ALGEMENE VRAGEN COLLECTIEVE WGA - EIGEN RISICO … · ALGEMENE VRAGEN COLLECTIEVE WGA - EIGEN...

5
ALGEMENE VRAGEN COLLECTIEVE WGA - EIGEN RISICO VERZEKERING Cliëntnummer Zorg Inkomen: Zorg Inkomen Antwoordnummer 271 3500 XB Utrecht tel: 030 – 257 86 02 1 VERZEKERINGNEMER Naam organisatie / bedrijf: Vestigingsadres: Postcode en plaats: 2 ALGEMEEN Welke betalingstermijn wenst u? Premiepercentage jaar halfjaar (2% opslag) kwartaal (4% opslag) maand (5% opslag) O 0,24 % (bestaande relatie bij ASR, AOV Collectief) (loonsom wordt met 20% werkgeverslasten verhoogd) Gewenste Ingangsdatum: Wat is de hoofdactiviteit van het bedrijf? Incassowijze O . . . . % incl. 20 % werkgeverslasten (nieuwe ASR relatie)* (loonsom wordt met 20% werkgeverslasten verhoogd) Assurantietussenpersoon / Werkgeversincasso* Wat is het bank-/gironummer van uw organisatie? Contractduur / minimumpremie Voorwaarden / soort verzekering Wat is de te verzekeren loonsom van uw bedrijf over 2009? (afgetopt op het max. dagloon) Wat is het aantal werknemers in 2010? Zijn er op dit moment zieke werknemers of WGA gevallen? 3 jaar / € 100,-- per jaar WGAERLS1 / WGA-Eigen Risico verzekering € ____________________________________________________ ____________________________________________________ Ja / Nee (zo ja, dan dient er een Koopsom berekend te worden; vul hiervoor bijgaand overzicht in) Wat is uw loonheffingnummer bij de belastingdienst? Wat is de naam van de arbodienst / specialistische dienst waar u bent aangesloten? 3 ONDERTEKENING Aangezien het een aanvraag voor verzekering betreft, verklaart hij ook de overeenkomstig deze aanvraag op te maken polis, respectievelijk aanhangsel(s) in ontvangst te nemen en de daarvoor verschuldigde premie en kosten te betalen. Datum: Plaats: Naam: Functie: Handtekening:

Transcript of ALGEMENE VRAGEN COLLECTIEVE WGA - EIGEN RISICO … · ALGEMENE VRAGEN COLLECTIEVE WGA - EIGEN...

Page 1: ALGEMENE VRAGEN COLLECTIEVE WGA - EIGEN RISICO … · ALGEMENE VRAGEN COLLECTIEVE WGA - EIGEN RISICO VERZEKERING Cliëntnummer Zorg Inkomen: Zorg Inkomen Antwoordnummer 271 3500 XB

ALGEMENE VRAGEN COLLECTIEVE WGA - EIGEN RISICO VERZEKERING

Cliëntnummer Zorg Inkomen:

Zorg Inkomen Antwoordnummer 271

3500 XB Utrecht

tel: 030 – 257 86 02

1 VERZEKERINGNEMER Naam organisatie / bedrijf:

Vestigingsadres:

Postcode en plaats:

2 ALGEMEEN

Welke betalingstermijn wenst u?

Premiepercentage

jaar halfjaar (2% opslag)

kwartaal (4% opslag) maand (5% opslag)

O 0,24 % (bestaande relatie bij ASR, AOV Collectief)

(loonsom wordt met 20% werkgeverslasten verhoogd)

Gewenste Ingangsdatum:

Wat is de hoofdactiviteit van het bedrijf?

Incassowijze

O . . . . % incl. 20 % werkgeverslasten (nieuwe ASR relatie)*

(loonsom wordt met 20% werkgeverslasten verhoogd)

Assurantietussenpersoon / Werkgeversincasso*

Wat is het bank-/gironummer van uw organisatie?

