AMC Magazine mei 2011

Next Generation Sequencing

genenpaspoort voor een prikkie

Melanoom: ziekte met ziekte bestrijden

Slechte herinneringen aan xtc

Polio: krachteloosheid gebundeld

mei 2011 | nummer 5

AMC LOOP-

Afstanden:Kinderloop

5 km - 10 km en 15 km

1 km

Zondag22 mei2011

NieuwHet ziekenhuis-kampioenschap!

Schrijf nuin via:

WWW.AMCLOOP.NL

28 editie

i n h o u d

4Melanoom

ziekte Met ziekte beStrijdeN

6Next Generation Sequencing

GeNeNPaSPoort voor eeN Prikkie

9Posttraumatische stress-stoornis

kijkeN iN de herSeNeN

10Neuroradiologie

Slechte heriNNeriNGeN a aN xtc

12Wetenschapskalender

13Drop

SMulleNd Na ar de ic

14De Anna Reynvaan LezingGevoel voor eeN aNdere cultuur

18PoliokrachtelooSheid GebuNdeld

22Gebroken RijmiNGevroreN SMart

24LeverkankerlaNGer leveN door MilliMeterwerk

27EndoscopiekijkeN oP oNMoGelijke PlekkeN

28AMC CollectieSPraNkeleNd licht oP Privacy

30De Stellingte veel chocolade

31Berichten

Foto omslag: Marieke de Lorijn/Marsprine

aMc MaGaziNeaMc MaGaziNe

AMC MAgAzine mei 20114

Berber Rouwé

De ene huidziekte bestrijden met de andere, dat is wat

immunoloog Rosalie Luiten doet. Ze lokt een ‘witte

vlekken ziekte’ uit bij patiënten met huidkanker. Dat

werkt. Bij muizen tenminste. Nu onderzoekt ze of het

ook helpt bij mensen.

M e l A n o o M

bleke huid tegen kankerJe smeert crème op je huid en een paar weken later verschijnt een spierwitte plek op je arm. En dan één op je knie. En dan twee op je gezicht… Het klinkt als een horrorscenario. ‘Maar voor patiënten met huidkanker zijn die vlekken juist goed nieuws’, zegt immunoloog Rosalie Luiten. Haar onderzoeksgroep gebruikt een huidblekende crème om kankercellen te doden. Het bijzondere is: die crème werkt niet alleen op de inge-smeerde huid, maar ook op onbehandelde plekken heel ergens anders op het lichaam. In februari beschreef Luitens onderzoeksgroep in het Journal of Investigative Dermatology hoe dat werkt bij in het laboratorium gekweekte huidkankercellen. Sinds maart onderzoekt de groep of de crème ook helpt bij patiënten.

ImmuuNtheRapIe

‘Huidkanker en witte vlekken zijn twee uitersten van hetzelfde probleem’, vertelt Luiten, hoofd van het Labo-ratorium voor Experimentele Dermatologie. ‘De pig-mentproducerende cellen in de huid zijn ziek. Wij doen veel onderzoek naar vitiligo vulgaris, een autoimmuun-ziekte waarbij het afweersysteem gezonde, lichaams-eigen pigmentcellen kapot maakt. Patiënten krijgen witte plekken op bijvoorbeeld gezicht en ledematen. Bij een melanoom, een agressieve vorm van huidkanker, gebeurt het tegenovergestelde. Pigmentcellen ontsporen en gaan woekeren.’ In Nederland krijgen elk jaar zo’n vierduizend mensen een melanoom. Het is de gevaarlijkste vorm van huid-kanker. Een melanoom kan worden weggesneden, maar bij ongeveer eenvijfde van de patiënten zaait de kanker uit. Meestal naar de lymfeklieren, de lever, de herse-nen of een nieuwe plek op de huid. Chemotherapie en bestraling genezen dan niet. De meeste patiënten overlijden snel, vaak binnen een jaar. Na vijf jaar leeft nog maar 8,5 procent. Er is een nieuwe methode in ont-wikkeling die wél lijkt te helpen: immuuntherapie. ‘Wat

opvalt, is dat sommigen tijdens deze behandeling witte vlekken op hun huid krijgen. Die lijken erg op die van vitiligo-patiënten’, vertelt Luiten. ‘Opmerkelijk genoeg hebben melanoompatiënten met zulke vlekken betere vooruitzichten dan patiënten zonder vlekken.’Dat is niet zo vreemd als het klinkt. Immuuntherapie helpt het afweersysteem van de patiënt om zélf de kankercellen op te ruimen. Bij veel vormen van kanker heeft dat geen zin: het immuunsysteem herkent de kwaadaardige cellen niet en weet dus niet welke er gedood moeten worden. Maar melanoomcellen kunnen wél worden herkend. Luiten: ‘Heel soms werkt dat zo goed, dat de tumor vanzelf krimpt of zelfs verdwijnt.’ Immuuntherapie stimuleert deze natuurlijke afweer. Zo zijn er medicijnen die het hele afweerapparaat in een hogere versnelling zetten. Of de patiënt krijgt afweercellen toegediend die speciaal zijn getraind om op te treden tegen melanoom. Maar de meeste behan-delingen versterken zowel de afweer tegen melanoom-cellen als tegen gezonde pigmentcellen. Worden die gezonde exemplaren aangevallen, dan krijgt de patiënt een op vitiligo lijkende witte vlekken ziekte.

huIDBLekeNDe cRème

‘Op zich zijn die witte plekken vervelend. Ze ontsieren en verbranden snel in de zon’, zegt Luiten. ‘Maar dat ze verschijnen, is wél een teken dat de immuuntherapie aanslaat en de patiënt een reactie ontwikkelt tegen zijn eigen pigmentcellen. Het bracht ons op het idee om het om te draaien. We wekken een afweerreactie op die een soort vitiligo geeft en pakken daarmee de kankercellen aan.’Bij muizen werkt het, ontdekte Jasper van den Boorn, die vorig jaar op het onderzoek promoveerde. Hij injecteerde de dieren met melanoomcellen, zodat ze een tumor kregen. Daarna smeerde hij ze een maand lang in met huidcrèmes in verschillende combinaties.

AMC MAgAzine mei 2011 5

Keniaan met vitiligo.

Foto: Panos Pictures/Hollandse

Hoogte

Eén daarvan sloeg aan. Hoofdbestanddeel is de huid-blekende monobenzonzalf. Luiten: ‘Die crème wordt in sommige culturen gebruikt om een paar tintjes lichter te worden. Een slecht idee, want je kunt er vitiligo van krijgen.’ Van den Boorn gebruikte daarnaast imiqui-mod, een reeds voor andere huidziekten gebruikte, afweerversterkende crème. Bij zes van de zeven muizen die met deze combinatie waren ingesmeerd, stopte de tumor met groeien zolang de behandeling duurde. Bij vier van de dieren verdween de tumor zelfs. Vijf maan-den nadat de behandeling gestopt was, leefden deze vier diertjes nog steeds. Herhalingen van het experiment leverden een vergelijkbaar resultaat op.De crème blijkt als volgt te werken. Monobenzon dringt de huid en pigmentcellen binnen en bindt aan een stof die essentieel is voor de pigmentaanmaak: het enzym tyrosinase. Daar gaat het enzym kapot van en de pigmentaanmaak stokt. Vervolgens worden de kapotte enzymen in vele kleine blaasjes verpakt en de cel uitgewerkt. Het afweersysteem pikt deze blaasjes op en inspecteert de inhoud. Waarop het besluit dat het kapotte enzym een gevaarlijke stof is die niet thuis-hoort in het lichaam. Dat prikkelt het immuunsysteem om een heel peloton afweercellen aan te maken tegen pigmentcellen. Die worden via het bloed door het hele lichaam vervoerd en ontmantelen overal waar ze komen pigmentcellen, of die nu gezond zijn of kwaadaardig. Het afweersysteem lijkt dit trucje lang te onthouden, volgens Luiten. De muizen die hun eerste tumor overleefden, werden na een paar maanden opnieuw

geïnjecteerd met melanoomcellen. Luiten: ‘Dan kregen ze alsnog een tumor, maar vaak wel eentje die een stuk langzamer groeide dan bij muizen die geen behande-ling hadden gekregen.’

tegeNoveRgesteLDe aRm

Arts-onderzoeker Hansje-Eva Teulings onderzoekt sinds maart of monobenzon crème ook werkt bij mensen. Samen met het Nederlands Luitens groep kreeg daarvoor subsidie van de KWF Kankerbestrijding en het SKE-AMC fonds, een project met overheidsgeld voor technostarters. Samen met het Nederlands Kanker Instituut gaan ze de komende anderhalf jaar 21 mela-noompatiënten met uitzaaiingen op de huid onderzoe-ken. Teulings: ‘Soms hebben patiënten er zo veel bij elkaar, dat de chirurg ze niet weg kan halen. We gaan na of de combinatie van monobenzon en imiquimod die uitzaaiingen wél laat verdwijnen.’ Ook wordt onder-zocht of de crèmes zo’n sterke afweerreactie opwekken dat ook uitzaaiingen op de huid van bijvoorbeeld de tegenovergestelde arm opgeruimd worden. De overle-vingskansen van de patiënten die aan deze studie mee-doen, zullen daarmee niet verbeteren. ‘Vaak hebben zij ook uitzaaiingen elders in het lichaam, bijvoorbeeld in de lever. Die kunnen nog levensbedreigender zijn’, legt Teulings uit. Het uiteindelijke doel is dan ook om de crèmes - als ze werken - toe te passen bij patiënten die nog geen uitzaaiingen hebben. Teulings: ‘Dan is het nog een eerlijke strijd tussen afweer en kanker.’


pieter Lomans er is een grote verandering op komst in de patiëntenzorg.

De revolutie heet Next generation sequencing (Ngs),

waarmee alle genen die er toe doen op een betaalbare en

snelle manier in kaart gebracht worden. een glimp van

de nabije toekomst is al te zien bij de DNa-diagnostiek

voor patiënten met hartproblemen. hoogleraar Raoul

hennekam en jurist corette ploem verkennen in twee

afzonderlijke projecten de technische mogelijkheden van

Ngs en de sociale, maatschappelijke en ethisch-juridische

consequenties die hieraan vastzitten.

alle fouten op een presenteerbladn e x t g e n e r A t i o n S e q u e n C i n g

Onze erfelijke code is vastgelegd in een DNA-alfabet, dat bedrieglijk eenvoudig oogt. Het telt maar vier let-ters - G, A, C en T - die staan voor guanine, adenine, cytosine en thymine. Ieder mens heeft zijn eigen code. Variaties daarin leiden bijvoorbeeld tot verschillen in oog- of huidskleur, maar ook tot andere kansen op het krijgen van diabetes of kanker. Genen zijn dus belang-rijk omdat ze vertellen hoe we eruit zien, welke erfelijke ziekten we hebben en voor welke aandoeningen we (extra) vatbaar zijn.Onze erfelijke codes zijn enorm lang. Waarschijnlijk zijn ze daarom compact opgerold in drieëntwintig dub-bele DNA-strengen, de chromosomen. In 1988 namen


alle fouten op een presenteerbladwetenschappers in de Verenigde Staten het initiatief om een eerste algemene genetische ‘staalkaart’ van de mens, van het menselijk genoom te maken. Dit Human Genome Project werd afgerond in april 2003 en had toen bijna drie miljard dollar gekost.Gaandeweg was al duidelijk geworden dat de genees-kunde een onvoorstelbare sprong voorwaarts kon maken, als artsen bij het doen van onderzoek, en het stellen van een diagnose, over de relevante genetische informatie van de betreffende patiënt konden beschik-ken. Maar zo’n ‘personalized medicine’ voor elke burger, met gebruikmaking van de erfelijke informatie die voor de klachten van belang is, leek onhaalbaar. Het was onbetaalbaar en zou ook nog eens veel te lang gaan duren. Niet realistisch, kortom.In nauwelijks tien jaar tijd zijn de kaarten echter totaal anders komen te liggen. De technische ontwikkelingen in de genetica zijn over elkaar heen gerold en wat tot voor kort onrealistisch leek, komt nu binnen bereik. Want inmiddels kunnen we de erfelijke code veel sneller en goedkoper in beeld brengen (sequencen). Bovendien hoeven we niet perse alle erfelijke letters van het hele genoom te lezen, maar kunnen we uitsluitend het exoom nemen; de letters die er vooral toe doen. Het exoom bevat de codes voor de functionele eiwitten. Genetische aandoeningen worden vooral veroorzaakt door mutaties in deze exomen en de daarbij behorende eiwitten. En niet onbelangrijk: het exoom beslaat maar één procent van het genoom.

meeR te ZIeN

Door deze ontwikkelingen begint het oorspronke-lijke idee – dat je door de mutaties in beeld te bren-gen, patiënten beter en sneller kunt diagnosticeren en behandelen – nu werkelijk vorm te krijgen. Het opsporen van genen bij patiënten met een erfelijke cardiomyopathie (hartfalen) of een hartritmestoornis zijn daarvan twee mooie voorbeelden. Marcel Mannens, hoofd van het laboratorium voor DNA-Diagnostiek: ‘Bij cardiomyopathie is de diagnose bekend, maar weet je niet welk genetisch defect de boosdoener is. Er zijn mutaties in tientallen genen bekend die deze vorm van hartfalen kunnen veroorzaken. Enkele van deze genen zijn vaak gemuteerd, maar er zijn er ook veel die maar bij een enkele patiënt defect zijn.’Hoe spoort het lab van Mannens het niet goed wer-kende exemplaar op? ‘Tot voor kort begonnen we met het gen dat het vaakst gemuteerd was. Was dat niet

defect, dan zochten we naar een mutatie die minder vaak voorkwam. Vonden we daar ook niets, dan moes-ten we stoppen omdat het onderzoeken van nog meer genen te duur en te arbeidsintensief werd en geen enkele zorgverzekeraar dat wilde betalen. In die geval-len konden we helaas geen diagnose stellen.’Met Next Generation Sequencing (NGS), zoals de nieuwe, snelle, goedkopere manier van DNA-diag-nostiek wordt genoemd, kan dat wel. Mannens: ‘We sequencen nu in één keer alle genen waar een muta-tie in kan zitten. En dat doen we ook nog eens voor tien patiënten tegelijk. Voor de diagnostiek is dat een enorme stap vooruit. Natuurlijk weten we al dat de patiënt cardiomyopathie heeft. Maar als we het gemu-teerde gen vinden, kunnen we in de familie ook de mensen met hetzelfde defect opsporen, zodat ze preven-tief behandeld kunnen worden.’Voor de hartritme- en geleidingstoornissen is dat zo mogelijk nog belangrijker. Mannens: ‘Soms is op geen enkele andere manier vast te stellen of iemand het risico loopt op jonge leeftijd plotseling te overlijden aan een ritmestoornis, behalve via genetisch onder-zoek. Ook hier zijn weer veel genen in het spel, die je allemaal in een keer wilt sequencen. Met NGS kan dat nu. Dat betekent niet alleen een diagnose voor de patiënt, maar ook de kans om andere risicopatiënten in de familie op te sporen en preventief te behandelen, bijvoorbeeld met een pacemaker of ICD (een inwendige defibrillator, red.).’

