Accreditering

ACCREDITERING … een praktische kijk

Lieve Haumont

Zorgmanager

vzw Jessa Ziekenhuis

2

Inhoud

1. Met wat wordt men als leidinggevende geconfronteerd?

2. Hoe organiseer ik dit op de dienst?

3. Hoe pas ik dit in, in mijn huidige taakomschrijving?

3

1. Met wat wordt ik “als leidinggevende” geconfronteerd?

4

Beweging in zorg & veranderingsnoodzaak

Overheid: van visitatie naar systeem/ nalevingstoezicht van zorg

(Be)oordeling: patiënten, verwijzers, verzekeraars, pers, testaankoop

5

Ontwikkelingen in Vlaamse ziekenhuiszorg: accreditatiebeweging, QIP, …

Juni 2012 – ICURO

35 instellingen kozen reeds formeel voor

accreditatie-instelling

19 NIAZ

16 JCI

Beweging in zorg & veranderingsnoodzaak

6

Nederlands Instituut voor

Accreditatie in de Zorg

Van projectmatige aanpak naar integratie van het kwaliteitsbeleid

2. Structurerende maatregelen

3. Werken op cultuur

1. Strategisch kader

4. Coördinatie kwaliteit- & patiëntveiligheid beleid

8

• Stap van goed naar excellent slechts mogelijk door evolueren van projectmatige aanpak naar integrale aanpak: kwaliteitsmanagementsysteem

Externe kwaliteitstoetsing

• Externe kwaliteitstoetsing om artsen & medewerkers te motiveren om te participeren

O.w.v. geloofwaardigheid

O.w.v. grotere druk op agendasetting van management, artsen & andere medewerkers, strikte timing

O.w.v. positieve ervaringen in verleden met begeleiding door externe partners

• Externe doorlichting past bovendien perfect in de geest van openheid & externe verantwoording die we nastreven

Externe kwaliteitstoetsing

10

2. Hoe organiseer ik dit?

Instelling:

aanvullende informatie (september 2007)

Auditbezoek

(november 2007)

Auditrapport

(januari 2008)

Instelling:

Zelfevaluatierapport (juni 2007)

Aanvraag

(december 2006)

Afsluiting 1e fase

Instelling:

Actieplan

(mei 2008)

Toets uitvoering

Actieplan

(maart 2009)

Besluit

accreditatiestatus (1 februari 2008)

Afsluiting 2e fase

Afsluiting 3e fase

Besluit

voortgang actieplan

(juli 2009)

Besluit go/no go

(eind juli 2007)

Accreditatietraject

(juni 2011)

(november 2011)

Accreditatietraject

(februari 2011)

(augustus 2011)

(januari 2012)

(13 april 2012)

12

Opstellen zelfevaluatierapport

Obv de ‘Kwaliteitsnorm Zorginstelling’ 2.3

De instelling onderbouwt met het zelfevaluatierapport dat voldaan wordt aan de voorwaarden voor het toekennen (of continueren) van de accreditatiestatus

13

voorwaarden accreditatie

Aantoonbare verbetercultuur en borging van doorgevoerde

verbeteringen

Veiligheid van patiënten, bezoekers,

medewerkers en omgeving is

geborgd

Zorgprocessen zijn zodanig

ingericht dat ze leiden tot

verantwoorde zorg

14

voorwaarden accreditatie

Interne audits op minimum:

apotheek, cardio care, centrale

sterilisatie afdeling, dagbehandeling,

dialyse afdeling, hygiëne en

infectiepreventie, intensive care,

scopie afdeling, medische techniek,

neonatologie, operatie afdeling,

radiologie afdeling, radiotherapie

afdeling, spoedeisende hulp,

verloskamers, voedingsdienst,

crisisdienst, afdelingen met opnames

met rechtelijke machtiging,

verpleeghuisafdeling psycho-geriatrie

,

15

NIAZ referentiekader

16

122.10 De instelling heeft een planning- & controlcyclus gericht op de realisatie van de op instellingsniveau gemaakte (strategische) beleidskeuzes waaronder die t.a.v. kwaliteit & veiligheid

