ADHD
description
Transcript of ADHD
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
1
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
2
ADHD
Läkemedelskommittén8/10, 15/10 & 19/10
Lena Söderby & Peter JacobssonVuxenpsykiatrin Varberg
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
3
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
4
Neuropsykiatri & Neuropsykologi
Neuropsykologi = hur strukturer och funktioner i hjärnan manifesteras i psykologiska processer och observerbara beteenden.
Neuropsykiatri = företrädesvis svenskt begrepp för en grupp ”nya” psykiatriska tillstånd som anses ha starka genetiska samband och ofta diskuteras i termer av diskreta hjärnskador eller avvikelser.
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
5
Neuropsykiatri Neuropsykiatri = internationellt medicinskt begrepp för psykiska tillstånd som anses kopplade till sjukdomar i det centrala nervsystemet t ex Parkinson, Alzheimer etc.
Utvecklingsrelaterad störning används internationellt som samlingsbegrepp för bl a ADHD, Aspergers syndrom, högfungerande autism, Tourette, (OCD?) etc.
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
6
Vilka är de ”nya” psykiatriska diagnoserna?
ADHDAspergers syndromHögfungerande autismTourettes syndromÖvrigt?
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
7
Ny psykiatri
Fokus på kognitiva svårigheter.
• Uppmärksamhet• Impulskontroll• Social kognition
Finns också i de ”gamla” diagnoserna t ex psykoser (negativa symtom), depresssion, borderline etc.
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
8
Ny psykiatri (2)
Utvecklingsrelaterad
• Kan spåra symtom redan tidigt i utveckling.• Forskningsintresse även i ”gamla” diagnoser.
- Barnblyghet i social fobi, pediatrisk bipolaritet,
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
9
Fall
18-årig kvinna.
► Organisationssvårigheter, panikångest och depression.
► Ej missbruk.
► Somatisk undersökning ua.
► Skolsvårigheter sedan mellanstadiet, stödundervisning av matematik. Mycket god prestation i mindre klass.
► Ingen känd ärftlighet av ADHD.
► Inga kända fysiska eller sexuella trauma, trygg uppväxt.
► Höga poäng retrospektiv själv/anhörigskattning ADHD. Höga poäng aktuella ADHD symtom. Symtomskattning höga poäng ångest, depression, psykotism. Uppfyller kriterier enl Barkley & Murphy.
► Hög språklig förmåga, sänkt visuospatial konstruktionsförmåga, hög logisk abstrakt vs förmåga, sänkt arbetsminnesförmåga.
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
10
ADHD
Symtomdiagnos i diagnostiska manualer.
Finns ingen konsensus om etiologi. Med största sannolikhet multipla orsaksförhållanden.
Olika teorier om underliggande neuropsykologiska avvikelser:
• Självreglering (exekutiv funktion)• Uppmärksamhet• Motivation• Kombinationer (Sonuga-Barke)
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
11
Möjliga orsakssamband
•Ärftlighet (Lancetstudie?)
•Graviditets/förlossningsskador
•Extrempunkt i personlighetskontinuum
•Sannolikt inte enbart psykosociala orsaker
•Stress-sårbarhets modell?
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
12
Symtom
DSM IV
• Sex symtom av nio antingen (1) ouppmärksamhet (2)
hyperaktivitet/impulsivitet
• Innan sju års ålder
• Funktionsnedsättning inom minst två områden
• Kliniskt signifikant funktionsnedsättning.
• Inte i samband med annan genomgripande utvecklingsstörning.
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
13
Problem med diagnosen
•Bygger på forskning ifrån 1980-talet – mest forskning
därefter.
•Fångar väl upp pojkar 8-12 år – men inte flickor eller
vuxna.
•Gränsen att innan sju år visa symtom är omstridd.
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
14
ADHD som vuxen?
Finns ingen konsensus om diagnostiska kriterier.
Största sannolikhet att funktionsnedsättning följer upp i vuxen ålder.
90% har fortsatta kliniskt signifikanta nedsättningar.
Prevalens 4% av vuxen befolkning.
20 % får adekvat behandling.
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
15
ADHD DSM 5?•Ofta distraherad av yttre stimuli.
•Ofta impulsiva beslut.
•Har ofta svårigheter att upphöra med aktiviteter eller beteenden, när det är påkallat.
•Startar ofta projekt eller uppgifter utan att noggrant läsa eller lyssna till instruktioner.
•Uppvisar ofta svårigheter att fullfölja åtaganden eller löften som gjorts till andra personer.
•Har ofta svårt att göra saker i rätt ordning eller i sekvenser.
•Är mer benägen att köra motorfordon i högre hastighet än andra (fortkörning).
•Har ofta svårt att upprätthålla uppmärksamhet i uppgifter eller lekaktiviter.
Sex (6) av nio (9) symtom krävs för att korrekt identifiera ADHD.
