ADHD EN VERSLAVING · Still (1902) beschrijft 43 kinderen die ondanks een normaal IQ en goede...
Transcript of ADHD EN VERSLAVING · Still (1902) beschrijft 43 kinderen die ondanks een normaal IQ en goede...
ADHD EN VERSLAVING
Gent, 27 januari 2016Frieda Matthys
Story of Fidgety Phil, 1854
Der Zappel Philip
“Let me see if he is able;
To sit still for once at table
Thus Papa bade Phil behave;
And Mama looked very graveBut fidgety Phi,He won’t sit still …”
Der Struwwelpeter, H.Hoffmann, 1845
Still (1902) beschrijft 43 kinderen die ondanks een
normaal IQ en goede pedagogische omstandigheden
“defects of inhibitory volition” vertonen, gepaard gaande
met “stealing, lying, violence, and sexual chicanery”. Hij
beschouwde het als een “defect of moral control”.
ADHD bij volwassenen• Ontwikkelingsstoornis met drie
kernsymptomen – Aandachtstekort– Hyperactiviteit– Impulsiviteit
• Positief op 5 van de 9 criteria (aandacht en/of hyperactiviteit)
• Drie subtypen• De symptomen zijn aanwezig met negatieve
weerslag op het functioneren voor het 12de levensjaar
PrevalentieADHD bij kinderen 3 – 6 %
ADHD bij
Follow-up studies
* Mannuzza et al. 2003
• 5 – 66 % persistentie *– 1/3 ADHD persistentie
– 1/2 symptomatische persistentie
0
10
20
30
40
50
60
70
Montreal New York Milwaukee Zweden
SR
PR
RDC SR
RDC PR
20-10-2016 8
Spontane evolutie
• Normale volwassene
• Blijvende problemen met concentratie, prikkelbaarheid, afleidbaarheid, angst
problemen in privé-leven en werk
• Psychische stoornissen zoals ernstige depressies, suicidaal gedrag, alcohol- en drugproblemen, anti-sociaal gedrag
ADHD: diagnostische criteria
A. Zes (vijf voor volwassenen) of meer van de negen symptomen (criterium 1 is voor onoplettendheid; criteium 2 = voor hyperactiviteit-impulsiviteit.
B. De symptomen dienen ten minste zes maanden aanwezig te zijn in een mate die onaangepast is en niet past bij het ontwikkelingsniveau.
