho.

50

Dentre estas normas encontra-se a NR-15, regulamentadora das

Atividades e Operações Insalubres, com quatorze anexos. Dentre os anexos, o

de número sete é relativo às Radiações Não Ionizantes. Tal anexo, composto

por apenas três parágrafos, estabelece que:

(1) São radiações não ionizantes as do tipo: microondas, ultravioleta e laser.

(2) As operações ou atividades que exponham os trabalhadores às radiações

não ionizantes, sem a proteção adequada, serão consideradas insalubres, em

decorrência de laudo de inspeção realizada no local de trabalho.

(3) As atividades ou operações que expõem os trabalhadores às radiações da

luz ultravioleta na faixa entre 320 a 400 nm não serão consideradas insalubres.

A legislação trabalhista, portanto, regulamenta como atividade insalubre a

operação de equipamentos laser e, no entanto, não estabelece critérios que

permitam identificar quais condições contribuem para a insalubridade da

operação nem qual seria o tipo de proteção adequada aos que operam ou se

expõem à radiação provocada por tais equipamentos. Assim, é extremamente

importante que seja do conhecimento de todos os envolvidos com a operação

de equipamentos laser, as classes às quais pertencem tais equipamentos e

assim determinar a quais riscos os operadores destes equipamentos estão

sujeitos e estabelecer critérios que permitam reduzi-los ao máximo.

REGISTRO NA AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA

Os equipamentos laser comercializados no Brasil devem ter registro na

Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). O registro é o ato legal que

reconhece a adequação de um produto à legislação sanitária, e sua concessão

é dada pela Anvisa. É um controle feito antes da comercialização, sendo utilizado

no caso de produtos que possam apresentar eventuais riscos à saúde. Para que

os produtos sujeitos à vigilância sanitária sejam registrados, é necessário

atender aos critérios estabelecidos em leis e à regulamentação específica

estabelecida pela Agência. Tais critérios visam minimizar eventuais riscos

associados ao produto. Cabe à empresa fabricante ou importadora a

responsabilidade pela qualidade e segurança dos produtos registrados junto à

Anvisa.

51

No site da ANVISA é possível encontrar o número do registro dos

equipamentos comercializados no Brasil, as especificações dos equipamentos e

também os manuais de utilização dos mesmo para consulta

(www.anvisa.gov.br).

OS RISCOS DA RADIAÇÃO LASER

De acordo com o Laser Safety Program da Charles Sturt University

(2001), o que distingue a radiação laser dos outros tipos conhecidos de radiação

é a colimação do seu feixe. Assim, um tipo de tecido específico só sofrerá danos

se for capaz de absorver o comprimento de onda emitido pelo laser. Dentre os

sistemas biológicos passíveis de danos encontram-se os olhos e a pele humana.

Pesquisas confirmam que os olhos são muito mais vulneráveis à radiação laser

que a pele e o pior caso de exposição ocorre quando as pessoas focalizam

diretamente o feixe de radiação a uma certa distância, ou, quando o feixe

focalizado é refletido por uma superfície espelhada (Carroll,1978). A maioria dos

danos provocados pela radiação laser se deve ao aquecimento dos tecidos que

a absorvem. Os equipamentos laser com emissão de comprimento de onda

visível são particularmente perigosos, pois o olho humano focaliza o feixe na

retina e esta pode sofrer queimaduras. Apesar do olho humano apenas

“perceber” comprimentos de onde entre 390 a 700 nm, é importante lembrar que

comprimentos de onda até 1.400 nm são absorvidos pela retina, ou seja, feixes

de laser de comprimento de onda invisível também podem causar danos aos

olhos. A densidade de potência do ponto laser focalizado na retina é cerca de

100.000 vezes a densidade de potência incidente na córnea. Assim, embora seja

relativamente seguro expor a pele à emissão laser na faixa do visível em baixa

potência, é sempre perigoso observar o feixe diretamente (ARP/NSA, 1999).

O nível de controle necessário dos riscos à radiação laser varia com a

classificação atribuída ao laser e com as pessoas envolvidas na operação do

laser ou que se encontram em sua proximidade. É importante ressaltar que o

usuário mais seguro é também o mais bem informado a respeito dos riscos e

procedimentos de segurança envolvidos por este tipo de radiação. Dessa forma

todo o profissional da área da saúde que utilize um laser classe 3B e 4 deve ser

treinado e passar por cursos de capacitação. A Tabela 3 mostra os efeitos

52

adversos ocasionados pela radiação laser nos olhos e na pele humana, quando

mal utilizada, relacionado ao comprimento de onda. As pessoas envolvidas

durante a utilização de equipamentos laser (operador, paciente, auxiliar)

utilizados na odontologia da classe 3B e 4 devem sempre utilizar óculos de

proteção específico que barre o comprimento de onda emitido pelo laser

utilizado. (Figura 2).

Tabela 3 - Efeitos adversos da radiação laser nos olhos e pele

Espectro Eletromagnético Efeito nos olhos Efeito na pele

Visível 0,400 - 0,780μm Dano térmico e

fotoquímico da retina

Queimaduras

Infra vermelho A 0,780- 1,400μm Catarata e Queima

da Retina

Queimaduras

Reações

fotossensíveis

Infra vermelho B 1,400 - 3,000 μm Catarata e Queima

da Córnea

Queimaduras

Infra vermelho C 3,000 - 1.000 μm Queima da Córnea Queimaduras

Adaptado de EPFL, GOEQ, Laser Hazards

Figura 2 - Exemplo de óculos de proteção utilizados em diferentes espectros de

irradiação.

53

ACIDENTES REPORTADOS NA LITERATURA

Como já mencionado, os olhos são considerados mais sensíveis a

radiação laser. No que diz respeito ao danos causados nesta região pela

absorção dos feixes de radiação, pode-se dizer que os comprimentos de onda

mais curtos, ou seja, os feixes visíveis, causam principalmente efeitos

fotoquímicos, enquanto os comprimentos de onda invisíveis e,

consequentemente, mais longos, predominam os efeitos térmicos, sendo que

algumas regiões do olhos são mais susceptíveis a certos comprimentos de onda

do que outras. Na literatura podemos encontrar alguns acidentes reportados

como:

1 - Um garoto de 9 anos de idade apresentou perda de visão bilateral em ambos

os olhos após a exposição acidental uma ponteira laser de diodo com 1250 mW

e 445 nm (classe 4) (Widder RA et al., 1998).

2 – Uma mulher de 67 anos, após um tratamento estético em toda a face

(resurfacing), incluindo região de pálpebra inferior e superior, com um laser de

dióxido de carbono pulsado, apresentou queixa de dor e visão embaçada em

ambos os olhos. A paciente foi internada em uma clínica especializada e mesmo

após 5 semanas de tratamento com colírios lubrificantes, antibióticos e

corticosteroides não houve a melhora dos sintomas. Após alguns exames foi

detectado ceratopatia bolhosa severa em ambos os olhos. Uma ceratoplastia

perfurante foi realizada e o resultado do exame histológico da córnea mostrou

sinais de lesão térmica, com anomalias em epitélio e na camada de Bowman,

necrose estromal e perda de endotélio nas áreas afetada (Widder RA et al.,

1998).

Já as lesões cutâneas são geralmente consideradas secundárias quando

comparadas ao risco de lesão ocular já que apresentam maior chance de

recuperação. A interação do feixe laser com a pele está fortemente relacionada

com o comprimento de onda. Sabe-se que o comprimento de onda com maior

capacidade de penetração neste tecido é de aproximadamente 800 nm, podendo

ser absorvido até a hipoderme. Devido a grande popularização da depilação a

laser, o número de casos de queimadura cutânea por mau uso e incompleto

conhecimento sobre parâmetros tem aumentado, como se pode ver em

reportagens de jornais e sites de reclamações.

54

PRECAUÇÕES

Na Odontologia, ao se utilizar um equipamento laser o operador deve:

1 - Conhecer a legislação ou normas que regem o uso de equipamentos laser.

2 - Conhecer a classe do produto laser utilizado e os reais riscos que este

representa

3 - Evitar que as pessoas envolvidas direta ou indiretamente com a operação de

equipamentos laser observem o feixe laser diretamente.

4 - Posicionar o feixe laser bem abaixo ou bem acima do nível dos olhos sempre

que possível.

Assegurar que o feixe laser não seja direcionado para superfícies

espelhadas pois as reflexões especulares são perigosas, dependendo do

tipo de laser utilizado.

Desligar o equipamento laser sempre que este não estiver em operação.

Guardar o equipamento laser em local cujo acesso de pessoas não

autorizadas seja proibido.

Somente operadores treinados devem ter permissão para instalação,

ajuste e operação do equipamento laser.

Sinais de alerta e de perigo, dependendo do tipo de laser utilizado, devem

ser colocados em locais estratégicos da área de trabalho (interna ou

externa). Tanto os rótulos ou etiquetas dos equipamentos como a

sinalização das áreas de trabalho seguem especificações constantes dos

padrões já citados.

BIOSSEGURANÇA DO USO DOS EQUIPAMENTOS LASER NA

ODONTOLOGIA

Após cada atendimento odontológico deve ser realizada desinfecção dos

componentes do laser e/ou esterilização das pontas (quando ela for passível de

esterilização), dependendo do tipo de atendimento que foi realizado. Algumas

pontas de equipamentos laser classe 4 podem ser esterilizadas em autoclave. O

operador deve ler o manual de instruções atentamente para saber exatamente

como o fabricante recomenda realizar a esterilização das pontas quando elas

apresentam alto nível de contaminação, por exemplo, no caso de procedimentos

cirúrgicos utilizando laser de alta potência. Alguns equipamentos laser classe 3B

55

também apresentam pontas que podem ser autoclavadas. Mas como nem todas

as marcas/modelos apresentam essa possibilidade, é sempre recomendado

consultar o manual de instruções para protocolo de esterilização/ desinfecção

corretos. A desinfecção de nível alto e intermediário também deve ser realizada

em todos os componentes dos lasers após cada atendimento. Para a escolha do

melhor protocolo de desinfecção é recomendado consultar o manual de

instruções.

Para os equipamentos laser classe 3B sempre é recomendado a

utilização de barreiras física como Filme PVC, lembrando que a mesma quando

utilizada na saída da ponteira do feixe laser deve sempre estar completamente

esticada para evitar possíveis interferências na saída do feixe.

Referências

1. ARP/NSA, Australian Radiation Protection and Nuclear Safety Agency: Visible Light Lasers Used for Surveying, Levelling, and Alignment. Commonwealth Department of Health and Aged Care, 1999.

2.Carroll,J.M.Fundamentos y Aplicaciones del Laser. Barcelona, MarcomboBoixareu Editores, 1978.

3. Widder RA, Severin M, Kirchhof B, Krieglstein GK. Corneal injury after carbon dioxide laser skin resurfacing. Am J Ophthalmol. 1998 Mar;125(3):392-4.

4. Columbia University.Laser Safety Guidelines. 1998. 5. Green M. An Introduction to Laser Safety. Business Briefing: Global Photonics

Applications & Technology, 2001.

56

Capítulo 4

CONCEITOS FÍSICOS DOS LASERS

Daniela de Fátima Teixeira da Silva, Alessandro Melo Deana, Ricardo Scarparo Navarro

INTRODUÇÃO

A luz como entidade física vem sendo estudada deste de a Grécia antiga,

onde as primeiras referências científicas à luz são creditadas à Pitágoras no

século VI a.C. Ele postulou que a luz era composta por partículas emitidas pelos

olhos. Cerca de dois séculos depois, Aristóteles fundou uma nova escola onde

a luz era uma onda. Houve um intenso debate na comunidade acadêmica que

durou mais de 24 séculos sobre qual das escolas estava correta com relação à

natureza da luz: a Pitagórica ou a Aristotélica. Durante todo este período, as

maiores mentes da história da humanidade trabalharam e expandiram o

conhecimento relacionado à luz. Arquimedes, Euclides, Leonardo da Vinci,

Galileu Galilei, Christiaan Huygens, Isaac Newton, James Maxwell, Hertz e

Albert Einstein, dentre outros, deram sua contribuição para o estudo da óptica, e

alguns deles ganharam prêmios Nobel por tais contribuições. Apenas em

meados do século XX chegou-se a conclusão que ambos, Pitágoras e Aristóteles

estavam certos: a luz possui duas naturezas que coexistem simultaneamente.

A principal ferramenta óptica da era moderna é o laser. A palavra LASER

é formada pelas iniciais de Light Amplification by Stimulated Emission of

Radiation, isto é, amplificação da luz por emissão estimulada de radiação.

A emissão estimulada é um fenômeno que não ocorre naturalmente e foi

descrita pela primeira vez em 1917, por Einstein, de forma teórica. A primeira

possibilidade de aplicação desse fenômeno à amplificação de ondas ultracurtas,

o MASER (Microwave Amplification by Stimulated Emission of Radiation), foi

definida por C. H. Townes, em 1951, e recebeu confirmação experimental em

1954, rendendo o prêmio Nobel em Física, em 1964.

57

A primeira publicação sobre lasers foi o artigo de A. L. Schawlow e C. H.

Townes, em dezembro de 1958, a qual teve repercussão mundial nos meios

científicos. O primeiro laser foi desenvolvido por T. H. Maiman, nos Estados

Unidos e entrou em funcionamento em julho de 1960. Em 1950, o professor A.

Kastler havia aperfeiçoado, juntamente com J. Brossel, o bombeamento óptico.

Essa técnica foi utilizada por Maiman e ainda é a única maneira de fazer

funcionar todos os lasers de estado sólido e tantos outros.

Desde 1960, quando entrou em operação o primeiro laser, cerca de 30%

dos prêmios Nobel de física foram para avanços em óptica ou para descobertas

fortemente baseada em ferramentas ópticas, fazendo desta umas das áreas

mais proeminentes para o avanço da ciência da atualidade.

A NATUREZA DA LUZ

A luz é uma entidade física que possui duas naturezas que coexistem:

corpuscular e ondulatória. Tal fenômeno é conhecido como dualidade onda-

partícula.

Em sua natureza oscilatória, a luz possui dois campos que oscilam

perpendicularmente entre si: um elétrico e um magnético, tratando-se, portanto,

de uma onda eletromagnética. Como todas as ondas, a luz possui diversas

grandezas físicas associadas como, por exemplo, a frequência (número de

oscilações por intervalo de tempo); período (tempo que a onda precisa para

realizar uma oscilação completa); velocidade de propagação e comprimento de

onda. Dentre estas (e outras aqui omitidas) a característica mais importante, em

se tratando de fotobiomodulação, é o comprimento de onda (distância percorrida

pela onda ao realizar uma oscilação), a principal grandeza para caracterizar a

fonte de luz utilizada.

Em sua outra natureza, corpuscular, a luz é modelada como uma partícula

conhecida com fóton. Um fóton nada mais é do que uma entidade física

fundamental que porta uma certa quantidade de energia radiante. A natureza

que a luz assume (onda ou partícula) depende do fenômeno que se deseja

explicar.

58

É complexa a natureza da interação entre a radiação eletromagnética e a

matéria viva. No estágio atual do conhecimento, sabe-se que vários mecanismos

intervêm: térmico, fotoquímico, elétrico, mecânico e quântico. O conhecimento

dessa interação faz-se necessário porque os instrumentos biomédicos a laser a

utilizam como princípio de funcionamento durante o processo.

ESPECTRO ELETROMAGNÉTICO.

Dependendo da frequência, uma onda eletromagnética pode ou não

excitar a nossa visão, e quando excita denominamos de luz visível.

A luz visível apresenta comprimento de onda no intervalo de

aproximadamente 400nm a 780nm. Se o comprimento de onda estiver acima

deste intervalo teremos a radiação infravermelha, e se estiver abaixo teremos o

ultravioleta (figura 1).

A luz visível pode apresentar-se em cores diferentes, dependendo do

comprimento de onda. Por ordem crescente de comprimento de onda as seis

cores são: violeta, azul, verde, amarelo, laranja, vermelho.

Figura 1 - Espectro eletromagnético.

59

O espectro eletromagnético abrange desde as ondas de comprimento

longo, até as ondas de rádio e ondas de menor comprimento, bem como a

radiação ionizante dos raios gama () e raios X. Entre estas faixas do espectro

eletromagnético se situam as microondas, o infravermelho (IR), o visível e o

ultravioleta (UV). Essas radiações são essencialmente de mesma natureza,

porém diferem somente pela quantidade de energia que transportam e

consequentemente diferem no tipo de interação com a matéria.

A radiação luminosa, por sua vez, abrange as frequências ópticas, ou

seja, o, UV- ultra violeta, o visível e o IR- infravermelho. As células do olho

humano são sensíveis à radiação eletromagnética com comprimento de onda no

intervalo de 400 nm até aproximadamente 780 nm, intervalo do espectro

eletromagnético denominado de visível. Cada comprimento de onda deste

intervalo determina a sensação de uma cor. A luz visível de menor comprimento

de onda é o violeta, e a de maior comprimento de onda é o vermelho. A cor

branca corresponde a reflexão de todas as cores simultaneamente, e a cor preta

corresponde à ausência de cores, isto é, ausência de ondas eletromagnéticas

visíveis.

Com o espectro eletromagnético é possível determinar o espectro de

absorção, para diversos materiais que interagem com a onda eletromagnética.

Quando se conhece o coeficiente de absorção destes materiais, podemos

determinar se o material é absorvedor ou não de determinada radiação

eletromagnética.

NOÇÕES BÁSICAS

Em um modelo simplificado da matéria (modelo atômico de Bohr), pode-se

representar cada átomo sendo formado por um núcleo maciço cercado por uma

nuvem de elétrons. As órbitas de tais elétrons determinam o tamanho do átomo,

bem como suas propriedades químicas. O estudo das energias associadas a

essas órbitas, assim como das energias correspondentes à passagem de uma

órbita para outra, constitui o âmbito da espectroscopia das transições

eletrônicas, e a teoria da mecânica quântica é o fundamento da compreensão

desse mundo atômico.

60

A mecânica quântica estabelece que os elétrons em órbita de um

núcleo atômico podem possuir apenas energias bem definidas, quantificadas, ou

seja, de valores discretos. Cada uma dessas diferentes energias corresponde

um estado do átomo isolado, denominado estado estacionário, caracterizado por

um dos valores da seqüência dos níveis acessíveis de energia E1, E2... Ei. A

configuração de energia mínima é estável e denomina-se estado fundamental.

Nos átomos com vários elétrons, a energia de cada elétron é descrita

por um conjunto de números quânticos. Na maioria dos átomos em estado

fundamental, as camadas interiores estão completamente saturadas e apenas

uma ou duas camadas periféricas estão parcialmente preenchidas. Via de regra,

os elétrons das camadas interiores não participam dos processos químicos ou

ópticos; quando um elétron muda de camada e adquire outra energia, o átomo é

levado a um estado excitado, e diz que o elétron efetuou uma transição.

Os exemplos utilizados nesse capítulo considerarão apenas um

elétron efetuando uma transição, por questão de simplificação do modelo. O

conjunto dos estados de energia possíveis é representado por um diagrama

onde são colocados, segundo um eixo vertical, os valores das energias desses

estados, em ordem crescente.

Quando vários átomos formam uma ligação estável, eles constituem

uma molécula na qual os elétrons podem ser descritos por uma configuração

orbital análoga a dos átomos. Além de seus estados de energia eletrônica, as

moléculas possuem estados de energia de vibração e de rotação. Tais estados

de energia vibracional e rotacional são a base de funcionamento de alguns lasers

moleculares. Mas, novamente por simplicidade, os exemplos considerarão

apenas os átomos.

Quando uma onda eletromagnética interage com um material, três

fenômenos fundamentais podem ocorrer: a emissão espontânea, a emissão

estimulada e a absorção. A definição de cada um desses fenômenos vem a

seguir.

61

ABSORÇÃO

Assumindo que o elétron está, inicialmente, no nível fundamental 1, a

tendência é que ele permaneça neste local, ao menos que um estímulo externo

seja aplicado. Se um fóton de frequência (equação 2.1) incide no material,

haverá uma probabilidade finita do elétron transitar de E1 para E2. A diferença de

energia (E2 - E1) requerida pelo elétron é obtida do fóton incidente. Este é o

processo de absorção (Figura 0.1). Ocorre, então, o desaparecimento de um

quantum do campo eletromagnético em benefício do sistema atômico.

Figura 0.1: Esquema da absorção.

Para cada tipo de transição considera-se um coeficiente de Einstein, que

representa a probabilidade da transição considerada por átomo e por unidade

de tempo. Segundo ele, os processos de absorção efetuam-se com uma

probabilidade diretamente proporcional, por meio de um coeficiente conhecido

como coeficiente B12 de Einstein.

EMISSÃO ESPONTÂNEA

Considerando dois níveis de energia, E1 e E2 (E1< E2), sendo E1 o estado

fundamental de um dado átomo e estando seu elétron presente, inicialmente, no

nível E2, esse elétron tenderá a decair ao nível E1, devido à procura natural pelo

estado de menor energia. A correspondente diferença energética (E2 - E1) deve,

então, ser compensada pela liberação de um fóton (Figura 0.2).

E2 2

1

E1

hc/

62

Este processo é chamado de emissão espontânea. O comprimento de

onda do fóton liberado é dada pela expressão:

hc

EE 12

Equação 0.1

onde h é a constante de Planck e c é a velocidade da luz.

Vale ressaltar que o fóton emitido é apenas uma das duas possibilidades

para compensar a diferença energética, pois o decaimento também poderia

ocorrer de uma forma não eletromagnética, por exemplo, com liberação de

energia cinética aos elétrons vizinhos.

Figura 0.2: Esquema da emissão espontânea. As linhas horizontais correspondem aos níveis de energia; a flecha vertical indica o sentido da transição; a ondulação

simboliza o fóton.

A probabilidade de ocorrer o fenômeno de emissão espontânea é dada

pelo coeficiente de Einstein A21. Vale ressaltar que a emissão estimulada não é

luz laser (coerente) ainda pois ocorrem em todas as direções, em diversos

comprimentos de onda e sem relação de fase entre os fótons.

E2 2

1

E1

hc/= E2 - E1

63

EMISSÃO ESTIMULADA

Supondo, novamente, que o elétron está no nível 2 e que um fóton com

comprimento de onda dada pela equação 2.1, incide no material e esse fóton

tem a mesma frequência do elétron, haverá uma probabilidade finita do fóton

forçar o elétron a transitar de E2 para E1. Neste caso, a diferença energética (E2

- E1) é compensada na forma de um fóton com as mesmas características do

fóton incidente (Figura 0.3). Essa criação de um segundo fóton resulta de um

acoplamento entre o fóton incidente e o sistema atômico e se assemelha às

ressonâncias encontradas nos fenômenos vibratórios. O sistema atômico que

recebe um fóton fornece um segundo fóton; portanto, ele age como amplificador

de radiação. È o processo de emissão estimulada, que está na própria origem

do funcionamento dos lasers.

Figura 0.3: Esquema da emissão estimulada.

Este processo foi descrito inicialmente por Einstein que postulou o

coeficiente B21 que descreve a probabilidade de que um elétron em um

determinado estado de energia E2 decaia para um estado de menor energia E1

estimuladamente e durante este processo emita um fóton.

Neste caso, diferente da emissão espontânea, a emissão estimulada

guarda uma relação estreita com o fóton que estimulou o processo. O novo fóton

é emitido na mesma direção, mesmo sentido, mesmo comprimento de onda e

mesma fase (posição no tempo e no espaço) que o fóton que estimulou o

processo. Este sim é a emissão laser, também conhecida como luz coerente.

E2 2

1

E1

hc/

hc/

hc/

64

Um laser é composto basicamente por três componentes: o meio ativo (ou

meio de ganho); o sistema de bombeamento e o ressonador óptico.

MEIO ATIVO

O meio ativo é o meio físico onde acontecem os três fenômenos previsto

por Einstein, e pode estar no estado sólido (Nd:YAG; Er Cr:YSGG; Nd:GdVO

and etc.), líquido (Rodamina 6G) ou gasoso (CO2; HeNe). Muitos usuários de

laser costumam caracterizar o equipamento apenas citando o meio ativo dele.

Tal caracterização é incompleta, pois um mesmo meio ativo pode produzir fontes

de laser com diferentes características temporais, espaciais e espectrais. É

importante salientar que o meio ativo geralmente é composto por mais de um

material para melhorar as propriedades ópticas, térmicas ou mecânicas dele.

De acordo com a termodinâmica estatística, um sistema atômico na

presença de radiação, a temperatura constante T, tem o equilíbrio

termodinâmico estabelecido pela competição entre os processos de colisão e as

transições vistas no capítulo anterior, entretanto, a contribuição da emissão

estimulada é muito pequena, sendo que a absorção e a emissão espontânea

desempenham os papéis principais.

Deste modo, devido à relação de Boltzmann da termodinâmica estatística,

no equilíbrio, a população do nível inferior da transição é a mais elevada,

favorecendo a absorção. Assim, para que a emissão estimulada predomine

sobre a absorção, cujo efeito é reduzir o número de fótons ressonantes

disponíveis, é necessário produzir uma situação que não existe naturalmente: é

necessário destruir o equilíbrio termodinâmico e fazer com que o nível superior

da transição seja o mais povoado. Para isso, é preciso fornecer energia ao meio

ativo, que é a base atômica do sistema, por intermédio de uma fonte exterior de

energia: é o bombeamento.

O meio ativo deve possuir uma estrutura apropriada de níveis de energia

discretos que se excitam facilmente e que sejam capazes de armazenar a

energia recebida do meio exterior.

65

É importante ressaltar que laser de diodo, apesar de serem sólidos, são

tratados em uma categoria a parte.

BOMBEAMENTO

Foi dito no capítulo anterior que o bombeamento é necessário para

fornecer energia ao meio ativo, tornando o nível superior da transição mais

povoado do que o nível inferior e, consequentemente, favorecendo a

predominância da emissão estimulada.

Quando uma onda luminosa de intensidade total I0 e freqüência

atravessa na direção z de um meio cujas densidades atômicas são,

respectivamente, N1 e N2 nos níveis de energia E1 e E2, a variação de

intensidade I ocorre segundo a lei

zeIzI 0

0

Equação 0.2

0 é o ganho óptico de fraco sinal do meio.

É importante ressaltar que para que haja a ação laser é necessário que

ocorra um fenômeno conhecido como Inversão de População, que consiste em

o bombeio ser intenso o suficiente para que 50%+1 dos elementos ativos

estarem no estado excitado.

Os métodos de bombeamento possuem numerosas variações quânticas:

freqüentemente muito mais que três ou quatro níveis intervém e interagem

mutuamente. Convém destacar o aspecto seletivo da introdução da energia pela

fonte exterior que conduz os átomos do meio ativo para seus níveis superiores,

mantendo assim, o equilíbrio termodinâmico necessário para a inversão de

população. Praticamente, qualquer fonte de energia pode ser utilizada como

fonte exterior de excitação.

66

Os bombeamentos mais comuns são: óptico (lâmpada flash, lâmpada de

arco ou outro laser), eletrônico (descargas elétricas contínuas, de rádio-

freqüência ou feixes de elétrons), térmico (expansão hidrodinâmica), químico

(combustões exotérmicas ou rápidas), por injeção de portadores, por partículas

pesadas (feixes de íons ou produtos de fissão), por radiação ionizante (explosão

nuclear ou fonte de raios x).

RESSONADOR ÓPTICO

Até aqui foi considerado um meio ativo com a possibilidade de

amplificar, durante sua passagem, uma radiação de freqüência apropriada,

introduzida no próprio meio. Tal como é, esse meio não pode tornar-se sede de

uma oscilação eletromagnética estacionária; mas se esse meio amplificador

estiver localizado em uma cavidade óptica ressonante sintonizada na freqüência

, esse anel de reação óptica provocará a aparição de uma oscilação na mesma

freqüência, desde que o ganho óptico do meio amplificador exceda as perdas da

cavidade.

Uma reação desse tipo é obtida construindo-se um ressonador óptico

constituído por dois espelhos altamente refletores, paralelos, colocados frente a

frente. Tais refletores enviam a onda eletromagnética em múltiplas passagens

de ida e volta no meio ativo, amplificando assim o campo eletromagnético na

cavidade. O acoplamento óptico em direção ao exterior realiza-se tornando

semitransparente um dos espelhos.

Finalmente, os três elementos constitutivos de um laser foram definidos:

o meio ativo, o bombeamento e o ressonador.

67

Além de criar o ressonador em sim, os espelhos são responsáveis por

selecionar qual comprimento de onda dentre os possíveis deve ser amplificado.

Abaixo segue um diagrama esquemático de um ressonador laser.

Figura 0.4: Esquema básico de um laser.

OSCILAÇÃO LASER

Considerando o estabelecimento do campo eletromagnético entre os dois

espelhos do ressonador, um dos quais deve ser semitransparente, sob influência

do bombeamento, os átomos são levados ao estado excitado. A emissão

espontânea efetua-se a uma taxa superior àquela permitida pelo equilíbrio

termodinâmico. Esta emissão ocorre em todas as direções e especialmente

seguindo o eixo óptico do ressonador. Em seu trajeto formado de múltiplas

reflexões entre os espelhos, essa radiação amplifica-se por emissão estimulada,

a cada passagem no meio ativo. No nível do espelho semitransparente, uma

certa fração do campo atravessa o espelho para constituir o feixe laser, ao passo

que a fração refletida efetua um trajeto inverso ao longo do eixo, resultando em

aumento de intensidade na cavidade. Este processo repete-se numerosas

vezes, e resulta em uma regeneração da radiação, em que a energia

armazenada no nível superior da transição é rapidamente convertida em uma

onda eletromagnética muito intensa. Nessa seqüência – deve ficar bem claro

que em regime permanente – a extração da energia eletromagnética no espelho

semitransparente é um processo contínuo e não um processo repetitivo como se

poderia pensar pela descrição simplificada realizada nos capítulos anteriores.

Bombeamento

Espelho de

reflexão

máxima

Espelho

semitransparente

Ressonador

Meio ativo

Feixe laser

68

Finalmente, convém lembrar que a função do ressonador não é apenas

garantir tal regeneração, mas também filtrar uma ou várias freqüências de

oscilação desse campo no interior da banda de emissão dos átomos ativos.

Para que ocorra a oscilação laser, a condição de limiar de oscilação, a qual

determina a inversão de população mínima necessária, deve ocorrer. Essa

condição expressa o equilíbrio que se estabelece entre o ganho do ressonador

ativo e a totalidade das perdas do sistema. Uma medida universal para

determinar a eficiência do ressonador é o seu coeficiente de sobretensão Q. De

modo resumido, quanto menores as perdas, maior a sobretensão medida e mais

fácil será realizar a inversão de população.

Quanto à intensidade de um laser, uma vez atingido o limiar de inversão de

população, quando se aumenta a potência injetada, isto é, o bombeamento, a

intensidade na cavidade aumenta proporcionalmente. Mas a inversão de

população não muda, pois o ganho líquido da cavidade permanece nulo, uma

vez que o ganho do meio amplificador equilibra as perdas da cavidade. Assim, a

cavidade óptica é inteiramente caracterizada pelo mapa de seus modos,

freqüência de ressonância e sobretensão. Vale ressaltar que essa cavidade

determina inteiramente as propriedades de espaço e tempo da oscilação laser.

Entretanto, até aqui foram considerados apenas ressonadores constituídos

por dois espelhos planos paralelos. Devido aos efeitos de difração sobre as

bordas dos espelhos, um feixe perfeitamente colimado não pode ser mantido

com espelhos planos de dimensões finitas: uma fração do campo na cavidade é

difratada para o exterior. Isto provoca perdas que podem ser excessivas. Como

tais espelhos exigem um alinhamento muitas vezes difícil de ser obtido e

mantido, o uso de espelhos esféricos, menos sensíveis ao alinhamento angular,

é uma alternativa mais cômoda, que possibilita o confinamento quase total do

feixe na cavidade.

Os princípios físicos dos lasers vistos até aqui constituem a base de seu

funcionamento. Tais princípios são o bastante para a boa compreensão de

algumas propriedades mais notáveis destes sistemas, as quais serão vistas no

capítulo seguinte.

69

PROPRIEDADES DOS LASERS

Divergência

Entre as características da radiação laser, uma das que mais

despertam a atenção é a diretividade do feixe, isto é, sua excepcional colimação.

Esta propriedade dá lugar a numerosas aplicações: é utilizada para materializar

uma direção no espaço, para alinhar elementos, transmitir energia radiante à

distância, etc.

Monocromaticidade

Uma das características mais importantes do laser para aplicações

biomédicas é sua monocromaticidade, ou seja, a capacidade de gerar um feixe

luminoso com um comprimento de onda central bem definido e pequena largura

espectral, permitindo uma maior especificidade do a luz, ou seja, permitido que

a luz seja absorvida primordialmente por cromóforos alvos específicos

(moléculas, células, organelas ou outros elementos que se deseja interagir).

Propriedades Temporais

Os lasers podem comportar-se de formas muito diferentes, em função

do tempo. É aconselhável conhecer suas particularidades, para poder efetuar a

melhor escolha dentro de uma determinada aplicação.

Funcionamento Quase Contínuo

Quase todos os lasers podem funcionar em regime quase contínuo. Esse

regime de funcionamento é dirigido pelo modo de bombeamento. A duração do

pulso é controlada, principalmente, explorando-se os valores relativos das

indutâncias e das capacitâncias das alimentações utilizadas para as lâmpadas

flash, para descarga ou ainda para a excitação RF, dependendo do modo de

bombeamento escolhido.

As propriedades de tais lasers dependem, basicamente, da duração

média dos pulsos e de sua freqüência ou taxa de repetição R. As taxas de

repetição são condicionadas pela capacidade do meio amplificador de retornar

ao equilíbrio térmico entre dois pulsos.

70

Portanto, trata-se de um problema de evacuação da energia recebida durante o

bombeamento. Se E (joules) é a energia do laser contida em um pulso de

duração , distingue-se a potência de pico Pp por

EPp

Equação 0.1

A potência média é dada por

Pm= ER

Equação 0.2

O produto R denomina-se ciclo de trabalho. Ele representa a fração

eficaz de produção de energia. Esse tipo de funcionamento é conhecido como

pulso normal ou pulsado normal. Em muitos casos, alguns lasers de estado

sólido apresentam uma subestrutura do pulso nesse tipo de regime pulsado:

esses picos adicionais foram denominados oscilações de relaxamento aleatórias

e ocorrem devido à interação entre a oscilação do campo no ressonador e a

inversão de população.

Funcionamento em Chaveamento de Qualidade Q (Q-Switched)

A técnica de chaveamento de qualidade Q, também conhecida por Q-

switch, é utilizada para produzir oscilações laser muito intensas e muito rápidas.

Reduz-se o coeficiente de sobretensão do ressonador óptico – acrescentando

determinados componentes - durante o bombeamento, de tal forma que o ganho,

isto é, a inversão de população, possa aumentar até atingir um valor muito

elevado, sem aparecimento de oscilação. Com efeito, a deterioração do

coeficiente de sobretensão eleva a condição de limiar da inversão de população,

até um valor muito superior àquele determinado pelo bombeamento. Quando a

inversão chega ao máximo, o coeficiente volta, subitamente, ao seu valor

nominal.

71

Dessa forma, o ganho no trajeto assume um valor bem mais alto que o

limiar, provocando o rápido estabelecimento da oscilação, bem como o

simultâneo esgotamento da inversão pelas transições estimuladas. Este

processo converte quase toda a energia armazenada nos átomos bombeados

para o nível superior em fótons que agora circulam no ressonador. Em seu

trânsito entre os espelhos, uma fração (1-R) do número instantâneo de fóton

escapa em cada trajeto; isto provoca um amortecimento do pulso em um tempo

característico constante tc, denominado duração de vida do fóton, igual a

Rc

Ltc

1

Equação 0.3

A grande vantagem deste modo é permitir a obtenção de altíssimas

potências pico (da ordem de megawatts e gigawatts) em pouco tempo (da ordem

de nanosegundos). Ao irradiar um alvo neste regime de operação obtem-se um

fenômeno chamado de ablação onde, desde que haja intensidade suficiente, o

material atingido é ejetado do alvo com baixa transferência de calor, ou seja,

sem aquecer a região adjacente ao alvo.

Funcionamento Em Travamento De Modos (Mode Locking)

Em alguns casos é possível encontrar, na envoltória de um pulso

desencadeado, uma subestrutura temporal intencionalmente imposta. Trata-se

do fenômeno dos modos acoplados ou sincronizados, também chamado mode

locking. Sobre ressonador óptico, a largura de raia de um laser, geralmente, é

muito superior ao intervalo espectral livre entre dois modos axiais adjacentes da

cavidade. O resultado é que vários desses modos podem oscilar

simultaneamente. Normalmente, as fases de tais modos são independentes

entre si. Sob determinadas condições, essas fases relativas podem interagir e

serem travadas entre si.

72

Assim, a evolução temporal do sinal de saída consiste em um trem de N

pulsos, cada um com largura -1 separados por um tempo c

nLT

2 .

As técnicas de modulação são semelhantes às de desencadeamento. A

modulação quase sempre é executada com moduladores acústico-ópticos ou

passivos.

É importante salientar que os pesquisadores que desenvolveram esta

tecnologia ganharam o prêmio Nobel de Física em 2018.

Coerência

Indiscutivelmente, a propriedade mais importante da radiação laser é sua

coerência, que se manifesta simultaneamente pela monocromaticidade

(coerência temporal) e pela frente de onda unifásica (coerência espacial).

O campo da coerência óptica corresponde à descrição estatística dos

fenômenos de flutuação nos feixes luminosos, e aos efeitos de tais flutuações

sobre as correlações entre determinadas grandezas medidas em diferentes

pontos do feixe, tanto espaço como no tempo. Quando se fala em correlação, o

parâmetro significativo é o grau de correlação. Se, por exemplo, o grau de

correlação temporal de um fenômeno é elevado, pode-se prever com boa

probabilidade um fato, a partir do conhecimento de um fato anterior. A evidência

mais simples e clara da existência de uma correlação é dada por uma figura de

interferências.

É prático abordar a noção de coerência a partir da fase do campo

eletromagnético ao longo da frente de onda considerada. Se, em cada instante,

a luz apresentar uma fase constante ao longo de sua frente de onda, diz-se que

ela é espacialmente coerente. Da mesma forma, se a fase, em um determinado

momento ao longo de uma frente de onda em movimento, for idêntica à fase

apresentada por uma onda após haver atravessado uma distância L em um

tempo c

L, qualquer que seja L, então o campo será considerado como

totalmente coerente sob o aspecto temporal.

73

De acordo com tais definições, fica evidente que uma onda

monocromática plana de extensão indefinida, constante, será completamente

coerente tanto no espaço quanto no tempo. Além disso, será completamente

coerente todo campo cuja fase for totalmente determinada no espaço e no tempo

pelo conhecimento dessa fase ao longo de uma superfície específica em um

instante determinado. Mas flutuações aleatórias em decorrência de ruído não

permitem que os campos reais apresentem uma coerência completa. Entretanto,

os lasers que funcionam em um único modo longitudinal e transverso

apresentam um feixe essencialmente monocromático e unifásico e, portanto,

apresentam elevado grau de coerência temporal e espacial simultâneas.

INTERAÇÃO DOS LASERS COM OS TECIDOS BIOLÓGICOS

A luz, como radiação eletromagnética, ao atingir um tecido biológico

sofrerá interação da mesma forma que em qualquer superfície. Assim, parte

desta energia será refletida, transmitida, espalhada ou absorvida (pelo tecido).

A parte refletida e a transmitida não provocarão efeito sobre tecido alvo.

A parte absorvida e a espalhada irão interagir com o tecido provocando

alterações sobre ele. Haverá transferência de energia do feixe laser para o

tecido, quando absorvido. Em Odontologia o conhecimento e o uso correto

destas interações nos diferentes tecidos promovem os efeitos

fotobiomodulatórios com os lasers de baixa potência ou LEDs ou efeitos

fototérmicos com lasers de alta potência.

Para que isto ocorra, ou seja, para obtermos o efeito desejado é

necessário que o comprimento de onda do feixe laser incidente seja ressonante

com o tecido atingido, é preciso que ao receber esta energia os componentes

teciduais possam absorver grande parte dela e uma menor parte seja espalhada

ou transmitida.

O efeito desta interação, a resposta tecidual será dependente não só da

absorção específica do comprimento de onda irradiado, mas, fruto de

parâmetros do feixe laser como densidade de energia ou potência, duração do

pulso, freqüência (taxa de repetição) e tempo de exposição à irradiação.

74

Desta maneira os coeficientes de absorção, reflexão e espalhamento são

características intrínsecas do tecido (características ópticas), assim como

condutividade térmica (capacidade do tecido em conduzir calor) e capacidade

térmica (capacidade de reter o calor) determinam as características térmicas do

tecido.

Assim, o resultado da interação do laser com o tecido depende:

do TECIDO;

-propriedades ópticas: coeficientes de reflexão, absorção e espalhamento.

-propriedades térmicas: condutividade e capacidade térmica.

do LASER;

comprimento de onda, energia aplicada, potência pico, área focalizada

(densidade de energia e potência), tempo de exposição

Figura - Esquema da Absorção óptica dos componentes dos tecidos biológicos

75

Os cromóforos são componentes do tecido biológico que tem afinidade

por determinados comprimentos de onda ou faixa do espectro eletromagnético,

isto é, alto coeficiente de absorção. Devido à complexidade destes tecidos com

seus diferentes elementos celulares, fluídos teciduais e composição química,

teremos diferentes cromóforos num mesmo tecido. São importantes cromóforos,

além da água, a hidroxiapatita, as proteínas, a hemoglobina, a melanina e outros

componentes que exercerão influência decisiva na interação laser/tecido

biológico.

Chamamos de comprimento de absorção à profundidade de penetração

para quais 63% da radiação aplicada sobre um tecido é absorvida por este. Se

a radiação absorvida tiver energia suficiente (fótons) poderá haver

transformações moleculares no tecido alvo. Dependendo do comprimento de

onda da radiação, e de outros fatores como intensidade, tempo de exposição,

sendo que as ligações químicas do tecido poderão ser quebradas ou apenas

vibrarem intensamente gerando calor. Na busca de biomodulação habitualmente

usamos fótons menos energéticos, na faixa do espectro eletromagnético,

vermelho ou infravermelho próximo.

Os tecidos biológicos, como pele, mucosa, músculos, osso, têm na sua

grande maioria, a água como principal componente, assim, este será o

cromóforo de escolha para as interações com os diversos equipamentos de

Laser.

Assim, por exemplo: o laser de Er:YAG, cujo comprimento de onda é 2094

nm e que tem alta afinidade pela água e também pela hidroxiapatita terá

indicação para aplicações sobre os tecidos mineralizados (ósseo e dental-

esmalte, dentina, cemento), porque sua ação se dará de forma superficial com

minimo dano e risco térmico; já para o laser Nd:YAG, que tem comprimento de

onda de 1064 nm, a água é menos absorvedora então, sua penetração atingirá

camadas mais profundas no tecido.

Desta forma a água, a hidroxiapatita, a melanina, a hemoglobina e as

proteínas serão mediadoras da interação laser com o tecido, pois cada tipo de

laser, com seu comprimento de onda específico, apresentará maior ou menor

afinidade por estes cromóforos.

76

EFEITOS TÉRMICOS E NÃO TÉRMICOS

A interação da radiação laser pelos tecidos, ou seja, sua absorção terá

como efeitos:

Térmicos: fototérmicos: coagulação, vaporização, incisão e carbonização.

Não térmicos: fotobiomodulação: fotoquímico, fotofísico e/ou fotobiológico

Efeitos Térmicos

Uma vez absorvida, a energia do feixe laser será transferida para o tecido.

O efeito térmico será o resultado da transformação desta energia

eletromagnética em energia térmica. Esta ação será modulada pela

condutividade térmica do tecido e pela vascularização do local assim, o calor

(aumento da temperatura) fluirá da área inicialmente atingida pelo feixe laser

para os tecidos circunvizinhos, este fluxo de calor poderá ser prejudicial e deverá

ser reduzido para evitar danos térmicos a estes.

A radiação laser, pelas suas características especiais, pode ser focada

em áreas de tecido com diferentes tamanhos, de vários mm2 a alguns µm2. A

alteração da temperatura provocará o aquecimento do tecido. Sendo este,

dependente da densidade superficial de energia (J/cm2) podendo ocasionar

coagulação, vaporização, corte ou carbonização tecidual.

Temperaturas menores que 60ºC causam hipertermia e para um pequeno

intervalo de exposição não trarão efeitos irreversíveis. Temperaturas próximas

de 45ºC e 50 ºC provocam alterações enzimáticas e pode ocorrer edema do

tecido. A coagulação começa a acontecer a partir de 60 ºC, nas aplicações

cirúrgicas dos lasers de alta potência há hemostasia, sendo que em alguns

casos o laser pode ser utilizado somente com este propósito.

Se a energia depositada é bastante para provocar o aumento da

temperatura acima de 100 ºC haverá ebulição da água celular, a célula explodirá

permitindo a saída do vapor e, este processo, é denominado vaporização /

ablação explosiva. O aquecimento superfície tecidual a 300 ºC inicia o processo

de fusão do tecido, com saída de fumaça ou gás.

77

O fluxo de calor da área alvo para os tecidos adjacentes deve ser

minimizado para prevenir danos indesejados. Lasers com operação no modo

pulsado são preferidos para limitar o dano térmico, porém, se a freqüência da

emissão for muito alta não haverá tempo suficiente entre os pulsos que permita

o resfriamento do tecido alvo assim, o acúmulo de pulsos provocará o mesmo

efeito que o de uma superexposição.

A relação temperatura/efeito fototérmico resultante da absorção da

radiação laser pode ser descrita assim:

Temperatura Efeito biológico

37C Sem efeito

42C Hipertermia

50C Redução da atividade enzimática /

imobilidade celular

60C Denaturação de proteínas e colágeno /

Coagulação

80C Rompimento da membrana celular

100C Vaporização / ablação

150C Carbonização

300C Fusão

Efeitos Não Térmicos

A terapia utilizando lasers de baixa Potência ou LEDs é baseada nos

efeitos não térmicos, portanto a energia dos fótons absorvidos não será

transformada em calor, mas em efeitos fotoquímicos, fotofísicos e fotobiológicos

que geram efeitos fotobiomodulatórios nas células, tecidos e órgãos.

78

Os efeitos fotoquímicos da luz podem estimular ou inibir atividades

enzimáticas e reações químicas intracelulares, que levam a alterações nos

processos fisiológicos celulares. A radiação visível vermelha promove alterações

fotoquímicas nos fotoreceptores primários presentes na cadeia respiratória

(citocromos e porfirinas) no interior das mitocôndrias, aumentando a síntese de

ATP, alterando o metabolismo celular, e transmitindo os efeitos fotobiológicos

para outras partes da célula.

A magnitude do efeito fotobiomodulador depende do estado funcional e

fisiológico da célula antes da irradiação. Neste modelo, a partir de eventos na

cadeia respiratória mitocondrial, através da síntese de ATP, produção ou inibição

de enzimas, há a modulação de processos fotoquímicos celulares.

Os efeitos fotofísicos ou fotoelétricos da luz promovem ativação da bomba

de sódio/potássio, levando ao equilíbrio iônico celular e a manutenção da

polaridade da membrana celular, limitando a condução dos impulsos elétricos

nas células nervosas, agindo no limiar da condução da dor e impedindo que os

estímulos dolorosos alcancem o SNC. Indiretamente a radiação dos lasers de

baixa potência agem no aumento da síntese de ATP, necessária para o

funcionamento da bomba sódio/potássio e manutenção do potencial de

membrana e atividade funcional celular. A radiação infra-vermelha promove

efeitos fotofísicos sobre a membrana celular, alterando a permeabilidade iônica

celular, através da bomba de sódio/potássio e canais de cálcio, promovendo a

modulação de processos celulares.

