Technologische AspectenVereisten ter hoogte van het EMD

Advies Implementatie Digitaal Zorgpad

Diabetes Type 2 Chonische Nierinsufficientie

OD Volksgezondheid en Surveillance Afdeling Gezondheidsonderzoek Juliette Wytsmanstraat, 14 1050 Brussel| België www.wiv-isp.be

Versie 2.0, december 2010

2 Wetenschap ten dienste van Volksgezondheid, Voedselveiligheid en Leefmilieu.

Dienst Gezondheidszorgonderzoek | december 2010 | Brussel, België Intern referentienummer: PHS Report / 2010-73 Depotnummer : D/2010/2505/77 Deze publicatie is gebaseerd op een tekst opgesteld op 02/12/2009. © Institut Scientifique de Santé Publique | Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Brussel 2010.

Dr Etienne De Clercq UCL, Institut de Recherche Santé et Société (IRSS) Dr Jos Devlies ProRec-Be Dr Viviane Van Casteren Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Dit project werd gefinancierd door het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) in het kader van “Convention relative au financement d’un cahier des charges d’un logiciel médical qui traite les données médicales et administratives des patients avec insuffisance rénale et qui soutient la prescription des médicaments pour l’asthme et la bronchite chronique”.

3

0 Inhoudstafel 0 Inhoudstafel .................................................................................................... 3 1 Opdracht ......................................................................................................... 6 2 Algemene beschouwingen over zorgpaden............................................................ 7 3 Structuur van het advies.................................................................................... 8 4 Van een zorgprotocol over een zorgpad naar een zorgtraject en een zorgplan............ 9 5 Algemene Benadering van zorgpaden ................................................................ 10 6 Functionaliteit van een zorgpad ........................................................................ 11

6.1 Inleiding ................................................................................................ 11 6.2 De Zorgpadovereenkomst ........................................................................ 11

6.2.1 Mogelijke statussen van een zorgpadovereenkomst .................................. 11 6.2.2 Overzicht van statussen van een zorgpad................................................ 14 6.2.3 Algemene eigenschappen van deze statussen .......................................... 15 6.2.4 Grafische chronologische voorstelling van deze statussen .......................... 16

6.3 Activeren van een zorgprotocol of initiëren van een zorgpad.......................... 17 6.3.1 Patiënten aanmerken voor een zorgpad .................................................. 17 6.3.2 Geassisteerde detectie van patiënten voor een zorgpad............................. 20

6.4 Zorgpad in opbouw ................................................................................. 28 6.4.1 Instemming van de patiënt ................................................................... 28 6.4.2 Samenstelling van het zorgteam ............................................................ 29 6.4.3 Controle op de verzekerbaarheid (RIZIV) ................................................ 29 6.4.4 Controle op het GMD (RIZIV)................................................................. 30 6.4.5 Bestaan van een actief zorgtraject bij een andere zorgverstrekker .............. 30

6.5 Administratieve afhandeling van een RIZIV zorgpad..................................... 31 6.5.1 Beheer van de contractuele verbintenis van een patiënt ............................ 31 6.5.2 Verbintenis tot opname in een RIZIV zorgpad .......................................... 32 6.5.3 Elektronisch beheer in een EMD van de opname in een RIZIV zorgpad......... 39

6.6 Beheer van de ondersteunende bestanden.................................................. 43 6.6.1 Documentatie voor een IT ondersteunde zorgpadbegeleiding ..................... 43 6.6.2 Zorgpadsturingsbestand ....................................................................... 44 6.6.3 Gepersonaliseerde of praktijkgebonden zorgpadsturing ............................. 46 6.6.4 Andere zorgpaddocumentatie ................................................................ 47

6.7 Begeleiding en monitoring van een zorgpadpatiënt....................................... 48 6.7.1 Inleiding............................................................................................. 48 6.7.2 Manueel documenteren van een zorgpadbegeleiding ................................. 49 6.7.3 Vastleggen van de individuele doelstellingen............................................ 50 6.7.4 IT ondersteunde assistentie van een zorgtraject van een patiënt ................ 50 6.7.5 Intern of extern beheer van de zorgpaden en zorgtrajecten ....................... 51 6.7.6 Opvolging van een zorgtraject patiënt binnen een EMD ............................. 51 6.7.7 Ondersteunende maatregelen voor de patiënt met een zorgtraject.............. 53 6.7.8 Registratiegegevens vereist in het kader van een zorgtraject ..................... 53 6.7.9 Betrokkenheid en communicatie met andere zorgverstrekkers.................... 53

6.8 Van een zorgtraject naar een zorgplan ....................................................... 55 6.9 Rapportering voor een RIZIV zorgpad ........................................................ 55

6.9.1 Waarom rapportering?.......................................................................... 55 6.9.2 Welke gegevens?................................................................................. 56 6.9.3 Over welke patiënten?.......................................................................... 57 6.9.4 Met welke frequentie en wanneer? ......................................................... 58 6.9.5 Monitoring van de rapportering .............................................................. 58 6.9.6 Aan wie gericht? .................................................................................. 59 6.9.7 Extractieprocedure uit de EMD’s............................................................. 60 6.9.8 Vorm of Syntax van de rapportering ....................................................... 60 6.9.9 Validatie van een export ....................................................................... 60 6.9.10 Export van het toepasbare zorgprotocol ............................................... 61

6.10 Confidentialiteit ...................................................................................... 61

4

7 Specifieke aspecten voor de RIZIV zorgpaden Diabetes en Chronische Nierinsufficiëntie. ................................................................................................. 64

7.1 Criteria voor opname in het diabetes/chronische nierinsufficiëntie zorgpad ...... 64 7.1.1 Inclusiecriteria..................................................................................... 64 7.1.2 Exclusiecriteria .................................................................................... 65

7.2 EMD gebaseerde detectie van de patiënten die in aanmerking komen voor een RIZIV diabetes/chronische nierinsufficiëntie zorgpad .............................................. 66

7.2.1 Screening op de aanwezigheid van inclusiecriteria .................................... 66 7.2.2 Screening op de aanwezigheid van exclusiecriteria ................................... 77 7.2.3 Positieve exclusie voor een RIZIV Zorgpad .............................................. 79 7.2.4 Scenario van screening......................................................................... 80

7.3 ”Gegevens voor registratie” ...................................................................... 85 7.3.1 Registratiegegevens RIZIV zorgpad Diabetes Type 2................................. 85 7.3.2 Registratiegegevens RIZIV zorgpad Chronische Nierinsufficiëntie ................ 86

7.4 Klinisch Opvolgingsplan voor RIZIV zorgpaden ............................................ 89 7.4.1 Opvolgingsplan Diabetes Type 2 ............................................................ 90 7.4.2 Opvolgingsplan Chronische Nierinsufficiëntie............................................ 91

7.5 Ondersteunende maatregelen voor de patiënt ............................................. 93 7.5.1 Ondersteunde maatregelen voor de diabetespatiënt.................................. 93 7.5.2 Ondersteunde maatregelen voor de chronische nierinsufficiëntie patiënt. ..... 94

7.6 Specifieke dossiersyntheses...................................................................... 95 7.6.1 Dossiersynthese voor Diabetes Type 2 ................................................... 96 7.6.2 Dossiersynthese voor Chronische Nierinsufficiëntie ................................... 97

8 Vereisten ter hoogte van het EMD ..................................................................... 99 8.1 Inleidende opmerkingen........................................................................... 99 8.2 Indeling van het hoofdstuk ..................................................................... 100 8.3 Vrijwilligheid zorgpadsturing ................................................................... 100 8.4 Beheer, selectie en registratie van zorgpaden/zorgtrajecten in het EMD ........ 101

8.4.1 Beheer van de lijst “zorgprotocollen” .................................................... 101 8.4.2 Beheer van de zorgprotocollen............................................................. 101 8.4.3 Selectie van een zorgpad – openen van een zorgtraject........................... 102 8.4.4 Moduleren en Individualiseren van een zorgprotocol ............................... 104 8.4.5 Koppelingen...................................................................................... 105 8.4.6 Overzicht zorgpaden en zorgtrajecten................................................... 106

8.5 Intern of extern beheer van de zorgpaden en zorgtrajecten......................... 107 8.6 Administratieve acties specifiek voor de initiatie van een RIZIV zorgtraject.... 107

8.6.1 Controle op de verzekerbaarheid.......................................................... 107 8.6.2 Controle op de therapeutische link en op het GMD.................................. 108 8.6.3 Controle op het bestaan van een zorgtraject.......................................... 108 8.6.4 Controle op onverenigbaarheden.......................................................... 108 8.6.5 Productie van een papieren verbintenis ................................................. 109 8.6.6 Productie van een elektronische verbintenis........................................... 109 8.6.7 Uitvoer van een elektronische verbintenis.............................................. 110

8.7 Acties niet specifiek voor een RIZIV zorgtraject/zorgpad............................. 110 8.7.1 Controle op de aanwezigheid van een specifieke “diagnose” ..................... 110 8.7.2 Instemming of weigering van de patiënt................................................ 111 8.7.3 Instemming of weigering van de zorgverstrekker ................................... 111 8.7.4 Initialisatie van het zorgtraject zelf....................................................... 112

8.8 Registratie- en functionele vereisten EMD................................................. 112 8.8.1 Registratie elementen van “algemeen belang”........................................ 113 8.8.2 Registratie elementen vereist voor een diabetes zorgpad......................... 114 8.8.3 Registratie elementen vereist voor een zorgpad CNI ............................... 114

8.9 Detectie van de toepasbaarheid van een zorgpad....................................... 115 8.10 Diensten specifiek gekoppeld aan de rapportering van een RIZIV zorgtraject . 117

8.10.1 De jaarlijkse rapportering ................................................................ 117 8.10.2 Registratie van de export(bestanden)................................................ 118 8.10.3 Inhoudelijke en Vormelijke Aspecten ................................................. 118

5

8.10.4 De baseline rapportering ................................................................. 119 8.10.5 Beveiliging van de zorgpadexporten .................................................. 119

8.11 Klinische opvolging van een zorgtraject .................................................... 120 8.11.1 Selectie en individueel moduleren van een zorgpad ............................. 120 8.11.2 Toepassen van een zorgpad binnen de praktijk ................................... 121

9 Plan van implementatie en aanbevelingen ........................................................ 128 9.1 Noodzaak gebruik van Informatietechnologie ............................................ 128 9.2 Wijze van implementatie van een elektronisch zorgpad............................... 128

9.2.1 Geïntegreerde implementatie............................................................... 128 9.2.2 “Externe” implementatie ..................................................................... 128 9.2.3 Gemengde implementatie ................................................................... 129

9.3 Klassering en Fasering van de implementatie ............................................ 129 9.3.1 Klassering van de verschillende functies................................................ 129 9.3.2 Verplicht / Optioneel .......................................................................... 131 9.3.3 Fasering van de implementatie ............................................................ 132 9.3.4 Implementatiefase 0 .......................................................................... 133 9.3.5 Implementatiefase 1 .......................................................................... 134 9.3.6 Implementatiefase 2 .......................................................................... 135 9.3.7 Implementatiefase 3 .......................................................................... 136 9.3.8 Implementatieoverzicht ...................................................................... 136

Annex 1: Zorgtrajectconctract Diabetes Type 2 ...................................................... 145 Annex 2: Contrat Trajet de Soins Diabète Type 2.................................................... 148 Annex 3: Zorgtrajectconctract Chronische Nierinsufficiëntie...................................... 151 Annex 4: Contrat Trajet de Soins Insuffisance Rénale Chronique............................... 154

6

1 Opdracht De opdracht vloeit voort uit twee conventies afgesloten tussen het RIZIV en het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. De eerste conventie werd afgesloten op 17.10.2007 en luidde: “Convention relative au financement d’un cahier des charges d’un logiciel médical qui traite les données médicales et administratives de patients chroniques et notamment diabétiques”. De tweede conventie werd afgesloten op 16.03.2009 en luidde: “Convention relative au financement d’un cahier des charges d’un logiciel médical qui traite les données médicales et administratives avec insuffisance rénale et qui soutient la prescription des médicaments pour l’asthme et la bronchite chronique”. De opdracht omvat de verwerking van zowel de klinische als de administratieve aspecten van de begeleiding van chronische patiënten voor wie een zorgprotocol van toepassing zou kunnen zijn. De opdracht – alhoewel in eerste instantie wel beperkt tot bepaalde diabetespatiënten en in de tweede conventie uitgebreid tot bepaalde patiënten met chronische nierinsufficiëntie – is niet beperkt tot die specifieke groepen van patiënten, maar vraagt duidelijk aandacht voor alle chronische patiënten. De opdracht kadert in een conventie / opdracht goedgekeurd door de Nationale Commissie Geneesheren – Ziekenfondsen, als onderdeel van Nationaal Akkoord Geneesheren – Ziekenfondsen van 20 december 2007, meer bepaald punt 10. Het is – in die zin - niet de bedoeling van dit advies om de vereisten die zich stellen bij andere zorgverstrekkers of ter hoogte van de verzekeringsinstellingen te identificeren, laat staan vast te leggen. Het is wel niet mogelijk een evenwichtig / werkend advies voor de huisartsensystemen te formuleren zonder aandacht te hebben voor de basisvoorwaarden waaraan de informatiesystemen die gebruikt worden door die andere betrokken partijen moeten voldoen. Het is echter niet de opdracht van deze werkgroep om adviezen te formuleren voor het dossier van de arts specialist, noch als onderdeel van het ziekenhuisdossier en evenmin als extramuraal dossier beheerd door die zorgverstrekker, zelfs al vervult de arts specialist een essentiële rol in de begeleiding van de RIZIV zorgpaden. Dat betekent niet dat de opties genomen in dit document niet in belangrijke mate toepasbaar zouden zijn binnen een medisch specialist dossier. De opties genomen in dit document zijn gebaseerd op de informatie die door de dienst RDQ van het RIZIV aan de werkgroep overhandigd zijn. De werkgroep probeert wel up-to-date te blijven door zo goed als mogelijk in te spelen op gewijzigde opties die officieel en soms officieus medegedeeld worden. Die wijzigingen hebben hoofdzakelijk betrekking op de organisatorische aspecten van het beheer van een RIZIV zorgpad en de zorgtrajecten die er het gevolg van zijn. Zo verschilt het huidige document in belangrijke mate van het document vrijgegeven in september 2008.

7

2 Algemene beschouwingen over zorgpaden De klinische meerwaarde van een zorgpadgestuurde begeleiding is belangrijk voor al de chronische patiënten, zelfs – en vooral – in een vroeg stadium van een chronische aandoening. Dat betekent dat een patiënt eigenlijk al in een zorgtraject zou moeten opgenomen zijn nog vóór hij voldoet aan de voorwaarden om te kunnen genieten van een RIZIV ondersteund zorgpad en meer bepaald nog vóór een intensieve samenwerking vereist is tussen eerste en tweede lijn. De RIZIV ondersteunde zorgpaden hebben – althans zoals nu bepaald – alleen betrekking op patiënten met een gevorderde pathologie en waarbij deze vrij intensieve samenwerking tussen de verschillende zorgverstrekkers, lees eerste en tweede lijn, wel nodig is, wat dan ook door het RIZIV ondersteund wordt. Gezien de context van ontstaan van de opdracht zal – met aandacht voor aspecten van toepassing op alle zorgpaden – de aandacht in eerste instantie gaan naar patiënten die beantwoorden aan de RIZIV criteria voor tegemoetkomingen in het kader van een zorgpadbegeleiding, meer bepaald de inclusie- als de exclusiecriteria. Dat zijn wat de inclusiecriteria betreft:

• de patiënten die lijden aan een diabetes type 2 met hetzij een insulinetherapie van één of twee inspuitingen per dag hetzij een maximale behandeling met orale anti-diabetica bij wie een overstap overwogen wordt/te voorzien is (niet bereiken van de streefwaarde voor HbA1c).

• de patiënten die lijden aan een chronische nierinsufficiëntie en die beantwoorden aan de inclusiecriteria, meer bepaald een berekende glomerulaire filtratiesnelheid van minder dan 45ml/min/1,73m² en meer dan 29ml/min/1,73m² en/of een chronische proteïnurie van meer dan 1 gram per dag.

Het vernauwen van het toepassingsgebied tot deze zeer beperkte populaties van patiënten doet eigenlijk onrecht aan de potentiële meerwaarde van het algemeen gebruik van klinische zorgpaden als leidraad voor een efficiënte en kwaliteitsvolle praktijkvoering. Het lijkt de auteurs niet verantwoord om de mogelijkheden van gebruik van een EMD in de begeleiding van klinische zorgpaden te beperken tot het vervullen van essentieel formele en administratieve verplichtingen in het kader van een gehonoreerde coördinatie tussen eerste en tweede lijn. Bij het uittekenen van een scenario voor implementatie van zorgpaden binnen een EMD hebben de auteurs rekening gehouden met deze potentiële meerwaarde van een meer klinische invulling van de zorgpaden. Dit heeft als gevolg dat dit advies een aantal aspecten bespreekt die nog niet van toepassing zijn op het ogenblik van de invoering van de eerste zorgtrajecten: 1 juni 2009. Het advies werd – ook daarom gefaseerd – waarbij de initieel vereiste functionaliteit opgenomen is in Fase I zoals besproken in het implementatieplan verder in dit document. De huidige documentatie geeft een aanzet tot een zorgpadgestuurde praktijkvoering. Een uitgewerkte inhoudelijke vastlegging van het zorgprotocol zelf ontbreekt echter nog. Zo een zorgprotocol omvat duidingen met betrekking tot de handelingen die, in bepaalde omstandigheden, met een bepaalde frequentie moeten gesteld worden met een (standaard) beoogd resultaat.

8

3 Structuur van het advies Het advies start met een aantal algemeen toepasselijke principes en beschouwingen betreffende het toepassen van / gebruik maken van zorgprotocollen en de concepten zorgpad, zorgtraject en zorgplan, zoals gedefinieerd ten behoeve van dit document. In hoofdstuk 5 belichten wij enkele algemeen geldende kenmerken van zorgpaden toepasselijk op alle implementaties van zorgpadgestuurde praktijkvoering. In hoofdstuk 6 beschrijven wij de functionele processen van toepassing bij het beheren en opvolgen van zorgpaden los van het domein van toepassing (diabetes, nierinsufficiëntie), maar wel passend in het kader van de Belgische Gezondheidszorg, waarbij zowel de gewone zorgpaden als de RIZIV zorgpaden besproken worden. Daarbij wordt gestreefd naar een functioneel optimaal gebruik van informatietechnologie en telematica. Hoofdstuk 6 bevat meer dan wat strikt vereist is in het kader van de RIZIV zorgpaden. Het documenteert de functionaliteiten van een dergelijk optimaal gebruik bij het beheer van chronische aandoeningen in het algemeen. Dat omvat zowel het administratieve beheer van een zorgtraject als screening van de patiënten en de richtlijn gebaseerde zorgbegeleiding. Verwijzingen naar domeinspecifieke zorgpaden (zoals diabetes of chronische nierinsufficiëntie) zijn hier enkel illustratief. In hoofdstuk 7 bespreken wij de problemen eigen aan de Belgische implementatie van de zorgpaden zoals oorspronkelijk bepaald in de opdracht, meer bepaald van het RIZIV Diabetes Zorgpad en het RIZIV zorgpad Chronische Nierinsufficiëntie. In hoofdstuk 8 bespreken wij de vereisten die gesteld kunnen / moeten worden aan een EMD om een efficiënt en ideaal elektronisch beheer van de zorgpaden mogelijk te maken, gebaseerd op die RIZIV zorgpaden. Deze voorwaarden worden vertaald in functionele criteria die zouden kunnen gebruikt worden als basis voor homologatie van EMD systemen voor huisartsen. De meeste van deze criteria zouden ook toepasselijk kunnen gesteld worden voor de EMD systemen van de betrokken specialisten. In hoofdstuk 9 wordt een voorstel van implementatie geformuleerd, gebaseerd op een fasering van het project en rekening houdende met de haalbaarheid voor de meeste EMD pakketten.

9

4 Van een zorgprotocol over een zorgpad naar een zorgtraject en een zorgplan

Een zorgprotocol wordt, voor de behoefte van dit advies, gedefinieerd als de vertaling van een richtlijn (met betrekking tot een bepaalde pathologie) in concrete handelingen / acties die algemeen horen uitgevoerd te worden, in een aanbevolen frequentie met een streefdoel en mits voldaan wordt aan bepaalde voorwaarden. Concreet worden deze uit te voeren acties en te bereiken streefdoelen, voor gebruik in / met een EMD, opgenomen in een gestructureerd bestand. Verdere hebben wij het over een zorgpadsturingsbestand.

Een zorgprotocol toepasselijk gesteld voor een patiënt wordt een zorgpad. Een zorgprotocol kan als dusdanig – zonder wijzigingen - van toepassing gesteld zijn voor een bepaalde patiënt. Zorgpad en zorgprotocol zijn identiek in dat geval. Een zorgprotocol kan ook vertaald worden in een meer persoonlijk zorgpad, inbegrepen ‘persoonlijke’ streefdoelen of streefwaarden. Een zorgpad beschrijft dan het te volgen beleid met betrekking tot elk van die specifieke aandoeningen / toestanden. De uit te voeren acties en te bereiken streefdoelen opgenomen in een (individueel) zorgpad zijn – naar analogie met een zorgprotocol – opgenomen in een individueel zorgpadsturingsbestand. Een RIZIV zorgpad is een zorgpad waarvoor – in toepassing van de wettelijke beschikkingen en/of de akkoorden Geneesheren- Ziekenfondsen – een bijzondere tegemoetkoming voorzien is, op voorwaarde dat aan bepaalde voorwaarden wordt voldaan. Een RIZIV zorgpad is, per definitie, multidisciplinair en omvat meer bepaald een aantal administratieve verplichtingen zowel als een samenwerking tussen eerste en tweede lijn in de gezondheidszorg. Een zorgtraject wordt, voor de behoefte van dit advies, het geheel van de “diensten” op een bepaald ogenblik al geleverd aan een bepaalde patiënt in toepassing van een zorgpad. Zorgpad en zorgtraject stemmen overeen met het concept “zorgaanpak” zoals beschreven voor de structurering van de EMDs in het kader van de labeling 2005. Zorgpad legt de nadruk op het standaard geheel van diensten die in verband staan met een bepaald zorgelement, zowel de voorbije als de toekomstige (al dan niet geplande) diensten, in een standaard zorgpad zelfs onafhankelijk van de eigenheid van een bepaalde patiënt. Een zorgpad beschrijft de “route”. Zorgtraject legt de nadruk op de diensten die effectief verleend zijn aan een bepaalde patiënt in opvolging van een aan die patiënt toegemeten zorgpad. Een zorgtraject beschrijft de “afgelegde weg”. Er bestaat een één op één relatie tussen een zorgpad en een zorgtraject. De patiënt georiënteerde chronologische planning en opvolging van de handelingen / acties vastgelegd in functie van een zorgpad worden, voor de behoefte van dit advies, opgenomen in een zorgplan. Indien meerdere zorgpaden in gebruik zijn voor eenzelfde patiënt is het zorgplan de fusie van de handelingen /acties opgenomen in elk van de zorgpaden met voor elk van de handelingen / acties de hoogste frequentie en het meest ambitieuze streefdoel.

10

5 Algemene Benadering van zorgpaden Zorgpaden op zich hebben gemeenschappelijke kenmerken die wij eerst even opsommen: 1. Zorgprotocollen en zorgpaden hebben elk voor zich betrekking op één bepaald

zorgelement (eventueel met meerdere uitingen of verwikkelingen). Het kan een pathologie zijn maar kan even goed een postoperatieve toestand of een bepaalde klacht zijn.

2. Een patiënt kan opgenomen worden in meer dan één zorgpad. De samenvoeging van de acties gekoppeld aan meerdere zorgpaden resulteert in een individueel zorgplan, waar desgevallend ook andere monitoring en follow-up acties kunnen aan toegevoegd worden.

3. Een patiënt wordt, mits diens akkoord, opgenomen in een zorgpad na een beslissing van de verantwoordelijke zorgverstrekker, waardoor een zorgtraject geopend wordt voor die patiënt. Een zorgpad kan niet geïnitieerd worden zonder de medewerking van die verantwoordelijke zorgverstrekker(s). Natuurlijk kunnen ook patiënten die niet verzekerd zijn, die niet aangesloten zijn bij een ziekenfonds, opgenomen worden in een zorgpad. Dit leidt tot twee verwante concepten: opnemen in een (klinisch) gewoon zorgpad en opnemen in een RIZIV zorgpad. Opnemen in een gewoon zorgpad is zuiver een klinische beslissing van de arts in overleg met de patiënt.

4. Een patiënt is niet verplicht om opgenomen te worden in een zorgpad. Het lijden aan een pathologie die in aanmerking komt voor een zorgpad staat niet gelijk aan opgenomen worden in dat zorgpad. Systemen van detectie die aangeven dat een patiënt in aanmerking zou kunnen komen voor een bepaald zorgpad zijn enkel indicatief.

5. Een patiënt wordt, mits diens akkoord, enkel opgenomen in een RIZIV zorgpad na een beslissing van de verantwoordelijke zorgverstrekkers (dossiervoerende huisarts en begeleidende arts specialist) en bij middel van een verbintenis aangegaan tussen de betrokkenen en medegedeeld aan de verzekeringsinstelling. Tijdstip van ontvangst van deze mededeling is ook het tijdstip van aanvang van het zorgtraject.

6. De opname van een patiënt in een RIZIV zorgpad is een medisch-administratief gegeven dat beheerd moet worden in of van uit het pakket: aanvraag, effectieve inschrijving, uitschrijving dan wel de registratie van een aangegane verbintenis tussen de partijen.

7. Eenzelfde zorgprotocol kan even goed opgevolgd worden binnen dan wel buiten een RIZIV zorgpad.

8. De opname van een patiënt in een zorgpad houdt een aantal medische handelingen en / onderzoeken in die moeten gebeuren – mits aan bepaalde voorwaarden voldaan is -met een bepaalde frequentie. Het opvolgen1 of die handelingen – rekening houdende met de gestelde voorwaarden – effectief gebeurd zijn en het waarschuwen2 van de gebruiker wanneer dit niet correct verloopt zijn essentiële taken van een EMD bij het opvolgen van de zorgpaden.

9. Een RIZIV zorgpad is essentieel multidisciplinair en houdt een aantal verplichtingen van rapportering in.

10. Zorgprotocollen kunnen evolueren in de tijd, ook wat de acties betreft die er aan gekoppeld zijn. Dat veronderstelt een versiebeheer van de zorgprotocollen en de mogelijkheid om het dossier van een patiënt opgenomen in een zorgpad te actualiseren bij een wijziging van die zorgprotocollen.

1 Monitoring 2 Alerts

11

6 Functionaliteit van een zorgpad

6.1 Inleiding

Wij bespreken in Hoofdstuk 6 de kenmerken van een zorgpad in het algemeen en van een RIZIV zorgpad in het bijzonder, zonder: • In te gaan op de specifieke domein gerelateerde aspecten van de

verschillende zorgpaden, die besproken worden in Hoofdstuk 7. • In te gaan op de vereisten die specifiek zijn voor een computer gestuurd

beheer, zij het zuiver administratief, van de zorgpaden, die besproken worden in Hoofdstuk 8.

6.2 De Zorgpadovereenkomst

Zoals eerder aangegeven berust het beheer van een zorgtraject van een individuele patiënt op een “overeenkomst” afgesloten tussen de patiënt en de betrokken zorgverstrekkers. • Een RIZIV zorgpad berust op een formele overeenkomst afgesloten door de

patiënt, de dossiervoerende huisarts en de betrokken medisch specialist. • Een klinisch zorgpad berust op een meer informele overeenkomst tussen

hetzij de patiënt en dossiervoerende huisarts alleen hetzij tussen patiënt, dossiervoerende huisarts en specialist.

In dit hoofdstuk worden de verschillende fasen van deze overeenkomst belicht. Deze fasen resulteren in telkens een gewijzigde status van deze overeenkomst. Naast de statussen van het zorgpad of zorgtraject is de oorsprong van de status belangrijk om er beleidsbeslissingen te kunnen aan koppelen. Een status bevestigd door de verantwoordelijke dossierbeheerder heeft een belangrijker impact op het zorgbeleid dan een status gesuggereerd door een automatische routine van het informatiesysteem, het EMD. Voor een computergestuurd beheer van de zorgpaden bestaat de behoefte om die zorgpaden consistent te identificeren. Die identificatievereisten worden besproken in hoofdstuk 8.

6.2.1 Mogelijke statussen van een zorgpadovereenkomst

De volgende statussen werden gedefinieerd

1. Niet van toepassing of uitgesloten: wanneer – eventueel op basis van een screening – door de zorgverstrekker beslist wordt dat voor die patiënt het bedoelde zorgpad niet van toepassing is.

Een screening kan aanleiding geven tot een status “niet van toepassing”. Dit kan het gevolg zijn van één of meer exclusiecriteria waaraan de patiënt beantwoordt of het niet beantwoorden aan de inclusiecriteria. Uit deze status kunnen geen beleidsbeslissingen getrokken worden zolang die status niet bevestigd is door een verantwoordelijke zorgverstrekker. Functioneel onderscheiden wij dus:

12

• Niet van toepassing met als origine een screening routine of een

mededeling vanwege een derde • Niet van toepassing bevestigd door de verantwoordelijke

dossierbeheerder

2. Komt in aanmerking (maar nog niet geactiveerd)

Ook hier maken wij een onderscheid tussen: • Komt in aanmerking met als origine een screening routine of een

mededeling vanwege een derde. • Komt in aanmerking, bevestigd door de verantwoordelijke

dossierbeheerder. Dit impliceert de goedkeuring van de zorgverstrekker om het zorgtraject op te starten voor een bepaalde patiënt.

3. In opbouw: wanneer er een akkoord is vanwege de patiënt en natuurlijk

wanneer de patiënt in aanmerking komt voor een bepaald zorgpad en dit bevestigd is door de dossiervoerende huisarts.

In deze fase wordt het zorgteam vastgesteld, meer bepaald – althans in het kader van een RIZIV zorgpad – de goedkeuring / medewerking gevraagd van een medisch specialist voor medeondertekening van de overeenkomst. In deze fase worden ook – voor de RIZIV zorgpaden – medisch-administratieve gegevens nagezien, zoals verzekerbaarheid van de patiënt en het bestaan van een GMD. Tevens kunnen in deze fase de individuele objectieven voor bepaalde parameters opgenomen in het zorgpad vastgelegd worden. Deze fase is meestal van korte duur.

4. Aangevraagd: zou van toepassing zijn wanneer een aanvraag vereist is van

bijvoorbeeld de verzekeringsinstellingen. Deze fase is op basis van de huidige regelgeving niet van toepassing en wordt dan ook niet verder uitgewerkt in dit advies.

5. Actief: wanneer het zorgpad effectief actief is, wanneer een zorgtraject

opgestart is voor die patiënt en voor die bepaalde indicatie.

Een zorgpad, waarvoor het zorgteam samengesteld is, zou automatisch kunnen geactiveerd worden vermits het een logische uitvoering is van een eerdere beslissing van arts en patiënt. Een RIZIV zorgpad veronderstelt wel dat de “overeenkomst” door alle partijen ondertekend is en doorgestuurd naar de verzekeringsinstellingen. Het zorgpad wordt actief vanaf de dag dat de overeenkomst ontvangen wordt door de verzekeringsinstellingen.

Mocht een aanvraag en een goedkeuring vereist zijn door de verzekeringsinstellingen, wat momenteel niet het geval is, dan kan een zorgpad maar actief worden na ontvangst van deze goedkeuring.

6. Geweigerd door de patiënt: een fase die ontstaat ingevolge een beslissing van de patiënt en in geval de patiënt in aanmerking komt voor een zorgpad.

13

Het zou wenselijk zijn dat het EMD toelaat om nota te nemen van een motivatie die opgegeven werd door de patiënt.

7. Geweigerd door de verzekeringsinstelling: alleen zinvol voor een RIZIV zorgpad en dan nog alleen in geval van een niet verzekerbaarheid van de patiënt. Mocht ooit een toelating vereist zijn dan zou deze status kunnen gebruikt worden om aan te geven dat de verzekeringsinstelling niet kan instemmen met het opstarten van een RIZIV zorgpad.

8. Geweigerd door de zorgverstrekker: wanneer een zorgverstrekker beslist om

toch maar geen zorgtraject op te starten, ondanks het feit dat de patiënt in aanmerking komt voor een zorgpad zou best een inschrijving gebeuren, met eventueel een motivatie.

De inschrijving zou als gevolg kunnen hebben dat geen screening meer uitgevoerd wordt, althans gedurende een bepaalde periode, gebaseerd op de geldigheidsduur van die status.

9. Beëindigd: alle gevallen van beëindiging van een zorgtraject die niet kunnen

beschouwd worden als “vervallen”.

Het lijkt aangewezen om de reden te kunnen opgeven voor deze vervroegde beëindiging. Mogelijke redenen voor een vervroegde beëindiging van een klinisch zorgpad en/of een RIZIV zorgpad zijn beschreven onder punt 6.5.3.7: Op dit ogenblik zijn nog geen formele procedures vastgelegd wat er moet gebeuren bij een “beëindiging” van een overeenkomst.

10. Vervallen: Overeenkomst betreffende een zorgtraject dat ten einde loopt.

Geldt voor RIZIV zorgpaden, die – op basis van de huidige reglementering – een beperkte looptijd hebben. Ook andere zorgtrajecten kunnen “vervallen” wanneer een toekomstige beëindiging van een zorgtraject op voorhand vastgelegd wordt.

Op dit ogenblik zijn nog geen formele procedures vastgelegd wat er moet gebeuren bij een “normaal” ten einde lopen van een overeenkomst.

11. Dossier aan te vullen: wanneer bij risico patiënten en/of bij patiënten met aanwijzingen dat zij in aanmerking zouden kunnen komen voor een zorgpad, geen advies kan gegeven worden omdat bepaalde – gepreciseerde – gegevens ontbreken in het dossier van de patiënt.

14

6.2.2 Overzicht van statussen van een zorgpad

In een meertalig land is het, om tot vergelijkbare gegevens te komen, nodig om taalonafhankelijk te registreren.

Code Omschrijving Commentaar English terms

001 Niet van toepassing of Uitgesloten

Bevestigd door de verantwoordelijke zorgverstrekker

Not eligible or excluded

002 Komt in aanmerking Bevestigd door de verantwoordelijke zorgverstrekker

Eligible

003 In opbouw Veronderstelt akkoord van de patiënt en zorgverstrekker

Under Construction

004 Aangevraagd Niet van toepassing (nu) Requested 005 Actief Na vervullen van alle

administratieve verplichtingen Activated

006 Geweigerd door de patiënt Bij een patiënt die in aanmerking komt

Refused by the patient

007 Geweigerd door de verzekeringsinstelling

Bij niet verzekerbaarheid bijvoorbeeld

Refused by the sick fund

008 Geweigerd door de zorgverstrekker

Bij een patiënt die in aanmerking komt

Refused by the care supplier

009 Beëindigd Alle gevallen van vervroegde beëindiging

Withdrawn

010 Vervallen Beëindigd op vervaldatum van de overeenkomst of na het bereiken van de doelstellingen (voor een niet RIZIV zorgpad)

Terminated

011 Dossier aan te vullen Bij risicopatiënten bijvoorbeeld waarbij een element ontbreekt om positief te besluiten tot het al dan niet toepasbaar zijn van een zorgpad.

EHR to be completed

Tabel 1: Statussen van een zorgpad

Voorafgaande aan de status “niet van toepassing” of “komt in aanmerking” heeft elk zorgpad een virtuele status, verder genoemd “niet gedefinieerd”. Dat betekent ondermeer dat geen status bevestigd is door de verantwoordelijke zorgverstrekker op basis van een afwezigheid van voorstel tot opname van een patiënt in een zorgtraject. Opmerking: de patiënten met een status “niet van toepassing” kunnen opgedeeld worden in patiënten die een duidelijk risico lopen om binnen relatief korte tijdspanne te evolueren naar een status “van toepassing” en de andere patiënten. Dit kan een invloed hebben op de frequentie van screening van die patiënten en op het preventief risicobeleid voor die patiënten. Zij maken evenwel geen deel uit van onze doelpopulatie en worden niet verder besproken in het kader van een zorgpadbenadering.

15

6.2.3 Algemene eigenschappen van deze statussen

De status van een zorgpad en bij uitbreiding van een zorgtraject moet kunnen bevestigd worden door de verantwoordelijke zorgverstrekker. Het informatiesysteem houdt vervolgens rekening met deze status bij elke beleidsondersteuning. Elke status heeft ook een geldigheidsduur. Die geldigheidsduur kan verschillen in functie van de gezondheidstoestand of het gezondheidsrisico van de patiënt. Die geldigheidsduur is dan afhankelijk van:

• De aard van de status • Het zorgpad van toepassing • Het risicoprofiel van de patiënt

Voorbeeld: de status “komt niet in aanmerking” voor het zorgpad “chronische nierinsufficiëntie” heeft voor een risicopatiënt (vb. een patiënt van >55 jaar) een geldigheid van (maximum) één jaar. Bij een jongere patiënt kan dat bijvoorbeeld drie jaar zijn.

De geldigheidsduur kan bevestigd worden door de zorgverstrekker. Ideaal kan die voor een individuele patiënt anders ingesteld worden. Het EMD moet in staat zijn om, naast de identificatie van de zorgpaden, ook de verschillende statussen en de eigenschappen van die statussen te beheren. Voor verdere beschrijving van deze verplichting, zie Hoofdstuk 8.3.3 onder punt 2.

6.2.4 Grafische chronologische voorstelling van deze statussen

Sometimes it could be impossible to get the patient's approval or refusal and/or to get the answer from the sickfund and/or to set up a multidisciplinary team, then the status "Eligible" or "Under construction" or "Requested" could be turned into a "Refused by the care supplier" and documented by the GP (i.e.: impossible to activate the care path). By default, as for the other status, they will become invalid after a validity period (i.e. back to a "undefined status").

Validated Status GraphAutomatic procedure

(for "not at risk patients")

Not eligible or excluded

EHR to be completed ...

Eligible(GP's approval)

Activated

Requested

Terminated Withdrawn

Refused by the patient

Refused by the care supplier

Refused by the sickfund (RIZIV / INAMI)

Under construction(= activation phase)

(GP's + patient's approval)

"Undefined"

6.3 Activeren van een zorgprotocol of initiëren van een zorgpad

6.3.1 Patiënten aanmerken voor een zorgpad

Patiënten die beantwoorden aan (liefst duidelijke) inclusie- en exclusiecriteria komen in aanmerking voor een bepaald zorgpad, onafhankelijk of dit nu een RIZIV ondersteund dan wel een gewoon zorgpad betreft. De verantwoordelijke zorgverstrekker moet dit aangeven binnen het dossier van die patiënt. Dit geschiedt – althans op basis van de opties genomen door de werkgroep – door een specifieke zorgaanpak in te schrijven in het dossier, gekoppeld aan de geëigende indicatie. Een EMD kan daar bovenop nuttig zijn om de verantwoordelijke arts te assisteren bij het identificeren van de patiënten die in aanmerking komen voor een zorgpadgestuurde praktijkvoering. Zonder deze assistentie gebeurt het opstarten van een zorgpad op basis van een puur intellectuele beslissing door de verantwoordelijke zorgverstrekker, die de gezondheidstoestand van de patiënt evalueert en vergelijkt met de gepubliceerde criteria. De verantwoordelijke arts neemt altijd de uiteindelijke beslissing om een zorgpad te activeren of om een procedure op te starten tot het openen van een RIZIV zorgpad.

Wij gaan er van uit dat de criteria voor toepassing van een zorgprotocol / opname in een zorgpad altijd wetenschappelijk verantwoord zijn en berusten op een gevalideerde aanbeveling uitgaande van een “autoriteit”, liefst gebaseerd op een consensus. Dat zou ook inhouden dat er geen verschil bestaat – vooral wat de patiëntbegeleiding betreft – tussen een gewoon (klinisch verantwoord) zorgprotocol en bijhorend zorgpad en een RIZIV erkend zorgprotocol en bijhorend RIZIV zorgpad. Het uitgetekende model is wel niet afhankelijk van die consensus, niet afhankelijk van één enkel mogelijk zorgpad voor een bepaalde chronische aandoening. Het model kan verschillende zorgprotocollen (en zorgpaden) ondersteunen voor RIZIV zorgpaden maar ook voor andere, gewone zorgpaden. Let we: de inclusie- en exclusiecriteria bepaald voor een RIZIV zorgpad kunnen wel verschillen van die van een “klinisch” zorgpad: andere overwegingen dan de zorg voor de patiënt kunnen leiden tot een beperktere inclusie van patiënten. Het is ook niet onmogelijk dat er meerdere “varianten” bestaan van zelfs een klinisch zorgprotocol. Bij het activeren van een zorgpad moet wel een keuze gemaakt worden welk protocol, welk zorgpad zal gevolgd worden voor een bepaalde indicatie voor een bepaalde patiënt. Eenzelfde patiënt kan wel niet – op een efficiënte wijze - tegelijk onderworpen zijn aan twee varianten van eenzelfde zorgprotocol. De concrete invulling van een zorgpad voor één bepaalde patiënt kan wel verschillen met de invulling gegeven voor een andere patiënt, meer bepaald wat de te bereiken doelstellingen of de frequentie van “diensten” betreft.

De verantwoordelijke zorgverstrekker beslist, zoals eerder aangegeven, altijd of een patiënt al dan niet voor een wel bepaald zorgprotocol in aanmerking komt.

18

Essentieel lijkt wel dat deze inclusie- en exclusiecriteria op een eenvoudige manier beschikbaar zijn voor die zorgverstrekker, daar waar de beslissing dient genomen te worden, dus “on the point of care”.

Een informatiesysteem kan die zorgverstrekker enkel assisteren. Het systeem kan, op basis van bepaalde dossierelementen, aangeven dat een patiënt in aanmerking zou komen voor een bepaald zorgprotocol. Dat betekent dat de patiënt zou kunnen opgenomen worden in een RIZIV of een gewoon zorgpad. Meer dan suggereren kan/mag het systeem niet. Uiteindelijk moet de verantwoordelijke zorgverstrekker altijd beslissen.

Bij de registratie van een zorgpad (zorgaanpak) binnen het EMD van een patiënt wordt er altijd een onderscheid gemaakt worden tussen een aanduiding “komt in aanmerking” uitgaande van het EMD (op basis van een automatische screening bijvoorbeeld) en een beslissing van de verantwoordelijke zorgverstrekker. Een status “komt in aanmerking” bevestigd door verantwoordelijke dossierbeheerder houdt in dat de arts in principe akkoord is om een zorgtraject op te starten.

Dat betekent nog niet dat een al dan niet RIZIV zorgpad geactiveerd is voor die patiënt. Daarvoor moeten specifieke stappen gezet worden, ondermeer de samenstelling van het zorgteam en het opmaken van een overeenkomst tussen patiënt, huisarts en specialist.

Opmerkingen:

1. Theoretisch is het mogelijk dat een RIZIV zorgpad geactiveerd wordt zonder:

• dat de indicatie als “diagnose3” ingeschreven staat in het dossier • dat de elementen die een inclusie rechtvaardigen opgenomen zijn in het

dossier (zoals een insulineschema, zoals een eGFR waarde of een proteïnurie)

De vraag is echter of wij een dergelijk zorgpad kunnen aanvaarden zonder dat die indicaties expliciet aanwezig zijn in het dossier? De experts zijn van oordeel dat minstens een diagnose / zorgelement moet aanwezig zijn in het dossier dat de activering van een RIZIV Zorgpad rechtvaardigt.

Het EMD moet een koppeling kunnen maken tussen dat zorgelement en het zorgprotocol / zorgpad (en natuurlijk ook alle gegevens die voortvloeien uit de toepassing van dat zorgprotocol). Deze koppeling is identiek aan de koppeling van een zorgaanpak aan een zorgelement beschreven in de structurering van het EMD (Label 2005).

Dat betekent dat de activering van het zorgpad moet verhinderd worden bij ontbreken van de diagnose, zelfs wanneer bijvoorbeeld wel gegevens betreffende een insuline behandeling of labo resultaten betreffende de e-GFR correct zouden ingeschreven zijn.

2. Het is niet omdat een bepaalde patiënt op een bepaald ogenblik in aanmerking

komt voor het toepassen van een zorgprotocol dat dit permanent het geval zal zijn en/of dat dit permanent op basis van hetzelfde zorgprotocol hoeft te zijn.

Regelmatige controle op de toepasbaarheid van een zorgpad lijkt dus medisch verantwoord.

3 Het begrip “diagnose” omvat ook de begrippen “probleem” en “zorgelement” of “episodetitel”

19

Een dergelijke individuele controle gebeurt hetzij onder de vorm van een geautomatiseerde periodieke controle4 hetzij telkens als gevolg van een beslissing van de verantwoordelijke zorgverstrekker. Een controle op het nog langer toepasbaar zijn van een zorgpad kan natuurlijk ook gebeuren op de ganse patiëntenpopulatie, zoals verder besproken.

Dit geldt meer in het bijzonder wanneer patiënt behoort tot een risicopopulatie, zoals bepaald voor het RIZIV zorgpad chronische nierinsufficiëntie.

3. De meeste zorgpaden zullen betrekking hebben op een chronische pathologie,

zodat de kans op een “spontane” medisch te verantwoorden wijziging van status (niet langer in aanmerking komend) beperkt is.

Dit nuanceert de behoefte aan bevestiging, controle eens komt vast te staan dat de patiënt in aanmerking komt voor een zorgpadbegeleiding.

De frequentie waarop een dergelijke controle gewenst is hangt af van de aard van het zorgprotocol. Indien dit niet centraal wordt vastgelegd zou een configuratie van het EMD systeem op dat niveau wenselijk zijn. Daarbij zou rekening moeten gehouden worden met het al dan niet behoren tot een risicopopulatie voor de betrokken aandoening.

Zelfs bij een centrale of praktijk gebaseerde configuratie zou een individuele controle frequentie mogelijk moeten zijn.

4. Voor de RIZIV zorgpaden is de looptijd van een verbintenis beperkt en

bovendien verschillend in hoofde van de patiënt dan wel in hoofde van de zorgverstrekkers.

• Voor de zorgverstrekkers hebben wij jaarlijkse periodes op verjaardag van

de verbintenis tussen de partijen. • Voor de patiënt wordt een verbintenis aangegaan voor een periode van vier

jaar eindigend op het einde van het derde volle kalenderjaar dat volgt op het kalenderjaar van opstarten van het RIZIV zorgpad.

De (voor)rechten van de patiënt blijken gevrijwaard te zijn voor de contractperiode, op voorwaarde dat er een minimum aan patiëntcontacten heeft plaats gehad: • één per jaar met de arts specialist vanaf het jaar volgend op de start van

verbintenis • twee per jaar met de dossiervoerende huisarts.

5. De voorrechten van de betrokken zorgverstrekkers zijn afhankelijk van:

• het al dan niet aanwezig zijn van een GMD verbintenis. Indien geen GMD bij de aanvang van het zorgpad en nog altijd niet op het einde van het eerste zorgpadjaar, dan vervallen de voordelen voor de dossiervoerende huisarts.

• het al dan niet jaarlijks opleveren van de dossiergegevens aan een aan te wijzen instantie voor peer reviewing en wetenschappelijk onderzoek.

4 Bijvoorbeeld bij gelegenheid van een export van patiëntgegevens of jaarlijks.

20

Bij niet opleveren van de gegevens vervallen de rechten in hoofde van de dossiervoerende huisarts5.

6.3.2 Geassisteerde detectie van patiënten voor een zorgpad

Opname van een patiënt in een zorgpad kan niet automatisch gebeuren, daarom spreken wij ook van een geassisteerde detectie. Er is altijd een beslissing in die zin nodig van de verantwoordelijke zorgverstrekker om een zorgpad op te starten of om voor een RIZIV zorgpad een “contract” te initiëren. Dit betekent niet dat het plaatselijke systeem geen diensten kan leveren die nuttig zijn om de patiënten op te sporen die in aanmerking komen voor opname in een zorgpad. Geassisteerde detectie van de patiënten moet beschouwd worden als een hulpmiddel. Geassisteerde detectie is waarschijnlijk van weinig nut zolang maar één of een paar mogelijke zorgpaden aangeboden worden. Geassisteerde detectie is waarschijnlijk ook van weinig nut wanneer alleen relatief extreme patiënten, patiënten met een ernstige aantasting in aanmerking komen voor het zorgpad, zoals voor de RIZIV zorgpaden zoals die nu gedefinieerd zijn. In dergelijke omstandigheden zullen de patiënten die in aanmerking hoogst waarschijnlijk spontaan onderkend worden door de verantwoordelijke dossierbeheerder, temeer dat het om chronische aandoeningen gaat. Niettemin kan de geassisteerde detectie nuttig zijn. Het is wel niet het meest “dringende” deel van het dossier en hoeft dus geen deel te zijn van de eerste fase van implementatie.

6.3.2.1 Screening op de toepasbaarheid van zorgprotocol

Hiermee bedoelen wij dat het systeem, op basis van indicatoren, kan aangeven of een bepaald zorgprotocol zou kunnen toegepast worden bij een bepaalde patiënt of groep van patiënten.

Dit gebeurt op basis van een reeks inclusie- en één of meerdere exclusiecriteria. De inclusie en exclusiecriteria zijn functie van het zorgprotocol waarvoor een controle op de gegevens in het EMD wordt doorgevoerd.

• Het zorgprotocol zou in principe hetzelfde moeten zijn voor alle patiënten, functie van hun klinische toestand, onafhankelijk van het feit of zij opgenomen werden in een RIZIV zorgpad dan wel een gewoon klinisch zorgpad.

• Het RIZIV zorgpad slaat meestal op een deelpopulatie van de gewone of klinische zorgpaden en bevat dan ook bijkomende beperkingen.

Een routine voor opzoeken van de toepasbaarheid op een bepaalde patiënt of op een groep patiënten wordt ook wel “triggering” genoemd.

5 Over de concrete oplevering van deze gegevens bestaat nog geen consensus, meer bepaald wanneer aan deze vereiste zal moeten voldaan worden. Voor diabetes is eind 2011 vooropgesteld als eerste opleverperiode.

21

Meerdere aspecten verdienen onze aandacht bij het bespreken van deze screening op de medische dossiers: 1. Individuele detectie of detectie op basis van een praktijkanalyse

De controle op de toepasbaarheid van een zorgprotocol kan individueel gebeuren per patiënt: • op verzoek van de zorgverstrekker • automatisch telkens wanneer een dossier geopend wordt6 • of bijvoorbeeld alleen maar bij het openen van een dossier na het

verstrijken van een interval sinds het uitvoeren van de vorige “controle”. De controle kan ook gebeuren op praktijkniveau, buiten elk patiëntcontact om. Deze mogelijkheid biedt als voordeel dat er minder interferentie is met de normale praktijkuitoefening. Het resulteert in:

• een lijst van patiënten die positief in aanmerking zouden kunnen komen voor de toepassing van een bepaald zorgprotocol of meerdere zorgprotocollen zonder dat tot op heden (die) zorgprotocollen geactiveerd zijn.

• een lijst van patiënten met een geactiveerd zorgprotocol met hun status (geweigerd door de patiënt, actief, afgebroken, …).

De controle op praktijkniveau zou kunnen beperkt zijn tot bepaalde risicopatiënten, zoals beschreven voor chronische nierinsufficiëntie.

2. Intern of extern

Het opsporen van de toepasbaarheid kan gebeuren hetzij bij middel van een in het EMD geïntegreerde functionaliteit hetzij bij middel van een “dienst” aangeboden door een derde (plug-in) op basis van gegevens die aangereikt worden door het EMD betreffende de patiënten waarvoor een controle op de toepasbaarheid zou moeten gebeuren. Een externe toepassing veronderstelt wel een uitwisseling van gegevens tussen het EMD en die toepassing, en wel in beide richtingen. Informatie die ontstaat in de externe toepassing (bijvoorbeeld het feit dat de patiënt in aanmerking komt voor een zorgpad) moet volledig en herkenbaar geïntegreerd worden in het EMD. Indien die toepassing niet plaatselijk geïnstalleerd wordt zijn alle eisen met betrekking tot de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de patiënt van toepassing.

