AG Care Hospitalisatie

®çb®c®bc®çh¯h¯¯®hhçh¯hç¯®

Algemene Voorwaarden 2015 M

Verzekering AG Care Hospitalisatie

AG Insurance nv - E. Jacqmainlaan 53, B-1000 Brussel - RPR Brussel - BTW BE 0404.494.849 - www.aginsurance.beTel. +32(0)2 664 81 11 - Fax +32(0)2 664 81 50IBAN : BE02 1401 2004 4540 - BIC : GEBABEBBVerzekeringsonderneming toegelaten onder code 0079, onder toezicht van de Nationale Bank van België, de Berlaimontlaan 14, 1000 Brussel

Inter Partner Assistance, n.v., Louisalaan, 166 Postbus 1 - B-1050 Brussel - RPR 0415.591.055 - Onderneming toegelaten onder het codenummer 0487 om debijstandsverzekering uit te oefenen.00

79-2

2079

10N

-010

1201

5


Voorwoord

®çb®c®bc®çh¯h¯¯®hhç®chç¯®

Doel van hetcontract

Het contract beschermt u tegen definanciële gevolgen van een ziekenhuis-opname.

Uw contractbestaat uittwee delen

De algemene voorwaarden beschrijvende werking van het contract en onzewederzijdse verbintenissen. Ze geven deinhoud van de waarborgen en dealgemene uitsluitingen nauwkeurig weer.

De bijzondere voorwaarden beschrijvende persoonlijke gegevens van hetcontract.Ze vermelden de waarborgen die u heeftgesloten en de te betalen premie.

Hoe uw contractraadplegen ?

De inhoudstafel geeft u een duidelijkoverzicht van de structuur van uwcontract. Zo kan u gemakkelijk een artikelterugvinden dat u wenst te raadplegen.

Het lexicon geeft u de definitie en de juistedraagwijdte van een aantal begrippen die,de eerste keer dat ze in de tekstvoorkomen, worden aangeduid in cursievedruk.

Waar kunt uterecht voorinlichtingen ?

Heeft u vragen of problemen metbetrekking tot dit contract of eenschadegeval, dan kunt u zich steedswenden tot uw makelaar of onscontacteren via de Care line02 664 10 35 of +32 (0)2 664 01 70 (voorziekenhuisopnames in het buitenland) ofvia e-mail: [email protected] uw e-mailadres op te geven,aanvaardt u via elektronische weg met AGInsurance te communiceren.Elke communicatie tussen uzelf en AGInsurance kan gebeuren in één van delandstalen, ongeacht de taal waarin uwverzekeringscontract is opgesteld.

Onverminderd het verhaal in rechte kun ueventuele klachten schriftelijk richten aan :

AG Insurance nvDienst klachtenbeheerEmile Jacqmainlaan 531000 Brussele-mail: [email protected]

Indien de oplossing die verzekerings-maatschappij voorstelt geen voldoeningschenkt, kan u het geschil voorleggenaan:

Ombudsman van de VerzekeringenDe Meeûsplantsoen 351000 Brussele-mail: [email protected]

Belangen-conflictenbeleid

AG Insurance streeft ernaar ombelangenconflicten in al haarverzekerings- en distributieactiviteiten tevoorkomen.

Ons beleid inzake belangenconflicten kanu raadplegen bij uw makelaar of op onzewebsite www.aginsurance.be

3


Inhoudstafel

®çb®c®bc®çh¯h¯¯®hhç®ççbc®

Hoofdstuk 1De waarborgen

1.1. Omvang van de waarborgen 61.1.1. De waarborg Ziekenhuisopname 61.1.2. De aanvullende waarborg "Ambulante medische verzorging

in de pre- en postperiode" 61.1.3. De aanvullende waarborg "Zware ziekten" 71.1.4. MEDI-ASSISTANCE : Aanvullende diensten 7

1.2. Hoe wordt de terugbetaling berekend ? 71.3. Vrije keuze van geneesheer en ziekenhuis 81.4. Wat is uitgesloten ? 81.5. Waar geldt de waarborg ? 91.6. Vanaf wanneer geldt de waarborg ? 91.7. Hoe worden uw kinderen in het contract opgenomen ? 9

Hoofdstuk 2Uw verplichtingen

2.1. Mededelingen aan de maatschappij 102.2. De betaling van de premie 10

Hoofdstuk 3De schadegevallen

3.1. Wat moet u doen bij schadegeval ? 113.2. De voorwaarden van vergoeding 113.3. Meningsverschillen van medische aard 113.4. Wat indien er een aansprakelijke derde is ? 12

Hoofdstuk 4Het verloopvan het contract

4.1. De duur van het contract 134.2. Wijziging van het tarief en de voorwaarden 134.3. In welke gevallen kan het contract opzegd worden ? 134.4. De briefwisseling tussen partijen 134.5. Bescherming van de persoonlijke levenssfeer 13

Lexicon 14

Bijlage 1 Ziekenhuisopname in het buitenland en Bijstand 17

Bijlage 2 MEDI-ASSISTANCE - bijkomende dienstverleningtijdens en na de ziekenhuisopname 21

5


Hoofdstuk 1 - De waarborgen

1.1. Omvang vande waarborgen

De omvang van de waarborgen isafhankelijk van de gekozen formule. De

bijzondere voorwaarden geven voor elkeverzekerde de gekozen formule aan.

1.1.1. De waarborg ZiekenhuisopnameDe waarborg heeft betrekking op eenziekenhuisopname ingevolge een ziekte,een ongeval, een zwangerschap of eenbevalling om een medisch noodzakelijkebehandeling te ondergaan.In dat geval betalen wij :- de verblijfkosten ;- de geneesmiddelen ;- de medische en paramedische honora-

ria ;- de kosten voor prothesen en ortho-

pedische toestellen ;- het medische materiaal, endoscopisch-

en viscerosynthesemateriaal.Volgende prestaties zijn eveneens gedekt:- de verblijfkosten van de donor bij

transplantatie van een orgaan of eenweefsel ten gunste van de verzekerde ;

- de verblijfskosten van één van deouders in dezelfde kamer als deze vanhet verpleegde kind voor zover de ouderen het kind verzekerd zijn volgenseenzelfde verzekeringscontract en deaanwezigheid van de ouder beschouwdwordt als medisch noodzakelijk door debehandelende geneesheer ;

- de wiegendoodtest ;- de vervoerskosten naar het zieken-

huis ;- de homeopatische behandelingen, chi-

ropraxie, osteopathie en acupunctuur,

voor zover deze geneeswijzen wordentoegepast door een erkend geneesheerof kinesitherapeut ;

- de palliatieve zorgen in het ziekenhuis;- de mortuariumkosten die op de zieken-

huisfactuur in rekening worden ge-bracht.

Bovendien komt ook de thuisbevalling, dievoor deze waarborg wordt gelijkgesteldmet een ziekenhuisopname in aanmerkingvoor vergoeding (met inbegrip van eenbevalling en/of een verblijf in eengeboortehuis of ieder hiermeevergelijkbare instelling).

DE WAARBORG DELTA

Indien u de waarborg Delta heeft onder-schreven, worden in afwijking op punt1.4. de vruchtbaarheidsbehandelingengewaarborgd, zoals hierna bepaald. Dekosten voor de in-vitrofertilisatie,in-vitromaturatie en de ICSI(intracytoplasmatische sperma-injectie) worden terugbetaald opvoorwaarde dat bij het paar eendiagnose van vruchtbaarheids-probleem werd gesteld en beidengedurende ten minste 12 maandenverzekerd zijn in hetzelfde contract.Deze termijn vangt aan op deingangsdatum van de waarborg Delta.

1.1.2. De aanvullende waarborg"Ambulante medische verzorging in depre- en postperiode"Indien deze waarborg onderschreven is,betalen wij eveneens de kosten terug vande medisch noodzakelijke ambulanteverzorging die verstrekt wordt gedurendede maand voorafgaand aan de zieken-huisopname en de eerstvolgende driemaanden die volgen op het ontslag uit hetziekenhuis. De waarborg geldt uitsluitendindien de ambulante medische verzorgingrechtstreeks verband houdt met deoorzaak van de ziekenhuisopname.Worden vergoed :- de medische prestaties geleverd tijdens

een bezoek of een raadpleging evenalsde prestaties van een verpleegkundige ;

- de paramedische behandelingen zoalskinesitherapie, fysiotherapie en logo-pedie indien voorgeschreven door eengeneesheer ;

- de voorgeschreven geneesmiddelenvoor de hierboven omschreven periode ;

- de voorgeschreven prothesen enorthopedische toestellen of de huurervan voor de hierboven omschrevenperiode en voorafgaandelijk door onstoegelaten.Zijn aan geen enkele voorafgaandelijketoelating onderworpen :

brillenglazen, contactlenzen, hoorappa-raten, breukbanden, lumbostaten,spataderkousen, orthopedische zolen,gipsschalen, spalken, krukken.De onderhouds- en herstellingskostenen de vervangingsstukken worden nietterugbetaald.