Referências

1 EDWARDS, G.S.; AUSTIN, R.H.; CARROLL, F.E. et al. Free-electron-laser-based biophysical an biomedical instrumentation. Review of Scientific Instruments, v.74, n.7, p.3207-3245, 2003.

2 HECHT, E.; ZAJAC, A. Optica. Addison-Wesley Iberoamericana, 1986. 3 KALLARD, T. Exploring Laser Light. Optosonic Press, 1977. 4 KOSTOV, Y.; RAO, G. Low-cost optical instrumentation for biomedical

measurements. Review of Scientific Instruments, v.71, n.12, p.4361-4374, 2000.

5 MAILLET, H. O laser, princípios e técnicas de aplicação. Editora Manole Ltda, 1987.

6 SVELTO, O.; HANNA, D.C. Principles of lasers. Plenum Press, 1989. 7 YOUNG, M. Óptica e lasers, fibras e guias de onda ópticas. Editora da

Universidade de São Paulo, 1998.

79

Capítulo 5

MECANISMO DE AÇÃO E PROPRIEDADES DOS LASERS

Carolina Lapaz Vivan, Caroline Maria Gomes Dantas, Andréa Dias Neves Lago, Patrícia Moreira de Freitas

INTRODUÇÃO

O emprego das fontes de luz vem sendo ampliado dentro da área de

saúde frente aos grandes benefícios demonstrados pela literatura

contemporânea, especialmente com o uso dos lasers de alta e baixa potência.

A facilidade de aplicação e o vasto alcance dos lasers dentro das especialidades

odontológicas tornam sua utilização oportuna no cotidiano clínico. O efeito

terapêutico ótimo é dependente de processos que ocorrem em níveis

moleculares e celulares; assim, é fundamental que o profissional conheça as

bases da interação da luz com os tecidos. As propriedades das fontes de luz, o

comportamento dos diferentes comprimentos de onda e as características

ópticas intrínsecas dos tecidos são os principais fatores responsáveis pelo

sucesso do tratamento e requerem a atenção do profissional.

PROPRIEDADES DOS LASERS

Acrônimo de Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation

(Amplificação de Luz por Emissão Estimulada de Radiação), a palavra LASER

se refere a uma tecnologia singular de obtenção e propagação de luz. O sistema

é basicamente composto por um meio ativo, que pode ser de diferentes materiais

e em diferentes estados da matéria, um sistema de espelhos e um mecanismo

de bombeamento de energia (Figura 1).

80

Figura1: Esquema ilustrativo da estrutura de um equipamento laser.

Para que ocorra a emissão estimulada de radiação, o mecanismo de

bombeamento de energia eleva elétrons do meio ativo a um estado

temporariamente excitado. O retorno destas partículas ao seu estado basal

resulta em emissão de fótons, que são como “pacotes” de energia luminosa.

Figura 2: Esquema ilustrativo da emissão estimulada de luz.

Em seguida, é desencadeada uma cascata de emissão de fótons, cuja

trajetória é ordenada pelo sistema de espelhos, dando origem ao feixe luminoso

laser.

Fontes luminosas que utilizam este tipo de tecnologia são capazes de

gerar radiação eletromagnética não ionizante com características singulares e

de suma importância clínica. Dentre elas se destacam:

81

Monocromaticidade: abrange apenas um comprimento de onda;

Coerência: suas ondas propagam-se com a mesma fase no espaço

e tempo;

Colimação: há mínima divergência do feixe luminoso.

Os comprimentos de onda mais utilizados na Odontologia estão inseridos

na faixa do vermelho e infravermelho próximo do espectro eletromagnético, faixa

de energia não ionizante e segura para a aplicação clínica.

Características do feixe luminoso, como o comprimento de onda e a

potência, dependerão do tipo de equipamento utilizado, e influenciarão

diretamente a maneira com a qual a luz interage com os tecidos. A combinação

desses fatores determina a indicação terapêutica do laser (Quadro1).

Quadro 1: Tipos de laser mais comumente utilizados na Odontologia

INTERAÇÃO DA LUZ COM OS TECIDOS

Para que seja possível alcançarmos a resposta biológica desejada, é

necessário que a energia luminosa interaja com os tecidos e seja capaz de

desencadear reações celulares e teciduais.

82

Ao incidir sobre um tecido biológico, o feixe luminoso poderá ser refletido,

transmitido, espalhado ou absorvido (Figura 3). O seu comportamento pode

sofrer influência de algumas variáveis, como as características ópticas

específicas da região que está sendo irradiada e do equipamento utilizado.

Figura 3: Esquema ilustrativo da interação da luz laser com o tecido biológico.

Diversas moléculas são responsáveis pela absorção da luz nos tecidos

biológicos, como a água, hemoglobina, melanina, proteínas, constituintes das

membranas celulares, dentre outras. Tais estruturas são chamadas

genericamente de cromóforos, dada sua afinidade e interação com partículas

luminosas específicas. Para cada comprimento de onda existem moléculas

absorvedoras principais, o que torna particular a reposta tecidual frente à cada

estímulo luminoso.

A resposta biológica frente à irradiação de um tecido depende também da

forma e quantidade de energia luminosa incidente. Se a energia absorvida

respeitar o limiar de sobrevivência celular e não gerar alteração térmica, teremos

efeitos de baixa potência, fotoquímicos e fotofísicos. No entanto, se a energia

entregue for tamanha que ultrapassar o limiar de sobrevivência celular e gerar

alteração térmica, temos efeitos de alta potência ou fototérmicos.

83

Com isso em mente, são vastas as possibilidades para utilização desta

tecnologia na Odontologia e outras áreas da saúde. Se desejarmos modulação

tecidual, analgesia e estímulo à reparação, faremos uso dos seus efeitos de

baixa potência, ou também denominada terapia de fotobiomodulação. Porém, se

temos como objetivo a alteração térmica, como em procedimentos cirúrgicos,

utilizaremos o laser de alta potência.

MECANISMOS DE AÇÃO DOS LASERS DE BAIXA POTÊNCIA

A terapêutica com lasers de baixa potência, também conhecida como

Terapia de Fotobiomodulação (TFBM), é uma intervenção que utiliza formas não

ionizantes de luz, em um processo não térmico, desencadeando eventos

fotofísicos e fotoquímicos, em várias escalas biológicas. Este processo resulta

em benefícios terapêuticos, incluindo o alívio da dor ou inflamação,

imunomodulação, estímulo à cicatrização de feridas e regeneração de tecidos.

O tecido alvo da TFBM é preferencialmente aquele que se encontra

alterado ou em estresse celular. A radiação tem a capacidade de restabelecer a

homeostase energética; assim, dentro das suas funções geneticamente

programadas, cada célula irá gradativamente recuperar-se do estado lesionado.

É descrito que, como consequência da TFBM, as células voltam a realizar

normalmente suas funções como proliferação, diferenciação, secreção de

proteínas, entre outras. Tanto funções celulares individuais quanto funções

multicelulares são consequentemente restabelecidas, como a cicatrização de

feridas, modulação da inflamação, redução do edema e ativação da resposta

imunológica nos pacientes irradiados.

A TFBM não produz efeitos colaterais em tecidos previamente saudáveis,

diferentemente do que ocorre com a farmacologia convencional que não atua de

modo específico na região lesionada, mas sim sobre diversos receptores

espalhados pelo organismo.

84

A energia absorvida por cada célula será transformada em energia

bioquímica e desencadeará uma cadeia de reações biológicas. De maneira

sucinta, são apresentadas a seguir as diferentes vias de ação da luz sobre

tecidos-alvo.

Fotobiologia dos Tecidos

É necessário compreender as características ópticas dos tecidos e

organelas que interagem com luz para melhor se discutir os mecanismos de ação

da TFBM.

Efeitos Celulares da Terapia de Fotobiomodulação

Especula-se que o cromóforo absorvedor primário para o intervalo de luz

do vermelho ao infravermelho seja a citocromo c oxidase, enzima terminal da

cadeia respiratória. Esta proteína está diretamente relacionada à disponibilidade

de energia para que a célula desenvolva suas funções vitais.

A foto-estimulação da citocromo c oxidade leva a um aumento na

disponibilidade de ATP celular, consumo de oxigênio e transdução de sinal, junto

com um aumento transitório de espécies reativas de oxigênio (EROs). As EROs

ativam vias celulares projetadas para lidar com baixos níveis de estresse

oxidativo. Fatores de transcrição sensíveis ao redox, como NF-kB, são ativados,

levando à expressão de uma série de produtos gênicos que previnem apoptose

e morte celular, estimulam a proliferação de fibroblastos, migração e síntese de

colágeno, modulam a resposta inflamatória e antioxidante e favorecem a

angiogênese e reparação de tecidos.

A absorção da energia luminosa também é capaz de quebrar a ligação

entre o óxido nítrico (ON) e a citocromo c oxidase. O óxido nítrico tem ação

inibitória na cadeia respiratória, promove um aumento da produção de espécies

reativas de oxigênio e nitrogênio pelas mitocôndrias que têm papéis de

sinalização fisiológica, mas também podem ativar processos de morte celular.

Assim, a dissociação entre ON e citocromo c oxidase estimulada pela luz gera

um aumento da taxa de respiração celular.

85

Ainda que seus mecanismos de ação não estejam completamente

esclarecidos, estudos em culturas celulares, animais e humanos indicam que a

TFBM pode induzir prevenção de aptose celular e modular a proliferação,

migração e aderência de células em tecidos sob estresse. Esta biomodulação

das funções celulares otimiza a neoangiogênse, deposição de fibras colágenas

e regeneração tecidual.

Efeitos Teciduais da Terapia de Fotobiomodulação

Com base nos processos descritos anteriormente, evidências clínicas e

laboratoriais, pode-se classificar os efeitos teciduais comumente observados na

TFBM em: modulação da resposta inflamatória, analgesia e estímulo à

cicatrização.

Embora a inflamação seja um processo natural, essencial para a

reparação do tecido, por vezes a conduta terapêutica do profissional de saúde

envolve fazer uso de substâncias anti-inflamatórias, que auxiliam na modulação

de manifestações clínicas como edema, dor, perda de função, ou até mesmo

atraso no processo de reparação frente à exacerbação do quadro. Porém, a

utilização de tais substâncias vem acompanhada de ação sistêmica pouco

específica e efeitos adversos. Por se tratar de um tema de grande interesse na

área da saúde, diversos pesquisadores já constatam a efetividade da TFBM no

manejo do quadro inflamatório. Entende-se que a luz em baixa intensidade é

positiva nos processos iniciais da inflamação, por impactar diretamente o

processo de restauração tecidual, induzir a diminuição da migração de células

inflamatórias (leucócitos, neutrófilos), reduzir mediadores químicos (PGE2,

histamina), citocinas (IL-1, IL-2, IL-6, IL-10, TNFα), aumentar aporte de fatores

de crescimento (FCF, bFGF, IGF-1, IGFBP3), reduzir o edema e favorecer

diretamente a microcirculação local.

A modulação da inflamação associada a outros efeitos teciduais, como a

interação direta da luz com as fibras nervosas, resulta em importante ação

analgésica, por vezes mais eficiente do que a obtida com terapia

medicamentosa.

86

É proposto que a analgesia induzida por luz se deva a alterações de

permeabilidade de membrana nos terminais nervosos, aumento da

microcirculação local, modulação da produção de ß-endorfina, inibição direta da

atividade neural, dentre outros. Porém, ainda que não haja entendimento claro

de como esse fenômeno ocorre, a literatura é enfática ao afirmar que a TFBM

promove alívio imediato e duradouro da dor, associado a um menor tempo de

cicatrização.

A TFBM otimiza a reparação tecidual por conduzir um processo mais

rápido e organizado. Há estudos que comprovam sua efetividade na reparação

óssea após intervenções cirúrgicas, em tratamentos ortopédicos17 e

ortodônticos. Para reparação de tecidos moles, proporciona distribuição regular

e compacta das fibras colágenas19, com comprovada aceleração do processo

cicatricial. Até mesmo para o tecido nervoso, de delicada reparação natural, a

TFBM pode ser indicada para potencializar a regeneração, com efeitos de

biomodulação da resposta nervosa e condução do tecido à normalidade

funcional.

Assim, esta alternativa terapêutica tem aplicação nas mais diversas

situações clínicas, com abordagem minimamente invasiva, sem efeitos

colaterais, de baixo custo e fácil manuseio. No Quadro 2 encontra-se alguns

exemplos da aplicabilidade da TFBM na Odontologia.

Quadro 2. Campos de atuação da terapia de fotobiomodulação na Odontologia.

Pós-operatório cirúrgico

Controle de edema

Dores de origem musculoesquelética

Paralisia facial

Parestesia

Nevralgia do trigêmeo

Aftas e mucosites

Hipersensibilidade dentinária

Bioestimulação óssea

Aceleração da movimentação ortodôntica

87

MECANISMOS DE AÇÃO DOS LASERS DE ALTA POTÊNCIA

O advento da tecnologia laser na Odontologia favoreceu o manejo

ultraconservador dos tecidos moles e duros, viabilizando, por exemplo, cirurgias

de tecido mole com alto controle de hemostasia ou a remoção seletiva de tecido

cariado. A abordagem com lasers de alta potência é baseada em alterações

estruturais dos tecidos, promovidas por efeitos térmicos gerados pela luz

incidente. Os lasers de alta potência mais comumente utilizados na odontologia

são os de Diodo (810-980 nm), Nd:YAG (1.064 nm), CO2 (9.300 - 10.600 nm),

Er:YAG (2.940 nm) e Er,Cr:YSGG (2.780 nm), indicados no Quadro 1. Os

benefícios do uso desta técnica em relação aos métodos cirúrgicos

convencionais são o menor tempo operatório, hemostasia, descontaminação

simultânea ao procedimento e o controle da resposta inflamatória, trazendo mais

conforto tanto para o profissional quanto para o paciente.

Lasers de Alta Potência em Tecidos Moles

Os lasers de alta potência são indicados para incisões e homeostasia em

procedimentos cirúrgicos de tecidos moles. A interação do feixe de luz laser em

alta intensidade com a água (como o laser de CO2) ou pigmentos do tecido como

a melanina e hemoglobina (Nd:YAG) promove uma vaporização tecidual

(incisão) e uma zona de coagulação adjacente (hemostasia).

Os lasers de alta potência para cirurgias orais apresentam superioridade

às cirurgias convencionais por promover excisão precisa dos tecidos, com

hemostasia e redução microbiana simultânea. Tais características resultam em

processos trans e pós-cirúrgicos mais confortáveis, minimizando a resposta

inflamatória e favorecendo a reparação tecidual.

De maneira simplificada, a irradiação em alta potência pode gerar desde

de uma hipertermia transitória (aumento de 42-45°C), a inativação bacteriana

(50°C), desnaturação proteica (60°C), dissolução de DNA (70°C), vaporização

(100°C) e carbonização (acima de 200°C)22.

88

Está indicado para incisão e exérese de tecidos moles como em acessos

cirúrgicos, condicionamento periodontal, biópsias e descontaminação de

processos infecciosos em tecidos moles, duros e peri-implantares.

O laser de Nd:YAG (1.064 nm) apresenta alta absorção por hemoglobina

e outros pigmentos teciduais, podendo ser utilizado na remoção seletiva da

coloração melânica gengival. Sua elevada taxa de absorção pela melanina leva

a um processo de fototermólise seletiva, em que há ruptura celular e vaporização

com aquecimento mínimo do tecido circundante. A literatura relata que a

intervenção com laser usualmente apresenta menos efeitos colaterais que a

técnica convencional, menor desconforto pós-operatório e menor taxa de

recidiva.

Os lasers de Diodo de alta potência são atraentes para o cirurgião dentista

por serem equipamentos compactos, portáteis, de custo mais baixo em relação

a outros lasers, além de apresentarem alta eficiência em cirurgias orais menores.

Atuam por carbonização e vaporização dos tecidos, promovendo fototermólise

no ponto de irradiação, hemostasia e fotobiomodulação nas áreas adjacentes.

São considerados aparelhos seguros e eficientes para a excisão de lesões

menores em tecidos moles, hipercromias, hemangiomas e cirurgias de

recondicionamento periodontal.

Lasers de Alta Potência em Tecidos Duros

O avanço da tecnologia viabilizou o desenvolvimento de equipamentos

laser que pudessem promover uma alteração da estrutura dental sem danos

para a polpa e periodonto. Na literatura já estão bem estabelecidos protocolos

clínicos de remoção de tecido cariado, prevenção de cárie, condicionamento pré-

restaurador, tratamento da superfície dentária para o controle de

hipersensibilidade, remoção da cortical óssea para o posicionamento de

implantes dentários; e a pesquisa científica busca atualmente protocolos seguros

para a remoção de facetas e braquetes ortodônticos cerâmicos, visando a prática

odontológica ultraconservadora.

89

O manejo dos tecidos duros em Odontologia é mais comumente realizado

com os lasers de Er:YAG, Er,Cr:YSGG e Nd:YAG por sua alta afinidade com

moléculas de água e hidroxiapatita. Seu mecanismo de ação também se baseia

na geração de calor. Os efeitos do aumento da temperatura na estrutura dentária

mineralizada estão descritos na tabela 1.

Tabela 1. Efeitos da elevação da temperatura em tecidos duros dentários. (Adaptado

de: Zezell DM, Ana PA. High power lasers and their interaction with biological tissues.

In: In: Freitas, P.; Simões, A. (Org.). Lasers in Dentistry: Guide for Clinical Practice.

1ed.Iowa: Wiley Blackwell; 2015. (1):223-8).

Temperatura (oC) Efeito

100-140 Evaporação da água

100-650 Conversão de fosfatos em pirofosfatos

500-900 Carbonização da matriz orgânica

700-850 Decomposição total de carbonatos da fase inorgânica

1000-1100 Formação de fosfato tri e tetracálcico

1280 Fusão de hidroxiapatita

Analisando o mecanismo de prevenção de cárie com laser de alta

potência, observa-se uma modificação estrutural do esmalte que aumenta sua

resistência ao desafio ácido. O calor gerado pela irradiação altera microestrutural

e quimicamente a hidroxiapatita, promovendo o derretimento e recristalização do

mineral e reduzindo a quantidade de carbonatos e água do meio por evaporação.

Há, com isso, uma queda da permeabilidade dental, dificultando, com possível

aumento da resistência ácida do substrato dental.

A remoção seletiva de tecido cariado é possível devido ao fenômeno de

ablação. Nesse processo, a luz laser é absorvida pelas moléculas de água do

tecido dentário, levando a um aquecimento rápido e consequente evaporação.

90

A pressão gerada pela evaporação da água na subsuperfície do dente

desencadeia microexplosões, responsáveis pela ejeção do tecido mineral

irradiado. A seletividade e eficiência do método se devem à afinidade da luz pela

estrutura do tecido cariado (com maior presença de água que o tecido sadio) e

à redução microbiana alcançada na área irradiada. Outra vantagem em relação

ao procedimento convencional é a fotobiomodulação promovida na zona mais

externa de atuação do laser, auxiliando no controle da dor pós-operatória. Os

equipamentos mais indicados para remoção seletiva de tecido cariado são os

lasers de érbio, como Er:YAG (2.940 nm) e Er,Cr:YSGG (2.780 nm).

Os lasers de alta potência estão em crescente uso para o controle da

hipersensibilidade dentinária, especialmente o laser de Nd:YAG. Nos parâmetros

adequados, a luz laser é capaz de fundir a camada superficial da estrutura

dentária e, no processo de recristalização, os canalículos dentinários são

mecanicamente obliterados. De imediato, é possível observar redução da

hipersensibilidade dolorosa porque a vitrificação da superfície diminui a

movimentação de líquidos no interior dos túbulos dentinários. Como efeito

secundário, o laser de Nd:YAG também atua como fotobiomodulador no controle

da dor e estímulo à formação de dentina terciária pelo tecido pulpar.

CONCLUSÃO

Conhecer as características da fonte de luz laser, bem como seu

mecanismo de ação e interação com os tecidos biológico permite o domínio da

abordagem clínica, seja na terapia com os lasers de baixa potência (terapia de

fotobiomodulação) ou tratamentos com os lasers de alta potência, tanto no

sentido de para se flexibilizar, quando necessário, os protocolos em diferentes

situações clínicas, quanto para minimizar riscos de efeitos adversos aos tecidos

irradiados. Esse conhecimento permite maior previsibilidade de sucesso na

utilização das fontes de luz em Odontologia.

91

Referências

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94

Capítulo 6

INTERAÇÃO DA LUZ COM OS TECIDOS BIOLÓGICOS

Fernanda Cristina Nogueira Rodrigues, Erika Michele dos Santos Araújo, Júlia Gomes Lúcio de Araújo

INTRODUÇÃO

A luz laser interage com a matéria viva por meio dos processos ópticos

de reflexão, transmissão, espalhamento e absorção. Ao incidir no tecido

biológico, parte da luz não penetra, sendo refletida. A porção de luz que penetra

no tecido pode interagir de diferentes formas: uma parte será absorvida, outra

será espalhada e outra transmitida1 (Figura 1).

Figura 1- Interação da luz irradiada com o tecido.

Fonte: Autora

Para que ocorra o efeito clínico, é necessário que a luz seja absorvida

pelo tecido (primeira lei de fotobiologia de Grotthus-Draper). A luz que é refletida,

transmitida ou dispersada não causa nenhum efeito. Sendo assim, quando a luz

é absorvida, a energia entregue irá provocar três efeitos básicos: o fototérmico,

o fotoquímico e o fotomecânico.

95

O efeito fototérmico ocorre quando o cromóforo absorve a energia com o

comprimento de onda correspondente e a energia luminosa se converte em calor

capaz de destruir o alvo atingido. No efeito fotoquímico ocorre uma reação

química após a absorção da luz por agentes fotossensibilizantes (endógenos ou

exógenos), sendo o princípio básico da terapia fotodinâmica. A expansão térmica

pode ocorrer de forma extremamente rápida, capaz de produzir ondas acústicas

e destruição fotomecânica do tecido que a absorveu.

Como mencionado acima, para que ocorram os efeitos nos tecidos é

necessário que a energia seja absorvida. O seu nível de absorção é medido em

Joules/cm2 e é conhecido como densidade de energia ou fluência. A absorção

da luz do laser depende da quantidade de cromóforo presente no tecido e da

correspondência entre o comprimento de onda utilizado e as características de

absorção daquele cromóforo.

Dessa forma, a interação correta dos lasers com os tecidos biológicos, é

dependente do tipo de tecido que será irradiado e da dose utilizada (que deve

coincidir com o coeficiente de absorção do tecido alvo). A água é o principal

componente em tecidos moles e duros, e é normalmente o fator que determina

o quão profundamente um fóton de determinado comprimento de onda penetra

abaixo da superfície.

A profundidade de penetração da energia do laser nos tecidos depende

da absorção e da dispersão. A dispersão da energia do laser é inversamente

proporcional ao comprimento de onda. E, quanto maior o comprimento de onda,

mais profunda é a penetração da energia do laser.

EFEITOS BIOLÓGICOS DO LASER

Quando a luz consegue ser absorvida pelos tecidos, ocorrem efeitos

biomoduladores nas células e tecidos.

96

Crescimento Celular Estimulado

Sabe-se que a fotobiomodulação pode estimular vários processos

celulares, como crescimento celular, proliferação e diferenciação. A proliferação

celular é um sinal fisiológico criticamente importante para o efeito de

bioestimulação da fotobiomodulação.

A terapia a laser, quando utilizada nos tecidos e nas células, não é

baseada em aquecimento, ou seja, a energia dos fótons absorvidos não é

transformada em calor, mas em efeitos fotoquímicos, fotofísicos e/ou

fotobiológicos.

Entre os efeitos fotobiomoduladores mediados pelo laser de baixa

potência no processo de crescimento celular, pode-se encontrar:

A indução da atividade mitótica das células epiteliais e dos

fibroblastos;

O incentivo à produção de colágeno por estas últimas células;

A inibição secretória de alguns mediadores químicos;

A modificação da densidade capilar;

O estímulo à microcirculação local.

A magnitude desses efeitos depende tanto do estado físico da

célula quanto do limiar de quantidade da energia laser absorvido. Dessa forma,

quando a dose ultrapassa esse limiar, o grau de atividade biológica celular

também aumenta. Quando a dose aumenta demais, nenhum aumento na

atividade celular pode ser observado, ou pode ser verificada ainda uma inibição

da atividade.

Mediação da Analgesia

O efeito analgésico mediado pela atuação dos lasers (vermelho e

infravermelho) tem influência na condução do impulso nervoso, sua ação

acontece em nervos, neurônios, nociceptores, neurotransmissores, na

velocidade da condução do impulso nervoso, bem como no potencial de ação.

97

Diversos são os mecanismos que explicam o efeito analgésico alcançado

pela fotobiomodulação, entre eles:

O aumento nos níveis de -endorfina;

Hiperpolarização de membranas nervosas pela diminuição da

permeabilidade na membrana para Na/K;

Alteração no equilíbrio adrenalina-noradrenalina

Aumento na produção de ATP, que promove o relaxamento

muscular;

Aumento da microcirculação sanguínea local, que diminui a asfixia

do tecido e elimina as toxinas e substâncias irritantes no tecido

Redução do edema

Ação sobre as fibras amielínicas, com efeito sobre as fibras C

A utilização do laser na faixa do infravermelho vem se mostrando efetivo

quando utilizado para a promoção da analgesia por desencadear um ou mais

efeitos citados acima. A resposta apresentada pelos indivíduos após a

fotobiomodulação, estará na dependência da interação da luz com os

cromóforos no local irradiado, já que nesta área estarão presentes células, vasos

sanguíneos e outros fatores que intermediam a ação da luz no tecido.

O laser na faixa do vermelho também tem demonstrado resultados

satisfatórios, mesmo que não apresente a mesma penetração nos tecidos como

o infravermelho, também promove a analgesia, e quando aplicado, atua nos

nociceptores das camadas mais superficiais do tecido.

98

Tabela 1. Principais aspectos para obtenção de efeito analgésico (Adaptada)

Além da escolha de qual faixa (vermelho ou infravermelho) deve ser

utilizada na promoção da analgesia, outros aspectos também são relevantes

para obtenção de resultado mais satisfatório na fotobiomodulação dos tecidos, e

estes estão descritos na tabela abaixo:

MEDIAÇÃO DO EFEITO MODULADOR DO PROCESSO INFLAMATÓRIO

A resposta inflamatória é dada pelo conjunto de alterações bioquímicas e

morfológicas que acontecem nos tecidos, que envolverão estruturas a nível

vascular e celular. Os agentes que desencadeiam a inflamação destroem as

barreiras primárias (células epiteliais ou endoteliais e estruturas especializadas),

onde inicia-se o processo de defesa do organismo, também denominada de

inflamação aguda.

Comprimento de onda As radiações vermelha e infravermelha apresentam ação analgésica

Infravermelho (recomendado)

Vermelho (uso em analgesia superficial)

Energia

Energias acima de 10 J são mais eficazes

Potência e densidades de potência

Diferenças na potência e densidade de potência não são relevantes

Uso de 1 mW tem resultado positivo

Pontos de irradiação

Pontos no caminho do nervo mais efetivo que irradiação em ponto isolado (área de interesse)

Condição dos tecidos

Tecido íntegro pode responder à irradiação para promoção de analgesia e efeito anti-inflamatório antes do trauma

Tipos de dor

Podem ser utilizados em dores agudas e crônicas

99

A inflamação pode ser classificada como aguda ou crônica, onde a

primeira é de curta duração podendo durar dias, e apresentando a exsudação

de líquidos e proteínas do plasma e a migração de células de defesa e a

inflamação crônica apresenta-se menos uniforme, de duração mais longa e vem

associada a presença de linfócitos e macrófagos, bem como a proliferação de

pequenos vasos sanguíneos e tecido conjuntivo.

Os lasers no comprimento de onda infravermelho são mais utilizados nas

condições inflamatórias, porém bons resultados também são apresentados pelo

comprimento de onda vermelho. A fotobiomodulação apresenta-se como uma

alternativa para promoção do efeito modulador do processo inflamatório, onde

os principais responsáveis pela modulação da inflamação irão envolver o

aumento da microcirculação no local (Figura 2), com a formação de novos vasos

sanguíneos, a inibição de fatores quimiotáticos como as prostaglandinas e

serotoninas, aumento da drenagem linfática (diminuindo o edema), ativação das

células de defesa, além dos efeitos antioxidantes e a aceleração na reparação

do tecido.

Figura 2 – Esquema ilustrativo da luz laser em um tecido inflamado, com sua ação

principal nos vasos sanguíneos.

Fonte: Autora

100

A fotobiomodulação por promover os efeitos citados anteriormente,

apresenta como vantagem os múltiplos mecanismos de ação, que irá regular a

resposta inflamatória do hospedeiro, diminuir a dor, diminuir o edema, auxiliar no

processo de reparo do tecido, bem como melhorar a qualidade do tecido

neoformado.

REPARAÇÃO TECIDUAL

A cavidade oral é um ambiente constituído por vários tipos de tecido

(epitelial, conjuntivo, muscular, mineralizado e nervoso) que constituem a

mucosa oral e os dentes e ossos. Diversas situações podem acarretar trauma a

estes tecidos e este trauma e a consequente inflamação aguda decorrente desta

injúria ao tecido irá ocasionar a morte celular e destruição da matriz extracelular.

O processo de reparação da lesão irá iniciar logo após a injúria, antes do

processo de inflamação decorrente, e ao final, irá resultar no total reparo e

substituição das células mortas ou lesionadas, pela neoformação de células

sadias. Logo, para que a reparação deste tecido ocorra de maneira correta,

requer-se um crescimento ordenado das estruturas que o compõem, pois

mesmo sendo estas intimamente ligadas, ainda possuem fisiologia e estruturas

diferentes, isto torna o processo de reparação tecidual bem mais complexo que

uma regeneração.

O reparo irá envolver a regeneração (substituição) do tecido lesionado ou

a substituição do tecido pelo tecido conjuntivo formando uma cicatriz, este

processo passará por 3 fases; inflamatória, proliferativa e remodelamento. A

fotobiomodulação atuará nestas três fases, modulando a inflamação e agindo

em diferentes mediadores inflamatórios e enzimas, na estimulação de linfócitos,

ativação de mastócitos, aumentando a produção de ATP mitocondrial, na

proliferação de vários tipos de células, como os fibroblastos, bem como na

remodelação do tecido que é a fase de maturação da cicatriz ou finalização do

tecido neoformado.

101

No tecido ósseo a fotobiomodulação atuará nas células do tecido gerando

um aumento no efeito da proliferação celular, como os osteoblastos, estes terão

um papel na diferenciação e calcificação do tecido ósseo, o que resultará em

uma maior atividade de osteossíntese e ossificação.

Estes efeitos irão ocorrer devido à modulação da inflamação, ao aumento

da vascularização pela formação de novos vasos sanguíneos e o somatório

destes efeitos irá criar um ambiente propício à reparação óssea.

INTERAÇÃO LASER-TECIDO

Além dos benefícios promovidos pela fotobiomodulação com os lasers

de baixa potência, também obtém-se benefícios com os lasers de alta potência

na interação com os tecidos orais.

Tecido Mole:

Capacidade de cortar, coagular, remover ou vaporizar elementos de

tecido alvo;

Selagem de pequenos vasos sanguíneos (campo seco de cirurgia);

Selagem de pequenos vasos linfáticos (redução edema pós-operatório);

Esterilização de tecido;

Diminuição do encolhimento do tecido pós-operatório (diminuição da

quantidade de cicatrizes).

Tecido Duro:

Capacidade de remover seletivamente o tecido dental cariado;

Tratamento restaurador minimamente invasivo de cárie precoce;

Redução do aumento da temperatura pulpar;

Esterilização da cavidade.

102

Tecido Nervoso

O laser pode ser utilizado em terapêuticas que visem a analgesia, bem

como a regeneração do tecido nervoso.

As lesões nervosas periféricas podem ser divididas em traumáticas e não

traumáticas. Essas lesões prejudicam a integridade do tecido e levam a

alterações motoras e sensoriais significativas, que, por sua vez, são

classificadas como neuropraxia, axonotmese e neurotmese. Para casos como

esses, o laser de baixa potência tem sido utilizado como terapêutico e os

resultados obtidos são positivos.

Estudos relatam que o laser não é efetivo em qualquer sistema biológico.

Para células em que se observa um dano moderado, potencial de membrana

mais baixo e instável a terapia com laser de baixa potência é bastante eficiente;

por outro lado, células com potencial de membrana mais alto e estável, os efeitos

não são consideráveis.

A fotobiomodulação no tecido nervoso estimula :

a microcirculação,

a angiogênese,

o aumento da produção de ATP,

a diminuição do processo inflamatório,

o aumento da quantidade de axônios e

a distância do crescimento axonal.

Esse conjunto de ações são necessárias para a regeneração nervosa. E,

essa terapia pode ser indicada para tratar paralisia facial periférica, parestesia

(logo que feito o diagnóstico) - clinicamente pode se observar que quanto mais

precoce o diagnostico, melhor a resposta do paciente; dentre outras.

Tecido Muscular

A fotobiomodulação pode ser utilizada nos tratamentos de desordens

músculo-esquelético: tendinite, injúria no ombro, espasmo muscular, miofascite

e fibromialgia, disfunção temporomandibular (DTM).

103

Quando aplicado ao tecido muscular lesionado, o laser de baixa potência

é capaz de reduzir a dor, o edema, o influxo de leucócitos e mionecrose, bem

como alterar a expressão de citocinas, inflamações enzimas e remodelação do

colágeno, acelerando o processo de reparo.

Estas mudanças celulares acarretam em melhor resposta de reparo dos

músculos pós-injúria, quando o mesmo for irradiado com laser, pois a formação

de novos vasos diminui a necrose muscular e tem-se o aumento da síntese de

colágenos tipo I e III.

Em casos de DTM os músculos da mastigação são envolvidos. Esta

disfunção caracterizada por dor, ruídos articulares, dor irradiada nos músculos

da face, pescoço e ombros. Nesses casos utiliza-se o laser para causar o

relaxamento muscular, que se dá em decorrência dos efeitos analgésicos da

terapia, e, tem sido bastante eficaz. Importante ressaltar que para o uso correto

do laser, precisa-se inicialmente identificar o fator etiológico para assim

determinar a terapêutica mais adequada. A aplicação do laser é realizada nos

músculos que se encontram tensionados.

CONCLUSÃO

Desta maneira, para haver efeito do laser nos tecidos biológicos, é

necessário que se tenha absorção da luz laser pelo tecido irradiado. Haverá

variações a depender do tipo de tecido e do comprimento de onda da luz laser,

e, será preciso ter especificidade entre o comprimento de onda e os cromóforos

presentes na superfície irradiada.

Os efeitos biológicos observados a partir da interação laser-superfície

são: crescimento celular estimulado, analgesia, efeito modulador do processo

inflamatório, aumento da vascularização local, neoformação de vasos

sanguíneos, reparo tissular melhorado; cada um desses efeitos pode ser visto

nos tecidos mole, duro, nervoso e muscular.

Para a escolha da terapêutica correta deve-se realizar correto diagnóstico

e identificar qual a necessidade para desta forma fazer a escolha correta do

comprimento de onda adequado, bem como da dose correta.

104

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105

Capítulo 7

LASERS DE ALTA POTÊNCIA

Ricardo S Navarro, Alessandra Cassoni, Juliana Pedreira, Silvia C. Nunez

INTRODUÇÃO

Os lasers de alta potência apresentam aplicações clínicas em diversas

áreas da Saúde sendo indicado para remoção de tecidos mineralizados,

cutâneos e mucosos de acordo com as propriedades ópticas do tecido alvo e do

comprimento de onda do laser utilizado, sendo estes absorvidos por diferentes

cromóforos constituintes do tecido biológico resultando no efeito fototérmico

desejado e controlado. A Figura 1 apresenta a relação entre temperatura e efeito

biológico.

Figura 1- Diagrama dos efeitos dos Lasers nos tecidos biológicos

tempo

Exposição/

Temperatura

EFEITOS TÉRMICOS EFEITOS FOTOQUÍMICOS

EFEITOS FOTOFÍSICOS

carbonização

ablação

Vaporização

coagulação

Terapia

Fotodinâmica

Fotobiomodulação

INTERAÇÃO LASER x TECIDOS

106

O primeiro passo para qualquer nova aplicação de lasers de alta potência

em tecidos biológicos é a medida de temperatura. Cada tecido é capaz de

suportar uma certa temperatura que pode levar a danos irreversíveis ou

reversíveis, portanto temos sempre que ter me mente o controle da chamada

zona de dano térmico causada pelo emprego dos lasers operando em altas

intensidades.

Alguns exemplos de lasers de alta potência utilizados na Odontologia são

Argônio, diodo infravermelho, Neodímio:YAG (Nd:YAG), Érbio:YAG (Er:YAG),

ErCr:YSGG e dióxido de carbono (CO2) operando em 9,2 µm ou 10,6µm . Estes

lasers por apresentarem diferentes comprimentos de onda terão aplicações

específicas em cada especialidade odontológica, apresentando vantagens,

quando da correta indicação e utilização clínica, podendo ser usado como

coadjuvante nos tratamentos convencionais ou mesmo substituindo-os.

LASER DE ARGÔNIO

O laser de argônio apresenta emissão mais intensa na faixa do visível do

espectro eletromagnético, sendo as principais linhas de emissão em 488 nm

(azul) e 514,5 nm (verde). Apresenta condução por fibra óptica, operando com

emissão contínua e interrompida.

O laser de argônio é mais indicado para procedimentos em tecido mole,

pois é absorvido pela melanina e hemoglobina, promovendo efetiva hemostasia

com o comprimento de onda verde, sendo portanto, muito indicado para cirurgias

em tecidos moles: dermatologia, gastroenterologia, urologia, ginecologia,

proctologia, otorrinolaringologia, hemangiomas, cirurgias vasculares, remoção

de trombos venosos, odontologia, veterinária.

No comprimento de onda azul é indicado na Odontologia para

fotopolimerização de resinas compostas à base de canforoquinona (sensíveis à

luz na região do azul, 480nm) para restaurações e cimentação estética e na foto

excitação de corantes presentes nos géis clareadores dentais- clareamento

mediado por laser de alta potência (Figura 2).

107

Figura 2 – Exemplo de equipamento comercial de laser de argônio empregado na

Odontologia.

LASER DE DIODO

Um laser de diodo é um pequeno cubo de material semicondutor de

dimensões sub-milimétricas, que converte diretamente energia elétrica em

energia luminosa.

Os lasers de diodo ou lasers de semicondutores podem emitir

continuamente entre 5 e 10.000 Watts de potência. Emitem comprimento de

onda em uma faixa do espectro eletromagnético que pode atingir uma grande

extensão. O seu comprimento de onda final está determinado de acordo com as

características de constituição do diodo. A emissão pode variar desde o visível

até o infravermelho.

O feixe laser Diodo é transmitido pela água nos seus menores

comprimentos de onda, isto é, não e absorvido pela água, e quanto mais escuro

o tecido alvo, maior é a absorção do laser, portanto maior a sua ressonância,

este comprimento de onda é bem absorvido por pigmentos exógenos ou

endógenos, sendo muito bem absorvido pela melanina e hemoglobina tornando-

se bem indicado para procedimentos em tecidos moles.

O regime de operação de um laser de diodo de alta potência é chamado

de interrompido (“quase contínuo”- QCW ou Mode Locked) ou o regime contínuo.

Na Figura 3 podemos observar diferentes equipamentos comerciais.

108

Figura 3 – Diferentes marcas comerciais de equipamentos de Laser de diodo de alta potência.

LASER DE NEODÍMIO

Os lasers de neodímio (Nd:YAG) são lasers de estado sólido, onde o meio

ativo é usualmente um cristal de YAG (ítrio, alumínio, granada). Operam de

forma pulsada ou contínua. Desenvolvido em 1964 por Geusic, emite radiação

eletromagnética na faixa do infravermelho do espectro, com comprimento de

onda de 1,064 m (1064 nm). É necessária uma luz guia para sua localização e

aplicações, que usualmente é o laser de He-Ne. O feixe laser de Nd:YAG é

transmitido pela água, isto é, é pouco absorvido pela água, e quanto mais escuro

o tecido alvo, maior é a absorção do laser de Nd:YAG porque este comprimento

de onda é bem absorvido por pigmentos.

Sua absorção pela hidroxiapatita presente nos tecidos mineralizados

como osso e dente é pequena, havendo necessidade de utilização de um foto

absorvedor pigmentado (pasta de nanquim ou pó de grafite ou de carvão vegetal)

de acordo com a indicação e efeitos clínicos desejados deste laser no esmalte

ou dentina. O laser de neodímio é bem absorvido pela melanina e hemoglobina

tornando-se bem indicado para procedimentos em tecidos moles. Na Figura 4

observamos alguns modelos de laser de Nd:YAG.

109

Figura 4 – Diferentes marcas comerciais de equipamentos Nd:YAG.

LASER DE ÉRBIO

O íon érbio, assim como o íon neodímio, pode dopar diferentes cristais,

tais como o YAG, o YLF e o YSGG. O laser de Er:YAG, emitindo no comprimento

de onda de 2,94 m (2940 nm) e o de Er,Cr;YSGG, emitindo no comprimento de

onda de 2,79 m (2790 nm) apresentam grande absorção pela água, hidroxil

(Er;YAG e Er,Cr;YSGG) e apatita (Er,Cr;YSGG), não pode ser guiado por fibras

ópticas de quartzo ou sílica, que apresenta alto teor de OH na sua composição

e seria degradada pelo laser.

São então empregadas fibras cristalinas (por exemplo: de safira) a fim de

que não haja perda de energia pela fibra, guia-oco espelhado (hollow wave-

guide) ou braço articulado. Apresentam luz guia, pois tem comprimento de onda

no infravermelho, para a sua localização e aplicação sendo os lasers de He-Ne

ou diodo os mais amplamente utilizados como guias. O Laser de érbio opera no

modo pulsado.

Por ser um comprimento de onda ressonante com o tecido biológico a sua

ação sempre será superficial, portanto, o risco de ocorrer transmissão de calor

para as estruturas vizinhas a área de aplicação do laser é reduzido, isto é, o

espalhamento é menor.

110

Além disso, a maior parte da energia incidida no tecido alvo é consumida no

processo de ablação termo-mecânica, havendo uma transformação da energia

eletromagnética do laser em energia térmica; além disso, deve-se destacar que

é um laser que trabalha no modo pulsado, com refrigeração de spray ar-água, e

desde que se utilizem parâmetros seguros e efetivos, o risco de aumento da

temperatura e injúria térmica é reduzido.

Muito utilizado na dermatologia nos procedimentos estéticos e

reconstrutivos na epiderme e derme, devido a alta ressonância pela água,

promovendo uma ação superficial nos tecidos, com mínimo dano térmico e

resultados bons no pós-operatório de por exemplo: peeling, remoção de

manchas, melasmas, cicatrizes, queloides, estrias, marcas e rugas de expressão

leves a médias.

A grande absorção pela água e hidroxiapatita faz com que o laser de érbio

atue superficialmente nos tecidos biológicos, de modo a promover uma ablação

explosiva mais precisa nos tecidos duros, como osso, esmalte, dentina e

cemento. Em tecidos moles e pele promove a vaporização com reduzida

hemostasia, pois há menor concentração de calor e assim menor efeito-dano

térmico.

O laser de Er:YAG é indicado como um recurso alternativo para redução

microbiana intra canal na endodontia (Lage-Maques et al 2012, Eduardo,

Gutcknecht, 2008) e no controle da microbiota da bolsa periodontal na doença

periodontal (Birang et al., 2017, Ma et al. 2018) mostrando que os lasers

associados aos procedimentos básicos periodontais proporcionam eficácia

adicional em curto prazo.

A descontaminação da superfície de implantes odontológicos pode ser

realizada por diversos métodos como o ultrassom, curetas manuais e o

tratamento com laser (Sinjab et al. 2018). São relatados na literatura os

comprimentos de onda que proporcionam efeitos benéficos para o tratamento da

peri-implantite: Nd:YAG (Monzavi et al., 2018; Abduljabbar et al., 2017); Er:YAG

(Monzavi et al., 2018; Giannelli et al., 2017) e Er,Cr:YSGG (Monzavi et al.,

2018;).

111

Apesar dos achados indicarem resultados promissores e seguros com o laser

Er:YAG e da terapia fotodinâmica (sem efeitos térmicos, ação antimicrobiana

pela produção de espécies reativas de oxigênio) na descontaminação de

implantes, precauções devem ser tomadas na aplicação dos lasers de Nd:YAG,

diodos e, especialmente, de CO2 devido ao aumento de temperatura (Monzavi et

al., 2018)

O desenvolvimento de novas tecnologias para prevenção da doença cárie

ou remoção do tecido cariado têm surgido ou aprimorando-se nos últimos anos,

destacando a utilização da radiação laser na Odontologia Restauradora (Wigdor

et al, 1995; Passes et al., 1995). Os lasers podem ser utilizados nos tecidos

duros dentais em diferentes aplicações clínicas, como na remoção de tecido

cariado, realização de preparos cavitários conservadores previamente aos

procedimentos adesivos (Kayano et al., 1991; Paghdiwala et al., 1993;

Matsumoto et al, 2002).

A interação e absorção da radiação laser por determinados constituintes

da estrutura dental promovem a conversão da energia eletromagnética em calor

(efeito térmico) promovendo alterações na estrutura morfológica e/ou química

em dentes decíduos e permanentes (Featherstone et al., 1997; Coluzzi, 2000;

Zezell, 2004).

Devido à alta absorção do laser de Er:YAG pelos tecidos mineralizados,

há uma baixa penetração, concentrando sua energia na superfície do tecido

irradiado (10 µm) (Keller & Hibst, 1992), e como a maior parte da energia

incidente é consumida no processo de ablação, e apenas uma pequena fração

da energia resulta em aquecimento do tecido remanescente, havendo mínima

ou nenhuma alteração térmica nos tecidos irradiados, como observado em nosso

estudo (Keller & Hibst, 1989; Paghdiwala et al., 1993; Aoki et al., 1998; Cozean

et al 1997; Dostálová et al 1998; Hossain et al., 1999).

É indicado para remoção conservadora do tecido cariado e preparos

cavitários para restauração com materiais adesivos (resina composta, cimento

de ionômero de vidro, compômeros), sendo que o uso de anestesia é

minimizado, pois a ação do laser estará ocorrendo apenas na superfície da

dentina não havendo espalhamento em direção a polpa, devendo-se levar em

consideração a sensibilidade do paciente, idade e dimensão da câmara pulpar e

112

profundidade do processo de cárie; pensando-se também na energia e

principalmente na frequência utilizada durante os procedimentos. A ausência de

vibração leva a menor estímulo térmico, a vibração é uma das responsáveis pela

sensação de dor com o uso de instrumentos cortantes rotatórios.

São criados preparos cavitários com grande conservadorismo, paredes e

margens cavitárias irregulares, não definidas, próprias para materiais adesivos,

não sendo indicada para amálgama ou restaurações indiretas; havendo um

conservadorismo na remoção do tecido dental, além da ausência de contato e

vibração durante a execução dos preparos, ruído reduzido ou modificado (ruído

de estouro ou popping), havendo uma maior aceitabilidade e conforto por parte

dos pacientes na utilização do laser de Érbio em substituição à alta rotação

convencional. É indicado também para redução da microbiota do canal radicular

e da bolsa periodontal, osteotomias, apicectomias e cirurgias de tecidos moles.

