Advies Implementatie Digitaal Zorgpad Diabetes Type 2 ... Zorgpad Final... · 6.4 Zorgpad in opbouw...

of 156 /156
Technologische Aspecten Vereisten ter hoogte van het EMD Advies Implementatie Digitaal Zorgpad Diabetes Type 2 Chonische Nierinsufficientie OD Volksgezondheid en Surveillance Afdeling Gezondheidsonderzoek Juliette Wytsmanstraat, 14 1050 Brussel| België www.wiv-isp.be Versie 2.0, december 2010

Embed Size (px)

Transcript of Advies Implementatie Digitaal Zorgpad Diabetes Type 2 ... Zorgpad Final... · 6.4 Zorgpad in opbouw...

  • Technologische AspectenVereisten ter hoogte van het EMD

    Advies Implementatie Digitaal Zorgpad

    Diabetes Type 2 Chonische Nierinsufficientie

    OD Volksgezondheid en Surveillance Afdeling Gezondheidsonderzoek Juliette Wytsmanstraat, 14 1050 Brussel| België www.wiv-isp.be

    Versie 2.0, december 2010

  • 2 Wetenschap ten dienste van Volksgezondheid, Voedselveiligheid en Leefmilieu.

    Dienst Gezondheidszorgonderzoek | december 2010 | Brussel, België Intern referentienummer: PHS Report / 2010-73 Depotnummer : D/2010/2505/77 Deze publicatie is gebaseerd op een tekst opgesteld op 02/12/2009. © Institut Scientifique de Santé Publique | Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Brussel 2010.

    Dr Etienne De Clercq UCL, Institut de Recherche Santé et Société (IRSS) Dr Jos Devlies ProRec-Be Dr Viviane Van Casteren Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Dit project werd gefinancierd door het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) in het kader van “Convention relative au financement d’un cahier des charges d’un logiciel médical qui traite les données médicales et administratives des patients avec insuffisance rénale et qui soutient la prescription des médicaments pour l’asthme et la bronchite chronique”.

  • 3

    0 Inhoudstafel 0 Inhoudstafel .................................................................................................... 3 1 Opdracht ......................................................................................................... 6 2 Algemene beschouwingen over zorgpaden............................................................ 7 3 Structuur van het advies.................................................................................... 8 4 Van een zorgprotocol over een zorgpad naar een zorgtraject en een zorgplan............ 9 5 Algemene Benadering van zorgpaden ................................................................ 10 6 Functionaliteit van een zorgpad ........................................................................ 11

    6.1 Inleiding ................................................................................................ 11 6.2 De Zorgpadovereenkomst ........................................................................ 11

    6.2.1 Mogelijke statussen van een zorgpadovereenkomst .................................. 11 6.2.2 Overzicht van statussen van een zorgpad................................................ 14 6.2.3 Algemene eigenschappen van deze statussen .......................................... 15 6.2.4 Grafische chronologische voorstelling van deze statussen .......................... 16

    6.3 Activeren van een zorgprotocol of initiëren van een zorgpad.......................... 17 6.3.1 Patiënten aanmerken voor een zorgpad .................................................. 17 6.3.2 Geassisteerde detectie van patiënten voor een zorgpad............................. 20

    6.4 Zorgpad in opbouw ................................................................................. 28 6.4.1 Instemming van de patiënt ................................................................... 28 6.4.2 Samenstelling van het zorgteam ............................................................ 29 6.4.3 Controle op de verzekerbaarheid (RIZIV) ................................................ 29 6.4.4 Controle op het GMD (RIZIV)................................................................. 30 6.4.5 Bestaan van een actief zorgtraject bij een andere zorgverstrekker .............. 30

    6.5 Administratieve afhandeling van een RIZIV zorgpad..................................... 31 6.5.1 Beheer van de contractuele verbintenis van een patiënt ............................ 31 6.5.2 Verbintenis tot opname in een RIZIV zorgpad .......................................... 32 6.5.3 Elektronisch beheer in een EMD van de opname in een RIZIV zorgpad......... 39

    6.6 Beheer van de ondersteunende bestanden.................................................. 43 6.6.1 Documentatie voor een IT ondersteunde zorgpadbegeleiding ..................... 43 6.6.2 Zorgpadsturingsbestand ....................................................................... 44 6.6.3 Gepersonaliseerde of praktijkgebonden zorgpadsturing ............................. 46 6.6.4 Andere zorgpaddocumentatie ................................................................ 47

    6.7 Begeleiding en monitoring van een zorgpadpatiënt....................................... 48 6.7.1 Inleiding............................................................................................. 48 6.7.2 Manueel documenteren van een zorgpadbegeleiding ................................. 49 6.7.3 Vastleggen van de individuele doelstellingen............................................ 50 6.7.4 IT ondersteunde assistentie van een zorgtraject van een patiënt ................ 50 6.7.5 Intern of extern beheer van de zorgpaden en zorgtrajecten ....................... 51 6.7.6 Opvolging van een zorgtraject patiënt binnen een EMD ............................. 51 6.7.7 Ondersteunende maatregelen voor de patiënt met een zorgtraject.............. 53 6.7.8 Registratiegegevens vereist in het kader van een zorgtraject ..................... 53 6.7.9 Betrokkenheid en communicatie met andere zorgverstrekkers.................... 53

    6.8 Van een zorgtraject naar een zorgplan ....................................................... 55 6.9 Rapportering voor een RIZIV zorgpad ........................................................ 55

    6.9.1 Waarom rapportering?.......................................................................... 55 6.9.2 Welke gegevens?................................................................................. 56 6.9.3 Over welke patiënten?.......................................................................... 57 6.9.4 Met welke frequentie en wanneer? ......................................................... 58 6.9.5 Monitoring van de rapportering .............................................................. 58 6.9.6 Aan wie gericht? .................................................................................. 59 6.9.7 Extractieprocedure uit de EMD’s............................................................. 60 6.9.8 Vorm of Syntax van de rapportering ....................................................... 60 6.9.9 Validatie van een export ....................................................................... 60 6.9.10 Export van het toepasbare zorgprotocol ............................................... 61

    6.10 Confidentialiteit ...................................................................................... 61

  • 4

    7 Specifieke aspecten voor de RIZIV zorgpaden Diabetes en Chronische Nierinsufficiëntie. ................................................................................................. 64

    7.1 Criteria voor opname in het diabetes/chronische nierinsufficiëntie zorgpad ...... 64 7.1.1 Inclusiecriteria..................................................................................... 64 7.1.2 Exclusiecriteria .................................................................................... 65

    7.2 EMD gebaseerde detectie van de patiënten die in aanmerking komen voor een RIZIV diabetes/chronische nierinsufficiëntie zorgpad .............................................. 66

    7.2.1 Screening op de aanwezigheid van inclusiecriteria .................................... 66 7.2.2 Screening op de aanwezigheid van exclusiecriteria ................................... 77 7.2.3 Positieve exclusie voor een RIZIV Zorgpad .............................................. 79 7.2.4 Scenario van screening......................................................................... 80

    7.3 ”Gegevens voor registratie” ...................................................................... 85 7.3.1 Registratiegegevens RIZIV zorgpad Diabetes Type 2................................. 85 7.3.2 Registratiegegevens RIZIV zorgpad Chronische Nierinsufficiëntie ................ 86

    7.4 Klinisch Opvolgingsplan voor RIZIV zorgpaden ............................................ 89 7.4.1 Opvolgingsplan Diabetes Type 2 ............................................................ 90 7.4.2 Opvolgingsplan Chronische Nierinsufficiëntie............................................ 91

    7.5 Ondersteunende maatregelen voor de patiënt ............................................. 93 7.5.1 Ondersteunde maatregelen voor de diabetespatiënt.................................. 93 7.5.2 Ondersteunde maatregelen voor de chronische nierinsufficiëntie patiënt. ..... 94

    7.6 Specifieke dossiersyntheses...................................................................... 95 7.6.1 Dossiersynthese voor Diabetes Type 2 ................................................... 96 7.6.2 Dossiersynthese voor Chronische Nierinsufficiëntie ................................... 97

    8 Vereisten ter hoogte van het EMD ..................................................................... 99 8.1 Inleidende opmerkingen........................................................................... 99 8.2 Indeling van het hoofdstuk ..................................................................... 100 8.3 Vrijwilligheid zorgpadsturing ................................................................... 100 8.4 Beheer, selectie en registratie van zorgpaden/zorgtrajecten in het EMD ........ 101

    8.4.1 Beheer van de lijst “zorgprotocollen” .................................................... 101 8.4.2 Beheer van de zorgprotocollen............................................................. 101 8.4.3 Selectie van een zorgpad – openen van een zorgtraject........................... 102 8.4.4 Moduleren en Individualiseren van een zorgprotocol ............................... 104 8.4.5 Koppelingen...................................................................................... 105 8.4.6 Overzicht zorgpaden en zorgtrajecten................................................... 106

    8.5 Intern of extern beheer van de zorgpaden en zorgtrajecten......................... 107 8.6 Administratieve acties specifiek voor de initiatie van een RIZIV zorgtraject.... 107

    8.6.1 Controle op de verzekerbaarheid.......................................................... 107 8.6.2 Controle op de therapeutische link en op het GMD.................................. 108 8.6.3 Controle op het bestaan van een zorgtraject.......................................... 108 8.6.4 Controle op onverenigbaarheden.......................................................... 108 8.6.5 Productie van een papieren verbintenis ................................................. 109 8.6.6 Productie van een elektronische verbintenis........................................... 109 8.6.7 Uitvoer van een elektronische verbintenis.............................................. 110

    8.7 Acties niet specifiek voor een RIZIV zorgtraject/zorgpad............................. 110 8.7.1 Controle op de aanwezigheid van een specifieke “diagnose” ..................... 110 8.7.2 Instemming of weigering van de patiënt................................................ 111 8.7.3 Instemming of weigering van de zorgverstrekker ................................... 111 8.7.4 Initialisatie van het zorgtraject zelf....................................................... 112

    8.8 Registratie- en functionele vereisten EMD................................................. 112 8.8.1 Registratie elementen van “algemeen belang”........................................ 113 8.8.2 Registratie elementen vereist voor een diabetes zorgpad......................... 114 8.8.3 Registratie elementen vereist voor een zorgpad CNI ............................... 114

    8.9 Detectie van de toepasbaarheid van een zorgpad....................................... 115 8.10 Diensten specifiek gekoppeld aan de rapportering van een RIZIV zorgtraject . 117

    8.10.1 De jaarlijkse rapportering ................................................................ 117 8.10.2 Registratie van de export(bestanden)................................................ 118 8.10.3 Inhoudelijke en Vormelijke Aspecten ................................................. 118

  • 5

    8.10.4 De baseline rapportering ................................................................. 119 8.10.5 Beveiliging van de zorgpadexporten .................................................. 119

    8.11 Klinische opvolging van een zorgtraject .................................................... 120 8.11.1 Selectie en individueel moduleren van een zorgpad ............................. 120 8.11.2 Toepassen van een zorgpad binnen de praktijk ................................... 121