De vervoerskosten worden niet terug-betaald.

DE WAARBORG DELTA

Indien U de waarborg Delta heeftonderschreven wordt de periodewaarin deze kosten terugbetaaldworden uitgebreid van 1 naar 2maanden voorafgaand aan de zieken-huisopname en van 3 naar 6 maandenvolgend op het ontslag uit hetziekenhuis.Worden bijkomend gewaarborgd :- de homeopatische behandelingen,

chiropraxie, osteopathie en acu-punctuur, voor zover deze genees-wijzen worden toegepast door eenerkend geneesheer of kinesithera-peut.

- de homeopathische geneesmiddelen,voor de hierboven omschrevenperiode, voor zover voorgeschrevendoor een erkend geneesheer enafgeleverd door een in Belgiëgevestigde apotheker.

6



®çb®c®bc®çh¯h¯¯®hhçh¯¯h¯®

1.1.3. Aanvullende waarborg "ZwareZiekten"

Indien onderschreven, voorziet dezewaarborg in de terugbetaling van dekosten voor ambulante medischeverzorging zoals in punt 1.1.2. hierbovenbeschreven die rechtstreeks in verbandstaan met de hierna opgesomde ernstigeziekten waarvan de diagnose behoorlijk isvastgesteld :kanker, leukemie, diabetes, viralehepatitis, tuberculose, ziekte van Hodgkin,ziekte van Parkinson, multiple sclerose,amyotrofe lateraal sclerose, progressievespierdystrofiëen, muscovicidose, ziektevan Alzheimer, cerebrospinale meningitis,vlektyfus, tyfus, paratyfus, encefalitis,tetanus, cholera, nierdialyse, poliomyelitis,difterie, brucellose, pokken, AIDS, ziektevan Pompe, ziekte van Crohn, malaria,miltvuur, ziekte van Creutzfeldt-Jakob.De terugbetaling van deze kosten gebeurtzolang de behandeling noodzakelijk is envereist geen voorafgaandelijke ziekenhuis-opname. De terugbetaling gebeurt navoorlegging van een medisch attest.

DE WAARBORG DELTA

Indien u de waarborg Delta heeftonderschreven, worden bijkomendgewaarborgd :- de homeopatische behandelingen,

chiropraxie, osteopathie en acupunc-tuur, voor zover deze geneeswijzenworden toegepast door een erkendgeneesheer of kinesitherapeut.

- de homeopathische geneesmiddelen,voor zover voorgeschreven door eenerkend geneesheer en afgeleverddoor een in België gevestigdeapotheker.

- de palliatieve toestand die in hetkader van de waarborg Delta gelijk-gesteld wordt met een zware ziekte.Behalve de kosten voor ambulantemedische zorgen worden in dit gevaleveneens terugbetaald, de palliatievethuiszorg of de zorgen in een erkenddagcentrum, op voorwaarde dat deverzekerde een palliatief thuiszorg-forfait werd toegekend.

- de huur van medisch materiaal, opdoktersvoorschrift.

1.1.4. MEDI-ASSISTANCEAanvullende diensten

Indien u deze waarborg heeftonderschreven geniet u een aantalbijkomende diensten naar aanleiding vaneen ziekenhuisopname in België.U vindt de beschrijving van deze waarborgin bijlage 2 MEDI-ASSISTANCE -bijkomende dienstverlening tijdens en nade ziekenhuisopname.

Voor deze waarborg doen wij beroep oponze huidige bijstandsverzekeraar InterPartner Assistance, hierna debijstandsverlener genoemd.AG Insurance behoudt zich evenwel hetrecht voor van bijstandsverlener teveranderen voor de uitvoering van devoorziene prestaties.

1.2. Hoe wordt deterugbetalingberekend ?

Ï Wij betalen de hierboven opgesomdekosten die, na tussenkomst van dewettelijke tegemoetkomingen van deSociale Zekerheid te uwen laste blijven,volledig (100%) terug. Op dit bedragwordt de tegemoetkoming van hetziekenfonds of van een andere instellingwaarop u aanspraak kunt makenkrachtens een statutaire of anderebepaling, in mindering gebracht.Indien de opname echter gebeurt in éénvan de weinige ziekenhuizen waarvande toepasselijke supplementen hetcriterium overschrijden, blijft eenpersoonlijk aandeel van 50 % te uwenlaste en dit enkel in het geval u

geopteerd heeft voor een éénper-soonskamer.

Ï De thuisbevalling wordt forfaitairvergoed ten belope van 495,79 EUR(index 100).Dit bedrag wordt opgetrokken tot619,73 EUR (index 100) indien ueveneens de aanvullende waarborgambulante medische verzorging in depre- en postperiode heeft afgesloten.

Ï Bij een psychische of psychiatrischeaandoening en voor al de types vandepressie wordt de terugbetaling van dehierboven beschreven kosten beperkttot een al dan niet onderbroken periodevan ziekenhuisopname van maximumtwee jaar.

7



Ï Indien u voor een waarborg van hetcontract, om administratieve redenenen,geen recht heeft op de voorzienewettelijke tegemoetkomingen, wordt hetterugbetalingspercentage verminderdmet 50 % voor wat de respectievelijkewaarborg betreft.

Ï De eventuele vrijstelling wordt inmindering gebracht op het bedrag vande terugbetaling, met inbegrip van hetforfaitair bedrag voor thuisbevalling.

DE WAARBORG DELTA

Indien u de waarborg Delta heeftonderschreven gelden bijkomendvolgende bepalingen :- de homeopathische behandelingen,

de behandelingen van chiropraxie,

osteopathie, acupunctuur en dehomeopathische geneesmiddelen,verstrekt tijdens de pre en postperiode of naar aanleiding van eenzware ziekte worden aan 50%terugbetaald.

- de vruchtbaarheidsbehandelingen(inclusief voor- en nazorg) wordenvergoed ten belope van maximum1.000 EUR (index 105,48) peringreep en van 2 ingrepen perverzekeringsjaar. Het totaal aantalterugbetaalde behandelingenbedraagt maximum 6 behande-lingen per verzekerd paar. Deuitbetaling gebeurt na voorleggingvan het medisch getuigschrift envan de factuur van de behande-lingen.

1.3. Vrije keuze vangeneesheer enziekenhuis

U beschikt over de vrije keuze vangeneesheer en ziekenhuis.

1.4. Wat is uitgesloten ? De waarborg wordt niet verleend voorvolgende behandelingen :a. tandheelkundige behandelingen, tenzij

geneeskundig gemotiveerd door eenandere aandoening dan deze van detanden en het gebit of door een ongevalwaarvoor de waarborg verworven is ;

b. parodontale en orthodontische behan-delingen ;

c. revalidatiebehandelingen die niet hetrechtstreeks en onmiddellijk gevolg zijnvan een medische behandeling ofchirurgische ingreep, waarvoor dewaarborg is verworven ;

d. experimentele of wetenschappelijk nietbeproefde behandelingen ;

e. behandelingen van esthetische aard,met inbegrip van plastische heelkunde,zelfs in geval van functionele hinder,behoudens voorafgaand akkoord van deadviserende arts van AG Insurance;

f. de anticonceptiebehandelingen (zoalsde sterilisatie);

g. de medische ondersteunde vruchtbaar-heidsbehandelingen (zoals dekunstmatige inseminatie,in-vitromaturatie en de invitrofertilisatie),behoudens wat hierover bepaald is inpunt 1.1.1. en 1.2. indien de waarborgDelta onderschreven is.

h. de kuurbehandelingen zoals therma-lisme, thalassotherapie, hygiëno-dieet-kuren of ontwenningskuren.

Volgende behandelingen worden slechtsterugbetaald na voorafgaandelijkegoedkeuring van de adviserende arts vanAG Insurance en mits voorlegging van

het medische verslag dat de noodzaakvan de ingreep aantoont, de gebruiktetechniek en het bestek :- borstreconstructie, welke ook de

oorzaak ervan is;- behandelingen van mandibulae of

kaaksbeenderen;- Bariatrische chirurgie.- Chirurgie voor de correctie van de

oogleden (ongeacht de oorzaakhiervan);

- Chirurgie voor het herstel van de buik(abdominoplastie,...) ongeacht deoorzaak hiervan.