A Odontologia de mínima intervenção vem de encontro a utilização dos

lasers de érbio como recursos efetivos para a modificação ou preparo de

cavidades (Cardoso et al., 2008) devido a alta interação com os tecidos

mineralizados dentais pelos lasers de Er,Cr:YSGG (Jorge et al., 2015) e Er:YAG

(Navarro, 2018, Alaghehmand et al., 2016; Simsek et al. 2017).

Devido a possibilidade de atuação em tecidos duros e moles o laser de

érbio seria possivelmente o mais indicado para emprego na Odontologia.

Por esse motivo iremos fazer uma breve descrição de algumas aplicações

específicas de lasers de érbio para a Odontologia.

AUMENTO DA RESISTÊNCIA ÁCIDA DENTAL- PREVENÇÃO CÁRIE

Uma das linhas de atuação do laser com o comprimento de onda do

Er:YSGG (Jorge et al., 2015) e Er:YAG (Ceballos-Jiménez et al., 2018; Abbasi

et al. 2017) é na prevenção da cárie dentária. Existem estudos mostrando que

os lasers de érbio, bem como outros comprimentos de onda como Nd:YAG,

argônio, diodo e CO2, são eficazes em tornar os tecidos dentários mais ácido

resistentes.

113

Estudos mostram que cavidades preparadas com brocas convencionais

apresentam maior perda mineral, aumentando a possibilidade de formação de

lesões de cárie secundária ao redor das margens cavitárias, comparando com

as cavidades preparadas ou superfícies tratadas com determinados parâmetros

do laser de Érbio (Navarro et al 2018, Abbasi et al 2018).

Desde os primeiros estudos de Sognnaes & Stern (1965) que

demonstraram a efetividade dos lasers em alta intensidade em promover a

redução na solubilidade do esmalte, outros estudos têm sido realizados,

buscando quais os comprimentos de onda, condições e parâmetros são efetivos

na prevenção da formação de lesões de cárie (Morioka et al., 1991; Meurman et

al., 1992; Featherstone et al., 1998; Apfelbaum et al., 1990; Hossain et al., 2000;

Hossain et al., 2001; Hossain et al., 2002; Apel et al., 2003; Freitas, 2005,

Navarro et al 2018).

Questiona-se o mecanismo responsável pelo aumento da resistência

ácida do tecido dental irradiado pelo laser, uma das hipóteses seria através de

alterações morfológicas, químicas ou a associação de ambas. (Fowler; Kuroda,

1986; Apfelbaum et al., 1990; Fried et al., 1996; Bachmann, Zezell, 2005; Freitas,

2005).

Os efeitos térmicos dos lasers podem promover alterações morfológicas,

como redução da permeabilidade, fusão e resolidificação, criação de

microespaços na estrutura mineral dental (Tagomori; Morioka, 1989; Morioka;

Tagomori; Oho, 1991; Morioka et al., 1991) condições que ocorrem em

temperaturas acima de 1200°C (Fowler; Kuroda, 1986; Fried et al., 1996);

entretanto as alterações químicas acredita-se serem as principais responsáveis

pelo aumento da resistência ácida do esmalte após irradiação com laser de érbio

(Fowler; Kuroda, 1986; Fried et al., 1996; Hossain et al., 1999; Featherstone,

2000; Delbem et al., 2003; Freitas, 2005), sendo observado alteração nas

características cristalográficas (forma, tamanho, composição) dos cristais de

hidroxiapatita.

114

Entre 100- 650°C há a redução do conteúdo de carbonato (CO3), conversão do

fosfato (HPO4 2-) em pirofosfato (P2O74-), aumento da concentração de íons

hidroxila (OH-) e a decomposição protéica resultando na redução da solubilidade

mineral. Acima de 650°C e atingindo 1.100-1430°C ocorre a resolidificação,

crescimento dos cristais e formação de novos compostos cristalinos como α e ß

tricálcio fosfato (TCP) (α- Ca3(PO4)2) e (ß- Ca3(PO4)2) (HSU et al., 1994; Sato,

1983; Bachmann; Zezell, 2005; Cecchini et al., 2005).

Estudo de Fried et al. (1996) mostrou que a temperatura mínima

necessária para iniciar a ablação da superfície do esmalte foi de 800°C com laser

de Er,Cr:YSGG e de 300°C com laser de Er:YAG, no mesmo estudo os autores

mostraram que após desafio cariogênico houve inibição de 40% e 60% na

formação de lesões de cárie nas amostras irradiadas com lasers de Er:YAG e

Er,Cr:YSGG respectivamente, utilizando parâmetros abaixo do limiar de ablação.

Esses estudos tem servido de base para estudos relacionados a prevenção da

cárie ao redor de braquetes ortodônticos, através da irradiação do esmalte dental

abaixo e ao redor do local de colagem.

Outros estudos in vitro (Apel et al., 2000; Apel et al., 2002; Apel et al.,

2004) mostraram o potencial dos lasers de Er:YAG e Er,Cr:YSGG no aumento

da resistência ácida e redução da solubilidade do esmalte irradiado por esses

comprimentos de onda; Young et al. (2000) evidenciou inibição de 72% na

formação de lesões de cárie na superfície oclusal de molares tratadas com lasers

de érbio com densidades de altas energia (similares as utilizadas em preparos

cavitários).

Avaliando a resistência ácida do esmalte de dentes permanentes irradiado

com laser de Er:YAG, Cecchini et al. (2005) mostraram efetiva redução na

desmineralização no esmalte, após desafio ácido e análise de espectroscopia

de emissão atômica e microscopia eletrônica de varredura, nas amostras

irradiadas com laser de Er:YAG com 60mJ/2Hz e 80mJ/2Hz (modo focado, não

115

contato) e 64mJ/2Hz (modo focado, em contato com ponta 50/10) em

comparação com grupos controle (nenhum tratamento) e irradiados com

120mJ/2Hz (modo focado, não contato), 86,4mJ/2Hz e 135mJ/2Hz (modo

focado, contato), concluindo que as baixas densidades de energia promoveram

os melhores efeitos na redução da solubilidade e reduzidas alterações na

morfologia do esmalte.

Em 2005, Freitas avaliou a efetividade do laser de Er,Cr:YSGG na

prevenção de formação de lesões de cárie, utilizando diferentes densidades de

energia e distâncias focais na irradiação da superfície de esmalte de dentes

permanentes, comparando com superfícies não irradiadas ou tratadas com

dentifrício fluoretado; observando que após ciclagem de pH e realização do teste

de microdureza Knoop e avaliação da porcentagem de perda mineral, as

amostras dos grupos laser apresentaram menores porcentagens de perda

mineral e valores de microdureza (36-38%), porém, sem diferenças estatísticas

com o grupo tratado com dentifrício fluoretado (50,47%).

Avaliando a formação de lesões de cárie nas margens de esmalte e

cemento/dentina em cavidades preparadas e restauradas em dentes

permanentes, Domingues (2003) utilizou ponta diamantada em alta rotação,

laser de Er:YAG com parâmetros para preparo cavitário (400mJ/6Hz) e laser de

Er:YAG associando parâmetros de preparo cavitário com posterior tratamento

das margens cavitárias (80mJ/2Hz); as cavidades foram restauradas sem

condicionamento ácido e aplicação de sistema adesivo, portanto, somente com

resina composta Z100. Foi realizada ciclagem de pH (Serra; Rodrigues Jr, 1998)

e ciclagem térmica (200 ciclos, 5-55˚C) durante o ciclo de desmineralização

(Serra, 1995), com posterior avaliação da extensão de formação de lesões

superficiais e da freqüência de lesões de parede na interface dente/restauração

pela microscopia de luz polarizada. Pode-se observar que não houve diferenças

estatísticas na extensão das lesões superficiais em esmalte e cemento/dentina

116

nos diferentes grupos avaliados; quanto à formação de lesão de parede (interior

do preparo), no esmalte foi significante menor a ocorrência de lesões no grupo

de cavidades preparadas com laser em comparação aos demais grupos, de

acordo com a autora, o efeito térmico do laser pode ter produzido alterações

superficiais na estrutura do esmalte irradiado remanescente na cavidade, porém,

o grupo de cavidades preparadas e tratadas com laser não apresentou a mesma

efetividade na redução da freqüência das lesões de parede, podendo ter ocorrido

um sobre tratamento e excesso de aquecimento ou exposição à radiação laser;

não houve diferença significante na formação de lesões de parede nas margens

em cemento/dentina dos diferentes grupos.

Deve-se deixar claro, que os estudos que avaliam os efeitos térmicos dos

lasers na estrutura dental visando à perda mineral e formação de lesões de cárie

tem que considerar os materiais restauradores utilizados, como resina composta,

cimentos de ionômero de vidro convencional ou resino modificado, e

principalmente os fatores etiológicos responsáveis pela disbiose bucal, e

condições para a formação das lesões de cárie, acúmulo de biofilme e consumo

de sacarose (Tashima, 2004, Navarro 2008, Navarro et al 2018, Freitas, 2005,

Abbasi et al 20182).

PREPAROS CAVITÁRIOS E TRATAMENTO PRÉ ADESIVO

Os materiais restauradores adesivos são fabricados para atender as

necessidades das superfícies dentais tratadas com instrumentos cortantes

rotatórios e brocas diamantadas, logo as alterações de superfície promovidas

pelos lasers podem se tornar um fator importante na avaliação da capacidade

de adesão dos sistemas restauradores empregados atualmente.

Os melhores resultados de adesão para a dentina tratada pelo laser de

Er:YAG foram obtidos com baixas energias, isto é, doses abaixo do limiar de

ablação em combinação com sistemas adesivos convencionais ou

autocondicionante (Gisler et al., 2014).

117

A qualidade da dentina também interfere no processo adesivo de preparos

cavitários a laser (Gisler et al., 2014, Alaghehmand et al., 2016). Na dentina

alterada (afetada ou esclerótica) as forças adesivas são constantemente

reduzidas, enquanto que para dentina organizada (mineralizada) os valores são

superiores, esse padrão é similar para preparos com brocas ou com laser de

érbio.

A durabilidade da adesão no substrato dental tratado com parâmetros

sub-ablasivos (tratamento pré-adesivo) ou ablasivos (preparos cavitários) com

lasers de Er,Cr:YSGG e Er:YAG tem sido avaliada em estudos laboratoriais e há

uma limitação de estudos clínicos. Existem evidências que os parâmetros de

energia mais elevados reduzam a força de resistência de união, sendo

observadas alterações morfológicas, como microfissuras e lacunas verticais e

horizontais extensas (Ayar & Yildirim, 2017) ou áreas de hidroxiapatita derretida

e recristalizada associadas à microfissuras (Cardoso et al., 2008).

A literatura descreve que na utilização clinica dos lasers de Er,Cr:YSGG

ou Er:YAG nos tecidos dentais pelo processo de ablação apresenta

particularidades (Dostalova et al 1998, Matsumoto et al 1996), tais como uma

interação seletiva e especifica com os tecidos mineralizados, variando de acordo

com fatores do laser (os parâmetros escolhidos do laser como energia, potência

e taxa de repetição de pulso, funcionamento do equipamento: modo de emissão,

largura temporal de pulso, sistema de refrigeração) e os fatores do substrato

dental, isto é, características de composição, histológicas e anatômicas

(esmalte, dentina ou cemento, em diferentes graus de organização-

mineralização, isto é, hígidos ou cariado- infectado, afetado, reacional) e fatores

do operador, que deve ser cuidadosamente observados, como seus critérios de

intervenção, sua habilidade no manejo clinico do equipamento, sendo portando

a seletividade, na interação do Laser com o tecido biológico, considerada

“relativa”, pois depende também do operador, que ira associar seus critérios e

experiências clínicas (visual e táctil do tecido cariado), com instrumentos

manuais (curetas) e o laser na remoção controlada e algumas vezes sem contato

com o tecido.

118

Os lasers de érbio são comparados com diferentes métodos de remoção

do tecido cariado sendo considerados como efetivos métodos de mínima

intervenção, comparáveis com os métodos químico-mecânico, jatos de abrasão,

ultrassônicos, broca de carboneto de tungstênio (Prabhakar et al., 2018).

Um fator que deve ser levado em consideração no processo adesivo é a

característica do substrato dentinário, comparando a dentina hígida

(mineralizada ou organizada) com as de morfologia alterada, afetada

(hipomineralizada) ou reacional (hipermineralizada), destacado por Isolan et al.

(2018) que revisaram sistematicamente a literatura e, demonstraram que a

dentina hígida é favorecida independentemente do método utilizado para a

remoção de cárie.

Os estudos sugerem que o substrato dentinário tratado e modificado pelo

laser de érbio apresenta um padrão micromorfológico de hibridização e sem

diferenças nos valores de união quando comparada técnicas convencionais

(com condicionamento ácido total ou seletivo) e os auto-condicionantes com

instrumentos rotatórios (brocas) (Esteves-Oliveira et al., 2010, Navarro, 2004),

Os lasers de Érbio mostram ser particularmente interessantes para o

clínico em diferentes especialidades, com aplicações nos tecidos mineralizados,

utilizando-se parâmetros seguros e efetivos determinados pela literatura e

refrigeração ar-água, promovem efeitos foto térmicos nos tecidos dentais, desde

processos sub ablasivos nos tratamentos de superfícies dentais hígidas com

modificações morfológicas, ou processos de ablação em diferentes graus e

condições, no tratamento de superfície quando não requer preparos cavitários

(áreas de erosão, abfração, abrasão, hipomineralização), ou processos de

ablação mais extensos com preparos de cavidades conservadoras, com

remoção seletiva do tecido cariado, ou remoção de materiais restauradores

resinosos ou ionoméricos de forma segura e eficiente.

Deve ser destacado que os tecidos dentais após irradiação com os lasers

de Er,Cr:YSGG ou Er:YAG, quer seja no pre-tratamento superficial das

cavidades utilizando parâmetros sub ablasivos ou na execução de cavidades

119

com parâmetros ablasivos, desde as minimamente invasivas até preparos

cavitários mais extensos de acordo com a extensão e atividade da lesão cariosa,

promovem efetiva redução microbiana do tecido dental remanescente em

diferentes graus de profundidade. (Mehl et al 1999, Schoop et al 2004), essa

vantage promove a descontaminação do preparo cavitário sem uso de agentes

químicos adicionais.

TRATAMENTO SUPERFICIAL DE CERÂMICAS

Em relação ao tratamento da superfície de cerâmicas, Akin et al. (2011)

compararam diferentes tipos de lasers (Er:YAG, Nd:YAG e CO2) em relação ao

jateamento com óxido de alumínio por meio de testes de cisalhamento e

concluíram que os lasers de Er:YAG e Nd:YAG foram capazes de aumentar a

resistência de união da zircônia. Demir et al. (2012) atingiram melhores valores

de resistência adesiva com o uso do laser de Er:YAG ao contrário de Erdem et

al. (2014) que não constataram melhora na resistência de união quando se utiliza

a irradiação. Paranhos et al. (2011) afirmaram que o pré-tratamento com laser

de Nd:YAG, associado ou não a métodos de abrasão, cria rugosidades na

superfície de zircônia e aumenta significativamente a adesão ao cisalhamento

para o Panavia F.

Por outro outro lado, Noda et al. (2010) não recomendaram a aplicação

do Nd:YAG na zircônia tetragonal. Sofi et al. (2018) investigaram o efeito do laser

Er: YAG, jato de areia e vários adesivos universais na resistência ao

cisalhamento da cerâmica de zircônia a resina composta e o preparo com laser

Er: YAG é um método apropriado para aumentar a força de adesão comparado

ao jateamento.

120

A Figura 5 apresenta exemplos de equipamentos comerciais de lasers de

Er. Na Figura 6 podemos observar as peças de mão disponíveis para uso com

estes sistemas.

Figura 5 – Diferentes marcas comerciais de equipamentos de Laser de Er:YAG e

Er,Cr;YSGG

Figura 6 – Peças de mão dos equipamentos de Laser de Er:YAG e Er,Cr:YSGG para

diferentes aplicações clinicas

LASER DE CO2

Em 1964, Patel descreveu em seus artigos os conceitos físicos e

matemáticos em que se baseou para o desenvolvimento do laser de CO2, que

tem como princípio a estimulação de átomos do gás dióxido de carbono.

121

Este associado aos gases hélio e nitrogênio, resulta na emissão do feixe laser,

que atua em comprimento de onda de 10,6m. Por volta de 1966, Yhr e Strully

redefiniram o modelo de Patel e apresentaram o laser cirúrgico de CO2, citando

suas propriedades hemostáticas, de incisão e de descontaminação.

Esse laser apresenta uma mistura de gases em seu meio ativo, sendo

eles: CO2, N2, e He. O N2 e o He são responsáveis pelo aumento da sua

eficiência. Sua emissão em geral é contínua com comprimento de onda de

10,6m (10600nm), sendo necessária uma luz guia para sua localização, que

normalmente é o laser de He-Ne.

Devido ao seu comprimento de onda, a transmissão deste laser é

realizada, em geral, através de um sistema de espelhos presentes em um braço

articulado. Recentemente foi desenvolvido um sistema de transmissão utilizando

um cabo oco espelhado e calibroso, denominado hollow fiber, o que permite uma

maior mobilidade para acesso ao local de aplicação (figura 7). Fibras ópticas

cristalinas com transmissão neste comprimento de onda são muito frágeis, além

de apresentarem custo elevado.

Figura 7 – Diferentes marcas comerciais de equipamentos de Laser de dióxido de carbono com braço articulado (foto da esquerda) e com hollow fiber (foto da direita).

122

A emissão em 10,6 m apresenta alta absorção pela água e

hidroxiapatita, sendo bem absorvida por tecidos pigmentados. Quando seu feixe

é focalizado em uma região pequena, realizará incisões precisas. Quando este

se apresenta desfocado, é capaz de promover remoção tecidual através da

vaporização, além de promover efetiva coagulação de vasos sanguíneos

(hemostasia), pode promover carbonização da superfície tecidual o que

consequentemente levará a um atraso no processo de cicatrização. Os lasers

de CO2 são altamente eficientes para procedimentos cirúrgicos porem requerem

habilidade e prática dos operadores para controle da zona de dano térmico ao

redor da área tratada.

É indicado apenas para procedimentos em tecido mole devido à alta

absorção do seu comprimento de onda pela água, e apesar de também ser bem

absorvido pela hidroxiapatita o seu uso em tecido duro é contraindicado devido

ao modo de funcionamento deste laser ser contínuo ou interrompido, levando a

alto aquecimento e maior risco de danos nos tecidos mineralizados, em tecido

ósseo pode causar necrose da medula óssea. Atualmente existem protótipos

com emissão no regime super-pulsado, sendo utilizado em estudos nos tecidos

moles e duros, promovendo vaporização e ablação destes, com segurança e

efetividade.

Referências

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123

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128

Capítulo 8

DOSIMETRIA

Claudia Carrara Cotomacio, Cintia Yuki Fukuoka, Alyne Simões

INTRODUÇÃO

Na década de 60, com a construção dos primeiros dispositivos de laser,

iniciaram-se os estudos sobre os efeitos de baixas e altas energias em tecidos

humanos, visando possíveis aplicações terapêuticas. Assim, houve um grande

esforço da comunidade científica em comprovar o seu efeito reparador,

modulador do processo inflamatório e analgésico. Hoje em dia, não há mais

dúvidas da capacidade do laser em realizar tais efeitos, mas há muitos

questionamentos relacionados ao seu mecanismo de ação e, principalmente, à

dosimetria.

A dosimetria é um fator importante na terapia de fotobiomodulação (do

inglês, Photobiomodulation Therapy – PBMT) e envolve a relação entre os

parâmetros físicos do equipamento (comprimento de onda, potência, energia,

área, tempo, etc.), as características do tecido/indivíduo que receberá a PBMT e

o profissional de saúde, que será o responsável por fazer as escolhas corretas

dos parâmetros e por operar o equipamento de laser.

Dessa forma, nesse capítulo, serão pontuados os principais fatores que

influenciam na resposta do tecido irradiado frente à PBMT, primeiramente os

relacionados ao equipamento, seus parâmetros físicos e sua interação com os

tecidos biológicos; seguido pelos fatores inerentes ao paciente e ao operador.

Finalmente, serão abordados aspectos da janela terapêutica e alguns exercícios,

relacionados ao tema de dosimetria, com a finalidade de sedimentar os conceitos

aprendidos nesse capítulo.

129

FATORES QUE INFLUENCIAM A PBMT INERENTES AO EQUIPAMENTO

a) Parâmetros físicos

-Comprimento de onda (λ): na PBMT, principalmente na área

odontológica, há duas faixas de comprimentos de onda, do espectro

eletromagnético, que são as mais utilizadas terapeuticamente, a faixa de 600 nm

à aproximadamente 700 nm, a qual é visível ao olho humano e corresponde a

região do vermelho; e a faixa de 750 nm à aproximadamente 1000 nm,

correspondente ao infravermelho.

A indicação do laser vermelho e infravermelho está baseada

principalmente no mecanismo de ação e na profundidade de penetração no

tecido irradiado: em patologias mais superficiais, como as mucosites, o laser

vermelho é o mais indicado; já em patologias ou tecidos-alvo mais profundos,

como edema, regeneração óssea ou finalidade analgésica, o laser com

comprimento de onda infravermelho é o mais indicado (Figura 1);

Figura 1. Esquema da profundidade de penetração da luz de acordo com seu

comprimento de onda. Observe que a faixa correspondente ao infravermelho (>700

nm) é a que penetra mais no tecido (7).

130

- Potência (P): é a quantidade de fótons que atinge o tecido por unidade

de tempo. A unidade, segundo o sistema internacional (SI), é o Watts (W) (7). É

importante destacar que nos equipamentos de baixa potência essa grandeza é

usualmente expressa em miliwatts (mW). Portanto, quando o cálculo for

realizado levando-se em consideração a potência do equipamento, haverá a

necessidade de converter mW em W, por exemplo: 100 mW = 0,1 W;

- Energia (E): é a radiação que se propaga em forma de onda

eletromagnética (quão poderosos são os fótons). Uma onda eletromagnética é

capaz de transportar essa energia e transmiti-la a um corpo(5). Essa grandeza

é expressa em Joules (J), segundo o sistema internacional (SI), e sua principal

fórmula é:

𝑬 = 𝑷 𝒙 𝒕

Na qual “E” representa energia em Joules (J), “P” representa potência em Watts

(W) e “t” representa o tempo, em segundos (s).

- Área (A): é expressa em centímetros quadrados (cm2) e pode referir-se

à área circular do feixe do laser (ou área do spot do equipamento) (Figura 2.A);

ou à área irradiada ou “da lesão”, usualmente considerada de 1 cm2 (Figura 2.B)

Figura 2. A: Exemplo de aplicação com modelo de equipamento que faz

o cálculo, considerando a área do spot do laser – o modo de aplicação

nesse caso é o pontual. B: Exemplo de aplicação com modelo de

equipamento que faz o cálculo, considerando a área do tecido irradiado

ou “da lesão” (geralmente 1cm2) – o modo de aplicação ilustrado é o de

varredura.

131

(6). É preciso estar atento ao manual do equipamento para ter conhecimento de

qual área o software considera no cálculo, pois esse parâmetro varia com o os

diferentes modelos de equipamentos e marcas comerciais.

- Densidade de Potência (DP) ou Irradiância: é a potência de saída do

equipamento (output), por unidade de área, medida em W/cm2 (SI)

𝑫𝑷 =𝑷

𝑨

Na qual “P” representa potência em Watts (W) e “A” representa a área em cm2.

Essa grandeza física avalia a possibilidade de dano térmico. Em doses

terapêuticas, a irradiação com laser de baixa potência, não deve causar

mudanças significativas no gradiente de temperatura local do tecido irradiado. O

aquecimento local no ponto central do feixe de luz pode aumentar 1,5°C, com

decaimento gradativo para 0,4°C na região mais externa (9). Os valores para DP

com finalidade terapêutica/curativa estão por volta de 1 W/cm2 (6).

- Fluência ou Densidade de Energia (DE): é expressa em Joules (J) por

cm2 (J/ cm2). Sua fórmula é:

𝑫𝑬 =𝑬

𝑨 , sendo que E = P x t, temos que 𝑫𝑬 =

𝑷 𝒙 𝒕

𝑨

Onde “E” é energia (J), “A” é a área (cm2), “t” é o tempo (s) e “P” é a potência

(W).

LEMBRETE IMPORTANTE: Dependendo do equipamento, a área pode ser a

área do feixe do laser ou a área da superfície irradiada (geralmente fixada em

1cm2 nos equipamentos que fazem o cálculo dessa maneira). Isso vai depender

da programação do software do equipamento. Portanto, vale ressaltar que, só

teremos DE = E, se A = 1cm2;

132

-Tempo (t): o tempo é medido em segundos. Pode referir-se à quantidade

de tempo para irradiar cada ponto (se o cálculo do equipamento usar a área do

feixe do laser) ou o tempo para irradiar uma determinada área da lesão (se o

cálculo do equipamento usar a área da superfície irradiada – geralmente 1cm2).

Além de relacionar o tempo com a área usada no cálculo do software do

equipamento (feixe do laser ou superfície irradiada), pode-se também relacionar

o tempo com o modo de aplicação que será utilizado pelo operador, o qual pode

ser pontual ou em varredura. Na técnica pontual, o tempo será aquele necessário

para irradiar uma determinada superfície, ponto a ponto, pois a área considerada

foi a área do feixe do seu laser. Já na técnica varredura, o tempo será aquele

calculado para “varrer” uma área pré-determinada (geralmente 1 cm2) (Figura 2

e exemplo 1). Cabe ressaltar que, mesmo que o programa do equipamento use

a área da lesão de 1cm2 para o cálculo, o profissional pode optar por fazer a

técnica pontual e, usando o valor da área do feixe do laser, realizar o cálculo do

tempo manualmente (não considerando o que aparece no display do

equipamento).

Exemplo 1: Considerando um protocolo de um equipamento que utiliza 40 mW

de potência (P= 0,04 W), densidade de energia (DE) de 10 J/cm2 e tempo de 10

segundos, como podemos saber se a área considerada no cálculo é a área do

feixe do laser ou da superfície irradiada (para cada 1cm2)? E, portanto, se o

tempo de 10s é para irradiar um ponto ou uma área de 1cm2?

Ao realizarmos manualmente o cálculo, para descobrirmos a área, teremos que:

𝑫𝑬 =𝑷 𝒙 𝒕

𝑨 ou 𝑨 =

𝑷 𝒙 𝒕

𝑫𝑬 =

𝟎,𝟎𝟒 𝒙 𝟏𝟎

𝟏𝟎 = 0,04 cm²

Portanto, o valor de 0,04 cm2, corresponde à área do feixe do equipamento (uma

área muito pequena). Neste caso, o tempo fornecido (10 segundos), no cálculo,

se refere ao tempo para irradiar cada ponto de 0,04 cm2 (do feixe do laser).

133

Exemplo 2: Se o tempo fornecido fosse de 250 segundos, para os demais

parâmetros acima, teremos que:

𝑨 =𝑷 𝒙 𝒕

𝑫𝑬 =

𝟎,𝟎𝟒 𝒙 𝟐𝟓𝟎

𝟏𝟎 = 1 cm²

Portanto, nesse caso, 1 cm2, corresponde à área da superfície irradiada ou da

“lesão” (uma área maior que o feixe do laser). Neste caso, o tempo fornecido

(250 segundos), no cálculo, se refere ao tempo para irradiar cada área de 1cm2,

do tecido alvo.

b) Interação do tecido com o laser

Na dosimetria, conseguimos calcular a dose que sairá do equipamento de

laser, mas não a que será efetivamente absorvida pelo tecido.

Ao irradiar um tecido com um equipamento de laser podem ocorrer, a

princípio, 4 fenômenos básicos: reflexão, refração, espalhamento e absorção

(Figura 3):

1) Reflexão: fenômeno no qual a luz incide sobre uma superfície e retorna

ao seu meio de origem.

2) Refração: sempre que a luz atravessa uma região limítrofe entre dois

meios diferentes, ocorre uma mudança na direção do feixe de luz nesta

interface. Exceto quando o feixe de luz incide de forma perpendicular à

superfície.

3) Espalhamento: quando a luz se propaga e atinge partículas de desigual

densidade, as ondas se propagam formando diversos ângulos,

geralmente no mesmo sentido do feixe incidente, mas em direções

diferentes.

4) Absorção: relaciona-se com a energia incidente em um corpo, que

permanece no mesmo. Moléculas endógenas apresentam cromóforos

capazes de absorver a luz. Água e macromoléculas, como proteínas e

pigmentos, são exemplos de moléculas responsáveis pela absorção da

luz nos tecidos biológicos.

134

Quando um tecido é irradiado pelo laser, uma pequena fração da luz é

refletida e a maior parte da luz é absorvida pelo tecido. Para diminuir a reflexão

da luz e aumentar a porcentagem da luz absorvida, pode-se pressionar

levemente a ponteira no tecido a ser irradiado, de forma a favorecer a incidência

do feixe de luz em 90° em relação ao mesmo.

A maioria dos tecidos biológicos tem alta capacidade de espalhamento.

Por exemplo, ao aplicar uma ponteira de laser sobre a ponta de qualquer dedo

da mão, vemos que a luz vermelha ocupa um volume muito maior do que o feixe

de luz inicial, este fenômeno deve-se ao espalhamento da luz neste tecido

(Figura 4). O fenômeno do espalhamento é importante para difundir a luz em um

volume maior do tecido-alvo, fundamental na PBMT. Este espalhamento se dá

pela interação da luz com macromoléculas, núcleo de células, lisossomos,

partículas em suspensão, entre outros componentes, que ao serem atingidos

pelo fóton, desviam sua direção para diversos ângulos, geralmente favorecendo

a propagação da luz para adiante, na mesma direção do feixe de luz.

Outro fator importante na interação da luz com o tecido é a penetração

que o feixe vai atingir, a qual dependerá das características ópticas do tecido

biológico alvo e com o comprimento de onda utilizado, como mencionado

anteriormente.

Figura 3. Esquema da interação do tecido alvo com a luz.

135

c) Modo de aplicação

- Contínuo ou Interrompido: se o regime for contínuo, a potência do

laser permanece constante. Se o regime de operação do laser for pulsado, a

potência varia entre um valor máximo e zero e, portanto, tem como referência, o

cálculo da potência média. Geralmente, os lasers de regime pulsado são os de

alta potência e os equipamentos de baixa potência apresentam regime de

aplicação de luz contínuo. Não há evidência científica que demonstre a

vantagem de um tipo em relação ao outro;

- Pontual ou em varredura: a técnica pontual refere-se ao tempo que o

operador deve ficar com o equipamento em cada ponto para entregar a energia

calculada ao tecido (Figura 3.A). A técnica em varredura será o tempo no qual o

operador deve varrer a área de 1 cm2 da lesão, de acordo com a energia

desejada (Figura 3.B);

- Em contato ou desfocado: além da escolha do comprimento de onda,

existem outras formas de modificar a penetração da luz no tecido. Ao realizar a

aplicação em modo desfocado, há mais reflexão da luz e menos fótons penetram

no tecido. Essa técnica é mais utilizada para lasers de alta potência, quando se

quer aumentar a área que a luz incide sobre a superfície, diminuindo assim a

densidade de potência e, consequentemente, o efeito térmico (Figura 5).

Quando a ponteira do laser se encontra em contato com o tecido,

praticamente todos os fótons são direcionados para o interior da superfície

irradiada. Com isso, na PBMT, o modo de irradiação em contato é o mais

utilizado, pois é a maneira mais próxima de estimarmos a quantidade de energia

entregue para o tecido irradiado (a mesma de saída do equipamento).

Entretanto, há situações clínicas que impedem a aplicação do laser em contato

com a mucosa oral, como no caso de pacientes que apresentam grande

dificuldade na abertura da boca. Nesses casos, o clínico pode lançar mão de

outras opções para entregar a energia ao tecido, desde que considere, em seus

cálculos, as alterações realizadas, para ter a certeza que está entregando

energia suficiente para ter um efeito biológico.

136

FATORES QUE INFLUENCIAM A FOTOBIOMODULAÇÃO INERENTES AO

PACIENTE

a) Saúde geral do paciente e severidade do caso: O estado geral do

paciente e a severidade do caso apresentado afeta o efeito da PBMT. Por

exemplo, o efeito do laser vai ser diferente na reparação de uma ferida de um

paciente normoreativo, quando comparado a um paciente diabético. Além disso,

um paciente oncológico que apresente mucosite oral, em grau menos severo,

vai responder diferente à PBMT, quando comparado a um paciente que

apresente o grau mais severo da lesão;

b) Tecido de interesse: uma vez que cada tecido tem suas peculiaridades,

a escolha dos parâmetros corretos é essencial para termos uma resposta

biológica adequada. A pele, mucosa oral e tecido ósseo possuem composição e

características ópticas diferentes e, portanto, irão reagir de maneiras diferentes

frente à estimulação com laser. Além disso, a condição do tecido, no momento

da irradiação, também influenciará na sua resposta à PBMT (6,14);

c) Etnia: uma das características físicas dos pacientes que mais influência

na PBMT é a cor da pele, principalmente em aplicações extraorais. O laser tem

grande afinidade pela melanina e, em pacientes negros, que possuem grande

quantidade dessa proteína na pele, pode haver um aquecimento da região de

aplicação, dependendo dos parâmetros utilizados (6,15);

d) Massa corpórea: algumas estruturas alvo da PBMT podem ser

interpostas por uma camada adiposa espessa, o que pode impedir a passagem

da luz. Dessa forma, pode-se optar por comprimentos de onda de maior

penetração, como a luz infravermelha;

e) Idade: a idade do paciente pode alterar a sua resposta frente à PBMT,

uma vez que pacientes mais jovens possuem metabolismo mais acelerado e,

pacientes mais idosos, possuem metabolismo mais lento;

137

f) Disponibilidade: existem protocolos que necessitam de aplicação diária,

como, por exemplo, o protocolo de mucosite oral; ou ainda de horas de

aplicação, como o protocolo para parestesia. Caso o paciente não consiga se

adequar ao protocolo “ideal”, alternativas devem ser pensadas, visando o melhor

aproveitamento do tratamento.

FATORES QUE INFLUENCIAM A FOTOBIOMODULAÇÃO INERENTES AO

OPERADOR

a) Diagnóstico: o correto diagnóstico clínico é primordial para o sucesso da

PBMT no tratamento dos pacientes;

b) Equipamento: o tipo de equipamento (laser de baixa potência vermelho

ou infravermelho, laser de alta potência ou LED) e o conhecimento científico-

prático que o profissional possui estão diretamente relacionados ao sucesso da

PBMT. O contato com os novos protocolos, evidências científicas e treinamentos

(cursos de aperfeiçoamento, habilitação em laser) são essenciais para que o

profissional leve ao se paciente o melhor tratamento para cada tipo de aplicação

clínica. Além disso, cuidados durante a aplicação do laser, como calibração e

limpeza do equipamento, são fundamentais para que os parâmetros, desejados

e calculados, sejam os mesmos entregues ao tecido;

c) Preparo da área a ser irradiada: a área a ser irradiada deve estar limpa

e seca, preferencialmente; eliminando resquícios de sangue e saliva no local,

em casos de aplicações intraorais. Em caso de aplicações cutâneas, deve-se

observar a presença de pelos, barba, maquiagem ou alterações na pele, que

podem interferir na passagem da luz para o tecido-alvo;

d) Protocolos e parâmetros: a escolha dos protocolos deve ser feita pelo

profissional, baseada no seu conhecimento prévio e evidências científicas.

Alguns equipamentos fornecem diversos protocolos “prontos” ou “assistidos”,

para diferentes situações clínicas. No entanto, o profissional deve ser cauteloso

e só utilizar esses protocolos, se o mesmo reconhecer e concordar com os

parâmetros utilizados.

138

JANELA TERAPÊUTICA

Um dos maiores desafios da PBMT é encontrar as faixas energéticas

adequadas para cada aplicação clínica. Acredita-se que a PBMT segue a lei de

Arndt-Schultz (Figura 7), onde doses muito baixas não possuem efeito biológico

e doses muito altas podem ter efeito inibitório ou negativo. Entre os dois

extremos há a janela terapêutica, relacionada com o efeito bioestimulatório da

PBMT.

Tanto o efeito bioestimulatório, quanto o efeito inibitório, podem ser

desejáveis, dependendo da finalidade: para reparo de feridas, por exemplo, o

efeito desejável é mais bioestimulador, enquanto que, para analgesia, o efeito

desejado é mais inibitório, pois o alívio de dor requer a inibição da atividade

neural.

Figura 6. Resumo. Alguns fatores que influenciam na

PBMT

- Fatores inerentes ao equipamento

Parâmetros físicos

Interação da luz com o tecido alvo

Modo de aplicação

- Fatores inerentes ao paciente

Saúde e severidade do caso

Tecido alvo

Etnia

Massa corpórea

Idade

Disponibilidade

- Fatores inerentes ao operador

Diagnóstico correto

Equipamento

Preparo da área a ser irradiada

Protocolo e parâmetros

139

Como exemplo, para demonstrar como os fatores relatados nesse

capítulo podem influenciar na janela terapêutica da PBMT e, consequentemente,

nos efeitos biológicos dessa terapia, Cotomacio et al. (2017)(4) realizaram um

trabalho dosimétrico para comparar três diferentes tipos de protocolos para o

reparo de lesões de mucosite oral, induzidas em hamsters. Os animais que

receberam energias mais baixas (0,24 J em um ponto) apresentaram reparo

mais rápido, quando comparado aos animais que receberam energia mais alta

(aproximadamente 1 J). Por outro lado, em outro estudo semelhante, mas para

reparo de lesões realizadas na pele de dorso de ratos(6), os autores observaram

que 5 pontos de irradiação e uma energia de 0,28 J, por ponto, foi melhor para

reparo do que a irradiação com um único ponto de maior energia (1,4 J), ou com

um ponto apenas, de energia mais baixa (0,28J).

Nesse exemplo, a quantidade de energia, o modo de aplicação dessa

energia e o tipo de tecido irradiado são exemplos de fatores que interferiram no

efeito da PBMT. Com isso, há necessidade de mais trabalhos que estudem

dosimetria, para que o melhor protocolo, para cada situação clínica, seja

alcançado e, assim, fornecer o melhor tratamento para o paciente.

Figura 7. A quantidade de energia segue a lei de Ardnt-Schultz, mas ainda não

se sabem os limites exatos entre os efeitos bioestimulador e inibitório.

140

EXERCÍCIOS DE DOSIMETRIA PARA PRATICAR

1) Sabendo que no display do equipamento temos que para parestesia o

protocolo é P=100 mW, DE=100 J/cm2, o que dá um tempo de 28 s por

ponto. Qual é a área que estamos trabalhando?

Resposta: temos os seguintes parâmetros: DE= 100J/cm2, P= 100 mW ou 0,1

W e o tempo igual a 28 segundos, podemos substituí-los na seguinte fórmula:

𝐃𝐄 =𝐏 𝐱 𝐭

𝐀 → 𝟏𝟎𝟎 =

𝟎,𝟏 𝐱 𝟐𝟖

𝐀 → 𝐀 =

𝟎,𝟏 𝐱 𝟐𝟖

𝟏𝟎𝟎

Portanto, A= 0, 028 cm2

Dessa forma, podemos concluir que os parâmetros fornecidos referem-se à

técnica pontual de aplicação.

2) Qual a energia por ponto que estamos trabalhando se temos 100 mW e

30 s de irradiação por ponto?

Resposta: temos P=100 mW ou 0,1 W e tempo de irradiação de 30 segundos.

Utilizando a fórmula:

𝐄 = 𝐏 𝐱 𝐭 , 𝐭𝐞𝐦𝐨𝐬 𝐄 = 𝟎, 𝟏 𝐱 𝟑𝟎

Portanto, E= 3 J.

3) No paciente com mucosite oral aplicamos 6 J/cm2 com o laser com área

de spot de 0,04 cm2. Qual a energia por ponto de aplicação? E qual a

energia total se aplicarmos em 20 pontos?

Resposta: Sabendo que DE= 6 J/cm2 e a área = 0,04 cm2:

𝐃𝐄 =𝐄

𝐀 → 𝟔 =

𝐄

𝟎, 𝟎𝟒

Portanto, E= 0,24 J. Dessa forma, sendo essa a energia entregue por ponto, em

20 pontos basta multiplicarmos 20 x 0,24J = 4,8 J.

141

4) Sabendo que a potência do laser é de 100 mW, spot e 0,028cm2 e que 1J

representa 10 s de irradiação. Calcule a densidade de energia quando

estou aplicando 1 J de energia;

Resposta:

Utilizando a fórmula:

𝐃𝐄 =𝐏 𝐱 𝐭

𝐀 → 𝑫𝑬 =

𝟎,𝟏 𝒙 𝟏𝟎

𝟎,𝟎𝟐𝟖 → 𝑫𝑬 = 𝟑𝟓, 𝟕 𝑱/𝒄𝒎²

CONCLUSÃO

Frente ao número de artigos científicos e evidências clínicas reportadas

na literatura, não há mais dúvidas que a terapia de fotobiomodulação com laser

de baixa potência tem efeito reparador, modulador do processo inflamatório e

analgésico, no entanto, os parâmetros dosimétricos, ideais para otimizar o

tratamento frente à diferentes condições clínicas, é um desafio para os

profissionais que se utilizam dessa terapia. Com isso, o conhecimento básico

necessário, sobre o mecanismo de ação e os fatores que podem influenciar nos

efeitos da PBMT, é essencial para que o profissional possa propor a melhor

opção de tratamento para o paciente.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos à CAPES e ao CNPq pelas bolsas de estudos de mestrado,

doutorado e pós-doutorado.

Referências

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143

Capítulo 9

PRINCÍPIOS BÁSICOS DA TERAPIA FOTODINÂMICA

Silvia Cristina Núnez, Martha Simões Ribeiro

INTRODUÇÃO

A terapia fotodinâmica (PDT, do inglês Photodynamic Therapy) combina

o uso de uma substância fotossensibilizadora e luz para causar morte celular. As

drogas utilizadas nesta terapia são conhecidas como fotossensibilizadores (Fs)

e possuem pouca ou nenhuma toxicidade às células na ausência de luz.

Clinicamente a terapia pode ser executada de forma local ou sistêmica.

Em ambos os casos, aplicação sistêmica ou local, o Fs deve ser administrado e

estar presente na área alvo. O Fs é uma substância com capacidade de transferir

energia ou elétrons após ser excitada por uma fonte de luz e o resultado desta

combinação, na presença do oxigênio, é a destruição de células ou

microrganismos.

Em 1903 Oscar Raab apresentou o efeito do corante acridina combinado

à luz para inativação de paramécios. De acordo com a observação dos

pesquisadores, ainda no início do século XX, foi postulado que para haver efeito

fotodinâmico três elementos eram necessários: luz, fotossensibilizador e

oxigênio.

O cientista alemão Paul Ehrlich utilizou as propriedades de pigmentação

dos corantes para desenvolver a teoria da toxicidade seletiva, formulando assim

as bases da moderna quimioterapia. A terapia fotodinâmica antineoplásica e sua

equivalente antimicrobiana, também são baseadas na afinidade de células por

determinados compostos.

O princípio básico da terapia é a produção de estresse oxidativo local,

obtido pela combinação da fonte de luz com comprimento de onda apropriado

ao agente fotossensibilizador escolhido. Ao absorver a radiação o Fs irá

promover a formação de espécies reativas de oxigênio.

144

Para que a terapia seja efetiva a quantidade de espécies reativas de

oxigênio formada deve superar a capacidade de defesa das células alvo

representadas tanto por células eucariotas quanto por microrganismos.

Logo, os Fs, sob iluminação, produzem as espécies reativas de oxigênio

e as subsequentes reações das mesmas no meio biológico resultam em

inativação das células alvo, através da instauração de estresse oxidativo intra ou

extracelularmente levando a inviabilidade celular. A figura 1 é uma

representação esquemática desta sequencia de eventos.

Figura 1 – Representação esquemática da sequência de eventos

envolvidos no processo fotodinâmico de morte celular

MECANISMOS DA TERAPIA FOTODINÂMICA

A terapia funciona didaticamente através de dois mecanismos

conhecidos como reação do Tipo I com formação de espécies reativas como

aníon superóxido, radical hidroxila e peróxido de hidrogênio entre outras e

reação tipo II que leva a formação de oxigênio singleto.

A absorção de radiação pelas moléculas dos Fs em um primeiro passo

leva a molécula ao estado de excitação eletrônica, no caso de compostos

fluorescentes o decaimento é visível e mensurável através da fluorescência. Nos

Fs as moléculas no estado excitado (singleto) são relativamente estáveis

145

permitindo tempo suficiente para que o elétron mude sua configuração e decaia,

não de volta para o estado fundamental, mas via excitação do estado tripleto.

Nos fotossensibilizadores eficientes o estado excitado tripleto também é

relativamente estável e possuí um tempo de vida relativamente longo (µs)

permitindo desta forma a interação da molécula excitada com o meio ambiente.

Esta interação pode, por exemplo, ocorrer pela transferência de elétrons para o

oxigênio levando a formação do radical superóxido, ou pode ainda ocorrer à

abstração do hidrogênio de uma biomolécula (reação Tipo I). Em ambos os

casos o resultado é um radical com potencial para causar danos às áreas

circunvizinhas.

O estado tripleto do Fs pode também transferir sua energia de excitação

para o oxigênio molecular que possui estado fundamental tripleto, a molécula

resultante será então o oxigênio singleto (Reação Tipo II), que é um poderoso

agente oxidante e altamente tóxico para as células.

A precisão na inativação de células na área alvo é um dos grandes

atrativos desta terapia, esta precisão é conseguida tanto pelas características

químicas dos Fs, quanto pela iluminação seletiva da área alvo.

Importante notar que apesar dos Fs serem moléculas bastante

conhecidas como o azul de metileno e azul de toluidina a pureza destes

compostos e o meio em que eles se encontram podem afetar de forma

expressiva a efetividade da terapia.

A aplicação de luz e corantes para inativação de microrganismos não é

uma descoberta recente, porém, esta técnica não se disseminou na prática

clínica, possivelmente devido a grande disponibilidade de agentes

antimicrobianos desenvolvidos a partir do descobrimento da penicilina.

FOTOSSENSIBILIZADORES

Fotossensibilizadores podem ser definidos como fármacos fotoativos, ou

seja, sem a presença de luz eles permanecem inertes e ao serem iluminados

promovem o efeito na área alvo.

146

Em uma lista poderíamos expor as características ideais de um

fotossensibilizador como sendo:

(a) disponível na forma pura e de composição química conhecida;

(b) sintetizável a partir de precursores disponíveis e facilmente reproduzidos;

(c) alto rendimento quântico para produzir o oxidante mais poderoso que é o

oxigênio singleto;

(d) forte absorção na região do vermelho do espectro visível ou infravermelho

próximo (600-1000nm)

(e) acúmulo efetivo em tecido tumoral ou célula microbiana e baixa toxicidade

sem iluminação;

(f) estável e solúvel nos fluidos corporais e entrega fácil no alvo através da

injeção ou aplicação tópica;

(g) excretado ou eliminado do corpo após a conclusão do tratamento

Para a aplicação clínica da PDT principalmente com finalidade

antimicrobiana, as fenotiazinas e as ftalocianinas, apresentam-se como bons

candidatos, devido aos seus comprimentos de onda de absorção máxima

estarem na região do vermelho visível (entre λ=600nm e λ=700nm,

aproximadamente) que apresentam melhor penetração relativa nos tecidos

biológicos, a sua comprovada ação antimicrobiana contra bactérias, fungos e

vírus, além de sua disponibilidade, custo e sua baixa toxicidade, uma vez que,

compostos como o azul de metileno (AM), são utilizados na área médica para

uma série de finalidades terapêuticas como tratamento de metahemoglobinemia,

antídoto para envenenamento por monóxido de carbono e cianureto e como

marcador cirúrgico na ressecção de tumores, em concentrações muito

superiores as utilizadas em PDT.