3. Het al dan niet ontbreken van noodzakelijke gegevens in een dossier

Het resultaat van een screening kan zijn dat het systeem voor bepaalde patiënten geen voorstel kan formuleren over de toepasbaarheid van een bepaald zorgprotocol wegens het ontbreken van bepaalde gegevens in het onderzochte dossier. Het systeem kan bijvoorbeeld besluiten dat een zorgpad “niet uitgesloten” is (geen exclusiecriteria aanwezig) maar toch niet positief besluiten dat een bepaald zorgpad van toepassing is ondanks de aanwijzingen daartoe, omdat bepaalde gegevens ontbreken. In dat geval zou het systeem, zowel bij de geïntegreerde of externe individuele screening als bij de praktijkanalyse melding moeten doen van de ontbrekende gegevens die nodig zijn om te besluiten dat een bepaald

6 Waarbij eventueel bepaalde dossiercontacten kunnen uitgesloten worden. Zo lijkt het niet echt zinvol bij elke raadpleging van het dossier of bij een hernieuwing van de medicatie telkens weer die controle te laten uitvoeren.

22

zorgprotocol van toepassing kan zijn. Het systeem registreert, na bevestiging door de arts, als resultaat van de screening “dossier aan te vullen”.

Een voorbeeld zou, voor het diabetes zorgpad, kunnen zijn dat het dagschema voor een insulinetherapie ontbreekt.

Indien het systeem (optioneel) aanbiedt om de ontbrekende gegevens in te voeren naar aanleiding van die screening, dan moeten die gegevens identiek zijn aan gelijkaardige gegevens eerder ingevoerd in het EMD (zoals een datum van registratie, een datum van validiteit, enz…) en automatisch geïntegreerd worden in dat EMD.

4. Wenselijkheid van het uitvoeren van de screening / controle Het uitvoeren van een screening op de dossiergegevens kan belastend zijn voor het informatiesysteem, zeker eens meerdere protocollen aangeboden worden. Men moet vermijden dat repetitief getest wordt op de toepasbaarheid van een zorgprotocol bij patiënten die uiteindelijk toch niet in aanmerking komen. Artsen zouden geneigd kunnen zijn om alle screening functies af te zetten. Daarvoor zou het informatiesysteem moeten weten, op een eenvoudige manier kunnen bepalen of een patiënt al dan niet een aandoening heeft die in aanmerking komt voor een zorgpad. We bespreken hier een aantal scenario’s waarop een “niet screenen” zou kunnen gebaseerd zijn: • Screening gebeurt niet automatisch bij een patiëntcontact maar

alleen hetzij op praktijkniveau hetzij per dossier maar dan telkens op expliciet verzoek van de dossierhouder.

• De effectieve registratie in het dossier van de afwezigheid van een

bepaalde aandoening in het EMD, waarbij een opgestarte screening direct afgebroken wordt.

Deze mogelijkheid zou het aantal ongewenste en belastende controles op de toepasbaarheid van een zorgprotocol in belangrijke mate kunnen reduceren. Het registreren van de afwezigheid van een bepaalde aandoening of van een bepaald risico is niet gebruikelijk, althans niet in de EMD systemen, zoals op de Belgische markt aanwezig. Er stellen zich wel enkele problemen willen wij dat mogelijk maken / opleggen aan de systemen: • De gebruikte codeersystemen en termenlijsten bieden meerdere

trefwoorden aan voor identificatie van een ziekte, al dan niet met verschillende varianten en/of verwikkelingen.

>> Het is theoretisch niet omdat men één van de mogelijke codes (één van de mogelijke verwikkelingen) registreert als niet aanwezig dat daarom de aandoening zonder verwikkeling niet aanwezig zou kunnen zijn. >> Het lijkt niet evident om alle diagnostische trefwoorden in de Thesaurus, te gebruiken voor diabetes, zouden geregistreerd worden als afwezig.

23

• Er bestaan geen “verzameltrefwoorden” die zouden kunnen gebruikt worden voor de identificatie van “diabetes”7 met alle mogelijke vormen en varianten. Het ontbreken van “stam”trefwoorden is daarbij de voornaamste hinderpaal.

Niettemin zullen dergelijke registraties toenemen naarmate praktijkvoering gebeurt volgens bepaalde protocollen, protocollen die ook een uitgebreide anamnese kunnen bevatten, al dan niet in te vullen door de patiënt.

Dergelijke “negatieve gegevenregistraties” worden wel gebruikt binnen “clinical trials” of wetenschappelijk onderzoek. Bij integratie van dergelijke gegevens in het “centraal” medisch dossier of het klinisch medisch dossier (EMD) zullen ook die gegevens geïntegreerd moeten worden. De noodzaak om dit te kunnen registreren komt dus zo aan.

• De effectieve aanwezigheid van een bepaalde aandoening die een

tegenaanwijzing is voor het opstarten van dat zorgprotocol.

Men kan zich afvragen of een specifieke melding niet wenselijk is voor patiënten die op basis van de inclusiecriteria in aanmerking komen voor een zorgpad doch waarbij een tegenaanwijzing gevonden wordt in het dossier.

• De aanwezigheid in het dossier van de selectie van het bewuste

zorgprotocol waarbij effectief aangegeven is dat het “niet van toepassing” is. Natuurlijk van recente datum wil het geldig kunnen beschouwd worden.

Op basis van de datum zou het systeem dan een controle op de toepasbaarheid kunnen overslaan gedurende een te bepalen periode, waarbij zelfs een onderscheid zou kunnen gemaakt worden tussen de op praktijkanalyse gebaseerde benadering en de controle die gebeurt naar aanleiding van een patiëntcontact. Verschillende methodes zijn mogelijk om dit te verwezenlijken. Het komt niet aan ons toe om dit vast te leggen. Het betreft een probleem van efficiënte softwareontwikkeling.

5. Voorwaarden ter hoogte van het EMD om een screening te kunnen uitvoeren

Om met zekerheid patiënten te kunnen triggeren die in aanmerking komen voor een RIZIV zorgpad dient er in het medisch dossier “voor het systeem herkenbare informatie” aanwezig te zijn over de diagnose, over de medicamenteuze behandelingen maar ook over bepaalde biologische parameters (e-GFR en proteïnurie bij chronische nierinsufficiëntie).

• Herkenbaar betekent in ons land in principe “taalonafhankelijk”, dus gecodeerd.

• Herkenbaar betekent ook dat de gegevens correct aangemerkt zijn als een zorgelement /diagnose /probleem, met de correcte status van “activiteit” van de aandoening en een correcte categorisering (diabetes als familiaal antecedent volstaat natuurlijk niet).

7 ICPC2 heeft wel een code voor insuline dependente diabetes en een andere code voor niet insuline dependete diabetes. ICD-10-CM heeft een gemeenschappelijke stamcode voor Type 1 en een voor Type 2.

24

Dit veronderstelt vooral een duidelijk gestructureerd EMD met een eenduidige labeling van de inhoud: werkhypothesen moeten kunnen onderscheiden worden van zorgelementen, persoonlijke antecedenten van familiale antecedenten, antecedenten van actieve pathologie, actieve van ondertussen gearchiveerde behandelingen enz… Taaltechnologie zal dan bijstaan om een applicatie te leiden naar de juiste conceptherkenning en vertaling daarvan in de aangepaste code. In die zin zal taaltechnologie aan belang winnen, maar wordt het nu verder buiten beschouwing gelaten. Bij nader inzicht en zoals zal blijken uit Hoofdstuk 7 van dit advies zijn de meeste codeersystemen evenmin bijzonder geschikt om gebruikt te worden in een screening van de dossiers. Dit heeft meerdere oorzaken: • Sommige codeersystemen zijn onvoldoende granulair en kennen de

vereiste concepten niet, zoals ICPC2. • Andere codeersystemen zijn dan weer te granulair, leidend tot soms

meer dan honderd codes die in aanmerking zouden komen, wat niet beheersbaar is, zoals 3-BT of LOINC.

Alleen codeersystemen die EN granulair zijn EN een ingebouwde hiërarchie van codes aanbieden kunnen nuttig gebruikt worden bij het opsporen van de patiënten die in aanmerking kunnen komen voor een zorgpadgestuurde begeleiding, althans aangevuld met bijkomende gegevens zoals het insulineschema bij diabetespatiënten.

6. Periodiciteit van uitvoering van een screening

We moeten hier een onderscheid maken tussen een controle op het al dan niet behoren tot een risicogroep (primaire screening) en de meer specifieke “screening op het in aanmerking komen voor een bepaalde zorgpadbegeleiding” (gerichte screening). Het lijkt aangewezen om voorafgaande aan de specifieke screening voor een wel bepaald zorgpad in eerste instantie te bepalen of de patiënt behoort tot een risicogroep.

Het al dan niet bepalen of een patiënt tot een risicogroep behoort is een vorm van primaire preventie. Ideaal bestaat er een consensus over de frequentie van uitvoering van deze eerste stap in de screening. Op basis daarvan kan dan een beslissingsalgoritme aangeven wanneer welke onderzoeken opnieuw dienen te gebeuren. Het moet wel mogelijk zijn om – zo nodig voor een individuele patiënt – een andere frequentie aan te houden.

Het al dan niet behoren tot een risicogroep bepaalt dan mede de frequentie waarmee een bepaalde specifieke screening / een bepaald onderzoek met het oog op een bepaald zorgpad zou moeten gebeuren.

Zo wordt – in het kader van de nierinsufficiëntie preventie - aangeraden om bij patiënten ouder dan 55 jaar (= een risicogroep) jaarlijks de glomerulaire filtratie te controleren.

De aard van de uit te voeren testen / onderzoeken is ook afhankelijk van het al dan niet behoren tot een (specifieke) risicogroep.

25

het beoogde zorgpad waarvoor een specifieke screening uitgevoerd wordt.

Om het systeem niet te overlasten wordt voorgesteld om een “logboek” bij te houden van de uitgevoerde screening, primaire zowel als de gerichte screening.

• Een primaire screening zonder positief resultaat moet steeds herhaald worden. Ideaal bestaat er een consensus over de frequentie van uitvoering van deze primaire screening, bijvoorbeeld in functie van de leeftijd. Een positieve primaire screening zou een eigen frequentie van herscreening kunnen hebben.

• Een gerichte screening (volgend op een positieve primaire screening) met een negatief resultaat wordt met een bepaalde frequentie herhaald. Risicopatiënten lijden gelukkig nog niet allemaal aan één van de bedoelde chronische aandoeningen.

Voor de primaire screening bij gelegenheid van een patiëntcontact op aanwezige indicatoren in het EMD wordt een frequentie aangeraden8 van:

• Om de twee jaar beneden de 45 jaar • Jaarlijks tussen 45 en 55 jaar • Tweemaal per jaar boven de 55 jaar.

7. Kwaliteitslabel & Certificatie

Zowel de geïntegreerde functies als de plug-in toepassingen moeten onderworpen worden aan een kwaliteitscontrole. Het triggeren van patiënten moet betrouwbaar zijn: • Geïdentificeerde patiënten voor een zorgprotocol moeten effectief in

aanmerking komen voor dat protocol. • Patiënten die in aanmerking komen voor een zorgprotocol moeten

effectief ontdekt worden.

Zelfs na een automatische detectie van de toepasbaarheid van een zorgprotocol is nog een positieve beslissing nodig van de verantwoordelijke zorgverstrekker en van de patiënt om een zorgtraject effectief op te starten. Voor een RIZIV zorgpad moeten daar bovenop een aantal administratieve verplichtingen vervuld worden, meer bepaald het aangaan van een “contract” tussen patiënt, huisarts en specialist.

6.3.2.2 Periodieke bevestiging van de toepasbaarheid

Het is niet omdat een patiënt op een bepaald ogenblik in aanmerking komt voor een zorgpadbegeleiding dat dit vanaf dat ogenblik permanent het geval zal zijn. Er is dus een behoefte om die toepasbaarheid regelmatig te toetsen aan bijvoorbeeld wijzigingen in de toestand van een patiënt. De controle op de toepasbaarheid is identiek aan de “detectie” van die toepasbaarheid, met als bijkomende aspect dat de uitslag van de detectie procedure vergeleken wordt met de status van het zorgprotocol in het dossier van de patiënt. Dat betekent dat eventueel dezelfde routines zouden kunnen

8 Te bevestigen door domeinexperten. Wij hebben het hier wel niet over de frequentie van het uitvoeren van bepaalde preventieve handelingen.

26

gebruikt worden als bij de “detectie” van patiënten die in aanmerking komen voor een of ander zorgpad. Indien aan de voorwaarden niet meer voldaan is moet dit aan de zorgverstrekker gemeld worden. Dit kan een gevolg zijn van:

• een wijziging in de gezondheidstoestand van de patiënt • een onvolledig dossier, bijvoorbeeld wanneer een zorgprotocol eerder

manueel geactiveerd werd. • een wijziging van het zorgprotocol zelf, waardoor het niet langer van

toepassing is bij die patiënt.

De frequentie waarmee een controle op de toepasbaarheid uitgevoerd wordt is afhankelijk van de geldigheidsduur van die controle en/of van het resultaat er van. Opmerking: De vraag kan gesteld worden of bij het manueel activeren van een zorgprotocol niet steeds een minimale controle dient te gebeuren op de gegevens aanwezig in een dossier. Kunnen wij een diabetes zorgpad aanvaarden zonder dat er een diagnose van diabetes aanwezig is9? De experts zijn van oordeel dat principieel minstens een diagnose / zorgelement moet aanwezig zijn in het dossier dat de activering van een zorgprotocol rechtvaardigt. Het EMD moet een koppeling kunnen maken tussen dat zorgelement en het zorgpad/zorgtraject (en natuurlijk ook alle gegevens die voortvloeien uit de toepassing van dat zorgprotocol). Deze koppeling is identiek aan de koppeling van een zorgaanpak aan een zorgelement zoals beschreven is in de structurering van het EMD (Label 2005).

6.3.2.3 Verwerking van een positieve screening voor een zorgpad

De mededeling dat een patiënt in aanmerking komt voor de toepassing van een zorgprotocol zou formeel aanleiding moeten zijn om de volgende stap te zetten, namelijk het effectief initiëren van een zorgpad. Voor een gewoon klinisch zorgpad volstaat een aanpassing van de status van het zorgpad, op basis van een consensus tussen zorgverstrekker en patiënt.

Indien dit om een of andere reden niet onmiddellijk kan gebeuren wordt best een inschrijving “komt in aanmerking” gedaan, al ware het om te vermijden dat de screening steeds maar opnieuw gedaan wordt. Dit moet dan wel nog bevestigd worden door de verantwoordelijke zorgverstrekker, ook wanneer men niet direct een zorgpad opstart.

De dossiervoerende arts kan van oordeel zijn dat geen zorgpad moet/kan opgestart worden. Deze “weigering” zou moeten geregistreerd worden in het dossier (status “geweigerd door de zorgverstrekker”) en liefst gemotiveerd worden. Deze registratie heeft als gevolg dat de patiënt niet telkens opnieuw aangeduid wordt als in aanmerking komend voor een zorgpad. De patiënt moet natuurlijk ook instemmen met het zorgpad. Zie verder onder 6.2.3.

9 Dat is perfect mogelijk met een “manueel geactiveerd zorgpad” of een zorgpad opgestart door een zorgverstrekker die geen gebruik maakt van een (erkend) EMD.

27

6.3.2.4 Detectie van de haalbaarheid van een “RIZIV zorgpad”

Voor een RIZIV zorgpad moet de patiënt ook voldoen aan de specifieke beperkingen opgelegd aan een RIZIV zorgpad. Er zijn essentieel twee aspecten verbonden aan die controle:

• namelijk de controle op de medisch inhoudelijke specificiteit10 van een RIZIV zorgpad (= eigenlijk de controle op een ander / specifiek zorgprotocol) met een strikte(re) interpretatie van de inclusie- en de exclusiecriteria.

• de controle op het voldoen aan een aantal randvoorwaarden zoals de verzekerbaarheid, het al dan niet bestaan van een GMD overeenkomst, de mogelijkheid voor de patiënt om zich te verplaatsen voor de zorgen, enz…

Om nutteloze inspanningen te vermijden is het wenselijk om op dit niveau een controle te doen op de haalbaarheid van een “administratief gevalideerd zorgpad”. Het betreft in eerste instantie een controle op de verzekerbaarheid van de patiënt. Bij niet verzekerbaarheid van een patiënt is het wel nog mogelijk om voor die patiënt een zorgpad te activeren, maar dan wel zonder dat er een RIZIV zorgpad geïnitieerd wordt. In die gevallen krijgen wij een patiënt met een RIZIV zorgpad diabetes type 2 “geweigerd door de verzekeringsinstelling” en een (gewoon) zorgpad diabetes type 2 “in opbouw” of “actief”, naargelang de fase van voorbereiding van het zorgpad. Indien om bijvoorbeeld een andere reden een zorgpad niet kan opgestart worden en ook nog niet “in opbouw” is, dan zou minstens – bij een positief resultaat van de screening - moeten ingeschreven worden dat de patiënt in aanmerking komt voor een zorgprotocol… wil men vermijden dat de controle op de haalbaarheid altijd maar herhaald wordt. Dit moet dan aanleiding zijn tot het inschrijven van één van de volgende statussen • “geweigerd door de patiënt”, indien alsnog geen instemming van de patiënt

bekomen is • “geweigerd door de verzekeringsinstelling”, althans voor een RIZIV zorgpad,

indien om een of andere reden een dergelijk zorgpad niet mogelijk is (voorbeeld niet verzekerd)

• “geweigerd door de zorgverstrekker”, indien de zorgverstrekker nog geen positieve beslissing genomen heeft

• “komt in aanmerking” in de andere gevallen.

6.3.2.5 Periodieke bevestiging van de toepasbaarheid van een RIZIV zorgpad

Onder 6.3.2.2 bespraken wij de controle op de toepasbaarheid van zorgpaden in het algemeen. Voor een RIZIV zorgpad worden bijkomende eisen gesteld die in de tijd kunnen wijzigen, zoals de mogelijkheid van de patiënt om zich te verplaatsen of de verzekerbaarheid.

10 Bijvoorbeeld de beperking tot bepaalde patiëntengroepen

28

De huidige toestand van de reglementaire bepalingen stelt ons niet in staat te besluiten dat een zorgtraject moet afgesloten worden voor een patiënt die niet langer klinisch of administratief beantwoordt aan de inclusiecriteria of bij wie zich een exclusie voordoet, bijvoorbeeld het optreden van een zwangerschap. Evenmin is er een procedure beschreven om een dergelijke stopzetting te initiëren en/of mede te delen. Het is wel mogelijk dat een patiënt niet meer beantwoordt aan de voorwaarden van een RIZIV zorgpad maar wel – klinisch – nog in aanmerking komt voor een gewoon zorgpad, m.a.w. zonder de voordelen die gebonden zijn aan een RIZIV zorgpad. Een voorbeeld betreft heel duidelijk een wijziging in de verzekerbaarheid van de patiënt.

6.4 Zorgpad in opbouw

Eens men tot het besluit komt dat een patiënt in aanmerking komt om opgenomen te worden in een (klinisch) zorgpad moet dit geregistreerd worden in het EMD, al ware het om de verdere begeleiding van de patiënt te initiëren.

Dit gebeurt door de selectie van het betreffende zorgprotocol, de gepaste status en een inschrijving van de als dan geldige attributen, zoals beschreven in hoofdstuk 6.1.

Na instemming van de patiënt (en de gepaste registratie er van) komt het zorgpad in de fase “in opbouw”. Deze fase omvat een aantal acties, gemeenschappelijk aan eender welk zorgpad:

• De samenstelling van het specifiek zorgteam, meer bepaald het akkoord van de diabetoloog en/of de nefroloog bekomen

• Het vastleggen van de streefwaarden en/of streefdatums voor de verschillende parameters eigen aan de specifieke zorgpaden

Betreft het een RIZIV zorgpad, dus op basis van andere/bijkomende inclusie- en exclusiecriteria, dan start het initiëren van dat zorgpad bijkomend met:

• Een controle op de verzekerbaarheid van de patiënt • Een controle op het bestaan van een GMD of minstens de mogelijkheid

om een GMD af te sluiten binnen het jaar.

6.4.1 Instemming van de patiënt

Een zorgpad kan alleen succesvol uitgevoerd worden mits akkoord en vooral de medewerking van de patiënt. Dat beduidt echter niet dat een formele registratie van de instemming van een patiënt vereist is om een zorgprotocol te activeren, om een zorgpad te initiëren. Elk zorgpad gaat wel gepaard met de uitwisseling van persoonsgebonden gezondheidsgegevens tussen verschillende zorgverstrekkers. Het betreft evident een gegevensuitwisseling die rechtstreeks verband houdt met de zorg voor de patiënt en dan nog tussen vooraf gekende zorgverstrekkers.

Dit betekent dat in het kader van een zorgpad “diabetes” of het zorgpad “chronische nierinsufficiëntie” alleen die gegevens gedeeld kunnen worden die noodzakelijk / nuttig zijn voor de zorgverlening binnen dat bepaald zorgpad.

29

De toestand is in principe hetzelfde voor een RIZIV Zorgpad, wel met die uitzondering dat bijkomend informatie gedeeld wordt voor wetenschappelijke analyse, op basis van een verplichting opgelegd door het RIZIV. De vraag kan gesteld worden of het delen van informatie om bepaalde voordelen te genieten gelijk kan gesteld worden met het delen van de informatie die vereist is om de zorgen te verlenen.

Wanneer gegevens uitgevoerd worden voor andere doeleinden dan de zorg voor de individuele patiënt, zoals de jaarlijkse export van gegevens voorzien in de overeenkomst betreffende de RIZIV zorgpaden, dan lijkt een formele instemming wel aangewezen te zijn.

Op zich stelt dat geen probleem vermits de “overeenkomst” afgesloten tussen verantwoordelijke huisarts, patiënt en arts specialist door de patiënt ondertekend wordt. Deze overeenkomst vermeldt expliciet dat er bepaalde gegevens zullen uitgevoerd worden voor andere doeleinden dan de individuele zorg.

Maar heeft de patiënt hier wel een vrije keuze? Het is ofwel de voorwaarden aanvaarden van het RIZIV zorgpad ofwel afzien van de voordelen.

Hoewel het niet aan de werkgroep toekomt om in deze discussie een standpunt in te nemen lijkt een formele instemming van de patiënt op zijn minst wenselijk.

De registratie van een formele instemming in het medisch dossier met betrekking tot een zorgpad kan dan behandeld worden als een instemming voor elke gegevensuitwisseling die geschiedt binnen het kader van dat zorgpad.

6.4.2 Samenstelling van het zorgteam

Het is niet mogelijk om een zorgpad op te starten zonder identificatie van de verzorgende / verantwoordelijke huisarts en de begeleidende specialist. Binnen een EMD omgeving gebeurt dit best bij middel van de definitie van een zorgteam voor die patiënt. Een zorgteam kan wel meerdere zorgverstrekkers omvatten, al dan niet betrokken bij het zorgtraject dat opgestart wordt. Het lijkt aangewezen om, in die omstandigheden, een specifiek zorgteam, een specifiek aantal zorgverstrekkers te kunnen “koppelen” aan dat zorgpad. In bepaalde omstandigheden kan geen bij naam genoemde specialist geselecteerd worden maar gaat het om een “groep” of “departement”.

6.4.3 Controle op de verzekerbaarheid (RIZIV)

Controle op de verzekerbaarheid is belangrijk om te vermijden dat nutteloze administratieve inspanningen geleverd worden. In de papieren wereld en zoals nu voorgesteld gebeurt dat door een kleefbriefje aan te brengen op de zorgpadovereenkomst, inderdaad. De SIS kaart bevat deze informatie, zij het niet altijd up-to-date. De SIS kaart kan – wat dat betreft – niet gelezen worden door de meeste EMD systemen. De SIS kaart zal echter verdwijnen. Het lijkt niet zinvol daarin te investeren.

30

Ideaal is de verzekerbaarheid ter beschikking gesteld bij middel van een web service aangeboden door de verzekeringsinstellingen.

6.4.4 Controle op het GMD (RIZIV)

In de huidige stand van het dossier is de aanwezigheid van een GMD link geen voorwaarde om een zorgpad op te starten. Een zorgtraject kan opgestart worden zonder actief GMD mits verbintenis om een GMD overeenkomst aan te gaan in de loop van het eerste jaar van het zorgtraject.

Op het einde van het tweede jaar, na aanvang van het zorgtraject, wordt nagegaan of er tijdens het eerste jaar van het zorgtraject een GMD dossier geopend werd. De controle zal uitgevoerd worden door de ziekenfondsen. Indien geen GMD afgesloten werd zal de zorgverstrekker geen recht meer hebben op zorgpad vergoeding.

De aanwezigheid van een GMD bij een andere zorgverstrekker heeft alleen als gevolg dat de zorgverstrekker verantwoordelijk voor dat zorgpad geen vergoeding zal krijgen, althans het eerste jaar. Vanaf de eerste hernieuwing wordt het GMD “verplaatst” naar de beheerder van het zorgtraject. Voor de patiënt zijn er geen gevolgen.

Het bestaan van een GMD kan tegenwoordig alleen gecontroleerd worden op basis van een registratie binnen het EMD.

De accuraatheid van deze registratie is beperkt: • Verlengingen zijn soms / frequent niet geregistreerd • Niet mogelijk om te weten of bij een ander arts een geldig GMD

loopt.

Er zijn plannen om deze informatie – bij middel van een e-Health platform dienst – aan te bieden.

6.4.5 Bestaan van een actief zorgtraject bij een andere zorgverstrekker

Het heeft geen zin om een procedure tot openen van een zorgtraject te starten wanneer een dergelijk traject loopt. Meestal kan de patiënt de zorgverstrekker correct informeren… maar ideaal is die zorgverstrekker niet afhankelijk van die duiding. Het bestaan van een goedgekeurd zorgpad bij een andere praktijk is op zich geen beletsel om een zorgpad “over te nemen”, maar daar zijn geen procedures voor afgesproken. Voorlopig stopt de actie binnen de eigen praktijk en wordt best – eventueel tijdelijk – overgestapt op een gewoon (niet RIZIV) zorgpad. Er zijn plannen om deze informatie – bij middel van een e-Health platform dienst – aan te bieden. Het zou deel uitmaken van de diensten van een “autorisatieserver”.

31

6.5 Administratieve afhandeling van een RIZIV zorgpad

6.5.1 Beheer van de contractuele verbintenis van een patiënt

De contractuele verbintenis van de patiënt, vereist voor een RIZIV zorgpad, zou op meerdere wijzen geïmplementeerd kunnen worden:

o middels een elektronisch “formulier” (al dan niet gekoppeld aan een web service) elektronisch ondertekend door de patiënt, de huisarts en de specialist, dat – eens compleet – toegestuurd wordt aan verzekeringsinstellingen.

o middels een elektronisch “document” (PDF document bijvoorbeeld) bekrachtigd (middels een elektronische handtekening) door patiënt, huisarts en specialist en dat – eens compleet – toegestuurd wordt aan de verzekeringsinstellingen

o middels een papieren document (eventueel afgedrukt door het EMD) ondertekend door alle betrokkenen met een manuele registratie nadien van de instemming in het EMD11, waarna een papieren kopie12 toegestuurd wordt aan de verzekeringsinstellingen.

De eerste twee, elektronische, opties kunnen uitgevoerd worden

o in de praktijk van de dossiervoerende arts, eventueel bereikbaar gesteld voor de specialist

o op een voor de patiënt, de huisarts en de specialist bereikbare web service van waaruit de elektronische documenten kunnen aangevuld worden

Hoe wordt de “verbintenis” of het “contract” nu verwerkt in het EMD? Hierbij een aantal mogelijkheden:

• Manuele inschrijving in het EMD door de dossiervoerende arts dat het papieren contract opgestuurd is naar de verzekeringsinstellingen.

• Automatische inschrijving in het dossier op basis van een elektronisch bericht verstuurd bijvoorbeeld bij middel van een gebruikelijke telematica-infrastructuur.

• Automatische inschrijving in het dossier van de patiënt op basis van een notificatiebericht uitgaande van de verzekeringsinstelling of een centrale dienst. Deze oplossing wordt op dit ogenblik nog niet overwogen13.

• Bij middel van een elektronische bevraging van een authentieke bron (een autorisatieserver) door gebruik te maken van aangeboden web diensten. De bevestiging van het bestaan van een zorgpadcontract zou dan automatisch kunnen ingeschreven worden in het EMD. Naar verluidt wordt een dergelijke dienst overwogen in de (nabije) toekomst.

Bedenkingen: De vraag kan gesteld worden in welke mate het nodig is dat die contractuele verbintenis effectief bezorgd wordt aan de verzekeringinstelling.

Een bewijskrachtige vermelding dat zo een formulier bestaat zou theoretisch kunnen volstaan. Daartoe zou dan een mededeling kunnen

11 Dit lijkt op dit ogenblik (04/09) de enige haalbare optie te zijn, wat betekent dat geïnformatiseerde artsen moeten teruggrijpen naar het papier. 12 Zou in principe kunnen een exemplaar van een in het dubbel opgemaakte overeenkomst kunnen zijn. Niet alle praktijken beschikken over de mogelijkheid om copies aan te maken. 13 Dit zou het voordeel bieden dat de exacte datum van opstart van het RIZIV zorgtraject kan geregistreerd worden, namelijk de datum van ontvangst van de ondertekende overeenkomst. Dit kan ook bij gebruik van een papieren contract, mits de dienst aangeboden wordt door de verzekeringsinstellingen.

32

volstaan dat “patiënt x met huisarts y en specialist z een zorgpadovereenkomst a ” heeft afgesloten op een bepaalde “datum b”. Dit is evenwel geen optie op dit ogenblik (06/09)

De experts zijn van mening dat in ieder geval het papieren formulier niet de enige manier kan zijn om een contractuele verbintenis kenbaar te maken. Het papier kan niet verplicht zijn.

6.5.2 Verbintenis tot opname in een RIZIV zorgpad

De opname van een patiënt in een RIZIV zorgpad is niet onbelangrijk omdat het en bijkomende diensten beschikbaar stelt voor de patiënt en aanleiding geeft tot voordelen en/of honorering van de betrokken actoren. Het administratieve opstarten van een zorgpad is niet gekoppeld aan een aanvraag en goedkeuring vanwege de verzekeringsinstelling van de patiënt. Die opstart gebeurt automatisch van zodra de “verbintenis” door de verantwoordelijke huisarts toegestuurd is aan die verzekeringsinstelling. Wie is nu de verantwoordelijke huisarts?

Eigenlijk de huisarts met wie de patiënt een verbintenis is aangegaan, onafhankelijk of die huisarts nu – op dat ogenblik - de houder is van het GMD of niet.

De verbintenis tot opname in een RIZIV zorgpad heeft wel een invloed op het GMD:

Indien de aanvrager de beheerder van het GMD is, dan verandert er niets. Indien de patiënt geen GMD heeft: wordt de initiërende huisarts tijdelijk gelijk

gesteld met de houder van het GMD en wordt verondersteld dat binnen een periode van 12 maanden het GMD effectief wordt opgestart ten gunste van die zorgverstrekker en/of die praktijk.

Indien het opstarten van het zorgpad gedaan wordt door een andere zorgverstrekker dan de houder van het GMD: dan blijft het GMD bij die andere zorgverstrekker tot het einde van het eerste jaar14, waarna het GMD verhuist naar de huisarts die verantwoordelijk is voor het zorgpad15.

Voor elke fase in de activering van een zorgprotocol en het opstarten van een RIZIV zorgpad beschrijven wij nu de procedures die mogelijk zijn binnen een EMD. • Sommige procedures zijn duidelijk niet haalbaar op dit ogenblik. Dat betekent

niet dat zij niet kunnen/moeten beschreven worden als “streefdoel”. • Anderzijds zijn heel wat / de meeste aspecten eigen aan een

zorgpadgestuurde praktijkvoering en al eerder besproken, ook van toepassing voor een RIZIV zorgpad. Zij worden hier herhaald, voor de volledigheid van deze sectie.

Wij beschrijven ook de papieren procedure, waarbij heel duidelijk gesteld is dat de papieren procedure een noodoplossing is en NOOIT als verplicht zou mogen gesteld worden.

14 Het lopende jaar van de GMD overeenkomst 15 Er zijn wel complexere toestanden te voorzien eens meerdere zorgpaden zouden kunnen geactiveerd worden voor eenzelfde patiënt, waarbij die verschillende zorgpaden door verschillende zorgverstrekkers zouden opgestart worden.

33

6.5.2.1 Verwerking van een beslissing tot opname in een RIZIV zorgpad De beslissing om een zorgpad te selecteren voor een patiënt en aldus een zorgtraject te initiëren geeft aanleiding tot een aantal processen hierna opgesomd. De volgorde kan verschillen naargelang de omstandigheden:

• Een selectie en inschrijving van het betrokken zorgpad in het dossier met de status “komt in aanmerking”.

• Een controle uitgevoerd op de toepasbaarheid van het zorgpad (inclusie- en exclusiecriteria), voorafgaandelijk aan die beslissing en/of bepaalde tijd nadien.

• Het bekomen van de goedkeuring aan de patiënt, waarna eventueel de status van het zorgpad kan gewijzigd worden naar “in opbouw”

• Een controle op de expliciete instemming (“informed consent”) van de patiënt om een zorgprotocol toe te passen en opgenomen te worden in een RIZIV zorgpad, met uitvoer van bepaalde gegevens voor benchmarking van de praktijken en/of praktijkvoerende artsen. Indien geen akkoord, dan stopt het verhaal met inschrijving van een status “geweigerd door de patiënt”..

• Een controle op de verzekerbaarheid (indien beschikbaar16) • Een controle op het beheer van het GMD (indien beschikbaar eventueel bij

middel van een authentieke bron). • De samenstelling van het zorgteam. • Vastleggen van een aantal parameters en streefwaarden eigen voor die

patiënt. • Het oproepen van de routine om de overeenkomst met betrekking tot het

zorgpad aan te maken en te versturen, hetzij middels een plaatselijk gegenereerd aanvraagformulier hetzij middels het aanmaken van een specifiek bestand (uiteindelijk, nu nog een theoretische mogelijkheid).

6.5.2.2 De papieren verbintenis voor een RIZIV zorgpad

De zuiver papieren benadering met manuele invulling door de betrokkenen heeft geen EMD aspecten behoudens de inschrijving in het dossier dat de “overeenkomst” doorgestuurd is naar de verzekeringsinstelling.

Het gebruik van een EMD dat beantwoordt aan bepaalde kwaliteitscriteria is in die omstandigheden– in tegenstelling met eerdere suggesties - niet langer een voorwaarde om een zorgpadenbenadering op te starten. Dat betekent dat de papieren benadering de regel is en niet een “gedulde praktijk” in noodgevallen of voor de artsen die nog geen gebruik maken van een EMD17.

Het oproepen van een Template (verbintenisformulier) dat gedeeltelijk kan ingevuld worden door de EMD toepassing zelf en afgedrukt kan worden op verzoek van de “aanvrager” zou al een minimalistische doch betekenisvolle verbetering zijn. Dat lijkt, bij aanvang en op het ogenblik van de redactie van deze versie niet de bedoeling te zijn.

Het huidige “verbintenisformulier” heeft de volgende kenmerken18:

• Het betreft een dubbel A4 formulier: de eerste pagina omvat de overeenkomst tussen patiënt, huisarts en specialist, de tweede pagina bevat duiding voor de patiënt.

16 Dienst in principe ter beschikking gesteld door de verzekeringsinstellingen. 17 Op een bepaald ogenblik is overwogen om de elektronische documenten om te vormen naar papieren documenten voor die verzekeringsinstellingen die de elektrische verbintenissen niet zouden kunnen verwerken. 18 Formulier in bijlage in Annex aan dit advies, Annex 1 tot Annex 4

34

• Hetzelfde formulier moet door de patiënt, de huisarts en de diabetoloog of nefroloog ingevuld worden. Dat betekent dat men – althans de papieren versie - moet rondsturen of de patiënt ermee op pad moet sturen.

• Identificatie van de patiënt gebeurt middels het kleefvignet van het ziekenfonds. Een elektronische template zou de mogelijkheid bieden om die gegevens over te nemen uit het EMD en rechtstreeks aan te brengen op het formulier. Dit is (nog) niet het geval.

Wat de procedure betreft wordt verondersteld dat de huisarts de verbintenis overmaakt aan het ziekenfonds, eens door alle partijen ondertekend19. De datum van ontvangst bij het ziekenfonds is dan de datum van opstart van het zorgtraject. Zolang het formulier nog niet opgestuurd is naar het ziekenfonds hebben wij een zorgpad met als status “in opbouw”. Eens het formulier opgestuurd is kunnen wij er van uitgaan dat het zorgpad effectief opgestart is en dus een status krijgt “actief”20. Opmerkingen en suggesties 1. Het principe van betrokkenheid van patiënt, diabetoloog of nefroloog en

huisarts bij een verbintenis voor een zorgpad wordt niet betwist. Wel wordt gevraagd om een centralisatie te overwegen van afzonderlijke documenten (modellen) ingevuld door / aangeleverd door elk van de betrokkenen afzonderlijk.

2. Het feit dat een verbintenisformulier ingevuld is bij middel van het EMD (en

nadien getekend door de betrokken partijen) of zelfs maar afgedrukt is middels een EMD zou kunnen leiden tot een automatisch: - inschrijven in het EMD van een “event” (kan beperkt zijn tot een statuswijziging van een zorgpad naar “in opbouw” met een bijhorende datum en identiteit van de verantwoordelijke die het zorgpad gestart is door een verbintenisformulier aan te maken) - opslaan van een kopie van het verbintenisformulier in het EMD, als document (al dan niet gekoppeld aan dat “event”).

3. Een (zinvolle?) verfijning kan er in bestaan dat bij het activeren van een zorgpad twee data ingeschreven worden: datum van initiatie binnen de praktijk en de datum van ontvangst door het ziekenfonds van de verbintenis. Dat veronderstelt dan wel dat die datum aan de huisarts medegedeeld wordt.

6.5.2.3 Elektronisch document als verbintenis voor een RIZIV zorgpad

Het is in principe ook mogelijk om dat papieren model te simuleren met tekstbestanden die circuleren tussen de verschillende betrokken partijen, meer bepaald een (PDF) document waarvan een kopie bewaard wordt in het dossier van de huisarts (en van de arts specialist).

Dergelijke “formulieren” zijn wel tekstgebaseerde aanvragen waarvan de inhoudelijke aspecten niet automatisch opgenomen kunnen worden in

19 Of het terug aanbieden van het door alle partijen ondertekende formulier aan de huisarts die het dan moet doorsturen naar het ziekenfonds lijkt eerder een bijkomende hindernis, temeer alleen het ogenblik van ontvangst door het ziekenfonds (onafhankelijk van wie het doorgestuurd heeft) geldt als aanvangsdatum van het zorgtraject voor die individuele patiënt. 20 Ideaal wordt voorzien in een mededeling door de verzekeringsinstelling dat het formulier ontvangen is en dat het zorgtraject op een bepaalde dag opgestart is.

35

informatiesystemen van de “aanvrager” en evenmin van de verzekeringsinstellingen.

Zelfs wanneer men de optie aanhoudt van één enkel document te ondertekenen door alle betrokken partijen moet het mogelijk om eenzelfde elektronisch formulier te laten circuleren tussen de partijen:

• Het deel ter ondertekening van de patiënt zou elektronisch kunnen getekend worden in de praktijk van de huisarts of rechtstreeks (afzonderlijk) ingevuld worden bij middel van een web service van uit die praktijk of rechtstreeks op een web site van de verzekeringsinstelling of een andere specifieke dienst21.

• Het formulier wordt, na ondertekening door de huisarts, doorgestuurd naar de diabetoloog of nefroloog die zijn elektronische handtekening toevoegt en doorstuurt naar de verzekeringsinstelling22. Dat veronderstelt dat de huisarts verwittigd wordt dat het document doorgestuurd werd naar of ontvangen is door de verzekeringsinstellingen, zoals verder beschreven.

Een vraag die wij al eerder stelden “in welke mate het absoluut nodig is om één enkel formulier aan te maken.” Het verbintenisformulier, zoals op papier voorgesteld, zou kunnen opgesplitst worden in afzonderlijke (elektronische) formulieren die gecentraliseerd worden bij de verzekeringsinstellingen of een centrale dienst (zoals eerder besproken), een soort “tarificatiedienst”.

• Dat is een optie die beslissingen veronderstelt op beleidsniveau. • Deze optie veronderstelt ook dat de huisarts verwittigd wordt wanneer

een dossier “compleet” is of ook wanneer een dossier niet vervolledigd raakt bijvoorbeeld door het uitblijven van één van de verbintenissen. Dat zou kunnen gebeuren middels notificatieberichten.

6.5.2.4 Elektronische gestructureerde23 RIZIV zorgpad verbintenis

Om te komen tot een “elektronische verbintenis” aangegaan door de betrokken partijen moeten een aantal afspraken gemaakt worden. Zo moet een “boodschapstructuur” of syntax vastgelegd worden. Die syntax is in principe identiek / gelijkaardig voor alle “verbintenissen ter initiatie van een zorgpad”. Een te definiëren Kmehr compatibel bericht lijkt aangewezen.

De inhoud van een elektronische verbintenis dient ook nog vastgelegd te worden. Hierbij een opsomming van de belangrijkste elementen die best opgenomen worden in de elektronische verbintenis en die ook van belang zijn voor het beheer van de zorgpad gegevens binnen het EMD. Niet alle gegevens die hierna opgesomd worden zijn “essentieel”. Optionele elementen zijn aangeduid met een (*). Welke elementen uiteindelijk optioneel dan wel verplicht zullen opgenomen worden in het bericht zal het voorwerp moeten zijn van een “centrale beslissing” en functie zijn van de aard van het bericht.

21 Dit zou de betrokkenheid van de patiënt bij het e-Health gebeuren verhogen (bij-effect). 22 Zo zou het kunnen. 23 Een elektronische niet gestructureerde verbintenis (tekst document dat als document wordt doorgestuurd) wordt gelijk gesteld met een papieren verbintenis.

36

Er is geopteerd voor eenzelfde boodschap voor opstarten, beëindiging enz… van een zorgpadovereenkomst.

• Identiteit van de patiënt. • Identiteit van de huisarts of de praktijk waar hij/zij deel van uitmaakt

(wij gaan er van uit dat een verbintenis aangegaan wordt door een huisarts/dossiervoerende arts die kan behoren tot een (groeps)praktijk).

• Identiteit van de andere betrokken zorgverstrekkers of dienst, meer in het bijzonder de diabetoloog of de nefroloog, te selecteren uit het zorgteam van de patiënt.

• Identificatie van de verzekeringsinstelling, bestemmeling van de verbintenis tot het voeren van een RIZIV zorgpad.

• Identificatie van het zorgprotocol dat aangevraagd wordt24 of dat geactiveerd wordt.

• Identificatie van de verbintenis (… een GUID nummer?) uitgaande van de dossiervoerende (huis)arts of de praktijk waartoe hij/zij behoort*, waarnaar zou kunnen verwezen worden in een notificatiebericht van opstart van een individueel zorgtraject.

• Identificatie van de verbintenis (… een GUID nummer?) uitgaande van de begeleidende arts specialist of de praktijk waartoe hij/zij behoort*, waarnaar ook zou kunnen verwezen worden.

• Identificatie van de verbintenis in hoofde van de verzekeringsinstelling (bijvoorbeeld te gebruiken in een notificatie van opstart of beëindiging van een zorgpad uitgaande van die instelling)*.

• Datum van het afsluiten van de verbintenis / datum van het bericht. • Datum van de start van het zorgpad, meer bepaald van de rechten van

de dossiervoerende (huis)arts. Vermits die datum overeenstemt met de datum van ontvangst van de verbintenis op het ziekenfonds kan die datum niet opgenomen worden in de “aanvraag” uitgaande van de verantwoordelijke huisarts, maar wel opgenomen worden in de (notificatie)berichten uitgaande van de verzekeringsinstellingen*.

• Vervaldatum van de lopende / eerste periode van het zorgpad (in principe einde van kalenderjaar van opstart plus één jaar) in hoofde van de patiënt*.

• Normale vervaldatum van de patiëntrechten op het RIZIV zorgpad (einde van kalenderjaar van opstart plus drie jaar)*.

• Datum beëindiging: datum van vervroegde beëindiging van het RIZIV zorgpad*. Op dit ogenblik is nog geen procedure van beëindiging opgenomen in de RIZIV documentatie.

• Motivatie van het bericht: tekstuele duiding verschillend naargelang de aard van het bericht: in een bericht van weigering, de motivatie voor de weigering bijvoorbeeld)*

• Aard van het bericht: verbintenis / verlenging / goedkeuring / weigering / vraag om duiding / waarschuwing25 / beëindiging (Op dit ogenblik lijkt enkel “verbintenis” zinvol. Niettemin worden deze mogelijkheden behouden in functie van andere mogelijke aanvragen die wel een goedkeuring zouden kunnen vereisen).

• Bankrekening • Bankrekeninghouder, althans indien verschillend van identiteit van de

huisarts.

24 Vermits meerder zorgverstrekkers betrokken zijn bij een zorgpad lijkt het essentieel de aard van het zorgprotocollen “uniek” te identificeren, bijvoorbeeld middels een nationaal aanvaardde of voorgestelde lijst van zorgprotocollen. 25 De vermeldingen in italiek zijn actueel niet van toepassing, voor geen van de zorgpaden zoals nu gedefinieerd. (04/2009)

37

In principe stelt zich ook hier de vraag of men zich moet houden aan een uniek “document” dat door alle betrokkenen gevalideerd moet worden26. Zou het niet beter zijn deze benadering te vervangen worden door een verbintenis uitgaande van elk van de betrokken zorgverstrekkers, gecentraliseerd ter hoogte van de verzorgingsinstelling.

Zowel de dossierhoudende (huis)arts als de diabetoloog of nefroloog maken een gelijkaardige verbintenis op.

De elektronische verbintenis moet, ter documentatie van het zorgtraject, opgeslagen worden in het dossier.

Opmerking: het papieren document verwacht gegevens met betrekking tot de “derde betaler”. Dit kan aan elke verbintenis toegevoegd worden of op een andere wijze kenbaar gemaakt worden. Indien een bankrekeningnummer voor de betaling moet worden opgegeven, moet dan ook niet de titularis van de bankrekening vermeld worden, zoals opgenomen in het voorstel hierboven?

6.5.2.5 Elektronische instemming / elektronisch beheer van de instemming van de patiënt voor een RIZIV zorgpad

Het opstarten van een RIZIV zorgpad is gebaseerd op een contractuele verbintenis, ondertekend door de patiënt.

De verbintenis vermeldt expliciet tot wat zorgverstrekker en patiënt zich verbinden, inbegrepen de uitvoer van patiëntgegevens voor onderzoeksdoeleinden. Ter hoogte van het EMD volstaat allicht de inschrijving dat de patiënt het document ondertekend heeft

Elektronische benadering van de instemming van de patiënt

Ook hier geldt de regel dat het “betrouwbaar” elektronisch ondertekenen van een elektronisch document, van een elektronische verbintenis, als een voldoende bewijs van de instemming van de patiënt kan beschouwd worden. Meerdere scenario’s zijn mogelijk: 1. De patiënt ondertekent de elektronische verbintenis bij aanmaak in de

praktijk van de verantwoordelijke zorgverstrekker. De patiënt maakt daarbij gebruik van zijn eID.

Of een elektronisch (tekst)document ondertekend wordt dan wel een gestructureerd elektronisch bericht doet er weinig toe. In beide gevallen is het nodig dat de patiënt duidelijk kennis kan nemen van de inhoud van wat hij/zij ondertekent. Het EMD van de zorgverstrekker moet die mogelijkheid dan aanbieden. Ideaal gebeurt dit buiten het onmiddellijk “toezicht” van de zorgverstrekker, bijvoorbeeld in een praktijksecretariaat. Om deze dienst mogelijk te maken moeten allicht diensten aangeroepen worden die (zullen) aangeboden worden bij het eHealth platform.

26 Zo zou men zich kunnen afvragen of een bankrekeningnummer van een zorgverstrekker een publiek gegeven is dat aan alle partijen bekend moet zijn, laat staat de eventuele identiteitsgegevens van de rekening houder(s).

38

2. Een alternatief scenario is dat van de driedelige verbintenis, waarbij elk van de betrokken partijen afzonderlijk een verbintenis aangaat en die overmaakt aan de verzekeringsinstelling van de patiënt.

In dat scenario zou de patiënt een beveiligde dienst (web service) kunnen aanroepen waar een “aanvraag”, ingediend door de verantwoordelijke huisarts en eventueel al ondertekend door de arts specialist, door de patiënt gevalideerd wordt. Of die dienst aangeroepen wordt van thuis uit, van uit de praktijk van de verantwoordelijke huisarts of van op een console in de verzekeringsinstelling (voorbeeld) maakt weinig uit.

Van uit deze beveiligde dienstverlening wordt • De dossiervoerende (huis)arts verwittigd dat de patiënt zijn toestemming

gaf. Op basis van deze mededeling wordt de “instemming” ingeschreven in het EMD.

• De diabetoloog of nefroloog verwittigd dat de patiënt zijn toestemming gaf om een zorgtraject te initiëren.

• Mededeling gedaan aan de bevoegde dienst van de verzekeringsinstelling.

Deze benadering stapt af van een door de drie partijen ondertekend “document”, maar lijkt praktischer en verhoogt de betrokkenheid van de patiënt bij het eHealth gebeuren.

Formulier gebaseerde instemming (na te gaan of dit wel nodig is) Voor een RIZIV zorgpad lijkt het niet aangewezen om bijkomend (papieren) formulier met de “instemming van de patiënt” aan te maken en te laten ondertekenen. De contractuele verbintenis zou moeten volstaan.

6.5.2.6 Elektronische instemming / elektronisch beheer van de instemming van de arts specialist voor een RIZIV zorgpad

Ook hier geldt de regel dat het “betrouwbaar” elektronisch ondertekenen van een elektronisch document, van een elektronische verbintenis, als een voldoende bewijs kan beschouwd worden van de betrokkenheid van de arts specialist. Meerdere scenario’s zijn mogelijk: 1. De elektronische verbintenis wordt naar de arts specialist gestuurd voor

ondertekening en terugsturing naar de huisarts.

Dit scenario veronderstelt dat de arts specialist beschikt over de nodige infrastructuur om de verbintenissen te ontvangen en elektronisch te ondertekenen. De elektronische handtekening zou kunnen betrekking hebben op het volledige document (meest eenvoudige oplossing) of op het deel van de verbintenis dat specifiek door hem moet ondertekend worden.

De specialist stuurt vervolgens het ondertekende document (eerder ondertekend door huisarts en patiënt) door naar de verzekeringsinstelling. Dat zou een optie kunnen zijn, ware het niet dat de huidige bepalingen voorzien dat de verzending naar de verzekeringsinstellingen gebeurt door de huisarts.

39

Een tweede keuze oplossing kan er in bestaan dat de elektronische aanvraag door de specialist afgedrukt wordt en – na ondertekening – doorgestuurd naar de verzekeringsinstelling.

In dat geval zou alsnog de elektronische en ondertekende verbintenis moeten doorgestuurd worden naar de verzekeringsinstellingen.

2. De arts specialist bevestigt middels een web dienst (bijvoorbeeld aangeboden

door een geautoriseerde dienstverlener) zijn deelname aan het individuele zorgtraject van een patiënt.

In dat geval kan de verbintenis aangegaan door huisarts en patiënt doorgestuurd worden naar de verzekeringsinstellingen die zich – langs een web dienst – verzekeren van de handtekening van de specialist.

6.5.3 Elektronisch beheer in een EMD van de opname in een RIZIV zorgpad

Wij bespreken hier het verdere elektronische beheer van een verbintenis tot opname in een RIZIV zorgpad. • Wij hebben het dus niet over een toelating op een blaadje papier dat rondgaat

tussen zorgverstrekkers en hulpverleners in functie van de toe te dienen diensten.

• Wij hebben het evenmin over de productie van de verbintenis zoals besproken in vorig punt.