pIttIge vRageN

NGS maakt testen niet alleen sneller - van maanden naar weken – en goedkoper, maar in de diagnostiek is ook meer te zien. Mannens: ‘Bij bepaalde ziektes kun je bijvoorbeeld kijken naar genen die betrokken zijn bij de omzetting van medicijnen in het lichaam, en daar de therapie op aanpassen. Dan kom je terecht bij de farma-cogenetica, waarbij genen en geneesmiddelen beter op elkaar worden afgestemd. Kortom, medicijnen op maat. Daarnaast zien we in families mensen met dezelfde mutatie die een heel verschillend ziektebeeld ontwik-kelen: de een wordt al vroeg ernstig ziek, terwijl de ander tot op hoge leeftijd nergens last van heeft. We denken dat dit verschil misschien aan een mutatie in een tweede gen te wijten kan zijn. Met NGS kunnen we dergelijke zaken beter in kaart brengen, waardoor je een uitgebreider en nauwkeuriger risicoprofiel krijgt per persoon.’Door de voortdurende technologische vooruitgang


(NCPGD), dat een subsidie heeft binnengehaald van het National Genomics Initiative (NGI). Hennekam: ‘In ons programma onderzoeken we de mogelijkheden en effecten van Next Generation Sequencing diagnostiek voor de besluitvorming in de gezondheidszorg. Dus niet research, maar toepassing in de patiëntenzorg. We kijken in de eerste plaats naar de techniek - vooral bio-informatica - en naar dingen als verzenden en opslaan van gegevens. Maar ook naar de consequenties van de praktische toepassingen in de gezondheidszorg. Hoe bereiden we burgers en artsen voor op deze veranderin-gen, zodat ze kunnen meepraten en meebeslissen over wat we wel en niet gaan doen? Zodat we niet door de ontwikkelingen worden overvallen.’Zowel Ploem als Hennekam geven aan dat we nu nog maar een beperkt zicht hebben op wat er allemaal kan veranderen. Enkele voorbeelden geven een idee. Zo is het goed denkbaar dat we al in 2013-2014 via de hielprik van iedere baby het complete exoom voor minder dan duizend euro kunnen aflezen. Moeten we dat doen? Hennekam: ‘Voor de zorg aan dat kind op dat moment moet het niet gebeuren: niemand zit op die informa-tie te wachten. Er zouden alleen gegevens uitgehaald kunnen worden, die consequenties hebben voor de zorg. Het levert waarschijnlijk een enorme kosten-besparing op. Maar hoe garanderen we dat de gege-vens niet verkeerd gebruikt worden? Welke artsen of onderzoekers hebben toegang?’ Ploem: ‘Wat doe je met ondernemingen die op internet dezelfde dienst aanbie-den? Bedrijfjes, die jouw exoom voor het gemak gratis voor je toegankelijk maken op het internet, maar het in bepaalde gevallen ook beschikbaar stellen aan derden? Die je misschien een e-mail sturen met de belangrijkste gegevens – erfelijke borstkanker, vroeg dementerend en hoog risico op de spierziekte ALS – zonder enige vorm van begeleiding of counseling? Een vergelijkbare vraag kun je stellen bij de gegevens die onderzoekers voor hun eigen research uit de biobanken halen. Stel dat ze in jouw genen een ernstige aandoening vinden die is te behandelen; moeten ze dat melden? Hebben ze die waarschuwingsplicht? En zo ja, hoe lang geldt die dan?’ De beide projecten zijn niet alleen van belang om in Nederland de discussie over NGS te voeren. Hennekam: ‘Het gaat om een ontwikkeling die we óók in internati-onaal verband zullen moeten bespreken. Met partners uit een aantal andere landen willen we binnenkort een Europese aanvraag indienen. Op de echt belangrijke punten moeten we streven naar Europese, liefst mon-diale opvattingen en regels over wat we kunnen, willen en mogen.’

voorziet Mannens een snelle uitbreiding van de moge-lijkheden. Een cardiochip bijvoorbeeld, waarmee in een keer alle genen zijn te lezen die met hartproblemen te maken hebben. We zijn bijna zover dat het betaalbaar is om het hele exoom van elke patiënt in kaart te brengen. Gericht op de klachten die iemand heeft, worden via de bioinformatica de genen bestudeerd die hiermee te maken kunnen hebben. ‘Naast voordelen brengt dat ook vragen met zich mee’, zegt Mannens. ‘In principe kun je ook nagaan of er iets mis is met andere genen die niets met de klachten te maken hebben, maar een verhoogde kans aangeven op dementie, darmkanker of een andere levensbedreigende ziekte. Mag je daar wel naar kijken? Onder welke voorwaarden? En wat vertel je de patiënt? Dat zijn heel pittige vragen.’Om enigszins voorbereid te zijn op zulke vragen, start-ten onlangs twee onderzoeksprojecten in het AMC. Jurist Corrette Ploem ontving een ZonMW-subsidie voor een studie naar ethische en juridische aspecten bij het geven van toestemming - informed consent - door kinderen en (wilsonbekwame) ouderen voor medisch-wetenschappelijk onderzoek. Ploem: ‘Er ontstaan

steeds meer biobanken waar klinische gegevens en lichaamsmateriaal worden opgeslagen

voor toekomstig onderzoek. Ook van kwetsbare groepen zoals pasgebore-nen en jonge kinderen. Die kunnen daarvoor nog niet zelf toestem-ming geven, de ouders nemen dat besluit voor hen. Maar kunnen eenmaal volwassen kinderen dat

besluit over hun eigen lichaams-materiaal en klinische gegevens nog

terugdraaien als ze er zelf anders over denken? En mag je met het materiaal van

kinderen tot die tijd maar beperkt onder-zoek doen, omdat eenmaal vergaarde kennis niet meer is terug te draaien?’Het project van Ploem en haar Rotterdamse collega, ethica Suzanne van de Vathorst, gaat ook over (actieve) deelname van dementerende ouderen aan onderzoek. ‘De vraag is in dat geval of je hun kinderen daarover kunt laten beslissen of dat je het besluit beter bij de ouderen zelf kunt leggen voordat ze gaan dementeren. Juist bij deze kwetsbare groepen zijn dergelijke vragen van groot belang. De opkomst van NGS maakt die vragen alleen maar pregnanter.’

Wa aRschuWINgspLIcht?

Kinderarts en klinisch geneticus Raoul Hennekam vormt met enkele umc’s en bedrijven het Netherlands Consortium for Personalised Genome Diagnostics


Irene van elzakker

p o S t t r A u M A t i S C h e S t r e S S - S t o o r n i S

Tachtig procent van de mensen maakt ooit een trau-matische gebeurtenis mee, zoals een overval, een ongeluk, het overlijden van een dierbare of een ramp. De meesten leren leven met de herinnering daaraan, maar zo’n acht procent wordt na een maand nog steeds achtervolgd door angsten en flashbacks. Zodanig, dat het dagelijks leven erdoor wordt belemmerd. Sociale contacten verwateren en emoties vlakken af. In dat geval is sprake van een posttraumatische stress-stoor-nis (PTSS). Maar waarom krijgt de een wel PTSS en de ander niet? Onderzoek wijst uit dat goede steun vanuit de omge-ving na de traumatische ervaring erg belangrijk is. Het risico op PTSS wordt daardoor kleiner. Treedt de stoor-nis toch op, dan herstelt de patiënt sneller door sociale steun. Hoe dat neurobiologisch in elkaar zit, is nog ondui-delijk, maar wetenschappers vermoeden een rol van het hormoon oxytocine, dat voornamelijk aangemaakt wordt in de hypofyse. Het brengt signalen over (bijvoor-beeld naar de baarmoeder, waardoor weeën op gang komen) en het komt onder meer vrij bij sociaal contact. Oxytocine dempt angst en stressreacties en stimuleert interacties met de omgeving. Studies wezen uit dat het hormoon de werking van de amygdala afremt. De amygdala is een deel van de hersenen dat verantwoorde-lijk is voor de reactie op gevaar.Een traumatische gebeurtenis activeert het angst-systeem. Zo draait de amygdala overuren bij PTSS-patiënten, die daardoor continu hyperalert zijn. Waarschijnlijk kan het oxytocine-systeem onvoldoende tegengas geven, zeker wanneer het door eerdere trau-matische ervaringen aangetast is, vertelt Miranda Olff, hoofd van het onderzoeksprogramma Psychotrauma.

Daarnaast leidt een posttraumatische stress-stoornis ertoe dat ‘sociale beloningen’ (in de vorm van steun van anderen) uitblijven. De patiënt raakt afgestompt. Olff: ‘Personen met PTSS mijden sociale contacten en steun, terwijl hulp vanuit de omgeving juist het oxytocine-systeem activeert en daarmee de angst en de stress dempt. Ze belanden dus in een vicieuze cirkel.’ Olff en haar collega’s vatten het plan op om de oxyto-cine-productie te stimuleren bij personen die net een trauma meemaakten en bij patiënten met PTSS. Deel-nemers aan deze studie gaan vervolgens de MRI-scan-ner in om te zien wat het effect is op de amygdala als ze herinnerd worden aan de traumatische gebeurtenis. Ook worden indicators voor stress - zoals het hormoon cortisol en de bloeddruk - gemeten, en wordt gekeken naar veranderingen in gedrag. Hiervoor ontving Olff onlangs een TOP-subsidie van ZonMw, bedoeld voor vernieuwende onderzoekslijnen.‘We verhogen de hoeveelheid oxytocine in het lichaam op twee manieren: door toediening van een neusspray en door het aanbieden van sociale steun. Dat laatste wil zeggen dat de partner aanwezig mag zijn bij het het hele proces en het maken van de MRI.’ In deze studie krijgt de helft van de deelnemers de neusspray met het hormoon en de andere helft een placebo (nepmiddel). Binnen beide groepen kan vijftig procent rekenen op sociale steun en moet de rest het hele proces alleen ondergaan. De onderzoekers verwachten dat de combi-natie van de twee manieren om het oxytocine-systeem te stimuleren het grootste effect zal hebben op het omgaan met traumatische stress.’Olff: ‘We willen de biologische processen die je hiermee beïnvloedt in kaart brengen. Als we begrijpen welke mechanismen aan de basis liggen van PTSS, kunnen we therapieën gaan ontwikkelen om de klachten te behandelen of zelfs te voorkomen.’

knuffelhormoon in de Mri

het knuffelhormoon oxytocine is van nature in het lichaam aanwezig en zorgt

voor gevoelens van veiligheid en vertrouwen. onderzoekers van het amc willen

het oxytocine-systeem stimuleren bij patiënten die vlak na een traumatische

ervaring het ziekenhuis binnenkomen en bij patiënten met een posttraumatische

stress-stoornis (ptss). Die stimulatie dempt de reactie van het lichaam op

stress en maakt de herinnering aan het gebeurde beter hanteerbaar, is de

hypothese. via mRI kijken de onderzoekers wat er dan in de hersenen gebeurt.

deze beelden worden gebruikt voor

onderzoek naar de reactie van de

amygdala op angstige gezichten.

Hoe angstiger de gezichtsexpressie,

des te groter de activiteit van de

amygdala.

Foto: science PHoto library/anP


andrea hijmans

Leidt het slikken van xtc op den duur tot breinkrimp? op

scans is te zien dat de hippocampus – het hersengebied

dat cruciaal is voor geheugen en herinnering – gemiddeld

fors kleiner is bij regelmatige gebruikers. Zorgelijk, erkent

neuroradioloog Liesbeth Reneman, maar voor stellige

uitspraken is het nog veel te vroeg. speculeren over de

kater na de party.

hersenen xtc-gebruiker kleiner

n e u r o r A d i o l o g i e

Het begon, in augustus vorig jaar, met een artikel in het blad Neurology. Australische artsen beschre-ven daarin twee gevallen van wat we zouden kunnen omschrijven als acute xtc-vergiftiging. Patiënt 1, een 25-jarige man met een voorgeschiedenis van heroïne- en amfetaminegebruik maar al drie jaar clean voor deze drugs, belandde op de spoedeisende hulp na het

slikken van xtc. Normaal gesproken gebruikte hij naar eigen zeggen ‘elke paar maanden ongeveer een halve pil’, ditmaal had hij er twee genomen, in combinatie met behoorlijk wat alcohol. Het gevolg: epileptische aanvallen en braken. Ook patiënt 2, een 25-jarige vrouw, werd onwel na het gebruik van xtc (in combinatie met alcohol). En zij kreeg eveneens last van onder andere braken en epileptische aanvallen. Van beide patiënten werd kort na de ziekenhuisopname een MRI-scan van de hersenen gemaakt. Aanvankelijk toonde die een zwelling van de hippocampus. Drie maanden later was echter het omgekeerde te zien: afname van weefsel in dat hersendeel (atrofie), ofwel krimp van het brein. ‘Het artikel trok zeker onze aandacht’, beaamt neu-roradioloog Liesbeth Reneman. In 1999 keek zij voor het eerst letterlijk in het brein van xtc-gebruikers met behulp van beeldvormende technieken als SPECT en diverse vormen van MRI. Aanleiding vormden de uit-komsten van proefdierstudies. Daaruit was gebleken dat MDMA, de werkzame stof in xtc-pillen, schade aanricht in de hersenen van ratten en apen. Ook bij mensen


Xtc-gebruiker op een rave. de

speen is tegen het tandenknarsen,

een bijwerking van de drug.