Contractduur / minimumpremie

Voorwaarden / soort verzekering

Wat is de te verzekeren loonsom van uw bedrijf over 2009?

(afgetopt op het max. dagloon)

Wat is het aantal werknemers in 2010?

Zijn er op dit moment zieke werknemers of WGA gevallen?

3 jaar / € 100,-- per jaar

WGAERLS1 / WGA-Eigen Risico verzekering

€ ____________________________________________________

____________________________________________________

Ja / Nee (zo ja, dan dient er een Koopsom berekend te worden;

vul hiervoor bijgaand overzicht in)

Wat is uw loonheffingnummer bij de belastingdienst?

Wat is de naam van de arbodienst / specialistische dienst waar u

bent aangesloten?

3 ONDERTEKENING

Aangezien het een aanvraag voor verzekering betreft, verklaart hij ook de overeenkomstig deze aanvraag op te maken polis,

respectievelijk aanhangsel(s) in ontvangst te nemen en de daarvoor verschuldigde premie en kosten te betalen.

Datum:

Plaats:

Naam:

Functie:

Handtekening:

Page 2: ALGEMENE VRAGEN COLLECTIEVE WGA - EIGEN RISICO … · ALGEMENE VRAGEN COLLECTIEVE WGA - EIGEN RISICO VERZEKERING Cliëntnummer Zorg Inkomen: Zorg Inkomen Antwoordnummer 271 3500 XB

4 MACHTIGING (verplicht invullen in geval van maandbetaling)

Naam: Functie

Verleent hierbij namens tot wederopzegging machtiging aan ASR Betalingscentrum B.V. om van

de hieronder genoemde rekening de bedragen te laten afschrijven die zijn verschuldigd uit hoofde van zijn/haar ASR WGA/WIA-

verzekeringen.

Rekeningnummer:

Datum: Plaats:

Handtekening:

* doorhalen wat niet van toepassing is.

Page 3: ALGEMENE VRAGEN COLLECTIEVE WGA - EIGEN RISICO … · ALGEMENE VRAGEN COLLECTIEVE WGA - EIGEN RISICO VERZEKERING Cliëntnummer Zorg Inkomen: Zorg Inkomen Antwoordnummer 271 3500 XB

WIA producten gemakkelijk te offreren met sectorale premiesMet behulp van bijgaande sectorale premies kunt u gemakkelijk premies berekenen en offertes uitbrengen voor de ASR WGA Eigen risicoverzekering (WGA-ER), de WGA Gatverzekering (WGA-Gat) en de WGA Gatverzekering uitgebreid (WGA-Gat U). In combinatie met de reguliere aanvraag van de verzekering kunt u direct zaken doen met bedrijven met een loonsom tot € 2.000.000. Voor grotere bedrijven geldt dat u een maatwerkofferte kunt ontvangen via de afdeling Zorg Inkomen Collectief, telefoon (030) 257 86 02.

Sectorpremies WGA Gatverzekering, WGA Gatverzekering uitgebreid en WGA Eigen risicoverzekering

Page 4: ALGEMENE VRAGEN COLLECTIEVE WGA - EIGEN RISICO … · ALGEMENE VRAGEN COLLECTIEVE WGA - EIGEN RISICO VERZEKERING Cliëntnummer Zorg Inkomen: Zorg Inkomen Antwoordnummer 271 3500 XB