(Barkley & Murphy, 2006)
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
16
Klinisk signifikant funktionsnedsättning.Skall noteras innan 16 års ålder!Ingen uppdelning mellan:
• ouppmärksamhet• hyperaktivitet/impulsivitet
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
17
ADHD i vardagen
Svårigheter att viljemässigt reglera uppmärksamhet, affekt
och andra funktioner, i synnerhet vid ointressanta
uppgifter.
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
18
Exekutiva funktioner
Dirigenten i hjärnan (Thomas Brown)
• Alla olika funktioner (musiker) kan individuellt vara välfungerande (skickliga), men om de inte är samordnande så blir det svårigheter på många nivåer (oväsen, istället för ljuv musik).
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
19
Utredning
Noggrann anamnestisk intervju.• Ärftlighet, skola, arbete, privatekonomi (hur fungerar det?)
Strukturerade skattningsformulär och intervjuer.
Tvärprofessionell slutsats.
I förekommande fall neuropsykologiska tester.• Skall vara genomtänkta och inte utföras slentrianmässigt.
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
20
BEHANDLING ADHD
Centralstimulantia & annan farmakologisk behandling
Psykologisk behandling
Neurofeedback
Arbetsminnesträning (Klingberg mfl)
Coaching
Mindfulness
Annat
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
21
Farmakologisk behandling
Lena!
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
22
FARMAKOLOGISK BEHANDLING VID ADHD FÖR VUXNA
Samsjuklighet/differentialdiagnos”Famous people with ADHD”Centralstimulantia och övrig farmakologiskbehandling vid ADHDKI/Biverkningar/InteraktionerMedicinuppföljningFunktionsbedömningNP-teamet i VarbergKällor
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
23
SAMSJUKLIGHET/DIFFRENTIALDIAGNOS
Misstänkt ADHD vid…Bristfälligt svar på behandling mot tex depression, ångestUtmattningssyndromMissbruk/beroendeSpel-, sex-, köp-, missbruk/beroendeÄtstörning (särskilt bulimi)Kroniska smärttillståndEkonomiska problemKriminalitetSömnstörningar
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
24
FAMOUS PEOPLE WITH ADHD
Konstnärer – Pablo Picasso, van GoghKompositörer – Mozart, BeethovenUnderhållning – Jack Nicholson, Elvis Presley, Walt DisneyVetenskap – Graham Bell, Albert EinsteinPolitiker – John F Kennedy, Barack Obama, Martin Luther KingIdrott – Michael JordanHumanitära – Mahatma Gandhi, Moder TeresaFörfattare – Hemingway, Mark Twain, Stephen King, Leo TolstoyAffärsmän – Bill Gates
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
25
LÄKEMEDEL MED INDIKATION ADHD
CentralstimulantiaMetylfenidatKortverkande cirka 4 timmar
- tabl Ritalin (100% direktverk.) - tabl Medikinet (100% direktverk.)
Medellångverkande cirka 8 timmar - kapsel Ritalin (50% direkt, 50% depå) - kapsel Equasym Depot (30% direkt, 70% depå)
Långverkande cirka 12 timmar - depottabl Concerta (22% direkt, 78% depå)
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
26
LÄKEMEDEL MED INDIKATION ADHD
Selektiv noradrenalin-återupptagshämmare
Strattera (atomoxetin) - långsam upptrappning, effekt efter
8-10 veckor
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
27
ÖVRIG FARMAKOLOGISK BEHANDLING VID ADHD
Voxra (bupripion) - vid behandling av depression med huvudsakligen symtom med nedstämdhet i kombination med oföretagsamhet, trötthet
Vid ångest - KBT i 1:a hand – remiss/hänvisning till närsjukvården
1:a handspreparat – SSRI2:a handspreparat – Venlafaxin
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
28
Sömnmedicinering
(ADHD utan missbruksdiagnos)
1:a hand - Propavan, Theralen, Atarax2:a hand - Zopiklon3:e hand - Melatonin (Cirkadin), ffa vid dygns-rytmsstörningar4:e hand - Catapresan 75 mg (licenspreparat)
(ADHD med missbruksdiagnos)
1:a hand - Propavan, Theralen, Atarax2:a hand - Circadin, om ej tillräcklig effekt, Melatonin (licenspreparat)
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
29
SAMMANFATTNING
1:a hand - Metylfenidat
2:a hand - Strattera - bör övervägas vid missbruk svåra tics eller allvarlig sömn-störning
3:e hand - Amfetamin/dexamfetamin (Metamina)(licenspreparat)
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
30
KI/BIVERKNINGAR/INTERAKTIONER
METYLFENIDAT (CONCERTA M FL)
KI - glaukom med trång hammarvinkel- feokromocytom- samtidig behandling med MAO-hämmare- hypertyreos- obehandlad psykiatrisk sjukdom/störning- kardiovaskulära sjukdom- cerebralvaskulära rubbningar
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
31
METYLFENIDAT (2)
Biverkningar - minskad aptit- liten ökning av puls och blodtryck- sänkt sinnesstämning, ångest, irritabilitet- sömnsvårigheter- tics
Interaktion - MAO-hämmare- blodtryckshöjande farmaka- alkohol ger ökad frekvens CNS-biverkningar
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
32
ATOMOXETIN (STRATTERA)
KI - samtidig behandling med MAO-hämmare
- glaukom med trång kammarvinkel