Foto: scott Houston/sygma/corbis

vond Reneman daarvoor aanwijzingen. Onderzoek uit 2001 onder een grotere groep proefpersonen (niet-gebruikers, recente gebruikers en ex-gebruikers die minstens een jaar geen xtc meer hadden geslikt) kon de zorgen niet wegnemen. De partydrug bleek van invloed op de cognitie. Reneman vergeleek de leerprestaties van gebruikers en ex-gebruikers zelfs met die van patiënten met een hersenaandoening. ‘Alsof iemand met een zware hersenschudding aan zo’n test meedeed’, zegt ze daar nu over. Een aantal jaar later bogen collega-onderzoekers Maartje de Win en Thelma Schilt zich nogmaals over de mogelijke gevolgen van xtc-gebruik voor de herse-nen. Een prospectief onderzoek ditmaal. Anderhalf jaar lang volgden ze circa tweehonderd jongeren die nog nooit xtc hadden gebruikt, maar dit wellicht wel zouden gaan doen. Zo’n zestig van hen slikten in de loop van het onderzoek inderdaad één of meer pillen. Ondanks de lage doseringen die de meeste gebruikers binnen-kregen, zagen De Win en Schilt toch subtiele maar nadelige effecten. Wederom bleek vooral de cognitie - en met name het kortetermijngeheugen - at risk. En toen kwam dus het Neurology-artikel. Voor Rene-man aanleiding om een aantal scans uit een recente studie opnieuw nauwkeurig onder de loep te nemen. Belangrijkste vraag was ditmaal: zijn er anatomische verschillen tussen de hippocampus van langdurige en/of regelmatige gebruikers en die van controles? Het ant-woord is bevestigend. ‘De hippocampus van de gebrui-kers is gemiddeld zo’n tien procent kleiner.’

schaDe a aN seRotoNINefaBRIekjes

Het werkzame bestanddeel van xtc grijpt in op de huishouding van boodschapperstof serotonine. Deze neurotransmitter is onder andere betrokken bij regu-latie van stemming en cognitieve processen als geheu-gen, aandacht en concentratie. MDMA zorgt voor extra afgifte door te binden aan serotoninetransporters, eiwit-ten die nodig zijn voor het vervoer van de boodschap-perstof. Daardoor kan serotonine niet meer terug de cel in en blijft het dus circuleren. Dit leidt aanvankelijk tot het bekende euforische gevoel. Maar na verloop van tijd kan overvloed omslaan in een tekort. Afbraakpro-ducten van xtc zijn namelijk schadelijk voor cellen die serotonine produceren. En als deze serotoninefabriekjes niet naar behoren werken, stagneert uiteraard ook de productie. In het uiterste geval leidt dat tot depressies en geheugenproblemen. Serotoninetransporters vormen slechts een fractie van alle hersencellen: minder dan één procent. ‘Zelfs als alle transporters verloren zouden gaan, kom je niet uit op tien procent. De krimp die we in de hippocampus

gezien hebben, kunnen we daar dus niet, of in elk geval niet helemaal, mee verklaren.’ Maar waarmee dan wel? Reneman zet haar kaarten voorlopig vooral in op ‘spas-tische ischemie’. Zeer vrij vertaald: een doorbloedings-stoornis veroorzaakt door de partydrug. Reneman: ‘Serotonine is een sterke vasoconstrictor – het vernauwt de bloedvaten. Door xtc-gebruik circuleert er extra veel van de stof in het brein. Bij patiënten met samentrek-kingen van de bloedvaten door een hersenbloeding zien we soms ook zwellingen. De situatie normaliseert in principe als de blokkade weg is. Maar houdt de vaatver-nauwing lang aan of treedt die vaker op – bijvoorbeeld doordat iemand veel of regelmatig xtc gebruikt – dan gaan misschien hersencellen verloren. En ja, dat leidt uiteindelijk tot krimp.’

BaNa aN

‘Pas op,’ benadrukt Reneman ondertussen, ‘dit is alle-maal één grote hypothese. Niemand weet of het klopt wat ik zeg.’ Niet voor niets rept de recente publicatie over het onderzoek* van ‘preliminary evidence’. Het zal duidelijk zijn: er is meer onderzoek nodig. Dat ging deze maand van start. ‘De scans van ons grote cohort van gebruikers gaan we allemaal nog eens minutieus bekijken. Heel veel werk, ja. De hippocampus is een soort banaan, die zo’n scanapparaat als het ware in flinterdunne virtuele plakjes snijdt. Die moeten we eerst allemaal op de juiste manier intekenen. Gelukkig konden we in de pilotstudie een beroep doen op col-lega’s van het VUmc. Zij hebben vanuit het Alzheimer-onderzoek veel ervaring opgedaan met dat intekenen. Maar in de nieuwe studie gaat het echt om enorme hoeveelheden scans, dus hopen we het te kunnen auto-matiseren.’ Overigens richt de nieuwe studie zich niet alleen op de hippocampus. ‘Vergeet niet: serotonine beïnvloedt een heleboel hersengebieden. We zien vooral schade aan een bepaald type axonen (de uitlopers van zenuwcel-len), waar bijvoorbeeld de serotoninetransporters op liggen. Dergelijke axonen komen overal in het brein voor. In onze pilot keken we naar de hippocampus omdat we zeker wisten dat de drug nadelige effecten kan hebben op het geheugen. Straks onderzoeken we ook andere hersengebieden zoals de thalamus, die even-eens betrokken is bij geheugenprocessen. We vermoe-den dat de gevolgen van xtc verder kunnen reiken dan alleen die hippocampus.’

* Liesbeth Reneman et.al ‘Preliminary evidence of hippocampal

damage in chronic users of ecstacy’. In: Journal of Neurology,

Neurosurgery and Psychiatry.


12ProMotieJ. de Oliveira Filho: ‘Understanding human immuno-

logy through the study of primary immune deficiency

disorders’. Promotores zijn prof. dr. R.A.W. van Lier,

hoogleraar Experimentele Immunologie, en dr. T.A.

Fleisher (National Institutes of Health, Washington,

VS).

Het afweersysteem heeft de bijna onmogelijke

opdracht om schadelijke indringers aan te pakken

zonder schade toe te brengen aan het lichaam zelf.

Dit proefschrift richt zich op zeldzame ziekten waarbij

een genetische afwijking een grotere gevoeligheid

veroorzaakt voor infecties en auto-immuunziekten.

Onderzoek naar dergelijke aandoeningen kan veel

duidelijk maken over de werking van het afweersys-

teem. Oliveira Filho keek naar de afwijking ALPS of

het Autoimmune Lymphoproliferatieve syndroom.

ALPS-patiënten zijn in staat indringers op te sporen

en te vernietigen, maar de cellen die deze taak voor

hun rekening nemen, sterven daarna niet af. De pro-

movendus ontdekte dat mutaties in specifieke genen

ALPS-achtige verschijnselen kunnen veroorzaken. Ook

ontdekte hij nieuwe stoffen die kunnen helpen bij de

exacte diagnose van de ziekte.

Tijd: 10.00 uur

12 ProMotie Erfan Nur: ‘Vasculopathy in sickle cell disease’. Pro-

motor is prof. dr. M.H.J. van Oers, hoogleraar Klini-

sche Hematologie. Co-promotores zijn dr. B. Biemond

en dr. D.P.M. Brandjes (Slotervaartziekenhuis).

Sikkelcelziekte is een erfelijke aandoening geken-

merkt door levenslange bloedarmoede (anemie)

en acute en chronische orgaancomplicaties. De

belangrijkste acute complicatie is de crise, waarbij

patiënten een hevige aanval van botpijn doormaken.

Chronische complicaties die al op jonge leeftijd kun-

nen optreden, zijn onder andere een verstoorde nier-

functie, een verhoogde bloeddruk in de longvaten,

afwijkingen van de oogvaten en het afsterven van

botten. Nur toont aan dat sikkelcelpatiënten al op

jonge leeftijd door uitgebreide en ernstige sikkelcel-

gerelateerde vaatschade (vasculopathie) verhoogde

kans hebben op bijvoorbeeld een beroerte. Derge-

lijke vasculopathie is vergelijkbaar met vergevorderde

vaatschade bij patiënten met suikerziekte, hoge

bloeddruk en te hoog cholesterol. Beschadiging

van endotheelcellen (de binnenbekleding van de

vaatwand), ontsteking tijdens de pijnlijke crise en

verhoogde productie van zuurstofradicalen spelen

een rol in het ontstaan ervan.

Tijd: 12.00 uur

12ProMotie Marion de Boer: ‘Combination antiretroviral the-

rapy among immigrant and indigenous hiv infected

patients: quality of life and treatment adherence’. Pro-

motoren zijn prof. dr. M.A.G. Sprangers, hoog leraar

Medische Psychologie, in het bijzonder onderzoek

naar kwaliteit van leven en prof. dr. J.M. Prins, hoog-

leraar Inwendige Geneeskunde, in het bijzonder de

behandeling van infectieziekten. Co-promotor is

dr. P.T. Nieuwkerk.

Hiv-patiënten ervaren door medicijngebruik en hun

ziekte veel symptomen, hebben een lagere kwaliteit

van leven en hun behandeling faalt vaker. De slechte

levenskwaliteit vergroot de kans op overlijden en

werkt negatief door op therapietrouw. Het meten

van therapietrouw op basis van apotheekgegevens is

betrouwbaar en hangt samen met de uitkomst van

de behandeling. Zelfrapportage van therapietrouw

is minder betrouwbaar omdat sociaal wenselijke

antwoorden worden gegeven. De therapietrouw is

lager bij immigranten; daardoor slaat therapie minder

vaak aan.

Tijd: 14.00 uur

12afScheidSSyMPoSiuMMinisymposium ter gelegenheid van het afscheid van

cardiothoracaal chirurg dr. A.P. de Jong over ‘Aortic

valve surgery: present and future’. Aan bod komen

vele aspecten van de aortaklepchirurgie, waaronder de

behandelingsmogelijkheden en de verwachtingen voor

de toekomst.

Plaats: AMC, collegezaal 1

Tijd: 14.00 – 16.30 uur

Inlichtingen: AMC Congresorganisatie, 020 566 8585

of [email protected]

12afScheidSSyMPoSiuMSymposium over kinderallergologie ter gelegenheid

van het afscheid van kinderarts mw. J.G.M. Rijntjes.


Tijd: 13.30 – 17.30 uur

Inlichtingen: PR-bureau Emma Kinderziekenhuis AMC,

mw. L. Osterop, 020 566 7987, [email protected]

13ProMotieZhila Taherzadeh: ‘Hypertension and resistance

vessel function and structure. Role of ethnicity and

inflammation’. Promotor is prof. dr. E.T. van Bavel,

hoogleraar Vasculaire Biofysica. Co-promotores zijn

dr. E.N.T.P. Bakker en dr. L.M. Brewster.

Mensen van Afrikaanse afkomst uit gebieden ten

zuiden van de Sahara hebben door onbekende

oorzaak een verhoogde bloeddruk. Taherzadeh

vond dat de kleine vaten van mensen uit deze groep

anders reageren op stimulatie, bijvoorbeeld door

het sympathisch zenuwstelsel. Er is sprake van

verhoogde samentrekking van de vaten, waarbij het

3refereer avoNd uroloGieBijeenkomst over ‘Challenges in bladder carcinoma’.

Een aantal sprekers, waaronder professor Marko

Babjuk, gaat in op diagnostiek en behandeling van

blaastumoren.


Tijd: 17.30 – 21.00 uur

Inlichtingen: mw. M. Lanting, 020 566 6030 of

[email protected]

11 ProMotie Marjan de Groot: ‘Innovative therapies and new

targets in psoriasis’. Promotor is prof. dr. J.D. Bos,

hoogleraar Huidziekten. Co-promotores zijn dr.

M.B.M. Teunissen en dr. M.A. de Rie (Erasmus MC,

Rotterdam).

De Groot onderzocht het effect van biologicals bij

psoriasis en keek in hoeverre bepaalde chemokine-

receptoren als aangrijpingspunt kunnen dienen voor

nieuwe behandelingen. Het middel etanercept werkt

in de praktijk minder goed dan in onderzoekssituaties,

waarschijnlijk vanwege de zeer strikte vergoedings-

criteria die wel gelden voor regulier gebruik maar niet

in wetenschappelijke studies. Patiënten in trials zijn

daardoor meestal minder therapieresistent. De aan-

geboren immuniteit lijkt een grote rol te spelen in het

ontstaan van huidbeschadigingen door psoriasis, net

als de chemokinereceptor CXCR3. Elastase en CD161

lenen zich het beste voor evaluatie van het therapeu-

tisch effect in ‘proof of concept’-studies.

Tijd: 14.00 uur

11or atieTer gelegenheid van zijn benoeming tot hoogleraar

Gezondheidsrecht houdt prof. dr. J. Legemaate zijn

inaugurele rede getiteld ‘Wikken en wegen – gezond-

heidsrecht in beweging’.

Binnen een steeds complexere gezondheidszorg moet

voortdurend een evenwicht worden gevonden tussen

de belangen van de patiënt en de zorgverleners en het

algemeen belang. Daarbij spelen niet alleen de kern-

waarden van de arts-patiëntrelatie een rol, maar ook

overwegingen zoals rechtvaardigheid en effectiviteit.

Om recht te doen aan de verschillende belangen in

de gezondheidszorg, is een evenwichtige benade-

ring nodig. Het lijkt erop dat in beleid en wetgeving

instrumentele overwegingen steeds vaker de voorkeur

krijgen boven normatieve. Aan de hand van enkele

voorbeelden op het gebied van patiëntenrechten en de

verantwoordelijkheidsverdeling in de gezondheidszorg

zal worden geïllustreerd dat deze gevolgen zowel de

patiëntenrechten als de positie van zorgverleners kun-

nen verzwakken.

Tijd: 16.00 uur

w e t eN S c h a P Sk a l eNder Me i

Zie verder pagina 21


‘Het is een bekend fenomeen dat je bloeddruk in een vrij korte tijd omhoog kan gaan wanneer je heel veel drop eet’, zegt Walter van den Bergh, neuroloog-inten-sivist in het AMC, die een case study van de drop-etende patiënte publiceerde in het wetenschappelijke tijdschrift Critical Care. ‘In drop zit het stofje glycyrrhizine, dat de nier onnodig water en zout laat vasthouden en daar-mee de bloeddruk laat oplopen. Het effect kan mini-maal zijn, maar in individuele gevallen geeft drop een spectaculaire bloeddrukstijging.’ De hoge bloeddruk was bij deze vrouw echter niet de directe oorzaak van de opname. ‘Hij was weliswaar hoog, 219/100 mmHg, maar niet absurd’, zegt Van den Bergh. De vrouw werd opgenomen met zware hoofdpijn, ook wel donderklap-hoofdpijn genoemd. Ze was verward en later vertroebelde ook haar zicht. Ze had daarnaast een hoog kaliumgehalte. De diagnose was posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES). Juist van-wege dat hoge kaliumgehalte hadden de artsen al snel een verdachte op het oog. ‘Toen we haar vroegen naar haar dropconsumptie, vertelde zij dat ze twee weken geleden was gestopt met roken en sindsdien meer dan een zakje per dag at.’ Hoewel dit de eerste keer is dat een arts een artikel publiceert over drop als oorzaak van PRES, verbaasde de zaak Van den Bergh niet. ‘Één van de mogelijke oorzaken van PRES is een stijging van de bloeddruk in zeer korte tijd. Het was niet de hoogte van

de bloeddruk die PRES veroorzaakt, maar de snelheid waarmee deze is gerezen. Bepaalde gebieden van de hersenen, de posterieure gebieden (bij het achterhoofd) en de parietale gebieden (de zijkant), zijn heel gevoelig voor die stijging.’