1. Agrarisch bedrijf 0,17% 0,84% 0,50%2. Tabak 0,47% 1,22% 0,50%3. Bouwbedrijf 0,30% 0,89% 0,50%4. Baggerbedrijf 0,40% 1,02% 0,50%5. Houten emballage 0,22% 0,83% 0,50%6. Timmerindustrie 0,17% 0,55% 0,39%7. Meubel/orgelbouw 0,14% 0,54% 0,39%8. Groothandel hout 0,14% 0,50% 0,39%9. Grafische industrie 0,21% 0,71% 0,39%10. Metaalindustrie 0,23% 0,65% 0,39%11. Elektrotechnisch 0,26% 0,72% 0,39%12. Metaalnijverheid 0,17% 0,58% 0,39%13. Bakkerijen 0,12% 0,52% 0,39%14. Suikerverwerkend 0,26% 0,83% 0,50%15. Slagersbedrijven 0,28% 1,33% op aanvraag16. Slagers overig 0,41% 1,61% op aanvraag17. Detailhandel 0,11% 0,58% 0,29%18. Reiniging 0,11% 0,66% op aanvraag19. Grootwinkelbedrijf 0,11% 0,53% 0,39%20. Havenbedrijf 0,21% 0,66% 0,39%21. Havenclassificeer. 0,32% 1,00% 0,50%22. Binnenscheepv. 0,20% 0,62% 0,39%23. Visserij 0,59% 1,63% op aanvraag24. Koopvaardij 0,29% 0,79% 0,39%25. Vervoer KLM 0,38% 1,10% 0,39%26. Vervoer NS 0,29% 0,79% 0,39%27. Vervoer KPN 0,12% 0,48% 0,39%28. Taxi/Ambulancev. 0,11% 0,47% 0,50%29. Openb. Vervoer 0,20% 0,58% 0,39%30. Besloten busverv. 0,11% 0,47% 0,39%31. Ov persv lnd/lucht 0,20% 0,63% 0,39%32. Ov goedv lnd/lucht 0,23% 0,76% 0,39%33. Horeca algemeen 0,11% 0,47% 0,29%34. Horeca catering 0,12% 0,77% op aanvraag35. Gezondheid 0,11% 0,67% 0,39%36. Overheidsdiensten 0,11% 0,47% 0,39%38. Banken 0,28% 0,79% 0,29%39. Verzekeringen 0,21% 0,62% 0,29%

40. Uitgeverij 0,26% 0,79% 0,39%41. Groothandel I 0,17% 0,55% 0,29%42. Groothandel II 0,17% 0,61% 0,29%43. Zakelijke dienstv. I 0,16% 0,54% 0,29%44. Zakelijke dienstv II 0,15% 0,51% 0,29%45. Zakelijke dienst III 0,17% 0,56% 0,29%46. Zuivelindustrie 0,29% 0,79% 0,39%47. Textielindustrie 0,21% 0,68% 0,39%48. Steen/glas/cement 0,24% 0,71% 0,50%49. Chemische ind. 0,26% 0,72% 0,39%50. Voedingsind. 0,27% 0,77% 0,39%51. Alg. industrie 0,26% 0,73% 0,39%52. Uitleenbedrijf 0,11% 0,88% op aanvraag53. Bewakingsond. 0,11% 0,60% 0,50%54. Culturele instelling 0,11% 0,51% 0,39%55. Overige takken 0,24% 0,83% 0,50%56. Schildersbedrijf 0,48% 1,54% op aanvraag57. Stukadoorsbedrijf 0,50% 1,62% op aanvraag58. Dakdekkersbedr. 0,25% 0,85% 0,50%59. Mortelbedrijf 0,19% 0,55% 0,39%60. Steenhouwers 0,49% 1,50% op aanvraag61. Onderwijs (overh) 0,21% 0,74% 0,50%62. Rijk, politie (overh) 0,23% 0,67% 0,39%63. Defensie (overh) 0,11% 0,47% 0,29%64. Prov, Gem (overh) 0,25% 0,75% 0,50%65. Nuts (overheid) 0,18% 0,54% 0,29%66. overig (overheid) 0,32% 0,97% 0,50%67. werk / reïntegratie 0,12% 1,11% op aanvraag68. railbouw 0,20% 0,56% 0,29%69. telefonie,telegrafie 0,26% 0,76% 0,39%

Premietabel WGA

Sector WGA-gat WGA-gat U WGA-ERSector WGA-gat WGA-gat U WGA-ER

N.B.Voor bestaande relaties met een loonsom tot € 2 miljoen en met een Verzuimverzekering of Collectieve WIA verzekering hanteert ASR Verzekeringen de door één premie van 0,29%.54