Bovendien wordt de waarborg nietverleend indien de ziekenhuisopname ofde eventuele ambulante medische zorgenhet gevolg zijn van :i. een opzettelijk veroorzaakt schade-

geval door de verzekerde of van eenpoging tot zelfmoord ;

j. een klaarblijkelijk roekeloze daaddoor de verzekerde, behalve in gevalvan redding van personen of goederen ;

k. een vrijwillige deelneming van deverzekerde aan een misdaad of eenwanbedrijf, tenzij bij wettige zelf-verdediging ;

l. alcoholisme, toxicomanie of misbruikvan geneesmiddelen ;

m. een ongeval of ziekte terwijl deverzekerde zich bevindt in staat vandronkenschap of alcoholintoxicatie, ofzich onder invloed bevindt vanverdovende middelen, hallucinogenen ofandere drugs ;

8



®çb®c®bc®çh¯h¯¯®hhç®c¯h¯®

n. een oorlogsfeit, oorlog ofburgeroorlog ;

o. oproer, burgeronlusten, collectieve(politieke, ideologische of sociale)gewelddaden, tenzij de verzekerde nietactief en vrijwillig aan dezegebeurtenissen deelnam of wanneer hetging om redding van personen ofgoederen of wettige zelfverdediging ; dewaarborg wordt niettemin verleendindien de ziekenhuisopname of deeventuele ambulante medische zorgenveroorzaakt werden door terrorismevolgens de bepalingen van de wet van 1april 2007 betreffende de verzekeringtegen schade veroorzaakt doorterrorisme. Hiertoe is AG Insurancetoegetreden tot de VZW TRIP(Terrorism Reinsurance and InsurancePool) die opgericht is in uitvoering vanvoornoemde wet.

p. professionele sportbeoefening, tenzijanders overeengekomen ;

q. een ongeval dat zich heeft voorgedaanvóór de ingang van de waarborg, of eenziekte of zwangerschap waarvan desymptomen zich op het ogenblik van deingangsdatum van de waarborg reeds

hadden gemanifesteerd en waarvan bijhet sluiten van de overeenkomst of hetingaan van de waarborg geen aangiftewerd gedaan aan AG Insurance terbeoordeling van het risico.

Niettemin kan AG Insurance hetonopzettelijk verzwijgen of hetonopzettelijk onjuist meedelen vangegevens niet inroepen :- zodra een termijn van 2 jaar verstreken

is te rekenen vanaf de ingangsdatumvan de waarborg of van deovereenkomst;

- indien de ziekte of aandoening pas werdgediagnosticeerd na een termijn van 2jaar te rekenen vanaf de ingangsdatumvan de waarborg;

- indien de gegevens betrekking hebbenop een ziekte of aandoening die zich ophet ogenblik van het sluiten van deovereenkomst of het ingaan van dewaarborg nog op geen enkele wijzeheeft gemanifesteerd.

- Indien het een vrucht-baarheidsbehandeling betreft die in hetkader van de waarborg Delta inaanmerking komt voor vergoeding.

1.5. Waar geldtde waarborg ?

De waarborg geldt over heel de wereld opvoorwaarde dat :- de verzekerde zijn hoofdverblijfplaats in

België heeft en meer dan 9 maandenper jaar in België verblijft ;

ende verzekerde geniet van de Belgische

Sociale Zekerheidstegemoetkomingen.In geval van hospitalisatie in hetbuitenland geldt het recht op prestatiewanneer eveneens aan volgende voor-waarden wordt voldaan :

- de opname moet een dringend enonvoorzienbaar karakter hebben of ermoet een voorafgaandelijk akkoord metde mutualiteit gesloten zijn ;

en- er moet een wettelijke tussenkomst zijn.U vindt de beschrijving van deze waarborgin de bijlage "Ziekenhuisopname in hetbuitenland en Bijstand".

1.6. Vanaf wanneergeldtde waarborg ?

De waarborg geldt vanaf de datumvermeld in de bijzondere voorwaarden,voor zover de eerste premie werd betaaldbinnen de gestelde termijn en deeventuele wachttijd verstreken is.

WachttijdEr geldt geen wachttijd.

1.7. Hoe wordenuw kinderenin het contractopgenomen ?

Pasgeborenen worden verzekerd zondermedische formaliteiten en zondervoorbehoud vanaf hun geboorte indien :- 1 der ouders minstens 6 maand in het

contract verzekerd is ;ende aanvraag tot verzekering van het

kind wordt ingediend binnen 3 maand terekenen vanaf de geboorte.

Van zodra het kind de leeftijd van 20 jaarbereikt heeft, wordt het beschouwd als

volwassen. De premie van het contractwordt in functie daarvan aangepast. Deaanpassing van de premie gebeurt op dejaarvervaldag die het dichtst ligt bij zijn20ste verjaardag.Niettemin kunnen de kinderen verzekerdblijven in het contract van de ouders tot deleeftijd van 25 jaar. Vanaf dan worden zijindividueel verzekerd, zonder medischeformaliteiten en volgens de voorwaardendie op dat ogenblik van toepassing zijn.

9


Hoofdstuk 2 - Uw verplichtingen

De Belgische wetgeving is van toepassingop dit contract dat meer bepaald wordtgeregeld door de wet op de land-verzekeringsovereenkomst van 25 juni1992.

Er zijn twee controleautoriteiten met elkhun specifieke bevoegdheden: de FSMA(Autoriteit voor Financiële Diensten enMarkten) en de NBB (Nationale BankBelgië).

2.1. Mededelingen aande maatschappij

Wat dient u mee te delen ?Ï Bij het onderschrijven van hetcontractAl de omstandigheden waarvan u kennisheeft die u redelijkerwijze moetbeschouwen als gegevens die van invloedkunnen zijn op de beoordeling van hetrisico.Hiertoe dient u ons een verzekerings-voorstel met medische vragenlijst,behoorlijk ingevuld en ondertekend, overte maken.Conform het medisch acceptatiebeleidbehouden wij ons het recht voor om dedekking te weigeren, een bijpremie aan terekenen, bepaalde aandoeningen uit tesluiten.De uitsluitingen van medische aardworden u per brief meegedeeld enopgenomen in de bijzondere voor-waarden. Om verzekerd te zijn dient u eenvoor akkoord ondertekende engedateerde kopij ervan aan ons terug testuren.

Ï In de loop van het contractU moet ons volgende gegevens binnen 30dagen schriftelijk of elektronisch meedelen :- iedere verandering van domicilie of ieder

verblijf van méér dan 90 dagen buitenBelgië, van uzelf of van een andereverzekerde ;

- het feit dat een verzekerde niet meeronderworpen is aan de Belgischewetgeving inzake de Sociale Zekerheid ;

- ieder afsluiten van een verzekerings-contract met een gelijkaardige dekking.

Binnen de 30 dagen na ontvangst vandeze aangifte formuleren wij een voorstel

tot aanpassing van het contract. Indien uals gevolg van deze gewijzigde situatieniet meer beantwoordt aan de verzeker-baarheidsvereisten van het risico, kunnenwij het contract opzeggen met terug-werkende kracht tot de dag van de nieuwetoestand.Indien u deze verplichtingen niet nakomten zich een schadegeval voordoetwaardoor een nadeel voor ons ontstaat,kunnen wij onze prestaties verminderentot beloop van het door ons geledennadeel.Kunnen wij aantonen dat dezeverplichtingen met bedrieglijk opzet nietwerden nagekomen, dan wordt de dekkingvolledig geweigerd.

Ï Recht op voortzetting bij verlaten vanhet gezinscontractIndien een bijverzekerde het contractverlaat, moet u ons eveneens binnen de30 dagen schriftelijk of elektronisch op dehoogte brengen van het tijdstip waaropdeze bijverzekerde het contract verlaat envan diens nieuwe verblijfplaats. Op basisvan deze gegevens doen wij binnen de 30dagen een verzekeringsaanbod. Indienhet aanbod schriftelijk of elektronischaanvaard wordt binnen een termijn van 60dagen na ontvangst, wordt het contractvoortgezet zonder medische formaliteiten,met ingang op het tijdstip waarop deverzekerde het gezinscontract verlaat.Dit voortzettingsrecht vervalt na hetverstrijken van de termijn van 60 dagen engeldt evenmin in geval van niet-betalingvan de premie of ingeval van bedrog ofpoging tot bedrog.

2.2. De betalingvan de premie

De premie, verhoogd met de belastingenen bijdragen, is vooruitbetaalbaar en moetvereffend worden binnen de 30 dagen nade vervaldag.De premie kan op iedere jaarvervaldagworden geïndexeerd.Indien de premie niet betaald is binnen dehierboven vermelde termijn, sturen wij uper aangetekend schrijven een herinne-ring die geldt als ingebrekestelling. Ingeval van niet-betaling van de op devervaldag verschuldigde bedragen, zaleen forfaitaire vergoeding ten belope van12,50 € (index 111.31, augustus 2009 -basis 2004=100) verschuldigd zijn aan AGInsurance, van rechtswege en zonder

ingebrekestelling. In afwijking van debepalingen van deze algemenevoorwaarden met betrekking tot deindexering, varieert dit bedrag ieder jaarop 1 januari in functie van de evolutie vande index der consumptieprijzen, op basisvan de index van de maand decembervan het vorige jaar. In geen geval zal ditbedrag lager zijn dan 12,50 €.Indien de premie niet betaald is binnen 15dagen na de dag volgend op deingebrekestelling, wordt het contractopgezegd. De opzegging geldt zowel voorde lopende ziekenhuisopnamen als voorde ambulante medische verzorging.