Criterium A1: onoplettendheid
1. geen aandacht voor details
2. moeite aandacht vast te houden
3. lijkt niet te luisteren
4. maakt taken/karweitjes niet af
5. kan taken niet organiseren
6. vermijdt langdurige mentale inspanning
7. raakt vaak dingen kwijt
8. afgeleid door uitwendige prikkels
9. vergeetachtig
Criterium A2 Hyperactiviteit / Impulsiviteit
1. beweegt onrustig met handen of voeten
2. staat vaak op in de klas
3. rent vaak rond of klimt
4. heeft moeite rustig te spelen
5. is vaak in de weer
6. praat aan een stuk door
7. gooit antwoorden eruit
8. kan niet op beurt wachten
9. verstoort of onderbreekt anderen
B. Verscheidene symptomen die beperkingen veroorzaken waren aanwezig voor het twaalfde jaar.
C. Verscheidene symptomen zijn aanwezig op twee of meer terreinen (bijvoorbeeld op school/werk en thuis).
D. Er zijn klinisch belangrijke beperkingen in het sociale, school- of beroepsmatige functioneren.
20-10-2016 10
Aandachtstekort
• geen aandacht voor details
• moeite aandacht vast te houden
• lijkt niet te luisteren; info dringt niet door
• maakt taken en karweitjes niet af en haalt deadlines niet
• moeilijk prioriteren en organiseren; verliest zich in details
• vermijdt langdurige mentale inspanning
• raakt vaak dingen kwijt
• afgeleid door uitwendige prikkels
• vergeet afspraken– afgrenspunt bij volwassenen 5 of meer
20-10-2016 11
Hyperactiviteit/impulsiviteit
• beweegt onrustig met handen of voeten• staat vaak op om iets te nemen, de benen te
strekken...• heeft een gevoel van innerlijke onrust• kan moeilijk ontspannen • “moet” altijd bezig zijn• praat aan één stuk door• flapt dingen eruit of antwoordt voor de vraag af is• kan niet op zijn/haar beurt wachten• stoort of onderbreekt anderen
– afgrenspunt bij volwassenen 5 of meer
Bijkomende verschijnselen
– Moeilijk met geld omgaan
– Sommige vormen van criminaliteit
– Sommige vormen van agressie
– Alcohol- en druggebruik
– Vreetbuien
– Ondoordacht relaties aangaan/verbreken
– Ondoordacht werk beginnen/verbreken
– Emotionele dysregulatie• Prikkelbaar en snel geïrriteerd
• Affectief labiel
• Emotioneel overreageren
Abraham Lincoln
1809-1865 Albert Einstein
1899-1955
Alexander Graham Bell
1848-1922
Auguste Rodin
1840-1917
Carl Lewis 1961
Bart Peeters 1959
Bill Clinton
1946
Elvis Presley
1935-1977
Jimm Carrey 1962
Jamie Oliver 1975
http://www.youtube.com/watch?v=cSjq-bghlew
Geassocieerde problemen
RelatieproblemenMeer echtscheidingen
Frequent wisselen van partnerMoeilijk luisteren naar partner
Problemen inrijvaardigheid
SnelheidsovertredingenOngevallen
Psychologischdisfunctioneren
- in het algemeen(oa adaptieve vaardigheden, ….)
in interpersoonlijke contactenmeer gebruik van GZ
Antisociaal gedragArrestaties, veroordelingenGewelddadige incidenten
WerkproblemenFrequent van job veranderen
Lager beroepsniveau (onderprestatie)Conflicten op de werkvloer
Snel burn-out
StudieproblemenOpleidingen niet afmaken
Van school gestuurd wordenDubbelen
Geen diploma
ADHD doorheen de levensloop
Voor-school Adolescentie VolwassenheidSchoolleeftijd Hogere studies
Gedrags-problemen
Gedragsproblemen
Leerproblemen
Problemen in sociaal contact
Lage zelfwaardering
Leerproblemen
Problemen in sociaal contact
Lage zelfwaardering
Problemen met de wet, roken,
Alcohol/drugs misbruik,
Letsel/ongelukken
Doublures, onderpresteren
Werkproblemen
Lage zelfwaardering
Alcohol/drugs misbruik
Letsel/ongelukken
Ontslag / disfunctionerenwerk
Lage zelfwaardering
Relatieproblemen
Letsel / ongelukken
Alcohol/drugs misbruik
Kleiner volume prefrontale cx, basale ganglia, cerebellum
Castellanos ea 2002, Shaw ea 2006
Vertraagde prefrontale maturatie
Stroop-test
1 x 10-3
1 x 10-2y = +21 mm
Normal Controls
1 x 10-2
1 x 10-3
y = +21 mm
ADHD
MGH-NMR Center & Harvard- MIT CITP Bush et al, Biological Psychiatry 1999
Activitatie andere gebieden
20-10-2016 21
Vooral gebruikers van opwekkendemiddelen ?
Cocaïnegebruikers met ADHD gebruikenvroeger, vaker en excessiever
zoeken jonger hulp
meer bij mannen dan bij vrouwen
vallen op door aanklampend, eisend en grensoverschrijdend gedrag met verbale agressiviteit
Welke drug ?
Middelenmisbruik bij volwassenen met en zonder ADHD: *
Middelenmisbruik bij ADHD
Volwassenen met ADHD:
40 % rookt tabak (algemene bevolking 26 %) 1-2
ZELFMEDICATIE-HYPOTHESE *
55 % druggebruik (alg. bevolk. 27 %) 3
MM op jongere leeftijd (19 <> 22 jr) 3
1 Pomerleau et al, 1995 2 Kollins et al, 2005 3 Biederman et al, 1998
* Nicotine = indirecte dopamine agonist en verhoogt de acetylcholinerelease
dr. frieda matthys 24
ADHD als risicofactor voor MM
Impulsiviteit
Novelty-seeking (zoeken naar kicks)
Moeilijk kunnen uitstellen
Zelfmedicatie
Negatief zelfbeeld
Hoog stressniveau
Ervaring van de patiënten
• Het grootste probleem is de impulsiviteit en de chaos
• Drugs milderen de ADHD symptomen
• De zoektocht naar kicks was een belangrijke factor in het ontstaan van het middelenmisbruik
• Twijfelen aan de deskundigheid van de artsen
• Het krijgen van de diagnose leidde tot verschillende reacties: opluchting, verdriet over de verloren jaren, onbehagen over gelabeld zijn
• Behoefte aan coaching en begeleiding, meer dan aan medicatie
Vragen van de behandelaars
• Is abstinentie noodzakelijk voor diagnostiek en voor behandeling ?