    9 Plan van implementatie en aanbevelingen ........................................................ 128 9.1 Noodzaak gebruik van Informatietechnologie ............................................ 128 9.2 Wijze van implementatie van een elektronisch zorgpad............................... 128

    9.2.1 Geïntegreerde implementatie............................................................... 128 9.2.2 “Externe” implementatie ..................................................................... 128 9.2.3 Gemengde implementatie ................................................................... 129

    9.3 Klassering en Fasering van de implementatie ............................................ 129 9.3.1 Klassering van de verschillende functies................................................ 129 9.3.2 Verplicht / Optioneel .......................................................................... 131 9.3.3 Fasering van de implementatie ............................................................ 132 9.3.4 Implementatiefase 0 .......................................................................... 133 9.3.5 Implementatiefase 1 .......................................................................... 134 9.3.6 Implementatiefase 2 .......................................................................... 135 9.3.7 Implementatiefase 3 .......................................................................... 136 9.3.8 Implementatieoverzicht ...................................................................... 136

    Annex 1: Zorgtrajectconctract Diabetes Type 2 ...................................................... 145 Annex 2: Contrat Trajet de Soins Diabète Type 2.................................................... 148 Annex 3: Zorgtrajectconctract Chronische Nierinsufficiëntie...................................... 151 Annex 4: Contrat Trajet de Soins Insuffisance Rénale Chronique............................... 154

  • 6

    1 Opdracht De opdracht vloeit voort uit twee conventies afgesloten tussen het RIZIV en het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. De eerste conventie werd afgesloten op 17.10.2007 en luidde: “Convention relative au financement d’un cahier des charges d’un logiciel médical qui traite les données médicales et administratives de patients chroniques et notamment diabétiques”. De tweede conventie werd afgesloten op 16.03.2009 en luidde: “Convention relative au financement d’un cahier des charges d’un logiciel médical qui traite les données médicales et administratives avec insuffisance rénale et qui soutient la prescription des médicaments pour l’asthme et la bronchite chronique”. De opdracht omvat de verwerking van zowel de klinische als de administratieve aspecten van de begeleiding van chronische patiënten voor wie een zorgprotocol van toepassing zou kunnen zijn. De opdracht – alhoewel in eerste instantie wel beperkt tot bepaalde diabetespatiënten en in de tweede conventie uitgebreid tot bepaalde patiënten met chronische nierinsufficiëntie – is niet beperkt tot die specifieke groepen van patiënten, maar vraagt duidelijk aandacht voor alle chronische patiënten. De opdracht kadert in een conventie / opdracht goedgekeurd door de Nationale Commissie Geneesheren – Ziekenfondsen, als onderdeel van Nationaal Akkoord Geneesheren – Ziekenfondsen van 20 december 2007, meer bepaald punt 10. Het is – in die zin - niet de bedoeling van dit advies om de vereisten die zich stellen bij andere zorgverstrekkers of ter hoogte van de verzekeringsinstellingen te identificeren, laat staan vast te leggen. Het is wel niet mogelijk een evenwichtig / werkend advies voor de huisartsensystemen te formuleren zonder aandacht te hebben voor de basisvoorwaarden waaraan de informatiesystemen die gebruikt worden door die andere betrokken partijen moeten voldoen. Het is echter niet de opdracht van deze werkgroep om adviezen te formuleren voor het dossier van de arts specialist, noch als onderdeel van het ziekenhuisdossier en evenmin als extramuraal dossier beheerd door die zorgverstrekker, zelfs al vervult de arts specialist een essentiële rol in de begeleiding van de RIZIV zorgpaden. Dat betekent niet dat de opties genomen in dit document niet in belangrijke mate toepasbaar zouden zijn binnen een medisch specialist dossier. De opties genomen in dit document zijn gebaseerd op de informatie die door de dienst RDQ van het RIZIV aan de werkgroep overhandigd zijn. De werkgroep probeert wel up-to-date te blijven door zo goed als mogelijk in te spelen op gewijzigde opties die officieel en soms officieus medegedeeld worden. Die wijzigingen hebben hoofdzakelijk betrekking op de organisatorische aspecten van het beheer van een RIZIV zorgpad en de zorgtrajecten die er het gevolg van zijn. Zo verschilt het huidige document in belangrijke mate van het document vrijgegeven in september 2008.

  • 7

    2 Algemene beschouwingen over zorgpaden De klinische meerwaarde van een zorgpadgestuurde begeleiding is belangrijk voor al de chronische patiënten, zelfs – en vooral – in een vroeg stadium van een chronische aandoening. Dat betekent dat een patiënt eigenlijk al in een zorgtraject zou moeten opgenomen zijn nog vóór hij voldoet aan de voorwaarden om te kunnen genieten van een RIZIV ondersteund zorgpad en meer bepaald nog vóór een intensieve samenwerking vereist is tussen eerste en tweede lijn. De RIZIV ondersteunde zorgpaden hebben – althans zoals nu bepaald – alleen betrekking op patiënten met een gevorderde pathologie en waarbij deze vrij intensieve samenwerking tussen de verschillende zorgverstrekkers, lees eerste en tweede lijn, wel nodig is, wat dan ook door het RIZIV ondersteund wordt. Gezien de context van ontstaan van de opdracht zal – met aandacht voor aspecten van toepassing op alle zorgpaden – de aandacht in eerste instantie gaan naar patiënten die beantwoorden aan de RIZIV criteria voor tegemoetkomingen in het kader van een zorgpadbegeleiding, meer bepaald de inclusie- als de exclusiecriteria. Dat zijn wat de inclusiecriteria betreft:

    • de patiënten die lijden aan een diabetes type 2 met hetzij een insulinetherapie van één of twee inspuitingen per dag hetzij een maximale behandeling met orale anti-diabetica bij wie een overstap overwogen wordt/te voorzien is (niet bereiken van de streefwaarde voor HbA1c).

    • de patiënten die lijden aan een chronische nierinsufficiëntie en die beantwoorden aan de inclusiecriteria, meer bepaald een berekende glomerulaire filtratiesnelheid van minder dan 45ml/min/1,73m² en meer dan 29ml/min/1,73m² en/of een chronische proteïnurie van meer dan 1 gram per dag.

    Het vernauwen van het toepassingsgebied tot deze zeer beperkte populaties van patiënten doet eigenlijk onrecht aan de potentiële meerwaarde van het algemeen gebruik van klinische zorgpaden als leidraad voor een efficiënte en kwaliteitsvolle praktijkvoering. Het lijkt de auteurs niet verantwoord om de mogelijkheden van gebruik van een EMD in de begeleiding van klinische zorgpaden te beperken tot het vervullen van essentieel formele en administratieve verplichtingen in het kader van een gehonoreerde coördinatie tussen eerste en tweede lijn. Bij het uittekenen van een scenario voor implementatie van zorgpaden binnen een EMD hebben de auteurs rekening gehouden met deze potentiële meerwaarde van een meer klinische invulling van de zorgpaden. Dit heeft als gevolg dat dit advies een aantal aspecten bespreekt die nog niet van toepassing zijn op het ogenblik van de invoering van de eerste zorgtrajecten: 1 juni 2009. Het advies werd – ook daarom gefaseerd – waarbij de initieel vereiste functionaliteit opgenomen is in Fase I zoals besproken in het implementatieplan verder in dit document. De huidige documentatie geeft een aanzet tot een zorgpadgestuurde praktijkvoering. Een uitgewerkte inhoudelijke vastlegging van het zorgprotocol zelf ontbreekt echter nog. Zo een zorgprotocol omvat duidingen met betrekking tot de handelingen die, in bepaalde omstandigheden, met een bepaalde frequentie moeten gesteld worden met een (standaard) beoogd resultaat.

  • 8

    3 Structuur van het advies Het advies start met een aantal algemeen toepasselijke principes en beschouwingen betreffende het toepassen van / gebruik maken van zorgprotocollen en de concepten zorgpad, zorgtraject en zorgplan, zoals gedefinieerd ten behoeve van dit document. In hoofdstuk 5 belichten wij enkele algemeen geldende kenmerken van zorgpaden toepasselijk op alle implementaties van zorgpadgestuurde praktijkvoering. In hoofdstuk 6 beschrijven wij de functionele processen van toepassing bij het beheren en opvolgen van zorgpaden los van het domein van toepassing (diabetes, nierinsufficiëntie), maar wel passend in het kader van de Belgische Gezondheidszorg, waarbij zowel de gewone zorgpaden als de RIZIV zorgpaden besproken worden. Daarbij wordt gestreefd naar een functioneel optimaal gebruik van informatietechnologie en telematica. Hoofdstuk 6 bevat meer dan wat strikt vereist is in het kader van de RIZIV zorgpaden. Het documenteert de functionaliteiten van een dergelijk optimaal gebruik bij het beheer van chronische aandoeningen in het algemeen. Dat omvat zowel het administratieve beheer van een zorgtraject als screening van de patiënten en de richtlijn gebaseerde zorgbegeleiding. Verwijzingen naar domeinspecifieke zorgpaden (zoals diabetes of chronische nierinsufficiëntie) zijn hier enkel illustratief. In hoofdstuk 7 bespreken wij de problemen eigen aan de Belgische implementatie van de zorgpaden zoals oorspronkelijk bepaald in de opdracht, meer bepaald van het RIZIV Diabetes Zorgpad en het RIZIV zorgpad Chronische Nierinsufficiëntie. In hoofdstuk 8 bespreken wij de vereisten die gesteld kunnen / moeten worden aan een EMD om een efficiënt en ideaal elektronisch beheer van de zorgpaden mogelijk te maken, gebaseerd op die RIZIV zorgpaden. Deze voorwaarden worden vertaald in functionele criteria die zouden kunnen gebruikt worden als basis voor homologatie van EMD systemen voor huisartsen. De meeste van deze criteria zouden ook toepasselijk kunnen gesteld worden voor de EMD systemen van de betrokken specialisten. In hoofdstuk 9 wordt een voorstel van implementatie geformuleerd, gebaseerd op een fasering van het project en rekening houdende met de haalbaarheid voor de meeste EMD pakketten.

  • 9

    4 Van een zorgprotocol over een zorgpad naar een zorgtraject en een zorgplan

    Een zorgprotocol wordt, voor de behoefte van dit advies, gedefinieerd als de vertaling van een richtlijn (met betrekking tot een bepaalde pathologie) in concrete handelingen / acties die algemeen horen uitgevoerd te worden, in een aanbevolen frequentie met een streefdoel en mits voldaan wordt aan bepaalde voorwaarden. Concreet worden deze uit te voeren acties en te bereiken streefdoelen, voor gebruik in / met een EMD, opgenomen in een gestructureerd bestand. Verdere hebben wij het over een zorgpadsturingsbestand.