6.5.3.1 Initiële “toelating” – Notificatie van opname in een RIZIV zorgpad

Het RIZIV zorgpad is (heden) zo gedefinieerd dat er geen toelating vereist is voor het opstarten van een zorgpad. Het opstarten is automatisch op basis van het akkoord van patiënt en zorgverstrekkers dat toegezonden wordt aan de verzekeringsinstelling en op voorwaarde dat de patiënt in aanmerking komt, bijvoorbeeld op basis van zijn/haar verzekerbaarheid.

Dus geen toelating vereist. Het lijkt anderzijds wel nuttig om te voorzien in een notificatie uitgaande van de verzekeringsinstelling waarbij de juiste datum van aanvang van het zorgtraject van een patiënt wordt doorgegeven.

6.5.3.2 Referentiebron voor RIZIV zorgpaden

Het bestaan van een RIZIV zorgpadverbintenis tussen een patiënt, een bepaalde dossiervoerende huisarts en een bepaalde arts specialist is een belangrijk gegeven bij het “ten laste nemen” van de zorgen voor een bepaalde patiënt.

Het lijkt belangrijk dat er een authentieke bron bestaat waar gegevens over dat zorgtraject kunnen bekomen worden, een autorisatieserver.

Een autorisatieserver kan vergeleken worden met een authentieke bron, waar iedereen27, die daar toe bevoegd is, bevestiging kan krijgen van het bestaan van een of andere “autorisatie” binnen de RIZIV reglementering.

27 Bijvoorbeeld een apotheker

40

Voorbeelden zijn medicatie, medische hulpmiddelen voor minder validen en nu de bijzondere diensten of rechten gekoppeld aan een zorgpad.

Een dergelijke autorisatieserver kan ook nuttig zijn voor andere zorgverstrekkers die verondersteld zijn zorgen te verlenen aan de betrokken patiënten, zoals de podoloog, de apotheker enz…

Een dergelijke autorisatieserver kan ook geraadpleegd worden alvorens een zorgtraject op te starten voor een individuele patiënt. Deze dienstverlening bestaat nog niet. Het bestaan van een dergelijke “bron” die kan geraadpleegd worden kan een alternatief zijn voor het notificatiebericht.

6.5.3.3 Tussentijdse evaluatie

Het huidige voorstel voorziet in een tussentijdse evaluatie van het “contract”, jaarlijks, om na te gaan of de contractanten hun verplichtingen zijn nagekomen. Indien dat niet het geval is wordt de overeenkomst beëindigd, in die zin dat de patiënt zijn rechten behoudt maar dat er geen erelonen meer betaald worden. Uit het document “zorgtrajecten van 22 januari 2008” blijkt dat het initiatief voor deze tussentijdse evaluatie van een RIZIV zorgpad zal genomen worden door de verzekeringsinstelling van de patiënt. De controle beperkt zich tot het nagaan • of de patiënt in het voorbije jaar (te rekenen vanaf datum van aanvang of

verjaardag van de aanvang van “verbintenis”) minstens twee contacten had met de dossiervoerende huisarts,

• of de patiënt één contact met de begeleidende arts specialist had, althans vanaf de tweede jaar,

• of de verantwoordelijke huisarts ook een GMD overeenkomst heeft met de patiënt. Indien de huisarts geen GMD heeft op het ogenblik van de initiatie van het zorgpad moet dit gebeuren binnen de 12 maanden na opstarten van het zorgpad,

• of de vereiste export van gegevens (verder besproken) gebeurd is. Indien deze controle problemen aan het licht brengt wordt de dossierhoudende (huis)arts verwittigd.

De wijze van mededeling van een mogelijk einde van het zorgpad is nog niet uitgeschreven. Het is echter geen dringend probleem, vermits dit ten vroegste kan gebeuren in 2011/ eind 2011.

Naar verluidt zou voorafgaandelijk aan een eventuele beëindiging van het zorgtraject een gemotiveerde “waarschuwing” gegeven worden. Ideaal gaat het om een notificatiebericht dat verwijst naar de identiteit van het individuele zorgtraject. Een specifiek “type” bericht moet dan gedefinieerd worden. Het is evenmin duidelijk of een onderscheid gemaakt wordt / zal worden tussen het niet naleven van de verbintenis door de patiënt en het niet vervullen van de verplichtingen door de huisarts (GMD, export van gegevens).

41

6.5.3.4 Hernieuwing

Een zorgpad heeft een beperkte looptijd. In principe hebben de RIZIV zorgpaden – in hoofde van de zorgverstrekkers - een looptijd van vier jaar. De looptijd van de rechten van de patiënt verschilt in die zin dat het eerste jaar – in hoofde van de patiënt - eindigt op het einde van het kalenderjaar dat volgt op de opening van het RIZIV zorgpad. Dit heeft wel als gevolg dat met meer dan één vervaldatum moet rekening gehouden worden. Wel zijn – voor wat de rechten van de zorgverstrekkers betreft - drie tussentijdse evaluatiemomenten voorzien. Er is op dit ogenblik geen informatie beschikbaar over een “automatische verlenging” op het einde van het vierde jaar dat volgt op het kalenderjaar van initiatie van het zorgpad. Een nieuwe verbintenis zou vereist zijn met een nieuw zorgpad28. Theoretisch zou er bij het openen van het dossier (naar aanleiding van een patiëntcontact) een aanbod tot verlenging kunnen gedaan worden wanneer de vervaldatum nabij is of wanneer het zorgpad vervallen is. De boodschap verschilt naargelang de vervaldatum voorbij is dan wel zich voordoet binnen x aantal dagen. Termijn voor een melding in de toekomst moet bepaald worden of in te stellen zijn door de gebruiker.

6.5.3.5 Weigering tot opname in een RIZIV zorgpad

Weigering door de patiënt De weigering tot opname in een RIZIV zorgpad door een patiënt29 kan herkend worden door het feit dat een patiënt in aanmerking komt voor de toepassing van een bepaald zorgpad, maar dat geen instemming geregistreerd is in het EMD of geen instemming beschikbaar is op een centrale dienst. Geweigerde zorgpaden zijn herkenbaar aan hun status: “geweigerd door de patiënt”. Het informatiesysteem moet toelaten om de reden van weigering te documenteren. Het niet opnemen van een patiënt in een zorgpad kan een invloed hebben op de aansprakelijkheid van de zorgverstrekker wanneer kan aangetoond worden dat dit niet gebaseerd was op een beslissing van de arts maar wel van de patiënt. Weigering door de arts Ook een dossiervoerende arts kan, wanneer een suggestie geformuleerd wordt tot opstarten van een zorgpad, een gewoon of een RIZIV zorgpad, beslissen om daar niet op in te gaan. Het past om die beslissing te documenteren in het EMD en te duiden.

28 Vermits de referentieperiode voor een zorgverstrekker niet samenvalt met die van de rechten voor een patiënt ontstaat een toestand waarbij een hernieuwing gevraagd wordt terwijl de patiënt nog (lang) rechthebbende is en het zorgpad voor de arts al vervallen is. 29 Een patiënt bij wie wel een zorgprotocol geactiveerd is maar die weigert om met het RIZIV een contractuele verbintenis aan te gaan en dus afziet van de voordelen van een RIZIV zorgpad.

42

Weigering door de verzekeringinstelling Theoretisch kan een verzekeringsinstelling een verbintenis tot opname in een RIZIV zorgpad soms niet honoreren, en dit wellicht om verschillende redenen. Op basis van de documenten in bijlage, opgenomen in de Annexen A tot D kan dat alleen wanneer de aanvraag “vormelijk” niet in orde is. Daaronder valt allicht ook de patiënt die niet voldoet aan de normen betreffende zijn/haar verzekerbaarheid.

6.5.3.6 Einde van een zorgtraject

Ieder zorgtraject heeft een normale vervaldatum. Zoals eerder beschreven verschilt die voor de verantwoordelijke huisarts en voor de patiënt. Indien een zorgtraject op zijn normale vervaldatum ten einde komt wordt de status “vervallen” ingeschreven en wordt dat zorgtraject afgesloten. In principe wordt dan een nieuw zorgtraject opgestart. Op dit ogenblik (06/09) kan geen definitief uitsluitsel worden gegeven of dit inderdaad de procedure zal zijn.

6.5.3.7 Vervroegde beëindiging van een RIZIV zorgtraject

Een vervroegd einde van een eerder goedgekeurd zorgpad kan gebeuren op initiatief van:

• De patiënt • De verzekeringsinstelling, bijvoorbeeld bij beëindiging van de

verzekerbaarheid van een patiënt tijdens de looptijd van een erkend zorgpad.

• De zorgverstrekker

Indien de dossiervoerende arts niet betrokken is bij die beëindiging zal de verzekeringsinstelling of de initiatiefnemer moeten instaan voor het informeren van de betrokken zorgverstrekkers en dienstverleners, leden van het zorgteam. Dit geldt vooral voor de RIZIV zorgtrajecten, gezien de administratieve en financiële consequenties van een dergelijke beëindiging.

Bij beëindiging door de verzekeringsinstelling kan een standaard bericht gebruikt worden zoals beschreven onder 6.5.3.3. met een status “beëindigd” en een datum van beëindiging en eventueel de motivatie.

De verzekeringsinstelling moet in voorkomend geval instaan voor een aanpassing in de autorisatieserver.

Een dergelijke notificatie geeft aanleiding tot: • Opslaan van het bericht • Een manueel aanpassen van de status van het zorgpad OF een

geautomatiseerde integratie van einddatum en reden van beëindiging in het EMD.

Beëindiging door de patiënt zou kunnen gebeuren door: • het intrekken van zijn instemming

43

• het openen van een zorgtraject bij een andere zorgverstrekker (bijvoorbeeld bij een verhuis). Op dit ogenblik (06/09) zijn geen opties genomen desbetreffend. Men zou kunnen overwegen om hetzelfde zorgtraject voort te zetten met een gewijzigd zorgteam, indien men alsnog niet zou opteren voor gewoon een nieuw zorgtraject.

• een rechtstreekse aanpassing ter hoogte van de centrale dienst/autorisatieserver.

Beëindiging door de zorgverstrekker kan overwogen worden bijvoorbeeld bij grote discrepantie tussen het zorgpad van toepassing voor een patiënt en het effectieve zorgtraject van die patiënt. Het lijkt evident dat een dergelijke beëindiging gemotiveerd wordt in het EMD.

• Wijziging in de gezondheidstoestand die als gevolg heeft dat de patiënt

niet langer in aanmerking komt voor het zorgpad: verdwijnen van de ziekteverschijnselen, overlijden van de patiënt, maar ook bijvoorbeeld wanneer de patiënt zich ingevolge een ongeval, op basis van een opgelopen invaliditeit, niet meer kan verplaatsen naar de praktijk (één van de voorwaarden).

• Beslissing van de patiënt. • Beslissing van de arts, bijvoorbeeld omdat de patiënt de afspraken niet

nakomt. • Ingevolge het niet (langer) beantwoorden aan de administratieve

vereisten gesteld voor een RIZIV zorgpad: o Wijziging in verzekerbaarheid o Niet voldoen aan de GMD vereiste o Niet voldoen aan de voorwaarden betreffende het aantal

patiëntcontacten bij de huisarts en bij de specialist

6.6 Beheer van de ondersteunende bestanden

6.6.1 Documentatie voor een IT ondersteunde zorgpadbegeleiding

Hier bespreken wij het geautomatiseerde beheer – op systeem niveau - van de zorgpaden / van een zorgpadenlijst. Die lijst wordt vervolgens gebruikt om zorgpaden te selecteren en te activeren (in volgende punt). Er wordt geopteerd om de verschillende zorgpaden eenduidig en taalonafhankelijk te identificeren en inhoudelijk te definiëren.

• Dat betekent dat het systeem gebruik moet maken van een standaardlijst van zorgpaden die liefst centraal wordt aangeleverd.

• De naam / titel van het zorgpad moet wel in de twee (drie?) landstalen aangeleverd worden.

De lijst / het bestand omvat best zowel de gewone zorgpaden als de RIZIV zorgpaden. Klinisch zouden zij gelijk moeten zijn, maar administratief verschillen zij fundamenteel. Voorlopige lijst: • 001 Diabetes Type 2 zorgpad IC Diabète Type 2 • 101 Diabetes Type 2 RIZIV Zorgpad IC INAMI Diabète Type 2 • 002 Nierinsufficiëntie zorgpad IC Insuffisance Rénale • 102 Nierinsufficiëntie RIZIV Zorgpad IC INAMI Insuffisance Rénale • 003 Chronisch hartfalen zorgpad IC Insuffisance cardiaque

44

• 103 Chronisch hartfalen RIZIV zorgpad IC INAMI Insuffisance cardique Het systeem stelt de gebruiker in staat om eigen zorgpadidentificaties toe te voegen aan het bestand. Die eigen zorgpaden zijn – wanneer zij gebruikt worden - als dusdanig te onderscheiden van de “standaard” zorgpaden.

Eigen zorgpaden kunnen plaatselijk (regionaal) gedefinieerde varianten zijn van de gedistribueerde zorgpaden. Voorbeeld kan zijn: de wijziging van frequentie voor een bepaalde procedure of onderzoek, bepaald op praktijk of op lokaal niveau. Deze zorgpaden worden dan als “eigen zorgpad” opgenomen in de zorgpadenlijst met een eigen identificatie / benaming.

Eigen zorgpaden kunnen, indien niet in gebruik voor een bepaalde patiënt, verwijderd worden uit het bestand. Centraal gedistribueerde zorgpaden kunnen niet gewist / gewijzigd worden. De zorgpadenlijst kan – voor de centraal gedistribueerde zorgpaden – middels een nieuwe versie van het centrale bestand bijgewerkt worden. Elke zorgpadidentificatie heeft een versienummer. Het versienummer is identiek aan het versienummer van het zorgpad sturingsbestand.

6.6.2 Zorgpadsturingsbestand Elk zorgpad - opgenomen in de zorgpad(identificatie)lijst – is gekoppeld aan een zorgpad sturingsbestand. Elke evolutie of wijziging aan een dergelijk sturingsbestand resulteert in een nieuwe versie van dat sturingsbestand.

Tot tegenbericht is de optie genomen om aan elke versie van het zorgpad sturingsbestand een identieke versie van de zorgpadidentificatie te koppelen. Dat betekent dat wanneer iets verandert aan de wijze waarop de zorgen moeten verleend worden of wanneer de inclusie en/of exclusiecriteria gewijzigd worden, dat wij te maken hebben met een “ander” zorgpad, een “andere versie” van het zorgpad. Na aanlevering van een nieuwe versie van een zorgpadsturingsbestand is het niet langer mogelijk om een oudere versie te activeren / te koppelen aan een patiënt. Na aanlevering van een nieuwe versie van een zorgpadsturingsbestand worden – in principe - de gegevens geactualiseerd in de dossiers die gekoppeld zijn aan de oudere versie.

Het sturingsbestand omvat een lijst van te verrichten onderzoeken / procedures / handelingen ook “services” genoemd. De lijst omvat naast de identificatie van die onderzoeken en procedures ook “parameters”, die eigenlijk niets anders zijn dan de uitslagen / resultaten / waarden voortvloeiend uit die onderzoeken. Voor elk van die zorgpaden hebben wij criteria van inclusie / exclusie van toepassing op het zorgpad als geheel. Die criteria worden in principe gestructureerd ter beschikking te stellen:

• De doelpopulatie op basis van biologische parameters: o Leeftijd(grens) o Geslacht o Lengte / Gewicht / BMI

• Inclusiecriteria

45

o Aandoeningen o Behandelingen (niet medicinale) o Medicatie o Parameters met grenswaarden (lab en andere)

• Exclusiecriteria o Aandoeningen o Behandelingen (niet medicinale) o Medicatie o Parameters met grenswaarden (lab en andere: eventueel)

• Doelstellingen van het zorgpad: een meer algemene tekstmatige beschrijving van de doelstellingen.

Daarnaast zijn er een aantal “identificerende” kenmerken voor het bestand op zijn geheel:

• Benaming van het zorgpad • Versienummer van het zorgpad en zorgpad sturingsbestand • Code van het zorgpad • Identiteit van de uitgever van het zorgpad sturingsbestand • Type / aard van onderzoek of dienst

Binnen elk van die zorgpaddefinities bevat het sturingsbestand “services”, waarbij voor elk van die services – naargelang de toepasbaarheid binnen dat zorgpad- een aantal attributen aangeleverd worden:

• De doelpopulatie op basis van biologische parameters: o De doelpopulatie op basis van biologische parameters (meestal

identiek aan die van het zorgpad op zijn geheel): o Leeftijd(grens) o Geslacht o Lengte / Gewicht / BMI

• Inclusiecriteria o Aandoeningen o Behandelingen (niet medicinale) o Medicatie o Parameters met grenswaarden

• Exclusiecriteria o Aandoeningen o Behandelingen (niet medicinale) o Medicatie o Parameters met grenswaarden

• Verrichtingen (omvat niet alleen diagnostische en therapeutische verrichtingen maar ook verwijzingen)

o Aard o Frequentie, leidend voor een individuele patiënt tot een

streefdatum Er wordt best – voor de verrichtingen / diensten - een standaardlijst gebruikt. Voorbeelden van te gebruiken lijsten zouden kunnen zijn:

• Beeldvorming • Technisch diagnostisch onderzoek • Lab onderzoek • Meetwaarde (voorbeeld BMI, gewicht,…) • Consult / raadpleging / verwijzing • Anamnese • Klinisch onderzoek / klinische tekenen of testen • Medicatie30

Een groot aantal van deze lijsten is niet beschikbaar.

30 Voor medicatiegegevens wordt aangeraden – behoudens dwingende noodzaak – om gebruik te maken van therapeutische klassen geïdentificeerd door een ATC code. Het gebruik van merknamen zou leiden tot te frequente updates van het zorgsturingsbestand

46

o Doel dat men wenst te bereiken met die verwijzing, bijvoorbeeld met een doorverwijzing naar de oogarts.

• Parameter aanduidingen o Aard o Bovengrenswaarde (voor man of vrouw, eventueel in functie

van de leeftijd) o Ondergrenswaarde (voor man of vrouw, eventueel in functie

van de leeftijd) o Eenheid o Streefwaarde o Doelstelling: hetzij als alternatief voor een numerieke

streefwaarde hetzij als een meer algemene tekstuele duiding bij een te bereiken doelstelling met betrekking tot die bepaalde parameter, bv. een meer algemene duiding “gewichtsvermindering” in de plaats van een concreet streefcijfer.

• Tekstuele duiding voor minder concreet geformuleerde doelstellingen van het zorgpad

>> Enkele van de problemen die zich hierbij stellen zijn:

• het ontbreken van een standaard termlijst voor de verrichtingen, bruikbaar voor een gestructureerde beschrijving van het zorgpad.

• het ontbreken van een gelijkaardige standaard voor de identificatie voor de biometrische parameters.

• het ontbreken van een consensus over een “taal” om de zorgpaden te beschrijven in zorgpadsturingsbestanden.

• het ontbreken van een syntax (Kmehr?) om die bestanden te versturen en te integreren in perifere systemen.

Belangrijke opmerkingen: • een zorgpad (een RIZIV zorgpad zowel als een gewoon zorgpad) omvat méér

acties en parameters dan deze waarover in het kader van één van de huidige RIZIV zorgpadovereenkomsten moet gerapporteerd worden. Een zorgpad wordt immers verantwoord door “good practice” en niet zozeer door het bekomen van een voordeel voor zorgverstrekker en patiënt op basis van (soms minimalistische) vereisten.

• een zorgpad sturingsbestand vormt alleen maar een inspiratiebron voor de objectieven / doelstellingen die concreet nagestreefd worden voor een individuele patiënt.

6.6.3 Gepersonaliseerde of praktijkgebonden zorgpadsturing

Een zorgpad moet beschouwd worden als een algemene richtlijn, als een “default” aanpak van een bepaald zorgelement of probleem, gebaseerd op “evidence”. De vraag bestaat om een zorgpad en/of zorgprotocol te kunnen aanpassen op verschillende niveaus:

• Op praktijkniveau. Het is mogelijk dat een bepaalde praktijk, meer bepaald in

verband met frequentie van uitvoering van bepaalde onderzoeken / diensten, een andere opvatting heeft (misschien zelfs volledig wetenschappelijk verantwoord). Deze afspraken op praktijkniveau zijn in principe het gevolg van een overleg tussen verschillende zorgverstrekkers van een multidisciplinair team dat – gebeurlijk – meerdere patiënten begeleidt. (zorgprotocol)

47

• Voor een bepaalde groep patiënten, bijvoorbeeld patiënten die blootgesteld zijn aan een bepaald risico zoals een arbeidsrisico of een bijkomende chronische aandoening. (zorgprotocol)

• Op patiëntniveau, al ware het omdat bepaalde handelingen niet gewenst zijn of

omdat bepaalde criteria niet realistisch/realiseerbaar zijn voor die bepaalde patiënt. (zorgpad)

Elke aanpassing van een zorgpad sturing veronderstelt een consensus tussen alle betrokken zorgverstrekkers.

De personalisatie per patiënt gebeurt door het aanpassen van de doelstellingen (instelbaar per patiënt) en het aanpassen van de frequentie (eveneens instelbaar per patiënt). Het persoonlijke schema is dan een “versie” van het algemeen zorgprotocol, enkel van toepassing voor die patiënt. De personalisatie per praktijk betekent dat alle patiënten binnen een bepaalde praktijk een variante op het standaardschema volgen. De vraag kan gesteld worden in welke mate het zorgprotocol kan geïndividualiseerd worden binnen een RIZIV zorgpad.

• Wij gaan er van uit dat dit zeker het geval is voor de doelstellingen voor de individuele patiënt.

• Voor het overige ligt de focus van de huidige RIZIV zorgpad benadering helemaal niet bij de klinische aspecten van de praktijkvoering maar veeleer bij de coördinatie tussen de zorgverstrekkers (één deelaspect van een zorgprotocol) en een collectief te bereiken kwaliteit van zorgverlening...

De algemene, praktijkgebonden of persoonlijke zorgpadsturingsbestanden kunnen ook dienstig zijn bij de uitwisseling tussen huisarts en specialist van bepaalde gegevens met betrekking tot het zorgtraject van een individuele patiënt, ondermeer de vooropgestelde doelstellingen. Die zouden dan bijvoorbeeld kunnen aangepast worden door de specialist (in overleg).

6.6.4 Andere zorgpaddocumentatie

Aan elke zorgpadidentificatie is naast een bijhorend zorgpadsturingsbestand (al eerder besproken) een zorgpadduiding en een zorgpadbeschrijving gekoppeld:

• De zorgpadduiding is een algemene tekstuele beschrijving en duiding van het zorgpad ten behoeve van de patiënt.

• De zorgpadbeschrijving is een meer gedetailleerde beschrijving van het zorgpad en de algemene doelstellingen van het zorgpad, en dit ten behoeve van de zorgverstrekker.

De doelstellingen opgenomen in een algemene zorgpadbeschrijving kunnen algemeen van aard zijn, zoals gewichtsvermindering, of zeer concreet zijn voor bepaalde parameters, zoals een streefwaarde van 130/80 voor de bloeddruk bij patiënten met een chronische nierinsufficiëntie of het nemen van statines bij patiënten met cardiale of cerebrovasculaire antecedenten.

48

6.7 Begeleiding en monitoring van een zorgpadpatiënt31

Een zorgpad opvolgen betekent, onafhankelijk van de betrokken chronische aandoening:

• Het verrichten (door de verantwoordelijke dossiervoerende arts zelf of door derden in een multidisciplinaire benadering) van bepaalde handelingen / diensten, wanneer bepaalde voorwaarden vervuld zijn. Dat omvat het plannen van de diensten, het verlenen van de diensten zelf en de rapportering met betrekking tot die diensten, • Het onderhouden van een gepaste gegevensuitwisseling tussen de verschillende zorgverstrekkers betrokken bij / opgenomen in het zorgteam van die patiënt, • Het bereiken van bepaalde doelstellingen, individueel ingesteld voor deze patiënt,

en dat allemaal in navolging van / conform aan een “standaard” zorgprotocol, toepasbaar gesteld voor de betrokken patiënt ingevolge het beantwoorden aan bepaalde inclusiecriteria (en exclusiecriteria). Er is principieel geen verschil tussen een RIZIV zorgpad en een gewoon zorgpad, wat begeleiding van de patiënt betreft.

Indien er een verschil zou zijn in aard en/of frequentie van de verrichtingen / diensten die moeten verleend worden hebben wij te maken met verschillende zorgprotocollen aan de oorsprong van evident verschillende zorgpaden.

De documentatie beschikbaar op www.zorgtract.be bevat zowel voor diabetes type 2 als voor chronische nierinsufficiëntie een “opvolgingsplan”. Dat plan omvat een reeks handelingen (diensten) en streefdoelen aangeraden door de Nationale Raad voor Kwaliteitspromotie in het kader van de RIZIV zorgpaden. Tevens omvat de RIZIV documentatie een reeks “ondersteunende maatregelen voor de patiënt”. De bespreking van die specifieke aspecten van de onderscheiden zorgpaden zelf gebeurt in hoofdstuk 7. Hier behandelen wij de algemene kenmerken.

6.7.1 Inleiding

Op zich is de implementatie van deze zorgpadbegeleiding – voor het RIZIV zorgpad – niet uiterst dringend: gedocumenteerd begeleiden van een zorgpadpatiënt is deel van Fase 2 van het project, terwijl Fase 1 meer de nadruk legt op de administratieve afhandeling van een zorgpad en de gegevensuitwisseling tussen de verschillende actoren. Wij zullen – in hoofdstuk 9 waar de fasering van het project uitgeschreven wordt – vooral aandacht hebben voor de investeringen die zouden moeten starten in Fase 1 om deze Fase 2 mogelijk te maken.

31 Dit hoofdstuk is toekomstgericht. De implementatie er van wordt niet beoogd binnen de huidige conventies over zorgpaden en zorgtrajecten.

49

6.7.2 Manueel documenteren van een zorgpadbegeleiding

Het “manueel” één voor één documenteren van alle handelingen die gesteld worden in het kader van een zorgpad is al een belangrijke – eerste - stap in de richting van een zorgpadondersteunde praktijkvoering. Het basisconcept is dat de verrichtingen / diensten die verleend zijn “in het kader van een zorgpad” geregistreerd worden en als dusdanig gekoppeld worden aan het zorgelement waarvoor het zorgpad geïnitieerd is. Een zeer belangrijke hinderpaal op dit niveau is het ontbreken van een standaard terminologie en standaard identificatiecodes voor de verschillende verrichtingen en/of resultaten van “verrichtingen” die passen binnen een zorgpad en die – met hun frequentie / datum van prestatie – moeten geregistreerd worden bij het documenteren van een zorgpad. Zo bestaat er geen taalonafhankelijke identificatiecode voor het nemen van de bloeddruk (of de onderscheidene bloeddrukwaarden, laat staan de verschillende mogelijke varianten), voor de lengte of het gewicht, maar ook niet voor het verrichten van een voetonderzoek of het verwijzen naar een oftamoloog / verrichten of laten verrichten van een oogfundus enz…32 Het beschikken over een dergelijke standaard is essentieel niet alleen voor het wetenschappelijk onderzoek33 maar ook en vooral om tot een computerondersteund beheer van het zorgpad te komen. Het betreft dus een belangrijke voorafgaande inspanning die moet gebeuren. Registratie op basis van zorgelementen of probleemgericht registreren, waarbij het zorgpad / die bepaalde versie van het zorgpad geregistreerd wordt als “zorgaanpak” voor dat probleem of zorgelement lijkt – zeker in een eerste fase – de meest voor de hand liggende oplossing. Het volstaat dan om de verrichtingen en diensten die een koppeling hebben naar de zorgaanpak (het zorgpad) op te lijsten om de verschillende stappen die verband houden met dat zorgpad te kunnen evalueren en volgende stappen vast te leggen. Voor de identificatie van het zorgpad wordt bij voorkeur gebruik gemaakt van een “standaard” identificatie, zoals besproken in punt 6.6.1 Voor het inschrijven van de status van zorgpaden worden ook bij voorkeur de “standaard” statussen gebruikt, die overeenstemmen met de statussen van de betrokken zorgpadovereenkomst, zoals beschreven in 6.2.1 Deze “manuele” benadering veronderstelt wel dat zorgverstrekker – indien niet actief ondersteund door het systeem zelf – een parate kennis heeft van de inhoud van het zorgpad en één voor één de verrichtingen / diensten inschrijft en koppelt aan die bepaalde zorgaanpak.

32 Heel wat van deze parameters zouden beschikbaar zijn in Snomed CT, zeker niet allemaal. Een aantal van deze parameters worden ook aangeboden door HL7. Deze zijn soms heel weinig huisartsgericht. Bovendien zijn de termlijsten en bijhorende codeersystemen meestal niet beschikbaar in beide landstalen (behoudens tegenbewijs) en/of het voorwerp van licenties (per gebruiker). 33 Voor het voeren van een zorgpadsturing en de uitwisseling van gegevens in het kader van een zorgpad volstaat een gemeenschappelijke boodschapdefinitie. De exporterende toepassing vertaalt de betrokken gegevens naar het correcte label in dat exportbestand.

50

Ook de geplande verrichtingen zouden op manueel kunnen ingeschreven worden. Op het ogenbik van hun inschrijving worden zij gekoppeld aan een zorgaanpak, op zichzelf gekoppeld aan een zorgelement. Om de zorgverstrekker te begeleiden, bij te staan zou het wenselijk zijn dat het zorgprotocol – als document (zorgpadbeschrijving) – kan opgeroepen worden binnen het EMD. Dit alleen al kan, in eerste fase, een belangrijke invloed hebben op de zorgverlening.

6.7.3 Vastleggen van de individuele doelstellingen

Alvorens het zorgtraject effectief op te starten zouden “individuele doelstellingen” vastgelegd moeten worden, hetzij door het aanvaarden van de voorstellen uitgaande van het zorgpad sturingsbestand hetzij door manueel streefwaarden en/of streefdatum voor de verschillende parameters en “diensten” vast te leggen. • De standaard doelstellingen, gebaseerd op het geselecteerde zorgpadsturingsbestand, worden best pas ingeschreven in een individueel dossier, na effectieve bevestiging door de zorgverstrekker. Bevestigde standaard doelstellingen worden dan “individuele doelstellingen”. • De standaard doelstellingen die bevestigd werden door de zorgverstrekker en de individueel ingestelde doelstellingen zijn, bij de presentatie van de gegevens, best te onderscheiden van elkaar. Het EMD biedt een interface aan waarbij: • zorgprotocol (zorgpad sturingsbestand) geselecteerd wordt • de standaard parameters en diensten aangeboden worden met standaard frequentie en streefwaarde, zoals opgenomen in het geselecteerde zorgpad sturingbestand • de zorgverstrekker, voor elk van de streefwaarden en diensten, die standaard waarden kan aanvaarden of aanpassen in functie van de patiënt.

6.7.4 IT ondersteunde assistentie van een zorgtraject van een patiënt

In dit uiteindelijke scenario worden de ‘vereisten’, de to do’s, op basis van een interactie tussen het EMD en het zorgprotocol, ingeschreven in het EMD vertrekkende van het ‘gestructureerde’ zorgpad sturingsbestand, zoals beschreven onder 6.6.2 en 6.6.3 Dit scenario omvat ook de effectieve “actualisering” van deze to do’s in functie van de effectief verrichte handelingen voor de betrokken patiënt. Dat inschrijven gebeurt in een rubriek “planning” of als items met de karakteristieken /eigenschappen van een planninggegeven, met telkens een streefdatum. Een rubriek “planning” heeft als finaliteit om – op patiëntniveau – de verschillende diensten / onderzoeken / verrichtingen te bundelen die naar de toekomst toe moeten gebeuren. Diensten opgenomen in een planning worden verondersteld verricht te worden in de toekomst. Eens uitgevoerd verdwijnen zij uit de (actieve) lijst van de geplande diensten en krijgen een status “uitgevoerd”.

51

• Ideaal gebeurt dat “automatisch” wanneer een geplande dienst / verrichting gerapporteerd wordt… dus van uit een ander deel van het EMD. Daartoe moet het verslag wel refereren naar die planning. • Het kan ook manueel op “uitgevoerd” geplaatst worden. In functie van het zorgpad wordt dan een nieuwe dienst / verrichting gepland met een volgende streefdatum. Daarbij wordt rekening gehouden met: • De gegevens die al aanwezig zijn in het EMD (de datums waarop eerder een bepaalde verrichting is gebeurd) • De voorziene frequentie met een voorstel van streefdatum (verrichtingen die niet eerder geregistreerd werden krijgen een default datum vandaag, manueel aanpasbaar in functie van de datum van de niet eerder geregistreerde dienst). Daartoe wordt beroep gedaan op een “engine” dat hetzij extern aangesproken wordt hetzij (onder)deel is van het EMD systeem hetzij als een plug-in interageert met het EMD. De gegevensuitwisseling tussen het EMD en de “engine” veronderstelt een volledig uitschrijven van het zorgprotocol en het beschikbaar zijn van de vereiste inhoudelijke standaarden.

6.7.5 Intern of extern beheer van de zorgpaden en zorgtrajecten

Het al dan niet actief zijn van een zorgpad / de aanwezigheid van een bepaald zorgtraject zou theoretisch een gegeven kunnen zijn dat beheerd wordt extern aan het EMD, bij voorbeeld bij middel van een externe webdienst. Een dergelijke dienst, vergelijkbaar aan een “centre of excellence”, biedt waardevolle informatie en zorgduiding aan voor al wie geroepen is om zorgen te verlenen aan een bepaalde patiënt. Anderzijds is het helemaal niet uitgesloten dat bepaalde pakketten voor het beheer van de zorgtrajecten beroep doen op externe modules, aan wie dossiergegevens aangereikt worden op basis waarvan adviezen gegeven worden voor verdere begeleiding van die patiënt. Het lijkt niet realistisch om te veronderstellen dat alle producenten de volledige gamma van zorgpaden zelf gaan ontwikkelen en “onderhouden”. Toch zijn de auteurs van oordeel dat het al dan niet actief zijn van zorgpaden voor een bepaalde patiënt een essentieel onderdeel is van het EMD. Het interageert met meerdere specifieke gegevens en functies binnen het EMD, ondermeer beslissingsondersteuning, secundaire preventie en monitoring van de patiënt. Een efficiënt beheer van een zorgtraject veronderstelt op zijn minst een registratie binnen het EMD dat een bepaald zorgtraject opgestart is. Een efficiënt beheer veronderstelt ook een strikte synchronisatie tussen de expertmodule en het EMD, waarbij alle gegevens die in die perifere toepassing ingevoerd worden of die er hun oorsprong zouden vinden, gecentraliseerd moeten worden binnen het basis EMD.

6.7.6 Opvolging van een zorgtraject patiënt binnen een EMD

In een zorgpad georiënteerde dossiervoering kunnen de patiëntgegevens specifiek geordend en aangeboden worden aan de zorgverstrekker in functie van één of meerdere zorgpaden.

52

Inhoudelijk wordt aangeraden om zich te baseren op de opvolgingsplannen aangeleverd door de Nationale Raad voor Kwaliteitspromotie en beschikbaar op de website www.zorgtraject.be, zoals verder besproken. Het aanbieden van een specifieke “synthese” is geen alternatief voor het algemeen en gestructureerd medisch dossier. Het is eerder een functie waarbij een “dwarsdoorsnede” kan aangeboden / aangewend worden specifiek voor een bepaalde pathologie of indicatie (zorgelement) en met een bepaalde doelstelling of strategie (zorgaanpak). Deze “synthese” bevat, waar relevant, voor elk gegeven:

• De huidige waarde en waardedatum • De geplande volgende “meting” • De streefwaarde (algemene en/of persoonlijke streefwaarden voor

een patiënt). • De mogelijkheid om een historiek op te roepen

Deze syntheses kunnen de basis vormen voor de gegevensuitwisseling tussen de huisarts en de betrokken specialist. Zij vormen een krachtig instrument voor een efficiënt beheer van de patiëntgegevens en voor een doelmatige praktijkvoering. De inhoud van deze syntheses zijn afhankelijk van de aard van de pathologie, van de aard van het zorgpad. Dit geldt ook voor de zorgplannen die als basisinput kunnen gebruikt worden. Deze opvolgingsplannen zijn gedocumenteerd door het RIZIV op de pagina’s 21-27 van het document “Zorgtrajecten”. De opvolgingsplannen zijn ook bereikbaar op www.zorgtraject.be: • voor Diabetes op http://www.zorgtraject.be/NL/Professioneel/pdf/tool-

opvolgingsplan-dia.pdf • voor Nierinsufficiëntie op http://www.zorgtraject.be/NL/Professioneel/pdf/tool-

opvolgingsplan-chro.pdf Deze opvolgingsplannen hebben telkens de volgende luiken:

1. Algemene doelstellingen zoals verstrekken van informatie over de aandoening en de begeleiding, zoals de motivatie van de patiënt en zoals instructies met betrekking tot de levensstijl. Het beheer van een dergelijk opvolgingsplan veronderstelt de mogelijkheid om een aantal “acties” of “diensten” te registreren:

- Verstrekken duiding betreffende de aandoening - Verstrekken duiding bij het zorgpad (zorgbegeleiding) - Motivatie van patiënt en omgeving - Verstrekken adviezen “gezonde levensstijl”

2. Opvolging en behandeling van ziekte-eigen aspecten 3. Biologische controles (te verrichten) 4. Jaarlijks opsporen van complicaties die verband houden met de betrokken

aandoening 5. Primaire preventie van andere aandoeningen.

Deze opvolgingsplannen omvatten meer dan strikt nodig voor de zorgpaden. De inhoudelijke aspecten van deze opvolgingsplannen worden voor elk van de betrokken pathologieën besproken in hoofdstuk 7.

53

Dat geldt ook voor een voorstel van “synthese” dat iets verder gaat dan wat strikt gedefinieerd is in die opvolgingsplannen.

6.7.7 Ondersteunende maatregelen voor de patiënt met een zorgtraject

Het RIZIV voorziet bijkomende ondersteuning van de patiënt voor wie een zorgtraject geopend werd.

Deze ondersteuning, ook beschreven op de web site www.zorgtraject.be, verschilt naargelang de aard van de aandoening. Zij omvat bijzondere tegemoetkomingen voor:

• Patiënteducatie (diabetes) • Hulpmateriaal voor opvolging van de aandoening (diabetes en CNI) • Consultatie diëtetiek (diabetes) • Consultatie podologie (diabetes)

Het “beheer” van deze ondersteunende maatregelen door de huisarts vereist wel dat specifieke functies beschikbaar zijn ter hoogte van het dossier, al ware het om deze bijzondere tegemoetkomingen te kunnen voorschrijven en/of op te volgen. Deze ondersteunende maatregelen worden in detail besproken in hoofdstuk 7.6 en dit per aandoening.

6.7.8 Registratiegegevens vereist in het kader van een zorgtraject

De RIZIV documentatie voorziet in een aantal gegevens dat “moet geregistreerd worden”. Dat blijken de gegevens te zijn die moeten uitgevoerd worden voor wetenschappelijk onderzoek en “benchmarking”. Die gegevens zijn functie van de pathologie en worden verder besproken in hoofdstuk 7.

6.7.9 Betrokkenheid en communicatie met andere zorgverstrekkers.

De zorgverstrekkers waarmee, uitgaande van de dossierverantwoordelijke huisarts, gegevens uitgewisseld worden zijn functie van de aard van het zorgpad. Voor het RIZIV zorgpad diabetes zijn dat onder andere:

• De diabetoloog • De oogarts • De podoloog • De diëtist • De diabeteseducator

Voor het RIZIV zorgpad Chronische Nierinsufficiëntie zijn dat onder andere:

• De nefroloog • De cardioloog • De diëtist

6.7.9.1 Delen van patiëntgegevens

Een zorgpad is in principe multidisciplinair. Dat geldt nog duidelijker voor de RIZIV zorgpaden. Dat houdt een gegevensuitwisseling / een delen van informatie tussen de dossiervoerende (huis)arts en de begeleidende arts specialist en andere zorgverstrekkers in.

54

Het delen van informatie tussen dossiervoerende (huis)arts en begeleidende arts specialist moet beschouwd worden als verband houdend met het verstrekken van de zorg. In toepassing van artikel 7 van de Wet op de Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer is geen specifieke instemming van de patiënt vereist, temeer – voor een RIZIV zorgpad - expliciet instemming gegeven wordt in de zorgpad overeenkomst door de patiënt te ondertekenen. Deze impliciete instemming geldt alleen voor die gegevens die nodig zijn om het zorgpad in te vullen / tot een goed einde te brengen. Dit geldt meer in het bijzonder voor de gegevens die uitgewisseld worden met de andere zorgverstrekkers, zoals de podoloog of de geraadpleegde oogarts. Men kan stellen dat deze gegevens in verband staan met de zorg – voor zover zij nodig zijn om die specifieke zorgen te verlenen.

6.7.9.2 Uitgaande berichten / informatie

Omvat drie types van berichten, die niet fundamenteel verschillen van de gebruikelijke berichten in de zorg: • Aanvragen voor onderzoeken, gekoppeld aan het zorgpad,

voorbeeld voor een gericht onderzoek bij de oogarts. • Verwijsbrief (initieel bij opstarten van het zorgpad, gericht aan de

begeleidende specialist) of verslag (bijvoorbeeld in het vooruitzicht van een gepland bezoek van de patiënt aan de begeleidende specialist).

• Zorgvraag (naar een hulpverlener toe, zoals de podoloog), om bepaalde zorgen te verrichten.

Eigen aan deze documenten zou kunnen zijn dat niet alleen “feitelijke gegevens” worden uitgewisseld, maar ook bijvoorbeeld de doelstellingen en/of planninggegevens die vooropgesteld zijn voor die patiënt.

6.7.9.3 Inkomende berichten / informatie Omvat drie types van berichten, die niet fundamenteel verschillen van de gebruikelijke berichten in de zorg: • Verslagen (allerhande) van onderzoeken, gekoppeld aan het

zorgpad • Verwijsverslagen • Zorgverslag (vanwege een hulpverlener, zoals de podoloog)

Ook deze documenten zouden doelstellingen en planninggegevens kunnen bevatten, bijvoorbeeld uitgaande van de podoloog of van de nefroloog.

6.7.9.4 Berichtenformaat

Tot op heden worden tekstgerichte verwijsbrieven en verslagen aangemaakt en uitgewisseld. Meestal wordt een de facto standaardformaat gebruikt. Er zijn wel meerdere formaten in gebruik. Het is wenselijk om zo snel mogelijk Kmehr compatibele berichten te definiëren of eerder gedefinieerde berichten in gebruik te nemen, met een progressief toenemende structurering van deze berichten. Deze gestructureerde verwijsbrieven en verslagen stellen de ontvanger dan in staat om inhoudelijke en duidelijk geïdentificeerde elementen rechtstreeks te integreren in de ontvangende EMDs.

55

De structurering van de berichten zou – op termijn - de zorgelement en zorgaanpak georiënteerde structurering van dossiergegevens moeten kunnen weergeven, waarbij een zorgpad gelijkgesteld wordt aan een “zorgaanpak”.

6.8 Van een zorgtraject naar een zorgplan In een zorgtraject van een individuele patiënt worden de verrichtingen / diensten (uitgevoerde en geplande) samengebracht die betrekking hebben op één bepaalde indicatie / pathologie of toestand van een patiënt. Een zorgplan is patiënt georiënteerd en bevat alle geplande diensten voor die bepaalde patiënt, chronologisch geordend, onafhankelijk van hun oorsprong, onafhankelijk van het zorgpad waaruit zij stammen. Voor de patiënten voor wie er meer dan één zorgprotocol geactiveerd is, dus meer dan één zorgpad geïnitieerd werd, wordt het zorgplan de samenvoeging van alle verrichtingen / diensten op patiëntniveau. Het tijdsinterval tussen twee onderzoeken is dan voor elk van die onderzoeken:

• In principe de kortste / meest stringente planning • Tenzij er een specifieke reden zou bestaan om voor een andere frequentie te

kiezen. Dat laatste dient dan – in principe – manueel te geschieden.

Zo kan een patiënt opgenomen in een zorgpad Chronische Nierinsufficiëntie ook een diabetespatiënt zijn met minder dan drie insuline inspuitingen per dag. • De verplichtingen van de patiënt zullen allicht uitgebreid zijn met een

jaarlijkse raadpleging van de diabetoloog • De gegevens die opgenomen worden in de jaarlijkse export zal bijkomende

gegevens bevatten, zoals HbA1c.

Het is nog niet volledig duidelijk of een gecombineerde export zal moeten gebeuren dan wel een specifieke voor elke aandoening, voor elk zorgtraject.

6.9 Rapportering voor een RIZIV zorgpad

6.9.1 Waarom rapportering?

Het RIZIV zorgpad voor diabetes type 2 en voor chronische nierinsufficiëntie voorziet in een verplichte rapportering door de verantwoordelijke zorgverstrekker / praktijk betreffende de patiënten opgenomen in een dergelijk zorgpad. Het is zelfs een voorwaarde om verder te genieten van de voordelen van een RIZIV zorgpad, althans in hoofde van de verantwoordelijke zorgverstrekkers. Voor de zorg zelf is deze rapportering niet strikt noodzakelijk in tegenstelling tot de gegevensuitwisseling tussen zorgverstrekkers, zoals eerder besproken. De rapportering betreft gegevens met betrekking tot diabetes type 2 of chronische nierinsufficiëntie, opgehaald “in het kader van een mogelijke wetenschappelijke exploitatie van gegevens”, maar ook in het kader van begeleiding / peer reviewing van de betrokken zorgverstrekkers. Op basis van de “overeenkomst” zoals opgenomen in bijlage aan dit advies betreft het anonieme gegevens.

“Bovendien geef ik mijn huisarts de toestemming om de volgende geanonimiseerde gegevens die op mij betrekking hebben: geslacht, leeftijd, gewicht, lengte, arteriële bloeddruk, en de resultaten van sommige

56

bloedonderzoeken (HbA1c, LDL-cholesterol) over te maken aan het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid met als doel een wetenschappelijke evaluatie en met naleving van de reglementering van de persoonlijke levenssfeer” althans voor het RIZIV zorgpad Diabetes Type 2.

“Geanonimiseerde gegevens die op mij betrekking hebben” lijkt een “bijzondere formulering”. Het lijkt niet duidelijk wat men eigenlijk wenst: • Gegevens die een longitudinale individuele opvolging mogelijk maken, los van de een concrete zorgcontext, ook wanneer een patiënt bijvoorbeeld overstapt naar een andere praktijk. Dit is in principe niet mogelijk met geanonimiseerde gegevens. • Gegevens die een longitudinale individuele opvolging mogelijk maken binnen een bepaalde praktijk, zolang die patiënt deel uitmaakt van die praktijk. • Gegevens die – op niveau van de praktijk – een inschatting mogelijk maken van het bereiken van bepaalde (gemiddelde) resultaten. Wel geschiedt de rapportering – althans voor de patiënten opgenomen in een RIZIV zorgpad - op basis van een uitdrukkelijke overeenkomst met de patiënt. De rechtsgeldigheid van dit “akkoord” en andere aspecten betreffende de bescherming van de persoonlijke levenssfeer worden verder besproken onder punt 6.10

6.9.2 Welke gegevens?

Het is uiterst belangrijk dat dit voor elke rapportering heel duidelijk gepreciseerd wordt. Het document aangeleverd op www.zorgtraject.be preciseert heel duidelijk en limitatief welke gegevens moeten aangeleverd worden. Die gegevens worden verder besproken in hoofdstuk 7. Wel bestaat nog geen volledige duidelijkheid betreffende een aantal aspecten gerelateerd met deze verplichte export van gegevens: • Hoe kunnen die gegevens geïdentificeerd worden in het EMD? Heel wat van die gegevens zijn niet gecodeerd aanwezig in de systemen of maken gebruik van een “eigen” codering van het systeem. Dit kan inhouden dat mapping tabellen ter beschikking moeten zijn of aangemaakt moeten worden tussen de identificatie van een bepaalde waarde in het protocol en in het EMD. • Hoeveel van elk van die gegevens moet gerapporteerd worden?

• Alleen de laatste waarde (indien meetwaarden, een getal) • Alleen de laatste waarde indien niet ouder dan… (indien meetwaarden) • Alleen de laatste drie waarden (indien meetwaarden) • Alleen de laatste drie waarden indien niet ouder dan (indien meetwaarden) • Alle waarden vanaf (indien meetwaarden) een bepaalde datum • Alle waarden sinds vorige export • Telkens opnieuw alle waarden

• Welke attributen moeten mee met de gegevens?

• Auteur (waarschijnlijk niet want stelt terstond een probleem van privacy ter hoogte van de ontvanger, bovendien is de persoon verantwoordelijk voor de aanlevering van gegevens ook inhoudelijk verantwoordelijk)

• Datum van validiteit van het gegeven (waardedatum van het gegeven) • Datum van registratie (waarschijnlijk irrelevant, alleen relevant bij het

ontbreken van een geldigheidsdatum) • Varianten / Modifiers (bijvoorbeeld een duiding bij een bloeddrukwaarde zittend

of staande) • Eenheid • Normaalwaarden

57

• Evaluatie door de auteur (hoog, laag…), bijvoorbeeld bij een lab uitslag Een belangrijke vraag is of bij de initiatie van een zorgpad een “baseline” wordt uitgevoerd, meer bepaald een status beeld of de historische gegevens voor een vooraf te bepalen duur. Het antwoord op deze vraag bepaalt in belangrijke mate hoe en in welke mate wetenschappelijk onderzoek kan opgestart worden. Zolang geen definitieve opties genomen zijn is het niet mogelijk om concrete voorstellen te formuleren voor de implementatie van een exportfaciliteit. Zo lijkt er op dit ogenblik geen optie te zijn ten gunste van een baseline export. Een expliciete toestemming van de patiënt zou wel eens vereist kunnen zijn voor die baseline. Die oudere gegevens werden immers niet geregistreerd in een context van zorgpadbegeleiding.

6.9.3 Over welke patiënten?

Op eerste zicht wordt alleen een rapportering verwacht over de patiënten die opgenomen zijn in een RIZIV zorgpad. De vraag kan gesteld worden of het niet nuttig zou zijn om ook te rapporteren over andere patiënten. Dit zou gegevens kunnen aanleveren ter illustratie van de “efficiëntie” van de RIZIV zorgpad benadering en/of van mogelijke evoluties daarin.

We onderscheiden wat de export betreft theoretisch drie mogelijkheden: • Patiënten opgenomen in een RIZIV zorgpad (persoonlijk zorgtraject geactiveerd) • Patiënten die opgenomen zijn in een gewoon zorgpad (zorgprotocol geactiveerd) zonder dat zij opgenomen zijn in een RIZIV zorgpad (geweigerd door de patiënt, geweigerd door de verzekeringsinstellingen) • Patiënten die in aanmerking komen voor een zorgpad en bij wie geen zorgtraject is opgestart, bijvoorbeeld omdat de patiënt dit niet wenst.

Exporteren buiten het RIZIV zorgpad veronderstelt wel dat aan de voorwaarden gesteld door de wet op de bescherming van de private levenssfeer voldaan wordt.

Bij patiënten die geen RIZIV zorgpad onderschreven hebben is er eigenlijk geen toestemming, zelfs niet om “geanomiseerde persoonsgegevens” uit te voeren. Er is geen contract ter verantwoording van de export en het gebruik van de gegevens, zeker niet van individuele gegevens die een longitudinale opvolging mogelijk zou maken.

Indien ook rapportering gewenst is over de patiënten die niet opgenomen zijn in een RIZIV zorgpad moet, binnen het EMD, het beheer van die rapportering ook beschikbaar zijn voor die patiënten, inbegrepen het beheer van een expliciete instemming van de patiënt. Daartoe zal een akkoord vereist zijn van het Sectoraal Comité Gezondheid van de Commissie voor de Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer.

Op basis van de huidige bepalingen wordt geopteerd om de uitvoer van gegevens te beperken tot die patiënten voor wie een RIZIV zorgpad geactiveerd is en die dus hun toestemming hebben gegeven (cfr. tekst van het “contract”).

58

6.9.4 Met welke frequentie en wanneer?

De rapportering lijkt gedefinieerd te zijn als een jaarlijkse verplichting. Het is bijzonder belangrijk om hierover heel duidelijke afspraken te hebben. Er zijn heel wat mogelijkheden met een heel verschillende graad van complexiteit.