10


Hoofdstuk 3 - De schadegevallen

®çb®c®bc®çh¯h¯¯®hhçç®bc¯®

3.1. Wat moet u doenbij schadegeval ?

U moet ons zo vlug mogelijk aangifte doenvan het voorval door middel van dehiertoe bestemde formulieren. U kunteveneens de nodige informatie bekomen.U kunt eveneens de nodige informatiebekomen via de Care Line : 02/664.10.35.Indien u de waarborg MEDI-ASSISTANCEheeft onderschreven geniet u deeventuele derdebetalersregeling met hetziekenhuis.Dit dient u online aan te vragen via dewebsite www.mediassistance.be oftelefonisch via het service center MEDI-ASSISTANCE. Indien nodig wordt u doorons gecontacteerd voor bijkomendeinformatie. Als uw schademeldingaanvaard wordt, ontvangt u via e-mail ofper post een bevestigingsbrief.Het dubbel van deze bevestigingsbriefmoet u, op het ogenblik van de opname,ondertekend overhandigen aan hetziekenhuis. De administratieve afwikkelingvan de opname gebeurt tussenAG Insurance en het ziekenhuis. Hetziekenhuis vraagt geen voorschot en de

eindfactuur wordt rechtstreeks door onsvereffend. Bij de opname kan enkel debetaling van een in de bevestigingsbriefvermeld forfaitair bedrag gevraagdworden.Kosten die niet onder de waarborg vallen(o.a. comfortkosten,...) worden terug-gevorderd. Dit geldt eveneens voor dekosten van een ziekenhuisopnamewaarvan achteraf blijkt dat zij eenuitsluiting of een niet-gedekt risicobetreffen.In geval van niet-betaling van dezeverschuldigde bedragen, zal eenforfaitaire vergoeding ten belope van12,50 € (index 111.31, augustus 2009 -basis 2004=100) verschuldigd zijn aan AGInsurance, van rechtswege en zonderingebrekestelling. Die vergoeding varieertieder jaar op 1 januari in functie van deevolutie van de index derconsumptieprijzen, op basis van de indexvan de maand december van het vorigejaar. In geen geval zal dit bedrag lager zijndan 12,50 €.

3.2. De voorwaardenvan vergoeding

U dient ons alle inlichtingen te verstrekkendie nuttig zijn voor het vaststellen van hetrecht op uitkeringen.U verbindt er zich toe om aan uwbehandelende geneesheren alle infor-matie te vragen waarover ze in verbandmet uw gezondheidstoestand beschikkenen om deze zo vlug mogelijk aan onzeraadgevende geneesheer te bezorgen.Wij behouden ons het recht voor de onsgedane verklaringen na te gaan, alsmedede antwoorden verstrekt naar aanleidingvan ons verzoek om inlichtingen.Hiertoe kan onze adviserende arts uverzoeken een medisch onderzoek te

ondergaan bij een door ons aangeduidearts. De kosten van dit onderzoek wordendoor ons ten laste genomen.Tenzij u de derdebetaler van deziekenhuisfactuur geniet krachtens dewaarborg MEDI-ASSISTANCE, betalen wiju de verschuldigde bedragen uit tenlaatste binnen 30 dagen na het indienenvan de bewijsstukken en voor zover wijover een volledig dossier beschikkenDoor het feit van de terugbetaling wordenuw rechten en vorderingen tegen hetziekenhuis of de zorgverstrekkers in demate van de betaalde kosten op onsovergedragen.

3.3. Meningsverschillenvan medische aard

Eventuele betwistingen van een door AGInsurance meegedeelde beslissingmoeten ons binnen 30 dagen na demededeling schriftelijk worden bevestigd.Betwistingen van medische aard wordenvoorgelegd aan twee geneesheren-deskundigen die benoemd en behoorlijkgemandateerd worden, de ene door u, deandere door ons.Indien ze geen akkoord bereiken, wijzende deskundigen een derde deskundigeaan. De drie geneesheren-deskundigenbeslissen gemeenschappelijk, maar bij hetontbreken van een meerderheid is hetadvies van de derde geneesheer door-slaggevend.

Indien één van de partijen haargeneesheer-deskundige niet aanstelt, ofde beide geneesheren-deskundigen hetniet eens worden over de keuze van dederde deskundige, dan wordt dieaangesteld door de Voorzitter van deRechtbank van Eerste Aanleg van dewoonplaats van de verzekeringnemer opverzoek van de meest gerede partij.Hun beslissing is onherroepelijk.Elke partij draagt de kosten en erelonenvan haar geneesheer-deskundige. Dekosten van de aanwijzing en de erelonenvan de derde arts worden door beidepartijen, ieder voor de helft, gedragen.

11


Hoofdstuk 3 - De schadegevallen

3.4. Wat indien er eenaansprakelijkederde is ?

Door het feit zelf dat de terugbetaling doorons verschuldigd of reeds verricht is,treden wij in uw plaats of die van deverzekerde op om verhaal uit te oefenentegen de aansprakelijke derde en/of tegenelke persoon die krachtens artikel 29 bisvan de wet van 21 november 1989

betreffende de verplichte aansprakelijk-heidsverzekering inzake motorrijtuigengehouden is tussen te komen.U mag bijgevolg geen afstand doen vanom het even welk verhaal zonder onzevoorafgaande instemming.

12


Hoofdstuk 4 - Het verloop van het contract

®çb®c®bc®çh¯h¯¯®hhççb®çc®

4.1. De duur vanhet contract

Tenzij anders overeengekomen opuitdrukkelijk verzoek van deverzekeringnemer en voor zover deze

daar belang bij heeft, wordt het contractvoor het leven aangegaan.

4.2. Wijziging vanhet tarief ende voorwaarden

Wij behouden ons het recht voor depremie en/of de dekkingsvoorwaardenaan te passen indien de toegepastepremie en de jaarlijkse aanpassing ervanontoereikend zijn om de verhoging tedekken van de reële kostprijs van degewaarborgde prestaties of in geval vansubstantiële wijziging van wettelijkebepalingen die een betekenisvolle invloedhebben op de kosten of de omvang vande gewaarborgde prestaties. Indien terzake wettelijke bepalingen gelden, beperktonze bevoegdheid tot aanpassing van hettarief en de voorwaarden zich uiteraard totdie gevallen en overeenkomstig de

mogelijkheden die bij wet voorzien zijn.Tenzij andersluidende wettelijkebepalingen, passen wij het contract aanop de volgende jaarlijkse vervaldag, nadatwij u daarover hebben ingelicht. U magevenwel het contract opzeggen binneneen termijn van 3 maand na ontvangstvan het bericht tot aanpassing.Wij behouden ons eveneens het rechtvoor de premie aan te passen voor debijkomende diensten die aangebodenworden in het kader vanMEDI-ASSISTANCE wanneer het tariefvoor de prestaties van debijstandsverzekeraar herzien wordt.

4.3. In welke gevallenkan het contractopgezegd worden ?

U kunt het contract jaarlijks opzeggenhetzij op de jaardag van de ingangsdatum,hetzij op de jaarlijkse vervaldag van depremie door middel van een aangetekendschrijven ten minste drie maand voor dezedatum ter post afgegeven.Wij kunnen het contract opzeggen involgende gevallen :Ï bij onopzettelijk verzwijgen of onopzet-

telijk onjuist meedelen van gegevens bijhet onderschrijven van het contract; indergelijk geval stellen wij binnen eentermijn van een maand, te rekenen vande dag waarop wij van het verzwijgen ofvan het onjuist meedelen van gegevenskennis hebben gekregen, voor deovereenkomst te wijzigen met uitwerkingop de dag waarop wij kennis hebbengekregen van het verzwijgen of van het

onjuist meedelen. Indien wij het bewijsleveren dat wij het risico nooit zoudenhebben verzekerd, dan kunnen wij hetcontract opzeggen binnen dezelfdetermijn. Indien het voorstel tot wijzigingwordt geweigerd door deverzekeringnemer dan kunnen wij deovereenkomst eveneens opzeggenbinnen 15 dagen.

Ï niet-betaling van de premie, volgens demodaliteiten bepaald in hoofdstuk 2punt 2.2. hierboven ;

Ï bedrog of poging tot bedrog.In geval van beëindiging van het contract,zowel door u als door ons, zullen wijslechts de kosten van ziekenhuisopnameen ambulante medische verzorgingvergoeden die gemaakt werden tijdens deverzekerde periode.

4.4. De briefwisseling De woonplaats van de partijen wordt vanrechtswege gekozen : de onze op demaatschappelijke zetel, de uwe op hetlaatst bij ons gekende adres.

Indien u ons een adreswijziging nietschriftelijk meegedeeld heeft, zal elkekennisgeving geldig gebeuren op hetlaatste door ons gekend adres.