    Een zorgprotocol toepasselijk gesteld voor een patiënt wordt een zorgpad. Een zorgprotocol kan als dusdanig – zonder wijzigingen - van toepassing gesteld zijn voor een bepaalde patiënt. Zorgpad en zorgprotocol zijn identiek in dat geval. Een zorgprotocol kan ook vertaald worden in een meer persoonlijk zorgpad, inbegrepen ‘persoonlijke’ streefdoelen of streefwaarden. Een zorgpad beschrijft dan het te volgen beleid met betrekking tot elk van die specifieke aandoeningen / toestanden. De uit te voeren acties en te bereiken streefdoelen opgenomen in een (individueel) zorgpad zijn – naar analogie met een zorgprotocol – opgenomen in een individueel zorgpadsturingsbestand. Een RIZIV zorgpad is een zorgpad waarvoor – in toepassing van de wettelijke beschikkingen en/of de akkoorden Geneesheren- Ziekenfondsen – een bijzondere tegemoetkoming voorzien is, op voorwaarde dat aan bepaalde voorwaarden wordt voldaan. Een RIZIV zorgpad is, per definitie, multidisciplinair en omvat meer bepaald een aantal administratieve verplichtingen zowel als een samenwerking tussen eerste en tweede lijn in de gezondheidszorg. Een zorgtraject wordt, voor de behoefte van dit advies, het geheel van de “diensten” op een bepaald ogenblik al geleverd aan een bepaalde patiënt in toepassing van een zorgpad. Zorgpad en zorgtraject stemmen overeen met het concept “zorgaanpak” zoals beschreven voor de structurering van de EMDs in het kader van de labeling 2005. Zorgpad legt de nadruk op het standaard geheel van diensten die in verband staan met een bepaald zorgelement, zowel de voorbije als de toekomstige (al dan niet geplande) diensten, in een standaard zorgpad zelfs onafhankelijk van de eigenheid van een bepaalde patiënt. Een zorgpad beschrijft de “route”. Zorgtraject legt de nadruk op de diensten die effectief verleend zijn aan een bepaalde patiënt in opvolging van een aan die patiënt toegemeten zorgpad. Een zorgtraject beschrijft de “afgelegde weg”. Er bestaat een één op één relatie tussen een zorgpad en een zorgtraject. De patiënt georiënteerde chronologische planning en opvolging van de handelingen / acties vastgelegd in functie van een zorgpad worden, voor de behoefte van dit advies, opgenomen in een zorgplan. Indien meerdere zorgpaden in gebruik zijn voor eenzelfde patiënt is het zorgplan de fusie van de handelingen /acties opgenomen in elk van de zorgpaden met voor elk van de handelingen / acties de hoogste frequentie en het meest ambitieuze streefdoel.

  • 10

    5 Algemene Benadering van zorgpaden Zorgpaden op zich hebben gemeenschappelijke kenmerken die wij eerst even opsommen: 1. Zorgprotocollen en zorgpaden hebben elk voor zich betrekking op één bepaald

    zorgelement (eventueel met meerdere uitingen of verwikkelingen). Het kan een pathologie zijn maar kan even goed een postoperatieve toestand of een bepaalde klacht zijn.

    2. Een patiënt kan opgenomen worden in meer dan één zorgpad. De samenvoeging van de acties gekoppeld aan meerdere zorgpaden resulteert in een individueel zorgplan, waar desgevallend ook andere monitoring en follow-up acties kunnen aan toegevoegd worden.

    3. Een patiënt wordt, mits diens akkoord, opgenomen in een zorgpad na een beslissing van de verantwoordelijke zorgverstrekker, waardoor een zorgtraject geopend wordt voor die patiënt. Een zorgpad kan niet geïnitieerd worden zonder de medewerking van die verantwoordelijke zorgverstrekker(s). Natuurlijk kunnen ook patiënten die niet verzekerd zijn, die niet aangesloten zijn bij een ziekenfonds, opgenomen worden in een zorgpad. Dit leidt tot twee verwante concepten: opnemen in een (klinisch) gewoon zorgpad en opnemen in een RIZIV zorgpad. Opnemen in een gewoon zorgpad is zuiver een klinische beslissing van de arts in overleg met de patiënt.

    4. Een patiënt is niet verplicht om opgenomen te worden in een zorgpad. Het lijden aan een pathologie die in aanmerking komt voor een zorgpad staat niet gelijk aan opgenomen worden in dat zorgpad. Systemen van detectie die aangeven dat een patiënt in aanmerking zou kunnen komen voor een bepaald zorgpad zijn enkel indicatief.

    5. Een patiënt wordt, mits diens akkoord, enkel opgenomen in een RIZIV zorgpad na een beslissing van de verantwoordelijke zorgverstrekkers (dossiervoerende huisarts en begeleidende arts specialist) en bij middel van een verbintenis aangegaan tussen de betrokkenen en medegedeeld aan de verzekeringsinstelling. Tijdstip van ontvangst van deze mededeling is ook het tijdstip van aanvang van het zorgtraject.

    6. De opname van een patiënt in een RIZIV zorgpad is een medisch-administratief gegeven dat beheerd moet worden in of van uit het pakket: aanvraag, effectieve inschrijving, uitschrijving dan wel de registratie van een aangegane verbintenis tussen de partijen.

    7. Eenzelfde zorgprotocol kan even goed opgevolgd worden binnen dan wel buiten een RIZIV zorgpad.

    8. De opname van een patiënt in een zorgpad houdt een aantal medische handelingen en / onderzoeken in die moeten gebeuren – mits aan bepaalde voorwaarden voldaan is -met een bepaalde frequentie. Het opvolgen1 of die handelingen – rekening houdende met de gestelde voorwaarden – effectief gebeurd zijn en het waarschuwen2 van de gebruiker wanneer dit niet correct verloopt zijn essentiële taken van een EMD bij het opvolgen van de zorgpaden.

    9. Een RIZIV zorgpad is essentieel multidisciplinair en houdt een aantal verplichtingen van rapportering in.

    10. Zorgprotocollen kunnen evolueren in de tijd, ook wat de acties betreft die er aan gekoppeld zijn. Dat veronderstelt een versiebeheer van de zorgprotocollen en de mogelijkheid om het dossier van een patiënt opgenomen in een zorgpad te actualiseren bij een wijziging van die zorgprotocollen.

    1 Monitoring 2 Alerts

  • 11

    6 Functionaliteit van een zorgpad

    6.1 Inleiding

    Wij bespreken in Hoofdstuk 6 de kenmerken van een zorgpad in het algemeen en van een RIZIV zorgpad in het bijzonder, zonder: • In te gaan op de specifieke domein gerelateerde aspecten van de

    verschillende zorgpaden, die besproken worden in Hoofdstuk 7. • In te gaan op de vereisten die specifiek zijn voor een computer gestuurd

    beheer, zij het zuiver administratief, van de zorgpaden, die besproken worden in Hoofdstuk 8.

    6.2 De Zorgpadovereenkomst

    Zoals eerder aangegeven berust het beheer van een zorgtraject van een individuele patiënt op een “overeenkomst” afgesloten tussen de patiënt en de betrokken zorgverstrekkers. • Een RIZIV zorgpad berust op een formele overeenkomst afgesloten door de

    patiënt, de dossiervoerende huisarts en de betrokken medisch specialist. • Een klinisch zorgpad berust op een meer informele overeenkomst tussen

    hetzij de patiënt en dossiervoerende huisarts alleen hetzij tussen patiënt, dossiervoerende huisarts en specialist.

    In dit hoofdstuk worden de verschillende fasen van deze overeenkomst belicht. Deze fasen resulteren in telkens een gewijzigde status van deze overeenkomst. Naast de statussen van het zorgpad of zorgtraject is de oorsprong van de status belangrijk om er beleidsbeslissingen te kunnen aan koppelen. Een status bevestigd door de verantwoordelijke dossierbeheerder heeft een belangrijker impact op het zorgbeleid dan een status gesuggereerd door een automatische routine van het informatiesysteem, het EMD. Voor een computergestuurd beheer van de zorgpaden bestaat de behoefte om die zorgpaden consistent te identificeren. Die identificatievereisten worden besproken in hoofdstuk 8.

    6.2.1 Mogelijke statussen van een zorgpadovereenkomst

    De volgende statussen werden gedefinieerd

    1. Niet van toepassing of uitgesloten: wanneer – eventueel op basis van een screening – door de zorgverstrekker beslist wordt dat voor die patiënt het bedoelde zorgpad niet van toepassing is.

    Een screening kan aanleiding geven tot een status “niet van toepassing”. Dit kan het gevolg zijn van één of meer exclusiecriteria waaraan de patiënt beantwoordt of het niet beantwoorden aan de inclusiecriteria. Uit deze status kunnen geen beleidsbeslissingen getrokken worden zolang die status niet bevestigd is door een verantwoordelijke zorgverstrekker. Functioneel onderscheiden wij dus:

  • 12

    • Niet van toepassing met als origine een screening routine of een

    mededeling vanwege een derde • Niet van toepassing bevestigd door de verantwoordelijke

    dossierbeheerder

    2. Komt in aanmerking (maar nog niet geactiveerd)

    Ook hier maken wij een onderscheid tussen: • Komt in aanmerking met als origine een screening routine of een

    mededeling vanwege een derde. • Komt in aanmerking, bevestigd door de verantwoordelijke

    dossierbeheerder. Dit impliceert de goedkeuring van de zorgverstrekker om het zorgtraject op te starten voor een bepaalde patiënt.

    3. In opbouw: wanneer er een akkoord is vanwege de patiënt en natuurlijk

    wanneer de patiënt in aanmerking komt voor een bepaald zorgpad en dit bevestigd is door de dossiervoerende huisarts.

    In deze fase wordt het zorgteam vastgesteld, meer bepaald – althans in het kader van een RIZIV zorgpad – de goedkeuring / medewerking gevraagd van een medisch specialist voor medeondertekening van de overeenkomst. In deze fase worden ook – voor de RIZIV zorgpaden – medisch-administratieve gegevens nagezien, zoals verzekerbaarheid van de patiënt en het bestaan van een GMD. Tevens kunnen in deze fase de individuele objectieven voor bepaalde parameters opgenomen in het zorgpad vastgelegd worden. Deze fase is meestal van korte duur.

    4. Aangevraagd: zou van toepassing zijn wanneer een aanvraag vereist is van

    bijvoorbeeld de verzekeringsinstellingen. Deze fase is op basis van de huidige regelgeving niet van toepassing en wordt dan ook niet verder uitgewerkt in dit advies.

    5. Actief: wanneer het zorgpad effectief actief is, wanneer een zorgtraject

    opgestart is voor die patiënt en voor die bepaalde indicatie.

    Een zorgpad, waarvoor het zorgteam samengesteld is, zou automatisch kunnen geactiveerd worden vermits het een logische uitvoering is van een eerdere beslissing van arts en patiënt. Een RIZIV zorgpad veronderstelt wel dat de “overeenkomst” door alle partijen ondertekend is en doorgestuurd naar de verzekeringsinstellingen. Het zorgpad wordt actief vanaf de dag dat de overeenkomst ontvangen wordt door de verzekeringsinstellingen.

    Mocht een aanvraag en een goedkeuring vereist zijn door de verzekeringsinstellingen, wat momenteel niet het geval is, dan kan een zorgpad maar actief worden na ontvangst van deze goedkeuring.

    6. Geweigerd door de patiënt: een fase die ontstaat ingevolge een beslissing van de patiënt en in geval de patiënt in aanmerking komt voor een zorgpad.

  • 13

    Het zou wenselijk zijn dat het EMD toelaat om nota te nemen van een motivatie die opgegeven werd door de patiënt.