1. Is het wenselijk een rapportering te doen op het ogenblik van de initiatie /

opstart van een RIZIV zorgpad (of van elk zorgprotocol indien de rapportering ook gewenst is voor patiënten die niet opgenomen zijn in een RIZIV zorgpad)? Dit is dan een soort “nul punt” of “baseline” rapportering.

Het is belangrijk om betreffende het aantal gegevens dat deel uitmaakt van de baseline een optie te nemen. Twee mogelijkheden: een “status”, wat neerkomt op de laatste waarde van elk van de opgevraagde parameters, of een “historiek”, waarbij dan moet bepaald worden hoever men teruggaat.

>> De kwaliteit, de mogelijkheden tot wetenschappelijk onderzoek nemen toe / zouden kunnen toenemen in functie van het aantal historische gegevens die opgehaald worden. >> Eenzelfde resultaat is mogelijk door – op het ogenblik van de export van gegevens – telkens terug te grijpen naar alle beschikbare waarden vanaf het ogenblik van opstarten van het zorgtraject.

2. Jaarlijks is de basisoptie. De controle gebeurt voor het einde van het daaropvolgende jaar (verjaardag van de verbintenis) waarbij nagegaan wordt of het vorige jaar wel degelijk de gevraagde gegevens uitgevoerd werden.

Indien zou blijken dat – op het einde van het tweede jaar – vastgesteld wordt dat in de loop van het eerste jaar geen export gebeurd is dan vervalt het zorgpad, althans de vergoeding voor het zorgpad in hoofde van de zorgverstrekker voor dat tweede jaar. De rechten van de patiënt (voorbeeld verhoogde terugbetaling van medische prestaties of bepaalde ziekte-eigen kosten) blijven echter doorlopen.

De eerste export van gegevens is wel pas voorzien voor einde 201134.

6.9.5 Monitoring van de rapportering

De rapportering vloeit voort uit een contractuele verplichting, zoals eerder aangegeven. Dat betekent dat – om de voordelen te kunnen toekennen – een “controlerende” instantie zicht moet hebben over het effectief nakomen van die verplichting. Theoretisch zijn verschillende scenario’s mogelijk. Het komt aan de overheid toe om te kiezen:

• De controlerende instantie is ook de instantie die de

patiënt/praktijkgegevens ontvangt. Die instantie kan dan zelf uit de gegevens afleiden hoe het staat met de “rechten” van de zorgverstrekker in verband met bepaalde specifieke zorgpaden.

34 Op basis van de informatie beschikbaar per 9/9

59

• De “collector” of instantie die de patiënt/praktijkgegevens ontvangt informeert – zonder toegang te hebben tot de patiëntgegevens zelf – de controlerende instantie betreffende het effectief aanleveren van de gegevens voor x patiënten door een bepaalde zorgverstrekker en bezorgt de instelling die de analyse zal doen van de patiëntgegevens deze gegevens.

• De notificatie gebeurt rechtstreeks van uit de rapporterende praktijk in een parallel bericht geadresseerd aan de verzekeringsinstellingen, gescheiden van de dossiergegevens.

De tweede optie (langs een betrouwbare derde) lijkt de meeste waarborgen te bieden wat de privacy betreft en te voldoen om de rechten te bepalen van de dossiervoerende huisarts.

6.9.6 Aan wie gericht?

Op basis van de documentatie aangeleverd door het RIZIV zal het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV) de eindbestemmeling zijn van de rapporteringgegevens. Het instituut zal instaan voor de verwerking van de gegevens en de distributie van de collectieve gegevens aan de “kringen” die zullen instaan voor de begeleiding van de deelnemende zorgverstrekkers. Wij onderscheiden de volgende mogelijkheden:

1. Alle gegevens worden direct gestuurd naar de uiteindelijke bestemmeling,

meer bepaald het WIV.

Van daaruit wordt een instelling geïnformeerd dat de arts aan zijn verplichting voldaan heeft. Aangezien er geen behoefte bestaat om voor een zorgverstrekker vast te stellen voor welke patiënten wel en voor welke niet geëxporteerd wordt kan de patiëntidentificatie wegvallen ten gunste van een tijdelijke identificatie, een secundaire patiënt identificatie die het mogelijk maakt gegevens longitudinaal aan elkaar te koppelen. Men noemt dit een secundaire HEPI (Health Patiënt Identification).

2. Alle (nominatieve) gegevens worden naar een TTP (Trusted Third Party) gestuurd die: • instaat voor een pseudoniem identificatie van patiënt en zorgverstrekker

pseudonymisatie • de medische patiëntgegevens doorstuurt naar het WIV • notificatie doet van de vereiste administratieve gegevens aan de bevoegde

instanties die controle uitoefenen op het al dan niet exporteren van gegevens door de zorgverstrekkers.

De medische gegevens zelf moeten in dat geval volledig versleuteld worden.

3. Tussenvormen waarbij de gegevens opgesplitst en al dan niet geanonymiseerd

worden ter hoogte van het exporterend EMD en van daaruit gestuurd worden naar WIV en de controlerende instantie.

Wat beveiliging van de gegevens betreft geniet de tweede optie de voorkeur, met bovendien de mogelijkheid van longitudinale opvolging van de patiënt, eventueel ook wanneer de patiënt verandert van praktijk of verantwoordelijke beheerder van het zorgpad.

60

6.9.7 Extractieprocedure uit de EMD’s

De extractiemodule haalt de gegevens op die moeten geëxporteerd worden en produceert een exportbestand, compatibel met de gangbare standaarden.

De gegevens die uitgevoerd moeten worden zijn evident aanwezig in elk dossiersysteem. Extractie en aanmaak van een exportbestand is een “standaard” functionaliteit van alle EMD pakketten. Er wordt niet geopteerd om – verplicht - de mogelijkheid aan te bieden om ontbrekende gegevens te kunnen aanvullen naar aanleiding van een dergelijke export, op basis van de volgende overwegingen:

• Aantal uit te voeren gegevens is al zeer beperkt • Die gegevens zullen zo goed als altijd aanwezig zijn in het dossier • Toevoegen “on the fly” veronderstelt een integratie in het dossier van die

toegevoegde gegevens, op zich niet evident.

De extractie zelf en de integratie van de gegevens in een exportbestand, waarvan het formaat verder besproken wordt, gebeurt – voor alle dossiers die binnen die praktijk in aanmerking komen voor export - op initiatief van een dossierbeheerder. Datum van laatste export35 wordt ingeschreven in het dossier, hetzij van elke patiënt afzonderlijk hetzij op praktijkniveau36, zodat dezelfde gegevens geen tweede maal kunnen uitgevoerd worden37, althans niet zonder expliciete opdracht tot heruitvoer van de gegevens. Heruitvoer moet mogelijk zijn, bijvoorbeeld wanneer iets misgelopen is bij de uitvoer van de gegevens. Daartoe kan een systeem de geëxporteerde gegevens als dusdanig opslaan. Een andere mogelijkheid bestaat er in dat het systeem op basis van het tijdstip van de vorige exporten de gegevens kan identificeren die in die export opgenomen waren.

6.9.8 Vorm of Syntax van de rapportering

Op dit ogenblik (09/09) is geen optie genomen betreffende de vorm waarin de gegevens aangeleverd moeten worden en evenmin over de inhoud / aard van de identificatie van de zorgverstrekker of, beter nog, de rapporterende praktijk. Er wordt allicht een aangepast Kmehr bestand aangemaakt. Theoretisch kan één bestand aangemaakt worden per sessie (met alle dossiers) maar ook een bestand per patiënt.

6.9.9 Validatie van een export Een eerste validatie van de exportgegevens kan gedaan worden door het systeem. Het betreft een validatie op de volledigheid en geldigheid van de gegevens, De gebruiker moet altijd de mogelijkheid hebben om de dossiers één voor één te overlopen alvorens de bestanden effectief uitgevoerd worden. Dat betekent dat het

35 In feite de aanmaak van het exportbestand. 36 Alleen mogelijk indien de optie aangehouden wordt om alle gegevens in één enkele sessie te exporteren. 37 Indien een optie genomen wordt voor een “historische export” van telkens alle gegevens dan is niet eens nodig om een datum van laatste export bij te houden, althans niet voor de selectie van gegevens.

61

effectief doorzenden van de bestanden niet automatisch voortvloeit uit de aanmaak van de bestanden.

In de mate van het mogelijke moet vermeden worden om “onvolledige” dossiers uit te voeren / te rapporteren. De gebruiker moet altijd de mogelijkheid hebben om de uitvoer (zelfs voor de ganse praktijk) voortijdig af te breken en later te herbeginnen.

6.9.10 Export van het toepasbare zorgprotocol

De vraag kan gesteld worden of het niet nuttig zou zijn om ook het effectief gevolgde zorgpad te rapporteren, bijvoorbeeld gelijktijdig met de individuele export.

• Veelvuldige afwijkingen aan het standaard zorgprotocol zouden kunnen wijzen op een “tendens” of een nood aan actualisering.

• Het bestaan van een dergelijk gepersonaliseerd zorgpad kan van belang zijn bij het interpreteren van impact van de RIZIV zorgpaden, bij de benchmarking van het zorgprotocol.

>> Dit is op dit ogenblik niet voorzien in de RIZIV rapportering. Uitvoer van het individuele zorgprotocol lijkt ook zinvol te zijn bij de uitwisseling van gegevens tussen verantwoordelijke zorgverstrekkers.

6.10 Confidentialiteit

De persoonsgegevens opgehaald met het oog op een analyse door het WIV38, dat belast is met de collectie van de gegevens, moeten vóór ze het WIV bereiken « gecodeerd » zijn, zowel wat de patiënt als wat de uitvoerende praktijk betreft. Onder coderen verstaan wij een gecodeerde identificatie. Het probleem van de bescherming van de confidentialiteit van de gegevens wordt versterkt door het gering aantal patiënten dat – per praktijk – zal ingeschreven zijn in een zorgtraject. Vandaar dat een enkele codering op het niveau van de patiënten onvoldoende zou kunnen zijn.

De individuele patiëntgegevens mogen alleen toegankelijk zijn voor het WIV. Deze gegevens moeten dus aan de bron (dossierbeheerder van de patiëntgegevens) beschermd worden door gebruik te maken van een specifieke publieke encryptiesleutel voor het WIV (asymmetrische encryptie).

Er moet, wat beheer van confidentialiteit betreft, een duidelijk onderscheid gemaakt worden tussen de administratieve gegevens (aanvragen voor het openen van een zorgtraject en andere) en de gegevens die uitgevoerd worden voor verdere analyse.

De administratieve gegevens voor identificatie van de patiënt en de praktijk zouden kunnen gebruik maken van gebruikelijke beveiligde diensten voor geadresseerd berichtenverkeer.

Voor de transfer van de patiëntgegevens voor analyse worden de volgende functionele vereisten vooropgesteld (model van semianonieme”39 netwerk):

• End to end encryptie van verzender (huisarts) naar ontvanger (WIV)

38 WIV: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. Is op basis van de huidige documentatie aangewezen om de dossiergegevens te ontvangen, te analyseren en over de zorgtrajecten te rapporteren. 39 De Clercq E, Vandenberghe H, Jonckheer P, Bastiaens H, Lafontaine M-F, Van Casteren V. Assessment of a three-year-experience with a Belgian Primary Care Data Network. Studies in Health Technology and Informatics, 2002 ;93 :163-169.

62

• De ontvanger mag de identiteit van de verzender niet te kennen. • Het WIV (de ontvanger) moet wel een bericht kunnen sturen naar de

verzender zonder daarom zijn identiteit te kennen40 • End to end encryptie van het WIV naar de verzender (huisarts) • De TTP (betrouwbare derde) heeft zelf nooit toegang tot de inhoud van het

bericht (hoeft ook niet) • End to end encryptie van het WIV naar de locoregionale structuur

Om dit te verwezenlijken zijn meerdere identificatiecodes vereist voor de deelnemende artsen (ID-GP). Daarbij raden wij aan om een onderscheid te maken tussen twee types van identificatiesleutels: deze met betrekking tot de dossiergegevens en deze met betrekking tot de routing en encryptie van de boodschappen. Dit onderscheid maakt het mogelijk dat verschillende dienstverleners verschillende diensten kunnen vervullen.

De identificatiesleutels (ID-GP) gebruikt voor de dossiergegevens moeten het systeem in staat stellen om gegevens herkomstig van eenzelfde praktijk/arts te groeperen. Dit maakt een analyse per praktijk mogelijk en ook een eenduidige identificatie van de patiënten binnen die praktijk (combinatie ID-Patient + ID-GP; de ID-Patient is toegekend binnen de praktijk). Het is van groot belang dat deze ID-GP professioneel beheerd worden, liefst langs een TTP om. Die identificatiesleutels (ID-GP) moeten alleen bekend zijn aan de TTP, de verzender (GP) en het WIV. De identificatiesleutels (ID-GP) gebruikt voor de dossiergegevens maken het ook mogelijk om een individuele feedback aan te leveren aan elke arts. Op basis van deze identificatiesleutel kan de arts de zekerheid hebben dat de feedback wel degelijk betrekking heeft op zijn gegevens. Het is wenselijk dat de identificatiesleutels gebruikt voor de individuele artsen verschillen van die voor een praktijk. Zoals voor de andere identificatiesleutels moeten ook deze sleutels door een derde partij (TTP) aangeleverd worden. Op dit ogenblik is alleen voorzien in feedback naar de locoregionale structuren (zonder individuele gegevens per arts en dus ook zonder arts identificatie). Dat betekent dat alleen identificatie nodig is van deze locoregionale structuren. Hoever wij moeten gaan met deze identificatiesleutels is op dit ogenblik (11/09) moeilijk definitief vast te leggen aangezien de scenario’s voor feedback nog niet vastliggen.

Om het WIV in staat te stellen ge-encrypteerde berichten naar een verzender (huisarts) te sturen zonder zijn identiteit te kennen is het nodig om identificatiesleutels (ID-Sender) te gebruiken gekoppeld aan de publieke encryptiesleutel (K-Sender) van elke afzonderlijke verzender (huisarts). Alle berichten moeten dan verstuurd worden langs een vertrouwensderde (TTP) om die instaat voor de vertaling tussen de ID-Sender en de identiteit van de verzendende arts of praktijk. Hierbij een voorstel voor een generiek en simpel scenario voor routing en encryptie:

1. de huisarts (verzender) maakt connectie met het systeem. Hij maakt plaatselijk een paar encryptiesleutels aan. Hij ontvangt van de TTP een identificatiesleutel (ID-Sender). Hij geeft zijn publieke encryptiesleutel door aan de technische dienstverlener.

2. de ontvanger (WIV) maakt connectie met het systeem. Hij maakt plaatselijk een paar encryptiesleutels aan. Hij ontvangt van de TTP een

40 De ontvanger moet (onrechtstreeks) contact kunnen opnemen met de ontvanger in geval van problemen zoals een onleesbaar bericht, onvolledig bericht enz…

63

identificatiesleutel (ID-Receptor). Hij geeft zijn publieke encryptiesleutel door aan de technische dienstverlener.

3. de technische dienstverlener geeft de ID-Receptor en de publieke sleutel van de ontvanger door aan de (verschillende) verzender(s).

4. de huisarts stuurt een bericht bestemd voor de ontvanger (WIV) door naar de technische dienstverlener. Daarvoor maakt hij gebruik van de publieke encryptiesleutel en de ID-Receptor van de ontvanger. Hij plaatst zijn identiteit (ID-Sender) in het bericht.

5. de technische dienstverlener vertaalt de ID-Receptor in het adres van de bestemmeling (WIV) en vernietigt de identiteit van de verzender (ID-Sender) zodat de ontvanger de verzender niet kan herkennen. De technische dienstverlener heeft geen toegang tot de dossiergegevens want beschikt alleen over de publieke sleutel van de ontvanger.

6. na ontvangst van het bericht kan de ontvanger, indien nodig (bijvoorbeeld om een bevestiging van ontvangst te sturen), de ID-Sender (vervat IN het bericht) en zijn publieke sleutel gebruiken om een bericht te sturen naar de verzender langs de technische dienstverlener om.

In principe kan de ID-Sender wijzigen in de tijd zonder het berichtenverkeer te storen. Toch is het wenselijk dat minstens één ID-GP, door een TTP (inhoudelijke dienstverlener) aangeleverd, in gebruik zou blijven voor de dossiergegevens om permanente samenvoeging mogelijk te maken van de dossiergegevens afkomstig uit eenzelfde praktijk en een unieke identificatie van de patiënten in de tijd. Het WIV maakt gebruik van de identificatiesleutel van de locoregionale structuur zoals vervat in bericht van de verzenders (huisartsen) om de geaggregeerde feedback aan te maken. Gebeurlijk kan dat ook gebeuren door bijvoorbeeld het arrondissement van oorsprong te vertalen naar een bepaalde locoregionale structuur. De geaggregeerde feedback kan rechtstreeks naar de betrokken locoregionale structuur gestuurd worden door gebruik te maken van de klassieke beveiligde mailsystemen (asymmetrische encryptie waarbij gebruik gemaakt wordt van de publieke sleutel van deze locoregionale structuur). Het zou kunnen door het ter beschikking te stellen op een beveiligde server. Wat de patiëntidentificatie betreft kunnen de identificaties aangemaakt door een praktijk in eerste instantie volstaan. Wanneer het de bedoeling is/wordt om gegevens uit verschillende praktijken op patiëntniveau te hergroeperen, dan zal het nodig zijn om beroep te doen op een TTP om aan elke patiënt een pseudoniem toe te kennen. Die TTP zal daartoe geen toegang moeten hebben tot de dossiergegevens. Samengevat wordt dus voorgesteld om: • Om een ID-GP te laten toekennen aan elke verzender, ID die geïntegreerd wordt in

het bericht, gebruikt ter unieke identificatie van de praktijken en de patiënten van een praktijk. Die ID is enkel toegankelijk voor de verzender/huisarts, de TTP (inhoudelijk?) en het WIV.

• Eventueel een tweede ID-GP toegekend door een TTP (inhoudelijk), eveneens te integreren in het bericht, en gebruikt om de praktijken te identificeren in het kader van mogelijke “individuele” feedbacks.

• Een ID-Patient aan te maken binnen elke praktijk die geïntegreerd wordt in het bericht en enkel toegankelijk is voor de huisarts (praktijkverantwoordelijke) en het WIV.

• Eventueel een pseudoniem voor elke patiënt toegekend door een TTP, alleen toegankelijk voor die TTP en het WIV en dat het WIV in staat stelt om de gegevens betreffende eenzelfde patiënt herkomstig van verschillende praktijken te groeperen.

• ID-Sender identificatiesleutels gekoppeld aan een systeem van asymmetrische encryptie beheerd door een technische derde.

64

• Geen ID-Receptor te voorzien aangezien het WIV aangewezen is als enige mogelijke bestemmeling van de dossiergegevens.

7 Specifieke aspecten voor de RIZIV zorgpaden Diabetes en Chronische Nierinsufficiëntie.

In dit hoofdstuk bespreken wij de specifieke aspecten van een RIZIV Diabetes/Chronische Nierinsufficiëntie zorgpad. Wij bespreken achtereenvolgens • de selectiecriteria die bepalend zijn om te beslissen of een patiënt al dan niet in

aanmerking komt voor een RIZIV zorgtraject, zowel de positieve inclusiecriteria als de exclusiecriteria.

• de “detectie algoritmen” van toepassing om op een efficiënte manier patiënten op te sporen die in aanmerking zouden kunnen komen voor een RIZIV zorgpad. Hierbij besteden wij vooral aandacht aan hoe een EMD deze “criteria” kan terugvinden of afleiden uit opgeslagen patiëntgegevens. Ook werden enkele flow charts ontwikkeld die als basis kunnen dienen voor een geautomatiseerde detectie van de patiënten.

• de verplichtingen tot registratie van bepaalde gegevens in functie van de rapportering.

• de “raadgevingen” of “richtlijnen” met betrekking tot de klinische begeleiding van de patiënten eens zij opgenomen zijn in een zorgpad, zoals ondermeer opgenomen in de opvolgingsplannen die aangeleverd zijn door het RIZIV. Dit omvat ook registratie van bepaalde specifieke gegevens, zoals bijvoorbeeld de interventie van een diabeteseducator.

• enkele voorstellen voor een synthesepresentatie en beheer van de gegevens in functie van de betrokken pathologieën.

7.1 Criteria voor opname in het diabetes/chronische nierinsufficiëntie zorgpad

Het opnemen van een patiënt in een zorgpad is altijd een beslissing van de zorgverstrekker die op basis van zijn/haar bevindingen besluit dat de patiënt beantwoordt aan vooraf bepaalde criteria en vervolgens met de patiënt een verbintenis aangaat. Die criteria zijn onafhankelijk van de wijze waarop men tot dat besluit komt. Zij zijn wel specifiek voor het domein van toepassing (diabetes of chronische nierinsufficiëntie) en dan nog meer specifiek voor een deelpopulatie van de patiënten met een dergelijke pathologie. Die criteria kunnen ingedeeld worden in inclusie- en exclusiecriteria. De criteria die besproken worden zijn die zoals bepaald in het “zorgtraject contract diabetes type 2” en het “zorgtraject contract chronische nierinsufficiëntie” en raadpleegbaar op www.zorgtraject.be.

7.1.1 Inclusiecriteria41

Het komt aan de verantwoordelijke zorgverstrekker (huisarts) toe om te bevestigen dat aan de voorwaarden tot activering van een zorgpad voldaan is. Het EMD moet daartoe de nodige informatie kunnen aanleveren en/of toelaten om de elementen te

41 Bepaalde inclusiecriteria, zoals bijvoorbeeld de leeftijd, kunnen ook als exclusiecriterium behandeld worden.

65

registreren die een verantwoording kunnen inhouden tot opstarten van een RIZIV zorgtraject.

7.1.1.1 DIABETES ZORGPAD

• Patiënten van groep 3a van de diabetesconventie. Het gaat om Diabetes

Mellitus type 2 patiënten (DM2), die op insulinetherapie en met maximaal 2 insuline-injecties per 24 uur staan.

• Patiënten van groep 4 van de diabetesconventie. Het gaat om Diabetes Mellitus type 2 patiënten (DM2), die onder maximale orale antidiabetica-behandeling staan en waarvoor een behandeling met insuline moet worden overwogen omwille van een onvoldoende controle van de diabetes (niet bereiken van de streefwaarde voor HbA1c, bijvoorbeeld een waarde boven 7,5).

7.1.1.2 CHRONISCHE NIERINSUFFICIENTIE ZORGPAD Patiënten met een chronische nierinsufficiëntie komen in aanmerking, gedefinieerd als patiënten met: • Een berekende glomerulaire filtratiesnelheid van minder dan 45ml/min/1,73m2

volgens de vereenvoudigde MDRD-formule42, een tweede maal bevestigd na ten minste 3 maanden

En/of • Een proteïnurie van>1g/dag43, een tweede maal bevestigd na ten minste 3

maanden En • Ouder zijn dan 18 jaar. • Niet in dialyse zijn. • Niet getransplanteerd zijn. • In staat zijn tot ambulante follow-up, d.w.z. de nefroloog/internist te

raadplegen in diens spreekkamer.

7.1.2 Exclusiecriteria

Strikt gezien zijn exclusiecriteria elementen waardoor de patiënt uitgesloten wordt uit de doelgroep, zelfs al beantwoordt hij/zij aan bepaalde inclusiecriteria.

7.1.2.1 DIABETES ZORGPAD

Hierbij eerst een opsomming van de patiënten die, alhoewel zij lijden aan diabetes en alhoewel zij baat zouden kunnen hebben van een zorgpadbegeleiding, niet in aanmerking komen voor dit RIZIV zorgpad.

• Patiënten van groep 1, 2 en 3b van de diabetesconventie. Het gaat om de volgende groepen patiënten:

o Diabetes Mellitus type 2 patiënten (DM2) op complexe insulineschemata (>= 3 injecties per 24 uur)

o Diabetes Mellitus type 1 patiënten (DM1) o Diabetes Mellitus met maximaal 2 inspuitingen (DM2) die onder

één van de volgende categorieën vallen:

42 MDRD: Modification of Diet in Renal Disease zoals bepaald door de gelijknamige studie groep. Hierbij de formule:

43 Hetzij berekend als de eiwit/creatinine ratio op een urinestaal, hetzij gemeten op een 24-uurs collectie

66

• Zwangere diabetica • Diabetica met zwangerschapswens

• Patiënten van groep 4 van de diabetesconventie (DM2) bij wie de diabetes voldoende onder controle is (HbA1c beneden 7,5)

Er zijn natuurlijk nog veel meer patiënten die uitgesloten zijn, namelijk alle patiënten die geen diabetes hebben.

7.1.2.2 CHRONISCHE NIERINSUFFICIENTIE ZORGPAD De exclusiecriteria worden niet afzonderlijk vermeld in de beschikbare documentatie (zie http://www.zorgtraject.be/NL/Professioneel/pdf/tool-synthese-chro.pdf). Wel kunnen een aantal exclusiecriteria worden afgeleid uitgaande van de inclusiecriteria. Het betreft patiënten • Met een leeftijd van 18 jaar of jonger • Met een acute nierinsufficiëntie • Patiënten onder dialyse • Getransplanteerde patiënten • Die niet in staat zijn tot een ambulante opvolging

7.2 EMD gebaseerde detectie van de patiënten die in aanmerking komen voor een RIZIV diabetes/chronische nierinsufficiëntie zorgpad

In dit onderdeel wordt nagegaan hoe een patiënt die in aanmerking komt voor één van de zorgpaden door een EMD “herkend” of “ontdekt” kan worden.

Het belang van deze “detectie” moet niet overschat worden. Meestal zullen de zorgverstrekkers weten welke patiënten in aanmerking zouden kunnen komen, zelfs bij “onvolledige” dossiers. Het belang van deze “detectie” zal toenemen naarmate het aantal beschikbare zorgpaden / zorgtrajecten zal toenemen, maar ook naarmate er meer patiënten zullen zijn die beantwoorden aan de criteria voor inclusie in meer dan één zorgpad.

De routines hierna beschreven kunnen ook aangewend worden voor een periodieke controle op het langer geldig zijn van het zorgpad voor een bepaalde patiënt.

7.2.1 Screening op de aanwezigheid van inclusiecriteria

Hiermee bedoelen wij dat het systeem, op basis van indicatoren, kan aangeven of een RIZIV diabetes/chronische nierinsufficiëntie zorgpad zou kunnen toegepast worden bij een bepaalde patiënt of groep van patiënten.

Voor een aantal aandachtspunten bij het screenen van de medische dossiers op patiënten die in aanmerking komen voor een RIZIV zorgpad, verwijzen we naar het algemeen hoofdstuk 6.3.2.1. (opmerkingen 1 tot 7).

7.2.1.1 DIABETES ZORGPAD

Vier elementen zijn essentieel om te bepalen of een patiënt al dan niet in aanmerking komt voor het RIZIV Diabetes Zorgpad:

67

• Betreft het wel een Diabetes Type 2 (anders geformuleerd: zijn er geen aanwijzingen dat het een Type 1 betreft)

• Krijgt de patiënt insuline? • Welk dagregime wordt er gevolgd voor de insuline toedieningen?

o Twee inspuitingen = OK o Eén inspuiting = OK

• Betreft het geen patiënt voor wie een tegenaanwijzing geldt?

Is het een patiënt waarvan de diabetes onvoldoende gecontroleerd is (ondanks een maximale orale behandeling)? Dat blijkt eventueel uit de HbA1c uitslag. Diagnostische Inclusiecriteria:

Hierbij eerst een overzicht van de diagnose codes die eventueel in gebruik kunnen zijn voor Diabetes Mellitus Type 2. De detectie routine zoekt een dergelijke code op. 1. ICPC:

o T89 insuline afhankelijke Diabetes Mellitus o T90 niet insuline afhankelijke Diabetes Mellitus.

De ICPC classificatie geeft geen specifieke code voor Diabetes Type 2, zelfs al wordt nogal frequent (maar eigenlijk ten onrechte) T90 gelijkgesteld met Type 2, terwijl Type 1 gelijkgesteld wordt met T89.

Ook in versie ICPC-2e-v4.0 (version 1) van 22 september 2008 (verkrijgbaar langs de WICC44) zijn de labels behouden.

De inclusie- en exclusiecriteria opgenomen in het werk “Traitement de l’information médicale par la Classification Internationale des Soins – CISP245 » suggereren om T89 te reserveren voor Type 1 en T90 voor Type 2 diabetes patiënten.

2. ICD-9-CM:

o 250 Diabetes Mellitus o Note: the following fifth digit can be added: o (250.x0) Diabetes mellitus type 2 o (250.x1) Diabetes mellitus type 1 o (250.x2) Diabetes mellitus type 2, uncontrolled o (250.x3) Diabetes mellitus type 1, uncontrolled

o 250.0 Diabetes mellitus without mention of complication o 250.1 Diabetes with ketoacidosis o 250.2 Diabetes with hyperosmolarity o 250.3 Diabetes with other coma o 250.4 Diabetes with renal manifestations o 250.5 Diabetes with ophthalmic manifestations o 250.6 Diabetes with neurological manifestations o 250.7 Diabetes with peripheral circulatory disorders o 250.8 Diabetes with other specified manifestations o 250.9 Diabetes with unspecified complication => In ICD-9-CM kan een onderscheid worden gemaakt tussen de Type1 en Type 2 patiënten, bij middel van het vijfde cijfer van de code. Op die manier kan een onderscheid gemaakt worden tussen Type 1 en Type 2

44 WICC: WONCA International Classification Committee. 45 Care Editions, ASBL ISBN 2-9600130-3-4

68

onafhankelijk van de verwikkeling. Het onderscheid tussen insuline en niet-insuline dependent wordt gemaakt ter hoogte van de behandeling. => Het is wel lang niet zeker dat die getrapte codering effectief binnen een aantal pakketten gebruikt wordt, zelfs indien zij gewoonlijk gebruik zouden maken van ICD-9-CM.

3. ICD-10:

o E10 insuline afhankelijke Diabetes Mellitus o E11 niet insuline afhankelijke Diabetes Mellitus o E12 Diabetes Mellitus in verband houdend met ondervoeding o E13 andere gespecifieerde Diabetes Mellitus o E14 niet gespecifieerde Diabetes Mellitus o >> met inbegrip van het 4e karakter (0 tot en met 9) voor het

aanduiden van de complicaties gerelateerd aan diabetes => Ook ICD-10 heeft geen specifieke code voor Diabetes Type 2 al worden heel dikwijls (gedeeltelijk ten onrechte) de patiënten met E10 beschouwd als Type 1 patiënten terwijl alle andere patiënten als Type 2 beschouwd worden.

4. ICD-10-CM: o E10 Type 1 Diabetes Mellitus o E11 Type 2 Diabetes Mellitus

• E11.0 Type 2 diabetes mellitus with hyperosmolarity • E11.2 Type 2 diabetes mellitus with kidney complications • E11.3 Type 2 diabetes mellitus with ophthalmic complications • E11.4 Type 2 diabetes mellitus with neurological complications • E11.5 Type 2 diabetes mellitus with circulatory complications • E11.6 Type 2 diabetes mellitus with other specified complications • E11.8 Type 2 diabetes mellitus with unspecified complications • E11.9 Type 2 diabetes mellitus without complications

ICD-10-CM heeft een stamcode voor Type 2 Diabetes Mellitus, namelijk E11

5. 3-BT 3-BT levert heel wat IBUI codes die in aanmerking kunnen genomen worden, meer bepaald 46 codes met een ICD10 “E10” code, 171 codes met een ICD10 code van “E11” tot en met “E14”. Het aantal codes wisselt ietwat naargelang de versie van het codeerbestand dat gebruikt wordt, aangezien 3-BT regelmatig bijgewerkt wordt. Wel zijn alle IBUI codes gekoppeld aan een overeenstemmende ICD-10. De opmerking die geldt voor ICD-10 geldt dus ook voor 3-BT en de IBUI codes.

Besluiten:

1. Alleen ICD-10-CM en ICD-9-CM stellen ons in staat om Diabetes Mellitus Type 2 duidelijk te identificeren. Dat volstaat op zich niet. ICD-10-CM voorziet wel in een bijkomende codering in geval van toediening van insuline, maar om een patiënt te selecteren zal ook het dagschema in rekening moeten genomen worden.

69

2. Het is niet abnormaal dat de meeste codeersystemen, o.a. 3-BT, niet geschikt zijn voor detectie van de patiënten, aangezien zij geen classificatie bevatten en over geen “verzamelcode” beschikken.

3. Mits een goede structurering van het dossier, m.a.w. een eenduidige en consistente precisering van de aard van elk gegeven in een EMD, zullen naar de toekomst toe taal technologische middelen bijdragen tot de identificatie door het systeem van patiënten die in aanmerking komen voor het zorgpad.

Opmerkingen: • De onderverdelingen opgenomen in de diabetesconventie zijn trouwens

evenmin te coderen met de beschikbare codeersystemen. • Soms kan men onrechtstreeks – bij gebrek aan correcte registratie – het

bestaan van een Diabetes Type 2 afleiden uit de context, meer bepaald het gebruik van orale diabetica zoals hierna opgesomd.

• Om een onderscheid te maken tussen Type 1 en Type 2 kunnen de volgende aanwijzingen voorhanden zijn

• Bij het bestaan van een therapie met insuline voorafgegaan door een behandeling met orale anti-diabetica kan men stellen dat men te maken heeft met een Diabetes Mellitus Type 2.

• Omgekeerd, een therapie met insuline zonder voorafgaande behandeling met orale anti-diabetica wijst op een Diabetes Mellitus Type 1.

• Indien een therapie met insuline werd ingesteld op jongere leeftijd (<35?) hebben wij waarschijnlijk te maken met een Type 1

Dergelijke deducties kunnen niet als “verplicht” aangemerkt worden en zijn niet zomaar te implementeren.

Therapeutische Inclusiecriteria: De volgende elementen betreffende de behandelingen zijn essentieel om te kunnen bepalen of de patiënt in aanmerking komt voor een RIZIV Zorgpad Diabetes:

1. Is er een behandeling met insuline?

Het systeem controleert of één van de volgende producten toegediend krijgt. o ATC: A10AB01, A10AB04,A10AB05, A10AB06, A10AC01, A10AC30,

A10AD01, A10AD04, A10AD05, A10AE01, A10AE02, A10AE04, A10AE05 o Het betreft – op basis van het Gecommentarieerd

Geneesmiddelenrepertorium46 - de volgende ATC titels:

46 www.bcfi.be; www.cbip.be

ATC ATCNM A10 DRUGS USED IN DIABETES A10A INSULINS AND ANALOGUES A10AB01 insulin(human) A10AB04 insulin lispro A10AB05 insulin aspart A10AB06 insulin glulisine A10AC01 insulin(human) A10AC30 combinations A10AD01 insulin(human) A10AD04 insulin lispro A10AD05 insulin aspart A10AE01 insulin(human)

A10AE02 insulin(beef) A10AE04 Insulin glargine A10AE05 Insulin detemir

70

Blijkt uit het dagschema blijkt dat er één of twee injecties per dag zijn.

2. Voor patiënten die geen insuline krijgen: worden er orale anti-diabetica

toegediend EN hoe hoog is het gehalte HbA1C?

• Het feit dat men één (of meer) orale anti-diabetica neemt: ATC: A10BA02, A10BB01, A10BB02, A10BB03, A10BB05, A10BB07, A10BB08, A10BB09, A10BB12, A10BD02, A10BD03, A10BD08, A10BF01, A10BG02, A10BG03, A10BH01, A10BH02, A10BX01, A10BX02, A10BX04

o Het betreft – op basis van het Gecommentarieerd

Geneesmiddelenrepertorium - de volgende ATC titels:

ATC ATC Name A10 DRUGS USED IN DIABETES

A10B BLOOD GLUCOSE LOWERING DRUGS, EXCL. INSULINS

A10BA02 metformin A10BB01 glibenclamide A10BB02 chlorpropamide A10BB03 tolbutamide A10BB05 tolazamide A10BB07 glipizide A10BB08 gliquidone A10BB09 gliclazide A10BB12 glimepiride A10BD02 metformin and sulfonamides A10BD03 metformin and rosaglitazone A10BF01 acarbose A10BG02 rosiglitazone A10BG03 pioglitazone A10BH01 sitagliptine A10BH02 vildagliptin A10BX01 guar gum A10BX02 repaglinide A10BX04 exenatide

Biologische Inclusiecriteria: Voor het zorgpad Diabetes Type 2 gelden de biologische criteria alleen om vast te stellen of een patiënt behandeld met orale antidiabetica “onvoldoende onder controle” is.

Wij gaan er van uit dat dit best beoordeeld wordt op basis van het gehalte HbA1C. <7,5% is de streefwaarde die vooropgesteld is. Identificatie van een lab waarde binnen de EMD’s voor huisartsen is verre van standaard. Sommige systemen maken systematisch gebruik van de “eigen” codes in gebruik door het lab aan de oorsprong van het resultaat. Dat betekent dat wanneer uitslagen van verschillende labs opgeslagen worden soms verschillende codes gebruikt worden. Er bestaan anderzijds drie codeertabellen die eerder al gemapt werden: ACTH code (Charleroi) – Medidoc code en Medigest code.

71

Hemoglobine A1c – Glycosyl Hemoglobine

ACTH (Charleroi) EC30 Medidoc 57183A.B Medigest bED

Daarnaast zou men gebruik kunnen maken van de LOINC code. Er zijn meerdere LOINC codes ter beschikking die van elkaar verschillen in methode van analyse/reagentia/toestellen die gebruikt. Hierna een opsomming van deze codes. Een er van zal allicht als “Albert” code gekozen worden:

LOINC Codes47 HbA1C 17855-8 Kandidaat Albert II code 17856-6 4548-4 4549-2

Administratieve Inclusiecriteria: Het GMD contract moet afgesloten zijn bij de huisarts, contractant van de overeenkomst, althans binnen het jaar na opstarten van het zorgtraject.

7.2.1.2 CHRONISCHE NIERINSUFFICIENTIE ZORGPAD

Volgende elementen zijn essentieel om te bepalen of een patiënt al dan niet in aanmerking komt voor het RIZIV Chronische Nierinsufficiëntie Zorgpad: betreft het wel een chronische nierinsufficiëntie?

• Heeft de patiënt een eGFR<45ml/min/1,73m2 (bevestigd na tenminste 3 maanden)

en/of • Heeft de patiënt een proteïnurie>1g/dag (bevestigd na tenminste 3

maanden) Diagnostische Inclusiecriteria: De aanwezigheid van bepaalde diagnostische codes kunnen op zich wijzen op een chronische nierinsufficiëntie die in aanmerking komt voor een zorgpadbegeleiding. Hierbij eerst een overzicht van de diagnose codes die eventueel in gebruik kunnen zijn voor Chronische Nierinsufficiëntie. 1. ICPC2:

Er bestaat geen specifieke code voor (chronische) nierinsufficiëntie. Nierinsufficiëntie wordt – op basis van de documentatie beschikbaar gesteld op de web site van WICC – gecodeerd middels U99 « Overige Urinaire Aandoeningen ». Bij middel van een koppeling aan een meer specifieke ICD-10 code zou een nierinsufficiëntie geïdentificeerd kunnen worden.

47 Het is mogelijk en zelfs waarschijnlijk dat nog meer codes in aanmerking komen. Uiteindelijk zal de werkgroep Lab Data, functionerend binnen het eHealth platform, uitsluitsel geven / moeten geven. Deze opmerking geldt voor alle opsommingen van LOINC codes in dit document.

72

2. ICD-9-CM:

ICD-9-CM voorziet een registratie van een code 585 voor elke patiënt met een nieraandoening, waarbij het aangeeft in welke mate de nierfunctie aangetast is. De volgende codes zouden ondubbelzinnig moeten wijzen op een chronische nierinsufficiëntie die volstaat om een zorgpad te activeren.

o 585 Chronic kidney disease (CKD) (wijst op een chronische nieraandoening met een mogelijke verminderde nierfunctie: bij elke nieraandoeing zou een 585 code moeten geregistreerd worden)

- 585.4 grade 4 (eGFR >14 en <30) (Stadium 4 van RIZIV documentatie)

- 585.5 grade 5 (eGFR <15) (Stadium 5 van RIZIV documentatie) De volgende codes voor chronische nierinsufficiëntie zouden eveneens kunnen volstaan, mits aangevuld met de biologische parameters, bijvoorbeeld een proteïnurie of een eGFR <45 .

o 585 Chronic kidney disease (CKD) - 585.1 grade 148 (bij een proteïnurie > 1g/dag) - 585.2 grade 2 (bij een proteïnurie > 1g/dag) - 585.3 grade 3 (eGFR >29 en < 60) (Stadium 3B en 3A van de

RIZIV documentatie) - 585.9 unspecified

3. ICD-10:

ICD-10 biedt wel de mogelijkheid om een chronische nierinsufficiëntie te registreren (N18.x) evenwel zonder de mogelijkheid om een staging of ernst van de insufficiëntie aan te geven, behoudens de duiding dat wij te maken hebben met een “terminale” nierinsufficiëntie voor code N18.0.

ICD10_Codes

ICD_10_Code Fr_Description NL_Description N18 insuffisance rénale chronique chronische nierinsufficiëntie N18.0 insuffisance rénale terminale terminale nierziekte N18.8 autres insuffisances rénales chroniques overige gespecificeerde vormen van chronische

nierinsufficiëntie N18.9 insuffisance rénale chronique, sans

précision chronische nierinsufficiëntie, niet gespecificeerd

4. ICD-10-CM:

ICD-10-CM voorziet eveneens in de registratie van een code N18 voor elke patiënt met een nieraandoening, waarbij het aangeeft in welke mate de nierfunctie aangetast is. De volgende codes zouden ondubbelzinnig moeten wijzen op een chronische nierinsufficiëntie die volstaat om een zorgpad te activeren.

o N18 Chronic kidney disease (CKD)

- N18.4 Chronic kidney disease, stage IV (severe)

- N18.5 Chronic kidney disease, stage V

48 De graden 1 en 2 wijzen niet op zich op een chronische nierinsufficiëntie die voldoende ernstig is, behoudens bij het voorkomen van een proteïnurie van > 1g per dag.

73

De volgende codes zouden eveneens kunnen volstaan, mits aangevuld met de biologische parameters, zijnde de eGFR en/of het bestaan van een proteïnurie).

o N18 Chronic kidney disease (CKD) - N18.1 Chronic kidney disease, stage I (bij een proteïnurie >

1g/dag) - N18.2 Chronic kidney disease, stage II (mild; bij een proteïnurie

> 1g/dag) - N18.3 Chronic kidney disease, stage III (moderate; eGFR >29

en < 60; Stadium 3B en 3A van de RIZIV documentatie) - N18.9 Chronic kidney disease, unspecified

5. 3BT:

IBUI biedt 12 codes aan die een koppeling hebben naar ICD10 “N18.x”, evenwel zonder de mogelijkheid om een staging of ernst van de insufficiëntie aan te geven..

IBUI ICPC 2 ICD10

10000203 U99 N18.0 affection rénale terminale terminale nieraandoening 10046900 U99 N18.0 insuffisance rénale chronique en phase terminale terminale chronische nierinsufficiδntie 10046902 U99 N18.0 insuffisance rénale terminale terminale nierinsufficiδntie 15002705 U99 N18.8 neuropathie urémique uremische neuropathie 10038257 U99 N18.9 glomérulonéphrite sclérosante scleroserende glomerulonefritis 10063690 U99 N18.9 néphrite sclérosante diffuse diffuse scleroserende nefritis 10063694 U99 N18.9 néphrite avec lésion glomérulaire diffuse diffuus scleroserende glomerulaire lesie nefritis 10063718 U99 N18.9 néphrite sclérosante scleroserende nefritis 10096195 U99 N18.9 syndrome urémique niet gespecifieerd uremiesyndroom 10101903 U99 N18.9 insuffisance rénale chronique et syndrome urémique niet gespecifieerde chronische uremie 10117683 U99 N18.9 glomérulonéphrite sclérosante diffuse diffuse scleroserende glomerulonefritis 10119104 U99 N18.9 insuffisance rénale chronique niet gespecifieerde chronische nierinsufficiδntie

Therapeutische Inclusiecriteria: Er zijn geen therapeutische inclusiecriteria voor het zorgpad Chronische Nierinsufficiëntie. Biologische Inclusiecriteria: Deze criteria zijn essentieel voor de detectie/identificatie van chronische nierinsufficiëntie patiënten en volstaan op zichzelf om een patiënt op te nemen in een zorgpad.

De algemene opmerkingen met betrekking tot de biologische meetwaarden gelden ook hier. Twee kwantitatieve lab meetwaarden zijn essentieel om voor een patiënt een zorgpad, namelijk eGFR (estimated Glomerular Filtration) en 24 uurs Proteïnurie. In beide gevallen moeten bepaalde grenswaarden bereikt worden en dient de uitslag bevestigd te worden binnen de drie maanden na de eerste dosering.

1. e-GFR

Vereiste waarde: < 45 ml/min/1,73m², bevestigd binnen de 3 maanden. e-GFR is een berekende waarde die niet noodzakelijk opgeslagen is binnen het dossier. Een systeem kan verkiezen om deze waarde telkens te berekenen “on the fly”.

74

eGFR volgens MDRD ACTH (Charleroi) Medidoc 57710A.D Medigest

LOINC heeft meerdere codes voor de eGFR (estimated GFR). Gebruik van deze identificaties zou de systemen eigenlijk verplichten tot de registratie van het ras / de huidskleur van de patiënten.

LOINC Codes eGFR (MDRD) 33914-3 48642-3 For non-blacks 48643-1 For blacks 50044-7 For females

Gezien de uitslagen voor een blanke dan wel een zwarte patiënt tot 20% verschillen lijkt het aangewezen om:

i. hetzij verschillende codes te gebruiken naargelang het ras. Daartoe moet het gegeven ‘ras’ deel uitmaken van de informatie waarover een lab beschikt49.

ii. hetzij duidelijk aan te geven dat de waarden berekend zijn als voor een blanke persoon, waarmee in functie van het ras, rekening kan gehouden worden bij de interpretatie.

2. Proteïnurie, in feite totaal proteïnurie over 24u, hetzij berekend op een

urinestaal hetzij bepaald op 24u urine

Proteïnurie 24u ACTH (Charleroi) KL12 Medidoc 13577B.U Medigest baE0a

LOINC heeft meerdere codes voor dit trefwoord, die wijzen hetzij op een andere methode van bepaling hetzij op een andere collectie urine50.…

. LOINC Codes Proteinuria 21028-6 24u 21482-5 24u 32209-9 24u met test strip 12842-1 12u 26801-1 12u 40662-9 24u ‘resting’ 40663-7 24u ‘upright’ 18373-1 6u 2887-8 Zonder duiding 20454-5 Met test strip zonder duiding

49 Dit is op dit ogenblik niet evident, maar uiteindelijk onvermijdelijk. De evolutie naar zorgverlening op maat van de patiënt veronderstelt minstens het beschikbaar zijn van dit gegeven. Dat geldt ook in verband met bijvoorbeeld de dosering van medicaties en/of het beheer van tegenaanwijzingen voor bepaalde middelen, tegenaanwijzingen die ras afhankelijk zijn. 50 De opsomming kan niet volledig zijn. Nazicht door een domein specialist lijkt aangewezen.

75

Administratieve Inclusiecriteria Het GMD contract moet afgesloten zijn bij de huisarts, contractant van de overeenkomst, althans binnen het jaar na opstarten van het zorgtraject. Andere Inclusiecriteria De patiënt moet ook in staat zijn tot “ambulante follow-up”. Dit is een beoordelingsgegeven op het ogenblik van de opmaak van de overeenkomst. Diagnostische “Indicaties” voor een nierinsufficiëntie Een reeks aandoeningen wijzen onrechtstreeks op het bestaan van een chronische nierinsufficiëntie die eventueel zou ontbreken als registratie-element. In die gevallen kan het systeem minstens de vraag stellen of er geen chronische nierinsufficiëntie in het spel is… alhoewel alleen de eGFR resultaten of de overeenkomstige ICD 9 CM of ICD 10 CM codes en/of de aanwezigheid van een belangrijke proteïnurie daarover uitsluitsel zullen geven51: • Chronische glomerulonefritis (glomerulopathie)52 • Hypertensieve chronische nieraandoening (Vasculaire nephropathie) • Hypertensieve hart- en nieraandoening (idem) • Polycystische Nieren (autosomaal dominante polycystische nefropathie) • Nefritis en Nefropathie in combinatie met andere aandoeningen (diabetische

nefropathie)

Het RIZIV bepaalt dat voor een RIZIV zorgpad die diagnoses, voor zover aanwezig in het EMD, moeten gerapporteerd worden, zij het dat hiervoor een verschillende terminologie wordt aangewend. Zie verder bij de beschrijving van de exportgegevens. Hierna ook opgave van een aantal codes van aandoeningen die wijzen in de richting van een chronische nieraandoening en eventueel een bijhorende nierinsufficiëntie. Het label dat binnen de verschillende codeersystemen wordt aangewend verschilt evenwel (in beperkte mate).

1. ICPC2:

ICPC2 op zich beschikt niet over codes die het mogelijk maken die precieze diagnosen te registreren.

2. ICD-9-CM:

o 403 Hypertensive chronic kidney disease o 404 Hypertensive heart and chronic kidney disease o 582.x Chronic glomerulonephritis o V18.61 Polycystic kidney

3. ICD-10:

Hierbij een reeks ICD-10 codes die wijzen op nierpathologie (chronische) zonder dat kan afgeleid worden dat wij te maken hebben met een

51 Wij beperken ons tot de aandoeningen die opgenomen zijn in de RIZIV documentatie. Het lijkt evenwel wenselijk om ook andere nier gerelateerde pathologie te rapporteren. 52 De termen die gebruikt in het document beschikbaar op www.zorgtraject.be zijn in Italic.

76

nierinsufficiëntie. Bij elk van deze pathologieën zou een code “nierinsufficiëntie” moeten geregistreerd worden.

ICD10_Codes

ICD_10_Code Fr_Description NL_Description E10.2 diabète sucré insulino-dépendant, avec complications rénales insuline-afhankelijke diabetes mellitus; Met niercomplicaties E11.2 diabète sucré non insulino-dépendant, avec complications rénales niet-insuline-afhankelijke diabetes mellitus; Met niercomplicaties E12.2 diabète sucré de malnutrition, avec complications rénales diabetes mellitus verband houdend met ondervoeding; Met niercomplicatiesE13.2 autres diabètes sucrés précisés, avec complications rénales overige gespecificeerde vormen van diabetes mellitus; Met niercomplicatiesE14.2 diabète sucré, sans précision, avec complications rénales niet gespecificeerde diabetes mellitus; Met niercomplicaties I12.0 néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale hypertensieve nierziekte met nierinsufficiëntie I13.1 cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale hypertensieve hart- n nierziekte met nierinsufficiëntie Q61.x maladies kystiques du rein cystische nierziekte N02.x hématurie récidivante et persistante recidiverende en persisterende hematurie N03.x syndrome néphritique chronique chronisch nefritisch syndroom N04.x syndrome néphrotique nefrotisch syndroom N05.x syndrome néphritique, sans précision niet gespecificeerd nefritisch syndroom N06.x protéinurie isolée avec lésions morphologiques précisées geïsoleerde proteïnurie met gespecificeerde morfologische afwijking N07.x néphropathie héréditaire, non classée ailleurs hereditaire nefropathie, niet elders geclassificeerd N08.x glomérulopathies au cours de maladies classées ailleurs glomerulaire aandoeningen bij elders geclassificeerde ziekten

4. ICD-10-CM:

De volgende code, die een nierpathologie identificeren, laten een zekere graad van nierinsufficiëntie vermoeden: Congenitale nieraandoeningen o Q61.x cystic kidney disease (congenital)

Diabetic chronic kidney disease o E08.2253 Diabetes mellitus due to underlying condition with diabetic

chronic kidney disease o E09.22 Drug or chemical induced diabetes mellitus with diabetic chronic

kidney disease o E10.22 Type 1 diabetes mellitus with diabetic chronic kidney disease o E11.22 Type 2 diabetes mellitus with diabetic chronic kidney disease o E13.22 Other specified diabetes mellitus with diabetic chronic kidney

disease

Hypertensive chronic kidney disease o I12.x Hypertensive chronic kidney disease o I13.x Hypertensive heart and chronic kidney disease

Glomerulopathie o N02.x Recurrent and persistent hematuria o N03.x Chronic Nephritic syndrome o N04.x Nephrotic syndrome o N05.x Unspzecifieds nezphritic syndrome o N06.x Isolated proteinuria with specified morphological lesion o N07.x Hereditary nephropathy, not elsewhere classified o N08.x Glomerular disorders in diseases classified elsewhere

53 De extensie 22 wijst op een chronische aandoening. De extensie 21 wijst op een acute aandoening terwijl 23 aangeeft dat de chroniciteit niet gepreciseerd is.