• Kan de diagnostiek niet op objectievere gronden, bvb met behulp van observatie en neuro-psychologisch onderzoek ?
• Wordt de diagnose niet vaker gemist als patiënten weinig overbeweeglijk/impulsief zijn (vrouwen) ?
• Is diagnostiek en behandeling mogelijk in een ambulante setting ?
• Is de ADHD-medicatie ook effectief bij patiënten met een middelen gebonden stoornis ?
• Is het geoorloofd om stimulantia voor te schrijven aan deze patiënten ?
Behandeling:doelstellingen
– ADHD symptomen verminderen
– Copingmechanismen verbeteren
– Emotionele problemen verminderen
– Functionele problemen verminderen
– Behandelretentie
– Het alcohol- en druggebruik verminderen
Screening: aanbevelingen
• Alle patiënten met een middelengebondenstoornis zouden gescreend moeten worden van zodra hun druggebruik gestabiliseerd is
• Abstinentie is voor screening niet noodzakelijk
• CAARS 1 en ASRS 2 zijn instrumenten, gevalideerdin deze populatie
1 Conners' Adult ADHD Rating Scale2 Adult ADHD Self-Report Scale
Diagnostiek: aanbevelingen
• ADHD-diagnostiek is deel van een volledig psychiatrischonderzoek
• Gevalideerde vragenlijsten en semi-gestructureerdeinterviews zijn een goede vertrekbasis (bvb CAADID1, ADSA2 and
DIVA3 )
!!! Zijn niet gevalideerd in deze populatie
• Een tijdslijn van het alcohol- en druggebruik en gematchedmet het optreden van de ADHD symptomen is nuttig
• Informatie uit de kinderjaren van familie is nodig
• Abstinentie is vereist. (maar hoelang ?)
• Observatie is een krachtig diagnostisch instrument
• Neuropsychologisch onderzoek kan diagnose ondersteunen
1 Conners’ Adult ADHD Diagnostic Interview for the DSM-IV2 Attention Deficit Scales for Adults3 Diagnostic Interview for ADHD in Adults, 2010
Behandeling: aanbevelingen
• De behandeling is bij voorkeur multimodaal
• De eerste fase bestaat uit psycho-educatie
• De tweede fase bestaat uit CGT* envaardigheidstraining in combinatie met medicatie
• De behandeling van ADHD wordt best geïntegreerd in de behandeling van de middelengebondenstoornis.
* Cognitieve Gedragstherapie
Medicatie: aanbevelingen
• Atomoxetine heeft de voorkeur omwille van de afwezigheid van misbruikpotentieel
• Methylfenidaat (vertraagde vrijstelling) kanvoorgeschreven worden, mits aflevering entoediening voldoende gesuperviseerd zijn
• Methylfenidaat (met onmiddellijke vrijstelling) heeft enkel een plaats in een residentiële setting om bij opstart het effect te evalueren.
Structuur en organisatie van de sessies
1) Duur van de sessies
• Bestaande protocollen:
– Individuele sessies meestal 45 min- 1u
– Groepssessies meestal 1,5 – 2u
• Sessies afstemmen op aandachtspanne = inkorten
• Wat is haalbaar in verschillende settings?
