Algoritme de Ventilatie Mecanica

1414141414 Timi[oara, 2004

1. STRATEGIA VENTILATORIE

Indicaia de suport ventilator:Singura indicaie de suport ventilator o reprezint

insuficiena respiratorie, care poate fi acut saucronic decompensat, i respectiv actual sauprevazut.

Criteriile diagnostice pentru insuficienarespiratorie sunt:

a. Tahipnee (FR>35/min.) - simptom cardinal saubradipnee (FR 35 resp./min.PaCO2 > 7,3 kPa (55 mmHg) cu excepia

hipercapniei croniceInsuficiena respiratorie acut poate fi mprit

n dou categorii: insuficiena respiratorieparenchimal, avnd drept caracteristic oxigenareainadecvat, i insuficiena respiratorie de tip ventilator,avnd caracteristic elirninarea insuficient a CO2.

Cauzele insuficienei respiratorii parenchimale

ALGORITME DE VENTILA}IE MECANIC|

Ladislau Szegedi, C\lina Constande

Clinica ATI,Spitalul Clinic de Urgen Oradea

sunt toate afeciunile membranei alveolo-capilare:ARDS, edem pulmonar, pneumonie, atelectazie,fibroz pulmonar.

Insuficiena respiratorie de tip ventilator are dreptcauze fie deficitul de stimul respirator central saumedular, fie deficite neuromusculare periferice, fietulburri de mecanic ventilatorie, cum ar fi disfunciiventilatorii pulmonare obstructive, restrictive, mixtesau cauze extrapulmonare ce in de cutia toracic,diafragm sau mediastin.

Selectarea modurilor de ventilaieACCP Consensus Conference - 1993 Nu exista un mod de ventilaie optim pentru o

anumit afeciune Condiiile fiziopatologice i statusul bolii se

modific n timp necesitnd reevaluare permanent VM se asociaz cu efecte adverse:- baro-volotrauma, efectul toxic al O

2 (Plat < 35

cmH2O, FiO

2< 0,5)

- efecte adverse cardiovasculare (moduri cemenin scazut Pmedie intratoracic),

- este posibil ca unele constante fiziologice s fiesacrificate (hipercapnia permisiv).

Obiective fiziologice ale VM: manipularea schimbului gazos pulmonar- ventilatia alveolar (normocapnie, pH normal)- oxigenare arterial adecvat (SaO

2>90%,

PaO2>60 mmHg)

Alte obiective: meninerea volumului pulmonar reducerea travaliului respirator reducerea disconfortului pentru pacient ameliorarea balanei de oxigen miocardic reducerea presiunii intracraniene (PIC) stabilizarea peretelui toracic

1515151515Cursul Na]ional de Ghiduri [i Protocoale n ATI

Selectarea unui mod de suport respirator:- insuficient ventilatorie: meninerea respiraiei spontane i amplificarea

ei: oxigenoterapie, CPAP, ASB, BIPAP, SIMV, MMV CMV- insuficiena parenehimului: CPAP, CMV + PEEP + FiO2 crescut Presetarea parametrilor ventilatori care s

permit atingerea obiectivelor fiziologice

Presetarea parametrilor ventilatori:- FiO2 - 100% iniial, ulterior < 0,6 n sepsis, ALI

(acute lung injury), ARDS.- Volumul Tidal: pentru plamn normal: 10-15 ml/kg n ALI, ARDS, BPOC, Astm sever: < 8 ml/kg- Pplat < 35 mmHg- Fluxul normal - 60 l/min- rate mai mari (l00 l/min): BPOC, lupta cu

ventilatorul- rate < 60 l/min: recrutare alveolar/hiperinflaie,

efecte cardiovasculare- Presiuni: limitare in presiune (Ppeak < 50 pentru

Pplat

1616161616 Timi[oara, 2004


Calm, fr durere? Scorul sedrii adecvat?

DA

NU

Discomfort i/sau DA VENTILAT ? NU

- Analgezie minor, medie,

DA - Analgezie cu

opioide - Sedative,

i

NU

ANXIETATE ? DA VENTILAT ? NU Anxiolitice

NU

STARE CONFUZIONAL ? DA

Cile aeriene? Retenie de sput? Hipoxie?

NUTrateaz cauza Tranchilizante

NU

Hipoxie n ciuda FiO2 mare? Presiunea mare n cile aeriene? Presiunea intraxranian crete?

NU DA

- Reevaluarea sedrii/or - Ajustarea dozelor - Scor: >+1 bolus +28%?;

1818181818 Timi[oara, 2004

Algoritmul de cateter venos central

2020202020 Timi[oara, 2004

Algoritmul reumplerii cu lichide


Algoritmul de cateter de arter pulmonar

2222222222 Timi[oara, 2004

3. PRESIUNE POZITIV LA SFRITULEXPIRULUI (PEEP)

Avantaje:1. PEEP crete capacitatea rezidual i

compliana pulmonar. Nu previne sau atenueazARDS, reduce untul capilar, edemul pulmonar,favorizeaz recuperarea plmnului.

2. Ameliorarea oxigenrii este produs prinredistribuirea lichidului pulmonar (din alveole ninsterstiiul pulmonar) i reducerea microatelectaziilor.

3. PEEP poate crete debitul cardiac, n specialn insuficien ventricular stng.

4. Nivelul optim al PEEP este controversat. Noi credemc este cel mai sczut nivel care realizeaz o saturaie deoxigen n sngele arterial de peste 90% permind, cndeste posibil, scderea FiO2 (ideal la, sau sub, 0,6), dar nucu preul creterii presiunii n cile aeriene peste 40cmH20 sau scderea significant a DO2.