Para a odontologia o uso do fotopolimerizador como fonte de luz é um

atrativo extra, uma vez que, praticamente todos os consultórios possuem um

equipamento emitindo luz no comprimento de onda azul, e isso facilitaria o

emprego da terapia. Fotossensibilizadores como a eritrosina e a curcumina

absorvem no azul, porém, a penetração da luz nos tecidos biológicos é baixa e

esse fator pode comprometer a eficiência da terapia.

A tabela 1 apresenta alguns fotossensibilizadores utilizados para PDT e

seu comprimento de onda de absorção máxima.

147

Tabela 1 – Principais grupos de fotossensibilizadores para terapia fotodinâmica

e comprimento de onda em que absorvem.

FOTOSSENSIBILIZADOR COMPRIMENTO DE ONDA DE

ABSORÇÃO EM nm.

Fenotiazinas (Azul de Metileno e Azul

de Toluidina)

600 a 660

Porfirinas 400 (banda de Soret) 4 bandas de

500 a 650 (bandas Q)

Clorinas e Bacterioclorinas 660, 690 e 730

Ftalocianinas 600 a 800

Corantes – Rosa Bengala

Eosina

Eritrosina

Curcumina

Verde Malaquita

550

520

550

450

600

Clinicamente o Fs deve ser de fácil administração e baixa toxicidade, ser

facilmente removido após a terapia e ter alta efetividade além de afinidade pela

célula alvo.

Uma das preocupações na odontologia é o manchamento do tecido

dental. Logo, fotossensibilizadores que são solúveis em água seriam mais

indicados pois a própria saliva auxilia na remoção de resíduos e importante

salientar que a concentração não deve ser muito alta para evitar o manchamento

dos tecidos orais.

A afinidade com a célula alvo é conseguida através da carga da molécula

do Fs. Moléculas catiônicas (com carga +) tem afinidade pela membrana de

microrganismos que tem carga negativa, já as moléculas com carga negativa

têm afinidade por células eucariotas. O tamanho da molécula também interfere

na facilidade ou não de penetração através da membrana celular.

148

A estabilidade da substância é outra importante característica para evitar

degradação excessiva frente à irradiação e manutenção de sua capacidade

fotodinâmica em meios biológicos com variações de temperatura e pH, por

exemplo.

Para que ocorra proximidade entre as células e o Fs utilizamos um tempo

de espera conhecido com tempo de pré-irradiação. Este tempo vária de acordo

com a condição clínica, deve ser considerada pelo aplicador a profundidade

necessária de ação da terapia.

Na PDT antimicrobiana em odontologia os tempos de pré irradiação

variam de acordo com a aplicação clínica. Em endodontia, por exemplo, é fácil

manter o Fs na área interferências, porém já na periodontia ao aplicarmos o Fs

na bolsa periodontal o mesmo é expulso devido ao movimento do fluido gengival,

sangramento e dificuldade de se manter a área isolada.

A Tabela 2 apresenta sugestões de tempo de pré-irradiação para a

Odontologia.

Tabela 2 – Tempos de Pré-Irradiação sugeridos para aplicações Odontológicas

Condição Clínica Tempo de Pré-Irradiação Sugerido

Endodontia 2 a 5 min

Periodontia 1 min

Dentistica 2 a 3 min

Herpes 5 min

Candidiase oral 5 min

O Fs ideal tanto para a PDT antineoplásica quanto para a PDT

antimicrobiana não foi ainda desenvolvido, cabendo ao clínico avaliar a condição

clínica e suas particularidades para escolher o fármaco ideal para a aplicação da

PDT.

FONTES DE LUZ

Para a aplicação adequada da terapia, avanços significativos em

equipamentos disponíveis para aplicação da PDT, no âmbito clínico, podem ser

observados nos últimos anos.

149

As primeiras fontes de luz utilizadas para PDT foram fontes não

coerentes. Fontes não coerentes têm um menor custo e são relativamente

seguras para uso clínico. A vantagem do uso de fonte não coerente é que seu

espectro de emissão pode ser ressonante com a absorção de vários

fotossensibilizadores. As desvantagens do uso de fontes não coerentes seriam

efeito térmico significante, baixa eficiência e dificuldade de controle de

parâmetros.

LEDs (Light Emitted Diode) são fontes emergentes para PDT, pois podem

gerar altas densidades de energia nos comprimentos de onda desejados sem

significantes efeitos térmicos e a baixo custo. Porém, as fontes mais comumente

empregadas para aplicação clínica são lasers devido à facilidade de cálculo de

parâmetros de irradiação, possibilidade do uso de fibras ópticas e aplicação mais

precisa na área alvo.

A dosimetria para PDT deve levar em conta a profundidade de alcance

que a terapia deve ter e ser associada a absorção do Ps. Neste aspecto devemos

lembrar que altas concentrações de Fs podem levar a alta absorção superficial

e, portanto, podem comprometer o tratamento em profundidade.

Alguns fatores devem ser conhecidos em relação à dosimetria para a

aplicação clínica. Entende-se por dosimetria o conjunto de parâmetros a serem

utilizados na terapia. Dentre estes parâmetros, podemos citar alguns:

• Energia – principal parâmetro associado à fototerapia. É

representada em Joules (J)

• Densidade de energia (dose ou exposição radiante) – é a

quantidade de energia por unidade de área transferida ao tecido, geralmente

medida em J/cm2.

• Cálculo do tempo de tratamento – é o tempo necessário para se

transferir uma energia determinada com certa potência ao tecido. A fórmula

matemática que fornece o tempo de tratamento é , onde T é o tempo

em segundos de exposição, D é a dose desejada, A é a área a ser tratada em

150

cm2 e P é a potência em W da fonte de luz empregada. A potência dos

equipamentos é fornecida geralmente em mW, portanto é necessário

transformar a potência em W antes de fazer a conta do tempo de aplicação.

• Densidade de potência (irradiância) – é a grandeza que avalia a

possibilidade de dano microtérmico; ela é calculada pela potência de saída do

feixe em relação à sua área e dada pela fórmula: 𝐷𝑃(𝐼) = 𝑃/𝐴, onde P é a

potência em W e A representa área do feixe de luz em cm2

• Comprimento de onda - No caso da PDT o comprimento de onda

deve respeitar a absorção do fotossensibilizador (vide Tabela 1) e deve levar em

consideração a profundidade clíncia que desejamos que a terapia atue.

Concentração do Fs – Altas concentrações de Fs irão funcionar como

escudos ópticos e impedirão a passagem da luz. Portanto o equilíbrio entre

concentração e passagem de luz deve ser avaliado para que a terapia seja

efetiva.

Importante lembrar que assim como o Fs tem que estar presente na área

alvo, a luz também deve iluminar toda a área alvo. Para que isso ocorre em

Odontologia o uso das fibras ópticas ou melhor difusores podem ser de extrema

importância principalmente nos casos de tratamentos não superficiais como no

caso da endodontia, onde a luz deve alcançar todo o sistema de canais

radiculares.

A figura 2 apresenta exemplos de fontes de luz disponíveis em vários

lugares do mundo para aplicação da PDT em Odontologia.

151

Figura 2 – Exemplos de fontes de luz comercializadas para emprego clínico da terapia

fotodinâmica na Odontologia.

APLICAÇÃO CLÍNICA

Clinicamente a aplicação da PDT é extremamente simples. Enquanto a

habilidade manual não é necessária para o emprego adequado da terapia, o

conhecimento teórico é fundamental para o sucesso clínico.

Entender o tipo de microrganismo presente na infecção diagnosticada,

seu estado de colonização, se lidamos com biofilme ou células isoladas no

tecido, todos estes fatores interferem no sucesso da terapia.

Bactérias Gram negativas são mais resistentes que as Gram positivas.

Microrganismos anaeróbios são mais susceptíveis do que os aeróbios que

possuem defesas contra o estresse oxidativo. Fungos são células mais

complexas e mais resistentes que bactérias.

Todo tipo de barreira entre o Fs a luz e o alvo será um obstáculo a ser

vencido para o sucesso clínico da terapia.

Na sequência apresentamos um caso clínico com o passo a passo para a

aplicação da PDT em periodontia, como exemplo de aplicação clínica.

A figura 3 apresenta paciente com periodontite diagnosticada na região

de molares superiores do lado esquerdo. Após sondagem o valor médio de 7mm

foi obtido como profundidade de sondagem, presença de sangramento e

152

mobilidade. Foi realizada a raspagem e alisamento coronário radicular, seguido

de irrigação com peróxido de hidrogênio a 3%. A area foi então lavada com água

abundante e o corante azul de metileno na concentração de 60µM foi aplicado

na região das bolsas (Figura 3).

Após a aplicação do corante a área foi irradiada com laser de diodo

(λ=660nm) durante 3 minutos em cada área de 1cm (Figura 4).

Figura 3 – Profundidade de sondagem e aspecto inicial na imagem da esquerda e

aspecto após a raspagem e alisamento radicular, irrigação com peróxido de hidrogênio

3% e aplicação do corante azul de metileno na imagem da direita.

153

Figura 4 - Irradiação da área tratada com laser de diodo λ=660nm por 3 minutos.

Na figura 5 apresentamos o aspecto clínico inicial e após uma semana do

tratamento proposto. Podemos observar pela imagem que a profundidade de

sondagem diminuiu de 7mm para aproximadamente 3mm e não foi detectada

presença de sangramento no local.

Figura 5 – Imagem inicial e final após 7 dias da aplicação da PDT após raspagem e

alisamento radicular.

154

CONCLUSÃO

Frente a constante ameaça da resistência microbiana a terapia

fotodinâmica antimicrobiana pode representar uma alternativa importante e

viável para controle de infecções localizadas.

Devido a facilidade de aplicação e a grande disponibilidade de fontes de

luz ofertadas, devido aos avanços tecnológicos, dia a dia, podemos encontrar

mais profissionais fazendo uso desta modalidade terapêutica.

É de fundamental importância que todo o profissional que atua na área de

fototerapia saiba compreender a diferença entre a fotobiomodulação que não faz

uso de fotossensibilizadores com a finalidade de promoção de estresse oxidativo

e a terapia fotodinâmica, para que possamos obter os melhores resultados

clínicos evitando uso inapropriado das diferentes terapias muitas vezes

confundidas por poderem ser realizadas com as mesmas fontes de luz.

Referências

1 Nunez, SC; Ribeiro MS; Garcez AS. PDT Terapia Fotodinâmica Antimicrobiana na Odontologia: 1.ed. Rio de Janeiro: Editora Elsevier.2013 2 AS Garcez, MS Ribeiro, GP Tegos, SC Núñez, AOC Jorge, MR Hamblin Lasers in surgery and medicine Antimicrobial photodynamic therapy combined with conventional endodontic treatment to eliminate root canal biofilm infection 39 (1), 59-66. 2007 3 MS Baptista, J Cadet, P Di Mascio, AA Ghogare, A Greer, MR Hamblin Type I and type II photosensitized oxidation reactions: guidelines and mechanistic pathways. Photochemistry and photobiology 93 (4), 912-919, 2017 4 SC Núñez, AS Garcez, IT Kato, TM Yoshimura, L Gomes, MS Baptista, Effects of ionic strength on the antimicrobial photodynamic efficiency of methylene blue. 5 Photochemical & Photobiological Sciences 13 (3), 595-602,2014 6 SC Nuñez, TM Yoshimura, MS Ribeiro, HC Junqueira, C Maciel.Urea enhances the photodynamic efficiency of methylene blue. Journal of Photochemistry and Photobiology B: Biology 150, 31-37.2015 7 Agostinis, P; Berg, K; Cengel, KA; Foster, TH;, Girotti, AW; Gollnick, SO; Hahn, SM; Hamblin, MR; Juzeniene, A;Kessel, D; Korbelik, M; Moan. J; Mroz, P; Nowis, D; Piette, 8 J; Wilson, BC and Golab J. Photodynamic therapy of cancer: an update. CA Cancer J Clin 61: 250-81. 2011. 9 Chen B, Pogue BW, Hoopes PJ and Hasan T (2006). Vascular and cellular targeting for photodynamic therapy. Crit Rev Eukaryot Gene Expr 16: 279-305. 10 de Souza SC, Junqueira JC, Balducci I, Koga-Ito CY, Munin E and Jorge AO (2006). Photosensitization of different Candida species by low power laser light. J Photochem Photobiol B 83: 34-8. 11 Jacques SL (2013). Optical properties of biological tissues: a review. Phys Med Biol 58: R37-61. 12 Schweitzer VG and Somers ML (2010). PHOTOFRIN-mediated photodynamic therapy for treatment of early stage (Tis-T2N0M0) SqCCa of oral cavity and oropharynx. Lasers Surg Med 42: 1-8.

155

13 Souza RC, Junqueira JC, Rossoni RD, Pereira CA, Munin E and Jorge AO (2010). Comparison of the photodynamic fungicidal efficacy of methylene blue, toluidine blue, malachite green and low-power laser irradiation alone against Candida albicans. Lasers Med Sci 25: 385-9. 14 St Denis TG, Dai T, Izikson L, Astrakas C, Anderson RR, Hamblin MR and Tegos GP (2011). All you need is light: antimicrobial photoinactivation as an evolving and emerging discovery strategy against infectious disease. Virulence 2: 509-20.

156

Capítulo 10

COMO INSERIR A TECNOLOGIA LASER DE BAIXA E ALTA POTÊNCIA NO PROTOCOLO DE CONTROLE DA DOR DA

HIPERSENSIBILIDADE DENTINÁRIA CERVICAL Ana Cecilia Corrêa Aranha, Andrea Barros Tolentino, Raquel Marianna Lopes, Vinícius

Maximiano, Stephanie Assimakopoulos Garófalo

LESÕES CERVICAIS NÃO CARIOSAS E HIPERSENSIBILIDADE

DENTINÁRIA CERVICAL

Nas últimas décadas temos observado um aumento na incidência e na

prevalência das lesões cervicais não cariosas (LCNC), recessões gengivais (RG)

e hipersensibilidade dentinária cervical (HDC), cujas causas estão diretamente

relacionadas à exposição da dentina e abertura de túbulos dentinários pela

remoção do esmalte e do cemento ou pela perda de tecido periodontal de

revestimento (Pegoraro et al., 2005; Costa et al., 2014; Yoshizaki et al., 2017;

Soares e Grippo, 2017; Alvarez-Arenal et al., 2018, Teixeira et al. 2018).

Com o declínio nos índices de cárie, aumento da expectativa de vida,

mudanças nos hábitos e estilo de vida da população, cada vez mais casos de

LCNCs são diagnosticados. Somado a todos estes fatores, um maior consumo

de alimentos e bebidas ácidas é observado e este consumo exagerado está

diretamente relacionado ao desenvolvimento das lesões erosivas, que podem

ser potencializadas pela ação mecânica da abrasão (Lussi et al., 2011).

As lesões cervicais não cariosas (LCNCs) são definidas pela perda de

estrutura dental na junção cemento/esmalte que envolve três mecanismos de

estresse mecânico (tensão), atrito (fricção) e erosão (degradação química)

(Soraes e Grippo, 2017). Estes três mecanismos desempenham papéis

importantes na etiologia das LCNCs (Soares e Grippo, 2017; Alvarez-Arenal et

al., 2018).

157

Concomitante à crescente prevalência das lesões cervicais não cariosas,

pode ser observado o crescente número de casos de hipersensibilidade

dentinária cervical (HDC) (ADDY, 2000; WEST 2006; West, 2008; Yoshizaki et al.,

2017). A HDC parece ser o inicio das LCNCs já que ambos ocorrem na mesma

área de concentração de estresse e degradação química da região cervical

(Soares e Grippo, 2017; West 2008). Dessa forma, não é um despropósito

sugerir que a HDC, associada às LCNCs, terá a sua incidência aumentada no

futuro (Soares e Grippo, 2017; West 2008, Johansson et al., 2012).

A HDC é um problema odontológico comum e muito relevante, para o qual

ainda não existe um tratamento considerado como efetivo e duradouro. É uma

doença de difícil resolução para o cirurgião dentista (Holland et al., 1997;

Canadian Advisory Board on Dentin Hypersensitivity, 2003; West, 2006, 2008).

A dificuldade no diagnóstico, a variedade de modalidades terapêuticas

existentes e a falta de padronização dos trabalhos publicados dificulta a escolha

de um protocolo ideal de tratamento (Ide et al., 1998; Ling; Gillam, 1996; Benetti

et al., 2004; Blatz, 2012), tornando o tratamento um desafio. Infelizmente, a

abordagem profissional para o tratamento da HDC esteve sempre baseada nos

tratamentos da sintomatologia dolorosa, independente de se abordar os fatores

etiológicos e predisponentes existentes citados anteriormente (West 2008). Essa

abordagem dificulta a criação de um protocolo clínico eficaz e duradouro.

A dor proveniente da dentina exposta pode ser explicada pela teoria

hidrodinâmica, atualmente a mais aceita. Segundo Branntröm, um estímulo

externo aplicado sobre túbulos dentinários abertos resulta na movimentação do

fluido dentinário, alterando seu fluxo e velocidade, ativando mecanicamente as

fibras nervosas presentes no tecido pulpar (Brannstron, 1986). Dessa forma,

uma conclusão direta a partir dessa teoria é a de que para o tratamento da HDC

deve haver a oclusão tubular, interrompendo a movimentação do fluido

dentinário.

158

Com o aumento da incidência de HDC, abordagens para tratamento

dessa condição e medidas preventivas têm um papel cada vez mais importante

(Davari et al., 2013). Aos clínicos estão disponíveis uma ampla variedade de

opções dessensibilizantes. No entanto, a terapia não deve focar apenas na

redução da dor, mas também na modificação do estilo de vida e hábitos do

paciente, na realização de ajuste oclusal, na conscientização da doença pelo

paciente e na adoção de medidas para impedir sua evolução (Soares e Grippo,

2017; Aranha, Pimenta e Marchi, 2009).

Assim, o diagnóstico das LCNCs e HDC deve ser realizado antes da

indicação do tratamento. O paciente deve ser orientado quanto à sua higiene

oral, escolha de uma escova dental de cerdas macias, frequência alimentar e

ingestão de alimentos e bebidas ácidas pelo cirurgião-dentista (Soares e Grippo,

2017, Lussi et al., 2011), o que faz com o que o paciente participe efetivamente

do seu tratamento (Garofalo, Soares e Aranha., 2018; Teixeira et al., 2018).

Para o controle da dor da HDC, duas estratégias podem ser realizadas:

oclusão dos túbulos dentinários, através de compostos que precipitam dentro

dos túbulos e recobrem a dentina para evitar a chegada do estímulo na superfície

dentinária e bloquear o mecanismo hidrodinâmico; ou a interrupção da resposta

neural, pelo uso de tratamentos que reduzam a excitabilidade das terminações

nervosas ao estímulo da dor (West 2006, West 2013, LIng et al.,2013). A

combinação das duas estratégias de ação em um protocolo associativo também

tem sido preconizada, com resultados satisfatórios (Soares e Grippo, 2017;

Garofalo, Soares e Aranha, 2018; Arantes et al., 2018).

A introdução da tecnologia laser pode se tornar uma opção confiável e

reproduzível, sendo uma alternativa contemporânea para o tratamento da HDC

(Aranha, Pimenta e Marchi 2009; Aranha e Eduardo, 2012; Kimura et al., 2000).

Levando-se em consideração a subjetividade da HDC e a dificuldade em

avaliar seus sintomas objetivamente, observa-se na literatura resultados

contrastantes (Benetti et al., 2004; He et al., 2011; Sgolastra et al., 2011; Blatz,

159

2012; Machado et al, 2017). Porém, um olhar crítico sobre estes trabalhos é

necessário uma vez que diversos parâmetros são avaliados com grande

variabilidade de protocolos, equipamentos e delineamentos o que nos leva a

uma dificuldade para comparação dos dados. A experiência de atendimento a

pacientes com HDC nos consultórios do LELO (Laboratório Especial de Laser

em Odontologia) do Departamento de Dentistica da FOUSP mostra resultados

interessantes, previsíveis, com longevidade, tanto com lasers de baixa ou de alta

potência. Com certeza, ainda são necessários mais estudos clínicos

randomizados, duplos cegos, com grupo controle e placebo e com um número

expressivo de voluntários de pesquisa para que as evidências clinicas possam

ser observadas.

Entre os diversos tipos de laser, os parâmetros para dessensibilização

dentinária dependem do comprimento de onda, potência, taxa de repetição,

densidade de energia, dose por ponto, tempo e frequência de irradiação, assim

como dos métodos utilizados para se determinar a dor (Kimura et al., 2000;

Benetti et al., 2004).

Com um objetivo meramente didático, podemos separar os equipamentos

lasers utilizados em odontologia em lasers de baixa potência e lasers de alta

potência. De forma geral, lasers de baixa potência, cuja ação é baseada na

biomodulação de respostas celulares, irão promover uma redução dos níveis de

dor através da despolarização de fibras nervosas e possível formação de dentina

de reparação; enquanto que os lasers de alta potência possuem ação térmica e

mecânica e bloqueiam a luz dos túbulos dentinários. Já os lasers de alta

potência, agem através de energia fototérmica, alterando a superfície dentinária

através de um processo denominado de “melting” ou derretimento e

resolidificação da superfície dentinária.

LASERS DE BAIXA POTÊNCIA - TERAPIA DE FOTOBIOMODULAÇÃO

Os lasers de baixa potência são amplamente utilizados em Odontologia

para acelerar o processo de reparo e cicatrização, diminuir a dor e reduzir a

resposta inflamatória (Karu, 1988; Karu, 1989). Comparados aos lasers de alta

160

potência, os lasers de baixa apresentam custo inferior e maior simplicidade no

uso. Lasers de baixa potência consistem na liberação de energia dos fótons

absorvidos, através de efeitos fotoquímicos, fotofísicos e/ou fotobiológicos nas

células e no tecido, que não geram calor (Kimura et al., 2000). De forma geral,

muitos efeitos da fotobiomodulação em nível celular já estão bem elucidados,

como a estimulação da atividade mitocondrial, estimulação da síntese de DNA e

RNA, variação do pH intra e extracelular, aceleração do metabolismo, aumento

da produção proteica e modulação da atividade enzimática (Karu, 1989; Sun;

Tunér, 2004; Chow et al., 2011; Tunér; Hode, 2007).

O mecanismo pelo qual o laser de baixa potência exerce seus efeitos em

diminuir a sintomatologia dolorosa baseia-se na estimulação das células

nervosas, mais especificamente, a bomba de Na+/K+ na membrana celular (Yu

et al., 1997), interferindo na polaridade da membrana, aumentando sua

amplitude do potencial de ação, bloqueando a transmissão do estimulo doloroso

(Gordon, 1960; Kimura et al., 2000; Wakabayashi et al., 1992).

Wakabayashi et al. (1993) sugerem que a irradiação com laser de baixa

potência tem um efeito supressor sobre o tecido lesionado, bloqueando a

despolarização das fibras-C aferentes. O efeito analgésico ocorre ainda devido

ao aumento de ß endorfina no líquido cefalorraquidiano (Chow et al., 2007).

Outros efeitos como anti-inflamatório, vascular, miorrelaxante e cicatrizante têm

sido atribuídos à irradiação com laser de baixa potência. Tais lasers são capazes

de induzir a vasodilatação arteriolar e capilar, e neoformação vascular, levando

a um aumento do fluxo sanguíneo na área irradiada (Kimura et al., 2000; Karu;

Pyatibrat, 2011).

Alguns trabalhos ainda mostram que lasers de baixa potência auxiliam na

formação de dentina reacional, diminuindo o tempo de reparo do tecido pulpar e,

como consequência, promove um conforto analgésico ao paciente (Matsui et al.,

2007; Ferreira et al. 2006). De qualquer forma, a literatura é concorde em mostrar

os benefícios da terapia de fotobiomodulação mesmo com tantas variabilidades

de protocolos (Ladalardo et al., 2004, Corona et al., 2003; Gerschman et al.,

1994; Ylmaz et al., 2011; Lopes, Eduardo e Aranha, 2015; Machado et al., 2018).

161

Para a correta utilização do laser de baixa potência, deve-se observar sua

precisa dosimetria. Alguns parâmetros podem influenciar a resposta do

tratamento tais como o comprimento de onda, a densidade de energia (J/cm2),

energia por ponto (J), energia total (Et), quantidade de pontos irradiados, a

potência (W), o regime de emissão (pulsado ou contínuo), as características

particulares da irradiação (diâmetro do feixe laser de cada equipamento), devem

ser sempre notados na ficha clínica para que haja reprodutibilidade e condições

de comparação.

Como protocolo para fotobiomodulação de pacientes com HDC no LELO,

a irradiação é feita pontualmente em duas regiões sobre o elemento dental: um

ou dois pontos na região cervical (para dentes anteriores e posteriores,

respectivamente) e um ponto para cada ápice radicular. Dessa forma,

garantimos que diferentes tipos de fibras nervosas, específicas de cada região,

possam ser atingidas pela irradiação. A tabela 1 mostra o protocolo de

fotobiomodulação com laser de baixa potência com diferentes equipamentos.

Os pacientes recebem o tratamento por no mínimo 3 sessões, em

intervalos de 24-48h entre cada sessão. Uma ferramenta simples e eficaz para

mensuração da dor e acompanhamento da evolução dos pacientes é a escala

visual analógica (EVA). Através dela, o paciente consegue expressar

numericamente seu nível de dor de forma prática após um estímulo externo,

como por exemplo, o jato de ar da seringa tríplice.

Tabela 1. Protocolo para a utilização da fotobiomodulação com laser de baixa potência no controle da dor da HDC.

comprimento de onda

Potencia (mW)/Modo

Densidade de energia (J/cm2)

Energia por ponto (em cada raiz) (J) e tempo de exposição (s)

Energia total (J)

Área do spot (cm2)

Campo de irradiação (unirradicular)

Campo de irradiação (multirradicular)

Frequência

808 nm 100mW/continuo 23J/cm2 1J/10s 2J 0,0434cm2 (Photon Lase, DMC)

1 ponto cervical e 1 ponto fundo de sulco

2 pontos na cervical e 2 pontos fundo de sulco

5 sessões com intervalos de 2 a 3 dias

808nm 100mW/continuo 23J/cm2 1J/10s 2J 0,0434cm2 (Therapy XT, DMC)

1 ponto cervical e 1 ponto fundo de sulco

2 pontos na cervical e 2 pontos fundo de sulco

5 sessões com intervalos de 2 a 3 dias

808nm 100mW/continuo 10J/cm2 1J/10s 2J 0,0984cm2 (Therapy EC, DMC)

1 ponto cervical e 1 ponto fundo de sulco

2 pontos na cervical e 2 pontos fundo de sulco

5 sessões com intervalos de 2 a 3 dias

162

780 nm 100mW/continuo 33J/cm2 1J/10s 2J 0,03 cm2

(Laser Duo, MMOptics)

1 ponto cervical e 1 ponto fundo de sulco

2 pontos na cervical e 2 pontos fundo de sulco

5 sessões com intervalos de 2 a 3 dias

LASERS DE ALTA POTÊNCIA

Os parâmetros dos lasers de alta potência se destacam por promover a

oclusão tubular de forma rápida e sem efeitos colaterais, desde que utilizados

com protocolos baseados em evidências científicas e que não aumentem a

temperatura. Assim, as questões mais importantes no controle da dor da HDC

com laser de alta potência são a realização do diagnóstico diferencial e a

determinação de parâmetros corretos para alcançar resultados satisfatórios, sem

efeitos danosos para a polpa e tecidos periodontais.

A utilização do laser na clínica apresenta algumas desvantagens quando

comparadas com tratamentos convencionais como o alto custo, a complexidade

de uso, a diminuição da efetividade com o tempo, entre outras. Porém, estas

desvantagens são facilmente contornadas caso o operador tenha treinamento

adequado para manusear o equipamento, calcule seu investimento, utilize o

laser de forma correta e faça o correto diagnóstico e remoção dos agentes

causais.

Em relação a possíveis efeitos colaterais dos tratamentos com lasers de

alta potência, sabe-se que a temperatura intrapulpar não deve exceder 5ºC.

Apesar da emissão de calor, o controle da temperatura pode ser possível se os

protocolos forem corretamente utilizados, como utilizar protocolos com menores

densidade de energia e por menor tempo de irradiação.

Cada vez mais, novas pesquisas demonstram que o tratamento com laser

de alta potência para o controle da dor da HDC é confortável para o paciente,

eficiente, eficaz e, se usado corretamente, não trará reações adversas.

Entre os lasers de alta potência disponíveis, destaca-se o uso do laser de

Nd:YAG. A irradiação da dentina com laser de Nd:YAG derrete a estrutura da

hidroxiapatita, a qual, sob refrigeração, re-solidifica formando cristais de

163

hidroxiapatita maiores do que os da estrutura inicial. Investigações sobre esta

estrutura recristalizada de dentina mostram uma superfície “glazeada”, não

porosa produzindo parcial ou total obliteração dos túbulos dentinários (Lan&Liu,

1995; Lan, Liu e Lin, 1999; Naylor et al., 2006; Lopes e Aranha, 2013; Folwaczny

et al., 2000; Ciaramicoli et al., 2013; De Magalhaes et al., 2004; Lan et al., 2004;

Palazon et al., 2013; Cunha et al., 2017). Alguns autores ainda propõem que o

laser de Nd:YAG provoque um bloqueio da transmissão neural interferindo no

mecanismo da bomba de sódio e potássio, alterando a permeabilidade da

membrana celular das fibras nervosas e/ou alterando temporariamente as

terminações dos axônios sensoriais (Kimura et al, 2000, Yonaga et al, 1999). A

irradiação com o laser de Nd:YAG bloqueia a despolarização das fibras C

aferentes e ainda interfere nas fibras mielinizadas, rápidas, Aβ (Orchardson,

Peacok, Whitters 1997). Os resultados da literatura são promissores e parecem

mostrar que o Laser de Nd:YAG promove alterações estruturais importante e

com longevidade (Lopes e Aranha, 2013, Lopes, Eduardo & Aranha, 2017). A

figura 1 ilustra a irradiação de uma exposição dentinária com laser de Nd:YAG

(1W, 100mJ, 10Hz, 85J/cm2, movimentos de varredura, em contato,

perpendicular à superfície, por 4 vezes – 2 verticais e 2 horizontais como descrito

na Tabela 2).

Tabela 2. Protocolo utilizado para o laser de Nd:YAG.

Laser Especificações técnicas Parâmetros Modo de Irradiação

Nd:YAG 1064 nm Pulsado Modo de entrega: fibra ótica

1W, 100mJ, 10Hz, 85J/cm2

4 irradiações em contato, movimento de varredura, de 10s cada (horizontal e vertical), com intervalo de 10s entre as irradiações.

Assim como o laser de Nd:YAG, outros lasers de alta potência, como o laser

de CO2, determinam mudanças significativas no substrato dentinário e auxiliam

no tratamento da HDC com a oclusão e o estreitamento dos túbulos dentinários

diminuindo a permeabilidade dentinária (Gholami et al., 2011), com resultados

164

clínicos positivos na literatura (Moritz et al., 1996; Zhang et al., 1998). Quando

associado à pasta de hidróxido de cálcio, promove resultados promissores, como

relatado por Romano et al., em 2011. Neste trabalho, irradiações com potências

abaixo de 1 W promoveram redução da permeabilidade dentinária através do

selamento de túbulos dentinários e incorporação de íons Ca++ na superfície

dentinária. Os protocolos utilizados mostram-se seguros para a utilização no

tratamento da hipersensibilidade dentinária.

Apesar de possuírem alta absorção pela água e hidroxiapatita e serem

indicados e utilizados para a ablação de tecido dental duro, os lasers de Er:YAG

e Er,Cr:YSGG são equipamentos também indicados para o controle da dor da

HDC. Em 2002, Schwarz et al. afirmaram que a irradiação com laser de Er:YAG

diminuiria a movimentação do fluido dentinário através da evaporação das

camadas superficiais do fluido dentinário (Schwarz et al., 2002). O trabalho de

Folwaczny et al. (2000) também mostra que o laser de Er:YAG reduz o

movimento do fluido dentinário através da evaporação de suas camadas

superficiais. Muitos trabalhos mostram os benefícios dos lasers de érbio (Er:YAG

e Er,Cr:YSGG) no controle da dor da HDC (Aranha et al., 2005; Birang et al.,

2007; Badran et al., 2011, Aranha e Eduardo, 2012; Ylmaz et al., 2011).

Independente da utilização do laser no controle da dor da HDC, existe a

necessidade em realizar um diagnóstico preciso, observar o estilo de vida do

paciente e os fatores que estão levando a apresentar HDC. Através de uma

anamnese bem executada, deve-se iniciar o tratamento através da

implementação de medidas educacionais e preventivas, remoção de fatores

etiológicos e de risco, recomendações ao paciente com relação a dieta, hábitos

e higiene oral (Teixeira et al., 2018). Dessa forma, o cirurgião dentista deve

seguir um fluxograma de trabalho, atentando às necessidades individuais de

cada caso e indicando o tratamento ideal. A utilização dos lasers deve sempre

ser de forma coadjuvante às outras etapas do tratamento, para que seja possível

obter resultados satisfatórios.

165

Da mesma forma, é muito importante usar um medidor de potência para

observar se o parâmetro que está sendo emitido pelo laser e estarmos

entregando para o tecido irradiado o desejado. Da mesma forma, é muito

importante diagnosticar a HDC, modificar os hábitos, o estilo de vida do paciente

que estamos tratando. Tratar a doença anteriormente, removendo e alterando

os fatores causais. Em seguida, escolher os tratamentos dessensibilizantes mais

indicado para o paciente e aplicar a terapia associativa (agente neural e

obliterador associados), uma estratégia que apresenta resultados interessantes

e promissores.

TERAPIA ASSOCIATIVA

Sabendo-se que há duas estratégias distintas no tratamento da HDC (a

primeira através da ação em célula nervosa e a outra em bloqueio dos estímulos

dolorosos através de ação mecânica), uma sugestão de protocolos pode ser

colocada em discussão: a utilização simultânea de equipamentos e produtos que

possam abranger as duas frentes de tratamento, concomitantemente, em um

protocolo associativo (Tabela 3). Dessa forma, um laser de baixa potência pode

ser utilizado em associação com o laser de alta potência ou algum agente

dessensibilizante. As figuras 2 A a H mostram a associação do laser de baixa

potência com dessensibilizantes obliteradores (verniz fluoretado, Clinpro XT

Varnish).

Tabela 3. Descrição do protocolo associativo.

Sessão 1 Sessão 2 Sessão 3 Sessão 4 Sessão 5

Anamnese

Terapia neural

Terapia

neural

Terapia

neural

Terapia

neural

Terapia neural +

Terapia

Obliteradora

A Terapia Associativa, preconizada e defendida pelo grupo de lesões

Cervicais não cariosas da Universidade Federal de Uberlândia e adotado e

adaptado pelo LELO, é uma alternativa viável para o sucesso na diminuição da

sintomatologia dolorosa consequente da HDC (Garófalo, Soares, Aranha, 2018).

166

Essa associação pode fornecer resultados mais consistentes com relação ao

efeito imediato e duradouro dessa terapia.

Porém, é necessário ressaltar que os fatores predisponentes para uma

LCNC e, consequentemente, HDC, devem ser removidos, independente da

estratégia de tratamento a ser realizada, seja ela através da aplicação da

aplicação de algum agente dessensibilizante, seja através da irradiação com

laser de alta ou baixa potência. A modificação dos hábitos alimentares é

essencial, pois a dieta rica em ácidos contribui com a HDC e influencia o seu

tratamento. Os pacientes devem ser orientados sobre a quantidade e a

frequência da ingestão de alimentos e bebidas ácidas e avisados sobre escovar

os dentes logo após a ingestão de dieta ácida. Além disso, a eliminação de

problemas gástricos e a realização de técnicas apropriadas de higiene oral

também são importantes para promover o sucesso da terapia. A remoção de

fatores predisponentes e as causas são essenciais para o diagnóstico e controle

desta condição, caso contrário, o tratamento provavelmente terá sucesso

apenas em curto prazo (Soares e Grippo, 2017; Garófalo, Soares & Aranha,

2018; Teixeira et al., 2018).

É necessário considerar a severidade da exposição dentinária e HDC

anteriormente à utilização do laser, assim como é necessário o uso de protocolos

corretos e seguros. Entretanto, considerando sua efetividade e simplicidade, o

tratamento com laser, tanto de baixa como de alta potência é uma opção

conservadora e apropriada para o tratamento da HDC, desde que protocolos

corretos, baseados em evidências científicas, sejam utilizados. A combinação da

utilização de protocolos seguros e embasados cientificamente, associados às

respostas dos pacientes pós irradiação é fundamental para o sucesso do

tratamento.

Fluxograma 1. Passo a passo do atendimento do paciente com LCNC e HD

em 10 etapas.

1. AVALIAÇÃO CLINICA E ANAMNESE

2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

3. AJUSTE OCLUSAL

4. AVALIAÇAO DO ESTILO DE VIDA E HÁBITOS OCUPACIONAIS

167

5. AVALIAÇÃO HÁBITOS PARAFUNCIONAIS E DIETA

6. IRRADIAÇÃO COM LASER DE BAIXA POTÊNCIA (mínimo 3 sessões)

7. IRRADIAÇÃO COM LASER DE ALTA POTÊNCIA e/ou APLICAÇÃO DE

AGENTE DESSENSIBILIZANTE OBLITERADOR (na última sessão do

laser de baixa)

8. ACOMPANHAMENTO CLÍNICO/RETORNO DO PACIENTE

9. INDICACAO DE CREME DENTAL ESPECIFICO E ESCOVA DENTAL

EXTRA-MACIA

10. ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE – CONTROLE/PREVENÇAO DE

FUTURAS LESOES E BLOQUEIO NA PROGRESSÃO DAS

EXISTENTES.

Figura 1. Irradiação com laser de alta potência, Nd:YAG com auxílio de fibra óptica.

168

Figura 2. Protocolo associativo. LCNC no dente 24 com indicação para

dessensibilização dentinária (associação do laser de baixa potência com um

dessensibilizante obliterador, verniz fluoretado, Clinpro XT Varnish, 3M). A. Caso inicial

de LCNC com exposição dentinária no dente 14; B/C. Irradiação com laser de baixa

potência nos dois pontos, cervical e apical (Foram realizadas 3 sessões); D. Profilaxia

na 3ª. Sessão (após a irradiação com laser de baixa potência); E. Inserção do fio retrator,

F. aplicação de forma a espalhar o verniz e empurrar para áreas de dentina exposta. G.

Fotoativação, H. remoção de possíveis excessos.

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173

Capítulo 11

APLICAÇÕES CLÍNICAS DO LASER NA DTM

Sandra Kalil Bussadori, Anna Carolina Tempestini Horliana, Lara Jansiski Motta e Ana

Paula Taboada Sobral.

INTRODUÇÃO

Disfunção temporomandibular (DTM) é um termo utilizado para definir o

número de sinais e sintomas clínicos, que afetam os músculos mastigatórios, a

articulação temporomadibular (ATM) e estruturas associadas.

Entre os sinais e sintomas mais frequentes estão a sensibilidade dos

músculos mastigatórios, dor em uma ou ambas ATMs, movimentos limitados da

mandíbula, ruídos articulares e cefaleia. Sinais e sintomas de DTM são

encontrados em todas as idades; no entanto, a prevalência desta disfunção,

considerada baixa em crianças, aumenta com a idade em adolescentes e adultos

jovens. As alterações causadas pela DTM, em especial a dor, podem interferir

nas atividades diárias sociais do indivíduo afetado levando a um efeito negativo

na função social, na saúde emocional, e no nível de energia, comprometendo a

qualidade de vida destes pacientes. A DTM é doença complexa etiologia de

multifatorial e tratamento multidisciplinar. Muitas vezes, pode desconhecimento

de muitos profissionais, o atraso no diagnóstico conduz os pacientes com DTM

à dor crônica.

Para o tratamento, diversos recursos têm sido propostos principalmente

no controle da dor, tais como placa oclusal, acupuntura, cinesioterapia,

massoterapia, treino postural, psicoterapia, mobilizações articulares, terapia

medicamentosa e fotobiomodulação. O tratamento com laser de baixa potência,

a terapia de fotobiomodulação (TFB), é um tratamento não invasivo e não

farmacológico, que de acordo com diversos estudos, tem mostrado resultados

benéficos para o tratamento da dor relacionada à DTM. O laser de baixa

174

potência é uma radiação situada entre a porção visível do espectro das ondas

eletromagnéticas e o infravermelho, com características de monocromaticidade,

coerência, unidirecionalidade e variabilidade de comprimento de onda.

A fotobiomodulação dos tecidos tem sido amplamente utilizada para tratar

várias condições inflamatórias. O efeito mais comum é a melhora da circulação

sanguínea local, modulação da inflamação e controle da dor, melhorando as

condições de reparo.

Entre os efeitos terapêuticos da TFB na DTM pode-se citar o modulador

inflamatório e analgésico. O laser de baixa potência tem demonstrado uma

capacidade em auxiliar no tratamento sintomático da dor, promovendo um grau

de conforto considerável ao paciente, momentos após sua aplicação. A grande

vantagem das aplicações do laser no tratamento das DTM é que este tipo de

terapia não é invasiva, de baixo custo e atualmente está sendo amplamente

utilizada na clínica odontológica, diminuindo a demanda relacionada às cirurgias

ou uso de medicamentos para tratamento do alívio de dor e regeneração

tecidual.

A fotobiomodulação em portadores de DTM tem demonstrado uma

capacidade de alívio das dores em minutos após sua aplicação, promovendo um

bem-estar significativo, todavia, é um tratamento coadjuvante no alívio das dores

pela ação analgésica do laser, o que possibilita o retorno do paciente às suas

funções, proporcionando-o maior comodidade e melhor qualidade de vida. A

placa oclusal é um dispositivo muito utilizado no tratamento da DTM e controle

da dor. Sousa et al. relataram que, em relação à dor, o uso da placa oclusal

provocou melhora após um mês e até mesmo diminuição do sintoma após uma

semana de uso.

A terapia com as placas oclusais, geralmente é a mais utilizada na

odontologia para o tratamento e controle da dor das DTMs, pois é considerada

uma opção de tratamento conservadora e não invasiva. Foram testados vários

protocolos sendo efetivo para máxima abertura e protrusão mandibular a energia

radiante de 8J/cm2. Em um trabalho de revisão sistemática de toda a literatura

175

existente sobre o assunto, “fotobiomodulação em DTM” pode-se concluir que

esta terapia efetivamente alivia a dor e melhora os resultados funcionais em

pacientes com DTM. Além disso se continua efetiva em curto prazo de

acompanhamento33,34. No quadro abaixo foram demonstrados os parâmetros

de irradiação indicados. De forma prática, demonstramos um protocolo de

tratamento da DTM. Na Figura 1 mostramos de forma esquemática os pontos a

serem irradiados. A seguir mostramos a sequência de aplicação prática. Vista

frontal e lateral da irradiação do musculo temporal do lado esquerdo e do lado

direito (Figs. 2A, 2B, 2C). Vista frontal e lateral da irradiação do musculo

masseter feixe profundo (Figs. 2D, 2E). Vista frontal e lateral da irradiação do

musculo masseter na porção média do lado direito e esquerdo (Figs. 2D, 2F).

Fig.1- Esquema dos pontos que serão irradiados com o laser de baixa potência.

176

Fig.2 – Irradiação dos pontos para DTM. A – vista frontal da irradiação no músculo temporal lado direito; B – vista lateral da irradiação no músculo temporal; C - vista frontal da irradiação no músculo temporal lado esquerdo; D – vista frontal da irradiação do músculo masseter do lado esquerdo; E – vista lateral da irradiação no músculo masseter do lado direito; F – vista frontal da irradiação no músculo masseter do lado direito.

Fig.3 – Irradiação do músculo masseter. A – porção média do músculo masseter; B – vista lateral; C – vista frontal; D – irradiação na inserção da mandíbula; E – vista frontal da irradiação do lado esquerdo.

177

Quadro 1 - Parâmetros de Irradiação indicados pelos autores.

PARÂMETROS

Comprimento de onda [nm] 808

Modo de funcionamento Contínuo

Potência [mW] 100

Polarização -

Diâmetro de abertura [cm] 0,354 (diâmetro do feixe com espaçador)

Irradiância na abertura [mW/cm2] 1016

Perfil do feixe Gaugassiano

Área do feixe [cm2] 0,0984

Irradiância no alvo [mW/cm2] 1016

Tempo de exposição [s] 60

Fluência [J/cm2] 61

Energia [J] 6

Número de pontos irradiados 8

Técnica de aplicação Contato

Número de sessões e frequência 12 sessões 2x semana

Energia total irradiada [J] 576

Fonte: Autor

Quadro 2 –Exemplos de parâmetros publicados recentemente na literatura

178

179

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181

Capítulo 12

APLICAÇÕES DO LASER DE BAIXA POTÊNCIA NA

ORTODONTIA

Marcella R. U. Fernandes, Selly Sayuri Suzuki, Hideo Suzuki, Aguinaldo Garcez

Muitos trabalhos são desenvolvidos na área da saúde para comprovar os

efeitos do laser de baixa potência nos processos de biomodulação e

bioestimulação (aceleração da multiplicação e regeneração celular) ou

bioinibição (inibição de eventos biológicos, como por exemplo analgesia) do

laser. Na Ortodontia, a bioestimulação é utilizada para diminuição da dor após

ajuste do aparelho ortodôntico, tratamento de úlceras traumáticas e aceleração

da movimentação dentária.

TRATAMENTO DE ULCERAÇÕES TRAUMÁTICAS

Danos teciduais locais são alguns dos riscos intra-orais durante o

tratamento ortodôntico. Ulcerações, dor e desconforto são alguns dos efeitos

colaterais resultantes da irritação causada por brackets e fios que se estendem

até a região retromolar. Apesar de desagradáveis, essas lesões cicatrizam

rapidamente devido ao rápido metabolismo da mucosa bucal de pacientes

jovens e saudáveis. No entanto, essas lesões podem resultar de aderência

bacteriana, efeitos tóxicos, subtóxicos e alergias causadas pelos metais. Há

também a dificuldade de realizar adequada higiene oral devido à presença do

aparato ortodôntico, o que pode facilitar o desenvolvimento de inflamação

gengival10. Tais traumas podem apresentar como seqüela as ulcerações orais.

O epitélio lesado é substituído por uma membrana fibrinopurulenta amarela

circundada por eritema e a exposição das terminações nervosas pode provocar

uma sensação dolorosa. A incidência de úlceras traumáticas orais varia entre

60% e 81%. Aproximadamente 47% dos adultos relatam ulcerações orais como

182

o aspecto mais irritante do tratamento ortodôntico enquanto 29% dos

adolescentes relatam as úlceras como o segundo aspecto mais irritante do

tratamento.