2) Structureren van de sessies
• Bestaande programma’s zijn zeer gestructureerd
• Vaste structuur aanhouden in elke sessie:
– Korte introductie en agenda van de sessie
– Korte herhaling van reeds geleerde vaardigheden
– Huiswerk bespreken
– Nieuw onderwerp + oefeningen
– Huiswerk meegeven
– Afsluiten van de sessie en inhoud kort samenvatten
3) Herhaling
“Herhaling is het sleutelwoord” (Safren)
– Herhaling essentie bij begin en einde van sessie
– Cliëntenwerkboek: essentie van elke sessie in kort of schematisch aanbieden
– Na een aantal sessies evaluatieformulier laten invullen over reeds geleerde vaardigheden
• Wat geleerd werd opfrissen
• Aandacht voor wat men reeds toepast en wat nog geoefend moet worden
4) Afwisseling in het aanbieden van informatie
• Informatie zowel mondeling als visueel aanbieden
• Uitleg zoveel mogelijk afwisselen met oefeningen
• Vaardigheden zoveel mogelijk inoefenen tijdens sessies
• Laten noteren
Onderdelen van de behandeling
1. Leren plannen en organiseren
2. Vergroten van het tijdsbesef
3. Afleidbaarheid verminderen
4. Emotie-regulatie verbeteren
5. Aanpakken van cognities
6. Impulsiviteit en motorische onrust verminderen
7. Sociale vaardigheden verbeteren
8. Hervalpreventie
• Leren gebruiken van een agenda
• Steeds op zak hebben
• Compact formaat
• Consequent leren gebruiken
• Inkijken van agenda koppelen aan vast moment van de dag
• Onmiddellijk leren noteren van afspraken
• Terugkerende taken noteren
1. Leren plannen en organiseren
• Leren plannen en afwerken van taken
• Dagelijkse to-do lijsten
• Taken leren indelen volgens prioriteit
• Complexe taken leren opsplitsen in kleine, hanteerbare stappen
• Verhogen van het belonend karakter van taken
1. Leren plannen en organiseren
• Leren zich te organiseren• Plaats om post te sorteren
• Archief
• Vaste plek voor belangrijke spullen
• Koppelen van kleine taken aan vaste routines
• Op tijd gaan slapen en opstaan• Vaak verschoven dag-nacht ritme
• Gevolgen van een slechte slaaphygiëne
• Belang van structuur
1. Leren plannen en organiseren
• Om het tijdsbesef te vergroten kan men:
• Zorgen dat men altijd kan zien hoe laat het is
• Schatten en vervolgens meten van de tijdsduur van verschillende activiteiten
• Efficiënter omgaan met tijd
• Voldoende marge inbouwen
• Moeilijke taken plannen op een moment dat men zich fris en uitgerust voelt
2. Tijdsbesef vergroten
• Meten van de aandachtspanne
• Aandachstpanne = tijdsduur die men onafgebroken aan een vervelende of onplezierige taak kan werken
• Vervelende taak uitkiezen en meten hoelang men er mee bezig kan zijn voor een pauze nodig is of men afgeleid wordt
• Gemiddelde aandachtspanne berekenen
• Realistische tijdsduur voorzien voor taken
• Taken opsplitsen in onderdelen die zijn afgestemd op de aandachtsspanne
3. Afleidbaarheid verminderen
• Vermijden van afleiding
• Prikkelarme omgeving
• Afleiding uitstellen
• = niet toegeven aan afleiding en verder gaan waar men mee bezig was
• Wekker instellen op de duur van de aandachtspanne
• Noteren van afleidende gedachten, nadien notities bekijken
• Motiverende zelfspraak
3. Afleidbaarheid verminderen
4. Emotie-regulatie verbeteren• Tot 86% van de volwassenen met ADHD ervaren emotionele
verschijnselen (Barkley & Fischer, 2010)
• Ongeduldigheid
• Overdreven reacties
• Woedeaanvallen krijgen
• Humeurig of snel geïrriteerd zijn
• Laag zelfbeeld, twijfel aan zichzelf
• Faalangst
• Gevoelig zijn voor kritiek
• …
4. Emotie-regulatie verbeteren
• Verminderen van de kwetsbaarheid voor emotionele problemen door een goede zelfzorg en stabiliteit
• Emotie-regulatievaardigheden
• Gevoelssurfen
• Relaxatie-oefeningen
• Actief blijven en meer aangename activiteiten doen
• Sociale steun zoeken
• Afleiding zoeken
• Leren omgaan met boosheid
• Door verschillende faalervaringen gedurende de levensloop
kan het idee te falen centraal komen te staan in de
kernopvattingen over zichzelf
• Kan leiden tot faalangst of een laag zelfbeeld
• Speelt vaak een rol bij uitstelgedrag
5. Aanpakken van cognities
• Impulsiviteit kan zich in het dagelijks leven op verschillende manieren uiten:
• Het plots opzeggen van een job
• Snel aangaan en/of verbreken van relaties of vriendschappen
• Veel geld uitgeven
• Sensation seeking
• Streven naar onmiddellijke behoeftebevrediging
• Dingen zeggen zonder nadenken
• Het plots stopzetten van de hulpverlening
6. Impulsiviteit en motorische onrust verminderen
• Bespreken van individuele ervaringen
• Welke gevolgen worden ervaren op korte en lange termijn?
• Ligt dit gedrag in lijn van de persoonlijke doelstellingen?