haRteLIjk LacheN

Hoeveel dropgerelateerde opnames er plaatsvinden, weet Van den Bergh niet. ‘Het is een beetje onduidelijk hoe vaak het eten van drop echt leidt tot een gevaarlijk hoge bloeddruk.’ In Nederland eten we er veel meer van dan waar ook ter wereld, de meeste onderzoeken naar de relatie met de bloeddruk komen dan ook hier vandaan. ‘De afgelopen jaren heeft het verband tussen drop en bloeddruk herhaaldelijk medisch wetenschap-pelijke tijdschriften gehaald. Bij mijn weten zijn artsen in Nederland zich inmiddels goed van de gevaren bewust. Maar mensen zelf duidelijk nog niet. In dit geval hebben we op tijd kunnen helpen.’De R in PRES staat gelukkig voor ‘reversible’, omkeer-baar. ‘Na een paar dagen was de bloeddruk van de patiënt gedaald, haar hoofdpijn over en haar zicht weer hersteld.’ De vrouw moest hartelijk lachen om het feit dat de drop op korte termijn gevaarlijker bleek dan het roken. ‘Toch zijn sigaretten natuurlijk erger. Het is makkelijker om van een drop- dan van een rookver-slaving af te komen’, zegt Van den Bergh. De vrouw overwon beide.

d r o p

het zwarte gevaar

het is welbekend dat roken ongezond is. Daarom besloot

een 49-jarige vrouw de sigaret voorgoed de rug toe te

keren. twee weken later werd ze opgenomen op de

Intensive care van het amc. De boosdoener was niet de

rookverslaving, maar het troostvoedsel van haar keuze:

grote hoeveelheden drop.

anne koeleman Foto: editH gerritsma


d e A n n A r e y n v A A n l e z i n g


suzanne Bremmers ‘Waar is de compassie in de zorg?’ De van oorsprong griekse wetenschapper

Irena papadopoulos vraagt zich dat geregeld af als zij rondloopt in het

Londense Whittington hospital vlakbij haar werkplek, het Research centre for

transcultural studies in health van de middlesex university. op 19 mei zal zij als

als spreker van de anna Reynvaan Lezing in de amsterdamse stadsschouwburg

uitleggen dat verpleegkundigen door een gebrek aan compassie in gebreke

blijven bij het verlenen van zorg aan patiënten met verschillende culturele

achtergronden. Dat kan leiden tot gevaarlijke situaties.

oog voor de ander

Nog geen half jaar geleden spoedde Papadopoulos, professor of Transcultural Health and Nursing, zich naar het ziekenhuis. Haar schoondochter, afkomstig uit China, had veel te vroeg weeën. ‘Ze was in shock, want ze was niet klaar voor de bevalling. Hoe je moet puffen, wist ze niet omdat ze zelfs nog niet naar zwan-gerschapsgym geweest was’, vertelt Papadopoulos. ‘Ze ervoer veel pijn, schreeuwde en was bang. Ik vroeg aan de verloskundige of ze mijn schoondochter niet even kon voordoen hoe je moet ademhalen. “Nee”, zei ze. “Dat heeft ze toch van haar moeder en zussen meege-kregen”.’ ‘Ik had de neiging om mijn handen rond haar nek te leggen en heel hard te knijpen. Woest was ik. Hoe durf je zoiets te zeggen! Wist ze niet dat China al dertig jaar een 1-kind politiek heeft? Mijn schoondochter had nog nooit eerder een baby vastgehouden. Kleine broertjes of zusjes had zij immers niet. Wijze lessen over bevallin-gen van haar moeder evenmin.’ Ziehier een voorbeeld van wat Papadopoulos ‘culturele incompetentie’ noemt, iemand die zich niet kan inleven in patiënten met een andere culturele achtergrond en alle compassie mist. Papadopoulos: ‘De verloskundige was van oorsprong Afrikaans. Juist daardoor was ik teleurgesteld. Zij zou zich toch bewust moeten zijn van culturele verschillen. Gelukkig is mijn kleinzoon, Renos, goed ter wereld gekomen. Hij is nu een jaar.’ In haar werkkamer laat ze vol trots een foto van hem zien.

Papadopoulos kwam voor het eerst in aanraking met gebrek aan inlevingsvermogen in de verpleegkunde toen zij als wijkverpleegkundige aan de slag ging in de armste wijken van Londen waar veel immigranten wonen. ‘Ik werkte meestal met Britse verpleegkun-digen. Ze hadden geen enkel begrip voor de leefom-standigheden en zeiden dingen als: “Je gaat toch niet met zoveel mensen in een kleine ruimte wonen” en “Waarom spreken ze na al die jaren de taal nog niet?”. Veel wijkverpleegkundigen gaven de inentingen en waren zo snel mogelijk weg.’

vLuchteLINgeNk amp

De Griekse hoogleraar begreep de situatie van de immigranten beter omdat ze zelf ook is geëmigreerd. Op 23-jarige leeftijd vluchtte ze tijdens een grenscon-flict van het Turkse deel van het eiland Cyprus naar het Griekse deel. Ze woonde een tijd in een vluchtelingen-kamp. Hoewel de zon vaak schijnt op Cyprus, is wonen in een tent allesbehalve aangenaam. Zodra zij de kans kreeg, vertrok Papadopoulos, die net haar opleiding als verloskundige had afgerond, met man en kind naar familie in Londen. ‘Degenen voor wie we als wijkverpleegkundigen moes-ten zorgen, werden gediscrimineerd en hadden geen opleiding waardoor ze zonder werk zaten. De vrouwen zorgden voor de kinderen en gingen alleen de deur uit om een paar dingen te kopen voor het avondeten bij de

irena Papadopoulos: ‘Je moet

enige cultuurgenerieke kennis

hebben zodat je de goede en

geen beledigende vragen stelt.’

Foto: coen PolacK


schade toebrengen. Zonder respect is het uitwisselen van informatie heel lastig. Het is volgens Papadopoulos net zo belangrijk om je bewust te zijn van racisme en discriminatie. De bouwstenen van haar model zijn, in tegenstelling tot Amerikaanse culturalistische theo-rieën, dan ook de mensenrechten.Het Papadopoulosmodel bouwt wel voort op die Ameri-kaanse theorieën, in het bijzonder op die van dr. Made-leine Leininger. Haar theorie gaat vooral over culturele kennis, terwijl dat bij de theorie van Papadopoulos slechts een onderdeel is. Met culturele kennis op zak kunnen verpleegkundigen op een invoelende manier zorgen voor patiënten met verschillende achtergronden. ‘Natuurlijk is het goed om je te verdiepen in andere culturen’, zegt Papadopoulos. ‘Maar het stelt je ook voor een onmogelijke opgave. Er zijn duizenden culturen in de wereld. Door de globalisering zal de diversiteit in een stad als Londen of Amsterdam alleen maar toenemen. Het is goed om wat, maar niet te veel kennis te hebben over andere culturen. Tegenstanders zullen daarop zeggen dat als je maar een beetje kennis hebt, je snel in stereotypering vervalt. Ik ben voorstander van een mid-denweg. Je moet enige cultuurgenerieke kennis hebben zodat je de goede en geen beledigende vragen stelt.’

maNagemeNt WegWeRkeN

Papadopoulos promoveerde op het onderwerp culturele diversiteit in de zorg. Haar theoretische model werd uitvoerig getest en aangepast. Vanuit de hele wereld krijgt ze er vragen over. Zelfs in de bouw, waar ook veel mensen met verschillende culturele achtergronden werken, wordt het gebruikt. ‘Hoewel het onderwerp complex is, oogt het model simpel, en zo is het ook bedoeld. Niemand heeft behoefte aan een schema met pijlen die alle kanten uitschieten. Ons model is gemak-kelijk te onthouden, direct toe te passen en praktisch.’ Desondanks werkt nog lang niet iedere verpleegkun-dige ermee en het gaat volgens Papadopoulos daarom vaak mis in de transculturele zorg. Hoe komt dat? ‘Cul-tureel incompetente zorg heeft te maken met te weinig compassie. Vraag of bezoekers iets willen drinken als ze uren aan het wachten zijn. Dat heeft niet eens iets met cultuur te maken. Je hoeft patiënten of bezoekers niet te knuffelen, maar geef te kennen dat je weet dat ze lang aan het wachten zijn. Gebrek aan tijd is niet de oorzaak, dus kom niet bij me aan met volgepropte werk-schema’s. Als ik in het ziekenhuis ben om verpleegkun-destudenten te bezoeken, zie ik verpleegkundigen maar al te vaak met elkaar kletsen.’ De oorzaak van incompetente en compassieloze zorg ligt volgens Papadopoulos zowel op individueel als op organisatorisch vlak. ‘Laatst zag ik dat een verloskun-dige als een kind werd behandeld door haar leidingge-

winkel van de buurvrouw met dezelfde afkomst. Dat was hun hele wereld. Natuurlijk leer je dan de taal niet. Ik vond dat er veel te verbeteren was aan de houding van mijn collega’s. Je kunt jezelf geen verpleegkundige noemen als je alleen maar de noodzakelijke dingen doet. Ik bedacht me dat als ik iets aan die houding wilde doen, ik moest beginnen bij het begin: het onder-wijs.’Papadopoulos solliciteerde naar een baan als docent en kreeg die ook dankzij positieve discriminatie. ‘Ik was in die tijd een van de weinige van oorsprong niet-Britse verpleegkundigen. In de jaren tachtig kwam het multiculturele gedachtengoed opzetten. De regering probeerde iedereen gelijke kansen te geven. Ik had de goede papieren, maar ik denk ook dat ik ben aangeno-men omdat ik een andere afkomst had.’

meNseNRechteN

Het lot van immigranten in relatie tot de zorg interes-seerde haar mateloos. Papadopoulos: ‘Doordat immi-granten vaak in armoede leven, wordt hun gezondheid aangetast. Op een dag stuitte ik op een boek dat ging over transculturele zorg. Ik realiseerde me dat het onderwerp waar ik me mee bezighield, een naam had.’Samen met collega-docenten Mary Tilki en Gina Taylor beschreef Papadopoulos de situatie van verschillende migrantengroepen en deed ze onderzoek naar hoe er les werd gegeven in transculturele zorg op verpleeg-kundeopleidingen. ‘Begin jaren negentig schreven we ons eerste boek over cultuur, discriminatie en com-municatie. Daaraan voegden we onze doctoraalscripties toe. Op een gegeven moment bedacht ik me dat we iets moesten schrijven voor de achterzijde van het boek, iets waardoor onze onderzoeken samen kwamen. Vanuit dat idee is het culturele competentiemodel ontstaan. We hebben er allemaal aan gewerkt, maar omdat ik graag de voortrekkersrol op me neem, is het ook wel bekend geworden als het Papadopoulosmodel.’ Het model bestaat uit vier componenten: culturele kennis, cultureel bewustzijn, culturele gevoeligheid en culturele competentie. Als verpleegkundigen beschik-ken over de eerste aspecten én er alles aan doen om racisme te bestrijden, zijn ze het laatste element: cultureel competent. Wat houden die vier verschillende elementen in? Cultuur vormt volgens Papadopoulos onze identiteit. Kijk naar wie je bent. Hoe word je door anderen gezien en klopt die waarneming met hoe je jezelf ziet? Pas als je weet wie je bent, kun je anticipe-ren op de behoeften van anderen. Daarnaast is het vol-gens Papadopoulos noodzakelijk om een therapeutische relatie aan te gaan met de patiënt. ‘Heb je geen con-nectie met hem, dan ben je niet effectief in het verlenen van zorg. Als de patiënt je niet vertrouwt, kun je zelfs


Foto: editH gerritsma

vende. Dan is het niet zo gek dat je zelf ook niet aardig en behulpzaam bent. Het eerste wat ik zou veranderen, is het hele management wegwerken. Managers zijn ner-gens goed voor. Hun bestaansrecht en dikke salarissen worden ontleend aan het halen van landelijke richtlij-nen en bepaalde percentages. Ze zijn vergeten waar het eigenlijk allemaal om draait.’

LeugeNs

Haar onderwerp, transculturele gezondheidszorg, botst met de huidige tijdgeest. Misschien willen verpleeg-kundigen helemaal geen rekening houden met andere culturen? Papadopoulos: ‘Het is hun plicht om voor iedereen te zorgen. Daar worden ze voor betaald. Ik ben het oneens met het beeld dat rechtse politici neerzetten en vind het erg dat mensen in hun leugens trappen. Multiculturalisme, zeggen die politici, heeft gefaald. Ik weet niet waar zij de afgelopen twintig jaar hebben gewoond, maar we hebben juist geprobeerd immi-granten te laten integreren, terwijl we tegelijkertijd hun eigen cultuur respecteerden. Ik kan nooit afstand nemen van mijn Griekse achtergrond, zelfs al zou ik het willen. Je kunt van mij geen Engelse maken. Rechtse politici zeggen dat er geen oplossingen zijn, maar die zijn er altijd. Als moslimvrouwen liever een vrouwelijke arts hebben en die is er, vind ik dat ze die keuze mogen maken. Is die er niet, vraag dan of een vrouwelijke ver-pleegkundige bij het consult kan zijn. Het lukt altijd om een oplossing te vinden, als je maar je best doet. Het draait om de culturele competentie van de staf.’

Compassie zal het sleutelwoord zijn van de lezing die Papadopoulos binnenkort zal geven. Die compassie is ook terug te vinden in de keuze voor haar onderzoeks-onderwerpen en in de manier waarop ze die studies uit-voert. Recent keek Papadopoulos naar de houding van moslims ten opzichte van hospices en deed ze research naar endometriose - een aandoening die de vrucht-baarheid kan aantasten - bij verschillende etnische groeperingen. Eerdere studies daarover waren alleen uitgevoerd onder Britse, witte vrouwen. ‘Ik kies voor deze benadering uit respect voor de mensen. Te lang hebben wetenschappers onderzocht wat zij zelf belang-rijk vinden. De onderwerpen worden gekozen vanuit carrièreperspectief. Niet omdat de research mensen kan helpen.’ Papadopoulos leidt altijd iemand op uit de etnische groep die ze onderzoekt zodat de groep zelf verder kan met de resultaten. De uitkomsten worden op een begrijpelijke manier in folders opgeschreven of op dvd gezet en in verschillende talen vertaald. ‘Ik noem dat de democratische aanpak van onderzoek.’


angela Rijnen

de late effecten van een complexe ziekte

p o l i o

Wereldwijd zijn miljoenen kinderen er kreupel door geworden en zijn velen overleden door ademhalings-problemen. Geen wonder dat poliomyelitis altijd een zeer gevreesde besmettelijke ziekte is geweest. Sinds de introductie van een vaccin in 1957 verlaat polio langzaam ons bewustzijn, hoewel er ook daarna nog enkele kleine uitbraken waren in Nederland. Ze verg-

het amc is uitgegroeid tot hét

verwijscentrum voor patiënten

met late gevolgen van polio.

hoogste tijd om die positie te

versterken. frans Nollet, hoogleraar

Revalidatiegeneeskunde, kreeg

onlangs groen licht om samen

met de afdeling Neurologie een

expertisecentrum op te zetten.


een ziekenhuis in baltimore (Vs) in

1948: poliopatiënten met verlamde

ademhalingsspieren moeten de acu-

te fase van de ziekte doorbrengen in

een ijzeren long, die de functie van

het middenrif tijdelijk overneemt.