Segundo Razmus, as ulcerações traumáticas mais freqüentes apresentam

as seguintes características clínicas: acometimento de mucosa jugal, borda da

língua, lábios, gengivas e palatos duro e mole; tempo de duração varia de poucos

dias a várias semanas, com a língua apresentando o maior tempo de evolução;

tamanho e forma são variáveis, geralmente são lesões únicas. Se o agente

traumático é removido não há recorrência; Margens da lesão elevadas e

avermelhadas; Base coberta por material necrótico amarelo-brilhante que pode

ser removido com compressa de gaze.

Quando a ulceração for recorrente, de grande proporção e não cicatrizar

espontaneamente (em média, de 10 à 14 dias), deve ser realizado diagnóstico

estomatológico diferencial à fim de descartar doenças sistêmicas. Caso não seja

possível remover o agente traumático, uma cera protetora pode ser aplicada

sobre a região do aparelho responsável pela lesão e, se necessário, podem ser

administrados analgésicos, antiinflamatórios e anti-sépticos, capazes de auxiliar

na higienização.

Diversos medicamentos podem ser utilizados para melhora

sintomatológica das ulcerações causadas pelo aparelho ortodôntico. Os

medicamentos mais utilizados são os antiinflamatórios esteróides

(corticosteróides), em especial as preparações para aplicação oral. Principais

medicamentos:

- Omcilon-A (Bristol): 1mg – 2 a 3/x ao dia, 7 dias;

- Triancinolona: 1mg – 2 a 3/x ao dia, 7 dias.

Transcorridas algumas semanas de uso do aparelho haverá adaptação

estrutural da mucosa buccal (aumento da espessura epitelial e queratinização)

e há uma tendência das ulcerações diminuírem após esse período.

183

LASER DE BAIXA POTÊNCIA EM ULCERAÇÕES TRAUMÁTICAS

Wagner et al. utilizaram diferentes densidades de energia para avaliar o

impacto da fototerapia na cicatrização de úlceras orais. Foi realizada irradiação

com laser de índio-gálio-alumínio-fosforeto (660 nm; potência de saída: 40 mW;

tamanho do ponto: 0,04 cm2) uma vez ao dia em contato íntimo com a úlcera

por 14 dias consecutivos, nas seguintes potências: 0 J/cm², 4 J/cm² e 20 J/cm².

Com base nas condições empregadas, os autores concluíram que o laser é

capaz de acelerar o processo de cicatrização das úlceras orais. Além disso, a

reepitelização mais rápida, mais organizada e a cicatrização tecidual da mucosa

oral foram alcançadas com uma densidade de energia de 4 J/cm², em

comparação a 20 J/cm².

A recomendação de Brugnera para efeito analgésico é aplicar o laser de

baixa potência de forma pontual no centro da lesão e de varredura ao longo da

lesão \ para estimular a reparação. A dosimetria indicada é de 2J/cm2 no centro

da lesão e de 2 a 4J/cm2 ao redor da mesma, frequência de 2 a 3 vezes por

semana, com intervalo de 24 horas entre as sessões até que ocorra melhora da

sintomatologia dolorosa e reparação.

Neiburger analisou cinquenta e dois pacientes de extração que tiveram

uma das duas incisões de retalho gengival irradiadas com laser de diodo hélio-

neônio (He-Ne), com densidade de energia de 1,2 J / cm2. A taxa de cura relativa

foi avaliada clínica e fotograficamente. Setenta e nove por cento das incisões

irradias se curaram mais rapidamente do que as incisões de controle. Nenhuma

diferença significativa na cicatrização foi observada quando os pacientes foram

comparados por idade, sexo, raça ou localização anatômica da incisão. Este

estudo sugere que os lasers de diodo e He-Ne, no nível de energia utilizado,

parecem aumentar a taxa de cicatrização de feridas gengivais em humanos, sem

efeitos colaterais negativos.

184

Recomendações para Aplicação do Laser de Baixa potência no

Tratamento de Ulcerações Traumáticas

Laser 790-830 nm

Densidade de

energia 2-4J/cm2

Forma de

Aplicação Pontual e contato

Quantidade de

aplicações 1-3 irradiações

Fig.1 – A – úlcera traumática no lábio inferior; B – irradiação com laser de baixa

potência na lesão.

LASER X DOR (PÓS AJUSTE DO APARELHO ORTODÔNTICO)

Dor pode ser definida como uma experiência angustiante associada a dano

tecidual real ou potencial, com componentes sensoriais, emocionais, cognitivos

e sociais. A dor induzida pela movimentação dentária ortodôntica é comumente

185

encontrada na prática diária, com uma prevalência de 72% a 100%. É percebida

como dor, pressão e tensão nos dentes afetados e pode ocorrer em quase todas

as etapas do tratamento: colocação do separador, inserção inicial dos fios,

bandagem, uso de elásticos, expansão rápida da maxila, entre outros.

Essa dor é mais do que uma sensação dolorosa para os pacientes, diminui

a qualidade de vida e interfere no desempenho mastigatório e na fala. É capaz

de reduzir a aceitação e cooperação do paciente ao tratamento ortodôntico, pode

causar desistências e até impedir que os pacientes façam um controle de placa

eficiente. Muitos estudos já relataram que a dor começa 12 horas após a

aplicação da força ortodôntica, atinge seu pico após 1 dia e diminui gradualmente

após 3 a 7 dias, o retorno aos níveis basais ocorre após 1 mês.

O tratamento ortodôntico pode reduzir as habilidades proprioceptivas do

paciente até 4 dias pós-ajuste e ao mesmo tempo, neste período haverá uma

pressão, isquemia, inflamação e edema no ligamento periodontal associado à

movimentação dentária. Estudos relataram uma resposta imediata e tardia de

dor após a aplicação da força ortodôntica. A resposta inicial pode ser atribuida à

compressão do ligamento periodontal e a resposta tardia à hiperalgesia do

ligamento periodontal. Esta hiperalgesia tem sido relacionada às

prostaglandinas que tornam o ligamento periodontal mais sensível à liberação

de outros mediadores químicos como histamina, bradicinina, serotonina,

prostaglandinas e substância P.

Os medicamentos mais comumente prescritos para o alívio da dor

ortodôntica são os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) porém não são

muito prescritos pelos Ortodontistas pois podem gerar intolerância

gastrointestinal nos pacientes. Estudos prévios relataram o uso de diferentes

analgésicos, como aspirina, ibuprofeno e paracetamol para aliviar a dor

ortodôntica porém há divergência de opiniões pois verificou-se que mesmo

sendo eficientes no controle da dor alguns fármacos podem interferir na

inflamação associada à movimentação ortodôntica e, em consequência, inibir as

reabsorções ósseas e diminuir significativamente a taxa de movimentação

dentária.

186

LASER NO ALÍVIO DA DOR (PÓS AJUSTE DO APARELHO ORTODÔNTICO)

Dentre os métodos não invasivos para alívio de dor pós ajuste do aparelho

ortodôntico, estão descritos na literatura: uso tópico de gel, goma de mascar,

estímulos vibratórios, Estímulos Elétricos Neurais Transcutâneos (TENS)37 e

laser de baixa potência.

Wu et al. avaliaram os efeitos do laser de baixa potência na dor e

sensibilização induzidas pelo tratamento ortodôntico. Quarenta indivíduos foram

divididos em grupo laser (GL) e grupo placebo (GP). GL recebeu irradiação com

laser diodo de arsênio-gálio-alumínio (810 nm, 400 mW, 2 J /cm2) às 0h, 2h, 24h,

4d e 7d após tratamento, e o GP recebeu tratamento inativo nos mesmos

momentos. Uma escala de avaliação numérica de dor, limiares de dor à pressão,

limiares de detecção de frio, limiares de detecção de calor, limiares de dor fria e

limiares de dor térmica foram testados em ambos os lados na gengiva, dente

canino e na mão. Os escores de dor foram significativamente menores no GL.

Os parâmetros testados também mostraram sensibilidade significativamente

menor no lado sem tratamento do LG em comparação com o do GP. Os autores

concluíram que a laserterapia reduziu a dor e a sensibilidade do dente e da

gengiva associados ao tratamento ortodôntico.

Qamruddin et al. avaliaram o efeito analgésico de uma única aplicação de

laserterapia de baixa potência (LLLT) na dor espontânea e na mastigação após

a colocação dos arcos iniciais. Quarenta e dois pacientes (26 mulheres, 16

homens) foram recrutados aleatoriamente para o ensaio clínico randomizado de

boca dividida. Cada paciente recebeu arcos iniciais super-elásticos de níquel-

titânio (NiTi - 0.012”; 0.014”; 0.016” e 0.018”) na maxila para nivelamento e

alinhamento por um intervalo de 4 semanas entre arcos. Um lado da boca foi

designado aleatoriamente como experimental, enquanto o outro lado serviu

como placebo. Após a inserção de cada arco, o lado experimental foi irradiado

com um laser de diodo por 3 segundos (todos os dentes) em 5 pontos por

vestibular e por palatina. No lado do placebo, o dispositivo de laser foi mantido

187

da mesma forma, mas sem aplicação do mesmo. Uma escala de avaliação

numérica foi utilizada para avaliar a potência da dor espontânea e mastigatória

nos 7 dias seguintes. Os pacientes do grupo laser apresentaram escores médios

significativamente menores para dor espontânea após a inserção dos dois arcos

iniciais (0.012” e 0.014” NiTi), enquanto não houve diferença significativa para

0.016” e 0.018” entre os grupos laser e placebo. Os autores concluíram que uma

dose única de laserterapia de baixa potência diminuiu consideravelmente a dor

pós ajuste ortodôntico.

Martins et al. recrutaram sessenta e dois pacientes para participar de um

estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo. Os pacientes foram

divididos em quatro grupos: I - laser no lado direito; II - placebo no lado direito;

III - laser no lado esquerdo e IV - placebo à esquerda. O laser e o placebo foram

aplicados antes, 24h e 48h após a separação dos primeiros molares

permanentes na arcada inferior. Logo após a separação, a média da dor para o

grupo placebo foi significativamente maior que a média registrada para o grupo

laser. Após 24h e antes da nova irradiação, os valores registrados entre os

diferentes grupos não apresentaram diferenças. Os autores concluíram que a

irradiação com laser para minimizar a dor foi mais eficaz quando aplicada

imediatamente após o tratamento e a separação. De maneira geral, não houve

diferenças entre os gêneros, O ciclo da dor observado neste estudo teve seu

pico em 24h (nos dois grupos).

Tortamano et al. avaliaram clinicamente o efeito do laser de baixa

potência como método de redução de dor em pacientes após instalação do

primeiro arco ortodôntico. Sessenta pacientes (idade média - 15,9 anos) com

aparelho fixo em um dos arcos e divididos em: grupo experimental (laser),

placebo e controle. A irradiação foi realizada imediatamente após a colocação

do primeiro arco com laser de 830 nm, 30 mW de potência e densidade de

energia de 2,5J/cm2 (vestibular e lingual), na mucosa sobre as raízes dos dentes

(5 pontos por dente), sendo 16 segundos por ponto. Os resultados mostraram

188

que os pacientes do grupo laser tiveram escores menores para dor e potência

de dor, e também que a dor foi aliviada mais cedo. Os autores concluíram que o

laser de baixa potência é eficiente no controle da dor após instalação do primeiro

arco ortodôntico.

Fig.2. Irradiação com laser de baixa potência para dor.

Recomendações para Aplicação do Laser de Baixa potência no Alivio de

Dor Pós-ajuste do Aparelho Ortodôntico

Laser 630-830 nm

Densidade de energia 2-4J/cm2

Forma de Aplicação

Pontual e contato na vestibular

e palatina/lingual, na altura do

terço médio da raiz

Quantidade de

aplicações 2 irradiações - 24 hs

LASER X MOVIMENTAÇÃO DENTÁRIA INDUZIDA

Com o avanço dos dispositivos ortodônticos, houve a necessidade de

entender melhor os mecanismos biológicos da movimentação dentária.

189

Sandstedt (1904 – 1905) realizou a primeira investigação experimental do

movimento ortodôntico em cachorros: um arco vestibular foi dobrado para ser

encaixado dentro de tubos horizontais presos em bandas nos caninos. O

aparelho foi ativado por um período de 3 semanas e as coroas dos incisivos

foram movidas 3mm em direção lingual. Sandstedt constatou que no lado de

tensão o osso foi depositado na parede alveolar do dente utilizando forças

pesadas e leves, e que as espículas ósseas recém formadas seguiram a

orientação das fibras periodontais. No lado de pressão, com o uso de forças

leves, o osso alveolar foi reabsorvido diretamente pelos numerosos osteoclastos

multinucleares. Com o uso de forças pesadas, os tecidos periodontais foram

comprimidos, o que ocasionou uma trombose capilar, morte celular e produção

de áreas livres de células, que ele denominou de hialinização (aparência de

vidro, semelhante à cartilagem hialina de cortes histológicos). Nestes locais, a

reabsorção pelos osteoclastos na parede alveolar adjacente não ocorreu

diretamente, mas foi iniciada por um processo que foi referido como “reabsorção

minante” a partir dos espaços vizinhos.

Uma grande quantidade de células está envolvida no processo biológico

nas fases de iniciação, manutenção e recuperação óssea durante o movimento

dentário ortodôntico. Além dessas células, hormônios, citocinas e outras

moléculas afetam a expressão da remodelação óssea (reabsorção e deposição

óssea) e estão relacionados à movimentação ortodôntica.

É de profundo interesse do Ortodontista encontrar um método capaz de

acelerar o processo de trocas metabólicas e assim, proporcionar de forma mais

rápida a remodelação óssea durante o movimento ortodôntico e em

consequência, diminuir o tempo de tratamento. A influência de alguns fatores

nesse processo, com intuito de estimular a remodelação óssea e assim

aumentar a velocidade de movimentação dentária tem sido estudada como o uso

de prostaglandinas, vitamina D, osteocalcina, fator kappa , estímulos elétricos

externos, protocolos cirúrgicos (corticotomias) e a laserterapia.

190

O tratamento ortodôntico baseia-se na aplicação de forças biomecânicas

no elemento dentário que geram uma remodelação do tecido ósseo adjacente

ao dente e promovem nesta região um processo inflamatório localizado. O laser

de baixa potência é capaz de agir na aceleração das reações metabólicas e,

desta forma, modular o processo de reabsorção e neoformação óssea, o que

representa na Ortodontia uma movimentação dentária induzida mais rápida. A

influência do laser de baixa potência na movimentação dentária já foi

amplamente descrita na literatura por meio de ensaios clínicos em animais e

pacientes, que avaliaram seus efeitos a nível celular e molecular.

ESTUDOS CLÍNICOS

Muitos estudos envolvendo pacientes já foram realizados para comprovar

a eficácia do laser de baixa potência na aceleração da movimentação

ortodôntica.

Arumughan et al. realizaram um estudo de boca dividida com 12 pacientes

que passaram por extração de primeiros pré-molares (superiores e inferiores). O

lado experimental foi irradiado com laser diodo de arseneto de gálio-alumínio

(810 nm). Um total de 10 irradiações (5 por vestibular e 5 por palatina) por 10 s

por local foram dadas com intervalos de três semanas. A energia em cada

aplicação foi de 10 J. A retração foi realizada com uma força constante de 150 g

e as distâncias foram medidas com um paquímetro digital no 1º e no 84º dia. A

taxa de movimentação dentária foi mais rápida no lado experimental, e a

diferença entre os dois lados foi estatisticamente significativa. Os autores

concluíram que o laser de baixa potência é capaz de aumentar a velocidade no

tratamento de fechamento do espaço de extrações.

Fernandes realizou um estudo para avaliar a influência do laser de baixa

potência na aceleração do movimento ortodôntico. Foram selecionados 60

pacientes com necessidade de Intrusão de primeiros molares superiores,

divididos em: G1 – controle (sem movimentação ortodôntica e sem laser), G2 –

laser (movimentação ortodôntica + laser) e G3 – apenas movimentação

191

ortodôntica. Os pacientes do G2 e G3 recebiam força ortodôntica (elástico

corrente com 150g preso à dois mini-implantes para Intrusão do molar superior)

a cada 30 dias, e os pacientes do G2 recebiam também irradiação com laser

diodo (808 nM, 100mW) com energia de 1 J por ponto (foram feitos 5 pontos por

vestibular e 5 por palatina) nos tempos: T1 – dia de aplicação da força, T2 – 3

dias após força, T3 – 7 dias após força. Foi realizada coleta de fluido gengival

em todos os grupos e medição com paquímetro digital mês a mês para

quantificar a quantidade de intrusão. Após analisar os dados coletos, os autores

verificaram que o grupo laser teve uma média de intrusão de 8 meses enquanto

o G3 teve uma média de 12 meses. Assim, os autores concluíram que o laser de

baixa potência é eficaz na aceleração do movimento ortodôntico.

Genc et al. realizou um estudo com objetivo de avaliar os efeitos do laser

de baixa potência sobre (1) a velocidade do movimento dentário ortodôntico e

(2) os níveis de óxido nítrico no fluido gengival crevicular durante o tratamento

ortodôntico. A amostra consistiu de 20 pacientes (14 meninas, seis meninos)

cujos primeiros pré-molares superiores foram extraídos e caninos distalizados.

Um laser diodo de gálio-alumínio-arsenieto (Ga-Al-As) foi aplicado nos dias 0, 3,

7, 14, 21 e 28 quando a retração dos incisivos laterais superiores foi iniciada. Os

incisivos laterais superiores da maxila compuseram o grupo estudo (grupo laser),

enquanto os incisivos laterais superiores esquerdos serviram como controle. Os

dentes do grupo laser receberam um total de dez pontos de aplicação a laser:

cinco pontos por vestibular e cinco pontos por palatina (dois cervicais, um central

e dois apicais) com uma potência de saída de 20 mW e uma dose de 0,71 J /

cm. Amostras de fluido gengival foram obtidas nos dias acima e os níveis de

óxido nítrico foram analisados. Os autores concluíram que aplicação do laser de

baixa potência acelerou significativamente o movimento dentário ortodôntico e

não houve alterações estatisticamente significativas nos níveis de óxido nítrico

do fluido gengival durante o tratamento ortodôntico.

Youssef et al. avaliaram o efeito do laser de diodo (GaAlAs - 809 nm, 100

mW) na retração de caninos. Um grupo de 15 pacientes adultos (idade entre 14

e 23 anos) foi selecionado. O plano de tratamento para esses pacientes incluiu

192

a extração dos primeiros pré-molares superiores e inferiores, porque não havia

espaço suficiente para um alinhamento completo ou presença de biprotrusão. O

tratamento ortodôntico foi iniciado 14 dias após a extração do pré-molar. A

retração do canino foi realizada utilizando-se molas Ricketts pré-fabricadas

(ORM), nas mandíbulas superior e inferior. O lado direito da mandíbula superior

e inferior foi escolhido para ser irradiado com o laser, enquanto o lado esquerdo

foi considerado o controle. O laser foi aplicado com intervalos de 0, 3, 7 e 14

dias. A mola de retração foi reativada no dia 21 em ambos os lados. A quantidade

de retração canina foi medida com um paquímetro electrônico digital. A

velocidade do movimento canino foi significativamente maior no grupo laser do

que no grupo controle. A potência da dor também foi menor no grupo com laser

do que no grupo controle durante todo o período de retração. Os autores

sugerem que a terapia com laser de baixa potência pode acelerar bastante o

movimento dentário durante o tratamento ortodôntico e também pode

efetivamente reduzir o nível de dor.

Cruz et al. analisaram os efeitos do laser de baixa potência sobre a

velocidade do movimento ortodôntico. Onze pacientes foram recrutados para

este estudo de 2 meses. Metade da arcada superior foi considerada grupo

controle (GC) e recebeu ativação mecânica dos dentes caninos a cada 30 dias.

A metade oposta recebeu a mesma ativação mecânica e também foi irradiada

com laser de diodo a 780 nm, durante 10 segundos a 20 mW, 5 J / cm2, em 4

dias de cada mês. De acordo com os autores, todos os pacientes apresentaram

aceleração significativamente maior da retração dos caninos no lado tratado com

laser quando comparado ao controle. Assim, concluíram que a terapia com laser

de baixa potência acelera o movimento dos dentes humanos e, portanto, pode

encurtar consideravelmente toda a duração do tratamento.

ESTUDOS EM ANIMAIS E CÉLULAS

Há relatos na literatura da avaliação da influência do laser de baixa

potência no movimento ortodôntico sob a perspectiva celular e molecular

(análises histológicas e imunoistoquímicas) e muitos evidenciam o aumento do

número de osteoclastos e osteoblastos.

193

No estudo de Aihara et al. foi aplicado laser de baixa potência (laser

semicondutor Ga-Al-As, potência de 50 mW) em células precursoras de

osteoclastos em ratos por 1, 3, 6 ou 10 min em intervalos de 24 horas durante o

período de cultura. O número de células multinucleadas aumentou

aproximadamente 1,3 vezes nos grupos de irradiação de 3 e 6 min. Além disso,

os osteoclastos apareceram no dia 2 nos grupos de irradiação de laser, mas não

até o dia 3 nos grupos de controle. O estudo também avaliou a reação

imunohistoquímica para RANK, peptídeos presentes na superfície da célula de

precursores dos osteoclastos que ao ligarem-se com seu ligante RANKL

promovem a formação de osteoclastos, sua fusão, diferenciação, ativação e

sobrevivência, aumentando assim a reabsorção óssea. Na coloração imuno-

histoquímica para o receptor ativador de NF-kappa B (RANK), os grupos de

irradiação laser apresentaram significativamente maiores quantidades de

coloração em comparação com o grupo controle nos dias 2 e 3. No ensaio de

formação de fossas, as cavidades de reabsorção foram significativamente mais

abundantes nos grupos de irradiação com laser do que nos controles. Os

resultados sugerem que a irradiação com laser de baixa potência facilita a

diferenciação e ativação de osteoclastos via expressão RANK.

A osteoprotegerina (OPG) também é importante para regulação da

osteoclastogênese. Seus efeitos biológicos são opostos aos efeitos mediados

pelo RANKL já que a OPG age como um antagonista do receptor solúvel, que

neutraliza RANKL e, portanto, impede a interação RANKL-RANK, inibindo assim

a diferenciação dos osteoclastos e a reabsorção óssea, e estimulando a

apoptose dos osteoclastos.

Com o intuito de examinar os efeitos da irradiação de laser de baixa

potência nas expressões de RANK, RANKL e OPG durante o movimento

dentário experimental, Fujita et al. aplicaram 10g de força ortodôntica nos

molares de ratos.

Laser de diodo (Ga-Al-As) foi usado para irradiar a área ao redor do dente

movimentado e a quantidade de movimento dentário foi medida por 7 dias. A

coloração imuno-histoquímica com RANK, RANKL e OPG foi realizada. A PCR

194

em tempo real também foi realizada para elucidar a expressão de RANK em

células precursoras de osteoclastos de ratos irradiados in vitro. No grupo

irradiado a quantidade de movimento dentário foi significativamente maior do que

no grupo sem irradiação até o final do período experimental. As células que

apresentaram imunorreações positivas para os anticorpos primários de RANKL

e RANK foram significativamente aumentadas no grupo de irradiação no dia 2 e

3, em comparação com o grupo de não irradiação. Em contraste, a expressão

de OPG não foi alterada. Os autores concluíram que irradiação com laser de

baixa potência estimula a velocidade do movimento dentário via indução de

RANK e RANKL.

Suzuki et al. compararam a taxa de deslocamento dentário, quantidade

de reabsorção radicular e alterações ósseas alveolares em cinco grupos:

corticopunção (CP), laserterapia de baixa potência (LBP), CP combinada com

LBP (CP + LBP) , controle (C) e controle negativo (CN). Um total de 60 meias-

maxilas de 30 ratos Wistar machos (10 semanas de idade) foram divididos

aleatoriamente em cinco grupos: três (CP, LBP e CP + LBP) grupos de teste com

estimulação diferente para movimento dentário acelerado (ATM), um grupo

controle (C) e um grupo controle negativo (CN) sem movimento dentário. As

molas helicoidais de níquel-titânio com 50 g de força foram amarradas dos

primeiros molares superior esquerdo e direito a microimplantes colocados atrás

dos incisivos superiores. Para os grupos CP e CP + LBP foram realizadas duas

perfurações no palato e uma mesialmente nos molares. Para os grupos LBP e

CP + LBP o laser de diodo GaAlAs foi aplicado em dias alternados durante 14

dias (810 nm, 100 mW, 15 s). Os deslocamentos dentais foram medidos

diretamente da boca do rato e indiretamente de imagens tomográficas de

microcomputador (micro-CT). As respostas ósseas nos locais de tensão e

compressão e a reabsorção radicular foram analisadas a partir de imagens de

micro-TC. As respostas ósseas alveolares resultantes foram avaliadas pela

medida da densidade mineral óssea (DMO), fração de volume ósseo (BV / TV)

e espessura trabecular (TbTh). Os volumes da cratera de reabsorção radicular

195

foram medidos nos lados de compressão e tensão das raízes vestibulares

mesiais e distais. O deslocamento dentário no grupo CP + LBP foi o maior

quando medido clinicamente, seguido pelos grupos CP, LBP e controle (C e CN),

respectivamente (p <0,05). Os movimentos dentais medidos a partir de imagens

de micro-CT mostraram um deslocamento estatisticamente maior nos grupos CP

e CP + LBP em comparação com os grupos LBP e controle. Os valores de DMO,

VB / TV e TbTh foram menores no lado da compressão e maiores no lado da

tensão nos três grupos de teste em comparação ao grupo controle. O volume da

cratera de reabsorção radicular da raiz vestibular distal foi maior no grupo

controle, seguido por CP, LBP e CP + LBP, principalmente no local da

compressão. Os autores concluíram que a combinação da corticopunção e da

terapia com laser de baixa potência (CP + LBP) produziu mais deslocamento

dentário e menor reabsorção radicular no lado da compressão. A técnica

combinada também promoveu maior formação óssea alveolar no lado da tensão.

O objetivo de Habib et al. foi avaliar, por meio de microscopia óptica,

alterações no osso alveolar durante o movimento ortodôntico em ratos. Trinta

ratos Wistar foram divididos em dois grupos (n = 15) e subdivididos de acordo

com a morte dos animais (7,13 e 19 dias). Metade dos animais em cada grupo

foram tratados com laser de baixa potência durante o movimento ortodôntico.

Após a morte dos animais, os espécimes foram processados e submetidos a

análises histológicas e semiquantitativas. Os espécimes irradiados com

mostraram um número significativamente maior de osteoclastos quando

comparados com os controles em ambos os 7 e 19 dias, bem como aumentos

significativos no número de osteoblastos entre os dias 7 e 13. A quantidade de

matriz de colágeno foi significativamente reduzida entre os dias 7 e 13 nos locais

de pressão e tensão nos controles, mas não nos animais tratados com

laserterapia. Assim, os autores concluíram que o laser de baixa potência causou

alterações histológicas significativas no osso alveolar durante o movimento

dentário induzido, incluindo alterações no número de osteoclastos e osteoblastos

e na deposição de colágeno nas áreas de tração e compressão.

196

Suzuki et al. avaliaram os efeitos biológicos da laserterapia de baixa

potência na remodelação óssea, no deslocamento dentário e na reabsorção

radicular ocorridos durante a movimentação ortodôntica. Os primeiros molares

superiores de 68 ratos machos foram submetidos ao movimento dentário

ortodôntico e eutanasiados nos dias 3, 6, 9, 14 e 21 dias e divididos em controle

negativo, controle e grupo laser. O deslocamento dentário e a análise

histomorfométrica foram realizados em todos os animais; a análise por

microscopia eletrônica de varredura foi realizada nos dias 3, 6 e 9, assim como

a análise imuno-histoquímica dos marcadores RANKL / OPG e TRAP. As

alterações volumétricas no osso alveolar foram analisadas usando imagens

MicroCT nos dias 14 e 21. O laser influenciou a reabsorção óssea aumentando

o número de osteoclastos TRAP-positivos e a expressão RANKL no lado da

compressão. Isso resultou em menos áreas de hialinização e osso alveolar nos

dias 6, 9 e 14. O laser também induziu menos volume e densidade óssea,

facilitando a aceleração significativa do movimento dentário e a redução

potencial na reabsorção radicular, além de estimular a formação óssea no lado

da tensão. aumentando a expressão de OPG, aumentando a espessura

trabecular e o volume ósseo no dia 21. Os autores concluíram que a aplicação

do laser de baixa potência pode estimular a remodelação óssea, reduzindo a

reabsorção radicular em um modelo de rato.

Recomendações para Aplicação do Laser de Baixa potência na

Aceleração da Movimentação Ortodôntica

Laser 630-810 nm

Densidade de energia 2 a 5J/cm2

Forma de Aplicação

Pontual e contato nas faces

vestibular e palatina ou lingual,

de 3 a 8 pontos

Quantidade de

aplicações 3-4 irradiações

197

EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA E LASER

O laser de baixa potência possui um efeito angiogênico, responsável por

aumentar a microcirculação local e acelerar o metabolismo celular, além de

estimular a produção de hormônios. Como consequência, a velocidade de

cicatrização dos tecidos aumenta, por favorecer o número de fibroblastos, tecido

osteóide e a densidade do tecido ósseo neoformado. Diversos estudos têm sido

realizados para avaliar o efeito do laser de baixa potência na aceleração da

formação óssea na sutura palatina mediana após expansão rápida da maxila.

Para correção de problemas transversais com maxila atrésica, uma

conduta comumente utilizada na prática ortodôntica é a expansão rápida da

maxila. À fim de promover força rápida e suficiente para abertura da sutura e

alcançar a expansão necessária recomenda-se que a ativação do aparelho

disjuntor seja feita por 7-15 dias. Finalizada essa fase, inicia-se um período de

monitoramento da formação óssea na sutura palatina mediana, importante para

estabilidade do resultado obtido.

Rosa et al. analisaram o efeito da fototerapia sobre a aceleração da

formação óssea na sutura palatina mediana após a expansão rápida da maxila.

Quarenta e cinco ratos foram divididos em grupos aos 7 dias (controle,

expansão, expansão e irradiação com laser e expansão e irradiação com LED)

e em 14 dias (expansão, expansão e laser na 1ª semana, expansão e LED na 1ª

semana, expansão e laser na 1ª e 2ª semana, expansão e LED na 1ª e 2ª

semana). A irradiação por laser / LED ocorreu a cada 48 h. A expansão foi

realizada com uma espátula e mantida com um helicoide triplo de fio ortodôntico

de aço inoxidável 0,020”. Um laser de diodo (λ780 nm, 70 mW, ponto de 0,04

cm2, 18 J / cm2) ou um LED (λ850 ± 10 nm, 150 ± 10 mW, ponto de 0,5 cm2, 18

J / cm2) foi aplicado em um ponto na sutura palatina mediana imediatamente

atrás dos incisivos superiores. A análise realizada demonstrou que a irradiação

aumenta a hidroxiapatita na sutura palatina mediana após a expansão. Na

análise histológica de várias inflamações, houve maior produção de colágeno e

198

atividade osteoblástica e menor atividade osteoclástica. Os resultados

mostraram que a irradiação associada à expansão rápida da maxila melhora e

acelera a reparação óssea.

No estudo realizado por Garcia et al. foram selecionadas trinta e nove

crianças (6 a 12 anos de idade) que foram submetidas à expensão rápida da

maxila e foram divididas aleatoriamente para receber irradiação ativa (n = 20) ou

placebo (n = 19). Os parâmetros e a dose do laser (InGaAlP) foram 660 nm, 100

mW, CW, 332 mW / cm2, 60 segundos para quatro pontos ao longo da sutura

palatina mediana e 30s para um ponto em cada lado da sutura. Um total de sete

aplicações foram feitas nos dias 1, 7, 14, 28, 42, 56 e 70 da fase de retenção.

Uma tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) foi realizada no dia da

primeira aplicação de laser, e no dia 75 uma segunda tomografia

computadorizada (TCFC) foi realizada. Dois radiologistas sincronizaram as fatias

de dois exames para serem avaliados. No dia 75 da sutura, os pacientes

irradiados apresentaram maior percentual de zonas aproximadas na sutura

superior anterior e posterior e menor aproximação na sutura póstero-superior do

que na sutura posterior do grupo placebo. Assim, os autores concluíram que a

irradiação de laser de baixa potência parece estimular o processo de reparo

durante a fase de retenção após a expansão rápida da maxila.

Davoudi, Amrolahi & Khaki realizaram uma revisão sistemática com o

objetivo de responder a seguinte questão: "Quais são os efeitos da aplicação do

laser de baixa potência em pacientes submetidos à ERM cirúrgica ou não

cirúrgica, na melhora do sucesso clínico, cicatrização de feridas e regeneração

óssea?" Foi realizada uma busca nas bases de dados PubMed, Scopus, Web of

Science e ProQuest, com foco nas palavras-chave apropriadas. Os artigos

relacionados, até maio de 2017 foram selecionados e o texto completo dos

ensaios clínicos randomizados (ECR) foi lido de forma abrangente e submetido

a avaliações de qualidade. Um total de 1804 artigos foram incluídos após a

pesquisa inicial. Quatro ECRs foram elegíveis em randomização e metodologia.

199

O comprimento de onda aplicado variou de 660 a 830 nm com uma faixa de

saída de 40-100 mW. Além disso, a maior energia exposta foi de 420 J / cm2 e

a menor foi de 100 J / cm2. O tempo de exposição diferiu de 20 a 84 s em cada

ponto definido no palato. Com base nos trabalhos analisados, a aplicação do

laser de baixa potência é melhor para ser usada na fase inicial da expansão

rápida da maxilla porque apresenta benefícios em aumentar a taxa de

remodelação óssea.

Dessa maneira, é possível concluir que a terapia com laser de baixa

potência é capaz de acelerar a regeneração óssea na sutura palatina mediana

durante a expansão rápida da maxila e pode ser benéfica na diminuição da

recidiva.

Fig.3 – Irradiação na sutura palatina

SUCESSO NA ESTABILIDADE DOS MINI-IMPLANTES

Com o avanço da Ortodontia, muitas limitações anteriormente

encontradas durante o tratamento Ortodôntico foram resolvidas devido à

introdução dos mini-implantes, que funcionam como ancoragem esquelética. A

estabilidade primária de um mini-implante é crucial para a sequência e sucesso

do tratamento, uma vez que a maioria das falhas do mini-implante ortodôntico

ocorre em um estágio inicial. A irritação ou inflamação dos tecidos peri-

implantares tem sido relacionada à diminuição do sucesso dos mini-implantes.

200

Yanaguizawa et al. avaliaram o efeito da terapia com laser de baixa

potência na inflamação inicial após a instalação de mini-implantes ortodônticos.

Dez voluntários receberam dois mini-implantes (1,3mm de diâmetro, 7mm de

comprimento). Um mini-implante foi inserido em cada lado da maxila de acordo

com a recomendação do fabricante. No lado direito, foi aplicada a terapia com

laser de baixa potência (LBP) (laser de diodo 660nm, 40mW, 1min, 2,4J de

energia total). O fluido crevicular peri-implantar (FC) foi obtido após 24 h (T1), 48

h (T2) e 72 h (T3) para identificar os níveis de interleucina (IL -6 e IL-8) em torno

dos mini-implantes e primeiros pré-molares. Um aumento nos níveis de

interleucina foi observado em ambos os grupos, comparado ao primeiro pré-

molar superior. A coleta de FC em torno de mini-implantes não irradiados

mostrou níveis maiores de IL-8. Os níveis de IL-6 24 h após a inserção do mini-

implante foram maiores para o grupo laser. Os autores concluíram que a LBP

modula a inflamação inicial após a inserção do mini-implante, possivelmente

aumentando o prognóstico de sucesso do mini-implante e diminuindo o

desconforto do paciente.

Garcez et al. avaliaram o efeito da laserterapia de baixa potência sobre a

taxa de sucesso dos mini-implantes. Cinco porcos Landrace receberam 50 mini-

implantes no lado vestibular da mandíbula e na palatina da maxila. Todos os

mini-implantes receberam carga imediata de 250 g. O grupo laser foi irradiado

com um laser de diodo de 780 nm com 70 mWs por 1 min (dose = 34 J / cm2); o

lado contralateral foi usado como grupo controle. Os mini-implantes foram

fotografados e analisados clinicamente a cada semana para determinar sua

estabilidade e presença de inflamação local. Após 3 semanas, análises

histológicas e microscopia de fluorescência foram realizadas para comparar o

laser e o lado controle. Os resultados clínicos mostraram uma taxa de sucesso

de 60% para o grupo controle e 80% para o grupo tratado com laser. A análise

histológica e a microscopia de fluorescência demonstraram que o grupo laser

apresentou menos células inflamatórias que o grupo controle e a neoformação

201

óssea ao redor do mini-implante foi mais intensa. Assim, os autores concluíram

que a laserterapia de baixa potência aumentou a taxa de sucesso dos mini-

implantes ortodônticos, provavelmente devido à ação anti-inflamatória.

Fig.4 – Irradiação em torno do mini-implante

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205

Capítulo 13

APLICAÇÕES CLÍNICAS DO LASER EM PACIENTES

ONCOLÓGICOS

Luana Campos, Ricardo Yudi Tateno

INTRODUÇÃO

As terapias antineoplásicas, tais como a radioterapia na região de cabeça

e pescoço (RT), quimioterapia em altas doses (QT) e iodoterapia (IT), podem

induzir diversas complicações na cavidade oral de pacientes oncológicos, as

quais, além de comprometerem diretamente a qualidade de vida, podem ser

focos primários de infecção sistêmica e, ainda, serem motivos de interrupção ou

adiamento do tratamento médico proposto. Dentre as diversas complicações

orais que acometem esse amplo grupo de pacientes, a mucosite oral, assim

como a disfunção das glândulas salivares e a necrose dos maxilares

(osteonecrose e osteorradionecrose) são consideradas as mais temidas pelos

pacientes ou de mais difícil tratamento.

Frente às condições clínicas gerais desse grupo de pacientes, propor um

tratamento odontológico incluindo terapias minimamente invasivas são de

grande importância. Neste contexto, dados da literatura têm evidenciado o

crescente uso da terapia de fotobiomodulação (TFBM), com o laser de baixa

potência, assim como a terapia fotodinâmica antimicrobiana (aPDT - do inglês,

Antimicrobial Photodynamic Therapy), ambas com resultados altamente

promissores.

Como já descrito nos capítulos anteriores, vale ressaltar que os benefícios

da TFBM incluem diminuição do tempo de cicatrização, modulação do processo

inflamatório e alívio da dor. Além disso, o laser de baixa potência quando

associado a um corante fotossensibilizador, processo conhecido como

desinfecção fotoativada ou terapia fotodinâmica antimicrobiana (aPDT), pode ser

usada com a finalidade de redução microbiana e redução do sangramento.

206

Sendo consideradas terapias atraumáticas, minimamente invasivas, seguras e

bem aceitas pelos pacientes, ambas as técnicas (TFBM e aPDT) têm sido cada

vez mais requeridas e amplamente utilizadas, já sendo uma realidade em rotinas

de consultórios privados, centros médicos e hospitais.

Considerando as principais complicações odontológicas citadas acima, as

aplicações clínicas da TFBM e aPDT variam de acordo com o diagnóstico e, por

isso, serão descritas separadamente.

MUCOSITE ORAL

Identificada como a complicação oral mais temida pelos pacientes, a

mucosite oral (MO) é uma inflamação dose-limitante da mucosa bucal, induzida

por terapias antineoplásicas incluindo a RT e altas doses de QT, sendo

caracterizada pela presença de eritema, ulceração, hemorragia e dor. Quando

em graus mais severos, pode interferir diretamente nas funções orais normais

(fala, deglutição, mastigação e fonação), assim como aumentar a probabilidade

do aparecimento de infecções oportunistas.

A sua incidência varia de acordo com o tipo de terapia, sendo de

aproximadamente 40% para pacientes submetidos à QT, 65 a 100% dos

pacientes submetidos à RT e 85% dos pacientes submetidos ao transplante de

células-tronco hematopoiéticas (TCTH). Sendo assim, além de um

acompanhamento especializado diário, um tratamento que se mostre eficaz em

diminuir a incidência, severidade ou estimular a reparação tecidual da MO é

essencial para a qualidade de vida e adequada recuperação desses pacientes.

As estratégias básicas para a prevenção e tratamento da MO incluem, em

sua maioria, agentes paliativos, tais como: citoprotetores, crioterapia, fatores de

crescimento, vitamina E, suplementos metabólicos, antimicrobianos, agentes

lubrificantes, anti-inflamatórios, terapia gênica, sulcrafato e glutamina. Nas

últimas décadas, a TFBM têm sido mais destacada como estratégia terapêutica.

A TFBM com laser de baixa potência, por promover os efeitos de

biomodulação, anti-inflamatório e analgésico nos tecidos irradiados, os dados da

literatura já são consistentes ao indagar que tal terapia é eficaz tanto na

207

prevenção quanto no tratamento da MO, sendo capaz de reduzir os custos

hospitalares por diminuir morbidade, mortalidade e a necessidade de interrupção

do tratamento oncológico, além de aumentar a qualidade de vida dos pacientes.

Tais evidências contribuíram para que o último guideline publicado pela

Multinational Association of Supportive Care in Cancer and International Society

of Oral Oncology (MASCC/ISOO) recomende a TFBM e, além disso, tal

procedimento já tenha sido incluído pela Agência Nacional de Saúde

Suplementar (ANS) no rol de procedimentos de cobertura obrigatório pelos

convênios médicos no Brasil.

No entanto, apesar do amplo conhecimento sobre os benefícios da TFBM

no manejo da MO, ainda há grande divergência quanto aos protocolos e formas

de aplicação utilizados. Alguns autores concluem que doses altas, variando de

2.0 a 4.5 J de energia por ponto, são eficazes na redução da severidade e

analgesia das lesões de MO. Nes e colaboradores (2005), avaliaram a dor em

cavidade oral de pacientes em tratamento quimioterápico que utilizavam a TFBM

para o tratamento diário para a MO, no comprimento de onda na faixa do

infravermelho (830 nm), potência de 250 mW e fluência de 35 J/cm² e

observaram efeito analgésico (de 67%), imediato nas lesões tratadas.

Entretanto, na maioria dos estudos, onde a TFBM foi aplicada em doses

menores, entre 0.05 e 1.5 J de energia por ponto para o tratamento e prevenção

de MO, encontramos relatos de menor tempo de reparação das lesões e menor

quantidade de medicação analgésica requerida por consequente efeito

analgésico da TFBM (Caso Clínico 1).

Em estudo recente sobre a abordagem dosimétrica da TFBM no

tratamento da MO, Cotomacio e colaboradores (2017) demonstraram, em

modelo animal, que doses mais baixas e centralizadas (0.24 J/ponto) são mais

eficazes no reparo de lesões de MO quando comparadas à doses mais altas (1

J/ponto). Em geral, energias mais baixas parecem ser mais bioestimuladoras,

enquanto energias mais altas parecem oferecer mais propriedades analgésicas.

No entanto, ainda que a TFBM tenha resultados altamente promissores

no tratamento da MO, existem casos pontuais da doença que são de mais difícil

208

remissão. Casos estes que, na maioria das vezes, estão associados à trauma

local ou infecção oportunista, onde, pontualmente, a aPDT pode ser indicada.

O grupo de pesquisa em atendimentos à pacientes oncológicos do

Laboratório Especial de Laser em Odontologia da Universidade de São Paulo

(LELO/FOUSP), o qual participo, foi pioneiro em avaliar o efeito da aPDT no

tratamento destas lesões de MO infectadas e os resultados vêm sendo positivos.

Os participantes desta equipe publicaram dois casos clínicos de pacientes

submetidos à tratamento de RT com QT adjuvante, os quais foram

encaminhados ao serviço de odontologia do Lelo para tratamento da MO.

Primeiramente, o protocolo proposto pela equipe foi a TFBM, para ambos os

pacientes, no entanto, apesar da melhora de grande parte das lesões, somente

as lesões labiais não tiveram a mesma evolução clínica positiva, quando

comparadas às demais. Frente a essa diferença no tempo de reparo, houve a

suspeita de que uma possível contaminação local pudesse estar influenciando

na cura. Sendo assim, somente naquelas lesões em lábio, a aPDT foi realizada

e, em curto período de tempo, ambos os pacientes alcançaram a remissão

completa das lesões de MO.

Frente a dúvida se a aPDT pode interferir no reparo tecidual, Cruz e

colaboradores (2015), em modelo animal para indução de MO, compararam a

aPDT (azul de metileno 0.01% e irradiação com o laser de baixa potência: λ 660

nm, 120J/cm2, 40mW, 4,4 J) com um grupo controle (sem tratamento) quanto a

velocidade e qualidade da reparação tecidual. Os autores observaram que a

aPDT não interferiu no reparo das lesões, podendo ser utilizada com segurança

em lesões contaminadas de MO.

Tais resultados não tornam a aPDT superior à TFBM no manejo da MO,

ou seja, a TFBM continua sendo a terapia de eleição para a prevenção e

tratamento da MO; no entando, a aPDT pode ser uma alternativa promissora

para casos de difícil reparo, onde haja contaminação local.

Tanto para protocolos preventivos quanto curativos, a frequência ideal de

aplicação da TFBM é diária, com a frequência mínima de uma vez por semana

em casos de prevenção da MO em pacientes submetidos somente à QT e de

209

três vezes por semana para pacientes submetidos à RT. Não há na literatura

evidências que justifiquem a aplicação da TFBM antes do início do tratamento

oncológico, uma vez que ainda não houve lesão tecidual, mas sim que tenham

início de forma concomitante.

Um dos modelos e parâmetros mais bem aceitos e reproduzidos é o

proposto por Simões e colaboradores (2009), o qual preconiza protocolo de

baixa energia (0.24 J/ponto) e maior número de pontos, através de irradiação

pontual, perpendicular e em contato, de toda a mucosa bucal com um total de

78 pontos, como se segue: 1 ponto em cada comissura labial, 4 pontos em fundo

de sulco superior e 4 pontos em mucosa labial superior, 12 pontos em mucosa

jugal direita, 12 pontos em mucosa jugal esquerda, 4 pontos em palato mole e

quatro pontos próximo a transição palato duro/mole, 4 pontos em fundo de sulco

inferior e 4 pontos em mucosa labial inferior, 6 pontos em borda de língua

esquerda, 6 pontos em borda de língua direita, 4 pontos no assoalho lingual, 2

pontos em cada lado do pilar lingual e 6 pontos em cada lado do dorso de língua.

O comprimento de onda na faixa do vermelho (600 - 700 nm) e energias

que variam entre 0,15 a 3 J podem ser indicados para o controle da severidade

e analgesia da MO. Vale ressaltar que trabalhos conduzidos com energias mais

altas, de aproximadamente 4,5 J por ponto utilizando o laser de baixa potência

ou até uso do o laser de alta potência em modo desfocado, no comprimento de

onda na faixa do infravermelho (700 - 1000 nm) mostraram-se bastante eficazes

Corante Fotossensibilizante

Comprimento de onda

()

Densidade de Energia

(J/cm2)

Potência (W)

Energia (J)

Frequência

Mucosite oral - Reparação e Analgesia

- 600 - 700 6 - 35 0.04 - 0.1 0.1 - 1.5 Diária

- Descontaminação Azul de Metileno (0,005 - 0,01%)

660 nm 17 - 35 0.04 - 0.1 4 - 5 Sessão única

Xerostomia

- Intra-oral - 660 - 685 1.5 - 30 0.03 – 0.06 0.1 - 1.5 2 a 4x/Semana - Extra-oral - 780 - 904 nm 1.5 – 100 0.006 – 0.1 0.15 – 2

Osteonecrose / Osteorradionecrose

210

Tabela 1: Parâmetros de irradiação.

para analgesia, porém menos eficazes para o reparo das lesões de MO,

podendo inclusive induzir algum tipo de dano térmico e necrose tecidual,

devendo ser indicado e utilizado com bastante cautela (Tabela 1).