4.5. Bescherming vande persoonlijkelevenssfeer

De inzameling van persoonsgegevens enhet gebruik ervan verloopt conform debepalingen van de Belgischeprivacy-wetgeving.AG Insurance, verantwoordelijk voor deverwerking, kan de verkregenpersoonsgegevens verwerken met hetoog op en in het kader van het verlenenen het beheer van verzekeringsdiensten inhet algemeen, met inbegrip van depromotie ervan, het beheer van hetcliëntenbestand, het opmaken vanstatistieken.Wij zullen deze gegevens niet meedelenaan derden, behoudens voor zover hiertoevoor ons een wettelijke of contractueleverplichting of een gewettigd belangbestaat.

In voorkomend geval kunnen dezegegevens meegedeeld worden aan enverwerkt worden door de professioneleraadgevers en tussenpersonen waarop uberoep doet.In het kader van de beschrijving van hetrisico of de aangifte van een schadegevalvertrouwt u ons gegevens betreffende uwgezondheid toe. Deze gegevens wordenenkel verwerkt onder de verantwoor-delijkheid van een beroepsbeoefenaar inde gezondheidszorg en de toegang ertoeis beperkt tot die personen die ze nodighebben voor de uitoefening van huntaken.Elke verzekerde heeft het recht om degegevens die hem betreffen in te kijkenen, in voorkomend geval, te verbeteren.

13


Lexicon

Volgende begrippen komen voor in de tekst. Wat betekenen ze ?

1. Met betrekkingtot het contract

UDe hoofdverzekerde en debijverzekerden

HoofdverzekerdeDe persoon die de verzekering afsluit(verzekeringnemer).

BijverzekerdeDe verzekerde gezinsleden.

VerzekerdeDe persoon die in die hoedanigheid metnaam aangewezen is in de bijzonderevoorwaarden.

VerzekeringsjaarDe periode van 12 maanden die eenaanvang neemt op de in de bijzonderevoorwaarden vermelde jaarvervaldag.Deze periode hernieuwt zich automatischdoor de betaling van de erop betrekkinghebbende premie.

WijAG Insurance nv ingeschreven in hetRechtspersonenregister onder hetnummer 0404.494.849 - gevestigd teB-1000 Brussel, E. Jacqmainlaan 53 -verzekeringsonderneming toegelatenonder codenummer 0079, onder toezichtvan de Nationale bank van België, deBerlaimontlaan 14, 1000 Brussel.

2. Met betrekkingtot de waarborg

AlcoholismeOvermatig alcoholgebruik dat aanleidinggeeft tot lichamelijke ziekten (zoals vita-minedeficiëntie, maagslijmvliesontsteking,zenuwontsteking, leverziekten ...) zonderdat er noodzakelijkerwijze sprake is vanverslaving.

Ambulante medische verzorgingGeneeskundige zorgen, verstrekt ofvoorgeschreven door een arts zonder dater een ziekenhuisopname is en opge-nomen in de nomenclatuur dergeneeskundige verstrekkingen inzake deverplichte Ziekte- en Invaliditeits-verzekering (Z.I.V.).

BehandelingHet geheel van de therapeutischemiddelen die voorgeschreven zijn dooreen arts en die gebruikt worden met hetdoel medische diagnoses te stellen, degezondheidstoestand te genezen of testabiliseren en pijn te bestrijden.

CriteriumEen bedrag dat rekening houdt met demaximum ereloon- en kamersupple-menten die door de ziekenhuizen in Belgiëkunnen worden toegepast in geval vanziekenhuisopname in een éénpersoons-kamer en dat neergelegd is bij eennotaris. Zijn gegevens kunnen opeenvoudige vraag bij onze dienstenbekomen worden.U kunt bij deze notaris de correctetoepassing van het criterium laten nazien.Het persoonlijk aandeel van 50 % datdesgevallend wordt toegepast bij opnamein een éénpersoonskamer in eenuniversitair ziekenhuis kan afgekochtworden door het afsluiten van een optieen betaling van de hiermee overeen-stemmende bijpremie vanaf het onder-schrijven van het contract. Deze optiewordt dan vermeld in de bijzonderevoorwaarden van uw contract.In geval van wijziging maken wij u eenaangepaste lijst over van de instellingendie al dan niet aan het criterium voldoen.

Deze nieuwe lijst geldt enkel voor deziekenhuisopnames die aanvang nemenvanaf de geldigheidsdatum vermeld op delijst.In geval van twijfel kan deze informatie opelk ogenblik bij onze diensten wordenopgevraagd.

GeneesmiddelenProducten verkocht in de apotheek of eenverkooppunt van farmaceutische produc-ten, voorgeschreven door een geneesheeren als dusdanig erkend en geregistreerdin België.

Indexering van de premieDe premies, de vrijstellingen en deprestaties kunnen op elke jaarvervaldagworden aangepast op grond van hetindexcijfer der consumptieprijzen.Bovendien kunnen de premies,vrijstellingen en prestaties op elkejaarlijkse premievervaldag aangepastworden aan de kosten van de diensten diegedekt worden door de privateziektekostenverzekering op grond van hetspecifieke indexcijfer - waarborgéénpersoonskamer - indien en voor zoverde evolutie van dit indexcijfer deze van hetindexcijfer der consumptieprijzenoverschrijdt. Deze aanpassing gebeurt opbasis van de verhouding tussen hetindexcijfer van het eerste trimester,gepubliceerd in het Belgisch Staatbladeind mei van het jaar dat de vervaldagvoorafgaat en het indexcijfer van heteerste trimester dat een jaar vroeger inwerking getreden is. De aanpassing houdtgeen rekening met de leeftijdsklassewaarin de verzekerde zich bevindt. Dezeindex kan geraadpleegd worden op dewebsite van de FOD Economie.

Klaarblijkelijk roekeloze daadEen vrijwillige daad of nalatigheid, waar-door degene die ze begaan heeft zondergeldige reden wordt blootgesteld aan eengevaar waarvan hij zich bewust hadmoeten zijn.

14


Lexicon

®çb®c®bc®çh¯h¯¯®hhççh®çc®

OngevalEen plotseling optredende en onvrijwilligegebeurtenis die een lichamelijk letsel bijde verzekerde veroorzaakt en waarvan deoorzaak of één der oorzaken buiten diensorganisme ligt.

Opzettelijk veroorzaakt schadegevalHiermee wordt bedoeld dat de verzekerdevrijwillig en bewust een gedrag heeftvertoond dat schade heeft veroorzaakt dieredelijkerwijze te voorzien was. Het is nietvereist dat hij de intentie had de schadeteweeg te brengen zoals ze zich inwerkelijkheid heeft voorgedaan.

Orthopedisch toestelToestel bestemd om lichamelijkeafwijkingen te corrigeren.

Palliatief thuiszorgforfaitForfaitaire tegemoetkoming van deziekteverzekering voor palliatievethuispatiënten zoals voorzien in het KBvan 2 december 1999, bestemd voorpatiënten van wie het overlijden op relatiefkorte termijn wordt verwacht en die ervoorgekozen hebben thuis te sterven.Het recht op deze tussenkomst wordtbekomen op eenvoudig medisch attestvan de behandelende geneesheer.

Palliatieve toestandToestand van een persoon die zich in eenterminale fase bevindt.

Palliatieve zorgenDe behandeling van personen die zichbevinden in een terminale fase. Dezebehandeling is gericht op de fysische enpsychische noden van de patiënt endraagt ertoe bij een zekere kwaliteit vanhet leven te vrijwaren.

ProtheseElk middel bestemd om de handicap teverminderen van de anatomische offunctionele verliezen, die het gevolg zijnvan een heelkundige ingreep, van eenneurologisch of traumatisch stelsel. Eenimplantaat wordt met een prothesegelijkgesteld.

ThuisbevallingEen bevalling onder begeleiding van eenbevoegd en erkend geneesheer en/ofverloskundige, waarbij er geen verblijf ineen ziekenhuis van minstens éénovernachting in rekening werd gebracht.Een bevalling en/of verblijf in eengeboortehuis of iedere hiermeevergelijkbare instelling wordt eveneensbeschouwd als een thuisbevalling.

Universitair ziekenhuisZiekenhuis waarvan de universitairebedden meer dan 50 % van de totalebedcapaciteit uitmaken.

VerblijfkostenDeze kost is samengesteld uit de prijs vande onderhoudsdag, het supplement aange-

rekend voor het verblijf in een gewoneindividuele kamer of in een kamer mettwee bedden en het dagelijks forfait voorde geneesmiddelen.Vervoerskosten- De kosten voor transport bij spoedop-

name per ziekenwagen en de over-brenging naar een ander ziekenhuis ;

- De kosten voor transport per helikoptervoor zover geen enkel andere transport-middel kan worden gebruikt en dit enkelbij ongeval.