Foto: bettmann/corbis

de late effecten van een complexe ziekteden enkele honderden slachtoffers in gebieden waar ouders hun kinderen uit religieuze overwegingen niet laten vaccineren. Gelukkig is zoiets recent niet meer gebeurd. Ook buiten Nederland is polio hard aan het verdwijnen, dankzij een wereldwijde campagne om het virus uit te roeien. Ook al waart polio hier niet meer rond - de ziekte is voor velen nog actueel. Nederland telt zo’n vijftiendui-zend personen die de ziekte overleefden. Een deel van hen heeft restverschijnselen: ze lopen bijvoorbeeld mank vanwege een verlamming aan een been dat soms ook korter is door een groeiachterstand. Sommigen kunnen, omdat hun ademhalingsspieren destijds ern-stig zijn aangetast, alleen nog ‘bewust’ ademhalen en gaan elke nacht aan de beademing. ‘Polio wordt veroorzaakt door een virus dat motorische voorhoorncellen in het ruggenmerg beschadigt’, legt Frans Nollet uit. ‘Hierdoor verdwijnt de verbinding van het ruggenmerg naar de spier. Het kan zijn dat destijds, na de acute verlamming, geheel of gedeeltelijk herstel is opgetreden. Dan zijn er vanuit bepaalde zenuwcel-len nieuwe uitlopertjes gegroeid, zodat een zenuwcel extra spiercellen onder zijn hoede kan nemen. Maar bij andere mensen blijven de spieren verlamd.’

gRoeIafWIjkINgeN

Jaren na de acute fase van polio kunnen opnieuw klachten optreden. ‘Late effecten’ worden die genoemd. Iemand die mank loopt, bijvoorbeeld, zal vaak het heup- of kniegewricht van het stevige been overbelas-ten, dag in, dag uit. Op den duur slijten gewrichten, groeit de wervelkolom krom door een scheve houding of ontstaan andere vergroeiingen en dwangstanden. Bovendien krijgt naar schatting zestig procent van de oud-poliopatiënten vijftien tot veertig jaar na de acute ziekte opnieuw last van spierzwakte, pijn, uitputting of ademhalingsproblemen: het postpoliosyndroom (PPS). Men vermoedt dat dit syndroom, waarbij spierfuncties langzaam achteruitgaan, wortelt in uitputting van zenuwcellen die de functie van kapotgemaakte zenuw-cellen destijds hebben overgenomen. In veel landen kwam de ziekte tot voor kort nog voor – nu beperken regelmatige uitbraken zich tot Centraal Afrika, Pakistan en (een deel van) India. Van de oud-poliopatiënten in het AMC is inmiddels 22 procent van allochtone afkomst. Zij hebben de ziekte in hun geboorteland doorgemaakt en zijn daar vaak inadequaat behandeld. De problemen die ze hebben zijn complex. ‘Je ziet de vreemdste groeiafwijkingen’, aldus Nollet.In een hoekje van zijn werkkamer bewaart hij de

eerste beenbeugel die een Iraanse patiënt enkele jaren terug in het AMC kreeg. ‘Hij was 38, had twee slechte poliobenen en liep zijn leven lang al met okselkrukken. Zijn linkerbeen was een stuk korter dan het rechter en op zijn ernstig misvormde linkervoet had hij nog nooit gestaan.’ Frans Nollet pakt de beugel: een gebogen beensteun met onderaan een soort kunstvoet en vlak daarboven een voorgevorm bed voor de linkervoet. ‘Deze orthese hebben we gemaakt om te kijken of zijn heup de belasting wel aan kon. Toen dat het geval bleek, is de volgende stap gezet: de linkervoet is geampu-teerd. We hebben een orthese laten maken van een veel mooiere constructie, met elektronica, die hem in staat stelt weer belast te gaan lopen. Deze man was er zó blij mee, dat hij de orthese de eerste twee nachten aanhield in bed!’Het AMC is steeds meer als verwijscentrum gaan fungeren voor complexe problemen die uit polio voortkomen. Mensen met vreemde dwarsstanden van ledematen, met versleten gewrichten, mensen met PPS soms ook nog gecombineerd met de ziekte van Parkin-son of multiple sclerose (MS). Van heinde en ver komen ze - van Maastricht tot Delfzijl en van Terneuzen tot Texel. Jaarlijks kloppen vijftig nieuwe patiënten aan. Frans Nollet en één arts-assistent hebben honderden patiënten onder behandeling, van wie ze er jaarlijks tweehonderd zien. De grootste groep vormen Nederlanders tussen vijftig en zeventig jaar oud, die ziek werden vóór de invoering van de poliovaccinatie. Maar er zijn ook jonge patiënten bij: slachtoffers van de recentere polio-uitbraken en allochtonen uit diverse leeftijdsgroepen.

geeN sImpeL Recept

PPS is een belangrijke reden om naar het AMC te verwijzen. Zo kan het moeilijk zijn om de diagnose te stellen. Nollet: ‘Het gaat er onder meer om dat je kunt uitsluiten dat er geen andere oorzaken voor de klachten zijn. De anamnese is belangrijk, samen met aanvullend beeldvormend onderzoek en het oordeel van de neuro-loog. Soms blijkt uit een CT-scan bijvoorbeeld dat juist het op het oog “goede” been van een patiënt veel meer is aangedaan dan je zou hebben gedacht. Bij slikproble-men of ademhalingsklachten is het belangrijk dat een internist, KNO-arts of longarts bij de diagnose wordt betrokken.’ Ook kan het ingewikkeld zijn om PPS-gere-lateerde klachten en zaken die te maken hebben met veroudering of degeneratie van spieren en gewrichten uiteen te rafelen.Voor de behandeling van PPS is evenmin een simpel


nigeria 2010: vader en zoon

kampen met de restafwijkingen en

misvormingen van polio omdat ze

niet zijn ingeënt tegen de ziekte.

Foto: mary F. calVert/Zuma Press/corbis

wel het belangrijkste: hoe patiënten de effecten van de behandeling ervaren. De eerste resultaten van de studie, gefinancierd door ZonMw en meerdere fondsen, worden in 2013 verwacht.

stRakkeR oRgaNIseReN

PPS en andere late effecten van polio zijn relatief onbe-kend in het medisch circuit. De diagnose en behan-deling vergen een multidisciplinaire aanpak en veel ervaring en kennis. Vanwege knelpunten in de zorg voor deze patiënten en omdat het AMC steeds meer verwijzingen krijgt, heeft de Vereniging Spierziekten Nederland het AMC in 2009 verzocht een Postpolio-expertisecentrum op te richten. Ook andere overwegingen spelen een rol. ‘Zo’n orthese die we voor die Iraanse meneer hebben gemaakt is een dure voorziening, die bestaat uit nieuwe materialen en veel elektronica. Vooraf doen we uitgebreid driedimen-sionaal bewegingsonderzoek om uit te vinden hoe de instrumentmaker die orthese het beste kan maken. De ziektekostenverzekeraars willen zoiets liever concen-treren en wij willen dat ook, want dan kunnen we het beter aan onderzoek koppelen.’Onlangs heeft de Raad van Bestuur van het AMC voor dit jaar financiering toegezegd om de eerste stappen te zetten. ‘De bedoeling is dat we het strakker gaan orga-niseren’, zegt de revalidatiearts. ‘Het expertisecentrum wordt één loket. Nu ligt het soms aan de keuze van de verwijzer waar iemand terechtkomt: bij Neurologie of bij Revalidatiegeneeskunde. We willen voorafgaand aan het eerste bezoek, met behulp van een vragenlijst, kunnen inschatten welke medisch specialisten de patiënt moet zien en welk onderzoek nodig is. Dat plan-nen we allemaal op één dag. Het revalidatietraject vindt op een andere dag plaats. Dan zien patiënten behalve mij ook een fysiotherapeut, een ergotherapeut, een maatschappelijk werker en zo nodig een psycholoog of logopedist. Als team bespre-ken we onze bevindingen, en aan het einde van de dag geven we de patiënt een revalidatieadvies. Als iemand van ver komt, zal ondersteunende behandeling dichter bij huis nodig zijn. Daarvoor willen we een netwerk vormen met revalidatieadviescentra in het land. En in het verlengde van het Postpoliocentrum willen we ook het orthese-expertisecentrum worden, want ook in de orthesiologie lopen we hier voorop.’Voor die plannen is uitbreiding in capaciteit nodig en dat vergt extra investeringen. Daarmee verwacht Nollet niet alleen de zorg verder te verbeteren en te stroomlij-nen en het onderzoek een extra impuls te geven, maar ook de wachttijd, die nu nog drie maanden bedraagt, aanzienlijk korter te kunnen maken.

recept te geven. ‘Wij hebben begin dit jaar samen met de afdeling Neurologie een C0chrane systematic review gedaan van diverse behandelingen, medicamenteus en niet-medicamenteus. Geen van de geïncludeerde studies levert voldoende bewijs voor de werkzaamheid. Ik verwacht ook niet dat er een curatieve behandeling zal komen voor PPS, tenzij blijkt dat immuunfacto-ren, zoals een Zweedse groep vermoedt, er een rol bij spelen. In dat geval zou behandeling met intrave-neuze immuunglobulinen nog een kans maken. Onze inspanningen zijn gericht op het tegengaan van de achteruitgang in spierkracht, vermindering van ver-moeidheidsklachten en behoud van functioneren van patiënten. Een revalidatiegerichte behandeling waarin activiteiten centraal staan die voor de patiënt van belang zijn. Dat is altijd maatwerk. De orthopeed of psycholoog kunnen daar óók bij nodig zijn.’Maatwerk én het oefenen van de uitgeputte spieren zonder ze te overbelasten, dat is het devies als het gaat om revalidatiebehandeling voor mensen met PPS. Dat blijkt makkelijker gezegd dan gedaan. Nollet: ‘Veel oud-poliopatiënten groeiden op in de jaren vijftig. Ze hebben geleerd dat je er gewoon hard tegen aan moet. Zodra ze achteruitgang ervaren, hebben ze juist de neiging er nóg een schepje bovenop te doen, terwijl ze al op een veel hoger inspanningsniveau functioneren dan mensen die geen polio hebben gehad. Vaak zijn ze alleen maar aan het overleven: nog wel aan het werk, maar zonder sociale contacten. Ze moeten écht leren accepteren dat het anders moet.’De effecten van de dubbele aanpak onderzoekt de studie ‘Exercise and behaviour modification in neuro-muscular diseases: effects on activities and quality of life’ waarvan Nollet penvoerder is. Samen met het UMC Utrecht, het UMC St Radboud en het VUmc wordt onder meer bij mensen met PPS gekeken naar effecten van fysieke training en gedragstherapie op vermoeid-heid, de spierkracht en het functioneren. En misschien


19aNNa reyNva aN leziNGIn samenwerking met de Hogeschool van Am-

sterdam en het verpleegkundig tijdschrift Bijzijn

organiseert het AMC de dertiende Anna Reynvaan

Lezing. Doel van dit evenement is verpleegkundigen

op de hoogte te brengen van nieuwe ontwikkelingen

in de verpleegkundige zorg en organisatie. Spreker is

dit jaar Irena Papadopoulos, professor of Transcul-

tural Health and Nursing en hoofd van het Research

Centre for Transcultural Studies in Health van de

Middlesex University te Londen. In haar voordracht

behandelt ze strategieën waarmee de zorg kan

verbeteren aan patiënten met een andere etnische

achtergrond, en wat de valkuilen zijn waar je als zorg-

verlener in kunt tuimelen.

Plaats: Stadsschouwburg Amsterdam

Tijd: 14.30 – 18.15 uur

Inlichtingen: AMC Congresorganisatie, 020 566 8585

[email protected]

Zie artikel elders in dit nummer.

19ProMotieDaniel Peric Hupkes: ‘Dynamic and static interacti-

ons between the nuclear lamina and the genome’.

Promotor is prof. dr. M.M.S. van Lohuizen, hoogleraar

Biologie en Epigenetische regulatie van normale en

kankerstamcellen en prof. dr. B. van Steensel (Eras-

mus MC), hoogleraar Chromosoombiologie.

De nucleaire lamina is een dunne laag van zogeheten

lamine-eiwitten die de binnenkant van de celkern

bekleedt. Veel inactieve genen liggen aan de rand van

de kern waar ze contact maken met de lamina, terwijl

actieve genen zich meer in het binnenste van de kern

bevinden. Als cellen hun identiteit veranderen van

stamcel naar zenuwcel, gaan er honderden genen

aan en uit. Hupkes beschrijft genen die, als ze actief

worden, het contact met de lamina verliezen en bij

het inactief worden juist meer interactie aangaan met

de lamina. Iedere verandering van identiteit van de

stamcellen, heeft een grotendeels unieke groep genen

die dit gedrag vertoont. Hoe het verplaatsen van

genen ten opzichte van de lamina precies gebeurt, is

nog niet geheel duidelijk, maar wel staat vast dat de

samenstelling van het DNA een rol speelt in de plak-

kerigheid van de lamina. Stukken DNA met veel A’s en

T’s blijven beter aan de lamina vastzitten dan stukken

met veel C’s en G’s.

Tijd: 14.00 uur

20ProMotie Marieke Biegstraaten: ‘Neurological aspects of Gau-

cher and Fabry disease’. Promotores zijn prof. dr. I.N.

van Schaik, hoogleraar Neurologie en prof. dr. C.E.M.

Hollak, hoogleraar Metabole Ziekten, in het bijzonder

de erfelijke stofwisselingsziekten. Co-promotor is

prof. dr. J.M.F.G. Aerts.

Momenteel zijn er meer dan vijftig stapelingsziekten

bekend, waarvan de ernst zeer uiteen loopt. Sommi-

ge aandoeningen worden gekenmerkt door ernstige

mentale retardatie, neurologische problemen en

overlijden op kinderleeftijd, andere vormen hebben

nauwelijks een lagere levensverwachting. Ook in de

laatste groep kunnen neurologische complicaties op-

treden, die soms hinderlijk en zelfs invaliderend zijn.

Biegstraaten onderzocht de ernst en het beloop van

neurologische complicaties in volwassen patiënten

met de ziekte van Gaucher type I en de ziekte van

Fabry. Eerstgenoemde groep heeft veel neurologi-

sche aandoeningen, hoewel dit interessant genoeg

niet altijd tot problemen in het dagelijks leven leidt.

Patiënten met de ziekte van Fabry hebben vaak pijn

en koude-ongevoeligheid. Het autonome zenuwstel-

sel blijft hierbij gespaard.

Tijd: 10.00 uur

20ProMotieWillemijn van Dop: ‘Hedgehog signaling in homeosta-

sis of the gastrointestinal tract’. Promotor is prof. dr.

G. E. Boeckxstaens, hoogleraar Neurogastroenterolo-

gie. Co-promotor is dr. G.R. van den Brink.

De laag cellen die de binnenwand van de darm

bekleedt, het epitheel, vernieuwt zich voortdurend:

iedere drie tot zeven dagen wordt deze vervangen.