77

5. 3BT:

Voor elke ICD-10 code die verband houdt met nierpathologie zijn er meerdere IBUI codes beschikbaar : dat zijn er ruim 300, beschikbaar in de Thesaurusbestanden van de FOD Volksgezondheid.

Besluiten

• De experts zijn verwonderd dat de documentatie van het RIZIV geen gewag maakt van alle nierpathologie. Zo wordt geen rekening gehouden met tubulaire pathologie.

• De codeersystemen stellen ons niet in staat om aan te geven of een bepaalde

nierpathologie wel dan niet bevestigd werd bij middel van een nierbiopsie.

Dit zou kunnen opgelost worden door systematisch bij elke diagnose een graad van zekerheid mee te registreren, waarbij “anatomopathologisch bevestigd” perfect weergeeft wat beoogd wordt.

7.2.2 Screening op de aanwezigheid van exclusiecriteria

Hoewel bepaalde patiënten in aanmerking komen voor een RIZIV Zorgpad, op basis van de inclusiecriteria besproken onder 7.2.1., kunnen zij op basis van specifieke exclusiecriteria toch uit de boot vallen. Die criteria zijn specifiek voor elk van de zorgpaden. Die exclusiecriteria gelden enkel indien zij aanwezig zijn voor / bij de start van een zorgtraject. De huidige documentatie laat niet toe te bepalen wat er gebeurt wanneer een code niet meer van toepassing zou zijn (in de toekomst)

7.2.2.1 DIABETES ZORGPAD

Patiënten die niet in aanmerking komen voor een RIZIV Diabetes zorgpad zelfs bij een positieve screening op de inclusiecriteria zijn de patiënten met de volgende Diagnostische Exclusiecriteria:

• Diabetes Mellitus Type 1 patiënten: o Diagnose codes voor Diabetes Mellitus Type 1: zie problematiek

eerder beschreven. • Zwangerschap (actieve)

Er zijn een aantal codes in de verschillende codeersystemen die wijzen op een zwangerschap, hetzij dat zij de toestand van zwangerschap aangeven hetzij dat zij betrekking hebben op toestanden en/of zorgen waarbij een duidelijk verband gelegd wordt tussen het probleem en de (gelijktijdige) zwangerschap:

o ICPC2 W03, W05, W21, W27, W29, W70, W71, W72, W73, W75, W76, W78, W79, W80, W81, W84, W85 et W99

o ICD-9-CM 640-649: complications mainly related to pregnancy 650-659: normal delivery, and other indications for care in

pregnancy, labor and delivery

78

De codes die gebruikt worden voor zwangerschapsbegeleiding, meer bepaald V22 (normal pregnancy), V23 (supervision of high-risk pregnancy), V28 (encounter for antenatal screening of mother)

o ICD-10 O10 – O48 : reeks zwangerschap gerelateerde codes O24.x: specifieke code voor een diabetes tijdens een

zwangerschap Z32 – 36: codes met betrekking tot een zwangerschaps-

begeleiding o ICD-10-CM

O09 – O48 : reeks zwangerschap gerelateerde codes Z32 – 36: codes met betrekking tot een zwangerschaps-

begeleiding o Belangrijk is natuurlijk dat de patiënte nog altijd zwanger is.

Zwangerschappen worden nogal eens niet afgesloten binnen een EMD.

o Het is ook niet ongebruikelijk dat een actieve zwangerschap NIET als diagnose wordt geregistreerd maar dat het systeem op een andere wijze kan nagaan of een patiënte actueel zwanger is, bijvoorbeeld het actief zijn van een zwangerschapsdossier.

• Zwangerschapswens: Geen enkel van de besproken codeersystemen biedt een code aan voor expliciete registratie van een kinderwens. Wel kan een kinderwens soms afgeleid worden bij registratie van specifieke zorg in verband met procreatie:

o ICPC geen code beschikbaar o ICD-9-CM V26.x procreative management o ICD-10 Z31.x mesures procréatives / hulpverlening in

verband met voortplanting o ICD-10-CM Z31.x Encounter for procreative management

Therapeutische Exclusiecriteria:

• Een dagschema insuline dat aangeeft dat er 3 of meer injecties per dag zijn. Het dagschema, de behandeling moet natuurlijk nog “actief” zijn.

7.2.2.2 CHRONISCHE NIERINSUFFICIENTIE ZORGPAD

Het betreft patiënten die niet in aanmerking komen voor een RIZIV Zorgpad Chronische Nierinsufficiëntie zelfs bij een positieve screening op de inclusiecriteria voor een dergelijk zorgpad. Diagnostische Exclusiecriteria: Patiënten die niet in aanmerking komen voor een RIZIV zorgpad “Chronische Nierinsufficiëntie” zijn in principe ernstig aangetaste patiënten onder dialyse of die eerder een niertransplantatie ondergingen, op basis van exclusiecriteria:

• Patiënten met een acute nierinsufficiëntie: o ICPC: geen specifieke code beschikbaar o ICD-9-CM 584 Acute renal failure o ICD-10 N17.x Acute Nierinsufficiëntie o ICD-10-CM N17.x Acute renal failure o 3BT trefwoorden gekoppeld aan N17.x

79

IBUI ICPC2 ICD10

10063837 U99 N17.0 néphrose tubulaire tubulaire nefrose 10119102 U99 N17.0 insuffisance rénale aiguë avec nécrose tubulaire acute nierinsufficiëntie met tubulusnecrose 10120933 U99 N17.0 nΘcrose tubulaire rénale tubulaire niernecrose 10119100 U99 N17.1 insuffisance rénale aiguë avec nécrose corticale aiguë acute nierinsufficiëntie met corticale nierschorsnecrose 10120930 U99 N17.1 nécrose aiguë du cortex rénal acute niercortexnecrose 10058599 U99 N17.2 nécrose médullaire rénale medullaire niernecrose 10063593 U99 N17.2 nécrose de la médullaire rénale Niermergnecrose 10077807 U99 N17.2 nécrose papillaire rénale papillaire niernecrose 10119101 U99 N17.2 insuffisance rénale aiguë avec nécrose médullaire acute nierinsufficiëntie met medullaire niermergnecrose 10120931 U99 N17.2 nécrose de la médullaire ou papillaire rénale medullaire of papillaire niernecrose 10046898 U99 N17.9 insuffisance rénale aiguë niet gespecificeerde acute nierinsufficiëntie 10063592 U99 N17.9 nécrose aiguë du rein niet gespecificeerde acute niernecrose

• Patiënten in dialyse (waarbij een diagnostische code aangeeft dat het een

patiënt betreft die onder dialyse is). Let wel: het betreft niet een patiënt die dialyse gehad heeft maar een patiënt die onder dialyse is.

o ICPC geen specifieke code beschikbaar o ICD-9-CM 585.6 End stage renal disease

V45.1 Renal dialysis status V56.x Encounter for dialysis and dialysis catheter care

o ICD-10 N18.0 Terminale nierziekte Z49.x Zorg bij dialyse Z99.2 Afhankelijkheid van hemodialyse

o ICD-10-CM Z99.2 Dependence on renal dialysis Hemodialysis status Peritoneal dialysis status

Z49.x Encounter for care involving renal dialysis N18.6 End stage renal disease

o 3BT een twintigtal codes die betrekking hebben nierdialyse en die gekoppeld zijn aan de ICD-10 codes

• Patiënten met een niertransplantatie (waarbij een diagnostische code

aangeeft dat het een “getransplanteerde” patiënt betreft) o ICPC geen specifieke code o ICD-9-CM V42.0 Kidney transplant o ICD-10 Z94.0 Aanwezigheid van niertransplant o ICD-10-CM Z94.0 Kidney transplant status o 3BT : 10000636 Niertransplant aanwezigheid

Therapeutisch Exclusiecriteria: In sommige gevallen kan een therapie ingeschreven zijn in het dossier in de plaats van de specifieke diagnostische codes betreffende dialyse en/of transplantatie. De verrichtingen uit het verleden (al dan niet recent) zouden een indicatie kunnen geven.

7.2.3 Positieve exclusie voor een RIZIV Zorgpad

Actieve registratie van de afwezigheid van een aandoening of status van de patiënt zou kunnen gebeuren door een diagnosecode te registreren met een status “afwezig”, hier afgebeeld als een diagnose “-N18” als voorbeeld54. Dit stelt het

54 De wijze van registratie vormt niet het voorwerp van dit advies.

80

systeem in staat om het screenen op de toepasbaarheid van een zorgpad direct stop te zetten. Het is natuurlijk onbegonnen werk om alle mogelijke codes te registreren van alle mogelijke varianten enz… van de aandoeningen die een patiënt niet heeft. Ideaal gebeurt dit bij middel van een “stamcode”, bijvoorbeeld één code voor diabetes type 1 of diabetes type 2 of één code voor chronische nierinsufficiëntie. Het ontbreken van een stamcode in de meeste codeersystemen stelt een probleem. Diabetes Mellitus Type 2

• ICPC geen gepaste stamcode beschikbaar. Op basis van de interpretatie eerder besproken zou een code “-T90” gelijkgesteld kunnen worden.

• ICD-9-CM 250 omvat alle diabetes mellitus patiënten, dus zowel Type 1 als Type 2, registratie “-250”

• ICD-10 geen specifieke type 2 en geen gemeenschappelijke code voor alle diabetes patiënten beschikbaar

• ICD-10-CM E11 sluit alle Type 2 patiënten uit, registratie “-E11” • 3BT geen specifieke code beschikbaar zoals eerder besproken…

Opmerking: SnomedCT heeft wel een specifieke code voor de afwezigheid van diabetes bij een patiënt.

Chronische Nierinsufficiëntie

• ICPC geen specifieke stamcode beschikbaar • ICD-9-CM 585 registratie van “-585” • ICD-10 N18 registratie van “-N18” • ICD-10-CM N18 registratie van “-N18” • 3BT geen specifieke IBUI code beschikbaar

7.2.4 Scenario van screening Het scenario beoogt om “semi-automatisch” patiënten te identificeren die in aanmerking komen voor opname in een RIZIV zorgpad. Dit scenario kan geactiveerd worden: • Op initiatief van de zorgverstrekker op een openstaand patiëntendossier. • Automatisch bij het openen van een individueel dossier (als

achtergrondtoepassing). • Op praktijkniveau.

Het aangeboden scenario moet beschouwd worden als een voorbeeld. Alternatieven zijn hoogst waarschijnlijk mogelijk. Wel moeten alternatieven uiteindelijk tot hetzelfde resultaat leiden. Het eerste scenario (fig. 1) slaat op het al dan niet bestaan van registratiegegevens betreffende een huidig of vorig zorgpad voor die patiënt. Dit schema zou ook kunnen gebruikt worden voor niet-RIZIV zorgpaden. Daartoe volstaat de punten 2 en 6 te schrappen. De volgende flow chart (Fig. 2.1) illustreert een mogelijk scenario voor screening op het al dan niet toepasbaar zijn van een RIZIV Diabetes Zorgpad. Het betreft wel degelijk een screening zonder effectieve beslissing tot initiatie van het zorgpad. Die beslissing wordt genomen door de zorgverstrekker, in overleg met de patiënt.

81

Sommige elementen kunnen ontbreken in een bepaald systeem, bijvoorbeeld de registratie dat een bepaalde patiënt geen diabetes heeft. Het model laat toe om gewoon die mogelijkheid over te slaan. De uiteindelijke beslissing, positieve (komt in aanmerking) of negatieve (niet van toepassing), wordt als een gegeven opgenomen in het dossier. De laatste flow chart (Fig. 2.2) illustreert een mogelijk scenario voor screening op het al dan niet toepasbaar zijn van een RIZIV chronische nierinsufficiëntie Zorgpad.

82

83

84

85

7.3 ”Gegevens voor registratie”

Onder deze hoofding somt de officiële documentatie een aantal gegevens op die moeten geregistreerd worden in het medisch dossier van de patiënt, met het oog op de periodieke export van gegevens “met als doel een wetenschappelijke evaluatie en met naleving van de reglementering op de persoonlijke levenssfeer”. Dat geldt zowel voor het zorgpad Diabetes als voor het zorgpad Chronische Nierinsufficiëntie. Hierna een opsomming van deze gegevens.

7.3.1 Registratiegegevens RIZIV zorgpad Diabetes Type 2

De gegevens zijn – in de eerste fase - beperkt tot:

• BMI (Body Mass Index): • Er bestaat geen “standaard” identificatie voor dat concept. Dat betekent

dat deze gegevens binnen elk systeem op een eigen wijze geïdentificeerd zijn.

• Getal • Er wordt aangeraden om de samenstellende elementen (lengte en

gewicht, alsook het geslacht) mee te geven met de uitslag. Op die manier kan men centraal de BMI berekenen / controleren.

• Datum (van meting) • Datum van registratie

• Bloeddruk:

• Er bestaat geen “standaard” identificatie voor dat concept. Dat betekent dat deze gegevens binnen elk systeem op een eigen wijze geïdentificeerd is.

• Verschillende expressiemogelijkheden o Twee getallen o.v.v. een breuk, met een eenheid mmHg o Tekstuele expressie: alleen aanvaardbaar mits een geformuleerd

in functie van mmHg. Dat betekent 123/86 en niet 12,3/8,6. o Afzonderlijk – als twee meetwaarden –

Bloeddruk Systolisch en Bloeddruk Diastolisch Getal Met als eenheid “mmHg”

• Datum (van meting) • Datum van registratie • Indien meerdere types van bloeddruk geregistreerd worden in het

dossier, dan worden alle waarden uitgevoerd. Bij elke waarde wordt de omschrijving van de precisering van de bloeddruk (zittend, liggend, onderbeen rechts…) meegegeven als attribuut.

• HbA1c of Glycosyl Hemoglobine:

• Identificatie / selectie van de uitslagen. o Zie beschrijving onder 7.2.1.1.

• Getal • Eenheid: in % • Bovengrens normaalwaarde (zoals doorgegeven door het lab):

o Getal o Eenheid

• Datum van de analyse (zoals doorgegeven door het lab) • Datum van registratie in het systeem

86

• HDL-CHolesterol: • Identificatie van de test.

o Mogelijk geïdentificeerd in het systeem van oorsprong bij middel van een van de volgende codes

LOINC heeft meerdere codes voor de HDL Cholesterol, naargelang de toegepaste berekeningswijze. Eén van deze codes zou als basis kunnen dienen voor de “Albert II” code.

o Indien het systeem standaard gebruikt maakt van een andere code, uniek voor alle uitslagen binnen dat systeem, dan moeten de uitslagen verbonden aan die code opgehaald worden.

o Er zijn systemen die geen eigen code gebruiken en de codes van het lab gewoon overnemen… waardoor verschillende codes worden gebruikt naargelang het lab waar de analyses gebeurd zijn

• Getal • Eenheid, in principe mg%. Andere eenheden zijn mogelijk55. • Bovengrens normaalwaarde (zoals doorgegeven door het lab):

o Getal o Eenheid

• Ondergrens normaalwaarde (zoals doorgegeven door het lab): o Getal o Eenheid

• Datum van de analyse (zoals doorgegeven door het lab) • Datum van registratie in het systeem

7.3.2 Registratiegegevens RIZIV zorgpad Chronische Nierinsufficiëntie

De volgende gegevens zullen uiteindelijk moeten geëxporteerd worden voor wetenschappelijk en epidemiologisch onderzoek. Het zijn dus gegevens die moeten geregistreerd worden: • Renale diagnose

Het document van het RIZIV vermeldt heel duidelijk dat een “renale diagnose” geregistreerd zouden worden in het EMD en van daaruit geëxporteerd worden. Het betreft de onderliggende pathologie die aan de basis ligt van de chronische nierinsufficiëntie.

55 Om niet geconfronteerd te worden met verschillende eenheden of dezelfde eenheden anders beschreven is het wenselijk om die informatie gecodeerd door te geven.

HDL Cholesterol ACTH (Charleroi) ED20 Medidoc 57133A.B Medigest bKB

LOINC 12771-2 12772-0 14646-4 18263-4 2085-9 2086-7 27340-9 35197-3 49130-8

87

De mogelijke diagnosen werden al besproken onder “diagnostische indicaties voor het bestaan van een nierinsufficiëntie”. • Door de arts gekozen term / label voor de diagnose • Code • Codeersysteem (onder andere ICPC2, ICD10, IBUI) • Aard van het gegeven, rubriek waaronder het gegeven geklasseerd is (

zorgelement, persoonlijk antecedent, journaalgegevens, andere,…) • Graad van zekerheid: al dan niet anatomopathologisch bevestigd • Datum van geldigheid van de diagnose • Datum van registratie in het systeem • Bron van de code, indien aanwezig (direct/ingevoerd door de

zorgverstrekker beheerder van het zorgtraject of indirect door invoer in het dossier)

• Bloeddruk:

• Cfr. beschrijving « bloeddruk » zoals opgenomen onder 7.3.1

• Hb - Hemoglobine: • Identificatie / selectie van de uitslagen.

o Mogelijk geïdentificeerd in het systeem van oorsprong bij middel van een van de volgende codes

LOINC heeft meerdere codes voor de Hemoglobine (Hb), naargelang de toegepaste methode of ook een precisering van de aard van het staal. Eén van deze codes zal als basis dienen voor de “Albert II” code.

o Indien het systeem standaard gebruikt maakt van een andere code, uniek voor alle uitslagen binnen dat systeem, dan moeten de uitslagen verbonden aan die code opgehaald worden.

o Er zijn systemen die geen eigen code gebruiken en de codes van het lab gewoon overnemen… waardoor verschillende codes worden gebruikt naargelang het lab waar de analyses gebeurd zijn. Het komt aan het systeem toe om de gegevens correct op te halen.

• Getal • Eenheid: in g/dL • Ondergrens normaalwaarde (zoals doorgegeven door het lab):

o Getal o Eenheid

• Datum van de analyse (zoals doorgegeven door het lab) • Datum van registratie in het systeem

Hb - Hemoglobine ACTH (Charleroi) AB10 Medidoc 13705A.B Medigest bAC

LOINC 14775-1 20509-6 30313-1 30350-3 Venous 30351-1 Mixed Venous 30352-9 Capillar

88

• Creatinine:

• Identificatie / selectie van de uitslagen.

LOINC heeft meerdere codes voor de Creatinine, naargelang de toegepaste berekeningswijze of ook een precisering van een mogelijke relatie met een dialyse. Alleen de codes die betrekking hebben op een meting gedaan op een serum/plasma staal zijn hier weerhouden. Eén van deze codes zou als basis kunnen dienen voor de “Albert II” code.

o Zelfde opmerkingen als betreffende de vorige lab uitslagen. • Getal • Eenheid: in mg% • Bovengrens normaalwaarde (zoals doorgegeven door het lab):

o Getal o Eenheid

• Datum van de analyse (zoals doorgegeven door het lab) • Datum van registratie in het systeem.

• eGFR: • Identificatie / selectie van de uitslagen.

o Zie beschrijving onder 7.2.1.2 o Zelfde opmerking als betreffende de vorige lab uitslagen wat

betreft de verplichting tot het correct ophalen van de uitslagen. o Zelfde opmerking als onder 7.2.1.2 betreffende de noodzaak om

een gegeven als “ras” te registreren in het EMD. • Getal • Eenheid: in ml/min/1,73m² • Ondergrens normaalwaarde (zoals doorgegeven door het lab):

o Getal o Eenheid

• Datum van de analyse (zoals doorgegeven door het lab) • Datum van registratie in het systeem

• Parathormoon (PTH):

• Identificatie / selectie van de uitslagen.

Creatinine ACTH (Charleroi) EB10 Medidoc 57139A.B Medigest bDB

LOINC 14682-9 2160-0 35203-9 11041-1 Post dialysis 11042-9 Pre dialysis 38483-4 “Blood”

PTH - Parathormoon ACTH (Charleroi) HA65 Medidoc 44841A.B Medigest bLDA

89

LOINC heeft meerdere codes voor het Parathormoon, naargelang de toegepaste berekeningswijze of ook een precisering of de uitslag al dan niet een baselinewaarde is in het kader van een functionele test. Eén van deze codes zal als basis dienen voor de “Albert II” code.

o Zelfde opmerking als betreffende vorige lab uitslagen wat betreft de verplichting tot het correct ophalen van de uitslagen

• Getal • Eenheid: ng/L • Bovengrens normaalwaarde (zoals doorgegeven door het lab):

o Getal o Eenheid

• Ondergrens normaalwaarde (zoals doorgegeven door het lab): o Getal o Eenheid

• Datum van de analyse (zoals doorgegeven door het lab) • Datum van registratie in het systeem

7.4 Klinisch Opvolgingsplan voor RIZIV zorgpaden

Aan elk zorgpad is – op advies van de Nationale Raad voor Kwaliteitspromotie – een opvolgingsplan gekoppeld. Zij zijn gebaseerd op algemene doelstellingen die worden aangepast aan de specifieke toestand en noden van de patiënt. Deze opvolgingsplannen vormen op zich geen onderdeel van het zorgpad en zijn evenmin opgenomen in de zorgpad overeenkomst. Het zijn ervaringsgebaseerde adviezen in de zin van goede praktijk richtlijnen. Zij beogen een optimale zorg voor de betrokken patiënt. In een eerste fase zou men zich kunnen beperken tot het aanbieden van de opvolgingsplannen van uit het EMD. De meerwaarde van die benadering is beperkt. Uiteindelijk moet geopteerd worden om het opvolgingsplan te integreren in en interactief te maken met het EMD. Eén van de mogelijke benaderingen wordt verder besproken, namelijk het opnemen van die gegevens in een specifieke dossiersynthese aangeboden aan de zorgverstrekker zowel voor data entry als voor het tonen van de gegevens (cf. 7.6).

LOINC 12799-3 13928-7 14865-0 49288-4 35566-9 Baseline in functional tests 47178-9 Baseline in functional tests 47180-5 Baseline in functional tests

90

7.4.1 Opvolgingsplan Diabetes Type 2

Het plan is beschikbaar op http://www.zorgtraject.be/NL/Professioneel/pdf/tool-opvolgingsplan-dia.pdf Het plan bevat de volgende aandachtspunten:

1. Algemene doelstellingen die neerkomen op evenveel acties / diensten die

geregistreerd moeten worden in het dossier, ideaal met datum van de actie. Deze doelstellingen worden aangepast en geïndividualiseerd op maat van de patiënt: - Verstrekken duiding betreffende de aandoening - Verstrekken duiding betreffende het zorgpad (zorgbegeleiding) - Motivatie van patiënt en omgeving - Verstrekken individuele adviezen “gezonde levensstijl” met een individuele

doelstelling i. Aanmoedigen fysieke activiteit ii. Rookstop iii. Dieetadvies iv. Gewichtreductie, met hier een streefwaarde

Een en ander veronderstelt wel dat het feit dat deze adviezen gegeven zijn kan geregistreerd worden, inbegrepen de doelstellingen die men voor ogen heeft.

2. Opvolging en behandeling van ziekte-eigen aspecten met specifieke

doelstellingen. Hierna worden de standaard “streefwaarden” opgegeven. Daarnaast bestaat de mogelijkheid om patiënteigen streefwaarden vast te leggen: - HbA1c < 7% - LDL Cholesterol < 100mg/dl56

3. Opvolgen van fysische parameters, leefgewoonten en medicatie:

- Bloeddruk systolisch <130 mmHg57 - Bloeddruk diastolisch <80 mmHg - Gewicht x : streefwaarde te bepalen in functie van initieel

gewicht - Tabakgebruik < 1 : controle op tabakgebruik

Medicatie : antiaggregatiemedicatie/acetylsalicylzuur58

4. Opsporen van mogelijke complicaties van de chronische aandoening: a. Verrichten van een specifieke anamnese en zo nodig een aangepast klinisch

onderzoek i. Cardiovasculair: ischemieklachten (cardiaal en perifeer) ii. Perifere neurologische stoornissen iii. Sexuele stoornissen iv. Infectieziekten

b. Biologie: jaarlijkse screening / test. Hierbij worden de laatste waarden aangeboden met datum van validiteit en datum van de volgende tets

i. Microalbuminurie ii. Creatinine iii. Creatinine Clearance

56 Bij patiënten met een belangrijk cardiovasculair risico: < 70 mg/dl. Het document bepaalt niet wat een belangrijk cardiovasculair risico is. 57 125 mmHg in geval van een CNI met een proteïnurie van > 1g/24u 75 mmHg in geval van een CNI met een proteïnurie van > 1g/24u • 58 Het opvolgen van deze medicatie wordt gesitueerd in het kader van de opvolging van risico’s op

thrombosen enz…

91

5. Primaire preventie van andere aandoeningen

a. Griepinenting b. Pneumokokkeninenting

6. Om de verplichtingen in verband met het lopende zorgtraject optimaal te

kunnen opvolgen worden de volgende gegevens bijgehouden: a. Raadpleging Diabetoloog b. Advies Diëtist c. Raadpleging Ophtalmoloog, inbegrepen een jaarlijks oogfundusonderzoek d. Raadpleging Podoloog e. Verslag Diabeteseducator f. Export van dossier gegevens

Met telkens datum van laatste en eerstvolgende raadpleging en de mogelijkheid om een historiek aan te bieden.

7.4.2 Opvolgingsplan Chronische Nierinsufficiëntie

Het plan is beschikbaar op voor http://www.zorgtraject.be/NL/Professioneel/pdf/tool-opvolgingsplan-chro.pdf Het plan bevat de volgende aandachtspunten:

1. Algemene doelstellingen die neerkomen op evenveel acties / diensten die

geregistreerd moeten worden in het dossier, ideaal met datum van de actie: - Verstrekken duiding betreffende de aandoening - Verstrekken duiding bij het zorgpad (zorgbegeleiding) - Motivatie van patiënt en omgeving - Verstrekken adviezen “gezonde levensstijl”:

i. Aanmoedigen fysieke activiteit ii. Rookstop iii. Dieetadvies iv. Gewichtreductie, met hier een streefwaarde v. Alcoholgebruik

- Voorbereiding op nierdialyse

Een en ander veronderstelt wel dat het feit dat deze adviezen gegeven zijn kan geregistreerd worden, inbegrepen de doelstellingen die men voor ogen heeft.

2. Opvolging en behandeling van ziekte-eigen aspecten met specifieke

doelstellingen. - eGFR : met een streefdatum in functie van graad CNI - Proteïnurie : controle op ev. voorkomen van proteïnurie - Urine onderzoek : opsporen van infecties

3. Opvolgen van fysische parameters, leefgewoonten en medicatie:

- Bloeddruk systolisch <130 mmHg59 - Bloeddruk diastolisch <80 mmHg60 - Gewicht x: streefwaarde te bepalen in functie van initieel

gewicht - Vullingstoestand61

59 125 mmHg in geval van een CNI met een proteïnurie van > 1g/24u 60 75 mmHg in geval van een CNI met een proteïnurie van > 1g/24u 61 Wordt standaard gemeten bij middel van een huidplooi meting.

92

Aanbieden van de laatste uitslag met datum van validiteit. Mogelijkheid om de historiek op te vragen. Volgende controle is in principe één jaar later.

- Tabakgebruik < 1 : controle op tabakgebruik - Alcoholgebruik : maakt deel uit van de voedingscontrole - Medicatie : gebruik van statines, fibraten en antiaggregantia - Medicatie : controle op nefrotoxische medicatie en IV contraststoffen,

eventueel onder de vorm van een “verwittiging”, op basis van een contra-indicatiebewaking

4. Opsporen complicaties en monitoring van de evolutie van de nierfunctie bij

middel van een opvolging van biologische parameters:

- Microalbuminurie - Hb - Hct (Hematocriet) - HbA1c (met < 7% als streefwaarde) - Glycemie - Creatinine - Totaal Cholesterol (< 200mg/dl) - LDL Cholesterol < 100mg/dl - HDL Cholesterol > 40 mg/dl - Triglyceriden < 150mg/dl - Uremie - Urinezuur - Natrium - Kalium - Chloor - Calcium - Fosfor - Bicarbonaat - Parathormoon - 25-Hydroxy-Vitamine D3

5. Opsporen en behandelen62 van verwikkelingen van de nieraandoening

- Renale anemie (cfr. Hb, Hct) - Verwikkelingen ter hoogte van de beenderen (cfr. PTH) - Elektrolytenstoornissen (cfr. Na,K,Cl,HCO3,…) - Vochtbalans (cfr. vullingstoestand) - Voedingstoestand (malnutritie opsporen bijv. aan de hand van het gewicht) - Jicht (cfr. aandoeningen / anamnese)

6. Primaire preventie van andere aandoeningen

a. Griepinenting b. Pneumokokkeninenting c. Hepatitis B

7. In het opvolgingsplan lijkt het aangewezen om ook de verplichtingen in verband

met het lopende zorgtraject te kunnen opvolgen:

a. Raadpleging Nefroloog b. Advies Diëtist c. Export van dossier gegevens

62 Het behandelen van de verwikkelingen omvat op zich aspecten die niet te herleiden zijn tot het specifiek opvolgen van een nierinsufficiëntie.

93

Met telkens datum van laatste voorkomen, datum van eerstvolgende raadpleging en de mogelijkheid om een historiek aan te bieden. De datum van eerstvolgende raadpleging wordt bepaald in functie van de ernst van de nierinsufficiëntie op basis van het volgende schema:

7.5 Ondersteunende maatregelen voor de patiënt

Het akkoord betreffende de zorgtrajecten voorziet in een aantal “ondersteunende maatregelen” voor de patiënt, specifiek voor elke pathologie. Deze ondersteunende maatregelen vereisen een voorschrift van de huisarts en een opvolging ter hoogte van het EMD. Eén van de mogelijke benaderingen wordt verder besproken, namelijk het opnemen van die gegevens in een specifieke dossiersynthese aangeboden aan de zorgverstrekker zowel voor data entry als voor het tonen van de gegevens (cf. 7.6). Het document op www.zorgtraject.be voorziet op termijn ondersteunende maatregelen die op heden nog niet uitgewerkt zijn, zoals bevoorrechte toegang tot bepaalde geneesmiddelen. Deze worden voorlopig niet besproken.

7.5.1 Ondersteunde maatregelen voor de diabetespatiënt.

7.5.1.1 Educatie

• Toegekend recht op basis van een aantal sessies (1/2 uur) op voorschrift van de huisarts: • Bij opstart van het zorgtraject: tot 10 sessies (eerste voorschrift 5

sessies) in eerste jaar • Opvolgsessies: maximum 2 sessies per jaar • Bij problemen: tot 4 extra sessies

• Verplicht met een minimum aantal sessies – als onderdeel van het zorgtraject – op voorschrift, in “kritische situaties” • Opstarten insulinetherapie of equivalent (min 3) • Overgang van 1 naar 2 inspuitingen (min 2) • Onvoldoende controle (HbA1c > 7,5%) (min 2)

• Ook verplicht in geval men gebruik wenst te maken van het aanbod “glucometer” en/of ‘strookjes en lancetten”

• Bij wie? • Diabeteseducator (dus op te nemen als lid van het “zorgteam”) • Conventiecentrum (indien geen diabeteseducator beschikbaar of bij

complexe toestanden)

Dit veronderstelt: • De mogelijkheid om een aantal educatiesessies voor te schrijven (en opslaan

van het voorschrift)

94

• Bijhouden van de identiteit van de educator of van het conventiecentrum • Eventueel opslaan van type: vrijwillig / verplicht • Bijhouden van het verslag van de diabeteseducator, eventueel bij te voegen

bij een bijkomend voorschrift van vervolgsessies

7.5.1.2 Materiaal

• Glucometer (te hernieuwen na 3 jaar) op basis van: • Voorschrift van huisarts met vermelding “zorgtraject diabetes” • Formulier diabeteseducator (type van glucometer en bevestiging dat

effectief educatie gevolgd wordt) • Strookjes en lancetten (te hernieuwen om de zes maanden) op basis van:

• Voorschrift van huisarts met vermelding “zorgtraject diabetes” • Verslag van de diabeteseducator (vereist in geval van een kritische situatie)

• Het EMD heeft ideaal voorzieningen om dit materiaal voor te schrijven en bij te houden, alsook de begeleidende documentatie.

7.5.1.3 Consultatie Diëtetiek

• Recht op twee sessies per jaar • Voorschrift van huisarts met vermelding “zorgtraject diabetes” • Het EMD heeft ideaal voorzieningen om die consulten voor te schrijven en bij

te houden en de mogelijkheid om een dieetkundige op te nemen in het zorgteam van een patiënt.

7.5.1.4 Consultatie Podologie

• Twee sessies per jaar • Voorschrift van huisarts met vermelding “zorgtraject diabetes” + vermelding

de risicogroep • Het EMD heeft ideaal voorzieningen om die consulten voor te schrijven en bij

te houden voor management doeleinden en de mogelijkheid om de podoloog op te nemen in het zorgteam van de patiënt.

• Het EMD kan ideaal de risicogroep registreren op basis van de volgende tabel:

Groep 1 Verlies gevoeligheid (op basis van monofilament test) Groep 2a Lichte orthopedische afwijkingen63 Groep 2b Ernstige orthopedische afwijkingen Groep 3 Perifeer vaatlijden, (vroegere) voetwonden, Charcot amputatie

7.5.2 Ondersteunde maatregelen voor de chronische nierinsufficiëntie patiënt.

7.5.2.1 Materiaal

• Gevalideerde bloeddrukmeter (te selecteren door de afleverende

zorgverstrekker) • Voorschrift met vermelding “zorgtraject chronische nierinsufficiëntie” • Het EMD heeft ideaal voorzieningen om dit materiaal voor te schrijven en bij te

houden.

63 Prominente metatarsaalkoppen met minimale eelten, soepele hamer- of klauwtenen, beperkte hallux valgus <30°

95

7.5.2.2 Consultatie Diëtetiek

• Recht op een aantal sessies per jaar in functie van het stadium van de

aandoening Stadium 3B 2 maal per jaar Stadium 4 3 maal per jaar Stadium 5 4 maal per jaar

• Voorschrift van huisarts met vermelding “zorgtraject chronische

nierinsufficiëntie” • Het EMD heeft ideaal voorzieningen om die consulten voor te schrijven en bij

te houden en de mogelijkheid om een dieetkundige op te nemen in het zorgteam van een patiënt.

7.6 Specifieke dossiersyntheses

Wij bespraken in hoofdstuk 6.7.6 het belang en het nut van een zorgpad gebaseerde dossiersynthese als werkinstrument voor de zorgverstrekker. Deze synthese biedt tegelijk een samenvatting van het dossier – georiënteerd naar en specifiek voor het zorgelement waarvoor een zorgtraject geopend werd – en een instrument voor gestructureerd beheer en toevoer van zorg- en dossiergegevens. Verder in dit hoofdstuk bieden wij een voorbeeld aan van een dergelijke synthese, een voorbeeld voor elk van de pathologieën. Deze syntheses kunnen evident gebruikt worden als stramien voor de gegevensuitwisseling tussen de verschillende zorgverstrekkers betrokken bij het multidisciplinair zorgpad van een bepaalde patiënt. Dat geldt natuurlijk ook voor de patiënt georiënteerde synthese gebaseerd op het zorgplan van de patiënt, waarbij – voor een bepaalde patiënt – parameters van diverse oorsprong worden samengebracht, parameters waarvan de opvolging belangrijk is voor een efficiënte begeleiding van de patiënt. Een dergelijke synthese omvat steeds / best de volgende gegevens:

• Statusgegevens van de patiënt • Acties / Verrichtingen, zowel uitgevoerd als gepland • De doelstellingen (bijvoorbeeld voor meetwaarden maar ook voor een

frequentie van verrichtingen) • De mogelijkheid om een historiek op te vragen van de parameters

De dossiersynthese worden beschouwd / beschreven als “speciaal aangeboden schermen”, al dan niet standaard aangeboden door het systeem, al dan niet aanpasbaar op praktijkniveau en/of op individueel niveau. Zoals elk scherm bevat het voldoende identiteitsgegevens (naam, voornaam, geslacht en geboortedatum of leeftijd). De dossiersyntheses hierna besproken zijn maar een voorbeeld hoe het zou kunnen aangeboden worden.

96

7.6.1 Dossiersynthese voor Diabetes Type 264 Vaste dossiergegevens

Tijdstip / Jaar van diagnose van de diabetes Tijdstip / Jaar van aanvang van de insulinetherapie Datum van overlijden65

Klinische meetgegevens met voor elk gegeven waarde, datum, streefwaarde, en de functionele mogelijkheden om een streefwaarde aan te passen alsook om een historiek te vragen van de waarde van het gegeven alsook van de streefwaarden.

Lengte (cm) Gewicht (Kg) BMI (standaard doelstelling : <25Kg/m²) Buikomtrek (cm) (standaard doelstelling: < 102 cm voor mannen et 88

voor vrouwen) Bloeddruk systolisch/diastolisch (mmHg) (standaard doelstelling : <

130/80) Voetrisico

Biologische parameters met voor elk gegeven waarde, eenheid indien relevant, datum, streefwaarde en streefdatum voor volgende meting. Tevens biedt het systeem de mogelijkheid om een streefwaarde aan te passen alsook om een historiek te vragen van de waarde van het gegeven alsook van de streefwaarden.

HbA1c (%) Glycemie Lipiden : Cholest. Total, HDL cholest., 3glyc.

Behandelingsgegevens66

Insulineschema (aantal injecties per dag en aantal eenheden per injectie) Orale antidiabetica Andere medicamenteuze behandelingen

Overzicht van de risicofactoren, waarbij aangegeven wordt of een bepaalde risicofactor voorhanden is, voor zover specifiek voor de betrokken pathologie. Voor een aantal gegevens (voorbeeld tabagisme, zou een achterliggend scherm(pje) met duiding kunnen aangeboden worden.

Roken (ja, voorheen, nooit) Sedentaritieit Overmatig alcoholverbruik Slechte eetgewoonten Persoonlijke cerebro-vasculaire en cardiale antecedenten Familiale cerebro-vasculaire en cardiale antecedenten

Preventie, waarbij datum wordt opgegeven, datum van de volgende verrichting en zo mogelijk een historiek kan opgevraagd worden

Griep Pneumokokken Hepatitis B

Opsporen verwikkelingen en opvolging van de behandelingen, waarbij een datum wordt opgegeven, datum van het volgende onderzoek alsook de mogelijkheid wordt aangeboden om eventueel betrokken documenten te raadplegen

64 Dit voorstel is gebaseerd op de rapportering voorzien in de IKED studie (voor diabetes type 1 en type 2 patiënten) 65 Eigenlijk irrelevant in een opvolgingscherm. 66 Zoals voor de meeste gegevens moeten die niet noodzakelijk IN één synthese scherm aangeboden maar wel allemaal gelijktijdig – als synthese – beschikbaar zijn aan de gebruiker.

97

vorige raadpleging consultatie diabetoloog consultatie cardioloog consultatie diëtetiek consultatie podoloog verslag / formulier diabetes educator

Zelfevaluatie en opvolging, waarbij een aantal en/of een datum wordt opgegeven

suikeropmetingen: aantal vorige maand diabetes educatie sessies glucometervoorschrift testtrookjes en lancetten voorschrift

7.6.2 Dossiersynthese voor Chronische Nierinsufficiëntie Vaste dossiergegevens

Tijdstip / Jaar van diagnose van de chronische nierinsufficiëntie Tijdstip / Jaar van aanvang nierdialyse Tijdstip / Jaar van niertransplantatie Datum van overlijden67

Klinische meetgegevens met voor elk gegeven waarde, datum, streefwaarde, en de functionele mogelijkheden om een streefwaarde aan te passen alsook om een historiek te vragen van de waarde van het gegeven alsook van de streefwaarden.

Lengte (cm) Gewicht (Kg) BMI (standaard doelstelling : <25Kg/m²) Buikomtrek (cm) (standaard doelstelling: < 102 cm voor mannen et 88

voor vrouwen) Bloeddruk systolisch/diastolisch (mmHg) (standaard doelstelling: <

130/80, 125/75 bij proteïnurie van > 1g/24u)) Huidplooi

Biologische parameters met voor elk gegeven waarde, eenheid indien relevant, datum, streefwaarde en streefdatum voor volgende meting. Tevens biedt het systeem de mogelijkheid om een streefwaarde aan te passen alsook om een historiek te vragen van de waarde van het gegeven alsook van de streefwaarden.

eGFR Proteïnurie (24u) Glycemie HbA1C (streefwaarde < 7,%) Hb Hct Ureum Creatinine Urinezuur Na K Cl Ca Phosphor HCO3 PTH 25-OH-vit D3

67 Zou alleen kunnen aangeboden wanneer het dossier opgeroepen wordt nadat de patiënt overleden is en eventueel op een andere plaats aangegeven is dat de patiënt overleden is.

98

Cholesterol (streefwaarde < 200) LDL-Cholesterol (streefwaarde < 100) HDL-Cholesterol (streefwaarde > 40) Triglyceriden (streefwaarde < 150)

Behandelingsgegevens68

Statines Anti-aggregerende middelen Andere medicamenteuze behandelingen

Overzicht van de risicofactoren, waarbij aangegeven wordt of een bepaalde risicofactor voorhanden is, voor zover specifiek voor de betrokken pathologie. Voor een aantal gegevens (voorbeeld tabagisme, zou een achterliggend scherm(pje) met duiding kunnen aangeboden worden.

Roken (ja, voorheen, nooit) Sedentaritieit Overmatig alcoholverbruik Slechte of niet aangepaste eetgewoonten: eventueel op te nemen o.v.v.

specifieke diëten Persoonlijke cerebro-vasculaire en cardiale antecedenten Familiale cerebro-vasculaire en cardiale antecedenten

Preventie, waarbij datum wordt opgegeven, datum van de volgende verrichting en zo mogelijk een historiek kan opgevraagd worden

Griep Pneumokokken Hepatitis B

Aanwezigheid van “verwikkelingen” van de CNI, waarbij hetzij wordt opgegeven dat die verwikkeling afwezig is hetzij een diagnose met datum.

Anemie renaal Malnutritie Jicht Botafwijkingen Afwijkingen vullingtoestand (blijkt eigenlijk al eerder) Elektrolytenstoornissen (blijken uit de lab uitslagen)

Opvolging van het zorgpad, waarbij een datum wordt opgegeven, datum van het volgende onderzoek op basis van de frequentie opgenomen in het zorgpad, alsook de mogelijkheid wordt aangeboden om eventueel betrokken documenten te raadplegen

vorige raadpleging consultatie nefroloog consultatie diëtetiek

Zelfevaluatie en hulpmiddelen

voorschrift bloeddrukmeter

68 Deze gegevens moeten niet noodzakelijk IN één synthesevenster aangeboden maar wel allemaal gelijktijdig – als synthese – beschikbaar zijn aan de gebruiker. Wel moet het geheel specifiek zijn.

99

8 Vereisten ter hoogte van het EMD

8.1 Inleidende opmerkingen Eén van de hoofdopdrachten van de conventie tussen het RIZIV en de WIV is te bepalen hoe een zorgverstrekker die gebruik maakt van een gelabeld EMD bij middel van een efficiënt gebruik van dat EMD een RIZIV compatibel zorgpad en bij uitbreiding zorgpaden in het algemeen elektronisch kan beheren. Om op een efficiënte wijze een zorgpad te beheren zijn heel wat functies / eigenschappen van functies vereist die nu al deel uitmaken van de basisvereisten om een gelabeld EMD te hebben. Een van de belangrijkste daarbij is de koppeling zorgelement / zorgaanpak, waarbij een zorgpad gelijkgesteld wordt met een (of meerdere) zorgaanpak. Die basisfuncties worden hier niet opnieuw besproken. Wij beperken ons in dit document tot:

• De functies eigen aan het beheer van een RIZIV zorgpad (en eventueel andere zorgpaden)

• De meer algemene functies die tot op heden optioneel zouden zijn en die omwille van het beheer van de zorgpaden verplicht en/of gepreciseerd moeten worden.

Zonder te willen komen tot keuringscriteria hebben wij een inspanning gedaan om “acties” op te stellen, waarvan een aantal uiteindelijk als keuringscriteria zouden kunnen opgenomen worden in het kader van een labeling van een EMD. Een belangrijk aantal van deze functionele criteria zullen waarschijnlijk nog heel lang “optioneel” blijven. Het zijn ondermeer criteria die een optimaal gebruikersvriendelijk en een optimaal geautomatiseerde zorgpad gebaseerde praktijkvoering mogelijk maken. In hoofdstuk 9 wordt een voorstel geformuleerd naar een fasering van implementatie van deze acties. Daarbij worden een belangrijk aantal acties, zelfs in fase 3 van de implementatie van de zorgpaden, nog als “optioneel” weerhouden. Een beschrijving van een actie kan een bepaalde wijze van implementatie suggereren. Dat betekent helemaal niet dat geen andere mogelijkheden bestaan met hetzelfde functioneel resultaat. Dit advies betreft het “wat”, niet het “hoe” bepaalde functies worden ontwikkeld of aangeboden. Dit geldt meer speciaal voor ontwikkelingen die eventueel onder de vorm van een web dienst zouden kunnen aangeboden worden. Initieel zijn de vereisten voor een aangepast EMD beperkt tot:

• De mogelijkheid om een RIZIV zorgpad administratief te beheren. • De mogelijkheid om de voor een RIZIV zorgpad vereiste rapportering te doen

en te beheren bij middel van het EMD. • Assistentie verlenen bij het (administratief) opvolgen van het geactiveerde

RIZIV zorgpad.

De uiteindelijke doelstellingen omvatten: • De detectie, de activering en de opvolging van een diabetes of van een

chronische nierinsufficiëntie zorgpad voor de patiënten die daarvoor in aanmerking komen.

• De uitbreiding naar andere zorgpaden. • De zorgpad gedreven sturing van het medisch handelen en de praktijkvoering.

100

8.2 Indeling van het hoofdstuk

Bij de indeling van Hoofdstuk 8 zijn de auteurs uitgegaan van een implementatielogica. Eerst worden de specifieke beheerfuncties en registratiefaciliteiten besproken die aanwezig moeten zijn in een EMD om een zorgpadgestuurde praktijkvoering te kunnen initiëren:

- Activatie / Inactivatie van de functionaliteit op zich (8.3) - Administratief beheer van de vereiste bestanden (zorgpadidentificaties,

sturingsbestanden enz…), selectie en moduleren van zorgprotocollen, registratie, koppelingen en overzichten van zorgpaden en zorgtrajecten (8.4 en 8.5)

Vervolgens hebben wij de functies die verband houden met de effectieve initiatie van een RIZIV zorgtraject voor een bepaalde patiënt (8.6):

- Controles op verzekerbaarheid, bestaan van een GMD of ander zorgtraject - Produceren en verwerken van een papieren of elektronische “verbintenis”.

Vervolgens bespreken wij enkele aspecten verbonden aan de initiatie van elk zorgtraject, RIZIV zorgtrajecten zowel als vrije (“klinische”) zorgtrajecten, zoals de aanwezigheid van een diagnose / zorgelement (8.7).

In een volgend punt worden “voorafgaande” voornamelijk “registratievereisten” beschreven waaraan een EMD moet voldoen om een zorgpadgestuurde praktijkvoering mogelijk te maken. Bepaalde elementen in een dossier van een patiënt kunnen maar gebruikt worden in het kader van een dergelijke praktijkvoering indien zij aanwezig zijn (8.8). In de volgende hoofdstukken bespreken wij respectievelijk de geassisteerde detectie van de toepasbaarheid van een zorgpad voor een patiënt (8.9), de routines in verband met de (verplichte) uitvoer van patiëntgegevens (8.10) en de processen van begeleiding van een patiënt voor wie een zorgtraject werd geopend (8.11).

8.3 Vrijwilligheid zorgpadsturing

Het gebruik maken van de mogelijkheden van een zorgpad gestuurde praktijkvoering berust niet op een verplichting in hoofde van de zorgverstrekker en is evenmin een opeisbaar recht in hoofde van de patiënt. Het lijkt dus aangewezen om – als gebruiker - de functionaliteit “zorgpadsturing” te kunnen afzetten, bijvoorbeeld wanneer die functie “automatisch” geactiveerd wordt en als “hinderlijk” zou ervaren worden. Default wordt echter de zorgpadsturing aangeboden. Dat houdt wel in dat uiteindelijk default door het systeem bepaalde controles worden uitgevoerd, bijvoorbeeld eens detectie van patiënten die in aanmerking voor een zorgpad geïmplementeerd is.

Actie: A001 Het systeem biedt de mogelijkheid om de automatische functies eigen aan de zorgpad benadering van een EMD centraal te deactiveren.

101

8.4 Beheer, selectie en registratie van zorgpaden/zorgtrajecten in het EMD

8.4.1 Beheer van de lijst “zorgprotocollen”

Het systeem beheert een lijst met identificatie van de zorgprotocollen die aangeboden worden. De lijst omvat minstens de zorgprotocollen die “centraal aangeboden” worden, inbegrepen de taalonafhankelijke identificatie en het versienummer van de onderscheiden zorgprotocollen. De lijst kan geïntegreerd zijn in een meer uitgebreide lijst van mogelijke titels voor zorgaanpakken.

Het systeem stelt de gebruiker in staat om eigen zorgprotocollen, al dan niet varianten ervan, toe te voegen aan het bestand. Die eigen zorgprotocollen zijn – wanneer zij gebruikt worden - als dusdanig te onderscheiden van de “standaard” zorgprotocollen. Eigen zorgprotocollen kunnen, indien voor geen enkele patiënt ooit in gebruik, verwijderd worden uit het bestand. Centraal gedistribueerde zorgprotocollen kunnen niet gewist / gewijzigd worden. Het systeem kan zo ingesteld worden dat bepaalde protocollen niet meer aangeboden worden, zonder dat zij daarom moeten verwijderd worden uit het bestand.

Acties: A002 Het systeem gebruikt minstens de centraal aangeleverde lijst van zorgprotocollen. A003 Het systeem laat de gebruiker toe bijkomend eigen zorgprotocollen te gebruiken. A004 De eigen en/of gewijzigde zorgprotocollen zijn als dusdanig herkenbaar. A005 Het systeem kan versies van zorgprotocollen onderscheiden. A006 Centraal aangeleverde zorgprotocollen kunnen niet verwijderd worden, wel niet meer aangeboden worden. A007 Oudere versies, eigen varianten van zorgprotocollen en eigen zorgprotocollen worden gearchiveerd wanneer niet meer in gebruik zijn en niet meer aangeboden worden voor gebruik. A008 Het systeem beheert een lijst van mogelijke titels voor zorgaanpakken, inbegrepen de titels voor de zorgprotocollen en biedt die aan voor selectie.

8.4.2 Beheer van de zorgprotocollen

Aan elk zorgprotocol - opgenomen in de zorgprotocollenlijst – is een sturingsbestand, een zorgpadduiding en een zorgpadbeschrijving gekoppeld69. Het systeem beheert de onderscheidene versies van die bestanden. Elke wijziging aan een sturingsbestand geeft aanleiding tot een nieuwe versie van dat sturingsbestand en van het bijhorende zorgprotocol. Sturingsbestand, zorgpadduiding en zorgpadbeschrijving zijn ter beschikking in beide (drie) landstalen.

• Het systeem activeert – per default – het sturingsbestand en de zorgpadbeschrijving in de taal van de gebruiker van het systeem (van de sessie van het systeem).

69 Die koppeling hoeft niet noodzakelijk lokaal te zijn.

102

• Het systeem maakt – per default – gebruik van de taal van de patiënt voor de zorgpadduiding. Indien de taal van de patiënt niet beschikbaar is wordt de taal van de gebruiker gekozen.

• Het systeem biedt in principe de mogelijkheid om – zeker voor de communicatie met de patiënt – handmatig een taal te selecteren.