    7. Geweigerd door de verzekeringsinstelling: alleen zinvol voor een RIZIV zorgpad en dan nog alleen in geval van een niet verzekerbaarheid van de patiënt. Mocht ooit een toelating vereist zijn dan zou deze status kunnen gebruikt worden om aan te geven dat de verzekeringsinstelling niet kan instemmen met het opstarten van een RIZIV zorgpad.

    8. Geweigerd door de zorgverstrekker: wanneer een zorgverstrekker beslist om

    toch maar geen zorgtraject op te starten, ondanks het feit dat de patiënt in aanmerking komt voor een zorgpad zou best een inschrijving gebeuren, met eventueel een motivatie.

    De inschrijving zou als gevolg kunnen hebben dat geen screening meer uitgevoerd wordt, althans gedurende een bepaalde periode, gebaseerd op de geldigheidsduur van die status.

    9. Beëindigd: alle gevallen van beëindiging van een zorgtraject die niet kunnen

    beschouwd worden als “vervallen”.

    Het lijkt aangewezen om de reden te kunnen opgeven voor deze vervroegde beëindiging. Mogelijke redenen voor een vervroegde beëindiging van een klinisch zorgpad en/of een RIZIV zorgpad zijn beschreven onder punt 6.5.3.7: Op dit ogenblik zijn nog geen formele procedures vastgelegd wat er moet gebeuren bij een “beëindiging” van een overeenkomst.

    10. Vervallen: Overeenkomst betreffende een zorgtraject dat ten einde loopt.

    Geldt voor RIZIV zorgpaden, die – op basis van de huidige reglementering – een beperkte looptijd hebben. Ook andere zorgtrajecten kunnen “vervallen” wanneer een toekomstige beëindiging van een zorgtraject op voorhand vastgelegd wordt.

    Op dit ogenblik zijn nog geen formele procedures vastgelegd wat er moet gebeuren bij een “normaal” ten einde lopen van een overeenkomst.

    11. Dossier aan te vullen: wanneer bij risico patiënten en/of bij patiënten met aanwijzingen dat zij in aanmerking zouden kunnen komen voor een zorgpad, geen advies kan gegeven worden omdat bepaalde – gepreciseerde – gegevens ontbreken in het dossier van de patiënt.

  • 14

    6.2.2 Overzicht van statussen van een zorgpad

    In een meertalig land is het, om tot vergelijkbare gegevens te komen, nodig om taalonafhankelijk te registreren.

    Code Omschrijving Commentaar English terms

    001 Niet van toepassing of Uitgesloten

    Bevestigd door de verantwoordelijke zorgverstrekker

    Not eligible or excluded

    002 Komt in aanmerking Bevestigd door de verantwoordelijke zorgverstrekker

    Eligible

    003 In opbouw Veronderstelt akkoord van de patiënt en zorgverstrekker

    Under Construction

    004 Aangevraagd Niet van toepassing (nu) Requested 005 Actief Na vervullen van alle

    administratieve verplichtingen Activated

    006 Geweigerd door de patiënt Bij een patiënt die in aanmerking komt

    Refused by the patient

    007 Geweigerd door de verzekeringsinstelling

    Bij niet verzekerbaarheid bijvoorbeeld

    Refused by the sick fund

    008 Geweigerd door de zorgverstrekker

    Bij een patiënt die in aanmerking komt

    Refused by the care supplier

    009 Beëindigd Alle gevallen van vervroegde beëindiging

    Withdrawn

    010 Vervallen Beëindigd op vervaldatum van de overeenkomst of na het bereiken van de doelstellingen (voor een niet RIZIV zorgpad)

    Terminated

    011 Dossier aan te vullen Bij risicopatiënten bijvoorbeeld waarbij een element ontbreekt om positief te besluiten tot het al dan niet toepasbaar zijn van een zorgpad.

    EHR to be completed

    Tabel 1: Statussen van een zorgpad

    Voorafgaande aan de status “niet van toepassing” of “komt in aanmerking” heeft elk zorgpad een virtuele status, verder genoemd “niet gedefinieerd”. Dat betekent ondermeer dat geen status bevestigd is door de verantwoordelijke zorgverstrekker op basis van een afwezigheid van voorstel tot opname van een patiënt in een zorgtraject. Opmerking: de patiënten met een status “niet van toepassing” kunnen opgedeeld worden in patiënten die een duidelijk risico lopen om binnen relatief korte tijdspanne te evolueren naar een status “van toepassing” en de andere patiënten. Dit kan een invloed hebben op de frequentie van screening van die patiënten en op het preventief risicobeleid voor die patiënten. Zij maken evenwel geen deel uit van onze doelpopulatie en worden niet verder besproken in het kader van een zorgpadbenadering.

  • 15

    6.2.3 Algemene eigenschappen van deze statussen

    De status van een zorgpad en bij uitbreiding van een zorgtraject moet kunnen bevestigd worden door de verantwoordelijke zorgverstrekker. Het informatiesysteem houdt vervolgens rekening met deze status bij elke beleidsondersteuning. Elke status heeft ook een geldigheidsduur. Die geldigheidsduur kan verschillen in functie van de gezondheidstoestand of het gezondheidsrisico van de patiënt. Die geldigheidsduur is dan afhankelijk van:

    • De aard van de status • Het zorgpad van toepassing • Het risicoprofiel van de patiënt

    Voorbeeld: de status “komt niet in aanmerking” voor het zorgpad “chronische nierinsufficiëntie” heeft voor een risicopatiënt (vb. een patiënt van >55 jaar) een geldigheid van (maximum) één jaar. Bij een jongere patiënt kan dat bijvoorbeeld drie jaar zijn.

    De geldigheidsduur kan bevestigd worden door de zorgverstrekker. Ideaal kan die voor een individuele patiënt anders ingesteld worden. Het EMD moet in staat zijn om, naast de identificatie van de zorgpaden, ook de verschillende statussen en de eigenschappen van die statussen te beheren. Voor verdere beschrijving van deze verplichting, zie Hoofdstuk 8.3.3 onder punt 2.

  • 6.2.4 Grafische chronologische voorstelling van deze statussen

    Sometimes it could be impossible to get the patient's approval or refusal and/or to get the answer from the sickfund and/or to set up a multidisciplinary team, then the status "Eligible" or "Under construction" or "Requested" could be turned into a "Refused by the care supplier" and documented by the GP (i.e.: impossible to activate the care path). By default, as for the other status, they will become invalid after a validity period (i.e. back to a "undefined status").

    Validated Status GraphAutomatic procedure

    (for "not at risk patients")

    Not eligible or excluded

    EHR to be completed ...

    Eligible(GP's approval)

    Activated

    Requested

    Terminated Withdrawn

    Refused by the patient

    Refused by the care supplier

    Refused by the sickfund (RIZIV / INAMI)

    Under construction(= activation phase)

    (GP's + patient's approval)

    "Undefined"

  • 6.3 Activeren van een zorgprotocol of initiëren van een zorgpad

    6.3.1 Patiënten aanmerken voor een zorgpad

    Patiënten die beantwoorden aan (liefst duidelijke) inclusie- en exclusiecriteria komen in aanmerking voor een bepaald zorgpad, onafhankelijk of dit nu een RIZIV ondersteund dan wel een gewoon zorgpad betreft. De verantwoordelijke zorgverstrekker moet dit aangeven binnen het dossier van die patiënt. Dit geschiedt – althans op basis van de opties genomen door de werkgroep – door een specifieke zorgaanpak in te schrijven in het dossier, gekoppeld aan de geëigende indicatie. Een EMD kan daar bovenop nuttig zijn om de verantwoordelijke arts te assisteren bij het identificeren van de patiënten die in aanmerking komen voor een zorgpadgestuurde praktijkvoering. Zonder deze assistentie gebeurt het opstarten van een zorgpad op basis van een puur intellectuele beslissing door de verantwoordelijke zorgverstrekker, die de gezondheidstoestand van de patiënt evalueert en vergelijkt met de gepubliceerde criteria. De verantwoordelijke arts neemt altijd de uiteindelijke beslissing om een zorgpad te activeren of om een procedure op te starten tot het openen van een RIZIV zorgpad.

    Wij gaan er van uit dat de criteria voor toepassing van een zorgprotocol / opname in een zorgpad altijd wetenschappelijk verantwoord zijn en berusten op een gevalideerde aanbeveling uitgaande van een “autoriteit”, liefst gebaseerd op een consensus. Dat zou ook inhouden dat er geen verschil bestaat – vooral wat de patiëntbegeleiding betreft – tussen een gewoon (klinisch verantwoord) zorgprotocol en bijhorend zorgpad en een RIZIV erkend zorgprotocol en bijhorend RIZIV zorgpad. Het uitgetekende model is wel niet afhankelijk van die consensus, niet afhankelijk van één enkel mogelijk zorgpad voor een bepaalde chronische aandoening. Het model kan verschillende zorgprotocollen (en zorgpaden) ondersteunen voor RIZIV zorgpaden maar ook voor andere, gewone zorgpaden. Let we: de inclusie- en exclusiecriteria bepaald voor een RIZIV zorgpad kunnen wel verschillen van die van een “klinisch” zorgpad: andere overwegingen dan de zorg voor de patiënt kunnen leiden tot een beperktere inclusie van patiënten. Het is ook niet onmogelijk dat er meerdere “varianten” bestaan van zelfs een klinisch zorgprotocol. Bij het activeren van een zorgpad moet wel een keuze gemaakt worden welk protocol, welk zorgpad zal gevolgd worden voor een bepaalde indicatie voor een bepaalde patiënt. Eenzelfde patiënt kan wel niet – op een efficiënte wijze - tegelijk onderworpen zijn aan twee varianten van eenzelfde zorgprotocol. De concrete invulling van een zorgpad voor één bepaalde patiënt kan wel verschillen met de invulling gegeven voor een andere patiënt, meer bepaald wat de te bereiken doelstellingen of de frequentie van “diensten” betreft.

    De verantwoordelijke zorgverstrekker beslist, zoals eerder aangegeven, altijd of een patiënt al dan niet voor een wel bepaald zorgprotocol in aanmerking komt.

  • 18

    Essentieel lijkt wel dat deze inclusie- en exclusiecriteria op een eenvoudige manier beschikbaar zijn voor die zorgverstrekker, daar waar de beslissing dient genomen te worden, dus “on the point of care”.

    Een informatiesysteem kan die zorgverstrekker enkel assisteren. Het systeem kan, op basis van bepaalde dossierelementen, aangeven dat een patiënt in aanmerking zou komen voor een bepaald zorgprotocol. Dat betekent dat de patiënt zou kunnen opgenomen worden in een RIZIV of een gewoon zorgpad. Meer dan suggereren kan/mag het systeem niet. Uiteindelijk moet de verantwoordelijke zorgverstrekker altijd beslissen.

    Bij de registratie van een zorgpad (zorgaanpak) binnen het EMD van een patiënt wordt er altijd een onderscheid gemaakt worden tussen een aanduiding “komt in aanmerking” uitgaande van het EMD (op basis van een automatische screening bijvoorbeeld) en een beslissing van de verantwoordelijke zorgverstrekker. Een status “komt in aanmerking” bevestigd door verantwoordelijke dossierbeheerder houdt in dat de arts in principe akkoord is om een zorgtraject op te starten.