Op die manier worden dagelijks miljarden cellen

aangemaakt en weer afgedankt. Stamcellen spelen

hierin een cruciale rol. Zij hebben nog geen functie

totdat ze het signaal krijgen om zich te specialise-

ren tot epitheelcellen. Het proefschrift gaat over de

balans tussen stamcellen en gespecialiseerde cellen

in de darmwand. Als er genoeg epitheelcellen zijn,

dan geven ze een signaal af waardoor de stamcel-

len rustig worden en zich niet meer delen. Ontstaat

er een wond, waardoor cellen in het darmslijmvlies

wegvallen, dan verdwijnt het signaal en gaan de

stamcellen nieuwe epitheelcellen maken. Van Dop

onderzocht welke signalen ervoor verantwoordelijk

zijn dat er niet te veel cellen delen in het slijmvlies

van de darm.

Tijd: 13.00 uur

23ruySchleziNG Ruyschlezing door Rudolf Jaenisch (Whitehead Insti-

tute, Cambridge en MIT, Boston). Jaenisch maakte in

1974 als eerste ter wereld een transgene muis. Hij is

een van de meest vooraanstaande wetenschappers op

het gebied van embryonale en geïnduceerde pluripo-

tente stamcellen (ES en iPS), en epigenetische regu-

latie van genexpressie. Hij toonde onder meer aan

dat iPS-cellen in muizenmodellen gebruikt kunnen

worden om Parkinson en sikkelcelziekte te genezen.

In zijn lezing belicht Jaenisch de stand van zaken in

energiegenererende enzym creatine kinase (CK) een

belangrijke rol lijkt te spelen. Dit is onderzocht bij

zwangere en niet-zwangere vrouwen, en bij muizen.

Voorts vond zij dat CK-remming leidt tot een sterkere

vaatverwijding dan andere middelen. Dit biedt wel-

licht een verklaring voor de hogere bloeddruk in deze

groep.

Tijd: 14.00 uur

17ProMotie Jeroen van den Akker: ‘Role of transglutaminase 2 in

vascular remodeling’. Promotor is prof. dr. E.T. van

Bavel, hoogleraar Vasculaire Biofysica. Co-promotor

is dr. E.N.T.P. Bakker.

Verschillende vasculaire ziektebeelden, waaronder

hoge bloeddruk en verminderde doorbloeding, leiden

tot vernauwing van slagadertjes. Het enzym Transglu-

taminase 2 (TG2) speelt hierbij een belangrijke rol.

Van den Akker ondezocht het achterliggende proces

en ontdekte een nieuwe activatieroute voor TG2, en

de manier waarop vasculaire cellen vermoedelijk TG2

uitscheiden. Onderdrukking van TG2-activiteit in

de vaatwand kan een basis zijn voor nieuwe cardio-

vasculaire geneesmiddelen.

Tijd: 14.00 uur

17ruySchleziNG Prof. dr. René van Lier, wetenschappelijk directeur

Sanquin Bloedvoorziening en hoogleraar Experimen-

tele Immunologie in het AMC, houdt de Ruyschlezing

getiteld ‘Blood and beyond: genes and functions of

virus-specific T cells’. Van Lier bestudeert de bescher-

ming die T-cellen bieden tegen virussen. Zijn werkt

concentreert zich op de transcriptionele regulatie van

T-celfuncties en de bijdrage van T-cellen in weefsels

aan immuniteit.


Tijd: 17.00 - 18.00 uur

Inlichtingen: mw. S. van Vliet, 020 566 7806,

[email protected]

17curSuSNascholing Jeugdgezondheidszorg. Drs. Y.T.M. Van-

neste, arts bij de GGD West-Brabant, spreekt over

ziekteverzuimbegeleiding en preventie van school-

verzuim en voortijdig schoolverlaten: ‘Snel terug naar

school is veel beter’. Drs. M.D. Smit, arts bij de GGD

Kennemerland, belicht ‘Dyslexie: inhoudelijke infor-

matie en de rol van de jeugdarts 0-19’.


Tijd: 19.30 – 22.00 uur

Inlichtingen: AMC Congresorganisatie,

mw. H.T.Th. van der Wal, 020 566 8585 of [email protected]


Zie verder pagina 26


Ziekenhuizen zijn bij uitstek broed-

plaatsen van emoties. Dichters gelden

als meesters van de gecomprimeerde

emotie. voegen ze naast schoonheid

ook iets toe aan ons weten? een serie

verkenningstochten langs de grenzen

van emoties, poëzie en zorg onder

het aan Lucebert ontleende adagium:

‘een goed woord vindt steeds een

goede plaats.’

g e b r o k e n r i j M

Vrouwenogen, ze zijn zo vaak bezongen. Cesare Pavese (1908-1950) wijdde daaraan één van de mooiste dicht-regels uit de wereldliteratuur: ‘verrà la morte e avrà tuoi occhi’ – ‘De dood zal komen en jouw ogen hebben’. Poëzie als verleidingstruc, het zijn woorden waarmee je meisjes vangt. Zo niet Pavese… In 1950 won hij de Premio Strega, de meest vooraan-staande literaire prijs van Italië. Maar de zelftwijfel bleef aan hem knagen. Pavese was altijd op zoek naar gezelschap van vrouwen, om steeds weer verschrikt voor diezelfde vrouwen terug te deinzen. Hij voelde zich opgesloten in zijn bestaan en beschreef dat in een brief als ‘een vis in het ijs’. Dat ingeklemde gevoel spreekt ook uit ‘Je bent de aarde en de dood’:

Maar je voelt niet. Je leeft zoals een steen leeft, zoals de harde aarde. En jou bekleden dromen, bewegingen, snikken die je negeert. De smart rimpelt en omringt je als het water van een meer. Het zijn kringen op het water. Je laat ze verdwijnen. Je bent de aarde en de dood.

(vertaling: José van de Kreeke)

Wanhoop is een meer dat de ‘ik’ omringt. Alle emoties zijn weggestopt als ‘dromen, bewegingen, snikken’ die de ‘ik’ negeert. Pavese kende het verdriet dus wel degelijk maar wilde het niet langer voelen. Precies dat kenmerkt wanhoop. Alles is nagenoeg bevroren in een ‘freeze’-reactie, met hooguit een beetje beweging, zoals de rimpelende kringen op het water. Pavese schreef prachtige poëzie en romans waarin hij alle woorden zorgvuldig woog en daarmee een mythische wereld wist te creëren. In sommige werken speelt iets anders: daarin sprak zijn eigen wanhoop.Waar Pavese schrijft van roerloosheid, noemt de Portu-gees Fernando Pessoa (1888-1935) wanhoop ‘stuurloos’, dobberend op weg naar de onvermijdelijke schipbreuk:

Ik weet niet welk lot of welke toekomst mijn stuurloze wanhoop past; Noch welke eilanden van het onmogelijke zuiden wach-ten op mijn schipbreuk; (vertaling: August Willemsen)

Pessoa was een onopvallende man, een eenvoudig boekhouder – en genadeloos drinker – die dichtte onder verschillende heteroniemen. Bovenstaande regels schreef hij als Álvaro de Campos, een dichter met een even hulpeloze als hopeloze drang tot zelfvernietiging.

wanhoop in e mineur


frans meulenberg

Hij was zich bewust van zijn wanhoop en wenste die eronder te houden. Tot zijn meest beroemde zinnen behoren de openingsregels van ‘Sigarenwinkel’:

Ik ben niets. Ik zal nooit iets zijn. Ik kan ook niet iets willen zijn. Afgezien daarvan koester ik alle dromen van de wereld.

(vertaling: August Willemsen)

Het is niet het exclusieve recht voor mannen, die git-zwarte wanhoop: ‘Zie, de duisternis lekt uit de scheu-ren’, heet het in de veelzeggende formulering van de Amerikaanse Sylvia Plath (1932-1963). In ‘Lady Lazarus’ flankeert de dood haar als een vertrouwd metgezel:

Sterven is een kunst, zoals alles.Ik doe het uitzonderlijk goed.

(vertaling: Anneke Brassinga)

Plath trok de uiterste consequentie en stak het hoofd in de gasoven. Op 18 augustus 1950 noteerde Pavese in zijn dagboek: ‘Geen woorden. Een gebaar. Ik schrijf niet meer.’ Vervolgens nam hij een overdosis barbituraten. Jaren eerder had Pessoa zich al doodgedronken.In het heelal der emoties lijkt wanhoop een zwart gat, een gebied met een compacte, enorme massa waaruit niets kan ontsnappen, zelfs geen licht. Waar hoop staat voor de onzekere verwachting dat het nog goed kan komen, lijkt die verwachting bij wanhoop nagenoeg verdwenen. Maar wanhoop is niet volstrekt hopeloos. Restjes hoop zitten er nog wel degelijk in. Al is het, toe-gegeven, soms weinig meer dan in een homeopathische verdunning. Ook de Chileense Nobelprijswinnaar Pablo Neruda (1904-1973) koppelt hoop aan wanhoop - in ‘Het wanhoopslied’ - op een reis die, net als bij Pessoa, eindigt in schipbreuk:

O de dwaze paring van hoop en pogen Waarin wij ons verbonden en wanhopig werden. (…) Dat was mijn bestemming en daarin reisde mijn begeerte, En daarin viel mijn begeerte, alles in jou was schipbreuk!

(vertaling: Stefaan van den Bremt)

Wanhoop is een algemeen menselijke ervaring, en is een passende reactie op moeilijke momenten in het leven, zoals een onverwacht ontslag op staande voet of rampen in relaties. De emotie piekt dan heftig maar is kortdurend. Daarna herpakt het leven zich, op zijn minst tot aan de volgende crisis. Wanneer wanhoop

echter niet vervliegt maar zich juist verdiept, raakt een mens vastgeroest in de eigen, alles overheersende wanhoop en ontbreekt ieder toekomstperspectief. Dat is de existentiële, chronische vorm van wanhoop – de pathologische variant waarvan Pavese, Pessoa en Plath getuigen.Gewone wanhoop is een voorbereiding op verdriet. Wanhoop vereist moed om dit nakende verdriet recht in de ogen te zien. Het is een initiatie, een proces dat een mens geheel alleen moet doormaken, ondeelbaar als wanhoop is. Wanhoop is een soort incubatie van verdriet. Dat maakt tevens dat mededogen vrijwel het enige wapen ertegen is. Zelfs de tedere ‘heelwoorden’ van de immer zachtmoedige Henk van Zuiden bieden nauwelijks troost (uit ‘Briefje onder het kussen’):

heelwoorden in pleisters zal ik rond je hangen.

In het lange gedicht ‘Het uur U’ laat Martinus Nijhoff (1894-1953) hartslag, droom, geeuw, wanhoop én stille hoop - ‘kortom al wat nooit stem werd’ - zich mengen tot een ‘ver concert’. Dichters proberen stem te geven aan wanhoop. Maar hoe klinkt wanhoop? Er zijn verschillende partitu-ren beschikbaar, één daarvan is de ‘Mauthausen cyclus’ van de Griek Mikis Theodorakis. Hij componeerde vier liederen op gedichten van een Holocaust-overlevende uit het vernietigingskamp Mauthausen. Het ‘Hooglied’ verklankt de radeloze zoektocht naar de geliefde in sinistere oorden als Auschwitz en Dachau:

O meisjes van Auschwitz O meisjes van Dachau Vertel mij toch waar mijn liefste is Vertel mij toch waar mijn liefste is Vertel mij toch waar hij is Ik heb hem lief (vertaling: Lennaert Nijgh)

Een aangrijpende cantate in E mineur. Het effect van dit lied – in het Grieks of in de Nederlandse uitvoering door Liesbeth List – is bij eenieder eender: kippenvel rent duizendpotig over de rug.Emoties sec zijn vaak te rauw en onverteerbaar. Ze smeken om stilering. Dan heeft wanhoop zelfs het vermogen tot ontroering.

Foto’s: corbis


marc van den Broek

De prognose voor patiënten met leverkanker is niet al te

best. De tumoren worden vaak laat ontdekt en het orgaan

is lastig te bestralen. een team van het amc probeert

een nieuwe methode met bestraling in de lever zelf. De

onderzoekers hopen zo de patiënten extra maanden te

geven die ze in een goede kwaliteit kunnen doorbrengen.

bolletjes tegen tumorenl e v e r k A n k e r

Het ligt voor de hand om tumoren operatief te verwij-deren, maar voor patiënten met leverkanker kan dat vaak niet meer, vertelt internist-oncoloog Heinz-Josef Klümpen. ‘Opereren is voor een bepaalde groep met een slechte lever zelfs een hachelijke onderneming’, vult radioloog Otto van Delden aan. Ook andere behan-delingen zijn lastig.‘Gewone’ bestraling is geen optie omdat de dosis die nodig is om de tumor te verkleinen of te doen ver-dwijnen, zo hoog moet zijn, dat de hele lever erdoor wordt aangetast. Het middel is in dat geval erger dan de kwaal. Bovendien is het lastig om de tumor precies te bestralen omdat het orgaan zich door de ademha-ling wel drie centimeter verplaatst en omdat er meestal


Via de lies worden de radioactieve

bolletjes in de slagader van de lever

gebracht. de tumor voedt zich

met bloed uit deze slagader. Het

gezonde leverweefsel krijgt vooral

bloed via de poortader, waardoor

het grotendeels buiten bereik van de

bolletjes blijft.

Foto’s: sirteX medical euroPe

de harsbolletjes waarmee radio-

actief wordt bestraald.

veel plekken zijn aangetast. ‘Daarom doen we dat al jaren niet meer’, zegt Klümpen, ‘alleen als pijnbestrij-ding in de laatste fase.’ Een alternatief is om meerdere stralingsbundels uit verschillende richtingen op de kankercellen te richten, zodat de tumor de hoofddosis krijgt en het omliggende gezonde weefsel minder. Maar ook hier geldt vaak dat een te groot deel van de lever is aangetast.Vandaar dat een AMC-team van hepatologen (leverart-sen), leverchirurgen, oncologen, radiologen en nucleair geneeskundigen aan de slag is gegaan om patiënten waar de ziekte al ver is gevorderd, op een andere manier te gaan bestralen. Klümpen: ‘Het is een vinding uit Australië die in Nederland tot nu toe alleen in het UMCU in een experiment wordt toegepast. We gebrui-ken minuscuul kleine harsbolletjes met een doorsnede van 30 micrometer (0,03 millimeter) die radioactief zijn gemaakt. Die weten we bij de tumoren te krijgen en daar geven ze een hoge dosis straling af.’Om dit mogelijk te maken komt de interventieradio-loog om de hoek kijken, in dit geval Otto van Delden. Tijdens de voorbereiding en de daadwerkelijke ingreep maakt hij gebruik van beeldvormende technieken. Patiënten kunnen namelijk niet zo maar worden behan-deld met de radioactieve bolletjes. ‘Belangrijk is dat eerst de bloedvaten in de lever zo goed mogelijk in kaart worden gebracht door middel van een contrastvloeistof. We moeten zeker zijn dat alle bloedvaten worden afge-sloten, die via de leverslagader andere organen, zoals darm en maag, van bloed voorzien. De bolletjes moeten niet elders gaan stralen.’