XEROSTOMIA

As glândulas salivares (GS) são órgãos frequentemente afetados por

diversas doenças sistêmicas e terapias medicamentosas, incluindo os

tratamentos oncológicos com RT, QT, TCTH, assim como a IT, tendo como efeito

principal a xerostomia (sintoma de boca seca, diminuição subjetiva do fluxo

salivar) e a hipofunção glandular, com consequente quadro de hipossalivação

(diminuição objetiva do fluxo salivar).

Estudos revelam que a xerostomia deve ser esperada entre 10 a 40% dos

pacientes submetidos à IT, de 47 a 75% dos submetidos à QT e de 85 a 91%

dos submetidos à RT. O que ressalta a importância do diagnóstico preciso e

correto tratamento.

Em geral, para tratar a hipofunção das GS e xerostomia, os profissionais

utilizam-se apenas de terapias paliativas a base de lubrificantes orais, substituto

salivar, enxaguatórios enzimáticos, acupuntura e eletroestimulação, os quais

nem sempre são muito bem aceitos pelos pacientes. Em casos mais severos e

específicos, indica-se medicamentos parassimpatomiméticos como a

pilocarpina, cloreto de betanecol, cevemiline e a amifostina, os quais possuem

indicação limitada devido aos efeitos colaterais e, mais recentemente, a TFBM

que, por ser uma terapia segura, rápida e indolor, possui indicação clínica

ampliada, assim como tem sido mais bem aceita pelos pacientes.

- Reparação tecidual - 600 - 700 6 - 37 0.04 - 0.1 0.1 - 1 Semanal

- Remodelação óssea - 780 - 904 nm 100 - 142 0.07 – 0.1 1 Semanal

- Descontaminação do osso exposto

Azul de Metileno (0,005 - 0,01%)

660 nm 17 - 35 0.04 - 0.1 4 - 5 Semanal

211

Um crescente aumento no número de estudos tem sido encontrado na

literatura analisando o efeito da TFBM nas GS, revelando resultados

promissores relacionados à melhora do fluxo e composição salivar, assim como

na manutenção da morfologia do tecido glandular e controle do processo

inflamatório. Fatores estes que contribuem diretamente para a diminuição do

sintoma de xerostomia e melhora da qualidade de vida dos pacientes.

A partir de um estudo publicado em 1997, o qual investigou os efeitos da

TFBM na prevenção da MO em pacientes submetidos ao TCTH e reportam não

somente os benefícios do laser para a mucosite, mas também para a xerostomia

e capacidade de engolir (60); Simões e colaboradores (2010), combinaram

análises clínicas objetivas (sialometria e sialoquímica) e subjetivas

(questionários) para avaliar o efeito da TFBM (660 nm, 40 mW, 6 J/cm2, 0.24

J/ponto) nas GS menores de pacientes que recebiam a TFBM como prevenção

e tratamento da MO. Neste trabalho os autores também observaram melhora

no sintoma de xerostomia e funções orais normais e relacionam tais achados ao

fato do laser ter contribuído na manutenção da composição salivar,

principalmente aumentando a concentração do ácido siálico, o qual está

diretamente relacionado à lubrificação oral.

Em um caso clínico de um paciente com diagnóstico de Síndrome de

Sjögren, que apresentava hipossalivação e xerostomia severas, os autores

propuseram a TFBM, com laser de diodo de baixa potência, como forma

tratamento, sendo realizada extra-oral (780 nm, 3.8 J/cm2, 15 mW), diretamente

na região de GS maiores (parótida, submandibular e sublingual), com a

frequência de três vezes por semana. Após 8 meses de tratamento, apesar de

não obter aumento do fluxo salivar, referiu significativa melhora da xerostomia e

qualidade de vida após tratamento.

Além dos trabalhos clínicos, alguns estudos laboratoriais, em modelo

animal, também evidenciam que a TFBM pode estimular as GS de ratos (62),

assim como sua composição. A partir de evidências científicas que revelam não

somente a atrofia acinar e dilatação ductal, assim como a formação cística e

212

inflamação das GS induzidas pela tratamento oncológico com altas doses de

QT, Campos e colaboradores em 2013, observaram que a TFBM foi eficaz ao

modular o estresse oxidativo das GS, melhorando a atividade de enzimas

antioxidantes de hamsters submetidos ao quimioterápico 5-Fluorouracil.

Como descrito acima, os estudos buscam estimular não somente as GS

maiores, como também as menores. Para estimulo das GS maiores a irradiação

têm sido realizada extra-oral, de forma pontual, perpendicular e em contato ao

tecido, seguindo a localização anatômica das GS parótida (12 pontos),

submandibular (3 pontos) e sublingual (3 pontos) (bilateralmente), no

comprimento de onda na faixa do infravermelho (780 – 904 nm), com energias

por ponto entre 0.15 – 2 J. Em complemento, para estimulo das GS menores, a

irradiação deve ser feita intra-oral, no comprimento de onda da faixa do vermelho

(660 – 685 nm), com energia de 0.24 – 0.8 J, onde sugere-se que ambos os

protocolos devam ser realizados na frequência mínima de duas vezes por

semana (Tabela 1).

Tudo isso têm evidenciado que a TFBM pode oferecer diversas vantagens

com relação às demais terapias, principalmente por ser segura, indolor e não

oferecer efeitos colaterais, ampliando sua indicação e aceitação entre os

pacientes. No entanto, vale ressaltar que a indicação da TFBM como única forma

de tratamento para os casos de hipofunção das GS deve ser feita com cautela,

uma vez que as maiores evidencias ainda são para melhora na qualidade da

saliva produzida e diminuição da xerostomia, devendo ser melhor investigada

com relação ao aumento do fluxo salivar de pacientes oncológicos.

OSTEONECROSE E OSTEORRADIONECROSE

Tanto a osteorradionecrose (ORN) quanto a osteonecrose (MRONJ, do

inglês metication-related osteonecrosis of the jaw) dos maxilares são

complicações problemáticas associadas ao tratamento de tumores malignos,

metástases e osteoporose, devido à dificuldade do seu tratamento.

213

Felizmente a incidência de ambas é baixa, de aproximadamente 0.001 –

0.1% para os casos de MRONJ, devendo aumentar com a implementação de

novos fármacos no mercado, e de 1 – 15% para os casos de ORN, que apesar

do avanço das técnicas e equipamentos de radioterapia terem diminuído o

número de novos casos, não os eliminou.

Apesar de semelhantes na aparência clínica, ambas caracterizadas pela

exposição de osso necrótico, vale ressaltar que existem importantes diferenças

entre a ORN e MRONJ com relação à fatores relacionados ao tipo de paciente

acometido, etiologia e patogênese; sendo a ORN induzida pelo tratamento com

RT e a MRONJ induzida por medicações antirreabsortivas (bisfosfonatos,

denozumab, etc).

Em geral, as revisões sistemáticas apontam como tratamentos para ORN

e MRONJ terapias mais conservadoras, incluindo antibióticos e irrigação local

para os casos mais precoces da doença, ou intervenção cirúrgica para os casos

mais avançados, ainda não incluindo a TFBM ou a aPDT em suas indicações;

provavelmente devido ao restrito número de trabalhos que avaliem os efeitos de

tais terapias nestas complicações até o momento.

Sendo a aPDT considerada uma proposta terapêutica mais atual, os

trabalhos publicados ainda são, em sua maioria, casos clínicos. O primeiro caso

publicado, relatado por Campos e colaboradores (2015), trata-se de um paciente

com diagnóstico de tumor em orofaringe tratado com RT (70.4 Gy) que, por

apresentar doença periodontal agressiva, teve a indicação de exodontia dos

molares inferiores. Já ciente do alto risco ao desenvolvimento da ORN, uma vez

que os dentes estavam localizados justamente no campo de maior dose de

radiação, logo após as exodontias, foram realizadas curetagens e remoção de

espículas ósseas, assim como a aPDT diretamente no alvéolo, como tentativa

de diminuir os riscos de desenvolvimento da doença. Neste caso, o corante azul

de metileno (0.01 %) foi aplicado e deixado no alvéolo por 5 minutos, para

posterior irradiação com laser de baixa potência (Twin Laser®, MMOptics, São

214

Carlos, Brasil) no comprimento de onda vermelho (660 nm), 40 mW, 120 J/cm2,

4.8 J/ponto. Tal protocolo de aPDT foi realizado semanalmente e, após três

meses, o tecido estava completamente reparado.

Mais recentemente, uma serie de casos, a qual documentou 20 lesões de

ORN (6 em maxila e 14 em mandíbula), associou a TFBM com a aPDT como

proposta de tratamento. Neste estudo os autores avaliaram o efeito da TFBM

com laser de baixa potência (Therapy XT® - Diode laser nm, DMC, São Carlos,

SP, Brazil) no comprimento de onda do vermelho (660 nm) (100 mW, 37.71

J/cm2, 1 J/ponto) na mucosa ao redor do osso exposto, assim como o mesmo

equipamento no comprimento de onda do infravermelho (808 nm) (100 mW,

142.85 J/cm2, 4 J/ponto) em tábua óssea vestibular e lingual ou palatina,

complementadas pela aPDT na região do osso exposto, com o corante azul de

metileno (0,01%) por 4 minutos, seguido de irradiação com o laser em um ponto

central (660 nm, 100 mW, 142.85 J/cm2, 4 J/ponto). Este protocolo foi realizado

a cada 7 ou 15 dias durante dois anos e 100% dos pacientes tiveram a remissão

completa da doença. Sendo assim, os autores recomentam a TFBM nos

comprimentos de onda vermelho e infravermelho, assim como a aPDT como

nova forma de tratamento da ORN.

Em estudo realizado em modelo animal, o uso da aPDT foi avaliada em

ratos tratados com ácido zoledrônico submetidos à exodontia dos primeiros

molares. Neste estudo, os autores também utilizaram como corante

fotossensibilizante o azul de metileno (0.01%), por 60 segundos, e posterior

irradiação com laser de baixa potência (660 nm, 35 mW, 74.2 J/cm2, 2.1 J/ponto)

a cada 48 horas, por 4 dias, e concluíram que a aPDT foi capaz de melhorar a

reparação alveolar, prevenindo o desenvolvimento da MRONJ.

Em geral, apesar de ainda não serem muitos, os trabalhos que avaliaram

a TFBM e aPDT no tratamento da ORN e MRONJ são altamente promissores,

principalmente em casos mais precoces da doença. Não somente quando

pensamos na segurança e facilidade da técnica, mas também com relação à

aspectos relacionados às complicações dos tratamentos convencionais, seja

215

pela possibilidade de desenvolvimento de resistência antibiótica pelo uso

contínuo da medicação ou pelo trauma cirúrgico (Figura 2).

Em conclusão, podemos afirmar que o laser se tornou uma realidade

indispensável no tratamento das diferentes complicações orais de pacientes

oncológicos, oferecendo-os de forma rápida e segura um maior conforto e

qualidade de vida.

Caso Clínico 1:

Paciente do sexo masculino, 64 anos de idade, com diagnóstico de

carcinoma epidermóide em base de língua, o qual foi submetido à cirurgia para

ressecção tumoral e radioterapia na região de cabeça e pescoço (35 sessões,

totalizando 70 Gy) com quimioterapia (Cisplatina 100mg/m2) adjuvante no

Instituto Brasileiro de Controle do Câncer, IBCC. Como protocolo padrão do

hospital, desde a primeira sessão de radioterapia o paciente foi acompanhado

pela equipe de medicina oral, a qual realizou avaliações clínicas e TFBM

diariamente.

A TFBM foi realizada com um equipamento de laser de baixa potência

(Therapy EC®, DMC, São Carlos, SP, Brasil), no comprimento de onda de 660

nm, potência de 100 mW, densidade de energia de 35 J/cm2 e energia de 0.3J

por ponto, de acordo com o protocolo sugerido por Simões, et al (2009) (41).

O paciente evoluiu bem durante todo o tratamento e, somente após 25

sessões de radioterapia as primeiras lesões de MO começaram a aparecer

(Figura 1 A,B), sendo classificadas como grau 2 pela escala da Organização

Mundial de Saúde (OMS). O mesmo protocolo de TFBM foi mantido pela equipe

e, juntamente com o término da radioterapia, todas as lesões já haviam sido

repadadas (Figura 1 C,D), contribuindo para que o paciente não tivesse

prejudicada as funções orais em decorrência da RT.

216

Figura 1: Evolução clínica do tratamento de lesões de MO em paciente submetido ao

tratamento de radioterapia. (A) Lesões de MO em lábio superior. (B) Lesões extensas e

confluentes de MO em borda lateral de língua e parte do soalho bucal.

Figura 2: Sequência do protocolo de tratamento da ORN/MRONJ. (A) TFBM para

reparação tecidual, no tecido ao redor do osso exposto. (B) TFBM para remodelação

óssea, seguindo tábua óssea vestibular e lingual ou palatina. (C) aPDT, aplicação do

corante fotossensibilizante. (D) aPDT, irradiação com laser de baixa potência.

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222

Capitulo 14

APLICAÇÕES CLÍNICAS DO LASER NA ESTOMATOLOGIA

Luana Maria Ferreira Nunes, Luciane Hiramatsu Azevedo

INTRODUÇÃO

O Brasil é um dos países com mais publicações no exterior relacionadas

ao uso do laser em Odontologia e, nos consultórios, é uma ferramenta de

trabalho já consolidada.

Na área de Estomatologia, os lasers podem ser utilizados na prevenção,

diagnóstico e tratamento de diversas doenças na cavidade oral.

Os lasers de baixa potência oferecem aos pacientes maior bem estar e

tempo de recuperação reduzido, quando empregados com conhecimentos

sólidos sobre os seus mecanismos de ação. Diversos fatores influenciam na

eficácia desta terapia, como os parâmetros relacionados à luz (comprimento de

onda, energia, tempo), a condição clínica e características individuais do

paciente (idade, imunocompetência) e características ópticas do tecido alvo

(coloração, estrutura, espessura).

Os lasers de alta potência têm sido utilizados para tratamento cirúrgico de

lesões como tumores benignos, lesões vasculares e lesões potencialmente

cancerizáveis. A utilização desses lasers como instrumento eficaz para

tratamento de lesões extensas tem produzido benefícios aos pacientes em

relação às técnicas convencionais, tais como o controle do sangramento,

proporcionando, assim, melhor visualização do campo cirúrgico, reduzindo o

tempo do procedimento, além da redução da bacteremia.

Essas terapias por fotobiomodulação de alta e baixa potência, além da

terapia fotodinâmica antimicrobiana (aPDT) têm sido vastamente utilizadas e nas

últimas décadas, evidências científicas modernas vêm intensificando o benefício

da aplicabilidade dos fótons na cavidade oral.

223

FOTOBIOMODULAÇÃO A LASER DE BAIXA POTÊNCIA

História

A laserterapia de baixa potência, utilizada há mais de 50 anos, ganhou os

holofotes desde a década passada como uma modalidade de terapia

revolucionária para uma série de aplicações clínicas. O primeiro modelo de laser

foi desenvolvido por Maiman na década de 60. São lasers de diodo

semicondutores, considerados “soft” projetados para emitir feixes no espectro do

vermelho e infravermelho (600nm a 900nm) a uma potência de 500mW, de forma

que cada espectro possui seus benefícios e sua ação no tecido biológico.

Os termos “fotobioativação” e “bioestimulação” foram utilizados a princípio

para descrever a atuação dos lasers nos tecidos biológicos. Subsequentemente

constatou-se que uma função inibitória também poderia ser desenvolvida com a

terapia a laser de baixa potência, o que levou ao novo termo “fotobiomodulação”,

usado até hoje pelos pesquisadores

.

Mecanismo de Ação

Os mecanismos biomoduladores das células são determinados através da

absorção do feixe de luz pelos cromóforos endógenos. A mitocôndria, organela

que tem intensa afinidade pela absorção do fóton, através do citocromo C, atua

gerando mais ATP, DNA, fatores de transcrição e espécies reativas de oxigênio;

além disso há um maior fluxo nos canais de cálcio da membrana. O conjunto

dessas alterações levam a um aumento do metabolismo e da proliferação

celular, acelerando a etapa cicatricial dos tecidos lesionados, promovendo

analgesia, redução do processo inflamatório e redução de edemas; sem as

ocorrências indesejáveis dos efeitos colaterais.

Na cicatrização de feridas, o laser de baixa potência tem a capacidade de

estimular a formação de fibroblastos, células de defesa, liberação do fator de

crescimento, células epiteliais e promoção da angiogênese local. A ação do laser

no efeito analgésico pode ser atribuído, além do controle do edema, às ações de

citocinas e enzimas que atuam em conjunto com as atividades neutrofílicas.

224

Considerações Clínicas

Somado a todas as propriedades relatadas acima, a fácil aplicabilidade,

curto tempo de tratamento no decorrer das sessões e as raras contraindicações,

contribuem ainda mais para que essa modalidade terapêutica seja utilizada em

diversas condições orais. Incluindo o tratamento dos processos infecciosos, a

exemplo de manifestações herpéticas; os distúrbios ulcerativos de diversos

fatores etiológicos, como ulcerações aftosas, mucosite protética, mucosite por

terapia antineoplásica3, doença do enxerto contra o hospedeiro; as disfunções

temporomandibulares no grupo das desordens mioesqueléticas; as doenças

crônicas inflamatórias como o líquen plano; os distúrbios neurossensitivos como

a parestesia; a hipersensibilidade dentária; dentre outros.

TERAPIA FOTODINÂMICA ANTIMICROBIANA (aPDT)

História

O termo terapia fotodinâmica antimicrobiana (aPDT) introduzido pelo

médico alemão Friedrich Meyer-Betz, adveio dos conceitos iniciais de “ação

fotodinâmica” descrito pelo professor Herman Von Tappeiner, em 1904, nas

quais eram estudadas as interações entre luz, oxigênio e elementos químicos.

Mecanismo De Ação

Trata-se de uma modalidade de terapia inserida no manejo de uma série

de doenças. Enquanto que a terapia a laser de baixa potência atua em

cromóforos endógenos, a aPDT necessita de cromóforos exógenos para

promover a função antimicrobiana. Dessa forma, são associados um pigmento

fotossensibilizador não tóxico a uma fonte de luz na presença de oxigênio. Essa

interação leva a uma formação de espécies de oxigênios reativos (reação tipo 1)

e oxigênio singleto (tipo 2) que causam danos às biomoléculas e oxidação das

estruturas celulares, sendo os responsáveis pela eliminação de agentes

infecciosos. A forma clássica do tratamento pode ser então descrita nas etapas:

introdução de fotossensibilizador com resposta a um determinado comprimento

de onda (administrado local ou sistemicamente); retenção da substância pelos

tecidos alvos; ativação com a luz de comprimento de onda específico; e reação

seletiva pela atividade fotoquímica. É importante enfatizar que, devido ao

225

pequeno raio de ação do laser no local aplicado e à presença protetora de

queratina, os tecidos do hospedeiro não sofrem modificações. A aPDT também

apresenta como vantagem a inexistência de efeitos colaterais graves,

permitindo, dessa forma, que as sessões possam ser realizadas com segurança

e com uma certa frequência.

Há um grande número de fotossensibilizadores utilizados na aPDT, que

são agrupados de acordo com determinada origem e estrutura química. Dentre

esses grupos, têm-se os corantes de ftalocianina, porfirinas, clorinas, clorina e6,

xantenos, monoterpenos, sendo que os corantes fenitoazínicos, dos quais fazem

parte o azul de metileno/toluidina, são bastante utilizados e referidos com amplo

uso na literatura. Grande parte dessas substâncias químicas interagem

especificamente com a luz no espectro do vermelho (630-700nm), com uma

penetrância nos tecidos variando entre 0,5 e 1,5cm. Apesar da maioria dos

tratamentos da aPDT utilizarem a combinação “luz vermelha e azul de metileno”,

estudos afirmam que novos corantes como a curcumina, eritrosina e a

bengalrose permitem que fontes de luz alternativa, como a luz azul de LED,

sejam também utilizados com finalidade terapêutica na odontologia.

Considerações Clínicas

As últimas décadas reforçaram os reais benefícios adquiridos com a terapia

fotodinâmica na erradicação de diversos microrganismos, atuando em infecções

de origem viral, parasitária, fúngica e bacteriana, com a vantagem de não induzir

resistência das cepas, como é o caso de alguns antibióticos. Além disso, estudos

sugerem que essa modalidade foi bem aceita como terapia antineoplásica,

devido a interação de oxigênio citotóxico que induz a apoptose celular, com

interrupção vascular e destruição das organelas, porém sem atingir o tecido

saudável adjacente. Desse modo, a aPDT torna-se uma opção viável para tratar

uma variedade de doenças bucais neoplásicas e não neoplásicas, subsidiando

na desinfecção de elementos dentários e do arcabouço periodontal.

Osteonecrose/osteorradionecrose; periimplantite e doenças periodontais;

estomatite causada por cândida sp ou herpes vírus; contaminação do conduto

226

radicular e do preparo cavitário; infecções de seio maxilar; ou mesmo o controle

de biofilme; são exemplos que cabem a aplicabilidade da terapia fotodinâmica.

CASO CLÍNICO

Herpes labial

Paciente do gênero masculino, 57 anos, relatou sensação de prurido no

dia anterior com surgimento de áreas avermelhadas. Na consulta, observou-se

o aspecto avermelhado da lesão com início de pequenas vesículas em região de

lábio inferior esquerdo (Figura 1A). O paciente apresenta múltiplas recidivas do

herpes labial e era a segunda recorrência no período de 30 dias. Optou-se pelo

tratamento com aPDT (Tabela 1). Ao exame clínico, as lesões apresentavam-se

ainda em fase prodrômica, de forma que não foi necessário drenar as pequenas

vesículas. Foi aplicado o fotossesibilizador azul de metileno 0,02% (Brazil) sobre

a lesão (Figura 1B), após 5 min o excesso de corante foi removido. A área da

lesão foi irradiada em 2 pontos com laser de diodo, emissão contínua de luz

vermelha, baixa intensidade com comprimento de onda de 660nm (Therapy XT,

São Carlos, Brasil). Após 24 h, o paciente iniciou a fototerapia de cicatrização

(Figura 1C). Foi irradiado 3 pontos com o mesmo aparelho de laser de baixa

potência de 660 nm, potência de saída de 100mW (Tabela 2). Com 07 dias o

paciente retornou para avaliação com sinais de cicatrização da lesão (Figura

1D).

227

Figura 1 – Caso Clínico de Herpes. A – Aspecto avermelhado da lesão

herpética em região de lábio inferior esquerdo. B – Aplicação do azul de

metileno 00,2% para aPDT. C – Fotobiomodulação a laser de baixa

potência para etapa cicatricial da lesão herpética. D – Aspecto da lesão

após 07 de fototerapia de cicatrização.

Tabela 1. Parâmetros da dosimetria utilizado para aPDT

228

Tabela 2. Parâmetros da dosimetria utilizado para cicatrização

LASER DE ALTA POTÊNCIA

Enquanto os lasers de baixa potência têm efeitos biomoduladores sem

induzir muito calor, os lasers de alta potência têm uma elevada capacidade de

produzir efeitos térmicos e trabalham em uma faixa maior que 500mW. O

mecanismo ocorre com a absorção de luz pelas células alvo, levando à

destruição local do tecido irradiado devido às altas temperaturas. Em termos

terapêuticos, tem-se mostrado uma excelente alternativa cirúrgica para

diagnóstico e tratamento de alterações bucais, com atuação principalmente em

tecidos moles.

Pesquisas evidenciam que um dos maiores benefícios dessa modalidade

cirúrgica é prevenir e restringir as transformações malignas através da biópsia

de tecidos moles; tendo uma menor taxa de recorrência das lesões se

comparados aos tratamentos convencionais. Dentre as demais vantagens

enumeram-se a maior qualidade do tecido cicatricial, hemostasia, conforto ao

paciente, fotocoagulação; além de uma redução na ocorrência de edema,

cicatrizes, contração tecidual, infecções, dor pós-operatória, necessidade de

antibioticoterapia, uso de anestésico, sutura, tempo cirúrgico e trauma tecidual.

229

Os lasers de alta potência podem ser utilizados em tecidos moles ou duros.

Dentre os procedimentos realizados em lesões da cavidade bucal, incluem as

lesões simples de tecido mole como a gengivoplastia; vasculares

(hemangiomas, telangiectasias); pigmentadas; brancas (liquen plano oral e

leucoplasia); de glândula salivar (ex. da mucocele), proliferativa de origem

inflamatória (ex. granuloma piogênico).

A exigência técnica do operador no manuseio do aparelho e os possíveis

danos na peça cirúrgica excisionada (o que limita a análise histopatológica)

constituem as desvantagens apresentadas na modalidade terapêutica a

laser21,25. É importante ressaltar que os lasers de baixa potência podem auxiliar

os procedimentos realizados com lasers cirúrgicos, promovendo cicatrização e

desinfecção do tecido.

Os lasers mais utilizados em cirurgias bucais são: dióxido de carbono

(CO2), neodímio: YAG (ítrio-alumínio-granada), érbio, e de diodo, aprovados pelo

Food and Drug Administration (FDA).

LASER DE DIÓXIDO DE CARBONO (CO2)

O CO2 foi o primeiro laser introduzido na odontologia, na década de 80,

apresentando-se até hoje como uma excelente opção para corte. Estudos

mostraram que o uso do laser CO2 trouxe maior conforto pós operatório ao

paciente. O uso é abrangente para uma variedade de lesões a exemplo do

granuloma piogênico, liquen plano, mucocele e lesões pré malignas, sendo que

nessas últimas a forma desfocada foi bem aceita.

LASER DA FAMÍLIA ERBIO (Er:YAG E Er, CR:YSGG)

Os lasers da família érbio (Er:YAG – 2940nm e Er, Cr:YSGG 2790nm) são

caracterizados pela alta qualidade de preparo de cavidades e pela

compatibilidade do comprimento de onda com a absorção de água tecidual.

Dessa forma, a interação tecidual é menor, resultando em menores riscos de

degradação tecidual. Alguns estudos afirmam que para remoção de fibras

teciduais tais lasers são os mais indicados, por não promoverem necrose

tecidual superficial.

230

O corte menos invasivo promove uma melhor peça tecidual ao

histopatológico, reduz a necessidade de uso anestésico, e propicia um pós

operatório mais confortável ao paciente, porém os lasers de érbio são menos

qualificados no quesito controle de hemostasia, se comparados ao neodímio e o

diodo.

LASER DE NEODÍMIO (Nd:YAG)

O Nd:YAG apresenta menor coeficiente de absorção na água, de forma

que possui uma maior interação com os pigmentos celulares, causando uma

degeneração mais efetiva nesses tecidos. É adequado para cirurgias

periodontais, alterações vasculares e de tecido fibroso inflamatório (granuloma

piogênico). Devido à profundidade de penetração, o Nd:YAG tem que ser

utilizado com cautela para não danificar o tecido adjacente.

LASER DE DIODO

O laser de diodo, por sua vez, é bastante absorvido pelo tecido mole em

detrimento do tecido duro, característica que torna o procedimento mais seguro.

Atua bem em cromóforos teciduais, com alvo na melanina e em especial a

hemoglobina24. A fotocoagulação é uma das maiores indicações do laser diodo.

O calor gerado quando o feixe de luz é absorvido seletivamente pela

hemoglobina ao atravessar o tecido, promove a coagulação (uma profundidade

aproximada de 7-10mm). A vantagem desse tipo de laser se comparado ao laser

de CO2 contínuo desfocado é a não alteração de cor e de textura do tecido

tratado. Outra vantagem adquirida por meio do uso do diodo é promover um

menor sangramento em um tempo reduzido de procedimento, o que resulta em

um maior conforto ao paciente. Por outro lado, além do alto custo, o equipamento

exige um preparo de conhecimento técnico do profissional, mantendo todos os

parâmetros de segurança necessários. A cautela no manuseio é quanto ao

aumento excessivo de temperatura o que pode levar a danos aos tecidos.

Na pratica clínica, o laser de diodo é recomendado para uma variedade de

lesões; as pigmentadas, vasculares e de glândula salivar são exemplos,

apresentando baixo índice de recidiva.

231

Nos últimos anos, a aceitação do uso de laser de alta intensidade para

procedimento de fotocoagulação tem aumentado consideravelmente se

comparado às técnicas de criocirurgia, terapia com esteroides, embolização,

eletrodissecação e injeções intralesionais de agentes esclerosantes.

CASOS CLÍNICOS

Fotocoagulação de lesão vascular em lábio superior (Caso clínico realizado

em conjunto com o cirurgião dentista Dr. Ronaldo Tuma)

Paciente do gênero feminino, 78 anos, apresentando uma variz oral em

lábio superior, procurou atendimento por motivos estéticos (Figura 2A). Foi

indicada a fotocoagulação da lesão com laser de diodo ou de Nd:YAG. A

intervenção foi realizada sob anestesia por infiltração. Foi utilizado o laser de

diodo de alta potência, sem contato no modo contínuo. A irradiação foi entregue

utilizando uma fibra de quartzo flexível, que foi mantida a 2-3 mm da lesão,

procedendo movimentos circulares rápidos na área de aproximadamente 1 cm2

por 10 segundos. Esperou-se 30 segundos para resfriamento do tecido e em

seguida, foi realizado mais um ciclo de 10 segundos até a lesão tornar-se

totalmente esbranquiçada (Figura 2B). Os parâmetros estão descritos na

Tabela 3. A paciente não necessitou de nenhuma medicação analgésica no pós-

operatório. Após 30 dias, ocorreu reparação clínica completa (Figuras 2C e 2D).

232

Figura 2 – Caso Clínico de Fotocoagulação de lesão vascular. A – Aspecto da lesão vascular na abordagem inicial. B – Aspecto da lesão após a intervenção imediata com laser e diodo. C e D – Aspecto com 30 dias após o procedimento com laser de diodo em lesão vascular de lábio superior.

Tabela 3. Parâmetro para o uso do laser de diodo para fotocoagulação de variz

oral.

FOTOCOAGULAÇÃO DE LESÃO VASCULAR EM LÍNGUA

Paciente do gênero feminino, 72 anos, apresentando uma variz oral em

dorso de língua, procurou atendimento por motivos estéticos (Figura 3A). Foi

indicada a fotocoagulação da lesão com laser de diodo ou de Nd:YAG. A

intervenção foi realizada sob anestesia por infiltração. Foi utilizado o laser de

diodo de alta potência, sem contato, no modo contínuo com 2W de potência.

233

A irradiação foi entregue utilizando uma fibra de quartzo flexível, que foi mantida

a 2-3 mm da lesão, procedendo movimentos circulares rápidos na área de

aproximadamente 1 cm2 por 10 segundos. Esperou-se 30 segundos para

resfriamento do tecido e em seguida, foi realizado mais um ciclo de 10 segundos

até a lesão tornar-se totalmente esbranquiçada (Figura 3B). Após 7 dias,

observou-se a formação de uma crosta (Figura 3C). A paciente não necessitou

de nenhuma medicação analgésica no pós-operatório. Após 30 dias, ocorreu

reparação clínica completa (Figura 3D).

Figura 3 – Caso Clínico de Fotocoagulação de lesão vascular na língua. A – Aspecto inicial. B – Aspecto da lesão imediatamente após a aplicação do laser de diodo. C - Aspecto da lesão com formação de crosta 7 após a intervenção com laser de diodo. D – Aspecto final da lesão com 30 dias de reparo.

VAPORIZAÇÃO DE HIPERPLASIA PAPILOMATOSA INFLAMATÓRIA

(VIVIAN GALLETTA)

Paciente do gênero feminino, 53 anos, procurou atendimento devido a

presença de um incômodo no céu na boca” e já com o diagnóstico

histopatológico de hiperplasia papilomatosa inflamatória. Durante o exame

clínico intra oral, revelou-se área papilomatosa eritematosa localizada no palato

duro (Figura 4A). A paciente fazia uso de prótese total superior há 10 anos. O

tratamento proposto foi a vaporização dessa área. A técnica anestésica de

escolha foi anestesia dos nervos nasopalatino e palatino maior. Foi utilizado o

laser de CO2 com potência de 6W no modo contínuo (Figuras 4B e 4C). A

paciente necessitou apenas de medicação analgésico nos dois primeiros dias.

234

O retorno foi agendado após 1 mês da cirurgia, onde observou-se a reparação

clínica completa (Figura 4D). Foi realizado em seguida o encaminhamento para

a realização de nova prótese total superior.

Figura 4 – Caso Clínico de Hiperplasia Papilomatosa Inflamatória (HPI). A – Aspecto inicial da lesão com diagnóstico confirmado de HPI. B e C – Vaporização da lesão de HPI utilizando laser de CO2. D – Aspecto de normalidade do palato duro após 30 dias da intervenção com CO2.

GRANULOMA PIOGÊNICO

Paciente do gênero feminino, 17 anos, procurou atendimento devido a

presença de um aumento gengival na região da arcada superior esquerda, já

com diagnóstico histopatológico de granuloma piogênico (GP). Na anamnese, a

paciente relatou que já havia feito duas cirurgias anteriores, mas que a lesão

havia recidivado. Durante o exame clínico intra oral, observou-se a recidiva da

lesão de GP na região vestibular do elemento 27 (Figura 5A). Optou-se pelo

laser diodo na potência de 2W para excisão cirúrgica (Figura 5B). Não foram

relatadas queixas com 07 dias após o procedimento e um tecido de granulação

cicatricial foi observado na região (Figura 5C).

235

O retorno para controle foi agendado para 30 dias e o tecido apresentou

normalidade, sem sinais da lesão (Figura 5D). A paciente continuou em

acompanhamento por 3 anos, não havendo recidiva do GP até o momento.

Figura 5 – Caso Clínico de Granuloma Piogênico. A – Aspecto inicial da lesão de granulona piogênico recidivada. B – Aspecto após a remoção imediata da lesão utilizando diodo 2 W. C – Aspecto da região reparadora com 07 dias após a remoção cirúrgica. D – Aspecto da região após 30 dias da excisão da lesão de granuloma piogênico.

MUCOCELE

Paciente do gênero feminino, 9 anos, apresentando uma bolha

hemorrágica há 40 dias que por vezes reduzia e aumentava de tamanho,

localizada em lábio inferior. Paciente relatou histórico de trauma, procurou o

serviço do Laboratório Especial de Laser em Odontologia - FOUSP (Figura 6A).

Foi indicada a excisão com laser de diodo de alta potência, neodímio, CO2 ou

érbio.

A intervenção foi realizada sob anestesia por infiltração. Foi utilizado o

laser de diodo de alta potência 1,5W, em contato no modo contínuo. A irradiação

foi entregue utilizando uma fibra de quartzo flexível e no pós-operatório imediato,

observa-se que não houve nenhum sangramento (Figura 6B).

236

A paciente não necessitou de nenhuma medicação analgésica no pós-

operatório. O retorno para controle foi agendado para 60 dias e o tecido

apresentou normalidade, sem sinais da lesão (Figura 6C).

Figura 6 – Caso Clínico de Mucocele. A – Presença de mucocele em lábio inferior na abordagem inicial. B – Pós-operatório imediato após excisão da mucocele, utilizando laser de diodo de alta potência a 1,5 W modo contínuo. C - Aspecto com 60 dias após a remoção da lesão, evidenciando normalidade da mucosa labial inferior.

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238

Capítulo 15

APLICAÇÃO DO LASER EM ODONTOPEDIATRIA

Marco Aurélio Benini Paschoal, Bruno Luís Lima Soares, Andréa Dias Neves Lago

INTRODUÇÃO

Assim, como em outras especialidades na Odontologia, a Odontopediatria

também se beneficia com a atuação da radiação laser para diferentes fins

clínicos, auxiliando, principalmente, na conduta do paciente infantil.

Um fato interessante e necessário para o uso destes dispositivos,

especialmente os de alta potência, é o manejo prévio do comportamento

odontopediátrico, já que são lasers com potencial de corte e ablação dos tecidos,

podendo causar danos irreversíveis ao paciente menos adaptado à rotina clínica.

Sendo assim, quando devidamente indicado, a averiguação do potencial de

colaboração do paciente é de suma importância.

Desta forma, no presente capítulo, será abordada a utilização dos lasers

para os procedimentos mais comumente realizados na prática odontopediátrica.

De forma didática, as aplicações serão subdivididas em tecidos duros,

tecidos moles e terapia fotodinâmica antimicrobiana e, por conseguinte, as

especificidades de cada aplicação.

UTILIZAÇÃO DO LASER EM TECIDOS DUROS

A atuação dos lasers em tecidos duros em Odontopediatria baseia-se no

uso de lasers de alta e baixa potência com diferentes finalidades.

Prevenção da cárie

Haja vista que, na parte introdutória, chamou-se a atenção para

procedimentos mais comuns na clínica, é válido esclarecer que o uso dos lasers

para prevenção da cárie tem, como meio de funcionamento, a modificação da

239

estrutura superficial do esmalte associada ao aumento de sua resistência,

principalmente frente à desafios desmineralizantes pelo uso de lasers de alta

potência, dos quais citam-se: Nd:YAG, diodo, Er:YAG e CO2.

A principal barreira, ainda, para sua pouca utilização na prática é, ainda,

seu alto custo. Embora não apresente uso tão disseminado, investigações atuais

têm demonstrado que sua habilidade na redução da desmineralização é

acentuada quando usado concomitantemente ao verniz fluoretado em dentes

decíduos e quando associado a pasta de cálcio fosfato de fosfopeptídeo de

caseina amorfa (CPP-ACP). Adicionalmente, uma revisão sistemática recente

apontou o uso do laser como uma proposta viável para remineralização, embora

reticente quanto à qualidade dos estudos incluídos na análise.

Pulpotomia

Embora seja um procedimento realizado em menor frequência na clínica

infantil, devido ao paradigma da mínima intervenção e remoção seletiva do

tecido cariado fazer-se presente nas decisões de tratamento, a pulpotomia ainda

é uma realidade em universidades e consultórios particulares.

De forma geral, após a amputação do tecido pulpar coronário, almeja-se

a preservação da vitalidade do remanescente pulpar radicular por meio da

posterior inserção de materiais, principalmente com baixo potencial irritativo e

biocompatíveis e regeneradores, como pastas à base de hidróxido de cálcio

(Callen, MTA ou hidróxido de cálcio pró análise - PA). Entretanto, tal

procedimento gera reação inflamatória localizada, podendo gerar resultados

questionáveis, devendo o procedimento ser muito bem indicado, maior razão de

insucesso do procedimento.

A atuação concomitante do laser de baixa potência, atuando na

fotobiomodulação do tecido pulpar remanescente promove a cicatrização,

modula o processo inflamatório, auxilia na redução do sangramento e atua na

bioestimulação celular.

240

Estudos recentes têm demonstrado que a aplicação da terapia de

fotobiomodulação (TFB) apresenta sucesso comparável à técnica de pulpotomia

realizada com MTA, alcançando sucesso de 80% após 12 meses do

procedimento. Corroborando com estes achados, comparativamente a outras

técnicas tradicionais, a pulpotomia em dentes decíduos realizada pela técnica a

laser demonstrou sucesso clínico e radiográfico para todos os períodos

avaliados, sem diferença estatística entre os grupos estudados . Adicionalmente,

numa revisão sistemática seguida de metanálise, Ansari et al. (2018) indicaram

sucesso clínico superior da TFB em relação ao formocresol aos 36 meses de

avaliação. Entretanto, devido aos diversos tipos e diferentes tempos de

acompanhamento, um consenso ainda parece ser precoce.

Para a aplicação da TFB (Figura 1) em pulpotomias, pode-se seguir os

passos clínicos recomendados por uma publicação recente:

Lavagem com soro fisiológico da polpa remanescente;

Hemostasia com trocas sucessivas com bolinhas de algodão estéril;

Aplicação da TFB (n = 660 nm; P = 10 mW; DE = 2,5 J/cm2; t = 10 s);

Aplicação subsequente de uma camada de pasta de hidróxido de cálcio;

Restauração definitiva à base de cimento de ionômero de vidro

modificado;

Fig.1. A – Aplicação da TFB em pulpotomia. Fotografia gentilmente cedida pela Disciplina de Odontopediatria FOB/USP. B – Terapia fotodinâmica antimicrobiana na endodontia de dentes decíduos utilizando o azul de metileno para redução da microbiota endodôntica radicular.

241

Hipomineralização Molar Incisivo (HMI)

A HMI é uma condição sistêmica que se apresenta com grande frequência

na rotina clínica afetando, principalmente, os primeiros molares permanentes,

embora já exista evidência do comprometimento de molares decíduos. Os

dentes acometidos apresentam opacidades demarcadas, bordas claras e

distintas do esmalte normal e estruturalmente, maior fragilidade / porosidade

podendo apresentar fraturas pós-irruptivas. Quando de casos mais graves, há a

associação com o desenvolvimento de lesões cariosas, tornando o tratamento

mais invasivo e traumático.

Tais dentes, devido à maior porosidade, principalmente na região das

manchas, apresenta uma maior facilidade na penetração bacteriana, o que por

si, gera reações inflamatórias, além da presença de um maior número de

receptores térmicos e maior inervação pulpar, o que contribui para um dos

maiores desafios clínicos: a sensibilidade. Essa particularidade, dificulta o

manejo clínico, mesmo em atos simples, como o uso do jato de ar e uso do

sugador, além da dificuldade de se atingir o efeito desejado no ato anestésico.

Adicionalmente, a presença da HMI em crianças e adolescentes impacta

negativamente na qualidade de vida.

Embora haja uma lacuna quanto a estudos robustos que objetivem a

verificação da efetividade da TFB em dentes portadores de HMI, a literatura é

vasta quanto a aplicação dos lasers para o manejo da hipersensibilidade.

Para atuação nesta problemática, o comprimento de onda mais indicado

é o infravermelho, atuando com fins analgésicos e moduladores do processo

inflamatório. Como mecanismos de ação, altera a concentração de Na/K,

causando hiperpolarização, impede a condução do impulso nervoso, aumenta a

produção de enzimas, além do aumento do fluxo sanguíneo.

242

Os elementos afetados pela HMI podem apresentar diferentes graus de

sensibilidade, independente da perda estrutural, já que dentes com presença de

mancha podem apresentar sintomatologia dolorosa provocada tanto em molares

quanto em incisivos. Ainda, por serem elementos jovens, menores doses de

energia são desejáveis, já que possuem um maior tecido pulpar, o que pode

exacerbar a sensação dolorosa (Figura 2).

Investigações recentes, demonstram que menores doses, associadas a

agentes dessensibilizantes atingiram os melhores resultados quanto à redução

da sintomatologia dolorosa a curto e a longo prazo. Entretanto, metanálise

conduzida por Moraschini et al. (2018) 28 demonstraram existir, dentre os

métodos testados (agentes químicos / físicos e TFB) que o tratamento a laser foi

o que, em maior intensidade, reduziu a sensação dolorosa, embora a associação

de métodos apresentou melhores desfechos clínicos, assim como os achados

do ensaio clínico conduzido por Muniz et al. (2020) com a associação de verniz

fluoreto e TFB. Ainda, revisão sistemática recente, apontou a TFB como um

método seguro, que não produz efeitos colaterais, mas sugere a condução de

estudos mais consistentes.

Fig. 2. Aplicação da TFB em molar afetado por HMI.

243

UTILIZAÇÃO DO LASER EM TECIDOS MOLES

Cirurgias

Em relação ao uso dos lasers em tecidos moles, existe uma gama de

aplicações, desde lesões herpéticas, aftosas, após extração de dentes decíduos

com intuito de acelerar a cicatrização até a utilização que mais vem se

destacando no campo odontopediátrico: frenectomias.

Tais procedimentos tem como, uma das finalidade o manejo da

anormalidade lingual, a qual pode influenciar na amamentação, fala e até

aspectos sociais e que tem chamado a atenção de estudiosos ultimamente,

sendo seu diagnóstico e tratamento variando consideravelmente ao redor do

mundo e entre os profissionais.

Os lasers utilizados para este fim são os baseados em alta potência, pois

ao mesmo tempo que cortam tecidos, coagulam o sangue, tornando a cirurgia

atraumática (ausência de sangramento) e rápida para o paciente infantil,

aspectos desejáveis para este público.

Dentre as principais vantagens:

mínimo desconforto, dor e/ou inchaço;

aceleração da cicatrização tecidual;

redução da quantidade de anestésicos;

Relatos na literatura demonstram sucesso da técnica, sem recorrência do quadro

após anos de acompanhamento de muitos pacientes (Figura 3).

Fig. 3. Caso de frenectomia realizado com laser de alta potência.

244

Em relação ao manejo do freio labial, a utilização da TFB (n = 660 nm; E

= 2- 3 J; P = 100 mW) tem como objetivo a redução da dor e aceleração do

processo cicatricial, a qual é realizada logo após à remoção do freio em

diferentes pontos (Figura 4).

Fig. 4. Aplicação da TFB em diferentes pontos após frenectomia labial.

Quanto à efetividade, o laser de CO2 oferece um menor sangramento e

menor tempo quando comparado ao de Er,Cr:YSGG, o qual apresenta como

maior vantagem o tempo reduzido de cicatrização e menor dano epitelial.

Embora, como já discutido, os altos valores destes dispositivos, fazem com que

sua utilização seja limitada.

Mucocele é um termo designado para diagnóstico clínico de dois

fenômenos que acometem as glândulas salivares menores: o trauma ocorrido

sobre o ducto salivar excretor e/ou sua obstrução. Esta condição resulta da

ruptura de um ducto de glândula salivar e subsequente derramamento de mucina

para o interior dos tecidos moles circundantes, formando cistos pela obstrução

dos condutos excretores das pequenas glândulas mucosas acessórias da

cavidade bucal. A remoção cirúrgica da lesão e das glândulas envolvidas é o

tratamento mais indicado.

Umas das opções de tratamento para a mucocele (além da remoção

cirúrgica convencional) é a remoção por meio do laser de diodo. Terapias com

laser apresentam muitos benefícios para a prática odontológica, dentre eles:

245

excelente hemostasia;

mínimo envolvimento de outros tecidos durante a cirurgia;

não necessidade de sutura;

redução do edema e cicatrização mais rápida.

Ademais, o laser pode se associar às técnicas convencionais e, até em

alguns casos, substituí-las, podendo resultar em maior conforto e aceitação dos

pacientes infantis e pais, redução da ansiedade e medo durante a consulta

odontológica.

Quando não ocorre uma irrupção dentária espontânea, o cirurgião-

dentista pode realizar um procedimento cirúrgico denominado ulectomia, com o

objetivo de permitir um caminho para esse dente ocupar a sua posição no arco

dentário. Dessa forma, o procedimento está indicado nos casos em que ocorre

retardo da erupção dentária. Assim como em dentes parcialmente irrupcionados,

para prevenção de infecções dentárias secundárias, como a pericoronarite.

Esse procedimento é indicado, também, nos casos de cistos de erupção

(ou hematomas de erupção), quando o quadro clínico se torna doloroso e

incômodo, com a finalidade de drenar o fluido cístico e expor a coroa do dente

ao meio bucal, com maior frequência na primeira infância. Assim como no caso

das mucoceles, o laser de diodo também é amplamente indicado como substituto

à terapia cirúrgica convencional nesses casos devido ao seu potencial

atraumático, além da redução do tempo de operação, menor consumo de

analgésicos e efeito antibacteriano.