Riscuri:1. PEEP poate crete presiunea de vrf i medie

din cile respiratorii i astfel i riscul barotraumei.Poate de asemenea crete presiunea intracranian icongestia hepatic.

2. Scderea debitului cardiac cauzat de PEEPpoate contrabalansa orice atenuare a saturaiei deoxigen n sngele arterial producnd scdereaoxigenrii tisulare. Scdere pronunat de DO2 poateaprea la nivele de PEEP 30 mmHg AV > 11/min. VEMS < 80 l/min. antecedente de astm sever care a necesitat

ventilaie mecanic2. Un nivel crescut de PaCO2 n criz de astm nu

este, n general, o contraindicaie pentru terapia cuFiO2 crescut.

3. Tratamentul simultan al bronhospasmului iinflamaiei este absolut necesar.

4. Pacienii care dezvolt astenia musculaturiirespiratorii trebuiesc ferii de ventilaie mecanic cufolosirea prudent a CPAP pentru a reduce efortulrespirator.

5. Ventilaia cu CPAP prudent la pacienii cucapacitate rezidual funcional (CRF) crescut nucrete n continuare CRF.

6. O atenie deosebit trebuie acordat hidratriipentru a evita obstrucia cu dopuri de mucus.

7. Dac terapia cu C2-agoniti, anticolinergice imiofilin eueaz, folosirea ketaminei sau halotanuluica i bronhodilatatori este indicat n cazurile cuventilaie mecanic.

8. Air-trapping-ul excesiv trebuie evitat fiindasociat cu:

creterea riscului de pneumotorace decompensarea VD i VS prin distorsionarea

VD i a septului interventricular9. Distensia pulmonar se reduce acceptnd

hipercapnie moderat: frecv. resp. sczut (6-10/min.) volum expirat sczut (6-10 ml/kg) flux inspirator sczut prelungirea expirului evitarea creterii pres. n cile respiratorii (> 50

cmH2O) sedare adecvat relaxare muscular pentru a

preveni lupta cu ventilatorul.


II. Insuficien hepatic acut

III. Traumatism cranio-cerebral

2424242424 Timi[oara, 2004

V. Politraumatism

IV. Sindromul septic

2626262626 Timi[oara, 2004

5. SEVRAJUL DE VENTILAIE CU PRE-SIUNE POZITIV INTERMITENT (IPPV)

1. Ventilaia parial controlat (IMV), ventilaiecu presiune pozitiv continu (CPAP) i suportulinspirator de presiune (IPS) sunt metode utile desevraj. Totodat nu exist dovezi clare ca oricaredintre aceste tehnici s scurteze perioada de sevraj.

2. Criteriile convenionale de sevraj nu suntabsolute. n special cele mecanice, ca i capacitateavital i minut-volumul, sunt criterii semnificativ maipuin sensibile dect criteriile de oxigenare ca i PaO2i Qs/Qt n prezicerea succesului sevrajului.

3. Sevrajul poate fi mai greoi prin impunerea unorrestricii respiratorii, de ex. rezistena circuitului, fluxredus de gaze i rspunsul lent al valvelor inspiratoriila cerinele pacientului. n special, tuburileendotraheale de dimensiuni mici i conexiunile potgenera creteri dramatice al efortului inspirator.Suportul inspirator de presiune ajut la prevenireaacestor fenomene.

4. Eecul sevrajului este asociat cu: consumul mare de oxigen folosit pentru respiraie

(ca i procent din consumul total de oxigen alorganismului)

slbirea musculaturii diafragmatice (iintercostale)

efort respirator excesiv suprapus nutriie deficitar insuficien cardiac hipofosfatemie.5. Factorul major n succesul sevrajului este

rezolvarea bolii de baz. n plus, trebuie s acordmatenie deosebit pentru urmtoarele:

ameliorarea strii nutriionale eradicarea sepsisului scderea consumului de oxigen i produciei de

CO2

reechilibrare hidroelectrolitic, al magnesiemieii fosfatemiei

tratamentul insuficienei cardiace i optimizareadistribuirii oxigenului

evitarea creterii presiunii intra-abdominale analgezie adecvat

BIBLIOGRAFIE:

1. Aitkenhead, AR. Analgesia and sedation in intensive care. Br JAnaesth 1989.

2. Armstrong RF, Bullen C, et al. Critical care algorithms. Oxford1996.

3. Branthwaite MA. Acute on chronic respiratory failure. Clin.Aneasth 1985.

4. Brown DRG. Weaning patients from mechanical ventilation.Intensive Care Med 1984.

5. Borel C, Hanley D, Diringer MN, Rogers MC. Intensivemanagement of severe head injury. Chest 1990.

6. Grace MP, Greenbaum DM. Cardiac performance in response toPEEP in patients with cardiac dysfunction. Crit Care Med1982.

7. van Niekerk J, Goris RJA. Management of the trauma patient.Clin Intensive Care 1990.

8. Roussos C, Macklem PT. The respiratory muscles. N Engl J Med1982.

9. Smith TC, Marini JJ. Impact of PEEP on lung mechanics andwork of breathing in severe airflow obstructions. Am J Physiol1988.

10. Stoller JK. As the liver goes, so goes the lung. Chest 1990.11. Sturm JA, Wisner DH. Fluid resuscitation of hypovolemia.

Intensive Care Med 1985.12. Szegedi L, Maghiar A, et al. Terapie Intensiv. Oradea

2003.13. Wolf YG, Cotev S, Perel A, Manny J. Dependance of

oxygen consumption on cardiac output in sepsis. Crit CareMed 1991.

Algoritme de Ventilatie Mecanica

Documents

Transcript of Algoritme de Ventilatie Mecanica