111.06- Het beleid van de instellingsleiding is gericht is op het bevorderen van een werkklimaat waarin de medewerkers zich uitgedaagd voelen om voortdurend bij te dragen aan het verbeteren van de kwaliteit en veiligheid

122.11- De instelling heeft een documentbeheersysteem waarin de actuele versies van beleidsdocumenten, reglementen, procedures, protocollen, werkinstructies en overige voorschriften overzichtelijk zijn vastgelegd en op elk gewenst moment raadpleegbaar zijn

KWALITEITSNORM ZORGINSTELLING

vb. 1. Leiderschap

17

421.11- De instelling heeft afspraken voor het preventief onderhoud van (medische) apparatuur

431.11- De instelling beschikt over een regeling voor het voorschrijven en toedienen van geneesmiddelen en beschikt over een systeem van medicatiebewaking van opname tot en met ontslag

431.13- De instelling heeft een regeling voor het voorschrijven & toedienen van oncolytica


vb. 4. Management van middelen

18

431.12- De instelling beschikt over een regeling voor het voorschrijven en toedienen van antibiotica 432.06- De instelling heeft een regeling voor het voorschrijven en toedienen van bloed en bloedproducten 434.10- De instelling hanteert richtlijnen voor het voorkomen /bestrijden van (ziekenhuis)infecties 435.02- De instelling werkt volgens de HACCP-richtlijnen/NEN-ISO 22000 bij het inkopen, bereiden,…distribueren,…van voedingsmiddelen en drinkwaren.


vb. 4. Management van middelen

19

511.10- Zorgprocessen zijn zoveel mogelijk gestandaardiseerd en vastgelegd in procedures & protocollen

511.15- De instelling heeft bij (zorg)processen die de werkeenheid of de instelling overstijgen aandacht voor de aansluiting & afstemming

512.11- Elke medische discipline beschikt over een complicatieregistratie die gebaseerd is op de binnen de eigen beroepsgroep geldende richtlijnen en bespreekt de geregistreerde complicaties


vb. 5. Management van processen

20

512.09- De instelling voert een beleid waardoor de kwaliteit & veiligheid van veel voorkomende (zorg)processen worden gemeten en geregistreerd, zo mogelijk aan de hand van gevalideerde indicatoren(sets)

515.07- De instelling heeft een registratie van incidenten….

518.16- De instelling heeft per patiënt een dossier zodat elke bevoegde betrokkene bij het betreffende (zorg)proces op elk moment kennis kan nemen van de relevante info



21

516.09- De instelling heeft een systeem waardoor de identiteit van een patiënt altijd en overal op betrouwbare wijze kan worden vastgesteld

516.10- De instelling draagt er zorg voor dat de patiënt wordt geïnformeerd over welke arts/specialist (als hoofd-behandelaar) eindverantwoordelijk is voor het individuele zorgproces en welke zorgverlener voor de patiënt als eerste aanspreekpunt fungeert



22

911.19- Resultaten van de afgelopen 3 jaar van de

kwaliteitsindicatoren (ziekenhuisinfectie, decubitus,

valincidenten, pijn na operatie, …)

911.20- Resultaten van de afgelopen 3 jaar van de

veiligheidsindicatoren (meldingen van incidenten, metingen

veiligheid en prospectieve & retrospectieve risicoanalyse, aantal

medicatiefouten, …)

912.12- Resultaten van de afgelopen 3 jaar mbt

tevredenheidonderzoek patiënten & bezoekers

912.13- Aantal klachten van patiënten & bezoekers van de

afgelopen 3 jaar


vb. 9. Resultaten voor de patiënt

23

Voorbereiding afdeling

Opmaak van zelfevaluatie op afdelingsniveau (vb geriatrie, OK, ICT, financiële dienst, …)