DIep IN De ha aRvateN

Na het afsluiten van de bloedvaten, een al veel gebruikte techniek, wordt getest of dat goed is gegaan. Van Delden: ‘Vooral naar de longen lekt nog wel eens wat weg. In samenwerking met een nucleair geneeskundige brengen we een diagnostische radioactieve stof in en bekijken we op een nucleaire scan of er niet te veel ver-dwijnt naar de longen en of er voldoende straling in de buurt van de tumoren komt. Als dat goed is, berekent de nucleair geneeskundige de behandeldosis en kan de feitelijke ingreep, ongeveer een week later, plaatsvin-den.’Via de slagader in de lies worden de bolletjes door een dunne katheter in de slagader van de lever gespo-ten. ‘Het is mooi’, zegt Klümpen, ‘dat door gezond leverweefsel niet zo veel slagaderen lopen, maar door tumoren juist wel. Zo weten we dat relatief veel van de radioactieve bolletjes bij de kankercellen komen - pre-cies wat we willen.’

Van Delden vindt het een prachtige techniek. ‘De stra-ling wordt exact afgegeven op de plek waar het moet. En dan is er een tweede voordeel. De kleine bolletjes dringen tot diep in de haarvaten door, en sluiten die hele kleine bloedvaatjes af. Dus het mes snijdt aan twee kanten: de tumor krijgt minder vers bloed en hij wordt bestraald.’ Als radioactieve stof wordt Yttrium 90 gebruikt met een halfwaardetijd van 64 uur. Het middel straalt een paar dagen door, legt nucleair geneeskundige Roel Bennink uit. De keuze is gevallen op Yttrium omdat de stof een bèta-straler is, die niet diep in het menselijk weefsel doordringt. ‘Je moet denken aan een paar millimeter, vandaar dat we met een grote dosis kunnen werken, veel groter dan we ooit met een traditionele bestraling zouden kunnen doen. Hiermee bereik je precies de plek waar je moet wezen zonder het gezonde weefsel te veel aan te tasten.’

geeN geNeZINg

Deze vorm van bestraling is wezenlijk anders dan de gebruikelijke vorm, waarvoor de patiënt een aantal keren moet terugkomen. Van Delden: ‘Het gaat om een eenmalige behandeling. Al is het denkbaar dat iemand een jaar later nog een keer in aanmerking komt voor de ingreep.’ Goedkoop is het niet. De minuscule radio-actieve bolletjes kosten circa twaalfduizend euro per behandeling. De werkwijze is nog experimenteel en maar weinig patiënten zullen ervoor in aanmerking komen, zeggen de onderzoekers. Het gaat om personen die geen baat meer hebben bij een andere lokale behandeling en bij wie de kanker in de lever is ontstaan. Patiënten met darmkanker die alleen uitzaaiingen naar de lever hebben en bij wie chemotherapie niet meer helpt, zouden een tweede mogelijke groep zijn voor de expe-rimentele aanpak. Een recente Belgische studie toonde dat deze groep patiënten langer leefde.In de onderzoeksfase verwacht het team jaarlijks vijf tot tien patiënten de radioactieve bolletjes toe te dienen. Zo levert het AMC een bijdrage aan een studie van ongeveer zeshonderd patiënten waaruit duidelijk moet worden wat de methode oplevert.Klümpen en Van Delden zijn duidelijk: ‘Genezing zit er niet in. Daarvoor zijn de patiënten er te slecht aan toe. We gebruiken de methode alleen bij mensen die geen baat meer hebben bij de andere behandelingen. Gemid-deld zullen zij, schatten we, enkele maanden langer leven. Onderschat die uitkomst niet. Het betekent dat sommigen een extra jaar krijgen.’


schildklierhormoon en zwelling binnen de oogkas). Ze

concludeert dat deze auto-antistoffen waarschijnlijk

via een andere moleculaire route werken dan tot nu

toe werd aangenomen.

Tijd: 10.00 uur

24 en 25coNGreS‘International anxiety disorders symposium (IADS)

2011’ met sessies over onder andere ‘Anxiety: children

and the elderly’, ‘New drug treatment options in

anxiety disorders’, ‘Genetics & Anxiety’ en ‘Imaging

anxiety: role of the reward system’.


Tijd: 9.45 – 17.00 uur (24/5) en 9.00 – 16.15 uur (25/5)

Inlichtingen: Congressecretariaat IADS 2011,

mw. D. Kollerie, 020 715 0603, [email protected]

25, 26, 27coNGreS‘5th European renal pathology course’.

Plaats: AMC, M2-126

Tijd: 9.00 – 17.45 uur (25/5), 9.00 – 18.00 uur (26/5)

en 9.00 – 16.30 uur (27/5)

Inlichtingen: mw.J. Huges, 020 566 9523,

[email protected] of www.renalpathologycourse.org

27ProMotieTeun Salzherr: ‘Optimizing the initial evaluation and

management of severe trauma patients’. Promotor

is prof. dr. J. Goslings, hoogleraar Traumatologie.

Co-promotoren zijn dr. K.J. Ponsen (Medisch Centrum

Alkmaar) en dr. J.B. Reitsma.

Salzherr onderzocht de verbetering van de primaire di-

agnostiek en behandeling van ernstige traumapatiën-

ten. Hij concludeert dat een moderne traumakamer

waarin de CT-scanner is geïntegreerd, voordelen

oplevert voor logistiek en workflow bij een gemiddelde

traumapatiënt, maar geen voor- of nadelen heeft wat

betreft klinische uitkomsten en kosteneffectiviteit. Wel

lijkt er een positief effect op de klinische uitkomsten

bij ernstig gewonde traumapatiënten. Bestaande

procedures voor beeldvorming en opvang kunnen

verder geoptimaliseerd worden. Het AMC behaalt in

vergelijking met wat in de literatuur wordt genoemd

goede resultaten.

Tijd: 13.00 uur

27ProMotie Rogier Voermans: ‘Natural orifices transluminal

endoscopic surgery (NOTES)’. Promotores zijn prof.

dr. P. Fockens, hoogleraar Gastrointestinale Endosco-

pie en prof. dr. W.A. Bemelman, hoogleraar Minimaal

Invasieve Chirurgie. Co-promotor is dr. M.I. van Berge

Henegouwen.

Tijd: 14.00 uur

Zie artikel elders in dit nummer.

het onderzoek naar stamcellen en mogelijke ontwik-

kelingen op zowel fundamenteel als klinisch gebied.

Voorafgaand aan de lezing geeft hij een masterclass.


Tijd: 17.00 - 18.00 uur

Inlichtingen: mw. S. van Vliet, 020 566 7806,

[email protected] . Meer informatie over de master-

class: prof. dr. Sjoerd Repping ([email protected])

24ProMotieClementine van Zeijl: ‘Nonclassical ligands for the thy-

rotropin receptor. Functional studies on thyrostimulin

and Graves’ disease immunoglobulines’. Promotores

zijn prof. dr. E. Fliers, hoogleraar Endocrinologie in

het bijzonder neuro-endocrinologie, en prof. dr. W.M.

Wiersinga, emeritus-hoogleraar Endocrinologie. Co-

promotores zijn dr. A. Boelen en dr. C.J. van Koppen

(Merck, Oss).

Van Zeijl onderzocht twee liganden (verbindingsmole-

culen) voor TSHR, de receptor voor schildklierstimu-

lerend hormoon (TSH). Ze bestudeerde in muizen de

rol van thyrostimuline (een recentelijk ontdekt TSHR-

stimulerend glycoproteïne hormoon) in de hypothala-

mus-hypofyse-schildklieras (HPT) onder verschillende

omstandigheden. Thyrostimuline blijkt geen duidelijke

endocriene functie te hebben bij een normale of ver-

hoogde hoeveelheid schildklierhormoon. Ook tijdens

acute ziekte lijkt het hormoon geen essentiële rol te

spelen in de veranderde stofwisseling. Tevens keek

Van Zeijl naar TSHR-stimulerende auto-antistoffen die

circuleren bij patiënten met de ziekte van Graves (een

auto-immuunziekte gekenmerkt door een teveel aan


alle promoties van de faculteit geneeskunde van de universiteit van amsterdam vinden plaats in de AgnietenkapelOudezijds Voorburgwal 231Amsterdam.

bij grote belangstelling in de aula van de universiteitLutherse KerkSingel 411Amsterdam. oraties vinden ook plaats in deze aula.

Voor informatie op het gebied van medisch wetenschappelijk nieuws:

amc-wetenschapsvoorlichters edith gerritsma, andrea Hijmans en

marc van den broek, 020 566 29 29. Voor inlichtingen over congressen, symposia en cursussen: de congresorganisatie van het amc, secretariaat 020 566 85 85.

Kinderfiets:mogelijk gemaakt door Ango

Maak je wereld een stukje groter!Ango (Algemene Nederlandse Gehandicapten Organisatie) komt op voor de rechten van mensen met een handicap. Recht op bijvoorbeeld woningaanpassingen, hulpmiddelen, thuiszorg, vervoer, aangepast werk en belastingteruggave. De huidige weten regelgeving is complex en als je gehandicapt of chronisch ziek bent, krijg je niets cadeau. Ango zorgt dat je krijgt waar je recht op hebt. Door te adviseren, te bemiddelen en praktische hulp te geven. En mensen die net buiten een regeling vallen of kosten moeten maken die niet vergoed worden, te helpen met geld.

Kom op voor je belangen. Word ook lid van Ango!

Meer informatie: www.ango.nl of Postbus 850, 3800 AW Amersfoort


simon knepper

Foto: leiF sKoogFors/corbisJe staat er niet dagelijks bij stil, maar de moderne endoscoop was natuurlijk een vinding van jewelste. Eind jaren vijftig construeerden twee jonge Ameri-kaanse onderzoekers, Larry Curtiss en Basil Hirscho-witz, een flexibele buis waarin twee fiberglasbundels lagen. Eén om het licht binnenin het lichaam te krijgen, de andere om het door reflectie verkregen beeld naar buiten te transporteren. Dat opende de specta-culaire mogelijkheid om het pikdonkere, kronkelige maagdarmkanaal zonder snijden te bestuderen. Via de endoscoop bleken bovendien allerlei ingenieuze instrumentjes te kunnen worden bediend. Om biop-ten te nemen, maar ook om bijvoorbeeld poliepen te verwijderen. Zolang zulke kijkoperaties zich beperken tot het maag-darmkanaal, kan de scoop worden ingebracht via een natuurlijke lichaamsopening: mond, vagina of anus. Andere locaties in de buik zijn uitsluitend bereikbaar via een snede in de buikwand (laparoscopie). Anesthe-sie kan dan onvermijdelijk zijn en het herstel zal meer tijd vergen. Het promotieonderzoek van Rogier Voer-mans biedt perspectief om zulke buikincisies overbodig te maken. Voermans bestudeerde mogelijkheden om de langs weg ingebrachte scoop door de maag- of darm-wand heen naar locaties buiten het maagdarmkanaal te voeren. Kwestie van een gaatje maken, óók endos-copisch uiteraard. Het voornaamste probleem daarbij blijkt de afwerking. ‘Als je zo’n opening niet goed sluit, wordt de vrije buikholte bedreigd door darmsappen en maagzuur’, legt de promovendus uit. ‘Dan is het risico van buikvliesontsteking levensgroot.’Bijgestaan door gastro-enteroloog Paul Fockens en de chirurgen Willem Bemelman en Mark van Berge Henegouwen testte Voermans verschillende endosco-pische sluitingen. De sluiting die bij varkensmagen als

beste uit de bus kwam (‘een soort bereklauw’), werd verder uitgeprobeerd in een klinisch onderzoek waar-aan tien Europese ziekenhuizen deelnamen: naast het AMC onder andere het Erasmus MC, het St. Antonius-ziekenhuis en universitair medische centra in Lyon en Hamburg. Als proefpersonen fungeerden 36 patiënten die tijdens endoscopie een perforatie van maag of darm hadden opgelopen, een complicatie die in Nederland gauw vijf-honderd tot duizend keer per jaar optreedt. Bij veruit de meesten bleek de endoscopische bereklauw uitstekend te voldoen. Twee patiënten moesten alsnog een kijkope-ratie met incisie ondergaan omdat de sluiting mislukte. Bij twee anderen leverde de werkwijze complicaties op; in één geval zelfs met dodelijke afloop. Toch maar niet van binnenuit sluiten dus? Zo simpel ligt het niet, want ook het alternatief heeft zijn prijs. ‘De sterfte bij chirurgische sluiting ligt volgens de literatuur rond de acht procent’, stelt Voermans. ‘Als je daarbij nog de noodzaak van anesthesie en de langere herstelduur in aanmerking neemt, lijkt endoscopisch sluiten wel degelijk gunstiger.’ Lijkt, want zekerheid is pas te verwachten na het vervolgonderzoek waaraan Voermans’ opvolger Tessa Verlaan inmiddels werkt. Daarin wordt een grote groep perforatiepatiënten op toevalsbasis met de ene of de andere variant behandeld.Is endoscopische sluiting inderdaad te verkiezen, dan openen zich op termijn - gauw tien jaar, raamt Voer-mans - perspectieven voor bijvoorbeeld non-invasieve galblaasverwijdering en non-invasieve kijkoperaties in de vrije buikholte. Voor de korte termijn zou het vooral betekenen dat door endoscopie veroorzaakte gaten voortaan inwendig te repareren zijn. Ook al mooi mee-genomen natuurlijk.

via de endoscoop kan de dokter prima in het

maagdarmkanaal kijken, maar even een uitstapje naar

andere organen zit er niet in. herstel: nog niet. onderzoek

van aankomend maag-, darm- en leverarts Rogier

voermans opent perspectieven om de kijkslang van

binnenuit naar onmogelijke locaties te voeren.