Biv - minskad aptit, viktminskning, muntorrhet, illamående
- sömnstörning, trötthet, huvudvärk, parastesi, tremor
- liten ökning av puls och blodtryck
- sexuella biverkningar, även oregelbunden menstraution, dysmenorré
- blåstömningssvårigheter, urinretention
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
33
ATOMOXETIN (2)
Interaktion - dosjustering kan krävas vid samtidig behandling med CYP2D6-hämmare
- salbutamol (m fl beta2-agonister) i höga doser i sprayform eller intravenöst, försiktighet med Atomoxetin
- läkemedel som förlänger QT-tiden; ex neuroleptika, anti- arytmika, metadon
- läkemedel som påverkar noradrenalin; ex Venlafaxin, Mirtazapin
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
34
MEDICINUPPFÖLJNING
Ssk - uppföljning efter 3 veckor, alternativt gruppuppföljning- blodtryck, puls, vikt- effekt, biverkningar- dosjustering
Uppföljning hos ssk 1 g/ve - 2 ve, efter varje dosjustering fram till optimal dosSedan uppföljning hos ssk efter 3, 5 mån
Läkare - medicinuppföljning 3 mån efter medicininsättning - ev körkortsintyg
Läkare - 1 g/år om allt fungerar väl
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
35
Källor
Kort om ADHD hos barn och vuxna- en sammanfattning av Social-
styrelsens kunskapsöversikt (2004)
ADHD i ett vuxenperspektiv ”Från teori tillhandling” Janssen-Cilag (2009)
Överläkare/specialist i psykiatri Per Woxler - - NPU-enheten och Beroende-enheten Universitetssjukhuset i Linköping (2010)
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
36
Primärvård/Specialistpsykiatri
Handläggningsöverenskommelse:
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
37
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
38
Primärvård• Vid allvarlig funktionsnedsättning, det vill säga stora svårigheter att klara vardagen, där det finns misstanke om neuropsykiatrisk störning skickas remiss till psykiatrin.
Psykiatri• Utredning.• Diagnostik.• Behandling med centralstimulerande läkemedel.
Övrigt• Gemensamt initiera insatser.• Gemensamt samverka med kommun och Försäkringskassa.
Neuropsykiatrisk störning(Autism/uppmärksamhetsstörning)
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
39
Screening
Förekomst av symtom som kan härröra från ADHD:• Fokus, organisation, tidspassning…
Differentialdiagnostiskt övervägande:• Ångest• Depression• Smärta• Behandlingsrespons på ovan.
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
40
Screeningformulär
ASRSVärldshälsoorganisationenAlla 18 symtom ur DSM IV.Del A – de som är mest signifikanta.Hög sensitivitet – de flesta med ADHD.Låg specificitet – många utan ADHD, men med andra underliggande svårigheter som ”driver” ADHD symtom.
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
41
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
42
Instruktioner: Symtom
1. Be patienten fylla i både del A och B av symtom-checklistan
genom att markera med ett kryss i den ruta som bäst motsvarar
förekomsten av varje symtom.
2. Lägg ihop värdena för del a. Om fyra eller fler kryss är
markerade i de mörkt skuggade rutorna inom del A uppvisar
patienten symtom som i hög grad överensstämmer med ADHD
hos vuxna och motiverar vidare utredning.
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
43
3.Symtomfrekvensen som markerats i del b ger ytterligare tecken och
kan fungera som en vägvisning vad det gäller patientens symtom.
Notera särskilt de kryss som hamnar inom det skuggade området.
De frekvensbaserade svarsalternativen uppvisar större känslighet
för vissa frågor. Inget totalvärde eller diagnostisk sannolikhet
används för dessa tolv frågor. Det har visat sig att de sex frågorna
under del A är de som är mest prediktiva för störningen och
fungerar bäst som screening instrument.
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
44
Funktionsnedsättning: 1. Gå igenom hela Symtom-checklistan med dina patienter och gör en
bedömning av graden av funktionsnedsättning förknippad med symtomen.
2. Beakta arbeta/skola, den sociala omgivningen och familjeförhållanden.
3. Frekvensen av symtom står ofta i relation till symtomens allvar. Därför kan checklistan vara vägledande i bedömningen av funktionsnedsättningar. Om dina patienter har frekventa symtom kan det var idé att be dem förklara hur dessa problem har påverkat deras förmåga att sköta arbetet, hemmet eller komma överens med andra människor, såsom make/maka/sambo.
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
45
Sjukdomshistoria:
1. Gör en bedömning av förekomsten av dessa symtom eller liknande symtom i barndomen. Vuxna med ADHD har inte nödvändigtvis fått diagnosen som barn. För att göra en bedömning av patientens historia, sök efter tecken på tidiga och ihållande problem med uppmärksamhet eller självkontroll. Vissa betydande symtom bör ha funnits i barndomen, men en fullständig sjukdomsbild är inte nödvändig.
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
46
FRÅGOR?