VrijstellingDeel van de terugbetaalbare kosten dat teuwen laste blijft. Het bedrag wordtbepaald in de bijzondere voorwaarden. Devrijstelling wordt op elke jaarvervaldagherzien op analoge wijze als de premie.De vrijstelling wordt toegepast per verze-keringsjaar en per verzekerde.Wanneer meerdere leden van eenzelfdegezin, die in hetzelfde contract verzekerdzijn, gelijktijdig gehospitaliseerd wordenten gevolge van een ongeval, passen wijde vrijstelling slechts éénmaal toe voor deverschillende leden van het gezin en dusniet voor elk gezinslid afzonderlijk.In het bijzonder geval van een hospi-talisatie zonder onderbreking, die begintop het einde van een verzekeringsjaar endie eindigt binnen een nieuw verzeke-ringsjaar, zal de vrijstelling slechtséénmaal toegepast worden.Met andere woorden, de hospitalisatiewordt gerekend bij het vorige verzeke-ringsjaar voor wat de vrijstelling betreft.De vrijstelling geldt niet voor de aan-vullende waarborg "Zware Ziekten".

WachttijdPeriode die aanvangt op de ingangsdatumvan de waarborg. De ziekenhuisopnamesdie zich voordoen tijdens deze periode zijnniet gedekt.

Wettelijke tegemoetkomingTerugbetaling van de medische of anderekosten waarin door de Belgische wet-geving of door een overeenkomst die inhaar plaats treedt, wordt voorzien nl.1. Wetgeving van toepassing voor werk-nemers :- wetgeving betreffende de Verplichte

verzekering tegen Ziekte en Invaliditeit ;- wetgeving betreffende de Arbeids-

ongevallen ;- wetgeving betreffende de Beroeps-

ziekten.2. Wetgeving van toepassing voorzelfstandigen :- wetgeving betreffende de Verplichte

verzekering tegen Ziekte en Invaliditeit.3. De overeenkomsten betreffende deSociale Zekerheid voor werknemerstussen België en bepaalde andere landen.

15


Lexicon

Ziekenhuis

De openbare of privé-instelling diewettelijk erkend wordt als ziekenhuis.Worden bijgevolg niet beschouwd alsziekenhuis :- de ziekenhuizen of gedeelten van

ziekenhuizen die in het bezit zijn vaneen speciale vergunning als rust- enverzorgingstehuis ;

- de psychiatrische verzorgingstehuizen ;- de medische-pedagogische instellingen;- de instellingen bestemd voor kuurbe-

handelingen zoals thermalisme, thalas-sotherapie, hygiëno-dieetkuren of ont-wenningskuren ten gevolge van drugs,alcohol- of medicijnengebruik ;

- de rusthuizen of andere instellingen diehuisvesting bieden aan bejaarden, her-stellenden of kinderen ;

- het beschut wonen.

Ziekenhuisopname (hospitalisatie)

Het verblijf in een ziekenhuis voor zoverdit ziekenhuis ten minste één over-nachting in rekening heeft gebracht ofwanneer er voor de uitgevoerde medischebehandeling een wettelijke tegemoet-koming werd verleend op basis van hetmini forfait, het maxi forfait,dagziekenhuisforfait, forfait chronische pijnof een ander hiermee gelijkgesteld forfait(One day clinic), met uitzondering van hetgipskamerforfait. Het verblijf in eenziekenhuis waarvan het noodzakelijkkarakter niet medisch gemotiveerd is dooreen behandeling (zoals bv. het verblijfvoor de bijstand of de oppas van deverzekerde) wordt niet beschouwd als eenziekenhuisopname binnen dit contract.

Ziekte

De aantasting van fysieke of mentalegezondheid, met objectieve symptomen,die niet te wijten is aan een ongeval.

16


Bijlage 1 - Ziekenhuisopname in het buitenland en bijstand

®çb®c®bc®çh¯h¯¯®hhççbb¯¯®

Voor deze waarborg doen wij beroep op de bijstandsverlener Inter Partner Assistance.Ze wordt geregeld door dezelfde algemene en bijzondere voorwaarden, ondervoorbehoud van de hiernavolgende bepalingen. Deze waarborg geldt enkel in hetbuitenland.

1. Definities Bevoegde medische autoriteitDe beoefenaars van de medische praktijkdie erkend worden door de Belgischewetgeving of de wetgeving in voege in hetbetrokken land.

BijstandsverlenerInter Partner Assistance n.v. de EuropeseGroep N.V. VerzekeringsmaatschappijRPR 0415.591.055, toegelaten onder hetcodenummer 0487 voor toeristischeverzekeringen (KB van 4.7.79 en 13.7.79B.S. 14.7.79) met zetel te B-1050 Brussel,Louisalaan 166 Postbus 1.

GezondheidsevacuatieHet ziekentransport van een zieke ofgekwetste verzekerde, eventueel bijge-staan door medisch personeel (genees-heer/verpleger), naar een ziekenhuis inBelgië of in het buitenland.Een gezondheidsevacuatie zal alleen inmedische noodgevallen toegepast wordenen wanneer de aangepaste verzorging terplaatse onmogelijk is.

HotelkostenDe kosten van de kamer en het ontbijt.

Medisch incidentEen ziekte of ongeval overkomen aan eenverzekerde.

OngevalEen plotselinge gebeurtenis, onafhankelijkvan de wil van de verzekeringnemer, meteen lichamelijk letsel of kwetsuur alsgevolg, vastgesteld door een bevoegdemedische autoriteit en waarvan deoorzaak of één van de oorzaken extern isaan het organisme van het slachtoffer.

RepatriëringHet repatriëren van de verzekerde(n) naarde wettelijke woonplaats in België.

Verzekerde(n)De personen vermeld in de bijzonderevoorwaarden van het onderschrevencontract.

ZiekteDe aantasting van de fysieke of mentalegezondheid, met objectieve symptomen ;de aantasting van de gezondheid mag niette wijten zijn aan een ongeval.

2. Bijstandaan personen

De prestaties voor bijstand in geval vanmedisch incident zijn verworventengevolge van ziekte of ongevaloverkomen aan de verzekerde.

1. Opzoekings- en reddingskostenInter Partner Assistance vergoedt in gevalvan medisch incident de opzoekings- enreddingskosten om het leven of defysische integriteit van een verzekerde te

redden tot een maximumbedrag van5.000 EUR per schadegeval, opvoorwaarde dat de redding het gevolg isvan een beslissing genomen door debevoegde plaatselijke autoriteiten ofofficiële hulporganisaties.Inter Partner Assistance moet uitdrukkelijken zonder verwijl van de gebeurtenisverwittigd worden en een attest van deplaatselijke autoriteiten en hulpdienstenmoet haar overgemaakt worden.

2. Medische bijstandIndien een medisch incident overkomt aande verzekerde, stelt het medisch team vanInter Partner Assistance zich onmiddellijkna de eerste oproep, in verbinding met debehandelende geneesheer ter plaatseteneinde tussen te kunnen komen in de

beste omstandigheden, aangepast aan detoestand van de verzekerde.Op verzoek van de verzekerde organiseertInter Partner Assistance de communicatietussen de behandelende arts in hetbuitenland en de huisarts.In elk geval gebeurt de organisatie van deeerste hulp door plaatselijke instanties.

3. Ter plaatse zenden van een artsTengevolge van een medisch incident enwanneer het team van Inter PartnerAssistance dit nodig acht mandateert Inter

Partner Assistance een arts of eenmedisch team om zich naar de verzekerdete begeven om de te nemen maatregelenbeter te beoordelen en ze te organiseren.

17



4. Repatriëring of vervoer ten gevolgevan een ziekte of een ongeval

Indien de verzekerde gehospitaliseerd istengevolge van een ziekte of eenlichamelijk ongeval en indien het medischteam van Inter Partner Assistance hetnodig acht hem te vervoeren naar eenmedisch centrum dat beter uitgerust is,meer gespecialiseerd is of dichterbij zijnwoonplaats in België, organiseert InterPartner Assistance en neemt zij ten lastede repatriëring of het transport omgezondheidsredenen van de ziekte ofgekwetste verzekerde, onder medischebewaking indien nodig, en volgens deernst van het geval. Dit transport gebeurtper :- spoorweg (1ste klasse) ;- licht sanitair voertuig ;- ziekenwagen ;- lijnvliegtuig, economische klasse met

bijzondere aanpassing indien nodig ;- sanitair vliegtuig ;

Indien de gebeurtenis plaats heeft buitenEuropa en de omliggende landen van deMiddellandse Zee, zal het transport enkelper lijnvliegtuig (economische klasse)gebeuren.De beslissing tot transport en van de wijzewaarop wordt genomen door de arts vanInter Partner Assistance en dit enkel infunctie van de technische en medischebelangen.De arts van Inter Partner Assistance moetvoor ieder transport zijn toestemminggegeven hebben. Inter Partner Assistancemag eveneens vragen aan de verzekerdeom zijn oorspronkelijk vervoerbewijs tegebruiken indien dit mogelijk is. Indiendeze vraag niet gesteld is en wanneerInter Partner Assistance de terugkeer voorzijn rekening genomen heeft, is deverzekerde verplicht om zijn niet gebruiktvervoerbewijs aan Inter PartnerAssistance over te maken van zodra hijterug is.