Het systeem stelt de gebruiker in staat om eigen versies aan te maken van een zorgpadduiding of zorgpadbeschrijvingen of om eigen bestanden aan te maken (op praktijkniveau) gekoppeld aan de “eigen” zorgprotocollen.

Acties: A009 Het systeem beheert de centraal aangeleverde zorgpadsturing, zorgpadduiding en de zorgpadbeschrijving voor elk zorgprotocol. A010 Het systeem biedt de mogelijkheid om bijkomend varianten van de zorgpadsturing, zorgpadduiding en zorgpadbeschrijving te beheren. A011 Het systeem biedt de mogelijkheid om voor de eigen zorgpaden een eigen zorgpadduiding en zorgpadbeschrijving aan te maken.

8.4.3 Selectie van een zorgpad – openen van een zorgtraject

Het systeem stelt de gebruiker in staat een zorgprotocol te selecteren uit de lijst van zorgprotocollen en zorgaanpakken en als zorgpad te activeren. Het systeem stelt de gebruiker ook in staat om een voorstel van zorgpad voor een individuele patiënt (voortvloeiend uit een screening) te bevestigen en aldus een zorgtraject te initiëren. Een zorgtraject kan alleen geïnitieerd worden op basis van een beslissing van de verantwoordelijke arts. Dit houdt in dat een “voorstel uitgaande van het systeem” niet automatisch ingeschreven wordt in het dossier van de patiënt. De bevestiging door de verantwoordelijke zorgverstrekker wordt geregistreerd. Bij het openen van een zorgtraject kunnen dan de volgende gegevens / attributen geregistreerd worden:

1. Aard van het zorgpad voor die patiënt

• Theoretisch zou een checkbox functie kunnen volstaan. i. Eens meerdere zorgprotocollen worden aangeboden wordt een en

ander wel onoverzichtelijk. ii. Bij de implementatie van die optie is het niet duidelijk wie

wanneer het zorgpad geactiveerd (en gedeactiveerd) heeft. Die optie is, zelfs in een solopraktijk70 niet echt aanvaardbaar.

• Een betere optie: een keuze maken uit de keuzelijst van mogelijke zorgaanpakken, waar de zorgprotocollen deel van uitmaken:

i. De keuzelijst moet kunnen aangeven welke versie van het zorgprotocol het betreft. Een oudere versie kan niet meer geselecteerd worden bij het opstarten van een nieuw zorgpad.

ii. De keuzelijst moet ook kunnen aangeven dat het gekozen zorgprotocol een bepaalde variante is van het standaard zorgprotocol (lokaal, regionaal,…) of een eigen zorgprotocol (definitie).

70 Een solo praktijk kan tijdelijke medewerkers hebben (stagiairs, hibos) of over de jaren veranderen van verantwoordelijke zorgverstrekker

103

Acties: A012 Het systeem registreert voor elk zorgtraject de identiteit en de versie van het zorgpad (en bijhorende zorgpadsturing) dat geselecteerd werd voor een bepaalde patiënt. A013 Het systeem registreert voor een geselecteerd zorgpad de taalonafhankelijke code. A014 Het systeem verhindert de activering van een ouder sturingsbestand eens een nieuwere versie beschikbaar is.

2. Status van het zorgpad in een EMD

Elk zorgpad moet een status hebben/krijgen bij zijn registratie. De lijst van mogelijke statussen is beschreven onder punt 6.2.1. Enkele van die statussen zouden automatisch kunnen ingeschreven worden of op zijn minst voorgesteld worden voor inschrijving in het dossier. Voorbeeld: de status wordt op vervallen gezet wanneer de vervaldatum bereikt is. Dat kan gebaseerd zijn op specifieke dossiergegevens of op de waardedatum van het gegeven. Wijzigingen van de status van een zorgpad voor een lopend zorgtraject worden bijgehouden en kunnen als een historiek getoond worden. Het systeem moet de mogelijkheid bieden om “duiding” te registreren bij een wijziging van een status van een zorgpad voor een lopend zorgtraject, bijvoorbeeld om de weigering door een patiënt te registreren of de reden voor vervroegde beëindiging. Acties: A015 Elk zorgpad ingeschreven in het dossier van de patiënt heeft een status van ‘activiteit’. A016 Voor elke status en wijziging van een status wordt een waardedatum en de identiteit van de verantwoordelijke voor de registratie ingeschreven. A017 De gebruiker kan de status van een zorgpad manueel wijzigen. A018 Het systeem kan wijzigingen van de status van een zorgpad suggereren. A019 Het systeem kan een historiek aanbieden van de wijzigingen van status van een zorgpad, met voor elke status de verantwoordelijke gebruiker. A020 Tijdelijk automatisch ingeschreven statussen van een zorgpad zijn te onderscheiden van door de gebruiker gevalideerde statussen. A021 Het systeem biedt de mogelijkheid om een commentaar toe te voegen aan elke statuswijziging van een zorgpad.

3. Bijkomende Attributen van een (RIZIV) zorgtraject/zorgpad

Naast de aard van het zorgpad en de status van een lopend zorgtraject kunnen een aantal bijkomende attributen geregistreerd worden:

• Datum van aanvang van het zorgtraject. (datum van de originele verbintenis en de initiatie van het zorgpad)

• Identiteit van de huisarts (binnen een groep of een praktijk) verantwoordelijk voor de initiatie van het zorgtraject (door aanmaak van de verbintenis)

------------------------------------------------ • Identiteit van de verantwoordelijke ”uitgever” van de versie van het

zorgpad en sturingsbestand. • Datum van registratie van de versie van het zorgpad en sturingsbestand • Versie van het zorgpad en sturingsbestand in gebruik. ------------------------------------------------ • Identiteit van de specialist begeleider van het zorgtraject

104

• Vervaldatum van het zorgtraject in hoofde van de patiënt (van de huidige verbintenisperiode).

• Effectieve einddatum van het zorgtraject. • Commentaar gekoppeld aan de versie van het zorgpad (met bijvoorbeeld

de motivatie). ------------------------------------------------ • Identiteit van de andere leden van het specifiek zorgteam, hetzij als

team gekoppeld aan het zorgtraject hetzij als onderdeel van een algemeen zorgteam voor die patiënt.

------------------------------------------------- • Identificatie van de “verbintenis” binnen de praktijk (GUID?)71 • Identificatie van de “verbintenis” door de specialist (GUID?)

Acties: A022 Het systeem registreert – in het EMD - per zorgtraject de geëigende attributen, zoals aard en versie van het geactiveerde zorgpad, datum van registratie, datum van aanvang, verantwoordelijke huisarts, verantwoordelijke specialist, voorziene vervaldatum, effectieve einddatum, leden van het zorgteam en eventuele commentaren. A023 Het systeem biedt bij het beschikbaar zijn van een nieuwere versie van het zorgprotocol en het sturingsbestand de mogelijkheid om de nieuwere versie te activeren. In dat geval worden de geplande diensten aangepast. A024 Patiëntendossiers die nog gebruik maken van een oudere versie van het sturingsbestand zijn herkenbaar. A025 Het systeem biedt een historiek aan van de versies van het zorgpad en het sturingsbestand in gebruik.

4. Activeren van bijhorende bestanden Bij het opstarten van een zorgtraject worden de informatieve bestanden die horen bij het zorgprotocol beschikbaar gesteld aan gebruikers en patiënten. Daarbij wordt rekening gehouden met de (gebruikelijke / genoteerde) taal van patiënt en/of gebruiker, naargelang het geval. A026 Het systeem maakt gebruik van de zorgpadduiding in de taal van de patiënt, bij ontstentenis in de taal van het systeem. A027 Het systeem maakt gebruik van de taal van de ingelogde gebruiker voor de aangeboden zorgpadbeschrijving.

5. Beëindiging en verlenging van een zorgtraject

In hoofdstuk 6.5.3.3, 4 en 7 worden een aantal aspecten besproken die verband houden met verlenging of (vervroegde) beëindiging van een zorgtraject. Behoudens de mogelijkheid om een einde van een zorgpad te registreren (A018, A024), motivatie inbegrepen (A024), is op dit ogenblik onvoldoende informatie beschikbaar om te komen tot het definiëren van concrete acties.

8.4.4 Moduleren en Individualiseren van een zorgprotocol

Een zorgprotocol moet beschouwd worden als een algemene richtlijn, als een “default” aanpak van een bepaald zorgelement of probleem, gebaseerd op “evidence”. Het systeem biedt de mogelijkheid om die basisrichtlijnen alsook de streefwaarden en de doelstellingen te moduleren en te individualiseren. Dat kan (theoretisch) op praktijkniveau maar zeker ook op het niveau van een individuele patiënt.

71 Deze attributen zijn niet nodig zolang geen elektronische verbintenissen bestaan.

105

Wijzigingen op praktijkniveau doen een (eigen) versie van het zorgprotocol ontstaan. Het EMD biedt een interface aan waarbij: • een zorgprotocol geselecteerd wordt, • de standaard parameters en diensten aangeboden worden met standaard

frequentie en streefwaarde, • de zorgverstrekker, voor elk van de streefwaarden en diensten, die standaard

waarden kan aanvaarden of aanpassen voor de praktijk op zijn geheel. Wijzigingen op individueel niveau worden verder besproken onder 8.11.1.

Actie: A028 Het systeem biedt de mogelijkheid om de frequentie van bepaalde verrichtingen / procedures en/of de streefwaarde voor bepaalde meetwaarden en/of de doelstellingen aan te passen. Het aldus aangepaste sturingsbestand wordt opgeslagen als een variante van het origineel sturingsbestand.

8.4.5 Koppelingen

Het ligt voor de hand dat – minstens in een eerste fase – een zorgpad op zijn geheel beschouwd wordt als een zorgaanpak. Daardoor kan men gebruik maken van beschikbare functionaliteit. Daardoor is een zorgtraject dan ook automatisch gekoppeld aan een zorgelement. Op die wijze zijn alle ‘diensten’ die deel uitmaken van dat zorgtraject (gebaseerd op een zorgpad voor de pathologie van de patiënt) ook gekoppeld aan die pathologie, aan dat zorgelement. Een zorgtraject (de diensten die deel uitmaken van een zorgtraject en gebaseerd op het zorgpad voor die patiënt) kunnen – in principe / later - gebonden zijn aan / ingedeeld worden in meerdere zorgaanpakken (bijvoorbeeld van meerdere zorgverstrekkers en/of met meerdere doelstellingen). Een zorgtraject is altijd verbonden met één enkel zorgpad, maar niet alle instanties van een zorgpad hebben noodzakelijk een zorgtraject met inhoud. Zo kan een zorgpad de status hebben van “niet van toepassing” of “geweigerd”, zodat geen diensten verricht worden. Een zorgpad kan ook bestaan uit / opgedeeld worden in meerdere zorgaanpakken. Elk van de zorgaanpakken bevat dan een aantal diensten. Het zorgtraject is dan de verzameling van de diensten van de verschillende zorgaanpakken, onderkend als voortvloeiend uit dat gemeenschappelijke zorgpad (en sturingsbestand)72.

Acties: A029 Het systeem biedt de mogelijkheid om een zorgtraject (en alle gegevens die bij horen) voortvloeiend uit een individueel zorgpad als een zorgaanpak te koppelen aan een zorgelement. Het zorgtraject wordt dan één van de zorgaanpakken voor dat zorgelement A030 Het systeem biedt de mogelijkheid om bij het registreren van een zorgaanpak een zorgpad te selecteren. A031 Het systeem biedt de mogelijkheid om meerdere zorgaanpakken te koppelen aan eenzelfde zorgpad.

72 Dit is onderdeel van een visie op de structurering van de EMDs die nog niet opgenomen is in het label. Het is een visie waarbij een gemeenschappelijke zorgaanpak meerdere onderliggende zorgaanpakken kan omvatten.

106

8.4.6 Overzicht zorgpaden en zorgtrajecten

Bij het openen van een dossier kan een overzicht aangeboden worden van de zorgtrajecten (voor die patiënt) met bijhorende status.

Dat overzicht omvat ook de zorgtrajecten die beëindigd of vervallen zijn alsook de zorgpaden die geïdentificeerd werden als niet van toepassing of die geweigerd werden.

Het overzicht geeft, naast de datum gerelateerde attributen, ook aan voor welk zorgelement het zorgpad of zorgtraject bedoeld is/was

Het systeem biedt de mogelijkheid om van uit dit overzicht voor de onderscheidene zorgpaden / zorgtrajecten achtergrond- en synthese gegevens op te roepen, ondermeer:

- de beschrijving van het “zorgtraject” zoals aangeboden door het RIZIV, de zorgpadduiding

- de beschrijving van het “zorgprotocol” zoals aangeboden op www.zorgtraject.be

- het opvolgingsplan gekoppeld aan het zorgtraject zoals aangeboden op www.zorgtraject.be (7.4)

- de mogelijke ondersteunende maatregelen waarvan een patiënt kan genieten voor wie een zorgtraject werd geopend, zoals aangeboden op www.zorgtraject.be (7.5)

- een specifiek protocolscherm en/of een specifieke “view” op of “synthese” van het dossier van de patiënt te openen, zoals besproken onder 6.7.6 en onder 7.6.

Acties: A032 Het systeem biedt een overzicht van de zorgpaden en zorgtrajecten73 opgenomen in het dossier, inbegrepen duiding over versie en/of variante van het zorgpad dat gebruikt werd en het zorgelement waaraan het gekoppeld is. A033 Het systeem kan een historiek aanbieden van de verschillende versies van een zorgprotocol geselecteerd voor een bepaald zorgelement.74. A034 Het systeem biedt de mogelijkheid om van uit het overzicht van zorgtrajecten een pathologie-eigen zorgpad gebaseerde synthese van het medisch dossier te raadplegen en te gebruiken voor invoer van gegevens. A035 Het systeem biedt van uit het overzicht van zorgtrajecten de opvolgingsplannen aan zoals opgenomen op www.zorgtraject.be. A036 Het systeem biedt van uit het overzicht van zorgtrajecten achtergrondinformatie aan, meer bepaald de zorgpadduidingen en zorgpadbeschrijvingen, zoals opgenomen op www.zorgtraject.be. A037 Het systeem biedt van uit het overzicht van zorgtrajecten informatie aan betreffende de ondersteunende maatregelen waarvan de patiënt kan genieten, zoals opgenomen op www.zorgtraject.be.

73 Beide worden hier vernoemd omdat het mogelijk is om een zorgpad te registreren met als attribuut niet van toepassing of geweigerd (door meerdere mogelijke actoren). In die gevallen is er geen zorgtraject opgestart voor die patiënt. Van zodra een zorgpad geactiveerd is voor een bepaalde patiënt hebben wij anderzijds wel te doen met een zorgtraject. 74 Na selectie van een nieuwe versie van een zorgprotocol voor een bepaalde patiënt, waardoor een nieuwe versie van het zorgpad ontstaat, worden mits akkoord van de dossierbeheerder de gegevens voor die patiënt aangepast, met uitzondering van de manueel aangepaste streefwaarden en streefdata.

107

8.5 Intern of extern beheer van de zorgpaden en zorgtrajecten

Indien beroep gedaan wordt op een externe dienstverlening voor het beheer van de zorgtrajecten moeten een aantal vereisten gerespecteerd worden betreffende de gegevensuitwisseling en de coördinatie tussen deze externe dienstverlening en het EMD.

Acties: A038 Het systeem dat gebruik maakt van een externe toepassing doet dat van uit het EMD, zonder her-identificatie van patiënt en zorgverstrekker. A039 Het systeem dat gebruik maakt van een externe toepassing voor het beheer van bepaalde aspecten van het zorgpad (monitoring van de patiënt bv.) exporteert de vereiste zorggegevens van uit het EMD naar die toepassing op basis van een standaard syntax (eens die gedefinieerd is) en op een volkomen beveiligde manier. A040 Informatie die ontstaat in de externe toepassing of die ter gelegenheid van het gebruik van die externe toepassing wordt ingevoerd wordt op een volkomen beveiligde manier volledig geïntegreerd in het EMD. A041 De lijst van de zorgpaden en zorgtrajecten, inbegrepen de onderscheiden versies, wordt synchroon gehouden tussen EMD en de externe dienstverlening.

8.6 Administratieve acties specifiek voor de initiatie van een RIZIV zorgtraject

Eens men besluit om een zorgtraject te openen (een zorgpad te kiezen) voor een bepaalde patiënt dient – althans voor de RIZIV zorgtrajecten - een bepaalde (administratieve) procedure gevolgd te worden.

Deze procedures zijn niet van toepassing voor een gewoon (klinisch) zorgpad.

Om een aantal van deze procedures efficiënt uit te voeren zou beroep kunnen gedaan worden op externe dienstverleners.

8.6.1 Controle op de verzekerbaarheid

Het is niet erg zinvol om een procedure voor een RIZIV zorgtraject op te starten bij een niet verzekerde patiënt. De meeste systemen hebben de mogelijkheid om een SIS kaart in te lezen, beperkt tot het inlezen van de identiteitsgegevens. De SIS kaart bevat wel verzekerbaarheidsgegevens die wel kunnen ingelezen worden door apotheeksystemen, maar niet toegankelijk voor de EMDs75. De beslissing om de verzekerbaarheidsgegevens toegankelijk te maken middels een rechtstreekse toegang (web service) biedt een valabel alternatief waarbij de elektronische identiteitskaart gebruikt kan worden voor de patiëntidentificatie. Deze functie is natuurlijk niet specifiek voor een zorgtraject toepassing. Wanneer uit deze controle zou blijken dat een patiënt niet verzekerd is zou het systeem de status van het zorgpad kunnen wijzigen van “in opbouw” naar “geweigerd door de verzekeringsinstellingen” (want niet verzekerd). Elke wijziging kan van commentaar voorzien worden.

75 Het lijkt niet zinnig om in die zin investeringen te doen, gezien het verdwijnen van de SIS kaarten aangekondigd is.

108

Acties: B001 Het systeem controleert de verzekerbaarheid van de patiënt alvorens een verbintenis tot het openen van een RIZIV zorgtraject aan te maken. B002 Het systeem suggereert een aanpassing van de status van een zorgpad naar “geweigerd door de verzekeringsinstellingen” in geval van niet verzekerbaarheid van de patiënt.

8.6.2 Controle op de therapeutische link en op het GMD Controle op het bestaan van een actief GMD is essentieel om de rechten (financiële rechten) van de huisarts te vrijwaren. Deze controle gebeurt nu op basis van gegevens opgenomen in het EMD en zou best gestoeld worden op een web dienst aangeleverd door de verzekeringsinstellingen.

Acties: B003 Het systeem controleert lokaal het bestaan van een GMD bij het initiëren van een zorgtraject en waarschuwt de zorgverstrekker bij het ontbreken er van. B004 Het systeem herinnert de zorgverstrekker dat een GMD moet onderschreven worden zolang geen GMD actief is bij patiënten voor wie een zorgtraject actief is. B005 Het systeem controleert, zowel bij het initiëren van een zorgtraject als nadien, bij een e-Health dienstverlener het al dan niet bestaan van een actieve GMD link. Indien een GMD wordt geïdentificeerd bij een andere zorgverstrekker wordt het systeem bijgewerkt76. Tevens wordt gesuggereerd om de status van het zorgpad aan te passen naar “geweigerd” waarbij een keuze kan gemaakt worden tussen “geweigerd door de verzekeringsinstelling” en “geweigerd door de zorgverstrekker” met de mogelijkheid een duiding toe te voegen.

8.6.3 Controle op het bestaan van een zorgtraject

Het is aangewezen om – alvorens een zorgtraject te initiëren – te controleren of geen zorgtraject actief is voor die patiënt, op basis van een eerdere aanvraag, eventueel door een andere zorgverstrekker. Het bestaan van een actief zorgtraject zou moeten blijken uit een inschrijving op een e-Health dienstverlening, analoog aan goedkeuringen voor terugbetaling van medicatie. Het betreft de “autorisatieserver”.

Acties: B006 Het systeem controleert bij een e-Health dienstverlener (autorisatieserver) het bestaan van een (nog actief) zorgtraject, conform de geëigende specificaties. Bij het bestaan van een dergelijk zorgtraject wordt de procedure voor initiatie van een zorgtraject onderbroken. Tevens wordt gesuggereerd om de status van het zorgpad aan te passen naar “geweigerd” waarbij een keuze kan gemaakt worden tussen “geweigerd door de verzekeringsinstelling” en “geweigerd door de zorgverstrekker” met de mogelijkheid een duiding toe te voegen. B007 Bij het bestaan van een extern zorgtraject wordt het systeem bijgewerkt, inbegrepen de identiteit van de huisarts verantwoordelijk voor dat zorgtraject.

8.6.4 Controle op onverenigbaarheden

De huidige regelgeving staat niet toe om gelijktijdig een ereloon aan te rekenen voor het diabetespas en voor een zorgtraject diabetes type 2. Het lijkt dan ook aangewezen om een controle te voorzien met een boodschap aan de zorgverstrekker.

76 Het is op dit ogenblik niet duidelijk welke houding dient aangenomen te worden wanneer, bij een bestaand zorgtraject, de GMD link verdwijnt, verhuist naar een andere zorgverstrekker.

109

Acties: B008 Het systeem waarschuwt voor het bestaan van een diabetespas (overeenkomst) bij de initiatie van een RIZIV zorgtraject diabetes type 2. B009 Het systeem waarschuwt voor het bestaan van een actief RIZIV zorgpad diabetes type 2 bij de aanmaak van een diabetespas.

8.6.5 Productie van een papieren verbintenis

Dit advies formuleert heel duidelijk dat een papieren aanvraag nooit een verplichting mag zijn. De mogelijkheid om een papieren formulier aan te maken kan niet verplicht worden. Dat betekent niet dat het systeem de mogelijkheid niet moet bieden.

Acties: B010 Het systeem biedt de mogelijkheid om een papieren verbintenisformulier voor een RIZIV zorgtraject af te drukken, zoals door de overheid voorgesteld. B011 Het systeem kiest de taalversie van het verbintenisformulier die overeenstemt met de taal van de patiënt. Bij ontstentenis wordt de taal aangeboden van de sessie of het systeem. B012 Het systeem registreert dat een papieren verbintenisformulier aangemaakt is en gebruikt de datum als (voorlopige) aanvangsdatum voor een zorgtraject. Het zorgtraject blijft “in opbouw” zolang geen bevestiging ontvangen is van de verzekeringsinstelling. B013 Het systeem stelt de gebruiker in staat om de aanvangsdatum van een zorgtraject aan te passen aan een notificatie vanwege de verzekeringsinstelling en de status aan te passen (actief of geweigerd door de verzekeringsinstelling).

8.6.6 Productie van een elektronische verbintenis Ideaal resulteert een positief besluit van de dossiervoerende arts in het aanmaken van een elektronische verbintenis, hetzij onder de vorm van een gestructureerd standaardbericht, compatibel met Kmehr77, hetzij onder de vorm van een elektronisch (PDF) document dat in een Kmehr enveloppe wordt verstuurd.78. Deze elektronische verbintenis moet vervolgens ondertekend worden door de huisarts, de patiënt en de specialist alvorens verstuurd te worden naar de verzekeringsinstelling van de patiënt.

Acties: B014 Het systeem biedt de mogelijkheid om een gestructureerde elektronische verbintenis voor activering van een zorgtraject aan te maken, naar vorm en inhoud compatibel met het standaardbericht dat daartoe gedefinieerd wordt. Deze optie wordt per default aangeboden bij selectie van een zorgpad voor een patiënt. B015 Het systeem biedt de mogelijkheid om een verbintenis voor activering van een zorgtraject aan te maken onder de vorm van een standaarddocument (PDF…) dat elektronisch kan verstuurd worden in een Kmehr enveloppe. B016 De verbintenis wordt ter documentatie opgeslagen in het EMD. B017 Het systeem voorziet in de mogelijkheid om de verbintenis elektronisch te ondertekenen bij middel van de eID kaart van de zorgverstrekker. B018 Het systeem voorziet in de mogelijkheid om de verbintenis elektronisch te ondertekenen bij middel van de eID kaart van de patiënt. B017 Le système permet la signature électronique des demandes au moyen de la carte d’identité électronique, par le médecin traitant. B018 Le système permet la signature électronique des demandes au moyen de la carte d’identité électronique, par le patient.

77 In de huidige stand van zaken. 78 De vraag is gesteld of het niet mogelijk is om een PDF document middels (gewone) mail te versturen? Een PDF zonder Kmehr of gelijkaardige enveloppe biedt wel geen enkele mogelijkheid tot automatische integratie in het EMD. Het veronderstelt dan altijd een manuele verwerking.

110

8.6.7 Uitvoer van een elektronische verbintenis Vermits wij hier te maken hebben met persoonsgegevens is een strikt beveiligde transfer van de verbintenissen vereist. Dat houdt in dat gegevens versleuteld worden en dat de dienstverlenende tussenpersonen alleen toegang hebben tot die gegevens die nodig zijn om die diensten te verlenen. Er kan beroep gedaan worden op eender welke dienstverlener die voldoende waarborgen biedt. De verbintenissen moeten uiteindelijk terechtkomen bij de verzekeringsinstelling van de patiënt. Dat betekent dat de dienstverlener er moet voor zorgen dat zij aangeleverd worden aan de MyCarenet server die zou instaan voor de verdere doorsturing naar de verzekeringsinstelling van toepassing voor die aanvraag. Een andere mogelijkheid bestaat in het gebruik van diensten (web diensten…) aangeboden door MyCarenet of in naam van MyCarenet. Dit zijn strikt genomen geen eigenschappen van het EMD of eisen die aan een EMD kunnen gesteld worden. Dat geldt evenzeer voor de notificatieberichten uitgaande van de verzekeringsinstelling. Zij worden dan ook niet verder besproken in dit hoofdstuk.

Acties: B019 Het systeem adresseert de verbintenis aan de diabetoloog of aan de nefroloog, ter acceptatie. B020 Het systeem adresseert de ondertekende verbintenis aan de verzekeringsinstelling. B021 Het systeem gebruikt de datum van verzending van de elektronische verbintenis naar de verzekeringsinstelling als (voorlopige) aanvangsdatum van het zorgtraject. Het zorgpad blijft “in opbouw” zolang geen bevestiging ontvangen is van de verzekeringsinstelling. B022 Het systeem is in staat om een elektronische notificatie van aanvang van een zorgtraject uitgaande van de verzekeringsinstelling te integreren en te verwerken, inbegrepen wijziging van status en/of aanvangsdatum.

8.7 Acties niet specifiek voor een RIZIV zorgtraject/zorgpad

In dit onderdeel bespreken wij een aantal functies die gemeenschappelijk zijn voor gewone en RIZIV zorgtrajecten. Ook voor het initiëren van een “gewoon” zorgtraject moet aan een aantal voorwaarden voldaan worden, zoals: • De patiënt moet beantwoorden aan de inclusiecriteria, m.a.w. lijden aan een

bepaalde aandoening. • Er mogen geen exclusiecriteria van toepassing zijn voor die patiënt. • De patiënt moet zijn goedkeuring geven.

8.7.1 Controle op de aanwezigheid van een specifieke “diagnose” Er is – in dit advies – een optie genomen om geen EMD gestuurde verbintenis in verband met een (RIZIV) zorgtraject toe te staan wanneer geen diagnose / zorgelement voorkomt in het dossier die dat rechtvaardigt. Voor diabetes moet een diagnose “diabetes” voorkomen in het dossier, voor chronische nierinsufficiëntie de betreffende aanduiding dat er effectief een chronische nierinsufficiëntie voorhanden is. De controle gebeurt op de aanwezigheid in het dossier van één van de codes zoals besproken in hoofdstuk 7.2.1.1. en 7.2.1.2.

111

Ook de positieve bevestiging dat de betrokken “indicatie” niet voorkomt bij die patiënt moet geïnterpreteerd worden, in die zin dat dan geen specifiek zorgtraject zal geactiveerd worden.

Acties: C001 Het systeem controleert op de aanwezigheid van een zorgelement dat overeenstemt met de indicatie voor het betrokken zorgpad. Het systeem waarschuwt de gebruiker bij afwezigheid van een dergelijke indicatie en weigert de initiatie van het bedoelde zorgtraject. C002 Het systeem onderbreekt elk initiatief tot het initiëren van een zorgtraject wanneer het dossier een bevestiging bevat dat de betrokken diagnose niet aanwezig is bij de patiënt.

8.7.2 Instemming of weigering van de patiënt De instemming van een patiënt voor een RIZIV zorgpad blijkt uit de betrokkenheid van de patiënt bij de aanmaak van het verbintenisformulier. Dat verbintenisformulier bevat heel expliciet een bevestigde instemming van de patiënt. Voor een gewoon zorgpad blijkt dat uit de status “in opbouw”. Men gaat er van uit dat de overgang van een status “komt in aanmerking” naar een status “in opbouw” gebaseerd is op een formele instemming van de patiënt, op basis van een specifieke vraag uitgaande van de verantwoordelijke zorgverstrekker. Het heeft immers geen zin om een “vrijwillig” zorgpad te initiëren zonder die positieve ingesteldheid van de patiënt. Een weigering van de patiënt wordt ook best geregistreerd. Ook dit gebeurt door een wijziging van de status van het zorgpad naar “geweigerd door de patiënt”. Daarbij wordt best ook een motivatie geregistreerd. Een weigering zou ook geregistreerd kunnen zijn in een rubriek “instemmingen en weigeringen”. Van daar uit zou dan een suggestie kunnen gedaan worden om de status van het zorgpad / zorgtraject aan te passen. Het lijkt niet echt zinvol om een instemming op zich te registreren vermits die blijkt uit het aangaan van een contractuele verbintenis en/of de status van het zorgtraject of zorgpad.

Actie: C003 Het systeem biedt de mogelijkheid om een weigering van de patiënt voor een zorgtraject te registreren en te documenteren en de status van het zorgpad te wijzigen in “geweigerd door de patiënt”.

8.7.3 Instemming of weigering van de zorgverstrekker De instemming van de zorgverstrekker blijkt eveneens uit de activering van het zorgtraject. Deze instemming heeft als gevolg dat de status van het zorgpad / zorgtraject gewijzigd wordt van “in opbouw” naar “actief”. Let wel: onder “instemming van de zorgverstrekker” wordt wel de instemming van zowel de huisarts als de betrokken specialist. Een weigering tot initiatie van een zorgtraject door een zorgverstrekker kan geregistreerd worden bij middel van een wijziging van de status van een mogelijk zorgpad van “in opbouw” naar “geweigerd door de zorgverstrekker”. Onder “weigering” wordt elke beslissing verstaan om geen zorgtraject op te starten bij een

112

patiënt die er voor in aanmerking komt, om welke reden ook door hetzij de huisarts hetzij de specialist. De weigering kan aangevuld worden met een commentaar.

Actie: C004 Het systeem biedt de mogelijkheid om een weigering door een zorgverstrekker tot het opstarten van een zorgtraject te registreren, te documenteren en de status van het zorgpad / zorgtraject te wijzigen in “geweigerd door de zorgverstrekker”.

8.7.4 Initialisatie van het zorgtraject zelf

Na aanvaarding door de aangezochte arts specialist, na – eventueel – ontvangst van de effectieve aanvangsdatum is men toe aan de initialisatie – voor die patiënt – van de verschillende parameters (zie punt 6.7.3). Daarna kan het zorgtraject zelf geactiveerd worden door de status te wijzigen van “in opbouw” naar “actief”, na controle op de aspecten besproken onder 6.4.2, 6.4.3, 6.4.4 en 6.4.5.

Actie: C005 Het systeem biedt aan om de status van het zorgpad te wijzigen van “in opbouw” naar “actief”, na individuele initialisatie van de zorgpad parameters.

8.8 Registratie- en functionele vereisten EMD Om op een geassisteerde / min of meer geautomatiseerde wijze de toepasbaarheid van een zorgpad en/of een RIZIV zorgpad te kunnen bepalen moeten voldoende en specifieke gegevens geregistreerd zijn in het EMD.

Zo kan men niet bepalen of een patiënt in aanmerking komt voor een RIZIV zorgpad diabetes indien men niet kan nagaan of die patiënt insuline krijgt en welk schema daarbij gevolgd wordt. Zo kan men niet nagaan of voor een patiënt met chronische nierinsufficiëntie een zorgpad tegen aangewezen is indien men niet kan nagaan of de patiënt al dan niet onder dialyse is.

Ook om een zorgtraject op een efficiënte manier te beheren / te managen zijn bepaalde gegevens vereist. Het is niet de bedoeling om hier de vereisten te herhalen waaraan hoe dan ook moet voldaan worden door een gelabelde EMD: • Bepaling per geregistreerd item en/of per collectie van items van de aard van het

gegeven (diagnose, medicatie, voorschrift enz…) • Registratie van startdatum van een behandeling (medicatie): om na te gaan

wanneer een insulinetherapie gestart is. • Gebruik van codeerlijsten voor de registratie van diagnosen, zorgelementen of

problemen. • De mogelijkheid om een zorgaanpak (een zorgpad) te koppelen aan een

zorgelement. (al eerder besproken) • Het gebruik van een geneesmiddelendatabank waarbij gebruik gemaakt wordt

van een CNK (en een ATC) code voor de identificatie van de voorgeschreven geneesmiddelen, essentieel om het bestaan van een insulinetherapie voor een patiënt te kunnen toetsen.

113

Wij beperken ons tot enkele essentiële gegevens die aanwezig moeten zijn en die nu nog niet verplicht aanwezig zijn. Wij maken daarbij een onderscheid tussen elementen van belang voor eender welk zorgtraject en elementen die meer specifiek zijn voor diabetes of chronische nierinsufficiëntie.

8.8.1 Registratie elementen van “algemeen belang”

De mogelijkheid om een zorgteam te definiëren is zeker één van de voorwaarden waaraan moet vervuld worden om op een efficiënte wijze het zorgtraject van een patiënt te begeleiden. Dat veronderstelt:

• Samenstelling van een team op patiëntniveau met voor elk lid van het team zijn specifieke rol (diabetoloog of nefroloog, oftamoloog, podoloog, diëtist, diabeteseducator,…)

• Eventueel de mogelijkheid om een zorgteam te definiëren eigen aan / gekoppeld aan een bepaald zorgtraject, eigen aan elk zorgtraject indien er meerdere van toepassing zouden zijn voor één patiënt.

Evident is een specifiek beheer van de verwijsbrieven en de verslagen van en naar de onderscheiden leden van het zorgteam vereist, maar eigenlijk een standaard functie in alle pakketten. Het systeem biedt ook de mogelijkheid om “hulpmiddelen” in het algemeen voor te schrijven en zowel de voorschriften bij te houden als een opvolging te kunnen doen van deze hulpmiddelen. Dit wordt verder uitgewerkt, specifiek voor elk van de onderscheiden zorgpaden. Alhoewel niet specifiek vermeld in het diabetes zorgpad geldt waarschijnlijk voor alle zorgpaden dat de patiënt voldoende “ambulant” moet zijn om ambulante zorg te kunnen ontvangen. Het heeft geen zin om een verplichting tot raadpleging op te leggen waar de patiënt niet kan aan voldoen.

Een bijzondere wens is de mogelijkheid om te registreren dat een patiënt geen diabetes of geen nierinsufficiëntie heeft. Dat vergemakkelijkt niet alleen de screening maar eigenlijk ook de beslissingsondersteuning.

De meeste systemen kunnen op dit ogenblik geen afwezige diagnose registreren. Dat zou kunnen door een diagnose te registreren met een status “afwezig”. Het is echter niet zo eenvoudig, aangezien er meerdere codes zijn voor diabetes (verschillende types / diabetes met verschillende verwikkelingen) of voor nierinsufficiëntie. De meeste codeersystemen hebben geen “stam”code die het mogelijk maakt om alle “varianten” van een aandoening aan te merken als “afwezig” Anderzijds zal de mogelijkheid om het ontbreken van een aandoening te registreren méér en méér nodig zijn, bijvoorbeeld bij de verwerking van patiëntanamneses of bij de integratie van gegevens uit klinisch onderzoek.

Tenslotte hebben wij een beperkt aantal functionele kwaliteitsvereisten die verband houden met een optimale zorgverlening, zoals de bewaking op nefrotoxische stoffen.

114

Acties: D001 Het systeem biedt de mogelijkheid om een zorgteam te registreren op patiëntniveau. D002 Het systeem biedt de mogelijkheid om leden van een zorgteam te linken aan een individueel zorgtraject. D003 Het systeem biedt de mogelijkheid om aan te geven dat de patiënt in staat is tot “Ambulante follow-up”. D004 Het systeem biedt de mogelijkheid om de afwezigheid van een diagnose/klacht/symptoom te registreren. D005 Het systeem biedt de mogelijkheid om een graad van zekerheid van een diagnose te registreren, meer bepaald of een diagnose anatomo-pathologisch bevestigd is. D006 Het systeem biedt de mogelijkheid om de acties verbonden met de “algemene doelstellingen” opgenomen in de “opvolgingsplannen” zoals gedefinieerd door de Nationale Raad voor Kwaliteitspromotie te registreren.

8.8.2 Registratie elementen vereist voor een diabetes zorgpad

De volgende elementen – specifiek voor een diabetes zorgpad - moeten heel duidelijk en precies kunnen geregistreerd worden:

• Een dagschema medicatie is essentieel om te kunnen nagaan hoeveel toedieningen per dag voorgeschreven zijn.

• Een zwangerschap moet effectief geregistreerd worden. Ook moet die registratie “betrouwbaar” zijn: zwangerschappen van méér dan drie jaar zijn natuurlijk uit den boze. Ideaal heeft het systeem een “bewaking” op het beëindigen van een zwangerschap.

• Een zwangerschapswens zou moeten aangestipt of op een of andere wijze geregistreerd worden zolang dit als een exclusiecriterium weerhouden wordt.

• Het risicoprofiel ‘podologie’ moet kunnen geregistreerd worden. Cfr. 7.5.1.4. D007 Het systeem biedt de mogelijkheid om een onregelmatig dagschema medicatie te registreren. D008 Het systeem biedt de mogelijkheid om een kinderwens te registreren of aan te geven. D009 Het systeem waarschuwt het bestaan van een kinderwens bij het activeren van een zorgpad / initiëren van een zorgtraject. D010 Het systeem identificeert patiënten met een nog actieve zwangerschap bij de initiatie van een zorgtraject diabetes en waarschuwt de zorgverstrekker. D011 Het zorgteam kan een of meerdere diabeteseducatoren, diëtisten en/of podologen omvatten.

8.8.3 Registratie elementen vereist voor een zorgpad CNI

De volgende elementen – specifiek voor het zorgpad chronische nierinsufficiëntie - moeten heel duidelijk en precies kunnen geregistreerd worden: • Telkens een “renale diagnose” ingevoerd wordt in een dossier zou ook een

diagnose (code) moeten ingegeven wordt die aangeeft in welke mate de nierfunctie aangetast is.

• De “vullingstoestand” is een belangrijk specifiek gegeven • Ideaal biedt het systeem een “controle” aan op nefrotixische medicatie, meer

bepaald met betrekking tot IV contraststoffen. • Het is essentieel dat naast de diagnose en een evaluatie van de nierfunctie ook

aangegeven wordt of een patiënt onder nierdialyse is dan wel of die een niertransplantatie heeft ondergaan.

115

Acties: D012 Het systeem controleert bij het registreren van een renale aandoening of ook een registratie gebeurd is met betrekking tot de mate waarin de nierfunctie aangetast is. D013 Het systeem biedt de mogelijkheid om de vullingstoestand te registreren. D014 De medicatiebewaking omvat een controle op nefrotoxische medicatie.

8.9 Detectie van de toepasbaarheid van een zorgpad

Het identificeren van de patiënten die in aanmerking komen voor de toepassing van een zorgpad blijft de bevoegdheid van de verantwoordelijke zorgverstrekker. Het systeem kan daarbij enkel “assisteren”. Een eerste niveau van assistentie is het beschikbaar zijn van een tekstuele beschrijving van het zorgpad, de zorgpadbeschrijving, raadpleegbaar van uit het EMD systeem. De verdere stap in de assistentie van de praktijkvoering is een systeem dat in staat is om, op basis van eerder geregistreerde gegevens al dan niet aangevuld met specifieke vragen, de (meeste) patiënten te identificeren die in aanmerking komen voor de toepassing van een zorgpad. Het systeem meldt dit aan de gebruiker, voor zover geen zorgtraject actief is voor die patiënt, tenzij het zorgpad een status zou hebben ‘geweigerd’, hetzij door de patiënt, hetzij door de dossiervoerende (huis)arts, het weze door het ziekenfonds. Deze controle op de toepasbaarheid van een zorgpad gebeurt • hetzij automatisch, als een achtergrondfunctie, tijdens of naar aanleiding van een

individueel patiënt/dossiercontact (voor een individuele patiënt), al dan niet met een bepaald interval tussen twee screenings

• hetzij individueel op basis van een “opdracht” uitgaande van de dossiervoerende arts

• hetzij door gebruik te maken van een routine die de ganse praktijk gaat screenen op het in aanmerking komen voor een bepaald zorgpad.

De screening gebeurt op basis van de elementen opgenomen in hoofdstuk 7. De screening flow charts zijn daarbij aangeboden ter illustratie van een mogelijke implementatie. Daarbij worden de dossiergegevens van een patiënt beoordeeld, zowel in functie van de inclusiecriteria als van de exclusiecriteria. De screening resulteert in een “advies” dat kan leiden naar specifieke inschrijvingen in het EMD van de patiënten. Daarbij worden verschillende instelbare opties aangeboden aan de gebruiker:

• bij een individuele controle wordt een positief resultaat automatisch ingeschreven in het dossier van de patiënt, als ‘komt in aanmerking’.

• bij een individuele controle wordt een negatief resultaat automatisch ingeschreven in het dossier van de patiënt, als ‘niet van toepassing’.

• bij een individuele controle wordt het resultaat (positief, negatief) alleen ingeschreven in het dossier na bevestiging door de dossiervoerder.

• bij een praktijkanalyse wordt een lijst aangemaakt van de patiënten die in aanmerking komen voor het zorgpad, met inschrijving in het dossier.

• bij een praktijkanalyse wordt een lijst aangemaakt van de patiënten die niet in aanmerking komen voor het zorgpad, met inschrijving in het dossier.

>> De redacteurs van dit advies zijn van oordeel dat er best geen automatische inschrijving gebeurt in het dossier van de patiënten.

116

De screening kan resulteren in een toestand waarbij het systeem geen duidelijk advies kan geven door het ontbreken van bepaalde elementen.

In dat geval wordt een status voorgesteld “Dossier aan te vullen” waarbij ideaal aangegeven wordt welke elementen ontbreken om tot een besluit te komen, bijvoorbeeld bepaalde biologiewaarden (die niet binnen de gestelde termijn bevestigd werden).

Het resultaat van de screening kan ook zijn dat de patiënt nog niet in aanmerking komt voor een zorgtraject maar wel tot een risicogroep behoort.

Het lijkt waarschijnlijk dat patiënten die tot een risicogroep behoren frequenter gescreend worden dan andere patiënten. Daarom zou het nuttig zijn om te kunnen inschrijven dat een patiënt tot die groep behoort, hetzij als risico ingeschreven hetzij als een specifieke status van/voor een bepaald zorgpad.

Het lijkt wel belangrijk om – zeker bij het screenen naar aanleiding van het openen van een dossier – een interval te voorzien tussen twee screenings, interval dat niet alleen afhankelijk is van het resultaat van de vorige screening maar best ook “instelbaar” kan zijn, hetzij op praktijkniveau hetzij zelfs voor een individuele patiënt.

Dat veronderstelt het bijhouden van datum en resultaat van een eerdere screening (evident). Dat veronderstelt de mogelijkheid om het interval tussen twee screenings te kunnen moduleren op praktijkniveau of voor een individuele patiënt. Daarbij zou rekening kunnen gehouden worden met het al dan niet behoren tot een risicogroep.

Het zou nuttig kunnen worden om bij patiënten voor wie één of meerdere zorgtrajecten geopend werden te kunnen nagaan of die patiënten nog langer beantwoorden aan de inclusiecriteria en/of zich ondertussen geen element aandient waardoor de patiënt uitgesloten kan worden. Deze screening kan zowel plaatselijk (geïntegreerd / plug-in) als op afstand (web service) gebeuren. De keuze tussen deze opties is afhankelijk van de wijze van implementatie en de performantie van de functie. Detectie op afstand veronderstelt wel een beveiligde transfer van patiëntgegevens. Bij gebruik van een externe applicatie worden alle elementen uitgevoerd die nodig zijn om de analyse uit te voeren. Dit omvat minstens de gegevens besproken in hoofdstuk 7:

• de diagnosen / problemen / zorgelementen • de medicinale behandelingen, inbegrepen de posologie en

toedieningschema’s • lab uitslagen • verwijzingen en verslagen, niet zozeer de verslagen zelf maar de “events”

dat er een verwijzing gebeurd is en/of dat er een verslag geïntegreerd is met de identiteit en/of de rol van het lid van het zorgteam verzender of geadresseerde.

117

Acties: E001 Het systeem biedt een controle aan op de toepasbaarheid van een zorgpad bij een individuele patiënt. E002 Het systeem biedt de mogelijk om, voor de praktijk, in te stellen of de controle automatisch gebeurt bij het openen van het dossier, dan wel op expliciet bevel van de zorgverstrekker en/of op instelbare intervallen. E003 De screening op de toepasbaarheid van een RIZIV zorgpad houdt rekening met de inclusie- en exclusiecriteria zoals bepaald in de officiële documenten. E004 Het systeem maakt het mogelijk om de ganse praktijkpopulatie te screenen op het in aanmerking komen voor een zorgpad. E005 De gebruiker kan instellen hoe het resultaat van een screening op de toepasbaarheid van een zorgpad moet ingeschreven worden in de patiëntendossiers79, hetzij rechtstreeks in het dossier hetzij pas na bevestiging door de verantwoordelijke zorgverstrekker. Beide moeten herkenbaar zijn. E006 Het systeem registreert dat en wanneer een screening op de toepasbaarheid van een zorgpad gebeurd is op patiëntniveau of op praktijkniveau. E007 Het systeem biedt de mogelijkheid om voor een individuele patiënt in te stellen wanneer een nieuwe screening op de toepasbaarheid van een zorgpad dient te gebeuren. E008 Het systeem biedt de mogelijkheid om op praktijkniveau in te stellen met welke frequentie een screening op de toepasbaarheid van een zorgpad dient te gebeuren. E009 Het systeem biedt de mogelijkheid om de frequentie van screening op de toepasbaarheid van een zorgpad in te stellen in functie van het risicoprofiel voor dat zorgpad. E010 Bij een actief zorgtraject voor een individuele patiënt kan een controle uitgevoerd worden om na te gaan of een patiënt nog langer beantwoordt aan de inclusiecriteria en of er geen exclusiecriteria voorhanden zijn. E011 Het systeem suggereert – bij het ontbreken van bepaalde dossierelementen – om het dossier aan te vullen, zodat een voorstel kan geformuleerd worden.

8.10 Diensten specifiek gekoppeld aan de rapportering van een RIZIV zorgtraject

8.10.1 De jaarlijkse rapportering

De RIZIV rapportering – althans op basis van de beschikbare documentatie - gebeurt voor elke patiënt een keer per jaar. Wij gaan er van uit – althans in deze versie van dit advies - dat die rapportering jaarlijks gebeurt voor alle patiënten tegelijk. De uiteindelijke modaliteiten voor deze rapportering zijn nog niet vastgelegd. De jaarlijkse rapportering gebeurt op initiatief van de praktijkverantwoordelijke. Het systeem moet dus in staat zijn om de patiënten te identificeren waarvoor een RIZIV export dient te gebeuren. Die export gebeurt enkel voor de patiënten waarbij een zorgpad ingeschreven met status “actief”80. Er wordt (op dit ogenblik) geopteerd om één enkel bestand aan te maken voor de ganse praktijk. Op het ogenblik van afronden van het advies staat nog niet vast wanneer precies de jaarlijkse rapportering dient te gebeuren: per patiënt voor het einde van elk zorgtrajectjaar of jaarlijks op een vast tijdstip voor alle patiënten.

79 Voor zover een geautomatiseerde registratie van het resultaat (“toepasbaar”) toegestaan is. 80 Het is niet duidelijk of de rapportering beperkt is tot de patiënten die – op het ogenblik van de export – nog een actief zorgtraject hebben. Moet ook geëxporteerd worden voor de patiënten waarvan het zorgtraject afgesloten werd in de loop van het voorbije jaar? Wel geen dringend probleem.

118

Acties: F001 Het systeem is in staat om op initiatief van de praktijkverantwoordelijke voor elke patiënt met een actief zorgtraject afzonderlijk of op praktijkniveau een exportbestand aan te maken met alle vereiste patiëntgegevens zoals gedefinieerd in het zorgpad. F002 Het systeem waarschuwt de gebruiker wanneer, op basis van de datum van initiatie en de datum van het laatste exportbestand, een nieuw bestand moet aangemaakt en uitgestuurd worden. F003 Het systeem biedt de mogelijkheid om in te stellen binnen welke termijn de zorgverstrekker moet gewaarschuwd worden. De default instelling is drie maanden voor vervaldatum.

8.10.2 Registratie van de export(bestanden)

De rapportering voor dezelfde patiënten kan in principe geen tweemaal gebeuren. Het systeem moet dus bijhouden dat eerder een exportbestand werd aangemaakt, met de datum ervan.

Op basis daarvan kan ook een historiek van de exporten aangeboden worden.

De uitgevoerde bestanden worden – in principe – opgeslagen op het systeem81.

Op die wijze is een re-export van de bestanden mogelijk.

Acties: F004 Het systeem is in staat een historiek aan te bieden van de RIZIV exporten die uitgevoerd werden in het kader van de zorgtrajecten. F005 Het zorgtraject exportbestand wordt als dusdanig opgeslagen en kan – zo nodig – opgeroepen worden. F006 Het systeem kan een zorgtraject exportbestand heropsturen indien gewenst.

8.10.3 Inhoudelijke en Vormelijke Aspecten Het bestand wordt maar als definitief beschouwd na bevestiging door de praktijkverantwoordelijke. Het systeem biedt daarvoor een “viewer” aan waarmee de inhoud van het exportbestand kan gecontroleerd worden door de verantwoordelijke zorgverstrekker.

Het advies voorziet niet in de mogelijkheid om, bij middel van de viewer, “ontbrekende gegevens” of “nuanceringen” toevoegen aan het exportbestand. Indien alsnog een producent zou overwegen om een dergelijke toevoeging van gegevens aan te bieden, dan moet een perfecte en even gestructureerde integratie van die gegevens in het EMD gewaarborgd worden.

Belangrijk is ook dat het systeem de/een nationaal gedefinieerde syntax gebruikt, syntax die allicht Kmehr compatibel zal zijn. Van uit wetenschappelijk standpunt lijkt het aangewezen om samen met de patiëntgegevens ook de zorgpadgegevens uit te voeren (meer bepaald de doelstellingen die voor die individuele patiënt werden ingesteld) alsook het zorgprotocol (variante van het zorgprotocol) dat voor die patiënt geselecteerd werd.

81 Indien het systeem kan waarborgen dat een heraanmaak van de bestanden altijd zal resulteren in een inhoudelijk identiek exportbestand kan overwogen worden om het bestand niet als dusdanig op te slaan.

119

Dit zou “bijsturen” van het centraal verspreide zorgprotocol bevorderen, bijvoorbeeld op basis van frequent voorkomende varianten in de gerapporteerde zorgpaden. Dit zou ook een belangrijk gegeven kunnen zijn voor de loco-regionale benchmarking.

Acties: F007 Het systeem biedt de mogelijkheid om het exportbestand in te zien en te bevestigen vóór export er van. F008 Indien het systeem de mogelijkheid biedt om ontbrekende gegevens of nuanceringen toe te voegen aan het exportbestand, dan waarborgt het systeem de naadloze en gestructureerde integratie van die gegevens in het EMD. F009 Het exportbestand met de dossiergegevens met betrekking tot een zorgtraject is compatibel met de nationale syntax standaard. F010 Het systeem exporteert samen met de dossiergegevens met betrekking tot een zorgtraject de zorgpadgegevens, meer bepaald de vooropgestelde streefwaarden en doelstellingen alsook de vooropgestelde frequenties voor de verschillende diensten die voor die individuele patiënt ingesteld zijn. F011 Het systeem exporteert samen met de dossiergegevens met betrekking tot een zorgtraject de identiteit (eventueel variante) en de inhoud van het zorgprotocol dat als richtlijn werd weerhouden voor die patiënt.