    Dat betekent nog niet dat een al dan niet RIZIV zorgpad geactiveerd is voor die patiënt. Daarvoor moeten specifieke stappen gezet worden, ondermeer de samenstelling van het zorgteam en het opmaken van een overeenkomst tussen patiënt, huisarts en specialist.

    Opmerkingen:

    1. Theoretisch is het mogelijk dat een RIZIV zorgpad geactiveerd wordt zonder:

    • dat de indicatie als “diagnose3” ingeschreven staat in het dossier • dat de elementen die een inclusie rechtvaardigen opgenomen zijn in het

    dossier (zoals een insulineschema, zoals een eGFR waarde of een proteïnurie)

    De vraag is echter of wij een dergelijk zorgpad kunnen aanvaarden zonder dat die indicaties expliciet aanwezig zijn in het dossier? De experts zijn van oordeel dat minstens een diagnose / zorgelement moet aanwezig zijn in het dossier dat de activering van een RIZIV Zorgpad rechtvaardigt.

    Het EMD moet een koppeling kunnen maken tussen dat zorgelement en het zorgprotocol / zorgpad (en natuurlijk ook alle gegevens die voortvloeien uit de toepassing van dat zorgprotocol). Deze koppeling is identiek aan de koppeling van een zorgaanpak aan een zorgelement beschreven in de structurering van het EMD (Label 2005).

    Dat betekent dat de activering van het zorgpad moet verhinderd worden bij ontbreken van de diagnose, zelfs wanneer bijvoorbeeld wel gegevens betreffende een insuline behandeling of labo resultaten betreffende de e-GFR correct zouden ingeschreven zijn.

    2. Het is niet omdat een bepaalde patiënt op een bepaald ogenblik in aanmerking

    komt voor het toepassen van een zorgprotocol dat dit permanent het geval zal zijn en/of dat dit permanent op basis van hetzelfde zorgprotocol hoeft te zijn.

    Regelmatige controle op de toepasbaarheid van een zorgpad lijkt dus medisch verantwoord.

    3 Het begrip “diagnose” omvat ook de begrippen “probleem” en “zorgelement” of “episodetitel”

  • 19

    Een dergelijke individuele controle gebeurt hetzij onder de vorm van een geautomatiseerde periodieke controle4 hetzij telkens als gevolg van een beslissing van de verantwoordelijke zorgverstrekker. Een controle op het nog langer toepasbaar zijn van een zorgpad kan natuurlijk ook gebeuren op de ganse patiëntenpopulatie, zoals verder besproken.

    Dit geldt meer in het bijzonder wanneer patiënt behoort tot een risicopopulatie, zoals bepaald voor het RIZIV zorgpad chronische nierinsufficiëntie.

    3. De meeste zorgpaden zullen betrekking hebben op een chronische pathologie,

    zodat de kans op een “spontane” medisch te verantwoorden wijziging van status (niet langer in aanmerking komend) beperkt is.

    Dit nuanceert de behoefte aan bevestiging, controle eens komt vast te staan dat de patiënt in aanmerking komt voor een zorgpadbegeleiding.

    De frequentie waarop een dergelijke controle gewenst is hangt af van de aard van het zorgprotocol. Indien dit niet centraal wordt vastgelegd zou een configuratie van het EMD systeem op dat niveau wenselijk zijn. Daarbij zou rekening moeten gehouden worden met het al dan niet behoren tot een risicopopulatie voor de betrokken aandoening.

    Zelfs bij een centrale of praktijk gebaseerde configuratie zou een individuele controle frequentie mogelijk moeten zijn.

    4. Voor de RIZIV zorgpaden is de looptijd van een verbintenis beperkt en

    bovendien verschillend in hoofde van de patiënt dan wel in hoofde van de zorgverstrekkers.

    • Voor de zorgverstrekkers hebben wij jaarlijkse periodes op verjaardag van

    de verbintenis tussen de partijen. • Voor de patiënt wordt een verbintenis aangegaan voor een periode van vier

    jaar eindigend op het einde van het derde volle kalenderjaar dat volgt op het kalenderjaar van opstarten van het RIZIV zorgpad.

    De (voor)rechten van de patiënt blijken gevrijwaard te zijn voor de contractperiode, op voorwaarde dat er een minimum aan patiëntcontacten heeft plaats gehad: • één per jaar met de arts specialist vanaf het jaar volgend op de start van

    verbintenis • twee per jaar met de dossiervoerende huisarts.

    5. De voorrechten van de betrokken zorgverstrekkers zijn afhankelijk van:

    • het al dan niet aanwezig zijn van een GMD verbintenis. Indien geen GMD bij de aanvang van het zorgpad en nog altijd niet op het einde van het eerste zorgpadjaar, dan vervallen de voordelen voor de dossiervoerende huisarts.

    • het al dan niet jaarlijks opleveren van de dossiergegevens aan een aan te wijzen instantie voor peer reviewing en wetenschappelijk onderzoek.

    4 Bijvoorbeeld bij gelegenheid van een export van patiëntgegevens of jaarlijks.

  • 20

    Bij niet opleveren van de gegevens vervallen de rechten in hoofde van de dossiervoerende huisarts5.

    6.3.2 Geassisteerde detectie van patiënten voor een zorgpad

    Opname van een patiënt in een zorgpad kan niet automatisch gebeuren, daarom spreken wij ook van een geassisteerde detectie. Er is altijd een beslissing in die zin nodig van de verantwoordelijke zorgverstrekker om een zorgpad op te starten of om voor een RIZIV zorgpad een “contract” te initiëren. Dit betekent niet dat het plaatselijke systeem geen diensten kan leveren die nuttig zijn om de patiënten op te sporen die in aanmerking komen voor opname in een zorgpad. Geassisteerde detectie van de patiënten moet beschouwd worden als een hulpmiddel. Geassisteerde detectie is waarschijnlijk van weinig nut zolang maar één of een paar mogelijke zorgpaden aangeboden worden. Geassisteerde detectie is waarschijnlijk ook van weinig nut wanneer alleen relatief extreme patiënten, patiënten met een ernstige aantasting in aanmerking komen voor het zorgpad, zoals voor de RIZIV zorgpaden zoals die nu gedefinieerd zijn. In dergelijke omstandigheden zullen de patiënten die in aanmerking hoogst waarschijnlijk spontaan onderkend worden door de verantwoordelijke dossierbeheerder, temeer dat het om chronische aandoeningen gaat. Niettemin kan de geassisteerde detectie nuttig zijn. Het is wel niet het meest “dringende” deel van het dossier en hoeft dus geen deel te zijn van de eerste fase van implementatie.

    6.3.2.1 Screening op de toepasbaarheid van zorgprotocol

    Hiermee bedoelen wij dat het systeem, op basis van indicatoren, kan aangeven of een bepaald zorgprotocol zou kunnen toegepast worden bij een bepaalde patiënt of groep van patiënten.

    Dit gebeurt op basis van een reeks inclusie- en één of meerdere exclusiecriteria. De inclusie en exclusiecriteria zijn functie van het zorgprotocol waarvoor een controle op de gegevens in het EMD wordt doorgevoerd.

    • Het zorgprotocol zou in principe hetzelfde moeten zijn voor alle patiënten, functie van hun klinische toestand, onafhankelijk van het feit of zij opgenomen werden in een RIZIV zorgpad dan wel een gewoon klinisch zorgpad.

    • Het RIZIV zorgpad slaat meestal op een deelpopulatie van de gewone of klinische zorgpaden en bevat dan ook bijkomende beperkingen.

    Een routine voor opzoeken van de toepasbaarheid op een bepaalde patiënt of op een groep patiënten wordt ook wel “triggering” genoemd.

    5 Over de concrete oplevering van deze gegevens bestaat nog geen consensus, meer bepaald wanneer aan deze vereiste zal moeten voldaan worden. Voor diabetes is eind 2011 vooropgesteld als eerste opleverperiode.

  • 21

    Meerdere aspecten verdienen onze aandacht bij het bespreken van deze screening op de medische dossiers: 1. Individuele detectie of detectie op basis van een praktijkanalyse

    De controle op de toepasbaarheid van een zorgprotocol kan individueel gebeuren per patiënt: • op verzoek van de zorgverstrekker • automatisch telkens wanneer een dossier geopend wordt6 • of bijvoorbeeld alleen maar bij het openen van een dossier na het

    verstrijken van een interval sinds het uitvoeren van de vorige “controle”. De controle kan ook gebeuren op praktijkniveau, buiten elk patiëntcontact om. Deze mogelijkheid biedt als voordeel dat er minder interferentie is met de normale praktijkuitoefening. Het resulteert in:

    • een lijst van patiënten die positief in aanmerking zouden kunnen komen voor de toepassing van een bepaald zorgprotocol of meerdere zorgprotocollen zonder dat tot op heden (die) zorgprotocollen geactiveerd zijn.

    • een lijst van patiënten met een geactiveerd zorgprotocol met hun status (geweigerd door de patiënt, actief, afgebroken, …).

    De controle op praktijkniveau zou kunnen beperkt zijn tot bepaalde risicopatiënten, zoals beschreven voor chronische nierinsufficiëntie.

    2. Intern of extern

    Het opsporen van de toepasbaarheid kan gebeuren hetzij bij middel van een in het EMD geïntegreerde functionaliteit hetzij bij middel van een “dienst” aangeboden door een derde (plug-in) op basis van gegevens die aangereikt worden door het EMD betreffende de patiënten waarvoor een controle op de toepasbaarheid zou moeten gebeuren. Een externe toepassing veronderstelt wel een uitwisseling van gegevens tussen het EMD en die toepassing, en wel in beide richtingen. Informatie die ontstaat in de externe toepassing (bijvoorbeeld het feit dat de patiënt in aanmerking komt voor een zorgpad) moet volledig en herkenbaar geïntegreerd worden in het EMD. Indien die toepassing niet plaatselijk geïnstalleerd wordt zijn alle eisen met betrekking tot de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de patiënt van toepassing.

    3. Het al dan niet ontbreken van noodzakelijke gegevens in een dossier

    Het resultaat van een screening kan zijn dat het systeem voor bepaalde patiënten geen voorstel kan formuleren over de toepasbaarheid van een bepaald zorgprotocol wegens het ontbreken van bepaalde gegevens in het onderzochte dossier. Het systeem kan bijvoorbeeld besluiten dat een zorgpad “niet uitgesloten” is (geen exclusiecriteria aanwezig) maar toch niet positief besluiten dat een bepaald zorgpad van toepassing is ondanks de aanwijzingen daartoe, omdat bepaalde gegevens ontbreken. In dat geval zou het systeem, zowel bij de geïntegreerde of externe individuele screening als bij de praktijkanalyse melding moeten doen van de ontbrekende gegevens die nodig zijn om te besluiten dat een bepaald

    6 Waarbij eventueel bepaalde dossiercontacten kunnen uitgesloten worden. Zo lijkt het niet echt zinvol bij elke raadpleging van het dossier of bij een hernieuwing van de medicatie telkens weer die controle te laten uitvoeren.