5. Terugbetaling van medische kostenten gevolge van een medischincident in het buitenland

Inter Partner Assistance neemt de kostenvoortvloeiend uit de verzorging ontvangenin het buitenland voor haar rekening voorzover deze het gevolg is van een medischincident van onvoorziene aard en dit natussenkomst van de prestaties van elkederde betaler.Deze waarborg omvat :- de medische en heelkundige erelonen ;- de door een plaatselijke arts of chirurg

voorgeschreven geneesmiddelen ;- de hospitalisatiekosten in zoverre de

verzekerde volgens het oordeel van deartsen van Inter Partner Assistance nietmag vervoerd worden ;

- de kosten voor een plaatselijk traject perziekenwagen bevolen door een arts.

Worden niet terugbetaald :- de tussenkomsten en behandelingen

van esthetische aard ;- de medische kosten aangegaan in

België, of ze nu al dan niet voortvloeienuit een ongeval of een ziekte opgelopenin het buitenland ;

- de kosten van preventieve geneeskundeen kuurbehandelingen ;

- de behandelingen die niet erkend zijndoor de Belgische Sociale Zekerheid ;

- de kosten voor brillen, contactlenzen,medische apparaten en van prothesenin het algemeen, met uitzondering vandeze die het gevolg zijn van eenziekenhuisopname in het buitenland ;

- de kosten voortvloeiend uit het gebruikvan verdovende middelen (tenzij opvoorschrift) of uit alcoholgebruik, de

kosten als gevolg van een klaarblijkelijkroekeloze daad, weddenschap ofuitdaging ;

- elke vraag voor tussenkomst voorbijstand die niet geformuleerd werd ophet ogenblik van de gebeurtenis.

Voorwaarden voor terugbetaling van demedische zorgen :A. De ziekenhuisopname in het buitenland

moet een dringend en onvoorzienbaarkarakter hebben of er moet eenvoorafgaandelijk akkoord met demutualiteit gesloten zijn.

B. Deze tenlastenemingen en/of terugbe-talingen komen in aanvulling op deterugbetalingen en/of tenlastenemingenbekomen door de verzekerde of zijnrechthebbende bij de Sociale Zekerheiden elke andere organisatie van voor-zorg waarbij hij is aangesloten.

C. De tenlasteneming en/of terugbetalingvan de kosten voor behandelinggebeurt volgens het openbaar stelsel.De tenlasteneming en/of terugbetalingvan kosten voor behandeling volgenshet privé-stelsel gebeurt slechts als detechnische of medische gegevens ditrechtvaardigen en nadat de medischedienst van Inter Partner Assistancevoorafgaandelijk zijn akkoord daar-omtrent heeft gegeven.

D. Wanneer de verzekerde geen rechtheeft op wettelijke tegemoetkomingenbij de Sociale Zekerheid of bij elkeandere organisatie van voorzorg, dankomt Inter Partner Assistance enkeltussen in de terugbetaling van demedische kosten ten belope van 50 %.

18



®çb®c®bc®çh¯h¯¯®hhçç®bçc®

Betalingsmodaliteiten van de medischekosten :In geval van ziekenhuisopname in hetbuitenland neemt Inter Partner Assistancede medische kosten rechtstreeks tenlaste. In dat geval verplicht de verzekerdezich ertoe om binnen een termijn van 2maand volgend op de ontvangst van defacturen, de nodige stappen te onder-nemen voor de terugbetaling van dezekosten door de Sociale Zekerheid of door

elke andere organisatie van voorzorgwaarbij hij is aangesloten. De aldusbekomen bedragen worden overgemaaktaan Inter Partner Assistance.Indien de verzekerde de kosten zelf heeftten laste genomen, worden deze doorInter Partner Assistance vergoed bij zijnterugkeer in België, na verhaal op deSociale Zekerheid of bij elke andereorganisatie van voorzorg en dit opvoorlegging van alle originele bewijs-stukken.

6. Het opsturen van geneesmiddelen,prothesen en brillen

Wanneer de verzekerde zich, ingevolgeeen medisch incident, bevindt zonder denoodzakelijke geneesmiddelen, protheseof bril en indien gelijkaardige of dezelfdegeneesmiddelen, prothese of bril terplaatse niet gevonden kunnen worden,maar wel in België, dan organiseert Inter

Partner Assistance het zoeken, verzendenen ter beschikking stellen ervan opvoorschrift van een bevoegde medischeautoriteit, dit na voorafgaandelijk akkoordvan haar medische dienst.Hun aankoopprijs, eventueel vermeerderdmet de douanekosten, blijft ten laste vande verzekerde, tenzij dit valt onder dewaarborg van dit contract zoals onderpunt 5 hierboven beschreven.

7. Kosten van repatriëring van deandere verzekerden in geval vangezondheidsevacuatie of van over-lijden van een verzekerde in hetbuitenland

In geval van een gezondheidsevacuatie ofvan overlijden van een verzekerde in hetbuitenland, organiseert Inter PartnerAssistance en neemt zij ten laste, tot hunwoonplaats in België, de vervroegdeterugkeer van de overige verzekerden pertrein 1ste klasse (afstand tot woonplaatskleiner dan 1000 km) of per lijnvliegtuigeconomische klasse (afstand totwoonplaats groter dan 1000 km). Dezewaarborg geldt zowel voor de verzekerdemeereizende personen als voor depersonen die verzekerd zijn in een anderecontract AG Care Hospitalisatie.

Deze waarborg is van toepassing voorzover de overige verzekerden geengebruik kunnen maken van hetzelfdevervoermiddel als voor de heenreis of nietnaar België kunnen terugkeren op eigenkracht of met een vervangings-bestuurder.Inter Partner Assistance kan eveneensvragen aan de verzekerde om zijnoorspronkelijk voorziene vervoerbewijs tegebruiken. Indien dit verzoek niet gefor-muleerd is en wanneer Inter PartnerAssistance de terugreis voor haarrekening neemt, is de verzekerde verplichtom het ongebruikt vervoerbewijs vanzodra hij terug is, over te maken aan InterPartner Assistance, die er de eigendomvan verwerft.

8. Bezoek aan een verzekerdeopgenomen in een buitenlandsziekenhuis

Indien de verzekerde wordt opgenomen inhet buitenland ten gevolge van eenmedisch incident en de door debijstandsverlener gemandateerde artsenadviseren om hem de eerste 5 dagen niette vervoeren, dan organiseert en neemtInter Partner Assistance voor haarrekening :- hetzij een reis (heen en terug) van eenfamilielid of van een verwant verblijvend in

België om zich bij de zieke of degekwetste te vervoegen.De hotelkosten ter plaatse van dezepersoon zijn voor rekening van InterPartner Assistance tot eenmaximumbedrag van 65 EUR per dag, ditgedurende maximum 10 dagen, en navoorlegging van de originelebewijsstukken- hetzij, de kosten voor het verlengen vanhet verblijf van een persoon die deverzekerde begeleidt, ten belope vanhetzelfde bedrag en onder dezelfdevoorwaarden.

19



9. Repatriëring na overlijden van eenverzekerde tijdens een reis

Bij overlijden van een verzekerde in hetbuitenland en indien de familie beslist totteraardebestelling of crematie in België,zal Inter Partner Assistance het vervoerorganiseren van het stoffelijk overschot enneemt zij ten laste :- de kosten van de lijkverzorging- de kosten van de kisting ter plaatse ;- de kosten van de kist voor 619,73 EUR

maximum ;- de kosten voor de repatriëring van het

stoffelijk overschot van de plaats vanoverlijden naar de plaats van teraarde-bestelling in België.

De kosten voor de begrafenisplechtig-heid en de teraardebestelling of crematiein België worden niet door Inter PartnerAssistance ten laste genomen.Indien de familie kiest voor een teraarde-bestelling of crematie ter plaatse in hetbuitenland zal Inter Partner Assistancedezelfde prestaties organiseren en de

kosten ten laste nemen zoals reedshierboven vermeld.Daarenboven organiseert en neemt InterPartner Assistance ook de reis (heen enterug) ten laste van een familielid metwoonplaats in België per trein 1ste klasse(afstand naar woonplaats kleiner dan1000 km) of per lijnvliegtuig economischeklasse (afstand naar woonplaats groterdan 1000 km) om zich op de plaats van deteraardebestelling te begeven.In geval van crematie ter plaatse in hetbuitenland met ceremonie in België,neemt Inter Partner Assistance derepatriëring van de asurne ten laste. Detussenkomst van Inter Partner Assistanceis in elk geval beperkt tot de kosten vande repatriëring van het stoffelijke over-schot naar België.De keuze van de firma's die tussenkomenin de procedure van repatriëring behoortuitsluitend toe aan Inter PartnerAssistance. Inter Partner Assistance zaleveneens in dit geval de niet-gebruiktevervoerbewijzen, die haar eigendomworden, mogen opvragen.