↔ opmaak auditprogramma rekening houdend met de bij de afdeling betrokken processen

vb OK: ook interview met verantwoordelijke CSA, IZ, medische instrumentatie, …

Opmaak zelfevaluatie idealiter door multidisciplinair team (hoofdvpk, artsen, paramedici, (referentie)verpleegkundigen, clustermanagement, …)

Gefaciliteerd door stafmedewerker

24

Auditverloop

- informatie verzamelen

- planning

- Openingsbijeenkomst

- audit

- slotbijeenkomst

- rapportering

25

Effect audit

Leren van elkaar: via de interne audits leren

de interne auditoren

EN de diensten die geaudit worden

best practices die ook voor hun dienst interessant zijn

Stimulans voor de afdelingen om hun kwaliteit verder te verbeteren

Middel om in fusieproces afstemming te realiseren

EFFECTEN AUDIT

26

Team van externe auditoren komt gedurende een 5-tal dagen in het ziekenhuis

Selectie van een aantal patiëntenprocessen & ondersteunend proces: vb Jessa:

Patiënt met acute buik

Patiënt met maag-, darm, leverklachten

Patiënt met CVA

Facilitair proces (ICT, aankoopproces, medische instrumentatie, medicatieveiligheid, lange termijn planning infrastructuur)

= kapstok voor auditprogramma

& toetsing volledige norm

EXTERNE AUDIT

27

Interviews & werkplekbezoeken

Gesprekken met directieleden, leden raad van bestuur, medische raad, diverse artsen, diensthoofden en medewerkers (vertegenwoordigers diverse comités, stafmedewerkers, …)

Bezoek aan een aantal kritische afdelingen: spoed, materniteit, IZ, OK, radiologie, dialyse, CSA, apotheek, klinisch labo, voedingsdienst, …

EXTERNE AUDIT

28

Waar kijken (NIAZ)auditoren naar?

Welke afspraken zijn er gemaakt?

Houdt u zich aan de gemaakte afspraken?

Kunt u dat aantonen?

Hoe past u de afspraken toe in uw dagelijks werk?

Kunt u dat laten zien?

29

Wat doet u als het niet goed gegaan is?

Is er actie ondernomen en is er een verbeterplan aanwezig?

Zijn er aantoonbare verbeteringen?

Waar kijken (NIAZ)auditoren naar?

30

Sensibilisatie & communicatie

Informatiesessies

Toelichting hoofdenvergaderingen

NIAZ nieuwsbrief

NIAZ tip van de week

Intranet

Website

Kwaliteitshappening

…

ONDERSTEUNENDE VOORWAARDEN

31

Cultuurmeting

Navigator en andere benchmarks

Zorgpaden en opvolging

Patiënteninterviews

Zorgobservaties

…

Groei veiligheidscultuur en gebruik van indicatoren


32

Contentmanagementsysteem voor:

Procedures

Brochures

Medische protocollen

Werkinstructies

…

Opgebouwd vanuit ziekenhuisniveau naar afdelingspagina’s

JessaZorgnet


33

Elke zorgafdeling: 3 keer /jaar

Checklist met veiligheidsaspecten (medicatie, ziekenhuishygiëne,

schoonmaak, patiëntveiligheid, brandveiligheid, …)

Betrokkenheid van:

- Referentievpk PV

- Hoofdvpk

- Clustermanagement

- Stafmedewerker

- Directie

• Snelle manier opvolging en feedback


Veiligheidsrondes

34

3. Hoe pas ik dit toe in mijn

huidige taakomschrijving?

35

Geen EXTRA taak

Inherent en eigen aan job

38

COVEY - Effectief leiderschap

1. Wees proactief

2. Begin met eind in gedachten

3. Belangrijke zaken eerst

4. Winnen-winnen

5. Eerst begrijpen, dan begrepen worden

6. Synergie

7. Hou de zaag scherp – continue verbetering

8. Leer anderen inspireren

Accreditering

Documents

Transcript of Accreditering