  • 22

    zorgprotocol van toepassing kan zijn. Het systeem registreert, na bevestiging door de arts, als resultaat van de screening “dossier aan te vullen”.

    Een voorbeeld zou, voor het diabetes zorgpad, kunnen zijn dat het dagschema voor een insulinetherapie ontbreekt.

    Indien het systeem (optioneel) aanbiedt om de ontbrekende gegevens in te voeren naar aanleiding van die screening, dan moeten die gegevens identiek zijn aan gelijkaardige gegevens eerder ingevoerd in het EMD (zoals een datum van registratie, een datum van validiteit, enz…) en automatisch geïntegreerd worden in dat EMD.

    4. Wenselijkheid van het uitvoeren van de screening / controle Het uitvoeren van een screening op de dossiergegevens kan belastend zijn voor het informatiesysteem, zeker eens meerdere protocollen aangeboden worden. Men moet vermijden dat repetitief getest wordt op de toepasbaarheid van een zorgprotocol bij patiënten die uiteindelijk toch niet in aanmerking komen. Artsen zouden geneigd kunnen zijn om alle screening functies af te zetten. Daarvoor zou het informatiesysteem moeten weten, op een eenvoudige manier kunnen bepalen of een patiënt al dan niet een aandoening heeft die in aanmerking komt voor een zorgpad. We bespreken hier een aantal scenario’s waarop een “niet screenen” zou kunnen gebaseerd zijn: • Screening gebeurt niet automatisch bij een patiëntcontact maar

    alleen hetzij op praktijkniveau hetzij per dossier maar dan telkens op expliciet verzoek van de dossierhouder.

    • De effectieve registratie in het dossier van de afwezigheid van een

    bepaalde aandoening in het EMD, waarbij een opgestarte screening direct afgebroken wordt.

    Deze mogelijkheid zou het aantal ongewenste en belastende controles op de toepasbaarheid van een zorgprotocol in belangrijke mate kunnen reduceren. Het registreren van de afwezigheid van een bepaalde aandoening of van een bepaald risico is niet gebruikelijk, althans niet in de EMD systemen, zoals op de Belgische markt aanwezig. Er stellen zich wel enkele problemen willen wij dat mogelijk maken / opleggen aan de systemen: • De gebruikte codeersystemen en termenlijsten bieden meerdere

    trefwoorden aan voor identificatie van een ziekte, al dan niet met verschillende varianten en/of verwikkelingen.

    >> Het is theoretisch niet omdat men één van de mogelijke codes (één van de mogelijke verwikkelingen) registreert als niet aanwezig dat daarom de aandoening zonder verwikkeling niet aanwezig zou kunnen zijn. >> Het lijkt niet evident om alle diagnostische trefwoorden in de Thesaurus, te gebruiken voor diabetes, zouden geregistreerd worden als afwezig.

  • 23

    • Er bestaan geen “verzameltrefwoorden” die zouden kunnen gebruikt worden voor de identificatie van “diabetes”7 met alle mogelijke vormen en varianten. Het ontbreken van “stam”trefwoorden is daarbij de voornaamste hinderpaal.

    Niettemin zullen dergelijke registraties toenemen naarmate praktijkvoering gebeurt volgens bepaalde protocollen, protocollen die ook een uitgebreide anamnese kunnen bevatten, al dan niet in te vullen door de patiënt.

    Dergelijke “negatieve gegevenregistraties” worden wel gebruikt binnen “clinical trials” of wetenschappelijk onderzoek. Bij integratie van dergelijke gegevens in het “centraal” medisch dossier of het klinisch medisch dossier (EMD) zullen ook die gegevens geïntegreerd moeten worden. De noodzaak om dit te kunnen registreren komt dus zo aan.

    • De effectieve aanwezigheid van een bepaalde aandoening die een

    tegenaanwijzing is voor het opstarten van dat zorgprotocol.

    Men kan zich afvragen of een specifieke melding niet wenselijk is voor patiënten die op basis van de inclusiecriteria in aanmerking komen voor een zorgpad doch waarbij een tegenaanwijzing gevonden wordt in het dossier.

    • De aanwezigheid in het dossier van de selectie van het bewuste

    zorgprotocol waarbij effectief aangegeven is dat het “niet van toepassing” is. Natuurlijk van recente datum wil het geldig kunnen beschouwd worden.

    Op basis van de datum zou het systeem dan een controle op de toepasbaarheid kunnen overslaan gedurende een te bepalen periode, waarbij zelfs een onderscheid zou kunnen gemaakt worden tussen de op praktijkanalyse gebaseerde benadering en de controle die gebeurt naar aanleiding van een patiëntcontact. Verschillende methodes zijn mogelijk om dit te verwezenlijken. Het komt niet aan ons toe om dit vast te leggen. Het betreft een probleem van efficiënte softwareontwikkeling.

    5. Voorwaarden ter hoogte van het EMD om een screening te kunnen uitvoeren

    Om met zekerheid patiënten te kunnen triggeren die in aanmerking komen voor een RIZIV zorgpad dient er in het medisch dossier “voor het systeem herkenbare informatie” aanwezig te zijn over de diagnose, over de medicamenteuze behandelingen maar ook over bepaalde biologische parameters (e-GFR en proteïnurie bij chronische nierinsufficiëntie).

    • Herkenbaar betekent in ons land in principe “taalonafhankelijk”, dus gecodeerd.

    • Herkenbaar betekent ook dat de gegevens correct aangemerkt zijn als een zorgelement /diagnose /probleem, met de correcte status van “activiteit” van de aandoening en een correcte categorisering (diabetes als familiaal antecedent volstaat natuurlijk niet).

    7 ICPC2 heeft wel een code voor insuline dependente diabetes en een andere code voor niet insuline dependete diabetes. ICD-10-CM heeft een gemeenschappelijke stamcode voor Type 1 en een voor Type 2.

  • 24

    Dit veronderstelt vooral een duidelijk gestructureerd EMD met een eenduidige labeling van de inhoud: werkhypothesen moeten kunnen onderscheiden worden van zorgelementen, persoonlijke antecedenten van familiale antecedenten, antecedenten van actieve pathologie, actieve van ondertussen gearchiveerde behandelingen enz… Taaltechnologie zal dan bijstaan om een applicatie te leiden naar de juiste conceptherkenning en vertaling daarvan in de aangepaste code. In die zin zal taaltechnologie aan belang winnen, maar wordt het nu verder buiten beschouwing gelaten. Bij nader inzicht en zoals zal blijken uit Hoofdstuk 7 van dit advies zijn de meeste codeersystemen evenmin bijzonder geschikt om gebruikt te worden in een screening van de dossiers. Dit heeft meerdere oorzaken: • Sommige codeersystemen zijn onvoldoende granulair en kennen de

    vereiste concepten niet, zoals ICPC2. • Andere codeersystemen zijn dan weer te granulair, leidend tot soms

    meer dan honderd codes die in aanmerking zouden komen, wat niet beheersbaar is, zoals 3-BT of LOINC.

    Alleen codeersystemen die EN granulair zijn EN een ingebouwde hiërarchie van codes aanbieden kunnen nuttig gebruikt worden bij het opsporen van de patiënten die in aanmerking kunnen komen voor een zorgpadgestuurde begeleiding, althans aangevuld met bijkomende gegevens zoals het insulineschema bij diabetespatiënten.

    6. Periodiciteit van uitvoering van een screening

    We moeten hier een onderscheid maken tussen een controle op het al dan niet behoren tot een risicogroep (primaire screening) en de meer specifieke “screening op het in aanmerking komen voor een bepaalde zorgpadbegeleiding” (gerichte screening). Het lijkt aangewezen om voorafgaande aan de specifieke screening voor een wel bepaald zorgpad in eerste instantie te bepalen of de patiënt behoort tot een risicogroep.

    Het al dan niet bepalen of een patiënt tot een risicogroep behoort is een vorm van primaire preventie. Ideaal bestaat er een consensus over de frequentie van uitvoering van deze eerste stap in de screening. Op basis daarvan kan dan een beslissingsalgoritme aangeven wanneer welke onderzoeken opnieuw dienen te gebeuren. Het moet wel mogelijk zijn om – zo nodig voor een individuele patiënt – een andere frequentie aan te houden.

    Het al dan niet behoren tot een risicogroep bepaalt dan mede de frequentie waarmee een bepaalde specifieke screening / een bepaald onderzoek met het oog op een bepaald zorgpad zou moeten gebeuren.

    Zo wordt – in het kader van de nierinsufficiëntie preventie - aangeraden om bij patiënten ouder dan 55 jaar (= een risicogroep) jaarlijks de glomerulaire filtratie te controleren.

    De aard van de uit te voeren testen / onderzoeken is ook afhankelijk van het al dan niet behoren tot een (specifieke) risicogroep.

  • 25

    het beoogde zorgpad waarvoor een specifieke screening uitgevoerd wordt.

    Om het systeem niet te overlasten wordt voorgesteld om een “logboek” bij te houden van de uitgevoerde screening, primaire zowel als de gerichte screening.

    • Een primaire screening zonder positief resultaat moet steeds herhaald worden. Ideaal bestaat er een consensus over de frequentie van uitvoering van deze primaire screening, bijvoorbeeld in functie van de leeftijd. Een positieve primaire screening zou een eigen frequentie van herscreening kunnen hebben.

    • Een gerichte screening (volgend op een positieve primaire screening) met een negatief resultaat wordt met een bepaalde frequentie herhaald. Risicopatiënten lijden gelukkig nog niet allemaal aan één van de bedoelde chronische aandoeningen.

    Voor de primaire screening bij gelegenheid van een patiëntcontact op aanwezige indicatoren in het EMD wordt een frequentie aangeraden8 van:

    • Om de twee jaar beneden de 45 jaar • Jaarlijks tussen 45 en 55 jaar • Tweemaal per jaar boven de 55 jaar.

    7. Kwaliteitslabel & Certificatie

    Zowel de geïntegreerde functies als de plug-in toepassingen moeten onderworpen worden aan een kwaliteitscontrole. Het triggeren van patiënten moet betrouwbaar zijn: • Geïdentificeerde patiënten voor een zorgprotocol moeten effectief in

    aanmerking komen voor dat protocol. • Patiënten die in aanmerking komen voor een zorgprotocol moeten

    effectief ontdekt worden.

    Zelfs na een automatische detectie van de toepasbaarheid van een zorgprotocol is nog een positieve beslissing nodig van de verantwoordelijke zorgverstrekker en van de patiënt om een zorgtraject effectief op te starten. Voor een RIZIV zorgpad moeten daar bovenop een aantal administratieve verplichtingen vervuld worden, meer bepaald het aangaan van een “contract” tussen patiënt, huisarts en specialist.