8.10.4 De baseline rapportering

Een baseline export lijkt essentieel om op wetenschappelijke grond de impact van een zorgpadbenadering te evalueren. Met baseline bedoelen wij hierin: exporteren van gegevens voorafgaande aan de opstart van het zorgtraject.

Het systeem biedt ideaal de mogelijkheid om in te stellen hoever men wenst te gaan bepaald hetzij in functie van de tijd hetzij in functie van het aantal waarden voor een gegeven opgenomen in het dossier.

Acties: F012 Het systeem exporteert, samen met de gegevens eigen aan het lopende zorgtraject, waarden voor die “parameters” die voorafgaan aan het opstarten van het zorgtraject. F013 Het systeem biedt de mogelijkheid om in te stellen hoever men in het verleden wenst terug te gaan.

8.10.5 Beveiliging van de zorgpadexporten

Om, rekening houdende met de gecodeerde (of anonieme) gegevens waarover wij het hebben, lijkt het aangewezen, ten einde een betrouwbare locoregionale feedback mogelijk te maken, de volgende voorzieningen te voorzien ter hoogte van de betrokken praktijken:

• Het gebruik van een secundaire patiëntidentificatie, specifiek voor het zorgtraject en aan de praktijk van oorsprong van de gegevens

• Het gebruik van een specifieke identificatie van de betrokken locoregionale structuren (eventueel toegankelijk langs het eHealth platform)

Het lijkt ook nodig om de secundaire praktijkidentificatie, aangereikt door een TTP, te kunnen gebruiken. Dit is meer bepaald nodig wanneer individuele feedback nodig is voor een bepaalde praktijk, wanneer men voor eenzelfde praktijk gegevens van meerdere exportsessies wil samenvoegen en/of wanneer men een longitudinale anonieme analyse wenst van de gegevens van eenzelfde patiënt binnen een bepaalde praktijk.

120

Voor de transfer van de gegevens moet het EMD beroep doen op veilige externe diensten voor « routing » en encryptie, zoals eerder beschreven in 7.6. Indien pseudonymisatie van de gegevens vereist is, bijvoorbeeld voor het samenvoegen van gegevens uit verschillende praktijken betreffende eenzelfde patiënt, moet beroep gedaan worden op de diensten van een TTP.

Acties: F014 Het systeem beheert de identificatiegegevens van de locoregionale of nationale structuren die zorgpadexportbestanden moeten ontvangen op basis van een lijst aangeleverd of beschikbaar gesteld door de overheid. F015 Het systeem biedt de mogelijkheid om een secondaire identificatie aan te maken en te beheren, specifiek voor een zorgtraject van een bepaalde patiënt binnen de eigen praktijk. F016 Het systeem kan gebruik maken van een secondaire praktijk en/of arts identificatie aangeleverd door een TTP. F017 Het systeem maakt gebruik van beveiligde externe communicatiesystemen.

8.11 Klinische opvolging van een zorgtraject

De effectieve opvolging van een zorgtraject van een individuele patiënt maakt deel uit van fase 2 van het project. De uitwerking er van in dit advies moet nog als voorlopig beschouwd worden. Aanpassingen zijn mogelijk op basis van suggesties komende zowel van leveranciers van EMD oplossingen als van de gebruikers en wetenschappelijke instanties.

8.11.1 Selectie en individueel moduleren van een zorgpad

Zoals eerder beschreven wordt – op basis van een beslissing van de verantwoordelijke dossiervoerder – een zorgprotocol geselecteerd en als zorgpad gekoppeld aan het dossier en/of aan een zorgelement82. Zoals eerder beschreven is de gebruiker in de mogelijkheid om een aantal variabelen te wijzigen: frequentie van uit te voeren “services” en doelstelling voor bepaalde parameters. Op die manier ontstaat een “geïndividualiseerd” zorgpad sturingsbestand.

Acties: G001 Het systeem biedt de mogelijkheid om voor een individuele patiënt de frequentie van bepaalde verrichtingen / procedures en de streefwaarde voor meetwaarden aan te passen, ook nadat het zorgtraject geopend werd. Het aldus aangepaste individuele zorgpad sturingsbestand wordt opgeslagen ter documentatie van het zorgtraject van die patiënt. G002 Het aanpassen van frequentie en/of streefwaarden is mogelijk in dezelfde dossiersynthese interface als deze gebruikt voor specifieke visualisatie en/of zorgpad georiënteerde gegevensinvoer. G003 Het systeem kan een historiek van de individueel ingestelde streefwaarden aanbieden.

82 Of probleem in het kader van een probleem gerichte benadering.

121

8.11.2 Toepassen van een zorgpad binnen de praktijk

Het toepassen op een patiënt van een zorgpad bestaat uit de volgende activiteiten, naast de activiteiten die specifiek zijn voor een RIZIV zorgpad zoals de rapportering: 1. Een zorgpad georiënteerde synthese van de dossiergegevens 2. Een zorgpad georiënteerde interface voor gegevensverzameling 3. Een zorgpad planning management met (automatische) actualisering van

variabelen 4. Persoonlijk zorgplan 5. Communicatie met andere zorgverstrekkers betrokken in het zorgtraject

Deze activiteiten komen bovenop het standaard beheer van een EMD. Dat standaard beheer omvat een beheer van de zorgaanpakken en de (geplande) diensten. Het omvat ook al gespecialiseerde schermen voor registratie van bepaalde dossiergegevens (zoals vaccinatiegegevens) en/of de visualisatie van de gegevens/”diensten” gekoppeld aan een bepaalde zorgaanpak.

8.11.2.1 Zorgpad georiënteerde dossiersynthese

Het is belangrijk om bij het openen van het dossier van een patiënt met een zorgtraject een overzicht te hebben van de “stand” of “waarden” van de verschillende elementen die deel uitmaken van het zorgpad. Die synthese moet gemakkelijk bereikbaar zijn of automatisch aangeboden worden bij het openen van het dossier. Die synthese omvat, hierna samengevat en eerder beschreven in Hoofdstuk 7.6:

• De parameters opgenomen in het zorgpad (op basis van het zorgprotocol: dat zijn alle parameters die in het kader van die pathologie zouden moeten opgevolgd worden: dus meer dan de paar meetwaarden die moeten uitgevoerd worden in het kader van een RIZIV zorgpad), met hun laatste waarde (met eenheid van toepassing)

• De mogelijkheid om voor elk van die parameters een historiek op te vragen

• De streefwaarde die op dat ogenblik van toepassing is voor die patiënt, in functie van het zorgpad voor die patiënt. Een streefdatum wordt daarbij automatisch berekend op basis van de regels / frequenties vastgelegd in het zorgpad sturingsbestand van toepassing voor die patiënt.

• De gegevens besproken in Hoofdstuk 7.4 met betrekking to de ‘opvolging” van de patiënten.

• De status betreffende de “ondersteunende maatregelen” zoals besproken in Hoofdstuk 7.5, meer bepaald de educatie, de multidisciplinaire consultaties en de hulpmiddelen die door het RIZIV aangeboden worden.

• De diensten (diagnostische en/of therapeutische verrichten) die op basis van het zorgpad moeten verleend / uitgevoerd worden, met opgave van de datum van de meest recente uitvoering.

• De mogelijkheid om een historiek op te vragen van de verrichtte diensten behorend tot het zorgtraject.

• De mogelijkheid om eventuele verslaggeving gekoppeld aan deze verrichtingen te visualiseren.

• De verwijzingen naar de andere leden van het zorgteam met duiding wanneer een volgende verwijzing dient te gebeuren.

122

• De mogelijkheid om een historiek op te vragen van die verwijzingen • De mogelijkheid om eventuele rapportering gekoppeld aan die verwijzing

te visualiseren.

In hoofdstuk 7.6 zijn een dossiersynthese beschreven voor diabetes en voor chronische nierinsufficiëntie

Acties: G004 Het systeem biedt een zorgpad georiënteerde dossiersynthese aan met de parameters en diensten opgenomen in het zorgtraject van de patiënt met telkens de meest recente waarde of datum van uitvoering van die parameters en/of diensten. Dit is analoog aan de overzichten van de dossiergegevens op basis van een zorgelement en/of een combinatie zorgelement/zorgaanpak. G005 Het systeem kan – per patiënt – ingesteld worden zodat de synthese automatisch bij het openen van het dossier of op verzoek van de gebruiker aangeboden wordt. G006 De synthese omvat de streefwaarden en doelstellingen die vastgelegd zijn voor de betrokken patiënt. G007 De streefwaarde voor een parameter kan een streefdatum zijn, berekend op basis van het zorgpad zoals vastgelegd voor die patiënt en de datum van vorige incidentie van dat zorgtraject gegeven. G008 Bij ontbreken van patiënt specifieke streefwaarden worden de standaard streefwaarden of streefdatums aangeboden, eventueel rekening houdend met leeftijd en geslacht van de patiënt. G009 Het systeem biedt de mogelijkheid om voor elk van de parameters een historiek van registraties op te roepen. G010 De dossiersynthese omvat ook de gegevens die opgenomen zijn in het opvolgingsplan geldig voor dat zorgtraject. G011 De dossiersynthese omvat ook de gegevens die betrekking hebben op de hulpmiddelen. G012 De gebruiker kan de synthese van uit het overzicht van zorgtrajecten openen. G013 Het systeem biedt een zorgtraject georiënteerd historisch overzicht (journaal) aan met de parameters en diensten zoals zij tijdens een individueel contact geregistreerd werden in het EMD, gebruik maken van het concept “deelcontact” uit de structurering. G014 Het systeem biedt de mogelijkheid om van uit synthese en overzichten, voor de diensten en verwijzingen, de achterliggende documenten te raadplegen, zoals verslagen.

8.11.2.2 Zorgpad georiënteerde gegevensverzameling

Het systeem schakelt op een eenvoudige manier over van visualisatie naar een invoerfaciliteit.

• De invoerfaciliteit kan deel zijn van de synthese zoals besproken in het vorige punt.

• De invoerfaciliteit kan ook een specifiek scherm zijn met alleen de gegevens die – op basis van de frequentie voorzien in het zorgpad – toe zijn aan een invoer van een nieuwe waarde of datum.

Gegevens die bij gelegenheid van een contact ingevoerd zijn bij middel van een zorgpadsynthese kunnen als “collectie” opgeroepen worden in het systeem, bijvoorbeeld gebaseerd op het concept van “deelcontact”. Om gegevens in het kader van een zorgtraject benadering te kunnen aanbieden is daarom niet nodig dat zij in het kader van dat specifiek zorgtraject geregistreerd werden. Gegevens opgenomen in een “invoerfaciliteit” kunnen “automatisch” aangevuld worden op basis van registraties die elders in het EMD gebeurd zijn.

• Zo hoeven lab uitslagen (evident) niet heringevoerd te worden in een zorgtraject.

123

• Parameters zowel als diensten (verwijzingen, diagnostische diensten, therapeutische diensten), geactualiseerd naar aanleiding van een “algemeen” gebruik van het EMD worden op dezelfde wijze behandeld en opgenomen in de synthese schermen.

Daarnaast is het systeem in staat om zeer specifieke gegevens te registreren die eigen zijn aan zorgpad gebaseerde dossiervoering.

Acties: G015 Het systeem biedt de mogelijkheid om waarden van parameters of data voor verleende diensten toe te voegen aan het dossier hetzij langs de zorgtrajectsynthese hetzij bij middel van een specifieke invoerfaciliteit. G016 De zorgpad georiënteerde invoerfaciliteit omvat minstens de parameters en diensten die voorzien zijn in het op dat ogenblik gekoppelde zorgpadsturingsbestand. G017 De gegevens die ingevoerd zijn langs een synthesescherm of bij middel van een specifieke zorgpad invoerfaciliteit zijn op gelijke wijze gekoppeld aan het zorgelement waaraan ook het zorgtraject op zich gekoppeld is. G018 Gegevens die gelijktijdig (bij gelegenheid van eenzelfde contact) ingevoerd worden bij middel van een invoerfaciliteit kunnen als collectie opgeroepen worden. Bij de structurering van het EMD hebben wij het over de gegevens die behoren tot eenzelfde deelcontact. G019 Ook gegevens die niet specifiek bij middel van een zorgpadsynthese of een specifieke invoerfaciliteit ingevoerd zijn kunnen automatisch, op basis van de aard van de parameter, beschouwd worden als deel van het zorgtraject. G020 Het systeem biedt de mogelijkheid om diabetes educatie sessies voor te schrijven. G021 Het systeem houdt aantal, datum en frequentie bij van de diabetes educatiesessies bij. G022 Het systeem biedt de mogelijkheid om podologie consultaties voor te schrijven, conform de regelgeving. G023 Het systeem biedt de mogelijkheid om dieetconsultaties voor te schrijven met precisering van de indicatie en conform de regelgeving. G024 Het systeem kan het voetrisico registreren voor een diabetespatiënt. G025 Het systeem heeft voorzieningen om de hulpmiddelen (voor diabetes of nierinsufficiëntie) voor te schrijven.

8.11.2.3 Planning management

Een essentiële functie van een zorgpad applicatie is planning en monitoring van de vereiste verrichtingen / diensten conform de voorgestelde / vastgelegde frequentie van uitvoering van die diensten. Die diensten omvatten zowel de zuiver klinische diensten als de meer medisch-administratief gerichte diensten, meer bepaald de ondersteunende diensten zoals de educatie maar ook het recht op pathologie specifiek “materiaal”. Voor details over de aard, zie www.zorgtraject.be. De planningsdatum voor de volgende “instance” van elke verrichting / dienst / parameter /tegemoetkoming voor “materiaal” kan opgenomen zijn in het synthese overzicht. In voorkomend geval zijn de diensten die “over tijd” zijn gemakkelijk te herkennen. Op basis van de planningsdatum wordt een dienst al dan niet toegevoegd aan de to do’s of aandachtspunten in een zorgpadsynthese of invoerfaciliteit.

Facultatief kan bepaald worden hoe lang op voorhand een planninggegeven voor uitvoering aangeboden wordt.

Het systeem biedt de mogelijkheid om een chronologisch geordende lijst te vragen van de planninggegevens met betrekking tot een bepaald zorgpad.

124

Het systeem biedt de mogelijkheid om een planninggegeven te schrappen of om manueel de planningsdatum te wijzigen. Op dat ogenblik ontstaat de facto een zorgtraject dat afwijkt van het zorgpad en moet het gewijzigde gegeven als dusdanig herkenbaar zijn.

Acties: G026 Het systeem berekent automatisch – op basis van het zorgpadsturingsbestand toegepast op het persoonlijk zorgtraject voor die patiënt - de vervaldatum van de eerstvolgende sessie van elke “dienst” of parameter en schrijft de betrokken verrichting of dienst met de vervaldatum automatisch in als planninggegeven. G027 Planninggegevens voor diensten / parameters die deel uitmaken van een zorgtraject worden opgenomen in de zorgpad synthese. G028 Het systeem biedt een lijst aan van de planninggegevens chronologisch gesorteerd, bijkomend per zorgtraject. G029 Planninggegevens die “over tijd” zijn worden – bij elke presentatie - als dusdanig herkenbaar weergegeven. G030 Planninggegevens kunnen geschrapt worden, bijvoorbeeld door het verwijderen van een planningsdatum. Zij blijven zichtbaar in de overzichten. G031 De gebruiker kan een planningsdatum voorgesteld op basis van een zorgpad wijzigen. G032 Een planningsdatum die gewijzigd werd ten overstaan van het toepasbaar zorgpadsturingsbestand is herkenbaar. G033 Het systeem registreert het gebruik van de hulpmiddelen voorzien in de zorgprotocollen en berekent, op basis van de regelgeving, aantallen en frequentie van de voorschriften. G034 Het systeem registreert vervaldatums voor “rechten” opgenomen in de opvolging en de ondersteuning van zorgtrajecten als planninggegevens. G035 Het systeem onderkent in het diabetes zorgpad de “kritische situaties”, controleert de verplichting tot volgen van diabeteseducatie en past de frequentie van educatie aan. G036 Het systeem controleert de opvolging van diabeteseducatie bij gebruik van de aangeboden diabetes hulpmiddelen.

8.11.2.4 Persoonlijk zorgplan per patiënt

Het zal niet uitzonderlijk zijn dat voor een individuele patiënt verrichtingen of diensten gepland worden die geen betrekking hebben met een of ander zorgpad. Zij maken dan, samen met de zorgtrajectgegevens, deel uit van het individuele zorgplan voor die patiënt. Het is evenzeer mogelijk dat meer dan één zorgpad van toepassing is voor een bepaalde patiënt, bijvoorbeeld een diabetes zorgpad en een nierinsufficiëntie zorgpad. Het zorgplan is dan de fusie van de verschillende planningsgegevens van toepassing voor die patiënt. Wanneer eenzelfde dienst of verrichting deel is van meerdere actieve zorgtrajecten of meerdere malen geregistreerd werd voor eenzelfde patiënt, dan wordt de vervaldatum bepaald in functie van de hoogste frequentie vastgelegd hetzij binnen één van de zorgtrajecten hetzij manueel bepaald. Manueel domineert over automatisch berekende vervaldata. Indien voor eenzelfde dienst of parameters verschillende streefwaarden werden vastgelegd, dan geldt op patiëntniveau de minst ambitieuze als richtlijn, zolang die niet bereikt is. De meest ambitieuze is deze die het dichtst de patiënt onafhankelijke streefwaarde omvat zoals bepaald in het zorgpadsturingsbestand. Herinneringen en waarschuwingen aan de zorgverstrekker gebeuren op basis van het zorgplan. Ideaal kan de gebruiker instellen voor welke planninggegevens een

125

waarschuwing gewenst is, inbegrepen het tijdsinterval tussen de geplande datum en de waarschuwing. Deze functie is natuurlijk niet specifiek voor het beheer van zorgtrajecten.

Acties: G037 Het systeem groepeert de planningsgegevens van verschillende oorsprong en/of voortvloeiend uit meerdere zorgtrajecten in één enkel zorgplan per patiënt. G038 Het individueel zorgplan kan opgeroepen en afgedrukt worden. G039 Voor het individueel zorgplan geldt de meest nabije berekende vervaldatum (in functie van de verschillende algoritmes) als de vervaldatum voor dat zorgplangegeven. G040 Waarschuwingen met betrekking tot te verstrekken diensten zijn gebaseerd op het individueel zorgplan. G041 Het systeem biedt de mogelijkheid om op praktijkniveau voor een door de gebruiker gedefinieerde periode de zorgplangegevens op te roepen en/of af te drukken.

8.11.2.5 Uitwisseling zorggegevens tussen de zorgverstrekkers.

Uitwisseling van zorggegevens zondermeer De inter-professionele samenwerking ten bate van de patiënt vormt wel één van de belangrijkste hoekstenen voor een zorgpadbenadering. Zorgtrajecten zijn uit principe multidisciplinair, zeker de RIZIV zorgtrajecten die specifiek geconcipieerd zijn rond de multidisciplinaire samenwerking. Dit veronderstelt een bidirectionele en zelfs een multidirectionele uitwisseling van de vereiste gegevens betreffende de patiënt meer bepaald betreffende de toe te dienen of toegediende zorgen. Deze verwijzingen en “verslagen” verschillen fundamenteel niet van de gegevensuitwisseling die algemeen van toepassing is of zou moeten zijn. Aangezien het hier om een inter-professionele uitwisseling van patiëntgegevens gaat moet zeker bijzondere aandacht besteedt worden aan betrouwbaar beheer van de confidentialiteit van die gegevens in functie van de rol die elk lid van het zorgteam vervult in de zorg. In het kader van een zorgpadbenadering is het wel belangrijk dat een link gelegd wordt tussen:

• De verwijsdocumenten en de betreffende planningsgegevens. • De verslagdocumenten en de verwijsdocumenten. • De verslagdocumenten en bepaalde waarden / uitslagen die zouden

vervat zijn in of afgeleid kunnen worden uit het bestaan van een dergelijk verslag (voorbeeld verslag van een oogarts).

Het is wenselijk dat de creatie (het uitsturen) en de integratie van deze “documenten” aanleiding zijn tot een actualiseren van de zorgplanning en het zorgtraject van de betrokken patiënt.

Daarvoor is natuurlijk nodig dat de documenten kunnen “herkend” worden naar hun aard (vb. van een oftamoloog, betreffende een ECG, enz…) en/of dat de documenten referenties bevatten.

De hierna opgesomde “acties” zijn niet erg specifiek voor de zorgtrajecten en gelden zo goed als voor alle gegevensuitwisseling tussen zorgverstrekkers. Zij worden hier opgenomen omdat zij niet “als dusdanig” en even expliciet opgenomen zijn in de criteria voor labeling van de EMD pakketten.

126

Acties: G042 Het systeem actualiseert het zorgtraject en het zorgplan van de betrokken patiënt bij het uitsturen van een verwijzing naar een lid van het zorgteam geïdentificeerd als betrokken bij een zorgtraject voor die patiënt. G043 Het systeem actualiseert het zorgtraject en het zorgplan van de betrokken patiënt bij het integreren van een verslag uitgaande van een lid van het zorgteam geïdentificeerd als betrokken bij een zorgtraject voor die patiënt. G044 Het systeem legt een verband tussen verwijzing en verslag wanneer het verslag een referentie bevat dat de identificatie mogelijk maakt van de verwijzing. G045 Het systeem biedt de mogelijkheid om een verslag “manueel” te koppelen aan een eerdere verwijzing.

Uitwisseling van zorgtraject gerelateerde zorggegevens Het kan nuttig / verrijkend zijn om tussen de huisarts en de betrokken specialist meer gedetailleerde gegevens uit te wisselen over het zorgptraject van de patiënt en de zorgpadsturing zelf, van toepassing binnen dat zorgtraject. Dat uitwisselingsbestand zou een gestructureerd bericht kunnen zijn, gebaseerd op de synthese besproken onder 8.11.2.1. Een dergelijk bestand kan een document zijn (aangemaakt door de verzendende partij) maar is ideaal een gestructureerd document. Het ontvangende systeem kan ideaal gegevens integreren van uit dat bestand. Een ietwat bijzondere plaats neemt het “verslag” van de diabetes educator. Het document moet niet alleen opgeslagen worden, het moet mee met het “voorschrift voor diabetes hulpmiddelen” overgemaakt worden.

Acties: G046 Het systeem kan een synthesedocument aanmaken met de zorggegevens die betrekking hebben op een zorgtraject. G047 Het systeem kan een gestructureerd bestand aanmaken conform aan een “standaard” formaat dat een synthese bevat van zorggegevens die betrekking hebben op een zorgtraject. G048 Het systeem integreert automatisch de parameters opgenomen in een verslag van een lid van het zorgteam, althans wanneer gebruik gemaakt wordt van een gestructureerd verslag conform de nationale standaard. G049 Het systeem kan ook – bij verwerking van verslagen – de volgende “instance” van de dienst suggereren en na bevestiging door de gebruiker inplannen.

Uitwisseling van gegevens over het zorgtraject zelf Analoog zou ook het zorgpadsturingsbestand dat gekoppeld is aan het zorgtraject van de patiënt kunnen uitgewisseld worden tussen huisarts en betrokken arts specialist. Een dergelijk bestand omvat de verschillende diensten met geplande frequentie alsook de meetwaarden met beoogde streefwaarde. Het kan identiek zijn aan een standaard zorgpadsturingsbestand maar het kan er ook een “persoonlijke” variante van zijn. Een dergelijk bestand kan een document zijn (aangemaakt door de verzendende partij) maar is ideaal een gestructureerd document. Het ontvangende systeem kan ideaal gegevens integreren van uit dat bestand.

127

Acties: G050 Het systeem kan een document aanmaken met de inhoud van de zorgsturing van toepassing voor het zorgtraject van een individuele patiënt. G051 Het systeem kan een gestructureerd bestand aanmaken conform aan een “standaard” formaat met de inhoud van de zorgsturing van toepassing voor het zorgtraject van een individuele patiënt. G052 Het systeem kan gegevens uit het gestructureerde bestand zorgpadsturing inlezen en integreren in de zorgpadsturing voor die patiënt. Daardoor ontstaat een nieuwe versie van het zorgpadsturingsbestand en eventueel een actualiseren van eerder geregistreerde gegevens voor dat zorgtraject.

8.11.2.6 Actualisatie van bestaande zorgtrajectgegevens

Wanneer een (centraal) nieuwe versie van een zorgprotocol en bijhorend sturingsbestand geleverd wordt is vanaf dat ogenblik alleen nog die versie te gebruiken en moeten in principe alle aanwezige zorgtraject gegevens, naar de toekomst toe, geactualiseerd worden.

Zorgplangegevens die eerder “manueel” werden vastgelegd (streefwaarden of streefdatum) door de zorgverstrekker worden evenwel niet aangepast aan de nieuwe versie van het zorgpadsturingsbestand. Dit geldt evenmin voor gegevens die gebaseerd zijn op een “variante” van het zorgpad sturingsbestand van toepassing.

Het past dat de gebruiker bevestigt dat deze actualisatie mag doorgevoerd worden. Indien geen actualisatie is doorgevoerd moeten de actieve zorgpaden als afwijkend aan het vanaf dan geldig standaard sturingsbestand aangemerkt worden.

Een gelijkaardige actualisatie dient te gebeuren bij elke wijziging van een zorgpadsturingsbestand, bijvoorbeeld na uitwisseling van gegevens daarover tussen huisarts en specialist.

In dat geval betref het de aanpassing van de gegevens van één individuele patiënt.

Acties: G053 Zorgtraject- en zorgplangegevens worden geactualiseerd bij activering van een nieuwe versie van het zorgprotocol en bijhorend sturingsbestand. G054 Zorgtraject- en zorgplangegevens die eerder “manueel” door de zorgverstrekker werden aangepast (streefwaarde, streefdatum) worden niet geactualiseerd op basis van een nieuwe versie van het sturingsbestand. G055 Zorgtraject- en zorgplan gegevens die gebaseerd zijn op een variante van een sturingsbestand worden niet geactualiseerd op basis van een nieuwe versie van het originele of centrale sturingsbestand. G056 Het systeem biedt de gebruiker de mogelijkheid om te bevestigen dat een actualisatie van de zorgplangegevens (nog) niet mag uitgevoerd worden. G057 Het systeem waarschuwt de zorgverstrekker wanneer een zorgplangegeven niet aangepast is aan de nieuwste versie van een zorgpadsturingsbestand, uitgezonderd voor de manueel vastgelegde zorgplangegevens.

128

9 Plan van implementatie en aanbevelingen

9.1 Noodzaak gebruik van Informatietechnologie Een efficiënte begeleiding van een patiënt in het kader van een zorgpad, rapportering inbegrepen, lijkt uitgesloten zonder gebruik van EMDs die daartoe gecertificeerd zijn. Het lijkt de experts nog minder aanvaardbaar dat gebruikers van erkende EMDs voor bepaalde aspecten van het beheer van een zorgpad zouden moeten teruggrijpen naar papier.

9.2 Wijze van implementatie van een elektronisch zorgpad

Wij maken een onderscheid tussen het ontwikkelen van bepaalde functies binnen het dossier zelf, geïntegreerd in de EMD applicatie, of het gebruik van een plug-in routine die van uit die applicatie geadresseerd wordt lokaal of op afstand. Behoudens het aspect “beveiliging” van de gegevens doet de wijze van implementatie van een zorgpadbegeleiding weinig aan de functionele aspecten verbonden met het efficiënt beheren van zo een zorgpad.

9.2.1 Geïntegreerde implementatie

Bij een geïntegreerde implementatie worden functies nodig om een zorgpad te beheren toegevoegd aan het EMD. Die functies kunnen verspreid over het pakket aangeboden worden. Het lijkt aangewezen dat de zorgpadfunctionaliteit kan afgezet worden door de gebruiker. Dit is nodig zolang het deelnemen aan zorgpaden berust op een zelfstandige beslissing van de zorgverstrekker en dus niet berust op een recht van de patiënt.

9.2.2 “Externe” implementatie

Bij een externe implementatie worden de patiëntgegevens aangeboden aan een externe applicatie die deze gegevens “interpreteert” en een “resultaat” aanbiedt aan het EMD. De externe applicatie kan eventueel een interface hebben voor complementaire gegevensregistratie, wanneer bijvoorbeeld bepaalde gegevens niet gebruikelijk aanwezig zijn in een EMD. Die complementaire interface zou ook kunnen gebruikt worden voor de registratie van noodzakelijke gegevens die zouden ontbreken in het dossier. Of deze externe applicatie nu “plaatselijk” op het toestel van de arts dan wel effectief “extern aan de praktijk” aangeboden wordt, doet er weinig toe. Natuurlijk is er een belangrijk verschil wat beveiliging betreft bij een externe module. De performantie van een perifere dienst, allicht initieel toch nog een probleem, is een zaak tussen de dienstverlener en de zorgverstrekker. Indien de collectie van gegevens aangeboden aan de externe module ook perifeer /extern opgeslagen wordt dan zijn – gezien de longitudinale aspecten van de

129

opvolging van een zorgpad – TTP diensten voor pseudonimisatie van de identiteit van de patiënt onontbeerlijk, zeker wanneer gegevens betreffende eenzelfde patiënt maar van verschillende oorsprong moeten samengevoegd kunnen worden. Essentieel is wel • dat er geen parallel dossier ontstaat dat op termijn verschilt van het dossier van

de zorgverstrekker. Dat betekent dat alle informatie die ontstaat of die ingevoerd is bij middel van het perifeer systeem integraal moet geïntegreerd worden in het EMD.

• dat die externe applicatie direct van uit het EMD moet kunnen opgeroepen worden, zonder bijkomende inspanningen voor de gebruiker/zorgverstrekker, bijvoorbeeld zonder heringave van identiteit van de patiënt of van het zorgtraject waarover gegevens worden opgevraagd.

9.2.3 Gemengde implementatie

In dit scenario worden alleen bepaalde “functies” uitbesteed, uitgevoerd hetzij door een externe applicatie hetzij door een plug-in applicatie, terwijl andere functies geïntegreerd worden in het pakket. Bepaalde “technische componenten” vereist om op een efficiënte manier een zorgpad te beheren, zoals het raadplegen van authentieke bronnen, zouden op die manier kunnen aangeboden worden.

9.3 Klassering en Fasering van de implementatie

De leden van de redactie raden een fasering van de implementatie in minstens drie stappen, waarschijnlijk gespreid over een periode van minimaal drie tot vijf jaar vanaf de start van implementatie. De verschillende diensten / functionaliteiten / investeringen worden in dit hoofdstuk alleen opgesomd met eventueel een duiding betreffende de reden waarom zij ondergebracht zijn in de bedoelde fase, althans indien die reden evident is en gedocumenteerd kan worden.

9.3.1 Klassering van de verschillende functies

Functioneel onderscheiden wij drie onderdelen:

• Het management83 van het zorgpad op zich: omvat alle administratieve en reglementair bepaalde handelingen die betrekking hebben op het initiëren van een zorgpad en de er mee samenhangende rapportering. De reglementaire handelingen zijn evident alleen van toepassing op een RIZIV zorgpad.

Deze functionaliteit lijkt relatief snel haalbaar, mits effectief enkele initiële investeringen gedaan worden.

• Effectieve uitvoering84 van het zorgpad waarbij het sturingsbestand interageert met de dossiergegevens en leiding geeft aan de effectieve zorgverlening, meer bepaald door het uitwerken van een voor de patiënt specifiek zorgplan en de monitoring van de opvolging van dat zorgplan.

83 In blauw op het schema dat volgt 84 Groen in het schema dat volgt

130

Dit onderdeel omvat een brede waaier aan functies zoals de zorgplan gebaseerde structurering van de gegevens binnen het dossier, aangepaste registratie en visualisatie van die gegevens alsook een sturing van de planning en een geassisteerde opvolging van de zorgverlening.

• Intelligente detectie85 van de patiënten die in aanmerking komen voor een zorgpad in het algemeen en een RIZIV zorgpad in het bijzonder. Dit veronderstelt een inhoudelijke interpretatie van elk individueel medisch dossier in functie van liefst heel duidelijke en precieze inclusie- en exclusiecriteria.

Deze functionaliteit stelt hoge eisen van standaardisering (inhoudelijke en structurele) aan het EMD en de beschikking over computer interpreteerbare / vertaalbare criteria. Deze functionaliteit zal wel een belangrijke medische meerwaarde opleveren, meer bepaald door de tijdige herkenning van patiënten die in aanmerking komen voor een zorgpad en dus voor evidence gebaseerde zorg.

Het beperken van de zorgtrajecten tot patiënten die al in een gevorderde fase zitten van een aandoening – waarbij intensieve intra-professionele en inter-professionele begeleiding nodig is – vermindert in belangrijke mate de “medische meerwaarde” van de zorgpad gebeuren. Ideaal zou een ‘risico’ op bepaalde aandoeningen moeten volstaan om aangemerkt te worden en te genieten van een specifieke opvolging.

Deze functionaliteit (detectie) komt bovendien best tot zijn recht eens patiënten in aanmerking kunnen komen voor meerdere verschillende zorgpaden, een “multi zorgpaden” benadering / context. Die detectie van patiënten die in aanmerking komen voor een zorgpad, die een risico hebben voor een bepaalde ziektetoestand (fase van ziektetoestand) zal waarschijnlijk nog een tijdje op zich laten wachten, want vrij complex.

Binnen elk van deze fasen worden “waarschuwingen” of “boodschappen” geproduceerd ter attentie van de zorgverstrekker. Hierna een indicatieve schematische voorstelling van die verschillende onderdelen en of fasen van een volledig zorgprotocol gebaseerd systeem, oorspronkelijk ontwikkeld voor het diabetes zorgpad maar zonder wijzigingen eigenlijk ook van toepassing voor het zorgpad CNI.

85 Rood in het schema dat volgt

131

9.3.2 Verplicht / Optioneel

Het advies omvat ongeveer 170 verschillende acties, nodig voor een volledige implementatie van een RIZIV zorgpad diabetes type 2 en een RIZIV zorgpad chronische nierinsufficiëntie. De criteria zijn evenwel van die aard dat zij ook van toepassing zullen zijn voor de meeste latere zorgpaden. Naast het aspect van chronologie van implementatie zijn een aantal van deze “acties” te beschouwen als essentieel, terwijl andere acties – zeker in een eerste periodes – kunnen beschouwd worden als interessante uitbreidingen, waarmee een pakket zich kan differentiëren van de andere, zonder afbreuk te doen aan de consistentie over de pakketten heen. In de tabellen worden die acties aangegeven met: • M “Mandatory”: verplicht binnen de aangegeven chronologische fase, van bij

de aanvang van die fase. • O “Optional”: een “vrije uitbreiding” die wanneer zij aangeboden wordt moet

voldoen aan het gestelde criterium. Het is niet te verwachten dat het gestelde criterium snel / ooit verplicht gesteld zal worden. Het zijn vooral aspecten van gebruikvriendelijkheid en configuratie van de toepassingen.

• L “Later”: op dat ogenblik nog geen verplichting. L criteria worden altijd gevolgd door een M, een ogenbik waarop het criterium verplicht wordt.

• V “Voorwaardelijk”: het zijn criteria die verplicht zijn, maar alleen van toepassing indien de producent een bepaalde optie van implementatie genomen heeft.

Of een actie verplicht dan wel optioneel is berust op dit ogenblik op een suggestie uitgaande van de werkgroep. Het is evident dat de finale optie moet genomen worden in overleg met de overheid, met de gebruikers en met de producenten van de betrokken EMD systemen.

Diabetes RIZIV Zorgpad

Geïntegreerd

Detectie-Preventie

Geïntegreerd

Management van het zorgpad

Identificatie patiënt

WaarschuwingenI , II, III

Uitvoer gegevens- wat, wanneer, hoe (waarom)- frequentie / formaat- beveiliging / confidentialiteit

Administratief- Aanvraag- Toelating- Vervaltermijnen

Beslissingsondersteuning- Beheer van de planning- Kwalitatieve bewaking behandeling- Kwantitatieve bewaking behandeling

interne en/of externe moduleZorgpadgestuurd systeem

Manueel

automatische - triggering

Directe indicaties

Indirecte indicaties

Moduleinternextern/tool

Dossiervoering- Zorgpad = zorgaanpak- Koppeling registrat iegegevens- Visualisatie ifv zorgpad

Instemming

132

Voor heel wat functies is ook overleg nodig met de leveranciers van systemen die gebruikt worden door (intramurale) artsen specialisten gezien de interactie tussen de huisartsen en die specialisten.

9.3.3 Fasering van de implementatie

Naast de functionele indeling proberen wij – in de mate van het mogelijke – verschillende chronologische implementatiefasen te definiëren. Er zijn meerdere redenen voor het faseren van het project:

• De meeste producenten van EMD systemen hebben niet de mogelijkheid om alles in een “habbekrats” te ontwikkelen.

• Bepaalde functionaliteiten zijn afhankelijk van andere functies die eerst beschikbaar moeten zijn.

• Er zijn nog heel veel “contextuele voorafgaande investeringen” vereist, investeringen die ook hun tijd zullen vergen. Die investeringen zijn opgenomen in Implementatiefase 0 maar kunnen – voor sommige aspecten er van– over meerdere jaren gespreid worden.

Op basis van wat voorafgaat, doen wij nu een poging om de chronologische prioriteiten vast te leggen, in vier verschillende fasen, uitgeschreven en gevalideerd voor het diabetes en het chronische nierinsufficiëntie RIZIV zorgpad, maar in principe ook van toepassing voor de andere zorgpaden. De indeling in fasen is niet “absoluut”. Bepaalde aspecten zullen maar over verschillende jaren geïmplementeerd worden.

• Preliminaire Fase 0 die alle basisinvesteringen bevat die hetzij rechtstreeks hetzij maar heel onrechtstreeks verband houden een zorgpad gestuurde praktijkvoering, meer in het bijzonder een RIZIV zorgpad.

• Fase 1 omvat alle gegevens die nodig zijn om – minstens manueel en

zonder besliskundige ondersteuning – een zorgtraject te kunnen initiëren en om te voldoen aan de wettelijke verplichtingen voor het voeren van een zorgtraject. Het omvat de verplichtingen tot export van bepaalde dossiergegevens en ook de registratie- en visualisatieaspecten van zorgtraject gerelateerde / gekoppelde gegevens binnen het EMD. Die Fase 1 is opgesplitst in een deel dat verband houdt met het initiëren van het zorgtraject zelf en een deel dat moet gepland worden vanaf 2011-2012, zoals de export van patiëntgegevens of de functies in verband met het beheer van de verschillende zorgpad gerelateerde bestanden.

• Fase 2 omvat het begeleiden, het ondersteunen van de praktijk en van

de zorgverstrekkers om de zorgen zo conform mogelijk aan het zorgpad te laten verlopen: inhoudelijk management van de patiëntgegevens binnen het EMD. Zolang men die fase niet geïmplementeerd heeft kunnen wij niet spreken van een zorgpadgestuurde praktijkvoering of van geïnformatiseerde zorgtrajecten.

Bepaalde aspecten van praktijkvoering zijn wel al opgenomen onder fase 1, bijvoorbeeld omdat zij eigenlijk gebaseerd zijn op functionaliteit die al eerder opgelegd werd in het kader van de labeling van EMD systemen.

133

• Fase 3 voegt een geassisteerde detectie toe aan de vorige fasen, zodat de patiënten herkend worden die in aanmerking komen of die niet meer in aanmerking komen voor een bepaald zorgpad. Deze functie veronderstelt een intelligente “interpretatie” van gegevens en signalen aanwezig in het dossier. Die fase 3 is bijzonder complex en bijna alleen belangrijk eens méér zorgprotocollen kunnen gebruikt worden binnen een praktijk of voor eenzelfde patiënt.

9.3.4 Implementatiefase 0

Onder deze fase hebben wij een aantal zeer belangrijke en essentiële “investeringen” opgesomd die eigenlijk zouden moeten gebeuren vóór de effectieve opstart van niet alleen de RIZIV zorgtrajecten, eigenlijk van eender welk elektronisch zorgpad gestuurde praktijkvoering. Essentieel hebben wij het over: • een gestructureerd en taalonafhankelijk86 medisch dossier. • een professioneel gebruikersbeheer, zoals hoort in elk meergebruikers

toepassing. Een aantal investeringen kunnen in parallel verlopen met de initiatie van Fase 1 van de voorliggende zorgpaden. Niettemin raden de leden van de werkgroep aan om bijzondere aandacht te geven aan die fase en er zo snel mogelijk mee te beginnen. Spijtig genoeg ontbreken alsnog duidelijke signalen in die richting.

9.3.4.1 Reglementaire en legale opties

• Rechten en plichten van patiënten en zorgverstrekkers zijn actueel beschreven in de verbintenis die door alle partijen wordt onderschreven, inbegrepen de inhoud en de doelstelling van de gegevenscollecte.

• Indien longitudinale opvolging van individuele patiënten beoogd wordt en nog meer indien gegevens uit meerdere praktijken (eventueel later) zouden moeten samengevoegd worden dan zijn de diensten van een TTP onontbeerlijk. Dit lijkt iets minder dringend gezien de eerste export voorzien is voor einde 2011.

• Gebruik van een nationale unieke identificatie van een patiënt. Dit lijkt verworven.

9.3.4.2 Investeringen in Semantiek en Inhoud, niet specifiek voor zorgtrajecten

• Nationale taalonafhankelijke lab codes voor lab resultaten87 en voorzieningen voor de overgang van de huidige de facto codeerlijsten naar die nationale codes. Is nu “work in progress”

• Nationale taalonafhankelijke identificatie van biometrische gegevens • Nationale taalonafhankelijke identificatie van diagnostische verrichtingen

(vb. de verschillende oogonderzoeken). • Nationale taalonafhankelijke identificatie van therapeutische (niet

medicinale) verrichtingen. • Eenduidige identificatie van de specialismen (op klinische grond) voor de

registratie van de verwijzingen.

86 Op termijn is het misschien mogelijk om natuurlijke taalgegevens voldoende performant te interpreteren zodat die taalonafhankelijke voorstelling van de inhoud van een EMD niet langer hoeft. Dat kan – afhankelijk van de taal waarover wij het hebben – nog meerdere decades van ons af zijn. 87 Unieke codes voor lab onderzoeken, te gebruiken voor lab aanvragen en die in principe verschillen van de resultaten, lijken niet essentieel te zijn voor dit project.

134

9.3.4.3 Investeringen in Semantiek en Inhoud, specifiek voor zorgprotocollen

• Nationale taalonafhankelijke lijst van zorgprotocollen beschikbaar in de

twee (drie) landstalen • Sturingsbestanden (gestructureerde) in de twee (drie) landstalen voor

effectieve interactie met het EMD • Zorgpadduiding in de twee (drie) landstalen: tekstuele zorgpad

omschrijving bedoeld voor de patiënt • Zorgpadbeschrijving in de twee (drie) landstalen, bedoeld voor de

professionele zorgverstrekker • Templates in de twee (drie) landstalen voor de formulieren die eventueel

zouden moeten afgedrukt worden en vervolledigd met patiëntgegevens. • Kmehr 288 definitie van een verbintenis tot initiatie van een zorgtraject. • Kmehr 2 definitie van jaarlijkse export van praktijkgegevens. • Kmehr 2 definitie voor een gestructureerde gegevensuitwisseling van

zorggevens gerelateerd aan een zorgtraject (gebaseerd op de synthese beschreven in 7.6)

• Kmehr 2 definitie voor een gestructureerde uitwisseling van de sturingsbestanden.

9.3.4.4 Investeringen in Ondersteunende Diensten

De hierna opgesomde diensten (zonder rangorde) zijn essentieel voor een efficiënte praktijkvoering zowel bij het aangaan van een verbintenis tot initiatie van een zorgtraject als bij de inter-professionele begeleiding van een patiënt voor wie een zorgtraject geactiveerd werd. • Een server applicatie adresseerbaar voor de verbintenissen tot initiatie van

een zorgtraject, met dispatching functie naar de verzekeringsinstelling van de patiënt.

• Een autorisatieserver voor het beheer van de actieve zorgtrajecten, ten behoeve van geautoriseerde zorgverstrekkers. Eigenlijk best als onderdeel van een autorisatieserver

• Een verzekerbaarheidserver die kan geraadpleegd worden door de zorgverstrekkers. (de verzekerbaarheid is één van de elementen die best vooraf gecontroleerd worden).

• Een server “therapeutische links” die kan geraadpleegd worden door de zorgverstrekkers, niet alleen de artsen bij de initiatie van een zorgtraject maar door elke zorgverstrekker betrokken bij het zorgtraject van een patiënt.

• Distributiekanaal voor de zorgpadprotocollen en de sturingsbestanden.

9.3.5 Implementatiefase 1

De eerste fase van implementatie legt de focus op de registratie, op het activeren van een zorgtraject binnen het dossier van een patiënt, op de productie van de vereiste formulieren (ook de elektronische formulieren) gebruikt voor de initiatie van het zorgtraject en op de rapportering die gevraagd is in het kader van een RIZIV zorgtraject.

De productie van papieren documenten kan alleen beschouwd worden als een tijdelijke “toegift”, zonder de productie van elektronische bestanden

88 Hoeft niet per se Kmehr2 te zijn. Elke syntax waarover consensus bestaat is mogelijk op voorwaarde dat hij goed gedocumenteerd en onderhouden wordt.

135

tegen te houden. Het is bedroevend dat papieren formulieren opgelegd worden aan zorgverstrekker die een erkend EMD gebruiken.

De eerste fase omvat geen functies met het oog op de effectieve uitvoering van het zorgpad op basis van de gegevens van een bepaalde patiënt. Deze fase omvat evenmin de acties met betrekking tot de controle op de toepasbaarheid van het zorgpad en de detectie van patiënten die in aanmerking zouden komen voor een zorgtraject. Deze acties zijn opgenomen respectievelijk in fase 2 en fase 3 van het implementatietraject.

Uitzondering zijn de functies die alsnog al opgenomen zijn in het label voor de EMD systemen, meer bepaald de koppeling van diensten aan een zorgelement op basis van de zorgaanpak en de mogelijkheid om de gegevens van een dossier op die manier te structureren.

Deze eerste fase van implementatie omvat wel functies nodig voor de gegevensuitwisseling tussen de verschillende zorgverstrekkers, deelgenoot in het zorgtraject als lid van het zorgteam van de patiënt. Deze functies zijn – in deze fase – nog niet vergezeld van een geassisteerd beheer van de frequentie van die gegevensuitwisselingen. De eerste fase omvat ook een beperkt aantal basisinvesteringen in het EMD, noodzakelijk om nadien Fase 2 en Fase 3 te kunnen opstarten, eens de vereiste gegevens aanwezig zijn in het EMD. Acties met betrekking tot de export van gegevens en de onderhoudsfuncties met betrekking tot de zorgprotocollen zijn ondergebracht onder Fase 1b.

9.3.6 Implementatiefase 2

Deze fase omvat de opvolging van de patiënten opgenomen in een zorgtraject met de effectieve sturing van de praktijkvoering op basis van het sturingsbestand.

De graad en wijze van “automatisering” van deze sturing moet verder gepreciseerd worden en kan gespreid worden over een langere periode, met aanvankelijk bijvoorbeeld een “eenvoudige” geassisteerde planning van de verschillende diensten.

Het omvat een specifieke interface op de bestaande patiëntgegevens (synthese), een zorgpad georiënteerde gegevensverzameling alsook het beheer van de zorgpad gebaseerde klinische planning met (permanente) actualisering in functie van de voortgang in dat zorgtraject.

• Hierbij bestaat de mogelijkheid om de “streefwaarden” te individualiseren. • Ook de frequentie van bepaalde acties kan aangepast worden of minstens de

volgende vervaldag. Deze fase omvat ook – mits de nodige standaarden of afspraken gemaakt zijn – de implementatie van de volledige communicatiebehoeften, gerelateerd tot dat zorgtraject. Het patiënt georiënteerde zorgplan, bestaande uit een combinatie van gewone planning / preventie en gegevens voortvloeiend uit één of meerdere zorgpaden is ook voorzien in deze fase 2.

136

Deze fase omvat de personalisatie van de standaard zorgprotocollen hetzij per praktijk89, hetzij zelfs voor een individuele patiënt.

De effectieve uitvoering van deze fase kan starten zodra een aantal voornamelijk inhoudelijke investeringen uit Fase 0 beschikbaar zijn. De voleindiging van het ganse traject van interactiviteit met een sturingsbestand, essentieel om echte meerwaarde aan te bieden aan de patiënt en de zorgverstrekkers, moet waarschijnlijk gespreid worden over twee tot drie jaar, van bij de aanvang van die fase. Het lijkt niet vast te staan dat alle leveranciers bereid zullen zijn of in staat zullen zijn om deze inspanning tot een goed einde te brengen. Daarom zal omzichtig moeten omgesprongen worden met het al dan niet verplicht stellen van een aantal criteria.

9.3.7 Implementatiefase 3

Fase 3 van het RIZIV Zorgtraject en van zorgpaden in het algemeen omvat essentieel de “geassisteerde detectie” van patiënten die in aanmerking komen of niet meer in aanmerking komen voor de toepassing van een zorgpad en/of die evolueren van het ene zorgpad naar een ander zorgpad.

Dat laatste bijvoorbeeld wanneer meerdere zorgpaden zouden bestaan in functie van verschillende stadia van eenzelfde aandoening.

Deze fase 3, hoewel erg belangrijk om een meerwaarde te bereiken zeker wanneer meerdere zorgprotocol beschikbaar zouden zijn in de Belgische Gezondheidszorg, wordt aanvankelijk best gedefinieerd als optioneel… en zal het waarschijnlijk heel lang blijven.

9.3.8 Implementatieoverzicht De tabellen hierna bevatten de verschillende acties opgenomen in Hoofdstuk 8 met hun aanduiding van fase van implementatie en het al dan verplicht dan wel optioneel karakter van de actie. Deze laatste aanduidingen zijn enkel indicatief en evident vatbaar voor onderhandeling en overleg, mits de consistentie van het geheel bewaard blijft. Bij het opdelen van de criteria is uitgegaan van de volgende principes: 1. De criteria werden eerst ondergebracht in de verschillende fasen op basis van

de indeling beschreven in dit hoofdstuk 9. 2. Moeilijke of mindere prioritiare criteria in de Belgische context werden als “L”

aangemerkt, ook rekening houdende met de huidiges stand van ontwikkeling van de bestaande pakketten. Die criteria worden wel in een latere fase verplicht.

3. Uitzonderingen: • C001 en C002 zijn al verplicht gesteld in fase 2 gezien hun belang voor de

consistentie van pakketten, zelfs al horen zij logisch bij fase 3. • G004 werd al als verplicht opgenomen in fase 1b gezien het klinisch belang

van de mogelijkheid om de dossiergegevens, onderdeel van een zorgtraject, gestructureerd te kunen voorstellen. Des te meer dat de functie eigenlijk al bestaat, langs de koppeling zorgelement/zorgaanpak.