Aftas

A ulceração aftosa e ulcerações aftosas recorrentes são os tipos mais

comuns das doenças da mucosa bucal em crianças, caracterizando-se por

úlceras que recorrem após períodos variáveis de remissão. A terapia das

ulcerações aftosas é essencialmente dirigida para proporcionar alívio e controlar

possíveis infecções secundárias.

246

Os tratamentos relatados em estudos são na maioria agentes tópicos, em

especial analgésicos e corticosteróides e a indicação varia conforme a

severidade das lesões, a intensidade de dor e os efeitos adversos potenciais dos

fármacos disponíveis.

A utilização da TFB para tratamento dessas lesões ulceradas é uma

alternativa para reduzir os sintomas e estimular a reparação. A indicação dessa

modalidade de fototerapia em indivíduos portadores de ulceração aftosa

recorrente baseia-se nos efeitos moduladores do processo inflamatório e de

estimulação da reparação tecidual (Figura 5).

Fig. 5. A. lesão inicial de afta. B. Aspecto do lábio após 24 horas da aplicação da TFB.

Na figura acima ilustra-se uma lesão de afta por trauma de um paciente

de 10 anos de idade com relato doloroso e dificuldade para se alimentar. A TFB

foi realizada no comprimento de onda infravermelho (780 nm) para analgesia e

modulação da inflamação (2 J por ponto, sendo 1 ponto na lesão e 4 pontos

circundantes) e no comprimento de onda vermelho (606 nm) para reparo da

lesão (2 J por ponto, nos mesmos locais).

247

UTILIZAÇÃO DO LASER NA TERAPIA FOTODINÂMICA ANTIMICROBIANA

(TFA)

As doenças de origem microbiana são comuns na infância e pode-se

destacar a doença mão-pé-boca, uma doença viral que tem recebido significativa

atenção nas últimas duas décadas por causa de sua capacidade de causar

surtos recorrentes. A doença é uma enfermidade contagiosa causada pelo vírus

Coxsackie da família dos enterovírus que habitam normalmente o sistema

digestivo e também podem provocar estomatites, sendo mais comum na

infância, antes dos cinco anos de idade. A transmissão se dá pela via fecal/oral,

através do contato direto entre as pessoas ou com as fezes, saliva e outras

secreções, ou então através de alimentos e de objetos contaminados.

Os principais sinais e sintomas são:

febre alta nos dias que antecedem o surgimento das lesões;

aparecimento, na boca, amígdalas e faringe, de manchas vermelhas com

vesículas branco-acinzentadas no centro que podem evoluir para

ulcerações muito dolorosas;

erupção de pequenas bolhas em geral nas palmas das mãos e nas

plantas dos pés;

mal-estar, falta de apetite, vômitos e diarreia;

por causa da dor, surgem dificuldade para engolir e excessiva salivação.

Esta doença ainda não possui vacinas, contudo, a terapia fotodinâmica

antimicrobiana (TFA) pode ser utilizada no tratamento da doença e remissão dos

sinais e sintomas clínicos.

A Figura 6 ilustra a presença de bolhas nos pés, mãos e pequenas

vesículas edemaciadas na região orofacial, doença denominada mãos, pés e

boca. Como abordagem, optou-se pela utilização da TFA utilizando o laser com

comprimento de onda vermelho (660 nm) associado ao fotossensibilizador azul

de metileno 0,01%, 2 J por ponto, em toda região afetada (Figura 6).

248

Fig. 6. A- Lesões na planta dos pés. B - Lesões e vesículas na região orofacial.

Fig. 6. C - Irradiação da região orofacial (TFA).

Num segundo momento, as vesículas foram rompidas com agulha estéril

e novamente realizada a TFA (Figura 7), sendo o aspecto no dia posterior ao

procedimento com a presença de tecido cicatricial, com ausência de novas

vesículas. O acompanhamento foi realizado por 15 dias até o desaparecimento

das lesões (Figura 8).

249

Fig. 7. A - Aspecto da lesão 24 h após irradiação. B - Após drenagem das vesículas e realização da TFA. C - Após 24 horas da TFA. D - Após 48 horas da TFA.

Fig. 8. Aspecto final da região orofacial após remissão total das lesões (15 dias).

A quelite esfoliativa (QE) é uma condição dermatológica inflamatória

incomum, que afeta o vermelhão dos lábios e é caracterizada por uma produção

crônica excessiva de queratina com posterior descamação. O início da doença

é associado a um período de estresse e ansiedade na vida do paciente, como

também a hábitos parafuncionais.

250

Clinicamente, os lábios tornam-se cronicamente inflamados com

formação de crostas e fissuras, podendo ser uma indicação sistêmica de

hipovitamonose. Em quadros em que existe infecção dessas fissuras, pode-se

associar a TFB para reparo tecidual e a TFA para debelar o processo microbiano.

Na Figura 9 verifica-se a presença de lábio superior e inferior fissurados,

com crostas e áreas de descamação. Como protocolo clínico de tratamento foi

realizado a TFA na região de comissura labial, utilizando o laser com

comprimento de onda vermelho (660 nm) associado ao fotossensibilizador azul

de metileno 0,01%, 2 J em 3 pontos. Nos lábios foi realizado a TFB com

comprimento de onda vermelho, 4 J (Figura 10).

Fig. 9. A e B - Aspecto inicial da lesão, com áreas de descamação e infecção.

Fig. 10. A. Realização da TFA na comissura labial.

251

Após 24 horas da abordagem, verifica-se a presença de tecido cicatricial

na comissura, bem como em toda a região labial, com ausência de descamação

(Figura 11). O paciente foi encaminhado para fonoaudiologia para controle do

hábito parafuncional. A TFA mostrou-se como uma conduta clínica eficaz no

tratamento da QE, proporcionando conforto ao paciente e controle dos sinais e

sintomas.

Fig. 11. Aspecto da lesão após 24 horas da TFA.

Ortodontia

A utilização de dispositivos interceptativos ortodônticos, como Hyrax e

Haas merecem um acompanhamento cuidadoso e a higiene, por parte dos

pacientes deve ser sempre relembrada afim de evitar intercorrências, como a

criação de úlceras. No caso específico do Hyrax, esta lesão é mais facilmente

encontrada devido ao contato do acrílico com o palato.

Quando desta intercorrência e já infectada, primeiramente deve-se

proceder com a remoção do dispositivo fixo e, após isso, aplica-se a TFA (azul

de metileno 0,005% associada ao laser no comprimento de onda vermelho) com

a finalidade de se reduzir a microbiota patogênica, descontaminando a úlcera

(num primeiro momento) e, posteriormente, a utilização da TFB (n = 660 nm; 4

pontos ao redor das lesões;

252

DE = 140J/cm2 e E = 4 J em 4 sessões a cada 48 horas) servirá para a

aceleração do processo cicatricial, além da modulação da dor e inflamação.

Na Figura 12, observa-se as lesões ulceradas e contaminadas na região

do palato, a aplicação do corante, assim como o aspecto das lesões após 5 dias

com presença de um tecido cicatricial organizado isento de contaminação.

Fig 12. A – Aspecto inicial das lesões ulceradas no palato. B – Aplicação do azul de

metileno 0,005%.

Fig. 12. C – Aspecto das lesões após 5 dias de acompanhamento.

253

CONCLUSÃO

Destreza, experiência, familiaridade com tais dispositivos e,

principalmente, adequado manejo infantil são fundamentais para o sucesso dos

procedimentos clínicos. Como parte do arsenal odontológico, a busca por

conhecimentos atualizados, principalmente quanto ao diagnóstico correto das

intervençoes elencadas neste Capítulo, torna o laser o “coadjuvante”, muitas

vezes, necessário para o sucesso de alguns pacientes, principalmente os

infantis, nossos reais “protagonistas”!

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256

Capítulo 16

FOTOTERAPIAS NA HARMONIZAÇÃO OROFACIAL

Rosane de Fátima Zanirato Lizarelli, Luciane Franco Kraul, Liciane Toledo Bello

INTRODUÇÃO

Entendemos como Fototerapias o uso das diferentes fontes de luz para

tratamentos nas Ciências da Vida. Considerando os tratamentos odontológicos,

as fototerapias têm sido muito bem empregadas tanto em tratamentos curativos

funcionais, curativos estéticos, mas também nos tratamentos preventivos e

diagnósticos diferenciais.

Recentemente, uma nova “área” aconteceu na Odontologia: a

Harmonização Orofacial (HOF). Na verdade, grande parte dessa nova proposta

é, de fato, um novo olhar para o que os Cirurgiões-Dentistas que vêm realizando

o equilibrio funcional do sistema estomatognático com ganho estético e de bem-

estar.

Várias são as abordagens odontológicas na HOF, visando a homeostase

dos tecidos que compõem toda a região bucal (intra e extra-oral) e da face. O

emprego das fontes de luz pode ser preparatória, coadjuvante ou, muitas vezes,

a principal ou única terapia para solucionar disfunções do sistema

estomatognático.

Figura 1 : Resumo das fototerapias atuais.

257

As fontes de luz preparadas para uso nas áreas da Saúde são muito

benvindas, principalmente porque otimizam nosso planejamento e

acompanhamento de casos, que, podem ser muito simples (desmineralizaçãoes

iniciais de esmalte, por exemplo) ou mais complexos (tumores malignos), dessa

forma, um dos primeiros, atuais e eficientes empregos clínicos é a Diagnóstico

em tempos real (Foto-Diagnóstico ou Biópsia Óptica) (Fig. 1), capaz de

apresentar por fluorescência (um dos métodos) imagens e intensidades de luz,

permitindo uma leitura detalhada dos tecidos-alvo.

Dependendo da indicação e do objetivo final, escolhemos o tipo do laser

a ser usado. Em caso de necessidade de estímulo da célula, usamos a

Fotobiomodulação (lasers e LEDs em baixa intensidade) (Fig. 1), para que ela

aumente a produção de ATP, aumentando o potencial de ação das células

irradiadas, aumento da microcirculação local, angiogênese, (facilitando o

processo de absorção de edemas e hematomas) e module as reações

inflamatórias e de dor, fazendo com que funcionem no seu potencial ideal,

possibilitando a melhora da qualidade e da velocidade de formação de tecido

reparador, sempre devendo respeitar os protocolos para cada tipo de tecido e

cor de pele.

Às vezes, é preciso depositar uma energia maior e ainda associar um

fármaco para gerar reações que levem a uma alteração da fisiopatologia local,

nos permitindo empregar terapias fotodinâmicas (Fotoativação/Terapia

Fotodinâmica) (Fig. 1) ou mesmo acelerar reações químicas (fotoclareamento

dental, fotopolimerização de biomateriais, por exemplo), e, outras vezes, é

necessário promover uma destruição controlada tecidual, alterando

fisicoquimicamente uma região altamente seletiva, é quando escolhemos os

lasers de alta potência ou cirúrgicos Ablação Seletiva e Ultra-Conservadora)

(Fig. 1).

258

Uma vez que o Cirurgião-Dentista entenda as bases que regem as

Fototerapias, torna-se muito fácil e agradável introduzir, na clínica diária, o

emprego das fontes de luz Laser e LED.

AS FONTES DE LUZ

Basicamente, dentro das Fototerapias Odontológicas, equipamentos a

base de sistemas Lasers e LEDs têm se popularizado muito, desde que a

fotopolimerização de resinas compostas e, posteriormente, de cimentos de

ionômero de vidro fotoativáveis dominaram a Dentística Restauradora (anos 80).

À partir de então, a luz tornou-se conhecida como um instrumentos útil e capaz

de acelerar procedimentos operatórios simples.

Fora do Brasil, os lasers para controle de dores e inflamação (lasers

operando em baixa intensidade) e os lasers cirúrgicos para tecidos moles (CO2,

o mais estudado) e para tecidos duros (Lasers de Érbio, a partir de 1988) se

estabeleciam. Aqui, foram lentamente adentrando nosso cotidiano quando os

Professores Walter Genovese, Luciano Artioli, Aldo Brugnera, Carlos de Paula

Eduardo, e, quem mais se embasou e experimentou sobre Fotobiomodulação,

Profa. Dra. Luciana Almeida-Lopes, iniciando a formação de colegas para o uso

seguro da Laserterapia em meados dos anos 80 junto a Universidade de São

Paulo e Camilo Castelo Branco, ambas em São Paulo. Ainda que, timidamente,

alguns pesquisadores e clínicos tenham se interessado em entender e

experimentar mais, foi com o surgimento da tecnologia LED azul, que houve um

“boom” na industria e pudemos nos beneficiar, inicialmente, na Fotoativação de

Biomateriais (Kurachi et al., 2001), para otimizar restaurações estéticas e

clareamentos dentais, e, poucos anos depois, a LEDiterapia passou a integrar

também, as opções de fototerapias, desde diagnóstico até terapias

fotodinâmicas (Lizarelli et al, 2007; 2015; 2017a; 2017b).

O fascínio que o laser exerce sobre os cientistas explica-se por suas

características excepcionais: monocromaticidade, pequena divergência,

coerência espacial e temporal, intensa energia ou intensa potência, pulsos ultra-

curtos, possibilidade de ajuste em comprimento de onda, dentre outras.

259

As propriedades de intensidade e diretividade dos lasers são familiares a

qualquer observador, pois elas se manifestam imediatamente; já outras

propriedades, como a monocromaticidade e a coerência, exigem uma análise

mais aprofundada. Daí a necessidade de que, mesmo o clínico, se dedique aos

estudos básicos do laser e sua interação com os tecidos biológicos antes de

iniciar as aplicações em pacientes. Para que um laser possa funcionar, devem

ser satisfeitas, simultaneamente, três condições fundamentais. Em primeiro

lugar, é necessário dispor de um meio ativo, ou seja, de uma coleção de átomos,

moléculas ou íons, que emitam radiação na parte óptica do espectro. Em

segundo lugar, deve ser satisfeita uma condição conhecida sob o nome de

inversão de população. Esta condição, geralmente não preenchida em nosso

ambiente natural, é gerada por um processo de excitação denominado

bombeamento: ela transforma o meio ativo em meio amplificador de radiação.

Finalmente, é indispensável dispor de uma reação óptica para que o sistema

composto por essa reação óptica e pelo meio ativo seja a sede de uma oscilação

laser (Lizarelli, 2018).

Figura 2 – Esquema simplificado das partes que constituem um laser e o processo

desde o bombeio de energia até a obtenção da luz LASER emergente (Desenho

esquemático de Lizarelli, RFZ).

260

A primeira prática do LED emitindo no espectro visível (vermelho) foi

desenvolvido em 1962 por Nick Holonyak Jr., enquanto trabalhava na empresa

General Electric. Holonyak é visto como o "pai do diodo emissor de luz". A

revolução dos LEDs só começaria mesmo em 1993, quando o pesquisador

japonês Shuji Nakamura, que trabalhava na Nichia Corporation, conseguiu

produzir o primeiro led azul comercialmente viável, ou seja, era o primeiro LED

azul de alto brilho e que era composto de InGaN. LEDs de alto brilho são aqueles

comumente utilizados como sinalizadores, ou seja, apresentam pouca potência

óptica de saída e grande divergência. Um diodo emissor de luz é simplesmente

um “chip” de material semicondutor dopado com impurezas para criar uma

junção p-n. Essa junção nada mais é do que uma região criada, dentro do

material semicondutor, que apresenta uma forte característica elétrica, ou seja,

polarizada sendo de um lado carregado positivamente e do outro negativamente.

Dessa forma, nesta junção p-n, construída para que ocorra a passagem de

elétrons e buracos, gera uma grande quantidade de recombinações entre tais

cargas no menor intervalo de tempo possível, de modo a produzir luz (Lizarelli,

2018).

Figura 3 – Esquema de um diodo emissor de luz (Desenho esquemático de Lizarelli,

RFZ).

261

FOTOBIOMODULAÇÃO

A Fotobiomodulação, desde 2016, antes chamada de

Fototerapia/Laserterapia, termo que engloba todas as fontes de luz que

modulam respostas fisiológicas sistêmicas sem ablacionar (remover) os tecidos,

tem demonstrado ser uma opção eficiente no alívio de dores agudas e crônicas,

drenagem de processos inflamatórios e no reparo tecidual. Fotobiomodulação

consiste na irradiação de células com um comprimento de onda adequado, o

qual pode levar à ativação de componentes celulares e promover reações

químicas específicas, responsáveis por alterar o metabolismo celular. É a luz

gerando uma foto-resposta em cadeia (Lizarelli, 2018).

Os equipamentos a base de Lasers e a base de LEDs podem ser

utilizados com diferentes sistemas de entrega (fibras ópticas, pontas acrílicas,

lentes e espelhos, por exemplos), o importante é garantir o melhor acoplamento

da luz com o tecido biológico e assim ter a melhor interação luz-tecido.

Dentro das propostas de tratamentos fotônicos, a luz laser e/ou a luz LED

podem ser depositadas no tecido considerando o efeito local (aplicação local

sobre a “ferida” ou região alterada; linfonodos; pontos de dor), mas também

podem ser empregadas visando o efeito sistêmico quando grandes doses de

energia (acima de 50J) são entregues em vasos sanguíneos calibrosos, dessa

forma, através da excitação fotônica da hemoglobina, promover uma modulação

fotônica de todo o organismo (terapia ILIB).

Quando houver infecção presente, faz-se necessário optar por outro tipo

de procedimento fotônico: terapia fotodinâmica ou laser-cirurgia para curetagem

e vaporização. Portanto, a fotobiomodulação está indicada para modular

respostas fisiológicas para analgesia, drenagem linfática e modulação

imunológica.

262

1 – Controle de Dores Agudas e Crônicas

As dores agudas ou crônicas, são causadas por desequilíbrio ou afecção

orgânica. A percepção das dores é subjetiva à cada momento, e à cada

indivíduo. A dor aguda, temporalmente é classificada de curta duração ou

momentânea, associada a algum dano recente aos tecidos do organismo. Já a

dor crônica está caracterizada por longa duração e associada à um dano

prolongado aos tecidos de longa duração (de meses à anos).

Segundo a Associação Internacional de Estudo da Dor (International

Association for the Study of Pain – IASP), existem muitos tipos de dor, como as

neuropáticas, reflexas, viscerais, nociceptivas ou inflamatória, psicogênica. A

nociceptiva ou inflamatória, ocorre quando o receptor nervoso ao estímulo de

dor (nociceptor) é ativado por um estímulo doloroso. Lesões à músculos, ossos,

cartilagens, ligamentos e tecidos caracterizam dores nociceptivas ou

inflamatórias. As dores neuropáticas são caracterizada por desequilíbrio do

sistema nervoso, como a neuralgia do trigêmeo, ou as dores por herpes zoster,

por exemplo. A psicogênica não apresenta dano físico, mas sintomas

psicológicos, como a depressão. Dores reflexas e referidas são nociceptivas

percebidas à distancia do local da injúria (Schestatsky P, 2008; Simunovic Z,

2000; Moreira ES, 2017).

O ser humano percebe a dor no sistema nervoso, através do neurônio,

por terminações não mielinizadas (nociceptores), mais especificamente através

de fibras nervosas, um prolongamento que sai do corpo celular e que se

conectam com outras fibras nervosas de todos o sistema nervoso periférico,

medula e cérebro (Julius e Basbaum, 2001).

Para que haja um impulso nervoso, uma espécie de corrente elétrica que

corre pelo neurônio, o estímulo percebido pelo mesmo têm que ser forte o

suficiente. O neurônio em repouso, tem na superfície interna da membrana

plasmática a carga negativa, caracterizando uma diferença de potencial elétrico

através da membrana.

263

Esse potencial ocorre devido à bomba de Sódio e Potássio Na+ e K+. A

proteína que transporta os íons de Na+ e K+, a enzima ATPase, hidrolisa a

molécula de ATP, gerando energia para interiorização na membrana. Um

estímulo mecânico, elétrico ou químico, faz com que exista uma maior

permeabilidade de NA+ do neurônio, causando uma despolarização e

provocando uma corrente elétrica. Para que a corrente elétrica percorra todo o

neurônio, ela deve ser maior que -55mV, gerando o impulso nervoso. Em

neurônios com bainha de mielina, o potencial ocorre entre os nódulos de Ranvier

(Moreira ES, 2017).

E é aí que entra a terapia com lasers para dor. A terapia de

Fotobiomodulação (FBM), mas eficazmente realizada através da Terapia de

Laser de Baixa Potência (TLBP), age diretamente na produção de ATP pela

mitocôndria e na permeabilidade de membrana, aumentando o metabolismo

oxidativo e normalizando a função da célula, com impacto direto na síntese de

beta endorfinas e diminuição de bradicininas, reduzindo a dor (Chow, David,

Armati, 2007, Hawkins e Abrahamse, 2007). Observa-se também efeito da FBM

na modulação de mediadores químicos que agem diretamente nas células

inflamatórias, no aumento da síntese protéica e cortisol (Serra, 2010; Meireles,

2012). Todos esses fatores influenciam diretamente na redução do limiar de

excitabilidade dos receptores dolorosos e eliminação substâncias alogênicas

(Karu, 1999). Em 2016, Sousa relatou que a FBM inibe a troca dos sinais

elétricos nos neurônios, reduzindo drasticamente a sensação dolorosa.

Porém, sabe-se que a grande dificuldade é no consenso sobre a

dosimetria. Doses muito altas inibem a resposta celular e doses baixas

estimulam a resposta celular, principalmente através da aceleração do

transporte de elétrons da cadeia respiratória na mitocôndria, modulando a

reação álgica, diminuindo a sensação de dor (Karu, 1989; Meireles, 2012).

264

Em casos de necessidade do bloqueio das trocas iônicas, principalmente

em dores neuropáticas, onde o controle da dor neural é o objetivo, é

recomendável utilizar doses maiores para que o bloqueio ocorra. Sintetizando o

processo da interação da fotobiomodulação na dor, podemos citar inicialmente

a modulação do processo inflamatório, seguido da alteração da excitação e da

condução dos nervos periféricos e finalizando com a síntese de endorfinas

(Bjordal et. Al., 2006).

Em relação ao comprimento de onda utilizado, há bons resultados tanto

com o vermelho, quanto com o infravermelho.

Seguindo nossa experiência clínica de mais de 20 anos de uso da

Laserterapia para dores orofaciais, recomendamos:

1 – Para dores agudas: doses baixas (de 1 J a 4J de energia total ou de 30 J/cm2

a 110 J/cm2 de fluência de energia por ponto) e com frequência de aplicações

mais alta, ou seja, em dias alternados ou diariamente, nos primeiros 10 dias;

2 – Para dores crônicas: doses moderadas ou altas (de 4 J a 8 J de energia total

ou de 110 J/cm2 a 220 J/cm2 de fluência de energia por ponto) e com frequência

de aplicações baixa, ou seja, 2 vezes por semana; e,

3 – Locais de irradiação: nos pontos-gatilho e nos pontos sensíveis, ao redor da

lesão com solução de continuidade (quando existir); nos linfonodos envolvidos;

e, na raiz neural dos nervos envolvidos (C2 e C3 = centro de dor).

Portanto, para cada tipo de dor, levando em consideração o tecido

acometido (ósseo, nervoso, dérmico, muscular), existe um tipo de comprimento

de onda, fluência ou dosimetria recomendada. Assim como parâmetros alteram

também em casos de dores agudas ou crônicas, com isso se torna necessário

um treinamento específico para a aplicação correta da fotobiomodulação.

2 – Modulação das Respostas Fisiológicas para Inflamação e Cicatrização

Segundo Voltareli (1994), o processo de reparo se inicia com a

inflamação, devido à lesão aos tecidos mesenquimais (vasos sanguíneos e

linfáticos, tecido muscular, conjuntivo, ósseo e cartilaginoso). Essa agressão

gera uma resposta de defesa do organismo através da mobilização das células

com intuito de reparo.

265

As fases da inflamação são :

-Fase irritativa: após a hemostasia pela vasoconstrição, temos formação de

coágulo, liberação de mediadores químicos devido à lesão, tais como fator de

necrose tumoral (FNT) e Interleucinas 1, que iniciarão a cascata seguinte de

inflamação, recrutando monócitos circulantes e macrófagos (remoção de restos

celulares), neutrófilos (remoção bacteriana) e fibroblastos (secreção de fatores

de crescimento,).

- Fase vascular: aumento da permeabilidade vascular através da histamina no

local da lesão para facilitar a chegada dos monócitos e neutrófilos (células de

defesa), seguida de vasodilatação causando eritema e hipotensão.

-Fase exsudativa: migração de células e exsudato para o foco inflamatório.

-Fase degenerativa-necrótica: predomínio de células e restos em necrose e

degeneração.

-Fase reparadora: predomínio das células que farão o reparo propriamente dito,

como mastócitos, macrófagos, queratinócitos, fibroblastos e células endoteliais.

Na fase reparadora, que pode ser subdividida em granulação, contração

e epitelização, temos a formação de tecido de granulação, que é a base para o

novo tecido. Os fibroblastos, células importantes nesse processo, secretarão

colágeno e fatores de crescimento que estimularão a migração das células

endoteliais, caracterizando a angiogênese. Quando temos a proliferação dos

fibroblastos, é porque a inflamação está modulada, e por consequência ao fim

de sua fase de edema.

Quando estamos na fase de remodelamento, as fibras colágenas se

reorganizam, remodelam e maturam, finalizando a reparação tecidual (Vasilenko

T et.al., 2010).

Nesse processo de reparo, podemos ter formação de tecido cicatricial,

quando o tecido lesionado é substituído por tecido conjuntivo, composto por

fibras colágenas desorganizadas e menor resistência tecidual que o tecido

lesionado original.

266

Ou podemos ter regeneração, quando o tecido lesionado é substituído por

células parenquimais do mesmo tipo. O tipo do tecido formado ao final,

dependerá muito do estímulo inicial, das condições de saúde e saúde séptica da

lesão. Na HOF, é de extrema importância que tenhamos essa modulação da

inflamação desde o princípio, para que a qualidade final do tecido formado, tenha

boas características de sustentação e suporte.

O que se relata na literatura através da observação dos efeitos da FBM

em tecidos e nas células de reparo são que os macrófagos têm a fagocitose

aumentada, os linfócitos têm maior ativação e proliferação, os fibroblastos

aumentam a secreção de fatores de crescimento, além de aumentar a

reabsorção de fibrina e colágeno (Bourguignon MA et.al., 2005, Bashardoust TS

et.al., 1010). Esses efeitos celulares específicos no reparo tecidual são devido

aos efeitos gerais da FBM na atividade inflamatória e dor, podendo considerar:

angiogênese, vasodilatação, aumento e/ou modulação da sínteses de ATP

intramitocondrial, aumento da permeabilidade de membrana, abertura dos

canais de Ca++, aumento da microcirculação local, aumento dos potenciais de

ação das células, aumento da proliferação e diferenciação celular, síntese e

remodelação do colágeno, diminuição das bradicininas e aumento da produção

de beta endorfinas, eliminação das toxinas, modulação das ações redox e de PH

(Bjordal et.al., 2006; Karu, 1999, Almeida-Lopes L et.al.,2001, de Araújo CE

et.al., 2007, Karu T, et.al., 2001, Wong-Ripley MTT et.al., 2001, Pugliese et.al,

2003).

Além disso, temos relatos da literatura que a irradiação infravermelha

consegue ativar a resposta imune, quando irradiado nas células dendríticas. E

em relação à modulação da inflamação, tanto o infravermelho, quanto o

vermelho tiveram resultados significantes. Deve-se ressaltar que doses baixas,

em torno de 4 J/cm2 têm melhores resultados na estimulação dos efeitos acima

descritos, do que as doses altas na modulação celular (Tuner, Hode, 2010).

Através desses mecanismos de ação de dor e inflamação, fica mais fácil

entender o papel do laser nas intercorrências.

267

Se a FBM é capaz de modular as respostas celulares em relação à inflamação,

cujos sinais principais são calor, rubor, dor, edema e perda de função, podemos

entender que esses sinais e sintomas são mais rapidamente resolvidos e/ou

controlados.

Como efeitos adversos na HOF, temos edema, hemorragias, hematomas,

isquemias, dor, hiperemias. Quando alguns desses sinais ou sintomas passam

do limite de metabolização com maior produção de radicais livres oriundos do

processo descontrolado, podemos passar para intercorrências, como necroses,

ptoses, paralisias, parestesias, amauroses, dentre outros.

Seguindo nossa experiência clínica de mais de 20 anos de uso da

Laserterapia para dores orofaciais, recomendamos:

1 – Para preparar o paciente, promovendo uma desinflamação fotônica, de 7 a

14 dias antes do procedimento operatório, é indicado realizar a terapia ILIB

(Laserterapia sistêmica sobre um vaso sanguíneo calibroso) transcutânea no

pulso (TCP) ou transmucosa na região sublingual (TMSL), utilizando o

comprimento de onda infravermelho 808nm, por um tempo de irradiação de 15

a 30 minutos, totalizando 90 a 180 J de energia total, com frequência de 2 a 3

vezes por semana (Fig. 4);

2 – Na irradiação imediatamente após o procedimento operatório (clínico ou

cirúrgico), realizar irradiações com laserterapia infravermelha (808nm). Se for

clínico (após preparo cavitário, após instrumentação endodôntica, após

raspagem sub e/ou supra gengival, por exemplos), a idéia é modular a resposta

inflamatória imediata e a drenagem linfática fotônica sobre os linfonodos ( de 3

a 4 J por ponto e por linfonodo palpável) estaria também indicada. Se o

procedimento realizado tiver sido cirúrgico (bichectomia, extrações simples e

complexas, “lip lifting”, fios faciais, preenchimentos e outros implantes, “skin

booster”, microagualhamento, PRF, peelings químicos, por exemplos), então,

localmente, ou seja, na ferida cirúrgica ou local “operado”, o laser vermelho

(660nm) e também o LED ambar (590+-20nm) estão indicados, para melhor

resposta do metabolismo tissular, e o laser infravermelho também poderia ser

utilizado na drenagem linfática fotônica; e,

268

3 – A irradiação pós-operatória poderá ser realizada dentro dos primeiros 7 dias

quando houver interesse em promover estímulo neural ou ósseo, para estímulo

tissular e muscular, aguardar minimamente 5 dias após o procedimento cirúrgico

e iniciar as sessões com frequência de 2 a 3 vezes por semana empregando a

terapia ILIB 660nm TCP ou TMSL e a irradiação localmente com luz amarela

(Laser Infravermelho + LED ambar) com tempo de irradiação de 1 minutos, se

for puntual OU de 5 minutos por terço facial, se for varredura-puntual.

a b

Figura 4 – Terapia ILIB TCP (a) e TMSL (b) (Laser Duo, MMOptics, São Carlos, SP, Brasil) (Arquivo pessoal de LIZARELLI, R.).

Portanto o uso da FBM, deve ser considerado para cada fase de controle

dos efeitos adversos e/ou intercorrências, levando em conta o tipo de tecido a

ser tratado (dérmico, muscular, ósseo, dental, vascular), o fototipo de pele do

paciente, as condições de saúde atuais, o grau de contaminação e extensão da

lesão.

Além de treinamento na técnica, o produto a ser utilizado e o profundo

conhecimento de anatomia e das condições de saúde do paciente são

fundamentais. Casos clínicos esclarecem e apresentam a sua eficiência, como

os que aqui serão apresentados:

269

a b

Figura 5 - Paciente feminino, após 10 dias da aplicação da toxina botulínica em

consultório dermatológico (a). Paciente após 4 sessões de FBM com com 4J por ponto

660nm e 808nm (Therapy EC, DMC, São Carlos), simultaneamente, dia sim dia não, na

região do frontal correspondente ao maior arqueamento da sobrancelha (b) (Caso

tratado pela Dra Luciane Franco Kraul).

a b

Figura 6 - Paciente feminino com ptose palpebral (a); Paciente pós tratamento com

FBM, 4 sessões, 2 vezes na semana, com com 4J por ponto 808nm e 660nm (Therapy

EC, DMC, São Carlos), simultaneamente, na região do músculo elevador de pálpebra

superior (b) (Caso tratado pela Dra Luciane Franco Kraul).

a b c

Figura 7 - Paciente feminino com hiperatividade do músculo abaixador do ângulo de

boca esquerdo (a). Paciente após aplicação de toxina botulínica para relaxamento do

músculo abaixador do ângulo de boca (b). Paciente pós tratamento com FBM, 3

sessões, 2 vezes na semana, com 3J por ponto 808nm e 660nm (Therapy EC, DMC,

São Carlos), simultaneamente, na região do músculo abaixador do ângulo de boca

esquerdo e orbicular da boca (c) (Caso tratado pela Dra Luciane Franco Kraul).

270

a b

Figura 8 - Paciente feminino com isquemia labial (a). Paciente pós tratamento com FBM,

2 sessões em dias consecutivos com com 3J por ponto 808nm e 660nm,

simultaneamente (Therapy EC, DMC, São Carlos), na região da isquemia, juntamente

com massagem imediata (b) (Caso tratado pela Dra Mariana Piazentin e Dra Luciane

Franco Kraul).

3 – Drenagem Linfática Fotomodulada

Os primeiros trabalhos envolvendo esse tema foram publicados no final

dos anos 1980 e começo dos anos 1990 (Lievens, 1986; Lievens, 1988; Lievens,

1990; Lievens, 1991). Acreditava-se que a laserterapia de baixa intensidade

fosse ser útil em quadros inflamatórios, agindo como mediador nesses

processos, uma vez que ativava o fluxo linfático da região irradiada (Labajos,

1986), bem como estimulava a imunidade local do paciente (Tuner, Hode, 1996).

A partir de então, a LBI começou a ser usada para o tratamento da inflamação,

tanto nos quadros agudos (inflamaçôes exsudativas), como nos crônicos

(inflamações proliferantes). O mecanismo de ação da irradiação a laser no

processo inflamatório e a sua utilização clínica tem sido amplamente estudado

nas últimas décadas (Assis et al., 2012; Alves et al., 2013; De Lima et al., 2014;

Souza et al., 2014; Zare et al., 2014).

Atualmente existem inúmeros trabalhos que fundamentam seu complexo

mecanismo de ação sobre os tecidos e eventos biológicos (Almeida-Lopes et al.,

2001; Aimbire et al., 2006; Karu, 2008; Huang et al., 2009; Silveira et al., 2009).

271

Os trabalhos claramente explicam que a ação do laser ocorre em nível

molecular, que é uma ação bioquímica celular, podendo-se observar: aumento

do aporte de trifosfato de adenosina (ATP) (Karu, Pyatibrat, Kalendo, 1995);

aumento da permeabilidade da membrana celular, viabilizando o influxo de Ca2+

(Lubart et al, 1992); regulação de fatores de crescimento e citocinas inflamatórias

(Boschi et al., 2008); estimulação da diferenciação e proliferação celular

(Almeida-Lopes et al., 2001; Pourreau-Schneider et al., 1990); indução de

síntese e remodelação de colágeno (Araújo et al., 2007); aumento da resistência

à tração quando da tentativa em “rasgar” a ferida neocicatrizada com o auxílio

da laserterapia (Vasilenko et al., 2010); angiogênese (Melo et al., 2011), entre

outros. Além disso, a laserterapia de baixa intensidade (LBI) modula a atividade

de vários tipos de células envolvidas no processo de reparação tecidual,

incluindo macrófagos (Young et al., 1989), fibroblastos (Almeda-Lopes et al.,

2001; Kreisler et al., 2003), queratinócitos (Haas et al., 1990), mastócitos

(Pereira et al., 2010) e células endoteliais (Kipshidze et al., 2001; Schindl et al.,

2003).

Essas ações são resultado de um mecanismo duplo envolvendo a

fotossensibilização e a fotorresposta celular, e podem se manifestar clinicamente

de várias formas, como um efeito primário ou imediato com metabolismo celular

aumentado, aumento da síntese da endorfina e liberação reduzida de

transmissores nociceptivos, como a bradicinina e a serotonina. A membrana

celular também será estabilizada. Clinicamente, é observada uma ação

estimulativa e analgésica do LBI. Em seguida, um efeito secundário ou indireto

aumenta o fluxo sanguíneo e a drenagem linfática, observando-se a ação

mediadora da irradiação laser na inflamação. Finalmente, os efeitos tardios

incluem uma ação analgésica (inibindo ou reduzindo a produção de substâncias

flogógenas) e efeitos terapêuticos gerais, tal como a ativação do sistema

imunológico (Almeida-Lopes, 2018).

272

Dessa forma, promover uma fotoestimulação para drenagem linfática

orofacial está bem indicada para casos onde haja a necessidade de controle

inflamatório, ou seja, na grande maioria dos procedimentos pós-operatórios,

mas, também, visando um preparo dos tecidos, em pacientes idosos e/ou

acometidos por doenças que comprometam a resposta imunológica previamente

a intervenções mais invasivas.

O protocolo atual para a Drenagem Linfática Fotônica Orofacial é:

Preenchimento/Assinatura do Consentimento Livre e Esclarecido;

Higienização;

Bombeamento manual dos linfonodos;

Opcional: Drenagem manual;

Irradiação para drenagem sobre os linfonodos com Laser infravermelho

4J (ponta acrilica parada e em contato), em cada grupo de linfonodos;

Irradiação com 2 ou 3J de energia total, com Laser Vermelho (660nm)

ou Infravermelho (808nm) pontuando a região edemaciada, com pontos

equidistantes de 2,0cm; e,

Finalizar aplicação facial com serum nutritivo e protetor solar.

OBS: Prescrever os cuidados caseiros por escrito.

273

a b c d e

f g h i

Figura 9 - Pontos e áreas que devem ser irradiadas como indicado nos retângulos verdes e pontos vermelhos (a); drenagem linfática fotônica, com laserterapia infravermelha puntual em caneta (Laser Duo, MMOptics, São Carlos, SP, Brasil) ou em “cluster” acrílico (Venus, MMOptics, São Carlos, SP, Brasil) sobre linfonodo pré-auricular (b, g), mentual (c, h), submandibular (d, h), cervical (e, i), e supra-clavicular (f) (Com autorização da autora LIZARELLI, 2018).

a b

Figura 10 - Paciente feminino com edema na região de pálpebras inferiores por

aplicação de ácido sem reticulação (a). Paciente pós tratamento com FBM, 5 sessões

em dias consecutivos com com 2J por ponto 808nm e 660nm, simultaneamente,

(Therapy EC, DMC, São Carlos), puntuando a região do edema (b) (Caso tratado pela

Dra Luciane Franco Kraul).

274

4 – Tonificação Tissular Fotomodulada

A senescência (envelhecimento fisiológico) do sistema estomatognático resulta

em perda da tonificação tissular e muscular. A distonificação muscular é bem

conhecida como Sarcopenia, mas a perda da distonificação tissular, está ainda

mais visível, representada pela perda da elasticidade, hidratação e sustentação.

Esses danos fisiológicos, exigem que todo o sistema estomatognático realize

uma constante adaptação, através de compensações estruturais, que poderão

resultar em disfunções orofaciais.

Com o envelhecimento, temos uma diminuição da espessura da derme e

hipoderme e uma diminuição das vilosidades dermo-epidérmicas, diminuição e

alteração das fibras elásticas e colágenas, alteração da substância fundamental,

diminuição da oxigenação de tecidos, perda de tônus, hipercromias, aumento da

fragilidade vascular, além da remodelação óssea e de coxins de gordura, o que

propicia ptose tecidual e flacidez (Quan T, Fisher GJ, 2015; Fisher GJ, Varani

J, Voorhees JJ., 2008, Addor et.al., 2007). Essas alterações ocorrem em grande

parte pela maior formação de radicais livres de oxigênio, o que diretamente por

indução da transcrição do fator AP-1, redução dos receptores de fator de

crescimento TGF-β , e com isso reduzindo a expressão do gene dos

protocolágenos tipo I e III, diminuindo e alterando o colágeno tipo I, o principal.

Essa alteração do colágeno, reduz a formação de novo colágeno, além da

diminuição da adesão dos fibroblastos às moléculas alteradas (Montagner &

Costa, 2009).

Aqui, a fotobiomodulação já apresenta indicações para melhorar a

oxigenação (com luz nas faixas espectrais âmbar e vermelho), trocas iônicas

transmembranares (espectros infravermelhos e azul), além de estimular tanto a

camada basal da epiderme (luz azul) quanto o metabolismo na interface derme-

epiderme (luz verde), na derme papilar, estimulando a produção de biomoléculas

como ácido hialurônico, colágeno e elastina.

275

Entretanto muitas vezes, é preciso ser um pouco mais “agressivo”,

quanto a estímulos com a luz, visando uma resposta mais intensa, à essa

agressão, induzindo o processo de reparo tecidual em suas três fases do

processo cicatricial, que será, aqui, descrito, estimulanto, consequentemente, a

neocolagenese e a angiogênese, em suma, “acordando” todo o sistema

tegumentar (Lizarelli, 2018).

5 – Tonificação Muscular Fotomodulada: Fotocinesioterapia

Sarcopenia se constitui no evento fisiológico de envelhecimento muscular,

quando o indivíduo passa a apresentar fraqueza e atrofia muscular. A organela

responsável pela produção da energia endocelular capaz de transformar as

respostas fisiológicas em reações fotoquímicas mais eficientes é a mitocôndria.

A mitocôndria se constitui no principal fotoaceptor quando pensamos na

fotobiomodulação. O principal cromóforo conhecido, até o momento, é o

citocromo c oxidase, presente na cadeia respiratória mitocondrial. Enquanto o

citocromo c oxidase é fotorreceptor de luz vermelha (630-700nm), infravermelha

próxima (770-810nm) e, principalmente, âmbar (570-630nm); as proteínas de

membrana e canais de íons são fotorreceptores para azul, verde e também

infravermelho próximo. O estímulo fotônico do citocromo c oxidase melhora a

produção de energia intracelular, ativando as bombas para formação de

moléculas ATPs; a fotoresposta das proteínas de membrana e dos canais de

íons, é o aumento do influxo de cálcio, sódio e magnésio, ativando as bombas

de sódio/potássio e de próton, melhorando o metabolismo celular (Lizarelli,

2018).

FOTOCINESIOTERAPIA é um PROGRAMA de Movimentos Musculares

Isométricos Assistidos, Passivos e/ou Ativos, associados a Fotobiomodulação,

lasers e LEDs, nos tempos pré e pós, ou seja, preparando e preservando os

tecidos a serem trabalhados, disponibilizando um metabolismo eficiente e depois

drenando os radicais livres resultantes desse trabalho.

276

Tem como objetivo primeiro a Tonificação Muscular e a consequente

melhora da saúde (tonificação, hidratação e elasticidade) do sistema

tegumentar, pele. Esse Programa para Reabilitação Fotônica Orofacial foi

desenvolvido pela Profa. Dra. Rosane Lizarelli em 2015, visando otimizar

procedimentos já consagrados na Odontologia, empregando fontes de luz

operando em baixa intensidade, e outras cinesioterapias já consagradas em

tratamentos em Fisioterapia Facial. A combinação dessas duas modalidades tem

resultado em sucessos clínicos tanto para reabilitar pacientes odontológicos com

paralisias, parestesias, sequelas de acidentes vasculares cerebrais, entre outras

disfunções, mas também tem aberto a possbilidade de promover, com a melhora

funcional, um ganho estético capaz de devolder, de forma nada invasiva, a

Harmonização Orofacial.

Protocolo para realização, em duas sessões semanais, a Fotocinesioterapia:

Demaquilante, se for necessário;

Higienização com sabonete líquido a base de ácido glicólico 10%;

Tirar 3 fotos iniciais: de frente e uma de cada lado SEM SORRIR e salvar

como documento;

Alongamento muscular orofacial, manual, com creme de massagem e

ILIB vermelho TC no pulso ou TM SL (15 min.);

Laser Vermelho para oxigenação tissular e muscular - 20 segundos

parado e em contato sobre músculos a serem trabalhados - ponta em

caneta ou em manopla em acrílico - resultando em 2J de energia (puntuar

com laser em caneta ou irradiar com manopla por área, em contato e

parado) (Vênus, MMOptics ou Elite, DMC) (Fig. 11a);

Opcional: Laser Infravermelho para reparo neural: irradiar local do trauma

e raiz neural com energia por ponto de 400J/cm2 - ponta em caneta (Laser

Duo, MMO) por 2 minutos (diodo laser com 100mW de potência) em

contato e parado (poderão ser pontos extra e intra-orais) (Fig. 11b);

277

Opção 1 de Cinesioterapia Assistida com Laser infravermelho - realizar

exercícios isométricos com contração do(s) músculos lesionados e

irradiar, durante cada contração (ponto sobre cada inserção de cada

músculo acometido e que esteja em cinesioterapia ativa) por 20 segundos

(energia total de 2J) (Fig. 11b);

Opção 2 de Cinesioterapia Assistida com Laser infravermelho ou Luz

amarela (LED Ambar + Laser infravermelho): aplicar bandagens elásticas

funcionais com estímulo excitatório nos músculos a serem trabalhados e

irradiar, as regiões periféricas às bandagens, com Luz amarela (60

segundos, em contato e parado, depositando 33,66J de Luz Ambar e 6J

de Laser Infravermelho) ou com Laser infravermelho ao longo dos

músculos com 2J de energia total por ponto (Fig. 11c).

Opção 3 de Cinesioterapia Assistida com Laser infravermelho: Escolha

dos músculos a serem trabalhados e aplicação do gel condutor e fixação

dos eletrodos, aos pares, com auxílio de esparadrapo de boa qualidade.

Aplicação da corrente farádica ou australiana por 20 minutos, irradiando

os músculos trabalhados com pontos equidistantes de 2 cm com laser

infravermelho 2J de energia total, escolhendo 2 grupos musculares a cada

sessão (2 sessões semanais), bilateralmente. Remoção dos eletrodos e

limpeza do gel;

Ensinar os exercícios demonstrando e assistindo a(o) paciente:

Cinesioterapia assistida (Isometria por 5 seg por 3 repetições) – entregar

a planilha com os 10 exercícios, em papel ou digitalmente, para o paciente

consultar e realizá-los em casa;

ILIB TC no pulso ou TM SL com laser infravermelho 808nm por 15

minutos;

278

Ativo hidratante/nutritivo (vitamina C, ác. hialurônico ou resveratrol); e,

Fotoprotetor sobra FPS 30 e PPD 10 (Neofarma/Lizarelli).

a b c

Figura 11 – Laser vermelho para oxigenação tecidual (a); laser infravermelho para reparo neural e também para tonificação/fortalecimento muscular (b); e, luz amarela (LED ambar + laser infravermelho) para modulação funcional neuro-muscular (c) (Com autorização da autora LIZARELLI. 2018).

a b

Figura 12 – Caso clínico com uso da Fotocinesioterapia (Luz e Exercícios Orofaciais), durante 30 dias, sendo 2 visitas semanais: aspecto clínico inicial (a) e final (b). Houve arqueamento das sobrancelhas e ganho na volumização malar, atenuando a ptose facial e sulco naso-geniado. (Caso clínico da Profa. Dra. Rosane F. Z. Lizarelli).

279

A Fotocinesioterapia também poderá ser realizada com o equipamento

Vacumlaser, da empresa MMOptics, único aparelho que combina a

cinesioterapia – Vacuoterapia, com a laserterapia vermelha e/ou infravermelha.