    6.3.2.2 Periodieke bevestiging van de toepasbaarheid

    Het is niet omdat een patiënt op een bepaald ogenblik in aanmerking komt voor een zorgpadbegeleiding dat dit vanaf dat ogenblik permanent het geval zal zijn. Er is dus een behoefte om die toepasbaarheid regelmatig te toetsen aan bijvoorbeeld wijzigingen in de toestand van een patiënt. De controle op de toepasbaarheid is identiek aan de “detectie” van die toepasbaarheid, met als bijkomende aspect dat de uitslag van de detectie procedure vergeleken wordt met de status van het zorgprotocol in het dossier van de patiënt. Dat betekent dat eventueel dezelfde routines zouden kunnen

    8 Te bevestigen door domeinexperten. Wij hebben het hier wel niet over de frequentie van het uitvoeren van bepaalde preventieve handelingen.

  • 26

    gebruikt worden als bij de “detectie” van patiënten die in aanmerking komen voor een of ander zorgpad. Indien aan de voorwaarden niet meer voldaan is moet dit aan de zorgverstrekker gemeld worden. Dit kan een gevolg zijn van:

    • een wijziging in de gezondheidstoestand van de patiënt • een onvolledig dossier, bijvoorbeeld wanneer een zorgprotocol eerder

    manueel geactiveerd werd. • een wijziging van het zorgprotocol zelf, waardoor het niet langer van

    toepassing is bij die patiënt.

    De frequentie waarmee een controle op de toepasbaarheid uitgevoerd wordt is afhankelijk van de geldigheidsduur van die controle en/of van het resultaat er van. Opmerking: De vraag kan gesteld worden of bij het manueel activeren van een zorgprotocol niet steeds een minimale controle dient te gebeuren op de gegevens aanwezig in een dossier. Kunnen wij een diabetes zorgpad aanvaarden zonder dat er een diagnose van diabetes aanwezig is9? De experts zijn van oordeel dat principieel minstens een diagnose / zorgelement moet aanwezig zijn in het dossier dat de activering van een zorgprotocol rechtvaardigt. Het EMD moet een koppeling kunnen maken tussen dat zorgelement en het zorgpad/zorgtraject (en natuurlijk ook alle gegevens die voortvloeien uit de toepassing van dat zorgprotocol). Deze koppeling is identiek aan de koppeling van een zorgaanpak aan een zorgelement zoals beschreven is in de structurering van het EMD (Label 2005).

    6.3.2.3 Verwerking van een positieve screening voor een zorgpad

    De mededeling dat een patiënt in aanmerking komt voor de toepassing van een zorgprotocol zou formeel aanleiding moeten zijn om de volgende stap te zetten, namelijk het effectief initiëren van een zorgpad. Voor een gewoon klinisch zorgpad volstaat een aanpassing van de status van het zorgpad, op basis van een consensus tussen zorgverstrekker en patiënt.

    Indien dit om een of andere reden niet onmiddellijk kan gebeuren wordt best een inschrijving “komt in aanmerking” gedaan, al ware het om te vermijden dat de screening steeds maar opnieuw gedaan wordt. Dit moet dan wel nog bevestigd worden door de verantwoordelijke zorgverstrekker, ook wanneer men niet direct een zorgpad opstart.

    De dossiervoerende arts kan van oordeel zijn dat geen zorgpad moet/kan opgestart worden. Deze “weigering” zou moeten geregistreerd worden in het dossier (status “geweigerd door de zorgverstrekker”) en liefst gemotiveerd worden. Deze registratie heeft als gevolg dat de patiënt niet telkens opnieuw aangeduid wordt als in aanmerking komend voor een zorgpad. De patiënt moet natuurlijk ook instemmen met het zorgpad. Zie verder onder 6.2.3.

    9 Dat is perfect mogelijk met een “manueel geactiveerd zorgpad” of een zorgpad opgestart door een zorgverstrekker die geen gebruik maakt van een (erkend) EMD.

  • 27

    6.3.2.4 Detectie van de haalbaarheid van een “RIZIV zorgpad”

    Voor een RIZIV zorgpad moet de patiënt ook voldoen aan de specifieke beperkingen opgelegd aan een RIZIV zorgpad. Er zijn essentieel twee aspecten verbonden aan die controle:

    • namelijk de controle op de medisch inhoudelijke specificiteit10 van een RIZIV zorgpad (= eigenlijk de controle op een ander / specifiek zorgprotocol) met een strikte(re) interpretatie van de inclusie- en de exclusiecriteria.

    • de controle op het voldoen aan een aantal randvoorwaarden zoals de verzekerbaarheid, het al dan niet bestaan van een GMD overeenkomst, de mogelijkheid voor de patiënt om zich te verplaatsen voor de zorgen, enz…

    Om nutteloze inspanningen te vermijden is het wenselijk om op dit niveau een controle te doen op de haalbaarheid van een “administratief gevalideerd zorgpad”. Het betreft in eerste instantie een controle op de verzekerbaarheid van de patiënt. Bij niet verzekerbaarheid van een patiënt is het wel nog mogelijk om voor die patiënt een zorgpad te activeren, maar dan wel zonder dat er een RIZIV zorgpad geïnitieerd wordt. In die gevallen krijgen wij een patiënt met een RIZIV zorgpad diabetes type 2 “geweigerd door de verzekeringsinstelling” en een (gewoon) zorgpad diabetes type 2 “in opbouw” of “actief”, naargelang de fase van voorbereiding van het zorgpad. Indien om bijvoorbeeld een andere reden een zorgpad niet kan opgestart worden en ook nog niet “in opbouw” is, dan zou minstens – bij een positief resultaat van de screening - moeten ingeschreven worden dat de patiënt in aanmerking komt voor een zorgprotocol… wil men vermijden dat de controle op de haalbaarheid altijd maar herhaald wordt. Dit moet dan aanleiding zijn tot het inschrijven van één van de volgende statussen • “geweigerd door de patiënt”, indien alsnog geen instemming van de patiënt

    bekomen is • “geweigerd door de verzekeringsinstelling”, althans voor een RIZIV zorgpad,

    indien om een of andere reden een dergelijk zorgpad niet mogelijk is (voorbeeld niet verzekerd)

    • “geweigerd door de zorgverstrekker”, indien de zorgverstrekker nog geen positieve beslissing genomen heeft

    • “komt in aanmerking” in de andere gevallen.

    6.3.2.5 Periodieke bevestiging van de toepasbaarheid van een RIZIV zorgpad

    Onder 6.3.2.2 bespraken wij de controle op de toepasbaarheid van zorgpaden in het algemeen. Voor een RIZIV zorgpad worden bijkomende eisen gesteld die in de tijd kunnen wijzigen, zoals de mogelijkheid van de patiënt om zich te verplaatsen of de verzekerbaarheid.

    10 Bijvoorbeeld de beperking tot bepaalde patiëntengroepen

  • 28

    De huidige toestand van de reglementaire bepalingen stelt ons niet in staat te besluiten dat een zorgtraject moet afgesloten worden voor een patiënt die niet langer klinisch of administratief beantwoordt aan de inclusiecriteria of bij wie zich een exclusie voordoet, bijvoorbeeld het optreden van een zwangerschap. Evenmin is er een procedure beschreven om een dergelijke stopzetting te initiëren en/of mede te delen. Het is wel mogelijk dat een patiënt niet meer beantwoordt aan de voorwaarden van een RIZIV zorgpad maar wel – klinisch – nog in aanmerking komt voor een gewoon zorgpad, m.a.w. zonder de voordelen die gebonden zijn aan een RIZIV zorgpad. Een voorbeeld betreft heel duidelijk een wijziging in de verzekerbaarheid van de patiënt.

    6.4 Zorgpad in opbouw

    Eens men tot het besluit komt dat een patiënt in aanmerking komt om opgenomen te worden in een (klinisch) zorgpad moet dit geregistreerd worden in het EMD, al ware het om de verdere begeleiding van de patiënt te initiëren.

    Dit gebeurt door de selectie van het betreffende zorgprotocol, de gepaste status en een inschrijving van de als dan geldige attributen, zoals beschreven in hoofdstuk 6.1.

    Na instemming van de patiënt (en de gepaste registratie er van) komt het zorgpad in de fase “in opbouw”. Deze fase omvat een aantal acties, gemeenschappelijk aan eender welk zorgpad:

    • De samenstelling van het specifiek zorgteam, meer bepaald het akkoord van de diabetoloog en/of de nefroloog bekomen

    • Het vastleggen van de streefwaarden en/of streefdatums voor de verschillende parameters eigen aan de specifieke zorgpaden

    Betreft het een RIZIV zorgpad, dus op basis van andere/bijkomende inclusie- en exclusiecriteria, dan start het initiëren van dat zorgpad bijkomend met:

    • Een controle op de verzekerbaarheid van de patiënt • Een controle op het bestaan van een GMD of minstens de mogelijkheid

    om een GMD af te sluiten binnen het jaar.

    6.4.1 Instemming van de patiënt

    Een zorgpad kan alleen succesvol uitgevoerd worden mits akkoord en vooral de medewerking van de patiënt. Dat beduidt echter niet dat een formele registratie van de instemming van een patiënt vereist is om een zorgprotocol te activeren, om een zorgpad te initiëren. Elk zorgpad gaat wel gepaard met de uitwisseling van persoonsgebonden gezondheidsgegevens tussen verschillende zorgverstrekkers. Het betreft evident een gegevensuitwisseling die rechtstreeks verband houdt met de zorg voor de patiënt en dan nog tussen vooraf gekende zorgverstrekkers.

    Dit betekent dat in het kader van een zorgpad “diabetes” of het zorgpad “chronische nierinsufficiëntie” alleen die gegevens gedeeld kunnen worden die noodzakelijk / nuttig zijn voor de zorgverlening binnen dat bepaald zorgpad.

  • 29

    De toestand is in principe hetzelfde voor een RIZIV Zorgpad, wel met die uitzondering dat bijkomend informatie gedeeld wordt voor wetenschappelijke analyse, op basis van een verplichting opgelegd door het RIZIV. De vraag kan gesteld worden of het delen van informatie om bepaalde voordelen te genieten gelijk kan gesteld worden met het delen van de informatie die vereist is om de zorgen te verlenen.

    Wanneer gegevens uitgevoerd worden voor andere doeleinden dan de zorg voor de individuele patiënt, zoals de jaarlijkse export van gegevens voorzien in de overeenkomst betreffende de RIZIV zorgpaden, dan lijkt een formele instemming wel aangewezen te zijn.

    Op zich stelt dat geen probleem vermits de “overeenkomst” afgesloten tussen verantwoordelijke huisarts, patiënt en arts specialist door de patiënt ondertekend wordt. Deze overeenkomst vermeldt expliciet dat er bepaalde gegevens zullen uitgevoerd worden voor andere doeleinden dan de individuele zorg.

    Maar heeft de patiënt hier wel een vrije keuze? Het is ofwel de voorwaarden aanvaarden van het RIZIV zorgpad ofwel afzien van de voordelen.

    Hoewel het niet aan de werkgroep toekomt om in deze discussie een standpunt in te nemen lijkt een formele instemming van de patiënt op zijn minst wenselijk.

    De registratie van een formele instemming in het medisch dossier met betrekking tot een zorgpad kan dan behandeld worden als een instemming voor elke gegevensuitwisseling die geschiedt binnen het kader van dat zorgpad.