3. Melding van eenziekenhuisopnamein het buitenland

In geval van ziekenhuisopname in hetbuitenland dient de melding te gebeuren

binnen de 24 uur op het telefoonnummer+32 (0)2 664 01 70 (24u/24) van InterPartner Assistance.

20


Bijlage 2 - MEDI-ASSISTANCE - bijkomende dienstverleningtijdens en na de ziekenhuisopname®çb®c®bc®ççbhç¯®hhççbh¯¯®

De waarborg MEDI-ASSISTANCE wordt geregeld door dezelfde algemene en bijzonderevoorwaarden, onder voorbehoud van de hierna volgende bepalingen.

1. Doel en omvangvan de bijstand

Onze bijstandsverlener waarborgt debijstandsprestaties ten belope van deopgegeven maximumbedragen in gevalvan een gedekte ziekenhuisopname inBelgië.Op verzoek van de verzekerde kunnen deverleende prestaties uitgebreid wordenboven de verzekerde plafonds.

De kosten voor de verlenging ofuitbreiding van de prestaties vallenvolledig ten laste van de verzekerde.De bijstandsdienst wordt verleend inBelgië, in de wettelijke woonplaats of dewoonplaats gekozen door de verzekerdeen vermeld in de bijzondere voorwaarden.

2. Voorwaarden voorhet verlenen vande bijstand

De ziekenhuisopname die aanleiding geefttot het verlenen van de aanvullendediensten moet aangegeven worden bij hetservice center MEDI-ASSISTANCE doorde verzekerde of, ingeval vanspoedopname, door een persoon uit zijnomgeving. Na dit telefonisch onderhoudstelt de verzekerde zich in verbinding metde bijstandsverlener die deovereengekomen prestaties organiseert.

De diensten moeten worden aangevraagdten laatste binnen een termijn van 30dagen volgend op het einde van deziekenhuisopname en moeten, metuitzondering van de diensten vermeld inpunt 3.3. hierna, worden opgenomen vóórhet verstrijken van de gewaarborgdepost-hospitalisatieperiode.

3. Bijstand in België 3.1. Tijdens de ziekenhuisopname3.1.1. VertrouwenspersoonTijdens de ziekenhuisopname organiseerten neemt de bijstandsverlener de hiernaaangeboden prestaties op zich ten belopevan maximum 5 prestaties per zieken-huisopname met een maximumduur van 4uur elk, te kiezen uit :HuishoudhulpIndien een verzekerde in een ziekenhuisin België moet worden opgenomen en opgeen enkel andere persoon beroep kandoen voor het onderhoud van zijn woning,organiseert de bijstandsverlener dehuishoudhulp en neemt hiervan de kostenop zich ten belope van maximum 4 uurper prestatie.KinderoppasIndien een verzekerde, vader of moedervan een kind jonger dan 16 jaar, in eenziekenhuis in België moet wordenopgenomen en op geen enkel anderpersoon beroep kan doen voorkinderoppas, organiseert en neemt debijstandsverlener de kinderoppas op zichten belope van maximum 4 uur perprestatie.Oppas van huisdierenIn geval van een gewaarborgdeziekenhuisopname organiseert en neemtde bijstandsverlener de oppas of dedagelijkse wandeling van de huisdieren

(honden en katten) op zich ten belope vanmaximum 4 uur per prestatie.

3.1.2. VervoerVervoer naar het ziekenhuisIndien, als gevolg van een gewaarborgdeziekenhuisopname, verzekerde zich opeigen krachten naar het ziekenhuis moetbegeven, organiseert en neemt debijstandsverlener, op verzoek vanverzekerde, het transport op zich tot hetdichtbijzijnde ziekenhuis, onder medischtoezicht indien nodig.Indien, bij ontslag uit het ziekenhuis, deverzekerde zich niet op eigen krachtenkan verplaatsen, organiseert en neemt debijstandsverlener het vervoer naar zijnwoning op zich.Bezoek van de verzekerde in hetziekenhuisNaar aanleiding van een gewaarborgdeziekenhuisopname organiseert en neemtde bijstandsverlener het vervoer op zichvan en naar het ziekenhuis van de ouders,echtgeno(o)t(e) of van de kinderen omzich naar de verzekerde te begeven.Voor het totaal van de hierbovenbeschreven vervoersprestaties is detegemoetkoming van de bijstandsverlenerbeperkt tot drie verplaatsingen heen enterug per hospitalisatieperiode met eenmaximum van 250 EUR per verzekerings-jaar en per verzekerde.

21


Bijlage 2 - MEDI-ASSISTANCE - bijkomende dienstverleningtijdens en na de ziekenhuisopname

3.2. Na de ziekenhuisopname3.2.1. VertrouwenspersoonNa de ziekenhuisopname organiseert enneemt de bijstandsverlener de hiernaaangeboden prestaties op zich ten belopevan maximum 5 prestaties per zieken-huisopname, met een maximumduur van4 uur elk te kiezen uit :HuishoudhulpIndien ten gevolge van een gewaarborgdeziekenhuisopname de verzekerde niet instaat is om alleen het huishouden voorzijn rekening te nemen, organiseert debijstandsverlener de huishoudhulp enneemt hiervan de kosten ten laste tenbelope van maximum 4 uur per prestatie.Levering van eerste noodzakelijkeaankopenIndien als gevolg van een gewaarborgdeziekenhuisopname de verzekerde niet instaat is om zich te verplaatsen en op geenenkele andere persoon kan beroep doen,organiseert de bijstandsverlener delevering van de voorgeschrevengeneesmiddelen en/of de aankopen vande eerste noodzakelijke voedingswaren.De kosten van deze aankopen zelf blijventen laste van de verzekerde.KinderoppasIndien een verzekerde, vader of moedervan een kind jonger dan 16 jaar, alsgevolg van een gewaarborgdeziekenhuisopname, niet in staat is om opzijn kinderen te passen en op geenenkele andere persoon beroep kan doenvoor kinderoppas, organiseert en neemtde bijstandsverlener de kinderoppas opzich ten belope van maximum 4 uur perprestatie.Oppas van huisdierenAls gevolg van een gewaarborgdeziekenhuisopname organiseert en neemtde bijstandsverlener het toezicht of dedagelijkse wandeling van de huisdieren(honden en katten) op zich ten belope vanmaximum 4 uur per prestatie.Postnatale zorgNa afloop van de ziekenhuisopnameorganiseert de bijstandsverlener depostnatale zorg en neemt hij de kostenvan de vroedvrouw ten laste voor eenmaximum van 4 uur per prestatie.Vervoer van de kinderenIndien als gevolg van een gewaarborgdeziekenhuisopname de verzekerde niet in

staat is om zijn kinderen te vervoeren,organiseert en neemt de bijstands-verlener het vervoer op zich voor hetbrengen en afhalen van de kinderenjonger dan 16 jaar naar en van school.

3.2.2. Vervoer van de verzekerdeIndien als gevolg van een gewaarborgdeziekenhuisopname de verzekerde zich nietop eigen krachten kan verplaatsen,organiseert en neemt de bijstandsverlenerzijn vervoer op zich van en naar hetziekenhuis of medisch centrum voor decontrolebezoeken.De tussenkomst van de bijstandsverleneris beperkt tot drie verplaatsingen heen enterug per hospitalisatieperiode en totmaximum 250 EUR per verzekeringsjaaren per verzekerde.

3.3. Bijkomende dienstenHet hele jaar door kan de verzekerdeberoep doen op volgende diensten :Psychologische bijstandDe bijstandsverlener stelt de verzekerdeeen telefonische bijstandsdienst terbeschikking 24 uur op 24, 7 dagen op 7,bestemd om "on line" een eerstepsychologische bijstand te verlenen en zalhem, indien nodig, oriënteren naargespecialiseerde hulpverlening.Op verzoek van de verzekerde, naaraanleiding van privé- of professioneleproblemen, deelt de bijstandsverlener degegevens mee van zelfhulpgroepen oforganisaties gespecialiseerd inpsychologische bijstand.Telefonische inlichtingen in verband metpost-hospitalisatiezorg.Op verzoek van de verzekerde stelt debijstandsverlener volgende gegevens terbeschikking :. de gegevens van paramedische

verzorgingsinstellingen;. de gegevens van de apotheker ofgeneesheer van wacht;. de gegevens van de diensten voorthuiszorg;. de gegevens van bedrijven diemedisch materiaal verhuren.

AG Insurance waarborgt de in dezebijlage beschreven diensten zolang dezeop de Belgische markt aangebodenworden en hij een dienstverlener vindt diebeantwoordt aan de door AG Insuranceopgelegde kwaliteitsnormen.

22

AG Care Hospitalisatie

Documents

Transcript of AG Care Hospitalisatie