Para tanto, o protocolo sugerido é:

Higienização com esfoliação;

Aplicar um óleo vegetal em toda a face;

Aplicar o Vacumlaser (MMOptics, São Carlos, SP, Brasil), com a ventosa

de 40mm de diâmetro, no modo pulsado MP4 com pressão de -50mbar,

deslizando no sentido das linhas de Langer, tracionando a pele e a

musculatura para cima no período de 10 minutos, para cada hemi-face,

com o comprimento de onda vermelho ligado (3 diodos lasers de 100mW

cada, emitindo no 660nm) (Fig. 13);

Aplicar o Vacumlaser (MMOptics, São Carlos, SP, Brasil), com a ventosa

de 40mm de diâmetro, no modo pulsado MP4 com pressão de -100 a -

150mbar, deslizando no sentido das fibras musculares, tracionando a pele

e a musculatura para cima no período de 10 minutos, para cada hemi-

face, com os dois comprimentos de onda juntos, 660nm (3 diodos) e

808nm (3 diodos), com os 6 diodos lasers ligados, 100mW de potência

cada (Fig. 13);

Remoção do óleo com sabonete líquido ou solução/mousse de limpeza;

Finalizar com sérum nutritivo;

Aplicar filtro solar.

280

Figura 13 – Parâmetros para fotocinesioterapia com Vacumlaser (MMOptics, São Carlos, SP, Brasil) para tratamento das linhas de Langers (LL) e para as fibras musculares (FM) (Arquivo da Profa. Dra. Rosane F. Z. Lizarelli).

A figura 14 apresenta um caso clínico, com o efeito “lifting” inicial e após

a fotocinesioterapia com o equipamento Vacumlaser (MMOptics, São Carlos,

SP, Brasil), na mesma sessão.

a b

Figura 14 – Resultado de uma sessão com vacumlaserterapia: aspecto inicial (a) e final (b), reposicionando os tecidos orofaciais, reequilibrando os vetores de forças musculares, realinhando os feixes musculares e drenando toxinas metabólicas (Caso clínico da Profa. Dra. Rosane F. Z. Lizarelli).

281

6 – Fotobiomodulação Em Associação Á Bioengenharia Tecidual

O termo Bioengenharia Tecidual, de acordo com a NIBIB (American

National Institute of Biomedical Imaging and Bioengineering/USA) tem como

significado “propiciar rapidamente na área de sua presença/permanência a

criação, reparo ou reconformação dos tecidos, usando combinação de células,

biomateriais ou moléculas biologicamente ativas” e é neste contexto que os

bioestimuladores como PLLA (ácido Poli-L-Lático), a PCL (Polycaprolactona), a

Hidroxiapatita de Cálcio, se inserem. Há na atualidade uma forte tendência de

associar a fotobiomodulação no controle das sinalizações celulares, otimizando

as respostas metabólicas propiciadas e sua interação, modulando as cascatas

bioquímicas que aprimoram as características físicas e metabólicas dos tecidos

reconstruídos 61. Os biomateriais que utilizam veículos fluidos para sua entrega

nos tecidos, tem como benefício o espalhamento das moléculas, facilitando o

trânsito celular para estímulo e degradação e ainda permitindo, no uso da

fotobiomodulaçâo, a iluminação e irradiância de sua área periférica, além da

segurança técnica de implantação ao tecido pertinente (forma injetada em

tunelização ou depósito).

Dos biomateriais semi permanentes para uso em Harmonização

Orofacial, o único em apresentação liofilizada para reconstituição é o PLLA

(ácido Poli-L-Lático), SCULPTRA (Galderma, São Paulo, SP, Brasil) e também

o que apresenta possibilidades de reversibilidade de intercorrências quando há

manifestação de nódulos e pápulas ou de granulomas.

A associação da fotobiomodulação para este biomaterial é uma valiosa

conduta para se evitar as intercorrências e aprimorar o efeito bioestimulador do

PLLA (ácido poli L lático).

A recomendação do tipo de luz e de seus parâmetros é totalmente

dependente do fotótipo, juntamente com a presença ou não de manchas

pigmentadas, para que a absorção da luz aconteça em suficiência no tecido que

se quer alcançar.

282

A entrega de energia pode ser realizada de forma puntual ou varredura,

de forma protocolar, ou seja, são necessárias de 3 a 10 sessões, para uma

modulação adequada, dependendo da quantidade de material injetado no

tecido.

Para a técnica puntual, é preciso distribuir pelo menos 38 pontos de 1 J

cada (Fig. 14), para o devido estímulo tecidual, levando-se em consideração a

profundidade e o objetivo da irradiação, ou seja, dentro do diagnóstico adequado.

A hipotonia pode ser referente ao tecido tissular, muscular ou ambas, e está

associada a colabação do colágeno por comprometimento da capacidade de

multiplicação celular por atrição do telômero no processo de senescência.

Figura 15 – Forma de puntuar o laser para fins de estímulos tissular e/ou muscular.

Apresentação de Caso Clínico: Paciente RD, 36 a, leucoderma, portadora

de melasma misto, rinoplastia cirúrgica recente, ácido hialurônico recente na pré

maxila, lábios e região malar com modulação hormonal em andamento, alto grau

de elastose (Fig. 16a).

283

Queixa principal: elastose no terço inferior da face e contorno mandibular.

Tratamento proposto e realizado: 3 sessões de Sculptra (PLLA

liofilizado/reconstituído em soro fisiológico a 0,9%), Fotobiomodulação

(Equipamento Vênus (MMOptics, São Carlos, SP Brasil), Luz Amarela

(Âmbar/Infravermelho) modo vital em cada terço de face) protocolo de 5

sessões a cada aplicação do Sculptra). O resultado foi bastante

satisfatório (Fig. 16b).

a b

Figura 16 – Aspecto clínico inicial (a) e após a bioengenharia tecidual com luz amarela e PLLA (b) (Caso clínico da Profa. Liciane T. Bello).

ABLAÇÃO

Ablacionar significa arrancar ou tirar através da fusão e ou vaporização.

Por isso, Ablação poderia ser definido também como: Remoção através de

Lasers de alta potência ou cirúrgicos. E é possível, através da escolha de

diferentes parâmetros de irradiação, promover com alta intensidade, fenômenos

de sub-ablação (apenas uma modificação química e/ou estrutural – não visivel a

olho nú), denaturação de proteínas, vaporização parcial, coagulação ou corte.

284

O laser de alta potência, utilizado quando precisamos ter vaporização de

tecido mole (intra-oral, labios e pele facial), com objetivo de contração e

remodelação do colágeno, diminuindo flacidez tissular, auxilia no reposicionando

funcional tecidos musculares e melhora a textura orofacial.

Essa remodelação e reposicionamento tecidual, tanto tissular quanto

muscular, proporciona uma mudança funcional com ganho estético. Então,

ocorre a formação de novas pontes conectivas, fazendo as vezes dos septos

intrateciduais de sustentação. O laser operando em alta intensidade deposita

altas energias que poderão, se absorvidas, resultar em diferentes graus de

aquecimento do tecido biológico ou biomaterial-alvo, o que além das

características acima mencionadas, poderá possibilitar efeito bactericida e de

hemostasia. Ou seja, um laser cirúrgico ablativo poderá atuar nas 4 fases de

cicatrização tecidual (terapêutico ou preventivo), que são a Hemostasia,

Inflamação, Proliferação e Remodelagem.

Um dos lasers mais difundidos na Harmonização Orofacial é o laser de

CO2 fracionado. Com a demanda de tratamentos menos agressivos, eficazes e

seguros que lasers ablativos foram desenvolvidos os lasers fracionados,

considerados grande avanço nas técnicas de rejuvenescimento e permitindo

também a minimizar manchas, vasos, rugas e flacidez numa única sessão, com

baixo risco de efeitos colaterais, mas com alto custo (Campos et al 2009).

Na fototermólise ablativa e fracionada, o cromóforo-alvo também é a

água, o qual permite danos térmicos nas diversas estruturas contendo água,

como o colágeno, vasos sanguíneos e queratinócitos epidérmicos, levando desta

forma, epidérmico e dérmico para indução de colágeno (Mateus, Palermo, 2012).

Na fototermólise fracionada produz lesões térmicas microscópicas

chamadas microzonas térmicas (MZT), na ordem de 100-150 micrômetros de

espessura e 0,5-1,8mm de profundidade na pele, preservando áreas intactas e

parte das células troncos, para que a reepitelização ocorra de forma rápida e

homogênea (Campos et al, 2009; Agne, 2013).

Assim, os lasers fracionados foram introduzidos em 2006, com o intuito

de obter técnicas de rejuvenescimento eficientes, seguras com curtos períodos

de recuperação (Barbosa, Valverde, 2014).

285

O CO2 fracionado produz colunas de ablação e coagulação que se estendem

pelo estrato córneo, epiderme e derme (Barbosa, Valverde, 2014).

a b

Figura 17 – “Peeling” com laser de CO2 Fracionado (Deka, EUA) (a) fotomodulado com luz amarela (LED Ambar + Laser infravermelho) (Vênus, MMOptics, São Carlos, SP, Brasil) (Fotos do arquivo pessoal da Profa. Dra. Rosane F. Z. Lizarelli).

286

a b

Figura 18 – Aspecto inicial (a) e no pós-operatório de 7 dias (b) de paciente M.C.G.P., 47 anos, após uma sessão com laser de CO2 fracionado fotomodulado. Houve uma remodelação tissular com ganho estético importante, com melhora na textura e reposicionamento muscular orofacial (Caso clínico da Profa. Dra. Rosane F. Z. Lizarelli).

FOTOATIVAÇÃO

1 – Fotoclareamento Dental/Fotopolimerização de Biomateriais

A interação da luz com materiais biológicos ou de aplicação biológica,

ocorre sempre a nível eletrônico. Isto quer dizer que em termos luz absorvida,

ela essencialmente aumenta a energia dos elétrons que ligam os átomos

formando moléculas. Neste contexto, dependendo de quanta energia

depositamos nestas moléculas e em quais moléculas, diversos fenômenos

podem ocorrer. Desde uma simples absorção que devolve a luz e, permite o

fotodiagnostico, passando por um aumento da reatividade das moléculas até

termos tanta energia absorvida que as ligações ficam tão alteradas ao ponto das

vibrações moleculares atingirem níveis elevados possibilitando um desmonte da

matéria biológica (Lizarelli, 2018).

287

Quando a excitação eletrônica é tão intensa, que a ligação química não

consegue sobreviver, promovendo uma fragmentação molecular. Este

mecanismo é chamado de “photobleaching” e promove mudança de cor das

moléculas pigmentadas. Desta forma, o “bleaching” é amplamente usado para

clareamento de estruturas biológicas, tais como dentes, onde moléculas

pigmentadas se abrigam. A fragmentação destas moléculas as torna

transparentes a luz, promovendo o clareamento (Lizarelli, 2018).

As moléculas pigmentadas, que tornam os dentes escurecidos, são

relativamente longas possuindo sequências de ligação química que tornam os

elétrons deslocalizados e bastante susceptíveis à absorção com luz de

comprimentos de ondas mais curtos como a luz azul.

Ao absorver a luz, as moléculas passam por várias alterações, além da

excitação eletrônica. Em muitas situações quando as moléculas são excitadas,

as ligações químicas passam da situação de manter fortemente as moléculas

unidas, para mantê-las fracamente unidas, ou mesmo não manter a molécula

unida. Estas excitações com luz, promovem a quebra ou bleaching destas

moléculas. Se os fragmentos não se recombinam, a molécula deixa de absorver

e o centro colorido desaparece, clareando a estrutura onde esta localizado. Este

processo, ocorre com menor ou maior intensidade, em praticamente todos

objetos com moléculas pigmentadas. Esta é a causa de perda de coloração dos

tecidos com cor, plásticos, entre outros.

Ao utilizarmos luz na borda da banda do visível (405-410nm), a taxa ou

velocidade com que a luz interage com tais moléculas aumenta milhares de

vezes, acelerando o processo de quebra por meio da excitação com a luz. A luz

em 405-410nm, encontra-se na região certa de interação com tais moléculas,

além de penetrar na estrutura dental para cobrir a região de localização das

moléculas pigmentadas (Rastelli, Panhoca, Bagnato, 2018).

288

a b c d

Figura 19 – Caso clínico de fotoclareamento dental, uma única sessão, utilizando o gel de peróxido de hidrogênio a 6% (White Class, FGM, Joinville, SC, Brasil) que está indicado para uso caseiro em moldeira, mas que, com a fotoaceleração com luz de LED violeta, torna-se mais eficiente e rapidamente (15 minutos) promove um resultado muito satisfatório: aspecto clínico inicial com tomada de cor inicial (a), aplicação do gel clareador na estrutura dental (b), irradiação com LEDs violetas (405 +-20nm) (Bright Max Whitening, MMOptics, São Carlos, SP, Brasil) durante 15 minutos seguidos (c), e, aspecto final com tomada de cor inicial, mostrando a grande diferença (d) (Caso clínico da Profa. Dra. Rosane F. Z. Lizarelli).

2 – Terapias Fotodinâmica/Terapia Cosmética Fotoativada

Existem relatos na literatura, que com a técnica da terapia fotodinâmica

(associando o laser 630nm ao corante na concentração de 20% de ALA), uma

sessão com intervalo entre elas de 15 dias e tempo de exposição prévia de 2

horas, mostraram-se eficazes, no tratamento do fotoenvelhecimento clínico,

assim como na estimulação da síntese de colágeno, de fibras elásticas e no

sistema imune (Ferolla et.al, 2011).

De fato, ocorre que, com o envelhecimento fisiológico (cronológico e

biológico), a camada córnea do sistema tegumentar (pele) torna-se cada vez

mais fina e menos eficiente quanto as suas funções, somado a isso, a junção

epiderme-derme cada vez mais "fina" e com menor capacidade de trocas iônicas

e de nutrientes, ou seja, o quadro de perda em eficiência como órgão de proteção

diminui e a disfunção tegumentar se estabelece. Então, a Fotoativação,

associando a luz a um fármaco ou a um cosmético, tem apresentado resultados

animadores, pois, ainda que haja uma agressão química, a luz tem se mostrado

capaz de modular a inflamação gerada, e, ainda soma estímulos no reparo e na

melhora funcional do tecido.

289

Outra situação muito comum é a pele fotoenvelhecida que, pela excessiva

exposição a radiação solar, apresenta uma epiderme espessa, devido a camada

córnea rica em queratina, sendo não-funcional levando a uma situação clínica

mais desidratada e desprotegida (Lizarelli, 2018).

Apesar de ser considerado um tipo de “peeling” fotoativado superficial a

médio, a Terapia Cosmética Fotoativada (TCF) é uma modalidade derivada da

Terapia Fotodinâmica. A TCF foi instituída como um método de indução dermato-

funcional de colágeno na pele, pela Profa. Dra. Priscila F. C. Menezes, em 2016.

Além de promover uma terapia de destruição controlada, gerando baixa

inflamação tecidual, estimula a reestruturação da epiderme e aumento na

espessura funcional da derme papilar e reticular (Lizarelli, 2018).

Atualmente a TFD na área oncológica e dermatológica está restrita aos

profissionais da área médica, já que envolve substâncias farmacêuticas como o

5-ALA e MAL. Aos outros profissionais cabe apenas utilizar a Fototerapia

associada ou não aos Cosméticos no tratamento da pele. No entanto Menezes

e colaboradores através de estudos recentes comprovam que existe um limiar

de dose de luz que limita o processo inflamatório excessivo e, portanto, torna a

TCF com ALA e MAL segura aos profissionais não médicos da área da saúde. A

aplicação da TCF na área Estética-funcional poderia ser realizada pelos

profissionais esteticistas e outros da área da saúde previamente treinados

assegurando aos profissionais como conseguir a melhor performance com

qualidade e segurança. Até o momento ao profissional não médico da área da

saúde, limita-se, apenas, a aplicação da Fototerapia e aplicação da luz com

cosméticos (Menezes, 2017).

O protocolo para Terapia Cosmética Fotoativada (TCF) é o seguinte:

Demaquilante, se for necessário;

Higienização com sabonete líquido com ácido glicólico 10% - deixar agir por 2

minutos e remover com bandaletes embebidas em soro fisiológico;

Avaliar com Evince (LED violeta para biópsia óptica) - fotografar;

Aplicar o anestésico tópico (Dermomax, EMLA ou Neofarma) e ocluir com filme

de PVC por de 30 a 40 min;

290

Laser Infravermelho - 30 segundos parado e em contato (3J e 0,34J/cm2) -

ativação das aquaporinas (manopla com Lasers infravermelhos: 2 diodos de

100mW cada, área de 8,9cm2 - Vênus, MMOptics, São Carlos, Brasil);

LED Azul - termoterapia para foto-hidratação da epiderme - 30 segundos parado

(36J e 4 J/cm2) - pontos equidistantes de 1,5cm (manopla com LEDs azuis: 3

diodos de 400mW cada, área de 8,9cm2 - Venus, MMOptics, São Carlos, Brasil);

Esfoliação Manual com semente de frutas ou com Peeling de Cristal/Diamante;

Aplicação com gaze solução de clorexidina a 2%;

Microagulhar com agulhas com 1,5 ou 2,0mm;

Aplicar uma camada de ALA (1-2%), MAL (1-2%) ou, ainda, Levulinic Peel (Dr.

Peel);

Avaliar com Evince (LED violeta para biópsia óptica);

Ocluir com filme de PVC e papel alumínio e deixar paciente no escuro de 60 a

90 min;

Avaliar com Evince (LED violeta para biópia óptica) - se apresentar uma cor

púrpura intensa (formação da Protoporfirina IX) já poderá ser fotoativado;

Fotoativar com Laser ou LED vermelho (+- 660nm) com 25 ou 50J de energia

total por área; e,

Opcional: (se a pele não estiver com eritema muito acentuado): aplicar ácido

retinóico 5% a 10% (que deverá ser removido após 4h).

NÃO APLICAR BLOQUEADOR OU FILTRO SOLAR COM MENOS DE 5 HORAS APÓS

A SESSÃO PARA EVITAR ACNE ESTÉTICA!!!

Home care da primeira semana pós-peeling: durante 1 semana, utilizar apenas um

sabonete líquido de glicerina e hidratante com filtro solar FPS30 e PPD10

(Lizarelli/Neofarma), pela manha e a noite. Locais mais sensibilizados, aplicar Desonida.

Após 1 semana e o retorno, retomar o "home care" específico do seu programa de

tratamento.

PO 7 dias: Protocolo do Lifting Orofacial Fotônico (Lizarelli, 2018).

291

Figura 20 – Paciente M.D.R., sexo feminino, 68 anos, recebeu uma sessão de terapia cosmética fotoativada com Levulinic (Dr. Peel, São Paulo, SP, Brasil) fotoativado com Vênus (MMOptics, São Carlos, SP, Brasil): aspecto inicial (acima) e após 30 dias da TCF (abaixo). Melhora significativa na textura, reposicionamento tissular/muscular e coloração tegumentar (Caso clínico da Profa. Dra. Rosane F. Z. Lizarelli).

BIOSSEGURANÇA

O Cirurgião-Dentista que pretende utilizar a Fototerapia como parte de

seus protocolos de atendimento devem se habilitar, junto ao CFO, através de

Cursos de Habilitação em Terapias Complementares – Laserterapia, aprovados

pelo CFO e CROs, onde receberão todas as orientações básicas mandatórias

para o emprego dos lasers e LEDs respeitando as normas de Biossegurança.

CONCLUSÃO

Muito além do que foi imaginado pelos cientistas há 50 anos, os lasers e

os dispositivos a base de LEDs tornaram-se essenciais nas áreas da saúde.

292

Dentro da Odontologia, é um instrumento eficiente, seguro e de fácil

manipulação. Especialmente, para a HOF, as Fototerapias constituem

protocolos para preparo, modulação e solução para intercorrências diversas.

Dessa forma, para todos os Cirurgiões-Dentistas que atuam na HOF, as

Fototerapias – Lasers e LEDs – devem integrar seus protocolos em todos os

seus atendimentos.

Não é possível realizar uma Odontologia de excelência sem considerar

que, sendo nossa área de atuação, toda a face não deva ser contemplada com

a abordagem Biofotônica. Abordagem essa, que já era realizada há tempos, por

Cirurgiões-Dentistas, no controle de dores agudas e crônicas, nos toca, então,

por outro prisma: o tratamento funcional com ganho estético.

Agradecimentos

À empresa MMOptics (São Carlos, SP, Brasil), por disponibilizar os

equipamentos Vênus Delta, Laser Duo, Vacum Laser e “BMW” (Bright Max

Whitening - Violeta) para a execução dos casos clínicos.

Agradecimento especial ao Laboratório de Biofotônica do Ins tuto de Física de

São Carlos da USP pelo apoio científico.

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297

Capítulo 17

APLICAÇÕES CLÍNICAS DO LASER E LEDS NA DENTÍSTICA

Andréa Dias Neves Lago, Andréa Naddeo Lopes da Cruz, Patrícia Moreira de Freitas,

Eric Mayer dos Santos, Jair Carneiro Leão Filho, Daniele Meira Conde Marques

INTRODUÇÃO

A abordagem da Odontologia Restauradora vem mudando

consideravelmente desde que os conceitos de mínima intervenção têm sido

aplicados mais fortemente, não somente através da promoção de saúde, mas na

conduta do tratamento das lesões de cárie com técnicas novas que permitem

remoção seletiva do tecido contaminado, preservando maior quantidade de

estrutura dental sadia. Mais de 50 anos após os experimentos iniciais com os

Lasers em Odontologia, por Maiman, seu uso está cada vez mais comum e

rotineiro, seja como único, ou como coadjuvante aos tratamentos odontológicos.

As aplicações dos lasers incluem não somente a remoção seletiva de

tecido cariado, o pré-tratamento da superfície de esmalte e dentina (previamente

ao procedimento restaurador adesivo), mas também a prevenção das lesões de

cárie, redução de sensibilidade pós preparo cavitário (para restaurações diretas

e indiretas), tratamento de sensibilidade após o clareamento dental, redução

microbiana através da terapia fotodinâmica, polimerização de resinas

compostas, tratamento da hipersensibilidade dentinária, condicionamento

interno das cerâmicas odontológicas e remoção de materiais cerâmicos (coroas

e/ou facetas).

Os principais benefícios do uso dos lasers dentro da especialidade da

Dentística são o conforto do paciente, uso de uma técnica minimamente invasiva,

o alívio da dor e melhores resultados para aplicações específicas. Algumas das

preocupações com a sua utilização frequentemente se relacionam com o

investimento requerido para sua aquisição, com a necessidade de treinamento

especializado e com a sensibilidade da técnica.

298

Os lasers utilizados em Odontologia são classificados em lasers de alta

potência e lasers de baixa potência. Os lasers de alta potência atuam pelo

aumento de temperatura, ou seja, a energia luminosa é convertida em energia

térmica, resultando biologicamente no rompimento de ligações químicas, com

efeito clínico de remoção de tecido.

Os lasers de baixa potência, por sua vez, não causam aumento de

temperatura no tecido irradiado. Seus efeitos terapêuticos devem-se ao aumento

da atividade de proliferação celular, bem como a mudanças na atividade

fisiológica de células excitáveis. Como consequência, as respostas clínicas

obtidas são analgesia, modulação do processo inflamatório e aceleração da

reparação tecidual. Os efeitos clínicos do laser de baixa potência dependem da

correta indicação do comprimento de onda, bem como da utilização de

parâmetros e técnica de irradiação adequados.

Existe uma ampla gama de lasers disponíveis para aplicações em

odontologia. Lasers de Nd:YAG (1064 nm) e CO2 (10600 nm) são mais usados

para cortar tecidos moles, enquanto Er:YAG (2940 nm) e Er,Cr:YSGG (2780 nm),

juntamente com lasers de CO2 (9300 e 9600 nm) são usados para cortar tecidos

duros dentais mineralizados.

Os lasers de CO2 e Nd:YAG atravessam os tecidos orais em múltiplas

direções. Este fenômeno é particularmente importante quando se lida com os

efeitos dos lasers nos tecidos (absorção, dispersão) envolvendo a área alvo. A

absorção ocorre quando a maior parte do feixe de luz é convertida em calor, que

pode alterar permanentemente a estrutura da proteína no tecido. Além disso, a

evaporação dos tecidos também pode ser causada pela absorção. A

fotoplasmólise ocorre quando os tecidos absorvem o feixe de laser e "explodem"

devido à rápida expansão causada pelo calor. Os efeitos absortivos na

odontologia restauradora são importantes devido à capacidade do feixe laser

incidente de fotovaporizar a dentina e o esmalte. A fotoplasmólise é útil

principalmente na cirurgia a laser de tecidos moles, enquanto a ablação de

dentes envolve principalmente a fotovaporólise.

299

Os Leds (diodos emissores de luz) são fontes de luz que convertem a

energia elétrica diretamente em luz por eletroluminescência através de feixes de

semi-condutores, proporcionando um mínimo aquecimento. Possuem

comprimento de onda entre aproximadamente 385 nm e 850 nm. Na odontologia,

podem ser utilizados tanto na fotobiomodulação para analgesia e modulação

celular, por exemplo, quanto no clareamento dental, com o objetivo de acelerar

a reação de oxi-redução, proporcionando um clareamento mais rápido.

REMOÇÃO DE TECIDO CARIADO E PREPAROS DENTAIS

O tratamento da lesão de cárie envolve a remoção de tecidos dentais

doentes por meio de turbinas de ar/água de alta e baixa velocidade, além de

escavadores manuais, a fim de preparar o dente para uma restauração. O uso

de instrumentos rotatórios pode gerar calor, causando danos à polpa, além de

produzir sons e vibrações que muitas vezes são motivo de desconforto para os

pacientes.

Na tentativa de superar essas desvantagens, os lasers de alta potência,

com comprimentos de onda que têm afinidade pelo tecido mineralizado,

permitem uma abordagem mais conservadora para a preservação do tecido

dental sadio, mineralizado, com remoção seletiva de tecido cariado com alto teor

de água, maior precisão e reduzida contaminação bacteriana da cavidade

preparada por laser (Fig.1).

Fig 1. – Laser de Er:YAG sendo utilizado durante o preparo cavitário na remoção

de resina composta insatisfatória.

300

Estudos avaliaram a possibilidade de introduzir lasers pulsados

ultracurtos (USPL) em odontologia restauradora, mantendo os benefícios bem

conhecidos dos lasers para remoção de tecido cariado, mas também superando

suas desvantagens, como possíveis danos térmicos ao substrato irradiado. A

influência dos métodos de resfriamento (ar, spray de ar/água) no processo de

ablação foi analisada. Todos os parâmetros testados forneceram ablação de

tecido precisa e seletiva. Para todos os lasers, velocidade de varredura mais

rápida resultou em melhor interação e redução do aumento de temperatura. Os

resultados mais adequados foram observados para o ps-laser (picossegundo)

de 1064-nm e o laser-fs (femtossegundos) de 1045-nm. O resfriamento forçado

causou mudanças moderadas no aumento da temperatura, mas reduziu a

ablação, sendo considerado desnecessário durante a irradiação com USPL.

Pesquisas mais recentes citam os lasers de Er:YAG como eficientes na

remoção de bactéria cariogênica de dentina infectada, além do preparo cavitário

com o laser Er,Cr:YSGG aumentar a resistência ácida das paredes do esmalte

e reduzir o desenvolvimento da profundidade da lesão de cárie,

independentemente da presença de flúor no material restaurador comparado à

instrumentação rotatória. Outros estudos confirmam os resultados favoráveis da

aplicação dos lasers de Er:YAG para o preparo dental e remoção do tecido

cariado, mostrando evidências de que esta irradiação é promissora devido à sua

grande afinidade por água e hidroxiapatita, sendo totalmente absorvida pelos

tecidos dentais, com mínima geração de calor, especialmente em um campo

refrigerado por spray de ar/água (Fig.2). Na odontopediatria, que conforto e

tranquilidade do paciente contribuem diretamente para um bom andamento do

tratamento, os preparos cavitários conservadores utilizando o laser Er: YAG são

de grande valia.

301

Fig.2 – Utilização do laser de Er:YAG com refrigeração. Seta indicando a saída do spray

ar/água.

Os lasers de Er:YAG (2940 nm) e o de Er,Cr:YSGG (2780 nm), possuem

comprimentos de onda muito próximos e interagem de forma similar com os

tecidos duros, sendo usados com sucesso em todas as classes de preparo de

cavidades.

O mecanismo de ação desses lasers nos tecidos mineralizados está

associado ao fenômeno da ablação. Através deste processo, o feixe de luz laser

incidente é absorvido pelas moléculas de água presentes no tecido dental,

causando rápido aquecimento e evaporação da água, sendo seguido de

sucessivas microexplosões e ejeção do tecido mineral. Dessa forma, é possível

utilizar os lasers de érbio em preparos cavitários conservadores, na remoção

seletiva do tecido cariado, no pré-tratamento da superfície dental (previamente

à realização de restaurações adesivas) e remoção de laminados cerâmicos.

A composição física e química da dentina está sujeita a modificações

quando irradiada com o laser de Er:YAG, que devido ao aumento da temperatura

provoca a evaporação da água e a ablação “micromecânica” da dentina. O uso

indevido dos parâmetros do laser pode afetar negativamente as fibras de

colágeno da dentina, interferindo na qualidade da interface adesiva entre dente

e compósitos. Quando o laser de Er:YAG é usado com um parâmetro adequado

de energia, a matriz orgânica da dentina apresenta alteração mínima, que não é

capaz de influenciar negativamente a qualidade da adesão.

302

PRÉ-TRATAMENTO DO ESMALTE /DENTINA E ADESÃO

O pré-tratamento dos tecidos de esmalte e dentina produz

características superficiais altamente recomendadas para obter uma forte

ligação de restaurações de resina e tecidos dentais. Convencionalmente, o ácido

fosfórico a 37% é usado para condicionamento ácido dos tecidos dentais. Este

modifica a superfície do dente em um nível microscópico para facilitar a

penetração de materiais de resina na superfície do dente para ligação

micromecânica. Devido às propriedades ablativas precisas, os lasers também

são usados para modificar as superfícies dos dentes.

Ainda que alguns autores tenham reportado que o tratamento com laser

Er:YAG seja capaz de produzir uma retenção mais alta do que o ácido fosfórico,

há duvidas quanto a uma menor resistência ao cisalhamento. O laser de Er:YAG

seguido do condicionamento com ácido fosfórico, no entanto, tem demonstrado

melhor adesão da interface dente-resina, com maior resistência de união em

comparação com a produzida pelo condicionamento ácido sozinho, indicando

que o tratamento com laser de Er:YAG associado ao condicionamento ácido

pode ser utilizado para melhorar a resistência de união do compósito de resina

ao esmalte e, por consequência, pode melhorar o vedamento marginal das

cavidades.

Os túbulos dentinários amplamente abertos, como são vistos após o

condicionamento ácido, permitem o acesso de bactérias, subprodutos e produtos

químicos tóxicos, como ácidos, à polpa. Esta é uma das principais causas de dor

pós-operatória, sensibilidade e dano pulpar após a adesão dos materiais

restauradores estéticos. Acredita-se que o laser de Er,Cr:YSGG não exerça esse

efeito sobre o diâmetro dos túbulos dentinários e, assim, o seu uso parece ser

capaz de levar à redução da sensibilidade. Estudos a esse respeito ainda são

um passo preliminar para incorporar o laser na prática odontológica de rotina

para restaurações estéticas e ainda precisam ser validados a longo prazo, em

diferentes parâmetros de energia.

303

Entretanto, os aspectos acima citados e o fato do laser de Er,Cr:YSGG

poder ser usado como um agente de pré-tratamento confiável, fornecendo um

substrato livre de smear layer e com “microporosidades” para melhor adesão a

longo prazo, tornam o seu uso como promissor.

REDUÇÃO MICROBIANA

Lasers de alta potência

A energia dos lasers de alta potência quando incide nos tecidos é

convertida em calor, resultando clinicamente em vaporização dos tecidos moles

e ablação ou fusão dos tecidos duros. Um dos grandes benefícios desses lasers

é a redução microbiana, resultante do aumento de temperatura causado pelo

seu uso, que em diversas áreas da Odontologia, apresenta uma relevância

clínica considerável.

A descontaminação do preparo protético previamente à cimentação

definitiva é uma grande aliada para se alcançar um prognóstico favorável, visto

que as restaurações provisórias cimentadas por um longo período levam à

contaminação da dentina preparada em profundidade. Da mesma maneira, a

contaminação da dentina intrarradicular durante a fase de provisório pode

comprometer a adesão de cimentos adesivos e o molhamento dos cimentos

tradicionais.

Diversos estudos mostram a ação efetiva dos lasers de alta potência para

redução de microorganismos no canal radicular. Dentre os lasers utilizados estão

os de Nd:YAG, Er:YAG, Er,Cr:YSGG e diodos de alta potência. Dependendo do

comprimento de onda utilizado e dos protocolos de irradiação, os lasers são

capazes de remover smear layer e aumentar a entrada dos túbulos dentinários,

selar os túbulos causando fusão do substrato irradiado, ou mesmo promover a

descontaminação sem alteração morfológica da superfície irradiada. A irradiação

intracanal é conduzida através da introdução de uma fibra ótica no canal

radicular, com movimentos helicoidais que permitam a ação dos lasers em todas

as paredes dentinárias.

304

REMOÇÃO DE LAMINADOS CERÂMICOS COM LASER DE ALTA POTÊNCIA

Nas últimas décadas, a crescente demanda estética na Odontologia

trouxe uma maior procura por restaurações em cerâmica, tanto para dentes

anteriores quanto para posteriores. Dentro desse contexto, materiais como

porcelana feldspática, dissilicato de lítio (LS2) e dióxido de zircônia (ZrO2)

têm se destacado por apresentarem maior resistência à fratura entre as

cerâmicas, tornando as coroas de cerâmica pura uma alternativa viável e

mais estética que as coroas metálica. Entretanto, a utilização de próteses

fixas unitárias em cerâmicas tem desafiado os clínicos na prática

odontológica quanto a sua remoção, necessária muitas vezes por problemas

funcionais, biológicos ou falhas estéticas, sendo as lesões de cárie nas

margens da restauração a razão mais comum da remoção de uma coroa.

As coroas cerâmicas de alta resistência, se comparadas com as

coroas em metal, são mais difíceis de serem removidas devido à dificuldade

de realizar o corte da superfície. A resistência flexural de coroas de porcelana

em camadas com uma infraestrutura em metal é de 120 MPa. Para a

porcelana reforçada com leucita, essa resistência está na faixa de 200–220

MPa . Por comparação, uma coroa total em LS2 oferece resistência flexural

de aproximadamente 360 MPa (CAD/CAM) e 400 MPA (pressionada). Uma

coroa de zircônia com contorno completo (coroa total) tem uma resistência

de mais de 1.000 Mpa.

Além do tempo necessário para a remoção de uma restauração

cerâmica, outro aspecto importante do procedimento é que, durante a

remoção dessas restaurações, deve-se levar em consideração a dificuldade

do cirurgião-dentista em diferenciar o cimento resinoso e os tecidos

dentários, o que pode demandar um tempo prolongado no atendimento

clínico e, se os cuidados necessários não forem respeitados, a estrutura

dental remanescente pode ser mais desgastada. Pode-se ressaltar também

que a remoção de uma coroa de cerâmica envolve o uso e desgaste de muitos

instrumentais, as brocas diamantadas tornam-se opacas rapidamente e pode

ocorrer faíscas devido ao tempo prolongado de contato entre o material e a

broca.

305

Quando da remoção das restaurações, a reutilização da peça indireta

também não é possível, pois a remoção é destrutiva. Diante disso, autores

reportam que, de forma geral, a remoção convencional da peça (com uso de

pontas diamantadas) não consiste em um método simples, seguro e rápido.

Com o objetivo de otimizar a remoção das restaurações em cerâmica

e preservar a estrutura dental remanescente, a utilização do laser de alta

potência surge como um método promissor, com possibilidade de evitar o

superaquecimento da polpa dentária, preservando a estrutura dental hígida

e permitir, em alguns casos, a reutilização da peça indireta (Fig.3).

A técnica de descolamento (debonding) com laser de alta potência

surgiu no início dos anos 90, descrita primeiramente para remoção de

braquetes ortodônticos, sendo posteriormente utilizada para remoção de

peças protéticas. Dentre os lasers de alta potência indicados para a remoção

de restaurações indiretas em cerâmica, o laser de Er:YAG (2.940 nm), usado

para ablação de tecidos duros dentais e remoção de restaurações em resina

composta, tem sido bastante estudado. Resultados de estudos experimentais

mostram que lasers de Er:YAG são eficazes na redução da resistência de

união na região de cimentação de todas as peças cerâmicas, resultando em

uma remoção mais prática com nenhum ou mínimo comprometimento dental

ou da cerâmica. A explicação para esses achados é que o comprimento de

onda do laser Er:YAG (2.940 nm) coincide com a principal faixa de absorção

da água. Estudos sugerem que a energia do laser é transmitida através da

cerâmica e com isso vaporiza os componentes do cimento resinoso

(moléculas de água ou monômeros residuais) por um mecanismo conhecido

como ablação. Este mecanismo envolve vaporização seguida por uma injeção

hidrodinâmica. A quantidade de energia transmitida pela cerâmica é afetada

por dois fatores: composição e espessura.

306

Fig. 3 – Remoção de laminados cerâmicos com laser de Er:YAG. A – Posicionamento do laser para iniciar a remoção. B – Laminado removido.

De acordo com o estudo Rechmann et al. (2014) as cerâmicas lisas de

e.max® CAD transmitiram entre 21% e 66% da energia, dependendo da

espessura dos espécimes. As amostras de IPS Empress Esthetic (EE)

transmitiram entre 21% e 49%. E por último, as amostras de ZirCAD

transmitiram bem menos comparando com os demais tipos de cerâmica.

Apenas 5% da energia do laser foi transmitida através das amostras de 2,5

mm de espessura e 10% das amostras com 1 mm de espessura. A energia de

laser transmitida reduz de acordo com o aumento da espessura do material

irradiado. Este mesmo estudo mostrou que as amostras compostas por

zircônia transmitiram 75-83% menos energia que as cerâmicas e.max® CAD

e EE.

A

B

307

A inferioridade de energia transmitida entre as cerâmicas compostas

por dióxido de zircônia comparando com as cerâmicas a base de leucita e

dissilicato de lítio pode ser explicada pela alta opacidade do material devido a

sua densidade, composição química e sua alta cristalinidade, resultando em

um alto índice de refração.

A seleção do cimento resinoso com propriedades de absorção de

energia adequada para o descolamento pode tornar o procedimento mais

simples e mais rápido. A primeira fase (Fase 1) do estudo de Rechmann et

al. (2014) analisou diferentes cimentos: Variolink Veneer, Variolink II,

Multilink e SpeedCEM. Todos os materiais de união foram ablacionados pela

absorção da energia emitida pelo laser de Er:YAG. Entretanto, diferentes

níveis de energia foram necessários para o primeiro sinal de ablação. O

cimento Variolink Veneer, por exemplo, precisou de 44% menos energia que

os outros para iniciar a ablação.

Outro fator que pode interferir no tempo de remoção das cerâmicas

por descolamento, além da composição e espessura da cerâmica e do

cimento resinoso escolhido, são os ajustes na configuração do laser de

Er:YAG (2.940 nm). Potências (W) e taxa de repetição (Hz) maiores farão

com que o limiar de ablação do cimento seja mais rapidamente atingido,

tornando o descolamento mais rápido.

A energia do laser de Er:YAG (2.940 nm) utilizada por Rechmann et

al. (2014) em seus estudos para remoção de cerâmicas (4.7 J/cm2 na fase 1

do estudo e 2-5 J/cm2 na segunda fase do estudo) foi significativamente

menor do que a energia necessária para ablação da dentina (80 a 160

J/cm2). Somando a isso, Morford et al. (2011) reportou que o uso de baixas

energias (densidade de energia inferior a 4 J/cm2) não causou danos ao

esmalte dental, visto que a energia necessária para remoção de laminados

cerâmicos é bem abaixo do utilizado para ablacionar o esmalte.

308

Outro achado que corrobora com o não comprometimento do dente

ao remover laminados cerâmicos com o laser de Er:YAG é o estudo de

Oztoprak et al. (2012), onde foi analisado o modo de falha, importante para

avaliar o potencial de dano ao esmalte. Foi relatado que a falha

majoritariamente ocorreu no adesivo e não na interface esmalte-adesivo,

resultando em nenhuma fratura do esmalte.

Uma das maiores preocupações quando se trata de remoção de

laminados cerâmicos com lasers de alta potência é uma possível irritação

térmica da polpa. Uma pesquisa realizada em um modelo experimental

animal, mostrou que um aumento de temperatura acima de 5,5°C resulta em

danos permanentes ao tecido pulpar. Além disso, Baldissara et al. (1997)

relatam que danos pulpares estão relacionados não apenas ao aumento da

temperatura, mas também à duração do aquecimento. Entretanto, os

mesmos autores sugerem que um aumento na temperatura de 11,2°C não

provoca danos ao tecido pulpar. Rechmann et al. (2015), mostrou que

durante o descolamento de laminados com laser de Er:YAG (2.940 nm) a

temperatura acima de 5,5°C ocorreu apenas quando o spray de ar/água não

foi adequadamente utilizado. Portanto, uso adequado do spray de ar/água se

torna essencial durante o processo de remoção de facetas com lasers de alta

potência.

Outra consideração sobre o processo de remoção de laminados com o

laser de Er:YAG (2.940 nm) é o potencial de risco de fratura da cerâmica. No

estudo Morford et al. (2011) uma média de 36% das amostras de IPS Empress

Esthetic fraturou durante o descolamento da cerâmica. Esse fenômeno pode

ser explicado devido à absorção da água pelos poros da porcelana levando a

uma rápida expansão durante a aplicação do laser, causando uma trinca nos

laminados removidos. Entretanto, Rechmann et al. (2014) relatam que

porcelanas armazenadas em soluções salinas por menos de 21 dias não

tinham nenhuma ocorrência significativa de rachaduras. A importância da

remoção não destrutiva da peça protética é a possibilidade de recimentá-la

em caso de uma cimentação inadequada levando em consideração sua

posição.

309

Por fim, a remoção de laminados cerâmicos com laser de Er:YAG (2.940

nm) vem se tornando uma alternativa bastante promissora. Estudos mostram

que o processo de descolamento pode ser afetado por inúmeras variáveis, como

o tipo de cerâmica, a espessura, composição do cimento resinoso e diferentes

ajustes na configuração do equipamento. Entretanto, poucos estudos foram

realizados até o momento e por isso é necessário uma maior quantidade de

dados científicos para elaboração de protocolos seguros e eficazes, afim de

atingir uma maior taxa de sucesso visando um não comprometimento do tecido

pulpar, por danos térmicos, e uma não alteração na superfície do esmalte.

CLAREAMENTO DENTAL DE CONSULTÓRIO COM LUZ LED VIOLETA (405-

410 NM)

Recentemente, uma nova fonte de luz, denominada luz LED Violeta, tem

sido proposta para a realização do clareamento dental de consultório. Essa fonte

de luz, com comprimento de onda no espectro de 405-410 nm foi desenvolvida

com o objetivo de realizar o clareamento da estrutura dental sem fazer o uso do

gel clareador. Segundo alguns autores, a emissão do feixe na faixa do espectro

da luz violeta coincide com o pico de absorção de moléculas pigmentadas; desta

forma, a interação entre luz e pigmento ocorre de forma seletiva e é capaz de

quebrar essas macromoléculas em moléculas menores. Se os fragmentos das

moléculas não se reorganizarem, a molécula deixa de absorver luz e o centro de

cor desaparece. Essas moléculas de pigmentos dentários são fotoreceptoras e,

portanto, altamente reativas à luz. Suas cadeias são longas, com sequências de

ligações químicas que deslocam elétrons e são suscetíveis à absorção de

comprimentos de onda mais curtos, como o da luz violeta. Dessa maneira, a

principal vantagem da técnica utilizando luz violeta direta seria o bom resultado

estético obtido após apenas algumas sessões de clareamento, preservando o

esmalte e estruturas dentais.

Ainda que a busca por um sorriso saudável e branco seja uma demanda

crescente nos consultórios odontológicos, os pacientes não querem sentir dor ou

desconforto.

310

Portanto, as técnicas que geram calor e sensibilidade pós-tratamento tem

sido questionadas. Nesse contexto, publicações recentes têm sugerido que o

sistema de luz LED Violeta mudou o cenário de clareamento dental, visto que,

os indesejados efeitos de peróxido de hidrogênio e carbamida sobre o esmalte,

dentina, polpa dental e restaurações podem ser minimizados ou evitados. É uma

nova proposta de técnica para o clareamento, descrita como menos invasiva em

termos de efeitos sobre estrutura dental e com conforto e segurança para o

paciente e profissional (Fig.4) No entanto, por se tratar de uma técnica

desenvolvida recentemente, a efetividade clareadora do LED Violeta ainda está

sendo testada. Diversos estudos estão avaliando a eficácia dessa luz com ou

sem a utilização concomitante de geis clareadores.

Fig.4 – Aplicação do LED Violeta nos dentes.

Alguns autores observaram em estudos laboratoriais que essa fonte de

luz, aplicada sem a utilização de géis clareadores, proporcionou uma alteração

cromática significativa. Além disso, alguns resultados sugerem que a aplicação

dessa luz em combinação com determinadas concentrações de géis clareadores

apresentam os melhores resultados clareadores.

311

Clinicamente, um comportamento semelhante tem sido observado.

Estudos clínicos randomizados apresentaram resultados promissores ao utilizar

combinações de luz violeta com geis clareadores de diferentes concentrações,

entre elas peróxido de hidrogênio de 17,5% a 35% e peróxido de carbamida 35%.

Esses resultados mostraram um aumento do efeito clareador dos géis ao serem

utilizados concomitantemente com a luz violeta. Dentre as possíveis explicações

para esse aumento temos a alta capacidade da luz com comprimento de onda

de aproximadamente 400 nm em fotolisar o peróxido de hidrogênio, gerando uma

maior quantidade de radical hidroxil (OH), que é considerado um fator

determinante para a realização do processo de clareamento. Além disso,

acredita-se que o aumento da temperatura do gel por tais protocolos específicos,

levando à formação prolongada de subprodutos, pode promover uma ação

prolongada de clareamento do gel de peróxido de hidrogênio.

Sabe-se que quanto maior a concentração do peróxido de hidrogênio

aliada ao maior tempo de permanência com a superfície dental, maiores serão

as chances do paciente vir a ter sensibilidade pós-clareamento. Com isso, outra

abordagem sobre a utilização do LED Violeta para este fim tem sido proposta.

Justamente por apresentar resultados clareadores promissores quando utilizada

em conjunto com géis clareadores, especialmente o peróxido de hidrogênio, uma

técnica denominada de híbrida foi desenvolvida e avaliada com a proposta de

desenvolver protocolos mais seguros, em que o tempo de permanencia do

agente clareador seja reduzido, e o resultado clareador seja satisfatório,

principalmente em casos desafiadores conforme o da figura 5.

312

Fig.5 – Paciente jovem com os dentes na cor A1 que ainda gostaria de clarear

mais (A). Após a primeira sessão com a técnica híbrida observou-se que seus dentes

foram para BL4, deixando-a extremamente satisfeita (B).

Por se tratar de uma tecnologia recente, o LED Violeta ainda é pouco

relatado pela literatura, com poucos estudos clínicos e avaliações laboratoriais.

Existem diversas questões que devem ser respondidas antes de concretizar a

técnica como clinicamente segura e efetiva, dentre elas a presença de um menor

risco de sensibilidade dental, do efeito em tecidos adjacentes e gengivais, do

potencial clareador efetivo quando utilizado sem aplicações de geis clareadores,

quantas vezes pode ser utilizado por semana, por quanto tempo o resultado se

mantem, e se pode ser aplicado em pacientes pediátricos e jovens (rizogenese

imperfeita).

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