    6.4.2 Samenstelling van het zorgteam

    Het is niet mogelijk om een zorgpad op te starten zonder identificatie van de verzorgende / verantwoordelijke huisarts en de begeleidende specialist. Binnen een EMD omgeving gebeurt dit best bij middel van de definitie van een zorgteam voor die patiënt. Een zorgteam kan wel meerdere zorgverstrekkers omvatten, al dan niet betrokken bij het zorgtraject dat opgestart wordt. Het lijkt aangewezen om, in die omstandigheden, een specifiek zorgteam, een specifiek aantal zorgverstrekkers te kunnen “koppelen” aan dat zorgpad. In bepaalde omstandigheden kan geen bij naam genoemde specialist geselecteerd worden maar gaat het om een “groep” of “departement”.

    6.4.3 Controle op de verzekerbaarheid (RIZIV)

    Controle op de verzekerbaarheid is belangrijk om te vermijden dat nutteloze administratieve inspanningen geleverd worden. In de papieren wereld en zoals nu voorgesteld gebeurt dat door een kleefbriefje aan te brengen op de zorgpadovereenkomst, inderdaad. De SIS kaart bevat deze informatie, zij het niet altijd up-to-date. De SIS kaart kan – wat dat betreft – niet gelezen worden door de meeste EMD systemen. De SIS kaart zal echter verdwijnen. Het lijkt niet zinvol daarin te investeren.

  • 30

    Ideaal is de verzekerbaarheid ter beschikking gesteld bij middel van een web service aangeboden door de verzekeringsinstellingen.

    6.4.4 Controle op het GMD (RIZIV)

    In de huidige stand van het dossier is de aanwezigheid van een GMD link geen voorwaarde om een zorgpad op te starten. Een zorgtraject kan opgestart worden zonder actief GMD mits verbintenis om een GMD overeenkomst aan te gaan in de loop van het eerste jaar van het zorgtraject.

    Op het einde van het tweede jaar, na aanvang van het zorgtraject, wordt nagegaan of er tijdens het eerste jaar van het zorgtraject een GMD dossier geopend werd. De controle zal uitgevoerd worden door de ziekenfondsen. Indien geen GMD afgesloten werd zal de zorgverstrekker geen recht meer hebben op zorgpad vergoeding.

    De aanwezigheid van een GMD bij een andere zorgverstrekker heeft alleen als gevolg dat de zorgverstrekker verantwoordelijk voor dat zorgpad geen vergoeding zal krijgen, althans het eerste jaar. Vanaf de eerste hernieuwing wordt het GMD “verplaatst” naar de beheerder van het zorgtraject. Voor de patiënt zijn er geen gevolgen.

    Het bestaan van een GMD kan tegenwoordig alleen gecontroleerd worden op basis van een registratie binnen het EMD.

    De accuraatheid van deze registratie is beperkt: • Verlengingen zijn soms / frequent niet geregistreerd • Niet mogelijk om te weten of bij een ander arts een geldig GMD

    loopt.

    Er zijn plannen om deze informatie – bij middel van een e-Health platform dienst – aan te bieden.

    6.4.5 Bestaan van een actief zorgtraject bij een andere zorgverstrekker

    Het heeft geen zin om een procedure tot openen van een zorgtraject te starten wanneer een dergelijk traject loopt. Meestal kan de patiënt de zorgverstrekker correct informeren… maar ideaal is die zorgverstrekker niet afhankelijk van die duiding. Het bestaan van een goedgekeurd zorgpad bij een andere praktijk is op zich geen beletsel om een zorgpad “over te nemen”, maar daar zijn geen procedures voor afgesproken. Voorlopig stopt de actie binnen de eigen praktijk en wordt best – eventueel tijdelijk – overgestapt op een gewoon (niet RIZIV) zorgpad. Er zijn plannen om deze informatie – bij middel van een e-Health platform dienst – aan te bieden. Het zou deel uitmaken van de diensten van een “autorisatieserver”.

  • 31

    6.5 Administratieve afhandeling van een RIZIV zorgpad

    6.5.1 Beheer van de contractuele verbintenis van een patiënt

    De contractuele verbintenis van de patiënt, vereist voor een RIZIV zorgpad, zou op meerdere wijzen geïmplementeerd kunnen worden:

    o middels een elektronisch “formulier” (al dan niet gekoppeld aan een web service) elektronisch ondertekend door de patiënt, de huisarts en de specialist, dat – eens compleet – toegestuurd wordt aan verzekeringsinstellingen.

    o middels een elektronisch “document” (PDF document bijvoorbeeld) bekrachtigd (middels een elektronische handtekening) door patiënt, huisarts en specialist en dat – eens compleet – toegestuurd wordt aan de verzekeringsinstellingen

    o middels een papieren document (eventueel afgedrukt door het EMD) ondertekend door alle betrokkenen met een manuele registratie nadien van de instemming in het EMD11, waarna een papieren kopie12 toegestuurd wordt aan de verzekeringsinstellingen.

    De eerste twee, elektronische, opties kunnen uitgevoerd worden

    o in de praktijk van de dossiervoerende arts, eventueel bereikbaar gesteld voor de specialist

    o op een voor de patiënt, de huisarts en de specialist bereikbare web service van waaruit de elektronische documenten kunnen aangevuld worden

    Hoe wordt de “verbintenis” of het “contract” nu verwerkt in het EMD? Hierbij een aantal mogelijkheden:

    • Manuele inschrijving in het EMD door de dossiervoerende arts dat het papieren contract opgestuurd is naar de verzekeringsinstellingen.

    • Automatische inschrijving in het dossier op basis van een elektronisch bericht verstuurd bijvoorbeeld bij middel van een gebruikelijke telematica-infrastructuur.

    • Automatische inschrijving in het dossier van de patiënt op basis van een notificatiebericht uitgaande van de verzekeringsinstelling of een centrale dienst. Deze oplossing wordt op dit ogenblik nog niet overwogen13.

    • Bij middel van een elektronische bevraging van een authentieke bron (een autorisatieserver) door gebruik te maken van aangeboden web diensten. De bevestiging van het bestaan van een zorgpadcontract zou dan automatisch kunnen ingeschreven worden in het EMD. Naar verluidt wordt een dergelijke dienst overwogen in de (nabije) toekomst.

    Bedenkingen: De vraag kan gesteld worden in welke mate het nodig is dat die contractuele verbintenis effectief bezorgd wordt aan de verzekeringinstelling.

    Een bewijskrachtige vermelding dat zo een formulier bestaat zou theoretisch kunnen volstaan. Daartoe zou dan een mededeling kunnen

    11 Dit lijkt op dit ogenblik (04/09) de enige haalbare optie te zijn, wat betekent dat geïnformatiseerde artsen moeten teruggrijpen naar het papier. 12 Zou in principe kunnen een exemplaar van een in het dubbel opgemaakte overeenkomst kunnen zijn. Niet alle praktijken beschikken over de mogelijkheid om copies aan te maken. 13 Dit zou het voordeel bieden dat de exacte datum van opstart van het RIZIV zorgtraject kan geregistreerd worden, namelijk de datum van ontvangst van de ondertekende overeenkomst. Dit kan ook bij gebruik van een papieren contract, mits de dienst aangeboden wordt door de verzekeringsinstellingen.

  • 32

    volstaan dat “patiënt x met huisarts y en specialist z een zorgpadovereenkomst a ” heeft afgesloten op een bepaalde “datum b”. Dit is evenwel geen optie op dit ogenblik (06/09)

    De experts zijn van mening dat in ieder geval het papieren formulier niet de enige manier kan zijn om een contractuele verbintenis kenbaar te maken. Het papier kan niet verplicht zijn.

    6.5.2 Verbintenis tot opname in een RIZIV zorgpad

    De opname van een patiënt in een RIZIV zorgpad is niet onbelangrijk omdat het en bijkomende diensten beschikbaar stelt voor de patiënt en aanleiding geeft tot voordelen en/of honorering van de betrokken actoren. Het administratieve opstarten van een zorgpad is niet gekoppeld aan een aanvraag en goedkeuring vanwege de verzekeringsinstelling van de patiënt. Die opstart gebeurt automatisch van zodra de “verbintenis” door de verantwoordelijke huisarts toegestuurd is aan die verzekeringsinstelling. Wie is nu de verantwoordelijke huisarts?

    Eigenlijk de huisarts met wie de patiënt een verbintenis is aangegaan, onafhankelijk of die huisarts nu – op dat ogenblik - de houder is van het GMD of niet.

    De verbintenis tot opname in een RIZIV zorgpad heeft wel een invloed op het GMD:

    Indien de aanvrager de beheerder van het GMD is, dan verandert er niets. Indien de patiënt geen GMD heeft: wordt de initiërende huisarts tijdelijk gelijk

    gesteld met de houder van het GMD en wordt verondersteld dat binnen een periode van 12 maanden het GMD effectief wordt opgestart ten gunste van die zorgverstrekker en/of die praktijk.

    Indien het opstarten van het zorgpad gedaan wordt door een andere zorgverstrekker dan de houder van het GMD: dan blijft het GMD bij die andere zorgverstrekker tot het einde van het eerste jaar14, waarna het GMD verhuist naar de huisarts die verantwoordelijk is voor het zorgpad15.

    Voor elke fase in de activering van een zorgprotocol en het opstarten van een RIZIV zorgpad beschrijven wij nu de procedures die mogelijk zijn binnen een EMD. • Sommige procedures zijn duidelijk niet haalbaar op dit ogenblik. Dat betekent

    niet dat zij niet kunnen/moeten beschreven worden als “streefdoel”. • Anderzijds zijn heel wat / de meeste aspecten eigen aan een

    zorgpadgestuurde praktijkvoering en al eerder besproken, ook van toepassing voor een RIZIV zorgpad. Zij worden hier herhaald, voor de volledigheid van deze sectie.

    Wij beschrijven ook de papieren procedure, waarbij heel duidelijk gesteld is dat de papieren procedure een noodoplossing is en NOOIT als verplicht zou mogen gesteld worden.

    14 Het lopende jaar van de GMD overeenkomst 15 Er zijn wel complexere toestanden te voorzien eens meerdere zorgpaden zouden kunnen geactiveerd worden voor eenzelfde patiënt, waarbij die verschillende zorgpaden door verschillende zorgverstrekkers zouden opgestart worden.

  • 33

    6.5.2.1 Verwerking van een beslissing tot opname in een RIZIV zorgpad De beslissing om een zorgpad te selecteren voor een patiënt en aldus een zorgtraject te initiëren geeft aanleiding tot een aantal processen hierna opgesomd. De volgorde kan verschillen naargelang de omstandigheden:

    • Een selectie en inschrijving van het betrokken zorgpad in het dossier met de status “komt in aanmerking”.

    • Een controle uitgevoerd op de toepasbaarheid van het zorgpad (inclusie- en exclusiecriteria), voorafgaandelijk aan die beslissing en/of bepaalde tijd nadien.

    • Het bekomen van de goedkeuring aan de patiënt, waarna eventueel de status van het zorgpad kan gewijzigd worden naar “in opbouw”

    • Een controle op de expliciete instemming (“informed consent”) van de patiënt om een zorgprotocol toe te passen en opgenomen te worden in een RIZIV zorgpad, met u