e n d o S C o p i e

kijkslang verruimt territorium


onderwaterwereld voor patiënten

Glas heeft op fotografen een bijzondere aantrekkingskracht. Als onderwerp dan. In 1957 zag ‘Achter glas’ het licht, een fotoboek van de toenmalige tiener Johan van der Keuken dat de tongen in bewe-ging bracht. Remco Campert schreef de inleiding. Glas verzorgt in foto’s van stadslandschappen de ritmiek, wanneer overstelpende rijen ramen in hoogbouw als zwarte rechthoeken het beeld structureren. Met foto’s gemaakt van mensen achter autoruiten valt een boek te vullen. Maar glas als drager van een foto ligt minder voor de hand, behalve misschien in de recente begrafenisbranche. Het is transpa-rant, terwijl een foto beeld oplevert.Aan kunstenaar/fotograaf Thomas Elshuis werd door de Kunststich-ting van het AMC de vraag gesteld om transparantie en beeld met elkaar te verenigen. In de nieuwbouw voor de dagbehandeling van de afdeling Inwendige Geneeskunde (op Q2) is alle aandacht besteed aan het vrijelijk laten doorstromen van natuurlijk licht. De patiënten van de dagbehandeling liggen bij glazen schuifpanelen en het zou jammer zijn om de lichtinval te stoppen met tussenwanden. Toch vonden de patienten het prettig om de glaspartijen ten behoeve van hun privacy enigszins af te dekken. Het is Elshuis gelukt om er meer dan een simpele oplossing voor te bedenken. Hij heeft de vrije hand genomen en een kunstwerk tot stand gebracht dat sprankelt.Thomas Elshuis is niet opgeleid tot fotograaf, maar was na een studie aan de Universiteit van Delft van 1989 tot 1994 vrijgevestigd archi-tect. Zijn leven kreeg een nieuwe wending toen hem in 1998 een archief toeviel van een overleden familievriend. Het omvat ongeveer twintigduizend dia’s van reizen over de hele wereld. Voor Elshuis ligt sindsdien alles wat je aan beeld maar nodig zou kunnen hebben voor het grijpen.Ook voor de opdracht in het Q-gebouw is hij in de geërfde diakoffers gedoken. Hij selecteerde dia’s van wateroppervlakten en onderwater-opnamen. Vervolgens monteerde hij deze tot een schilderachtige loop. In het blauwe totaal vallen zachte rimpelingen op, door een zuchtje wind aangedreven golfjes en raadselachtige onderwaterbeelden. Deze zijn altijd diffuus, je hebt te maken met springerige lichtreflecties en

glazige vergezichten met een kort bereik. Kijken is dan pionierend kijken, het oog rept zich via aannames en gissingen naar vermeende oriëntatiepunten. Zijn het koralen, waterplanten, zie ik vissen, zeesterren? De eerste indruk is die van een tintelende abstractie vol beweeglijkheid. Alsof hier het filosofische ‘panta rhei’ wordt geïllu-streerd, Heraclitus’ bewering dat alles in het leven aan verandering onderhevig is en dat je niet tweemaal in dezelfde rivier kunt stappen zonder dat het om nieuw aanstromend water gaat.Bij nadere bestudering zie je figuratieve vormen opdoemen, die zijn er echt, al zijn ze maar amper eenduidig. Dat komt ook omdat een overheersende compositie ontbreekt en het oog niet langs een dwin-gende volgorde wordt geleid, maar zich naar alle kanten kan verliezen. Het wervelende panorama leent zich goed voor eigen projectie en dagdromen. Haast meer dan een gerichte blik, levert het een gevoel op. Het laat je meedrijven in een tropische zee. Men moet als kunstenaar van goede huize komen, wil de natuur op een bevredigende manier worden ingezet. De associatie met de waterlelies van Claude Monet dringt zich op. Hij was de eerste die het schilderij tot de rand toe vulde met de bloemen en bladeren van zijn vijver. Mede door de vloeibare weergave en het uitbundige maar niet-temin beperkte kleurgebruik, zijn deze schilderijen een belangrijke referentie geworden voor schilders uit het modernisme.Steeds weer in de geschiedenis van de fotografie duikt de vergelijking op met de schilderkunst. De onderwerpen zijn vaak dezelfde en kort na de geboorte van de fotografie waren het vooral landschappen en later portretten die op vergelijkbare wijze in beeld werden gebracht. Fotografie wordt echter niet met verf, maar met licht gemaakt. Het doel is niet een herkenbare voorstelling, die bestaat al, dat is wat zich presenteert voor de lens. Doordat de fotoreeks van Elshuis op door-zichtige folie is afgedrukt die vervolgens op de ramen is bevestigd, blijft dat aspect van licht een zichtbare rol spelen. Gecombineerd met het beoogde behoud van doorzichtigheid ontstaat een fysieke realiteit. Zelfs daar waar de schuifdeuren voor een dubbelbeeld zorgen, blijft alles intact. Ook de lichtinval op de afdeling ondervindt maar weinig hinder, de architect is er dan ook mee ingenomen. De verschillende segmenten van de ramen hebben onderscheidende accenten, in voorstelling en ook in kleur. Groen, paars en oranje springen tevoorschijn uit de monochromie van het blauw. Het helpt identificatie van een achterliggende kamer.Uiteraard zou het kunstwerk niet zijn gemaakt als er niet die speciale opdracht voor was geformuleerd. Dit plaatsgebonden werk is ten volle een hedendaags equivalent van vroegere voorbeelden van zogeheten ‘monumentale kunst’. Voor deze gelegenheid mag Elshuis de Richard Roland Holst van deze tijd worden genoemd. Met zijn wandschilde-ringen in onder meer de Beurs van Berlage wilde Roland Holst een dienende rol spelen binnen de gemeenschapskunst. Thomas Elshuis is een kunstenaar die patiënten (en anderen) een dienst bewijst door uitzicht te bieden op een verre buitenwereld. Niet rauw en onbewerkt, maar tot vorm gedwongen door onvervalste oorspronkelijkheid.

Foto: gert Jan Van rooiJ

A M C C o l l e C t i e

tineke Reijnders


thomas elshuis

zonder titel

2010, fotoprint op transparante folie, Q gebouw, 2e verdieping


de verleiding van chocoladeverslaving

‘Chocolade verslaving wordt niet, zoals vaak beweerd, gedicteerd door vrouwelijke hormonen, maar door darmbac-teriën. (J. Proteome Research 2007;6:4469-4477)’. Negende stelling bij het proefschrift van Annemiek Doeksen over functionele resultaten en complicaties bij dikkedarmchirurgie. Hé, wacht eens even. Hebben we die bewering al niet eerder onder ogen gehad? Een snelle zoektocht in de mail-box brengt opheldering. Vier maanden geleden twee mailtjes gestuurd aan ene Sanna Mulder, die aan de Erasmus Universiteit promoveerde op een proefschrift over dikkedarmtumoren. Vergeefs gevraagd om toelichting bij haar zevende stelling: ‘Chocolade verslaving wordt niet, zoals vaak beweerd, gedicteerd door vrouwelijke hormo-nen, maar door darmbacteriën (J. Proteome Research 2007;6:4469-4477)’. Als twee drup-pels water inderdaad, inclusief de spelfout. Het kan toeval zijn, maar zo’n coïnciden-tie wekt bange vermoedens. Zouden er nog meer promovendi op dezelfde inval zijn gekomen? Even googelen en warempel: op het scherm verschijnen de personalia van ene Marieke Pen-nings. Blijkt in september 2008 aan de Universiteit Leiden gepromoveerd op een proefschrift met als achtste stelling: ‘Chocolade verslaving wordt niet, zoals vaak beweerd (…)’ - precies.Nu laat de nieuwsgierigheid zich niet langer bedwingen. Via via het telefoonnummer opgespoord van mevrouw Pennings, inmiddels pro-jectmanager bij het Geleense Basic Pharma. De voormalig promovendus reageert laconiek. ‘Driemaal dezelfde stel-ling? In dezelfde bewoordingen? Wat grappig!’ Jawel, maar nu even de billen bloot. Is ze zelf de bedenkster van de chocoladestelling? Pennings: ‘Nou en of. Mijn promotieonderzoek ging over hart- en vaatziekten en ik ben een groot chocoladeliefhebber. Ik ben gewoon even in de digitale vaktijdschriften gedoken met women en chocolat als zoekwoorden, toen rolde dat artikel eruit.’ En nee, op dat spelfoutje is ze nooit geattendeerd. ‘Wordt dat ook steeds overgenomen? Haha. Beter goed gestolen dan slecht bedacht, toch?’Drie dagen later de inmiddels op het geval geatttendeerde promovendus één aan de lijn. Duplicatie? Annemiek Doeksen wast haar handen in onschuld. ‘Ik heb op internet gezocht naar uitspraken die goed bij me pasten en ik ben gek op chocola, vandaar. Als ik had geweten dat het een stelling uit een proefschrift was, had ik hem natuur-lijk niet gebruikt. Waar wilt u precies dat stukje over schrijven?’ [Sk]

ste

llin

g de

ste

llin

g de

ste

llin

g de

ste

llin

g de

ste

l


colofoNAMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum.

Het verschijnt 10 maal per jaar. Oplage: 18.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten,

gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en

Almere en aan (oud) medewerkers van het Academisch Medisch Cen-

trum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten, alsmede aan

studenten van de Faculteit Geneeskunde. Verder ontvangen alle Neder-

landse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het

terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de persmedia,

de rijksoverheid en AMC-relaties in het bedrijfsleven.

redactieFrank van den Bosch, Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Edith Gerritsma,

Simon J. Knepper, Andrea Hijmans, Johan Kortenray (hoofdredactie) en

Irene van Elzakker (eindredactie).

MedewerkerSHidde Boersma, Rob Buiter, John Ekkelboom, Maarten Evenblij, Tom

Haartsen (fotografie werken AMC Collectie), Liesbeth Jongkind, Pieter

Lomans, Hans van Maanen, Annet Muijen, Len Munnik (illustratie De

Stelling), Xander Remkes (fotografie), Tineke Reijnders, Angela Rijnen,

Berber Rouwé, Henk van Ruitenbeek (illustraties), Janneke Wesseling,

Arthur van Zuylen

NfuHet AMC maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair

Medische Centra (NFU). De NFU is een samenwerkingsverband van de

acht universitair medische centra (UMC’s) in Nederland en heeft als

algemene doelstelling het behartigen van de gezamenlijke belangen

van de UMC’s.

Andere UMC’s die deel uitmaken van de NFU zijn het AZM, Erasmus MC,

LUMC, UMCG, UMC St Radboud, UMC Utrecht en VU medisch centrum.

In totaal zijn 60.000 medewerkers verbonden aan de acht UMC’s.

redactie-adreSAMC afdeling Voorlichting C0-229, Postbus 22660,

1100 DD Amsterdam.

+31 (20) 566 24 21 fax +31 (20) 696 78 99

E-mail: [email protected]

aboNNeMeNteNAbonnementen-administratie: zie redactie-adres.

Jaarabonnement € 22,00.

adverteNtie - exPloitatieVan Vliet, Bureau voor Media-Advies, t 023 571 47 45

oNt werPGrob|enzo, www.grobenzo.nl

drukDrukkerij Mart. Spruijt bv

c o P y r i G h t © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden

gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-orga-

nisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam.

© 2011 c/o Pictoright Amsterdam.

b e r i C h t e n

d r i e k e e r S u b S i d i e v o o r o N d e r z o e k i N

b u i t e N l a N d

Drie jonge wetenschappers van

het AMC krijgen een subsidie

toegekend uit het programma

Rubicon van de Nederlandse

Organisatie voor Wetenschap-

pelijk Onderzoek (NWO).

Hiermee kunnen de pas gepro-

moveerde researchers ervaring

opdoen in het buitenland.

Jinte Middeldorp van het

Nederlands Instituut voor

Neurowetenschappen (NIN)

zal vertrekken naar de Stanford

University (VS) voor onderzoek

naar verjonging van het oude

brein. Als we ouder worden,

verliezen we zenuwcellen. He-

laas maken de vele stamcellen

in de hersenen geen nieuwe

aan, een proces dat neurogene-

se wordt genoemd. Middeldorp

gaat het effect van moleculen

uit bloed op hersenstamcellen

analyseren om neurogenese

te stimuleren en hierdoor het

brein te verjongen.

Aan de University of Virginia

(VS) buigt Micha Nethe zich

over het HER2 eiwit. Bij 25 tot

30 procent van de borstkanker-

patiënten komt overexpressie

van dit eiwit voor. HER2 stuurt

verschillende overlevings- en

organisatiesignalen van de cel

aan. Een verhoogde concentra-

tie van het eiwit leidt daarom

tot verstoring van de normale

signalering van een cel en sti-

muleert daarmee het ontstaan

van borstkanker. Nethe hoopt

dat de onderzoeksresultaten

zullen leiden tot belangrijke

nieuwe inzichten en strate-

gieën om de ontwikkeling van

HER2-type borstkanker tegen

te gaan.

Rianne van der Windt krijgt de

Rubiconsubsidie voor een ver-

blijf aan het Trudeau Institute

(VS). Daar gaat zij onderzoek

doen naar de geheugencel-

len van het afweersysteem.

Het succes van een inenting

is afhankelijk van de vorming

van deze cellen. Onlangs werd

ontdekt dat een verandering

in de stofwisseling van cellen

cruciaal is om ze te laten veran-

deren in geheugencellen. Van

der Windt gaat bekijken hoe dit

precies werkt en of manipulatie

van die stofwisseling kan hel-

pen om vaccins te verbeteren.

In totaal heeft NWO in deze

ronde 29 Rubiconsubsidies

toegekend, uit 172 aanvragen.

De AMC’ers gaan hiermee twee

jaar naar het buitenland.

v e r a N d e r d e l e e r S t o e l

De leerstoel van prof. dr. J.A.

Swinkels is niet Richtlijn-

ontwikkeling in de geeste-

lijke gezondheidszorg, maar

Richtlijnontwikkeling in de

gezondheidszorg. Dit is gewij-

zigd bij de verlenging van de

leerstoel, maar het stond abu-

sievelijk nog verkeerd vermeld

in het aprilnummer van AMC

Magazine.

Deze dag wordt u als oud-lid der MFAS aangeboden ter ere van de 115 jarigbestaan van de Medische Faculteit der Amsterdamsche Studenten

De week van 16 tot 20 mei 2011 vieren wĳ dit heuglĳk feit met een week vol activiteiten. De vrĳdag 20 mei is speciaal gereserveerd voor u, de reünisten! Vanaf 17:00 uur zullen wĳ u een programma aanbieden bestaande uit interesVanaf 17:00 uur zullen wĳ u een programma aanbieden bestaande uit interes-sante voordrachten, een heerlĳk diner en een gezellige borrel in de Epsteinbar. De ideale gelegenheid om uw studievrienden te weerzien. Voor meer informatie en aanmelding kunt u een e-mail sturen naar [email protected] of telefonisch contact opnemen 020-5664674.

Wat: MFAS ReünistendagWaarom: 115-jarig bestaan der MFAS (23e Lustrum)

Wanneer: vrĳdag 20 mei vanaf 17:00 uurWaar: AMC-UvA, meibergdreef 15, Amsterdam, collegezaal 3

Wĳ willen u van harte uitnodigen voor deMFAS Reünistendag 2011!

-SCHAPC verkiezing

Het maakt niet uit of je nu net begonnen bent of al toe aan je oudste!

Je stemt over jouw co-schappen van het afgelopen jaar, goed of slecht,

dus laat van je horen!

STEM!

Beste

21 maart tot 1 meiMaak o.a. kans op een Wii

of een van de bioscoopbonnen!

stemmen kan van

Stem op:www.coraaduva.nl/verkiezing

AMC Magazine mei 2011

Documents

Transcript of AMC Magazine mei 2011