89 Voor zover wenselijk

Preliminair voorstel prioriteiten Fase 1

Fase 2

Fase 3

Y 0 - Y 2

Y3-4

> Y4

Code Omschrijving a b

Beheer, selectie en registratie van zorgpaden/zorgtrajecten in het EMD

A001 Het systeem biedt de mogelijkheid om de automatische functies eigen aan de zorgpadsturing van een EMD centraal te deactiveren. O

A002 Het systeem gebruikt minstens de centraal aangeleverde lijst van zorgprotocollen. M

A003 Het systeem laat de gebruiker toe bijkomend eigen zorgprotocollen te gebruiken. L M

A004 De eigen en/of gewijzigde zorgprotocollen zijn als dusdanig herkenbaar. (indien er zijn) V

A005 Het systeem kan versies van zorgprotocollen onderscheiden. L M

A006 Centraal aangeleverde zorgprotocollen kunnen niet verwijderd worden, wel niet meer aangeboden worden. L M

A007 Oudere versies, eigen varianten van zorgprotocollen en eigen zorgprotocollen worden gearchiveerd wanneer zij niet meer in gebruik zijn en niet meer aangeboden worden voor gebruik. L M

A008 Het systeem beheert een lijst van mogelijke titels voor zorgaanpakken, inbegrepen de titels voor de zorgprotocollen, en biedt die aan voor selectie. M

A009 Het systeem beheert de centraal aangeleverde zorgpadsturing, zorgpadduiding en de zorgpadbeschrijving voor elk zorgprotocol. M

A010 Het systeem biedt de mogelijkheid om bijkomend varianten van de zorgpadsturing, zorgpadduiding en zorgpadbeschrijving te beheren L M

A011 Het systeem biedt de mogelijkheid om voor de eigen zorgpaden een eigen zorgpadduiding en zorgpadbeschrijving aan te maken. O

A012 Het systeem registreert voor elk zorgtraject de identiteit en de versie van het zorgpad (en bijhorende zorgpadsturing) dat geselecteerd werd voor een bepaalde patiënt. M

A013 Het systeem registreert voor een geselecteerd zorgpad de taalonafhankelijke code. M

A014 Het systeem verhindert activering van een ouder sturingsbestand eens een nieuwere versie beschikbaar is. L M

A015 Elk zorgpad ingeschreven in het dossier van de patiënt heeft een status van ‘activiteit’. M

A016 Voor elke status en wijziging van een status wordt een waardedatum en de identiteit van de verantwoordelijke voor de registratie ingeschreven M

A017 De gebruiker kan de status van een zorgpad manueel wijzigen. M

A018 Het systeem kan wijzigingen van de status van een zorgpad suggereren. L M

A019 Het systeem kan een historiek aanbieden van de wijzigingen van status van een zorgpad, met voor elke status de verantwoordelijke gebruiker. M

A020 Tijdelijk automatisch ingeschreven statussen van een zorgpad zijn te onderscheiden van door de gebruiker gevalideerde statussen. V

A021 Het systeem biedt de mogelijkheid om een commentaar toe te voegen aan elke statuswijziging van een zorgpad M

A022

Het systeem registreert – in het EMD - per zorgtraject de geëigende attributen, zoals aard en versie van het geactiveerde zorgpad, datum van registratie, datum van aanvang, verantwoordelijke huisarts, verantwoordelijke specialist, voorziene vervaldatum, effectieve einddatum, leden van het zorgteam en eventuele commentaren. M

138

A023 Het systeem biedt bij het beschikbaar zijn van een nieuwere versie van het zorgprotocol en het sturingsbestand de mogelijkheid om de nieuwere versie te activeren. In dat geval worden de geplande diensten aangepast. L M

A024 Patiëntendossiers die nog gebruik maken van een oudere versie van het sturingsbestand zijn herkenbaar. L M

A025 Het systeem biedt een historiek aan van de versies van het zorgpad en het sturingsbestand in gebruik. L M

A026 Het systeem maakt gebruik van de zorgpadduiding in de taal van de patiënt, bij ontstentenis in de taal van het systeem. M

A027 Het systeem maakt gebruik van de taal van de ingelogde gebruiker voor de aangeboden zorgpadbeschrijving. M

A028 Het systeem biedt de mogelijkheid om de frequentie van bepaalde verrichtingen / procedures en/of de streefwaarde voor bepaalde meetwaarden en/of de doelstellingen aan te passen. Het aldus aangepaste sturingsbestand wordt opgeslagen als een variante van het origineel sturingsbestand L M

A029 Het systeem biedt de mogelijkheid om een zorgtraject (en alle gegevens die erbij horen) voortvloeiend uit een individueel zorgpad als een zorgaanpak te koppelen aan een zorgelement. Het zorgtraject wordt dan één van de zorgaanpakken voor dat zorgelement. M

A030 Het systeem biedt de mogelijkheid om bij het registreren van een zorgaanpak een zorgpad te selecteren. M

A031 Het systeem biedt de mogelijkheid om meerdere zorgaanpakken te koppelen aan eenzelfde zorgpad. L M

A032 Het systeem biedt een overzicht van de zorgpaden en zorgtrajecten opgenomen in het dossier, inbegrepen duiding over versie en/of variante van het gekozen zorgprotocol en het zorgelement waaraan het gekoppeld is. M

A033 Het systeem kan een historiek aanbieden van de verschillende versies van een zorgprotocol geselecteerd voor een bepaald zorgelement L M

A034 Het systeem biedt de mogelijkheid om van uit het overzicht van zorgtrajecten een pathologie-eigen zorgpad gebaseerde synthese van het medisch dossier te raadplegen en te gebruiken voor invoer van gegevens M

A035 Het systeem biedt van uit het overzicht van zorgtrajecten de opvolgingsplannen aan zoals opgenomen op www.zorgtraject.be. M

A036 Het systeem biedt van uit het overzicht van zorgtrajecten achtergrondinformatie aan, meer bepaald de zorgpadduidingen en zorgpadbeschrijvingen, zoals opgenomen op www.zorgtraject.be M

A037 Het systeem biedt van uit het overzicht van zorgptrajecten informatie aan betreffende de ondersteunende maatregelene waarvan de patiënt kan genieten, zoals opgenomen op www.zorgtraject.be. M

A038 Het systeem dat gebruik maakt van een externe toepassing doet dat van uit het EMD, zonder re-identificatie van patiënt en zorgverstrekker V

A039 Het systeem dat gebruik maakt van een externe toepassing voor het beheer van bepaalde aspecten van het zorgpad (monitoring van de patiënt bv.) exporteert de vereiste zorggegevens van uit het EMD naar die toepassing op basis van een standaardsyntax (eens die gedefinieerd is) en op een volkomen beveiligde manier. V

A040 Informatie die ontstaat in de externe toepassing of die ter gelegenheid van het gebruik van die externe toepassing wordt ingevoerd wordt op een volkomen beveiligde manier volledig geïntegreerd in het EMD. V

A041 De lijst van de zorgpaden en zorgtrajecten, inbegrepen de onderscheiden versies, wordt synchroon gehouden tussen EMD en de externe dienstverlening. V

139

Administratieve acties bij de effectieve initiatie van een RIZIV zorgtraject

B001 Het systeem controleert de verzekerbaarheid van de patiënt alvorens een verbintenis tot het openen van een RIZIV zorgtraject aan te maken. L M

B002 Het systeem suggereert een aanpassing van de status van een zorgpad naar “geweigerd door de verzekeringsinstellingen” in geval van niet verzekerbaarheid van de patiënt. L M

B003 Het systeem controleert lokaal het bestaan van een GMD bij het initiëren van een zorgtraject en waarschuwt de zorgverstrekker bij het ontbreken er van. M

B004 Het systeem herinnert de zorgverstrekker dat een GMD moet onderschreven worden zolang geen GMD actief is bij patiënten voor wie een zorgtraject actief is. O

B005

Het systeem controleert, zowel bij het initiëren van een zorgtraject als nadien, bij een e-Health dienstverlener het al dan niet bestaan van een actieve GMD link. Indien een GMD wordt geïdentificeerd bij een andere zorgverstrekker wordt het systeem bijgewerkt. Tevens wordt gesuggereerd om de status van het zorgpad aan te passen naar “geweigerd” waarbij een keuze kan gemaakt worden tussen “geweigerd door de verzekeringsinstelling” en “geweigerd door de zorgverstrekker” met de mogelijkheid een duiding toe te voegen. V

B006

Het systeem controleert bij een e-Health dienstverlener (autorisatieserver) het bestaan van een (nog actief) zorgtraject, conform de geëigende specificaties. Bij het bestaan van een dergelijk zorgtraject wordt de procedure voor initiatie van een zorgtraject onderbroken. Tevens wordt gesuggereerd om de status van het zorgpad aan te passen naar “geweigerd” waarbij een keuze kan gemaakt worden tussen “geweigerd door de verzekeringsinstelling” en “geweigerd door de zorgverstrekker” met de mogelijkheid een duiding toe te voegen. V

B007 Bij het bestaan van een extern zorgtraject wordt het systeem bijgewerkt, inbegrepen de identiteit van de huisarts verantwoordelijk voor dat zorgtraject. O

B008 Het systeem waarschuwt voor het bestaan van een diabetespas (overeenkomst) bij de initiatie van een RIZIV zorgtraject diabetes type 2. M

B009 Het systeem waarschuwt voor het bestaan van een actief RIZIV zorgtraject diabetes type 2 bij de aanmaak van een diabetespas. M

B010 Het systeem biedt de mogelijkheid om een papieren verbintenisformulier voor een RIZIV zorgtraject af te drukken, zoals door de overheid voorgesteld. M

B011 Het systeem kiest de taalversie van het verbintenisformulier die overeenstemt met de taal van de patiënt. Bij ontstentenis wordt de taal aangeboden van de sessie of het systeem. O

B012 Het systeem registreert dat een papieren verbintenisformulier aangemaakt is en gebruikt de datum als (voorlopige) aanvangsdatum voor een zorgtraject. Het zorgtraject blijft “in opbouw” zolang geen bevestiging ontvangen is van de verzekeringsinstelling. M

B013 Het systeem stelt de gebruiker in staat om de aanvangsdatum van een zorgtraject aan te passen aan een notificatie vanwege de verzekeringsinstelling en de status aan te passen (actief of geweigerd door de verzekeringsinstelling). M

B014 Het systeem biedt de mogelijkheid om een gestructureerde elektronische verbintenis voor activering van een zorgtraject aan te maken, naar vorm en inhoud compatibel met het standaardbericht dat daartoe gedefinieerd wordt. Deze optie wordt per default aangeboden bij selectie van een zorgpad voor een patiënt. L M

B015 Het systeem biedt de mogelijkheid om een verbintenis voor activering van een zorgtraject aan te maken onder de vorm van een standaarddocument (PDF…) dat elektronisch kan verstuurd worden in een Kmehr enveloppe. M

B016 De verbintenis wordt ter documentatie opgeslagen in het EMD. M

B017 Het systeem voorziet in de mogelijkheid om de verbintenis elektronisch te ondertekenen bij middel van de eID kaart van de zorgverstrekker. L M

B018 Het systeem voorziet in de mogelijkheid om de verbintenis elektronisch te ondertekenen bij middel van de eID kaart van de patiënt. L M

B019 Het systeem adresseert de verbintenis aan de diabetoloog of aan de nefroloog, ter acceptatie. L M

B020 Het systeem adresseert de ondertekende verbintenis aan de verzekeringsinstelling. L M

B021 Het systeem gebruikt de datum van verzending van de elektronische verbintenis naar de verzekeringsinstelling als (voorlopige) aanvangsdatum van het zorgtraject. Het zorgpad/zorgtraject blijft “in opbouw” zolang geen bevestiging ontvangen is van de verzekeringsinstelling. O

B022 Het systeem is in staat om een elektronische notificatie van aanvang van een zorgtraject uitgaande van de verzekeringsinstelling te integreren en te verwerken, inbegrepen wijziging van status en/of aanvangsdatum L M

140

Vereiste registratiemogelijkheden in het EMD naar aanleiding van de initiatie van een zorgtraject

C001 Het systeem controleert op de aanwezigheid van een zorgelement dat overeenstemt met de indicatie voor het betrokken zorgpad. Het systeem waarschuwt de gebruiker bij afwezigheid van een dergelijke indicatie en weigert de initiatie van het bedoelde zorgtraject. L M

C002 Het systeem onderbreekt elk initiatief tot het initiëren van een zorgtraject wanneer het dossier een bevestiging bevat dat de betrokken diagnose niet aanwezig is bij de patiënt. L M

C003 Het systeem biedt de mogelijkheid om een weigering van de patiënt voor een zorgtraject te registreren en te documenteren en de status van het zorgpad te wijzigen in "geweigerd door de patiënt". L M

C004 Het systeem biedt de mogelijkheid om een weigering door een zorgverstrekker tot het opstarten van een zorgtraject te registreren, te documenteren en de status van het zorgpad / zorgtraject te wijzigen in "geweigerd door de zorgverstrekker".. L M

C005 Het systeem biedt aan om de status van het zorgpad te wijzigen van “in opbouw” naar “actief”, na individuele initialisatie van de zorgpad parameters. L M

Vereiste registratiemogelijkheden in het EMD voorafgaande aan de initiatie van een zorgtraject

D001 Het systeem biedt de mogelijkheid om een zorgteam te registreren op patiëntniveau. L M

D002 Het systeem biedt de mogelijkheid om leden van een zorgteam te linken aan een individueel zorgtraject. L M

D003 Het systeem biedt de mogelijkheid om aan te geven dat de patiënt in staat is tot “Ambulante follow-up”. L M

D004 Het systeem biedt de mogelijkheid om de afwezigheid van een diagnose/klacht/symptoom te registreren. L M

D005 Het systeem biedt de mogelijkheid om een graad van zekerheid van een diagnose te registreren, meer bepaald of een diagnose anatomo-pathologisch bevestigd is. L M

D006 Het systeem biedt de mogelijkheid om de acties verbonden met de “algemene doelstellingen” opgenomen in de “opvolgingsplannen” zoals gedefinieerd door de Nationale Raad voor Kwaliteitspromotie te registreren. L M

D007 Het systeem biedt de mogelijkheid om een regelmatig en onregelmatig dagschema medicatie te registreren. L M

D008 Het systeem biedt de mogelijkheid om een kinderwens te registreren of aan te geven. L M

D009 Het systeem waarschuwt het bestaan van een kinderwens bij het activeren van een zorgpad / initiëren van een zorgtraject L M

D010 Het systeem identificeert patiënten met een nog actieve zwangerschap bij de initiatie van een zorgtraject diabetes en waarschuwt de zorgverstrekker L M

D011 Het zorgteam kan een of meerdere diabeteseducatoren, diëtisten en/of podologen omvatten L M

D012 Het systeem controleert bij het registreren van een renale aandoening of ook een registratie gebeurd is met betrekking tot de mate waarin de nierfunctie aangetast is. O

D013 Het systeem biedt de mogelijkheid om de “vullingstoestand ” te registreren. L M

D014 De medicatiebewaking omvat een controle op nefrotoxische medicatie. O

141

Geassisteerde detectie van de toepasbaarheid van een zorgpad

E001 Het systeem biedt een controle aan op de toepasbaarheid van een zorgpad bij een individuele patiënt. M

E002 Het systeem biedt de mogelijk om, voor de praktijk, in te stellen of de controle automatisch gebeurt bij het openen van het dossier, dan wel op expliciet bevel van de zorgverstrekker en/of op instelbare intervallen. O

E003 De screening op de toepasbaarheid van een RIZIV zorgpad houdt rekening met de inclusie- en exclusiecriteria zoals bepaald in de officiële documenten. M

E004 Het systeem maakt het mogelijk om de ganse praktijkpopulatie te screenen op het in aanmerking komen voor een zorgpad. O

E005 De gebruiker kan instellen hoe het resultaat van een screening op de toepasbaarheid van een zorgpad moet ingeschreven worden in de patiëntendossiers, hetzij rechtstreeks in het dossier hetzij pas na bevestiging door de verantwoordelijke zorgverstrekker. Beide moeten herkenbaar zijn. O

E006 Het systeem registreert dat en wanneer een screening op de toepasbaarheid van een zorgpad gebeurd is op patiëntniveau of op praktijkniveau. M

E007 Het systeem biedt de mogelijkheid om voor een individuele patiënt in te stellen wanneer een nieuwe screening op de toepasbaarheid van een zorgpad dient te gebeuren. O

E008 Het systeem biedt de mogelijkheid om op praktijkniveau in te stellen met welke frequentie een screening op de toepasbaarheid van een zorgpad dient te gebeuren. O

E009 Het systeem biedt de mogelijkheid om de frequentie van screening op de toepasbaarheid van een zorgpad in te stellen in functie van het risicoprofiel voor dat zorgpad. O

E010

Bij een actief zorgtraject voor een individuele patiënt kan een controle uitgevoerd worden om na te gaan of een patiënt nog langer beantwoordt aan de inclusiecriteria en of er geen exclusiecriteria voorhanden zijn. Indien blijkt dat de patiënt niet meer in aanmerking komt wordt voorgesteld om de status van het zorgtraject aan te passen. O

E011 Het systeem suggereert – bij het ontbreken van bepaalde dossierelementen – om het dossier aan te vullen, zodat een voorstel kan geformuleerd worden. M

Diensten in verband met de rapportering van een RIZIV zorgtraject

F001 Het systeem is in staat om op initiatief van de praktijkverantwoordelijke voor elke patiënt met een actief zorgtraject afzonderlijk of op praktijkniveau een exportbestand aan te maken met alle vereiste patiëntgegevens zoals gedefinieerd in het zorgpad. M

F002 Het systeem waarschuwt de gebruiker wanneer, op basis van de datum van initiatie en de datum van het laatste exportbestand, een nieuw bestand moet aangemaakt en uitgestuurd worden. L M

F003 Het systeem biedt de mogelijkheid om in te stellen binnen welke termijn de zorgverstrekker moet gewaarschuwd worden. De default instelling is drie maanden voor vervaldatum. O

F004 Het systeem is in staat een historiek aan te bieden van de RIZIV exporten die uitgevoerd werden in het kader van de zorgtrajecten. O

F005 Het zorgtrajectexportbestand wordt als dusdanig opgeslagen en kan – zo nodig – opgeroepen worden. M

F006 Het systeem kan een zorgtrajectexportbestand heropsturen indien gewenst. M

F007 Het systeem biedt de mogelijkheid om het exportbestand in te zien en te bevestigen vóór export er van. M

F008 Indien het systeem de mogelijkheid biedt om ontbrekende gegevens of nuanceringen toe te voegen aan het exportbestand, dan waarborgt het systeem de naadloze en gestructureerde integratie van die gegevens in het EMD. V

F009 Het exportbestand met de dossiergegevens met betrekking tot een zorgtraject is compatibel met de nationale syntax standaard. M

F010 Het systeem exporteert samen met de dossiergegevens met betrekking tot een zorgtraject de zorgpadgegevens, meer bepaald de vooropgestelde streefwaarden en doelstellingen alsook de vooropgestelde frequenties voor de verschillende diensten die voor die individuele patiënt ingesteld zijn L M

F011 Het systeem exporteert samen met de dossiergegevens met betrekking tot een zorgtraject de identiteit (eventueel variante) en de inhoud van het zorgprotocol dat als richtlijn werd weerhouden voor die patiënt. L M

F012 Het systeem exporteert, samen met de gegevens eigen aan het lopende zorgtraject, waarden voor die “parameters” die voorafgaan aan het opstarten van het zorgtraject. M

F013 Het systeem biedt de mogelijkheid om in te stellen hoever men in het verleden wenst terug te gaan O

F014 Het systeem beheert de identificatiegegevens van de loco-regionale structuur waartoe de praktijk behoort. M

142

F015 Het systeem biedt de mogelijkheid om een secondaire identificatie aan te maken en te beheren, specifiek voor een zorgtraject van een bepaalde patiënt binnen de eigen praktijk. M

F016 Het systeem kan gebruik maken van een secondaire praktijk en/of arts identificatie aangeleverd door een TTP M

F017 Het systeem maakt gebruik van beveiligde externe communicatiesystemen M

Diensten met betrekking tot het voeren van een zorgbeleid steunend op de vereisten van een zorgtraject

G001

Het systeem biedt de mogelijkheid om voor een individuele patiënt de frequentie van bepaalde verrichtingen / procedures en de streefwaarde voor meetwaarden aan te passen, ook nadat het zorgtraject geopend werd. Het aldus aangepaste individuele zorgpad sturingsbestand wordt opgeslagen ter documentatie van het zorgtraject van die patiënt. M

G002 Het aanpassen van frequentie en/of streefwaarden is mogelijk in dezelfde dossiersynthese interface als deze gebruikt voor specifieke visualisatie en/of zorgpad georiënteerde gegevensinvoer. M

G003 Het systeem kan een historiek van de individueel ingestelde streefwaarden aanbieden. M M

G004

Het systeem biedt een zorgpad georiënteerde dossiersynthese aan met de parameters en diensten opgenomen in het zorgtraject van de patiënt met telkens de meest recente waarde of datum van uitvoering van die parameters en/of diensten. Dit is analoog aan de overzichten van de dossiergegevens op basis van een zorgelement en/of een combinatie zorgelement/zorgaanpak M

G005 Het systeem kan – per patiënt – ingesteld worden zodat de synthese automatisch bij het openen van het dossier of op verzoek van de gebruiker aangeboden wordt.

G006 De synthese omvat de streefwaarden en doelstellingen die vastgelegd zijn voor de betrokken patiënt. M

G007 De streefwaarde voor een parameter kan een streefdatum zijn, berekend op basis van het zorgpad zoals vastgelegd voor die patiënt en de datum van vorige incidentie van dat zorgtraject gegeven. M

G008 Bij ontbreken van patiënt specifieke streefwaarden worden de standaard streefwaarden of streefdatums aangeboden, eventueel rekening houdend met leeftijd en geslacht van de patiënt. M

G009 Het systeem biedt de mogelijkheid om voor elk van de parameters een historiek van registraties op te roepen. L M

G010 De dossiersynthese omvat ook de gegevens die opgenomen zijn in het opvolgingsplan geldig voor dat zorgtraject. M

G011 De dossiersynthese omvat ook de gegevens die betrekking hebben op de hulpmiddelen. M

G012 De gebruiker kan de synthese van uit het overzicht van zorgtrajecten openen. O

G013 Het systeem biedt een zorgtraject georiënteerd historisch overzicht (journaal) aan met de parameters en diensten zoals zij tijdens een individueel contact geregistreerd werden in het EMD, gebruik maken van het concept “deelcontact” uit de structurering. M

G014 Het systeem biedt de mogelijkheid om van uit synthese en overzichten, voor de diensten en verwijzingen, de achterliggende documenten te raadplegen, zoals verslagen. L M

G015 Het systeem biedt de mogelijkheid om waarden van parameters of data voor verleende diensten toe te voegen aan het dossier hetzij langs de zorgtrajectsynthese hetzij bij middel van een specifieke invoerfaciliteit. M

G016 De zorgpad georiënteerde invoerfaciliteit omvat minstens de parameters en diensten die voorzien zijn in het op dat ogenblik gekoppelde zorgpadsturingsbestand. M

G017 De gegevens die ingevoerd zijn langs een synthesescherm of bij middel van een specifieke zorgpad invoerfaciliteit zijn op gelijke wijze gekoppeld aan het zorgelement waaraan ook het zorgtraject op zich gekoppeld is. V

G018 Gegevens die gelijktijdig (bij gelegenheid van éénzelfde contact) ingevoerd worden bij middel van een zorgpadinvoer kunnen als collectie opgeroepen worden. Bij de structurering van het EMD hebben wij het over de gegevens die behoren tot eenzelfde deelcontact. M

G019 Ook gegevens die niet specifiek bij middel van een zorgpadsynthese of een specifieke invoerfaciliteit ingevoerd zijn kunnen automatisch, op basis van de aard van de parameter, beschouwd worden als deel van het zorgtraject. L M

G020 Het systeem biedt de mogelijkheid om diabetes educatie sessies voor te schrijven. M

G021 Het systeem houdt aantal, datum en frequentie bij van de diabetes educatiesessies bij. M

143

G022 Het systeem biedt de mogelijkheid om podologieconsultaties voor te schrijven, conform de regelgeving. M

G023 Het systeem biedt de mogelijkheid om dieetconsultaties voor te schrijven met precisering van de indicatie en conform de regelgeving. M

G024 Het systeem kan het voetrisico registreren voor een diabetespatiënt. M

G025 Het systeem heeft voorzieningen om de hulpmiddelen (voor diabetes of nierinsufficiëntie) voor te schrijven. M

G026 Het systeem berekent automatisch – op basis van het zorgpadsturingsbestand toegepast op het persoonlijk zorgtraject voor die patiënt - de vervaldatum van de eerstvolgende sessie van elke “dienst” of parameter en schrijft de betrokken verrichting of dienst met de vervaldatum automatisch in als planninggegeven. M

G027 Planninggegevens voor diensten / parameters die deel uitmaken van een zorgtraject worden opgenomen in de zorgpad synthese. M

G028 Het systeem biedt een lijst aan van de planninggegevens chronologisch gesorteerd, bijkomend per zorgtraject. M

G029 Planninggegevens die “over tijd” zijn worden – bij elke presentatie - als dusdanig herkenbaar weergegeven. L M

G030 Planninggegevens kunnen geschrapt worden, bijvoorbeeld door het verwijderen van een planningsdatum. Zij blijven zichtbaar in de overzichten. M

G031 De gebruiker kan een planningsdatum voorgesteld op basis van een zorgpad wijzigen. M

G032 Een planningsdatum die gewijzigd werd ten overstaan van het toepasbaar zorgpadsturingsbestand is herkenbaar. L M

G033 Het systeem registreert het gebruik van de hulpmiddelen voorzien in de zorgprotocollen en berekent, op basis van de regelgeving, aantallen en frequentie van de voorschriften. M

G034 Het systeem registreert vervaldatums voor “rechten” opgenomen in de opvolging en de ondersteuning van zorgtrajecten als planninggegevens. M

G035 Het systeem onderkent in het diabetes zorgpad de “kritische situaties”, controleert de verplichting tot volgen van diabeteseducatie en past de frequentie van educatie aan. M

G036 Het systeem controleert de opvolging van diabeteseducatie bij gebruik van de aangeboden diabetes hulpmiddelen. L M

G037 Het systeem groepeert de planningsgegevens van verschillende oorsprong en/of voortvloeiend uit meerdere zorgtrajecten in één enkel zorgplan per patiënt. M

G038 Het individueel zorgplan kan opgeroepen en afgedrukt worden. O

G039 Voor het individueel zorgplan geldt de meest nabije berekende vervaldatum (in functie van de verschillende algoritmes) als de vervaldatum voor dat zorgplangegeven. M

G040 Waarschuwingen met betrekking tot te verstrekken diensten zijn gebaseerd op het individueel zorgplan. V

G041 Het systeem biedt de mogelijkheid om op praktijkniveau voor een door de gebruiker gedefinieerde periode de zorgplangegevens op te roepen en/of af te drukken. O

G042 Het systeem actualiseert het zorgtraject en het zorgplan van de betrokken patiënt bij het uitsturen van een verwijzing naar een lid van het zorgteam geïdentificeerd als betrokken bij een zorgtraject voor die patiënt. L M

G043 Het systeem actualiseert het zorgtraject en het zorgplan van de betrokken patiënt bij het integreren van een verslag uitgaande van een lid van het zorgteam geïdentificeerd als betrokken bij een zorgtraject voor die patiënt. L M

G044 Het systeem legt een verband tussen verwijzing en verslag wanneer het verslag een referentie bevat dat de identificatie mogelijk maakt van de verwijzing. L M

G045 Het systeem biedt de mogelijkheid om een verslag “manueel” te koppelen aan een eerdere verwijzing. M

G046 Het systeem kan een synthesedocument aanmaken met de zorggegevens die betrekking hebben op een zorgtraject. M

144

G047 Het systeem kan een gestructureerd bestand aanmaken conform aan een “standaard” formaat dat een synthese bevat van zorggegevens die betrekking hebben op een zorgtraject. L M

G048 Het systeem integreert automatisch de parameters opgenomen in een verslag van een lid van het zorgteam, althans wanneer gebruik gemaakt wordt van een gestructureerd verslag conform de nationale standaard. L M

G049 Het systeem kan ook – bij verwerking van verslagen – de volgende “instance” van de dienst suggereren en na bevestiging door de gebruiker inplannen. L M

G050 Het systeem kan een document aanmaken met de inhoud van de zorgsturing van toepassing voor het zorgtraject van een individuele patiënt. L M

G051 Het systeem kan een gestructureerd bestand aanmaken conform aan een “standaard” formaat met de inhoud van de zorgsturing van toepassing voor het zorgtraject van een individuele patiënt. L M

G052 Het systeem kan gegevens uit het gestructureerde bestand zorgpadsturing inlezen en integreren in de zorgpadsturing voor die patiënt. Daardoor ontstaat een nieuwe versie van het zorgpadsturingsbestand en eventueel een actualiseren van eerder geregistreerde gegevens voor dat zorgtraject. L M

G053 Zorgtraject- en zorgplangegevens worden geactualiseerd bij activering van een nieuwe versie van het zorgprotocol en bijhorend sturingsbestand. L M

G054 Zorgtraject- en zorgplangegevens die eerder “manueel” door de zorgverstrekker werden aangepast (streefwaarde, streefdatum) worden niet geactualiseerd op basis van een nieuwe versie van het sturingsbestand. L M

G055 Zorgtraject- en zorgplan gegevens die gebaseerd zijn op een variante van een sturingsbestand worden niet geactualiseerd op basis van een nieuwe versie van het originele of centrale sturingsbestand. L M

G056 Het systeem biedt de gebruiker de mogelijkheid om te bevestigen dat een actualisatie van de zorgplangegevens (nog) niet mag uitgevoerd worden. O

G057 Het systeem waarschuwt de zorgverstrekker wanneer een zorgplangegeven niet aangepast is aan de nieuwste versie van een zorgpadsturingsbestand, uitgezonderd voor de manueel vastgelegde zorgplangegevens. O

Y 0 - Y 2

Y3-4

> Y4

Code Omschrijving a b

Annex 1: Zorgtrajectconctract Diabetes Type 2

ZORGTRAJECTCONTRACT DIABETES TYPE 2

VERBINTENISSEN VAN DE PATIENT NAAM VAN DE PATIËNT - Mijn huisarts, die ik verzoek om deze aanvraag aan de adviserend arts van mijn ziekenfonds te bezorgen, heeft mij vandaag de voorwaarden

voor het zorgtraject diabetes type 2 uitgelegd; - Ik werd op de hoogte gebracht door mijn huisarts dat de voordelen en het welslagen van het zorgtraject afhangen van mijn actieve deelname

aan het zorgplan. Ik verbind mij ertoe de praktische organisatie van dat zorgplan vast te leggen met mijn huisarts. - Mijn huisarts besprak met mij de behandelingsdoelen en hoe ze te bereiken, gebaseerd op pagina 2 van dit contract; - Bovendien geef ik mijn huisarts de toestemming om de volgende geanonimiseerde gegevens die op mij betrekking hebben: geslacht, leeftijd,

gewicht, lengte, arteriële bloeddruk, en de resultaten van sommige bloedonderzoeken (HbA1c, LDL-cholesterol) over te maken aan het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid met als doel een wetenschappelijke evaluatie en met naleving van de reglementering van de persoonlijke levenssfeer

Datum en handtekening

Ik vraag aan mijn huisarts die dit contract ondertekent, mijn globaal medisch dossier te beheren: hij/zij moet daartoe binnen het jaar na de start van het zorgtraject het honorarium aanrekenen VERBINTENISSEN VAN DE DIABETOLOOG/INTERNIST Ik stem ermee in om deel te nemen aan het zorgtraject van deze patiënt, die behoort tot de doelgroep 90, en meer bepaald om: - in onderlinge overeenstemming de huisarts te ondersteunen bij de uitwerking, de evaluatie en de aanpassing, van een individueel zorgplan

voor de patiënt met diabetes type 2. Dit omvat doelstellingen, een geplande follow-up, medische raadplegingen, paramedische tussenkomsten en technische onderzoeken;

- de verslagen van mijn raadplegingen en technische onderzoeken aan de huisarts te bezorgen; - met de huisarts een doeltreffende communicatie te onderhouden, meer bepaald via e-mail en telefonisch, ofwel op verzoek van de huisarts,

ofwel naar aanleiding van de overdracht van klinische of biologische parameters; Naam+Stempel Datum en handtekening

90Inclusiecriteria voor een zorgtraject diabetes type 2 - één of twee insuline-injecties per dag - onvoldoende controle bij maximale orale behandeling waarbij insuline behandeling moet overwogen worden Exclusiecriteria - zwanger of zwangerschapswens - meer dan 2 insuline-injecties per dag - type 1 diabetes

Kleefbriefje ziekenfonds van de patiënt

146

VERBINTENISSEN VAN DE HUISARTS Ik stem ermee in om deel te nemen aan het zorgtraject van deze patiënt die behoort tot de doelgroep 1 en meer bepaald om: - in onderlinge overeenstemming met de endocrino-diabetoloog, een individueel zorgplan uit te werken, te evalueren en aan te passen. Dit

omvat doelstellingen, een geplande follow-up, medische raadplegingen, paramedische tussenkomsten en technische onderzoeken voor de patiënt met diabetes type 2;

- mijn observaties en de resultaten van relevante onderzoeken voor de opvolging van de patiënt aan de arts-specialist te bezorgen; - indien de patiënt deze niet via een geconventioneerd diabetescentrum krijgt, de nodige educatie betreffende de ziekte, de behandeling en de

follow-up, zelf of via de diabetes-educator aan de patiënt te geven en te onderhouden; - het medisch dossier van de patiënt te gebruiken - kopie van dit behoorlijk ingevuld contract aan de adviserend arts te bezorgen. Naam+Stempel Datum en handtekening ADVISEREND ARTS van het ziekenfonds Ik bevestig ontvangst van dit contract conform de reglementering betreffende het zorgtraject diabetes type 2 dat geldt vanaf (datum ontvangst conforme aanvraag)…………tot……………… Naam+Stempel Datum en handtekening Bankrekeningnummer voor de betaling van het zorgtrajecthonorarium -huisarts: titularis : nummer: -specialist: titularis: nummer:

147

CONTRACT ZORGTRAJECT DIABETES TYPE 2 (pagina 2)

INFORMATIE OVER DE AANPAK VAN SUIKERZIEKTE (DIABETES TYPE 2)

ALGEMENE DOELSTELLING

Een goede aanpak van uw suikerziekte verzekert u een langer én gezonder leven. Deze aanpak houdt verwikkelingen, die ontstaan door het dichtslibben van bloedvaten, ook langer tegen.

PERSOONLIJKE DOELSTELLINGEN

Uw persoonlijke doelstellingen vormen de leidraad voor de aanpak van uw suikerziekte. Op basis van onderstaande doelstellingen maken u en uw huisarts een concreet zorgplan voor uw zorgtraject: • Gezonde leefstijl met aandacht voor

- Regelmatig bewegen - Stoppen met roken - Gezonde voeding - Gewicht

• Opvolgen en behandelen, zo nodig met geneesmiddelen, van

- Bloedsuiker - Cholesterol en vetten in het bloed - Bloeddruk - Het dichtslibben van bloedvaten voorkomen met medicatie - Overgewicht - Tabakgebruik: stoppen met roken

• Bloedonderzoek: HbA1c91

• Controle bij uw huisarts om eventuele verwikkelingen op te sporen:

- Ondervraging (risico op hartlijden , zenuwpijnen,..) - Onderzoek van de voeten - Bloed- en urineonderzoek

• Oogonderzoek bij de oogarts

• Inenting tegen griep en pneumokokken92

• Beter begrijpen van uw ziekte en de geplande zorg, met de hulp van diabeteseducatie

91 Hemoglobine A1c: geeft aan of uw bloedsuiker gedurende de voorbije 3 maanden goed geregeld was 92 door suikerziekte vermindert uw afweer tegen griep en infectieziekten; griep kan uw suikerziekte ontregelen

148

Annex 2: Contrat Trajet de Soins Diabète Type 2

CONTRAT TRAJET DE SOINS DIABÈTE TYPE 2

ENGAGEMENTS DU PATIENT Nom du patient - Mon médecin généraliste, à qui je demande de transmettre cette demande au médecin-conseil de ma mutuelle, m’a expliqué aujourd’hui les

conditions du trajet de soins diabète de type 2 ; - J’ai été informé(e) par mon médecin généraliste que les bénéfices et la réussite du trajet de soins dépendent de ma participation active au plan

de suivi. Je m’engage à cette fin à définir avec mon médecin généraliste l’organisation pratique de ce plan de suivi; - Mon médecin généraliste et moi-même avons parlé des objectifs du traitement et de la façon de les atteindre en nous basant sur les informations

décrites en page 2 du présent contrat ; - En outre, j’autorise mon médecin généraliste à transmettre à l’Institut scientifique de Santé Publique les données anonymisées me concernant

qui se rapportent à l’âge, au sexe, au poids, à la taille, à la tension artérielle, et aux résultats de certaines analyses sanguines (Hb A1c, cholestérol LDL) à des fins d’évaluation scientifique et dans le respect des dispositions réglementaires relatives à la vie privée.

Date et signature

Je demande à mon médecin généraliste, signataire du présent contrat, de gérer mon dossier médical global : il/elle doit à cette fin en attester les honoraires dans l’année qui suit le début du trajet de soins.. ENGAGEMENTS DE L’ENDOCRINO-DIABÉTOLOGUE / DE L’INTERNISTE J’accepte de participer au trajet de soins de ce patient, qui appartient au groupe à risque 93, et plus précisément : - d’encadrer, d’un commun accord avec lui, le médecin généraliste lors de l’élaboration, de l’évaluation et de l’adaptation d’un plan de suivi

individuel pour le patient présentant un diabète de type 2 ; ce plan de suivi comprend des objectifs, un suivi planifié, des consultations médicales, des interventions paramédicales et des examens techniques ;

- de transmettre les rapports de mes consultations et examens techniques au médecin généraliste ; - d’entretenir, avec le médecin généraliste, une communication efficace plus précisément par e-mail et par téléphone, soit à la demande du

médecin généraliste, soit l’ occasion d’une transmission des paramètres cliniques ou biologiques. Nom + Cachet Date et signature ENGAGEMENTS DU MÉDECIN GÉNÉRALISTE J’accepte de participer au trajet de soins du patient, qui appartient au groupe à risque 1, et plus précisément : - d’élaborer, d’évaluer et d’adapter, d’un commun accord avec l’endocrino-diabétologue, un plan de suivi individuel qui comprend des objectifs,

un suivi planifié, des consultations médicales, des interventions paramédicales et des examens techniques pour le patient présentant un diabète de type 2 ;

- de transmettre au médecin spécialiste mes observations et les résultats d’examens utiles au suivi du patient ; - dans le cas où le patient ne la reçoit pas via un centre de diabète conventionné, lui prodiguer et entretenir l’éducation nécessaire concernant la

maladie, le traitement et le suivi, moi-même ou via l’éducateur au diabète ; - d’utiliser le dossier médical du patient ; - de transmettre copie du présent contrat dûment complété au médecin-conseil. Nom + Cachet Date et signature

93,Critères d’inclusion pour un trajet de soins diabète de type 2 - 1 ou 2 injections d’insuline par jour - contrôle insuffisant sous traitement oral maximal : dans ce cas, une insulinothérapie doit être envisagée Critères d’exclusion - grossesse ou souhait de grossesse - plus de deux injections d’insuline par jour - diabète de type 1

Vignette mutualité du patient

149

MÉDECIN-CONSEIL de la mutualité Je confirme réception du présent contrat conformément à la réglementation portant sur le trajet de soins diabète de type 2, applicable à partir du (date de réception conformément à la demande)…………jusqu’au……………… Nom + Cachet Date et signature Numéro de compte sur lequel sont versés les honoraires du trajet de soins - médecin généraliste : titulaire : numéro : - médecin spécialiste : titulaire : numéro :

150

CONTRAT TRAJET DE SOINS DIABETE (page2)

INFORMATIONS SUR LA PRISE EN CHARGE DU DIABÈTE DE TYPE 2

OBJECTIF GÉNÉRAL

Une bonne prise en charge de votre diabète vous garantit une vie plus saine et plus longue. Cette prise en charge évite pendant plus longtemps les complications dues à l’obstruction des vaisseaux sanguins.

OBJECTIFS PERSONNELS

Vos objectifs personnels vous guident dans la prise en charge de votre diabète. En concertation avec votre médecin généraliste, vous établissez, pour votre trajet de soins, un plan de suivi concret qui repose sur les objectifs suivants : • Avoir un mode de vie sain:

- bouger régulièrement - arrêter de fumer - manger sainement - contrôler votre poids

• Suivre et, si nécessaire, traiter avec des médicaments:

- votre glycémie (glucose sanguin) ; - votre cholestérol et graisses dans le sang ; - votre tension artérielle - le risque d’obstruction des vaisseaux sanguins grâce à la prise de médicaments - votre surpoids - votre tabagisme : arrêter de fumer

• Un examen sanguin : HbA1c 94 • Un contrôle chez votre médecin généraliste pour détecter les complications éventuelles :

- questionnaire (risque de maladie cardiaque, douleurs nerveuses,...) - examen des pieds - examen du sang et des urines

• Un examen des yeux chez votre ophtalmologue • Vaccinations contre la grippe et le pneumocoque 95 • Mieux comprendre votre maladie et votre plan de soins, à l’aide d’éducation au diabète.

94 HbA1c = Hémoglobine A1c : indique si votre sucre (glucose) sanguin était bien réglé au cours des trois derniers mois. 95 Le diabète diminue votre résistance face à la grippe et aux maladies infectieuses; la grippe peut dérégler votre diabète.

151

Annex 3: Zorgtrajectconctract Chronische Nierinsufficiëntie

ZORGTRAJECT CONTRACT CHRONISCHE NIERINSUFFICIENTIE

VERBINTENISSEN VAN DE PATIENT 99NAAM VAN DE PATIENT - Mijn huisarts, die ik verzoek om deze aanvraag aan de adviserend arts van mijn ziekenfonds te bezorgen, heeft mij vandaag de voorwaarden

voor het zorgtraject chronische nierinsufficiëntie uitgelegd; - Ik werd door mijn huisarts op de hoogte gebracht dat de voordelen en het welslagen van het zorgtraject afhangen van mijn actieve deelname

aan het zorgplan. Ik verbind mij ertoe om de praktische organisatie van het zorgplan vast te leggen met mijn huisarts. - Mijn huisarts besprak met mij de behandelingsdoelen en hoe ze te bereiken, gebaseerd op de gegevens op pagina 2 van dit contract; - Bovendien geef ik mijn huisarts de toestemming om de volgende geanonimiseerde gegevens die op mij betrekking hebben: leeftijd, geslacht,

renale diagnose, arteriële bloeddruk, de resultaten van sommige bloedonderzoeken (hemoglobine, creatinine, eGFR, parathormoon) over te maken aan het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid met als doel wetenschappelijke evaluatie en met naleving van de reglementering van de persoonlijke levenssfeer; Datum en handtekening

Ik vraag aan mijn huisarts die dit contract ondertekent, mijn globaal medisch dossier te beheren: hij/zij moet daartoe binnen het jaar na de start van het zorgtraject het honorarium aanrekenen VERBINTENISSEN VAN DE NEFROLOOG/INTERNIST Ik stem ermee in om deel te nemen aan het zorgtraject van deze patiënt, die behoort tot de doelgroep96, en meer bepaald om: - in onderlinge overeenstemming de huisarts te ondersteunen bij de uitwerking, de evaluatie en de aanpassing, van een individueel zorgplan voor

de patiënt met chronische nierinsufficiëntie. Dit omvat doelstellingen, een geplande follow-up, medische raadplegingen, paramedische tussenkomsten en technische onderzoeken;

- de verslagen van mijn raadplegingen en technische onderzoeken aan de huisarts te bezorgen; - met de huisarts een doeltreffende communicatie te onderhouden, meer bepaald via e-mail en telefonisch, ofwel op verzoek van de huisarts,

ofwel naar aanleiding van de overdracht van klinische of biologische parameters; Naam + Stempel Datum – handtekening VERBINTENISSEN VAN DE HUISARTS Ik stem ermee in om deel te nemen aan het zorgtraject van deze patiënt, die behoort tot de doelgroep 1, en meer bepaald om: - in onderlinge overeenstemming met de nefroloog, een individueel zorgplan uit te werken, te evalueren en aan te passen. Dit omvat doelstellingen,

een geplande follow-up, medische raadplegingen, paramedische tussenkomsten en technische onderzoeken voor de patiënt met chronische nierinsufficiëntie;

- mijn observaties en de resultaten van relevante onderzoeken voor de opvolging van de patiënt aan de arts-specialist te bezorgen; - het medisch dossier van de patiënt te gebruiken; - een kopie van dit behoorlijk ingevuld contract aan de adviserend arts te bezorgen. Naam + Stempel Datum – handtekening

96,Inclusiecriteria voor een zorgtraject chronische nierinsufficiëntie:

- een chronische nierinsufficiëntie hebben, gedefinieerd als o een berekende glomerulaire filtratiesnelheid <45ml/min/1,73m² volgens de vereenvoudigde

MDRD-formule minstens 2x bevestigd met een tussentijd van ten minste 3 maanden

en/of o een proteïnurie van >1g/dag

minstens 2x bevestigd met een tussentijd van ten minste 3 maanden - ouder zijn dan 18 jaar - niet in dialyse zijn en niet getransplanteerd zijn - in staat zijn tot ambulante follow up, d.w.z. nefroloog/internist raadplegen in diens spreekkamer

Kleefbriefje ziekenfonds van de patiënt

152

ADVISEREND ARTS VAN HET ZIEKENFONDS Ik meld ontvangst van dit contract conform de reglementering betreffende het zorgtraject chronische nierinsufficiëntie dat geldt vanaf (datum ontvangst conforme aanvraag)…………tot……………… Naam + Stempel Datum – Handtekening Bankrekeningnummer voor de betaling van het zorgtrajecthonorarium -huisarts: titularis : nummer: -specialist: titularis: nummer

153

CONTRACT ZORGTRAJECT CHRONISCHE NIERINSUFFICIENTIE (pagina2)

INFORMATIE OVER DE AANPAK VAN DE CHRONISCHE NIERINSUFFICIENTIE

ALGEMENE DOELSTELLING

Een goede aanpak van uw nierziekte verzekert u een langer én gezonder leven. Deze aanpak kan de evolutie van uw nierziekte sterk vertragen, wil de werking van uw nieren zolang mogelijk behouden en uw kans op hart en vaatziekten verminderen.

UW PERSOONLIJKE DOELSTELLINGEN

Uw persoonlijke doelstellingen vormen de leidraad voor de aanpak van uw nierziekte. Op basis van onderstaande doelstellingen maken u en uw huisarts een concreet zorgplan voor uw zorgtraject.

• Gezonde leefstijl

- Regelmatig bewegen - Stoppen met roken - Gezonde voeding - Gewicht verliezen indien nodig - Geen geneesmiddelen gebruiken (bv. pijnstillers) zonder advies van uw dokter: zij

kunnen schadelijk zijn voor uw nieren • Opvolgen en behandelen, zo nodig met geneesmiddelen, van

- Bloedsuiker - Bloeddruk - Cholesterol en vetten in het bloed - Proteïnurie: eiwit in de urine - Bloedarmoede - Toestand van uw beenderen en gewrichten - Tabakgebruik: stoppen met roken - Aangepast dieet: met de hulp van een ervaren diëtist - De nodige geneesmiddelen innemen zoals voorgeschreven

• Bloedcontrole

Uw specialist en huisarts bepalen de regelmaat waarmee de bloedcontroles moeten gebeuren

• Controle: opsporen van verwikkelingen in andere organen • Inentingen: tegen griep, hepatitis en pneumokokken

154

Annex 4: Contrat Trajet de Soins Insuffisance Rénale Chronique

CONTRAT TRAJET DE SOINS INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE

ENGAGEMENTS DU PATIENT Nom du patient - Mon médecin généraliste, à qui je demande de transmettre cette demande au médecin-conseil de ma mutualité , m’a expliqué aujourd’hui les

conditions du trajet de soins insuffisance rénale chronique ; - J’ai été informé(e) par mon médecin généraliste que les bénéfices et la réussite du trajet de soins dépendent de ma participation active au plan

de suivi. Je m’engage à cette fin à définir avec mon médecin généraliste l’organisation pratique de ce suivi optimal; - Mon médecin généraliste et moi-même avons parlé des objectifs du traitement et de la façon de les atteindre en nous basant sur les informations

décrites en page 2 du présent contrat ; - En outre, j’autorise mon médecin généraliste à transmettre à l’Institut scientifique de Santé Publique les données anonymisées me concernant

qui se rapportent à l’âge, au sexe, au diagnostic rénal, à la tension artérielle, et aux résultats de certains examens sanguins: (hémoglobine, créatinine, e-GFR, parathormone ), à des fins d’évaluation scientifique et dans le respect des dispositions réglementaires relatives à la vie privée.

Date et signature

Je demande à mon médecin généraliste, signataire du présent contrat, de gérer mon dossier médical global : il/elle doit à cette fin en attester les honoraires dans l’année qui suit le début du trajet de soins. ENGAGEMENTS DU NEPHROLOGUE / DE L’INTERNISTE J’accepte de participer au trajet de soins de ce patient, qui appartient au groupe cible 97, et plus précisément : - d’encadrer, d’un commun accord avec lui, le médecin généraliste lors de l’élaboration, de l’évaluation et de l’adaptation d’un plan de suivi

individuel pour le patient présentant une insuffisance rénale chronique; ce plan comprend des objectifs, un suivi planifié, des consultations médicales, des interventions paramédicales et des examens techniques ;

- de transmettre les rapports de mes consultations et examens techniques au médecin généraliste ; - d’entretenir, avec le médecin généraliste, une communication efficace plus précisément par e-mail et par téléphone, soit à la demande du

médecin généraliste, soit à l ‘occasion d’une transmission des paramètres cliniques ou biologiques. Nom + Cachet Date et signature ENGAGEMENTS DU MÉDECIN GÉNÉRALISTE J’accepte de participer au trajet de soins de ce patient, qui appartient au groupe cible 1, et plus précisément : - d’élaborer, d’évaluer et d’adapter, d’un commun accord avec le néphrologue, un plan de suivi individuel qui comprend des objectifs, un suivi

planifié, des consultations médicales, des interventions paramédicales et des examens techniques pour le patient présentant une insuffisance rénale chronique;

- de transmettre au médecin spécialiste mes observations et les résultats d’examens utiles au suivi du patient - d’utiliser le dossier médical du patient ; - de transmettre copie du présent contrat dûment complété au médecin-conseil. Nom + Cachet Date et signature

97, Critères d’inclusion pour un trajet de soins insuffisance rénale chronique: - Avoir une insuffisance rénale chronique définie par

o une vitesse de filtration glomérulaire calculée <45ml/min/1,73m² selon la formule MDRD simplifiée confirmée au moins 2 x avec un intervalle d’au moins 3 mois

et/ou o une protéinurie de >1g/jour

confirmée au moins 2 x avec un intervalle d’au moins 3 mois - être âgé de plus de 18 ans - ne pas être en dialyse ni transplanté - être capable d'un follow up ambulant, c.à.d. consulter le néphrologue/interniste dans son cabinet de

consultation

Vignette mutuelle du patient

155

MÉDECIN-CONSEIL DE LA MUTUALITE Je confirme réception du présent contrat conformément à la réglementation portant sur le trajet de soins applicable à partir du (date de réception conformément à la demande)…………jusqu’au……………… Nom + Cachet Date et signature Numéro de compte sur lequel sont versés les honoraires du trajet de soins - médecin généraliste : titulaire : numéro : - médecin spécialiste : titulaire : numéro :

156

CONTRAT TRAJET DE SOINS INSUFFISANCE RENALE (page2)

INFORMATION SUR LA PRISE EN CHARGE DE L’INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE

OBJECTIF GENERAL

Une bonne prise en charge de votre maladie rénale vous garantit une vie plus saine et plus longue. Cette prise en charge peut fortement ralentir l’évolution de votre maladie. Elle permet également de maintenir le plus longtemps possible un fonctionnement « correct » de vos reins et diminue votre risque de maladie cardio-vasculaire.

VOS OBJECTIFS PERSONNELS

Vos objectifs personnels vous guident dans la prise en charge de votre maladie rénale. En concertation avec votre médecin généraliste, vous établissez, pour votre trajet de soins, un plan de suivi concret qui repose sur les objectifs suivants :

• Avoir un mode de vie sain:

- bouger régulièrement - arrêter de fumer - manger sainement - perdre du poids si nécessaire - ne pas utiliser de médicaments (p.ex: antidouleurs) sans avis de votre médecin: ils

peuvent être nocifs pour vos reins • Suivre et, si nécessaire, traiter avec des médicaments :

- votre glycémie (glucose dans le sang) - votre tension artérielle - votre cholestérol et graisses dans le sang - votre protéinurie: albumine dans l’urine - votre anémie - l’état de vos os et articulations - votre tabagisme: arrêter de fumer - un régime adapté avec l’aide d’un diététicien expérimenté - prendre les médicaments nécessaires comme prescrits

• Un examen sanguin

Votre spécialiste et votre généraliste déterminent la fréquence des ces examens sanguins. • Un examen de contrôle: dépistage des complications au niveau d’autres organes • Vaccinations contre la grippe, l’hépatite et le pneumocoque