• Ketenanalyse van impulsief gedrag
• Doel = het probleem in kaart te brengen
• Trachten om impulsen te leren overstijgen door situaties te herbekijken en te analyseren
6. Impulsiviteit en motorische onrust verminderen
• Ook lichaamsbeweging kan positief effect hebben
• Effect van lichaamsbeweging op ADHD symptomen (Ratey &
Hagerman, 2009)
• Sporten die zowel concentratie als lichamelijke beweging vereisen kunnen cognitieve processen positief beïnvloeden
• Lichaamsbeweging als een vorm van zelfmedicatie
• Toename van gevoel van interne controle op de symptomen
6. Impulsiviteit en motorische onrust verminderen
• ADHD medicatie: ongeveer een uur na het sporten in te nemen
• Vormen van lichaamsbeweging:
• In het bijzonder complexe sporten die gestructureerd verlopen en concentratie vereisen
• Vb.: gevechtskunsten, turnen, ballet, schaatsen, klimmen, mountainbiken, roeien,…
• Doseren van de lichaamsbeweging:
• Sporten kan de hyperactiviteit of rusteloosheid voor even compenseren
• Excessief sporten kan het lichaam echter overbelasten
• Professionele begeleiding in de opbouw van de training
6. Impulsiviteit en motorische onrust verminderen
7. Sociale vaardigheden
• Mogelijke problemen op vlak van communicatie:
• Vanuit hun impulsiviteit en ongeduld:• Anderen onderbreken in het gesprek
• Impulsief dingen zeggen die verkeerd overkomen
• Uitputtend zijn voor anderen
• Aan één stuk door praten
• Als gevolg van concentratieproblemen en/of gedachtevlucht: • Moeilijkheden hebben om te luisteren
• Afgeleid zijn tijdens het gesprek
• Signalen bij anderen missen
8. Hervalpreventie en evaluatie
• Kennis over de principes van gedragsverandering
• Wilskracht alleen is onvoldoende, oefening is nodig
• Neiging tot 'magisch denken', kan leiden tot overmatig externaliserenvan de verantwoordelijkheid voor de behandeling
• Nood aan realistische, haalbare doelstellingen in lijn met de eigen waarden
• Zelfbeloning
• Beperkte vooruitgang kunnen verdragen
Omgaan met craving
• Craving als fenomeen bij verslaving
• Idee van oncontroleerbaarheid bespreken
• Individuele ervaringen bevragen
• Triggers voor craving bespreken
• Vaardigheden:
– Wat doet men al?
– Wat zou nog meer kunnen werken?
– Vb.: Afleiding zoeken; gevoelsurfen; anders denken; sociale steun zoeken; …
• Huiswerk: copingvaardigheden verder uitwerken
• Taken organiseren:
– To-do lijst leren gebruiken
– Prioriteiten leren toekennen aan taken
– Taken leren opsplitsen in meerdere onderdelen (oefening in sessie)
– Uitleggen hoe het afwerken van taken meer belonend kan werken
• Huiswerk: probleemoplossing: een probleem verder uitwerken – organiseren van taken oefenen
Vrijetijdsbesteding en omgaan met verveling
• Activiteiten herorganiseren:
– Leegte na stoppen van middelenmisbruik
– Evenwicht tussen plezierige taken en ‘taken die moeten'
– ADHD: haalbare planning maken
– Oefeningen:• Wat vond men aangenaam voor het gebruik?
• Lijst met plezierige activiteiten die men zou kunnen ondernemen
Afleidbaarheid verminderen
• Omgeving aanpassen:
– Welke externe prikkels zorgen voor afleiding en hoe kunnen deze geëlimineerd worden?
– Lijst maken van objecten die gemakkelijk vergeten worden en er een vaste plek voor voorzien in huis
• Strategieën om afleiding uit te stellen:
– Indien mogelijk: meten hoe lang men aan een onplezierige taak kan werken
– Afleidende gedachten opschrijven en verder gaan met de taak
– Copinguitspraken
• Huiswerk: formulier invullen: wat leidt af + strategieën om afleiding te verminderen
Omgaan met papierwerk
• Moeilijkheden om post, papieren en rekeningen te ordenen: – Ervaringen? – Nadelen bvb extra kosten– Voordelen van beheer administratie op lange termijn
bespreken.
• 'Postsorteercentrum' op vaste plek in huis– Ook nuttige zaken zoals postzegels, pennen, enveloppen,
.. – Op vaste momenten post sorteren en afhandelen. – Bespreken waar men dit kan doen, wat men op die plek
zou bewaren en op welke momenten men kan klasseren.
• Archief opzetten om documenten te klasseren.
• Huiswerk: systeem toepassen en oefenen (ambulant)
ADHD EN VERSLAVING
Gent, 27 januari 2016Frieda Matthys