218

(07-

09)

Page 5: ALGEMENE VRAGEN COLLECTIEVE WGA - EIGEN RISICO … · ALGEMENE VRAGEN COLLECTIEVE WGA - EIGEN RISICO VERZEKERING Cliëntnummer Zorg Inkomen: Zorg Inkomen Antwoordnummer 271 3500 XB

12345 Aanvraag of beëindiging LoonheffingenEigenrisicodragerschap voor de wga

LH 4

34

- 2Z

*4PL

3 Ondertekening

Ikverklaarditformuliervolledigennaarwaarheidtehebbeningevuld.Let op! Alsuditformulierlaat invullenenondertekenendooruwaccountantofadministrateur,moetbijditformulierookeenmachtiging wordenmeegestuurdwaaruitblijktdatuwaccountantofadministrateurhiervoordooruisgemachtigd

Datum (dd-mm-jjjj) Handtekening

1 Gegevens werkgever

1a Waarvoor wilt u dit formulier gebruiken?

1b Ingangs- of beëindigings- datum eigenrisicodragerschap bestaande werkgevers 1 januari 1 juli Jaar van ingang of beëindiging

startende werkgevers dd-mm-jjjj

1c Naam organisatie

1d Fiscaal nummer Het fiscaal nummer is het deel van het loonheffingennummer voor de ‘L’

1e Adres, postcode en plaats

Waarom dit formulier?

Met dit formulier kunt u het eigenrisicodragerschap voor de wga aanvragen of beëindigen. Als werkgever kunt u er namelijk voor kiezen het eigen risico voor de regeling Werkhervatting Gedeeltelijk Arbeidsgeschikten (wga) te dragen. Als eigenrisicodrager voor de wga neemt u toekomstige wga-uitkeringen van (ex-)werknemers over van uwv en verzorgt u zelf de reïntegratietaken. U kunt het eigenrisicodragerschap voor de wga jaarlijks op 1 januari of op 1 juli laten ingaan of beëindigen. Uw aanvraag daarvoor moet ten minste 13 weken voor de beoogde ingangsdatum (dus voor 2 oktober of voor 1 april) bij de Belastingdienst binnen zijn. Wilt u eigenrisicodrager worden, dan moet u bovendien aan de volgende voorwaarden voldoen:– U beschikt over een garantieverklaring van een erkende krediet- instelling of een erkende verzekeraar die u met uw aanvraag meestuurt. U kunt een modelgarantieverklaring downloaden van www.belastingdienst.nl/loonheffingen.– U bent in de 3 jaar voor de beoogde ingangsdatum niet al eerder eigenrisicodrager voor de wga geweest.

Startende werkgevers

Als u een startende werkgever bent, kunt u ook eigenrisicodrager voor de wga worden met ingang van het moment waarop u werkgever bent geworden. Bij uw aanmelding als werkgever moet u dan dit aanvraagformulier en een garantieverklaring meesturen.

Invullen en terugsturen

Stuur dit formulier en eventueel de gevraagde bijlage(n) ingevuld en ondertekend naar Belastingsdient/Centrale administratie/Informatieverwerking, Postbus 2566, 6401 DB Heerlen. U ontvangt dan een beschikking van de Belastingdienst.

Meer informatie

Kijk voor meer informatie op www.belastingdienst.nl/loonheffingen. Of bel de BelastingTelefoon: 0800 – 0543, bereikbaar op maandag tot en met donderdag van 8.00 tot 20.00 uur en op vrijdag van 8.00 tot 17.00 uur.

2 Gegevens contactpersoon

2a Voorletters Achternaam

2b Functie

2c Telefoonnummer

Aanvragen eigenrisicodragerschap voor de WGA. Let op! Stuur een garantieverklaring van uw kredietinstelling of verzekeraar mee

Beëindigen eigenrisicodragerschap voor de WGA